Notiuni de Embriologie

INTRODUCERE

Sepsisul este o entitate clinică ale cărei manifestări sunt variate și nespecifice la nou-născut, mai ales la nou-născutul prematur.

În 1992 o conferință de experți a propus un nou set de definiții pentru sepsis- SINDROM INFLAMATOR DE RASPUNS SISTEMIC( SIRS). SIRS se definește ca fiind raspunsul clinic in fata unui factor nespecific. Un lucru important degat de această terminologie este recunoaște rolul fundamental pe care il joacă inflamația sostemică în sepsis,demonstrând că manifestările clinice nu sunt cauzate doar de factorii ce țin de patogenitatea microbiană(huaman diana2+34).

Este demonstrat faptul că la nou-născut de poate dezvolta sepsis neonatal precoce, datorat in mare parte vulnerabilității brierelor fizice naturale si a sitemului imun ce nu dispune de niveluri adecvate de imunoglobuline G,pentru că acestea traversează bariera placentară numai dupa 28 săptămani de sarcina. Ayi se știe că fenomenul cascadei septice, ce duce la insuficiență multiplă de organ, se datorează mai mult răspunsului imunitar inadecvat decât leziunilor tisulare produse de bacterie. Acest lucru indică faptul că fiziopatologia acestei reacții este mediată de citokine ce apar in circulația sistemică ,cu activitate scăyita a căii clterne a complementului( C3), în plus exista o deficientă in opsonizarea bacteriilor cu capsula polizaharicică, cu epuizarea rapidă a neutrufilelor medulare mature in momentul in care exista expunere la un proces infectios.(5 huaman diana). Neutrofilele au o capacitate redusă de fagocitoză și aderență, deci capacitate bactericidă redusă. Imunitatea mediată de limfocitele T helper (Ly Th) si limfocitele natural killer( Ly Nk)este alterată iar memoria imunologică este alterată. Celelalte tipuri de imunogloguline nu traverseaya placenta, iar nivelele acestora de la momentul nașterii reflectă producția fetală si a nou-născutului la stimul de tip infecțios. În plus, barierele fizice naturale sunt imature, în special pielea,cordonul ombilical,plămânul și intestinul.(6,7 huaman diana)

Ținând cont de cele prezentate, microoorganismele patogene pot contaminanou-născutul prematur, la diferite niveluri, ajungând in torentul circulator. Odată ajunse in fluxul sangvin , bacteriile sau ciupercile, pot fi distruse de sistemele de aparare ale nou-născutului sau dinpotrivă, vor continua să se înmultească ducănd la sepsis neonatal precoce in primele 72 ore de viață.(8 haman diana)

În prezent, deși incidența celei mai cunoscute etiologii-streptococul grup B-a fost redusa prin strategiile profilactice,nu inseamna ca sepsisul neonatal a fost eradicat, fapt care impune o vigilență crescută pentru stabilirea precoce adiagnosticului.

Tratamentul sepsisului neonatal rămâne o provocare, în condițiile în care, în ultima perioadă, au fost înregistrate progrese remarcabile în terapie, fundamentate pe o mai bună înțelegere a patogenezei sepsisului și oposibilităților de diagnostic. Evaluarea unor teste de laborator uzuale sau a unor markeri mai rar utilizați în practica medicală se impune în vederea diagnosticării rapide a bolii.

În prima parte a lucrarii ce cuprinde informațiile teoretice,sunt prezentate etiologia, epidemiologia, patogenia, diagnosticul( anamneza, examen clinic, examen paraclinic), managementul nou-născutului cu suspiciune de sepsis( nou-născuții cu semne și simptome posibile de sepsis; nou-născuții asimptomatici cu unul sau mai mulți factori de risc), tratamentul( antibiotice- in raport cu etiologia infecției bacteriene- ,îngrijiri suportive si monitorizare), măsuri preventive( prevenirea infecțiilor materno-fetale, prevenirea infecțiilor secundare).

I. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE

Prima săptămână

În urma procesului de fecundație(fuziunea unui singur spermatozoid cu un ovul) rezultă celula ou, zigotul. Acest proces are loc în treimea laterală a trompei uterine. Prin mișcări peristaltice ale musculaturii trompei, zigotul este împins în uter ,unde în aproximativ trei zile se va produce nidația.

Săptămâna a doua

În săptămâna a doua începe procesul de diviziune a zigotului, acesta trecând prin mai multe etape: celulele mari se dispun în centru formând embrioblastul, iar celulel mici se dispun către periferie pentru a forma trofoblastul cu rol în nidație.

Discul embrionar se va transforma într-un disc cu două foițe: endoblast situat în profunzime și ectoblast situat periferic. Între ectoblast și trofoblast se formeaza o cavitate din care va rezulta cavitatea amniotică.

A treia săptămână de evoluție

În a treia săptămână între endoblast și ectoblast apare o a treia foița, mezoblastul.

Discul embrionar se transformă într-un tub încurbat legat de anexele embrionului printr-un pedicul din care se va forma cordonul ombilical.

SĂPTĂMÂNA A IV-a

În săptămâna a patra cavitatea amniotică își mărește dimensiunile. Vezicula vitelină se divide în vezicula ombilicală și intestin primitiv.

Alantoida (diverticul endoblastic apărut în porțiunea caudală a embrionului) înaintează de-a lungul pediculului alături de o prelungire mezenchimatoasă, din ele rezultând vasele alantoidiene. Acestea se anastomozează cu rețeaua vasculară vilozitară formând circulația feto-placentară.

Săptămânile IV- VIII

Perioada cuprinsă între săptămânile a patra și a opta are loc organogeneza produsă în urma diferențieriifiecărei foițe embrionare în țesuturi și organe.

Din ectoblast se formează țesutul nervos iar din endoblast tubul digestiv si glandele sale anexe, gonadele,aparatul respirator, iar mușchii, aparatul vascular, țesutul conjunctiv, scheletul și tractul genital vor rezulta din mezoblast.

Perioada primelor două luni de gestație este considerată de majoritatea autorilor perioadă embrionară iar urmatoarele lui perioadă fetală.

Luna a treia de sarcină

La sfârșitul lunii a treia de sarcină fătul măsoara 9 cm și are o greutate de aproximativ 55 g. Placenta este formată din punct de vedere anatomic și funcțional, la fel și capul, organele genitale

Luna a patra

În luna a patra de gestație fatul are lungimea de 16 cm și cântarește 270g.

Părțile corpului sunt foarte bine diferențiate iar primele mișcări sunt deja schițate. Corpul este acoperit de o piele subțire pe care se găsesc firișoare de lanugo.

Luna a cincea a sarcinii

La sfârșitul celei de-a cincea luni lungimea fătului este de 25 cm cântărind 650g. Pielea este acoperită de vermix caseosa iar glandele sebacee își încep secreția.

Mișcările membrelor devin puternice și apar primele bătăi ale cordului fetal. În vezica urinară se găsește urină, dovadă a faptului că rinichiul și-a început funcția iar intestinul conține secreții intestinale, meconiul.

Luna a șasea

La finalul lunii a șasea fătul măsoară 35 cm și cântărește 1000g.

Sistemul nervos este insuficient dezvoltat dar organele interne sunt pregătite pentru funcționare.

Luna a șaptea de gestație

La finalul celei de-a șaptea luni de viață intrauterină fătul măsoară 40 cm si are greutatea de 1700g.

Pielea este închisă la culoare, roșiatică. La băieți testiculele coboară în canalul inghinal, iar la fete labiile mari încă nu sunt suficient de dezvoltate pentru a le acoperi pe cele mici.

Luna a opta

În luna a opta de sarcină fătul are 45 cm în lungime și greutatea de 2500g. Începe osificarea în epifize iar pielea este asemănătoare cu cea a unui nou-născut.

Luna a noua de sarcină

La finalul lunii a noua fătul are toate caracteristicile unui nou-născut: lungime de 48-50cm, 3000-3500g, testiculele coborâte în scrot, labiile mici sunt acoperite de cele mari, pielea prezintă pe suprafață lanugo, unghiile depășesc pulpa degetelor.

II. DATE GENERALE ASUPRA PATOLOGIEI BACTERIENE A

NOU-NASCUTULUI

Infecția bacteriana se intalneste la 1 nou-nascut din 500-1000 nou-nascuți; este de 3-10 ori mai frecventă la prematur. Gravitatea infecțiilor bacteriene neonatale se draduce prin mortalitate crescută( 5-15%) și frecvența crescută a sechelelor întâlnite în formele severe.

1.Etiologie

Microbiologia infecțiilor în cursul perioadei neonatale cuprinde un spectru unic de microorganisme care survine datorita expunerii fătului la flora maternă recto-vaginală în cursul travaliului si expulziei( infecție ascendenta), ocazional prin pasajul trans-placentar al bacteriei în cazul unei bacteriemii materne și prin interacținunea bacteriei cu sistemul imun imatur neonatal.(prof dr v popescu)

Germenii asociați cel mai frecvent cu sepsisul neonatal precoce( în primele 3-5 zile de viată ) includ streptococul grup B( aproximativ 50%), Escherichia coli( 20%), stafilococul coagulazo negativ sau pozitiv( 27%), alți agenți bacterieni enterici gram negativi(7%), alți streptococi(3%) și variați anaerobi(Sinha si colab,2003), Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes.(13 huamana diana)

2.Epidemiologie. Patogenie

Se disting două modalități de infecție bacteriană neonatală: infecția materno-fetală si infecția postnatală.

Infecția materno-fetală. Infecția se transmite de la mamă la copil,anterior sau in cursul nașterii.Infecția implică prezența agentului patogen în cauză la mamă si transmiterea acestuia la făt.

În ceea ce privește prezența agentului patogen la mamă se pot distinge doua situații: mama prezinta infecție sau este purtatoare.

Cele mai frecvente infecții ale femeilor însarcinate sunt infecțiile aparatului respirator superior, infecțiile gastrointestinale. De obicei aceste infecții ramân localizate și nu afectează dezvoltarea fătului. Alteori infecția poate invada sângele și mai apoi placenta și fătul(Regminton& Kelvin Wilson) .

S-a demonstrat că riscul de infecție neonatală este crescut dacă mama prezintă febră în momentul nașterii, chiar dacă nu poate fi identificat niciun proces infecțios clar.(perelman R . Delepin N.1985).

Totuși infecția fătului este datorată cel mai frecvent germenilor ce colonizează mama,fără să o infecteze.

Infecția fetală poate surveni in utero sau in momentul expulziei(perelman R Delepin.)

Infecția fetală survenită in utero poate produce avort,nașterea unui făt mort,malformații, oprirea dezvoltării intrauterine, prematuritate ,sechele ale infecției intrauterine cronice.

Germenii patogeni ce infecteaza fătul pornesc fie din sângele matern(mama prezintă septicemie sau bacteriemie), fie din căile genitale materne( mama prezintă sau nu o infecție genitală).)revista romana de pediatrie).

În cazul infecției fetale produse intrapartum sau în perioada postnatală precoce, se pot produce boli sistemice severe ale fătului ce vor conduce către moartea acestuia sau infecții postnatale persistente.

Acest tip de infecție este o modalitate de infecție fetală frecventă. Germenii ce infectează fătul provin din căile genitale ale mamei, fiind vorba în special de streptococi grup B, E.coli, gonococ, Chlamydia trachomatis.Deși „colonizarea” cutataneo-mucoasă a fătului prin saprofiții din vagin este fiziologică,se produce o inhalare patologică a căilor respiratorii, aceasta fiind favorizată de travaliul prelungit și de dificultățile expulziei.(revista romăna)

Infecția poate fi inaparentă la naștere,primele semne de boală putând aparea după săptămâni,luni sau ani de la naștere( pierderea auzului in rubeolă, deficiențele imunologice din infecția HIV).(regminton)

Infecția secundară,postnatală se constată la 2-5% din nou născuții spitalizați și la 15% din nou-născuții spitalizați peste 48 de ore într-o unitate de terapie intensivă. Recunoaște două mecanisme: perturbarea ecosistemului microbian și contaminarea iatrogenă.

Perturbarea ecosistemului microbian. În mod normal „colonizarea” microbiană a nou-născutului debutează e la naștere,în cursul pasajului fătului prin col și bazin, și se continuă in primele zile. Flora microbiană este esențial de origine maternă fiind constituită din saprofiți,care se implantează in căile respiratorii superioare(streptococ grup B si coliformi), la nivelul pielii(stafilococii alb și auriu,streptococul viridans,anaerobii) și tubul digestiv(colibacilii și alți bacili gram-ngativi,enterococi..). Flora saprofită protejează contra implantației germenilor patogeni.Antibioticele cu spectru larg ,distrug flora saprofită și pot permite unui germen rezistent sa prolifereze cvasiexclusiv și să fie la originea unei infecții.(popescu. Revista romÂna).

Contaminarea nosocomială. Infecțiile nozocomiale reprezintă o cauza importantă de mortalitate în rândul nou-născuților. Exista un număr mare de factori de risc în ceea ce privește infecția nosocomială,dar cel mai important deste prematuritatea,intervențiile asociate terapiei intensive, perioada lungă de spitalizare. Durata spitalizării este invers proporțională cu greutatea la naștere și vârsta gestațională, și direct proporțională cu, comorbiditați ca afecțiunile respiratorii și infecții nosocomiale.

Majoritatea infecțiilor neonatale nosocomiale apar la nou-născuții prematuri internați în unitați speciale ce îngrijire.

La nou-născuții la termen,sănatoși, infecțiile nosocomiale sunt de cele mai muște ori superficiale, inclunzând pielea,gura sau ochii. Aceste infecții includ pustule,abcese,impedigo. Au fost raportate epidemii intraspitalicești de diaree cuzate de enteropatogeni virali sau bacterieni , dar ele apar rar.

Factori de risc in producerea unei infecții nosocomiale sunt varsta gestațională mică, greutate mică la naștere,proceduri invazive, ustensile invazive( în special catetere intravasculare si tuburi endotraheale), nutriție parenterală, colonizarea pielii, a tractului gastrointestinal și a căilor respiratorii, medicamente administrate nou-năascutului,probleme ascociate personalului de îngrijire( spălatul mâinilor, materiale nesterile: seringi ,ace ,catetere,electrozi, soluții pentru baia nou-născutului). Ventilația mecanică prelungită este factorul de risc primar în dezvoltarea unei pneumonii intraspitalicești.(averz’s diseases of the newborn- h. William taeusch,roberta a. Iallard, christine a. Gleason, mary ellen.)

III. DIAGNOSTIC

Diagnosticul de infecție se bazează pe: datele clinice, datele anamnestice și datele paraclinice.(Perelman R. Delpine N.1985)

Datele clinice

Sepsisul neonatal poate prezenta o serie se semne și simptome nespecifice: letargie, iritabilitate(tremurături ale membrelor,spontan sau la cea mai usoară excitație senzitivă sau senzorială, crize convulsive,bombarea fontanelei anterioare, mișcări anormale ale globilor oculari,dispariția reflexelor arhaice,hemiplegie, refuzul de a se alimenta, refuzul de a se alimenta, refuzul de a bea, hipotermie sau hipertermie, detresă respiratorie( tahipnee,tiraj,bătăi ale aripilor nasului, geamăt expirator, cianoză), apnee, șoc, prezența unei purpure peteșiale sau, uneori, echimotice; erupție maculoasă, pustuloasă, paloare cutanată,marmorare a tegumentelor, tahicardie, hipotensiune, vărsături spontane, diaree,icter, afectare osteoarticulară.(prof popescu. Mudaliar and menon’s clinical obstertics 2006)

2. Date anamnestice

Infecția maternă constituie un factor de risc major,dar este inconstantă,totuși, orice infecție maternă trebuie să constituie un advertisment.

Un alt factor favorizant al apariției infecției fetale îl reprezintă nașterea prematură.

Ca factori de risc importanți mai trebuie reținuți: ruperea prematură de membrane, ruperea pungii apelor cu mai mult de 24 de ore sau chiar numai cu 12 ore înaintea nașterii, folosirea de electrozi pe scalp in utero, introducerea unui cateter în cavitatea amniotică.

Se consideră semne de suspiciune de infecție fetală lichidul amniotic modificat) uneori meconial), mirosul fetid al lichidului amniotic sau al fătului,suferința fetală acută,stare nesatisfăcătoare la naștere(„ nou născut care nu evolueaza bine”) (prof popescu).

Factori de risc după naștere sunt: manevrări multiple ale nou-născutului după naștere, prezența unei infecții caracteristice la alți copii din secția de nou-născuți.

3.Date paraclinice

Niciun test de laborator nu a dovedit a avea o specificitate si sensibilitate suficientă pentru a decela putea pune diagnosticul. Testele de laborator sunt puse în corelație cu factorii de risc si semnele clinice(the high risc newborn mkc nair&naveen jain 2008)

Izolarea bacteriei din sânge este cea mai specifica metoda in diagnosticarea sepsisului neonatal.

Hemograma. În favoare unei infecții pledează: leucopenia ( număr de leucocite sub 4.000/mm3), hiperleucocitoza (număr de leucocite peste 30.000/mm3); neutropenia marcată (polimorfonucleare neutrofile sun 15.00/mm3, ); mielemia )prezența de mielocite, metamielocite); raportul neutrofile imature/totalul neutrofilelor în primele 24 ore de viață peste 0,16; prezența de granulații toxice și/sau vacuole în neutrofile; trombocitopenia (număr de trombocite sub 10.00/mm3 până în yiua a 9-a de viață și sub 150.000/mm3 peste ziua a 10-a de viață.

Hemostaza. Tulburările hemostazei, interpretate în funcție de aspectul normal întâlnit la prematur și nou-născutul la termen, traduc fie o afectare hepatică (deficit al factorilor vitamino-K dependenți) fie o coagulare intravasculară diseminată (CID scădere a fibrinogenului și a altor proteine ale coagulării).

Ca anomalii biochimice nespecifice în infecțiile bacteriene neonatale întâlnim: hipoglicemia,hipocalcemia, acidoza metabolică.

Date bacteriologice. Evidențierea agentului patogen trebuie realizată înainte de instituirea tratamentului antibiotic. Prelevările se efectuează la orice nou-născut rezultat dintr-o sarcină cu risc crescut și la cea mai mică suspiciune de infecție.DE asemenea trebuie efectuate în primele 6 ore,maxim 12 ore, de viață datorită „colonizării” rapide a nou-născutului cu agenți bacterieni din mediul înconjurător. Produsele prelevate vor fi examinate direct sau prin culturi. Examenul se consideră pozitiv dacă se evidențiază polinucleare numeroase,alterate sau nu, și mai ales în situația în care se constată un singur germen în cel puțin 3-4 prelevări.

Prelevările centrale sunt indicate în situația în care se suspectează o infecție. Hemocultura, urocultura,, examenul citobacteriologic și chimic al lichidului cefalorahidian (LCR) se vor efectua în toate situațiile în care se suspectează o infecție sistemică.

Lichidul amniotic poate fi prelevat imediad după ruperea membranelor sau amniocenteză. Cordonul ombilical, placenta membranele , pot fi și ele sediul unor prelevări.

Identificarea antigenelor bacteriene solubile , capsulare, poliyaharidice pot fi cercetate în serul sangvin,LCR, urină .

Identificarea antigenelor solubile nu este împiedicată de o antibioterapie prealabilă. Prezența lor nu constituie o probă absolută de infecție, deoarece ele pot trabuce doar o „colonizare” ; în același timp absența lor nu elimină infecția.

Examinarile bazate pe numărarea leucocitelor, neutrofilelor, indicele I/T (raportul neutrofile imature/numărul total de neutrofile), numararea trombocitelor si dozarea CRP s-au dovedit a avea sensibilitate scăzută.

Indicele leucocitar și CRP sunt considerați „markeri tardivi” și nu sunt destul de sensibili pentru diagnosticarea precoce a sepsisului neonatal. Investigații recente s-au concentrat asupra unor markeri care permit identificarea mai rapidă a infecțiiei la nou-născut.Aceșsti markeri pot fi grupați in: reactanți de fază acută, markeri celulari de suprafață, factorul de stimulare granulocitară,citokine,genetica moleculară, molecular cell proteomics.

Reactanții de fază acută- acest grup de peptide endogene sunt produse de ficat drept răspuns imediat la infecție sau leziuni ale țesuturilor. Se notează CRP(peste 15mg/l în primele 12 ore de viață și peste 18mg/l după 12 ore de viată), procalcitonina(PCT), fibrinogenul,lactoferina, haptoglobina,amiloidul seric a(SAA), proteina de legare lipopolizaharidică(LPB), inhibitorul de alpha proteină(Ialp).

CRP este sintetizată în 6-8ore de la expunerea la un proces infecțios sau în cazul unei leziuni tisulare, cu un timp de înjumătătire de 19 ore și poate crește de mai mult de 1000 ori în timpul fazei de răspuns acut. PCR este un marker specific ,dar tardiv în infecția neonatală.

Într-un studiu s-a demonstrat că CRP, IL-6, și IgM sunt utile în diagnosticarea precoce a sepsisului neonatal.

PCT ,polipeptid precursor al calcitoninei,are creșteri importante în cursul unei infecții bacteriene. Este produsă de monocite și hepatocite și începe să crească la patru ore după expunerea la o endotoxină bacteriană,cu vârf la șase ore, rămânând crescutăpentru cel puțin 24 de ore și un timp de înjumătățire de 25-30 ore. Creșterea nivelului de PCT este precoce( în 2 ore de la atac) precedând creșterea CRP. Un nivel al PCT >2,3mg/ml sau al CRP>30mg/l indica o probabilitate mare de sepsis neonatal.(recent advances in pediatrics)

Câteva afecțiuni perinatale,noninfecțioase,ca hemoragia intracraniană,asfixia perinatală,și preeclampsia, pot determina creșteri ale concentrației de PCT(neonatal sepsis).

SAA-studiile au demonstrat că măsurători în dinamică ale SAAdin prima zi a sepsisului ar putea avea un randament bun în ceea ce privește elaborarea unui prognostic al infecției. O concentrație a SAA de 10micro grame/ml s-a dovedit a avea o specificitate si senzitivitate ridicată în identificarea cazurilor de sepsis la 0 -24 ore de la prezentare.comparativ cu CRP SAA crește mai devreme în cazul copiilor infectați,și de asemenea, scade mai rapid în caz de răspuns la tratament (recent advances in pediatrics)

Inter-alpha-inhibitor- proteins , se ăsește in concentrații crescute în plasmă. Ea joacă un important rol antiinflamator si reglator în timpul infecției ,ea avân o concentrație scăzuta în această situație.

LPB este un reactant de fază acută similar CRP și SAA,fiind produs în mod special de către ficat. El leagă lipopolizaharidul de bacterie pentru a forma un complex ce interacționează cu macrofagele inițiind răspunsul pro-inflamator.(neonatal sepsis).

Markeri celulari de suprafață , reprezentați de către antigenele leucocitare ,celulare pot apărea crescuți sau scăzuți in timpul unei infecții.

Antigenele celulare de suprafață ce pot fi considerate posibili markeri ai unei infecții sunt: CD11b, CD4( important în diagnosticarea sepsisului și a pneumoniei la nou.născut) si CD69

GCSF este un mediator produs de maduvă ce facilitează proliferarea și diferențierea neutrofilelor. O concentrație >=200pg/ml are o sensibilitate crescuta în diagnosticul sepsisului neonatal bacterian și al infecțiilor fungice.(recent advance)

Citokinele joacă un rol esențial în maturarea celulelor progenitoare ale măduvei în imunitatea înnăscută și maturația antigenelor specifice imunitătii dobândite. Chemokinele circulante, pro- inflamatorii și anti-inflamatorii( IL6, IL8, IL10, Interferon gamma,factorul de necroză tumoral alpha) apar crescute în sepsis-ul neonatal.

Genetica moleculară

Bacterial polymerase chain reaction(PCR) poate identifica cantități minore de ADN bacterian. Gena 16s rARN este prezentă doar la bacterii iar identificarea ei folosind PCR permite determiinarea rapidă a prezenței unei bacterii intr-o probă clinică. Studiile au demonstrat că utilizarea PCR are o senzitivitate de 96%-100% și specificitate de 97%-100% în diagnosticarea sepsisului neonatal.(neonatal sepsis)

Molecular proteomics

Studiide au descoperit modificări importante ale nivelelor de proteine serice în infecțiile neonatale( selectine P, selectine E, soluble interleukin(SIL)-2 receptor,complexul elastaza alpha-1-inhibitor proteinaza,IL18).

Screening-ul sepsisului neonatal are cinci componente, și este considerat pozitiv dacă doi sau mai mulți parametrii sunt pozitivi: 1.Aspiratul gastric- poate sugera infecția lichidului amniotic. Nu este util în cazul contaminării lichidului de aspirat gastric cu meconiu sau sânge.cse poate stabili prin utilizarea numărului absolut al neutrofilelor,numărul total de leucocite, raportul I/T,reacția PCR; 2.Micro ESR; 3.Numărul absolut al neutrofilelor (ANC); 4.CRP; 5.Indicele I/T(Mudaliar And menon’s)

IV. MANAGEMENTUL NOU-MĂSCUTULUI

CU SUSPICIUNE DE SEPSIS

Recomandările în ceea ce privește managementul nou-născutului cu risc sua simptomelnt incerte. Cu toate că majoritatea nou-născuților cu sepsis sunt simptomatici în primele 48 ore de viață,variabilitatea simptomelor si deteriorarea rapidă a starii generale la un nou-născut cu sepsis pun probleme clinicienilor în ceea ce privește externarea precoce a nou-născuților.

Scopul managementului nou-născutului cu suspiciune de infecție este acela de a depista cat mai precoce toți nou.nascuții cu sepsis,de a-i trata dar și de a reduce durata spitalizării nou născuților ce sunt depistați neinfectați.

Nou-născuții simptomatici

După naștere trebuie efectuată o evaluare cât mai rapidă a nou-născutului cu semne si simptome de sepsis. O analiză clinică a tuturor semnelor și simptomelor și punerea în evidență a antecedentelor perinatale ale pacienților trebuie evectuate pentru a putea stabili căror nou-născuți li se vor administra imediat terapie antibiotică și la care se va continua observarea si monitorizarea. Medicul trebuie să țină cont de faptul că prezența factorilor de risc nu indică o infecție clară,deci, în absența acestora se va continua terapia la nou-născuții ce prezintă semne si simptome. Înaintea instituirii tratamentului este obligatorie recoltarea de sânge pentru efectuarea unei hemoculturi, o radiografie toracică în cazul unui tablou de detresă respiratorie,o puncție lombară (PL) în cazul prezenței unor simptome specifice meningitei. Dacă în 12-24 ore simptomele inițiale dispar pacientul va fi declarat asimptomatic,fara boală infecțioasă.

Nou-născuții asimptomatici cu unul sau mai mulți factori de risc

Nou-născuții cu factori de risc dar asimptomatici sunt urmăriți conform unui protocol de screening al sepsisului în cadrul secției de neonatologie.

Nou-născuții asimptomatici ,dar cu factori de risc (mai ales nou-născuților mamelor colonizate cu streptococ grup B sau corioamniotită) trebuie tratați după protocolul nou-născuților simptomatici.

Cei care rămân asimptomatici și care au un screening normalde sepsis pot fi externați după 48 ore de viață. Nou-născuții asimptomatici, cu vârsta de gestație de 38 săptămâni și un singur factor de risc (expunerea la streptococul B dar născuți prin operație cezariană și administrare de penicilină, ampicilină sau cefazolin) pot fi externați mai precoce,la 24 ore de viață.

Un test de screening pozitiv are o valoare predictivă mică și nu poate fi folosit ca unic predictor al sepsisului, dar un screening poziti ridică um semn de alarmă .

Nou-născuții asimptomatici dar cu factori de risc și screening pozitiv trebuie urmăriți pentru semnele și simptomele care pot fi fruste sau în desfășurare.

Dacă screening-ul este pozitiv și există istoric clinic neliniștitor, nou-născutul va fi trecut în protocolul nou-născuților simptomatici. Nou-născutul cu risc ,chiar dacă este asimptomatic ,nu va fi externat ,în situația in care screening-ul nu s-a normalizat.

La nou-născuții cu screening pozitv pentru sepsis, dar culturi negative, după 48 ore se va întrerupe tratamentul antibiotic.(gerdes JS diagnosis and management)

V. TRATAMENT

Tratamentul trebuie inițiat imediat de sepsisul neonatal este stabilit, din cauza imunosupresiei nou-născutului. Durata tratamentului este impusă de tipul și localizarea infecției, iar îngrijirile suportive sunt dictate de condițiile fiziologice ale pacientului și de tehnicile moderne de terapie intensivă avute la dispoziție.

1.Alegerea antibioticelor

Tratamentul nou-născuților cu suspiciune de septicemie sau meningită trebuie să înceapă cât mai curând posibil,în raport cu obținerea datelor privind stabilirea etiologiei și de posibilitatea de abordare intravenoasă.

Alegerea antibioticului la nou-născutul cu suspiciune de sepsis depinde de sensibilitatea la antibiotic a germenilor patogeni și cunoașterea probabilă a agentului patogen bazată pe istoricul perinatal (orice semne și simptome ale mamei, culturi sau metode instrumentale folosite).(recent advances). În caz că mama este cunoscută cu o infecție de tract urinar (ITU) cu germeni gram-negativi gentamicino-rezistenți se va alege un antibiotic adecvat acestui agent patogen, sau dacă mama are în istoric o investigație recentă (amniocenteză), se va lua în considerație infecția cu unStafilococ coagulazo-negativ. În cazul în care,în istoricul mamei nu există nicio dată,atunci infecția neonatală este dată de un agent patogen. (gerdes js)

Tratamentul antibiotic inițial, empiric, la un nou născut cu sepsis este administrarea de ampicilină asociată cu un aminoglocozid.

Aceste antibiotice sunt folosite pentru că au efect bactericid asupra agenților comuni perinatali patogeni, patrund în LCR, sunt sigure și au eficacitate clinică dovedită.

Dacă în urma recoltărilor culturile se dovedesc a fi pozitive pentru streptococul de grup B, ampicilina trebuie înlocuită cu o doză mare de penicilina G ,datorită sensibilității mari pe care o are streptococul la acest antibiotic.

În cazul în care se suspectează o meningită, gentamicina trebuie înlocuită cu o cefalosporină de generația a III-a (cefotaxim), datorită pătrunderii sale prin bariera hemato-encefalică.

Prin urmare, administrarea de 45mg ampicilină la 12 ore intravenos, plus un aminoglicozid (de exemplu gentamicină 4.2mg la 48 ore), ar trebui să fie tratamentul de primă intenție în cazul suspiciunii unei infecții neonatale sau meningită.

Ampicilina este efiientă împotriva streptococului grup B, Listeria și pentru majoritatea tulpinilor de E. Coli.

Aminoglicozidele, de obicei, sunt eficiente împotriva bacililor gram-negativi. În plus, aminoglicozidele împreună ampicilina sunt eficace în cazul infecțiilor cu streptococ grup B și Listeria.

Selectarea aminoglicozidelor trebuie să țină cont de rezistența la antibiotice a germenilor.

Amikacina se administrează în cazul infecției cu gram –negativi rezistenți la gentamicină.

Dozele de aminoglicozide trebuie stabilite în așsa fel încât să nu depăsească concentrația serică terapeutică și pentru a atinge maximul concentrației ,care este de opt ori mai mare decât concentrația medie inhibitorie (MIC- mean inhibitorz capacities) a germenelui tratat.

Unele clinici, în tratamentul empiric aminoglicozidul deste Înlocuit cu o cefalosporină de generația a III-a . Spectrul de activitate a acestor cefalosporine include mai multe bacterii gram-negative și streptococul grup B, dar nu au activitate bactericidă suficientă împotriva Listeriei su streptococilor grup D. Ceftriaxona trebuie evitată la nou-născuții cu hiperbilirubinemie. Cefriaxona a fost asociată și cu sludgeing-ul in vezicula biliară și colestaza. În plus precipitate de calciu-ceftriaxonă au fost găsite în plămânii și rinichii nou-născuților când acestora li s-a administrat ceftriaxocă cu soluții de calciu. Prin urmare, cefotaxim este cefalosporina de preferat în utilizările neonatale.

Cefalosporinele de generația a II-a au următoarele avantaje față de aminoglicozide: penetrație mai bună prin bariera hemato-encefalică, nefrotoxicitate mai mică.

Totuși, aceste cefalosporine nu îmbunătațesc signifiant rezultatele clinice sau biologice în comparație cu administrarea de ampicilină asociată cu gentamicină. De fapt, utilizarea prelungită a cefalosporinelor de generația a III-a pot duce la dezvoltarea rezistenței a bacililor gram negativi ( Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae) și rezistența la vancomicină a enterococilor. De asemenea tratamentul prelungit a fost asociat cu cresterea riscului de apariție a candidozelor neonatale.

Pentru infecțiile fungice sistemice, amfotericina B este considerat tratamentul de primă intenție. In cauza incidenței crescute a Candidei agenții antifungici ar trebui folosiți profilactic pentru a preveni colonizările și infecțiile la nou-născuți. În studii recente s-a observat că administrarea profilacă de fluconazol la prematuri a scăzut incidența colonizărilor cu fungi. Prematurii cu 27 săptămâni de gestație sau mai puțin, cântarind mai puțin de 1.000 g beneficiaza cel mai adesea de tratament profilactic cu fluconazol.

Odata ce un agent patogen a fost izolat, tratamentul antibiotic trebuie modificat în funcție de sensibilitatea germenelui . Hemoculturile,uroculturile sau analiza LCR trebuie repetate la 24/48 de ore de la instituirea tratamentului adecvat, pentru a verifica sterilizarea bacteriană .

Atâta timp cât nu există semen de meningită sau alt focar infecțios, durata tratamentului pentru majoritatea infecțiilor bacteriene sistemice este de 7-10 zile (sau aproximativ 5-7 zile după imbunătațitea semnificativă a semnelor clinice. Terapia antibiotică poate fi continuată 14-21 de zile dacă răspunsul clinic al nou-născutului este încetinit sau dacă sunt implicate organe multiple. Dacă culturile sunt negative la 72 de ore și copilul nu are niciun semn de sepsis, clinic sau biologic , antibioticele pot fi întrerupte. La nou-născuții cu semne severe de infecție, urmate de îmbunătațiredupă administrarea de antibiotice, terapia trebuie sa conitinue în ciuda culturilor negative. Dacă culturile LCR sunt pozitive,acestea se repetă zilnic pentru a observa când LCR se sterilizează.

Durata terapiei în cazul meningitei neonatale depinde de răspunsul clinic și de timpul scurs pâna la negativarea culturilor LCR de la inițierea teatamentului.Terapia antibiotică trebuie continuată pentru minim 14 zile după ce LCR se sterilizează. (applied Therapeutics).

2.Măsuri suportive și monitorizare

Succesul în stabilirea diagnosticului și tratarea sepsisului neonatal este doar parțial datorat terapiei antibiotice adecvate. Monitorizarea sugarilor este foarte importantă deoarece permite evidențierea semnelor și simptomelor de sepsis și luarea unor măsuri terapeutice.

Suportul cardio-pulmonar și nutriția parenterală pot fi necesare în timpul fazei acute a bolii, până ce starea copilului se stabilizează. Se vor monitoriza presiunea arterială,semnele vitale, hematocritul,trombocitele și factorii de coagulare. Deseori ,transfuzia sangvină este indicată.

Un sugar cu instabilitate termică necesită suport termoreglator (incubator încălzit). http://emedicine.medscape.com/article/978352-treatment#aw2aab6b6b1aa

În caz de pneumonie și sindrom de detresă respiratorie nou-născutului i se va administra surfactant exogen.De asemenea se pot administra bicarbonat de sodiu în caz de acidoză metabolică sau anticonvulsivante în caz de convulsii.

Copii născuți la 34 săptămâni de gestație cu insuficiență cardiacă pot beneficia de tratament inhalator cu oxid nitric (iNO).

Rolul imunoterapiei în susținerea sistemului imun al nou-născutului a fost îndelung studiată , dar nicio metodă standard de îngrijire nu a sost stabilită.

Transfuziile leucocitare,perfuzii i.v cu imunoglobuline și terapia cu factori stimulatori nu au demonstrat o evoluție favorabilă la nou-născuții cu septicemie.

Pefuziile intravenoase cu imunoglobuline administrate în tratamentul sepsisului neonatal sunt controversate. Studiile degate de anministrarea intravenoasă de imunoglobuline în tratamentul acut al sepsisului neonatal au arătat o scădere a mortalității.(manual of neonatal care-John p.cloherty, eric C. Eichenwald, anne r.hansen, ann r. Stark 2012).m

Monitorizarea eficienței terapiei este o măsură clinica importantă și mulți sugari cu sepsis se ameliorează în decurs de 24-48 ore. În multe infecții sediile culturilor pozitive trebuie reverificare după 8 ore de tratament. Numărul de leucocite și raportul I/T pot crește în mod remarcabil și trebuie să se normalizeze în 72 de ore.

CRP este utilă în măsurarea eficienței tratamentului. Dacă în 48-72 de ore de terapie concentrația concentrația CRP nu scade este semn că acel nou-născut nu are răspuns clinic adecvat. În această situație se află sugarii care prezintă o infecție probabil cu un agent patogen rezistent sau o infecție focală sau metastatică,o afecțiune virală,sau un proces non-infecțios.

În cazul unei colecții purulente se impune terapia chirurgicală cu incizia și drenajul colecțiilor; în cazul unor osteomielite este necesară excizarea unor sechestre osoase, iar în cazul unei pleurezii purulente se indică pleurotomia.

În aceste cazuri administrarea de antibiotice nu este suficientă, fiind nevoie și de drenajul chirurgical al colecțiilor.

VI. MĂSURI PREVENTIVE

1. Prevenirea infecțiilor materno-fetale

Pentru prevenirea infecțiilor materno-fetale se vor reduce factorii de risc ce favorizează aceste infecții:

-tratamentul „ colului beant” în cursul sarcinii;

-limitarea examenelor (tușeu vaginal, amnioscopie, amniocenteza)

-măsuri obstetricale asociate în cazul ruperii premature sau prelungite a pungii apelor;

-creșterea imunitații fetale contra streptococului grup B (prin vaccinarea mamei);

-administrarea la naștere a unui antibiotic nou-născuților cu risc crescut de producere a unei infecții (Perelman R. Delepine 1985);

-screening pentru depistarea precoce a infecțiilor materne( hepatită cu virus B, HIV);

2. Prevenirea infecțiilor secundare

Se va evita folosirea inutilă a antibioticelor atât la mama cât și la făt;

-alimentația naturală a nou-născutului este importantă, deoarece prin laptele matern se produce „colonizarea” normală a nou-născutului;

-administrarea IVIG- poate fi o strategie pentru prevenirea sepsis-ului neonatal;

-administrarea probioticelor;

-profilaxia infecțiilor fungice cu fluconazol la nou.născuții sub 1.000g;

-se va evita contaminarea iatrogenă (izolarea în camere separate a nou-născuților cu risc; evitarea supraaglomerării; existența unor circuite separate pentru materialele sterile și nesterile; orice instrument vine în contact cu nou-născuții va fi folosit pentru un singur nou-născut și sterilizat înainte de refolosire;umidificatoarele și tuburile de cauciuc vor fi sterilizate la fiecare 24 de ore;incubatoarele vor fi spălate și dezinfectate zilnic; personalul se va spăla pe mâini înainte de manevrarea unui nou-născut, înainte și după fiecare manipulare, va purta bluze cu mânecă scurtă (pentru a se putea spăla până la cot) care vor fi sterilizate regulat.

VII. CONCLUZII

Sepsisul neonatal continuă să fie o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la nou-născuții la termen sau prematuri. Caracteristicile clinice ale sepsis-ului neonatal sunt nespecifice , și orice deteriorare clinică inexplicabilă ar trebui investigată și tratată pentru sepsis. Fiecare secție de nou-născuți trebuie să aibă propria sa strategie antibiotică terapeutică ,bazată pe sensibilitatea locală a germenilor patogeni. În afară de folosirea unui antibiotic potrivit, supraviețuirea unui nou-născut cu sepsis depinde adesea de îngrijirile suportive.

Pentru un management optim al unui sepsis natal există puncte cheie pentru stabilirea unui diagnostic cât mai precis și cât mai precoce,pentru stabillirea unei terapii antibiotice cât mai eficiente dar și pentru corectarea balanței imunologice. În asigurarea diagnosticului se folosesc markeri predictivi foarte sensibili ai sepsisului . Totuși mulți potențiali markeri nu sunt disponibili în unele laboratoare .

Morbiditatea și mortalitatea neonatală, în ciuda progreselor făcute în ceea ce privește îngrijirile peinatale și neonatale, folosirea de antibiotice foarte sensibile,sunt încă prezente din cauza recunoașterii tardive a semnelor ce perturbă homeostazia sistemului imun. În acest sens imunoterapia apare ca o metodă terapeutică adjuvantă pentru reducerea cinidenței mortalitații asociate sepsisului neonatal.