Notiuni de Anatomie Si Fiziologie Pulpara

Capitolul II.Criterii de evaluare in tratamentul leziunilor periapicale……………………………………………………pag 12

Capitolul III.Actualități privind tehnicile de chirurgie

endodontică………………………………………………………..pag 45

Capitolul IV.Considerații protetice în scop estetic………………………………………………………………..pag 48

Partea personala

Capitolul V.Importanța rezecției apicale în contextul conservării dinților cu valoare estetică si protetică……………………pag 52

Capitolul VI.Cazuri clinice………………………………………………………………….pag

Cazul I………………………………………………………………….pag

Cazul II…………………………………………………………………pag

Cazul III………………………………………………………………..pag

Capitolul VII.Cercetari personale privind consecintele practice asupra parodontitelor apicale cronice…………………………………………………………………………

Capitolul VIII.Rezultate si discuții………………………………………………………………….pag

Capitolul VIII.Concluzii…………………………………………………………pag

Rezecția apicală în contextul conservării dinților cu importanță estetică

și protetică

Introducere

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv îndepărtarea țesuturilor patologice apicale și periapicale prin metode chirurgicale,cu conservarea dintelui.Principala intervenție chirurgicală pentru leziunile periapicale este rezecția apicală.

Rezecția apicală constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical ,precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular.Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală simplă , logică, minuțioasă și bine reglată , foarte adesea singură metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontica , înlăturând apexul și leziunile periapicale și creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.

Scopul lucrării este reprezentat de stabilirea conceptului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice.

Principala cauza a leziunilor periapicale este de natură endodontica,tratamentul chirurgical fiind indicat numai după ce s-a realizat tratamentul endodontic convențional.

În domeniul chirurgiei endodontice s-au remarcat multe îmbunătățiri în ceea ce privește tehnologia și tehnicile folosite.Mai nou chirurgia endodontica se mai numește și microchirurgie endodontica prin folosirea microscopului operator,reușind să se facă diferența între conceptele biologice și obținerea unor rezultate clinice de succes.

Problema vindecării osului, postoperator,este de importanță majoră,în funcție de aceasta,va depinde valoarea funcțională a dintelui sau chiar,în ultimă instanță succesul sau chiar eșecul intervenției.

Tehnicile moderne de tratament,executate corect aduc un plus de calitate regenererarii și vindecării țesuturilor periapicale.

Intervențiile chirurgicale presupun pe lângă o vindecare și regenerare a țesuturilor periapicale ,și corecții estetice care pot îmbunătăți tratamentul conservativ,prognosticul tratamentului restaurativ,armonia ocluzală și estetică.

Capitolul I

Noțiuni de anatomie și fiziologie pulpară

Având în vedere faptul că o cercetare fundamentală aprofundată oferă clinicianului informații utile actului terapeutic conservator sau radical, în funcție de particularitățile cazului, am considerat necesară trecerea în revistă a unor noțiuni privind pulpa dentară utilizând date recente din literatura de specialitate.

Din puct de vedere histologic exista o legatura speciala care se formeaza intre dentina si pulpa dentara formând complexul pulpodentinar.

Pulpa dentară este țesut omogen constituit din elemente celulare,în principal fibroblaști,celule,,vase si nervi,dar cel mai mare volum este ocupat defibrele de colagen si substanta fundamentala. .Pulpa dentară este înconjurată de un țesut mineralizat, dentină, care o protejează și îi asigură concomitent susținerea spațială.

. Din punct de vedere topografic și chiar funcțional se disting la nivelul pulpei trei zone :

pulpă coronară (din camera pulpară) – pulpa coronalis

pulpă radiculară (în canalele radiculare) – pulpa radicularis

pulpă apicală (în zona apicală a canalelor radiculare face tranziția între pulpă și periodonțiu).

Pulpa coronară situată în camera pulpară este bogată atât în celule, cât și în elemente vasculo-nervoase, ceea ce îi conferă un potențial de apărare crescut.

Pulpa radiculară conține celule mai puține și este mai slab irigată. De aceea, aceasta are un metabolism mai lent și capacitate de apărare mai redusă. În timp numărul celulelor scade progresiv în favoarea fibrelor.

Pulpa apicală este săracă în celule și bogată în fibre, asemănându-se ca structură cu țesutul conjunctiv periodontal (Fig. 1).

Se descriu 3 zone care inconjoara pulpa dentara;

1. zona odontoblaștilor situata la periferia organului pulpar,in contact și subiacent predentinei;

2.zona acelulară sau stratul Weil ,vizibilă in pulpa coronară;

3.zona centrală sau stratul Hohl, bogată in celule și fibroblaști cu rol in proliferarea și diferențierea odontoblaștilor ;

Fig 1.Schema detaliată a structurii pulpare(23)

1.Zona odontoblaștilor

Odontoblastele sunt celule mici și rotunde în stadiile inițiale și mari, sub formă de coloană când devin funcționale. În coarnele pulpare au formă de coloană (lungime 35 μm), în pulpa radiculară sunt cuboidale, iar în regiunea apicală sunt plate [35, 36, 37].

Celulele active au un nucleu oval mare în porțiunea bazală, aparat Golgi, reticul endoplasmatic rugos și mitocondrii.

Odontoblastele prezintă prelungiri citoplasmatice conținute în canaliculele dentinare denumite prelungiri odontoblastice (procese odontoblastice sau fibrele lui Tomes) care se întind până la joncțiunea amelo-dentinară, unde se divid în mai multe ramuri terminale.

Densitatea maxima a odontoblaștilor este maximă in pulpa coronară prin depunerea continuă a dentinei secundare, de aceea, spațiul se ingusteaza progresiv.Aceasta densitate explică,probabil,sensibilitatea și permeabilitatea crescută in zona coronară

2.Zona acelulara ( stratul bazal Weil )

-zonă saracă in celule;

– nu apare întotdeauna pe secțiunile histologice,;

-plasată imediat subiacent odontoblastilor;

-vizibila în pulpă coronară, lipsind de obicei din pulpa radiculară;

-conține fibre de colagen de origine odontoblastica;

-conține fibre nervoase care penetraza tubulii dentiari de-a lungul fibrelor Tomes ;

3.Zona centrala sau stratul Hohl

-contine fibroblaști(celule odontoblastoformatoare);

-conține fascicole nervoase si un bogat plex arterio-venos.

Fibroblastele sunt celulele cele mai numeroase și se află în diverse stadii funcționale. În pulpa tânără când produc fibre de colagen și substanțele de bază ale pulpei sunt celule mari, cu un nucleu oval, localizat central. Mai prezintă aparat Golgi, multe mitocondrii și reticul endoplasmatic rugos. Ulterior aceste celule devin mici, fusiforme și cu puține organite celulare[12].

Celulele pulpare sunt reprezentate de odontoblaste, fibroblaste, celule Schwann ce formează teaca de mielină, celule endoteliale care căptușesc capilarele, venele și arterele, pericitele și celulele mezenchimale nediferențiate (intră în acțiune când este necesară stimularea apariției celulelor de tip fibroblastic sau odontoblastic cu formarea dentinei de reparație).

Alte celule sunt macrofagele, limfocitele (cu rol în apărarea pulpei), eritrocitele, leucocitele, eozinofilele și bazofilele (Fig. 2) care se găsesc în vase sanguine [7].

Fig.

În afară de celule, pulpa mai conține fibre de colagen și substanță fundamentală care înconjoară fibrele și celulele.

Pulpa propriu-zisa reprezintă principalul sistem de susținere pentru pulpa periferica incluzând vasele mari si nervii de la care pleacă plexuri spre straturile externe pulpare.

Fig.2.Schema stratului de odontoblaști a regiunii subodontoblastice(V-venula,TA-arteriola terminala)

Circulatia pulpara

Traiectul arterial principal este reprezentat de artera maxilara interna prin ramurile sale:

-artera alveolară inferioară;

-artera alveolară superioară si posterioară;

-artera infraorbitară;

Arterele pulpare principale pătrund prin foramenul apical,se ramifică în traiectul lor spre coarnele pulpare în vase mai mici,concentrându-se maxim în pulpa coronară participând ,astfel, la formarea unui adevărat„plex subodontoblastic„

Venele au un diametru mai mare decât al arterelor,au perții subțiri, drenează prin foramenul apical în plexul pterigoidian, favorizeazând astfel difuziunea transvasculară a ionilor (Ca2+, Fe2+).

Prezența anastomozelor arterio-venoase a fost semnalată atât în porțiunea coronară cât și în porțiunea radiculară a pulpei dentare, dar în special la nivel radicular. Acestea asigură o comunicare directă între arteriole și venule evitându-se astfel patul capilar. Anastomozele arterio-venoase sunt venule relativ mici, cu un diametru de circa 10 μm și pot avea un rol important în reglarea circulației pulpare. Teoretic, ele pot asigura o dirijare a sângelui, pentru evitarea trombozei și hemoragiei.

Limfaticele pulpare

La examenele microscopice nu s-a demonstrat existența limfaticelor pulpare.

În țesutul pulpar nu există vase limfatice, la acest nivel evidențiindu-se numai capilare limfatice din care se va forma vasul limfatic.

Limfa colectează prin foramenul apical in ganglionii limfatici cervicali si submandibulari.

Inervatia pulpei

Prin foramenul apical pătrund în pulpa dentară ramuri nervoase cu origine centrală, reprezentate de prelungiri dendritice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser.

Fibrele nervoase insotite de vasele sanguine aferente formând un adevarat plex nervos subodontoblastic,plexul lui Raschkov.

Plexul Raschkov conține fibre nervoase mielinice cât si amielinice,patrund în canaliculele dentinare unde însotesc fibrele Tomes informând centrii nervoși superiori despre starea de echilibru și dezechilibru din pulpa dentară [7].