Nasterea Naturala. Asistenta Medicala

Lucrare de licență

Nașterea naturală . Asistența medicală

în prezentație craniană – flectată

Cuprins

Capitolul 1 – Anatomia mobilului fetal și a canalului obstetrical

1.1 Mobilul fetal.

1.1.0Dimensiunile și diametrele capului mobilului fetal.

1.1.1Circumferința capului fetal.

1.1.2Atitudinea și orientarea fătului în uter.

1.1.3Prezentația și poziția fătului în uter

1.2 Canalul obstetrical normal

1.2.1Bazinul osos

1.2.2Explorarea canalului dur

Capitolul nr.2 Determinismul nașterii naturale

2.1Factorii de inițiere

2.2 Fenomene pasive ale nașterii

2.3 Mecanismul de naștere a umerilor

Capitolul nr. 3 Tehnici de analgezie în perioada nașterii naturale

3.1 Metode psihologice

3.2 Metode farmacologice

3.3 Protocol analgezie peridurală

Capitolul 4.Asistența la nașterea naturală în prezentație craniană flectată

4.1 Perioada I a nașterii

4.2 Perioada a doua a nașterii sau perioada de expulzie a fătului.

4.3 Perioada a III-a a nașterii

4.4 Partograma

Studiu de caz. Frecvența nașterilor naturale în spitalul județean Bacău în perioada 33

1 ianuarie 2013- 31 decembrie 2014

Obiectivele studiului.

Material și metodă

Rezultate și concluzii

Capitolul 1 – Anatomia mobilului fetal și a canalului obstetrical

1.1 Mobilul fetal.

Pentru înțelegerea mecanismului de naștere , fătul trebuie considerat un mobil , un obiect în mișcare ce are de parcurs un traseu . Cunoașterea segmentelor fetale și a caracteristicelor specifice fiecăruia este esențială pentru înțelegerea mecanismului.

Segmentul cefalic este cel mai voluminos segment și cel mai important din punct de vedere obstetrical alături de care trebuie luate în considerare și celelalte segmente ( umerii și trunchiul, pelvisul și membrele inferioare).

Segmentul cefalic are formă ovoidală , partea cea mai voluminoasă a lui fiind regiunea parieto-occipitală iar partea cea mai mică este mentoul. Se descriu 2 regiuni la niveulu segmentului cefalic acestea fiind craniul și baza sa.

Craniul conține encefalul și este format din 9 oase trei perechi ( frontal, parietal și temporal) și 3 ne-perechi ( occipital , sfenoid și etmoid) . Craniul prezintă bolta craniului si baza craniului.

Bolta craniului este formată din cele 2 jumătăți ale osului frontal, cele 2 oase parietale, temporalele și osul occipital. Aceste oase sunt separate între ele de un țesut fibros elastic ce realizează spații liniare numite suturi , care în anumite puncte se lărgesc formând fontanelele. Dintre suturi trei dintre ele prezintă interes obstetrical deoarece sunt accesibile la examenul vaginal digital pe parcursul nașterii. Aceste suturi sunt : sutura antero-posterioară, sutura coronară și sutura lambdoidă. Cele 2 fontanele importante care servesc drept reper pe parcursul nașterii sunt fontanela anterioară și fontanela posterioară.

Capitolul 2. Imaginea nr 1. Fontanela anterioară și fontanela posterioară

Fontanela anterioară ( bregma) este un spațiu membranos în formă de romb cu axul mare longitudinal, aflat la unirea suturilor metopică , sagitală și coronară. Are dimensiuni variabile în funcție de gradul de oseificare a capului ( 2-4 cm lungime și 1-2 cm lățime). Este delimitată de patru unghiuri ce se prelungesc cu sututile .

Fontanela posterioară ( lambda) este situată la unirea suturii sagitale cu suturile lambdoide și are formă triunghiulară. Este mai mică decât sutura anterioară , de cele mai multe ori fiind punctiformă.

În raport cu bazinul osos al parturientei aceste suturi și fontanele sunt elemente importante de apreciere a orientării craniului fetal în cursul mecansmului de naștere.

Baza craniului este formată din benzi de țesut cartilaginos ce separă ce separă masivele osoase ce o alcătuiesc. Baza craniului este mai puțin maleabilă fața de bolta craniului . Structura bazei conferă rezistența craniului fetal , iar arhitectura bolții o oarecare elasticitate. Numai la nivelul bolții oasele se pot suprapune ceea ce face posibilă reducerea dimensiunilor craniului în timpul nașterii.

Fața este un masiv osos triunghiular , alcătuit dintr-un număr mare de oase , ce se întinde de la fontanela anterioară la mentou și este nedeformabilă.

1.1.0Dimensiunile și diametrele capului mobilului fetal.

Segmentul cefalic prezintă 3 categorii de diametre : antero-posterioare, transversale și verticale.

Diametrele antero-posterioare sunt:

Occipito-mentonier ce unește protuberanța occipitală externă cu vârful mentoului și măsoară 13,5 cm

Occipito-frontal de la vârful occiputului la rădăcina nasului și măsoară 12 cm.

Suboccipito-frontal , de la punctul suboccipital la rădăcina nasului și măsoară 10,5 cm

Suboccipito-bregamic ce unește punctul suboccipital cu marea fontanelă și măsoară 9,5 cm

Submento-bregamic de la punctul submentonier la marea fontanelă și măsoara 9,5 cm

Diametrele transversale sunt :

Biparietal de la o bosă parietală la cealaltă și măsoară 9,5 cm

Bitemporal de la o fosă temporală șa cealaltă și măsoară 8-8,5 cm

Bimastoidian de la o apofiză mastoidiană la cealaltă și măsoară 7,5 cm

Bimalar de la o apofiză malară la cealaltă și măsoară 7 cm

Diametrele verticale sunt: Fronto-mentonier( de la punctul cel mai ridicat al frunții la vârful mentoului și măsoară 8 cm) și submento-bregamic ( de la fontanela anterioară la regiunea submentonieră și măsoară 9,5 cm)

Capul fetal privit în ansamblu ca un ovoid în relație strânsă cu coloana vertebrală prezintă un diametru mare antero-posterior ( de la osul occipital la frunte ) ce măsoară 12 cm și 2 diametre transversale mai mici unul posterior ( diametrul biparietal ce aproximativ 9,5 cm ) și unul anterior ( diametrul bitemporal de aproximativ 8,5 cm)

Caracteristicile acestui ovoid este de a fi mobil prin intermediul rahisului și de a folosi această mobilitate pentru a se adapta mai ușor la obstacolele cu care se va confrunta pe durata parcurgerii canalului osos. Este capacitatea sa de a-si modifica dimensiunile , reducându-le cât este posibil printr-o mișcare care cel mai frecvent este de flexie a capului pe trunchi dar care uneori poate fi și o mișcare de deflexiune . Modificându-și astfel poziția sa în raport cu coloana vertebrală , capul își modifică diametrele care vor fi solicitate să progreseze în bazinul matern , înlocuindu-le cu cele cunoscute ca diametre de angajare ( fronto-occipital ce măsoară 10,5-11 cm , suboccipito-bergamic de 9,5 cm , submento-bergamic ce măsoară 9,5 cm și sincipito-mentonier ce măsoara 13,5 cm). Ca urmare în funcție de atitudinea capului în raport cu coloana vertenrală diametrele anterioare pot varia țn timp ce diametrele transversale rămân nemodificate .

Structura particulară a capului fetal cu suturile și fontanele neoseificate împreună cu maleabilitatea oaselor care îl constituie și care pot să se apropie sau chiar să se încalece unul peste altul îi dau craniului posibilitatea de a se modifica prin reducerea dimensiunilor diametrelor. Posibilitățile de reducere variază în funcție de gradul de oseificare a craniului , și de la făt la făt. Adaptarea capului în timpul nașterii nu trebuie să depășească anumite limite dincolo de care apar leziuni cerebrale și meningiene.

1.1.1Circumferința capului fetal.

Circumferința mare ce trece prin punctele diametrului maxim , măsoară 38 de cm iar circumferința mică ce trece prin punctele diametrului mic măsoară 33 de cm.

Gâtul fătului este un segment cu mare mobilitate motiv pentru care fătul poate executa mișcări de flexiune , deflexiune , inflexiune și de rotație. Aceste mișcări nu se petrec doar între articulația capului cu gâtul ( atlas și axis) , ele se petrec în toată coloana cervicală. Coloana cervicală prezintă o rezistență de aproape 50 de kg și o posibilitate de rotație pe axul vertical de 180 de grade.

Membrele fătului la termen au următoarele dimensiuni: lungimea brațului este de 9,5 cm, lungimea antebrațului , coapsei și a gambei este de 8 cm fiecare.

1.1.2Atitudinea și orientarea fătului în uter.

Atitudinea fătului în uter variază în cursul sarcinii , în funcție de forma și tonusul uterului , dezvoltarea acestuia, volumul fătului și a lichidului amniotic, locul de inserție a placentei, lungimea cordonului ombilical și mișcările active ale fătului.

În prima jumătatea a sarcinii ( lunile I-V) volumul lichidului amniotic este mult mai mare decât volumul fătului ca urmase nu se poate vorbi despre o anumită atitudine caracteristică acestei perioade, fătul plutește și se mișcă liber în cavitatea uterină. În lunile VI-VII paralelismul dintre dezvoltarea fătului și evoluția volumului de lichid amniotic nu se mai păstrează, fătul crescând într-un ritm rapid iar lichidul amniotic rămâne aproape constat ( 500-600 de ml). În acest interval partea cea mai mare a fătului este partea cefalică și este orientată înspre fundul uterin iar pelvisul spre regiunea istmică.

Aceasta este așezarea provizorie a fătului în uter. Din luna a VII de sarcină fătul este nevoit să adapteze o poziție caracteristică de flexie generalizată astfel încât coloana vertebrală se curbează în sens antero-posterior , capul se flectează pe trunchi, coapsele pe bazin, gambele pe coapse , membrele superioare în flexie sunt plasate înaintea toracelui. Fătul are în acest aspectul unui ovoid cu doi poli ( unu mic reprezentat de extremitatea cefalică și unul mai mare, datorită membrelor inferioare, extremitatea pelvină. Datorită acestei poziții a fătului el va fi orientat cu extremitatea cefalică spre istm și cu extremitatea pelvină spre fundul uterin. Pentru inversarea poziției ovoidul fetal execută o mișcare de răsturnare numită culbută.

Atitudinea normală a fătului în uter este de moderată flexie a tuturor articulațiilor , realizând un aspect ovoidal al fătului. Spatele este curbat anterior, capul este ușor flectat pe piept , iar membrele încrucișate pe trunchi dar libere să se miște atât timp cât există un volum mare de lichid amniotic. În săptămâna 38 prin scăderea volumului de lichid amniotic , libertatea de extensie se reduce și atitudinea fătului în uter este de o flexie generalizată.

1.1.3Prezentația și poziția fătului în uter

Se numește prezentație partea fetală care se prezintă prima la strâmtoarea superioară înainte de declanșarea nașterii. În cea mai mare parte din cazuri fătul este așezat vertical în uter , axul mare al fătului se suprapune cu cel al uterului gravid, prezentațiile fiind longitudinale. În prezentațiile longitudinale fătul se poate prezenta la strâmtoare superioară cu capul sau cu pelvisul. Cel mai frecvent fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu capul , prezentația numindu-se cefalică sau craniană. Mult mai rar orientarea fătului este diferită , el este în prezentație longitudinală dar dacă pelvisul este primul la strâmtoare , prezentația se numește pelvină.

În situații foarte rare fătul este așezat transversal sau oblic în uter , axul său nu coincide cu axul de pătrundere în bazinul osos , la nivelul strâmtorii superioare se prezintă o parte a trunchiului ( de obicei umărul). În acest caz este vorba despre prezentație transversă a umărului ( prezentație humerală)

Prezentațiile cefalice. Extremitatea cefalică se poate prezenta la strâmtoare superioară în diferite atitudini față de trunchi, care constituie varietățile prezentației cefalice.

Daca fătul se prezintă la strâmtoare superioară cu extremitatea cefalică în atitudine intermediară prezentația este bregmatică iar punctul de reper este bregma.

Dacă fătul se prezintă șa strâmtoare superioară cu extremitatea cefalică în atitudine de flexie moderată , cu mentonul atingând sternul , prezentația este craniană, punctul de reper este occiputul . Aceasta este cea mai frecventă și singura prezentație normală.

Capitolul 2 imaginea nr 3- poziție cefalică ce are ca punct de reper occiputul

Dacă fătul se prezintă la strâmtare superioară cu extremitatea cefalică în atitudine deflectată , prezentațiile se numesc deflectate și pot fi : frontală ( capul în atitudine deflexiune moderată a extremității cefndere în bazinul osos , la nivelul strâmtorii superioare se prezintă o parte a trunchiului ( de obicei umărul). În acest caz este vorba despre prezentație transversă a umărului ( prezentație humerală)

Prezentațiile cefalice. Extremitatea cefalică se poate prezenta la strâmtoare superioară în diferite atitudini față de trunchi, care constituie varietățile prezentației cefalice.

Daca fătul se prezintă la strâmtoare superioară cu extremitatea cefalică în atitudine intermediară prezentația este bregmatică iar punctul de reper este bregma.

Dacă fătul se prezintă șa strâmtoare superioară cu extremitatea cefalică în atitudine de flexie moderată , cu mentonul atingând sternul , prezentația este craniană, punctul de reper este occiputul . Aceasta este cea mai frecventă și singura prezentație normală.

Capitolul 2 imaginea nr 3- poziție cefalică ce are ca punct de reper occiputul

Dacă fătul se prezintă la strâmtare superioară cu extremitatea cefalică în atitudine deflectată , prezentațiile se numesc deflectate și pot fi : frontală ( capul în atitudine deflexiune moderată a extremității cefalice care se prezintă la strâmtoarea superioară este fruntea iar punctul de reper este nasul) sau facială ( capul în atitudine puternic deflectată prima parte care ajunge la strâmtoare cefalică este fața , iar punctul de reper este mentoul.

Capitolul nr 2 imaginea nr 3- prezentații cefalice deflectate.

Prezentația pelvină. Dacă fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu pelvisul prezentația este pelvină , cu variantele ei: prezentație pelvină completă ( coapsele flectate pe bazin și gambele pe coapse) sau incompletă ( membrele inferioare întinse pe fața ventrală a fatului, iar punctul de reper este sacrul)

Capitolul 2 imaginea nr 4 – prezentații pelvine

Prezentația humerală . Dacă fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu umărul , excavația fiind goală , prezentația se numește transversă sau humerală. Punctul de reper este acromionul. Varietățile de prezentație humerală sunt dorso-anterioară sau dorso-posterioară ( în funcție de cum este orientat spatele fetal , anterior sau posterior) , a umărului stâng sau a umărului drept .

Capitolul 2 imaginea nr 6. Făt în poziția humerală

Raportat cu strâmtoarea superioară prezentația poate fi:

Mobilă atunci când mobilul fetal nu a luat contact cu strâmtoarea superioară

Aplicată când mobilul fetal a luat contact cu strâmtoarea superioară dar poate fi mobilizat

Fixată atunci când marea circumferință a prezentației coincide cu inelul strâmtorii superioare iar prezentația nu mai poate fi mobilă.

1.2 Canalul obstetrical normal

În cursul mecanismului de naștere fătul trebuie să parcurgă canalul obstetrical care este format din canalul dur sau osos și canalul moale sau fibromusculos

1.2.1Bazinul osos

Bazinul este o centura osoasă localizată intre coloana vertebrală si membrele inferioare. Bazinul este alcătuit din patru oase : 2 oase iliace pereche așezate simetric , poziționate înainte si lateral, unite anterior prin simfiza pubiana. Posterior centura bazinului este completata de sacrum si coccis . sacrumul se articulează cu oasele iliace prin articulațiile sacro-iliace. Coccisul continuă în jos osul sacrat de care este articulat prin articulația sacro-coccigiană. Bazinul este împărțit artificial in 2 părți si anume bazinul mic si bazinul mare.

Bazinul mare este format din oasele iliace , aripioarele sacrului si fața anterioară a coloanei vertebrale lombare.

Bazinul mic sau bazinul obstetrical este separat de bazinul mare printr-un inel format din marginea superioara a pubisului , eminentele ilio-pectinee , marginea superioara a ramurilor ischio-pubiene, marginea anterioara a aripilor sacrate si promontoriul. Aceste elemente alcătuiesc strâmtoare superioară a bazinului obstetrical.

Strâmtoare superioară prezintă planul de angajare a prezentației în bazinul obstetrical , și are o formă ovalară, cu axul mare transversal. Jumătatea anterioară a strâmtorii superioare are un aspect regulat și prezintă arcul anterior al strâmtorii superioare . Jumătatea posterioară a strâmtorii sau arcul posterior prezintă o proeminență mediană posterioară reprezentată de promontoriu. De o parte și de alta a promontoriului se găsesc 2 depresiuni situate în fața marginii aripioarelor sacrate și sunt reprezentate de sinusurile sacro-iliace.

Diametrele strâmtorii superioare sunt reprezentate de :

Diametrul antero-posterior sau promonto-suprapubian ce măsoară 11 cm

Diametrul transversal mediu , situat la jumătatea distanței dintre promontoriu și pubis, cu o valoare de 13 cm

Diametrul transversal maxim , care unește punctele cele mai îndepărtate de pe liniile nenumite, poziționat posterior față de diametrul transversal mediu , și cu o valoare de 13,5 cm

Diametrele oblice , trec prin eminențele ilio-pectinee și articulațiile sacro-iliace-contralaterale. Identificarea diametrului oblic , drept sau stâng se face după eminența ilio-pectinee dreaptă sau stângă. Ambele diametre oblice măsoară 12 cm.

Capitolul imaginea nr – diametrele strâmtorii superioare

Planul strâmtorii superioare:

În poziție de clinostatism planul strâmtorii superioare este înclinat postero-anterior și formează un unghi de 60 de grade. În ortostatism planul strâmtorii superioare este înclinat de sus în jos și postero – anterior , formând cu orizontala un unghi de 45 de grade.

Capitolul imaginea nr – planul strâmtorii superioare

Excavația pelvină sau canalul obstetrical reprezintă spațiul în care , după angajare , prezentația coboară și se rotește . Ea este delimitată cranial de strâmtoare superioară și caudal de strâmtoarea inferioară. Excavația pelvină este formată din:

Fața posterioară a simfizei pubiene și corpul pubisului. Înălțimea acestui perete al excavației este de 5 cm iar forma este de arc cu deschiderea posterioară. Pubisul formează partea anterioară a excavației.

Lateral , excavația este formată de o suprafață pătrată a osului iliac care corespunde cavității cotiloide. Înălțimea peretelui lateral al excavației este de 10 cm.

Posterior peretele excavației este format din fașa anterioară a scarului și coccisului cu o înălțime de 16 cm.

Diametrele antero-posterioare ale excavației sunt:

Diametrul promonto-suprapubian ce măsoară 11 cm

Diametrul promonto-retropubian ce măsoară 10, 5 cm

Diametrul promonto-subpubian ce măsoară 12 cm

Diametrul subsacro-subpubian ce măsoară 11 cm

Excavația pelvină este împărțită în doua etaje de un plan care se identifică cu strâmtoarea mijlocie. Acest plan trece prin spinele sciatice , discul dintre vertebra a-4-a și a-5-a sacrată, și limita care separă 2/3 superioare de 1/3 inferioară ale simfizei pubiene.

Diametrele strâmtorii mijlocii sunt reprezentate de :

Diametrul antero-posterior ce unește limita superioară a treimii inferioare retro-pubiene cu discul dintre vertebra a 4-a și a 5-a sacrate și măsoară 12 cm

Diametrul transvers dintre cele 2 spine sciatice , ce măsoară 10,5 cm

Strâmtoarea inferioară este planul de angajare a prezentației și este reprezentată de un inel osteo-fibros, neregulat format din : vârful coccisului în partea posterioară, marginile inferioare ale ramurilor ischiatice și marginea inferioară a ligamentelor sacro-sciatice în partea laterală, iar în partea anterioară se află marginea inferioară a pubisului.

Diametrele strâmtorii inferioare sunt:

Diametrul antero-posterior ce unește marginea inferioară a pubisului cu marginea inferioară a coccisului și măsoară 9,5 cm, acest diametru se mărește în timpul expluziei prin retro-propulsia coccisului .

Diametrul transversal dintre cele două tuberozități ischiatice ci o valoare de 11 cm.

Capitolul imaginea – strâmtoarea inferioară

Planurile strâmtorii inferioare: În clinostatism planul strâmtorii inferioare are o înclinare în jos și înainte , formând cu orizontala un unghi de 11 grade. În poziție ortostatică planul strâmtorii inferioare se apropie de planul vertical , fiind ușor înclinat în jos și posterior. Axa excavației are aspectul unei curbe cu concavitatea anterioară și unește centrele planurilor celor trei strâmtori.

1.2.2Explorarea canalului dur

Măsurarea dimensiunilor canalului dur se numește pelvimetrie și are drept scop furnizarea unor concluzii utile pentru stabilirea prognosticului de naștere.

Prin pelvimetrie externă se măsoară unele diametre externe ale bazinului , aprecierea având un caracter orientativ datorită interpunerii de părți moi. Pelvimetria internă măsoară distanțe dintre endopelvine și aduce informații diferite.

Pelvimetria externă se face cu ajutorul pelvimetrului , (vârfurile acestuia se fixează în puncte de reper ce reprezintă extremitățile unor diametre externe ) sau cu banda metrică . Se măsoară următoarele diametre:

Diametrul bispinos – are mărimea de aproximativ 24 de cm și corespunde diametrului transversal maxim al strâmtorii superioare

Diametrul bicret – are mărimea de 28 de cm și corespunde diametrului transversal median al bazinului obstetrical.

Diametrul bitrohanterian măsoară 32 de cm

Diametrul bischiatic are mărimea de 11 cm și se măsoară cu parturienta plasată în poziție ginecologică.

În aprecierea bazinului se mai cercetează o regiune anatomică ce poartă denumirea de rombul lui Michaelis (reprezintă proiecția cutanată a sacrului) . Acesta este delimitat superior de vârful apofizei spinoase a celei de-a 5-a vertebră lombară, inferior de vârful sacrului , iar lateral de spinele iliace posterioare și superioare.

Dimensiune acestui romb sunt : diagonala verticală de aproximativ 11 cm iar cea orizontală de 10 cm. În mod normal cele 2 diagonale se intersectează astfel încât diagonala verticală este împărțită în doua segmente inegale ( superior 4 cm și inferior 7 cm), iar diagonala orizontală este împărțită în segmente egale de cate 5 cm fiecare.

Tipuri de bazine după clasificarea lui Caldwel și Moloy

bazinul ginecoid, rotunjit;

bazinul android, triunghiular

bazinul antropoid, alungit dinainte – înapoi

bazinul plat.

Pelvimetria internă reprezintă o metoda de măsurare a diametrelor interne ale bazinului și are o valoare net superioară pelvimetriei externe. Se efectuează prin examen vaginal digital și urmărește prima data diametrul promonto-subpubian ce are dimensiunea de 12 cm din care se scade 1,5 cm și se află diametrul promonto-retropubian. . Un alt diametru ce este măsurat cu ajutorul pelvimetriei interne este dimetrul bisciatic, acesta se determină tot prin examen vaginal digital modificând poziția degetelor în vagin adică mâna examinatorului se rotește cu fața palmară în jos , indexul se îndepărtează de medius deschizând larg degetele se încearcă atingerea celor 2 spine sciatice. După retragerea mâinii din vagin degetele se depărtează reconstruind distanța dintre spine și se măsoară. În mod normal diametrul bisciatic este de 10,5 cm.

1.2.3Canalul moale

Canalul osos pelvin este căptușit de formațiuni musculo-aponevrotice și ligamente care îi reduc într-o oarecare măsură dimensiunile dar îl fac funcțional și permisiv pentru alunecarea mobilului fetal în timpul nașterii. Structurile musculo-aponevrotice care intră în componeta planșeului pelvi-perineal de la suprafață spre profunzime sunt:

Tegumentul, nivel la care se deschid meantul urinar , vulva și anusul. Sub tegument se află țesut celular subcutanat, glandele Skene, și glandele Bartholin

Aponevroza perineală superficială este ca o foița prin care se văd mușchii superficiali ai acestei regiuni

Planul muscular superficial este format din 3 perechi de mușchi și anume ischiocavernoși, bulbocavernoși și transverșii superficiali ai perineului. În acest plan se găsește în partea posterioară sfincterul anal

Diafragma uro-genitală ce este formată din aponevroza perineală mijlocie și stratul muscular mijlociu.

Capitolul imaginea nr – canalul moale obstetrical

Capitolul nr.2 Determinismul nașterii naturale

Cele mai bune opinii referitoare la determinismul nașterii sugerează că la determinarea mecanismului de naștere participă în proporții egale atât organismul matern și fătul cât și placenta . Factorii ce determină apariția fenomenelor de naștere au fost împărțiți în factori de inițiere și factori de suport

2.1Factorii de inițiere

Cel mai important factror cu rol de inițiere a nașterii este oxitocina. Oxitocina participă la procesul prin stimularea sintezei receptorilor pentru oxitocină și prin creșterea contractilității fibrelor musculare din miometru În perioada a II- a nașterii crește semnificativ nivelul oxitocinei în sângele matern. În perioada de travaliu crește semnificativ numărul receptorilor pentru oxitocină care este dependentă de hormonal astfel că estrogenii intensifică sinteza numărului de receptori iar prostaglandinele inhibă creșterea acestora. Prostaglandinele stimulează contractilitatea uterului gravid. Oxitocina împreună cu prostaglandinele stimulează activitatea contractilă a uterului. Sinteza crescută de prostaglandine este responsabilă de progresul nașterii ce a fost inițiat prin intervenția acțiunii oxitocinei.

Prostaglandinele și OXT acționează sinergic inhibând legarea ionilor de calciu în celulele miometriale , crescând astfel nivelul calciului liber intracelular și activând contractilitatea.

Acțiunea prostaglandinelor asupra proteinelor contractile din celulele mușchiului neted este dependentă de transportul ionului de calciu prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare.

Formarea joncțiunilor permeabile în miometru pare a fi esențială pentru inițirea travaliului , fiind responsabilă de sincronizarea și persistența activității uterine

Factorii endocrinii complementari cu rol în mecanismul nașterii sunt relaxina și angiotensina II.

Factorii mecanici . presiunea internă crescută ce exercitată asupra peretelui uterin este dată de modificarea formei uterului gravid și dimensiunile crescute ale acestuia la sfârșitul sarcinii.

Factorii genetici . Reproducerea umană cu toate etapele ei este un proces determinat genetic. Se poate discuta de intervenția unui semnal specific codificat în informație genetică cu rol participant în determinismul nașterii.

Fenomenele active ale mecanismului de naștere sunt determinate de contracțiile uterine în toate etapele nașterii și de contracțiile abdominale în perioada a II-a și a III-a a nașterii. Ele sunt singurele fenomene ce determină în urma acțiuni lor fenomene pasive

Contracția fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin și dependente enzimatic. În prezența estrogenului și a prostaglandinelor un impuls alterează potențialul electric al membranei celulare și permite intrarea ionilor de natriu și de calciu în proteinele retractile care inițiază un ciclu eliberator de energie.

Caracteristicile anatomice și fiziologice ale mușchiului uterin care conferă avantajul realizării contractilității unitare sunt reprezentate de :

Gradul de scurtare a fibrelor miometriale în contracție sunt poate ajunge dublu față de cel atins în mușchiul striat.

În mușchiul neted , forțele se pot exercita în multiple direcții spre deosebire de contracția mușchiului striat care urmează totdeauna axul fibrei musculare . Avantajul exercitării multi-direcționale a forței de contracție permite variante în direcționarea expulziei ce poate avea loc independent de prezentație sau de poziție.

Maniera de organizare a elementelor contractile este specifică în miometru. Filamentele groase de miozină și cele subțiri de actină sunt dispuse printre celule țesutului de susținere. Acest aranjament particular facilitează scurtarea fibrelor și ameliorează capacitatea de a genera forța de contracție.

Contractilitatea este o caracteristică esențială a mușchiului uterin. Pe parcursul sarcinii miometrul prezintă contracții parcelare , nesistematizate, nedureroase și de intensitate redusă. La debutul travaliului contracțiile uterine capătă caracteristici specifice având anumite particularități după cum urmează: sunt involuntare, ritmice , intermitente, din ce în ce mai frecvente cu intervale de tonus bazal care se scurtează progresiv. Intensitatea și durata contracțiilor cresc progresiv și sunt însoțite de dureri.

2.2 Fenomene pasive ale nașterii

Fenomenele pasive ale nașterii sunt reprezentate ștergerea și dilatarea colului uterin, formarea pungii amniotice și ruperea spontană a membranelor și mecanismul de naștere.

Ștergerea și dilatarea colului uterin . Pe parcursul stării de graviditate colul uterin este în mod normal închis. În interiorul canalului cervical se afla dopul gelatinos care reprezintă o barieră în calea ascensionării germenilor. O dată cu declanșarea travaliului sub influența contracțiilor uterine se creează o presiune intrauterină crescută ce determină ștergerea progresivă a reliefului colului uterin , dilatarea canalului cervical și eliminarea dopului gelatinos. La primipare se dilată întâi orificiul intern al colului și apoi orificiul extern, iar la multipare dilatarea orificiilor colului se face simultan. Dilatarea completă a colului uterin are loc într-un interval de timp variabil de la 12-14 ore la primipare la 6-8 ore la multipare.

Formarea pungii amniotice și ruperea spontană a membranelor. Presiunea intra-amniotică crescută datorită contracțiilor uterine din travaliu determină hernierea ( extravazarea) progresivă a membranelor amniotice prin canalul cervical ce se află în curs de dilatare. Astfel apare formarea pungii amniotice. Membranele proemină din ce în ce mai evident în aria colului până la un moment în care dilatația colului fiind destul de mare nu mai impune rezistență având ca și consecință apariția unei tensiuni asupra membranelor ce determină ruperea spontană a acestora.

Mecanismul de naștere. O dată cu celelalte fenomene pasive sub influența contracțiilor uterine are loc progresia mobilului fetal prin canalul pelvi-genital. Înainte de declanșarea nașterii craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioara în atitudine de semiflexie. Prezentația craniană este singura prezentație normală ( eutocică).

2.3 Mecanismul de naștere a craniului.

Angajarea reprezintă parcurgerea conturului stâmtorii superioare de către diametrul maxim al prezentației. Angajarea este precedată de orientarea prezentației astfel în cât diametrul maxim al craniului fetal ( diametrul fronto-ocipital de 12 cm) se suprapune pe unul din diametrele oblice ale strâmtorii superioare ( 12,5 cm sau 12 cm). În bazinele cu morfologie normală angajarea se produce sinclitic adică sutura sagitală se găsește la distanță egală față de promontoriu și pubis. Angajarea care nu respectă acest criteriu influențează negativ desfășurarea nașterii.

Coborârea reprezintă parcurgerea de cptre prezentație a excavației. Un timp complementar necesar unei coborâri normale a craniului în excavație este rotația intrapelvină ce se produce diferit. În pozițiile anterioare rotația internă se face de obicei cu 45 de grade , ocipitul deplasându-se de la emineța ileo-pectinee la pubis, iar diametrul fronto-ocipital se suprapune pe diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii. În pozițiile posterioare rotația se poate face anterior cu o amplitudine de 135 de grade , sau în unele situații mai puțin favorabile rotația se poate face posterior , occiputul ajungând la sacrum. După ce fruntea ia contact cu fața anterioară a sacrului se produce un alt timp complementar al coborârii și anume deflectarea moderată a extremității cefalice . în acest sens fruntea fătului alunecă progresiv pe concavitatea sacrată.

Degajarea constă în parcurgerea de către prezentație a strâmtorii inferioare. Degajarea se face cu deflexiunea progresivă a estremității cefalice. Occiputul este prima porțiune care se exteriorizează, sub-occiputul se fixează la marginea inferioară a simfizei pubiene iar fruntea prin deflexiune exagerată trece de vârful coccisului.

2.3 Mecanismul de naștere a umerilor

O dată cu nașterea capului au loc și mecanisme de naștere a umerilor. În timpul degajării craniului se produce angajarea umerilor la strâmtoarea superioară , prin plasarea acestora cu diametrul biacromial ( 12 cm) pe unul din diametrele oblice ( de obicei diametrul oblic drept ce măsoară 12 cm) perpendicular pe cel pe care s-a făcut angajarea craniului. Tasarea umerilor este un mecanism ce determină nașterea lor fără probleme majore. Prin tasarea umerilor diametrul biacromial se reduce de la 12 cm la 10,5 cm și angajarea umerilor este posibilă.

Umerii coboară diametrul biacromian plasat pe diametrul antero-posterior al excavației respectând același timp complementar și anume rotația intra-pelvină. În acest timp craniul fetal degajat se mișcă extern în așa fel în cât fața fătului privește în lateral.

Degajarea umerilor se realizează cu înclinarea în jos și înainte a umărului anterior care se exteriorizează de sub simfiza pubiană. Trunchiul fătului suferă o inflexiune în jurul simfizei umărul posterior alunecă pe concavitatea si trece de vârful coccisului degajându-se din canalul dur , apoi depășește comisura vulvară posterioară degajându-se din canalul dur , apoi depășește comisura vulvară posterioară degajându-se și din canalul moale.

.

Capitolul nr. 3 Tehnici de analgezie în perioada nașterii naturale

3.1 Metode psihologice

Metode psihologice de analgezie în perioada nașterii sunt reprezentate de :

Read/Jacobson – se bazează pe metode de relaxare

Lamase – se bazează pe respirații ritmice, conștientizare și presiunea punctelor dureroase

Bradley – este o metodă americană ce presupune prezența soțului sau a unei persoane de încredere în sala de naștere care să încurajeze viitoarea mămică

Hevens – se bazează pe decompresia abdominală

Audio-analgezice

Hipnoza – presupune conștiență limitată a parturientei

Acupunctura

Metodele psihosomatice chiar dacă nu suprimă durerea , o fac suportabilă diminuând excitabilitatea psihică. Aceste metode sunt nociceptive , permit cooperarea cu parturienta, ameliorează aportul de oxigen, diminuează percepția dureroasă și frica de actul nașterii

Psiho-profilaxia alături de unele medicamente care se vor administra în prima perioadă a nașterii ( sedative , antispastice, ocitocice) face parte din conceptul de naștere dirijată.

3.2 Metode farmacologice

Metode farmacologice de combatere a durerii în perioada nașterii

– Analgezice i.v :

Morfina

Petidine ( Mialgin)

Pentazocina

Fentanyl

Antispastice :

Musculotrope : Papaverina

Vasculotrope: Scobutil

Tranchilizante

Diazepam

Hidroxizin

Analgezice inhalatorii – protoxid de azot N2O

Calitatea analgeziei : să nu modifice nefavorabil organismul matern sau fetal , să nu determine modificări ale dinamicii uterine , să mențină gravida în stare de conștiență.

În prima perioadă a nașterii se pot utiliza droguri care blochează centrii nervoși superiori și medicamente care induc somnul ( la începutul travaliului):

Sedative : Diazepam ( maxim 30 mg i.m), poate induce hipotonie uterină și detresă respiratorie la nou-născut . Clopromazină ( 50 mg i.m)

Hipnotice: Ciclobarbital, Fenobarbital

Opiacee : Petidină ( Mialgin) este un medicament destul de des utilizat în prima perioadă a nașterii . Deoarece poate determina detresă respiratorie la nou-născut Mialginul se va administra cu cel puțin 3 ore înainte de expulzie. Doza este de maxim 150 de mg pe cale i.m., i.v, s.c. Efectul medicamentului apare la 30 de minute și durează 2-3 ore. Este contraindicat în caz de dilatație mare , suferință fetală sau naștere prematură.

Spasmoliticele : interesează analgezia obstetricală numai în măsura în care regularizând contracțiile utrine diminuează necesarul de analgezice. Ele sunt Papaverina ( 160 mg /24 de ore) și Scobutilul. Aceste medicamente nu deprimă centrii respiratorii ai nou-născutului

Parasimpaticolotice : derivați de Atropină și Scopolamină

În a doua perioadă a dilatației ( peste 5 cm) combaterea durerii se face cu:

Neuroleptic: Clordelazin

Fentanyl asociat cu Droperidol

Analgezia inhalatorie , este mai puțin folosită azi. Se poate utiliza Protoxidul de azot și oxigen ( deprima respirația maternă).

Anestezia generală de scurtă durată pe cale i.v utilizează Tiopentalul, Ketamina, Propofolul, Curara.

Anestezia regională și loco regională.

Metodele utilizate pentru obținerea analgeziei sunt:

rahianestezia – nu se folosește datorită contracturii uterine pe care o determină , duratei de acțiune limitată și riscului de hipotensiune brutală

anestezia caudală continuă

analgezia peridurală ( tehnica Aburel) este cea mai utilizată formă de analgeziei. Acest tip de analgezie se face de către medicul anestezist. Este singura tehnică ce permite o analgezie a nașterii fără afectarea conștienței mamei.

3.3 Protocol analgezie peridurală .

Indicații materne: Micșorarea durerii , hipertensiune arterială indusă de sarcină, preeclampsie, la cererea mamei, nașterii anterioare durroase, patologie cardio-vasculară, diabet zaharat, patologii respiratorii sau boli cerebro-vasculare

Indicații fetale : sarcină multiplă, făt macrosom fără disproporție evidentă făt-bazin, prezentații distocice cu mecanism de naștere, naștere prematură, aplicație de forceps, făt malformat, făt mort ante-partum.

Indicații uterine : hipertonie uterină, travaliu diskinetic, distocie de col, insuficiență placentară, uter cicatricial

Contraindicații

Refuzul pacientei

Coagulopatie

Infecție locală

Instabilitate hemodinamică maternă

Trombocitopenie

Paciente necooperante

Mari multipare

Criterii clinice de inserare a cateterului pentru analgezie peridurală:

Dilatație cervicală mai mare de 3-4 cm

Contracții uterine de naștere

Absența contraindicațiilor obstetricale

Evaluarea calității analgeziei se măsoară pe o scară cu 4 trepte

0-fără durere

1-disconfort

2-durere abdominală moderată

3-durere abdominală severă

Influența analgeziei peridurale asupra mecanismului de naștere:

Creșterea latenței în perioada 1 a nașterii

Durata primei perioade și viteza de dilatare a colului uterin sunt modificate

Câteva studii au arătat că activitatea contractilă uterină se oprește pentru o scurtă perioadă de timp mai ales unde s-a administrat adrenalină peridural

Perlungirea perioadei a doua a nașterii prin pierderea reflexului expulziv, pierderea tonusului planșeului pelvin cu întârzierea rotației anterioare a prezentației, scăderea presiunii intra-abdominale

Capitolul 4.Asistența la nașterea naturală în prezentație craniană flectată

Asistența la naștere necesită prezența medicului obstetrician și a personalului medical calificat al sălii de naștere ( asistenta medicală ). Pentru a se desfășura în condiții optime , nașterea trebuie să aibă loc intr-un mediu specializat, dotat corespunzător.

Diagnosticul de naștere declanșată se stabilește pe baza următoarelor elemente:

Prezența contracțiilor uterine. Contracțiile uterine sunt câte 2-3 la 10 minte dar numărul crește progresiv iar timpul dintre ele se micșorează. Contracțiile sunt ritmice cu intensitate din ce în ce mai mare și sunt dureroase. Contracțiile uterine sunt elementul cel mai important de diagnostic și este singurul element activ al nașterii.

Dilatația colului uterin de cel puțin 2 cm

Eliminarea dopului gelatinos.

Nașterea are 3 perioade.

4.1 Perioada I a nașterii

Perioada I a nașterii ( de dilatație ( ștergere) a colului uterin)

Durata acestei perioade este variabilă de la 10 -12 ore la primipare la 4-6 ore la multipare. Această perioadă se petrece în sala de nașteri într-un compartiment special destinat primei părți a travaliului sub supravegherea continuă a medicului și a asistentei medicale.

În perioada I a sarcinii se vor urmării 3 parametrii : starea parturientei, starea fătului și evoluția nașterii.

Starea parturientei . se înregistrează pulsul , tensiunea arterială , temperatura , frecvența respirațiilor, culoarea tegumentelor și mucoaselor, intensitatea durerii și comportamentul pacientei. Un element deosebit de important este analgezia si modelarea comportamentului parturientei. Stabilitatea psihică a gravidei care impune un comportament rațional și civilizat se poate obține utilizând psihoprofilaxai care se recomandă la toate gravidele.

Starea fătului , se apreciază prin metode clinice și paraclinice la intervale de 30-60 de minute. Metodele clinice de supraveghere sunt :

Ascultația bătăilor cordului fetal ( BFT) cu stetoscopul obstetrical , la interval de 30 de minute, in focarul caracteristic prezentației craniene apreciind concomitent si pulsul matern pentru a exclude confuziile .

Aprecierea mișcărilor fetale prin interogatoriul pacientei și prin palparea obstetricală superficială.

Volumul și aspectul lichidului amniotic după ruperea membranelor. În mod normal lichidul amniotic este un lichid clar , ușor opaleșcent , iar colorația sa cu meconiu , în verde reprezintă în mod clasic o suferință fetală. Lichidul amniotic se poate observa fie direct după ruperea membranelor , fie prin amnioscopie. Semnificația verde a lichidului amniotic s-a modificat în ultimul timp , autorii moderni fiind de părere că un făt la termen care a atins gradul de maturitate poate avea tranzit. Oricum constatarea pe parcursul nașterii a unui lichid amniotic meconial este un semnal de alarmă ce presupune investigații suplimentare.:

Supravegherea biochimică a lichidului amniotic după ruperea membranelor la un col dilatat de 4-5 cm când se poate măsura pH-ul din scalp, dozarea glucozei și a acidului lactic.

Metode paraclinice

Înregistrarea zgomotelor cardiace fetale

la o dilatație convenabilă a colului de cel puțin 4 cm după ruperea membranelor se poate face aprecierea pH sângelui recoltat la nivelul scalpului fetal

înregistrarea contracțiilor uterine

Progresul nașterii. Se urmărește, dilatația colului uterin, dinamica uterină , mecanismul de naștere și formarea pungii amniotice și ruperea membranelor

Dinamica uterină clinic se urmărește prin inspecția abdomenului când se constată modificarea formei uterului în cursul contracțiilor. a fiecare 15-30 de minute se face aprecierea contracțiilor uterine în mod repetat. Metodele paraclinice de urmărire a dinamicii uterine sunt tocografia externă, tocografia internă și cardiotocografie .

Contracțiile uterine au următoarele caracteristicii: sunt involuntare , progresive ca durată și intensitate, ritmice, regulate și sunt foarte dureroase. Factorii care influențează contracțiile uterine sunt reprezentați de poziția parturientei ( activitatea crește în decubit lateral stâng), paritatea, reacțiile emoționale, durerea , medicamentele administrate.

Dilatația colului uterin precum și formarea pungii amniotice se face respectând condițiile de asepsie și antisepsie și va fi apreciată clinic prin examen vaginal cu valve și examen vaginal digital.

Dilatația colului în prima perioadă a nașterii are următoarele stadii :

Stadiul de latență reprezintă începutul travaliului și dilatația colului este de 2 cm

Stadiul activ ce cuprinde 3 faze , faza de accelerație ( dilatarea este până la 4 cm), faza de platou ( dilatația până la 8 cm ) și decelerație ( dilatație până la 10 cm).

Capitolul imaginea nr – dilatația colului uterin la primipare in graficul a si la multipare in graficul b

În imaginea de mai sus se poate observa faptul ca dilatația colului uterin se face mai repede la multipare decât la primipare de asemenea si durata travaliului este la mai mică la multipare față de primipare.

Formarea și ruperea pungii amniotice se precizează prin examen vaginal cu valve si examen vaginal digital și are loc o concomitent cu dilatarea colului uterin. Punga amniotică reprezintă un sac membranos aflat între prezentație și orificiul colului. În mod normal punga amniotică este plată și perceptibilă la contracții când se află în tensiune. O pungă amniotică care bombează este în principiu nefavorabilă putându-se asocia cu o prezentație neangajată

Când membranele s-au rupt examenul vaginal cu valve evidențiază prezența de lichid amniotic în vagin , notându-se culoarea acestuia. Contactul direct al degetelor examinatorului cu prezentația fătului se poate face după ruperea membranelor la examenul vaginal digital La o dilatație a colului uterin de aproximativ 5-6 cm membranele se rup spontan (datorită presiunii la care sunt supuse și datorită modificării razei de curbură). Dacă fenomenul nu se produce spontan membranele pot fi rupte artificial utilizând un instrumentar special, după ruperea membranelor este obligatorie ascultarea bătăilor cordului fetal pentru a sesiza fiecare modificare ce poate traduce o patologie accidentală.

Membranele pot fi rupte în 5 eventualități:

normal la 5 cm dilatație

prematur înainte de declanșarea nașterii

precoce la o dilatație sub 5 cm a colului uterin

tardiv când se produce concomitent cu degajarea

artificial

Mecanismul de naștere . În timpul perioadei I apare angajarea , coborârea parțială a prezentației și rotația internă a acesteia. Urmărirea clinică a evoluției se realizează prin palpare abdominală și EVD.

La declanșarea travaliului extremitatea cefalică a fătului se află deasupra strâmtorii superioare și poate fi identificată cu ușurință la palpare în hipogastru . Ea poate fi mobilă sau fixată.

Diagnosticul de prezentație angajată se poate preciza astfel ; la palparea profundă în hipogastru craniul se identifică cu dificultate și este imobil. La o distanță mai mică de 7 cm deasupra simfizei pubiene se palpează proeminența ce este determinată de umărul anterior al fătului. Prezentația angajată nu se mai poate mobiliza la EVD.

Diagnosticul de prezentație coborâtă se pune prin palparea profundă a hipogastrului când se realizează faptul că craniul nu se mai poate identifica. Se palpează umărul anterior la nivelul simfizei pubiene. prezentația ocupă excavația.

Aprecierea rotației interne : focarul de ascultație a bătăilor cordului fetal își modifică sediul de intensitate maximă , apropiindu-se progresiv de linia mediană. La examenul vaginal digital se constată că sutura sagitală este orientată pe diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii și inferioare. Direcția rotației se face prin aprecierea poziției micii fontanele.

Coborârea și rotația interpelvină se termină când coccipitul se găsește la marginea inferioară a simfizei pubiene și bosele parietale le nivelul tuberculozitățiilor ischiatice.

4.2 Perioada a doua a nașterii sau perioada de expulzie a fătului.

Începe în momentul în care dilatația colului este de 10 cm iar prezentația este în contact cu planșeul pelvi-perineal. Această perioadă are o durată variabilă de la 5-10 minute la multipare la 15-30 de minute la primipare. Prelungirea perioadei de expulzie este un sem de alertă deoarece reprezentă o patologie a mecanismului de naștere. În această perioadă este caracteristic faptul ca parturienta simte nevoia de a efectua eforturi explozive.

În perioada a II a nașterii se urmăresc aceiași parametrii ca în prima perioadă și anume starea fătului, starea parturientei și procesul nașterii.

Starea parturientei .Se monitorizează pulsul ,tensiunea arterială, temperatura, frecvența respirației, intensitatea durerii și comportamentul parturientei. Este deoasebit de importantă colaborarea dintre echipa medicală și pacientă. Controlul durerii se face utilizând diferite metode de analgezie , cea mai des folosită fiind tehnica Aburel.

Expulzia fătului are loc în sala de nașterii pe masa ginecologică. Parturienta este poziționată în decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen și gambele pe coapse. După poziționarea parturientei pe masa ginecologică se anunță asistenta medicala de pe secția de nou-născuți pentru a fi pregătită în vederea preluării nou-născutului din sala de nașteri.

Starea fătului. Se urmăresc bătăile cordului fetal la 5-10 minute ( se percep suprasimfizar în această perioadă) , aspectul lichidului amniotic și mișcările fătului.

Progresul nașterii . Fenomenele ce trebuie supravegheate în această perioadă sunt : contracțiile uterine și ale musculaturii abdominale, dilatarea perineului posterior și anterior, dilatarea orificiului vulvar și mecanismul de naștere.

Contracțiile musculaturii abdominale sunt concomitente cu cele ale musculaturii uterine determinând efortul expulziv susținut și asigură ultima fază a pasajului fătului prin canalul pelvi – genital.

În timpul unei contracții uterine pacienta trebuie să execute eforturi expuzive pentru ca acestea să fie eficiente. În intervalul dintre contracții se produce relaxarea musculaturii iar frecvența și amplitudinea respirațiilor revin la normal. Suportul psihologic și comunicarea permanentă cu parturienta sunt obligatorii și benefice pentru desfășurarea normală a expulziei.

Primul semn de expulzie este dilatarea perineului posterior. Acesta este momentul când echipa medicală începe să se pregătească pentru asistența propriu-zisă a parturientei la naștere.

Dilatarea perineului anterior : perineul anterior se bombează și se dilată iar distanța dintre anus și vagin este de 8-10 cm.

Epizotomia se face după dilatarea inelului valvular.

Regiunea vulvo-perineală, suprafața extinsă până deasupra simfizei pubiene și fețele interne ale coapselor se aseptizează prin badijonare cu soluție antiseptică de cele mai multe ori Betadină . Dacă în timpul eforturilor expulzive se exteriorizează materii fecale acestea vor fi șterse cu o compresă de la nivelul anusului în jos pentru a evita contaminarea vulvară cu bacterii după care se badijonează din nou cu alcool iodat.

Echipa medicală care asistă nașterea trebuie sa aibă echipament steril și să plaseze câmpurile sterile în felul următor : unul pe abdomenul parturientei , două pe coapse și unul sub perineu. Trusa cu instrumente sterile va conține pense , foarfece, clemă pentru pensarea cordonului ombilical, bisturiu, pense port tampon etc.

Mecanismul de naștere

În această perioadă se produce completarea coborârii , uneori rotația anterioară se produce la nivelul planșeului pelvi-perineal ( sutura sagitală este pe diametrul antero-posterior iar mica fontanelă este sub simfiză, ceea ce desemnează expulzia).

Pentru a ajuta degajarea din canalul dur ( flexia capului) s vor face presiuni asupra capului fetal subsimfizar. Când prezentația este coafată de inelul valvular , cu marginea cubitală a mâinii stângi sprijinită pe simfiza pubiană se vor cuprinde bosele parietal între police și celelalte degete pentru a împiedica o degajare prea rapidă.

Când bosele parietale destind puternic orificiul valvular cu degetele mânii drepte se decoronează craniul. Când capul fetal nu se mai retrage între contracții , s-a produs degajarea din canalul dur iar degajarea din canalul moale se poate ajusta ceea ce desemnează asistența la naștere.

Pentru a ajuta degajarea din canalul moale mâinile celui care asistă la naștere acționează simultan . în timpul eforturilor de expulzie mâna stângă va modera tendința la expulzie rapidă ( traumatizantă atât pentru gravidă cât și pentru făt), va degaja bosele parietale din inelul valvular prin mișcării de asinclitism, deflectând progresiv craniul. Mâna dreaptă plasată cu policele la extremitatea posterioară a labiei mari drepre și cu degetele de partea opusă , prin intermediul unui câmp steril susține perineul și ajută la deflectarea prezentației.

Degajarea din canalul moale se realizează progresiv solicitând parturintei ca în intervalul dintre contracții să utilizeze voluntar dirijat presiunea abdominală. Cu degetele mâinii stângi se eliberează craniul de la orificiul vulvar , în timp ce mâna dreaptă mulează perineul pe fața fătului.

După degajarea capului , se verifică dacă există circulație pericervicală de cordon ( dacă este strânsa se secționează între pense cordonul , dacă este laxă se trece ansa peste capul fătului), se șterg mucozitățile din gura fătului cu o compresă.

Pentru degajarea umerilor se apucă capul fetal cu fețele palmare a celor două mâini , așezate în lungul parietalelor și în timpul unei contracții se rotează capul cu fața spre stânga sau spre dreapta ( după cum a fost poziția lor inițială). Astfel , umerii ajung în diametrul antero-posterior. Pentru degajarea umărului anterior , se fac tracțiuni în jos asupra capului fetal până la apariția reliefului deltoidian, apoi se schimbă tracțiunea , în sus pentru degajarea umărului posterior.

Degajarea trunchiului și a pevisului fetal nu ridică nici un fel de probleme obstetricale. În acest moment perioada a doua s-a încheiat.

După extracția fătului acesta se așează cu mișcări atente în decubit lateral pe masa de asistență a nașterii și se repetă manevra de evacuare a mucozităților ( aspirarea mucozităților). Se face apoi secțiunea cordonului ombilical , pentru a evita apariția acidozei fetale , aceasta se va efectua în maxim 30 de secunde după naștere. Cordonul ombilical se pensează la jumătatea distanței dintre inserția ombilicală și cea placentară ( aproximativ 25 cm) , aplicând pensele la 2-3 cm distanță una față de alta , apoi se secționează în porțiunea dintre pense.

4.3 Perioada a III-a a nașterii

În această perioadă ca și în perioadele precedente se supraveghează atât starea fătului, starea mamei și mecanismul nașterii ( eliminarea placentei).

Starea parturientei: starea pacientei se supraveghează urmărind parametrii următori : tensiunea arterială ,pulsul , aspectul tegumentelor și mucoaselor, starea generală, precum și cantitatea de sânge ce se pierde prin căile genitale.

Starea fătului. Nou născutul este examina de către medicul neonatologe și de către medicul obstetrician. Evaluarea nou-născutului se face la 1,5,10 minute urmărind parametrii descriși de către Virginia Apgar. Acești parametri sunt reprezentați și descriși în tabelul următor.

Tabelul nr.1 Scorul Apgar

După efectuarea scorului APGAR se urmărește evacuarea mucozităților nazo-faringiene prin aspirație. Cordonul ombilical se pensează la 3 cm de inserșia ombilicală cu o clemă specială după care se secționează cu foarfecele din trusa medicală imediat sub clemă. Identitatea nou-născutului se face prin plasarea în jurul articulației pumnului a unei brățări ( albastre sau roz în funcție de sexul copilului) pe care se notează numele mamei și sexul copilului. Se cântărește și se măsoară nou – născutul și se prezintă mamei după care se plasează la o temperatură de 22-23 de grade Celsius.

Progresul nașterii. Perioada a treia a nașterii este divizată în trei sub-perioade.

Sub-perioada I- sau de repaus fiziologic urmează imediat după expulzia fătului și are durata de 3-5 minute. Este un interval în care activitățile uterine încetează și se pregătește decolarea placentei. Respectarea acestei perioade este obligatorie . Atitudinea medicală în această perioadă se rezumă la urmărirea parametrilor vitali și la cuantificarea cantității de sânge pierdute

Sub-perioada a II-a ( de decolare a placentei) durează 15-20 de minute și reprezintă faza în care se produce detașarea placentei de peretele uterin . În acestă perioadă reapar contracțiilor uterine dureroase (dar de intensitate mai redusa), ritmice, la interval de 4-5 minute cu durata de 20-30 de secunde. Între placentă și peretele uterin se formează un hematom care contribuie la detașarea placentei , și eliminarea sa în vagin.

Volumul de sânge care se elimină cu ocazia decolării placentei este de maxim 250-300 de ml.

Din punct de vedere clinic migrația placentară în segmentul inferior face ca uterul să ascensioneze , iar trecerea placentei în vagin determină aduce fundul uterului la nivel subombilical.

Sub-perioada a III- a de expulzie a placentei durează în medie cam 3-5 minute. Pentru a verifica decolarea placentei se procedează în felul următor. Se ține cu o mănă partea de cordon ombilical pensat și se aplică cu cealaltă mână o presiune suprasimfizar , împingând uterul în sus. Dacă ansa ombilicală nu se retrage , clivajul s-a produs și o presiune la nivelul fundului uterin ajută la expulzia placentei.

După delivrare se face un examen macroscopic în detaliu al placentei și a membranelor. Se examinează ambele fețe ale placentei și orificiul de rupere a membranelor.

Post după naștere este indicat un control al colului uterin . Acest control nu trebuie să lipsească dacă nașterea a întimpinat dificultăți sau dacă parturienta a născut un făt macrosom.. Pentru a certifica eficiența hemostazei se face palparea abdominală a uterului. Dacă în timpul nașterii a fost necesară epizotomie , în perioada această se reface perineul. De asemenea se fac ligaturi ale colului pentru eficiența hemostazei.

4.4 Partograma

Partograma reprezintă un act medico-legal . Ea este un rezultat sintetic , care face o analiză succesivă a evoluției nașterii. Poate fi reprezentată de o diagramă obstetricală ( Lacomme), de un grafic ( Friedmann), sau sub forma unui tabel unde sunt consemnate elemente obstetricale.

Partograma se începe la intrarea parturientei în sala de naștere ( colul uterin este șters dilata la 2 cm), sau atunci când gravida ajunge mai târziu în sala de nașteri din momentul când se face examinarea ei.

În afară de datele de identificare , numărul Foii de observație, data și ora intrării în sala de nașteri , cât și modalitatea de rupere a membranelor , panrtograma curpinde o serie de ruubrici care vor fi completate după examinarea gravidei ( orar sau la 3 ore prin examen vaginal cu valve sau examen vaginal digiatl)

Completarea partogramei:

Prima rubrică cuprinde data și ora și ne oferă informații despre durata perioadelor de naștere

Următoarea rubrică va fi completată cu datele referitoare la dilatația colului și eventualele complicații ce pot apărea

Urmează notarea mecanismului nașterii de la prezentație aplicată , angajată, angajată parțial, coborâtă , începutul expulziei până la expulzia fătului

Următoarele 2 rubrici se referă la starea membranelor și a lichidului amniotic , urmând starea fătului, apoi datele referitoare la contracțiile uterin și tonusul bazal

Ultima rubrică a partogramei se referă la diversele terapii aplicate

În partogramă se vor consemna și primele 3-4 ore ale lehuziei imediate când se va nota calitatea retracției uterine , a sângerării, tensiunea arterială și pulsul lehuzei.

Completată corespunzător partograma oferă o imagine clară a derulării nașterii , pe perioade cât și măsurile terapeutice aplicate

Partea personală a lucrării de licență

Studiu de caz. Frecvența nașterilor naturale în spitalul județean Bacău în perioada

1 ianuarie 2013- 31 decembrie 2014

Obiectivele studiului.

Pentru acest studiu am avut ca principal obiectiv cercetarea numărului de nașterii naturale comparativ cu numărul nașterilor prin cezariană.

Un alt obiectiv este reprezentat de frecvența nașterilor naturale in mediul urban comparativ cu mediul rural. Tot la frecvența nașterilor naturale am ca obiectiv frecvența acestora la primipare.

În nașterea naturală conform studiilor se face frecvent epiziotomie urmată de epiziorafie, acest lucru a reprezentat un al obiectiv de atins în studiul de față.

Material și metodă

Studiul de fata este un studiu retrospectiv ce are la bază analiza foilor de observație ( și a partogramelor) a parturientelor ce au născut în perioada 1 ianuarie 2013- 31 decembrie 2013.

Din foile de observație ale parturientelor s-au cules următoarele informații :

Numele parturientei

Vârsta

Diagnosticul de gestație și de paritate

Medicamentele administrate în perioada travaliului

Durata travaliului

Durata primei perioade a nașterii

Durata celei de-a doua perioadă a nașterii

Durata nașterii placentei

Greutatea și talia nou-născutului la naștere

Scorul APGAR la naștere

S-au analizat datele de mai sus , s-au centralizat și s-au elaborat rezultatele sub formă de tabele și grafice. Fiecare grafic a fost analizat și comparat cu alt grafic ce poate avea legătură cu el.

Rezultate și concluzii