CAP. I. DATE GENERALE

Cuprins

ARGUMENT

CAP. I. DATE GENERALE

1.1 Anatomie

1.2. Definiție și scurt istoric

1.3. Indicațiile operației cezariene

1.3.1.Indicații materne

1.3.2. Indicații fetale

1.4. Efectele operației asupra nou-nascutului

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Consultația prenatală

2.2.Luarea în evidență a gravidei

2.3. Consultațiile periodice prenatale

2.4. Consultația gravidei în apropierea termenului nașterii

2.5. Anestezia

2.6. Pregătirea preoperatorie și îngrijiri postoperatorii

2.7. Îngrijirea nou-născutului

2.8. Educație pentru sănătate înainte și după naștere

CAP. III. ÎNGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2- Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

ARGUMENT

Nașterea este un proces holistic care implică corpul, mintea, sufletul și spiritul precum și emoțiile femeii. Asistenta medicală are rol important în comunicarea cu pacienta, fiind nevoie să inspire încredere pentru o bună cooperare.

Am optat pentru această temă deoarece am vrut să studiez un proces fiziologic din etapele vieții unei femei și anume nașterea dar pentru a face lucrarea mai interesantă am ales operația cezariană care intervine când este vorba de o patologie a nașterii. Am structurat în lucrare faptul că se apelează la naștere prin operație cezariană atunci când actul nașterii pe căi naturale nu este posibil.

Primul capitol adoptă noțiuni teoretice generale începând cu anatomia părților corpului care sunt implicate în actul nașterii prin operație cezariană. Aici am adaugat, pe lângă date despre filiera pelvi-genitală, informații despre segmentul inferior care este caracteristic doar sarcinii și travaliului formându-se în ultimele trei luni de sarcină. Am introdus și un scurt istoric, perioada când cezariana era practicată doar post mortem iar după acesta, în lucrare am tratat indicațiile când se apelează la operație cezariană și am introdus nivelul de frecvență al acestora.

Tehnica chirurgicală a cezarienei a evoluat din antichitate până astăzi, acest lucru demonstrându-l lucrarea de față prin frecvența indicațiilor care în trecut se rezumau doar la cazul când gravida a decedat. Cu toate că obstetrica s-a îmbunătățit enorm operația cezariană prezintă risc matern și fetal crescut de aceea ea trebuie limitată doar pentru cazurile când nașterea pe căi naturale e imposibilă. Pentru a pune în evidență această idee am adăugat în lucrare efectele operației asupra nou-născutului.

În următorul capitol am pus în evidență îngrijirile generale care sunt acordate pacientelor cu naștere prin cezariană. Dat fiind faptul că în prezentarea procesului de îngrijire a cazurilor clinice am analizat o pacientă internată în calitate de însoțitoare de nou-născut, lucrarea cuprinde un subcapitol despre îngrijirea nou-născutului.

Alte informații în acest capitol prezintă consultațiile pacientei și luarea în evidență a acesteia urmărind etapele de examene: interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical și examenul paraclinic. La acest subiect am insistat pe rolul și datoria asistentei medicale de a nota în fișă elementele normale și patologice ce reies din rezultatul examenelor, precum și pe atribuția ei de a inspira un sentiment de siguranță.

Am sintetizat aspecte teoretice despre anestezia necesară pentru operația cezariană și am introdus instrumentarul folosit. Anestezia trebuie să fie lipsită de nocivitate pentru făt și să ofere analgezie perfectă gravidei. Un alt subtitlu al lucrării oferă noțiuni și intervenții ale asistentei medicale în legatură cu pregatirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii. Asistenta medicală supraveghează permanent funcțiile vitale ale pacientei, o pregătește psihic și fizic pentru intervenție și asistă medicul. Despre atribuțile asistentei medicale am tratat un subiect cu referință la educația pentru sănătate.

În capitolul III am structurat pe trei cazuri diferite îngrijirile acordate pacientelor cu naștere prin operație cezariană realizând planul de îngrijire, analiza datelor, obiectivele, intervențiile autonome și delegate precum și evaluarea pe baza celor 14 nevoi fundamentale. Aceste cazuri le-am studiat din momentul postoperației cezariene până la externare.

Prin această lucrare îmi doresc să aduc informații utile, să captez atenția asupra conținutului materialului și să scot în evidență importantul rol și atribuțiile asistentului medical.

CAP. I. DATE GENERALE

1.1 Anatomie

Filiera pelvi-genitală este reprezentată de totalitatea elementelor materne, străbătute de făt în momentul nașterii. Este alcatuită din părti osoase (bazinul osos) și părți moi (bazinul moale). Bazinul osos este format prin unirea celor două oase coxale (ilion, ischion si pube) cu sacrul și coccisul. [6]

Fig.1- Filiera pelvi-genitală [6]

Bazinul osos

Bazinul osos este format din bazinul mare și bazinul mic.

Bazinul mare se mai numește și bazin abdominal, susține organele abdominale și dirijează fătul spre bazinul mic. Din punct de vedere obstetrical, importanța lui este redusă. Diametrele bazinului măsurate prin pelvimetrie externă sunt: diametrul bicret care măsoară 28 cm; diametrul bitrohanterian cu lungimea de 32 cm; diametrul bispinos care măsoară 23-24 cm și diametrul antero-posterior (diametrul lui Baudelocque – numit și diametrul conjugal extern) are lungimea de 19 cm. [1,5,6]

Bazinul mic se compune din trei elemente: un orificiu superior- strâmtoarea superioară care separă bazinul mic de bazinul mare; o porțiune mijlocie- cavitatea bazinului mic sau excavația și un orificiu inferior- strâmtoarea inferioară. Excavația e cuprinsă între strâmtoarea superioară și cea inferioară. Strâmtoarea inferioară este orificiul de iesire din bazin. [1,5,6]

Bazinul moale

Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapetează peretele interior al excavației pelvine și închid inferior excavația pelvină. Are rolul de a susține uterul în poziția lui normală. Mușchii ridicători anali constituie planul muscular cel mai profund, sunt în număr de doi, drept si stâng, sunt lați, oblici în jos și înăuntru. Se inserează prin marginea lor laterală pe toată suprafața excavației pelvine de la pube la coccis. Marginile lor interne delimitează pe linia mediană un orificiu; acesta permite trecerea organelor: uretra- anterior, vaginul- la mijloc, rectul- posterior. Prin tonusul musculaturii ce-l compune, orientează mișcările mobilului fetal în cadrul mecanismului de naștere. [5,6]

Uterul

Uterul este un organ unic, de mărimea unei smochine, cu o înălțime de 6-8 cm în afara sarcinii. Se palpează prin tușeu vaginal sau rectal și are o consistență cartilaginoasă. Este un organ musculo-cavitar destinat dezvoltării sarcinii iar prin contracțiile sale expulzează fătul în momentul nașterii. Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe și ovare. Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus și vârful în jos. La jumătatea distanței dintre bază si vârf prezintă o îngustare – istmul uterin – care îl împarte în corp și col. [4]

Corpul uterin este situat deasupra și are o margine superioară orizontală, două unghiuri laterale – coarnele uterine -, unde se impalntează cele două trompe. Colul are aspect cilindric, străbătut de canalul cervical care are un orificiu intern spre cavitatea uterină și un orificiu extern care se deschide în vagin.

Structura uterului este formată din tunica externă, tunica mijlocie și tunica internă. Tunica externă a uterului (perimetrul) este alcatuită de peritoneu, care îl acoperă și se reflectă anterior pe vezică (fundul de sac utero-vezical) și apoi se reflectă pe rect (fundul de sac utero-rectal, a lui Douglas). Tunica mijlocie a uterului are o structură complexă constituită din două straturi: stratul extern longitudinal care prezintă un fascicol ansiform ce străbate fata anterioară, trece peste fundul uterin și fața posterioară continuându-se pe col și ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continuă de aici în ligamente rotunde, trompe și țesut periuterin. Al doilea strat este stratul intern circular și se dezvoltă la nivelul colului unde formează un sfincter. Între aceste două straturi se dezvoltă un strat mijlociu, plexiform. Stratul plexiform se îngroașă mult în sarcina prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie si metaplazie. În ochiurile dintre fibrele musculate se întrețese rețeaua vasculară (artere și vene) a uterului, având pereții foarte subțiri aderenți la mușchi. Această disporiție explică rolul contracției uterine în procesul de hemostază în special în perioada a IV-a a nașterii. Tunica internă a uterului este mucoasa uterină (endometrul) lipsită de submucoasă, fiind aderentă de miometru. [4]

Segmentul inferior

Este o formațiune temporară a uterului gravid legată de sarcină și travaliu, provenită din istm și se formează în ultimele trei luni de sarcină. La primipare segmentul inferior poate să înceapă să se schițeze din luna a-III-a și se accentuează în luna a-VI-a, pe când la multipare cu pereții uterului extensibili și tonus mai scăzut dezvoltarea segmentului inferior este mai tardivă, formându-se uneori chiar în travaliu. Segmentul inferior al uterului este delimitat inferior de orificiul intern al colului și superior de corpul uterin. [1,8,10]

Fig.2- Secțiune schematică în uterul gravid la termen.

OE= orificiul extern al colului; Oi= orificiul intern al colului;

AB= partea inferioară a corpului; S= segmentul inferior [10]

1.2. Definiție și scurt istoric

Prin operație cezariană se înțelege intervenția chirurgicală de extragere a fătului și anexele sale din cavitatea uterină prin secțiunea peretelui uterin. În mod normal se subânțelege termenul de “cezariană,, a fi extragerea fătului din uter pe cale abdominală.

În mitologie zeii și eroii erau născuți prin metode miraculoase. Astfel Esculap, zeul medicinii, a fost extras prin operație cezariană de catre Apollo. În același mod s-ar fi născut și Bacus.

În vechime, operația era cunoscută numai post mortem, cu scopul de a salva fătul; se făcea pe femei însărcinate care decedaseră cu puțin înainte de termenul nașterii. Această extragere a fătului a fost înscrisă în legea Lex Regia de către regele Romei. Împăratul roman Iulius Cezar s-a născut prin operație cezariană în timpul legii Lex Regia.

În privința originii numelui de operație cezariană părerile sunt diferite; denumirea de “cezarină” derivând ori de la împăratul Cezar ori de la cuvântul latinesc “caedare” care înseamnă a tăia. [1,17,20]

Fig.3- Operația cezariană în antichitate [19]

Zeița Geea este Mama-Pământului în mitologia greacă, uterul ei gravid a dat naștere Pământului, iar luna plină reprezintă uterul gravid al femeii în timpul sarcinii. Fazele de creștere și de descreștere ale lunii simbolizează evoluția și involuția uterului femeii în timpul și după naștere.

Fig.4- Zeița Geea [13]

1.3. Indicațiile operației cezariene

Extinderea indicațiilor nu ar trebui să depășască o anumită limită, deoarece chiar dacă operația cezariană poate fi făcută cu mortalitate maternă scăzută, ea este mult mai mare decât riscurile date de nașterea pe căi naturale. Ca urmare, indicațiile trebuie limitate numai în cazurile în care nașterea e imposibilă pe căi naturale sau este puțin probabil să se încheie făra riscuri materne sau fetale. Se ia în considerare ca și principii la baza hotărârii de efectuare a operației cezariene ca riscurile materne să nu fie mai mari decât încercarea unei nașteri pe căi naturale și în nici un caz mai mari decât cele fetale, precum și principiul ca fătul să merite riscurile operației (în afară de cazul în care situația locală face imposibilă o naștere pe căi naturale).

1.3.1.Indicații materne

Distocia mecanică

Este cea mai frecventă indicație de operație cezariană, bazinele viciate dau proporția cea mai crescută de indicații pentru operația cezariană.

Distocia bazinului osos. Reprezintă aproximativ un sfert din totalue nașterea e imposibilă pe căi naturale sau este puțin probabil să se încheie făra riscuri materne sau fetale. Se ia în considerare ca și principii la baza hotărârii de efectuare a operației cezariene ca riscurile materne să nu fie mai mari decât încercarea unei nașteri pe căi naturale și în nici un caz mai mari decât cele fetale, precum și principiul ca fătul să merite riscurile operației (în afară de cazul în care situația locală face imposibilă o naștere pe căi naturale).

1.3.1.Indicații materne

Distocia mecanică

Este cea mai frecventă indicație de operație cezariană, bazinele viciate dau proporția cea mai crescută de indicații pentru operația cezariană.

Distocia bazinului osos. Reprezintă aproximativ un sfert din totalul indicațiilor. Cezariana este indicată numai dacă proba de travaliu este negativă. Aceasta implică:

ruperea membranelor la o dilatație de aproximativ 5 cm

o contractilitate uterină bună sau corectarea unei contractilități defectuase (antispastice, ocitocice etc)

urmărirea mecanismului nașterii

supravegherea bătăilor cordului fetal

Dacă nu se produce angajarea părții prezentate, proba de travaliu se consideră negativă și se apelează la operația cezariană.

Distociile de prezentație. În cadrul distociei mecanice, distocia de prezentație se situează pe locul secund, reprezentând peste 11% din cazuri. Prezentația transversă, la primipare cu făt viu, la termen, constituie o indicație de operație cezariană. Versiunea și mai ales marea extracție sunt prea traumatizante pentru făt pentru a risca o naștere pe căi naturale. La multipare, dacă sunt îndeplinite condițiile versiunii interne urmata de marea extracție, pot fi executate aceste manevre, obstetricale, căci riscul de traumatism pentru făt nu este tot atât de mare ca la primipare.

Prezentația pelviană, ca atare, nu constituie o indicație de operație cezariană. Dacă se asociază cu alte elemente (distocie osoasă, distocie dinamică, sarcină după tratament pentru infecunditate, primipară în varstă etc.) prezentației pelviene, se recurge la operația cezariană. [1,10]

Distocie fetală prin exces de volum. Disproporția ,,cefalo-pelvică” sau disproporția ,,feto-pelviană” care desemnează distocia prin făt mare într-un bazin apreciat clinic normal se află pe locul trei, fiind de peste 10%.

Operația cezariană se va face numai după proba de travaliu. Evaluarea clinică a greutății fătului se realizează prin examen obstetrical (inspecție, palpare) și date suplimentare furnizate de manevrele paraclinice și de laborator. [10]

Distocia dinamică

Se include în marele grup al distociilor, cuprinzând aproximativ 6,3% din cazuri.

Diskineziile uterine. Acestea afectează toate componentele contracției uterine (frecvență, intensitate, coordonare, durată etc.) și produc o staționare în progresiunea travaliului și a dilatației, cu modificările vasculare locale, mai întâi funcționale, reductibile, apoi anatomice, nereductibile. Conduita activă la naștere (analgezia obstetricală, dirijarea travaliului) corectează adeseori aceste tulburări.

Dacă fenomenele locale nu sunt influențate medicamentos, se constată lipsa de progresie a travaliului și dupa 3-6 ore se consideră proba dinamică de travaliu negativă, dându-se indicația pe intervenția de operație cezariană.

Hiperkinezia și hipertonia uterină. Hipertonia, simplă sau asociată cu hiperkinezia și sindromul de iminență de ruptură sau chiar de ruptură uterină. Apar, în general, când contracția uterină trebuie să învingă un obstacol. Faza maximă este iminența de ruptură uterină. Ori de câte ori fătul este viu se recurge la operație cezariană, atât pentru salvarea mamei, cât si a fătului. Dacă s-a produs ruptura uterină este indicată de urgență celiotomia. [9,10,11]

Placenta praevia

Ca și definiție, placenta praevia este implantarea joasă a placentei, se inseră pe segmentul inferior, putând să ocupe în întregime orificiul colului uterin.

Când palcenta praevia ocupă peste 30% din orificiul cervical uterin, se recurge la operație cezariană, atunci când produsul de concepție este viu. Se acordă preferință pentru operație cezariană în placenta praevia centrală, chiar dacă fătul este mort.

Placenta praevia expune mama la hemoragii în cursul sarcinii care pot fi letale cu ocazia nașterii. Sângerarea produsă de placenta praevia la multipare sau primipare în travaliu, la care mijloacele obstetricale nu dau rezultate, nu poate fi oprită decât prin golirea uterului pe cale abdominală. Trebuie avut în vedere că primele sângerări în placenta praevia pot să fie corectate prin mecanismele homeostazei de sarcină dar că urmatoarele sângerări, chiar mici, duc la șocuri hemoragice grave, care dau numărul cel mai mare de pierderi materne în cezariană. Intervenția operatorie necesită o prealabilă reechilibrare volemică și o anestezie adecvată. [1,7,10]

Fig.5- Situații care indică cezariana [18]

Boli asociate sarcinii

Indicațiile operației cezariene pentru acest subtitlu sunt reduse, ele fiind de aproximativ 4,5%.

Cancer și sarcina. Oricare ar fi organul afectat, tratamentul cancerului trebuie să fie precedat de evacuarea sarcinii în ultimul trimestru prin operație cezariană. În cazul cancerului de col sau a altor tumori maligne abdominale depistate în timpul sarcinii, tratamentul chirurgical al cancerului poate să se execute în același timp operator, după evacuarea uterului adică se efectuează histerectomia.

Tuberculoza și sarcina. Dacă în tuberculoza meningeală sau laringiană se acceptă indicația de operație cezariană, în tuberculoza pulmonară indicația este foarte rară și numai dacă există tendința de prelungire a duratei nașterii peste 7-8 ore cu travaliu normoton și normokinetic. [10]

Abdomen acut chirurgical și sarcina. Tratamentul chirurgical propriu afecțiunii respective este precedat de extragerea fătului prin operație cezariană. Abdomenul acut este un sindrom clinic provizoriu, impus de criza de timp diagnostic, al unei suferințe abdominale acute, etiologic nedefinită care impune tratament chirurgical de urgență pentru salvarea bolnavului. [2,10]

Utere cicatriceale

Cele mai frecvente cicatrici uterine sunt rezultate din operațiile cezariene anterioare. Mai rare sunt cicatricile în urma altor operații pe uter (miomectomii, operații plastice, perforații și rupturi uterine).Aceste cicatrici, prin neregularitatea lor, situația corporeală, număr, urmări febrile, sunt importante și au mai multe riscuri de ruptură uterină în travaliu și chiar în ultimele luni de sarcină. De aceea, supravegherea atenta în ultimele luni de sarcină, trebuie să fie maximă in travaliu. Natura cicatricii (miomectomii multiple, miomectomii în cursul sarcinii, ruptură uterină) și evoluția postoperatorie (supurații, stări febrile) pot fi elemente de indicație pentru operație cezariană fara proba de travaliu. [10]

Sarcina după operații pentru sterilitate, fistule recto- și vezico-vaginale operate și urmate de sarcină, rupturi mari ale perineului, infecții ale aparatului genital feminin, hematom voluminos vulvo-vaginal (Martius) impun rezolvarea nașterii prin operație cezariană. [1,10]

Indicații complexe

În această categorie se înglobează și cauze determinate de vârstă, cum ar fi o incompletă dezvoltare psihofizică (primiparietatea sub 18 ani, care este citată cu 1,7% sau primiparietatea peste 35 de ani); aceste indicații complexe reprezintă 8,5% din totalul indicațiilor operației cezariene. [10]

Medicul indică operația cezariană și în cazul când există infecții materne cu transmitere materno-fetală. La gravidele HIV pozitive se indică operația cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii înainte de debutul travaliului. Se procedează astfel deoarece metoda reduce riscul transmiterii infecției de la mama la făt. [16]

Dintre indicațiile operației cezariene, indicație absolută au distocia osoasă, o tumoare praevia, un făt excesiv de mare. Cezariana post mortem se efectuează când moartea femeii a survenit în mod violent. Extragerea copilului prin cezariană corporeală ar putea să se soldeze cu un făt viu în cazul în care se execută intervenția în primele 15 minute de la accident.

1.3.2. Indicații fetale

O parte din indicațiile nașterii prin operația cezariană se fac cu scopul de a salva fătul. O indicație este prolabarea de cordon; când prezentația nu este angajată sau dilatația nu permite o extractie fetală rapidă. [1]

Suferința fetală, având diferite cauze necesită intervenția operației cezariene în cazul în care nu poate fi corectată cu medicamente în timpul travaliului sau nu sunt îndeplinite condițiile unei nașteri pe căi naturale. Altă indicație pentru operație este moartea fătului în uter. Aceasta se execută înaintea termenului morții sau la primele semne de suferință fetală.

Operația cezariană se practică și în cazul diabetului matern deoarece acesta duce adesea la riscuri pentru produsul de concepție, cel mai frecvent risc fiind moartea intrauterină. Controlul diabetului și evaluarea stării fătului sunt necesare mai ales în ultimele săptamâni de sarcină iar spitalizarea este obligatorie. Macrosomia fetală poate fi un alt risc cauzat de diabetul matern; pentru a detecta acest risc se fac ecografii seriate. [3]

Tot o indicație pentru intervenție cezariană în interes fetal este cazul când copilul este foarte prețios, mama fiind primipară în varstă de peste 35-40 de ani.

1.4. Efectele operației asupra nou-nascutului

Anestezia are influentă asupra centrilor nervoși fetali; anestezia generală cu substanțe volatile, sau cu barbiturice și steroid narcotic produc depresiunea centrilor respiratori, dacă fătul nu este extras rapid după instalarea anesteziei. Rahianestezia necontrolată si necorectată în timpul intervenției produce anoxie fetală prin hipotensiune maternă, retracția uterului pe făt și scăderea cantității de sânge din placentă. [1,10]

Fătul poate fi traumatizat de manevra de extragere care uneori este brutală sau de durată lungă. În timpul scurs între incizie și extracție, fătul inspiră lichid amniotic cu sânge, ceea ce îngreunează manevrele de reanimare. Pentru a evita aspirația de lichid hemato-amniotic, I. Rădulescu (1973) insistă ca după expulzia capului să se facă o pauză de câteva minute, în extragerea fătului, pauză în care să se aspire minuțios conținutul nazo-muco-faringian și chiar traheal cu ajutorul unui aspirator prin expresiunea ușoară a gâtului de jos în sus. Numai după această manevră se va extrage toracele și astfel nu va mai avea loc aspirația în plămâni a conținutului nazo-buco-faringian. [1,10]

În special pentru prematuri, presiunea atmosferică mult crescută față de cea intrauterină favorizează dezvoltarea așa-zisului ,,sindrom al operației cezariene’’, descris de Rossier, Michelin si Marchand. [10] Acest sindrom se manifestă prin stare de șoc, cu dispnee, paloare, cianoză periorală și hipertonie.

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Consultația prenatală

Consultația prenatală se face cu scopul de a supraveghea starea de sănatate a gravidei, a evoluției sarcinii și a dezvoltării embrionului (fătului). În acest timp, asistenta medicală are printre obiectivele ei pregatirea fizică și psihică a femeii pentru naștere, lăuzie și creșterea copilului.

Consultația prenatală se împarte în trei tipuri de consultații, care se deosebesc prin momentul efectuării lor în raport cu vârsta sarcinii. Există posibilitatea ca cele trei tipuri să se reducă la două sau un singur tip de consultație, dacă gravida nu a fost luată în evidență și s-a prezentat în serviciul medical mai târziu după debutul sarcinii, câteodată chiar înainte de naștere. Dintre cele trei tipuri de consultații primează luarea în evidență a gravidei, urmată în plan secund de consultațiile periodice urmând consultația gravidei în apropierea termenului de naștere.

2.2.Luarea în evidență a gravidei

Acesta este primul examen al gravidei în trimestrul I de sarcină, având scop de a confirma diagnosticul de sarcină și de a depista afecțiuni materne care ar influența evoluția sarcinii.

Interogatoriul. Se întreabă pacienta despre data ultimei menstruații deoarece aceasta ne permite să calculăm cu aproximație data posibilă a nașterii. Calculul se face adaugând 10-15 zile la data de debut a ultimei menstruații și apoi adaugând 9 luni sau 270 de zile, reprezentând durata medie a sarcinii pentru specia umană. Se întreabă și despre antecedentele eredocolaterale, ele pot releva probabile afecțiuni cu transmisie genetică sau boli cornice cu incidență familială: tulburări de tip diabetic, obezitate, hipertensiunea arterială etc.

Se va pune în evidență din antecedentele obstetricale instalarea menarhei și caracteristicile ciclului menstrual precum și, dacă a existat cazul, avorturile spontane anterioare (vârsta sarcinii, circumstanțele avortului, evacuare uterină spontană sau instrumentală). Se pun întrebări referitoare la sarcinile anterioare despre numărul lor, dacă s-au desfășurat normal sau nu, dacă a fost necesar un tratament medical, se află informații în legatură cu starea copilului la naștere (scorul Apgar), dacă copilul a necesitat reanimare la naștere precum și starea actuală a copilului.

Se notează grupul sanguin, Rh-ul și eventualele boli ale soțului, nu se va omite aflarea condițiilor de viață și de muncă a femeii, se va întreba despre ambianța psihică familială și la locul de muncă, activitatea profesională, fumatul, consumul de alcool și alimentația.

La finalul interogatoriului se apreciază datele obținute, se descoperă ambianța dezvoltării sarcinii iar apoi se poate identifica dacă sarcina face parte din categoria sarcinilor cu risc.

Examenul clinic general. Asistenta medicală măsoară pulsul și tensiunea arterială după care o notează în fișă; evaluarea acestor elemente sunt esențiale și vor fi repetate la fiecare consultație a gravidei. Se mai măsoară înălțimea și greutatea după care urmează examinarea peretelui abdominal și a membrelor inferioare, se face examenul general al scheletului și auscultația cardiacă și pulmonară.

Examenul obstetrical. Neapărat se examinează pacienta pentru a aprecia starea colului din punct de vedere al formei, orientare și orificiul extern. Prin tușeul vaginal se apreciază creșterea în volum a uterului; la 6 săptămâni este cât o mandarină, la 9 săptămâni cât o portocală iar în luna a treia este cât un grepfrut. Se caută bătăile cardiace fetale cu ajutorul unui detector ultrasonic (Doppler), acestea sunt semne evidente de sarcină și pot fi auzite începând din luna a doua.

Investigații paraclinice. Se investighează hemoleucograma, grupul sanguin și Rh-ul, sumarul de urină, secreția vaginală și serologia sifilisului. Recoltarea sângelui va mai ajuta și dacă se cere sero-diagnosticul toxoplasmozei sau a rubeolei. În această consultație se efectuează și o ecografie uterină. [6]

2.3. Consultațiile periodice prenatale

Cu ocazia fiecărei consultații, asistenta medicală are datoria de a nota în fișă elementele normale și patologice care reies din interogatoriu, examen clinic și obstetrical. Atribuția ei, aceea de pregătire psihică a pacientei, este și de a inspira un sentiment de încredere, de siguranță.

Interogatoriul. Se urmăresc informații legate de evoluția sarcinii. Gravida va fi încurajată să descrie apariția și caracterul mișcărilor active fetale permițând reactualizarea vârstei sarcinii și data probabilă a nașterii. Ea va fi interogată despre eventuale dureri abdominale, pirozis, tulburări micționale, insomnii. Asistenta medicală va asculta cu atenție și va liniști pacienta ajutând-o să înțeleagă schimbările determinate de evoluția sarcinii.

Examenul clinic general. Asistenta medicală are sarcina de a măsura tensiunea arterială, pulsul și greutatea, după care observă starea generală a pacientei, examinând sânii, tegumentele și extremitățile. Se evaluează și membrele inferioare pentru eventuale varice sau edeme.

Examenul obstetrical. În general, examenul obstetrical se axează pe examinarea abdomenului. Tonicitatea peretelui abdominal și uterin se evaluează prin palpare și ajută la aflarea poziției fătului. Bătăile cardiace fetale sunt evidențiate prin eco-Doppler dar pot fi auscultate și cu stetoscopul obstetrical, fiind căutate subombilical.

Examenul paraclinic. Este indicată repetarea examenului de urină pentru depistarea unei eventuale infecții urinare și repetarea analizelor pentru hemoleucogramă, cu scopul de a depista dacă există carență de fier. [6]

2.4. Consultația gravidei în apropierea termenului nașterii

Odată cu această consultație se precizează starea fătului în uter și prognosticul nașterii, se apreciază decizia nașterii prin operație cezariană. Se acordă importanță deosebită dimensiunilor bazinului matern, volumului prezumtiv al copilului si al prezentației.

Interogatoriul. Este urmărită evoluția sarcinii și existența mișcărilor active fetale, se linișteste pacienta fiind informată de către asistenta medicală și personalul medical în legatură cu mecanismul nașterii în cazul în care este agitată.

Examenul clinic general. Se măsoara greutatea și tensiunea arterială. Scheletul este studiat în ortostatism deoarece prin evaluarea înălțimii se poate observa un eventual bazin strâmt la o femeie mică de înalțime sau se poate vedea imaginea unui bazin deformat.

Examenul obstetrical. Se examinează abdomenul și se apreciază volumul și forma uterului, măsurând circumferința abdominală și înălțimea uterului. Se mai măsoară și dimensiunile bazinului; pelvimetria internă se practică cu ajutorul tactului vaginal și oferă informații despre dimensiunile micului bazin.

Examenul paraclinic. În cazuri de anomalii ale bazinului sau cazuri dificile greu de examinat precum gravida obeză se apreciază poziția și volumul fătului cu ajutorul ecografiei. Informații asupra conținutului uterin, fătului și anexelor fetale se pot obține cu ajutorul eco-tomografiei conținutului uterin. [6]

2.5. Anestezia

Pentru administrarea anesteziei se are în vedere examinarea preanestezică a gravidei cu scopul de a se stabili raporturi umane între anestezist și gravidă precum și scopul de a aprecia procesele patologice care însoțesc sarcina și care pot fi corectate preoperator sau postoperator.

Din examinarea preanestezică fac parte anamneza, examenul obiectiv pe aparate și evaluarea funcțională a organismului. Medicul anestezist trebuie să explice gravidei scopul vizitei sale, să dea câteva indicații despre anestezie și despre operația cezariană la modul general, liniștind efectele dăunătoare ale anesteziei pe care pacienta și le imaginează. Anestezistul trebuie să aibă un ton optimist și liniștitor când comunică, astfel el câstigă încrederea gravidei și acesteia îi dispare teama de anestezie.

Anamneza preanestezică urmărește existența bolilor anterioare sarcinii actuale, care pot să influențeze anestezia. Se va mai urmări dacă au existat operații și anestezii în antecedente (tipuri de anestezie, felul cum a suportat anestezia, complicațiile apărute după anestezie), dacă gravida este fumătoare sau dacă consumă alcool. Se insistă pentru aflarea existenței unei eventuale alergii la medicamente.

Medicul evaluează vârsta fiziologică a gravidei, ritmul respirației, aspectul tegumentelor, starea de nutriție, cât a luat în greutate în timpul sarcinii, mai ales în ultimul trimestru. Este importantă notarea datelor despre tipul constituțional și starea de obezitate sau de denutriție. Se examinează inima și se acordă atenție variațiilor tensiunii arteriale, ca și prezenței tromboflebitelor și edemelor după care se examinează vene potrivite pentru puncție și se cercetează diureza.

O bună anestezie este aceea lipsită de nocivitate pentru făt și care oferă analgezie optimă gravidei; riscul anestezic va fi consemnat în fișa de anestezie. Orice anestezie începe cu premedicație; preanestezia se face cu scopul de a seda gravida și a-i produce inhibiție vagală prin atropinizare. Utilizarea atropinei conduce la scăderea salivației, a secrețiilor traheo-bronșice și scăderea vărsăturilor. Premedicația constă în administrarea medicamentelor analgetice precum morfina, mialgin și altele. Sedativele hipnotice folosite mai des sunt dormitalul si ciclobarbitalul iar dintre antihistaminice romerganul. Alegerea premedicatiei trebuie să fie individualizată în funcție de starea gravidei. [1,10]

Anestezia generală. Este obligatorie montarea unei perfuzii cu soluții și glucoză pentru reechilibru hidric. În tot timpul operației se va urmări la pacientă culoarea tegumentelor, globii oculari și starea pupilelor, pulsul, tensiunea arterială, auscultația cordului și plămânilor. [10]

Anestezia generală cuprinde patru componente și anume :

Abolirea cunoștinței – hipnoza

Abolirea senzației dureroase – analgezia

Abolirea tonusului muscular – relaxarea musculară

Abolirea activității reflexe

Anestezia locală. Această anestezie ocupă un loc special în practica obstetricală datorită lipsei aproape totală de nocivitate atât pentru bebeluș cât și pentru mamă. Anestezia locală permite posibilitatea aplicării acesteia la gravidele ce au ingerat recent alimente; supravegherea postoperatorie a lăuzei este usoară. Tehnicile anesteziei nu sunt dificile și nu necesită nici un fel de aparatură față de alte anestezii. [1,10]

Rahianestezia. Se pătrunde cu acul în spațiul subarahnoidian, printre vertebre cu scopul de a introduce substanțele anestezice. Razianestezia este indicată în obstetrică la gravidele cu maladii metabolice precum insuficiențe hepatice, renale sau diabet. Pacientelor care au ingerat recent mari cantități de alimente, de a cărei golire stomacală completă nu putem fi siguri sau pacientelor care necesită o intervenție de urgență se aplică rahianestezia. Gravidele foarte obeze, sau cu torace emfizematos au indicată rahianestezia deoarece altă anestezie, precum cea locală, întâmpină greutăți de tehnică din cauza panicolului adipos. [1,12]

2.6. Pregătirea preoperatorie și îngrijiri postoperatorii

Începând din momentul internării asistenta medicală trebuie să asigure confort fizic și psihic pacientei. Înainte de intervenția operației, asistenta medicală are rolul de a pregăti psihic gravida, să o liniștească, să-i explice ce se întâmplă asigurând ajutor. Trebuie să insufle încredere pentru o bună relație între echipa medicală și gravidă.

Asistenta medicală efectuează măsurarea temperaturii, a pulsului și a tensiunii arteriale astfel începând pregătirea fizică a pacientei. Tuturor gravidelor care se internează cu scopul de a naște li se face toaleta vulvo-perineală, abdomenul și perineul sunt rase. Se efectuează clismă și se face sondaj vezical cu o sondă de cauciuc care se lasă tot timpul operației.

În cazul în care gravida a mâncat cu 4-5 ore înainte de operație, asistenta medicală asigură golirea conținutului stomacal prin spălătură gastrică plus injectarea de 0,5-1,5 mg apomorfină. Apomorfina induce vărsătura, fiind prima care se administrează și după vomă se face și spălătura gastrică care să antreneze ultimele resturi alimentare.

Gravida este repartizată la blocul de nașteri unde se efectuează testul la novocaină și alte analize necesare. În sala de operație, pacienta este așezată pe masa de operație, în poziție Trendelenburg. Abdomenul este badijonat cu tinctură de iod iar unuia din membrele superioare se cateterizează o venă și se administrează o perfuzie de ser glucozat 5%.

Personalul de anestezie-reanimare poate sa înceapă efectuarea anesteziei în timp ce se face pregătirea pentru începerea actului chirurgical (așezarea câmpurilor, instrumentelor). Se vor avea în vedere mijloace de reanimare ale nou-născutului (sondă pentru intubație trahelală, analeptice cardiorespiratorii etc).

Instrumentarul folosit în operația cezariană este :

Pense Pean și Kocher

Pense anatomice cu dinți și fără dinți

Foarfece drepte, curbe, bisturii

Pense en Coeur

Depărtătoare: Farabeuf, abdominale (Dartigues, Gosset etc.)

Valvă suprapubiană

Ace

Un aspirator electric

Fire, comprese, câmpuri

Fig.6- Instrumentar folosit în operația cezariană [14]

Îngrijirile postoperatorii încep după intervenția de operație cezariană. În momentul acesta lăuza rămâne în salonul serviciului de reanimare al maternitații minim o zi. Ea va fi supravegheată chiar după operație urmărindu-se starea generală, pulsul, respirația dar și pierderile de sânge prin vagin (în special dacă a fost operată cu anestezie generală), se măsoară greutatea; aceasta fiind mai scăzută datorită eliminării conținutului uterin: făt, lichid amniotic, placentă.

Pentru a fi combătută durerea din primele 24 – 48 de ore, asistenta medicală este delegată de medic să administreze injecții cu algocalmin iar după a treia zi medicația este administrată per os. La nevoie, se poate administra un barbituric pentru somn. În cadrul sistemului nervos, poate exista o tendință spre stări depresive a lăuzei; aici intervine datoria asistentei medicale de a o liniști pe pacientă, de a asculta problemele femeii, de a-i raspunde la nelămuriri și eventual să ofere un sfat.

La aproximativ 6 ore după operație pacientei i se va monta o sondă urinară iar a doua zi după operație micțiunile vor fi spontane.

Zilnic, în primele două zile este indicată administrarea de aproximativ 2.500 ml lichide izotonice (ser fiziologic, ser glucozat) din cauza pierderii de lichid în timpul operației. După acest timp hidratarea orală este obișnuită. Alimentația din prima zi este hidrozaharată, în a doua și a treia zi alimentația va fi compusă din produse lactate, griș cu lapte și supe de zarzavat strecurate. Alimentația poate fi completă din a patra zi.

În evoluția postoperatorie a lăuzei un rol important îl are mobilizarea pentru că este o metodă de profilaxie a tromboflebitelor prin normalizarea circulației sanguine. Mobilizarea stimulează evacuarea intestinului. Lăuza va face, în scop terapeutic, câțiva pași ajutată, efortul fiind gradat crescut până după câteva zile când va putea să umble singură. Mobilizarea are un efect psihic benefic asupra psihicului crescând încrederea lăuzei.

Se va urmări constant starea generală a lăuzei, diureza, starea lohiilor și involuția uterului. Se controlează evoluția plăgii operatorii iar dacă aceasta, precum și copilul evoluează normal, lăuza poate să fie externată și luată în evidență de către rețeaua de obstetrică și pediatrie. [1,9,10]

2.7. Îngrijirea nou-născutului

Îngrijirea nou-născutului vizează aplicarea unor măsuri care favorizează adaptarea progresivă a acestuia la mediul extern. Primele îngrijiri vor fi acordate la sala de naștere și apoi vor fi continuate la nivelul secției de nou-născuți.

Lenjeria, vesela, apa trebuie să fie în condiții maxime de asepsie iar personalul medical trebuie să poarte halat, măști și spălarea pe mâini cu soluții antiseptice trebuie să fie frecventă. [9]

Imediat după manevra de extragere a fătului se acționează astfel:

– se face dezobstruarea căilor respiratorii superioare

– secționarea cordonului

– în tot timpul se face oxigenarea nou-născutului

– băi hipertermizante

– examenul general

– date măsurătorii ( greutate, lungime, craniometrie etc.)

– pansamentul steril al plăgii ombilicale

– notația APGAR

– înfășarea în scutece sterile

– nou-născutul nu se predă decât după reanimarea completă

Se va asigura nou-născutului somnul necesar restabilirii echilibrului nervos și maturizării sistemului nervos, căldură și supraveghere îndelungată. [9]

2.8. Educație pentru sănătate înainte și după naștere

Viața de zi cu zi a unei femei însărcinate trebuie să fie calmă, ferită de stresuri fizice și psiho-emoționale. În cursul sarcinii se impune respectarea unor reguli de igienă profilactice în măsură să asigure evoluția sarcinii. Aceste reguli trebuie să stea la baza principiilor de igienă a gravidei.

Igiena sistemului nervos. Se pretinde o pregatire psihică a gravidei înainte de naștere. Mediul ambiental al gravidei trebuie să creeze o atmosferă de încredere față de etapele prin care ea va trece și în special față de actul nașterii. Se are în vedere:

– înlăturarea factorilor emoționali precum teama, frica, neîncrederea

– evitarea lecturii și discuțiilor triste, deprimante

Igiena alimentației. Un regim alimentar complet conține: glucide, lipide, proteine, săruri, vitamine, legume și fructe.

– laptele e considerat cel mai complet aliment

– alcoolul, cafeaua și fumatul sunt interzise în timpul sarcinii

– glucidele se pot lua sub formă de zahăr, sub formă vegetală sau sub formă de paste făinoase

– nu se recomandă lipide în exces, se preferă untul bogat în vitamina A și B2

– e necesară vitamina A din gălbenuș, ficat de vițel, spanac și morcovi; carența în această vitamină poate duce la avorturi spontane.

Igiena corporală. Îmbrăcămintea gravidei va fi confecționată pentru a nu-i produce jenă, ea va fi largă pentru a nu împiedica circulația sângelui. Va fi ușoară în timpul verii și călduroasă în timpul iernii; trebuie să fie comodă pentru a se îmbrăca și dezbrăca ușor. Se indică folosirea încălțămintei comodă, cu tocuri joase.

Este recomandată baia generală, cu excepția ultimei luni, când va fi înlocuită cu dușuri. Este interzisă șederea prelungită în apă și băi fierbinți, băile cu aburi nu se recomandă.

Sportul înainte și după sarcină. Sunt interzise eforturile mari și oboseala dar se recomandă plimbări de două ori pe zi, mai ales în ultimele luni de sarcină. După ce a născut, lăuza trebuie să practice kinetoterapia deoarece contribuie la redarea elasticității musculare, are efect favorabil asupra involuției uterine, stimulează tonusul psihic și asigură un somn liniștit. În consecință, îmbunătățește starea generală, de optimism și bună dispoziție.

Lactația. Îngrijirea sânului este un lucru de bază în igiena lăuzei. Înainte de alăptare mama se va spăla pe mâini cu apă și săpun iar părul va fi prins sub un batic curat. Înainte de supt, mameleonul va fi spălat cu săpun și apă caldă, apoi se șterge cu o cârpă curată din bumbac. După supt, se procedează la fel, mameleonul se spală și se usucă. Spălarea poate fi efectuată și cu ceai de mușețel. [6,9]

Fig.7- Mama și copilul [15]

CAP. III. ÎNGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire ( vezi anexa 1 )

Metode de culegere a datelor: interviu, examen fizic, documente medicale.

Surse de informare: directă: pacienta, indirectă: membrii echipei medicale, familia.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: C. A.

sexul: F

vârsta: 39 ani

religia: ortodoxă

ocupația: avocat

B. Date variabile:

domiciliul: mediul urban

condiții de viață și de muncă: corespunzătoare

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 72 kg; înaintea sarcinii 54 kg

înălțimea: 1,65 m

grupul sanguin: A

Rh-ul: pozitiv

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: romană

stare de conștiență: prezentă

capacitatea de comunicare: cooperantă

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: neagă

D. Antecedente personale:

fiziologice:

nașteri, avorturi: nu există

menarha: la 13 ani, ciclu menstrual regulat

patologice:

intervenții chirurgicale: operație hernie de disc, apendicectomie

alergic la: fier injectabil

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: CUD la 6-7’/25’’

parametrii vitali:

temperatura: 36,3˚C

T.A.: 130/80 mmHg

B. Istoricul afecțiunii actuale: Gravida în varstă de 39 ani, cu sarcină în săptămâna 38 se prezintă pe secția ginecologie-obstetrică a spitalului pentru asistență la naștere.

C. Diagnosticul medical la internare: sarcină 38 săptămâni: făt viu, unic. Prezentație craniană. Membre intacte. Bazin normal. Debut de travaliu. Primipară vârstnică

D. Data internării: 28.03.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: prezentă

tegumentele și mucoasele: aspect normal cu modificări de sarcină

țesut conjunctiv (adipos): normal

sistem ganglionar: superficial nepalpabil

sistem  muscular: normoton, normokinetic

sistem osteo-articular: integru, mobil

aparat respirator: torace normal, zgomote clinice normale

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice

aparat digestiv: tranzit intestinal prezent

aparat urinar si genital: loji renale simple, micțiuni fiziologice

sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS, ROT prezente bilateral

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Tabel nr. 1 (vezi anexa 2)

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 25

Nivel de dependență: 2

Pacientul prezintă: dependența moderată.

PLANUL NURSING

Tabel nr. 2 (vezi anexa 3)

PROCEDURI OBSTETRICALE

Tabel nr. 3 (vezi anexa 4)

EXTERNAREA PACIENTULUI (vezi anexa 5)

Data externării: 01.04.2015

Starea la externare: stare generală bună, vindecată obstetrical, plagă operată curată, lactație prezentă, tranzit și diureză prezente

Recomandări la externare: -consult ginecologic în ambulatoriu la 6 săptămâni de la naștere

-igiena lăuziei și a lactației

-repaus fizic și sexual 6 săptămâni

-evitarea unei sarcini timp de 1 an

-dispensarizare M.F.

Contraindicații: -efort și stres

3.2. Cazul 2- Plan de îngrijire (vezi anexa 1)

Metode de culegere a datelor: interviu, examen fizic, documente medicale.

Surse de informare: directă: pacienta, indirectă: membrii echipei medicale, familia.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: L.A.

sexul: F

vârsta: 20 ani

starea civilă: necăsătorită

ocupația: fără ocupație

B. Date variabile:

domiciliul: mediul rural

condiții de viață și de muncă: corespunzătoare

obiceiuri: fumătoare ½ pachet/zi

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 79 kg

înălțimea: 164 cm

grupul sanguin: A

Rh-ul: pozitiv

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română

stare de conștiență: prezentă

capacitatea de comunicare: cooperantă

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: neagă

D. Antecedente personale:

fiziologice:

menarha: 12 ani

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: CUD la 5-6’/25’’

parametrii vitali:

temperatura: 36,3˚C

T.A.: 110/60 mmHg

B. Istoricul afecțiunii actuale: Pacienta în varsta de 20 ani cu amenoree, nedispensarizată se adresează clinicii pentru CUD 5-6’/25’’.

C. Diagnosticul medical la internare: Sarcină săptămâna 39-a. Făt viu, unic, prezentație craniană, membre intacte. Debut de travaliu. Gravidă nedispensarizată.

D. Data internării: 27.03.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: bună

tegumentele și mucoasele: aspect normal

țesut conjunctiv (adipos): normal

sistem ganglionar: superficial, nepalpabil

sistem  muscular: normoton, normokinetic

sistem osteo-articular: integru, mobil

aparat respirator: zgomote clinice normale

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice

aparat digestiv: tranzit intestinal prezent

aparat urinar si aparat genital: loji renale simple, micțiuni fiziologice

sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS, ROT pezente bilateral

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Tabel nr. 4 (vezi anexa 2)

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 24

Nivel de dependență: 2

Pacientul prezintă: dependență moderată.

PLANUL NURSING

Tabel nr. 5 ( vezi anexa 3)

PROCEDURI OBSTETRICALE

Tabel nr. 6 (vezi anexa 4)

EXTERNAREA PACIENTULUI (vezi anexa 5)

Data externării: 01.04.2014

Starea la externare: stare generală bună, afebrilă, uterul involuat fiziologic, sâni supli, lactație prezentă, plagă postoperatorie curată, micțiuni și tranzit intestinal prezente

Recomandări la externare: -repaus fizic și sexual 6 săptămâni

-igiena lăuzei și a lactației

-control ginecologic peste 6 săptămâni de la naștere

-dispensarizarea mamei și a nou născutului la medicul de familie

Contraindicații: efort și stres

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire (vezi anexa 1)

Metode de culegere a datelor: interviu, examen fizic, documente medicale.

Surse de informare: directă: pacienta, indirectă: membrii echipei medicale, familia.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: F.D.

sexul: F

vârsta: 28 ani

religia: ortodoxă

ocupația: salariat- operator

B. Date variabile:

domiciliul: mediul urban

condiții de viață și de muncă: corespunzătoare

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 121 kg

înălțimea: 178 cm

grupul sanguin: 0

Rh-ul: pozitiv

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: romană

stare de conștiență: prezentă

capacitatea de comunicare: cooperantă

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: neagă

D. Antecedente personale:

fiziologice:

menarha: 14 ani, ciclu neregulat

patologice:

intervenții chirurgicale: conizare de col

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării: însoțitoare nou-născut ziua I-a

parametrii vitali:

temperatura: 36˚C

T.A.: 130/80 mmHg

B. Istoricul afecțiunii actuale: Din 16.03.2015 lăuza F.D. în vârstă de 28 ani se prezintă în clinică în calitate de însoțitoare nou-născut ziua I-a.

Menționăm că pe data de 15.03.2015 a născut prin operație cezariană doi gemeni: două fetițe de 2000g și 2020g , în cadrul altui spital. Se internează în calitate de însoțitor al nou-născuților.

C. Diagnosticul medical la internare: Lăuză ziua I-a după naștere prin operație cezariană însoțitor nou-născut

D. Data internării: 16.03.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: bună

tegumentele și mucoasele: cu modificari de sarcină

țesut conjunctiv (adipos): excesiv supraponderat

sistem ganglionar: superficial- care se palpează

sistem  muscular: normoton normokinetic

sistem osteo-articular: integru mobil

aparat respirator: torace simetric, zgomote clinice normale

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice

aparat digestiv: tranzit intestinal prezent

aparat urinar si aparat genital: loji renale simple

sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS, ROT prezente bilateral

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Tabel nr.7 (vezi anexa 2)

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 22

Nivel de dependență: 2

Pacientul prezintă: dependența moderată

PLANUL NURSING

Tabel nr.8 (vezi anexa 3)

PROCEDURI OBSTETRICALE

Tabel nr.9 (vezi anexa 4)

EXTERNAREA PACIENTULUI (vezi anexa 5)

Data externării: 01.04.2015

Starea la externare: evoluție favorabilă cu vindecarea plăgii operatorii, stare generală bună, afebrilă, lohii fiziologice, lactație prezentă

Recomandări la externare: -control de specialitate la 6 săptămâni de la naștere

-igiena lactației

-repaus fizic și sexual 6 săptămâni

-evitarea unei sarcini timp de un an

-dispensarizare la medicul de familie

Contraindicații: stres și efort fizic

CONCLUZII

Operația cezariană intervine când este vorba de o patologie a nașterii, deși actul nașterii este unul fiziologic. Operația cezariană este efectuată când nașterea pe căi naturale nu este posibilă; în situații patologice precum placenta praevia, distocii de bazin, HIV matern sau suferința fetală. Aceste noțiuni au fost bine evidențiate în lucrare alături de alte informații precum consultațiile gravidei, anestezia, pregatirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale de a informa pacienta, de a comunica, de a supraveghea permanent funcțiile vitale este mentionat și detaliat în lucrare alături de alte activități pe care trebuie să le îndeplinească.

Din analiza planurilor de îngrijire a fiecărui caz prezentat rezultă că pacientele care au născut prin operație cezariană prezintă grad de dependență moderat în satisfacerea nevoilor.

Cazurile analizate ale pacientelor arată ca o importanță specială o are profilaxia, fie că este vorba de posibile infecții ale plăgii operației, de necesitatea mobilizării sau de prevenția tromboflebitelor.

Se mai constată în urma evaluării că fiecare pacientă a necesitat intervențiile delegate ale asistentei medicale și anume administrarea tratamentului prescris de medic; acest lucru fiind necesar tuturor pacientelor.

Este demonstrat în urma cazurilor că pacientele au necesitat educație pentru sănătate privind regulile de igienă și recomandările dupa naștere.

În evaluarea evoluției pacientelor se observă că au prezentat interes pentru învățarea informațiilor legate de sănătate și că mesajul transmis de asistenta medicală a fost recepționat exact cum s-a dorit în obiectivele propuse pentru educație privind sănătatea.

Pe cazurile studiate problemele cele mai frecvente sunt legate de alterarea confortului din cauza modificărilor corporale fiziologice după naștere, a stresului și oboselii intervenite în urma întregului proces pre și postoperator.

Pacientele au demonstrat o evoluție bună dând dovadă ca sunt pregătite pentru a-și asuma noul rol, acela de mamă; ideea aceasta este arătată de rezultatul pozitiv reieșit din analizarea nevoii de a fi preocupat în vederea realizării ce se află în planul de îngrijire al pacientelor.

Nu s-au constatat complicații ale stării generale a pacientelor ceea ce demonstrează buna conduită a atribuțiilor în practica medicală a asistentei precum și a întregii echipe medicale.

BIBLIOGRAFIE

1. Alessandrescu Dan, Dumitrescu Anca, Gheorghiu D., Luca V., Probleme de practică și tehnică obstetricală, Editura Medicală, București, 1965

2. Calotă Firmilian, Ghelase Fane, Urgențe chirurgicale, NOVUS, Craiova, 1992

3. Dumitrescu Constantin, Peltecu Gh., Diabetul zaharat și sarcina, Editura Ștințifică, București, 1991

4. Gheorghe, Rodica, Anatomia organelor genitale feminine, Curs 1

5. Gheorghe Rodica, Glandele mamare, Bazinul, Curs 2

6. Moga Marius, Nanu Dimitrie, Șamanschi Leonid, Obstetrică, Societatea Știință & Tehnică SA, București, 1994

7. Moraru, I., Anatomie patologică vol. III, Editura Medicală, București, 1980

8. Munteanu I., Uterul cicatriceal după cezariană, Editura Facla, Timișoara, 1985

9. Negruț I., Rusu O., Ginecologie și Obstetrică vol. II, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981

10. Rădulescu Ioan, Operația Cezariană, Editura Medicală, București, 1982

11. Titircă, Lucreția, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

12. Titircă, Lucreția, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008.

Webografie:

13. http://www.everythingunderthemoon.net

14. http://www.flickr.com

15. http://www.gandurileschimbaviata.info

16. http://www.ghiduriclinice.ro

17. http://www.medicalstudent.ro

18. http://www.sfatulmedicului.ro

19. http://www.uglyrenaissancebabies.tumblr.com

20. http://www.wikipedia.org

ANEXE

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor:

Surse de informare:

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele:

sexul:

vârsta:

starea civilă:

religia:

ocupația:

B. Date variabile:

domiciliul:

condiții de viață și de muncă:

obiceiuri:

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea:

înălțimea:

grupul sanguin:

Rh-ul:

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită:

stare de conștiență:

capacitatea de comunicare:

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice:

afecțiuni mentale ale membrilor familiei:

D. Antecedente personale:

fiziologice:

nașteri, avorturi:

menarha:

patologice:

boli anterioare:

intervenții chirurgicale:

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome:

parametrii vitali:

temperatura:

T.A.:

B. Istoricul afecțiunii actuale:

C. Diagnosticul medical la internare:

D. Data internării:

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență:

tegumentele și mucoasele:

țesut conjunctiv (adipos):

sistem ganglionar:

sistem  muscular:

sistem osteo-articular:

aparat respirator:

aparat cardiovascular:

aparat digestiv:

aparat urinar:

aparat genital:

sistem nervos, endocrin, organe de simț:

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte:

Nivel de dependență:

Pacientul prezintă:

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

PROCEDURI OBSTETRICALE

ANEXA 5

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

Starea la externare:

Recomandări la externare:

Contraindicații:

BIBLIOGRAFIE

1. Alessandrescu Dan, Dumitrescu Anca, Gheorghiu D., Luca V., Probleme de practică și tehnică obstetricală, Editura Medicală, București, 1965

2. Calotă Firmilian, Ghelase Fane, Urgențe chirurgicale, NOVUS, Craiova, 1992

3. Dumitrescu Constantin, Peltecu Gh., Diabetul zaharat și sarcina, Editura Ștințifică, București, 1991

4. Gheorghe, Rodica, Anatomia organelor genitale feminine, Curs 1

5. Gheorghe Rodica, Glandele mamare, Bazinul, Curs 2

6. Moga Marius, Nanu Dimitrie, Șamanschi Leonid, Obstetrică, Societatea Știință & Tehnică SA, București, 1994

7. Moraru, I., Anatomie patologică vol. III, Editura Medicală, București, 1980

8. Munteanu I., Uterul cicatriceal după cezariană, Editura Facla, Timișoara, 1985

9. Negruț I., Rusu O., Ginecologie și Obstetrică vol. II, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981

10. Rădulescu Ioan, Operația Cezariană, Editura Medicală, București, 1982

11. Titircă, Lucreția, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

12. Titircă, Lucreția, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008.

Webografie:

13. http://www.everythingunderthemoon.net

14. http://www.flickr.com

15. http://www.gandurileschimbaviata.info

16. http://www.ghiduriclinice.ro

17. http://www.medicalstudent.ro

18. http://www.sfatulmedicului.ro

19. http://www.uglyrenaissancebabies.tumblr.com

20. http://www.wikipedia.org

ANEXE

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor:

Surse de informare:

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele:

sexul:

vârsta:

starea civilă:

religia:

ocupația:

B. Date variabile:

domiciliul:

condiții de viață și de muncă:

obiceiuri:

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea:

înălțimea:

grupul sanguin:

Rh-ul:

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită:

stare de conștiență:

capacitatea de comunicare:

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice:

afecțiuni mentale ale membrilor familiei:

D. Antecedente personale:

fiziologice:

nașteri, avorturi:

menarha:

patologice:

boli anterioare:

intervenții chirurgicale:

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome:

parametrii vitali:

temperatura:

T.A.:

B. Istoricul afecțiunii actuale:

C. Diagnosticul medical la internare:

D. Data internării:

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență:

tegumentele și mucoasele:

țesut conjunctiv (adipos):

sistem ganglionar:

sistem  muscular:

sistem osteo-articular:

aparat respirator:

aparat cardiovascular:

aparat digestiv:

aparat urinar:

aparat genital:

sistem nervos, endocrin, organe de simț:

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte:

Nivel de dependență:

Pacientul prezintă:

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

PROCEDURI OBSTETRICALE

ANEXA 5

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

Starea la externare:

Recomandări la externare:

Contraindicații: