Mortalitatea Spitalizata Prin Neoplasm Bronhopulmonar In Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta

Mortalitatea spitalizată prin neoplasm bronhopulmonar în spitalul clinic de pneumoftiziologie constanța

CUPRINS

Introducere

Parte generală

Capitolul 1. Epidemiologia cancerului pulmonar

Capitolul 2. Fiziopatogenia cancerului bronhopulmonar

Capitolul 3. Forme anatomoclinicoradiologice de caner bronhopulmonar

Capitolul 4. Metode de diagnostic pozitiv al cancerului bronhopulmonar

Capitoul 5. Impactul cancerului bronhopulmonar asupra calitații vieții și rolul nursei în îngrijirea bolnavului

Partea specială

Capitolul 1. Premizele studiului

Capitolul 2. Scopul studiului (2.1. ; 2.2 )

Capitolul 3. Material si metodă

3.1. Material

3.2. Metoda de studiu

Capitoul 4. Rezultate

4.1. Alcatuirea eșantionului

4.2. Ponderea școlarilor fumătorilor pasivi

4.3. Structura cazurilor versus martori din punct de vedere al etniei

4.4. Structura cazurilor versus martori din punct de vedere al sexului

4.5. Identificarea problemelor de natură socială

4.5.1. Gradul de ocupare al camerei comune

4.6. Ponderea expunerii școlarilor la fumatul pasiv in funcție de numarul de fumători intradomiciliari

4.7. Structura membrilor de familie fumători

4.8. Familiile în care mama a fumat în timpul sarcinii

4.9. Spectrul afecțiunilor respiratorii identificate la elevii expuși fumatului pasiv ambiental în viața intrauterină

4.10. Spectrul afecțiunilor respiratorii identificate la elevii expuși altor condiții de fumat pasiv ambiental

4.11. Spectrul afecțiunilor respiratorii identificate in lotul cazurilor versus martori

4.12.Riscul relativ de îmbolnăvire în funcție de expunerea la fumatul pasiv

Capitolul 5. Discuții

Capitolul 6. Rolul asistentului medical în procesul de nursing al cancerului bronhopulmonar

6.1. Atitudinea asistentei față de copiii bolnavi

6.2. Particularități generale de îngrijire a bolnavilor cu afecțiuni pulmonare

6.2.1. Îngrijiri specifice

6.2.2. Îngrijiri generale

CONLUZII

BIBLIOGRAFIE

Introducere

Cancerul pulmonar este o neoplazie care domină tabloul actual al malignităților în întreaga lume; este situat pe un tragic prim loc în statisticile de mortalitate, fiind o problemă majoră de sănătate, antrenează costuri mari pentru tratamentul paleativ.1

Analiza activității rutiniere din Serviciile de Bronhologie din România și din lume, departamente cu mare experiență în explorarea bronhoscopică, arată că ponderea patologiei este reprezentată de cancerul pulmonar.1

Cancerul bronhopulmonar ocupă locul I în rândul deceselor cauzate de toate tipurile de neoplazii, iar mortalitatea datorata cancerului bronhopulmonar este ridicată din cauza diagnosticării târzii. Neoplasmul bronhopulmonar este o boala silențioasă, diagnosticată foarte târziu (75% din cazuri sunt diagnosticate în stadii inoperabile ale afecțiunii) ?. Factorul de risc principal este fumatul.

Apariția sau dezvoltarea unor metode de diagnostic și tratament pentru bolile respiratorii precum: tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, tehnicile de imunohistochimie, chirurgia toracică de rezecție anastomoză a căilor aeriene au amplificat și mai mult indicațiile pentru bronhoscopie.

În ultimii ani s-a studiat rolul bronhoscopiei cu autofluorescență în detectarea leziunilor preneoplazice endobronhice. Această investigație are o specificitate relativ bună (60

90% în diferite studii), dar sensibilitate scăzută. De aceea, pentru o evaluare corectă a leziunilor bronhice preneoplazice sau a cancerelor precoce este recomandată evaluarea endoscopică complexă care trebuie să asocieze cel puțin două din aceste noi metode din sfera bronhoscopiei: bronhoscopia cu autofluorescență, bronhoscopia cu filtru îngust („narrow band”) și/sau endomicroscopia confocală și/sau tomografia optică coerentă.

Pentru tratamentul formelor precoce de cancer, alături de procedurile chirurgicale efectuate în scop curativ, se impun tot mai mult în ultima vreme proceduri endoscopice precum electrocauterizarea, argon plasma coagularea, terapia endoscopică fotodinamică.

________________________________________________________

1 Editura Medicală Continuă – Dr Olimpia Nicolaescu

Capitolul 1.

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar este o tumoră pulomnară. Tumorile pulmonare pot fi primare (benigne sau maligne) și secundare (metastzele pulmonare). Acesta reprezintă mai mult de 90% din tumorile pulmonare primare. Tumorile pulmonare secundare sau metastazele pulmonare apar în cancerul de sân, colon, prostată, rinichi, tiroidă, stomac, col uterin, rect, testicol, în cancerul osos si melanom. Mai mult de 99% din cancerele pulmonare iau naștere din epiteliul bronșic, fiind carcinoame bronșice.

De unde și denumirile de cancer pulmonar, cancer bronhopulmonar sau neoplasm bronșic sunt sinonime cu cea de carcinom bronșic.

„Cancerul bronhopulmonar (CBP) a devenit la sfârșitul secolului al XX-lea una din principalele cauze mondiale de deces, cauză care însă, poate fi prevenită. CBP este o tumoră de extremă gravitate, în care semnele clinice apar tardiv, cu evoluție asimptomatică în majoritatea cazurilor (7/8 din cazuri)”.1 În SUA, cancerul pulmonar a generat peste 160.000 decese la sfârșitul secolului al XX-lea.2 Deși ratele mortalitățiilor pe grupe de vârstă au înregistrat o scădere ușoară între anii 1990-1995, îmbătrânirea populației și creșterea ei numerică se asociază cu o creștere a valorii absolute a cazurilor noi de cancer și a deceselor datorate CBP.2Mai puțin de 1/3 din cazuri se găsesc la diagnostic într-o etapă terapeutică utilă, media de supraviețuire este de 6-18 luni și doar aproximativ 20% din pacienți trăiesc mai mult de 1 an. 3,4 În momentul diagnosticului, 55% dintre pacienți se prezintă cu metastaze, circa 30% cu boală avansată loco-regional și doar 15% în stadii localizate. 3,4 În ceea ce privește supraviețuirea la 5 ani, pentru pacienții cu stadii localizate ale bolii aceasta este de numai 48%, coborând dramatic la 18% pentru cei cu boală avansată loco-regional și fiind practic nulă pentru cei cu boală metastatică.3,4

Rata de supraviețuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%, observându-se o creștere față de cea din anii ’60 (8%), creștere datorată progreselor în prevenție și tratament. 1 Însa rata de supraviețuire la 5 ani, la pacienții în stadiul I, este de aproximativ 70%, respectiv 90% în stadiul I A. 1 Pacienții cu rată crescută de supraviețuire sunt cei diagnosticați în stadii precoce, fapt ce indică necesitatea diagnosticului în astfel de stadii, preclinice și detecția, ca și tratarea, leziunilor preneoplazice. CBP este mai frecvent la bărbați decât la femei, cu un raport B/F de 2-6/1, raport care tinde să scadă. De asemenea, CBP este mai frecvent în mediul urban față de mediul rural. Vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani la bărbați și peste 60 de ani la femei.1

Incidența de vârf a neoplasmului este atinsǎ la vârstele cuprinse între 55 și 65 de ani. Cancerul pulmonar este responsabil de 32% din decesele prin cancer la bǎrbați și de 25 % din decesele prin cancer la femeie.

În momentul diagnosticǎrii, numai 15% din pacienți se aflǎ într-un stadiu localizat al bolii, în timp ce la aproximativ 25% boala este extinsǎ la ganglionii limfatici regionali, iar peste 55% au deja metastaze la distanțǎ. Chiar și la acei pacienți la care boala este într-un stadiu localizat, supraviețuirea la 5 ani este de numai 48%, în timp ce supraviețuirea este de 18% pentru pacienții cu boalǎ regionalǎ și de 14% în general. La femei cancerul pulmonar este prima cauză de deces cu 25%, iar cancerul sânului este pe locul doi cu 16%. În România, incidența în 1995 a fost de 51,6 la 100.000 de locuitori și a fost responsabil de 15% din toate decesele prin cancer.5

Factori de risc ai cancerului bronho-pulmonar

Cancerul bronhopulmonar (CBP) reprezintă singura formă de cancer, la care s-a identificat și demonstrat existența unui factor de risc major- fumatul.

a) Fumatul activ. Consumul individual de țigări pe Glob a crescut exploziv între anii 1970-1972 și relativ constant între anii 1990-1992. În țările dezvoltate din punct de vedere economic, tendința de continuă creștere a cunoscut totuși o scurtă perioadă de stagnare la începutul anilor 1980, dar în țările în curs de dezvoltare, deși fumatul s-a extins la scară națională mult mai târziu, el a debutat și evoluat exploziv. Probabil că cea mai spectaculoasă evoluție s-a înregistrat în regiunea OMS Asia-Pacific, unde consumul individual de țigări aproape că s-a dublat în intervalul 1970-1990, (excepție făcând Singapore și Noua Zeelandă din cauza asprelor regulamente de interdicție a fumatului).

Ratele șansei dozǎ-rǎspuns de a dezvolta cancer pulmonar prin expunerea cumulativǎ la fumat a fost de 1,5 ori mai mare la femei decât la bǎrbați, pentu toate tipurile histologice.

3 Schwarz M.I Epstein PE.Pulmonary Medicine and Critical care Knowlegde self assessment Programe,Atlanta 1999.

Aceastǎ diferențǎ între sexe se datoreazǎ probabil unei susceptibilitǎți mai mari ale femeilor la carcinogenii din fumul de țigarǎ. Date noi susțin rolul determinanților genetici în riscul de apariție al CBP. În timp ce epidemiologia “tradițională” a stabilit carcinogenitatea fumului de țigară, epidemiologia moleculară încearcă să caracterizeze secvența modificărilor moleculare și celulare care apar pe măsură ce celulele non-maligne se transformă în celule maligne și să definească factorii care determină susceptibilitatea la fumul de țigară. Biomarkerii expunerii, doza, susceptibilitatea și leziunile genetice permit investigațiilor epidemiologice să definească căile specifice carcinogenezei umane.

b) Expunerea pasivă la fumul de țigară, numit și fumat „second-hand”, este, deasemenea, un factor de risc bine cunoscut pentru cancerul pulmonar. S-a estimat că expunerea pasivă la fumul de tigară crește riscul cu 15-20%. Se pare că expunerea pasivă la fumul de țigară crește riscul carcinomului cu celule scuamoase și mai puțin a adenocarcinomului și carcinomului cu celule mici.

Alte cauze care acționează sinergic cu fumatul în creșterea riscului de CBP, sunt:

poluarea atmosferică urbană,

poluarea cu noxe profesionale,

radiația ionizantă,

diverse boli pulmonare: fibrozele pulmonare idiopatice sau secundare, cicatricele pulmonare din tuberculoză,

carența alimentară de vitamina A, agenții virali – risc posibil (dar insuficient demonstrat),

factorul genetic și al sexului, demonstrat prin agregarea familială și frecvența mai mare la bărbați,

factorul imun,

factorul hormonal.

Corelații epidemiologice cu tipul histopatologic. În ultimii 20 de ani în SUA, Europa Occidentală și Japonia, cel mai frecvent tip histologic de CBP este adenocarcinomul

4 Țârlea A.Epidemiologia și factori de risc in cancerul bronhopulmonar, Edit.Universul București 2000 15-22.

(40% urmat de carcinomul scuamos (25%), carcinomul cu celule mici (20%) și carcinomul cu celule mari (10-15%), celelalte tipuri reprezentând aproximativ 5%.

Din adenocarcinoamele diagnosticate la tineri (< 40 ani), 45% apar la sexul feminin și de asemenea un procent important (27%), la femeile nefumătoare (ceea ce sugerează intervenția unor factori de risc diferiți de fumatul activ, pentru această categorie).

Carcinoamele epidermoide și cu celule mici sunt semnificativ mai rar întâlnite la femeile din grupele de vârstă < 46 ani.

În România, pe locul întâi se situează, deocamdată: carcinomul epidermoid (45%), urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) și carcinoamele cu celule mici (20%).

Capitolul 3.

Forme anatomo-clinico-radiologice de

cancer bronhopulmonar

Clasificare.

Din cauza multitudinii de forme histologice și a necesității de a corela un anumit tip histologic cu un anumit prognostic, Organizația Mondială a Sănătății (OMS), în 2004, a revizuit clasificarea histologică a tumorilor pulmonare maligne din 1999 (tabelul I).

Clasificarea OMS/IASLC furnizează criterii mai precise de clasificare a displaziilor în displaz
diverse boli pulmonare: fibrozele pulmonare idiopatice sau secundare, cicatricele pulmonare din tuberculoză,

carența alimentară de vitamina A, agenții virali – risc posibil (dar insuficient demonstrat),

factorul genetic și al sexului, demonstrat prin agregarea familială și frecvența mai mare la bărbați,

factorul imun,

factorul hormonal.

Corelații epidemiologice cu tipul histopatologic. În ultimii 20 de ani în SUA, Europa Occidentală și Japonia, cel mai frecvent tip histologic de CBP este adenocarcinomul

4 Țârlea A.Epidemiologia și factori de risc in cancerul bronhopulmonar, Edit.Universul București 2000 15-22.

(40% urmat de carcinomul scuamos (25%), carcinomul cu celule mici (20%) și carcinomul cu celule mari (10-15%), celelalte tipuri reprezentând aproximativ 5%.

Din adenocarcinoamele diagnosticate la tineri (< 40 ani), 45% apar la sexul feminin și de asemenea un procent important (27%), la femeile nefumătoare (ceea ce sugerează intervenția unor factori de risc diferiți de fumatul activ, pentru această categorie).

Carcinoamele epidermoide și cu celule mici sunt semnificativ mai rar întâlnite la femeile din grupele de vârstă < 46 ani.

În România, pe locul întâi se situează, deocamdată: carcinomul epidermoid (45%), urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) și carcinoamele cu celule mici (20%).

Capitolul 3.

Forme anatomo-clinico-radiologice de

cancer bronhopulmonar

Clasificare.

Din cauza multitudinii de forme histologice și a necesității de a corela un anumit tip histologic cu un anumit prognostic, Organizația Mondială a Sănătății (OMS), în 2004, a revizuit clasificarea histologică a tumorilor pulmonare maligne din 1999 (tabelul I).

Clasificarea OMS/IASLC furnizează criterii mai precise de clasificare a displaziilor în displazii ușoare, moderate și severe.În afara categoriilor de displazie scuamoasă și carcinom în situ, la grupul leziunilor preinvazive au fost adăugate încă două leziuni și anume:

hiperplazia adenomatoasă atipică (AAH) și

hiperplazia difuză idiopatică a celulelor neuroendocrine (DIPNECH).

* Aceste leziuni se caracterizează prin:

a. displazia usoară: creștere ușoară a grosimii epiteliului, ușor pleiomorfism, extinderea zonei bazale prin aglomerare celulară în 1/3 inferioară a epiteliului, orientarea verticală a nucleilor și absența mitozelor (fig 1 a)

* 5Actualitați in endoscopia toracică si diagnostică : Ruxandra Ulmeanu, Doina Tofolean, Editura Universitară,,Carol Davila,,București – 2009.*(tabel I)

b. displazia moderată: îngroșare moderată a epiteliului, anizociroză și pleiomorfism moderate, extinderea zonei bazale prin aglomerare celulară în 2/3 inferioare ale epiteliului, orientarea verticală a nucleilor și prezența mitozelor în 1/3 inferioară a epiteliului (fig.1 b)

c. displazia severă: creștere marcată a grosimii epiteliului, anizocitoză și pleiomorfism marcate, extinderea zonei bazale prin aglomerare celulară spre 1/3 superioară a epiteliului, maturație celulară deficitară, nuclei neregulați, orientați vertical în 1/3 inferioară a epiteliului, prezența mitozelor în 2/3 inferioare ale epiteliului;

d. carcinom in situ: creșterea marcată a dimensiunilor celulare și pleiomorfismului, lipsa maturației, aglomerare celulară care interesează întreaga grosime a epiteliului, lipsa orientării nucleare, nuclei neregulați cu cromatină grosieră, inegală, prezența mitozelor în întreaga grosime a epiteliului;

e. hiperplazia adenomatoasă atipică(AAH): leziune bronhiolo-alveolară de dimensiuni mici (<5mm) constând din pneumocite de tip II cuboidale cu minime atipii, care proliferează de-a lungul pereților alveolari, cu prezența de spații între celulele adiacente, localizată aproape exclusiv in periferia pulmonară;

f. hiperplazia idiopatică difuză a celulelor neuroendocrine (DIPNECH): epiteliul bronhiolo-alveolar este înlocuit de celule proliferative neuroendocrine care formează cuiburi la baza epiteliului; hiperplazia neuroendocrină apare cel mai frecvent ca o hiperplazie reactivă la prezența fibrozei și/sau inflamației .5

Datorită prognosticului, evoluției și tratamentului diferite, CBP se clasifică în două grupe majore, cu importanță clinică practică:

– non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul fără celule mici), care cuprinde carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari;

– small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici)

Fig. 1. leziuni preinvazive: a) displazie ușoară; b) displazie moderată; c) displazie severă; d) carcinom in situ; e) și f) hiperplazie adenomatoasă atipică; g) și h) hiperplazie idiopatică difuză a celulelor neuroendocrine.

5 Actualitați în endoscopia toracică si diagnostică : Ruxandra Ulmeanu, Doina Tofolean,

Editura Universitară,,Carol Davila,,București – 2009.

Fig.1 *Brambilla E. Preinvasive bronchial lesions: molecular pathology Handout IAP Nagoya 2000, 450-454. *

II.2 Forme anatomo-clinico-radiologice

II.2.1. Carcinomul scuamos reprezintă aproximativ 1/3 din CBP, fiind cea mai frecventă formă histopatologică din România (45%), spre deosebire de literatura occidentală, unde reprezintă doar 25-30%. Derivă din celulele ciliate ale epiteliului bronșic ca urmare a iritației locale și a efectelor carcinogenice ale fumului de țigară.8

Carcinoamele epidermoide provin cel mai frecvent din bronhiile principale și sunt asociate cu metaplazie epidermoidă. Ritmul de creștere al tumorii este relativ lent, timpul de dedublare fiind de 90-130 zile.8 Examenul macroscopic pe secțiuni descrie tumori cenușiu-albicioase, cu arii uscate, solzoase, care corespund ariilor keratinizate.

Carcinomul scuamos poate fi de două feluri:

bine diferențiat, cu creștere lentă, foarte rar metastazează la distanță, frecvent metastazează în ganglionii hilari și mediastinali;

slab diferențiat, cu tendință mai mare la metastaze extratoracice (ficat, suprarenale, SNC). 9

Microscopic se caracterizează prin proliferare neoplazică alcătuită din plaje și cordoane de celule mari, poliedrice, poligonale, cu citoplasma clară, nucleii sunt ovoizi, polimorfici sau monstruoși și uneori sunt prezente necroze întinse prin cheratinizare (fig .2).

Formele bine diferențiate cresc relativ lent și diseminează tardiv la distanță comparativ cu formele nediferențiate.

Tumora are localizare preferențial centrală (80% din cazuri), în bronhiile mari, iar cavitația datorită necrozei este un semn radiologic frecvent. Produce iritație bronșică (tuse, hemoptizie) și obstrucție bronșică cu pneumonie postobstructivă, descuamează ușor ceea ce face ca bronhoscopia și examenul sputei să fie esențiale pentru diagnosticul pozitiv. 3

Radiologic, carcinomul scuamos este situat frecvent central; există și forme periferice (până la o treime din cazuri); au tendință la escavare (necroză centrală cu apariția de hemoptizii) (fig.3).

8 Ciuleanu T.Carcinoame bronhopulmonare: Principii și Practică: Edit.Medicală Universitară

,,Iuliu Hațieganu,, Cluj Napoca,2003;2-74.

9 Galbenu P.Morfopatologia cancerului bronhopulmonar, Edit.Universul București 2000.

Extensia se face local și prin invazie directă sau pe cale limfatică la ganglionii bronșici loco-regionali (hilari și mediastinali). Metastazează mai puțin și mai tardiv hematogen (ficat, os, suprarenale) (fig).

Aproximativ ½ nu prezintă extensie extratoracică. Manifestările paraneoplazice sunt mai puțin frecvente și sunt reprezentate de hipercalcemie și osteoartropatia hipertrofică.

Endoscopic carcinomul scuamos se prezintă ca o formațiune burjonantă cu sau fără țesut de necroză la suprafață, cu sau fără infiltrații în jur, cu sau fără compresiune. În cele mai multe cazuri invadează parenchimul pulmonar după ce s-a dezvoltat intrabronșic.10

*II.2.2 Adenocarcinomul se află pe locul al II-lea ca frecvență în România (25%) și este subtipul histologic predominant în SUA și Uniunea Europeană (30-45%). Incidența adenocarcinomului a crescut cu 10% în ultimii 25 de ani în Europa.

Este forma de CBP cu prevalența cea mai mare la bărbații tineri (< 50 de ani) și la sexul feminin indiferent de vârstă, la nefumători și la foștii fumători.*8Ritmul de creștere al tumorii este relativ lent, timpul de dedublare fiind de 160 zile. Din punct de vedere macroscopic, adenocarcinomul se prezintă ca o masă lobulată alb-cenușie, situată de obicei periferic, mai fermă când tumora conține o reacție desmoidă semnificativă. Aceste tumori interesează frecvent pleura, producând determinări secundare în cavitatea pleurală, ce pot mima un mezoteliom. Suprafața de secțiune este uneori lucioasă datorită mucusului secretat de tumoră. Câteodată este prezentă asocierea cu o cicatrice impregnată de pigment antracotic.9

Histologic, tumora este caracterizată de cordoane de celule cilindrice și cubice multistratificate cu nuclei bazali monstruoși și prezintă secreție de mucus sau formare de glande. Adenocarcinoamele au origine periferică provenind din epiteliile de acoperire ale bronhiilor mici sau din glandele mucoasei bronșice și bronhiolare incluse în zone de fibroză sau cicatrici vechi; tumora poate prezenta calcosferite.9

Adenocarcinoamele tind să metastazeze precoce la nivelul ganglionilor loco-regionali și la distanță, cel mai frecvent determinând metastaze cerebrale.

Fig. 5 Adenocarcinom imagine Fig.6 Fragment de mucoasă bronșică,col HE

Macroscopică Adenocarcinom pulmonar

8Gibbs A, Whimster W. Tumors of the lung and pleura in Fletcher D. Diagnostic histopathology of tumors, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995;127-151. *(fig 5, 6,)

Pacienții cu adenocarcinom pot avea asociat un istoric de boală pulmonară interstițială cronică (sclerodermie, poliartrită reumatoidă, sarcoidoză, tuberculoză, pneumonie interstițială, alte boli pulmonare necrozante).

Termenul de „carcinom cicatricial” este utilizat pentru adenocarcinoamele care apar în asociere cu cicatricile pulmonare datorate bolilor cronice și probabil că, neoplazia se dezvoltă ca urmare a leziunilor pulmonare determinate de boala de bază.

În mod obișnuit (aproximativ 75% cazuri) adenocarcinomul apare la periferia parenchimului pulmonar, adesea asimptomatic (nodul solitar), examenul radiologic fiind metoda de elecție pentru diagnostic; frecvent se întâlnește imagine bipolară cu un pol reprezentat de tumora pulmonară și cel opus reprezentat de adenopatie hilară (invazia ganglionilor regionali).

Endoscopic, adenocarcinomul este vizibil în cazul formelor localizate central, putând determina cel mai “spectaculos” aspect: burjoni mici, multipli sau de dimensiuni diferite, sângerări pe un fond infiltrativ difuz al peretelui bronșic pe arii întinse, cu etalări și fixări de pinteni, cu procese compresive extrinseci importante ca mărime și întindere.10

Evoluția locală este fără cavitație, cu interesare pleurală și parietală.

*Arhiva de radiografii si computer tomografii a disciplinei de Radiologie și Imagistică Medicală U.M.F.Victor Babeș Timișoara*(fig 7,8)

Fig.9 Bronhoscopie: tumoră infiltrativ-vegetantă ce obstruează cvasitotal bronhia pe cicatrice post tbc; biopsie: adenocarcinom.

* http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/Detections-of-precancerous-bronchial-lesions.pdf*33

II.2. 3. Carcinomul bronhiolo-alveolar (BAC) este un subtip al adenocarcinomului, care a fost intens studiat în ultimii ani datorită dinamicii ascendente a incidenței și ratei crescute de răspuns la inhibitorii tirozin-kinazici ai factorului de creștere epidermal (EGFR-TKI).

Clasificarea OMS din 1999 era mult mai restrictivă în ceea ce privește definiția BAC, această categorie incluzând numai tumorile non-invazive în care celulele maligne diseminează de-a lungul structurilor alveolare preexistente. Definiția BAC pur implică absența invaziei stromale, pleurale sau a spațiilor vasculare, aceste tumori fiind clasificate ca și adenocarcinoame mixte cu pattern predominant bronhiolo-alveolar. BAC cuprinde 3 subtipuri: mucinos, non-mucinos sau mixt. 12 Prezenta definiție a BAC este mult mai restrictivă comparativ cu alte definiții utilizate de anatomopatologi, dar prezintă o mare importanță clinică deoarece studiile arată că majoritatea pacienților cu BAC solitare, non-invazive, cu dimensiuni < 2cm pot fi tratați doar prin rezecție.

În timp ce carcinoamele bronhiolo-alveolare ale celulelor Clara tip II (non-mucinos) se prezintă de obicei sub formă de noduli solitari și au prognostic favorabil, carcinoamele bronhiolo-alveolare mucinoase tind să disemineze și să formeze noduli sateliți sau condensări pneumonice și prezintă un prognostic nefavorabil. 9

_________________________________________________________________________

10 Ulmeanu R.Teză de doctorat,,Aportul bronhoscopiei și al tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar,,Univ.de Medicină și Farmacie Craiova 2006 ;100-179.

Fig. 10 5- Leziuni preinvazive a) bac non-mucinos: celule cubice/cilindrice cu creștere de-a lungul pereților alveolari; b) bac: celule cubice/cilindrice (diferențiere tip celule clara) cu nuclei orientați bazal și citoplasmă eozinofilă ; c) adenocarcinom mixt cu pattern predominant bronhiolo-alveolar cu componentă invazivă la nivelul unei cicatrici centrale; d) adenocarcinom mixt: cicatricea centrală prezintă o componentă acinară invazivă.

AAH este considerată precursor al BAC non-mucinoase. Nu au fost definite leziuni preinvazive pentru BAC mucinoase. Acestea se caracterizează prin tuse iritativă, insuficiență respiratorie gravă.

Radiologic, carcinomul bronhiolo-alveolar poate fi periferic (nodul unic, noduli multipli, difuz), cu aspect de condensare pneumonică sau carcinomatoză diseminată.

Din punct de vedere clinic, carcinomul bronhioloalveolar se pretează la diagnostic diferențial cu metastazele de adenocarcinom de pancreas, colon, sân, stomac, rinichi.13

Carcinomul bronhiolo-alveolar localizat periferic determină hipersecreție bronșică ( > 500 ml/zi), frecvent seromucoasă, care explică diseminarea bronhogenă.

Diagnosticul pozitiv se realizează prin LBA, care evidențiază celule maligne. Carcinomul bronhioloalveolar solitar, bine diferențiat, are un prognostic mai bun decât alte forme, pe când forma difuză sau multinodulară nu răspunde la terapie.

13 Zaharia C, Țârlea A, Lupescu I, Georgescu Ș. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. Ed. Universal, București, 2000, 90-158.

II. 2. 4. Carcinomul cu celule mari este tipul histologic cel mai puțin frecvent, reprezentând aproximativ 9% din totalitatea cancerelor pulmonare. Originea acestei tumori se găsește în glandele mucoasei bronșice, mai ales din bronhiile periferice.

Carcinomul cu celule mari apare sub forma unei mase mari, necrotice, cel mai frecvent periferică, invadând pleura și structurile vecine. *Histologic, este caracterizat prin prezența de celule mari fără diferențiere scuamoasă sau glandulară, cu nuclei de dimensiuni mari și nucleoli proeminenți, citoplasmă abundentă, margini celulare bine definite. Prezintă 2 subtipuri : cu celule gigante: celule mari, bizare, multinucleate, cu citoplasmă abundentă și nuclei caracteristici ca dimensiune (foarte mari); cu celule clare. *14

În prezent, carcinomul cu celule mari include, în afara variantei clasice de carcinom cu celule mari, 5 variante și anume:

carcinomul neuroendocrin cu celule mari (LCNEC),

carcinomul bazaloid,

carcinomul limfoepitelioid-like,

carcinomul cu celule clare și

carcinomul cu celule mari cu fenotip rabdoid;

_________________________________________________________________________

14Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998;12-14.

Fig.12 Carcinom cu celule mari Fig.13 Carcinom cu celule mari, col HE *World Health Organisation. Histological typing of lung tumors and pleural tumors. 3rd. ed. Geneva 1999.*(fig 12,13)

Două dintre aceste variante, LCNEC și carcinomul bazaloid, se asociază cu un prognostic nefavorabil.

Varianta limfoepiteloidă este asociată infecției cu virusul Epstein-Barr și cu modificările genei bc1-2; tumora se compune dintr-un amestec de: celule mari cu nuclei veziculoși, nucleoli proeminenți, limfocite, plasmocite, granulocite.

Peste 90% din carcinomul cu celule gigante este asociat cu alte tipuri histologice, ca de exemplu: adenocarcinom sau carcinom epidermoid. Cel mai frecvent, se prezintă ca o tumoră periferică cu agresivitate medie (timp de dedublare de 86 zile) și cu condiții de rezecabilitate chirurgicală. Tumora poate atinge dimensiuni mari la diagnostic (50% > 4 cm și 10% > 8 cm).15

Radiologic, carcinomul cu celule mari se localizează central sau mai frecvent periferic, are dimensiuni mari și contur polilobat.

*Evoluția este asemănătoare cu a carcinomului pavimentos, cu excavare și diseminare hematologică relativ tardivă.

Ocazional, apar sindroamele neuroendocrine, caz în care se descrie carcinomul cu celule neuroendocrine mari, neoplasm cu malignitate intermediară, cu prognostic apropiat de carcinomul cu celule mici și care pare să răspundă la chimioterapia similară celei utilizate pentru carcinomul cu celule mici.*16

__________________________________________________________________________

15 Fishback NF, Travis WD, Moran CA et al. Pleomorphic (spindle and giant cell) carci-nomas of the lung: a clinicopathologic study of 78 cases. Cancer 1994;73:2936-2945.

16 Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type. Cancer 1995;75:191-202.

Fig.14 Bronhoscopie: formațiune tumorală infiltrativ- vegetantă,bine vascularizată,ce obstruează bronhia cvasitotal; biopsie: carcinom cu celule mari.

*Colby TV, Koss NM, Travis DW. Tumors of the lower respiratory tract, Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1995.*

II.2.5. Carcinomul cu celule mici (SCLC) reprezintă 20 – 25% din cancerele pulmonare și aproximativ 28.000 de cazuri noi apar în SUA, în fiecare an.

Locul de origine al tumorii ar fi celulele Kulchitzky cu activitate neuroendocrină, care se găsesc printre celulele exocrine ale glandelor submucoase bronșice, carcinomul fiind inclus în spectrul tumorilor pulmonare cu caracteristici neuroendocrine. 16

Studiile histopatologice au arătat prezența în celulele SCLC a granulelor neurosecretorii utile în sinteza de amine biogene (prezente în celulele sistemului APUD), peptide hormonale și factori de creștere.

Comparativ cu alte linii celulare ale CBP, majoritatea liniilor celulare de SCLC exprimă concentrații crescute ale:

enzimei sistemului APUD (L-DOPA decarboxilaza),

peptidei de eliberare a gastrinei (GRP) și

enolazei neuron-specifice (NSE), toate fiind markeri ai diferențierii neuroendocrine.

SCLC este considerată o entitate patologică distinctă datorită caracteristicilor biologice agresive (ritm de creștere foarte rapid cu un timp de dedublare de aproximativ 30 de zile), a potențialului metastatic precoce cu diseminare rapidă pe calea limfatică și hematogenă (ceea ce exclude în majoritatea cazurilor intervenția chirurgicală), a sensibilității crescute la chimioterapie și a prognosticului nefavorabil. 16

___________________________________________________________________________

16 Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type. Cancer 1995;75:191-202.

Originea în celulele neurosecretorii explică frecvența mare a sindroamelor paraneoplazice endocrine.*17 Carcinomul cu celule mici apare în 90% din cazuri ca o masă centrală, moale, friabilă, albicioasă, necrotică, putând obstrua lumenul bronșic.

Localizarea tipică a SCLC este peribronșică cu infiltrarea submucoasei și a țesuturilor peribronșice, prin celule mici (< 21μm) cu caracteristici morfologice unice și distincte, cu citoplasmă săracă, margini prost definite, cromatină fin granulară în „sare și piper”, absența nucleolilor și un număr crescut de mitoze. Are creștere rapidă și metastazează precoce în ficat, SNC, os, suprarenale, pancreas, rinichi. Este considerat a fi “o boală sistemică.

Din punct de vedere radiologic se caracterizează prin localizare centrală, cu creștere rapidă; există și forme periferice (subpleurale) sub 5%.

Endoscopic, carcinomul cu celule mici manșonează bronșia și infiltrează peretele bronșic, cu sau fără procese compresive extrinseci, burjoni, necroze.

Fig.15 Carcinomul ce celule mici Fig.16 Carcinom ce celule mici, col HE.

12*Colby TV, Koss NM, Travis DW. Tumors of the lower respiratory tract, Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1995.*

Carcinomul cu celule mici are radio- și chimiosensibilitate deosebite, dar prognosticul este sever datorită metastazării precoce. Până la 80% din pacienți mor în primul an de la momentul diagnosticului pozitiv.

___________________________________________________________________________

17 Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.

Fig.17 Radiografie pulmonară incidență postero-anterioară: adenopatie hilară bilaterală (examen anatomopatologic – carcinom cu celule mici la nivelul lobului mediu).

*Arhiva de radiografii si computer tomografii a disciplinei de Radiologie și Imagistică Medicală U.M.F.Victor Babeș Timișoara*

Fig.18 Bronhoscopie: tumoră infiltrativ-vegetantă ce obstruează total lsd, sângerândă la atingeri minime; biopsie: carcinom cu celule mici. (sursa:*5Actualități în endoscopia toracică și diagnostică – Ruxandra Ulmeanu, Edit. Universitară ,,Carol Davila,, București 2009.*

II.3. Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu forma anatomo-clinică, tipul histologic și stadiul bolii. Unii pacienți prezintă o leziune asimptomatică care este descoperită accidental la radiografia toracică, însă cele mai multe cancere sunt diagnosticate datorită dezvoltării unui semn sau simptom nou sau înrăutățirii simptomatologiei existente. Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele pot fi clasificate în 4 categorii:

manifestări datorate creșterii tumorale locale și diseminării intratoracice;

manifestări datorate metastazelor la distanță;

simptome generale nespecifice;

sindroame paraneoplazice.

CAPITOL III. CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV

III.1. Manifestările clinice sunt extrem de polimorfe și pot fi determinate atât de procesul tumoral în sine, cât și de extensia locală sau la distanță (Tabelul II).

Unele manifestări sunt specifice (ex tusea cu expectorație hemoptoică sau „in pletea de coacaze”), altele, marea majoritate fiind nespecifice (Tabelul III).

Manifestările sindroamelor paraneoplazice sunt semnificative si trebuie recunoscute de clinician (Tabelul IV).

___________________________________________________________________________

* 5 Actualitați în endoscopia toracică și diagnostică – Ruxandra Ulmeanu, Edit. Universitară ,,Carol Davila,,București 2009:Tabel II,III,IV.*

III.2. Investigații paraclinice. Diagnosticul paraclinic în cancerul bronhopulmonar (CBP) are următoarele obiective:

confirmarea diagnosticului;

stabilirea tipului histologic;

realizarea unui bilanț de extensie.

Trei metode de diagnostic furnizează informații maxime în evaluarea CBP: examenul radiologic, tomografia computerizată (CT), bronhoscopia și citologia sputei. Celelalte metode sunt indicate ținând seama de datele clinice și de cele ale explorărilor necesare stadializării CBP și a stabilirii indicației chirurgicale.

III.2.1. Radiografia pulmonară reprezintă investigația cea mai disponibilă si obligatorie când pacienții au o suspiciune clinică ridicată de CBP. Pentru bolnavii cu stare generală foarte alterată, sau pentru cei care refuză orice fel de tratament, ea poate constitui uneori singura investigație, oferind relații atât asupra tumorii (localizare, extensie, complicații) cât si adenopatiei.

Cel mai frecvent însă, mai ales atunci când se intenționează un plan terapeutic complex, radiografia pulmonară nu este suficientă și pacienții necesită CT.

III.2.2. Tomografia computerizată (CT). Toții pacienții care necesită stadializare preterapeutică trebuie să aibă CT de torace și abdomen superior ce evaluează glandele suprarenale. CT toracic este de ajutor în a defini dimensiunile, localizarea și caracteristicile masei tumorale (ex: margini netede sau spiculate, structură omogenă sau cu cavități, etc) precum și prezența sau absența adenopatiei.

Din acest punct de vedere, CT toracic este considerată metoda non-invazivă cea mai adecvată pentru evaluarea mediastinului. Metoda își mai dovedește utilitatea și în evaluarea revărsatelor pleurale: indică prezența sau absența lichidului, conturul spațiului pleural, si dacă sunt prezente mase tumorale pe suprafața pleurală.

Nu întotdeauna masele adrenale evidențiabile pe CT sunt metastaze. Probabilitatea crește dacă ele sunt unilaterale si > 3 cm.

CT cerebral nu trebuie efectuată de rutină, deși detectează metastaze la 3% dintre pacienții asimptomatici.

Indicațiile sale sunt: cefaleea sau alte semne și simptome neurologice inexplicabile, adenocarcinomul într-un stadiu mai mare decât T1N1, în cazul în care intervenția chirurgicală este luată în considerare.

___________________________________________________________________________

18 Editura Medicală Continuă – Dr Olimpia Nicolăescu

III.2.3. Rezonanța magnetică nucleară (RMN). Se utilizează mai rar în stadializarea CBP. Este o metodă utilă pentru evaluarea tumorilor apicale, mai ales când acestea invadează plexul brahial. Este superioară examinării CT pentru evidențierea invaziei vertebrale, a peretelui toracic, a mediastinului si a diafragmului, a bazei gâtului, la pacienții la care se preconizează o intervenție chirurgicală cu viză curative.

III.2.4. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are azi un rol semnificativ în diagnosticul și tratamentul CBP. PET este utilă în evaluarea mediastinului și a nodulilor pulmonari solitari, putând să ajute la ghidarea unei biopsii mediastinale în cursul stadializării. Imagini fals negative pot să apară la diabetici, în tumorile cu creștere lentă precum carcinomul bronsiolo-alveolar, în infecții asociate (tuberculoză) si în leziuni < 8 mm. Imagini fals pozitive se înregistrează în infecții si în boli granulomatoase. Din aceste motive PET nu se va utiliza niciodată singură în diagnosticul CBP.

III.2.5. Ultrasonografia toracică este de ajutor la evaluarea tumorilor pulmonare periferice, pleureziilor, metastazelor pleurale și ale cutiei toracice, precum și la ghidarea biopsiilor și puncțiilor pleurale, când acestea sunt necesare.

III.2.6. Scintigrafia osoasă se efectuează dacă este prezentă durerea osoasă și dacă biochimia osoasă este anormală.

___________________________________________________________________________

18 Editura Medicală Continuă – Dr Olimpia Nicolăescu

Bronhoscopia este metoda de elecție în vizualizarea directă a modificărilor macroscopice traheobronșice. Completată cu tehnici de recoltare a materialului pentru examinări cito-histologice (puncție, aspirație, brosaj, biopsie), aceasta permite afirmarea cu certitudine a diagnosticului de malignitate în CBP. Astăzi indicațiile bronhoscopiei s-au extins, ea fiind utilizată în mod curent și în tratamentul endobronșic al CBP. Bronhoscopia constă în vizualizarea directă a arborelui traheobronșic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil.

Fibrobronhoscopia constituie cea mai utilă investigație diagnostică la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite: detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom în situ și carcinom microinvaziv); stabilirea tipului histopatologic; stadializarea TNM; evaluarea extensiei și operabilității cazului.

Există o serie de repere, ample în diversitate, legate de aspectele endoscopice ale neoplasmului bronhopulmonar.

Elementele fundamentale, esențiale, ale semiologiei endoscopice în neoplasmul bronhopulmonar aparțin în egală măsură modificărilor de tip proliferativ – vegetant și leziunilor infiltrative.

Compresiunea ganglionară sau tumorală extrabronșică, rigiditatea bronșică juxtatumorală, pintenii cu aspect neregulat, etalat, se întâlnesc frecvent în patologia neoplazică endobronșică; ele sunt însă mult mai dificil de interpretat ca entități de sine stătătoare, într-o măsură mai mare sau mai mică putându-se întâlni și în alte afecțiuni precum: sarcoidoza, tuberculoza, supurații, silicoza etc.

Modificările endobronșice ale neoplasmului bronhopulmonar pot fi clasificate în semne directe și indirecte determinate de tumoră sau adenopatii și semne de însoțire a procesului tumoral, modificări asociate cel mai frecvent .

Ca metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP amintim:

Laser-fluorescența:constă în iluminarea țesuturilor bronhopulmonare cu lumină laser după administrarea unei substanțe (derivat de hematoporfirină –PHOFIN 2-3 mg/kgc) care se fixează pe celula tumorală.19 Auto-fluorescența (LIFE): utilizează proprietatea pe care o au țesuturenteile de a emite radiații fluorescente când sunt supuse la diverse tipuri de lumină (violetă sau albastră).

__________________________________________________________________________

19 Kusunoki Y, Imamura F, Uda H, Mano M, Horai T. Early detection of lung cancer with laser-induced fluorescence endoscopy and spectrofluorometry. Chest 2000;118:1776-1782.

Țesutul displazic are un nivel de fluorescență mult redus; făcând astfel ușoară detectarea lui.

Metoda are randament, dar este foarte scumpa; ea permite diagnosticul într-o proporție crescută a carcinomului în situ (multiple studii europene sunt în desfășurare, existând numai rezultate parțiale ale acestora);20

Ecobronhoscopia apreciază extinderea intraluminală și intramurală a tumorii, permițând analiza tumorilor foarte mici, de câțiva mm. Astfel Kurimoto et al. au demostrat că ecobronhoscopia este o metodă foarte bună pentru analiza leziunilor mici. Herth et al. au demonstrat că utilizarea în leziunile de mici dimensiuni a ecobronhoscopiei alături de bronhoscopia cu autofluorescență a crescut specificitatea (în ceea ce privește diagnosticul de malignitate) de la 50% la 90%. Combinarea celor 2 metode a fost dovedită ca eficiență în studii prospective și a devenit baza tratamentului endobronșic curativ în unele instituții;20,14

Magnification bronchovideoscope este o combinație a 2 sisteme: un sistem video pentru o înaltă mărire a imaginii și un sistem de fibre optice pentru orientarea bronhoscopului; acest sistem realizează vizualizarea rețelei vasculare, permițând diferențierea între displazie și alte leziuni preinvazive;

Confocal fluorescence microscopy (CFM) permite identificarea structurilor celulare și subcelulare, oferind imagini cu înaltă rezoluție;20

Narrow-band Imaging (NBI) permite de asemenea examinarea rețelei microvasculare a mucoasei bronșice, diferențiind displazia de alte leziuni bronșice;

Optical Coherence Tomography (OCT) reprezintă o modalitate de obținere a unor imagini cu înaltă rezoluție în timp real; OCT identifică caracteristicile microscopice ale cililor, glandelor, criptelor, limfaticelor și vaselor; spre deosebire de ecobronhoscopie imaginea este limitată în adâncime (aproximativ 2 mm în comparație cu aproximativ 5 mm pentru ecobronhoscopul de 30 MHz);

Bronhoscopia virtuală(VB) permite obținerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea distribuției și localizării tumorii în arborele traheo-bronșic și a raporturilor cu structurile mediastinale.20

_________________________________________________________________________

20 Miyazu Y, Miyazawa T, Iwamoto Y, Kano K, Kurimoto N. The Role of Endoscopic Techniques, Laser-Induced Fluorescence Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography in Choice of Appropriate Therapy for bronchial Cancer. J Bronchol 2001;8:10-16.

III.2.8. Endobronhoscopia ultrasonografică (EBUS) reprezintă o metodă bronhoscopică complexă care combină echografia și bronhoscopia folosind un traductor ultrasonografic miniaturizat plasat în capul unui bronhoscop. Este o tehnică relativ nouă care poate stabili exact localizarea și preleva probe din stațiile ganglionare paratraheală și subcarinală.

Are următoarele indicații: tumori cu localizare centrală, stadializarea ganglionilor mediastinali, evaluarea răspunsului la chimioterapie sau radioterapie, diagnosticarea recăderilor după tratamentul chirurgical sau non-chirurgical, determinarea curabilității actului chirurgical. În mod similar, endoscopia ultrasonografică transesofagiană poate facilita prelevarea de probe posterior de stațiile ganglionare mediastinale, subcarinal și din fereastra aorto-pulmonară.

III.2.9. Puncția transtoracică. Este o procedură care se indică în leziunile <3 cm, periferice, inabordabile bronhoscopic. Se practică sub ghidaj imagistic (CT, PET) și este relativ sigură și fără complicații. Puncția transtoracică nu exclude toracotomia, mai ales în cazul bolnavilor cu nodul solitar periferic, cu înaltă suspiciune de malignitate. Ea rămâne o investigație esențială în următoarele situații: pentru acei pacienți care nu sunt candidați la rezecție chirurgicală, dar care necesită stabilirea formei histologice înainte de începerea tratamentului, pacienții cu înaltă suspiciune de leziune necanceroasă, pacienții care necesită confirmarea diagnosticului de cancer înainte de a lua în considerare oportunitatea chirurgiei, și pacienții cu probabilitate înaltă a unor metastaze.

III.2.10. Mediastinoscopia. Rămâne standardul de aur pentru investigarea extensiei leziunilor la mediastin, pentru pacienții cunoscuți sau suspectați de CBP. Ea poate să preceadă intervenția chirurgicală, în special pentru a diferenția între stadiile IIIA si IIIB. Nu este însă o procedură lipsită de riscuri (morbiditate 2% și mortalitate 0,08%) și se efectuează sub anestezie generală.

III.2.11. Toracenteza. Nu trebuie să se presupună de la început că revărsatul pleural la un pacient cu CBP poate fi numai de etiologie malignă. Stabilirea etiologiei exacte în urma toracentezei poate schimba prognosticul bolnavului și managementul terapeutic al cazului. Prin examenul lichidului pleural trebuie excluse și alte potențiale etiologii ale pleureziei: atelectazie, pneumonie, embolie, hipoproteinemie, obstrucție limfatică.

III.2.12. Toracotomia/Toracoscopia. Cea mai mare parte a CBP pot fi diagnosticate înainte de toracotomie. Cu toate acestea, pentru o mică parte dintre pacienți, diagnosticul se face numai prin toracotomie. Este în general vorba despre cazurile care asociază o componentă inflamatorie importantă ce „ascunde” cancerul.

Prin toracotomie se obțin probe citologice și histologice atât de la nivelul tumorii, cât și de la nivelul ganglionilor intratoracici afectați.

III.2.13.Toracoscopia video-asistată se utilizează în diagnosticul, stadializarea și rezecția unora dintre CBP. Se indică pentru evaluarea nodulilor periferici și a pleureziei, mai ales în cazurile în care toracenteza nu a adus elemente de diagnostic concludente. Se indică deasemeni pentru evaluarea adenopatiilor mediastinale care nu au putut fi abordate prin tehnicile standard de mediastinoscopie sau prin biopsie transbronșică.

III.2.14. Examenul anatomopatologic permite identificarea tipului histopatologic al CBP. Țesutul tumoral pentru studiu anatomo-patologic poate fi obținut prin: biopsie bronșică sau transbronșică în cursul fibrobronhoscopiei, biopsie ganglionară prin mediastinoscopie, piesa operatorie de rezecție chirurgicală, biopsie percutană dintr-un ganglion afectat, leziuni litice osoase, măduvă sau leziuni pleurale, aspirație cu ac fin din masele tumorale toracice sau extratoracice sub ghidaj imagistic, bloc celular adecvat obținut dintr-o pleurezie malignă.

Citologia sputei. Analiza citologică a celulelor exfoliate în spută este o metodă rapidă și relativ ieftină de diagnostic la pacienții cu suspiciunea radiologică de carcinom. Se poate examina fie spută expectorată spontan, fie în urma provocării expectorației cu soluție salină hipertonică; examinarea a mai multe probe crește posibilitatea de precizare a diagnosticului.

Probele de spută sunt considerate concludente dacă sunt prezente macrofage alveolare și celule epiteliale bronșice. Șansele ca examinarea citologică să fie pozitivă cresc în cazul tumorilor centrale, mari, în cazul cancerelor epidermoide și la pacienții cu hemoptizii. Sputa poate fi prelucrată prin variate tehnici moleculare și genetice, care îi cresc senzitivitatea și specificitatea.

__

_________________________________________________________________________

21 Ruxandra Ulmeanu, Beatrice Mahler, T.Ciprut, F.D. Mihălțan, D.I.Ulmeanu, C.Bara, L.Davidesu, D.Popa,C.Rotoiu, C.Marica, Diagnosticului imagistic al neoplamului bronhopulmonar – limite și consecințe, Medicina Modernă, 2010, volXVII, nr.8, p.425 – 430.

CAPITOL IV . EVOLUȚIE SI PROGNOSTIC

Dezvoltarea locală a tumorii. Dezvoltarea endobronșică a tumorilor centrale se manifestă clinic prin tuse, hemoptizie, respirație dificilă și stridor, dispnee, pneumonii obstructive (febră și tuse productivă).

Dezvoltarea tumorilor periferice provoacă junghi prin invazie pleurală sau a peretelui toracic, tuse, dispnee de tip restrictiv, simptome de abces pulmonar ce apar ca urmare a abcedării tumorii.26

Extensia regională a tumorii la nivelul toracelui. Extensia regională a tumorii se face fie prin contiguitate, fie prin diseminare limfatică la nivelul ganglionilor regionali. Tumora se poate extinde la toate organele din jur provocând: obstrucție traheală, compresie esofagiană cu disfagie, paralizia nervului recurent cu disfonie, paralizia nervului frenic cu ascensiunea hemidiafragmului și dispnee, paralizia nervului simpatic cu sindrom Horner, sindromul Pancoast (tumoră de vârf). Sindromul Horner constă în enoftalmie, ptoză palpebrală, mioză, anhidroză facială ipsilateral. Sindromul Pancoast apare ca urmare a extensiei tumorii (de regulă carcinom epidermoid) spre apexul pulmonar, afectând plexul brahial (rădăcinile T1 și C8) și generează dureri la nivelul umerilor cu iradiere caracteristică ulnară; se asociază adesea cu leziuni osteolitice la nivelul primelor două coaste iar uneori coexistă cu sindromul Horner.22

Extensia în continuare a tumorii mai poate provoca sindrom de venă cavă superioară prin obstrucție vasculară, tamponadă cardiacă, aritmie și insuficiență cardiacă prin extensia la nivelul cordului, revărsat pleural prin obstrucție limfatică, hipoxemie și dispnee prin diseminare limfangitică pulmonară.

Carcinomul bronhioloalveolar se poate extinde transbronșic afectând multiple alveole fapt ce provoacă afectarea schimburilor gazoase, insuficiență respiratorie, dispnee, hipoxemie și hiperproducție de spută.

Metastazele la distanță prin diseminare hematogenă. La autopsie > 50% dintre bolnavii cu carcinom epidermoid, 80% dintre cei cu adenocarcinom și cancer cu celule mari și > 95% dintre cei cu cancer cu celule mici prezintă metastaze extratoracice.

Virtual, CBP poate metastaza în orice organ. Localizările cele mai frecvente sunt: creierul, oasele, măduva osoasă, ficatul, ganglionii supraclaviculari și ocazional axilari și inghinali, glandele suprarenale.26

Metastazele cerebrale provoacă deficite neurologice, cele osoase se manifestă prin dureri și fracturi patologice, iar metastazele la nivelul măduvei osoase conduc la citopenii și leucoeritroblastoză. Metastazele hepatice se exteriorizează clinic prin disfuncții hepatice biochimice, obstrucție biliară, durere.

Sindromul de compresie medulară este generat de metastaze epidurale și medulare. Metastazele adrenale sunt comune dar produc rar insuficiență adrenală.

Sindroamele paraneoplazice. Sindroamele paraneoplazice pot fi prezente din momentul diagnosticului (uneori ca unică simptomatologie), pot semnala o recădere, sau pot mima o metastază. În această ultimă variantă, pot orienta în mod greșit tratamentul spre unul paleativ, în condițiile în care tratamentul curativ al tumorii ar fi și tratamentul sindromului paraneoplazic, prezența sindroamelor paraneoplazice nereprezentând o contraindicație pentru intervenția chirurgicală. În unele cazuri fiziopatologia este cunoscută (în particular când un hormon cu o activitate biologică determinată este secretat de tumoră), în timp ce în altele rămâne necunoscută.26

Rămân cu etiologie necunoscută: anorexia, cașexia, scăderea ponderală (pentru 30% dintre bolnavi), febra, supresia imunității.

Sindroamele endocrine sunt prezente la cca 12% dintre bolnavi. Producția de către tumorile epidermoide a PTH sau a unor precursori peptidici ce provoacă hipercalcemie și hipofosfatemie; secreția de către carcinomul microcelular a ADH sau a factorului natriuretic conduce la hiponatremie; secreția de către cancerul microcelular a ACTH generează tulburări la nivelul echilibrului electrolitic, în special hipopotasemie, sindrom Cushing.

Se descriu două sindroame ale țesutului conjunctiv și osos: hipocratismul digital și osteoartropatia pulmonară hipertrofică. Primul este prezent în 30% din cazuri, de regulă în CNMC. Al doilea se întâlnește în 1-10% din cazuri, în special în adenocarcinoame și se caracterizează din punct de vedere clinic prin creșterea excesivă a părților moi ale extremităților însoțită de tulburări vasomotorii la acest nivel (transpirații, cianoză), dureri și

tumefacții articulare (sinovită) simetrice la articulațiile pumnului, genunchi sau gleznă, formarea excesivă de os subperiostal în special la nivelul oaselor lungi (femur, tibie, peroneu, radius).

Sindromul neurologic-miopatic este rar, 1% din cazuri, dar dramatic, incluzând: în CMC sindromul miastenic Eaton-Lambert și pierderea vederii secundară afectării retinei, iar în toate tipurile de cancer neuropatia periferică, degenerescența subacută cerebeloasă, degenerescența corticală, polimiozita.22

22 Tratat Harrison– Principiile medicinii interne, ediția a XIV-a, Editura Teora, București

Sindromul miastenic Eaton-Lambert are un mecanism autoimun prin dezvoltarea unor autoanticorpi la nivelul canalelor de calciu.

Manifestări hematologice se întâlnesc la 1-8% dintre bolnavi: tromboflebite venoase migratorii (sindromul Trousseau), endocardită trombotică non-bacteriană prin emboli arteriali, coagularea intravasculară diseminată cu hemoragie, anemia, granulocitoză, leucoeritroblastoză22.

Manifestările cutanate (dermatomiozita, acanthosis nigricans), la fel ca și cele renale (sindromul nefrotic, glomerulonefritele) sunt foarte rare , ≤ 1%.

Manifestările clinice ale CBP determinate de creșterea tumorală locală și diseminarea intratoracică sunt multiple, unele mai frecvente în anumite tipuri histologice (Tabelul 2).

Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase și foarte variate. Apar la aproximativ 10-20% din pacienți. Guichard le definește ca pe o serie de tulburări nespecifice ce interesează diverse organe și sisteme, produse în stadii relativ incipiente ale bolii. Ele sunt datorate secreției de hormoni ectopici de către țesutul tumoral.

Evoluția acestor sindroame este legată de cea a tumorii: pot precede manifestările respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar după rezecția tumorală și reapar în caz de recidivă sau metastazare. Manifestările paraneoplazice apar mai frecvent în SCLC și mai rar în carcinomul epidermoid și adenocarcinom. 22,26

___________________________________________________________________________

22 Tratat Harrison– Principiile medicinii interne, ediția a XIV-a, Editura Teora, București

26V.Mangiulea, Emilia Crișan, Ruxandra Ulmeanu, Aport bronhologic la diagnosticul și terapia neoplasmului bronhopulmonar, 1996, lucrare cercetare, Institutul de Pneumologie “Marius Nasta

CAPITOL V. STADIALIZARE

Pentru stadializare se recomandă: istoric, examen fizic, hemoleucogramă, teste biochimice renale, hepatice, (fosfatază alcalină, calcemie, transaminaze), radiografia pulmonară, C.T. pulmonar, scintigrafia osoasă și radiografie ale zonelor anormale, mediastinoscopia înaintea intervenției chirurgicale dacă tumora este rezecabilă, C.T. abdominal superior.

Clasificarea TNM a CBP, adoptată în 1997 și rămasă nemodificată în 2002, folosește caracteristicile tumorale, prezența adenopatiilor și a metastazelor (Tabelul 5).

TABELUL V. STADIALIZAREA TNM A CBP

1. Tumora (T)

TX – leziunile nu sunt vizibile, tumora nu apare macroscopic, însă examenul citologic a ieșit pozitiv pentru celule maligne;

T1 – tumora este vizibilă, dar are un diametru mai mic de 3 cm;

T2 – tumora are un diametru mai mare de 3 cm; 

T3 – tumora este extinsă în pleură, la nivelul peretelui toracic, diafragmei, pericardului sau determină atelectazie pulmonară totală;

T4 – apare invazia organelor mediastinale (esofag, trachee, vase principale, inima). 

___________________________________________________________________________

23* Robin L, Wittekind C. TNM, clasificarea tumorilor maligne. UICC, Uniunea Internațională de Luptă împotriva Cancerului. Ediția a VI-a, 2002.(tabel V)

 2. Nodulii limfatici locoregionali (N)

N0 – nu există afectarea nodulilor limfatici locoregionali; 

N1 – apare afectare ganglionară ipsilaterală sau a nodulilor hilari; 

N2 – apare afectarea ganglionilor mediastinali ispsilaterali; 

N3 – există și afectarea ganglionilor contralaterali mediastinali, hilari sau supraclaviculari.24

 3. Metastaze

M0 – fără metastaze;

M1 – cu metastaze la distanță. 

 În funcție de acestea se va stabili ulterior stadiul de evoluție al cancerului. Acest stadiu este cel care orientează terapia ce trebuie instituită, deoarece ghidurile actuale antineoplazice sunt bazate pe acest sistem. 

V.1 Stadiile evolutive ale cancerului pulmonar sunt: 

Stadiul I A: este alcătuit din T1 N0 M0;

Stadiul I B: este alcătuit din T2 N0 M0; 

Stadiul II A: este alcătuit din T1 N1 M0; 

Stadiul II B: este alcătuit din T2 N1 M0 sau din T3 N1 M0;

Stadiul III A: este alcătuit din oricare T1-3 N2 M0 sau din T3 N1 M0; 

Stadiul III B: este alcătuit din oricare T4 sau din oricare N3 M0; 

Stadiul IV: este alcătuit din oricare T1-3 N1- 3 SI M1.

Stadiile IIIB și stadiul IV ale cancerelor pulmonare nonmicrocelulare sunt considerate inoperabile. De aceea este foarte important să se afle dacă s-a extins la ganglionii limfatici contralaterali. O parte a investigațiilor de detectare a metastazelor vor include tomografii computerizate ale ficatului și glandelor adrenale, tomografii computerizate sau RMN cerebral, și PET.

Clasificarea TNM este folosită în principal atât pentru stadializare NSCLC cât și SCLC. Limitarea în cazul cancerului cu celule mici, constă în micile diferențe ale supraviețuirii pentru variatele stadii.

Mulți medici folosesc sistemul „Veterans Administrations” ce stadializează SCLC în două categorii: stadiul limitat și extensiv. Stadiul limitat al SCLC este definit ca boală limitată la un hemitorace și ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, hilari și supraclaviculari ipsilaterali), care poate fi cuprins într-un câmp de iradiere toracică. Stadiul extensiv este definit ca boală cu extindere mărită, în afara zonelor menționate, incluzând ganglionii la distanță și orice altă metastază: creier, os, măduvă osoasă.

Această clasificare nu este foarte clară în ceea ce privește încadrarea pacienților cu colecție pleurală limitată sau cu adenopatii subclaviculare sau mediastinale contralaterale.

Diagnosticul precoce al CBP semnifică diagnosticul în stadiile I sau II pentru NSCLC și în stadiul limitat pentru SCLC. Desigur, ideală ar fi diagnosticarea leziunilor preneoplazice și a carcinomului în situ pentru toate tipurile histologice.

V.2 CLASIFICAREA STADIALĂ A CANCERULUI PULMONAR MICROCELULAR

Carcinoamele microcelulare sunt stadializate în neoplasm limitat și neoplasm extensiv datorită protocoalelor terapeutice specifice.

Neoplasm cu extensie limitată – tumora și diseminările ganglionare sunt localizate la nivelul unui hemitorace.

Neoplasm invaziv – metastazele sunt decelabile și în afara hemitoracelui afectat (hepatice, suprarenale, osoase, medulare si cerebrale).24

PROGNOSTIC

Pentru tipul non-microcelular, prognosticul este dependent de:

stadiul TNM în momentul diagnosticului;

rezecabilitatea;

parametrii clinici – indexul Karnofsky, scăderea ponderală >10% din greutatea ideală în ultimele 6 luni, prezența simptomatologiei în momentul diagnosticului;

parametrii histopatologici, inclusiv markerii moleculari genetici.

___________________________________________________________________________24 Ruxandra Ulmeanu, CipruȚ T., Crișan Emilia, Gălbenu P., Fibrobronhoscopia și tomografia computerizată – repere esențiale și complementare în stadializarea corectă a neoplasmului bronhopulmonar, Al XVI-lea Congres Național de Pneumologie, Poiana Brașov, 29-30 oct 1999

V.3 PROGNOSTICUL TIPULUI MICROCELULAR

Prognosticul în cancerul microcelular este dependent de mai mulți factori:

indexul Karnofsky;

scăderea ponderala;

stadiul bolii;

metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral și medular;

prezența sindroamelor paraneoplazice;

tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostic nefavorabil);

sexul feminin are prognostic favorabil.

PRINCIPII DE TRATAMENT

V.4 Tratamentul tipului non-microcelular este strict dependent de stadiul afecțiunii. Tratamentul chirurgical reprezintă metoda terapeutică majoră curativă, radioterapia poate avea efect curativ la un procent redus și efect paleativ la majoritatea pacientilor. Chimioterapia reprezintă apanajul terapeutic în stadiile avansate, deși beneficiul terapeutic este modest.

Stadiul I: Tratamentul chirurgical reprezintă opțiunea terapeutică de elecție. Radioterapia- este indicată la pacienții care refuză intervenția chirurgicală, care au afecțiuni asociate și la persoanele în vârstă. Chimioterapia adjuvantă postoperatorie este în curs de investigare, scopul acesteia fiind reprezentat de reducerea recurențelor postoperatorii.

Stadiul II: Tratamentul chirurgical, în scop curativ, reprezintă metoda de elecție pentru acest stadiu. Radioterapia și chimioterapia adjuvante, indicate postoperator pot fi aplicate în cadrul unor studii clinice cu protocoale de urmărire foarte specifice, aceasta fiind singura modalitate de apreciere a eficienței terapeutice a acestei metode.

Stadiul III: Tratamentul stadiului de neoplasm local avansat este complex și constă în asocierea tratamentului sistemic – chimioterapia inductivă, cu cel locoregional- radioterapia și/sau intervenția chirurgicală.

__________________________________________________________________________

2 Bogdan M.A.Pneumologie.Editura Universitară,,Carol Davila,,Bucuresti,2008

Chimioterapia inductivă are ca scop potențial reducerea stadiului afecțiunii și prin aceasta, creșterea eficienței metodelor loco-regionale. Nu a fost identificată schema terapeutică optimă de administrare a chimioterapicelor, iar rata recidivelor locale este ridicată.

Un studiu randomizat a comparat chimioterapia inductivă, urmată de intervenția chirurgicală. Chimioterapia izolată a arătat că rata supraviețuirii a fost de 3 ori mai mare la pacienții randomizați la chimioterapie ( cisplastina, mitomicina, ciclofosfamida), urmată de intervenția chirurgicală, decât la cei randomizați doar pentru chimioterapie.

V.5 Metodele de tratament endoscopic

Metodele de tratament endoscopic sunt indicate în principal în 2 situații:

obstrucția avansată a căilor aeriene centrale (traheea, bronhiile primitive);

obstrucția simptomatică a căilor aeriene centrale (atelectazie, dispnee sau pneumonie postobstructivă) sau care determină reducerea lumenului cu > 50%.

Aceste metode mai pot fi aplicate în stadiile incipiente, dar cu contraindicații operatorii.

Există mai multe metode endoscopice, care pot fi aplicate, în funcție de gradul obstrucției și de dotarea disponibilă.

Dacă se are în vedere dezobstrucția imediată, tumora endobronșică poate fi îndepărtată prin rezecție laser sau electrocoagulare.

Crioterapia și terapia fotodinamică pot fi utilizate, când nu există risc vital și răspunsul terapeutic poate fi temporizat 2-3 săptămâni.

Brahiterapia endoluminală constă în implantarea unei surse înalt radioactivă cu iridium 192, în interiorul unei mase tumorale și poate reprezenta o metodă terapeutică în special la pacienții cu index Karnofsky redus.

Stenozele pot beneficia de tratament prin dilatare cu balon sau de inserția de stent (endoprotezare).

Tratamentul cancerului non-microcelular recurent beneficiază de același arsenal terapeutic similar stadiilor IIIB și IV.

___________________________________________________________________________. 25 Ruxandra Ulmeanu, Crișan Emilia, Actualități în bronhoscopia cu viza diagnostică și terapeutică, Congresul ERS, Berlin, septembrie 1997, Pneumoftiziologia, 1998, vol XLVII, 59-61 Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonară- 51 –

V.6 Tratamentul tipului microcelular

Cancerul pulmonar microcelular poate beneficia de aceleași tipuri de metode terapeutice, ca și cancerul non-microcelular, diferită fiind doar ponderea lor în schema terapeutică și eficiența lor.

Chimioterapia a reprezentat în anii ‘70 speranța terapeutică a acestui tip histologic, considerată la acea dată “singura tumoră solidă curabilă”, datorită sensibilității particulare față de citostatice, dar rezultatele studiilor ulterioare au infirmat aceasta ipoteză.

Schemele de chimioterapie combinată agresivă au determinat un răspuns terapeutic complet la 50 până la 70% din pacienții în stadiu limitat și 15 până la 40% în stadiul extensiv.26

Dintre schemele terapeutice disponibile, studiile clinice au arătat că etoposide + cisplatin, are eficiență terapeutică maximă, nu are efecte adverse hematologice și are risc minim de inducere a pneumoniei interstițiale.

Noi agenți, cum ar fi taxanii (paclitaxel, docetaxel) sau inhibitorii topoizomerazei (topotecan, irinotecan), sunt în curs de evaluare ca terapie unică.

Radioterapia – de obicei asociată cu chimioterapia agresivă și aplicată la pacienții cu stadii limitate, crește rata supraviețuirii la 5 ani. Tratamentul chirurgical nu este recomandat ca unică metodă terapeutică, chiar în stadiile incipiente. Tratamentul cancerului cu celule mici, în stadiul de boală limitată, se bazează predominant pe chimio- și radioterapie, aplicate concomitent, la care în funcție de indicații- se poate asocia și tratamentul chirurgical.

În stadiile avansate, chimioterapia combinată agresivă este metoda terapeutică de elecție. Deoarece, nici una din schemele în uz nu are eficiența de durată, este necesară evaluarea altor combinații sau altor metode terapeutice.

Terapia genică în cancerul pulmonar

O metodă recent aparută ca rezultat al studiilor de genetică și biologie moleculară. Această metodă constă în transferul de material genetic străin prin intermediul unor vectori (virusuri, liposomi, complexe proteină-acizi nucleici). Gena care se pretează cel mai bine la acest tip de vehiculare, este p53, o genă supresoare tumorală, care este inactivată sau mutantă, în special în carcinoamele non-microcelulare.

__________________________________________________________________________

26 V. Mangiulea, Emilia Crișan, Ruxandra Ulmeanu, Aport bronhologic la diagnosticul și terapia neoplasmului bronhopulmonar, 1996, lucrare cercetare, Institutul de Pneumologie “Marius Nasta.

Un studiu pe pacienți cu carcinom non-microcelular în stadii avansate (IV) a demonstrat că injectarea intratumorală de gene p53 s-a soldat cu remisiunea clinică parțială (reducerea volumului tumoral cu >50%) și tranzitorie la 30% din pacienții tratați.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

În majoritatea cazurilor , vindecarea ar fi posibilă numai printr-o rezecție chirurgicală completă, dar aceasta este posibilă numai în 15-20% din cazuri.

Majoritatea pacienților cu cancere bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell) sunt diagnosticați în stadiul de boală avansată : loco-regional (stadiul III) și metastatică(IV).

Stadiile localizate (I, II și III A) sunt considerate ca operabile și trebuie tratate cu bilobectomia cu rezultate echivalente cu pneumectomia; rezecția segmentară prezintă un risc substanțial de recidivă locală.

Radioterapia toracică , considerată ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local avansate determină remisiuni pe tratament lung în numai 10% din cazuri.

Rezultatele obținute după radioterapia (RT) singură în formele local-avansate sunt nesatisfăcătoare : timpul mediu de supraviețuire de 9-13 luni, supraviețuire la 2 ani de 15-20% și supraviețuire la 5 ani de 3-5% dintre pacienți.

Din aceste motive, majoritatea pacienților diagnosticați cu cancere bronho-pulmonare non-small cell (CBPNSC) sunt potențial candidați pentru chimioterapie paliativă.

Chimioterapia paliativă se poate administra numai la pacienții cu un bun status de performață (OMS 0-1, IK>70%) și la pacienții care prezintă comprehensiune psihosocială pentru acest tratament.

Pacienții cu status de performanță depreciat (IK<60%), cu pierdere ponderală și comorbidități asociate la momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil , cu o speranță de viață de 5 până la 7 luni, ce nu poate fi prelungită prin chimioterapie sau radioterapie; în aceste situații se recomandă tratamentul simptomatic.

Nici una din asociațiile actuale de chimioterapie nu au demonstrat o superioritate evidentă față de celelalte în studiile clinice de fază III .Din acest motiv, regimurile de chimioterapie vor fi selectate în funcție de efectele secundare și costuri! O terapie agresivă asociată cu efecte secundare severe nu este indicată.

În stadiile local-avansate inoperabile și nerezecabile (stadiul III B) dar fără metastaze la distanță (majoritatea pacienților) se va preconiza un regim de chimioterapie pe bază de Cisplatin (2 până la 4 cicluri ) și radioterapie cu ameliorare a supraviețuirii numai la pacienții cu stare generală bună și fără pierdere importantă ponderală. Chimioterapia neoadjuvantă și radioterapia secvențială sau concomitentă cu chirurgie subsecventă au determinat rezultate promițătoare.

Tratamentul CBP, în special al histotipului fără celule mici (NSCLC), a înregistrat progrese importante în ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetării fundamentale, rezultate reflectate în predicția răspunsului la tratament și în dezvoltarea terapiilor țintite. Tratamentul se face în funcție de tipul histologic, stadiul bolii, afecțiunile asociate și prognostic.

Tratamentul CBP include intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapia, efectuate în scop curativ sau paleativ si e particularizat in functie de stadiul bolii (Tabelul VI)

Tabelul VI- Tratamentul CBP in functie de stadiu 5

Chimio-radioterapia pre-operatorie

Chimioterapia pre-operatorie este standardul de tratament în stadiul III A rezecabil. În studiile randomizate, supraviețuirea pacienților cu stadiul III A a fost semnificativ mai bună cu chimioterapia de inducție plus rezecția chirurgicală decât cu rezecția singură (recomandare ESMO). Chimioterapia cu asociații cu Cisplatin și radioterapia toracică este standardul de tratament pentru formele local-avansate nerezecabile de CBPNS în stadiul III B sau stadiul III A inoperabile medical (recomandare ESMO)

Stadiul IV și stadiul III B cu pleurezie malignă

Chimioterapia cu asociații pe bază de Cisplatin prelungește supraviețuirea , ameliorează calitatea vieții și controlul simptomelor clinice în stadiul IV de boală (recomandare ESMO I, A). Evaluarea răspunsurilor este recomandată după 2-3 cicluri de chimioterapie prin repetarea testelor radiologice inițiale (recomandare ESMO).

Chimioterapia de linia a II-a

Chimioterapia de linia a II-a ameliorează boala simptomatică și ameliorează supraviețuirea la anumiți pacienți (recomandare ESMO).

Tratamentul simptomatic activ

În toate stadiile bolii este importantă combaterea simptomelor; acestea includ simptomele secundare terapiilor oncologice precum : greața, vărsăturile, anemia, alte simptome în relație cu boala , precum : durerea , dispneea, ataxia și confuzia mentală;

Tratamentul antiemetic este esențial și trebuie administrat înainte și după chimioterapie, în funcție de potențialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazează pe medicația antiserotoninergică de tip Ondansetron (Zofran) și Granisetron (Kitril);

Urmărirea pacienților

Urmărirea optimă postterapeutică a pacienților cu cancere bronho-pulmonare utilizând evaluarea radiologică este controversată. La pacienții tratați cu intenție curativă se vor efectua anamneza și examenul fizic la fiecare 3 luni în primii 2 ani și, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO)

___________________________________________________________________________25Ruxandra Ulmeanu, Crișan Emilia, Actualități în bronhoscopia cu viză diagnostică și terapeutică, Congresul ERS, Berlin, septembrie 1997, Pneumoftiziologia, 1998, vol XLVII, 59-61 Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar- 51

Urmărirea pacienților

Urmărirea optimă postterapeutică a pacienților cu cancere bronho-pulmonare utilizând evaluarea radiologică este controversată. La pacienții tratați cu intenție curativă se vor efectua anamneza și examenul fizic la fiecare 3 luni în primii 2 ani și, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO).

Tratament cancer microcelular

Chimioterapia reprezintă principala armă terapeutică în toate stadiile de cancer microcelular. Problema importantă rămâne aceea că, deși, adesea tumora regresează sub chimioterapie, recidiva este foarte frecventă. Astfel, deși tratamentele actuale obțin un răspuns favorabil în 80% din cazuri, mai puțin de 10% supraviețuiesc după 2 ani. În studiile recente, rata de vindecare este apreciată la 3% pentru toate stadiile.

Un număr redus de pacienți rămân în remisiune completă la 3 ani de la debutul tratamentului și pot fi considerați vindecați .

Radioterapia toracică și iradierea profilactică cerebrală au valoare numai la anumiți pacienți. În rare circumstanțe, chirurgia poate juca un rol în tratamentul pacienților cu boală foarte limitată la care mediastinoscopia a dovedit prezența stadiului I-II.

Chirurgia

Diagnosticul de carcinom microcelular a reprezentat o condiție de excludere de la intervenția chirurgicală. În ultimii ani, indicațiile chirurgicale au crescut progresiv de la abordul formelor periferice până la acela al formelor local-avansate cu restanță tumorală după chimioterapie.

Indicațiile tipului de intervenție chirurgicală sunt similare cu cele aplicate în formele nonmicrocelulare. Totuși, mai puțin de 10% din pacienții cu CBPSC beneficiază de o intervenție chirurgicală. În aceste situații, tratamentul chirurgical se asociază cu un tratament chimioterapic.

Radioterapia

Cancerul bronhopulmonar microcelular este radiosensibil. Radioterapia are indicații în formele localizate de boală (50-60Gy) și cu scop de iradiere profilactică a encefalului.

Radioterapia toracică determină regresia tumorii primare și a adenopatiilor in 90% din cazuri. Problema practică este prinderea tumorii intratoracice într-un câmp de iradiere.

Extensia câmpului de iradiere este problema de controversă : între iradierea largă, incluzând ariile ganglionare regionale contigui sau limitarea numai la volumul neoplazic inițial. Câmpul de iradiere cupride tumora primară cu margini de circa 1,5-2,5 cm, mediastin, regiunea hilară homolaterală și adenopatiile mediastinale localizate la o distanța de mai puțin de 5 cm sub carenă , până la jugulare. Hilul controlateral sau regiunea subclaviculară nu sunt iradiate de rutină. Cordul nu trebuie să primească mai mult decât 40gy , mai ales dacă au fost utilizate antracicline în chimioterapie.

Radioterapia standard prevede in general o doză totală de 50Gy, administrată in fracții de câte 2Gy timp de 5 zile pe săptămână. O suplimentare (boost) de 10 Gy (2Gy/zi timp de 5 zile) pe volumul tumoral redus poate fi utilă la anumite subgrupe de pacienți. Radioterapia poate reduce probabilitatea de recidivă locală la 25%-30% din cazuri, față de chimioterapia sigură cu un avantaj de supraviețuire cu puțin peste 5% la 3 ani.

Doua meta-analize au indicat prezența unui beneficiu redus dar semnificativ în ameliorarea supraviețuirii la pacienții cu CBPSC tratați cu RTT în asociație cu chimioterapia.

În prezent, asocierea chimioterapiei (CHT) și RT reprezintă standardul actual de practică pentru majoritatea pacienților cu CBPSC cu boală limitată la un hemitorace.

Chimioterapia

Tratamentul optim determină rate de răspuns tumoral în 80-90% din cazuri, din care 50-60% sunt răspunsuri complete și rate de supraviețuire la 2 ani de 15% până la 40%.

Mai multe asociații chimioterapice au fost utilizate cu succes (tabel 1) , fără a exista diferențe semnificative între un protocol sau altul. Cel mai frecvent utilizat protocol este Etoposid-Cisplatin (EC) datorită profilului sau toxic favorabil și activitate la tumorile inițial tratate cu asociații cu Ciclofosfamida.

Durata optimă a chimioterapiei este 4-6 cicluri de chimioterapie (sau două cicluri de chimioterapie după obținerea celui mai bun răspuns tumoral).

O durată mai mare a tratamentelor nu a demonstrat nici un beneficiu.

Chimioterapia în doze foarte mari (high dose chemotherapy) cu transplant autolog cu celule stem (șusa , matcă) reinfuzate nu a demonstrat rezultate pe termen lung mai bune decât terapia convențională și nu se recomandă decât în cadrul unor studii clinice

Mai multe asociații chimioterapice au fost utilizate cu succes (tabel 1) , fără a exista diferențe semnificative între un protocol sau altul. Cel mai frecvent utilizat protocol este Etoposid-Cisplatin (EC) datorită profilului sau toxic favorabil și activitate la tumorile inițial tratate cu asociații cu Ciclofosfamid.

___________________________________________________________________________ 27Emilia Crișan, Aportul tehnicilor de endoscopie bronșică în prezentarea diagnosticului, stadializarea și urmărirea post-terapeutică a cancerului pulmonar, teză de doctorat, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova, 2004, p.131-144.

Mai multe asociații chimioterapice au fost utilizate cu succes (tabel 1) , fără a exista diferențe semnificative între un protocol sau altul. Cel mai frecvent utilizat protocol este Etoposid-Cisplatin (EC) datorită profilului sau toxic favorabil și activitate la tumorile inițial tratate cu asociații cu Ciclofosfamida.

Durata optimă a chimioterapiei este 4-6 cicluri de chimioterapie (sau două cicluri de chimioterapie după obținerea celui mai bun răspuns tumoral).

O durată mai mare a tratamentelor nu a demonstrat nici un beneficiu.

Chimioterapia în doze foarte mari (high dose chemotherapy) cu transplant autolog cu celule stem (șusa , matcă) reinfuzate nu a demonstrat rezultate pe termen lung mai bune decât terapia convențională și nu se recomandă decât în cadrul unor studii clinice.

Monochimioterapia este recomandată la pacienții în vârstă, la cei cu boli cardio-vasculare sau renale asociate. Etoposidul a demonstrat rate de răspuns de 65%-80% la pacienții în vârstă, cu o toxicitate moderată și o medie de supraviețuire de 9-11 luni.

Noi citostatice s-au impus recent în tratamentul cancerelor pulmonare non-microcelulare : Taxanii, Gemcitabina, Vinorelbina și derivații de Campto : Irinotecan {CPT-11} și Topotecan.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I PREMIZELE STUDIULUI

La sfârșitul secolului XX, cancerul continuă să fie una dintre cele mai grave boli cu care se confruntă omenirea, datorită consecințelor sale umane, economice și sociale, imaginea cancerului este cea mai sumbră dintre toate bolile cunoscute și un mit al incurabilității și suferințelor o inconjoară.

Primele bronhoscopii rigide au fost efectuate în a doua jumătate a secolului al XIX-lea,pentru extragerea corpilor străini,intrabronșici. În 1896, Gustav Killian a efectuat primele bronhoscopii la pacienți cu traheostomie, și a reușit să depășească bifurcația traheală cu un esofagoscop modificat,pe care l-a numit ulterior ,,bronhoscop,,.

Killian a menționat pe parcursul acestor prime bronhoscopii că ,,vizualizarea era oprită când diametrul bronhoscopului era mai mare decât cel al bronșiilor,,.

Următoarele îmbunătățiri ale tehnicii bronhoscopiei au fost făcute de Chevalier Jackson în 1904 în Philadelphia,atunci a fost pus la punct primul bronhoscop rigid, prevăzut cu sursă de lumină și cu posibilitatea de aspirare a secrețiilor bronșice.

În august 1966, la al IX-lea Congres Internațional de Boli Toracice de la Copenhaga profesorul Shigeto Ikeda și-a prezentat fibrobronhoscopul, ce constituia un concept complet nou, acesta conținea un mănunchi de fibre de sticlă ale cărui proprietăți de propagare a luminii sunt amplificate semnificativ prin tehnica de stratificare, permițând transmiterea imaginii de la capătul distal la cel proximal.

Odată cu descoperirea fibrobronhoscopiei, progresele în domeniul diagnosticării cancerului bronhopulmonar au fost remarcabile. Astfel, prin examinarea endoscopică cu lumina albă și în autofluorescență, au putut fi vizualizate și , respective tratate leziunile bronșice preinvazive de cancerul bronșic.

Cancerul poate interesa orice țesut sau organ, una dintre cele mai frecvente localizări fiind cea bronhopulmonară. Acesta este un cancer epitelial, cu debut la nivelul epiteliului glandular bronșic, de unde și denumirea corectă de carcinom bronșic. El poate fi primitiv sau secundar (metastatic), ca rezultat al metastazării unei tumori extrapulmonare.CBP este o boală în plină extensie, îndeosebi în țările în curs de dezvoltare în care practica fumatului cunoaște o răspândire importantă iar consumul este în creștere. Primele simptome de boală sunt de obicei trecute cu vedere, prin urmare abia în faze avansate, cancerul este descoperit tardiv.Depistarea precoce a cancerului bronhopulmonar depinde de suspiciunea clinică și de efectuarea la timp a unei radiografii toracopulmonare, urmată de o fibrobronhoscopie.În momentul în care CBP este evidențiabil readiologic, cazul este depașit din punct de vedere terapeutic.

Literatura internaționalã de specialitate a încercat de-a lungul timpului găsirea unor protocoale de depistare precoce a neoplasmului bronhopulmonar. Un test de depistare permite evidențierea unui semn patologic într-o populație aparent sãnãtoasã. Acesta trebuie să fie simplu, valid, fiabil, reproductibil, acceptabil și ieftin. Studiile privind depistarea neoplasmului bronhopulmonar prin examen radiologic simplu, nu a permis scăderea mortalității. Totuși, radiografia toracică păstreazã un nivel de recomandare 1A, în depistarea cancerului bronhopulmonar, alături de examenul citologic al sputei.

Bronhoscopia poate “juca” un rol esențial în decelarea stadiilor incipiente ale neoplasmul bronhopulmonar: neoplasm “in situ”, neoplasm microinvaziv . Orice pacient cu simptomatologie persistentã (tuse, expectorație, spute hemoptoice etc.) are indicație pentru bronhoscopie.

Bronhoscopia aduce informații hotărâtoare la aproximativ 75% din cancerele bronhopulmonare cu localizare centrală, dar rămâne negativă în cazul localizărilor periferice.

Metodele imagistice au progresat extrem de mult în ultimii ani, permițând diagnosticul pozitiv și stadializarea corectă a cancencerului bronhopulmonar. Computer tomografia și, mai ales, PET CT-ul oferă informații prețioase atât despre localizarea leziuni primare, cât și despre posibila implicare a țesuturilor adiacente.

Medicina curativă sau terapeutică are ca obiectiv starea de boală a omului. Măsurile terapeutice vizează suprimarea cauzelor îmbolnăvirii, anularea acțiunii factorilor nocivi, morbiogenetici și restabilirea stării de echilibru fiziologic și psihologic tulburate de procesul patologic.

_______________________________________________________________

28 Ulmeanu R.Actualități în endoscopia toracică și diagnostică- Scurt istoric al bronhoscopiei-Editura,,Carol Davila,,București 2009.

CAPITOLUL II. SCOPUL STUDIULUI

Scopul acestei lucrări a fost de a evalua mortalitatea spitalizată a cancerului pulmonar în corelație cu tipul histopatologic și informațiile oferite de examenul fibronhoscopic (FBS) în diagnosticarea tardivă a cancerului bronhopulmonar (CBP) la pacienții adulți internați pentru prima oară cu suspiciune înaltă clinico-radiologică de tumora pulmonară sau au fost confirmați cu neoplasm.

Epidemiologia cnacerului bronho pulmonar in România. Din anul 1950 până în anul 1987, s-au înregistrat creșteri ale morbidității prin CBP la bărbați de la 17,9 %000 locuitori, precumși la femei de la o incidență de 6,2%000 în anul 1962 la 8,5%000 în anul 1987.

În anul 1984, s-a observat că neoplazia cu sediu pulmonar reprezintă 37,6% din decesele reportate la barbațiși 34,5% dintre cele raportate la femei.Alte statistici evidențiază că, în România din timpul anilor ’80, neoplasmul bronhopulmonar era responsabil de decesul anual a aproximativ 2000 de persoane.Ratele decesului prin cancer în anul 1997, în România, indiferent de sex, prezentate în tabelul I indică localzarea bronhopulmonară ca fiind de 2 ori mai frecventă decât cancerul gastric,rezultând cel mai des întalnită formă de neoplazie.

TABELUL I – Ratele decesului prin cancer în anul 1997, în România, indiferent de sex.

CAPITOLUL III- MATERIAL ȘI METODĂ

Tipul de studiu: retrospectiv si prospectiv descriptiv.

Materialul: Populația generală: bolnavii spitalizați în primul semestru al anului 2013 in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanța.

Populația ținta: bolnavii adulți care au decedat pe perioada spitalizării.

Eșantionul de studiu: bolnavii decedați prin neoplasm bronhopulmonar la care am putut accesa foile de observație cu descrierea endoscopiei bronșice, cu diagnosticul final de neoplasm bronhopulmonar corelat sau nu cu rezultatul examenului histopatologic relevat de biopsia bronșică, mediastinoscopie, etc.

Metoda de lucru:

Analiza certificatorului de deces al Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Constanța.

Fibrobronhoscopul este un bronhoscop flexibil învelit într-un material special din vinil, cu un diametru exterior variabil între 2.2 – 6,4 mm și o lungime cuprinsǎ între 400 și 600 mm. În interior prezintǎ un mǎnunchi de fibre optice care sunt conectate la o sursǎ de luminǎ și transmit lumina. Astfel, redau imaginea din periferie. Tot în interior se aflǎ un canal longitudinal de lucru de 1,2-3,2 mm prin care se realizeazǎ aspirația, introducerea de soluții pentru diferite proceduri, introducerea de pense, perii de brosaj, catetere cu prelevarea de secreții sau fragmente bioptice.

La capǎtul proximal, existǎ o lentilă ocular, o supapǎ care controleazǎ aspirația prin canalul de lucru, un levier de unde se poate controla mișcarea (angularea) capǎtului distal al fibrobronhoscopului.

Existǎ douǎ mișcǎri posibile ale capǎtului distal: una sus-jos (180-130 grade) comandatǎ prin levier și cea de-a doua stânga-dreapta posibilǎ prin rotația efectuatǎ de medic.

In Laboratorul de bronhologie al Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Constanța, medicii specialiști pneumologi cu competența de bronhologie folosesc atât fibrobronhoscopul cu vizualizare directǎ prin ocular, cât si cel cu camerǎ video atașatǎ cu vizualizare dublǎ, prin ocular și pe ecran, precum și exclusiv pe ecran (cele mai noi). Videoendoscoapele cu camera video încorporatǎ mi-au permis să vizualizez leziuni endobronșice direct pe ecran la un număr de 12 pacienti.

Fig.20- Imagine a Laboratorului Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Palazu Mare – Constanța

Contribuția personală

Pentru efectuarea FBS, pacientul este așezat în șezut pe un scaun asemănător cu cel de la dentist. Pacientului i se prinde o linie venoasă pentru administrarea de medicamente. Intubația aparatului se poate face pe cale orotrahealǎ, dar frecvent se face pe cale nazotrahealǎ, prin traheostomǎ în situații rarisime când aceasta traheostomă există și numai dacǎ diametrul sondei de intubație permite.

Bronhoscopie pe cale nazală (fig 27), la care se poate efectua o anestezie locală, dar care nu asigură o anestezie corespunzatoare a traheei.

Fig 21. Bronhoscopie pe cale nazală (*M. Alexe “Repere practice în bronhoscopie” în „Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică” sub redacția Ruxandra Ulmeanu,Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitară “ Carol Davila” București, 2009: 9-33(Fig 27,28)*29

Bronhoscopie pe cale bucală,(fig 28) oferă avantajul unui examen satisfăcator al faringelui în timpul anesteziei locale, și în timpul pătrunderii bronhoscopului flexibil și permite anesteziere de calitate a traheei, fiind foarte utilă la intubația orotraheală asistată a pacientului.

Fig 22. Bronhoscopie pe cale bucală (M. Alexe “Repere practice în bronhoscopie” în „Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică” sub redacția Ruxandra Ulmeanu, Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitară “ Carol Davila” Bucuresti, 2009: 9-33(Fig 27,28)

Medicul introduce încet si ușor bronhoscopul prin gură (nas) și avansează printre corzile vocale, astfel se va pulveriza anestezic pentru anestezia locală a corzilor vocale.

Este important ca pacientul să nu vorbească atâta timp cât bronhoscopul este in căile aeriene.
Camera de la nivelul bronhoscopului este conectată la un monitor și doctorul poate vedea pe monitor cum se mișcă instrumentul prin căile aeriene.

Bronhoscopul va inainta până la nivelul căilor respiratorii inferioare.
Medicul va colecta mucusul sau va preleva teșuturi cu ajutorul unei periuțe speciale pentru biopsie. Căile respiratorii pot fi curățate cu o soluție salină iar apoi sunt prelevate monstrele ce urmează a fi analizate la microscop.

Pregǎtirea pacientului înainte de bronhoscopie:

Înainte de a face o astfel de investigație pacientul trebuie să informeze medicul dacă este sub tratament cronic sau în tratament cu anticoagulante, dacă este alergic la vreun medicament, inclusiv la anestezice; sau dacă are probleme ale hemostazei sangvine.

Fig. 23 fibrobronhoscop în stânga – ridicarea clapei în sus permite mișcarea vârfului bronhoscopului în jos, manevră utilă în momentul intubării; în dreapta coborârea clapei va mișca vârful bronhoscopului în sus, manevră utilă în vizualizarea bronhiilor lobare superioare.

M. Alexe “bronhoscopia flexibilă” în „Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică” sub redacția Ruxandra Ulmeanu, Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitara “ Carol Davila” Bucuresti, 2009: (fig 29)

Medicul va recomanda în mod uzual un set de analize înaintea efectuării bronhoscopiei ce include: hemoleucogramă, coagulogramă, gazele arteriale, teste funcționale respiratorii. Cu 6-8 ore înainte de investigație pacientul trebuie să evite consumul de alimente sau lichide. De-a lungul examinării pacientului, i se vor urmări frecvența cardiacă, tensiunea arterială, și saturația în oxigen. Înainte și după poate fi necesară efectuarea unei radiografii.

Este recomandabil ca acesta să fie însoțit, pentru a fi condus acasă după încheierea procedurii (utilizarea de sedative în cursul investigației contraindică condusul autovehiculelor).

III.3 Bronhoscopia flexibilă

Fibrobronhoscopia este cea mai importantă metodă de explorare endoscopică în pneumologie deoarece reușește să extindă la maxim aria bronșică investigată putând diagnostica inclusiv afecțiunile pulmonare periferice, chiar și foarte bine localizate.

INSTRUMENTAR

Fibrobronhoscopul este un aparat cu posibilitate de mobilitate mare în două direcții, format in principiu din două componente:

a.componenta flexibilă care reunește:

fascicul optic pentru imagine

fascicul optic pentru iluminare

fibre metalice pentru comandă mecanică a angulării distale a instrumentului

canalul de lucru (unic sau multiplu) pentru aspirație si instrumentar accesoriu

b.componenta de comandă care reunește:

sistem de lentile pentru mărirea imaginii

sistem de pârghii și maneta de control a angulării distale

intrarea în canalul de lucru

supapă de etanșare a canalului de lucru

Există instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru și cu ajutorul căruia sunt posibile diverse tehnici speciale: pense de biopsie, de corpi straini, perii de brosaj, electrod electrocauter, fibră laser.

INDICAȚII

Fibrobronhoscopia este indicată fie pentru precizarea diagnosticului pneumologic, fie pentru tratamentul pe cale endoscopică al anumitor boli pulmonare.

Indicațiile bronhoscopiei flexibile sunt foarte largi acoperind aproape toată patologia pulmonară:

a. indicații diagnostice:

pneumonie recurentă sau persistentă

tuse persistentă

hemoptizie

wheezing local

stridor

aspecte radiologice anormale: adenopatie hilară sau mediastinală,

suspiciune de fistulă bronhonpleurală

disfonia

pneumopatii interstițiale difuze

stadializarea cancerului pulmonar

evaluarea leziunilor căilor aeriene posttraumatic

evaluarea și supravegherea transplantului pulmonar

examinarea cu autofluorescența (fig.2)

b. indicații terapeutice:

tratamentul stenozelor traheo-bronșice

montarea stenturilor sau protezelor endobronșice

rezecții tumorale endobronșice

extragerea corpilor străini

crioterapie

laserterapie

electrocauter

bronhoaspirații – hemoptizii, supurații pulmonare

c. indicații speciale:

intubația cu ghidaj bronhoscopic

ghidarea traheostomiei percutanate

ecografia endobronșic (EBUS)

administrare local de medicamente

monitorizarea în scop de cercetare

CONTRAINDICAȚII

Contraindicațiile în bronhoscopia flexibilă prezintă un caracter destul de blând al investigației. Bronhoscopia trebuie să fie precedată de anamneză, examen obiectiv clinic și probe paraclinice curente (EKG, spirogramă, radiografie pulmonară față si profil)

Contraindicații respiratorii:

astm bronșic în criză

disfuncții ventilatorii cu scăderea VEMS sub 25%

hemoptizii masive recent oprite

Contraindicații cardiovasculare:

infarct miocardic mai recent de trei luni

angină pectorală instabilă

tulburări de ritm cardiac majore

sindrom de venă cavă superiora (pericol de edem laringian si sângerări postbiopsie)

Contraindicații respiratori:

astm bronșic in criză

disfuncții ventilatorii cu scăderea VEMS sub 25%

hemoptizii masive recent oprite

__________________________________________________________________________

31 Ruxandra Ulmeanu, Eugenia Halic, Situația Bronhologiei în Romania – între realitate și cerințe, a V-a Conferință Națională de bronhologie, 14 octombrie 2009

32 Oana Cristina Arghir, Elena Danteș ,,Pneumologia,, – Ghid Practic pentru Studenți, Edit.Muntenia 2011

Alte contraindicații:

bolnavi în stadii terminale

vârstă înaintată

pacienți cu boala comițială (xilina scade pragul convulsigen)

deficit de coagulare (pentru biopsie).

Situațiile clinice cu risc crescut pentru bronhoscopie care pot surveni sunt:

pacient necooperant cu teamă excesivă față de investigație,

insuficiență respiratorie cu hipoxemie moderată și severă și orice grad de hipercapnie,

uremia și hipertensiunea pulmonară cu risc crescut de hemoragie,

abcesul pulmonar cu risc de diseminare a secrețiilor purulente,

sindromul de venă cavă superioară cu risc de edem laringian sau hemoptizii,

imunodepresia cu risc de infecție,

diateza hemoragică și trombocitopenia sub 50.000elem/mm3.32

Incidente ce pot apărea in timpul examinării

leziuni ale mucoasei orofaringiene, a laringelui și mucoasei bronșice printr.o manevră brutală a fibrobronhoscopiei, determinând epistaxis sau hemoptizii,

rupturi de dinți

crearea de false căi.32

COMPLICAȚII

Foarte rar pot apare complicații majore legate de manevre speciale de bronhoscopie (biopsia transbronșică).

Există două complicații majore legate de biopsia transbronșică: pneumotoraxul si hemoragia, care pot necesita intervenții de terapie intensivă.

Alte complicații posibile sunt:

epistaxis la abordul nazal

spasm laringian sau bronșic

hipoxemie

aritmii sau crize anginoase

sângerare după biopsie

diseminare a infecției endobronșic sau la nivel sistemic(se va face profilaxie antibiotică la pacienții cu risc de endocardită)

infecții nozocomiale cu pneumonii post fibroscopie datorită dezinfecției incorecte a aparatelor

accidente ischemice cerebrale tranzitorii.

Mortalitatea în bronhoscopie, în studiile internaționale, arată a fi cuprinsă între 0,01-0,02 % prin infarct miocardic acut, stop cardiac, hemoptizie masivă, bronhospasm sever, pneumotorax sau pneumomediastin, hipoxemie severă. Investigațiile care se pot efectua din produsele patologice recoltate:

examene citologice,

examene bacteriologice pentru flora microbiană, micotică, micobacterii,

examen histopatologic al produsului bioptic.32

La fibrobronhoscopie, medicul specialist bronholog inspectează: lumenul traheobronșic (permeabil sau nu, compresiunea extrinsecă), aspectul mucoasei traheobronșice, prezența eventualelor leziuni infiltrative, leziuni bronșice difuze sau segmentare, burjonante, vegetații, ulcerații, fistule ganglio-bronșice, stenoze bronșice, aspectul pintenilor, motricitatea și sensibilitate bronșică.

METODE DE RECOLTARE ÎN BRONHOSCOPIA FLEXIBILĂ

Biopsia bronșică

Brosajul și aspiratul bronșic

Lavajul bronhoalveolar (LBA)

Biopsia transtraheală, transbronșică (PBTB) – pulmonară, ganglionară

La bronhoscopiile l-a care am putut asista am notat rezultatul examenului bronhoscopic, am centralizat cazurile cu suspiciune neconfirmată, iar la cazurile cu suspiciune clinică și bronhologică înalta, am centralizat modificările bronșice intrinseci și extrinseci, semnele directe și indirecte de neoplazie, adenopatie tumorală, inflamație, supurație bronhopulmonară retrostenotică.

32 Oana Cristina Arghir, Elena Danteș ,,Pneumologia,, – Ghid Practic pentru Studenți, Edit.Muntenia 2011

La cazurile cu biopsie de mucoasă prelevată, am urmărit rezultatul examinării macroscopice si microscopice efectuate de medicul anatomo-patolog. Am corelat aspectul endoscopic cu tipul histopatologic al CBP

Datele generale obținute le-am centralizat într-o baza de date (Anexa I).

Formele de neoplasm bronhopulmonar neconfirmat HP le-am centralizat într-o bază de date (Anexa II),iar cele confirmate HP sunt relevate în Anexa III.

CAPITOLUL IV REZULTATE

1) In lotul de studiu, au fost incluși 48 de pacienți spitalizați și investigați bronhoscopic în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanța în perioada 01.01.2014-01.07.2014.

2) Un sublot de 26 pacienți au fost examinați bronhoscopic și biopsați.

3) Rata de confirmare HP prin biopsie bronșică a fost de 53.84% (n=14/26).

4) Restul de 12 pacienți cu diagnostic de certitudine CBP au fost biopsați din pleura sau ganglion cu examen HP, dupa cum urmează :

5 prin puncție/biopsie pleurală

6 prin mediastinoscopie și/sau biopsie ganglion periferic

1 caz postoperator piesa rezecată.

5) Un sublot de 27 cazuri cu suspiciune clinico-radiologică de CBP având propunere de FBS nu au putut fi examinați endoscopic datorită refuzării investigației sau complicațiilor survenite în timpul FBS care au impus sistarea.

6) Vârsta medie a celor 48 pacienți cu suspiciune CBP a fost de 44 ani (limite: 40-85 ani) iar la cei confirmați HP (n=26) a fost de 64,73 ani (limite: 44-75 ani) .

7) Distribuția pe grupe de vârstă relevă:

în lotul celor cu suspiciune CBP, ponderea pacienților cu vârsta cuprinsă între 60 – 69 ani iar

în grupul celor confirmați HP 44-79 ani.

8) Distribuția pe sexe a cazurilor:

în lotul de studiu evidențiază preponderența bărbaților cu un raport pe sexe B/F= 2,8 (56B/20F) iar

la cei confirmați HP (n=26) a evidențiat un raport B/F=3,33(20B/6F).

9) Distribuția pe grupe de vârstă și sexe evidențiază grupa de vârsta cuprinsă între 60 – 69 ani preponderent interesată dar cu afectare crescută numeric la bărbați cu un raport B/F n= 3,28 (23B/7F ) Tabel VIII.

10) Investigația fibrobronhoscopică:

A fost bine tolerată de 64,47% pacienți (n= 49/76) iar biopsia s-a efectuat doar la un număr de 20, cu rata de confirmare de 70% (n=14/20).

Complicațiile la intubația bronșică au fost relativ reduse constând in: spasm laringian, tuse acută, apnee, hemoptizie, hipereactivitate tusigenă.

Complicațiile secundare biopsiei au constat în sângerări.

11) Aspecte macroscopice ale cancerului bronhopulmonar relevate de FBS la nivel enndobronșic au fost centralizate în funcție de semne directe și indirecte:

1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis):

vegetațiile endoluminale (n=9)

stenoza endobronșică dată de infiltrația neoplazică (n = 21)

2. semne indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici sau neoplasmului bronhopulmonar:

compresiunea extrinsecă (n =11)

11a) Vegetațiile endoluminale au avut aspect preponderent conopidiform (n=3) dar s-a remarcat și aspectul burjonant cu suprafața netedă (n=6).

Forma a fost diferită:

• conopidiformă – cu anfractuozități, talie mare;

• mamelonată – mici denivelări pe fond infiltrativ difuz;36

• polilobată – multiple formațiuni tumorale cu suprafață netedă

Culoarea:

• gălbui – au aspect “encefaloid”;

• negricioase – componentă antracotică;

• roșii – vascularizație crescută;

• aspect mixt

Dimensiune:

milimetrice – neoplasm “in situ” nici 1 caz

mici burjoni pe fond infiltrativ difuz;

talie mare (mai mari de 1-1,5 cm);

situate în bronșiile mari și trahee;

realizează obstrucții variabile de lumen, până la atelectazie totală;

a fost greu de apreciat pentru tumorile inserate la nivelul pereților laterali.

11 b) Stenoza endobronșică dată de infiltrația parietală bronșică a fost însoțită de:

tumori infiltrativ burjonante;

mucoasă netedă / neregulată, îngroșată, “umflată” excentric sau circumferențial;

burelet mucos, dur, dar de cele mai multe ori imobil cu respirația;

frecvent asociază compresia extrinsecă.

11 c) Compresiunea extrinsecă caracteristici:

însoțește frecvent infiltrația neoplazică accentuând stenoza bronșică;

este dată de extensia extraparietală a tumorii și/sau de invazia neoplazică ganglionară;

este vizibilă la nivelul pintenilor sau peretelui bronșic.

compresiuni parietale sau ale pintenilor ;

pereți bronșici neregulați;

pinteni lărgiți, etalați

uneori nu au expresie endobronșică.

12) Aportul FBS cu biopsie bronșică negativă dar cu semnificație crescută în relevarea proceselor endobronșice sugestive pentru CBP conducând la extinderea investigațiilor invazive în scopul diagnosticarii a fost de 46,15% (n=12/26).

Tabel VII. Descrierea lotului investigat

Fig. 24- Structura pe sexe

Fig 25- Distributia cazurilor de CBP în funcție de categoria de vârstă

13) Distributia cazurilor de CBP pe grupe de varsta În funcție de grupa de vârsta, s-a constatat cel mai mare număr de cancere bronhopulmonare la categoria de vârsta cuprinsă între 60 – 69 ani (n= 30), urmată de categoria de vârstă peste 70 ani (n= 24 cazuri), 17 cazuri la categoria de vârstă 50 – 59 ani, și 3 cazuri la categoria de vârstă 40 – 49 ani (tabelul nr VIII).

Tabel VIII.Structura pe grupe de vârstă a lotului investigat

14) Distribuția cazurilor confirmate HP este prezentată în tabelul IX. Din lotul de 44 de pacienți cu forme de cancer bronhopulmonar, avem: 26 cazuri confirmate prin biopsie în care predomină:

adenocarcinomul 38,46% – 10 cazuri, urmat de

carcinom scuamos 34,61% – 9 cazuri,

carcinom neuroendocrin 7.6% – 2 cazuri,

carcinomul microcelular 3,8 – 1 caz (tabelul IX).

15) Din lotul de 41 de pacienți cu neconfirmați histopatologic avem diferite aspecte macroscopice (tabelul nr X):

63,41% formă infiltrativă – 26 cazuri,

26,82% formă proliferativă – 11 cazuri,

proces proliferativ cu leziuni invazive de tip stenoză și infiltrație 9,75% – 4 cazuri.

Tabel IX.Forme de neoplasm bronhopulmonar confirmat HP

Tabel X. Aspectul macroscopic al leziunilor evidentiate bronhoscopic

neconfirmate histopatologic

16) Supraviețuirea pacienților la data încheierii studiului a fost de 100%.

CAPITOLUL V DISCUȚII

Cancerul pulmonar domină tabloul actual al malignității, în intraga lume, fiind situat pe un tragic prim loc în statisticile de mortalitate și constitue o problemă majoră de sănătate publică antrenând costuri mari pentru tratamentul paliativ.

Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocupă locul I la decesele prin toate tipurile de neoplazii la bărbați și locul III la femei după cancerul de sân și de col uterin.

Rata de supraviețuire la 5 ani a CBP este doar 15% (excepție face,,nodulul pulmonar solitar,, și tumorile depistate precoce in stadiul IA cu supraviețuire la 5 ani de 80 % dacă sunt corect îndepărtate). În anul 2005, s-au înregistrat 12 milioane de persoane cu CBP și 7,6 milioane decese datorate CBP. Se estimează o creștere abruptă la 15 milioane în 2015 și 85 milioane de decese până în 2015(în cazul în care CBP nu este precoce diagnosticat și tratat).34

În anul 2006, în Europa, au fost diagnosticate 386 300 de cazuri noi de cancer bronhopulmonar – 12,1% din totalul de cazuri noi de cancer, ocupând locul III ca incidență, după cancerul de sân și cancerul colono-rectal, dar locul I ca mortalitate, raportându-se 334 800 decese prin cancer bronhopulmonar, reprezentând 19,9% din decesele prin cancer.

În lume, cea mai mare rată a mortalității prin cancer bronho-pulmonar a fost raportată în Ungaria – 82/100.000, Cehia și Rusia, iar la femei, Scoția – 29/100.000, US – 26/100.000 și Danemarca.34

În prezent, doar 25% din cazurile de cancer bronhopulmonar sunt depistate în faze curabile, operabile.

În România se înregistrează o creștere accelerată a frecvenței și mortalității prin cancer bronhopulmonar (rata de creștere este gigantă 3,8%/an față de media pe glob 0,5 %). 50% dintre pacienți au vârsta situată in perioada maximă de activitate între 45 si 65 de ani.34

Bronhoscopia reprezintă metoda imagistică neinvazivă de explorare endoscopică a arborelui traheobronșic. Ea aduce informații imediate și esențiale in formularea diagnosticului bolilor pulmonare.

Prin tehnicile de recoltare asimilate acestei investigații endoscopice, bronhoscopia contribuie decisiv la un diagnostic confirmat din punct de vedere citologic sau histopatologic.

___________________________________________________________________________

34 http://www.controlpentrusperanta.ro/pdf/ghid-management.pdf

Bronhoscopia joacă un rol esențial în depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce astfel trebuie indicată de medicul specialist la populația cu risc: fumători, pacienți cu bpoc, cazuri de expunere profesionala. 

Endoscopia bronșică are următoarele roluri: vizualizare, prelevare cu rol diagnostic, stadializare cu rol în aprecierea prognosticului și a indicației terapeutice, monitorizarea răspunsului terapeutic cu rol în aprecierea evoluției bolii.

Prin FBS au putut fi vizualizate 48 cazuri. Prin biopsie bronșică, s-au prelevat fragmente de mucoasa bronsica la 20 pacienți. Diagnosticul de certitudine al cancerului a fost posibil cu stadializare la 21 % pacienti (n=16). Criteriile bronhoscopice de neoplasm invaziv inoperabil au fost evidentiate la 16 % bolnavi (n=12). Monitorizarea răspunsului terapeutic nu a putut fi analizata in decursul studiului datorita duratei scurte de timp.

MODIFICĂRILE ENDOBRONȘICE ALE CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Aceste modificări constau în:

1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis):

vegetațiile endoluminale;

stenoza endobronșică dată de infiltrația neoplazică;

2. semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar:

compresiunea extrinsecă;

rigiditatea bronșică (în cursul ciclului inspir/expir);

± alterări de statică (în atelectazii instalate lent);

3. semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici;

4. semne de însoțire ale bronhiilor și țesutului pulmonar juxtatumoral:

inflamație/hipersecreție;

țesut de granulație în caz de afecțiuni concomitente sau anterioare neoplasmului.

1. Semne directe (ale procesului tumoral proriu zis) :

a) Vegetațiile endoluminale se caracterizează (formă, culoare, dimensiune) prin:

forma diferită: • conopidiformă – cu anfractuozități,talie mare

• mamelonată – mici denivelări pe fond infiltrativ difuz;36

• polilobată – multiple formațiuni tumorale cu suprafață netedă

culoare: • gălbui – au aspect “encefaloid”;

• negricioase – componentă antracotică;

• roșii – vascularizație crescută;

• aspect mixt

dimensiune: milimetrice – neoplasm “în situ”;

mici burjoni pe fond infiltrativ difuz;

• talie mare (mai mari de 1-1,5 cm);

situate în bronșiile mari și trahee;

realizează obstrucții variabile de lumen, până la atelectazie totală;

• greu de apreciat pentru tumorile inserate la nivelul pereților laterali.

b) Stenoza endobronșică dată de infiltrația parietală bronșică poate avea următoarele aspecte:

tumori infiltrativ burjonante;

mucoasă netedă / neregulată, îngroșată, “umflată” excentric sau circumferențial;

burelet mucos, dur, dar de cele mai multe ori imobil cu respirația;

frecvent asociază compresia extrinsecă.

2. Semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar

a) Compresiunea extrinsecă prezintă următoarele caracteristici:

însoțește frecvent infiltrația neoplazică accentuând stenoza bronșică;

este dată de extensia extraparietală a tumorii și/sau de invazia neoplazică ganglionară;

este vizibilă la nivelul pintenilor sau peretelui bronșic.

b) Rigiditatea bronșică se caracterizează prin:

dispariția mobilității bronșice ce însoțește ciclurile inspir-expir;

frecvent “patognomonică” pentru infiltrația peretelui bronșic de tip neoplazic.

c) Alterările de statică ale axului traheobronșic:

apar în obstrucții /stenoze endobronșice neoplazice ce se instalează lent, până la atelectazii totale.

3. Semne indirecte ale invaziei neoplaziei a ganglionilor limfatici

Aceste semne constau în:

compresiuni parietale sau ale pintenilor ;

pereți bronșici neregulați;

pinteni lărgiți, etalați

uneori nu au expresie endobronșică.

țesut de granulație la nivelul mucoasei bronșice – reactiv, inflamator (biopsia bronșică)

4. Semne “de insoțire” ÎN CBP

Semnele de însoțire pot fi reprezentate de:

procese inflamatorii/hipersecretante/supurative retrostenotice;

diferențiază de țesutul burjonant tumoral);

semne ale unei afecțiuni concomitente sau preexistente: tuberculoză, supuratii, silicoză, sarcoidoza, bronșiectazii, etc.

Practic clasificând principalele anomalii endoscopice prezente în neoplasmul bronhopulmonar, putem enumera următoarele modificări (după Ryosuka Ono) 35

1.TUMORĂ

• polipoidă

• nodulară

• cu necroză

2. INFILTRAȚIE

• mucoasă – neregulată ,palida,cu luciu diminuat .

• ectazii vasculare

3. OBSTRUCȚIA LUMENULUI BRONȘIC

• tumoră

• infiltrație

4. STENOZA BRONȘICĂ

• infiltrație

• compresie

5. COMPRESIA EXTRINSECĂ

• adenopatie

• tumoră.

Lavajul bronhoalveolar a devenit foarte important, odata cu introducerea în practica medicală a bronhoscopiei flexibile. Lavajul bronhoalveolar aduce un diagnostic de mare acuratețe în cazul tumorilor mici, periferice, în prezența infiltratelor difuze sau cu limfangita. În studiul citologic al materialului presupus cu celule tumorale, examinarea trebuie facută pe mai multe frotiuri.

Celulele maligne se pot vizualiza mult mai bine dupa prelucrarea fracționată a lichidului de lavaj și filtrarea acestuia, pentru îndepărtarea mucusului.În cazul tumorilor bronhopulmonare primare, sensibilitatea metodei se situează în jur de 60%, depinzând de tehnica de lavaj folosită, rolul brosajului, ordinea procedurilor endobronșice și tehnica prelucrării produselor obținute.

Probabilitatea de diagnostic a procesolr maligne prin LBA este mai mare (60%-90%) în carcinomatoză, carcinom bronhoalveolar, limfom malign Hodgkin sau leucemie cu implicare pulmonară, dar și în limfomul malign nonHodgkin, macroglobulinemia Waldenstrom și mielomul multiplu.

LBA se efectueaza:

în scop diagnostic- permite evidențierea fibrozei interstițiale difuze sau a altor afecțiuni localizate, prin examinări specifice ale lichidului instilat într-un lob pulmonar și care a lavat spațiile bronhopulmonare periferice

în scop terapeutic – este utilizat pentru îndepărtarea secrețiilor bronșice, vâscoase, în astmul bronșic și fibroza chistică, utilizandu-se un volum mic de spălare (lavaj bronșic). Volume mari (10-20l) administrate sub narcoza totală, se indică în proteinoza alveolară pentru spălarea unui întreg plămân.

În prezent, lavajul bronhoalveolar prezintă un interes deosebit în vederea explorării markerilor tumorali și evaluarea capacității de apărare a gazdei și răspunsului imun la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar.

Dintre simptomele pentru care pacienții s-au prezentat la medic, cele mai frecvente au fost: tusea, dispneea, scăderea ponderală, sputa hemoptoică, durerea toracică, wheezing-ul. Debutul bolii a fost insidios și nespecific, fiind ignorat de bolnavi.

În ceea ce privește localizarea cancerului bronhopulmonar, se observă că majoritatea tumorilor au o localizare centrală, ceea ce a permis stabilirea rapidă și certă a diagnosticului etiologic prin bronhoscopie +/- biopsie cu examen histopatologic.

CAPITOLUL 6 . Rolul asistentului medical în procesul de nursing al cancerului bronhopulmonar

Furnizarea informațiilor pacientului cu privire la:

Regimul igieno-dietetic

Consumul de alcool

Renunțarea la fumat

Explică pacientului examenele ce urmează să le efectueze și complicațiile posibile:examene biologice, ex. radiologice, ex. funcționale, fibroscopia, puncția pleurală, biopsia pleurală, puncția pulmonară

În caz de endoscopie , puncție sau biopsie și cu aviz medical se întrerupe tratamentul anticoagulant ( heparina sau antivitamine K) sau antiagregante plachetare ( aspirina ) .

Asistentul medical însoțește pacientul și familia sa, și răspunde întrebărilor în limitele competenței si cu avizul echipei:

explică tratamentul și efectele secundare

stabilește și asigură un climat de confidențialitate și empatie

2.Supraveghează pacientul cu intervenție chirurgicală

evită complicațiile hemoragice, tromboembolice sau infecțioase

supraveghere postoperatorie

mișcre precoce

evaluarea si tratamentul durerii

transmiterea informațiilor medicului cu privire la efectul tratamentului prescris

facilitarea respirației: in caz de lobectomie pacientul revine din blocul operator cu tuburi de dren toracice cu sifonare pentru a permite reexpansiunea pulmonară; se supraveghează zilnic aceasta prin RX pulmonară.

Chirurgul scoate tuburile de dren când pleura a revenit la nivelul plămânului; în caz de pneumectomie nu există drenaj toracic.

3. Aplicarea sub prescripție medicală a protocoalelor de chimioterapie cu respectarea precauților și a supravegherii particulare.

Informează pacientul pentru ca acesta să participe informat la efectuarea tratamentului și deasemenea pentru a diminua efectele adverse

Limitează efectele secundare ale chimioterapiei:

a: extravazare: efecte grave datorită necrozei tisulare sau retacției tendinoase; alegerea căi venoase este importantă pentru respectarea si conservarea capitalului venos al pacientului ; calea venoasă periferică este folosită în tratamentul de scurtă durată

b: se folosește în general calea venoasă centrală

c: complicațiile administrării prin calea venoasă centrală în absența supravegherii sunt: tromboza determinând un flux scăzut sau absent ; infecția locală: roșeața, inflamație ,durere ; infecția caii venoase centrale:febră asociată cu semne locale; greața, vărsături.

d: vărsăturile survin la 24 ore de la începerea tratamentului ; factori predispozanți :vârsta sub 30 ani, sex feminin, stare de anxietate, antecedente de răa de transport ;tratamentul antiemetic este adaptat protocoalelor chimioterapeutice și completate cu anxiolitice sau corticoterapie

e: alopecia : e greu de suportat de catre pacient ; poate fi prevenită prin aplicarea unei căști cu gheață, refrigerată în timpul perfuziei.

f: toxicitate asupra mucoaselor: poate apărea o creștere a secreției bucale, agravată de o suprainfecție fungică, herpetică sau bacteriană.

g: toxicitate hematologică: este cea mai gravă complicație care poate schimba prognosticul pacientului prin complicații infecțioase sau hemoragice.Citopenia se determină prin supravegherea hemogramei.

CONCLUZII

1. Rata de diagnosticare prin fibrobronhoscopie a cancerului bronhopulmonar a fost de 57,89% (N=44/76).

2 .Cancerul bronhopulmonar a fost depistat cel mai frecvent la bărbați.

3.Radiografia pulmonară și examenul de spută au ridicat suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar,confirmarea acestui diagnostic prin FBS fiind sugestiva in 26,31% cazuri (n= 20/76).

4. Bronhoscopia cu metodele de prelevare endobronșică (biopsie și brosaj de mucoasă bronsică) a permis diagnosticul pozitiv, histopatologic și stadializarea la aproximativ 1/3 din cazuri.

5. Tomografia computerizată a fost metoda principală de diagnostic radiologic complet (pozitiv și de stadiu) la 89,47% (n=68/76). Examenul CT nativ și cu substanță de contrast are un rol esențial în diagnosticul CBP, permițând evidențierea și delimitarea corectă a tumorii, a adenopatiilor mediastinale și a eventualelor determinări secundare tumorale, în funcție de care se stabilește atitudinea terapeutică ulterioară.

8. Investigația fibrobronhoscopică a fost tolerată de 64,47% pacienți (n= 49/76) iar biopsia s-a efectuat doar la un număr de 20, cu rata de confirmare de 70% (n=14/20).

9. Aportul FBS cu biopsie bronșică negativă dar cu semnificație crescută în relevarea proceselor endobronșice sugestive pentru CBP, conducând la extinderea investigațiilor invazive (ex. mediastinoscopie), a fost de 46,15% (n=12/26).

10. Pentru depistarea precoce a cancerului bronhopulmonar, este necesară efectuarea anuală a unei fibrobronhoscopii la bărbați fumători peste 50 ani.

11. Depistarea tardivă a cancerului bronhopulmonar limitează mult atât prognosticul, cât și posibilitățile terapeutice.

BIBLIOGRAFIE

1.Albert A.Samet J.Epidemiology of Lung Cancer CHEST 2003: 123:21S-49S

2.Bogdan M.A.Pneumologie.Editura Universitară,,Carol Davila,,Bucuresti,2008.

3.Schwarz M.I Epstein PE.Pulmonary Medicine and Critical care Knowlegde self assessment Programe, 1999.

4.Țârlea A.Epidemiologia si factori de risc în cancerul bronhopulmonar.Ed.Universul Bucuresti 2000 15-22.

5. Actualitați in endoscopia toracică si diagnostică : Ruxandra Ulmeanu, Doina Tofolean, Editura Universitară,,Carol Davila,,București – 2009.

6.Hammond E.Smoking in relation to the death rates of one milion men and women.Natl.Canc.Inst Monogf,1996:19:127

7.Hecht S Tobacco Smoke Carcinogenes and Lung Cancer Review,J.Nat Cancer Inst 1999 ;91(14):1194-1210.

8.Ciuleanu T. Carcinoamele bronhopulmonare: principii si practică. Editura Medicală Universitară,,Iuliu Hațieganu,,Cluj-Napoca, 2003;2-74.

9.Gălbeanu P.Morfopatologia cancerului bronhopulmonar, Edit.Universul București 2000.

10.Ulmeanu R.Teză de doctorat:,,Aportul bronhoscopiei si tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar,,Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 2006.

11. Holland JF et al. Cancer Medicine, 4th edition, Editura Williams & Wilkins, Baltimore, vol. II, 1999;1723-1756.

12. Colby TV, , Travis DW. Tumors of the lower respiratory tract, Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, 1995.

13. Zaharia C, Țârlea A, Lupescu I, Georgescu Ș. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. Ed. Universal, București, 2000, 90-158.

14. Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998;12-14.

15.Fishback NF, Travis WD, Moran CA et al. Pleomorphic (spindle and giant cell) carci-nomas of the lung: a clinicopathologic study of 78 cases. Cancer 1994;73:2936-2945.

16. Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type. Cancer 1995;75:191-202.

17. Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.

18. Editura Medicală Continuă – Dr Olimpia Nicolăescu

19. Kusunoki Y, Imamura F, Uda H, Mano M, Horai T. Early detection of lung cancer with laser-induced fluorescence endoscopy and spectrofluorometry. Chest 2000;118:1776-1782.

20. Miyazu Y, Miyazawa T, Iwamoto Y, Kano K, Kurimoto N. The Role of Endoscopic Techniques, Laser-Induced Fluorescence Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography in Choice of Appropriate Therapy for bronchial Cancer. J Bronchol 2001;8:10-16.

21. Ruxandra Ulmeanu, Beatrice Mahler, T.Ciprut, F.D. Mihaltan, D.I.Ulmeanu, C.Bara, L.Davidesu, D.Popa,C.Rotoiu, C.Marica, Diagnosticului imagistic al neoplamului bronhopulmonar –limite și consecințe, Medicina Moderna, 2010, volXVII, nr.8, p.425 – 430.

22. Tratat Harrison– Principiile medicinii interne, ediția a XIV-a, Editura Teora, București.

23. Robin L, Wittekind C. TNM, clasificarea tumorilor maligne. UICC, Uniunea Internațională de Luptă împotriva Cancerului. Ediția a VI-a, 2002.(tabel 5)

24. Ruxandra Ulmeanu, CipruȚ T., Crișan Emilia, Gălbenu P., Fibrobronhoscopia si tomografia computerizată – repere esențiale și complementare în stadializarea corectă a neoplasmului bronhopulmonar, Al XVI-lea Congres Național de Pneumologie, Poiana Brașov, 29-30 oct 1999.

25. Ruxandra Ulmeanu, Crisan Emilia, Actualitati in bronhoscopia cu viza diagnostică și terapeutică, Congresul ERS, Berlin, septembrie 1997, Pneumoftiziologia, 1998, vol XLVII, 59-61 Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonarÂ- 51 –

26. V. Mangiulea, Emilia Crisan, Ruxandra Ulmeanu, Aport bronhologic la diagnosticul si terapia neoplasmului bronhopulmonar, 1996, lucrare cercetare, Institutul de Pneumologie “Marius Nasta

27.Emilia Crișan, Aportul tehnicilor de endoscopie bronșică in prezentarea diagnosticului, stadializarea si urmărirea post-terapeutică a cancerului pulmonar, teză de doctorat, Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova, 2004, p.131-144.

28.Ulmeanu R.Actualități în endoscopia toracică și diagnostică- Bronhoscopia-Editura,,Carol Davila,,București 2009.

29. M. Alexe “Repere practice în bronhoscopie” în „Actualități în endoscopia toracica diagnostica și terapeutica” sub redacția Ruxandra Ulmeanu, Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitara “ Carol Davila” Bucuresti, 2009: 9-33(Fig 27,28)

30. M. Alexe “bronhoscopia flexibilă” în „Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică” sub redacția Ruxandra Ulmeanu, Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitara “ Carol Davila” Bucuresti, 2009: (fig 29)

31. Ruxandra Ulmeanu, Eugenia Halic, Situatia Bronhologiei in Romania-intre realitate si cerinte, a V-a Conferinta Nationala de bronhologie, 14 octombrie 2009

32. Oana Cristina Arghir, Elena Danteș ,,Pneumologia,, – Ghid Practic pentru Studenți, Edit.Muntenia 2011.

33. http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/Detections-of-precancerous-bronchial-lesions.pdf

34.http://www.controlpentrusperanta.ro/pdf/ghid-management.pdf

35.Arhiva de radiografii si computer tomografii a disciplinei de Radiologie și Imagistică Medicală U.M.F.Victor Babeș Timișoara(fig 8,9)

36. www.radiologyassistant.nl

37. Adrian Săftoiu, Sergiu M Cazacu. Atlas de ecoendoscopie liniară. Capitolul III. Mediastinul. Editura Medicală Universitară Craiova 2009; 29-43

38.The National Lung Screening Trial Research Team, Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening, N Engl J Med 2011; 365:395-409.

39.Ghilezan N. Oncologie generală. Ed. Medicală, București 1992, 15-31.

40. Gherasim L (sub redacție). Medicină Internă, volumul I, ediția a II-a – Bolile aparatului respirator. Ed. Medicală, București 2002, 433-479.

41. Grancea V. Bazele radiologiei și imagisticii medicale. Ed. Med Amaltea, 1996, 105-109.

42. Ciprut T. Diagnosticul nodulului pulmonar solitar.Cartea Universitară 2004, 59-100.

43.Crișan E., Serbescu A.,Galbenu P. Rolul LBA în diagnosticul cancerului bronhopulmonar

44.Ulmeanu R., Crișan Emilia,Mihăllțan F.D., Bronhoscopie,Editura Medicală ,1999.

45.Ciobanu Laura – Ghiduri de practică și protocoale in fibrobronhoscopie.Ed Fides 2001 Iași.

BIBLIOGRAFIE

1.Albert A.Samet J.Epidemiology of Lung Cancer CHEST 2003: 123:21S-49S

2.Bogdan M.A.Pneumologie.Editura Universitară,,Carol Davila,,Bucuresti,2008.

3.Schwarz M.I Epstein PE.Pulmonary Medicine and Critical care Knowlegde self assessment Programe, 1999.

4.Țârlea A.Epidemiologia si factori de risc în cancerul bronhopulmonar.Ed.Universul Bucuresti 2000 15-22.

5. Actualitați in endoscopia toracică si diagnostică : Ruxandra Ulmeanu, Doina Tofolean, Editura Universitară,,Carol Davila,,București – 2009.

6.Hammond E.Smoking in relation to the death rates of one milion men and women.Natl.Canc.Inst Monogf,1996:19:127

7.Hecht S Tobacco Smoke Carcinogenes and Lung Cancer Review,J.Nat Cancer Inst 1999 ;91(14):1194-1210.

8.Ciuleanu T. Carcinoamele bronhopulmonare: principii si practică. Editura Medicală Universitară,,Iuliu Hațieganu,,Cluj-Napoca, 2003;2-74.

9.Gălbeanu P.Morfopatologia cancerului bronhopulmonar, Edit.Universul București 2000.

10.Ulmeanu R.Teză de doctorat:,,Aportul bronhoscopiei si tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar,,Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 2006.

11. Holland JF et al. Cancer Medicine, 4th edition, Editura Williams & Wilkins, Baltimore, vol. II, 1999;1723-1756.

12. Colby TV, , Travis DW. Tumors of the lower respiratory tract, Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, 1995.

13. Zaharia C, Țârlea A, Lupescu I, Georgescu Ș. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. Ed. Universal, București, 2000, 90-158.

14. Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998;12-14.

15.Fishback NF, Travis WD, Moran CA et al. Pleomorphic (spindle and giant cell) carci-nomas of the lung: a clinicopathologic study of 78 cases. Cancer 1994;73:2936-2945.

16. Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type. Cancer 1995;75:191-202.

17. Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.

18. Editura Medicală Continuă – Dr Olimpia Nicolăescu

19. Kusunoki Y, Imamura F, Uda H, Mano M, Horai T. Early detection of lung cancer with laser-induced fluorescence endoscopy and spectrofluorometry. Chest 2000;118:1776-1782.

20. Miyazu Y, Miyazawa T, Iwamoto Y, Kano K, Kurimoto N. The Role of Endoscopic Techniques, Laser-Induced Fluorescence Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography in Choice of Appropriate Therapy for bronchial Cancer. J Bronchol 2001;8:10-16.

21. Ruxandra Ulmeanu, Beatrice Mahler, T.Ciprut, F.D. Mihaltan, D.I.Ulmeanu, C.Bara, L.Davidesu, D.Popa,C.Rotoiu, C.Marica, Diagnosticului imagistic al neoplamului bronhopulmonar –limite și consecințe, Medicina Moderna, 2010, volXVII, nr.8, p.425 – 430.

22. Tratat Harrison– Principiile medicinii interne, ediția a XIV-a, Editura Teora, București.

23. Robin L, Wittekind C. TNM, clasificarea tumorilor maligne. UICC, Uniunea Internațională de Luptă împotriva Cancerului. Ediția a VI-a, 2002.(tabel 5)

24. Ruxandra Ulmeanu, CipruȚ T., Crișan Emilia, Gălbenu P., Fibrobronhoscopia si tomografia computerizată – repere esențiale și complementare în stadializarea corectă a neoplasmului bronhopulmonar, Al XVI-lea Congres Național de Pneumologie, Poiana Brașov, 29-30 oct 1999.

25. Ruxandra Ulmeanu, Crisan Emilia, Actualitati in bronhoscopia cu viza diagnostică și terapeutică, Congresul ERS, Berlin, septembrie 1997, Pneumoftiziologia, 1998, vol XLVII, 59-61 Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonarÂ- 51 –

26. V. Mangiulea, Emilia Crisan, Ruxandra Ulmeanu, Aport bronhologic la diagnosticul si terapia neoplasmului bronhopulmonar, 1996, lucrare cercetare, Institutul de Pneumologie “Marius Nasta

27.Emilia Crișan, Aportul tehnicilor de endoscopie bronșică in prezentarea diagnosticului, stadializarea si urmărirea post-terapeutică a cancerului pulmonar, teză de doctorat, Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova, 2004, p.131-144.

28.Ulmeanu R.Actualități în endoscopia toracică și diagnostică- Bronhoscopia-Editura,,Carol Davila,,București 2009.

29. M. Alexe “Repere practice în bronhoscopie” în „Actualități în endoscopia toracica diagnostica și terapeutica” sub redacția Ruxandra Ulmeanu, Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitara “ Carol Davila” Bucuresti, 2009: 9-33(Fig 27,28)

30. M. Alexe “bronhoscopia flexibilă” în „Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică” sub redacția Ruxandra Ulmeanu, Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Ed. Universitara “ Carol Davila” Bucuresti, 2009: (fig 29)

31. Ruxandra Ulmeanu, Eugenia Halic, Situatia Bronhologiei in Romania-intre realitate si cerinte, a V-a Conferinta Nationala de bronhologie, 14 octombrie 2009

32. Oana Cristina Arghir, Elena Danteș ,,Pneumologia,, – Ghid Practic pentru Studenți, Edit.Muntenia 2011.

33. http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/Detections-of-precancerous-bronchial-lesions.pdf

34.http://www.controlpentrusperanta.ro/pdf/ghid-management.pdf

35.Arhiva de radiografii si computer tomografii a disciplinei de Radiologie și Imagistică Medicală U.M.F.Victor Babeș Timișoara(fig 8,9)

36. www.radiologyassistant.nl

37. Adrian Săftoiu, Sergiu M Cazacu. Atlas de ecoendoscopie liniară. Capitolul III. Mediastinul. Editura Medicală Universitară Craiova 2009; 29-43

38.The National Lung Screening Trial Research Team, Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening, N Engl J Med 2011; 365:395-409.

39.Ghilezan N. Oncologie generală. Ed. Medicală, București 1992, 15-31.

40. Gherasim L (sub redacție). Medicină Internă, volumul I, ediția a II-a – Bolile aparatului respirator. Ed. Medicală, București 2002, 433-479.

41. Grancea V. Bazele radiologiei și imagisticii medicale. Ed. Med Amaltea, 1996, 105-109.

42. Ciprut T. Diagnosticul nodulului pulmonar solitar.Cartea Universitară 2004, 59-100.

43.Crișan E., Serbescu A.,Galbenu P. Rolul LBA în diagnosticul cancerului bronhopulmonar

44.Ulmeanu R., Crișan Emilia,Mihăllțan F.D., Bronhoscopie,Editura Medicală ,1999.

45.Ciobanu Laura – Ghiduri de practică și protocoale in fibrobronhoscopie.Ed Fides 2001 Iași.