Modificari de Comportament a Pacientilor Diagnosticati cu Cancer

Introducere

În lucrarea de față, am considerat că este util să abordez dimensiunea psihologica a cancerului de sân întrucât în România, asistența psihologică din spitale în general își face prea puțin simțită prezența, fie din cauza fondurilor insuficiente, fie din cauza neglijării cadrelor medicale.

Aș dori să pun accent pe impactul pe care îl are diagnosticul atât asupra persoanei bolnave, dar și asupra persoanelor care ar trebui să alcătuiască suportul social viitor pentru acești bolnavi, și aici mă refer la rețeaua de suport a bolnavului (familie, prieteni, rude, dar și grupul de specialiști). De asemenea îmi focalizez cercetarea și pe explorarea mecanismelor de coping la care aceste persoane recurg pentru a depăși perioada de criză, precum și a nevoilor resimțite de aceste persoane în special cea de consiliere, comunicare, suport de specialitate.

În prezent, în Romania pacienții au început să realizeze că tratamentul administrat în spital nu este suficient pentru a face față schimbării drastice ce are loc în viața lor, o dată cu aflarea diagnosticului. Deși le este greu să definească ce anume le lipsește, cred că cel mai utilizat cuvânt ar fi “comunicarea”. De aici pornește totul, pornesc mecanismele de coping, suportul social, relația medic-pacient,și tot ceea ce urmează în continuarea procesului. Trebuie să ținem cont de faptul că boala aparține unei persoane ce deține anumite convingeri, idei, sentimente, atitudini, și că fiecare persoană în parte are propriul său mod de a face față stresului, are propria personalitate, încă o dată, fiecare persoană este individuală. Tocmai de acea, modul cum ne raportăm la aceste persoane bolnave, trebuie să fie individualizat.

Și, nu în ultimul rând, cancerul adună în jurul său o serie de factori psihici și sociali, pe lângă cei bio-medicali, iar aceștia pot impiedica sau facilita recuperarea și procesul de însănătoșire.Pentru a evita regresul, trebuie văzuți acești factori interconectați. Cancerul reprezintă un stresor puternic psihosocial, iar echilibrul psihic al persoanei bolnave este puternic periclitat, tocmai de aceea trebuie luate în considerare toate tipurile de tratament, și toate ramurile de specialitate trebuie să-și pună amprenta în evoluția bună a acestui tip de boală.

Capitolul 1

Introducere

Neputința medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice – fiziologice, biochimice, genetice etc. apariția și evoluția bolii oncologice a făcut posibilă apariția disciplinei de psihooncologie. Aceasta ia în considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de personalitate, istoria personală, dinamica pulsională și până la contextul psiho-social actual. Se consideră astfel că între aceste aspecte și boală există corelații reciproce semnificative. Pe de o parte, există anumite componente psihologice și psiho-sociale considerate a fi atât factori de risc în apariția cancerului, cât și având un important rol în reacția și adaptarea la boală, în evoluția și complianța la tratament, în supraviețuire. Pe de altă parte, diagnosticul, boala propriu-zisă și tratamentul au efecte asupra funcționării psihice.

Cadru general-teoretic

1.1. Concepții cu privire la cancer

În Antichitate și în perioada preistorică identificăm două curente care încearcă să explice sănătatea și boala. Primul este de orgine magică, în care boala era concepută ca fiind expresia faptului că persoana bolnavă era posedată de un spirit. Cel de-al doilea curent concepea boala ca fiind determinată de cauze naturale. De exemplu, Hipocrate definea epilepsia nu ca pe o boală sacră, ci ca pe o boală determinată de tulburările creierului.

De asemenea boala, mai era percepută și ca o pedeapsă pentru gândurile și acțiunile greșite, era o modalitate de a plăti pentru păcatele comise. Chiar și în prezent mai există culturi care susțin acest punct de vedere.

În ceea ce privește abordarea bolnavilor de cancer, în trecut aceștia erau trimiși acasă, neexistând servicii specializate, și nici tratamente cunoscute în abordarea acestei boli degenerative.

O dată cu creșterea mortalității în rândul bolnavilor de cancer, a incidenței și a suferințelor provocate de această boală incurabilă, au început să apară o serie de abordări, tratamente și servicii alternative, în vederea asigurării unei mai bune calități a vieții acestor bolnavi.

Abordarea cancerului trebuie să includă atât noțiuni medicale, științifice, psiho-sociale, etice, cât și cele care țin de spirit, suflet, persoană în primul rând, deoarece înainte de toate, există persoana, apoi boala. O abordare modernă a cancerului presupune mai întâi o prevenire a apariției acestuia în rândul oamenilor, deci o profilaxie bine pusă la punct.

Abordarea biomedicală este de tip reducționist, ce ia în considerare doar factorii biologici. Acest tip de abordare asupra cancerului, în această formă, nu ar aduce îmbunătățiri în viața bolnavului, dacă nu este văzută în ansamblu cu celelalte tipuri de abordări. Abordarea biomedicală se focalizează pe organul bolnav, făcând abstracție de persoană, ignoră prevenția bolilor, pune accentul pe starea de boală, și pune în centru medicul ca fiind cel responsabil de tratarea bolii. Această abordare singulară nu este utilă în construirea unui plan de intervenție asupra îmbunătățirii calității vieții bolnavului.

Maturizarea științelor psiho-comportamentale, prin introducerea de noi modele socio-comportamentale duce către o noua abordare a cancerului. Văzută în perspectiva ecosistemică, se poate înțelege ansamblul, dinamica familiei, interacțiunile, relațiile și persoanele care pot constitui o sursă de suport pentru asistat și totodată tensiunile, relațiile problematice care pot frâna procesul de intervenție și asistare a persoanei bolnave și care trebuie modificate pentru a avea apoi reușita în munca de asistare psiho-socială.

Asistența socială din spitale este precară, aproape inexistentă. Cu toate, acestea există instituții care oferă anumite beneficii acestei categorii de populații, cu precădere copiilor bolnavi de cancer, dar și adulților. Societatea Română de Cancer a fost înființată acum 17 ani, pornind de la un nucleu format din personalul medical al Institutului Oncologic “Ion Chiricuță” Cluj Napoca, președintele societății fiind dr. Nicolae Ghilezan, profesor universitar UMF. Pe parcursul activității sale, Societatea Română de Cancer a atras voluntari și membri care s-au implicat în lupta pentru apărarea drepturilor pacienților bolnavi de cancer,pentru motivarea și suportul acestora. În același timp s-a preocupat de îmbunătățirea comunicării dintre medic și pacient, precum și de desfășurarea de programe privind profilaxia și depistarea timpurie a cancerului, ducând la salvarea multor vieți.

Activitățile specifice Societății Române de Cancer sunt: informarea și educarea populației în domeniul prevenției pentru depistarea precoce și tratamentul afecțiunilor canceroase, prin intermediul mass-mediei, prin campanii și publicații; suport și consiliere psihologică, acordate atât persoanelor aflate în suferință care se luptă cu boala, precum și celor care depun eforturi pentru aceștia.

Psihooncologia a luat naștere ca știință în 1984 ca urmare a înființării Societății Internaționale de Psiho-oncologie, întemeietorul ei fiind dr. J. Holland de la Clinica Memorial Cancer Center, din New York. A fost nevoie de o implicare a psihologiei în partea oncologică din cauză că bolnavii de cancer cunosc procese evolutive diferite, nu toți bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli, și mai ales pentru că boala determină o reactivitate emoțională semnificativă.

Abordarea psihooncologică a bolnavului de cancer este utilă, deoarece acesta este un domeniu interdisciplinar care vizează teoretic și practic, dimensiunile psihologice, sociale dar și comportamentale ale cancerului.

Abordarea bio-psiho-socio-spirituală a bolnavului de cancer este una dintre cele mai complexe și mai cuprinzătoare fiind singura care ia în considerare pe de o parte latura curativă cât și latura preventivă și paleativă a bolii, pe de altă parte. Abordarea problematicii bolii se face din perspectiva somatică, psihică, spirituală și se pune accent pe relațiile suportive și participative a celor din jurul persoanei bolnave.

Conform acestei abordări, orice stare de sănătate sau boală reiese ca o consecință a interacțiunii factorilor de natură biologică, psihologică și socială, și toți acești factori sunt importanți în determinarea stării de sănătate sau boală.

Abordarea psiho-socială inclusă în acest model explică îngrijirea bolnavului cu cancer de sân în toate sferele vieții sale (la domiciliu, în spital, în cadrul grupului de apartenență, în comunitate) și în toate palierele definitorii pentru el ca persoană bolnavă – îngrijire medicală, îngrijire și suport psihologic, îngrijire și suport social etc. În plus, acest tip de abordare a asistatului din secția de Oncologie, aduce schimbări și în modul de relaționare a cadrelor medicale față de pacient, trecând de la relația pasivă medic-bolnav, în care medicul este responsabil de tratarea bolii, la relația participativă, cooperantă, în care personalul de îngrijiri împreună cu persoana bolnavă, dar și cu familia sau persoanele apropiate, participă la luarea deciziilor în legătură cu tratamentul.

1.2. Dimensiunea psihosocială a cancerului

Caracteristicile psihosociale funcționează adeseori ca indicatori pentru adaptarea la boală. Bolnavii nu sunt izolați din punct de vedere social, de obicei au familii și prieteni și responsabilități sociale și financiare, însă atunci când intervine boala, ei încep treptat să-și piardă aceste relații, ceea ce duce la apariția problemelor sociale care se agravează pe masură ce boala progresează.

Dacă se mai adaugă și lipsa suportului social din partea familiei ocupată cu îndeplinirea sarcinilor celui suferind, pierderea rolurilor și a contactelor sociale, toate acestea duc la pierderea valorizării personale, a sinelui. Studiile realizate de-a lungul anilor asupra persoanelor bolnave au dovedit importanța suportului social. Persoanele care dispun de un suport social scăzut prezintă o mai accentuată dorință de moarte.

Deoarece cancerul afectează atât bolnavul cât și familia acestuia, intervenția psihosocială trebuie să țină seama și de posibilitatea de a răspunde la nevoile acestora, identificate și care sunt de cele mai multe ori datorate trăirii empatice alături de bolnav, doliul schimbărilor survenite în repertoriul de roluri, consecințele fizice, psihice și financiare izvorâte din îngrijirea bolnavului.

Orice persoană, religioasă sau nu, are propria spiritualitate, și crede în ceva. Spiritualitatea explică scopul și motivul existenței individului. În cazul bolnavilor de cancer, apar frecvent probleme legate de grija spirituală în special în stadiile avansate ale bolii. Problemele pot fi legate de înțelesul sau valoarea vieții lor, regrete sau vină față de evenimente din trecut, sentimente de furie sau nedreptate, și întrebări despre suferința și misterele morții, uneori. Atunci când apare boala, oamenii în general încearcă să-și explice care este motivul pentru care s-au îmbolnăvit, încep să-și pună tot felul de întrebări despre existența lor pe pământ, și dacă au procedat corect în timpul vieții. Dimensiunea spirituală este considerată artera principală, care energizează și dă viață tuturor celorlalte dimensiuni ale ființei umane, în jurul ei gravitând toate valorile, gândurile, deciziile, comportamentul și chiar ultimele preocupări ale omului. Acest concept are la bază înțelegerea și îngrijirea bolnavului, ca ființă complexă în care dimensiunea fizică, socială și psihologică sunt interpătrunse de dimensiunea spirituală.

Evaluarea nevoilor spirituale ale bolnavului, face parte din munca de asistare psihosocială a asistentului social și trebuie acordată o atenție deosebită acestor nevoi, care deseori sunt afirmate de către client în discuțiile purtate, fie se ascund în spatele unor Atunci când apare boala, oamenii în general încearcă să-și explice care este motivul pentru care s-au îmbolnăvit, încep să-și pună tot felul de întrebări despre existența lor pe pământ, și dacă au procedat corect în timpul vieții. Dimensiunea spirituală este considerată artera principală, care energizează și dă viață tuturor celorlalte dimensiuni ale ființei umane, în jurul ei gravitând toate valorile, gândurile, deciziile, comportamentul și chiar ultimele preocupări ale omului. Acest concept are la bază înțelegerea și îngrijirea bolnavului, ca ființă complexă în care dimensiunea fizică, socială și psihologică sunt interpătrunse de dimensiunea spirituală.

Evaluarea nevoilor spirituale ale bolnavului, face parte din munca de asistare psihosocială a asistentului social și trebuie acordată o atenție deosebită acestor nevoi, care deseori sunt afirmate de către client în discuțiile purtate, fie se ascund în spatele unor trăiri cum ar fi: negare, frică, confuzie, îndoială legată de credință, rușine, depresie, regrete, pierderea scopului în viață, îngrijorări.

Legat de religiozitatea persoanelor bolnave, pot spune că am observat că există trei tipuri de persoane: unii care dacă observă alte practici religioase pot avea probleme spirituale cu privire la religia lor, unii care și-au neglijat practicile religioase și simt nevoia să-și reafirme credințele, și a treia categorie de bolnavi extrem de religioși care își consideră boala o pedeapsă sau o trădare, aceștia pot avea dificultăți în continuarea practicilor religioase sau alternativ ei pot avea o încredere nerealistă în puterea bisericii sau religiei lor, care pot îngreuna derularea intervenției psihosociale.

Asistarea religioasă trebuie să țină cont de credința și dorințele bolnavului și familiei acestuia, încercându-se găsirea de soluții care să vină în întâmpinarea nevoilor spirituale prin oferirea de compasiune, acceptare și dragoste necondiționată, ajutor în descoperirea sensului suferinței, căci adesea lipsa de sens este mai grea decât boala în sine, și ajutor în descoperirea speranței acolo unde nu mai există.

Stima de sine încorporează două aspecte: unul reprezintă evaluarea globală a propriei persoane, și celălalt aspect este determinat de combinația dintre evaluarea propriei valori și abilitățile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. Persoanele cu tendințe de autoevaluare negativă, datorită anticipării eșecului, tind să experimenteze afecte negative de genul depresiei, anxietății, maniei, iar persoanele cu stimă de sine crescută se asociază cu expectanțe pentru success, cu optimism privind performanțele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului și persistență în depășirea obstacolelor. “Stima de sine este interpretată ca o variabilă individuală relevantă în procesul stresului și bolii. Se asumă că stima de sine influențează evaluarea stimulilor, a resurselor de coping și moderează efectele confruntării cu circumstanțele stresante.”

De asemenea schimbările ce intervin în cazul bolii, la nivelul stimei de sine, împiedică procesul de adaptare familială și socială. Acest complex de inferioritate determină pe mulți dintre pacienții cu neoplasm, să se izoleze apărând astfel sentimentul de singurătate.

Termenul de suport social descrie o rețea de relații interpersonale care oferă persoanei bolnave sentiment de acceptare și iubire, stimă de sine și apreciere, comunicare și apartenență, precum și ajutor mutual. Există mai multe tipuri de suport care pot fi acordate asistaților, printre acestea se enumeră: suportul emoțional (sentimentul de a fi iubit, de apartenență, de afecțiune și îngrijire, empatie); suport apreciativ (valorizare și recunoaștere personală, stimă de sine, sentiment de identitate); suport informațonal (sfaturi, sugestii, direcții și orientări, îndrumare, consiliere de specialitate) și nu în ultimul rand, suport instrumental (ajutor material, concret).

În acordarea suportului social bolnavilor cu cancer de sân, trebuie să ținem cont și de alte aspecte, la fel de importante. De exemplu, stabilitatea suportului, proximitatea fizică (să fie într-o locație apropiată de cei în nevoie), sincronizare între accesul la suport și situațiile de criză sau stres. Rețeaua de suport social poate să fie diversificată, începând cu familia bolanvului, fiind cea mai puternică legătură, rude, prieteni, partener de viață, până la colegi și comunitate profesională, vecini și comunitatea de cartier, grupuri informale (cluburi, biserică), specialiști (medici, psihologi, centre de informare, organizații etc). Ceea ce este sigur este faptul că există cercetări care dovedesc rolul protector al suportului social în prevenirea îmbolnăvirilor, în recuperarea din boală, în efectul tratamentului, în reducerea mortalității, în creșterea aderenței la tratament.

Capitolul 2

Elemente de psiho-oncologie

Specificul psihooncologiei în asistarea bolnavului cu cancer de sân reprezintă un alt aspect de care trebuie să ținem cont, deoarece explorează impactul psihologic al bolii și asistența reactivității emoționale a pacientului și familiei în toate stadiile, explorează calitatea vieții și a morții, și integrează cunoștiințele și abilitățile psihologice în îngrijirea bolnavilor de cancer.

Nevoia de a explica boala fizică și psihică, suferința umană, durerea, mutilarea corpului, agonia prelungită, anxietatea provocată de un astfel de diagnostic, a dus la apariția acestei științe, care încearcă să asigure o complianță terapeutică benefică bolnavului și să ducă la creșterea calității vieții acestuia pe perioada trecerii prin boală.

Rolul factorilor comportamentali în etiologia, evoluția și recuperarea din boală este astăzi tot mai clar precizat și înțeles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din țările dezvoltate se datorează factorilor comportamentali.

Tabelul 1. Cauzele de mortalitate din țările dezvoltate

Cauză Procent din total

Stil de viață 50

Factori biologici 25

Factori de mediu 15

Sistem medical 10

Sursă: Organizația Mondială a Sănătății (OMS), 1993

Asistarea psihologică a pacientului trebuie să includă întâi o evaluare psihologică a bolnavului, precum și cunoașterea fazelor de reacție psihologică la boală, astfel ghidând procesul în adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. Dacă nu se ține cont de aceste particularități individuale de răspuns în munca de asistare, înseamnă că se neagă corelatele psihosociale ale bolii care pot duce la repercursiuni negative asupra relației medic-pacient.

Asistența psihologică ar trebui să fie la îndemâna pacienților sub cele mai diverse forme, și disponibile mai ales în situații de criză. Grupurile de suport care să încurajeze exprimarea emoțională, tehnici cognitive care să modifice percepția bolii, a tratamentului, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale și de imagerie dirijată care să reducă efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoză, și de control al durerii pentru diminuarea reactivității emoționale și a durerii fizice, consilierea stilului de viață sănătos și a reinserției familiale și socio-profesionale, pregătirea pentru moarte, toate acestea ar trebui să fie la îndemâna bolnavilor cu cancer de sân, pentru asigurarea unui confort psihic și fizic pe timpul șederii în spital și nu numai

2.1. Reacțiile bolnavului de cancer la aflarea diagnosticului și evoluția bolii

Diagnosticul negativ și suferința subiectivă sunt doua aspecte de temut, cu care trebuie să se confrunte bolnavul de cancer de sân, din momentul când acesta intră în clinica de Oncologie. Cel mai comun simptom care apare imediat este durerea. Din nefericire, durerea asociată cancerului este adesea insuficient tratată, ducând la suferința inutilă.

Suferința unui bolnav se poate datora unuia sau mai multor factori, cum ar fi durerea, alte simptome fizice, probleme psihologice, dificultăți sociale, factori culturali și griji spirituale, sau combinații între acestea.

Unul din obiectivele principale ale unui plan de intervenție în nursing, este înlăturarea durerii pe cât este posibil. Oricât de mult ne-am strădui, și oricât tratament s-ar administra durerea nu se poate vindeca, aceasta se ameliorează. Pentru ca un plan de management al durerii să reușească trebuie luat în considerare faptul că durerea este o experiență psihosomatică în care sunt cuprinși o serie de factori ce o pot cauza sau agrava, și care trebuie luați în considerare în procesul de evaluare și tratament. De asemenea este foarte important de știut faptul că durerea poate fi cauzată sau agravată de problemele legate de orice altă cauză a suferinței. Un rol important în această etapă îl are asistentul social care de altfel este și indispensabil în intervenția psihosocială, întrucât problemele psihosociale sau spirituale pot fi cele care cauzează durerea și nici o cantitate de analgezice nu va reuși să controleze durerea până când aceste probleme nu sunt rezolvate. Unele dintre simptomele fizice ale bolnavului includ :durerea, respirația dificilă, pierderea poftei de mancare (inapetența), greață și vărsături, astenie, confuzie etc.

În practica oncologică apare și problema comunicării diagnosticului către pacient, sau către familia acestuia. Două aspecte domină această problematică: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dacă răspunsul este afirmativ, rămâne întrebarea “cum trebuie comunicat acest diagnostic?”.

Una dintre cele mai dificile sarcini ale medicilor este de a aduce la cunoștință pacientului/ familiei diagnosticul de cancer și un prognostic nefavorabil. În România, acest aspect al eticii medicale nu este luat serios în vedere, în multe spitale pacienților nu le este comunicat diagnosticul în timpul șederii în spital, ci doar familiei, anumitor membri ai familiei. Majoritatea studiilor efectuate asupra consecințelor comunicării diagnosticului, a oferirii de informații detaliate și a implicării pacientului în procesele de decizie au indicat o creștere semnificativă a complianței la tratament, reducerea efectelor secundare ale chimioterapiei și radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de luptă cu boala și o încredere crescută față de medicul curant.

Un rol important al asistentului social este cel de furnizare a informațiilor pentru beneficiari în legătură cu drepturile, obligațiile, facilitățile pe care le au, și de asemenea informații legate de servicii existente în comunitate și de care aceștia pot beneficia. Comunicarea veștilor rele, a informațiilor legate de evoluția bolii, atât familiei cât și asistatului, trebuie făcută într-o maniera unică, și individualizată, în funcție de personalitatea pacientului și altor factori din jur.

Întotdeauna omul când se gândește la boală, și când ii vede pe alții în suferință își exprimă sentimentele prin milă, compasiune, și își imaginează moartea ca și cum ar fi ceva ce li se întâmplă altora. În momentul în care descoperă că și el poate fi confruntat cu o astfel de experiență limită apare sentimentul de vulnerabilitate, iar în urma acestuia apar o serie de reacții emoționale cu care acesta are de-a face pe parcursul evoluției bolii. Cu toate acestea fiecare persoană în parte este unică, dată fiind unicitatea persoanei, aceasta reacționează în felul ei în fața bolii sau a morții.

Cercetările efectuate asupra modului cum reacționează oamenii în fața diagnosticului de cancer, cum acceptă și se resemnează sau refuză ideea și lupta împotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reacțiilor emoționale. Celebrul studiu al lui Elizabeth Kubler-Ross (1993) a identificat un proces complex ce include cinci stadii de răspuns la boală. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoană putând să reacționeze într-un mod particular, în funcție de vârstă, educație, convingeri religioase, cultură. Cunoașterea acestor stadii precum și identificarea lor la pacient este utilă pentru o abordare cât mai corectă a complianței terapeutice.

Fig.1. Curba de tranziție bazată pe studiul lui Elizabeth Kubler-Ross

În faza investigațiilor ce au loc pentru depistarea unui eventual cancer, dacă există suspiciune, persoana este dominată de nesiguranță și anxietate neștiind ce ar putea rezulta în urma acestor investigații, de cele mai multe ori așteptându-se la un diagnostic negativ, dar în același timp există și o speranță a infirmării suspiciunilor. În situația în care alarma s-a dovedit a fi falsă, dispare și anxietatea o data cu trăirea sentimentului de ușurare. Partea cea nefastă, este aceea când suspiciunea se confirmă, confruntarea cu diagnosticul și șocul aflării adevarului este atât de intens, încât pacientul nu poate accepta cognitiv și emotional faptul că este bolnav de cancer de sân. Negarea este de obicei prima reacție în cadrul procesului descris de Kubler-Ross. La unii pacienți negarea poate avea un efect pozitiv, de tampon în fața știrii traumatice când într-o clipă se spulberă toate certitudinile și planurile de viitor astfel oferindu-le posibilitatea de a se reculege și de a-și aduna resursele pentru o ulterioară mobilizare. Această adaptare este favorabilă atâta timp cât este doar temporară față de situația traumatică, altfel există pericolul ca persoana în cauză să rămână în acest stadiu al negării pentru o perioadă mai lungă de timp, și poate duce la refuzul diagnosticului, al tratamentului și implicațiilor bolii, putând avea efect letal în final.

Pe de altă parte, negarea este interpretată altfel de către pacienți. Astfel, aceștia, pot solicita noi investigații, neavând încredere în ceea ce li s-a spus, pot solicita schimbarea medicului, a clinicii sau a laboratoarelor, în speranța găsirii unui nou diagnostic; această atitudine fiind nefavorabilă atât pentru pacient cât și pentru instituirea tratamentului.

Urmează cel de-al doilea stadiu , al reactivității, acela în care starea de negare nu mai poate fi susținută, și apare sentimentul de furie și revoltă. „De ce eu/ De ce mie?” este cea mai frecventă întrebare ce apare în acest stadiu. Aceste sentimente sunt aruncate cu putere pretutindeni, asupra familiei, împotriva destinului, sau a personalului medical.

Persoana bolnavă nu mai ține cont de statura sau poziția celorlalți, și începe să-și exprime sentimentele în moduri nu tocmai potrivite pentru statutul său de pacient. De asemenea în această perioadă persoana poate să-și piardă credința în Dumnezeu, sau în orice altă divinitate care până în acel moment i-a ghidat calea. Revolta față de un destin nedrept poate determina apariția unui comportament non-compliant atât la tratament cât și la indicațiile medicului cu privire la renunțarea unor comportamente cu risc, sau a înlăturării factorilor de risc deja existenți, cum ar fi continuarea fumatului, sau a consumului de alcool. Personalul medical are datoria de a înțelege că un astfel de comportament nu este acceptabil dar care face parte din una din etapele cu care pacientul se confruntă, și peste care trebuie să treacă, și nu este altceva decat o modalitate de ajustare la boală.

Dacă a trecut și de stadiul furiei, și și-a dat seama că prin revoltă nu reușește să ajungă la stadiul de persoană sănătoasă, încearcă o nouă abordare. Astfel începe să negocieze sau să cadă la învoială cu anumite persoane, în speranța că prin unele gesturi pe care el le-ar putea face, să i se intoarcă înapoi ceva pozitiv. Această abordare poate fi privită și ca o karma, pacientul oferă donații către biserică sau către săraci, ori donează anumite organe care ar putea fi de folos altor persoane într-o situație similară cu a lui, în acest mod, considerând, că și el la rândul lui va primi ceva în schimb, sănătatea. Negocierea mai poate lua și forma luptei cu boala, pacientul devine cooperant, interesat de ceea ce i se intamplă, adună informații, caută tratamente alternative, și este chiar plin de speranță în recuperarea sa. În acest stadiu este foarte important, din punct de vedere psihologic, să se încurajeze optimismul bolnavului, cât și gândirea pozitivă, încrederea în vindecare. Pentru mulți bolnavi care au fost diagnosticați timpuriu, iar șansele de vindecare sunt mari, reacțiile emoționale se opresc la această fază datorită vindecării.

Dacă boala are o evoluție negativă, dacă internările repetate și intervențiile chirurgicale nu duc la nici un rezultat favorabil, și mai ales dacă pacientul se percepe pe sine ca o povară pentru familie, aici intervine depresia. Boala și suferința nu mai pot fi negate, resursele de a face față și de a lupta au fost epuizate, sentimentele de neputință și lipsa de speranțe pot duce la o stare depresivă destul de gravă. La acestea se mai poate adăuga și durerea fizică, care la un moment dat devine insuportabilă, ceea ce amplifică starea de depresie, sau anumite gânduri, idei în care apare nesiguranța, neliniștea că anumite lucruri sunt neterminate sau nerezolvate.

Ca o ultimă etapă în studiul emoțiilor persoanei bolnave de cancer,rămâne acceptarea. Oboseala fizică și psihică determină în final resemnarea și abandonarea luptei. În această etapă, comunicarea devine preponderent nonverbală. Totuși nu trebuie să se uite faptul că pacientul muribund are aceleași nevoi fundamentale umane ca orice altă persoană, nevoia de afecțiune, de înțelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de compasiune, de îmbărbătări și de sfaturi ,ci de a se simți tratat ca o persoană, de a fi ajutat să găsească sensul vieții avute semnele imoralității, și de a muri demn.

În oncologie, diagnosticul echivalează deseori pentru pacient cu verdictul moarte, verdict care produce reacții puternice și care necesită o complexă adaptare. La aflarea diagnosticului, persoanele se confruntă cu diferite niveluri de stres și cu tulburări emoționale. Frica de moarte, întreruperea planurilor de viață, schimbările apărute față de imaginea corpului și de stima de sine, schimbările produse în rolurile sociale și în stilul de viață, reprezintă aspecte importante în viața oricărei persoane cu cancer, chiar dacă depresia profundă nu este trăită de oricine primește acest diagnostic.

Bolnavii oncologici se confruntă la aflarea diagnosticului cu două probleme: acceptarea ideii de boală care le amenință viața și tratamentul, uneori dificil de suportat. Reacțiile bolnavilor la aceste probleme traumatizante variază mult de la caz la caz, influențând adaptarea. Nu se poate afirma că suferințele emoționale sunt la fel de intense la toți bolnavii, nici că tulburările psihice sunt inevitabile.

Adaptarea la acestă boală particulară care este cancerul înseamnă simultan adaptare la diagnostic, la boală, la tratament și la reacțiile emoționale. Domeniile ce solicită adaptare sunt cel social, afectiv, familial, sexual, al imaginii de sine etc. Adaptarea mai înseamnă a face față bolii și tratamentului cu efectele sale secundare, cât și asumarea vieții modificate de boală. Adaptarea la această nouă situație existențială cu care se confruntă bolnavul oncologic este însă un proces lent, deosebit de dificil și în mod special subiectiv, diferit de la individ la individ. Se consideră că starea psihologică a bolnavului, la un moment dat, este rezultatul interacțiunii și influențării reciproce ale unor factori care îi vor influența reacția și implicit adaptarea la boală. Acești factori au fost împărțiți în 3 categorii: din contextul cultural fac parte atitudinile sociale, ideile și concepțiile culturii respective cu privire la cancer; contextul medical include: date clinice: stadiul și evoluția clinică, localizarea, natura disfuncțiilor și simptomele produse, tratamentul, opțiunile de recuperare, – suportul psihologic primit din partea personalului, prognosticul; contextul psihologic: momentul din viață în care apare boala (din punct de vedere biologic și al responsabilităților personale și sociale), resursele intrapersonale (personalitatea premorbidă, stilul de reacție la stres, tipul de apărări, concepțiile și ideile despre boală, contacte anterioare cu boala), resursele interpersonale (natura și disponibilitatea suportului social: familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).

2.2. Impactul psihologic asupra familiei

Stadiile terminale ale bolilor au un impact foarte mare asupra aparținătorilor bolnavilor. Există un impact financiar important asupra familiilor, respectiv posibilitatea familiei de a acoperi cheltuielile materiale ce implică îngrijirea bolnavului la domiciliul propriu, motiv pentru care sistemele de sănătate bazate pe asigurări de sănătate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordând medicamente gratuit pentru îngrijirea bolii la domiciliu.

În România, la ora actuală, un bolnav îngrijit la domiciliu suportă o parte din costul medicamentelor, respectiv 25-50%, iar familiile cu greutăți financiare solicită spitalizarea pentru a obține gratuitatea oferită de internare, fapt care încarcă cheltuielile cu încă de nouă ori valoarea medicamentelor. Impactul financiar este major pentru familie mare atunci când persoana care aduce venitul cel mai mare în familie este cea bolnavă.

Impactul habitual se referă la necesitatea ca familia să se poată organiza, astfel încât să poată acorda spatiul necesar separat celui în suferintă, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care bolnavul are nevoie pe perioada îngrijirilor: căldură, lumină, aerisire adecvată etc.Spatiul acordat celui bolnav poate necesita rearanjări fată de distribuirea anterioară si să fie în contradictie cu necesitătile sau scopurile altor membrii de familie.

În momentul în care medicul dă verdictul de boală, se produce impactul major asupra întregii familii, deoarece echilibrul familial este puternic perturbat de efectele produse de aspecte precum gravitatea bolii, evoluția ei, prognosticul rezervat, de cronicizarea unei afecțiuni, dependențele sau infirmitățile pe care le poate genera. Impactul bolii asupra membrilor de familie se poate răsfrânge și asupra medicului curant, deoarece stresul psihic poate creea dificultăți în perceperea cauzelor și realității bolii, iar supărarea unor membrii de familie se poate manifesta prin acuze la adresa altor membri de familie pe care îi consideră "părtași" la îmbolnăvire sau pe medicul care nu folosește toate cunoștințele medicale posibile pentru a vindeca cât mai rapid boala și a rezolva situația.

Boala are și un impact structural asupra familiei, pentru perioade mai scurte, în bolile acute, sau mai lungi, în bolile cronice infirmizante, deoarece sarcinile celui bolnav sunt preluate de un alt membru al familiei, iar dacă cel bolnav este singurul susținător al unei familii cu copii, aceștia trebuie preluați de membrii familiei lărgite sau de serviciile sociale specializate.

Acțiunile altor membri ai familiei sau ale medicului curant pot diminua sau elimina impactul bolii asupra familiei, dintre modalitățile posibile putând menționa: o bună comunicare între medic și bolnav, între medic și membrii familiei, între bolnav și membrii familiei acestuia, precum și între aceștia din urmă între ei. Este necesar să aibă loc o adaptare compensatorie la nevoile familiei cu o persoană bolnavă, făcând ajustările necesare momentului în plan financiar, organizatoric, structural și emoțional, prin intermediul unei coeziuni familiale solide preexistentă bolii sau, uneori, printr-un echilibru câștigat prin boala unui membru, la familiile cu probleme, această coeziune având rolul de a diminua impactul bolii asupra familiei.

Fiecare membru de familie, dar în special sistemul familial în totalitate poate influența în cazul unei îmbolnăviri evoluția bolii, a gradației simptomelor, a adaptării celui în suferință la boală și a creșterii gradului de suport psihic și fizic. Bolnavul nu poate fi învinuit pentru boală, iar membrii de familie trebuie să participe la preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si la scutirea acestuia de orice eforturi fizice sau psihice pe perioada îngrijirilor medicale.

Impactul familiei asupra bolii este desigur influențat de o serie de factori. Factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat că anumite boli au un caracter predominant social, iar altele o componentă importantă socială. Situatia familiei în ierarhia socială poate avea un impact asupra bolii, după cum si facilitătile sociale acordate de unele sisteme sanitare pot veni în ajutorul familiei în impas.

Factorul cultural poate influenta familia în atitudinea acesteia sau unor membrii ai săi fată de medicul de familie si serviciile de sănătate. Acesti factori culturali pot influienta adresabilitatea la medicul de familie, complianta la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se implica în acordarea unor îngrijiri recomandate. Factorii tradiționali, cum ar fi cei etnici sau religioși, pot influența pozitiv sau negativ impactul familiei asupra bolii. Astfel întâlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a accepta îngrijirile propuse apelând la obiceiuri populare, îngrijiri empirice sau asteptând vindecări miraculoase.

Adesea, se poate constata negarea bolii, această negare fiind cu atât mai mare cu cât boala este mai gravă și prognosticul mai rezervat. Apariția unei boli grave determină familia să considere afecțiunea ca pe o lovitură nedreaptă a sorții, să manifeste lipsă de încredere în precizia diagnosticului, să solicite investigații suplimentare în care să își poată pune speranța.

Reacțiile cele mai comune ale familiei la confruntarea cu boala unui membru al său sunt tristețea, anxietatea sau depresia, mai ales când evoluția acestei boli prezintă aspecte înspăimântătoare pentru membrii de familie ai celui bolnav. Medicul trebuie să desfășoare strategii de comunicare eficientă și relaționare bună cu familia celui bolnav, pentru a o determina să accepte situatia, să se adapteze compensator pentru a face față nevoilor celui în suferință, dar și pentru continuarea vieții familiei, prin inocularea speranței care să înlocuiască negarea, tensiunea, neîncrederea, furia și tristețea.

Fazele terminale ale unei boli pot produce membrilor familiei reacții extreme la gândul de a pierde pentru totdeauna pe cineva drag din familie, motiv pentru care medicul trebuie să acorde sprijin medical celui în suferință, dar să se ocupe și de familia acestuia.

În România, se preferă îngrijirea bolnavului terminal în mediul familial, fapt care reduce stresul familial și reduce cheltuielile pentru societate, menținând totodată și demnitatea familiei. Alegerea îngrijirilor terminale în unități spitalicești specializate este preferată de familiile cu o coeziune slabă, având în vedere că boala în faza terminală are de obicei repercusiuni psihice si psihosomatice asupra membrilor de familie, cunoscută fiind incidența mare a morbidității și mortalității prin anxietate, panică, depresie, suicid sau afecțiuni psihosomatice ca ulcerul sau hipertensiunea.

Severitatea simptomelor depinde cel mai frecvent de severitatea bolii. Astfel, afecțiunile cu simptome mai puțin severe pot fi tratate la domiciliu, dar manifestările severe precum cele psihotice sau formele de demență avansată afectează grav familia și necesită internarea în servicii specializate, decizie care implică noi schimbări în sistemul familial, fiind necesară cooperarea tuturor membrilor familiei și a medicului pentru a lua această decizie. Toate schimbările de structură și de roluri în cadrul familiei pe perioada internării necesită păstrarea coeziunii familiale și a pozitiei celui bolnav în cazul vindecării.

La internare, pacientul se simte de regulă stresat datorită desprinderii de mediul familial, de multitudinea investigatiilor și procedurilor medicale la care este supus, precum și datorită numărului mare de persoane care se învârt în jurul lui – medici, rezidenți, asistente, infirmiere etc. Familia încearcă să păstreze legătura, vizitând frecvent bolnavul, oferindu-i ajutor material, emoțional și implicându-se în programul de îngrijire. După impactul inițial, pacientul începe să stabilească o comunicare eficientă cu personalul spitalului și se adaptează condițiile de spitalizare, fapt care produce familiei un sentiment de înstrăinare, la care aceasta poate face față printr-o comunicare eficientă interumană si o coeziune mare.

Viața de familie trebuie să-și continue ciclul de dezvoltare, păstrând totodată dragostea, respectul și demnitatea celui în suferință. Rolul medicului este de asemenea semnificativ în îngrijirile pe care le acordă celui aflat în stadiu terminal, el participând activ la păstrarea echilibrului familial, a coeziunii familiale și a sănătății familiei confruntată cu boala.

2.3. Asistența bolnavilor în faza terminală

Îngrijirea paliativă ar putea fi considerată una dintre cele mai vechi forme de îngrijire medicală. Începând cu secolul XX, medicina a fost dominată de progrese farmacologice și tehnologice care se concentrează asupra actului curativ și strict medical, pierzând din păcate tot mai des din vedere realitatea crudă a bolilor încă incurabile și a inevitabilului lor deznodământ final. În replică, anii '60 au marcat certificatul de naștere și apoi recunoașterea oficială a disciplinei de "îngrijiri paliative", disciplină ce avea să readucă în atenția medicinei latura psiho-emoțională și spirituală, pe lângă aspectele fizice, ca parte integrantă a "omului" ce trebuie tratat.

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății, "Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă și totală a pacienților a căror boală nu mai răspunde la tratament curativ. Controlul durerii și al simptomelor, asistența psihologică, socială și spirituală sunt esențiale. Scopul îngrijirii paliative este asigurarea calității vieții pacientului și familiei acestuia".

Îngrijirea paliativă a fost inițial destinată bolnavilor cu cancer în faze avansate, cancerul fiind una din principalele cauze ale mortalității în lume. Acest tip de îngrijire a modificat percepția asupra bolii, făcând lumea medicală să accepte responsabilitatea de a transforma ultima parte a vieții pacientului într-o perioadă trăită în demnitate și confort.

Cancerul este depistat cel mai frecvent în stadii avansate, deoarece are un debut insidios și o evoluție lentă, astfel că în țările în curs de dezvoltare, majoritatea cazurilor noi sunt diagnosticate în stadiile III sau IV, când șansele de supraviețuire sunt limitate, iar îngrijirea paliativă și tratamentul durerii sunt singurele opțiuni realiste de îngrijire.

Îngrijirile paliative sunt accesibile la ora actuală și altor tipuri de patologii cronice, cum ar fi insuficiențele de organ, unele boli neurologice, SIDA, care prezintă în fazele terminale simptome necontrolabile cu tratament etiologic și care necesită paliație. În pediatrie, îngrijirile paliative au o serie de particularități din punct de vedere patologic, al metodelor de tratament și comunicare, beneficiarii acestor îngrijiri fiind copii sau adolescenți diagnosticați cu boala respectivă în copilărie. Pe măsură ce boala avansează către exitus, sunt intensificate măsurile de reducere la minim a suferinței, fiind necesare uneori eforturi mai mari decât în cazul tratamentului curativ, familia și personalul medical fiind datori să folosească toate metodele adecvate pentru a alina suferința fizică și psihică a bolnavului.

Îngrijirea paliativă se caracterizează prin complexitate, activism și intensivitate, axându-se pe calitatea vieții bolnavilor și familiilor acestora, devenind esențială pentru Când tratamentele curative nu mai sunt oportune sau eficace, îngrijirea paliativă devine esențială și indispensabilă pentru ca bolnavul să moară liniștit, împăcat cu sine și cu cei din jur, în demnitate și mai ales fără dureri sau alte simptome apăsătoare. În fazele avansate ale bolilor incurabile, îngrijirea paliativă se concentrează asupra înlăturării durerii, îmbunătățirii calității vieții bolnavului terminal și asupra suportului acordat familiei înainte și după decesul celui drag.

Scopul serviciilor paliative este oferirea unei îngrijiri complexe, orientată spre nevoile pacientului și familiei, de către o echipă interdisciplinară, atât timp cât este nevoie, bazându-se pe o evaluare inițială și reevaluări periodice sau de câte ori este necesar. Domeniul îngrijirilor paliative cuprinde servicii medicale, psihologice, spirituale și sociale, orientate către pacienții cu boli incurabile în stadii avansate înainte și după deces, precum și pentru familiile acestora. În scopul asigurării unei calități a serviciilor, îngrijirea paliativă trebuie să includă următoarele servicii: medical, de nursing, de asistență socială, consiliere și sprijin spiritual, voluntari, sprijin în perioada de doliu. Serviciile medicale se asigură de un medic calificat, care este responsabil de coordonarea îngrijirii, presupunând decizia de preluare în îngrijire, evaluarea inițială, stabilirea planului de tratament, reevaluarea și monitorizarea, supervizarea medicală, externarea sau scoaterea din evidență, comunicarea și educarea pacienților și familiei/ îngrijitorului, instruirea personalului, cercetare.

Serviciile de nursing se asigură de către asistenți medicali calificați, care iau parte la elaborarea și implementarea planului de îngrijire, presupunând observarea și evaluarea pacientului, implementarea planului de tratament, întocmirea și adaptarea continuă a planului de îngrijire, comunicarea cu pacientul, familia, îngrijitorul și echipa, educarea pacientului și familiei, supervizarea infirmierelor/ voluntarilor, îngrijirea familiei înainte și după deces, educație, cercetare.

Serviciile sociale se asigură de către asistenți sociali calificați, care acordă sprijin psihologic și social bolnavilor, familiilor și altor aparținători apropiați pacientului, înainte și după decesul acestuia, presupunând evaluarea psiho-socială, participarea la stabilirea planului de îngrijire, întâlnirile interdisciplinare, consiliere, relația cu alte servicii, educație, apărarea drepturilor pacientului și familiei, sprijin pentru organizarea serviciilor funerare, suportul familiei în perioada de doliu, planificarea externării, participarea la selectarea voluntarilor, promovarea îngrijirii paliative, supervizare, cercetare. Serviciile de suport spiritual sau religios sunt esențiale în îngrijirea pacienților și familiilor pentru a face față efectelor bolii incurabile grave, decesului și doliului, aceste servicii fiind asigurate de clerici sau persoane cu experiență și calificare similară și pot cuprinde consiliere, rugăciune, servicii și ritualuri religioase specifice, ascultare și prezență activă, meditație, participare la servicii de înmormântare și funerare. Consilierea este acordată la nivelul de bază de către oricare membru al echipei interdisciplinare, iar pentru probleme psihologice complexe se va asigura accesul la profesioniști calificați. Poate fi vorba de consiliere individuală, familială sau de grup, intervenție în criză, consilierea familiei înainte și după decesul pacientului.

Serviciile de voluntari sunt parte integrantă a îngrijirii paliative, voluntarii fiind cei care își desfășoară activitatea fără a primi beneficii materiale. Voluntarii sunt selectați pe baza unor calități precum capacitatea de lucru în echipă, abilități de comunicare și ascultare, compasiune, sensibilitate și înțelegere în fața bolii și pierderii, înțelegere a limitelor resurselor personale, confidențialitate, respect pentru convingerile pacienților, integritate morală, cazier judiciar, nefiind implicați în servicii directe adresate bolnavilor/ familiilor timp de 1-2 ani voluntarii care au avut experiența pierderii unei persoane apropiate. Voluntarii beneficiază de instruire de bază și supervizare din partea coordonatorului de voluntari, desfășurânsu-și activitatea în baza unui contract scris, care include specificarea programului și a activităților desfășurate, activitățile principale fiind munca directă cu pacienții și familiile acestora și activități administrative.

Sprijinul în perioada de doliu ("Bereavement") este o parte esențială a îngrijirii paliative și are ca scop sprijinirea pacienților și familiilor pentru a face față pierderii și durerii în timpul bolii incurabile grave și după decesul pacientului. Serviciul de bereavement este asigurat de către: coordonatorul serviciului de bereavement (asistent social sau consilier), membri ai personalului și voluntari, toți cu o instruire adecvată. Serviciile de bereavement pot cuprinde: suportul familiei înainte și după decesul pacientului, consiliere individuală și familială, corespondență/ telefoane/ vizite la familiile îndoliate, consiliere spirituală și pastorală, grupuri de sprijin, legătură cu alte surse de sprijin în comunitate.

Fiecare serviciu de îngrijire paliativă trebuie să asigure coordonarea/ managementul cazului pentru toți pacienții aflați în îngrijire. Coordonatorul de caz se stabilește în funcție de nevoile pacientului și de resursele existente ale serviciului (asistent medical, asistent social, medic). Responsabilitățile coordonatorului de caz cuprind: comunicarea cu membrii echipei interdisciplinare și cu pacientul/ familia/ îngrijitorul, în vederea coordonării activității, astfel încât toate nevoile identificate să fie abordate corespunzător. Serviciile de îngrijire paliativă oferă sprijin personalului și voluntarilor în munca lor curentă cu bolnavii și familiile confruntate cu moartea și pierderea.

Scopul îngrijirii paliative este de a asigura sprijin pacientului fara a-i face rău. Serviciile de îngrijire paliativă au proceduri specifice care permit pacientului să își exprime dorința referitor la oprirea tratamentelor, cum ar fi hidratarea artificială, alimentarea și respirația artificială, resuscitarea etc. Pacienții primesc informații corecte în legătură cu stadiul bolii, prognosticul și tratamentele disponibile, despre eficiența și efectele adverse ale tratamentelor. Pacienții au dreptul la decizie în cunoștință de cauză asupra tipului de tratament, a tratamentelor alternative, a întreruperii sau a refuzării tratamentului, îngrijire și sprijin indiferent de alegerea lor.

Pacienții au dreptul la medicatie adecvată, în scopul alinării suferinței și pentru asigurarea unei bune calități a vieții. Îngrijirea paliativă nu prelungește și nu scurtează procesul morții. Îngrijirea paliativă asigură îmbunătățirea calității vieții bolnavului, prin controlul simptomelor și al durerii. Pacienții trebuie să aibă acces la cele mai convenabile forme de medicație și modalități de tratament cât mai puțin invazive, iar în cazul în care pacientul se află în incapacitatea de a lua decizii, fiind inconștient, iar dorința sa nu este cunoscută, familia are dreptul de decizie asupra tratamentului și a îngrijirii.

Echipa medicală are responsabilitatea de a acționa întotdeauna în interesul și spre binele pacientului, având dreptul de a refuza administrarea sau participarea la tratamente considerate a fi împotriva celei mai adecvate decizii medicale sau a convingerilor personale.

2.4. Depresia în cancer

În ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalenței tulburărilor psihice și a unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei și radioterapiei. Deoarece actualmente, în oncologie, s-a ajuns la un potențial terapeutic și ca atare de supraviețuire mai ridicat, se acordă tot mai multă atenție creșterii calității vieții bolnavului, aceasta presupunând și ameliorarea stării lui emoționale. Depresia și anxietatea sunt stările psihopatologice dominante în diferitele momente. Pot apare însă și fluctuații ale reacțiilor, între euforie și disperare, între optimism extrem și pesimism, fie în diferite momente, fie datorită intrării în funcțiune a unor mecanisme de apărare.

Problematica psihologică a pacientului oncologic intervine în mai multe situații: la descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, în timpul tratamentului și în perioada post-terapeutică. Datorită prejudecăților care însoțesc reprezentarea oamenilor despre cancer, descoperirea unui simptom, prima bănuială care planează în legătură cu acest tip de boală produce anxietate și pesimism. Frica de cancer poate duce la amânarea consultării specialistului. De asemenea negarea, ca mecanism de apărare, poate avea efecte negative, prin aceeași amânare, atât a prezentării la medic, cât și a tratamentului. Perioada dintre descoperirea unor simptome și a apariției suspiciunii de cancer până la confirmarea prin diagnostic, reprezintă cea mai stresantă experiență trăită de pacient în contextul bolii. Această perioadă este însoțită de spaimă, neliniște, posibile scăderi ale capacității de concentrare și cogniție și o intensă anxietate.

La aflarea diagnosticului, reacțiile sunt foarte diferite. La unii pacienți, diagnosticul reprezintă o catastrofă emoțională, producând un șoc, în timp ce la alții apare ca un obstacol de depășit. Tratamentul produce de asemenea reacții variate. În cazul operațiilor, prima senzație este de eliberare, uneori chiar cu stare euforică. Ulterior însă, pot apare temeri privind tratamentele care urmează și rezultatele lor, implicit o posibilă recidivă. Operațiile mutilante reprezintă un caz special, însoțit de depresie. Radioterapia este asociată frecvent de teama de nocivitatea iradierii, teamă care se poate accentua atunci când, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice asociate, care fac ca unii pacienți să se simtă mai rău decât la începutul tratamentului. Chimioterapia este cea mai dificilă metodă de tratament, datorită numeroaselor efecte secundare, deși acestea variază în intensitate de la individ la individ și în funcție de tipul de medicament și de calea de administrare. S-a dovedit faptul că anumite medicamente au ca efect secundar apariția unor tulburări ale proceselor afective și cognitive. Identificarea factorilor de stes major pe care îi presupune chimioterapia, reprezintă o prioritate în activitatea de asistență și ajutorare a bolnavilor oncologici.

Disfuncțiile psihologice apar de obicei sub următoarele forme: frică și suspiciune înainte de începerea primei cure; incertitudine, anxietate, depresie; stări afective oscilante; iritabilitate; dificultăți de concentrare și cognitive; efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie (în special accentuarea anxietății și depresiei); complexul “nu mai sunt eu însumi”; efecte psihologice ale perturbării funcțiilor sexuale.

Odată cu încheierea tratamentului, pacienții se confruntă cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia și anxietatea pot avea o incidență crescută și în perioada post-terapeutică datorită problemelor legate de imaginea corporală, de disfuncțiile sexuale, de durere, de frica de recidivă sau metastaze.

Prevalența depresiei în populația de pacienți diagnosticați cu o formă de cancer variază foarte mult în funcție de metodele de evaluare, metodele de coping individuale, prezența sau absența grupului de suport, tipul și stadiul tumorii, tipul de tratament urmat pentru boala de bază, existența unor comorbidități somatice sau prezența unui teren psihologic vulnerabil pe care vine aflarea diagnosticului actual. De asemenea, dificultăți metodologice rezultă și din stabilirea unor criterii de diagnostic valide pentru această populație specială, fiind necesare crearea unor scale speciale pentru evaluarea simptomelor afective. Prezența acestor factori, precum și a altor variabile greu de cuantificat, fac existența unor valori exacte pentru incidența și prevalența diagnosticului de depresie în populația oncologică dificil de stabilit.

Există mai multe studii care afirmă că frecvența apariției tulburărilor afective la pacienții diagnosticați cu o formă de cancer este redusă. Astfel, un studiu (1) care a urmărit 500 paciente nespitalizate, cu tumori localizate preponderent în sfera genitală, a găsit o valoare prevalenței pentru depresie între 4.3% (conform criteriilor DSM III) și 5.3% (atunci când au fost luate ca reper scorurile pe scalele Hamilton și Zung pentru depresie – HAMD, ZDRS), iar un altul (2) care a evaluat 100 pacienți cu leucemie acută, folosind criteriile DSM III, a observat o prevalență de 1% pentru depresia majoră și 2% pentru sindromul depresiv organic.  Totuși, cele mai multe studii arată o valoare ridicată pentru depresie la pacienții oncologici. Un studiu (3) pe 1109 subiecți tratați în regim de zi cu diferite forme și stadii de cancer arată o valoare de 35.9%, un altul (4) care are la bază 808 pacienți cu diferite forme de tumori, evaluați prin criteriile DSM III R, HAMD și Inventarul Beck pentru Depresie (BDI) arată valori de 25-38% pentru depresia majoră și încă 19% simptome depresive izolate, iar un al treilea studiu important (5) pe 110 pacienți evaluați printr-un interviu semistructurat, arată valori de 50% pentru depresie în cancerul de pancreas și 13% în cancerul de colon.

Realizând o compensare a variabilelor metodologice, o metaanaliză a studiilor care evaluau prevalența depresiei la pacienții diagnosticați cu afecțiuni maligne, realizată de McDaniel și colab. (6), a arătat existența unor rate de la 1.5 la 50%, cu o medie de 24% și o mediană de 22%. Realizând o integrare a rezultatelor, se poate stabili o medie de 25% pentru prezența simptomelor depresive importante și a depresiei majore, cu valori între 2 și 40% pentru depresia majoră și între 2 și 55% pentru sindroame din spectrul depresiei. Cele mai frecvent asociate cu depresia sunt cancerul pancreatic și orofaringian (22-55%), tumorile maligne de sân (2.5- 46%) sau pulmonare (11-44%), o prevalență mai redusă fiind întâlnită la pacienții cu tumori de colon (13-24%), ginecologice (4.3- 21%) sau limfoame (8-19%).

Impactul stresului psihic determinat de prezența unei tumori maligne este reflectat și de rata înaltă a suicidului la astfel de pacienți, de exemplu aproximativ 1.2% din bolnavii diagnosticați cu tumoare de cap sau gât comit suicid (7). Pacienții aflați în stadii avansate reprezintă un grup cu risc înalt pentru dezvolarea depresiei, datorită spitalizării prelungite, imobilizării la pat, tratamentelor agresive, iar un studiu (8) care a inclus astfel de pacienți a observat o prevalență a depresiei de 76% (24% severă, 18% moderată și 14% ușoară). A fost observată asocierea mai frecventă a chimioterapiei cu depresia la pacienții oncologici, decât radioterapia sau chirurgia luate fiecare în parte. Această asociere mai frecventă a chimioterapieie cu depresia se poate datora atât unei acțiuni directe, cât mai ales simptomelor induse, de tipul senzației de greață, a insomniei, amenoreei, căderii părului sau scădeii în greutate.

Există multe “mituri” despre cancer și despre modul în care oamenii fac față acestei boli: toți oamenii cu cancer sunt deprimați; depresia la o persoană cu cancer este normală; tratamentul nu ajută depresia; oricine care are cancer se confruntă cu suferința și cu moartea. Tristețea și supărarea reprezintă reacții normale la situația de criză declanșată de boală și sunt trăite temporar de către toți bolnavii de cancer. În timp ce tristețea este comună, trebuie făcută distincția între diferitele ei nivele și depresie. O importantă latură a îngrijirii bolnavilor oncologici o reprezintă recunoașterea și tratarea depresiei.

În mod normal, răspunsul emoțional inițial al individului la aflarea diagnosticului de cancer este scurt, durând câteva zile sau săptămâni și presupune sentimente de neîncredere, negare sau deznădejde. Acest răspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care se întind de la tristețea firească la tulburări de adaptare cu stare depresivă și până la depresia majoră. Urmează o perioadă disforică marcată de agitație, timp în care individul prezintă tulburări de apetit și somn, anxietate, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odată ce persoana se adaptează la tratament. Studiile epidemiologice arată faptul că cel puțin jumătate dintre pacienți diagnosticați cu cancer se adaptează situației.

Indicatorii unei adaptări optime sunt: capacitatea menținerii unei implicări active în cadrul activităților de zi cu zi; capacitatea de a continua exercitarea rolurilor de soț, părinte, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului în programul de viață; reglarea reacțiilor emoționale la boală. Indicatorii care sugerează necesitatea unei intervenții timpurii sunt: episoade depresive în antecedente; un sistem de suport social slab (necăsătorit, puțini prieteni, muncă solitară); evidența unor credințe iraționale persitente sau a unor gânduri negativiste în ceea ce privește tratamentul; prognostic nefavorabil; o disfuncție severă ca urmare a bolii.

Depresia poate fi considerată prezentă atunci când pacientul nu se poate adapta diagnosticului după o lungă perioadă de timp și prezintă pierderea interesului față de activitățile obișnuite.

Un anumit grad de tristețe este de așteptat în rândul pacienților oncologici și al membrilor familiilor acestora. Aceasta provine din multiplele schimbări impuse de boală și din necunoașterea și incertitudinea în fața viitorului. Depresia clinică este diferită de tristețea pe care o trăiesc majoritatea pacienților. Stabilirea intensității depresiei este dificilă și trebuie luat în considerare și faptul că multe dintre simptomele depresiei se pot datora bolii propriu-zise sau tratamentului.

Factorii care predispun pacienții oncologici la dezvoltarea unor tulburări depresive pot fi clasificați în factori sociali, medicali și personali. Factorii sociali se referă la: izolare socială, presiuni socio-economice, pierderi recente, statut socio-economic scăzut, probleme maritale. Factorii medicali sunt reprezentați de: stadiu avansat al bolii, afectare fizică sau durere intensă, cancer pulmonar sau de pancreas, alte boli asociate care produc depresie, tratament cu anumite medicamente, ajutor redus din partea medicului, distanța la care se află față de momentul diagnosticării, – modalitatea de tratament (în spital sau ambulatoriu), asocierea durerii. Factori personali sunt: tendință la pesimism, antecedente de tulburări afective personale sau în familie, abuz de alcool sau droguri, tentative de suicid în antecedente, slabă toleranță la durere, anxietate crescută,

Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie să includă o foarte atentă evaluare a gândurilor persoanei legate de boală, a antecedentelor medicale, a antecedentelor personale sau familiale legate de depresie sau sinucidere, a statutului psihic actual, a efectelor secundare ale bolii și tratamentului, a altor factori stresanți din viața personală și a suportului pe care îl poate primi pacientul.

În oncologie, cel mai frecvent se întâlnesc tulburări de adaptare cu dispoziție depresivă, iar cel mai comun tip de depresie îl reprezintă depresia reactivă. Aceasta face ca bolnavul să fie prost dispus și incapabil să își desfășoare activitățile obișnuite. Simptomele durează mai mult și sunt mai pronunțate decât în cazul unei reacții normale și previzibile, dar nu întrunesc criteriile pentru diagnosticul de depresie majoră. Atunci când simptomele interferă în mare măsură cu activitățile zilnice ale individului, ca munca, școala, aprovizionarea sau gospodărirea, ele trebuie tratate în același mod în care este tratată depresia majoră (intervenția în situație de criză, consiliere și medicație). Aprecierea diagnosticului doar pe baza acestor simptome poate reprezenta o problemă la bolnavul cu o stare avansată, deoarece boala însăși poate cauza disfuncționalitate. În bolile mai avansate, evaluarea disperării, gândurilor de vinovăție și pierderea totală a oricărei plăceri poate fi de ajutor în diagnosticarea depresiei.

Diagnosticul de depresie majoră se stabilește pe baza următoarelor simptome: tristețe; scăderea interesului și a plăcerii; aspect depresiv (facies și corp); retragere socială; agitație/ încetinire psiho-motorie, pesimism, auto-compătimire; auto-devalorizare; culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu răspunde la vești bune. Societatea Americană de Cancer a stabilit că dacă 5 sau mai multe din următoarele simptome durează 2 săptămâni sau mai mult, sau sunt suficient de severe pentru a interfera cu funcționarea normală, pacientul trebuie evaluat de un cadru specializat: tristețe persistentă sau stare “de vid”; pierderea interesului și a plăceri în activitățile obișnuite; energie scăzută, oboseală, încetinire; tulburări de somn (insomnie, trezire devreme sau hiper-somnie); tulburări de alimentare (pierderea apetitului sau apetit excesiv); dificultăți de concentrare, de memorie sau de decizie; sentimente de vinovăție, de inutilitate, de neajutorare; iritabilitate; plâns excesiv; nevralgii cronice și dureri fără motiv aparent; gânduri de moarte sau sinucidere, tentative de suicid.

Depresia prezintă un potențial suicidar, potențial ce poate fi amplificat de supraadăugarea următorilor factori de risc: durere, lipsa controlului, probleme familiale, epuizare, anxietate, o psihopatologie preexistentă, tulburări de personalitate. Exprimarea ideilor suicidare poate merge de la un comentariu considerat ca nepoliticos, rezultat al frustrării sau dezgustului față de tratament: “Dacă trebuie să mai fac o singură biopsie medulară, mă arunc pe geam”, până la reflectarea unei disperări semnificative și a unei situații de urgență: “Nu mai suport ceea ce face boala din noi și mă voi sinucide”. Explorarea seriozității acestor gânduri este imperativă. Dacă se consideră că aceste gânduri reprezintă un pericol, trebuie solicitat imediat un examen psihologic sau psihiatric și trebuie acordată o atenție specială siguranței pacientului. Depresia majoră, constituind risc suicidar, necesită tratament medicamentos cu antidepresive triciclice și inhibitori de monoaminooxidază, litiu și carbamazepină.

Intervențiile psihoterapeutice au ca scop reducerea disconfortului afectiv și creșterea calității vieții acestor pacienți, prin restructurarea cognițiilor negative despre sine, boală și viitor, dezvoltarea mecanismelor de coping, creșterea stimei de sine și stimularea inițiativei în rezolvarea problemelor cotidiene. Cele mai folosite forme de psihoterapie la pacienții oncologici care dezvoltă depresie sunt terapia psihodinamică scurtă, terapia cognitiv- comportamentală și terapia de grup. Perspectiva pacientului asupra pierderilor pe care le suferă, respectiv sănătatea fizică, imaginea corporală, stima de sine, suportul familiei, securitatea financiară, este construită în baza experienței sale de viață, astfel încât evaluarea metodelor pe care persoana le-a folosit anterior pentru a depăși momentele de criză poate indica drumul pe care psihoterapeutul îl poate urma pentru a crește mecanismele de coping ale persoanei. Reasigurările trebuie menținute la un nivel realist, concordant cu datele medicale ale situației, cu respectarea dreptului pacientului de a-și păstra speranța. Apariția negării, a regresiei, a refuzului persoanei de a se angaja în tratament trebuie rezolvate împreună cu terapeutul. Psihoterapia de grup se adresează atât pacienților, cât și rudelor acestora, care pot beneficia de sprijin din partea unui psiholog pentru a depăși momentele dificile prin care trec persoanele apropiate.

Terapia farmacologică este esențială pentru depresia medie și severă, iar studiile clinice au arătat că există suficiente dovezi în favoarea eficienței și tolerabilității medicamentelor antidepresive. Pacienții aflați în primele stadii ale cancerului nu diferă ca teren biologic de pacienții depresivi obișnuiți, astfel încât nu există recomandări speciale pentru această populație. Pe măsură ce boala evoluează, terenul biologic și psihologic suferă modificări importante, apar eventuale comorbidități sau interacțiuni medicamentoase, crește sensibilitatea la unele efecte adverse ale antidepresivelor, în timp ce alte medicamente devin chiar contraindicate.

    Terapia și diagnosticul depresiei oncologice nu sunt realizate întotdeauna adecvat, existând de multe ori o perioadă de latență semnificativă până la descoperirea și recomandarea de tratament pentru această tulburarea afectivă. Există mai multe studii care au evaluat eficiența medicației antidepresive la pacienții oncologici, fiind constatată capacitatea acestor substanțe de a îmbunătăți dispoziția depresivă, labilitatea emoțională, iritabilitatea, retragerea socială, insomnia, anhedonia., funcționarea globală. Un studiu dublu-orb, controlat placebo, a demonstrat eficiența mianserinei la 73 paciente diagnosticate cu depresie și cancer, raportând o ameliorare semnificativă a dispoziției comparativ cu lotul martor.

                Agenții antidepresivi recomandați pentru această populație sunt cei din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), antidepresivele noradrenergice și specific serotoninergice (mirtazapina), inhibitorii recaptării serotoninei și antagoniști ai receptorilor serotoninergici 2A și 2C (trazodona), inhibitori ai recaptării dopaminei și noradrenalinei (bupropion), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și dopaminei (venlafaxina, milnacipran, duloxetina). Primele studii în depresia oncologică au folosit însă antidepresivele triciclice, acestea rămânând în continuare o opțiune terapeutică eficientă, limitată doar de efectele adverse și interacțiunile medicamentoase multiple. Astfel, unul din primele studii clinice din acest domeniu a dovedit eficiența dozelor mici, de 75 mg/zi, de imipramină, constatare susținută ulterior și de alți investigatori. Astfel, din motive încă necunoscute, pacienții cu cancer răspund la doze mult mai mici de antidepresive triciclice decât depresivii din grupurile de control (de ex. 75-125 mg față de 150-300 mg/zi). Efectele benefice asupra apetitului alimentar și calității somnului sunt rapide, în timp ce pentru ameliorarea dispoziției poate fi nevoie de mai mult timp. Cele mai multe abandonuri terapeutice se datorează efectelor adverse grave, mai ales delirium. Antidepresivele triciclice de tipul amitriptilinei sau doxepinului sunt recomandate la depresivii cu neliniște marcată, insomnie, anxietate asociată, iar desipramina se recomandă la cei cu inhibiție psihomotorie crescută.

Inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO) nu reprezintă un tratament indicat a fi inițiat la pacienții oncologici cu depresie, datorită restricțiilor dietetice severe și a efectelor adverse, la o populație care prezintă deja deficiențe nutriționale secundare bolii de bază și a tratamentului asociat. Totuși, dacă pacienții primeau înainte de apariția tumorii tratament cu IMAO, atunci administrarea acestor substanțe poate fi continuată, în condiții de supraveghere a dietei.

ISRS sunt antidepresivele de primă linie, având efecte sedative limitate și efecte neurovegetative diminuate, datorate selectivității mecanismului de acțiune. Cele mai frecvente efecte adverse sunt greața, cefaleea, somnolența sau insomnia, anxietatea, reducerea temporară a apetitului alimentar (fluoxetina) cu scădere ponderală. Un studiu a urmărit eficiența fluoxetinei în terapia depresiei la pacienții cu afecțiuni oncologice în faze avansate și efectul acestei terapii asupra calității vieții la acești subiecți. Acest studiu efectuat pe 163 pacienți cu durata de supraviețuire estimată la 3 până la 24 luni au fost repartizați în două grupuri, unul primind fluoxetină 20 mg/zi, altul placebo, timp de 12 săptămâni. Utilizând Scala de Evaluare a Calității Vieții (QoL) s-a observat o ameliorare semnificativă a funcționării la pacienții care au primit fluoxetină vs. placebo (p=0.01), iar nivelul simptomelor depresive exprimate a fost mai redus la pacienții care au primit substanța activă (p=0.0005). Un studiu recent (18) a arătat rolul citalopramului 40 mg/zi vs. placebo în prevenția depresiei majore la pacienții cu cancer recurent de cavitate orală, farnge, laringe, gât sau sinusuri pranazale (n═36), pe o durată de 3 luni.

Bupropionul este recomandat pacienților care nu au răspuns suficient de bine la alte antidepresive, în doze de 200-300 mg/zi, în special la pacienții cu inhibiție psihomotorie. Are proprietăți activatorii la pacienții inhibați și trebuie evitat la cei cu convulsii în antecedente, tumori cerebrale sau la cei sever malnutriți. Trazodona este puternic sedativă și se recomandă administrarea ei seara, la culcare, în doză de 150-300 mg/zi. Este recomandat la pacienții cu insomnie, depresie cu anxietate și poate fi utilizat ca medicație adjuvantă pentru inducerea somnului. Mirtazapina este un antidepresiv eficient care, prin acțiunea sa asupra receptorilor 5HT3 asigură și un efect antiemetic, similar ondansetronului. Analiza datelor provenite de la 1378 pacienți cu depresie, tratați cu mirtazapină, a arătat că 17% din aceștia au o creștere semnificativă a apetitului, iar 12% au avut creșteri în greutate. Pacienți cu depresie, anxietate sau insomnie asociată chimioterapiei au beneficiat de efectul hipnoinductor al mirtazapinei. Dozele utilizate sunt de 30-45 mg/zi, efectul sedativ fiind observat la dozele mai mici. Tianeptina este un antidepresiv care acționează prin stimularea recaptării serotoninei, având un profil favorabil al eficacității la bolnavii somatici. Deși nu a fost evaluată în studii mari la populația oncologică, tianeptina pare o soluție bună pentru pacienții tarați somatic, la care există posibilitatea instalării unor efecte adverse la alte antidepresive și la care se urmărește o interacțiune farmacologică minimă cu medicația chimioterapică.

2.5. Psihoterapia depresiei în oncologie

Psihoterapia reprezintă o acțiune psihologică sistematică, planificată și intențională, având la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, și care trebuie exercitată de către un psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Ea utilizează metode și acțiuni specifice și nu se poate confunda cu simpla acțiune caldă și simpatetică pe care o exercită la nivelul empiric o rudă sau un prieten foarte apropiat.

Obiectivul oricărei psihoterapii îl reprezintă înțelegerea comportamentului pacientului și modificarea acestui comportament astfel încât dificultățile existențiale ale acestuia să dispară sau cel puțin să se diminueze. Pentru atingerea acestui scop, psihoterapeutul încearcă să realizeze o evaluare a personalității pacientului, cu evidențierea principalelor probleme și a particularităților psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic are ca sarcină eliberarea pacientului de anxietate, depresie sau alte trăiri afective care îl împiedică în adaptarea optimală la mediu/și situație și care îi perturbă comportamentul având efecte negative asupra celor din jur și afectându-l în cele mai importante domenii ale existenței: relațiile interpersonale, activitatea profesională, viața sexuală, imaginea și stima de sine, etc.

În oncologie, metodele psihoterapeutice utilizate sunt în special cele de intervenție educațională, de tip cognitiv-comportamental, de grup, consiliere, relaxare, sugestie și hipnoză, muzicoterapie. La acestea se adaugă intervențiile psiho-sociale și psihoterapia de suport pentru familia pacientului și echipa medicală.

Psihoterapia bolnavilor oncologici este în principal suportivă, ținta fiind boala și consecințele ei. Are forma unei intervenții în criză, mai curând decât a unei psihoterapii intensive, centrându-se pe problemele specifice și mai puțin pe o analiză generală, pe o examinare pe termen lung. În această situație, nu se încearcă demontarea mecanismelor de apărare, ci ajutarea pacientului de a găsi mecanismele de coping cele mai eficiente. Prin diferite procedee, psihoterapia elimină o serie de reacții emoționale cu caracter dezadaptativ și comportamente neadecvate, bolnavul fiind ajutat să elaboreze modele de comportament mai eficiente.

Scopurile specifice ale psihoterapiei sunt deci: asistarea bolnavului oncologic și a familiei acestuia prin acordarea unor răspunsuri privind întrebările acestora referitoare la boală și tratamentul ei; clarificarea unor informații; corectarea neînțelegerilor; acordarea unor reasigurări privind situația prezentă; normalizarea reacțiilor la boală și a efectelor acesteia asupra familiei; explorarea situației prezente a bolnavului și a conexiunilor ei cu experiențele anterioare legate de cancer; asistarea cu rezolvare de probleme; întărirea apărărilor adaptative; asistarea bolnavului și familiei în dezvoltarea unor mecanisme de coping adaptative și utile în viitor; identificarea mecanismelor de coping dezadaptative și asistarea în dezvoltarea unor strategii alternative; explorarea factorilor de stres asociați, a rolului familiei și a schimbărilor survenite în stilul de viață; încurajarea membrilor familiei de a-și împărtăși preocupările și de a-și acorda reciproc suport; la sfârșitul tratamentului, când se trece la măsuri paleative, se va urmări menținerea confortului, controlul durerii, păstrarea demnității pacientului și a familiei acestuia.

În tratarea depresiei se utilizează o serie de tehnici. Consilierea este o intervenție mai restrânsă decât psihoterapia și este de obicei de natură informativă. Este utilă permanent, dar în special în perioadele dificile, ca apariția depresiei. Obiectivul ei este adaptarea și îmbunătățirea capacității funcționale, oferindu-se posibilitatea ameliorării tehnicilor de rezolvare a problemelor.

Intervenția educațională se realizează în cadrul grupurilor suportive educaționale, oferindu-se pacienților informații care să-i ajute să obțină sentimentul de control asupra bolii. Se furnizează informații privind boala, impactul tratamentului, exerciții de recuperare, relaxare și diminuare a stresului. Se reduce astfel și tulburarea psihologică, respectiv depresia.

Psihoterapia cognitivă are ca principiu de bază faptul că informația externă este filtrată prin prisma schemelor cognitive de natură inconștientă ale subiectului, scheme care îi structurează acestuia concepția despre lume. Aceste scheme cognitive sunt practic sistemele de credințe și atitudini care formează stilul personal de evaluare a realității specifice subiectului. Acest sistem de credințe și atitudini s-a dezvoltat în copilărie în funcție de interacțiunile cu figurile parentale și de psihotraumele suferite. Sarcina psihoterapiei este de a căpăta acces la aceste scheme cognitive în vederea modificării lor, abordând problema pacientului ca pe o problemă ce trebuie rezolvată.

În cazul tratamentului depresiei, tratamentul se realizează în trei etape: rezolvarea inactivității pacientului prin intermediul unor tehnici comportamentale; sprijinirea pacientului să identifice gândurile negative automate care stau la baza stărilor depresive, și modificarea acestora; descoperirea și modificarea schemelor cognitive, care produc declanșarea gândurilor automate.

Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt centrate pe terapia durerii cronice (de intensitate medie), pe controlul apetitului, pe simptomele de depresie și anxietate. Tehnicile comportamentale includ: relaxarea neuro-musculară (Jacobson); auto-concentrarea sau trainingul autogen (Schultz); respirația profundă; imageria mentală; biofeed-back-ul; desensibilizarea sistematică. Aceste tehnici sunt eficiente atunci când simptomul este bine precizat și au ca rezultat diminuarea efectelor negative ale terapiei, inclusiv a depresiei. Acest gen de terapie se poate defășura și în grup.

Psihoterapia psihanalitică de scurtă durată este derivată din psihanaliza clasică freudiană, dar cu anumite modificări. Astfel terapeutul poate acționa în profunzimea psihismului pacientului, esențială fiind intensitatea încărcăturii emoționale a ședințelor de psihoterapie. Terapeutul adoptă o atitudine mai activă; el este o persoană concretă, care intervine în discuție, încurajează sau se opune pacientului, utilizând după caz, psihanaliza clasică sau abordările directe. Se introduc astfel interacțiunea reală și comunicarea dintre pacient și terapeut și luarea în considerație a mediului real de viață al pacientului.

Grupurile de autoajutor, unele conduse de profesioniști sunt răspândite și recunoscute în unele țări pentru succesul în ajutorul acordat bolnavilor de a se simți mai puțin singuri în comunicarea sentimentelor altor persoane care îi înțeleg. Studiile atestă avantajele percepției bolii din perspectiva altora și a observării modalităților de coping ale celorlalți.

Psihoterapia de grup expresiv-suportivă reprezintă un model de intervenție pentru îmbunătățirea calității pacienților cu cancer, experimentat în SUA. Se bazează pe concepția existențialistă orientată pe “aici și acum”, urmărind căutarea unor sensuri, a unor înțelesuri și importanța înfruntării morții și a altor probleme dificile cu care se confruntă acești bolnavi.

Muzicoterapia se bazează pe faptul că melodia are o influență maximă în domeniul afectivității ascultătorului și că posibilitățile de sugestie ale melodiei sunt vaste. Dintre efectele psihoterapeutice ale muzicii, sunt de semnalat: relaxarea psihică incluzând defularea și posibila apariție a extazului; sedarea (favorizând instalarea somnului în unele cazuri); euforia (generată uneori compensator față de dispariția rapidă a conținutului afectiv negativ); stimularea psihică prin creșterea randamentului cognitiv (memorie și ideație); scăderea pragului durerii și modificarea excitabilității psihomotorii. Muzicoterapia este inserată obligatoriu într-un plan psihoterapeutic complex, fiind asociată cu alte tehnici (analitică, cognitivă, comportamentală, consiliere etc.). Impactul muzicii într-un astfel de plan terapeutic are următoarele efecte: ameliorează relațiile de comunicare cu terapeutul cât și cu cei din jur; diminuează simptome ca anxietatea, astenia, insomnia, depresia reactivă, obsesiile, are efect relaxant; contribuie la dispariția stărilor de inadaptare pasageră; ameliorează autocunoașterea.

Capitolul 3

Cercetare asupra depresiei în cancerul de sân – obiectivele și ipotezele cercetării

3.1. Obiective

Punctul de pornire al acestui proiect este dată de incidența și prevalența din ce în ce mai mare a cancerului de sân, inclusiv în Romania. Scopul acestui proiect constă în fundamentarea teoretico-metodologică prin cercetarea literaturii de specialitate aferentă și în designul și implementarea unui proiect de cercetare și intervenție socială, menit să lămurească rolul dimensiunii psiho-sociale a cancerului de sân și respectiv să sporească nivelul de suport și să optimizeze mecanismele de coping ale bolnavului.

3.2. Ipoteze

Ipoteza I.

Suportul social contribuie la asigurarea unei mai bune calități a vieții în dimensiunea ei psiho-emoțională, asigură o mai bună complianță terapeutică și o conduită activă în confruntarea cu îmbolnavirea.

Obiective: 1. să identific rețeaua de suport social pe care o are bolnavul

2. determinarea funcționalității și rolului pe care îl joacă suportul social în asigurarea stimei de sine, a sentimentului de suport și protejare

3. explorarea complianței terapeutice a pacientului în legătură cu suportul social de care beneficiază, respectiv nu beneficiază

Ipoteza:II.

Dezvoltarea unor mecanisme de coping adaptative, prin implicare și măsuri active contribuie la asigurarea unei mai bune calități a vieții în condițiile date

Obiective: 1. să identific mecanismele de coping active, performante sau contraperformante, ale pacientului bolnav de cancer

2. explorarea calității vieții pacientului, în plan psiho emotional, în legătură cu modalitățile de coping pe care le manifestă și a unei conduite active în raport cu boala

Ipoteza:III. Nevoia de servicii de consiliere individuală și de grup este pe fond resimțită de marea majoritate a pacienților cu cancer bronhopulmonar

Obiective: 1. explorarea nevoilor de comunicare, consiliere, suport de specialitate, pe care le resimte pacientul.

2. să identific resursele disponibile pacienților în vederea asigurării nevoilor

3. explorarea complianței terapeutice a pacientului în legătură cu nevoia de consiliere individuală și de grup de care beneficiază, respectiv nu beneficiază

Capitolul 4

Metodologia cercetării

4.1. Lotul de subiecți

Populația cercetării este reprezentată de toți pacienții cu cancer de sân din cadrul Institutului Oncologic . Lotul investigat este reprezentat de cei 20 de pacienți de pe secția de Radioterapie-Chimioterapie. Numărul redus al acestora a fost influențat de perioada de timp disponibilă mie pentru culegerea datelor și intervenției deja propuse. Selectarea acestor subiecți, a fost facută în funcție de: disponibilitatea pacientului de a comunica, de cei care aveau mai mare nevoie de ajutorul unor grupuri de suport, de timpul petrecut în spital (cei care au fost prezenți în perioada când am avut disponibilitatea de a desfășura intervenția)

4.2. Metodele cercetării

Metodele și instrumentele folosite sunt ne-standardizate, și înlesnesc persoanelor supuse cercetării să vorbească deschis.

Observația activă, cu interacțiune socială sau nestructurată/participativă a permis înregistrarea comportamentului efectiv al celor cercetați, modul de comunicare interpersonală, exprimarea și manifestarea unor nevoi. Datorită calității ei de metodă neinvazivă, neintruzivă, observația a făcut posibil culegerea de informații, fără a reprezenta o barieră în munca cu bolnavii sau în realizarea cercetării. Conform lui Banister și colab (Băban, 2002), observația este definită precum un “act de descriere și de urmărire sistematică a comportamentelor și a evenimentelor studiate ce au loc în mediul social natural”. În același timp, folosirea acestei metode mi-a permis să surprind comportamente verbale și non-verbale ale celor observați dar și o gamă largă de manifestări emoționale. Ghidurile de observație au avut și ele anumite unități tematice, pentru a putea observa mai bine anumite dimensiuni ale cercetării.

Interviurile semistructurate având ca instrument ghidul de interviu semistructurat a fost cea de a doua modalitate de culegere a datelor, fiind direcționat de un anumit scop și având anumite funcții și roluri. Întrebările deschise, dau o notă extrem de personală cazurilor studiate. Această notă personală nu aș fi putut să o surprind dacă utilizam instrumente cantitative, cum ar fi de exemplu chestionarul, deoarece este imposibil să evaluezi o multitudine de trăiri ți aspecte calitative ale situației existente în contextul cercetării.

Unitățile tematice ale interviurilor au vizat atingerea obiectivelor cercetării precum și alte unități adiacente, în funcție de specificitatea cazului și a nevoilor identificate. Am utilizat tehnica intervievării față în față. Cu ajutorul interviului calitativ am obținut informații despre: relația dintre pacient cu familia sa, relația dintre pacient cu grupul de specialiști, de prieteni, vecini, după confirmarea diagnosticului, modificările care apar, persoanele semnificative pentru bolnav, dar și cele cu care are o relație tensionată, mecanismele adaptative la boală, prin oferirea de exemple concrete, identificarea stadiului emoțional dupa modelul Kubler-Ross și nu în ultimul rând, cel mai important, afirmarea faptului că există o nevoie de consiliere individuala și de grup, la majoritatea respondenților folosiți în partea de cercetare.

De asemenea voi pune accentul pe: strategiile de coping la care aceste persoane recurg atunci când se afl într-o situație nouă, stresantă cum este aceea de cancer; nevoia resimțită de suport social, emoțional; dacă aceștia se implică activ în căutarea unor metode de reducere a situației stresante sau evită orice tip de activitate care i-ar putea ajuta. Pentru a confirma sau infirma ipotezele de cercetare, și a-mi atinge obiectivele am folosit ca tip de cercetare abordarea calitativă , deoarece aceasta permite o sondare mai profundă a realității subiective trăite de pacienții cu cancer .

4.3. Etapa de intervenție psiho-socială

Obiectivele operaționale ale intervenției

Îmbunătățirea calității vieții bolnavilor de cancer de san prin crearea unui grup de suport mutual

Implicarea activă în crearea unor relații de comunicare în cadrul grupului de suport

Achiziționarea de noi informații cu privire la importanța rețelei de suport social, a manifestărilor ce intervin în evoluția bolii, identificarea emoțiilor negative care intervin în procesul de adaptare la boala, și care ar constitui o piedică în procesul de refacere

Încurajarea dezvoltării relațiilor suportive între bolnavi, și între bolnav și persoanele semnificative care participă la îngrijirea sa

Optimizarea mecanismelor de coping prin crearea unei atmosfere relaxante, nestresante pe perioada spitalizării, implicarea în diferite activități (plimbări, pictură, muzică)

Îmbunătățirea susținerii psihoemoționale a paciențlor prin ventilarea emoțiilor, exprimarea sentimentelor prin exerciții din sfera inteligenței emoționale

Etapa de cercetare și de intervenție psihosocială a avut ca grup țintă 20 pacienți cu cancer de sân din secția Chimioterapie-Radioterapie, din cadrul Institutului Oncologic Grupul țintă se suprapune cu beneficiarii direct reprezentați de cele 20 persoane bolnave de cancer de sân.

Metoda de intervenție utilizată: consilierea informațională și de suport. Instrumentul utilizat in intervenție: plan al ședințelor grupului de suport mutual. Tehnici utilizate în intervenția psihosocială: tehnici de susținere, discuții reflexive, ventilarea emoțiilor, întrebări închise și deschise, mai ales cele deschise. Deprinderi de asistare: Invitația deschisă de a vorbi, încurajare, parafrazare interpretare, reflectarea sentimentelor și a emoțiilor, sumarizare.

4.4. Etapa de evaluare finală

Ipotezele cercetării de evaluare finală

Ipoteza: în urma intervenției psihosociale s-a produs o creștere a calității subiective a vieții pacienților,și s-a constatat deprinderea unor mecanisme de coping favorabile acestora asigurând o complianță terapeutică, în urma sedințelor de grup de suport, și consiliere informațională.

Obiectivele operaționale:

-evaluarea cunoștințelor acumulate

– impactul ședințelor de grup de suport prin implicarea directă a pacienților

– identificarea schimbărilor urmărite în urma adaptării la boal, mecanisme de coping

Populația cercetatării și lotul de subiecți investigați

Populația cercetării în această fază a evaluării finale a fost abordată exhaustiv astfel încât coincide cu lotul de subiecți investigați, cei 20 pacienți cu cancer de sân care au participat la ședințele de suport și care și-au îmbunătățit calitatea vieții în urma participării.

Metoda utilizată a fost un interviul, și instrumentul ghidul de interviu semistructurat în cadrul ultimei ședințe de grup, în care pacienții și-au exprimat punctul de vedere cu privire la desfășurarea ședințelor de grup.

Prin intermediul acestei evaluări finale, voi putea să apreciez în ce măsură intervenția psihosocială și-a atins scopul. Întrebările adresate se referă la măsura în care activitățile desfășurate, împărtășirea experiențelor și a emoțiilor în cadrul grupurilor, a redus starea de disconfort psihosocial.

Capitolul 5

Prezentarea rezultatelor implementării proiectului de cercetare și de intervenție psihosocială

După etapa de planificare a cercetării care a cuprins stabilirea ipotezelor și obiectivelor, determinarea tipului de cercetare, determinarea populației ce urmează a fi investigată, stabilirea instrumentelor de culegere a datelor, a urmat desfășurarea propriu-zisă a cercetării care a presupus munca de teren, stabilirea contactului direct cu subiecții și culegerea datelor. Înregistrarea convorbirilor am făcut-o prin transcrierea însemnărilor în timpul cât și după intalnirea cu asistații într-un jurnal persoanal. În cadrul etapei de reflecție a convorbirii am atașat după transcrierea însemnărilor și impresiile persoanale, autoanalize, decizii despre pașii următori care stau la baza acestora. În final, am analizat datele, ca parte a procesului de cercetare, am interpretat rezultatele, și am propus soluții viitoare.

Culegerea de informații am realizat-o prin observația activă, participativă a acestor pacienți dar și prin intervievarea acestora. Studiul documentelor (foi de observație, registre) m-a ajutat să completez imaginea de ansamblu a problematicii acestor asistați.

Totodată pentru o mai bună aprofundare a informațiilor primite de la acestia și pentru a crea acea relație bazată pe încredere, în realizarea investigației pe lângă aplicarea ghidului de interviu am urmărit prin vizite periodice și discuții cu pacienții să creez acea relație care să faciliteze intervenția psihosocială.

Ghidată în deaproape de scopul studiului , am identificat cele mai importante aspecte ale persoanelor diagnosticate cu cancer de san: diagnostic și reacții la aflarea diagnosticului; relația cu familia și cu persoanele semnificative din viața bolnavului de cancer; comunicarea dintre persoana bolnavă și familie; impactul psiho-socio-emoțional al bolii asupra persoanei bolnave și asupra membrilor din familie; aspecte legate de nevoia de grup de suport și consiliere individuală ce acompaniază starea de boala. Pentru a înțelege mai bine impactul psiho-social al bolii asupra bolnavilor, și pentru a-mi fi de folos la etapa de intervenție psihosocială, am grupat cele mai relevante caracteristici sub forma unor teme mari, comune tuturor participanților.

Referitor la această unitate tematica, pacienții intervievați au primit vestea diagnosticului cel puțin în urmă cu 7 luni, și acum se află în tratament de chimioterapie și radioterapie, unii la primele tratamente, alții chiar la a doua și a treia tură. Înainte de aflarea diagnosticului, pacienții afirmau că nu se gândeau că ei ar putea să treacă printr-o asemenea boală, unii din ei erau sănătoși, alții aveau probleme de sănătate, legate de îmbolnăvirile frecvente. În ceea ce priveste reacția la aflarea diagnosticului, în urma celor discutate cu pacienții am constatat faptul că atât ei cât și familiile lor au trecut printr-o perioadă de criză, în primele săptămâni fiindu-le destul de greu să accepte diagnosticul și totodata situația cu care se confruntă: “Nu imi venea să cred că mi se poate intampla și mie una ca asta, cancer…foarte greu de pronunțat acest cuvânt, nici nu mă gândeam…știți cum e, până ce nu ți se întâmplă ție, nu te gândești la consecințe, acuma asta e, ce să fac…merg mai departe”(F.P., 45 ani)

Am constatat faptul că până la diagnosticarea cancerului mamar, există o perioadă de investigații prin care trec bolnavii, care nu este una deloc usoară, mai ales atunci când se înaintează cu investigațiile. De la jumatate înspre finalul investigațiilor, pacienții trec printr-o stare de stres continuu, de frământări, de întrebări, unde câteodată nivelul de adrenalină urcă foarte mult, atunci când pacientul așteaptă încă un rezultat.

După aflarea diagnosticului, marea majoritatea a pacienților mi-au răspuns că s-au resemnat într-un interval destul de scurt. În cercetările anterioare, și din studiul literaturii de specialitate, bolnavii de cancer trec printr-o stare de negare profundă, în timp ce pacienții din studiul meu au afirmat că perioada de negare a existat, dar au trecut peste ea ușor, întrucât au avut sprijin emotional, și au vrut să se vindece.

O altă reacție întâlnită la mulți dintre pacienți este cea referitoare la reacția celor din jurul lor, la familie, și prieteni. În momentul aflării diagnosticului apar dificultăți în ceea ce privește comunicarea acestuia familiei, au rețineri datorită faptului că nu își doresc să îi vadă suferind pe cei din jurul lor. “Am zis că o să mă descurc singură, nu o să le zic, și așa că m-am descurcat singură mai tot timpul.”(C.V., 40 ani).

Am constatat în majoritatea răspunsurilor, ca în momentul diagnosticării unui membru dintr-o familie, cu cancer de sân, întreaga atenție este focalizată pe acesta, având loc schimbări în cadrul familiei, în rolurile și sarcinile membrilor sănătoși din familie.

Există o legătură strânsă între calitatea relațiilor interpersonale și echilibrul psihoemoțional al membrilor familiei. “Cred că dacă nu aveam pe nimeni, nu puteam să mai suport și suferința asta” (T.L. 55 ani).

Are loc o creștere a calității relatiilor intre persoana bolnava si membrii familiei care cunosc diagnosticul, fata de relatiile din trecut.”Inainte sa aflam de diagnostic, ne certam foarte des, trantea usa cand iesea din casa, era nervos mai tot timpul…acuma ne intelegem mai bine, ii mai atent cu mine”(P.V.53 ani).

Am identificat faptul că în marea majoritate a familiilor comunicarea nu reprezintă un punct forte al acestora, majoritatea bolnavilor provenind și din mediul rural, unde nivelul de educație este mai scăzut decât cel din mediul urban.

În alte situații comunicarea nu este deschisă din cauză că persoana bolnavă este îngreunată de incertitudine, de nesiguranța, exprimata de cele mai multe ori prin sentimente de furie, depresie, disperare, si izolare. Lipsa de comunicare și izolarea bolnavului a fost identificată în jumătate din cazuri, aceste persoane considerau că este important ascunderea adevărului față de cei dragi (în special copiilor, și familiei largite) pentru ca aceștia să nu sufere, compensată prin disponibilitatea acestora de a discuta cu cineva din afara familiei.

Se constată că îngrijirea eficientă este acolo unde sunt implicate toate persoanele sănătoase din familie în îngrijirea bolnavului și exista un sprijin susținut din partea familiei lărgite asupra persoanei bolnave. În unele cazuri apare izolarea sociala in relatiile extrafamiliale. Pacientii considera ca daca o persoana care nu se confrunta cu aceasta boala sau nu a avut in familie un caz asemanator nu poate sa inteleaga suferinta prin care trec ei si atunci prefera sa se izoleze. La intrebarile puse, au raspuns foarte scurt, si s-au lasat convinsi mai greu sa raspunda la interviu. Relatiile interpersonale care pana atunci ii ofereau sentiment de apreciere, stima de sine, acceptare, incredere, acum sunt puternic periclitate , suportul social venit din partea acestora fiind afectat.

În fiecare interviu, am observat ca cel putin o data a fost pomenit cuvinte din sfera religie, ex: ”Dumnezeu”, „biserica”, „rugaciune”, „se roaga”, „carte de rugaciuni”, „preotul”, etc, acest lucru insemnand, ca atunci cand omul trece printr-o boala, isi aminteste de Dumnezeu, sau cel pe care il considera pacientul ca fiind divin, mai mult decat de obicei, mai ales în cazul : „Ma rog la Dumnezeu, sa-mi deie putere sa scap cu bine…”(P.R., 47 ani). „Da de unde, ca inainte nici nu intram in biserica, nu suportam sa stau in genunchi, acuma as incojura-o in genunchi, sa ma ierte Dumnezeu”(F.T., 56 ani)

Alti pacienti, fac fata acestei boli, rugandu-se incontinu si inchinandu-se la icoane, si citind rugaciuni, pentru iertarea pacatelor.(din observatii). Am constatat o legatura semnificativa intre lipsa comunicarii sincere si starea de negare a persoanelor din familie, sau chiar a bolnavului, ca mecanism de coping in adaptarea la boala.

Toti pacientii din cercetare au afirmat faptul ca au nevoie de servicii de consiliere individuala sau de suport social, si daca ar exista aceasta oportunitate, ar aborda-o. Din informațiile cercetate, reiese faptul ca majoritatea pacientilor au dificultati financiare, datorate costurilor ridicate ale ingrijirii dar si datorita reducerii surselor de castig prin incapacitatea de munca a pacientului. Solicitarea de suport financiar, apare atunci cand se pomenesc de drepturile si serviciile care pot si acesate de catre acestia, acest lucru dovedind faptul ca nu cunosc informatii despre acestea.

Aflarea diagnosticului a atras după sine, în rândul pacientelor intervievate sentimente de teamă. Suportul psiho-emotional, si spiritual a fost mai cu seama solicitat in cazurile unde nu este prezent un suport social adecvat, sau pentru a inlesni comunicarea familiei cu persoana bolnava.

Inca de la inceputul studiului, ca orientare in planificarea cercetarii, stabilirea ipotezelor, si obiectivelor cercetarii, am afirmat ca interventia pasihosociala a bolnavului cu cancer mamar consta si in formarea de grupuri de suport, intrucat consider ca este o metoda de intreventie, foarte putin utilizata in Romania, si care da rezultate bune. Astfel unul din obiectivele interventiei a fost achizitionarea de noi informatii cu privire la importanta retelei de suport social, a manifestarilor ce intervin in evolutia bolii, identificarea emotiilor negative care intervin in procesul de adaptare la boala, si care ar constitui o piedica in procesul de refacere. Studiul prin urmare s-a axat pe o explorare si descriere a nevoilor psihosociale ale persoanelor cu cancer mamar, pe identificare unor mecanisme de coping care sa asigure o complianta terapeutica adecvata, si pe formarea unui grup de suport mutual in vederea asigurarii acestor nevoie psiho-emotionale.

Grupul de suport ce l-am realizat in 5 sedinte cu cei 20 pacienti de cancer de sân, a avut ca scop oferirea de suport mutual si informational in vederea ameliorarii starii de disconfort psihosocial, facilitand astfel adaptarea la boala. Am ales aceasta metoda de interventie pentru ca se crea un climat de incredere, o retea de ajutor reciproc care determina o mai buna intelegere a bolii si a modului in care aceasta poate fi controlata.

Pentru a facilita capacitatea de a coordona un grup de suport mutual, la inceputul semestrului I, din anul III, eu impreuna cu o colega am sustinut un grup de suport mutual pentru bolnavele de cancer, ca un exercitiu de rol, in cadrul seminarului de „Metode de grup, in asistenta sociala”. Bolnavii au beneficiat de un sprijin emotional si psihologic, prin intermediul sedintelor din cadrul grupurilor de suport, fiind incurajati totodata sa vorbeasca despre boala lor si sa invete sa traiasca si sa pretuiasca mai mult fiecare clipa care trece.

Ca si metode de lucru folosite in abordarea persoanelor cu cancer, in cadrul grupului am folosit interviu direct care pune foarte mare accent pe persoana, pe abilitatile, nevoile, parerile acesteia.

Grupul de suport s-a desfasurat pe parcursul a 5 sedinte, in 5 saptamani, pe perioada ianuarie-februarie. O sedinta a durat aproximativ o ora jumatate, iar participantii la grup au fost in numar de 6, 7 venind aleatoriu.

ȘEDINȚA DE GRUP DE SUPORT, Nr 1.

TEMA ȘEDINȚEI: Grup de deschidere

OBIECTIVE:

Prezentarea liderului grupului

Stabilirea unui program al intalnirilor

Stabilirea comuna a regulilor

Identificarea asteptarilor beneficiarilor

Propuneri pentru urmatoarea intalnire

Tehnici de lucru: conversatia, informarea, explicatia

DESCRIEREA ACTIVITĂȚII:

– fiecare participant la grup se prezinta; are loc cunoasterea interpersonala, familiarizarea cu membrii grupului

– stabilirea programului intalnirilor se face dupa ce i s-a cerut fiecaruia parerea referitoare la ziua si ora de intalnire, iar apoi se ia o decizie

– regulile se stabilesc in comun, pentru ca intalnirile de grup sa se desfasoare conform asteptarilor iar interventia sa isi atinga scopul.

Astfel:

Fiecare persoana participanta e necesar sa respecte regulile si regimul activitatilor de grup

Discutiile vor fi pe o tema la alegere

Se va vorbi liber si deschis

Se specifica de la inceput confidentialitatea, atat in cadrul grupului cat si in afara acestuia

Se incurajeaza colegii sa cunoasca si sa solutioneze reciproc problemele avute.

Se asculta activ parerile fiecarui membru al grupului

Se evita discutiile cu ceilalti cand unul din membri vorbeste.

Fiecare membru specifica cum doreste sa fie numit de catre ceilalti,

Spune ce asteptari are de la el insusi si de la membrii grupului

Ce doreste sa schimbe in viata lui si care sunt rezultatele pe care spera sa le obtina?
– propunerile pentru urmatoarea intalnire se fac din intalnirea precedenta , cand se stabilesc eventuale modificari ce pot aparea, se specifica clar tema, si se mai discuta unele detalii

Participantii la grup au fost de accord cu regulile stabilite impreuna, am cazut de accord asupra temelor ce urmeaza a fi dezbatute pe perioada urmatoarelor sedinte, asupra datilor cand vor avea loc intalnirile de grup, dar si asupra faptului ca pacientii vor invata sa fie mai sociabili, mai comunicativi, si sa-si expuna problemele care i-au intampinat la aflarea diagnosticului, la comunicarea acestuia familiei, in fata altor persoane cu aceiasi problema ca a lor, pentru ca astfel sa se gaseasca modalitati de adaptare la boala. La sfarsitul sedintei am facut un scurt rezumat asupra punctelor atinse in cadrul grupului de deschidere, si am stabilit urmatoarele intalniri.

SEDINȚA DE GRUP DE SUPORT, Nr 2.

TEMA SEDINTEI: INTROSPECTIE

OBIECTIVE:

evaluarea propriei vieti din perspectiva proprie

identificarea lucrurilor facute pentru sine

scoaterea la iveala a problemelor care ingrijoreaza grupul

DESCRIEREA ACTIVITATII:

-scara vietii: fiecare membru va trebui sa prezinte, pe o scara de la 1 la 5, unde anume considera ca s-ar situa viata sa in prezent, numarul 1 reprezentand cea mai rea situatie, iar numarul 5 cea mai buna situatie.

– “ce fac eu pentru mine?” este un joc antrenant care ajuta participantii sa-si evalueze propriul program, propriul ritm de a face ceva pentru ei. Acest joc consta in expunerea pe rand a ceea ce a facut fiecare pentru el in ultima saptamana. Jocul ajuta participantii sa gandeasca si sa spuna ce au facut concret pentru ei. Dupa terminarea acestui joc fiecare isi spune parerea si impresia pe care i-a lasat-o activitatea.

– din relatarile membrilor se pot trage urmatoarele concluzii referitoare la problemele cu care se confrunta grupul:

perceptia de sine scazuta

lipsa unui program bine stabilit

absenta unei persoane care sa le fie permanent alaturi

dorinta de a explora activitati noi si interesante

stigmatizarea

sentimente de esec

neputinta si frustrare

excludere sociala

absenta suportului financia si moral

absenta accesului la unele servicii

In incheierea activitatii fiecare participant este rugat sa se intoarca spre orice persoana din grup, sa-i stranga mana si sa il felicite, adresandu-i o vorba , un gest o privire calda.

EVALUAREA SEDINTEI:

La inceputul sedintei am observat ca toti pacientii era mia bine dispusi decat ieri, probabil, din cazua faptului ca acuma au o altfel de activitate la care se pot gandi, si la care pot participa activ. Inainte sa intru in sala unde s-a desfasurat grupul, se auzeau voci, semn ca acestia discutau deja anumite chestiuni intre ei, acest lucru fiind benefic pentru grup, pentru a incalzi atmosfera, si a “sparge gheata”.

După ce ne-am asezat in cerc, i-am intrebat pe fiecare in parte cum se simte, iar unii au raspuns ca erau foarte nerabdatori sa vada ce vom face astazi, si ce tema de discutie avem. Dupa care am propus eu de aceasta data tema de discutie, urmand ca data viitoare sa vina ei cu idei noi, discutiile au curs singure. In urma jocului pentru evaluarea propriului program, “cum ma simt eu?”, la inceput nimeni nu stia ce sa zica, si la ce se refera mai exact intrebarea. Dar pas cu pas, fiecare a raspuns in propriul sau fel. S-au identificat o serie de stari pe care le pot avea pacientii cu cancer mamar, in timpul internarii, si dupa din care am hotarat sa le pastram pe cele care ne fac sa ne simtim bine, iar celelalte stari negative, sa le inlaturam.

In urma acestei sedinte am invatat cum sa “aruncam o privire in interiorul nostru”, doar prin aplicarea in gand a intrebarii “cum ma simt eu?”, ori de cate ori simtim nevoia sa ne exprimam sentimentele. La sfarsitul sedintei, am convenit ca urmatoare intalnire sa fie in data de 13 ianuarie, si fiind ziua de nastere a unuia dintre pacienti, am rugat pe cativa dintre cei prezenti sa ii faca un cadou, o prajitura, si vom vedea ce aplicatii vom avea pentru fiecare dintre cei prezenti.

SEDINȚA DE GRUP DE SUPORT, Nr 3

TEMA SEDINTEI :REFLECTAREA SENTIMENTELOR

OBIECTIVE

sentimentul familiar de apartenenta la grup

decizii asupra propriei vieti

reflectarea sentimentelor

DESCRIEREA ACTIVITATII

– de la inceputul sedintelor de grup au fost stabilite niste reguli clare, care se respecta cu strictete de fiecare memrbu, pana acum nefiind abateri de la aceastea. Este foarte important ca membrii acestui grup de suport sa se simta ca acasa. Asa ca la ziua de nastere a unuia din participanti, ceilalti ii vor face o surpriza aducand o prajitura din care sa se serveasca toata lumea. Rasplata sarbatoritului consta in sincere felicitari si la final toti canta in cor, evenimentul sfarsindu-se cu aplauze.

– la fiecare intalnire exista o tema stabilita pe marginea careia se discuta. Aici, la aceste intalniri se poate vorbi despre framantarile fiecaruia, despre griji si nevoi. Participantii vin la grup cu o problema si se intorc cu o solutie , vin plangand si se intorc zambind la casele lor.

-reflectarea sentimentelor este una din metodele eficiente prin care liderul grupului reuseste cu succes sa contribuie la ajutorarea celui in nevoie. Ajutorul poate fi diferit: de la a-i oferi o batista cand sufletul ii este incarcat si ochii ii sunt inlacrimati, pana la a-i sugera o alternative care-i poate schimba viata intr-un moment de cumpana.

-prin reflectarea sentimentelor, clientul devine constient de capacitatea sa de a se descurca in diverse situatii, de a nu mai vedea doar partea negative a lucrurilor, ci prin acest procedeu este ajutat sa se descurce singur.

– omul este fiinta cu cele mai adanci simtaminte si totodata fiinta cea mai vulnerabila, mai ales cand se afla in situati dificile. La aceste intalniri este essential ca oamenii sa fie naturali, sa isi doreasca sa fie ajutati sis a participle cu regularitate.

EVALUAREA SEDINTEI

Totodata scopul acestei interventii a fost acela ca pacientii sa-si poata exprima sentimentele unul in fata celorlalti, printr-un exercitiu in care vom sarbatori ziua de nastere a unuia dintre pacienti, prilej de bucurie, dar si de exercitiu in lupta cu boala.

De la inceperea exercitiului, pana la sfarsitul sedintei de grup, toata lumea a fost binedispusa si activa in urma consumului de prajituri, si fiecare s-a destainuit, si a impartasit din sentimentele pe care le au unul fata de celalalt. Nu am insistat asupra teoriilor cu privire la emotii si descrierea lor, si interpretarea, asa ca am lasat totul sa vina de la sine, si sa nu creez tensiune in cadrul grupului, fiecare a vorbit despre ce a dorit.

SEDINTA DE GRUP DE SUPORT, Nr 4

TEMA SEDINTEI:CRESTEREA STIMEI DE SINE PRIN JOCURI

OBIECTIVE:

Imbunatatirea calitatii vietii prin cresterea stimei de sine

Evitarea sentimentelor de esec

Jocuri de autocunoastere

DESCRIEREA ACTIVITATII

– persoanele ce alcatuiesc grupul se aseaza in cerc iar liderul incepe un exercitiu care ajuta la cresterea stimei de sine a participantilor. Fiecare membru trebuie sa scrie pe o bucata de hartie doua calitati ale unui membru din grup, dupa care sa faca o minge din acea hartie si sa o arunce spre persoana la care s-a gandit. Acest lucru se repeat pentru fiecare persoana in parte. La sfarsitul jocului se discuta impresiile si sentimental pe care l-a avut fiecare in momentul jocului. Acest joc are rolul de a mari stima de sine dar in acelasi timp ii ajuta pe membrii grupului sa observe cat de bine se cunosc intre ei.

– exercitiu de gimnastica mintala (eliminarea sentimentelor de esesc)

– fiecarui participant la grupurile de suport i se cere sa scrie pe o foaie de hartie un lucru, sa descrie o intamplare care a costituit un moment de bucurie, sau sa faca un gest, orice ar putea sa ii ajute pe ceilalti participanti sa retraiasca pe cat posibil, momentul respective, sa incerce sa-si aminteasca ce au simtit cand au desfasurat acea activitate pentru a se incarca cu energie pozitiva.

EVALUAREA SEDINTEI:

Jocurile de rol au ca efect capacitatea fiecarui participant de a empatiza cu ceilalti si de a desfasura activitati placute in acest scrut interval. Printr-un joc de rol cum e de exemplu: imitarea unui gest, a unui cuvant, a mimicii celuilalt, membrii grupului descopera noi lucruri despre ei, ori despre colegii lor, lucruri care ii fac sa fie mai uniti , mai saritori, mai fericiti. Jocurile de rol sunt jocuri practice care au mare efect asupra membrilor deoarece le adduce buna dispozitie, zambetul pe buze si incredere in fortele proprii. Prin aceste jocuri se testeaza mai multe abilitati si se lucreaza foarte mult la “deschiderea celuilalt”.

In incheiere, s-au exprimat pareri referitoare la aceste activitati, urmatoare intalnire fiind in data de 27 ianuarie 2014.

SEDINTA DE GRUP DE SUPORT, Nr. 5

TEMA SEDINTEI: IMPRESII DESPRE DERULAREA SEDINTELOR DE GRUP, GRUP DE INCHIDERE SI DE EVALUARE FINALA

OBIECTIVE:

Rezumatul ultimei sedinte

Discutii cu privire la modul in care activitatile desfasurate i-au ajutat sa se adapteze mai bine la boala

Aplicarea unor intrebari finale

Oferirea de catre participanti a unui feed-back de final

EVALUAREA SEDINTEI:

Aceasta ultima sedinta a demarat recapitularea tuturor sedintelor avute pana acum intr-un mediu cat mai relaxant, astfel am pornit spre parc, a aspectelor discutate in sesiunile anterioare in vederea sublinierii si intaririi punctelor importante.

Astfel pe parcursul a 5 intalniri am discutat teme de interes precum, cresterea stimei de sine, ventilarea emotiilor, comunicare cu ceilalti, precum si activitati recreative cum ar fi plimbari prin parc, unde am incercat ca prin discutiile purtate sa ofer pacientilor o noua perspectiva in lupta cu boala si sa ii determine sa manifeste un coping adaptativ la noua lor situatie. La sfarsitul sedintei le-am pus 2, 3 intrebari referitor la evaluarea mea, si daca s-au facut progrese. In final i-am rugat, chiar daca eu nu o sa mai fiu in cadrul grupului, sa incerce sa se intalneasca si sa tina grupuri in continuare fara ajutorul meu, si daca au nevoie de ajutor le-am lasat un numar de telefon unde ma pot contacta, pentru intrebari sau nelamuriri. La sfarsitul sedintelor de grup le-am cerut sa ofere un feed-back de final, prin intrebarea “cum va simtiti”?

Din cele relatate am observat o atitudine optimista a pacientilor in lupta cu boala, au afrmat ca au primit informatii noi si interesante, jocurile i-au incantat, si ca ar dori in continuare sa sustina aceste grupuri.

Interventia psihosociala in domeniul bolnavilor de cancer mamar are un anumit specific si un anumit ritm, pe de o parte de natura bolii si de aspectele medicale, si emotionale, care influenteaza procesul de asistare sociala. Astfel este important de subliniat faptul ca, nu poti asista psihosocial un bolnav a carei durere nu este controlata, sau nu poti obtine complianta la tratament, atata timp cat problemele psihosociale nu sunt evaluate si nu se incearca o rezolvare sau o ameliorare a lor. Totusi unele elemente ale suferintei umane si ale maniei resimtite in procesul bolii si al mortii nu pot fi eliminate complet. Ca de exemplu, anticiparea pierderii relatiilor interpersonale, pierderea independentei personale, sentimentul de neajutorare, frica de moarte, suferinta fizica.

Mentinerea sentimentului continuitatii esentei propriei persoane, a acceptarii de sine, sau a conservarii rolurilor prin evitarea izolarii bolnavului si incurajarea participarii la luarea deciziilor referitoare la tratamentul si ingrijirea sa, oferirea oportunitatii de a lasa ceva durabil in urma sunt fundamente pentru conservarea demnitatii persoanlor bolnave de cancer.

Pe parcursul derularii proiectului de cercetare si interventie desfasurat, din totalul de 20 pacienti cu cancer , 6 au plecat acasa, starea lor de santatate fiind ameliorata, cu revenirea peste cateva luni pentru alte sedinte de chimioterapie-radioterapie. Acestor 6 pacienti le-am aplicat un interviu scurt, in ultima sedinta de grup, pentru a evalua cat de eficienta a fost interventia pentru ei, si cat de utile au fost sedintele de grup de suport.

In urma evaluarii interviurilor, am evidentiat faptul ca in toate cazurile, acordarea informatiilor cu privire la desfasurarea sedintelor de grup, a modalitatilor de abordare a bolii, la boala in general, prin impartirea de pliante cu regulile stabilite impreuna, si prin discutii intre membrii grupului, gradul de informare al participantilor a crescut, pacientii declarand ca au fost multumiti de acest aspect. “Chiar m-a ajutat mult sa stiu in plus despre boala mea, si regulile de grup o sa-mi fie utile daca o sa mai particip la altele”(P.R.,47 de ani).

Accesarea serviciilor sociale a dus la educarea, informarea , acordarea sprijinului psihosocial facilitand adaptarea la situatia de boala si comutarea focalizarii de pe suferinta, pe lucrurile cu adevarat valoroase si de o adevarata importanta la acel moment. “Ma bucur ca am reusit sa imi cer iertare de la cei ce am gresit, si pe care i-am suparat cu ceva, chiar conteaza foarte mult pentru mine asta, multumesc”.(P.R.,47 de ani)

Cu ajutorul jocurilor pentru cresterea stimei de sine, la pacientii ce mi-au raspuns la

interviul de evaluare finala, stima de sine a crescut, datorita implicarii active a lor in activitatile desfasurate, a interesului depus pentru a reusi sa treaca mai usor prin boala, si pentru simplul fapt ca au fost prezenti la grup.

Membrii grupului au afirmat ca au fost placut surprinsi de jocurile de rol pe care le-am facut impreuna si intalnirile noastre s-au desfasurat intr-o atmosfera de relaxare si interes. Persoanele care si-au deschis sufletul si au acceptat sa discutam despre problema lor au realizat si au recunoscut in acelasi timp ca interventia mea in timpul sedintelor de grup le-a fost benefica si ca la inceputul intalnirilor noastre nu a aveau asa mare incredere ca vor gasi calea spre solutionarea framantarilor lor.

Sentimentul de apartenenta la acest grup reprezinta o piatra de temelie pentru reusita grupului. Majoritatea membrilor grupului au afirmat ca acuma isi vad viata cu “alti ochi” sin u se mai simt o povara pentru rude, prieteni , familie, stima de sine a crescut.

4.7. Profilul psihologic al bolnavei de cancer de sân

Cancerul – maladie care se asociază cel mai adesea cu ideea de situație în care viața este pusă în pericol sau chiar cu ideea că această boală câștigă întotdeauna și, ca urmare, persoana aflată în această situație sfârșește după o îndelungă suferință prin deces – determină modificarea personalității persoanei în cauză.

Personalitatea bolnavului de cancer se conturează și se construiește în funcție de personalitatea pe care individul a posedat-o anterior îmbolnăvirii, de vârsta, sexul, cultura, contextul social și economic în care trăiește acesta. Trebuie să avem în vedere și sistemul de educație medicală și de îngrijire oferit acestei categorii de bolnavi, de asemenea contextul familial și climatul afectiv-emoțional în care trăiesc și sunt îngrijite aceste persoane.

C. Enăchescu este de părere că „orice boală, indiferent de natura sa (somatică, psihică sau psihosomatică), este însoțită de o anumită stare de spirit a bolnavului, care se concretizează în psihologia bolnavului”.

Elisabeth Kübler-Ross a studiat psihologia bolnavului de cancer și modificările acesteia, începând din momentul șocului aflării diagnosticului, până în faza terminală a bolii. Cercetările sale evidențiază existența a cinci stadii prin care trec bolnavii de cancer din momentul aflării diagnosticului: „faza de negare”, în care diagnosticul stabilit este refuzat ca nefiind cel real; „faza de frică”, în care anxietatea invadează bolnavul, în legătură cu diagnosticul și pronosticul bolii; „faza de tocmeală”, în care bolnavul încearcă diferite formule de rezolvare colaterală a afecțiunii sale; „faza de depresie”, ca o decompensare reactivă și de epuizare a mecanismelor de apărare a Eu-lui bolnavului, cu instalarea unei stări depresive; „faza de acceptare”, când bolnavul dezarmează, acceptând resemnat împlinirea destinului .
Odată ce diagnosticul este comunicat bolnavului de cancer, acesta prezintă, cel mai adesea, o serie de răspunsuri adaptative, cum ar fi: șoc/neîncredere; negare imediată și parțială; mânie, revoltă; anxietate; depresie. Și, de asemenea, o serie de răspunsuri maladaptative: negare excesivă; disperare și depresie; căutarea de terapii alternative.
Boala canceroasă se însoțește de o modificare a dispoziției emoțional-afective sau chiar de reacții secundare de tip nevrotic.

Deși bolnavul de cancer nu este și nici nu trebuie considerat în primul rând o persoană bolnavă psihic, el este totuși o persoană care prezintă o serie de tulburări psihologice. Cele mai frecvente tulburări psihologice întâlnite la pacienții diagnosticați cu cancer sunt: depresia, anxietatea, panica patologică, insomniile, delirul, anorexia, greața/ vărsătura, durerea, ideile de suicid etc.

Conform DSM–IV, elementul esențial al episodului depresiv major îl constituie „o perioadă de cel puțin două săptămâni în cursul căreia există fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii pentru toate (aproape toate) activitățile. Individul trebuie, de asemenea, să experimenteze cel puțin patru simptome suplimentare extrase dintr-o listă care include modificări în apetit sau greutate, somn și activitate psihomotorie; energie scăzută; sentimente de inutilitate sau de culpă; dificultate în gândire, concentrare sau luare de decizie; idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid”.

Subiectul se prezintă pe sine ca fiind o persoană tristă, pesimistă, disperată, descurajată etc. În cazul unor indivizi care acuză că se simt „fără energie”, că nu mai au sentimente („nu mai simt nimic”), ori că se simt neliniștiți, prezența dispoziției depresive poate fi dedusă din expresia facială a persoanei și din conduită. Pierderea interesului sau plăcerii este aproape întotdeauna prezentă, însă în grade diferite de la o persoană la alta. Unele persoane își pierd aproape în totalitate interesul pentru activități pe care altădată le considerau plăcute, de asemenea, disponibilitatea pentru activitățile profesionale, mergând până la retragerea din viața socială și profesională. Apetitul este de regulă scăzut, însă pot fi întâlnite și cazuri în care se înregistreză un apetit crescut (de tip compulsiv). Modificările de apetit severe vor avea drept consecință, fie o pierdere în greutate, fie o luare în greutate. Cel mai des întâlnită perturbare a somnului asociată cu un episod depresiv major este insomnia. Modificările psihomotorii se traduc, fie prin agitație (mersul de colo până colo, frântul mâinilor etc.), fie prin lentoare (în vorbire, în mișcările corpului etc.) Lipsa de energie, extenuarea și fatigabilitatea sunt des întâlnite. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate include aprecieri negative asupra propriei valori, care nu corespund realității, ori o exagerare în autoatribuirea unor vinovății pentru eșecuri minore din trecut. Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind și pentru a nu fi reușit să satisfacă responsabilitățile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecventă. De asemenea, autoblamarea pentru faptul de a fi suferind și, prin urmare, o povară pentru familie, pentru cei dragi. Frecvent se înregistrează gânduri de moarte, idei suicidare sau chiar tentative de suicid. Motivațiile pentru suicid pot include dorința de eschivare față de anumite obstacole percepute ca fiind de nedepășit sau dorința de a încheia cu o stare emoțională dureroasă, torturantă, care este percepută de persoană a fi interminabilă.

C. Enăchescu definește depresia ca fiind „o stare de prăbușire interioară, o epuizare emoțional-afectivă, o încremenire dată de sentimentul propriei inutilități; incapacitatea de a mai acționa, sentimentul de a fi închis; lipsa de perspectivă care anulează orice motivație de a mai fi sau de a mai face ceva util” . Fiind depresiv, omul se retrage din prezența sa activă în lume, se repliază agresiv pe sine, pe propriul trecut, trăindu-și la limită identitatea, ființa.

Persoana depresivă simte că și-a pierdut idealurile și stima de sine, că și-a pierdut rostul de „a fi pe lume” și, astfel, se lasă acaparat de ideea că singura soluție pentru sine o reprezintă săvârșirea actului suicidar. Constantin Enăchescu arată că suicidul este „forma ultimă, extremă, de cea mai severă gravitate, a înstrăinării și epuizării interioare prin alienarea comunicării și a relațiilor interumane ale individului în societatea modernă; în acest caz, individul, complet depersonalizat, pierde sensul și rațiunea de a mai trăi; moartea apare ca o soluție de evadare dintr-o realitate în care el se simte străin, pe care nu o poate înțelege și în care nu mai poate trăi”.

Depresia la pacienții cu cancer rezultă în urma: diagnosticului ca atare și tratamentului; medicației (steroizi, interferoni, alți agenți chimioterapici); depresiei endogene; recurenței unei tulburări bipolare de dispoziție. Aflarea diagnosticului în mod întâmplător sau într-un moment nepotrivit provoacă stupefacție, neîncredere, confuzie și multă suferință. Toate acestea ar putea fi evitate dacă persoana depistată cu cancer ar beneficia de o evaluare psihologică prealabilă (pentru a se stabili dacă este capabilă să suporte realitatea situației și, mai ales, să-și înțeleagă situația în care se află) și, de asemenea, de o minimă pregătire (suport emoțional, încurajarea unor atitudini precum speranța, curajul, răbdarea, implicarea activă în lupta cu boala etc.).

Factorii care vor influența persoana care află că are cancer sunt următorii:
● tipul și clasa (categoria) cancerului și reacția acestuia la terapie (este știut faptul că, în general, tumorile de natură benignă ridică mai puține probleme în ceea ce privește tratamentul față de tumorile de natură malignă; acestea din urmă, proliferându-se, determină o evoluție mai rapidă a bolii și, ca urmare, pronosticul nu poate fi decât unul rezervat);
● stadiul bolii în momentul diagnosticului (în general, asupra unei boli canceroase, descoperită într-un stadiu incipient, se poate acționa mai eficient, existând totodată posibilitatea unui număr mai mare de opțiuni de tratament);
● starea mentală și fizică înainte de diagnostic (un organism tânăr va mobiliza mai multe resurse în lupta cu boala față de un organism îmbătrânit și tarat de alte boli care au existat sau care chiar coexistă cu boala de cancer);
● atitudinea persoanei față de această boala, inclusiv acceptarea de a face compromisuri, de a trece prin terapie și de a beneficia de serviciile medicale și de sprijin (atitudini precum: optimismul, curajul, speranța, implicarea activă pot face adevărate minuni în ceea ce privește evoluția bolii și chiar există șansa unei vindecări mai rapide și mai spectaculoase; dimpotrivă: pesimismul, deznădejdea, nerăbdarea, refuzul de comunica cu personalul de specialitate și de a accepta îngrijirile medicale pot cauza prăbușirea rapidă a persoanei în cauză, chiar decesul acesteia);
● calitatea sprijinului din partea familiei, a prietenilor și echipei medicale (chiar dacă familia trece și ea prin momente grele, trebuie să se mobilizeze și, cel puțin, la patul bolnavului, să evite lamentările, jelitul, reproșurile, mila; bolnavul are nevoie să-i fie respectate demnitatea și calitățile umane, să știe că este bine îngrijit și că se face tot posibilul pentru a i se reda sănătatea);
● măsura în care pot fi controlate efectele secundare ale tratamentului.
Tratamentul ca atare, în cancer, poate implica anumite tehnici medicale provocatoare de durere. Lipsa unor explicații, de altfel absolut necesare, asupra acestor tehnici medicale provoacă pacientului teamă și îngrijorare. Atunci când organismul nu răspunde la tratament conform așteptărilor, bolnavul se poate simți lipsit de speranță. Efectele secundare ale chimioterapiei (căderea părului, greața, vărsăturile etc.), intervențiile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea unor organe sau amputarea unui membru) provoacă pacientului de cancer un grav traumatism psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala, secundar, episodul depresiv.
Depresia care rezultă în urma diagnosticului ca atare și tratamentului sau a medicației sunt situațiile cele mai comune, dar este foarte dificil să determini cu certitudine când o depresie care apare în cancer este legată de o tulburare de dispoziție preexistentă. În timp ce la o depresie apărută la un pacient sănătos din punct de vedere fizic au forte mare importanță simtomele somatice ca anorexia, oboseala, pierderea în greutate, acești indicatori au o foarte mică valoare în evaluarea unui pacient cu cancer, din moment ce sunt comune și tumorilor maligne și depresiei. Diagnosticul se va stabili în funcție de simptomele psihologice și nu somatice: anhedonie (lipsa de plăcere în activități ce altădată erau plăcute), tulburări de dispoziție, sentimente ca lipsa de speranță sau de ajutor, pierderea încrederii în sine, lipsa de valoare, vină, tendințe de suicid.

O altă tulburare de natură psihologică, des întâlnită la pacienții cu diagnosticul de cancer este anxietatea. Anxietatea însă nu se manifestă întotdeauna direct, ea poate apărea sub forma unor simptome psihologice marcate, găsindu-și expresia în irascibilitate, instabilitate, refuzul tratamentului, insomnie, acuze somatice etc.

La bolnavul de cancer, anxietatea poate fi acută și este cauzată de simptomele bolii/de tratament sau cronică, adică poate preexista dinaintea diagnosticului de cancer și este exacerbată de boala actuală. Anxietatea acută apare în anumite circumstanțe: în timp ce se așteaptă diagnosticul; când se așteaptă procedurile și testele de confirmare a diagnosticului (puncție lombară, biopsie, examen histopatologic); înainte de tratamente majore(chirurgie, chimioterapie, radioterapie); când se așteaptă rezultatele testelor; odată cu schimbarea tratamentului; după ce se învață că poate exista recidive; la aniversarea bolii etc.

Durerea, hipoxia, tulburările endocrine, retragerea unor medicamente sau a medicației pot produce, de asemenea, simptome de anxietate. Starea de anxietate cronică poate cauza probleme în timpul bolii ca atare, incluzând tulburări de anxietate generalizată, simple fobii (claustrofobia din timpul diagnosticului – tomografie computerizată), teamă de înțepături (de ace), panică provocată de evenimente stresante. Anxietatea diferă de teama propriu-zisă, aceasta din urmă are un obiect precis, care o declanșează și o întreține.

Pacienții cu cancer au temeri comune, denumite în practica medicală „cei 6 D”: drum spre moarte; dependență de familie, soț/soție, doctor, personal de îngrijire; desfigurare, schimbare în imaginea corporală și în imaginea de sine; pierderea sau schimbarea în funcția sexuală; deprecierea capacității de a avea succes în muncă, școală sau activități libere; distrugerea (întreruperea) relațiilor personale; disconfort sau durere în stadiile terminale ale bolii. Abilitatea pacientului de a face față acestor temeri depinde de echipa medicală, de ajutorul psihologic (emoțional) și de aspectele sociale, incluzând următoarele: boala în sine (localizare, simptome, aspecte clinice, tipul de tratament necesar); nivelul anterior psihologic și social, în special cel dinaintea bolii; amenințarea că boala pune în pericol atingerea țintelor și scopurilor specifice vârstelor(adolescență, carieră, familie); atitudini culturale și religioase; prezența unei persoane suportive emoțional în apropierea pacientului; potențialul pe care îl are pacientul în ceea ce privește refacerea fizică și psihică; personalitatea pacientului și modul în care acesta face față situațiilor grele.

Delirul este prezent în cancer ca un rezultat al implicării directe a sistemului nervos central prin extensia tumorii și, indirect, prin efectele asupra sa a metaboliților toxici rezultați în urma tratamentului. Ca și în alte tulburări, simptomele inițiale ale delirului sunt de obicei nerecunoscute sau nediagnosticate, punându-se greșit diagnosticul de depresie.
Când avem de-a face cu o schimbare bruscă de comportament la un pacient cu cancer, medicul trebuie să investigheze toate cauzele potențiale de delir. În mod particular, pot apărea frecvente tulburări metabolice incluzând: hiponatremia, hipercalcemia, malnutriția și prăbușirea funcțiilor ficatului. Tiroida și statusul suprarenalelor pot fi alterate. Pacienții cu cancere hematologice și cu SIDA au un risc crescut de a face infecții. Alte cancere, cum ar fi cele ale plămânului sau sânului, produc frecvent metastaze cerebrale.

Agenții chimioterapici care pot cauza delir sunt, din păcate, foarte numeroși. De asemenea, și tratamentul imunologic cu citokine poate cauza toxicitate acută, subacută, cronică, ocazională sau ireversibilă a sistemului nervos central. Simptomele atribuite interferonului, interleukinelor și factorilor de necroză tumorală sunt: deficit de memorie, deficit în ceea ce privește motivația, tulburări de gândire și de coordonare motorie.
Anorexia este una dintre cele mai comune simptome în cancer, implicând și scăderea în greutate. Poate fi determinată de boală ca atare, de tratament și de tulburările psihologice.
Pierderea poftei de mâncare apare din cauza tratamentului chirurgical, radioterapiei și chimioterapiei. Chirurgia capului și gâtului poate schimba conformația facială și poate limita înghițirea alimentelor. Gastrectomia, pancreatomia și rezecția intestinală pot produce malabsorbție și anorexie.

Radioterapia produce efecte secundare ca stomatită, glosită, esofagită și alterarea gustului, toate acestea conducând la o alimentație dificilă.
Mulți agenți chimioterapici pot cauza ulcerații ale tractului gastrointestinal, produc grețuri, vărsături și anorexie. Antibioticele, agenții antifungici și medicamentele contra durerii pot produce anorexie. Tratamentul din cancer poate altera gustul mâncării, plăcerea de a mânca și procesul metabolic normal al digestiei. Sindroamele psihice și dinamica comportamentală sunt, de obicei, cauze ale pierderii poftei de mâncare. Câteodată anorexia apare la un pacient cu depresie sau anxietate. În aceste cazuri, este greu să faci diferența între cauză și efect.
Aversiunea față de anumite alimente poate juca un rol în anorexia din cancer și se poate dezvolta ca rezultat al asocierii dintre anumite alimente și gusturi și răspunsurile interne neplăcute (greață și vărsături). Acest fenomen este asemănător cu clasicul reflex condiționat de la animale (Pavlov), prin asocierea unui stimul condiționat cu unul necondiționat. Consultarea unui nutriționist ar putea fi benefică pentru pacient. Anorexia poate fi rezultatul grijii în ceea ce privește înghițirea cu greutate, anxietatea anticipatorie sau senzația de greață dinainte de masă. Teama, anxietatea, îngrijorarea și anorexia pot fi în strânsă dependență.
În aceste situații pot fi aplicate tehnici comportamentale sau tehnici de relaxare și autohipnoză, care pot scădea anxietatea și fenomenele anticipatorii ce însoțesc alimentația.

Capitolul 6

Interpretarea rezultatelor cercetării și studii de caz. Concluzii

6.1. Studiu de caz 1

Istoricul cazului

Pacienta Maria G. este o văduvă de 52 de ani, din Baia-Mare, mamă a doi băieți de 28 și 26 de ani care, în septembrie, 2012, a fost diagnosticată cu cancer la sân stadiul III în urma unei mamografii pentru care a optat în urma observării măririi și înroșirii sânului stâng.

În octombrie 2012 a fost operată și i s-a făcut mastectomie totală la sânul stâng, urmând tratament chimioterapic. La începutul anului 2013, cancerul a recidivat la sânul drept, motiv pentru care s-a realizat operația de mastectomie totală dreaptă, urmată de șase ședințe de chimioterapie.

Analizele ulterioare au depistat și existența virusului C, pe care pacienta presupune că l-a contactat la stomatolog. Maria este pensionată anticipat, datorită faptului că a fost încadrată în grupa I de muncă, cu risc deosebit.

Istoricul vieții pacientei

Pacienta a lucrat timp de 22 de ani, din 1985 până în 2007, într-o fabrică de coloranți chimici, mediu toxic. A mai avut diferite servicii, s-a pensionat anticipat, având și grupa I de muncă cu risc deosebit, deoarece întreprinderea unde lucra se închisese, iar în prezent efectuează muncă de menaj în diverse locuri, descurcându-se greu cu banii, mai ales de la decesul soțului în urma unui infarct miocardic în urmă cu 10 ani.

Soțul ei a fost cardiac și a urmat tratament timp de mai mulți ani și a murit brusc, mai degrabă într-un interval de 4 ore, în urma unui infarct, ceea ce i-a produs pacientei un șoc psihic puternic, dar a depășit momentul concentrându-se asupra celor doi fii ai ei, care atunci aveau 18, respectiv 16 ani. Maria și soțul ei au avut un mariaj foarte fericit.

În ceea ce privește familia ei de origine, pacienta a fost cea mai mică din 5 frați.
Tatăl ei a fost pompier, care a lucrat în schimburi, fiind foarte des plecat, a decedat acum 5 ani în urma unui accident vascular cerebral, la vârsta de 77 ani. Mama ei a fost casnică, o persoană schimbătoare, uneori strictă, alteori permisivă, care trebuia să joace rolurile de mamă și tată, având în vedere absențele de acasă ale tatălui. Pacienta a terminat liceul, a luat bacalaureatul, fiind ultima rămasă acasă dintre frați.

A început să lucreze la vârsta de 19 ani, când a absolvit liceul, primul loc de muncă fiind într-o croitorie. Ea și-a cunoscut soțul la vârsta de 20 de ani și s-a căsătorit cu el după aproximativ 2 ani. Ea a explicat că și-a întârziat căsătoria atât de mult timp, deoarece a
simțit că este nedrept să plece de acasă de lângă mama ei, care inițial a descurajat căsătoria celor doi, apoi a devenit mândră de ginerele ei.

După ce s-au căsătorit, ei au trăit în imediata vecinătate a casei mamei Mariei, la trei străzi distanță. Mama pacientei locuiește actualmente împreună cu aceasta și fiul ei cel mare și are în prezent 82 de ani, dar starea ei de sănătate este relativ bună. Fiul cel mic al pacientei este căsătorit de un an și locuiește împreună cu soția într-un apartament achiziționat în urma vânzării casei mamei Mariei.

Pacienta a declarat de multe ori că viața ei cu soțul a fost complet satisfăcătoare. După decesul soțului în 2000, ea s-a simtit deprimată, singură și extrem de tristă. A doua zi după înmormântarea soțului ei, cel mai mare fiu a promis la mormântul tatălui său, că el nu o va părăsi, fără ca ea să-i ceară aceasta.

Evoluția pacientei în plan psihologic.

Cancerul de sân, ședințele de chimioterapie și consecințele acestora sunt producătoare de disconfort psihologic maxim. Acest lucru este valabil indiferent de stadiul ei în momentul diagnosticării, deoarece cuvântul „cancer” are în general o semnificație maxim negativă pentru persoana căreia i se aplică. Bineînțeles, în fazele următoare, rezultatele obținute prin tratament și speranțele oferite de către medic operează semnificativ în plan psihologic asupra individului.

Diagnosticul primit de Maria a avut efecte devastatoare asupra psihicului acesteia, cu modificări semnificative în comportamentul indiviual și în modul ei de gândire asupra vieții și propriei persoanei.

În cadrul interviului clinic, pacienta povestește că au existat situații de descurajare totală și situații în care ea și-a mobilizat toate resursele pentru lupta cu boala. Ea a ajuns la concluzia că are nevoie de suport psihologic, deoarece ajunsese să se concentreze exclusiv și exhaustiv asupra bolii, iar viața ei interioară era grav afectată, la fel și comportamentul ei în familie, casă și societate.

Dispoziția ei era complet dependentă de prognosticul pe care îl dă medicului bolii, de informațiile oferite de acesta și de ceea ce citea în cărți, reviste și pe internet despre boală, devenind foarte sensibilă la orice nuanță, speriindu-se de informațiile citite (adesea exagerate sau inexacte) și agățându-se de orice putea constitui o speranță.

Astfel, a început să se instaleze o stare depresivă, care a ajuns să fie severă în momentul în care s-a prezentat pentru consiliere. Intensitatea depresiei varia în funcție de evoluția și manifestările bolii, dar fondul depresiv persista și în perioadele bune.

Maria ajunsese să se considere inutilă și să considere uneori inutilă chiar și lupta cu boala. Pacienta a dezvoltat și sentimente de culpabilitate, simțindu-se vinovată față de copii deoarece îi împovăra cu problemele ei, nu mai putea merge la muncă și nu îi mai putea ajuta financiar, deși aceștia o înconjurau cu dragoste, o încurajau și îi subliniau faptul că nu aveau nevoie de ajutorul ei financiar, fiind deja pe picioarele lor. O altă persoană față de care se simțea vinovată era mama ei, care putea să se îmbolnăvească oricând și să ”cadă la pat”, având în vedere și vârsta ei înaintată și își făcea griji în legătură cu cine avea să o îngrijească dacă ea nu va mai fi în stare sau nu va mai exista.

Sentimentele ei cele mai frecvente erau de teamă față de moarte, alternând cu resemnare și deprimare legată de întârzierea sfărșitului în timpul perioadelor când starea ei se agrava.

În momentul interviului, intensitatea depresiei Mariei, măsurată cu ajutorul Scalei Hamilton era 44, indicând o depresie severă. Pe scala Beck, ea a obținut un scor de 26 puncte, confirmând existența depresiei severe.

Pacienta manifesta și o scădere a toleranței la stress și un nivel ridicat de anxietate, reacționând atât la aspecte legate de boala ei, cât și la alte lucruri din jur care o interesau din ce în ce mai puțin.

Imediat după diagnosticare, Maria prezenta frecvent și atacuri de panică, mai rare ulterior, deoarece se afunda din ce în ce mai mult în depresie, iar reactivitatea ei nu-și mai găsea suportul energetic. Existau și momente în care moartea nu mai avea o conotație fobică, ci reprezenta o dorință sau o evadare.

Depresia și anxietatea au atras după sine întreg cortegiul de simptome în plan psihic – insomnie, hipoprosexie, hipomnezie, hipobulie, inapetență -, necesitând și un tratament psihiatric, care a fost acordat cu prudență, datorită potențialului mare de hepatotoxicitate al medicamentelor psihotrope.

Pacienta a început să se izoleze foarte mult, simțindu-se undeva de „cealaltă parte a barierei” față de ceilalți oameni, considerându-se oarecum sortită morții și într-un fel se jena cu suferința sa și pierderea sânilor. De asemenea, nu mai vedea rostul întreținerii relațiilor sociale, acestea neputându-i servi în lupta cu boala. Doar pe cei foarte apropiați îi mai putea dori aproape, simțind că, dacă i-ar avea alături, trecerea în neființă ar fi mai ușoară.

Datorită specificului bolii, există o mare dependență a pacientei de sistemul sanitar. De asemenea, a apărut o atracție foarte mare față de metodele alternative de tratament, mergând la diverse terapii alternative și la diverși ”vindecători”, care însă nu au ajutat-o.

În urma diagnosticării, pacienta a început să rumineze continuu pe tema bolii, era deprimată și puternic anxioasă. Considera că oricum va muri și se întreba pentru ce să mai facă controale și recontroale și să se supună atâtor investigații și tratamente, atâta vreme cât ea știa că va muri în scurt timp. Argumentele logice ale medicilor nu păreau să o convingă, ea fiind sigură că prognosticul este extrem de prost și nu va face decât să se plimbe inutil prin spitale, lungindu-și suferința.

Maria avea un somn extrem de tulburat, are episoade de insomnie totală, cel mai lung de 72 ore, era irascibilă, tolera greu frustrarea și stressul. În timp, a devenit o persoană dificilă și pentru cei cu care locuia.

Manifesta de asemenea tendințe marcate de izolare, prefera să stea singură în camera ei, este morocănoasă, răspundea foarte scurt și nu mai accepta vizitele prietenilor apropiați. Deși se simțea vinovată față de membrii familiei, a început să îi și manipuleze și să pună accent pe boala ei dacă era refuzată.

Astfel, a ajuns să părăsească foarte rar domiciliul, nu mai avea nici un interes în activitățile pe care anterior le agrea, avea un grad mare de anhedonie. Au apărut de asemenea și probleme de concentrare pe fondul stării depresive, gândurile ei fiind orientate exclusiv spre sine și boală.

Pacienta a refuzat o serie de tratamente propuse de medicul psihiatru, considerând că ia și așa prea multe medicamente și că „nu este nebună”, încercând în schimb, fără rezultat, diverse preparate naturiste, neacceptându-și problema de sănătate și neînțelegând natura reacțiilor sale psihologice.

În momentul în care situația devenise dificilă pentru ea și membrii familiei și la recomandarea unei cunoștințe care urmase ședințe de psihoterapie, a decis să se prezinte la consilierea psihologică.

La Scala de depresie Hamilton a obținut scorul 28, iar la Inventarul Beck -20.

Stresori și mecanisme de coping

Principalii stresori din viața Mariei sunt simptomele de boală și lipsa de speranță. Un alt factor de stres pentru Maria este situația financiară proprie și a familiei, precum și responsabilitatea față de copii și mama ei. Ea este incapabilă să mai muncească datorită suferinței organice, interdicțiilor medicale și a depresiei instalate care îi scade elanul vital și îi diminuează semnificativ randamentul util, supraadăugându-se bolii. Retragerea socială, lipsa de motivație și incapacitatea de a accepta statutul de bolnavă au fost, de asemenea, factori de stres în viața Mariei.

Maria nu a avut aptitudini sănătoase de coping cu situația de boală și cu depresia instalată. Un domeniu important pe care l-am identificat a fost nevoia de competențe de a face față situației. Ea nu știe cum să accepte diagnosticul, cum să lupte cu boala, cum să facă față problemelor sale de zi cu zi și lipsa de suport și comunicare în afara familiei.

Unul dintre punctele forte ale Mariei este dorința sa de a continua tratamentul medicamentos și psihoterapia, nevoia sa de a simți mai bine-l motivează să continue, chiar dacă inițial motivația ei extrinsecă – ”vreau să fiu bine pentru copiii mei”. Clienta este interesată în tratarea depresiei, care a avut un impact negativ și asupra recuperării organice.

Aceste date au indicat o varietate de puncte forte și puncte slabe, problemele și nevoile importante în elaborarea unui plan de tratament. Punctele forte ale clientei au fost motivația pentru tratament, bune abilități verbale, suport familial bun din partea copiilor și mamei și dorința de a schimba situația.

Punctele slabe ale clientei sunt: ​​neacceptarea suferinței organice, pesimismul, stima de sine scăzută, izolarea, situația financiară precară, nesiguranța, incapacitatea de a-și exprima emoțiile în mod corespunzător față de familie și depresia.

Nevoile Mariei sunt: aptitudinile necesare pentru a face față situației de boală, îmbunătățirea imaginii de sine, tratamentul depresiei, dezvoltarea și reluarea de relații semnificative cu prietenii, cunoștințele, cu alte persoane aflate într-o situație similară.

Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburări clinice) – tulburare depresivă majoră.

Axa 2 (tulburări de personalitate) – nu se aplică.

Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale) – Cancer de sân stadiul III, hepatită cu virus C.

Axa 4 (stresori psihosociali) – Lipsa suportului social. Probleme financiare. Izolare.

Axa 5 (evaluarea globală a funcționării) – GAF = 45.

Criterii pentru episodul depresiv major îndeplinite de pacientă:

1. Se simte tristă și are un sentiment de vid interior.

2. Lipsa interesului în lucrurile anterior agreate, anhedonia.

3. Absența apetitului alimentar, parțial datorită suferinței organice.

4. În zilele când s-a simțit deprimată, a avut o stare mai accentuată de oboseală.

5. A declarat că s-a simțit întotdeauna lipsită de valoare pentru familia sa, că nu a putut să le ofere suficient.

6. Ea a prezentat ocazional ideație suicidară, fără plan suicidar, dorind să nu mai existe, dar afirmă că nu ar fi făcut asta datorită familiei sale. De altfel, ea se teme de moarte sau incapacitate tocmai pentru a nu-i părăsi pe cei dragi.

Severitatea episoadelor sale depresive s-a materializat în starea de spirit negativă, instabilitate și sentimentele de lipsă de speranță, care au ținut-o în camera ei izolată.

Intervenție

Obiectivele în cadrul terapiei au fost:

Identificarea mecanismelor de apărare ale pacientei.

Explicarea simptomelor și raționalizarea lor

Creșterea stimei de sine prin capacitatea de a identifica sentimentele.

Implicarea în activități.

Respectarea tratamentului psihiatric și medical specific pentru cancerul de sân.

Managerierea bolii.

Acceptarea situației și privirea ei dintr-o perspectivă mai optimistă.

Dezvoltarea competențelor de a-și exprima sentimentele într-un mod adecvat.

Dezvoltarea strategiilor de coping.

Eliminarea elementelor de nevrotism și a mecanismelor care stopează vindecarea

Principala problemă a pacientei a rezultat din neacceptarea situației de bolnav, în condițiile în care ea acceptase deja diagnosticul într-un mod fatalist, care excludea lupta cu boala și se axa pe iminența morții. Disonanța însă a rezultat din întâlnirea acestor aspecte cu dorința firească de supraviețuire.

Relația Mariei cu medicul ei curant a fost extrem de ambivalentă, relație pe care a extins-o și în consiliere. Pe de o parte, ea manifesta o mare dependență față de medic, care era perceput ca o figură paternă, de la care aștepta atenție exclusivă și gratificații, pe de altă parte, ea a manifestat o atitudine regresivă și revendicativă, care ilustra dificultatea ei de a-și accepta starea de dependență și de a-și manifesta emoțiile.

Întrebată asupra relației cu medicul ei, Maria a afirmat că aceasta era singura cale de a rămâne stăpână pe sine, acceptând totodată îngrijirile și dependența. Jargonul pe care ea îl folosea exprima din nou simptomele ei: ”îmi este greață de mine, de spital, de ce am ajuns…”. Totuși, acest lucru ne-a făcut să ne gândim la faptul că pacienta, încercând să preia controlul relației cu medicul, are o bună capacitate de defensă, ceea ce îi sporește șansele de ameliorare.

În prima săptămână de apariție a simptomelor, ea a ignorat posibilitatea de a se confrunta cu o boală serioasă, atât datorită informațiilor medicale limitate de care dispunea, cât și datorită problemelor de familie și materiale cu care se confrunta – ”Vroiam să scap mai repede de starea de rău, că aveam oricum destule pe cap și asta mai lipsea, să cad și eu bolnavă”.

După diagnosticare, Maria a traversat o etapă de negare, în mod inconștient, refuzând să urmeze întocmai tratamentul și recomandările medicului privind repausul și odihna, persistând în atitudini nocive în ceea ce privește regimul alimentar și printr-o activitate excesivă. Justificarea ei era: ”oricum o să mor”.

Negarea ei îi exprima de fapt profunda fragilitate psihică, pacienta se proteja împotriva riscului de prăbușire psihică prin recurgerea la acest mecanism arhaic. Pentru Maria era dificil să-și modifice modul de existență datorită bolii, trebuia să lucreze ca menajeră pentru a-și ajuta copiii în virtutea unui atavism matern, aceștia nemaiavând nevoie de ajutorul ei financiar, și se temea pentru starea de sănătate a mamei sale datorită vârstei înaintate a acesteia.

În plus, ea considera că negarea ține moartea departe, ea neputîndu-și permite să se îmbolnăvească, sperând și autoamăgindu-se că diagnosticul era greșit.

Ulterior, după acceptarea realității bolii, ea a căutat să își mascheze suferința, prezentând o mască din care lipseau emoțiile, în fața membrilor familiei, ea vorbea calmă și aparent neimplicată despre boala sa, se documenta intens pe tema acesteia și părea a se simți mult prea bine în raport cu condiția sa, ceea ce i-a spus și fiul ei odată: ”Mamă, spune-mi ce e în mintea ta, știu că te frămânți, nu te ascunde de mine”. În spatele acestei atitudini, afectele reprimate au condus la anxietate și depresie. În plus, simptomele pacientei erau mult mai severe și apăruseră și manifestări nespecifice – cum ar fi dureri în piept sau nod în gât. Pacienta chiar gândea despre boala ei că e ceva care ”îi stă în gât”, ”nu poate înghiți situația asta”, iar durerile în piept le asocia cu infarctul și cu sfârșitul, dar și cu imposibilitatea de a-și ajuta familia – ”mi se rupe inima de ei”. De altfel, toată această reprimare a condus la o agravare secundară a bolii.

Pentru Maria, boala a avut însă și beneficii secundare, manifestate mai ales prin obținerea unor satisfacții sau a unor beneficii imediate, dar și ieșirea din situațiile frustrante, izolarea, aceste lucruri creându-i însă și o aderare la statutul de bolnavă.

Atitudinea ei inițială a fost de negare, dezinteres față de sine și refugiu în boală, urmată de o atitudine de „rea folosire a bolii”, în sensul cufundării în suferință, agitație și anxietate.

Pe lângă simptomele specifice, care îi produceau un stres major, au apărut și tulburări somato-psihice nespecifice, cum ar fi insomnia, anxietatea, astenia psihică, iritabilitatea, care erau efectul stresului psihic generat de boală, dar deveniseră și agravante pentru boală, accentuând stresul psihic.

Maria a fost de accord că boala ei se era o situație de real impas existențial, care îi impunea o serie de limitări, începând cu limitarea capacităților fizice și psihice în activitatea normală, în ce privea programul de odihnă și reducerea eforturilor, restricțiile alimentare sau imposibilitatea exercitării sarcinilor de muncă.

În viața ei au apărut și schimbări de mediu, prin apariția mediului spitalicesc, atât în timpul spitalizării, cât și datorită drumurilor dese la spital, iar ambianța familiară a avut și ea de suferit, ea raportându-se dintr-o postură nouă la acesta: ”mă apasă”, ”mă scârbește”, ”mă sufocă”.

În plan relațional, ea a limitat relațiile cu oamenii aflați în afara familiei, ba chiar și cu membrii familiei evita uneori relaționarea, transpunând totul în limbajul simptomelor ei: ”sunt sătui de mine”, ”le fac greață” etc.

A apărut un stres psihic important generat de boală, de ceea ce știa și ce nu știa despre aceasta, de compararea cu alți bolnavi cu diagnostic sau prognostic similar, teama de efectele secundare ale medicamentelor și interferarea lor cu alte probleme sau activități, teama de recidive sau complicații.

Ea nu dorea să devină o povară pentru fiii ei, pierzându-și capacitatea de muncă, și mijloacele de trai, îi era jenă de ei și se temea de sporirea dependenței de cei din jur.

Dintre modificările de comportament induse de boală observate la pacientă, amintim în primul rând regresia, mecanism, de altfel, inevitabil, universal, orice boală implicând o reacție de protecție, de repliere pe sine a oricărui organism, în caz de agresiune sau de suferință.

În cazul Mariei, regresia s-a exprimat prin reducerea intereselor, ea trăia doar în prezent și în viitorul apropiat, nesuportând starea de așteptare (uneori își dorea chiar moartea), episoade de egocentrism, scăderea toleranței la frustrare și stres, dependența excesivă de familie (în fazele ulterioare negării), de la care aștepta să fie îngrijită, menajată, adaugându-se o hipersensibilitate la reacțiile lor, comportându-se uneori ca un copil care nu suportă să fie contrazis. De asemenea, a apărut un mod de gândire magic, ilogic, ceea ce a făcut-o să ajungă la tot felul de vindecători.

Ea prezenta și o agresivitate latentă, cu izbucniri ocazionale, anxietate, predominând procese emoționale de tipul afectelor. Am făcut-o să realizeze că acest comportament regresiv al ei avea și efecte pozitive, ea crescându-și astfel focalizarea pe sine, mobilizarea unor forțe utile în lupta împotriva bolii și propriilor vulnerabilități, iar acceptarea ajutorului și a susținerii din partea familiei ajută la bunul mers al tratamentului prin evitarea unor inițiative intempestive și chiar dăunătoare.

I-am explicat că acest mecanism este util atât timp cât nu o izolează într-o conduită de boală care se autoîntreține, având în vedere mai ales manifestările ei nevrotice, care găsesc prin regresie posibilitatea de a-și exprima revendicările afective.

Depresia a apărut, inevitabil, exprimându-se mai ales printr-o componentă narcisică, pacienta pierzându-și brusc iluzia de atotputernicie sau, cel puțin, de invulnerabilitate. Depresia a adăugat o trăire psihică de devalorizare, de incompletitudine, un sentiment de fatalitate, cu abandonarea oricărui proiect și a oricărei speranțe și absența revoltei, cu o resemnare de rău augur.

Maria a demisionat, pe măsură ce se adâncea în depresie, de la obligațiile sociale, fapt parțial justificat de boală, dar ea a exagerat acest aspect. În cursul spitalizării și apoi a controalelor, așteptând alături de alți bolnavi, a apărut și fenomenul de contagiune informațională, ea preluând informații de la alți bolnavi, mai „vechi” în boala respectivă, pe care le-a interpretat sau asumat eronat.

Pacienta poseda credințe negative, avea o viziune negativă despre ea însăși, se vedea ca lipsită de valoare, inadecvată, neiubită, deficientă, vedea mediul în care trăia ca fiind ostil, copleșitor, umplut cu obstacole și eșec, și viitorul ca lipsit de speranță, nici un efort nu va schimba cursul vieții ei.

Pacienta începuse să observe doar experiențele negative în timp ce ignora orice situație pozitivă. Ca urmare, își menținea o imagine negativă de sine, ceea ce a dus la depresie. Modul în care oamenii interpretează situații specifice influențează sentimentele, motivațiile și acțiunile. Interpretările lor sunt dependente de convingerile relevante care devin active în aceste situații. Această teorie a fost relevantă pentru cazul de față, în care Maria are multe gânduri negative și nu poate ține departe sentimentele sale depresive.

Pacienta a primit de la început informații cu privire la aspectele practice, numărul de ședințe, durata și frecvența lor, precum și despre necesitatea temelor pentru acasă. Inițial Maria a venit la consiliere de două ori pe săptămână.

I-am explicat faptul că depresia trebuie înțeleasă în termenii cercului vicios, produs de gândurile negative, care la rândul lor generează o dispoziție proastă, care, la rândul ei, alimentează aceste gânduri negative.

Modalitatea de a sparge cercul vicios este surprinderea și verificarea gândurilor negative, prin găsirea unor alternative mai realiste la acestea.

De exemplu, Maria era convinsă că ea nu este bună de nimic. Am găsit împreună cu ea situații în care a făcut față și modul în care a reușit acest lucru. I-am arătat că gândurile ei au fost denaturate din cauza imaginii de sine negativă și a generalizărilor, dar există și alternative raționale.

Am observat că această tehnică a fost deosebit de eficace atunci când discutam aceste
convingeri incorecte, apărând o îmbunătățire semnificativă evidențiată prin dispoziția mai crescută a pacientei, reapariția preocupărilor legate de igienă și prezență socială, interacțiunile ei cu alte persoane în afara familiei, precum și un mod deosebit de raportare la membrii familiei.

Am trimis-o pe pacientă pentru un consult psihiatric, care a confirmat diagnosticul de depresie majoră și i-a prescris Cipralex, un antidepresiv selectiv cu efecte reduse de toxicitate asupra ficatului și Xanax timp de o lună.

Datorită convingerilor sale distorsionate, cum ar fi afirmații de genul "Eu nu sunt bună de nimic", i-am recomandat pacientei să facă un jurnal al gândurilor de peste zi. Ea a raportat că și-a examinat gândurile și a fost în măsură să le atribuie convingerile pe care le deține și să găsească convingeri raționale alternative. De asemenea, ea a devenit mai familiară cu limbajul încărcat de trimiteri la simptome: ”mi-e greață de mine”, ”mi-e silă să mai trăiesc”, ”sunt sătulă de viața asta”, ”am obosit să mai exist”, toate cu trimiteri la simptomele bolii și consecințele citostaticelor, devenind conștientă și de întreținerea stării de rău prin acestea.

I-am propus Mariei o planificare a activităților zilei, ceea ce i-a crescut stima de sine, văzând că poate îndeplini multe dintre acestea. Utilizarea programării activității a fost important pentru Maria, deoarece acest lucru i-a ocupat mintea cu altceva pe lângă sentimentele de inutilitate.

Tot în scopul creșterii stimei de sine, i-am arătat că nu este singura persoană care se confruntă cu această boală sau cu boli cu implicații similare. De asemenea, i-am arătat că respectul față de propria persoană este una dintre condițiile stării de sănătate, așadar starea ei fizică este dependentă de cea psihică.

De asemenea, a greși este omenesc, la fel și a nu îndeplini totul la nivel maxim de performanță – așadar, neîndeplinirea unor sarcini în casă nu este o dramă, iar ea trebuie să accepte că și ea merită să fie răsfățată și protejată, că are dreptul să se respecte si să fie respectată. I-am arătat că are dreptul de a spune da sau nu, în ceea ce o privește și nu este sănătos să ne simțim vinovați pentru un anumit aspect al comportamentului nostru. Pacienta a învățat să nu gândească despre sine că este inutilă sau un dezastru.

I-am sugerat Mariei să își găsească în fiecare zi 10 minute pentru a fi numai cu ea însăși, fără a face nimic, fie că închide ochii și își imaginează ceva relaxant, fie că rememorează un eveniment plăcut sau își face un plan de viitor. În timpul acestor 10 minute, ea va încerca să se simtă liniștită și fericită, să se bucure de aceste momente care sunt doar ale ei.

O altă tehnică pentru îmbunătățirea stimei de sine este antrenamentul gândirii pozitive, scriind un raport despre lucrurile care au mers bine, nu despre ceea ce a mers rău.

Una din temele pentru acasă a fost să scrie cât mai multe lucruri care îi plac la ea, minim 20 pentru început, urmând ca, pe parcurs, să completeze lista, să persevereze – aceste trăsături pot fi trăsături personale, fizice sau lucrurile pe care le face. Ea a trebuit să țină lista la vedere și să încerce să noteze măcar un lucru nou care îi place la ea în fiecare zi.

Tot în acest sens, pacienta a învățat să reacționeze cu calm la critică și să poată critica și ea, la rândul ei, fără a se teme.

Pacienta a fost solicitată să-și noteze gândurile negative într-o agendă personală, care să includă: trecerea în revistă a evenimentelor petrecute de la ultima ședință, feed-back-uri referitoare la ultima ședință și temele pentru acasă.

Fiecare ședință a fost dedicată unei probleme, denumită ”temă majoră” stabilită de comun acord, cum ar fi munca, moartea sau viața. Temele pentru acasă au ajutat-o să-și însușească strategii de autoajutorare, ele urmând logic ședințelor de terapie, fiind definite ca situații din care nu se pierde nimic, deoarece se învață chiar dacă scopul nu a fost atins. Am notat sarcina trasată și obiectivul urmărit.

Pacienta a învățat să-și stopeze ruminațiile pe teme depresive, ameliorându-și dispoziția, printr-o tehnică de distragere ce presupune concentrarea pe un obiect pe care să și-l descrie sau rezolvarea unui rebus, și strategii de numărare a gândurilor, prin notarea apariției gândurilor negative bifând un punct într-un tabel, Maria spunând că simte că a scăpat de o povară.

În scopul planificării activităților, Maria a realizat un orar în care își planifica ce avea să facă oră de oră, în scopul de a-și crește activismul. Pe cât posibil, a realizat accest lucru realist și a încercat să le respecte. Pentru respectarea programului, și-a acordat recompense care se măresc odată cu creșterea amplorii și dificultății sarcinii.

Am urmărit, de asemenea, creșterea gradului de socializare cu prietenii, implicarea în activități de agrement cu alte persoane în afara casei. Când Maria a început să își facă un program al zilei, izolarea sa a început să scadă, iar ea a dobândit o mai mare încredere în sine, văzând că nu este o persoană care să inspire milă sau repulsie, ci, trecând peste momentele inițiale în care se discuta pe scurt de starea ei de sănătate, relaționarea cu alte persoane era normală.

Clienta și-a identificat principalele convingeri negative, atât cele legate de evoluția bolii, cât și generalizările pe care le face, și a găsit alternative la acestea. Alternativele identificate de către pacientă au fost notate pe carnetele pe care să le citească în momentele dificile – de exemplu ”Voi încerca să găsesc o soluție pentru starea de rău pe care o am acum”, ”Sunt mai puternică și mă pot lupta cu boala”, ”Îmi place de mine”, ”Ceilalți mă plac” etc..

I-am arătat Mariei că toate succesele de pe parcursul terapiei e necesar să și le atribuie ei însuși și care să arate că depresia poate fi învinsă prin efort personal și i-am sugerat acest lucru încă de la începutul tratamentului.

Rezultate

Maria s-a aflat în terapie timp de 15 săptămâni, inițial cu o frecvență de două ședințe pe săptămână, timp de 6 săptămâni, apoi o dată pe săptămână.

Ulterior, a venit lunar pentru a susține rezultatele terapiei și pentru a-i asigura o terapie de suport.

Viața ei a continuat să se îmbunătățească și, astfel, ea a început să creadă că se va menține și organic în limite bune de funcționare. Ea este convinsă, de asemenea, că, deoarece simptomele sale depresive au diminuat, ea va fi de acum mult mai stabilă și va avea o șansă mai bună de recuperare organică. Ea a renunțat la limbajul simptomatic sau l-a convertit într-unul funcțional.

6.2. Studiu de caz 2

Laura are 45 ani și a fost diagnosticată în urmă cu un an cu cancer mamar stadiul III, realizându-se mastectomie totală stângă, urmată de ședințe de citostatice.

Pe langa problema de sănătate prezentă cancer mamar, Laura prezintă hipertensiune arterială, si diabet zaharat, ce le tine sub control cu ajutorul medicamentelor. A început să experimenteze simptome depresive în urma diagnosticării, a tăierii sânului și a curei cu citostatice. De asemenea, are probleme emotionale frecvent, de cand presimte ca o inseală sotul.

Familia este formata din 4 persoane, si recent incă un nepotel: ea, sotul, fata, si nepotelul de o luna. Sotul ei lucreaza la o firma de constuctii, iar ea este ingrijitoare la o gradinită. Laura este o fire sociabilă, in general, se intelege bine cu membrii familiei sale, mai putin cu sotul, in ultima vreme banuieste ca are o aventura. Cel mai bine se intelege cu sora ei mai mică, cu care poate vorbi orice si care constituie o reala sursa de sprijin.

Scala Hamilton – 25 puncte; Inventarul Beck – 25 puncte.

Din punct de vedere al situatiei economice, familia nu se confruntă cu probleme majore. Este vorba de o familie cu venituri medii, o familie obisnuită, care incearcă să ofere membrilor ei tot ceea ce este mai bun, in limita posibilitatilor desigur.

Fiecare membru are propria personalitate dar cand se ia o hotarare, doar sotul ia

initiativa pe motiv ca “doar el munceste in casă”, sotia ramanand pe dinafara deoarece momentan ea este someră. Sotul este cel care are intotdeauna ultimul cuvant si dat fiind faptul ca ceilalti nu au ce obiecta chiar daca decizia luata nu e corecta sau buna, lucrurile merg după cum doreste acesta, si nu tocami intr-o directie bună.

Granitele familiei sunt deschise, există legaturi de familie foarte stranse cu anumiti vecini; familia avand numerosi prieteni de familie. Pana in prezent nu au existat conflicte de nici un fel in familie si nici nu alti membi din afara ei.

Laura este o persoană careia ii place sa cunoască cat mai multi oameni, tocmai de aceea participa la grupurile de suport, unde a stabilit deja relatii bune cu cativa pacrticipanti la grup. Locuieste la casă iar acest lucru il considera ca fiind un mare avantaj. Are prietene si in randul vecinelor care vin sa o mai ajute uneori la treabă, cand are musafiri. Cu toate că are multe prietene, se poate spune că se intelege foarte bine doar cu trei din ele, una fiind sora ei mai mică, iar celelalte doua sunt vecine. Duminică se intalnesc după ce vine de la biserică si beau o cafea, in care isi mai povestesc una celeilalte oful.

Laura vine la terapie nu numai din cauza bolii, ci si din cauza că sotul ei nu mai este langă ea, asa cum era odata. Ea povesteste ca lipseste des de acasă, uneori si noaptea pe motiv că are mult de lucru, iar dacă incepe să-i ceara explicatii, se enerveaza si iese pe usă trantind-o. Pe langa aceasta problemă mai e si faptul că desi situatia lor financiara nu e stralucită, sotul a luat un imprumut de la bancă si a cumparat o masina straină. Acest lucru o deranjează pe aceasta, deorece consideră că nu este un moment tocmai potrivit pentru aceasta decizie, dar cum deciziile le ia dansul, apar problemele.

Isi doreste din partea sotului sinceritate si respect iar daca acestea nu mai există , din cauză că există altă femeie, asa cum crede ea, atunci doreste să divorteze. In momentul relatării acestor lucruri, Laura a inceput să plangă, lacrimile fiind dovada suferintei sale, care contribuie la cea a bolii.

Din discutiile avute, aceasta va face orice ca să ramană in casă, deorece casa este mostenita de la mama sa. In disperarea care a cuprins-o nu stie ce să facă, pentru ca să prevină o eventuala ipotecare a casei din partea sotului.

Planul de interventie

– i se cere participarea regulată la ședințe

– consilierea e necesară si se impune

– cresterea stimei de sine

– sprijinul in oferirea de alternative, suport moral in deciziile luate

– informarea cu privire la păstrarea casei.

-angajarea unui avocat.

6.3. Studiu de caz 3

Loredana are 31 ani si locuieste impreuna cu parintii, sotul si fratele mai mic, de 23 de ani. Are probleme de sănătate, dar nu-i place să vorbească despre acest aspect. A fost diagnosticată cu cancer mamar stadiul II si s-a practicat o sectorectomie dreaptă. De atunci a început să se simtă tristă, lipsită de speranță, exclusă.

Familia este compusa din cinci persoane: mama-profesoara, tatal- pensionar pe caz de boala, sotul- patiser si un frate student la Facultatea de Agronomie.

Loredana este o fire sociabila, ce prezinta multe calitati pe care stie sa si le puna in valoare. Se intelege foarte bine cu fratele sau, cu sotul, dar in special cu tatal sau, cu care are o legatura aparte, mai ales de cand are grija de el, mama fiind si ea bolnava cu inima. Nu au existat probleme sau altercatii cu vecinii, sau cu alti membri din cercul lor de prieteni.

Din punct de vedere financiar, familia o duce foarte bine si nu-i lipsesc cele materiale, si din acest motiv multi vecini sunt invidiosi pe acestia. In concluzie, familia nu are prieteni foarte apropiati si nicidecum adevarati, singurii prieteni pe care se poate baza oricand fiind familia, pe care a respectat-o si pentru care se lupta sa nu le lipseasca nimic.

Familia are propriile reguli stabilite de către părinții Loredanei. Merg la biserica si respecta traditia, dar pe fratele sau nu-l poate convinge să meargă si el din cand in cand la biserică, acest lucru deranjand-o. Familia este unită si dacă ceva nu le place părintilor Loredanei, atunci situatia se schimba tinandu-se cont si de părerea acestora.

Chiar daca este o fire sociabila, Loredana a avut grija sa-si selecteze cu grija prietenii si nu le-a permis decat catorva dintre ei sa intervina in situatia actuală.

Planul de interventie:

Principalele probleme avute de clientă se refera la relatia defectuoasă pe care o are cu mama sa, care nu e de acord cu deciziile pe care le ia, motivand că “dă banii pe orice prostie”, pe faptul că nu ii alocă suficienti bani pentru a-si cumpara ceea ce alte persoane de varsta ei isi cumpară, precum si faptul că nu se interesează de situatia scolară a fratelui, care are in ultimul timp mai multe restante.

Sotul incearcă să o ajute cu bani, dar din păcate nici el nu castiga foarte bine si adesea apar certuri pe aceasta temă. Tatăl este singurul care pare să-l inteleagă cel mai bine, necriticandu-l si respectandu-i deciziile.

Există reale probleme mai ales de natură comunicatională si emotională intre subiect si mama sa, si este nevoie de aflarea amanuntită a detaliilor precum si de incercarea de a discuta cu mama acestuia, care din cauza bolii se pare ca nu intelege că fiica ei se confrunta cu mari dificultăti. De asemenea se impune si discutarea cu fratele mai mic, pentru a afla care sunt cauzele care au dus la această situatie si rezolvarea lor cat mai rapidă.

6.4. Studiu de caz 4

Veronica are 47 de ani, este căsătorită, fără copii, studii superioare, se prezintă la cabinet, din proprie inițiativă, cu tulburare mixtă anxios-depresivă. A fost diagnosticată în urmă cu un an cu cancer mamar stadiul II, practicându-se sectorectomie dreaptă.

Pacienta acuză dureri somatice de tot felul, de la furnicături, până la dureri toracice și senzații de "gheară la inimă", moment în care se internează la o secție de cardiologie, crezând că este vorba despre un preinfarct. Abia atunci îi telefonează soțului și îl cheamă la spital. Rezultatele analizelor, inclusiv EKG, infirmă diagnosticul de preinfarct, medicii specialiști concluzionând că este vorba doar de stress și-i recomandă odihna și liniște.

Pacienta devine tot mai nervoasă, tensionată, anxioasă, cu dispoziții depresive, manifestă iritabilitate, fatigabilitate, cefalee și acuze somatice. La insistențele soțului se internează într-o secție de psihiatrie, unde i se stabilește diagnosticul de "tulburare anxios-depresivă". În spital, pacienta primește tratament medicamentos, antidepresive și anxiolitice, medicamente pe care pacienta nu le poate denumi.

După externare și concediu medical se întoarce la serviciu, aparent vindecată. Veronica recunoaște că nu putea fi vorba despre randament în activitate. Unii colegi sau șefi îi dădeau spre rezolvare sarcini simple, ceea ce a determinat-o să "înteleagă" că le era milă de ea, în timp ce alții o priveau cu superioritate, "din postura omului sănătos" și-o întrebau, pe un ton zeflemitor: "Ați mai venit pe la muncă, că nu prea v-am văzut?" sau "dar puteți munci?". Datorită numeroaselor zile de absentță și a eficienței scăzute, unii șefi i-au sugerat faptul că ar fi mai bine să părăseasca firma.

HAM-D=19, BDI=19

La prima întâlnire, pacienta prezintă motivele pentru care cere "ajutor de specialitate", istoricul apariției tulburării, într-o manieră coerentă, concisă, acoperind în general întreaga istorie a problemei sale. Pacienta încheiase tratamentul medicamentos prescris de medicul psihiatru la solicitarea sa, menționând faptul că nu doar oamenii din jurul său sunt responsabili pentru problemele sale, ci și ea, datorită unui dezechilibru între expectațiile prea mari cu care a plecat să-și preia funcția și realitatea cu care s-a confruntat la sediul central al firmei, dar și modului neadecvat în care a reacționat la "respingerile colegilor", ceea ce a determinat-o să solicite psihoterapie, în care, de altfel, îsi pusese mari speranțe.
Pacienta a fost informată că terapeutul nu-i va rezolva problemele, ci o va ajuta să le rezolve singură și chiar va învăța să facă față pe viitor situațiilor stresante.

Scopul acestei întâlniri a fost nu numai evaluarea pentru a stabili dacă pacienta este potrivită pentru psihoterapie, ci și stabilirea relației psihoterapeutice, care s-a realizat aproape spontan, favorizată fiind și de dorința de cooperare a pacientei.

I-am solicitat pacientei să-mi confirme dacă am înțeles bine problemele prezentate, folosind tehnica reformulării, stabilind împreună cu acesta lista de probleme – simptome și probleme de viață.

Simptome:
– comportamentale: tonus scăzut al activității, tendință de izolare
– motivaționale: lipsa interesului
– afective: tristețe, anxietate, rușine, vinovăție
– cognitive: capacitate scazută de concentrare, autocritică, ruminații interioare
– somatice: insomnii, cefalee

Lista de probleme:

– probleme practice: dificultăți la serviciu
– probleme interpersonale: dificultăți de comunicare, relații negative cu colegii (de respingere)
– probleme intrapersonale: stima de sine scăzută

În cadrul acestei întâlniri au fost identificati stresorii care au declanșat tulburarea de adaptare, s-au stabilit obiectivele generale ale psihoterapiei și au fost propuse câteva tehnici și strategii psihoterapeutice. Agentul stresor important care a favorizat apariția tulburării de adaptare a fost schimbarea locului de muncă, ceea ce a atras după sine schimbarea echipei de lucru.

Obiectivul general al psihoterapiei: rezolvarea psihologică a situației imediate, precum și ajutarea pacientei să revină măcar la nivelul de funcționare pe care l-a avut înainte de instalarea tulburării.

Obiective specifice:

– identificarea și modificarea schemei cognitive care directionează organizarea și procesarea informațiilor, precum și interpretarea experienței de viată;
– cunoașterea și modificarea modului de raportare a pacientei la ceilalți;
– achiziționarea de abilități de a face față situatiei.;
– generarea unor alternative pentru gândurile negative automate, modalități de a percepe realitatea și comportamentul.

Strategii și tehnici psihoterapeutice:

– Tehnici cognitive:
+ precizarea sensului termenilor;
+ adresarea de întrebări cu caracter provocativ pentru verificarea gândurilor negative și a supozițiilor disfuncționale;
+ identificarea unor alternative și opțiuni de viață;
+ imaginarea consecințelor;
+ transformarea unui eveniment negativ într-un avantaj;
+ tehnica descoperirii dirijate;
+ provocarea și modificarea gândurilor negative disfuncționale.

– Tehnici comportamentale:
+ realizarea unor orare și programe;
+ monitorizarea activităților după indicatorii eficiență și plăcere;
+ jocul de rol;
+ tehnici de relaxare;
+ sarcinile pentru acasă

Pe timpul interviului am parcurs și scala de depresie Hamilton.
Rezultatele evaluării psihologice sunt prezentate în cele ce urmează.
Pacienta prezintă o criza medie de viață, sentimente de anxietate (gânduri iraționale anxioase, simptome somatice ale anxietății, deși nu exprimă întreaga anxietate în comportament) cu dispoziție depresivă medie (tristețe, deprimare, sentimente de singurătate) cu somatizare puternică a afectelor.

De comun acord cu pacienta s-a stabilit că ședințele să aibă loc de două ori pe săptămână în zilele de marți și vineri, cât timp era în concediu medical (două săptămâni), iar apoi întâlnirile să aibă loc săptămânal (sâmbăta), punându-se accent pe participarea activă a pacientei și pe rolul deosebit al sarcinilor, temelor pentru acasă, astfel încât intervenția psihoterapeutică să nu depășească 10 sedințe. Concluzionând că nu prezintă nici un risc (ideație suicidară, lipsa de speranță), pacientei i s-au trasat primele sarcini pentru acasă:
– stabilirea unui program strict de muncă, odihnă, masă, plimbări, activități realizate împreună cu soțul sau singură – trezirea interesului .

– monitorizarea activităților și a dispoziției într-o agendă personală;

– pacienta a fost încurajată sa reia legaturile cu vechii prieteni.

La sfârsitul întâlnirii i-am cerut pacientei să rezume ceea ce a înțeles și să spună dacă are ceva de obiectat.

Urmatoarea ședință a debutat cu discutarea chestionarelor completate la prima întâlnire și a celor rezolvate ca temă pentru acasă și cu trecerea în revistă a ceea ce s-a întâmplat în viața pacientei de la prima întâlnire. Astfel am aflat că Veronica a reușit să își planifice timpul și activitățile astfel încât să nu existe perioade de activitate intensă sau perioade lungi de inactivitate, de monotonie, plictiseală, dar motivația acesteia a fost pentru "ca să nu mai mă gândesc la ceea ce mi s-a întâmplat". Activitățile au fost astfel planificate încât să determine o dispoziție "placută", în marea lor majoritate fiind de loisir, pacienta nereușind să-și exprime clar stările afective trăite în timpul desfășurării unei activități.

Pacienta a relatat că nu a luat legatura, nici macar telefonic, cu prietenii săi. Întrebată fiind care au fost motivele pentru care nu a facut acest lucru, Veronica a răspuns: "…de rușine. Nici măcar colegii nu i-am sunat. Vor crede că sunt incompetentă …și și-au pus atâtea speranțe în mine…" Din discuția cu pacienta a reieșit și o ușoară neîncredere în sine "nu știu dacă voi putea vreodata să dau ochii cu ei…"(foștii colegi).

Veronica s-a plâns și de faptul că noaptea are somnul agitat și nu reușește să se odihnească, iar dacă se trezește se chinuie să adoarmă, deranjându-și soțul. Am rugat-o pe pacientă să propună o temă asupra căreia să lucrăm. Ședința a continuat în direcția identificării stărilor emoționale pe care pacienta le-a simțit cu fiecare activitate desfășurată.
Am aflat astfel că o plimbare prin oraș îi creează o stare anxioasă, "de neliniște la gândul că m-aș putea întâlni cu vreun cunoscut", activitățile casnice o obosesc, s-a simtit frustrată atunci când a mers să plătească factura de gaz și calculatoarele s-au blocat când mai era doar o persoana înaintea sa la rând sau tristă, singură când soțul a fost nevoit să lucreze peste program în seara când aveau bilete la un spectacol de muzica populară.

Cu toate că a căutat doar activități care să-i creeze o "stare de bine", pacienta nu a reușit să se relaxeze, răpunsuri comportamentale anxioase sau depresive persistând încă. După analizarea împreună cu pacienta a stărilor emoționale care au însoțit activitățile desfășurate de aceasta, am scos în evidență și gândurile negative automate, pe care le-am propus a fi tema sedinței viitoare.

Sedința s-a încheiat cu o tehnică de relaxare, adaptată dupa ciclul inferior al antrenamentului autogen al lui Schultz și cu prezentarea temei pentru acasă: monitorizarea activităților, stărilor emoționale asociate și a gândurilor negative automate (scala de la 0 la 100 a fost propusa de pacient).

– exersarea relaxării (relaxare musculară, respirație profundă);

– plimbări ușoare seara, de 30 – 60 de minute, fără exerciții fizice obositoare, pentru un somn odihnitor, dormitorul foarte bine aerisit înainte de culcare, fără televizor în cameră în care doarme, un ceai înainte de culcare (eventual de tei, fără mâncare sau cafea), iar daca noaptea se trezește, mai bine să facă ceva prin casă decât să se agite în pat (să facă ordine printre lucruri, documente sau alte activități care nu deranjează pe cei din jur – soț, vecini- și pe care le amâna de mai mult timp)

Ședințele 2 – 3 – 4 – 5 – obiectivele ședințelor:

evidențierea distorsionărilor cognitive care stau la baza gândurilor negative și reprezintă indicatori ai modului în care acționează schemele cognitive distorsionate și generarea de noi opțiuni în ceea ce privește cognițiile, modul de percepere a realității și modelele de comportament;

întărirea EU-lui;

reducerea anxietății și a stărilor depresive.

Ședințele au început cu discutarea temelor pentru acasă, pacienta fiind încurajată pentru îndeplinirea sarcinilor trasate. Pentru distorsionarile cognitive surprinse, de genul "Vor crede că sunt incompetentă", " și-au pus atâta speranțe în mine… nu sunt bună de nimic", pacienta a fost provocată să aducă dovezi menite să ateste că afirmațiile sale sunt adevarate. Nereușind să ateste veridicitatea gândurilor sale negative, pacienta a ținut să sublinieze caracterul nerealist al acestora și consecințele negative asupra comportamentului sau.
Pentru întărirea EU-lui, am folosit ca metodă principală antrenamentul autogen – ciclul inferior – pe care pacienta și l-a însușit și îl utiliza zilnic acasă. În cadrul acestuia i-au fost administrate pacientei sugestii cu caracter general de întărire a EU-lui: "Mă simt bine în propriul corp", "Simt o fortă puternică în mine", "Elimin toată oboseala, toata tensiunea", precum și metafore terapeutice: "…scapi de greutatea pe care o ai pe umeri" etc.

De asemenea, în cadrul relaxarii am folosit tehnica imaginării consecințelor, prin care pacienta a fost provocată să-și imagineze problemele și îngrijorările, temerile sale.

În urma acestor exerciții de imaginare Veronica a sunat câțiva cunoscuți și le-a cerut să se întâlnească. Astfel, a scăpat de sentimentul de rușine și vinovăție față de colegi și și-a recâștigat încrederea în sine, iar stările de anxietate și depresie s-au redus simțitor.

De asemenea, somnul nocturn a devenit foarte odihnitor, iar simptomele somatice au disparut. Pacienta a primit ca sarcini pentru acasa sa-si evalueze activitatile cotidiene sub aspectul eficientei personale (pe o scala de la 0 la 10), precum si al placerii pe care acestea i-o produc (pe o scala de la 0 la 100), prioritare fiind activitatile care puteau reduce anxietatea si starile depresive, si sa respecte cu strictete planificarea activitatilor si monitorizarea gândurilor negative automate.

Sedinta a 6-a – pacienta se prezinta la aceasta sedinta revoltată de faptul că sefii sai s-au hotarât sa o dea afara de la serviciu pe motiv de incompetență. Daca la începutul terapiei pacienta se caracteriza prin anxietate și depresie, rușine, vinovație, îngrijorat de ceea ce gândeau alții despre ea, acum Veronica era deranjată că ceilalți o considerau incompetentă, mai mult decât faptul ca îsi pierdea serviciul. Aceasta a fost și tema principală a ședintei psihoterapeutice, în care am folosit metoda transformării unui eveniment negativ într-un avantaj și tehnica rezolvării problemelor. Decizia ei a fost sa-si dea demisia.

Ședința a 7-a s-a axat pe discutarea deciziei pacientei de a renunta la serviciu si a listei de proiecte si prioritati, precum si a starilor afective ce însotesc aceste proiecte. De asemenea, prin discutiile purtate am explorat posibilele evenimente de viata, ale caror gânduri asociate i-ar fi putut destructura încrederea în sine sau în ceilalti.

Ultimele ședințe au avut drept obiectiv prevenirea recăderilor, pentru ca pacienta să nu revină la modelele de comportament care au determinat intervenția psihoterapeutică.
S-a lucrat la formarea unor noi abilități de a face față stresului și la exersarea vechilor abilități și deprinderi, folosind jocul de rol și tehnica imageriei dirijate (i s-a cerut pacientei să-si imagineze că rezolva cu succes o anumită situație stresantă), pacienta fiind încurajată să păstreze achizițiile dobândite, subliniindu-se succesele sale trecute sau viitoare

În cadrul ultimei întâlniri am realizat o trecere în revistă a tuturor ședințelor de psihoterapie, am discutat despre abilitățile și deprinderile pe care Veronica le are formate și dezvoltate armonios pentru a face față pe viitor situațiilor problematice, dar mai ales pentru a anticipa și a aprecia în mod corect, realist un pericol, o situație stresantă.
De asemenea, am discutat despre eficiența psihoterapiei, raportul dintre așteptările inițiale ale pacientei legate de procesul psihoterapeutic și succesul terapiei, și despre detaliile relației psihoterapeutice. În încheiere Veronica a primit asigurarea că, ori de câte ori va avea nevoie de ajutor, i-l voi acorda cu plăcere, menționând că din cât am reușit să o cunosc nu cred ca va fi nevoie, dar să nu ezite sa apeleze la psihoterapie, chiar și pentru creșterea performanțelor proprii, iar eu am obținut promisiunea că mă va ține la curent cu "reușitele sale". 

6.5. Studiu de caz 5

Istoricul cazului

Mădălina este o femeie de 37 de ani, fără ocupație, locuiește cu sotul și cu cei trei copii, a lucrat împreuna cu soțul până în anul 2007, când s-a desființat firma la care lucra.

Mădălina a primit tratament pentru tulburare depresivă majoră în urma diagnosticării cu cancer de sân în stadiul II, suferind o mastectomie parțilă in urmă cu 6 luni și chimioterapie. Simptomele semnalate sunt: stări prelungite de tristețe, imagine negativă despre sine, senzații de slăbiciune, lentoare psihomotorie, lipsă de energie, pasivitate, tulburări de somn, fatigabilitate, diminuarea interesului și a plăcerii pentru desfășurarea anumitor activități, dureri de cap, amețeli, senzații de vomă, pierderi ușoare de memorie, dificultăți de concentrare, creștere în greutate.

Istoricul tulburării prezente

Mădălina precizează faptul că în anul 2007 a fost semnalată pentru prima dată o parte dintre simptome, însa a trecut repede peste acestea, deoarece trebuia să aibă grijă de copii.

În anul 2009, îi moare tatăl, la care ținea foarte mult, în acest an fiind internată în repetate rânduri în spital.

Istoricul personal și relațional

Mădălina mai are trei surori, ea fiind al treilea copil, a locuit cu părinții până la vârsta de 18 ani și cu surorile, până când acestea s-au căsătorit. Menționează faptul că a fost un copil vesel, care râdea mult. Își descrie tatăl ca fiind o persoană caldă și veselă, care își iubea foarte mult copiii. Mama este descrisă ca fiind o persoană rece, rea și agresivă, agresându-și fizic fetele fără un motiv anume, de câte ori nu era soțul acasă. Mădălina menționează faptul că era veselă doar când era tatăl acasă și atunci când se juca cu ceilalți copii, fără să fie apoi agresată de către mamă.

Mama a insistat ca fiicele ei să se căsătorească foarte devreme, aducând acasă posibili soți pentru acestea. După căsătorie a sperat ca soțul să fie la fel de bun și de cald ca și tatăl, dar acesta era și este foarte gelos, viața ei nemodificându-se foarte mult, cu excepția faptului că nu mai era bătută de către mamă. Dupa nașterea copiilor, își îndreaptă atenția în directia îngrijirii acestora. Îi iubește foarte mult, dar uneori îi sufocă cu atenția pe care le-o acordă.

În anul 2007 apar pentru prima dată câteva dintre simptomele caracteristice depresiei majore – tatăl este grav bolnav, cu dureri foarte puternice, cu sotul nu se înțelege, copiii sunt mici și nu primește ajutorul nimănui în creșterea și educarea acestora, dar își revine repede, nefiind nevoie de tratament de specialitate.

În anul 2009 apar din nou, de aceasta dată fiind de intensitate mai ridicată, internându-se la spital pentru prima dată (moare tatăl, își pierde speranța). Din acest an este internată repetat și pentru mai multe zile la același spital. În anul 2009 consideră că s-a simțit cel mai rău, fiind internată pentru o perioadă mai lungă de timp. În acest an renunță la lucru.

Istoric medical

Mădălina nu a avut nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihice curente sau procesul de tratament pană la depistarea cancerului de san.

Status mental

aspect general: ținuta are aspect ordonat, îngrijit, starea de igienă este corespunzătoare;

atitudini: atitudine cooperantă, prietenoasă, preocupată;

percepții: nimic semnificativ la data examinării;

gândire, dispoziție, simț critic: dificultăți de concentrare, pesimism, ideație preponderent negativă, nu prezintă ideație suicidară;

imaginație: săracă, stereotipă;

voință, motivație: hipobulie, dificultate în a se hotărî, de a lua o decizie, ambitendință;

limbaj: spontan, dialog coerent, bogat;

stare emoțională: tristețe, anhedonie, dispoziție anxioasă, tensiune afectivă, dispoziție melancolică;

personalitate: nimic semnificativ la data examinării, prezintă un criteriu pentru personalitate dependentă;

particularități ale somnului: schimbări de somn, se trezește cu mai multe ore înaintea orei obișnuite și nu mai poate adormi;

conduite sexuale: pierderea interesului sexual;

conduite sociale: nimic semnificativ la data examinării;

mimică, gestică: puțin mobilă, încetinită, facies anxios, trist, privire putin expresivă, tristă;

simptome fizice: fatigabilitate, dureri de cap, amețeli, stări de vomă.

HAM-D = 27; BDI=42

Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburari clinice): Tulburare afectiva: tulburare depresiva moderata:
– simptome emotionale: tristete, anhedonie;
– simptome cognitive: pesimism, dificultati in concentrare, pierderi usoare de memorie, imagine negativa despre sine (fara lipsa sperantei, copiii fiind cei in care are incredere si in care isi pune toate sperantele);
– simptome motivationale: pasivitate, nu initiaza si nu persevereaza in activitati;
– simptome fizice: schimbari de apetit si de somn, fatigabilitate, dureri de cap, ameteli, stari de voma
Axa 2 (tulburari de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacienta prezinta unele caracteristici de personalitate dependenta (nevoia de a fi protejata de ceilalti, fara celelalte simptome: supunere, tendinta exagerata de a se agata de ceilalti, etc. ), insa nu indeplineste decat un criteriu.
Axa 3 (boli somatice sau de alte conditii medicle): cancer san drept
Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat (mama si sotul nu o inteleg, tatal moare), coplesita de boală
Axa 5 (indicele general de functionare – GAF ): GAF 60.
In urma aplicarii Scalei de depresie Beck, pacienta a obtinut un scor de 23 de puncte, acesta plasandu-se la limita superioara in intervalul “depresie moderata”.

Plan de interventie propus. Abordare din perspectiva terapiei cognitive

Aceasta terapie incepe cu: depistarea distorsiunilor, stabilirea etapelor schimbarii concrete, infruntarea cu indrazneala a programelor proprii care produc suferinta, intruziunea In intimitatea convingerilor si credintelor noastre, invingerea sentimentului de nehotarare pentru a ajunge la schimbarea mentalitatii asupra acestor "necazuri" si implicit la invatarea unui nou mod de verbalizare interioara si exterioara in fata dificultatilor intalnite.
Sedintele initiale sunt folosite pentru colectarea de informatii despre istoria personala a clientei si stabilirea unui contract verbal privind durata terapiei. Colectarea informatiilor s-a realizat prin utilizarea metodei interviului, a observatiei si a Inventarului de depresie Beck. De obicei, terapia cognitiva dureaza 8-12 saptamani, cu o sedinta de o ora, o ora si jumatate pe saptamana.

Obiectivele pe care ni le propunem sunt: contracararea gandurilor, amintirilor si a convingerilor negative care mentin depresia si fac pacienta vulnerabila la viitoare episoade depresive, dobandirea unor strategii productive de coping, imbunatatirea abilitatilor sociale, cu impact asupra trasaturilor de personalitate dependenta, imbunatatirea stimei de sine.
Clienta este invatata modelul cognitiv – i se explica, folosind numeroase exemple furnizate chiar de catre aceasta, cum ii sunt influentate starile emotionale de modul in care gandeste. Terapia este astfel condusa incat sa ii ofere acesteia structura si ajutorul necesar pentru a intelege acest model.

Identificarea gandurilor automate se face atat in timpul sedintelor de psihoterapie, cat si intre sedinte, prin intermediul unor jurnale pe care pacienta este sfatuita sa le tina. Odata identificate aceste ganduri automate, se incepe cautarea erorilor din acestea. Erorile de gandire pot fi clasificate in trei erori majore si patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea si suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectiva, diminuarea, inferenta arbitrara si catastrofizarea.

Odata identificate aceste erori de gandire, se incearca “daramarea” acestora si impiedicarea clientei de a mai avea ganduri automate (tehnici de restructurare cognitiva), prin oferirea de analogii, de exemple din propria-i experienta, prin folosirea umorului, prin propunerea clientei a tot felul de experimente menite a testa validitatea gandurilor automate. Pacienta este invatata sa gandeasca mai rational si sa gaseasca solutii la problemele sale, dezvoltandu-si strategii de coping eficiente. Pentru cresterea asertivitatii si imbunatatirea relatiilor sociale cu mama si a stimei de sine se poate folosi un antrenament asertiv.
Ultima etapa a terapiei este aceea de a genera modalitati alternative de a gandi.
La final, clienta este invatata sa continue si dupa terminarea terapiei identificarea si corectarea gandurilor automate. Se face o evaluare finala.

Avand in vedere faptul ca terapia cognitiva este considerata cea mai eficienta terapie in tratarea depresiei, se asteapta imbunatatiri considerabile. In general, atitudinea oamenilor obisnuiti nu este una favorabila fata de psihoterapie, insa se va pune accentul pe stabilirea relatiei terapeutice, iar pacienta este motivata intrinsec pentru schimbare. Este necesar sa se introduca un program de prevenire a recaderilor. Se mai stabilesc cateva sedinte de control la intervale mai mari de timp, la inceput la o luna, iar apoi semestrial.

5.6. Studiu de caz 6

Ana-Maria, în vârsta de 31 de ani, s-a prezentat pentru starea de anxietate și depresia pe care o resimțea, legată de diagnosticarea ei cu cancer de sân și gândurile legate de recădere. Pacienta considera că nimic nu-i reușește, se temea să nu devină ridicolă, astfel încât avea o stare de neliniște permanentă, îngrijorare pentru ceea ce i se întâmpla, stare de oboseală și dificultatea de a adormi.

Antecedente heredocolaterale:

– nesemnificative.

Antecedente personale medicale și psihiatrice:

– nu se află în evidență cu antecedente psihiatrice personale.

– nu a suferit de boli și nu a urmat tratamente importante anterioare.

– la vârsta de 10 ani – apendicectomie.

Istoric personal:

Copilăria subiectului nu a fost marcată de evenimente traumatizante, ea povestește că de la vârsta de 2 ani până la vârsta de 11 ani a locuit cu bunicii paterni, bunicii locuind tot în aceeași localitate cu părinții săi, în București, întâlnirea cu părinții având loc de 2-3 ori saptamânal. Nu s-a putut altfel, spunea pacienta, deoarece părinții locuiau într-o garsonieră în care nu era loc pentru mai multe persoane. Ana-Maria afirma că a avut o copilărie frumoasă și nu a simțit lipsa afecțiunii din partea familiei. Ea are un frate mai mare cu 10 ani, care a făcut-o să se simtă permanent protejată, îngrijită și iubită.

În viața afectivă a subiectului a survenit o deteriorare semnificativă cauzată de ruperea relației cu prietenul său, în urmă aflarii diagnosticului de cancer a acesteia. Șocul emoțional suferit de pacientă, pe fondul pierderii obiectului investiției afective precum și pe fondul unei structuri de personalitate perfecționiste și hiperexacte, au condus la distorsionări cognitive care au constituit baza dezvoltării gândurilor negative cu referire la imaginea de sine și la destructurarea încrederii în sine.

După terminarea facultății, Ana-Maria s-a angajat la o firmă de construcții, apoi și-a schimbat locul de muncă, pe aceeași funcție, la o altă companie de același tip, despre care afirmă că îi satisface așteptările, atât din punct de vedere al condițiilor de muncă, cât și din punct de vedere profesional și financiar.

Relațiile familiale

A fost un copil dorit de părinți, crescut de către bunici și de către familia de origine. În familia de origine, tatăl era autoritar, aducător de venituri, exigent, moderat afectiv. Bunicii erau calzi, binevoitori, educativi. Relațiile de cuplu ale bunicilor și părinților pacientei pot fi caracterizate ca fiind armonioase, de întelegere și întrajutorare. Relațiile pacientei cu tatăl erau armonioase, condescendente, iar cu mama afectuoase și condescendente. Cu fratele, a avut relații reciproc armonioase, de întrajutorare.

Evoluția școlară

Evoluția școlară a pacientei a avut o traiectorie ascendentă datorită atât mediului educogen, cât și capacităților sale intelectuale. Are studii universitare (Politehnica) și post – universitare – master.

Relații de prietenie 

Ana-Maria afirma că are relații bune cu prietenii și colegii de muncă, bazate pe stimă și respect, de colaborare și ajutor reciproc. Afirmă că are un nou prieten cu care relațiile sunt însa într-o fază incipientă.

Diagnostic DSM

Axa I – tulburare de dispoziție prin anxietate generalizată.

Axa II – structură de personalitate obsesiv-fobică

Axa III – cancer de sân stadiul II operat.

Axa IV – problema psihosocială de mediu – s-a produs fenomenul separării definitive de prieten, fenomen pe care pacienta l-a trăit ca pe o separare de o persoană semnificativă.

Axa V – funcționare bună în toate domeniile, eficient social și ocupațional, cu dispozitie anxioasă tranzitorie – scor GAF 75.

Examen psihic general:

– ținută foarte îngrijită, pedantă; postură flexibilă, ușor defensivă; gestică controlată; mimică relaxată, controlată; ritm respirator moderat cu apnee, urmată de oftat prelung; vorbire de intensitate medie, cu fluență continuă, având o intonație modulară cu debit mediu; pronunția și construcția frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborată; vocabular bogat; memorie foarte bună; caracteristici aptitudinale: răbdătoare, atentă, înțelege ușor și repede întrebările adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformistă, își susține cu perseverență opiniile, iar la opiniile noastre răspunde cu calm, înțelegere și acceptare; afect restricționat; dispoziție anxioasă, cu stări de neliniște, îngrijorare, iritabilitate, dificultate de a adormi și teama de a nu se face de rușine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente obsesive (perfecționism și hiperexactitate).

HAM-D = 24; BDI= 37.

Intervenția psihoterapeutică:

Tehnici cognitiv – comportamentale utilizate:

– tehnica adresării întrebărilor cu caracter provocativ;

– tehnica metaforelor;

– tehnica utilizării unor scale de evaluare a așteptărilor;

– tehnica examinării avantajelor și dezavantajelor;

– tehnica transformării unui eveniment negativ într-un avantaj;

– tehnica descoperirii dirijate;

– tehnici de relaxare;

– tehnica sarcinilor pentru acasă.

În prima ședință, i-am adresat pacientei rugămintea de a comunica motivul pentru care a solicitat întâlnirea. Pacienta relatat că se confruntă cu anumite probleme care nu numai că nu i-au fost caracteristice, dar, amplificându-se, au început sa-i produca un disconfort intens și au început s-o îngrijoreze într-atât încât se află într-o permanentă stare de neliniște. Referirile sale concrete s-au centrat probleme legate de neîncrederea în sine și teama de a nu fi ridicolă.

În cadrul interviului pe care l-am desfășurat, am urmărit să culeg date anamnestice despre subiect și să verific dacă orientarea spre stabilirea tipurilor de probleme (prediagnostic) este îndreptățită. Întâlnirea a luat sfârșit după o discuție de principiu, referitoare la modul și conditiile în care vom desfășura întâlnirile, făcând schimb de adrese și numere de telefon pentru cazurile în care ar fi aparut modificari în cele stabilite.

Pentru următoarea ședință, i-am solicitat pacientei să parcurgă și să completeze protocolul terapeutic, în așa fel încât să ne dăm acordul pentru ce vom realiza împreună, cu specificația expresă că pentru ce va urma alegerea îi va aparține în exclusivitate, cu respectarea condițiilor noastre tehnice specifice.

Obiectivele fixate pentru această ședință au fost: dezvoltarea relației terapeutice și conceptualizarea problemelor pacientei și stabilirea priorităților.

După discutarea protocolului și stabilirea de comun acord a condițiilor (frecvența: o ședință pe săptămână – de regula, în ziua de miercuri după-amiaza), am solicitat pacientei să ne relateze cum decurg relațiile cu familia și prietenii, colegii de serviciu și în general cu toți cei cu care intră în contact. Scopul acestei solicitări l-a constituit identificarea eventualelor disfuncții de relaționare. Chiar dacă nu am identificat aspecte disfuncționale în acest registru, am evidențiat reținerea și selectivitatea subiectului în investirea încrederii în alții.

Dialogul purtat în continuare ne-a ajutat să conceptualizăm problemele pacientei, care ne-au aparut în felul următor: schema cognitivă necondițională era „sunt un om căruia nu o sa-i mai reușească nimic”, „nu am voie să mi se întâmple așa ceva”, „de ce eu?”, iar schemele cognitive condiționale (convingerile) erau „ înseamnă că nu merit nimic de la viață”, „dacă nu fac tot ce mi-am propus, în cel mai scurt timp, nu voi mai avea nici o valoare”.

Am observat comportamente supra dezvoltate – stabilirea unor standarde foarte înalte, autocontrolul și asumarea responsabilităților în mod excesiv, sub dezvoltate – spontaneitatea, frivolitatea și căldura afectivă, starea afectivă – anxioasă, îngrijorată, neliniștită, nemulțumită, descurajată. Distorsionările cognitive identificate la pacientă au fost perfecționismul manifest la pacientă prin autoimpunerea repetată a imperativelor categorice („trebuie să-mi revin”, „nu trebuie să mă pierd în nimicuri, o sa fie bine”), abstracția selectivă – pacienta pierde din vedere, cu bună știință, realizările obținute, capacitățile sale intelectuale, statusul său socio-ocupațional, și se centrează pe nerealizarea unor proiecte (nereușită pe care o amplifică artificial, fără a căuta argumente), personalizarea – pacienta se percepe ca fiind singurul vinovat pentru boala sa, iluzia autocontrolului – pacienta percepe nerealizarea proiectelor ca pe vina sa exclusivă (autoculpabilizare) cauzată de lipsa de autocontrol, fapt care favoriza gândurile negative („trebuie să dețin controlul în tot ce mă privește”). Ca temă pentru acasă, i-am solicitat pacientei să întocmească o listă cu planurile pe care și le-a făcut și să le ordoneze prioritar.

Obiectivul următoarei ședințe l-a constituit identificarea listei de priorități ale pacientei (așteptările, prioritățile și încadrările temporale pe care aceasta și le asumă). Consultarea listei și răspunsul pacientei în legătură cu stadiul rezolvării acestor probleme ne-a edificat asupra modului acesteia de a-și fixa atât standardele, cât și termenele de realizare a lor. Astfel, s-a conturat clar tendința acestuia spre perfecționism. Pacienta și-a fixat scopuri înalte, dar pentru că nu a luat în calcul anumite variabile (timpul, posibilitățile pe care le are la dispoziție etc.) și-a autoindus sentimentul de neputință, de incapacitate de a duce la bun sfârșit proiectele pe care și le-a propus, a devenit neîncrezătoare în forțele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de sine.

Judecata sa negativă, privind imposibilitatea rezolvării acestor probleme, i-a influențat modul de gândire, sentimentele și comportamentele, și-a întărit convingerea că nu va mai reusi in viată, s-a simțit rușinată și a dezvoltat temerea că într-o astfel de situație poate fi percepută drept neadaptată față celorlalți, a abandonat orice efort de ieșire din situație și a adoptat comportamente dezadaptative.

Așa cum am menționat anterior, principala variabilă pe care pacienta nu a luat-o în considerație, a fost cea temporală. Am considerat că este necesar să facem un calcul al timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect. Participarea la calculul timpului a subiectului s-a dovedit a fi fost benefică. Acesta a afirmat că niciodată nu-și pusese problema într-o astfel de manieră, convinsă fiind până în acel moment că ar fi fost o pierdere de timp.

După explicațiile pe care le-am dat pacientei cu privire la modul cum și-a construit așteptările, am întrebat-o pe aceasta ce alte tipuri de probleme îi creează stări asemănătoare cu cea descrisă de ea. Răspunsul său a fost negativ, subliniind că pentru celelalte tipuri de probleme care apar găsește ușor soluțiile de rezolvare.

Tema propriu-zisă pentru ședința următoare a constat în: pe baza listei de proiecte, să formuleze răspunsuri la un set de întrebări pe care le va asocia fiecărui proiect. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a o determina pe pacientă, pe de-o parte să găsească noi soluții la proiectele sale, iar pe de altă parte, să facă distincția dintre centrarea pe problemă și cea axată pe starea afectivă.

În următoarea ședință ne-am concentrat pe identificarea, modificarea și acceptarea de către subiect a gândurilor și sentimentelor negative. Ședința s-a centrat pediscutarea sarcinii pentru acasă. Analizând gândurile, sentimentele și proiecția acțiunilor subiectului, s-a evidențiat o reducere considerabilă a proiectelor (ca motivare, afirmă că le-a selectat, celelalte nemaiconstituind priorități) și formulări corecte, coerente a modalităților de rezolvare a proiectelor. Dispoziția pacientei s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea în cadrul ședinței a unei poziții posturale relaxate în locul celei ușor defensive, a exprimării unei angajări mai ferme cu referire la proiectele de viitor și a jovialității care se îmbunătățește vizibil de la o întâlnire la alta.

Am continuat ședinta ajutând-o să-și întărească noile gânduri și să caute permanent argumente valide la gândurile care o neliniștesc. Ne-am exprimat acordul referitor la variabila timp, care ocupă o pondere însemnată în rezolvarea oricărei probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greșit în ecuațiile pe care le construim. Către sfârșitul ședinței, am întrebat-o pe pacientă dacă ar fi interesată să o învăț o metodă de relaxare, pe care să o folosim la sfârșitul fiecărei ședințe și, de asemenea, să o poată folosi și singură ori de câte ori va simți nevoia să se liniștească. Astfel, ședința s-a terminat cu un exercițiu de relaxare – antrenamentul autogen Schultz.

Pentru următoarele ședințe ne-am propus să fixăm gândurile și convingerile pozitive dobândite în ședințele anterioare. Ședințele au debutat cu discuții referitoare la ce s-a mai întâmplat între timp până în momentele întâlnirilor. Pacienta a povestit că majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus și satisfacții privind exersarea limbii engleze. Participând la un curs de management organizat de firmă, pe parcursul a două zile, a avut ocazia să converseze în limba engleză cu unii dintre participanții străini. Mai mult decât atât a fost solicitată să traducă oficial câteva discuții, motiv pentru care a fost apreciată și felicitată în acest sens. Am exploatat situația întărindu-i convingerea că nu are motive de îngrijorare privind cunoștințele de limba engleză.

În următoarele ședințe ne-am propus ca prin discuțiile purtate să explorăm posibile evenimente de viață, ale căror gânduri asociate i-au destructurat încrederea în sine și în ceilalți. La începutul ședințelor, a relatat că parcurgerea schemei a ajutat-o să-și recunoască faptul că îi place să dețină un anumit control asupra evenimentelor sale de viață și asupra modului cum reactionează, dar că a reusit în ultimele zile să adopte și alte maniere de a aborda anumite situații care o indispuneau.. Am insistat însă asupra aspectului semnalat de pacientă într-una din ședințele anterioare cu privire la necomunicarea niciuneia dintre persoanele semnificative despre starea în care s-a aflat. Pentru ședința următoare, i-am solicitat pacientei să-și urmărească și să noteze reacțiile (gânduri, sentimente și comportamente) pe care le are, dar nu ar vrea să le aibă la situațiile pe care le întâlnește.

Scopul ședinței a fost de a identifica abilitățile pe care pacienta le-a dobândit pentru a evita întoarcerea la gândurile și modelul comportamental care a instituit intervenția terapeutică. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședință până în momentul respectiv. Pacienta a afirmat că starea sa de dispoziție a fost bună în toată această perioadă. Întrebată dacă poate să ne spună care crede că este secretul unei existențe liniștite, ne-a răspuns că pe primul loc este sanatatea, calmul, apoi o gândire justă, iar apoi, „ceea ce cred eu cu tărie că înseamnă liniștea”.

Discuțiile au continuat, căpătând însă o tentă filosofică, dar care ne-a ajutat să identificăm realele abilități și resurse ale pacientei: acceptarea de sine și a celorlalți, spontaneitatea, obiectivitatea, independența, implicarea socială, capacitatea de discriminare. Beneficiul identificării acestor resurse ne-a creat convingerea că demersul terapeutic se derula în direcția dorită. Pentru ședința următoare, am solicitat pacientei să se gândească la o mini-strategie de principiu de abordare a unei situații-problemă.

Scopul următoarei ședințe a fost de a ajuta pacienta să identifice conduite de răspuns de principiu pentru a obține autocontrolul dorit. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședința până în momentul respectiv.

Înțelegând că aceasta era ultima ședință pe care urma să o desfășurăm, am hotarât de comun acord, să trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de îndeplinit. Concluzia asupra temei am prezentat-o pacientei într-o manieră încurajatoare, apreciindu-o pentru modul cum a răspuns cerințelor la întâlnirile noastre. I-am reamintit că problemele existențiale nu vor semăna niciodată unele cu altele, iar pentru fiecare dintre ele, abordările vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit că vieții îi sunt caracteristice paradoxurile și ambiguitățile, care ne creează tuturor, în nenumărate rânduri, stări de disconfort, de deznădejde sau de teamă, dar important este să învățăm și să ne dezvoltăm abilitățile de a face față problemelor care se ivesc. În încheiere, i-am adresat pacientei invitația să ne viziteze ori de câte ori va simți dorința sau nevoia să o facă.

6.7. Studiu de caz 7

Istoricul cazului

Anca M. are 60 de ani, este pensionară, căsătorită, deține în prezent o firmă împreună cu soțul ei, nu are copii, dar are trei pisici asupra cărora își revarsă dragostea maternă. A suferit o mastectomie totală la sânul stâng după diagnosticarea unui cancer de sân în stadiul III acum 8 luni. De atunci resimte o stare depresivă continuă, anxietate generalizată și sentimente de inutilitate.

Acuze principale și istoricul tulburării

Pacienta experimentează atacurile de panică, anxietatea generalizată încă de la vîrsta de 27 ani, când totul a început cu simptome mai atenuate: palpitații ușoare, senzația ocazională că își pierde respirația, agorafobie destul de severă – prietenul ei de atunci (acum soț) trebuia să vină să o ducă la serviciu. Totul a fost pus pe seama unui dezechilibru glandular sau pe seama diagnosticului de spasmofiliei.

În timp, simptomele se agravează, iar mai ales după mastectomia totală, ele apar plenar, prezentând simptome ca neliniște, senzațiii de sufocare, palpitații, tremur de necontrolat, parestezii faciale și ale membrelor, senzație de nod în gât. Pacienta afirmă : „Mă tem că voi muri”. A fost să se investigheze în clinici de cardiologie, la endocrinologie, gastroenterologie, neurologie, dar a evitat psihiatria. Un medic i-a prescris Xanax și psihoterapie. Afirmă că Xanaxul îl ia doar la nevoie iar timp de 8 ani a urmat psihanaliză fără nici un rezultat. A mai făcut reflexoterapie, masaj de relaxare, dar tot fără nici un rezultat.

Se internează în 2010 în secția neurologie a unui spital, unde este consultată psihologic și i se propune o terapie cognitiv-comportamentală de scurtă durată și acceptă psihoterapia. Am dus-o și la un medic psihiatru care a tratat-o cu Seroxat și i-a prescris continuarea terapiei. Diagnosticul care se pune este „Tulburare de panică cu agorafobie.” Pe testele aplicate în cabinetul psihologic s-au obținut scoruri mari de anxietate, apărând și o depresie secundară de intensitate moderată (scorul 54 pe scala Zung). Pacienta a dezvoltat o depresie secundară datorită atacurilor de panică repetate, care a dispărut însă odată cu dispariția acestora, nefiind vorba de o comorbiditate. Observăm că mulți pacienți cu atacuri de panică extinse pe perioade lungi de timp dezvoltă o depresie secundară acestei tulburări. De asemenea, apare thanatofobia, frica pacientei de moarte fiind foarte mare (aceasta fiind tema atacurilor de panică), precum și o agorafobie ieșită din comun- indiferent dacă este însoțită sau nu pacienta manifestă anxietate și poate dezvolata în orice moment un atac de panică. Bineînțeles că multe dintre acestea au fost pseudoatacuri de panică, dar trebuie să luăm în calcul anxietatea anticipatorie pe care o resimțea mereu pacienta și o menținea în alertă. Nu negăm existența atacurilor de panică „vera”, mai ales cele apărute ulterior în timpul nopții.

Cu timpul, pacienta a dezvoltat comportamente agorafobice, nemaisuportând spațiile deschise, magazinele mari, mijloacele de transport în comun, preferând să meargă tot timpul însoțită, o încredere oarecare arătând-o soțului ei (deși la un drum mai lung nu suportă să stea în față și li-a făcut chiar o schemă a unităților spitalicești aflate pe parcurs).

Stresorii majori din viața Ancăi erau de ordin psihosocial și familial. Făcea parte dintr-o familie hiperprotectoare care își punea foarte multe speranțe în ea, având în același timp și cerințe foarte ridicate. Odată cu dispariția părinților, ea se simte în continuare datoare să se comporte cum ar fi vrut aceștia. Pensionarea și apoi începerea noii firme alături de soțul ei au constituit un alt motiv de stres pentru Anca, atacurile de panică îndesindu-se și apărând și atacurile de panică nocturne.

La începutul relației cu soțul ei, Anca a început să spere că această relație o va aduce pe linia de plutire. Dar soțul ei, tot arhitect s-a dovedit foarte ocupat, astfel încât s-a dovedit un mic speijin pentru Anca, ducând-o și aducând-o de la servicu. Acum petrec mai mult timp împreună, lucrând în aceeași firmă. Anca are o prietenă (fostă asistentă medicală) care o însoțește pretutindeni, la spitalul de oncologie si inclusiv la ședințele de psihoterapie.

Istoric medical

Anca are o hernie de disc care îi dă tulburări de somn și influențează în mare măsură tratamentul și îi mai influențează funcționarea psihică, dar nu influențează tratamentul.

Antecedente personale fiziologice:

menarha instalată la vârsta de 12 ani.

Antecedente personale patologice:

mastectomie totală acum 8 luni.

pierde două sarcini în evoluție la vârsta de 27, respectiv 33 ani.

Antecedente heredo-colaterale:

mama cu tulburare afectivă bipolară, decedată în urma unei sinucideri.

tatăl decedat în urma unui infarct

Status mental

Anca este bine orientată temporo-spațial, auto- și allopsihic, are un coeficient de inteligență cu mult peste medie și prezenta dispoziție anxioasă, panică, agorafobie, thanatofobie (in uram cancerului de san) și depresie asociată.

Relații famililiale:

familie hiperprotectivă, cu cerințe ridicate în privința pacientei.

este copil unic la părinți.

a fost răsfățată și nu știe să fie asertivă.

mai apropiată sufletește de tată decât de mamă, a cărei boală nu presupunea o apropiere prea mare, numindu-l pe acesta „prietenul meu cel mai bun”, motiv pentru care suferă cumplit la pierderea lui.

Parcursul școlar:

elevă eminentă ia premiul întâi până în în clasa a XII-a.

chiulește destul de mult în timpul liceului, dar asta nu îi cauzează probleme.

intră la Facultatea de Arhitectură din prima încercare.

Relații, prietenii:

Are puțini prieteni, fiind destul de izolată, dar aceștia sunt de încredere. Totuși, consideră că familia îi sunt cei mai buni prieteni.

Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburări clinice) – tulburare de panică cu agorafobie, anxietate generalizată, depresie asociată.

Axa 2 (tulburări de personalitate) – tulburare de personalitate tip borderline.

Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale) – mastectomie totală acum 8 luni.

Axa 4 (stresori psihosociali) – probleme cu grupul de suport primar (decesul tatălui, boala mamei). Probleme în legătură cu mediul social – pensionarea și începerea unei afaceri pe cont propriu.

Axa 5 (evaluarea globală a funcționării) – indicele GAF = 80 reflectând dificultăți majore în funcționarea socială.

HAM-D = 25; BDI = 33.

Conceptualizarea cazului – o abordare din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Dintre factorii etiologici, se pare că separarea Ancăi de mediul supraprotector de acasă (tatăl încerca să joace rolul ambilor părinți), lipsa ei de abilități sociale și lipsa asertivității (factori predispozanți), precum și pensionarea și angrenarea ei în firma proprie, un alt sistem ocupațional (factori favorizanți) au declanșat tulburarea de panică și anxietatea generalizată.

De asemenea, Anca nu a primit un suport emoțional nici din partea soțului ei care nu înțelegea boala ei și considera de multe ori că exagerează.

Dintre gândurile automate negative amintim: „Sunt o ratată. Nu voi mai putea avea niciodată o viață normală”, „fiind așa cum sunt, nu voi putea face față niciodată solicitărilor muncii mele”.

După astfel de gânduri, se declanșau atacurile de panică cu toată suita de simptome. În atacurile de panică, apăreau gânduri negative de genul „voi muri și nu am demonstrat încă ce pot”, de îndată ce angoasa se instala. La orice mică palpitație apărea gândul „Sufăr si de o boală de inimă” și automat atacul de panică de declanșa. Un alt gând care declanșa atacurile de panică era „Nu voi face față cerințelor familiei mele”.

Anca este o persoană plăcută, inteligentă. A trăit cu tulburarea de panică și anxietatea timp de 33 ani. Mecanismele de coping folosite au fost: fuga din situație, evitarea problemelor, evitarea efortului fizic și condițiilor meteo extreme și tendința de a fi mereu în gardă.

Ipoteza de lucru

Anca a dezvoltat atacurile de panică și anxietatea generalizată deoarece credințele ei centrale (factorii predispozanți) au făcut-o să interpreteze o gamă largă de situații (factorii declanșatori) ca fiind amenințătoare. Este foarte posibil ca pierderea părinților, pensionarea, boala și asumarea unor noi responsabilități au precipitat dezvoltarea atacurilor de panică. De asemenea, lipsa de abilități sociale și lipsa de asertivitate au amplificat dispoziția anxioasă și depresia secundară.

Intervenția psihoterapeutică

Se realizează lista de probleme:

atacurile de panică ale Ancăi.

anxietatea generalizată.

depresia secundară asociată atacurilor de panică.

lipsa de suport social familial (decesul părinților).

lipsa de suport din partea familiei (soțului)

lipsa de suport social la locul de muncă.

stima de sine scăzută și lipsa de asertivitate, abilități sociale deficitare.

Pacienta se prezintă cu acuze de tipul: neliniște permanentă, senzații de sufocare, ritm cardiac crescut, senzație de nod în gât, amețeli, tremur generalizat și gânduri automate de genul „voi muri, daca nu m-a doborat cancerul, voi suferi un atac de cord”. I se explică pacientei modul în care se va desfășura terapia: 2 ședințe pe săptămână a 50 minute ședința pentru început și se stabilește numărul total de ședințe la 14 cu o ședință de control. I se explică pacientei diagnosticul și i se prezintă modelul cognitiv al atacului de panică. I se explică pacientulei pentru început o serie de tehnici menite să reducă amplitudinea atacului de panică: să respire într-o pungă de hârtie pentru a evita hiperventilația, precum și o altă tehnică: masarea globilor oculari (reflexul oculo-cardiac, prin care frecarea globilor oculari conduce la reducerea ritmului cardiac) , urmate de expirații cât mai puternice (pentru a nu se hiperventila, să existe o concentrație mai scăzută de oxigen în creier), încheind cu frecarea mușchilor gâtului (pentru relaxare, pacienta fiind într-o permanentă stare de încordare în timpul atacului de panică și în afara lui).

Se realizează alianța terapeutică, încercând să obținem o relație de încredere cu pacienta, arătându-i acestuia că nu este singura care trece prin așa ceva și prezentându-i date statistice cu succese terapeutice în cazuri similare. Se realizează interviul clinic structurat, împreună cu terapeutul și se identifică problema țintă prin întrebări de genul: „Ce te supără cel mai tare în prezent?”, „Când au apărut prima dată aceste simptome?” care continuă în ședința 2. Se stabilesc scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panică, reducerea gândirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietății generalizate și depresiei secundare, stimularea asertivității și dezvoltarea abilităților de rezolvare de probleme în vederea îmbunătățirii relației cu sotul și a capacității de soluționare a problemelor practice.

Planul de tratament presupune deci:

reducerea atacurilor de panică.

diminuarea anxietății generalizate și a depresiei secundare asociate.

training asertiv, lucrul asupra stimei de sine și a abilităților sociale.

spre finalul terapiei ne propunem un program de prevenire a recăderilor.

Ședința se încheie cu tehnici de relaxare după metoda Jacobson și trainingul autogen al lui Schultz, în care s-a introdus și o relaxare profundă, cu sugestii adresate direct simptomelor atacurilor de panică. Am stabilit un climat psihologic în cadrul caruia subiectul s-a simtit acceptat, înteles si valorizat ca persoană. S-a realizat o relatie empatică si caldă cu pacienta.
Subiectul a fost ascultat cu mare atentie si cu o atitudine de acceptare a ceea ce a avut de comunicat în cadrul terapiei. Am stabilit împreuna cu subiectul despre ce vom discuta în timpul sedintei de psihoterapie. (Terapeutul-”Vom încerca împreuna sa stabilim ce va deranjeaza în prezent si care este cauza nemultumirilor dv. Sunteti de acord?”).
Subiectul a fost de acord sa vorbeasca despre nemultumirile sale. Clienta -”Chiar îmi doresc sa gasesc un raspuns la problemele mele.”

Clienta si terapetul vor încerca sa ordoneze problemele si sa stabileasca de comun acord de ce se vor ocupa pe parcursul terapiei. Se va acorda o mai mare importanta evenimentelor actuale decât cele trecute: să diminueze și chiar să facă să dispară atacurile de panică; să rezolve problema agorafobiei; sa-si atinga obiectivele profesionale; sa aiba o imagine de sine pozitiva din punct de vedere al competentei si eficientei; sa fie înteleasă în familie, primind mai multa afectiune. Terapeut -”Care este problema cu care te confrunti si care te nemultumeste cel mai mult în prezent?” Anca – “Nu pot scăpa de atacurile de panică, mi-e frică să merg neînsoțită pe stradă și nu pot dormi noaptea.Mi-e frică că am sa mor”.

I s-a cerut clientei sa descrie o zi obisnuită din viata ei. Ședința se încheie cu tehnici de

relaxare după metoda Jacobson și trainingul autogen al lui Schultz, în care s-a introdus și o relaxare profundă, cu sugestii adresate direct simptomelor atacurilor de panică. Tema pentru acasa: monitorizarea activitatii zilnice;practicarea relaxarii si consemnarea gradului de realizare si efectele acesteia. Anca primește încă o temă pentru acasă și anume completarea de chestionare pe care să le aducă în ședința următoare.

Se verifică tema pentru acasă, se interpretează chestionarele care confirmă diagnosticele Ancăi. Clienta relatează alte atacuri de panică și gândurile automate asociate acestora, anume că va face un atac de cord și va muri. Clientei i se cere să evalueze problema pe o scala de la 0 la 100. Ea susține că crede în gândul respectiv în proporție de 100%. I se explică clientei iraționalitatea acestei convingeri și se încearcă împreună cu aceasta găsirea unei soluții alternative. Clienta este întrebată cum ar arăta viața ei fără aceste atacuri de panică. Ea răspunde: „Aș fi ca înainte și m-aș bucura de viață”. Clienta este solicitată să găsească argumente care să arate că viața ei nu este chiar atât de rea în momentul de față. Se face un exercițiu de relaxare identic celui din ședința 1.I se dă un CD cu exercițiul de relaxare pe care să îl practice de două ori pe zi între ședințe. Anca primește ca temă pentru acasă să alcătuiască o listă în care să descrie gradat 10 locuri sau situații generatoare de anxietate și atacuri de panică.

În următoarea ședință se verifică tema pentru acasă, discutându-se pe rând toate situațiile generatoare de anxietate. Dintre acestea, cea care îi produce în mod constant anxietate pacientei este „Când merg singură neînsoțită pe stradă”. Am explorat împreună cu pacienta strategii de a controla simptomele anxietății pentru a preveni escaladarea lor – cum ar fi distragerea gândurilor. Clienta este rugată să evalueze această temere pe o scală de la 0 la 100, iar ea spune 100%. Sunt combătute pe rând toate gândurile negative care îi creează clientei sentimentele de îngrijorare și este învățată să la înlocuiască cu alte gânduri raționale. Se practică o relaxare profundă, în care clienta este solicitată să retrăiască scena de a merge singură pe stradă. La început, apar evident sentimente de panică, dar sub controlul terapeutului pacienta se liniștete și reușește să termine sarcina plasată. Pacienta este întrebată cât îă mai este acum teamă să meargă singură pe stradăși spune că 60%. Clienta învață respirația abdominală în patru pași pe care să o folosească alternativ cu respirația normală în momentul apariției unui atac de panică. Ședința se încheie cu un exercițiu de relaxare. Clienta primește ca temă pentru acasă: un jurnal al atacurilor de panică pe care să îl completeze în fiecare zi până la următoarea întâlnire.

Se aplică modelul ABC:

A: Eveniment declanșator

T: „În momentul de față ce crezi că a declanșat aceste probleme?”

D: „Nu mai am nici un pic de încredere în mine”

B: Gânduri și convingeri iraționale

D: „Sunt o ratată, nu mă pot descurca de una singură și asta mă face să mă simt o handicapată”

C: Sentimente și comportamente nedorite

D: „Nu mai ies în oraș, nu îmi pot controla neliniștea. Acum de când am început să fac tratamentul medicamentos am început să am încredere în mine.”

I se explică pacientei că problema este generată de convingerile iraționale și de distanța dintre ceea ce este și ce ar trebui să fie. Ședința se încheie cu o tehnică de relaxare. Anca are de făcut ca temă pentru acasă o expunere „in vivo” – să meragă neînsoțită pe stradă.

Se va explica clientei modul în care apar gândurile disfunctionale, cum se formează și cum îi perturbă acestea comportamentul. Modelul de combatere a gândurilor negative a fost explicat și apoi s-a trecut la implementarea lui în practică. Înlocuirea gândurilor negative cu unele raționale

S-au analizat și alte gânduri negative pâna ce am fost sigură că pacienta a înțeles bine mecanismul de contracarare. În alta sedinta care a vizat tot restructurarea cognitivă i s-au prezentat clientei și alte metode care vizau acelasi obiectiv.Căutarea si verificarea dovezilor (Clientă – „ Nu pot face nimic”,Terapeut -”Chiar nimic?”),Definirea termenilor (Clientă – „Sunt incompetentă.”,Terapeut -”Ce înseamna pentru tine incompetent ?”), Metoda unui caz similar (Terapeut -”Ce i-ai putea spune unei persoane care este în situația în care te afli tu acum?”Clientă – „ Să aiba rabdare, să se relaxeze, sa fie curajos.”). În timpul acestor sedinte de restructurare cognitivă clienta si-a însusit foarte bine deprinderile de gândire funcțională
Tema pentru acasă: monitorizarea gândurilor negative și înlocuirea lor cu gânduri raționale, monitorizarea activității; practicarea relaxării.

În ultimele ședințe, accentul a fost pus pe evaluarea rezultatelor terapiei, atât de client, cât și de terapeut.

T: „Ce s-a schimbat în comportamentul tău?”

A: „M-am schimbat mult, acum pot să ies în oraș când vreau, și pot să mă simt bine fără să am sentimente de neliniște. Acum pot avea încredere în mine”.

T: „Am încredere în tine că de acum încolo vei reuși ceea ce ți-ai propus și că vei știi să depășești nemulțumirile și neliniștile”.

Demersul terapeutic se încheie cu asumarea responsabilității pentru clientă pentru menținerea câștigurilor obținute de pe urma procesului terapeutic și cu programarea unei a 16-a ședințe de evaluare peste 6 săptămâni. Ședințele se încheie cu câte o tehnică de relaxare

6.8. Studiu de caz 8

Rodica are 43 ani, este din București și a fost diagnosticată cu cancer în stadiul II și operată acum 7 luni, urmată de 4 ședințe de citostatice. Interviul preliminar constǎ intr-o discuție cu pacienta referitoare la problemele cu care se confruntǎ (cancerul și depresia), istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Pacienta a terminat Facultatea de Drept, de profesie este executor judecǎtoresc și are cabinet propriu. Locuiește impreunǎ cu soțul și fiica sa. În urma diagnosticării cu cancer a suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea, lui nu a constituit o problemǎ atat de mare incat sǎ apeleze la servicii de specialitate (psihiatru sau psiholog). Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Dacǎ inainte de decesul mamei consuma alcool ocazional, dupǎ acest eveniment a inceput sǎ consume frecvent coniac și whisky (panǎ la 400 de ml pe zi), mai rar bere. Consuma alcool fǎrǎ sǎ fie vǎzută de familie, de regulǎ bea singură, nu se manifesta violent dupǎ ce consuma, de aceea iși descrie relația familialǎ ca fiind bunǎ. Totuși, a realizat creșterea cantitǎții și frecvenței consumului de alcool, a conștientizat cǎ a devenit dependentă și s-a hotǎrat sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atat pentru sǎnǎtatea proprie, cat și pentru a nu distruge relația cu familia. Viața profesionalǎ incepuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, in sensul cǎ nu mai dǎdea același randament ca inainte (nu le mai rǎspundea clienților la telefon, uita sau amana intalnirile stabilite cu clienții).

HAM-D= 27; BDI=35

I-am explicat pacienteui conceptul „depresie moderatǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar eu m-am gandit la relaxare. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate.

In aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat și a clientei. Astfel, pacienta a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. In timpul administrǎrii sugestiilor am observat la pacientă cǎ la inceput se simțea stanjenită, se mișca, insǎ pe parcurs a reușit sǎ se relaxeze. Dupǎ 20 de minute exercițiul de relaxare a luat sfarșit, am discutat despre experiența sa avutǎ in timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la inceput i-a fost un pic teamǎ, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit chiar sǎ se relaxeze. De asemenea, a spus cǎ se simte mai liniștită, mai odihnită, cǎ i-a plǎcut și cǎ așteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea ședințǎ. Astfel, am rugat-o sǎ incerce sǎ se relaxeze de douǎ ori pe zi, cate zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat. Fiindcǎ a solicitat mai multe informații cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte din care sǎ se documenteze.

Am discutat cu pacienta despre temele avute; mi-a relatat cǎ a citit o bunǎ parte din carte și cǎ a devenit mai increzǎtoare cu privire la efectul terapiilor sugestive. Cealaltǎ temǎ a fost și ea „fǎcutǎ”, pacienta a incercat sǎ se relaxeze singură, spunandu-mi cǎ nu a avut același efect ca in timpul ședinței de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de bine. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece insușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai indelungat și am asigurat-o cǎ dacǎ se va implica la fel de mult ca și panǎ acum in terapie, iși va insuși aceastǎ tehnicǎ și se va putea relaxa singură. Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, in timpul cǎrora am observat cǎ neliniștea și agitația motorie care au fost prezente in ședința anterioarǎ n-au mai existat, pacienta fiind mult mai destinsă. De asemenea, am observat cǎ atunci cand i-am sugerat cǎ va fi mai puternică, mai optimistă, mai increzǎtoare in forțele proprii pacienta a zambit, zambet pe care nu l-am putut decoda, in sensul cǎ nu mi-am dat seama dacǎ semnificǎ neincredere sau, dimpotrivǎ, mulțumire la auzul acestor sugestii. Dupǎ incheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii.

A fǎcut comparație cu ședința precedentǎ, spunand cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simțit teamǎ, n-a mai simțit nevoia sǎ se miște, s-a relaxat mai mult decat data trecutǎ. I-am spus cǎ am observat un zambet la un moment dat, pacienta replicandu-mi cǎ a zambit deoarece ii plǎcea ceea ce a auzit. Printr-o discuție mai amǎnunțitǎ, am ajuns la concluzia cǎ pacienta este foarte motivată sǎ devinǎ mai optimistă, mai increzǎtoare in forțele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive. Spre sfarșitul ședinței mi-a zis cǎ vrea sǎ mai incerce sǎ se relaxeze singură pana la urmǎtoarea intalnire, fapt ce denotǎ dorința sa de a-și insuși tehnica de relaxare și totodatǎ increderea pe care o are in acest tip de terapie.

A inceput cu o conversație despre tema sa, mi-a relatat cǎ a reușit sǎ se relaxeze muscular, sǎ scape de tensiune, sǎ se „elibereze de toate gandurile”, totuși a prezentat nemulțumire vizavi de faptul cǎ nu poate obține același efect din timpul ședințelor, cǎ nu-și poate administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat sǎ o rog sǎ-și noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternică, sunt independentă, sunt stăpână pe mine, cred cǎ pot face tot ceea ce imi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste incurajǎri ori de cate ori simte nevoia, fie in stare de veghe, fie in timpul relaxǎrii. I-am prezentat importanța acestei teme care constǎ in faptul cǎ astfel iși insușește o serie de deprinderi de a face fațǎ depresiei, ceea ce ii scade vulnerabilitatea fațǎ de episoadele viitoare, deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei. Dupǎ aceastǎ discuție s-a trecut la antrenamentul autogen, pacienta relaxandu-se mai bine. Aceastǎ afirmație am fǎcut-o atat pe baza observației, cat și pe baza a ceea ce a relatat subiectul in discuția avutǎ pe finalul ședinței.

Pacienta a fost entuziasmată la inceputul acestei ședințe, deoarece era nerǎbdǎtoare sǎ-mi spunǎ cǎ tema pe care a avut-o l-a ajutat sǎ se detașeze de „gandurile rele” și cǎ de fiecare datǎ cand va avea stǎri depresive iși va repeta sugestiile. Mi-a inapoiat cartea pe care a citit-o in intregime și m-a rugat sǎ-i imprumut o nouǎ carte de psihoterapie, deoarece vrea sǎ iși ocupe timpul intr-un mod util și plǎcut. Am avut o discuție amǎnunțitǎ referitoare la simptomele ei depresive; mi-a spus cǎ starea de tristețe menționatǎ in interviul de evaluare persistǎ, dar este mai diminuatǎ ca intensitate comparativ cu cea din momentul internǎrii. A zis cǎ acest fapt se datoreazǎ in primul rand soțului său care o sprijinǎ, o viziteazǎ și o incurajeazǎ. „Dacǎ la inceput nu mai vedeam vreo șansǎ de a fi ceea ce am fost, acum cred cǎ sunt mai multe”. Din spusele ei rezultǎ cǎ doza de pesimism a fost inlocuitǎ de cea de optimism. Trebuie menționat cǎ pacienta nu așteaptǎ ca problemele sǎ se rezolve de la sine, știe cǎ este nevoie de multǎ muncǎ, de voințǎ, cǎ are nevoie de ajutor, dar cǎ totul depinde de ea. Dupǎ ce i-am spus cǎ realizarea acestor lucruri este un pas important cǎtre vindecare, am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am discutat despre cum s-a simțit in starea de relaxare, i-am promis cǎ ii voi aduce o carte și am rugat-o sǎ continue sǎ se relaxeze singură, de douǎ ori pe zi, dar sǎ-și administreze și sugestiile invǎțate.

Am vorbit despre tema avutǎ și pacienta mi-a relatat cu dezamǎgire cǎ atunci cand s-a relaxat singură a avut o stare de tensiune deoarece se gandea tot timpul la sugestiile pe care trebuia sǎ și le administreze. I-am spus cǎ nu trebuie sǎ se ingrijoreze deoarece nu are experiențǎ in exersarea acestui antrenament, ea se capǎtǎ in timp și necesitǎ perseverențǎ, o relaxare profundǎ, astfel incat sugestiile sǎ vinǎ de la sine. De asemenea majoritatea oamenilor care invațǎ acest antrenament se cofruntǎ cu astfel de obstacole, i-am explicat cǎ acest fapt nu constituie un motiv de temere, de impacientare. In ciuda acestor lucruri, a zis cǎ a continuat sǎ-și administreze sugestiile in stare de veghe, efectul lor nefiind același ca data trecutǎ datoritǎ disconfortului resimțit in timp ce se relaxa. Am incurajat-o, spunandu-i cǎ acesta este un act de perseverențǎ. Deoarece m-am gandit cǎ ar putea avea un disconfort in timpul relaxǎrii din aceastǎ ședințǎ, am dirijat discuția cǎtre realizǎrile sale din timpul vieții. Pacienta s-a detașat de „problema” menționatǎ, a vorbit cu entuziasm despre succesele sale și am trecut la terapia sugestivǎ intr-o stare de spirit plǎcutǎ, relaxandu-se chiar mai bine decat in ședințele anterioare, fiind foarte mulțumită de acest lucru. La sfarșitul ședinței, i-am dat cartea pe care i-am promis-o și am rugat-o sǎ persevereze in relaxare.

In aceastǎ ședințǎ pacienta mi-a comunicat cǎ a inceput sǎ lectureze cartea, ii pare interesantǎ și cǎ a reușit sǎ-și administreze sugestiile in timp ce se relaxa fǎrǎ prea multǎ tensiune. Incordarea nu a mai constituit un motiv de ingrijorare deoarece a observat cǎ a fǎcut progrese, deși nu a ajuns la starea pe care o are in timpul ședințelor. Nu s-a intamplat nimic semnificativ in aceastǎ ședințǎ, relaxarea a decurs normal.

Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singură, mi-a spus cǎ observǎ progrese reale in starea pe care și-o induce, cǎ se simte mai bine de cand face acest lucru. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient și i-am recomandat sǎ continue sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. I-am urat pacientei succes, spunandu-i cǎ avand aceeași atitudine va putea sǎ depǎșeascǎ problemele și sǎ iși atingǎ scopurile (sǎ aibǎ o viațǎ normalǎ in care alcoolul sǎ nu mai reprezinte o prioritate).

6.9. Studiu de caz 9

Adriana are 40 de ani, a terminat 12 clase, este comerciant in piațǎ. Locuiește impreunǎ cu fiica sa. A fost diagnosticată acum 10 luni cu cancer de sân și a fost operată imediat. Interviul preliminar constǎ intr-o discuție cu pacienta referitoare la problemele cu care se confruntǎ (cancerul și depresia), istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

HAM-D= 28; BDI=39.

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat in interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai ingrijea, cǎ nu mai fǎcea curat in casǎ, cǎ nu mai discuta cu vecinele, se simțea inutilǎ, nu mai avea dispoziția necesarǎ pentru a lucra. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunandu-i terapia sugestivă. Pacienta este sociabilǎ, ii place sǎ discute despre problemele ei și spune cǎ ii place s-o asculte lumea.

Am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat și a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La inceput pacienta a inceput sǎ radǎ, fapt care m-a determinat sǎ o intreb dacǎ vrea sǎ continuǎm, și-a cerut scuze și mi-a zis cǎ nu rade de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe care nu a mai intalnit-o. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunandu-i cǎ numai astfel poate obține relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercițiu care ii va face plǎcere și totodatǎ ii va fi util. Am reinceput exercițiul și de data aceasta am reușit sǎ-l duc panǎ la capǎt, am discutat despre experiența pacientei avută in timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la inceput i-a „venit iar sǎ radǎ”, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit sǎ se concentreze și chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut și cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm. De aceea am rugat-o sǎ incerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, cate zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat.

Am discutat cu pacienta despre tema avutǎ; mi-a relatat cǎ a incercat sǎ se relaxeze singurǎ, dar nu a putut. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece insușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai indelungat și am asigurat-o cǎ dacǎ se va implica in terapie, iși va insuși aceastǎ tehnicǎ și se va putea relaxa singurǎ. Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ și-a fǎcut prietene in spital, cǎ se ințelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de fiica ei, dar cǎ se simte vinovatǎ fațǎ de ea și cǎ ii este rușine. Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, in timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reușit să se destindǎ. De asemenea, am observat cǎ atunci cand i-am sugerat „Te vei gandi tot mai puțin la tine insuți, la dificultǎțile tale, vei fi tot mai puțin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puțin ingrijorată, tot mai puțin agitată, tot mai puțin deprimată, vei fi capabilă sǎ gandești clar, sǎ te concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat ușor. Dupǎ incheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparație cu ședința trecutǎ și mi-a zis cǎ nu a mai amuzat-o, și nici nu a mai simțit nevoia sǎ se miște și de asemenea cǎ a reușit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am observat un oftat cand se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a conștientizat acest lucru. Am intrebat-o dacǎ are indoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva impotriva lor și mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gandeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ nu se va mai gandi la dificultǎți deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face fațǎ acestor probleme. I-am explicat pe indelete la ce se referǎ aceste sugestii, a ințeles și m-a asigurat cǎ i le pot administra in continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar cǎ le-a ințeles greșit. La sfarșitul ședinței am rugat-o sǎ se relaxeze și singurǎ, sǎ persevereze, cǎci panǎ la urmǎ va avea rezultate.

Pacienta mi-a relatat cǎ a reușit sǎ se relaxeze muscular, sǎ scape de tensiune, sǎ „mai uite de probleme”, dar cǎ nu-și poate administra sugestiile pe care i le dau eu in timpul ședințelor. Am rugat-o sǎ-și noteze pe o foaie sugestii ca: mǎ voi simți tot mai bine, voi fi tot mai independentǎ, voi fi tot mai increzǎtoare in forțele proprii, voi fi mulțumitǎ și optimistǎ, sugestii pe care trebuie sǎ și le repete de fiecare datǎ cand simte nevoia. I-am explicat cǎ repetarea acestor sugestii o ajutǎ in formarea unor deprinderi de a face fațǎ depresiei. Am trecut la antrenamentul autogen, pacienta s-a relaxat mai mult ca in ședințele anterioare afirmand cǎ am avut dreptate cand i-am spus cǎ repetarea este cel mai eficient mod de a obține relaxarea. La sfarșitul ședintei a spus, din proprie inițiativǎ cǎ va mai practica antrenamentul singurǎ.

Pacienta mi-a mǎrturisit cǎ și-a repetat sugestiile notate pe foaie, cǎ a reușit sǎ se elibereze de ganduri in timp ce s-a relaxat și cǎ se simte mai bine, atat fizic cat și psihic. Pacienta era veselǎ deoarece, inainte cu o zi, fiica sa o anunțase cǎ va deveni bunicǎ și mi-a zis „Acum sunt mai convinsǎ ca oricand cǎ nu o sǎ fiu mai bine!”. Mi-a spus cǎ a reușit sǎ se relaxeze și administrandu-și sugestii, cǎ și-a propus sǎ iși insușească antrenamentul pentru a-l putea exersa și dupǎ externare. Am observat o dozǎ de optimism in atitudinea ei, era machiatǎ și parfumatǎ. Exercițiul de relaxare a decurs bine. Nu i-am mai vorbit despre temǎ deoarece am vrut sǎ verific dacǎ ceea ce mi-a spus in timpul ședinței este adevǎrat. Mi-a zis, fǎrǎ sǎ o intreb, cǎ a reușit sǎ se relaxeze singurǎ mai mult fațǎ de celelalte dǎți. Am apreciat-o și am incurajat-o sǎ continue fiindcǎ acest lucru ii este benefic. Relaxarea a decurs normal.

Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a spus cǎ observǎ progrese reale in starea pe care și-o induce, cǎ se simte mai bine de cand face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, a fost necesarǎ o reevaluare. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient și i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singurǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. I-am urat pacientei succes, am felicitat-o cǎ va deveni bunicǎ și i-am spus cǎ avand aceeași atitudine va putea sǎ depǎșeascǎ problemele și sǎ iși atingǎ scopurile.

6.10. Studiu de caz 10

Liliana are 45 de ani, a terminat liceul pedagogic, este pensionatǎ pe caz de boalǎ, a fost invǎțǎtoare. Locuiește impreunǎ cu soțul care a fost diagnosticat in urmǎ cu șase ani cu cancer de prostată și a fost operat. Acum 8 luni a fost diagnosticată cu cancer de sân și a suferit o mastectomie totală.

Interviul preliminar constǎ intr-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (cancerul și depresia), istoricul bolii, relațiile interpersonale,statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

La aflarea acestei vești pacienta a dezvoltat o depresie severă. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, nemulțumire, nehotǎrare, autoacuzare, sentimentul pedepsei, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat in interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai ingrijea, cǎ nu mai fǎcea curat in casǎ (și-a angajat o menajerǎ), se simțea inutilǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunandu-i relaxarea.

HAM-D = 30; BDI = 37

Am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat și a clientei. Pacienta a ințeles și s-a arǎtat interesatǎ de acest tip de terapie. Am rugat-o sǎ se concentreze și i-am spus cǎ numai astfel poate obține relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercițiu care ii va face plǎcere și totodatǎ ii va fi util. Dupǎ ce am fǎcut exercițiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz, am discutat cu pacienta despre senzațiile pe care le-a trǎit in timpul relaxǎrii, dacǎ i-a plǎcut, cum se simte acum. Mi-a mǎrturisit cǎ a fost ceva nou pentru ea, cǎ a simțit greutate și cǎldurǎ in membre, cǎ s-a detensionat fizic, dar cǎ „toate incurajǎrile dinspre sfarșit sunt baliverne”. Am discutat despre acest aspect și i-am explicat cǎ aceste sugestii, prin repetare, pǎtrund in subconștient, au rol de intǎrire a eului, lucru de care are și ea nevoie. Deoarece am observat cǎ a reținut anumite sugestii administrate in timpul terapiei, am sfǎtuit-o sǎ se relaxeze și ea de douǎ ori pe zi.

Mi-a spus cǎ s-a relaxat singurǎ, a reușit, doar cǎ de fiecare datǎ adormea și se mai trezea dupǎ cateva ore și cǎ ii place cǎ se trezește odihnitǎ. I-am spus cǎ este imbucurǎtor acest lucru, mai ales cǎ atunci cand incearcǎ sǎ se relaxeze „mai uitǎ de probleme”. Am intrebat-o dacǎ vrea sǎ știe mai multe despre acest tip de terapie și s-a arǎtat interesatǎ de lecturarea unei cǎrți de specialitate. Am trecut la exercițiul de relaxare, iar dupǎ terminarea lui pacienta a fǎcut comparație cu ședința precedentǎ, spunand cǎ de aceastǎ datǎ s-a relaxat mai mult decat data trecutǎ. Printr-o discuție mai amǎnunțitǎ despre problemele sale am ajuns la concluzia cǎ pacienta este foarte motivatǎ sǎ devinǎ mai optimistǎ, mai increzǎtoare in forțele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive: „Soțul meu are nevoie de o persoanǎ puternicǎ, nu de cineva care sǎ se vǎicǎreascǎ toatǎ ziua. Trebuie sǎ mǎ schimb!”. Spre sfarșitul ședinței mi-a zis cǎ vrea sǎ mai incerce sǎ se relaxeze singurǎ pana la urmǎtoarea intalnire, fapt ce denotǎ dorința sa de a-și insuși tehnica de relaxare și totodatǎ increderea pe care o are in acest tip de terapie.

Mi-a relatat cǎ face progrese, cǎ se poate concentra asupra corpului mai mult ca la inceput, cǎ a citit cartea „pe nerǎsuflate” și i s-a pǎrut foarte interesantǎ, credibilitatea in tehnicile de relaxare crescand. Antrenamentul a decurs bine, pacienta mi-a zis cǎ se simte mai bine și mai odihnitǎ, cǎ doarme mai bine noaptea de cand a inceput terapia. A rǎmas aceeași temǎ, sǎ se relaxeze.

A zis cǎ vede un progres in relaxare, cǎ decurge mai bine, chiar și atunci cand o face singurǎ. M-a intrebat cum ar putea reține mai bine sugestiile pe care i le dau și am procedat la fel ca și cu ceilalți pacienți, am rugat-o sǎ-și noteze pe o foaie anumite sugestii, cele care crede cǎ ar putea-o ajuta cel mai mult, și apoi sǎ le repete de fiecare datǎ cand simte nevoia, fie in stare de veghe, fie in timpul relaxǎrii. Am mai vorbit despre problemele sale, despre stǎrile depresive, a arǎtat mai mult optimism, o altă atitudine. Gandește realist, știe cǎ trebuie sǎ lupte mult pentru a scǎpa atat de gandirea vicioasǎ și cǎ acest lucru depinde numai de ea și de voința sa. De asemenea spune cǎ acum ea ar trebui sǎ fie „un stalp” pentru soțul ei și nu o „povarǎ”. Vrea sǎ scape de sentimentul de inutilitate și de culpabilitate pe care le resimte cand se gandește la boala soțului ei. Dupǎ aceste discuții s-a desfǎșurat exercițiul de relaxare care a decurs intr-un mod firesc, fǎrǎ aspecte semnificative. Dupǎ acest exercițiu pacienta mi-a relatat cǎ s-a concentrat mai mult pe sugestiile care vizeazǎ intǎrirea eului, deoarece iși dorește acest lucru mai mult ca orice. La sfarșitul ședinței mi-a spus cǎ s-a gandit cǎ s-ar putea relaxa mai bine dacǎ și-ar inregistra pe o casetǎ audio exercițiul de relaxare fǎcut de ea pe care sǎ-l asculte de cate ori simte nevoia. I-am spus cǎ dacǎ ea simte cǎ acest lucru o ajutǎ, sǎ-l facǎ, dar sǎ-mi aducǎ și mie caseta pentru a verifica sugestiile pe care și le dǎ, tonalitatea pe care o folosește.

Mi-a adus caseta, am ascultat-o și am observat cǎ iși repetǎ de multe ori „Voi avea tot mai multǎ incredere in forțele proprii, fǎrǎ tensiune, fǎrǎ teama de a greși. Zi dupǎ zi mǎ voi simți tot mai independentǎ, tot mai stǎpanǎ pe mine, voi putea sǎ stau pe propriile picioare, voi fi independentǎ, increzǎtoare in forțele proprii, voi putea face fațǎ cu bine oricǎrei dificultǎți”. Am intrebat-o ce o determinǎ sǎ-și administreze aceste sugestii mai insistent decat celelalte și mi-a rǎspuns cǎ atunci cand se gandește cǎ va rǎmane fǎrǎ soțul ei crede cǎ va avea o recǎdere, cǎ nu știe dacǎ va putea suporta acest lucru, mai ales cǎ nu sunt nici copiii langǎ ea. I-am explicat cǎ majoritatea oamenilor se confruntǎ cu astfel de situații și cǎ fiecare trebuie sǎ gǎseascǎ resurse pentru a depǎși aceste momente. De asemenea, sǎ se gandeascǎ la faptul cǎ soțul ei nu iși dorește sǎ fie nefericitǎ. I-am spus cǎ este bine cǎ știe de ce are nevoie,

acest fapt constituie un pas important cǎtre vindecarea sa. Am trecut apoi la relaxare, pacienta s-a simțit bine, și mi-a spus iarǎși cǎ se simte mai odihnitǎ și mai liniștitǎ.

Pacienta mi-a relatat cǎ se relaxeazǎ mult mai bine dacǎ ascultǎ caseta decat dacǎ se antreneazǎ fǎrǎ ea. Pacienta și-a adus aminte cǎ e penultima ședințǎ și m-a rugat sǎ-i recomand un terapeut deoarece iși dorește ajutor de specialitate in continuare. Am fǎcut acest lucru dupǎ care am reluat exercițiul de relaxare, pacienta s-a obișnuit cu acest exercițiu și la intrebarea dacǎ și l-a insușit a rǎspuns afirmativ.

Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a spus cǎ se simte mai bine de cand face acest lucru și cǎ e hotǎratǎ sǎ-l continue ca și panǎ acum. Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient și i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singurǎ, dar cǎ mai trebuie sǎ lucreze, sǎ persevereze pentru a obține vindecarea, fapt de care este conștientǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor ședințe, durerile de stomac și de ficat nu mai sunt atat de supǎrǎtoare, cǎ somnul este mai odihnitor.

Concluzii

În această lucrare am subliniat multitudinea de roluri, responsabilități și mai presus de toate a nevoilor psiho-sociale și spirituale care sunt identificate la persoana bolnavă de cancerde sân, precum și la celelalte persoane importante din jurul acesteia. Pentru a face față bolnavilor care suferă în confruntarea cu aceasta boală, este inevitabil să te confrunți cu multitudinea de probleme ale tuturor părților implicate și cărora trebuie să le acorzi atenție pentru a avea reușita în procesul de asistare.

În urma analizei și interpretărilor obținute din cercetare și intervenție pot fi formulate următoarele concluzii de ansamblu ale studiului prezent. Bolnavul de cancer nu poate fi abordat în mod izolat, deoarece reacțiile la aflarea diagnosticului vor fi în mod inevitabil percepute într-o manieră inevitabil sistemică, ca parte integrantă a unui sistem. Pentru a scoate în evidență complexitatea dimensiunii psihosociale a abordării pacientei cu neoplasm mamar am folosit în cadrul cercetării, abordarea calitativă, întrucât aceasta permite o sondare mai profundă a realității subiective trăite de bolnavi, metodele și instrumentele nestandardizate, înlesnesc persoanele supuse cercetării, posibilitatea de a se exprima deschis.

Rezultatele cercetării ne arată că: există o legătură strânsă între calitatea relațiilor interpersonale și echilibrul psihoemoțional al pacientei; comunicare insuficientă dintre persoana bolnavă și familie, este de multe ori deficitară, existând o legătură între aceasta și exprimarea sentimentelor de mânie și frustrare; stresul și mecanismele de coping sunt influențate de suportul social pe care îl primește beneficiarul și de asumarea de roluri de către toți membrii sănătoși implicați.

Un aspect important îl constituie măsura în care s-a schimbat viața bolnavilor după ce au aflat că au cancer. Bolnavii de cancer reprezintă o populație aparte, a bolnavilor, întrucât anxietatea acestora se centrează în jurul noțiunii de boala incurabilă. În ceea ce privește intervenția psihosocială consider că aceasta a fost eficientă datorită faptului că pacienții au avut oportunitatea de a-și forma o rețea socială, de a lega prietenii cu persoane care suferă de aceeași boală ca și a lor. Astfel prin intermediul discuțiilor de grup pacientele au avut prilejul de a se elibera de tensiunile acumulate și au conștientizat faptul că suportul social venit din partea celor apropiați îi vor ajuta să treacă peste impactul și urmările diagnosticului de neoplasm mamar. Prin intermediul intervenției pacienteor li s-a oferit posibilitatea de a identifica resursele exterioare la care pot apela să facă față bolii, la alte tipuri de modalități de abordare și la mecanisme de coping pentru a trece peste boală.

Lipsa de comunicare efectivă, care este întâlnită de cele mai multe ori între bolnavi și ingrijitori, are un efect devastator asupra tuturor partilor implicate in cauza. In primul rand, bolnavul privat de comunicare, este lăsat sa se adapteze, sa faca fata singur la situatia sa, iar in al doilea rand exista o escaladare a sentimentelor de vinovăție a ingrijitorilor ca nu pot fi disponibili cu adevarat pentru bolnav, atunci cand acestia au cea mai mare nevoie de sprijin.

Bibliografie

Agrabrian, M., Cercetarea calitativă a socialului: design și performare, Iași, Institutul European, 2004

Antonio, S., Tehnici aplicate în asistența socială, Iași, Editura Lumen, 2006

Băban, A., Elemente de psiho-oncologie, suport de curs, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj Napoca, 1997

Băban, A., Psiho-oncologia: abordare biopsihosocială a bolii maligne, Revista Radioterapie și Oncologie medicală, nr.3-4, 1997

Băban, A., Stres și personalitate, Cluj Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană, 1998

Băican, E.,2008, Psihologia sănătății și sănătate publică, suport de curs, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj Napoca

Chelsea, S., 2001, Metodologia cercetării sociologice. Metode cantitative și calitative, București, Editura Economică

Chiriță, R. și V., Papari, A., Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; Constanța, 1992;

Cottraux, J., Terapiile cognitive, Ed. Polirom, Buc., 2003

Cristea, D., Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, București, 2001;

Dafinoiu, I., Personalitate. Metode de abordare clinică. Observația și interviul, ed. Polirom, Iasi, 2002.

Dafinoiu, I., Sugestie și hipnoză, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaș, 2005;

David, D. (1998/2000). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Ed. 1 (1998, Editura Risoprint: Cluj-Napoca); Ed. 2 (2000, Editura Risoprint: Cluj-Napoca).

David, D., Metodologia cercetării clinice, Ed. Polirom, Buc., 2006

David, D., Psihologie clinică și psihoterapie:fundamente, Iași, Editura Polirom, 2006

Dodd, M.L., Klos, K.J., Bower, J.H., Geda, Y.E. et al., Pathological Gambling Caused by Drugs Used to Treat Parkinson Disease, Archives of Neurology 62, 2005.

Enăchescu, C., Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001.

Fallon, Marie, O’Neill Bill, ABC of palliative care, BMJ Publishing Group, 1998

Faull C., Carter Z., Woff R., Handbook of palliative care, Blackwell Science Ltd., 1999

Filimon, L., Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002;

Fraweley. W., Smith. P., A processing theory of alexithymia. Cognitive Systems Reserch, Elsevier, 2001.

Freeman. A., The Use of Homework in Cognitive Behavioral Therapy: Working with Complex Anxiety and Insomnia, Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier, 2007.

Freud, S., Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieții cotidiene, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980.

Gârlașu-Dimitriu, O., Tehnici psihoterapeutice, Ed Victor, Bucuresti, 2003.

Golu, M. – Dinamica personalității, Editura Geneze, București 1993;

Golu, M., Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București, 2002.

Hayes, S.C., Follette, V.M., Linehan. M.M., Mindfulness and Acceptance. Generalized Anxiety Disorder: Bringing Cognitive-Behavioral Therapy into the Valued Present,. The Guilford Expres, 2004.

Holdevici, I., Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000.

Holdevici, I., Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995.

Holdevici, I., Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997.

Holdevici, I., Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000.

Holdevici, I., Gândirea pozitivă, Ed. Dual Tech, Buc., 2000.

Holdevici, I., Hipnoterapia: teorie și practică, Ed. Dual Tech, București, 2004.

Holdevici, I., Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000.

Holdevici, I., Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993.

Holdevici, I., Psihoterapia anxietății. Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2002.

Holdevici, I., Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, București, 2003.

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005.

Holdevici, I., Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000.

Holdevici, I., Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000.

Holdevici, I., Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995.

Holdevici, I., Vasilescu, I.P., Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991.

Holt România, Ghiduri de bună practică în asistența socială, București, Editura Lumen, 2002

Huber, W., Psihoterapiile, București, Editura Știință și Tehnică, 1997

Huber, W., Psihoterapiile, Ed. Știință & Tehnică, Buc., 1997.

Huppert. J. D., Alley. A.C., The clinical application of Emotional Reserrch in GAD: Some proposed procedures, Cognitive and Behavioral Practice, Elsevier, 2004.

I.C.D. 10, Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994.

Iamandescu, B., Psihologie medicală, București, Infomedica, 1997

Iamandescu, I. B., Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995.

Iluț, P., Abordarea calitativă a socio-umanului,Concepte și metode, Iași, Editura Polirom, 1997

Ionescu, G., Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990.

Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995.

Ivey, A., Ivey,M., Abilitățile consilierului, Editura Universitară Oradea, 2002

Leslie, M., Rothery Michael A., Grinnell, Richard M., Jr., Cercetarea calitativă în asistența socială: faze, etape și sarcini, Iași, Editura Polirom, 2005

Levy, J.B., Butler, G., Fennell. M., Hackmann, A., Mueller, M., Westbrook, D., Oxford Guide to Behavioral Experiments în Cogntive Therapy, Generalized Anxiety Disorder, Oxford University Press, 2004.

Luban, P., Iamandescu B., Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, București, Editura Infomedica, 2002

Luban-Plozza, B., Iamandescu, I.B., Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, București, 2002.

Lupu, I., Lanc, I., Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, București, Editura Infomedica, 1999

Lupu, I., Zanc, I., Săndulescu, C., Sociologia sănătății: de la teorie la practică, Iași, Editura Polirom, 2004

Lupu, I., Zanc, I., Sociologie medicală , Teorie și aplicații, Iași, Editura Polirom, 1999

Manual de diagnostic si statistica medicala – DSM-IV A.P.A. – Asociația Psihiatrilor liberi din România, București, 2000.

Miclea, M., Psihologie Cognitivă: Metode teoretico-experimentale, Ed. Polirom, Iași, 1999.

Mihăilescu, I., Sociologie generală- concepte fundamentale și studii de caz, Iași, Editura Polirom, 2003

Miley Krogsrud K., O’Melia M., DuBois B., Practica asistenței sociale: abordarea participativă, Iași, Editura Polirom, 2006

Moșoiu, D., Îngrijirea paliativă…dincolo de controlul simptomelor, Hospice “Casa Speranței” Brașov, 2003

Opre, A., Introducere în teoriile personalității, Cluj Napoca ,Editura ASCR, 2003

Penson Jenny, Fisher, Ronald, Palliative care for people with cancer, London, Arnold, Second Edition, Gray Publishing, 1995

Petry, N. M., Kiluk, B. D., Suicidal ideation and suicide attempts in treatment-seeking pathological gamblers, Journal of Nervous & Mental Disease, 190, 462-469, 2002.

Petry, N.M, Armentano, C., Prevalence, Assessment and Treatment of Pathological Gambling: A Review, Psychiatric Services 50, 1021-1027, 1999.

Popescu-Neveanu, V., Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981.

Porot, A. și M., Toxicomaniile, Ed. Științifică , București, 1999.

Postel, J., Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București, 1998.

Predescu, V., Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997.

Prelipceanu, D., Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003.

Radu, L., Asociația română de psihooncologie, Suport psihologic, București, 2005

Rădulescu, S.M., Sociologia sănătății și a bolii, București, Editura Nemira, 2002

Rășcanu, R., Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995.

Rășcanu, R., Psihologie Medicală și Asistență Socială ,București, Editura Societatea Științifică și Tehnică, 1996

Rășcanu, R., Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996.

Rotariu, T., Iluț, P., Ancheta sociologică și sondajul de opinie, Iași, Editura Polirom, 1997

Roth-Szamoskozi, M., Perspective teoretice și practice ale asistenței sociale, Cluj Napoca, Presa Universitară Clujeană, 2003

Șchiopu, U., Verza E., Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997.

Skolka, E., Aspecte ale asistenței bolnavului aflat în stadiul terminal. Posibilități, limite și dileme fundamentale, Cluj Napoca, Editura Casa Cărții de Știință, 2004

Tudose F. și C., Dobranici, L., Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002.

Vaida, A., Impactul Psihologic al bolii canceroase și modalități de abordare psihoterapeutică, Editura Napoca Star, 2005

Woodruff, R., Durerea în cancer, Brașov, Editura Phoenix, 2002

Zlate, M., Eul și personalitatea, ediția a III-a, Ed. Trei, București, 2002.

ANEXE

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume ________G._________ Prenume ___Maria ___ Vârsta ___52___

TOTAL ___28___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Maria G., 52 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Laura ___ Vârsta ___45___

TOTAL ___25___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Andrada, 40 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Loredana ___ Vârsta ___31___

TOTAL ___28___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Loredana, 31 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Veronica ___ Vârsta ___47___

TOTAL ___19___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Loredana, 47 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Mădălina___ Vârsta ___37___

TOTAL ___27___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Mădălina, 37 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Ana-Maria___ Vârsta ___31___

TOTAL ___24___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Ana-Maria, 31 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Anca___ Vârsta ___60___

TOTAL ___25___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Anca, 60 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Rodica___ Vârsta ___43___

TOTAL ___27___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Rodica, 43 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Adriana___ Vârsta ___40___

TOTAL ___28___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Ana-Maria, 31 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Liliana___ Vârsta ___45___

TOTAL __30___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Liliana, 45 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

Ghid de interviu

Data:

Numele:

Vârsta:
Domiciliul:

Religia:
Etnia:

Starea civilă:

Nivelul educațional:

Diagnostic:

Internat/ă de la data: până la data:

Ocupație:

Genul:

Mediul de rezidență:

De cât timp vă cunoașteți diagnosticul?

Cum ați descoperit că aveți o problemă pulmonară?

După cât timp ați solicitat ajutor specializat?

Ce ați simțit la aflarea diagnosticului?

Ce schimbări au survenit în momentul în care ați aflat că aveți această boală?

-Povestiți-mi puțin despre aceste schimbări!

6. Ați întâmpinat dificultăți în a comunica familiei diagnosticul?

7. Cum au reacționat aceștia?

8. Cum se raporteaza membrii familiei la dumneavoastră acum că știu diagnosticul?

9. Există o persoană anume din familie sau din grupul de prieteni care s-a implicat mai mult în această perioadă?

– In ce fel?

-Cine?

10. Ce tipuri de suport v-a oferit familia? Detailati?

11. În ceea ce privește frecvența întâlnirilor, cine vă vizitează cel mai des?

12. În ceea ce privește modul de abordare al bolii, prin asigurarea nevoilor psiho- emoționale, care persoană vi le asigură?

– Din partea cui primiți suport emoțional?

13. Cum ați caracteriza relația pe care ați avut-o in trecut cu membrii familiei?

14. Ați comunicat diagnosticul altor persoane cu care relaționați?

15. Cum au reacționat aceștia?

16. V-au sprijinit în vreun fel anume?

-Cum?

17. Ce profesie aveți?

18. Cum considerați că boala vă afectează în desfășurarea profesiei pe care o aveți?

-V-ați gândit să vă schimbați profesia?

19. Care sunt informațiile pe care le aveți referitor la boala dumneavoastră?

20. De la cine ați primit aceste informații?

-Cum v-au ajutat?

21. De când sunteți în spital, care este relația dumneavoastră cu cadrele medicale? Povestiți-mi vă rog!

22. Atunci când aveți nevoie de îngrijiri medicale, vi se răspunde prompt la acestea?

-Cum?Dați un exemplu!

23. În general, când aveți o problemă care este reacția dumneavoastră?

24. Cum vă adaptați la o situație nouă, stresantă?

-Concret, ce faceți?

25. Când vă gândiți la boala dumneavoastră ce simțiți sau ce faceți?

26. Când discutați cu o persoană cu aceeași problemă ca a dumneavoastră, ce simțiți?
27. În general, simțiți nevoia să vorbiți cu un specialist (terapeut, asistent social, psiholog) despre problemele dumneavoastră?

28. Cum vă vedeți dumneavoastră pentru familie?

29. Acceptați de bună voie toate elementele de tratament care vi se prescriu?

30. Considerați că dacă ar exista posibilitatea unei consilieri individuale sau de grup, s-ar rezolva anumite nevoie pe care le resimțiți atunci când sunteți intrenat/ă?

31. În calitate de bolnav internat, ce nevoie considerați că ar putea fi rezolvate, dacă ar exista posibilitatea unei consilieri individuale și de grup?

32. Faptul că puteți discuta cu persoane care au aceeași problemă ca și a dumneavoastră vă ajută într-un fel anume? Cum?

33. Ați luat legatura cu vreo instituție, organizație care e destinată bolnavilor de cancer?

34. Cum vă simțiți în prezent?

35. Cum vă vedeți viitorul, ce anume contează pentru dumneavoastră?

Ghid de observație

Ce îmi propun să observ:

cine ne primește

mediul,

poziția, mobilizarea persoanelor bolnave

expresia facială, gesturile, privirea

limbajul folosit, tonalitatea vocii, inflexiuni, volum, momente de tăcere

ce teme sunt evitate în timpul convorbirii

ce anume îi provoacă tristețe, plâns

temele pe care intervievatul este interesat să le discute fără intervenția mea

identificarea stării emoționale (stadiul emoțional după Kubler-Ross)

contextul în care are loc interviul (ce evenimente s-au petrecut)

care este disponibilitatea comunicării, destăinuirii

cine este persoana care asigură îngrijirea bolnavului

conștientizarea/neconștientizarea resurselor din rețeaua scocială

care sunt persoanele semnificative pentru bolnav, dar și cele cu care are o relație tensionată

mecanisme de neutralzare a adevăratelor sentimente de teamă, tristețe profundă, disperare (prin negare, raționalizare, izolare, protecție, etc)

Bibliografie

Agrabrian, M., Cercetarea calitativă a socialului: design și performare, Iași, Institutul European, 2004

Antonio, S., Tehnici aplicate în asistența socială, Iași, Editura Lumen, 2006

Băban, A., Elemente de psiho-oncologie, suport de curs, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj Napoca, 1997

Băban, A., Psiho-oncologia: abordare biopsihosocială a bolii maligne, Revista Radioterapie și Oncologie medicală, nr.3-4, 1997

Băban, A., Stres și personalitate, Cluj Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană, 1998

Băican, E.,2008, Psihologia sănătății și sănătate publică, suport de curs, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj Napoca

Chelsea, S., 2001, Metodologia cercetării sociologice. Metode cantitative și calitative, București, Editura Economică

Chiriță, R. și V., Papari, A., Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; Constanța, 1992;

Cottraux, J., Terapiile cognitive, Ed. Polirom, Buc., 2003

Cristea, D., Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, București, 2001;

Dafinoiu, I., Personalitate. Metode de abordare clinică. Observația și interviul, ed. Polirom, Iasi, 2002.

Dafinoiu, I., Sugestie și hipnoză, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaș, 2005;

David, D. (1998/2000). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Ed. 1 (1998, Editura Risoprint: Cluj-Napoca); Ed. 2 (2000, Editura Risoprint: Cluj-Napoca).

David, D., Metodologia cercetării clinice, Ed. Polirom, Buc., 2006

David, D., Psihologie clinică și psihoterapie:fundamente, Iași, Editura Polirom, 2006

Dodd, M.L., Klos, K.J., Bower, J.H., Geda, Y.E. et al., Pathological Gambling Caused by Drugs Used to Treat Parkinson Disease, Archives of Neurology 62, 2005.

Enăchescu, C., Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001.

Fallon, Marie, O’Neill Bill, ABC of palliative care, BMJ Publishing Group, 1998

Faull C., Carter Z., Woff R., Handbook of palliative care, Blackwell Science Ltd., 1999

Filimon, L., Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002;

Fraweley. W., Smith. P., A processing theory of alexithymia. Cognitive Systems Reserch, Elsevier, 2001.

Freeman. A., The Use of Homework in Cognitive Behavioral Therapy: Working with Complex Anxiety and Insomnia, Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier, 2007.

Freud, S., Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieții cotidiene, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980.

Gârlașu-Dimitriu, O., Tehnici psihoterapeutice, Ed Victor, Bucuresti, 2003.

Golu, M. – Dinamica personalității, Editura Geneze, București 1993;

Golu, M., Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București, 2002.

Hayes, S.C., Follette, V.M., Linehan. M.M., Mindfulness and Acceptance. Generalized Anxiety Disorder: Bringing Cognitive-Behavioral Therapy into the Valued Present,. The Guilford Expres, 2004.

Holdevici, I., Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000.

Holdevici, I., Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995.

Holdevici, I., Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997.

Holdevici, I., Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000.

Holdevici, I., Gândirea pozitivă, Ed. Dual Tech, Buc., 2000.

Holdevici, I., Hipnoterapia: teorie și practică, Ed. Dual Tech, București, 2004.

Holdevici, I., Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000.

Holdevici, I., Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993.

Holdevici, I., Psihoterapia anxietății. Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2002.

Holdevici, I., Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, București, 2003.

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005.

Holdevici, I., Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000.

Holdevici, I., Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000.

Holdevici, I., Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995.

Holdevici, I., Vasilescu, I.P., Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991.

Holt România, Ghiduri de bună practică în asistența socială, București, Editura Lumen, 2002

Huber, W., Psihoterapiile, București, Editura Știință și Tehnică, 1997

Huber, W., Psihoterapiile, Ed. Știință & Tehnică, Buc., 1997.

Huppert. J. D., Alley. A.C., The clinical application of Emotional Reserrch in GAD: Some proposed procedures, Cognitive and Behavioral Practice, Elsevier, 2004.

I.C.D. 10, Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994.

Iamandescu, B., Psihologie medicală, București, Infomedica, 1997

Iamandescu, I. B., Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995.

Iluț, P., Abordarea calitativă a socio-umanului,Concepte și metode, Iași, Editura Polirom, 1997

Ionescu, G., Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990.

Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995.

Ivey, A., Ivey,M., Abilitățile consilierului, Editura Universitară Oradea, 2002

Leslie, M., Rothery Michael A., Grinnell, Richard M., Jr., Cercetarea calitativă în asistența socială: faze, etape și sarcini, Iași, Editura Polirom, 2005

Levy, J.B., Butler, G., Fennell. M., Hackmann, A., Mueller, M., Westbrook, D., Oxford Guide to Behavioral Experiments în Cogntive Therapy, Generalized Anxiety Disorder, Oxford University Press, 2004.

Luban, P., Iamandescu B., Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, București, Editura Infomedica, 2002

Luban-Plozza, B., Iamandescu, I.B., Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, București, 2002.

Lupu, I., Lanc, I., Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, București, Editura Infomedica, 1999

Lupu, I., Zanc, I., Săndulescu, C., Sociologia sănătății: de la teorie la practică, Iași, Editura Polirom, 2004

Lupu, I., Zanc, I., Sociologie medicală , Teorie și aplicații, Iași, Editura Polirom, 1999

Manual de diagnostic si statistica medicala – DSM-IV A.P.A. – Asociația Psihiatrilor liberi din România, București, 2000.

Miclea, M., Psihologie Cognitivă: Metode teoretico-experimentale, Ed. Polirom, Iași, 1999.

Mihăilescu, I., Sociologie generală- concepte fundamentale și studii de caz, Iași, Editura Polirom, 2003

Miley Krogsrud K., O’Melia M., DuBois B., Practica asistenței sociale: abordarea participativă, Iași, Editura Polirom, 2006

Moșoiu, D., Îngrijirea paliativă…dincolo de controlul simptomelor, Hospice “Casa Speranței” Brașov, 2003

Opre, A., Introducere în teoriile personalității, Cluj Napoca ,Editura ASCR, 2003

Penson Jenny, Fisher, Ronald, Palliative care for people with cancer, London, Arnold, Second Edition, Gray Publishing, 1995

Petry, N. M., Kiluk, B. D., Suicidal ideation and suicide attempts in treatment-seeking pathological gamblers, Journal of Nervous & Mental Disease, 190, 462-469, 2002.

Petry, N.M, Armentano, C., Prevalence, Assessment and Treatment of Pathological Gambling: A Review, Psychiatric Services 50, 1021-1027, 1999.

Popescu-Neveanu, V., Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981.

Porot, A. și M., Toxicomaniile, Ed. Științifică , București, 1999.

Postel, J., Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București, 1998.

Predescu, V., Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997.

Prelipceanu, D., Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003.

Radu, L., Asociația română de psihooncologie, Suport psihologic, București, 2005

Rădulescu, S.M., Sociologia sănătății și a bolii, București, Editura Nemira, 2002

Rășcanu, R., Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995.

Rășcanu, R., Psihologie Medicală și Asistență Socială ,București, Editura Societatea Științifică și Tehnică, 1996

Rășcanu, R., Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996.

Rotariu, T., Iluț, P., Ancheta sociologică și sondajul de opinie, Iași, Editura Polirom, 1997

Roth-Szamoskozi, M., Perspective teoretice și practice ale asistenței sociale, Cluj Napoca, Presa Universitară Clujeană, 2003

Șchiopu, U., Verza E., Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997.

Skolka, E., Aspecte ale asistenței bolnavului aflat în stadiul terminal. Posibilități, limite și dileme fundamentale, Cluj Napoca, Editura Casa Cărții de Știință, 2004

Tudose F. și C., Dobranici, L., Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002.

Vaida, A., Impactul Psihologic al bolii canceroase și modalități de abordare psihoterapeutică, Editura Napoca Star, 2005

Woodruff, R., Durerea în cancer, Brașov, Editura Phoenix, 2002

Zlate, M., Eul și personalitatea, ediția a III-a, Ed. Trei, București, 2002.

ANEXE

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume ________G._________ Prenume ___Maria ___ Vârsta ___52___

TOTAL ___28___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Maria G., 52 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Laura ___ Vârsta ___45___

TOTAL ___25___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Andrada, 40 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Loredana ___ Vârsta ___31___

TOTAL ___28___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Loredana, 31 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Veronica ___ Vârsta ___47___

TOTAL ___19___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Loredana, 47 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Mădălina___ Vârsta ___37___

TOTAL ___27___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Mădălina, 37 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Ana-Maria___ Vârsta ___31___

TOTAL ___24___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Ana-Maria, 31 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Anca___ Vârsta ___60___

TOTAL ___25___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Anca, 60 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Rodica___ Vârsta ___43___

TOTAL ___27___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Rodica, 43 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Adriana___ Vârsta ___40___

TOTAL ___28___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Ana-Maria, 31 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

SCALA HAMILTON PENTRU MĂSURAREA DEPRESIEI

Nume _________________ Prenume ___Liliana___ Vârsta ___45___

TOTAL __30___

Data examinării__________________

Psiholog examinator ___________________

Beck Depression Inventory

(B.D.I) – Liliana, 45 ani

1.Tristețe

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist și nu pot scǎpa de tristețe.

Sunt atât de trist tot timpul și nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce aștepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranțǎ.

3.Sentimentul eșecului

Nu am sentimentul eșecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eșecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemulțumire

Lucrurile îmi fac aceeași plǎcere ca înainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemulțumit și totul mǎ plictisește.

5.Vinovǎție

Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Aștept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fațǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine însumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alții.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile și greșelile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-aș sinucide dacǎ aș avea ocazia.

10. Plâns

Nu plâng mai mult decât de obicei.

Acum plâng mai mult ca înainte.

Plâng tot timpul.

Obișnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aș vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca înainte.

Acum mǎ enervez mai ușor ca înainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fațǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalți mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de majoritatea celorlalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes fațǎ de ceilalți oameni.

13. Nehotǎrâre

Mǎ decid la fel de ușor ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎți mai mari ca înainte când iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri în imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân și mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urât și neatragǎtor.

15. Dificultǎți în muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atât de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atât de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi decât greu.

Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai ușor ca înainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri în sfera apetitului

Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e așa de bun ca înainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ.

19. Pierdere/creștere în greutate

Nu am slǎbit/m-am îngrǎșat în ultimul timp.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am îngrǎșat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fațǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înțepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipație.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ și mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva.

Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic.

21. Absența libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fațǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puțin ca înainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puțin ca înainte.

Mi-am pierdut interesul fațǎ de sexul opus.

Ghid de interviu

Data:

Numele:

Vârsta:

Domiciliul:

Religia:

Etnia:

Starea civilă:

Nivelul educațional:

Diagnostic:

Internat/ă de la data: până la data:

Ocupație:

Genul:

Mediul de rezidență:

De cât timp vă cunoașteți diagnosticul?

Cum ați descoperit că aveți o problemă pulmonară?

După cât timp ați solicitat ajutor specializat?

Ce ați simțit la aflarea diagnosticului?

Ce schimbări au survenit în momentul în care ați aflat că aveți această boală?

-Povestiți-mi puțin despre aceste schimbări!

6. Ați întâmpinat dificultăți în a comunica familiei diagnosticul?

7. Cum au reacționat aceștia?

8. Cum se raporteaza membrii familiei la dumneavoastră acum că știu diagnosticul?

9. Există o persoană anume din familie sau din grupul de prieteni care s-a implicat mai mult în această perioadă?

– In ce fel?

-Cine?

10. Ce tipuri de suport v-a oferit familia? Detailati?

11. În ceea ce privește frecvența întâlnirilor, cine vă vizitează cel mai des?

12. În ceea ce privește modul de abordare al bolii, prin asigurarea nevoilor psiho- emoționale, care persoană vi le asigură?

– Din partea cui primiți suport emoțional?

13. Cum ați caracteriza relația pe care ați avut-o in trecut cu membrii familiei?

14. Ați comunicat diagnosticul altor persoane cu care relaționați?

15. Cum au reacționat aceștia?

16. V-au sprijinit în vreun fel anume?

-Cum?

17. Ce profesie aveți?

18. Cum considerați că boala vă afectează în desfășurarea profesiei pe care o aveți?

-V-ați gândit să vă schimbați profesia?

19. Care sunt informațiile pe care le aveți referitor la boala dumneavoastră?

20. De la cine ați primit aceste informații?

-Cum v-au ajutat?

21. De când sunteți în spital, care este relația dumneavoastră cu cadrele medicale? Povestiți-mi vă rog!

22. Atunci când aveți nevoie de îngrijiri medicale, vi se răspunde prompt la acestea?

-Cum?Dați un exemplu!

23. În general, când aveți o problemă care este reacția dumneavoastră?

24. Cum vă adaptați la o situație nouă, stresantă?

-Concret, ce faceți?

25. Când vă gândiți la boala dumneavoastră ce simțiți sau ce faceți?

26. Când discutați cu o persoană cu aceeași problemă ca a dumneavoastră, ce simțiți?

27. În general, simțiți nevoia să vorbiți cu un specialist (terapeut, asistent social, psiholog) despre problemele dumneavoastră?

28. Cum vă vedeți dumneavoastră pentru familie?

29. Acceptați de bună voie toate elementele de tratament care vi se prescriu?

30. Considerați că dacă ar exista posibilitatea unei consilieri individuale sau de grup, s-ar rezolva anumite nevoie pe care le resimțiți atunci când sunteți intrenat/ă?

31. În calitate de bolnav internat, ce nevoie considerați că ar putea fi rezolvate, dacă ar exista posibilitatea unei consilieri individuale și de grup?

32. Faptul că puteți discuta cu persoane care au aceeași problemă ca și a dumneavoastră vă ajută într-un fel anume? Cum?

33. Ați luat legatura cu vreo instituție, organizație care e destinată bolnavilor de cancer?

34. Cum vă simțiți în prezent?

35. Cum vă vedeți viitorul, ce anume contează pentru dumneavoastră?

Ghid de observație

Ce îmi propun să observ:

cine ne primește

mediul,

poziția, mobilizarea persoanelor bolnave

expresia facială, gesturile, privirea

limbajul folosit, tonalitatea vocii, inflexiuni, volum, momente de tăcere

ce teme sunt evitate în timpul convorbirii

ce anume îi provoacă tristețe, plâns

temele pe care intervievatul este interesat să le discute fără intervenția mea

identificarea stării emoționale (stadiul emoțional după Kubler-Ross)

contextul în care are loc interviul (ce evenimente s-au petrecut)

care este disponibilitatea comunicării, destăinuirii

cine este persoana care asigură îngrijirea bolnavului

conștientizarea/neconștientizarea resurselor din rețeaua scocială

care sunt persoanele semnificative pentru bolnav, dar și cele cu care are o relație tensionată

mecanisme de neutralzare a adevăratelor sentimente de teamă, tristețe profundă, disperare (prin negare, raționalizare, izolare, protecție, etc)