Modalitati Diagnostice Si Terapeutice In Neoplasmele Laringiene Care Intereseaza Comisura Anterioara

Fără îndoială laringele este un organ complex, atât din punct de vedere anatomic cât și fiziologic. Fiind principalul organ al fonației și având rol vital în actul respirator, orice patologie ce amenință funcțiile laringelui trebuie rapid luată în considerare, diagnosticată și tratată. Boala neoplazică prin caracterul său invalidant și prognosticul rezervat este una necruțătoare. De aceea un diagnostic prompt ce permite elaborarea unui plan terapeutic adecvat este absolut necesar.

Subiectul acestei lucrări îl constitue o formă particulară de cancer și anume neoplasmul laringian ce interesează comisura anterioară. Această regiune cu caracteristici anatomice deosebite este considerată de mulți autori drept o frontieră cancerologică a laringelui. Există încă numeroase controverse în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul iar subiectul este pe larg dezbătut în literatura de specialitate. Numeroase studii au fost efectuate în acest scop însă dilemele nu au fost elucidate în totalitate. Problema principală raportată de chirurgi o reprezintă rată ridicată a recurențelor locale, indiferent de metoda terapeutică utilizată.

Ținând cont de rolul vital al laringelelui în respirație, fonație și deglutiție este imperios necesar a fi găsită o procedură chirurgicală care pe lângă prezervarea funcțiilor de organ să îndeplinească și criteriul de radicabilitate oncologică. Lucrarea de față își propune trecerea în revistă a articolelor din literatură de specialitate ce abordează această problemă și stabilirea unor idei clare privind entitatea în cauză.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL II

ELEMENTE DE ANATOMIE

Laringele este localizat în partea antero-mediană a gâtului, fiind situat în continuitatea hipofaringelui și deasupra traheei. Dimensiunile sale variază în funcție de vârstă și sex, la bărbatul adult ajungând la următoarele diametre:

Vertical – 7 cm;

Sagital – 3 cm;

Transversal – 4 cm [1].

Conformația exterioară.

Laringele are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, având baza mare orientată superior iar baza mică inferior. Prezintă două fețe laterale și o față posterioară, respectiv două margini posterioare și o margine anterioară [1,2].

Conformația interioară.

Cavitatea laringelui este diferită ca aspect în comparație cu conformația sa exterioară. Poate fi asemănată cu două trunchiuri de con suprapuse, unul având baza mare orientată superior iar celălalt inferior, unindu-se prin “vârfurile” lor. La acest nivel cavitatea este mai îngustă, formând etajul glotic al laringelui. Superior se continuă cu etajul supraglotic iar inferior cel infraglotic.

Segmentul supraglotic comunică superior cu porțiunea inferioară a faringelui prin aditusul laringian iar inferior se continuă cu etajul glotic. Are forma unui trunchi de con cu vârful orientat în jos.

Segementul infraglotic este situat sub glotă și continuă inferior cu traheea. Are de asemenea formă conică cu vârful orientat în sus.

Etajul glotic reprezintă cavitatea intermediară a laringelui și este situat între cele două segmente mai sus menționate. Cuprinde o serie de formațiuni anatomice cu rol important în actul respirator și în producerea sunetelor. Corzile vocale sunt cele mai importante elemente ale acestui segment. În număr de două, una dreaptă și una stângă, conțin în interiorul lor mușchiul vocal și ligamentul vocal și sunt acoperite de mucoasa laringiană. Se unesc anterior într-un unghi ascuțit formând comisura anterioară. Posterior ele delimitează un spațiu denumit rimula sau comisura posterioară. Între cele două corzi vocale se află fanta glotică [2,4].

În creșterea și răspândirea tumorilor laringiene unu rol foarte important și controversat îl deține ligamentul comisurii anterioare sau ligamentul lui Broyle. Acesta este o formațiune fibroasă în grosime de 1mm și lungime de 10 mm și se extinde de la ligamentele vocale până la suprafața internă a catilajului tiroid, pe care se inseră. Este important deoarece conține vase de sânge și limfatice, fapt relevant în deseminarea tumorală. De asemenea în punctul de inserție pe cartilajul tiroid este lipsit de pericondru. Acest lucru permite răspândirea tumorală înspre anterior și țesuturile moi adiacente sau în ganglionul prelaringeal, numit și ganglionul Delphian [3,4,8].

Constituția laringelui.

În structura laringelui intră următoarele elemente:

Scheletul cartilaginos;

Mijloacele de unire a cartilajelor;

Mușchii laringelui;

Tunica mucoasă și submucoasă;

Vasele sanguine și nervii laringelui.

Scheletul cartilaginos este alcătuit din 11 piese cartilaginoase. Din acestea:

3 sunt nepereche: cartilajul tiroid, epiglota și cartilajul cricoid;

4 sunt pereche: cartilajele corniculate, cuneiforme, sesamoide și aritenoide .

Mijloacele de unire a cartilajelor sunt reprezentate de articulațiile laringelui, aparatul ligamentar și membrana fibroelastică.

Articulațiile laringelui sunt articulații sinoviale:

Articulațiile crico-tiroidiene;

Articulațiile crico-aritenoide.

Aparatul ligamentar, este format de către:

Ligamentul crico-traheal;

Membrana tirohioidiană;

Ligamentul tiro-epiglotic;

Ligamentul hio-epiglotic;

Ligamentele vestibulare;

Ligamentele vocale.

Membrana fibroelastică a larigelui este situată între scheletul cartilaginos și tunica mucoasă. Conferă acestuia proprietăți rezonatorii deosebite [1,2,3].

Mușchii laringelui sunt striați și se împart într-un grup extrinsec și un grup intrinsec.

Mușchii extrinseci sunt reprezentați de următorii:

Mușchiul constrictor inferior al faringelui;

Mușchiul longitudinal superior al limbii;

Palatofaringianul;

Stilofaringianul;

Tirohioidianul;

Sternohioidianul.

Mușchii intrinseci ai laringelui se împart din punct de vedere funcțional în 3 categorii:

Constrictori ai fantei glotice: mușchii crico-aritenoidian lateral, tiro-aritenoidian, tiro-epiglotic, ariteno-epiglotic, aritenoidian transvers și aritenoidian oblic;

Dilatatori ai fantei glotice: mușchiul crico-aritenoidian posterior;

Tensori ai corzilor vocale: mușchiul vocal și mușchiul crico-tiroidian [1,3].

Mucoasa laringeană este acoperită în totalitate de epiteliu scuamos, excepție făcând ventriculii și etajul subglotic ce sunt acoperite de epiteliu respirator [10].

Vascularizația arterială a laringelui este asigurată de arterele laringiene superioară, inferioară și posterioară.

Drenajul venos al laringelui este efectuat prin intermediul venelor laringiene mijlocie, respectiv posterioară.

Vascularizația limfatică este bogat reprezentată în etajele supraglotic și subglotic. În schimb limfaticele etajul glotic sunt slab reprezentate iar drept urmare un cancer situat la acest nivel metastazează relativ tardiv.

Inervația laringelui este mixtă fiind asigurată de nervii laringian superior si inferior, ramuri ale nervul vag [6,7].

CAPITOLUL III

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

Laringele este un organ complex ce îndeplinește o serie de funcții esențiale. Dintre acestea enumerăm:

– Funcția respiratorie;

– Funcția fonatorie;

– Funcția de protecție a căilor respiratorii inferioare;

– Funcția de tuse și expectorație;

– Funcția de fixare toracică în timpul efortului;

– Funcția laringelui în circulația sanguină.

Funcția respiratorie este vitală și se realizează prin abducția, respectiv adducția corzilor vocale. Astfel, în momentul inspirației laringele coboară și corzile vocale se îndepărtează între ele, iar în timpul expirației laringele urcă și corzile vocale se apropie între ele.

Funcția fonatorie are o importanță deosebită în ceea ce privește integrarea socială a individului. Mecanismele fonației nu sunt pe deplin cunoscute, în momentul de față fiind propuse mai multe teorii. Sunetul laringian este produs la nivelul etajului glotic iar corzile vocale îndeplinesc un rol esențial în acest scop. Fonația are loc în timpul expirator, prin vibrațiile corzilor vocale și variațiile glotei [3,6].

Funcția de protecție a căilor aeriene inferioare se realizează prin contracția vestibulului laringian. Aceasta împiedică pătrunderea alimentelor în cavitatea laringiană pe parcursul deglutiției, redirecționându-le spre esofag. De asemeanea în cazul în care un corp străin pătrunde în laringe, glota se închide provocând reflexul de tuse, corpul străin fiind expulzat în exterior.

Funcțiile de tuse și expectorație presupun următoarele etape: inspir profund urmat de închiderea forțată a glotei, creșterea presiunii aerului în arborele respirator urmată de deschiderea bruscă a glotei și expulzarea la exterior sub presiunea coloanei de aer a secrețiilor bronșice [6,11].

Funcția de fixare toracică în timpul efortului este necesară pe parcursul unor acte fiziologice cum ar fi actul nașterii sau defecației. Presupune un inspir profund, închiderea glotei, creșterea presiunii intratoracice, contracția musculaturii abdominale sau a altor grupe musculare necesare efectuării actelor mai sus menționate [11].

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

Neoplasmele laringiene reprezintă aproximativ 30% din cancerele capului și gâtului, cu o incidență crescută pentru cele localizate în regiunea glotică (între 25 și 85%).

Afectează predominant sexul masculin, raportul fiind de 6 la 1 față de sexul feminin. Cu toate acestea incidența la femei este în creștere. Acest tip de patologie se manifestă de obicei în a doua jumatete a vieții, cu precădere în decadele 5 și 6. În medie, 55 de ani pentru bărbați și 60 de ani pentru femei.

Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc incriminat în apariția cancerul laringian, fiind considerat o cauză directă în dezvoltarea a 95% dintre carcinoamele glotice și supraglotice. Consumul de alcool este un factor de risc independent și este menționat a avea efect sinergic asociat cu fumatul. Riscul de a dezvolta cancer laringian la indivizii ce fumează și consumă crește considerabil [8,9].

Carcinomul glotic extins la comisura anterioară a fost considerat dintotdeauna un subiect controversat, atât în stabilirea diagnosticului cât și a planului de tratament. Implicarea acestei zone anatomice este asociată cu un nivel ridicat al recurenței locale. Numeroase studii au fost efectuate privind rolul comisurii anterioare ca barieră tumorală sau din contră, ca punct de minimă rezistență în răspândirea cancerului laringian, dar subiectul a rămas în continuare deschis discuțiilor.

Unii autori sunt de părere că reprezintă un punct slab privind răspândirea tumorală datorită existenței la acest nivel a ligamentului lui Broyles ce se inseră pe cartilajul tiroid. Penetrarea acestuia în cartilaj ridică susceptibilitatea metastazării tumorale, deoarece în constituția ligamentului pe lângă fibrele de colagen mai intră și numeroase vase sanguine, limfatice și glande mucoase ce favorizează răspândirea procesului tumoral. De asemenea lipsa pericondrului sau periostului în punctul de inserție al ligamentului permite invazia tumorală în scheletul laringeal. Dat fiind faptul ca la acest nivel mucoasa laringelui este separată doar de câțiva milimetri de cartlajul tiroid, chiar și un proces tumoral mic localizat superficial poate penetra cartilajul.

În momentul infiltrării tumora este clasificată stadiul T4a, iar pacientul este supus unui tratament agresiv datorită ratei ridicate de recurență locală și a radiosensibilității scăzute.

Pe de altă parte alți autori consideră comisura anterioară o linie de rezistență împotriva răspândirii proceselor tumorale ce iau naștere la nivelul regiunii cordo-comisurale. Rolul acesteia de barieră tumorală împiedică răspandirea procesului, menținândul localizat la nivel glotic, în acest caz tumora fiind clasificată în stadiile T1a și T1b. În ceea ce privește interesarea limfatică, ganglionului delfian este invatdat precoce constituind primul releu în metastazarea ganglionară, urmând apoi în ordine ganglionii subomohioidieni si recurențiali [12,13].

Un diagnostic complet de cancer laringian ce interesează etajul glotic, mai exact comisura anterioară, este pus pe baza următoarelor: anamneză, prezentare clinică și examene paraclinice.

Din punct de vedere anamnestic pacientul poate prezenta un istoric de mare fumător și/sau consumator de alcool. Trebuie reținut că asocierea celor două vicii predispun individul respectiv la un risc de 100 de ori mai mare de a face cancer laringian comparativ cu indivizii care nu fumează și nu consumă alcool. Expunerea ocupțională la vopsele, carburanți, azbest, radiații denotă de asemenea un pacient predispus la acest tip de patologie. Antecedentele heredo colaterale relevante cum ar fi diverse cancere ale tubului aero-digestiv superior sunt de asemenea importante. Dintre antecedentele personale patologice, stările precanceroase precum laringitele cronice hipertrofice, papilomatoza laringiană a adultului, condromul laringian au un rol bine stabilit în declanșarea procesului malign.

Pe plan clinic, disfonia persistentă reprezintă simptomul dominant în carcinomul glotic. Mici leziuni are corzilor vocale pot determina o disfonie semnificativă, de aceea pacienții cu simptomul în cauză se prezintă la medic încă din stadiile inițiale. Tumorile glotice pot cauza de asemenea hemoptizie și pot compromite căile aeriene superioare dacă tumora este mare. Dispneea inspiratorie este prezentă în caz de afectare subglotică. Disfagia și aspirația apar în de obicei în stadiile tardive când tumora este extinsă la etajul supraglotic, cu o excepție – procesul malign să aibă ca punct de plecare comisura posterioară. Odinofagia și otalgia ipsilaterală pot fi sau nu prezente.

Un examen clinic complet al capului și gâtului este recomandat tuturor pacienților suspicionați a avea cancer laringian. Examinarea în cauză include obsevarea atentă a următoarelor structuri: tegumentul, scalpul, urechile, nasul și cavitatea nazală, cavitatea orală si gâtul. Laringoscopia indirectă este considerată o manevră utilă oferind o imagine panoramică excelentă a structurilor laringelui, orofaringelui și hipofaringelui. Examinarea stroboscopică este de ajutor oferindu-ne informații importante despre funcționalitatea corzilor vocale. Examenul gâtului este esențial. Palparea adenopatiilor – prezente într-o proporție de doar 10% dintre pacienți deoarece etajul glotic este slab irigat, verficarea mobilității complexului laringotraheal și observarea unor semne de extensie directă a procesului tumoral, ne ghidează în stabilirea unui diagnostic. Laringoscopia directă efectuată sub anestezie generală permite o excelentă vizualizare a extensiei tumorale și evaluează per ansamblu starea mucoasei respiratorii. Laringoscopia directă permite de asemenea efectuarea unei biopsii țintite. Diagnosticul de certitudine este pus întotdeauna în urma examenului histopatologic. Peste 90% din neoplasmele laringiene sun carcinoame scuamoase [8].

Dintre investigațiile imagistice, tomografia computerizată elicoidală cu contrast îmbunătățit și tomografia computerizată cu emisie de pozitroni reprezintă cele mai acurate metode de evaluare a stadiului tumoral. Tomografia computerizată a regiunii cervicale este utilă în determinarea extensiei tumorale, oferind informații despre invazia cartilajul tiroid, invazia țesuturilor moi de vecinătate și posibilelor metastaze limfonodulare. Cu toate acestea, în stadiile inițiale ale bolii aceste lucruri sunt puțin probabile, de aceea investigația nu este recomandată. Obținera unei radiografii toracice sau a unui CT toracic permite excluderea unor metastaze pulmonare. Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni este considerată cea mai sensibilă metodă de detectare a metastazelor sau a altor tumori primare secundare. Trebuie ținut cont totuși că PET nu poate vedea tumorile mai mici de 5 mm [14,15].

Clasificarea TNM, gradele histologice și gruparea pe stadii sunt necesare stabilirii planului terapeutic și ne orientează în formularea unui prognostic al bolii. Fiecare stadiu beneficiază de terapie individuală.

Clasificarea TNM a cancerului glotic:

Tumora primară

Tx – Tumora primară nu poate fi evaluată;

T0 − Tumora primară nu se evidențiază;

Tis – Carcinom in situ;

T1 – Tumora este limitată la coarda/corzile vocale (poate interesa comisura anterioară sau posterioară), cu mobilitate normală;

T1a – Tumora limitată la o singură coardă vocală;

T1b – Tumora implică ambele corzi vocale;

T2 – Tumora este extinsă supra și/sau subglotic, cu/fără păstrarea mobilității corzii vocale;

T3 – Tumora este limitată la laringe, cu fixarea corzii vocale și/sau invazia spațiului paraglotic, și/sau invazia coticalei interne a cartilajului tiroid;

T4a – Tumora invadează coticala externă a cartilajului tiroid și/sau alte țesutiri perilaringiene;

T4b – Tumora invadează spațiul prevertebral, artera carotidă sau structurile mediastinale.

Linfonodulii regionali

Nx – Limfonodulii regionali nu pot fi evaluați;

N0 – Limfonoduli regionali nedecelabili clinic;

N1 – Metastază într-un singur limfonodul homolateral cu diametrul maxim < 3 cm;

N2 – Metastaze limfonodulare, unicie sau multiple, cu diametrul cuprins între 3 și 6 cm;

N3 – Metastaze limfonodulare massive, cu diametrul mai mare de 6 cm.

Metastaze la distanță

Mx – Metastazele la distanță nu pot fi evaluate;

M0 – Fără metastaze la distanță;

M1 – Prezența metastazelor la distanță.

Gradarea histologică

Gx – Gradul nu poate fi evaluat;

G1 – Tumori bine diferențiate;

G2 – Tumori mediu diferentiate;

G3 – Tumori slab diferentiate;

G4 – Tumori nediferențiate.

Gruparea pe stadii

Stadiul 0 – Tis, N0, M0; ● Stadiul 4A – T4a, N0, M0;

Stadiul 1 – T1, N0, M0; − T4a, N0, M0;

Stadiul 2 – T2, N0, M0; − T1, N2, M0;

Stadiul 3 – T3, N0, M0; − T2, N2, M0;

− T1, N1, M0; − T3, N2, M0;

− T2, N1, M0; ● Stadiul 4B – T4b, orice N, M0;

− T3, N1, M0; − orice T, N3, M0;

● Stadiul 4C- orice T, N, M1.

Alături de investigațiile necesare formulării unui diagnostic acurat, mai sunt recomandate o serie de teste în scopul evaluării preoperatorie a pacienților, cum ar fi:

Hemoleucograma completă;

Electroliții;

Profilul coagulării;

Gazele sanguine;

Testarea funcției tiroidiene;

Testarea funcției renale și a celei hepatice [16,17].

Diagnosticul diferențial al neoplasmului laringian ce interesează comisura anterioră se va face cu patologiile ce prezintă ca simptom cardinal disfonia de orice grad. Acestea se încadrează în patru mari categorii în funcție de etiopatogenia lor:

În prima categorie sunt incluse afecțiunile cu origine tumorală cum ar fi: polipi, noduli, granuloame, chiste ale corzilor vocale și nu în ultimul rând papilomul laringeal.

În a doua categorie intră afecțiunile inflamatorii: laringita de reflux, laringitele virale,bacteriene și micotice, laringita alergică și laringita tuberculoasă.

A treia categorie este reprezentată de patologiile cu etiologie neurologică: paralizia unilaterală a corzilor vocale, disfonia spasmodică, boala Parkinson, accidentul vascular cerebral.

Ultima categorie este de etiologie diversă incluzând următoarele: atrofia corzilor vocale, suprasolicitarea vocii, hipotiroidismul prin infiltrarea mixedematoasă a corzilor vocale, tratamente medicamentoase. Diagnosticul diferențial al patologiilor mai sus enumerate se face urmând etapele diagnosticului de boală și anume: anamnestic, clinic și paraclinic [17].

CAPITOLUL V

TRATAMENTUL

Neoplasmul laringian reprezintă o patologie ușor de prevenit, fiind corelată cu consumul de alcool și tutun. Primul pas în realizarea profilaxiei este renunțarea la aceste vicii. Tratametul cancerului laringian ce interesează comisura anterioară ridică multiple controverse în momentul actual. Dat fiind rolul important al acestui organ în fonație, deglutiție și respirație, schema terapeutică trebuie să permită păstrarea acestor funcții. În același timp trebuie să aibă intenție curativă, să îndepărteze tumora și să prevină recurența acesteia [12].

Tratamentul nechirurgical constă în radioterapie, chimioterapie, radiochimioterpie și radioterapia asociată tratamentului cu anticorpi monoclonali.

Radioterapia reprezintă tratamentul nechirurgical de primă intenție pentru neoplasmele laringiene în stadiile inițiale, cum ar fi T1 și T2. Deși tehnicile de radioterapie și dozele de radiații pot varia, o cură standard constă în administrarea unei doze totale de 60-70 Gy pe zi, timp de peste 6 săptămâni. Avantajele radioterapiei includ evitarea intervenției chirurgicale și a perioadei de spitalizare. De asemenea 80-90% dintre pacienții supuși radioterapiei în stadiile inițiale ale cancerului glotic prezintă o calitate a vocii bună spre foarte bună. Eșecul procedurii conduce la intervenția chirurgicală. Un dezavantaj al radioterapiei ar fi o rată a complicațiilor mai mare decât în cazul intervenției chirurgicale primare. Anumiți pacienți care inițial erau candidați pentru chirurgia laringiană conservatorie își pot pierde acest statut în cazul nereușitei radioterapiei, necesitând laringectomie toatală. Alte dezavantaje ale radioterpiei includ curele lungi de tratament, efecte adverse pe termen scurt respectiv lung și dificultatea în a diagnostica tumorile recurente sau primare secundare în laringele iradiat. Efectele pe termen scurt al radiațiilor includ mucozita, dermatita, xerostomia, disfagia/odinofagia, expunerea la radiații și perderea în greutate. Efectele adverse pe trmen lung constă în xerostomie, hipotiroidism, stenoza arterei carotide, stricturi faringiene, osteoradionecroze ale mandibulei și sarcomul indus de radiații.

La începutul anilor 1980 au fost introduse în practică curele chimioterapice pentru tratamentul neoplasmului laringian, iar o corelație între chimiosensibilitate și radiosensibilitate a fost indentificată. Chimioterapia de inducție a devenit o modalitate de a indentifica pacienții cu un prababil răspuns pozitiv la radioterapie. Un studiu mai recent compară chimiradioterapia, chimioterapia de inducție urmată de radioterapie și radioterapia ca procedură unică. Acesta a arătat că prezervarea laringelui la 2 ani a fost de 88%, 75% respectiv 70%, în favoarea chimioradioterapiei. Deși nu există o diferență evidentă între chimiradioterapie și chimioterapia de inducție urmată de radioterapie, în momentul de față majoritatea practicienilor administrează Cispaltin concomitent cu radioterapia în zilele 1, 21 și 42 ale curei terapeutice [14,17,18].

Depresia complică neoplasmele capului și gâtului în proporție de 20-40%. Tratamentul antidepresiv îmbunătățește calitatea vieții și de asemenea supraviețuirea pe termen lung. Drept urmare antidepresivele administrate profilactic ar trebui puternic considerate un adjuvant al terapiei standard. Recent au fost introduși în practică anticorpii monoconali. Potențialele avantaje constă în schimbarea tipului și severității efectelor adeverse. De exemplu, radioterapia cu cetuximab, un anticorp monoclonal împotriva receptorului factorului de creștere epidermal, a fost dovedită a fi mai eficientă decât radioterapia ca terapie unică. Nu a fost demonstrată încă o diferență între radioterapia cu Cetuximab și chimioradioterapia cu Cisplatin, de aceea cea din urmă rămâne tratamentul standard [18].

Tratamentul chirurgical al neoplasmului laringian ce interesează comisura anterioară reprezintă alternativa eșecului terapiei radiochimioterapice.

Microchirurgia laser CO2 transorală reprezintă o variantă de tratament pentru stadiile inițiale ale cancerului glotic ce interesează comisura anterioară. Este practicată în timpul microlarincoscopiei suspendată folosind un laser CO2. Instrumentarul adecvat și un chirurg experimentat sunt esențiale pentru o intervenție reușită. De asemnea tumora trebuie să fie bine expusă prin intermediul laringoscopului. Acest tratament are aceleași indicații și contraindicații precum laringectomiile parțiale din chirurgia transcervicală deschisă. Întotdeauna o unitate cricoaritenoidiană funcțională trebuie păstrată. Procedura rămâne controversată, mulți autori semnalând o rată ridicată a recurenței loco-regionale [19].

Chirurgia transcervicală deschisă dispune de următoarele tipuri de intervenții: laringectomia parțială frontolaterală, laringectomia parțială frontală anterioară, laringectomia parțială supracricoidiană și laringectomia totală.

Laringectomia parțială frontală anterioară cu epiglotoplastie este o procedură ce permite îndepărtarea cvasitotală a planului glotic. Formațiunile anatomice înlăturate în timpul intervenției chirugicale sunt reprezentate de porțiunea laringiană a cartilajul tiroid, ambele corzi vocale, comisura anterioară, o parte din vestibulul laringian și un centimetru din subglotă. Se va conserva o unitate cricoaritenoidiană funțională. Reconstrucția constă în coborârea e epiglotei prin alunecare petru a acoperi defectul anterior laringian. În acest fel este recalibrat diametrul căii respiratorii.

Laringectomia parțială supracricoidiană cu cricohioido-epiglotopexie implică rezecția corzii vocale, cartilajului tiroid, spațiilor paraglotice și de asemenea structurilor supraglotice cum ar fi epiglota în cazul în care este nevoie. Chirurgul trebuie sa păstreze măcar o unitate cricoaritenoidiană funcțională necesară actelor vorbirii și deglutiției. Aceată procedură reprezintă o opțiune de păstrare a vocii pentru tumorile avansate cum ar fi T3 și stadiul inițial T4 [14,17].

Laringectomia totală reprezintă tratamentul standard în cancerul laringian avansat sau recurent. De asemenea reprezintă o alternativă în cazul eșecului radiochimioterapiei sau a procedurilor chirurgicale subtotale. Implică rezecția în totalitate a laringelui împreună cu osul hioid și a straturilor musculare supraiacente. Maniera de rezecție a structurilor anterior menționate este în bloc. La polul superior inciziile de faringotomie se fac în țesut sănătos, se aproximează necesitatea a 1,5 centimetri de mucoasă aparent sănătoasă. Aceleași criterii de siguranță oncologică sunt luate în considerare și la polul inferior, privind inciziile de traheotomie. La acest nivel pacientul va rămâne cu o traheostomă definitivă. Statusul marginilor rezecate este verificat intraoperator prin secțiuni înghețate. În neoplasmele laringiene ce interesează comisura anterioară este recomandată limfadenectomia selectivă bilaterală și de asemenea înlăturarea ganglionului delfian. Următorii pași chirurgicali vor fi în funcție de rezultatele histopatologice ale ganglionilor cervicali [20].

Laringectomia totală reprezintă o intervenție chirurgicală radicală, cu repercursiuni permanente asupra funcțiilor laringiene. Actul vorbirii este de departe cea mai afectată dintre aceste funcții. Pentru restaurarea vocii, pacientul împreună cu medicul curant au de ales între următoarele 3 opțiuni de bază: laringele artificial, vorbirea esofagiană sau vorbirea traheoesofagiană. Alegerea se va face ținând cont de nevoile de comunicare ale pacientului, statusul fizic și mental respectiv preferințele acestuia [21,22].

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL VI

Neoplasmele laringiene care interesează comisura anterioară (CA) au reprezentat dintotdeauna o adevarată provocare pentru medicii specializați în chirurgia capului și a gâtului. Numeroase controverse au fost ridicate în ceea ce privește cele mai acurate metode diagnostice, stadializarea preterpeutică și nu în ultimul rând opțiunile de tratament. Capitolul de față își propune să stabilească câteva idei clare în legătură cu această entitate mult dezbătută în articolele de specialitate.

Caracteristicile anatomice particulare ale CA fac din regiunea în cauză una foarte vulnerabilă la invazia tumorală. Numeroase articole au confirmat acest lucru, precum și dificultățile întâmpinate în tratarea tumorilor ce compromit CA. Chirurgia conservatorie laringiană, în special procedurile menite să păstreze funcția acestui organ, fac din stadializarea tumorală un punct cheie în selectarea pacienților. Aspectele de față sporesc atenția acordată metodelor de diagnostic folosite în stadializarea carcinoamelor laringiene ce prezintă extensie comisurală.

Invazia comisurii anterioare în diagnosticul carcinomului laringian [23]

Barbosa MM, Araújo VJ Jr, Boasquevisque E, Carvalho R, Romano S, Lima RA, Dias FL, Salviano SK.

Neoplasmul laringian ce interesează CA reprezintă o entitate controversată în ceea ce privește stadializarea și tratamentul.

Obiectivele studiului: Au fost de a compara eficiența laringoscopiei și a tomografiei computerizate (TC) în stadializarea tumorilor extinse la CA. De asemenea a fost analizată acuratețea TC elicoidale axiale în recunoașterea invaziei acestei subregiuni laringiene.

Materiale și metode: Cincezeci și doi de pacienți cu carcinom laringian cu celule scuamoase localizat glotic și supraglotic, extins la comisura anterioară, au fost incluși într-un studiu prospectiv în perioada august 2001 – august 2003, la Institutul Național de Cancer (Rio de Janeiro, Brazilia). Toți pacienții au fost supuși examinării videolaringoscopice și laringoscopiei directe pentru evaluarea extensiei tumorale și biopsie. După efectuarea TC elicoidale axiale cu reconstrucție sagitală și coronară de un milimetru grosime, pacienții au fost supuși tratamentului chirurgical. Toate specimenele chirurgicale obținute au fost analizate histopatologic de către același anatomopatolog.

Rezultate: În momentul în care a fost comparată cu stadializarea histopatologică, clasificarea clinică endoscopică a fost corectă în 40.38% din cazuri(40% pentru T1, 29.41% pentru T2, 46.43% pentru T3, 50% pentru T4). Acuratețea TC în detectarea tumorilor comisurii anterioare a fost de 75% (P = .0001), fiind mai semnificativă pentru leziunile din stadiile T2(62.50%), T3(73.91%) și T4(88.24%). Indentificarea semnelor radiologice descrise ca semne radiologice brute de implicare a comisurii anterioare (GRACI), a crescut considerabil acuratețea stadializării imagistice până la peste 96%.

Concluzii: Evaluarea endoscopică substadializează tumorile din toate stadiile clinice, dar mai ales în stadiul T1. TC elicoidală axială cu reconstrucție sagitală și coronară de un milimetru grosime, a jucat un rol foarte important în corectarea stadializării tumorale, mai ales în stadiile mai avansate ale carcinoamelor laringiene ce interesează comisura anterioară. Semnele radiologice, aici indentificate ca și GRACI, pot fi de folos în stadializarea tomografică și mai departe în abordarea terapeutică.

Notă: Având în vedere importanța semnelor radiologice GRACI, precizez că acestea au fost recunoscute în funcție de următoarele aspecte:

În planul orizontal (reconstrucție coronară), prezența unei grosimi a CA mai mare de un milimetru detectată în cel puțin 2 secțiuni tomografice succesive;

În planul vertical (reconstrucție sagitală), extensia volumului tumoral superior înspre spațiul preepiglotic, sau anterior spre cartilajul tiroid sau inferior către cartilajul tiroid.

Fig. 1 Compararea ratelor de succes în stadializarea tumorală

Diagnosticul invaziei comisurii anterioare în carcinomul laringian [24]

Naiboglu B, Kinis V, Toros SZ, Habesoglu TE, Deveci I, Surmeli M, Egeli E.

Cum a mai fost spus, CA este o regiune cu trăsături anatomice aparte. Acest fapt îngreunează procesul de stadializare și mai departe rezultatele terapeutice. Tumorile extinse la AC pot cu ușurință să invadeze subglota, cartilajul tiroid sau spațiul preepiglotic. Rucchi et al. au concluzinat că stadializarea TNM nu este corelată foarte bine cu rezultatele tratamentului. Au propus o nouă clasificare specifică CA.

Nakayama și Brandenburg au semnalat duficultatea de a determina infiltrarea profundă a CA, drept unul dintre cei mai importanți factori responsabili de substadializarea clinică a tumorilor laringiene. Este cunoscut faptul că radioterapia și microchirurgia endoscopică nu au nici pe departe rezultate bune în tratarea cancerelor glotice aflate în stadiile inițiale. Pe de altă parte, în ciuda recurențelor reduse, procedurile chirugicale conservatorii au certe dezavantaje: morbiditate crescută pe durata traheostomiei, dificultatea deglutiției, aspirarea, deteriorarea fonației și o spitalizare mai lungă comparativ cu radioterapia și microchirurgia endoscopică.

Acestea fiind spuse, este absolut necesar să determini clar gradul de implicare al CA înainte de a alege opțiunea de tratament pentru a evita insuficienta tratare sau din contră supratratarea.

Scopul studiului de față este de a determina valoarea mai mult metode de diagnostic în depistarea acestor tipuri de leziuni.

Materiale și metode: Au fost studiate fișele medicale a 65 de pacienți cu cancer laringian supuși chirurgiei în perioada martie 2003 și iunie 2008. Pacienți care aveau date despre examinarea clinică preoperatorie, examinarea perioperatorie, rezultatele histopatologice postoperatorii și TC au fost incluși în studiu. Patruzeci și șapte de pacienți au îndeplinit criteriile. Toți au fost diagnosticați cu carcinom laringian aflat atât în stadiile ințiale cât și avansate. Examinarea clinică preoperatorie a fost efectuată prin laringoscopie directă sub anestezie generală. Endoscoape angulate au fost folosite pentru evaluarea regiunii subglotice și a CA. Examinarea perioperatorie a fost făcută prin vizualizare directă în interiorul laringelui cu aprecierea extensiei tumorale la CA. Evaluarea imagistică a constat în scanare TC elicoaxială cu secțiuni de un milimetru grosime. Grosimea mai mare de un milimetru a CA, detectată pe două secțiuni consecutive a fost considerată ca fiind pozitivă pentru invadarea tumorală. Rezultatele examinarii histopatologice au fost acceptate ca diagnostic final.

Rezultate și concluzii: Vârsta medie a pacienților a fost de 57.7 +/- 9.8 ani. Lotul a cuprins 41 de bărbați și 6 femei. Potrivit examenul histopatologic rata invaziei CA a fost de 48.9% (23 de pacienți din 47), în timp ce examinarea clinică preoperatorie a avut o rată de 38.3%. De asemnea a fost semnalată o diferență semnificativă statistic între rezultatele TC și examenul histopatologic. Acuratețea TC a fost de 29.8%. Examinarea perioperatorie s-a dovedit a fi mai eficientă decât examinarea preoperatorie și TC. În concluzie, TC clasică doar în planuri axiale nu este o metodă adecvată de detectare a extensiei comisurale. Examinara clinică preoperatorie prin laringoscopie directă sub aneestezie generală are o rată de eșec de aproximativ 30%. Ținând cont de acestea este rocomandat ca examinarea perioperatorie să nu fie neglijată.

Compararea examenului preoperator, a tomografiei computerizate (TC) și a inspecției macroscopice perioperatorie cu scopul de a determina implicarea comisurii anterioare (CA) într-un cancer laringian [25]

Erdoğan BA, Bora F, Batmaz T, Ceylan S, Yücel Z, Oltulu E.

Obiective: În acest studiu au fost comparate examinarea clinică preoperatorie, TC și examinarea macroscopică perioperatorie, urmărindu-se determinarea implicării CA într-un cancer laringian.

Materiale și metode: Douăzeci și doi de pacienți de sex masculin, având vârstele cuprinse între 46 și 78 de ani, cu laringectomie totală efectuată în perioada ianuarie 2007 și mai 2010, au fost incluși în studiu. Pentru evaluarea preoperatorie s-a folosit larigoscopia suspendată cu un laringoscop rigid înclinat la 70 de grade și examinare microscopică, întreaga procedură fiind efectuată sub anestezie generală. Rezultatele tomografiei computerizate au fost analizate iar starea CA a fost evaluată în conformitate cu acestea. În urma laringectomiei totale, piesa anatomică îndepărtată a fost incizată vertical în portiunea sa posterioară iar CA a fost examinată perioperator. Toate informațiile obținute au fost statistic interpretate pe baza examenului histopatologic al CA.

Potrivit examenul histopatologic, rata invaziei CA de către tumoră a fost de 72%. Conform evaluării preoperatorii, CA a fost găsită ca fiind implicată în extensia tumorală în 56.3% din cazuri. Tomografia computerizată a prezentat o acuratețe de 50% , iar examenul perioperator de 93.8%.

În concluzie, implicarea CA în cancerul laringian este un factor foarte important în alegerea tehnicii chirurgicale și în predicția comportamentului tumorii. Examenul clinic preoperator și clasica tomografie computerizată axială au un rol limitat în detectarea implicării CA. TC reconstruită de către un radiologist experimentat poate fi mai folositoare în evaluarea CA.

Fig.2 Ratele de invazie a CA

Un aspect important îl constitue invazia cartilajului tiroid deoarece un proces tumoral localizat superficial, clasificat stadiul T1a, în momentul penetrării cartilajului este reclasificat stadiul T4a. Prin urmare pacientul va fi supus unui tratament mult mai agresiv.

Valoarea predictivă a tomografiei computerizate (TC) în invazia cartilajului tiroid pentru carcinoamele laringiene cu celule scuamoase aflate în stadiile inițiale [26]

Hartl DM, Landry G, Bidault F, Hans S, Julieron M, Mamelle G, Janot F, Brasnu DF.

Alegerea tratamentului pentru cancerul laringian poate fi influențată de invazia cartilajului tiroid detectată la TC preoperatorie. Obiectivul autorilor este de a determina valoarea predictivă a TC pentru invazia cartilajului tiroid în cancerele laringiene aflate în stadiile ințiale și mijlocii. Acesta este un studiu retrospectiv (1992-2008) al carcinoamelor scuamoase laringiene tratate prin laringectomie parțială deschisă cu rezecția unei porțiuni a cartilajului. Tratamentele anterioare de orice fel au fost excluse. Valoare predictivă a TC a fost determinată de radiologiști specializați. Caracteristicile tumorale și rezultatele histopatologice au fost comparate cu evaluarea tomografică. 236 de pacienți au fost tratați prin laringectomie parțială verticală (20%), laringectomie parțială supracricoidiană (67%) și laringectomie parțială supraglotică (13%) pentru tumori aflate în stadiile cT1 (26%), cT2 (55%) și cT3 (19%). Conform examenului histopatologic cartilajul tiroid a fost invadat în 19 cazuri (8%). TC a prezis corect invazia cartilajul în doar 2 cazuri, prezentând o sensibilate de 10.5%, specificitate de 94%, valoare predictivă pozitivă de 13% și valoare predictivă negativă de 92%. Printre rezultatele fals pozitive ale TC, tumorile ce interesează comisura anterioară au fost semnificativ suprareprezentate (61.5% vs. 27%). Tumorile cu o mobilitate scăzută a corzilor vocale ( un studiu efectuat de aceeași autori a demonstrat că mobilitatea scăzută a CV este corelată cu invazia cartilajului tiroid), au fost semnificativ suprareprezentate în grupul rezultatelor fals negative (41% vs. 13%). În concluzie TC preoperativă nu a fost o metodă eficientă în predicția afectării cartilajului tiroid pentru carcinoamele laringiene aflate în stadiile ințiale și mijlocii, supraestimând invazia cartilajului în cazul tumorilor CA și subestimând-o pentru leziunile tumorale ce scad mobilitatea CV.

Invazia cartilajul tiroid în stadiile inițiale ale carcinomului laringian cu celule scuamoase ce afectează comisura anterioară [27]

Hartl DM, Landry G, Hans S, Marandas P, Casiraghi O, Janot F, Brasnu DF

Carcinomul CA se află în imediata vecinătate a cartilajului tiroid. Obiectivul studiului a fost de a evalua factorii de risc responsabili de invazia cartilajului tiroid. Acesta este un studiu retrospectiv al tumorilor ce interesează CA tratate prin chirurgie deschisă. Stadiul tumoral, extensia, mobilitatea corzilor vocale(CV), tomografia computerizată și statusul patologic al cartilajului au fost luate în considerare.

În studiu au fost incluși 94 de pacienți aflați în următoarele stadii tumorale: T1b (44%), T2 (50%) și T3 (6%). Incidența invaziei cartilajului tiroid a fost de 8.5%, corelată în mod semnificativ cu mobilitatea CV. Astfel, în 31% din cazurile cu mobilitate anormală a CV cartilajul tiroid a fost invadat tumoral, respectiv 5% din cazurile cu mobilitate normală. Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv-pozitivă și valoarea predictiv-negativă pentru scăderea mobilității CV au fost de 50%, 90%, 31% și respectiv 95%. După o urmărire de 49 de luni s-a constatat ca nu există nicio diferență în controlul local între tumorile cu sau fără invazia cartilajului tiroid.

În concluzie, în ceea ce privește tumorile ce interesează CA, mobilitatea CV a fost singurul factor semnificativ corelat cu invazia cartilajului tiroid, de aceea ar trebui luat în considerare atunci când este stabilit planul terapeutic.

Metodele terapeutice sunt diverse și specifice stadiilor în care se găsește tumora, mergând de la radioterapia primară până la laringectomia totală. Ca la orice alt proces malign, acestea trebuie să respecte criteriul de radicabilitate oncologică. Ținând cont ca laringele este un organ cu funcții complexe, indispensabile vieții de relație cum ar fi fonația, un alt criteriu important îl reprezintă păstrarea rezonabilă a funcțiilor acestuia. Global tratamentul cancerului laringian ce afectează comisura anterioară se pot împărții în două categorii: radioterapic și chirurgical.

Tratamentul radioterapic al cancerelor laringiene aflate în stadiile T1 și T2 este unul contoversat, soldat nu de puține ori cu eșec și rezultate radioterapice nesatisfăcătoare.

Controlul local scăzut în urma radioterapiei primare pentru carcinoamele glotice ce interesează comisura anterioară [28]

Zouhair A, Azria D, Coucke P, Matzinger O, Bron L, Moeckli R, Do HP, Mirimanoff RO, Ozsahin M.

Obiectiv: De a evalua factorii ce predispun la eșec tratamentul radioterapic în cazul carcinoamelor glotice ce afectează comisura anterioară. De precizat că tumorile se află în stadiile inițiale (T1-T2).

Pacienți și metode: 122 de pacienți cu cancer laringian tratați prin radioterapie primară în perioada 1983-2000, au fost incluși într-un studiu retrospectiv. Raportul bărbați – femei a fost de 106 la 16 cu vârsta medie de 62 de ani (limitel fiind 35-92 de ani). 68 de pacienți se aflau în stadiul T1a, 18 în T1b și 36 în stadiul T2. Diagnosticul a fost pus prin biopsie în 104 cazuri și prin vaporizare laser sau stripping în 18. Planul de tratament a constat în radioterapie 3D în 49 de cazuri (40%), incluzând 9 pacienți care au fost iradiați folosind protecție aritinoidiană. O doză medie de 70 Gy (60-74 Gy) a fost aplicată (2 Gy/fracțiune) pe operioadă medie de 46 de zile (21-79 zile). Timpul mediu de urmărire a fost de 85 de luni.

Rezultate: Ratele de supraviețuire: globală, specifică cancerului și fără boală (toate pe o perioadă de 5 ani), s-au ridicat la 80%, 94% și respectiv 70%. Controlul local la 5 ani a fost de 83%. Timpul mediu până la apariția recurențelor la 19 pacienți a fost de 13 luni (5-58 luni). Terapia de salvare a constat în chirugie deschisă pentru 17 pacienți (un pacient a refuzat intervențiea iar altul a fost inoperabil). Laringectomia totală a fost efectuată la 11 pacienți în timp ce restul (6 pacienți) au fost supuși laringectomiei parțiale. 6 pacienți au decedat datorită bolii. Analiza univariată a datelor a stabilit că factorii de prognostic ce influențează negativ controlul local au fost reprezentați de extensia tumorii la comisura anterioară, protecția aritenoidiană și doza totală mai mică de 66 Gy. Conform analizei multivariate a datelor, factori independenți de prognostic negativ asupra controlului tumoral local au fost extensia la comisura anterioară, protecția aritenoidiană și sexul masculin.

Concluzii: În cazul extensiei la comisura anterioară sunt indicate dozele radioterapice mai mari sau intervenția chirurgicală. Din cauza riscului de recidivă crescut protecția aritenoidiană nu este recomandată.

Radioterapia în stadiile inițiale ale cancerului glotic: analiza factorilor ce afectează prognosticul [29]

Chen MF, Chang JT, Tsang NM, Liao CT, Chen WC.

Acest studiu reprezintă o analiză retrospectivă a 134 de pacienți tratați cu radioterapie primară. Dintre aceștia 88 de pacienți au fost clasificați stadiul T1 iar 46 stadiul T2. La 62 de pacienți comisura anterioară a fost implicată. Doza de iradiere a fost cuprinsă între 60 și 72 de Gray. Laringectomia totală a fost principala metodă de rezolvare a recurențelor locale. Ratele inițiale și finale de control local la 5 ani au fost de 71% și 83%, în timp ce aceleași rate la 10 ani au fost de 69% și 80%. Rata de supraviețuire globală la 5 ani cu păstrarea laringelui a fost de 77%. Analiza multivariată a datelor a arătat faptul că implicarea comisurii anterioare reprezintă un element de prognostic negativ pentru cancerele stadializate T1. Analizele ulterioare au demonstrat că o doză mai mare de 200 cGy pe fracțiune poate combate impactul negativ al comisurii anterioare și poate îmbunătății semnificativ rata de control local la 5 ani (100% > 200 cGy vs. 45% ≤ 200 cGy). În concluzie, radioterapia cu o doză mai mare de 200 cGy pe fracțiune este recomandată cancerelor comisurii anterioare aflate în stadiul T1. Pentru pacienții aflați în stadiul T2 cu extensia cancerului în regiunea subglotică, radioterapia primară are efecte slabe. Pentru viitoare îmbunătățiri ale rezultatelor terapiei este recomandată analiza și evaluarea altor modalități de tratament.

Fig. 3 Rata de control local la 5 ani pentru T1

Radioterapia în stadiile T1 și T2 ale cancerul glotic: analiza implicării comisurii anterioare [30]

Hirota S, Soejima T, Obayashi K, Hishikawa Y, Honda K, Okamoto Y, Maeda H, Takada Y, Inoue K, Kinishi M, Amatsu M, Kimura S.

În perioada ianuarie 1984 – decembrie 1993, 184 de pacienți cu cancer glotic, stadiile T1 și T2, au fost tratați prin radioterpie primară la Centrul Medical pentru Adulți Hyogo, Japonia. Variabilele prognostice analizate au fost sexul, vârsta, fumatul, stadiul T, mărimea și tipul tumorii, extensia la comisura anterioară, diferențierea histologică a tumorii, dozele administrate, timpul total de tratament, răspunsul inițial și timpul necesar remisiunii complete. Au fost efectuate atât analize univariate cât și multivariate. Stagiul T, mărimea tumori și extensia la comisura anterioară au reprezentat variabile semnificative în analiza univariată, în timp ce tipul tumorii și extensia la comisura anterioară au fost semnificative în analiza multivariată. Rata de supraviețuire fără recurențe la 5 ani pentru pacienții cu comisura anterioară implicată a fost semnificativ mai scazută decât la cei fără (57.6% vs 89.9%). În rândul pacienților cu comisura anterioară implicată, rata de supraviețuire fără recurențe a fost superioară la cei tratați cu o doză totală de 70-72 Gy decât la cei tratați cu 60-62 Gy, sugerând faptul că este necesară o doză minimă de 70 de Gy pentru a controla o astfel de boală.

Fig. 4 Rata de supraviețuire fără recurențe la 5 ani

Expresia Ki-67, p53 și a EGFR în carcinomul glotic ce interesează comisura anterioară, aflat în stadiile inițiale, tratat cu ajutorul radioterapiei [31]

Ahmed WA, Suzuki K, Imaeda Y, Horibe Y.

Obiective: Sistemul de stadializare TNM nu este o metodă suficient de acurată pentru a prezice răspunsul unui pacient la tratamentul radioterapic. După iradiere, poate fi foarte dificil să evaluezi imagistic sau endoscopic persistența bolii sau a recurențelor locale precoce. Căutarea parametrilor biologici ce pot fi utilizați pentru a indentifica pacienții ce vor răspunde la radioterapie, este crucială. În acest studiu autorii intenționează sa evalueze importanța prognostică a expresiei imunohistochimice pentru Ki-67, p53 și EGFR în cancerul laringian ce interesează comisura anterioară tratat cu radioterapie.

Metode: În perioada ianuarie 1995 – august 2005, douăzeci și patru de pacienți cu cancer glotic ce interesează comisura anterioară au fost tratați cu radioterapie primară. Șase pacienți s-au prezentat în stadiul T1a, 12 pacienți în stadiul T1b și 6 pacienți în stadiul T2. Au fost efectuate biposii înaintea începerii tratamentului radioterapic. Radioterapia a fost efectuată după aceeași tehnică la toți pacienții, folosindu-se un accelerator liniar cu un fascicul de energie de 4-MV fotoni. Colorarea imunohistochimică a fost efectuată folosind tehnica avidină-biotină-peroxidază cu anticorpi pentru Ki-67, p53 și EGFR.

Rezultate: Expresia p53 și a EGFR a fost mai mare în tumorile radiorezistente decât în cele radiosensibile dar fără o diferență semnificativă. Pe de altă parte, Ki-67 a fost exprimat în toate tumorile radiosensibile, cu valori semnificativ mai mari în tumorile radiosensibile decât în cele radiorezistente.

Concluzii: Autorii au indentificat supraexpresia Ki-67 ca marker predicitiv pentru radiosensibilitatea carcinoamele glotice ce interesează comisura anterioară, rezultatele arătând o diferență semnificativă între tumorile radiosesnsibile și cele radiorezistente.

Radioterapie versus chirurgie în stadiile inițiale ale carcinomului glotic laringian [32]

Magnano M, Cavalot AL, Gervasio CF, Lerda W, Gabriele P, Orecchia R, Ruo-Redda MG, Beltramo G, Ragona R, Cortesina G.

Alegerea tratamentului în carcinoamele scuamoase limitate ale glotei, depinde deseori de factorii individuali și tumorali. Datele din literatură arată cu certitudine ca radioterapia și chirurgia tind să dea rezultate asemănatoare în ceea ce privește supraviețuirea. Au fost examinte 196 de cazuri ce cancer glotic aflat în stadiile T1-T2/N0. Autorii au revizuit datele din literatură și ai discutat indicațiile și eficacitatea a mai mult tratamente disponibile.

Metode și tipul studiului: O sută nouăzeci si șase de pacienți cu cancer glotic aflat în stadiile ințiale au fost examinați. În 54.5% tumora a fost limitată la coarda vocală; în 38.2% s-a extins la comisura anterioară, în 4.6% la cartilajele aritenoide și în 2.5% la podeaua ventriculului. Autorii au efectuat laringectomii parțiale în 41.3% (81 de pacienți) din cazuri. Radioterapia primară a fost efectuată în 115 cazuri (58.6%).

Rezultate: În stadiile T1a și T1b nu s-a semnalat nicio diferență statistică în supraviețuirea fără boală la 5 ani. În stadiul T2, supraiețuirea fără boală evidentă a pacienților care au fost supuși laringectomiei parțiale a fost semnificativ mai bună decât a celor ce au primit radioterapie primară. Raportul a fost de 90% vs. 73%. Supraviețuirea la 5 ani fără semne de boală evidentă a pacienților cu tumoră primară localizată la nivelul coardei vocale, ventriculului sau comisurii anterioare a fost de 78%, 80% și 81%. Nu s-a semnalat nicio diferență semnificativă statistic între aceste localizări diferite. Este posibil ca implicarea comisurii anterioare să expună pacienții la un risc mai ridicat de recurență locală în cazul radioterapiei primare (5 din 23 de cazuri, 21.7%, comparativ cu 3 din 52 de cazuri, 5.7% în cazul pacienților tratați chirurgical).

Concluzii: În momentul în care este implicată comisura anterioară, recurențele locale par a fi mai puțin probabile în cazul terapiei chirurgicale. În stadiul T2, chirurgia oferă rezultate mai bune decât radioterapia primară. În orice caz, alegerea tratamentului ar trebuii să fie specifică pacientului și de asemenea bazată pe o analiză atentă a factorilor implicați în fiecare caz.

O altă modalitate de tratament pentru stadiile ințiale ale cancerelor laringiene extinse la comisura anterioară este microchirurgia Laser CO2. Precum radioterapia și aceasta ridică numeroase discuții asupra eficacității sale. Principala problemă intens discutată în literatura de specialitate o reprezintă rata crescută a recurențelor locale.

Rolul implicării comisurii anterioare în carcinomul scuamos glotic tratat prin microchirurgie laser CO2 trans-orală [33]

Hakeem AH, Tubachi J, Pradhan SA.

Obiectivul: De a studia și de a compara rezultatele microchirurgiei laser CO2 în tratarea carcinomului glotic cu celule scuamoase cu sau fără implicarea comisurii anterioare.

Tipul studiului: O analiză retrospectivă a 296 de cazuri cu carcinom scuamos glotic tratate cu ajutorul microchirurgiei laser CO2.

Metode: Pacienții au fost împărțiți în două grupuri în funcție de interesarea sau nu a comisurii anterioare. Impactul interesării acesteia asupra ratelor de recurență locală, prezervării organului, supraviețuirii globale și supraviețuirii specifice bolii au fost comparate între cele două grupuri.

Rezultate: Din cele 296 de cazuri, în 61 dintre ele a fost interesată comisura anterioară, în timp ce restul (235) au fost fără interesarea ei. Rata de recurență locală a fost semnificativ mai crescută în primul grup – 29.5%, comparativ cu doar 18.3% în cel de al doilea grup în care comisura anterioară nu a fost interesată. Din punctul de vedere al stadializării T, 34.8% de cazuri stadializate T2 cu implicarea comisurii anterioare au dezvoltat recurențe locale, în timp ce în al doilea grup procentajul a fost de doar 10.26%. Rata prezervării oraganului a fost de 95.8% în primul grup versus 93.26% în cel de al doilea grup, fără semnificație statistică importantă. Supraviețuirea globală a fost de 90.16% versus 86.38% din cazuri, fără semnificație statistică.

Concluzii: Microchirurgia laser CO2 este o modalitate de tratament excelentă pentru pacienții cu carcinom scuamos glotic indiferent dacă este sau nu afectată comisura anterioară cu specificația că în cazul implicării acesteia sunt necesare o expunere adecvată a leziunii, o evaluare corectă, o bună experiență și abilități chirurgicale avansate.

Fig. 5 Rezultatele microchirurgiei laser CO2 în tratarea cancerelor glotice cu (CA+) sau fără interesara comisurii anterioare (CA-)

Chirurgia laser endoscopică a cancerului glotic aflat în stadiile inițiale: interesarea comisurii anterioare [34]

Rödel RM, Steiner W, Müller RM, Kron M, Matthias C.

Neoplasmul glotic aflat în stadiile inițiale poate fi tratat prin microrezecție laser transorală. Totuși în cazurile când este interesată comisura anterioară încă există controverse cu referire la alegerea celei mai bune metode de tratament.

Metode: Impactul comisurii anterioare asupra controlui tumoral local a fost analizată într-un studiu retrospectiv a 444 de pacienți cu carcinom glotic aflat în stadiile inițiale (pT1a – pT2a), tratați în perioada 1986-2004 prin microrezecție laser.

Rezultate: Comisura anterioară a fost implicată în 153 de cazuri; rata controlului local la 5 ani cu și fără implicarea comisurii anterioare a fost de 73% și respectiv 89% pentru stadiul T1a și de 68% versus 86% pentru tumorile în stadiul T1b. Pentru leziunile din stadiul T2a, rata controlului local a fost de 76%, indiferent de implicarea sau nu a comisurii anterioare.

Concluzie: În cancerul glotic aflat în stadiile inițiale, tratat cu ajutorul microchirurgiei laser transorale, se observă o scădere evidentă a controlui local al tumorii în cazul interesării comisurii anterioare pentru stadiile T1a și T1b dar nu și pentru tumorile aflate în stadiul T2a.

Fig. 6 Rata controlului local la 5 ani

Factorii ce influențează prognosticul carcinomului glotic aflat în stadiile T1 și T2 [35]

Mackiewicz-Nartowicz H, Sinkiewicz A, Piwczyński D, Betlejewski S, Owczarek A.

Scopul acestui studiu a fost de a estima probabilitatea recurenței tumorale a carcinomului glotic aflat în stadiile T1 și T2, tratat cu ajutorul microchirurgiei laser CO2. Autorii au analizat datele a 171 de pacienți tratați în Departamentul de Otolaringologie al Collegium Medicum Nicolaus Copernicus University, Polonia, în perioada 1991 – 2003. Ca metodă statistică a fost folosită regresia logistică cu scopul de a estima factorii ce influențează recurența locală a carcinomului glotic. Au fost studiate: vârsta, sexul, extensia și localizarea leziunii, timpul până la recurență, granulomul de carbon, fumatul înaintea intervenției și după. S-a confirmat statistic că există o corelație semnificativă între recurența locală și implicarea comisurii anterioare.

Utilitatea unei intervenții second-look după microrezecția laser a unui carcinom glotic ce interesează comisura anterioară [36]

Roh JL, Kim DH, Park CI.

Obiective: Microchirurgia laser transorală utilizată în tratamentul carcinomului glotic ce interesează comisura anterioară este asociată cu o rată crescută a recurenței locale. Autorii au evaluat prospectiv rezultatele microchirurgiei laser și eficacitatea unei intervenții second-look la acești pacienți.

Metode: Douăzeci și șapte de pacienți diagnosticați cu carcinom glotic ce interesează comisura anterioară au fost supuși microchirurgiei laser transorală. Douăzeci și cinci de pacienți au suferit apoi o intervenție second-look la 3 luni după.

Rezultate: În urma microrezecției laser, toți pacienții au obținut margini de rezecție curate, fără infiltrare tumorală, fapt demonstrat microscopic. Recurența locală a fost observată la 7 pacienți din 27 (25.9%). Recurența regională a fost detectată în două cazuri. Pacienții ce au prezentat recurențe au fost supuși unei reintervenții sau disecției gâtului; 4 dintre ei au primit radioterapie, 2 și-au pierdut laringele iar 3 dintre ei au decedat datorită bolii. La reintervenție au fost găsite recurențe locale la 2 pacienți. Aderențele glotei anterioare și granuloamele de corp străin ce cauzau disfonia au fost tratate în 8 respectiv 11 cazuri.

Concluzii: Microchirurgia laser este o modalitate eficace în tratarea cancerului glotic ce interesează comisura anterioară dar este încă asociată cu o rată ridicată a recurenței locale. Intervenția second-look poate ajuta în detectarea din timp a recurenței locale și poate rezolva probleme postoperatorii ce implică fonația și căile respiratorii.

Rezultatele chirurgicale ale carcinomului glotic ce interesează comisura anterioară, tratat prin chirurgie parțială externă sau microchirugie laser tansorală [37]

Sachse F, Stoll W, Rudack C.

Modalitățile de tratament chirurgical ale carcinomului glotic în stadiile inițiale includ microchirurgia laser CO2 transorală și chirurgia parțială externă.

Metode: Aceasta este o analiză retrospectivă a 119 carcinoame glotice tratate cu ajutorul chirurgiei parțiale externe (57 pT1a, 1 pT1b, 10 pT2) sau microchirurgiei laser CO2 transorală (46 pT1a, 4 pT1b, 1 pT2), cu referire la implicarea comisurii anterioare.

Rezultate: Recurența locală în chirurgia parțială externă a fost de 12%. Controlul local la 3 și la 5 ani a fost de 86%. Recurența locală în microchirurgia laser transorală a fost de 16%. Controlul local la 3 și la 5 ani a fost de 88% și respectiv 70%. Nicio corelație semnificativă n-a fost găsită între controlul local și abordarea chirurgicală. Analiza celor 119 cazuri relevă faptul că implicarea comisurii anterioare scade semnificativ controlul local.

Concuzii: Implicarea comisurii anterioare este asociată cu un risc mai crescut al recurenței locale. Per ansamblu, tratamentulul carcinomului glotic ce interesează comisura anterioară necesită experiență și abilități chirurgicale avansate fără referire la tehnica operatorie preferată.

Referitor la chirurgia deschisă, o serie de proceduri au fost folosite de medicii chirurgi în scopul de a oferii cele mai bune rezultate oncologice și funcționale pacienților cu neoplasm laringian ce interesează comisura anterioară. Procedurile chirugicale sunt numeroase, neexistând una acceptată pe deplin.

Laringectomia parțială frontolaterală, experiența Spitalului Siriraj din Bangkok, Thailanda [38]

Sureepong P, Metheetrairut C.

Obiectivul studiului: Raportarea rezultatelor oncologice și funcționale ale pacienților ce au fost supuși laringectomiei frontolaterale la Spitalul Siriraj din Bangkok, Thailanda.

Material și metodă: Un studiu retrospectiv al pacienților cu carcinom scuamos glotic, stadiile T1 și T2, ce au fost supuși laringectomiei parțiale frontolaterale în Secția de Otorinolaringologie a Spitalului Siriraj din Bangkok, între anii 1986-2006, cu o perioadă minima de urmărire de 5 ani.

Rezultate: Din 55 de pacienți care au fost supuși laringectomiei frontolaterale, 50 de cazuri s-au potrivit citeriilor și au fost incluși în studiul prezentat. După intervenția chirurgicală, tuturor pacienților cu excepția unuia, le-au fost îndepărtate traheostomele, prezentând o bună recuperare respiratorie. Patruzeci și trei de pacienți(87.80%), au fost decanulați cu succes în 14 zile. Durata medie de menținere a sondei nazogastrice a fost de 11.4 zile (minim 5 zile, maxim 22 zile). Patruzeci și opt de pacienți(96%) și-au reluat alimentarea pe cale orală înainte de externare. Rata de supraviețuire globală la un an, trei și cinci ani a fost de 98%, 92% și respectiv 92%. Rata de control local a tumorii la 5 ani, a fost de 97.1% pentru stadiul T1 și 75% pentru T2. Rata de prezervare a laringelui a fost de 90%.

Concluzie: Laringectomia frontolaterală este una dintre cele mai bune modalități de tratament pentru stadiile T1 și T2 ale carcinomului glotic, în special pentru cele în care este interesată comisura anterioară. Conservă o funcție laringiană rezonabilă cu o perioadă de spitalizare scurtă. Rata de control local a tumorii este mai mare decât în urma altor modalități de tratament, iar ratele de supraviețuire globală sunt impresionante.

Laringectomia parțială frontolaterală modificată în tratamentul cancerului glotic ce interesează comisura anterioară, stadiul T1(a-b) [39]

Dispenza F, Saraniti C, Mathur N, Dispenza C.

Obiectivul: Evaluarea siguranței clinice și oncologice a laringectomiei parțiale frontolaterală modificată, în tratamentul cancerului glotic stadiul T1(a-b).

Metodă: Analiză retrospectivă a fișelor pacienților tratați prin laringectomie frontolaterală clasică versus procedura modificată de către autorii studiului, ce au folosit grefă din fascia cervicală și din falsa coarda vocală pentru reconstrucția defectului.

Rezultate: Nicio recurență tumorală nu a fost observată, în schimb toate cazurile au prezentat o ușoară disfonie. Pacienții care au fost tratați cu ajutorul procedurii clasice au necesitat o reintervenție pentru sinechia anterioară a glotei în 4 cazuri; cei tratați cu ajutorul tehnicii modificate nu au necesitat o a doua intervenție.

Concluzii: Laringectomia frontolaterală trebuie sa facă parte din arsenalul chirurgului specializat în chirurgia capului și a gâtului. În stadiul T1a-b al cancerului glotic ce interesează comisura anterioară această tehnică oferă o bună rezecție oncologică, dar perioada postoperatorie necesită un intens proces de reabilitare. Modificarea tehnicii clasice reduce incidența unei reintervenții.

Glotectomia orizontală după Calearo-Teatini, modalitate de tratament a tumorilor ce interesează comisura anterioară a laringelui: rezultate oncologice și funcționale [40]

Silvagni C, Romeo R, Grandinetti P, Ciofalo A, Re M.

Alături de alte modalități chirurgicale propuse pentru tratamentul neoplasmelor glotice ce interesează comisura anterioară se află Glotectomia Orizontală (GO), introdusă în 1978 de către Calearo și Teatini. Acest tip de laringectomie este acum inclusă pe motive întemeiate printre laringectomiile orizontale reconstructive care necesită îndepărtarea completă a corzilor vocale și a cartilajului tiroid corespunzător, cu reconstrucția căilor respiratorii cu ajutorul unei tirocricopexii. Obiectivul studiului a fost de a descrie indicațiile, tehnica operatorie și rezultatele oncologice și funcționale bazându-se pe experiența acumulată de către autori în urma tratării unui lot de 21 de pacienți cu carcinom laringian (stadiile T1a și T1b) prin glotectomie orizontală efectuată conform tehnicii Calearo-Teatini. Pentru 3 dintre cei 21 de pacienți, urmărirea a fost sub 3 ani; pentru 11 pacienți a fost peste 5 ani; iar în 4 cazuri a fost peste 10 ani, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 91,5%. Au fost semnalate 5 decese (27,7%), dintre care două au fost de cauze non-neoplazice, iar unul prin recurența metastazelor ganglionare locale (N) la un an după intervenția chirurgicală(5,5%). La 3 pacienți, radioterapia postoperatorie a fost efectută de-a lungul marginilor de rezecție infiltrate neoplazic. Referitor la rezultatele funcționale, sonda nazo-gastrică a fost menținută în medie 8 zile (minim 4, maxim 12), traheostoma a fost menținută in situ în medie 11 zile (minim 7, maxim 19), în timp ce spitalizarea medie a fost de 9,3 zile. Opțiunile de tratament disponibile la momentul actual pentru tumorile glotice ce interesează comisura anterioară pot fi împărțite în radioterapie, chirurgia convențională incluzând laringectomiile verticale (laringectomia frontoanterioară după Tucker, laringectomia frontolaterală după Leroux-Robert) și laringectomiile orizontale (glotectomia orizontală după Calearo-Teatini, crico-hioido-epilotopexia după Majer-Piquet, crico-hioidopexia după Labayle), precum și chirurgia endoscopică cu laser. Fiecare procedură este adoptată în funcție de experiența chirurgului. Pentru tumorile ce interesează comisura anterioară, protocolul nostru de tratament recomandă glotectomia orizontală a fi efectuată de fiecare dată când este posibilă, rezultatele oncologice și funcționale demonstrând validitatea procedurii, atât timp cât indicațiile sunt respectate cu grijă. În continuare, comparându-se cu procedurile frontolaterale, oferă rezultate oncologice asemănătoare, dar fiind o intervenție mult mai economică în plan vertical evită complicațiile stenotice. Comparată cu tehnica după Majer-Piquet, glotectomia orizontală după Calearo-Teatini oferă o recuperare mai ușoară și mai rapidă, chiar și la vârstnici.

Rolul glotectomiei orizontale deschise în tratamentul cancerului glotic, stadiul T1b, ce interesează comisura anterioară [41]

Szyfter W, Leszczyńska M, Wierzbicka M, Kopeć T, Bartochowska A.

Obiectivul studiului a fost de a evalua rezultatele tratmentului într-un grup de 138 de pacienți cu cancer glotic, stadiul T1b, cu interesarea comisurii anterioare, supuși glotectomiei orizontale deschise și de a le compara cu rezultatele microchirugiei laser transorale sau radioterapiei primare.

Statusul marginilor de rezecție, recurențele locale și nodale, prezervarea organului, ratele de supraviețuire și rezultatele funcționale au fost punctele majore de interest.

Rata de recurență a fost de 16.7%, fiind corelată cu prezența metastazelor nodale prelaringeale confirmate histopatologic. Laringectomia de salvare a fost efectuată la 10 pacienți, rata de prezervare a organului a fost de 90.7%. Rata de supraviețuire medie a fost de 41.9 luni, în timp ce rata de supraviețuire globală la 5 ani a fost de 97.2%.

Concluzii: Ratele de control local si de supraviețuire prezentate de autori au fost comparabile sau chiar mai bune decât rezultatele microchirurgiei laser transorale sau radioterapiei primare. Afectarea ganglionilor prelaringeali constiutue un element important de prognostic pentru recurențele locale în grupul analizat.

Glotectomia orizontală: o procedură depășită? [42]

Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Mattioli F, Bergamini G, Tassi S, Monzani D, Presutti L, D'Angeli I, Izzo P, Izzo L.

Scopul studiului este de a ilustra experiența autorilor în cazul glotectomiei orizontale. Au fost retrecute în revistă indicațiile și rezultatele acestei laringectomii parțiale neobișnuite.

Materiale și metode: Acesta este un studiu retrospectiv. Au fost incluși pacienții tratați prin glotectomie orizontală în perioada mai 2003 – iunie 2010. Datele obținute au fost colectate și analizate.

Rezultate: Șapte pacienți de sex masculin au fost incluși în studiu având vârstele cuprinse între 68 și 88 de ani, media fiind de 78 de ani. În toate cazurile stadializarea TNM a fost T1N0M0 cu excepția unui singur pacient clasificat T1N1M0. Gradul de diferențiere tumoral G a fost moderat diferențiat (G2) pentru 3 pacienți, în timp ce restul au fost încadrați G1 (tumoră bine diferențiată). Îndepărtarea traheostomei, alimentarea orală și analiza fonației au fost evaluate și raportate în acest studiu. Timpul mediu de urmărire a fost de 16 luni.

Concluzii: Glotectomia orizontală poate fi o opțiune de tratament ce merită efectuată în cazurile bine selectate, chiar și-n zilele noastre. La pacienții în vârstă ce prezintă neoplasm laringian cu implicarea comisurii anterioare, procedura garantează bune rezultate oncologice și funcționale. Acest studiu poate ajuta medicii chirurgi în abordarea cancerului glotic ce interesează comisura anterioară deoarece autorii sunt de părere că anumiți pacienți pot beneficia de pe urma glotectomiei orizontale, chiar și-n era radioterapiei și a chirurgiei laser trans-orale.

Laringectomia parțială supracricoidiană cu crico-hiodo-epiglotopexie pentru carcinoamele glotice, clasificate T1-T2N0, ce invadează comisura anterioară [43]

Laccourreye O, Muscatello L, Laccourreye L, Naudo P, Brasnu D.

Carcionoamele glotice cu celule scuamoase, clasificate T1-T2N0, ce invadează comisura anterioară sunt tratate convențional cu ajutorul laringectomiei parțiale verticale sau radioterapiei. La clinica noastră (Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Laënnec Hospital, Paris, France), la începutul anilor 1980, laringectomia parțială verticală a fost progresiv înlocuită cu laringectomia parțială supracricoidiană cu crico-hioido-epiglotopexie. Fișele medicale și diagramele operatorii a 62 de pacienți cu carcinom glotic ce interesează comisura anterioară, în stadiile T1-T2N0, tratate cu crico-hioido-epiglotopexie, au fost analizate retrospectiv pentru a constata dacă se pot genera orice fel de concluzii referitoare la acestă modalitate de tratament.

Rata de supraviețuire, controlul local, recurența metastazelor nodulare, metastazele la distanță și tumorile primare metacrone au fost analizate folosind metoda Kaplan-Meier.

Rata de supraviețuire la 3 și 5 ani a fost estimată la 93.3% și respectiv 86.5%. Controlul local la 3 și 5 ani a fost estimat la 98.2%. Singurul pacient cu recurență locală a fost tratat cu succes cu ajutorul radioterapiei, rezultând o rată de control local și de prezervare a laringelui de 100%. Recurența metastazelor nodale a fost estimată la 1.8%. Metastazele la distanță la 3 și 5 ani de la interventie au fost estimate la 0% și respectiv 2%.

Studiul mai sus prezentat sugerează următorul fapt: laringectomia parțială supracricoidiană cu crico-hioido-epiglotopexie efectuată pentru carcinoamele glotice care interesează comisura anterioară, clasificate în stadiile T1-T2, oferă o rată de control local și de prezervare a organului, mai bună decât laringectomiile parțiale verticale sau radioterapia.

Tratamentul tumorilor glotice: un studiu a 41 de cazuri tratate cu ajutorul laringectomiei subtotale cu cricohioidoepiglotoplastie [44]

Tea B, Morel N, Chahine K, Sulaj H, Reyt E, Righini CA.

Obiective: 1) De a analiza rezultatetele oncologice și funcționale ale laringectomiei parțiale supracricoidiene cu cricohioidoepiglotopexie practicată ca metodă primară de tratament la pacienții diagnosticați cu carcinom scuamos glotic ce interesează comisura anterioară; 2) De a propune o modalitate de tratament.

Pacienți și metode: Acesta este un studiu retrospectiv condus pe o perioadă de 10 ani (1995-2005). Criteriile de includere sunt următoarele: 1) Carcinom scuamos al corzilor vocale ce afectează comisura anterioară; 2) Absența unui tratament anterior al leziunilor glotice; 3) Perioada minimă de urmărire de 24 de luni.

Rezultate: Patruzeci și unu de pacienți au fost supuși laringectomiei parțiale supracricoidiene. Toți pacienții au avut o tumoră aflată în stadiul I sau II. Media perioadei de urmărire a fost de 88 de luni. Rezecția tumorală a fost completă în 95% din cazuri. Rata de afectare a nodulilor ganglionari a fost de 7.3%. Patru pacienți (9.8%) au dezvoltat recurențe locale la 13 luni (media), postoperator. Trei pacienți (7.3%) au dezvoltat leziuni metacrone la 14 luni (media), postoperator. Trei pacienți (7.3%) au decedat pe perioada urmării (2 dintre ei datorită bolii). Ratele de supraviețuire specifică și absență a recurențelor au fost de 95% și respectiv 84.7%. Nu au fost diferențe semnificative statistic între ratele de supraviețuire pentru pacienții aflați în stadiul I, respectiv II al bolii. Durata medie de spitalizare a fost de 24 de zile. Intervalul mediu de timp până la decanulare a fost de 21 de zile iar pentru realimentare orală de 15 zile.

Concluzie: Laringectomia parțială supracricoidiană cu cricohioidoepiglotopexie reprezintă o opțiune pentru chirurgia conservatorie a laringelui. Procedura chirurgicală permite un control oncologic adecvat și bune rezultate funcționale atât timp cât indicațiile acesteia sunt bine respectate iar tehnica chirurgicală este bine executată.

Laringectomia parțială supracricoidiană cu cricotiroidopexie, o modalitate de tratament pentru carcinomul laringian ce interesează comisura anterioară [45]

Wen WP, Su ZZ, Zhu XL, Jiang AY, Chai LP, Wang ZF, Wen YH, Lei WB.

Obiective: Eficiența clinică și rezultatele funcționale ale laringectomiei parțiale supracricoidiene (LPS) cu cricotiroidopexie (CTP) au fost comparate cu cele ale tradiționalei LPS cu cricohioidoepiglotopexie (CHEP) în tratamentul carcinomului laringian ce interesează comisura anterioară.

Metode: Din ianuarie 2000 până în iunie 2009, 50 de pacienți diagnosticați cu carcinom glotic scuamos ce interesează comisura anterioară, stadiile inițiale spre intermediare (T1b-T3), au fost tratate cu LPS cu CTP versus LPS cu CHEP. Complicațiile postoperatorii, recurențele locale, rata de supraviețuire și calitatea fonației au fost comparate între cele două proceduri.

Rezultate: Pacienții ce au fost supuși CHEP sau CTP manifestă rate similare ale complicațiilor postoperatorii, recurenței tumorale și de supraviețuire. Totuși grupul cu CTP a prezentat scor VHI (Voice Handicap Index) semnificativ mai scăzut, timp maxim de fonație mai crescut, o reconstrucție și o închidere mai bună a glotei decât grupul CHEP.

Concluzii: CTP permite o performanță fonică postoperatorie superioară CHEP. De asemnea permite o mai bună reconstrucție și închidere a glotei.

Carcinomul comisurii anterioare II: rolul laringectomiei supracricoidine salvatorie [46]

Rifai M, Heiba MH, Salah H.

Laringectomia supracricoidiană a fost efectuată în 45 de cazuri de carcinom recurent al comisurii anterioare. Procedura implică excizia cartilajului tiroid alături de mucoasa infiltrată tumoral și anastomoza ulterioară între cartilajul hioid și cel cricoid. Prin urmare este denumită cricohioidopexie sau cricohioidoepiglotopexie în caz că epiglota este la rândul ei excizată. Rata de control local la 2 ani a fost de 95,4%. Rezultatele oncologice și funcționale indică de asemenea că laringectomia supracricoidiană reprezintă o alternativă potrivită pentru laringectomia totală în cazurile selectate de carcinom al comisurii anterioare.

Opțiuni de salvare după eșuarea tratamentului inițial al carcinomului scuamos ce interesează comisura anterioară [47]

Bradley PJ, Ferlito A, Suárez C, Werner JA, Genden EM, Shaha AR, Leemans CR, Langendijk JA, Rinaldo A.

În anumite cazuri persistența sau recurența cancerului comisurii anterioare după radioterapia primară, poate rămâne localizată la nivelul anatomic anterior tratamentului. În cazul acesta, excizia laser CO2 pe cale endoscopică, efectuată de o mână experimentată, poate obține o îndepărtare tumorală completă rezultând vindecarea multor pacienți. Ocazional, a doua sau a treia recurență poate fi rezolvată de aceeași manieră prin intermediul chirugiei endoscopice. Utilizarea laringectomiei parțiale verticale reprezintă o alternativă de tratament pentru leziunile localizate similar, cu o rată de eradicare tumorală primară mai crescută dar cu o spitalizare prelungită și cu rezultate mai puțin satisfăcătoare ale fonației și deglutiției. În ambele tipuri de intervenții, tomografia computerizată trebuie să demostreze lipsa invaziei cartilajului tiroid sau distrucției acestuia. Când există dovada unei minime invazii, atunci laringectomia parțială supracricoidiană reprezintă o alternativă chirurgicală în urma căreia poate rezulta vindecarea pacienților. În momentul în care tumora a crescut în dimensiuni comparative cu cele ințiale, anterioare tratamentului, TC trebuie folosită pentru a indentifica posibila afectare a cartilajului. În această situație eradicarea tumorală prin intermediul chirurgiei endoscopice sau laringectomiei parțiale verticale este puțin probabilă. Indicațiile pentru folosirea de rutină a laringectomiei totale în tratamentul cancerului recurent sau persistent ce interesează comisura anterioară trebuie revizuite; există dovezi curente cum că vindecarea poate fi obținută prin proceduri mai puțin radicale. În orice caz, laringectomia totală poate rămâne unica opțiune de tratament în cazul recurențelor primare avansate sau agresive, dar și în cazul pacienților ce dezvoltă recurențe în urma procedurilor chirurgicale mai puțin agresive (endoscopice sau externe).

CAPITOLUL VII

CONCLUZII

• Evaluarea endoscopică substadializează tumorile din toate stadiile clinice, dar mai ales în stadiul T1. TC elicoidală axială cu reconstrucție sagitală și coronară de un milimetru grosime, a jucat un rol foarte important în corectarea stadializării tumorale, mai ales în stadiile mai avansate ale carcinoamelor laringiene ce interesează comisura anterioară. Indentificarea semnelor radiologice descrise ca semne radiologice brute de implicare a comisurii anterioare (GRACI), a crescut considerabil acuratețea stadializării imagistice;

• Tomografia Computerizată nu este o metodă eficientă în predicția afectării cartilajului tiroid pentru carcinoamele laringiene aflate în stadiile ințiale și mijlocii, supraestimând invazia cartilajului în cazul tumorilor comisurii anterioare;

• În ceea ce privește tumorile ce interesează comisura anterioară, mobilitatea corzilor vocale a fost singurul factor semnificativ corelat cu invazia cartilajului tiroid;

• În rândul pacienților cu comisura anterioară implicată, rata de supraviețuire fără recurențe a fost superioară la cei tratați cu o doză totală de 70-72 Gy decât la cei tratați cu 60-62 Gy, sugerând faptul că este necesară o doză minimă de 70 de Gy pentru a controla o astfel de boală;

• Radioterapia cu o doză mai mare de 200 cGy pe fracțiune este recomandată cancerelor comisurii anterioare aflate în stadiul T1. Pentru pacienții aflați în stadiul T2 cu extensia cancerului în regiunea subglotică, radioterapia primară are efecte slabe;

• Expresia p53 și a EGFR a fost mai mare în tumorile radiorezistente decât în cele radiosensibile dar fără o diferență semnificativă. Pe de altă parte, Ki-67 a fost exprimat în toate tumorile radiosensibile, cu valori semnificativ mai mari în tumorile radiosensibile decât în cele radiorezistente;

• În momentul în care este implicată comisura anterioară, recurențele locale par a fi mai puțin probabile în cazul terapiei chirurgicale. În stadiul T2, chirurgia oferă rezultate mai bune decât radioterapia primară;

• Microchirurgia laser este o modalitate eficace în tratarea cancerului glotic ce interesează comisura anterioară dar este încă asociată cu o rată ridicată a recurenței locale. Intervenția second-look poate ajuta în detectarea din timp a recurenței locale și poate rezolva probleme postoperatorii ce implică fonația și căile respiratorii;

• Laringectomia frontolaterală este una dintre cele mai bune modalități de tratament pentru stadiile T1 și T2 ale carcinomului glotic, în special pentru cele în care este interesată comisura anterioară. Conservă o funcție laringiană rezonabilă cu o perioadă de spitalizare scurtă. Rata de control local a tumorii este mai mare decât în urma altor modalități de tratament, iar ratele de supraviețuire globală sunt impresionante;

• Glotectomia orizontală după Calearo-Teatini comparată cu procedurile frontolaterale, oferă rezultate oncologice asemănătoare, dar fiind o intervenție mult mai economică în plan vertical evită complicațiile stenotice. Comparată cu tehnica după Majer-Piquet, oferă o recuperare mai ușoară și mai rapidă, chiar și la vârstnici.

• În cazul glotectomiei orizontale, ratele de control local si de supraviețuire prezentate de autori au fost comparabile sau chiar mai bune decât rezultatele microchirurgiei laser transorale sau radioterapiei primare;

• Laringectomia parțială supracricoidiană cu crico-hioido-epiglotopexie efectuată pentru carcinoamele glotice care interesează comisura anterioară, clasificate în stadiile T1-T2, oferă o rată de control local și de prezervare a organului, mai bună decât laringectomiile parțiale verticale sau radioterapia.

• Laringectomia parțială supracricoidiană cu crico-tiroidopexie permite o performanță fonică postoperatorie superioară laringectomiei parțiale supracricoidiană cu crico-hioido-epiglotopexie. De asemnea permite o mai bună reconstrucție și închidere a glotei;

• Rezultatele oncologice și funcționale arată că laringectomia supracricoidiană reprezintă o alternativă potrivită pentru laringectomia totală în cazurile selectate de carcinom al comisurii anterioare;

• Laringectomia totală poate rămâne unica opțiune de tratament în cazul recurențelor primare avansate sau agresive, dar și în cazul pacienților ce dezvoltă recurențe în urma procedurilor chirurgicale mai puțin agresive (endoscopice sau externe).

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian, Ion Albu, Alexandru Vaida: Anatomia omului, Volumul II – Splanhnologia. Editura Bic All. București, 2001.

Viorel Ranga, N. Abagiu, V. Panaitescu et al: Anatomia Omului,Volumul V – Capul și Gâtul. Editura Cerma Print. București, 2002.

Mihail Ștefaneț, Boris Topor, Dumitru Batâr: Anatomia omului – Volumul II. Centrul Editorial – Poligrafic Medicina. Chișinău, 2008.

Rishi Vashishta, Nisha Dhawlikar, Arjun S. Joshi: Vocal Cord and Voice Box Anatomy. Medscape, 2013.

Rishi Vashishta, Nisha Dhawlikar, Arjun S. Joshi: Larynx Anatomy. Medscape, 2013.

Mărioara Poenaru, Stelian Lupulescu, Alin Horia Marin, et al: Elemente de semiologie și patologie îm ORL – Partea I. Lito. Timișoara, 2006.

Amy Y. Yau, Sunil P. Verma, Arlen D. Meyers: Laryngeal Nerve Anatomy. Medscape, 2013.

M. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky, et al: Otorhinolaryngolgy, Head and Neck Surgery. Springer. Berlin, 2010.

Leon Barnes, John W. Eveson, Peter Reichart, et al: Pathology and Genetics of Head and Neck Cancers. IARCPress. Lyon, 2005.

A. Bacalbasa: Cancerul laringian. Editura Didactică și pedagogică. București, 2004.

Denk DM, Swoboda H, Steiner E et al: Physiology of the larynx. 1998.

C. Doroș, M. Dobre, I. Avram et al: Glottic Laryngeal Neoplasm with Anterior Commissure Involvment Management – Distant Oncologic Assessment. Journal of Experimental Medical & Surgical Research. 2011.

Marc Foucher, Raphaelle Barnoud, Guillaume Buiret et al: Pre- and Posttherapeutic Staging of Laryngeal Carcinoma Involving Anterior Commissure: Review of 127 Cases. ISRN Otolaryngology. 2012.

Jonas T Johnson MD, Daniel Clayburgh MD, PhD. Malignant Tumor of Larynx. 2014

Simon S Lo, Harold E Kim, Michelle Mierzwa et al: Laryngeal Carcinoma Imaging. 2013

Marvaretta M Stevenson, Jasmeet Anand, Christopher D Braden: Oral Cavity and Laryngeal Cancer Staging. 2013.

Andrew M Coughlin , William M Lydiatt . Glotic Cancer. 2004

Higgins KM, Shah MD, Ogaick MJ et al: Treatment of early-stage glottic cancer: meta-analysis comparison of laser excision versus radiotherapy. 2009.

Wolfgang Steiner, Petra Ambrosch, Ralph M.W. Rodel et al: Impact of Anterior Commissure Involvement on Local Control of Glotic Carcinoma Trated by Laser Microresection. The Laryngoscope. 2004.

Eelam Aalia Adil, David Goldenberg, Arlen D Meyers: Total Laryngectomy. 2014.

Clark A. Rosen, Deborah Anderson, Thomas Murry: Evaluating Hoarseness: Keeping Your Patient's Voice Healthy. 1998.

Lori E Lombard, Clark A Rosen, Karen H Calhoun: Laryngectomy Rehabilitation. 2014.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15805888

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00405-009-1124-3#page-2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014297

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22460527

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22106040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14762660

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14587984

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9132809

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996416

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10426130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23606304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19132720

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18546936

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18475204

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19132722

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25345260

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20031352

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12647585

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23818236

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21306787

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9395014

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19408510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22367764

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11791241

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16909218