Metode de Recuperare Postoperator In Ruptura Tendonului Lui Ahile

CUPRINS

I. Introducere

I.1.Date generale

I.2. Scopul și obiectivele lucrării

I.3. Ipoteza și sarcinile de lucru

I.4. Motivarea alegerii temei

II. Fundamentarea teoretică a cercetării

II.1. Date de anatomie și biomecanică ale membrelor inferioare

II.2. Definiția Tendonului lui Ahile

II.3. Mecanismul fiziopatologic

II.4. Criterii de susținere a diagnosticului

II.5. Profilaxie

II.6. Tratamentul complex al tendonului lui Ahile

III. Materiale și metodă

III.1. Organizarea studiului

III.2. Lotul de studiu

III.3. Metode de cercetare aplicate

III.4 Conceperea programului de recuperare propus pentru recuperarea rupturii tendonului lui Ahile

IV. Rezultatele cercetării

V. Concluzii

VI. Bibliografie

INTRODUCERE

I.1. DATE GENERALE

Kinetoterapia, sau terapia prin mișcare este o știință complexă, folosind forme specifice de tratament. Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice.

Kinetologia medicală este o știință biologică interdisciplinară, care se ocupă exclusiv cu studiul mișcării corpului omenesc, a elementelor anatomo-funcționale care concură la realizarea acesteia și a modalităților de corectare și/sau compensare a perturbărilor reversibile, parțial reversibile sau ireversibile (Cordun M., 1999).

Kinetoterapia aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihice și/sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile(Cordun M., 1999).

Evaluarea somato-funcțională vizează parametrii măsurabili la intervale variabile de timp, unii chiar de mai multe ori în cursul ședinței de recuperare, de exemplu: puls, tensiune arterială, frecvență respiratorie, mai ales când survin modificări ale mijloacelor utilizate și alți parametri la intervale mai mari, deoarece efectele se instalează în timp: amplitudinea articulară, forță musculară, prehensiune, mers, etc. (Cordun M., 1999).

Tendonul lui Achile este cel mai mare tendon al corpului uman. Ruptura lui se produce relativ frecvent, prin executarea unor mișcări greșite, în timpul unor activități sportive sau ca urmare a unei contracții violente. Rupturile apar la joncțiunea sa cu mușchiul sau la inserția pe calcaneu.

În unele cazuri, ruptura poate fi precedată de o perioadă de tendinita, ceea ce slăbește tendonul. Ruptura poate fi parțială dar în majoritatea cazurilor este totală. Capătul proximal al tendonului rupt se retractă și astfel, pe o distanță de 2-6 cm, se formează un gol ocupat de un hematom, care organizându-se conjunctiv, se transformă într-un țesut cicatriceal tânăr voluminos care reconstituie tendonul, alungindu-l.

Ruptura parțială poate fi complet asimtomatică sau se prezintă ca o durere discretă la mers în timp ce ruptura totală este însoțită de o durere intensă care poate merge până la pierderea totală a mobilității piciorului afectat.

I.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Scopul lucrării.

Lucrarea de față are ca scop promovarea metodelor de recuperare după operația de reconstrucție a tendonului lui Ahile, care duc informarea corectă a pacientului în ceea ce privește planul de recuperare, posturări corecte, buna funcționalitate a membrului inferior afectat, refacerea forței musculare, refacerea stabilitații, mișcarii controlate și abilității dar și reeducarea mersului.

Obiectivele cercetării au fost:

-combaterea durerii;

-reliefarea disfuncționalităților prin examinarea funcțională a subiecților aflați în studiu;

-adaptarea și efienticizarea programului în funcție de particularitățile fiecărui subiect în parte;

-executarea zilnica a planului de recuperare stabilit;

-demonstrarea eficienței programului de recuperarea asupra fiecărui pacient aflat în studiu.

I.3. IPOTEZA ȘI SARCINILE LUCRĂRII

Ipoteza de lucru

Prin aplicarea unui program de recuperare potrivit nevoilor individuale ale persoanelor care au suferit ruptura tendonului lui Ahile, se poate obține o îmbunătățire a nivelului funcțional și implicit a calității vieții subiecților .

Sarcinile lucrării

Evaluarea eficienței mijloacelor folosite în recuperare

Realizarea unui model adecvat și eficient care să direcționeze pacientul pe durata recuperării

Corelarea între tehnicile și măsurile ortopedice cu cele recuperatorii cu scopul de a alcătui un program eficient

Cercetarea tehnicilor recuperatorii

I.4. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Medicina modernă a avansat în ultimi ani foarte mult, tocmai de aceea nu se mai mulțumește doar cu rezultate bune de laborator sau vindecarea clinică ci ea trebuie să redea pacientului capacitatea de muncă și independență în viața socială.

Recuperarea medicală este definită ca „activitate complexă medicală, educațională și profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacităților funcționale reduse sau pierdute de către o persoană, în urma unor boli congenitale sau dobândite, precum si dezvoltarea nervoasă compensatorie și de adaptare. Recuperarea medicală coincide cu debutul bolii și cuprinde atât măsurile terapeutice, medicale, ortopedice adecvate fazei bolii, cât și procedeele menite să prevină și să limiteze sechelele.’’ (Moțet, D. 2010)

În termeni foarte simpli recuperarea medicală urmărește reintegrarea în totalitate (sau atât cât este posibil) a pacientului din toate punctele de vedere, în viața personală, în cea socială și profesională.

Dat fiind acest fapt m-am gandit să aleg tema recuperării tendonului Ahilian pentru a scoate in evidență importanța refacerii corecte a unei părți anatomice din structura membrului inferior. În decursul timpului această temă a fost tratată cu o oarecare superficialitate de aceea m-am gandit sa readuc la cunoștintă importanța fuziunii tuturor elementelor care alcătuiesc un întreg fără de care pacientul nu va mai putea avea aceeași mobilitate și nu va mai putea desfășura aceleași activități ca înainte. Totodată prin alegerea acestei teme aș vrea să atrag atenția asupra faptului că pacientul ar trebuie să fie corect informat și indrumat către un program de recuperare individualizat dar și monitorizat îndeaproape.

II. Fundamentarea teoretică a cercetării

II.1. DATE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICA MEMBRELOR INFERIOARE

OASELE MEMBRULUI INFERIOR

Tibia

Tibia este un os lung, situat în partea medială a gambei și reprezintă principalul os de sprijin al acesteia; ea are un corp sau diafiză și două extremități sau epifize.

Epifiza proximală este voluminoasă, ușor curbată posterior. Ea este formată din doi condili, unul medial și altul lateral. Fiecare condil are câte o față articulară superioară pentru condilul femural corespondent; aceste fețe sunt concave. Între cele două suprafețe articulare se află eminența intercondiliană. Ea este alcătuită din tuberculul intercondilian medial și tuberculul intercondilian lateral. Anterior și posterior de eminență, între suprafețele articulare, se află câte o depresiune ce poartă numele de arie intercondiliană (anterioară și posterioară).

În clinică, pentru partea superioară a epifizei proximale a tibiei, este folosit termenul de “platou tibial “.

Pe fața laterală a condilului lateral se află fața articulară pentru fibulă. Pe fața anterioară a extremității superioare a tibiei, la locul de origine al marginii anterioare, se găsește tuberozitatea tibială anterioară; lateral de ea se află tuberculul Gerdy.

Corpul tibiei are o curbură superioară, concavă lateral și alta inferioară, concavă medial. El este prismatic, cu trei fețe și trei margini. Fața medială este netedă, situată sub piele; ea se poate palpa. Fața laterală este concavă superior și convexă inferior. Fața posterioară prezintă inferior o creastă verticală care împarte zona în două porțiuni: medial și lateral. Marginea anterioară este cea mai ascuțită, are forma literei “S“ și se palpează subcutan. Superior începe de la tuberozitatea tibiei, iar inferior se termină la maleola medială.

Corpul mai prezintă margine medială și margine laterală; cea laterală se mai numește și interosoasă, deoarece aici se inscră membrana interosoasă.

Epifiza distală are formă prismatică. Fața anterioară este netedă; cea posterioară este concavă și prezintă un șanț oblic. Fața laterală prezintă incizura fibulară ce este articulară cu extremitatea inferioară a fibulei. Fața inferioară prezintă fața articulară inferioară pentru talus (astragal). Fața medială se prelungește cu o proeminență osoasă alungită inferior ce se numește maleola medială sau “maleola tibială” . Aceasta prezintă fața articulară maleolară pentru talus, iar posterior șanțul retromaleolar.

[Caiet de lucrări practice, Vol. I – osteologie, artrologie, miologie. Pagina 64 ]

Peroneul sau fibula

Fibula este un os lung, pereche, ce prezinta un corp și două epifize. Acesta pare torsionat pe axul său.

Epifiza superioră prezintă o fețișoară articulară pentru articularea cu tibia. Epifiza inferioară este constituită dintr-o proeminență numită maleola medială, palpabilă sub piele. Aceasta prezintă o fețișoară articulară pentru tibie și talus. Corpul fibulei are trei fețe (laterală, medială, posterioară) [Silviu Gabrile Cioroiu – Esential în anatomie și biomecanică, Brașov 2006. Pagina 52]

Sursa: http://anatomy.wikispaces.com/Tibia+and+Fibula

OASELE PICIORULUI

Sunt prezentate de 26 de oase, dispuse în trei grupe : tarsul, metatarsul și oasele degetelor.

Tarsul

Un os format din șapte elemente dispuse astfel:

Rândul din partea posterioara cu două oase care se suprapun: talusul în partea de sus și calcaneul în partea de jos;

Rândul anterior cu celalalte cinci oase: navicularul, cuboid și trei cuneiforme.

Tarsul are oase grupate în două rânduri antero – posterioare: unul dintre rânduri medial care cuprinde talusul, osul navicularul și cele trei cuneiforme și celalalt rând din lateral, unde se află cuboidal și calcaneul.

Talusul sau astragalul

În vârful masivului tarsian, talusul, este așezat între oasele gambei, respectiv calcaneul si navicularul. El este format dintr-un corp (Corpus tali), un cap (Caput tali) și un col (Collum tali) care intersectează două porțiuni. Porțiunile acestui os sunt foarte bine izolate și le recunoaștem ușor.

Unghiurile talusului

Corpul și colul formează două unghiuri: unghiul de declinație și unghiul de înclinație, aceste unghiuri se formeaz deoarece, la acest os, colul ste înclinat medial și în jos. Unghiul acestuia de înclinație este în jos și deschis și are aproximativ 115°. Al doilea unghi, unghiul de declinație are 1580 și este medial deschis.

În cazul în care apar deformări ale piciorului cele două unghiuri se modifică. Unghiul de înclinație este mai deschis dacă piciorul este mai plat și mai închis dacă piciorul este mai boltit. Unghiul de declinație este mic și colul foarte deviat în partea medială dacă este în varus.

Orientare. Se așează înainte capul, în sus trohleea, lateral fața articulară triunghiulară.

Fața superioară este formată în cea mai mare parte de copul talusului. Acesta reprezintă o suprafață articulară în formă de scripete, numită trohleea talusului.(Trochlea tali) Acesta are un șanț antro-posterior., două povârnișuri și două margini – cea laterală fiind mai înaltă decât cea medială. Trohleea se continuă pe fața medială și pe fețișoare la descrierea fețeor respective ale talusului.

Fața superioară a trohleei (Facies superior) se articulează cu scoaba gambieră (formată de fața articulară inferioară de pe epifiza distală a tibiei, de maleola medială si maleola laterală).

Înaintea trohleei, fața superioară reprezintă o mică suprafața neregulată ce aparține a colului.

Fața inferioră prezintă, dinainte înapoi, trei fețișoare articulare pentru calcaneu :

Fața calcaneană anterioară ( Facies articularis calcanea anterior)

Fața calcaneană mijlocie (Facies articularis calcanea media)

Fața calcaneană posterioară (Facies articularis calcanea posterior) Aceasta este mai mare, mai alungită și mai concavă.

Fețele calcaneană posterioară și cea mijlocie sunt seperate printr-un șanț numit șanțul talusului. (Sulcus tali) orientat oblig postero-anterior și medio-lateral.

Fața laterală prezintă fețișoara maleolară laterală (Facies malleolaris lateralis) pentru articularea cu maleola fibulei. De formă triunghiulară, fețișoara are o baza care se continuă cu scripetele talusului si un vârf care este ridicat de procesul lateral al talusului (Processus lateralis tarsi). Înaintea și înapoia acestui proces fața este neregulată și dă inserții unor ligamente.

Fața medială prezintă și ea o fețișoară maleolară medială (Facies malleolaris medialis) pentru articularea cu maleola tibiei; se continuă și ea cu trohleea talusului și are forma unei virgulei. Sub fețișoară se inseră unele ligamente articulare.

Fata anterioară prezintă capul talusului (caput tali). Capul este o proeminență rotunjită. El prezintă fața articulară naviculară (facies articularis navicularis). În jos capul se continuă cu fața calcaneană anterioară, descrisă la fața anterioară a osului.

Fața posterioră prezintă procesul posterior al talusului (processus posterios tali). Acesta este srăbătut de un șanț prin care trece tendonul mușchiului flexor al halucelui (sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi). Șanțul este limitat prin doi tuberculi, unul medial (tuberculum mediale), altul lateral (tuberculum laterale). Tuberculul lateral este puțin mai mare și are un punct de osificare propriu. El poate rămâne astfel separat de talus printr-o fisură articulară și poartă numele de os trigonum (inconstant, la aproximativ 6% din indivizi)

Calcaneul

(Calcaneus)

Este cel mai mare os al tarsului, cu o formă ca de prismă și alungit antero-posterior și ușor turtit transversal. Are șase fețe.

Orientare. Se așază în sus fața prevăzută cu trei fețișoare articulare; posterior extremitatea cea mai voluminoasă; medial fața prevăzută cu un șanț adânc.

Fața superioară prezintă dinainte înapoi:

Fața articulară talară anterioară (Facies articularis talaris anterior);

Fața articulară talară mijlocie (Facies articularis talaris media);

Șanțul calcaneului (Sulcus calcanei); când talusul și calcaneul sunt suprapuși, șanțul calcaneului și șanțul talusului formează un canal numit Sinus tarsi;

F a ț a articulară talară posterioar ă (Facies articularis talaris posterior)’,

Înapoia suprafețelor articulare precedente, fața superioară a calcaneului intră în contact cu o masă adipoasă situată înaintea tendonului Achille.

Cele trei fețe articulare răspund fețelor calcaneene de pe fața inferioară a talusului.

Fața inferioară este neregulată. Prezintă trei proeminențe. Proeminența anterioară se numește tuberculul calcaneului (Tuberculum calcanei) și dă inserție ligamentului plantar lung. Cele două proeminențe posterioare, dintre care una este medială (Processus medialis tuberis calcanei) iar cealaltă laterală (Processus lateralis tuberis calcanei) se prelungesc pe fața posterioară a osului, formând împreună tuberozitatea calcaneană (Tuber calcanei).

Cele două proeminențe posterioare dau inserție unor mușchi ai plantei. Pe tuberculul medial se inseră mușchii abductor al halucelui și flexor scurt al degetelor, iar pe tuberculul lateral abductorul degetului mic.

Fața laterală este subcutanată. Pe ea se găsește o proeminență numită trohleea peronieră sau fibulară [Trochlea peronealis (fibularis)] ce separă două șanțuri: unul superior, prin care trece tendonul mușchiului peronier scurt, și altul inferior mai adânc numit șanțul tendonului peronier lung (Sulcus tendinis musculi peronei longi).

Fața medială este prevăzută cu marele șanț calcanean, pe unde trec de la gambă la plantă tendoane, vase și nervi. Șanțul calcanean mare este limitat posterior prin tuberozitatea calcaneană, iar anterior printr-o proeminență puternică, numită Sustentaculum tali. Pe sustentaculum tali se sprijină talusul: fața superioară a acestei proeminențe prezintă dealtfel fața talară mijlocie a calcaneului (servește la articularea și susținerea talusului). Pe fața inferioară, Sustentaculum tali prezintă un șanț (Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi) pe unde alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.

Fața articulară cuboidală (Facies articularis cuboidea) sau fața anterioară este concavă de sus în jos și convoxa transversal și este destinată articulației cu cuboidul.

Fața posterioară răspunde călcâiului.Jumătatea inferioară a feței este rugoasă, face parte din tuberozitatea calcaneului și dă inserție tendonului In Achille. Jumătatea superioară răspunde bursei seroase a tendonului Achille.

Călcâiul (Calx) sau regiunea calcaneană (Regio calcaneana) este format din tuberozitatea calcaneană și părțile moi care o acoperă.

Sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray291.png

Navicularul (Os naviculare)

Este un os scurt, turtit. Situat în epifiza medială a piciorului care este cuprins între capul ilui, cuboid și cele trei cuneiforme. Prezintă următoarele elemente:

Fața posterioară este concavă și se articulează cu capul talusului.

Fața anterioară prezintă trei fețișoare, destinate articulației cu cele trei cuneiforme.

Fața dorsală face parte din dosul piciorului.

Fața plantară face parte din plantă.

Fața medială prezintă tuberculul navicularului (Tuberositas ossis navicualris) care se poate palpa sub piele; pe ea se inseră tendonul mușchiului posterior.

Fața laterală prezintă o fețișoară articulară pentru cuboid.

Cuboidul (Os cuboideum)

Este un os scurt, cu o formă neregulată cuboidală; . așezat pe partea laterală a piciorului.

Prezintă următoarele elemente:

Fața superioară face pate din dosul piciorului, unde se poate palpa.

Fața inferioară prezintă tuberozitatea cuboidului (Tuberositas ossis cuboidei). Înain tea tuberozității se găsește un șanț profund (Sulcus tendinis musculi peronei longi); el este transformat într-un canal, prin ajutorul unui ligament. Prin acest canal trece tendonul mușchiului peronier lung.

De pe marginea medio-proximală a feței plantare a cuboidului aprinde o apofiză numită procesul calcanean. Aceasta se articulează cu partea plantară a feței articulare cuboidiene a calcaneului și în acest fel contribuie la susținerea acestuia.

Fața posterioară servește pentru articularea cu calcaneul.

Fața anterioară este subdivizată printr-o creastă verticală in două fețișoare, care searticulează cu metatarsienii IV, a respectiv V.

Fața medială prezintă o suprafață articulară pentru cuneiformul lateral.

Fața laterală, îngustă, este situată pe marginea laterală a piciorului și palpabilă sub piele.

Cuneiformele (Ossa cuneiformia)

Sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară. Ele contribuie la edificarea bolții transversale a piciorului. Ocupă spațiul dintre cuboid și navicular.

Cuneiformul medial (Os cuneiforme mediale) este cel mai mare, are baza situată plantar, iar marginea ascuțită, face parte din dosul piciorului. Se articulează anterior cu metatarsianul I, posterior cu navicularul, lateral cu metatarsianul II și cuneiformul intermediar; fața medială a osului face parte din marginea medială a piciorului și dă inserție mușchiului tibial anterior.

Cuneiformul intermediar (Os cuneiforme intermedium) este cel mai mic, are o bază ce face parte din dosul piciorului, iar vârful răspunde plantei. Osul se articulează anterior cu metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu cuneiformul lateral, iar medial cu cuneiformul medial.

Cuneiformul lateral (Os cuneiforme laterale) are baza orientată spre dosul piciorului, iar vârful răspunde plantei. Osul se articulează anterior cu metatarsianul III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboidul, iar medial cu cuneiformul intermediar și metatarsianul II.

[Victor Papilian – Anatomia Omului, Aparatul Locomotor 1, editia a XII-a (1993) București Pag. 79-83]

Sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray290.png

MUȘCHII GAMBEI ȘI AI PICIORULUI

Mușchii gambei prezintă 12 mușchi dispuși în 3 loje și anume după cum urmează:

1. Mușchii lojei anterioare a gambei au originea pe extremitatea superioară a tibiei, fibulei și pe membrana interosoasă, iar inserția se face pe oasele piciorului. Prin contracția lor acești mușchi produc flexia dorsală a piciorului și extensia degetelor. Loja anterioară a gambei cuprinde următorii mușchi:

Gambierul anterior care este un mușchi cu un volum mare și o formă triunghiulară. Are inserția pe partea externă a tibiei iar distal pe fața internă a primului cuneiform si a bazei primului metatarsian. El ajută la flexie, aduce și rotește interior piciorul.

Extensorul comun al degetelor este un mușchi aplatizat, el se inseră pe tuberozitatea externă a tibiei și pe fața internă a peroneului. Tendonul lui se împarte în 4 tendoane secundare care se îndreaptă spre falangele terțiale ale ultimelor 4 degete. Este un mușchi care flectează, abduce și rotește extern piciorul pe gambă.

Extensorul lung al halucelui se inseră proximal pe fața internă a peroneului și distal pe haluce. Face extensia halucelui pe picior,este flexor, adductor dar face și rotația internă a piciorului pe gambă.

Peronierul anterior se inseră proximal pe fața anterioară și distal pe baza metatarsianului. Este flexor, abductor și rotator extern al piciorului.

2.Mușchii lojei externe, acești mușchi au originea pe tibie și peroneu, iar inserția pe oasele metatariene. Înapoia maleolei externe coboară tendoanele acestor mușchi, ajung pe muchia laterală a piciorului, după care se prind pe oasele metatarsianului. Mușchii aceștia produc pronația, abducția si flexia plantară a piciorului prin contracția lor.

Lungul peronier lateral care este un mușchi superficial, ce se inseră proximal pe fața externă a peroneului, iar distal pe baza metatarsianului I. Acest mușchi este extensor, abductor, rotator extern al piciorului.

Scurtul peronier lateral este un mușchi ce se inseră pe fața externă e peroneului, iar distal pe baza metatarsianului V.

3.Mușchii lojei posterioare prin contracția lor produc flexia plantară a piciorului și a degetelor. Mușchiul cel mai puternic care are un rol foarte important în stațiunea bipedă și în mers este mușchiul triceps sural, acesta fiind format din mușchii gemeni cu originea pe condilii femurului și mușchiul solear, cu origine pe capul peroneului și al tibiei. Cei trei mușchi se inseră pintr-un tendon comun, tendonul lui Ahile despre care vorbim în această lucrare, pe osul calcaneu. Prin contracția acestora se produce extensia piciorului în ridicarea pe vârfuri și flexia gambei pe coapsă.

Prin urmare mușchii lojei posterioare cuprind:

Tricepsul sural este cel mai voluminos mușchi al gambei, el fiind alcătuit din 3 fascicule: gemenul extern cu inserație proximală în partea postero-externă a condilului femural extern, gemenul intern care are inserație proximală pe fața postero-internă a femural intern și solearul a cărei inserație se află pe tibie și peroneu, rezultând astfel arcada solearului.

Aceste 3 fascicule musculare duc către un tendon unic, care le continuă direcția, aceste fiind tendonul lui Ahile. Acest tendon trece prin spatele articulației tibio-astragaliene și se inseră pe jumătatea inferioară a feței posterioare a călcâiului. Acțiunea tricepsului sural are o importanță majoră în actul motor prin intermediul tendonului lui Ahile.

Plantarul subțire este un mușchi filiroform care este situat inferior tendonului lui Ahile, pe care îl și dublează. Acesta își are inserția în partea proximală pe condilul femural extern, iar inserția distală se realizează pe tendonul lui Achile sau posterior pe calcaneu. Prin contracția acestuia se execută flexia plantară a piciorului.

Popliteul este un mușchi situat înaintea gemenilor, scurt, triunghiular, plat. Inserția lui se face proximal pe condilul femural extern și distal în partea posterioară a tibiei. Acesta este responsabil de flexia și rotația internă a gambei pe coapsă.

Flexorul comun al degetelor sau așa cum mai este numit flexorul tibial are inserția proximală pe linia oblică a tibiei, iar în partea distală se inserează prin patru tendoane pe baza ultimelor falange. Execută flexia ultimilor patru degete ale piciorului și extensia piciorului pe gambă.

Flexorul peronier, se inseră proximal posterior cu peroneului iar în partea distală pe baza falangei a doua a halucelui. Acesta îndeplinește funcția de flexor al halucelui și a celorlalte degete și asigură extensia piciorului pe gambă.

Gambierul posterior (tibialul posterior) face inserția proximală pe linia oblică tibială, iar în partea distală se inseră pe tuberculul scafoidului. Prin contracția acestui mușchi se realizează extensia, abducția și rotația internă al piciorului pe gambă.

ARTICULAȚIA TIBIO-ASTRAGALIANĂ (TALO-CRULALĂ)

Articulația talo-crurală sau glezna propriu-zisă este reprezentată de „scoaba“ formată din tibie cu maleola tibială, fibulă cu maleola peronieră și osul talus.

Suprafețele sale articulare sunt reprezentate de fașa articulară a scoabei tibio-peroniere și de fașa aerticulară superioară, laterală și medială a corpului astragalului.

Mijloacele de unire fiind capsula articulară și ligamentele ce înconjoară și întâresc acesta.

Capsula articulară are un strat fibros care se inseră la periferia cartilajului articular, lăsând cele două maleole extraarticulare. Capsula este subțire și foarte strânsă pe părțile laterale și mult mai lată,pe partea mușchilor extensori aderă intim de capsulă și în acest fel o feresc de a fi prinsă între oase în timpul mișcărilor.

Ligamentul colateral lateral radiază de la maleola laterală la oasele tarsiene învecinate și este constituit din fibre grupate în trei fascicule distincte, denumite în raport cu situația lor:

Ligamentul talofibular anterior,

Ligamentul calcaneofibular,

Ligamentul talofibular posterior.

Fasciculul anterior sau ligamentul talofibular anterior (Lig. talofibulare anterius) se întinde de la marginea anterioară a maleolei 1ateral la fața laterală a colului talusului.

Fasciculul posterior sau Talofibular posterior (Lig. talofibulare posterius) este situat pe fața posterioară a articulației. El se inseră pe foseta de pe maleola laterală; de la acest nivel se îndreaptă orizontal înapoi și medial, terminându-se pe tuberculul lateral al procesului posterior al talusului. Acest fascicul are o situație profundă; este acoperit de tendoanele mușchilor peronieri și pare îngropat în grosimea capsulei.

Fasciculul mijlociu sau ligamentul calcaneofibuiar (Lig. calcaneofibidare) se inseră pe vârful maleolei laterale. De aici fibrele lui se îndreaptă oblic înapoi și în jos, terminundu-se pe fața laterală a calcaneului. Fața superficială a ligamentului este acoperită de tendoanele mușchiului peronieri. El participă la formarea culiselor acestor tendoane și acoperă ligamentul talocalcanean lateral.

Sursa: Entorse- curs ppt

xa.yimg.com/kq/groups/19450666/…/entorse+-+curs.ppt‎

Ligamentul colateral medial este mai puternic, de forma unei lame triunghiulare și de aceea se mai numește și ligament deltoidian (Lig. mediale sau Lig. deltoideum). Ligamentul colateral medial este gros și are fibrele dispuse în două planuri: unul superficial, altul profund.

Ia naștere pe marginile și pe vârful maleolei mediale și de acolo se răspândește la oasele tarsiene (talus, calcaneu, navicular). I se descriu patru fascicule:

tibiotalar anterior,

tibionavicular,

tibiocalcanean și

tibiotalar posterior.

Fasciculul tibiotalar anterior (Pars tibiotalaris anterior) este format din fibre scurte ce se întind de la marginea anterioară și vârful maleolei mediale la colul talusului (fața medială).

Fasciculul tibionavicular (Pars tibionavicularis) este constituit din fibre ce pornesc de pe marginea anterioară si vârful maleolei și se insera cu celălalt capăt pe fața dorsală si mediali a osului navicular și pe ligamentul calcaneonavicular plantar.

Fasiculul tibiocalcanean (Parstibiocalcaned) se insera în sus pe vârful maleolei iar în jos pe Sustentaculum tali. Fibrele anterioare ale acestui fascicul trec în ligamentul calcaneonavicular plantar.

Fasciculul tibiotalar posterior (Pars ribiotalaris posterior) se inseră înapoia vârfului maleolei mediale, pe de o parte, iar pe de alta, pe fața medială a talusului (în porțiunea cea mai posterioară)

[Victor Papilian – Anatomia Omului, Aparatul Locomotor 1, editia a XII-a (1993) Bucuresti Pag. 154]

Sursa: Entorse – curs ppt

xa.yimg.com/kq/groups/19450666/…/entorse+-+curs.ppt‎

Articulația gleznei, este susținuta, de asemeni, de tendoanele din jur. Tendonul Achile este cel mai important tendon pentru mers, alergat si sărit. Se atașeaza de mușchii gambei și apoi de calcaneu, mergând până la nivelul degetelor.

Tendonul tibial posterior atașează unul dintre mușchii mici ai gambei de fașa inferioară a piciorului. Acest tendon ajuta la sprijinirea arcului și permite întoarcerea piciorului spre interior.

Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului.

Două tendoane merg prin spatele maleolei laterale; acestea, numite peroneale, ajută la răsucirea piciorului în jos și în afară.

[http://www.sfatulmedicului.ro/Anatomia-membrelor-inferioare/anatomia-gleznei_5673] (18.03.2013)

BIOMECANICA MEMBRELOR INFERIOARE

Membrele inferioare la om s-au adaptat menținerii echilibrului corpului și locomoției bipede.

Menținerea echilibrului în pozițiile statice ale corpului se datorează contracției tonice a grupelor de mușchi agoniști sau sinergici și antagoniști, acționând asupra articulațiilor. În poziția verticală obișnuită, greutatea corpului se transmite articulațiilor coxo-femurale, de aici trece anterior de genunchi până la articulația talo-crurală. Apoi prin cele 3 puncte de sprijin ale piciorului (unul posterior — tuberozitatea calcaneului și două anterior — medial capătul metatarsianului I și lateral, capătul metatarsianului V), greutatea corpului se transmite solului. În felul acesta verticala centrului de greutate a corpului cade în interiorul poligonului de susținere (suprafața plantelor și spațiul dintre ele).

În poziția verticală obișnuită, la nivelul articulației coxo-femurale, sunt contractați atât flexorii cât și extensorii.

La nivelul articulației genunchiului, căderea înainte a corpului este împiedicată de contracția cvadricepsului femural și a flexorilor gambei.

La nivelul articulației talo-crurale, căderea înainte este împiedicată de contracția flexorilor plantari (mușchiul triceps sural) și antagoniștilor acestuia, mușchii flexori dorsali al piciorului.Concomitent cu acțiunea mușchilor membrelor inferioare, echilibrul corpului este menținut de contracția mușchilor trunchiului, mai ales mușchii jgheaburilor vertebrale.

În timpul mersului sau alergării, centrul de greutate se deplasează interior, vertical și lateral. Menținerea echilibrului se face prin sprijin unilateral, pe un singur picior.

În felul acesta punctul de sprijin posterior, pe calcaneu, suportă singur 2/3 din greutatea corpului (în poziție statică, cei 2 stâlpi posteriori suportă 2/3 din greutate).

Concomitent cu mușchii membrelor inferioare, sunt antrenați în aceste mișcări si mușchii trunchiului. [Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia si fiziologia omului, Editia a II-a, Bucuresti 1996 Pagina 92-93]

Rolul glesnei și piciorului în mers este decisiv atât în faza de sprijin, cât și în cea de pendulare.

Așa cum se știe mersul are 2 faze principale: faza de susținere care ar putea fi împărțită în mai multe secvențe: contactul inițial (cu călcâiul), încărcarea piciorului posterior, sprijinul pe mijlocul piciorului, terminarea fazei de susținere (sprijin pe antepicior) și secvența desprinderii (preoscilația). Faza a 2-a, a oscilației (pendulării), cu piciorul în aer are de asemenea câteva secvențe: oscilația inițială, oscilația de mijloc și cea terminală.

Șocul de izbire și încărcare a calcaneului în primele 2 secvențe se transmite până în vertex, dar acesta transmită aproape complet de către combinația dintre: pronația subtalară, eversia calcaneului, flexia plantară talară, flexia genunchiului, rotația medială a tibiei și femurului.

În momentul în care greutatea corpului este translată către piciorul care începe sprijinul, pe călcâi, se produce o flexie plantară până la 15°, iar subtalara pronează ceea ce va elibera tot piciorul.

În primele 2 secvențe se produce de asemenea în piciorul de mijloc o pronație mediotarsală în timp ce piciorul anterior suferă o ușoară supinație compensatorie.

În secvența de sprijin pe mijlocul piciorului gamba distal alunecă înainte peste picior realizând o dorsiflexie în articulația talocrurală de aproximativ 10°. În același timp articulația subtalară trece din poziția pronata anterioară spre supinată. Aceste mișcări se petrec înainte de a ridica călcâiul. Această supinație progresivă va fixa articulația mediotarsală creând astfel un picior rigid pentru faza de propulsie. Pe parcursul fazei de sprijin pe piciorului, genunchiul și șoldul sunt în extensie, iar tibia și femurul sunt rotate înspre lateral.

Din acest moment, greutatea corpului este translată spre piciorul anterior pe capetele metatarsienelor, iar călcâiul începe să se ridice. Articulația talocrurală își crește dorsiflexia cu încă 5-15° ca imediat apoi, în momentul terminal al sustenției, sa flecteze plantar cu 20°.

În tot acest timp, articulația subtalară și mediotalară rămân supinate și înlăcătate pentru a menține rigiditatea piciorului.

Trecerea spre faza de pendulare a piciorului cu flexia plantară se va asocia imediat flexia genunchiului, iar gamba va continua rotația laterală. Procesul de propulsie inițiat de flexia plantară cu presarea solului în momentul terminării fazei de sprijin este continuat în faza de pendulare prin pendularea anterioară a întregului membru inferior. Această pendulare produce o parte din energia pentru propulsia membrului inferior opus. Astfel dacă sub raport biomecanic membrele inferioare sunt sănătoase, mersul consumă relativ puțină energie.

În secvența de terminare a pendulării, femurul este ușor rotat medial, genunchiul extins, glezna în dorsiflexie spre poziția neutrală, articulația subtalară ușor supinată.

[Tudor Sbenghe – Kinesiologie : Stiinta miscarii, Bucuresti 2008 Pagina 292 ]

Flexia dorsală a piciorului este realizată de mușchi situați pe fața anterioară a gambei, cu originea pe tibie și peroneu. Ei apropie piciorul de fața anterioară a gambei:

Mușchiul tibial anterior

Mușchiul extensor lung al degetelor

Mușchiul extensor lung al halucelui.

Flexia plantară a piciorului este realizată de mușchi posteriori ai gambei. Mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de fața anterioară a gambei:

Mușchiul triceps sural format din : mușchiul gastrocnemieni și mușchiul solear.

Mușchiul tibial posterior

Mușchiul flexor lung al degetelor

Mușchiul flexor lung al halucelui.

Mușchiul abductor și pronatori ai piciorului, care realizează abducția și pronația piciorului sunt:

Mușchi peronieri : lung și scurt

Mușchi extensori lungi ai : degetelor și halucelui

Mușchii adductori și supinatori ai piciorului:

Mușchii tibiali : anterior și posterior

Mușchiul triceps sural

Mușchii flexori lungi ai : halucelui și degetelor.

[Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia si fiziologia omului, Editia a II-a, Bucuresti 1996 Pagina 91-92]

Tabel nr.1. – Mișcările realizate din articulația gleznei și piciorului

II.2. DEFINIȚIA TENDONULUI LUI AHILE

Tendonul este un organ foarte rezistent de culoare alb-sidefie, inextensibil, care este format din fascicule care la rândul lor sunt formate din endotenon, subfascicule și fibre de colagen, acestea toate fiind legate intre ele printr-o substanță ca un ciment.

Forma tendonului este variată, în funcție de forma corpului muscular: cordon cilindric sau cordon turtit pentru mușchii lungi; aponevroză pentru mușchii lați, care au forma unei lame lărgite; arcade tendinoase care au ca rol inserția unor fibre musculare, dispuse ca niște arcuri între două fibre musculare.

Tendonul lui Ahile este un țesut fibros care leagă mușchii gambei (tricepsul sural, cel mai puternic mușchi al gambei) de osul calcâiului, calcaneu de aceea se mai numește si tendonul calcanean. Acest tendon este cel mai mare și mai puternic tendon din organismul uman. Când mușchii gambei se flectează tendonul lui Ahile trage de călcâi. Această mișcare ne permite să ne ridicăm pe degetele de la picioare atunci când mergem, alergăm sau sărim. Acesta este cel mai voluminos tendon din organism, el măsurând 5-6 cm în lungime, 1,2-1,5 în lățime și 0,5-0,6 în grosime și poate suporta o greutate de până la 400 de kilograme.

În ciuda puterii sale, tendonul lui Ahile este foarte vulnerabil la lovire din cauza circulației sancvine nu tocmai bune și tensiunilor ridicate care se aplică pe acesta fapt care duce la lezarea tendonului.

II.3. MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC

În etiologia traumatismelor gleznei intervin atât factori extrinseci cât și intrinseci. Factorii extrinseci sunt de natură mecanică (căderi de la înălțime, lovituri, pășit în gol), fizică (degerături, electrocutări) sau biologică (traumatisme produse prin înțepături sau mușcături). Factorii intrinseci sunt definiți de leziune degenerative a căror extindere crește cu vârsta sau de afecțiuni reumatice deja existente.

Ruptura de tendon (fig.1), în cazul de față tendonul lui Ahile reprezintă întreruperea continuității acestui element anatomic, care determină instabilitatea articulară si dezechilibrul muscular. Tendonul fiind rezistent iar fibra musculară foarte elastică odată efectuarea unor mișcări exagerate, punctul de rupere va fi tocmai la îmbinarea tendonului cu corpul muscular. Ruptura unui tendon poate fi atât parțială cât și totală și poate apărea prin orice tip de traumatism cum ar fi: entorse, luxații, fracturi, plăgi sau contuzii. Ruptura totală a tendonului se situează la nivelul joncțiunii tendinomusculare la pacienți tineri și către inserția cu călcâiul, la cei vîrstnici. Parțile rupte din exterior ale tendonului sunt destrămate și distanțate până la 6 cm de capatul proximal al mușchiului triceps.

Fig. 1 Ruptura tendonului lui Ahile

Particular ruptura tendonului lui Ahile urmează unui efort violent sau cu ocazia unor traumatisme minore repetate, la persoanele mai in vîrstă, deseori foști sportivi și provoacă o ruptură a țesutului. Este caracteristică sportivului adult, în special bărbaților cu vârste cuprinse între 30-55 de ani al carui tendon este deja fragilizat, însă se înregistrează cazuri și la persoane mai în vârstă, fără ca acestea sa facă un efort prea mare.

Cauzele generale pentru ruptura de tendon al lui Ahile sunt: practicarea ocazională sau frecventă a unor sporturi fără a se face o încălzire în prealabil, căderea de la înălțime, pășitul în gol, obezitatea.

Ultimele studii au arătat că vascularizația tendonului este mult mai săracă într-un segment strîmtat, acolo fiind locuri predispuse rupturilor și vascularizația se diminuă cu vîrsta, începînd de la 30 de ani.

II.4. CRITERII DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI

DEFINIȚII. GENERALITĂȚI

Examenul clinic

În primă fază se realizează examenul clinic și se caută semne subiective și obiective.

Atunci când ruptura apare în timpul unui efort mare, pacientul acuză o durere violentă care este insoțită de impotență funcțională. De sprijinul, mersul sau orice fel de activitate pe piciorul lezat devin imposibile.

Diagnosticul de ruptura a tendonului lui Ahile este confirmat prin prezența a doua semne:

-nu se mai poate realiza flexia plantară a piciorului contra unei rezistențe (ridicarea pe vîrfuri a piciorului lezat este imposibilă);

-prezența unui spațiu vizibil și palpabil la nivelul tendonului, situat la 3-6 cm deasupra călcâiului, care se accentuează cu orice tentativă de flexie plantară a piciorului.

a) Istoricul sechelei postraumatice incepe cu:

-condițiile în care s-a produs accidentul;

-tratamentele urmate (intervenții chirurgicale, mobilizări, aparat gipsat);

-evoluția ulterioară a leziunilor anterioare;

-apariția infecțiilor sau a trombofeblitelor.

Toate aceste date ne ajută să înțelegem modalitatea în care s-a ajuns la starea clinică a afecțiunii cu care se prezintă bolnavul pentru recuperare.

b) Anamneza este primul contact între pacient și personalul care se ocupă cu recuperarea, ea fiind importantă în culegerea datelor medicale. Prin această etapă se urmăreste cunoașterea pacientului din toate punctele de vedere, atât psihologic, social cât și educațional, aspecte deosebit de importante în realizarea programului de recuperare.

-vârsta este unul din criteriul foarte important în realizarea și evoluția programului kinetic; la tineri recuperarea tisulară și formarea calusului sunt mai rapide decât la vîrstnici, prin urmare refacerea va fi mult mai rapidă;

-profesia și condițiile concrete de muncă și de viață ajută la întocmirea corectă a metodologiei recuperării, în vederea recâștigării capacităților de muncă.

-antecedentele personale ale pacientului ne pot informa cu privire la aspectul patologic al acestuia, ele având de asemenea un rol important in realizarea programului de recuperare, deoarece pot exista repercursiuni la nivel local.

-aflăm tipul constituțional și greutatea pacientului prin inspecția acestuia dar și poziția și atitudinea membrului lezat, deformările articulare și aspectul tegumentului.

-se executa palpări, bilanțul articular, testarea musculară și se urmăresc statica și mersul.

c) Starea prezentă: semnele caracteristice pentru ruptura de tendon sunt durerea, tumefierea, redoarea și impotența funcțională.

Durerea apare datorită presiunii tisulare crescute prin tulburări trofice și edem, aceasta fiind datorată stazei venoase și hematomului din cadrul procesului inflamator posttraumatic. Tumefierea este caracteristică a procesului inflamator local.

Combaterea durerii este un obiectiv principal în alcatuirea planului de recuperare, deoarece durerea duce la impotanță funcțională și impiedică aplicarea kinetoterapiei.

Investigații paraclinice

Acestea sunt reprezentate de examenul radiologic, probele de laborator, evaloarea articulară și evaloarea musculară.Examenul care înregistrează activități electrice a unui mușchi și anume electromiografic poate preciza situația, prin consemnarea unui număr mai mic de unități motorii care sunt active în regiunea lezată. Radiografia regiunii evidențiază dacă sunt afectate elementele anatomice sau cele funcționale ale gleznei și ajută la stabilirea o eventuală corectare sau recuperare medicală.Examanul de laborator nu aduce date suplimentare despre diagnosticul sau în evoluția bolii, dar ajută foarte mult în cazul multiplelor fracturi sau complicațiilor.

II.5.PROFILAXIE

Pentru a preveni o ruptură a tendonului lui Ahile, este important ca pacientul să țină cont de cateva sfaturi pe care le primeste de la medicul de recuperare:

-înainte de orice activitate fizică pacientul este îndrumat să execute o întindere ușoară a tendonului și a mușchilor gambei, se pot realiza exerciții progresive de întindere până la punctul în care se simte o senzație de întindere dar nu de durere;

-pacientul este indrumat să execute exerciții de consolidare și tonifiere a mușchilor care preiau din forța exercitată asupra tendonului lui Ahile, această forță fiind susținută de mușchii gambei; se crește lent intensitatea antrenamentului, deoarece leziuni ale tendonului lui Ahile pot apărea după creșterea bruscă a intensității antrenamentului;

-în cazul în care pacientul simte durere la un anumit exercițiu este mai bine să renunțe la acesta și să îl înlocuiască cu altul;

-Kinetoterapeutul trebuie să îi recomande pacientului o varietate de exerciții sau activități cum ar fi alternarea sporturilor cu impact mare cu cele cu impact redus, spre exemplu: alergarea sau mersul pe jos cu inotul sau mersul pe bicicletă;

-se crește durata, distanța și frecvența antrenamentului cu cel mult 10 % pe săptămână;

-trebuie evitate activitățile care pun accent exclusiv pe tendonul lui Ahile cum ar fi mersul în pantă, mersul pe călcâi sau săriturile de orice fel;

-este indicat să se evite rularea pe suprafețe dure sau alunecoase;

-pacientul trebuie să se îmbrace adecvat cu vremea de afară, orice diferență de temperatura poate fi dăunătoar

-încalțămintea trebuie aleasă cu foarte mare grijă, pantoful trebuie să mențină corect poziția piciorului iar talpa trebuie să conțină sistem de amortizare al șocului;

-pacientul trebui să mențină o greutate corporală normală.

II.6. TRATAMENTUL COMPLEX AL RECUPERĂRII TENDONULUI LUI AHILE

Tratamentul pentru ruptura tendonului lui Ahile, depinde de multe ori de vârsta pacientului, de nivelul de activitate în viața socială și profesională, dar mai ales de severitatea leziunii de care suferă pacientul. În general persoanele mai tinere și mai active optează de cele mai multe ori pentru intervenția chirurgicală deoarece refacea este completă a tendonului lui Ahile, în timp ce persoanele în vîrstă adoptă tratamentul non-chirurgical.

Cu toate acestea, studii recente au demonstrat ca fiind eficace ambele variante, atât cea chirurgicală cât și cea non-chirurgicală dar numai în cazul rupturilor incomplete.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în imobilizarea piciorului și antepiciorului în flexie plantară, timp de 8 săptămâni. Acestă abordare implică purtarea unui gips sau a unei ghete speciale cu care pacientul se poate deplasa, care permite tendonului rupt să se sudeze de la sine. Poate fi o metodă eficientă și evită riscuri cum ar fi infecții asociate intervenției chirurgicale sau chiar complicații care pot aparea pe parcursul acesteia. În cazul optării pentru tratamentul ortopedic, pacientul trebuie informat că există riscul de rerupere a tendonului iar recuperarea poate dura mai mult timp. În plus în cazul reruperii repararea chirurgicală poate fi dificilă.

Acestă formă de tratament are însă și o serie de dezavantaje: șansele ca leziunea să recidiveze sunt foarte mari, pierderea rezistenței și forței tendonului dupa scoaterea imobilizării, pierderea tonusului și forței musculare.

Tratamentul chirurgical

Când este vorba de o rupere totală a tendonului lui Ahile singura metoda de tratament ramane intervenția chirurgicală. Această procedură implică de regulă realizarea unei incizii în partea posterioară a gambei și coaserea tendonului. În funcție de starea tendonului lezat acesta poate fi reparat cu ajutorul unui alt tendona, apoi pacientul trebuie să poarte între 6 și 8 săptămâni o gheată gipsată sau o atelă.

Avantajele acestui tip de tratament sunt: un procent foarte scazut de recidivă (sub 4% însă acest procent poate crește odata cu practicarea sporturilor de performanță), mobilizarea mult mai rapidă și redarea mobilității totale a tendonului.

Există mai multe tehnici chirurgicale folosite:

Tehnica Krackow, incizia se face 10 cm lungime și 1 cm medial de la tendon până la limita încalțămintei. Se afrontează cele două fragmente ale tendonului lui Ahile, petrecând fire de sutură neresorbabile, atât prin fragmentul proximal cât și prin cel distal.

Tehnica Lindholm, folosită la rupturi mai noi de 10 zile.

Tehnica Lynn, tendonul plantar se reinseră peste cel ahilian suturat.

Tehnica Bosworth, o fâșie de tendon de aproximativ 1,5 cm lățime și 17-22 cm lungime este decupată din mușchiul gastrocnemian, se păstrează distal atașată aceasta fâșie. Fâșia se folosește pentru afrontarea celor 2 fragmente și pentru suturare.

Fig. 2 Ruptura tendonului lui Ahile postoperator

Tratamentul recuperator

Dupa intervenția chirurgicală urmează ultima etapă, cea mai complexă și mai importantă, în refacerea tendonului lui Ahile, recuperarea postoperatorie care durează aproximativ 12 săptămâni și are mai multe etape, prima etapă cuprinde zilele 1-14, a doua etapă cuprinde zilele 15-30, a treia etapă cuprinde zilele 31-60 și etapa patru care cuprinde zilele 60-90.

Principalele obiective în recuperarea tendonului lui Ahile sunt următoarele:

Combaterea edemului, prin posturare sau crioterapie;

Combaterea durerii, prin masaj cu unguente antialgice, crioterapie și comprese reci, electroterapie antalgică (curenți diadinamici, curenți cu frecvență medie, curenți cu înaltă undă, curent galvanic.)

Dezvoltarea mobilității, prin kinetoterapia pasivă, pasivo-activă, kinetoterapie activă și hidrokinetoterapia

Dezvoltarea stabilității, mijloace folosite kinetoterapia, kinetoterapia cu rezistență

Reeducarea mersului.

III.MATERIALE ȘI METODE

III1. Organizarea studiului

Locul de desfașurare și baza materială

În lucrarea de față am prezentat studiul de caz privind metodele de recuperare postoperator ale rupturii tendonului lui Ahile, metode efectuate de către subiecții incluși în studiu sub urmărirea mea personală în cadrul Spitalului Clinic de Urgență, secția Astra și în cadrul Complexului Agrement de sub Tâmpa.

Sala de kinetoterapie unde am efectuat exercițiile fizice avea în dotare următoarele: saltele, spalier, scări fixe, benzi elastice, scaune și băncuțe, bastoane de diferite mărimi, bicicletă ergonomică, scripete, mingi. Sala era aerisita și luminoasă, pacienții îmbrăcați lejer.

Sala în care s-au desfășurat procedeele de electroterapie era dotată cu diferite aparate: BTL, aparate care furnizează curent continuu, curent de mică, mare și medie frecvență, băi galvanice, ultrasunet și unde scurte.

Spațiul în care s-a desfașurat hidrokinetoterapia este un spașiu deschis, luminos și aerisit avea în dotare labe pentru înot, bachete de spumă și plăci pentru înot.

III.2. LOTUL DE STUDIU

Studiul efectuat s-a desfășurat pe parcursul anului 2015, din luna ianuarie până în luna iulie, pe un lot de 6 pacienți dintre care 5 pacienți de sex masculin și 1 pacient de sex feminin.

Evaloare complexă a pacienților a avut loc la începutul programului și dupa 3 luni, adică la incheirea programului de recuperare aplicat. Am urmărit efectele terapeutice determinate de programul de recuperarea aplicat, precum și nevoile pacientului, dar și evoluția fiecăruia în funcție de programul aplicat.

III.3. METODE DE CERCETARE APLICATE

Pe parcursul acestei cercetări s-au folosit o serie de metode atât în scopul fundamentării lucrării din punct de vedere teoretic, cât și pentru stangerea, înregistrarea și preluarea unor date care să susțină activitatea desfașurată în rezultatele obținute.

Metodele de cercetare pe care le-am utilizat în realizarea acestui studiu sunt:

Metoda studiului bibliografic, care reprezintă căutarea informațiilor care au ajutat la realizarea acestei lucrări în studii și surse bibliografice (reviste, cărți, tratate), prezente în biblioteca facultății, a Universității, Biblioteca Județeană Brașov, bibliotaca personală dar și date informaționale compiuterizate. Această metodă a ajutat de asemenea la fundamentarea lucrării din punct de vedere teoretic.

Metoda observării și înregistrării datelor, este una din principalele metode care cuprinde mijloace de investigare directă, obținută în cadrul evaluării complete a fiecărui pacient, în conformitate cu sistemul de testare cunoscut, care a respectate regulile internaționale acestea fiind aplicate și la noi în țară. Observația a ajutat și la formarea obiectivelor pentru întocmirea programelor de recuperare pentru fiecare pacient. Această metodă constă în urmărirea intenționată, atentă și sistematică a comportării pacienților și a efector exercițiilor fizice și nu numai asupra lor. Aceasta s-a efectuat vizual la fiecare pacient.

Metoda experimentului, această metodă stă la baza acestei lucrări. Se referă la aplicarea unor anumite metode de recuperare atât prin kinetoterapie dar și prin electroterapie, masaj și hidrokinetoterapie, acestea trebuind să indeplinească cerințele exprimate în ipoteză, obținerea unor rezultate cuantificate într-un anumit timp și respectarea anumitor obiective binestabilite în prealabil.

Metode de măsurare, este procesul prin care se atribuie valori numerice, pacienților, pe baza anumitor reguli, astfel încât valorile numerice să prezinte relațiile relevante dintre acestea. Am aplicat testări și măsuri la începutul și sfârșitul experimentului. Valorile obținute au fost înregistrate în fișele fiecărui subiect, în vederea comparării și interpretării lor ulterioare. Astfel, evaluarea deficitului articular și evaloarea deficitului muscular sunt două dintre metodele folosite pentru testarea articulației și respectiv forței musculare.

Metoda grafică folosită pentru a scoate in evidență nivelul de la care am pornit în programul de recuperare și evoluția sa, obținând astfel o vizualizare bună a efectelor metodelor de recuperare folosite.

III.4 CONCEPEREA PROGRAMULUI DE RECUPERARE PROPUS PENTRU RECUPERAREA RUPTURII TENDONULUI LUI AHILE

Programul de recuperare va fi învățat treptat, până se dobândește abilitatea necesară execuției acestuia însă acest lucru necesită destul de mult timp.

Obiectivele principale ale programului de recuperare în ruptura tendonului lui Ahile sunt următoarele:

combaterea edemului și a durerii în special;

normalizarea tonicității musculare care are în vedere asigurarea capacității unei funcționări normale a sistemului locomotor; se urmărește refacerea tonusului în special la mușchii triceps sural, flexorul plantar și flexorii comuni ai degetelor;

dezvoltarea mobilității articulare;

creșterea forței musculare;

refacerea stabilitătii, abilității și mișcărilor controlate;

reeducarea mersului.

Pentru tonifierea musculaturii se vor realiza exerciții simple care pot fi monotone, acest obiectiv ocupând un timp îndelungat. De aceea, pentru ca planul de recuperare produs să fie eficient trebuie să câștigăm încrederea și colaborarea pacientului și să îl convingem în legătură cu necesitatea perseverării și continuării tratamentului pe toată perioada prescrisă. Recuperarea bolnavului se urmărește până la refacerea integrală a tendonului din punct de vedere funcțional.

Reamintim că recuperarea postoperatorie a tendonului lui Ahile durează până la 12 săptămâni ceea ce înseamnă că programul va fi structurat pe mai multe etape, recuperarea începând din prima zi dupa operație.

Programul de recuperare:

Prima perioadăde recuperare (1-14 zile),începe din prima zi postoperator și durează în total 14 zile adică până la scoaterea firelor de sutură. În acest timp se urmărește ameliorarea durerii și scăderea tumefacției. Această perioadă cuprinde:

1. În această perioadă se realizează imobilizarea atât a gleznei dar și a antepiciorului printr-o atelă gambiero-podală, poziția piciorului pacientului fiind în echin sau așa cum mai este numită flexie plantară. Deplasarea se realizează cu ajutorul cârjelor de sprijin.

2. Poziția corectă a piciorului este cu piciorul ridicat, ținut sus în pat pe o pernă pentru a se evita formării tumefacției, pacientul nu trebuie să stea prea mult cu piciorul intr-o poziție fixă sau mai jos de nivelul corpului pentru că acest lucru duce la marirea volumlui piciorului.

3. Crioterapia ar trebui să fie utilizată continuu în primele 3-4 zile.

4. Pacientul nu are sub nici o formă voie să se sprijine pe membrul afectat.

5. Pentru a combate durerea îi sunt prescrise antialgice, antiinflamatoare, antibiotice și anti-coagulante care sunt administrate după cum urmează: antialgicele se administrează doar la nevoie, antiinflamatoarele se recomandă pacientului timp de 7 zile, antibioticele se administrează 5 zile iar anti-coagulantele aproximativ 20 de zile, fie sub-cutanat fie sub formă de pilule.

6. Deoarece igiena în cazul intervențiilor chirurgicale este vitală, se aplică pansamente cu betadină care se schimbă odata la 2-3 zile.

Etapa a doua-a (15-30 zile) în recuperarea postoperatorie a tendonului lui Ahile începe odată cu scoaterea firelor de sutură adică după 14 zile de la operație. În această perioadă se începe recuperarea propriu-zisă, dar cu pași mici. Se urmăreste normalizarea tonusului muscular pentru mușchii care sunt responsabili de flexia plantară și creșterea mobilității articulare. Perioada aceasta cuprinde urmatoarele:

Atela gipsată gambero-podală este înlocuită cu un clăpar special, care păstrează piciorul în poziția de echin maxim. Această schimbare aduce cu sine și ridicarea restricției de a nu călca pe membrul operat. În perioada aceasta se recomandă, timp de o săptămână deplasarea cu ambele cârje, urmând ca următoarea săptămână să se folosească doar cârja de pe partea opusa a afecțiunii. Nu se renunță definitiv la imobilizare!

Această perioadă este predisponibilă apariției inflamațiilor la antepicior de aceea este recomandată purtarea unei șosete elastice pe sub imobilizare și reluarea poziției proclive dar și a compreselor cu gheță pentru prevenirea acestor inflamații.

În această perioadă se recomandă execiții de recuperare atât pentru partea de deasupra leziunii cât și pentru cea de la nivelul leziunii. Se urmărește recâștigarea mișcărilor fiziologice ale piciorului cum ar fi: flexie- extensie, inversie- eversie, circumducție.

Mijloacele folosite:

Termoterapia are un rol important datorită efectelor analgezice, cuprinde proceduri ce propagă o cantitate mare de agent termic, se folosește temperaturi de 450- 800 C. Acțiunea excitanților termici asupra organismului uman face să se producă din partea sistemului circulator reacții de răspuns dintre cele mai accentuate și complexe.

Masajul care are rol de a încălzi regiunea gambei și piciorului și de a relaxa această zonă. În timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase, fie prin frământări, care excita proprioreceptorii mușchilor, tendoanelor și ai altor țesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanați în urma netezirii. Aceste impulsuri odată ajunse la sistemul nervos central, măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională. Aceste două mijloace pregătesc pacientul pentru kinetoterapia pasivă și activă.

Electroterapia: se folosesc mai mulți curenți cu diferite efecte asupra zonei de tratare, ultrasunetul (efect fibriolitic), medie frecvență (se foloseste pentru decontracturare), diadinamic (efect analgetic) și curentul galvanic.

Kinetoterapia, se folosesc mobilizări pasive și pasivo-active pentru această perioadă.

Pacientul începe programul de recuperare cu termoterapia: Pacientului în poziție de decubit dorsal i se aplica comprese calde la temperatura de 380-430C, timp de 20-30 de minute. Se aplică pe zona lezată, comprese din bumbac înmuiate în apă, acestea fiind întotdeauna acoperite pentru a-si păstra temperatura, sau se pot schimba din aproximativ 5 în 5 minute. Compresele calde au ca acțiune hipermiantă favorizând procesele trofice locale, resobtivă și analgetică.

Masajul gambei se începe masând grupul gambierului anterior. Pacientul stând pe scaun cu fața la terapeut, acesta îl ține de călcâi cu o mână, iar cu cealaltă mână o plasează sub maleola externă iar policele urmează fața externă a tibiei. Se efectuează tehnica netezirii de câteva ori în sus și în jos dupa aceea sub formă de pieptene se face o netezire mai puternică cu ajutorul parții dorsale a falangelor. Urmează apoi tehnica framântatului executată cu două degete. Mușchiul peroier se masează în urmatorul fel: se pune degetul mare în șanțul de lângă tibie plecând de la exteriorul maleolei către condilul extern al femurului, iar celalalte degete în șanțul dintre mușchii posteriori și peronier. Se execută netezirea, petrisajul cu două degete sau mîngăluirea. Mușchii posteriori se masează prin netezirea cu o mână sau cu două, realizânduse mișcări de jos în sus, urmând frământatul sub formă de stoarcere, apoi mângăluirea și la final tehnica ciupiturilor-geluirea.

Tratamentul prin electroterapie, pacientul în poziție decubit dorsal îi pregătesc psihic pentru ceea ce va urma și încep prin a uda cu apă caldă și a scurg straturile hidrofore, le așez pe tegument, apoi așez electrozii din plumb bilateral gleznei, în funcție de forma curentului în număr de doi sau 4 electrozi, fixezelectrozii cu un elastic pentru siguranță și asez saculeții cu nisip care au rol de a nu se creea câmp magnetic, iar dupa fixarea electrozilor am verificat aparatul să fie pe poziția 0, fac legătura între aparat și priză, pornesc aparatul și dau drumul la curent progresiv. La terminarea sedinței am micșorat în mod progresiv intensitatea curentului până la 0, am oprit aparatul și am scos electrozii. Astfel, pacientului i s-au administrat următoarele forme de curenți: curentul galvanic este un curent continuu, acesta necesită utilizarea a doi electrozi iar durata unei ședințe variază intre 15 si 20 de minute pentru un efect corect, curentul diadinamic utilizează tot doi electrozi fiind un curent de joasă frecvență cu efect analgetic este a doua-a procedură ca ordine în prescripția medicului specialist, durata unei ședințe fiind de la 6 la 10 minute această procedura poate fi repetată de 10 ori. Curenții de medie frecvența sunt singurii la care se folosesc 4 electrozi din plumb, aceștia fiind asezați în X pentru a interfera cu zona lezată. Ultrasunetul este un curent de profunzime, un bun analgezic și miorelaxant, dar se obțin si efecte de excitare musculară.

Kinetoterapia, după toate procedurile de mai sus care au ajutat la calmarea durerii, stimularea nervoasa și musculară vine și rândul gimnasticii medicale

Exerciții de recuperare:

Pentru a începe programul se scoate imobilizarea, este de reținut că mișcările blânde ale gleznei duc la vindecare. Din decubit dorsal se fac mobilizări prin flexie și extensie ușoare, fără a forța, acest exercițiu se repetă de 3 ori pe zi a câte 20 de repetări;

Din decubit dorsal, cu picioarele întinse, mâinile pe langă corp se execută flexia și extensia degetelor cât se poate fară a forța;

Din decubit dorsal, cu picioarele întinse, se execută flexia pasivă cu ajutorul unui prosop, pacientul înfășoară prosopul în jurul vârfului labei piciorului prinde de captele prosopului cu mainile întinde piciorul afectat în față și trage de capetele prosopului. Se menține 30 de secunde după care urmează o perioadă de relaxare de 30 de secunde, acest exercițiu se repetă de 3 ori pe zi.

Din decubit dorsal, se execută mișcări de rotație stânga dreapta foarte ușoare, 10 repetări de 3 ori pe zi.

Cu imobilizarea, din decubit dorsal, se ridică piciorul operat, fără ca genunchiul să se flecteze, se ridică aproximativ 450 față de pământ, 20 de repetări de două ori pe zi;

Din decubit dorsal, cu picioarele întinse se încearcă flectarea gambei pe coapsă menținând contactul pantei cu solul, 20 de repetări de 2 ori pe zi;

Cu imobilizarea, din decubit lateral, se realizeză abducția șoldului, membrul inferior se abduce la 450 față de sol pentru 2 secunde, 20 de repetări doar odată pe zi;

Din decubit dorsal se realizează mișcări de circumducție, în primă fază aceste mișcări se fac pasivo-activ.

Cu imobilizarea, din poziția de ortostatism, pacientul se susține de marginea scaunului și execută flexia piciorului afectat cât mai mult posibil, menține flexia timp de 2 secunde și repetă acest exercițiu odată pe zi a câte 20 de repetări.

În primele zile toate exercițiile se execută pasiv de către kinetoterapeut!

Etapa a treia de recuperare a tendonului lui Ahile începe în ziua 31 și continuă până în ziua 60 de la operație, adică 4 saptămâni. În acestă perioadă se scoate o fisă din clăpar pentru a se reduce din echin, dar încărcarea se face tot pe călcâi. În această fază de reabilitare pe lângă menținerea programului de recuperare (excepție făcând electroteraia) din a doua etapă se mai adaugă și urmatoarele exerciții:

În poziția șezând sau decubit dorsal, kinetoterapeutul face priză pe partea anterioară a antepiciorul pacientului și îi cere pacientului să realizeze dorsoflexia. Kinetoterapeutul opune rezistență mișcării realizate de către pacient.

Pentru flexia plantară, kinetoterapeutul schimbă priza în partea posterioară a antepiciorlui, pacientului i se cere sa realizeze mișcarea de flexie plantară ca și cum ar apăsa pe o pedală, kinetoterapeutul opunând rezistentă acestei mișcări. Aceste doua exercitii sunt exerciții de izometrie care la creșterea forței musculare, ele se pot realiza și cu ajutorul unui garou elastic.

Șezând pe un scaun cu ambele picioare lipite de sol și spatele drept, pacientul rulează timp de 2-5 minute o minge de tenis cu bolta piciorului afectat. Acest exercițiu se repetă doar odata pe zi.

În poziție de ortostatism sau șezând pe un scaun, pacientul realizează cu ajutorul labei piciorului afectat literele alfabetului în aer sau diferite figuri geometrice, trebuie să ne asigurăm ca laba piciorului nu atinge solul. Acest exercițiu se repetă de două ori pe zi.

Mersul se realizează ajutat de două bastoane fără a se face încărcarea pe piciorul bolnav.

Mers pe bicicleta ergonomică, cu tălpile fixate pe pedală.

Etapa a patra de recuperare care este cuprinsă între zilele 61 și 90 este și ultima etapă de recuperare dar și cea mai importantă pentru recâștigarea forței musculare și reeducarea mersului, de aceea vom aplica mai multe exerciții care presupun izometrie și izotonie, dar vom trece și la programul de hidrokinetoterapie.

În această etapa se renunță de tot la imobilizare, dar se montează pentru încă 4 săptămâni în interiorul pantofului pacientului una din fisele clăparului, pentru menținerea unui mic grad de echin.

Deoarece se introduce o nouă medodă de recuperare în ultima perioada și anume hidrokinetoterapie, trebuie informat pacientul depre avantajele acestai. Hidrokinetoterapia, o metodă prin care se asociază mișcări în toate articulațiile. Apa trebuie să aibă o temperatură de 360-370 C. Conform legii lui Arhimede, faptul că apa preia din greutatea corpului uman și datorită relaxării musculare, mobilizările realizate în apă sunt mult mai puțin dureroase decât cele normale.

Din decubit dorsal se realizează aceleași exerciții ca în a doua și a treia etapă de recuperare, dar se pune accent mai mare pe mișcarea activa a flexiei plantare a piciorului.

Din decubit dorsal se realizeză contracții izometrice ale gambierului si tricepsului sural, prin flexi și extensie a articulației gambei și degetelor.

Din ortostatism, cu fața la perete pacientul, planta în totalitate sprijinită de sol, pacientul încearca să împingă peretele fără prea mare efort. Acest exercițiu se repetă de 3-5 ori pe zi, iar împingerea trebuie să fie menținută 15-20 de secunde.

Același exercițiu dar cu genunchii mai flectați.

Din ortostatism, pacientul trebuie să ridice de la sol diferite obiecte cu ajutorul degetelor picioarelor.

Din ortostatism, pacientul trebuie să apuce cu degetele picioarelor un prosop întins pe o suprafață netedă.

Din ortostatims, greutatea corpului trebuie să fie distribuită egal pe ambele picioare, pacientul se sprijină de spătarul unui scaun sau de perete pentru a avea echilibru, acesta ridică piciorul sănătos de pe podea, greutatea corpului trecând pe piciorul afectat și se realizează ridicări pe vârfuri menținute câte 2 secunde, lăsându-se apoi ușor pe talpă. Se fac 10 repetări.

Din decubit dorsal, cu picioarele îndoite la 900 cu sprijin pe perete, pacientul împinge peretele astfel încât să se realizeze contracția mușchilor gambieri care este menținută timp de 15 secunde urmată de 10 secunde de pauză. Este un exercițiu de izometrie și se realizează 10 de repetări de două ori pe zi.

Exercițiul de mai sus se repetă, dar în poziție de șezând, doar cu sprijin pe exteriorul piciorul bolnav și doar spre sfârșitul programului de recuperare, acesta fiind un exercițiu de creșterea forței musculare.

Din poziția șezând, cu sprijin pe interiorul piciorului bolnav, se împinge cu piciorul peretele pentru a se realiza contracția mușchilor.

Din ortostatism, pacientul pune piciorul bolnav pe o treaptă mai sus decât piciorul sănătos și transferă ușor greutatea de pe piciorul sănătos pe cel bolnav poziția se menține 1-2 secunde apoi se revine la poziția inițială. Se fac 3 seturi a câte 10 repetări.

Mers pe bicicletă ergonomică 15 minute pe zi.

Exerciții de mers pe vârfuri înainte și înapoi.

Exerciții de mers pe călcâie înainte

Exerciții de mers cu piciorul în inversie.

Exerciții de mers cu piciorul în eversie.

Exerciții de mers cu joc de glezne.

Exerciții de mers fandat.

Exerciții de mers urmărind o linie imaginară.

Exerciții de hidrokinetoterapie:

În bazin, în poziție de ortostatism, pacientul execută ridicări pe vârfuri atât alternativ cât și concomitent.

În bazin, în ortostatism, ridicări pe vârfuri cu menținerea poziției 2-3 secunde. Se execută 20 de repetări.

În bazin, în ortostatism, pacientul execută mersul rulând talpa de la călcâi spre degete.

În bazin, în ortostatism, mersul pe vârfuri.

Mersul pe călcâi.

Pacientul înnotând pe spate cu un burete sub omoplați, execută mișari de flexie și extensie a piciorului.

Aceeși procedură dar pacientul va înnota pe burtă.

Pacientul înnotând pe spate cu buretele sub omoplați, extinde picioarele și le îndoaie până la aproximativ 900 apoi revine la poziția inițială.

Pacientul execută flexia și extensia piciorului în timp ce înoată dar de această dată ajutânduse de labele pentru inot.

IV. REZULTATELE CERCETĂRII

Rezultatele obținute în urma aplicării metodelor de recuperare le-am expus în ordinea evoluției lor, pornind de la valorile înregistrate la prima evaloare, până la ultima evaloare.

STUDIU DE CAZ

Nume și Prenume: F. C.

Data și locul nașterii: 21.05.1987, Brașov

Sex și profesia: Masculin, Rezident

Data efectuării primei evaluări: 12.02.2015

Data efectuării ultimei evaluări: 02.06.2015

Tabel 1. Prezentarea valorilor comparative la testarea mobilității articulare și a forței musculare

Numele și Prenumele: D. M.

Data și locul nasterii: 01.09.1977, București

Sex și profesia: Masculin, Pilot

Data efectuării primei evaluări: 10.03.2015

Data efectuării ultimei evaluări: 23.06.2015

Tabel 2. Prezentarea valorilor comparative la testarea mobilității articulare și a forței musculare

Numele și Prenumele: N. A.

Data și locul nasterii: 16.03.1980, Brașov

Sex și profesia: Masculin, Manager

Data efectuării primei evaluări: 18.04.2015

Data efectuării ultimei evaluări: 15.07.2015

Tabel 3. Prezentarea valorilor comparative la testarea mobilității articulare și a forței musculare

Numele și Prenumele: V. I.

Data și locul nasterii: 19.07.1985, Brașov

Sex și profesia: Feminin, Instructor Ski

Data efectuării primei evaluări: 05.01.2015

Data efectuării ultimei evaluări: 16.03.2015

Tabel 4. Prezentarea valorilor comparative la testarea mobilității articulare și a forței musculare

Numele și Prenumele: C. A.

Data și locul nasterii: 06.08.1985, Brașov

Sex și profesia: Masculin, Agent Vânzări

Data efectuării primei evaluări: 10.06.2015

Data efectuării ultimei evaluări: 21.08.2015

Tabel 5. Prezentarea valorilor comparative la testarea mobilității articulare și a forței musculare

Numele și Prenumele: G. S.

Data și locul nasterii:31.12.1982, Brașov

Sex și profesia: Masculin, Activități Offroad

Data efectuării primei evaluări: 13.05.2015

Data efectuării ultimei evaluări: 10.08.2015

Tabel 6. Prezentarea valorilor comparative la testarea mobilității articulare și a forței musculare

Graficul 1. Reprezentarea evoluției testării mobilității articulare în mișcarea de flexie al pacienților

Graficul 2. Reprezentarea evoluției testării mobilității articulare în mișcarea de extensie

Graficul 3. Reprezentarea evoluției valorilor testării forței musculare

V.CONCLUZII

Prin rezultatele obținute, putem afirma că evoluția pacienților a fost bună și obiectivele propuse au fost îndeplinite:

Mobilitatea articulară a crescut

Forța musculară a crescut

Stabilitatea și echilibrul sunt recăștigate

În alcătuirea programului kinetoterapeutic au fost luate în considerare particularitățile individuale și gravitatea traumatismului, programul a fost început din timp, s-au respectat etapele programului, pacienții au respectat indicațiile și contraindicațiile kinetoterapeutului.

Pacienții au cooperat iar prin evoluția seminificativă a parametrilor evaluați în cadrul cercetării, s-a confirmat utilitatea programului kinetoterapeutic propus.

Programul de kinetoterapie propus a asigurat recuperarea funcțională a pacienților, prin corelarea măsurilor ortopedice și cele recuperatorii.

Întreaga activitate de cercetare în care au fost incluse programele de recuperare posttraumatice, evaluarea articulară și musculară, măsurile profilactice, ce au făcut obiectul acestei cercetării și rezultatele obținute în final, au confirmat ideea că, prin cooperarea între pacient și kinetoterapeut în realizarea programul de recuperare, se scurtează durata de recuperare. Rezultatele obținute în lucrare ne dau dreptul să afirmăm că ipoteza s-a confirmat.

VI. BIBLIOGRAFIE

Albu C.,Albu M.,Gherguț A.,Dicționar de kinetoterapie,Editura Polirom,2007,pag 110.

Albu C.,Gherguț A.,Albu M.,Dicționar de kinetoterapie,Editura Polirom,2007,pag 163.

Albu C.,Gherguț A.,Albu M.,Dicționar de kinetoterapie,Editura Polirom,2007,pag 328.

Albu C.,Gherguț A.,Albu M.,Dicționar de kinetoterapie,Editura Polirom,2007,pag 329.

Avramescu Elena Taina,Bazele anatomice ale mișcării,pag21.

Balint N.T.,Kinetoprofilaxie-curs studii de licență,Editura Alma Mater,Bacau-2010.pag5.

Banu N., Agîrbiceanu T, Crăciun C., Fizioterapie, vol 1, editura Medicala, anul 1957

Bendelic A.,Anatomia funcțională a coloanei vertebrale,pag 6.

Bendelic A.,Anatomia funcțională a coloanei vertebrale,pag35-36.

Biomecanică,Curs pentru studenții Specializării Kinetoterapie,pag 38-40.

Burghete Teodor- Patologie chirurgicală, vol. II, Ed. Medicală, 1974

Cioroiu S.G.,”Kinetoterapie de la Teorie la Practică”,2012,Editura Universitații Transilvania Din Brașov”,pag 6.

Ciroiu S.G.,2012,Kinetoterapie de la Teorie la Practică,Editura Universității Transilvania din Brașov,pag 12.

Cioroiu S.G.,Kinetoterapie de la teorie la practica,2012,Editura Universității Transilvania din Brașov,pag 118.

Cioroiu S.G.,Hidrokinetoterapia deficiențelor fiziceEditura Universității Transilvania din Brașov,2012,pag 6.

Cluett J,What is herniate disk?,2009.

Cordun,1999.

Crăciun M.,2002.

Dicționar Enciclopedic,1993-2009.

Dan,2010,pag 201-202

Dinculescu T., Balneo-fizioterapia generala, Institutul de medicina si farmacie Bucuresti, 1955

Edgar Ortega,Treatment of lumbar disk herniation,2014,pag5.

Eugenia Roșulescu,Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice,Editura Universitatea Craiova,2009,pag 181.

Frederic Delavier,Een Anatomische Benadering,Editura Forte Uitgevers,2001.pag 35.

Georgeta N.,Biomecanică,Editura Fundației României de Mâine,2012,pag 45

Ifrim,1978,pag 11.

Ifrim M., Niculescu Gh.- Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988

Ionescu Adrian- Masajul: procedee tehnice, efecte, aplicații în sport, Ed. ALL București

John Hewitt MA.,Mohamed Awad MD,Scolioses:causes,tests and treatments,Smashwords Edition,2011,pag 1.

Marcu V.,Dan M.,Manual de kinetoterapie,Editura Universității din Oradea,2010,pag 127.

Mârză D.,Metode specifice de masaj,Editura Plumb,Bacău,1998.

Mirela Dan,Vasile Marcu,Kinetoterapie/Psihoterapy,Editura Universității din Oradea,2007,pag 23. Papilian Victor- Anatomia omului, Aparatului locomotor, vol. I, Ediție revizuită integral de Prof. Univ. Dr. Ion Albu

Rădulescu Alexandru- Ortopedie Chirurgicală, vol. I, Ed. Medicală, 1957

Sârbu,30.04.2015,23:54.

Sbenghe T.,Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare,Editura Medicală,București,1987,pag 637.

Sbenghe Tudor- Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, 1996

Sbenghe T.,2002.

Rednic S.,The Jurnal of Rheumatology,2008,pag 6.

Ștefan A. Birtolon,Exercițiul fizic și coloana vertebrală,Editura Sport-Turism,1979,pag 40.

Sbenghe T, Kinetologie Profilactică Terapeutică și de Recuperare,Editura Medicală,1987,pag 612.

http://www.medicinenet.com/achilles_tendon_rupture/page7.htm#how_can_an_achilles_tendon_rupture_be_prevented

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendon-rupture/basics/treatment/con-20020370

http://cadredidactice.ub.ro/marzadoina/files/2012/12/curs-bazele-generale-ale-kinetoterapiei-ifr.pdf

http://www.webmd.com/fitness-exercise/picture-of-the-achilles-tendon?page=3

http://www.lectiadeortopedie.ro/protocol-de-recuperare-dupa-ruptura-tendonului-achilean/

http://cadredidactice.ub.ro/balinttatiana/files/2011/03/evaluarea-aparatului-locomotor-2007.pdf