Metode de Recuperare Medicala Bft In Mana Si Articulatia Pumnului Posttraumatic

CAPITOLUL I

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Lucrarea METODE DE RECUPERARE MEDICALĂ BFT ÎN MÂNĂ ȘI ARTICULAȚIA PUMNULUI POSTRAUMATIC afectează toate vârstele cu precădere desigur pentru vârstele active iar pierderile de zile de muncă prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.Ideea acestei lucrări a pornit de la faptul că asistența recuperatorie a pacienților postraumatici acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală iar în majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foane bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi.Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc.În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.Pacientul posttraumatic se reântoarce la domiciliu în stadii diverse de evoluție a zonei lezionate traumatic sau de etapă a asistenței. Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente, obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să se deplaseze cu sau fără sprijin etc. Evident abordarea asistenței recuperatorii în continuare va fi adecvată situațiilor respective.Sechela posttraumatică poate afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a locului de muncă.Activitatea fizică a persoanelor postraumatice trebuie să includă exerciții specifice adaptate la caz.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare ale mâinii și articulației pumnului postraumatic.

Literatura de specialitate , abordează problema recuperării mâinii și articulației pumnului postraumatic dar trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament .

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul kinetoterapiei având ca scop recuperarea atât a mâinii cât și a articulației pumnului postraumatic fiind structurată în VII capitole:

Capitolul I pune în evidență motivarea temei propuse .

Capitolul II se implică în aprofundarea studiului făcând ample incursiuni în anatomia mâinii ;

Capitolul III ,expune pe larg aspectele teoretice ale mâinii și pumnului postraumatic;

Capitolul IV face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă kinetoterapia în recuperarea mâinii și articulației pumnului postraumatic.

De asemenea, în acest capitol sunt prezentate metodele și tehnicile de kinetoterapie care se folosesc în recuperarea mâinii și articulației pumnului postraumat ;

Capitolul V prezintă metodologia premergătoare studiului de caz, stabilând scopul și obiectivele cercetării pe baza cărora s-au elaborat ipotezele.și urmărește evoluția globală și individuală a pacienților din Centrul de Recuperare

, în urma aplicării programului special conceput pentru kinetoterapia folosită în recuperarea mâinii și articulației pumnului postraumat.

Capitolul VI constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă, înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii susceptibile și de a oferi o analiză pertinetă asupra pumnului postraumatic și a tratamentelor kinetice care pot fi aplicate în astfel de situații.

I.1.Actualitatea temei

Actualiatea temei cuprinde elaborarea unei lucrări în ceea ce privește metodele de recuperare medicală BFT ÎN MÂNĂ ȘI ARTICULAȚIA PUMNULUI POSTRAUMATIC cu indicație pentru o recuperare cât mai eficientă. Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea la pacienții cu politraumatisme majoritatea aceastea constau în evaluări clinice subiective și observații fapt ce m-a determinat să aleg această temă .Evaluarea prezintă riscuri minime pentru pacient ,atunci când tehnica de efectuare este corectă și au fost excluse contraindicațiile .Pe de altă parte ,ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al pacienților cu pumn postraumatic ,drept pentru care ,pentru a putea pune în evidență aceste obiective, sunt disponibile mai multe scoruri funcționale .Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv ,permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia .În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematice a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească capacitățile funcționale diminuate sau pierdute .

I.2.Motivarea alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Motivul acestei lucrări este :

●Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament ;

●Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților care sunt diagnosticați cu pumn postraumatic;

●Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluarea finală;

●Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

●Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA MÂINII

Mâna este segmentul terminal al membrului superior și este puternic turtită dorso-palmar,având forma unei palete .Mâna este sediul frecvent al unor precese supurative.

Limita proximală,care o separă de gâtul mâinii,este reprezentată de planul dus înainte sub pisiform și sub tuberculul scafoidian .În ansamblu,mâna poate fi împărțită în două porțiuni :

●Una proximală-mâna propriu-zis, care corespunde scheletului carpo-metacarpian ;

●Alta distală-reprezentată de cele cinci degete,corespunzătoare scheletelui falangian.

Limita dintre cele două porțiuni este constituită de linia curbă cu concavitatea proximală,care trece palmar prin ,plicele digitopalmare ,iar dorsal prin comisurile interdigitale. Mâna propriu-zisă se subâmparte la rândul ei într-o regiune palmară și una dorsală ,printr-un plan care trece medial,prin linia ce unește pisiformul cu marginea ulnară (medială) a degetului mic; lateral,planul trece prin tuberculul scafoidului,prin rădăcina policelui și apoi prin marginea radială (laterală) a indexului.

Scheletul osos este alcătuit din rândul distal al oaselor carpiene ,de oasele metacarpiene și de falangele degetelor .

Rândul distal al carpului este constituit ,în succesiune radio-ulnară din :

Osul trapez ce prezintă pe fața anterioară un tubercul; acesta se poate palpa în fundul tabacherei anatomice. Se articulează medial cu trapezoidul și cu metacarpianul II

Trapezoidul ;osul capitat ( osul mare) cel mai voluminos os carpian;este foarte neregulat ,se articulează în sus cu scafoidul,în jos cu metacrpianul II și cu trapezul și medial cu osul capitat.

Ea este concavă în sens transversal și convexă dinainte înapoi.De partea primului metacrpian se găsește o fețișoară invers conformată,adică convexă în sens transversal și concavă dinainte înapoi.

●Mijloacele de unire.Ca mijloc unic de solidarizare a suptafețelor există o capsulă de forma unui manșon.Ea se inseră pe periferia suprafețelor articulare ale celor două oase.Stratul fibros al capsulei,mai dens în partea posterioară și laterală,este foarte lax,permițând mișcările ample ale policelui.

●Biomecanica policelui.Spre deosebire de ultimele patru degete, care aui posibilități mai reduse de ,mișcare,policele poate executa mișcări mai ample și variate .Acestea se realizează prin participarea întregii raze externe a mâinii,reprezentată de falangele policelui,primul metacarpian,trapez și scafoid) coloana policelui .Mișcările policelui astfel înțelese se produc împrejurul a două axe:

-Unul anteroposterior care trece prin baza mecarpianului și altul radioulnar ce trece prin trapez.Împreuna axului anteroposterior se execută mișcarea de adducție-abducție;

-Adducția este mișcarea prin care policele se apropie de degetul al doilea.Amplitudinea acestei mișcări este 35-400.

-Mișcarea de abducție este aceea prin care policele se îndepărtează de degetul retrospectiv pentru executarea ei intervine mușchiului lung abductor al policelui.

Articulațiile carpometacarpiene ale celorlalte degete .Cele patru oase metacarpiene (II,III,IV și V) se articulează cu cele ale rândului distal carpiaan.Ele formează articulații plane.

Mijloacele de unire .Este o capsulă întărită de un ligament interosos și mai multe ligamente palmare și dorsale .Stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului articular atât de partea carpului,cât și de cea a suprafețelor metacrpiene .

Ligamentul interosos are forma forma literei V.El este format din două fascicule ce se inseră în sus pe fețele adiacente ale osului capitat și ale osului cu cârlig și apoi converg spre a se insera în jos pe extremitatea proximală a metacarpianului al –III-lea.

Ligamentele carpometacarpiene palmare ,sunt în număr de patru sau cinci: unul cu direcție orizontală,iar celelalte cu directe verticală.

Ligamentele carpometacrpiene dorsale ,acestea sunt mai numeroase și mai neregulate în dispoziția lor .

Articulațiile intermetacarpiene sunt articulații plane .Cu excepția primului metacapian care rămâne independent celelalte oase metacarpiene sunt unite între ele la nivelul bazei, prin câte un ligament palmar,unul dorsal și unul interosos .Capetele metacarpienelor II-V sunt legate între ele printr-o panglică fibroasă,denumită ligamentul transvers profund al metcarpului.

Articulațiile metacarpofalangiene (de tip elipsoidal) și cele interfalangiene (de tip ginglim) au fiecare câte o capsulă,câte un ligament palmar și câte două ligamente colaterale .Oasele carpului sunt așezate pe două rânduri .

Biomecanica articulațiilor mâinii.Complexul osteoarticular este astfel alcătuitâncât să permită efectuarea mișcărilor de flexiune-extensiune,adducțiune-abducțiune și circumducție.Cum aceste articulații sunt,în general,articulații plane,fiecare în part permite mișcări de alunecare de mică aplitudine.Mișcările atât în articulația radiocarpiană cât și în cea mediocarpiană .Toate aceste mișcări se realizează printr-o deplasare în etaj a segmentelor regiunii;al doilea rând carpian (diatal) ,iar aceta alunecă pe antebraț.Deoarece primul rând carpian se găsește între cele două suprafețe articulare reprezentate de-al doilea rând carpian în partea inferioară și de antebraț,în partea superioară el a fost comparat ca rol mecanic cu un adevărat menisc .

Mușchii mâinii

Mușchii eminenței hipotenare Sunt în număr de patru și dispuși tot pe trei planuri:

●primul plan conține doar mușchiul palmar scurt ;

●planul al doilea este format din doi mușchi: flexorul scurt al degetului mic așezat lateral, abductorul degetului mic așezat medial; planul al treilea este reprezentat de un singur mușchi: opozantul degetului mic.

Acționează în flexiunea falangei proximale intervin mușchii abductor și scurt flexor ai degetului mic.

Mușchiul abductor al degetului mic este ad și scafoid) coloana policelui .Mișcările policelui astfel înțelese se produc împrejurul a două axe:

-Unul anteroposterior care trece prin baza mecarpianului și altul radioulnar ce trece prin trapez.Împreuna axului anteroposterior se execută mișcarea de adducție-abducție;

-Adducția este mișcarea prin care policele se apropie de degetul al doilea.Amplitudinea acestei mișcări este 35-400.

-Mișcarea de abducție este aceea prin care policele se îndepărtează de degetul retrospectiv pentru executarea ei intervine mușchiului lung abductor al policelui.

Articulațiile carpometacarpiene ale celorlalte degete .Cele patru oase metacarpiene (II,III,IV și V) se articulează cu cele ale rândului distal carpiaan.Ele formează articulații plane.

Mijloacele de unire .Este o capsulă întărită de un ligament interosos și mai multe ligamente palmare și dorsale .Stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului articular atât de partea carpului,cât și de cea a suprafețelor metacrpiene .

Ligamentul interosos are forma forma literei V.El este format din două fascicule ce se inseră în sus pe fețele adiacente ale osului capitat și ale osului cu cârlig și apoi converg spre a se insera în jos pe extremitatea proximală a metacarpianului al –III-lea.

Ligamentele carpometacarpiene palmare ,sunt în număr de patru sau cinci: unul cu direcție orizontală,iar celelalte cu directe verticală.

Ligamentele carpometacrpiene dorsale ,acestea sunt mai numeroase și mai neregulate în dispoziția lor .

Articulațiile intermetacarpiene sunt articulații plane .Cu excepția primului metacapian care rămâne independent celelalte oase metacarpiene sunt unite între ele la nivelul bazei, prin câte un ligament palmar,unul dorsal și unul interosos .Capetele metacarpienelor II-V sunt legate între ele printr-o panglică fibroasă,denumită ligamentul transvers profund al metcarpului.

Articulațiile metacarpofalangiene (de tip elipsoidal) și cele interfalangiene (de tip ginglim) au fiecare câte o capsulă,câte un ligament palmar și câte două ligamente colaterale .Oasele carpului sunt așezate pe două rânduri .

Biomecanica articulațiilor mâinii.Complexul osteoarticular este astfel alcătuitâncât să permită efectuarea mișcărilor de flexiune-extensiune,adducțiune-abducțiune și circumducție.Cum aceste articulații sunt,în general,articulații plane,fiecare în part permite mișcări de alunecare de mică aplitudine.Mișcările atât în articulația radiocarpiană cât și în cea mediocarpiană .Toate aceste mișcări se realizează printr-o deplasare în etaj a segmentelor regiunii;al doilea rând carpian (diatal) ,iar aceta alunecă pe antebraț.Deoarece primul rând carpian se găsește între cele două suprafețe articulare reprezentate de-al doilea rând carpian în partea inferioară și de antebraț,în partea superioară el a fost comparat ca rol mecanic cu un adevărat menisc .

Mușchii mâinii

Mușchii eminenței hipotenare Sunt în număr de patru și dispuși tot pe trei planuri:

●primul plan conține doar mușchiul palmar scurt ;

●planul al doilea este format din doi mușchi: flexorul scurt al degetului mic așezat lateral, abductorul degetului mic așezat medial; planul al treilea este reprezentat de un singur mușchi: opozantul degetului mic.

Acționează în flexiunea falangei proximale intervin mușchii abductor și scurt flexor ai degetului mic.

Mușchiul abductor al degetului mic este adductor în raport cu corpul și abductor în raport cu axul mâinii. Mișcarea de opoziție a degetului mic este doar schițată de mușchiul opozant.

Mușchiul palmar scurt, mușchi atrofiat, încrețește pielea regiunii și protejează artera ulnară subjacentă când pumnul este strîns puternic.

Inervație. Toți mușchii sunt inervați de ramuri ale nervului ulnar.

Mușchii regiunii palmare mijlocii Regiunea este formată de tendoanele mușchilor flexori, de mușchii lombricali și de mușchii interosoși.

Mușchii lombricali. In număr de patru, sunt anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor și situați pe același plan cu ele; se numerotează de la police spre degetul mic.

Inserții. Originea lor se găsește pe tendoanele flexorului profund al degetelor între care sunt situați. Primii doi se inseră pe câte un singur tendon, și anume pe fața lor laterală, iar ultimii doi, pe ambele tendoane învecinate. Tendoanele terminale ale lombricaliloi trec pe fața laterală a articulațiilor metacarpofalangiene, unde se lățesc și, unindu-se cu câte o formațiune similară provenită din mușchiul interosos corespunzător, se inseră pe tendonul mușchiului extensor destinat degetului respectiv.Sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai celorlalte două.

Inervație. Este dată de nervul median pentru cei doi lombricali laterali și de nervul ulnar pentru cei doi lombricali mediali.

Mușchii interosoși. Completează spațiile dintre metacarpiene și după situația lor, sunt de două feluri: palmari și dorsali. Studiul lor se face în raport cu axul mâinii, ax ce trece prin mijlocul articulației radio carpiene și prin degetul mijlociu.Interosoșii palmari sunt în număr de trei; ocupă ultimele trei spații interosoase. Ei au următoarele caractere comune:

●ocupă jumătate din spațiul interosos;

● se prind numai pe câte un metacarpian;

●merg distal la degetul ce urmează metacarpianului pe care se inseră.

Inserția proximală se face pe fața metacarpianului ce privește axul mâinii, iar cea distală pe falanga proximală și ia parte la formarea aponevrozei dorsale a degetului respectiv.Fața dorsală răspunde interosoșilor dorsali, iar fața palmară tendoanelor flexorilor și lombricalilor.

Mușchii interosoși dorsali prezintă și ei câteva caractere generale: ocupă întreg spațiul interosos; se inseră pe ambele metacarpiene ce mărginesc acest spațiu; merg distal la degetul corespunzător metacarpianului pe care au inserțiile mai puternice.

Inserția proximală se face pe ambele metacarpiene ce delimitează spațiile interosoase, dar în mod inegal: pe întreaga față a metacarpianului care nu privește axul mâinii (deoarece pe aceasta nu se inseră un interosos palmar) și pe jumătatea posterioară a metacarpianului care privește axul mâinii (pe acest metacarpian se inseră și un interosos palmar).

Inserția distală se face printr-un tendon ce se împarte într-o porțiune scurtă, care se fixează pe falanga proximală și o porțiune lungă, ce se termină printr-o expansiune pe tendonul extensorului în acest fel degetul mediu are doi interosoși dorsali și nici unul.Au și o acțiune specială, interosoșii palmari fiind adductori (apropie degetele de axul mâinii), iar interosoșii dorsali sunt abductori (îndepărtează degetele de axul mâinii).

Interosoșii sunt sinergiști în acțiunea de flexiune și extensiune și antagoniști în mișcările de adducție-abducție.Toți primesc ramuri din nervul ulnar; primul interosos este deseori inervat de nervul median, ceea ce explică unele modificări paradoxale în caz de paralizie a nervului ulnar.

Aponevroza dorsală a degetelor. Pe fața dorsală a falangelor există un complex fibros, numit aponevroza dorsală a degetelor, cu următoarea structură:

●Fiecare tendon al extensorului se lățește ca o pânză aponevrotică ce aderă de toate cele trei falange;

●Pe marginile acestei lame aponevrotice vin să se insere și tendoanele mușchilor interosoși și lombricali.

Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a menține poziția dorsală a tendonului extensorului:când degetele se flexează, tendoanele extensorilor ar aluneca pe laturile falangelor dacă nu ar fi menținute la locul lor de evantaiul fibros al aponevrozei cât și de fibrele marginale ale sale.Dar aponevroza dorsală explică și mișcările degetelor. Când este tracționată porțiunea mijlocie prin contracția tendonului extensorului, degetul este extins în întregime. Mușchii lombricali și interosoși vin însă de pe un plan mai anterior decât aponevroza, pentru a se prinde de marginile ei.De aceea, când acești mușchi falanga proximală. În același timp însă, aponevroza se întinde și ca rezultat ultimele două falange se extind.

Regiunea palmară sau palma mâinii (palma manus) are o formă concavă,cu o depresiune centrală delimitată între eminența tenară,în partea radială,cea hipotenară, în partea ulnară,ambele date de masa musculaturii policelui ,respectiv a degetului mic,iar distal,de patru proeminențe rotunjite,separate între ele prin șanțuri verticale situate în dreptul degetelor index mediu și inelar .În dreptul acestor proeminențe se pot dezvolta clavisuri,la muncitorii manuali.Din punct de vedere statigrafic prezintă următoarele planuri :

Pielea- este groasă ,puțin mobilă,lipsită incomplet de păr și glande sebacee,în schimb are multe glande sudoripare .Este prevăzută cu o serie de șanțuri longitudinale,transversale și oblice,care se accentuează în mșcările de flexiune și de opoziție ale degetelor,dar nu dispar complet nici în extensiunea lor .

Planul subcutanat-prezintă tracturi fibroase,prin care pielea aderă de planul următor și care delimitează mici spașții este înglobată o grăsime aerolară în cantitate relativ mare și aflată sub presiune;astfel,la incizia pielii, lobulii adipoși herniează.Grăsimea este mai bogată distal,unde determină formarea acelor permnițe proeminente situate la rădăcina degetelor,amintite anterior.Această grăsime comunică cu țesutul conjunctiv lax al regiuni dorsale,ceea ce permite propagarea rapidă a infecției în cazul unor supurații palmare.La nivelul eminenței hipotensoare,planul conține mușchiul palmar ,mușchi cutanat,așezat transversa.Vasele sanguine superficiale sunt lipsite de importanță .

Limfaticele formează o rețea bogată anastomozată cu celelalte limfatice ale mâinii .Nervii acestui pln sunt reprezentați de ramurile palmare ale medianului,ce inervează pielea eminenței tenare și a porțiunii mijlocii a palmei ,și de către nervul cutanat palmar din ulnar ,care inervează pielea eminenței hipotenare.

Planul fascial este reprezentat de fascia palmară superficială.Subțire în porțiunile laterală și medială,ea este mult mai groasă în porțiunea mijlocie,unde alcătuiește aponevroza palmară .Aceasta are forma triunghiulară cu vârful proximal,unde continuă tendonul mușchiului palmar lung .Fibrele longitudinale ale aponevrozei se condensează în 3-4 bandelete pretendinoase;

Fibrele transversale formează,în partea distală a aponevrozei,ligamentul metacarpian superficial,așezat la nivelul capetelor metacarpienilor.

De pe marginile aponevrozei pornesc în profunzime cele doă septuri palmare –cel medial fixat pe metacarpianul V ,iar cel lateral pe metacarpianul III.Astfel se delimitează cele trei loji profunde ale palmei.În cadrul lojii mijlocii,de pe marginile fiecărei bandelete pretendinoase se desprind niște fibre despărțitoare perforante,ce se termină pe fascia ce acoperă mușchii interosoși.

CAPITOLUL III

MÂNĂ ȘI ARTICULAȚIA PUMNULUI POSTRAUMATIC –ASPECTE TEORETICE

Așa cum a rezultat din expunerile efectuate în capitolul II mâna prezintă cel mai complex segment de membru din organism.Atât stuctura, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane.Traumatismul și „boala posttraumatică,, afectează toate vârstele cu precădere desigur pentru vârstele active. În fruntea cauzelor se plasează traumatismele rutiere și cele de muncă. Pierderile de zile de muncă prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este discrepanța între varietatea lezională și stereotipia disfiincționaiităților instalate, iar în corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor terapeutico-recuperatorii.

În fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:

*Rezervarea sau promovarea mobilității articulare

*Refacerea forței și rezistenței musculare;

*Refacerea coordonării mișcărilor;

*Promovarea circulației arterio-venolimfatice.

Sechelele articulare sunt aproape regulă după majoritatea traumatismelor,indiferent dacă traumatismul a interesat direct articulația sau a fost la distanță de ea , necesitând însă o perioadă de imobilizare pentru vindecare .Politraumatismele sunt afecțiuni traumatice ,în care leziunile periferice (fracturi,plăgi întinse,arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburări ale funcțiilor vitale.Deci,de la început trebuie să deosebim 2 mari categorii de sechele articulare:

●Sechelele unui traumatism care a interesat direct structurile articulare

●Sechele articulare consecutive imobilizării segmentelor lezate la distanță de articulație sau determinate indirect de tulburări neurocirculatorii produse de traumatism.

Traumatismul pumnului este totalitatea tulburărilor pe plan atât local cât și general produse prin acțiunea unui agent voluntar a cărui forță depășește rezistența țesuturilor asupra cărora acționează producând luxații,fracturi entorse .

Entorsele sunt definite ca ansamblul leziunilor părților moi periarticulare,fără ca intensitatea agentului traumatic să modifice raportul normal al suprafețelor rticulare

Luxațiile.Schimbarea raportului anatomic normal dintre suprafețele ce formează o articulație,însoțită de leziuni ale ppărților moi periarticulare( capsulă,ligamente,tendoane musculare) determinate de un agent traumatic , caracterizează o luxație.Ca și fracturile ,luxațiile pot fi închise sau deschise .Luxațiile închise sunt mult mai frecvente.

Fractura este o soluție de continuare în pârghia osoasă,determinată de acțiunea unor forțe mecanice externe( întreruperea continuității osului)Traumatismul acționează asupra întregului organism și nu numai asupra segmentului în care determină fractura.Prin acțiunea agentului traumati au loc modificări locale și la distanță. Durerea de la locul fracturii semnalizează sistemului nervos această traumă,iar aceasta,pe cale hormonală și neurovegetativă,declanșează reflexe cu scop reperator.Sunt clasificate în:

●Fracturi directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii

●Indirecte –agentul trauimatic acționează la o arecare distanță

Modul în care acționează mecanisamele indirecte este diferiot:prin flexiune ( osul este supus la o flexie forțată) Prin torsiune( răsucire) ;-prin tracțiune ,la electrocutați prin contractura violentă a mușchilor; inserțiile musculare rup ,,pastile,, din os prin smulgere .Prin compresiune sau presiune au loc accidente , uneori grave, cum ar fi la coloana vertenrală(Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.62,2007)

În raportul cu traiectul fracturii ,acestea se împart în :transverse ,oblice,spiroide,longitudinale,cu dublu sau mai multe traiecte ,cominutive ( cu multe fracmente).Consolidarea unei fracturi interesează în egală măsură pe medic și pe pacient. De ea depinde reluarea mersului, a mobilizării segmentului traumatizat, a intensificării exercițiilor de forță musculară și desigur, în ultimă instanță, reluarea activității profesionale. Din păcate, evoluția regenerării osoase rămâne un proces foarte greu controlabil atât sub raportul influențării directe prin mijloace medicale, cât și a aprecierii exacte a calității călușului, a gradului de consolidare.Desigur, se cunosc o mulțime de aspecte ale acestui proces de care medicul ține întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare.Astfel, consolidarea unei fracturi ține de:vârstă:sediul fracturii:Oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede decât osul compact zonele osoase bine acoperite de mușchi consolidează mai repede decât cele subcutane sau intraarticulare.

Aspectul fracturii:

●cele oblice și spiralate se refac mai repede decât cele transversale;

●cele fără deplasare având periostu întreg consolidează de 2 ori mai repede decât cele cu deplasare care au decolat periostu;

●aspecte iatrogene:

existența tulburărilor de circulație

osteoporoza locală și infecția locală

Leziunile țesutului moale supraiacent toate vor întârzia calusarea păstrarea unei distanțe prea mari între capetele osoase (extensii prelungite) imobilizarea imperfectă sau pe durată prea scurtă materiale de osteosinteză metalică ce inhibă activitatea osteoblastică interpunerea de țesuturi moi între capetele de fractură.Dacă la toate aspectele acestea mai adăugăm și alte cauze cunoscute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizăm dificultățile pe care le are medicul în aprecierea gradului de consolidare și de aici indicațiile ce trebuie date postraumaticului cu atât mai mult cu cât nu avem metode precise de aprecierea stadiului călușului (deși s-au descris și s-au încercat multe astfel de metode). (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.75,2007) 75

III.1.Traumatismele pumnului

III.1.1.Entorsa pumnului

Ligamentele pot fi interesate de la simpla alungire pînă la rupere parțială sau totală.Capsula articulară,tendonele sau corpurile musculare care sunt în vecinătatea articulației pot fi și ele interesate .În mișcările forțate de hiperextensiune,mâna fiind fixată în adducție,poate avea loc o diastază scafo-lunară sau o subluxație a scafoidului; de asemenea se poate produce o diastază a articulației radio cubitale inferioare, singură sau asociată altor leziuni oste-articulare .În funcție de violența mișcării ,entorsele pot fi:

●Entorse ușoare de Gradul I-o întindere bruscă a țesuturilor;

●Entorse grave de Gradul II-rupturi ale unora sau mai multor structuri conjunctive și ligamentare periartricular.

Simptome .Articulația pumnului este tumefiată la partea sa anterioară și externă.La presiune,sub marginea anterioară și posterioară a radiusului,ca și la nivelul tabacherii anatomice,se produce o durere vie. Accidentatul nu poate mișca pumnul,iar mișcările de înclinare radială, ca și cele pasaive ale policelui,sunt foarte dureroase .

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice,dar mai ales pe examenul radiologic negativ.Radiografia este de asemenea necesară pentru a îndepărta diagnosticul de fractură de scafoid,semilunar, sau o dislocare a carpului.

Tratament.În entorsele simple ,după infiltrarea cu novocaină,se face o imobilizare într-un bandaj elastic și apoi mobilizarea progresivă.În entorsele cu subluxație scafo-lunară se imobilizează pumnul pentru 10-14 zile pe o atelă de gips. (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.88,2007

III.2. Luxațiile pumnului

III.2.1.Luxația radio-carpiană

Luxația radio-carpiană se produce în căderile pe mâna când condilul carpian,rupând ligamentele și capsula,se poate deplasa posterior și mai rar anterior

Simptome.În luxația radio-carpiană posterioară ,care este varietatea cea mai frecventă,deformația pumnului este asemănătoare cu cea din fractuira epifizei radiale inferioare .În luxație însă ,deformația este mai mare și ocupă toată lărgimea oumnului .Mâna și degetele sunt în semiflexiune și pot fi mișcare .

La palpare se simte pe fața anterioară a pumnului epifiza distală a radiusului și cubitusului,iar linia bistiloidiană este normal înclinată.La ,măsurătoare,distanța dintre vârful olecranului și vârful degetului medius este mai scurtă decât de partea opusă,în vreme ce distanța olecran și marginea inferioară a oaselor antebrațului este egală. În luxația radio- carpiană ,care este mult mai rară ,extremitatea distală a oaselor antebrațului bombează pe fața dorsală,iar condilul carpian se simte anterior,sub tendoanele mușchilor flexori ai degetelor.Mâna este în extensiune și degetele semiflectate.Linia bistiloidiană este normal înclinată.Luxațiile pumnului se pot complica cu fracturi parcelare al radiusului și oaselor carpului .

Diagnosticul pozitiv se bazează pe semnele clinice arătate,dar pentru complectarea lui radiografia este necesară,mai ales când tumefacția pumnului este mare și luxația se însoțește de fracturi parcelare ale radiusului și carpului .

Tratament.La locul accidentării se imobilizează mâna și antebrațul pe o atelă din lemn sau gips și apoi se suspendă într-o eșarfă prinsă de gât.Ca în toate traumatismnele membrului superior,accidentatul se transportă în poziție șezândă sau se deplasează pe picioare .La nivelul spitalului, după controlul radiografic,se face sub anestezie reducerea manuală a luxației.Bolnavul este culcat pe masa ortopedică și ,în vreme ce un ajutpor face o tracțiune pe mîna în poziția în care se găsește,medicul apălic’nd policele de la ambele mâinii pe condilul carpian deplasat ,îl împinge în jos și înainte ,dacă este o luxație posterioară ,sau în jos și apoi ,dacă este o luxație anterioară.

După repunere se mobilizează antebrațul și mâ’na ,lăsâd degetele libere într-un aparat gipsat pentru 15 zile . (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.89,2007)

III.2.2.Luxația semiulnarului

Se întâlnesc mai frecvent la adulții care efectuează munci grele și, excepțional,la bătrâni și copii .Semilunarul fiind un os aproape cunciform,cu baza mare anterior,este în general ferit de deplasări posterioare.În schimb,o cădere cu mâna în,hiperextensiune,care rupe ligamentul anterior,face ca osul mare să alunece înapoia semilunarului și să-l expulzeze înainte,ca pe un sâmbure de cireașă,mai ales după ce ligamentul posterior se rupe.Când mâna revine la poziția normală,osul mare revine sub epifiza radială,iar semilunarul rămâne luxat anterior,cu suprafața sa concavă privind înainte .

Simptome.La inspecție,mâna este înțepenită într-o atitudine de flexiune,prin întinderea flexorilor pe semilunarul luxat și uneori se poate constata o deformare în dos de furculiță,ca în fractura Pouteau-Colles,însă mai jos situată.

Înălțimea carpului este micșorată,iar diametrul antero-posterior este mărit prin deplasarea anterioară a semilunarului și ascensiunea osului mare în spatele acestuia.La palpare,uneori se poate simți între tendoanele flexoare semilunarul luxat,iar linia bistiloidiană este normal înclinată.Mișcările pumnului sunt aproape imposibile,mâna fiind înțepenită,ca și când ar fi fost bătută în cuie .Degetele sunt în semiflexiune,iar mișcările limitate;prehensiunea este adesea imposibilă.Tulburările nervoase,sub formă de parestezii,durere vii,sunt frecvente în această luxație,nervul median fiind întins pe călușul semilunar,și ele se însoțesc și de tulburările vasomotorii și trofice:mâna cianotică,transpirație abundentă, atrofie musculară.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice care trebuie completate cu radiografia din față și profilul pumnului.Diagnosticul diferențial se face cu fractura epifizei radiale,însă la aceasta găsim deformația în dos de furculiță situată mai sus ,linia bistiloidină este orizontală,mâna este deviată în afară,iar durerea la presiune este localizată la nivelul epifizei.Diagnosticul diferențial cu contuzia sau entorsa pumnului nu se poate face fără ajutorul radiografiei. (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.90,2007)

Tratament.O dată leziunea diagnosticată,ea trebuie redusă cât mai repede.Sub anestezie locală sau generală,accidentatul fiind culcat pe masa ortopedică cu cotul în flexiune,se face o tracțiune pe degete,pentru a deschide spațiul dintre osul mare și radius.În unele cazuri,tracțiunea este suficientă pentru este suficientă pentru a reduce luxația semilunarului prin apăsarea acestuia de către tendoanele flexorilor.Alteori,menținând tracțiunea pe degete și dând o poziție de flexiune dorsală mâinii,pentru a deschide anterior spațiul dintre osul mare și radius,medicul apasă cu policele ambelor mâini pe partea anterioară a osului luxat,împingându-l la locul său,în timp ce mâna este dusă din flexiune dorsală în flexiune palmară.După reducere se face controlul radiologic și apoi se imobilizează într-un aparat gipsat cu pumnul în flexiune palmară de 40-45°.După o săptămână se schimbă gipsul,punând mâna în poziție fiziologică și rectitudine sau ușoară flexiune dorsală.Imobilizarea se ține în total 3 săptămâni,accidentatul făcând în acest timp mișcări active ale degetelor cotului.În cazurile vechi de luxație a semilunarului,manevra manuală simplă poate să nu reușească și,în această eventualitate,se poate recurge la tracțiunea tronsoasă bipolară,cu broșă Krschner trecută prin metacarpiene și olecran.Cu ajutorul acestei tracțiuni,puternice,medicul poate reuși să repună osul luxat .În cazurile mai vechi și cu fenomene de compresiune nervoasă,trebuie să recurgem la reducerea sângerândă,sau chiar la extirparea semilunarului,abordând osul pe fața anterioară a pumnului . (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.91,2007)

III.3.Fractura scafoidului

Ansamblul celor opt oscioare carpiene,formând un condil care se articulează cu radiusul,poate suferi leziuni variate,când traumatismul acționează asupra lui în mod direct,sau în mod indirect,ceea ce este frecvent.

Acest masiv osos cuprins între radius și mână suportă violența traumatismului în cazul căderilor pe mână,și după împrejurări,poate să lezeze radiusul,să cedeze,el sau să fractureze și radiusul și carpul.Dintre oasele carpiene,cel mai frecvent fracturat este scafoidul.În cursul căderilor pe mână în flexiune dorsală,osul sefracturează de obicei în porțiunea sa mijlocie.

Simptome.La inspecție ,mâna se prezintă în extensiune și ușoară înclinare radială.Articulația pumnului este tumefiată global,iar regiunea carpiană externă apare mai scurtă și mai îngroșată în sens antero-posterior.La palpare se produce o durere vie la nivelul tabacherii anatomice,sub stiloida radială,unde se simte uneori o ridicătură osoasă foarte dureroasă. Linia bistiloidiană este normal înclinată. Mișcările degetelor și mâini sunt libere și pu libere și puțin dureroase,cu excepția abducției,care este foarte dureroasă.

Diagnostic.Cu toate semnele clinice prezente,diagnosticul pozitiv este totuși greu de afirmat în lipsa examenului radiografic.Radiografia trebuie făcută în 3 poziții pentru a avea o privire completă asupra osului.Totuși un examen radiologic negativ nu exclude diagnosticul de fractură,atunci când interogatoriul și semnele clinice pledează pentru acesta.În astfel de cazuri,radiografia trebuie repetată după 2-3 săptămâni,când fisura sau traiectul de fractură devine vizibil .

Diagnosticul diferențial cu luxația carpului se face ușor,deoarece aceasta prezintă mâna imobilizată în flexiune,pumnul este scurtat în sens vertical și se însoțește de tulburări nervoase pe median,determinate de luxația anterioară a semilunarului.Diagnosticul diferențial cu entorsa și cu fractura celorlalte oase ale carpului nu poate fi făcut clinic, ci numai cu ajutorul radiografiei. (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.95,2007)

Tratamentul provizoriu la locul accidentării constă în imobilizarea mâinii și antebrațului pe o atelă din gips sau din lemn,antebrațul fiind apoi menținut într-o eșarfă prinsă de gât . Fracturile scafoidului trebuie imobilizate fără întrerupere până la consolidarea perfectă.De obicei traiectul de fractură fiind în porțiunea mijlocie a osului,se găsește în planul articulației medio-carpiene și,prin aceasta,este supus acțiunii forțelor de forfecare,ceea ce duce la dificultăți în formarea calusului,mai ales că osul nu are periost.

Fractura se imobilizează într-un aparat gipsat care cuprinde mâna la nivelul pliului palmar inferior;baza degetului mare și antebrațul până sub cot .Poziția de imobilizare este cu pumnul în ușoară flexiune dorsală,iar policele în axul antebrațului,în opoziție moderată,pentru a permite prehensiunea cu celelalte degete.Gipsul trebuie modelat în jurul pumnului și bazei policelui.Imobilizarea durează în medie 8-10 săptămâni.Dacă după acest timp controlul radiografic arată consolidarea fracturii,se îndepărtează imobilizarea,însă se va repeta radiografia după alte 3-4 săptămâni. (Aurel Denischi,Ion Ionescu,Valentin Neagu,Traumatologie Practică,pg.96,2007)

III.4.Fractura pumnului (radius)

Fractura capului distal al radiusului cu deplasarea postero exterioară a fragmentului distal ( așa numita fractură Pouteau-Colles).Corectarea deplasării este cheia succesului recuperării funcționale ulterioare.Aparatul gipsat trebuie aplicat cât mai strâns ( dar cu evitarea apariției edemului de stază) pentru a asigura contenția .Gipsul se aplică de sub cot până la capetele metacrpienilor .Tot timpul se fac mișcări în MCF și IF ,mâna se ține ridicată.Durata,4-5 săptămâni; uneori se prelungește la 8 săptămâni .Recuperarea trebuie începută imediat .Pericolul algoneurodistrofiei este oricând posibilSechelele fracturilor pumnului sunt :

Durerea

Edemul

Redoarea articulară

Scăderea forței musculare (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg.249,1999)

III.5.Traumatismele mâinii și degetelor

III.5.1.Entorsele degetelor

III.5.1.1. Enorsele metacarpo-falangiene

Se produc printr-o mișcare forțată de hiperextensiune, când ligamentul anterior se smulge de pe baza falangei, sau de răsucire cu încliunare laterală a degetului cu înclinare lateraklă a degetului, când ligamentul lateral sau cel metacarpo-sesamoidian,extern( când este vorba de police9 se rupe.

Simptomele entorsei sunt banale :tumefiere,durere vie,echimoză și mișcări de lateralitate anormale.

Diagnosticul este ușor de pus.în cazurile îndoielnice ,examenul radiografic este necesar.

Tratamentul constă în imobilizarea relativă a ariculșației printr-un bandaj strâns ,timp de 10-12 zile ,complectat cu tratament fizioterapic (băi,aer cald,împachetări cu parafină- vor fi studiate într-un capitol viitor).

III.5.1.2.Entorsele interfalangiene

Entorsele interfalangiene nu sunt mai puțin frecvente decât cele metacarpo-falangiene .Prin același mecanism de hiperextensiune sau de torsiune și înclinare laterală,ligamentele laterale se pot rupe ,asociindu-se uneori cu mici smulgeri osoase .Adesea ,entorsă este consecința unei luxații pasagere , reduse spontan îndată după traumatism.

Simptome sunt acelkeași :tumefierea articulației ,durere vie și mișcări de lateralitate .

Tratamentul trebuie să asigure condițiile unei bune cicatrizări ligamentare.De aceea este necesară protejarea articulației pe o perioadă de 7-10 zișle printr-un bandaj strâns sau prin înfășurarea cu leucoplast .

III.6.Luxațiile degetelor

III.6.1.Luxația metacarpo-falangiană a policelui

În căderile pe policele extins și în abducție,ca și loviturile directe pe fața voltară a acestuia,pot produce luxația dorsală a policelui.În luxațiile complete, falanga și ,chinga sesamoidelor se găsesc pe fața dorsală a metacarpianului ;în cele incomplete,numai falanga se găsește pe fața dorsală a metacarpianului.

Simptome.În luxațiile incomplete,policele este deformat în Z,cu prima falangă oblică pe metacarpian și a doua flectată.

Palparea permite să se simtă capul metacarpianului în palmă,iar apăsarea pe falangă redresează deformarea,care însă reapare de îndată ce apăsarea a încetat.În luxațiile complete,prima falangă este perpendiculară pe metacarp,iar a doua,mai puțin flectată.Capul metacarpianului proemină în mod impresionant pe fața palmară.Falanga luxată nu poate fi flectată,căci aceasta apasă pe chinga sesamoidiană care,făcând pârghie,redresează falanga.

Tratament.Luxația nu poate fi redusă atât timp cât sesimoidele nu sunt aduse la locul lor.Pentru aceasta ,menținând falanga policelui perpendicular pe metacarpian,se face o tracțiune în axul metacarpianului,în timp ce cu policele se apasă pe baza falangei,făcând-o să alunece pentru a împinge înainte sesamoidele .

Apoi,când sesamoidele au ajuns pe fața caritilaginoasă a carpului matacarpianului,sub tracțiune se flectează falanga și policele reducând luxația .După reducere se imobilizează policele în ușoară flexiune pe o atelă digito-palmară pentru 10-14 zile.

III.6.2.Luxațiile interfalangiene

Luxațiile interfalangiene sunt rare și se produc fie printr-un mecanism de hiperextensiune,când falanga este deplasată spre înapoi,fie printr-o tracțiune puternică în ax a degetului,când falanga este deplasată anterior.

Simptomele sunt în raport cu forma luxației.În afară de tumefacție,echimoză și durere vie,în luxațiile posterioare falanga luxată formează cu falanga proximală un unghi deschis înapoi.În luxația anterioară, degetul este deformat și scurtat,iar pe fața dorsală a degetului se palpează capul falangei proximale.

Tratament. Reducerea luxației este ușor de obținut prin tracțiune în ax.După reducere,degetul se imobilizează prin înfășurare în leucoplast,pentru 10-12 zile.

III.7.Fracturile oaselor mâinii și degetelor

III.7.1.Fracturile metacrpienilor

Sunt întâlnite în practică mai cu seamă la bărbați și de obicei unul din metacarpieni este fracturat,mai rar doi sau mai mulți;în general metacarpienele mărginașe,fiind mai expuse,se fracturează mai frecvent.Fracturile se produc în urma acțiunii directe a traumatismului,cum se întâmplă în cazul strivirii mâinii sau al izbirii cu un corp solid,sau în mod indirect,fie prin exagerarea curburii osului ( căderile pe mână cu pumnul strâns) fie prin redresarea acestei curburi( căderile pe mână cu palma întinsă).Osul se fracturează la nivelul bazei sale și traiectul de fractură poate fi intra sau juxta articular,la nivelul diafizei metacarpianului,traiectul fiind oblic sau transversal sau la nivelul gâtului osului unde rezistența sa este scăzută. În fracturile complete,deplasarea fragmentului distal este frecventă.Sub acțiunea mușchilor flexori,interosoșilor și lumbricalilor,fracmentul distal încalecă pe cel proximal și,în același timp,se înclină palmar,determinând o unghiulare cu vârful spre fața dorsală a mâinii .

Simptome.La inspecție,mâna este tumefiată pe fața dorsală,iar din profil se poate aprecia uneori unghiularea fracmentelor.Degetul din prelungirea metacarpianului este mai scurt decât cel de la mâna sănătoasă,din cauza încălecării fragmentelor;scurtarea metacarpianului apare și mai evidentă,când pumnul este strâns.Prin palpare se produce o durere vie la nivelul focarului de fractură și totodată se constată unghiularea fragmentelor osoase.Răsucirea sau împingerea înapoi în axul metacrpianului,a degetului corespunzător,produce o durere vie și,totadă,pune în evidență mobilitatea anormală și crepitația osoasă.

Când fractura metacrpianul este fără deplasare,singurele semne sunt tumefierea feței dorsale a măinii și durere provocată prin răsucirea sau împingerea înapoi a degetului corespunzător (semnul Verneuil).

Diagnosticul pozitiv, în fracturile cu deplasare,este ușor de pus,pe baza semnelor clinice arătate. În fracturile fără deplasare,simptomatologia redusă face ca examenul radiologic să fie necesar.

Tratament.La locul accidentării după diagnosticarea fracturii,tratamentul provizoriu constă din suprimarea durerii și efectuarea unei imobilizări cu ajutorul unei atele de lemn sau alt material.După imobilizare,antebrațul și mâna se mențin ridicate într-o eșarfă prinsă după gât.La nivelul spitalului ,examenul radiografic completează diagnosticul clinic,arătând particularitățile fracturii și furnizând date importante pentru tratament. În fracturile fără deplasare este suficientă o imobilizare de câteva zile cu pumnul strâns pe un rulou de tifon sau o minge de vată. După dispariția edemului și diminuarea durerilor se pot începe un tratament funcțional prin imobilizare și asocierea eventuală a unui tratament fizioterapeutic.

În fracturile diafazare cu deplasare a fracmentelor,trebuie redusă deformarea prin hiperextensiunea articulației metacarpo-falangiene și flexiunea celor două articulații interfalangiene, mobilizând astfel fragmentul distal prin intermediul interosoșilor;articulația pumnului este așezată în poziție de flexiune dorsală,pentru a relaxa extensorii carpului. Reducerea obșinută se imobilizează într-un aparat gipsat antibrahial,la care este încorporată o atelă digitală pe care se fixează degetul în poziție de flexiune de 30-45° a primei falange,de 90° a falangei a doua și de 30-45° a ultimei falange.În general,imobilizarea durează 3-4 săptămâni,însă degetele sănătoase vor fi mobilizate.În cazurile în care reducerea nu se poate menține,se asociează o tracțiune continuă transpulpară pe degetul imobilizat pe atelă.

Tratamentul chirurgical este rareori indicat; el se face în caz de fracturi ireductibile ortopedic,sau în fracturile deschise complicate cu leziuni ale tendoanelor extensoare. În fracturile gâtului metacarpian ,deplasarea palmară a capului și unghiularea dorsală a fracmentelor pot fi reduse,dacă se flectează la unghi drept articulația metacarpo- falangiană și se împinge dorsal capul osului prin intermediul primei falange.

Fracturile bazei primului metacarpian.Fracturile cele mai frecvente ale primului metacarpian se găsesc la nivelul bazei sale .Ele pot fi extraarticulare,când traiectul de fractură se găsește la 1 cm de articulație sau, dimpotrivă intraaraticular,când se însoțesc de luxația metacarpo- trapeziană (fractura Benett)

Fracturile extraarticulare ale bazei primului carpian sunt de obicei angrenate pe partea internă și unghiularea externă poate fi ușor corectă prin tracțiune pe police,cu presiune pe baza sa.Reducerea este de obicei stabilă și este suficientă imobilizarea într-un aparat gipsat antibrahial care suprinde baza policelui menșinut în abducție și ușoară flexiune în articulația metacarpo-falangiană.

III.7.2.Fractura –Luxație Bennett

Este o leziune mult mai serioasă.Traiectul de fractură este oblic și pătrunde în articulația metacarpo-trapeziană,detașând un fracment triunghiular din baza metacarpianului,în timp ce restul osului se luxează pe trapez.

Simptomele fracturii Benett sunt în general asemănătoare cu cele ale bazei celorlalte metacarpiene.Tumefierea regiunii este precoce și ocupă tot spațiul interosos.Impotența funcțională este totală,în special pentru mișcarea de opoziție și adducție a policelui .

La inspecție se constată,la partea inferioară a tabacherii anatomice,o ridicătură anormală,care este cu atât mai cu cât luxația metacrpianului este mai importantă.

Palparea la acestnivel,asociată cu tracțiunea în ax a policelui,determină o durere vie și perceperea crepitației osoase , odată cu reducerea temporară a deformării;după încetarea tracțiunii,deformarea reapare.Această particularitate permite diferențierea fracturii Bennett de luxația trapezo-metacarpiană.

Tratament. Reducerea luxației este ușoară,dacă se face o tracțiune pe policele în abducție și se apasă pe baza metacarpianului.

Imobilizarea fracturii se face într-un aparat gipsat antibrahial care cuprinde și prima falangă a policelui,fiind bine mulat pe baza metacarpianului și a policelui.Pentru a preveni deplasările frecvente în gips,se utilizează tracțiunea continuă transosoasă pe ultima falangă,sau prin pulpa policelui.Tracțiunea este menținută 2-3 săptămâni,iar după îndepărtarea acesteia,imobilizarea gipsată este continuă încă 15-21 de zile.

III.7.3.Fractura falangelor

Sunt cele mai frecvente fracturi la nivelul mâinii ,multe dintre ele fiind fracturi deschise.Ele sunt produse de obicei prin acțiunea directă a traumatismului și mai rar prin torsiune,flexiune sau smulgere .

În fracturile complete ale primei falange,fracmentele sunt ]ntotdeauna deplasate,form\nd o unghiulare cu vârful palmar,determinată de acțiunea mușchilor interosoși și lumbricali pe de o parte și a aparatului extensor pe de altă parte .

În fracturile falangei a II-a deplasarea fracmentelor se face în raport cu punctul de inserție al tendonului flexor superficial .Când linia de fractură este situată proximal de aceastză inserție,fragmentul bazal se deplasează în extensiune,iar cel distal în flexiune;când fractura este distal de inserția flexorului superficial, fragmentul proximal se așează în flexiune.

Simptomele în fracturile fără deplasare sunt minore: tumefiere și durere la presiune .În fracturile cu deplasarea fragmentelor ,devierea degetului dorsal sau lateral , tunefierea ,echimoza și impotența funcțională sunt prezente.La palpare se pun în evidență durerea vie la nivelul fracturii,mobilitatea anormală,precum și crepitația osoasă .Fractura parcelară prin smulgerea tendonului extensor de pe ultima falangă se însoțește de imposibilitatea extensiunii active a acestuia , care rămâne într-o poziție permanentă de flexiune .

Complicația cea mai frecventă în fracturile falangelor o constituie deschiderea focarului,ca urmare a acțiunii directe a traumatismului .

Tratament În fracturile fără deplasare,degetul este imobilizat pentru scurtă durată pe o atelă digitală fixată de antebraț cu o manșetă gipsată.Atela este curbată cu convexitatea în dreptul focarului de fractură,iar degetul este fixat de această atelă cu leucoplast,în poziție de semifglexiune .

În fracturile primei falange cu deplasarea fragmentelor,după reducerea deplasării,se asociează imobilizarea pe atelă digitală cu extensiunea continuă transpulpară făcută cu ajutorul unui ac de siguranță.Imobilizarea trebuie supravegheată de aproape,pentru ca extensiunea să se facă în axul degetului,iar pulpa digitală să nu fie sfâșiată .imobilizarea durează în medie 3-4 săptămâni,însă mobilizarea celorlalte degete trebuie să se facă precoce.Fracturile falangei a-II-a se imobilizează de regulă pe o atelă digitală,fără a mai asocia tracțiunea transpulpară.Chiar când se consolidează cu o oarecare unghiulare ,ele sunt mai bine suportate din punct de vedere funcțional decât la nivelul primei falange.

În fracturile parcelare ale ultimei falange prin smulgerea tendonului extensor,reducerea fracmentului deplasat se face punând articulația interfalangiană terminală în hiperextensiune ,în vreme ce articulația prioximală este în flexiune.Poziția se menține cu o atelă gipsată sau mai bine cu un gips circular ce cuprinde tot degetul .

Fracturile articulare ale degetelor,dacă nu sunt reduse bine de la început prin tracțiune,produc tulburări importante și chiar anchiloze în poziție vicioasă. După reducere degetul se imobilizează în semiflexiune pe o atelă digitală,solidarizată la un aparat gipsat antibrahial.

Adesea pentru menținerea reducerii,este necesară aplicarea unei extensiuni continue transpulpare.Fracturile deschise ale falangelor trebuie transformate cât mai repede în fracturi închise,utilizând în acest scop sutura primară sau grefa cutanată liberă ori pediculată.

Dacă plaga este regulată și relativ curată și când forma fracturii o permite , se poate face osteosinteza primară prin începuire cu broșă Kirschner, cu obligația administrării antibioticelor și a supravegherea de aproape a plăgii.

CAPITOLUL IV

METODE DE RECUPERARE MEDICALĂ BFT ÎN MÂNĂ ȘI ARTICULAȚIA PUMNULUI POSTRAUMATIC

Recuperarea are drept țintă menținerea mobilității pentru un timp cât mai lung cu putință. Acesta include folosirea ortezelor funcționale, scaunelor cu rotile și adaptarea mediului de viața la nevoile copilului. Nevoile educaționale pot să fie speciale și sunt determinate în egală măsură de abilitățile și de handicapul fizic al pacientului.Recuperarea afecțiunilor pumnului și implicit a sechelelor traumatice cere multă competență ,o asistență intensă și foarte îndelung,ca și o totală participare din partea pacientului.

Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.Pentru a lupta împotriva  apariției deformărilor se recomandă kinetoterapia și ortezele.

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Afectarea deficitului motor și afectarea forței musculare se face de obicei prin fizioterapie care are drept scop împiedicarea apariției contracturilor persistente și învățarea mișcărilor normale avînd ca scop bine determinat eliminarea treptată a pozițiilor distonice. La baza kinetoterapiei, stau următoarele principii generale, subordonate principiului hipocratic „Primum non nocere”:

●stabilirea precoce a diagnosticului;

●precocitatea instituirii tratamentului;

●principiul progresivității;

●principiul individualizării tratamentului

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C . Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit.După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic (C. Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg226)

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Gimnastica generală.Gimnastica medicală se recomandă a fi executată în grup și se adresează tuturor segmentelor corpului.Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări Se execută de preferință în grup.Cu ea se începe ziua de recuperare în centrele specializate,dar tot cu ea trebuie să-și înceapă și acasă pacientul propriul program. ( Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ).

În cadrul antrenamentului general se urmărește:

asuplizarea articulară;

creșterea vitezei de execuție a mișcărilor;

creșterea îndemânării;

creșterea forței și rezistenței musculare .

Intensitatea exercițiilor este limitată de eventualele boli cronice (cardiopulmonare,hepatice,renale ).Programul de gimnastică generală este alcătuit de specialiștii CFM,fiind compus din aproximativ aceleași elemente ca pentru gimnastica de întreținere și dezvoltare generală a organismului. (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg252,1999)

Gimnastica Moberg face parte din metodologia specifică recuperării ce se aplică în tratamentul traumatismelor la nivelul măinii și articulației pumnului postraumatic,mai exact pentru metodologia recuperării mîinii și pumnului rigidcxa urmare a unui traumatism suferit.Pentru posturile antideclive de luptă contra edemului se recurge la Gimnatica Moberg,care se execută astfel :timp de 10 minute , mâna se ține la umărul opus ,cu pumnul strâns, din 2 în 2 minute membrul superior se ridică complet și timp de 5 secunde se execută o contracție izometrică a mâinii .

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte:

●poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție

● tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

●Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

●Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente.

Din aceste exerciții se pot folosi:

●Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

●Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

●Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

●Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca

factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile (Baciu Clement –Programe de gimnastică medicală ).

Mijloace: Masajul membrelor superioare evitând traiectele venoase în sens centripet, mobilizarea pasivă a membrelor superioare și ridicarea acestora deasupra planului.

Terapia fizicală presupune :

●măsuri de igienă ortopedică a articulațiilor și posturări disfuncționale ;

●electroterapie și hidroterapie antalgică și vasodilatatoare;

●mobilizări articulare fără încărcare și din suspendare și tehnica Cyrax;

●contracții izometrice ale musculaturii periarticulare ;

●tonifieri musculare specifice ,progresive și posturări funcționale

●masaj manual și umed decontracturant precedat de termoterapie ;

●fricțiuni pe punctele dureroase și pe inserțiile musculare periarticulare; (Ionel A Bratu,2007).

Posturile sunt deosebit de utile în recuperarea leziunilor postraumatice ale pumnului,ele având în unele cazuri aceeași valoare ca și mobilizările,motiv pentru care recuperatorul trebuie să le acorde atenție.

Posturile de repaus nocturne .Uneori,în timpul nopții pot fi lăsate și atelele corectoare , dar acestea sunt în general greu de suportat pe durate de mai multe ore .De aceea pentru noapte se confecționează atele de repaus.Există atele universale ,care se execută pentru menținerea pumnului în prelungirea antebrațului ,articulațiile MCF și IFP în ușoară flexie .Atela se întinde de la 5 cm sub cot până la vârful degetelor.Degetele sunt abduse,inclusiv policele.Este poziția de relaxare și repaus a mâinii . (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg253,1999)

Posturi preventive ale deformațiilor.Se folosește mai ales în leziunile de nervi periferici ( dar și în unele leziuni de tendoane sau mușchi) pentru a evita instalarea diformităților determinate de dezechilibrul motor între forțele agoniste ( diminuate sau anulate) și cele antagoniste rămase intacte.Aceste posturi se mențin cu ajutorul unor orteze care nu au nimic comun cu atelele seriate posturale .Aceste orteze sau atele dinamice au și rolul de a crea unele posibilități de utilizare a mâinii în cadrul unor activități uzuale sau chiar profesionale.Există ,desigur,o mare varietate a acestor orteze,dar câteva au intrat în practica obișnuită recuperatorie:

●Orteza pentru mâna ,,căzută,,.Scopul este să mențină pumnul într-o dorsiflexie,permițând flexia și revenirea extensiei pumnului.Se utilizează deci în afectarea extensorilor pumnului ;

●Orteza pentru ,,mâna în gheară,, :scopul este de a preântâmpina hiperextensia MCF ,dar să lase posibilă flexia . (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg254,1999)

Întinderile .Este un procedeu mult întrebuințat în sechelele postraumatice ale mâinii reprezentând o mișcare pasivă continuă pe toată amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv ,iar la punctul maxim de mișcare se execută tracțiuni pentru întindere tisulară.Tracțiunile se execută în continuarea sensului de mișcare și nu în axul segmentului.Căldura locală și masajul sunt adjuvanți prețioși ,precedând întinderile.Întinderile se fac progresiv,cu blândețe,dar ferm.O ședință durează maxim 10 minute și se repetră de 3-4 ori /zi, fiind urmată de atela care să mențină amplitudinea câștigată.Întinderile sunt indicate în :

●aderențe ale țesutului moale și tendoanelor;

●Redoare articulară prin retracții capsuloligamentare

●Hipercorecții ale unor deformări pentru care se aplică atele seriate. (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg257,1999)

Manipulările .Pot să fie utile în sechela postraumatică a pumnului .Așa cum descrie R.Maigne,se deosebește :

●mobilizarea radiocarpiană în redoarea pumnului.Asistentul recuperator prinde cu ambele mâini pumnul pacientului –fiecare police fiind aplicat pe epifizele distale ale celor două oase.Se imprimă mișcări în sus și în jos ,inverse pentru radius și cubitus;

●flexia radiocarpiană.Priză cu două mâini a mâinii pacientului policele asistentului pe fața dorsală a mîinii la nivelul carpului ). Se imprimă o mișcare de flexie puternică (cu întindere ) din articulația pumnului .

●extensia radiocarpiană .Priză asemănătoare ca mai sus ,dar policele asistentului recuperator se insinuează cu vârful pe fața dorsală a articulației pumnului .Se execută o tracțiune în axul membrului superior ( tracțiunea se face în jos ) și concomitent,se imprimă o extensie a mâinii ( policele clor două mâinii presând pe articulație ca pe o balama ). (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg257,1999)

Mișcările pasive Sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj.Amplitudinea mișcărilor crește progresiv în timpul unei ședințe,atingând întotdeauna maximul posibil,moment când practic se transformă în întinderi.Se mobilizează separat fiecare articulație și se începe cu cele distale,apoi se trece treptat spre cele proximale .Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulații.Prizele asistentului recuperator vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație.Niciodată nu se va lucra pe o articulație prin intermediul unei alte articulații interpuse.În finalul ședinței se pot executa și mobilizări combinate ale mai multor articulații (de ex.MCF-2-5).Uneori mobilizarea unei articulații se termină cu o ușoară tracțiune în ax. (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg.257,1999)

Aceasta nu se însă o manipulare.Indicațiile mobilizărilor pasive sunt:

●pentru a menține jocul liber al tendoanelor în teaca lor

●pentru a preveni retracturi și deformări capsuloligamentare

●pentru a preveni efectul spasmului (contracturii) musculare,respectiv deviații și deformări

Mobilizările pasive se execută în 5-6 ședibțe /zi de 10-12 minute.Nu trebuie să ărovoace dureri.Pozițiile , atât ale pacientului cât și ale kinetoterapeutului ,trebuie să fie comode,să asigure o bună relaxare . (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg258,1999)

Mobilizările pasiv-active.Fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în două cazuri principale:

●când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcării;

●când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.

Mișcările active.Mobilizarea pumnului se face astfel :

Prin flexie ,se amintește faptul că flexorii pumnului (marele și micul palmar ,cubitalul anterior) sunt sinergici cu extensorii degetelor .De aceea exercițiile de flexie se execută cu sau fără contribuția acestora din urmă.La marginea mesei,antebrațul sprijinit pe masă,mâna în afara mesei cu palma în sus .Se execută flexii libere sau cu opoziție.În mod selectiv,opoziția la nivelul metacrpianului 2 cu împingere spre deviație cubiatlă fortifică în special palmarul mare .Pentru cubitalul anterior, contrarezistența este pe capul proximal al metacrpianului 5 , împingând ușor spre deviație radială.Pentru extensie.Și extensorii pumnului sunt sinergiști cu flexorii degetelor.Forța acestora din urmă este de patru ori mai mică în cazul pumnului flectat Pentru a antrena flexorii (primul și al doilea radial ,cubitalul posterior) așezăm mâna cu palma în jos la marginea mesei executând cu sau fără opoziție ,extensia din poziția de flexie.Mai apoi,mâna sprijinită pe masă execută extensia de la acest nivel. Pentru întărirea selectivă a cubitalului posterior ,rezistența se aplică pe metacrpianul 5 ( fața dorsală) împingând și spre deviație radială .Pentru radiali,contrarezistența este pe metacarpienele 2 și 3,împingând spre deviație cubitală. Pentru abducție ( înclinare radială ) și adducție ( înclinare cubitală).Poziția cu palma pe masă.Se execută alternativ abducția ( marele și micul palmar+primul și al doilea radial ) apoi adducția ( cubitalul anterior și cel posterior ),fără apoi cu rezistență .Din poziția de semipronație ,se execută aceleași mișcări de extensie-flexie și abducție-adducție. (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg260,1999)

Fizioterapia.Procedele fizioterapeutice ocupă un loc important în programele de recuperare a pumnului postraumatic,rămânând totuși mijloace adjuvante ale kinetoterapiei.Dintre cele mai utilizate procede de fizioterapie se pot aminti:

Masajul . reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.Masajul poate fi și o aplicație preliminară manipulărilor; în orice caz ,efectul principal al masajului se resimte asupra părților moi ale corpului moi, în timp ce manipulările acționează asupra articulațiilor segmentelor.Se va aplica masaj somatic (asupra părților moi superficiale) care va fi general și parțial:

Segmentar pe porțiuni anatomice distincte, în special membre;

Local pe porțiuni mici de piele și țesut subcutanat, pe grupe de mușchi, pe articulații.

Masajul produce anumite efecte mecanice. Presiunile mecanice aplicate asupra țesutului moale mobilizează fluidele ,acestea se deplasează în direcția în care rezistența este scăzută, sub acțiunea forțelor statice imprimate de mâna terapeutului.Odată mobilizate, fluidele părăsesc țesuturile moi intrând în circulația limfatică sau în circulația venoasă. Cantitatea de fluid mobilizată în timpul unei ședințe de tratament este de preferință să fie scăzută; Fizioterapeutul trebuie să fie atent la reacțiile fiziologice ale pacienților care prezintă disfuncții cardiovasculare sau renale semnificative.

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

●Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

●Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

●Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os)

●Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.

●Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Efectele masajului. Manevrele de efleuraj sprijină, stimulează circulația venoasă de întoarcere, cea superficială, ușurând astfel munca inimii. Asociind la aceasta manevra blândă unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acționează și asupra circulației venoase de întoarcere profundă, cu efect folosit în patologia venoasă.În ceea ce privește circulația limfatică, anumite proceduri (ex. – efleurajul mai energic, alunecări profunde pe membre, fricțiunile) activează circulația limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatică.

De reținut că anumite proceduri de masaj :

●efleuraj, frictiuni- induc local, o secreție histamină și acetilcolina care vor produce o vasodilatație periferică,

●locală (hiperemia pielii), ceea ce exprimă o activare circulatorie cu consecințe metabolice la care intervin

● alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).

Pentru pumn ,se recomandă masajul cu o sdubstanță grăsoasă.Se preferă untelemnul,care va fi încălzit în prealabil în baie marină.Intensitatea și formelor de masaj sunt determinate de starea locală a pielii .Pentru un tegument subțire,pentru cicatrice abia maturizate sau pentru pielea uscată,distrofică, masajul va fi superficial,blând fără presiune,doar sub formă de netezire.La aceste genuri de piele , se va acorda atenție zonei limitrofe periunghiulare,foarte friabilă.

În cazul tegumentelor groase,a aderențelor profunde de țesut moale,a cicatricilor retractile sau cicatrice groase,cheloide,a grefoanelor de tendon,se aplică un masaj profund cu predominanța fricțiunilor în sens circular și transversal.Indicațiile masajului sunt :

Pregătirea mobilizărilor pasive și a întinderilor;

Îndepărtarea edemului (masajul se va efectua centripet)

Aderențe cicatrice,retracturi

Pentru activarea circulației locale(T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg264,1999)

Ergoterapia se recomandă a fi executată în grup și se adresează tuturor segmentelor corpului.Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări ( Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ).

Termoterapia.Efectele principale ale termoterapiei în sechelele postraumatice ale pumnului sunt cele bine cunoscute:ameliorarea durerii,creșterea circulației locale și facilitarea mișcărilor.Pentru pumnul postraumatic cele mai bune metode de termoterapie sunt:

●parafina sub forma pensulațiilor sau mai ales a băilor de parafină.Se preferă să se lase pacientului inițiativa aplicării parafinei ,pentru ca acesta să tatoneze suportabilitatea temperaturii;

●nămolul cald are efecte particulare , trofice prin acțiunea componentelor chimice;Băile parțial calde și infraroșii,utilizate mai ales în cazurile contraindicate pentru parafină.

Stimulările electrice. Se indică stimulările electrice în recuperarea pumnului postraumatic,în următoarele cazuri:

●în fazele precoce,după leziuni, pentru menținerea mobilității acestora în tecile lor,prevenind astfel aderențele (mobilizarea activă nefiind posibilă)

Electroterapia Alte procede de fizioterapie mai pot fi de asemenea folosite în cadrul programului de recuperare a pumnului postraumati(rontengenterapie,microunde,medie frecvență). (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,pg266,1999)

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină). În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Terapia ocupațională.Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

Metoda Kabat poate fi folosită pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de alternare a antagoniștilor cu stabilizare ritmică.Această metodă folosește principiile legii Sherington de inervație reciprocă și inducție succesivă ,cu cât este mai puternică contracția cu atât mai mare v-a fi relaxarea antagonistului.Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaugă eforturilor voluntare ale pacientului.Acesta are ca urmare , facilitatea funcției și o contracție mai puternică dec’t cea obținută.Această metodă se poate aplica numai la copii mari care pot colabora la executarea acestor exerciții cu rezistență maximă.Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.

Tabel 1 – Diagonalele de mișcare a membrului inferior

CAPITOLUL V

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

V.1.Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și reducerea recuperării în mână și articulația pumnului postraumatic ,într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .Precizez că pentru cercetarea de față mi-am propus realizarea următoarelor obiective :

●Documentarea teoretică prin consultarea diferitelor surse (biblioteci, literatură de specialitate), asupra aspectelor , modificărilor morfofuncționale și psihologice specifice care apar la pacienții cu postraumatism în mână și articulația pumnului postraumatic;

●Consultarea literaturii de specialitate a vizat stabilirea gradului de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ,în cazul bolnavilor cu postraumatism în mână și articulația pumnului postraumatic;;

●Stabilirea relațiilor de colaborare cu a pacienții, psiholog, kinetoterapeut, terapeut ocupațional, asistent social,și pacient;

●Selectarea unui eșantion de 20 pacienți împărțit în două loturi

cu disponibilitatea de a beneficia de intervenția kinetoprofilactică;

●Stabilirea obiectivelor kinetoterapeutice în funcție de particularitațile funcționale individuale;

●Selectarea mijloacelor, metodelor și procedeelor kinetoterapeuticee în vederea aplicării acestora ;

●Selectarea și aplicarea testelor de evaluare în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului pentru cei 20 de pacienți cu postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic;

●Înregistrarea rezultatelor obținute pe cele trei testări stabilite (inițial, intermediar, final) și interpretarea acestora. Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute la testarea anterioară ;

●Am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui caz în parte;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos  pentru cei 20 pacienți cu postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic;

●Evaluarea parametrilor funcționali și compararea lor la nivelul celor 20 de cazuri prezentate;

●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obșinute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;

●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.

V.2.Premisele și ipotezele cercetarii

Ipoteza lucrării pornește de la ideea că programul de recuperare a postraumatismelor în mână și articulația pumnului postraumatic integrat în programul zilnic,cu caracter medico- socio-educativ ,dă rezultate foarte bune și determină un progres al pacienților.

Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

●În ce măsură aplicarea tratamentului recuperator, este eficient pentru stabilirea principiilor și obiectivelor stabilite pentru pacienții cu postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic;

●Asigură optimizarea rezultatelor în ceea ce privește recuperarea bolnavilor cu postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic;

●Dacă prin aplicarea unui program de recuperare , putem obține o ameliorare totală la pacienții cu postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic;

●În ce măsură aplicarea tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare ( mobilitate ,forță, stabilitate) a pacienților postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic ;

●Se presupune că prin selectarea eficientă a mijloacelor și metodelor kinetoterapeutice putem contribui la formarea abilităților zilnice a pacienților cu postraumatisme în mână și articulația pumnului postraumatic.

V.3.Locul de desfășurare a experimentului

Cercetarea s-a desfășurat la prezentați în tabelul de mai jos, iar condițiile de bază marterială au fost variate, în funcție de resursele materiale oferite de mediul de viață al fiecărui pacient, și al locului de desfășurare.Trebuie avut în vedere faptul că individul bolnav sau sănătos formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul .

V.4.Eșantionul de subiecți

Cercetarea s-a efectuat pe un eșantion de 20 de pacienți diagnosticați cu politraumatisme în mână și articulația pumnuluiDupă cum urmează:

●Fractura falangelor-2 cazuri ;Entorse interfalangiene-1 caz

●Fractura pumnului-4 cazuri ;Luxația semiulnarului-2 cazuri

●Luxația radio carpiană-1 caz ;Luxație interfalangiene-3 cazuri

●Fracturi de metacarpiene-3 cazuri ; Entorsa pumnului -1 caz

●Luxația metacarpo falangiană a policelui-1 caz

●Fractură de scafoid-2 cazuri

Din aceste cazuri cercetate un procent mai mare ca număr au fost observate în rândul pacienților de sex masculin (9 cazuri) iar ceilelalte cazuri au vizat pacientele în număr de 11 cazuri.Acești pacienți au diferite medii de proveniență,aparțin atât pacienți intelectuali cât și pacienți din alte medii sociale .

Subiecții cuprinși în cercetare au fost formați dintr-un eșantion alcătuiți din 20 de pacienți , împărțiți în două loturi:

Lotul I cuprinde pacienții care vor beneficia de metode de recuperare medicală BFT și terapie fizicală kinetică la sală.Tratamentul a fost efectuat în unitatea

Lotul II cuprinde pacienții care vor beneficia de terapie fizicală kinetică.

Tratamentul a fost efectuat la unitatea fără recuperare medicală BFT.Următoarele aspecte care vizează starea generală a pacienților din ambele loturi sunt caracteristice prin:

●Impotența funcțională;

●Modificări secundare privind consolidarea osoasă și cicatriceală

●Prezența durerii

În tabelele de mai jos am luat în evidență pacienții conform locului unde au efectuat recuperarea .

Tabel nr.3. Subiecții din lotul I experimental

Tabel nr.3. Subiecții din lotul II experimental

Etapa I a avut loc în lunile noiembrie-ianuarie, a constat în consultarea literaturii de specialitate în scopul documentării teoretice asupra aspectelor particulare a pacienților cu politraumatisme la mână și la pumn și stabilirea relațiilor de colaborare cu membrii echipei interdisciplinare ( medic de familie, medicortoped) cu care am purtat ample discuții în privința metodelor și mijloacelor aplicate ,precum și rezultatele lor,toate acestea oferindu-mi informații în vederea întocmirii programelor terapeutice care trebuie aplicate în cazul bolnavilor cu politraumatisme la mână și pumn.

Etapa a II-a a avut loc in perioada februarie-martie, a constat in :

●selectarea mijloacelor și metodelor kinetoterapeutice folosite;

●selectarea testelor de evaluare;

●aplicarea programului de kinetoterapie individual pe subiecții lotului de cercetare;

●centralizarea datelor obținute în urma testărilor.

Etapa a III-a a avut loc in perioada martie-aprilie, a constat în prezentarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru fiecare etapă de lucru.Tot în această perioadă s-au efectuat metode de aplicare a tratamentului de recuperare în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate

Etapa a IV-a, a avut loc in perioada mai-iunie , desprinderea concluziilor, stabilirea recomandărilor în urma rezultatelor obținute când am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacienților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea tabelelor după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.

V.5.Metode de cercetare folosite

În derularea activității am fost folosit o serie de metode de cercetare specifice ,domenii în care consider că se încadrează și kinetoterapia ,cu specificitatea rezultată în scopul în care se aplică ( profilaxie,terapie și recuperare) .În vederea desfășurării cercetării , a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale ,am folosit metode ca :

Metoda documentari teoretice .Documentarea teoreticǎ este reprezentatǎ de studiul materialelor bibliografice și de aprofundarea cunoștințelor predate la disciplinele specializǎrii în decursul anilor de studiu. În documentare a trebuit sǎ cunosc atât fondul de bazǎ al disciplinei din care face parte tema, cât și datele noi și în continuǎ dinamicǎ furnizate de publicațiile periodice. Astfel, în aceastǎ idee, am consultat listele bibliografice ale mai multor biblioteci, selectând titlurile care prezentau interes și în urma studierii lor am întocmit fișe cu informațiile necesare în legǎturǎ cu tema, informații pe care le-am folosit ca suport teoretic al acestei lucrǎri.

Metoda anchetei.se folosește în scopul de a completa datele rezultate în urma aplicării celorlalte metode de cercetare, în vederea înțelegerii complete și corecte a unor factori, care au implicații în evoluția cercetării. În domeniul activităților corporale, metoda anchetei se folosește atât pentru studiul opiniei, motivelor, atitudinilor, obișnuințelor, cât și pentru cunoașterea altor aspecte ale factorilor de conștiință și comportament.Caracteristic acestei metode este faptul ca ea cuprinde patru direcții din care se pot culege informații:

●o parte din aceste informații au fost culese de la pacienți,familie și prieteni

●o altă parte au fost culese de la medicul de familie și medicul ortoped

●persoanele cele mai importante ( prieteni, părinți ), care susțin și ajută acești pacienți.

Pentru obiectivizarea informațiilor obținute, se impune ca ele să fie corelate cu datele înscrise în documentele necesare (fișe medicale, foaie de observație, biletul de externare etc.), ca și rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate în decursul timpului.

Metoda observației .Observația este o contemplare intenționată a unui subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoașteri științifice a acestuia, prin înregistrarea și prelucrarea datelor obținute.Observația ca proces psihic de cunoaștere activă intenționată, planificată, sistematică are la bază un întreg sistem de date concrete a căror analiză să permită generalizarea. De aceea, se consideră ca o caracteristică a sa faptul că este un proces intelectual de a fi precis și obiectiv. Din toate tipurile de observație am folosit:

●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități.

●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul ședințelor de kinetoprofilaxie;

●observația directă sau naturală – s-a desfășurat în condițiile cele mai firești ( înaintea ședinței de recuperare, după ședința de recuperare )

Metoda experimentului.Această metodă constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce prelucrează atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.În cadrul experimentului au fost observați pacienții din punct de vedere somatic și funcțional cât și impactul pe care afecțiunea o are asupra lor ,influența lor asupra comportamentului ,reactivitatea psihică a pacienților la mediul ambiant și la programul la care aceștia au fost supuși

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu aparținătorii s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre pacienții cu politraumatisme ale mîinii și articulația pumnului și evoluția lor precedentă cercetării.

Metoda măsurării și evaluării .Scopul în care se folosesc mǎsuratorile sunt:

●stabilirea statutului, a gradului deficienței și a progresului care permit

încadrarea deficinței într-o anumitǎ categorie sau anumit program;

●selectarea câtorva din cele mai multe cazuri în vederea realizǎrii unor

eșantioane reprezentative;

●motivarea continuitǎții programelor de recuperare

●îndrumarea corectǎ care este condiționatǎ de informațiile precise obținute pe baza mǎsurǎtorilor a cǎror evaluare se face în funcție de ipotezele adunate .

Testarea amplitudinii articulare :goinometria Reprezintă metoda clinică manuală de măsurare a amplitudinii de mișcare activă și pasivă a articulațiilor.Mișcările pumnului sunt în plan sagital și în jurul axului frontal ,reprezentate de flexie și extensie .

Articulația pumnului

●flexie activă-0-1500

●extensie activă-0-100

Poziția pacientului:

●Stând sau așezat ,cu mânape lângă trunchi.

●Poziția 0- mâna în extensie maximă

În anumite situații se recurge la o poziție preferențială care permite kinetoterapeutului să efectueze o evaluare mai puțin dureroasă.

Goinometrul se plasează astfel :

●axul –pe proiecția cutanată a axului biomecanic a pumnului

Tabel nr.4.Fișă de examinare goinometrice

Tabel nr.5.Interpretarea evaluării ( notarea performanțelor )

Reeducarea prehensiunii .Se obișnuiește să se aprecieze prehensensiunea din punct de vedere calitativ și cantitativ.Formele calitative ale prehensensiunii,la rândul lor,pot fi următoarele:

● prehensensiunea globală cilindrică (digito-palmară) care se realizează prin mișcări secundare executate de fiecare segment al mâinii;

●pensa adductoare și abductoare dintre police și index, care reprezintă,practic,o mișcare cu un grad de libertate la unii bolnavi;

●mișcarea de opoziție,caracteristică mâinii omului,prin dispariția căreia mâna își pierde peste 40 % din capacitatea ei funcțională;

●mișcarea de agățare(hook);

● preheniunea în ciocan,în care policele se află pe axul obiectului.

Formele cantitative ale preheniunii se împart în:

●prinderea cu frecare,mai slabă ca intensitate;

●prinderea fără frecare,care se realizează prin agățare și este mai puternică.

Reeducarea preheniunii este dependentă de diversele afecțiunii ale mâinii, programele de reeducare axându-se în special pe forma calitativă a preheniunii care este deficitară.În privința formelor cantitative se insistă în special asupra prinderilor fără frecare,mai eficiente. Un principiu general în reeducarea preheniunii rămâne faptul că întotdeauna trebuie începută cu mișcările de flexie extensie și mai ales de abducție și adducție ale articulațiilor metacarpofalangiene.Numai prin obținerea unei mobilități suficiente a acestora este posibilă reeducarea mișcărilor celorlalte segmente ,datorită ligamentelor colaterale ale articulațiilor metacarpofalangiene ;printr-o imobilizare prelungită,acestea se retractă,nepermițând mobilizarea ligamentelor accesorii care mențin teaca flexorilor degetelor.

Reeducarea prehensiunii cilindrice globale

Șezând

●Îndoirea și întinderea pasivă a degetelor;

●Abducția și adducția pasivă a degetelor

●Rotarea pasivă a degetelor

●Îndoirea degetelor;revenire (6×8-8×10)

●Depărtarea și apropierea degetelor (6×8-8×10)

Șezând cu palma sprijinită pe planul mesei

●Extensia degetelor;revenire (4×6-8×10)

●Extensia fiecărui deget ( 4×5-6×8)

Șezând

●Flexia degetelor pe o minge de cauciuc (4×5-8×10)

Stând

●Apucarea și ducerea unui baston sus; revenire (2×4-4×8)

●Trecerea unui baston dintr-o mână în cealaltă (2×4-4×8)

●Rostogolirea unei mingi medicinale cu ambele mâini ( 2×5-5×10 m)

●Trecerea unei măciuci dintr-o mână la cealaltă (2×4-4×8)

●Rotarea pumnului cu măciuca (2×4-4×8)

Stând cu fața la scară fixă brațele întinse înainte ,apucat

●trecerea mâinilor din treaptă în treaptă (2×8-8×10)

Reeducarea pensei police-index

Șezând

●Apropierea și depărtarea policelui (4×5-8×10)

●Atingerea policelui de celelalte degete ,pe rând (4×5-8×10 )

●Rotarea mare a policelui (4×5-8×10)

●Atingerea policelui de index cu rezistența celeilalte mâini ( 4×5-8×10)

●Ridicarea unei hantele (1-3 kg) numai cu policele și indexul (4×5-8×10)

●Depărtarea și apropierea policelui cu rezistență manuală ( 4×5-8 x10)

●încercări de a trosni între police și index

Reeducarea opoziției

Șezând

●Atingerea policelui de pulpă fiecărui deget (5×8-10×10)

●Atingerea policelui de bază fiecărui deget (4×5-4×8)

●Flexia degetelor cu o pară de cauciuc (2×4-4×8)

●Apucarea și strângerea dinamometrului(2×4-4×8)

●Exerciții de scris

●Exerciții de tăiere cu foafeca

●Exerciții de prindere a unui obiect cu ajutorul unui clește

●Frământarea și modelarea plastilinei

●Apucarea unui baston de capăt și simularea mișcărilor de scrimă

●Mers pe genunchi cu sprijin pe degete

Tabelul 6.Testul Denise Rouqes pentru gesturi fundaentale mâna și articulația pumnului postraumatic

Am folosit acest test considerând că mâna și pumnul postraumatic afectat la nivelul articulației ,modifică funcționalitatea într-o măsură oarecare și la nivelul metacarpienilor

Tabel nr.6

Reprezentarea grafică.Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluărilor și interpretarea datelor am folosit reprezentările grafice.

Exercițiu I conform tehnicii Moeberg

Plan -cu pumnul afectat,pe brațul flectat din cot

Timp aproximativ 5-10 minute ,pumnul se ține pe umărul opus.Din 2 în 2 minute, mâna se ridică complet în zenit,timp de 5-7-9 secunde și execută 2-3 contracții izometrice a întregii mâini,se menține 5-6 secunde.

Exerciții cu mâna și articulația pumnului afectat cu scopul îmbunătățirii circulației sanguine-Din șezut se execută

Exercițiul II-Închiderea și deschiderea pumnului

Exerciții cu mâna și articulația pumnului afectat

Exercițiul III-abducția mîinii se execută lent

Exercițiul IV -antepulsia

Exercițiul V -adducția orizontală

Exerciții cu mâna afectată de artoiculația pumnului

Chiar dacă există posibilitatea ca pumnul să fie mobilizat pentru perioada de tratament se suspendă conteția ,se fac 5-6 exerciții izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forță musculară.În lipsa acestor exerciții se pierd aproximativ 35 % pe zi din forța mușchiului

Exercițiul 6 pentru metacarpieni

A-Plan- Așezat ,mână impobilizată ,aparat gipsat

T1-menținere –T2-relaxare

T-T1-izometrie radio-carpiană -T2- relaxare radio-carpiană

E –redoare dată de aparatul gipsat

– comandă verbală

Dozare – 5-6 repetări în serii de 1-2 cu pauză de 30 secunde într-un ritm de ¼

Exercițiul VII pentru interfalange

A.Plan -Așezat mână imobilizată, aparat gipsat ,flectat la 90º

T1 – menținere -T2-relaxare

T-T1-Izometrie falange T2-relaxare

E-redoare dată de aparatul gipsat

Comanda verbală

Dozare -5-6 repetări ,serii 1-2 ,pauză ,30 dede 30 secunde , ritm ¼

Recâștigarea amplitudinii de mișcare în articulația pumnului

Obiectivul de bază și cel mai important în recuparea mâinii este recâștigarea flexiei ,în vederea recâștigării capacității de a efectua unele activități cotidiene ,de care pacientul are nevoie.

Exerciții pentru creșterea amplitudinii de mișcare în direcția flexiei . Aceste exerciții se practică progresiv ,repetându-se de câteva ori pe zi.Ele se execută în poziții variabile ale corpului și mâinii .Se recomandă ca flexia măinii să se asocieze cu extensia .

În ceea ce privește progresul exercițiului ,s-a început cu 3-4 repetări de câte 1-2 serii urmărindu-se în mod sistremnatic , atât creșterea numărului de repetări cât și creșterea seriilor ajungându-se în final la 6-8 repetări a câte 2-3 serii .

În ceea ce privește redoarea aplicată la mișcare ,aceasta a fost individualizată în funcție de rezultatele obținute în urma testărilor.

Creșterea forței musculare constituie un obiectiv important pentru recuperarea mâinii și artiuculației pumnului . Pentru acest obiectiv se vor efectua exerciții a căror redoare va fi mult mărită comparativ cu exercițiile de la obiectivul anterior .De menționat faptul că încărcătura diferă de la un pacient la altu în funcție de rezultatele obținute ca urmare a testărilor inițiale.În vederea realizării obiectivelor 2 și 3,programul de exerciții este identic deoarece ele nu se pot despărți .

Exercițiul I

A. Plan –așezat, priza pe partea anterioară a antebrațului în 1/3 distală,contrapriză pe partea posterioară a mâinii,1/3.

T1-flexia mâinii T2-revenire la plan

T3-T4 se repetă T1-T2 mărind treptat amplitudinea de mișcare

T-T1-Contracție falangiană a policelui

-se va da comanda îndoiaie mâna

T2-contracție excentricămetacarpo-falangiană

-se va iniția comanda Închoide și deschide pumnul

La T3-T4 se vor folosi aceleași comenzi , cu deosebirea că se va mări amplitudinea de mișcare

E-Tehnica intraarticular

Dozare –se vor efectua 6 repetrări, în 2 serii ,în minut , pauză,ritm ¼

Exercițiul II

A. Plan – se va așeza pacientul în decubit dorsal, priza la nivelul 1 / 3 distale a mâinii contrapriza la nivelul feței palmare când i se solicită pacientului :

T2-menținere

T3 –revenire la plan ,contra unei rezistențe impuse

T-T1 contracția falangelor

T2 –izometrie

T3- contracția execntrică a mâinii

Dozare –sde vor face 6 repetări ,2 serii cu pauză de 1 minut ,ritm 2/4

Exercițiul III.

A-Plan- pacient așezat ,asistentul recuperator va sta lateral de pacient,realizează priză în regiunea palmară

T1-menținere pe flexie

T2-menținere pe extensie

T3-T4 se repetă-T1-T2 –fără pauză

T –T1-izometrie pe pe extensorii pumnului

Dozare -8 repetări,serii 2 ,pauză 30 secunde,ritm1/4

Exercițiu IV.

A-Plan-Decubit dorsal ,mâna în flecție 900 .I se cere pacientului:

T1-contracție izometrică pentru articulația pumnului

T 2-relaxare -T3-flexia mâinii

T-T1-Izometrie metacarpian

T2-Relaxare-T3-concentrație concentrică pumn

E –tehnica hold –relx,varianta pentru metacarpo-falangiene

Dozare -8 repetări ,2 serii ,se ia pauză 30 de secunde ,ritm ¼

A-Plan –așezati se indică pacientului să țină mâna pe mingea Bobath

T1-i se indică pacientului să închidă și să deschidă pumnul,după care i se cere să apuce mingea Bobath.

T2-revenire la primul plan

T-T1 contracție concentrrică a palmei

T2 –Contracție excentrică palmară

E –comanda verbală ,mingea Bobath

Dozare -8 repetări,serii 2 ,pauza 30 secunde ,ritm ¼

A Plan-adducție , asistentul recuperator stă în fața pacientului realizează priza pe partea anterioară a palmei.

T1-flexia pumnului

T2-extensia pumnului T3-relaxare T4-se indică să se închidă și să deschidă pumnul

T-T1 Contracție mână T2-contracție pumn

T3-Relaxare T4-contracție

E-tehnica hold-relax pentru pumn

Dozare .6-8 repetări ,2 serii ,1 minurât pauza ,ritm ¼

CAPITOLUL VI

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cura de recuperare funcțională s-a efgectuat pe o durata de 10 de zile pentru pacienții din I LOT iar recuperarea pentru pacienții din lotul II a durat între 3 și 25 de zile.

Tabel nr.7 Lot I. Amplitudine de mișcare articulară

Tabel nr.8. Lot II .Amplitudine de mișcare articulară

Tabel nr.9.Amplitudine de miscare articulara. Lot I

Tabelul nr.10.Testing muscular manual- Lot I

Tabel nr.11. Testing muscular manual.Lot II

Tbel nr.12.Grad de independenta functionala Lot I

Tabel Nr.13 .Grad de independenta functionala Lot II

Tabel nr.14.Gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat Lot I

Rezultate obținute prin reprezentare grafică

Graficul nr.1 .Evidențiează faptul că toți pacienții au obținut ameliorarea amplitudinii articulare în direcția de flexie.

Nu trebuie uitat faptul că 4 pacienți au obținut unghiuri de lux .Acești pacienți sunt :(V.A,TD,BM,SM)

Graficul nr.2.Amplitudinea de mișcare pentru deficit de extensie –LOT I

Deficitul de extensie a rămas semnificativ doar la doi pacienți,deoarece la ceilalți pacienți , ameliorarea este evidentă

Grafic nr.3.Amplitudine de mișcare articulară pentru mișcarea de flexie în LOTUL II.

Doi pacienți (R.A, B.S) au rămas la unghiuri sub nivel funcțional, iar alți doi pacienți (ID,BA) au obținut unghiuri benefice apropiate de valori niormale . Un aspect de menționat pacientul RA a fost influențat de diagnosticul complicat de la internare.

Graficul nr.4.Amplitudine de mișcare articulară de deficit de extensie valabil pentru lotul II

Deficitul de extensie a rămas semnificativ , în cazul pacienților RA,PI,V.A,dar la doi pacienți ( SA și BA) deficitul de extensie s-a recuperat complet.

Graficul nr.5.Forța mușchilor mâinii-Lotul I

În general , 8 pacienți, au obținut valoarea 4 ,dar cea mai semnificativă ameliorare a fost observată la pacientul Csunde , de la forța 2 s-a ajuns la o forță musculară care a permis mișcarea completă ,antigravitaională (3 +)

Graficul nr.6.Forța mușchilor ai mâinii la lotul II

Trebuie observat faptul că toți pacienții AU Obținut o creșltere semnificativă a forței mușchilor extensori .Astfel spus pacientul TD a ajuns la o forță musculară de 4 + .

Graficul nr.7.Forța metacarpienilor la lotul I

Se poate oserva că la 5 pacienți (VA,SA,LL,ID,BA,)la sfarșitul tratamentului

Graficul nr.8.Forța metacarpienilor la lotul II

Toți pacienții au obținut un nivel mediu funcțional (3),deficitul de forță musculară ameliorându-se cu 10la 5 pacienți ,în schimb la ceilalți 5 ,valorile au rămas la fel.

Graficul nr.9.Grad de independență funcțională la lotul I

Statusul funcțional al pacientului CS sa îmbunătățit cel ai mult ,care de la o valoare inițială de 26 a ajuns la 38 din 42 .

Graficul nr.10.grad de independență pentru lotul II

Nivelul funcțional al tuturor pacienților a crescut , din care la 5 pacienți (VA,ID,BA,SE,KE) au ajuns să aibă valoare normală.

Graficul nr.11.Gesturi funcționale modificate la lotul I

Spre exemplu pacienta AC datorită deficitului de extensie ,a rămas cu gesturile fundamentale modificate .

Graficul nr.12.Gesturi funcționale modificate la lotul II

De menționat că la 3 pacienți gestica sa normalizat chiar dacă inițial au fost evaluați cu un număr relativ mare de gesturi modificate.

Graficul nr.13.Mai multe grade de amplitudine de mișcare în global –ating 45-500 au obținut doar 3 pacienți din lotul I

Graficul nr.14.Beneficiul din punct de vedere global face referire la creșterea amplitudinii de mișcare globală este net superioară la pacienții din lotul I

Făcând referire la gradul de durere al fiecăui pacient ,aceasta a scăzut în urma medicației antialgice,antiinflamatorii și sedative ,care pot fi asociată cu terapia fizicală cu efecte antalgice .

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare , trebuie să menționez faptul că metodele de recuperare medicală bft în mână și articulația pumnului postraumatic , joacă un rol important pentru viața și sănătatea pacientului .

Ipoteza stabilită inițial s-a confirmat, chiar dacă nu au fost luați în studiu decât 20 pacienți din 2 loturi .

Datorită acestui aspect, concluziile acestei lucrări nu se doresc a fi general valabile, ci sunt concluziile extrase în urma cercetării efectuate pe cei 20 pacienți luați în studiu.

Exercițiile cuprinse în programul de recuperare kinetoterapeutică au o influență deosebită în recuperarea politraumatismelor mâini și articulației pumnului.

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale

Formarea preciziei statice și dinamice

Imbunătățirea capacității de indemânare

Educarea coordonării și echilibrului

Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană

Redarea autonomiei

Diminuarea redorii , indiferent de localizarea ei

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, Editura Didactica și Pedagogica, Bucuresti,1999

GHE. MOGOȘ, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia A – IV – A,București ,2006

T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Târgu Mureș, 2000, vol. II,

AUREL DENISCHI,ION IONESCU,VALENTIN NEAGU,Traumatologie Practică,Editura Medială ,2007

C. BANCIU – Programe de gimnastica medicală,Editura Tehnică,București, 2006

Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie , Editura Tehnică,București, 1998

T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală București, 1999

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, Editura Didactica și Pedagogica, Bucuresti,1999

GHE. MOGOȘ, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia A – IV – A,București ,2006

T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Târgu Mureș, 2000, vol. II,

AUREL DENISCHI,ION IONESCU,VALENTIN NEAGU,Traumatologie Practică,Editura Medială ,2007

C. BANCIU – Programe de gimnastica medicală,Editura Tehnică,București, 2006

Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie , Editura Tehnică,București, 1998

T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală București, 1999