Metode de Recuperare In Boala Dupuytren

Cuprins

Introducere

Capitolul I. Fundamentarea teoretică a lucrării

1.1 Scurt istoric boala Dupuytren

1.2 Maladia Dupuytren, particularități ale afecțiunii

1.3 Elemente de anatomie și anatomie patologică

1.4 Diagnostic

1.5 Tratament

1.6 Management postoperator

1.7 Evoluție, prognostic și complicații

Introducere

1.1 Scurt istoric

Boala Dupuytren a fost numită după chirurgul farancez Guillaume Dupuytren, a cărui monografie a dus la cunoașterea actuală a acestei patologii.

În 1831, Dupuytren descrie în detaliu toată anatomia și patologia acestei boli. Afecțiune de etiologie necunoscută încă, localizată la nivelul țesutului conjunctiv al feței palmare a mâinii și a degetelor, ce se manifestă prin îngroșarea și retracția progresivă și ireversibilă a aponevrozei palmare, determinând blocarea în flexie a degetelor.

(Revista Brasileira de Ortopedie (English Edition), Volume 49, Issue 1, Januarty-February 2014, Pages 31-36 ,, Evaluation of surgical treatment of Dupuytren,s disease by modifiend open palm technique,, – Thiago Almeida Guilhen, Ana Beatriz Macedo Vieiro, Marcelo Claudiano de Castro, Helton Hiroshi Hirata, Itibagi Rocha Machado, doi: 10.1016/j.rboe.2014.01.021. (accesat în 10 Noiembrie 2014).

Poate apărea la niveul mâinii, uni sau bilateral și mai rar pe fața plantară a piciorului (boala Ledderhosen) sau la nivelul penisului (boala lui Peyronie).

1.2 Maladia Dupuytren, particularități ale afecțiunii

a) Definitie

Maladia Dupuytren produce deformarea în flexie a degetelor, prin contracția progresivă a benzilor fasciei palmare. Inițial se manifestă prin apariția unui nodul la nivelul palmei (frecvent în apropierea degetelor 3, 4) și treptat se transformă într-o coardă superficială ce contractă articulația MCF și articulațiile IF ale degetelor, iar în final mâna va avea un aspect arcuit.

(Richard K. , Albert MD. , Marjorie A. B. , MD, MPA, Sidney C. , MD, Jan F., Eugene F. F. , Hendrix S. , Jacewicz M. , Mandell G. , Morley J. , Schumancher R. , Spain D. , Szilagyi P. , Transer P. ,,Merck de diagnostic și tratament,, Editura ALL, Merck research laboratories, Divizia Merck&Co.ING, Whitehouse Station, NJ, 2006, pag. 331).

b) Epidemiologie

Studiul epidemiologic al acestei maladi a permis identificarea populațiilor cu risc crescut de a o dezvolta. Datele sugerează o prevalență ridicată în comunitatea din nordul Europei, fiind cea mai răspândită la nivelul populației caucaziene, în cazul în care acesta este una dintre cele mai frecvente tulburări moștenite ale țesutului conjunctiv, cu o prevalență de 30% pentru populația norvegiană, cu o vârstă trecută de 60 de ani. În schimb rata prevalenței bolii Dupuytren este raportată a fi puțin peste 4% la populația de sex masculin din Anglia.

Apariția bolii a fost asociată cu o serie de factori de risc (fumatul, consumul de alcool), diferite afecțiuni precum: umăr congelat, epilepsie, diabet zaharat, sindrom de tunel carpian, dar și istoria unei munci manuale sau diverse leziuni la nivelul mâinii Factorii asociați implicați în evoluția acestei tulburări sunt controversați fiind susținuți dar și infirmați de anumiți specialiști, fiind vorba de o maladie cu o etiologie neclară încă și cu o severitate crescută ce include sexul masculin și vârsta fragedă de debut.

(HAND – Amerincan Association for Hand Surgery, Volume 4, Issus 3, Septembrie 2009, pp. 256-269, ,,Epidemiological Evolution of Dupuytren's Deasease Incidence and Prevalence Rates in Relation to Etiology"- Sandip Hindocha, Duncan Augus McGrouther, Ardeshir Bayat. 15 January 2009, Doi: 10.1007/s11552-008-9160-9). Accesat în 19.12.2014.

c) Etiologie

O serie de factori au fost asociați cu dezvoltarea acestei boli precum:

leziuni/traumatisme ale mâinii – în 1968, Hueston prezintă debutul bolii Dupuytren, ca urmare a unei fracturi de epifiza distală de radius, informațiile fiind urmate de un studiu realizat de Stewart, Innes și Burke, pe un numar de 235 de pacienți, cu astfel de fracturi și cu deplasare. 209 dintre aceștea au fost evaluați timp de 6 luni, cu scopul evidențierii unor patologii ale mâinii. 16 pacinți au dezvoltat boala într-un interval de 3-6 luni și o incidență de 11%.

Un alt studiu realizat de ,,Association whit trauma Livigstan and Field" pe un lot de 72 de pacienți, cu fracturi de epifiza distală de radius, au fost examinați timp de 9 saptămâni pentru a se evidenția instalarea algodistrofiei, iar după 18 luni prezența unor semne ale maladiei Dupuytre. 41% din pacienți și-au evidențiat starea de sănatate. 67% din pacienții cu algodistrofie au dezvoltat boala Dupuytren, comparativ cu cei 19% dintre cei care nu au prezentat caracteristici ale algodistrofiei.

McFarlane a enumerat câteva condiții de diagnostic al bolii, produsă ca urmare a unui traumatism:

apariția înainte de vârsta de 40 ani la bărbați și 50 ani la femei;

dovezi obiective de accidentare a mâinii;

dezvoltarea bolii se localizează în zona în care a avut loc traumatismul, în 2 ani de la accident.I

diabetul – boala poate fi asociată cu diabetul datorită studiilor clinice controlate a diabeticilor adulți ce s-au facut și au identificat semne ale bolii Dupuytren, având o incidență de 42%. Incidență mai crescută în cazul pacienților mai în vârstă și cu un istoric mai lung al diabetului, fără a se lega de severitatea acestuia. Se manifestă mai sever la bărbați decât la femei, iar clinic pacienții cu Dupuytren au dovedit a avea un nivel de glucoză în sânge mai ridicat.

(The journal of bone and joint surgery(British Editorial), Vol. 66-B, No. 3, May 1984, ,,Diabetes mellitus in the aetiology of Dupuytren disease", J. Noble, J.G. Heathcote, H. Cohne.pg. 322, doi: 0301 620X/84/3066. accesat în 06.01.2015.)

factorii genetici – Goyrand descrie pentru prima dată în 1833, tendința familiară de a transmite boala. Variația în prevalență de aproape 30% din persoanele cu o vârstă de peste 65 ani, din Norvegia este o dovadă puternică a susceptibilității bolii de a fi moștenită. În multe geneologii, moștenirea pare a urmării modelul dominant autosomal.

Antecedente familiare au fost raportate de către Skoog(22 din 50 de cazuri au facut boala), Stackebrandt(5 din 17 pecienți), Schroder(10 din 30 de cazuri) și Kozlowski(17 din 42 de cazuri) și mulți alții. În concluzie o trăsătură autosomală funcționează în cazul unor familii, iar în altele nu.

(The journal of bone and joint surgery (British Society), Vol. 85-B, No. 4, May 2003, ,,Dupuytren's disease", Alan J. Thurston, pg. 472, 473. accesat în 07.01.2015.)I

1.5 Tratament

Tratamentul nonchirurgical

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare odată ce deformările instalate la nivelul mâinii afectează funcția acesteia și are ca principal scop redarea funcției mâinii și corectarea deformărilor, cu minime complicații.

Sunt îndrumate spre o astfel de intervenție contracturile metacarpofalangiene, în care flexia este de 300 sau mai mare și orice contractură interfalangiană proximală, indiferent de gradul de flexie a acesteia.

BMJ – The British Medical Journal, Townley W. A., Baker R., Sheppard N., Grobbelaar A. O., ,,Dupuytren's contracture unfolded", 16 February 2006, doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.332.7538.397. Accesat în 18.12.2014)

O modalitate funcțională de a confirma necesitatea intervenției chirurgicale este ,,table top test", în care pacientul trebuie să își pună mâna pe o masă, cu degetele în exensie, în contracturi de 300 sau mai mari, fiind imposibil acest lucru. Operația poate îndrepta degetul afectat, dar niciodată nu va vindeca boala, datorită componenței genetice din fiziopatologia ei.

Principalele tehnici chirurgicale utilizate sunt:

Fasciotomia închisă(percutată) – presupune divizarea unei mici porțiuni a cordonului pretendinos, cu ajutorul unui ac, fără a se apela la incizii cutanate concrete. Acul perturbă cordonul bolnav și va permite corectarea contracturii.

Această tehnică are avantajul vindecării mai rapide a rănilor și astfel posibilitatea reluării mai rapide a locului de muncă, față de contracturile similare, cu un necesar de 6 săptămâni pentru vindecare, în cazul fasciectomiei. Cu toate acestea, în descursul a 5 ani de la operație, rata de recurență este de 85%, în comparație cu fasciectomia limitată, cu o rată de recurență de 21%.

Fasciotomia deschisă – presupune o mică incizie a unei porțiuni din fascia afectată, având avantajul vizualizării, ce reduce riscul unei eventuale lezări a nervilor mâinii.

(BMJ – The British Medical Journal, Niall M. Mclnerney, Michael O'Shaughnessy, James Clover, ,,A hand flexion contracture with progression", 30 October 2014, doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6137. Accesat în 18.12.2014)II

Fasciectomia radicală(totală) – inițial prin această procedură s-a sperat la scădere riscului de recidivă, prin eliminarea tuturor țesuturilor implicate în procesul de boală. Numeroasele complicații și prezența recurenței, a dus la o recomandare rară a acestei tehnici chirurgicale.

Fasciectomia segmentară –

Fasciectomia regională(limitată) – este tehnica cea mai utilizată în cazul bolii Dupuytren și constă în extirparea numai a fasciei ce a format cordoanele și noduli fibroși. Pentru majoritatea pacienților această tehnică oferă cea mai bună combinație dintre rezultatele soldate și riscurile limitate ale complicațiilor.

Dermofasciectomia – această procedură presupune îndepărtarea fasciei afectate și a pielii de deasupra. Pielea excizată este înlocuită de o grefă de piele, iar susținătorii acestei metode au raportat rezultate excelente.

Criticii menționează o sensibilitate săracă a grefei de piele și o creștere a rigidității, datorită imobilizării prelungite, ca posibile complicații. Deși recurența în cazul grefelor este rară, rămâne încă o problemă deoarece reapare la marginile grefei, fiind o procedură mai puțin populară.

(Journal of the american society for surgery of the hand, Vol. 3, No. 1, February 2003, Tomas B. Hughes, Anthony Mecherefe, William J. Littler, Edward Akelman, ,,Dupuytren's disease". Accesat în 18. 12. 2014).

Este folosită în cazul pacienților tineri, a recurenței bolii sau a implicării severe a pielii.

Amputația digitală – poate fi tratamentul de elecție în cazul pacienților a căror contracturi sunt cronice și nu pot fi supuse intervențiilor chirurgicale de corecție. II