Metode de Reconstructie a Zonelor Laterale Edentate Prin Lucrari Sprijinite pe Implanturi

Metode de reconstrucție a zonelor laterale edentate prin lucrări sprijinite pe implanturi

Cuprins

Mulțumiri…………………………………………………………..………..……………..pag.3

1.Introducere………………………………………………………….……………….….pag.4

2.Clasificarea edentațiilor………………..………………………………………………..…pag.5

3.Clasificarea implanturilor-un scurt istoric……………………………………………….…..pag.13

4.Metode de reconstrucție a zonelor laterale edentate…………………….…….………pag.17

5. Metode de reconstrucție osoasă a zonelor laterale în edentațiile vechi .……….pag.31

6.Tehnica sinus-lift………………………………………………………………………………………pag.35

Partea specială………………………………………………………..……………………pag.

Considerații introductive…………………………………………………………………….pag.

Materiale și metode…………………………………………………………………..……pag.

Reconstrucție………………………………………………………………………………………………..pag.

Studii de caz 1,2,3…………………………………………………………………………………………pag.

DISCUȚII…………………………………………………………………………………….pag.

CONCLUZII……………………………………………………………………………..…pag.

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………pag.

Mulțumiri,

Le adresez cele mai sincere gânduri,urări de bine,sănătate și fericire părinților, colegilor și profesorilor.Coordonatorului meu ștințific.

Primii (părinții) m-au susținut necondiționat,de când m-au adus pe lume,ei reprezintă un exemplu de ”parenting necondiționat”,pentru a parafraza lucrarea celebrului autor Alfie Kohn.

Colegilor mei am să le port o dragă amintire,fiind parte a fericirii pe care am resimțit-o în anii studenției mele.Educația și instrucția de care ne-am bucurat împreună pe băncile Facultății îmi doresc să ne fie,după cum am fost învățați,premiză pentru desăvârșirea noastră profesională.

Încrederea pe care o am azi în vocația mea de a face bine oamenilor,excelând la acest capitol,al desăvârșirii mele profesionale,este un cadou definitoriu care nu se poate exprima în cuvinte,mi-au transmis pasiunea lor,sufletul lor,nu doar niște cunoștințe exacte și de ultimă oră.

Cum să vă mulțumesc altfel decât făcându-mi atât de bine meseria încât prestigiul pe care îl meritați să vă fie recunoscut de fiecare pacient de-al meu și dacă se poate de fiecare om din țara mea.

Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca,îi voi spune,așadar,”a doua mea casă”.Pe profesori am să-i numesc-”părinții mei spirituali”,iar colegilor le spun ”frați” și parteneri pe drumul pe care l-am ales.

Fie ca nu doar facebook-ul și celelalte rețele de socializare să ne apropie,ci fiecare gând bun,amintire și posibilitate de a ne revedea.

Lamiaa Jabel

Introducere

Datorită multitudinii de tehnici și produse utilizate și datorită necesității de a particulariza tehnica operatorie și materialele utilizate la particularitățiile cazului clinic, metodele de reconstrucție a zonelor laterale edentate prin lucrări sprijinite pe implanturi este un subiect pe cât de vast pe atât de interesant și demn de explorat.

O privire de ansamblu și totodată o analiză detaliată cu privire la acest subiect atât de vast , corelând datele din literatura de specialitate cu aplicabilitatea clinică directă, ne va ajuta să "risipim din această ceață".

-Care sunt indicațiile și limitele, avantajele si dezavantajele acestor proceduri?

-Cum vor influența aceste proceduri viitorii pași terapeutici sau/și rezultatul final al tratamentului?

Istoricul și motivația acestei categorii de intervenții ne întoarce în timp,pe vremea faraonilor, care din motive estetice și funcționale își implantau lucrări din material lemnos, care pot fi regăsite azi în componența mumiilor(egiptene).

Astfel,întrebarea cu privire la temeiul de azi a acestor manopere nu este mult diferită și răspunde la o aceeași întrebare:

-Eviți să râzi cu gura deschisă ori să mănânci în public deoarece zâmbetul sau dantura ta pot să descopere spațiul lăsat de dinții lipsă?

În aceste cazuri implantul dentar este una din posibilitățile de a-l putea face pe om să zâmbească din nou, să mănânce confortabil și să-și recapete încrederea în el.

Temeiul și motivația de bază a lucrărilor sprijinite pe implanturi este că asigură:

1.Confortul pacientului în cazul tratamentului prin implant dentar se apropie cel mai mult de confortul oferit de un dinte natural.

2.Înlocuiește rădăcina dintelui, fapt care ajută la menținerea nivelului osului în limite estetice și funcționale optime.

3.Îmbunătățește masticația, fonația, fizionomia.

4.Implantul dentar este rezistent și durabil.

Din această perspectivă,problematica edentațiilor este una de interes major nu doar pentru individ,ci și pentru familie și societate în ansamblul său.

2.Clasificarea edentațiilor.

În urma pierderii dinților, pe arcadă se vor forma mai multe spații edentate. Dispozitia si intinderea acestora ne oferă cele mai importante informatii privind lucrarea protetică ce va putea fi folosita pentru restaurarea lor.

Un anumit tip de lucrare protetică are anumite indicații și nu poate fi folosită in orice situatie clinică. De aceea este foarte important sa vedem cum se clasifica edentatile si ce lucrari protetice sunt indicate pentru restaurarea fiecarei clase de edentație.

Edentația se împarte în 2 mari clase :

a.Edentația totală,unde lipsesc toți dinții de pe arcada dentară .Acest tip de edentatie nu beneficiaza de tratament prin punți dentare, în afara cazului realizării de punți pe implanturi.

Tipuri de lucrari protetice ce se pot executa în acest caz:proteza totală și lucrările fixe sau mobilizabile pe implanturi.Și

b.Edentația parțială,dacă lipsesc unul sau mai multi dinți de pe arcada dentară, dar niciodată toți. Doar anumite forme ale acestei edentatii beneficiaza de tratament prin punți dentare. Pentru a intelege mai bine ce forme de edentatie partiala pot beneficia de solutii de restaurare fixe, am să prezint clasificarea edentațiilor în funcție de numărul si pozitia dintilor lipsă:

1.Clasificarea Asociației Americane a Dentiștilor (The American Dental Association), aceasta propune următoarea clasificare,bazată pe patru clase,numerătate de la I la IV ,cu cifre romane:

Tabelul nr.1 de lucru.

Tabelul nr.2 de lucru

Sunt date următoarele linii directoare pentru utilizarea tabelelor nr.1 și 2 de lucru:

1. Orice criteriu unic al unei clase mai complexe plasează pacientul în clasa mai complexă.

2. Examinarea proceduri de tratament viitoare nu trebuie să influențeze nivelul de diagnosticare.

3. Dinții,irecuperabili, nu ar trebui să fie luați în calcul în aplicarea clasificării.

4. Tratamentul preprotetic inițial și / sau terapia adjuvantă poate modifica nivelul de clasificare inițială.

5. Dacă există o preocupare estetică / provocare, clasificarea este crescută în complexitate cu un nivel.

6. În prezența simptomelor TMD, clasificarea este crescut în complexitate în una sau mai multe niveluri.

7. În situația în care pacientul prezintă un maxilar edentat opus unei mandibule complet edentate, fiecare arc este diagnosticat cu sistemul de clasificare adecvat.

2.Clasificarea lui Kennedy

De-a lungul timpului, s-au incercat o sumedenie de clasificari ale edentatiei partiale. Una din cele mai cunoscute si mai utile apartine doctorului Edward Kennedy. Aceasta clasificare este simpla si are un important rol in proiectarea lucrărilor dentare.

Kennedy a împărțit edentațiile parțiale în 4 clase, în funcție de poziția și întinderea breșelor edentate.

Clasa 1 Kennedy : edentatia biterminală:

Lipsesc dintii din spate in ambele parti ale arcadei. Aceste situatii apar datorita pierderii timpurii a molarilor și/sau premolarilor din ambele părți ale arcadei dentare.

Edentația parțială clasa 1 Kennedy este o variantă greu de tratat prin punți dentare.Clasa I – cuprinde edentatiile bilaterale a arcadelor, bresele fiind delimitate de dintii restanti numai mezial

Fotografia nr.1 Fotografia nr.2 Fotografia nr.3

Tipuri de lucrari protetice ce se pot executa:lucrări fixe sau mobilizabile pe implanturi,proteze mobilizabile scheletate.

Clasa 2 Kennedy : edentația uniterminală.

Lipsesc dintii posteriori doar într-o singură parte a arcadei. Aceste situații apar datorită pierderii timpurii a molarilor și/sau premolarilor de pe una din părțile arcadei dentare.

Edentația parțială clasa 2 Kennedy este categoria de edentații cea mai dificil de tratat. Se pot încerca punți cu extensie distală deși nu au un prognostic prea bun. Protezele mobilizabile sunt dificil de conceput. Implanturile dentare sunt varianta de elecție,alegerea ideală.

Clasa a II-a – cuprinde edentatiile unilaterale ale arcadei, bresele fiind delimitate de dintii restanti numai mezial;

Fotografia nr.4 Fotografia nr.5 Fotografia nr.6

Tipuri de lucrari protetice ce se pot executa:lucrări fixe sau mobilizabile pe implanturi proteze mobilizabile scheletate deși au un grad mai ridicat de tehnicitate,cu extensii distale doar în situații exceptionale.

Clasa 3 Kennedy : edentația intercalată posterioară

Lipsesc dinți în zona posterioară a arcadei. Breșa edentată este marginită atât în față(mezial) cât și în spate (distal) de dinți.

Edentația parțială clasa 3 Kennedy Este clasa cu cea mai potrivita indicatie pentru punțile dentare fixe daca breșa nu este exagerat de lungă. Implanturile dentare se pot folosi cu succes și în această situație. Clasa a III-a – cuprinde edentatiile bilaterale ale arcadei, breșele fiind delimitate de dintii restanti mezial si distal;

Fotografia nr.7 Fotografia nr.8 Fotografia nr.9

Tipurile de lucrări protetice specifice sunt puntile dentare fixe pe dinti naturali,lucrări fixe sau mobilizabile pe implanturi,proteze mobilizabile scheletate dacă breșa este foarte intinsă.

Clasa 4 Kennedy : edentația intercalată anterioară

Lipsesc dinți din partea anterioară a arcadei.Cu alte cuvinte, lipsesc incisivii, iar edentația trece de o parte și de alta a liniei mediane.

În aceste situații pretențiile estetice sunt foarte ridicate.Edentația partială clasa 4 Kennedy este o situație clinică în care punțile dentare se pot folosi cu succes.Datorită pretențiilor estetice ridicate, se indică folosirea lucrărilor ceramice sau din zirconiu. Punțile dentare pe implanturi sunt,de asemenea,o soluție excelentă.Clasa a IV-a – cuprinde edentațiile din regiunea anterioară.

Fotografia nr.10 Fotografia nr.11 Fotografia nr.12

Clasificarea lui Kennedy (fig.8) este bazată pe criteriul topografic al breselor:

3.Clasificarea lui Cummer

Bazată pe criteriul pozitiei liniei crosetelor (linia fulcrum sau Kippline) împarte edentațiile in 4 clase (fig. 6):                                           

          – clasa I – cuprinde edentațiile la care linia croșetelor este oblica, in diagonala, fata de linia mediana a arcadei dentare;

          – clasa a II-a – cuprinde edentatiile la care linia crosetelor este transversala, fata de linia mediosagitala a arcadei dentare;

          – clasa a III-a – cuprinde edentatiile la care linia crosetelor este unilaterala si nu intereseaza linia mediosagitala a arcadei dentare;

          – clasa a IV-a – cuprinde edentatiile la care linia crosetelor este bilaterala, transversala, poligonala, oferind stabilitatea optima protezelor partiale.

          Clasificarea poate fi criticata pentru ca nu indica numarul si pozitia dintilor absenti, facand dificil, astfel, diagnosticul formei de edentatie.

4.Clasificarea lui Friedman

Bazata pe criteriul functiilor indeplinite de segmentul dentar lipsa pe arcada, imparte edentatiile in doua clase cu doua variante variante:

– clasa I –  cuprinde edentatiile la care lipsesc dintii din segmentul anterior, cu rol in incizia alimentelor; – clasa a II-a –  cuprinde edentatiile la care lipsesc dintii din segmentul lateral, cu rol in fragmentarea si zdrobirea alimentelor.

Aceasta clasă prezintă la rândul ei două variante

 A -bresa este delimitată anterior si posterior de dintii restanti   B -bresa este delimitata numai anterior de dintii restanti (corespunde edentatiei terminale, (fig. 7).

         Aceasta clasificare este mai simpla și mai practică, ceea ce a dus la răspândirea ei în mai multe țări unde este folosită și în prezent.

Ulterior Kennedy si alti specialisti au adus modificari, introducând la fiecare clasă, subclase.Swedson a propus o modificare logică în succesiunea edentațiilor: a grupat mai întâi edentațiile unilaterale si apoi pe cele bilaterale, adica clasa a II-a, clasa I, clasa a III-a si clasa a IV-a. Se da prioritate edentatiei simple.

          Terkla si Lanley au propus modificări utile ale clasificarii lui Kennedy, care au fost însușite de mai multi specialisti. Acestea constau in notarea breelor suplimentare din regiunea anterioara cu litera A, a breselor suplimentare din regiunea posterioara cu litera B, completand util clasificarea anterioara.

5.Clasificarea lui Applegate aduce, în 1958, completări clasificarii lui Kennedy, asociind la criteriul topografic, elemente de fiziologie si terapie ale edentatiei partiale. Applegate imparte edentatiile in sase clase dupa localizarea breselor, dupa valoarea dintilor stalpi, dupa tipul protezelor proiectate (impartind clasa a III-a a lui Kennedy in subclase), corespunzatoare protezelor partiale diferentiate (fig.9).

6.Clasificarea lui Bailyn bazată pe criteriul topografic (intinderea breselor), imparte edentațiile în 3 clase:

– clasa I – cuprinde edentatiile care prezinta brese formate prin absenta a trei dinti, delimitate la ambele extremitati de dinti restanti;

– clasa a II-a – cuprinde edentatiile care prezinta brese formate prin absenta maxima a trei dinti, delimitate numai la o extremitate de dinti restanti;

– clasa a III-a – cuprinde edentatiile care prezinta brese mai mari, formate prin absenta mai multor dinti, delimitate la ambele extremitati de dinti restanti.

Precizarea acestor forme de edentatii se efectueaza dependent de denumirea topografica a breselor, adica edentatiile din regiunea frontala si laterala (fig. 10).

  7.Clasificarea lui Beckett si Wilson, bazata pe criterii topografice si biologice, imparte edentatiile în trei clase: – clasa I – cuprinde edentatiile care prezinta brese delimitate la ambele extremitati de dinti bine implantati, capabili sa asigure sprijinul dentar al protezei; – clasa a II-a – cuprinde edentatiile care prezinta brese delimitate la o extremitate. Sunt prevazute doua subdiviziuni determinate de valoarea dintilor limitanti. Subdiviziunea A include dintii stalpi deficitari, cu parodontiu normal.Subdiviziunea B include si dintii stalpi deficitari, cu parodonțiu modificat. – clasa a III-a – cuprinde edentatiile care prezintă breșe delimitate la ambele extremități de dinții stâlpi deficitari, incapabili de a suporta sprijinul protezei partiale.

8.Clasificarea lui Dubecq si Bernoit, bazata pe calcule matematice, reprezinta o clasificare statico-dinamica necesara planurilor protezelor. Sunt discutate, astfel proteze partial simetrice neechilibrate, proteze simetrice echilibrate, proteze nesimetrice echilibrate. Aceasta clasificare este interesanta, si ofera indicatii terapeutice pretioase, dar solicita specialistilor cunostinte matematice si timp pentru realizarea calculelor si planurilor protetice.

Se pot remarca, de asemenea, deosebiri de clasificare sau de terminologie intre diferite scoli stomatologice (fig.11).

          In decurs de aproximativ cinci decenii, s-au elaborat diferite clasificari pe criterii variate: morfologice, biologice, terapeutice fara, insa, a se putea obtine o clasificare completa necesara realizarii planului de tratament.

   9.Clasificarea lui E. Costa sistematizeaza edentatiile folosind o terminologie topografica, utila elaborarii planului de protezare.

        Astfel, denumește:

1- edentație frontală – absenta unor dinti incisivi sau canini; 2- edentație laterală – absenta unor premolari sau molari unilateral sau bilateral, 3- edentație la care breșa este delimitată la ambele extremități de dinti restanti; 4- edentație terminală – absența premolarilor sau molarilor uniterminali sau biterminali,edentatii la care bresa este delimitata numai anterior de dintii restanti; 5- edentatie mixtă – absența mai multor dinți, edentație la care pot coexista breșe frontale, laterale și terminale; 6- edentație întinsă – caracterizată prin absența dinților din două regiuni (frontal și lateral); 7- edentație subtotală – atunci când rămâne unul sau doi dinți pe arcadă.

Clasificarea edentațiilor după E.Costa, bazată pe criterii topografice, indică șapte posibilităti de edentație (fig.12).

3.Clasificarea implanturilor -un scurt istoric

a) În funcție de localizarea pe maxilar a implantului dentar se pot distinge trei tipuri de implant dentar:

– Un prim tip de implant dentar, de altfel și cel mai frecvent întâlnit, este cel în os. Acest tip de implant dentar presupune o intervenție chirurgicală simplă, realizată sub anestezie locală. În acest fel, implantul dentar este amplasat direct în os și are rolul de a înlocui rădăcina dintelui ce lipsește. La rândul său, implantul dentar în os se împarte în implant dentar rădăcină, care este la fel ca un șurub, implant dentar placă, ce este utilizat în momentul în care osul maxilarului este prea îngust, și implant dentar cadru, folosit în cazul unor deteriorări osoase severe.

-Al doilea tip de implant dentar se realizează pe osul maxilarului și constă în amplasarea unui cadru metalic plat pe partea superioară a maxilarului, dar fără a depăși țesutul gingival. De obicei acest tip de implant dentar se folosește în situațiile în care dimensiunea redusă a maxilarului nu permite primul tip de implant, respectiv implantul dentar în os. Implantul dentar pe osul maxilarului se poate realiza într-o singură intervenție sau în două, în funcție de gradul de tehnologizare al cabinetului stomatologic.

-Cel de-al treilea tip de implant dentar este și cel mai rar utilizat și presupune implantul prin os. Un astfel de procedeu necesită anestezie generală și zile de spitalizare, intervenția chirugicală fiind mult mai complexă spre deosebire de implantul dentar în os. De cele mai multe ori, se recurge la implantul prin os în situațiile în care structura osoasă a pacientului este extrem de limitată.

b)Clasificarea implanturilor dentare în funcție de etapele procedurii

Pe lângă tipurile de implanturi dentare clasificate în funcție de localizare mai există încă o împărțire a implanturilor. Mai exact, ținând cont de numărul intervențiilor chirurgicale necesare pentru implant, medicul stomatolog poate apela la implantul dentar într-una sau două etape. Pe de altă parte, în cazul dinților mici se poate recurge și la utilizarea unui mini-implant dentar. Acesta are un diamentru de 2 mm și este format dintr-o singură piesă.

Implanturile dentare sunt materiale aloplastice inerte integrate în maxilar și/sau mandibulǎ pentru a fii folosite în situațiile pierderii dinților (restaurări protetice) sau pentru a 8 ajuta la restaurarea structurilor orofaciale deteriorate/pierdute în urma traumelor, neoplastiei și defectelor congenitale (Pye et al., 2009).

În general, un sistem de implant constă din implantul propriu-zis și bontul protetic. Structura protetică restaurativă se fixează în mod tipic pe bont prin una din următoarele metode: cementare, folosirea unui șurub ocluzal sau atașare cu pini ce permit asamblarea unei proteze mobile. Implantul este partea implantată în os, iar bontul este partea ce susține și/sau fixează structura protetică (Misch, 1999). Cel mai larg acceptat și mai de succes, în prezent, este implantul endoosos de tip șurub din Ti, care se bazează pe descoperirea profesorului suedez Per-Ingvar Bränemark (1952) că titanul poate fi integrat cu success în masa osoasă.

Se consideră că implantologia contemporană începe din 13-14 Iunie 1978, data când are loc Conferința Institutului American de Sănătate, Harward.

În 1980 trei factori determină continuarea implantologiei orale:

– Rezultatele Conferintei de la Harward 1978;

– Credibilitatea științifică a studiilor de la Goeteborg (începute în 1951) conduse de P. I. Bränemark; 9

– Extinderea cercetărilor știintifice în domeniul implantologiei. În România problema implantologiei în stomatologie a fost tratată în anii ’90 de profesorii Dan Teodorescu, A. Stanescu, E. Costa, P. Pârvu, V. Popescu ș.a. (Mihaiet, 1995).

Cele mai utilizate tipuri de implanturi dentare de pe piațǎ la momentul actual sunt implanturile dentare endoosoase tip șurub datoritǎ stabilitǎții ridicate la inserare și biomimetismului lor. Drept urmare cercetarea actualǎ se va axa pe studiul acestei grupe de implanturi dentare.

Structura de bază a unui implant dentar endoosos tip șurub diferă în funcție de firma producătoare,dar păstrează caracteristicile și părțile componente ale unui implant dentar tip șurub,modelul Nobel Active de la Nobel Biocare.

Un implant standard (tipic) este format din 3 părți principale:

1- corpul implantului

2- bontul protetic

3- șurubul de fixare al bontului

O structură protetică restaurativă implantară mai conține și o coroană (punte/proteză) și

un sistem de fixare a suprastructurii pe bont (în general, pentru edentații parțiale, se foloseștecimentul, iar pentru cele totale sisteme cu telescoape) (Figura 13). 4- coroana dentarǎ 5- sistemul de fixare (aici reprezentat de un liant – ciment)

Corpul implantului este structura ce este inseratǎ în os, iar bontul este montat pe acesta pentru a susține suprastructura dentară.

Figura 13. Părțile componente ale unei structuri protetice implantare

Fiecare sistem de implant are propria trusă de scule de implantare.Deci sculele pot diferi în funcție de protocolul de implantare. Tendința actuală este de a simplifica protocolul și de a reduce numărul de scule. Un exemplu de o astfel de trusă este prezentat în Figura 14:

Figura 14. Trusa de implantologie – NobelBiocare

În urma analizei critice morfologice și funcționale a peste 200 dintre actualele modele de implanturi dentare de pe piață, a testării fizice a caracteristicilor mecanice a 38 de specimene aparținând a trei dintre cele mai bine vândute sisteme de implanturi dentare din lume și aobservațiilor microscopice a trei mostre preparate metalografic ce au supraviețuit 5mil. De cicluriconform ISO14801:2007, se concluzionează(Pașa,2011) că:

a) Conexiunea bont-implant conică este superioară celei plane din punct de vedere al poziționării bontului și a transmiterii forțelor în implant;

b) Limita la oboseală pentru implanturile tip surub, rigide, cu bonturi drepte, realizate din TiGrad4 sau Ti Grad5, cu o conexiune implant-bont conică sau plană și testate conform ISO 14801:2007, este aproximativ 50% din limita de rupere statică.

c) Analiza cu element finit este un instrument aproximativ de analiză și rezultatele ei ar trebui confirmate de teste fizice.

Deasemenea, în urma analizelor realizate,trei caracteristici principale comune ale sistemelor cercetate se evidențiază:

a) Rigiditatea sistemelor osteointegrate – forțele masticatorii sunt transmise direct în osul maxilarului/mandibulei, generând în toate cazurile resorbție osoasă. Mai mult, dintele antagonist structurii implantare este și el solicitat suplimentar datoritǎ lipsei de deplasare asupra structurii implantului.

b) Lipsa unei metode eficiente de sigilare a joncțiunii bont-implant – în opinia autorului, o etanșare metal-metal nu este eficientă pe o durată lungă de timp (de ordinul anilor) în cazulsolicitărilor axiale bidirecționale ale sistemului;

c) Lipsa unei soluții eficiente de aderare a gingiei la structura protetică implantară – în lipsa unei adeziuni eficiente a gingiei la structura implant-bont-coroană, între gingie și bont pătrund bacterii, locația implantată necesitând curățare profesională periodică.

Cercetări privind acoperirea bonturilor cu aur, tantal și platină au fost realizate, dar nici o metodă nu asigură 100% aderarea gingiei la bont, acoperirea suprafeței fiind posibil îndepărtată în timp de acțiunea forțelor mecanice din cavitatea bucală.

Istoricul implantologiei ne conduce mult în timp, în era precolumbiană ,când înlocuirea unor lipsuri se realiza cu ajutorul unor ”dinți de piatră prelucrată” .

Ulterior se consideră că s-au manifestat egiptenii antici – mumii cu implante de fildes, aur fixate cu ligaturi de sîrma de aur pe dintii vecini. 2500 îHr., fenicienii,500 îHr, – aceleasi ligaturi de sîrma, 300 dHr, – dinti de fildes fixati cu aur.În evul mediu – transplante dentare de la un om la altul. JOHN HUNTER încearcă să demonstreze posibilitatea transplantării dintilor de la un individ la altul cu ajutorul unui experiment -implantare a unui mugure dentar în creasta de cocos , demonstrând creșterea rădăcinii dentare și penetrarea pulpei de vasele sangvine ale crestei .

MAGGIOLO, 1908, – descrie fabricarea și inserarea unor radăcini de aur în alveolă, dupa extracție, pe care se aplica ulterior o coroana cu pivot.Se utilizează-experimentează-cauciuc, aur, portelan, fildes, avînd forma radacinilor dentare .

Epoca modernă în implantologie începe cu STROCK – implantul surub de vitalium,DAHL – implantul subperiostal cu bonturile fixate cu suruburi. Cu timpul se modifica aspectul infrastructurii, extinderea acesteia în zonele anatomice, localizarea bonturilor.GREENFILD – implantul cilindric din iridiu-platina. MULLER – implantul subperiostal total.BRANEMARK, anii '60, scoala suedeza, -implantul surub de titan, osteointegrarea.SCIALOM, anii '60, – implantul ac tripodic pentru microproteze, sau stîlpi de punte.ORLAY, anii '60, -implante endodontice din virilium,pt îmbunatatirea raportului coroana-radacina.LINKOW, anii '60, – varianta a implantului surub, Ventplant. Ulterior, introduce implantul lama ,creat initial pentru creste foarte înguste 'lama de cutit' ,apoi adaptat pentru orice tip de creasta.SANDHAUS, anii '60 -implantele surub din oxid de aluminiu si zirconiu..

Anii '60-'70, implante belciuge "capsa" ,t mandibula atrofica, introduse pe cale exobucala submandibulara.ROBERTS si ROBERTS, începutul anilor '70 – implantul cadru t mandibula.În anii '70, apar pentru prima dată implante de vitroceramice,experimentate la câini. Bazate pe succesul acestor studii și a biocompatibilitatii începe utilizarea acestor implante la oameni. KIRSCH, sfîrsitul anilor '70 -implantul IMZ cu doua particularitati: învelis din plasma de titan care creste suprafata de contact, și, un element intramobil care reproduce mobilitatea dintelui natural.TATUM, anii '80 -implante din aliaje de titan, de mai multe tipuri: implante în forma de radacina cu aripioare laterale de stabilizare , implante lama t maxilar cu grefare osoasa, implante lama cu stabilizare tridimensionala.NIZNICK, începutul anilor '80 – implantul Core-Vent, produs de aceeasi firma. Implantul este un cilindru gol care permite patrunderea osului în acesta. Urmează alte tipuri-șurub ,cilindrice, microimplante, acoperite sau nu cu hidroxiapatită,o adaptare cît mai buna la conditiile anatomice specifice.

CALCITEK CORPORATION, începutul anilor '80, introduce calcitita care este hidroxiapatita sintetica policristalină,respectiv implantele cilindrice din aliaje de titan acoperite cu hidroxiapatita.MPLA-MED, comercializeaza implante cilindrice acoperite cu plasma de titan si hidroxiapatita, si implante surub cu cap hexagonal. DENAR, – implantele Steri-Oss, cilindrice, surub acoperite cu hidroxiapatita.STRAUMAN COMPANY, 1985, – implantele ITI, cilindrice, surub, acoperite cu plasma, care se introduc într-o singură ședință.

a. b.

Fotografia 5 a,b: Procedura de pregătire a zonei de implantare

4.Metode de reconstrucție a zonelor laterale edentate

1. Grefa osoasă autogenă proaspătă-spongioasă.

Grefa osoasă autogenă spongioasă oferă o cantitate considerabilă de celule viabile care suplimentează ostogeneza care pleacă din pereții pierderii de substață ale gazdei. Proteina din sistemul trabecular (matrix) promovează osteoinducția. Matricea osoasă „încurajează” osteoinducția.Marx, în 1994, preciza că grefa spongioasă autogenă este produsul cel mai de succes în reconstrucția defectelor maxilare.

Buchardt, 1983 scria că factorii osteoformatori, osteinductivi, osteoconductivi și osteopromovatori (Attawia și col., 2003) se localizează în cea mai mare parte în spongioasa osoasă. Invazia vasculară este favorizată de trabeculația multicavitară.

Figura 6. Grefa osoasă autogenă spongioasă

Din aceste motive și din altele grefa spongioasă este cel mai frecvent material folosit în reconstrucția osoasă maxilofacială, fiind considerat materialul de grefare ideal (Alexander, Damien și Parsors, 1991, McNeil, 1991, Vaccaro, 2000).

Concomitent însă, are și câteva neajunsuri:

– este puțin rezistent la forțe mecanice (Griffon, 2002) și de aceea este utilizată doar în zonele unde nu este supusă forțelor fizice. Astfel, este folosită când există neccesitatea unei maximizări a procesului de osteogeneză;

– instalarea unie morbidități în zona donatoare (Fleming și col., 2000) cel mai adesea durerea localizată;

– zona donatoare de os spongios deține o cantitate redusă (Betz, 2002,Linouitz, 2002). Cantitatea de grefă spongioasă care este disponibilă într-o zonă donatoare poate înlocui un defect de cel mult 6 cm3 (Griffon, 2002).

Pe de altă parte,autorii sus citați afirmă că din creasta iliacă anterioară și posterioară se pot recolta cca.30 cm3 os spongios;

– aceiași autori susțin că recoltarea spongioasei crește timpul și costul unei intervenții. Greenwald (2001) insistă asupra faptului că sunt necesare și alte surse de os spongios ori utilizarea unor agenți inductori pentru umplerea defectelor cu un necesar de materiale reconstructiv mai mare.

Grefa osoasă spongioasă autogenă se utilizează sub două forme arhitecturale:

unifragmentară și multifragmentară.

a. Grefa autogenă spongioasă unifragmentată

Cu sau fără corticală, grefa osoasă autogenă spongioasă unifragmentată și-a dovedit de-a lungul timpului valoarea ei fizică și biologică cu totul deosebită în reconstrucția pierderilor de substanță ale maxilarelor.

Figura 7. Grefa autogenă spongioasă unifragmentată

Spre deosebire de grefele multifragmentate, în ultima vreme, cu anumite indicații, grefele spongioase dintr-o singură bucată oferă avantaje de netăgăduit:

– posedă o mare plasticitate oferind posibilitatea de modelare cu ușurință a formei fragmentului de spongioasă, în vederea refacerii cât mai fidelă a porțiunii osoase pierdute;

– păstrează rigiditate suficientă pentru a-i asigura o formă și a se adapta între marginile osoase;

– fixarea transplantelor la marginile osoase necesită un minim de material străin, pe când grefele osoase multifragmentate au nevoie, pentru susțienere, de un suport aloplastic;

– firele de osteosinteză sau plăcuțele metalice folosite pentru fixare, nu întotdeauna obligatorii, pot fi îndepărtate cu ușurință;

– fragmentele de os spongios le-am utilizat în reconstrucția rezorbției postextracționale transversale. Succesul a fost deplin.

În experiențele noastre am utilizat grefa osoasă spongioasă unifragmentată,din osul iliac, în recuperarea dimensiunii în sens transversal, prin rezorbție osoasă postextracțională. Încorporarea grefei s-a desfășurat în limitele normalității. Plăcuțele metalice cu care au fost fixate fragmentele de spongioasă la bonturile gazdei au fost îndepărtate după 6-12 luni.

Atât clinic intraoperator cât și s-a putut constata o rezorbție osoasă, mult mai accentuată, în medie cu 40% decât după aplicarea grefelor corticospongioase recoltate din același os și cu mult mai mare din grefele corticospongioase de origine membranoasă.

b. Grefa de os spongios multifragmentat

După primele încercări ale lui Mowlem (1944), citat de Bee Tingoh și col. (2008) grefele osoase multifragmentate au fost utilizate în pseudoartrozele mandibulare după rezecții sau după pierderi de substanță post-traumatic. Cel care a pus bazele teoretice și a precizat principiile de tehnică a fost Boyn (1980, 1996, 1997).

Grefa din spongioasa osoasă multifragmentată, scriau Tolman, în 1995 și Lundgren și col., în 1996 constituie: „standardul de aur în cele mai multe din necesitățile de refacere a pierderilor de substanță maxilară”.

Patru motive ne pot determina să utilizăm cu prioritate grefa autogenă multifragmentară doar pentru umplerea cavităților mari și foarte mari intraosoase,constatate postoperator și în completarea spațiilor create de incongruențele dintre grefa cortico-spongioasă și patul gazdei:

1.Grefa autogenă este singurul material reconstructiv osos care deține cele 4 funcții: osteoformare, osteoinducție, osteoconducție și osteopromovare (osteopromotion) calități esențiale unei refaceri osoase. Osul spongios autogen în bloc sau multifragmentat, aplicat în aproximativ o oră de la recoltare transportă în cavitate:

– Celule stem mezenchimale în diferite stadii de evoluție, preosteoblaste (osteprogenitoare), osteoblaste și osteocite viabile au o perioadă de supraviețuire de până la 5 zile datorită abilității de absorbție a substanțelor nutritive și a oxigenului din țesuturile limitrofe și dacă sunt plasate într-un pat bine vascularizat al receptorului (Axhausen, 1956 și Marx, 1994).

Figura 8:Grefa din spongioasa osoasă-multifragmentată

Prin difuziunea plasmatică rămân vitale până la distanță de 5-10 mm de margine (Reuther, 1977 citat de Dumbach și col., 1994).

Celulele centrale ale masei particulate de os spongios nevascularizate se necrozează și se resorb în spațiile rămase sunt revascularizate în săptămânile sau lunile următoare în dependență de puterea angiogenetică a receptorului și de structura grefei osoase (Hausamen și Schliephake, 1979). Supraviețuiesc, de asemenea și osteoclastele transplantate din structura grefei. Acestea pot iniția rezorbția grefei. Pe de altă parte osteocitele, de regulă mor ca răspuns la anoxie și traumatismul operator (Rosenberd și col., 1998).

Celulele stem osteoprogenitoare (preosteoblaste) proliferează sub acțiunea factorilor de creștere și celor inductori și formează o punte peste golul dintre cele 2 elemente, receptor și grefă, pe care le unește prin muguri vasculari.

Preosteoblastele generează primul depozit al noului os.

Tot acest proces depinde de calitatea revascularizației și realizarea microanostomozelor ce se formează în timpul restaurării circulației. Aceasta asigură condiții pentru proliferarea și metaplazia celulelor stem și preosteoblastelor în osteoblaste care vor forma noul os concomitent cu apariția unor noi osteoclaste.

Mllong și Bowers, 1990 susțineau că până la 3,5 mm din osul nou obținut în defectul intramural provine din grefa autogenă în comparație cu mai puțin de 1 mm din țesuturile limitrofe.

În rezumat:

1.Celulele viabile din fragmentele de spongioasă transplantate și cele transportate de prelungirile vasculare ale gazdei realizează o osteoformare.

2.Trabeculația multicavitară și multifragmentară a spongioasei asigură osteoconducția mugurilor vasculari și a celulelor osteoprogenitoare din pereții defectului cavitar, asigurând locașul noului os.

3.Factorii de creștere plachetari și proteina morfogenetică osoasă a grefei induc și întrețin diferențierea celulelor stem în celule osteoformatoare și provoacă angiogeneza țesutului receptor, transportator de substanțe nutritive și oxigen, precum și de plachete posesoare a factorilor de creștere.

4.În comparație cu substituienții osoși comercializați la prețuri diverse uneori excesive, grefa osoasă autogenă este procurată de la aceeiași persoană, e drept adesea sub anestezie, cu un efort minim. Prețul de cost este modificat de prelungirea timpului operator sau de folosirea unei instrumentații suplimentare.

5.Raportate la substituienții osoși folosiți în același scop, eșecurile sunt mult mai mari decât la cele provocate de grefa autogenă osoasă. Riscul de respingere și eliminare a materialului substituient sunt mari deoarece acesta are valoare doar

osteoconductivă și o toleranță incertă de către organism. Cheagurile formate între particolele de material sintetic, cu greu pot fi hrănite și oxigenate de mugurii vasculari ai gazdei ce nu au un stimulent inductiv de dezvoltare și penetrare a conținutului plombant. Dacă distanța de la marginea cavitară la cheag este mare, acesta suferă un proces de dezorganizare, infectare și eliminare. Substituienții osoși pot fi utilizați cu rezultate mai bune în cavitățile mici și mijlocii și chiar mari în amestec cu sânge sau „pastă” din spongioasa osoasă.

6.Se utilizează, cel mai adesea hidroxiapatita, care amenstecată cu osul microparticulat poate completa fără influențe majore negative masa de spongioasă greu de recoltat în cantitatea necesară umplerii unei cavități mari sau foarte mari.

7.Grefa spongioasă multifragmentată este rapid vascularizată,supraviețuiește în cea mai mare parte, este rezistentă la infecții ușor încorporată în patul receptor osos de țesuturile din jur (Steinhouser, 1968 citat de Dumbach, 1994).

Grefa de os autogen corticospongios recoltată din zonele intraorale, zona parietală sau creasta iliacă am utilizat-o adesea în reconstrucția crestei alveolare în sens vestical și orizontal pentru avantajele sale pe care le oferă.

a. Unifragmentat

Figura 9.Grefă de os autogen unifragmentat

Corticala este rezistentă mecanic și posedă proteină morfogenetică osoasă onductoare în cantitate mai mare decât spongioasa iar spongioasa aduce un bogat bagaj celular osteogenetic și o capacitatea de revascularizație mult mai rapidă decât o are corticala

b. Multifragmentat

Este un material biologic, osos, extreme de efficient alături de elementele celulare inductoare și structurale existente în spongioasă, corticala transportă un surplus de proteină morfogenetică osoasă cu rol important în inducția osteogenetică.

Fragmentele de corticală autogenă însă, încep procesul de apoziție osoasă,mai târziu decât spongioasa. Mai întâi se produce un process de rezorbție și apoi urmează depunerea de os nou. De aceea radiografic, chiar după 6 luni de la aplicare se mai constată zone de os compact radio-opace.

Figura 10.Grefă de os autogen fragmentat

Zonele de recoltare a grefelor osoase

Două grupuri de oase pot oferi material pentru grefele osoase:

– oasele de origine membranoasă, cranio-faciale (mandibula, maxilarele,oasele parietale);

– oasele de origine encondrală (creasta iliacă, tibie, peroneu, radius, omoplat etc.);

Fiecare dintre aceste grupuri osoase pot oferi cantități și calități diferite de os pentru grefă.

Chirurgul trebuie să aleagă cea mai bună ofertă pentru reconstrucția pe care dorește să o execute.Oasele de origine membranoasă au căi și zone diferite de recrutare:

1. Zona intraorală (oase de membrană):

Oferă diferite locații de recoltare (Kols, 1959; Aslanian și col., 1971;Borstlap si col., 1990 Misch, 1997;Tolman, 1995; Proussaefs și col., 2002).

Pe lângă ușurința de recoltare osul de membrană se rezoarbe mai puțin (0-25%) decât grefa osoasă de origine encondrală caracteristică a oaselor necraniene.Blocul osos cortico-spongios autogen este mai rapid vascularizat decât grefacorticală (Burchardt, 1998) și mai înceată decât grefele autogene particulate (Ennekingși col., 1980);

Succesul osului de membrană folosit ca grefă pentru oasele feței este în parte explicat prin originea comună ecto-mezenchimală a donorului și primitorului. Osul de membrană, subliniau Zin și Whitaker (1979) își menține mai sigur volumul pentru că rezorbția este mai mică în comparație cu grefa de origine endocondrală. Acest fenomen a fost atribuit revascularizației timpurii, ceea ce menține o mai mare cantitate de os viabil grefat (Kusiak și col., 1985).

Zona de recoltare intraorală oferă încă și alte avantaje: morbiditatea este minimă, distanța dintre zona donatoare și cea receptoare este mică, structura embriologică este similară, tehnica de recoltare este ușoară, accesul este facil, periaoda de vindecare este scurtă, rezorbția postoperatorie este minimă, se obține o densitate osoasă înaltă (Sbordone și col., 2002 OMS). Dezavantajul este că poate genera o anume sensibilitatea și un disconfort în zona receptoare (Misch, 1996).

1. Recoltarea de pe ramul orizontal este diferită. Misch (1996), sub anestezielocală secționează un fragment osos dreptunghiular din creasta oblică externă a mandibulei, din zona subapicală a molarilor de 12 ani. Fragmentul osos poate fi utilizat pentru înălțarea planșeului sinuzal ori pentru lărgirea crestei alveolare.

Figura 11. Misch, 1996 Clavero și col., 2003 Vincente și Stoelinga, 2005

a. b.

Figura 12.(a,b) Recoltarea de pe ramul orizontal

Clavero și Lundren (2003) extind în lățime și lungime fragmentul osos spre zona retromolară și ramul ascendent.

Vincente și Stoeling (2005) lărgesc fragmentul osos până la marginea bazilară sub apexurile molarilor. Metoda este preluată de Soehardi și col. (2009) și aplicată la 32 pacienți. Grefa cuprinde corticala externă și spongioasa până la canalul dental.

Fragmentul poate fi recoltat în lungime până la gaura mentonieră și posterior până la marginea bazilară a mandibulei. Grosimea poate fi suficientă pentru a putea creea o punte sau atașat pe versantul vestibular al crestei alveolare și fixat cu șuruburi în scopul lărgirii acestuia.

2. Zona retromolară

Marginea anterioară a ramuli ascendent oferă un volum mare de os indispensabil în defectele alveolare cu dimensiuni crescute. Se pot recolta blocuri osoase cu dimensiuni deosebite în forma și volumul impus de pierderea de substanță. Se realizează printr-o incizie înaintea marginii anterioare a ramului ascendent al mandibulei. Osteotomia se realizează la 1 cm sub linia oblică externă și cu prelungire de 1 cm spre ramul mandibular (Sauvigne și col., 2002).

Structura predominant corticală îi oferă o rezorbție minimă. Morbiditatea postoperatorie este foarte redusă (Brener, 2006, Capelli, 2003). Forma blocului osos recoltat poate fi adaptată foarte ușor la necesitățile morfologice ale defectului. Se pot recolta fragmente de 2,3 cm, înălțime de 1 cm șio grosime de 0,65 cm (Sauvigne și col., 2002).

3. Zona simfizară

Această zonă oferă corticala externă a ariei cuprinsă între cei doi canini. Metoda de recoltare a grefei osoase din zona simfizară, versantul vestibular nu estenouă. Köle, încă în 1959, recolta os din zona frontală sub-apicală (procedeul Köle).Aslanian și col. (1971) foloseau os simfizar corticospongios pentru corectarea pseudoartrozelor manibulare. Sindet-Pedersen și Enemark (1990) apoi Preciuos și Smith (1992) utilizau grefa simfizară în corectarea secundară a despicăturilor labioalveolare. Koole și col. (1989) au demonstrat rezorbția mai mică a grefei mandibulare (os de membrană) decât acelei iliace (os endocondral), aplicată la oasele maxilare de origine ecto-mezenchimală. Fenomenul este atribuit revascularizației precoce a osului de membrană donator ceea ce menține mai bine volumul viabil al grefei

a. b.

Figura 13(a,b) Grefa simfizară

Recoltarea fragmentelor osoase se realizează prin osteotomie la 5 mm deasupra marginii bazilare și la 3 mm sub apexurile dentare. Se obține astfel un fragment de cc. 3/3 cm. Osteoctomia se realizează cu ajutorul unor freze cilindrice sub răcire cu jet de ser fiziologic.

Dimensiunea fragmentului va fi egal cu mărimea efectului avivat. Cu o daltă bine ascuțită se îndepărtează blocul osos cortico-spongios. Se încearcă să se obțină o cât mai mare cantitate de os trabecular atașat la corticală pentru ca acesta să transporte un număr cât mai mare de celule viabile osteoformatoare. Fragmentul cortico-spongios este corectat în dimensiune ca să corespundă defectului de os de pe fața externă a pierderii de substanță.

Grefa astfel modelată se aplică cu spongioasa peste suprafața „crudă”a defectului. Cu ajutorul unui burghiu adecvat se realizează unul sau două canale ce trec prin grefă și corticala patului de grefare, prin care apoi se înșurubează unul sau două șuruburi după nevoie. Se fixează astfel grefa la patul osos gazdă fără a creea spații goale. Dacă ele există se umplu cu rumegușul cules după îndepărtarea corticalei sau cu spongioasa recoltată din zona donatoare.

4. Tuberozitatea maxilară

Oferă o cantitate redusă de os cu preponderență os spongios, util doar în defectele de mici dimensiuni (Levin și col., 2006). Raghoebar și col (2002) au utilizat spongioasă tuberozitară în combinație cu bio-os pentru umplerea cavităților alveolare postextracționare în scopul grăbirii vindecării acestora. Implantul în spațiul rezultat a putut fi aplicat după trei luni.

5. Creasta zigomato-alveolară

Într-un număr de cazuri am aplicat unul sau două implanturi între grefă și patul gazdei în care pentru adaptare am preparat spațiul cu burghiile corespunzătoare.

În alte câteva cazuri am aplicat implantele după reitegrarea grefei la receptor, obținută în timp de 4-5 luni. Peste grefă și implante, dacă a fost cazul, s-a aplicat lamboul fibromucos și s-a suturat cu fibre nerrezorbabile care au fost îndepărtate după 7-8 zile.

Facultativ se administrează un antibiotic cu spectru larg timp de 7 zile.Oferă calități morfologice ososase bune cu o convecsitate utilă în unele cazuri. Calea de acces pentru recoltare este ușoară. Se poate achiziționa până la 1,5 cm fragment de os, fără a modifica rezistența arhitecturii masivului facial. Riscul îl constituie deschiderea și ruperea mucoasei sinuzale în timpul recoltării.

Zona extraorală

Oferă os de membrană recoltat din parietal și os de origine encondrală recoltat din alte zone ale corpului.

a. Grefa din osul parietal

Contururile fragmentului recoltat sunt trasate la 1-2 cm suturii coronale și la 2 cm lateral de sutura sagitală. Tehnica de recoltare este similară altor proceduri care intenționează să dizloce fragmente osoase de formă și dimensiuni diferite. (os de membrană). Osul parietal este de origine membranoasă similară cu osul pe care îl va înlocui, cu localizare maxilară ori mandibulară.

Figura 14. Grefa din osul parietal

Poate oferi fragmente monocorticale, bicorticospongioase ori monocorticospongioase.

Riscuri-dezavantaje

Riscul ce-l prezintă locația donatoare este deschiderea spațiului meningian atunci când se recoltează fragment bicorticospongios sau în aceeași variantă ruperea vaselor dureimater sau extrameningeale care pot provoca hemoragii greu de stăpânit.

Figura 15 Grefa din osul parietal

La grefa de origine encondrală se apelează când defectul este mai mare de doi centimetri: (creasta iliacă, os tibial. Pierderea din volumul grefei encondrale prin rezorbție este de trei ori mai mare decât la grefele cu os de membrană (65% contra 125% sau 80% contra 17,2% la 20 de săptămâni (Tolman, 1995).

Zona de recoltare extraorală oferă os encondral (cu excepția osului calvarial) cu origine embrionară diferită de oasele de membrană, oferite de donatorii intraorali.

6.Osul iliac este utilizat cu zona sa proeminentă, creasta iliacă, pentru a recolta fragmente osoase după necesitate din multiple motive:

Cresta iliacă (os encondral) a fost utilizată în premieră în reconstrucția defectelor mandibulare de către Lindemann (1916). Rossi (1970) preciza că osul iliac respectiv creasta iliacă, pe lângă faptul că este situat într-o zonă extrem de accesibilă este și „cea mai generoasă bancă de os corticospongios autogen proaspăt” din organism, putând livra orice formă și mărime de grefă în grosime și lungime dorite, la timp în cantitățile și în condițiile dorite

a. b. c.

.

Figura 16(a,b,c,) Grefa din cresta iliacă (osul encondral)

Transplantul prezintă suficiente calități de rezistență, duritate și modelabilitate. Corticala este subțire și ușor de modelat iar spongioasa, în cantitate mare, se poate tăia sau chiureta cu ușurință. Măduva osoasă conținută de spongioasă poate fi aspirată în cantitate apreciabilă.

Riscuri-dezavantaje

Accidentele și complcațiile invocate de creearea celui de-al doile câmp operator nu sunt pe măsura avantajelor transplantului.

Descrierea tehnicii de recoltare.

După pregătirea patului receptor și condițiilor de recoltare din cel de-al doilea câmp operator, sub anestezie generală sau infiltrație locală precedată de o premedicație adecvată, cu marginea curbată a mâinii drepte a ajutorului se trag tegumentele și straturile subtegumentare cât mai mult spre fosa iliacă internă pentru a evita incizia și sutura pe plaga osoasă.

După incizie, pe o distanță utilă, în lungul crestei a tuturor straturilor până la planul osos, cu răzușa se dezinseră aponevroza mușchilor tranzverși, marele și micul oblic de pe creastă, apoi a fesierului mijociu din fosa iliacă externă. Cu ajutorul unor dălți bine ascuțite sau freze cilindrice se delimitează și se secționează fragmentul osos cu dimensiuni mai mari decât lăcașul receptor uni- sau bicorticospongios sau numai spongios de pe fața externă sau internă a osului.

a. b.

Figura 17(a,b) Tehnica de recoltare a osului iliac

Fragmentul osos astfel recotat se modelează în formă și dimensiunea pierderii de substanță. Se aplică apoi cu suprafața spongioasă peste osul avivat și se fixează cu unul sau două șuruburi. Eventualele goluri rămase se umplu cu surplusul de spongioasă rămas după modelare. Fragmentele se fixează cu șuruburi pentru a facilita formarea calusului osos între grefă și patul receptor.

c. d.

Figura 17(a,b) Tehnica de recoltare a osului iliac

Concomitent ori secundar se pot aplica implante în număr și forma dorită, peste care se suturează plaga.Soluția de continuitate cutaneo-musculară se închide cu fire separate precedată de drenajul straturilor profunde cu tuburi de dren sub aspirație pentru a evita formarea de hematoame. Se administrează profilactic antibiotice cu spectru larg atât timp cât este necesar.

7.Substituenți osoși

Deși materiale osoase autogene de reconstrucție a defectelor maxilare dețin locul I în chirurgia reconstitutivă osoasă datorită calității de netăgăduit ce le dețin, substituenții osoși și-au creat drum din ce în ce mai accesibil spre chirurgia reconstructoare anatomică, funcțională și estetică a maxilarelor, cu toate insuficiențele pe care le posedă, și complicațiile pe care le generează în actul reconstitutiv maxilar (Esposito și col. 2006).

Numărul substituenților osoși este foarte mare. Pot avea proveniență organică sau anorganică. Pot fi preparate sintetice sau prin deposedarea unui os conservat de masa organică după care rămâne utilă numai componenta minerală. Redy și Yukna propuneau în 1998, următoarea clasificare a celor mai folositi substituenți osoși utilizați în recuperarea diferitelor defecte maxilare:

1. Xenogrefe:

– os bovin deproteinizat, nimit și hidroxiapatită derivată din os

bovin;

– carbonat de calciu coralier (grefă din coral);

2. Aloplastice:

a. Bioceramice:

– tricalciu fosfați;

– hidroxiapatite:

– dense, nerezorbabile, neporoase;

– poroase, nerezorbabile;

– granulare, pulberi rezorbabile;

b. Glasionomeri;

c. Polimeri.

Substituenții osoși sunt împărțirți tradițional în III grupedupă Peri și col.

1989

– polimeri medicali,

– ceramice și

– metale.

Pot fi utilizate singulare sau în combinație cu grefa autogenă.

Materialele substituente ale osului sunt predominant pasive având rol doar osteoconductiv. Bioceramicile poroase sau în formă de pulbere se comportă ca un „schelet” sau structură multicavitară ori multigranulară pe care „se sprijină” mecanismele biologice naturale de depunere și regenerare osoasă. Prin fenomenul de osteoconducție, osul de la periferia defectului ocupă spațiile din structura materialului sintetic îmbibată în primele zile de la aplicare în defectul osos, cu sânge și microcheaguri sanguine, înlocuiți apoi de vase și celule osteoformatoare prin inducție angiogenetică și osteogenetică.

Se desfășoară astfel, osteogeneza prin acțiunea de diferențiere și proliferare celulară, mezenchimo-osteoblastică sub acțiunea productivă a unor factori inductori organici, fenomen dependent de calitatea și cantitatea angiogenetică.

Substituenții osoși (grefe osoase sintetice, Muschler, 1996; Linovitz, 2000) au diferite caracteristici structurale, rată de rezorbție ori de înlocuire de către țesuturile gazdei, mecanism de acțiune, potențial osteoconductiv sau ostoinductiv (Ladd, 1999).

Riscuri-dezavantaje

Câteva dezavantaje privesc aceste materiale: costul, capacitatea de rezorbție,putere slabă de reparație osoasă (Vaccaro, 2002). Din cauza acestor dezavantaje și a altora, în S.U.A. se utilizează doar în procent de 10% în scop reconstructiv osos (Kaveh și col, 2010)

Din multitudinea grupelor de substituienși osoși se utilizează cu precădere hidroxiapatita și Bio-Ossul.

Microscopia electronică constată că Bio-Osul are structură similară cu osul uman deproteinizat (Lindsay, 2004). Dacă este bine purificat nu dă reacție alergică ori infecții când este aplicat în condiții sterile. Fiind similar cu osul uman, constitue un suport sigur, favorabil pentru formarea noului os.

a. b.

Figura 18(a,b) Os spongios bovin deproteinizat (DPBB)

5.Metode de reconstrucție osoasă a zonelor laterale în edentațiile vechi

În practica stomatologică este postulat un adevăr fundamental, acela că marginea alveolară se „naște și moare” împreună cu dinții pierduți a căror rădăcini le-a găzduit și le-a hrănit.

Creasta alveolară se formează o dată cu erupția dentară și dispare când dintele nu mai există. Rămâne marginea bazilară a maxilarelor care poate fi completată sau nu în limitele necesare.

Rezorbția alveolară este o sechelă frecventă a pierderilor dentale și prezintă probleme, în special, în zonele cu valoare estetică. Poate pereclita rezultatul estetic și compromite funcția și aspectul strucural al tratamentului (B.S. Mc Allister și col., 2007).

Pierdera netraumatică a dinților anteriori ai maxilarelor este urmată de o rezorbție îndeosebi pe versantul labila al alveolei (Lam, 1960; Cawood și Howell, 1988). Înălțimea crestei alveolare scade cu 40-60% în primele trei luni și descrește după această perioadă cu 0,25-0,50% în fiecare an (Ashman și Rosenlicht, 1983 și Ashan, 2000). Pierderea dinților temporari fără erupția celor definitivi va duce la o rezorbție de 25% în primii trei ani și va continua cu 4% în următorii 3 ani (Ostler și Kokich, 1994). Se produce astfel o reducere a dimensiunii alveolare în lățime cu 4,2 până la 0,48 mm. La adult, în mod normal, dimensiunea anatomică verticală a apofizei dento-alveolare este în jur de 10mm pentru zona laterală și de 12 mm pentru cea frontală. Creasta laterală este mult mai lată. Lățimea crește dinspre anterior spre posterior și atinge maximum la nivelul ultimului molar. Minsk, (2005) scria că după extracție, osul alveolar se reduce accelerat în primele 6 luni, cu pierderea a 40% din înălțime și a 50% din lățime. La edentat, o înălțime mai mică de 4 mm se consideră creastă joasă, între 4-6mm creastă mijlocie și peste 6mm creastă înaltă.

Radiografic, indicii Rubens-Duval ne pot orienta asupra valorii substratului osos disponibil:

0: aspect radiografic normal;

1: trabeculație subțire dar continuă;

2: trabeculație subțire dar întreruptă;

3: trabeculație întreruptă, orientată haotic, dezordonat.

La mandibulă se apreciază alveola, astfel:

– favorabilă, când înălțimea este de 7-8mm între cananlul alveolo-dentar și imaginea superioară, iar trama osoasăeste densă;

– mixtă, cu înălțime crestală până la 5mm cu zone de rezorbție;

– imposibilitatea unei implantări sau protezări mobile cu înălțime a crestei sub 5 mm de la marginea superioară la canalul alveodentar.

Yldirim și Wessing afirmau în 2010 că procesul de resorbție postextracțională începe deja după două săptămâni de la pierderea dinților.

Prin extracția dentară se rezoarbe, în mod constant ,din volumul crestei alveolare.Joos și Härle (1980) scriau că scăderea dimensională a apofizei alveolare se datorează atrofiei prin neutilizare, presiunii nefiziologice a protezelor mobile (Tallgren, 1972), reducerii forței de masticație (Haraldson și col., 1979) lipsei forțelor de tracțiune aplicate pe os (Devlin și Ferguson, 1991), descreșterii rapide a conținutului de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire, 1989), întreruperii fluxului sanguin către creastă etc (Mackaz și col, 1979; Ashman, 2000). Această “cascadă “ de factori distructivi determină o rezorbție tridimensională sagitală, verticală și orizontală (Cawood și Howell, 1991). Se produce astfel după extracția dinților o rezorbție a osului alveolar considerată o „normă” și nu o excepție. A fost grupată după morfologie și severiate de Seibert J.S. (1983, Allen și col.(1985) menționată de Mc Allister și col., (1988) iar mai apoi de Haghihat (2007) în trei clase:

1. defecte de clasa I : pierdere de substanță osoasă vestibulo-orală cu înălțime normală nemodificată;

2. defect de clasa a II-a : pierdere de substanță osoasă în sens vertical corono-apicală;

3. defect de clasa a III-a : pierdere de substanță osoasă combinată corono-apicală și vestibule-orală în care rezultă un defect osos în lățime și în înălțime.

În 1989, Misch mai adăuga o clasă: clasa D

– clasa D: rezorbția alveolei și a osului bazal

În 1988 Cawood și Howell au împărțit “statusul”crestei alveolare în 6 clase:

– clasa I, creasta alveolară dentată;

– clasa a II-a, creasta alveolară la care s-au practicat extracții dentare recent;

– clasa a III-a, creasta alveoolară edentată, suficient de înaltă, cu margini rotunjite;

– clasa a IV-a, creastă alveolară ascuțită, înaltă dar cu diametru transversal mic;

– clasa a V-a, creastă plată cu atrofie verticală și transversală;

– clasa a VI-a, creastă rezorbită în ambele sensuri, până la osul bazal și peste.

Abzholm și col. (1986) împărțeau înălțimea crestei edentate în patru tipuri:

tip I-75-100%;

tip II-50-75% ;

tip III-25-50%;

tip IV-lipsa totală

Rezorbția alveolară cauzată de pierderea dinților provoacă tulburări morfologice, funcționale și estetice recuperabile doar prin adaptarea impusă de restricții diferite sau prin reconstrucție.

Pentru refacerea integrității anatomice, funcționale, estetice și psihice a crestei alveolare deteriorate prin reasorbție ori alți factori patologici se utilizează sub diferite forme cantități și combinații materiale amintite în capitolul precedent.

Preponderent se apelează la grefa din os autogen.

S-a statuat că în reconstrucția pierderilor de substanță ale maxilarelor, între care rebordul alveolar, un rol important ocupă grefa de os autolog cu precădere din osul de membrană. Este soluția cea mai sigură și eficientă (Masago, 2007).

Sherris și col. (1998) spuneau că, grefa osoasă autogenă este materialul de ales pentru recontrucșia defectelor alveolare. Tuzu și col. (2004), reaminteau că osul autogen grefat este singurul material în care remodelarea și apoziția osului transplantat joacă un rol esențial în pierderile de substanță alveolare traumatice, infecțioase ori prin rezorbții fiziologice.

„Standardul de aur” pentru reconstrucția aleveolară este grefa osoasă autogenă precizau Clokie și Sandor, în 2008, apoi Knabe în 2008.

Variatele tehnici de reconstrucție, înălțare, lărgire ori ambele ale crestei alveolare, inclusiv cea limitrofă sinusului maxilar, cu os autogen sub diferitele sale forme au dovedit incontestabil un procent extrem de ridicat de succese.

Dezavantajele clamate de adversarii osului autogen, nu pot contrabalansa avantajele sale. Se invocă necesitatea unui al doilea câmp operator, morbiditatea zonei de recoltare, insuficienta cantitate ce poate fi recoltată la nevoia zonei de reconstrucție, necesitatea unei anestezii generale pentru recoltarea grefei (Clokie și Sandor, 2008). Nici unul dintre aceste neajunsuri sau toate la un loc nu pot contrabalansa valoarea biologică a grefei osoase autogene exprimată prin rezultatele obținute.

Pentru defectele alveolare sunt utilizate grefele osoase nevescularizate, sub formă de os cortical, spongios, corticospongios sau măduvă osoasă pură. Sunt aplicate fragmente mari osoase care să cuprindă întregul defect alveolar sau sub formă de os multifragmentat cortical, spongios ori corticospongios.

Este dovedit experimental și clinic ca grefa osoasă autogenă constituie „standardul de aur” în toate reconstrucțiile osoase ale cranio-maxilo-facial.

Osul este un țesut unic. Poate pierde porțiuni din arhitectura sa pe care le autorepară reluându-si funcția (Salter, 1983). Repararea osoasă copie dezvoltarea embriologică a osului de origine. Paternitatea regenerării osoase este dictată de sediul defectului, abundența vasculară, cantitatea și presiunea oxigenului transportat în patul gazdei, stabilitatea segmentului osos (Buckwalter și col., 1995).

O grefă osoasă autogenă:

– Transportă la locul de grefare unități genetice și celulare de aceiași natura cu ale gazdei.

– Nu declanșează reacție imunologică de respingere, aduce o populație celulară viabilă, capabilă de proliferare și de formare de os nou;

– Posedă un factor inductiv osteogenetic specific țesuturilor autogene;

– Permite o revascularizație rapidă și unire la patul osos al gazdei;

– Permite o reintegrare și adaptare la noua funcție reparatorie;

– Se apără ușor la agresiunea microbiană;

– Dă un procent de complicații mult mai mic decât toate forme de substituenți osoși;

– Sunt ușor de procurat în cantități suficiente fără a prejudicia cu mult zona de recoltare

– Psihicul pacientului este păstrat nealterat deoarece nu primește un substituent sau un element osos de împrumut.

Grefa osoasă autogenă, prin urmare, este un material utilizat pentru a repara unele defecte ori deficiențe în contur ori în volum ale oaselor cu diferite localizări (B.S. McAlister și K Haghighat 2007). Lindsay (2004) preciza că grefele osoase înlocuiesc lipsa unui țesut osos cu un material de aceeiași structură biologică. Grefa osoasă nu numai că înlocuiește pierderea osoasă ci și ajută gazda la regenerarea osoasă printr-un țesut nou care formează o punte de unire între patul gazdei și grefa aplicată.

2. Înățarea alveolară maxilară prin aplicarea pe creastă a unui transplant osos corticospongios

Metoda a fost propusă de Terry și col., în 1974 ca tehnică chirurgicală proprotetică.

Este indicată când există o rezorbție alveolară severă inclusiv a celei sinuzale și o pierdere osoasă a bolții palatine (Baker și Connole, 1977). Metoda are aplicatibilitate și la creasta alveolară inferioară. Prima înălțare de rebord alveolar inferior cu os autogen din creastă iliacă a fost relizată de Thoma și Holland în 1951. Ca și pentru metoda cu interpoziție adiția de os pe creastă necesită un al doilea câmp operator cu toate inconvenientele ce rezultă. Există un mare risc de rezorbție osoasă a grefei. Metoda are o indicație restrânsă în implantologie. Este folosită doar când există doar rezorbție severă a alveolei maxilare, o absență clinică a crestei alveolare și o pierdere a curburii palatului dur (Baker și Connle, 1977).

Se recomandă a fi utilizată doar când deficitul alveolar este sub 4/5 din pereții osoși (Carpio și col., 2000).

Ambele metode au dezavantajul că după reintegrarea transplantului (6-8 luni) este nevoie de o altă intervenție pentru adâncirea șanțurilor vestibulare. Peterson și col. (1993) mai menționau printre dezavantaje necesitatea anesteziei generale și un al doilea câmp operator de mare amploare și prelungirea spitalizării. La acestea se mai adaugă și riscul rezorbției în timp al unei mari părți din transplant, până la 70%, cel mai adesea din os iliac. Acesta fiind de origine encondrală aplicat într-un pat receptor maxilar, format din os de membrană, se rezoarbe cu o mai mare ușurință.

Ambele metode au indicații excepționale pentru că nu evită unele gesturi chirurgicale de mare complexitate.

În tehnicile contemporane,cele două metode se practică în condiții de excepție și de aceea nu insist asupra problematicii.

b. Calea intrasinuzală

Istoria procedeelor de înălțare a crestei alveolare latero-superioară a planșeului sinuzal pe cale sinuzală, submucozală cu grefă osoasă în scopul aplicării implantelor alveolare începe în 1974, când dr. Hilt Tatum junior a făcut primele preparații pentru grefa sinuzală. Prima grefă sinuzală a fost aplicată de Tatum în februarie 1975 în Alabama, SUA în Lee Couny Hospital urmată de aplicarea a două implante dentare restauratoare. În februarie 1976 Tatum prezintă primul pentru prima dată conceptul aplicării grefei în sinus submucozal printr-o fereastră vestibulară (fereastra lui Tatum) asemănătoare celei pentru intervenția de tip Caldwell – Luc. La Alabama Implant Congress în Birmingham tehnica a fost publicată însă înaintea lui Tatum de către Boyne și James în 1980 care au raportat aplicarea grefelor în sinus submucozal și după 6 luni introducerea de implante dentale. Articolul a fost publicat după ce Boyne a fost invitat de Tatum să-i susțină procedeul la mitingurile anuale ale Academiei Americane de Implantologiei în Dentistică. După scrierile lui Abadziev (2009), Boyne însă, a publicat tehnica numită „sinus lift” cu acces lateral în 1960, pentru a obține o distanță intercrestală optimă cu scopul aplicării protezelor mobile.

6.Tehnica sinus-lift

Tehnica a prins contur și adepți sub denumirea de „sinus lift” cu acces lateral (Abadziev, 2009) sau înălțare sub antrală (Abrahams și col., 2000). Conceptul a rămas integral același, cel enunțat de Boyne (1960) numai că ulterior a suferit unele modificări de scop și tehnică. Încă înainte de 1990, tehnica originală a fost modificată prin aceea că deschiderii sinusului se realizeză printr-o, „osteotomie în balama” (bascularea internă a voletului maxilar- Goga și col., 2000). Tehnica a devenit deja o procedură standard. Fragmentul osos dreptunghiular secționat numai pe 3 laturi, rămâne atașat „în balama” de peretele sinuzal și apoi este basculat intrasinuzal sub mucoasa decolată de pe planșeu. Se creează o cavitate supraalveolară care se va umple cu grefă reconstitutivă (Smiler, 1998).

Se pare însă, după afirmațiile lui Tulasne (1999), că există o mare contradicție în terminologia metodei.

După publicațiile lui Boyne și James (1980), scrie Tulasne (1999), au fost utilizate termenele improprii de „sinus lift” atribuite lui Boyne sau „de umplere a sinusului” de către foarte mulți autori. Dar, titlul publicației lui Boyne a fost foarte clar „Grafting of the maxillary sinus floor with autogenons marow and bone”

Prin urmare, intervenția nu constă scria Tulasne (1999) în ridicarea și nici în umplerea cavității sinuzale și mai puțin submucozală. Tulasne (1999) mai susținea că participanții la „Sinus consensus conference-Boston, 1996” s-a adoptat expresia de „sinus bone graft” pentru a califica procedeul și nu cel de „sinus lift”. Termenul este similar celui enunțat în Marsillia de „grefă osoasă preimplantară a sinusului maxilar” (Tulasne 1999).

Cu toate acestea, expresia de „sinus lift”, a rămas în uzanța explicativă a celor mai mulți autori. Îl vom folosi și noi, deși am fi preferat termenul de „înălțare submucozală a crestei alveolare sinuzale”.

„Sinus lift” constă în înălțarea crestei alveolare atrofiate, limitrofe sinusului maxilar, prin depunerea unui material osteoformator sub mucoasa planșeului mucozal, ridicată spre spațiul gol, antral.

Dimensiunea insuficientă a înălțimii osoase alveolare în sectorul sinuzal, consecutivă rezorbției postextracțional și a pneumatizării extinsă a sinusului maxilar, împiedică realizarea implantelor datorită riscului de instabilitate primară sau de mobilitate secundară. „Grefele de umplere aplicate intrasinuzal” (Sun Jian și col. 1999) se pare a fi tehnica cea mai adoptată în raport cu metoda grefelor de apoziție sau de interpoziție ( in sandwich) a rebordului alveolar propuse de Bell și col. (1977), Farmand (1986), Keller și col., (1987), Sailer, (1989).

Se realizează prin 2 metode bine individualizate (Gerlich și Bormann, 2007):

1. sinus lift intern și

2. sinus lift extern cu acces lateral.

1. Sinus lift intern

Reprezintă o tehnică chirurgicală prin care se obține o mărire de volum a crestei alveolare pe cale extra-sinuzală s-au preconizat metode diverse,în continuare sunt prezentate două:

a. Înălțarea crestei alveolare dinspre marginea orală spre cavitatea sinuzală submucozal.

Spațiul alveolar rămas liber prin dizlocarea podelei sinuzale este completat cu materiale de umplere autogene osoase. ori cu substituienți osoși în diferitele lor variante (Engelke și Beckwer, 1997).

a. b. c.

Figura 19.(a,b,c) Tenica sinus-lift intern

Metoda este propusă în 2007 de Draenert și Eisennenger. A fost inspirată din tehnicile chirurgiei ortopedice pentru fuziunea interspinală. „Press fit dowels” a fost descrisă în chirurgia cranio-maxilo-facială de Umstadt (1994) pentru tasarea cilindrelor polilactide din fixarea sagitală în osteotomia prin despicare.

b. Înălțarea crestei alveolare prin metoda „press-fit dowes”.

Tehnica a fost testată pe craniu de porc.Se realizează prin proporționarea unui fragment osos alveolar de formă cubică prin osteotomie mezială și distală, alveolară și deplasarea fracțiunii osoase sub mucuasa sinuzală pe care o împinge spre lumenul osos pentru a obține loc.

a. b.

c. d.

Figura 20.(a,b,c,d,) Înălțarea crestei alveolare prin metoda „press-fit dowes

Spațiul alveolar rămas liber este începuit sub presiune cu un fragment din creasta iliacă cu o lungime de cca. 2 cm. Tehnica descrisă oferă o suficientă înîțime a crestei alveolare până la mucoasa sinuzală prin folosirea știftului de presiune osos, recoltat cu ușurință din creasta alveolară (Tatum, 1986). Tehnica poate fi aplicată simultan cu inserția implantului dentar.

2. Sinus lift extern cu acces lateral

Metoda constă în aplicarea între membrana „schneideriană” și planșeul osos sinuzal a unui material reconstructiv biologic osos ori a unui substituient osos pe cale vestibulară. Înățarea crestei trebuie să depășească 5 mm pentru a evita perforarea mucoasei sinuzale de către implant (Rosen și col., 1999). Pentru înățarea suportului osos se utilizează un număr mare de materiale singulare ori combinate greu de întâlnit în altă chirurgie reconstructivă. Alegerea unuia sau altuia dintre aceste materiale este o opțiune a medicului, dependentă de o multitudine de factori imposibil de sistematizat exhaustiv. În mare parte aceste materiale sunt din familia grefelor osoase autogene considerate „standardul de aur pentru reconstrucția osoasă” (Jeusen și col., 1988; Marx 1994 și Re, 1994).

a. b. c.

Figura 21(a,b,c) Sinus-lift extern cu acces lateral

Prin urmare „sinus liftingul extern cu acces lateral” este un procedeu de înățare osoasă a alveolei posteo-aterale superioare prin plasarea unui material osos, aunui substituient osos sau a unei combinații dintre ambele, sub mucoasa sinuzală pentru a crește suportul osos preimplantar. Deschiderea sinusului se realizează pe peretele antero-extern al maxilarului supraalveolar pentru a creea aces în cavitatea sinuzală. Fereastra („fereastra lui Tatum”) este creeată pentru accesul spre planșeul cavității sinuzale și crearea unui spațiu submucos pentru depunerea materialului de grefare.

Există două atitudini chirurgicale de grefare:

1. Metoda numită „sinus lift” practicată de Tatum încă din 1975 și publicată de Boyne în 1980;

2. Metoda osteotomiei rectangulare în balama. variantă a aceleiași metode recomandată de Tatum și utilizată apoi de Smiler, 1998 și Sun Jian (1999); Abrahams și col., 2000; Abadzhiev, 2009. Tehnica constă în bascularea submucozal al unui volet osos maxilar cu „balama” superior, situat adesea pe consola maxilo-zigomatică.

Ambele metode au acelasi scop: înățarea submucozală intrasinuzală a planșeului sinuzal în zona crestei alveolare rezorbite rămasă postextracțional, sub limita admisă de 5 mm, în vederea aplicării implantelor dentare cu stabilitate definită în vederea reabilitării protetice orale. Ambele metode folosesc aceleași materiale de reconstrucție și reparație alveolară cu singura deosebire că prima metodă descrisă de

Boyne aplică grefa direct submucozal, pe când cea de-a doua depune materialul reconstructiv sub voletul osos basculat exterior, jucând rol de perete despărțitor între grefă și mucoasă.

Volumul osos inadecvat întâlnit adesea este rezultatul pneumatizării excesive a sinusului maxilar și atrofia peste limitele normale postextracționale a crestei alveolare (McAlister și Haghighat, 2007). Cel mai adesea este afectată lama osoasă vestibulară cu o grosime osoasă normală între 0,1-1,9 mm cu o medie de 0,6 mm (Matic, 2009). Este supusă unui puternic ritm de rezorbție care se instalează chiar după 2 săptămâni de la extracția dentară. După 2 luni, se ajunge la o pierdere de 2 mm. La 1 an osul alveolar este rezorbit cu 50 % din volum, ceea ce reprezintă 5 până la 7 mm (minimum necesar este de 10 mm).

Cea mai mare rezorbție are loc în primele 3 luni (Pietrovski și Massler, 1967). Cauza o reprezintă perturbarea sau întreruperea post-extracțională a resurselor vasculare a corticalei: periostul, desmodonțiul sau spongioasa. Direcția de rezorbție osoasă post-extracțională este vestibulo-palatină deoarece urmează sensul de implantare al dinților.

Rezorbția în sens vertical urmează o direcție similară de la o „disponibilitate osoasă” (Mich, 1990) normală de 10-12 mm, la mult mai puțin. Raghoebar, Batenburg și Vissink (1997) precizau că marginea alveolară aptă pentru protezare trebuie să aibă mai mult de 10 mm înălțime și 5 mm lățime, dar rezorbția post-extracțională alveolară care depășește aceste limite, constituie o „normă” și nu o „excepție”. Reducerea crestei în sens vertical este accentuată și de pneumatizarea excesivă peste limitele de eficiență deoarece lipsește suportul radicular dentar, motivația existenței osoase alveolare. Se mai apreciază că rebordul alveolar se îngustează post-extracțional cu 4,2 mm plus sau minus 0,48 mm.

Restaurarea „anatomică”a alveolei subsinuzale ca suport biologic în reabilitarea orală, morfologică, funcțională, estetică și psihică constituie scopul primordial al chirurgului oror-maxilo-facial.

Material și metodă pentru tehnica „sinus lift”

Metoda de reconstrucție o decide: experiența operatorului starea de sănatate și voință a pacientului, disponibilitatea, amplitudinea defectului alveolar edentat și rapoartele de continuitate cu structurile anatomice vecine, dotarea instrumentală și materială a cabinetului.

În practică,în raport cu vecinătatea sinusului maxilar, a crestei alveolare edentate postero-laterale deficitare, ținând cont de parametrii expuși mai sus în reconstrucșia disponibilității suportului osos preimplantar, se abordează tehnica descrisă de Boyne (1980) cu mai multe variante, sub denumirea de „grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone”,pacienții beneficiind de implante aplicate în același timp operator cu înățarea planșeului submucozal.

Necesitatea reabilitării alveolare edentate a fost dictată de atrofia osoasă post-extracțională în sensul diminuării verticale, care a produs distanșă prea mică (sub 4 mm) între planșeul sinuzal și marginea alveolară.

Dinții din zonă au fost extrași între 6 luni și 3 ani înainte de prezentare. Este binecunoscut că după 3 ani înălțimea crestei alveolare se reduce cu 40-60%. Ca rezultat dimensiunea în sens vertical preextracțională de cca. 8 mm s-a redus la arpox. 4 mm sau chiar la 3 mm după 5 ani de la extracție. Pierderea verticală osoasă post-extracțională este de 2-3mm în primul an la maxilar și de 4-5 mm la mandibulă. Pentru aplicarea unui implant Branemark citat de Zerbib și col (1991) preciza că sunt necesari minimum 8 mm înălțime și 6 mm grosime. Bolta palatină devine plată la nivelul crestei.

Înățimea crestei alveolare sinuzal submucozal, a fost apreciată clinic și radiografic. În toate cazurile înlțimea a fost inferioară a 8 mm (3-6 mm). Baumann și Ewers, (1999) propun o înățime de 6 mm.

Toți pacienții au avut o sănătate orală bună și o stare generală corespunzătoare. Pe cât posibil s-au evitat persoanele fumătoare dar s-au admis cei care au renunțat la fumat în urmă cu 6 luni.

Pacienții sunt igienizați intraoral și li se îndepărtează focarele de infecție înainte de orice act operator. Antibioterapia li se administrează pre și post operator, selectiv în funcție de riscul prezentat infecției provocat de actul operator.

Toți pacienții sunt informați și li se ia acceptul în legătură cu tehnica operatorie, materialele reconstitutive utilizate, perioada de aplicare a implantelor și riscurile și complicațiile inevitabile care pot apărea.

În majoritatea cazurilor,se utilizează tehnica „sinus lift” extern cu acces lateral (Gellrich și Bormann, 2007).

Tehnica operatorie

Incizia necesară pentru penetrarea sinusului maxilar se realizează la o distanță potrivită de creastă, ca să nu se suprapună peste fereastra creeată . Dacă se impune,se poate realiza incizia direct pe creasta alveolară sau ușor spre bolta palatină. Pentru ușurarea decolării lamboului muco-periostal, se fac câte 2 incizii verticale până la planșeul osos perpendiculare pe cea orizontală. Lamboul muco-periostal decolat cu ușurință este apoi răsfrânt spre fundul de sac vestibular și fixat cu depărtătoarele sau cu 2 fire de ață la mucoasa internă.

Realizarea ferestrei osoase de tip rectangular către cavitatea sinuzală trebuie să țină cont de particularitățiile individuale anatomice: prezența septurilor antrale, grosimea peretelui sinuzal și/sau întinderea zonei de înălțare a planșeului.

Fereastra spre sinusul maxilar se poate realiza în două moduri:

a. Decuparea totală a peretelui sinuzal vestibular cu freze rotative pe o lungime de 10-15 mm și înălțime de 4 mm, pentru a creea o cale suficient de largă pentru abordarea mucoasei sinuzale în 39 cazuri. Fragmentul osos astfel detașat, se conservă în ser fiziologic la temperatura camerei pentru a favoriza supraviețuirea unui număr maxim de celule utile pentru formarea calusului osos, după aplicarea lui în spațiul de unde a fost desprins.

Mucoasa sinuzală a fost decolată de pe planșeul sinuzal cu un instrument bont pentru a nu fi ruptă și ridicată la înățime potrivită, creând astfel, un spațiu în vederea depunerii materialului de reconstrucție.

b. A doua modalitate tehnică este aceea de decupare cu freze rotative a 3 pereți (2 laterali și 1 inferior). Peretele superior al ferestrei este secționat foarte puțin atât cât să permită bascularea fragmentului osos sub peretele inferior al membranei „schneideriene” decolată de pe planșeul sinuzal.

Metoda a fost menționată de Tucker (1988) și utilizată printre alții de Scarano și col. (2006). Se creează astfel, un spațiu între fragmentul osos ce sprijină mucoasa sinuzală deplasată în sus și planșeul sinuzal deasupra marginii superioare a crestei alveolare. Spațiul a fost plombat cu un material de reconstrucție pregătit în prealabil.

Materialele de umplere

a. Principala opțiune pentru alegerea materialului de umplere o reprezintă osul spongios autogen:

În literatura curentă de specialitate, grefa osoasă din creasta iliacă utilizată pentru reconstrucția unor defecte osoase care necesită înălțare ori completare a crestei alveolare este considerată „standardul de aur” a acestor proceduri (Hardy, Wilke și Doyle, 1999). Grefa este folosită pentru îmbunătățirea înălțimii și lățimii suportului osos dinspre alveolă (Nkenke și col., 2004). , unifragmentat din creasta iliacă

Knabe și col., apreciau în 2008 că reconstrucția ori completarea deficitului alveolar, postero superior și înălțarea planșeului sinuzal maxilar cu grefă de os autogen a devenit un procedeu preimplantar binestabilit.

Măduva osoasă pe care o conține osul spongios, oferă calități imunologice, histologice și mecanice net superioare altor materiale de reconstrucție recomandate de piața biomaterialelor.

Grație supraviețuirii unui număr mare de celule osteogenice, precum și structura trabeculară a spongioasei osoase, grefa oferă valori osteoformatoare, osteoconductive și osteoinductive. Osul spongios, tasat, se poate aplica fără efort sub mucoasa sinuzală datorită maleabilității și atașării sale de pereții cavității la care se adaugă ușurința cu care este traversată de sistemul vascular (Okumura și col., 1990; Peri și col., 1989; Zerbib, 1996).

Prelevarea din creasta iliacă a măduvei într-o cantitate de 3-5 cm3 dirijată de mărimea spațiului dintre planșeu și mucoasă poate fi realizată, realizată simultan, de o a doua echipă sau după prepararea camerei submucozale, sub anestezie locală.Recoltarea spongioasei se realizează prin chiuretarea cu o chiuretă ascuțită de dimensiuni mari după crearea unei ferestre în corticala de sub coama crestei iliace. Spongioasa este tasată imediat într-un recipient, apoi aplicată sub presiune în spațiul creat intrasinuzal. Se evită astfel contactul prelungit sub aerul exterior care poate conduce la moartea celulelor viabile.

b. Pentru umplere se pot folosi și fragmente de corticospongioasă autogenă.

Metoda a fost utilizată și de Wannfors și col., (2000). Sunt utilizate blocuri osoase corticospongioase, când pierderea de substanță alveolară a fost excesivă. Spațiile de incongruență dintre grefă, perete sinuzal și planșeu supraalveolar, se umple cu spongioasă multifragmentată, tasată în golurile existente, în așa fel încât să nu fiedeplasat fragmentul. Blocul osteocortical este fixat cu un șurub transvalveolar sau cu implantele fixate imediat.

a. b.

c. d.

Figura (a,b,c,d,) Metoda fragmentelor de corticospongioasă autogenă.

c. Pentru umplere se poate crea o barieră membranoasă din colagen între masa de țesut grefat și toți pereții spațiului umplut cu grefă dar mai cu seamă în zona ferestrei sinuzale.

Tehnica a fost descrisă în 1959 sub denumirea de „regenerare osoasă ghidată” de către Hurley și col. și folosită ulterior de foarte mulți autori.

Scopul grefei este acela de a aduce un surplus de celule viabile,osteoformatoare și un conținut osteoinductiv și osteoconductiv iar al membranei colagenice de a împiedica invazia țesutului conjunctiv din preajmă.

Recoltarea fragmentului osos corticospongios autogen,poate fi realizată din 2 surse:

1. extraorale și

2. intraorale

1. Din zonele extraorale. Se preferă recoltarea din creasta iliacă, datorită simplității și ușurinței de a decupa un fragment de mărime și formă dorită cu un strat de spongioasă mai consistent a cărei valoare osteogenetică este binecunoscută.

Excluzând morbiditatea locală invocată de mulți autori, dar care poate fi evitată printr-o tehnică corectă, dezavantajul major al grefei îl reprezintă gradul accentuat de rezorbție într-un timp scurt. Este explicabil deoarece, având origine embrionară, osteocondrală este aplicat într-un pat de proveniență membranoasă dezavantajul prin rezorbție a fost evitat printr-o cantitate mai mare de os spongios care să completeze osul rezorbit.

Tehnica de recoltare este similară cu cea de aprovizionare cu spongioasă. Se utilizează pentru decuparea corticospongiaosei, freze rotative.Pentru despriderea de pe osul iliac am se apelează la dălți potrivite cu care se ajunge în spațiul de secțiune osoasă și subcorticală, pentru a bascula fragmentul spre exterior. Suplimentar, prin fereastră deschisă se recoltează cu chiureta și porțiuni de spongioasă, necesară completării spațiilor dintre grefa cortico-spongioasă și pereții cavității submucozale. Atât fragmentul osos cât și pasta din spongioasă trebuie menținute în ser fiziologic până la aplicarea lor pe planșeul sinzal.

2. Zona intraorală. Recoltarea fragmentelor corticospongioase pentru înălțarea crestei alveolare pe cale sinuzală submucozală este foarte tentantă datorită avantajelor pe care le oferă: morbiditate minimă, distanță între zona receptoare și donatoare foarte mică (Soehardi și col., 2009), acces foarte ușor, perioadă scurtă de vindecare, rezorbție minimă, păstrarea unei densități crescute (Sbordone și col., 2009).

Zona simfizară, oferă unele avantaje față de ramul orizontal și anume: acces ușor, tipul de os și cantitatea se adaptează zonei receptoare, morbiditate săracă, timp de operație scurt, rezorbție minimă, se poate recolta în cabinet (Misch, 1996 și 1997)

a. b.

Figura (a,b) Recoltarea din zonele extraorale

Poate prezenta însă, unele complicații posibile: tumefire și durere postoperatorie, dehiscența plăgii, infecția, hematomul (Clavero și Lundgren, 2003) la care se adaugă posibilitatea secționării parțiale sau totale a rădăcinii centralilor, anestezia sau hipoestezia în zona mentonieră ori devitalizarea dinților din zo nă (Sbordone și col. 2009)

Tehnica este simplă,se practică o incizie de la linia mediană la canin cu două prelungiri perpendiculare spre marginea bazilară la 5 mm de marginea gingivală. Se decolatează un lambou mucoperiostal care se pliază în jos pentru a creea o suprafață suficientă de corticală vestibulo-simfizară. Cu ajutorul unor freze subțiri sub rotație înceată și răcire sub jet de apă sterilă,se decupează un fragment osos de lungime și lățime potrivite zonei receptoare intrasinuzale.Cu dălți ascuțite se desprinde corticala cu un strat de spongioasă care s-a păstrat în ser fiziologic steril până la utilizare.

Fragmentul osos obținut, cu o grosime de 3-5 mm, este redimensionat cu ajutorul ciupitorului de os, pentru a se potrivi cât mai congruent pe planșeul sinuzal. Spațiile rămase au fost plombate cu pastă din spongioasă recoltată cu chiureta de pe suprafața crudă a zonei donatoare.

Se poate aplica,de asemenea,o barieră membranoasă rezorbabilă din colagen, peste fereastra sinuzală pentru a acoperi masa de hidroxiapatită aplicată submucozal și peste fereastră. Hidroxiapatita se amestecă cu plasmă imbogățită cu trombocite Aceste operațiuni se desfășuară concomitent cu fixarea implantului. Se suturează apoi plaga vestibulo-simfizară și se aplică pansament compresiv pe zona mentonieră.. Este indicată administrarea antibioterapiei de protecție timp de 3-5 zile la toate cazurile operate.

Dată fiind ușurința de procurare și utilizare, asemănarea trabeculară cu spongioasa osoasă autogenă deposedată de conținut, rezultând o structură asemănătore matricei osoase absenței factorilor declanșatori imunogenetici, calitatea osteoconductivă și depozitară a osului nou,se poate utiliza cu succes și bio-ossul

Bio-ossul sub multiplele sale denumiri industriale se recomandă a fi o xenogrefă din categoria „os spongois deproteinizat bovin” (DPEE).Xenogrefele (os bovin deproteinizat) au fost populare în jurul anilor 1960. Dar datorită imposibilităților tehnice de deproteinizare completă, provocării reacțiilor imunologice severe (Pierson și col. 1968; Buchardt, 1983) au fost interzise și nu s-au mai utilizat aproape 30 de ani.

Produsul a fost reintrodus în sistemul terapeutic reconstructiv după 1990 datorită dezvoltării procedeelor de deproteinizare completă fără reziduri majore (Basie și col., 1998).

Concomitent s-au introdus in practică după 1959 de către Hurley și col., barierele membranoase de protecție împotriva invaziei țesutului conjunctiv neosificabil.

Bio-ossul este un substituent natural al osului uman, având structură trabeculară asemănătoare, reprezentând componenta minerală a osului bovin (Annalia Asti și col.2008 ). Este biocompatibil, nu declanșează reacții alergice, este un bun suport pentru osul nou, permite penetrarea spațiilor inter-trabeculare de către mugurii vasculari purtători de celule osteoformatoare. Structura granulară permite imbibarea cu sânge a spațiilor goale, suport pentru formarea unui nou os. Neconținând celule viabile are doar rol osteoconductiv și schelet menținător de spațiu (Terheyden, 2007), deși Carnes și col., (2000) a demonstrat că bio-ossul poate avea și acțiune osteoinductivă datorută resturilor de proteină osteogenetică și a factorilor de creștere restanți care pot explica abilitatea de osteopromovare a osului.

Pentru a crește valoarea recostructivă a bio-ossului acesta poate fi mixat cu pastă ori particule de spongioasă.Tehnic, se utilizează calea de pătrundere în sinus, metoda de ridicare a membranei „schneideriene” și mecanismul de depunere a granulelor de os bovin deproteinizat submucozal,în procente variabile între 20% până la 100% (Tadjoedin și col., 2003). În acest fel , timpul de vindecare scade de la 8 luni la 5 luni. Acest amestec este preferat în înălțarea crestei alveolare pe cale sinuzală submucozală. Amestecul cu sângele autogen se pare că dă celeași rezultate.

Granulele de bio-oss sunt îmbibate mai întâi cu sânge sau plasmă îmbogățită cu plachete ori spongioasă autogenă, realizând un melanj ușor de aplicat submucozal în spațiul în prealabil creeat.

Indicațiile pot fi influențate de numeroși factori de decizie,comuni metodelor implantologice. In literatură,bio-ossul se folosește la pacienții care au îndeplinit condițiile locale, generale și loco-regionale, care au deținut o creastă alveolară edentată cu o înălțime mai mare de 5 mm și cu o bună calitate a țesuturilor osoase și de păși mai din jur.

Când creasta alveolară reziduală, de la margine la planșeul sinuzal, este fost mai mică de 5 mm se utilizează un amestec de os spongios și os bovin deproteinizat în procent de 50/50%.

După aplicarea submucozală a materialului,se acoperă pasta granulară cu membrană protectoare biorezorbabilă din colagen. O acoperire totală se realizează în ferestre transsinuzale unde materialul granular din os deproteinizat are tendință de a se „împrăștia” în părțile moi.

Pentru înălțarea planșeului sinuzal supracrestal și submembranos,se utilizează și hidroxiapatită granule.

Hidroxiapatita este un substituent osos ce face parte din categoria biomaterialelor artificiale, subgrupa biomaterialelor ceramice cuprinse în ansamblul de materiale solide nemetalice (Muster, 1989 citat de Peri și col., 1999) clasate în ceramice implantabile: bioinerte și active.de 0,8 mm cu 80% în amestec cu β tricalciu fosfat 20% și plasmă îmbogățită cu plachete.

Prin folosirea hidroxiapatitei și a fosfatului tricalcic se simplifică procedura de înălțare a planșeului sinuzal și se înlătură neajunsurile grefei osoase.

Plasma îmbogățită cu plachete transportă un factor de creștere plachetar extrem de important biostimulării procesului de vascularizație și regenerare osoasă.

După afirmațiile lui Abrahams și Rock din 2000, hidroxiapatita este un material rezorbabil datorită fosfatului de calciu care acționează în scopul regenerării unui nou os prin fenomenul de osteoconducție. Aracci și col., în 2003, susțineau că hidroxiapatita este un substituent osos demn de încredere pentru înălțarea planșeului sinuzal în vederea aplicării unor implante. Ricci și col., (1989), Brown și Constanz, (1994) precizau că hidroxiapatita se împarte în două mari grupe dependente de abilitatea de a fi rezorbită. Diferențierea se face cupă mărimea gradului de poroziate (Guillemin, 1989).

Forma poroasă permite o rapidă infiltrație fibrovasculară, din țesuturile receptorului care poate stabiliza granulele (Kennz și col., 1988). Hidroxiapatita are un anume potențial clinicprin utilizarea materialului în umplerea unor cavități sau în amestec cu grefa osoasă pentru înălțarea planșeului sinuzal (Stoeling și col. 1986, Bifano și col., 1998), incompleta rezorbție poate prelungi vindecarea pentru mult timp (Prousaefs și col., 2002).

Pentru recuperarea defectelor osoase cavitare se folosesc,în principal,două metode:

1. Regenerarea osoasă (reparația deschisă)

Completarea țesutului osos pierdut se realizează centripet, din surse proprii celulare, dinspre țesuturile marginale spre lumenul cavitar, regenerarea osoasă se definește prin înlocuirea țesutului osos pierdut cu celule noi de aceeiași origine (Pecora și col., 1997). Și se obține prin două modalități în cazul chisturilor de maxilare:

a. Fără indepărtarea primară a factorului patologic

a1. chistotomie (marsupializare) sau operația de tip Parch I urmată de meșare ori aplicarea unui opturator acrilic redus intermitent pe măsura regenerării osoase și recuperării pierderii de substanță produsă prin resorbție. cauzator al rezorbției osoase cu 2 variante:

a2. decompresiunea intraluminală prin drenarea continuă, cu tuburi de dren, a conținutului cavitar existent sub tensiune, factor de presiune în producerea resorbției osoase. Dispărând tensiunea intraluminală se stimulează regenerarea si restructurarea osoasă prin osteogeneză centripetă, dinspre periferie spre centru, până la completarea țesutului cavitar pierdut.

b. Cu îndepărtarea primară a factorului patologic cauzator al rezorbției producătoare de cavități intraosoase (țesut de osteită periapicală, chisturi nesupurate, chisturi ori tumori chistice de dimensiuni mari care nu beneficiază de închiderea primară ori reconstrucție cu materiale din afara cadrului cavitar). Ca și în prima variantă îndepărtarea totală a factorului cauzal și a marginilor osoase devitalizate ori invadate de celule patologice tumorale (cheratochisturi, ameloblastoame chistice, etc.) este urmată de meșarea cavității și după un început de epitelizare a pereților, de aplicarea unui opturator acrilic ce se reduce pe măsură ce cavitatea se micșorează.

2. Reconstrucția osoasă (reparație închisă)

Completarea țesutului osos pierdut prin îndepărtarea factorilor patologici, osteorezorbtivi ori osteodistructivi se realizează prin adiție intracavitară de materiale osteoformative, osteoinductive ori osteoconductive (biologice ori nebiologice). Această metodă impune plombarea cavității rezultată postoperator cu un material biologic, nebiologic ori combinat, urmată de acoperirea și închiderea prin sutură a marginilor plăgii cu sau fără barieră membranoasă protectoare, aplicată peste materialul de umplere.

Câteva modalități prezintă un cert interes terapeutic:

a. Aplatizarea țesuturilor moi din vecinătate cu periost spre peretele profund al cavității. Cavitatea este desființată prin umplere cu păți moi musculo-periostice. Exemplu: desființarea cavității de pe ramul ascendent al mandibulei prin deplasarea spre înăuntru a maseterului căptușit cu periost restant postoperator.

b. Plombarea cavităților

1. Plombarea cavităților postoperatorii cu sânge sub forma unui „cheag natural” sau a unui cheag stabilizat după metoda Schulte, 1965.

2. Plombarea cavității cu un material osos autogen, alogen sau xenogen.

3. Plombarea cavității cu substituenți osoși (biomateriale polimerice ori ceramice cu sau fără inductor sau factor de creștere osoși).

4. Amestec dintre materialul osos și substituienți osoși.

Din această prea succintă expunere se poate reține un adevăr bine cunoscut de specialiști: abundența numărului de metode și materiale.

SINUS LIFTING

Încă din 1980 s-a inceput perfectionarea tehnicii de sinus lifting, o manopera delicata care implica ridicarea membranei sinusale de pe planseul sinusului maxilar pentru a spori volumul osos acolo unde nu este destul spatiu pentru a primi implanturi dentare. Tehnica de sinus lifting se realizeaza prin plasarea unei grefe osoase in sinus fara a altera functionarea cavitatii nazale. De la inceputuri si pana acum au fost realizate multe astfel de intervenții, perfectionand manopera.

Rezultatele constant favorabile, predictibile se datorează și selectionarii biomaterialelor folosite, alegerii tehnicii chirurgicale (microchirurgia), dar si noilor tehnologii.(piezochirurgia).

TOMOGRAFIILE COMPUTERIZATE-IN SINUS LIFTING

Imaginile tomografiei computerizate ne ofera informatiile necesare despre sinusuri, starea membranei, grosimea crestei osoase, morfologia podelei sinusului si grosimea peretilor vestibular si palatinal ai sinusului. Ea ne permite sa adaptam tehnicile chirurgicale in functie de particularitatile anatomice ale zonei (vase de sange, nervi). Membrana sinusală tapetează pereții sinusali și este extrem de subțire.

Scopul acestei interventii il reprezinta plasarea intre osul alveolar si membrana sinusala a materialelor de aditie osoasa fara perforarea membranei.

Folosind tehnici piezochirurgicale care nu afecteză țesuturile moi,se lasă membrana intactă, apelând lai instrumente speciale pentru ridicarea acesteia in siguranta. Studierea amănunțită a anatomiei sinusale și protocolul chirurgical strict,determină rata de succes a liftingului de sinus la un procent de peste 99% .

INDICATII SI TRATAMENT DUPA OPERATIA DE SINUS LIFTING

La terminarea intervenșiei pacientului i se recomandă un tratament cu medicamente antiinflamatoare,antibiotice,antialgice,comprese reci și evitarea efortului.

Trebuie evitate orice manevre care implică presiune în zona sinusurilor și a cavităților nazale pentru a nu mobiliza sau compromite grefa de os și a evita complicațiile.

Dacă se respectă aceste recomandări, vindecarea primară se realizeaza rapid.Comunicarea cu echipa medicală este necesară pe parcursul recuperării.

Sunt necesare,de asemenea,controale după intervenție pentru a verifica vindecarea și a suprima firele de sutură.

În general vindecarea completă soldată cu îngroășarea podelei sinusale prin obținerea de os nou se realizeza într-o perioadă de 8 luni-1 an. Este nevoie de aceasta perioada de timp pentru a se stabiliza grefa osoasă, și a se realiza mineralizarea completă a osului nou format.

Rezumat-tehnica sinus lifting,avantaje

AVANTAJELE TEHNICII DE SINUS LIFTING

1.Precizie datorită accesului vizual direct.

2.Se pretează tuturor cazurilor, nefiind limitată de dimensiunile osului inițial.

3.Predictibilitate.

DEZAVANTAJELE TEHNICII DE SINUS LIFTING

1.Necesită aparatură și competență de vârf (noi realizam această procedură în mod curent, cu rezultate excelente)

2Amploarea intervenției.

SINUS LIFTING INTERN- VARIANTA TEHNICĂ

1.Accesul în sinus se face chiar prin preparația necesară montării implantului.

2.Este mai puțin invazivă, dar are indicații limitate de necesitatea existenței a cel puțin 6 mm de os

PARTEA SPECIALĂ

Studiu primar –cercetare originală observațională -experimentală

Considerații introductive

Materiale și metode

Reconstrucție

Studii de caz

DISCUȚII

CONCLUZI

BIBLIOGRAFIE

1.Ackerman R, Pompians –Minhac L L argence en odontostomatologie Masson et Cie, Ed Paris ,1964.Avery J K Essentials of oral histology and embriology Mosby Year Book Inc1992. 2.Anderson MF Surgical closure of oro-antral fistula: report of a series JOral Surg 1969, 3.Benoist M Rehabilitation et prothese maxillofaciales Ed. Julien Prelat 1978. 4.Brown T, David J, Reilly P Functional Anatomy in David DJ ,Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone, 1995. 5.Bonsdorf PV, Untersuchungen uber Massverhaltnisse des Oberkiefers mit speyieller Berucksichtigung der Lagebeziehungen zwischen den Zahnwurzeln und der Kieferhohle Akad Abh ,Helsingfors,1925. 6.Brusati R The use of an Osteoperiosteal flap to close Oroantral fistulas,Dental Cadmos, 1981 7.Burch RJ ,Crouse VL Use autogenous bone graft for closure of oronasal fistula J Oral Surg 1969 8.Brand WR, Isselhard DE Orofacial structures ,5 th ed., Mosby Year Book, Inc.,1994. 9.Burchardt H The biology of bone graft repair,1983 10.Burlibașa C Chirurgie Orală și maxilofacială Editura Medicală, 2003. 11.Buser D,Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D,Schenk RK Evaluation of filling materials in membrane –protected bone defects.A comparative histomorphometric study in the mandible of the miniature pigs,1998 12.Constantinescu NM Valoarea histologică a transplantului autogen de os Editura Medicală 1980. 13.Cockerham S, Wood WH , Lind L Closure of a large oroantral communication by bone grafting J Oral Surg ,1976 14.Devlin H, Ferguson MW Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy . A review of the role of local and systemic factors,1991 15.David DJ Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone,1995 16.Dechaume M, Grellet M, , Payen J Precis de Stomatologie Masson,Paris, 1980. 17.De Riu G, Meloni SM, Bozzo C, Meloni F A double buccal fat pad flap for middle palate defect closure – a new technique for palate closure Int J Oral Maxillofac Surg 2006 18.David DJ, Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed Churchill Livingstone,1995. 19.Eneroth CM, Martensson G Closure of antro-alveolar fistulae Acta Oto Laryng,1961 20.Fătu C, Frîncu L Anatomia extremității cefalice Editura Apolonia Iași,1998. 21.Finlay P Prostetic rehabilitation and implantology after cancer in Booth PW, Schendell SA, Hausamen JE Maxillofacial Surgery vol I. Ed. Churchill Livingstone,1999. 22.Gellrich NC, Bormann KH Augmantarile osoase preimplantologice,2007 23.Ginestet G Chirurgie stomatologique et maxillofaciale Editions Medicales Flamarion,1963. 24.Haraldson T, KarlssonU, Carlsson GE: Bite force and oral function in complete denture wearers,1979 25.Hockamp W Spontanverschluss einer grosseren Antrum. Die Quintessenz 1975. 26.Harnisch H Clinical aspects and treatment of cysts of the jaws Ed Buch-und Zeitschriften-Verlag Die Quintessenz Berlin and Chicago 1974 27.Hollinger JO Brekke J,Gruskin E, Lee D Role of bone substitutes.1996 28.Joos U, Härle F Die Unterkieferresorption nach Vestibulum-plastik und Mundbodensenkung.1980 29.Johnson K The determination of the mineral content of the alveolus by non-invasive methods :a preliminary report,1986 30.Jablonski S Illustrated Dictionary of Dentistry W.B Saunders Company 1982. 31.Jackson I Use of tongue flaps to resurface lip defects and close palatal fistulae in children Plastic and Reconstructive Surg 1972: 49:537. 32.Killey HC The surgical treatment of oroantral fistula Minerva Stomatol 1971 33.Lehnert S Zur Diagnostik und Therapie der frischen Mund Antrum –Verbindung nachZahnextraktion Zahnartzl Welt Rundschau,1972 34.Loh FC, Loh HS Use of the buccal fat pad for correction of intraoral defects : report of cases. J Oral Maxillofac Surg ,1991 35.Lolli R, Fanali, Sarzani R Le comunicazioni oro-antrali: descrizione di un caso Dental Cadmos 1984 36.Laskin DM Treatment of benign tumors of the oral cavity and jaws.1985 37.Kustra T, Hajnis K, Farkas LG, Feiglova B : Das Niveau des Kieferhohlenbodens und seine prognostische Bedeutung. SMfZ-RMSO,1966 38.Misch CM Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement, 1997 39.Mc Allister BS, Haghighat K Bone augmantation Techniques ,2007. 40.Messerklinger W, Naumann H:H in Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck surgery vol I, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995. 41.Mitchell R , Lamb J Immediate Closure of Oral –antral Communications with a collagen implant British Dental J ,1983 42.Miller JM , Zoll DR, Brown EO Clinical observation on the use of an estruded collagen suture Arch Surg,1964 43.Moczar L Nuovo metodo operativo per la chiusura delle fistole del seno mascellare di origine dentale Stomatol (Roma),1930 44.Norman JE de B, Craig G Oro-antral fistula Oral Surg,1971 45.North AF, Gould AR, Means WR, Microfibrillar collagen and dehydrated dura xenografts for the closure of oroparanasal communications. J Oral Surg,1981 46.Parrant M Petite Chirurgie de la BancheExpansion Scientifique Francaise,1974. 47.Pelletier M Anatomie maxillofaciale Malone edit Paris,1969. 48.Popescu V, Burlibașa C Tehnici curente de chirurgie stomatologică Ed. Medicală ,1966 . 49.Proctor B Bone graft closure of large or persistent oromaxillary fistula Laryngoscope,1969 50.Ponroy R ,Psaume J Restaurations et prothese maxillofaciale Masson et Cie edit 1950 51.Pelo S,Gasparini G, Moro A, Boniello R, Amoroso PF : Segmental LeFort Iosteotomy with bone grafting in unilateral severely atrophied maxilla,2009. 52.Rodriguez Merchan EC, Forriol Nonunion:general principles and experimental data,2004. 53.Rusu V Dictionar Medical Editura Medicala,2001 54.Re G, Sacco M , Magnani Elemente di Chirurgie Maxillofaciale Edizioni Medica,1977. 55.Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G The edentulous ridge expansion technique : A five year study ,1994 56.Sachs S.A, Kay S.A, Specter J, Stern M Treatment of a persistent oro-antral fistula with a posteriorly based lateral tongue flap 1979. 57.Sailer H, Makek MS Therapeutisches Konzept beim Desmoosteoblastom und Szabo C Entstehung und Behandlung der odontogenen Kieferhohlenfistel . Zahnarztl. Welt,1962 58.Stedman’ s Medical Dictionary Lippincott Williams and Wilkins 2001.

59.Shah JP Head and Neck Surgery Ed. Wolfe Medical Publications 1991. 60.Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck surgery vol I, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995. 61.Vincente J, Stoelinga PJW Use of bone grafts from the mandibular body in preimplant surgery,2005. 62.Urbani G, Lombardo G, Santi E, Tarnow D Localized ridge augmentation with chin grafts and resorbable pins: Case reports,1998 63.Wassmund M Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer Verlagvon JA Barth –Leipzig,1939. 64.Whitney J HS, Hammer WB, Elliot MD, Tucker D , Ga Augusta The use of cancellous bone for closure of oroantral and oronasal defects J Oral Surg 1980. 65.Yldirim Murat,Wessing Bastian, Implantul unidentar la nivelul zonei frontalemaxilare. Unconcept pentru succesul estetic,2010. 66.Zerbib R, Ouhayoun JP,Freyss G Apports osseux et chirurgie implantaire,1991. 67.http://www.llldental.ro/implant-dentar-sinus-lifting,2015. 68. http://www.cs.ro/dictionar-medical/,2015. 69.http://www.megdent.ro/dictionar-termeni-stomatologici_17,2015