Markeri Biologici Ai Infectiei la Nou Nascut

Medicina

Markeri Biologici Ai Infectiei la Nou Nascut

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

Lista de abrevieri

ACCP- American College of Chest Physicians

ACTH- Hormon adrenocorticotrop

ATP- Acid adenozin trifosforic

Bcl-2- B-cell lymphoma 2

BPI-Permeability-increasing protein

CID- Coagulare intravasculară diseminată

DS- Deviație standard

EKG- Electrocardiogramă

FiO2- Fracția inspiratorie a oxigenului

FR- Frecvența respitarorie

GBS- Streptococ beta hemolitic de grup B

Hb- Hemoglobină

IL- Interleukine

LB-Limfocit B

LBP- Lipopolysaccharide-binding-protein

LCR- Lichid cefalorahidian

LDH- Lactodehidrogenaza

LT- Leucotriene

LTc- Limfocit T citotoxic

LTh- Limfocit T helper

Mf- Macrofage

MODS- Sindromul disfuncției organice multiple

NK-C elule natural killer

NO- Oxid nitric

PaCO2- Presiune arterială dioxid de carbon

PAF- Factor agregare plachetară

PAR- Presiunea ajustată alurii ventriculare

PCR- Proteina C reactivă

PCT- Procalcitonina

PLA- Fosfolipaza A

PMN- Polimorfonucleare

RPM- Ruptura prematură de membrane

SCCM- Society of Critical Care Medecine

SIRS- Sindromul de răspuns inflamator sistemic

SO2- Saturație oxigen

SUA- Statele Unite ale Americii

TAMS- Tensiunea arterială medie sângerândă

TNF- Factor de necroză tumorală

VC- Volum curent

VG- Vârstă gestațională

VSH-Viteza de sedimentare a hematiilor

INTRODUCERE

Sepsisul este o entitate clinică cu manifestări foarte variate și nespecifice la nou-născut, mai ales la nou-născutul prematur. Sepsisul reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la orice categorie de vârstă.

Din cauza gravității evoluției sale, sepsisul neonatal a preocupat în ultima perioadă lumea medicală. Tratamentul sepsisului neonatal este foarte dificil reprezentând o adevărată provocare pentru medicul curant.

Pentru o diagnosticare rapidă și corectă a sepsisului neonatal este obligatorie efectuarea unor teste de laborator uzuale sau a unor markeri mai rar utilizați în practică medicală. Aceste rezultate împreună cu tabloul clinic caracteristic fiecărui pacient în parte vor ajuta la orientarea corectă a conduitei terapeutice.

Lucrarea de față prezintă o trecere în revistă a factorilor de risc pentru instalarea sepsisului, patogeneza acestuia, tabloul clinic general și investigațiile necesare (insistând asupra markerilor biologici) diagnosticării și evaluării prognosticului în sepsis.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1- Noțiuni introductive. Clasificarea sepsisului neonatal

Definiție. Incidență.

În timpul sarcinii, până în momentul rupturii membranelor amniotice, fătul se

află într-un mediu steril. În momentul delivrenței și apoi postnatal nou-născutul intra în contact cu diferite microorganisme care vor avea rolul de a coloniza tegumentele, tractul gastro-intestinal și respirator al acestuia.

Există 2 noțiuni între care trebuie făcută distincția și anume : nou-născutul contaminat și cel infectat. Nou-născutul contaminat sau colonizat prezintă culturi bacteriologice pozitive din probe prelevate din exudat nazal, faringian, coprocultura sau culturi tegumentare, dar fără tablou clinic. Nou-născutul cu infecție neonatala prezintă tablou clinic, teste pozitive în cazul hemoculturii, a uroculturii și a culturii lichidului cefalorahidian (LCR). Acestor analize de laborator li se asociază și cele caracteristice sindromului inflamator : creșterea numărului leucocitelor, al polimorfonuclearelor (PMN), devierea spre stânga a formulei leucocitare, trombocitopenie și creșterea valorilor proteinei C reactive (PCR), a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) și a fibrinogenului [1-4].

Sepsisul neonatal este definit ca și infecție sistemica care evolueza în primele 28 de zile de viață.

În 1992, în ccadrul conferinței ACCP / SCCM (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medecine) au fost definiți următorii termini [3]:

Bacteriemia impune prezența de bacterii viabile în torentul sanguin confirmată prin hemocultură.

Infecția este un proces caracterizat de răspuns inflamator al gazdei față de pătrunderea microorganismelor la nivelul țesuturilor sterile ale gazdei.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic, prescurtat SIRS, este definit ca un răspuns inflamator sistemic la agresiuni severe.

Pentru nou-născuți sunt necesare cel puțin două condiții din cele de mai jos:

temperatură mai mare de 38°C sau sub valoarea de 36°C

alura ventriculară cu cel puțin 2 deviații standard (DS) față de limita superioară a normalului

frecvența respiratorie cu 2DS peste limita superioară a normalului

numărul leucocitelor mai mare de 12000/mm3 sau mai mic de 4000/mm3 sau forme nesegmentate care depășesc 10% din totalul leucocitelor [1, 4].

Sepsisul presupune asocierea dintre SIRS, focar infecțios vizibil clinic și, eventual, hemoculturi pozitive. Reprezintă, de fapt, răspunsul inflamator sistemic la o infecție.

Sepsisul sever, cunoscut și ca sindrom septic, este un sepsis asociat cu disfuncție organică, hipoperfuzie sau hipotensiune. Sindromul disfuncției organice multiple (prescurtat MODS) însoțește sepsisul sever dar și șocul septic și constă în existența unor alterări ale funcțiilor organelor și sistemelor astfel încât homeostazia acestora nu poate fi menținută decât prin intervenție terapeutică [3, 4].

Șoc septic este definit ca și sepsis sever asociat cu hipotensiune, care răspunde (șoc responsiv) sau nu (șoc septic refractar) la terapie. Șocul septic refractar este un șoc septic care persistă pentru mai mult de o oră, nu răspunde la flude i.v. și necesită suport vasopresor [4].

Incidenta sepsisului neonatal este raportată la 1-10% dintre nou-născuții din țările dezvoltate. În cazul țărilor aflate în curs de dezvoltare sau care prezintă un climat de austeritate economică procentul este mai ridicat [1, 2].

Ȋn Statele Unite ale Americii (SUA) au fost raportate următoarele date relevante pentru înțelegerea gravității acestei afecțiuni: o creștere cu 137% a sepsisului cu bacterii Gram (-) între 1990 – 2000, cu o incidență anuală de 400000 – 500000 cazuri în fiecare an. Șocul septic apare în proporție de 5 – 30% la copii cu sepsis, iar letalitatea prin sepsis este de aproximativ 25 – 30% [2, 4].

Clasificarea sepsisului neonatal

Ținând cont de momentul de debut există două forme de sepsis neonatal :

-precoce- cu debut în primele 7 zile post-partum. Cel mai frecvent agent

patogen implicat este streptococul β-hemolitic grup B. Acest agent patogen determina la nivelul nou-născutului o boală cu bacteriemie și mamei endometrita, amniotita sau infecție urinară.

-tardiv, în intervalul 8 – 28 zile de la naștere. Acest tip de sepsis neonatal

apare în general la prematurii plurispitalizati și se asociază cu șoc refractar și MODS. Tabloul clinic este sugestiv pentru diagnostic, iar sepsisul tardiv este însoțit de o mortalitate crescută [3, 4].

Capitolul 2- Factorii de risc pentru infecția neonatala

Nou-născutul (la termen sau prematur) are o predispoziție pentru infecții datorită unui deficit imun relativ, atât pe linie umorală cât și celulară, în comparație cu copilul mare sau adultul. Riscul pentru infecție este și mai ridicat în cazul celor ce au avut o naștere ce a decurs în condiții dificile (aplicație de forceps, vid extractor) sau dacă, înaintea nașterii, mamei i-au fost administrate diverse tratamente (imunosupresoare, anticonvulsivante) sau aceasta a suferit de diverse afecțiuni imunodeprimante [3]. Răspunsul inflamator scăzut contribue la susceptibilitatea la infecții și poate explica absența semnelor clinice de localizare spre deosebire de infecția copilului mare.

În cazul unei infecții neonatale precoce, factorii de risc pot fi de natura fetală

sau maternă.

Factori de risc materni și fetali

Factori de risc materni

a) Ruptura prematură de membrane (RPM)

În timpul sarcinii, membranele amniotice și mucoasa cervicală reprezintă bariere mecanice față de agenții infecțioși. Odată cu ruptura membranelor riscul de producere a unei infecții este mare și crește cu cât perioada de latență (perioada de timp scursă între ruptura membranelor și declanșarea travaliului) este mai lungă. O perioadă de latență care depășește 12h reprezintă un factor de risc pentru sepsisul neonatal. Riscul de infecție pentru nou-născut crește de 10 ori dacă RPM depășește 24 de ore [4].

b) Corioamniotita

Principala complicație a RPM, în condițiile nedeclanșării travaliului, o reprezintă corioamniotita (infecția amniotică) cu consecințe grave atât pentru mamă cât și pentru făt.

Alte semne cu o valoare mai scăzută dar care trebuie luate în considerație ar fi: tahicardia maternă și/sau fetală, modificări ale aspectului lichidului amniotic, durere la manevra de palpare a zonei uterine. Atunci când RPM se asociază cu corioamniotita, incidența sepsisului neonatal crește de 4 ori [3].

c) Colonizarea asimptomatică a tractului genital cu Streptococ hemolitic

În timpul sarcinii, tractul genital și gastrointestinal al mamei este colonizat în special de streptococ beta hemolitic de grup B (GBS), responsabil de aproximativ 40000 de infecții la gravide.

d) Alți factori de risc materni

-infecțiile urinare din timpul sarcinii ;

-febra (fără o cauză precizată) în timpul travaliului ;

-declanșarea prematură a travaliului și nașterii.

Factori ce țin de nou-născut

a) prematuritatea (nou-născut cu vârstă gestațională (VG) <37 săptămâni și greutatea la naștere < 2500g)

Incidența RPM asociate cu nașterea prematură este de 30%, RPM aflându-se direct sau indirect la originea declanșării travaliului. Fără îndoială, prematuritatea și greutatea mică la naștere sunt factori care contribuie esențial la apariția sepsisului neonatal. Comparativ cu nou-născuții, prematurii au risc pentru sepsis neonatal de 3 la 10 ori mai mare. Nou născuții cu o greutate la naștere cuprinsă între 1000-1500 g au un risc de 8 ori mai mare de a dezvolta sepsis comparativ cu cei cu o greutate de 2000-2500 g. În cazurile de prematuritate cu greutate la naștere de sub 1000 g, riscul infecției neonatale este de 26 de ori mai mare comparativ cu copiii ce prezintă o greutate de peste 2500 g [1, 2].

Acest fapt poate fi explicat prin aceea că un nou-născut prematur necesită de multe ori proceduri invazive (cateterizare ombilicală, ventilație mecanică) în vederea susținerii funcțiilor vitale, mai ales, mai ales la prematurii cu VG < 32 de săptămâni, care au o incidență înaltă a bolii membranelor hialine.

b) greutate mică la naștere (<1500gr)

c) scor APGAR scăzut

d)patologie asociată vârstei de nou-născut (Anomalii congenitale; Detresă respiratorie a nou-născutului)

e) manevre invazive la naștere

f) sexul masculin care prezintă un risc de 2 ori mai mare comparativ cu sexul feminin [3].

Asocierea următorilor 3 factori de risc : greutate mică la naștere, RPM mai veche de 18 ore și mama febrilă în timpul travaliului, crește la maximum riscul de sepsis neonatal [3, 4].

B.Factori determinanți (etiologici)

Etiologia sepsisului neonatal diferă în funcție de momentul debutului:

cu debut precoce (în primele 7 zile de viață) – în care transmiterea agentului

etiologic este cea verticală de la mamă la nou-născut (în timpul traversării tractului genital).

cu debut tardiv (după ziua a 7-a) – infecția este nozocomială, transmiterea

realizându-se pe cale orizontală, în condiții de igienă precară, prin mâinile personalului și echipament (tetine, biberoane, scutece) sau reanimare agresivă (intubație, cateterizare) [1, 3, 4].

Cei mai importanți agenți etiologici ai sepsisului neonatal sunt prezentați în tabelul 1 [5].

Tabel 1- Etiologia sepsisului neonatal (după Forfar și Arneil)

Capitolul 3-Patogenia sepsisului neonatal

Sepsisul neonatal este denumirea acceptată pentru infecția sistemică care debutează în primele 28 de zile de viață. Agentul etiologic se găsește (neobligatoriu) în circulație și poate fi pus în evidență, situație care se deosebește de bacteriemia tranzitorie a nou-născutului care nu se însoțește de semne de boală.

Sepsisul reprezintă răspunsul inflamatoinflamator sistemic al organismului la o infecție, iar manifestările clinice sunt o consecință a acțiunii citokinelor proinflamatorii eliberate în cantitate excesivă mai degrabă decât consecința acțiunii directe a germenilor sau produselor lor asupra țesuturilor (Figura 1).

Figura 1- Răspunsul organismului în sepsis (după Chiotan)

Patogenia sepsisului neonatal este complexă având o serie de particularități. În cazul nou-născuților nu exista un răspuns imun eficace. Acesta din urmă nu stopează de la bun început infecția dar determină un proces inflamator sistemic.

Modalități de transmitere a infecției

În timpul sarcinii și până la ruperea membranelor amniotice, mediul intrauterin care înconjură fătul este steril. În timpul nașterii și imediat postnatal, nou-născutul vine în contact cu o multitudine de microorganisme. Imediat după naștere are loc colonizarea tractului gastrointestinal și respirator al nou-născutului. Acest fenomen este prezent la toți nou-născuții dar numai unii dintre ei dezvoltă stări de boală.

Transmiterea verticală a infecției (de la mamă la nou-născut) caracterizează sepsisul neonatal cu debut precoce (în primele 7 zile de viață), iar cea orizontală pe cel cu debut tardiv. Transmiterea prin mâinile personalului medical reprezintă cea mai importantă cale de transmitere orizontală.

Diseminarea septicemică

La apariția diseminării septicemice a infecției contribuie succesiv: poarta de intrare, focarul septic primar, pătrunderea agenților patogeni în sânge și apariția de focare septice metastatice.

Poarta de intrare este foarte importantă, identificarea ei, chiar retroactivă, are o valoare diagnostică semnificativă.

Focarul septic primar reprezintă focarul în care germenii se înmulțesc și apoi ajung în circulația sanguină. Cu cât bogăția vasculară a țesutului din jurul unui focar septic e mai mare cu atât pericolul generalizării sanguine a infecției crește.

Simpla depășire de către germeni a barierelor de apărare ale nou-născutului poate să nu aibă nici o semnificație dacă aceștia nu reușesc să supraviețuiască și să se multiplice suficient pentru a declanșa etapa următoare.

Ajunși într-un organ sau țesut unde se înmulțesc, germenii pot da naștere unui focar cu potențial septicemic și, când un astfel de focar este în legătură cu circulația generală, se pot produce eliberări microbiene din acesta în sânge. Tabloul clinic este însoțit de o stare generală alterată și febră [4].

Apariția focarelor metastatice completează tabloului clinic al sepsisului. Repartizarea focarelor septice secundare este condiționată, în oarecare măsură, de sediul tromboflebitei inițiale.

Cu cât focarele secundare sunt mai multe și mai dispersate în organism tabloul clinic este mai pregnant. Dimensiunea consecințelor metabolice și a disfuncțiilor sistemelor și organelor afectate constitue calea spre eventuale decompensări și evoluții nefericite, spre șoc și moarte.

Anomaliile imunologice din sepsis

Nu atât infecția în sine cât mai ales un răspuns inflamator anormal determină evoluția septicemică a unei infecții.

Sepsisul poate fi definit ca un sindrom inflamator sistemic consecutiv unei infecții. Sunt implicați o serie de mediatori proinflamatori, responsabili de clearence-ul agentului patogen și antiinflamatori cu rol în reducerea fenomenelor autoimune [4].

SIRS se declanșează printr-o serie de mecanisme ce se activează în cascadă. La etapa inițială participa sistemul macrofagic cu eliberarea unor mediatori de tipul factorului de necroza tumorală α (TNF α) și a interleukinei -1 (ÎL 1) [6].

Fiziopatologic, sepsisul afectează practic toate organele, celulele și căile metabolice. Efectele metabolice ale acțiunii directe asupra mitocondriei rezultă într-un consum inadecvat de O2. Permeabilitatea capilară difuză crescută este o manifestare permanentă în sepsis și se datorează neutrofilelor activate. Transvazarea capilară a albuminei duce la creșterea presiunii coloid-osmotice interstițiale și la apariția edemului [4].

În figură 2 este prezentată succesiunea evenimentelor în sepsis.

Figura 2- Succesiunea evenimentelor în sepsis (Chiotan)

Endotoxina este un stimul puternic pentru eliberarea TNF α de către macrofagele activate. Aceasta blochează fosforilarea oxidativă și sinteza de acid adenozin trifosforic (ATP). Lipidul A din structura endotoxinei, împreună cu proteină hepatică -lipopolysaccharide-binding-protein-(LBP)- formează un complex ce se fixează de receptorii CD14 a macrofagele activate [6].

În structura neutrofilelor există o protein-bacterial permeability-increasing protein (BPI) care limitează producția de citokine. BPI ajută la menținerea sub control a procesului inflamator prin blocarea endotoxinei și inhibarea, competitivă, a acțiunii LBP [7].

Pe lângă rolul inductor în procesul inflamator, endotoxina se pare că induce expresia unor gene implicate în apoptoză [7].

Diverse citokine circulante (mediatori peptidici) și lipide bioactive (mediatori lipidici), eliberate sub acțiunea endotoxinelor, mediază direct citotoxicitatea, controlul răspunsului inflamator și reglează expresia genelor-cheie (figura 3).

Figura 3- Reglarea răspunsului inflamator în sepsis (după Piper și Sibald)

Mediatorii peptidici din sepsis

Creșterea nivelului TNF este asociată cu apariția semnelor clinice ale sepsisului (febră, tahicardie) și a nivelelor crescute de ACTH și Adrenalină. Producția de TNF și aspectele clinice determinate de acesta în cadrul sepsisului sunt influențate genetic [6, 7].

ÎL1 are un rol important în inducerea proteolizei. ÎL1 alături de ÎL6 induc la nivel hepatic producția proteinelor de fază acută. Datorită propietăților de pirogen endogen, IL1 alterează intervenția centrului hipotalamic al termoreglării în homeostazia termică. Nivelul scăzut de ÎL1 s-a asociat cu prognostic rezervat în sepsis [7].

Mediatorii lipidici

Fosfolipaza A (PLA) este o enzimă cu rol important în producția mediatorilor lipidici. În figură 4 sunt prezentate cele 2 căi de metabolizare ale acidului arahidonic: calea ciclooxigenazei și cea a lipooxigenazei [6, 7].

Figura 4- Mediatorii lipidici derivați din fosfolipide membranare

Tromboxanii rezultați în urma activării plachetare dețin un rol semnificativ proinflamator, datorat stimulării chemotaxiei și aderenței leucocitelor. Leucotrina B4 (LTB4) produsă de Mf este un mediator chemotactic pentru neutrofile. Atunci când acestea se activează, este stimulată producția și eliberarea suplimentară a LTB4 care amplifică răspunsul inflamator inițial [6, 7].

Tot sub acțiunea PLA2 se obține și factorul de agregare plachetara (PAF) cu rol primordial în cascadă inflamatorie.

Alți mediatori din sepsis

Radicalii de oxigen și oxidul nitric (NO) se pare că ar determina multe din acțiunile nocive împotriva propriului organism. Sintetaza oxidului nitric produce NO care reacționează cu anionul superoxid generând peroxinitritul (ONOO¯), implicat într-o varietate de reacții oxidative. Peroxinitritul interferă acțiunea protein-kinazelor în reacția de fosforilare [8].

NO-sintetaza are 2 izoforme: o formă constitutivă (reglată de Ca+2 și Calmodulină) și o formă citokin-indusă. Ultima este răspunzătoare de producția excesivă de NO în faza hiperdinamică a șocului septic, caracterizată de vasoplegie și rezistență vasculară sistemică scăzută [6, 7, 8].

Capitolul 4- Tabloul clinic în sepsisul neonatal

Tabloul clinic este foarte variat depinzând de momentul de debut al sepsisului.

Sepsisul neonatal cu debut precoce

Debutul se caracterizează prin manifestări clinice care apar în primele 3 zile de viață. Este foarte importantă excluderea altor cauze care pot mima sepsisul neonatal: detresa respiratorie a prematurului sau traumatismul obstretical.

Detresa respiratorie precoce se însoțește cu crize de apnee, șoc septic, semne de meningită, alterări ale termoreglării, somnolență accentuată, refuzul alimentației, vărsături [8, 10].

Sepsisul neonatal cu debut tardiv

Infecția este întotdeauna nocozomială și apare după un interval liber în care nou-născutul nu a înregistrat nici un fel de anomalii.

Simptomatologia este necaracteristică și presupune crize de apnee, bradicardie, țipăt slab, hipotonie musculară, tulburări de reglare termică, meteorism abdominal. În stadiul următor, de șoc septic, se adaugă cianoză și răcirea extremităților cu un timp de recolorare capilară întârziat, puls rapid și slab, hipotensiune arterială. Intervenția terapeutică poate fi ineficientă și atunci se derulează rapid tabloul șocului refractar și sindromul disfuncției organice multiple. Tabloul clinic este sugestiv pentru diagnostic și se asociază cu o mortalitate foarte mare. În timp apar semne de suferință cerebrală acută, icter, oligurie, hepatomegalie, detresă respiratorie, tulburări de hemostază prin trombocitopenie sau instalarea coagulării intravasculare diseminate(CID).

Semnele clasice de meningită (comă, convulsii, opistotonus, hipertermie) sunt semne clinice tardive și ele se adaugă sindromului de disfuncție organică multiplă [8, 10].

Creșterea frecvenței respiratorii (FR) -tahipneea- peste valorile normale (FR = 50-60 de respirații pe minut) este prima modalitate de adaptare atunci când debitul ventilator (DV) este inadecvat pentru asigurarea unei oxigenări și/sau ventilații corespunzătoare. În sepsisul neonatal, tahipneea se produce și ca un efort de compensare a acidozei metabolice asociate acestuia, prin realizarea alcalozei respiratorii [6, 8, 10].

Detresa respiratorie apre la > 90% dintre nou-născuții cu sepsis [8]. Gravitatea se apreciază în funcție de mai mulți parametrii: tiraj, geamăt expirator, utilizare a musculaturii accesorii și bătăi de aripioare nazale. Tirajul apare frecvent la nou-născuții și sugarii cu detresă respiratorie și poate fi supracostal, subcostal sau inercostal Amploarea sa este în strânsă legătură cu efortul respirator. Geamătul expirator apare în mod caracteristic la această grupă de vârstă. Este produs de expirul cu glota închisă prin care nou-născutul încearcă să crească presiunea din căile respiratorii pentru menținerea spațiului aerian alveolar. Detresa respiratorie poate fi diminuată sau absentă atunci când copilul începe să obosească și nu mai poate susține efortul respirator sau depresia centrilor respiratori (comă, edem cerebral) împiedică realizarea unui efort respirator adecvat. În aceste situații se impune evaluarea eficienței respirației atât clinic, prin auscultație (pentru aprecierea murmurului vezicular), cât și paraclinic, prin pulsoximetrie [8, 11]..

Auscultația toracică poate da informații foarte utile despre cantitatea de aer care pătrunde în plămâni. Un torace silențios este un semn extrem de îngrijorător.

Tahicardia trebuie apreciată în context clinic deoarece poate fi determinată de febră, anxietate, agitație, plâns, hipoxemie (la copilul mai mare), anemie, șoc. Hipoxemia la nou-născut induce direct bradicardie (alură ventriculară < 85) [11, 12].

Scăderea tensiunii arteriale este o modificare tardivă ce denotă decompensarea șocului. Valorile minime normale ale tensiunii arteriale sistolice la nou-născut sunt de 60 mm Hg [11-13]. .

În tabelul 2 sunt trecute în revista cele mai frecvente semne și simptome întâlnite în sepsisul neonatal [6].

Tabel 2-Semne și simptome în sepsisul neonatal (după Forfar și Arneil)

Capitolul 5- Investigații uzuale în sepsisul neonatal

Pentru toți nou-născuții cu sepsis se realizează uzual o serie de investigații:

-hemogramă completă (inclusiv formulă leucocitară)

-culturi (hemoculturi, uroculturi, culturi LCR, coproculturi etc.)

-reactanți de fază acută : proteină C reactivă (PCR), fibrinogen,

-examen sumar de urină

-gaze arteriale (prin micrometoda Astrup)

-teste biochimice serice (uree creatinină, transaminaze, ionogramă, electroforeză a proteinelor, lactat)

-electrocardiogramă (EKG)

-radiografie toracică [15, 16].

Investigații pentru determinarea agentului etiologic (examenul bacteriologic)

În sepsis, diagnosticul de laborator este dominat de examenul bacteriologic care urmărește identificarea germenului cauzal și sensibilitatea acestuia la antibiotice.

a) Hemocultura pozitivă autentifică bacteriemia definitorie pentru susținerea diagnosticului va fi recoltată din venele periferice sau din cateter venos central, cantitatea de sânge necesară fiind de, minim, 1 mm [15, 16]. Hemoculturile negative nu infirmă diagnosticul de sepsis, acesta putând fi susținut cu ajutorul altor investigații

b) Urocultura: se folosește mai rar în diagnosticul sepsisul neonatal. Ca și cultura din LCR, evidențiază bacteriemia, știut fiind faptul că, la nou-născut, infectarea tractului urinar sau a meningelui se face pe cale hematogenă [10, 16].

c) Cultura din lichidul cefalorahidian este preferabil să se execute înainte de inițierea tratamentului cu antibiotice. Puncția lombară, necesară prelevării LCR se realizează este indicată dacă nou-născutul este simptomatic și trebuie evitată dacă este instabil din punct de vedere clinic [10].

d) Coprocultura devine utilă în momentul în care evidențiază agenți diferiți de flora saprofită.

e) Alte culturi realizate din diverse produse patologice (puroi, secreții conjunctivale, aspirat traheal) pot fi utile când sunt obținute de la un nou-născut suspectat de sepsis, dar de cele mai multe acestea nu identifică decât flora saprofită, motiv pentru care au o indicație limitată [10].

Hemograma

Este esențială pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Hemograma normală la nou-născut este prezentată în tabelul 3 [10].

Tabel 3. Valorile normale ale hemogramei la nou-născut

Un număr de leucocite mai mic de 5000/mm3 (leucopenie) cu un număr total de neutrofile mai mic de 1000/mm3 (neutropenie) și devierea la stânga a formulei leucocitare cu apariția de elemente imature (imature/total>0,2) sunt considerate sugestive, și pot fi interpretate ca semn de infecție la nou-născut [10,15, 16].

Trombocitopenia (nr. de trombocite < 100000/mm3) apare în contextul sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID) și se asociază cu modificări ale coagulării (PDF și timp Quick crescute) [10].

Probarea sindromului inflamator sistemic

Modificările VSH la 1h (normal 1 – 5 mm/h), ale proteinei C reactive (normal 0,1 – 1,5 mg/dl) și ale fibrinogenului (normal 200 – 500 mg/dl) în sensul creșterii acestora sunt markerii ai sindromului inflamator [17, 18].

Monitorizarea respiratorie

Disfuncția respiratorie este un determinant important al hipoxiei tisulare (alături de disfuncția cardiovasculară). Aprecierea hipoxiei tisulare se face prin măsurarea lactacidemiei sau, mai simplu, printr-o metodă neinvazivă și anume pulsoximetria.

Pulsoximetria este o metodă neinvazivă, bazată pe principiul spectrofotometriei de transmisie, de evaluare a saturației în O2 a hemoglobinei (Hb). De obicei, determinarea se face la nivelul policelui și valorile normale sunt cuprinse între 96 și 100%. În general există o corelație satisfăcătoare între SpO2 și oximetria arterială determinată direct (SaO2), determinarea fiind cu până la 3% mai mică decât aceasta [12, 16]. Concordanța se menține până la valori de 70%, dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare de 30 mm Hg (funcționalitatea aparatului este dependentă de decelarea undei pulsatile) și până la valori ale Hb totale de 2-3 g/dl (în absența hipoxemiei) [12].

Gazele sanguine (O2, CO2) din sângele arterial reprezintă o modalitate invazivă de apreciere a funcției respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. Determinarea directă a acestor gaze se impune în funcție de evoluție și de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea sângelui arterial este evaluată cu ajutorul presiunii parțiale a O2 (PaO2) și a saturației O2 (SaO2). Față de valorile normale (PaO2 = 65 – 76 mm Hg; SaO2 > 96%), la nou-născuții cu insuficiență respiratorie apar scăderi dramatice ale oxigenării sângelui arterial: PaO2 < 60 mm Hg și SaO2 < 55%. Eficiența eliminării CO2 își găsește expresie în valoarea presiunii parțiale a CO2 din sângele arterial (care în condiții normale este de 36 – 38 mm Hg) [12, 16].

Radiografia toracică nu furnizează elemente specifice, afectarea pulmonară din sepsis fiind asemănătoare cu cea din alte boli. Se poate evidenția imaginea unei condensări pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstițial/alveolar (plămân „vătuit”). Este utilă pentru evidențierea evoluției imaginii radiologice a patologiei pulmonare, a eventualelor complicații (revărsate pleurale, barotraumă) și a poziționării corecte a sondei de intubație sau a cateterelor [12].

Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcției ventilatorii se impune la nou-născuții ventilați mecanic. Există parametrii presionali (presiune inspiratorie maximală, medie și la sfârșitul inspirului sau cea de la sfârșitul expirului) și volumetrici (volumul curent –tidal volum- și minut-volumul expirator). Monitorizarea valorii presiunii de la sfârșitul expirului este utilă și obligatorie în cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea presiunii pozitive la sfârșitul expirului.

Concentrația de O2 în aerul inspirat (FiO2) este necesară a fi urmărită pentru a evita folosirea unor concentrații prea mari de O2 cu efecte ulterioare nocive.

Monitorizarea hemodinamică

Presupune procedee invazive și non-invazive de evaluare și monitorizare.

Presiunea ajustată alurii ventriculare (PAR) presupune existența unei linii venoase centrale și poate evalua modul prin care hipotensiunea răspunde la tratamentul cu fluide și agenți vasoactivi [7,12, 16].

Electrocardiograma trebuie efectuată datorită faptului că hipoxemia poate induce, împreună cu hipercapnia, tulburări de ritm.

Tensiunea arterială medie sângerândă (TAMS) constituie un parametru invaziv care furnizeză valorile exacte ale tensiunii arteriale și facilitează urmărirea continuă a acetora. Alt avantaj al aceste metode constă în prelevarea de sânge arterial pentru gazometrie și evaluarea echilibrului acido-bazic [12].

Presiunea arterială pulmonară blocată este monitorizată cu ajutorul cateterului Swan-Ganz și pe baza acesteia se poate conduce corect terapia de resuscitare volemică.

Monitorizarea homeostaziei hidroelectrolitice și acidobazice

Disfuncția renală se consideră a fi o componentă centrală în MODS și e caracterizată cel mai bine prin nivelul creatininei serice deoarece aceasta este sensibilă chiar și în cazul unor modificări subclinice ale funcției renale. Ionograma serică și urinară precum și buletinul Astrupp (pH-ul sanguin, gazele sanguine, excesul de baze) furnizează informații despre echilibrul hidroelectrolitic și acidobazic [7].

Acidoza metabolică însoțește frecvent sepsisul și este explicată de hipoxemia severă, hipovolemia severă, oboseala musculaturii respiratorii și șocul septic. În acest context, apare frecvent și lactacidemia ca expresie a hipoxiei tisulare.

Evidențierea disfuncției hepatice

Criteriul cel mai des utilizat este nivelul bilirubinei.Alături de acesta, se pot folosi transaminazele, LDH-ul și fosfataza alcalină. Hipoalbuminemia, evidențiată de electroforeza a proteinelor serice, precum și timpul de protrombină sunt alte criterii menționate [7].

Capitolul 6- Markeri biologici în sepsisul neonatal

Termenul de biomarker utilizat pentru prima dată în 1989 este definit ca un indicator al unui proces biologic, fie normal, fie patologic sau ca urmare a unui răspuns terapeutic.

Acești markerii biologici ajuta medicul curant în diagnosticarea bolii, instituirea tratamentul corect, dar și în evaluarea severității bolii. O serie de biomarkeri sunt utilizați în scop de screening pentru identificarea din timp a persoanelor cu risc de a dezvolta o anume patologie [17-19].

Folosirea biomarkerilor în practică medicală poate fi utilă în diagnosticul precoce al sepsisului la nou-născuți. Un studiu publicat în 2010 de către Pierrakos și colab. amintea de existența a 178 de biomarkeri citați în peste 3000 de articole de specialitate. Dintre acești 178, doar 34 au fost măsurați la nou-născuții cu sepsis: 11 pentru a diferenția SIPS de sepsis și 13 pentru a diagnostica sepsisul precoce. Doar 7 din cei 34 de biomarkeri ai sepsisului neonatal au prezentat o specificitate și sesnsibilitate mai mare de 90%. Acești 7 biomarkeri cu valoare clinică sunt: proteina C reactivă, procalcitonina, leptina, presepsina, citokinele, sistemul complement și factorul de necroză tumorală [20, 21].

Proteina C reactivă

Proteină C reactivă este o proteină de fază acută. Nivelul plasmatic al PCR

crește de peste 1000 ori la pacienții cu inflamație. La pacienții septici această creștere are loc tardiv, la 12-24 ore de la debutul episodului septic. Acest biomarker oferă o sensibilitate variabilă între 30-97.2% și o specificitate de 75-100% [21-25]. Monitorizarea PCR este des întâlnită în clinica datorită accesibilității sale.

Procalcitonina

Procalcitonina (PCT) este un hormon produs de către celulele C ale glandei

tiroide. Assicot și colab au fost primii care au descris rolul PCT în sepsis. Aceștia au demonstrat un profil chinetic al PCT superior celui al PCR. Două mari studii de tip meta analiza au evidențiat o sensibilitate și specificitate redusă de sub 90% [26, 27]

Nivelul seric normal se situează sub valoarea de 0,1ng/ml. În cazul infecțiilor bacteriene, nivelul PCT crește semnificativ prin stimularea sintezei extratiroidiene cu un debut la 4 ore și un peak plasmatic intre 8-24 de ore de la debutul procesului septic. Creșteri ale PCT de cauză neinfecțioasa au fost identificate în traumatisme severe, carcinoame tiroidiene medulare, post chirurgie, în boli autoimnue și în stressul postnatal [28, 29].

Un tratament corect și eficient al sepsisului va induce o scădere a nivelului procalcitoninei. Niveluri crescute și persistente ale PCT se asociază cu instalarea MODS și cu un prognostic sever [29, 30].

American College of Critical Care Medicine (ACCCM) și Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomandă utilizarea PCT la pacienții cu febra nou instalata și în diferențierea infecției de inflamație [30, 31].

Sistemul complement

Sistemul complement este activat la pacienții cu sepsis fiind generate cantități

crescute de C3a și compuși finali ai cascadei. Creșterea nivelelor plasmatice a C3a a fost identificat ca marker de diferențiere între sepsis și alte cauze noninfecțioase de SIRS [32, 33].

Presepsina (sCD14-ST)

Subtipul CD14 solubil sau presepsină are nivele plasmatice crescute în infecții,

fiind considerată de unii autori că specific exprimată în sepsis [34]. În prezent se afla în desfășurare studii multicentrice care analizează uitilitatea acestui biomarker în practică medicală.

Citokine

Citokinele sunt molecule de dimensiuni mici cu o extistenta redusă la câteva ore și cu evoluție esențială în răspunsul imun al nou născutului cu sepsis. Nivele serice diferă de la câteva picograme/ml la câteva nanograme și chiar micrograme/ml.

IL-6 este cea mai studiată fiind prezența în faza precoce a sepsisului și precedând creșterea nivelului PCR. Creșterea IL-6 este urmată de cea a TNF-α. Este o citokina sintetizata de către fagocitele mononucleare, celule endoteliale, fibroblasti, decidua, corion, membrana amniotică și celule trofoblastice după stimularea prealabilă de către agentul patogen [35, 36].

IL-6 activează celulele T care la rândul lor determina diferențierea în limfocite B cu producția de anticorpi.

Sensibilitatea IL-6 atinge nivelul de 100% în diagnosticarea sepsisului precoce. În cazurile tardive, IL-6 nu oferă detalii utile deoarece valoarea sa este crescută pentru doar 100 de minute de la instalarea sepsisului. În 24 de ore de la debut, valoarea scade atingând nivelul bazal. Diferite studii clinice au raportat o sensibilitate a IL-6 de 75-90% în primele 24 de ore de la infecția neonatala, cu o reducere marcată în următoarele 48 de ore [37].

Detectarea unui nivel crescut de IL-6 în sângele cordonului ombilical al nou născutului la termen, fără prezența factorilor de risc, nu prezintă semnificație clinică. În cazul RPM, IL-6 are sensibilitate și specificitate crescută [35, 37].

IL-1β este o citokina proinflamatorie eliberată de către macrofage. Acționează la nivelul receptorilor de tipul IL1R1 și IL1R2 cu efecte asupra celulelor imune. În cascadă inflamatorie IL-1β împreună cu TNF-α induc eliberarea de IL-6 de la nivelul cel ulei endoteliale. Aceasta citokina poate fi sintetizata și la nivelul sistemului nervos central, în special din zona hipotalamica.de asemenea poate fi indusă în aproximativ o oră de către agentul infecțios de tipul endotoxinei bacteriene, a virusurilor, a fungilor, a agentului parazitar și de către componenta C5a a complementului. Nivelul maxim-peakul este atins în 5-10 ore [35, 36].

Il-1 induce febră, coagulare și hematopoieza cu extravazarea celulelor inflamatorii. În cele mai multe cazuri IL-1s-a asociat cu severitatea sepsisului. Persistenta unui nivel crescut de IL-1 s-a corelat cu MODS și un prognostic nefavorabil la adult [35].

IL-8 aparține clasei chemochinelor proinflamatorii și este produsă de către celulele placentare, macrofage și monocite fetale. Niveluri crescute de IL-8 >216pg/ml, IL-6>357pg/ml și TNF-α>245pg/ml s-au asociat cu sepsisul. După infectare, nivelul de IL-8 crește după 80 de minute u un peak la 120 de minute [35].

Vârsta gestationala mai mică de 32 de săptămâni poate induce o creștere a IL-8 în sângele cordonului ombilical. Dembinski a raportat ca IL-8 este nedetectabilă în sângele cordonului ombilical la nou născutul la termen [35].

Nivelul seric minim detectabil al IL-8 este>10 pg/ml, iar pentru IL-6 >0.7 pg/ml [35].

IL-10 este produsă de diferite tipuri de celule imune : monocite, macrofage, limfocite T și B(LT, LB), și celule natural killer (NK) . IL-10 joacă un rol important în prevenția unui răspuns inflamator exagerat în timpul sepsisului [37].

IL-10 suprima producția de mediatori proinflamatori de tipul TNF-α, IL-1, 6, interferon y (IFN-y). Niveluri crescute de IL-10 s-au corelat cu un prognostic slab în sepsisul la adult, fiind astfel un predictor al severității șocului septic și al exitusului. Unele studii au demonstrat că IL-10 are un rol protector în SIRS și o rată mare a raportului IL-6/IL-10 a fost întâlnită la pacienții cu prognostic nefavorabil [35, 37, 38].

Leptina

Leptina este o proteină nonglicozilată de 16kDa cu rol în balanța energetică

și menținerea greutății corporale. Studii experimentale au inclus aceasta protein în clasa reactanților de fază acută [39, 40]. Leptina acționează prin intermediul receptorilor și determină eliberarea de citokine IL-6, 11, 12, 13 [41].

În timpul procesului inflamator producția leptinei este stimulată de citokine proinflamatorii de tipul TNFα șiIL -1β. Leptina crește capacitatea de fagocitoza a macrofagelor stimulând secreția de factori pro și antiinflamatori [41].

În cazul sepsisului, leptina plasmatică înregistrează valori crescute, raportându-se o sensibilitate de 91.2% și o specificitate de 85% pentru un nivel de 38 μg/l care ar diferenția sepsisul de SIRS [40].

Factorul de necroză tumorală-α

Factorul de necroză tumorală-α (TNF-α) este produs de către macrofage și

monocite. Acest marker acționează la nivelul a 2 receptori : TNF-α R1 și R2. Studiile de specialitate au demonstrat că după injectarea de lipopolizaharid, la aproximativ 30 de minute are loc eliberarea de TNF-α cu un nivel de vârf la o oră. La 3 ore de la inducerea endotoxinei valorile factorului de necroza devin nule. Este mediatorul principal al socului septic la nou-născuți, cu rol în distructia tisulara și în secreția de IL-1β [42, 43].

Nivelurile crescute de TNF-α se asociază cu severitatea bolii în cazul nou-născuților, dar nu și a adulților. Eliberarea sistemica de TNF-α cauzează vasodilatație și hiperpermeabilitate vasculară. Aceste modificări induc edem sistemic cu scăderea volumului sanguin și hipoproteinemie generând șoc septic. Activarea adeziunii plachetare și leucocitare dau naștere la formarea de trombi în vasele de calibru mic și induc CID-ul. Decesul la nou-născuți are loc prin CID și MODS [44].

TNF-α are rol în instalarea febrei făcând parte împreună cu IL-1 din grupul citokinelor piogene. TNF-α și il-q amplifica semnalele proinflamatorii activând IL-6, 8 și mediatorii lipidici [43].

Rolul TNF-α ca și marker al predicției sepsisului precoce a fost sugerat. Utilizarea TNF-α și a IL-6 prezintă o sensibilitate de 98.5%. Santana și colab au raportat că nu exista modificări semnificative intre nou-născuții sănătoși și cei bolnavi. Pickler a demonstrat că nivelul crescut de TNF-α, IL-1 și IL-6 sunt associate cu sepsisul neonatal [44].

Noi perspective ale biomarkerilor în sepsis

Studiile clinice se axează în prezent pe identificarea unor noi citokine utile în

diagnosticarea și evaluarea prognosticului la pacienții cu sepsis.

Pintre aceste citokine aflate în stadiu experimental se regăsesc : IL-7, IL-22, IL-33, IL-17, IL-4.

IL-7 este un factor de creștere hematopoietic cu rol antiapoptotic produs de către celulele stromale ale țesuturilor limfoide. Aceasta interleukina induce proliferarea celulelor T CD4 și CD8. În sepsisul experimental s-a identificat activitatea antiapoptotica a IL-7 prin intermediul genei Bcl-2 [42, 43].

IL-22 crește în sepsis și are rol în apărarea gazdei prin stabilizarea barierei de tip mucos.

IL-33 este un nou membru al familiei citokinelor IL-1 activând celulele Th, mastocitele, eozinofilele și bazofilele. În celula mastocitara, IL-33 induce producerea și eliberarea de citokine proinflamatorii prin maturarea și degranularea celulelor [43].

IL-17 tip A (IL-7A) este eliberată la nivelul celulelor Th17 și are rol de trigger în producerea de IL-1, 6, TNF-α [42].

IL-4 este principala citokina eliberată de către LTh2 și are rol în activarea producției de citokine antiinflamatorii [43].

Noi cercetări sunt necesare pentru a identifica biomarkeri cu sensibilitate și specificitate crescute. Acești biomarkeri vor ajuta la stabilirea diagnosticului corect și va permite împărțirea paciențiilor în grupe terapeutice astfel încât terapia aplicată să fie specifică. În aceste situații se va obține un beneficiu maxim și efectele adverse vor fi minime.

PARTEA SPECIALĂ

Studiul retrospectiv al markerilor biologici măsurați la nou-născuții cu risc de infecție materno-fetala

INTRODUCERE

Nou-născuții cu sepsis prezintă un risc înalt de mortalitate. Este extrem de important ca acești nou născuți să fie evaluați corect și să se instituie rapid un tratament eficient.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiul de fata are ca și scop analiza statistică a markerilor biologici la nou-născuții la termen cât și la cei prematuri, care prezintă asociat risc de infecție materno-fetala.

MATERIALE ȘI METODA

Partea a doua a lucrării de licență este reprezentată de studiul retrospectiv care a inclus 60 de nou-născuți la termen sau prematuri. Acești nou-născuți au prezentat la internare risc de infecție materno-fetal.

Prematuritatea a fost definită ca vârsta gestationala sub 37 de săptămâni și greutate la naștere sub 2500 g.

Studiul s-a desfășurat în cadrul Spitalului Life Memorial Hospital Medlife București și a luat în calcul fișele de internare a 60 de nou-născuți din perioada 2013-2014.

Criteriul de includere în cadrul studiului retrospectiv a fost prezenta riscului de infecție materno-fetal. Factorii de risc materni luați în calcul au fost:

-ruptura prematură de membrane ;

-colonizarea tractului genital cu streptococ beta hemolitic de grup B ;

– declanșarea prematură a travaliului și nașterii.

Factorul de risc fetal a fost reprezentat de prematuritate.

Criteriile de excludere din studiu au fost :

-lipsa valorilor markerilor biologici luați în calcul;

-tratamente antibiotice și/sau antiinflamatoare administrate nou-născutului înainte de recoltarea markerilor biologici analizați.

Markerii biologici analizați au fost următorii :

-numarul leucocitelor ;

-numarul neutrofilelor ;

-valoarea proteinei C reactive.

Ca și valori de referințe, considerate normale (VN) pentru nou-născuți, s-au folosit următoarele :

-leucocitele VN= 9-30×10³ /ul ;

-neutrofilele VN=1.8-5.4×10³ /ul ;

-PCR VN=0-5mg/dl.

Valorile situate deasupra valorii maxime au fost definite astfel leucocitoza, neutrofilie, iar cele situate sub minima intervalului leucopenie și neutropenie.

Fiecărui nou-născuți i-a fost recoltat sânge pentru hemocultura, în vederea confimarii sau infirmării infecției neonatale.

Datele notate din fișele de internare a participanților la studiu au fost înregistrate într-un tabel de prelucrare statistică. Pentru analiza statistica s-a folosit programul Microsoft Office Excel 2007.

REZULTATE

Caractere generale ale lotului studiat

Distribuția cazurilor pe sexe

Din cei 60 de nou-născuți, 31 (52%) au fost de sex feminin (F) și 29 (48%) de

masculin(M) (figura 5). Raportul F/B a fost de 1.096. Sexul femeiesc a fost mai frecvent întâlnit în lotul studiat.

Figura 5–Repartitia pe sexe a nou-născuților

Distribuția cazurilor în funcție de proveniența pacienților

42 (70%) dintre nou-născuți provin din familii ce trăiesc în mediul urban și 18 (30%) în mediul rural (figura 6). Se observă o predominantă clară a mediului urban printre nou-născuții incluși în studiu.

Figura 6- Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniența

B. Repartiția nou-născuților în funcție de vârsta gestationala

Din cei 60 de nou-născuți, 2 (3.33%) dintre ei s-au născut la o vârstă gestationala de 40 de săptămâni. Același număr de nou-născuți a fost identificat și pentru VG de 36, 35 și 31 de săptămâni.

Un număr de 5 (8.33%) pacienți au avut o VG de 37 de săptămâni și 7 (11.66%) de 30 de săptămâni. Majoritatea pacienților incluși în studiu, 40 (66.66%), au prezentat o VG de 38 de săptămâni (figura 7).

Figura 7- Repartiția nou-născuților în funcție de vârsta gestationala

Din cei 60 de nou-născuți 13 (22%) au fost născuți prematur, iar 47 (78%) dintre ei la termen (figura 8). Raportul nașterilor la termen versus nașteri premature este de 3.16. Mai mult de jumătate dintre participanții la studiu au fost născuți la termen prezentând o vârstă gestationala care a depășit 37 de săptămâni. Vârsta gestationala medie a fost de 35.28 de săptămâni.

Figura 8- Distribuția pacienților în funcție de tipul de naștere

(prematur versus la termen)

Din cei 13 nou-născuți prematuri, 7 (54%) au prezentat o VG de 30 de săptămâni. Repartiția pentru vârstele gestationale 31, 35, 36 a fost înregistrată ca fiind egala- câte 2 (15%) nou-născuți pentru fiecare dintre ele (figura 9 ).

Figura 9- Repartiția pacienților prematuri

C. Distribuția pacienților în funcție de greutatea la naștere

Cea mai mică greutate la naștere a fost de 2210 grame, comparativ cu valoarea maximă inregistrata- 4080 grame. Pentru a analiza statistic greutatea la naștere a participanților la studiu a fost necesară repartiția acestora în grupe. Au fost create 5 grupe în funcție de GN :

Grup 1- GN= 2000-2500 g

Grup 2- GN= 2501-3000 g

Grup 3- GN= 3001-3500 g

Grup 4- GN= 3501-4000 g

Grup 5- GN= 4001-4500 g.

26 (44%) din cei 60 de nou-născuți au prezentat o GN cuprinsă între 3001-3500 g, încadrându-se în grupul 3. Un număr egal de pacienti- 14 (23%) au aparținut grupului 2 respectiv 4. 4 (7%) pacienți au avut greutatea inclusă în intervalul 4000-4500 g- grup 1, iar 2 (3%) între 2000-2500 g (figura 10).

Figura 10- Repartiția nou-născuților în funcție de greutatea la naștere

Toți pacienții incluși în studiu au prezentat ca vârsta la internare- o zi.

D. Factorii de risc pentru infecția materno-fetala

Analizând factorii de risc pentru infecția materno-fetala s-au evidențiat următoarele : în 7 (11.66%) din cele 60 de nașteri a avut loc ruperea prematură de membrane. În 25 (41.66%) dintre cazuri infecția urinara maternă a fost prezenta, iar în 15 (25%) s-a identificat streptococul beta hemolitic de grup B la nivel genital matern (figura 11).

Figura 11- Distribuția pacienților în funcție de tipul de risc de infecție materno-fetala

În funcție de numărul leucocitelor, pacienții participanți la studiu au fost împărțiți în 3 grupe. Primul grup a inclus nou-născuții cu valori ale numărului leucocitelor sub valoarea minimă normală <9 x10³/ul. Acești pacienți au prezentat leucopenie.

Cel de al doilea grup a cuprins pe cei cu valori normale, situate în intervalul 9-30 x10³/ul, iar cel de al treilea pe cei cu valori peste maximă normalului- >30 x10³/ul. Aceștia din urmă, cei din al treilea grup, au prezentat stare de leucocitoza.

Din cei 60 de nou-născuți, niciunul dintre ei nu a prezentat leucopenie. La 49 (81.66%) dintre pacienți au fost înregistrate valori normale ale numărului leucocitelor. 11 (18.34%) au prezentat leucocitoza (figura 12).

Majoritatea pacienților au prezentat valori ale leucocitelor care s-au încadrat în intervalul normal.

Figura 12- Repartiția pacienților în funcție de numărul leucocitelor

Pentru evaluarea neutrofilelor pacienții au fost împărțiți în 3 grupe care au corespuns următoarelor valori :

-<1.8 x10³/ul –stare de neutropenie ;

– 1.8 -5.4 x10³/ul –numar normal de neutrofile ;

– >5.4 x10³/ul –neutrofilie.

Un singur pacient (1.66%) din 60 a prezentat neutropenie. Măsurătorilor a 20 (33.33%) dintre nou-născuți s-au încadrat în intervalul considerat normal. 39 (65%) au prezentat neutrofilie (figura 13).

Figura 13- Distribuția pacienților în funcție de numărul neutrofilelor

Mai mult de jumătate dintre pacienți -65% au prezentat o creștere a numărului neutrofilelor peste valoarea maximă a intervalului normal.

Pentru a evalua statistic proteina C reactiva, pacienții au fost împărțiți în cei cu valori admise că fiind normale -0-5 mg/dl și cei care au prezentat creșteri ale PCR
(>5mg/dl). 15 (25%) din cei 60 de nou-născuți incluși în studiu au prezentat valori normale, iar 45 (75%) creșteri ale PCR (figura 14).

Figura 14- Distribuția pacienților în funcție de valoarea proteinei C reactive

Rezultatele hemoculturilor au evidențiat valori pozitive doar într-un singur caz (1.66%) din cei 60 de nou-născuți cu risc de infecție materno-fetala.

DISCUȚII

În acest studiu retrospectiv și observațional au fost incluși 60 de nou-născuți cu risc de infecție materno-fetala. În cele ce urmează este prezentată interpretarea rezultatelor obținute în urma prelucrării datelor colectate din foile de observație.

În studiul de față am identificat o proporție ușor crescută pentru sexul feminin-31 de cazuri comparativ cu cel masculin-29. Având în vedere această diferență foarte mică nu putem pune în discuție o predispoziție a sexului feminin pentru infecțiile materno-fetale. În literatura de specialitate sexul masculin este mai predispus în cazurile de infecții neonatale [8].

În studiul nostru un singur pacient (1.66%) din 60 a prezentat neutropenie, 20 (33.33%) dintre nou-născuți s-au încadrat în intervalul considerat normal și 39 (65%) au prezentat neutrofilie.

Analiza valorilor serice ale PCR au evidențiat în 15 (25%) din cele 60 de cazuri incluei în studiu valori normale, iar în 45 (75%) creșteri ale PCR.

315 nou-născuți cu diagnostic confirmat de sepsis au fost evaluați prin măsurarea PCR, a leucocitelor și neutrofilelor în cadrul Departamentului de Neonatalogie al Spitalului de Copii din Chonqing, China. Valoarea serică a PCR și a neutrofilelor au fost semnificativ crescute în lotul pacienților cu sepsis neonatal comparativ cu lotul de control. Valoarea de 8.5mg/L a PCR a oferit o sensibilitate de 74.6% și o specificitate de 92.0% în diagnosticarea sepsisului. Testul evaluării neutrofilelor a prezentat o sensibilitate de 64.4%și o specificitate de 83.3% [45].

Studiul a concluzionat că pentru diagnosticul de acuratețe al sepsisului, valoarea serică a PCR este superioară evaluării neutrofilelor.

Un alt studiu desfășurat în cadrul Spitalului Clinic Adana, Turcia, în perioada 2000-2001 a evaluat valoarea serică a PCR la nou-născuții cu sepsis. 26 de nou-născuți au fost incluși în studiu. Valoarea serică a PCR >10mg/L a oferit o sensibiltate de 80.8% și o specificitate de 100% pentru sepsisul neonatal [46].

Studiul a 269 nou-născuți suspecți de infecție neonatala, desfășurat în Iksan, Korea, a concluzionat că o valoare serică a PCR >1 mg/L oferă o sensibilitate de 100% și o specificitate de 85.66% în diagnosticarea sepsisului neonatal [47] .

Numeroase studii au concluzionat că valoarea PCR >1mg/dl oferă o sensibilitate ce variază de la 70% la 93% și o specificitate intre 41-98% [45-47].

Creșterile valorii serice a PCR este în general lentă în primele 12-24 de ore de la debutul infecției și poate afecta astfel sensibilitatea acestui test. Creșterile PCR în condiții noninfectioase de genul aspirarea meconiului, asfixie perinatala, stress postchiurgical, hemoragie intraventriculară, vaccinare recenta influențează specificitatea testului [ 47].

Studiile nu au identificat diferențe semnificative intre valorile PCR ale nou-născuților cu factor de risc perinatal și cei fără. Acest lucru sugerează faptul că prezența factorilor de risc fără existența infecției nu influențează valoarea PCR.

Studiile recente se axează mai mult pe identificarea de noi biomarkeri pentru sepsisul neonatal. Având în vederea complicațiile acestei afecțiuni și rata crescută de mortalitate, cercetătorii doresc să definească biomarkeri cu sensibilitate și specificitate crescută. Noile cercetări se îndreaptă spre clasa citokinelor de tipul IL1, IL-6.

CONCLUZII

1.Lucrarea de față a avut ca și scop trecerea în revistă a factorilor de risc pentru infecția neonatala, clasificarea sepsisului, patogenia, tabloul clinic cât și investigațiile necesare identificării sepsisului neonatal.

2. Capitolul 6 prezintă detalii despre biomarkerii utilizați în diagnosticarea și evaluarea tratamentului sepsisului neonatal.

3. Partea specială a constat în analiza statistică a valorilor PCR, a leucocitelor și neutrofilelor a 60 de nou-născuți cu risc de infecție neonatala.

4. 31 (52%) dintre nou-născuți au fost de sex feminin și 29 (48%) de masculin.

Raportul F/B a fost de 1.096. Sexul femeiesc a fost mai frecvent întâlnit în lotul studiat.

5.Majoritatea pacienților incluși în studiu, 40 (66.66%), au prezentat o VG de 38 de saptamani- nou-născuți la termen. Din cei 60 de nou-născuți 13 (22%) au fost născuți prematur.

6. 26 (44%) din cei 60 de nou-născuți au prezentat o GN cuprinsă între 3001-3500 g.

7.Analiza factorilor de risc pentru infecția materno-fetala a evidențiat următoarele : în 7 (11.66%) din cele 60 de nașteri a avut loc ruperea prematură de membrane, în 25 (41.66%) infecția urinara maternă a fost prezenta, iar în 15 (25%) s-a identificat streptococul beta hemolitic de grup B la nivel genital matern.

8.La 49 (81.66%) dintre pacienți au fost înregistrate valori normale ale numărului leucocitelor. 11 (18.34%) au prezentat leucocitoza.

9. Un singur pacient (1.66%) din 60 a prezentat neutropenie. Măsurătorilor a 20 (33.33%) dintre nou-născuți s-au încadrat în intervalul considerat normal. 39 (65%) au prezentat neutrofilie

10. 15 (25%) din cei 60 de nou-născuți incluși în studiu au prezentat valori normale, iar 45 (75%) creșteri ale PCR.

11. În studiul de fată un număr redus de nou-născuți cu risc de infecție neonatala a prezentat leucocitoza comparativ cu creșterile PCR și a neutrofilelor. Riscul de infecție neonatala s-a asociat în cadrul acestui studiu cu creșteri ale PCR și a numărului neutrofilelor.

12. Studiul de fata prezintă anumite limitări:

– lotul de studiu este de dimensiuni mici- 60 de nou-născuți ;

-au fost evaluați nou-născuți cu factori de risc pentru infecție neonatala, ci nu pacienți cu infecție dovedită. Un singur pacient din 60 a prezentat hemocultura pozitivă ;

-trebuie luate în calcul și creșterile PCR de cauză noninfectioasa. Exista o mare posibilitate ca aceste creșteri ale PCR să se asocieze și cu stressul postnatal având în vedere ca evaluarea nou-născuților a fost efectuată în prima zi de viață.

Sunt necesare alte studii care să identifice biomarkeri utili în diagnosticarea și evaluarea tratamentului și prognosticului sepsisului neonatal.

Referințe bibliografice

Hayden WR. Sepsis terminology în pediatrics. J Pediatr 1994;124:657-8.

Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis în the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310.

***Health Management în Normal Newborns, Infants and Children; Neonatal sepsis în The Merck Manual of Diagnosis and Therapy; 17th edition; New York;1999;Section 19:2079-2081;2175-2187.

Melendez E, Bachur R. Quality improvement în pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2015 Jun;27(3):298-302.

Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL et al: Sepsis în European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34(2):344-353.

Forfar-Arneil. Textbook of Paediatrics; 4th Edition. Campbell McIntosh;1992:302-312.

Chiotan M. Boli infecțioase. Editura Național;2002:471-492.

Zimmerman J. Sepsis/Septic shock. Pediatric Critical Care Second Edition;1998:1088-1097.

Kirkebøen KA, Ștrand OA. The role of nitric oxide în sepsis–an overview. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(3):275-88.

Ciofu E; Ciofu C. Esențialul în pediatrie, Ediția a doua; Editura Amaltea, București; 2002:133-142;

Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-onset neonatal sepsis. Clin Microbiol Rev. 2014 Jan. 27(1):21-47.

[Guideline] American Academy of Pediatrics. Red Book 2003. 26th ed. 2003. 117-123, 237-43, 561-73,584-91.

Kermorvant-Duchemin E, Laborie S, Rabilloud M, Lapillonne A, Claris O. Outcome and prognostic factors în neonates with septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2008 Măr. 9(2):186-91.

Ng PC, Lam HS. Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr. 2006 Apr. 18(2):125-31.

Meem M, Modak JK, Mortuza R, Morshed M, Islam MS, Saha SK. Biomarkers for diagnosis of neonatal infections: A systematic analysis of their potențial aș a point-of-care diagnostics. J Glob Health. 2011 Dec. 1(2):201-9.

Ganatra HA, Stoll BJ, Zaidi AK. Internațional perspective on early-onset neonatal sepsis. Clinics în Perinatology 2010; 37: 501–523

Hawk M. C-reactive protein în neonatal sepsis. Neonatal Netw 2008; 27(2):117-20.

Gonzalez BE, Mercado CK, Johnson L, Brodsky NL, Bhandari V. Early markers of late-onset sepsis în premature neonates: clinical, hematological and cytokine profile. Journal of perinatal medicine 2003; 31: 60–68

Benitz WE. Adjunct laboratory tests în the diagnosis of early-onset neonatal sepsis. Clinics în Perinatology 2010; 37: 421–438.

Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care 2010; 14: R15.

Chan T,Gu F: Early Diagnosis of Sepsis Using Serum Biomarkers. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11(5): 487-496.

Schmit X, Vincent JL: The time course of blood C-reactive protein concentrations în relation to the response to inițial antimicrobial therapy în patients with sepsis. Infection 2008, 36: 213-219.

Mussap M. Laboratory medicine în neonatal sepsis and inflammation. JMFNM 2012; 25: 24–26.

Da Silva O, Ohlsson A, Kenyon C. Accuracy of leukocyte indices and creactive protein for diagnosis of neonatal sepsis: a critical review. Ped infec Disease Journ 1995; 14: 362–366.

Mannan M, Shahidullah M, Noor M, Islam F, Alo D. Utility of creactive protein and hematological parameters în the detection of neonatal sepsis. MMJ 2010; 19: 259–263.

Monneret G, Labaune J, Isaac C, Bienvenu F, Putet G. Procalcitonin and c-reactive protein levels în neonatal infections. Acta Paediatrica 1997; 86: 209–212.

Hatherill M, Tibby SM, Sykes K, Turner C, Murdoch IA. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with c reactive protein and leucocyte count. Archives of disease în childhood 1999; 81: 417–421.

Naher B, Mannan M, Noor K, Shahidullah M. Role of serum procalcitonin and c-reactive protein în the diagnosis of neonatal sepsis. Bangladesh Medical Research Council Bulletin 2012; 37: 40–46.

Vouloumanou EK, Plessa E, Karageorgopoulos DE, Mantadakis E, Falagas ME. Serum procalcitonin aș a diagnostic marker for neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis. Intensive care medicine 2011;37: 747–762.

Malik A, Hui CP, Pennie RĂ, Kirpalani H. Beyond the complete blood cell count and c-reactive protein: a systematic review of modern diagnostic tests for neonatal sepsis. Archives of pediatrics & adolescent medicine 2003; 157: 511.

Altunhan H, Annagür A, Örs R, Mehmetoglu I. Procalcitonin measurement at 24 hours of age may be helpful în the prompt diagnosis of early-onset neonatal sepsis. Int J Infect Dis. 2011 Dec. 15(12):e854-8.

Stove S, Welte T, Wagner TO, et al: Circulating complement proteins în patients with sepsis or systemic inflammatory response syndrome. Clin Diagn Lab Immunol 1996; 3: 175-183.

Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis în critical care. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii33–ii40.

Shozushima T, Suzuki Y, Masuda T,Takahashi G, Endo S. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements aș a marker for the diagnosis and severity of sepsis în systemic inflammatory response syndrome Crit Care 2011; 15(Suppl 1): P414.

Chachkhiani I, Gurlich R, Maruna P, et al:The postoperative stress response and its reflection în cytokines network and leptin plasma levels. Physiol Res 2005, 54: 279-285.

Schlapbach LJ, Mattmann M, Thiel S, Boillat C, Otth M, Nelle M, Wagner B, Jensenius JC, Aebi C. Differential role of the lectin pathway of complement activation în susceptibility to neonatal sepsis. Clin Infect Dis. 2010 Jul 15;51(2):153-62.

Sherwin C, Broadbent R, Young S, et al: Utility of interleukin-12 and interleukin-10 în comparison with other cytokines and acute-phase reactants în the diagnosis of neonatal sepsis. Am J Perinatol 2008; 25:629-636.

Ng PC, Li K, Leung TF. Early prediction of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation with interleukin-10, interleukin-6, and RANTES în preterm infants. Clin Chem. 2006 Jun. 52(6):1181-9.

Lam Q , Lu L. Role of leptin în immunity Cell & Molec Immunology 2007; 4(1): 1–13.

Carlson GL, Saeed M, Little RĂ, Irving M: Serum leptin concentrations and their relation to metabolic abnormalities în human sepsis. Am J Physiol Endocrinol Metab 1999; 276: 658-662.

.Arnalich F, Lopez J, Codoceo R, et al: Relationship of plasma leptin to plasma cytokines and human survival în sepsis and septic shock. JID 1999; 180: 908-911.

Charalampos P, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Critical Care 2010; 14: R15.

Gibot S, Béné MC, Noel R, Massin F, Guy J. Combination biomarkers to diagnose sepsis în the critically ill pațient. ARJCCM 2012; 186: 65–71.

Lv B, Huang J, Yuan H, Yan W, Hu G, Wang J. Tumor necrosis factor-α aș a diagnostic marker for neonatal sepsis: a meta-analysis. ScientificWorldJournal 2014:471463.

Yao Y, Yan TU, Lu Q. Values of C-reactive protein, percentage of neutrophils and mean platelet volume în early diagnosis of neonatal sepsis. Chin J Contem Pediatr 2015;17:425-429.

Kocabas E, Sarikciglu A, Aksaray N, Seydaoglu G. Role of procalcitonin, C-reactive protein, IL-6, IL-8 and TNF în the diagnosis of neonatal sepsis. The Turkish Journal of Pedriatics 2007;49:7-20.

Park H, Lee SH, Yu ST. Serum procalcitonin as a diagnostic marker of neonatal sepsis. Korean J Pediatr 2014;57:451-456.

bibliografice