Managementul Hamanhioamelor Hepatice
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL II
SCOPUL, OBIECTIVELE ȘI METODOLOGIA TEZEI DE DOCTORAT
II.1. Descrierea cadrului cercetării
La nivel mondial, hemangiomul hepatic este o leziune a carei frecventa de diagnosticare este in crestere datorita, in primul rand, noilor metode de diagnosticare imagistica, achizitii moderne care au putut identifica aceasta patologie cu incidenta si prevalenta semnificativ crescuta in populatia generala. In al doilea rand, accesibilitatea si adresabilitatea din ce in ce mai facile la sistemul medical pentru examinari de rutina, controale periodice sau pentru alte leziuni focale hepatice joaca un rol important in decelarea acestei leziuni. In acelasi timp, interventiile chirurgicale asupra ficatului, organ considerat ‘tabu’ pana nu demult, au intrat in practica curenta, punandu-ne astfel intrebarea asupra algoritmului de cuantificare a diagnosticarii, cat si a indicatiilor terapeutice. Aceste descoperiri intamplatoare ale unor tumori hepatice fara alta simptomatologie specifica, sunt denumite “incidentaloame”.
II.2. Scopul studiului
Prezentul studiu a avut drept scop îmbunatatirea managementului hemangioamelor hepatice din punct de vedere diagnostic și terapeutic, cu accent particular pe noile tehnici de investigatie imagistica in supravegherea evolutiei si pe oportunitatea tratamentului chirurgical.
Subiectul prezinta o importanta in crestere evidenta, date fiind metodele de diagnosticare avangardiste, care redefinesc incidenta si prevalenta HAH in cadrul populatiei generale. Leziuni nedetectate in trecut incep sa fie diagnosticate, iar tehnicile si tehnologia actuale aplicabile in chirurgia ficatului fac accesibil si reproductibil tratamentul chirurgical, odinioara insurmontabil.
II.3. Obiectivele studiului
Pentru îndeplinirea scopului propus s-au definit următoarele obiective:
identificarea caracteristicilor personale ale pacientilor cu hemangiom hepatic,
analiza evolutiei în timp a HH, pe o perioada de 4 ani,
analiza comparativă a unor practici actuale de diagnostic imagistic, in particular US vs CEUS vs CT vs RMN,
elaborarea unui arbore de decizie pentru stabilirea abordării diagnostice și terapeutice a HH.
II.4. Metodologia studiului
Pentru îndeplinirea obiectivelor definite s-au îmbinat tehnici de cercetare de tip calitativ și cantitativ. Principalul instrument de cercetare a constat în proiectarea și implementarea unui studiu observațional de tip prospectiv și în sinteza evoluției rezultatelor clinice și paraclinice pe durata perioadei de observare, care s-a stabilit, din considerente de fezabilitate, la patru ani.
II.4.1. Descrierea protocolului de cercetare
Protocolul de cercetare a cuprins următoarele etape:
Evaluarea critică a literaturii de specialitate în scopul identificării celor mai frecvente caracteristici personale ale subiecților cu HAH, a istoriei naturale a bolii, a celor mai frecvente abordări diagnostice și terapeutice și a particularităților evolutive ale acestor pacienți;
Proiectarea studiului de cohortă care a constat in:
definirea variabilelor de interes,
definirea criteriilor de includere și de excludere din studiu,
definirea perioadelor de follow-up,
definirea modalităților de urmărire a subiecților din punct de vedere al diagnosticului pozitiv, al abordării terapeutice și al evoluției clinice și paraclinice;
Realizarea studiului, constând practic în diagnosticarea, stabilirea tratamentului și evaluarea clinico-paraclinică a subiecților;
Analiza datelor și interpretarea rezultatelor obținute.
În continuare, aceste etape vor fi detaliate în raport cu particularitățile cercetării realizate.
II.4.2. Evaluarea critică a literaturii de specialitate
În acest scop s-a conceput o strategie de căutare în baze de date internaționale, după următoarele cuvinte – cheie, care au fost analizate singular și în diferite combinații: hemangiom hepatic (HAH), ultrasonografie convențională (US), ultrasonografie cu substantă de contrast (CEUS), SonoVue®, computer tomograf cu agent de contrast (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Bazele de date utilizate au fost: UpToDate și PubMed.
S-au căutat articole publicate începând din anul 2005.
S-au extras și s-au studiat 104 articole științifice, dintre care cele mai relevante sunt incluse în lista referințelor bibliografice.
Caracteristici personale ale subiecților cu HH
Dintre caracteristicile personale ale pacienților cu HH, am constatat că cel mai frecvent menționate în literatura de specialitate sunt următoarele :
Vârsta și genul, HH fiind în general mai prezente în rândul adulților și respectiv la femei;
Antecedentele personale relevante – hemangioamele hepatice se asociază mai frecvent cu tratamentul cu cortizon, cu administrarea de contraceptive și cu multiparitatea. S-au menționat în literatură evoluții favorabile la încetarea tratamentului stresor hepatic;
Numărul hemangioamelor hepatice, în majoritatea cazurilor fiind vorba de o leziune solitară;
Diametrul hemangioamelor hepatice – nu există un consens în clasificarea HH după dimensiuni, diferite studii având categorii de încadrare și dimensiuni foarte variabile între ele;
Localizarea hemangioamelor – s-a abordat o incadrare la nivel de lob, urmata de specificatia segmentara hepatica, precum si pozitionarea leziunii intraparenchimatos sau subcapsular, sau în diferite combinații ale acestor criterii;
Modalitatea de descoperire – întâmplătoare sau ca urmare a unei situații specificate;
Simptomele clinice și comorbiditățile asociate. Cel mai frecvent menționat simptom a fost durerea, asociată sau nu unei simptomatologii de compresie asupra capsulei Glisson. În privinta patologiei associate, studiile menționează cel mai frecvent boli gastrointestinle (esofagita, hernie hiatala, gastroduodenita), diferite eventrații și unele tumori maligne, în special ale aparatului digestiv, patologie care nesecită evaluarea anatomică și fiziologică a ficatului. Astfel se descoperă întâmplător existenta hemangioamelor. La unele cazuri s-au descris mase palpatorii sub rebordul costal drept. Alte acuze au fost inapetenta, greturi, varsaturi; disconfort abdominal: senzatie de plenitudine/balonare postprandiala, precoce sau tardiva, borborigme; hepatomegalie: foarte rar examenul clinic a debutat prin decelarea unei mase palpabile. Prezenta acestor acuze poate fi legata de prezenta HH sau poate fi imprumutata de la afectiuni concomitente, independent de prezenta sau nu a HH.
Istoria naturală a bolii, complicații posibile
În general, HH sunt mai frecvent diagnosticate in randul adultilor, intervalul de diagnosticare predominant fiind intre 30-50 ani. Prevalenta HH in populatia generala variaza ca raportare, comportand o mare relativitate. Motivul prezentării la medic este în general legat de o altă afecțiune, iar diagnosticarea este frecvent accidentala, în cursul unor investigatii imagistice pentru diverse alte patologii, asa zisele incidentaloame.
În general apariția complicațiilor a fost dependenta de localizarea și de marimea HH. Ca factori predispozanți au fost evidențiați varsta adulta, sexul feminin, sarcina, multiparitatea, care prin perturbarea nivelului hormonal estrogenic si de progestron, duc la cresterea in dimensiuni a unui HH deja existent. Ca particularități de prognostic, remarcăm în general un potențial evolutiv redus. Cele mai frecvente diagnostice concomitente sunt hemangiomatoza, hiperplazia nodulara focala, angiosarcomul, cu care, de altfel, trebuie facut si diagnosticul diferential.
Cele mai frecvente abordări diagnostice
A. Diagnosticul de laborator: analize de laborator de rutina si teste hepatice, hipofibrinogenemia (creste ca urmare a fibrinolizei intratumorale), trombocitopenia se asociaza cu leziunile voluminoase, consecinta a sechestrarii si a distrugerii trombocitelor la nivel splenic. Markerii tumorali – alfa-fetoproteina (AFP) – cu valori normale pledeaza pentru caracterul benign al leziunii.
B. Diagnosticul imagistic – diagnostic pozitiv si diferential
Pentru diagnosticarea hemangioamelor hepatice se utilizează în general tehnici imagistice – radiografia/scopia abdominala simpla, ecografia conventionala (US), in modul B sau in modul Doppler, ultrasonografia cu substanta de contrast (CEUS), computer tomografia simpla si cu substanta de contrast (CT), rezonanta magnetica nucleara cu substanță de contrast (RMN). Se pot utiliza scintigrafia cu hematii marcate cu Technetiu-99m [scinti:henkin,wagner,royal], scintigrafie PET, CT cu emisie fotonica unica (SPECT) sau angiografia. Deasemenea, se poate practica punctie-biopsie hepatica percutanata.
B 1. Radiografia simpla nu prezinta specificitate pentru HH, poate semnala o eventuala calcificare, dar nu a adus elemente patognomonice pentru HH. Ele apar in calcificarea cicatricei centrale.
B 2. US conventionala este primul pas în diagnosticarea HH, deoarece este cea mai comună investigație.
In practica clinica, absenta evolutiei in dimensiuni intre doua examene ultrasonografice efectuate la un interval de timp diferentiaza, cu specificitate ridicata, o patologie cu caracter benign de una cu potential malign.
B 3. Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) – CEUS este o metoda promitatoare pentru diagnosticul specific al HH.
B 4. Computer tomograf cu substanta de contrast (CT)
CT este o investigatie dinamica cu avantajele si dezavantajele ei, dar cu sensibilitate și specificitate crescută pentru HH.
B 5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Particularitatea difuziei substantei de contrast in profunzimea HH este utilă în diagnosticul diferențial.
B 6. Scintigrafia cu hematii marcate cu Technetiu-99m (SPECT)
Deși cu specificitate extrem de înaltă, a fost abandonata ca metodă de diagnosticare a HH in studiul nostru.
B 7. Angiografia, angioCT, angioRM au indicație preoperator în stabilirea ramificațiilor de ordin III în sistemul “1-2-20”.
B 8. CT cu emisie pozitronica (PET CT) este citată în literatură ca fiind posibil de utilizat pentru diagnosticul HH.
C. Diagnosticul histologic al HAH
Este diagnosticul de certitudine și se realizează prin puncție biopsie hepatică sau prin analiza formațiunii rezectate.
Diagnosticul macroscopic este al piesei de rezectie, diagnosticul microscopic se face in coloratie hematoxilina-eozina. Hemangioamele sunt formate din canale vasculare cavernoase. Canalele sunt separate de un singur strat de celule endoteliale si septuri fibroase. Aceste spatii vasculare pot contine trombina, calcificatii sau hialinizare/sclerozate. Flebolitii sunt rari.
Diagnostic diferential
Pot exista concomitente, sau erori diagnostice, cu alte leziuni focale hepatice. În cadrul evolutiei degenerative HH poate simula metastazele hepatice. Transformările maligne sunt raportate excepțional.
Cele mai frecvente abordări terapeutice
Cele mai multe dintre HH sunt mici si asimptomatice la momentul diagnosticarii si au evolutie relativ stationara. Complicațiile rezidă, așa cum a fost menționat anterior, în augmentare volumetrică, avand ca și consecință compresia structurilor învecinate și rupturi spontane sau posttraumatice. Nu sunt date in literatura care sa pledeze pentru transformarea maligna.
În acest context sunt menționate în literatură două abordări terapeutice principale, respectiv supravegherea și rezecția chirurgicală.
SUPRAVEGHEREA
Se realizează prin metode imagistice la fiecare 6 luni sau anual in scopul evaluarii evolutiei dimensiunilor in timp. Supravegherea de lunga durata este necesara la pacientii care asociaza debut al acuzelor algice, durere neresponsiva la tratamentul uzual cu medicatie analgetica pe cale orala, care urmeaza tratament cu estrogen, pe timpul sarcinii, mandatoriu pentru HH gigantice. Nu exista date care sa certifice o terapie medicala capabila sa reduca dimensiunile HH.
Supravegherea de lunga durata este necesara in cazul:
pacientilor care asociaza debut al acuzelor algice,
pacientilor cu durere neresponsiva la tratamentul uzual cu medicatie analgetica pe cale orala,
pacientilor care urmeaza tratament cu estrogeni,
in timpul sarcinii,
mandatorie pentru hemngioamele gigantice.
INTERVENTIA CHIRURGICALA
Constituie terapia de electie pentru pacientii simptomatici sau pentu cei cu starea psihică afectată ca urmare a diagnosticului de HH.
Rezectia chirurgicala poate fi reglata sau atipica vs enucleere? Enucleerea/ Enucleorezectia [kuo] urma este data de planul parenchimului comprimat evaluarea rezervei functionale trisegm dreapta 85%, lobect dreapta 65%, stanga 35 segmentala sau marginala 3-15%
Procedurile moderne includ adaptat ligatura sau embolizarea arterei hepatice prin injectarea unor substante, metode extrem de eficiente, deoarece ataca mecanismul de unplere
Embolizare-preoperator pentru scaderea vascularizartiei si confort chirurgical? Pentru substadializare creste pacientii eligibili pentru rezectia curative ratatinare
Sau cu tare preexistente complicatiiin evolutia preoperatorie[fung]
Complicatii abces gangrene colecist
Cand ficatul restant este insuficient sa suporte functiile postoperator leziuni in vecinatatea structurilor vsculare comorbiditati bleomicina mix cu lipiodol
Enucleerea este de preferat deoarecec conserva parenchimul hepatic. Existenta acelui plan de clivaj faciliteaza rezectia. Daca HAH sunt multiple enucleerile pot fi multiple
Poate fi realizata in anumite localizari si laparoscopic
Recidiva tumorii este datorata in principal cresterii unor HAHmici nesesizate la interventia chirurgicala comprimate anterior de de
Indicatie bp leziuni mici care trebuie differentiate de carcinomul hepatocelular cu afp echivoc
INDICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Pentru segmentectomii multiple sau hemihepatectomii este necesara evaluarea rezervei functionale astfel:
■ trisegmentectomia dreapta reprezinta 85% din masa parenchimului hepatic,
■ lobectomia dreapta reduce cu 65% volumetria ficatului,
■ hemihepatectomia stanga cu 35%,
■ rezectia segmentara sau marginala reprezinta 3-15 % din rezerva functionala a ficatului [6].
Valoarea prognostica a acestor teste este modificata in cazul comorbiditatilor: ficat cu incarcare grasoasa, ficat cirotic.
Cel mai comun test utilizat in evaluarea parenchimului functional este clearance-ul cu verde indocianina. Mai este folosit testul cu administrare de lidocaina intravenos cu evaluarea ratei metabolizarii microsomale in monoetilglicinxilid (MEGX) [9].
Proiectarea studiului
Pe baza evaluării critice a literaturii de specialitate, am proiectat un studiu de cohortă, pentru supravegherea pacienților cu HH în România.
Studiul a constat în înrolarea pacienților cu diagnostic de HH care s-a prezentat la Spitalul Militar – Clinica Chirurgie într-o perioadă de 6 luni. Pacienții au fost înrolați pe baza unor criterii de includere și de excludere și au fost examinați la trei momente de timp, respectiv:
T0 – examinare la data înrolării – 1 octombrie 2010 – 31 martie 2011.
T1 – examinare după doi ani de la înrolare (follow-up 1) – 1 octombrie 2012 – 31 martie 2011 +/- două luni. A fost acceptată ca interval de rezervă pentru evaluare o perioadă de 60 de zile anterior și după perioada de follow-up.
T2 – examinare după patru ani de la înrolare (follow-up 2) – 1 octombrie 2014 – 31 martie 2015 +/- două luni.
Desfășurarea în timp a studiului este redată în fig. 1.
Fig. 1. Desfășurarea în timp a studiului
Criterii de includere.
Au fost inclusi in studiu pacientii cu vârsta de peste 18 ani, cu diagnostic pozitiv de HH confirmat cel puțin ecografic și care au fost de acord să participe la studiu.
Criterii de excludere
Au fost excluși din lot pacienții cu formațiuni hepatice a căror natură nu era 100% diagnosticată.
Variabile de interes
S-au urmărit mai multe categorii de variabile, după cum urmează :
1. Variabile privind profilul pacientului
Vârsta
Gen
Antecedente personale fiziologice – nr nașteri și patologice – tratament cu contraceptive orale și tratament cu cortizon
Tipul cazului (nou diagnosticat / diagnosticat anterior înrolării)
2. Variabile privind caracteristicile HAH
Numărul hemangioamelor
Diametrul (mm) hemangiaomelor
Localizarea în funcție de lobul hepatic, de segmentul hepatic (1 – 8) și de poziționarea față de capsula hepatica.
Modul de diagnosticare (întâmplător sau programat)
3. Simptomatologie clinică: durere, inapetență, greață, vărsături, plenitudine postprandială, borborisme, hepatomegalie.
4. Comorbidități asociate: număr și tip (steatoză, diabet zaharat, hernie epigastrică, boli cardiace, depresie, cancer).
5. Complicații ale bolii : comprimarea structurilor adiacente: cale biliară venă portă, stomac, duoden.
6. Teste de laborator: TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, alfafetoproteina
7. Teste imagistice: radiografie simplă, ecografie, CEUS, CT, RMN
8. Abordare terapeutică: supraveghere versus intervenție chirurgicală.
Modalitatea de urmărire a subiecților
Monitorizarea clinico-evolutivă a subiecților s-a realizat pe baza unui protocol de urmărire autoconceput (Tabelul X).
Etapele din protocol au fost stabilite ținând seama de practicile diagnostic și terapeutice actuale și de criteriile de fezabilitate din clinică. Practic, monitorizarea clinico-biologică și terapeutică s-a bazat pe abordările uzuale din clinică.
Subiecții au fost internați pentru evaluarea inițială, iar vizitele de follow-up s-au realizat prin spitalizare de zi sau continuă.
Toți subiecții au fost urmăriți cu aceleași metode la fiecare dintre cele trei momente de timp. A fost posibilă introducerea de metode noi de urmărire, sau variația metodelor de investigare, în funcție de progresul practicii medicale și de resursele disponibile la nivelul clinicii.
La includerea în studiu, coordonatele personale ale pacienților au fost introduce într-o bază de date.
Pentru vizitele de follow-up, pacientii au fost contactați telefonic și programați pentru evaluare. Unii dintre ei au adus rezultate complementare ale unor explorari dintr-un alt serviciu, care au fost acceptate pentru studiu.
Beneficiul important a fost al accesarii ecografiei hepatice cu substanta de contrast- CEUS, in acest scop a fost utilizat SonoVue®, singurul agent de contrast aprobat utilizarii in Romania.
Parte dintre pacientii inclusi in studiu au beneficiat de explorari complementare avansate: CT, RMN.
Am supravegheat evolutia si oportunitatea tratamenului chirurgical. Adaptat indicatiilor chirurgicale, experienta chirurgicala personala am detailat-o in rapoartele de caz. Insist asupra indicațiilor chirurgicale – vezi raport de caz, evoluție HH pe un interval de 12 ani.
Modalități de culegere și utilizare a datelor
Pentru omogenitatea culegerii datelor, s-a realizat o fișă de studiu. Această fisă s-a completat pentru fiecare pacient și la fiecare moment de investigare.
Rezultatele evaluării la cele trei momente de timp au fost codificate după cum urmează :
Variabile privind profilul pacientului
Vârsta – s-a urmărit vârsta în ani împliniți
Genul – a fost interesant prin prisma posibilei predominențe feminine a patologiei și a posibilei asocieri cu multiparitatea sau tratamentul cu contraceptive orale.
Antecedente personale: fiziologice (numărul nașteri) și patologice (tratament cu contraceptive orale și tratament cortizonic)
Tipul cazului (nou diagnosticat / diagnosticat anterior înrolării)
Variabile privind caracteristicile HAH
1. Numărul hemangioamelor
Diametrul (mm) hemangiaomelor
Localizarea în funcție de lobul hepatic (stâng sau drept)
Localizarea în funcție de segmentul hepatic (1 – 8)
Localizarea în funcție de lobul capsula hepatică (stâng sau drept)
Modul de diagnosticare (incidentalom sau alte circumstanțe)
Simptomatologie clinică, comorbiditățile asociate și complicațiile bolii: s-a urmărit prezența sau absența, care au fost codificate dihotomic (0 absent, 1 prezent).
Teste de laborator : s-au urmărit din punct de vedere calitativ (nivel normal = 0, nivel modificat =1)
Teste imagistice : radiografie simplă, ecografie, CEUS ; CT, RMN – s-a urmărit dacă testul s-a efectuat sau nu, rezultatul testului (normal sau modificat) și valoarea diametrului hemangioamelor exprimată în milimetri.
Abordare terapeutică : supraveghere versus intervenție chirurgicală.
Toate datele colectate au fost introduse într-o bază de date în format excel, pe cele trei momente ale studiului. Pentru a asigura calitatea datelor, rezultatele au fost introduse separat de două persoane și apoi bazele de date au fost suprapuse, fără să existe diferențe.
Evaluarea durerii
Un interes particular în studiu a fost centrat pe urmărirea durerii, menționată de literatură ca fiind simptomul cel mai comun și mai deranjant. Astfel, s-a considerat de interes ca aceasta să fie urmărită ca prezență (codificată dihotomic) și ca intensitate.
Pentru evaluarea intensității durerii s-a utilizat un instrument internațional – Scala vizuală analogă (VAS). Durerea este un fenomen complex, cu consecințe extrem de diverse, ce se regăsesc la nivel structural, funcțional și psiho-comportamental. Durerea este un simptom greu cuantificabil, având o componentă subiectivă importantă. Nevoia medicului de a măsura și de a înțelege factorii și mecanismele implicate în diferite categorii de durere, caracteristicile durerii, atât cea acută, cât și cea cronică (topografia, durata, iradierea, caracteristici sau manifestări asociate) sunt în strânsă legătură cu disponibilitatea pacientului pentru autoevaluarea durerii. Pacientul își interpretează durerea. Scala VAS este un instrument unidimensional de măsurare a intensității durerii, foarte utilizat pentru populații adulte, la nivel internațional. Este o scală continuă, orizontală sau verticală, de regulă cu lungimea de 10 cm, iar pacientul este instruit să își evalueze durerea din ultimele 24 de ore, marcând o linie pe scala VAS, de la 0 (fără durere) la 100 (10 cm) – durerea ce mai intensă. Scala este uni-item și completarea ei necesită mai puțin de un minut. Această scală a fost adăugată la foaia de internare/spitalizare de zi, iar pacientul a fost rugat să își marcheze singur intensitatea durerii.
CAPITOLUL 4. REZULTATE OBȚINUTE
Rezultatele obținute au fost descrise în raport cu particularitățile cercetării realizate și urmand obiectivele definite.
4.1. Caracteristicile personale ale pacientilor cu hemangiom hepatic
Am realizat o analiza prospectiva pe o serie de 83 cazuri de HH, cu urmatoarele date demografice: 42 barbati și 41 femei, examinați in Sectia Chirurgie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central Bucuresti și incluși in studiu pe parcursul a 6 luni calendaristice (sfarsit 2011-inceput 2012). Intregul lot s-a aflat in studiu pe o perioada de minim 4 ani, unii dintre ei regasindu-se in observatie chiar pe o perioada mai indelungata, de peste 10 ani (din 2003).
Dintre pacienti, majoritatea au fost diagnosticați pe perioada de înrolare, cu ocazia unor controale de rutina sau unor investigatii pentru alte boli preexistente sau coexistente diagnosticarii.
Vârsta
Vârsta medie a fost de 53.8 12.303 ani, iar vârsta median de 53 ani, cu variații între 23 și 84 ani (amplitudine 61 ani). Distribuția pe grupe de vârstă este redată în fig. 1.
Fig. 1. Distribuția pe grupe de vârstă
Vârsta a avut distribuție normală pe toată seria de cazuri (p=0.200, test Shapiro Wilks) și pe genuri. Indicatorii de tendință centrala și de dispersie ai vârstei pe genuri se prezintă în tabelul 1.
Tabelul 1. Indicatorii de tendință centrală și de dispersie pentru vârstă, pe genuri
Nu s-au evidențiat diferențe semnificative statistic în media de vârstă (p=0.576, testul T student). Distribuția seriei de cazuri pe genuri și pe grupe de vârstă este prezentată în fig. 2.
Fig. 2 . Distribuția seriei de cazuri pe genuri și pe grupe de vârstă
În ceea ce privește antecedentele, 4 subiecți făceau tratament cu cortizon și trei luau contraceptive orale.
Analiza numărului de nașteri la cele 41 de femei a relevat un nr mediu de 1.7 nașteri pe femeie . Structura grupului pe număr de nașteri este prezentată în fig. 3.
Fig. 3. Structura grupului pe număr de nașteri
Practic, 54.7% din femei aveau două nașteri, 38% aveau două nașteri și 7.1% trei nașteri.
Numărul de hemangioame
În total, subiecții urmăriți au prezentat 155 hemangioame, respectiv o medie de 1.87 hemangioame pe subiect. Peste jumătate dintre pacienți au avut un singur hemangiom. Distribuția în funcție de numărul hemangioamelor se prezintă în fig. 4.
Fig. 4. Distribuția subiecților în funcție de numărul hemangioamelor hepatice
Nu s-au evidențiat fiferențe semnificative statistic în ceea ce privește frecvența pe genuri (p=403, test Chi2). Distribuția subiecților pe genuri, în funcție de numărul de hemangioame, se prezintă în Fig. 5.
Fig. 5. Distribuția subiecților pe genuri, în funcție de numărul de hemangioame
Diametrul hemangioamelor
Indicatorii de tendință centrală și de dispersie, global și pe genuri se prezintă în tabelul 2.
Tabelul 2. Diametrul hemangioamelor – indicatori de tendință centrală și de dispersie, global și pe genuri
Deși diametrul mediu la femei are o valoare mai ridicată, nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic între mediile diametrelor la bărbați și la femei (p=0.649, testul T Student).
Nu există consens în literatură privind clasificarea hemangioamelor după mărime.
Tabelul 3. Frecvența absolută și relativă a hemangioamelor după mărime
Localizare
Marea majoritate a hemangioamelor (74%) au fost situate în lobul hepatic drept, fără diferențe semnificative de poziționare între bărbați și femei (p-0.619, testul Chi2) (Tabelul 4)
Tabelul 4. Structura hemangioamelor după lobul hepatic în care sunt situate, global și pe genuri
Localizare segment
În seria de cazuri studiată, cele mai multe hemangioame au fost localizate în segmentele 7, 4 și 6 și cele mai puține în segmentele 1, 8 și 3 (Fig. 6).
Fig. 6. Frecvența hemangioamelor în funcție de segmentul hepatic de poziționare
Pe genuri s-a constatat o predispoziție de localizare pentru segmentele 6 și 7 la bărbați și respectiv pentru segmentele 2, 4 și t la femei (fig. 7).
Fig. 7. Frecvența hemangioamelor în funcție de segmentul hepatic de poziționare pe genuri
Localizare capsula
În general au predominat HAH situate la distanță de capsula hepatică, numai 41 de HAH (26.5%) fiind situate pericapsular. Între acestea, 18 s-au evidențiat la bărbați și 23 la femei, fără diferențe semnificative statistic (p=0.303, test Chi2) (Fig. 8).
Fig. 8. Frecvența hemangioamelor după poziționarea față de capsula hepatică pe genuri
Descoperire
Toți pacienții din seria noastră de cazuri și-au descoperit întâmplător hemangioamele, cu excepția unui singur caz – masa tumorala palpabila in hipocondrul drept.
Simptome
Un singur pacient nu a declarat nicio simptomatologie la momentul T0, restul invocând cel puțin unul dintre simpromele studiate (durere, inapetență, greață, vărsături, plenitudine postprandială, borborisme, hepatomegalie). Cei mai mulți pacienți au invocat un singur simptom, respectiv durerea. Au existat 24 de pacienți care au menționat alte simptome, fără legătură cu patologia indusă de HAH. De asemenea, la doi pacienți s-a evidențiat hepatomegalie palpabilă, unul a acuzat greață și unul senzație de plenitudine gastrică (Tabel 5)
Tabelul 5 – Frecvența absolută și relativă a simptomatologiei
Durere VAS (Visual Analog Scale)
Deși 63 de pacienți au acuzat durere, totuși scala VAS a fost completată de 67 de pacienți, care au acuzat durere, au raportat scoruri de 1 – 40, corespunzând unei dureri de intensitate mică și medie. Indicatorii de tendință centrală și de dispersie pentru scorul VAS sunt redați în tabelul 6.
Tabelul 6. Indicatorii de tendință centrală și de dispersie pentru scorul VAS global și pe genuri
Dacă am tenta o clasificare a durerii în funcție de scorul acordat de pacienți în foarte ușoară (scor ≤ 20) ușoară (scor 21 – 30) și medie (scor 31 – 40) s-ar evidenția o predominență a formelor foarte ușoară și medie la femei și a durerii ușoare la bărbați, diferența fiind la limita semnificației statistice (p=0.051, test Fisher) (Fig. 9):
Fig. 9. Distribuția durerii în funcție de intensitate, pe genuri
În sinteză, nu s-au identificat diferențe semnificative statistic pe genuri în intensitatea durerii, nici la nivelul mediilor (p=0.368. testul T student), nici în categoriile clasificate.
Comorbiditati
S-a urmărit asocierea cu steatoză, diabet zaharat, afectiuni gastrointestinale, boli cardiace, depresie, cancer. Au fost identificate încă de la momentul T0 comorbidități associate pentru 70 de subiecți. cei mai mulți subiecți aveau una, două sau trei comorbidități asociate. (Fig. 10)
Fig. 10. Numărul comorbidităților asociate
Diferenta in numărul de comorbidități pe genuri a fost nesemnificativă statistic (p=0.063, test Chi2). (Fig. 11)
Fig. 11. Numărul comorbidităților asociate pe genuri
Dintre comorbiditățile urmărite în cercetare, cele mai frecvent întâlnite au fost bolile cardiace, urmate de hernia epigastrică (Fig. 12). Pe genuri, la bărbați au predominat hernia epigastrică (probabil prin prisma stilului de viață) și bolile cardiace, în timp ce la femei au predominat bolile cardiace, afectiuni epigastrice (într-o măsură mai redusă) și cancerele (Fig. 13).
Fig. 12. Frecvența comorbidităților de interes în seria de cazuri
Fig. 13. Frecvența comorbidităților pe genuri
Complicații
Complicațiile urmărite au constat în compresii ale structurilor vecine, ruptură spontană sau posttraumatică, comprimare căi biliare, comprimare stomac. La momentul inițieri studiului, niciunul dintre subiecți nu prezenta complicații.
Diagnosticarea
Etapa de diagnosticare a inclus metode de laborator și imagistice. Dintre metodele de laborator, s-au urmărit TGO, TGP, fibrinogenul, trombocitele și alfafetoproteina ca marker tumoral. La T0, 14 subiecți aveau TGO și TGP modificate. Fibrinogenul și trombocitele nu au fost modificate la niciunul dintre subiecți, iar alfafetoproteina a fost disponibilă pentru doi pacienți, care au prezentat și valori ridicate ale acesteia, ambii cu hernie epigastrică asociată.
Diagnosticul imagistic a presupus urmărirea următoarelor explorări : radiografie simplă, ecografie, CEUS, TC și RMN.
Radiografia simplă – toți subiecții au avut avut radiografii efectuate, dar niciuna nu a fost pozitivă pentru HAH.
Ecografia – toți subiecții au fost investigați ecografic și la toți ecografia a relevat hemangiomul.
CEUS : 82 de subiecți au fost investigați CEUS și la toți s-a confirmat diagnosticul pozitiv de hemangiom.
CT : S-a efectuat la 69 de subiecți, confirmând la toți diagnosticul de hemangiom.
RMN : S-a efectuat la 24 de subiecți.
Tratament
La momentul includerii în studiu, atitudinea terapeutică a fost de supraveghere pentru toți pacienții. La niciun caz nu s-a recomandat intervenția chirurgicală. Indicatiile pentru operatie au fost cresterea rapida in dimensiuni – trei cazuri, durerea de lunga durata in ciuda antalgicelor – un caz, ruptura cu hemoperitoneu in cazul unui traumatism – un caz, compresia asupra structurilor adiacent – un caz, sindromul depresiv – un caz. In toate cele sase cazuri am procedat la enucleere sau enucleorezectie, atunci cand s-a insotie de rezectie parenchimatoasa atipica.
Nu este fara importanta posibilitatea utilizarii Cell-saver in cazul pierderilor substantiale de sange – am utilizat in doua cazuri, ideal pentru o leziune benigna. Ecografia intraoperatorie a fost efectuata de rutina. Interventiile chirurgicale au urmarit: prevenirea și controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle – am efectuat-o in toate cazurile), disecția transparenchimatoasă cu disectorul cu ultrasunete, cliparea pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de LigaSure®, aplicarea de Tacho-Comb® sau Surgicel®, coagualrea cu Argon, Cell-saver [109]. In interventiile efectuate in sectia noastra a mai fost utilizata incizia subcostala Kocher; daca nu a fost suficienta sau nu a oferit un abord confortabil, a putut fi prelungita subcostal stang si bransata median superior, asa-numita incizie in “stea de Mercedes”. Am utilizat din start aceasta varianta in patru cazuri. Explorarea cavitatii peritoneale este obligatorie. De la bun inceput am efectuat la nivelul ligamentului hepatoduodenal izolat inconjurand trunchiul, in eventualitatea utilizarii manevrei Pringle. Consideram ca aceasta este mandatorie oricarei interventii chirurgicale asupra ficatului, chiar daca nu apelam la ea, va fi utilizata in caz de necesitate. La clampaj se poate apela in caz de sangerare sau pentru scadetea sangerarii din planul de disectie, in modul intermitent, 15-20 minute cu pauze de cca 10 minute, 15 cu 5, 10 cu 5, pana la peste 6 clampaje la ficatul sanatos, in timp putandu-se mari intervalele de clampaj si micsora intervalele de declampaj. Pentru controlul bilistazei a fost necesara colangiografie intraoperatorie de control si drenaj postoperator.
Prevenirea emboliei gazoase prin monitorizarea presiunii intraabdominale care nu va depăși 12 mmHg, atenție la utilizarea bisturiului cu argon. Nu am avut mortalitate postoperatorie. Rata reintervențiilor postoperatorii este de 1-2% in literatura. Nu am avut cazuri cu reinterventie.
In trialul nostru, media de spitalizare a fost de 8 zile. Durerea, ca si principal simptom, a diminuat postoperator.
Tratamentul postoperator a presupus continuarea antibioterapiei cu antibiotice cu spectru larg si a preventiei complicatiilor trombembolice cu anticoagulante cu molecula fractionata. Inhibitorii secretiei gastrice i-am mentinut pana la suprimarea aspiratiei nazo-gastrice si reluarea alimentatiei orale, dupa cca 48 ore. Testele sanguine hepatice sunt monitorizate zilnic in primele 5 zile postoperatorii
4.2. Particularitățile evolutive ale pacientilor cu hemangiom hepatic pe perioada de urmărire
Toți subiecții au fost reinvestigați la doi și la patru ani după rima evaluare, dată fiind patologia și comunicarea stabilită cu pacienții, aceștia s-au prezentat toți la ambele vizite de follow-up. La fiecare vizită de follow-up au fost analizate aceleași caracteristici cu cele de la vizita inițială.
Evoluția numerică
La momentul T1 numărul de hemangioame a rămas constant, cu excepția a două leziuni, aparținând a două paciente care urmau tratament contraceptiv oral, pe care l-au încheiat după diagnosticarea HAH. Hemangioamele care s-au redus au avut ambele 14 mm la momentul înrolării. Nu au apărut leziuni noi in niciunul dintre cazuri.
La momentul T2, la aceleași paciente s-au mai redus patru și respectiv două HAH (dimensiuni la T0 : 16, 14, 20 și 18 mm pentru primul caz și 16 și 20 mm pentru al doilea). De asemenea, nu au apărut leziuni noi la niciun caz.
Indicatorii de tendință centrală și de dispersie pentru diametru la cele trei momente de timp sunt prezentați comparativ în tabelul 7.
Modificări de simptomatologie
La momentul T1 au fost raportate simptome pentru toți pacienții, iar la momentul T2 pentru 80 de pacienți. În general au fost observate variații minore în simptomatologie la cele două vizite de follow-up. Remarcăm că un număr mai mare de pacienți au raportat simptome nespecifice HAH și, de asemenea, un număr mai mare de pacienți a raportat durere (Fig. 14).
Fig. 14. Modificări de simptomatologie la vizitele de follow-up, comparativ cu T0.
În ceea ce privește autoevaluarea intensității durerii, nu s-au evidențiat diferențe semnificative statistic la nivelul mediilor la cele trei momente de timp (T0 versus T1 p=0.046 – diferență la limita semnificației statistice ; T1 versus T2 p=0.684 ; T0 versus T2 p= 0.381, testul T pe perechi) (Fig. 15).
Sinteza indicatorilor de tndință centrală și de dispersie la cele trei momente de timp se prezintă în tabelul 7.
Tabelul 7. Indicatorii de tendință centrală și de dispersie pentru scorul VAS la T0, T1 si T2
Fig. 15. Evolutia durerii la T2 si T1 față de T0
De asemenea, la nivel de pacient, durerea autopercepută s-a menținut în limite comparabile la vizitele de follow-up, comparativ cu momentul înrolării, scorurile VAS corelându-se direct, strâns și semnificativ la cele trei momente de timp (Fig. 15).
Detalii privind evoluția indicatorilor de tendință centrală și de dispersie pentru scorul VAS pe genuri se prezintă în tabelul 8.
Tabelul 8. Indicatori de tendință centrală și de dispersie pentru scorul VAS pe genuri
Tratament
Dimensiunea si localizarea leziunii vor influenta decizia medicului de a efectua ca tratament de electie, fie o rezectie segmentara, reglata anatomic sau atipica, mergand pana la hepatectomie dreapta sau stanga, fie o enucleere a hemangiomului. Aceste interventii pot fi efectuate prin chirurgie deschisa sau prin chirurgie laparoscopica pentru segmentele abordabile laparoscopic – cele anterioare și laterale (II-VI). Poate fi luata in discutie si chirurgia robotica. Operatia poate fi efectuata programat sau in regim de urgenta, atunci cand situatia o impune.
Indicatiile pentru operatie au fost cresterea rapida in dimensiuni – trei cazuri, durerea de lunga durata in ciuda antalgicelor – un caz, ruptura cu hemoperitoneu in cazul unui traumatism – un caz, compresia asupra structurilor adiacent – un caz, sindromul depresiv – un caz.
Enucleerea/ Enucleorezectia [68, 69] a urmarit de principiu, pentru aceste localizari de HAH cu contact capsular, planul fibros al parenchimului comprimat de catre masa HAH, asemanator perichistului din chistul hidatic. O consideram ca metoda sigura de prezervare a maximului de tesut hepatic indemn. Nu interfera cu vascularizatia ficatului si nici cu drenajul billiar. Sacrificiul parenchimului sanatos nu este necesar. Nu este urmata de morbiditate postoperatorie importanta.
In literatura, tumorile mici, marginale si localizate în segmentele hepatice accesibile laparoscopiei reprezintă o bună indicație pentru enucleorezecția sau enucleerea laparoscopica.In afară de rezecțiile atipice, sunt publicate în literatură și rezecții reglate efectuate laparoscopic.
Incizia recomandata pentru a oferi un confort operator optim este incizia Makuuchi modificata, incizie in “j” care combina o incizie medioabdominala xifosubombilicala cu o incizie subcostala dreapata si care permite o expunere completa a ficatului precum si a organelor retroperitoneale situate la dreapta coloanei vertebrale. In interventiile efectuate in sectia noastra, au mai fost utilizata este subcostala Kocher, daca a fost suficienta sau nu a oferit un abord confortabil, a putut fi prelungita subcostal stang si bransata median superior, asa-numita incizie “in stea de Mercedes”. Am utilizat din start aceasta varianta in patru cazuri.
Explorarea cavitatii peritoneale este obligatorie, fiind efectuata de la bun inceput de la nivelul ligamentului hepatoduodenal izolat, inconjurand trunchiul portal, in eventualitatea utilizarii manevrei Pringle – am considerat-o mandatorie oricarei interventii chirurgicale asupra ficatului, chiar daca nu apelam la ea, va fi utilizata in caz de necesitate. La clampaj se poate apela in caz de sangerare sau pentru scadetea sangerarii din planul de disectie, in modul intermitent, 15-20 minute cu pauze de cca 10 minute, 15 cu 5, 10 cu 5, pana la peste 6 clampaje la ficault sanatos, in timp putandu-se mari intervalele de clampaj si micsora intervalele de declampaj. De altfel manevra este utila si in decomprimarea HAH, scazandu-i dimensiunile prin scaderea debitului arterial de umplere al acestuia.
Enucleerea este de preferat deoarece conserva parenchimul hepatic. Existenta planului de clivaj rezultat prin comprimarea perenchimului adiacent faciliteaza rezectia. Daca HAH sunt multiple, enucleerile pot fi multiple. Poate fi realizata in anumite localizari si laparoscopic, asa numitele segmente “laparoscopice”.
Fig. 16. Manevra Pringle (colectie personala)
In timpii urmatori ficatul este degajat de conexiunile de sustinere prin sectionarea ligamentelor falciform, triunghiular si coronar necesar pentru abordarea formatiunilor localizate pe lobul drept. Pentru lobul stang reperul pentru pediculii principali in scopul controlului hemostazei se regasesc in santul medial stang, deasupra ligamentului rotund pentru IV a si IV.
La inspectie HAH apare ca o masa buretoasa rosie-violacee cu travee fibroase, albicioase, palaptor avand o consistenta mixta: burete cu zone nodulare indurate, care se datoreaza proceselor de degenerescnta intralezionale: tromboze, necroze, reparatii fibroase si calcificari.
Deschiderea planului de clivaj se deschide de la marginea HAH acolo unde lama parenchimatoasa este cel mai subtire, intr-o zona depresibila,“elastica” [Campeanu] si nu indurata, generatoare de riscuri de sangerare.
Marcarea limitelor de rezectie se face cu electrocauterul. Este utila ecografia intraoperatorie cu vizualizarea ultrasonografica a pediculilor principali si vecinatatea cu acestia, sensibilizandu-ne la prezenta lor
Planul de clivaj este amorsat sub control digital, urmand ca pasii urmatori sa utilizeze tehnologia moderna
Se avanseazã încet atãt în profunzime cãt și spre periferie sectionând cu Ligassure sau cu electrobisturiul tesutul hepatic în contact strict periferic cu hemangiomul. De retinut, cã acest plan de clivaj nu este avascular și din acest motiv, în profunzime – mai ales la nivelul hemificatului drept – digitoclazia este eficienta, daca prezinta rezistenta este vorba cu sigurantã de un pedicul fibros glissonian (PG) care, trebuie izolat circular și apoi secåionat dupã ligatura sprijinitã a acestuia. În cazul HCGH situate la nivelul hemificatului stâng PG sunt localizati și interceptati la periferia planului de clivaj în special pentru sectiunea lateralã stângã (lob stâng clasic) (Fig. A). Pentru sectiunea medialã stângã (segment 4a,b/ 5 8) PG pot fi atât la periferia tumorii cât și în profunzimea planului de clivaj. În urma enucleerii tumorale suprafaåa hepaticã poate fi relativ netedã (Fig. B), denivelatã sau chiar anfractuoasã.
In acest scop am avut la dispozitie electrocauter Valley-Lab, disector cu ultrasunete CUSA Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
Ligasure (Covidien) Ultracision (Ethicon-Johnson&Johnson), coagulare cu Argon-beam coagulation – atentie la utilizarea ascestuia in vecinatatea suturilor cu fir
Se poate utiliza Kelly-clazia, CUSA si transectia parenchimului cu instrumente de taiere si coagulare.Strucurile fibroase care “tin” sunt cel mai adesea pediculi glissonieni, acestia trebuie izolati si ligaturati. Peferam ligatura sprijinita cu fir polifilament lent resorbabil 4-0 sau 5-0 in functie de dimensiunea vasului de ligaturat sau cliparea cu clipuri metalice din titanium sau Hem-o-lock resorbabile care sunt avantajoase deoarece nu paraziteaza imginile la control ulterior postoperator.
Dupa enucleere, suprafata restanta ramane cel mai adesa neteda, cu pediculii glissonieni sau segmentari si ramificatiile venei suprahepatice corespunzatoare ligaturati. Se declampeaza si se observa. Biliragia sau sangerarea din acest plan de obicei sunt minime, dar trebuie evidentiate, recunoscute si sanctionate ca atare, fiind complicatii rare, dar care, nerecunoscute, pot duce in postoperator la reinterventie sau crestera morbiditatii imediate si/sau precoce.
Aceasta suprafata poate fi “sigilata” cu lipici biologic (glue), cu foite hemostatice ( am utilizat Surgicel, TachoSil), sau poate fi “plombata” cu mare epiploon, mai ales in cazurile in care transa are aspect de “ic”, in pana.
Atentie la acest plan de clivaj deoarece presiunea exercitata de HAH principal poate colaba la limita de disectie hemangioame mici care ulterior pot explica aparitia “recidivei”.
Parenchimul functional este prezervat la maxim in acest tip de interventie, care este ideala pentru o afectoiune benigna, la care riscurile acceptate trebuie minimalizate.
Dupa controlul hemostazei si lavajul cavitatii peritoneale, se instaleaza drenajul subhepatic, cateodata este necesar si un tub de dren montat interhepatofrenic.
Inchiderea parietala in straturi anatomice cu grija la evitarea conditiilor de aparitie a herniei incizionale.
Sangerarea intraoperatorie se face cu pierdere sanguina minima, hipotensiunea indusa anestezic fiind un element important, se lucreaza cu CPAP- PVC sub 5 cm apa.
Reluarea alimentatiei s-a procedat conform trendului recent de fast track, dupa primele 48 ore cu ingestia progresiva de lichide, relarea tranzitului intestinal pentru gaze incepand cu a treia zi postoperator, si datorita mobilizarii rapide.
Rata de conversie se înscrie în literatură între 3-10%, în principal fiind datorata hemoragiei intraoperatorii care nu poate fi stapanita altfel, localizărilor tumorale adiacente vaselor mari sau problemelor tehnice. Nu este fara importanta posibilitatea utilizarii Cell-saver in cazul pierderilor substantiale de sange – am utilizat in doua cazuri, ideal pentru o leziune benigna.
Principalele probleme legate de interventiile hepatice sunt:
– Prevenirea și controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle – am efectuat-o in toate cazurile), disecția transparenchimatoasă cu disectorul cu ultrasunete, cliparea pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de LigaSure®, aplicarea de Tacho-Comb® sau Surgicel®, coagualrea cu Argon, Cell-saver.
– Controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj postoperator);
– Prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale care nu va depăși 12 mmHg; atenție la utilizarea bisturiului cu argon).
In literatura sunt descrise complicatii postoperatorii imediate – hemoragia intraperitoneala, biliragia, precoce: biliomul, pleurezia, pericardita seroasa, abcesul, gangrena colecistica – motiv pentru care se prefera , si noi am recurs in seria noastra de cazuri, la colecistectomie ca prim pas.
Tratamentul postoperator a presupus continuarea antibioterapiei cu antibiotice cu spectru larg si a preventiei complicatiilor trombembolice cu anticoagulante cu molecula fractionata, iar inhibitorii secretiei gastrice pana in momentul suprimarii sondei nazo-gastrice si a reluarii alimentatiei orale, dupa cca 48 ore. Am monitorizat zilnic testele sanguine hepatice, in primele 5 zile, postoperator.
Postoperator cca 50% dintre pacientii operati au ramas simptomatici, ceea ce demonstreaza ca, de fapt, HAH nu era responsabil de simptomele incriminate. Durerea, considerata ca si principal simptom, s-a diminuat postoperator.
După enucleorezectii, nu a fost raportat nici un deces, iar rata complicațiilor este mică, între 5 și 9% in literatura. Nici noi nu am avut mortalitate sau morbiditate postoperatorie.
Rata reintervențiilor postoperatorii este de 1-2% in literatura. Nu s-au inregistrat cazuri de reinterventie in lotul studiat.
Spitalizarea postoperatorie este in medie 6 zile in literatura de specialitate. In trialul nostru, media a fost de 8 zile de spitalizare.
Rezultatele indica faptul ca interventiile chirurgicale sunt rareori necesare, indicatia trebuie bine pusa in balanta, din cauza riscurilor inerente din chirurgia hepatica.
Exista centre care incurajeaza comportamentul agresiv, dar managementul actual al HAH a devenit conservator, in ordinea definirii algoritmului pentru tehnicile chirurgicale hepatice in practicarea curenta. Succesul tehnicii laparoscopice este citat în 90-97% cazuri.
Supravegherea de lunga durata este necesara in cazul:
■ pacientilor care asociaza debut al acuzelor algice
pacientilor cu durere neresponsiva la tratamentul uzual cu medicatie analgetica pe cale orala
■ pacientilor care urmeaza tratament cu estrogeni sau cortizon
■ in timpul sarcinii
■ mandatorie pentru hemngioamele gigantice.
4.3. Analiza comparativă a concordanței unor practici actuale de diagnostic imagistic cu aplicatie ca studiu comparativ al CEUS vs CT vs RMN
Analiza datelor s-a efectuat cu programele Excel, Epi Info si SPSS v. 17.0.
Datele colectate din fișele pacienților, au fost introduse într-o bază de date în format Excel. Variabilele cantitative au fost prelucrate ca indicatori de tendință centrală și de dispersie. S-a analizat asemănarea cu distribuția normală Gauss Laplace utilizând testul Shapiro Wilks.
Variabiele calitative au fost analizate ca proporții.
Compararea pe genuri s-a realizat utilizând testul T student pentru variabilele cantitative cu distribuție normală și respectiv testul Chi2 pentru variabilele categoriale. Pentru variabilele cantitative nesimetrice, s-au utilizat testele Mann Whitney U și testul medianei. Pentru variabilele categoriale cu valori sub 5, s-a utilizat testul Fisher.
Compararea pe momente de timp s-a realizat utilizând testut T pe perechi și respectiv testul Chi2.
S-a folosit un nivel de încredere de 95%.
Rezultatele obținute s-au prezentat sub forma de tabele și grafice.
4.4. Propunere de arbore de decizie pentru stabilirea abordării diagnostice și terapeutice a HAH
Propun elaborarea unui algoritm de supraveghere imagistica, primar si extins, precum si un algoritm al supravegherii evolutiei in functie de dimensiuni.
RAPORT DE CAZ (1)
Prezentul raport de caz constă în urmărirea pe o perioadă de 12 ani, 2003-2015, a evoluției hemangiomului hepatic la o femeie de 55 ani din mediul rural, fumătoare, multipară, cu multiple antecedente chirurgicale (colecistectomizată, cezariene, cură eventrație). Studiul clinic de caz urmărește compararea rezultatelor imagistice oferite de ultrasonografie convențională (US), ultrasonografie cu substanță de contrast (CEUS), computer tomografie (CT) pentru urmărirea HAH.
HAH sunt leziuni descoperite de obicei întamplător, in cursul investigatiilor imagistice pentru alte afectiuni/simptomatologii, stiindu-se că HAH prezinta o simptomatologie frusta sau asociaza semne si simptome nespecifice, comune mai multor afectiuni, indeosebi digestive; foarte rar se manifestă clinic sonor, acest lucru întâmplându-se în general în cazul HAH de mari dimensiuni. Leziunile hemangiomatoase pot fi unice sau multiple, iar dimensiunea lor este variabilă, de la câțiva mm până la 3 cm cel mai adesea. De obicei sunt leziuni staționare în evoluție astfel că nu cresc în dimensiuni. Atunci când prezintă simptomatologie, HAH pot avea următoarele simptome:
durere în hemiabdomenul superior/loja hepatică dată de distensia capsulei Glisson
senzație de plenitudine postprandială precoce sau tardiv, balonare, borborigme
scăderea poftei de mâncare, inapetență
grețuri
vărsături
Existența acestor acuze poate fi determinată de prezenta HAH sau poate aparține unei alte afecțiuni, independent de prezența sau nu a HAH.
HAH necomplicate, staționare dimensional, nu necesită tratament. Tratamentul chirurgical este indicat hemangioamelor hepatice gigantice care cauzează complicații.
Istoricul pacientei include evaluări imagistice seriate în perioada de urmărire de 12 ani, începând cu anul 2003:
2003 – Ecografie abdominală: la nivelul ficatului se evidențiază imagini nodulare hiperecogene, cea mai mare cu diametrul de 27 mm. Colecist ablat chirurgical. CBP în limite normale pentru colecistectomie. Pancreas hiperecogen, fara colecții în lojă.
2003 – CT hepatic. Ficat cu dimensiuni normale, cu structura neomogenă prin multiple formațiuni înlocuitoare de spațiu, hipodense spontan, fără priză la substanța de contrast, cu dimensiuni diferite, localizate la nivelul segmentelor II, III, IV LS, VIII LD, și posibile formațiuni subcentrimetice în segmentele V-VI.
2004 – CT hepatic. Multiple formațiuni cu diametrul ~ 1-3,5 cm diseminate în ambii lobi hepatici.
2004 – Ecografie intraoperatorie (pentru eventrație mediană supraombilicală): se decelează formațiuni hemagiomatoase în segmentele II, IV și V cu diametrul de aproximativ 1,5 cm.
2005 – Ecografie abdominală: Ficat cu imagine hiperecogenă la limita LD/LS de 2,5 cm și o alta de 1,9 cm și alte câteva mai mici în LDH.
2005 – CT hepatic: Aspect nemodificat al leziunilor hepatice.
2006 – Ecografie abdominală: Ficat cu mică plajă hiperecogenă la limita LD și LS.
2007 – Ecografie: la nivelul ficatului segmentele VII și III angioame cu diametrul de 21, 18 și respectiv 27.5 mm; subombilical punct de eventrație de 22 mm.
2007 – Examenul IRM din data de 21.09.2007 constată la nivelul segmentelor IV și V hepatice formațiuni de circa 10-20 mm diametru, ce sugerează hemangiome. Se consideră prudenta menținerea sub observație a pacientei, neavând indicație chirurgicală în prezent.
2008 – Endoscopie digestivă superioară: Esofag – cu mucoasă eritematoasă deasupra liniei Z; Stomac: HGTH mică. Bulb duodenal intens deformat cu mucoasa eritematoasă, sângerândă la atingere. Concluzii: Ulcer duodenal cronic acutizat, hernie gastrică transhiatală mică, esofagită grad A (Los Angeles).
2008 – Ecografie hepatică: demonstrează angioame cu diametrul de 20, 21, 29 și 30 mm în segmentele VI, V, VI și respectiv III.
2008 – CT: se evidențiază nativ și postcontrast formațiuni hepatice spontan hipodense, iodofile predominant periferic sau total, cu încărcare angiomatoasă: i) în segmentul VIII, de dimensiuni 1.2 cm si 2 cm; ii) în segmentul IV, de dimensiune 2.1 cm; iii) în segmentul VI, de dimensiune 1.5 cm și iv) în segmentul III, de dimensiune 3.7 cm. Adițional, multiple formațiuni splenice, cu dimensiuni sub 1.5 cm, sub planul hilului splenic.
2011 – Ecografie hepatică: la nivelul ficatului în segmentele VI și III se evidențiază angioame cu dimensiuni de 30, 25 și 18 mm, subombilical eventrație voluminoasă.
2011 – CT cu substanță de contrast: Ficat cu dimensiuni ușor crescute (diametrul cranio-caudal LDH de 165 mm), prezentând câteva leziuni de tip hemangiomatos:
1 în segmentul II cu dimensiuni 40×30 mm,
2 în segmentul VIII cu diametru de 20 mm,
1 în lobul caudat, dimensiune 10 mm,
1 în segmentul IVa cu diametru de 8 mm,
1 în segmentul V subcapsular cu diametru de 17 mm.
Adițional, CBIH vizibile. Colecistectomie. CBP – 8 mm. Fără leziuni la nivelul celorlalte organe abdominale sau la nivel pelvin. Se identifică un hemangiom vertebral de 8 mm.
2011 – Endoscopie digestivă superioară: Hernie gastrica transhiatală, bulb duodenal deformat scurtat la vârf.
2012 – Ecografie abdominală: la nivelul ficatului segmentele VI și III trei angioame cu diametre de 30 mm, 25 mm și respectiv 18 mm; medioabdominal eventrație multisaculară voluminoasă.
2013 – Examinarea CT abdominal nativă și cu administrare de substanță de contrast evidențiază față de examenul CT din data de 30.08.2011: procese ocupatoare de spațiu hepatic de tip hemangiomatos cu aspect nemodificat morfologic; fără modificări semnificative.
2014 – Ecografie abdominală: Ficat cu diametru anteroposterior al LSH – 5,8 cm, LDH – 11,2 cm, prezinta o zona hiperecogenă de 1,4 cm – posibil hemangiom. Colecistectomizată.
În toate cele patru metode imagistice – US, CEUS, CT, IRM – prezența HAH este evidentă cu semnele tipice de descriere, este inconfundabil doar în CEUS și CT. CEUS oferă ca avantaj major explorarea în timp real, disponibilitatea și usurința de accesare a explorării fiind net superioară celei de accesare a computer tomografiei. Menționez că, spre deosebire de CT, CEUS este o investigație neionizantă/neiradiantă, iar agentul de contrast utilizat în CT – de obicei și în cazul nostru – are multiple contraindicații: alergie, insuficiență renală, insuficiență hepatică cu colestază. Sonazoid-perflubutan/SonoVue se elimină respirator, spre deosebire de agenții de contrast iodați care au excreție hepato-renală, rezultând de aici faptul că CEUS are toxicitate redusă și este repetabilă. Nu în ultimul rând costul explorării este și el un atu al CEUS.
Ecografia standard (US) este cea mai la îndemână metodă pentru investigarea imagistică a formațiunilor nodulare hepatice. Ea a fost utilizată la prima evaluare a pacientei ca investigație de screening și ulterior efectuată periodic pentru supravegherea dimensională a leziunilor de tip hemangiomatos decelate la această pacientă. Avantajele US sunt reprezentate de disponibilitate, costuri scăzute, repetabilitate. Dezavantajele sunt faptul că este o metodă operator-dependentă și pacient-dependentă, oferă puține informații cu privire la natura unei leziuni hepatice și necesită investigații imagistice suplimentare pentru tranșarea diagnosticului pozitivi. Examinarea US a relevat în cazul acestei paciente multiple formațiuni nodulare hiperecogene, cu întărire acustică posterioară, fără semnal interior la modul Doppler. Ecografia poate sugera o leziune de tip hemangiomatos, însă necesită completare cu alte explorări pentru diagnostic pozitiv și diferențial.
Fig. 1 – US NATIV. Formațiune macronodulară (2.77/3.5cm), cu structură hiperecogenă, relativ omogenă, rotund-ovalară, cu demarcație netă față de parenchimul adiacent, fără halou periferic, cu întărire acustică posterioară, localizată la nivelul segmentului II LSH.
Fig. 2 – DOPPLER US. La examinarea codificată Doppler color, formațiunea descrisă anterior nu prezintă semnal flux Doppler.
Ecografia cu substanță de contrast (CEUS) a fost aleasă pentru caracterizarea suplimentară a nodulului hiperecogen la această pacientă, în vederea diagnosticului diferențial al HAH cu alte formațiuni nodulare hepatice care pot avea aspect similar la ecografia convențională. CEUS s-a efectuat pe un aparat Siemens Acuson Sequioa, prin administrarea de Sonovue 2.4 ml. Leziunea de la nivelul LSH a arătat un pattern vascular tipic hemangiomatos, cu încărcare dinspre periferie în faza arterială, umplere lentă centripetă în faza portal-venoasă astfel încât aceasta se umplet complet în faza tardivă, având aspect hipercaptant omogen comparativ cu parenchimul hepatic adiacent. Conform ghidului EFSUMB considerăm aceasta a fi o examinare concluzivă, iar prezența acestui pattern tipic de încărcare la CEUS stabilește cu înaltă acuratețe diagnosticul de hemangiom și realizează totodată și diagnosticul diferențial cu alte formațiuni nodulare hepatice. Avantajul CEUS este lipsa iradierii, urmărirea în timp real a leziunii (anumite secvențe din încărcarea arterială putând fi ratate la examinarea CT uzuală, care realizează achiziții de moment în diferitele faze vasculare), precum și lipsa reacțiilor adverse care pot apărea la substanțele de contrast iodate (alergie, nefropatie la contrast). CEUS este o investigație repetabilă și permite caracterizarea tuturor leziunilor pacientei, lucru care poate fi realizat prin injectări multiple.
Fig. 3 – US cu substanță de contrast. Timp arterial – în primele 10 secunde de la injectarea substanței de contrast se observă captarea periferică inelară, fără captare centrală.
Fig. 4 – US cu substanță de contrast. Timp portal/venos – La peste 45 secunde de la injectarea substanței de contrast specifice, se observă umplere lentă, centripetă, parțială a formațiunii descrisă anterior.
Fig. 5 – US cu substanță de contrast. Timp tardiv – La peste 120 secunde, respectiv 6 minute, de la injectare se observă captarea completă omogenă a substanței de contrast de către formațiunea descrisă anterior, aceasta având un aspect hipercaptant comparativ cu țesutul hepatic adiacent.
Tomografie Computerizata (CT)
Tomografia computerizată (CT) este o investigație imagistică de înaltă rexzoluție care poate caracteriza cu acuratețe o leziune nodulară hepatică. Achiziția imaginilor în acest caz a fost realizată cu ajutorul unei scanner Philips 64 multi-slice. Investigația este realizată de obicei în scopul stabilirii diagnosticului pozitiv și diferențial, oferind informații cu privire la comportamentul leziunii în diferitele faze vasculare. Avantajele metodei sunt rezoluția bună a imaginilor, caracterizarea cu acuratețe a unei leziuni focale, posibilitatea discriminării benign-malign și stabilirea diagnosticului pozitiv al leziunii. Dezavantajele constau în faptul că este o metodă iradiantă, poate avea efecte adverse (alergie sau nefropatie la contrast) și este contraindicată la cei cu insuficiență renală sau hepatică. În cazul prezentat, CT a evidențiat leziuni hipodense spontan, bine delimitate, cu diametre variabile, cu iodofilie periferică și tendință la umplere centripetă – caracteristici sugestive pentru hemangiom.
Fig.3e: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune axiala timp venos. Leziune hipodensa bine deliminata cu discrete iodinofilie in spoturi periferica cu tendinta la umplere centripeta segment I lob drept.
Fig.4a: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune axiala timp tardiv la 3 minute. Leziune hipodensa bine deliminata cu incarcare centripeta neomogena, cu tendinta la omogenizare segment V lob drept.
Fig.4b: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune axiala timp tardiv la 3 minute. Leziune hipodensa bine deliminata cu incarcare centripeta neomogena, cu tendinta la omogenizare segment VIII lob drept.
Fig.4c: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune axiala timp tardiv la 3 minute. Leziune hipodensa bine deliminata cu incarcare centripeta neomogena, cu tendinta la omogenizare segment IV.VIII.
Fig.4d: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune axiala timp tardiv la 3 minute. Leziune hipodensa bine deliminata cu incarcare centripeta neomogena, cu tendinta la omogenizare segment I lob stang.
Fig.4e: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune axiala timp tardiv la 3 minute. Leziune hipodensa bine deliminata cu incarcare centripeta neomogena, cu tendinta la omogenizare segment II lob stang.
Fig.5: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.T.G., sex F, 51 ani – studiu comparativ la interval de 4 ani – Sectiune coronala timp venos. Leziune hipodensa bine deliminata cu discrete iodinofilie in spoturi periferica cu tendinta la umplere centripeta segment VIII lob drept si II lob stang.
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN)
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) are avantajul că este neiradiantă, poate și ea caracteriza cu acuratețe o leziune focală hepatică și poate fi utilizată în situația în care există contraindicații pentru CT (alergie, insuficiență renală, insuficiență hepatică). Dezavantajele sunt legate de disponibilitate, preț și de posibilitatea artefactării imaginilor prin mișcările respiratorii în cazul pacienților neccoperanți. În cazul pacientei prezentate, imagistica RM a evidențiat leziuni nodulare în hiposemnal T1, hipersemnal T2, cu gadolinofilie periferica centripeta – aspecte sugestive pentru leziuni de tip hemangiomatos.
Fig. 1a: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T2- hipersemnal, leziune nodulara, diametru 3,1/2,3 cm, segment II lob stang.
Fig. 1b: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala -secventa T2- hipersemnal, leziuni nodulare, segment VIII lob drept.
Fig. 1c: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala, secventa T2- hipersemnal, leziune nodulara, segment VIII lob drept, respectiv segmentele VIII/IV.
Fig. 1e: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala – secventa T2- hipersemnal, leziune nodulara, diametru 0,8 cm, segment V lob drept.
Fig. 1a: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta cu artefact de la aorta, leziune nodulara, diametru 2,6 cm, segment II lob stang.
Fig. 1b: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta, leziune nodulara, segment VIII lob drept, respectiv segment VIII/IV.
Fig. 1c: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta, leziune nodulara, segment VIII/IV.
Fig. 1d: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta, dar si centrala in spoturi -aspect atipic- leziune nodulara, segment I precav.
Fig. 1e: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta, leziune nodulara, segment V lob drept.
Fig 1f: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune coronala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta, leziune nodulara, segment VIII, VIII/IVa, respectiv II.
RAPORT DE CAZ (2)
Prezentul raport de caz este al pacientei PR, în vârstă de 52 ani, din mediul urban, care s-a prezentat în Clinica de Chirugie Generală în urmă cu 2 ani pentru disconfort la nivelul hipocondrului drept. Antecedentele heredocolaterale au fost nesemnificative, iar din istoricul medical reținem patologie cardiovasculară și articulară pentru care urmează tratament cronic la domiciliu. Examenul clinic a fost neremarcabil. Bilanțul de laborator de rutină a fost în limite normale, iar ecografia a identificat o formațiune hiperecogenă de 8 cm la nivelul LSH. Endoscopic s-a constatat compresie extrinsecă la nivel gastric, fără leziuni de mucoasă. Pentru caracterizarea suplimentară a leziunii hepatice s-a efecuat computer tomografie (Philips 64 multi-slice) care a evidențiat o leziune hipodensă în segmentele II-III, de 85 mm, cu iodofilie periferică și tendință la umplere centripetă și un chist seros segment VII cu diametru de 1 cm. La prezentarea inițială în clinică durerea pe scara VAS avea o valoare de 2.
Pacienta revine în clinică pentru agravarea simptomatologiei algice de hipocondrul drept (la o valoare de 6 pe scala VAS), moment la care se decide intervenția chirurgicală și se practică enucleorezectie și colecistectomie. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu remisiunea simptomatologiei la controlul efectuat la interval de 2 luni.
Examenul histopatologic a relevat parenchim hepatic cu arhitectura lobulara conservata ce prezinta leziuni de steatoza macro si microveziculara, minim infiltrat inflamator kimfoplasmocitar in spatiile porte, fara leziuni de hepatita de interfata, fara necroza sau inflamatie, fara prezenta de septuri fibroase periportale. Totodata se deceleaza proliferare vasculara alcatuita din spatii vasculare de dimensiuni variabile tapetate de celule endoteliale aplatizate fara atipie citologica, dispuse intr-o stroma fibroasa. In concluzie, dupa examenul anatomopatologic se formuleaza diagnosticul de certitudine de hemangiom cavernos hepatic. Cazul de față ilustrează situația unui hemangiom hepatic de dimensiuni mari, simptomatic, care a necesitat tratament chirurgical.
Fig.1: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani .Sectiune axiala, nativ. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu diametru 8,5/7,8 cm, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig.2: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani .Sectiune axiala, timp arterial. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu discreta iodinofilie periferica, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig.3: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani. Sectiune axiala, timp venos. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu discreta iodinofilie in spoturi periferica, cu tendinta la umplere centripeta, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig.4: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani. Sectiune coronala, timp venos. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu discreta iodinofilie in spoturi periferica, cu tendinta la umplere centripeta, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig.5: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani. Sectiune sagitala, timp venos. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu discreta iodinofilie in spoturi periferica, cu tendinta la umplere centripeta, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig.6: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani .Sectiune axiala, timp tardiv la 3 minute. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu discreta iodinofilie in spoturi periferica, cu tendinta la umplere centripeta, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig.7: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.P.R., sex F, 52 ani .Sectiune axiala, timp timp tardiv la 3+3 minute. Leziune hipodensa, bine delimitata, cu discreta iodinofilie in spoturi periferica, cu tendinta la umplere centripeta, segment II, III lob stang, coexista cu chist seros segment VII, diametru 1 cm.
Fig. 8 Coloratie HE, 10x dilatatie sinusoidala
Fig. 9 Coloratie HE 4x hemangiom cu staza vasculara
Fig. 10 Coloratie HE, 10x, detalii pereti vase sanguine
Fig. 11 Coloratie HE 10x, lumene vasculare cu staza si endoteliu cu fragmente de trombi
Fig. 12 Aspect intra-operator. Fig. 13 Piesa operatorie – diametru – 8 cm
Discutii
In consens cu obiectivele propuse, identificarea caracteristicilor personale ale pacientilor cu HAH la momentul initial T0 al implementarii studiului si analiza evolutiei in timp pe o perioada de 4 ani, s-au comparat urmatorii parametrii cu datele din literatura: varsta, sexul, dimensiunile, topografia, simptome, comorbiditati, complicatii, dg, oportunitate tratament.
In seria noastra relativ larga de cazuri, similar altor studii, distributia pe varste a demonstrat predominenta descoperirii HAH intre 45 si 50 ani, varf de diagnosticare atat pentru barbati , cat si pentru femei. Intervalul de diagnosticare predominant este in studiul nostru intre 45-65 ani, cu un median de 53 ani, ceea ce difera de datele dintr-un alt studiu romanesc vast, unde intervalul de distributie pe varste este majoritar intre 30-50 ani [10,15].
In acelasi timp insa, acesta este intervalul de varsta cu maximum de prezentare la medic si cu maximum de asociere comorbiditati, deci nu reprezinta neaparat si intervalul de timp al aparitiei HAH.
Nu s-au evidentiat diferente semnificative intre genuri pe grupe de varste la un numar aproximativ egal de femei si barbati participanti aleator la serie, comparativ cu alte studii in care distributia pe sexe a demonstrat predominenta in cadrul sexului feminin, cu o raport femei:barbati fiind de 4,5:1 pana la 5:1, 6:1 [22,104], in alte studii il regasim apropiat 3:2 [6]. Distributie asemanatoare cu cea gasita de noi in aceasta serie de cazuri o regasim in up-to-date.
Prevalenta HAH in populatia generala variaza ca raportare, comportand o mare relativitate, cele mai multe HAH fiind descoperite frecvent accidental in cursul unor investigatii imagistice pentru diverse alte patologii, asa zisele “incidentaloame” [9], % in studiul nostru.
In ceea ce priveste numarul de leziuni/pacient am gasit o medie de 1,87, peste jumatate dintre subiecti, 59%, aveau un singur HAH, similar cu alte surse in care frecvent este leziune solitara, 90% [9]. Dar sunt descrise si leziuni multiple, variind raportarile de la 2/3 % din cazuri[15] pana la 20-30% [14,23], difera profund cu sursa.
Cum clasificam HAH in functie de dimensiunea leziunii: pana la 2 cm? pana la 3 cm? pana la 4 cm? pana la 5cm? ca fiind dimensiunea reprezentativa. Nu există consens în literatură privind clasificarea HAH după mărime[9,10,14,24,25].
Majoritatea HAH au fost diagnosticate la dimensiuni sub 40 mm, cu dimensiuni medii in trial de 25,12 mm, cu o mediana de 19. Media diametrului la femei are o valoare insensibil mai ridicată fata de media diametrelor la bărbați. Se poate observa prezenta de HAH de mari dimensiuni in special la femei, acestea fiind subiectul interventiei chirurgicale in 4 din cele 6 cazuri operate.
Topografia hepatică a hemangioamelor
In literatura, localizarea cea mai frecventa este la nivelul lobului hepatic drept, mai frecvent la nivelul segmentului IV, adeseori marginale [12]. In seria noastra de cazuri localizarea in hemificatul drept a fost de 74%, comparativ cu hemificatul stang 24%, bilateral in 3% din cazuri. Inconstant s-au determinat localizari in segmentele I, VIII, III, mai frecvent au fost afectate segmentele VII, IV si VII., cel mai frecvent, insa, a fost semnalizata localizarea in segmental VII, urmat indeaproape de segmental IV. În general au predominat HAH situate intraparenchimatos, 26.5% fiind situate subcapsular. Între acestea, 43,9% s-au evidențiat la bărbați și 56,1% la femei, fără diferențe semnificative statistic.
În ceea ce privește antecedentele, 4 subiecți făceau tratament cu cortizon pentru alte afectiuni și trei luau contraceptive orale. La pacientii cortco-dependenti a existat o crestere minim procentuala volumetrica. La pacientele cu administrare de anticonceptionale orale si aflate la varsta fertila am remarcat o reducere spontana a leziunilor mergand pana la disparitie in urma stoparii administrarii. Analiza numărului de nașteri la cele 41 de femei a relevat un numar mediu de 1.7 nașteri pe femeie. Practic, 54.7% din femei aveau două nașteri, 38% aveau două nașteri și 7.1% trei nașteri. Studiul acestui parametru nu poate o relatie ferma de cauzalitate.
Istoricul natural
In seria noastra de pacienti dimensiunea medie a HAH la identificare a fost 25,12 cm. Dintre pacienti la care supravegherea s-a facut la un interval de 2 ani nu s-a observat o crestere semnificativa la niciunul dintre ei, p=+o,oo4. Numarul de leziuni este constant, la niciunul dintre pacienti nu s-a multiplicat numarul leziunilor identificate.
In interpretarea cresteri nesemnificative este incriminata subiectivitatea ecografiei. Cresterea se mai poate explica pe seama dialtatiei si ectaziei intralezionale.
In literature cresterea cu peste 5% apare la 41% din leziunile sub 3 cm; leziunile peste 5 cm au in 56% crestere peste 5%, comparativ cu cele mai multe studii care arata cresterea minima in dimensiuni a HAH pe timpul supravegherii [24]. Micsorarea dimensionala a HAH a fost remarcata in trei cazuri, mergand pana la disparitia hemangioamelor in doua cazuri, legat, cel mai probabil de aportul de anticonceptionale orale.
In seria noastra nu s-a demonstrat agregarea familiala, desi in literatura exista cercetatori care au raportat cazuri familiale [27].
Clasificare:
Clasificarea pe care am abordat-o pune in valoare caracteristicile complexe ale HAH in concordanta cu datele din literatura si am sintetizat-o astfel:
1)in functie de varsta de aparitie ( dificil de verificat, practic ramane varsta de identificare):
– HAH infantile !!
-HAH ale adultului
2) in functie de dimensiuni:
-HAH mici, cu aspect tipic, asa numitele HAH capilare dupa unii, sunt leziuni bine definite, cu dimensiuni de la cativa mm pana la 4 cm. Desi literatura de specialitate nu este omogena, dupa unii autori pana la 2 cm[8], dupa altii pana la 3 cm, dupa majoritatea pana la 4 cm, consider ca din materialul accesat de mine se demonstreaza ca la aceste dimensiuni se inroleaza cele mai multe HAH cu caracteristici comune, standard, fiind justificata aceasta alegere a dimensiunii. De altfel, cei mai multi dintre autori inclina spre aceasta valoare a dimensiunii.
Aceasta clasa de HAH are ca numitor comun urmatoarele: HAH nu cresc in dimensiuni, nu genereaza simptomatologie, au aspect imagistic tipic, nu reclama tratament si nici urmarire imagistica periodica. Reprezinta 87% in seria noastra.
-HAH cu dimensiuni medii,3-10 cm, au acelasi aspect imagistic tipic, dar necesita follw-up la 6 luni sau anual. Reprezinta 10% din serie.
-HAH peste 10 cm se numesc gigantice, au aspectul evident cavernos in studiile histologice, ceea ce le indreptateste denumirea de HAH cavernoase, desi cei mai multi autori nu delimiteaza terminologia, denumind cavernoase toate hemangioamele.
Se insotesc de simptomatologie, mai ales cele cu crestere rapida, au localizare frecvent subcapsulara, ceea ce explica asocierea constanta a durerii, dezvolta complicatii, in special compresive asupra structurilor asociate, sau hemoragice care implica tratament promt chirurgical sau alte modalitati terapeutice[9].
3) in functie de simptomatologie:
-simptomatice- durerea este simptomul cvasisecular
-asimptomatice
4) in functie de aspectul imagistic:
-HAH tipice, in care se inscriu cele mai multe hemangioame hepatice, cele sub 10 cm.
-HAH atipice, care predispun la greseli de diagnostic, apar in principiu prin cresterea rapida a HAH sau in sarcina: pattern-ul imagistic apare diferit datorita retractiei capsulare, hemoragiilor intralezionale, asocierii cu noduli hiperplazici la periferie (imagine prin sumatie).
-HAH particulare: pe ficat steatozic, pe ficat cirotic.
5) in functie de aspectul histopatologic:
-HAH capilare: la care dilatatiile sacciforme endoteliale mai au inca aspect asemanator cu capilarele sanguine.
-HAH cavernoase: la care aspectul dilatat monstruos al cavitatilor induce asemanarea cu cavernele.
6) in functie de topografia leziunii:
-subcapsulare
-intraparenchimatoase.
Simptomatologie:
Marea majoritate a pacientilor cu HAH au prezentat niciun altfel de semne si/sau simptome, exceptand durerea In concordanta cu datele din literatura, durerea in hemiabdomenul superior drept la nivelul proiectiei hepatice este acuza cea mai frecventa, si a coincis cu datele anamnestice ale studiului. Majoritatea pacientilor inclusi in studiu au afirmat cel puțin unul dintre simpromele studiate (durere, inapetență, greață, vărsături, plenitudine postprandială, borborisme, hepatomegalie). Cei mai mulți pacienți au invocat un singur simptom, respectiv durerea, dar au exprimat si alte simptome, fără legătură cu patologia indusă de HAH. De asemenea, la doi pacienți s-a evidențiat hepatomegalie palpabilă, decelarea palpator a leziunii voluminoase impunand prezentarea la medic.
În ceea ce privește autoevaluarea intensității durerii, nu s-au evidențiat diferențe semnificative statistic la nivelul mediilor la cele trei momente de timp, exeptand
cele 6 cazuri la care s-a intervenit chirurgical si a caror localizare a HAH a fost identificata ca marginala, avand exprimare subcapsulara, pacientii au avut durerea ca si element comun de prezentare, iar pe parcursul supravegherii a crescut pe scala VAS, ceea ce a determinat in final abordarea chirurgicala.
Durerea in postoperator a persistat la un singur caz, la cel mai voluminos dintre HAH, cu diametrul de 150 mm. La acest caz a fost decelata recidiva in postoperator, la nivelul transei de enucleere aparand un hemangiom infracentrimetric- diagnostic imagistic incert.
Comparativ cu un studiu [12] in care durerea dispare odata cu tratamentul afectiunilor asociate la 54% din cazuri, iar la 4 din 11 persista dupa indepartarea tumorii, putem afirma ca in cadrul comorbiditatilor durerea ar fi putut fi atribuita acestora, ceea ce ne face sa opinam ca durerea cu localizare in hipocondrul drept nu este un specific prezentei HAH, fiind un simptom comun cu afectiunile gastrointestinale.
De asemenea, la nivel de pacient, durerea autopercepută s-a menținut în limite comparabile la vizitele de follow-up, comparativ cu momentul înrolării, scorurile VAS corelându-se direct, strâns și semnificativ la cele trei momente de timp.
Durerea a fost in medie 2 puncte pe scala VAS -clasificare a durerii în funcție de scorul acordat de pacienți în foarte ușoară (scor ≤ 20) ușoară (scor 21 – 30) și medie (scor 31 – 40)- se evidenția o predominență a formelor foarte ușoară și medie la femei și a durerii ușoare la bărbați, diferența fiind la limita semnificației statistice , totusi parametru subiectiv, cedand la antialgicele uzuale, cu un consum moderat, avand ca rezultat infrecventa sau cuparea simptomatologiei. În sinteză, nu s-au identificat diferențe semnificative statistic pe genuri în intensitatea durerii, nici la nivelul mediilor
Factorii predispozanti ai aparitiei HAH se suprapun, deci, peste cei din literatura, varsta adulta, sexul feminine, administrarea de tratamente hormonale. Sarcina, multiparitatea, prin perturbarea nivelului hormonal estrogenic si de progestron, pot explica cresterea in dimensiuni a unui HAH deja existent, dar datele statistice nu confirma in mod explicit.
In cazul descoperirilor incidentale concomitent cu administrarea de anticonceptionale era vorba despre femei aflate in perioada de fertilitate la care numarul multiplu de HAH, precum si diseminarea lor pe ambii lobi a fost o caracteristica comuna. Schimbarea tipului de anticonceptional intr-un caz a dus la diminuarea volumetrica a HAH, renuntarea la anticonceptionale orale in alte doua cazuri a dus la disparitia aspectelor ecografice. Putem lansa supozitia ca terapia estrogenica prin utilizarea de anticonceptionale orale – trei cazuri – creste riscul aparitiei sau cresterii in dimensiuni a celor preexistente, renuntarea la anticonceptionale conduce la regresia leziunilor, dar datele sunt insuficiente si nu ofera certitudine..
In patru cazuri determinarea prezentei HAH a fost concomitenta cu administrarea medicatiei steroidiene, cortizon, ceea ce este semnalat in literatura ca ar putea accelera dezvoltarea unui HAH deja existent [24].
Comorbiditati
S-a urmărit asocierea cu steatoză, diabet zaharat, afectiuni gastro-intestinale, boli cardiace, depresie, cancer. Au fost identificate încă de la momentul T0 comorbidități asociate, cei mai mulți subiecți aveau una, două sau trei comorbidități asociate, cele mai frecvent întâlnite au fost bolile cardiace. Pe genuri, la bărbați au predominat bolile digestive, posibil prin prisma stilului de viață, și bolile cardiace, în timp ce la femei au predominat bolile cardiace. Complicațiile urmărite au constat în ruptură spontană sau posttraumatică- un caz, si compresia asupra structurilor adiacente,căi biliare- doua cazuri, vena porta- un caz, stomac- un caz, a necesitat interventie chirurgicala, complicatii inexistente initial, dezvoltate ulterior prin prisma localizarii.
Diagnosticarea
Etapa de diagnosticare a inclus metode de laborator și imagistice. Dintre metodele de laborator s-au urmărit TGO, TGP, fibrinogenul, trombocitele și alfafetoproteina ca marker tumoral. In lotul nostru HAH nu a modificat analizele de laborator uzuale si nici testele hepatice. Nu am constatat modificari constante sau semnificative ale fibrinogenemiei. Nu am avut cazuri cu modificari ale trombocitemiei. La un numar de pacienti am determinat markeri tumorali, in speta alfa-fetoproteina(AFP), care au avut rezultate cu valori normale, atat la introducerea in studiu cat si in evolutie. ceea ce pledeaza pentru caracterul benign al leziunii. Exceptia a fost intr-un singur caz la care la o unica determinare a fost decelata cu valoare crescuta, ulterior revenind la valori in limitele acceptate.
Diagnosticul imagistic a inclus radiografia/scopia abdominala simpla, ecografia conventionala (US),in modul B sau in modul Doppler, ultrasonografia cu substanta de contrast (CEUS), computer tomografia simpla si cu substanta de contrast (CT), rezonanta magnetica nucleara cu substanta de contrast (RMN),
Nu a inclus scintigrafia cu hematii marcate cu Technetiu-99m, PET-scan sau CT cu emisie fotonica unica (SPECT), si nici angiografia.
Nu am efectuat punctie-biopsie hepatica percutanata in scop diagnostic.
1. Radiografia simpla nu a semnalat nici o calcificare pe aria de proiectie hepatica, a fost efectuata sine qua non, fara sa aduca elemente patognomonice diagnosticului aferent.
2. US conventionala a fost efectuata cu succes la toti pacientii din studiu, fiind de altfel elementul surpriza al diagnosticului incidental.
Pentru a anula dependenta de operator a metodei, atat in US cat si in CEUS am folosit opinia concomitenta a doi ecografisti, precum si inregistrarea computerizata a rezultatelor.
La examenul prin ultrasunet conventional (nativ, mod-B: armonic linear) hemangiomul tipic a avut aspectul unei leziuni hiperecogene omogene, cu contur bine delimitat si intarire acustica posterioara. Ca si reper al izoecogenitatii am avut aspectul ecografic al ecogenitatii aortei.
In studiul nostru toate leziunile sub 4 cm au avut acest aspect tipic. Dintre cele cu dimensiuni intre 4 si 10 cm, doar doua au fost leziuni atipice, bine delimitate, izo si hipoecogene,dar cu periferia izoecogena. Cele cu dimensiuni peste 10 cm au avut aspect ecografic atipic, de mase lobulate heterogene cu periferia izoecogena, neomogene in masa, hipo si hiperecogen, cu contur boselat.
Ca si nota generala, cele mai multe hemangioame nu au avut crestere volumetrica semnificativa la toate cele trei examinari, exceptand cele patru cazuri cu suport cortizonic. Am semnalat doua cazuri de evolutie cu micsorare volumetrica, la femei in cursul administrarii de anticonceptionale orale, la o a treia au disparut hemangioamele odata cu stoparea tratamentului.
Fig. 1 . Ecografie nativa. Pac. T.G., sex F, 56 ani, cu formatiune hiperecogena, bine delimitata, segmentul VII lob drept, diametru 2,4 cm, fara contact cu capsula Glisson. Ecograf Siemens.
Fig. 2. Ecografie nativa. Pac. T.G., sex F, 56 ani, cu formatiune hiperecogena, usor neomogena, bine delimitata, segmentul IV lob stang, diametru 2,1/2,16 cm, fara contact cu capsula Glisson. Ecograf Fuji Logic 9.
Fig. 3. Ecografie nativa. Pac. T.G., sex F, 56 ani, cu formatiune hiperecogena, usor neomogena, bine delimitata in segmentul IV – VIII, fara contact cu capsula Glisson. Ecograf Fuji Logic 9. Semnalul Doppler color arata prezenta vaselor sanguine in periferie si persistenta absentei semnalului Doppler central.
Fig. 4. Ecografie Doppler color. Ecograf Fuji Logic 9. Pac. T.G., sex F, 56 ani, Cele 2 formatiuni hiperecogene localizate la nivelul segmentelor IV si VIII nu prezintă semnal Doppler intralezional.
Fig. 5. Ecografie Doppler. Ecograf Fuji Logic 9. Pac. C.R., sex F, 62 ani. Formatiune macronodulara hipoecogena, neomogena, relativ bine delimitata de tesutul hepatic adiacent, seg. II-III lob stang, dimensiuni de 5.25/ 4.09 cm, care la examinarea Doppler color nu prezinta semnal intralezional.
Ultrasonografia efectuata pe ficatul steatozic a demonstrat ca HAH tipice pot aparea cu o hipoecogenitate relativa in comparatie cu restul parenchimului hepatic, care este cu aspect intens hiperecogen difuz – doua cazuri.
3. Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) a fost de asemenea utilizata de principiu, fiind si baza de plecare a studiului.
Am utilizat ca substanta de contrast SonoVue® (sulfura hexafluoride), substanta de generatia a doua. SonoVue® este o dispersie care conține microbule cu dimensiuni mai mici decat hematiile stabilizate printr-un invelis fosfolipidic, este comercializat sub forma de pulbere si solvent. Dupa reconstituire, in pozitie verticala, devine un lichid laptos din care se injecteaza 2,4 ml intravenos pe cateter in bolus, urmat de injectarea imediata si rapida a 10 ml ser fiziologic. In experienta noastra am fragmentat cantitatea initiala in doua prize, fiecare urmata de bolusul de 10 ml ser fiziologic, oferind posibilitatea unei a doua injectari, rapiditatea de transport a substantei de contrast prin ficat obligandu-ne adesea la repetare, mai ales cand am avut de urmarit mai multe leziuni la acelasi pacient.
Semnalul reflectat de circulatia vasculara a fost incarcat dupa injectarea agentului de contrast, si inregistrat la intervale de timp 20-30-45-70 pana la mai mult de 120 secunde, necesitand 6 chiar si 8 minute, in timpul varfului de absorbtie.
Aspectul CEUS al HAH tipice a fost de mase hiperecogene relativ bine delimitate, cu incarcare periferica in faza arterial care incepe la aproximativ 20 secunde de la injectatea agentuli de contrast, iar centrul a ramas cu semnal redus, izoecogen omogen comparativ cu ecogenitatea sangelui, hipoecogen omogen comparativ cu restul parenchimului. Incarcarea s-a facut progresiv dinspre periferie spre centru cu umplere centripeta completa de obicei, desi a existat varianta cu umplere incompleta, foarte lenta in faza portal-venoasa, dar si in faza tardiva, cu intens semnal al septurilor interne, astfel incat, abia la cca 6 minute de la injectare, intregul ficat a capatat acelasi aspect hiperecogen omogen cu hiperincarcare difuza in masa parenchimului hepatic adiacent cu leziunea de explorat. In faza tardiva (la peste 120 secunde de la injectarea substantei de contrast specifice), s-a constatat captarea omogena la nivelul formatiunilor hepatice urmarite, leziunile avand un aspect hipercaptant comparativ cu tesutul hepatic adiacent.Clearence-ul substantei de contrast din intreg ficatul s-a facut in decursul urmatoarelor 6-15 minute, cu remanenta substantei de contrast la nivelul formatiunii hemangiomatoase – faza tardiva.
Fig. 6 – CEUS – Pac. B.M., sex M, 56 ani. Examinare postcontrast (stânga) – prize de contrast în spoturi periferice la 15 secunde de la injectare. Leziuni situate în segmentul IV-VIII prezintă hipercaptare nodulară periferică, inelară, cu centrul necaptant. Ecograf Fuji Logic 9.
Fig. 7 – CEUS – Acelasi pacient. Examinare post contrast (dreapta) la 76 secunde, în faza portal-venoasă, demonstrând umplerea centripetă parțială cu substanță de contrast a formațiunilor din segmentul IV-VIII. Ecograf Fuji Logic 9.
Fig. 8, 9 – CEUS – În faza tardivă (la peste 120 sec de la injectarea substanței de contrast specifice, la peste 8 minute respectiv), se constată captarea omogenă la nivelul formațiunilor hepatice urmărite, leziunile având un aspect hipercaptant comparativ cu țesutul hepatic adiacent. Ecograf Fuji Logic9.
Fig.10. ELASTOGRAFIA-ARFI-acustic radiatie impuls fortat
Fig.11. Elastografie in timp real. Ecograf Fuji Logic 9. Pac. C.R., sex F, 62 ani. Formatiune macronodulara hipoecogena, neomogena, relativ bine delimitata de tesutul hepatic adiacent, seg. II-III lob stang, dimensiuni de 5.25/ 4.09 cm, care la examinarea Doppler color nu prezinta semnal, iar la examinarea elastografica are aspect mai "soft" decat tesutul inconjurator.
4. Computer tomograf cu substanta de contrast (CT)
REZULTAT
Am utilizat ca substante de contrast: Ultravist, Iopamiro 370, 80(75-150) ml cu debit 3ml/secunda.si ingestie de 1000-1500ml apa plata.in functie de masa corporeala si de comorbiditati-cardiace in special. Nu s-au semnalat reactii alergice importante in lotul determinat.
CT nativa caracterizeaza HAH cu hiposemnal. Incarcarea HAH tipice se face de la nivelul periferiei nodului in timpul arterial, cu incarcare progresiva in spoturi (dots). In faza venoasa se omogenizeza centripet, avand aspect izodens cu vasele sanguine. In faza tardiva umplerea este complet hipercaptanta.
HAH mici, sub 2 cm, prezinta in timpul arterial si venos incarcare omogena, cu iodofilie persistenta si in timpul tardiv, fara wash-out.
HAH pana la 10 cm sunt bine delimitate, rotunde sau ovoidale, si prezinta in timpul arterial incarcare periferica nodulara sau incarcare globala.
HAH gigantic, de peste 10 cm, arata ca niste mase tumorale mixte, hipodense si hiperecogene, cu cicatrice centrala mai hipodensa, izodens cu aorta, cu iodofilie progresiva de tip centripet, avand o tendinta la omogenizare abia in timpul parenchimatos/tardiv.
HAH atipice in faza arteriala nu au incarcare, iar in faza tardiva au incarcare centripeta progresiva.
Fig.12. Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R., sex F, 62 ani. Sectiune axiala, nativ: leziune hipodensa, bine delimitata, 5,5/3,9 cm, segment II lob stang.
Fig.13: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R., sex F, 62 ani. Sectiune axiala, timp arterial. Iodofilie periferica in spoturi, leziune hipodensa, bine delimitata 5,5/3,9 cm, segment II lob stang.
Fig.14: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R.,. sex F, 62 ani. Sectiune coronala, timp arterial. Iodofilie periferica in spoturi, leziune hipodensa, bine delimitata, 5,5/3,9 cm, segment II lob stang.
Fig.15: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R., sex F, 62 ani. Sectiune axiala, timp portal. Trifurcatie vene suprahepatice. Incarcare in spoturi periferice, cu diametre 5,4/3,2 cm, segment II lob stang, cu iodofilie centripeta.
Fig.16: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R., sex F, 62 ani. Sectiune axiala, timp portal. Trifurcatie vene suprahepatice. Incarcare in spoturi periferice, cu diametre 5,4/3,2 cm, segment II lob stang, cu iodofilie centripeta, neomogena.
Fig 17: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R., sex F, 62 ani. Sectiune coronala, timp venos. Trifurcatie vene suprahepatice. Incarcare in spoturi periferice cu diametre 5,4/3,2 cm, segment II lob stang, cu iodofilie centripetala, in raport cu vena suprahepatica stanga.
Fig18: Computer tomograf multi-slice 64 Philips. Pac.C.R.R., sex F, 62 ani. Sectiune axiala, timp tardiv la 3 minute. Trifurcatie vene suprahepatice. Incarcare centripeta neomogena cu tendinta la omogenizare a leziunii din segmentul II lob stang.
4. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
In RMN aspectul tipic de HAH este de leziune bine demarcata omogena hipointensa in semnal T1 si hiperintensa in T2 . Deoarece atat leziunile maligne, cat si HAH apar cu semnal hiperintens in T2, diferentierea este data doar prin cresterea timpului de expunere (ET) astfel: in timp ce semnalul pentru leziunile maligne are tendinta la descrestere, cel pentru HAH se augmenteaza.
Am utilizat substanta de contrast pe baza de gadolinium: gadoxiacetic, sare disodica (Primovist, gadoxetat disodic, Eurokontrast GmbH, Heidelberg). Niciunul dintre pacienti nu a prezentat reactii alergice majore.
Fig 19: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –nativ- hiposemnal- leziune nodulara cu diametru 3,1/2,3 cm, seg. II, lob stang.
Fig. 20: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T2- hipersemnal- leziune nodulara cu diametru 3,1/2,3 cm, segment II, lob stang.
Fig. 21: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune axiala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta cu artefact de la aorta, leziune nodulara cu diametru 2,6 cm, segment II, lob stang.
Fig. 22: Rezonanta magnetica Siemens 1Tesla. Pac.T.G., sex F, 48 ani. Sectiune coronala –secventa T1 postcontrast- gadolinofilie periferica centripeta, leziune nodulara, segment VIII, VIII/IVa, respectiv II.
5. Scintigrafia cu hematii marcate cu Technetiu-99m (SPECT)
Scintigrafia cu hematii marcate radioactiv, cu izotopul 99 al atomului de Technetiu este, din pacate, o investigatie orientativa pentru evaluarea HAH. Aceasta tehnica este practic abandonata in studiul nostru.
Fig. 23 Scintigrafie hepatica
6. Angiografia
Angiografia nu a fost utilizata in diagnosticare deoarece este o metoda invaziva greu accesibila si costisitoare, putand fi inlocuita cu succes de alte investigatii.
Diagnostic imagistic
Variabilitatea interpretarilor imagistice impune necesitatea unui algoritm de limbaj comun intre imagist, clinician si chirurg, deoarece ne-am izbit in practica de o mare neomogenitate.
Nivelul conventional, al limbajului clinic comun, este reprezentat de schema traditionala Couinaud simplificata, implicit cu numerele stabilite pentru cele 8 segmente hepatice [5,6].
Fig. 1. Pedicul portal (rosu: arterele hepatice, albastru:vena cava inferioara-VCI si venele suprahepatice, roz: vena porta, galben: canalele biliare)
In interpretarea imagistica elementul principal care trebuie indentificat este bifurcatia portala, segmentele 7 si 8 sunt situate in sectiunile de deasupra ei, iar sectiunile de sub bifurcatie sunt ale segmentelor 5 si 6 pentru lobul drept, pentru lobul stang segmentele 3 si 4 sunt situate in sectiunile de deasupra ei, iar sectiunile de sub bifurcatie sunt ale segmentelor 1 si 3.
Legenda: calea biliara principala cu vezicula biliara, artera hepatica comuna, vena porta, vena cava inferioara.
Inventar explorator
RMN are avantajul, ca si CEUS, de a putea fi folosita la pacientii cu alergie la agentii de contrast iodati sau la pacientii cu insuficiente organice, renala si/sau hepatica, care au contraindicatie pentru explorarea tomografica cu substanta de contrast.
CEUS prezinta multiple avantaje fata de explorarile imagistice avansate CT, RMN cu substanta de contrast, unele dintre ele tinand de facilitatea de accesare a metodei, aparatura ecografica fiind la indemana, este mai putin costisitoare, presupune conditii de implementare in mediu mai usor de realizat, a intrat in practica comuna a cabinetelor medicale. La CT si RMN explorarea se face cu programare. Medicul la CEUS este in aceeasi incapere cu pacientul, ceea ce sporeste gradul de incredere. La CT si RMN apare sentimentul de claustrofobie, unii pacienti dezvoltand chiar psihoze in acest sens. Rezultatul la CEUS este primit imediat, timpul de asteptare este inexistent practic, aceasta fiind in beneficiul pacientului.
Avantajele CEUS in practica medicala stau in timpul scurt acordat metodei, cca 20- 30 minute, explorarea are loc in timp real, este in dinamica, aspecte neconcludente pot fi urmarite mai insistent, injectarea agentului de contrast este compatibila cu repetarea, nefiind toxic, fiind cu eliminare pulmonara.
In practica medicala au fost descrise 1-2 cazuri de reactie adversa la substanta de contrast, dar la cele de generatia intai, care, de altfel au fost scoase din uz. Reactiile adverse la substantele iodinate de contrast din CT incrimineaza alergia la iod, in principal, insa contraindicatii sunt si insuficienta hepatica si renala, substanta este procesata in ficat si excretata renal. Sunt ionizante , sunt limitate de doza de radiatii primita de pacient, de aceea nu este repetabila.
Nu chiar toate dezavantajele prezentate le gasim la RMN, agentul de contrast este pe baza de gadolinium, nu are limitare hepatica, dar se mentine limitarea renala, explorarea nu este ionizanta, teoretic este repetabila, dar timpul necesar explorarii si necesitatea programarii fac ca aceasta sa fie foarte greu accesibila.
Ambele investigatii, atat CT, cat si RMN, desi sunt explorari in dinamica, nu sunt efectuate in timp real, implicand analiza imaginilor retroactiv. CT depinde si de numarul de sectiuni executate, la fel cum si ecografia depinde de experienta medicului sau starea tehnica a aparaturii.
Din pacate, fiind o explorare relativ noua, neintrata in practica curenta, prezinta inca un grad de susceptibilitate din partea clinicianului, care, desi are la indemana inregistrarea, solicita ca si explorari complementare CT sau RMN pentru stabilirea diagnosticului. Nu suntem impotriva, dar este bine de cernut usurinta cu care recomandam aceste exporari costisitoare.
RMN are avantajul, ca si CEUS, de a putea fi folosita la pacientii cu alergie la agentii de contrast iodati sau la cei cu insuficiente organice, renala si/sau hepatica, care ar avea contraindicatie pentru explorarea tomografica cu substanta de contrast.
CEUS prezinta multiple avantaje fata de explorarile imagistice avansate CT, RMN cu substanta de contrast, unele dintre ele tinand de facilitatea de accesare a metodei, aparatura ecografica fiind la indemana, este mai putin costisitoare, presupune conditii de implementare in mediu mai usor de realizat, a intrat in practica comuna a cabinetelor medicale. La CT si RMN explorarea se face cu programare. Medicul la CEUS este in aceeasi incapere cu pacientul, ceea ce sporeste gradul de incredere. La CT si RMN apare sentimentul de claustrofobie, unii pacienti dezvoltand chiar psihoze in acest sens. Rezultatul la CEUS este primit imediat, timpul de asteptare este inexistent practic, aceasta fiind in beneficiul pacientului.
Avantajele CEUS in practica medicala stau in timpul scurt acordat metodei, cca 20- 30 minute, explorarea are loc in timp real, este in dinamica, aspecte neconcludente pot fi urmarite mai insistent, injectarea agentului de contrast este compatibila cu repetarea, nefiind toxic, fiind cu eliminare pulmonara.
In practica medicala au fost descrise 1-2 cazuri de reactie adversa la substanta de contrast, dar la cele de generatia intai, care, de altfel au fost scoase din uz. Reactiile adverse la substantele iodinate de contrast din CT incrimineaza alergia la iod, in principal, insa contraindicatii sunt si insuficienta hepatica si renala, substanta este procesata in ficat si excretata renal. Sunt ionizante , sunt limitate de doza de radiatii primita de pacient, de aceea nu este repetabila.
Nu chiar toate dezavantajele prezentate le gasim la RMN, agentul de contrast este pe baza de gadolinium, nu are limitare hepatica, dar se mentine limitarea renala, explorarea nu este ionizanta, teoretic este repetabila, dar timpul necesar explorarii si necesitatea programarii fac ca aceasta sa fie foarte greu accesibila.
Ambele investigatii, atat CT, cat si RMN, desi sunt explorari in dinamica, nu sunt efectuate in timp real, implicand analiza imaginilor retroactiv. CT depinde si de numarul de sectiuni executate, la fel cum si ecografia depinde de experienta medicului sau starea tehnica a aparaturii.
Din pacate, fiind o explorare relativ noua, neintrata in practica curenta, prezinta inca un grad de susceptibilitate din partea clinicianului, care, desi are la indemana inregistrarea, solicita ca si explorari complementare CT sau RMN pentru stabilirea diagnosticului. Nu suntem impotriva, dar este bine de cernut usurinta cu care recomandam aceste exporari costisitoare.
Definitia HAH trebuie reevaluata prin prisma stabilirii diagnosticului cu ajutorul investigatiilor imagistice si as reformula-o astfel:
Hemangiomul hepatic (HAH) este cea mai frecventa formatiune tumorala benigna bine delimitata la nivelul ficatului, dupa chistul hepatic si dupa metastaze, formata din cavitati pline cu sange provenind din circulatia arteriala hepatica, cavitati ai caror pereti sunt tapetati cu un singur strat de celule endoteliale, adevarat ghem haotic de vase distorsionate, care ecografic apar ca formatiuni nodulare bine delimitate hipoecogene, la CEUS se incarca centripet, remanent omogen dupa wash-outul parenchimului indemn, la CT prezinta incarcare centripeta in timpul arterial cu incarcare progresiva in spoturi, in faza venoasa cu omogenizare, iar in timpul tardiv hipercaptant, la RMN apare ca leziune bine demarcata, omogena, hipointensa in semnal T1 si hiperintensa in T2, prin cresterea timpului de expunere apare cu semnal T2 augmentat.
ELABORAREA UNUI ARBORE DE DECIZIE PENTRU STABILIREA ABORDARII DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE A HAH
Concluzii
Cele mai multe dintre HAH sunt mici si asimptomatice la momentul diagnosticarii si au evolutie relativ stationara. HAH, ca și hiperplazia nodulară focală, sunt considerate leziuni benigne fără risc de transformare maligna. Consideram suficienta supravegherea prin metode imagistice la fiecare 6 luni sau anual in functie de evolutia dimensiunilor hemangiomului. La un interval de 4 ani nu s-a observat o crestere semnificativa la niciunul dintre ei. Numarul de leziuni este constant , nu s-a multiplicat numarul leziunilor identificate.
Supravegherea de lunga durata este necesara la pacientii care prezinta durere neresponsiva la tratamentul uzual cu medicatie analgetica pe cale orala, la cei care urmeaza tratament cu estrogen si cortizon, pe timpul sarcinii, mandatorie pentru HAH gigantice.
In literatura localizarea cea mai frecventa este la nivelul lobului hepatic drept, in special la nivelul segmentului IV, adeseori marginala subcapsulara. In seria noastra de cazuri localizarea in hemificatul drept a fost de 74%, comparativ cu hemificatul stang 24%, bilateral in 3% din cazuri. Inconstant s-au determinat localizari in segmentele I, VIII, III, mai frecvent au fost afectate segmentele VII, IV si VII., cel mai adesea a fost semnalizata localizarea in segmentul VII, urmat indeaproape de segmentul IV.
In seria noastra de pacienti dimensiunea medie a HAH la identificare a fost 25,12 mm. Majoritatea HAH au fost diagnosticate la dimensiuni sub 40 mm. De aceea clasificarea pe care am abordat-o pune in valoare caracteristicile complexe ale HAH in concordanta cu datele din literatura si am sintetizat-o astfel:
1)in functie de varsta de aparitie :
– HAH infantile;
-HAH ale adultului.
2) in functie de dimensiuni:
– HAH mici, cu aspect tipic, așa numitele HAH capilare, sunt leziuni bine definite, au dimensiuni de până la câțiva mm până la 3 cm, după unii autori până la 2 cm [9], după alții până la 4 cm [15], nu cresc în dimensiuni de obicei, nu generează simptomatologie, nu reclamă tratament, si nici urmărire imagistică periodică, studiul comparativ justifica utilizarea dimensiunii de 4 cm ca dimensiune reper;
– HAH cu dimensiuni medii 3-10 cm, au același aspect tipic, poate avea evolutie inconstanta, necesitand follw-up la 6 luni sau 1 an;
– HAH peste 10 cm se numesc gigantice, sunt semnalate în literatură HAH cu dimensiuni chiar și de peste 20 cm, aspectul evident cavernos în studiile histologice le îndreptățește denumirea de HAH cavernoase. Cei mai mulți autori nu delimitează terminologia, denumind cavernoase toate hemangioamele. Se însoțesc de simptomatologie, mai ales cele cu creștere rapidă, și dezvoltă complicații care implică tratament prompt chirurgical sau alte modalități terapeutice.
2) în funcție de prezentarea clinică și de aspectul imagistic:
– HAH tipice, în care se înscriu cele mai multe hemangioame hepatice, cele sub 10 cm;
– HAH atipice – predispun la greșeli de diagnostic: pattern-ul imagistic apare diferit datorită retracției capsulare, asociaza noduli hiperplazici la periferie (imagine prin sumație).
3) in functie de simptomatologie:
-simptomatice
-asimptomatice
4) in functie de aspectul imagistic:
-HAH tipice, in care se inscriu cele mai multe hemangioame hepatice, cele sub 10 cm;
-HAH atipice, care predispun la greseli de diagnostic;
-HAH particulare: pe ficat steatozic, pe ficat cirotic.
5) in functie de aspectul histopatologic:
-HAH capilare: la care dilatatiile sacciforme endoteliale mai au inca aspect asemanator cu capilarele sanguine.
-HAH cavernoase: la care aspectul dilatat monstruos al cavitatilor induce asemanarea cu cavernele.
6) in functie de topografia intrahepatica a leziunii:
-subcapsulare
-intraparenchimatoase
CEUS prezinta multiple avantaje fata de explorarile imagistice avansate: CT, RMN, ambele cu substanta de contrast, unele dintre ele tinand de facilitatea de accesare a metodei ecografice care a intrat in uzanta cabinetelor medicale. Medicul la CEUS este in aceeasi incapere cu pacientul, ceea ce sporeste gradul de incredere, in timp ce la CT si RMN apare sentimentul de claustrofobie, afectand QoL. Rezultatul la CEUS este primit imediat, timpul de asteptare este inexistent, ceea ce este in beneficiul pacientului. Ambele investigatii, atat CT, cat si RMN, desi sunt explorari in dinamica, nu sunt efectuate in timp real, implicand analiza imaginilor retroactiv.
Din pacate, fiind o explorare relativ noua, prezinta inca un grad de susceptibilitate din partea clinicianului, care, desi are la indemana inregistrarea alaturi de navigatia volumetrica, solicita alte explorari complementare pentru confirmarea diagnosticului Nu exista date care sa certifice o terapie medicala capabila sa reduca dimensiunile leziunii. Evolutia HAH gigantice este imprevizibila si adeseori nefasta cu complicatii redutabile necesitand experienta unor centre tertiare. Pentru pacientii simptomatici si neresponsivi la tratamentele conservatorii, precum si in cazul complicatiilor majore, terapia de electie este interventia chirurgicala. Dimensiunea si localizarea leziunii vor influenta decizia medicului de a efectua fie o rezectie segmentara, reglata anatomic sau atipica, mergand pana la hepatectomie dreapta sau stanga, fie o enucleere sau enucleorezectie a hemangiomului. Aceste interventii pot fi efectuate prin chirurgie deschisa sau prin chirurgie laparoscopica pentru segmentele abordabile laparoscopic, anterioare și laterale (II-VI). Poate fi luata in discutie si chirurgia robotica. Operatia poate fi efectuata programat sau in regim de urgenta, atunci cand situatia o impune.
Enucleerea este optiunea noastra deoarece conserva parenchimul hepatic, nu interfera cu vascularizatia ficatului, si nici cu drenajul billiar. Sacrificiul parenchimului sanatos nu este necesar. Nu este urmata de morbiditate postoperatorie importanta. Existenta planului de clivaj rezultat prin comprimarea perenchimului adiacent faciliteaza rezectia. Daca HAH sunt multiple enucleerile pot fi multiple. Poate fi realizata in anumite localizari si laparoscopic. Enucleerea este o operatie usor reproductibila. Manevra Pringle nu este necesara decat in caz de sangerare prin pierderea asa-zisului plan de clivaj.
Recidiva tumorala este datorata cresterii unor HAH mici, nesesizate in timpul interventiei chirurgicale. Nefiind leziune maligna, intentia curativa nu presupune respectarea unor margini de rezectie.
Indicatia punctiei-biopsie ramane rezervata doar leziunilor mici, cu dificultati ale diagnosticului diferential. Propunem reevaluarea definitiei HAH in contextual actual al imagisticii moderne, consolidarea unui limbaj medical comun pentru imagist, clinician si chirurg, o clasificare restructurata si algoritmi de supraveghere imagistica in functie de evolutia dimensionala. Definitia HAH trebuie reevaluata prin prisma stabilirii diagnosticului cu ajutorul investigatiilor imagistice si as reformula-o astfel:
Hemangiomul hepatic (HAH) este cea mai frecventa formatiune tumorala benigna bine delimitata la nivelul ficatului, dupa chistul hepatic si dupa metastaze, formata din cavitati pline cu sange provenind din circulatia arteriala hepatica, cavitati ai caror pereti sunt tapetati cu un singur strat de celule endoteliale, adevarat ghem haotic de vase distorsionate, care ecografic apar ca formatiuni nodulare bine delimitate hipoecogene, la CEUS se incarca centripet, remanent omogen dupa wash-outul parenchimului indemn, la CT prezinta incarcare centripeta in timpul arterial cu incarcare progresiva in spoturi, in faza venoasa cu omogenizare, iar in timpul tardiv hipercaptant, la RMN apare ca leziune bine demarcata, omogena, hipointensa in semnal T1 si hiperintensa in T2, prin cresterea timpului de expunere apare cu semnal T2 augmentat.
Nivelul convențional, al limbajului clinic comun, este reprezentat de schema tradițională Couinaud simplificată, implicit cu numerele stabilite pentru cele 8 segmente hepatice, având un pattern relativ constant al distribuției venei portale.
Cheia segmentației hepatice stă, asadar, în distribuția vascularizației. Anatomia vasculară a ficatului poate fi descrisă folosind niveluri diferite de complexitate în funcție de scop, dar, în mod real, vascularizația oricărui ficat poate fi comparată cu complexitatea ramificației unui copac. Este, de fapt, încercarea naturii de a deservi fiecare celulă într-un mod eficient, așa cum este demonstrat prin modelele fractale.
Bibliografie
Papilian V.Anatomia omului.Editura Didactica si Pedagogica,Editia 6 1982; vol.2:145-158.
Albu I,Georgia R.Anatomie topografica.Editura All 1998;149-152.
Matusz PL.Segmentatia hepatica. Editura Orizonturi Universitare 1998; 98-104, 111-120.
Majno P, Mentha G, Toso C, Morel P, Peitgen H, Fasel J. Anatomy of the liver: An outline with three levels of complexity – A further step towards tailored territorial liver resections. J. of Hepatology 2014; 60:654-662.
Couinaud C. Le Foie: études anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957.
Bismuth H. Revisiting liver anatomy and terminology of hepatectomies. Ann. Surg 2013; 257:383–386.
Caturelli E, Pompili M, Bartolucci F, Siena DA, Sperandeo M, Andriulli A,et al. Hemangioma-like lesions in chronic liver disease.Radiology 2001;220:337-42.
Vogl TJ, Hamm B, Schnell B, et al. Mn-DPDP enhancement patterns on hepatocellular lesions on MR images. J Magn Reson Imaging. 1993;3:51–8.
Georgescu S si colab. Chirurgia ficatului.Editura universitara Carol Davila 2004, vol.1, 141-142, 231-232.
10. http://emedicine.medscape.com/article/177106.
11.www.romedic.ro/hemangiomul-hepatic.
12.Farges O, Daradkeh S, Bismuth H. Cavernous hemangiomas of the liver: are there any indications for resection? World J Surg 1995; 19:19.
13.Karhunen PJ. Benign hepatic tumours and tumour like conditions in men. J Clin Pathol 1986; 39:183.
14. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/liver-hemangioma/con-20034197.
15. Sechel G, Fleancu A, Rogozea L. Aspecte atipice imagistice ale hemangioamelor hepatice. J.M.B. 49-55.
16 Gandolfi L, Leo P, Solmi L, et al. Natural history of hepatic haemangiomas: clinical and ultrasound study. Gut 1991; 32:677.
17. Hasan HY, Hinshaw JL, Borman EJ, et al. Assessing normal growth of hepatic hemangiomas during long-term follow-up. JAMA Surg 2014; 149:1266.
18. Gilon D, Slater PE, Benbassat J. Can decision analysis help in the management of giant hemangioma of the liver? J Clin Gastroenterol 1991; 13:255.
19. Seymour I, Schwartz MD, Husser CW. Cavernous Hemangioma of the Liver. Ann. Surg. 1987; 205,5:456-463.
20. Ishack, K.G., Rabin, L.: Benign tumors of the liver. Med. Clin. North Am. 59:995,1975
21. Sherlock, S.: Disease of the Liver and Biliary System (7th ed.). Boston,Blackwell Scientific Publications, 1985
22. Schumacker HB Jr. Hemangioma of the liver. Surgery. 1942; 11:209-222.
23. Zviniene K,Zaboriene I,Basevicius A, Jurkiene N, Barauskas G,Pundzius J.Comparativ diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography, computer tomography, and magnetic resonance imaging in diagnosis of hepatic hemangiomas. Medicina. 2010;46(5):329-335
24. Kim TK et al. Signal from hepatic hemangiomas on power Doppler US: real or artefactual?. Ultrasound Med Biol. 1999; 25,7:1055-61
25 Nakanuma Y. Non neoplastic nodular lesions in the liver. Pathol.Int. 1995; 45:703-714.
26. Koszka AJ, Ferreira FG, de Aquino CG, et al. Resection of a rapid-growing 40 – cm giant liver hemangioma. World Journal of Hepatology. 2010; 2(7):292-294. doi: 10.4254/wjh.v2.i7.292.
27. moser Moser C, Hany A, Spiegel R
Kantonsspital Winterhur, Medizinische Klinik, Universität Zürich.
Familial giant hemangiomas of the liver. Study of a family and review of the literature, Praxis [1998, 87(14):461-468]
Flucke U, Vogels RJ, de Saint Aubain Somerhausen N, Creytens DH, Riedl RG, van Gorp JM, Milne AN, Huysentruyt CJ, Verdijk MA, van Asseldonk MM, Suurmeijer AJ, Bras J, Palmedo G, Groenen PJ, Mentzel T. Epithelioid Hemangioendothelioma: clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic analysis of 39 cases.
L. Raposo Rodríguez1, E. Montes Pérez2, A. Alvarez-Cofiño Tuñón2, Ó. Fernández Guinea2, T. Díaz Sánchez2, C. Del Blanco2; 1OVIEDO/ES, 2Gijón/ES Diagnóstico diferencial de la lesión focal hepática, SERAM 2014 / S-0646 –
Machado MM, Rosa ACF, Lemes MS, et al. Liver hemangiomas: ultrasound and clinical features. Radiologia Brasileira. 2006; 39,6:441-446
31. Yamashita Y, Ogata I, Urata J et-al. Cavernous hemangioma of the liver: pathologic correlation with dynamic CT findings. Radiology. 1997;203 (1): 121-5.
32. Ros PR, Lubbers PR, Olmsted WW et-al. Hemangioma of the liver: heterogeneous appearance on T2-weighted images. AJR Am J Roentgenol. 1987;149 (6): 1167-70.
33. Vilanova JC, Barceló J, Smirniotopoulos JG et-al. Hemangioma from head to toe: MR imaging with pathologic correlation. Radiographics. 24 (2): 367-85.
34. Gibney RG, Hendin AP, Cooperberg PL. Sonographically detected hepatic hemangiomas: absence of change over time. AJR 1987; 149:953–957
35. Kim S, Chung JJ, Kim MJ, et al. Atypical inside-out pattern of hepatic hemangiomas. Am J Roentgenol. 2000; 174,6:1571-4.
36. Hashemi J. Accuracy of Gray-Scale and Color Doppler Sonography in Diagnosis of Hepatic Hemangioma, Hepatocellular Carcinoma and Liver Metastasis. Iran J Radiol 2008;5,3:129-134.
37. Yen YH, et al. Contrast-enhanced ultrasonographic spoke-wheel sign in hepatic focal nodular hyperplasia. Eur J Radiol. 2006; 60,3:439-44.
38. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, Cosgrove DO, Kudo M, Noisee CP și colaboratorii – Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver – Update 2012 A WFUMB-EFSUMB Initiative in Cooperation with Representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS 56 and ICUS: http://dx.doi.org/10.1016/j. ultrasmedbio.2012.09.002.
39. Descottes B et. al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors, Surg Endosc (2003) 17: 23–30.
40. Flowers JL, Jacobs S, Cho E et al. (1997) Comparison of openand laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg 226: 483–489
41. Heckemann, RA et al, Liver lesions: intermittent second-harmonic gray-scale US can increase conspicuity with microbubble contrast material – early experience. Radiology, 2000. 216(2): p. 592-6.
42. Kim, TK et al, Improved imaging of hepatic metastases with delayed pulse inversion harmonic imaging using a contrast agent SH U 508A: preliminary study. Ultrasound Med Biol, 2000. 26(9):
43 Wilson, SR et al, Harmonic hepatic US with microbubble contrast agent: initial experience showing improved characterization of hemangioma, hepatocellular carcinoma, and metastasis
44. Hamilton, M and Blackstock, D, Nonlinear Acoustics. 1998, San Diego, CA: Academic Press
45. Averkiou, MA, Roundhill, DN and Powers, JE, New imaging technique based on the nonlinear properties of tissues. Proceedings of the IEEE Ultrasonics Symposium, 1997. 2: p. 1561-1566.
46. Burns, PN, Wilson, SR and Simpson, WH, Pulse inversion imaging of liver blood flow: improved method for characterizing focal masses with microbubble contrast. Invest Radiol, 2000. 35(1): p. 58-71.
47. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber J et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. Ultraschall in Med 2013; 34: 238–253
48. www.iscus-society.org, Global CEUS usage, ICUS_CEUS_Around_the_World.pdf, International Contrast Ultrasound Society.
49. Jang JY, Kim MY, Jeong SW, Kim TY, Kim SU, Lee SH, Suk KT, Park SY, Woo HY, Kim SG, et al. Current consensus and guidelines of contrast enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions. Clin Mol Hepatol. 2013; 19:1–16.
Dietrich CF, Schuessler G, Trojan J et al. Differentiation of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma by contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol 2005; 78: 704–707.
Shunichi S., Hiroko I., Fuminori M. and Waki H.,: Definition of contrast enhancement phases of the liver using a perfluoro-based microbubble agent, perflubutane microbubbles. Ultrasound Med Biol 35: 1819-1827,2009.
52.Maruyama M, Isokawa O, Hoshiyama K, Hoshiyama A, Hoshiyama M, Hoshiyama Y. Diagnosis and management of giant hepatic hemangioma: the usefulness of contrast-enhanced ultrasonography. International Journal of Hepatology. 2013/art.ID 802180
53.Bartolotta TV, Taibbi A, Galia M, et al. Centrifugal (inside-out) enhancement of liver hemangiomas: a possible atypical appearance on contrast-enhanced US. Eur J Radiol. 2007; 64, 3:447-55.
54.Kim S, Chung JJ, Kim MJ, et al. Atypical inside-out pattern of hepatic hemangiomas. Am J Roentgenol. 2000; 174,6:1571-4.
55. Toro A, Mahfouz AE, Ardiri A, Malaguarnera M, Malaguarnera G, Loria F, Bertino G, Di Carlo I. What is changing in indications and treatment of hepatic hemangiomas. A review. Ann Hepatol. 2014 ; 13:327-339
56. Hirche TO, Ignee A, Hirche H et al. Evaluation of hepatic steatosis by ultrasound in patients with chronic hepatitis C virus infection. Liver Int 2007; 27: 748–757
57. Foschi FG, Dall’Aglio AC, Marano G et al. Role of contrast-enhanced ultrasonography in primary hepatic lymphoma. J Ultrasound Med 2010; 29: 1353–1356
58. Westwood ME, Joore MA, Grutters JPC, Redekop WK, Armstrong N, Lee K, Gloy V, Raatz H, Misso K, Severens J, Kleijnen J. Contrast-enhanced ultrasound using SonoVue® (sulphur hexafluoride microbubbles) compared with contrast-enhanced computer tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the characterisation of focal liver lesions and detection of liver metastases: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technology Assessment. 2013; l.17/ 16:1366-5278
59. McFarland EG, Mayo-Smith WW, Saini S, Hahn PF, Goldberg MA, Lee MJ. Hepatic hemangiomas and malignant tumors: improved differentiation with heavily T2-weighted conventional spin-echo MR imaging. Radiology. 1994; 193,1:43
60. Chan YL, Lee SF, Yu SC, Lai P, Ching AS. Hepatic malignant tumour versus cavernous haemangioma: differentiation on multiple breath-hold turbo spin-echo MRI sequences with different T2-weighting and T2-relaxation time measurements on a single slice multi-echo sequence. Clin Radiol. 2002; 57,4:250-7.
61.Rantis PC Jr, Harford FJ, Wagner RH, Henkin RE. Technetium-labelled red blood cell scintigraphy: is it useful in acute lower gastrointestinal bleeding? Int J Colorectal Dis. 1995;10(4):210-5.
62. Davies R. Haemorrhage after fine-needle aspiration biopsy of a hepatic hemangioma. Med J Aust. 1993; 158,5:364.
63. Terriff BA, Gibney RG, Scudamore CH. Fatality from fine-needle aspiration biopsy of a hepatic hemangioma. Am J Roentgenol. 1990; 154,1:203.
64. Taavitsainen M, Airaksinen T, Kreula J, Päivänsalo M. Fine-needle aspiration biopsy of liver hemangioma. Acta Radiol. 1990; 31,1:69.
65. L Solbiati, T Livraghi, L De Pra, T Ierace, N Masciadri and C Ravetto Fine-needle biopsy of hepatic hemangioma with sonographic guidance, American Journal of Roentgenology >Volume 144, Issue 3
66.Tung GA1, Cronan JJ. Percutaneous needle biopsy of hepatic cavernous hemangioma.
J Clin Gastroenterol. 1993 Mar;16(2):117-22.
67. Brambs HJ, Spamer C, Volk B, et al. Histological diagnosis of liver hemangiomas using ultrasound-guided fine needle biopsy. Hepatogastroenterology 1985; 32:284.
68. Campeanu I, Bogdan M, Petrescu R, Artenie T, Totolici P. Chirurgia. 2000;95,3:253-260
69. Campeanu I. Tehnici operatorii: Atitudine personala. Revista Chirurgia. 2011; 6, 106:807-809.
70. Vishnevsky VA,Mohan VS,Pomelov VS,Todua fi,Gusenkov EK-Surgical treatment of giant cavernous hemangioma liver.HPB Surgery,1991;vol.4,69-79
71. Jackson NR, Hauch A, Hu T, Buell JF, Slakey DP, Kandil E. The Safety and Efficacy of Approaches to Liver Resection: A Meta-Analysis. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2015;19(1):e2014.00186. doi:10.4293/JSLS.2014.00186.
72. Ehrl D, Rothaug K, Herzog P, Hofer B, Rau HG. "Incidentaloma" of the liver:
management of a diagnostic and therapeutic dilemma. HPB Surg. 2012;2012:891787.
doi: 10.1155/2012/891787. Epub 2012 Aug 8. PubMed PMID: 22927707; PubMed Central PMCID: PMC3423934.
73. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S. Intraoperative ultrasonic
examination for hepatectomy. Ultrasound Med Biol 1983;Suppl 2:493–7.
74. Kadry Z, Mentha G, Cereda JM. Polymyalgia rheumatica as a manifestation of a large hepatic cavernous hemangioma. J Hepatol 2000; 32:358.
75. Akamatsu N, Sugawara Y, Komagome M, et al. Giant liver hemangioma
resected by trisectorectomy after efficient volume reduction by
transcatheter arterial embolization: a case report. J Med Case Rep
2010; 4:283
76. Jhii-Hyun Ahn, Jeong-Sik Yu, Sung Ho Hwang, Jae-Joon Chung, Joo Hee Kim, Ki Whang Kim-Nontumorous arterioportal shunts in the liver: CT and MRI findings considering mechanisms and fateEuropean Radiology February 2010, Volume 20, Issue 2, pp 385-394 Date: 06 Aug 2009.
77. Kuo P,Lewis WD,Jenkins RL.Treatement of giant hemangiomas of the
liver by enucleation.J Am Coll.Surg.1994;178:49-53
78. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical
(hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc
1996; 10(7): 758-761.
79. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical
considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8):
794-798.
80. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998; 12(1): 76-78.
81. Târcoveanu E, Vasilescu A, Tumorile Hepatice Benigne, POSDRU 86/1.2/S/63815,
U. M. F. Iași, 2012; 237-248.
82. Schwartz SI,Husser wc-Cavernous hemangioma of liver: A single institut report of 16 resections.Ann.Surg.1987;205:456-465
83. Popescu I, Ciurea S, Brasoveanu V, et al. Liver hemangioma revisited: current surgical indications, technical aspects, results. Hepatogastroenterology 2001; 48:770.
84. Russo MW, Johnson MW, Fair JH, Brown RS Jr. Orthotopic liver transplantation for giant hepatic hemangioma. Am J Gastroenterol 1997;92:1940.
85. Vassiou K, Rountas H, Liakou P et al (2007) Embolization of a giant hepatic hemangioma prior to urgent liver resection. Case report and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 30:800–802
86. Vogl TJ, Own A, Hammerstingl R et al (2006) Transarterial embolization as a therapeutic option for focal nodular hyperplasia in four patients. Eur Radiol 16:670–675.
87. Miller FJ Jr, Mineau DE (1983) Transcatheter arterial embolization of major complications and their prevention. Cardiovasc Intervent Radiol 6:141–149.
88. de Baère T, Roche A, Amenabar JM et al (1996) Liver abscess formation after local treatment of liver tumors. Hepatology 23:1436–1440.
89. Firouznia K, Ghanaati H, Alavian SM, Nassiri Toosi M, Ebrahimi Daryani N, Jalali AH, Shakiba M, Hosseinverdi S. Management of liver hemangioma using trans-catheter arterial embolization. Hepat Mon. 2014;14(12). eCollection2014.
90. May BJ, Madoff DC. Portal Vein Embolization: Rationale, Technique, and Current Application. Seminars in Interventional Radiology. 2012;29(2):81-89.
91. Cleveland T. Pre-operative portal vein embolization, Transcatheter Embolization and Therapy, 2009; 405-413, ISBN: 978-1-84800-896-0 (Print) 978-1-84800-897-7 (Online).
92. Rake MO, Liberman MM, Dawson JL, et al. Ligation of the hepatic artery in the treatment of heart failure due to hepatic haemangiomatosis. Gut. 1970;11(6):512-515.
93. Larcher VF, Howard ER, Mowat AP. Hepatic haemangiomata: diagnosis and management. Archives of Disease in Childhood. 1981;56(1):7-14.
94. Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF et al (2009) Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria.J Vasc Interv Radiol 20:S377–S390.
95. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN et al (2001) Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long term results in 117 patients. Radiology.
221:159–166.
96. Tateishi R, Shiina S, Teratani T (2005) Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: an analysis in 1000 cases. Cancer 103:1201–1209.
97. Fan RF, Chai FL, Xe GX et al (2006) Laparoscopic radiofrequency ablation of hepatic cavernous hemangioma. A preliminary experience with 27 patients. Surg Endosc 20:281–285.
98. Houghton Mifflin Harcourt. American Heritage medical dictionary. Houghton Mifflin Company (2010) Boston.
99. Park SY, Tak WY, Jung MK et al (2011) Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomas are effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation. J Hepatol; 54:559–565.
100. Gao J, Ke S, Ding X et al (2013) Radiofrequency ablation for large hepatic hemangioma: initial experience and lessons. Surgery. doi: 10.1016/j.surg.2012.06.004.
101. Sharpe EE,, Dodd GD. Percutaneous radiofrequency ablation of symptomatic giant hepatic cavernous hemangiomas: report of two cases and review of literature. J Vasc Interv Radiol. 2012; 23(7):971-5.
102. Gaspar L, Mascarenhas F, da Costa MS, et al. Radiation therapy in the unresectable cavernous hemangioma of the liver. Radiother Oncol 1993; 29:45.
103. Mahajan D, Miller C, Hirose K, McCullough A, Yerian L. Incidental reduction in the size of liver hemangioma following use of VEGF inhibitor bevacizumab. J Hepatol. 2008 Nov;49(5):867-70. doi: 10.1016/j.jhep.2008.06.028. Epub 2008 Aug 21. PubMed PMID: 18814928.
104. Jain V, Ramachandran V, Garg R, et al. Spontaneous rupture of a giant hepatic hemangioma – sequential management with transcatheter arterial embolization and resection. Saudi J Gastroenterol 2010; 16:116.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Managementul Hamanhioamelor Hepatice (ID: 157247)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.