Leucoplazia

Leucoplazia

O.M.S. defineste leucoplazia ca fiind o pata sau placa alba care nu poate fi indepartata prin stergere, nu poate fi incadrata clinic sau histopatologic in nici o afectiune diagnosticabila si nu este asociata cu nici un agent cauzal fizic sau chimic, cu exceptia fumatului.

In majoritatea cazurilor nu pot fi indentificati factorii etiologici. Tutunul este singurul factor etiologic recunoscut la ora actual, prin definitie, in leucoplazia mucoasei orale. Produsele de combustie finala ai tutunului, gudronii si rasinile, sunt substante iritante, capabile sa produca intensificarea keratinizarii epiteliului si cresterea riscului de a dezvolta leziuni maligne. N-nitrozoaminele sunt considerate cele mai cancerigene substante din tutun. Cea mai mare parte a leucoplaziilor regreseaza dupa ce pacientul renunta la fumat.

Debutul leucoplaziilor si tabloul clinic sunt corelate cu obiceiul de utilizare al tutunului:

-leucoplazia buzei inferioare – fumatul de pipa

-leucoplazia mucoasei pelvi-linguale – fumatul de tigari

-leucoplazia mucoasei palatinale – fumatul “invers”, cu capatul aprins in gura; in aceste situatii agentul etiologic este caldura degajata prin fumat

-leucoplazia mucoasei vestibulare – mestecarea tutunului

Factorii etiologici cunoscuti ai leucoplaziei sunt:

-iritatii cronice (produse de marginile ascutite ale unor dinti, lucrari protetice sau obturatii incorecte, resturi radiculare, igiena buco-dentara deficitara etc)

-fumatul si mestecatul de tutun

-consumul cronic de alcool; alcoolul potenteaza actiunea tutunului asupra mucoasei orale

-infectiile cornice (candidoza cronica, HIV, sifilis etc)

-deficite imune

-carente de vitamine A, C si E

-atrofia mucoasei din anumite anemii

Frecventa leucoplaziei in populatia generala variaza in diverse studii intre 0.2% si 4% in functie de zona geografica. Sunt afectate preponderant persoanele de sex masculine ( B:F=3:1-6:1), cel mai adesea dupa varsta de 40 ani.

Clinic leucoplaziile pot fi localizate oriunde in cavitatea bucala. Dar unele sedii sunt mai frecvent afecatate, in raport cu obiceiurile de fumat sau mestecat tutun. La barbati, leucoplaziile se localizeaza cel mai frecvent la nivelul mucoasei comisurilor labiale; la femei, localizarile sunt mai frecvent la nivelul mucoasei jugale si lingual. Gingia si mucoasa vestibulara sunt mai rar afectate. Leucoplazia mucoasei palatinale apare rar. Leucoplazia se prezinta sub forma unor placi albe sidefii, situate oriunde in cavitatea bucala, avand marimi de la 0.5 – 2cm pana la leziuni extinse pe aproape toata suprafata mucoasei ( leucoplazie panorala). Suprafata leziunilor este in general rugoasa, brazdata de santuri sau fisuri superficial. Rareori prezinta un aspect neted. Leucoplazia poate aparea ca o leziune unica, locazita sau difuza, sau sub forma de leziuni multiple, leucoplazia multicentrica. In general nu prezinta o dispozitie simetrica.

Leucoplazia mucoasei jugale

Dupa aspectul clinic, leucoplaziile se diferentiaza in omogene si neomogene, prognosticul este diferit in functie de forma clinica. Leucoplazia neomogena cuprinde:

– eritro-leucoplazia : leziuni albe ce include si zone eritematoase sau erosive

-leucoplazia nodulara: o leziune reliefata, cu aspect nodular, ce prezinta mici proeminente albe sau rosii

– leucoplazia verucoasa: leziune exofitica. Leziunea verucoasa este o leziune cu un comportament imprevizibil, care poate evolua catre o leucoplazie verucoasa preliferativa sau catre un carcinoma verucos.

Din aceste forme clinice, leucoplazia omogena este cea mai frecvent intalnita decat cea neomogena.

Simptomatologie

Formele omogene sunt de cele mai multe ori asimptomatice, deseori fiind descoperite intamplator la un control stomatologic.

Formele neomogene, datorita zonelor atrofice sau erozive, pot genera senzatie de jena, usturime sau arsuri, in special la alimentele condimentate sau acide.

Riscul degenerative al leucoplaziei

Dintre toate leziunile keratozice ale cavitatii bucale, leucoplazia a fost socotita ca avand cel mai mare potential de malignizare (intre 10-15%). Exista cateva trasaturi care sugereaza un risc mai crescut de transformare maligna a leziunilor.

1. Absenta factorilor etiologici (leucoplaziile idiopatice). S-a observant ca rata de malignizare este mai crescuta la nefumatori decat la fumatori. Studii efectuate in timp au furnizat procente de 0.1-36.4% pe perioade de observatie de la 1 la 30 de ani.

2. Localizarea lor in ,,zonele de maxim risc” ale cavitatii bucale (planseu, fata ventral a limbii, zona pilierilor amigdanlieni). Peste 40% din leucoplaziile situate in aceste zone prezinta displazii epiteliale.

3. Tipul clinic “neomogen” sau leucoplazia patata. Dupa Banoczy, 25.9% din totalul leucoplaziilor patate sau urmarite au suferit malignizari.

4. Prezenta displaziiloe epiteliale, se admite ca exista o corelatie intre gradul de severitate al acestora si dezvoltarea ulterioara a unui carcinom.

5. Sexil feminin este mai expus la astfel de transformari.

6. Prezenta altor neoplazii in antecedente.

Evolutie si urmarire post-terapeutica

Riscul transformarii maligne nu este eliminate odata cu tratamentele efectuate, de asemenea nici riscul de recidiva. Totusi au fost observate si leucoplazii care au disparut spontan sau dupa intreruperea factorilor cauzali, cum ar fi fumatul. Dispensarizarea pacientilor si controalele periodice sunt obligatorii, in perioade de urmarire de pana la cinci ani. Ei trebuie controlati la interval de 3-6 luni, in functie de forma clinica, localizarea, gradul de displazie si tratamentul efectuat.

Leziuni precanceroase si cancerul

Etiologia precancerului oral si a cancerului este multifactorial, insa global factorii de risc recunoscuti sunt utilizarea tutunului (include fumatul, mestecatul si inhalatul ) , excesul de alcool si in particular in Asia de Sud utilizarea betelului. 25% din cancerele orale sunt atribuite consumului de tutun, 7-19% consumului de alcool, 10-15% malnutritiei si 50 % sunt date de mestecatul betelului.

Multi dintre acesti factori de risc actioneaza sinergic, in particular tutunul si alcoolul. De aceea, marii fumatori si bautori de alcool au un risc estimate de 40 de ori mai mare de a avea cancer oral decat cei abstinenti.

Tutunul

Chiar daca prima utilizare a tutunului este fumatul, in anumite zone specific tutunului sunt atribuite si alte obiceiuri cum ar fi trasul pe nas sau mestecatul lui. Estimat este sugerat ca riscul de cancer oral este de aproximatix 3.5 ori mai mare pentru fumatori decat cei nefumatori. Produsele de tutungerie contin mai mult de 70 de substante cancerigene cunoscute, cele mai importante sunt nitrozaminele si hidrocarburile policiclice cum ar fi benzopirenele. Chiar daca ultima mentionata este cel mai important agent cancerigen, nitozaminele sunt cele care are cel mai mare efect in tutunul nears. Imposibilitatea de a metabolize si de a detoxifica acesti cancerigeni duce la activarea cancerizarii ADN-ului keratinoticelor orale.

Schimbari la mucoasa bucala la fumatori s-au observat, inclusive multiplicarea genelor implicate in metabolismul cancerigen, cresterea nivelului de prostaglandine si o crestere a numarului de cellule Langerhans.

Atat riscul cancerului cat si precancerului oral sunt legate de intensitatea si durata utilizarii tutunului. Pacientii care au inceput sa fumeze inainte de varsta de 16 ani au un risc mult mai crescut. Asocierea dintre fumat si cancerul oral este proportional cu doza astfel fumatul de peste 20 de ani si a mai mult de 20 de tigari pe zi este asociat cu un risc crescut de malignizare.

Riscul pacientilor care au renuntat la fumat este mai mic decat cel al fumatorilor, acesta scade cu cresterea anilor care trec de la renuntare. Chiar daca riscul scade, trebuie sa treaca cel putin 10 ani pana ca riscul sa devina acelas cu cel al nefumatorilor. Similar s-au observant o regresie a leucoplaziei si o scadere a incidentei de noi leucoplazii. De aceea medicii trebuie sa incurajeze tentativele de renuntare la fumat a pacientilor.

Fumatul prelungit arata schimbari clinice a mucoasei bucale care preced sau acompaniaza leziunile premaligne. Este foarte obisnuit sa se observe eritem a mucoasei orale la fumatori, in special la nivelul planseului bucal sau sa se observe hipermelanoza rezultata de iritatia chimica si termica.

Alte rezultate comune include stomatita nicotinica, aparitia de pete albe si de puncte rosii rezultatea inflamarii orificilor glandelor salivare minore.

Nici una dinte aceste patologii nu sunt maligne in sine, aceste schimbari trebuie sa traga atentia asupra activitatii canceriogene care este crescuta datorita fumatului.

Eritroplazia

Este o afectiune mai rar intalnita, avand o componenta displazica severa. Cu regularitate evolueaza spre malignizare. Este considerata de O.M.S. ca fiind singura leziune precanceroasa a mucoasei orale. Afecteaza, mai des, sexul masculin in decada a VI-a de viata.

Etiologia este inca necunoscuta, dar se presupune ca in aparitia ei ar interveni fumatul si bauturile alcoolice pe fondul unei predispozitii imunitare.

Subiectiv, afectiunea este asimptomatica si poate evolua sub aceasta forma pana la cancerizare. Obiectiv, leziunea este o pata rosie vie, catifelata, solitara sau dimpotriva, mai multe pete cu tendinta de confluare.(1)

Cancere

Cand se discuta despre neoplasmele capului si gatului frecvent discutia se focuseaza pe carcinoamele cu celule scuamoase. Asta ii datorata faptului ca majoritatea din malignizarile din astea regiune sunt reprezentate de aceasta patologie. Diagnosticul si tratamentele leziunilor de la buze si cavitatea bucala pana la laringe si hipolaringe necesita o metodologie asemanatoare.

Selectia protocolul tratamentului variaza pentru fiecare zone in tractul aero-digestiv superior. Importanta managementului multidisciplinar nu trebuie subestimat.

Tumori maligne ale buzelor

Fig nr

Buzele reprezinta trecerea de la tegumentul extern la mucoasa interna. Cancerul este cel mai comun vazut la barbati intre varsta 50-70 de ani, dar poate fi vazut si la pacienti tineri mai ales la cei cu pielea mai alba. Factorii de risci include expunerea prelungita la soare, imunosupresia si utilizarea tutunului.

Majoritatea malignizarilor sunt prezente la buza inferioara (88-98%), iar la buza inferioara procentul este intre 2 si 7%. Localizarea la nivelul comisurii este rara (sub 1 %).

Factorul de risc principal este expunerea prelungita la soare. Implicarea fumatului este clara, se considera ca efectul carcinogen este datorat unei imbinari intre efectele chimice, mecanice si termice ale fumatului.

Carcinomul spinocelular reprezinta peste 95% din cazurile cancerelor de buza, de aceea multi autori se refera doar la acesta in cazul cancerului de buza. Insa mai exista si carcinomul verucos, carcinomul cu celule fuziforme, carcinomul bazocelular, melanomul si carcinoamele glandelor salivare mici.

Simptomatologie: debutul are loc sub doua forme clinice si anume: superficial si interstitial-nodulara.

Forma superficial se prezinta ca o zona albicioasa, ingrosata, ce poate evolua fie spre o ulceratie, care are cruste hemoragice, fara tendinta de vindecare fie spre o leziune verucoasa.

Forma nodular se prezinta ca o zona indurate in grosimea buzei, este nedureroasa fara tendinta de retrocedare.

Cancerul de buza poate prezenta trei forme clinice in perioada de stare si anume:

a. forma ulcero-vegetanta – mase tumorale alcatuite din muguri vegetanti de culoare roz-rosiatica, separate intre ei de santuri si acoperiti cu o secretie murdara, fetida. Toate acestea sunt prezente pe o zona ulcerativa.

b. forma ulcero-distructiva – defect ulcerative crateriform cu margini reliefate. Acoperit de burjoni tumorali, care sangereaza spontan sau la atingere. Baza este indurate, fara limite in profunzime. Invadeaza buza atat in suprafata, cat si in profunzime.

c. forma terebranta – cel mai des este la batrani. Este o ulceratie intinsa atat in suprafata, cat si in profunzime. Evolueaza lent, dar invadeaza partile moi labio-geniene, gingivo-mucoasa alveolaram mergand spre periost si osul mandibular.

Tumori maligne ale limbii

Limba este o structura muscular tapetata de epiteliu nekeratinizat. Limita posterioara a limbii orale este reprezentata de papilele circumvalate, intretimp partea ventral se continua cu planseul anterior al gurii. Limba este structurata de 4 muschi intrinseci si 4 muschi extrinseci separate pe linia mediana de septul fibros median. Tumorile limbii incep in epiteliul stratificat de la suprafata si invadeaza dupa structura profunda muscular. Tumorile maligne de limba au un loc aparte in cadrul neoplasmelor prin evolutia lor relative asimptomatica in fazele initiale si prim caracterul limfofil care duce la o diseminare limfatica precoce, pacientii avand deseori adenopatii cervical metastatice inca de la primul consult.

Incidenta este una ridicata, de aproximativ 40% din tumorile maligne oro-maxilo-faciale. Acest lucru impreuna cu coborarea limitei inferioare de varsta la care apare si prognosticul rezervat sublinieaza necesitatea instituirii tratamentului in faza precoce.

In etiologie regasim microtraumatismele cornice, etilismul cronic, tabagismul cronic, carente nutritive si infectiile specifice si nespecifice. Datele arata ca aproximativ 90% dintre pacientii cu tumori maligne de limba sunt fumatori cronici. Fumatorii de tigarete au un risc de 10 ori mai mare decat nefumatorii si de 2 ori mai mare decat fumatorii de tigari cu continut mai mic in gudron (sub 22 mg). In sudul-estul Asiei si in India, incidenta crescuta este datorata mestecatului de betel. Acest obicei duce la cresterea riscului de aparitie a tumorilor maligne in cele 2 treimi anterioare ale limbii, pe cand fumatul duce la deplasarea riscului de aparitie spre treimea posterioara a limbii.

Medicul stomatolog si medicul de familie au cel mai important rol in depistarea precoce a tumorilor orale. Ei trebuie sa fie avizati asupra formelor de debut, din perioada de stare, a tumorilor.

Trebuie mentionat ca 80% dintre carcinoamele orale se prezinta ca pete rosii care se dezvolta mai mult la nivelul mucoasei normale.

O tumoara care prezinta o zona extinsa de placi albe hipertrofice sugereaza un carcinom verucos. Aceasta leziune progreseaza lent si este greu de identificat, deoarece biopsiile nu evidentiaza, de obicei, modificari mitotice. Suspiciunea este data de suprafata rugoasa, neregulata si hipertrofica, ce acopera o zona larga.

Aceste tumori nu sunt asociate obligatoriu cu ulceratii ale mucosei chiar daca carcinoamele, de obicei, debuteaza sub forma de leziuni ulcerative. Ulceratiile, initial, sunt nedureroase, iar durerea apruta dupa este asociata suprainfectarii leziunii. La palpare, ulceratiile sunt ferme, lucru care le deosebeste de cele banale care sunt mai moi.

Ulceratiile limbii pot fi datorate uneori factorilor iritativi, reprezentati de obturatiile rugoase, cu margini taioase, dar aceste forme de ulceratii trebuie sa dispara dupa 1-2 saptamani. Daca trece aceasta perioada de vindecare sunt necesare noi investigatii.

Carcinoamele limbii apar si sub forma exofitica (vegetanta), unele fiind mai greu de diferentiat de tumorile benigne.

Mai rar, la nivelul submucoasei, intraparenchimatos, se dezvolta un nodul carcinomatos dur, mucoasa acoperitoare fiind intact initial.

Un lucru cu o mare importanta o prezinta localizarea de predilectie a cancerelor de limba. Din studiile literaturii de specialitate, reiese ca cea mai mare parte a neoplasmelor debuteaza si evolueaza la nivelul portiunii mobile ale limbii, in cele 2 treimi anterioare ale acesteia. Astfel 75% dintre neoplasmele lingual afecteaza cele 2 treimi anterioare si numai 25% dintre ele intereseaza portiunea limbii situate in spatele V-ului lingual.

Tot aceste studii arata ca 50 % dintre tumori afecteaza marginile limbii, urmand in ordine: localizarile pe fata ventrala a limbii, varful limbii, tumorile cu evolutie intraparenchimatoasa si, mai rar, localizarile pe fata dorsala a limbii. Tumora este intial unica dar prin evolutie se extinde si depaseste linia mediana. Totusi, cele cu origine la nivelul marginilor limbii raman, in cele mai multe cazuri, unilaterale. Cele care au debut posterior sau parenchimatos invadeaza adesea intreaga limba. Tumorile bazei limbii sunt diagnostica tardiv deoarece au un debut oligosimptomatic pana in stadii avansate. Acest tip de localizare are un grad mare de malignizare iar posibilitatile de tratament sunt mai reduse.

Adenopatia in acest timp de cancer apare precoce si nu este obligatoriu dependent de volumul tumoral, ci de localizarea tumorii. O tumora localizata dorso-lingual anterior implica ganglionii submentali si mandibulari iar o tumora cu localizare ventro-linguala si dorso-posterioara afecteaza ganglionii submandibulari, retrodigastrici si jugulo-carotidieni.

Tumorile maligne ale planseului bucal

Aceste tumori ocupa locul al doilea intre cancerele cavitatii orale, fiind foarte aproape situate de cancerul de limba din punct de vedere procentual. Ele reprezinta 20-30% din cancerul oral si 1% din totalitatea cancerelor. Pronosticul este asemanator cu cel din cancerul limbii, rata de supravietuire este de 47.2-59.6%. Apare in special la barbati, dupa 45 de ani, iar raportul de incidenta M:F este de 7:1.

Planseul bucal este definit ca o zona anatomica in forma de U, intre creasta alveolara inferioara si fata ventrala a limbii. Aceasta zona este ca un rezervor decliv in care stagneaza diversi produsi carcinogeni solubili.

In etiopatogenia bolii apar: fumatul, consumul cronic de alcool, microtraumatismele cronice, factorii nutritionali, deficienta imuna, leziunile premaligne.

Tumoara primara are punct de plecare mucoasa planseului bucal, glandele sublinguale sau glandele salivare mici.

Majoritatea tumorilor sunt situate paramedian, in partea anterioara a planseului bucal. Daca localizarea este posterioara, spresantul amigdalos, pronosticul este mai rezervat.

Din cauza agresivitatii ridicate prin invazia loco-regionala, doar in stadiile incipiente se poate preciza locul de plecare a tumorii primare.

In perioada de stare, in formele extinse, o tumoara a limbii invadeaza secundare planseul sau o tumoara a planseului se extinde pe fata ventrala a limbii. In aceste cazuri, putem discuta de o tumoara maligna secundara la nivelul planseului, care provine din zonele de vecinatate (limba, gingie, os mandibular).

Formele de debut sunt reprezentate de formele: fisural, ulcerativ si nodular. Iar in perioda de stare poate lua una din formele clinice: ulcero-distructiva sau ulcero-vegetanta.

Tumorile maligne ale mucoasei jugale

Suprafata de mucoasa masoara 50-60 cm2. Statistic, reprezinta 8-12% dintre tumorile cu evolutie orala. Sunt afectate ambele sexe la fel, mai ales la varsta 50-60 ani, dar poate fi regasita si la persoanele mai tinere.

Tumorile mucoasei jugale debuteaza, de obicei, pe linia ocluzala, intre comisura labiala si trigonul retromolar, punctul de plecare fiind, de obicei epiteliul mucoasei jugale si, mai rar, glandele accesorii din submucoasa jugala.

La debut poate lua forma : ulcerativa, verucoasa, papilomatoasa si nodulara. In perioada de stare se prezinta sub doua forme, anume : forma ulcerativa sau forma vegetanta.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale, comisurii intermaxilare, fibromucoasei palatului dur si valului palatin

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale au localizarea cel mai frecvent in regiunea premolara sau molara, atat la maxilar, cat si la mandibula. Cel mai des apare carcinomul spinocelular si, mai rar, adenocarcinomul, cu punct de plecare glandele salivare mici.

Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare pot de asemenea lua forma carcinomului spinocelular, cel mai des, sau, cand punctul de plecare este reprezentat de glandele salivare accesori, forma carcinomului muco-epidermoid sau adenocarcinomului.

Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur sunt dominate de tumorile de origine epiteliala, insa la acest nivel pot aparea si tumori cu origine in tesutul conjunctiv sau mezenchimal. In etiologie, des mentionat apare fumatul invers. Localizarea cea mai frecventa este reprezentata de cele doua treimi posterioare.

Tumorile maligne ale valului palatin au o frecventa redusa, reprezentand doar 1% din cancerele orale. Incidenta este mai mare la sexul masculin la varsta de 60 ani, dar are o tendinte actuale de crestere la femei.