Kinetoterapia Rahismului la Pacientii cu Spondilita Anchilozanta. Posibilitati Si Limite
CUPRINS
CAPITOLUL I Introducere
1.1 Introducere
1.2 Motivatia Temei
CAPITOLUL II Fundamentarea Stiintifica a Temei
2.1 Generalitati
2.2 Anatomia si Biomecanica Coloanei Vertebrale
2.3 Anatomia si Biomecanica Articulatiei Sacroiliace
2.4 Musculatura Coloanei Vertebrale
2.5 Vascularizatia Coloanei Vertebrale
2.6 Invervatia Coloanei Vertebrale
2.7 Spondilita Anchilozanta
2.7.1 Definitie
2.7.2 Etiologie si Etiopatogenie
2.7.3 Aspecte Patologice
2.7.4 Stadializare
2.7.5 Tablou Clinic
2.7.6 Evaluare Functionala
2.7.7 Investigatii Paraclinice
2.7.8 Diagnostic Stadial.
2.7.9 Tratamentul Spondilitei Anchilozante
2.7.10 Evolutia Spondilitei Anchilozante
CAPITOLUL III Material si Metode
3.1 Stabilirea Lotului de Pacienti
3.2 Obiectivele Recuperarii
3.2.1 Obiective si Mijloace
CAPITOLUL IV Programul Recuperator de Kinetoterapie
CAPITOLUL V Rezultate si Discutii
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I
Introducere
Spondilartritele seronegative reprezintă un grup de artropatii inflamatorii cronice care se caracterizează prin afectarea frecventă a coloanei vertebrale și absența factorului reumatoid. În acest grup sunt incluse spondilită anchilozantă, sindromul Reiter- Fiessieger- Leroy, spondilartritele enteropatice, artropatia psoriazică și posibil sindromul Behçet.
Antigenul HLA- B27 este prezent la aproximativ 95 % din cazurile de spondilită anchilozantă, la 80 % în sindromul Reiter și la 50 % în celalalte afecțiuni.
Cauzele și mecanismele de producere ale spondiloartropatiilor seronegative nu sunt cunoscute, dar cu mare probabilitate sunt implicații factori de mediu care acționează pe un teritoriu genetic predispozant.
Factorii de mediu sunt în special infecțioși, cu poarta de intrare digestivă sau uro-genitala. Pe cale enterala ar putea intra Shigella, Flexneri și Salmonella, iar pe cale genitală Chlamydia Trachomatis și Ureaplasma urealyticum. Marea majoritate a acestor germeni „artritogeni” au în componența membranele celulare lipopolizaharide și proteoglicani, componente rezistenta la degradare și care contribuie la persistenta antigenelor în organism.
Motivatia temei
Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozantă evoluează repede în ceea ce privește patogenia, imunologia și chiar epidemiologia. De asemenea, terapia acestei afecțiuni a fost mult modificată de aportul antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar și de combinațiile fizioterapice și kinetoterapice, care permit menținerea unei mobilități a coloanei cât mai fiziologice și prevenirea anchilozei.
În ceea ce privește apariția ei, se pare că perioada de vârstă cuprinsă între 20 – 30 ani deține frecvența maximă, dar există posibilitatea că apariția ei să se facă ce-i drept mai rar și peste această vârstă. De asemenea frecventa bolii depinde și de sex căci în cazul populației feminine ea este mult mai scăzută comparativ cu cea a bărbaților.
Pornind de la toate acestea și evaluând apoi numărul de persoane venite la tratament cu această afecțiune am considerat că este necesar un studiu elaborat, atât teoretic, cât și practic, în ceea ce privește eficiența tratamentului prin kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.
Recuperarea medicală reprezintă una dintre cele mai importante componente ale asistenței medicale, al cărei obiectiv fundamental este îmbunătățirea statusului funcțional al pacientului, a calității vieții.
Pentru a sugera legătura strânsă dintre sănătate și calitatea vieții, am introdus noțiunea de calitate a vieții corelată cu sănătatea sau statusul funcțional al persoanei respective.
Considerentele de mai sus m-au determinat să-mi îndrept eforturile către această categorie de bolnavi și prin studiul meu să încerc să găsesc noi modalități de scurtare a suferinței bolnavilor și de asigurare a durabilității rezultatelor obținute.
CAPITOLUL II
Fundamentarea stiintifica a temei
2.1. Generalitati
Boala a fost descoperită la sfârșitul secolului al- XIX- lea de către Pierre Marie Strümpell (1899) și Beehterew (1892). Ei au studiat formele clinice deosebite care le poartă și numele.
Terminologie.
Prefixul "spondil" subliniază afectarea frecvență a coloanei vertebrale, iar termenul de "seronegativ" implica absența factorului reumatoid .
Caracteristicile acestui grup sunt: absenta factorului reumatoid, absenta nodulilor subcutanați, sacroileita cu sau fără spondilita, aspecte clinice comune, agregare familială și incidenta crescută a antigenului de histocompatibilitate H.L.A.-B27.
Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozantă evoluează repede în ceea ce privește patogenia, imunologia și chiar epidemiologia. De asemenea, terapia acestei afecțiuni a fost mult modificată de aportul antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar și de combinațiile fizioterapice și kinetoterapice, care permit menținerea unei mobilități a coloanei cât mai fiziologice și prevenirea anchilozei.
2.2. Anatomia și biomecanica coloanei vertebrale
Coloana vertebrală, este o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rahis, formată din suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrale. Urmărite de sus în jos, vertebrele răspund : gâtului, toracelui, regiunii lombare și pelvisului. Superior, primele două vertebre cervicale, atlasul și axisul sunt unite cu craniul prin intermediul unui aparat ligamentar pe cât de complex, pe atât de puternic. Mobilitatea mai accentuată a regiunii cervicale superioare a imprimat articulațiilor acesteia, unele deosebiri față de aspectul general al celorlalte articulații vertebrale. Articularea capului cu coloana se face prin două articulații : una superficială, între atlas și occipital și alta inferioară, între atlas și axis. Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective:
Fig. 1
1. Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7; împreună formează coloana cervicală.
2.Vertebrele toracale răspund toracelui. Ele sunt în număr de 12 și se notează de la T1 laT12, formând împreună coloana toracală.
3.Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5 și se notează de la L1 la L5, împreună formând coloana lombară. Vertebrele coloanei cervicale, toracale și lombare sunt oase mobile și independente ; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate.
4.Vertebrele sacrale în număr de 5 și vertebrele coccigiene în număr de 4-5 răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la două oase: sacrul, respectiv coccigele; fiind oase sudate între ele, se mai numesc vertebre false.
Coloana vertebrală este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor poziții extrem de variate și solicitante, această calitate deosebită asigurând protecția elementelor vasculo-nervoase pe care le conține.
În prezent i se atribuie segmentului vertebral următoarele funcții : de susținere , protecție , mobilitate , de stabilitate modulantă (ea influențând dinamica celorlalte părți componente ale organismului) , precum și de amortizare a presiunilor. Se remarcă o rapiditate și o precizie deosebită în adaptarea la mișcare , fapt ce realizează protecția structurilor nervoase și vasculare.
a)Dimensiuni:
În medie , lungimea coloanei vertebrale este de 73cm la bărbați și 63 cm la femei, reprezentând astfel aproximativ 40% din lungimea totală a corpului . Lățimea maximă a coloanei vertebrale este la baza sacrului, unde măsoară 11 cm. De aici merge descrescând atât în jos cât și în sus . Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor lombare, unde atinge 7cm , apoi descrește atât în sus cât și în jos.
b)Curburi:
Coloana vertebrală nu este rectilinie. Prezintă două feluri de curburi : în plan sagital și în plan frontal.
Fig. 2
1. Curburile în plan sagital. Sunt orientate fie cu convexitatea înainte , când se numesc lordoze , fie cu convexitatea înapoi, când se numesc cifoze . La coloană vertebrală aceste curburi sunt în număr de patru:
a) curbura cervicală;
b) curbura toracala cu convexitatea înapoi;
c) curbura lombară cu convexitatea înainte;
d) curbura sacrococcigiană cu convexitatea înapoi.
2. Curburile în plan frontal. Sunt mai puțin pronunțate ca cele în plan sagital. În mod obișnuit întâlnim:
a) curbura cervicală cu convexitatea la stânga;
b) curbura toracală cu convexitatea la dreapta;
c) curbura lombară cu convexitatea la stânga.
2.3 Anatomie și biomecanica a articulațiilor sacroiliace
Segmentele osoase care alcătuiesc scheletul bazinului se articulează între ele astfel : înainte prin simfiza pubiană și înapoi prin articulațiile sacro-iliace. Articulațiile sacroiliace sunt articulații semimobile.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de fațetele auriculare , care se găsesc pe fața internă a oaselor coxale, sub unghiurile postero-superioare și pe fețele laterale ale sacrului. Fețele auriculare ale sacrului și cele ale coxalului corespund exact ca formă și dimensiuni. Mijloacele de unire care solidarizează fațetele auriculare ale sacrului cu ale coxalului sunt reprezentate de o capsulă fibroasă, întărită anterior și posterior de câte un ligament . Ligamentul sacroiliac posterior este alcătuit din patru straturi , dintre care cel mai important este reprezentat de fasciculul iliotransversal Zaglas care unește creasta osului iliac și spina iliacă posterosuperioară a acestuia cu sacrul . Fiecare articulație este acoperită și consolidata de benzi puternice de țesut conjunctiv numite ligamente. Aceste ligamente permit mișcarea cu aproximativ doi – patru milimetri în timpul purtării greutății și aplecărilor.
Clasic, se consideră că articulația sacro-iliacă prezintă o mișcare de nutație în cursul căreia extremitatea superioară a sacrului se înclină înainte și de contranutație sau de antinutație când extremitatea superioară a osului sacrat basculează posterior. Mișcarea de nutație este mișcarea prin care baza sacrului se îndreaptă în jos și înainte , în timp ce vârful se îndreaptă în sus și înapoi . Mișcarea de contranutație este mișcarea prin care baza sacrului se îndreaptă în sus și înapoi, în timp ce vârful acestuia se îndreaptă în jos și înainte.
2.4. Musculatura coloanei vertebrale
Mișcările coloanei vertebrale sunt produse de un număr mare de mușchi, care se inseră fie pe coloană, fie la distanță de ea,cum sunt unii mușchi ai gâtului și mușchii abdominali.
MUȘCHII GÂTULUI
Dintre care amintim:
a) Sternocleidomastoidianul , situat pe fața laterală a gâtului, sub mușchiul pielos al gâtului ,este îndreptat diagonal de sus în jos, dinapoi-înainte și dinafară-înăuntru. Proximal, mușchiul se inseră pe apofiza mastoidă a osului temporal, iar distal se inseră prin două capete : unul pe manubriul sternal-capătul sternal și celălalt pe pătrimea internă a claviculei, capătul clavicular. Luând punct fix de inserție pe capetele centrale , sternocleidomastoidianul flectează capul pe coloană , îl înclină pe partea lui și îl rotează, îndreptând bărbia de partea opusă.
b)Mușchii scaleni se întind de la apofizele transversale ale ultimelor șase vertebre cervicale la primele două coaste . Sunt trei mușchi scaleni : anteriori , mijlociu și posterior. Când iau punct fix de inserție pe capetele centrale, înclină de partea lor coloana vertebrală cervicală ; când iau punct fix de inserție pe capetele periferice, devin mușchi inspiratori.
Fig. 3
MUȘCHII PARAVERTEBRALI sunt în număr de trei și se găsesc pe fața anterioară a coloanei vertebrale.
a)Dreptul anterior al capului . Mușchiul este un flexor al capului pe coloana cervicală și al primelor vertebre cervicale pe celelalte.
b)Micul drept anterior al capului ; flectează capul pe coloana vertebrală.
c)Lungul gâtului ; flexor și rotator al coloanei vertebrale cervicale.
MUȘCHII ABDOMINALI ANTEROLATERALI :
Închid cavitatea abdomenului înainte și pe lături și au un rol deosebit de important în statică și dinamica coloanei vertebrale , aducând o valoroasă contribuție la realizarea ”presei musculare”. Se descriu : un mușchi lung – marele drept al abdomenului și tni : anteriori , mijlociu și posterior. Când iau punct fix de inserție pe capetele centrale, înclină de partea lor coloana vertebrală cervicală ; când iau punct fix de inserție pe capetele periferice, devin mușchi inspiratori.
Fig. 3
MUȘCHII PARAVERTEBRALI sunt în număr de trei și se găsesc pe fața anterioară a coloanei vertebrale.
a)Dreptul anterior al capului . Mușchiul este un flexor al capului pe coloana cervicală și al primelor vertebre cervicale pe celelalte.
b)Micul drept anterior al capului ; flectează capul pe coloana vertebrală.
c)Lungul gâtului ; flexor și rotator al coloanei vertebrale cervicale.
MUȘCHII ABDOMINALI ANTEROLATERALI :
Închid cavitatea abdomenului înainte și pe lături și au un rol deosebit de important în statică și dinamica coloanei vertebrale , aducând o valoroasă contribuție la realizarea ”presei musculare”. Se descriu : un mușchi lung – marele drept al abdomenului și trei mușchi lați : marele oblic , micul oblic și transversul.
Fig. 4
MUȘCHII LOMBOILIACI :
Sunt considerați tot mușchi abdominali , deoarece închid posterior cavitatea abdominală. Acești mușchi se întind între coloana lombară la osul iliac și sunt în număr de doi : pătratul lombelor și psoasul iliac.
a)Pătratul lombelor este un mușchi plat , de formă pătrată situat pe laturile coloanei lombare . Este alcătuit din trei grupe de fascicule : iliocostale, iliotransversale și costotransversale.Când ia punct fix pe creasta iliacă , pătratul lombelor este un coborâtor al ultimei coaste (deci este un mușchi respirator) și înclină coloana lateral, de partea mușchiului care se contractă . Când ia punct fix pe torace , înclină bazinul lateral pe torace.
b)Psoas iliacul , situat în partea posterioară a abdomenului, în fosa iliacă internă și în partea anterioară a coloanei , este alcătuit din două porțiuni : psoasul și iliacul. Psoas iliacul are acțiuni complexe : când se contractă în totalitate, luând punct fix pe inserțiile centrale , flectează coapsă pe bazin, dar în același timp imprimă coapsei și o ușoară mișcare de adducție și de rotație externă ; când își ia punct fix pe inserția periferică , flectează coloana vertebrală și bazinul pe coapsă (este deci un flexor al coloanei) ; când se contractă de o singură parte , este tot flexor al trunchiului pe bazin , dar în același timp, imprimă coloanei vertebrale o mișcare de înclinare laterală de partea mușchiului care se contractă și o mișcare de rotație de partea opusă (este deci și înclinător și rotator al coloanei).
MUȘCHII POSTERIORI
Sunt reprezentați de numeroși mușchi, de forme foarte variate.
a)Trapezul, cel mai superficial dintre mușchii spatelui, este lat și are formă triunghiulară. Când ia punct fix pe inserția vertebrală, mobilizează centura scapulară și umărul, ridicându-le și apropiind omoplatul de coloană. Când ia punct fix pe inserția scapulară, acțiunile trapezului sunt diferite în funcție de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare înclină capul de partea mușchiului și îl rotește pe partea opusă,iar fasciculele mijlocii înclină coloana cervicală de partea mușchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci când persoana se cațără sau se găsește în poziția de atârnat. Prin contracția lor, coloana dorsală este înclinată spre omoplatul de aceeași parte.
b)Marele dorsal, când ia punct fix pe coloană, este adductor, proiector înapoi și rotator înăuntru al brațului. Când ia punct fix pe humerus, tracționează asupra coastelor(este deci un mușchi expirator) și trage trunchiul spre braț.
c)Romboidul, este un mușchi lat și subțire, situat în partea inferioară a cefei și în partea superioară a regiunii dorsale. Când ia punct fix pe coloană, romboidul trage omoplatul înăuntru și îl basculează apropiind vârful omoplatului de coloană, iar când ia punct fix pe omoplat, trage coloana spre omoplat.
d)Unghiularul are o formă triunghiulară și este situat pe partea laterală a cefei. Când ia punct fix pe coloana cervicală, unghiularul trage omoplatul înăuntru și în sus, iar când ia punct fix pe omoplat, înclină coloana cervicală de partea lui.
e)Micul dințat postero-superior.Este un mușchi inspirator.
f)Micul dințat postero-inferior.Este un muchi inspirator.
g)Mușchii cefei, situați sub trapez, romboid și micul dințat și deasupra unghiularului și apofizelor transverse ale coloanei cervicale,sunt în număr de opt: splenius, marele complex, micul complex, transversul gâtului, marele drept și micul drept posterior al gâtului, marele oblic și micul oblic posterior al gâtului. Prin acțiunea lor combinată contribuie la efectuarea mișcărilor de extensie, de înclinare laterală și de rotație a capului.
h)Mușchii spinali se găsesc în șanțurile vertebrale formate din apofizele spinoase și coaste. Sunt în număr de trei (iliocostalul, lungul dorsal și spinotransversul) și alcătuiesc la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun (sacrospinalul), sunt mușchi extensori ai coloanei și au rolul important în menținerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale.
Mușchii intertransversali și mușchii interspinoși sunt mușchi mici, subțiri, patrulateri,care unesc apofizele transverse între ele și apofizele spinoase între ele. Primii înclină coloana lateral de partea lor, ceilalți sunt extensori ai coloanei.
Fig. 5
2.5. Vascularizatia coloanei vertebrale
Coloana vertebrală prezintă la nivelul său artere, vene și capilare, care o iriga și care- i asigura nutriția. Referitor la arterele care ajung la nivelul coloanei vertebrale putem spune că ele nu sunt altceva decât ramificații și ramuri colaterale, provenite din ramificarea și bifurcarea arterei aorte, cea mai voluminoasă artera a corpului omenesc.
Artera aorta pornește din ventriculul stâng al inimii printr-o dilatație, numită bulb sau mare sinus aortic. Ieșind din pericard artera se curbează spre stânga, în jos, formând crosa aortică după care coboară aproximativ paralel cu coloana până în dreptul discului vertebral dintre vertrebele L1 și L5 când se trifurca și dă naștere la două artere iliace, comune, și o arteră sacrală medie. Segmentele cuprinse între crosa aortică și arterele iliace, poartă denumirea de artera descendentă care este împărțită intr- o porțiune toracala, situată deasupra diafragmei și o porțiune abdominală, așezată sub diafragma. De pe fasciculul aortic se desprind numeroase ramificații care iriga diferite organe.
O parte din sângele arterei aorte va ajunge în arterele subclaviculare din care în dreptul vertebrei C7 se va desprinde artera ventrala. Acesta trece prin orificiul de la baza apofizelor transverse ale primelor 6 vertebre și pătrunde în craniu prin marea gaura occipitală.
Prin unirea a doua artere vertebrale pe linie mediană se formează trunchiul bazinelor care pe partea anterioară a frunții se bifurcă și formează arterele cerebrale posterioare, atât în traiectul intraacromion cât și în cel extraacromion.
Arterele lombare sunt în număr de 4, dispuse în perechi și pornesc de pe partea posterioară a aortei. Fiecare arteră lombară da o ramură dorso-spinala, care vascularizează mușchii din „jgheaburile” vertebrale meningele rahidian și măduva spinării.
Aorta descendenta da naștere la 3 artere la nivelul vertebrei L4: artera sacrală medie și două artere iliace comune.
Artera sacrală medie se găsește defapt în continuarea arterei abdominale, ea este foarte subțire și merge pe fata superioară a vertebrei L5, a sacrului și coccisului și da ramuri la mușchii din această regiune la colana vertebrală și rect.
Artera iliacă comună se bifurcă la nivelul vertebrei L4 formând artera iliacă comună stânga și dreapta.
Fig. 6
2.6. Inervatia coloanei vertebrale
Inervația coloanei vertebrale este realizată de către nervii spinali. Nervii spinali sau rahidieni, împreună cu cei cranieni, formează sistemul nervos periferic. Reprezintă căile de conducere a influxului nervos periferic la măduva și invers. Ei au rezultat prin unirea fibrelor nervoase ale rădăcinilor posterioare și anterioare care străbătând cele trei învelișuri ale măduvei spinării, piamaterul , arahnoida și duramaterul. Fac legătura cu coarnele anterioare, laterale și posterioare medulare.
Un nerv spinal cuprinde:
– neuronul senzitiv somatic sau vegetativ al ganglionului spinal ale cărui dendrite ajung în piele pentru sensibilitate profundă.
– neuronii somatici aflați în substanță cenușie;
– neuronii motori, reprezentați prin neuronul radicular;
Nervii spinali au caracter mixt, sunt foarte scurți, deoarece imediat ce au ieșit prin gaura de conjugare, se împart în 4 ramuri, fiecare având următoarele porțiuni:
– rădăcinile sunt în totdeauna două la număr;
– rădăcina posterioară;
– rădăcina anterioară;
Rădăcina posterioară are pe traiect un ganglion spinal. Aceasta rădăcina este formată din axonii și dendritele ganglionului spinal. Axonii realizează conexiuni cu coarnele posterioare sau chiar cu coarnele anterioare și laterale, iar unii axoni mari ajung și în bulbul rahidian.
Rădăcina anterioară a nervilor spinali este formată din axonii neuronilor somatici din coarnele anterioare ale măduvei și a celor vegetativi din coarnele laterale. Trunchiul nervilor spinali rezultă din unirea celor două rădăcini.
Ramurile nervilor spinali pot fi:
– posterioară;
– ventrala;
– meningeala;
– comunicanta albă;
Există 31 perechi de nervi spinali, așezați asimetric, de o parte și de alta a măduvei și sunt reprezentați astfel:
– 8 perechi în regiunea cervicală;
– 12 perechi în regiunea toracala;
– 5 perechi în regiunea lombară
– 5 perechi în regiunea sacrală;
– 1 pereche în regiunea coccigiană;
Fiecare pereche pornește dintr- un centru nervos medular, prin urmare: există 31 asemenea centri, care corespund unui anumit teritoriu tegumentar, numit dermatom. Legăturile dintre centrul nervos și dermatomul respectiv se face prin perechea de nervi respectivă.
Fig. 7
2.7. Spondilita anchilozantă
2.7.1. Definiție
Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică care interesează predominant coloana vertebrală, dar și articulațiile periferice, caracteristica majoră a bolii fiind afectarea precoce a articulațiilor sacroiliace. Deseori pacienții cu spondilită dezvoltă și manifestări extraarticulare: uveita, afectarea tractului gastrointestinal, afectare cardiovasculară, pulmonară sau renală.
Fig. 8
2.7.2. Etiologie si etiopatogenie
Incidenta bolii în populație variază în jur de 1%, fiind mai frecvență la bărbați decât la femei. Predominanta maladiei la bărbați (tineri) este de mult recunoscută.
Etiologia bolii este necunoscută. Ereditatea pare să fie un factor predispozant și de aceea factorul genetic este cu greu trecut cu vederea: apare cu forme identice la gemeni și este de 22 de ori mai răspândită printre rudele directe ale bolnavilor cu spondilită decât în restul populației.
Traumele fizice sau psihice, expunerile la frig și infecțiile par a avea rolul de factori predispozanți. Rolul infecțiilor a fost susținut multă vreme, dar până acum nu s-a dovedit responsabilitatea nici unui germen, fie bacterian, fie viral.
Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilita anchilozantă, s-au evidențiat, la 7% dintre spondilitici, anomalii cromozomiale (cum ar fi prezentă unui cromozom "y" de lungime neobișnuita).
De asemenea s-a evidențiat fragilitate și anomalii cromozomiale la mai mulți membrii ai unei familii consanguine cu o agregare neobișnuita a spondilozei anchilozante.
Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, în apropiere de gena reacției imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetrantă de 70% la bărbați și 10% la femei.
Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate directă (ca și complexele imune din artrita reumatoida); este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic. Evidențierea ei la bolnavii cu dureri lombo-sacrate în cadrul unui context clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al spondilitei anchilozante și instituirea unei terapii adecvate.
Aceste date pun în evidență modificarea răspunsului imun al organismului purtătoare de antigen H.L.A.-B27 față de acțiunea altor factori etiologici sau față de alte agresiuni, cel mai adesea exogene implicate în etiologia spondilitei anchilozante, dar care în absența terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare morbidă.
Factori infecțioși:
Alături de factorii genetici, un rol important se acorda factorilor de mediu, respectiv infecțiilor. Inițial s-a acordat importanta infecțiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsiellei Pneumonie. Agentul infecțios a fost identificat la 70% dintre pacienții cu spondilita anchilozantă în perioada activa de boala și numai 20% dintre cei în faza inactivă, incidenta agentului infecțios pe locul martor fiind de 16%.
Forestier, în 1938 apreciază ca infecțiile gonococice latente ar juca un rol hotărâtor în patogenia spondilitei anchilozante, iar frecventa maladiei net superiora la bărbați s-ar datora traiectului diferit al limfaticelor prostatei și veziculelor seminale, care merg la ganglionul presacrat, de unde limfa urca pe fata anterioară a coloanei vertebrale, comunicând cu limfaticele sacrului și articulațiile vertebrale.
În 1916, Leroy și Fessinger descriu triada conjunctivita-uretrita-sinovita postdizenterica la patru bolnavi la care Reitrer mai adauga un caz.
Așa s-a născut ipoteza reumatismului de origine enterică. Dar între cele două războaie mondiale, s-au descris unele oculo-uretro-sinovite concomitent sau urmând enteritele dezenterice sau asociate cu uretrite negonococice.
Este de mult cunoscut rolul recto-colitei ulcero-hemoragice în determinarea proceselor de sacroileita bilaterală, cu evoluție ascendenta progresivă tip spondilita anchilozantă.
Dacă asocierile amintite nu pot explica etiologia infecțioasă a tuturor cazurilor de spondilita anchilozantă, ipoteza infecțioasă este mai degrabă susținută de aspectul clinico-evolutiv al bolii cu fenomenele însoțitoare (V.S.H.accelerat, anemie hipocroma, astenie, subfebrilitate, pierdere în greutate), ca și modificările anatomopatologice de tip inflamator ale articulației afectate.
Alți factori etiopatogenici:
În absența unei etiologii sigure, în apariția și evoluția spondilitei anchilozante au fost implicați numeroși factori.
S-a crezut că spondilita anchilozantă s-ar datora unei hiperparatiroidii și s-au comunicat chiar rezultate bune după paratiroidectomie, neconfirmate ulterior.
Hollander explica osificarea ligamentlor prin legea Holznecht după care aceasta ar fi o reacție de apărare față de osteoporoza corpilor vertebrali, spondilita anchilozantă fiind mai mult o osteopatie decât o poliatropatie.
Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore neînsemnate, expunerile repetate sau prelungite la frig și umezeala, au fost evidențiate anamnetic la un procent însemnat din cazuri. Observațiile clinice precise arata că acestea pot interveni ca factori favorizanți, precipitanți sau de redeșteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident.
Oricum, în precizarea ei , individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut necesar să investigăm eventuala existenta a unor factori exogeni, posibila implicare în apariția și agravarea suferinței și asupra cărora putem interveni terapeutic și recuperator.
2.7.3 Aspecte patologice
Modificările morfologice cele mai importante se petrec la nivelul articulațiilor sacro- iliace, în articulațiile intervertebrale ale coloanei vertebrale. Leziunea de bază este sinovita. Membrana sinovială se tumefiază, se infiltrează cu limfocite, plasmocite și se hipertrofiază, transformându-se într-un țesut de granulație care invadează și distruge cartilajul articular; ulterior, transformarea fibroasă, mai târziu osoasă, cu dispariția spațiului articular.
Leziunile patologice reflectă un proces inflamator cronic caracterizat inițial prin hipervascularizatie și infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile inflamatoare menționate au tendința de vindecare prin fibroza și osificare.
Calcifierea și osificarea ligamentelor vertebrale constituie un al doilea proces caracteristic spondilozei anchilozante. Din punct de vedere morfologic, sinovita are un infiltrant limfoplasmocitar. În capsula articulară se constată o degenerescență fibrinoidă și țesut de granulație, care se extinde pe cartilajul articular. Ca urmare apar distrucția cartilaginoasă și anchiloza articulațiilor interesate. Ligamentele galbene inter și supra spinoase devin sediul unui proces de ligamentită, care se termină prin calcifierea lor.
Sunt afectate articulațiile coloanei vertebrale, atât cele sinoviale diartrodiale (interapofizare și costovertebrale), cât și cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternala, simfiza pubiană). Articulația sacroiliaca afectată precoce, poseda atât caracterele articulației cartilaginoase, cât și ale celei sinoviale. Articulațiile periferice (șold, umăr, genunchi) sunt interesate mai rar ca cele vertebrale.
Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri:
-inflamatoare;
-neinflamatoare ( osificare, fibroze);
-depuneri de amiloid.
În funcție de stadiul evolutiv și forma clinică, aceste trei tipuri de leziuni se vor combina în grade variate caracteristice fiecărui bolnav. În plus, o parte din bolnavi, prezintă leziuni ale unor organe interne care complica atât diagnosticul cât și aprecierea evolutivă.
Fig. 9
2.7.4 Stadializare
STADIUL I
Această boală cunoaște o evoluție de cele mai multe ori îndelungată și specialiștii au căzut deacord asupra a patru stadii de evoluție, apreciindu-se funcționalitatea coloanei din punct de vedere articular și muscular. În spondilita anchilozantă obiectivele se subordonează stadiilor de evoluție.
În stadiul I de evoluție activitatea coloanei este cvasifuncțională. Practic, dacă boala este depistată din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte târziu, pacientul având o viață absolut normală. Din punct de vedere kinetic ne vom propune în perioadele de puseu o poziționare a corpului corectă (pat tare cu o pernă mică sub ceafă) și apoi de îndată ce se retrage la faza subacută și cronică, exerciții de forță și mobilitate în toate axele și planurile anatomo–fiziologice. Respirația va fi intens întrebuințată, o dată pentru o bună oxigenare în cadrul efortului apoi pentru obținerea unui ritm de lucru optim. Foarte important este să preîntâmpinam pierderea mobilității în articulațiile costo-vertebrale. Pacientul trebuie conștientizat de efectele bolii în stadiile avansate, de însușirea igienei zilnice și a necesității efectuării unui program zilnic cu exerciții simple și eficiente.
STADIUL ÎI ȘI III
Stadiile ÎI și III au ca evoluție păstrarea și recâștigarea mobilității coloanei, dacă este posibili revenirea la starea de mobilitate avută înainte de ultimul puseu. Este importantă păstrarea mobilității la articulațiile sus menționate, mai ales a celor costo-vertebrale. O anchiloză parțială în aceste articulații duce la diminuarea expansiunii toracice în inspirație și expirație, ceea ce este grav pentru ventilația pulmonară cu toate consecințele.
STADIUL IV
Stadiul patru pretinde conservarea cât mai bună a mobilității restante în segmentele afectate și o preocuparea majoră pentru mobilitatea coloanei în segmentul cervical. Umerii și șoldurile, fiind afectate și ele, kinetoterapia va pune accent deosebit și pe păstrarea mobilității articulare și a forței musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evoluție clinică poate fi bine tolerat de pacient dacă din punct de vedere funcțional pacientul rămâne în stadiul trei.
2.7.5 Tablou clinic
Spondilita anchilopoetică este o boală cu debut caracteristic la vârstă tânără, care continuă să agraveze sănătatea cu un grad de disabilitate și chiar de imobilitate severă pană la sfârșitul vieții. Vârsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80 % din cazuri) atins între 15-24 de ani și 10 % din cazuri debutate înainte de pubertate.
Criteriile de debut sunt:
1.Durere lombară inferioară și redoare
2.Durere și redoare toracică
3.Limitarea mișcărilor coloanei vertebrale
4.Limitarea expansiunii toracice
5.Modificări radiologice caracteristice sacroiliace.
Dezvoltarea manifestărilor caracteristice bolii poate fi urmată de-a lungul a patru perioade : prodromală, de debut, de stare și finală.
Debutul este insidios în 80 % din cazuri și media intervalului care se scurge pană la stabilirea diagnosticului oscilează între 7 – 12 luni. Caracteristic sunt durerile lombare joase, persistente, care se accentuează în a doua parte a nopții, trezind bolnavul din somn. Aceste dureri de tip inflamator care se ameliorează după câteva mișcări, se însoțesc de o redoare matinală descrisă de bolnav ca o senzație „de înțepenire”. Frecvent se adauga nevralgii sciatice cu iradiere până în spațiul popliteu, recidivante și alternante.
Cu timpul, boala avansează spre segmentul lombar al coloanei vertebrale cu aceleași dureri de tip inflamator, care se accentuează după un repaus prelungit sau un efort fizic mai intens.Mobilitatea coloanei lombare se reduce progresiv în toate planurile, atrăgând atenția ștergerea lordozei lombare.
Prinderea coloanei dorsale este anunțată de apariția durerilor dorsale și toraco-abdominale, care se accentuează la tuse, strănut și inspir profund. Amplitudinea mișcărilor respiratorii se reduce, bolnavii fiind de obicei dispneici și cu capacitate de efort scăzută.Stadiul cervical este ultimul în evoluția ascendenta a bolii, cu dureri cervicale sau cervico-brahiale, redoare și uneori contracturi musculare cu torticolis.
Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evidențiat la 4 – 7 % dintre bolnavi. Au fost citate observații în care factorul mecanic a acționat asupra unei articulații periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă și tumefiată, manifestări care au persistat timp îndelungat, pană la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial.
2.7.6 Evaluare funcțională
Testing articular
Testarea coloanei vertebrale
Coloana vertebrală este formată din 24 de vertebre și sacru. Relația dintre vertebre este asigurată prin două articulații, și anume:
Articulația disco-vertebrala
Articulațiile apofizare
Articulația disco-vertebrala este formată din corpul vertebral și discul intervertebral.
Este o articulație care permite urmatoatele mișcări:
Flexie-extensie, mișcări ce se efectuează în jurul unui ax transversal
Inclinații laterale- mișcări în jurul unui ax sagital
Rotație în jurul unui ax vertical
Mișcări de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale
Mișcări de apropiere și îndepărtare între două vertebre, mișcare posibilă datorită elasticității discului intervertebral.
Corpurile vertebrale sunt unite prin ligamentele vertebrale comune anterior și posterior.
Articulațiile apofizare posterioare sunt formate de suprafețele apofizelor articulare între două vertebre. Ele sunt artrodii, permițând mișcări de alunecare, fiind înconjurate de un aparat capsulo-ligamentar.
Poziția 0- pentru testarea mobilității coloanei vertebrale este cu pacientul în ortostatism, ținând cont de următoarele lucruri:
Firul cu plumb, vertical, fixat la nivelul protuberantei occipitale să corespundă apofizelor spinoase ale coloanei vertebrale, șanțului interfesier și să ajungă în cele două maleole interne la nivelul gleznelor.
Orizontalitatea liniilor care unesc vârfurile omoplaților și crestele iliace, linii care sunt paralele.
Verticalitatea liniei care pornește de la tragus, trece pe fata anterioară a umărului și ajunge la marginea externă a piciorului la nivelul liniei Chopart (articulația medio-tarsiana).
Tehnicile și instrumentele folosite pentru aprecierea mobilității coloanei vertebrale sunt variabile.Important pentru corectitudinea măsurătorilor este fixarea bazinului, articulațiile coxofemurale, influențând amplitudinea mișcării coloanei.
În examinarea coloanei vertebrale, vom ține seama de următoarele repere:
Foseta occipitală corespunde atlasului
Apofiza spinoasă cea mai proeminentă este C7
Spinele omoplatului se situează la nivelul vertebrei T2
Crestele iliace sunt la nivelul L4
Testarea coloanei cervicale
Poziția 0 este cea menționată ( în ortostatism ) sau în poziție șezând.
Mișcările posibile la nivelul coloanei cervicale sunt:
Flexie – extensie
Înclinații laterale
Rotații
Circumducție
Flexie:
Unghiul normal de mișcare este 30 -45 ˚
Goniometrul se fixează cu brațul fix pe linia care unește lobul urechii cu comisura bucală, brațul mobil se deplasează concomitent cu această linie în timpul mișcării de flexie.
Extensia:
Unghiul normal de mișcare este de 30 -45 ̊
Fixarea goniometrului și aprecierea mișcării de extensie se face la fel cu măsurarea flexiei
Înclinația laterală (flexia laterală) :
Unghiul normal de mișcare este de 40 – 45 ̊
Goniometria este dificilă
Rotația:
Unghiul normal de mișcare este de 45- 70 ̊
Pentru aprecierea unghiului de rotație a coloanei cervicale există un goniometru special (Ciba)
Circumducția:
Este mișcarea complexă posibilă prin combinarea celor 4 mișcări descrise mai sus.
În mod practic și facil pentru aprecierea mobilității coloanei cervicale sunt folosiți anumiți indici, care folosesc măsurătoarea în centimetrii, și anume :
Indice Menton-Stern:
Pentru aprecierea mișcărilor de flexie și extensie ale coloanei cervicale
Valori normale:
0 cm pentru flexie
19-21 cm pentru extensie
Indice Tragus- Acromion
Pentru aprecierea mișcărilor de lateralitate alea coloanei cervicale
Valoarea normală este de 0 cm, pacientul menținând membrul superior abdus la 90 ̊.
Același indice se poate utiliza și pentru aprecierea rotațiilor.
Testarea coloanei dorso- lombare
Este deosebit de dificilă, folosind chiar goniometre speciale. Se pot folosi investigații radiologice sau aprecierea mobilității prin măsurători în centimetrii.
Unghiurile normale de mișcare sunt:
Flexia 80-90 ̊ din care 50 ̊ se efectuează din coloana dorsală și 40 ̊ din coloana lombară.
Extensia 20-30 ̊
Înclinații laterale 20-35 ̊
Rotația 30-45 ̊
Indicii folosiți în practică pentru aprecierea mobilității segmentului dorso- lombar sunt următorii:
Indice degete-sol:
-normal 0 cm
-apreciaza flexia coloanei, la care participa și mișcarea de flexie a articulației coxo- femurale.
Indice Ott:
-normal peste 4 cm
-se măsoară în sens caudal 30 de cm de la apofiza spinoasă C7 și se trasează un semn pe tegumentele pacientului; în timpul flexiei anterioare a trunchiului, distanța se va mări cu 4 cm.
Testul Schober apreciază mobilitatea segmentului lombar. De la apofiza C5 (1cm sub linia care unește crestele iliace) se măsoară în sens cranial 10 cm și se marchează pe tegument. Distanța se mărește cu minim 4 cm în cazul flexiei normale a coloanei lombare.
Apreciind mobilitatea coloanei în ansamblu, unghiurile maxime de mișcare ale acesteia sunt:
-Flexie : 110-135 ̊
-Extensie: 50-75 ̊
-Lateralitate: 60-80 ̊
-Rotatie: 75- 100 ̊
Bilanț muscular
Reprezintă aprecierea forței unui mușchi, apreciere efectuată manual de către testator și constituie, alături de testarea mobilității articulare baza evaluării funcționale și a programelor de kinetoterapie în recuperare.
Obiective:
-stabilirea unui diagnostic funcțional corect și complet
-stabilirea unui diagnostic clinic în unele afecțiuni neurologice
-alcatuirea planului de recuperare
-aprecierea prognosticului funcțional al pacientului
Tehnica bliantului muscular
Am apreciat că în țara noastră se folosește aprecierea forței musculare folosind valori de la 0 la 5, după metoda Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă.
Facem următoarele mențiuni privind testarea musculară și interpretarea corectă a forței musculare:
poziționarea corectă a pacientului pentru mișcările care se vor executa antigravitațional (forța 3,4,5) notată cu AG și fără gravitație (forța 0,1,2) ce va finotat ca poziție FG
stabilizarea regiunii proximale a segmentului deplasat prin acțiunea mușchiului testat
rezistența opusă în treimea distala a segmentului deplast, pentru aprecierea valorilor 4 și 5, se aplică la capătul cursei de mișcare, și este rezistentă manuală opusă de testator.
Se va încerca eliminare substituțiilor musculare.
2.7.7. Investigații paraclinice
EXAMENUL RADIOLOGIC:
Pot fi observate în consecință:
-o lărgire a spațiului articular;
-un aspect șters cu un contur neregulat al marginii liniei articulare, care sunt erodate cu diverse șanțuri;
-o condensare osoasă, pe ambele versante mai evidentă pe cele iliace;
Uneori interlinia sacro-iliacă capătă un aspect dințat, se formează punți fibroase și mai apoi cele osoase care treptat duc la sinostază.
Modificările vertebrale:
-Inelul fibros al discului se calcifiază o dată cu calcifierea corpilor vertebrali și în același timp apar punți osoase cu o structură fină, lamelară și o poziție verticală.
-Articulațiile intervertebrale
Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulaților periferice seamănă foarte mult cu leziunile din artrita reumatoida dar evoluția lor diferă: în spondilita anchilozantă artritele sunt nondistructive și osifiante.
Fig. 10
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Este o investigație mai sensibilă în depistarea precoce a sacroileitei – pentru cazurile în care radiografia standard a articulațiilor sacroiliace nu detectează modificări specifice la pacienți cu context clinic înalt sugestiv pentru boală. Relațiile obținute sunt fidele în privința modificărilor osoase cum sunt eroziunile
REZONANTA MAGNETICĂ
Este investigația imagistică cu cea mai înaltă sensibilitate – 95 % în identificarea modificărilor precoce la nivelul cartilajului, deci a alterărilor primordiale structurale ale cartilajului articular sacroiliac – sediul inflamației caracteristice bolii. Pentru acestea este indicată rezonanța magnetică în secvență dinamică rapidă după injectarea intravenoasă de Gd-DTPA (gadolinium diethylenetriamine- pentaacetic acid).
SCINTIGRAFIA OSOASĂ
Utilizează izotopi de technețiu sau stronțiu care se fixează electiv pe ariile afectate inflamator – la nivelul sacroiliac. Scintigrafia cantitativă sacroiliacă efectuată cu technețiu meetilen difosfonat este o variantă tehnică mai sensibilă în depistarea relativ precoce a modificărilor de sacroileită, devanstandu-le pe cele radiologice.
EXAMEN DE LABORATOR :
O probă valoroasă,deși nespecifica, este viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.).
La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori oscilând între 20-100 mm/h. Nu exista relație între valorile V.S.H. și vechimea bolii, dar accelarea ei arata, de cele mai multe ori, o fază de activitate a bolii.
În 15-20% din cazuri, V.S.H. este normală, deși clinic pot fi uneori semne de evoluție.
La 23% din cazuri s-au întâlnit valori până la 10.5 gr la mie hemoglobină.
Numărul leucocitelor se situează, în majoritatea cazurilor intre limitele normale.
Urocultura a fost sterilă la 87.5% și a evidențiat prezenta colibacilului la 12.5%.
2.7.8 Diagnosticul Stadial
Diagnosticul stadial se face pe criterii clinice sau mai bine radiologice. Cele dintâi sunt pur descriptive și se raportează la fazele de dezvoltare ale bolii (perioada prodromală, de debut, de stare sau finală), în timp ce criteriul radiologic are o anumită pretenție de cuantificare. Deși ar exista alternative, s-a convenit considerarea, în acest scop,a modificărilor morfologice la nivelul articulațiilor sacroiliace combinată cu cele ale joncțiunii dorsolombare.
0 – Modificări minore ale articulațiilor sacroiliace
1 – Leziuni suspecte la nivelul articulațiilor sacroiliace
2 – Leziuni sacroiliace certe
3 – Modificările stadiului 2 asociate cu altele tipice la nivelul coloanei vertebrale
4 – Anchiloza sacroiliaca
2.7.8 Diagnostic diferențial
Înainte de a stabili diagnosticul, este necesar să se facă diagnosticul diferențial cu alte boli asemănătoare cum ar fi:
-Reumatismul articular acut
-Poliartrita reumatoida
-Sciatica vertebrală
-Artrita psoriazica
-Spondiloza
-Artrita reactiva
-Osteoporoza
-Boli degenerative osoase
-Alte cauze ale durerii de spate.
2.7.9. Tratamentul spondilitei anchilozante
Mijloacele terapeutice folosite în secventialitatea optimă, stabilite pentru fiecare pacient în parte, sunt :
Tratament profilactic
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul medicamentos
Tratamentul ortopedic-chirurgical
Tratamentul recuperator
Kinetoterapia
Profilactic :
Sunt recomandate metode de profilaxie secundară, prin evitarea pozițiilor vicioase, gimnastică respiratorie, evitarea staticii prelungite și mersul pe teren accidentat.
Sportul recomandat este înotul: spate, bras, fluture . Se mai pot executa exerciții de fitness în limita posibilităților.
Tratament igieno- dietetic :
Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare și atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al spondilartriticului.
Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporție crescută de proteine animale, în scopul diminuării tulburărilor distrofice și anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentari de vitamine, în special vitamina C dar și a vitaminelor din grupul B, și a vitaminelor A și D.
Prezența anemiei impune, în plus, o alimentație bogată în fier.
Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.
Mai este necesar un regim de protecție a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreția gastrică) și administrarea preventivă a laptelui și derivaților nefermentați. Se indica, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puțin în perioada administrării unor medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.
Tratament medicamentos :
Antiinflamatoriile nesteroidiene
Nu toate medicamentele din această categorie sunt la fel de eficiente în spondilita anchilozantă. S-a observat că dacă fenilbutazona și indometacinul sunt extrem de active, salicilații (aspirină) sau fenilpropionicele aduc beneficii mult mai reduse.
Fenilbutazona are un efect analgezic puternic și o activitate antiinflamatoare remarcabilă. Este indicat tuturor bolnavilor care nu au benificiat de tratament salicilic în prealabil. Efectul fenilbutazonei asupra durerii și a celorlalte simptome ale spondilitei anchilozante este atât de prompt și de puternic încât administrarea medicamentului contribuie la o bună precizare a diagnosticului. În cazul lipsei unui răspuns favorabil se impun revizuirea diagnosticului de spondilită anchilozantă.
Fenilbutazona suprimă redoarea determinată de inflamațiile ligamentare recente și după unele păreri ale reumatologilor se pare mai degrabă că suspendă evoluția leziunilor radiologice decât să stabilizeze evoluția bolii. De obicei se folosesc doze a circa 600 mg, respectiv 3 drajeuri pe zi în primele 3- 5 zile, de 400 mg timp de o altă săptămână, aceasta ca un tratament de atac după care se stabilizează la o formă de întreținere, care trebue să ajungă la doze de 200 mg pe zi.
Principalele efecte secundare sunt :
-erupțiile alergice
-ulcerul gastroduodenal (uneori poate sângera) ;
-retenția hidrosalină ;
-anemie ;
-hepatită ;
Ca măsuri de prevenire sunt indicate :
-dietă fără sare ;
-administrarea de alcaline : carbonat de calciu și de magneziu ;
-efectuarea hemogramei la două, trei săptămâni.
Indometacinul are unele avantaje care îl fac greu de înlocuit în terapia spondilitei anchilozante, unul dintre ele fiind absorbția digestivă rapidă. Se administrează o doză de atac de 75 – 100 mg / zi, doza pe care o putem crește până la 200 mg / zi dacă efectele sunt nesatisfăcătoare ; după una – două săptămâni se poate trece la o doză de întreținere de 25 – 75 mg / zi.
Alte antiinflamatorii nesteroidiene:
– Acidul acetilsalicilic;
– Tolmetin;
– Suldinac;
– Oxifenilbutazona;
– Ibuprofen;
– Fenoprofen;
– Pirprofen;
– Naproxen;
– Acid nefenomic;
– Diclofenac.
În spondilita anchilozantă utilizarea acestor substanțe constituie baza terapiei medicamentoase.
Antiinflamatoarele steroidiene
Corticoterapia pe cale generală are utilitate redusă în spondilita anchilozantă. Indicațiile prenisonului trebuie limitate la cazurile în care antiinflamataorele nesteroidiene se dovedesc ineficiente sau contraindicate.
Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu artrite periferice trenante.
Administrarea locală de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor entezopatice, este mult mai mult folosită și cu beneficii certe pentru pacient. Drogul cel mai folosit este betametazona (Diprophos).
Terapia de fond
Sulfasalazina în doza de 2-3g / zi. Efectele favorabile ale terapiei apar în 6-8 săptămâni.
Pentru formele extrem de rezistente la tratament se poate încerca metotrexat sau ciclofosfamida.
Tratamentul ortopedic- chirurgical :
Făcut de specialiști are ca scop reducerea treptată, cu ajutorul aparatelor gipsate sau al imobilizării limitate în timp a leziunilor hiperalgice.
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformități care se instalează, cu tot tratamentul medicamentos și balneo-fizical corect aplicate.
Când pozițiile fiziologice nu pot fi controlate și corectate cu ajutorul posturilor sau când durerile și contracturile musculare sunt mari și nu diminuează sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a forța corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc bucăți de fetru intre corset și stern. Pentru prevenirea și corectarea flexiei coloanei cervicale cât și proiecției anterioare a capului se adauga corsetului un suport pentru bărbie, care menține privirea bolnavului înainte și extensia coloanei cervicale.
Tot ca măsuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.
Indicațiile uneia sau alteia dintre posibilitățile oferite de ortopedie se va face în funcție de starea clinică a bolnavului și de felul cum răspunde la tratamente, având totdeauna în vedere faptul că anchiloza coloanei și a altor articulații afectate în spondilita, este de dorit să se facă în poziții fiziologice cu păstrarea axelor, funcționale, de mișcare.
Tratamentul chirurgical :
Tratamentul chirurgical are rol protector și corector. Este recomandat în regiunile lombare și cervicale, rezecția articulațiilor interapofizare și a ligamentului interspinos este destul de dificilă și se aplică pe scară destul de răstrânsă. Tratamentul la această boală este rezervat unor cazuri speciale atunci când afectarea articulațiilor periferice este de o agresivitate intensă sau când deformările și anchilozele sunt atât de pronunțate, încât fac dificilă sau imposibilă activitatea de autoservire a bolnavului
Artrodeza unei articulații mari.
Endoprotezele : dacă indicația pentru endoproteza se pune relativ ușor în cazul pacienților de 60- 70 ani, în cazul tinerilor nu se poate opta de la început pentru endoproteză ca soluție definitivă.
Tratament fizical-kinetic
Tratamentul prin hidrotermoterapie:
Împachetarea cu parafină
Aplicată corect este cea mai bună procedura de termoterapie locală. Parafină are temperatură de topire de 50- 60 grade celsius și termoconductibilitatea mai mică decât a apei. Corect, parafina, se aplică lichidă sau semilichida prin pensulare, baie sau turnando intr- un manșon în jurul articulației. În spondilita anchilozantă sunt indicate, băile hiperterme, când urmărim efectele circulatorii și spasmolitice, miorelaxante în vederea pregătirii pentru kinetoterapie și băile intens hiperterme de 400 C și peste, atunci când dorim să interceptăm mecanismele imunologice cu scopul modularii lor.
Băile de 380 C timp de 10 minute sunt foarte potrivite înainte de o ședință de kinetoterapie.
Dintre procedurile uscate de termoterapie generală, bolnavilor de spondilita le pot fi indicate: baia de lumină generală, saună și baia de nisip.
Tratamentul prin electroterapie.
Folosește curentul electric sub diferite aspecte în scop terapeutic. Este o metodă pasivă, în general ușor de suportat; în cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclusă între alte tratamente în cadrul unei cure balneare.
Curentul de joasă frecvență:
Dintre curenții de joasă frecvență (0,00 Hz) indicați că: galvanizare, ionizări, stimuli de joasă frecvență (sinusoidali, neofaradic, rectangulari, triunghiulari, progresivi, exponențiali, diadinamic), în tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizarile și curenții diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescând debitul cutanat circulant, cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%.
La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico- chimice care modifică excitabilitatea, și conductibilitatea țesuturilor astfel la anod: scade excitabilitatea, scade diferența de potențial. Durata unei ședințe este de 15- 20 minute, iar ritmul de aplicare poate fi în funcție de starea clinică, de două trei ori pe zi, zilnic, sau la două patru zile. Numărul total de 10- 15 ședințe se poate repeta după două saptamani- trei luni.
Vom avea grijă ca pe durata tratamentului bolnavul să adopte o postură relaxantă. În cazul spondilitei, acest aspect, este foarte important întrucât pe durata unei galvanizări pacientul poate face concomitent și tratamentul postural, în funcție de regiunea de tratare. Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom ține seama mereu că anodul este electrodul analgetic și de obicei, va avea o suprafață mai mică. Electrodul indirect- catodul va avea o suprafață mai mare situat, distal de anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent ascendent proximal.
Băile galvanice ( patru celulare). Pot fi deasemenea , recomandate bolnavilor de spondilita anchilozantă, mai ales celor cu forme periferice, când sunt afectate articulațiile mici ale extremităților.
Folosind efectele de polarizare și modificare a permeabilității tisulare ale curentului galvanic, putem introduce prin tegument substanțe farmacologice active. Procedură este o ionogalvanizare sau mai simplu ionizare. În cazul afecțiunilor articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforeza este mult utilizată. Între alte avantaje ale metodei, față de administrarea parenterală a medicamentelor, amintim că, prin ionoforeza, putem delimita precis zona de tratat în funcție de mărimea și funcția electrozilor având posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substanță farmacologică activă ca ioni, deci că formă electrochimica, care intră imediat în reacție.
Dar datorită ionilor de la suprafața tegumentelor, cantitatea de substanță activa care pătrunde se reduce. De aceea, este necesar ca soluția anodică sau catodica se continua de cel puțin 20 ori mai mulți ioni activi de introdus.
După ce curățim tegumentul aplicăm electrodul prin intermediul învelișului hidrofil îmbibat cu soluția medicamentoasă la care se adăugă 4- 5 mm soluție de protecție. Trecerea unor substanțe în tegument este foarte mică sau nu pătrunde deloc (butazolidina); altele (antibioticile) nu se introduc prin ionoforeza pentru că sunt foarte alergizante. Se folosesc substanțe cu acțiune antiinflamatorie, antialgica, care sunt indicate în tratamentul spondilitei.
Practic putem face ionizările cu aceeași aparatura și accesorii că pentru galvanizări. De asemenea constă în aceea că în loc de a îmbiba stratul hidrofilic cu apă sau cu ser fiziologic călduț, vom folosi una din soluțiile medicamentoase.
Curenții diadinamici sunt utilizați în spondilita anchilozantă cu scop resorbtiv (de exemplu P S cu inversarea polilor la 1- 2 minute) și inhibitor (antialgic) (de exemplu, D F și sau P N cu polul negativ pe zona dureroasă, 6- 8 ședințe de câte 3- 4 minute, cu electrozi medii temelari plasați paravertebrali). Curenții diadinamici sunt curenți sinusoidali, redresați, au trei efecte principale:
-de stimulare a motricității, sensibilității și troficității;
-efect de inhibiție prin blocaj catodic al durerii, al tonusului muscular crescut în stările spastice;
-efect de obișnuință, ceea ce însemna defapt inhibiția, anularea primelor două efecte;
Ritmul de aplicatre al ședințelor poate fi după starea clinică a bolnavilor de două trei ori pe zi sau o ședință la două trei zile. Când urmărim efectul analgetic, este bine să sistăm procedura după 6- 8 ședințe pentru că uneori continuând aplicarea ei, durerile se pot exacerba.
Curenții interferențiali se utilizează în S A de preferință la frecventa între 12- 100 Hz, care asigură un efect combinat, antialgic și decontracturant. Se preferă aplicații, rezultate prin încrucișarea a doi curenți de medie frecventa redresați și modulați, în amplitudine.
În varianta stabilă, interferenta curenților rezultă din plasarea pe regiunea vizată a patru electrozi tip placă sau vantuza (pentru obținerea unei interferențe maxime se poate recurge la tehnica de aplicare spațială a trei circuite) în timp ce în varianta cinetică se utilizează doi electrozi tip ”manușa” cuplați fiecare cu câte un electrod placă fix.
Se obține în acest fel concentrarea efectului la suprafață sau în profunzime. Prescripția variază în funcție de efectul dorit. Efectul antialgic se obține prin utilizarea formulei: manual 100 Hz 5 minute. Pentru efect decontracturant, parametri sunt: manual 35 Hz 5 minute, aspectul 1- 100 Hz 10 minute, și din nou manual 100 Hz 5 minute.
Câmpuri magnetice de joasă frecvență:
Magnetodiafluxu este denumirea aparatului care generează câmpuri magnetice de joasă frecvență folosite în scop terapeutic. Aparatul poate furniza trei forme de câmp magnetic (continuu, întrerupt, ritmic și întrerupt aritmic). Seria de tratament cuprinde 10 ședințe și se recomandă 3- 5 serii pe an. Vom avea grijă ca bobinele să fie orientate cu nordul spre cap și sudul spre picioare, iar pacientul cu capul spre nord.
Curenți frecventa medie:
Cuprinde domeniul între 1000- 100000 Hz. În electroterapie se folosesc frecvente între 4000- 5000 Hz și frecvența de 1000 Hz.
Când în spondilita sunt afectate și alte articulații (periferice) putem indica media frecventa sub media curenților interferențiali, având grijă să aplicăm electrozii în mod corespunzător, încât cele două circuite să se interfereze în zona de tratat.
Intensitatea trebuie să fie crescută și redusă progresiv și la începutul și la sfârșitul procedurii. Durata ședințelor este de 15- 20 minute când folosim electrozi placă și 10 minute când folosim electrozi ventuza. Numărul ședințelor este variabil după scopul propus și starea clinică a pacientului. Se pot face zilnic, sau la două zile. Pentru a mării efectul de profunzime al procedurii (în general al tuturor procedurilor de electroterapie) este bine că aceasta să fie procedata fie de masaj, fie de parafină sau baie de lumină.
Ultrasunete:
Undele ultrasonore sunt oscilații mecanice ale materiei cu frecvență mai mare decât a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanică obținută prin energie electrică; oscilațiile care sunt imprimate țesuturilor realizează un micromasaj. Că tehnica de tratament există două modalități de aplicare: directă sau în directă prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizantă.
În aplicarea directă, cu capul de tratament în contact cu tegumentul și uniform apăsat vom face mișcări longitudinale și circulare. Pielea se unge cu ulei de parafină, dar că ultrasunetul să mărească permeabilitatea de membrana se pot introduce substanțe medicamentoase care cresc acțiunea fibrinolitică. Eficiența ultrasunetelor este mai mare dacă este făcută după masaj sau parafină.
Tratamentul prin masaj:
Sunt diferite forme: manual, uscat sau umed, face parte din ”triada” caldura- miscare- masaj sau masaj- miscare- căldură, în afectiunele aparatului locomotor.
Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului în scop fiziologic sau curativo-profilactic.
Masajul are efecte locale și generale:
-manifestarea unei acțiuni sedative, asupra durerilor nevralgice, musculare sau a celor articulare;
-actiune hiperemianta locală de îmbunătățire a circulației locale, care se manifesta prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra cărora se exercita masajul;
-inlaturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată;
Efectele generale sunt:
1. stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;
2. creșterea metabolismului bazar;
3.efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea durerii musculare, etc.
Kinetoterapia
Începe din perioada repausului la pat cu exerciții izometrice. Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este menținerea mobilității segmentelor neafectate și îmbunătățirea acesteia, atunci când este diminuată datorită proceselor inflamatorii- osifiante. Acest obiectiv se realizează în primul rând prin mișcare. Pentru a avea rezultatele dorite, kinetoterapia trebuie instituita precoce, individualizata, adaptată la forma clinică și stadiul evolutiv al fiecărui pacient în parte. Este bine că ședințele individuale de kinetoterapie să fie precedate de practică unei tehnici de relaxare ca și a unor exerciții de gimnastică respiratorie.
Pacientul se va așeza pe salteaua de gimnastică intr- o poziție potrivită exercițiului de executat. După relaxarea și exercițiile de gimnastică respiratorie prealabilă, efectuate în decubit dorsal vom încerca adoptarea poziției șezând pe saltea cu trunchiul flectat în formă de seceră, cerând bolnavului ca după inspirații adânci să mărească flexia trunchiului. În felul acesta urmărim lărgirea spatiilor intercostale, cunoscut fiind că cutia toracică a unui spondilitic este fixată în expir. După diminuarea durerilor și a inflamațiilor, se începe mobilizarea dinamică, izometrica, progresivă a coloanei vertebrale și a articulațiilor periferice. Gimnastică medicală face parte din programul zilnic al bolnavului.
Tehnicele cele mai folosite în kinetoterapie sunt mobilizările active libere. Ședințele de exerciții pentru a putea fi bine suportate de bolnavi este necesar să fie întotdeauna precedate de masaj ca și de scurte extensii pasive. De asemenea este necesar că uneori înaintea ședinței de gimnastică să i se dea bolnavului, în funcție de indicațiile medicului, un medicament anatialgic și decontracturant. Cele șase poziții recomandate pentru exercițiile izometrice sunt:
-culcat;
-in genunchi;
-asezat;
-in ortostatism;
-in poziție cvadrupedica;
Ele solicita în mod diferit coloana vertebrală permițând dozarea intensității programelor. Poziția cvardupedica, spre exemplu permite extensia, solicitarea întregii coloane, cât și a unor segmente vertebrale separate. Prin ortostatism, bolnavul depune un efort mai mare, spre deosebire de efortul din decubit care este mult mai mic.
Kinetoterapia de imobilizare
Igiena și cura postural precum și unele măsuri ortotice sunt hotărâtoare pentru prevenirea și corectarea unor atitudini nefiziologice pe care cu timpul tind să le adopte bolnavii cu SA. Repausul absolut la pat este rar indicat și rezervat numai bolnavilor cu puseuri evolutive severe și alterarea stării generale.De îndată ce medicația antiinflamatoare antialgică și-a făcut efectul, spondiliticul este încurajat să renunțe la imobilizarea totală, mai întâi schimbându-și des poziția în pat, apoi introducând perioade din ce în ce mai lungi și mai frecvente de ședere pe scaun și ambulație până la reluarea plenară a activităților cotidiene.Măsurile de igienă posturala și exercițiile posturale se referă la ortostatism,clinostatism și poziția șezândă.
Bolnavii trebuie sfătuiți să-și supravegheze permanent atitudinea corectă în stațiune ca și în mers, concentrându-se îndeosebi asupra menținerii capului ridicat, cu privirea îndreptată înainte și a retropulsiei umerilor. Ei v-or fi încurajați să adopte de cel puțin 3 ori pe zi,pentru câteva minute,o poziție în optostatism cu spatele la perete în așa fel încât acesta să fie atins cu călcâiele,umeri și ceafă.Conștientizarea kinestezică a acesteia servește ca referință pentru atitudinea pe care subiectul ar trebui să o adopte în tot cursul zilei.
Kinetoterapia activa
Exercițiile fizice ocupă și ele un rol important în profilaxia atitudinilor vicioase și corectarea celor deja realizate la bolnavii cu SA.În principiu, un program de acest fel trebuie introdus cât mai precoce, corespunzător gradat în funcție de starea clinică a subiectului și menținut toată viața, exceptând perioada scurtă a puseurilor deactivitate.Având mereu în vedere regulă non-durerii se poate recurge la medicație antialgică și/sau termoterapie moderată pentru a facilita kinetoterapia.
Deși scopul principal în ȘA nu este întărirea forței musculare ci îmbunătățirea mobilității articulare primele realizări kinetice care se introduce sunt exercițiile izometrice(statice) în cursul cărora subiectul este solicitat să-și contracte musculature paravertebrală și a centurilor, opuând forța antagoniștilor, în așa fel încât să nu se realizeze deplasarea în spațiu a vreunui segment.
Asocierea masajelor ușoare pe fața dorsal a trunchiului,cu scop sedative și decontracturant,este dorit în această etapă. Exercițiile dinamice sunt active asistate sau libere.Scopurile lor sunt multiple: asigurarea mobilității coloanei vertebrale și a articulațiilor centurilor, menținerea poziției corecte și prevenirea atitudinilor vicioase, tonifierea musculaturii antigravitaționale și postural, prevenirea contracturilor, menținerea mobilității și elasticității cutiei toracice stimularea activității aparatului respirator și circular, îmbunătățirea troficității generale și asigurarea tonusului neuropsihic.
Încă din perioada repausului relative se implementează un program de kinetoterapie liberă,mai întâi relaxantă constând din schimbarea repetată a posturii (în pat sau pe scaun), apoi de distensie, încercând în mod repetat să se atingă limita extremă a mișcării în mai multe sensuri, cu accent pe extensie.Treptat se trece la exercițiile libere care trebuie să fie în primul rând vertebrale și respiratorii.Programul de cultură fizică medical începe sub supravegherea unui kinetoterapeut calificat în sala de gimnasică, unde se pot utiliza dotările comune, fixe sau mobile, și se continuă la domiciliu în 2-3 ședințe cotidiene de câte 15-30 minute pentru toată viața adaptându-l după caz.
2.8. Evoluția Spondilozei Anchilozante
Boala are o evoluție îndelungată cu exacerbări și remisiuni spontane sau terapeutice. Cu cât debutul bolii este mai precoce cu atât evoluția este mai severă. 15% dintre bolnavii cu spondilita debutantă la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15 ani proteză totală de șold.
Fig. 11
Prognosticul bolii :
Prognosticul funcțional, cu excepția formelor rapid și sever invalidante, este, de asemenea, bun ca și capacitatea de muncă pe care vă trebuii să o păstrăm atât cât este posibil și să încurajăm bolnavii să nu abandoneze muncă. Uneori, se poate pune problema reorientării profesionale.
În general, evoluția și prognosticul spondilitei anchilozante sunt în funcție de precocitatea diagnosticului și tratamentului
Evaluarea calității vieții
Calitatea vieții pacientului cu suferința reumatismală,indiferent de categoria de acțiune (degenerativa, inflamator-imuna, abarticulara, metabolica, traumatica, tumorala) poartă amprenta afecțiunii respective, mai ales dacă se ține seama că aparatul locomotor permite pacientului să se integreze prin mișcare mediului ambiant.
În literatura medicală sunt descrise diferite modalități scalare/intrumentale de evaluare a variațiilor, parametrii ai bolilor reumatismale, cu impact direct asupra calității vieții.
Aspectul funcțional asupra căruia se concentrează aceste scale/chestionare/indexuri trebuie apreciat la oricare pacient cu patologie reumatismală, întrucât ameliorarea/refacerea și menținerea unui nivel optim de calitate a vieții constituie obiectivul fundamental al programelor de recuperare aplicate acestor pacienți.
Pentru aprecierea cât mai reală, cu posibilitatea monitorizării rezultatelor și a cumpărării în timp a acestora, au fost formulate și perfectate scalele de evaluare.
Un tablou sinoptic al oportunității evaluării complexe(clinico-functionale) la pacientul cu boala reumatismală a fost exprimat în următorul tabel:
Indiferent de scală sau chestionar, trebuie respectate criteriile: validitate, responsivitate, reproductibilitate.
În continuare vor fi prezentate câteva dintre cele mai des utilizate scale, chestionare sau indexuri în evaluarea funcțională, a calității vieții pentru pacienții cu diferite aspecte de patologie a aparatului locomotor.
În funcție de :
nivelul de activitate al bolii- scala sau indexul Bath de activitate al spondilitei anchilozante (BASDAI)
nivelul funcțional(statusul funcțional) – scala sau indexul funcțional Bath pentru spondilita anchilozantă (BASFI)
nivelul clinico- funcțional, cu includerea modalităților obiective pentru măsurarea mobilității spinale – scala sau indexul metrologic Bath pentru spondilita anchilozantă (BASMI)
aspectul global, care reflectă starea de bine la pacientul spondilita achilozanta- scorul global Bath (BAS-G)
Alte scale :
-scala HAQ-S
-indexul funcțional Dougados(DFI)
-scalele de tip VAS pentru durere și pentru redoare
-scala Krupp pentru severitatea oboselii.
Una dintre primele scale folosite în aprecierea calității vieții pacientului cu patologie reumatismală este scala/ chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire).
Scala HAQ elaborată încă din anii 1980, a fost adaptată pentru pacientul cu spondilita anchilozantă, tocmai pentru aprecierea cât mai reală a calității vieții acestei categorii de pacienți.
Chestionarul HAQ pentru pacientul spondilitic.
Acest tip de chestionar, poate fi aplicat în orice afecțiune a aparatului locomotor.Scorul total al scalei variază între 0- 30, cotațiile pentru fiecare element al scalei, realizându-se cu:
0 = imposibilitate de efectuare
1 =posibilitatea de efectuare foarte greu
2= posibilitate de efectuare cu dificultate
3= posibilitate de efectuare normală, fără dificultate
Scala sau indexul de activitate Bath (BASDAI)
Acest index este o scală care se administrează ușor, putând fi complectata de pacientul însuși. Cuprinde 6 întrebări corelate cu nivelul de activitate al bolii, și anume: senzația de oboseală, durerea de spate, durere articulara, tumefacția locală, calitatea și senzația de înțepeneală.
Pentru fiecare dintre aceste întrebări se face tot pe o scală vizual analogă de la 0 la 10.
Astfel, fiecare întrebare are o cotație cuprinsă între 0 (infirmitatea absența) și 10 (infirmitate maximă, foarte severă).
Aprecierea pacientului se face prin plasarea unui marcaj între cele două valori, la un nivel care corespunde cel mai bine cu elemetul respectiv, în raport cu percepția pacientului luându-se în considerare statusul clinico-functional din ultima săptămână.
Obținerea scorului final este posibilă prin însumarea cotațiilor acestor întrebări, cu precizarea că pentru senzația de înțepeneala matinală se face media celor două cotații obținute (pentru aspectul de calitate și respectiv cantitate).
Cei cinci parametrii definitori ai nivelului de activitate ai bolii dețin o semnificație identică în scorul final al scalei.
Cum poți descrie nivelul global al senzației de oboseală/slăbiciune pe care ai încercat-o?
Cum poți descrie nivelul global al durerii resimțite cervical, lombosacrat sau coxofemural?
Cum poți descrie nivelul global al durerii asociate sau nu cu senzația de tumefacție articulara cu altă localizare decât în regiunea cervicală, lombosacrata, coxofemurala?
Cum poți descrie nivelul global al senzației de discomfort pe care o resimțiți în oricare regiune sensibilă la atingere sau presiune?
Cum poți descrie nivelul global al senzației de înțepeneala matinală pe care o resimți la trezirea din somn?
Cât de mult durează senzația de înțepeneala matinală din momentul trezirii tale?
Scala vizuală analogă pentru durere
Aceasta scală se completează luându-se în considerare două aspecte:
-Durerea lombosacrata nocturnă
-Durere lombosacrata totală
Pentru fiecare aspect, pacientul este solicitat să plaseze pe o scală de la 0 la 10 un marcaj care corespunde ca valoare cu intensitatea durerii resimțită în cursul nopții la nivelul spatelui și respectivul marcaj care corespunde durerii de spate în orice moment al ultimei săptămâni dinaintea evaluării.
Indexul funcțional Dougados
Acest index cuprinde 20 de elemente prin care este evaluată abilitatea pacientului cu spondilita de a efectua activități cotidiene distincte. Fiecare element este cotat cu un scor:
pacientul poate să deruleze activitatea fără dificultate
pacientul poate să deruleze activitatea cu dificultate
pacientul nu poate derula activitatea respectivă.
Prin însumare se obține scorul final al scalei, cuprins între 0 (corespunde unei capacități funcționale maxime) și 40 (corespunde unei capacități funcționale minime) .
Scala Krupp pentru severitatea oboselii
A fost introdusă pentru evaluarea senzației de fatigabilitate, de oboseală pe care o descrie deseori pacientul cu spondilita anchilozantă, simptom cu impact major asupra capacității funcționale globale și a calității vieții (în ultimele studii se acorda tot mai multă importanță acestul simptom la pacientul spondilitic)
Scala cuprinde 9 elemente:
Motivația personală este minimă când este obosit
Exercițiile (mișcarea) determină senzație de oboseală
Obosesc foarte ușor
Senzația de oboseală interfera cu starea mea fizică
Oboseala îmi determina deseori probleme
Senzația de oboseală este precedată de activitate fizică susținută
Senzația de oboseală influențează îndeplinirea sarcinilor și responsabilităților
Senzația de oboseală este una dintre cele 3 simptome degradabile ale bolii
Senzația de oboseală are impact asupra vieții mele familiale, sociale și profesionale
Fiecare element este cotat cu un scor cuprins între 1(afirmația nu corespunde deloc stării pacuientulu) și 7(afirmația corespunde întru-totul cu statusul pacientului).
Scorul final se obține prin însumarea cotațiilor fiecărui elemet, fiind cuprins între 9 (reflectă o senzație de oboseală minimă) și 63(senzația de oboseală este maximă).
CAPITOLUL III
Material si Metode
3.1. Stabilirea lotului de pacienți
Studiul a fost realizat în cadrul Clinicii de Medicină Fizică și Recuperare, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, în perioada noiembrie- iunie 2012-2013 pe un lot de 36 de pacienți cu vârste cuprinse între 25-72 de ani .
Încadrarea pe grupe de vârstă,de sex,și mediu de proveniențe ale pacienților luați în studiu,este prezentatata în tabelele și graficele următoare:
Cauzele spondilitei anchilozante la cei 36 de pacienți sunt următoarele :
-spondilita anchilozanta, stadiul 1, determinând apariția bolii la 15 pacienți cu vârste cuprinse între 25 și 39 de ani
-spondilita anchilozanta, stadiul 2, determinând apariția bolii la 8 pacienți cu vârste cuprinse între 40 și depășind 51 de ani
-spondilita anchilozanta, stadiul 3, determinând apariția bolii la 13 pacienți cu vârste cuprinse între 52 și 72 de ani.
Încadrarea pe grupe de vârstă,sex și mediu de proveniență ale pacienților luați în studiu este prezentată în tabelul și graficele următoare :
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Repartizarea lotului de pacienti in functie de sex si mediul de proveniente
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Repartizarea lotului de pacienti pe grupe de varsta
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Repartizarea lotului de pacienti in functie de sex
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Repartizarea lotului de pacienti in functie de mediul de provenienta
3.2 Obiectivele recuperării
3.2.1 Obiective și mijloace
Principalele obiective ale terapiei (depinzând de etapa evolutivă) sunt:
1)Ameliorarea durerii
2)Combaterea procesului inflamator
3)Combaterea contracturii
4)Prevenirea deformărilor și anchilozelor, cu menținerea unei posturi corecte a coloanei și menținerea funcțiilor articulațiilor centurilor.
5)Menținerea unei bune ventilații toracice.
6)Corectarea și recuperarea unor deformări și anchiloze.
Obiectivele kinetoterapiei:
-Corectarea/Menținerea aliniamentului corect al corpului;
-Refacerea/menținerea supleții articulare;
-Refacerea/Menținerea tonusului muscular paravertebral;
-Menținerea amplitudinii mișcărilor respiratorii.
Mijloacele și metodele kinetice, parametrii și componenta exercițiilor fizice sunt raportate la stadiul evolutiv și la capacitatea de efort.
CAPITOLUL IV
Programul Recuperator de Kinetoterapie
Exercițiile de asuplizarea coloanei vertebrale
Se execută de preferință din poziții„joase” și se recomandă spondiliticului sub forma unui ansamblu coerent, accentuând asupra celor care corespund regiunii mai severe afectate. Acestea vor fi completate după caz cu mișcările adresate articulațiilor periferice. În acest sens, programul kinetoterapeutic pentru șolduri este de primă importanță la spondiliticii cu coxită.
Exerciții fizice de recuperare:
Au un foarte important rol, ele contribuind la reducerea gradului de infirmitate la care este condamnat bolnavul de spondilita anchilozantă, redarea în măsura posibilităților, a funcționalității coloanei vertebrale. Exerciitiile pot fi generale, care interesează întreaga coloana, cât și locale, aplicate fiecărei regiuni. Exercițiile pentru mobilizarea coloanei în întregime, pot fi folosite mingi, cercuri, bastoane, precum și scripeți și greutăți.
În particular pot fi amintite:
-Exercitiile pentru mobilizarea coloanei cervicale din poziție șezând, mobilizări active libere de flexie, extensie , lateralitate și rotația capului.
-Executatea acelorași mișcări din poziție cvadrupedica;
-Sezand cu brațele întinse orizontal se fac mișcări alternative ale acestora înapoi;
-Din poziție șezând cu brațele întinse orizontal se atinge alternativ genunchiul stâng cu urechea dreaptă și cel drept cu urechea stângă;
-Din ortostatism se arunca mingi în sus și se prind.
Exerciții pentru mobilizarea coloanei toracale:
-din decubit dorsal cu genunchii flectați și brațele extinse lateral, se execută aducerea genunchilor la piept și revenire;
-din poziție șezând, înclinații laterale ale trunchiului și rotirea lui;
-din poziție cvadrupedica;
-ridicarea în extensie proximala a membrelor inferioare, concomitent cu flectarea membrelor superioare din coate;
-aruncate bruscă a brațelor înainte și lateral;
-ridicarea trunchiului concomitent cu brațele;
-se efectuează tararea pe burtă;
Exerciții pentru mobilizarea coloanei lombare:
-din decubit dorsal se efectuează flexii ale gambei pe coapsa și ale coapsei pe bazin, cu fiecare membru inferior și apoi cu gambele;
-din decubit ventral se efectuează extensii ale membrelor inferioare, cu genunchii în extensie;
-din decubit cu coloana flectata, se fac flexii și extensii ale coloanei lombare în jurul bazinului;
-sezand cu genunchii flectați, se execută flexii anterioare și redresări ale coloanei;
-din ortostatism se execută aceleași mișcări;
-cu o mână pe bară și cu membru inferior opus pe un plan mai înalt, se execută flexii anterioare ale trunchiului și arcuit;
-din poziție cvadrupedica se efectuează flexii ale trunchiului și extensii, concomitent cu extensii alternative ale membrelor inferioare;
-din aceeași poziție se efectuează curbări și depresionari ale coloanei, apoi trunchiul se îndreaptă spre dreapta și stânga, iar pelvisul concomitent în direcția opusă;
-suspendat, membrele sunt balansate pe rând dreapta- stânga.
Fig. 12
Fig. 13
Pentru menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului
Adoptarea anumitor posturi în activități cotidiene:
Decubit dorsal pe pat tare, fără pernă, cu șoldurile și genunchii perfect întinși
Ședere pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact permanent, al spatelui, cu spătarul până la spinele scapulare
Posturi corectoare:
Decubit dorsal fără pernă sub cap, cu o periniță sub coloana dorsală, cu mâinile sub ceafă, coatele să atingă patul
Decubit dorsal cu o periniță sub coloana toracala, doi saci de nisip de 2-5 kg pe fata anterioară a umerilor și saci de nisip ce genunghi.
Exerciții corectoare și conștientizare pozițională.
În ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid; Se ia în contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplații, apoi cu occiputul se „rupe” poziția, după care se reface.
Din poziție patrupedă, cu brațele flecatate, nasul la sol, se lordozeaza, apoi se cifozeaza coloană, pentru conștientizarea poziției coloanei.
Exerciții pentru menținerea și corectarea supleții articulare.
Se urmărește creșterea amplitudinii mișcărilor cervico-dorso-lombare și ale articulațiilor scapulo-humerale și coxofemurale prin executarea acestor exerciții:
În decubit dorsal, cu genunghii flectați la 90 grade, bazinul fixat la masa printr-o chingă, se ridică brațele pe lângă cap, cu inspirație, se revine cu expirație.
În decubil lateral, cu o pernă sau un sul sub toracele superior, membrul inferior flectat dedesupt, membrul superior dedeasupra întins peste cap cu inspirație, revine cu expirație pe lângă trunchi.
Șezând călare pe o banchetă, se fac rotații de trunchi stânga dreaptă cu brațele la orizontală.
Exerciții pentru menținerea și corectarea tonusului muscular.
Obiectivul principal al acestor exerciții este tonifierea, în primul rând a musculaturii erectoare a trunchiului și musculaturii abdominale în mod secundar se urmărește tonifierea musculaturii fesiere.
În patrupedie, cu genunchii îndepărtați se ridică un braț la orizontală, concomitent cu membrul inferior opus.
Decubit dorsal, cu genunchii flectați se balansează stânga dreaptă.
În decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atârnând, se fac extensii de șold cu genunchii întinși.
Menținerea și creșterea volumelor respiratorii mobilizabile
În stadiile preanchilozice, când prinderea coloanei dorsale și a articulațiilor costovertebrale nu este un fapt împlinit, se va pune accentul pe gimnastică respiratorie corectiva și pe reeducarea respirației toracice. Pe măsură ce funcția toracelui în mecanica ventilatorie scade, se începe reeducarea respirației abdominale, fără să se abandoneze însă exercițiile destinate respirației toracice.
Numai în cazurile în care procesele anchilozice toracice sunt terminate gimnastică respiratorie toracică nu își mai are rostul.
În decubit dorsal partea rabatabilă de la capul patului este ridicată la 45 grade, capul pe o pernă mică(umerii nu sunt pe pernă), brațele în abducție de 30, 40 de grade antebrațele stau în sprijin pe două perne, sub coapse și genunchi o pernă care flectează ușor șoldurile și genunchii – cea mai favorabilă postura pentru respirație.
Exerciții pentru drenaj bronșic
Din șezând se adopta 5 poziții, fiecare mentinadu-se timp de 10 15 secunde.
Se sta drept
Se apleacă trunchiul lateral stânga 45 grade
Se apleacă trunchiul lateral dreapta 45 grade
Se apleacă trunchiul pe spate 30 grade
Se apleacă trunchiul înainte 45 grade
Din decubit, se adopta doua poztii, care se mențin fiecare, 10 15 secunde.
Decubit dorsal (fără perna)
Decubit ventral
Reeducarea unui hemitorace se realizează din două posturi de bază:
Decubit lateral când hemitoracele de antrenat este deasupra, sub lombe se așează o perină capul se lasă mai jos, poziție ce ar deschide hemitoracele, alții din contră, prefera decubitul lateral pe perne suprapuse în trepte – poziție ce ar bloca mișcarea coloanei, permițând o mai bună mobilizare costală.
Exercițiile se execută în doi timpi în inspirație, brațul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate, privirea urmărind mâna; în expirație, brațul revine, depășind în jos marginea patului, iar trunchiul se rotește spre spate
Din șezând
Pentru tonifierea diafragmului și a musculaturii respiratorii prorpiuzise toracice
În decubit latera, cu genunchii flectați pe abdomen se așează o greutate cu valori crescânde ( se ajunde la 8-10 kg) Inspirație cu ridicarea abdomenului, expirație cu retractarea lui (este antrenat în special diafragmul posterior)
În decubit ventral cu abdomenul pe o pernă mică și mai dura pe baza toracelui posterior se așează o greutate (4-10 kg) se respira tip abdominal (este antrenat în special diafragmul anterior).
În poziție șezând pe un scaun, cu trunchiul flectat și genunchii îndepărtați se respira tip abdominal.
Toate aceste mișcări vizează, prin urmare, mobilizarea coloanei, combaterea atrofiei musculare și sporirea capacității vitale. Aceste exerciții kinetoterapeutice, pot începe imediat ce perioadă algica s-a atenuat. În afară de gimnastică aplicată din timpul internărilor, de mișcările efectuate în bazinele cu apă caldă, în stațiunile balneoclimaterice: Mangalia, Techirghiol, Puciosa, bolnavii trebuie desprinși să facă exerciții la domiciliu. Trebuie făcut totul pentru familiarizarea cât mai deplină a bolnavului cu atitudinea față de afecțiunea de care suferă, pentru mobilizarea cât mai deplină a capacităților sale, în vederea aducerii aportului sau activ la reducerea intimității sale și la realizarea unei colaborări cât mai eficiente cadru medical- pacient.
După executarea individuală a exercițiilor, se trece, în etapa următoare, la kinetoterapie în grup. Pe cât posibil, grupele vor fi alcătuite din pacienți cu forme clinice asemănătoare.
Ședințele vor avea loc , la început zilnic, timp de 2-3 săptămâni apoi de 2-3 ori pe saptaminain sala de gimnastică(a sanatoriului sau policlinicii, eventual în bazinele pentru kinetoterapie.
CAPITOLUL V
Rezultate și Discuții
Studiul a fost realizat în cadrul Clinicii de Medicină Fizică și Recuperare, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, în perioada noiembrie- iunie 2012-2013 pe un lot de 36 de pacienți cu vârste cuprinse între 25-72 de ani .
Pacienții au fost evaluați în 2 momente : inițial, cu ocazia primei consultații, la intrarea în studiu și după două săptămâni de recuperare în cadrul spitalului și încă două săptămâni de recuperare la domiciliu.
Pentru aprecierea evoluției simptomatologiei algice am folosit scala vizual analogă (VAS) și scala HAQ fiecare pacient a oferit o evaluare subiectivă a durerii atribuindu-i o „notă” de la 1 la 10.
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Valoarea medie a scalei VAS a fost ameliorata de la 6 la 4
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Valoarea medie a scalei HAQ a fost ameliorata de la 5 la 3
Testarea coloanei vertebrale
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Valoarea flexiei in functie de varsta
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Valoarea extensiei in functie de varsta
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Valoarea rotatiei in functie de varsta
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Valoarea miscarii de lateralitate in functie de varsta
În mod practic și facil pentru aprecierea mobilității coloanei vertebrale am folosit indicii:
Indicele Menton-Stern
Indicele Tragus-Acromion
Indicele Degete-Sol
Indicele Ott
Testul Shober
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Indicele Menton- Stern pentru flexie
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Indice Menton-Stern pentru extensie
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Indice Tragus- Acromion
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Indice degete-sol
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Indice Ott
EMBED MSGraph.Chart.8 \s
Indice Schober
Evaluarea mobilității articulare se realizează prin măsurarea amplitudinii de mișcare în articulațiile afectate cu ajutorul goniometrului.
Mobilitatea articulațiilor afectate a fost măsurată în cele două momente ale evaluării, după măsurarea individuală a mobilității,s-a calculat media și abaterea standard pentru lotul studiat și pe vârste.
Din datele prezentate în graficele de deasupra se observă o ameliorare a mobilității articulare, la toate cele 3 grupe de vârstă. Mobilitatea fiind îmbunătățită simțitor într-o perioadă scurtă de timp, aceste efecte apar pe toate direcțiile de mișcare, îmbunătățirea fiind generală.
BIBLIOGRAFIE
1. PONDILARTRITA ANCHILOZANTA – Dr.Gheorghe Lascarache si Dr. Ioan Gutiu – Editura medicala-Bucuresti 19852.
2. COMPENDIU DE REUMATOLOGIE – -EugenD. Popescu, Ruxandra Ionescu – Editura Tehnica – 19993.
3.FIZIO-KINETOTERAPIA SI RECUPERAREA MEDICALA IN AFECTIUNILE APARATULUI LOCOMOTOR- Ieroslav Kiss
4.KINETOLOGIE, PROFILACTICA,TERAPEUTICA SI DE RECUPERARE. Dr.Tudor Sbenghe
5.„ANATOMIA OMULUI”, vol. I, APARAT LOCOMOTOR, Papilian V. , Editura Didacticăi Pedagogică, București, 1982
6.GHID DE EVALUARE CLINICĂ SI FUNCȚIONALĂ ÎN RECUPERAREA MEDICALĂ VOLUMUL I, Roxana Popescu, Rodica Trăistaru si Petrică Badea, Editura medicală universitară Craiova, 2004
7.GHID DE EVALUARE CLINICĂ SI FUNCȚIONALĂ ÎN RECUPERAREA MEDICALĂ VOLUMUL II, Roxana Popescu, Rodica Trăistaru si Petrică Badea, Editura medicală universitară Craiova, 2004
8.BAZELE FIZICE SI ANATOMICE ALE KINETOLOGIEI : Testarea musculo-articulara, Roxana Popescu, Luminița Marinescu, Editura Agora, Craiova 1999
9.HIDROTERMOTERAPIE ȘI BALNEOLOGIE, Popescu Roxana, Pătru Simona, Ed.Medicală Universitară, Craiova 2005
10.ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI NETTER, Frank H.Netter, M.D., Editura Medicală Callisto, 2008
BIBLIOGRAFIE
1. PONDILARTRITA ANCHILOZANTA – Dr.Gheorghe Lascarache si Dr. Ioan Gutiu – Editura medicala-Bucuresti 19852.
2. COMPENDIU DE REUMATOLOGIE – -EugenD. Popescu, Ruxandra Ionescu – Editura Tehnica – 19993.
3.FIZIO-KINETOTERAPIA SI RECUPERAREA MEDICALA IN AFECTIUNILE APARATULUI LOCOMOTOR- Ieroslav Kiss
4.KINETOLOGIE, PROFILACTICA,TERAPEUTICA SI DE RECUPERARE. Dr.Tudor Sbenghe
5.„ANATOMIA OMULUI”, vol. I, APARAT LOCOMOTOR, Papilian V. , Editura Didacticăi Pedagogică, București, 1982
6.GHID DE EVALUARE CLINICĂ SI FUNCȚIONALĂ ÎN RECUPERAREA MEDICALĂ VOLUMUL I, Roxana Popescu, Rodica Trăistaru si Petrică Badea, Editura medicală universitară Craiova, 2004
7.GHID DE EVALUARE CLINICĂ SI FUNCȚIONALĂ ÎN RECUPERAREA MEDICALĂ VOLUMUL II, Roxana Popescu, Rodica Trăistaru si Petrică Badea, Editura medicală universitară Craiova, 2004
8.BAZELE FIZICE SI ANATOMICE ALE KINETOLOGIEI : Testarea musculo-articulara, Roxana Popescu, Luminița Marinescu, Editura Agora, Craiova 1999
9.HIDROTERMOTERAPIE ȘI BALNEOLOGIE, Popescu Roxana, Pătru Simona, Ed.Medicală Universitară, Craiova 2005
10.ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI NETTER, Frank H.Netter, M.D., Editura Medicală Callisto, 2008
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Kinetoterapia Rahismului la Pacientii cu Spondilita Anchilozanta. Posibilitati Si Limite (ID: 157209)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.