Kinetoterapia In Periatrita Scalpo Humerala cu Deficit Functional

LUCRARE DE LICENȚĂ

KINETOTERAPIA ÎN PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ CU

DEFICIT FUNCȚIONAL

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1.INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA TEMEI CERCETĂRII

1.1.Aspectul privind problematica temei cercetării

1.2.Scopul cercetării

CAPITOLUL 2.ANATOMIA MEMBRULUI SUPERIOR

2.1.Anatomia umărului

2.2.Anatomia funcțională a umărului

2.3.Mușchii umărului

2.4.Centurile muscular ale umărului

CAPITOLUL 3.BIOMECANICA ARTICULAȚIEI SCAPULO-HUMERALE

3.1.Mișcările proprii ale umărului

3.2.Structura funcțională a centurii scapulare

3.3.Sreuctura funcționale a articulației scapula-humerale

3.4.Mușchii care participă la mișcările umărului

3.5.Biomecanica articulației scapula-humerale

CAPITOLUL 4.EVALUAREA FUNCȚONALĂ A UMĂRULUI

4.1.Evaluarea clinic

4.2.Evaluarea funcțională

4.3.Evaluarea specific

CAPITOLUL 5.SECHELELE FUNCȚIONALE ALE UMĂRULUI

5.1.Sechelele funcționale

CAPITOLUL 6 PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ (PHS)

6.1.Prezentare general

6.2.Umărul dureros simplu

6.3.Umărul acut hiperalergic

6.4.Umărul blocat

CAPITOLUL 7.PROGRAM DE RECUPERARE

7.1.Intervenții prin exerciții terapeutice

7.2.Gama de mișcări și disfuncții ale mobilității incheieturii

7.3.Hipomobilitatea

7.4.Streachingul(întinderea

7.5.Efectele imobilizării

7.6.Hipermobilitatea

7.7.Caz clinic de disfuncție a rotatorului banta

BIBLIOGRAFIE

1.1.ASPECTE PRIVIND PROBLEMATICA TEMEI DE CERCETARE

Kinetoterapia impune eforturi multiple pe diferite planuri de acțuine,cu scopul de a găsi cele mai eficiente propuneri de recuperare.

Periartrita scapula-humerală (PSH)este un sindrom clinic,caracterizat prin durere,redoare și impotență funcțională a umărului,determinate de procese patologice,care interesează țesuturile periarticulare (tendoane,bursite)și în unele cazuri capsula articulară.

În periartrita scapula-humerală frecvent se localizează reumatismul abarticular în proporție de 90%din afecțiunile umărului.

Periartrita scapula-humerală îmbracă aspect clinice variate în funcție de gradul de interesare a structurilor anatomice periarticulare .

1.2.SCOPUL CERCETĂRII

Scopul cercetării a fost acela de a elabora un program de recuperare pe baza datelor obiective obținute, program care să includă atât mijloace fizicale adjuvante cât și mijloace specific kinetoterapeutice.

CAPITOLUL II ANATOMIA MEMBRULUI SUPERIOR

2.1.ANATOMIA UMĂRULUI

Articulația scapula-humerală este formată din cele trei oase:-clavicula

-omoplat

-humerus

Clavicula

-este un os lung ,pereche,așezat în partea anterior și superioară a cutiei toracice,între stern și omoplat fiind orientată transversal

-prezintă două curburi inegale care îi dau forma literei S

Din aceste două curburi,una este medială,cu concavitatea posterioară și alta lateral cu concavitatea anterioară.

Prezintă – două fețe

-două margini

-două extremități

Fața superioară -este netedă în porțiunea mijlocie și se poate palpa sub piele

-la partea medială a acestei fețe rugozitățiile dau inserție mușchiului sternocleidomastoidian,iar la partea laterală mușchiilor deltoid și trapez

Fața inferioară -răspunde primei coaste

-prezintă în porțiunea ei mijlocie gaura nutritivă și șanțul pe care se inseră mușchiul subclavicular

Marginea anterioară-este concavă în treimea anterioară unde dă inserție mușchiului deltoid

-este convexă în treimea medială unde dă inserție mușchiului pectoral mare

Marginea posterioară-este concav-convexă

-în porțiunea laterală a marginii se inseră mușchiul trapez

Extremitatea medială sau sternală-este voluminoasă și este destinată articulării cu manubriul sternal

Extermitatea laterală sau acromială-este turtită destinată articulării cu acromionul

Fig 2 –CLAVICULA

Omoplatul(scapula)

-este un os lat ,pereche,așezat in partea posterioară cutiei toracice

-are forma triunghiulară cu baza in sus

-pe schelet acest os se întinde între primul spațiu intercostal și coasta a opta

-scapula reprezintă:doua fețe -anterioară

-posterioară

trei margini-vetrebrală

-axilară

-superioară

trei unghiuri-superior

-inferior

-lateral

Pe fața posterioară a scapulei se afla o proeminență osoasă,transversală,numită spina scapulei care împarte fața posterioară în două fose:-fosa supraspinoasă,situată deasupra spinei scapulei

-fosa infraspinoasă,situată dedesuptul spinei scapulei

Spina scapulei se prelungește lateral cu o formațiune osoasă numită acromion,care are o față articulară pentru claviculă,cu care formează articulația acromioclaviculară.

La nivelul unghiului lateral al scapulei se găsește o scobitură denumită cavitatea glenoidă,în care intră capul osului humerus,formând articulația scapulohumerală.

Deasupra cavității glenoide se află o proeminență numită apofiză coracoidă,iar pe marginea superioară a scapulei se vede scobitura numită incizura coracoidă.

Fig.3 OMOPLATUL

HUMERUSUL

-este un os lung,pereche,care formează scheletul brațului

-este alcătuit:-dintr-un corp sau diafiză

-două extremități sau epifize

Corpul-de forma unei prisme triunghiulare cu marginile mult rotunjite,prezintă în partea mijlocie proeminența osoasă numită tuberozitatea deltoidiană și șanțul nervului radial

Extremitatea superioară prezintă:-capul humeral

-tuberculul mare

-tuberculul mic

– șanțul intertubercular

Capul humeral-este o formațiune osoasă a cărei suprafată articulară are mărimea unei treimi dintr-o sferă

-intră în cavitatea glenoidă a scapulei,cu care formează articulația scapulohumerală

-este circumscris de un șanț numit colul anatomic

Tuberculul mare și tuberculul mic sunt proeminențe osoase care delimiteză șanțul intertubercular

-extremitatea inferioară a humerusului este turtită antero posterior și prezintă:

-condilul humeral

-trohleea

-epicondili medial și lateral

-fosa coracoindă și olecraniană

Fig.4 HUMERUSUL

2.2 ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A UMĂRULUI

Umărul

-este o articulație complexă,cu o mobilitate în toate axele

– este format din 5 articulații(3 devărate și 2 false):articulații adevărate-articulația scapulohumerală

-articulația acromioclaviculară

-articulația sternoclaviculară

articulații false-articulația scapulo-toracic

-planul de alunecare subdeltoidian

Articulația scapulo –humerală

-este o enartroză și este formată din capul humeral și cavitatea glenoidă,înconjurată de burețelul glenoidian care-i mărește capacitatea

-membrul superior lucrând din poziția ,,atârnat”,articulația are rol de susținere antigravitațională,motiv pentru care capsula articulară este întărită de ligamentele:

-coracohumeral(ligamentul suspensor al capului humeral ),în partea superioară întărit la rândul lui de tendonul lungii porțiuni a bicepsului

-glenohumeral-3 fascicule ligamentare care au rol de a menține capul humeral în glenă

-toate mișcările care sunt posibile în articulația scapulo-humerală:

abducția ,adducția, flexia/anteducția ,flexia/retroducția, rotația internă,rotația externă,circumducția

Fig.5 ARTICULAȚIA ACROMIO-CLAVICULARĂ

Articulația acromio-claviculară

-face parte din grupul articulațiilor plane

-se produc mișcări de alunecare

Scapula urmează deplasările claviculei în articulția serno claviculară,dar ramâne lipită de torace

-contribuie la mișcările de:-abducție

-flexie

-extensie

-neavând rol în cele de rotație

Sindesmoza coracoclaviculară

-clavicula este unită cu procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din două porțiuni:ligamentul trapezoid

ligamentul conocoid

Rolul acestor ligamente este faptul că unesc clavicula cu procesul coracoid,ele fac ca greutatea membrului superior să fie suportată în mai mare măsură de claviculă și în mai mică măsură de acromion.

Aceste ligamente au rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.

Articulația sterno-claviculară

-unește extremitatea sternală a claviculei cu sternul și primul cartilaj costal

-este o articulație în șa

-este unită printr-o capsulă și un număr de ligmente care întăresc capsula,acestea sunt:

-ligamentul sterno-clavicular anterior

-ligamentul sterno-clavicular posterior

-ligamentul interclavicular

-ligamentul costoclavicular

-clavicula împreună cu menbrul superior se poate mișca pe stern:ea poate fi dusă înainte și înapoi,în sus și în jos mișcări de circumducție.În toate aceste mișcări cele două extremități ale articulației se deplasează în mod invers.

Mișcări de ridicare si coborâre

-se execută împrejurul unui ax orizontal și sagital care trece prin ligamentul costoclavicular,prin extremitatea sternală a claviculei

-în mișcarea de ridicare extremitatea acromială a claviculei se ridică,pe când cea sternală coboară

-în mișcarea de coborâre se petrece un fenomen invers

-mișcare de ridicare este limitată de ligamentul costoclavicular,pe când cea de coborâre este oprită de coasta întâi,ligamentul sternoclavicular și interclavicular

Mișcare de proiecție înainte și înapoi a claviculei

-aceasta se execută împrejurul unui ax vertical care trece prin extremitatea sternală a claviculei

-când extremitatea acromială este dusă înainte,cea sternală este dusă înapoi

-aceste mișcări sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare

-distanța dintre punctele extreme ale acestei mișcări este de 7-10cm

Mișcarea de circumducție

-clavicula descrie prin extremitatea ei acromială un con a cărui bază este o elipsă cu axa cea mică orientată dinainte-înapoi(7cm),axa mare,verticală,orientată de sus în jos(8-9cm)

Articulația scapulo-toracică

-este articulația falsă formată din fața anterioră a scapulei,cu mușchiul subscapular și fața externă a coastelor cu mușchii intercostali

Între cele două suprafețe este situat muschiul marele dințat(seratus lateralis)care formeazl unui ax orizontal și sagital care trece prin ligamentul costoclavicular,prin extremitatea sternală a claviculei

-în mișcarea de ridicare extremitatea acromială a claviculei se ridică,pe când cea sternală coboară

-în mișcarea de coborâre se petrece un fenomen invers

-mișcare de ridicare este limitată de ligamentul costoclavicular,pe când cea de coborâre este oprită de coasta întâi,ligamentul sternoclavicular și interclavicular

Mișcare de proiecție înainte și înapoi a claviculei

-aceasta se execută împrejurul unui ax vertical care trece prin extremitatea sternală a claviculei

-când extremitatea acromială este dusă înainte,cea sternală este dusă înapoi

-aceste mișcări sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare

-distanța dintre punctele extreme ale acestei mișcări este de 7-10cm

Mișcarea de circumducție

-clavicula descrie prin extremitatea ei acromială un con a cărui bază este o elipsă cu axa cea mică orientată dinainte-înapoi(7cm),axa mare,verticală,orientată de sus în jos(8-9cm)

Articulația scapulo-toracică

-este articulația falsă formată din fața anterioră a scapulei,cu mușchiul subscapular și fața externă a coastelor cu mușchii intercostali

Între cele două suprafețe este situat muschiul marele dințat(seratus lateralis)care formează două spații de alunecare:interserato-subscapular și interserato-toracic.

-articulația are rol important în mișcările ample ale brațului(abducție peste 70 grade,flexie-extensie peste 60 grade)

Articulația subdeltoidiană

-este planul de alunecare între fața profundă a deltoidului și manșonul rotatorilor,contribuind la mișcările ample de la nivelul umărului

Centura scapulară este alcătuită din:-articulația sterno-claviculară

-articulația acromio-claviculară

-articulația scapulo-toracică

2.3 MUȘCHII UMĂRULUI

-mușchii umărului formează o masă musculară sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus

-sunt în număr de 6:-deltoid

-supraspinosul

-infraspinosul

-rotundul mare

-rotundul mic

-subscapularul

Mușchiul deltoid

-are formă triunghiulară și învelește articulația scapulo-humerală

-inseția superioară prin trei porțiuni:-pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei

-pe marginea laterală a acromionului

-pe buza superioară a marginii posterioare a spinei scapulei

-de la origine,fasciculele musculare coboară spre humerus astfel:

-fasciculele anterioare sau claviculare,oblic dinainte-înapoi

-fasciculele mijlocii sau acromiale vertical

-fasciculele posterioare sau scapulare oblic dinapoi-înainte

Toate cele trei fascicule converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului sub inserția pectoralului mare

Cele trei grupe de fascicule realizează urmatoarele mișcări:-fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului

-fasciculele posterioare execută preiecția

înapoi și rotația extrenă a brațului

-fasciculul mijlociu este exclusiv abductor

Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală

-bursa deltoidiană aparține mușchiului deltoi,fiind dispusă între fața profundă a mușchiului și tubercului mare al humerusului,inflamația aceste burse da o limitare a mișcării

-inervația mușchiului deltoid este dată de nervul axilar

Mușchiul supraspinos

-ocupă fosa supraspinoasă

-origine:-în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce formează mușchiul;fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral,trece peste articulația scapulo-humerală,se adună într-un tendon ce se inseră superior pe tuberculul mare al humerusului

-acțiune:-asupra articulației scapulo-humerale este abductor al brațului ajutând deltoidul în acțiunea sa

-asupra capsulei articulare o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulațiile umărului

-inervație:-nervul suprascapular,ramură colaterală a plexului brahial

Mușchiul infraspinos

-ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase

-origine:-în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase și pe fascia infraspinoasă ce îl acoperă

Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tubercului mare al humersului

-acțiune:-mușchiul este un rotator în afara humersului cu eficiență mai mare când brațul a fost rotat înăuntru

-inervație:-dată de nervul suprascapular

Mușchiul rotundul mic

-este situat lateral de mușchiul infraspinos

-origine:-pe fața posterioară a scapulei și pe fața profundă a fasciei infraspinoasei

-mușchiul se îndreaptă lateral și în sus trecând înapoia articulației scapulo humerale de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare a humersului

-acțiune:-este un rotator în afară al brațului

-inervație:nervul micului rotund ramura colaterală a nervului axilar

Mușchiul rotundul mare

-este alungit,voluminos și puternic,întins de la unghiul inferior al scapulei la creasta tubercului mic al humerusului

-origine:-medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și pe jumătatea inferioară a fasciei osoase situate dealungul marginii laterale a osului și fața profundă a fasciei infraspinoase

-fasciculele musculare se îndreaptă în sus anterior și lateral și se termină printr-un tendon pe creasta tubercului mic al humerusului

-acțiune:-când mușchiul ia punct fix:-pe torace este adductor și rotator înauntru al brațului;în același timp imprimă brațului și o ușoară mișcare de retropulsie

Este mișcarea de a pune mâinile la spate.

-pe humerus duce scapula în sus și înainte

-inervație:-nervul toracodorsal din plexul brahial

Mușchiul subscapular

-este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară

-origine:-fosa subscapulară;de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulo-humerale și se inseră pe tuberculul mic al humerusului

-acțiune:-este un rotator înăuntru al humerusului;un adductor când brațul este ridicat menține capul humeral în cavitatea glenoidă având și acțiune protectoare asupra capsulei

-inervație:nervul subscapular

Fig.7 MUȘCHII UMĂRULUI

Rezumatul acțiunilor mușchiilor umărului

-deltoidul și supraspinosul sunt abductori

-infraspinosul și rotundul mic sunt rotatori externi

-rotundul mare și subscapularul sunt adductori și rotatori interni

Mușchii necesari mișcărilor brațului

-proiecția anterioră executată de:-mușchiul deltoid

-pectoral

-bicespul brahial

Cel mai important este mușchiul deltoid,așa că în paralizia lui,bolnavul are dificultate în ducere mâncării la gură.

-proiecția posterioară executată de:-mușchiul deltoid

-latissim

-rotundul mare

-capul lung al tricepsului

-abducția:-mușchiul deltoid

-supraspinosul ajutat de capul lung al tricepsului

-adducția:-cei doi mușchi ai axilei pectoralul mare și latissim

-toți mușchii umărului în afară de supraspinos

-mușchii lungi ai brațului (biceps și coracobrahial)

-rotația internă-mușchiul subscapular susținut de :-pectoralul mare

-latissim

-rotundul mare

-capul lung al bicepsului

-rotația externă-infraspinos și rotundul mic

2.4 CENTURILE MUSCULARE ALE UMĂRULUI

-mușchii dispuși în jurul articulației scapulo-humerale formează trei centuri care mențin prin tonicitatea lor scapula

Centura descendentă formată din:-mușchiul ridicător al scapulei

-mușchiul trapez

-rombodoid

-ridicătorul scapulei

-porțiunea superioară a dințatului anterior

Această centură susține scapula și este întinsă când o povară apasă umărul.

Centura orizontală formată din mușchii:-dințat anterior

-porțiune mijlocie a trapezului

-rombodoid

-pectoralul mare

Această centură mișcă scapula înainte și înapoi.

Centura ascendentă formată din mușchii:-pectoral mic

-porțiune inferioară a dințatului anterior

-trapez

-pectoralul mare

-latissim

Această centură se întinde când corpul este suspendat de brațe sau când corpul este ridicat în mâini.

CAPITOLUL III

BIOMECANICA ARTICULAȚIEI SCAPULO-HUMERALE

3.1 MIȘCĂRILE PROPRII ALE UMĂRULUI

Centura scapulară permite mișcările proprii ale umărului care sunt:-antepulsie

-retropulsie

-ridicare

-coborâre

Acestea sunt mișcări ce se realizează prin alunecarea scapulei pe torace și nu se apreciază în grade,ci in centimentri (antepulsie-retropulsie:10-12cm;ridicare coborâre:12-13cm).

Principalele mișcări ale articulației umărului:-abducția

-adducția

-flexia sau anteducția

-extensia sau retroducția

-rotația internă sau rotația medială

-rotația externă sau rotația laterală

-circumducția

3.2 STRUCTURA FUNCȚIONALĂ A CENTURII SCAPULARE

Biomecanica articulației sterno-claviculare

-articulația sterno-claviculară este o diartroză,o articulație selară care are două grade de libertate:

-permite claviculei mișcări de ridicare și coborâre și mișcări de proiectare înainte și înapoi,iar ca o rezultantă a acestora și mișcări de circumducție

Adevăratul pivot al acestor mișcări este ligementul costo-clavicular.

-extremitățile claviculei,în diverse mișcări,se deplasează concomitent,dar în sens invers astfel:

-în mișcarea de proiecție înainte a claviculei,extremitatea ei internă basculează înapoi,iar cea externă înainte

-în mișcarea de proiecție înapoi a claviculei,extremitatea ei internă basculează înainte,iar cea externă înapoi

-în mișcarea de circumducție,extremitatea internă are o amplitudine mai mică,iar cea externă o amplitudine mai mare

-mușchii rotatori ai articulației sterno-claviculare sunt:-mușchii ridicatori ai claviculei

-mușchii pentru protecția înapoi a claviculei-trapezu și sternocleidomastoidianul(capătul clavicular)

-mușchii coborâtori ai claviculei

-mușchii pentru proiecția înainte a claviculei:

-marele pectoral;deltoidul;subclavicularu

Biomecanica articulației acromio-claviculare

-articulația acromio-clavicurară este o artrodie(capul clavicular este mai mic decât o jumătate de sferă)

-are mișcări de alunecare,care deși foarte limitate,permit omoplatului basculări de mare amplitudine

-această articulație conferă centurii scapulare o anumită suplețe

Fară ea mișcările claviculei ar antrena mișcări bruște și necoordonate ale omoplatului pe torace

Biomecanica articulației scapulo-toracice

-omoplatul se sprijină indirect pe torace,prin intermediul claviculei,la nivelul articulației sterno-claviculare

-ridicarea omoplatului este realizată de fasciculele superioare ale trapezului,de romboid și unghiular

-realizată concomitent și bilateral,contribuie la ridicarea brațelor prin înainte-sus

-coborârea omoplatului se realizează de fasciculele inferioare ale trapezului,pe dințatul mare și dorsalul mare

Realizată concomitent și bilateral,contribuie la realizarea poziției stând(poziția de drepți).

3.3STRUCTURA FUNCȚIONALĂ A ARTICULAȚIEI SCAPULO-HUMERALE

-această articulație este o enartroză(capul articular este mai mic decât o jumătate de sferă)

-suprafețele articulare sunt:capul humersului și cavitatea glenoidă a omoplatului,ambele acoperite cu cartilaj hialin

Cavitatea glenoidă este înconjurată de bureletul glenoidian,care-i mărește capacitatea.

Cele două suprafețe sunt menținute în contact de o capsulă articulară întărită în partea superioară de un ligament coraco-humeral și anterior de trei ligamente gleno-humerale.

3.4MUȘCHII CARE PARTICIPĂ LA MIȘCĂRILE UMĂRULUI

-mușchii posteriori ai coloanei vertebrale-trepezul

-marele dorsal

-romboidul

-unghiularu

-micul dințat postero-superior

-mușchiul dințat postero-inferior

-mușchii cefei

-mușchii spinali

-mușchii toraco-branhiali:-marele pectoral

-micul pectoral

-mușchii scapulo-brahiali:

deltoidul-este cel mai voluminos

-prin baza lui :se inseră proximal-pe treimea externă a marginii anterioare a claviculei

-pe marginea externă a acromionului

-pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei omoplatului

Toate aceste fascicule converg spre tendonul distal,care se inseră pe buza superioară a amprentei deltoidiene de pe fața externă a humersului.

-acțiunea lui este complexă,în totalitatea lui dacă ia punct fix pe centura scapulară,este abductor al brațului,iar când ia punct fix pe humerus,deltoidul trage centura scapulară și toracele,cum se întâmplă în poziția atârnat și în mișcările de cățărare

coraco-brahialul -se inseră proximal pe apofiză coracoidă împreună cu scurta porțiune a bicepsului,iar distal în treimea mijlocie a feței interne a humersului

-când ia punct fix pe apofiza coracoidă este proiector înainte,adductor și rotator în afara humersului,iar când ia punct fix pe humerus,îl apropie pe acesta de apofiza coracoidă,deci de omoplat,ca în poziția atârnat și în mișcările de cățărare

supraspinosul-are o formă triunghiulară

-se inseră intern pe fosa supraspinoasă a omoplatului și extern pe fațeta superioară a marii tuberozităti a extremității superioare a humerusului

-când ia punct fix pe omoplat este abductor al brațului,iar când ia punct fix pe humerus,trage omoplatul către acesta

subspinosul-se inseră intern pe fosa subspinoasă a omoplatului și extern pe fațeta mijlocie a marii tuberozități a extremității superioare a humerusului

-când ia punct fix pe omoplat este rotator în afară al brațului și când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către braț

Micul rotund-este situat imediat în afara spinosului

-se inseră intern pe fosa subspinosă a omoplatului și extren pe fața inferioară a marii tuberozități a extremității superioare a humerusului

-când ia punct fix pe omoplat este rotator în afară al humersului și când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către braț

3.5 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI SCAPULO-HUMERALE

-articulația scapulo humerală este cea mai mobilă articulație

-are trei grade de libertate:-ea acționează în strânsa corelație funcțională cu articulațiile centurii scapulare,mărindu-se astfel amplitudinea de mișcare a menbrului superior față de trunchi

Mișcarea de abducție(de indepărtare a brațului)

-în această mișcare cele două extremități ale humersului suferă o deplasare în sens invers

Extremitatea inferioară urcă,iar cea superiară coboară.

-mișcarea se face până când marea tuberozitate se lovește de porțiunea superioară a buretului glenoidian

În acest moment,suprafața articulară a capului humeral părăsește aproape cavitatea glenoidă și intră în contact cu porțiunea inferioară a capsulei articulare.

-mușchii abductori ai umărului sunt:-deltoidul cu toate fasciculele lui

-supraspinosul (chiar singur în afara deltoidului)

-lunga porțiune a bicepsului brahial(are un rol secundar)

-mișcarea de abducție se poate face numai până la un unghi de 90 grade

Peste această valoare,ridicarea humerusului nu este posibilă datorită prezenței acromionului.

Ridicarea brațului peste 90 grade se face numai cu ajutorul mișcării de basculă laterală a scapulei.

Mișcarea de adducție

-se face în sens invers,un rol important îi revine greutății membrului și gravitației,mișcarea fiind controlată tot de mușchii abductori care,prin contracția lor izometrică,dirijează apropierea membrelor superioare de trunchi.

-mușchii adductori ai umărului sunt:-pectoralul mare

-dorsalul mare

-rotundul mare

-rotundul mic

-subscapular

-coraco-brahial

-biceps brahial(cu scurta porțiune)

-triceps brahial(cu lunga porțiune)

Mișcările de proiecție înaite(anteducție) și înapoi(retroducție)

-se fac:-cu bascularea capului humeral înapoi,în anteducție și cu bascularea capului humeral înainte ,în retroducție,în timp ce extremitatea inferioară a humerusului se deplasează în sens invers,pe un arc de cerc dispus sagital

-amplitudinea proiecției înainte este de 95grade,iar cea înapoi de 20grade

Amplitudinea lor se poate mări prin inervația centurii scapulare și a coloanei vertebrale pănă la 180 grade în anteducție și 35 grade retroducție.

-în anteducție intervin mușchii:-marele pectoral

-coraco-brahial

-deltoidul(fasciculele claviculare)

-în retroducție intervin mușchii:-deltoidul(fasciculele spinale)

-marele dorsal

Mișcările de rotație internă(mediană)și externă(laterală)

-ele se realizează în jurul unui ax longitudinal ce trece prin capul humeral în jurul axei anatomice lungi a humerusului

-amplitudinea lor este de 80 grade pentru rotația externă și 95grade pentru rotația internă

-în mișcarea de rotație internă,capul humerusului alunecă dinainte-înapoi pe cavitatea glenoidă

-mișcarea este produsă de mușchii:-supraspinos

-rotundul mare

-subscapular

-în mișcarea de rotație externă,capul humerusului aluncă dinapoi-înainte pe cavitatea glenoidă

-mișcarea este produsă de mușchii:-subspinosul

-micul rotund

Mișcarea de circumducție

-aceasta mișcare însumează mișcările precedente care se execută în jurul celor trei axe

-capul humeral descrie un mic cerc urmărind conturul cavității glenoide,în timp ce extremitatea inferioară a humerusului descrie un cerc mare,dar în sens invers

-între articulațiile centurii scapular și articulația scapulo-humerală este o strânsă legatură în mișcările variate și ample ale membrului superior

CAPITOLUL IV

EVALUAREA FUNCȚIONALĂ A UMĂRULUI

4.1EVALUAREA CLINICĂ

Etapele evaluării generale ale umărului presupun:

-inspecția:prin care se obțin informații referitoare la :-aspectul tegumentelor locale

-relieful zonelor umărului

-simetria umărului prin urmărirea linie umerilor

Inspecția umărului se efectuează din față,din spate și din profil.

Examenul obiectiv poate evindeția,la inspecție:-umărul tumefiat și roșu și amitrofie( la deltoid și la trapez)

-căderea umărului

-modificări ale mâinii(în sindromul algo-distorfic)

-palparea:-este o manevră utilă în leziunile musculo-tendinoase localizate la nivelul coifului rotatorilor sau la nivelul tendoanelor bicipitale

-aduce informații asupra elementelor componente ale umărului,raportul dintre acestea nu ne indică sediul unei dureri

-la palpare se constată puncte dureroase pe marea tuberozitate(pe care se inseră supraspinosul),în șanțul bicicpital,pe apofiza coracoidă

-ar trebui sa se facă și la articulațiile acromioclaviculară și la articulația sternoclaviculară

-mobilitatea-se apreciază atât activ cât si pasiv legat de instabilitate

-există o instabilitate anterioară cât si posterioară cauza acestora găsindu-se la nivelul structurilor musculare (tendinite,mioentezite,rupturi musculare)

-studiul mobilității se efectuează punând bolnavul să facă anumite mișcări:

-abducția(mișcarea permite îndepărtarea brațului de torace,cu participare supraspinosului și deltoidului)

-flexia(proiecția brațului înainte)

-extensia(proiecția brațului înapoi)

Pentru a studia mișcările de rotație se procedează în felul următor:antrebrațul fiind în semiflexie,i se imprimă o mișcare de rotație în jurul axului brațului fie în afară(rotație externă),fie înăuntru(rotație internă).

4.2EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Din punct de vedere articular

Mișcările umărului apreciate prin goniometrie sunt:-abducția

-adducția

-flexia sau anteducția

-extensia sau retroducția

-rotația internă

-rotația externă

-circumducția

Abducția

-este mișcarea de ridicare laterală a brațului până ce acesta atinge urechea

-se execută în plan frontal

-poziția preferențială de testat cu goniometrul este din ortostatism sau din șezând,pacientul stând cu spatele la testator

-măsurarea se mai poate face și din decubit ventral sau decubit dorsal,brațul fix al goniometrului se pune pe linia axilară posterioară,iar brațul mobil se fixează pe fața medială a feței posterioare a brațului,spre olecran

-are amplitudine normală de peste 180 grade:-primele 90de grade se realizează în articulația scapulo-humerală

-următoarele 60de grade se datorează alunecării scapulei pe torace

-ultimele grade sunt posibil prin înclinarea laterală a coloanei dorso-lombare sau prin hiperlordoză lombară

-în timupl testării articulare vor trebui evitate:-ridicarea centurii scapulare

-flexia sau extensia umărului

-înclinarea laterală a trunchiului

Fig.8 MIȘCAREA DE ABDUCȚIE –ADDCUȚIE

Adducție

-mișcarea de apropiere a brațului de trunchi,respectiv revenirea spre poziția zero a brațului abdus

-se execută în plan frontal

-mișcarea nu se poate efectua și măsura din poziția de start,datorită trunchiului,ea va fi întodeauna asociată cu mișcarea de flexie sau extensie a brațului

-în aceste cazuri,unghiurile de mișcare vor fi diferite și anume mișcarea de adducție,însoțită de flexie va fi întodeauna mai ampla decât cea însoțită de extensie,pentru că întodeauna flexia este ea însăși mai ampla ca extensia

Flexia

-este exacutată în plan sagital

-se mai numește antepulsie sau anteducție sau proiecție anterioară

-unghiul normal de mișcare este de la 0-180grade,monent în care brațul ajuns în poziție verticală este lângă ureche

La mișcare participă:articulația scapulo-humerală de la 0-90grade(de aici fiind blocată de ligamentul coraco humeral)

articulația scapulo-toracică pentru următoarele 60grade(cu rotații în articulațiile sterno-claviculară și acromio-claviculară)

ultimele 30grade sunt posibile prin hiperlordoză lombară

-poziția preferabilă de testat este cu pacientul în ortostatism sau în șezut pe scaun

Se mai pot folosi pozițiile din decubit dorsal sau pentru aprecierea flexiei și decubit ventral pentru aprecierea aprecierea extensiei.

-goniometrul se așează cu brațul fix pe linia medio-axilară și pe brațul mobil pe linia mediană a feței laterale a brațului

-în timpul măsurătorii trebuie evitate:-ridicarea umărului

-abducția umărului

-extensia trunchiului

-schimbarea poziționării goniometrului

Fig.9 MIȘCAREA DE FLEXIE-EXTENSIE

Extensia

-se mai numește retropulsie sau retroducție sau proiecție anterioară

-se execută în plan sagital

-unghiul normal de mișcare :mișcare activă 50-60grade

mișcare pasivă poate ajunge la 90grade prin bascularea scapulei spre coloană și retropulsia centurii scapulare

-unghiul de extensie a brațului poate fi mărit prin rotație internă care relaxează ligamentul gleno-humeral

-în timpul testării trebuie evitate:flexia anterioară a trunchiului

abducția umărului

schimbarea poziției palmei(trebuie să fie permanent orintată anterior)

Rotația internă

-mișcarea executată în jurul axului vertical fiind rotație longitudinală a brațului(în jurul axului vertical)

-poziția preferabilă de testat este în decubit dorsal,cu brațul abdus la 90grade sprijinit de planul testat,cotul în afara planului de testat,flectat la 90grade,mâna cu palma orientată spre corp(poziție schimbată față de cea clasică)

-goniometrul se poziționează cu brațul fix orizontal (paralel cu planul de testat)fixat de olecran,iar brațul mobil pe linia mediană a feței posterioare a antebrațului

-se poate efectua în mod normal până la un unghi de 90-95grade,la această mișcare participă și antepulsia centurii scapulare

-în timpul testării atenția va fi îndreptată spre fixarea abducției brațului la 90grade și evitarea schimbărilor de poziție ale umărului îndeosebi a retropulsiei (se va așeza sub umăr o pernuță

-se indică subiectului să orienteze antebrațul caudal

Fig.10 MIȘCAREA DE ROTAȚIE INTERNĂ-EXTERNĂ

Rotația externă

-rotația externă se efectuează pe o amplitudine normală de 80-90grade(60-65grade la nivelul articulației scapulo-humerale,restul prin retropulsia centurii scapulare)

-măsurătoarea se face din aceeași poziție și prin aceeași plasare a goniometrului ca la rotația internă dar antebrațul este orientat cranial,si nu caudal

Mișcarea de flexie și extensie orizontală

-pentru aprecierea flexiei și extensiei orizontale se folosește poziția 0 în ortostatism,cu membrul superior în abducție la 90grade,cu palma orientată anterior

-flexia orinzotală are un unghi normal de mișcarea de 135-140grade apreciat prin aducerea membrului superior în fața trunchiului,iar extensia orizontală are un unghi normal de mișcare de 30 grade,la această mișcare participă antepulsia,respectiv retropulsia centurii scapulare.

Fig.11 MIȘCAREA DE FLEXIE-EXTENSIE ORIZONTALĂ

Mișcarea de circumducție

-circumducția este mișcarea care descrie un con,mișcarea complexă posibilă datorită gradelor de libertate ale umărului.

Fig.12

DIN PUNCT DE VEDERE MUSCULAR MIȘCĂRILEUMĂRLUI SUNT EFECTUATE DUPĂ CUM URMEAZĂ:

Mișcarea de abducție

-este efectuată de mușchii :-fasciculul mijlociu al mușchiului deltoid

-mușchiul supraspinos

Poziția de testare FG

-este cu pacientul in decubit dorsal cu cotul extins.Se va stabiliza omoplatul.

F1 -fasciculu mijlociu al deltoidului se palpează pe fața externă a articulației gleno-humerale

-mușchiul supraspinos nu se poate palpa

F2-se excută abducția pe planul de testat

Poziția de testare AG

-este cu pacientul în ortostatism sau șezând cu cotul extins

F3-se execută abducția până la 90grade

F4 și F5-se opune rezistență în treimea distală a brațului pentru mișcare de abducție

Mișcarea de adducție

-este efectuată de muschii:-mușchiul pectoral mare

-mușchiul marele rotund

-mușchiul marele dorsal

Poziția de testare FG

-este în decubit dorsal al pacientului cu brațul în abducție la 90grade,cotul în extensie,poziție intermediară de rotație a menbrului superior.Se va stabiliza trunchiul.

F1-mușchiul marele pectoral se palpează pe marginea anterioră a axilei

-mușchiul rotundul mare și marele dorsal se palpează pe marginea posterioară a axilei

F2-se face addcuția brațului din poziția de abducție la 90grade,mișcare efectuată pe planul de testare

Poziția de testare AG

-pentru testare F3-F5 nu există

Astfel se va aplica rezistența gradată pe fața medială a brațului,cu aproximarea relativă a forțelor F3,F4,F5.

Mișcarea de flexie (antepulsie)

-este efectuată de :-mușchiul deltoid anterior

-mușchiul coracobrahial

Poziția de testare FG

-este cu pacientul în decubit heterolateral.Se va stabiliza scapula

F1-deltoidul anterior se palpează pe fața anterioră a articulației scapulo-humerale

-mușchiul coracobrahial se palpează medial de biceps

F2-se efectuează anteducție până la 90grade pe un plan susținut de testator(cu cotul extins)

Poziția de testare AG

-este cu pacientul în ortostatism sau șezând sau în decubit dorsal

F3-se efectuează anteducția membrului superior cu cotul extins până la 90grade

F4 și F5-se efectuează anteducția,rezistența opunându-se în treimea distală a brațului

Mișcarea de extensie(retoducția)

-este efectuată de mușchii :-dorsalul mare

-rotundul mare

-deltoidul posterior

Poziția de testare FG

-este in decubit heterolateral cu brațul rotat intern .Se va stabiliza omoplatul.

F1-mușchii marele dorsal și rotundul mare se palpează pe marginea posterioară a axilei

-fasiculul posterior al deltoidului se palpează înapoia articulației gleno-humerale

F2-se deplasează brațul posterior pe un plan orizontal susținut de testator

Poziția de testare AG

-este cu pacientul în ortostatism,sezând sau în decubit ventral,cu brațul rotat intern si cotul extins

F3-se execută retroducția brațului

F4 și F5-rezistența se opune în treimea distală a brațului

Mișcarea de rotatie externă

-este efectuată de mușchii:–supraspinos

–rotundul mic

Pozitia de testare FG

-este cu pacientul în decubit ventral cu membrul superior atârnând la marginea patului.

Se va stabiliza humerusul prin priza testatorului deasupra cotului.

F1-muschiul supraspinos este dificil de palpat

-muschiul subspinos se poate palpa între fasciculul posterior al mușchiului deltoid și marginea axiliară a omoplatului.

F2-se execută rotatia externă a brațului fără a se efectua mișcarea de supinație

Pozitia de testare AG

-este cu pacientul în decubit ventral cu brațul in abducție de 90grade pe planul de testat, antebrațul atârnă la marginea planului cu cotul flectat la 90grade

F3-antebrațul se ridică anterior la orizontală

F4 si F5-se execută aceeași mișcare, rezistentă aplicându-se in treimea distală a antebratului, pe fața dorsală

Mișcarea de rotație internă

-este efectuată de mușchii:-subscapular

-marele rotund

-marele pectoral

-marele dorsal

Pozitia de testare FG

-este cu pacientul în decubit ventral cu membrul superior atârnat la marginea patului.

Se va stabiliza humerusul prin priza testatorului deasupra cotului.

F1-muschiul subcapular este dificil de palpat

F2-se execută mișcare de rotație internă a brațului

Pozitia de testare AG

-este cu pacientul în decubit ventral cu brațul în abducție la 90grade pe planul de testat, antebrațul atârnând la marginea planului cu cotul flectat la 90grade

F3-se deplasează posterior, spre orizontală antebrațul

F4 si F5- rezistența se opune pe fața ventrală a antebrațului, în treimea distală

Abducția orizontală

-este efectuată de fasciculul posterior al deltoidului

În timpul testării se va stabiliza scapula, in poziția șezând si trunchiul, fixându-l la spătarul scaunului

Poziția de testare FG

-este poziția sezând a pacientului cu brațul abdus la 90grade, susținut de testator

F1-fasciculul posterior al deltoidului se palpează posterior de articulația gleno-humerală

F2-se efectuează abducția brațului pe un plan arizontal susținut de testator

Pozitia de testare AG

-este cu pacientul în decubit ventral cu brațul în abducție la 90grade și rotat intern, cu cotul în flexie de 90grade

F3-se efectuează abducția orizontală a brațului

F4 si F5- se opune rezistență în treimea distală, pe fața posterioară a brațului

Adducția orizontală

-este efectuată de mușchii:-mușchiul pectoralul mare

-fasciculul anterior al deltoidului

Poziția de testare FG

-sezând cu brațul în abducția la 90grade susținut pe un plan de către testator

Se stabilizează scapula, în poziția sezând si triunchiului lipindu-l de spătarul scaunului

F1-mușchiului pectoralul mare se palpează pe marginea anterioară a axilei; fasciculul anterior al deltoidului se palpează în fața articulației gleno-humerale

F2-se efectuează adducția pe planul orizontal susținut de testator

Poziția de testare AG

-în decubit dorsal cu brațul în adducție la 90grade

F3-se efectuează adducția orizontală a brațului, brațul ajungând în poziție verticală

F4 și F5- rezistența se opune în treimea distală a brațului, pe fața anterioară

4.3 EVALUAREA SPECIFICĂ

Teste specifice pentru umăr

Apley test

-mișcarea de rotație se poate realiza și prin ducerea mâinii la ceafă(rotație externă)sau pe la spate către coloana dorsolombară(rotația internă)antebrațul find semiflectat pe braț(realizând un unghi drept)

Fig.13-a Fig.13-b

Se reazizează apoi examenul mobilității active,examinatorul opunând o rezistență.

Fig.13-c

Semnul lui Neer

-este efectuat prin plasarea brațului în flexie forțată cu brațul complet întins

Fig.14

Apprehension test

-este test specific pentru evaluarea instabilității anterioare a umărului

-se poate executa din decubit dorsal sau din ortostatism

-din aceste poziții brațul este în abducție la 90grade,cotul în flexie la 90 grade,se execută rotația externă a brațului și se împinge sper posterior antebrațul

Fig.15

Cross-arm test

-pacienții cu disfuncții de acromioclavicular au de multe ori dureri de umăr care sunt confundate cu sindromul de „impingement”

-pacientul ridică brațul la 90grade,apoi în mod activ forțează acromionul în capătul distal al claviculei

-durerea în zona acromioclaviculară sugerează o tulburare în această zonă

Fig.16

Reținerea de testare

-testul reținerii anterioară se relizează cu pacientul în decubit dorsal sau așezat cu umărul într-o poziție neutră la 90grade

-examinatorul aplică o presiune humerusului (dar să nu se facă prea puternic pentru că se poate disloca humerusul)și se rotește brațul extern

-durerea sau reținerea indică instabilitatea anterioară glenohumerală

Fig.17

Yergoson test

-în acest test pacientul cu cotul flexat la 90grade stânse cu degetele,examinatorul opune rezistență mișcării active să supineze cotul și să facă flexia cotului

-durerea în această manevră indică tendinita bicepsului

Fig. 18

CAPITOLUL V

SECHELELE FUNCȚIONALE ALE UMĂRULUI

5.1 SECHELELE FUNCȚIONALE

Cauze: -traumatisme

-leziuni părți moi

-arsuri

-plăgi sau alte agresiuni

-leziunile vasculare sunt o urgență dar nu o problemă de recuperare ci este o problemă vitală

Semne clinice:-contuziile

Se produc prin cădere,lovire directă,tracțiune,polul superior al umărului respectiv zona capsulo-tendinoasă suferă leziuni,cele mai importante fiind ruptura manșonului rotatorilor și cea a tendonului lung al bicepsului.

Se poate vorbi și de o bursită traumatică sub deltoidiană,dar ea nu pune de obicei prebleme de recuperare.

Ruptura manșonului rotatorilor

-cunoscut și sub numele de umăr pseudoparalizant

-poate fi parțială sau totală,producându-se de obicei pe fondul unui proces degenerativ preexistent

-tendoanele rotatorilor sunt prinse și strivite sub arcul acromiocoraid deasupra și capul humeral dedesupt

-durerea intensă și impotența funcțională pentru mișcarea de abducție sunt semne comune

-semnul „brațul care cade”este tipic pentru ruptura completă

-brațul este adus pasiv in abducție de 90grade

-la acest nivel deltoidul poate să-l susțină

-o oarecare apăsare pe braț face ca acesta să cadă inert

Ruptura lungului tendon al bicepsului

-această formă se încadrează în așa numitul umăr „pseudoparalizant”

-local de elecție al rupturii este în porțiunea superioră a șanțului bicipital

-ruptura completă este ușor de diagnosticat prin apariția unor boseluri în plină masă musculară în 1/3 inferior al brațului

-durerea spontană și la presiune,echimoza și tumefacția locală a umărului,completează semnele de diagnostic

-subluxare umărului dă dureri în zona culisei bicpitale,dureri care iradiază în lungul mușchiului

-tendonul se poate rupe când revine în poziția normală în cursul unei mișcări de antepulsie cu abducție

-în ruptura incompletă antebrațul cu cotul flectat,în supinație contra unei rezistențe sau brațul în retropulsie,cu cotul strâns,și antebrațul în supinație,fac să apară o durere vie în culisa bicipială

Luxațiile umărului

-luxația capului-humeral

Capul humeral se luxează anterior în special prin hiatusul format de fasciculele superior și median ale ligamentului gleno-humeral,care este acoperit doar de o parte subțire si lată a capsulei articulare

După poziția pe care o va lua capul humeral se descriu trei forme:-subclaviculară

-subcoracoidă(cea mai frecventă)

-subglenoidiană

-diagnosticul luxației anterioare a umărului:-capul humeral nu se palpează la locul obișnuit,umărul este deformat și dureros

-capul humeral fiind blocat antero intern,cotul este depărtat de trunchi și nu reușește să-l atingă

-uneori în luxația coracoidă brațul este blocat în abducție completă

-în luxația posterioară brațul este în rotație internă și în imposibilitatea de a se executa rotația externă și nici revenirea la poziție indiferent de rotație

-coracooida este mult evidențiată ca relief

-uneori,sub spina omoplatului se poate palpa capul humeral

-luxația acromio-calviculară apare prin cădere pe umăr sau prin lovire directă

Diagnosticul luxației acromi-claviculare se stabilește prin asspectul umărului.

Fibrele superioare ale trapezului tracționează în sus clavicula în timp ce deltoidul coboară acromionul,iar în acest fel ,omoplatul este coborât în raport de claviculă,acromionul devenind anterior și inferior claviculei.

Fracturile umărului

-pot interesa izolat clavicula,omoplatul sau extremitatea proximală a humerusului

-fracturile de clavicula sunt cele mai fregvente dintre fracturile umărului ducând la imobilizare acestuia

-fracturile humerusului întalnite mai ales la femeile învârstă producând imobilizarea umărului

-fractura omoplatului este rară,singura cea mai frecventă fiind fractura glenei

Paralizia nervului circumflex

-nervul circumflex se desprinde din trunchiul posterior al plexului brahial,având originea radăcinile C5-C6

-este un nerv mixt care ca nerv motor,inervează deltoidul,iar ca nerv senzitiv inervează tegumetul feței externe a umărului și 1/3 superioră a brațului

Aspectul este de „umăr în epolet”.

Paralizia nervului suprascapular

-suprascapularul se desprinde din trunchiul superior al pexului brahial,având originea în C5-C6

-lezarea nervului determină o adducție forțată a brațului mai ales când se asociază cu luxația acromioclaviculară care deplasează omoplatul înainte și înăuntru

Sindromul umăr-mână

-sindromul este bipolar,dar poate debuta unipolar,fie cu prinderea umărului și apoi a mâinii,fie după un traumatism al mâinii cu prinderea ulterioară a umărului

-aspectul clinic al mâinii este:tegumente usor violacee,dureroase la palpare,mobilitate articulară redusă la care se adaugă periartrita scapulo-humerală care se schimbă de la umăr dureros acut spre umăr blocat

CAPITOLUL VI

6.1 PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ(PSH)

-periartrita scapulo-humerală (PSH)este un sindrom clinic,caracterizat prin durere,redoare și impotență funcțională a umărului,asociate în diverse grade,determinate de procese patologice care interesează țesuturile periarticulare și în unele cazuri capsula articulară.

-periartrita scapulo-humerală este una dintre suferințele cele mai frecvente,pentru care bolnavul se adresează medicului

-este întâlnită la ambele sexe,la subiecții în vârstă activă,cu incidență maximă la cei peste 40 de ani

-debutul bolii se produce cu dureri în umăr și în lungul brațului

Bolnavul ține membrul superior apropiat de corp ,în adducție,evitând mișcările din articulația umărului(abducția,proiecția anteriară,rotație)mișcări care sunt dureroase.

-durerile cedează după câteva zile sau săptămâni lăsând un umăr blocat în urmă anchilozei fibroase periarticulare,care cedează la rândul ei,dupa aproximativ un an

-cauzele piriartritei pot fi :-traumatismele articulației scapulo-humerale(luxații,fracturi)

-frigul

-umezeala

-spondiloza cervicală

-contractura musculară este cea care dă imotență funcțională,iar această impotență duce la atrofierea mușchilor supra și subspinosul și mai puțin deltoidul

În periartrită este afectată bursa seroasă pe care alunecă structurile-musculare

-periartrita scapulo-humerală are cinci forme clinico-anatomice-funcționale relativ bine conturate:

-umăr dureros simplu

-umăr acut hiperalgic

-umăr blocat

6.2Umărul dureros simplu

-este o formă clinică articulară,cunoscută și sub numele de periartrită dureroasă simplă neanchilozantă

-este forma clinică cea mai frecventă,bolnavul acuză dureri dureri moderate în umăr când se îmbracă,se piaptănă,sau când solicită membrul superior respectiv prin purtarea unor greutăți

Durerile pot stânjenii bolnavul în timpul somnului,intensificându-se în anumite poziții

-mișcare de abducție se face inițial cu ușurință însă când ajunge la un unghi de 45grade bolnavul se oprește din cauza durerii,susținând membrul superior,mișcarea poate fi continuată,este „semnul rezortului”,care traduce existența unei leziuni la tendonul supraspinosului

-la palpare,se deosebesc mai multe puncte:la bolnavii care au semn al resortului în timpul abducției găsim un punct dureros subacromial,la inserția supraspinosului pe marea tuberoazitate humerală,iar la alți bolnavi se observă o zonă dureroasă pe fața anterioară a umărului,corespunzătoare tendonului bicepsului,durerea se intesifică prin rotația externă a mâinii,brațul atârnând pe langa corp

-evoluția umărului dureros simplu este favorabilă,vindecarea producându-se în câteva săptămânii sau cel mult în câteva luni,fie spontan fie în urma tratamentului.

6.3.Umăr acut hiperalgic

-de obicei are ca subtrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator sau o migrare de elemente calcifiante în bursită subacromiodeltoidiană,deterninând o bursită acută la acest nivel sau o bursită seroasă fără calcifieri.

-umărul acut hiperalgic poate debuta în mod brutal cu o durere atroce și o impotență totală a membrului superior,alteori această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu

-durerile sunt violente,insuportabile, ele se intensifică noaptea împidicând bolnavul să se odihnească

De asemenea durerea se intensifică la orice tentativă de mobilizare a umărului,limitarea mobilității nefiind deci mecanică ci antalgică.

-durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară,dar mai ales pe marginea radială a membrului superior ,către mână

-la examenul obiectiv se constată o creștere a temperaturii locale la nivelul umărului uneori o ușoară tumefacție

-orice mișcare activă este practic imposibilă

-mișcarea cea mai dureroasă este abducția care nu depășește 30-40grade

-în aceste caz există o singură atitudine kinetologică:imobilizarea absolută a brațului în abducție de 70grade și ușoară flexie

-durerile pot ceda după câteva săptămâni dar pot recidiva

6.4.Umăr blocat

-este o suferință frecvent întalnită,care debutează cu dureri moderate ale umărului,exarcebate noctur,ducând la confuzia de umăr dureros simplu

-în timp însă,evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilității umărului realizând asa numitul „umăr înghețat”

-durerea,prezentă la debut,poate să persiste cu o intensitate scăzută sau poate să dispară și să reapară periodic pe parcursul bolii

-substratul anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale,determinând îngroașare fibroasă și constituind în timp capsula retractilă

Retracția capsulei articulare se opune special abducției si rotației (externe sau interne)a umărului și împidică bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale(ca îmbrăcatul sau pietănatul),sau profesionale,când se solicită o bună mobilitate a membrului superior.

-evoluția este îndelugată,în lipsa unui tratament adecvat blocajul umărului poate persista câteva luni cu timpul însă uneori dupa 6 luni ,alteori după un an umărul începe să se elibereze și majoritatea bolnavilor își recuperează în întregime mobilitatea.

CAPITOLUL VII

PROGRAM DE RECUPERARE

7.1 INTERVENȚII PRIN EXERCIȚII TERAPEUTICE PRIVIN DISFUNCȚIILE DE ORDIN PSIHOLOGIC

După o examinare și evaluare minuțioasă a articulației umărului,doctorul trebuie să conștientizeze limitările de ordin funcțional care afectează pacientul căt și disfunțiile aferente.Se emite un diagnostic,se anticipează evoluția și se planifică intervenția.

După ce se stabilește ce disfuncții urmează să fie tratate pentru a se restabili funcția,este organizat un plan de îngrijire pentru a trata disfuncțiile și limitările funcționale.

Intervenția prin exercițiul terapeutic are un caracter vital în restabilirea funcției articulației umărului,în principal datorită faptului că exercițiul este important în restabilirea unor coordonări precise de forța musculară care se răsfrâng asupra celor patru articulații integrate din cadrul complexului articulației umărului.

Secțiunile care urmează pun la dispoziție informații asupra intervențiilor terapeutice privind disfunțiile psihologice.

Durerea constituie prima disfuncție și este legată de importanța întelegerii disfuncțiilor care provoacă durerea.

Durerea

-un diagnostic diferențiat al dureri în sfertul superior este dificil de stabilit datorită interdependenței anatomiei umărului,cotului,încheieturii mâinii și coloanei cervico-toracice.

-durerea localizată în țesuturile din articulația umărului poate fi abordată local sau de-a lungul brațului până la încheietura mâinii și palmă

-confuzia diagnosticării sursei durerii de umăr este faptul că umărulu este o regiune din care se poate face trimitere către alte regiuni musculo scheletale cum ar fi coloana cervico –toracică și nonmuscular scheletale,cum ar fi inima și diafragma.

-dacă sursa durerii este localizată în articulația umărului,tratmentul poate implica o combinație de intervenții,inclusiv terapia manuală,agenți fizici sau modalități electroterapeutice și exercițiu terapeutic

Un exemplu clinic poate demonstra utilizare și interacțiunea intervențiilor terapiei fizice.Tratarea sursei durerii poate include următoarele tehnici:-masaj de fricțiune transversal către joncțiunile tenoperiosteală sau musculo tendinoase pentru prevenire formării unei leziuni puternice și mobile

-exerciții active,stimularea electrică media sau ambele pentru a degaja mușchiul(având ca scop similar ca masajul transversal de ficțiune)

-agenții fizici(ex.crioterapie)sau modalități electroterapeutice (fonoforeza,ultrasunete)folosite pentru tratarea precesului inflamator

-modificarea activității cu privire la schimbarea țintei corporale și a mișcării sau reducerea sau eliminarea activităților considerate că au cauzat sau că au perpetuat această stare

Tratamentul izolat al sursei durerii genereaza o stare de bine temporară în mod special atunci când cauza dureri este o microtraumă repetată datorată unor poziții defectuase sau a unor tipuri de mișcări.

Doctorul trebuie să definească cauza durerii pentru o soluționare a problemei pe termen lung.

O cauză obișnuită a degradării unui tendon este degradarea datorată procesului acromionic al scapulei datorat unei mișcări defectuase sau unor obișnuițe de ținute corporale .

Tratarea cauzei degradării tendonului necesită eliminarea sau modificarea ținutelor corporale susținute si tipurilor de mișcări repetate considerate că au contribuit și generat această stare.

Instruirea optimă asupra poziților corporale și a mișcărilor repetate de obicei necesită exercițiu terapeutic anterior focalizat pe performanța musculară,mobilitatea articulaților și extensibiliateta musculară.

Îmbunătățirea abilităților de ordin psihologic oferă o bază de control de mișcare și ținută corporală.

De exemplu trapezul inferior și mușchii anterior serați cu un grad MMT de 3-/5 nu pot participa într-un cuplu de forțe musculare pentru a roti scapula împotriva gravității.

Exercițiul terapeutic care vizează o performanță musculară îmbunătățită a rotatorilor superiori este menit să producă obținerea de către aceștia a unui grad de 3 până la 3+/5 este o încercare de redresare a coordonatelor cuplurilor de forță musculară necesare funcționării tipurilor de mișcare împotriva gravității.

Educarea ținutei corporale și a mișcării trebuie inițiate cât mai curând dar introducerea prematură a activităților funcționale poate perpetua ținute și mișcări defectuase care conduc la durere și la edeme.

Exercții tranzitorii trebuie să fie prescrise pentru a antrena mușchiul,pentru a funcționa la o magnitudine corespunzătoare și temporizare în timpul ADL-urilor și ADL-urilor înstrumetale.

Exemple de exerciții tranzitorii sunt prezentate în figura următoare:

Fig.19 –exerciții tranzitorii

Exercițiile tranzitorii ale articulației umărului:

A-pacientul plaseză părțiile cu nervii ulnari ai mâinilor pe perete și lasă ca mâinile să alunece către partea de sus a zidului în plan sagital sau scapular depinzând dacă focalizarea este făcută pe dințatul anterior sau pe trapezul inferior.

B-rotire mediană în diagonală

Pacientul își plasează palma lipită de marginea ușii și face palma să îi alunce în sus și în jos în timp ce exercită o presiune de intensitate medie în rotire mediană asupra marginii ușii.

Pacientul nu trebuie să exercite o presiune prea mare astfel încât să angajeze pectoralul mare,latissimus dorsi și teres major.

Scopul este de a angrena subscapularisul pentru a genera un vector de forță al articulației în timpul ridicării umărului facilitând subscapularisul.

C-rotirea laterală

Pacientul plasează partea exterioră a palmei pe marginea ușii și face ca mâna să alunece în sus și în jos în timp ce menține o presiune de slabă intensitate în rotirea laterală exercitată asupra marginii ușii.

Tratamentul ineficace al durerii poate rezulta din incapacietatea stabilirii faptului că sursa simptomelor nu se află în zona articulației umărului.

Chiar dacă sursa este determinată ca provenind de la o regiune musculoscheletală tratamentul ineficace poate fără îndoială rezulta din infirmarea faptului că articulția umărului poate contribui la ciclul durerii și la disfuncții.

De exemplu,un pacient diagnosicat cu durere radiculară provenind din inflamarea terminației nervoase C5-C6 cauzată de pulposus-ul unui nucleu proeminent la acel nivel.

Totuși,poate fi stabilit ca ținută defectuasă și mișcările articulației umărului contribuie la mișcări și ținute defectuase ale coloanei cervicale datorită împărțirii musculare și a articulțiilor.

Un exemlu relevant este o persoană cu o scapulă detensionată în poziția relaxată (fig.20)și ridicare insuficientă a scapulei în timpul mișcării.

Fig.20

Această persoană poate resimți tensiune excesivă asupra coloanei cervicale datorită supraântinderii trapezului superior în poziție relaxată și scapula în timpul rotației scapulei în sus.

Această tensiune excesivă poate denatura mișcarea firească a coloanei cervicale și restricționa rotația cervicală cu brațele în lateral sau simultan mișcate cu articulația umărului (ex.atunci când conduci mașina și te uiți peste umăr)

În acest caz,tratarea coloanei cervicale izolat nu conduce la restabilirea funcțională totală.

Prin urmare corectarea ținutei corporale și a mișcării articulației umărului cât și disfuncțiile aferente cât și integrarea acestora într-un plan de îngrijire pot înlătura durerea provenită de la coloana cervicală.

Intervenția în acest caz poate include următoarele trăsături:-înregistrări scapulare în ridicare și rotire superioară

-înstărirea trapezului superior (fig 21)

-educarea obișnuințelor legate de ținuta corporală (nu permiteți umărului să imprime o poziție de lăsat în jos)

Fig.21 întărirea trapezului superior

7.2 .Gama de mișcare și disfuncții ale mobilității încheieturii

Aceată categorie de disfuncții deservește scopul mobilității osteocinematice și artrocinematice datorate hipermobilității articulare excesive.

Un exemplu de pierdere extremă a mobilității este umărul înghețat sau umărul congelat,un exemplu de mobilitatea excesivă extremă cum ar fi dislocarea gleno-humerală.

Mobilitatea este o caracteristică tipică a articulației umărului.

Chiar și o disfuncție minoră care afectează mobilitatea la oricare dintre cele 4 articulații poate să deteriorizeze funcția articulației umărului.

Pentru a simplifica terminologia cu care se operează în această secțiune am ales termenul de hipomobilitatea atunci când ne referim fie la pierderea mișcării,extensibilitate redusă în țesuturile moi sau mobilitate redusă articulților,și hipermobilitate când ne gândim la ROM excesiv,lungime excesivă musculară sau mobilitate articulară excesivă.

Hipermobilitatea de obicei cauzează o creștere compensatorie de mișcare la o altă articulație din cadrul complexului (ex.ridicarea scapulară drept compensație pentru lipsa de mișcare glenohumerală sau capsula hipomobilă posterioară glenohumerală ce cauzează translație anterioră excesivă glenohumerală și hipermobilitate anterioră).

7.3.Hipomobilitatea

Problemele legate de hipomobilitate si hipermobilitate pot coexista complexul articulației umărului.

De exemplu,dacă scapula nu se rotește în sus la parametri normali în timpul ridicării umărului,grandoarea umărului poate fi atinsă prin mișcare în ridicare excesivă a scapulei sau umărul poate compensa prin translație inferioră excesivă.

Când mișcarea se recoordonează către articulația umărului mobilitatea trebuie restabilită în direcția articulației relative mai puțin mobile.

Simultan segmentele relative mai mobile trebuie protejate de mișcarea în direcția defectuasă.

Metoda prin care mobilitatea este restabilită trebuie determinată de un studiu de caz.

Pentru a alege tratementul corespunzător trebuie determinat ce structuri sunt responsabile de pierderea mobilității(ex.mușchi,țesutul periarticular,alterații osoase),direcția pierderii mișcării.

Oricare sau toate cele 4 articulații combinate pot fi restricționate într-una sau mai multe direcții din cauza țesutului moale periarticular sau articular,restricților osoase sau a pierderii extensibilității sau scurtarea adaptive a țesutului miofascial.

Dacă restricțiile sunt moderate și mișcăriile compensatorii pot fi minimalizate,întinderea mobilizarea și exercițiile cu caracter activ pot fi suficiente.

Totuși dacă restricțile sunt semnifictive (implicând mai mult de un segment)sau dacă afectează o anume mișcare artrocinematică,mobilizarea manuală a articulației,mobilizarea țesutului moale sau întinderea manuală sunt indicate.

7.4 .Streachingul(întinderea)

Întinderea țesutului miofascial scurt sau rigid printr-un program organizat poate fi o provocare datorită complexității sistemului articular și ușurinței mișcării în tipare conpensatorii în special la articulația umărului.

De exemplu,este dificil să întinzi un mușchi scurt romboidal care limitează rotația scapulară în sus deoarece mișcarea compensatorie poate reprezenta ridicarea scapulei ceea ce nu conduce la o întindere către romboizi.

Exercițiile susținute de întărire pentru rotatorii scapulari superiori sunt menținute până când mobilitatea de rotație scapulară normală este atinsă prin mișcare activa.

Aceeași situație apare la întinderea unui pectoral mic ceea ce însemnă limitarea,înclinarea posterioară a scapulei în timpul ridicării umărului.

Întinderea tradițională de cot poate fi ineficientă datorită capului umărului care compensează,mișcându-se anterior în interiorul capsulei anteriore în loc să întindă un mușchi pectoral scurt.

Fig.22

Această acțiune reflectă o lege fizică fundamentală:obiectele tind să se miște pe calea unde se opune cea mai mică rezistență.

Capsula anterioră relativă largă reprezintă:calea cu cea mai mică rezistență,și se întinde mult mai reprezentativ decât un pectoral mic.

Întinderea manuală poate fi necesară până se atinge nivelul de extensibiliate normală a pectoralului mic.

Întinderea poate fi combinată cu întinderea trapezului inferior și dințatului anterior,până ce înclinarea posterioară este restabilită în timpul mișcării active.

În aceste exemple,întinderea mușchiului a fost combinată cu întărirea unui mușchi antagonist .

Acest principiu este important pentru a restabilii tonusul muscular.

În acest caz,întinderea pectoralului mic,romboidului sau a ambilor mușchi poate fi suplimentată de exerciții active ale trapezului mediu și inferior și mușchiului dințatului anterior.

Alți mușchi din cadrul articulației umărului care necesită întindere include rotatorii laterali glenohumerali și grupul rotatorilor adductori mediani.

Cu toate că aceștia se întind cu ușurință,tehnici speciale de stabilizare se impun pentru ca să nu se producă mișcări compensatorii.

Întinderea latissimus-ului și mușchiului scapulohumeral(fig.23).

Întinderea majoră de pectoral –pacientul își odihnește bratul îndoit și cel rotit lateral,așezat pe pernă în plan scapular.

Pernele trebuie să fie suficient de înalte pentru a împiedica o translație glenohumerală anterioră.

-pacientul își întinde brațele vertical până simte o întindere de–a latul regiunii pectorale.

O întindere statică poate fi menținută la poziția de final.

Fig.23

Întinderea este ineficentă dacă flexibilitatea nu translatează într-un rezultat funcțional.

Educarea ținutei corporale este un alt aspect demn de menționat când se discută disfuncțiile legate de mobilitate.

Pacientul trebuie sa fie educat sa evite pozițile care scurtează țesuturile moi țintă și le lungesc pe cele opuse acestora.

În cazul unui pectoral mic poziția așezat sau ridicat în cifoză și cu capul aplecat trebuie gradat redusă.

O gamă largă de exerciții funcționale active trebuie introduse și realizate pentru întinderea țesuturilor moi scurte și angrenarea mușchilor alungiți și slabi într-o relație optimă lungime-tensiune.

Prin urmare,descrisă ca un exercițiu de promovare a funcției „rotator banta” poate fi de asemea folosită pentru orientarea scapulei într-o mișcare de rotație în sus/superioară plasând astfel romboidul într-o poziție alungită.

Fig.24

PICR-ul scapulei trebuie îndeaproape studiat,iar biofeedback-ul prezentat pacientului priviind orice deviație de la PICR optim pentru a asigura întinderea spre mușchiul romboid.

Întinderea latissimus-uli și mușchiului scapulohumeral

Scop:

-pentru a întinde trunchiul mușchilor care sunt atașati brațului și mușchii de pe omoplat și cei atașați brațului

Poziție de început

-stați culcat pe spate copasele și genunchiul flectați și picioarele pe podea

Pentru a întinde mușchii scapulohumerali trebuie să împidicați omoplatul sa alunece într-o parte.

Pentru a realize acest lucru trebuie sa mențineți marginea exterior a omoplatului cu cealaltă mână.

Tehnica de mișcare

-ridicați umărul deasupra capului,mentinând brațul aproape de ureche

Atunci când simțiți omoplatul alunecând opriți mișcarea.

-odihniți-vă brațul pe numărul necesar de perne astfel încât brațul să se relaxeze în poziția anterior stabilită

-mențineți întinderea pentru o perioadă determinată de timp și aplecați spatele brațului pe o parte

-mențineți spatele umărului în aceiași poziție atunci când coborâți brațul și nu permiteți să se aplece în față

Dozare

Mențineți întinderea timp de ______________secunde

Repetarea mișcării___________________________

Frecvență______________________________________

Fig.25

7.5.Efectele imobilizării

Pierderea ROM și a extensibilității musculare cât și hipomobilitatea articulară pot apărea drept rezultat al imobilizării;imobilizarea provenită din durere,frică sau unei stări alterate;sau o imobilizare impusă după un accident ce trebuie sa permită vindecarea.

Imobilizarea nu trebuie niciodată să fie prelungită datorită unei tendințe de a dezvolta pierderea extensibilității capsulare,atrofie musculară și controlul motric afectat.

Imobilizarea care generează hipomobilitate poate cauza limitare funcțională și deficiență.

Pentru a prevenii imobilizarea pe parcursul perioadelor dureroase sau în perioada de vindecare se prevede prescrierea de exerciții ROM.

Durerea,lipsa de putere și un control motric slab pot produce mai multă durere si accidentări în timpul elevației împotriva gravitației.

În stadiile de început un exercițiu de reducere a gravitației în care mișcarea glenohumerale este obținută,este exercițiul Codman de asemenea supranumit și exercițiul pendului(fig.26).

Exercițiul pendului

A- pacientul trebuie să se aplece în față,copasele la 90grade și genunchii ușor îndoiți pentru a permite o flectare mai mare a coapsei și o diminuare a presiunii spatelui.

Pacientul trebuie să-și plaseze mâna pe care nu o folesește la exercițiu pe o suprafață tare (ex.un scaun)și să-și poziționeze capul în mână.

Acest lucru permite o mișcare relaxată și concentrarea asupra exercițiului făcut de umărul implicat în activitate.

Brațul implicat în exercițiu trebuie să penduleze liber,în timp ce o greutate trebuie ținută în mână.

Folosiți un fier de călcat drept greutate dacă exercițiul este făcut acăsă.

Greutatea adaugă tracțiune articulației glenohumerale și permite,lărgește arcul pendulului.

B,C-exercițiile pendul sunt făcute pasiv fără acțiune musculară a articulației glenohumerală.

În schimb,efortul muscular al trunchiului și coapselor permit corpului și brațului să se legene în plan sagital,frontal si transversal.

Exercițiul poate fi îmbunătățit pendulând brațul în aceleași planuri de mișcare.

Acest exercițiu adaugă tracțiune glenohumerală,întinde capsula,împidică abducția activă și minimalizează modelul de mișcare defectuos al elevației scapulare în timpul exercțiului împotriva gravitației.

Mișcările de pendul ritmic pot atenua durerea.

7.6. Hipermobilitatea

Pentru a trata eficient hipermobilitatea sau instabilitatea în absența unui factor traumatizant segmentele hipermobile trebuie identificate.

Hipermobilitatea nu se accentuează în ciuda exercițiilor progresive dacă se instalează datorită unui segment mai puțin mobil.

De exemplu,articulația glenohumerală poate deveni hipermobilă în direcția anterioară datorită unei scapule hipermobile din direcția anterioară care la rândul ei se datorează unei scapule hipermobile.

Un scenariu funcțional necesită o combinație de extensie glenohumerală,o rotație mediană,rotație scapulară în jos plasarea mâinilor în lateral.

Dacă scapula nu reușește sa realizeze aducția,atunci asta este o barieră pentru capul umărului.

Acesta este doar un exemplu funcțional legat de cum umărul poate compensa cu translația anterioară excesivă dar dacă compensarea este repetată prin activități zilnice hipermobilitatea apare în articulația glenohumerală în direcția anterioră.

Tratamentul trebuie să se focalizeze pe cauza hipermobilității îmbunatățind mobilitatea segmentelor mai puțin mobile și reducând mobilitatea celor care sunt mai mobile.

Îmbogățind activitatea musculară,proprietățile lungime-tensiune și controlul motor al stabilizatorilor dinamici direcții relative mai mobile,este recomandată abordarea scăderii unei mobilități nefirești sau excesive.

Exerciții specifice pentru remedierea disfuncțiilor asociate cu o mișcare defectuoasă trebuie incluse în planul de tratament.

Prin urmare,modelele de mișcare funcționale ce cauzează hipermobilitatea trebuie luate în calcul.

O disfuncție în mod obijnuit asociată cu mișcarea defectuoasă care contribuie la hipermobilitate anterioară glenohumerală privește disfuncția performanței musculare cât și proprietățiile legate de lungime-tensiune ale rotatorilor mediani glenohumerale care au fost si ele deteriorate.

Așadar doar unul dintre rotatorii mediani este în poziția anatomică potrivită pentru a produce o restrângere dinamică anterioră articulației glenohumerale:subscapularisul.

Pentru a izola funcția subscapulară de ceilalți rotatori mediani (cum ar fi pectoralul mare ,latissimus dorsi,trapezul mare)funcția sa unică trebuie menținută prin prescrierea unui tratament adecvat în conformitate cu parametrii de mișcare și de ținută corporală.

Datorită inserției sale anterioare aproape de axul de rotație subscapularisul poate împidica translația anterioară în timpul activităților funcționale care necesită restrângerea dinamică ca opus al translației anterioare excesive glenohumerale.

Dacă subscapulariusul poate produce suficient de multă forță pentru a roti brațul împotriva gravitației,poziția întins pe burtă este poziția dorită pentru ca pacientul să realizeze rotirea mediană.

Rotirea mediană în poziția întins pe burtă angrenează subscapularisul și împiedică umărul sa translate anterior precum s-ar intâmpla în poziția întins pe spate în care gravitația acționează posterior pe umăr.

Teoretic dacă ceilalți rotatori mediani domină subscapularisul în timpul acestui exercițiu o translație anterioară în timpul rotirii medicale se va produce.

Scopul în acest caz este întărirea subscapularisului pentru a împiedica translația anterioară anormală sau excesiv ale capului umărului în timpul rotației mediane glenohumerale sau în timpul altor tipuri de mișcări funcționale.

Mușchiul subscapularis este nelimitat chinestezic și nu poate fi palpat sau înregistrat EMG.

Recomandarea medicului este observarea sau palparea mișcării înregistrate de capul umărului în timpul mișcărilor funcționale.

Deoarece mișcarea se produce rapid și mișcarea în general este greu de detectat imprimarea mișcării pe banda video poate fi utilă pentru analizarea ulterioară a mișcării.

Dacă capul umărului pare să translateze excesiv anterior și anume dacă simptomele de hipermobilitate sau de durere sunt prezente doctoral trebuie să determine dacă problema este generată de element biochimic,bază sau modulator.

Un element problemă poate fi cauzat de forță insuficientă a scapularisului și indică ca introducere de reconversie funcțională prematură.

Un alt element problemă poate fi cauzat de un slab control al mișcării scapulariusului.

Metode pentru a îmbunătăți controlul motor include feedback-ul vizual,verbal,tactil.

Problema poate fi generată de o flexiune toracică crescută care împidică adducția scapulară adecvată în timpul abducției orizontale a brațului prin urmare conducând la translație anterioară excesivă glenohumerală.

Acest lucru necesită îmbunătațirea ținutei corporale și îmbunătățirea modelului de mișcare glenohumeral.

Exercițiu isometric-subscapular

Scop

-întărirea subscapularisului

Poziție inițială

-îngenunchiați lângă un aparat de ridicarea greutăților

-dacă sunteți acasă stați pe burtă adiacent cu marginea patului

-așezați unul sau două prosoape sub umăr

-poziționați-vă brațul înafară cu cotul îndoit la 90grade

-țineți-vă o porțiune cât mai mare de braț sprijinită de pat sau de suprafața pe care sunteți întins

-brașul trebuie să vă atârne de la cot în jos și nu de la umăr

-rotiți-vă umărul spre spate atât cât acesta vă permite,până când simțiți rotula/sfera/bila că iese din lăcaș

-așezați un coș de hârtii sau orice alt obiect pentru a vă sprijini umărul pe el

Tehnică de mișcare

-ridicați-vă mâna ½ inci de pe coșul de hârtii și mențineți-o așa timp de 10 secunde

-asigurați-vă că rotula nu a ieșit din lăcaș și coborâți-vă mâna înapoi spre coșul de hârtii

Dozare

Repetarea mișcarii_________

Frecvență____________________

Fig.27

7.7.Caz clinic de disfuncție a rotatorului banta

Istoric

-un bărbat de 35 de ani,care își folosește mâna dreptă la scris se plânge de durere în umărul drept

-prin natura meseriei este obligat să stea în față unui terminal cu display vizual (TDV)între 8 și 10 ore pe zi,5 zile pe săptămână

-paricipă de asemenea la competiții de ski,alpinism și kayak canoe

-nu poate dormi pe umărul drept și are dureri care îl trezesc noapte cam de 2-3 ori pe saptămână

-nu poate participa nici la o activitate cu caracter recreativ în care trebuie să-și pună brațul drept deasupra capului

-resimte un discomfort care îl obosește între omoplați în timp ce lucrează la calculator cam 2 treimi din ziua de lucru

Ținuta corporală

-cap aplecat moderat înainte,abducție moderată,înclinare laterală și scapula rotată în jos/inferior,cu scapula dreaptă în poziția relaxantă,umăr bilateral în abducție moderată (R>L)și cifoză toracică moderată

Examen cervical

-ușoară rigiditate în rotație cervicală spre dreapta,negativ pentru simptomele legate de articulația umărului

Gamă de mișcare pasivă

-rotație laterală la 90 grade de abducție -90grade

-rotație mediană la 90 grade de abduție-40grade

-cot,antebraț,încheietură,mănâ în limite normale (WNL)

Gama de mișcare activă

-elevație activă a brațului flectat și abducție (WNL)

-rotația totală scapulară în plan superior în sus este de 45grade

-rotația laterală glenohumerală cu brațul îndoit la 60grade și adusă la un unghi de 90grade când scapula este poziționată neutru ce excepția poziției în care pacientul este relaxat

Ritm scapulohumeral

-ritmul defectuos scapulohumeral este prezent

-elevația scapulei este lentă din poziția inițială relaxat și este încă decomprimată spre stânga la 90grade flexiune,dar prezintă o elevație excesivă în ultima jumătate a flexiunii

-în plus,scapula nu se mai rotește în întregime în plan superior ci numai la 10grade din 90grade flexiune

Pacientul resimte durere începând de la 90grade în jos.

-durerea se diminuează prin elevație asistată și rotație în plan superior a scapulei

Lungimea musculară

-scurtarea moderat a rotatorilor laterali glenohumerali,a romboizilor,trapezului alungit drept superior și a trapezului de mijloc

Mobilitatea musculară

-alunecarea hipomobilă posterioară și inferioară glenohumerală,rotație scapulotoracică în plan vertical și alunecare anteposterioră acromioclaviculară a articulației

Performanța musculară(teste realizate numai pe dreapta)

-rotatori laterali glenohumerali:3+/5(durere)

-abductori glenohumerali:4-/5(durere)

-test supraspinos:3+/5(durere)

-subscapularul poziție lift off:3+/5

-trapez superior:3+/5

-trapez mijlociu:3+/5

-trapez inferior:3+/5

-dințatul anterior:3+/5

-romboizi/scapula:5/5

-bicepsi:4-/5

-tricepsi:5/5

Teste de rezistență

-abducție generală.rotație laterală și supraspinos slăbit și dureros

Control motor

-analiza suprafeței EMG demonstrează activitatea latentă a trapezului superior și dințatului anterior antunci când aceștia sunt comparți cu partea afectată în timpul ridicării laterale a brațelor

Palpare

-durerea la palpare a fost constatată la joncțiunea tenoperiosteal musculotendinoasă a supraspinosului și articulației acromioclaviculară

Teste speciale

-simptomul Neer și testele Hawkins și Kennedy sunt pozitive

-testul jobe apprehension este negativ

-Semnul Sulcus este negativ

Evaluare

-pacientul pare să prezinte o disfuncție a rotulei primare

Acestea includ:-mobilitatea deterioarată a țesuturilor moi periarticulare limitând glisarea posterioară și inferioară a articulației glenouhumerale

-extensibilitatea musculară redusă a rotatorilor scapulari inferiori limitând astfel rotația scapulară inferioară

-activitatea musculară diminuată a rotatorului superior care afectează implicarea mușchiului în cupluri de forțe active

-control motor deteriorat al rotatorilor scapulari

-semne vizibile de țesut subacromial afectat,în mod evident supraspinosul (durere la palapre,teste de rezistență la durere)

Sumar

Acest pacient este vulnerabil la deficiențe în curs de dezvoltare care contribuie la împingement sindrom.

Ținuta corporală defectuasă pe termen lung care o are timp de 8-10 ore pe zi,conduce la deteriorarea elementelor biomecanice ale sistemului de mișcare.

Ținuta defectuoasă prelungită poate duce la deteriorarea proprietăților lungime-tensiune care pot deteriora mișcarea.

De exemplu dacă scapula este rotită inferior,decomprimată,rotatorii axioscapulari superiori s-ar putea alungi și prin urmare rotatorii axioscapulari inferiori și mușchii scapulohumerali s-ar putea scurta.

Când pacientul își ridică brațul deasupra capului ca atunci ca la alpinism sau kayak canoe scapula acestuia s-ar putea sa nu se rotească suficient în plan superior și capul umărului se poate translata excesiv în fosa glenoidă.

Aceste tip mișcare generează o disfuncție a structurilor subacromiale afectând ligamentul acromiclavicular fiind posibil procesul acromion.

Rotirea umărului(poziție culcat pe burtă)

Scop

-pentru a întări rotatorii umărului și a antrena o mișcare independentă între omoplat și umăr

Poziție inițială

-îngenuchiați lângă un aparat de ridicare a greutăților,dacă sunteți acasă așezați-vă culcat pe burtă adiacent cu marginea patului

-așezați două sau mai multe prosoape sub încheietura umărului

-plasați-vă brațul înafară cu cotul îndoit la 90grade

-mențineți-vă o porțiune cât mai mare a brațului pe pat sau pe banca de exerciții

-așezat corespunzător,cotul trebuie sa fie foarte puțin mai jos decât umărul și rotula/bila trebuie susținută de prosoape rulate

Tehnica de mișcare: rotire-laterală(mușchi vizați:infraspinosul și trapezul inferior)

Puteți practica acest exercițiu doar prin rotirea brațului sau tinând o greutate .

Dacă realizați acest exercițiu ținând o greutate,aveți grijă la volumul care v-a fost prescris prin dozaj.

-rotiți ușor umărul astfel încât antebrațul să se miște în direcția capului

-opriți mișcarea aporape de planul orinzotal

-concentrați-vă să lăsați brațul să se miște independent de scapula

Umărul ar trebui să se învârtă în articulație.

Nu trebuie să se înregistreze vreo mișcare a scapulei.

-o activitate alternativă este să plasați antebrațul pe masă în poziția inițială mișcând ușor încheietura de pe suprafața de susținere și menținând încheietura și antebrațul isometric timp de 5 până la 10 secunde

Aduceți mâna înapoi pe suprafața de susținere.

Repetați exercițiul de un număr prestabilit.

Dozare

Greutate__________________

Seturi/repetări___________

Frecvență_________________

Fig.28 rotirea laterală

Rotire laterală(mușchiul vizat subscapularis)

Puteși realiza acest exercițiu rotintu-vă brațul cu sau fără o greutate alternativă

Dacă realizați exercițiu folosindu-vă de o greutate tineți cont de volumul prescris prin dosaj.

-rotiți ușor umărul în direcție opusă astfel încât antebrațul să se miște spre spate

-nu lăsați umărul să se sprijine pe prosopul rulat

-tineți umărul tras de pe prosop

Gama de mișcare este mai limitată în mișcare mediană decât în rotație laterală (posibil cu 10-20grade)

Reamintiți-vă că este calitatea nu cantitatea cea care contează.

Dozare

Greutate_________________

Seturi/repetări_________

Frecvență_______________

Ridică de brațe din poziția culcat

Scop

-pentru întărirea trapezului mijlociu și inferior

Poziție inițială

-stați întins pe burtă cu cel puțin o pernă așezată sub abdomen

-așezați-vă mâinile pe cap

-folosiți-vă de această poziție pentru nivelele I-III

Fig.29 ridicări brațe din poziția culcat

Tehnica de mișcare

Nivelul I-ridicări de cot din poziția culcat pe burtă(mușchii vizați:trapezul mijlociu și inferior )

-mișcați foarte puțin coatele

-mențineți-vă mușchii gâtului (trapezul superior),relaxați și contractați porțiunea dintre omoplați (trapezul inferior)

-mențineți contracția doar cât să ridicați coatele astfel încât să nu vă folosiți de romboizi pentru adducțiunea omoplaților

-mențineți contracția 5 secunde

-coborâți coatele și repetați mișcarea

Încetați activitatea atunci când mușchii gâtului au devenit tensionați ;acesta este un semn că trapezul mijlociu și inferior dau semne de oboseală și că trebuie să faceți pauză și să vă odihniți.

Fig.30 ridicări de cot din poziția culcat pe burtă

Dozare

Seturi/repetări____________________

Frecvență__________________________

nivelul II:ridicarea cotului din poziția culcat pe burtă cu brațele în extensie(mușchii vizați:trapezul mijlociu și inferior)

-ridicați-vă ușor coatele

-mențineți-vă mușchii gâtului (trapezul superior)relaxați și contractați porțiunea dintre omoplați (trapezul inferior)

-ușor întindeți coatele astfel încât brațele să-ți fie drepte

-îndoiți coatele astfel încât mâinile să se întoarcă la poziția în care ele au fost așezate pe cap

-relaxați coatele pe masă

-opriți activitatea atunci când mușchii gâtului au devenit rigizi ;acesta fiind un semn că trapezul mijlociu și inferior dau semn de oboseală și ca trebuie să luați o pauză și să vă odihniți

Fig.31 ridicarea cotului din poziția culcat pe burtă cu brațele în extensie

Dozare

Seturi/repetări__________

Frecventă_________________

nivelul III-ridicări de cot din poziția întins pe burtă cu extensie de brațe deasupra capului(mușchii vizați:trapezul mijlociu și inferior)

-mișcați-vă ușor coatele

-mențineți-vă mușchii gâtului (trapezul superior)relaxați și contractați porțiunea dintre omoplați(trapezul inferior)

-mențineți contracția până ridicați coatele astfel încât să nu vă folosiți romboizii pentru adducțiunea omoplaților

-când întindeți coatele în timp ce vă ridicați brațele deasupra capului asigurați-vă că nu vă suprasolicitați mușchii gâtului(trapezul superior)pe durata acestui exercițiu

-dacă nu reușiți să vă menținiți mușchii gâtului relativ relaxați,nu se poate spune că sunteți pregătiți pentru un astfel de exercițiu

-readuceți-vă mâinile pe cap,coborâți coatele și relaxați-vă

Fig.32 ridicări de cot din poziția întins pe burtă cu extensie de brațe deasupra capului

Dozare

Seturi/repetări________________

Frecvență________________________

Ridcări de umăr din poziția culcat

Poziția initială

-stați așezat pe burtă pe o bancă de exerciții,sau pat care să nu fie înalt

-pieptul trebuie sa fie suspendat în afara patului sau băncii de exerciții

-îndoiți genunchii în caz că ies în afara patului sau băncii

-trageți-vă abdomenul înăuntru

-capul trebuie să fie pe aceiași linie cu coloana,iar bărbia trebuie să fie în piept

-țineți greutățile cu palmele cu degetele orientate în sus

-brațele trebuie să fie relaxate la nivelul pieptului și așezate pe podeaua sau sprijinite pe bancă dacă aceasta este prea înaltă

-țineți coatele ușor îndoite

Tehnica mișcării:

nivelul IV A-poziție pe burtă opusă zborului orizontal (mușchiul țintă trapezul mijlociu )

-ridicați greutățile printr-o mișcare semi-circulară până sub piept

-nu ridicați peste nivelul pieptului

-coborâți spre poziția inițială folosind aceeași traiectorie

-expirați și inspirați

Fig.33 poziție pe burtă opusă zborului orizontal

Dozare

Greutăți______________________

Seturi/repetări______________

Frecvență_____________________

nivelul IV B-poziția pe burtă zbor țn diagonală inversă (musculatura țintă:trapezul inferior)

-ridicați-vă coatele printr-o mișcare semi-circulară în diagonală către cap dar sub nivelul capului

-nu ridicați coatele deasupra nivelului capului

-coborâți spre poziția inițială urmând aceeași traiectorie

-expirați,inspirați

-repetați seturi de câte 10 exerciții

-începeți folosind o greutate ușoară când puteți efectua 2 seturi de 10 exerciții

Fig.34 poziția pe burtă zbor în diagonală inversă

Dozare

Greutăți______________________

Seturi/repetări_____________

Frecvență____________________

Progresul dințatului anterior

Scop

-pentru a tonifia prograsiv dințatul anterior

Nivelul I

-poziție așezat pe spate cu brațele deasupra capului

Poziția inițială

-stați așezat pe spate cu una sau două perne așezate deasupra și nu sub cap (fig 33)

Tehnica mișcării

-ridicați-vă brațul deasupra capului.aproape de ureche până atinge perna

-ușor dar susținut apăsați-vă brațul în spate în pernă și țineți-l așa timp de 10 secunde

Fig.33

Dozare

Seturi/repetări___________

Frecvență_________________

Nivel II

-poziție pe o parte cu alunecare dinamică de braț

Poziție inițilă

-stați așezat pe o parte cu 2 sau 3 perne în fața capului și umerilor

-îndoiți genunchii

-odihniți-vă brațul pe perne cu cotul îndoit

-apucați banda elastică și prindeți-o de capătul piciorului

Nivelul II poziție inițială

Tehnica mișcării

-face-ți ca brațul să alunece către cap menținându-l în contact cu pernele

-ușor coborâți brațul spre poziția inițială

Nu trageți de brațul în spate și orientat în jos,ci coborâți-l ușor chiar dacă elasticul opune rezistență

Niveul II poziție finală

Dozare

Culoarea elasticului ________________

Seturi/repetări________

Frecvență______________

Nivelul III

-poziție cu spatele la perete și cu brațul ridicat

Poziție inițială

-stați în picioare cu picioarele la 2-3 inci depărtate de perete (Fig. 34)

-capul trebuie sprijinit de perete
dacă nu vă puteți sprijini capul de perete așezați-vă unul sau două prosoape rulate sub cap.

-trageți-vă abdomenul în interior și rotiți pelvisul spre spate și reduceți astfel arcuirea spatelui

-trebuie să așezați o mânăîntre partea de jos a spatelui și perete

Dacă se află spațiu mare între spate și perete îndoiți genunchii ușor.

Trebuie să reduceți arcuirea spatelui cu mai multă ușurință.

Fig.34

Dințatul anterior-progresie

Nivelu lII

Tehnica mișcării

-ridicați-vă brațele în față cu coatele drepte

-încercați să vă aduceți brațele în spate pe perete dar opriți-vă dacă vă simțiți spatele arcuindu-se sau umeri aducându-se

-ușor coborâți brațele de pe o parte asigurându-vă câ umerii rămân lipiți de perete și nu se apleacă înainte

-întindere manuală a pectoralului mic

-mână care aplică forța de întindere este plasată deasupra procesului coracoid

-o mână care ține contră poate fi așezată deasupra carcasei toracice

-forța aplicată este în direcția posterioară,superioară și laterală

Fig.35

Nivelul III

Dozare

Greutate___________________

Seturi/repetări_____________

Frecvență____________________

-întinderea romboidului si levatorului

-cotului pacientului se rezemă de abdomenul maseurului

-practicianului plasează mâinile în jurul scapulei

-mâinile se rotesc în jurul scapulei ca un cuplu de forțe

-rotatorul lateral șă întinderea capsulei posterioare

Fig.37

Scop

-pentru a întinde rotatorii umărului și pentru a antrena o mișcare independentă între omoplat și braț

Poziție inițială

-faceți ca brațul să alunece pe o parte șă îndoiți cotul la 90grade

-așezați antebrațul astfel încât degetele să fie îndrepatate către tavan

-țineți-vă umărul apăsat cu mâna opusă

Tenhica mișcării

-relaxați-vă și lasați articulația umărului să se rotească permițând antebrațului să se miște către podea

-faceți în așa fel încât brațul să se apropie de podea

-puteți să țineți o greutate de 2 lb în mână pentru a contribui la procesul de întindere

Dozare

Mențineți întinderea timp de ________secunde

Seturi/repetări ________

Frecvență________

Poziție alternativă

-stați pe o parte a brațului afectat

-asigurați-vă că brațul este poziționat perpendicular pe corp cu cotul îndoit la 90grade

Mișcare

-folosindu-vă de mâna liberă plasați-o pe corp la 90grade

– ușor realizați o cantracție izometrică în interiorul mâinii libere

-mențineți timp de 6 secunde

-relaxați-vă apoi

-în timp ce vă relaxați,mișcați antebrațul în jos în direcția picioarelor până simțiți o întindere ușoară

-repetați contracția izometrică

-repetați de 3 sau 4 ori

Fig.38

Insuficiența musculară de performanță

După cum s-a discutat în cadrul examinării/secțiunea de evaluare,afectarea performanței musculare poate rezulta din numeroase cauze .

Aceste secțiuni discută despre exercițiu de inervenție terapeutică pentru fiecare cauză majoră a performanței musculare depreciate .

Patologia neurologică

Patologia neurologică poate duce la modificări senzoriale sau motorii și apar la nivelul nervului sau la periferie.

Examinarea si evaluarea aprofundată poate determina site-ul anatomice a deficitului neurologice.

Modificări în funcție neurologică la nivelul nervului din implicarea de col uterin poate fi o sursă de performanță musculară afectată în musculatura centurii scapulare

De exemplu,o disfuncție mecanică la nivelurile C4 sau C5 poate duce la răpirea slabă a flexiei,mediale sau rotației.

Activitățile legate de forță nu vor îmbunătăți performanța musculară la umăr până la cauza disfuncției mecanică a coloanei cervicale.

În cauza principală a performanței musculare afectată de col uterin este disfuncția mecanică,poziția coloanei vertebrale cervicale cu privire la umăr este extrem de importantă atunci când umărul efectuează exerciții.

Un alt deficit neurologic comun care implică centura scapulară de prejudiciu a unui nerv periferic,rezultă din tracțiune,compresiune,traumatisme sau intervenții chirurgicale.

Nervii,care sunt vulnerabili la prejudicii nervoase sunt:

-supraspinosul în crestătura suprascapulară

-nervul axilar între teres major și teres minor

-nervul lung toracic de-a lungul liniei de mijloc axilar,accesoriu spinării în foramenul jugular sau triunghiul posterior și în priza toracică a plexului brahial

Prejudiciul nervului toracic lung este de a demonstra deficiențele care rezultă musculatura de performanță și de intervenție legată de exercitarea terapuetică.

Fiziopatologia paraliziei de nerv toracic lung este deterninată de trei factori :presiune directă la nivelul nervilor,care se întinde la nerv și ischiemie.

Fiecare factor separat poate provoca o leziune nervoasă.

Nervul lung toracic este deosebit de sensibil la întindere la poziții sau la mișcări de depresie a scapulei (exemplu:care transpoartă un sac greu cu cureaua peste umăr).

Capacitatea de întindere a unui nerv periferic este estimată de la 8%până la 15%.

În cazul unui prejudiciu de tracțiune la nervul toracic lung,trebuie să fie abordate posturi și organismul mecanic care cauzează depresia scapulei .

Puterea exerciților pentru ascensoare scapulare (exemplu:trapezul superior)este adesea necesar.

Înregistrări în altitudinea omoplatului pot fi,de asemenea,necesare pentru a scuti nervul de tensiune.

Pentru a dezvolta un pronostic de lucru,trebuie sa ia în considerare anatomia nervoasă a toracelui lung.

De la originea sa,rădăcina C5-C7 și plexul brahial,nervul toracic se derulează între prima coastă și claviculă pentru mușchiul dințatului anterior pe o distanță de aproximativ 35 cm.

Recuperarea poate dura între câteva luni și 2 ani.

Inițial,stimularea neromusculară electrică poate fi folosită pentru a preveni atrofia musculară.

Stimularea neromusculară electrică poate fi utilizată cu impulsuri bifazice în modul exploziv aplicate prin intermediul electrozilor efectuate pe punctele motor ale dințatului anterior.

Gama de exerciții de mișcare pasivă poate fi prescrisă și manualul de tehnici comune de mobilizare poate fi aplicat articulaților glenohumerale și scapulotoracice pentru a preveni pierderea de mobilitate în stadiile incipiente.

Ca reinervare a mușchiului apare,un program de consolidare progresivă,introducându-se exercițiul.

După principiul de specificitate de formare,atunci când este posibil,trebuie să se suprapună exercitarea funcției pe dințatul anterior.

Postura,modul de circulație și a parametrilor și doza depinde de puterea mușchiului în momentul examinării și rezultatul așteptat funcțional pe pacient .

BIBLIOGRAFIE

1.Bratu.I.A.-”Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice.”

2.Dumitru.D.-„Ghid de reeducare funțională”Editura Sport-Turism,București ,1981

3.E.Campeanu-Neurologie-Editura didactică și pedagocică –București

4.Gheorghe Mogoș și Alexandru Ianculescu –Compediu de anatomie și fiziologie –Editura Științifică

5.I.Bruckner-Medicina Internă-Editura medicală Vol II,București 1980

6.Kisner C. Colby A,Terapeutic Exercise,Editura F.A.Davis,1990

7.KISS.I.-Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală,Editura Medicală,București 2004

8.Nemeș .D.A.I-Kinetoterapie lucrări practice,Editura Orizonturi Universitare,Timișoara 2003

9.Papilian.V.Anatomia omului ,Vol I,Aparatul Locomotor,Ediția aVa,Editura Didactică și Pedagocică-București,1974

10.Tratamentul reumatismului-Comunicari și referate –București ,1986

11.Zbenghe Tudor-Kinetologia Profilactică Terapeutică și de Recuperare,Editura Medicală,București ,1987

BIBLIOGRAFIE

1.Bratu.I.A.-”Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice.”

2.Dumitru.D.-„Ghid de reeducare funțională”Editura Sport-Turism,București ,1981

3.E.Campeanu-Neurologie-Editura didactică și pedagocică –București

4.Gheorghe Mogoș și Alexandru Ianculescu –Compediu de anatomie și fiziologie –Editura Științifică

5.I.Bruckner-Medicina Internă-Editura medicală Vol II,București 1980

6.Kisner C. Colby A,Terapeutic Exercise,Editura F.A.Davis,1990

7.KISS.I.-Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală,Editura Medicală,București 2004

8.Nemeș .D.A.I-Kinetoterapie lucrări practice,Editura Orizonturi Universitare,Timișoara 2003

9.Papilian.V.Anatomia omului ,Vol I,Aparatul Locomotor,Ediția aVa,Editura Didactică și Pedagocică-București,1974

10.Tratamentul reumatismului-Comunicari și referate –București ,1986

11.Zbenghe Tudor-Kinetologia Profilactică Terapeutică și de Recuperare,Editura Medicală,București ,1987