Kinetoterapia In Leziunile Fibrilare ale Ligamentului Incrucisat Anterior (lia) Aparute la Sportivii de Performanta
PLANUL LUCRĂRII
CAPITOLUL I
INTRODUCERE- pg. 1
1.1Scurt istoric- pg.2
1.2 Motivarea alegerii temei- pg. 4
1.3 Reflectarea temei în literatura de specialitate- pg. 4
CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI- pg. 6
2.1 Caracteristici anatomo-fiziologice ale articulației genunchiului- pg. 6
2.2 Elemente de biomecanică a articulației genunchiului- pg. 15
2.3 Caracteristici patologice ale articulației genunchiului – pg. 22
2.4 Caracteristici psihologice în activitățile sportive- pg. 31
2.5 Caracteristici sociologice- pg. 34
2.6 Caracteristici de vârst pg. 35
CAPITOLUL III
IPOTEZELE ȘI SARCINILE CERCETĂRII– pg. 37
3.1 Ipotezele lucrării- pg. 37
3.2 Scopul și sarcinile lucrării- pg. 37
3.3 Subiecți, locul de desfășurare, etapele cercetării- pg. 38
3.4 Metodele de cercetare folosite în lucrare- pg. 40
3.5 Organizarea propriu-zisă a cercetării- pg. 43
CAPITOLUL IV-
REZULTATELE CERCETĂRII- pg. 49
4.1 Prelucrarea datelor- pg. 49
4.2 Prelucrarea grafică- pg. 52
4.3 Concluzii- pg. 54
CONCLUZII- pg. 58
BIBLIOGRAFIE- pg. 60
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Exercițiile fizice au fost practicate în scop preventiv și curativ din cele mai vechi timpuri.
De la popoarele antice ale Egiptului, Chinei și Indiei, care au ajuns la un înalt nivel de cultură și civilizație ne-au rămas numeroase documente care arată că în cadrul medicinei empirice se foloseau anumite anumite procedee de mișcare pentru păstrarea și întărirea sănătății sau pentru tratamentul unor tulburări ale organismului.
La greci și la romani, practicarea exercițiilor fizice a avut o mare răspândire. Medici celebri precum Herodicus din Lentini, Hipocrat, Antilus și Filostat, socoteau gimnastica, mișcarea, ca făcând parte din medicină.
Grecii înțelegeau prin gimnastică totalitatea exercițiilor fizice cunoscute și practicate în Antichitate.
Același înțeles îl găsim și în timpul Renașterii la Mercurialis, în opera sa „De arte gimnastica – 1569”. Câteva idei din lucrarea sa, care au influențat tot ce s-a scris în următoarele decenii, merită subliniate:
orice individ sănătos trebuie să-și execute în mod regulat exercițiile (ideea profilaxiei);
pentru bolnavi trebuie alese exerciții care să nu agraveze boala (ideea selecționării exercițiilor);
exercițiile sunt deosebit de utile în perioada convalescenței bolilor (ideea recuperării funcționale);
exercițiile se vor prescrie fiecărui individ în parte (ideea individualizării gimnasticii);
pentru sedentari, exercițiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);
exercițiile trebuie făcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unității de mișcare a organismului).
În secolul XIII, Nicolas Andry de Boisregard a publicat un tratat de gimnastică medicală preventivă și corectivă în care recomanda exerciții diferențiate pentru slăbit, pentru creștere, pentru mobilitate articulară, pentru corectarea curburilor patologice ale coloanei etc.
Trecerea spre o adevărată kinetoterapie științifică o face în secolul XIX suedezul Ling. Influența lui a fost enormă, astfel încât în Europa și în America de Nord s-a adoptat „metoda suedeză” de gimnastică. El a făcut ca gimnastica să fie privită pentru prima oară ca o noțiune coerentă, ridicată la rangul de știință.
Secolul XIX rămâne în istoria kinesiologiei și pentru preocupările legate de kinetoterapia bolilor cardiovasculare și a unor boli neurologice.
În secolul XX, Knopf (1908) abordează în mod științific un alt mare capitol – gimnastica respiratorie. Apar și binecunoscutele exerciții ale lui Rudolph Klapp pentru reducerea scoliozelor, exerciții care se practică și astăzi în toate sălile de gimnastică medicală. Tot acum, Bergonie introduce terapia ocupațională în spitalele din Franța, de unde este preluată de germani.
Ultimii 10-20 de ani, practic, nu au mai cunoscut apariții spectaculoase în practica kinetoterapeutică. În schimb, acești ani au reprezentat un progres incontestabil în problemele teoretice de bază ale mișcării, contracției musculare etc.
Iată deci că istoricul kinesiologiei și kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, și se va scrie cu siguranță și în viitor, căci „MIȘCAREA ESTE VIAȚĂ”.
Scurt istoric
Termenul de kinetoterapie este preferat astăzi pentru a defini utilitatea mișcării ca mijloc terapeutic. Aceasta a apărut prima dată în 1970 datorită lui Dali și este explicat de K. M. Newell (1990) ca o știință a mișcării fizice.
Metodologia kinetoterapiei reprezintă baza recuperării medicale, principala formă de refacere a funcțiilor diminuate în urma unor boli sau traumatisme. În același timp, metodele terapiei prin mișcare au indicații largi în majoritatea capitolelor de patologie (aspect terapeutic) și mai moderne în profilaxia primară a unor grupe largi de afecțiuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, ale aparatului respirator etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde trei mari capitole ce se suprapun celor trei tipuri de asistență medicală: profilactică, terapeutică și de recuperare.
Kinetologia a devenit o știință cu legi proprii, cu metode proprii de studiu și de exprimare. Este o știință interdisciplinară, bazându-se pe cunoștințe din domeniile biomedicale, socio-psiho-pedagogice și metodice, din care și-a extras și adaptat propriile baze teoretice.
Obiectul propriu de studiu al acestei științe este: menținerea, restabilirea sau stimularea funcției. În cadrul metodologiei de kinetoterapie științifică includem astăzi forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate: activitate motorie voluntară a subiectului însuși, forța mecanică imprimată de kinetoterapeut, forța gravitațională, forța hidrostatică a apei, forțele mecanice ajutătoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalații de scripetoterapie cu contragreutăți, a unor aparate de mecanoterapie.
Terapia prin mișcare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii. Importanța acesteia rezultă din însăși folosirea ei atât timp cât afecțiunea evoluează, acționând în vederea reeducării funcției diminuate sau pierdute, urmărindu-se atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care să-i asigure pacientului integrarea socio-profesională. În cazul unor leziuni ale aparatului locomotor, este necesară continuarea terapiei prin mișcare, în scop profilactic, pentru a preveni apariția recidivelor, cât și pentru consolidarea și menținerea rezultatelor obținute (kinetoprofilaxia de gradul III).
Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcționale sunt realizate prin mijlocul său de bază – exercițiul fizic. Acesta este reprezentat de o acțiune voluntară, deliberat concepută și repetată sistematic în cadrul unui proces educațional organizat, în scopul realizării unor obiective concrete. El este elementul de bază care, prin asamblare și structurare, constituie baza unor metode și procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutică sau recuperatorie și prin interrelațiile sale psiho-motrice, contribuie la readaptarea individului în viața socială.
Eficiența recuperării depinde de o serie de factori cum ar fi: cooperarea pacientului, o bună relaxare a musculaturii, condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a întregului corp, evitarea instalării durerii, urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, precum: sistemul cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Această terapie și-a îmbunătățit conținutul și forma, având o metodologie specifică ce se dovedește a fi salutară în procesul de recuperare.
Motivarea alegerii temei
Ruptura de ligament încrucișat anterior este o afecțiune des întâlnită în sportul de performanță. Am ales această tema deoarece genunchiul este o articulație importantă a piciorului care este afectată frecvent de mișcările bruște sau de schimbările rapide de direcție în timpul activităților sportive. Acest studiu are aplicabilitate și în cazul persoanelor care nu practică sport, dar ai căror genunchi sunt expuși pericolului unor disfuncții datorate unor boli metabolice precum obezitatea, supunând articulațiile genunchiului unei presiuni care poate genera leziuni în situații mai puțin solicitante față de sportivi. În această lucrare am încercat să găsesc cele mai potrivite modalități de aplicare a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice postoperatorii, prin care să întăresc și să mențin capacitățile funcționale ale genunchiului în urma rupturii de ligament încrucișat anterior.
Reflectarea temei în literatura de specialitate
Diagnosticarea, tratarea și refacerea sportivilor de performanță are loc în imprejurări specifice; adesea, aceștia sunt accidentați și motivați să se vindece complet și cât mai repede cu putință. Acest lucru previne efecte secundare negative datorate inactivității fizice asupra musculaturii, mobilității articulației și capacității de efort ș.a.m.d.
În sprijinul medicului specialist în recuperare medicală vin achizițiile achizițiilor moderne de anatomie funcțională și biomecanica, de fiziologie musculo-articulară și de neurofiziologie, care ajută la îmbunătățirea capacității de efort general și specific al sportivului.
Kinetoterapeutul colaborează cu medicul chirurg și ortopedul pentru refacerea leziunilor traumatice. Leziunile se datorează în aceste sporturi gradului sporit de solicitare și contactului fizic. Traumatismele pot apărea și prin solicitarea îndelungată a articulației, în mod indirect.Fie că sunt directe sau indirecte, ele implică modificări fiziopatologice de diferite tipuri, precum:
Procese inflamatorii
Fenomene algice
Reducerea amplitudinii de mișcare
Diminuarea rezistenței musculare datorate traumatismului și imobilizării îndelungate
Reducerea funcțiilor de coordonare neuromusculară datorată renunțării la activitatea fizică specifică
Reducerea capacității de a susține efortul.
CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI
2.1 Caracteristici anatomo-fiziologice ale genunchiului
Suprafețe articulare
Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă, articulația genunchiului fiind cea mai mare articulație a corpului. Suprafețele articulare sunt reprezentate de: epifiza inferioară a femurului, epifiza superioară a tibiei, și fața dorsală a patelei. Epifiza inferioară a femurului prelungește corpul la partea lui distală. Ea prezintă doua proeminențe, condilii femurali lateral și medial. În partea anterioară a epifizei se află o suprafață articulară pentru rotulă, fata patelara. Condilii sunt despărțiți posterior de o depresiune, fosa intercondiliană, în care se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Pe fața medială a condilului medial și laterală a condilului lateral se află doua proeminențe, epicondilii, medial si lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale, tibial și fibular, ale articulației genunchiului .Condilii femurali diferă ca aspect și dimensiuni astfel:
● condilul medial, este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral; datorită acestei dispoziții femurul creează cu tibia un unghi deschis lateral de 170 – 175°;
● curbura suprafețelor articulare a condililor variază astfel: curbura descrisă anterior corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curbură spirală cu raza descrescând dinainte spre inapoi.
Fig.1 Genunchiul
Rotula (patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fața anterioară a genunchiului. Fața anterioară vine în contact cu tegumentul și se poate palpa. Fața posterioară corespunde în articulația genunchiului feței patelare a femurului. La nivelul rotulei se inseră tendonul cvadricipital si tendonul rotulian.
Epifiza superioară a tibiei este voluminoasă și ușor curbată posterior. Este formată din doi condili (medial si lateral). Fiecare condil prezintă câte o față articulară superioară pentru condilii femurali. Între cele două suprafețe articulare se găsește o proeminență osoasă, eminentă intercondiliană (spina tibiei). Anterior și posterior de eminență, se află câte o depresiune, aria intercondiliană anterioară (se inseră ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondiliană posterioară (se inseră ligamentul încrucișat posterior). Pe fața anterioară a extremității superioare a tibiei se află o proeminență, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafețelor articulare ale femurului și tibiei, se constată că acestea sunt incongruente. Incongruența dintre ele este corectată parțial de către meniscurile intraarticulare.
Fig.2 Articulația genunchiului
Meniscurile intraarticulare sunt două formațiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafețelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se găsește un menisc lateral și unul medial. În secțiune verticală meniscurile au forma triunghiulară și prezintă:
-o față superioară concavă, în raport cu condilul femural respectiv;
-o față inferioară plană, în raport cu condilul tibial;
-o bază prin care aderă la capsula articulară;
Fiecare se inseră prin câte doua extremități (anterioară și posterioară) în aria inter-condiliană corespunzătoare. Extremitățile anterioare ale celor două meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamana cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma unui inel, distanța dintre cele două extremități fiind mai mică.
Meniscul lateral, spre deosebire de cel medial este mai îngust, dar mai gros la periferie. Datorită acestei conformații ele pot fi mobile deplasându-se odată cu condilii femurali pe suprafețele articulare ale condililor tibiali. Aderența lor la capsulă împarte cavitatea articulară într-un etaj suprameniscal și altul inframeniscal.
Mijloace de unire
Capsula articulară se inseră superior pe femur și inferior pe tibie, prezentând anterior un orificiu pentru patelă. Traiectul inserției pe femur este sinuos, plecând superior de pe fața trohleară, coborând pe condilii femurali și apoi inferior de epicondili, pe care îi lasă extra-capsular și ajungând posterior în fosa intercondiliană. La nivelul acestei fose, capsula se întrerupe și fibrele ei fuzionează cu ligamentele încrucișate. Capsula prezintă mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea aderă la meniscuri fiind mai subțire în partea suprameniscală. Este formată din fibre longitudinale situate la exterior și din fibre transversale și oblice situate profund. Anterior este mai subțire, la acest nivel găsindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densă, în special în dreptul condililor.
Ligamentul patelei (rotulian) se întinde de la patelă la tuberozitatea anterioară a tibiei și reprezintă filogenetic tendonul terminal al mușchiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibială.De la marginile sale laterale pleacă formațiunile aponevrotice de întărire ale capsulei, expansiunile mușchiului cvadriceps și retinaculele patelei, medial si lateral.
Ligamentul Winslow (posterior) se găsește pe fața posterioară a articulației și este alcătuit dintr-o porțiune mijlocie și doua porțiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliană.. Porțiunea mijlocie se condensează în două fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic , ligamentul popliteu arcuat.
Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al mușchiului semimembranos pe scara filogenetică, căci se desprinde din partea distală a mușchiului omonim ca să se insere pe calota fibroasă a condilului lateral, având o direcție oblicaă de jos în sus și dinăuntru în afară.
Ligamentul popliteu arcuat are de cele mai multe ori forma unei arcade fibroase cu cavitatea proximală pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliană. De pe marginea convexă, distală a arcadei pornește retinaculul ligamentului arcuat care se inseră pe capul peroneului. Porțiunea mijlocie a ligamentului Winslow este perforată de un număr apreciabil de vase și nervi.
Ligamentul colateral fibular se inseră proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe porțiunea laterală a peroneului. Marginea sa posterioară este în raport cu tendonul bicepsului femural când marginea sa centrală dă naștere unei expansiuni fibroase. Fața superficială vine în contact cu fascia lata, iar cea profundă cu tendonul mușchiului popliteu, meniscul lateral și artera articulară supero-internă.
Fig.3 Ligamentele genunchiului
Ligamentul colateral tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotulă și vârful spre meniscul articular medial. Se inseră proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe partea superioară a feței mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unităti funcționale:
– prima sub forma de fibre verticale este superficială și reprezintă porțiunea cea mai rezistentă;
– a doua formată din fibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profundă, numită și ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen (ligamentul meniscofemural);
– a treia unitate funcțională are fibrele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre meniscul medial și spre partea posterioară a capsulei. Porțiunile profundă și superficială ale acestui ligament se opun atât forțelor de rotație cât și celor care tind să pună genunchiul în valgus.
Ligamentele încrucișate se găsesc dispuse profund în scobitura intercondiliană și în traiectul lor se încrucișează. În funcție de dispoziția și inserția lor tibială distingem un ligament încrucișat anterior și unul posterior. Deși sunt situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se află în afara membranei sinoviale.
Ligamentul încrucișat anterior se inseră proximal pe porțiunea posterioară a condilului lateral, iar distal pe suprafața prespinală a tibiei și partea antero-internă a spinei tibiale, adică pe aria intercondiliană anterioară și partea antero-mediala a eminenței intercondiliene. Direcția sa este orientată oblic interior, anterior și medial.
Ligamentul încrucișat posterior se inseră proximal pe porțiunea posterioară a condilului medial și pe partea anterioară a feței intercondiliene a condilului medial. De aici are o direcție oblică spre interior, posterior și lateral ca să se insere distal pe suprafața retrospinală a tibiei, adică pe aria intercondiliană posterioară. Inserțiile tibiale ale acestor ligamente se situează anterior de inserția anterioară și posterior de inserția posterioară a cornurilor meniscale. În extensie la nivelul ligamentului încrucișat anterior, anumite fascicule se relaxează, pe când altele sunt contractate.
În partea sa anterioară, capsula articulară este întărită de trei formatiuni aponevrotice: fascia genunchiului expansiunea cvadricipitala cu retinaculele și aripioarele patelei.
Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon și se continuă în sus cu fascia lata, iar în jos cu cea femurală. Partea laterală a fasciei este întărită de tractul iliotibial. Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps, acoperă articulația și se fixează pe circumferința epifizei proximale a tibiei. Ea este întărită pe parțile laterale de două formațiuni: retinaculele patelei, medial și lateral.
Aripioarele patelei sunt două formațiuni fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră pe marginile patelei și pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale pot fi comparate cu niște șine ce conduc mișcările patelei, iar aripioarele patelei cu niște frauri.
Sinoviala articulației genunchiului este vastă și considerată a fi cea mai complicată sinovială articulară.
Anterior, pleacă de la limita cartilajului articular al trohleei și condililor femurali, urcă sub tendonul mușchiului cvadriceps alcătuind bursa suprapatelară, apoi se reflectă în jos terminându-se la limita cartilajului articular de pe patelă. În continuare trece peste corpul adipos infrapatelar și se inseră anterior de ligamentul încrucisat anterior. Lateral se inseră pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali și tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial și fibular, formând fundurile de sac sinoviale. În continuare se reflectă pe capsula, pe care o captușește, întrerupându-se la marginea superioară a meniscurilor și reluându-și traiectul sub cea inferioară.
Posterior sinoviala căptușește capsula și se inseră la limita dintre cartilajul articular și condili, până la inserția ligamentului încrucișat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulația genunchiului, decât în alte articulații (fundul de sac subpopliteu, sub-cvadricipital, subgastrocnemian medial).
Raporturile articulației genunchiului
Articulația genunchiului vine în raport:
– anterior cu :
– porțiunea distală a mușchiului cvadriceps;
– fascia genunchiului;
– expansiunea cvadricipitală și aripioarele patelei;
– piele.
– posterior cu :
– conținutul fosei poplitee;
– originea muschilor gastrocnemieni;
– tendoanele de inserție ale mușchilor biceps femural, semitendinos, semimembranos, popliteu, plantar.
– lateral și medial cu :
– retinaculele patelei;
– tractul iliotibial
– mușchii biceps femural, croitor, drept femural.
Mușchii articulației genunchiului
Înainte de a trece la analiza biomecanicii articulației genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe lângă cele două elemente pasive, extremitățile osoase și capsula cu ligamentele, meniscurile și sinoviala, alcătuiesc acel tot unitar care este articulația genunchiului. Mușchii motori ai articulației genunchiului se împart în funcție de miscările determinante în: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) și rotatori mediali (interni).
Muschii flexori ai articulației genunchiului sunt:
– mușchiul biceps femural;
– mușchiul semitendinos;
– mușchiul semimembranos;
– mușchiul croitor;
– mușchiul popliteu.
Mușchii extensori ai acestei articulații sunt:
– mușchiul cvadriceps femural;
– mușchiul tensor al fasciei lata.
Mușchii rotatori laterali sunt reprezentați de:
– mușchiul semitendinos;
– mușchiul semimembranos;
– mușchiul drept intern;
– mușchiul croitor;
– mușchiul popliteu;
– mușchiul gastrocnemian.
Iată o scurtă prezentare a acestor mușchi, insistând însă, asupra acțiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulației genunchiului.
Mușchiul biceps femural se găsește în porțiunea postero-laterală a coapsei și se întinde între ischion și peroneu, având două capete de inserție proximală (unul lung, de origine pelviană și altul scurt, de origine femurală) și o inserție distală unică, care se inseră pe epifiza proximală a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, mușchiul biceps femural are acțiunea de flexie a gambei pe coapsă, dar și de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciază faptul că, dacă coapsă este flectată pe gambă mușchiul biceps femural imprimă gambei o ușoara mișcare de rotație laterală.
Mușchiul semitendinos are o dispoziție superficială în porțiunea postero-medială a coapsei și se întinde de la tuberozitatea ischiatică la tibie, fiind tendinos în porțiunea sa distală. Tendonul de inserție distală se inseră pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele mușchilor croitor și gracilis la formațiunea aponevrotică a complexului fibros laba gâștei (pes anserinus). Inervat de nervul ischiadic, mușchiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsă și un extensor al coapsei pe bazin. Când genunchiul este flectat, acționează și ca rotator medial (intern), fiind în această funcție antagonist al mușchiului biceps femural.
Mușchiul semimembranos se găsește profund, în porțiunea postero-medială a coapsei și își are originea pe tuberozitatea ischiatică. Se inseră prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixează pe partea posterioară a condilului femural medial, fasciculul orizontal care înconjoară condilul medial al tibiei și se termină pe partea antero-laterală a acestuia, fasciculul recurent care formează ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeași acțiune ca și a mușchiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsă și al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat.
Mușchiul croitor reprezintă cel mai lung mușchi al corpului omenesc, cu o poziție superficială și se dispune între spina iliacă antero-superioară până la laba gâștei de pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, unde se inseră tendonul său terminal împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos. În acest lung traiect mușchiul croitor încrucișează în diagonală fața anterioară coapsei. Mușchiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsă și flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu mușchiul psoas iliac și cu mușchiul drept femural, el acționează în mers la flexia coapsei pe bazin. Rotează coapsa lateral și gamba medial. Având punct fix pe tibie este rotator al bazinului pe partea opusă, flectându-1 pe coapsă.
Mușchiul popliteu este un mușchi de formă triunghiulară, lat și scurt ce se găsește pe planșeul fosei poplitee. Proximal se inseră pe condilul lateral al femurului și după un traiect oblic, medial inferior, se inseră pe fața posterioară a diafizei tibiale, superior de linia oblică. Inervat de nervul tibial mușchiul este flexor și rotator medial al gambei, având raporturi apropiate directe cu articulația genunchiului. Toți mușchii flexori ai genunchiului, cu excepția capului scurt al mușchiului biceps femural și al muschiului popliteu sunt mușchi biarticulari, adică trec peste două articulații, deci extind coapsa și flectează genunchiul, acțiunea lor depinzând de poziția bazinului. Cu cât mușchii posteriori ai coapsei sunt mai întinși prin flexia bazinului, cu atât eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului crește. Acest proces se vede clar în acțiunea de cățărat. Extensia genunchiului măreste acțiunea acestor mușchi în mișcarea lor de flexie a bazinului. Dacă coapsa este maximal extinsă, acțiunea de flexie a genunchiului este mai redusă.
Fig.4 Cvadriceps femural
Mușchiul cvadriceps femural este situat pe fața anterioară a coapsei și format proximal din patru fascicule izolate, reunite distal într-un puternic tendon care se inseră pe rotulă. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și vastul intermediar. Mușchiul drept femural este biarticular, inserându-se proximal pe spina iliacă antero-inferioară și pe sprânceana cotiloidă pe punctul ei superior. Întregul mușchi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural. Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin mușchiul drept femural și flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsă, precum și activ tensor al sinovialei articulației genunchiului.
2.2. Biomecanica articulației genunchiului.
Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare și care participă la mișcări active ale genunchiului.
a) Structuri portante:
-extremitatea inferioară a femurului;
-extremitatea superioară a tibiei;
-fața posterioară a rotulei.
b) Structuri de fixare:
-capsula articulară;
-ligamentele de întărire:
-ligamentul patelei (rotulian);
-ligamentul Winslow (posterior) – ligamentul popliteu oblic,
– ligamentul popliteu arcuat;
-ligamentul colateral fibular (lateral);
-ligamentul colateral tibial (medial);
-ligamentele încrucișate – ligamentul încrucișat anterior,
– ligamentul încrucișat posterior;
c) Structuri de alunecare:
– meniscurile articulare – meniscul lateral;
– meniscul medial;
– sinoviala – fundul de sac subcvadricipital
– corpul adipos Hoffa;
d) Structuri care participă la mișcări active ale genunchiului:
– Flexori -principali- bicepsul femural (biceps femoris);
– semimembranosul (semimembranosus);
– semitendinosul (semitendinosus);
– gemenii (gastrocnemius);
– accesori- gemenii (gastrocnemius);
– popliteul (popliteus);
– plantarul (plantarus);
– croitorul (sartorius);
– dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat în ușoară
flexie;
-Extensori-principali -cvadricepsul (cvadriceps femoris);
accesori-tensorul fasciei lata (tensor fasciae latae), când genunchiul
are deja un grad de extensie;
-Rotatori externi-bicepsul femural;
-tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins;
-cvadricepsul, prin vastul lateral;
– Rotatori interni-semimembranosul;
-popliteul;
– muschii 'labei de gasca' (semitendinosul, croitorul și dreptul intern).
Genunchiul este format din trei articulații, dintre care articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară participa la mișcările sale, în timp ce articulația tibio-peronieră superioară (o artrodie strânsă, care nu permite decat mici mișcări de alunecare), participă la mișcările gleznei.
Biomecanica articulației femuro-patelară
Rotula este atasată de tibie prin ligamentul rotulian și alunecă pe suprafața trohleei femurale. Pornită din pozitia de hiperextensie, de deasupra suprafeței articulare (unde o duce contracția cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul prin treimea ei inferioară, la începutul flexiei prin treimea medie, între 30-600 și pe fața articulară superioară, de la 60°. Cursa ei descrie o curbă ușoară în plan frontal cu concavitate externa. Dar rotula poate avea și un traiect ascendent, usor oblic la început, pentru ca să ajungă deasupra trohleei și să se îndrepte în afară, pentru a se deplasa deasupra condilului femural extern. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanță de două ori mai mare decat lungimea sa. Verticală și paralelă cu femurul în extensie, rotula devine orizontală cu fața articulară, privind în sus, în flexie maximă. Aceasta translație circumferențială se face în jurul axului de flexie a articulației genunchiului. Deplasarea este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. În jurul rotulei, capsula articulară formează trei funduri de sac, unul cvadricipital și doua latero-rotuliene, care se modifică în cursul flexiei. Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mișcării de flexie, rotula suferă o translație circumferențială în plan sagital și față de tibie.
Translația se desfășoară în lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a cărei rază este egală cu lungimea ligamentului rotulian. Mișcările de rotație ale tibiei antrenează și deplasarea rotulei. Rotația internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotația internă automată din cursul flexiei genunchiului reușește astfel să alinieze aparatul extensor, desființând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. În cursul rotației externe a tibiei, rotația internă a condililor femurali va antrena rotula într-o deplasare pe aceeași parte.
Biomecanica articulației femuro-tibială
Articulația femuro-tibială are un singur grad de libertate, prezentând două mișcări principale în plan sagital, flexia și extensia, gambei pe coapsă. Secundar există și o a doua direcție de mișcare, rotația axială, mult mai redusă ca amplitudine. Articulația femurotibială funcționează ca o pârghie de gradul III atunci când întregul membru inferior acționează ca un lanț cinematic deschis. În schimb când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială. funcționează ca o pârghie de gradul I, cu punctul de sprijin între forță și rezistență.
Fig.5 Complexul anatomic al genunchiului.
Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, realizând o pârghie de gradul III, cu forța între punctul de sprijin și cel de rezistență. Alcătuirea sa îi conferă posibilitatea mișcărilor de flexie-extensie cât și mișcări limitate de rotație și înclinație laterală.
Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgusului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale. În realitate, datorită volutei condiliene, flexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie și în sens invers, în extensie. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160°. Mișcarea de flexie-extensie are o componentă de rulare ( când noi puncte ale femurului și tibiei intră în contact unul cu celalalt la distanțe egale) și o alta de alunecare(când noi puncte ale suprafetei femurale intră constant în contact cu aceleași puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completă, condilul începe să se ruleze fără să alunece în primele 20° ( primele 10-15°) pentru condilul medial și 20° pentru cel lateral), după care alunecarea apare și devine progresiv predominantă, astfel încât la sfârșitul mișcării ei, alunecă fără să ruleze. La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată ('mișcarea în șurub').
Începutul flexiei este însoțit de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucișat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, distanța de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitată la cațiva milimetri. Acesta face ca în primele 20° în flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, până la 160° condilii alunecă pe platoul tibial; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt își termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensiune. Extensia completă nu devine posibilă decât daca tibia se rotează în jurul axului său vertical cu 2 -5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie. Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea, el fiind 'starter'-ul ei; prin contracția sa determină o noua rotație internă a tibiei: ligamentul încrucisat anteroextem și cel colateral-lateral se relaxează și flexia poate începe. Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial, ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă.
Rotația automată se datorează:
-lungimii mai mari a condilului femural medial;
-concavității glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;
-orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare
mobilitate a condilului femural lateral;
-tensiunii ligamentului încrucișat antero-extem la sfârșitul extensiei; rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.
Flexia-extensia nu este o simplă mișcare elicoidală, ci una mult mai complexă. Axele femurului și ale tibiei care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90°de flexie în același plan sagital. Aceasta corecție a valgusului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci într-un plan usor oblic înapoi și înăuntru.
Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și variația în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei.
Mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20°, iar de rotație pasivă de 35-40°. Axul în jurul căruia se execută mișcarea este vertical și trece prin centrul spinelor tibiei. Rotația externă este realizată de biceps, iar rotația internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern și croitor. Se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi deoarece rotația internă reprezintă mișcarea obișnuită a genunchiului, în timp ce rotația externă este exceptională. În rotația externă ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.
Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține întins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.
Fig.6. Biomecanica articulației genunchiului.
Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. în semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse, se poate obține o ușoară mișcare de alunecare în sus antero-posterior a platoului tibial pe condilii femurali.
Arhitectonica osoasă și cartilaginoasă a extremităților osoase ale structurilor portante ale genunchiului:
Structura extremităților osoase marchează, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale (denumită eronat 'linii de forță' la care sunt supuse). Epifiza distală femurală are doua sisteme trabeculare, unul supus tensiunilor de compresiune plecând din corticala internă și mergând spre condilul omonim și spre condilul lateral pe traiectoria tensiunilor de tracțiune, iar al doilea are dispoziția simetrică pornind de la corticala laterală. Unele travee orizontale leagă cei doi condili, iar cele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre diafiza femurală. La nivelul epifizei proximale a tibiei, dispozitivul trabecular este simetric plecând din corticalele mediale sau laterale cu punct terminus la nivelul platoului tibial de aceeași parte sau de cea opusă, traveele orizontale unind cele două cavități glenoide. Pe lângă sistemul trabecular și fibrele colagene ale cartilajelor articulare se dispun pe traiectoria tensiunilor principale. Astfel, ele urmează direcția trohleei pe care o acoperă și se îndreaptă spre condilii femurali; pe platoul tibial ele sunt dispuse radiar, iar pe paletă au direcția dinspre proximal spre distal. Razele de curbura ale condililor și a glenelor nu sunt egale, existând o discordanță a suprafețelor articulare. Restabilirea concordanței se datorează celor două meniscuri care se așează ca o pană în unghiul diedru al sistemului condilo-glenoidian. Nefiind strict cartilaginoase meniscurile posedă o elasticitate si o deformabilitate mai mare decât a cartilajului.
Bilanțul articular al genunchiului
Genunchiul este format din trei articulații, dintre care femuro-tibială și femuro-rotuliană participă la mișcările sale, în timp ce articulația tibioperonieră superioară (o artrodie strânsă, care nu permite decât mici miscări de alunecare), participă la mișcările gleznei. Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, cu mișcările de flexie-extensie și miscările secundare de rotație externă și internă. Există și mișcări foarte mici de lateralitate și 'de sertar'.
a) Flexia – activă
– cu șoldul întins – 0 – 120 °
-cu șoldul flectat – 0 -140°
– pasivă – 0- 160°
b) Extensia propiu-zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul diformității genu-recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.
c) Rotația externă activă se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientându-se în afară. În această mișcare ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind.
d) Rotația internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depășeste 70°.
În rotația internă ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxează.
2.3 Caracteristici patologice ale articulației genunchiului
Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel:
afecțiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) și posttraumatice;
afecțiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele, posttraumatice, postoperatorii etc.
afecțiuni osoase: posttraumatice și postoperatorii, distrofice etc.
afecțiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale sau locale).
Traumatismele genunchiului
Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care afectează această articulație: leziunile ligamentare și leziunile meniscale.
Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilității articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulație stabilă și entorse cu articulație instabilă.
Entorse stabile
• Entorsa ușoară este rezultatul distensiei ligamentare și eventual, ruperii câtorva fibre. Durerea este ușoară, crește la presiunea zonei interesate, articulația este moderat mai caldă, în unele cazuri apărând cu edem local. Mobilitatea și stabilitatea articulară de obicei suferă.
• Entorsa medie se manifestă prin ruperea unui număr mai important de fibre ligamentare care scade funcția ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la mobilizarea articulară. Articulația are aspect inflamator, putându-se depista șoc rotulian și hidartroză reacțională și o moderată limitare a mobilității articulare.
Entorse instabile
Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parțială) care antrenează instabilitatea genunchiului. Frecvent apare și o ruptură capsulară, ruptură de menise etc. Invaliditatea este imediată după traumatism, datorită instabilități dureroase a genunchiului. Laxitatea articulară, respectiv apariția mișcărilor limitate și nesigure, reprezintă un semn major, care se caută prin tehnici de manevrare articulară speciale.
Leziuni meniscale
Formațiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de a crea o componentă perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a ajuta la o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare.
Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatismelor datorită rigidității lui la structurile din jur ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate al corpului. Există 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:
flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin ghetele cu crampoane este o cauză frecventă (56% din rupturile de menisc sunt întâlnite la sportivii ce practică fotbalul);
asocierea concomitentă a unei flexii cu rotația externă și valg forțat;
în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi
de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.
Ruptura de menisc se poate prezenta ca o ruptură longitudinală completă sau nu, ruptură transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserția fie ale coarnelor, fie periferică.
Simptomele ce apar în urma leziunii de menisc sunt uneori relevante pentru diagnostic, alteori trebuie să avem în vedere semne suplimentare, iar alteori poate trece neobservată și vom înregistra sechele tardive.
Fracturile
Includem aici fracturile extremității inferioare a femurului, ale extremităților superioare ale tibiei și peroneului, ca și fractura rotulei – toate interesând articulația.
Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele sunt structuri ale aparatului de contenție articulară împreună cu capsula articulațiilor în care se află incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistență crescută, opunându-se mișcărilor cu amplitudine excesivă sau anormale. în același timp ligamentele au o flexibilitate bună, asigurată de conținutul lor în fibre de elastină.
Leziunile ligamentarese produc în urma unor suprasolicitări prin forțe excesive, ce determină rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:
leziuni de gradul I care se produc prin elongatii necontrolate, fără rupturi și fără o instabilitate consecutivă semnificativă;
leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parțiale ale constructiei ligamentare și o instabilitate specifică;
leziunile de gradul III ce constau în rupturi complete ale țesutului ligamentar, care determină un grad mai mare de instabilitate articulară.
Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulații. Sunt frecvente traumatismele în valg ale genunchiului ce determină leziuni de ligament colateral medial. În leziunile de gradul I se constată durere, o inflamație redusă a țesuturilor moi și efuziune articulară, fără instabilitatea acesteia. Când la examenul obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II și III prezintă dureri și inflamații mai accentuate ale țesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vedere funcțional este faptul ca apare o instabilitate de diferite grade.
Leziunea de gradul III a ligamentului încrucișat anterior
De cele mai multe ori, ruptura (LIA) se datorează unui mecanism rotațional, și mai rar unei mișcări de sertar. Repercursiunile rupturii LIA trebuiesc foarte bine înțelese, pentru că ruptura ligamentului încrucișat anterior nu are consecințe asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului. Pacientul își recapată complet această mișcare după 4-6 săptămâni de fizio-kinetoterapie și nu simte instabilitate în momentul în care efectuează această mișcare (de exemplu genuflexiuni). În schimb genunchiul este vulnerabil la mișcările de rotație și de torsiune : pacientul simte instabilitate la mișcări de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol (sporturi de pivotare) dar și în viața de zi cu zi când efectuează aceste mișcări rotaționale. Examenul clinic al pacientului este foarte important pentru a depista aceste instabilități: sagitale și rotaționale. Stabilitatea rotatională este oferită de către LIA si ALL (ligamentul antero-lateral al genunchiului), existând situații în care ambele ligamente se rup și instabilitatea rotatională este foarte mare. De aceea examenul clinic și anamneza pacientului (descrierea cu lux de amănunte a accidentului) sunt foarte importante.
Evoluția unei rupturi de ligament încrucișat anterior
Fig. 7 Ruptura LIA în articulația genunchiului
Ligamentul încrucișat anterior este ca un elastic, iar în momentul în care intervine ruptura, cele două capete se retractă, și se îndepărtează unul de celalalt, astfel orice cicatrizare spontană este imposibilă. De cele mai multe ori ligamentul se rupe sau se desprinde de la nivelul condilului femural, și la RMN este descris ca fiind căzut in posterior. Din aceasta cauză, ruptura ligamentului încrucisat anterior nu are indicație de sutură sau reinserție în protocoalele chirurgicale actuale, dar totuși există tentația pusă în practică de către cațiva chirurgi să sutureze în primele 24 de ore ligamentul, practic sa îl reinsereze cu ajutorul unor implante speciale. Rezultatele preliminare ale studiilor arată rezultate foarte bune, cu rata mare de vindecare, dar momentan sunt doar studii și tendințe în modernizarea tratamentului actual. Ruptura LIA poate fi completă sau incompletă, parțială sau totală. Practic ligamentul este format din doua bandelete destul de bine individualizate, care se pot rupe împreună sau doar una, în acest caz leziunea fiind parțială. Foarte rar ruptura LIA este incompletă, ruptura referindu-se doar la o parte din fibre și în oricare bandeletă. Aceasta leziune are un prognostic favorabil, permițând o vindecare bună și o recuperare acceptabila a stabilității genunchiului. Afirmația unei rupturi parțiale ale ligamentului încrucișat anterior este dificilă, bazată pe teste clinice, paraclinice și pe o eventuală artroscopie. Unul dintre cei mai importanți parametrii este examenul clinic, în care se analizează stabilitatea genunchiului, iar ca și concluzie generală: orice instabilitate comparativă cu genunchiul sănătos are indicație de artroscopie cu inspecția cavității, a ligamentului și reconstrucția zonei lezate.
Diagnosticul unei rupturi de LIA se bazează pe anamneza pacientului, examenul clinic și examinările paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest diagnostic este pus pe baza testelor clinice, dar uneori instabilitatea articulară poate fi mascată de către o musculatură foarte bine dezvoltată la nivelul coapsei pacientului. Examenele complementare (radiografiile, RMN), confirmă, acest diagnostic și permit efectuarea unui bilanț al genunchiului, preoperator oferind informații despre celelalte structuri care puteau fi lezate în cadrul traumatismului: meniscurile, cartilajul articular. Artroscopia este inutilă doar pentru a afla diagnosticul.
Fig.8 Examen artroscopic
Circumstanțele accidentului: Ruptura LIA (ligamentul încrucișat anterior) apare aproape întotdeauna în timpul unui accident sportiv. Sporturile care predispun la astfel de leziuni sunt: fotbalul, skiul, basketul, handbalul, lupte. Aceasta leziune apare este cel mai adesea ca urmare a unei mișcări rotaționale puternice: rotația internă a tibiei în raport cu femurul, sau mai frecvent rotația externă a femurului în raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere violentă la nivelul genunchiului și un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte frecvent, dar nu este absolut necesar. Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul genunchiului imediat dupa accident, dar de cele mai multe ori acest simptom este perceput mult mai târziu (câteva săptămâni). Imediat dupa accident, genunchiul se poate umfla, doare, este mai cald, apare o limitare a mișcărilor de flexie și extensie, mersul este șchiopătat și dureros. Aceste simptome diferă ca intensitate de la pacient la pacient.
Examenul clinic:Confirmă diagnosticul de ruptură de ligament încrucișat anterior prin evidențierea unui semn clinic esențial: sertarul anterior al tibiei față de femur. Pentru a se evidenția acest semn, se pot efectua mai multe teste: testul Sertarului anterior, testul Lachman, testul Pivot Shift. Examenul clinic complet trebuie să includă verificarea integrității meniscurilor, a ligamentelor colaterale, pentru că leziunile asociate sunt extrem de frecvente, mai ales ruptura meniscului intern sau a ligamentului colateral medial. Uneori poate fi dificil de pus un diagnostic corect dacă genunchiul este umflat, dureros global, musculatura contractată din reflex iar mobilitatea este limitată. În acest caz examinările complementare sunt necesare(Rx, RMN). În prezent RMN este indicat ca investigație aproape obligatorie în aceste cazuri pentru o pregătire cât mai bună a cazului chirurgical.
Fig. 9 Teste folosite în examinarea genunchiului
Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completează întotdeauna bilanțul unui genunchi traumatizat. Radiografia poate fi o investigație esențială când se constată o fractură la nivelul hemiplatoului tibial extern (fractura Segond), ceea ce ridică suspiciunea unei dezinserții a ligamentului antero-lateral. În această situație un test pivot shift pozitiv confirmă diagnosticul și schimbă strategia terapeutică care trebuie să includă și refacerea în aceeași ședință a ALL. Astfel putem afirma că radiografia este sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasă (fractură).
Fig. 10 Examen radiologic
Examenul RMN (rezonanța magnetică nucleară) este extrem de util în confirmarea diagnosticului și stabilirea planului preoperator. Noi recomandăm efectuarea unei astfel de investigații la toți pacienții cu un traumatism la nivelul genunchiului pentru un bilanț cât mai corect.
Locul artroscopiei în diagnosticul rupturii de LIA. Într-o singură situație artroscopia simplă are indicație în prezent în cadrul unui traumatism de genunchi soldat cu ruptura ligamentului încrucișat anterior: când genunchiul este blocat datorită rupturii în toarță de cos a meniscului intern, care este luxat intercondilian și au trecut mai mult de 3-5 zile de la traumatism. În această situație ligamentoplastia concomitentă cu sutura de menisc este indicată dacă accidentul este recent și contraindicată dacă au trecut câteva săptămâni de la traumatism, șansele de recuperare fiind mai mici, iar rezultatul mai greu de apreciat. În aceasta situație este de preferat efectuarea suturii de menisc într-o etapă si ligamentoplastia în altă etapă, după 4-6 luni în funcție de evoluție și recuperare. În afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificată deoarece ruptura LIA poate fi diagnosticată cu ajutorul celorlalte metode (examen clinic și imagistic).
Tratamentul și indicațiile în ruptura LIA
Tratamentul este eminamente chirurgical și constă în refacerea anatomiei genunchiului înlocuind ligamentul rupt cu o grefa. Scopul tratamentului este de a oferi pacientului un genunchi stabil, necesar pentru a duce o viață normală cu posibilitatea reluării activităților sportive.
Strategii terapeutice
În cursul istoriei au fost emise multe teorii privind tratamentul rupturilor ligamentului încrucișat anterior. Ținând cont că această leziune nu împiedică mobilitatea normală a genunchiului, pacientul este capabil să își reia în câteva săptămâni posttraumatic activitatea normală și atunci la prima vedere am putea să ne gândim că indicația operatorie nu depinde de activitatea pacientului. Totuși s-a demonstrat prin numeroase studii că lipsa ligamentului încrucișat, chiar daca pacientul este o persoană sedentară, determină mișcări anormale în articulația genunchiului care duc în timp la o îmbătrânire prematură a articulației genunchiului. În prezent există o singură opțiune cu avantaje și dezavantaje: ligamentoplastia. Apariția artrozei în cazul lipsei LIA se datorează mișcărilor anormale, care cresc coeficientul de frecare în articulație. Nu este nevoie ca pacientul să simtă o instabilitate în adevaratul sens al cuvântului pentru a se produce o creștere a coeficientului de frecare, astfel inițiindu-se apariția leziunilor de cartilaj, adică a artrozei.
Există două momente operatorii: în perioada acută a leziunii adică în primele 3 zile de la traumatism, sau după 6 săptămâni de la accident. Ideal dupa părerea dr. Andrei Ioan Bogdan este la 4-6 săptămâni de la traumatism, evoluția pacientului fiind remarcabilă postoperator și recuperarea foarte rapidă.
În aceasta strategie terapeutică, pacientul este obligat sa facă fiziokinetoterapie pentru a ajunge cu genunchiul în parametrii normali înainte de operație: dureri minime sau absențe, mobilitate normală, lipsa tumefactiei, tonus muscular bun. Acest program de recuperare trebuie efectuat într-un centru de recuperare, sub îndrumarea unui personal specializat. Pacientul trebuie să înțeleagă că recuperarea pre- si postoperatorie sunt extrem de importante, fiind un parametru esențial în succesul operației.
Rezultatul operatiei pentru tratarea rupturii ligamentului încrucișat anterior depinde de 3 parametri:– tehnica chirurgicală;– grefa folosită la reconstrucție;– recuperarea pre- și postoperatorie.
Tehnica chirurgicală este o problema extrem de controversată, care a suferit foarte multe schimbări în ultimele 3 decenii, dar totuși putem simplifica discuția spunând că se optează în prezent pentru o reconstrucție anatomică a ligamentului. Această reconstrucție urmărește poziționarea grefei cât mai aproape de ligamentul natural, dar aceasta idee este greu de atins pentru că ligamentul natural are o origine și o inserție mai întinse decât grefa folosită, are o dubla orientare față de grefă și are 2 bandelete cu poziție și roluri bine definite, față de grefa care este o singură bandeletă. De aceea această intervenție chirurgicală nu reușește pe deplin să atingă parametrii doriți, ideali din punct de vedere ai poziționării grefei.
Fig. 11 Model de endobutton
Odată alese pozițiile canalelor osoase, grefa trebuie fixată și aici apare o noua discuție. În istorie s-au folosit suruburi de titan, resorbabile, bioinductive și mai nou dintr-un material numit Peak. Scopul acestor implante este de a menține grefa în poziție normală, ca lungime, tensiune până la integrarea ei (3-6-8 luni). În prezent cele mai noi modalități de fixare presupun folosirea unui endobutton de titan, fix sau ajustabil, pe femur și un surub bioinductiv sau Peak pe tibie. Și legat de aceste implanturi, care totuși sunt remarcabile, putem găsi și lucruri negative: endobutton-ul menține grefa în femur cu ajutorul unor fire, care au coeficient de elasticitate, ceea ce în timp poate duce la pierderea tensionării grefei, sau resorbția șuruburilor poate determina o resorbție osoasă si o inflamație aseptică la nivelul articulației genunchiului sau intraosos.
Fig. 12 Tipuri de șuruburi
La fixarea tibială se poate adăuga și o scoaba de titan, pentru o fixare suplimentară.
Dintre firmele care produc aceste implanturi, amintim Biomet sau Arthrex USA. Sutura directă a LIA a fost abandonată, dar totuși există tendințe actuale de a relua aceasta tehnică cu anumite îmbunătățiri. Se știe actual că rezultatele sunt insuficiente pentru a menține un genunchi stabil.
2.4 Caracteristici psihologice în activitățile sportive
Psihologia activității sportive, ca segment al științei psihologiei, studiază procesele intelectuale și educaționale ale omului angajat în activitatea fizică și sportivă, comportamentul acestuia, precum și modalitatea de manifestare motrică a sportivului în scopurile profesionale ale specialității.Această ramură a psihologiei abordează problemele sale specifice în patru direcții: metoda experimentală dirijată, tema de terendirijată, tema școlară dirijată și conceptele dirijate.
Psihologia activității sportive se preocupă atât de factorii psihologici care influențează participarea și performanța în sport șiexerciții fizice, cât și de consecințele psihologice derivate din acestea. Psihologii cercetează motivația, personalitatea, agresivitatea șiviolența, conducerea, dinamica echipei, motricitatea și forma psihică, procesele intelectuale și afective, alte dimensiuni ale participăriiîn activitatea sportivă, menite să îmbunătățească execuția, să ridice calitatea sportului și a măiestriei antrenamentului.
Psihologia aplicată a sportului se concentrează asupra identificării și înțelegerii teoriilor psihologice și a tehnicilor ce pot fiaplicate în sport și în exerciții, în vederea îmbunătățirii performanței și a cultivării capacităților celor implicați în activitatea fizică.Scopul antrenamentului psihologic este să învețe să se creeze consecvent tensiunea mentală ideală care impulsionează acele calitățifizice ce permit sportivilor să dea tot ce este mai bun.
Psihologia activității sportive o concepem ca o ramură aplicativă a psihologiei, care cercetează caracteristicile personalitățiisportivilor, fundamentele psihologice ale învățării motrice, ale pregătirii generale pentru concurs, asistența psihologică, orientarea și selecția sportivilor, psihologia grupurilor, psihologia diferiților sportivi, ca și psihologia și antrenamentul competiției.
În raport cu alte activități specific umane, activitatea sportivă prezintă o serie de particularități:
competiția sportivă ca mijloc de verificare a gradului de pregătire atins de sportiv și, totodată, ca stimul permanent în antrenament, fie de formare și educare a calităților fizice și psihice necesare obținerii rezultatelor superioare;
are la bază antrenamentul ca principal mijloc al pregătirii tehnico-tactice, fizice și psihice a sportivului;
în activitatea sportivă se manifestă puternic tendința tinerilor de a ajunge la o pregătire superioară în sportul practicat; pe această bază evoluează întregul sistem de pregătire tehnică și tactică, de dezvoltare a capacității de a depune eforturi din ce în ce mai mari, de dezvoltare în cel mai înalt grad a calităților motrice și a pregătirii fizice;
această activitate presupune o imbunătățire a tehnicii de execuție a diferitelor exerciții, perfecționarea deprinderilor motrice în legătură cu tehnica și tactica ramurii de sport. Asociată cu tehnica se dezvoltă calitățile motrice și psihice ce au rol important în obținerea performanțelor înalte;
activitatea sportivă se realizează prin manifestarea preponderent motrică a acțiunilor motrice;
Capacitatea motrică este o reacție complexă la stimulii ambianței cuprinzând, într-o unitate caracteristică, mai multe elemente: calitățile psihomotrice ca înzestrare naturală psihofizică și calitățile motrico atletice, influențate, diversificate și potențate,la niveluri diferite de maturizare firească a funcțiilor, de practicare și de factori intrinseci.
Comportamentul individului angajat în activități corporale este de tip motric, în multe direcții măiestria exprimându-se în capacitatea sporită de controlare a actelor motrice, de conducere cu viteză și precizie a propriului organism; dar performanța sportivă depinde și de capacitatea sportivului de a rezolva problemele și situațiile pe care le reclamă un comportament agonistic, de luptă cu adversari puternici.
Termenul agresivitate a fost folosit în mod curent pentru a defini o gamă de comportamente diferite: izbucniri violente, bătaia, jucătorul agresiv care atacă în mod intenționat în fotbal, lovirea unui adversar. În psihologia sportivă agresiunea este atribuită oricărui comportament intenționat pentru a lovi un alt adversar sau obiect prin mijloace fizice sau verbale. Se poate preciza că, agresiunea include comportament, agresiunea include intenție, agresiunea implică degradarea sau tulburarea unei alte persoane sau obiecte. Literatura psihologică sportivă face diferența între agresivitate instrumentală și cea care are ceva drept țintă. Una din sursele posibile ale agresiunii în sport o reprezintă natura competiției. Una din cele mai recente teorii psihologice a dezvoltat agresiunea ca ipoteză de frustrare. Această teorie sugerează că frustrarea mărește probabilitatea comportamentului agresiv; în acest caz, frustrarea este definită drept răspuns cu țintă blocată. Nivelul contactului fizic între sportivi a fost sugerat drept factor motivațional al comportamentului agresiv. însăși natura anumitor sporturi (hochei pe gheață, rugbi, și într-o oarecare măsură și baschetul) necesită un nivel ridicat al contactului fizic, reacția la contactul fizic diferă în funcție de cum este perceput actul. Există anumite teorii și concepții despre agresivitate: teoriile învățării, ale agresiunii-frustrării, gooanalitice și etologice.
Teoriile induse, a doua mare perspectivă teoretică asupra agresiunii, are mai mare credibilitate printre psihologi. Cea mai de seamă perspectivă indusă este ipoteza frustațio-agresiunii propusă de Dollard, Doob, Miller, Mowrer și Sears Cele două propuneri cheie ale ipotezei lui Dollard sunt că: -frustrația duce întotdeauna la o formă de agresiune; -agresiunea întotdeauna frânează frustrația. De fapt, frustrația nu produce agresiune în mod direct. Dimpotrivă, frustrația care reprezintă orice blocare în comportamentul orientat către un scop, induce o instigare spre violență cunoscută ca agresiune indusă. Această agresiune indusă facilitează comportamentul agresiv.
Catarsisul este definit ca o deliberare și o exteriorizare a agresivității, efectul catarsic corespunzând unei diminuări a tendinței de a agresa.Cercetările psihologiei sportive efectuate asupra relației dintre agresiune și sport au pornit pe trei direcții: unii cercetători percepagresiunea în sport ca un catharsis care permite eliberarea impulsurilor agresive și reduce comportamentul agresiv în situațiile sportive; alți cercetători au examinat antecedentele și consecințele agresiunii în sport, iar alții s-au preocupat de efectelecomportamentului agresiv în manifestările sportive. Cea mai discutată problemă a agresiunii în psihologia sportivă este dacă activitatea sportivă, poate acționa ca un catharsis care ar reduce comportamentul agresiv în situații nesportive.
2.5 Caracteristici sociologice
Sociologia este știința care se ocupă cu studierea descrierii structurii și fiziologiei societății, al relațiilor interumane în cadrul grupurilor sociale, precum și al instituțiilor din societatea dată.
Sociologia educației fizice și sportului se ocupă, prin cercetările sale, de o gamă variată de probleme, pornind de la cele ale nivelului de educație a sportivului și a susținătorilor, până la impactul psiho-social al unei victorii sau înfrângeri, al modelului psihocompor-tamental oferit de sportiv – care poate induce comportamente pozitive sau negative (acte de caritate, viață decentă, moralitate ireproșabilă sau drog, viață imorală, comportamente huliganice etc.) în rândul fanilor sau a consumatorilor de spectacole sportive. Această știință vizează de asemenea problema inter -disciplinarității științelor care pot contribui cu rezultatelelor la noi performanțe . Afirmând aceasta, ne gândim la contribuțiile din domeniile biologiei, medicinii, psihologiei, geneticii, biomecanicii, biochimiei, gastro-nomiei, pedagogiei și, nu în ultimul rând, al sociologiei sportului de performanță.
Unul din dezideratele sociologiei educației fizice și sportului este și acela de a se implica în cercetarea fenomenului sportiv încă din etapa preșcolară a sistemului școlar, pentru a identifica și apoi propune soluții la unele probleme sociale ale copiilor cu talent sportiv deosebit, dar și cu dizabilități. Este de preferat ca sociologul să colaboreze cu psihologul, medicul și profesorul de sport, pentru a avea o perspectivă largă și completă a fenomenului și a-și putea lămuri unele comportamente ce țin de mediul familial, școlar și social al sportivului în devenire sau ale grupului de sportivi luat în considerație.
Sarcinile sale privind cercetarea fenomenului sportiv constau în:
studierea manifestărilor sociale ale elevilor și sportivilor prinși în diferite forme de activitate sportivă;
studierea particularităților sociale ale competițiilor sportive și ale modalităților de formare a performanței sportivului:
folosirea metodelor și tehnicilor de cercetare moderne din domeniul științelor socio-umane în descoperirea, triarea și promovarea sportivului cu calități psihofizice în grupa sportului de performanță;
studierea activităților sportive cu scopul de a aduce profesorului de educație fizică și antrenorului instrumente și modele de organizare și de structurare a relațiilor interpersonale ale sportivilor, pentru eficientizarea organizației și a activității de pregătire fizică și sportivă pe baze științifice moderne la nivelul cerințelor zilnice moderne.
2.6 Caracteristici de vârstă
Vârstele de involuție
Unii autori au legat vârsta de incidența traumatismelor, ajungând la concluzia ca mai predispuși la traumatisme sunt adolescenții și adulții tineri. O explicație poate fi și faptul că rezistenta la leziune a țesutului muscular este de două ori mai mare la copii.
Pe parcursul vietii, omul, fiintă bio-psiho-socială este influențat de ereditate, mediu și educație, parcurgând trei etape importante: copilăria, pubertatea si adolescența (0-20/24 ani – vârsta a I-a); tinerețea; maturitatea; climacteriul (20/24-65 ani – vârsta a II-a) și presenescența,senescența (de la 65 ani până la deces – vârsta a III-a). Vârsta a III-a, vârstă fragilă, de involuție, reprezintă un fel de vârstă a întelepciunii, anticameră a mortii si a bilanțurilor, cu tendințe de împăcare cu lumea si de detașare treptată de magma ei fierbinte. Tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activităti (familiale si sociale), consultări profesionale etc. Se modifică tipul de relatii, restrângându-se din aria profesională, dar si din aria altor activităti. Iesirile încep să fie conditionate de timpul favorabil, însorit si de dispozitie.
Există o serie de aspecte sociale ale bătrânetii:
1. cresterea longevitătii reale si potențiale si protejarea socială a acesteia;
2. utilizarea socială a experienței profesionale și sociale a vârstelor înaintate;
3. profilaxia bătrânetii si a luptei împotriva bolilor drastice de degenerescentă.
CAPITOLUL III
IPOTEZELE ȘI SARCINILE CERCETĂRII
3.1 Ipotezele cercetării
Înainte de a aplica o metodă sau o tehnică pentru recuperarea genunchiului afectat de leziuni ligamentare, trebuie să analizăm fiecare caz particular pentru ca recuperarea să fie realizată eficient. Ea implică:
Asocierea între tratamentul ortopedico-chirurgical și cel de recuperare fizică pentru scurtarea timpului de imobilizare a sportivului și reintegrarea în activitatea de performanță;
alcătuirea unui program de kinetoterapie pentru recuperarea totală a sportivului, având în vedere nivelul de gravitate al traumatismului
Scopul cercetării pe metodele și tehnicile aplicate fiind acela de a recupera individul integral într-un timp cât mai scurt.
3.2 Scopul si sarcinile cercetării
Scopul tratamentului de recuperare a sportivilor este ca aceștia să ajungă la un potențial maxim de funcționalitate și efort, în funcție de activitatea fizică specifică sportului de performanță practicat. Acest proces trebuie trebuie realizat cât mai complex precedându-se de o anamneză completă a sportivului ( analiză clinico-funcțională și paraclinică complexă, pentru un diagnostic corect: radiografii, electromiografii, artograme și RMN-uri.
Leziunile ligamentare de gradul III presupun o intervenție chirurgicală rapidă, urmate de un program de recuperare, a cărui eficiență trebuie evaluată și prin corelarea chirurgului ortoped.
Recuperarea clinică, pe baza diagnosticului pus de medic, implică, pe lângă controlul traumelor fizice ( inflamația, tumefierea, fenomenele dureroase etc.) și refacerea psihologică, prin controlul frustrării și descurajării care ar putea afecta motivația sportivului traumatizat.
Obiectivele recuperării în cazul sportivilor traumatizați sunt:
controlul inflamației și al fenomenelor dureroase;
recuperarea amplitudinii de mișcare și flexibilitatea părților moi;
îmbunătățirea calităților motrice forță și rezistență ;
dezvoltarea calităților motrice viteză și coordonare;
reintegrarea psiho-socială a sportivului de performanță.
3.3 Subiecți, locul de desfășurare al cercetării, etapele cercetării.
Tabelul Nr.1 Subiecții care au participat la cercetare
Locul de desfășurare: desfășurarea cercetării s-a realizat în cabinetul de kinetoterapie, situat în Complexul de Natație și Kinetoterapie al Universității Stefan cel Mare din Suceava. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de gimnastică, scripeți, bicicletă ergometrică, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, aparate multifuncționale și multe altele.
În cele 2 cazuri de cercetare am întâlnit o atrofie a musculaturii membrului inferior respectiv pe mușchii coapsei și gambei.
Valorile date de măsurătorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, subiecții prezentând redoare articulară accentuată. Subiecții au prezentat procese inflamatorii și fenomene algice diferite beneficiind de tratamente asociate: fizioterapie, ultrasunete, masaj.
Programul de kinetoterapie are ca obiective generale:
păstrarea calităților fiziologice ale grupelor musculare și articulațiilor sănătoase;
grăbirea procesului de vindecare a structurilor anatomice intervenind cu diferite proceduri (datorită intensificării circulației sanguine);
combaterea/prevenirea contracturilor și refracțiilor musculare;
oprirea procesului inflamator;
prevenirea instalării tulburărilor secundare;
recuperarea amplitudinii de mișcare și a forței musculare ale segmentului afectat;
prevenirea deprinderilor greșite datorate încercării de suplinire a funcției deteriorate;
recuperarea mobilității și a forței musculare ale segmentului traumatizat;
îmbunătățirea stării fizice și psihice generale;
readaptarea la efort maximal local și general;
îmbunătățirea deprinderilor motrice specifice sportului practicat;
reintegrarea succesivă a activității sportive;
Etapele cercetării
Etapa I:cercetarea teoretică;
Etapa a II-a: alegerea subiecților și pregătirea locului de desfășurare a cercetării, a materialor și aparatelor. Subiecții au fost diagnosticați și evaluați. Am realizat fișe individuale la care am adăugat observații asupra modificărilor apărute în timpului programului de recuperare în evoluția clinică și funcțională a pacienților. Această etapă a presupus cercetarea medicală asupra diagnosticului, tratamentului medicamentos, fizioterapeutic și kinetoterapeutic, precum și a anamnezei.
Etapa a IlI-a: recuperare fizică prin mijloace și tehnici specifice kinetoterapiei.
Etapa a IV-a: evoluția sportivilor pe durata tratamentului de recuperare, interpretarea inițială, partială si finală a rezultatelor obținute în urma efectuării tratamentului de recuperare, compararea evoluției subiecților pe durata recuperării;
Mijloace de tratament utilizate în etapele recuperării:
3.4 Metodele de cercetare utilizate în studiu
1.Documentarea teoretică și studiul bibliografiei;
Ancheta;
Observația;
4. Măsurarea(explorarea și evaluarea);
5 .Înregistrarea rezultatelor, prelucrarea și reprezentarea lor grafică.
1. Documentarea
Documentarea presupune studierea în literatura de specialitate a patologiei alese. Această metodă ne oferă informații din studiile fundamentale și cele noi apărute cu privire la tema aleasă. Alegerea unui tratament complex asupra leziunilor ligamentare ale genunchiului ținând cont de ultimele metode aplicate în kinetoterapie.
2. Ancheta
Anamneza ca metodă de identificare a istoricului medical al pacientului. Date personale, evoluția traumatismului, cauzele și condițiile în care s-a produs, tratamente anterioare, alte afectiuni care pot împiedica recuperarea membrului afectat. Această metodă de explorare a directă a subiecților determină structurarea programului de tratare și recuperare;informațiile obținute sunt înregistrare în fișele individuale.
3. Observația
Observația este o metodă de contemplare a unui subiect, fenomen sau proces pentru cunoașterea lui științifică, după înregistrarea și prelucrarea informației. Cercetarea a făcut observații sistematice privitoare la :
Aspectul fizic( morfotipul constituțional, greutate) ;
poziția segmentului lezat (în flexum, genu valgum, genu varum, recurvatum);
deformări ale articulației
aspectul tegumentelor și țesutului subcutanat: culoarea
Această metodă permite individualizarea programului de recuperare a fiecărui individ în funcție de cauzele care au stat la baza disfuncției.
Măsurarea (explorarea și evaluarea)
Mobilitatea articulară se realizează cu ajutorul goniometriei, testingului muscular și evaluării locomoției.
Pentru stabilirea unui diagnostic functional și eficiența tratamentului, trebuie să cunoaștem gradul de mobilitate al articulației si valoarea forței musculare.
Cunoașterea gradului de mișcare al unei articulații sau a valorii forței musculare ce execută mișcarea este necesară pentru diagnosticul funcțional și pentru evaluarea eficacității tratamentului. Valoarea mobilității articulare inițiale s-a realizat prin folosirea bilanțului articular, care a vizat articulația genunchiului traumatizat.Evaluarea pacientului se poate face utilizând fișa lui Tudor Sbenghe.
Dacă în faza inițială aceste metode sunt utile aprecierii incapacității funcționale și stabilirii obiectivelor de etapă din programele de recuperare, în etapa intermedială se folosește testarea articulară și măsurarea circumferințelor:
circumferința mediorotuliană (drept/stâng);
circumferința coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);
circumferința gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);
• mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi.
Evaluarea se poate realiza și prin palpare; cu ajutorul ei se poate stabilii:
• temperatura tegumentelor;
• modificările de consisteță a țesuturilor moi: hipotonie musculară, refracție tendinoasă, miozite calcare;
• mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau osoasă);
• șocul rotulian.
Kinetoterapeutul evaluază statica și mersul pacientului, evaluând: stațiunea unipodală
urcarea și coborârea scărilor;
mersul (fără sprijin, cu sprijin în baston sau cârje).
Înregistrarea rezultatelor, prelucrarea și reprezentarea lor grafică
Rezultatele parțiale din fișele de observație, a căror centralizare a stat la baza analizei statistice și reprezentării grafice ajută kinetoterapeutul la descrierea și analiza evoluției pacientului. Interpretarea rezultatelor se face prin compararea imagistică a rezultatelor din diferitele etape.
Teste și măsurători efectuate
Pentru testarea articulației genunchiului am utilizat metode de bilanț articular și bilanț muscular.
Bilanț articular
Flexia – execută mișcarea gambei în plan sagital în jurul axei transversale; Gradul de mobilitate (0° – 140°) cu șoldul extins, (0° – 140°) cu șoldul flectat, pasiv poate ajunge la 160°.
Poziția de testare – șezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral cu vârful în articulația genunchiului, cu brațul fix așezat pe partea laterală mediană a coapsei și brațul mobil pe gamba spre maleola externă.
Extensia – propriu – zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca și la articulația cotului, și la genunchi se măsoară deficitul de extensie. Rotația internă (0° – 30°) apare în timpul flexiei după 70° și este o mișcare spre interior a labei piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.
Poziția de testare: – șezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la un unghi de 90°;
decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se așează paralel cu fața plantară a piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, brațul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece prin metatars III. Brațul mobil urmărește mișcarea spre interior a labei piciorului.
Bilanț muscular
Cotarea bilanțului muscular este utilizată la noi în țară folosind scara cu 6 trepte pentru testarea forței musculare.
Forța 0: nu există nici un tip de contracție efectuată de mușchi.
Forța 1: observăm, prin palparea mușchiului sau tendonului, contracția sau ușoara tremurare a acestuia. Această forță nu poate produce mobilizarea segmenutui.
Forța 2: observăm mobilizarea segmentului fără ajutorul gravitației. Se folosesc planuri de alunecare( plăci de plastic,etc), pe care segmentul alunecă.
Forța 3: observăm capacitatea minimă de mobilizare în toate direcțiile segmentului; este funcțională doar pentru membrele superioare, deoarece membrele inferioare suportă greutatea corpului în mers.
Forța 4: observăm capacitatea mușchiului de a se mișca antigravitațional; este utilizată pentru mușchii principali ai membrelor și trunchiului.
Forța 5: observăm executarea unei mișcări a mușchiului contra unei forțe aplicate de kinetoterapeut, și este egală cu forța normală; se compară membrul bolnav cu membrul sănătos pentru a se observa progresul; forțta aplicată de kinetoterapeut trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp sa iși foloseacă toată forța musculară.
După cum am precizat, la noi în țară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare.
Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, care cuprind toți mușchii de testat pentru partea dreaptă și cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată și posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor.
Organizarea cercetării
Prezentarea programelor
Realizarea programului de recuperare a ținut cont și de gravitatea leziunii și tipul lezional.
Traumatismele genunchiului afectează atât stabilitatea, cât și mobilitatea, sau chiar ambele. Astfel recuperarea va urmării aducerea la nivel normal al stabilității sau al mobilității genunchiului.
Durerea este un factor ce contribuie la incapacitatea funcțională.
Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obținerea indolorității, au fost folosite medicamente antiinflamatorii și antalgice, crioterapia/termoterapia, electroterapia. Asupra genunchiului afectat se instalează durerea care kimitează posibilitatea de recuperare a sechelelor postraumatice.
Programul de recuperare ales a fost verificat și constituit cu ajutorul medicului curant.
FAZA I – Perioada de spitalizare (5 -7 zile) si după.
LUNA I
ZIUA 1:
După intervenția chirurgicală s-a folosit imobilizarea membrului inferior pe atela gipsată în pozitie antalgică: 10° – 15° flexie.
ZIUA 2:
Mobilizare activă în cabinetul de kinetoterapie (prima ședință).
Mers cu sprijin parțial pe membrul operat, cu ajutorul cârjelor.
PROGRAM DE KINETOTERAPIE LA SALA
Exercițiul 1:
Din decubit dorsal se execută flexie dorsală și extensie plantară a membrului inferior operat.
Exercitiul 2:
– Din decubit dorsal execută flexia membrului inferior operat, șold și genunchi (călcâiul păstrează tot timpul contactul cu salteaua), apoi revine în poziție inițială.
Exercitiul 3:
– Din decubit lateral pe partea neoperată execută abductie a membrului inferior operat, urmată de revenire în poziția inițială.
Exercitiul 4:
– Din decubit lateral pe partea sănătoasă, executa flexia membrului inferior operat (genunchiul în extensie extins), urmată de revenire la poziția inițială.
Exercitiul 5:
– Din decubit ventral se execută flexia genunchiului membrului inferior operat, urmată de extensia acestuia.
Exercitiul 6:
– Din decubit ventral execută extensia șoldului membrului inferior operat (genunchiul extins), cu revenire
în poziția ințială..
Exercitiul 7:
– Din decubit dorsal execută flexia șoldului membrului inferior operat (genunchiul extins), urmată de
revenire în poziția inițială.
Exercitiul 8:
– Din decubit dorsal execută abducția șoldului membrului inferior operat (călcâiul nu atinge salteaua),
apoi revine în poziția inițială.
ZIUA 3:
Programul din cabinetul de kinetoterapie se realizează de doua ori pe zi.
Se repeta programul din ziua precedentă.
Obiectiv – accentuarea gradului de flexie 60°.
ZIUA 4:
Programul se realizează de doua ori pe zi la sala si se mai adauga doua exercitii ex: 7,8.
ZIUA 5:
Se realizează același program ca și in ziua 4.
Obiectiv – mărirea unghiului de flexie a genunchiului la 75°.
ZIUA 6:
Programul se executa de doua ori pe zi la sala.
Obiectiv – atingerea unui unghi de flexie a genunchiului de 90°.
Ex. 2 (flexia genuuchiului) se lucrează ducând direct genunchiul către piept.
ZIUA 7:
– Se externează pacientul, având în vedere următoarele aspect
Programul se realizează acasa aplicandu-se doua sedinte pe zi pana la o luna de zile de la operatie.
La recomandarea medicului se poate renunța la o carja dupa 2 saptamani si se va deplasa urmatoarele 2 saptamani cu o singura carja folosită pe partea membrului inferior sanatos.
FAZA II
LUNA II.
Se renunță la cârje .
Programul se realizează o singura data pe zi cu greutăti atașate pe coapsa la 10 — 15cm deasupra rotulei. Dozarea greutăților se face astfel: – saptamana 1 – 2 => 2 – 2,5 kg.
– saptamana 3 – 4 => 4 – 5 kg. – Aplicarea greutăților fiind realizată ca in fig. (coapsa – gamba).
Se introduc mișcări in bazin.
Inot – stilul kraul sau spate
Ergobicicleta fără rezistentă 10-15 minute.
FAZA III
LUNA III
Greutățile se atașează la nivelul gleznei.
Săptămâna 1 – 2 => 2 – 2,5 kg.
Săptămâna 3 – 4 => 4 – 5 kg.
Se introduce exercițiul specific dezvoltării cvadricepsului.
Bazin de înot zilnic sau de cel puțin de două, trei ori pe săptămână.
Se poate înota cu labe sau numai mișcari de picioare cu sau fără labe.
Bazin 50m => 5 – 10 bazine.
Bazin 25m => 10 – 20 bazine.
Ergobicicleta cu rezistență:
Electromagnetica => 50w — 60w – 80w / 45 de rotatii pe minut.
Bicicleta tip Kettler (cu rezistență pe banda) => 4-5-6-7-8 încărcătură, timp de rulare 5,10,15,20 minute.
FAZA IV
LUNA IV Kinetoterapie la sala sub îndrumarea profesorului kinetoterapeut.
În luna a IV- a s-a efectuat câte o sesiune de kinetoterapie pe zi, șase zile din șapte pe săptămână.
Programul de kinetoterapie a fost diversificat, asociind exercițiile în apă cu cele de pe sol.
Ședințele au fost efectuate, precedate initial de o încălzire globală a corpului și insistându-se ulterior doar pe exerciții specific genunchiului afectat.
CAPITOLUL IV
REZULTATELE CERCETĂRII
4.1 Prezentarea datelor
Prezentarea fișelor pacienților și măsurătorile efectuate
Fisa de examen nr.l
Nume:B. Prenume:C
. Vârstă: 28 ani
Activitate sportivă: Handbal, CSU Suceava
Diagnostic:, ruptură ligament încrucișat anterior stâng.
Istoric: suferă un traumatism violent în timpul unui meci de campionat. Apare o durere puternică și acuză ca a auzit un sunet(cracment) când s-a produs accidentul.
Diagnostic : „Leziune fibrilară gradul III ligament încrucișat anterior – stâng cu recomandarea de intervenție chirurgicală”.
Indicații privind programul de kinetoterapie
Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:
Reducerea procesului inflamator și a durerii apărute postoperator;
Refacerea amplitudinii de mișcare a articulației afectate;
refacerea forței musculare asupra membrelor;
reeducarea posturii corecte;
reeducarea coordonării;
reeducarea mersului;
îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.
Am efectuat programul de kinetoterapie prezentat pe etape și faze în capitolul anterior.
Stadiu:
1 a început pe data de 22.10.2014
2 a început pe data de 20.01.2015
3 a început pe data de 20.04.2015
Fișa de examen nr.2
Nume:R.
Prenume: T.
Vârsta :22 ani
Activitate sportivă: Handbal, CSU Suceava
Diagnostic: ruptură ligament încrucișat anterior genunchi drept
Istoric: în timpul unui antrenament, execută o pivotare pe piciorul de sprijin. Articulația genunchiului rămâne ușor blocată, se aplică comprese reci. Se prezintă ziua următoare cu o tumefiere a genunchiului. Se efectuează tesul sertarului care prezintă o elasticitate mare.
Se constată la intervenția chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul forțării articulației. Intră în tratament pe data de 20.09.2014.
Observații: Valorile înregistrate în cadrul testarii sunt luate la data inițială (data luării sub observație), la o testare intermediară, apoi la testarea finală.
Obiective: Tratamentul avizat
Reducerea inflamației si combaterea procesului dureros;
Refacerea amplitudinii de mișcare
-combaterea contracțiilor și refracțiilor musculare;
– redobândirea calităților motrice
– reintegrarea cât mai rapidă în activitatea sportivă
1 a început pe data 20.09.2014
2 a început pe data 18.12.2014
-3 a început pe data 15.03.2015
Indicații pentru recuperare în cazurile alese:
Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut cont e:
creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;
creșterea forței musculare la membrele inferioare;
reeducarea posturii corecte;
reeducarea echilibrului static și dinamic;
reeducarea și corectarea mersului;
– îmbunătățirea stării fizice și psihice generale. Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:
exerciții pasive;
exerciții active conduse;
exerciții cu rezistență;
exerciții la aparate;
exerciții aplicative.
S-au aplicat și structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism, ciclism, înot (craul și spate)
Nu s-a lucrat niciodată pe fond dureros și s-a respectat întotdeauna starea fizică și psihică a pacienților.
4.2 Prezentarea grafică a rezultatelor
Grafice care conțin dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor membrului inferior, în toate stadiile recuperări
4.3 Concluzii. Analiza rezultatelor inițiale-finale
Subiectul B.C.cu fișa de examen numărul "1" cu diagnosticul de ruptură ligament încrucișat anterior stâng –operat-
A intrat în evidență pe 22.10.2014, începând programul de kinetoterapie.
Ca tratamente alternative am apelat la fizioterapie și masaj
Măsurătorile circumferințelor membrului inferior la diferite nivele au rezultat o egalare considerabilă și chiar o mărire de volum muscular.
Pe baza tabelului 1 s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în cele 3 etape pentru circumferințele membrului inferior (mediorotulian, circumferința coapsei 10 cm, suprarotulian, circumferința gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ.
Din tabelul numărul 1 rezultă:
□ circumferința mediarotuliană drept/stâng, cu valori de 39 cm/41 cm în stadiul 1 de recuperare a ajuns la 39,5 cm/39,5 cm;
De aici rezultă că procesul inflamator a scăzut considerabil.
□ circumferința coapsei membrului inferior stâng cu valori de 44 cm /42 cm în stadiul I de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm în stadiul III – fapt care evidențiază o creștere de volum muscular;
□ circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 37 cm/36 cm în stadiul I de recuperare a ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm în stadiul III, și aici observându-se o îmbunătățire a tonusului muscular;
Rezultatele obținute în urma măsurătorilor goniometrice reprezentând flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel operat) are valori care au constituit dinamica valorilor pentru tabelul conținând dinamica valorilor goniometrice de flexie pasivă și activă măsurate în cele trei stadii (tabelul nr.l).
Din tabelul 6, rezultă că valoarea flexiei pasivă/activă a genunchiului de recuperat este de 95° /85° în stadiul I, iar în stadiul III este de 125/120°.
În urma programului de kinetoterapie efectuat s-au observat îmbunătățiri majore privind starea fizică și psihică a sportivului B.C.
La o săptămână după tratamentul kinetoterapeutic sportivul a revenit la antrenamente crescând treptat capacitatea de a susține efortul și dozând succesiv intensitatea tehnicilor specifice jocului de handbal.
Subiectul R.T.cu fișa de examen numărul 2, cu diagnosticul de ruptură ligament încrucișat anterior genunchi drept. Începe programul de kinetoterapie post operator la data de20.09.2014. Măsurătorile circumferințelor membrelor inferioare la diferite nivele au pus în evidență creșterea volumului muscular și a forței musculare.
Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 2, s-a realizat un tabel conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei stadii ale recuperării (tabelul nr.2 ).
Din tabelul numărul 2 rezultă că:
□ circumferința mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 44 cm/41,5 cm în stadiul I de recuperare a ajuns la valoarea de 41.5 cm/41,5 cm în stadiul III de recuperare;
□ circumferința coapsei 10 cm au suprarotulian drept/stâng cu valori de 47 cm/45,5 cm în stadiul I de recuperare, a ajuns în stadiul III la 47 cm/46 cm;
□ circumferința gambei 10 centimetri subrotulian cu valori de 41 cm/47 cm în stadiul I de recuperare, ajunge la valoarea de 41.5 cm/42.5 cm în stadiul III.
Flexia pasivă/activă la genunchiul drept (operat) ale cărui valori au fost înregistrate în fișa de examen numărul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei pasive/active măsurate în cele trei stadii.
Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observă o creștere substanțială a valorilor datorate și unui restant muscular foarte bun al subiectului.
CONCLUZII
Pe parcursul efectuării programului de kinetoterapie s-a ținut cont permanent de atingerea obiectivelor propuse în etapa inițială și verificarea ipotezelor cercetării.
Desfășurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă ipotezele de lucru. Astfel:
Relația medic ortoped – kinetoterapeut are o însemnătate majoră în legătură cu recuperarea fizică a unui individ suferind de ruptură a ligamentului încrucișat anterior. Colaborarea acestora duce la un rezultat mai eficient.
Individualizarea programului de kinetoterapie este foarte importantă, în același timp și aplicabilitatea lui în funcție de starea fizică și psihică a pacientului .
Combinarea exercițiilor în bazin cu cele pe sol duce la o mai rapidă integrare în independența fizică zilnică.
Din prezentarea grafică a dinamicii evoluției la fiecare subiect, se constată la finalul programului de recuperare o evoluție constant pozitivă pe parcursul tratamentului ceea ce a făcut ca la terminarea acestuia toți subiecții să își poată relua activitatea sportivă, integrându-se treptat în specificul activității.
În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:
› aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminuează durata acestuia;
› mijloacele și procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie individualizate și particularizate;
› trebuie selectate acele mijloace și procedee kinetice, care să corespundă îndeplinirii obiectivelor propuse;
› aceste programe, atent alcătuite, pot asigura o recuperare integrală și rapidă a sportivului, în activitatea competițională.
Recomandări
1)Protejarea articulatiei genunchiului prin orteze, la reluarea
miscarii
2) În momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere evitarea solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se facă treptat.
3) Evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.
4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de mușchi pentru ameliorarea atrofiei musculare și pentru creșterea masei, musculare.
BIBLIOGRAFIE
Baciu, Clement – „Semiologia clinică a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1975
Baciu, Clement – „Anatomia funcțională a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1981
Baciu Clement – „Kinetologia pre – și postoperatorie", Editura Sport-Turism, București, 1981
Ionescu, A. – „Gimnastica medicală", Editura Didactică și Pedagogică, București, 1964 și Editura AII, 1994
Ionescu, A. – „Gimnastica articulară", Editura Cultură Fizică și Sport, București, 1954
Ionescu, A. – „Masajul – procedee, tehnici, metode, efecte, aplicații în sport, Editura AII, 1995
Moțet, Dumitru – „Bazele teoretice ale exercițiului în kinetoterapie (activității motrice) – note de curs", Universitatea Bacău, 1995
Sbenghe, Tudor – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987
Sbenghe, Tudor – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor", Editura Medicală, București, 1981
Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie – Traumatologie" Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa" lași 1996
VoiculescuJ.C- „Anatomia și fiziologia omului", Editura Medicală, București, 1971 12 Caiet Documentar I – „Bazele teoretico – metodice ale kinetoterapiei, Evaluarea neuromioartrokinetică, Evaluarea funcțională cardiorespiratorie" Coordonator: Conf. Dr. I. Apostol, Colectiv de redactare: – Conf. Dr. T. Vlad ; Prof. principal Țopa Elena Rodica; Prof. principal Romon luliana Brândușa, Editura Omnia – lași 1992
Conf. Dr. loan Drăgan – „Cultură fizică medicală" Editura Sport- Turism, București 1981
Dumitru D., – „Ghid de reeducare funcțională" Editura Sport-Turism, București, 1981
Hăulică I., – „Fiziologie umană" ed. a 11-a, Editura medicală, București, 2000
Iliescu A., – „Biomecanica exercițiilor fizice" Editura Consiliului National pentru Educație Fizică și Sport, București, 1968
Vama Alexandru – „Ortopedie" Editura medicală, București, 1976
Rădulescu AL, Baciu Clement – „Ortopedia chirurgicală" Editura medicală, București, 1956
19 Paula Drosescu – „Anatomia aparatului locomotor" Editura Venus, lași, 2002
20. Conf. Dr. Veronica Balteanu și Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie – Compendiu de kinetoterapie "Tehnici și metode" , Editura Cermi, lași, 2005
21.www.wikipedia.org
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Kinetoterapia In Leziunile Fibrilare ale Ligamentului Incrucisat Anterior (lia) Aparute la Sportivii de Performanta (ID: 157193)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.