Kinetoterapia In Gonartroza Postoperatorie

LUCRARE DE LICENȚĂ

Kinetoterapia in gonartroza postoperatorie

CUPRINS

CAPITOLUL I

1. ARGUMENTAREA LUCRĂRII
1.1 IPOTEZA, SCOPUL ȘI SARCINILE LUCRĂRII

1.2 GENERALITĂȚI

CAPITOLUL II

2.1 ANATOMIA GENUNCHIULUI
2.1.1 SISTEME OSTEOARTICULARE
2.1.2 MIJLOACE DE UNIRE

(Ligamente, Meniscuri, Sinovială)

2.1.3 ȚESUTURI PERIARTICULARE
Mușchii motori ai articulației genunchiului
Acțiunea funcțională a musculaturii 
2.1.4 INERVAȚIA GENUNCHIULUI
2.1.5 VASCULARIZAȚIA
2.2 BIOMECANICA GENUNCHIULUI
CAPITOLUL III

3. DESCRIEREA PROCESULUI PATOLOGIC
3.1 Boala artrozică
3.2 Gonartroza

CAPITOLUL IV

4. GENUNCHIUL OPERAT
4.1 Meniscectomia
4.2 Sutura de menisc
4.3 Transplantul de menisc
4.4 Chirurgia plicii

4.5 Operația rupturii de menisc

4.6 Reconstrucția LIA (ligamentul încrucișat anterior)

4.7 Înlocuirea parțială de genunchi

4.8 Înlocuirea totală de genunchi (proteza de genunchi)

4.9 Implantarea de condrocite autologe

4.10 Tehnica „Microfracturi”

4.11 Condroplastia cu matrice

5. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC RECUPERATOR

CAPITOLUL V – STUDII DE CAZ

5.1 Caz clinic I

5.2 Caz clinic II

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

CAPITOLUL VII – BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA LUCRĂRII

Creșterea numărului de cazuri ale pacienților cu afecțiuni osoase și articulare din ultima perioadă și în special a celor de la nivelul genunchiului a constituit motivul principal pentru alegerea acestei teme de interes din ce în ce mai extins. Evoluția chirurgiei artroscopice a înregistrat rezultate din ce în ce mai bune de la an la an, majoritatea bolnavilor găsindu-și rezolvarea atât pe termen scurt, mediu, cât și pe termen lung. Însă aceștia nu pot beneficia de o recuperare eficientă decât cu ajutorul completării unui program de recuperare bine pus la punct care să includă, printre altele, și kinetoterapia ca tratament principal de elecție.

Traumatismele, în special cele mai grave dintre acestea, afectează mai ales populația tânără, activă și care are șanse mai mari de a suferi accidente. Din fericire, recuperarea este mai ușoară și mai rapidă la această categorie de vârstă, însă nu pot fi ignorate costurile ridicate ale spitalizării și nici implicările sociale pe care aceasta le presupune (concediu medical prelungit, dezafectarea din punct de vedere fizic pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp etc.).

Nu același lucru poate fi spus despre persoanele aflate la vârsta a III-a, care, fie că de-a lungul timpului au fost victimele unui traumatism osos sau articular, fie că au devenit artrozici din cauza altor factori, inclusiv vârsta, nu mai au aceeași capacitate de refacere ca cei din prima categorie, și de aceea devine cu atât mai necesar ca în urma operației efectuate în cele mai multe dintre cazuri, să recurgă la forme alternative și complementare de tratament. Este deci esențial să beneficieze de un management eficace, care să includă, pe lângă un tratament chirurgical cât mai puțin invaziv (artroscopic), și un program de recuperare eficient, care să conducă împreună la rezultate funcționale foarte bune, cu o spitalizare scurtă, având costuri cât mai scăzute și la o reinserție socio-profesională relativ rapidă a pacientului.

1.1 IPOTEZA, SCOPUL ȘI SARCINILE LUCRĂRII

Patologia postoperatorie la persoanele în vârstă pune deseori probleme dificile atât ca diagnostic, cât și de tratament cu eficiență sigură în multe situații, iar în continuare, de recuperare și întreținere în timp.

Pentru medicul specialist în recuperare medicală și medicină cazurile de acest tip de gonartroză reprezintă una dintre oportunitățile cele mai provocatoare pentru aplicarea achizițiilor moderne de anatomie funcțională și biomecanicǎ, de fiziologie musculo-articulară și de neurofiziologie în scopul refacerii funcțiilor diminuate din cauza vârstei și a uzurii și ameliorării capacității de efort general și specific al persoanelor de vârsta a treia.

Indiferent de cauză inițială a gonartrozei, în timp, apar modificări fiziopatologice în anumite limite, care pot fi sistematizate astfel:

inflamație;

durere;

reducerea mobilității articulare și a flexibilității țesuturilor periarticulare;

scăderea rezistenței (anduranței) mușchilor afectați de vârstă, traumatisme, degenerescență și de imobilizare;

diminuarea funcțiilor de coordonare neuromusculară, îndeosebi a unor stereotipuri motorii de finețe, legate de activitatea fizică din ce în ce mai redusă;

scăderea capacității de efort, respectiv a capacității funcționale cardio-respiratorii.

Scopul lucrării de față este, prin urmare, de a demonstra importanța și eficiența recuperării fiziokinetoterapeutice la pacienții de vârsta a III-a, operați artroscopic fie după un traumatism osos, fie din cauza agravării artrozei evoluate în timp. Ne vom referi, prin urmare, la gonartroza postoperatorie și la efectele tratamentului fiziokinetoterapeutic asupra bunei recuperări într-o perioadă de timp cât mai scurtă, precum și la întreținerea unei mobilități satisfăcătoare, împreună cu o funcționalitate cât mai normală a aparatului locomotor, în special a articulațiilor genunchiului la o vârstă înaintată.

1.2 GENERALITĂȚI

Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată de tratament care, plecând de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, poate fi folosită în programele terapeutice profilactice, curative și de recuperare, găsindu-și aria de utilizare în trei secțiuni de asistență medicală. Definită ca fiind o terapie exclusiv prin mișcare, ea urmărește refacerea unor funcții diminuate, afectate, suprimate sau creșterea nivelului funcțional în diferite suferințe. Astfel, în practică medicală întâlnim:

kinetoterapia profilactică, ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de

realizare a tratamentului prin care se urmărește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de întreținere,), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);

kinetoterapia de tip curativ, care se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare;

kinetoterapia de recuperare, ce reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională (în cazul în care, de exemplu, un anumit mușchi este afectat ireversibil, se încearcă tonifierea altor mușchi care îi preiau parțial funcțiile, în scopul realizării mișcării în limite acceptabile).

Obiectivele generale urmărite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:

refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;

creșterea și adaptarea capacității de efort;

ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;

formarea capacității de relaxare;

corectarea posturii și aliniamentului corpului;

creșterea mobilității articulare;

reeducarea sensibilității.

Există o gamă largă de afecțiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este specifică și absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor:

afecțiuni ale aparatului locomotor (ortopedice traumatice și posttraumatice);

afecțiuni reumatice (spondilită, poliartrită reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul țesutului moale);

afecțiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatisme ale coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice);

afecțiuni ale aparatului cardio-vascular;

afecțiuni ale aparatului respirator;

afecțiuni neuropsihice;

afecțiuni metabolice (obezitatea);

maladii congenitale (distrofia neuro-musculară, luxația congenitală de șold, tetraplegia) etc.

Terapia prin mișcare face parte din medicina fizică, fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi − mișcare, logos − științǎ), ramură a științelor biologice care se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Kinetoterapeutul este un cadru specializat care a studiat mișcarea − mijloc de bază al kinetoterapiei −, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin însușirea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, având un fundament puternic de noțiuni de anatomie funcțională.

Pe baza acestor studii directe asupra mișcării, legilor ei, precum și a altor noțiuni relaționate, terapeutul va concepe și aplica metodologia profilactică, terapeutică și recuperatorie, necesară realizării scopului pe care și-l propune medicina fizică (de redare cât mai rapidă a omului suferind unei activități practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menținere și întărire a sănătății).

Activitatea de kineziterapie presupune, pe lângă o pregătire teoretică și practică riguroasă, perseverență, simțul datoriei, răbdare, compasiune și o bună colaborare cu ceilalți specialiști.

Terapeutului îi revine responsabilitatea de a aplica terapia, succesul aplicării ei rezultând din colaborarea armonioasă dintre medicul curant și el. Primului îi revine sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia și aplicarea corectă a mijloacelor specifice de tratament prin mișcare în funcție de diagnostic și starea prezentă a bolnavului. Această relație trebuie să fie permanentă, bazată pe informare reciprocă în vederea cunoașterii bolnavului, individualizării programului și o urmărire atentă a evoluției acestuia. În vederea optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relații de colaborare cu medicii specialiști și alți tehnicieni din celelalte secții, întrucât recuperarea înseamnă muncă „în echipă“. Această activitate cere rezistență fizică și nervoasă, întrucât este o activitate continuă și intensă, cu solicitare atât fizică, cât și mentală.

Istoria terapiei prin mișcare pune în evidență beneficiile pe care aceasta le aduce sănătății omului și importanța pe care o are pentru o viață cât mai activă și mai îndelungată. Vechimea impresionantă a acestei terapii se pierde undeva în trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informațiile scrise asupra terapiei prin mișcare nu au „decât“ aproape 5000 de ani, este sigur faptul că ființa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau exercițiile de mișcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mișcare, realizată conștient, s-a născut odată cu Homo sapiens. Continuitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăși pledoaria cea mai convingătoare pentru valoarea sa reală și a principiilor, tehnicilor și metodelor speciale pe care le folosește.

Începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepțiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl și Boerhaave, care văd în mișcare însăși expresia vieții. În special Hoffmann − care se pare că a fost un medic de geniu − intuiește perfect multiplele valențe ale kinetoterapiei. Publică în 1708, „Disertații fizico-medicale“, în care un capitol poartă titlul Mișcarea, considerată ca cea mai bună medicină pentru corp, și exprimă o serie de idei extraordinare pentru acea perioadă, cum ar fi:

– nimic nu favorizează circulația atât de bine ca mișcarea: contracția mușchilor contractă vasele, în special venele, accelerând-o;

– în stațiunile balneare, mișcarea pe care o face pacientul parcurgând distanța până la izvoarele cu ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăși apa băută;

– colica biliară este trataeau exercițiile de mișcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mișcare, realizată conștient, s-a născut odată cu Homo sapiens. Continuitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăși pledoaria cea mai convingătoare pentru valoarea sa reală și a principiilor, tehnicilor și metodelor speciale pe care le folosește.

Începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepțiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl și Boerhaave, care văd în mișcare însăși expresia vieții. În special Hoffmann − care se pare că a fost un medic de geniu − intuiește perfect multiplele valențe ale kinetoterapiei. Publică în 1708, „Disertații fizico-medicale“, în care un capitol poartă titlul Mișcarea, considerată ca cea mai bună medicină pentru corp, și exprimă o serie de idei extraordinare pentru acea perioadă, cum ar fi:

– nimic nu favorizează circulația atât de bine ca mișcarea: contracția mușchilor contractă vasele, în special venele, accelerând-o;

– în stațiunile balneare, mișcarea pe care o face pacientul parcurgând distanța până la izvoarele cu ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăși apa băută;

– colica biliară este tratată cel mai bine prin exercițiu și mai ales prin călărit, mersul cu căruța etc.;

– exercițiile potențează efectul unor medicamente până într-atât încât, în absența lor, medicația devine ineficientă;

– exercițiul fizic și mișcarea previn gută;

– mișcările ocupaționale (de muncă) fac parte din exercițiile terapeutice, prelungind viața.

Evident că multe dintre exemplele oferite de el erau potrivite acelor vremuri, referindu-se la activități care, unele dintre ele, au fost înlocuite în epoca modernă cu altele, în acord cu evoluția societății de-a lungul timpului, însă mesajul rămâne același. Și, cu toate că Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, rolul lui în acceptarea și aprecierea kinetoterapiei în Europa a fost enorm.

Avântul luat de kinetoterapie în secolul al XlX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o serie de boli deosebit de severe, dar și ca metodă de profilaxie, se continuă și în prima parte a secolului XX, când Knopf (1908) abordează în mod științific un alt mare capitol − gimnastica respiratorie − arătând rolul respirației profunde și lente în ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul XX debutează în kinetologie și cu apariția binecunoscutelor exerciții ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor, exerciții ce se practică și azi în aproape toate sălile de gimnastică medicală.

Tot în prima parte a acestui secol, poliomielita începe să facă tot mai multe victime, epidemiile se succedă frecvent, ceea ce îi obligă pe medici și pe kinetoterapeuți să se îndrepte spre această boală, concepând împreună noi tehnici pentru reeducarea funcțională în special a mersului sechelarilor paraplegici. Din această perioadă, istoria kinetoterapiei a reținut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfecționat tehnica utilizării membrelor superioare în timpul mersului cu cârje al paraplegicilor, element considerat ca o mare achiziție în dezvoltarea exercițiului terapeutic. Treptat, sunt create sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, analizate, justificate teoretic și expuse practic în cele mai mici amănunte.

Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol l-a marcat în kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate nume ca ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood etc. Aceste tehnici, din punct de vedere practic, au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare, percepută prin apariția metodelor de bio-feedback (A. Marinacci), a metodei „condiționării operaționale“ (Fordyce și Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivațională a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exercițiului fizic (De Vries și colaboratorii) etc.

CAPITOLUL II

2.1 ANATOMIA GENUNCHIULUI
2.1.1 Sisteme osteoarticulare

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă, articulația genunchiului fiind cea mai mare articulație a corpului. Suprafețele articulare sunt reprezentate de: epifiza inferioară a femurului, epifiza superioară a tibiei și fața dorsală a patelei. Epifiza inferioară a femurului prelungește corpul la partea lui distală. Ea prezintă două proeminențe − condilii femurali lateral și medial. În partea anterioară a epifizei se află o suprafață articulară pentru rotulă, fața patelară. Condilii sunt despărțiți posterior de o depresiune − fosa intercondiliană, în care se inserează ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Pe fața medială a condilului medial și cea laterală a condilului lateral se află două proeminențe − epicondilii, medial și lateral, pe care se inserează ligamentele colaterale, tibial și fibular, ale articulației genunchiului. Condilii femurali diferă ca aspect și dimensiuni astfel:

● condilul medial este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral; datorită acestei dispoziții femurul creează cu tibia un unghi deschis lateral de 170 – 175°;

● curbura suprafețelor articulare a condililor variază astfel: curbura descrisă anterior corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curbură-spirală cu raza descrescând dinainte spre înapoi.

Rotulă (patela) genunchiului este un os scurt triunghiular, situat pe fața anterioară a femurului și tibiei. Fața anterioară vine în contact cu tegumentul și se poate palpa. Fața posterioară corespunde, în articulația genunchiului, feței patelare a femurului. La nivelul rotulei se inserează tendonul cvadricipital și tendonul rotulian. Epifiza superioară a tibiei este voluminoasă și ușor curbată posterior, fiind formată din doi condili (medial și lateral). Fiecare condil prezintă câte o față articulară superioară pentru condilii femurali. Între cele două suprafețe articulare se găsește o proeminență osoasă − eminența intercondiliană (spina tibiei). Anterior și posterior de eminență, se află câte o depresiune − aria intercondiliană anterioară (se inserează ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondiliană posterioară (se inserează ligamentul încrucișat posterior). Pe fața anterioară a extremității superioare a tibiei se află o proeminență − tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se află tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafețelor articulare ale femurului și tibiei, se constată că acestea sunt incongruente. Incongruența dintre ele este corectată parțial de către meniscurile intraarticulare. Acestea sunt două formațiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafețelor articulare ale condililor tibiali. Astfel, întâlnim un menisc lateral și unul medial. În secțiune verticală, meniscurile au formă triunghiulară și prezintă:

o față superioară concavă, în raport cu condilul femural respectiv;

o față inferioară plană, în raport cu condilul tibial;

o bază prin care aderă la capsulă articulară.

Fiecare se inserează prin câte două extremități (anterioară și posterioară) în aria inter-condiliană corespunzătoare. Extremitățile anterioare ale celor două meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamănă cu litera C, iar meniscul lateral are forma unui inel, distanța dintre cele două extremități fiind mai mică. Meniscul lateral, spre deosebire de cel medial, este mai îngust, dar mai gros la periferie. Datorită acestei conformații, ele pot fi mobile, deplasându-se odată cu condilii femurali pe suprafețele articulare ale condililor tibiali. Aderența lor la capsulă împarte cavitatea articulară într-un etaj suprameniscal și altul inframeniscal.

2.1.2 Mijloace de unire

Capsula articulară se inserează superior pe femur și inferior pe tibie, prezentând anterior un orificiu pentru patelă. Traiectul inserției pe femur este sinuos, plecând superior de pe fața trohleară, coborând pe condilii femurali și apoi inferior de epicondili, pe care îi lasă extra-capsular și ajungând posterior în fosa intercondiliană. La nivelul acestei fose, capsula se întrerupe și fibrele ei fuzionează cu ligamentele încrucișate. Capsula prezintă mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea aderă la meniscuri, fiind mai subțire în partea suprameniscală. Este formată din fibre longitudinale − situate la exterior − și din fibre transversale și oblice − situate profund. Anterior este mai subțire, la acest nivel găsindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densă, în special în dreptul condililor. Ligamentul patelei (rotulian) se întinde de la patelă la tuberozitatea anterioară a tibiei și reprezintă filogenetic tendonul terminal al mușchiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibială. De la marginile sale laterale pleacă formațiunile aponevrotice de întărire ale capsulei, expansiunile mușchiului cvadriceps și retinaculele patelei, medial și lateral. Ligamentul Winslow (posterior) se găsește pe fața posterioară a articulației și este alcătuit dintr-o porțiune mijlocie și două porțiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliană. Porțiunea mijlocie se condensează în două fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic, ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al mușchiului semimembranos pe scara filogenetică, căci se desprinde din partea distală a mușchiului omonim ca să se insereze pe calota fibroasă a condilului lateral, având o direcție oblică de jos în sus și dinăuntru în afară. Ligamentul popliteu arcuat are de cele mai multe ori forma unei arcade fibroase cu cavitatea proximală pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliană. De pe marginea convexă, distală a arcadei pornește retinaculul ligamentului arcuat care se inserează pe capul peroneului. Porțiunea mijlocie a ligamentului Winslow este perforată de un număr apreciabil de vase și nervi. Ligamentul colateral fibular se inserează proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe porțiunea laterală a peroneului. Marginea să posterioară este în raport cu tendonul bicepsului femural când marginea sa centrală dă naștere unei expansiuni fibroase. Fața superficială vine în contact cu fascia lată, iar cea profundă cu tendonul mușchiului popliteu, meniscul lateral și artera articulară supero-internă.

Ligamentul colateral tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotulă și vârful spre meniscul articular medial. Se inserează proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe partea superioară a feței mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unități funcționale:

prima, sub formă de fibre verticale, este superficială și reprezintă porțiunea cea mai rezistentă;

a doua, formată din fibre oblice descendente femuro-meniscale, este mai profundă, numită și ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum și Larsen (ligamentul menisco-femural);

a treia unitate funcțională are fibrele orientate oblic ascendent, urcă de la tibie spre meniscul medial și spre partea posterioară a capsulei. Porțiunile profundă și superficială ale acestui ligament se opun atât forței lor de rotație, cât și celor care tind să pună genunchiul în valgus.

Ligamentele încrucișate se găsesc dispuse profund în scobitura intercondiliană și în traiectul lor se încrucișează. În funcție de dispoziția și inserția lor tibială distingem un ligament încrucișat anterior și unul posterior. Deși situate profund, aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se află în afara membranei sinoviale. Ligamentul încrucișat anterior se inserează proximal pe porțiunea posterioară a condilului lateral, iar distal pe suprafața prespinală a tibiei și partea antero-internă a spinei tibiale, adică pe aria intercondiliană anterioară și partea antero-medială a eminentei intercondiliene. Direcția sa este orientată oblic interior, anterior și medial. Ligamentul încrucișat posterior se inserează proximal pe porțiunea posterioară a condilului medial și pe partea anterioară a fetei intercondiliene a condilului medial. De aici are o direcție oblică spre interior, posterior și lateral ca să se insereze distal pe suprafața retrospinală a tibiei, adică pe aria intercondiliană posterioară. Inserțiile tibiale ale acestor ligamente se situează anterior de inserția anterioară și posterior de inserția posterioară a cornurilor meniscale. În extensie la nivelul ligamentului încrucișat anterior, anumite fascicule se relaxează, pe când altele sunt contractate. În partea sa anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele și aripioarele patelei. Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon și se continuă în sus cu fascia lată, iar în jos cu cea femurală. Partea laterală a fasciei este întărită de tractul iliotibial. Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps, acoperă articulația și se fixează pe circumferința epifizei proximale a tibiei. Ea este întărită pe părțile laterale de două formațiuni: retinaculele patelei, medial și lateral. Aripioarele patelei sunt două formațiuni fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inserează pe marginile patelei și pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale pot fi comparate cu niște șine ce conduc mișcările patelei, iar aripioarele patelei cu niște frâuri. Sinoviala articulației genunchiului este vastă și considerată a fi cea mai complicată sinovială articulară.

Anterior, pleacă de la limita cartilajului articular al trohleei și condililor femurali, urcă sub tendonul mușchiului cvadriceps alcătuind bursa suprapatelară, apoi se reflectă în jos, terminându-se la limita cartilajului articular de pe patelă. În continuare, trece peste corpul adipos infrapatelar și se inserează anterior de ligamentul încrucișat anterior.

Lateral se inserează pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali și tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial și fibular, formând fundurile de sac sinoviale. În continuare se reflectă pe capsulă, pe care o căptușește, întrerupându-se la marginea superioară a meniscurilor și reluându-și traiectul sub cea inferioară.

Posterior, sinoviala căptușește capsula și se inserează la limita dintre cartilajul articular și condili, până la inserția ligamentului încrucișat posterior.

Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulația genunchiului decât în alte articulații (fundul de sac subpopliteu, subcvadricipital, subgastrocnemian medial). Raporturile articulației genunchiului. Articulația genunchiului vine în raport anterior cu:

porțiunea distală a mușchiului cvadriceps;

fascia genunchiului;

expansiunea cvadricipitală și aripioarele patelei;

piele.

Posterior cu:

conținutul fosei poplitee;

originea mușchilor gastrocnemieni;

tendoanele de inserție ale mușchilor biceps femural, semitendinos, semimembranos, popliteu, plantar.

Lateral și medial cu:

retinaculele patelei;

tractul iliotibial

mușchii biceps femural, croitor, drept femural.

2.1.3 Țesuturi periarticulare

Mușchii motori ai articulației genunchiului

Înainte de a trece la analiza biomecanicii articulației genunchiului, vom prezenta elementul activ, musculatura, care, pe lângă cele două elemente pasive, extremitățile osoase și capsula cu ligamentele, meniscurile și sinoviala, alcătuiesc acel tot unitar care este articulația genunchiului. Mușchii motori ai articulației genunchiului se împart în funcție de mișcările determinante în: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) și rotatori mediali (interni).

Mușchii flexori ai articulației genunchiului sunt: mușchiul biceps femural, mușchiul semitendinos, mușchiul semimembranos, mușchiul croitor, mușchiul popliteu. Mușchii extensori ai acestei articulații sunt: mușchiul cvadriceps femural, mușchiul tensor al fasciei late.

Mușchii rotatori laterali sunt reprezentați de: mușchiul semitendinos, mușchiul semimembranos, mușchiul drept intern, mușchiul croitor, mușchiul popliteu, mușchiul gastrocnemian.

Acțiunea funcțională a musculaturii 

Iată o scurtă prezentare a acestor mușchi, insistând însă asupra acțiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulației genunchiului.

Mușchiul biceps femural se găsește în porțiunea postero-laterală a coapsei și se întinde între ischion și peroneu, având două capete de inserție proximală (unul lung, de origine pelviană și altul scurt, de origine femurală) și o inserție distală unică, care se inserează pe epifiza proximală a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, mușchiul biceps femural are acțiunea de flexie a gambei pe coapsă, dar și de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciază faptul că, dacă coapsa este flectată pe gambă mușchiul biceps femural imprimă gambei o ușoară mișcare de rotație laterală.

Mușchiul semitendinos are o dispoziție superficială în porțiunea postero-medială a coapsei și se întinde de la tuberozitatea ischiatică la tibie, fiind tendinos în porțiunea să distală. Tendonul de inserție distală se inserează pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele mușchilor croitor și gracilis la formațiunea aponevrotică a complexului fibros laba gâștei (peș anserinus). Inervat de nervul ischiadic, mușchiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsă și un extensor al coapsei pe bazin. Când genunchiul este flectat, acționează și ca rotator medial (intern), fiind în această funcție antagonist al mușchiului biceps femural.

Mușchiul semimembranos se găsește profund, în porțiunea postero-medială a coapsei și își are originea pe tuberozitatea ischiatică. Se inserează prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixează pe partea posterioară a condilului femural medial, fasciculul orizontal care înconjoară condilul medial al tibiei și se termină pe partea antero-laterală a acestuia, fasciculul recurent care formează ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeași acțiune ca și a mușchiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsă și al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat.

Mușchiul croitor reprezintă cel mai lung mușchi al corpului omenesc, cu o poziție superficială și se dispune între spina iliacă antero-superioară până la laba gâștei de pe fața medială a epifizei proximale a tibiei, unde se inserează tendonul său terminal împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos. În acest lung traiect, mușchiul croitor încrucișează în diagonală fața anterioară a coapsei. Mușchiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsă și flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu mușchiul psoas iliac și cu mușchiul drept femural, el acționează în mers la flexia coapsei pe bazin. Rotește coapsa lateral și gamba medial. Având punct fix pe tibie, este rotator al bazinului pe partea opusă, flectându-1 pe coapsă. Mușchiul popliteu este un mușchi de formă triunghiulară, lat și scurt, ce se găsește pe planșeul fosei poplitee. Proximal se inserează pe condilul lateral al femurului și, după un traiect oblic, medial inferior, se inserează pe fața posterioară a diafizei tibiale, superior de linia oblică. Inervat de nervul tibial, mușchiul este flexor și rotator medial al gambei, având raporturi apropiate directe cu articulația genunchiului. Toți mușchii flexori ai genunchiului, cu excepția capului scurt al mușchiului biceps femural și al mușchiului popliteu sunt mușchi biarticulari, adică trec peste două articulații, deci extind coapsa și flectează genunchiul, acțiunea lor depinzând de poziția bazinului. Cu cât mușchii posteriori ai coapsei sunt mai întinși prin flexia bazinului, cu atât eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului crește. Acest proces se vede clar în acțiunea de cățărat. Extensia genunchiului mărește acțiunea acestor mușchi în mișcarea lor de flexie a bazinului. Dacă coapsa este maximal extinsă, acțiunea de flexie a genunchiului este mai redusă.

Mușchiul cvadriceps femural este situat pe fața anterioară a coapsei și format proximal din patru fascicule izolate, reunite distal într-un puternic tendon care se inserează pe rotulă. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și vastul intermediar. Mușchiul drept femural este biarticular, inserându-se proximal pe spina iliacă antero-inferioară și pe sprânceana cotiloidă pe punctul ei superior. Întregul mușchi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural. Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin mușchiul drept femural și flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsă, precum și activ tensor al sinovialei articulației genunchiului.

2.1.4 INERVAȚIA GENUNCHIULUI

Principalele ramuri nervoase care inervează mușchii membrelor inferioare își au originea în plexul lombar și în plexul sacrat.

Nervii abdomino-genitali sunt nervi micști. Din punct de vedere motor, inervează:

– Marele drept abdominal;

– Micul și marele oblic;

– Transversul;

– Piramidalul.

Din punct de vedere senzitiv, asigură inervația tegumentului din partea antero-inferioară a abdomenului și fața antero-internă a coapsei precum și regiunea pubiană.

Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervația motorie se distribuie mușchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inervează regiunea inghinală, regiunea genitală și regiunea antero-superioară a coapsei.

Nervul obturator este un nerv motor și inervează mușchii adductori ai coapsei, mușchiul drept intern (este adductor al coapsei când gamba este în extensie, iar când gamba este în flexie este flexor al gambei și rotator intern al coapsei), mușchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, și menține capul femural în cavitatea cotiloidă). Din punct de vedere senzitiv, asigură inervația feței interne a coapsei.

Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv și asigură inervația porțiunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezică Roth).

Nervul crural este nerv motor pentru mușchii: psoas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inervează fața antero-internă a coapsei și fața internă a gambei, asigură reflexul rotulian.

Crurarul este un nerv mixt, constituit din unirea rădăcinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului, între marginea externă a psoasului și mușchiul iliac. Merge sub arcada crurală, în afara vaselor și ajunge în triunghiul femural (Scarpa), unde se divide în cele 4 ramuri terminale:

– Nervul musculo-cutanat extern care inervează mușchiul croitor și un ram senzitiv pentru fața externă a coapsei și internă a genunchiului;

– Nervul musculo-cutanat intern care inervează mușchiul pectineu și adductor mijlociu și senzitiv regiunea antero-internă a coapsei;

– Nervul cvadricepsului – pentru mușchiul drept anterior, vastul intern și extern și cruralul;

– Nervul safen intern care este de fapt o ramură senzitivă pentru fața medială și internă a gambei și a regiunii anterioare a rotulei.

Nervul sciatic popliteu intern (SPI) merge pe fața posterioară a gambei și are un ram terminal − nervul tibial posterior − și un ram colateral − nervul accesor safen intern. SPI inervează mușchii: tricepsul sural (flexor și adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior − flexor și rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, mușchiul plantar subțire, mușchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, mușchii interosoși. SPI asigură: flexia plantei (ridicarea pe vârfuri), flexia, abducția și adducția degetelor, adducția plantei.

Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiunii poplitee, înconjoară capul peronierului și se împarte în 2 ramuri terminale:

– Nervul musculo-cutanat pentru lungul și scurtul peronier care efectuează flexia dorsală, abducția și rotația externă a piciorului. Senzitiv inervează fața dorsală a piciorului cu excepția marginii externe și a ultimei falange a degetelor.

– Nervul tibial anterior ce inervează mușchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui și pediosul; care efectuează flexia dorsală, adducția, rotația internă a piciorului și extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern și cutanat peronier care asigură inervația senzitivă în regiunea antero-externă a gambei.

În ansamblu, SPE asigură:

– Extensia piciorului cu poziționarea pe călcâi;

– Extensia primei falange a degetelor;

– Abducția plantei, rotația externă a acesteia și asigură bolta plantară.

Inervația senzitivă a membrului inferior – regiune anterioară

1. Nerv iliohipogastric;

2. Ramură femurală a nervului genitofemural;

3. Nerv ilioinghinal;

4. Ramuri cutanate anterioare ale nervului femural;

5. Ramură cutanată a nervului obturator;

6. Ramuri cutanate mediale ale nervului safen;

7. Nerv cutanat dorsal medial;

8. Nerv peronier profund;

9. Nerv cutanat dorsal intermedial;

10. Nerv cutanat dorsal lateral;

11. Nerv peronier comun;

12. Nerv cutanat femural lateral.

Inervația senzitivă a membrului inferior – regiune posterioară

1. Ramură cutanată laterală;

2. Nerv cutanat femural lateral;

3. Nerv cutanat femural posterior;

4. Nerv cutanat sural lateral;

5. Nerv cutanat sural medial;

6. Ramuri cutanate mediale ale nervului safen;

7. Nerv obturator;

8. Ramuri posterioare ale nervilor sacrați;

9. Ramuri posterioare ale nervilor lombari.

2.1.5 VASCULARIZAȚIA

Arterele genunchiului

Vascularizația genunchiului este asigurată în principal de artera poplitee, prin 5 ramuri care pornesc din posterior spre anterior și se anastomozează anterior (anastomozele rețelei articulare perirotuliene): articulară supero-laterală, articulară supero-medială, articulară infero-laterală, articulară infero-medială, articulară mijlocie (posterior).

Secundar, genunchiul este vascularizat de o ramură a femuralei superficiale, articulară descendentă: ramura articulară și ramura safenă și de 3 ramuri ale arterei tibiale anterioare: artera tibială recurentă anterioară, artera tibială recurentă posterioară și artera circumflexă fibulară.

Rețeaua anastomotică arterială patelară

Arterele care formează rețeaua vasculară anterioară patelară sunt ramuri provenite din:

Arterele articulare mediale;

Arterele articulare laterală;

Artera articulară descendentă din artera femurală circumflexă;

Artera recurentă tibială anterioară.

Venele genunchiului

Venele genunchiului aparțin sistemului venos profund (vena poplitee) și sistemului superficial (vena safenă mică, vena safenă mare).

Venele profunde însoțesc arterele omonime, iar cele superficiale sunt solitare.

Venele superficiale sunt anastomozate între ele prin intermediul unor rețele venoase, dar se anastomozează și cu venele profunde prin intermediul venelor perforante.

Atât venele profunde, cât și cele superficiale conțin numeroase valvule venoase, cu rol important în drenarea antigravitațională.

Contracția musculară contribuie la drenajul sângelui la nivelul venelor prin compresiunea acestora.

Vena safenă mare

Pornește de la nivelul feței dorsale a piciorului, trece medial de maleola tibială și urcă pe fața medială a gambei; alunecă înapoia condilului medial al tibiei, și al femurului și ajunge pe fața medială, apoi anterioară a coapsei la 3-4 cm de ligamentul inghinal, unde se străbate hiatul safen al fasciei late și se termină în vena femurală.

Pe traiectul venei safene mari se întâlnesc 10-20 de valvule venoase bi- și tricuspide, iar la vărsarea în vena femurală o valvulă ostială.

Vena safenă mică

Pornește de pe fața dorsală a piciorului, trece înapoia maleolei fibulare și continuă pe fața posterioară a gambei. În fosa poplitee străbate fascia, intră în profunzime și se varsă în vena poplitee. Această venă are numeroase anastomoze superficiale cu vena safena mare și cu venele profunde prin intermediul venelor perforante.

Venele profunde

La nivelul genunchiului regăsim vena poplitee, care este o venă solitară, ce se formează din unirea venelor profunde ale gambei (tibiale anterioare, posterioare și fibulare). Ea se întinde de la arcul tendinos al mușchiului solear la hiatul tendinos al mușchiului adductor mare, de unde se continuă apoi cu vena femurală.

Vena poplitee însoțește artera omonimă, dar este situată mai superficial decât aceasta, primind vena safenă mică și o serie de vene care însoțesc ramurile arterei poplitee. Venele profunde sunt prevăzute cu un număr mai mare de valvule decât cele superficiale, deoarece drenează circa 80-90% din sângele membrelor inferioare.

Sistemul limfatic al genunchiului

Nodulii limfatici popliteali sunt în număr de 6-7, au dimensiuni reduse și sunt incluși în grăsimea din fosa poplitee.

2.2 BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Din punct de vedere biomecanic, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare și care participă la mișcări active ale genunchiului.

a) Structuri portante: extremitatea inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei, fața posterioară a rotulei.

b) Structuri de fixare: capsula articulară.

Ligamentele de întărire: ligamentul patelei (rotulian), ligamentul Winslow (posterior), ligamentul popliteu oblic. Ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul colateral fibular (lateral), ligamentul colateral tibial (medial), ligamentele încrucișate − ligamentul încrucișat anterior, ligamentul încrucișat posterior.

c) Structuri de alunecare:

meniscurile articulare: meniscul lateral, meniscul medial;

sinoviala − fundul de sac subcvadricipital;

corpul adipos Hoffa.

d) Structuri care participă la mișcările active ale genunchiului:

Flexori − principali: bicepsul femural; semimembranosul; semitendinosul; gemenii; accesori: gemenii; popliteul; plantarul; croitorul; dreptul intern, activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie;

Extensori − principali: cvadricepsul; accesori: tensorul fasciei late, când genunchiul are deja un grad de extensie;

Rotatori externi − bicepsul femural; tensorul fasciei late, când genunchiul este extins; cvadricepsul, prin vastul lateral;

Rotatori interni − semimembranosul; popliteul; mușchii labei de gâscă (semitendinosul, croitorul și dreptul intern).

Genunchiul este format din trei articulații, dintre care articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară participă la mișcările sale, în timp ce articulația tibio-peronieră superioară (o artrodie strânsă, care nu permite decât mici mișcări de alunecare), participă la mișcările gleznei.

Biomecanica articulației femuro-patelară. Rotula este atașată de tibie prin ligamentul rotulian și alunecă pe suprafața trohleei femurale. Pornită din poziția de hiperextensie, de deasupra suprafeței articulare (unde o duce contracția cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul prin treimea ei inferioară, la începutul flexiei prin treimea 0 medie, între 30-60° și pe fața articulară superioară, de la 60°. Cursa ei descrie o curbă ușoară în plan frontal cu concavitate externă. Dar rotula poate avea și un traiect ascendent, ușor oblic la început, pentru ca să ajungă deasupra trohleei și să se îndrepte în afară, pentru a se deplasa deasupra condilului femural extern. În plan sagital, rotula se deplasează pe o distanță două ori mai mare decât lungimea sa. Verticală și paralelă cu femurul în extensie, rotula devine orizontală cu fața articulară, privind în sus, în flexie maximă. Această translație circumferențială se face în jurul axului de flexie a articulației genunchiului. Deplasarea este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. În jurul rotulei, capsula articulară formează trei funduri de sac, unul cvadricipital și două latero-rotuliene, care se modifică în cursul flexiei. Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mișcării de flexie, rotula suferă o translație circumferențială în plan sagital și față de tibie. Translația se desfășoară în lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a cărei rază este egală cu lungimea ligamentului rotulian. Mișcările de rotație ale tibiei antrenează și deplasarea rotulei. Rotația internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotația internă automată din cursul flexiei genunchiului reușește astfel să alinieze aparatul extensor, desființând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. În cursul rotației externe a tibiei, rotația internă a condililor femurali va antrena rotula într-o deplasare pe aceeași parte. Biomecanica articulației femuro-tibială. Articulația femuro-tibială are un singur grad de libertate, prezentând două mișcări principale în plan sagital, flexia și extensia, gambei pe coapsă. Secundar există și o a doua direcție de mișcare, rotația axială, mult mai redusă ca amplitudine. Articulația femuro-tibială funcționează ca o pârghie de gradul III atunci când întregul membru inferior acționează ca un lanț cinematic deschis. În schimb când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială funcționează ca o pârghie de gradul I, cu punctul de sprijin între forță și rezistență.

Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, realizând o pârghie de gradul III, cu forță între punctul de sprijin și cel de rezistență. Alcătuirea să îi conferă posibilitatea mișcărilor de flexie-extensie, cât și mișcări limitate de rotație și înclinație laterală. Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgusului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale. În realitate, datorită volutei condiliene, flexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie și în sens invers, în extensie. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160°. Mișcarea de flexie-extensie are o componentă de rulare (când noi puncte ale femurului și tibiei intră în contact unul cu celălalt la distanțe egale) și o alta de alunecare (când noi puncte ale suprafeței femurale intră constant în contact cu aceleași puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completă, condilul începe să se ruleze fără să alunece în primele 20° (primele 10-15°) pentru condilul medial și 20° pentru cel lateral), după care alunecarea apare și devine progresiv predominantă, astfel încât la sfârșitul mișcării ei, alunecă fără să ruleze. La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea în șurub). Începutul flexiei este însoțit de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucișat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, distanța de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitată la câțiva milimetri. Acesta face că în primele 20° în flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, până la 160° condilii alunecă pe platoul tibial; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt își termină mai repede cursă decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensiune. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotește în jurul axului său vertical cu 2-5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie. Pentru o nouă flexie, articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea, el fiind starter-ul ei. Prin contracția sa determină o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează și flexia poate începe. Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial, ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. Rotația automată se datorează: lungimii mai mari a condilului femural medial; concavității glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral; orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate a condilului femural lateral; tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei; rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Flexia-extensia nu este o simplă mișcare elicoidală, ci una mult mai complexă. Axele femurului și ale tibiei care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90°de flexie în același plan sagital. Această corecție a valgusului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie al genunchiului nu este doar orizontal, ci într-un plan ușor oblic înapoi și înăuntru. Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și variația în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. Mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele încrucișate, care rotesc gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20°, iar de rotație pasivă de 35-40°. Axul în jurul căruia se execută mișcarea este vertical și trece prin centrul spinelor tibiei. Rotația externă este realizată de biceps, iar rotația internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern și croitor. Se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi deoarece rotația internă reprezintă mișcarea obișnuită a genunchiului, în timp ce rotația externă este excepțională. În rotația externă ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale. Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține întins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. În semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse, se poate obține o ușoară mișcare de alunecare în sus anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

Arhitectonica osoasă și cartilaginoasă a extremităților osoase ale structurilor portante ale genunchiului. Structura extremităților osoase marchează, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale (denumită eronat linii de forță la care sunt supuse). Epifiza distală femurală are două sisteme trabeculare, unul supus tensiunilor de compresiune plecând din corticala internă și mergând spre condilul omonim și spre condilul lateral pe traiectoria tensiunilor de tracțiune, iar al doilea are dispoziția simetrică pornind de la corticala laterală. Unele travee orizontale leagă cei doi condili, iar cele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre diafiza femurală. La nivelul epifizei proximale a tibiei, dispozitivul trabecular este simetric, plecând din corticalele mediale sau laterale cu punct terminus la nivelul platoului tibial de aceeași parte sau de cea opusă, traveele orizontale unind cele două cavități glenoide. Pe lângă sistemul trabecular și fibrele colagene ale cartilajelor articulare se dispun pe traiectoria tensiunilor principale. Astfel, ele urmează direcția trohleei pe care o acoperă și se îndreaptă spre condilii femurali; pe platoul tibial ele sunt dispuse radiar, iar pe paletă au direcția dinspre proximal spre distal. Razele de curbură ale condililor și a glenelor nu sunt egale, existând o discordanță a suprafețelor articulare. Restabilirea concordanței se datorează celor două meniscuri care se așează ca o pană în unghiul diedru al sistemului condilo-glenoidian. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate și o deformabilitate mai mare decât a cartilajului.

CAPITOLUL III

3. DESCRIEREA PROCESULUI PATOLOGIC
3.1 BOALA ARTROZICĂ

Artoza este o boală cronică degenerativă a articulațiilor, care se bazează pe:

degenerarea cartilajului articular, cu o modificare ulterioară a suprafețelor articulare osoase;

dezvoltarea de osteofite marginale;

deformarea articulației;

dezvoltarea de sinovită moderată.

Clasificarea Internațională a Maladiilor enumeră până în prezent osteoartroza, artroza, osteoartrita și artroza deformantă, ca sinonime.

Artroza este una dintre cele mai vechi boli întâlnite la oameni și la animale, studiile paleontologice dovedind că ea datează încă din epoca de piatră. Aproximativ 10-12% din populație este afectată de această patologie articulară, corelându-se strâns cu vârsta: se dezvoltă mai frecvent după 30-35 de ani și apare în procent mult mai ridicat – 97% − la persoanele de peste 60 de ani. Nu are nici o legătură cu genul, afectând în egală măsură femeile și bărbații, cu excepția artrozei interfalangiene ale mâinii, care este întâlnită mai mult la femei. Conform informațiilor reumatologice de specialitate din Europa și SUA, această boală reprezintă 69-70% din totalitatea bolilor reumatice.

Tipuri de artroză

Osteoartroza primară de deformare. Osteoartroza deformantă primară se dezvoltă în cartilajul sănătos afectat de exces. Cauzele acesteia nu sunt pe deplin cunoscute până în prezent, însă cei mai probabili factori în dezvoltarea ei sunt:

traumele care favorizează dezvoltarea osteoartritei primare și microtraumele articulației.

suprasolicitarea articulației (la locul de muncă, în activitățile zilnice, prin sport).

hipermobilitatea articulațiilor.

dieta dezechilibrată.

obiceiurile nesănătoase (nitrații, sărurile de metale grele, erbicidele etc.).

consumul excesiv de alcool și intoxicațiile cu alcool.

factorii interni infecțioși.

Factorii infecțioși care predispun la dezvoltarea osteoartrozei primare sunt:

defecte apărute în construcția sistemului musculo-scheletic și poziția statică anormală, care duc la schimbări în geometria suprafețelor articulare (picior plat, displazie și scolioză).

obezitate.

tulburări endocrine.

tulburări ale circulației generale și locale.

boli cronice concomitente, cum ar fi artrita anterioară.

Osteoartroza secundară de deformare – deformarea apare în cartilajul articular. Principalele cauze ale osteoartritei secundare sunt:

traumele articulare.

bolile endocrine (diabet zaharat, acromegalie etc.).

tulburările metabolice (hemocromatoza, ocronoza, guta).

alte boli ale oaselor articulare (artrita reumatoidă, artrite infecțioase și alte boli inflamatorii ale articulațiilor, necroze simple ale oaselor).

Etapele bolii artrozice

0 (nivelul zero) – se caracterizează prin absența semnelor radiografice;

I – se caracterizează prin reconstrucția chistică a structurii osoase, osteoscleroza liniară în secțiunile subcartilaginoase și apariția de osteofite mici marginale;

II – osteoscleroza mai pronunțată – evoluează spre o constricție a spațiului articulațiilor;

III – osteoscleroza pronunțată subcartilaginoasă se caracterizează prin apariția osteofitelor mari marginale și prin constricție semnificativă a spațiului articulațiilor;

IV – apar deja osteofite masive grosiere, spațiul articulațiilor devine greu de găsit iar epifizele oaselor care formează articulațiile apar deformate și compactate.

Artroza este considerată o boală cu etiologii multiple, iar apariția, intensitatea și măsura în care aceasta progresează sunt determinate de următorii factori:

Microtrauma cronică a cartilajului.

Cauza principală a artrozei poate fi în cele mai multe dintre cazuri diferența dintre stres mecanic pe suprafața cartilajului și capacitatea țesutului cartilaginos de a rezista la acest stres. Artroza, deci, se dezvoltă frecvent la oamenii care efectuează muncă fizică grea, regulată, cu suprasolicitare mecanică a articulațiilor în timpul mișcărilor repetitive și, desigur, la sportivii de performanță. Activitatea prelungită în poziția ghemuit sau în genunchi are și ea efecte negative. Stresul care se exercită pe articulația genunchiului sporește odată cu creșterea în greutate.

Defecte congenitale ale articulațiilor.

Displazia favorizează microtrauma cronică a cartilajului și reduce echivalența geometrică a suprafețelor articulare. Acest lucru duce la lipsa de aliniere a stresului pe articulații. Riscul de apariție a artrozei la persoanele cu defecte congenitale ale sistemului musculo-scheletic este de aproximativ opt ori mai ridicat.

Obezitatea.

Analiza radiografiilor a dus la concluzia că principalul factor în riscul de dezvoltare simptomatică a artrozei este obezitatea. Astfel, s-a dovedit că atât la bărbați, cât și la femei, depășirea indicelui de masă corporală de 30 face ca frecvența artrozei să fie de 4 ori mai mare decât la persoanele cu un indice de masă normal. Fiecare 5 kg adăugate la greutatea corporală totală crește riscul dezvoltării acestei afecțiuni cu 40%, iar reducerea cu același număr de kilograme diminuează în mod direct proporțional apariția simptomelor.

Factorii genetici.

Studiile genetice au dovedit faptul că gena colagen de tip II prezintă o serie de defecte care duc la degenerarea articulațiilor interfalangiene ale mâinii, prin eroziune. Această afecțiune este întâlnită de zece ori mai des la femei, din cauza moștenirii autozomale dominante a patologiei.

Inflamația.

Artrita infecțioasă acută sau cronică, inflamația nespecifică a articulațiilor, artrita reumatoidă etc., favorizează dezvoltarea artrozei. Începutul unei artroze este semnalat prin apariția imunoglobulinelor la suprafața cartilajului articular.

Tulburări neurogene.

Solicitările mecanice pe articulații sunt crescute atunci când scade tonusul mușchilor situați în jurul acelor articulații. Acest lucru se întâmplă deseori când apar anomalii la intrarea proprioceptivă. Spre exemplu, mușchiul cvadriceps al coapsei compensează circa 30% din stresul care se exercită pe articulația genunchiului, atunci când este dezvoltat normal.

Tulburări metabolice.

Hemocromatoza, ocronoza și guta sunt o serie de tulburări metabolice (numite și „boli de depozitare“) care cauzează precipitarea diferitelor substanțe în matricea cartilajului. Acest lucru duce în cea mai mare parte a cazurilor la deteriorarea condrocitei și la accidente secundare pentru capacitatea de absorbție a șocurilor de către cartilaj.

Mecanism de producere 

Artroza duce la perturbarea echilibrului dintre formarea de noi materiale pentru refacerea cartilajului și distrugerea acestuia. Aceasta este principala cauză a patologiei, iar sub influența sa, cartilajul articular îmbătrânește mai repede decât în mod normal.

În primul rând, este perturbat metabolismul, substanța de bază scade și o parte dintre condrocite mor. Odată cu apariția osteoartrozei, se modifică fenotipul condrocitelor, iar proteoglicanii − care nu sunt caracteristici unui cartilaj sănătos și colagenului − sunt sintetizați.

În mod normal, într-un stadiu incipient de artroză, cartilajul moale se formează în zonele de stres maxim. În etapele ulterioare, are loc o fragmentare și apar fisuri verticale. Ca rezultat, cartilajul își pierde elasticitatea, la început în centru, devine neuniform, apar fisuri și începe să fie expus osul alveolar. Odată cu trecerea timpului, cartilajul poate să dispară complet. Suprafețele articulare osoase, lipsite de absorbția șocurilor de către țesutul cartilaginos, sunt supuse solicitărilor mecanice care sunt resimțite mai puternic și în mod inegal. În osul subcartilaginos, apar zonele de stres dinamic, conducând la dereglarea de redistribuire a microcirculației. Acest lucru duce la apariția osteosclerizei subcartilaginoase, (o schimbare în curbă a suprafețelor articulare), și la formarea de mase osteocartilaginoase marginale.

În cavitatea articulară sunt lansate produse inflamatorii din cauza fagocitozei leucocitelor care duce la apariția cartilajelor necrozante și a fragmentelor de os. Clinic, acest lucru se manifestă prin sinovita articulațiilor și prin dezvoltarea unor reacții imunologice la produsele de dezintegrare.

Procesul imunopatologic din cartilajul articular și membrana sinovială evoluează în același timp cu procesele degenerative și distrofice. Inflamația favorizează modificări fibroase sclerotice ale țesuturilor moi din articulații. Capsula se îngroașă semnificativ ca urmare a răspândirii difuze a țesutului fibros. Pe lângă acest proces, se produce atrofia paralelă a mușchilor apropiați din cauza inactivității, consecință a durerilor care împiedică mișcările ce ar putea deplasa articulațiile bolnave.

3.2 GONARTROZA

Numită și artroza genunchiului (Fig. 1), este o afecțiune degenerativă ce constă în distrugerea cartilajului hialin prezent pe extremitățile osoase ale articulațiilor. Cele mai recente studii au arătat că artroza nu duce numai la distrugerea cartilajului hialin, ci afectează treptat întreaga articulație, inclusiv osul subcondral (Fig. 2).

Fig. 1 Articulația genunchiului

Fig.2 Articulație afectată de gonartroză

INCIDENȚA GONARTROZEI

Gonartroza afectează aproximativ 25% – 30% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 45-65 de ani, și aproximativ 60% dintre cele de peste 65 ani, prin aceasta reprezentând o problemă majoră de sănătate, care nu poate fi vindecată, ci doar ținută sub control relativ.

CAUZELE GONARTROZEI

Încărcarea excesivă a genunchiului sau încărcarea relativ normală a unui genunchi tarat duce la alterarea degenerativă a cartilajului articular, factorii de risc pentru gonartroză incluzând:

Vârsta – calitățile cartilajului articular se reduc odată cu înaintarea în vârstă, ceea ce duce la apariția modificărilor radiologice cum ar fi îngustarea spațiului articular, prezența osteofiților, apariția resorbțiilor osoase și a leziunilor degenerative la nivelul ligamentelor intraarticulare.

Obezitatea – creșterea stresului mecanic asupra articulației genunchiului este corelată cu artroza genunchiului. S-a dovedit prin studii științifice că un indice de masă corporală care depășește limitele normale predispune la redoarea articulară a genunchiului. Mai mult, sporirea stresului mecanic nu este direct proporțională cu creșterea în greutate, ci la o creștere a încărcării cu două treimi față de greutatea ideală, forțele care trec prin articulația genunchiului se intensifică de 10 ori.

Traumatismele − pot distruge în mod direct cartilajul articular sau, în cel mai bun caz, pot determina leziuni ligamentare sau meniscale (menisc, LIA, LIP, ligamente posterioare) care, odată cu înaintarea în vârstă, vor duce la apariția gonartrozei.

Boli neuromusculare.

Diabetul zaharat.

Afecțiuni congenitale – articulații anormal dezvoltate, laxități ligamentare.

Tulburări hormonale.

Tulburări sistemice − gută, hemocromatoză, tulburări metabolice.

Gonartroza poate fi împărțită în primară (primitivă) și secundară.

Forma primară este cauzată în principal de procesul de îmbătrânire și apare la persoane mai în vârstă, la care se asociază și alți factori.

Forma secundară este legată strâns de boala degenerativă a articulației genunchiului, ce apare ca urmare a unor factori predispozanți, de obicei fiind vorba de un traumatism sau o anomalie congenitală de deviație a axului biomecanic al membrului pelvin, apărând la persoane relativ tinere.

În urma examenului clinic, radiologic și a examenului artroscopic, gonartroza a fost împărțită în patru stadii:

Stadiul I – simptomatologia este minimă, constând în redoare articulară în timpul repaosului, durere moderată la urcarea și coborârea scărilor, poziția prelungită în șezând, în genunchi sau ghemuit și, uneori, edem local. Din punct de vedere radiologic nu se observă modificări, iar examenul artroscopic arată doar semne de degenerare cartilaginoasă (cartilaj opac, moale, cu o posibilă fibrilare fină a acestuia).

Stadiul II – simptomele sunt moderate. Apare durere locală permanentă, de intensitate medie, redoare articulară dimineața la trezire, impotență funcțională ușoară, tumefacție din cauza epansamentului sinovial. Din punct de vedere radiologic se observă îngustarea spațiului articular, iar examenul artroscopic revelează fibrilarea cartilajului și degenerarea meniscului.

Stadiul III – simptomele, ca și în stadiul II, sunt încă moderate, cu redoare

semnificativă dimineața la trezire și după repaos, limitarea mobilității articulare, cracmente osoase (zgomote articulare). Din punct de vedere radiologic se observă îngustarea spațiului articular și apariția de osteofite. Examenul artoscopic pune în evidență fragmentarea cartilajului, corpi liberi intraarticulari și leziuni degenerative meniscale.

Stadiul IV – simptomele devin severe, cu durere în repaos, în timpul nopții, la schimbări de vreme, deformare articulară în var sau valg și instabilitate la nivelul genunchilor. Din punct de vedere radiologic se observă spațiu articular micșorat, scleroză osoasă în punctele de sprijin, înmulțirea osteofitelor, dezaliniere. La examenul artroscopic se evidențiază dezgolirea osului subcondral pe zone semnificativ întinse.

SIMPTOMATOLOGIE

Gonartroza este o boală care debutează lent, aproape inobservabil, pe parcursul a câtorva luni sau a 3-5 ani. Simptomul care atrage atenția este durerea de la nivelul unuia sau ambilor genunchi, cu caracter profund, care se resimte la mobilizarea articulației după o perioadă de repaos. La început moderată, ea apare doar pe timpul zilei și răspunde bine la tratamentul cu antalgice și antiinflamamtoare. De asemenea pot apărea trosnituri și impotență parțială sau totală funcțională. În stadiile avansate, poate să apară instabilitate la nivelul genunchilor, devierea axului biomecanic iar durerea se intensifică, nemairăspunzând la medicație. Alte simptome și semne însoțitoare pot fi tumefacția genunchilor și spasme musculare periarticulare. Mobilitatea articulară dispare, pacientul fiind nevoit să rămână în casă și să se deplaseze cu dificultate pe distanțe scurte cu pași mici.

EXAMINĂRI PARACLINICE

Examenul radiologic reprezintă principala formă de investigație pentru diagnosticarea gonartrozei. Cu ajutorul ei se evidențiază:

îngustarea spațiului articular,

osteofite marginale și posterioare, chisturi osoase,

devierea axului biomecanic al membrului cu genu valgum sau genu varum,

scleroza osoasă.

Modificările diferă în funcție de zonele de presiune: în zonele de presiune mai înaltă se evidențiază reducerea mai accentuată a spațiului articular, scleroză și chisturi. În cele fără presiune de contact (la marginile articulației) apar osteofite. La nivelul compartimentului femurotibial medial se observă o pierdere mai mare a spațiului articular, dar și compartimentul femurotibial lateral și patelofemural sunt la rândul lor afectate. Aceste modificări asimetrice la nivelul compartimentului medial/lateral se pot transforma în deformări de tip varus sau valgus.

CAPITOLUL IV

4. GENUNCHIUL OPERAT

Tipuri de operații ale genunchiului

4.1. Meniscectomia

Meniscectomia este un tip de operație chirurgicală realizat atunci când o porțiune a cartilajului genunchiului numită menisc este afectată, cauzând dureri, umflături și probleme de mișcare. Cea mai întâlnită formă de meniscectomie este artroscopia. În cadrul acesteia se fac mici incizii în jurul genunchiului pentru a se introduce o cameră mică și alte instrumente necesare pentru a îndepărta în siguranță partea afectată a meniscului. (Fig. 1)

Fig. 1 Meniscetomie

4.2. Sutura de menisc

În anumite cazuri, atunci când meniscul este afectat, este posibilă reparația acestuia prin sutură, în loc de a fi îndepărtat. (Fig. 1) Sutura de menisc este mai benefică pe termen lung pentru pacient decât îndepărtarea completă, pentru că reduce riscul de a dezvolta artrită mai târziu. Acest tip de procedură este fezabil doar când ruptura se află pe partea exterioară a meniscului. Dacă este poziționată înspre zona centrală a cartilajului, lipsa unui aport suficient de sânge nu va permite meniscului să se vindece în timp.

Fig. 1 Sutura de menisc

4.3. Transplantul de menisc

Transplantul de menisc este un alt tip de operație chirurgicală a meniscului deteriorat sau rupt (Fig. 1) care folosește de asemenea artorscopia. În acest tip de procedură, o parte a meniscului este înlocuită cu o bucată de cartilaj de la un donator. La fel ca și în cazul suturii de menisc, această procedură aduce mai multe beneficii pacientului pentru că reduce riscul durerii genunchiului și apariției artrozei ulterior.

Fig. 1 Menisc deteriorat

4.4. Chirurgia plicii

Fig. 1 Plica medială

Termenul de plică este folosit pentru a descrie un pliu aflat în capsula genunchiului, care este foarte vulnerabil la răni. Patru pliuri de plică sinovială se găsesc în genunchi, dar numai una provoacă frecvent probleme. Această structură se numește plică medială (Fig. 1), care se atașează la capătul inferior al rotulei și se prelungește în partea medială, pentru a se lega la condilul femural intern. O afecțiune a plicii se numește „sindromul de plică“ și poate fi tratat prin metode chirurgicale sau nechirurgicale. Scopul principal este reducerea inflamației, și, de aceea, în cazurile severe, este nevoie de operație.

4.5. Operația rupturii de menisc

Tratamentul ortopedic al rupturii complete de menisc nu este recomandat. În funcție de locul rupturii tendonului, se alege tehnica chirurgicală de reconstrucție a tendonului. În cazul avulsiei, se utilizează tehnica Krackow (se folosesc 3 fire de sutură neresorbabile prin care se ancorează capătul tendinos dezinserat, se fac 3 tunele la nivelul rotulei, se trec firele prin ele și se ligaturează în partea superioară a patelei, trăgând astfel și tendonul la nivelul fostei inserții) (Fig. 1). Alte tehnici de sutură: sutura cu fire Bunnel de întărire, sutura cu cerclaj, sutura primară fără cerclaj.

Fig. 1 Tehnica Krackow

4.6. Reconstrucția LIA (ligamentul încrucișat anterior)

Fig. 1 Ruptura ligamentului încrucișat anterior

Ruptura LIA (Fig. 1) este una dintre cele mai frecvente leziuni întâlnite la sportivi. LIA are o importanță vitală pentru stabilitatea genunchiului, cu toate că unii oameni pot funcționa normal și fără el. Reconstrucția acestuia necesită o grefă autologă, adică prelevată de la pacientul operat, care înlocuiește ligamentul rupt. Pot fi utilizate următoarele grefe:

Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones):  este intervenția clasică, cel mai frecvent utilizată. În operația Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltată împreună cu mici porțiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Această grefă înlocuiește LIA în spațiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la femur și respectiv la tibie.

Fascia lata este o aponevroză situată la extremitatea superioară a coapsei. O bandeletă poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentul încrucișat anterior.

Autogrefa din gracilis și semitendinos (hamstring). Această tehnică folosește două tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcționării ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat în două, permițând obținerea unui nou ligament încrucișat solid, alcătuit din 4 fascicule. Utilizarea artroscopiei în cursul acestor intervenții permite reducerea cicatricilor, ca și tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie extraarticulară Lemaire: recoltarea unei bandelete din fascia lata care este tensionată oblic între porțiunea externă a tibiei și femurului pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura LIA. Această asociație este indicată mai ales în instabilitățile vechi și importante.

4.7. Înlocuirea parțială de genunchi

Înlocuirea parțială de genunchi (Fig. 1) este o opțiune pentru un procentaj mic de pacienți care au primit diagnosticul de osteoartrită limitată doar la o arie a genunchiului. Procedura presupune ca porțiunea afectată a genunchiului să fie înlocuită cu bucăți de metal sau plastic. Beneficiile înlocuirii parțiale de genunchi includ:

O procedură mai puțin complicată;

Incizii mai mici;

O pierdere mai mică de sânge;

O recuperare mai rapidă;

Se simte mult mai confortabil și natural, deoarece doar o porțiune a genunchiului este înlocuită.

Fig. 1 Înlocuire parțială de genunchi

4.8. Înlocuirea totală de genunchi (proteza de genunchi)

Pacienții suferinzi de artrită severă a genunchiului au nevoie de înlocuirea totală a acestuia (Fig. 1), realizată de un chirurg experimentat care va decide selecția potrivită de genunchi ce trebuie înlocuită.

Fig. 1 Înlocuire totală de genunchi

4.9. Implantarea de condrocite autologe

O nouă tehnologie numită implantare de condrocite autologe este în prezent în curs de dezvoltare. Aceasta implică utilizarea de celule cartilaginoase (condrocite), pentru a ajuta la regenerarea cartilajului articular. (Fig. 1) Această tehnologie arată promițător pentru tratarea osteocondritei disecante și osteocondritei disecante juvenile, dar se află încă la nivel experimental.

Fig. 1 Implantarea de condrocite autologe

4.10.Tehnica „Microfracturi” (Fig. 1)

Este un procedeu chirurgical prin care organismul este stimulat să producă cartilaj articular în zona lezată. Prin acest procedeu, stratul superficial dens al osului este penetrat pentru a expune straturile profunde, în care există celule ale măduvei roșii hematogene. Aceste celule ajung la nivelul zonei lezate și umplu defectul de cartilaj. Principalul avantaj al acestei tehnici este că se consideră a fi cea mai puțin invazivă dintre tehnicile de reconstrucție a cartilajului articular, necesitând o singură intervenție, care poate fi complet efectuată artroscopic. Este sigură și rezultatele sunt bune la majoritatea pacienților. Dezavantajul principal este că noul cartilaj, care acoperă defectul, nu are aceeași structură ca și cartilajul articular normal, și există temerea că nu va rezista în timp.

Fig. 1 Microfracturi

4.11. Condroplastia cu matrice

Implică implantarea unei matrici condrale la nivelul defectului (Fig. 1), care este lipită cu produse biologice. Condrocitele (celulele condrale) migrează la nivelul acestei matrici, generând un cartilaj hialin de structură asemănătoare cu cartilajul nativ.
Avantaje: condroplastia cu matrice este soluția de elecție în defectele condrale de dimensiuni mari. Prin această procedură defectul este acoperit cu cartilaj de calitate superioară fibrocartilajului generat prin microfracturi.

Fig. 1 Implantare de matrice condrală

5. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC RECUPERATOR

a) atenuarea durerii reprezintă factorul determinant în cadrul recuperării, pentru că gonalgia (durerea genunchiului) îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;
b) recuperarea stabilității, principala funcție a genunchiului;
c) recâștigarea mobilității;
d) coordonarea corectă a mișcărilor membrului inferior.
Toate acestea duc la remobilizarea articulară, care este obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii.

În cadrul tratamentului kinetoterapeutic, mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active. Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor și ușurința cu care pacientul va reuși din nou să-și desfășoare activitățile obișnuite.
Stabilitatea articulară se obține în principal tonifiind musculatura. În acest scop, se recomandă executarea exercițiilor izometrice, mișcări de rezistență și se aplică diverse metode ortopedice. Stabilitatea articulară se caracterizează prin:

Articulație lipsită de dureri;

Articulație fixată pe o musculatură puternică și tonifiată;

Articulație protejată de mobilități anormale prin intermediul capsulelor și ligamentelor interne.

Prin programul de recuperare a genunchiului operat sunt vizate patru obiective principale:
a) Indoloritatea se obține prin:

administrarea unor medicamente antiinflamatorii și antialgice generale;

crioterapie sau termoterapie, în funcție de fiecare caz în parte;

electroterapie;

repaus articular pentru o anumită perioadă de timp;

b) Stabilitatea genunchiului vizează două aspecte:

stabilitate pasivă – stabilitatea ortostatică (stând în picioare) poate fi obținută, cel puțin parțial, cu precădere în cazul genunchiului operat fără succes, prin: tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului, creșterea rezistenței ligamentelor, evitarea cauzelor care afectează genunchiul (obezitatea, ortostatismul și mersul prelungit, mersul pe teren accidentat, flexia puternică, flexia-extensia liberă, în momentul trecerii de la o poziție de repaus la ortostatism etc.), aplicarea unor orteze care să preia stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului.

stabilitate activă – stabilitatea în mers se obține prin tonifierea mușchilor interesați, adică mușchiul cvadriceps, care slăbește semnificativ chiar după o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului, se execută contracții izometrice și exerciții cu contrarezistență. Mușchiul tensor fascia lata se tonifică prin flexii și extensii ale șoldului, din decubit lateral.

c) Mobilitatea genunchiului operat este scăzută. Pentru refacerea ei, se urmărește reducerea flexum-ului și creșterea amplitudinii flexiei. În timpul imobilizării genunchiului după operație, se pot face mobilizări pasive constând dintr-un complex de procedee terapeutice, care se folosesc alternativ:

tracțiuni continue sau extensii continue, pentru corectarea unei poziții vicioase articulare asociate cu caldură, cu scopul de a ușura durerea rebelă articulară pentru scăderea presiunii interarticulare;

tracțiuni discontinue, care se realizează în timpul nopții sau în perioada de repaus;

mobilizare pasivă asistată, executată în relaxare parțială sau totală de către kinetoterapeut în toate sensurile, cu mișcări ample articulare;

mobilizări autopasive, constând într-o combinație de exerciții pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea să le repete de mai multe ori pe zi;

mobilizarea activă executată de pacient, care constituie baza kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare posttraumatice.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației. Se execută mișcări ritmice de flexie-extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reeducarea funcțională a genunchiului. Se asociază și mecanoterapia și scripetoterapia.

d) Coordonarea corectă a mișcărilor membrului inferior a bolnavilor operați de menisc se bazează pe un program terapeutic bine pus la punct, atent supravegheat și condus cu strictețe. Postoperator, genunchiul este menținut în extensie timp de zece zile cu o atelă gipsată. Recuperarea propriu zisă începe a doua zi după intervenție, constând în:

contracții izometrice ale cvadricepsului, din oră în oră;

imobilizări ale piciorului;

ridicări pasive ale piciorului cu genunchiul întins, începând cu a treia sau a patra zi de la operație;

exerciții de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea bandajelor;

mers cu bastonul din a zecea zi de la operație.
Recuperarea se continuă cu:

electroterapie antalgică și antiinflamatorie;

tonifierea cvadricepsului;

masajul coapsei și al gambei, cu evitarea genunchiului;

mobilizarea articulației;

crioterapie.
Abia din a treia săptămână se începe urcatul și coborâtul scărilor.

Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează la început musculaturii coapsei și gambei, urmând încalzirea zonei prin creșterea locală a afluxului de sânge.
Uneori, este necesar să se insiste asupra acestor regiuni, din cauza procesului de hipotrofie musculară ce poate apărea în timpul imobilizării postoperatorii. Asupra acestor regiuni se aplică mișcări de netezire și frământare, care au rol puternic tonifiant, contribuind la recuperare. După aceea, se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului. Se începe cu manevrele de introducere, menținând genunchiul bolnav în flexie și netezind de la articulația genunchiului în sus spre mușchiul cvadriceps, care, în afecțiunile articulare ale genunchiului, prezintă aproape întotdeauna o atrofie pronunțată. În continuare, se trece la fricțiune în sus, în jos, lateral sau circular. Se procedează în felul următor: se aplică policele pe ambele margini ale sacului capsular, cuprinzând cu celelalte degete fosa poplitee, întorcându-se pe același drum, până la tuberozitatea tibiei. În partea inferioară se execută fricțiunea mai mult în sens orizontal.
Masajul părții posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a pătrunde cu degetul mediu și indexul lângă tendoanele mușchilor flexori în profunzime și frecționând orizontal, vertical și circular. Masajul se începe cu netezirea, după care urmează exercițiile de kinetoterapie.

Programul de exerciții kinetoterapeutice
Prima zi:

contracții izometrice ale cvadricepsului și fesierilor, flexii, extensii din articulația gleznei.

flexii din CF, cu genunchiul întins, abducții din CF cu genunchiul întins, circumducții din CF cu genunchiul întins (3 serii/4 săptămâni). Mișcările sunt pasivo-active.

A doua zi:

aceleași exerciții din culcat, la care se adaugă cele din stând (pacientul își asigură stabilitatea ținându-se de scaun).

flexii din CF, abducții din CF, extensii din CF, toate executate cu genunchiul întins (3 serii/5 repetări). Mișcările sunt active.

A treia zi:

aceleași exerciții și același poziții, cărora li se adaugă:

din așezat la marginea patului, kinetoterapeutul mobilizează cu grijă articulația genunchiului, până la punctul în care apare durerea (se pornește de la o flexie de 35°). Mișcarea este pasivă (3 serii /8 repetări, cu pauză un minut între ele).

din culcat costal pe partea sănătoasă, abducții din CF, cu genunchiul întins.

din culcat dorsal, flexia genunchiului cu alunecarea călcâiului pe planul patului. În primele două zile, mișcarea este pasivă.

mers cu ajutorul unui baston Canadian.

A patra zi: pacientul merge la sala de gimnastică și va executa din culcat dorsal toate exercițiile învățate, cu mențiunea că mișcările vor fi executate activ, sub atenta supraveghere a profesorului, crescând numărul de repetări.

„pompaje“ pe o minge.

din culcat costal, abducții din CF cu genunchiul întins.

din așezat: flexii /extensii, alunecări înainte-înapoi pe o patină.

din stând la spalier se execută toate mișcările din articulația șoldului cu genunchiul întins: ridicarea piciorului operat pe prima șipcă, corpul rămânând în sprijin pe membrul integru, și încercarea de flexie din articulația genunchiului prin proiecția trunchiului spre înainte, ridicări pe vârfuri, ușor joc de glezne, mers cu ridicări pe vârfuri la fiecare pas.

A cincea zi, pacientul a evoluat mult la capitolul forță, prin urmare poate lucra cu un sac cu nisip de 750 gr.

A șasea zi, pacientul este externat.

Genunchiul bolnav este introdus timp de două săptămâni într-un aparat de sustenție gipsat, pentru a proteja cartilajul afectat.
În perioada de contenție se execută următorul program de recuperare:
Din culcat dorsal:

contracții izometrice de cvadriceps și fesieri (30 mișcări/oră – contracție 6s/relaxare 3s);

flexii/extensii din articulația gleznei (4 serii/10 repetări);

flexii și abducții din CF (4 serii/10 repetări).

De asemenea, se efectuează exerciții cu toate articulațiile membrului sănătos.
Din stând sprijinit de spătarul scaunului:

mișcare activo-pasivă de flexii/abducții/extensii/circumducții din CF (din fiecare, 2 serii/10 repetări).

Mersul se execută cu ajutorul a două bastoane Canadiene, fără sprijin pe piciorul afectat.
După îndepărtarea gipsului, pacientul va purta o fașă elastică numai la deplasare și noaptea, pentru a stabiliza genunchiul și a-l feri de mișcări nedorite.

Programul kinetic durează patru săptămâni:
Săptămâna I
Din decubit dorsal:

contracții izometrice de cvadriceps și fesieri.

flexii și abducții din CF. Mișcarea este activă.

Flexii ușoare ale articulației genunchiului. Kinetoterapeutul introduce ambele mâini sub zona poplitee și execută cu multă atenție această mișcare la circa 30°, având grijă ca talpa pacientului să rămână în permanență pe planul patului.

Din decubit lateral:

mișcare activ-pasivă de abducție din CF cu genunchiul întins (3 serii/10 repetări).

Din stând la spalier:

mișcări active din CF cu genunchiul întins (3 serii/8 repetări): cu spatele – flexii, lateral – abducții; cu fața – extensii.

Săptămâna a II-a

Toate mișcările devin active, lucrându-se în continuare pentru tonifierea cvadricepsului și a fesierilor. În ultima ședință, pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.
Din decubit dorsal:

„pompaje“ pe minge, fără a forța flexia.

flexia gambei pe coapsă (în lanț kinetic închis).

flexii și abducții din CF (3 serii/12 repetări).

Din așezat la marginea banchetei:

flexia gambei pe coapsă, mișcare condusă și controlată de kinetoterapeut.

Timp de două luni sunt interzise exercițiile ce implică un lanț kinetic deschis.
Din stând la spalier:

ridicări pe vârfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sănătos.

ridicarea piciorului pe prima șipcă și flexia gambei pe coapsă cu ușoară presiune pe talpă (2 serii/10 repetări, lucrând fără a se ajunge la durere).

Mersul se face cu sprijin ușor (circa 30%) pe piciorul operat.

Săptămâna a III-a

Mișcările din CF se vor face cu săculeț de nisip de 500 gr.
Din decubit dorsal:

contracții izometrice de cvadriceps, fesieri și ischiogambieri.

flexii/extensii ale articulațiilor gleznei și degetelor (metatarsiene, falangiene și interfalangiene).

flexia gambei pe coapsă prin alunecare (4 serii/15 repetări).

flexii/abducții/circumducții din CF cu genunchiul întins (mișcare activ-rezistivă).

Din decubit lateral:

mișcare activă liberă de abducție din CF a membrului operat (3 serii/10 repetări).

Din așezat la marginea banchetei:

flexia și extensia gambei pe coapsă (3 serii/15 repetări).

flexia și extensia articulației genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este așezată planta membrului operat.

Din stând la spalier:

3 serii/repetări pentru fiecare mișcare din CF activ-rezistivă cu săculeț de nisip de 500 gr.

ridicări pe vârfuri, piciorul operat cu sprijin 60% .

joc de gleznă cu sprijin circa 60% .

ridicarea piciorului pe prima șipcă și flexia gambei pe coapsă prin exercitarea unei ușoare presiuni pe suprafața plantară.

Săptămâna a IV-a

Se continuă exercițiile mai sus menționate, la care se adaugă:
Din decubit ventral (cu un rulou sub treimea inferioara a feței anterioare a coapsei):

miscarea activa de flexie a gambei pe coapsa, cu tensiuni finale realizate de kinetoterapeut.

Mișcările din așezat ale articulației genunchiului devin rezistive prin introducerea săculețului cu nisip.
La sfârșitul acestei săptămâni, pacientul se sprijină aproape în totalitate pe piciorul operat.

Se continuă programul kinetic cu exerciții pentru mobilizarea articulară și tonifierea musculară, utilizând o serie de activități complexe distractive care să capteze atenția și să susțină răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp:

pedalaj de bicicletă.

alunecarea piciorului într-un jgheab rotund.

mișcare laterală (abducție-adducție).

mers pe plan ascendent.

mers pe bandă sau pe scara rulantă.

Se recomandă practicarea înotului și efectuarea în apă a exercițiilor învățate (hidrokinetoterapie). (Fig. 1, 2)

Fig. 1 Exercițiu de hidrokinetoterapie asistat de medicul terapeut.

Fig. 2 Exercițiu de hidrokinetotrapie executat fără asistență.

CAPITOLUL V

STUDII DE CAZ

Caz clinic I

Nume/Prenume: Sandu Tinca

Vârstă: 73 ani

Greutate: 69 kg

Înălțime: 1,60 cm

TA: 130/85 mmHg

Activitate: pensionată de 13 ani.

Diagnostic: Gonartroză avansată, fără complicații. Necesită intervenție chirurgicală cu proteză de femur la genunchiul drept.

Istoric: La vârsta de 60 de ani suferă un traumatism la nivelul genunchiului drept, care se reface lent. Însă de atunci începe să acuze dureri din ce în ce mai dese, iar în urmă cu trei ani face o serie de analize, inclusiv radiografie. Diagnosticul de gonartroză gradul IV o determină un an mai târziu să se opereze. De menționat că nu a făcut nici un fel de tratament înainte de operație și nici exerciții de kinetoterapie. În familie, mama sa a suferit de asemenea de gonartroză. Genunchiul drept este și el într-un stadiu avansat al bolii, cu dureri aproape permanente, care se intensifică în mers, mai ales în partea externă a piciorului. În urma radografiei, i se recomandă intervenție chirurgicală artroscopică.

În urmă cu un an începe programul de recuparare prin kinetoterapie, pentru că începuse să stea mai mult în casă, imobilizată, simțindu-și genunchii suprasolicitați în poziție ortostatică.

Continuă programul recuperator și în prezent, executând exerciții și acasă, fără asistență. Urmează de asemenea tratament adjuvant: masaj, electroterapie.

Obiectivele recuperării:

păstratea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

– stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;

prevenirea instalării unor deprinderi greșite (ex: mersul cu genunchiul în flexie);

recuperarea mobilității articulației genunchiului (în principal flexia și ultimele grade de extensie);

refacerea forței musculare (musculatura celor patru fețe);

Observații: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării în tratament, la o testare intermediară și la ieșirea din tratament.

Tratamente asociate: masaj, electroterapie.

Legendă:

„+++“ durere puternică

„++“ durere moderată

„+“ durere difuză

„-“ lipsa durerii

Indicații pentru recuperare

Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

creșterea mobilității articulației genunchiului operat;

creșterea forței musculare la membrele inferioare;

reeducarea posturii corecte;

reeducarea echilibrului static și dinamic;

reeducarea și corectarea mersului;

îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.

Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:

exerciții pasive;

exerciții active cu ajutor;

exerciții cu rezistență;

exerciții la aparate;

exerciții aplicative.

Toate aceste exerciții au fost lucrate atât cu genunchiul bolnav, cât și cu cel sănătos, pentru a ameliora și starea celuilalt genunchi.

Exercițiile executate de pacientă:

Foto 1, 2, 3, 4.

Pacienta la marginea patului, picioarele în afara patului cu un săculeț legat la picior, o pernă în zona poplitee pentru a mări unghiul extensiei, se execută extensia gambei.

Pacienta la marginea unui pat mai înalt, picioarele atârnând cu o greutate legată de picior, se face o ușoară tracțiune/decoaptare în articulația genunchiului.

Același exercițiu se execută cu izometrie. Pacienta în aceeași poziție, execută extensia și menține poziția 5 secunde după care revine. (Foto 1, 2, 3, 4)

Foto 5, 6.

Din întins pe spate, pacienta face flexia din genunchi și șold atât cât este posibil.

Din întins pe spate, cu un săculeț legat de gleznă:

se ridică câte un picior întins în sus.

se duce câte un picior în lateral și se revine (abducții).

se face bicicleta în aer. (Foto 5,6)

Foto 7.

Din întins pe spate, genunchii îndoiți, tălpile pe saltea, se execută extensia coapsei (se ridică fundul de pe saltea). (Foto 7)

Din întins pe spate, pacienta prinde o bandă elastică de picior și de mâini și lucrează flexia plantară a piciorului contra rezistenței benzii elastice.

Din întins pe spate, o minge medicinală așezată în zona poplitee, se execută extensia gambei pentru lucrarea mușchiului cvadriceps.

Din întins pe spate, o minge de cauciuc așezată în jona poplitee, se apasă cu genunchiul pe minge.

Același exercițiu se execută cu izometrie.

Din întins pe spate, genunchii îndoiți, tălpile pe saltea, o bandă elastică legată de genunchi, se execută abducții.

Același exercițiu se execută cu izometrie.

Pacienta în decubit lateral, genunchiul de jos îndoit, piciorul de deasupra întins, se execută abducții din șold.

Pacienta în decubit lateral, se execută flexia genunchiului și a șoldului ducând genunchiul către piept și revenire.

Pacienta în decubit ventral, un sul așezat sub genunchi pentru a mări unghiul, se execută flexia genunchiului atât cât este posibil;

Foto 8, 9.

Același exercițiu se execută și cu kinetoterapeutul, acesta opunând rezistență.

Același exercițiu, pacienta flexează maxim genunchiul și kinetoterapeutul opune o rezistență pentru a mări unghiul de flexie. (Foto 8, 9)

Pacienta în decubit ventral, cu un săculeț legat de gleznă, se execută extensia coapsei, lucrând mușchiul fesier.

Foto 10, 11.

Pacienta așezată la bicicletă nu poate să dea o tură completă de pedală; lucrează atât cât poate permite flexia, derulând înainte și înapoi pedala. (Foto 10, 11)

Foto 12, 13.

Pacienta lucrează la stepper, un aparat care mobilizează articulația gleznei și întinde musculatura dorsală (gambierii, ischiogambierii) (Foto 12, 13)

Caz clinic II

Nume: Vlad

Prenume: Ioana

Vârstă: 65 de ani

Greutate: 76 kg

Înălțime: 1,69 cm

TA: 120/80 mmHg

Activitate: Pensionată pe caz de boală de 10 ani.

Diagnostic: Gonartroză gradul IV. Artroscopie recomandată.

Istoric: Debutul gonartrozei a fost insidios, trecând prin toate etapele. În ultimă fază, investigațiile făcute au concluzionat următoarele semnalmente: cartilajul este distrus pe suprafețe întinse; eburnația osoasă este intensă; osteofitoza marginală dezvoltată considerabil, modificând morfologia articulară; meniscul degenerat și fragmentat; capsula îngroșată, sinoviala proliferează; producții fibrocartilaginoase intraarticulare apărute. Operația a avut loc în aprilie 2006. După operație, în prima zi a îndoit genunchiul la 60 ° activ, a călcat după o săptămână și a mers cu cadrul o lună. Cu toate acestea, durerile au continuat până în 2013, chiar și după începerea tratamentului kinetoterapeutic. Nu are antecedente în familie. Celălalt genunchi este și el afectat de gonartroză, cu simptome asemănătoare, dureri, mers șchiopătat; este de operat și pacienta așteaptă refacerea celuilalt picior. Între timp stă acasă, genunchii fiind suprasolicitați.

Obiective:

Tratamentul a vizat:

Creșterea și menținerea amplitudinii mișcării articulaței genunchiului.

Creșterea și menținerea forței musculare.

Recăpătarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare.

Menținerea unei circulații normale și creșterea turnoverului circulator.

Menținerea și creșterea ventilației pulmonare.

Ameliorarea condiției psihice.

Menținerea echilibrului neuroendocrin, toate acestea prin mișcări de mobilizare activă voluntară.

Păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate ale membrului inferior.

Stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătățirii irigării sangvine).

Combaterea contracțiilor și refracțiilor musculare.

Prevenirea instalării unor deprinderi greșite din cauza încercării de suplinire a funcției deteriorate.

recuperarea mobilității și a forței musculare a genunchiului traumatizat, prin exerciții de fiziokinetoterapie.

Observații: Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data inițială (data luării sub observație), la o testare intermediară, apoi la testarea finală.

Tratamente asociate: masaj, electroterapie, hidrokinetoterapie.

Legendă:

„+++“ durere puternică

„++“ durere moderată

„+“ durere difuză

„-“ lipsa durerii

Indicații pentru recuperare:

Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;

creșterea forței musculare la membrele inferioare;

reeducarea posturii corecte;

reeducarea echilibrului static și dinamic;

reeducarea și corectarea mersului;

îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.

Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:

exerciții pasive;

exerciții active conduse;

exerciții cu rezistență;

exerciții la aparate. După patru zile de la începerea tratamentului a folosit kinetekul – săptămâna I de 2 ori/zi (0-40 °), săptămâna a II-a de 2 ori/zi (0-80°). În 2013 a ajuns cu flexia la 100-110 ° activ, lucrând cu kinetekul 1/zi.

exerciții aplicative (metoda Kabat).

Exercițiile executate de pacientă:

Foto 1, 2, 3, 4.

Pacienta în salon lucrează la kinetek (Foto 1, 2, 3, 4); kinetekul este un aparat care forează flexia genunchiului în scopul de a mări unghiul de mișcare al pacientului (Foto 5)

Foto 5.

Foto 6, 7.

Pacienta așezată pe bicicletă poate să efectueze ture complete de pedalare, la început cu dificultate, dar pe parcursul tratamentului cu mai multă ușurință. (Foto 6, 7)

Genuflexiuni, atât cât permite mobilitatea genunchiului, cu mâinile sprijinite pe bară.

Decubit ventral; pacienta își prinde glezna cu mâna și flectează gamba.

Decubit dorsal sau poziție șezândă; gamba la marginea mesei; greutăți atârnate la nivelul gleznei și la nivelul treimii superioare a gambei; greutatea de la gleznă nu depășește jumătate din valoarea greutății de la nivelul treimii superioare a gambei.

Alunecarea ventrală a tibiei în raport cu condilii femurali și forțarea flexiei.

În șezând, cu trunchiul aplecat în față; kinetoterapeutul execută extensia folosind o priză dublă – pe coapsă și pe gambă (s-a utilizat pentru întinderea ischiogambierilor).

În decubit ventral cu coapsa fixata la masă; se executa extensia gambei cu priza distal

Extensie (forțată) asociată cu rotație sau alunecare în articulația tibiofemurală.

Foto 8, 9.

Din întins pe spate, pacienta face flexia din genunchi și șold cu mișcări repetate de 8 ori/4 serii. (Foto 8)

Pacienta la marginea unui pat mai înalt, picioarele atârnând cu o greutate legată de picior, se face o ușoară tracțiune/decoaptare în articulația genunchiului. (Foto 9)

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Procentul pacienților operați artroscopic care urmează postoperator un program de recuperare fiziokinetoterapeutică este mare atât în general, cât și în perioadele studiate. Trebuie să menționez că dificultatea de culegere a datelor din fișele de artroscopie și de recuperare sporește cu cât perioada studiată este mai îndepărtată; cu toate acestea, există o tendință de creștere de la an la an a numărului și procentului de pacienți care urmează o recuperare fiziokinetoterapeutică postoperatorie, datorată înțelegerii din ce în ce mai bune a rolului hotărâtor al recuperării în rezultatul funcțional al unei operații, și doar în mică măsură pierderii de date în anii mai îndepărtați care au fost cercetați. Deși numărul pacienților operați artroscopic care beneficiază de recuperare fiziokinetoterapeutică postchirurgicală este simțitor mai ridicat, procentul celor care din diverse motive nu se supun unui program de recuperare complet și riguros nu este neglijabil. Pacienții prezintă o complianță care scade cu cât acesta durează mai mult în timp. În consecință, o recuperare rapidă pare a avea efectele cele mai benefice, totodată pacienții fiind mai cooperanți și mai perseverenți în asemenea programe de recuperare.

Îmbucurător este faptul că toți parametrii deficitari urmăriți prezintă ameliorări vizibile odată cu avansarea în programul de recuperare, la majoritatea pacienților: forța musculară se îmbunătățește, în majoritatea cazurilor ajungând din nou la o valoare normală. Deficitele de flexie și extensie dispar, durerea și fenomenele locoregionale se îmbunătățesc. Singurul parametru care nu are de câștigat întotdeauna de pe urma programului de recuperare fiziokinetoterapeutică este laxitatea articulară, aceasta fiind însă de cele mai multe ori un eșec terapeutic al chirurgiei sau o urmare firească și inevitabilă a vârstei înaintate.

Există în momentul prezent o controversă în ceea ce privește beneficiile aduse de exercițiile în lanț kinetic deschis față de cele aduse de exercițiile în lanț kinetic închis în cazul genunchiului operat artroscopic. În general, se acceptă că exercițiile în lanț kinetic închis ar avea un rol protectiv mai accentuat. Cele mai multe programe de recuperare fizică combină însă cele două tipuri de exerciții. Studiile de față nu fac decât să sublinieze evidența faptului că recuperarea fiziokinetoterapeutică postchirurgicală este indispensabilă și are efecte absolut uimitoare. Chiar și în cazuri în care, dintr-un motiv sau altul, chirurgia se contraindică, un program de recuperare corect poate duce la rezultate funcționale foarte bune, inclusiv la vârste înaintate. Nu există un consens în ceea ce privește programul optim de recuperare fiziokinetoterapeutică în cazul genunchiului operat artroscopic, de aceea se încearcă individualizarea fiecărui tratament în parte, diversificarea tehnicilor, adaptarea lor în funcție de caz și asocierea cu alte forme de tratament alternativ.

Studiile de față au fost realizate (nume clinică/spital, secție, oraș…) în perioada 14.01.2013 -25.04.2014 și respectiv 20.10.2012 – 15.01.2014, pe doi subiecți cu vârste cuprinse între 65 și 73 de ani. S-a luat în considerație fișa de internare, s-a făcut o anamneză, un bilanț articular și muscular, s-au luat în considerație datele radiografiilor și s-au făcut observații în urma examinării clinice.

Examenul obiectiv al genunchiului bolnav s-a făcut comparativ cu genunchiul neoperat, din ortostatism și decubit. După ce am luat la cunoștință diagnosticul, am realizat un program de refacere care a urmărit atingerea obiectivelor ce stau la baza recuperării gonartrozei, ținând cont de caracteristicile fiecărei paciente în parte, în funcție de vârstă, sex, tipul de leziune care a indus gonartroza, tipul operației, timpul scurs de la intervenția chirurgicală, afecțiunile asociate (cardio-vasculare, respiratorii), de localizare (bilaterală sau unilaterală).

S-au urmărit câțiva parametri esențiali și evoluția lor odată cu avansarea procesului de recuperare fiziokinetoterapeutică:

Forța musculară sub o valoare considerată normală (forța musculară <5); s-a testat în special forța musculară a mușchiului cvadriceps.

Deficitul de flexie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia (s-a considerat o flexie normală activă de 120o și o flexie pasivă până la contactul călcâiului cu fesa), și indiferent de cauză (cauză mecanică, algică).

Deficitul de extensie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia (s-a considerat normală o extensie activă până la 0o).

Durerea (spontană, la palpare, la mobilizare activă sau pasivă și la ortostațiune; s-a considerat normală absența oricărei senzații de durere).

Tulburările locoregionale (care au inclus tulburările de vindecare ale plăgilor operatorii, edemul și hidartroza restante, tulburări vasculotrofice, granuloame de fir etc.).

Laxitatea articulară; s-a cercetat dacă a existat o diferență semnificativă față de genunchiul considerat indemn.

Ambele paciente au acuzat un genunchi dureros, instabil, mobilitate diminuată, și chiar un genunchi deformat prin prezența unei ușoare hidrartroze și hemartroze. De aceea, programul de recuperare s-a adresat și acestui aspect.

Pacientele au fost foarte comunicative, fiind foarte bucuroase că au putut practica kinetoterapia sub o îndrumare atentă, profesionistă. Au acceptat toate informațiile primite, au învățat exercițiile și au promis că le vor executa și acasă, după ce se termină perioada de internare. În ambele cazuri, din pricina vârstei, gonartroza a atacat și celălalt genunchi. Din fericire, cazurile prezente au fost destul de ușoare, pentru că am putut pune în practică foarte multe exerciții, fără să apară alte complicații.

Pe durata internării, ambele paciente au avut o evoluție foarte bună, acestea fiind mulțumite că pot merge în cârje, cu posibilitatea ca la un moment dat chiar să renunțe la ele. După încheierea perioadei de tratament, am realizat cu adevărat cât de importantă și de folositoare este kinetoterapia. După doar două luni, pacientele au început să folosească din ce în ce mai puțin cârjele și au renunțat la cadru. Este una dintre cele mai mari satisfacții ale carierei de kinetoterapeut. În ambele cazuri, perioada de recuperare a avut un impact foarte puternic, cele două paciente recăpătându-și încrederea în sine.

Doamnana Vlad Ioana a fost un pacient exemplar. Am putut executa orice exercițiu specific traumatismului postoperator. Datorită voinței de recuperare, ea a putut trece peste durerile inițiale manifestate în timpul perioadei de tratament. Niciodată nu s-a opus, făcând toate exercițiile cu o stăpânire de sine și o perseverență remarcabile. Doamna Ioana va avea destul de probabil o evoluție foarte bună în continuare.

La doamna Sandu Tinca, din cauza vârstei mai înaintate, recuperarea a fost ceva mai dificilă. Pe toată perioada tratamentului a trebuit să luăm în considerație și problemele cardiace, tensiunea crescută, factorul vârstei înaintate (artroza care este localizată la mai multe articulații), alte simptome specifice vârstei (senilitate, oboseală etc. ). Doamna a mărturisit că este mulțumită de mobilitatea și forța musculară câștigate și că va continua refacerea și în alte secții de recuperare.

CAPITOLUL VII

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C. și colab., Kinetoterapie pre – și postoperatorie, București, Ed. Sport-Turism, 1981.

2. Sbenghe T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, București, Ed. Medicală,1981.

3. Cordun M., Kinetologie medicală, București, Ed. AXA, 1999.

4. Kiss I., Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, București, Ed. Medicală, 1999.

5. Marcu V., Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Oradea, Ed. Universității, 1995.

6. Sbenghe T., Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, București, Ed. Medicală, 1999.

7. Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, București, Ed. Medicală, 1987.

8. Albu I., Anatomia Omului, București, Ed. Med., 1996.

9. Baciu Cl., Anatomia funcțională a aparatului locomotor, București, Ed. Stadion,

1972.

10. Baciu Cl., Aparatul locomotor, București, Ed. Med., 1981.

11. Cordun M., Kinetologie medicală, Ed. Axa, București, 1999.

12. Denischi A., Biomecanica, București, Ed. Acad., 1989.

13. Diaconescu N, Rottenberg N., Noțiuni de anatomie practică, Timișoara, Ed. Facla, 1979.

14. Ifrim M., Compendiu de anatomie, București, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988 .

15. Nițescu V, Anatomie funcțională, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1995.

16. Papilian V., Anatomia aparatului locomotor, București, Ed. Med., 1992.

17. I. Baciu, Fiziologie, București, Editura Didactică și Pedagogică, 1982.

18. Ianc D., Biomecanică aplicată în activități motrice, Ed. Univ. din Oradea, 2009.

19. Sbenghe T., Kinesiologie, știința mișcării, București, Ed. Medicală, 2002.

20. Diaconescu N., Rottenberg, N., Ghid de anatomie practică, Timișoara, Ed. Facla, 1988.

21. Marcu V., Masaj și kinetoterapie, București, Ed. Sport-Turism, 1983.

22. Vermesan H., Tatu R., Artroscopia genunchiului, Timișoara, Ed.Mirton, 1997.

23. Voinea A., Zaharia C., Elemente de chirurgie ortopedică, Ed. Militară, București, 1985.

24. Watanabe M., Takeda S., Ikeuchi H., Atlas of arthroscopy, Springer-Verlag, Berlin, 1970.

25. Watanabe M., Memories of the early days of arthroscopy, 1986.

26. Zaharia C., Elemente de patologie ale aparatului locomotor, Ed. Paideia, București, 1994.

27. Tache G.O., Bazele teoretice ale Kinetoterapiei de recuperare, Ed.APP, 1998.

28. Kiss I., Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Ed. Medicală, 1989.

29. Frederick J. Kottke, Therapeutic exercises to maintain mobility, W.B. Saunders, 1982.

30. Antonescu D., Niculescu D.L., Panait Gh., Stănculescu D., Popescu M., Purghel Fl., Barbu D., Stoica C., Cristea St., Elemente de ortopedie și traumatologie – curs pentru studenți, București, 2001.

=== bibliografia ===

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C. și colab., Kinetoterapie pre – și postoperatorie, București, Ed. Sport-Turism, 1981.

2. Sbenghe T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, București, Ed. Medicală,1981.

3. Cordun M., Kinetologie medicală, București, Ed. AXA, 1999.

4. Kiss I., Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, București, Ed. Medicală, 1999.

5. Marcu V., Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Oradea, Ed. Universității, 1995.

6. Sbenghe T., Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, București, Ed. Medicală, 1999.

7. Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, București, Ed. Medicală, 1987.

8. Albu I., Anatomia Omului, București, Ed. Med., 1996.

9. Baciu Cl., Anatomia funcțională a aparatului locomotor, București, Ed. Stadion,

1972.

10. Baciu Cl., Aparatul locomotor, București, Ed. Med., 1981.

11. Cordun M., Kinetologie medicală, Ed. Axa, București, 1999.

12. Denischi A., Biomecanica, București, Ed. Acad., 1989.

13. Diaconescu N, Rottenberg N., Noțiuni de anatomie practică, Timișoara, Ed. Facla, 1979.

14. Ifrim M., Compendiu de anatomie, București, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988 .

15. Nițescu V, Anatomie funcțională, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1995.

16. Papilian V., Anatomia aparatului locomotor, București, Ed. Med., 1992.

17. I. Baciu, Fiziologie, București, Editura Didactică și Pedagogică, 1982.

18. Ianc D., Biomecanică aplicată în activități motrice, Ed. Univ. din Oradea, 2009.

19. Sbenghe T., Kinesiologie, știința mișcării, București, Ed. Medicală, 2002.

20. Diaconescu N., Rottenberg, N., Ghid de anatomie practică, Timișoara, Ed. Facla, 1988.

21. Marcu V., Masaj și kinetoterapie, București, Ed. Sport-Turism, 1983.

22. Vermesan H., Tatu R., Artroscopia genunchiului, Timișoara, Ed.Mirton, 1997.

23. Voinea A., Zaharia C., Elemente de chirurgie ortopedică, Ed. Militară, București, 1985.

24. Watanabe M., Takeda S., Ikeuchi H., Atlas of arthroscopy, Springer-Verlag, Berlin, 1970.

25. Watanabe M., Memories of the early days of arthroscopy, 1986.

26. Zaharia C., Elemente de patologie ale aparatului locomotor, Ed. Paideia, București, 1994.

27. Tache G.O., Bazele teoretice ale Kinetoterapiei de recuperare, Ed.APP, 1998.

28. Kiss I., Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Ed. Medicală, 1989.

29. Frederick J. Kottke, Therapeutic exercises to maintain mobility, W.B. Saunders, 1982.

30. Antonescu D., Niculescu D.L., Panait Gh., Stănculescu D., Popescu M., Purghel Fl., Barbu D., Stoica C., Cristea St., Elemente de ortopedie și traumatologie – curs pentru studenți, București, 2001.