Interelatia Efortul Fizic Diabet Zaharat Tip Ii

CUPRINS

CAPITOLUL 1. Generalități………………………………………………………………………………………………..4

1.1. Importanța temei………………………………………………………………………..……………………..4

1.2. Implicațiile kinetoterapiei în recuperarea afecțiunilor endocrino-metabolice…5

CAPITOLUL 2: Fundamentarea teoretică a lucrării………………………………….……………..7

2.1. Diabetul zaharat………………………………………………………………………………………………..7

2.1.1. Forme clinice…………………………………………………………………………………….8

2.1.2. Modificări metabolice…………………………………………………………………..….10

2.1.3. Aspecte psiho-sociale în diabetul zaharat de tip II……………………..…..12

2.2. Tratamentul complex în diabetul zaharat de tip II………………………………………….14

2.2.1. Tratament medicamentos………………………………………………………………….14

2.2.2. Tratament dietetic…………………………………………………………………………….17

2.2.3. Efortul fizic terapeutic…………………………………………………….……………….21

2.2.3.1. Bazele fiziologice ale efortului fizic terapeutic…………….…21

2.2.3.2. Reglarea metabolismului energetic……………………………..……22

2.2.3.3. Efectele efortului fizic la pacienții cu diabet zaharat de tip II…………………………………………………………………..…………………25

CAPITOLUL 3: Organizarea cercetării…………………………………………………………………………31

3.1. Ipoteza, scopul și sarcinile lucrării…………………………………………………………………..31

3.2. Subiecții…………………………………………………………………………………………….…………….32

3.3. Metode de cercetare…………………………………………………………………………………….….33

3.4. Programe de exerciții fizice terapeutice…………………………………………………………..36

CAPITOLUL 4: Prezentarea, prelucrarea și interpretarea rezultatelor……………46

4.1. Prezentarea rezultatelor……………………………………………………………………………..……46

4.2. Prelucrarea și interpretarea rezultatelor……………………………………………………..……50

CAPITOLUL 5: Concluzii……………………………………………………………………………….………………….60

5.1. Concluzii experimentale………………………………………………………………………………….60

5.2. Concluzii generale…………………………………………………………………….…………………….61

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………………………………62

CAPITOLUL 1. GENERALITĂȚI

1.1. Importanța temei

Modul de viață sedentar și supraalimentația afectează în prezent o mare parte din populație, jucând un rol cheie în apariția bolilor cardiovasculare, diabetului sau obezității.

Diabetul zaharat este considerat ca fiind una dintre bolile cu răspândire în masă ce ridică deosebite probleme cu caracter social. Boala survine la vârste relativ tinere, cea mai mare frecvență fiind întâlnită între 40 și 60 de ani, perioadă de mare eficiență din punct de vedere al activității fizice și psihice. Bolnavii se internează frecvent în spital, în medie 30-45 zile anual, ceea ce reprezintă un efort financiar mare atât pentru societate cât și pentru bolnav și adesea impune pensionarea, cu scoaterea din viața socială la vârste relativ tinere.

Incidența diabetului zaharat este în continuă creștere. Boala este răspândită în toată lumea, indiferent de aria geografică, sex, vârstă, rasă, cuprinzând 5-10% din întreaga populație. Astfel, în SUA diabetul zaharat se întâlnește la 5% din populație, în Franța și în Anglia se întâlnește la 4%, în Venezuela la 7%, în Noua Zeelandă la 8,1%. În anumite comunități etnice restrânse poate atinge 30-50% (aborigenii micronezieni, indienii Pima), demonstrând importanța factorului genetic.

În România, frecvența bolii este de 3,2% (față de 0,2% cât era înainte de al doilea război mondial) adică aproximativ 1.000.000 de diabetici, fiind mai mare în mediul urban față de mediul rural.

În prezent se apreciază existența a 200 milioane diabetici în întreaga lume iar numărul lor se va dubla în următorii 20 de ani. Cifrele sunt îngrijorătoare dacă luăm în considerare costurile financiare și emoționale pe care le impune tratarea acestei boli. Diabetul zaharat reprezintă a 8-a cauză de mortalitate în lume, iar în SUA, potrivit Asociației Americane de Diabet ocupă locul 3 după bolile cardiovasculare și cancer.

Morbiditatea diabetului este în continuă creștere datorită prelungirii duratei de viață a acestor bolnavi, odată cu descoperirea insulinei de către Nicolae Paulescu în 1921, depistării precoce, în stadiul infraclinic prin metode de screening aplicabile la grupe largi de populație, dispensarizării și îngrijirii prin servicii de specialitate a cazurilor depistate, iar pe de altă parte, de creșterea reală a incidenței acestei afecțiuni, semnalată după cum se vede pe tot globul.

Când un pacient este diagnosticat cu diabet zaharat tratamentul trebuie privit în perspectiva speranței de viață, care la o persoană de 65 de ani este de circa 5 ani, în timp ce la alta de 20 de ani este de circa 50 de ani. La vârstele înaintate, în momentul depistării bolii, pacientul poate prezenta deja complicații cronice sau afecțiuni asociate.

În ciuda numeroaselor tratamente existente se constată că majoritatea persoanelor cu diabet au un control metabolic nesatisfăcător, ceea ce le expune la un risc crescut de dezvoltare a complicațiilor micro- și macrovasculare. În același timp, societatea este expusă la costuri suplimentare pentru îngrijirea lor, fondurile consumate de această boală din bugetele de sănătate ale diferitelor țări fiind între 5 și 9%. În medie, pentru întreaga populație diabetică se înregistrează 5 zile spitalizare/pacient/an.

1.2. Implicațiile kinetoterapiei în recuperarea afecțiunilor endocrino-metabolice

Tratamentul afecțiunilor endocrino-metabolice este complex și presupune o strânsă colaborare interdisciplinară dintre medic, kinetoterapeut, psiholog, asistent social.

Efortul fizic terapeutic are efecte benefice semnificative medicale, fizice și psihologice, iar stabilirea unor programe de activitate fizică corespunzătoare fiecărui pacient în parte va optimiza aceste beneficii, scăzând totodată riscul de apariție al unor posibile complicații.

În ultimii ani, numeroase studii au confirmat influența pozitivă a efortului fizic asupra stării de sănătate și a longevității, efectele favorabile datorându-se atât unor factori fiziologici (creșterea capacității maxime de consum de O2), cât și unor factori psihici.

Alături de tratamentul medicamentos, kinetoterapia are un rol important în recuperarea și creșterea calității vieții bolnavilor cu afecțiuni endocrino-metabolice.

Pe lângă efectele benefice metabolice și cardiovasculare, kinetoterapia ameliorează starea de confort fizic și psihic, precum și mobilitatea musculo-ligamentară. Efectele biochimice pozitive interesează toate metabolismele intermediare, precum și factorii hormonali de control. Răspunsul metabolic la exercițiu este influențat și de alți factori cum ar fi statusul nutrițional, vârsta, tipul exercițiului, condiția fizică.

În tratamentul diabetului zaharat rolul activității fizice este cunoscut de mult timp. Alături de terapia nutrițională și cea medicamentoasă este cunoscută drept una din cele trei modalități principale de tratament. Cu toate acestea, exercițiul fizic nu este acceptat de toți ca parte esențială a tratamentului pacientului diabetic, numai un număr mic de bolnavi respectând un program de activitate fizică organizat după modelul terapiei nutriționale și celei medicamentoase.

Drept urmare, deși efortul fizic controlat reprezintă una dintre cele mai la îndemână modalități de tratament, lipsită de costuri suplimentare, este totuși cea mai puțin utilizată.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat este o afecțiune metabolică cu evoluție cronică, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoțită sau urmată de perturbarea metabolismelor lipidic, protidic și mineral. Este un sindrom complex și heterogen indus de tulburarea genetică sau câștigată a secreției de insulină și/sau de rezistența celulelor periferice la acțiunea insulinei.

Etiologia diabetului este complexă, uneori boala fiind rezultatul interacțiunii mai multor factori dintre care enumerăm pe cei mai importanți: ereditatea, supraalimentația (indiferent de natura alimentelor), profesiunile sedentare sau care reclamă o permanentă suprasolicitare psihică, leziuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică, fibroză chistică, hemocromatoză), hiperglicemia de stress (după arsuri severe, infarct miocardic acut), ateroscleroza pancreasului (la vârstnici), boli endocrine (sindromul Cushing, acromegalia, feocromocitom, glucagonom, hipertiroidism), medicamente (corticosteroizi, tiazide, acid nicotinic) și sarcina (diabet gestațional).

Încă de acum 3000 de ani, medicul hindus Sushrata considera că ar exista două tipuri de diabet: unul cu debut în tinerețe și cu moarte rapidă, altul cu debut la maturitate datorat în general unei diete inadecvate.

În 1936, Himsworth deosebește două forme clinice: diabet zaharat insulinodependent ce debutează la tineri și diabet insulinoindependent care debutează după 40-45 ani.

Majoritatea autorilor apreciază că diabetul zaharat are o evoluție stadială, în care forma clinică manifestă este ultima etapă din cele patru stadii evolutive:

diabet potențial sau prediabet (stadiul I) – testele uzuale cunoscute și aplicate pentru depistarea bolii sunt negative;

diabet latent (stadiul II) – perturbarea metabolismului glucidic evidențiată prin proba Fajans-Conn;

diabet chimic sau asimptomatic (stadiul III) – modificarea curbei hiperglicemiei provocate, glicemia à jeun este normală;

diabet zaharat clinic manifest (stadiul IV) – hiperglicemie à jeun, glicozurie, poliurie, iar uneori polidipsie și polifagie.

2.1.1. Forme clinice

În literatura de specialitate există numeroase clasificări ale diabetului zaharat, în funcție de diferite criterii: etiopatogenice, clinico-terapeutice, fiziopatologice, după momentul debutului.

„Având în vedere că diabetul zaharat este constituit dintr-un grup de anomalii eterogene din punct de vedere clinic și genetic, care au drept caracteristică comună intoleranța la glucoză”, Comitetul de Experți OMS propune introducerea unei clasificări unice capabile să cuprindă noile achiziții în domeniul diabetologiei.

În clasificarea OMS se deosebesc două clase: clase clinice și clase cu risc statistic crescut. Clasele clinice cuprind diabetul manifest clinic, diabetul evidențiat prin modificarea toleranței la glucoză și diabetul gestațional.

Diabetul insulino-dependent (de tip I) este întâlnit numai în 25-35% din totalitatea cazurilor de diabet survenite în general sub vârsta de 40-45 de ani. Etiologia necunoscută cu precizie: se presupune asocierea de factori genetici și factori de mediu. Debutul este de obicei brutal, adesea prin comă inaugurală, precedată de simptomatologia clasică. Sindromul de denutriție azotată este totdeauna prezent și este pus în evidență prin hiperaminoacidemie, hiperaminoacidurie, excreție exagerată de azot.

CLASIFICAREA OMS A DIABETULUI (1985)

(Diabetes Mellitus Report of WHO Expert Committee, Technical Report 310, 1985)

Clasele clinice

A. Diabet zaharat

Diabet zaharat insulinodependent;

Diabet zaharat insulinoindependent:

cu obezitate;

fără obezitate.

Diabet zaharat asociat malnutriției;

Alte tipuri de diabet asociate cu unele condiții sau sindroame:

boli pancreatice;

boli cu etiologie hormonală;

tulburări induse de medicamente sau substanțe chimice;

anormalități ale insulinei ori ale receptorilor săi;

unele sindroame genetice.

B. Toleranță crescută la glucoză

a) fără obezitatate

b) cu obezitate

c) asociată cu unele condiții sau sindroame

C. Diabet gestațional

Categoriile cu risc statistic (persoane cu toleranță normală la glucoză dar care au un risc crescut pentru apariția diabetului)

– Alterări anterioare ale toleranței la glucoză;

– Alterări potențiale ale toleranței la glucoză.

În cadrul diabetului insulinodependent deosebim: diabetul juvenil, diabetul adultului tânăr, diabetul de maturitate insulinodependent.

Diabetul juvenil constituie o formă clinică deosebită în cadrul diabetului insulinodependent care debutează până la vârsta de 18-20 ani.

După vârsta debutului distingem:

diabetul juvenil propriu-zis care afectează persoane între 15-20 ani și care, din punct de vedere clinic, este asemănător cu diabetul insulinodependent al adultului tânăr;

diabetul infantil ce debutează între 4-14 ani – acidocetozele și uneori comele hiper/hipoglicemice sunt frecvente iar maladiile infecțioase caracteristice vârstei pot agrava evoluția bolii;

diabetul copilului mic, între 0-4 ani – formă clinică foarte rară la care diagnosticul este pus de obicei cu ocazia unei come inaugurale.

În ultimul timp diabetul copilului este considerat mai frecvent urmare a intervenției unui virus pancreatotrop și mai puțin a unor factori ereditari.

Diabetul insulino-independent (de tip II), forma cea mai frecventă de diabet zaharat (60-70%), apare în general după 40-45 de ani, are debut insidios, evoluează fără acidocetoză și fără denutriție azotată. Adesea este pus în evidență printr-un examen medical întâmplător sau datorită apariției unei complicații. În proporție mare sunt actuali sau foști obezi și frecvent cu istoric diabetic familial.

Sindromul hiperglicemic se însoțește de glicozurie variabilă, toleranța la glucide depășește frecvent 110 g, echilibrul azotat este normal.

În această formă, care se poate echilibra numai prin regim alimentar sau tratament oral și regim alimentar și doar uneori este necesară asocierea insulinei, se întâlnesc frecvent complicații cronice degenerative (oftalmologice, renale, neurologice, gastrointestinale, genitourinare, cardiovasculare).

Alte tipuri de diabet prin: defecte genetice ale funcției celulelor beta, defecte genetice ale acțiunii insulinice, boli ale pancreasului exocrin, alte boli endocrine sau genetice, infecții, diabetul iatrogen (consecință a unui tratament prelungit cu steroizi, tiazide sau anticoncepționale).

Anomalii ale toleranței la glucoză definite ca „prediabet”sunt:

alterarea glicemiei preprandiale (100-126 mg/dl);

alterarea toleranței la glucoză (glicemia la 2 ore după încărcarea cu glucoză între 140-200 mg/dl).

Diabetul gestațional, reprezintă o tulburare a toleranței la glucoză de severitate variabilă, descoperită și/sau diagnosticată în timpul evoluției unei sarcini indiferent dacă evoluția acestei tulburări persistă sau nu după nașterea fătului. Nu este exclusă posibilitatea ca tulburarea toleranței la glucoză să fi preexistat sarcinii.

2.1.2. Modificări metabolice

Factorii nutritivi folosiți în celulele organismului uman ca surse de energie sunt glucidele și lipidele și foarte rar proteinele. Celulele sistemului nervos, celulele renale și hematiile nu utilizează altă sursă de energie decât glucoza.

Sursele de glicogen sunt reprezentate de glucoza alimentară, produșii metabolismului glucidic, proteine și lipide.

Metabolismul intermediar al glucidelor recunoaște trei procese: glicogenogeneza, glucogenogeneza și glicogenoliza.

Glicogenogeneza. Glucidele resorbite la nivelul intestinului ajung pe cale portală la nivelul ficatului unde sunt transformate în glucoză. Glucidele în exces sunt transformate în glicogen hepatic care reprezintă o rezervă centrală disponibilă pentru toate organele. Glicogenul hepatic, ca material glucidic de rezervă, constituie factorul cel mai important în menținerea constantă a glicemiei plasmatice.

Glicogenul este prezent în toate celulele organismului dar cantitățile cele mai mari se întâlnesc la nivelul ficatului și al țesutului muscular. Glicogenul este permanent sintetizat și utilizat, ritmul acestor procese fiind dictat de intensitatea arderilor care au loc în organism. Turnover-ul glicogenului hepatic este extrem de rapid, în timp ce glicogenul depozitat în mușchi sau în alte organe constituie o rezervă numai pentru organul respectiv.

Gluconeogeneza reprezintă procesul de formare a glucozei din proteine și lipide. Aminoacizii glucoformatori, glicerolul și acizii grași participă la sinteza de glicogen.

Glicogenoliza reprezintă transformarea glicogenului în glucoză, prin hidroliză (pe cale anaerobă și pe cale aerobă) până la CO2 și apă cu eliberarea de energie.

Glicogenogeneza și glicogenoliza mențin glucoza la nivel constant în sânge (70-120 mg/dl) prin mecanismul de glicoreglare influențat de factori hiper- sau hipoglicemianți. Hormonii cu efect hiperglicemiant sunt: glucagonul, hormonul somatotrop hipofizar, ACTH-ul, hormonii glucocorticoizi suprarenali și catecolaminele – adrenalina și noradrenalina. Insulina este factorul hipoglicemiant. Acțiunea sa hipoglicemiantă se realizează prin: accelerarea și transportul glucozei prin membranele celulare, stimularea glicogenogenezei hepatice și musculare, inhibarea gluconeogenezei, creșterea sintezei de glicogen din proteine, favorizarea lipidogenezei din glucide sub formă de grăsimi de depozit. Insuficiența secretorie a insulinei determină acumularea glucozei care nu mai poate fi metabolizată, apărând astfel hiperglicemia.

Țesutul muscular este cel mai mare consumator de glucoză, excesul depunându-se sub formă de grăsime în paniculul adipos. Când insulina este insuficientă cantitativ sau ineficientă calitativ, glucoza nu poate pătrunde în celule, crește în sânge și apare hiperglicemia; la valori de peste 180 mg/dl se instalează glicozuria. Pentru a scădea glicemia se elimină prin rinichi o cantitate mai mare de apă (poliurie).

Datorită deshidratării organismului apare consumul crescut de lichide/24h (polidipsie). Deoarece organismul elimină o cantitate crescută de glucoză prin urină, glucoza necesară furnizării de energie pentru funcțiile organismului și activitatea fizică, se apelează în compensație la masa musculară și la țesutul adipos, care se vor consuma excesiv. În unele cazuri, diabeticul scade în greutate în pofida faptului că va consuma cantități sporite de alimente (polifagie).

Perturbarea metabolismului glucidic duce și la consumarea grăsimilor, nu numai a proteinelor. Astfel, cresc în sânge corpii cetonici (cetonemie), apărând și în urină (cetonurie). Toate aceste fenomene se realizează la nivelul ciclului Krebs, acolo unde se produce interconversiunea metabolismelor, glucidic, lipidic și protidic. Alterarea metabolismului protidic, cu epuizarea masei musculare, explică starea de astenie fizică crescută la diabetici.

Fenomenele prezentate antrenează și tulburări hidroelectrolitice și ale echilibrului acido-bazic. Corpii cetonici sunt eliminați prin urină împreună cu sodiul; sodiul nu poate fi eliminat decât printr-o cantitate crescută de apă, ceea ce explică poliuria, hemoconcentrarea, și deshidratarea. În final, când apare și acidoza, se instalează coma diabetică.

2.1.3. Aspecte psiho-sociale în diabetul zaharat de tip II

În general, comunicarea diagnosticului unei boli cronice constituie o experiență stressantă pentru orice pacient. Orice boală manifestă modificări comportamentale care impun renunțarea sau abandonarea condiției de normalitate și acceptarea unei alte condiții existențiale. În cazul unei boli cronice, și cu atât mai mult în cazul diabetului zaharat, aceste modificări comportamentale și afective dobândesc un caracter de ireversibilitate. Modificarea stilului de viață și asumarea caracterului ireversibil al bolii sunt schimbări semnificative în existența diabeticului.

Atitudinea pacientului față de boală

Diabeticul este un bolnav particular, care necesită o înțelegere deosebită din partea societății, familiei și medicului. Dacă respectă regimul de viață indicat și tratamentul prescris el are aceleași posibilități de viață și de muncă și aceleași perspective sociale ca și individul nediabetic.

Bolnavul diabetic trebuie să introducă unele modificări în viața sa obișnuită: regim alimentar restrictiv, medicație pe care trebuie să și-o administreze zilnic și toată viața, injecții cu insulină pe care și le face subcutanat singur, o dată sau de mai multe ori pe zi, un mod de viață disciplinat. Dacă nu respectă această disciplină, în fața lui apare perspectiva dezastrului psihic și fizic.

Bolnavul diabetic are adesea o concepție proprie despre tratament și dietă. El consideră spre exemplu că dieta recomandată de medic nu corespunde nevoilor sale, este prea abundentă și adoptă restricții nemotivate, agravând astfel evoluția bolii. Alteori, ascunde abaterile alimentare și faptul că nu respectă indicațiile unui regim cu anumite restricții.

Influența factorilor stressanți în evoluția diabetului

Studiile psihologice au arătat că situațiile stressante (probleme familiare, financiare, profesionale) produc schimbări de comportament variate (stări depresive, optimism exagerat) ale bolnavului diabetic însoțite de o evoluție clinică nefavorabilă. Printre modificările metabolice observate în timpul stress-ului sunt alterările glicemiei „à jeun”, apariția cetonemiei și cetonuriei, creșterea diurezei. În aceste condiții, se impune reevaluarea și stabilirea unui tratament complex administrat bolnavului.

Personalul medico-sanitar trebuie instruit pentru a putea face față tuturor problemelor ridicate de asistența bolnavului diabetic, care necesită, pe lângă efectuarea analizelor, prescrierea regimului și a tratamentului și o permanentă solicitudine din partea medicului și a asistentelor sociale.

Educația sanitară continuă are un rol pozitiv în evoluția bolii. Cunoscând avantajele unui tratament corect, ale unei vieți disciplinate, ale unui regim igieno-dietetic corespunzător, bolnavul ajunge să le respecte fără a se simți prin aceasta un oprimat, acesta fiind capabil să interacționeze și să se comporte normal în societate.

Nu se poate vorbi de profesiuni contraindicate la diabetici totuși, în cazul acelora în care există riscul ca, printr-o eventuală hipoglicemie, viața bolnavului să fie în pericol, este bine să se schimbe locul de muncă (zidari, constructori, turnători, fochiști, șoferi de cursă lungă).

Raportul cost – eficiență al unor măsuri practice de îmbunătățire a controlului metabolic ar trebui să devină optimal, mai ales în țările în care sistemul de asistență medicală este mai puțin dezvoltat.

Societatea nu trebuie să uite că numărul de diabetici este în creștere și că aceștia au nevoie de o grijă competentă și permanentă.

2.2. Tratamentul complex în diabetul zaharat de tip II

2.2.1. Tratament medicamentos

Obiectivul principal al tratamentului este acela de a menține parametrii clinici și biochimici specifici cât mai aproape de normal, în vederea prevenirii complicațiilor, în special a celor vasculare.

Mijloacele terapeutice utilizate în diabetul zaharat de tip II sunt dieta, efortul fizic, medicația orală , ocazional insulina, sunt prezentate în figura 1.

Abordarea terapeutică este diferită în funcție de bilanțul clinico-biologic al pacienților în momentul depistării diabetului.

Eforturile terapeutice vor fi considerate un succes dacă hemoglobina glicată (HbA1c) va fi mai mică de 6,5%, glicemia preprandială din plasma venoasă mai mică de 110 mg/dl și glicemia postprandială (autocontrolată la 2 ore după masa principală în sângele capilar) va fi mai mică de 146 mg/dl.

Antidiabeticele orale au următoarele indicații:

glicemii sub 200-250 mg/dl neînsoțite de cetonurie;

diabet zaharat cunoscut dar cu vechime sub 10 ani;

diabet zaharat tip II indiferent de grupa de vârstă (sunt incluse și formele particulare de diabet ale copilului și ale adolescentului).

Medicul diabetolog va opta pentru o anume categorie de medicamente, știut fiind că unele cresc secreția de insulină acționând pe componenta betacelulară pancreatică (sulfonilureice, meglitinide), altele ameliorează sau normalizează răspunsul la insulină (biguanide, tiazolidindione), altele scad absorbția de glucoză la nivel intestinal (inhibitorii de alfaglicozidază).

Agenții hipoglicemianți orali sunt prezentați în tabelul nr. 1.

Figura nr. 1. Tratamentul hipoglicemiant al diabetului de tip II

Preluat după Perciun Rodica – Tratamentul diabetului zaharat. Ghid practic, Ed. Saeculum Vizual, București, 2005.

1. Sulfonilureice

Substanțe cu efect hipoglicemiant prin stimularea secreției de insulină la nivelul celulelor beta-pancreatice. Se folosesc dacă dieta și exercițiul fizic nu sunt suficiente pentru echilibrare metabolică. Sunt contraindicate persoanelor supraponderale; pot determina hipoglicemii severe la vârstnici și în prezența bolilor renale și hepatice severe.

Durata de acțiune poate fi scurtă (sub 12 ore), medie (între 12-20 ore) sau lungă (24 ore). Tratamentul se începe cu doze mici, care se vor mări după 10-14 zile în funcție de răspunsul glicemic. Se pot asocia cu medicamente din alte clase (biguanide, inhibitorii de alfaglucozidază, tiazolidindione).

Meglitinide

Au efect hipoglicemiat datorită acțiunii asupra pancreasului endocrin betacelular. Se recomandă bolnavilor care prezintă creșteri glicemice postprandiale, indiferent de starea ponderală. Se administrează înaintea meselor care conțin glucide și au durată de acțiune scurtă. Afecțiunile hepatice sau renale, diabetul zaharat tip II al copilului, sarcina, impun precauții în administrare. Tratamentul va fi inițiat cu doze mici de 0,5 mg/mesele principale, creșterea dozelor făcându-se în funcție de răspunsul glicemic, la 10-14 zile. În cursul tratamentului pot apărea reacții hipoglicemice.

3.Biguanide

Scad glicemia bazală (matinală și interprandială) prin reinstalarea sensibilității la insulina proprie endogenă, pe care persoanele cu diabet zaharat tip II încă o secretă. Ele sunt active și în absența pancreasului atunci când se introduce insulină exogenă. La nivelul țesutului muscular potențează activitatea insulinei; scad glicogenul hepatic și muscular; scad riscul trombotic; ameliorează profilul lipidic; determină scădere ponderală. Se administrează persoanelor normo/supraponderale; sunt contraindicate în afecțiuni severe cardiace, hepatice, renale, respiratorii, stări septicemice.

Tabel nr. 1 .Agenți hipoglicemianți orali

Preluat după Moța Maria – Diabet zaharat. Nutriție. Boli metabolice, Ed. Didactică și Pedagogică R.A., București, 1998.

4. Inhibitori de alfa-glucozidază (Acarboza)

Acționează prin prelungirea procesului de digestie a glucidelor la nivel intestinal, diminuând glicemia postprandială. Se administrează la mesele principale care conțin glucide în doze de 50-100 mg/masă. Creșterea dozelor se face progresiv pentru a evita tulburările gastrointestinale.

5. Tiazolidindione (Glitazone)

Ele se adresează insulinorezistenței comune majorității celor cu diabet zaharat tip II; ameliorează hipertensiunea arterială, dislipidemia, adipozitatea periviscerală, tendința protrombotică, progresia procesului aterosclerotic. Se pot asocia cu biguanidele.

Insulina se asociază rareori și numai temporar cu agenții antidiabetici orali. Orice pacient cu diabet non-insulinodependent poate deveni insulinodependent în anumite momente: intervenții chirurgicale, traumatisme, infecții, stres repetat și prelungit.

Necesarul de insulină este specific fiecărui pacient: la adulți aproximativ 0,5-0,8 u/kg corp/zi iar la copii aproximativ 0,7-1 u/kg corp/zi.

Criteriile de apreciere ale eficienței terapeutice și de ghidare a terapiei pe timp îndelungat sunt: starea generală, echilibrul ponderal, capacitatea de efort, glicemia, glicozuria, spectrul lipidic și lipoproteic seric, echilibrul hidroelectrolitic și acidobazic. În funcție de datele furnizate de acești parametri, indicațiile terapeutice inițiale se modifică sau se mențin.

2.2.2. Tratament dietetic

Scopul terapiei nutriționale este de a asigura pacienților diabetici o stare de nutriție optimă pentru îmbunătățirea controlului metabolic respectând nevoile individuale dietetice, adaptate tulburărilor metabolice ale bolii.

Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului zaharat, devine indispensabilă în majoritatea formelor de boală și reprezintă, cel puțin la unii dintre pacienți, singurul element terapeutic. Peste 30% din bolnavii cu DZ tip II, nou descoperiți, pot fi echilibrați inițial numai prin dietă.

Ea reprezintă o formă de nutriție care respectă nevoile individuale dietetice fiind în același timp adaptată la tulburările metabolice ale bolii.

Modul de alcătuire a dietei trebuie individualizat în funcție de: vârstă, sex, activitate fizică, starea de nutriție (obez sau nu), obiceiuri alimentare, prezența sau nu a dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă.

Ca principiu, în prescrierea regimului alimentar din diabet zaharat se ia ca bază alimentația rațională a omului sănătos de aceeași vârstă și sex situat în aceleași condiții de viață și muncă.

Obiectivele tratamentului nutrițional în diabetul zaharat sunt:

menținerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale;

normalizarea profilului lipidic;

asigurarea unui aport caloric adecvat pentru atingerea și menținerea greutății optime pentru adulți, creșterea și dezvoltarea normală la copii și adolescenți, acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii și alăptării sau în convalescență;

prevenirea și tratarea complicațiilor acute și cronice;

creșterea calității vieții printr-o alimentație adecvată.

Recomandări nutriționale generale pentru pacientul cu diabet

Calorii: dietă normocalorică la normoponderali, hipocalorică la supraponderali și hipercalorică la subponderali.

Glucide: 55-60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbție rapidă și produsele rafinate (zahărul și derivatele).

Fibre alimentare: legume, cereale și fructe care trebuie să asigure 30-40 g de fibre/zi.

Lipide: sub 30% din calorii (10% grăsimi saturate, 10% grăsimi mononesaturate și 10% grăsimi polinesaturate).

Proteine: 12-15% din calorii (minim proteic necesar 0,9 g/kg corp/zi).

Aportul de sodiu: mai mic de 6 g NaCl/zi; la hipertensivi sub 3 g NaCl/zi.

În tabelul nr. 2 este prezentat necesarul fiziologic de calorii și substanțe nutritive calorigene pe grupe de populație, pe zi și persoană.

Tabel nr. 2. Necesarul fiziologic de calorii și substanțe nutritive calorigene pe grupe de populație, pe zi și persoană (Cantități recomandate de Institutul de Igienă, Sănătate Publică)

Femei gravide în a 2-a jumătate a sarcinii: + 500 calorii obținute din 25 g proteine (20 g origine animală), 18 g lipide (10 g origine animală) și 60 g glucide.

*preluat după Constantin Ionescu-Tîrgoviște, Tratat de diabet

Etapele alcătuirii unui regim alimentar

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei: hipocalorică, normoglucidică, hiperproteică și hipolipidică, cu restricție moderată de sodiu; această caracteristică derivă din cunoașterea precisă a diagnosticului, incluzând tulburările asociate (dislipidemie, hipertensiune), gradul activității fizice, starea de nutriție.

Calculul aportului caloric: trebuie să realizeze un aport energetic care să nu depășească nevoile metabolice, dar nici mai mic decât acestea, pentru asigurarea controlului greutății corporale; calculul numărului de calorii se face ținând seama de vârstă, sex și de activitatea fizică.

Individualizarea dietei pacientului cu diabet

Dieta adultului cu diabet de tip II cu exces ponderal

Principalul obiectiv al dietei este reducerea greutății. O scădere ponderală de 5-10% poate îmbunătăți substanțial profilul glicemic și lipidic. Dieta va fi deci hipocalorică. O dietă între 1400 și 1600 kcal (glucide 55%, proteine 20%, lipide 25%) este compatibilă cu o activitate profesională obișnuită și permite o scădere în greutate de 0,5 kg/săptămână. Se preferă 2 mese principale și 2 gustări mici, fragmentând aportul caloric în vederea creșterii acțiunii dinamice specifice a alimentelor și, deci, a cheltuielilor energetice suplimentare. În toate cazurile, scăderea în greutate ameliorează toleranța la glucoză prin scăderea rezistenței periferice la acțiunea insulinei.

Dieta adultului cu diabet de tip II fără exces ponderal

În această formă dieta va fi normocalorică, iar distribuția principiilor energetice cea indicată persoanelor normale respectiv 55% glucide, 15% proteine și 30% lipide.

Dieta copilului și adolescentului cu diabet de tip II

Apariția acestui tip de diabet zaharat se corelează cu creșterea obezității la copii și adolescenți, mecanismul central de producere fiind insulinorezistența. Prevenția primară vizează în principal schimbarea stilului de viață: creșterea activității fizice, asociată unei restricții calorice moderate.

2.2.3. Efortul fizic terapeutic

2.2.3.1. Bazele fiziologice ale efortului fizic

Necesarul crescut de energie din timpul efortului fizic este asigurat prin accelerarea fluxului de glucide și lipide din depozite la nivelul mușchilor scheletici. Utilizarea aminoacizilor ca sursă de energie este limitată doar la numite situații, cum ar fi scăderea disponibilității de glucide și lipide. Contribuția fiecărui substrat energetic depinde de durata și intensitatea exercițiului fizic. Rezervele energetice ale unui individ cu înălțimea de 175 cm și cântărind 70 kg sunt reprezentate mai ales de:

glicogenul muscular – 300-400 g;

glicogenul hepatic – 80-90 g;

țesutul gras (adipos) – aproximativ 15 kg.

În repaus, cheltuielile energetice sunt de aproximativ 1 kcal/minut în timp ce, în plin efort fizic, acestea cresc de 10-20 de ori.

În repaus, sursa energetică pentru mușchi este reprezentată de acizii grași liberi (AGL) care acoperă 85-90% din necesarul bazal iar în perioada de tranziție de la repaus la exercițiul fizic de intensitate moderată, mușchii folosesc ca sursă principală de energie un amestec de AGL, glucoză și glicogen muscular.

În etapele precoce ale efortului fizic principala sursă de energie este glicogenul muscular. Odată cu prelungirea duratei exercițiului, pe măsura epuizării depozitelor musculare de glicogen, crește contribuția glucozei circulante și, mai ales, a AGL. În plus, sursa glucozei circulante se modifică, din glicogenoliza hepatică în neoglucogeneza hepatică. Creșterea intensității exercițiului va duce la o creștere a oxidării carbohidraților.

Răspunsul metabolic la exercițiu este influențat și de alți factori: statusul nutrițional, vârsta, tipul exercițiului, condiția fizică.

În cursul efortului fizic se produc modificări specifice ale metabolismului energetic ce au drept scop:

menținerea homeostaziei glicemice: producția endogenă de glucoză devine dependentă de preluarea glucozei la nivel muscular, astfel încât nivelul glucozei circulante să rămână constant; există situații când glicemia poate varia în afara limitelor normale, scade în timpul efortului prelungit și crește în timpul exercițiilor de intensitate mare (printr-o creștere excesivă a producției endogene de glucoză, ce depășește consumul de glucoză);

metabolizarea celui mai eficient substrat : în timpul exercițiilor de intensitate crescută, caracterizate prin hidroliza accentuată a ATP-ului și scăderea disponibilității de O2, crește metabolismul glucidelor deoarece ATP-ul este generat mai rapid, prin oxidarea glucozei în citoplasma celulară decât prin oxidarea lipidelor în mitocondrii.

În timpul exercițiilor prelungite de intensitate scăzută crește oxidarea lipidelor, ca urmare a eficienței energetice crescute a depozitelor lipidice; prin oxidarea trigliceridelor se eliberează de două ori mai multă energie decât prin metabolizarea unei cantități egale de glicogen (ele pot fi stocate ca lipide pure, fără apă, în timp ce glicogenul fiind hidrofil conține apă de două ori greutatea lui);

întârzierea apariției oboselii musculare: oboseala musculară din timpul efortului fizic apare datorită scăderii rezervelor musculare de glicogen; pentru a se întârzia acest efect, crește neoglucogeneza din aminoacizi (lactat, piruvat, alanină, etc.)

2.2.3.2. Reglarea metabolismului energetic

Organismul uman poate face față exercițiului fizic care determină creșterea semnificativă a consumului de oxigen mai ales la nivel muscular, datorită faptului că poate apela la stocurile de energie făcute în perioadele postprandiale.

Obținerea unei balanțe energetice optime în timpul efortului fizic este asigurată prin combinarea acțiunii insulinei, glucagonului și catecolaminelor. Efortul fizic determină scăderea secreției de insulină și creșterea secreției hormonilor de contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol).

Metabolismul energetic în cursul efortului este prezentat în figura nr. 2.

Figura nr. 2

Menținerea în limite normale a glicemiei în timpul efortului fizic de intensitate moderată, se face prin corelarea producției endogene de glucoză (creșterea glicogenolizei și neoglucogenezei hepatice) cu consumul periferic crescut de glucoză, secundare interacțiunii dintre creșterea nivelului glucagonului și scăderea nivelului insulinemiei. Rolul catecolaminelor este scăzut, ele facilitând mobilizarea substratului gluconeogenetic din depozitele periferice. Producția endogenă de glucoză depășește consumul de glucoză, ceea ce determină creșterea nivelului glucozei circulante, ce se extinde și în perioada postefort . Mai mult, secreția de insulină nu este suprimată și se menține crescută și postefort, facilitând astfel refacerea rezervelor de glicogen muscular.

În exercițiile de intensitate crescută se presupune că producția endogenă de glucoză (prin creșterea glicogenolizei hepatice) este controlată mai ales de catecolamine, observându-se că nivelul adrenalinei și noradrenalinei crește de 10-20 de ori, în timp ce creșterea raportului glucagon/insulină este foarte mică.

Glicogenul muscular are un rol important în fazele incipiente ale efortului fizic. Prelungirea duratei sau creșterea intensității efortului fizic accelerează scăderea depozitelor de glicogen din mușchii în activitate. Exercițiul fizic crește transportul glucozei la nivel muscular; preluarea glucozei la acest nivel depinde de rata cu care glucoza ajunge la nivelul mușchiului în activitate și de rata de transport a glucozei prin sarcolemă.

La nivel muscular crește fluxul sanguin prin creșterea debitului cardiac și vasodilatație locală. Fibrele rapide au o densitate capilară scăzută și sunt slab perfuzate, deci gradientul de transport al glucozei este mai mic decât în fibrele lente care sunt bine perfuzate. Exercițiul fizic se asociază cu creșterea numărului și activității intrinseci a transportorilor de glucoză din sarcolemă.

Refacerea depozitelor de glicogen variază în funcție de intensitatea exercițiului (creșterea sensibilității la insulină este mai persistentă după o depleție mai severă a rezervelor de glicogen) și de conținutul în glucide al dietei (o dietă bogată în glucide permite refacerea depozitelor de glicogen în aproximativ 24 de ore, în timp ce în cazul unei diete sărace în glucide refacerea depozitelor de glicogen are loc în 8-10 zile).

La rândul lor, factorii fiziologici și patologici influențează diferit transportul de glucoză stimulat de insulină și efort. O dietă bogată în grăsimi scade preluarea musculară de glucoză stimulată de insulină în mușchii scheletici, fără a afecta însă preluarea de glucoză stimulată de contracție.

În condițiile scăderii disponibilității de oxigen (exercițiul fizic, anemie, la altitudine) a fost observată o creștere excesivă a preluării musculare de glucoză, ce apare chiar în cazul unui consum redus de energie sau al unor nivele scăzute de insulină și crescute de catecolamine (hormoni ce antagonizează preluarea musculară de glucoză).

În timpul exercițiilor fizice de intensitate moderată se observă o creștere de aproximativ 10 ori a oxidării lipidelor. Lipoliza trigliceridelor din țesutul adipos crește o dată cu debutul activității fizice și este urmată de o creștere lentă a glicerolului plasmatic. Eliberarea AGL din țesutul adipos este reglată prin acțiunea insulinei și catecolaminelor. Se consideră că lipidele intramusculare reprezintă mai mult de 50% din totalul lipidelor oxidate în timpul exercițiilor fizice sau contracțiilor musculare.

Unul din factorii ce limitează durata exercițiului fizic este reprezentat de depleția depozitelor endogene de glucide. De aceea, administrarea de glucide în timpul exercițiului permite creșterea duratei acestuia, probabil prin creșterea disponibilității glucozei în mușchii în activitate.

Pe lângă adaptările musculare, exercițiul fizic recent are și efecte persistente pe țesutul splahnic: crește absorbția intestinală a glucozei și preluarea hepatică de glucoză. Această capacitate crescută de refacere a depozitelor de glicogen hepatic este importantă și din punct de vedere al unui exercițiu ulterior, observându-se o corelație pozitivă între conținutul hepatic de glicogen și durata exercițiului.

2.2.3.3. Efectele efortului fizic la pacienții cu diabet zaharat de tip II

Efortul fizic terapeutic, parte integrantă a terapiei, este indicat în orice formă de diabet și la orice vârstă, în special la pacienții cu diabet zaharat tip II, cu excepția contraindicațiilor.

Diabeticul trebuie să cunoască utilitatea sportului numai dacă este practicat regulat, o lungă perioadă de timp, dacă se poate toată viața. Poate fi practicat liber sau sub supraveghere medicală.

Efectele favorabile ale culturii fizice sunt atât pe plan metabolic cât și pe plan psihic. Totodată efortul fizic ameliorează și funcția altor organe: aparat respirator, cardiovascular, secrețiile interne.

Pe lângă îmbunătățirea controlului glicemic și a altor parametri metabolici, poate întârzia sau chiar preveni debutul bolii. Tipică pentru acești pacienți este prezența sedentarismului și excesul ponderal. Efectuarea de exerciții fizice regulate pe o perioadă lungă de timp, scade necesitatea introducerii farmacoterapiei, îmbunătățește semnificativ nivelul HbAlc, ameliorează factorii de risc cardiovasculari (HTA, dislipidemia, activitatea fibrinolitică) iar la cei obezi favorizează și scăderea în greutate prin mobilizarea preferențială a depozitelor viscerale de grăsimi, cu ameliorarea insulinorezistenței.

Aceste efecte sunt secundare modificărilor metabolice adaptative pe care efortul fizic le produce la nivelul mușchilor scheletici (creșterea depozitelor musculare de glicogen și a volumului mitocondriilor).

La majoritatea pacienților preluarea de glucoză indusă de exercițiu nu este alterată, fiind chiar mai mare decât la pacienții nediabetici. În același timp, se observă o limitare a producției hepatice de glucoză după administrarea în prealabil de medicamente hipoglicemiante (sulfonilureice, insulină). Ca urmare, sulfonilureicele și exercițiul fizic își pot potența acțiunea de aceea, pacienții cu valori ale glicemiei apropiate de normal prezintă risc crescut de hipoglicemie dacă efectuează un efort fizic la 1-2 ore după administrarea medicației.

Trebuie evitate exercițiile de intensitate crescută ce determină o creștere exagerată a hormonilor de contrareglare. Un efort bine tolerat este cel care nu se însoțește de dispnee, nu induce o creștere a tensiunii arteriale peste 170/100 mmHg, menține ritmul cardiac sub 100 bătăi/minut și nu modifică traseul ECG. Efortul fizic îndelungat sau intens trebuie evitat mai ales la cei cu o boală cardiacă ischemică, retinopatie diabetică proliferativă, afectarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare ca și la cei aflați pe insulinoterapie sau sulfonilureice (risc crescut de hipoglicemie).

La diabetici sub 60 ani și fără complicații cronice majore, efortul fizic (mers alert, urcat de scări, bicicletă, gimnastică), are un efect terapeutic remarcabil. La vârste înaintate, peste 65 ani când, datorită complicațiilor cronice toleranța la efort este mai mică, activitatea fizică va trebui limitată. La aceste persoane cele mai indicate sunt exercițiile ce implică un consum energetic ușor sau moderat, ca mersul pe jos (30 minute/zi), activitatea casnică, înotul de intensitate moderată.

În prezent, se consideră că la multe categorii de pacienți cu diabet zaharat tip II, incluzând vârstnicii sau pe cei cu dizabilități și/sau boli cronice, este de preferat antrenamentul progresiv de rezistență (APR), ce cuprinde acel grup de exerciții în timpul cărora rezistența opusă la efectuarea unei anumite mișcări este crescută progresiv. APR se poate efectua și la pacienții ce prezintă leziuni ulcerative ale picioarelor, picior Charcot, amputații ale membrelor inferioare fără protezare, osteoartrită severă, angină pectorală și/sau claudicație intermitentă, ca și la persoanele cu risc crescut de cădere (hipotensiune ortostatică, tulburări de echilibru).

Efectele exercițiilor fizice asupra aparatului cardiovascular

Se știe că principala cauză a morbidității și mortalității la pacienții cu diabet tip II este reprezentată de complicațiile macrovasculare aterosclerotice ce afectează arterele inimii, creierului, membrelor.

S-a observat că incidența infarctului miocardic acut fatal printre persoanele ce fac regulat exerciții fizice este redusă la jumătate în comparație cu persoanele sedentare, independent de alți factori de risc cunoscuți (HTA, fumat, hipercolesterolemie).

Exercițiul fizic regulat produce o îmbunătățire semnificativă a profilului lipidic (crește raportul HDL-colesterol/colesterol total, scade trigliceridele), a tensiunii arteriale și determină modificări în distribuția grăsimii corpului, cu scăderea preponderent a grăsimii viscerale. De asemenea, scade riscul de boală macrovasculară aterosclerotică, știut fiind că hiperinsulinemia, insulinorezistența și/sau creșterea masei adipoase intraabdominale sunt determinanți principali ai arterosclerozei în diabetul zaharat de tip II, pe care efortul fizic îi poate atenua.

Se recomandă mersul pe jos 1-2 ore/zi, înot, alergare ușoară, mersul pe bicicletă, tenis de masă sau de câmp, turismul, patinajul, schiul, jocurile cu mingea; totodată este foarte indicată gimnastica de dimineață care poate fi repetată și în cursul zilei.

Nu se indică eforturile intense și de lungă durată, înotul în apă adâncă, alpinismul. Practicarea unui sport de performanță se va face numai în centrele specializate.

Se contraindică cultura fizică, chiar și cea medicală, în cazurile de organopatii grave: insuficiență cardiacă gradul II/III, retinopatii la care există pericolul dezlipirii de retină, nefropatii cu insuficiență renală decompensată sau în caz de prezență a complicațiilor acute metabolice.

La majoritatea pacienților cu diabet zaharat tip II, preluarea de glucoză indusă de exercițiu nu este alterată, fiind chiar mai mare decât la pacienții nediabetici. În același timp, se observă o limitare a producției hepatice de glucoză, după administrarea în prealabil de medicamente hipoglicemiante. Ca urmare, sulfonilureicele și exercițiul fizic își pot potența acțiunea, iar răspunsul hipoglicemic va fi crescut suplimentar. Astfel, pacienții cu valori ale glicemiei apropiate de normal, prezintă risc crescut de hipoglicemie dacă efectuează un efort fizic la 1-2 ore după administrarea de sulfonilureice (Constantin Ionescu-Tîrgoviște, Tratat de diabet).

În graficul următor este prezentat efectul efortului fizic – alergare timp de 15 minute – efectuat după masă (aport 50 g glucide) la un pacient cu diabet zaharat tip II, comparativ cu efectul aceluiași aport alimentar înregistrat la același bolnav în condiții de repaus.

Grafic nr. 1

* preluat după C. Ionescu-Tîrgoviște, Tratat de diabet – Paulescu

Efectele efortului fizic de prevenire a apariției diabetului zaharat tip II

În ultimii ani, numeroase studii au arătat existența unei relații inverse între activitatea fizică și riscul de apariției bolii. Populația țintă pentru un program de exerciții fizice este reprezentată de persoanele cu risc crescut. S-a observat că progresia spre diabet la aceste persoane a fost redusă cu 30-50% prin dietă, exerciții fizice sau ambele, fără a observa vreun efect cumulativ la combinarea dietei cu exercițiul fizic.

La pacienții ce efectuează un program de exerciții fizice pe termen lung s-a constatat și scăderea nivelului trigliceridelor și a insulinemiei, ca și a mortalității.

Efectele favorabile sunt secundare capacității exercițiilor fizice de a crește sensibilitatea la insulină și de a ameliora o parte din factorii de risc asociată cu sindromul metabolic. La acestea, se adaugă scăderea nivelului glicemiei independent de insulină, de exemplu prin stimularea directă a utilizării glucozei în mușchi.

Activitatea fizică de loisir (mers, urcat scări, sport) consumă o cantitate de energie (kcal/săptămână) invers proporțională cu riscul de apariție a diabetului tip II (tabel nr. 3). Pentru fiecare 500 kcal cheltuite în plus, riscul ajustat în funcție de vârstă se reduce cu aproximativ 6%.

Tabel nr. 3. Consumul energetic în unele activități fizice

*preluat după Constantin Ionescu-Tîrgoviște, Tratat de diabet

Principalele tipuri de activități profesionale se împart, din punct de vedere al cheltuelilor energetice, în patru grupe:

activități fizice ușoare (30-35 kcal/kg corp/zi): funcționari, avocați, medici, profesori, informaticieni, arhitecți;

activități fizice medii (36-40 kcal/kg/zi): muncitori din industria ușoară, studenți, munci agricole mecanizate, comercianți, militari;

activități fizice mari, care nu se recomandă pacientului diabetic (41-45 kcal/kg/zi): munci agricole nemecanizate, mineri, oțelari, turnători, dansatori, unele sporturi de performanță;

activități fizice excepționale (peste 45 kcal/kg corp/zi): tăietori de lemne, pietrari, sporturi de performanță (maraton, box, canotaj etc).

Pe lângă activitatea profesională propriu-zisă trebuie ținut cont și de faptul că, în cazul unui adult de 70 kg, consumul energetic crește de la 1,8 kcal/min (reparații ușoare), la 3 kcal/min (activitate de birou) sau 3,1 kcal/min pentru mersul ușor, până la 5,5 kcal/min (rașchetat parchet, mers alert pe bicicletă), 7,1 kcal/min (încărcat cu lopata) și 14-15 kcal/min (înot rapid, schi).

Din datele de mai sus rezultă că cea mai importantă variație în cheltuiala energetică este cea indusă de activitatea fizică.

În tabelul 4 este prezentat calculul unui bilanț energetic pentru un individ normoponderal cu activitate fizică medie. Metabolismul bazal reprezintă minimul energetic necesar menținerii în repaus a funcțiilor vitale.

Tabel nr. 4. Bilanț energetic – individ normoponderal, activitate fizică medie

*consumul energetic în cursul somnului face parte din consumul bazal, care este de circa 1 kcal/kg corp oră.

CAPITOLUL 3. CONTRIBUȚII PRIVIND IMPLICAȚIILE EFORTULUI FIZIC TERAPEUTIC ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL DIABETULUI ZAHARAT

3.1. Ipoteza, scopul și sarcinile lucrării

În prezent, afecțiunea nu poate fi vindecată iar obiectivul principal al oricărui tratament este acela de a menține parametrii clinici și biochimici specifici cât mai aproape de normal, în vederea realizării prevenției secundare.

În realizarea prezentei cercetări am pornit de la următoarea ipoteză: dacă prin aplicarea unui program de exerciții terapeutice bine selecționat se poate menține sau cel mult ameliora starea clinică a pacienților cu diabet zaharat tip II.

Scopul urmărește verificarea ipotezei și stabilirea eficienței programului de exerciții terapeutice selectat. Strategia clasică de recomandare a efortului fizic ține cont de regularitatea cu care este efectuată activitatea fizică, durata de timp și de intensitatea exercițiilor. Protocolul de efort fizic trebuie prescris individual, având ca scop principal atingerea unui anumit nivel de antrenament.

Sarcinile subordonate ipotezei sunt următoarele:

documentarea și consultarea unui material bibliografic amplu din literatura de specialitate internă și internațională;

alcătuirea grupului de studiu;

stabilirea parametrilor clinici și paraclinici evaluați în timpul desfășurării studiului;

alegerea programului de exerciții fizice specifice aceastei afecțiuni;

alcătuirea fișelor individuale de evaluare;

înregistrarea, prelucrarea și discutarea rezultatelor;

elaborarea concluziilor și a propunerilor.

3.2. Subiecții

Bolnavii selecționați pentru acest studiu au fost internați în perioada iunie – septembrie 2014, în Secția de Diabet, Nutriție și Boli de Metabolism a Spitalului Județean de Urgență Tg-Jiu.

Pacienții, în număr de 12, diagnosticați în perioada 2011-2013 cu diabet zaharat tip II echilibrat prin dietă și antidiabetice orale, s-au internat pentru evaluarea statusului endocrino-metabolic. Durata internării a fost în medie de 5 zile.

La internare au fost atent evaluați din punct de vedere al controlului metabolic, a prezenței sau nu a complicațiilor micro- și macrovasculare sau a oricărei patologii asociate. Fișele individuale de observație sunt atașate lucrării sub formă de anexe (anexa 1-12).

De asemenea, au fost supuși unui examen riguros al aparatului cardiovascular, respirator și locomotor, pentru a nu include în acest studiu bolnavi cu complicații cronice majore și nici pe cei cu risc crescut. Riscurile și beneficiile exercițiului fizic la acești pacienți au fost apreciate de echipa de specialiști.

Pentru a accepta participarea la acest program fizical-kinetic cu durata de 4 luni, bolnavilor li s-au expus necesitatea și beneficiile efectuării unor programe de activitate fizică individualizată, în scopul ameliorării valorilor glicemiei și a altor parametri metabolici.

Efectuarea exercițiilor fizice terapeutice a început în timpul spitalizării, în sala de Kinetoterapie din Secția de Balneofizioterapie si recuperare medicala a spitalului menționat, dotată cu: mese de tratament, spaliere, saltele verticalizatoare, oglinzi, planuri înclinate, bănci de gimnastică, bandă de alergare, platformă de echilibru, bicicletă staționară.

Pacienții și-au notat pe o fișă individuală, tipurile de exerciții efectuate, regularitatea, intensitatea, precum și durata acestora.

La externare, bolnavilor li s-a recomandat, pe lângă dieta și tratamentul medicamentos corespunzător, continuarea programului de exerciții fizice efectuat în timpul spitalizării, cu mențiuni specifice fiecărui pacient în parte.

De menționat, este faptul că toți pacienții au domiciliul stabil în Tg-Jiu și sunt dispensarizați prin serviciul specializat din policlinica spitalului, acesta fiind un criteriu important ce a stat la baza întocmirii lotului experimental.

3.3. Metode de cercetare

Cercetarea științifică reprezintă un sistem de activități de investigație teoretice și practice, desfășurat sistematic și organizat științific în scopul captării de noi informații, a prelucrării și verificării lor și a formulării unor explicații cuprinzătoare cu privire la esența unui anumit domeniu sau a stabilirii unui adevăr.

Scopul acestui demers deliberat și conștient, indiferent de domeniul în care se desfășoară, este de a obține informațiile științifice necesare pentru a putea utiliza concluziile cercetării în vederea producerii unui progres teoretic și practic în acel domeniu.

Cercetarea științifică presupune existența unei ipoteze, a unei metodologii, a unor metode de lucru (observație, experiment) și a unor tehnici și instrumente de cercetare sau aparatură adecvată activităților desfășurate.

Orice cercetare este sistematică (nu este întâmplătoare, se stabilesc variabilele de cercetare și protocolul experimental), logică, nemijlocită (prin observări sistematice se culeg date pe baza cărora se formulează concluziile), este reductivă (prelucrarea datelor culese să permită stabilirea unor relații generale de legătură între ele) și reproductibilă (cei interesați pot repeta sau efectua o nouă cercetare pe baza datelor înregistrate).

Cercetarea efectuată în lucrarea de față are caracter experimental –aplicativ. Caracter experimental pentru că un astfel de studiu care să arate beneficiile în plan metabolic, fizic și psihic ale unui program de exerciții fizice controlate la pacienții diabetici nu a fost efectuat până acum în Tg-Jiu și aplicativ, pentru că prin folosirea proceselor kinetoterapeutice specifice are intenția practică declarată, aplicativitatea rezultatelor putând fi imediată sau în perspectivă.

Pentru buna desfășurare a lucrării am studiat literatura de specialitate și am parcurs un amplu material bibliografic, cu scopul de a aprofunda cunoștiințele teoretice în acest domeniu și de a stabili metodele specifice ce se pot aplica acestor pacienți.

În lucrarea de față am utilizat ca metode de cercetare: metoda observației, metoda anamnezei, metoda evaluării, metoda experimentală și metode standardizate de laborator pentru determinarea unor parametri biochimici sanguini.

Metoda observației

Observația ca metodă de cercetare științifică, constă în urmărirea intenționată a unui obiect, fenomen, proces, persoană și înregistrarea exactă, sistematică, a diferitelor manifestări ale fenomenului studiat, ca și a contextului situațional existent. Dacă observatorul este obiectiv și implicat, atent la comportamente și atitudini, observația poate furniza informații incipiente cu privire la pacient.

În lucrarea de față am observat subiecții în scopul culegerii de date privind starea de nutriție și reprezentarea țesutului adipos (pentru a încadra pacientul în categoria de normo-, sub- sau supraponderal), precum și date despre sistemul osteo-articular și muscular, care sunt cele mai solicitate în timpul desfășurării exercițiilor fizice.

Pe lângă trăsăturile bioconstituționale ale pacienților am remarcat spontaneitatea, inteligența, atitudinea cooperantă.

Metoda anamnezei

Anamneza este o formă particulară a convorbirii. Ea reprezintă o metodă prin care se urmărește stabilirea unui istoric amănunțit privind antecedentele personale (fiziologice și patologice) și heredo-colaterale cu potențial diabetogen (părinți, frați).

Prin anamneză am realizat contactul cu subiecții în cauză. Am aflat vârsta, profesia, domiciliul, situația familială, momentul debutului afecțiunii, simptomele pe care le prezintă, dacă au avut dificultăți de adaptare la noua situație determinată de diagnosticarea diabetului, dacă au alte afecțiuni asociate (cardiovasculare, hepatice sau renale), precum și tratamentul dietetic și medicamentos pe care îl urmează.

Subiecții au înțeles care este scopul acestei cercetări și au decis să participe la acest program de exerciții fizice terapeutice.

Pentru a nu include în această lucrare bolnavi cu risc crescut, evaluarea pacienților a fost efectuată de echipa de specialiști și a constat în:

examinarea fizică completă, cu accent asupra aparatului cardiovascular, a sistemului nervos periferic și a modificărilor cutanate;

examen al fundului de ochi;

radioscopii cardio-pulmonare;

ecografie abdominală;

examene complete de laborator pentru determinări ale parametrilor sanguini și urinari.

Metoda experimentală

Experimentul este o metodă fundamentală de cercetare științifică prin care se produc modificări intenționate fenomenelor, cu scopul de a le studia în condiții mai favorabile. Experimentul nu e unica metodă de cercetare dar e cea mai importantă, mai precisă și mai fecundă pentru aflarea adevărurilor în cunoaștere.

Experimentul ca metodă de cercetare presupune ipoteze, legi, principii, aparate de măsură, prelucrări și interpretări de date. Experimentul verifică o relație presupusă (cuprinsă în ipoteză) dintre două fenomene sau variabile, prin provocarea și controlul ei de către cercetător.

Ea îndeplinește două funcții principale: una gnosologică care constă în cunoașterea unor aspecte noi privind anumite acțiuni, procese, fenomene și alta practică ce vizează introducerea unor elemente, concluzii în practica efectivă.

În cadrul acestei metode se disting trei etape:

pregătitoare (observația, stabilirea ipotezei);

efectuare (experimentul propriu-zis);

evaluare (prelucrarea și interpretarea datelor).

Ipoteza de cercetare este în esență anticiparea unui răspuns posibil la problematica ce se dorește a fi studiată. Ea enunță posibilitatea existenței unei relații între o variantă independentă (denumită convențional stimul) și o variantă dependentă (denumită convențional răspuns).

După stabilirea ipotezei de cercetare s-a trecut la verificarea ei prin experimentul propriu-zis și prin utilizarea unor metode statistice de prelucrare și verificare a faptelor pe baza cărora s-au tras concluziile.

Selectarea pacienților s-a făcut urmărind realizarea unui lot omogen din punct de vedere diagnostic și terapeutic. Am utilizat experimentul de configurare în care pornind de la ipoteza explicită am ales și aplicat tuturor subiecților aceleași probe urmărind aceeași parametri.

Metode de laborator

Determinările parametrilor biochimici (glicemie, colesterolemie, trigliceridemie) au fost efectuate în laboratorul clinic din cadrul spitalului, cu analizorul biochimic Reflotron Plus,

produs de firma Roche Diagnostics, ce folosește bandelete reactive.

Toate datele parametrilor specifici sunt codate în stripul magnetic pe partea opusă de cea impregnată cu reactiv iar volumul necesar de probă pentru fiecare determinare este de 32 μl și poate fi aplicat cu precizie foarte mare cu ajutorul pipetei Reflotron.

Funcționând pe principiul fotometriei de reflectanță și având în compoziția sa un sistem separator de plasmă, aparatul permite folosirea atât a sângelui integral cât și a serului sau plasmei în funcție de parametrul biochimic determinat.

Glicemia, colesterolul și trigliceridele au fost determinate din probe de ser prin metode enzimatice.

Valorile normale pentru glicemia preprandială (pe nemâcate) sunt cuprinse între 76-110 mg/dl (4,22 – 6,11 mmol/l). Colesterolemia are valorile normale < 200 mg/dl (< 5,2 mmol/l) iar trigliceridele au valorile normale mai mici de 200 mg/dl (<2,3 mmol/l).

3.4. Programe de exerciții fizice terapeutice

Strategii de recomandare a efortului fizic la bolnavii diabetici

Inițial se prescrie un regim de activitate moderat, intensitatea acestuia urmând a fi crescută treptat. Exercițiile de intensitate crescută sau epuizante trebuie evitate.

Vor fi preferate programele de exerciții ce-și propun reducerea hiperglicemiei postprandiale și va fi descurajată activitatea fizică în timpul vârfului de acțiune al insulinei sau după administrarea de sulfonilureice.

O atenție deosebită trebuie acordată și prevenirii apariției hipoglicemiei în perioada postexercițiu (se ingeră 10-20 g carbohidrați în special sub formă de sucuri).

Bolnavii trebuie încurajați să se automonitorizeze, pentru a-și determina răspunsul glicemic la diferite tipuri de exerciții. Autocontrolul se bazează pe utilizarea unor dispozitive ușor de manevrat, care utilizează metode enzimatice, folosesc sânge capilar și oferă rezultate rapide. Ele se numesc glucometre și folosesc teste reactive strip-uri, bandelete strip-uri.

În figurile nr. 3-7 este prezentată secvențialitatea operațiilor de control a glicemiei folosind testele reactive.

Figura nr. 3

Figura nr. 4

Figura nr. 5

Figura nr. 6

Figura nr. 7

La noi în țară se comercializează mai multe tipuri de glucometre: Glucotrend, Free-Style, GlucoAlfa, Precision, Prestige, etc.

Activitatea fizică trebuie să fie susținută, permanentă, efectuată cu regularitate, chiar dacă de multe ori există tendința amânării sau evitării cu scuza lipsei de timp. De fapt, este o problemă de voință și de organizare a timpului și activității, care poate și trebuie să fie rezolvată.

Strategia clasică de recomandare a efortului fizic ține cont de regularitatea cu care este efectuată activitatea fizică (de exemplu 3 ședințe pe săptămână), durata de timp (în medie 45 minute pentru exerciții fizice moderate) și de intensitatea exercițiilor (moderată).

Pacientul poate alege acele activități care i se potrivesc cel mai mult și care îi sunt accesibile (este inadecvat să-i propui să facă tenis sau înot săptămânal dacă în vecinătate nu există infrastructura necesară sau dacă presupun costuri mari).

Este recomandată activitatea fizică de rutină nu cea de tip sportiv.

Timpul alocat activităților sedentare (computer sau urmărirea programelor TV) trebuie limitat la maxim, în mod planificat.

Cel mai recomandat tip de efort fizic și totodată cel mai la îndemâna bolnavilor diabetici este mersul pe jos.

În ultimii ani, numeroase studii au confirmat influența pozitivă a efortului fizic regulat și de intensitate moderată asupra stării de sănătate și a longevității. Efectele favorabile de datorează atât unor factori fiziologici (creșterea capacității maxime de consum de O2), cât și unor factori psihici (îmbunătățirea imaginii personale ceea ce constituie o încurajare pentru continuarea tratamentului).

Sedentarismul și supraalimentația, ce caracterizează o mare parte din populație, sunt factori importanți în apariția bolilor cardiovasculare, diabetului sau obezității.

Rolul activității fizice în tratamentul diabetului zaharat este cunoscut de mult timp, aceasta fiind considerată, alături de terapia nutrițională și cea medicamentoasă, drept una din cele trei modalități principale de tratament ale pacienților cu diabet zaharat. Cu toate acestea, exercițiul fizic nu este privit de toți ca parte esențială a tratamentului pacientului diabetic, numai un număr mic de bolnavi respectând un program de activitate fizică organizat după modelul terapiei nutriționale și celei medicamentoase.

Este necesară o activitate fizică susținută, permanentă, efectuată cu regularitate, chiar dacă de multe ori există tendința amânării sau evitării cu scuza lipsei de timp. Implicarea pacienților poate fi crescută dacă activitatea fizică se desfășoară în grup, sub supravegherea unui kinetoterapeut.

La toți pacienți cuprinși în acest studiu am aplicat programul de exerciții care este prezentat în continuare.

Exerciții pentru cap și gât

Poziția inițială stând depărtat sau așezat cu capul orientat cu privirea înainte (la cei cu spondiloză cervicală se recomandă poziția așezat pentru a nu apărea sindromul vertiginos):

1. Îndoiri stânga – dreapta:

timpul 1 – îndoire laterală stânga, revenire;

timpul 2 – îndoire laterală dreapta, revenire.

2. Răsuciri stânga – dreapta:

timpul 1 – răsucire spre stânga, revenire;

timpul 2 – răsucire spre dreapta, revenire.

3. Aplecări și extensii:

timpul 1 – aplecare înainte, revenire;

timpul 2 – extensia capului, revenire.

Acestea se fac în ritm lent și cu ochii deschiși pentru a nu apărea senzația de amețeală care poate apărea foarte ușor și la un om sănătos.

Exerciții pentru umeri

1. Poziția inițială stând depărtat sau așezat cu capul orientat înainte:

timpul 1 – ridicarea umerilor;

timpul 2 –coborîrea umerilor;

Se execută inspir pe ridicare, expir pe coborâre.

2. Cu bastonul de capete apucat:

timpul 1 – ridicarea bastonului cu coatele extinse spre zenit cu inspir;

timpul 2 – coborârea bastonului în spatele umerilor cu apropierea omoplaților cu expir.

Exerciții pentru membrele superioare

Se execută cu sau fără greutăți în funcție de gradul de antrenament și vârstă.

1. Poziția inițială stând depărtat:

timpul 1 – ridicarea brațelor în lateral cu inspir;

timpul 2 – revenirea brațelor pe lângă corp cu expir.

2. Poziția inițială stând depărtat:

timpul 1 – ridicarea alternativă a brațelor prin față înainte sus, cu inspir;

timpul 2 – revenire brațelor pe lângă corp cu expir.

3. Din poziția inițială stând depărtat se execută alternativ:

timpul 1 – flexia antebrațului pe braț cu o greutate de 0,5 kg;

timpul 2 – revenire.

4. Din poziția inițială stând depărtat se execută alternativ:

cu o ganteră în mână de descriu cercuri mari în plan sagital și frontal.

5. Din poziția inițială stând depărtat cu fața la scara fixă se execută alternativ:

timpul 1 – cu palma lipită de marginea spalierului se execută ducerea membrului superior cât mai sus, spre zenit, însoțită de întinderea hemitoracelui homolateral, cu inspir;

timpul 2 – revenire.

6. Poziția inițială stând depărtat cu mâinile pe șold:

timpul 1 –îndoirea trunchiului lateral spre stânga;

timpul 2 – revenire.

timpul 3 –îndoirea trunchiului lateral spre dreapta;

timpul 4 – revenire.

7. Poziția inițială stând depărtat cu mâinile pe șold:

timpul 1 –răsucirea trunchiului spre stânga;

timpul 2 – revenire.

timpul 3 –răsucirea trunchiului spre dreapta;

timpul 4 – revenire

Exerciții pentru membrele inferioare

Poziția inițială stând depărtat:

ridicări pe vârfuri.

Poziția inițială stând depărtat:

joc de glezne.

Poziția inițială stând depărtat:

timpul 1 – ridicarea genunchiului drept flectat la 900 și apucarea lui cu ambele mâini – pentru echilibru;

timpul 2 – revenire;

timpul 3 – ridicarea genunchiului stâng flectat la 900 și apucarea lui cu ambele mâini;

timpul 4 – revenire.

Poziția inițială stând depărtat, lateral de spalier, mâna stângă apucă șipca de la nivelul umărului, se execută:

timpul 1 – abducția membrului inferior drept în lateral până la 450;

timpul 2 – revenire.

Poziția inițială stând depărtat, lateral de spalier, mâna dreaptă apucă șipca de la nivelul umărului, se execută:

timpul 1 – abducția membrului inferior stâng în lateral până la 450;

timpul 2 – revenire.

Poziția inițială stând depărtat cu fața la scara fixă, mâinile apucă șipca de la nivelul bazinului se execută:

timpul 1 – triplă flexie până la 900 – asemeni așezării pe scaun;

timpul 2 – revenire.

Poziția inițială stând depărtat cu fața la scara fixă, mâinile apucă șipca de la nivelul umerilor:

timpul 1 – cățărare pe prima șipcă a spalierului cu piciorul drept;

timpul 2 – revenire;

timpul 3 – cățărare pe prima șipcă a spalierului cu piciorul stâng;

timpul 4 – revenire.

Poziția inițială decubit dorsal, genunchii îndoiți, mâinile pe lângă corp, se execută:

timpul 1 – ducerea genunchiului drept spre piept;

timpul 2 – revenire;

timpul 3 – ducerea genunchiului drept spre piept;

timpul 4 – revenire.

Poziția inițială decubit dorsal, genunchii extinși, mâinile pe lângă corp:

timpul 1 – se ridică membrul inferior drept extins spre zenit, flexie de șold;

timpul 2 – revenire;

timpul 3 – se ridică membrul inferior stâng extins spre zenit;

timpul 4 – revenire.

Poziția inițială decubit dorsal, cu mâinile la ceafă:

timpul 1 – ridicare ușoară de pe sol – abdomene simple;

timpul 2 – revenire.

Poziția inițială patrupedie:

timpul 1 – așezare pe călcâie;

timpul 2 – revenire, coloana se menține delordozată (arcuită);

Exerciții la aparate

S-au folosit intervale de timp de 10-15 minute, individualizate, efortul alternând cu pauze în funcție de necesitățile fiecărui pacient.

Aparatele la care au fost executate exercițiile, cu afișaj electronic pentru măsurătorile efectuate, au fost următoarele:

covorul rulant;

bicicleta ergometrică.

Ele sunt prevăzute cu un program special de notare în funcție de timpul în care pulsul revine la valorile inițiale după terminarea efortului. Notarea este de la 1 la 6, aceasta din urmă fiind nota cea mai mică.

Nota reprezintă diferența dintre pulsul inițial și cel final, dată de programul aparatului, la 1 minut de la terminarea efortului, pacientul stând în poziție de repaus pe aparat.

Covorul rulant

Subiecții au fost învățați în prealabil să meargă pe covorul rulant. Mersul pe banda rulantă nu a fost îngreunat prin înclinarea acesteia.

Covorul rulant a fost foarte apreciat de pacienți, întrucât mersul în aceste condiții necesită o forță musculară relativ redusă, consolidează simțul echilibrului și conferă o senzație de ușurință în mișcări cât se poate de încurajatoare. Are avantajul că solicită reproducerea unui mers mai natural decât o face pedalarea și că oferă posibilități mai simple de măsurare a consumului maxim de oxigen. S-ar putea spune că mersul pe covorul rulant presupune același consum energetic ca și mersul pe pardoseală.

S-au monitorizat: pulsul, distanța parcursă, viteza de deplasare și intervalul de timp.

La acești bolnavi viteza de deplasare trebuie să fie între cuprinsă între 2,5-4 km/oră, distanța parcursă până la 1-1,5 km, astfel încât pulsul să nu depășească 120 b/minut.

Bicicleta ergometrică

La pacienții supuși studiului s-au înregistrat pulsul, distanța parcursă pe unitatea de timp și viteza de deplasare.

Inițial au reușit să parcurgă cu dificultate o distanță mică cuprinsă între 30 – 100 m, într-un interval de timp cuprins între 2 – 4 minute și cu o viteză de deplasare cuprinsă între 8 – 10 km/h. În acest interval de timp s-a remarcat creșterea rapidă a pulsului la toți pacienții, de la valori cuprinse între 76 – 90 bătăi/minut până la valori cuprinse între 130 – 155 b/minut.

După un număr repetat de ședințe s-a observat o îmbunătățire a capacității de efort a fiecărui pacient cu creșterea distanței parcurse în unitatea de timp, a vitezei de deplasare precum și creșterea timpului acordat acestui aparat.

De asemenea, s-a remarcat o creștere mai lentă a frecvenței cardiace fapt ce denotă adaptarea debitului cardiac la efortul fizic.

Programul s-a încheiat cu exerciții de relaxare, respirație și revenire ce au constat în joc de glezne, alergare ușoară cu scuturarea membrelor superioare și inferioare.

Pentru continuarea exercițiilor fizice la domiciliu, pacienților li s-a sugerat să folosească în loc de gantere sticle de plastic umplute cu apă sau nisip, treapta de la scara fixă să fie înlocuită de câteva cărți suprapuse, bastonul cu orice băț, salteaua cu podeaua.

În locul aparatelor, ca și efort aerob, li s-au recomandat plimbările, plecând de la 1 kilometru mărind treptat distanța și durata, cu reducerea perioadelor de repaus. Pacienții și-au cronometrat distanțele încercând să parcurgă aceeași distanță în cât mai puțin timp – eficientizarea efortului și activității.

Deși efortul fizic reprezintă una dintre cele mai la îndemână modalități de tratament, lipsită de costuri suplimentare, este totuși cea mai puțin utilizată.

De fapt, este o problemă de voință și de organizare a timpului și activității, care poate și trebuie să fie rezolvată.

CAPITOLUL 4. PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

4.1. Prezentarea rezultatelor

Această lucrare s-a desfășurat în perioada iunie–septembrie 2014, in Secția de Diabet, Nutriție și Boli de Metabolism a Spitalului.

Toți subiecții, diagnosticați cu diabet zaharat tip II echilibrat prin dietă și antidiabetice orale și internați pentru evaluarea statusului endocrino-metabolic, au participat la acest program de exerciții fizice pe o perioadă de 4 luni în scopul ameliorării valorilor glicemiei și a altor parametri metabolici.

Am lucrat cu un lot experimental alcătuit din 12 pacienți, omogen din punct de vedere clinic, asupra căruia am aplicat ca variantă independentă – exercițiul fizic terapeutic.

La începutul studiului au fost stabiliți parametrii fiziologici și biochimici de evaluare a eficienței programelor de exerciții efectuate.

Determinările clinice și paraclinice inițiale (T0) efectuate la internare, au reprezentat pentru fiecare pacient în parte propriul martor și au constituit parametrii de evaluare a eficienței programelor de exerciții efectuate.

Parametrii evaluați inițial (T0) au fost:

tensiunea arterială;

pulsul;

glicemia;

colesterolemia;

trigliceridemia.

Efectuarea exercițiilor fizice terapeutice a început în timpul spitalizării în sala de kinetoterapie. Programul de lucru s-a desfășurat individual în funcție de momentul internării.

Prima evaluare a efectelor exercițiilor fizice prin determinarea parametrilor menționați s-a efectuat la 2 luni (T1) iar a doua la 4 luni (T2) de la începutul studiului, folosind metode de laborator standardizate așa cum au fost precizate.

Toate rezultatele obținute la intervalele de timp menționate au fost înregistrate în fișa de urmărire a fiecărui pacient.

Evaluarea pacienților a contribuit și la adaptarea permanentă a tratamentului kinetic la situațiile noi apărute.

De remarcat este faptul că toți subiecții au fost foarte cooperanți și-au continuat exercițiile în mod sistematic pe toată perioada menționată.

De asemenea, toți s-au prezentat la termenele stabilite pentru evaluări dornici să cunoască efectele „sacrificiilor” lor.

Fișa de evaluare nr. 1

Subiect: C. D.

Vârsta: 52 ani

Fișa de evaluare nr. 2

Subiectul: P. C.

Vârsta: 55 de ani

Fișa de evaluare nr. 3

Subiectul: A. M.

Vârsta: 54 de ani

Fișa de evaluare nr. 4

Subiectul: D.P.

Vârsta: 52 de ani

Fișa de evaluare nr. 5

Subiectul: A. P.

Vârsta: 55 de ani

Fișa de evaluare nr. 6

Subiectul: N. G.

Vârsta: 53 de ani

Fișa de evaluare nr. 7

Subiectul: S. D.

Vârsta: 51 de ani

Fișa de evaluare nr. 8

Subiectul: B.I.

Vârsta: 57 de ani

Fișa de evaluare nr. 9

Subiectul: R. P.

Vârsta: 52 de ani

Fișa de evaluare nr. 10

Subiectul: C. S.

Vârsta: 46 de ani

Fișa de evaluare nr. 11

Subiectul: A. S.

Vârsta: 53 de ani

Fișa de evaluare nr. 12

Subiectul: D. L.

Vârsta: 52 de ani

4.2. Prelucrarea și interpretarea rezultatelor

Pentru interpretarea științifică a diferitelor fenomene este utilizată metoda statistico-matematică, rezultatele înregistrate reprezentate în cifre, având un caracter probabilistic.

După ordonarea datelor se efectuează prelucrarea statistică de bază prin calcularea tendințelor centrale (media aritmetică, modul, mediana) și a variabilității (abaterea medie, dispensia sau varianța, abaterea standard). Valorile individuale ale variabilei studiate se distribuie într-un anume mod în raport cu media aritmetică. Unele vor fi sub valoarea mediei, altele vor depăși această valoare. De asemenea, ele nu se vor afla toate la aceeași distanță față de medie. De aici rezultă că distribuția va avea o anumită formă în funcție de medie și de împrăștierea valorilor variabilei „x”.

Media aritmetică este indicatorul statistic cel mai des utilizat în interpretarea datelor experimentale. Acest indicator redă precis efectuarea tendinței centrale, ținând seama de valorile extreme (limita inferioară și superioară) și de valoarea cu frecvența cea mai mare.

Dispersia oferă posibilitatea efectuării unor observații în două direcții și anume:

aprecierea obiectivă a măsurătorii sau gradul de împrăștiere a datelor;

verificarea mediei aritmetice.

Cei mai utilizați factori ai dispersiei sunt:

amplitudinea (W);

abaterea medie (Am);

abaterea standard (S);

S-au calculat:

Media aritmetică – indicatorul statistic cel mai des utilizat:

unde:

n = număr de cazuri

xi = valorile individuale ale lui x

∑ xi = suma tuturor valorilor xi

Abaterea sau deviația simplă (d), după formula:

Dispersia sau varianța (s2) după formula:

S2 =

Abaterea standard – abaterea valorilor individuale xi față de media după formula:

S

În continuare sunt prezentate rezultatele determinărilor parametrilor biochimici investigați inițial, la 3 și 6 luni de la începerea exercițiilor fizice precum și reprezentarea grafică a valorilor medii obținute la intervalele de timp precizate (graficele 2-4).

În tabelul următor sunt prezentate valorile individuale ale glicemiei.

Tabel nr. 5

Grafic nr. 2. Valori medii ale glicemiei (mg/dl)

Din datele prezentate în graficul nr. 2 se observă scăderea valorilor medii/lot ale glicemiei la T1 și T2 față de valorile inițiale considerate martor, scăderea fiind mai accentuată la 4 luni de la de la începerea exercițiilor fizice.

Valorile individuale ale colesterolului sunt prezentate în tabelul următor.

Tabel nr. 6

Grafic nr. 3.. Valori medii ale colesterolului (mg/dl)

Reprezentarea grafică a valorilor medii/lot ale colesterolului indică o scădere moderată a valorilor medii la T1 și mai accentuată la T2 față de valorile inițiale, propriul martor.

În tabelul 7 sunt prezentate valorile individuale inițiale, la 2 și 4 luni, ale trigliceridelor.

Tabel nr. 7

Grafic nr. 4. Valori medii ale trigliceridelor (mg/dl)

Din datele prezentate în graficul nr. 4 se observă ușoară scădere a valorilor medii/lot ale trigliceridelor la 2 și 4 luni, față de valorile inițiale.

În continuare sunt prezentate rezultatele prelucrării statistico-matematice a datelor experimentale privind parametrii biochimici investigați inițial, la 2 și 4 luni de la începerea programului de exerciții fizice.

Prelucrarea statistică a valorilor glicemiei (mg/dl) la T0

= 182,4

S2 = = 2405,72

= = 49.05

Prelucrarea statistică a valorilor glicemiei (mg/dl) la T1

= 146,5

S2 = = 225,18

= = 15,00

Prelucrarea statistică a valorilor glicemiei (mg/dl) la T2

= 130,8

S2 = = 76,52

= = 8,74

Prelucrarea statistică a valorilor colesterolemiei (mg/dl) la T0

= 268,6

S2 = = 1565,69

= = 39,56

Prelucrarea statistică a valorilor colesterolemiei (mg/dl) la T1

= 252,5

S2 = = 875

= = 29,58

Prelucrarea statistică a valorilor colesterolemiei (mg/dl) la T2

= 264,4

S2 = = 14490,17

= = 120,37

Prelucrarea statistică a valorilor trigliceridemiei (mg/dl) la T0

= 264,4

S2 = = 14490,17

= = 120,37

Prelucrarea statistică a valorilor trigliceridemiei (mg/dl) la T1

= 229,5

S2 = = 9369,3

= = 96,79

Prelucrarea statistică a valorilor trigliceridemiei (mg/dl) la T2

= 202,3

S2 = = 4628,97

= = 68,03

În final am testat semnificația diferenței mediilor cu ajutorul testului „t” Student aplicând formula:

Se consideră o diferență semnificativă, cu o probabilitate de eroare de 5% (p= 0,05) dacă t calculat este superior celui din tabel pentru gradele de libertate corespunzătoare.

Glicemia – semnificația diferenței mediei prin testul „t”-Student la p < 0,05

Colesterolemia – semnificația diferenței mediei prin testul „t”-Student la p < 0,05

Trigliceridemia- semnificația diferenței mediei prin testul „t”-Student la p < 0,05

Din datele prezentate se constată diferențe semnificative ale valorilor glicemiei la T1 și T2 față de valorile inițiale și ale colesterolemiei la 4 luni comparativ cu valorile inițiale.

De asemenea, se constată că valorile trigliceridemiei deși mai scăzute decât cele inițiale nu diferă semnificativ față de valorile acestea.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Concluzii generale

Tratamentul afecțiunilor endocrino-metabolice este complex și presupune o strânsă colaborare interdisciplinară.

Efortul fizic terapeutic are efecte benefice semnificative medicale, fizice și psihologice.

Kinetoterapia, alături de tratamentul medicamentos, are un rol important în recuperarea și creșterea calității vieții bolnavilor cu afecțiuni endocrino-metabolice.

Pe lângă efectele benefice metabolice și cardiovasculare, kinetoterapia ameliorează starea de confort fizic și psihic precum și mobilitatea musculo-ligamentară.

Stabilirea unor programe de activitate fizică individualizate, optimizează aceste beneficii scăzând riscul de apariție al unor posibile complicații.

Efectele biochimice pozitive interesează toate metabolismele intermediare.

Răspunsul metabolic la exercițiu este influențat și de statusul nutrițional, vârstă, tipul exercițiului, condiția fizică.

Efortul fizic ameliorează și funcția altor organe (aparat respirator, cardiovascular, secrețiile interne).

Parte integrantă a terapiei, efortul fizic terapeutic este indicat în orice formă de diabet și la orice vârstă, în special la pacienții cu diabet zaharat de tip II.

Exercițiul fizic regulat produce o îmbunătățire semnificativă a profilului lipidic, a tensiunii arteriale, scade riscul de boală macrovasculară aterosclerotică și determină scădere ponderală.

Pacientul poate alege acele activități care i se potrivesc cel mai mult și care îi sunt accesibile.

Timpul alocat activităților sedentare trebuie limitat la maxim, în mod planificat.

Se recomandă activitatea fizică de rutină nu cea de tip sportiv.

Cel mai recomandat tip de efort fizic și totodată cel mai la îndemâna bolnavilor diabetici este mersul pe jos.

Concluzii experimentale

Efortul fizic trebuie efectuat regulat, zilnic sau de 3 ori pe săptămână, cu o durată medie de 30-45 de minute și o intensitate moderată a exercițiilor.

Se recomandă mersul pe jos 1-2 ore/zi, înot, alergare ușoară, mersul pe bicicletă, tenis de masă sau de câmp, turismul, patinajul, schiul, jocurile cu mingea.

Gimnastica de dimineață, care poate fi repetată și în cursul zilei, este foarte indicată.

La internare cei 12 bolnavi au fost evaluați clinic și paraclinic pentru a nu include în acest studiu bolnavi cu complicații cronice majore și nici pe cei cu risc crescut.

Riscurile și beneficiile exercițiului fizic la acești pacienți au fost apreciate de echipa de specialiști.

Determinările clinice și paraclinice inițiale efectuate la internare au reprezentat pentru fiecare pacient în parte propriul martor.

Inițial s-a prescris un regim de activitate moderat, intensitatea acestuia fiind crescută treptat.

Parametri de evaluare a eficienței programelor de exerciții efectuate au fost: tensiune arterială, puls, glicemie, colesterolemie, trigliceridemie.

Evaluarea efectelor exercițiilor fizice s-a efectuat la 2 luni și la 4 luni de la începutul studiului.

Evaluarea pacienților a contribuit și la adaptarea permanentă a tratamentului kinetic la situațiile noi apărute.

Prin prelucrarea statistică a datelor experimentale s-au constatat diferențe semnificative ale glicemiei la 2 și 4 luni față de valorile martor inițiale și ale colesterolemiei la 4 luni comparativ cu valorile inițiale.

S-a constatat că valorile trigliceridemiei, deși mai scăzute decât cele inițiale, nu diferă semnificativ față de valorile martor.

Pe lângă ameliorarea parametrilor biochimici investigați s-a îmbunătățit și condiția fizică a pacienților, care s-au transformat din persoane sedentare în persoane active fizic.

Efectele favorabile ale culturii fizice sunt atât pe plan metabolic cât și pe plan psihic.

Cu excepția contraindicațiilor exercițiile fizice nu trebuie să lipsească din arsenalul terapeutic al bolnavilor cu diabet zaharat de tip II

Bibliografie

Barbu R. – Fiziopatologie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980.

Bruckner I. – Medicina internă, vol. II, Ed. Medicală București, 1980.

Cordun Mariana – Kinetologie medicală, Ed. Axa, București, 1999.

Hăncu N. – Factorii de risc cardiovasculari, Ed. Diab Men, Cluj-Napoca, 1995.

Hăulică L. – Fiziologie umană, Ed. II-a, Ed. Medicală, București, 1996.

Ionescu A. – Gimnastica medicală, Ed. ALL, București, 1994.

Ionescu Tîrgoviște C. – Diabetologie modernă, Ed. Tehnică, 1997.

Ispas C. – Noțiuni de semiologie pentru kinetoterapeuți, Ed. ART Design, București, 1998.

Mincu I., Hâncu N. – Bolile metabolice în practica medicală, vol. 1, Ed. Dacia CLuj-Napoca, 1981.

Mincu I. – Diabetul zaharat, Ed. Medicală, București, 1977.

Mincu I. – Diabetul zaharat, Ed. Medicală, București, 1977.

Mincu I. – Tratat de dietetică, Ed. Medicală, București, 1974.

Mincu I., Mogoș T. – Bazele practice ale nutriției omului bolnav, Ed. RAI, București, 1997.

Mogoș T. – Alimentația în bolile de nutriție și metabolism, vol. I, Ed. Didactică și Pedagogică R.A., București, 1997.

Moța Maria, Moța E. – Diabetul zaharat și viața normală, Ed. MD, Craiova, 1995.

Moța Maria – Diabet zaharat. Nutriție. Boli metabolice, Ed. Didactică și Pedagogică R.A., București, 1998.

Niculescu M. – Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport, București, 2002.

Pașcanu V. – Bolile vârstei a treia și tratamentul naturist integral, Ed. Antet XX Press București, 2003.

Paveliu Fraga Silvia – Supraponderabilitatea și obezitatea – de la prevenție la tratament, Ed. Infomedica, București, 2002.

Perciun Rodica – Tratamentul diabetului zaharat. Ghid practic, Ed. Saeculum Vizual, București, 2005.

Plas F., Hagron E. – Kinetoterapie activă. Exerciții terapeutice, Ed. Polirom, Iași, 2001.

Teodorescu Exarcu I. – Fiziologia și fiziopatologia sistemului endocrin, partea I, Ed. Medicală, București, 1989.

Tudös Ș. – Elemente de statistică aplicată, Ministerul Tineretului și Sportului, București, 1993.