Injectii Perfuzii
͞͞CUPRINS
CUPRINS
Cap. I GENERALITĂȚI
1. DEFINIȚIE
2. ISTORIE
3. CLASIFICARE
3.1 CLASIFICAREA ANATOMO – TERAPEUTICĂ CHIMICĂ
3.1.1 Substituenți de sânge și fracțiuni proteice plasmatice
3.1.2 Soluții pentru administrare intravenoasă
3.1.2.1 Soluții pentru alimentație parenterală
3.1.2.2 Soluții implicate în echilibrul hidroelectrolitic
3.1.2.3 Soluții pentru diureza osmotică
3.1.3 Soluții perfuzabile
3.1.3.1 Antiinfecțioase
3.1.3.2 Soluții saline
3.1.3.3 Alte soluții pentru administrare intravenoasă
3.1.4 Soluții pentru dializa peritoneală
3.1.5 Alte soluții intravenoase
3.1.5.1 Soluții de electroliți
3.1.5.2 Aminoacizi
3.1.5.3. Vitamine
3.1.5.4. Alte soluții aditive intravenoase
3.1.6 Soluții pentru hemodializă și hemofiltrare
3.2 ALTĂ CLASIFICARE ÎMPARTE PERFUZIILE
3.2.1 Soluții de bazã
3.2.2 Soluții corectoare
3.2.3 Soluții pentru alimentație parenteralã
4. Administrarea unei perfuzii
4.1 Recipientul de perfuzie
4.1.1 Recipiente din sticlã
4.1.2 Recipiente din material plastic
4.2 Accesoriile necesare perfuziei
4.2.1 Sistemul de perfuzie
4.2.2 Sisteme de reglare a dozelor (clemã-șurub, perfuzoare automate
4.2.2.1 Clema-șurub
4.2.2.2 Perfuzoarele/aparate de perfuzie
4.2.3 Piese intermediare multifazice
4.2.4 Robinete multifazice
4.2.5 Posibilitãți de injectare suplimentare
4.3 Tipuri de ace și catetere
5. PREPARAREA PERFUZIILOR
6. STERILIZAREA SOLUȚIILOR PERFUZABILE
6.1 Sterilizarea cu aer cald
6.2 Sterilizarea cu caldură umedă
6.3 Sterilizarea prin încălziri repetate (Tindalizarea
6.4 Sterilizarea prin filtrare
6.5 Prelucrarea pe cale aseptică
7.SETURI DE ADMINISTRARE
8.CONTROLUL DE CALITATE
9.Caractere și control. Conservare
10.INTERACTIUNI ÎN CADRUL PERFUZIILOR
11. COMPLICATII
12. Stabilirea numãrului de picãturi și a duratei perfuziei
13. Evitarea surselor de contaminare
14. DIFERENȚA DINTRE PERFUZII ȘI MEDICAMENTE INJECTABILE
CAP. II PRINCIPALELE FORME FARMACEUTICE PERFUZABILE
1. SOLUTII UTILIZATE PENTRU REECHILIBRARE HIDRO – ELECTROLITICA
1.1 CLORURA DE SODIU
1.2. SOLUTIE PERFUZABILA DE CLORURA DE SODIU SI GLUCOZA
1.3. SOLUTIE PERFUZABILA DE CLORURA DE SODIU COMPUSA
1.4. SOLUTIE PERFUZABILA DE CLORURA DE SODIU COMPUSA CU LACTAT DE SODIU
1.5. CLORURA DE POTASIU
2.SOLUTII ALCALINIZANTE
2.1 SOLUTIA PERFUZABILA DE LACTAT DE SODIU
2.2. BICARBONAT DE SODIU
2.3. TROMETAMOL
3. SOLUTII ACIDIFIANTE
3.1 CLORURA DE AMONIU
4. SOLUTII HIPOAMINIEMIANTE
4.1 ARGININA – SORBITOL SOLUTIE PERFUZABILA
5. SOLUTII NUTRITIVE
5.1 GLUCOZA
5.2 SORBITOL
CAPITOLUL III. PREPARAREA FORMELOR FARMACEUTICE PERFUZABILE
1. INFUNDIBILE DEXTRANI 40 CUM GLUCOSO
2. INFUNDIBILE DEXTRANI 70 CUM GLUCOSO
3. INFUNDIBILE DEXTRANI 70 CUM NATRIO CHLORIDO
4. INFUNDIBILE GLUCOSI
5. INFUNDIBILE MANNITOLI
6. INFUNDIBILE NATRII CHLORIDI
7. INFUNDIBILE NATRII CHLORIDI COMPOSITA
8. INFUNDIBILE NATRII LACTATIS
9. INFUNDIBILE KALII ET NATRII CHLORIDI
10. INFUNDIBILE SORBITOLI
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Cap. I GENERALITĂȚI
1. DEFINIȚIE
Perfuziile sunt soluții apoase sau emulsii ulei în apă, izotonice, sterile și apirogene, care se administrează intravenos în cantități de 100 ml sau mai mari, cu ajutorul aparatului de perfuzie.
2. ISTORIE
Dr. Thomas Latta din Leith, în timpul epidemiei de holera din anul 1831 – 1832, a folosit perfuzia intravenoasă cu soluție salină pentru tratarea holerei. A utilizat această perfuzie la o femeie batrană, introducând soluția în vena basilică, cu rezultat remarcabil. Din păcate pacienta a murit la câteva ore după ce Latta a lăsat- o în grija unui chirurg , după cum zicea el, cazul ar fi avut success dacă acel chirurg ar fi continuat perfuziile. Pacienta a murit pentru că perfuziile au fost intrerupte și boala a recidivat.
Latta a folosit o seringă modificată cu un tub de argint mic atașat la extremitatea flexibilă a tubului de injectare. El spunea că seringa trebuie să fie perfectă astfel încat să se evite riscul de injectare a aerului și fluidul salin nu trebuie injectat repede și în cantitate mare deodată și vena ar trebui tratată cu multă delicatețe pentru a evita flebita.
El a enumerat câteva motive pentru eșecul său, și anume:
nu au fost administrate suficiente lichide
boala de bază foarte gravă
aplicarea remediului cu întârziere.
Această metodă a fost practicată și de alți doctori precum Robert Lewins, Thomas Craigie, J. Mancintosh care confirmau tratarea holerei prin această metodă.
Au fost găsite rapoarte suplimentare cu efectele benefice ale acestui nou tratament. Pentru a crede în efectele remarcabile trebuia să fii martor. Au fost scrise etapele vindecării de către martori, astfel: la scurt timp dupa începerea injectarii pulsul care era neperceptibil revenea treptat, ochii care “priveau peste cap” reveneau în pozitia normală brusc, pacientul arata ca un om sănătos, temperatura corpului era restaurată treptat, respirația greoaie și senzația de greutate în piept dispăreau și devenea în scurt timp normală, chipul întreg avea un aspect normal, natural, sănătos.
Cu toate acestea terapia cu fluide intravenoase a fost de departe acceptată universal.
Ideea de injecție intravenoasă nu a fost cu totul nouă în anul 1831. În anul 1830 au existat rapoarte privind tratarea tetanosului cu opium intravenos la soldații ruși.
În anii 1650 Cristopher Wren a efectuat experimente în care a injectat vin în circulația venoasă la câini cu rezultate neașteptate. Aceste experimente au determinat încercări pentru transfuziile de sânge.
Transfuziile de sânge au o istorie foarte veche (până în 1918 nu putem vorbi cu adevărat de transfuzie; e ceva ce putem numi "donare de sânge"): ele sunt menționate în istoria Egiptului antic și în Tratatul de anatomie a lui Herophilus. În secolul XVI, Papa Innocent al VIII-lea a urmat un asemenea tratament. De cele mai multe ori, sângele utilizat era de origine animală.
1492 – papa Innocent al XVIII-lea a urmat primul un tratament consumând celule vii de sânge de trei ori pe zi. Sângele provenea de la 3 băieți de 10 ani. În scurt timp, băieții au murit, fiind urmați de papa.
1616 – William Harvey, un medic englez, începe a vorbi la lecțiile sale despre circulația sângelui. În 1628, el își face publică descoperirea. Aceasta dovedea că sângele are rolul de a transporta ceva, dar încă nu se știa exact ce anume.
1667, 15 iunie – Jean Baptiste Denis, un medic francez, foarte cunoscut la vremea sa, medicul personal al lui Ludovic al XIV-lea, este primul care injectează, fiind bine documentat, sângele de animal unui om. El injectează sângele unui miel unui băiat de 15 ani care avea febră foarte ridicată. Operațiunea lui Baptiste a reușit, dar acesta, crezând ca tratamentul îl slăbește pe băiat, i-a injectat 9 uncii (300 grame) de sânge arterial de miel. Pacientul s-a vindecat definitiv.
1668 – Jean Baptiste Denis, prin 2 transfuzii cu sânge de vițel, îl tratează pe Antoine Mauroy, un pacient care suferea de unele tulburări mintale. Mai apoi, acesta avea simptome cunoscute astăzi sub numele de alergie. Denis a decis să facă o treia transfuzie, dar pacientul a murit. Fiind atacat în instanță de văduva lui Mauroy, medicul francez a declarat că transfuzia nu a avut loc din cauza că nu a putut găsi vena, după care este declarat nevinovat. Dar Curtea de la Châtelet a decis ca de acum încolo tranfuziile de sânge să fie efectuate doar cu permisiunea medicilor de la Facultatea din Paris. În 1675, Parlamentul a aprobat o lege care limita transfuziile la experimentele pe animale și interzicea efectuarea lor asupra oamenilor.
1788 – la această dată s-a dovedit că un câine slăbit de o pierdere de sânge are nevoie de o transfuzie pentru a fi reanimat. S-a spus că același lucru este valabil și pentru oameni. În acest an s-a descoperit proprietatea sângelui de a transporta oxigenul indispensabil pentru viață.
1818 – în acest an au loc primele transfuzii de la om la om. Sângele de animale nu mai este utilizat din cauza numărului mare de decese. Cu sângele uman se obțin mai multe rezultate frumoase, dar medicii acelei epoci continuă să ignore existența grupelor de sânge.
Ideea de injecție intravenoasă nu a fost cu totul nouă în anul 1831, dar ideea de perfuzie cu cristaloide și repetarea acesteia de câte ori este nevoie, era nouă.
În anul 1864 Goltz a demonstrat că pierderea de volum intravascular a fost cauza de deces în hemoragie și 15 ani mai târziu, în anul 1879, Kronecker și Sander au constatat că doi câini cu hemoragie masivă ar putea fi resuscitați cu o soluție încălzită de sare de bucătărie 6 g si 0,05 g hidroxid de sodiu într-un litru de apă distilată, injectată prin vena jugulară externă.
În anul 1880 doctorii R. Montard – Marti și Richet Ch. au demonstrat că nu orice fel de soluție ar putea fi eficace, comparând efectele injecției intravenoase cu soluții de zahăr și gumă de salcâm în soluție salină 0,9 %. Ei au descoperit că soluția de zahăr nu are nici un efect asupra tensiunii arteriale dar determină poliurie, în timp ce a doua soluție determină creșterea tensiunii arteriale.
Aplicarea practică a acestor rezultate a fost realizată și în anul 1881, în Basel Bischoff, cu ajutorul unei perfuzii intraarteriale de soluție salină la o pacientă cu anemie acută postpartum. Anul următor C. Egerton Jennings a raportat utilizarea de soluție salină în resuscitarea unei femei cu hemoragie severă obstetricală. Soluția sa era alcatuită din: apă încalzită la 100° F, 50 picături de clorură de sodiu, 2 picături de fosfat de sodiu, 3 picături clorură de potasiu, 25 picături sulfat de sodiu, 25 picături de bicarbonat de sodiu, 2 g alcool pur. El a descris un kit de perfuzie care includea : tub elastic, canule de dimensiuni diferite, kit de disecție, pulberi saline astfel încât soluția perfuzabilă să fie pregatită repede. Tehnica lui a fost în scurt timp adoptată de mai mulți medici.
În anul urmator, în clinica Wochenscherift, din Berlin, doctorul L. Szuman a descris un caz cu o victimă care a suferit un traumatism, tratat prin anestezie cu eter, datorită respirației artificiale, a fost operată, dupa care perfuzată cu soluții de sare obișnuită ( 6 g la 1000 g apă distilată) cu 1 g de bicarbonat de sodiu, la nivelul venei mediane stângi. Cantitatea de soluție perfuzabilă a fost de 760 g, cazul fiind un succes.
După acest ultim caz, s-a constatat că transfuziile de sânge nu tratează cu succes toate cazurile de hemoragie pe când o soluție simplă salină este mult mai eficace, mai ușor de utilizat și o alimentare cu această soluție e mai ușor de obținut.
În anul 1889 W. Hunter a emis prelegeri pe fiziologie, patologie și practicarea transfuziilor. În ultima prelegere el a comentat că principalul beneficiu de transfuzii de sânge a fost acela de restaurare a volumului de sânge pierdut și a tensiunii arteriale, care ar putea fi la fel de ușor obținut prin perfuziile cu ser fiziologic.
Soluțiile saline au fost, de asemenea, folosite în tratamentul diabetului zaharat, a comei și a hemoragiei postpartum.
Prin anul 1902 perfuziile saline au devenit un instrument standard în resuscitare, cu adăugarea de ser antistreptococic în cazurile de infecție sau sepsis și soluții hipertone saline. În acești ani aceste perfuzii au fost folosite mai mult decât tpensabil pentru viață.
1818 – în acest an au loc primele transfuzii de la om la om. Sângele de animale nu mai este utilizat din cauza numărului mare de decese. Cu sângele uman se obțin mai multe rezultate frumoase, dar medicii acelei epoci continuă să ignore existența grupelor de sânge.
Ideea de injecție intravenoasă nu a fost cu totul nouă în anul 1831, dar ideea de perfuzie cu cristaloide și repetarea acesteia de câte ori este nevoie, era nouă.
În anul 1864 Goltz a demonstrat că pierderea de volum intravascular a fost cauza de deces în hemoragie și 15 ani mai târziu, în anul 1879, Kronecker și Sander au constatat că doi câini cu hemoragie masivă ar putea fi resuscitați cu o soluție încălzită de sare de bucătărie 6 g si 0,05 g hidroxid de sodiu într-un litru de apă distilată, injectată prin vena jugulară externă.
În anul 1880 doctorii R. Montard – Marti și Richet Ch. au demonstrat că nu orice fel de soluție ar putea fi eficace, comparând efectele injecției intravenoase cu soluții de zahăr și gumă de salcâm în soluție salină 0,9 %. Ei au descoperit că soluția de zahăr nu are nici un efect asupra tensiunii arteriale dar determină poliurie, în timp ce a doua soluție determină creșterea tensiunii arteriale.
Aplicarea practică a acestor rezultate a fost realizată și în anul 1881, în Basel Bischoff, cu ajutorul unei perfuzii intraarteriale de soluție salină la o pacientă cu anemie acută postpartum. Anul următor C. Egerton Jennings a raportat utilizarea de soluție salină în resuscitarea unei femei cu hemoragie severă obstetricală. Soluția sa era alcatuită din: apă încalzită la 100° F, 50 picături de clorură de sodiu, 2 picături de fosfat de sodiu, 3 picături clorură de potasiu, 25 picături sulfat de sodiu, 25 picături de bicarbonat de sodiu, 2 g alcool pur. El a descris un kit de perfuzie care includea : tub elastic, canule de dimensiuni diferite, kit de disecție, pulberi saline astfel încât soluția perfuzabilă să fie pregatită repede. Tehnica lui a fost în scurt timp adoptată de mai mulți medici.
În anul urmator, în clinica Wochenscherift, din Berlin, doctorul L. Szuman a descris un caz cu o victimă care a suferit un traumatism, tratat prin anestezie cu eter, datorită respirației artificiale, a fost operată, dupa care perfuzată cu soluții de sare obișnuită ( 6 g la 1000 g apă distilată) cu 1 g de bicarbonat de sodiu, la nivelul venei mediane stângi. Cantitatea de soluție perfuzabilă a fost de 760 g, cazul fiind un succes.
După acest ultim caz, s-a constatat că transfuziile de sânge nu tratează cu succes toate cazurile de hemoragie pe când o soluție simplă salină este mult mai eficace, mai ușor de utilizat și o alimentare cu această soluție e mai ușor de obținut.
În anul 1889 W. Hunter a emis prelegeri pe fiziologie, patologie și practicarea transfuziilor. În ultima prelegere el a comentat că principalul beneficiu de transfuzii de sânge a fost acela de restaurare a volumului de sânge pierdut și a tensiunii arteriale, care ar putea fi la fel de ușor obținut prin perfuziile cu ser fiziologic.
Soluțiile saline au fost, de asemenea, folosite în tratamentul diabetului zaharat, a comei și a hemoragiei postpartum.
Prin anul 1902 perfuziile saline au devenit un instrument standard în resuscitare, cu adăugarea de ser antistreptococic în cazurile de infecție sau sepsis și soluții hipertone saline. În acești ani aceste perfuzii au fost folosite mai mult decât transfuziile de sânge.
Primele perfuzii au apărut la noi în F.R. VI dar delimitarea lor de soluțiile injectabile apare în F.R. VIII supl. I prin apariția unei monografii de generalități.
În F.R. X avem o monografie generală „Infundibilia” și 16 monografii de preparate perfuzabile.
Dezbateri privind resuscitarea ideala prin perfuzii continua si astazi.
3. CLASIFICARE
3.1 CLASIFICAREA ANATOMO – TERAPEUTICĂ CHIMICĂ
3.1.1 Substituenți de sânge și fracțiuni proteice plasmatice :
Albumină
Alte fracții proteice plasmatice
Substituenți de sânge din fluorocarbon
Dextran
Derivați de gelatină
Hidroxietilamidon
Hemoglobin crosfumaril
Hemoglobin raffimer
3.1.2 Soluții pentru administrare intravenoasă
3.1.2.1 Soluții pentru alimentație parenterală :
Aminoacizi
Emulsii uleioase
Carbohidrați
Hidrolizate proteice
Combinații
3.1.2.2 Soluții implicate în echilibrul hidroelectrolitic :
Electroliți
Electroliți și carbohidrați
Trometamol
3.1.2.3Soluții pentru diureza osmotică :
Manitol
Carbamidă
3.1.3 Soluții perfuzabile :
3.1.3.1 Antiinfecțioase :
Cetilpiridină
Clorhexidină
Nitrofural
Sulfametizol
Taurolidină
Acid mandelic
Noxitiolină
Lactat de etacridină
Neomicină
Combinații
3.1.3.2 Soluții saline:
Clorură de sodiu
Citrat de sodiu
Citrat de magneziu
Bicarbonat de sodiu
Combinații
3.1.3.3 Alte soluții pentru administrare intravenoasă :
Glucoză
Sorbitol
Glicină
Manitol
Combinații
3.1.4 Soluții pentru dializa peritoneală :
Soluții izotone
Soluții hipertone
3.1.5 Alte soluții intravenoase
3.1.5.1 Soluții de electroliți :
Clorură de potasiu
Bicarbonat de sodiu
Clorură de sodiu
Clorură de amoniu
Sulfat de magneziu
Fosfat de potasiu, inclusiv combinații cu alte săruri de potasiu
Clorură de calciu
BAcetat de sodiu
Fosfat de sodiu
Fosfat de magneziu
Clorură de magneziu
Clorură de zinc
Acid clorhidric
Glicerofosfat de sodiu
Lactat potasiu
Soluții cardioplegia
Combinații de electroliți
Electroliți în combinații cu alte preparate
3.1.5.2Aminoacizi :
Hidroclorură de arginină
Alanil glutamină
Lisină
Vitamine :
Alte soluții aditive intravenoase :
Trometamol
3.1.6 Soluții pentru hemodializă și hemofiltrare :
Soluții pentru hemodializă, concentrate
Soluții pentru hemofiltrare
3.2 ALTĂ CLASIFICARE ÎMPARTE PERFUZIILE ÎN :
soluții de bazã
corectoare
pentru alimentare parenteralã.
3.2.1 Soluții de bazã
Servesc ca mijloc de transport pentru lichide, ca soluții complementare
soluțiilor corectoare, ca suport fluid pentru medicamentele adãugate și ca
mijloc de menținere permeabilã a unei linii venoase.
• solutie glucozatã 5%, fãrã electroliti
• soluții perfuzabile glucozate cu electroliți
• soluții izotone de electroliți (conțin ionii din plasmã în concentrații
fiziologice).
3.2.2 Soluții corectoare
Cu ajutorul acestor soluții se poate corecta o perturbare metabolicã (alcalozã,
acidozã), se poate completa un deficit electrolitic și regla o insuficiențã
funcționalã a capacitãții de reglare a nivelului lichidian (de exemplu existența
edemelor). Existã spre întrebuințare:
• soluții de electroliți: pentru suplinirea unui deficit hidroelectrolitic; în funcție
de tipul deficitului, sunt la dispoziție diferite soluții speciale.
• soluții tampon: bicarbonat de sodiu în diferite concentrații (1,4%, 4%, 8,4%
pentru acidoza metabolicã).
• concentrate de electroliți: de sodiu, potasiu, clor, calciu și potasiu —
magneziu, care, în principiu, necesitã un suport fluid pentru administrare,
introducerea directã putând produce reacții cu risc vital. (flutter ventricu-
lar de exemplu, la administrarea de potasiu).
• diuretice osmotice: sorbitol 40%, manitol 10% ºi 20%, glicerinã 10%;
diureticele osmotice care existã la dispoziție, au ca indicații specifice:
tulburãri de diurezã, reducerea edemelor, forțarea diurezei în intoxicații.
3.2.3 Soluții pentru alimentație parenteralã
• Carbohidrați: glucozã, glucozã-xilitol, xilitol existã ca soluții perfuzabile în
diverse concentrații. Fructoza și polialcoolii (sorbitol, xilitol) pot fi
metabolizați independent de insulinã. Glucidele sunt furnizoare de energie
pentru toate metabolismele. Administrarea pe termen lung a fructozei și
sorbitolului este limitatã.
• Aminoacizi : sunt indispensabili sintezei proteice. Deoarece organismul nu-
și poate sintetiza cei opt aminoacizi esențiali, aceștia trebuie sã fie prezenți
în soluțiile perfuzabile de aminoacizi (unele preparate de acest tip conțin
suplimentar din fabricație glucozã și/sau electroliți). În principiu, aceste
soluții nu se folosesc ca soluții suport pentru substanțe medicamentoase.
Aminoacizi ca triptofanul și metionina au o mare capacitate de
interacțiune. Aminoacizii reacționeazã cu glucide reducãtoare (de
exemplu glucozã) cu formarea produșilor Maillard de culoare
galbenã pânã la galben-maroniu, la temperatura camerei și sub influența
luminii, dar mai ales la creºterea temperaturii. Astfel scade valoarea
biologicã a acestor amestecuri de aminoacizi prin consumul de lizinã.
Reacția Maillard constã în degradarea oxidativã a aminoacizilor și
distrugerea vitaminelor. Apariția produșilor de reacție poate avea efecte toxice în organism, cum ar fi: reacîii alergice, leziuni renale și hepatice; este luatã în discuție chiar o posibilã capacitate de carcinogenezã.
Cei opt aminoacizi esențiali:
• izoleucinã
• leucinã
• lizinã
• metioninã
• fenilalaninã
• treoninã
• triptofan
• valină
Cadrul mediu medical trebuie sã urmãreascã respectarea timpului de
administrare prescris de medic. La o introducere mai rapidã existã posibilitatea
pierderii unei pãrți din aminoacizii administrați, prin eliminare renalã.
• Lipide : emulsiile lipidice au în compoziție în principiu diferite fracțiuni
din uleiul de soia (trigliceride), emulsionate cu lecitinã și cu adãugare
suplimentarã de glicerinã (glicerol), care asigurã izotonia soluției.
Administrarea simultanã în perfuzie cu alte soluții perfuzabile și concentrate
de electroliți este total contraindicatã. În principiu substanțele
medicamentoase nu se amestecã și nu se injecteazã în perfuzia cu soluții
lipidice, cu excepția celor cunoscute (a se citi în prospect). Emulsia poate
fi alteratã la amestecare, cu pãtrunderea în circulație a bulelor de lipide
formate și producerea de embolii. Soluțiile lipidice se perfuzeazã lent,
pentru siguranțã mai bine cu o pompã de perfuzie. La apariția unor reacții
adverse cum ar fi: valuri de cãldurã, neliniște, senzație de frig, eritem
facial, greațã, vomã, cefalee, dureri la nivelul gâtului, spatelui, pieptului, se anunțã de
urgențã medicul.
4. Administrarea unei perfuzii
Administrarea unei perfuzii presupune tot ce este legat de pregãtirea,
observarea și îngrijirea pacientului. Cadrele medii medicale necesitã cunoștințe
exacte în legãturã cu aparatele de perfuzie și accesoriile acestora.
Rezumat
4.1 Recipientul de perfuzie
4.1.1 Recipiente din sticlã
Recipientele de perfuzie sunt din sticlã și din plastic. Flaconul de sticlã este
transparent, etanș, rezistent la temperaturã și agenți corozivi, potrivit pentru
orice tip de soluție perfuzabilã și în mare mãsurã inert chimic, ceea ce
înseamnã cã reacționeazã rar chimic cu conținutul. Flacoanele de sticlã oferã
o bunã protecție împotriva contaminãrii microbiene și sunt reciclabile.
Tendința actualã este ca producãtorii sã ofere recipiente de perfuzie de
folosințã multiplã, împreunã cu cutiile de depozitare corespunzãtoare.
Flacoanele de sticlã sunt adecvate pentru perfuzia cu presiune pozitivã,
presiune care se creeazã în interiorul sistemului de perfuzie cu ajutorul acului
de perfuzie sub presiune, compresorului de aer și a unei piese intermediare
în Y. Flacoanele de sticlã au greutate mare, iar la folosire trebuie aplicat un
sistem de decompresie.
4.1.2 Recipiente din material plastic
Existã sub forma flacoanelor de plastic (majoritatea din polietilenã, unele din polipropilen) și pungi de plastic (din PVC flexibil). Flacoanele din
polietilenã sunt destul de rezistente mecanic, relativ inerte chimic fațã de
conținut și au o greutate mai micã decât cele din sticlã. Dezavantajele sunt
transparența și elasticitatea micã, posibilitãți limitate de depozitare și
necesitatea unui sistem de decompresie. Arderea (ca și depozitarea)
flacoanelor goale necesitã în cele mai multe cazuri consum de materii prime
și energie. Pe viitor ar trebui cel puțin ca producãtorul sã preia aceste
recipiente în vederea reciclãrii, dacã nu chiar înlocuirea flacoanelor de
polietilenã și polipropilen cu recipiente de multiplã folosințã.
Pungile de plastic sunt din PVC flexibil. De regulã sunt transparente, ușoare,
rezistente mecanic, flexibile și nu necesitã sistem de decompresie. Sunt ușor
de depozitat, puțin permeabile la vapori de apã și necesitã un ambalaj
impermeabil la gaz/etanș. Problema constã în faptul cã substanțele utilizate
pentru prelucrarea PVC în vederea flexibilizãrii pot trece în soluția perfuzabilã.
și îndepãrtarea lor prin ardere sau depozitare ridicã riscuri considerabile pentru
sãnãtate. Pungile de plastic sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivã.
Presiunea se produce în afara sistemului de perfuzie, cu ajutorul unei manșete
speciale de presiune sau chiar cu manșeta unui tensiometru.
4.2 Accesoriile necesare perfuziei
Componentele principale sunt: sistemul de perfuzie, sistemul de reglare a dozelor, piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice și sisteme de injectare suplimentarã.
4.2.1 Sistemul de perfuzie
Se utilizeazã pentru:
• perfuzii simple (sub gravitație)
• perfuzii cu presiune pozitivã
• perfuzii mixte
Perfuzoarele cu presiune pozitivã realizeazã la nivelul pompei o presiune de
maxim 4,5 bar.
Din motive toxicologice, ecologice și tehnologice se preferã sistemele de
perfuzie fãrã PVC. Ele pot fi fabricate de exemplu din poliuretan (PU) sau
etilenacetat de vinil (EVA). La arderea EVA nu se elibereazã dioxine, acid
clorhidric și metale grele ca la arderea PVC, ci doar dioxid de carbon și
vapori de apã. Un sistem de perfuzie standard prezintã un microfiltru pentru
fluide incorporat în camera de picãturi, care poate reține particule din soluția
perfuzabilã cu diametrul de 15 μm. (dupã norma industrialã germanã —
DIN 58362/ 1). Contaminarea cu particule a soluției perfuzabile se poate face în
principal la introducerea medicamentelor (de la spargerea fiolei sau perforarea
dopului recipientului) și la manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montãrii
sistemului de perfuzie. În ceea ce privește particulele introduse, poate fi vorba
de: particule de cauciuc, componente de plastic (perforarea la injectarea
suplimentarã), sticlã, sãruri, fibre celulozice și alte particule de consistențã
asemãnãtoare. În funcție de mãrime, numãr, material, aceste particule
determinã, odatã ajunse în circulație, microembolii la nivelul circulației
terminale, leziuni vasculare și reacții de corp strãin.
Filtrele cu diametrul porilor de 5 μm (5/1000 mm; comparativ, diametrul capilar are 1/10 000 mm) selecteazã aproximativ 90% din particulele contaminante și totodatã nu produc probleme tehnice considerabile de utilizare. Dacã unui pacient i se administreazã de mai multe ori pe zi
medicamente injectate în tuburile sistemului de perfuzie, se recomandã
folosirea unui filtru pentru injecții, în vederea evitãrii contaminãrii microbiene.
O altã posibilitate de filtrare a particulelor și bacteriilor constã în montarea
unui filtru terminal, la alegere, care se conecteazã între sistemul de perfuzie
și ac, respectiv cateter.
La folosirea microfiltrelor și respectiv a filtrelor antibacteriene cu un
diametru al porilor de 0,2 μm apar frecvent probleme tehnice în utilizare.
Viteza fluxului lichidian este scãzutã, iar injectarea suplimentarã și
mãsurarea presiunii venoase centrale sunt posibile numai în anumite
condiții. Coloizii, lipidele și anumite medicamente nu trec de acest tip de
filtru, fiind adesea reținute.
Riscul contaminãrii soluțiilor perfuzabile cu particule sau bacterii nu trebuie
subapreciat. Acest risc justificã introducerea unor sisteme de filtrare la pacienții
cu perfuzii masive (cu injectarea suplimentarã și amestecuri de soluții) și la
risc de tromboflebitã.
4.2.2 Sisteme de reglare a dozelor (clemã-șurub, perfuzoare automate)
Viteza de perfuzare poate fi reglatã pasiv (prin gravitație) și activ (printr-un
sistem de pompã). Reglarea pasivã este indicatã de exemplu la administrarea
soluțiilor de electroliți fãrã componente suplimentare și a carbohidraților în
concentrații scãzute. Verificãrile au stabilit (Schmoll 1992) cã un sistem simplu
de reglare tip clemã-șurub duce la devieri de la rata prestabilitã de perfuzie
cu pânã la ±50%. Aceastã deviere poate oscila în funcție de tipul de clemã-
șurub folosit. Sistemele de dozare independente de sistemul de tuburi, cu o
precizie de reglare incertã, realizeazã o exactitate nu mai mare de ±20%,
care se referã exclusiv la numãrul de picãturi. Schmoll prezintã și erorile în
ml/orã produse de aceste sisteme de dozare, valabile pentru anumite tipuri
de lichide de perfuzie și pentru o presiune hidrostaticã de perfuzie creatã de
o anumitã înãlțime.
Reglarea activã se aplicã la perfuzii cu asocieri de medicamente cu potențã
ridicatã, la administrarea unor soluții concentrate și la alimentația parenteralã.
Exemplu de medicamente/soluții perfuzabile, care necesitã pentru administrare o
pompã de perfuzie (dupã Ahnefeld 1991) :
Exemple de medicamente care necesitã frecvent sau exclusiv administrare continuã
intravenoasã cu ajutorul unui perfuzor (dupã Ahnefeld 1991) :
Perfuzia sub gravitație este tehnica de perfuzare cel mai des folositã. Precizia
dozãrii este în general dependentã de modificãrile rezistenței vasculare, de
modificarea diferenței de nivel dintre limita superioarã a lichidului în recipi-
ent și pacient și de schimbãrile la nivelul secțiunii transversale a sistemului
de perfuzie (variabilã datoritã sistemului de reglare a debitului). Printre factorii
ce pot influența debitul perfuziei sunt:
• presiunea de transport : nu este constantã, datoritã modificãrii presiunii în
recipientul de perfuzie;
• viteza de formare a picãturilor : este dependentã de tehnica și capacitatea
de funcționare a sistemului de perfuzie folosit;
• rezistența în sistem : poate fi produsã în sistemul de tuburi, piesa
intermediarã, filtru, sau în canalul trocarului filtru (îndoituri, fixare prea
fermã, sedimentarea fluidelor pe pereții sistemului);
• proprietãțile fizice ale soluțiilor : greutate molecularã, conținutul în apã,
sânge;
• decompresia recipientului de perfuzie : perturbarea, de exemplu contactul
filtrului bacterian sau de aer cu soluția perfuzabilã, erori de fabricație, etc.;
• mãrimea și permeabilitatea lumenului : acul sau cateterul sunt prea
mici sau prea mari pentru lichidul de perfuzat sau formarea unor
depozite;
• poziția vârfului acului : de exemplu în peretele venos;
• modificãri ale peretelui venos : flebite, tromboflebite.
4.2.2.1 Clema-șurub
Fluxul perfuziei este dependent de diferența de presiune hidrostaticã datã
de diferența de nivel dintre recipientul de perfuzie și pacient. Cu cât
aceastã diferențã este mai mare, cu atât viteza de curgere a perfuziei
este mai mare. Reglarea acestei viteze se face în practicã cu ajutorul
unei cleme-șurub, prin intermediul cãreia se comprimã din exterior
lumenul tubului de perfuzie, ceea ce duce la scãderea vitezei fluxului
lichidului de perfuzie.
4.2.2.2 Perfuzoarele/aparate de perfuzie
În cadrul tehnicilor de perfuzie se remarcã urmãtoarele aparate de perfuzie,
cu proprietãți specifice (Tab. 2.3):
• pompa de perfuzie : are un sistem propriu de propulsie și transport. Acest
aparat poate fi programat sã regleze perfuzarea dupã volum sau
dupã numãr de picãturi. Din motive de securitate a pacientului, trebuie
folositã doar cu truse de perfuzie cu presiune pozitivã.
• pompa de perfuzie-injecție : elibereazã una sau mai multe seringi simultan cu
ajutorul unui propulsor linear cu piston, de mare precizie; este adecvatã
administrãrii unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100 ml/orã.
Prezentarea comparativã a sistemelor de reglare a dozelor
4.2.3 Piese intermediare multifazice
Înainte de toate, trebuie accentuat cã folosirea oricãrui mijloc suplimentar
(piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice, facilitãți de
injectare suplimentarã) în cadrul perfuziei pe cateter venos trebuie limitatã
la maxim, în afara situațiilor de necesitate absolutã, datoritã riscurilor mari
de contaminare microbianã.
Dacã pacientul necesitã perfuzii simultane, se recomandã montarea unor
piese intermediare cu filet, cu numãr variabil de cãi:
• piese intermediare cu 2 racorduri.
• piese intermediare cu 4 racorduri.
• piese intermediare cu 4 racorduri și dop pentru injectare suplimentarã.
4.2.4 Robinete multifazice
Robinetul trifazic oferã posibilitatea racordãrii simultane a 2 perfuzii la aceeași
linie venoasã. Prin așa-numita rețea de robinete (3 pânã la 5 robinete simple
înșirate unul dupã altul) se creeazã multiple posibilitãți de orientare a fluxului.
Robinetul trifazic oferã posibilitatea blocãrii refluãrii soluției perfuzate sau a
sângelui, de exemplu la schimbarea trusei de perfuzie. Robinetul trifazic se
poate roti cu 360°, iar cel bifazic cu 180°.
4.2.5 Posibilitãți de injectare suplimentare
• Piesã intermediarã de injectare.
• Dop pentru injectare suplimentarã.
• Ventil de injectare incorporat.
La administrarea unor injecții suplimentare de același tip sau diferite de mai
multe ori pe zi, se recomandã protejarea pacientului prin montarea unor
filtre pentru bacterii și particule.
Tipuri de ace și catetere
Durata menținerii pe venã, tipul și cantitatea de lichide perfuzate (vâscozitate,
compatibilitatea fațã de venã) constituie criterii clare în alegerea acestor siste-
me. În cazul unui tratament perfuzabil de lungã duratã se recomandã montarea
unui cateter venos într-o venã mare centralã sau perifericã.
Modalitãți de introducere a cateterului:
• prin puncția percutanã.
• prin denudarea unei vene periferice — venae sectio; se va realiza
când nu e posibilã abordarea percutanã a unei vene periferice sau centrale;
• prin implantare subcutanã a unui cateter venos special, de
exemplu în cazul unui tratament citostatic de lungã duratã. Implantarea
unui astfel de cateter, de exemplu cateter cu membranã, permite în multe
cazuri un tratament ambulator. Complianþa bolnavului crește în comparație cu
cateterizarea percutanã prin ridicarea calitãții vieții (de exemplu dispar
impedimentele legate de realizarea igienei corporale). Este important la
puncționarea cateterului implantabil folosirea unui ac cu un orificiu de
perforare mic. La puncționarea tegumentelor se va perfora o membranã
de silicon. Spre deosebire de tegumentele care se refac rapid, membrana
de silicon poate suporta numai un numãr limitat de lezionãri. La
puncționarea cu un ac obișnuit existã riscul perforãrii, cu fiecare puncție,
a unei mici suprafețe din membranã, ceea ce poate crește frecvența
complicațiilor. De aceea se vor folosi ace speciale, cu orificiul de perforare
mic, cum ar fi canula Haindle.
5. PREPARAREA PERFUZIILOR
Perfuziile se prepară prin dizolvarea substanței în apă apirogenă. Apa distilată pentru soluțiile perfuzabile trebuie să corespunda testului de pirogenitate, astfel administrând 20 ml/kgcorp apă distilată conținând 0,9 clorură de sodiu apirogenă.
Soluțiile perfuzabile hipotonice se izotonizează în formula de preparare.
Izotonizarea este operațiunea prin care se realizează soluții cu concentrații moleculare egale cu concentrația moleculară a unei soluții date, etalon.
Izotonizarea este obligatorie pentru soluțiile perfuzabile și pentru soluțiile injectabile a căror cantitate depașesc 5 ml. În aceste cazuri administrarea se va face într-un mod foarte încet, în picături, pentru ca organismul să poată face față agresiunii.
Conținutul în substanța activă se exprimă în gram/volum, miliechivalenți sau miliomi.
Conținutul în substanțe energetice se exprimă uneori în calorii. Soluția se filtrează pana la îndepărtarea impurităților și se condiționează în recipiente de sticlă gradate sau din material plastic de 100, 250, 500 și 1000 ml și se sterilizează. Flacoanele de sticlă se închid cu dop de cauciuc, atât recipientele cât și dopurile trebuie să corespundă normelor în vigoare.
Pentru prepararea perfuziilor trebuie să avem în vedere următoarele :
• Recipientul de perfuzie (flacon de sticlã sau plastic) pus vertical.
• Dopul recipientului se dezinfecteazã.
• Toate medicamentele și soluțiile adãugate se amestecã cu soluția de bazã
prin rãsturnãri succesive, înainte de începerea administrãrii. Unele
medicamente cum ar fi clorura de potasiu, heparina, insulina trebuie atent
amestecate, pentru a nu se produce oscilații ale concentrației acestora.
Potasiul poate provoca în concentrații mari tulburãri de ritm cardiac cu periclitarea
vieții pacientului.
Creșterea presiunii la injectarea suplimentarã a unor cantitãți mari poate
provoca eventual apariția unui bolus.
De aceea la amestecarea unor medicamente în flacon trebuie
echilibratã presiunea. Administrarea în bolus a unor medicamente active
poate ridica anumite riscuri pentru pacient. Din motive de igienã se interzice
injectarea prin ambalajul de plastic în flacoanele de plastic deja racordate,
deoarece în timpul golirii recipientului, germenii din aer pot pãtrunde
prin orificiul perforat în flacon, constituind o sursã suplimentarã de infecție
ce trebuie evitatã.
• Folosirea trusei de perfuzie adecvate (sub gravitație sau cu presiune
pozitivã), închiderea dispozitivului de reglare a fluxului.
• Un sistem de perfuzie cu filtru de aerisire incorporat în camera de picãturi
trebuie închis înainte de introducerea în recipientul de perfuzie,
evitându-se umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie cu pãstrarea
funcționalitãții sale.
• Flaconul de perfuzie e așezat pe masã și cu trocarul trusei de perfuzie se
perforeazã prin rãsucire dopul recipientului. Rãsucirile succesive
antreneazã fragmente mici de cauciuc, care ajung în soluția perfuzabilã.
• Flaconul de perfuzie se suspendã și se umple camera de picãturi pânã la
marcaj, iar dacã nu existã, circa 2/3. Dacã nu este suficient de plinã existã
pericolul pãtrunderii bulelor de gaz din sistemul de tuburi în venã.
• Recipientul de perfuzie pentru perfuzarea sub gravitație se ridicã în general
cu 50-60 cm deasupra nivelului corpului pacientului.
• Multe vitamine sunt sensibile la luminã și cãldurã.
• În special fotosensibile sunt riboflavina (vit. B2 ), piridoina (vit. B6 ),
acidul folic și acidul ascorbic (vit. C).
• Vitamina B12 se inactiveazã prin reducere în prezența simultanã în
soluția apoasã a vitaminei C.
• Multe vitamine sunt sensibile la modificarea pH-ului.
• Dacã nu se observã formarea produșilor de degradare, aceștia pot
provoca reacții de incompatibilitate.
• Prepararea vitaminei K interzice amestecul cu alte vitamine.
• Vitaminele se introduc în flacon chiar înainte de administrare, care
se preferã a fi în perfuzii de scurtã duratã. La administrare soluția trebuie
protejatã de luminã. Pentru a economisi materialul pentru acoperirea
recipientelor se preferã administrarea peste noapte a preparatelor
fotosensibile.
• Dacã este folositã o trusã de perfuzie sub gravitație cu tub de decompresie
separat, acesta trebuie fixat la recipient deasupra camerei de picãturi și
fãrã îndoituri.
• Sistemul de tuburi trebuie sã fie complet golit de aer.
OBSERVAȚII :
În cazul perfuziilor de scurtã duratã, cu cantitãți de 50-100 ml, trocarul nu
trebuie înfipt prea mult, pentru ca orificiul de curgere sã fie chiar deasupra
dopului de cauciuc. În caz contrar o mare parte din soluție rãmâne în
flacon.
Conform F.R. X prepararea se face astfel:
La preparare se iau precauțiile necesare pentru asigurarea stabilității fizico-chimice, microbiologice și biologice. Substanțele active se dizolvă sau se emulsionează în apă pentru preparate injectabile și soluția respectiv emulsia se completează la volumul specificat (m/v).
Din punct de vedere tehnologic prepararea este asemănătoare soluțiilor injectabile.
Soluțiile perfuzabile hipotonice se izotonizează.
La prepararea perfuziilor nu se admite adaos de soluții tampon pentru ajustarea pH-lui sau conservanți antimicrobieni.
Ph-ul soluțiilor perfuzabile trebuie să fie aproape de neutralitate dacă nu se prevede altfel.
Conținutul în substanțe active se exprimă în unități de masă pentru 1000 ml soluție, în milimoli pe 1000 ml soluție sau miliechivalenți (mEg/l) pe 1000 ml soluție. Conținutul în substanțele energetice se exprimă uneori în calorii (cal).
Soluțiile perfuzabile se filtrează prin materiale filtrante adecvate până când se obțin soluții perfect limpezi care se repartizează în recipiente din sticlă gradată sau material plastic cu capacitatea de 100; 250; 500 și 1000 ml.
Preparatele perfuzabile se sterilizează printr-o metodă adecvată.
Recipientele și dopurile folosite trebuie să îndeplinească condițiile prevăzute în normativele de calitate în vigoare.
Pregătirea recipientelor se face în felul următor:
Flacoanele de sticlă sunt pregătite în același mod ca și fiolele (spălate, uscate, sterilizate).
Dopurile de cauciuc se spală cu apă și detergenți utilizând peria după care se clătesc cu apă multă, apoi se fierb 30 de minute cu soluție de carbonat de sodiu 2% după care se spală de mai multe ori cu apă și se fierb 30 minute în soluție de HCL 0,01 N. În continuare se spală din nou cu apă distilată, apoi se autoclavează la 1200C 60 de minute.
În industrie spălarea se face prin agitare în soluțiile respective, respectând aceleași proceduri.
Recipientele de sticlă sunt neutralizate.
Recipientele de material plastic utilizate sunt: saci, pungi, flacoane semi-rigide sau rigide de diferite capacități (ca și cele din sticlă) se spală și se sterilizează.
Recipientele de material plastic nu sunt refolosibile.
În continuare se vor prezenta perfuziile în funcție de utilizarea lor. Din acest punct de vedere avem următoarele tipuri de perfuzii:
– Perfuzii pentru restabilirea echilibrului hidro-electrolitic;
– Perfuzii pentru restabilirea echilibrului acido-bazic;
– Perfuzii cu substanțe energetice;
– Perfuzii folosite în metabolismul reconstituant;
– Perfuzii înlocuitoare de plasmă;
– Soluții pentru dializă peritoneală și hemodializă.
A. Perfuzii pentru restabilirea echilibrului hidro-electrolitic
Organismul uman conține aproximativ 60% apă care este repartizată astfel:
– 40% apă intracelulară;
– 20% apă extracelulară.
Apa extracelulară este distribuită în următorul mod:
– 15% apă din spațiile intercelulare (apă interstițială);
– 5% apă în spațiul intravascular.
Conținutul apei din diferite spații diferă mult în ceea ce privește cationi prezenți. Astfel, în spațiul intracelular ionii cei mai importanți sunt: K+ și , iar în spațiul extracelular Na+ și Cl-.
Concentrațiile de electroliți din spațiile amintite pot varia în anumite limite, depășirea acestor limite pot duce la dereglări grave numite dezechilibre hidro-electrolitice. În stări fiziologice raportul de ioni și apă este reglat de hormoni (hipofizari, corticosuprarenali, paratiroidieni) printr-un mecanism complex numit homeostazie.
Perfuziile pentru restabilirea echilibrului hidro-electrolitic se administrează în diferite stări patologice când organismul nu poate menține apa și electroliți în stări normale. În funcție de carențele în ioni sau apă avem mai multe tipuri de dereglări ale metabolismului hidro-electrolitic.
– deshidratare, poate fi de două feluri:
hipertonică – pierderea apei cu retenția sărurilor;
hipotonică – pierderea apei cu electroliți;
– hiperhidratare, poate fi de două feluri:
izotonică – datorită aportului ridicat de lichide izotonice având ca urmare mărirea spațiilor interstițiale rezultând edeme;
hipotonică . aport de apă fără electroliți.
Pentru completarea carențelor trebuie cunoscut exact raportul dintre anioni și cationi din organism, date ce se obțin în urma analizelor de laborator efectuate din serul bolnavilor. Concentrația electroliților se exprimă de obicei în mEq/l, deoarece presiunea osmotică a soluțiilor depinde de numărul de molecule nedisociabile sau ioni prezenți în unitatea de volum și nu de masa relativă a moleculei sau ionului. Rezultatele investigațiilor de laborator sunt exprimate tot în mEq/l. Pentru transformarea mEq în g se utilizează următoarea relație:
și invers
Există și alte modalități de a transforma g/l în mEq/l și anume prin utilizarea nomogramelor, care sunt compuse dintr-o scală în stânga căreia se află cantitatea în g/l iar în partea dreaptă corespondentul în mEq/l din substanța respectivă.
Exemple de perfuzii cu electroliți oficinale în F.R. X:
A1. Infundibili kalii et natrii chloridi – soluție perfuzabilă de clorură de potasiu și clorură de sodiu care conține 36 mmoli K+, 103mmoli Na+ ȘI 138 mmoli Cl-.
A2. Infundibile natrii chloridi – soluție perfuzabilă de clorură de sodiu conține 9 g/l clorură de sodiu sau 154 mmoli de Na+ și 154 mmoli Cl-.
A3. Infundibili natrii chloridi composita – (Infundibili Ringeri) soluție perfuzabilă de clorură de sodiu compusă conține 8,6 g/l clorură de sodiu, 0,5 g/l clorură de calciu, 0,3 g/l clorură de potasiu care corespunde la: 147 mmoli Na+, 4 mmoli K+, 2,28 mmoli Ca2+, 156 mmoli Cl-.
A4. Infundibili natrii chloridi composita cum natrio lactato (Soluție Hartmann) – Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu compusă cu lactat de sodiu – conține clorură de sodiu 6 g/l, clorură de calciu 0,5 g/l, clorură de potasiu 0,3 g/l, acid lactic 4,02 g/l, hidroxid de sodiu 1,79 g/l care corespunde la 147 mmoli Na+, 4 mmoli K+, 0,77 mmoli Ca2+, 624 mmoli Cl-.
B. Perfuzii pentru restabilirea echilibrului acido-bazic
De menținerea echilibrului acido-bazic sunt responsabili factori diverși care mențin pH-ul sanguin între limitele 7,35-7,45.
În stări fiziopatologice manifestate prin dezechilibre poate rezulta: acidoză (când pH-ul sanguin scade) sau alcaloză (când pH-ul sanguin crește). În funcție de factorii declanșatori avem următoarele tipuri de acidoze respectiv alcaloze:
Acidoza respiratorie – apare în urma unei respirații deficitare (intoxicații cu barbiturice, morfină) când se acumulează dioxidul de carbon în organism, numită și acidoză prin hipoventilație.
Acidoză metabolică care apare în urma unor boli (diabet zaharat) sau intoxicații) cu salicilați, somnifere) manifestate prin scăderea concentrației de bicarbonat din organism.
Alcaloza respiratorie apare datorită hiperventilației ca o consecință a cedării exagerate de dioxid de carbon la nivelul plămânilor.
Alcaloza metabolică este produsă de mărirea concentrației de bicarbonat și apare în diferite stări patologice (vomă, pierderi masive de suc gastric, pierderi de potasiu în afecțiuni renale etc.).
B1. Perfuzii oficinale în F.R. X administrate în acidoză:
a. Infundibili natrii hydrogenocarbonatis – Soluție perfuzabilă de hidrogencarbonat de sodiu conține 13 g bicarbonat de sodiu / 1000 ml.
b. Infundibili natrii lactatis – Soluție perfuzabilă de lactat de sodiu – conține 17,2 g/l lactat de sodiu.
B2. Perfuzii oficinale în F.R. X administrate în alcaloză
Infundibili natrii chloridi – Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu – conține clorură de sodiu 9 g/1000 ml.
C. Perfuzii cu substanțe energetice
Organismul uman are nevoie de aport caloric între 2.000 – 4.000 calorii/zi. În anumite stări patologice (intervenții chirurgicale, stare de comă etc.) acest aport energetic nu poate fi asigurat peroral și este nevoie să se recurgă la o alimentație parenterală. Pentru alimentația parenterală s-au utilizat în primul rând glucide și aminoacizi. În ultimul timp prin obținerea unor emulsii U/A cu aminoacizi și lipide s-a diversificat modul de alimentație parenterală. Principalele componente alimentare au aproximativ următoarele cantități în calorii:
– 1 g glucide = 4,1 cal;
– 1 g lipide = 9,3 cal;
– 1 g alcool etilic = 7,1 cal
În continuare vom prezenta Perfuziile cu substanțe energetice oficinale în F.R. X.
C1. Infundibili glucosi – Soluție perfuzabilă de glucoză 50 g/1000 ml (soluție izotonică). În afară de această concentrație, se mai utilizează și soluțiile de glucoză 100 g/1000 ml și 200 g/1000 ml.
C2. Infundibili fructosi – Soluție perfuzabilă de fructoză – conține 5,4 g/ 1000 ml (izotonică) și mai sunt oficinale și soluțiile fructoză 100 g/l și 400 g/l. Spre deosebire de glucoză este metabolizată parțial și în absența insulinei.
C3. Infundibili sorbitoli – Soluție perfuzabilă de sorbitol cu următoarea concentrație: 50 g/l, 100 g/l și 400 g/l. Sorbitolul are avantajul față de glucoză și fructoză că nu se caramelizează în timpul sterilizării la 1200C. Sorbitolul fiind un alcool nu conține grupări reductoare. Metabolizarea sorbitolului este independentă de prezența insulinei.
C4. Infundibili mannitoli – Soluțiile perfuzabile de manitol – conțin următoarele concentrații: 50 g/l (soluție izotonică), 100 g/l; 200 g/l. Manitolul nu este metabolizat și este utilizat ca diuretic osmotic. Se utilizează ca dezhidratant în edem pulmonar, în intoxicațiile cu somnifere, reduce presiunea intracraniană și intraglobulară.
D. Emulsii parenterale
Emulsiile parenterale sunt forme eterogene (U/A) care conțin o fază internă lipofilă (ulei de soia, bumbac, susan în procent de 10-20%), emulgatori (lecitină, polisorbați) și o fază externă hidrofilă (apă). În modul acesta sunt prelucrate lipidele care au valoare energetică mai mare decât glucidele și proteinele. La preparare, se impun exigențe și anume: particulele fazei interne să nu depășească 5m. În cazul nerespectării acestor prevederi, pot apărea complicații grave (chiar embolii grăsoase). În afară de importanța lipidelor ca aport ridicat de calorii, emulsiile parenterale U/A prezintă avantajul că sunt lipsite de efecte osmotice și nu irită endoteliul venos. Administrarea emulsiilor parenterale trebuie să se facă încet și nu trebuie făcută timp îndelungat. Industria produce emulsii parenterale tipizate sub diferite denumiri comerciale.
E. Perfuzii folosite în metabolismul reconstituant
Metabolismul reconstituant asigură refacerea și dezvoltarea organismului prin sintetizarea proteinelor proprii din aminoacizi. Proteinele sunt componente de bază ale organismului și reprezintă substratul material al vieții. Pentru sinteza proteinelor este nevoie de aminoacizi. Proteinele organismului uman conțin 22 aminoacizi levogiri. Dintre cei 22 de aminoacizi o parte pot fi sintetizați în organismul uman, dacă prin aport alimentar există o sursă suficientă de azot aminic. Opt aminoacizi nu pot fi sintetizați în organism și de aceea trebuie introduși prin aport alimentar exogen. Acești aminoacizi sunt numiți aminoacizi esențiali. În perfuziile cu aminoacizi este necesar să se introducă și aminoacizi neesențiali pentru a avea un aport echilibrat de aminoacizi.
Se consideră că raportul este echilibrat atunci când raportul aminoacizi esențiali și aminoacizi neesențiali este de ½.
În afară de aminoacizi perfuziile trebuie să conțină și alte substanțe calorigene, vitamine etc.
Perfuziile utilizate în acest scop pot fi hidrolizate de proteină sau amestec de aminoacizi puri.
În formularea acestui tip de soluție perfuzabilă trebuie subliniate următoarele aspecte:
a. Perfuzia cu aminoacizi trebuie să conțină aminoacizi esențiali în raport asemănător raportului din proteinele organismului de exemplu:
– fenilalanina 20%;
– valina 16%;
– izoleucina 16%;
– leucina 12%;
– lizina 10%;
– metionina 20%;
– treonina 10%;
– triptofanul 5%.
b. Pe lângă aminoacizii esențiali perfuziile trebuie să conțină și aminoacizi neesențiali în raportul prezentat anterior.
c. Pentru o bună utilizare a aminoacizilor în perfuzii trebuie introduse și substanțe calorigene (sorbitol) vitamine (B, C. rutozid).
d. Ca vehicul se poate utiliza o soluție cu electroliți care să conțină K+ și Mg+.
e. Se recomandă adăugarea acidului malic pentru favorizarea eliminării azotului neutilizat.
F. Perfuzii înlocuitoare de plasmă
Perfuziile înlocuitoare de plasmă sunt utilizate în situațiile în care volemia este mult diminuată în urma unui accident, intervenției chirurgicale, situație care poate pune în pericol viața individului. Pentru corectarea de urgență a acestei stări ,există următoarele posibilități:
– transfuzia de sânge;
– administrarea de perfuzii înlocuitoare de plasmă.
Pentru completarea volumului circulant este necesar adăugarea unor perfuzii care conțin substanțe, care mențin apa în circuitul vascular timp mai îndelungat. Perfuziile de electroliți folosite inițial nu răspund satisfăcător acestei cerințe, deoarece electroliții difuzează rapid din spațiul vascular, apa fiind eliminată destul de rapid. Pentru rezolvarea acestei probleme s-a recurs la coloizi hidrofili care au capacitatea de a reține apa un timp mai îndelungat în circuitul vascular.
Pentru a fi utilizabilă o substanță ca înlocuitor de plasmă, aceasta trebuie să îndeplinească câteva condiții:
– să nu aibă caractere antigenice;
– să nu aglutineze eritrocitele;
– să se elimine complet din organism în câteva zile.
În F.R. X avem oficinale următoarele perfuzii utilizate ca înlocuitoare de plasmă:
F1. Infundabili Dextrani 40 cum glucoso – Soluție perfuzabilă de dextran 40 cu glucoză – conține 100 g/l dextran 40 și 50 g/l glucoză.
F2. Infundibili Dextrani 70 cum glucoso – Soluție perfuzabilă de dextran 70 cu glucoză, conține 60 g/l dextran 70 și 50 g/l glucoză.
F3. Infundibili Dextrani 40 cum natrio chlorido – Soluție perfuzabilă de dextran 40 cu clorură de sodiu – conține 100 g/l dextran 40 și 9 g/l clorură de sodiu.
F4. Infundibili Dextrani 70 cum natrio chlorido – Soluție perfuzabilă de dextran 70 cu clorură de sodiu – conține 60 g/l dextran 70 și 9 g/l clorură de sodiu.
G. Perfuzii medicamentoase
Acest tip de perfuzii se administrează în diferite situații:
– în timpul intervențiilor chirurgicale, când odată cu perfuzia se administrează diferite medicamente;
– când substanța medicamentoasă este inactivă sau nu este tolerată pe cale orală;
– când este nevoie de realizarea rapidă a unor concentrații terapeutice sanguine care nu pot fi obținute altfel;
– la substanțele medicamentoase cu viteză de eliminare mare.
Utilizarea acestui gen de preparate se poate menține concentrația de substanță medicamentoasă la nivel constant pe întreaga perioadă a administrării.
Perfuzii medicamentose oficinale în F.R. X:
G1. Infundibili metronidazoli – Soluție perfuzabilă de metronidazol – care conține 5 g/l metronidazol și se indică în infecții sistemice cu bacterii anaerobe și în abcese hepatice amibiene.
G2. Infundibili tinidazoli – Soluții perfuzabile de tinizadol – conține 2 g/l tinizadol. Indicațiile sunt asemănătoare cu cele ale soluției perfuzabile de metronidazol.
H. Soluții pentru dializa peritoneală și pentru hemodializă
Soluțiile pentru dializa peritoneală și hemodializa sunt situate tot în acest capitol deși au un mod diferit de administrare dar au proprietăți asemănătoare perfuziilor cu electroliți și anume: sunt izotonice, izoionice și sterile.
H1. Soluții pentru dializa peritoneală
Acest tip de soluții se utilizează în scopul îndepărtării din organism a unor substanțe toxice, care pot traversa membranele semipermeabile, având la bază principiul osmozei. Dializa peritoneală constă în introducerea soluției în cavitatea abdominală folosind 2 catetere unul pentru intrare și altul pentru ieșire.
Dializa se mai poate realiza și prin introducerea intermitentă a soluției în cavitatea abdominală, de exemplu: se introduc 2 l se lasă 30 de minute apoi lichidul este îndepărtat, operația repetându-se după 6-12 ore.
Perfuziile utilizate pentru dializă conțin electroliți, glucoză, sorbitol sau alte substanțe în funcție de scopul urmărit (antibiotice etc.).
H2. Soluții utilizate pentru hemodializă
Sunt soluții perfuzabile utilizate pentru funcționarea rinichiului artificial utilizat în cazuri de insuficiență renală gravă manifestată prin anurie.
Rinichiul artificial are o membrană semipermeabilă. De o parte a membranei se aduce o soluție de polielectroliți cu osmolaritate asemănătoarei plasmei sanguine (300-400 mosm/l), iar de cealaltă parte a membranei este adus extracorporal sângele bolnavului. Prin membrană are loc schimbul de substanțe între plasma sanguină și soluția de polielectroliți. Pentru funcționarea rinichiului artificial sunt necesare cantități mari de soluții (150-300 l/6 ore).
Ca și la soluțiile pentru dializă peritoneală pentru obținerea soluțiilor utilizate în hemodializă se prepară soluții concentrate de electroliți care se diluează în momentul utilizării.
6. STERILIZAREA SOLUȚIILOR PERFUZABILE
Sterilizarea este operațiunea prin care microorganismele vii, sub formă vegetativă sau sporulată, sunt omorâte sau îndepartate din preparatele medicamentoase sau diverse materiale.
Metodele prin care se poate obține sterilizarea medicamentelor și a diferitelor materiale sunt :
sterilizarea cu aer cald
sterilizarea cu vapori sub presiune
încălzirea repetată
filtrarea prin materiale poroase
prepararea pe cale aseptică
în cazuri speciale se poate recurge și la sterilizarea prin încalzire la 1000 timp de 60 de minute.
Metoda de sterilizare se alege în funcție de proprietățile fizico-chimice ale medicamentelor și ale materialelor de sterilizat pentru a evita eventualele modificări în ceea ce privește calitatea produselor. Cele mai sigure procedee de sterilizare sunt : sterilizarea cu aer și sterilizarea cu vapori sub presiune.
Sterilizarea cu aer cald
Are 2 etape:
flambarea
sterilizarea cu aer cald
Flambarea – este cel mai simplu mijloc de sterilizare prin caldură. Obiectul este supus acțiunii directe a flambării, când microorganismele sunt incinerate. In acest scop poate servi becul de gaz și lampa cu spirt.
Pe aceasta cale se sterilizeaza unele ustensile folosite în tehnica aseptică, spre a se steriliza de scurgere.
Se recurge la flambare numai atunci când obiectul este imediat folosit ( răcit în prealabil cu grijă), spre a nu se contamina din mediul extern.
Sterilizarea cu aer încalzit – se realizează încălzind materialul la temperatură ridicată, când bacteriile și sporii sunt omorâți. Se realizează de cele mai multe ori în etuve electrice, prevăzute cu termoregulator.
Cu ajutorul etuvelor se sterilizează ustensilele de sticlă, porțelan, metal, vase, fiole goale, uleiuri grase, vaselină, pulberi. Durata sterilizării variază între 1 – 3 ore, uneori și mai mult, daca volumul materialului este prea mare.
Sterilizarea cu aer încălzit se efectuează la 1800 timp de o oră ( vese de sticlă, obiecte metalice și din porțelan, pulberi termosensibile, glecerină etc.); la 1400 – 1500 timp de 3 ore sau la 1600 – 1700 timp de 2 ore ( uleiuri, grăsimi, parafină, lanolină etc.).
Oricât de bine ar fi condusă operația de sterilizare, operațiile ulterioare pot duce la contaminarea materialului. De reținut este faptul că orice contact al materialului sterilizat cu aerul din încăperi, la manipulări ulterioare poate duce la contaminare. De aceea trebuie respectate urmatoarele măsuri :
Orificiile pipetelor și flacoanelor vor fi prevăzute cu dopuri de vată înfășurate în tifon; pipetele vor fi împachetate individual în hârtie, de preferință pergamentată, spre a proteja vârful. Pentru pipete se mai pot folosi casete metalice, cilindrice, care se închid cu capac;
Mojarele vor fi împachetate în hârtie legată cu sfoară;
Transvazarea lichidelor sterilizate se va face în condiții aseptice;
Pulberile medicamentoase se asează în straturi, recipiente cu fundul lat diametrul mare; se folosesc cutii Petri, care se vor împacheta în hârtie, deoarece capacul capsulei nu asigură închiderea etanșă.
6.2 Sterilizarea cu caldură umedă
Sterilizarea cu caldură umedă a soluțiilor injectabile a dat loc la mai multe discuții, unii autori demonstrând o scădere a activiățtii fizilogice după sterilizarea soluțiilor injectabile cu alcaloizi, în timp ce alți autori arată că rezultatele nemulțumitoare își au explicația în folosirea unor soluții preparate național, care având pH slab alcalin nu numai că nu puteau asigura o stabilitate bună a preparatelor, a alcaloizilor, dar chiar contribuiau la degradarea acestora. După studii recente, sterilizarea cu vapori sub poresiune în autoclave la 1100 timp de 30 de minute nu oferă suficientă garanție, datorită unor spori rezistenți la această temperatură. În prezent se consideră că nu numai încălzirea la 1200 – 1250 în autoclav permite omorârea microorganismelor vii, atât a formei vegetative, cât și a sporilor. Efectul sterilizării în aceste condiții este echivalent unei sterilizări cu aer încălzit la 1800 timp de 1 oră. Prin urmare, sterilizarea cu vapori sub presiune oferă avantajul de a atinge scopul urmărit, la o temperatură mai joasă. Eficacitatea acestui procedeu se datorează nu numai temperaturii și umidității, dar și presiunii la care sunt supuși vaporii, care le marește forța de penetrație.
Pentru reușita operației este necesar ca vaporii de apă să vină în contact cu materialul de sterilizat sau, dacă acesta este închis în recipiente, să fie în mediul apos.
Operația de sterilizare se efectuează în autoclave cu vapori de apă sub presiune. Este necesar ca tot aerul din autoclave să fie eliminată, spre a efectua operația numai cu vapori saturați. Pentru a întelege ce mare importanță are sterilizarea cu vapori saturați și greșelile care pot rezulta din rămânerea aerului din autoclave, se pot da rezultate obținute la sterilizarea la 1220 a unor spori rezistenți în amestec de aer sau vapori.
Durata încălzirii și temperatura la care se sterilizează preparatele injectabile variază după farmacopee. În farmacopeele mai vechi se indică mai mult temperatura de 1100 – 1200, iar în cele mai noi, temperatura de 1150 – 1200, timp de 20 – 30 de minute.
Sterilizarea se execută în autoclave de diferite tipuri. Unele autoclave sunt prevăzute cu termomentru, pe care se urmarește temperatura la care se face sterilizarea. Cele mai multe sunt prevăzute cu manometru, iar temperatura este dedusă după tensiunea de vapori a apei, indicate de manometru.
Reguli practice folosite la sterilizarea în autoclave :
În autoclave se va introduce numai apă distilată
Autoclavul trebuie să conțină o anumită cantitate de apă
Șuruburile capacului nu trebuie strânse prea tare, spre a se evita deteriorarea rapidă a garniturii
Se verifică din cand în cand funcționarea supapei de siguranță și la nevoie se reglează, slăbind sau strângând arcul supapei, spre a răspunde la presiunea maximă suportată de cazanul autoclavului
Manometrul se verifică anual cu ajutorul unui termonetru maximal și, în lipsă, cu ajutorul tuburilor de control
Înainte de a aprinde flacăra, se deschide robinetul pentru vapori
Este obligatoriu ca robinetul să fie închis după ce tot aerul a fost eliminat din autoclave.
6.3 Sterilizarea prin încălziri repetate (Tindalizarea)
Substanțele medicamentoase care în mediul apos suportă încălzirea la temperatură moderată se descompun peste 1000, se sterilizează prin încălziri repetate.
Sterilizarea prin încălziri repetate, numită și sterilizarea discontinuă sau fracționată, constă în încălzirea repetată a preparatelor, la o temperatură cuprinsă între 700 – 1000.
Practic operația se execută încălzind preparatele într-o baie sau o autoclave cu vapori fluienti ( pentru 1000), de 3 – 4 ori pe zi la interval de 24 ore, câte 30 minute – 1 oră.
În intervalul dintre încălziri, preparatele se mențin la temperatura camerei. Temperatura la care se încălzesc este în funcție de stabilitatea substanței active și de masura în care lichidul este sau nu prielnic dezvoltării microorganismelor.
6.4 Sterilizarea prin filtrare
Dacă se trec soluțiile speciale prin filtre speciale, ai căror pori au dimensiuni microscopice se obțin soluții sterile. Această metodă se aplică numai soluțiilor apoase. Metoda nu se aplică la soluții uleioase, suspensii sau emulsii injectabile.
Pe această cale, microorganismele și sporii sunt îndepărtate. Aceste materiale filtrante îndepărtează microorganismele atăt mecanic, datorită diametrului redus al porilor cât și fizic, prin absorbția lor la nivelul porilor.
Prin filtrarea bacteriană, virusurile nu sunt îndepărtate.
Filtrarea bacteriană se aplică numai în aceste cazuri în care nu este posibilă aplicarea sterilizării prin caldură.
Pentru filtrarea bacteriană sunt urmatoarele tipuri de filtre :
Filtre de azbest
Filtre de sticlă sintetizată
Filtre de pământ sticlos
Filtre de porțelan poros
6.4.1 Filtre de azbest : cel mai răspândit filtru de acest gen este filtrul Seitz, constituit dintr-un recipient de metal argintat cu fundul mobil și suport pentru discul filtrant de azbest.
Filtrarea este eficientă după îmbinarea materialului filtrant cu apa.
6.4.2 Filtre de sticlă sintetizată : sunt constituite din pâlnii de sticlă de forme diferite, prevazute cu o placă poroasă și tija de scurgere.
Fundul poros este obținut prin presarea la cald a pulberii de sticlă de diferite granulații, ceea ce aduce la obținerea de diferite porozități.
6.4.3 Filtre de pământ sticlos : cunoscute sub numele de bujii filtrante au forma unor eprubete, prevăzute cu o garnitură metalică cu tub de evacuare.
Ele sunt marcate după presiunea necesară, pentru ca forța aerului să treacă prin bujia cunfundată în apă.
6.4.4 Filtre de porțelan poros : cele mai utilizate sunt filtrele Selas, bujiile Pasteur – Chamberland și filtrele Doultn.
Din cele arătate se observă că filtrarea bacteriană este eficientă, expeditivă și aplicabilă acolo unde o sterilizare prin căldură este contraindicată.
6.5 Prelucrarea pe cale aseptică
Prelucrarea pe cale aseptică se aplică la formele farmaceutice care nu se pot steriliza după preparare ( unguente, suspensii, pulberi medicamentoase) sau când substanța medicamentoasă este labilă și se descompune la încălzire.
La prepararea medicamentelor injectabile, acest procedeu de lucru se poate aplica numai în unitați bine dotate și prevăzute cu camere sterile.
În farmacii se pot obține preparate sterile pe cale aseptică numai dacă farmacia este dotată cu o boxă asterilă în care se pot efectua operațiile pentru obținerea preparatelor.
Substanțele medicamentoase, recipienții, vesela, ustensilele, flacoanele sau borcanele în care se condiționează preparatele se vor steriliza în autoclave cu vapori sub presiune sau în etuve. Boxa va fi iradiată cu radiații ultra violete în timpul necesar pentru asigurarea sterilitații.
Preparatele care constituie medii prielnice dezvoltării microorganismelor nu e indicat să fie pe cale aseptică.
7.SETURI DE ADMINISTRARE
Seturile de administrare servesc la administrarea intravenoasa a perfuziilor. Ele trebuie să fie sterile, lipsite de pirogeni și eventual recuperabile. Au anumite componente de bază : un dorn de plastic pentru srăpungerea dopului de cauciuc sau a închiderii de plastic fixată pe recipientul cu perfuzie, o cameră pentru captarea aerului care permite ajustarea vitezei de scurgere și un tub de clorură de polivinil lung de 60 – 180 cm care se termină într-un cap de cauciuc prevăzut cu adaptor pentru cateter.
Cu ajutorul unei clame mobile fixate pe tub se reglează curgerea prin strângerea tubului.
Recipientele din sticlă care au tuburi de aer necesită filtre pentru intrarea aerului.
Recipientul se suspendă pe un suport la patul bolnavului și începe eliminarea aerului din setul de administrare prin deschiderea clamei până în momentul în care lichidul începe să iasă prin ac. Se strânge din nou tubul cu clama, apoi se face puncția venei de către o persoana calificată.
8.CONTROLUL DE CALITATE
Unitațile care produc soluții perfuzabile trebuie să aibă o organizare propice pentru controlul de calitate deservită de persoana calificată. Chiar în farmaciile de spital unde nu este posibil să se efectueze un control complet este necasar ca un farmacist să fie desemnat pentru controlul procesului de preparare, condiționare, etichetare. În fabrici trebuie să fie organizat pe lângă controlul fizic și chimic, controlul biologic și al pirogenelor. Colectivul care se ocupă de controlul calitații supraveghează condițiile de stocare ale materiilor prime, ale produselor intermediare și a celor finite.
9.Caractere și control. Conservare
F.R. X prevede controlul următorilor parametrii:
A. Aspectul
A1. Soluțiile perfuzabile trebuie să fie limpezi, practic lipsite de particule în suspensie. Determinarea se face pe 10 recipiente (flacoane de sticlă, flacoane din material plastic sau saci din material plastic). În cazul flacoanelor sau sacilor din material plastic conținutul se transvazează în prealabil în flacoane din sticlă corespunzătoare, apoi se procedează conform prevederilor din monografia „Injectabilia”.
A2. Emulsiile perfuzabile după agitare trebuie să aibă aspect omogen și nu trebuie să prezinte mici un semn de separare a fazelor. Diametrul particulelor fazei dispersate, determinat la microscop trebuie să fie de cel mult 5m.
B. Culoarea – soluțiile perfuzabile trebuie să fie incolore. O eventuală colorare să nu depășească colorația etalonului de culoare prevăzut în monografia respectivă.
C. pH-ul se determină potențiometric.
D. Uniformitatea volumului. Volumul de lichid perfuzabil din recipiente trebuie să fie cel puțin egal cu cel declarat pe etichetă. Volumul de lichid se verifică pen 10 recipiente prin transvazarea în cilindri gradați.
E. Impurități pirogene – preparatele perfuzabile trebuie să corespundă testului pentru impurități pirogene.
F. Sterilitate. Preparatele perfuzabile trebuie să fie sterile. Controlul sterilității se face conform prevederilor F.R. X.
G. Dozarea. Determinarea cantității de substanță activă se face conform prevederilor din monografia respectivă. Față de valorile declarate se admite o abatere de 5% dacă monografia nu prevede altfel.
Soluțiile perfuzabile se conservă în recipiente închise etanș.
Observație. La preparatele perfuzabile toate operațiile se efectuează într-un flux continuu.
10.INTERACTIUNI ÎN CADRUL PERFUZIILOR
Pacienții pot primi la indicația corespunzãtoare, mai ales la terapie intensivã,
mai multe perfuzii simultan. Pentru a evita o puncționare frecventã, se
administreazã fluidele respective de regulã pe o singurã linie venoasã, cel
mai des centralã.
Cu cât perfuziile paralele sunt mai complex construite și asamblate, cu atât
crește riscul apariției unor situații periculoase pentru pacient, ca urmare a
unei combinații inadecvate de sisteme de perfuzie, articole de unicã folosințã
și accesorii, sau a utilizãrii necorespunzãtoare a acestora.
Perfuziile paralele constau în administrarea simultanã a mai multor perfuzii prin
combinarea procedeelor de perfuzie de același tip sau diferite (sub gravitație,
pompã, suprapresiune), legate printr-un robinet trifazic sau alt tip de piesã
intermediarã și care ajung prin intermediul unui cateter în circulația sanguinã.
Atât combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu perfuzia sub gravitație,
cât și a perfuzoarelor între ele, ridicã riscuri pentru securitatea pacientului prin:
• influențarea reciprocã a perfuzoarelor cu dificultãți în dozarea soluțiilor
perfuzate.
• diferențe între cantitatea și compoziția fluidelor administrate prin perfuzii
paralele (valorile reale) și cele așteptate prin reglarea aparatelor (valorile
estimate); în mod particular s-au observat diferențe de pânã la 50%.
Riscuri la combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu sistemele de
perfuzie sub gravitație : În cazul unei obstrucții în apropierea cãii de acces, de
exemplu obstrucția cateterului venos, putem întâlni urmãtoarele situații:
• dacã clema-șurub a sistemului de perfuzie sub gravitație este deschisã,
presiunea hidrostaticã creºte fãrã ca aceastã creștere sã fie remarcatã de sistemul de alarmã, pânã la pãtrunderea lichidului retrograd în camera
de picãturi și de acolo în recipientul de perfuzie al sistemului, cu diluarea
amestecului de perfuzat. Semnalul de alarmã e declanșat de abia când
recipientul perfuzorului cu presiune pozitivã este complet gol.
• dacã clema-șurub este închisã, presiunea în sistemul de perfuzie crește și
depãșește capacitatea de rezistențã minimã la presiunea de 0,2 bar a
trusei de perfuzie sub gravitație; ca urmare, în câteva minute apare o
acumulare de fluid (bolus) de mai mulți ml. La o dezobstrucție bruscã, de
cãtre personalul medical sau automat, prin creșterea presiunii, va fi
perfuzatã brusc o mare cantitate de lichid, care poate periclita viața
pacientului în cazul unor medicamente sau soluții agresive. Dacã obstrucția
rezistã la creșterea presiunii, aceasta poate ajunge pânã la 1 bar, când se
poate produce distrugerea sau deconectarea recipientului de perfuzie sub
gravitație.
Riscuri la combinarea mai multor perfuzoare cu presiune pozitivã : În cazul
unui pacient la care s-a montat o combinație de astfel de perfuzoare, fãrã
sistem de alarmã cu limitã de presiune, pot apare în cazul unei obstrucții
distale, urmãtoarele situații:
– presiunea apãrutã în sistem depãșește presiunea de lucru a uneia din
pompele peristaltice de volum. Fluidul perfuzabil reflueazã fãrã
activarea sistemului de alarmã, în camera de picãturi, și de aici în
recipientul de perfuzie, cu diluarea lichidului conținut. Semnalul de
alarmã este declanșat doar la golirea celorlalte recipiente de perfuzie
din sistemul de perfuzie.
– presiunea apãrutã în sistem atinge valoarea maximã de lucru,
condiționatã din fabricație. Aceastã valoare poate atinge la pompele
de injecție de tip vechi chiar 8 bar, cu apariția unei fisuri, chiar în cazul
recipientelor de unicã folosințã, fãrã declanșarea sistemului de alarmã.
Nu trebuie neglijate nici presiunile în sistemul de perfuzie sub 1,5 bar, acestea
putând duce la formarea unui bolus în cazul unei obstrucții într-un sistem de
perfuzii montate în paralel. Dacã perfuzia conține medicamente agresive,
formarea unui bolus poate fi periculoasã pentru pacient. Concluzie: Chiar și
în cazul unor pompe de perfuzie având ca limitã de siguranțã o valoare
presionalã sub 1,5 bar, nu trebuie excluse posibilele riscuri în cazul apariției
unei obstrucții.
• Recomandãri în vederea evitãrii periclitãrii siguranței pacientului . Pentru a
evita eventualele interacțiuni în cazul perfuziilor montate în paralel, se
recomandã respectarea urmãtoarelor indicații (MedGV-Info Nr. 2/90):
– a nu se cupla sisteme de perfuzie sub gravitație cu cele cu presiune
pozitivã la aceeași cale de acces, datoritã posibilelor interacțiuni
prezentate, mai ales în cazul unei obstrucții distale (refluare, întârzierea semnalului de alarmã). Dacã aceastã combinație este inevitabilã,
sistemul de perfuzie sub gravitație trebuie prevãzut cu supapã
contra refluãrii.
– a nu se utiliza sisteme de perfuzie cu presiune pozitivã vechi, fãrã
întrerupere automatã sau cu limita de presiune de peste 1,5 bar, în
cadrul sistemelor de perfuzie în paralel.
– pacienții care au montate astfel de sisteme de perfuzie necesitã o
supraveghere constantã, de cãtre personal mediu sanitar înalt calificat.
• Datoritã riscurilor de influențare reciprocã existente în cadrul combinãrii
unor pompe peristaltice de volum cu pompe de injecție, se va limita
utilizarea acestui tip de combinații doar la cazurile medicale absolut
necesare. Datoritã întârzierii posibile a declanșãrii semnalului de alarmã
în cazul refluãrii lichidului în pompele peristaltice de volum, tratamentul
perfuzabil în astfel de cazuri va fi supravegheat cu atenție specialã.
Siguranța tratamentului poate fi asiguratã tehnic prin utilizarea unor
catetere cu mai multe lumene.
• La instalarea unei combinații de sisteme de perfuzie trebuie urmãrit ca
perfuzoarele cu presiune pozitivã folosite sã îndeplineascã cel puțin una
din urmãtoarele condiții:
– instrucțiunile de folosire ale producãtorului exprimã clar posibilitatea
combinãrii cu anumite perfuzoare cu presiune pozitivã și articole de
unicã folosințã. Trebuie ținut cont exact de indicațiile producãtorului.
– dacã existã o adeverințã care certificã recunoașterea dispozitivului
respectiv sau securitatea tehnicã (certificat SUV), în care sã fie
menționate posibilitãțile exacte de combinare. Nu se vor utiliza alte
sisteme în afara celor menționate în acest certificat.
• Articolele de unicã folosințã, accesoriile, etc., vor fi folosite în cadrul
sistemelor de perfuzie în paralel, dacã existã dovada securitãții tehnice
(certificat SUV) a acestei combinații, obținutã în cadrul verificãrii sistemelor
de perfuzie cu presiune pozitivã.
11. COMPLICATII
Abordarea unei linii venoase centrale, cu apariția unei comunicãri directe cu mediul intern al organismului, necesitã o tehnicã de lucru și condiții de
asepsie ireproșabile din partea medicului și a cadrelor medii implicate.
Trebuie evitate urmãtoarele riscuri și complicații:
• puncționare greșitã: lezarea unei artere (apariția hematomului), a nervilor
și a pleurei (pneumotorax). O puncție arterialã e doveditã de apariția unui flux sanguin roșu deschis, pulsatil, care reflueazã în sistemul de
perfuzie la anexarea acestuia. Fluxul perfuziei scade pânã la oprire în
cazul unor condiții circulatorii nefavorabile;
• poziționarea eronatã a cateterului: intracardiac, în atriu sau ventricul,
arterial, alunecarea într-un vas cerebral sau poziționare extravascularã;
• embolie gazoasã: în cazul unui pacient cu hipovolemie marcatã prin stare
de șoc sau pierderi excesive (= presiune venoasã negativã), la un inspir
profund, cu sistemul de perfuzie deschis. Dacã este necesarã deschiderea
sistemului de perfuzie, pacientul se va afla pe toatã durata manipulãrii
aerului în expir mediu. Dacã în anumite circumstanțe tratamentul necesitã
schimbarea de mai multe ori pe zi a trusei de perfuzie, se recomandã
montarea unui robinet trifazic, care permite oprirea temporarã a fluxului
perfuziei. Se recomandã efectuarea perfuziilor cu presiune pozitivã doar
cu pungi de plastic. La pacienții cu presiune venoasã negativã perfuzarea
cu recipientul de perfuzie golit poate cauza embolii gazoase. În aceste
cazuri sistemul de perfuzie trebuie fixat într-o poziție de siguranþã la 20-30
cm sub nivelul inimii. La îndepãrtarea unui cateter venos central de lungã
duratã se acoperã orificiul respectiv cu un pansament etanș adeziv, în
vederea prevenirii unei embolii gazoase ulterioare.
• embolie de cateter: înseamnã embolizarea unui fragment sau chiar a
întregului cateter. Cauza poate fi fixarea insuficientã a acestuia. Desprinderea
cateterului mai jos de sutura de fixare, ruperea lui la o îndoiturã, la locul
de racordare cu trusa de perfuzie, sau prin uzarea sau folosirea unor
catetere cu defecte din fabricație, toate acestea pot conduce la deplasarea
acestuia pânã în artera pulmonarã. În aceste situații se pot produce:
perforarea peretelui cardiac, tromboza la locul unde s-a oprit cateterul,
precum și infecții.
• contaminarea bacterianã: apare la instalarea sau manipularea ulterioarã
a cateterului necorespunzãtoare din punct de vedere al normelor de igienã.
Ca urmare, existã posibilitatea dezvoltãrii unei tromboflebite sau chiar a
unui grav sepsis de cateter.
12. Stabilirea numãrului de picãturi și a duratei perfuziei
Formula pentru stabilirea numãrului de picãturi:
cantitatea prescrisã de soluție în ml
Picãturi/min. =
durata prescrisã în ore x 3
Formula pentru stabilirea duratei perfuziei:
cantitatea perfuzatã în ml x 20
Durata (ore) =
numãrul de picãturi pe minut x 60
13. Evitarea surselor de contaminare
Infecția în cadrul unei perfuzii IV poate avea ca sursã contaminarea microbianã
a cateterului venos, a canalului de puncție, a sistemului de perfuzie sau a
soluției perfuzabile. În continuare vor fi expuse câteva indicații și recomandãri
în vederea diminuãrii riscurilor de contaminare.
• Schimbarea sistemului de perfuzie
În general se face dupã 48-72 ore. În cazul unor soluții de lipide sau a produșilor de sânge este necesarã la 24 ore, deoarece ritmul de înmulțire a agenților patogeni poate crește periculos.
• Sisteme de perfuzie închise
Doar dacã este inevitabil se vor folosi piese intermediare și supape de
oprire a fluxului (de exemplu robinete bi/trifazice). Astfel se reduc riscurile de contaminare bacterianã.
• Filtre bacteriene:
Trebuie sã fie incorporate în sistemul de decompresie.
• Aspirarea sângelui:
Recoltarea de sânge din cateterul venos se va face doar în situații de
strictã necesitate sau imediat înainte de scoaterea cateterului.
Trebuie evitatã spãlarea sistemului prin injectarea unor soluții în vederea
îmbunãtãțirii permeabilitãții.
• Dezinfectarea mâinilor
Înainte de manipularea cateterului și a locului de racordare.
• Deconectarea
Slãbirea respectiv desprinderea racordului dintre trusa de perfuzie și calea
de acces se previne prin folosirea unor sisteme cu filet și prin manevrarea
lor corectã.
• Adãugarea medicamentelor
Trebuie fãcutã imediat înainte de începerea administrãrii perfuziei.
Pãstrarea recipientului dupã perforarea dopului de cauciuc ridicã riscul
unei contaminãri.
OBSERVAȚII :
• Calea de acces, sistemul de perfuzie și soluția perfuzabilã nu au voie
sã fie poarta de intrare a unei contaminãri bacteriene, cu eventuala
apariție a unei septicemii. O tehnicã de lucru asepticã și sigurã precum
și o supraveghere exactã sunt indispensabile înlãturãrii acestor
pericole.
• Locul de puncționare se palpeazã zilnic prin pansament. La febrã
inexplicabilã și dureri locale se ridicã pansamentul și se inspecteazã
regiunea.
• Medicul trebuie informat neîntârziat la apariția unei flebite,
tromboflebite sau inflamații la locul de intrare a cateterului venos.
• La suspiciunea unei septicemii de cateter se recomandã scoaterea
acestuia, de cãtre medic personal. Vârful cateterului și restul soluției
de perfuzat sunt supuse unui examen microbiologic. Concomitent se
fac hemoculturi pentru evidențierea germenilor aerobi sau anaerobi,
din sânge recoltat din altã zonã.
• O perfuzare prea rapidã poate precipita o insuficiențã cardiacã prin
încãrcare volemicã excesivã.
• Un raport exact între viteza picãturilor și durata perfuziei se poate
obține în cazul administrãrii unor medicamente active și agresive (de
exemplu Distraneurin ) prin instalarea unei pompe de perfuzie.
14. DIFERENȚA DINTRE PERFUZII ȘI MEDICAMENTE INJECTABILE
Perfuziile se deosebesc de medicamente injectabile prin :
Perfuziile se prepara numai cu apa distilata ca solvent exceptie perfuziile cu baza de plasma, sange;
Componentele sunt dispersate coloidal, molecular si foarte rar ca emulsie;
Se prepara si se administreaza in cantitati mari, pana la cativa litri, in timp ce medicamentele injectabile se administreaza in cantitati de 1 -20 ml;
Se administreaza numai intravenos, in timp ce medicamentele injectabile se administreaza intravenos, intramuscular, intradermic si intrarahidian;
Durata de administrare a perfuziilor este de 30 minute, pana la cateva ore, in functie de cantitate, in timp ce medicamentele injectabile se administreaza timp de cateva secunde sau minute;
Trebuie preparate sa fie izotonice, sa aibe un pH de 7,5 si o compozitie ionica cat mai apropiata de lichidele organismului; La medicamentele injectabile, izotonia si izohidria nu sunt intotdeauna obligatorii;
Trebuie preparate astfel incat sa nu contina substante pirogene, conditie care teoretic este respectata si la medicamentele injectabile, dar care este mai putin importanta daca se tine seama de cantitatile mici care se administreaza;
La prepararea perfuziilor nu se folosesc conservanti.
Perfuziile se administrează în volume mari peste 100 ml până la 1-2 l în 24 ore;
Perfuziile de administrează numai i.v.;
Timp de administrare mai lung ½ oră până la 1-2 ore;
Perfuziile sunt soluții apoase ( rar emulsii U/A);
La perfuzii nu se administrează conservanți;
La perfuzii izotonia, izohidria și lipsa substanțelor pirogene sunt obligatorii.
Avantaje. Administrarea perfuziilor prezintă următoarele avantaje:
– au multiple utilizări (tratament medicamentos, alimentație parenterală etc.);
– produc efect sistemic direct;
– reprezintă un mijloc eficace de tratament pentru bolnavii în stări de inconștiență;
– efect rapid.
Dezavantaje:
– administrarea presupune personal calificat;
– administrarea se poate face sub strictă supraveghere medicală;
– datorită volumului mare administrat pot produce tulburări cardiovasculare sau alte complicații;
– preț de cost ridicat;
– risc de septicemie, hepatită etc. în cazul administrării incorecte.
CAP. II PRINCIPALELE FORME FARMACEUTICE PERFUZABILE
1. SOLUTII UTILIZATE PENTRU REECHILIBRARE HIDRO – ELECTROLITICA
1.1 CLORURA DE SODIU
Proprietati fizico – chimice. Clorura de sodiu : cristale incolore sau pulbere cristalina alba, fara miros, gust sarat. Se folosesc solutii perfuzabile 0,9% (izotone) si injectabile 10 % si 20 % ( hipertone), sterile, apirogene, limpezi, incolore, inodore, gust sarat, pH = 5,5 – 7.0.
Farmacodinamie. Sodiu si clor contribuie la mentinerea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare ; sub forma sistemelor tampon bicarbonat/acid carbonic, fosfat disodic/fosfat monosodic, Na+ contribuie la mentinerea echilibrului acido – bazice.
Farmacocinetica. In principal sodiul este cation extracelular ( 135 – 147 mmol/l); concentratia intracelulara – 10 mmol/l; gradientul de concentratie intre cele doua compartimente este mentinut cu ajutorul Na – K – ATP-azei si necesita consum energic; se absoarbe in intestinal subtire; se elimina prin rinichi, nesemnificativ prin transpiratie si fecale.
Farmacotoxicologie. RA : hipernatremie, hipercloremie; diureza si diareea osmotica. Supradozare : greata, voma, cefalee, ameteli, febra, diaree, crampe abdominale, hipotensiune, tahicardie, insuficienta renala, edem periferic si pulmonar, stop respirator, convulsii, coma si moarte.
Farmacoterapie. Deshidratari izotone/hipotone prin pierdere de lichid extracelular
( diureza excesiva, gastroenterite, arsuri, varsaturi, pareze intestinale posoperatorii, diaree profuza, boala Addison); acidoza si alcaloza metabolica; hipercaliemie; solvent/diluant pentru electroliti sau medicamente compatibile.
Farmacografie. Clorura de sodiu, sol. inj. Fiole a 10% sau 20 %, se administreaza pe cale i.v. foarte lent in doze functie de natremie si greutatea corporala; sol. Perf. 0.9%, se administreaza in perfuzie i.v., in doza medie de 500 – 1000 ml/zi/70 kg. cu o viteza de perfuzie de 180 pic./min., impreuna cu 1 – 1, 5 l solutie de glucoza 5%. La copii mici se pot administra s.c. asociat cu hialuronidaza. Dozele sunt stabilite in functie de varsta, greutate corporala, starea clinica, necesarul hidro – electrolytic.
Farmacoepidemiologie. Cl : hiperhidratare, hipernatremie, hipocaliemie, acidoza. Precautii : insuficienta cardiaca sau renala grava, edem pulmonar acut ( EPA), hipertensiune arteriala, preeclampsia. Incompatibilitati : amfotericina B, carbenicilina, eritromicina, lactobionat.
1.2. SOLUTIE PERFUZABILA DE CLORURA DE SODIU SI GLUCOZA
Proprietati fizico – chimice. Solutie perfuzabila sterile, incolora, apirogena, limpede, ce contine doze echimolare de sodium si clor, corespunzatoare concentratiilor fiziologice din plasma, si 5 % glucoza; osmolaritatea teoretica 586 mOsm/l; pH 3,5 – 5,5.
Farmacodinamie. Substituent hidroelectrolitic.Sodiul regleaza marimea spatiului extracellular; cresterea cantitatii de sodium din organism determina scaderea continutului de apa libera din organism, independent de osmolaritatea plasmatica. Glucoza, cu o valoare calorica de aproximativ 4 kcal/g, este metabolizata de catre toate tesuturile.
Farmacocinetica. Continutul total de sodium al organismului este de circa 80 mmol/kg (97 % extracellular). Turn – over-ul zilnic este de circa 100 – 80 mmol ( corespunzand la 1,5 – 2,5 mmol/kg). Rinichii sunt principalele organe care regleaza echilibrul sodiului si al apei. Clorul este schimbat cu bicarbonatetul in tubul contort proximal fiind implicat in reglarea echilibrului acido – basic. Glucoza se distribuie in spatiul intervascular apoi este absorbita in spatiul intracelular. Prin glicoliza este metabolizata pana la piruvat sau lactate; produsii finali ai oxidarii complete sunt eliminate prin plamani ( dioxidul de carbon) si prin rinichi (apa). In conditii patologice (diabet zaharat) glucoza este eliminate sip e cale renala fiind depasita capacitatea maxima de reabsorbtie tulburata (glicozurie).
Farmacotoxicologie. RA : hipernatremie si hipercloremie. Supradozare : se opreste perfuzia, se administreaza diuretice monitorizand electrolitii, se corecteaza dezechilibrele electrolitice si acido – bazice, insulina ( la nevoie).
Farmacoterapie. Alcaloza hipocloremica, deshidratare hipotona/izotona, substrat energetic pentru concentratele de electroliti si medicamentele compatibile.
Farmacografie. Clorura de sodium 0.9% si glucoza 5 %, sol.perf.; doza maxima recomandata este de 40 ml/kg/zi (2g Gl/kg/zi) cu un debit de 5 ml/kg/ora, respective 1,7 picaturi/kg/minut.
Farmacoepidemiologie. Cl : hiperhidratare, hipocaliemie; deshidratare hipertona. Precautii : hipernatremie, hipercloremie, insuficienta cardiaca, edeme generalizate, edem pulmonary acut, PTA, eclampsie, insuficienta renala grava, in starile posoperatorii/posttraumatice si tulburari ale tolerantei la glucoza.
1.3. SOLUTIE PERFUZABILA DE CLORURA DE SODIU COMPUSA
Proprietati fizico – chimice. Solutie perfuzabila, sterile si apirogena, incolora, fara miros, pH = 5,0 – 6, 5,osmolaritate teoretica 309 mOsm/1 (clorura de sodiu 8.6 g/l, clorura de calciu 0,5 g/l, clorura de porasiu 0,3 g/l).
Farmacodinamie. Reechilibrare hidro- elecrolitica avand o compozitie ionica similara cu a serului. Cationii de sodiu au rol in mentinerea echilibrului hidric, anionii de clor ro in homeostazia hidrica si echilibrul acido – basic, anionii de potasiu si de calciu, esentiali pentru functiile celulare si metabolice.
Farmacocinetica. Aproximativ 2/3 din doza administrata se distribuie in spatiul exracelular iar 1/3 intravascular, ceea ce justifica utilizarea in tratamentul de substitutie a pierderilor lichidiene extracelulare.
Faramacotoxicologie. RA : hipernatremie. Supradozare : supraincarcare lichidiana, hiperosmolaritate si acidoza metabolica ( se reduce doza sau se intrerupe perfuzia; se administreaza diuretice de tipul furosemid; in caz de oligurie/anurie – hemodializa sau dializa peritoneala).
Farnacoterapie. Deshidratari izotone/hipotone, inlocuirea lichidului intravascular pe termen scurt, pierderi de clor, alcaloza hipocloremica, vehicul/solvent pentru medicamente compatibile si electroliti.
Farmacografie. Solutie Ringer, se administreaza in perfuzie i.v., in functie de varsta, greutate, stare clinica, necesar hidroelectrolitic. Doza maxima este de 40 ml/kg/zi, viteza maxima de perfuzie de 5 – 7,7 ml/kg/ora.
Farmacoepidemiologie. CI: hiperhidratare, hipercloremie, hipercaliemie, hipercalcemie, hipernatremie; insuficienta cardiaca congestiva, edeme generalizate, edem pulmonar, HTA, eclampsie, insuficienta renala grava. Precautii : insuficienta renala si predispozitie la hipercaliemie, nu se administreaza i.m. si nici in acelasi dispozitiv de perfuzie cu sangele – risc de coagulare. Interactiuni medicamentoase : diuretice care econimosesc potasiul ( amilorid, spironolactona, triamteren) si saruri de potasiu. Incompatibilitati : solutii care contin carbonati/fosfati anorganici ( precipita).
1.4. SOLUTIE PERFUZABILA DE CLORURA DE SODIU COMPUSA CU LACTAT DE SODIU
Proprietati fizico – chimice. Solutie perfuzabila Ringer lactate compusa (NaCl 6g/l, CaCl2 0,5 g/l, KCl 0,3 g/l, C3H6O3 100% 4,02 g/l), sterila, apirogena, incolora, fara miros, cu pH = 5,0 – 7,0 si osmolaritatea teoretica 278 mOsm/l.
Faramacodinamie. Contine electroliti in concentratie similara cu cea din plasma si se aseamana cu lichidul extracelular in care predomina ionii de Na+ si Cl- . Sodiul, rol in procesele bioelectrice si in functia sistemelor enzimatice. Clorul, essential pentru mentinerea echilibrului acido – basic si homeostazia lichidiana. Potasiul, rol in transmiterea nervoasa, contractia muschiului cardiac, functia renala, sinteza proteica si metabolismul hidrocarbonatilor. Calciul, rol in coagulare, functia miocardului, excitabilitatea musculara, metabolismul hidrocarbonatilor. Lactatul, un precursor metabolic la bicarbonatului, principalul tampon extracelular.
Farmacocinetica. Primul spatiu reechilibrat este cel interstitial, aproximativ 2/3 din doza administrate se distribuie in spatiul extracellular iar 1/3 intravascular. Eficacitatea asupra hemodinamicii este de scurta durata.
Farmacotoxicologie. RA: legate de continutul in lactat – risc de alcaloza metabolica. Supradozare : idem solutia Ringer.
Farmacoterapie. Tratament de substitutie hidroelectrolitica in dezechilibrarea acido – bazica, acidoza metabolica usoara ( exceptie acidoza lactica), deshidratari izo – sau hipotone, vehicul si solvent pentru medicamente compatibile si electroliti.
Farmacografie. Solutie Ringer lactate se administreaza in perfuzie i.v., doza maxima este 40ml/kg/zi iar viteza maxima de perfuzie e de 3 ml/kg/ora.
Framacoepidemiologie. CI: hiperhidratare, hipercloremie, hipercaliemie, hipernatremie, hipercalcemie; insuficienta cardiaca congestiva, edeme, HTA mari, eclampsie, insuficienta renala grava; insuficienta hepatica; hiperlactacidemie; acidoza metabolica. Precautii : supraincarcare circulatorie cu edem pulmonar in deosebi la pacientii cu risc; poate provoca alcaloza metabolica datorita continutului in lactate; insuficienta renala si risc de hipercaliemie; nu se administreaza i.m. Interactiuni medicamentoase : digitalice, diuretice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Incompatibilitati : solutii ce contin carbonati/ fosfati anorganici ( precipita); nu se administreaza in acelasi dispozitiv de perfuzie cu sangele ( risc de coagulare).
1.5. CLORURA DE POTASIU
Proprietati fizico – chimice. Clorura de potasiu se prezinta sub forma de cristale incolore sau pulbere cristalina alba, fara miros cu gust slab sarat. Se folosesc solutia injectabila 10 % si solutia perfuzabila 7,75 %, sterile, apirogene.
Farmacodinamie. Potasiul are rol plastic, intervenind in procesul de crestere; participa la glicogenogeneza, glicogenoliza si sinteza proteinelor; intervine in transmiterea influxului nervos la nivelul sinapselor, indispensabil pentru functia miocardului; stimuleaza SNC. Clorul corecteaza alcaloza metabolica asociata frecvent hipocaliemiei.
Farmacocinetica. Dupa injectarea i.v. potasiul marcat trece repede ( cateva minute) din sange in tesuturi ( ficat, muschi, hematii, creier); se elimina in special pe cale urinara.
Farmacotoxicologie. RA: tromboza locala, durere/necroza la injectare paravenoasa; rar greata, diaree, dureri abdominale. Supradozare : tulburari neuromusculare, bradicardie, hipotensiune arteriala, aritmii, modificari caracteristice EKG, acidoza extracelulara ( tratament : scaderea aportului de potasiu, rasini schimbatoare de cationic, polistiren sulfonat, saruri de calciu si sodium, glucoza).
Farmacoterapie. Hipopotasemie ( in tulburari digestive, varsaturi, diaree), miastenie, coma diabetica.
Farmacografie. Daca potasemia este sub 2,5 mEq/l si elecrocardiograma este normala se foloseste o solutie continand cel mult 30 mEq/l, cel mult 10 mEq/ora si 100 – 150 mEq/zi, timp de cateva zile. Daca valorile potasemiei sunt mai mici de 2 mEq/l si tulburarile elecrocardiografice impun tratament de urgenta cu solutie ce contine pana la 60 mEq/l, din care se introduce pana la 40 mEq/ora pana la 150 mEq/zi. Clorura de potasiu trebuie diluata in solutie salina. La concentratii peste 40 mEq/l se recomanda introducerea solutiei pe o vena centrala.
Farmacoepidemiologia. CI: hiperpotasemie, insuficienta renala, boala Addison, diabet necontrolat. Precautii : se administreaza strict i.v. sub supraveghere EKG si a ionogramei plasmice; prudenta la varstnici. Interactiuni medicamentoase : diuretice hipercalimemiante ( amilorid, spironolactona, triamteren), inhibitori ai enzimei de conversie.
2.SOLUTII ALCALINIZANTE
2.1 SOLUTIA PERFUZABILA DE LACTAT DE SODIU
Proprietati fizico – chimice. Lactatul de sodium este pulbere alba sau galbuie, higroscopica, solubila in apa. Se folosesc solutii sterile, apirogene. Solutia 1,72 % (g/v) este izoosmotica cu serul. Solutia 1/6 M contine 1,87 % sodiu ( 167 mEq/l), iar solutia molara hipertona contine 11,2 %; pH-ul solutiilor este cuprins intre 6 – 7,5.
Farmacodinamie. Sodiul creste rezerva alcalina si scade aciditatea urinii; efectul alcalinizant apare in 1 – 2 ore de la administrare.
Farmacocinetica. Efectul antiacidotic are o latenta de 1 – 2 ore necesare biotransformarii lactatului in bicarbonate.
Farmacoterapie. Coma diabetica, stari de acidoza.
Farmacografie. Lactat de sodiu, fiole a 20 ml cu solutie 11,2 % (= 20 mEq sodiu si 20 mEq lactate); solutia se dilueaza aseptic cu 100 ml solutie glucoza 5 % sterile, solutia finala fiind 1/6 M; se administreaza i.v. 200 – 300 ml /ora, cel mult 60 ml/kg in acidoza, respectiv 30 ml/kg pentru alcalinizarea urinii.
Farmacoepidemiologie. CI : insuficienta hepatica grava, alcaloza.
2.2. BICARBONAT DE SODIU
Proprietati fizico – chimice. Bicarbonatul de sodiu este pulbere cristalina alba, fara miros, cu gust sarat si lesietic. Se folosesc solutii perfuzabile 8,4 % ( 1 mmol sau 1 mEq/ml) sterile, apirogene.
Farmacodinamie. Antiacid, alcalinizant systemic.
Farmacotoxicologie. RA : supraincarcare hidrosalina, edem pulmonary acut, hipertensiune arteriala. Supradozaj : crize de tetanie ( scade concentratia calciului ionic), hipokaliemie.
Farmacoterapie. Acidoza severa, acidoza metabolica cronica, alcalinizarea urinii in intoxicatii cu acizi organici, salicilati, fenobarbital.
Farmacigrafie. Bicarbonat de sodiu solutie perfuzabila 8,4 % , se administreaza in perfuzie i.v. doza in functie de examenele de laborator.
Farmacoepidemiologie. CI : alcaloza, insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca, edeme. Incompatibilitati : ACTH, atropina, clorura/gluconat de calciu, clorpromazina, fenobarbital, insulina, kanamicina, lidocaina, meperidina, metadona, meticilina, morfina, noradrenalina, oxitetraciclina, papaverina, penicilina G, pentobarbital, procaina, promazina, streptomicina, sulfat de magneziu, thiopental, vit. B complex si vit. C. Influentarea testelor de laborator : ser : cresc CO2, sodiul; scad clorul si potasiul; urina : creste fosfatul, scade calciul.
2.3. TROMETAMOL
Sin. Tham, Tris, Tromethamine
Proprietati fizico – chimice. Are structura de aminoalcool cu capacitate alcalinizanta crescuta. Se utilizeaza solutii perfuzabile (3,66 % trometamol si 0,172 % clorura de sodiu in apa distilata), sterile, apirogene.
Farmacodinamie. Actiune tampon, antiacidotica.
Farmacocinetica. Repartizare in sectorul interstitial si intracelular; nu sufera biotransformari; 75 % din doza administrata se elimina urinar in decurs de 8 ore.
Farmacotoxicologie. RA : iritarea peretelui venos, necroza locala, tromboflebita. Supradozare : deprimarea respiratiei, hipoglicemie, hipokaliemie cu aritmii cardiace.
Farmacoterapie. Acidoza metabolica sau respiratorie (boli cardiovasculare, circulatie extracorporala, in timpul transfuziilor, arsuri grave, edem cerebral sau pulmonar, acidoza diabetica sau renala).
Farmacografie. Trometamol N, sol. Perfuzabila, se administreaza in perfuzie lenta i.v., prin cateter, in doza de 8 ml/kg, in timp de minim 1 – 2 ore. Daca nu se poate determina echilibrul acido – bazic sanguin se face tamponare standard cu Trometamol : la adulti, doza este de 5 – 10 ml/kg/ora, in medie 500 ml/ora, doza zilnica 1000 – 2000 ml; la nou – nascuti, sugari si copii este de 10 – 20 ml/kg/zi.
Farmacoepidemiologie. CI : insuficienta respiratorie, cardiaca, renala, hipotensiune, hipoglicemie, alcaloza, gravide. Precautii : monitorizarea ionogramei serice, a concentratiei de bicarbonat, presiunii partiale a CO2 si echilibrului acido – basic; in insuficienta renala – reducerea dozelor. Interactiuni medicamentoase : antidiabetice orale – risc de hipoglicemie. Incompatibilitati : ACTH, atropina, clorura/gluconat de calciu, clorpromazina, fenobarbital, insulina, kanamicina, lidocaina, meperidina, metadona, meticilina, morfina, noradrenalina, oxitetraciclina, papaverina, penicilina G, pentobarbital, procaina, promazina, streptomicina, sulfat de magneziu, thiopental, vit. B complex si vit. C.
3. SOLUTII ACIDIFIANTE
3.1 CLORURA DE AMONIU
Proprietati fizico – chimice . Pulbere cristalina alba, fara miros, cu gust intepator si sarat; usor solubila in apa; prin incalzire se volatilizeaza ( 1g = 18, 7 mEq clor). Se folosesc solutii perfuzabile 0,8 % izotone.
Farmacodinamie. Acidifiant.
Farmacoterapie. Alcaloza, la bolnavi unde clorura de sodiu este contraindicate (stari edematoase ), acidifierea urinii in unele intoxicatii medicamentoase, diuretic, expectorant, stimulator al SNC.
Farmacografie. Se prescrie magistral Clorura de amoniu, sol.perfuzabila care se administreaza in perfuzie i.v., maxim 150 ml/ora.
Farmacoepidemiologie. CI : insuficienta hepatica si renala avansate, ciroza hepatica, epilepsie, acidoza. Influentarea testelor de laborator : creste clorul, scade potasiul si sodiul seric.
4. SOLUTII HIPOAMINIEMIANTE
4.1 ARGININA – SORBITOL SOLUTIE PERFUZABILA
Proprietati fizico – chimice. Se utilizeaza solutia perfuzabila sterila, apirogena, cu clorhidrat de arginina 50 mg/ml si sorbitol 100 mg/ml.
Farmacodinamie. Arginina intervine in sinteza creatinei (cu rol in contactia musculara), a unor proteine plasmatice, a hemoglobinei; scade concentratia amoniacului in sange; sorbitol, alcool polihidroxilic care se metabolizeaza in principal in ficat pana la fructoza sau glucoza furnizand substrat energetic celulelor hepatice.
Farmacotoxicologie. RA: grata, varsaturi, cefalee, iritatie venoasa locala, hiperpotasemie, acidoza lactica, hiperuricemie.
Farmacoterapie. Hiperamoniemie asociata comelor hepatice, icter sever virotic, hepatite cronice si ciroze, acidifiant in starile de alcaloza metabolica.
Farmacoepidemiologie. CI : insuficienta renala, anurie, acidoza metabolica, hipercloremie, intoleranta la fructoza.
5. SOLUTII NUTRITIVE
5.1 GLUCOZA
Sin. DEXTROZA
Structura chimica. C6H12O6. Glucoza este D – (+) – glucopiranoza.
Proprietati fizico – chimice. Pulbere alba cristalina, fara miros, cu gust dulce, higroscopica, solubila in apa. Cantitatea de energie eliberata de 1 g de glucide este de 4,1 kcal. Se folosesc solutii apoase perfuzabile de glucoza 5%, 10 % si 20 % si solutii apoase injectabile de 33 %, 40 % si 50 %; solutia 5 % izotona – aport caloric de 200 cal/l; solutiile hipertone au aport caloric mai mare, intr-un volum hidric mai redus (de la 400 pana la 1600 cal/l).
Farmacodinamie. Monozaharida fiziologica reprezinta substrat energetic celular; solutia izotona creste volemia si combate deshidratarea; solutia hipertona injectata i.v. realizeaza deshidratare tisulara; concentratia normala a glucozei in sange 70 – 100 mg/dl; este metabolizata prin glicoliza cu formarea de piruvat si lactat; folosita pentru sinteza glicogenului.
Farmacocinetica. Perfuzata i.v. se distribuie in toate compartimentele lichidiene, trecerea in spatiul intracelular (unde este fosforilata si transformata in piruvat/lactat) fiind reglata de insulina; in conditii aerobe piruvatul este degradat la CO2 si H2O; este filtrata si reabsorbita tubular complet (capacitatea de reabsorbtie tubulara aproximativ 180 mg/100ml); cresterea concentratiei serice peste 180 mg/dl induce aparitia glicozuriei.
Farmacotoxicologie. RA: diureza osmotica (perfuzie rapida); iritatie, sclerozarea venei, tromboflebita locala (injectarea i.v. a solutiilor concentrate) si necroza (injectarea paravenoasa). Supradozare : hiperglicemie, glicozurie, hiperosmolaritate, coma hiperglicemica/hiperosmolara, hiperhidratare, dereglari ale balantei hidroelectrolitice.
Farmacoterapie. Stari de denutritie, hipoglicemie, profilaxia si tratamentul cetozei (denutriti, diaree, voma); solutia izotona: stari de deshidratare fara pierdere de electroliti solvent pentru medicamente; solutiile hipertone reduc presiunea cerebrospinala si edemul cerebral in delirium tremens si intoxicatia acuta cu alcool.
Farmacografie. Glucoza 5 % , sol.perf. se administreaza i.v. in injectii lente sau perfuzii cu debit constant, lent, pana la 1l/zi, respectiv 550 ml/zi pentru solutiile 33% si 40 % ( cantitatea nu trebuie sa depaseasca 800 – 900 mg glucoza/kg/ora sau 300 ml din solutia 20 % pentru un adult de 70 de kg); solutiile 10 si 15 % se pot administra discontinuu pe vena periferica; solutiile 20 % si peste se administreaza numai pe cateter subclavicular sau jugular.
Farmacoepidemiologie. CI : hiperglicemie, hiperhidratare, soc, coma hiperosmolara, insuficienta cardiaca cu edeme, dezechilibre acido – bazice de cauza metabolica. Precautii : tulburari ale toletantei la glucoza (sub controlul glicemiei). Incompatibilitati in solutie : concentrate eritrocitare, solutii de aminoacizi. Influentarea testelor de laborator : scad acidul uric, acizii grasi liberi, calciul, clorul, fosfatul, potasiul, ureea, VSH; cresc insulina, creatinina; in urina cresc acidul uric, insulina, osmolaritatea; scad estriolul, potasiul, 17 – cetosteroizii.
5.2 SORBITOL
Structura chimica. C6H14O6. Hexalcool derivat din glucoza prin hidrogenare.
Proprietati fizico – chimice. Sorbitol se prezinta sub forma de pulbere microcristalina alba, fara miros, cu gust slab dulce, usor higroscopica. Se utilizeaza solutia apoasa perfuzabila de sorbitol 5 %.
Farmacodinamie. Produs calorigen, anticetogen, hepatoprotector, bine tolerat de rinici.
Farmacocinetica. Oxidat hepatic in prezenta sorbitol – dehidrogenazei, se transforma in fructoza, preces de metabolizare independent de insulina.
Farmacoterapie. Substrat energetico – calorigen, singur sau asociat cu solutii perfuzabile de aminoacizi, in cadrul alimentatiei paranterale.
Farmacigrafie. Sorbitol 5 %, sol.perf. se administreaza in perfuzie i.v., doza optima recomandabila fiind de 1g/kg/ora.
CAPITOLUL III. PREPARAREA FORMELOR FARMACEUTICE PERFUZABILE
1. INFUNDIBILE DEXTRANI 40 CUM GLUCOSO
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE DEXTRAN 40 CU GLUCOZĂ
Soluția perfuzabilă de dextran 40 cu glucoză este o sluție sterilă și apirogenă de dextran 40 (100 g/l) și glucoză ( 50 g/l) în apă pentru preparate injectabile, cu pH-ul ajustat la 5,0 cu acid clorhidric 0,1 mol/l.
Soluția perfuzabilă de dextran 40 cu glucoză trebuie să corespundă prevederilor de la „ Infundibilia ” și următoarelor prevederi:
Conține cel puțin 90% m/v și cel mult 110 % m/v dextran 40 (C6H10O5)n și cel puțin 90 % m/v și cel mult 110 % m/v glucoză ( C6H12O6) față de valorile declarate.
Descriere. Lichid slab, vâscos, limpede, incolor, fără miros cu gust dulce.
Identificare.
– La un ml soluție perfuzabilă se adaugă 1 ml alcool (R); apare o tulbureală.
– La 2 ml soluție perfuzabilă se adaugă 2 ml sulfat de cupru (II) și tartrat de potasiu și sodiu- soluție (R) și se încălzește la fierbere; se formează imediat un precipitat roșu – cărămiziu.
Vîscozitate intrinsecă: /η/20 = 0,180 – 0,920 dl/g .
Într-o eprubetă de centrifugă prevăzută cu dop se măsoară 10,0 ml soluție perfuzabilă, se adaugă 40 ml alcool (R) și se centrifughează până la separarea a doua faze lichide limpezi ( de obicei 2000 rot/min., timp de 15 min.).Se îndepărtează, cu atenție, lichidul supernatant. Lichidul vîscos se diluează cu apă la 50 ml, într-un balon cotat și se determină vîscozitatea intrinsecă (IX.C.12).
pH = 3,5 – 6,5 (IX.C.22).
Impurități pirogene ( IX.F.10). Se administrează i.v. 10 ml/kg masa corporală din soluția perfuzabilă.
Impuritați toxice (IX.F.11). Se administrează i.v. 1 ml soluție perfuzabilă. Timpul de observație este de 72 h.
Antigenitate. Se aleg 6 cobai masculi, sănătoși cu greutate de 280 – 320 g, cărora li se injectează intraperitoneal, pentru sensibilizare, de 3 ori, la interval de 48 h, câte 0,5 ml soluție perfuzabilă. După administrarea dozei sensibilizatoare se administrează i.v. câte 0,2 ml soluție perfuzabilă, după 14 zile la trei din cei șase cobai și după 21 zile la ceilalți trei. Cobaii sunt ținuți sub observație în primele 30 minute după administrarea i.v., fiind examinați din nou după 24 h.
Animalele nu trebuie să prezinte nici un simptom de șoc anafilactic.
Dozare. Dextran 40. Se determină puterea rotatorie a soluției perfuzabile în tub de 2 dm (IX.C.4).
Concentrația în dextran 40 a probei de analizat ( la % m/v) se calculează conform formulei :
c = α – 1,045 x c1
3,98
în care :
c = concentrația în dextran 40 a probei de analizat ( la % m/v).
α = puterea rotatorie.
c1 = concentrația în glucoză a probei de analizat ( % m/v).
Glucoza. 15 ml soluție perfuzabilă se completează cu apă până la 50 ml, într-un balon cotat. La 5 ml din această soluție se daugă 25 ml iodură de potasiu și carbonat de sodiu – soluție ( R) și 25,0 ml iod 0,05 mol/l, într-un flacon cu dop rodat. Se închide flaconul și se lasă în repaus timp de 30 min. Se adaugă, cu precauție, 30 ml acid clorhidric 100 g/l (R) și se titrează imediat cu tiosulfat de sodiu 0,1 mol/l până la colorația galben – deschis. Se adaugă 2 ml amidon – soluție (I) și se continuă titrarea agitând energic până la decolorare. În paralel, se efectuează cu o proba – martor. 1 ml iod 0,05 mol/l corespunde la 0,00901 g C6H12O6.
Conservare. În recipiente închise etanș, ferit de lumină și de îngheț.
2. INFUNDIBILE DEXTRANI 70 CUM GLUCOSO
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE DEXTRAN 70 CU GLUCOZĂ
Soluția perfuzabilă de dextran 70 cu glucoză este o soluție sterilă și apirogenă de dextran 70 (60 g/l) și glucoză (50 g/l) în apă pentru preparate injectabile, cu pH – ul ajustat la 5,0 cu acid clorhidric 0,1 ml/l.
Soluția perfuzabilă de dextran 70 cu glucoză trebuie să corespundă prevederilor de la „Infundibilia” și următoarelor prevederi:
Conține ce puțin 90,0 % m/v și cel mult 110,0 m/v dextran 70 (C6H10O5) și cel puțin 90,0 % m/v și cel mult 110,0 % m/v glucoză (C6H12O6) față de valorile declarate.
Descriere. Lichid slab, vîscos, limpede, incolor, fără miros, cu gust dulce.
Identificare
– La 1 ml soluție perfuzabilă se adaugă 1 ml alcool (R); apare o tulbureală.
– La 2 ml soluție perfuzabilă se adaugă 2 ml sulfat de cupru (II) și tartrat de potasiu și sodiu – soluție (R) și se încălzește la fierbere; se formează imediat un precipitat roșu – cărămiziu.
Vîscozitate intrinsecă : /η/20 = 0,235 – 0,270 dl/g.
Într-o eprubetă de centrifugă prevăzută cu dop se măsoară 15,0 ml soluție perfuzabilă, se adaugă 60 ml alcool (R) și se centrifughează până la separarea a două faze lichide limpezi (de obicei 2000 rot/min timp de 15 min). Se îndepărtează cu precauție lichidul supernatant. Lichidul vîscos se diluează cu apă la 50 ml, într-un balon cotat și se determină vîscozitatea intrinsecă (IX.C12).
pH = 3,5 – 6,5 (IX.C22).
Impurități pirogene ( IX.F.10). Se administrează i.v. 10 ml/kg masa corporală din soluția perfuzabilă.
Impuritați toxice (IX.F.11). Se administrează i.v. 1 ml soluție perfuzabilă. Timpul de observație este de 72 h.
Antigenitate. Se aleg 6 cobai masculi, sănătoși cu greutate de 280 – 320 g, cărora li se injectează intraperitoneal, pentru sensibilizare, de 3 ori, la interval de 48 h, câte 0,5 ml soluție perfuzabilă. După administrarea dozei sensibilizatoare se administrează i.v. câte 0,2 ml soluție perfuzabilă, după 14 zile la trei din cei șase cobai și după 21 zile la ceilalți trei. Cobaii sunt ținuți sub observație în primele 30 minute după administrarea i.v., fiind examinați din nou după 24 h.
Animalele nu trebuie să prezinte nici un simptom de șoc anafilactic.
Dozare. Dextran 70. Se determină puterea rotatorie a soluției perfuzabile în tub de 2 dm (IX.C.4).
Concentrația în dextran 70 a probei de analizat ( la % m/v) se calculează conform formulei :
c = α – 1,045 x c1
3,98
în care :
c = concentrația în dextran 70 a probei de analizat ( la % m/v).
α = puterea rotatorie.
c1 = concentrația în glucoză a probei de analizat ( % m/v).
Glucoza. 15 ml soluție perfuzabilă se completează cu apă până la 50 ml, într-un balon cotat. La 5 ml din această soluție se daugă 25 ml iodură de potasiu și carbonat de sodiu – soluție ( R) și 25,0 ml iod 0,05 mol/l, într-un flacon cu dop rodat. Se închide flaconul și se lasă în repaus timp de 30 min. Se adaugă, cu precauție, 30 ml acid clorhidric 100 g/l (R) și se titrează imediat cu tiosulfat de sodiu 0,1 mol/l până la colorația galben – deschis. Se adaugă 2 ml amidon – soluție (I) și se continuă titrarea agitând energic până la decolorare. În paralel, se efectuează cu o proba – martor. 1 ml iod 0,05 mol/l corespunde la 0,00901 g C6H12O6.
Conservare. În recipiente închise etanș, ferit de lumină și de îngheț.
3. INFUNDIBILE DEXTRANI 70 CUM NATRIO CHLORIDO
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE DEXTRAN 70 CU CLORURĂ DE SODIU
Soluția perfuzabilă de dextran 70 cu clorură de sodiu este o soluție sterilă și apirogenă de dextran 70 (60 g/l) și clorură de sodiu (9 g/l) în apă pentru preparate injectabile, cu pH- ul ajustat la 5,5 cu acid clorhidric 0,1 mol/l.
Soluția perfuzabilă de dextran 70 cu clorură de sodiu trebuie să corespundă prevederilor de la „Infundibilia” și următoarelor prevederi :
Conține cel puțin 95,0 % m/v și cel mult 105,0 % m/v dextran 70 ( C6H10O5) și cel puțin 95,0 % m/v și cel mult 105,0 % m/v clorură de sodiu (NaCl) față de valorile declarate.
Descriere. Lichid slab vîscos, limpede, incolor, fără miros, cu gust sărat.
Identificare
– 1 ml soluție perfuzabilă se evaporă la sicitate; reyiduul colorează flacăra în galben.
– 1 ml soluție perfuzabilă se acidulează cu acid nitric 100 g/l (R) și se adaugă 0,15 ml nitrat de argint 20 g/l (R); se formează un precipitat alb, cazeos.
– La 1 ml soluție perfuzabilă se adaugă 1 ml alcool (R) ; apare o tulbureală.
– La 3 ml soluție perfuzabilă se adaugă 1 ml acid clorhidric 100 g/l (R), se încălzește în baia de apă timp de 5 min, se racește, se neutralizează cu hidroxid de sodiu 100 g/l (R), se adaugă 5 ml sulfat de cupru (II) și tartrat de potasiu și sodiu – soluție (R) și se încălzește la fierbere; se formează imediat un precipitat roșu – cărămiziu.
Vîscozitate intrinsecă : /η/20 = 0,235 – 0,270 dl/g.
25,0 ml soluție perfuzabilă se diluează cu 50,0 ml clorură de sodiu – soluție izotonică (R). Se calculează concentrația în dextran 70 (% m/v) a soluției obținute, folosind datele de la „Dozare” și se determină vîscozitatea intrinsecă față de clorură de sodiu – soluție izotonică (R) (IX.C.12).
pH = 4,5 – 6,5 (IX.C.22)
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă.
Impurități toxice. Se administrează intravenos 1 ml soluție perfuzabilă. Timpul de observație este de 72 h.
Antigenitate. Se aleg 6 cobai masculi, sănătoși cu greutate de 280 – 320 g, cărora li se injectează intraperitoneal, pentru sensibilizare, de 3 ori, la interval de 48 h, câte 0,5 ml soluție perfuzabilă. După administrarea dozei sensibilizatoare se administrează i.v. câte 0,2 ml soluție perfuzabilă, după 14 zile la trei din cei șase cobai și după 21 zile la ceilalți trei. Cobaii sunt ținuți sub observație în primele 30 minute după administrarea i.v., fiind examinați din nou după 24 h.
Animalele nu trebuie să prezinte nici un simptom de șoc anafilactic.
Dozare. Dextran 70. Se determină concentrația în dextran 70 a probei de analizat (% m/v ) conform prevederilor de la „Putere rotatorie” (IX.C.4), folosind un tub de 2 dm.
[α]D20 = + 1990.
Clorură de sodiu. La 10 ml soluție perfuzabilă se adaugă 0,1 ml cromat de potasiu – soluție (I) și se titrează cu nitrat de argint 0,1 ml/l pînă la colorație galben – roșiatică.
1 ml nitrat de argint 0,1 ml-l corespunde la 0,005844 g NaCl.
Conservare. În recipiente închise etanș, ferit de lumină și de îngheț.
4. INFUNDIBILE GLUCOSI
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE GLUCOZĂ
Soluția perfuzabilă de glucoză este o soluție sterilă și apirogenă de glucoză (50 g/l) în apă pentru preparate injectabile.
Soluția perfuzabilă de glucoză trebuie să corespundă prevederilor de la „Infundibilia” și urmatoarelor prevederi :
Conține cel puțin 95 % m/v și cel mult 105,0 % m/v glucoză (C6H12O6) față de valoarea declarată.
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust dulce.
Identificare. La 10 ml soluție perfuzabilă se adaugă 4 ml sulfat de cupru (II) și tartrat de potasiu și sodiu – soluție (R) și se încălzește la fierbere; se formează un precipitat roșu care, treptat, devine roșu – brun.
pH = 3,5 – 5,5
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă.
Dozare. Se determină puterea rotatorie a soluției perfuzabile.
[α]D20 = + 520.
5. INFUNDIBILE MANNITOLI
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE MANITOL
Soluția perfuzabilă de manitol este o soluție sterilă și apirogenă de manitol (50 g/l, 100 g/l, 200 g/l) dizolvat, prin încălzire, în apă pentru preparate injectabile.
Soluția perfuzabilă de manitol trebuie să corespundă prevederilor de la
“ Infundibilia" și următoarelor prevederi :
Conține cel puțin 95,0 % m/v și cel mult 105,0 % m/v manitol (C6H14O6) față de valoarea declarată.
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust dulce.
O eventuală colorație a soluției perfuzabile 10% m/v și a soluției perfuzabile 20 % m/v diluată cu apă la concentrația de 10 % m/v nu trebuie să fie mai intensă decât colorația unei soluții – etalon preparate din 0,05 ml cobalt – E.c., 0,40 ml fer – E.c. și apă la 10 ml.
Identificare
– Un volum din soluția perfuzabilă corespunzător la 4 g manitol se evaporă la sicitate pe baia de apă. 1 ml soluție saturată preparată din acest reziduu se agită cu 0,5 ml clorură de fier (III) 30 g/l (R) și 0,25 ml hidroxid de sodiu 100 g/l (R). Se obține o soluție limpede, care nu-și modifică aspectul la adăugarea de 0,25 ml hidroxid de sodiu 100 g/l (R).
– Un volum din soluția perfuzabilă corespunzător la 0,5 g manitol se diluează cu apă la 10 ml, se adaugă 1 ml carbonat de sodiu 100 g/l (R), 1 ml permanganat de potasiu 50 g/l (R), se incălzește în baia de apă timp de 1 min și se filtrează prin hârtie de filtru cu porii fini. La soluția filtrată se adaugă 2 ml sulfat de cupru (II) și tartrat de potasiu și sodiu – soluție (R) și se încălzește la fierbere; se formează un precipitat roșu care, treptat, devine roșu – brun.
pH = 4,0 – 6,0
Impurități pirogene. Se administrează 10 ml pe kilogram masă corporală din soluțiile perfuzabile 5% m/v sau 10 % m/v și respectiv 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă 20% m/v diluată cu apă pentru preparate injectabile la concentrația de 10 % m/v.
Dozare. Un volum din soluția perfuzabilă corespunzător la 0,5 manitol se diluează cu apă la 100 ml, într-un balon cotat. La 10,0 ml din această soluție se adaugă 20 ml metaperiodat de sodiu 0,1 mol/l, 2 ml acid sulfuric 100 g/l (R) și se încălzește pe baia de apă timp de 10 min. Se răcește, se adaugă 3 g hidrogenocarbonat de sodiu (R), 50 ml arsenit de sodiu 0,05 mol/l și 1 g iodură de potasiu (R). Se lasă în repaus timp de 5 min, se adaugă 2 ml amidon – soluție (I) și se titrează cu iod 0,05 mol/l până la colorația albastră.
În paralel, se efectuează determinarea cu o probă martor.
Diferența dintre numărul de mililitri de iod 0,05 mol/l folosiți la cele două titrări reprezintă volumul de iod 0,05 mol/l consumat de manitol.
1 ml iod 0,05 mol/l corespunde la 0,001822 g C6H14O6.
Observații. Soluția perfuzabilă 5% m/v este izotonă și este cunoscută sub denumirea de „Soluție Fleig”.
Din soluția perfuzabilă 20 % m/v pot separa cristale; înainte de perfuzare se încălzește ușor până la dizolvare.
6. INFUNDIBILE NATRII CHLORIDI
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE CLORURĂ DE SODIU
Soluția perfuzabilă de clorură de sodiu este o soluție sterilă și apirogenă cu clorură de sodiu (9 g /l) în apă pentru preparate injectabile.
Soluția perfuzabilă de manitol trebuie să corespundă prevederilor de la
“ Infundibilia" și următoarelor prevederi :
Conține cel puțin 95,0 % m/v și cel mult 105,0 % m/v clorură de sodium față de valoarea declarată.
1000 ml soluție perfuzabilă conțin 154 mmoli Na+ și 143 mmoli Cl-
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust slab sărat.
Identificare
– 2 ml soluție perfuzabilă se acidulează cu acid nitric 100 g/l (R) și se adaugă 0,15 ml nitrat de argint 20 g/l (R); se formează un precipitat alb, cazeos, solubil în amoniac concentrat (R).
– 5 ml soluție perfuzabilă se evaporă la sicitate pe baia de apă și se calcinează; reziduul obținut colorează flacăra în galben.
pH = 5,5 – 7,0
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă.
Dozare. La 10 ml soluție perfuzabilă se adaugă 0,2 ml cromat de potasiu – soluție (I) și se titrează cu nitrat de argint 0,1 mol/l până la colorația galben – roșiatică.
1 ml nitrat de argint 0,1 mol/l corespunde la 0,005844 NaCl.
Observație. Când se specifică folosirea clorurii de sodiu – soluție izotonică apirogenă (R) ca solvent sau diluant pentru preparatele injectabile sau perfuzabile din farmacopee se folosește soluția perfuzabilă de clorură de sodiu (9 g/l).
7. INFUNDIBILE NATRII CHLORIDI COMPOSITA
SOLUȚIA PERFUZABILĂ DE CLORURĂ DE SODIU COMPUSĂ
Soluția perfuzabilă de clorură de sodiu compusă este o soluție sterilă și apirogenă, care conține clorură de sodiu (8,6 g/l ), clorură de calciu (0,5 g/l) și clorură de potasiu (0,3 g/l ) dizolvate în apă pentru preparate injectabile.
Soluția perfuzabilă de clorură de sodium compusă trebuie să corespundă prevederilor de la“ Infundibilia" și următoarelor prevederi :
Conține cel puțin 0,425 g și cel mult 0,525 g clorură de calciu (CaCl2 • 6H2O) și cel puțin 4,95 g și cel mult 6,05 g clor total.
1000 ml soluție perfuzabilă conțin 147 mmoli Na+, 4 mmoli K+, 2,28 mmoli Ca2+ și 156 mmoli Cl-.
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust sărat.
Identificare
– 1 ml soluție perfuzabilă se acidulează cu acid nitric 100 g/l (R) și se adaugă 0,15 ml nitrat de argint 20 g/l (R); se formează un precipitat alb, cazeos, solubil în amoniac concentrat (R).
– 5 ml soluție perfuzabilă se evaporă la sicitate pe baia de apă și se calcinează; reziduul obținut colorează flacăra în galben. Examinată printr-o stclă de cobalt flacăra apare colorată în violet.
– La 5 ml soluție perfuzabilă se adaugă 0,2 ml oxalat de amoniu 40 g/l (R) se formează un precipitat alb, insolubil în acid acetic (R), solubil în acizi minerali.
pH = 5,0 – 6,5
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă.
Dozare. Clorură de calciu. La 50 ml soluție perfuzabilă se adaugă 15 ml tampon amoniacal pH 10,0 (R), eriocrom T (I), 10 mg edetat de magneziu și de sodiu (R) și se titrează cu edetat disodic 0,05 mol/l până la colorație albastră.
1 ml edetat disodic 0,05 mol/l corespunde la 0,01095 g CaCl2•6H2O.
Clor total. 20 ml soluție perfuzabilă se diluează cu apă la 30 ml, se adaugă 50,0 ml nitrat de argint 0,1 mol/l și 2 ml acid nitric 250 g/l (R), se agită, se filtrează și se spalî precipitatul cu apă acidulată cu acid nitric (R). La filtrat se adaugă sulfat de amoniu – fier (III) – soluție acidă 200 g/l (I) și se titrează excesul de nitrat de argint 0,1 mol/l cu tiocianat de amoniu 0,1 mol/l până la colorație roz – roșiatică.
1 ml nitrat de argint 0,1 mol/l corespunde la 0,003545 g clor.
8. INFUNDIBILE NATRII LACTATIS
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE LACTAT DE SODIU
Soluția perfuzabilă de lactat de sodiu este o soluție sterilă și apirogenă de lactat de sodiu în apă pentru preparatele injectabile. Se prepară din acid lactic, în condiții care asigură transformarea completă a acidului lactil lactic prezent.
Soluția perfuzabilă de lactate de sodiu trebuie să corespundă prevederilor de la
“ Infundibilia" și următoarelor prevederi :
1000 ml soluție perfuzabilă conțin cel puțin 15,48 g și cel mult 18,92 g lactat de sodiu (C3H5 NaO3 ).
1000 ml soluție perfuzabilă conțin 153 mmoli Na+.
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust sărat.
Identificare
– 2 ml soluție perfuzabilă se încălzesc cu 2 ml acid sulfuric 100 g/l (R) și 1 ml permanganat de potasiu 50 g/l (R); se percepe un miros înțepător de aldehidă acetică.
– 1 ml soluție perfuzabilă se suprapune peste 5 ml acid sulfuric (R) și 0,1 g pirocatehol și se încălzește cu precauție. La zona de contact a celor două lichide trebuie să se formeze un inel roșu.
– 5 ml soluție perfuzabilă se evaporă la sicitate și se calcinează; reziduul umectat cu acid clorhidric 100 g/l (R) colorează flacăra în galbe.
pH = 6,0 – 7,5
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din solușia perfuzabilă.
Dozare. 10 ml solușie perfuzabilă se evaporă la sicitate pe baia de apă. Reziduul se încălzește cu grijă pe flacără, până la carbonizare completă. Peste reziduu se adaugă 25,0 ml acid sulfuric 0,05 mol/l și se încălzește pe baia de apă timp de 30 min. Se filtrează și se spală reziduul de pe filtru cu apă fiartă până când apele de spălare sunt neutre la hârtia de turnesol roșie (I). Filtratul și apele de spălare se reunesc, se adaugă metiloranj – soluție (I) și se titrează cu hidroxid de sodiu0,1 mol/l până la colorație galbenă.
1 ml acid sulfuric 0,05 mol/l corespunde la 0,01121 g C3H5NaO3.
9. INFUNDIBILE KALII ET NATRII CHLORIDI
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE CLORURĂ DE POTASIU ȘI CLORURĂ DE SODIU
Soluția perfuzabilă de clorură de potasiu si clorură de sodiu este o soluție sterilă și apirogenă de clorură de potasiu și clorură de sodiu în apă pentru preparate injectabile.
Soluția perfuzabilă de clorură de potasiu și clorură de sodiu trebuie să corespundă prevederilor de la “ Infundibilia" și următoarelor prevederi :
1000 ml soluție perfuzabilă conțin cel puțin 5,72 g și cel mult 6,32 g clorură de sodiu, cel puțin 2,55 g și cel mult 2,81 g clorură de potasiu și cel puțin 4,25 g și cel mult 5,25 g clor total.
1000 ml soluție perfuzabilă conțin 36 mmoli K+, 103 mmoli Na+ și 138 mmoli Cl-.
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust sărat.
Identificare
– 10 ml soluție perfuzabilă se evaporă pe baia de apă până la 3 ml, se adaugă 0,5 ml acid clorhidric 100 g/l (R) și 1 ml acid percloric (R); se formează un precipitat alb, cristalin.
– 5 ml soluție perfuzabilă se evaporă la sicitate; reziduul colorează flacăra în galben. Examinată printr-o sticlă de cobalt flacăra apare colorată în violet.
– 1 ml soluție perfuzabilă se acidulează cu acid nitric 100 g/l (R) și se adaugă 0,15 ml nitrat de argint 20 g/l (R); se formează un precipitat alb, cazeos, solubil în amoniac cencentrat (R).
pH = 5,0 – 6,5
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă.
Dozare. Clorură de potasiu. 6 ml soluție perfuzabilă se diluează cu 4 ml apă, se adaugă 0,2 ml acid acetic (R) 1 mol/l și, sub agitare, se adaugă picătură cu picătură, 20 ml tetrafenilborat de sodiu 17,1 g/l (R). Amestecul se agită ușor de câteva ori timp de 20 min, apoise filtrează printr-un creuzet filtrant G4 în prealabil cântărit. Precipitatul se spală de patru ori cu câte 5 ml tetrafenilborat de potasiu – soluție saturată (R) răcită la 40 C, apoi cu câte 10 ml apă. Se usucă la 1050 C până la masă constantă.
1 g tetrafenilborat de potasiu corespunde la 0,2081 g KCl.
Clorură de sodiu. 6 ml soluție perfuzabilă se evaporă pe baia de apă la sicitate, apoi se usucă la 1050 C până la masă constantă. Diferența dintre masa reziduului obținut și masa precipitatului obținut la dozarea clorurii de potasiu, raportată la 1000 ml soluție perfuzabilă, reprezintă conținutul în clorură de sodiu.
Clor total. La 10 ml soluție perfuzabilă se adaugă 4 ml acid nitric 250 g/l (R), 20 ml nitrat de argint 0,1 mol/l, 5 ml sulfat de amoniu – fier (III) – soluție acidă 2 g /l (I) și 5 ml nitrobenzen (R). Excesul de nitrat de argint 0,1 mol/l se titrează imediat cu tiocianat de amoniu 0,1 mol/l până la colorație roz – roșiatică.
1 ml nitrat de argint 0,1 mol/l corespunde la 0,003545 g clor.
10. INFUNDIBILE SORBITOLI
SOLUȚIE PERFUZABILĂ DE SORBITOL
Soluția perfuzabilă de sorbitol este o soluție sterilă și apirogenă de sorbitol (50g/l,100g/l și 400g/l) în apă pentru preparate injectabile.
Soluția perfuzabilă de sorbitol trebuie sa corespundă prevederilor de la „Infundibilia” și următoarelor prevederi :
Conține cel puțin 95 % m/v și cel mult 105 % m/v sorbitol (C6H14O6) față de valoarea declarată.
Descriere. Soluție limpede, incoloră, fără miros, cu gust slab dulce.
Identificare
– Un volum din soluția perfuzabilă corespunzător la 0,5 g sorbitol se diluează cu apă la 10 ml, se adaugă 1 ml carbonat de sodiu 100 g/l (R) și 1 ml permanganat de potasiu 50 g/l (R); se încălzește pe baia de apă timp de 1 min și se filtrează prin hârtie de filtru cu porii fini. La soluția filtrată se adaugă 2 ml sulfat de cupru (II) și tartrat de potasiu și sodiu – soluție (R) și se încălzește la fierbere. Se formează un precipitat roșu, care treptat devine roșu – brun.
– Un volum din soluția perfuzabilă corespunzător la 0,15 g sorbitol se diluează cu apă la 3 ml, se adaugă 3 ml pirocatehol (R) 100 g/l și se agită; se adugă 6 ml acid sulfuric (R), se agită din nou și se încălzește în baia de apă timp de 30 min până la apariția unei colorații roz – intens.
pH = 4,0 – 6,5
Impurități pirogene. Se administrează intravenos 10 ml pe kilogram masă corporală din soluția perfuzabilă 5 % m/v și respectiv 10 ml pe kilogram masă corporală din soluțiile perfuzabile 10 % m/v sau 40 % m/v diluate cu apă pentru preparate injectabile la concentrația de 5 % m/v.
Dozare. Un volum din soluția perfuzabilă corespunzător la 0,5 g sorbitol se diluează cu apă la 100 ml înzr-un balon cotat. La 10,0 ml din această soluție se adaugă 20 ml metaperiodat de sodiu 0,1 mol/l, 2 ml acid sulfuric 100 g/l (R) și se încălzește pe baie de apă timp de 10 min. Se răcește, se adaugă 3 g hidrogenocarbonat de sodiu (R), 50 ml arsenit de sodiu 0,05 mol/l și 1 g iodură de potasiu (R). Se lasă în repaus timp de 15 min apoi se adaugă 2 ml amidon – soluție (I) și se titrează cu iod 0,05 mol/l până la colorația albastră.
În paralel se efectuează determinarea cu o probă – martor.
Diferența dintre numărul de ml de iod 0,05 mol/l folosiți la cele două titrări reprezintă volumul de iod 0,05 mol/l consumat de sorbitol.
1 ml iod 0,05 mol/l corespunde la 0,001822 g C6H14O6.
CONCLUZII
Formele farmaceutice perfuzabile au fost utilizate pentru prima dată în anul 1831, în cadrul unei epidemii de holeră.
Formele farmaceutice perfuzabile se pot prepara numai în unități bine dotate și prevăzute cu camere sterile.
Pentru a putea fi utilizate trec prin mai multe etape de sterilizare și preparare
Unitățile care produc soluții perfuzabile trebuie să aibă o organizare propice pentru controlul de calitate deservită de persoana calificată.
Fiecare formă farmaceutică perfuzabilă necesită condiții și manevre speciale diferite.
Formele farmaceutice perfuzabile au multimple utilizări; produc efect sistemic direct .
Formele farmaceutice perfuzabile reprezintă un mijloc eficace de tratament pentru bolnavii în stări de inconștiență ( șoc, come) .
Formele farmaceutice perfuzabile au efect rapid.
Bibliografie
BALOESCU C., ELENA CUREA: Controlul medicamentului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1983.
BAN l., Curs de Tehnică farmaceutică, Litografia l.M.F. Cluj-Napoca, 1982.
DOBRESCU D., CRISTEA E., CICOTTI A., COGNIET E.: Asocierea medicamentelor – Incompatibilități farmacodinamice, Editura Medicală București, 1971.
Dușa Silvia, Mitroi Brândușa, Chimie Analitică cantitativă – ghid, University Press, Târgu-Mureș, 2006
GRECU l., ELENA CUREA: Stabilitatea medicamentelor, Editura Medicală București, 1994.
GRECU l., SANDULESCU R., Echivalența medicamentelor, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1985.
IONESCU STOIAN P., CIOCĂNELEA V., ADAM L, BAN L, RUB-SAIDAC AURELIA, GEORGESCU ELENA, SAVOPOL E.: Tehnică Farmaceutică, Editura II. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974.
IONESCU STOIAN P., CIOCĂNELEA V., ADAM L., BAN l., RUB-SAIDAC A., GEORGESCU ELENA: Tehnică farmaceutică, Ediția II, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974.
LEUCUTA S.: Tehnologia formelor farmaceutice, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1995.
LEUCUTA S.: Tehnologie farmaceutică industrială, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2001.
POPOVICI ADRIANA ȘI BAN IOAN, Tehnologie farmaceutică, Editura Tipour Târgu-Mureș, 2004.
SIPOS EMESE, CIURBA ADRIANA, Tehnologie farmaceutică pentru Asistenți de farmacie, 2003.
STANESCU V., Tehnică farmaceutică, Editura Medicală, București, 1983.
*** Farmacopeea Română, Ediția IX-a, Editura Medicală, București, 1976.
*** Farmacopeea Română, Ediția X-a, Editura Medicală, București, 1993.
*** Farmacopeea Română, Ediția X-a, Editura Medicală, București, Suplimentul I (2000), Suplimentul II (2001), Suplimentul III (2004), Suplimentul IV (2006).
*** European Pharmacopoeia 5th, Counsil of Europe, Strasobourg, (2004).
*** The United States Pharmacopoeia XXIII, (1995), Rockville.
*** British Pharmacopoeia, (1993).
Diabetul zaharat tip 2. Ghid de practica pentru medicii de familie. Editura Infomedica, 2005.
Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed. 2009, 324-330.
Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed. 2009, 1239-1240.
Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Glucose, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
Lothar Thomas. Blood glucose. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed. 1998, 131-139.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. American Diabetes Association.
WHO 2006. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia.
Anon. History of the rise, progress, ravages, &c. of the cholera of India. Lancet1831;i:240–80.
O’Shaughnessy W. Proposal of a new method of treating the Blue Epidemic Cholera by the injection of highly-oxygenised salts into the venous system. Lancet1831;i:366–71.
Jennings CE. The intra-venous injection of fluid for severe haemorrhage. Lancet1882;ii:485–7.
Oliver T. Diabetic coma successfully treated by saline transfusion; no relapse four weeks afterwards. Lancet1898;ii:401.
O’Brien R. Some observations on intravenous injections with a death following injection of anti-streptococcic serum. Lancet1902;ii:1015.
Bibliografie
BALOESCU C., ELENA CUREA: Controlul medicamentului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1983.
BAN l., Curs de Tehnică farmaceutică, Litografia l.M.F. Cluj-Napoca, 1982.
DOBRESCU D., CRISTEA E., CICOTTI A., COGNIET E.: Asocierea medicamentelor – Incompatibilități farmacodinamice, Editura Medicală București, 1971.
Dușa Silvia, Mitroi Brândușa, Chimie Analitică cantitativă – ghid, University Press, Târgu-Mureș, 2006
GRECU l., ELENA CUREA: Stabilitatea medicamentelor, Editura Medicală București, 1994.
GRECU l., SANDULESCU R., Echivalența medicamentelor, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1985.
IONESCU STOIAN P., CIOCĂNELEA V., ADAM L, BAN L, RUB-SAIDAC AURELIA, GEORGESCU ELENA, SAVOPOL E.: Tehnică Farmaceutică, Editura II. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974.
IONESCU STOIAN P., CIOCĂNELEA V., ADAM L., BAN l., RUB-SAIDAC A., GEORGESCU ELENA: Tehnică farmaceutică, Ediția II, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974.
LEUCUTA S.: Tehnologia formelor farmaceutice, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1995.
LEUCUTA S.: Tehnologie farmaceutică industrială, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2001.
POPOVICI ADRIANA ȘI BAN IOAN, Tehnologie farmaceutică, Editura Tipour Târgu-Mureș, 2004.
SIPOS EMESE, CIURBA ADRIANA, Tehnologie farmaceutică pentru Asistenți de farmacie, 2003.
STANESCU V., Tehnică farmaceutică, Editura Medicală, București, 1983.
*** Farmacopeea Română, Ediția IX-a, Editura Medicală, București, 1976.
*** Farmacopeea Română, Ediția X-a, Editura Medicală, București, 1993.
*** Farmacopeea Română, Ediția X-a, Editura Medicală, București, Suplimentul I (2000), Suplimentul II (2001), Suplimentul III (2004), Suplimentul IV (2006).
*** European Pharmacopoeia 5th, Counsil of Europe, Strasobourg, (2004).
*** The United States Pharmacopoeia XXIII, (1995), Rockville.
*** British Pharmacopoeia, (1993).
Diabetul zaharat tip 2. Ghid de practica pentru medicii de familie. Editura Infomedica, 2005.
Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed. 2009, 324-330.
Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed. 2009, 1239-1240.
Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Glucose, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
Lothar Thomas. Blood glucose. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed. 1998, 131-139.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. American Diabetes Association.
WHO 2006. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia.
Anon. History of the rise, progress, ravages, &c. of the cholera of India. Lancet1831;i:240–80.
O’Shaughnessy W. Proposal of a new method of treating the Blue Epidemic Cholera by the injection of highly-oxygenised salts into the venous system. Lancet1831;i:366–71.
Jennings CE. The intra-venous injection of fluid for severe haemorrhage. Lancet1882;ii:485–7.
Oliver T. Diabetic coma successfully treated by saline transfusion; no relapse four weeks afterwards. Lancet1898;ii:401.
O’Brien R. Some observations on intravenous injections with a death following injection of anti-streptococcic serum. Lancet1902;ii:1015.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Injectii Perfuzii (ID: 157140)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.