Ingrijiri Calificate In Ocluzia Intestinala

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………….pag.1

Capitolul I. Noțiuni de anatomie si fiziologie a tubului digestiv inferior

I.1 Anatomia și fiziologia intestinului subțire……………………………………………………….pag.2

I.2.Anatomia și fiziologia intestinului gros…………………………………………………………pag.6

Capitolul II.Ocluzia intestinală

II.1. Definiție……………………………………………………………………………………………………………………..pag.8

II.2. Epidemiologie……………………………………………………………………………………………………………..pag.8

II.3. Forme etiologice…………………………………………………………………………………………………………..pag.9

II.4. Clasificarea ocluziilor intestinale…………………………………………………………………………………….pag.15

II.5. Fiziopatologia ocuziei……………………………………………………………………………………………………pag.17

II.6. Factori favorizanți…………………………………………………………………………………………………………pag.18

II.7. Modificări sistemice………………………………………………………………………………………………………pag.19

II.8. Manifestări clinice…………………………………………………………………………………………………………pag.19

II.9. Diagnosticul diferențial………………………………………………………………………………………………….pag.21

II.10. Metode de diagnostic…………………………………………………………………………………………………..pag.22

II.11. Tratament……………………………………………………………………………………………………………………pag.25

II.12. Complicații………………………………………………………………………………………………………………….pag.29

Introducere

Problematica ocluziilor intestinale a fost surprinsă progresiv în complexitatea ei de-a lungul timpului, pe masura dezvoltării științelor naturale și a cunostințelor de medicina.

O primă etapă descriptivă și contemplativă corespunde perioadei din antichitate și pană în evul mediu când Hipocrate folosește clismele și insuflațiile intrarectale, iar Praxagoras realizează prima fistulă enterocutanată de decompresiune pentru un caz de hernie inghinală strangulată.

Etapa clasică corespunde secolului al XIX lea în cadrul careia Thomas considera ocluzia ca având o cauză inflamator funcțională reversibilă, Fitz care recomandă temporizarea intervenției chirurgicale

În etapa modernă, corespunzatoare secolului XX, se pun bazele ințelegerii corecte a fenomenelor caracteristice elementului ocluziv.

În etapa contemporană se realizează marile progrese în terapeutica ocluziilor prin: necesitatea realizării urgentă a unui diagnostic patogenic corect, reechilibrarea hidroelectrolitică rapidă, decompresie intestinală prin aspirație intestinală, antibioterapia, scurtarea intervalului preoperator, susținerea funcțiilor vitale ale unui pacient tarat prin tehnici performante de anestezie.

Ocuzia intestinală este o afecțiune care poate afecta orice vârstă iar necesitatea unei intervenții chirurgicale în urgență este inevitabilă, de aceea fiecare dintre noi ar trebui sa cunoască principalele simptome având în vedere prognosticul favorabil în funcție de prezentarea precoce a pacientului la medic și a tarelor asociate.

Asistenta medicală are un rol esențial în ingrijirea pacienților, preoperator de a reduce nivelul de anxietate și a spori confortul pacientului iar postoperator de a ajuta pacientul sa-și recapete independența.

Capitolul I :Noțiuni de anatomie si fiziologie a tubului digestiv inferior

I.1.Anatomia și fiziologia intestinului subtire

Intestinul subțire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, masurând aproximativ 6-8 m și un diametru de 5 cm la pilor scăzând pană la 2 cm la extremitatea distală, începe de la orificiul piloric până la valva ileocecală.

Intestinul subțire prezintă 3 segmente:

Duodenul, porțiunea fixă a intestinului de aproximativ 25 cm cu formă de potcoavă în care se găsește capul pancreasului, începe la pilor și se termină la unghiul duodenojejunal;

În duoden se deschid canalul principal pancreatic (Wirsung), canalul coledoc și canalul accesoriu Santorini.

Duodenul cuprinde 4 porțiuni :

porțiunea superioară denumită și bulbul duodenal, situat între pilor și vezicula biliară;

porțiunea descendentă situată între vezica biliară și polul inferior al rinichiului;

porțiunea transversă întrepolul inferior al rinichiului drept până la flancul stâng al coloanei vertebrale;

porțiunea ascendentă începe în flancul stâng pînă la flexura duodeno-jejunală.

Jejunul ocupă abdomenul superior, în special stâng având anse dispuse orizontal, se află în raport cu pancreasul, colonul, rinichiul și suprarenala stangă.

Ileonul ocupă abdomenul inferior, în fosa iliacă dreaptă și pelvisul cu anse orientate vertical deschizându-se în orificiul ileocecal. Cu exceptia duodenului, intestinul subțire este în întregime acoperit de peritoneul visceral și este fixat doar prin conexiunea lui cu mezenterul, strabătut de artere, vene și limfatice.[7,8,17,20]

.

Fig.I.1.Intestinul subțire- (http://yogaesoteric.net/content.aspx?lang=RO&item=6453)

Structura peretelui intestinal este adaptată integral funcțiilor fundamentale de digestie și transport ale acestui segment.

Structura peretelui intestinului subțire:

Tunica seroasă este peritoneul visceral care învelește aproape complet ansele jejunale și ileale, se fixează pe peretele posterior abdominal prin intermediul mezenterului, care se întinde de la unghiul lui Treitz pană la fosa iliacă dreaptă.Mezenterul conține vase limfatice și sanguine, ganglioni limfatici și țesut grăsos;

Tunica musculară formată din două pături de fibre musculare netede, fibre dispuse longitudinal la exterior iar interior fibre dispuse circular, asigură motilitate intestinală reprezintă sediul plexului nervos Auerbach;

Tunica submucoasă constituită din fibre elastice și conjunctive intră în structura valvulelor conivente, conține vase limfatice, arteriale și venoase și plexul nervos Messner;

Tunica mucoasă constituiă dintr-un epiteliu simplu iar suprafața de absorbție crește considerabil, prezența vilozitaților intestinale ce dețin funcțiile de bază ale intestinului. Celulele din structura epiteliului intestinal care acoperă vilozitațile și glandele Lieberkuhn sunt reprezentate de: enterocite, celule de regenerare, celule caliciforme, celule paneth și celule endocrine.

Fig.I.2. Straturile intestinului subțire-The human body atlas

Vascularizația duodenului este realizată de ramuri ale trunchiului celiac iar vacularizația celorlalte componente este realizată în întregime de artera mezenterică superioară, care este a doua ramură majoră a aortei subdiafragmatice. Artera mezenterică superioară irigă, de asemenea apendicele, cecul, colonul ascendent și porțiunea proximala din transvers. Există un flux sangvin colateral abundent pentru intestinul subțire, asigurat de arcadele vasculare mezenterice.

Intestinul subțire conține depozite importante de țesut limfatic, în mod particular placile Peyer cu localizale ileală. Există un bogat drenaj limfatic la nivelul întregului intestin subțire, cu rol major in absorbția grasimilor.

Inervația intestinului subțire este asigurată de sistemul simpatic și parasimpatic. Fibrele parasimpatice provin din vag și traversează ganglionul celiac, ele intervin în secreție, motilitate și probabil în toate activitațile intestinale.[7,17,20]

Funcțiile intestinului în organism

Intestinul subțire are multiple roluri în organism, toate cu rol esențial în menținerea organismului în limite fiziologice.

Motilitatea intestinală care variază foarte mult între starea de alimentație și cea de post. Alimentele sunt propulsate în intestinul subțire prin serii complexe de contracții musculare; Motilitatea intestinului subțire este modulată prin influențe nervoase, umorale și de hormonii gastrointestinali, ce pot stimula contracția musculară precum: gastrina, colecistokinina și motilina sau hormoni ce inhibă activitatea musculară: secretina și glucagonul.

Digestia grasimilor și absorbția lor începe în intestinul subțire, unde trigliceridele sunt parțial hidrolizate de lipaza pancreatică.

Digestia proteinelor începe în stomac, unde aciditatea gastrică denaturează proteinele și pepsina activată inițiază proteoliza, când proteinele ajung în duoden și în jejunul proximal acestea suferă intervenția proteazelor pancreatice.

Carbohidratele alimentare sunt reduse la monozaharide prin digestia de suprafață; Glucoza și galactoza sunt transportate activ prin membrana intestinală în vreme ce fructoza este aborbită prin difuziune facilitată.

Apa poate intra sau ieși din celula prin difuziune simplă sau poate fi atrasă datorită presiunii osmotice sau hidrostatice.

Electroliții, sodiul și clorul sunt absorbite în intestinul subțire prin transport activ. Bicarbonatul este absorbit la schimb cu sodiu, hidrogen. Calciul este absorbit prin transport activ în special în duoden și jejun. Absorbția este facilitată de mediul acid și crescută de vitamina D și parathormon. Potasiul este absorbit prin difuziune pasivă.

Funcția endocrină: mucoasa intestinului subțire este sursa primară de peptide cu rol reglator la nivel intestinal și peretele muscular al intestinului subțire este bogat în fibre nervoase peptidergice care conțin peptide neuroendocrine.

Funcția imunologică: o componenta importantă a apărării intestinului este sistemul secretor imun, ce produce un grup special de anticorpi, care se opune proliferării bacteriene, neutralizeaază virusurile și reduce patrunderea enterotoxinelor. Intestinul subțire este cea mai importantă sursă de imunoglobulineA.[2,4,5,6,20]

I.2 Anatomia și fiziologia intestinului gros

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, se întinde de la valvula ileocecală până la orificiul anal și măsoară aproximativ 140-160 cm iar diametrul lumenului începe de la 7 cm descrescând ulterior până la 4 cm în partea terminală.

Intestinul gros are trei componente:

Cecul așezat în fosa iliacă dreaptă și se continuă în jos și medial cu apendicele vermiform;

Colonul începe la valvula ileocecală și se termină la nivelul vertebrei sacrale S3 ,prezintă patru segmente:

Colonul ascendent;

Colonul transvers;

Colonul descendent;

Colonul sigmoid.

Prezintă benzi musculare numite tenii, sugrumări numite plăci semilunare și părți proeminente numite haustre iar pe suprafață apendici epiploici acoperiți de peritoneu.

Rectul reprezintă porțiunea terminală a intestinului gros, măsoară aproximativ 15-20 cm și un diametru de 5-6 cm.

Prezintă 2 segmente:

Ampula rectală;

Canalul anal.

La acest nivel tunica musculară nu mai formează tenii ci prezintă 2 muschi sfincteri:

Unul intern format din muschi circular neted deci involuntar;

Unul extern format din muschi circulari striați deci voluntar;

Fig.I.3.Intestinul gros –componente-(http://www.allblogs.ro/allblogs/articol-blog/26932/cancerul-colorectal)

Structura intestinului gros:

Tunica seroasă care acoperă aproape în întregime intestinul, lipsește în porțiunea terminală a rectului;

Tunica musculară formată la ixterior din fibre longitudinale iar în interior din fibre circulare;

Tunica submucoasă conține fibre elastice și conjunctive;

Tunica mucoasă formează pliuri longitudinale și transversale,formată din epiteliu simplu și corion unde se găsesc glandele Lieberkuhn și foliculi limfatici izolați.

Vascularizația cecului și colonului se face prin artera mezenterică superioară și inferioară, iar rectul este vascularizat de artera rectală superioară, artera ractală medie și artera rectală inferioară.

Inervația colonului este realizată de plexul mezenteric suprior,plexul mezenteric inferior și plexul hipogastric.[7,8,17,20]

Funcțiile intestinului gros:

Absobția apei și a electroliților,

Fermentație;

Putrefactie ;

Depozitarea materiilor fecale până în momentul eliminării lor;

Transportul fecalelor.[4,5,6,20]

Capitolul II. Ocluzia intestinală

II.1.Definiție

Ocluzia intestinală reprezintă oprirea patologică și persistentă a tranzitului intestinal determinată de o diversitate de cauze, cu un prognostic sever cu mortalitate globală de 10%.

Termeni sinonimi folosiți sunt de obstrucție intestinală provenit din latinescul obstructus-obstrucție și termenul de ileus care provine din grecescul eilein- a răsuci. [1,3,9,10,16,19,20]

Fig.II.1.Obstrucția intestinului subțire- (http://es.slideshare.net/andreymed/obstruccion-intestinal-23557618)

II.2.Epidemiologie

Ocluzia intestinală reprezintă 20% din abdomenul acut chirurgical. Este mai frecventă la femei ( raportul femei : bărbați = 3/2 ) și la vârstnici ( 70% reprezintă decadele 7-8 ).

Există 3 cauze mai frecvente responsabile în realizarea unui sindrom ocluziv.

Aderențele peritoneale sunt responsabile pentru 5% din totalul laparotomiilor efectuate în chirurgia generală;

Cancerul digestiv colic sau de intestin subțire în stadiile avansate local ajunge să obstrueze lumenul blocând tranzitul intestinal;

Herniile externe sau eventrațiile strangulate reprezintă 3% din cazurile de abdomen acut chirurgical și 12% din sindroamele ocluzive.

Mortalitatea generală este staționară la 10%, ea crescând de 4-10 ori odată cu prelungirea intervalului dintre debutul simptomatologiei și momentul operator, un rol esențial având și etiologia ocluziei.[9,16,25]

II.3.Forme etiologice

Aderențele peritoneale reprezintă 50% din totalul ocluziilor în statisticile vest europene.

Fig.II.2.Obstrucția intestinala prin aderențe-http://www.slideshare.net/chirantanist26/pathopyshiology-of-intestinal-obstruction-chirantan-mandal-medical-college-kolkata

Hernii și eventrații strangulate reprezintă aproximativ 10% din totalul ocluziilor intestinale.

Fig.II.3.Hernia -http://www.slideshare.net/chirantanist26/pathopyshiology-of-intestinal-obstruction-chirantan-mandal-medical-college-kolkata

Herniile interne

Apariția herniilor interne este posibilă în contextul a două mari tipuri de anomalii embriologice: anomalii de rotație-fixare a intestinului primitiv și respectiv anomalii de dezvoltare embrionară.

Fig.II.4.Malrotație intestinală-(http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/chirugia-colonului/Notiuni-de-embriologie-a-intes85825.php)

Volvulusul intestinal

Este favorizat de o serie de factori anatomici, cum sunt baza de inserție îngustă a mezoului, benzi congenitale între mezenterul ileal distal și peritoneul parietocolic drept, mezouri lungi la nivelul segmentelor intestinale mobile, sau mobilitate exagerată a cecului, precum și de factori conjuncturali, mai ales alimentari;

Fig.II.5.Volvulus-(http://aragec.com/volvulus.html#prettyPhoto)

Invaginarea intestinală

În majoritatea cazurilor învaginarea este secundară unor procese patologice preexistente, de obicei tumori benigne sau maligne, diverticul Meckel sau corpi straini intraluminali.

Fig.II.6.a. Intestin normal și b.Învaginație; Note de curs,Radu Dănilă 2014;

Ileusul biliar

Acest tip particular de ocluzie intestinală apare cel mai adesea ca o consecință a fistulelor bilioenterice, mai ales colecisto-duodenale și mult mai rar în fistulele biliobiliare.

Obturarea intestinală prin corpi străini

Fig.II.7. Ocluzie intestinală prin ascarizi (http://www.slideshare.net/chirantanist26/pathopyshiology-of-intestinal-obstruction-chirantan-mandal-medical-college-kolkata)

Aceștia pot fi:

corpi străini adevărați, inghițiți accidental sau dispozitive medicale migrate;

enteroliți (calculi intestinali de novo cu săruri de Ca, Mg, colesterol, formați în diverticuli, ansă oarbă, boală Crohn sau tuberculoza intestinală);

paraziți, bezoarii acestia sunt corpi străini inghițiți accidental sau substanțe ingerate nedigerabile care formează concrețiuni intragastrice;

Carcinomatoza peritoneală produce fenomene ocluzive prin mecanisme multiple, dar nu prin ștrangulare, ansele intestinale fiind aproape fixe.

Fig.II.8.Ocluzie intestinală prin carcinomatoza-(http://www.slideshare.net/guestafb98a0/intestinal-obstruction?next_slideshow=7)

Hematomul intramural intestinal apare în traumatisme abdominale, discrazii sangvine sau supradozaj de anticoagulante și în cazul dezvoltarii către dimensiuni mari poate realiza obliterarea lumenului intestinal;

Fig.II.9. A-aspect intraoperator al primei anse jejunale;

B-delimitare neta a ansei;

C-sânge în cavitatea abdominală;-(http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2011-4-551.pdf

Sindromul de arteră mezenterică superioară constă în îngustarea spațiului dintre aortă și radacina mezenterului și comprimarea duodenului DIII;

Fig.II.10.Ocluzie intestinală prin sindromul de arteră mezenterică superioara- (http://www.esanatos.com/boli/bolile-intestinului-subtire/ocluzie-acuta-a-arterei-mezent32684.php)

Ocluziile postoperatorii

Ocluzia postoperatorie precoce include totalitatea cauzelor responsabile de producerea unui sindrom ocluziv în primele 30 zile postoperator.

Ocluzia postoperatorie tardivă include cauzele ocluzive devenite manifeste după o lună postoperator.

Fig.II.11.Ocluzie postoperatorie-(http://stefantuca.medlive.ro/2012/11/15/eventratia-postoperatorie/)

Anomalii de rotație-fixare intestinală

Prezența acestor anomalii de rotație-fixare, apărute din cursul vieții embrionare și apoi fetale favorizează apariția unor ocluzii grave prin mecanisme fiziopatologice diverse, nu numai prin hernii interne.

Fig.II.12.Anomalie de rotație intestinală-(http://www.esanatos.com/boli/bolile-intestinului-subtire/malrotatie-intestinala81523.php)

Ocluziile neonatale

În perioada neonatală ocluziile intestinale sunt întalnite destul de frecvent și se produc printr-o multitudine de mecanisme fiziopatologice.

Ocluzia colică

În situațiile în care valvula ileocecală este competentă ocluziile intestinale se transformă într-o entitate particulară de ocluzie cu ansa închisă la ambele capete, în care presiunile intraluminale ajung la valori foarte mari datorită imposibilitații eliminării conținutului intestinal prin vărsătură. Aceste presiuni mari duc la apariția perforației colice diastatice, de obicei la nivelul peretelui cecal anterior, slab irigat .

Ocluzia functională (ileusul)

Ocluziile funcționale apar prin perturbarea motilității intestinale indusă printr-o multitudine de mecanisme, în prezent insuficient fundamentate explicativ.

Ocluziile cronice

Fibroza retractilă

Pseudoobstucția intestinală.[11,12,16,19,25]

II.4. Clasificarea ocluziilor intestinale

Din punct de vedere etiologic deosebim: ocluzii funcționale, ocluzii organice și ocluzii inflamatorii sau mecano inflamatorii.

Ocluzia funcțională reprezintă în realitate o tulburare a activitații motorii intestinale ce are drept urmare oprirea progresiunii conținutului către ampula rectală fără a exista un obstacol mecanic propriu zis.

Există 4 categorii de ileus:

ileusul dinamic;

ileusul paralitic;

ileusul spastic;

ileusul mixt.

În funcție de factorul declanșator există 4 mari categorii de ileus :

reflex;

neurologic;

metabolic;

endocrin.

O varietate particulară de ocluzii funcționale o reprezintă pseudoocluziile:

pseudoobstrucția colică acută;

pseudoobstrucția intestinală cronică primitivă sau secundară.

Ocluzia organică se poate produce prin obturare sau obstrucție a lumenului digestiv ca rezultat al unor cauze mecanice ce acționează din interiorul lumenului, din peretele intestinal sau din exteriorul acestuia.

Ocluzia organică se mai poate produce și printr-un mecanism mai grav de strangulare în care este afectată circulația vasculară a segmentului digestiv, urmată apoi și de obstruarea circulației arteriale.

Ocluzia inflamatorie sau mecano inflamatorie întalnita în peritonite, hemoperitoneu, ischemie mezenterică sau pancreatită acută.

Din punct de vedere evolutiv deosebim:

ocluzii supraacute;

ocluzii acute;

ocluzii subacute;

ocluzia cronică.

Din punct de vedere topografic ocluziile sunt clasificate astfel:

ocluzia inaltă;

ocluzia medie;

ocluzia joasă;

ocluzia mixtă.

Din punct de vedere patogenic exista 2 mari categorii de ocluzii;

ocluziile neischemiante în care domină obstacolul la nivelul lumenului digestiv, suferința vasculară apărând ulterior, în maniera progresivă. Acestea pot fi:

ocluzii funcționale;

ocluziile mecanice;

ocluziile ischemiante în care suferința vasculară este importantă și prezentă de la debut:

ocluziile strangulate;

ocluziile vasculare.[1,12,22,24,25]

II.5. Fiziopatologie

Ocluzia intestinală are drept punct de plecare obstrucția lumenului digestiv ce antrenează hiperpresiune intraluminala în amonte de obstacol și în plus acționează direct pe fibra musculară netedă asemeni unui pseudo bolus alimentar persistent.

Se declansează imediat o reacție sectorială reglată intrinsec, constând în hiperperistaltism, hipertonie și hipersecreție proximal de obstacol.

Secundar apare oboseala musculaturii netede datorită persistenței obstacolului urmată de relaxare intestinală, ceea ce permite distensia fluido gazoasă.

Acumularea lichidiana intraluminală se face la început pe seama compartimentului interstițial, antrenând acidoză, deshidratare și diseletrolitemie, care inițial sunt nemanifeste clinic, compensate; Daca obstacolul se instalează lent poate apărea hipertrofia compensatorie a musculaturii intestinale în tendința organismului de a depași obstacolul.

Relaxarea musculară intestinală permite într-un prim timp refacerea parțială a rezervelor energetice și reluarea secundară a hiperperistaltismului. Dupa o perioada scurtă de timp se produce spolierea energetică mai severă a musculaturii hipertrofiate urmată de reinstalarea parezei intestinale secundare. Distensia gazoasă importantă depașește la un moment dat pragul ischemic antrenând inițial ischemia mucoasei și apariția de ulcerații superficiale multiple.

Excitarea nociceptorilor intestinali produce dereglari neurohormonale importante cu secreția unor variate tipuri de mesageri chimici ce duc în final la instalarea fenomenelor de șoc ocluziv.

Dezechilibrele hidroelectrolitice și acidobazice contribuie și ele la perturbarea homeostazică; În planul echilibrului acidobazic aceste perturbari sunt mai frecvent de tipul acidozei, inițial respiratorie datorită polipneei, apoi metabolică datorită pierderii de baze prin varsături și prin sechestrările la nivelul spațiului III chirurgical, datorită hipoxiei tisulare periferice și datorita insuficientei renale funcționale hipovolemice; mai rar apare alcaloza metabolică, în ocluziile înalte, prin pierderea unor cantități mari de suc gastric, acid clorhidric și ioni de potasiu.

În planul echilibrului hidroelectrolitic se produce o deshidratare secundară trecerii apei din compartimentul extracelular, vascular și interstițial și mai apoi din sectorul celular în sectorul III chirurgical, nou constituit (lichidul intraluminal, din peretele intestinal și seroasa peritoneala, ascita intraperitoneala). Aceasta este însotită de pierderi electrolitice importante, mai ales de sodiu, clor și potasiu, conținute în secrețiile digestive care se acumulează cel puțin parțial la nivelul sectorului III.

Denutriția este evidentă prin scaderea ponderală datorată absenței aportului alimentar și pierderilor proteinice la nivelul intestinului aflat în ocluzie. Supraadăugarea sepsisului este rezultatul exacerbării florei intestinale datorită stazei, însoțită de eliberarea de endotoxine, accentuării fenomenelor de translocație bacteriană sau apariției mai tardive a contaminării directe prin perforația zonelor de necroză și duc la transformarea șocului ocluziv într-un șoc mixt toxicoseptic.[13,14,23,25]

II.6.Factori favorizanți

Spasmul musculaturii netede sau inflamația supraadaugată pot transforma o tumoră colică partial stenozantă în obstacol complet, la fel și blocarea cu conținut colic grupat în mase de fecaloame ;

Defectele de coalescență, mezourile lungi sau retractate, existența unor tumori benigne sau maligne,alimentația hipercelulozică pot favoriza torsiunea unor segmente digestive mobile și instalarea volvusului intestinal ;

Diverticuloza intestinală poate antrena complicația ocluzivă prin compresiunea extrinsecă a unei anse de vecinătate de către un diverticul mare sau prin impactarea enteroliților formați în lumenul diverticulului ;

Distensia mecanică luminală a segmentului digestiv din amontele obstacolului – elementul declanșator al mecanismelor fiziopatologice în ocluzii.[1,9,21,23]

II.7. Modificările sistemice

Pierderile hidrice produse prin perspirație și respirație antrenează o deshidratare moderată. Pierderi hidrice mai importante, de 2-3 litri, apar în stări febrile sau atmosferă caldă compensate inițial prin mecanismul renal.

Pierderi sanghine și proteice produse prin alterarea permeabilității capilare intestinale sunt mai reduse cantitativ față de pierderile hidroelectrolitice explicând apariția hemoconcentrației caracterizată de poliglobulie, leucocitoză și trombocitoză. O cantitate de proteine se pierd și prin secreția intestinală neabsorbită (mucus, enzime).

Consecințele hipokaliemiei pot fi deosebit de severe: scăderea inotropismului, tulburări de conducere cardiacă, insuficiența musculaturii respiratorii, ileus prin scăderea tonusului și forței contractile a musculaturii intestinale.

Tulburări cardiorespiratorii apar prin hipoxie secundară hipoperfuziei, prin dezechilibre hidroelectrolitice, prin ascensiunea diafragmului și deplasarea cordului, prin compresiunea venelor abdominale, care împiedică returul venos.

Denutriția severă în ocluziile prelungite apare prin pierderi proteice și prin absența aportului alimentar. [3,9,10,23]

II.8. Manifestări clinice

Durerea abdominală spontană, produsă prin distensia și hiperperistaltismul ansei proximal de obstacol sau prin tracțiunea și compresiunea mezoului;

durere colicativă difuză sau localizată, mai ales în epigastru și periombilical sau în hipogastru fără iradieri ;

durere continuă, bruscă, intensă, sincopală, însoțită de paloare, anxietate și transpirații;

durere surdă, difuză, imprecis localizată, însoțită de distensie progresivă;

durere lombară;

Vărsăturile digestive repetate, care ameliorează temporar durerea; inițial sunt vărsături alimentare parțial digerate, ulterior vărsături bilioase și în final vărsături fecaloide asociate cu grețuri, eructație, sughiț în intervalul dintre vărsături;

Întreruperea tranzitului pentru gaze și materii fecale este precoce în ocluziile joase și ușor întârziată în ocluziile înalte.[1,11,12,13,14,16,22]

Semne obiective:

Inspecția abdomenului :

Distensia abdomenului;

Peristaltismul abdominal vizibil provocat prin percuție ușoară, unda peristaltică se oprește într-un punct fix corespunzator sediului obstrucției;

Diminuarea amplitudinii mișcărilor abdominale în cursul respirației;

Palparea abdomenului:

Durere provocată la palparea unei anumite arii abdominale punct dureros la 2 cm supraombilical, durere în fosa iliacă dreaptă la palparea hipogastrului

Provocarea clapotajului abdominal într-o anumită zonă, prin mobilizarea anselor dilatate ce contin lichid și gaze;

Rezistența elastică a peretelui abdominal;

Apărarea sau contractura abdominală, durerea la decompresiunea abdominală;

Formațiuni tumorale sau pseudotumorale.

Auscultația abdomenului:

Zgomote hidroaerice;

Zgomote slabe in ocluzii dimanice;

Zgomote intestinale frecvente audibile fără stetoscop.

Tușeul rectal

tumoră rectală stenozantă;

ampula rectală goală în ocluziile joase;

ansa intestinală destinsă palpabilă în Douglas;

rectoragie în invaginație intestinală sau infarct enteromezenteric.[1,3,9,10,11,19]

Semne generale:

Debut : anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune;

Perioada de stare: tegumente și mucoase uscate, facies hipocratic, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari, febră <38,5ºC, oligurie, puls slab filiform, hipotensiune, senzații de sete, apatie, adinamie și torpoare. [18,21]

II.9. Diagnosticul diferențial

Afecțiuni abdominale chirurgicale:

Dilatația gastrică acută;

Ulcer perforat;

Infarctul enteromezenteric;

Apendicita perforată ;

Sigmoidită sau diverticulită colică;

Peritonită prin perforație;

Hernia ștrangulată;

Pancreatită acută;

Colecistită acută;

Tumori gigante intraperitoneale sau retroperitoneale;

Boală gelatinoasă a peritoneului.

Afecțiuni abdominale sau extraabdominale nechirurgicale:

Colică renală caracterizată;

Colică salpingiană;

Retenția urinară acută;

Ascita acută instal;

Infarctul miocardic;

Manifestări isterice sau psihogene;

Purpura Henoch-Schonlein asociată cu invaginare intestinală;

Enterocolita acută, în care diareea este elementul diagnostic cel mai pregnant.

Este importantă evitarea confuziei de diagnostic și laparotomia exploratorie în afecțiuni medicale ce pot fi agravate de intervenția chirurgicală: colica renală, infarctul miocardic, ciroza hepatica decompensată. [10,14,16,19,21]

II.10. Metode de diagnostic

Probe de laborator:

hemoconcentrație cu creșterea hematocritului și leucocitoză:

<15000/mmc în obturare;

<25000/mmc în ștrangulare;

<40000/mmc în infarctul enteromezenteric;

retenție azotată și creșterea creatininei sangvine;

diselectrolitemii diverse și tulburări ale echilibrului acidobazic.

Investigațiile de laborator speciale de tipul markerilor tumorali, cum ar fi antigenul carcinoembrionar sau alfafetoproteina, care sunt efectuate atunci cand există o suspiciune a etiologiei neoplazice, nu au specificitate pentru cancerul colorectal; sunt utile în perioada postoperatorie pentru surprinderea recidivelor tumorale.

Investigații imagistice:

Radiografia abdominală simplă: se fac trei clișee, un film de ansamblu în ortostatism, un film centrat pe cupolele diafragmatice pentru a exclude pneumoperitoneul și un ansamblu în decubit dorsal.

În funcție de localizarea obstacolului ocluziv imaginile radiologice prezintă

În ocluziile pe intestin subțire sunt multiple arcuri gazoase și nivele hidroaerice ;

În ocluziile colice apar arcuri gazoase voluminoase fără pliuri transversale, cu rare segmentări incomplete cu distribuție neregulată și asimetrică; ulterior apar rare nivele hidroaerice mari, înalte, cu localizare periferică;

Fig.II.13.Ileus paralitic-(http://www.slideshare.net/FaizHmoud/intestinal-obstruction-lecture)

Radiografia abdominală cu substanță de contrast administrată anterograd este indicată doar în incertitudine diagnostică, mai ales în ocluziile postoperatorii recidivante.

–

Fig.II.14.Învaginația intestinală-(http://www.slideshare.net/blackempress/management-of-intestinal-obstruction?related=1)

Echografia abdominală are o acuratețe diagnostică bună; obiectivează coexistența de anse dilatate cu diferite tipuri de comportament kinetic: anse akinetice cu nivel lichid-lichid prin sedimentarea lichidelor cu densități diferite; anse hiperkinetice cu particule solide în suspensie.

Computertomografia trebuie efectuată ori de câte ori există sindrom ocluziv clinic, dar radiografia abdominală nu obiectivează nivele hidroaerice. Este foarte utilă în descrierea tumorilor abdominale ocluzive. Este utila in identificarea metastazelor hepatice mai mari de 0,5 cm.

Fig.II.15.Hernie ombilicala incarcerată-(http://www.slideshare.net/mohamedhazemelfoll/diagnosis-and-managment-of-intestinal-obstruction-by-dr-mohhazem-elfoll?related=1)

Imagistica prin rezonanță magnetică este de o acuratețe diagnostică superioară computertomografiei în cazurile rare ale ocluziilor prin compresiune extrinsecă de către sarcoame gigante cu punct de plecare de obicei retroperitoneal.

Fig.II.16.Cancer de colon ascendent cu invazie peritoneală-Diagnosticul și tratamentul ocluziei intestinale acute,Eugen Maloman;

Endoscopia digestivă cunoaște o utilizare în continuă creștere în explorarea ambelor extremități ale tubului digestiv, fiind adesea mai puțin invazivă decât radiografia cu substanțe de contrast.

Rectosigmoidoscopia sau colonoscopia odată efectuată precizează sediul obstacolului și permite recoltarea de biopsii..

Cistoscopia poate fi utilă pentru a aprecia invazia vezicală a unor cancere rectosigmoidiene sau chiar cecale;

Angiografia mezenterică este utilă în identificarea obstrucțiilor ramurilor arterelor mezenterice în infarcte enteromezenterice sau atrezii și precizarea topografiei neoplazice în ocluziile tumorale.[1,9,10,12,18,21,23,25]

II.11. Tratament

Tratamentul este complex, medicochirurgical, efectuat în urgență, având următoarele obiective: reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică, decompresiunea digestivă, rezolvarea cauzei de ocluzie și profilaxia recidivelor.

Tratamentul medical

Acesta realizează de fapt dezideratele unei pregătiri preoperatorii rapide și intense, o parte din acestea pot evolua favorabil la tratamentul conservator cu reluarea pasajului intermitent pentru gaze și scaune diareice și absentă nivelelor hidroaerice la examenul radiologic; 20-30% din aceste cazuri vor fi reoperate peste câțiva ani pentru ocluzie recidivată.

Aspirație digestivă scade riscul aspirației traheobronșice în momentul inducției anestezice;

Cateterismul venos periferic sau central se realizează imediat după recoltarea de sânge venos pentru analize de laborator, sau simultan cu aceasta ; cateterismul vezical transuretral este necesar pentru monitorizarea diurezei orare,

Reechilibrare volemică și hidroelectrolitică are mai multe componente, deosebit de importante în condițiile perturbărilor majore ale homeostaziei organismului;

Monitorizarea presiunii venoase centrale la bătrâni și cardiaci;

Corectarea pierderilor adiționale prin însumarea aspiratului gastric, diurezei, pierderilor prin transpirație și prin perspirație insensibilă din stările febrile.

Antibioprofilaxia perioperatorie pe cale parenterală folosește antibiotice cu spectru larg ;

Oxigenoterapia reduce hipoxemia și distensia intestinală și trebuie însoțită de terapie antișoc complexă și susținută;

Tratamentul bolilor asociate cardiace, pulmonare, renale, trebuie sa prevină decompensarea unor deficite funcționale preexistente precum și apariția unor posibile complicații.

Tratamentul chirurgical

Indicația operatorie în urgență se referă la toate cazurile de ocluzie intestinală mecanică, existând și câteva excepții la care trebuie prelungit tratamentul conservator: ocluziile recidivante prin boală aderențială, ocluziile postoperatorii precoce, ocluziile prin neoplasm de colon parțial obstructiv, degajat prin clisma, ocluziile prin exacerbarea bolii Crohn și volvulusul de sigmoid degajat la colonoscopie.

Criteriile clinice care permit continuarea terapiei conservatoare pana la 72 de ore sunt absența durerilor abdominale spontane și a apărării musculare abdominale.

Momentul operator trebuie sa fie cât mai precoce, deoarece nu există posibilitatea de a exclude ștrangularea.

Tratamentul cauzei ocluzive presupune alegerea gestului chirurgical optim reprezentat de 6 tipuri de intervenții :

Adezioliza;

Enterotomie;

Derivație internă;

Introducerea unui stent in zona stenozata;

Rezecție intestinală;

Stomie proximală in amonte de obstacol. [16,18,19,22,23]

Fig.II.16.a.Secționare segment obstruat ;b. Reatașarea intestinului

(http://www.slideshare.net/chirantanist26/surgical-management-of-intestinal-obstruction?next_slideshow=1)

Fig.II.17.a.Colostomie terminală; b. Rezecție Hartmann; c. Reducere invaginație

c.Enterotomie urmată de extragerea d.Anastomoza pentru scurtcircuitarea e.Anastomoza pentru scurtcircu

unui calcul biliar dintr-un ileus biliar; unei tumori obstructive; -itarea unui ghem de

anse fixat prin aderențe.

(http://chirurgiagenerala.ro/download/cursuri/OCLUZIILE%20INTESTINALE.pdf)

Tratamentul chirurgical laparoscopic

Metoda laparoscopică este aplicabilă în ocluziile intestinale prin aderențe sau bride intraperitoneale,ocluziile cu evolutie recentă, cu distensie abdominală moderată, de preferat la pacientii cu antecedente operatorii apendiculare sau ginecologice.

Contraindicații:

Pacientii tarați cu scor ASA IV

Șoc toxicoseptic

Distensie abdominală masiva

Necroză intestinală

Experiență limitată în laparoscopie a echipei operatorii.

În perioada postoperatorie, persistentă ileusului sau apariția durerii abdominale acute sau a febrei, trebuie sa ridice suspiciunea unei complicatii de tipul perforației intestinale, necrozei intestinale evolutive sau colecțiilor intraperitoneale.[18,21,23]

Tratamentul și îngrijirile postoperatorii

Masuri terapeutice energice trebuie întreprinse și în perioada postoperatorie, în secția de terapie intensivă în primele 2-3 zile și apoi în secția de chirurgie.

Acestea au la bază urmatoarele principii și direcții de actiune:

continuarea reechilibrării volemice, hidroelectrolitice și acidobazice;

continuarea antibioterapiei începută la inducția anestezică pe o perioadă de câteva zile, ajustată în funcție de antibiogramă;

combaterea ileusului și favorizarea reluării precoce a peristaltismului cu simpaticolitice (propranolol și plegomazin), stimulante ale motilitații digestive (metoclopramid) sau parasimpatomimetice (neostigmina, miostin);

menținerea sondei nazogastrice până la reluarea peristaltismului;

reluarea progresivă a alimentației, existând o tendința recentă de reintroducere a aportului lichidian precoce;

creșterea depunerii de colagen la nivelul anastomozelor digestive cu risc prin administrarea orală a unui complex special de aminoacizi, care include in principal arginina, betahidroxibutirat și glutamina.[11,15,18,21]

II.12.Complicații

Complicațiile chirurgicale,pot apare în primele 24 de ore,precoce în primele 4-5 zile și tardive, din ziua a șasea sau a șaptea.

Cele mai frecvente complicații chirurgicale sunt:

imediate  : hemoragii intraperitoneale, hemoragii digestive;

precoce: dehiscențe sau dezuniri anastomotice, peritonite difuze sau localizate, ileus postoperator, necroze intestinale, eviscerații libere, infecții ale plăgii;

tardive : fistule digestive, abcese peritoneale reziduale, ocluzii postoperatorii, recidive tumorale, eviscerații fixate, eventrații, infecții ale plăgii.

Complicațiile medicale sunt variate și grave: infecții respiratorii, embolie pulmonară, insuficiență cardiacă, aritmii, infarct miocardic, infecții urinare, insuficiență renală acută, tromboză venoasă.[15,18,21]

Bibliografie

http://ro.scribd.com/doc/97330380/11-8-Ocluziile-Intestinale-Ghid-de-Studiu#scribd.

http://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3395-intestinul-subtire.html.

http://ro.wikipedia.org/wiki/Ocluzie_intestinal%C4%83.

Fiziologie umana – Gh. Badiu, I. Teodorescu Exarcu.

http://www.icuadelaide.com.au/files/primary/physiology/gastrointestinal.pdf.

http://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_physiology.

V. Ranga-Tubul digestiv și glandele anexe-Anatomia omului Volumul 3.Editura CERMA București 2007.

Ghe. P. Cuculici-Atlas de anatomie,Editura Medicală Callisto,București 2003.

D. Firescu-Elemente de patologie chirurgicală,volumul 1,Editura Medicală 2005.

C. Pleșa ,Chirurgie generală, Volumul 1,Editura Dan ,Iași 1999.

Anghelescu M.-Pregătirea preoperatorie a bolnavului chirurgical în Tratatul de patologie chirurgicală sub redacția N.Anghelescu-Editura Medicală,București,2001.

N.Anghelescu- Tratat de patologie chirurgicală,Editura Medicală,București 2003.

F.Ticmeanu,S.Simion-Patologie chirurgicală,Editura Tehnoplast Company,București 2000.

D.Andronic,C.Lupașcu-Elemnte de semiologie chirurgicală a tubului digestiv,Volumul 1,Editura Junimea,Iași 2005.

Lucreția Titircă-Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali,Editura Viața medicală romanească,București 2000.

C.Caloghera, I.Atanasescu, G.Crișan-Chirurgie de urgențe,Editura Litera,București 1999.

I. Albu,I. Georgia-Anatomie topografică-Ediția II-a integral revizuită și adăugită,Editura All,București 2005.

Mircea N.-Monitorizare în chirurgie și terapie intensivă în Tratat de patologie chirurgicală sub redacția N.Anghelescu,Editura Medicală București.

M.Constantin, A.Cristea-Compediu de chirugie,Editura Transilvania,Brașov 2010.

Niculescu,Th. C. Și colab., Anatomia și fiziologia omului,Editura Corint ,București 1999.

Adrian A. Maung, MD, Dirk C.et. all – Evaluation and management of small-bowel obstruction:An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline.

Radu Dănilă-Note de curs,AMG Bacău 2014.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6873/.

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%20%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/PAT%20CHIR%20A%20INTESTINULUI.pdf,

http://es.slideshare.net/andreymed/obstruccion-intestinal;