Ingrijiri Calificate In Eventratiile Postoperatorii

Îngrijiri calificate în eventrațiile postoperatorii

CUPRINS

CAPITOLUL I – ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A ABDOMENULUI

CAPITOLUL II– EVENTRAȚIILE – definiție, istoric, etiopatogenie, anatomie patologică

2.1 Definiție

2.2 Istoric

2.3 Etiopatogenie

2.4 Anatomie patologică

Capitolul III – EXAMINAREA PACIENTULUI

3.1 Examenul clinic

3.2 Simptomatologie

3.3 Diagnostic paraclinic

Capitolul IV – CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR

Capitolul V – EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE EVENTRAȚIILOR

5.1 Evoluția eventrațiilor

5.2 Complicațiile

Capitolul VI – TRATAMENTUL EVENTRAȚIILOR

6.1 Tratamentul ortopedic (medical conservator)

6.2 Tratamentul chirurgical

Capitolul VII – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND INGRIJIRILE POSTOPERATORII

7.1 Monitorizarea clinică

7.2 Monitorizarea paraclinică

7.3 Plan de îngrijire (nursing) postoperator

A. SCOPUL ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII LUCRĂRII

B. OBIECTIVELE STUDIULUI

C. MATERIAL ȘI METODĂ

D. REZULTATE ȘI DISCUȚII

LOTUL 1 de studiu

1. Frecvența eventrațiilor postoperatorii la nivelul SMU Moinești

2. Structura demografică a lotului de studiu

3. Modalitatea de internare

4. Localizarea eventrației

5. Împărțirea eventrațiilor după stadiul evolutiv

6. Mărimea eventrației

7. Tratamentul eventrației

8. Starea la externare

LOTUL 2 de studiu

1. Reprezentarea pacienților în funcție de tipul de intervenție chirurgicală din antecedente

2. Structura demografică

3. Împărțirea pacienților în funcție de mărimea inelului de eventrație

4. Localizarea topografică

5. Patologie preexistentă cu risc pentru apariția eventrațiilor postoperatorii

6. Tratamentul eventrațiilor postoperatorii

7. Complicațiile eventrațiilor

8. Starea la externare

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I – ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A ABDOMENULUI

Peretele abdomenului este alcătuit din piele, țesut celular subcutanat și fascii, straturi musculare, vertebre lombare și mușchii regiunii lombare, delimitează cavitatea abdominală. Peretele abdominal antero – lateral este delimitat de regiunea lombară prin linia trasată vertical ce unește capul liber al coastei XI cu creasta iliacă.

Limitele abdomenului sunt constituite din:

● partea superioară – rebordurile costale și apendicele xifoid,

● partea inferioară – crestele iliace, simfiza pubiană și ligamentele inghinale extinse de la splina iliacă antero-posterioară spre tuberculii pubieni.

Cavitatea abdomenului include:

a) cavitatea peritoneală cu organele interne, care sunt în corelație diversă cu peritoneul și spațiul retro-peritoneal, care se află între foița posterioară a peritoneului parietal;

b) fascia endo – abdominală – posterior și lateral.

Spațiul cuprinde viscerele retro-peritoneale, țesut celular, fascii, vase și nervi.

ABDOMENUL ANTERIOR – ZONE TOPOGRAFICE

Cel mai des se utilizează împărțirea topografică – în 9 regiuni, cunoscută încă de pe vremea lui HIPOCRATE.

Regiunile (zonele) abdomenului

Divizări topografice. Peretele abdominal anterolateral se divizează în nouă zone prin trasarea a două linii orizontale și paralele (superioară și inferioară) și două linii verticale. Linia orizontală superioară unește punctele inferioare ale celei de-a X perechi de coaste, cea inferioară – crestele iliace anterosuperioare.

Liniile orizontale împart peretele abdominal antero-lateral în trei zone suprapuse: epigastru, mezogastrul și hipogastrul.

Două linii verticale și paralele, plecând din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile externe ale mușchilor abdominali drepți către rebordurile costale, vor subdiviza cele trei zone într-o serie de regiuni secundare mediene și laterale. Astfel zona superioară cuprinde epigastrul și două flancuri , hipocondrul drept și stâng. Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilicală și două laterale – dreaptă și stângă. Zona inferioară cuprinde regiunile: pubiană (la mijloc) și două laterale inghinale –dreaptă și stângă.

În regiunea hipocondrică dreaptă se află ficatul (lobul drept) vezicula biliară, flexura dreaptă a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenală dreaptă; în regiunea epigastrică – ficatul (lobul stâng), stomacul ( corpul și pilorul), duodenul (jumătatea superioară), pancreasul, aorta abdominală, trunchiul și plexul celiac.

În regiunea hipocondrică stângă se află porțiunea cardiacă și fundul stomacului, splina, unghiul stâng al colonului transvers, lobul superior al rinichiului stâng și glanda suprarenală stângă, coada pancreasului.

Regiunea abdominală laterală dreaptă cuprinde:

– colonul ascendent drept,

– rinichiul drept,

– ansele interstinale subțiri (iliace),

– ureterul drept.

În regiunea ombilicală se proiectează: colonul transvers, jumătatea inferioară a duodenului, ansele intestinului subțire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominală, vena cavă inferioară iar în regiunea abdominală laterală stângă – colonul descendent stâng, rinichiul stâng, ansele intestinului subțire, ureterul stâng. În regiunea inghinală dreaptă se află: cecul și apendicele, porțiunea terminală a ilionului, ureterul drept.

În regiunea pubiană sunt situate: ansele intestinului subțire, vezica urinară, porțiunile inferioare ale ureterelor, uterul, o porțiune a colonului sigmoid, în regiunea inghinală stângă – colonul sigmoid, ansele intestinului subțire, ureterul stâng.

Straturile peretelui abdominal anterolateral

I. Stratul superficial

1. Pielea este fină, suplă, mobilă

cicatriceia ombilicale – aderă la planurile subjacente.

pleiul stinghiei – aderă la ligamentul inghinal prin fibre conjunctive fine, formând ligamentul lui PETRE QUIN.

2. Țesutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabilă și delimitat de două foițe ale fasciei superficiale. Stratul grăsos se acumulează cu predilecție în regiunile inferioare ale abdomenului.

3. Fascia superficială este alcătuită din două lame : superficială și profundă. Foița superficială este laxă, subțire, trece în regiunile vecine, în special pe coapsă, deasupra ligamentului inghinal. Foița profundă este alcătuită din țesut conjunctiv, densă, bine pronunțată în regiunea inghinală, concrește cu ligamentele inghinale. În regiunea pubiană, foița profundă trece în fascia superficială a penisului și scrotului, alcătuiește, de asemenea, ligamentul suspensor al penisului.

II. Stratul intermediar (mijlociu) cuprinde trei mușchi lați suprapuși și mușchii drepți ai abdomenului. Aponevrozele mușchilor laterali iau parte la constituirea tecilor mușchilor drepți abdominali și a liniei albe a abdomenului.

Mușchiul oblic intern este un mușchi plat, întins, situat mai profund, sub mușchiul oblic extern. Fibrele sale au o direcție ascendentă și spre interior, la aproximativ 90 de grade de cele ale oblicului extern. Fibrele oblicului intern pornesc de la nivelul fasciei lombare (strat de țesut conjunctiv situat pe fiecare parte a coloanei vertebrale), creasta iliacă a bazinului și ligamentului inghinal (care se găsește în șanțul aflat între abdomen și coapsă). Mușchiul oblic intern se inseră într-o aponevroză rezistentă, întinsă, care se desparte în două straturi, pentru a cuprinde mușchiul drept abdominal (teaca dreptului abdominal).

Mușchiul oblic extern își are originea pe fața laterală și pe marginea inferioară a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se îndreaptă oblic de sus în jos și din exterior în interior. Fibrele musculare posterioare se înserează pe creasta iliacă. Toate celalte fascicule musculare se termină pe o lamă fibroasă, numită aponevroză lată, ale cărei fibre au o direcție oblică, asemănătoare cu cele musculare [2,4]. Cea mai mare parte a fibrelor se îndreaptă anterior către linia mediană, formând foița anterioară a tecii mușchiului drept abdominal.

Marginea inferioară a aponevrozei mușchiului oblic extern aderă la splina iliacă anterosuperioară și la tuberculul pubian, apoi se întoarce înăuntru în formă de jghiab, formând ligamentul inghinal, cu o lungime de 15 cm. Fibrele aponevrotice ale ligamentului inghinal la capătul lui intern se îndreaptă în jos în formă de evantai spre creasta pubiană, formând ligamentul lacunar.

Fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern, risipindu-se deasupraporțiunii interne a ligamentului inghinal, se divizează în doi pilieri – lateral și medial. Cel lateral se fixează pe tuberculul pubian, cel medial – pe simfiza pubiană. Pilierii, îndepărtându-se unul de altul, sunt uniți în partea superioară prin fibre cu direcție transversală, denumite fibre intercrurale.

Mușchiul transvers abdominal – este cel mai subțire și mai profund dintre mușchii lați ai abdomenului. Fibrele musculare au o direcție transversală, iar anterior și medial continuă în aponevroză. Linia limitrofă dintre mușchi și aponevroză poartă denumirea de linie semilunară, aduce cu litera „C”, cu convexitatea îndreptată lateral. Mai sus de ombilic, aponevroza mușchiului transvers abdominal ia parte la formarea peretelui posterior al tecii mușchiului drept abdominal, mai jos de ombilic – la consolidarea peretelui anterior, pe linia mediană – la constituirea liniei albe a abdomenului [4].

Mușchiul drept abdominal. Ambii mușchi drepți sunt situați lateral de linia mediană și sunt constituiți din fibre musculare longitudinale, ce au o direcție verticală. Mușchiul începe pe fețele anterioare ale cartilajelor coastelor V,VI,VII și apendicelui xifoid, aderând printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare sunt întrerupte de intersecții tendinoase, dispuse transversal. Aceste intersecții în număr de 3-4 sunt unite intim cu peretele anterior al tecii.

Teaca mușchiului abdominal drept

Peretele posterior în treimea inferioară este acoperit de fascia transversală a abdomenului – o porțiune a fasciei endoabdominale. În treimea inferioară cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale mușchilor laterali trec pe fața anterioară a mușchiului drept.

Peretele anterior în porțiunile superioare este constituit de aponevroza mușchiului oblic extern și foița anterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern.

Linia albă abdominală prezintă o placă din țesut conjunctiv formată din încrucișarea pe linia mediană a fasciculelor aponevrotice ale mușchilor lați ai abdomenului. Aceasta are o lățime maximă de 2-2,5 cm în porțiunea sa superioară (la nivelul ombilicului); în cea inferioară este mai îngustă (până la 2 mm), dar mai groasă (3-4 mm). În apropiere de simfiza pubiană dimensiunile sale se reduc până la minim.

Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din:

fascia transversală

țesutul celular peritoneal

peritoneul parietal.

Fascia transversală constituie o porțiune condiționat separată din fascia endoabdominală. Ea poartă diferite denumiri cum ar fi:

fascia care tapetează diafragmul = FASCIA DIAFRAGMATICĂ

mușchiul pătrat al lambelor = FASCIA PĂTRATĂ

mușchiul psoos = FASCIA PSOATIS

cavitatea bazinului = FASCIA ENDOPELVINĂ

Această fascie transversală este separată de peritoneul parietal prin țesutul celular peritoneal, care favorizează detașarea peritoneului de la straturile adiacente.

Peritoneul, la nivelul porțiunii sale mediane și inferior (subombilical) acoperă cordonul uracului situat median și apoi cordonul fibros al arterei ombilicale și mai extern arterele epigastrice inferioare, determinând „3 gropițe inghinale”, lateral de linia mediană, care sunt puncte slabe ale peretelui abdominal:

a) gropița internă – între urac și cordonul arterei ombilicale;

b) gropița mijlocie – între cordonul arterei ombilicale și artera epigastrică, corespunzând peretelui posterior al traiectului inghinal;

c) gropița externă – în afara arterei epigastrice, corespunzând orificiului profund al traiectului inghinal; care este un punct slab congenital.

În porțiunile inferioare ale peretelui abdominal peritoneul acoperă formațiuni anatomice, formând plici și fosete.

Plica peritoneului acoperă URACA – cordon fibros median și impar, provine din obliterarea alantoidei și se extinde deorțiunea sa superioară (la nivelul ombilicului); în cea inferioară este mai îngustă (până la 2 mm), dar mai groasă (3-4 mm). În apropiere de simfiza pubiană dimensiunile sale se reduc până la minim.

Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din:

fascia transversală

țesutul celular peritoneal

peritoneul parietal.

Fascia transversală constituie o porțiune condiționat separată din fascia endoabdominală. Ea poartă diferite denumiri cum ar fi:

fascia care tapetează diafragmul = FASCIA DIAFRAGMATICĂ

mușchiul pătrat al lambelor = FASCIA PĂTRATĂ

mușchiul psoos = FASCIA PSOATIS

cavitatea bazinului = FASCIA ENDOPELVINĂ

Această fascie transversală este separată de peritoneul parietal prin țesutul celular peritoneal, care favorizează detașarea peritoneului de la straturile adiacente.

Peritoneul, la nivelul porțiunii sale mediane și inferior (subombilical) acoperă cordonul uracului situat median și apoi cordonul fibros al arterei ombilicale și mai extern arterele epigastrice inferioare, determinând „3 gropițe inghinale”, lateral de linia mediană, care sunt puncte slabe ale peretelui abdominal:

a) gropița internă – între urac și cordonul arterei ombilicale;

b) gropița mijlocie – între cordonul arterei ombilicale și artera epigastrică, corespunzând peretelui posterior al traiectului inghinal;

c) gropița externă – în afara arterei epigastrice, corespunzând orificiului profund al traiectului inghinal; care este un punct slab congenital.

În porțiunile inferioare ale peretelui abdominal peritoneul acoperă formațiuni anatomice, formând plici și fosete.

Plica peritoneului acoperă URACA – cordon fibros median și impar, provine din obliterarea alantoidei și se extinde de-a lungul liniei albe, de la vârful vezicii urinare până la ombilic, și poartă denumirea de plică ombilicală mediană.

Poza

CAPITOLUL II– EVENTRAȚIILE – definiție, istoric, etiopatogenie, anatomie patologică

2.1 Definiție

Eventrația = „hernii incizianale”

Eventrația reprezintă protruzia sub tegument a viscerelor din cavitatea abdominală, la nivelul unei zone slabe apărute secundar unei intervenții chirurgicale laparotomice, fie în urma traumatisme prin înțepare cu obiecte ascuțite în timp ce hernia reprezintă protruzia unui viscer aparținând cavității abdominale.

Foarte frecvent eventrația apare post-operator și mai rar post-traumatic.

2.2 Istoric

În ultima parte a secolului trecut, chirurgia abdominală a cunoscut o dezvoltare deosebită, cu această ocazie a crescut și incidența eventrațiilor. Timp de peste 100 de ani au fost imaginate tehnici de reconstrucție a peretelui abdominal. Repararea eventrațiilor a fost unul din puținele domenii chirurgicale în care s-au folosit implanturi de material străin înaintea utilizării autogrefelor. WITZEL și GOEPEL în 1990, BARTLETT în 1903 și MC GAVIN în 1909 au introdus plasele de fir de argint în tratamentul eventrațiilor. Plasele metalice s-au dovedit ineficiente deoarece s-au fragmentat, au produs perforații ale pielii sau intestinale. Era modernă a tratamentului chirurgical al eventrațiilor începe cu folosirea materialelor sintetice. Astfel, în 1958, USHER utilizează plasele de poliamidă, mai târziu, s-au folosit plasele de poliester, polipropilenă și apoi cele de politetrafluoretilen expandabile.

În 1949, GOSSET reintroduce folosirea benzilor de autogrefă de piele. Ca fire de sutură, în 1948, ABEL utilizează monofilamentul din oțel inoxidabil, iar în 1973, HUNTER recomandă monofilamentul de nylon pentru sutura drepților abdominali.

2.3 Etiopatogenie

Cauza determinantă a apariției eventrației este reprezentată de creșterea presiunii abdominale prin efort fizic exagerat în contextul existenței unei zone slabe abdominale nou formate în urma cicatrizării cu defect a unei incizii parietale operatorii. Apariția unui defect de cicatrizare într-un anumit punct al plăgii cicatriciale parietale se însoțește de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fix masele musculare, tinzând să îl lărgească; limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari decât cele aparente → aspect ce trebuie avut în vedere în momentul refacerii defectului (întărirea peretelui abdominal trebuie să acopere o zonă mai mare decât cea aparentă) [6,7].

Protruzia viscerală la nivelul zonei slabe parietale nou formate are drept consecință scăderea presiunii abdominale, cu tulburări de dinamică consecutive și alterare a ventilației pulmonare (se descrie chiar o respirație paradoxală abdominală cu „VOLET” abdominal); de asemenea, apare stază venoasă (scădere a întoarcerii venoase spre cord) cu risc trombembolitic consecutiv; alte efecte secundare negative scăderii presiunii abdominale constau în apariția tulburărilor micționale și de defecație; se pot asocia tulburări reflexe datorate tracțiunilor pe mezouri.

Există două categorii de factori care influiențează negativ procesul de cicatrizare a plăgii operatorii, amintim :

Factori care țin de actul chirurgical [8]

supurația plăgii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostază deficitară cu formarea unui hemotom subcutanat care se infectează secundar sau datorită naturii septice a afecțiunii chirurgicale (peritonită).

tipul de laparotomie – cele oblice și verticale paramediene dau cel mai ridicat procent de eventrații prin interesarea inervației, secțiunilor anatomice și dezorganizarea liniilor de forță.

Complicații postoperatorii imediate, zise „minore” ca retenția acută de urină, ileusul paralitic, vărsăturile, tusea, care cresc presiunea intraabdominală, punând sutura planului aponevrotic în tensiune.

Factori care țin de fondul biologic (terenul) al bolnavului

vârsta înaintată

bolile consuptive ( cu hipoproteinemie, anemie)

eforturi fizice mari sau mici și repetate (tuse, defecație)

neoplazii

afecțiuni metabolice cum ar fi obezitatea, insuficiența renală, diabetul, deficitul de proteine, de factori ai coagulării și de vitamina C provoacă o incapacitate de vindecare a rănii.

2.4 Anatomie patologică

Se precizează următoarele elemente ce caracterizează eventrația [7,8]:

breșa aponevrotică (inel de eventrație), poate fi unică sau multiplă, de regulă se găsește pe linia cicatricei cutanate sau lateral. Pe traiectul suturii aponevrotice se pot vizualiza granuloame de fir cu conținut septic.

sacul de eventrație este format din peritoneul parietal îngroșat, fibrozat, deasemenea poate fi unic sau multiplu. Se găsește frecvent în țesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori aderă intim la tegument sau poate să infiltreze în straturile musculo – aponevrotice .

conținutul sacului este format din:

marele epiplan,

anse intestinale subțiri,

colon transvers,

colon sigmoid + alte viscere.

Aceste elemente pot fi libere sau aderente la sac și între ele.

Tegumentele care acoperă sacul de eventrație prezintă cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni : eczeme, excavații.

Capitolul III – EXAMINAREA PACIENTULUI

3.1 Examenul clinic

Anamneza :

APP – intervenția chirurgicală la (95%)/traumatism,

tipul intervenției chirurgicale

complicații postoperatorii supurații

fistule

condiții predispozante:

tușitori cronici, tulburări micțiune

obezitate, Dz, boli consumptive

efort

Examenul clinic va înregistra :

aspectul marginilor aponevrotice,

descrierea formațiunii pseudo – tumorale parietale,

mărimea orificiului de eventrație,

durerea este un simptom prezent mai ales în cazul eventrațiilor mici, astfel senzația de disconfort general fiind pe primul plan,

aprecierea reductibilității și a tulburărilor funcționale determinate de eventrație, tulburări de tranzit, cardio-circulatoriiși mai ales respiratorii.

Exam. fizică atât în ortostatism cât și în clinostatism

Inspecția – se observă aspectul tegumentelor și în special al cicatricii postoperatorii. De obicei, se observă eventrațiile mari sau gigante.

Palparea – identifică orificiul de eventrație și conținutul sacului.

Percuția și ascultația – nu aduc informații utile, pot identifica zgomotele hidro-aerice în cazul în care sacul de eventrație se află anse intestinale.

3.2 Simptomatologie

durere de intensitate variabilă

deformarea peretelui abdominal în regiunea cicatricii operatorii

zgomote la mobilizare, efort, reducerea conținutului sacului de eventrație în cavitatea abdominală

tulburări de tranzit

disfuncția respiratorie

3.3 Diagnostic paraclinic

Ecografie,

Rx. abdominală,

C.T.

Analizele de sânge – proces inflamator reprezentat de VSH, CRP și fibrinogen crescute

Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv

poza

Capitolul IV – CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR

În funcție de mecanismul etiopatologic, eventrațiile pot fi :

congenitale sau câștigate,

traumatice sau netraumatice.

În funcție de localizarea lor, deosebim:

eventrații ale peretelui ventral al abdomenului, care la rândul lor, pot fi mediane și laterale,

eventrații ale peretelul dorsal,

eventrații ale planșeului pelvin și

eventrații ale diafragmului.

După dimensiunile breșei musculoaponevrotice amintim:

eventrații mici (diametrul sub 2,5 cm),

eventrații mijlocii (diametrul sub 5 cm),

eventrații mari (diametrul peste 5 cm),

eventrații gigante cu pierderea dreptului de domiciliu, determină tulburări cardio-circulatorii și respiratorii.

Eventrațiile clasificate în funcție de topografie :

eventrații după laparotomii mediane și paramediane cel mai frecvent apărute după inciziile verticale subombilicale;

eventrații după laparomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventrație paralitică (prin secțiunea filtrelor nervoase) cu cele de eventrație cicatriceală;

eventrații lombare;

eventrații perienale, după amputație de rect cu rezecția largă a planșeului pelvin și supurație locală prelungită.

Cele mai frecvente eventrații apar după:

inciziile verticale pararectale JALAGUIER,

mediane subombilicale,

subcostale KOCHER.

Eventrațiile din puct de vedere al stadiului evolutiv se împart în:

– reductibile

– ireductibile care pot fi incarcerate sau strangulate.

Capitolul V – EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE EVENTRAȚIILOR

5.1 Evoluția eventrațiilor

Evoluția naturală a unei eventrații este spre creșterea progresivă în volum, atât a sacului, cât și a breșei parietale, cu instituirea complicațiilor, dintre care accidentele ocluzive sunt cele mai frecvente.

5.2 Complicațiile

Breșa aponevrotică parieto-abdominală are tendința de a se lărgi treptat, cu creșterea în volum a masei viscerale exteriorizate în sacul de eventrație.

Complicațiile ce pot surveni sunt următoarele:

ștrangularea eventrației printr-un mecanism asemănător strangulării herniare, cu suferință;

ischemica variabilă a viscerelor din sac, mergând până la necroză;

realizarea de aderențe ale intestinului subțire sau gros, conținute în sac, constituind substratul unor manifestări subocluzive repetate;

pierderea dreptului la domiciliu

Eventrație postoperatorie apărută după colostomie terminală

Complicații postoperatorii imediate:

retenția urinară acută

tusea

vărsăturile

ileusul paralitic

complicații pulmonare (emfizem, astm, bronșită obstructivă pulmonară, bronhopneumonie).

Complicații determinate de plasă sunt:

ocluzii intestinale,

eroziuni ale intestinului cu formarea fistulelor entero-cutanate,

eroziuni ale vezicii urinare

Complicații tardive :

recidiva eventrației

rejetul plasei.

Cea mai frecventă complicație și în același timp cauză de recidivă este infecția.

Infecția îmbracă aspecte variabile cum ar fi:

celulită acută cu fasceită,

necroză până la sepsis cronic

În acest caz, odată apărută infecția se administrează tratament antibiotic și dacă este necesar redeschiderea plăgii și drenajul, fără excizia plasei.

Putem menționa, că hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, boli renale și cardiace, sunt boli care însoțesc adesea obezitatea și care cresc riscul de complicații în caz de tratament chirurgical și care întârzie vindecarea rănilor postoperatorii.

Capitolul VI – TRATAMENTUL EVENTRAȚIILOR

La bolnavii tarați, vârstnici, tușitori cronici, obezi se apelează la:

6.1 Tratamentul ortopedic (medical conservator)

Este reprezentat de purtarea brâurilor elastice sau a altor dispozitive de contenție.

Orteza abdominală

Însă cura eventrațiilor beneficiază de tratament chirurgical.

6.2 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se poate realiza atât laparoscopic cât și clasic. Metoda actuală de refacere a peretelui abdominal este intervenția laparoscopică.

Plasă pentru reconstrucția peretelui abdominal

Intervenția chirurgicală de urgență = eventrație ștrangulată.

Orice altă formă de eventrație ce presupune intervenție chirurgicală electivă este indicată după minim 6 luni de la operația primară sau după stingerea oricărui focar supurativ parietal.

Obiectivele tratamentului chirurgical cuprinde trei etape:

izolarea sacului de eventrație

reducerea acestuia

reconstrucția peretelui abdominal

Principalii timpi operatori sunt:

excizia largă a cicatricii,

disecția sacului herniar și a tuturor componentelor sale diverticulare,

deschiderea sacului,

eliberarea viscerelor din sac și rezecția conținutului compromis,

rezecția parțială a sacului cu păstrarea unei zone care să permită sutura peritoneului fără tensiune,

individualizarea planului aponevrotic și excizia granuloanelor de fir,

refacerea peretelui abdominal.

Procedee de refacere a peretelui abdominal

Convenționale

Sutura directă a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor în „REDINGOTA” (procedeul Judd) – în eventrațiile mici.

Descrierea procedeului Judd – sutură în două planuri, inspirat din tehnica „OVERLAPPING” utilizată de Mayo în 1901 în cura chirurgicală a herniilor ombilicale.

Sutura margine la margine sau sutura în două planuri este indicată în tratamentul eventrațiilor mici, la prima intervenție, atunci când decalarea premusculo – aponevrotică a permis, în prealabil, eliberarea aderențelor ce retractau lateral mușchii drepți și cu condiția ca sutura să se realizeze fără tensiune.

Se pare că a fost prima utilizare a inciziilor de detensionare (relaxing incizion), deși această incizie a foiței anterioare a tecii mușchilor drepți abdominali se regăsește în tehnica de sutură în două planuri, descrisă de GOUILLAUD, GERSUNY și QUENU. Acest procedeu foarte utilizat, cunoscut sub denumirea de „sutură cu contraincizie de relaxare”, este deseori considerat în mod injust o variantă a procedeului lui Welți.

Autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinătate (teaca drepților). Acestea au fost utilizate în prima parte a secolului al XX – lea.

De menționat este procedeul BURTON, care folosea o porțiune din fascia lată sau grefa liberă de piele, totală sau dezepidermizată (procedeul ROHN și LOWE).

În prezent această tehnică este considerată nesigură.

Grefa cu duromater este bine tolerată, chiar dacă este plasată într-un mediu septic, dovedind stabilitate structurală, rezistență la infecții și încorporare foarte bună în țesutul înconjurător.

Alloplastiile sau impus pe o scară tot mai largă cu obținerea materialelor sintetice biocompatibile

Protezele – datorită limitelor pe care le au tehnicile descrise anterior și datorită dorinței de rezolvare radicală încă de la început a eventrațiilor postoperatorii gigante, complexe sau recidivate, tratamentul se orientează spre folosirea protezelor sintetice.

Plastii

Materialul sintetic de proteză, folosit cu succes maxim trebuie să îndeplinească următoarele condiții cum ar fi:

materialele nu trebuie să se modifice fizic în contact cu lichidele tisulare;

să fie inerte din punct de vedere chimic;

să nu determine o reacție inflamatorie sau de corp străin;

să nu fie cancerigene;

să nu provoace alergie;

să permită fabricarea în forma solicitată.

Obiectivele ce pot contribui la integrarea protezelor, țin de acele gesturi justificate de evoluția postoperatorie:

HEMOSTAZA îngrijită, mai ales a zonei de decolare retromusculară, respectând, atunci când este posibil, vasele epigastrice inferioare;

DRENAJUL ASPIRATIV (redonul) obligatoriu al acestei suprafețe întinse;

CROIREA PROTEZEI în funcție de dimensiunile defectului parietal, respectând și forma spațiului în care este plasată;

FIXAREA acesteia cât mai latent cu putință, la distanță de marginile defectului și aranjarea ei bine întinsă și netedă;

ADMINISTRAREA obligatorie în doze „FLASH” de antibiotice cu spectru larg, prima doză la inducția anestezică, următoarele două-trei doze la câte 12 ore postoperator;

REZOLVAREA PRIN CAPITONAJ ȘI DRENAJ ASPIRATIV a cavității restante supraaponevrotice.

MOBILIZAREA precoce postoperatorie a pacienților.

Abordul laparoscopic

Tension – free mesh repair, material protetic plasat

intraperitoneal

properitoneal

suprafascial

Cele mai frecvent utilizate materiale protetice au ca structură de bază polimerul de polipropilena care generează o importantă reacție fibroelastică din partea țesuturilor de vecinătate, ceea ce generează o integrare rapidă și completă a protezei.

Pentru plasarea intraperitoneală, în contact cu masa viscerală este obligatorie utilizarea unor proteze de tip DUAL – MESH, care au o față superioară din polipropilenă și una inferioară din calogen sau vicryl care vine în contact cu viscerele abdominale, evitând astfel formarea de aderențe ce pot genera fistule intestinale.

Capitolul VII – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND INGRIJIRILE POSTOPERATORII

Atenția distributivă și monitorizarea sunt principalele obiective ale sursei.

Monitorizarea – observarea, înregistrarea și detectarea unor procese sau stări, prin examen clinic și cu ajutorul unor instrumente și aparate care nu modifică starea bolnavului, dar aduc informații despre pacient.

7.1 Monitorizarea clinică

Monitorizarea clinică va urmări:

parametri vitali puls

tensiunea arterială

respirația

temperatura

diureza

urmărirea perfuziilor

urmărirea sondelor și drenajelor în vederea stabilirii periodice a unui bilanț intrări-ieșiri,

administrarea unei medicații antalgice

antibiotice etc.

mobilizarea bolnavului

7.2 Monitorizarea paraclinică

Presupune folosirea celor mai diverse aparate de înregistrare a unor parametri funcționali (TA, puls, EKG) de determinare a constantelor sanguine, urinare și diverse explorări imagistice cum ar fi cele radiografice și ecografice.

O atenție particulară va fi acordată: – plăgii operatorii,

– drenurilor,

– mobilizării,

– regimului alimentar.

Nutriția pacienților se va face pe cale parentenală, fie oral în funcție de capacitatea bolnavilor de a se elimina.

Aportul alimentar să permită acoperirea nevoile zilnice,

Aportul lichidian să compenseze toate pierderile.

Pentru a putea urmări în mod corespunzător examinarea pacientului în perioada imediat următoare intervenției chirurgicale, asistenta va trebui să cunoască o serie de date clinice:

faciesul – orice modificare a culorii ori a aspectului feței, cum ar fi: paloare, cianoză, edem, trebuie să ridice semne de întrebare și anunțat medicul curant,

limba uscată – înseamnă hidratare insuficientă,

temperatura – ușor crescută 37,5-38 °C, în primele zile postoperatorii, exprimă o bună reactivitate a pacientului,

febra menținută – sau apărută după 3 zile, poate fi apariția unei supurații a plăgii operatorii, infecții pulmonare, urinare,

starea de conștiență a bolnavului va fi evidențiată prin cercetarea răspunderii acestuia la întrebări simple ori stimuli eventuali dureroși,

durerile abdominale trebuie tratate cu antialgice adecvate,

tranzitul intestinal deobicei încetinit, datorită parezelor intestinale generate de intervenția chirurgicală. Absența tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator, însoțit de meteorism abdominal și dureri sugerează sindrom ocluziv, care impune intervenție chirurgicală,

diureza – se apreciază atât cantitativ cât și calitativ.

CAZUL nr. 1 – al trebui mutat la planul de îngrijire nursing ?

Pacient: M.F., sex masculin, vârsta 48 ani, localitatea Moinești, județul bacău.

Diagnostic principal: Eventrație

Motivul internării: Durere epigastrică violentă, deformarea peretelui abdominal, meteorism și întreruperea tranzitului intestinal.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: – fără importanță.

Antecedente personale și fiziologice: – ocluzie intestinală în urmă cu 10 ani,

– colecistectomie laparoscopică.

Condiții de muncă și viață: – satisfăcătoare, depune zilnic efort fizic dar de intensitate moderată.

Comportamente: * comportament ocazional de alcool,

* fumător înrăit.

Neagă stările alergice.

Istoricul bolii: Boala debutează în urmă cu 10 ani, în urma unei intervenții abdominale (efectuată pentru ocluzie intestinală) atunci când pacientul observă apariția unei formațiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, nedureroasă, care crește în dimensiuni lent dar progresiv, accentuîndu-se la efort și reducându-se în clinostatism.

La internare starea generală alterată, afebril, dureri epigastrice accentuate în ortostatism, meteorism și tranzit absent și se constată prezența varicelor.

Examenul obiectiv

Bolnavul are greutatea de 75 kg, 165 cm înălțime, constituție normostenică, poziție activă, facies expresiv, trădând suferință, somn liniștit, tranzit intestinal reluat, micțiuni fiziologice, curba ponderală în platou, orientat temporo-spațial, tegumente normal colorate.

Tot la examenul obiectiv:

– sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros

– sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglionii măriți patologic,

– aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular ușor diminuat,

– aparat cardiovascular – zgomote cardiace ritmice, bine bătute. AV – 89/min, TA – 145 – 90 mm Hg,

– aparat uro-genital: puncte uretrale nedureroase, loje renale libere,

– SNC – orientat temporo spațial.

7.3 Plan de îngrijire (nursing) postoperator

PLAN DE ÎNGRIJIRE (NURSING) POSTOPERATOR

SCOPUL ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII LUCRĂRII

Eventrația postoperatorie este o complicație la distanță a intervențiilor chirurgicale abdominale. Datorită creșterii numărului de intervenții chirurgicale, eventrația a cunoscut o incidență tot mai mare.

Atitudinea terapeutică față de eventrațiile postoperatorii, de-a lungul timpului, s-a modificat. Așadar în cazul eventrațiilor de dimensiuni mici sau medii, au fost descrise o serie de tehnici chirurgicale care utilizează metode proprii pentru refacerea defectului musculo-aponevrotic, iar în cazul eventrațiilor gigante sau cu pierderea dreptului la domiciliu datorită dimensiunilor mari ale orificiului de eventrație necesită tehnici mai elaboroase pentru corectarea defectului parietal.

Efortul fizic precoce postoperator, Dz, obezitatea, neoplagiile, bolile pulmonare, insuficiența renală cronică, din păcate trebuie să amintim intervențiile chirurgicale practicate în urgență, infecția plăgilor operatorii, sunt cauzele frecvente care duc la producerea eventrațiilor postoperatorii.

Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv asupra incidenței eventrației postoperatorii efectuate pe o perioadă de 5 ani, în S.M.U. Moinești, în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014.

În decurs de 9 ani de când îmi desfășor activitatea în secția ATI, am luat contact cu mulți pacienți cu afecțiuni diferite, am putut remarca multe cazuri de eventrații, hernii și doar două cazuri de eviscerație.

Asistenta este implicată în procesul de îngrijire al pacienților, trebuie să fie competentă, să știe să recunoască sursele de dificultate și în atingerea obiectivelor sale să țină cont de faptul că individul este unic și că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul.

Asisitenta medicală trebuie să emane calmitate în jurul său, să fie promptă și să acționeze cu încredere în executarea tehnicilor și a activității pe care o desfășoară, făcând tot posibilul ca pacientul să se recupereze în scurt timp și în bune condiții.

Abordez această temă a „eventrațiilor postoperatorii” deoarece este o temă de actualitate având în vedere că la unul din două cazuri operate pot să apară complicații reprezentate de eventrație.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivul principal al acestui studiu retrospectiv a fost să pun în evidență frecvența eventrațiilor postoperatorii la Spitalul Municipal de Urgență din Moinești în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014. Am pus în evidență frecvența eventrațiilor postoperatorii în funcție de sexul pacienților, vârstă și mediul de proveniență.

Clasificarea eventrațiilor postoperatorii se poate face după mai multe criterii:

după localizare,

după mărime.

În apariția eventrațiilor pot fi implicate două categorii de factori:

factori care țin de actul chirurgical,

factori care țin de fondul biologic al bolnavului.

Factori care țin de actul chirurgical:

supurația plăgii,

tipul de laparotomie practicat,

complicații postoperatorii imediate (ex: retenția acută de urină care crește presiunea intra-abdominală)

Factori care de țin de fondul biologic al bolnavului:

vârsta înaintată,

eforturile fizice mari sau mici și repetate

obezitatea

Un alt obiectiv al acestui studiu retrospectiv a fost reprezentat de identificarea factorilor de risc pentru apariția eventrației la pacienții internați în perioada studiului.

Pacienții cu eventrații postoperatorii în funcție de tipul acestora și de gravitatea lor au fost spitalizați timp de 7 zile. Această perioadă de spitalizare a reprezentat un alt obiectiv al acestui studiu.

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul de față urmărește incidența eventrațiilor postoperatorii la pacienții internați în Spitalul Municipal de Urgență Moinești.

În perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014, în secția chirurgie au fost internați 380 de pacienți diagnosticați cu eventrație Aceștia reprezintă lotul 1 de studiu.

În lotul 2 de studiu au fost analizate cazurile operate de eventrație, în perioada 2013-2014 la Spitalul Municipal de Urgență Moinești, format din 66 de pacienți.

Studiul de față este un studiu retrospectiv pentru lotul 1 de studiu și un studiu descriptiv pentru lotul 2 de studiu. – nu se precizeaza nimic pentru lotul 2

Au fost luați în considerare următorii factori:

Factori generali:

vârsta,

obezitatea,

Factori locali:

supurația plăgii,

tipul de incizie și drenaj,

calitatea materialului de sutură.

Factori favorizanți ai eventrațiilor ce țin de tehnica chirurgicală:

hemostaza incompletă,

sutura în tensiune,

drenaj incorect instalat,

contaminarea intraoperatorie a plăgii.

Pentru realizarea acestei lucrări, am folosit ca material de studiu:

foaia de observație clinică,

registrul de internări,

condica de intervenții chirurgicale,

observarea clinică a pacientului,

interviul planificat sau neplanificat cu pacientul.

Analizând dispersia cazurilor pe perioada celor 5 ani am observat că indiferent dacă este vorba de o eventrație simplă sau multirecidivată, a fost preferată sutura fără plasă. Explicația chirurgului este legată de o reținere în a folosi un material sintetic, pentru a evita așa zisa „intoleranță la materialul de sutură”.

Pentru realizarea graficelor am folosit programul de lucru Microsoft Excel, funcția Chart iar pentru realizarea tabelelor am utilizat programul Microsoft Word, funcția Table.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Efectuarea tehnicii intraoperatorii unde o inserăm?

Cura chirurgicală cuprinde procedeele chirurgicale reparatorii ale defectelor parietale postoperatorii, rezultate în urma debiscenței liniilor de sutură ale peretelui abdominal după laparotomie.

Dispozitiv operator: – pacientul este așezat în decubit dorsal cu membrele superioare în abducție.

Instrumentar necesar:

mâner bisturiu + lamă 20;

2-3 foarfeci (1 foarfec disecție);

2 pense chirurgicale;

2 pense anatomice (scurtă și lungă);

2 portace;

1-2 pence en coeur;

2 depărtătoare Farabeuf;

1 pereche raci;

4-5 pense Pean + 4-5 Pean laparatomie;

4-5 pense Kocher + 5-6 Kocher laparotomie;

1-2 valve Doyen;

2 pense Overholt;

1 tub aspirație,

1-2 tuburi de dren.

Materiale specifice:

comprese;

2 izolări pânză;

1-2 izolări tifon;

minitampoane montate pe pensă;

plasă de polipropilenă;

fișă monofilament 2-0;

tub de drenaj aspirativ.

Tehnică:

a) Repararea prin sutură clasică:

se excizează eliptic vechea cicatrice și disecția sacului până la marginile mioaponevrotice ale defectului;

inspecția conținutului sacului;

eliberarea anselor aderente și reintroducerea în cavitatea peritoneală;

după excizarea fragmentelor în exces ale sacului, se suturează cele două margini ale aponevrozei cu fire 5 în U;

lavaj cu Betadine, eventual drenaj;

sutura pielii, pansament.

Variante tehnice:

Tehnica lui Judd folosește țesutul cicatriceal aponevrotic nerezecat , care este suturat „în jiletcă” cu fire în U.

După incizia eliptică a pielii, cu excizia cicatricei abdominale, se secționează planul fibro anterior, în axul eventrației, se deschide sacul și se tratează conținutul, apoi se reface peretele.

6-8 poze intraoperatorii

Fig. Aspecte operatorii.

Cura cu plasă a eventrațiilor

plasă de polipropilenă,

plasa se decupează după forma defectului, puțin mai mare și se așează cel mai bine între epiploon care acoperă ansele intestinale și peritoneu;

plasa se fixează cu fire separate în U (ață 10 sau monofilament 2-0), trecute prin grosimea stratului muscular, apoi prin plasă, epiploon și întoarse deasupra ombilicului extern, unde vor fi efectuate nodurile;

lavaj cu Betadine, drenaj aspirativ (REDON);

sutura pielii cu ață 10 sau sutură intradermică cu cotgut 2-0.

1-2 poze

Eventrații postoperatorii – Dr. Ștefan Tuca

Plasa poate avea diverse locuri de implantare, cele mai bune modalități (în sensul reducerii riscului de recidivă) fiind: montajul PROPERITONEAL și montajul RETROMUSCULAR PREFASCIAL (intermuscoloaponevrotic) după tehnica descrisă de RIVES, RIVES-STOPPA.

În procedeul PROPERITONEAL se disecă peritoneul de pe peretele ventral al abdomenului se închide deasupra anselor intestinale și se așează plasa, deasupra peritoneului închis, în spațiul properitoneal.

În procedeul RETROMUSCULAR RIVES plasa de polipropilenă se așează între foița posterioară a tecii mușchilor drepți abdominali și mușchi ca atare. Acest tip de intervenție necesită rareori drenaj. În ambele cazuri plasa se va monta „TENSION FREE” (fără tensiune) ținând cont și de retracția plasei.

Tehnica RIVES …… 3 poze.

Supravegherea intraoperatorie

Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a pacientului sunt:

asigurarea unei anestezii corecte,

menținerea liniștei operatorii,

depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară.

Elementele de supraveghere:

fazele anesteziei – prin măsurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice.

ventilația pulmonară care poate fi tulburată în urma curarizării, acțiunii analgeticelor centrale – se apreciază prin observarea tegumentelor, măsurarea frecvenței respiratorii, dozarea gazelor din sânge.

aprecierea pierderilor sanguine trebuie făcută cât mai obiectiv și prompt – urmărit Hb + Ht

LOTUL 1 de studiu

1. Frecvența eventrațiilor postoperatorii la nivelul SMU Moinești

În perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014, la SMU Moinești, pe secția Chirurgie Generală au fost internați în total un număr de 22523 de cazuri cu diferite patologii chirurgicale.

Cu eventrații postoperatorii au fost diagnosticați un număr de 380 de pacienți.

Tabelul 1. Împărțirea pacienților în funcție de anul internării – lotul 1

Din totalul pacienților internați la SMU Moinești în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014, doar 1,69 % au avut eventrații postoperatorii (380 cazuri).

Eventrațiile postoperatorii reprezintă o complicație a chirurgiei abdominale apărute într-o proporție de până la 11% din cazurile care au suferit o intervenție chirurgicală pe abdomen, iar cei care au suferit o infecție a plăgii postoperatorii, reprezentând o cauză de morbiditate crește până la 23%. – de unde sunt luate datele?

O proporție importantă din acești pacienți se prezintă ca urgențe chirurgicale, ca eventrație încarcerată sau strangulată, necesitând o intervenție chirurgicală efectuată în condiții de urgență.

Frecvența eventrațiilor în funcție de anul internării este aproximativ egală fiind în medie de 76 de internări pe an. Anul în care sau înregistrat cele mai multe internări a fost anul 2014 reprezentînd 23%. Cei mai puțini pacienți au fost internați în anii 2010-2011. Diferențele de la un an la altul nu sunt semnificative așa că se poate afirma faptul că eventrația a avut o distribuție liniară în toți acești ani de studiu.

2. Structura demografică a lotului de studiu

Pentru a prezenta un lot de studiu din punct de vedere demografic trebuie să trecem în revistă următorii parametrii:

vârsta;

sexul;

mediul de proveniență a cazurilor.

Structura demografică a lotului nostru de studiu este prezentată în tabelul următor:

Tabelul 2. Structura demografică a lotului 1 de studiu

Știm foarte bine că eventrațiile postoperatorii pot să apară atât la sexul masculin cât și la sexul feminin, indiferent de vârstă și greutate. Datele din literatură afirmă faptul că incidența eventrațiilor postoperatorii este mai mare la femei, cu o frecvență de 255 de cazuri = 67% față de sexul masculin (125 cazuri reprezentând 33%).

Raportul bărbați/femei a fost de 1 la 2,04 după analiza statistică a datelor.

Pacienții internați au provenit atât din mediul urban cât și din mediul rural. Frecvența a fost mai mare pentru mediul rural, respectiv 52% față de mediul urban (48%). Această frecvență poate fi determinată de existența factorilor de risc, precum efortul fizic intens în postoperator ce poate duce la apariția eventrațiilor.

Vârsta minimă a lotului de studiu a fost de 22 de ani iar vârsta maximă a fost de 86 de ani. În funcție de aceste extreme am împărțit pacienții pe grupe de vârstă. Rezultatele arată faptul că cei mai mulți pacienți (27%) au vârsta cuprinsă între 50 – 59 de ani, iar cei mai puțini au fost încadrați la grupele extreme de vârstă respectiv, peste 80 de ani (6%).

Vârsta medie a lotului a fost de 60 de ani. Vom grupa pacienții în două categorii mari de studiu respectiv o categorie în care vor fi pacienții cu vârsta sub 60 de ani inclusiv și o categorie de pacienți cu vârsta peste 60 de ani.

În ceea ce privește împărțirea pacienților în funcție de sex și de mediul de proveniență se poate observa în graficul următor că la sexul feminin împărțirea pe mediu a fost egală 50%-la 50% atât în mediul urban cât și în mediul rural, raportul pacienților de sex feminin în funcție de mediul de proveniență fiind de 1: la 1.

Cât despre sexul masculin, frecvența a fost mai mare la pacienții aflați în mediul rural 58%, raportul pacienților în funcție de mediul de proveniență fiind de 1 la 1,3 (urban, rural).

Următorul grafic scoate în evidență următoarele:

în mediul urban ponderea pacienților a fost aproximativ egală 51% pacienți cu vârsta sub 60 de ani și 49% pacienții cu vârsta mai mare de 60 de ani.

pentru mediul rural ponderea pacienților a fost mai mare la pacienții cu vârsta peste 60 de ani

Împărțirea pacienților pe grupe mari de vârstă a avut ponderi aproximativ egale atât la sexul masculin cât și la sexul feminin.

La aceste vârste se instalează mai frecvent obezitatea, structurile musculo-aponevrotice încep să piardă din rezistență, apar mai frecvent bolile cardiovasculare și pulmonare cronice, iar la femei, instalarea menopauzei poate declanșa perturbări endocrine și metabolice cu răsunet asupra scăderii rezistenței țesutului conjunctiv de susținere. Repararea defectelor cutanate este incompletă și nerealizabilă la bătrâni unde epitelizarea este întârziată și limitată, unde rețeaua vasculară se reface încet și prost. Țesutul cicatriceal al bătrânului este mai tânăr comparativ cu cel al pielii originare a organismului, cicatricea rămânând vreme îndelungată imatură.

Dintre tarele organice menționate, obezitatea a fost cea mai frecvent întâlnită, înregistrând un indice de 21,6%, iar dacă o raportăm numai la sexul feminin înregistrează un procent de 34,5%.

Majoritatea pacienților cu eventrații recidivate prezentau o serie de comorbidități, dintre care obezitatea a fost principalul factor agravant. Un mare număr de pacienți, cei mai mulți cu vârsta cuprinsă între 59 – 69 de ani, prezentau tare multiple, dintre care asocierea obezitate-diabet-hipertensiune arterială era cea mai frecventă.

3. Modalitatea de internare

Eventrațiile pot fi asimptomatice sau simptomatice în funcție de complicațiile acestora ce pot să apară dintre care amintim obstrucția eventrației sau încarcerarea acesteia.

Simptomatologia fulminantă este motivul prezentării pacientului la Unitatea Primirii Urgențe (UPU). Putem trece în revistă simptomele pentru care pacientul ajunge in UPU:

durere de intensitate variabilă,

deformarea peretelui abdominal în regiunea cicatricii operatorii,

tulburări de tranzit,

disfuncție respiratorie.

Simpla eventrație fără simptomatologie este motivul pentru care pacientul se prezintă la medicul de familie. După consultație medicul de familie îl va îndruma către serviciul de chirurgie pentru a putea fi evaluat de un specialist.

Graficul expus mai jos ne relatează următoarele:

59% dintre pacienți au fost internați în urma prezentării la medicul de familie,

41% dintre pacienți s-au prezentat direct la UPU prezentând pe lângă eventrație și durere.

4. Localizarea eventrației

Topografic vorbind, eventrațiile postoperatorii se pot clasifica astfel:

eventrații mediene supraombilicale,

eventrații mediane subombilicale

eventrații după incizii oblice de fosă iliacă

eventrații după lambotomie

eventrații după incizii subcostale

Tabelul 3 Împărțirea pacienților în funcție de clasificarea topografică a pacienților

La sexul feminin eventrațiilor au fost localizate la nivel subombilical 44% în timp ce localizarea cu frecvența cea mai mică a fost la nivel subcostal.

La sexul masculin eventrațiile postoperatorii au fost localizate cu frecvența cea mai mare la nivel supraombilical. Cele mai puține au fost la nivel subcostal.

Concluzie: – sexul feminin → eventrație subombilicală

– sexul masculin → eventrație supraombilicală

Frecvența cea mai mare a eventrațiilor localizate subombilical au înregistrat-o pacienții cu vârsta cuprinsă între 50-60 de ani.

Eventrațiile cu localizare subcostală beneficiază de un procent de 7%. Pacienții cu vârsta mai mare de 60 de ani au prezentat eventrații localizate supraombilical, aceștia prezintă eventrații laterale, probabil datorită frecvenței mari a patologiei colonului ascendent sau descendent.

5. Împărțirea eventrațiilor după stadiul evolutiv

După stadiul evolutiv eventrațiile se împart în:

Reductibile

Ireductibile care pot fi încarcerate

ștrangulate

Tabelul 4. Evoluția eventrațiilor

Eventrațiile mici și medii nu se complică cu gangrenă sau obstrucție. Pacienții nu au prezentat complicații de obstrucții sau gangrenă, ponderea acestora fiind de 63%. Restul cu o frecvență de 37% au prezentat complicații astfel:

34% au prezentat eventrații postoperatorii cu obstrucții fără gangrenă

3% au prezentat eventrații cu gangrenă fiind considerate urgențe chirurgicale.

Alte complicații postoperatorii survenite au constat în:

hematoame / seroame,

celulită parietală,

granuloame de fir,

supurație parietală,

recidivă precoce a eventrației.

6. Mărimea eventrației

În funcție de mărimea orificiului, eventrațiile postoperatorii se împart în:

eventrații mici, cu orificiul între 1- 5 cm,

eventrații medii, cu orificiul între 5 -10 cm,

eventrații mari, cu orificiul larg între 10 -20 cm,

eventrații gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniază o mare parte din viscerele abdominale („pierderea dreptului de domiciliu”)

Eventrațiile mici cu volum cât o caisă sunt ușor reductibile, pe când eventrațiile mari cu diametrul de peste 10 cm și sacul cât un pepene sunt greu reductibile.

Tabelul 5. Eventrația în funcție de mărime

Mărimea eventrației are un aspect important în ceea ce privește modalitatea de tratament. Dimensiunile eventrațiilor din studiul efectuat au fost variabile, cele mai multe au fost eventrațiile mici în proporție de 62% iar dimensiunile medii – 18%.

Din graficul prezentat mai sus, se pot observa următoarele aspecte:

Eventrațiile postoperatorii cu inelul de eventrație clasificat în categoria mare au fost mai frecvente la sexul masculin față de sexul feminin;

La femei au fost mai frecvente eventrațiile postoperatorii mici, medii și gigante, comparativ cu sexul masculin.

Frecvența eventrației în funcție de vârstă și de dimensiunea inelului de eventrație a fost aproximativ egală la cele două categorii de vârstă.

7. Tratamentul eventrației

Defectele parietale au indicații de tratament exclusiv chirurgical care are drept obiective următoarele:

rezecția sacului de eventrație,

reintegrarea viscerală după explorare,

refacerea continuității peretelui musculo-aponevrotic.

Tehnicile chirurgicale pentru refacerea peretelui abdominal prevăd:

sutura ce poate fi efectuată într-un plan sau două planuri

plastiile care pot fi:

plastie de întărire

plastie de substituție

Clasificarea materialelor de sutură

Metode moderne

autogrefele

protezele

Întrucât există o multitudine de tehnici operatorii, chirurgul trebuie să aleagă în funcție de mai multe criterii și de „obiceiurile sale”. Astăzi, în majoritatea cazurilor de eventrație, se folosesc procedeele plastice. În cazul eventrațiilor mari cu pierdere de substanță sau recidivate este exclusiv indicată utilizarea materialelor plastice.

Dintre cei 380 de pacienți internați în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014 cu eventrații postoperatorii, 342 de pacienți au beneficiat de tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical s-a efectuat în unele cazuri laparoscopic iar în altele s-a efectuat clasic. Cele mai multe dintre ele s-au efectuat cu material protetic.

10% dintre pacienți au avut parte de tratament medical conservator, datorită faptului că aceștia erau tarați, cu multiple afecțiuni asociate care contraindicau intervenția chirurgicală.

8. Starea la externare

La externare pacienții au fost evaluați ca fiind vindecați, ameliorați, decedați. În cazul studiului nostru au existat 4 pacienți care au decedat în timpul spitalizării.

Pacienții au părăsit spitalul astfel:

341 de pacienți (90%) = vindecați

4 pacienți (1%) = decedați

35 de pacienți (7%) = ameliorați.

Tratamentul chirurgical a fost efectuat în proporție de 90% din cazuri, reușita acestuia prin ponderea mare a pacienților externați vindecați.

O pacientă în vârstă de 64 de ani, care a făcut ocluzie intestinală prin bridă cu necroză de ansă jejunală după șase zile de la cura operatorie a unei eventrații ombilicale voluminoasă (proteză de întărire), după reintervenție face embolie pulmonară și are loc decesul.

Media de spitalizare în cele 380 de eventrații postoperatorii tratate au fost:

în cazul eventrațiilor mici – 4-5 zile de spitalizare,

în cazul eventrațiilor mari operate „clasic” – 57 zile de spitalizare,

în cazul eventrațiilor rezolvate prin protezare – 6-10 zile de spitalizare.

Recomandări la externare

control medical după 14 zile,

scoaterea firelor la 8-10 zile,

evitarea eforturilor fizice 8-10 săptămâni,

purtarea unor centuri abdominale și asigurarea unui regim alimentar care să prevină constipația

LOTUL 2 de studiu

1. Reprezentarea pacienților în funcție de tipul de intervenție chirurgicală din antecedente

Rezultate și discuții

În lotul 2 de studiu au fost analizate foile de observații și protocoalele operatorii ale cazurilor operate de eventrație, în perioada 2013-2014, la Spitalul Municipal de Urgență Moinești. În decursul acelui an, au fost internați și operați 66 de pacienți.

Cei mai mulți dintre ei au beneficiat la intervenție de sutură primară pentru refacerea defectului parietal.

Din discuțiile purtate pot afirma căci doar 20% din intervenții au fost reparate cu ajutorul plaselor sintetice.

Eventrațiile postoperatorii își pot face apariția în urma intervențiilor chirurgicale laparoscopice cât și după intervenții chirurgicale clasice.

Intervențiile chirurgicale clasice, mai ales cele efectuate în regim de urgență cu traumatizarea excesivă a marginilor plăgii operatorii cresc incidența apariției eventrațiilor.

Tabelul 1. Incidența EPO raportată la tipul de intervenție chirurgicală din antecedente – lotul 2

Numărul mare a eventrațiilor postoperatorii au apărut în urma intervențiilor deschise, procentul lor fiind de 85%.

Eventrațiile apărute în urma intervențiilor chirurgicale laparoscopice au beneficiat de o pondere de 15%.

La aproximativ 12% din cazurile de operații efectuate abdominal apar eventrații postoperatorii. O treime dintre acestea își fac apariția în primii cinci ani, iar cel puțin o altă treime apar după 6-10 ani de la intervenția chirurgicală.

Chirurgia laparoscopică reprezintă un semnificativ progres în ceea ce privește dimensiunile plăgii parietale abdominale și ca atare incidența defectelor parietale abdominale după acest tip de chirurgie se cifrează la procente ce variază de la 0,1% la 3,6%.

De obicei defectul parietal apare la nivelul trocarelor mari de 10 mm și în special la nivelul ombilicului dar nu este o regulă căci această complicație postoperatorie poate apărea și la nivelul leziunilor produse de trocarele de 5 mm.

2. Structura demografică

Pentru a prezenta un lot de studiu din punct de vedere demografic trebuie să trecem în revistă următorii parametrii:

Vârsta

Mediul de proveniență

Sexul pacienților

Tabelul 2. Structura demografică a lotului 2 de studiu

Vârsta pacienților din lotul 2 de studiu a fost cuprinsă între 32 de ani și 79 de ani. Frecvența cea mai mare a fost în decada a șasea când ponderea pacienților cu eventrații postoperatorii a fost de 22%.

La grupa 30-39 de ani frecvența eventrațiilor postoperatorii se reduce la 5 %.

Datele din literatură afirmă faptul că incidența eventrației postoperatorii în funcție de sex este de aproximativ egală, cu o frecvență mai mare la sexul feminin.

Din acest grafic putem observa următorul fapt: frecvența persoanelor de sex feminin cu eventrații a fost mai mare comparativ cu cele de sex masculin.

Mediul rural are o pondere mai mare, de 56% datorită faptului că factorul predominant este efortul fizic. Efortul fizic efectuat imediat după intervenție duce la apariția eventrațiilor postoperatorii.

3. Împărțirea pacienților în funcție de mărimea inelului de eventrație

Frecvența cea mai mică a înregistrat-o eventrațiile postoperatorii gigante respectiv 7%. Eventrațiile mici au avut o pondere de 54 % fiind în număr foarte mare.

Tabel ?

4. Localizarea topografică

Tabelul 3. Distribuția pacienților în funcție de localizarea eventrațiilor postoperatorii

Localizarea eventrațiilor subombilicale a avut o frecvență de 27% astfel s-a clasat pe locul doi înainte de eventrațiile apărute după incizii transversale. Localizarea la nivelul diastazisului mușchilor abdominali a avut frecvența cea mai mică (14%) pe când ponderea cea mai mare a avut-o localizarea la nivel supraombilical (35%).

5. Patologie preexistentă cu risc pentru apariția eventrațiilor postoperatorii

BPOC – ul datorită tusei cronice care solicită mușchii abdominali și OBEZITATEA sunt principalii factori de risc pentru apariția eventrațiilor. Așadar ponderea este următoarea: 13% BPOC – ul și 39% OBEZITATEA.

Lotul 2 de studiu scoate în evidență și alți factori de temut pentru apariția eventrațiilor cum ar fi DIABETUL ZAHARAT, datorită modificărilor ce apar la nivelul tisular.

Tabelul 4. Factorii de risc pentru apariția eventrațiilor

Fig 7 ? – de unde sunt datele?

Principalii factori de risc pentru apariția eventrațiilorpost operatorii sunt incriminați BPOC – ul deoarece tusea cronică solicită mușchii abdominali și OBEZITATEA. Din graficul nostru reprezentat anterior acești factori au avut următoarea pondere: 13% BPOC – ul și 39% OBEZITATEA.

DZ a avut o frecvență de 30% fiind și el un factor important în apariția eventrațiilor datorită modificărilor ce apar la nivel tisular și cu o frecvență mai mare la pacienții peste 60 de ani.

HTA a înregistrat o pondere de 56%, la sexul feminin, frecvența a fost mai mare comparativ cu sexul masculin.

Obezitatea apărută la persoanele sub 60 de ani – și aici sexul feminin fiind fruntaș, creează condiții favorabile, spre deosebire de BPOC unde sexul masculin înregistrează o frecvență mai mare comparativ cu sexul feminin.

6. Tratamentul eventrațiilor postoperatorii

Repararea defectului parietal se poate face chirurgical fie prin metoda laparoscopică fie prin metoda deschisă (clasică).

Dacă intervenția chirurgicală este contraindicată se recurge la tratament medical conservator.

De tratament medical conservator au beneficiat 7 pacienți, aceștia având contraindicații pentru intervenția chirurgicală.

Intervenția chirurgicală deschisă a fost metoda cea mai des utilizată, ponderea ei fiind de 59%.

7. Complicațiile eventrațiilor

80% dintre pacienții operați nu au prezentat complicații legate de actul chirurgical în perioada spitalizării.

Complicațiile apărute la cei 20% dintre pacienți au fost reprezentate de:

SEROM – 11%

HEMATOM – 6%

SUPURAȚIA PLĂGII – 3%

Cele mai frecvente complicații ce au fost identificate după intervenția chirurgicală sunt prezentate în graficul următor.

8. Starea la externare

Durata spitalizării postoperatorii a fost în medie 5-7 zile.

Din cele 66 de cazuri analizate doar la 3 pacienți perioada de spitalizare postoperatorie a depășit 12 zile.

Starea la externare este un indiciu al evoluției postoperatorii și din datele înregistrate la cei 66 de pacienți se poate observa că procentul celor vindecați chirurgical de 98% este un argument în favoarea curei aloplastice a eventrațiilor postoperatorii, grupul pacienților declarați ameliorați fiind redus numeric.

Am adaugat fig 10

CONCLUZII

Concluziile rezultate în urma studiilor privind eventrația postoperatorie sunt următoarele:

În perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014 au fost internați un număr de 380 de pacienți diagnosticați cu eventrații postoperatorii, aceștia reprezentând 1,69% din totalul internărilor pe secția de Chirurgie Generală a Spitalului Municipal de Urgență Moinești. Această perioadă corespunde lotului 1 de studiu.

Vârsta maximă a lotului de studiu a fost de 86 de ani, iar vârsta minimă a fost de 22 de ani.

Frecvența eventrațiilor în funcție de anul internării este aproximativ egală, fiind în medie de 66 – 70 de internări pe an. Frecvența este mică în comparație cu datele întâlnite în literatură, care amintesc și frecvențe de 1 caz de eventrație la 2 pacienți operați.

Pacienții din ambele loturi de studiu au provenit din mediul urban cât și din mediul rural. Mediul rural a avut o pondere de 53% comparativ cu mediul urban cu o frecvență de 47%.

Eventrațiile postoperatorii pot să apară la ambele sexe. Frecvența a fost mai mare la sexul feminin, 68% față de sexul masculin 32%, raportul bărbați / femei fiind de 1 – 2,13. Aceste date din (rezultatele) studiul nostru contrazice datele din literatură care afirmă faptul că incidența apariției eventrațiilor postoperatorii este mai mare la bărbați.

Mai mult de o jumătate dintre pacienți au fost internați în urma prezentării la medicul de familie iar restul de 40% s-au prezentat direct la unitatea primire urgențe prezentând pe lângă eventrație și durere.

Dimensiunile eventrațiilor întâlnite în perioada studiului au fost de dimensiuni mici – 16%, de mărime medie 12%, eventrații mari sau gigante 9%.

În ceea ce privește modalitatea de tratament un aspect important îl are mărimea eventrației.

Eventrațiile cu o frecvență mare au fost localizate la nivel subombilical 40% urmate de eventrațiile supraombilicale 35% iar cu o frecvență scăzută au fost eventrațiile localizate subcostal.

Mulți dintre pacienții internați cu eventrații postoperatorii nu au prezentat complicații reprezentate de obstrucții sau gangrenă, ponderea lor fiind de 64%. Un procent de 3% au prezentat eventrații cu gangrenă, acestea fiind considerate urgențe chirurgicale.

Principalii factori de risc pentru apariția eventrațiilor postoperatorii sunt considerați BPOC–ul, datorită tusei cronice care solicită mușchi abdominali și OBEZITATEA. Repartiția acestor factori de risc la lotul 2 de studiu a fost următoarea:

13% BPOC – ul și 39% obezitatea.

Diabetul zaharat este și el un factor de risc important privind apariția eventrațiilor datorită modificărilor ce apar la nivel tisular. Frecvența Dz = 30%.

În lotul 1 de studiu au fost internați 380 de pacienți cu eventrații postoperatorii iar dintre aceștia 345 au beneficiat de tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical s-a efectuat clasic iar în unele cazuri laparoscopic.

Doar 9% din pacienți au beneficiat de tratament medical conservator datorită faptului că aceștia erau tarați și aveau comorbidități asociate care contraindicau intervenția chirurgicală.

90% dintre pacienți s-au externat vindecați.

Folosirea plaselor sintetice în tratamentul defectelor parietale marii are o dublă justificare:

Asigură protecția suturilor structurilor anatomice slăbite favorizând cicatrizarea acestora,

La distanță, proteza integrată se opune recidivei eventrației prin implantarea ei în mod activ în biomecanica peretelui abdominal.

Incidența eventrațiilor primare e mai mare decât a celor recidivate.

Repararea cu plasă nu este recomandată decât în cazul operațiilor cu timp septic, deoarece contaminarea plasei poate cauza rejetul materialului sintetic.

Antibioprofilaxia este obligatorie și poate fi continuată cu antibioterapie când au existat incidente septice intraoperatorii.

Numărul celor care și-au reluat activitatea după prima săptămână de la intervenția chirurgicală este semnificativ mai mare decât a celor care au necesitat spitalizări mai îndelungate.

În general, bărbații s-au refăcut mai repede decât femeile.

Studiile au demonstrat faptul că protezarea defectului parietal cu plase sintetice prin implantarea acestora în straturile profunde ale peretelui reduce riscurile apariției de complicații.

BIBLIOGRAFIE