Ingrijiri Acordate Pacientului cu Deficit Motor

ARGUMENT

Diagnosticul de deficit motor redă un termen “ce acoperă” o varietate de simptome de origine neurologică, în mod special. Deficitul motor apare într-o gamă largă de afecțiuni neurologice, cele mai importante sindroame anatomo-clinice fiind: sindromul muscular, sindromul de neuron motor periferic, sindroamele hemiplegic, paraplegic și tetraplegic. Gravitatea unui deficit motor este dată atât de topografia cât și de extinderea leziunii. Când deficitul motor este în formă completă, poartă denumirea de plegie.

În sindromul de neuron motor periferic, deficitul motor, se limitează la teoriile musculare inervate de rădăcină, plexul sau nervul lezat. În sindroamele medulare, deficitul apare și se accentuează paralel cu atrofia musculară. În accidentele vasculare cerebrale, deficitul motor este caracterizat de paralizie (hemiplegie) sau scăderea parțial de forță (hemipareza) și este situate pe partea opusă sediului leziunii cerebrale.

Așadar, în funcție de topografia leziunii, deficitul motor poate fi sub formă de monopareza/ monoplegie, hemipareza/ hemiplegie, parapareza/ paraplegie, tertrapareza/ tetraplegie, dipareza/ diplegie.

” Rolul asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă (sau să-l asiste în ultimile clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forța,voința sau cunoștințele necesare. Asistenta medicală trebuie să își recâștige independența cât mai repede posibil “

Virginia Henderson – Principii fundamentale ale

îngrijirii bolnavului

CAPITOLUL I

NEUROLOGIE – NOȚIUNI DE ANATOMIE Șl FIZIOLOGIE

Funcționarea organismului depinde de funcțiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate și conduse de sistemul nervos. Acesta coordonează activitatea tuturor organelor, precum și relațiile organismului, că întreg, cu mediul extern. Datorită coordonării și reglării nervoase menționate, organismul se comportă ca o unitate funcțională. Proprietatea sistemului nervos de a realiza această coordonare se numește funcție integrativă.

Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisă, care subordonează și funcțiile celorlalte etaje, este scoarța cerebrală. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ și un sistem nervos al vieții de relație, alcătuit din sistemul nervos central și sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este – cum se credea în trecut – un sistem autonom, independent. Este o componentă a sistemului nervos, care își poate desfășura activitatea și independent de voință. Activitatea sa este reglată de segmentele superioare ale sistemului nervos central și în mod special de scoarța. Sistemul nervos vegetativ coordonează activitatea organelor interne: bătăile inimii și presiunea sanguină distribuția sângelui, frecventa mișcărilor respiratorii, secreția etc. Cele două componente ale sistemului nervos vegetativ – simpaticul și parasimpaticul – exercită asupra fiecărui organ acțiuni antagoniste: unul stimulează, celălalt inhiba. Excitația simpatică, mărește catabolismul, deci crește căldură, glicemia, accelerează bătăile inimii, diminua circulația periferică și crește circulația centrală. Parasimpaticul are acțiune antagonistă: el crește anabolismul.

Țesutul nervos este constituit din două elemente esențiale: neuronul (celula nervoasă propriu-zisă) și hevroglia(țesutul de susținere). Neuronul – unitatea ana-tomo-functionala a sistemului nervos – este alcătuit din corpul celular și prelungirile sale. Acestea sunt: axonul – prelungire de obicei unică și lungă, prin care influxul nervos pleacă de la celula – și dendritele – prelungiri scurte, prin care influxul vine la celula.

Fibra nervoasă este continuarea axonului și este constituită dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax,învelit sau nu de o teacă de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizează legătura între doi neuroni, legătura care poartă denumirea de sinapsa.
Circulația influxului nervos la nivelul sinapsei se face într-o singură direcție, de la cilindrax, spre dendrite și corpul celular. Energia care circulă de-a lungul fibrei nervoase se numește influx nervos. După sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent – care conduce impulsul de la periferie către centru (calea senzitivă) – și un neuron eferent – care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).
Sistemul nervos periferic, alcătuit din fibre nervoase și organe terminale, deservește informația. La modificări corespunzătoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiți, se produc excitații (în organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitațiile mediului extern și excitațiile pornite de la mușchi, tendoane, articulații, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieții de relație, iar excitațiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzații sunt recepționate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori , care culeg excitațiile pornite de la mediul extern, proprioceptori,care culeg excitațiile de la mușchi, tendoane, articulații etc. și interoceptori, care culeg excitațiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori și vegetativi. Pe calea lor vin informațiile de la periferia corpului său din organismele interne, care vor merge
– prin intermediu] neuronului senzitiv – spre centru, influxul nervos retransmițându-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. În general, nervii periferici sunt micști, leziunea lor provocând tulburări clinice motorii și senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, în număr de 12 perechi, și nervii rahidieni.

Sistemul nervos central este alcătuit din encefal, care este format din cele două emisfere cerebrale, formațiunile de pe baza creierului, trunchiul cerebral, cerebel și din măduva spinării.

Emisferele cerebrale prezintă partea cea mai dezvoltată a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde câte patru lobi: frontal, parietal, temporal și occipital (75). Aceștia sunt împărțiți prin șanțuri în circumvoluții. Encefalul este format din substanța cenușie și substanță albă. Substanța cenușie prezintă numeroase celule de diferite forme și dimensiuni, alcătuind la suprafață scoarța cerebrală, iar în profunzime nucleii centrali, în scoarță se găsesc 14 milioane de celule. 

Substanța albă a emisferelor cerebrale este formată din fibre nervoase care realizează legătura între diferite zone corticale (fibre de asociație), legătura între cele două emisfere (fibre comisurale – corpul calos), și legătura între diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiecție). Coordonând funcționarea sistemului nervos, scoarța cerebrală controlează întreaga activitate a organismului. Ea deține în primul rând funcția de reprezentare și selecționare, de elaborare a ideilor – gândirea (raționamentul),denumită de Pavlov – activitate nervoasă superioară.
Spre deosebire de reflexele necondiționate, care sunt înnăscute, reflexele condiționate sunt dobândite, apărând în cursul existenței individului, determinate de condiții diferite și variate ale mediului extern. La nivelul scoarței se realizează integrarea superioară, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbările mediului extern, înregistrate cu finețe și precizie, precum și legătura dintre diferite părți ale organismului.

Lobul frontal, care corespunde circumvoluției frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul mișcărilor voluntare. Leziunile lobului frontal se însoțesc de tulburări motorii (paralizii), tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburări de comportament.

Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilității generale. La acest nivel se realizează sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoți deci de tulburări privind aprecierea volumului și a formei obiectelor (stewognozie), a greutăților (barestezie), privind discriminarea tactile (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii)etc. Distrugerea totală duce la agnozie tactilă, adică la nerecunoașterea prin pipăit a obiectului respectiv.

Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea să se poate însoți de surditate verbal (bolnavul aude, dar nu înțelege), halucinații auditive, tulburări de echilibru, imposibilitatea de a înțelege scrisul (cecitate verbală), incapacitate de utilizare uzuală a obiectelor și de efectuare a gesturilor obișnuite (apraxie); uneori este pierdută înțelegerea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială).

Lobul occipital este sediul capătului cortical al analizorului vizual. Leziunea să duce la tulburări de orientare în spațiu, tulburări de vedere (halucinații vizuale) etc.

Formațiunile de la baza creierului sunt diencefalul și corpii striați. Diencefalul este alcătuit în principal din:talamus, stația cea mai importantă de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarța cerebrală (leziunile talamusului producând grave tulburări de sensibilitate), și hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ și al sistemului endocrin.

 Corpii striați, formați dintr-un număr de nuclei de substanță cenușie, au un rol deosebit în realizarea mișcărilor automate și a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariția unor tulburări încadrate în noțiunea generică de sindrom extrapiramidal.

Trunchiul cerebral este prima porțiune cuprinsă în cutia craniană, în prelungirea măduvei spinării. Are un rol deosebit de important, aflându-se la răspântia dintre emisferele cerebrale și cerebel. Este alcătuit de sus în jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelară și bulbul rahidian, care face legătura cu măduva spinării. Ținând seama de importanta centrilor nervoși (respiratori, circulatori, de deglutiție), a căilor și a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestări complexe, grave și adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care îndeplinesc importante funcții motorii și senzitive. În afară nucleilor nervilor cranieni și ai centrilor reflexelor vegetative, în trunchiul cerebral se găsesc o serie de nuclei nespecifici, care alcătuiesc formațiunea reticulară, care joacă rol în transmiterea spre scoarța cerebrală a diferitelor stimulări extero- și interoreceptive, contribuind la edificarea stării de veghe (de conștientă).

Cerebelul, așezat în fosa posterioară a cutiei craniene, este alcătuit din două emisfere laterale, cu rol în coordonarea motorie, și o regiune mediană, care contribuie în mod deosebit la menținerea echilibrului, numită vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebeloși. Funcția sa principală constă în reglarea tonusului muscular și în coordonarea mișcărilor.

Măduva spinării: ultima porțiune a sistemului nervos central este adăpostită în canalul rahidian și se prezintă sub forma unui cilindru de substanță nervoasă, care începe de la bulb și se întinde până la L2. Este împărțită în două jumătăți simetrice, fiind formată din substanță albă și substanța cenușie (76). Substanța cenușie este situată central și îmbrăcă aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substanței cenușii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcții vegetative.

Substanța albă este alcătuită din: cai motorii descendente și cai senzitive ascendente, în fiecare jumătate de măduvă se disting trei cordoane de substanță albă, separate de emergentele rădăcinilor anterioare (motorii) și posterioare (senzitive). Cordonul anterior conține fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior conține fascicule Goli și Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactilă și profundă conștientă.

Cordonul lateral conține o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informații legate de sensibilitatea termică, dureroasă și profundă inconștienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboară fasciculul piramidal încrucișat și căile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflată în coarnele anterioare, de unde pornește calea motorie finală. Leziunile măduvei provoacă grave tulburări senzitive, motorii și vegetative. La nivelul măduvei, din cele două rădăcini – anterioară (motorie) și posterioară (senzitivă) – se formează nervii rahidieni. Pe traiectul rădăcinii posterioare există o umflătură, ganglionul spinal, care conține corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau naștere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul și măduva spinării) este acoperit și protejat de cele trei foițe meningiene: duramater, o membrană fibroasă în contact cu osul, arahnoida, o foiță subțire care căptușește fata internă a durei mater, și pia mater, un țesut celular bogat vascularizat care acoperă țesutul nervos. Spațiul subarahnoidian cuprins între pia mater și arahnoida conține lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat în ventriculi de către plexurile coroide și pătrunde în spațiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie și Luschka. în interiorul encefalului se afla un sistem de cavități – sistemul ventricular, în care se formează și circulă L.C.R. În emisfere se afla ventriculii laterali și ventriculul III. Între protuberantă și cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spațiul arahnoidian prin orificiul Luschka și Magendie. L.C.R. se resoarbe din spațiul subarahnoidian, prin vilozitățile arahnoidiene.

Capitulul II

MOTILITATEA ORGANISMULUI

2.1.Noțiuni generale despre motilitate

Motilitatea voluntară necesita o succesiune de contracții ale diferitelor grupe musculare care să facă posibilă realizarea unui act motor. Există multe structuri nervoase, atât central, cât și periferice care trebuie să fie integre și funcționale pentru că un act motor să se desfășoare normal. Acestea sunt: cortexul motor (unde se găsesc neuronii motori centrali), ganglionii bazali, crebelul, măduva spinării și trunchiul cerebral(la nivelul cărora se găsesc axonii neuronilor motori centrali sau așa-numitul fasciculul piramidal, căile motorii supraspinale non-piramidale și pericarionii neuronilor motori periferici, precum și o multitudine de neuroni intercalari care interconectează semnalizarea pe diferite căi motorii), nervii periferici și mușchii striați(scheletici). Astfel clasic, calea motilității voluntare are ca suport anatomic neuronii motori centrali (primul neuron al căii), și neuronii motori periferici (al doilea neuron al căii), sinapsele dintre acestea fiind situate la nivelul cornului anterior medular. Asociat celor doi neuroni principali ai caii motorii propriu-zise, la nivelul măduvei spinării și trunchiului cerebral se găsesc o serie de neuroni intercalari, prin intermediul cărora diferite căi supraspinale și segmentare modulează informația privind activitatea motorie care urmează să fie transmisă către mușchi prin neuronii motori periferici(calea motorie finală comună). În tot cazul,mișcările voluntare normale, corecte, fine, nu s-ar putea desfășura doar prin activitatea caii piramidale.

Ganglionii bazali, care sunt interconectați în cortexul premotor și motor, dar și cu cel parietal, temporal și occipital, au rolul de a participa la inițierea mișcării și la realizarea actului motor complex, integrat dinamic, într-un comportament motor adecvat în fiecare moment existențial al individului, și de a asigura un tonus muscular optim pentru fiecare mișcare în parte. Cerebelul asigura coordonarea mișcărilor, cu reglarea rapidă și permanentă a tonusului grupelor musculare agoniste și antagoniste, adaptată perfect țintei actului motor plănuit.

2.2. Aparatul locomotor

Aparatul locomotor (sistemul muscularo-osos) este, anatomic, aparatul care dă posibilitate oamenilor să se miște folosindu-se de o structură organică locomotoare formată din sistemul osos și cel muscular. La om s-au diferențiat, grupuri de organe puse în slujba îndeplinirii unor majore funcțiuni ale întregului organism. Un astfel de "complex funcțional" este și aparatul locomotor.

Sistemul muscular

Sistemul muscular cuprinde ansamblul mușchilor din organism care fie acționează asupra oaselor, producând mișcările corpului fie sunt cuprinși în pereții organelor interne.

Principalele grupe de mușchi somatici(scheletici):

Mușchii capului:

-muschii masticatori (maseteri):

-muschii mimicii, cum ar fi orbicularul buzelor și cei din jurul orbitei, implicați în realizarea expresiilor faciale.

Mușchii gâtului:

-pielosul gâtului;

-hioidieni;

-sternocleidomastoidieni.

Mușchii trunchiului:

-muschii spatelui și a cefei, reprezentați de trapez și de marele dorsal;

-muschii toracelui, reprezentați de pectorali, dințați, diafragma și intercostali;

-muschii abdomenului, reprezentați de drepții abdominali și de oblici.

Mușchii membrului superior:

-muschii umarului- deltoid;

-muschii bratului- biceps și triceps brahial;

-muschii antebratului- pronatori și supinatori ai antebrațului, flexori și extensori ai degetelor;

-muschii mâinii.

Mușchii membrului inferior:

-muschii fesieri;

-muschii coapsei- croitor, cvadriceps, biceps, femoral, aductori ai coapsei;

-muschii gambei- gastrocnemian, pronatori și supinatori ai piciorului, flexori și extensori ai degetelor;

-muschii piciorului- extensori ai degetelor și plantari.

Tipuri de mișcări

Pe lângă mișcările voluntare obișnuite, care sunt mișcări determinate conștient, și constau într-o serie de contracții successive ale variatelor grupe musculare și care au un scop final (program motor), există și alte categorii de mișcări, cum sunt cele automate și cele reflexe.

Mișcările automate sunt succesiuni de mișcări relativ simple care se execută cel mai frecvent în același fel (în aceasi succesiune), dar care oricând pot fi controlate voluntar. Exemple de astfel de mișcări sunt clipitul, mersul, scrisul, mersul pe bicicletă, mestecatul, scărpinatul, etc. Acestea se realizează fără control voluntar permanent. Cu toate acestea sunt mișcări care se conștientizează și se poate interveni oricând voluntar pentru modificarea lor. Mișcările automate sunt fie moștenite genetic (clipitul, mersul, balansul brațelor în timpul mersului), fie încep că mișcări voluntare și prin repetiția aceluiași program motor devin stereotipe. Pentru a înțelege, să ne imaginăm personae care încep să practice un sport; la început mișcările sunt neindemnatice și mai lente, după un timp îndelungat de practică ele devin rapide, automate, stereotipe( spre exemplu bătaia mingii de baschet de podea). Un alt exemplu de acest tip este șofatul. La un începător toate gesturile sunt stângace, chiar dacă acesta înțelege logic ce trebuie să facă. Pe măsură exercițiilor repetate, în luni, poate ani, gesturile devin naturale, automate. Cel mai complex exemplu de mișcări automate îl reprezintă scrisul, care inițial se învața că mișcare voluntară, sub formă de desen de elemente simple, iar prin repetiție aceste mișcări se transformă în litere, cuvinte scrise, semene de punctuație, pe măsură ce scrisul devine o formă de expresie a limbajului și nu un simplu exercițiu grafic, în care individual nu mai “gândește” cum să deseneze (ca act motor) fiecare literă. Controlul mișcărilor automate se realizează prin integrarea unor arcuri reflexe care se închid la nivel spinal, cât și prin neurocircuite complexe, la care participă trunchiul cerebral, cerebelul, ganglionii bazali și cortexul motor, datorită unei componente a memoriei comportamentale (în realizarea căreia cerebelul și ganglionii bazali au un rol major).

Mișcările reflexe se realizează datorită existenței anatomice a unor arcuri reflexe înnăscute și sunt generate de contracții musculare involuntare care apar ca răspuns la stimuli externi sau interni. Acestea sunt independente de controlul structurilor superioare ale SNC, care însă le pot influența în sens facilitator sau inhibitor. În tot cazul, fasciculele descendente pot influența intensitatea mișcărilor reflexe. În cazul în carer stimuli periferici care declanșează mișcarea reflexă acționează asupra receptorilor senzitivi cutanați, apar mișcări reflexe de retragere. Dacă stimulul acționează mecanic asupra receptorilor de la nivelul tendoanelor și mușchilor, apar mișcări reflexe de întindere musculară.

Sistemul osos

Sistemul osos este alcătuit din 206 oase, conectate între ele prin articulații, în majoritatea cazurilor. Rolul principal al acesuia este de a suporta greutatea corpului, de a permite mobilitatea acestuia și de a proteja organele interne.

Țesutul osos

Oasele sunt alcătuite din țesut osos, acesta fiind alcătuit din matrice osoasă și osteocite, osteoblaste și osteoclaste(tipuri celulare). Țesutul osos este bogat vascularizat și are o activitate metabolică intensă. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat și mulți alți ioni.

Există două tipuri de țesut osos:

Țesut osos primar/imatur: acest tip de țesut este înlocuit cu țesut osos matur, însă sunt anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: în vecinătatea suturilor oaselor late ale craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un număr scăzut de elemente minerale și un număr crescut de osteocite.

Țesut osos secundar/matur: este characteristic adultului. Acesta este bogat în fibre de colagen.

Țesutul osos se produce prin procesul numit osteogeneza. Acesta se produce prin:

Osificare de membrana( prin aceasta se formează majoritatea oaselor late)

Osificarea econdrala(prin acest tip de osificare se formează majoritatea oaseloe lungi/ scurte.)

Creșterea osoasă este asociată cu resorbția parțial a țesutului deja format, în acest fel facilitându-se menținerea morfologiei osului în timpul creșterii.

Remodelarea osoasă este mult mai intensă la copii mici însă la adulți se desfășoară concomitent în multe regiuni ale scheletului, fiind independent de creșterea osoasă.

Capitolul III

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

3.1 Accidentele vasculare cerebrale ischemice

Accidentele vasculare cerebrale(AVC) sunt de două tipuri: ischemice (iau naștere prin procese trombotice sau embolice) și hemoragice (apar prin ruperea peretelui unui vas cerebral). Din punct de vedere al frecvenței, AVC ischemice sunt pe primul loc în Europa și S.U.A. reprezentând 80% din totatul AVC. Simptomatologia nu este niciodată suficientă pentru a stabili tipul de AVC, de accea întotdeauna este nevoie de investigații paraclinice (dintre care investigația cea mai importantă și care se efectuează în urgență este tomografia computerizată cerebrală).

Reglarea fluxului sangvin cerebral(FSC). FSC normal se situează în jurul valorii de 50 ml/100 grame de țesut cerebral/ minut, fiind regulat în funcție de necesitățile metabolice ale creierului. FSC total este, în condiții normale, de 700-1000 ml/minut, din care fiecare arteră carotidă este responsabilă pentru aproximativ 300-400ml, iar întregul sistem vertebro-bazilar participa cu 100-200 ml. În plus vasele cerebrale sunt capabile de autoreglare a dimensiunilor luminale, astfel încât FSC să rămână constant, în condițiile variației TA sistemice. Astfel, prin mecanism neurogen, arteriolele cerebrale își reduc lumenul când TA crește și își dilata lumenul când TA scade. Este important ca FSC să fie menținut la valori normale, întrucât creșterea acestuia provoacă, hipertensiune intracraniană prin hiperemie, iar scăderea acestuia duce la ischemie cerebrală.

Un al doilea sistem de autoreglare a vaselor cerebrale, nelegat de TA sistemică, este cel metabolic. Când sângele arterial este bogat în CO2, arteriolele cerebrale se dilată, când este sărac în CO2, se produce vasoconstricție. Un effect contrar dar mai puțin prompt îl are presiunea parțială a O2: la o presiune mare apare vasoconstricția, iar la o presiune mică, vasodilatația. Prin acest mecanism de autoreglare este posibilă adaptarea aproape instantanee a fluxului sangvin la necesitățile unei anumite regiuni cerebrale care se activează într-un anumit moment. Activarea duce la o extracție mai mare a O2 și la o creștere locală a CO2, care produc vasodilatație în arteriolele locale, cu o creștere secundară a fluxului sangvin. În plus, endoteliul vascular, participa, de asemenea, la autoreglare. În concluzie, autoreglarea vaselor cerebrale funcționează predominant neurogen la nivelul vaselor de calibru mare și predominant umoral la nivelul vaselor mici.

Definiție: AVC ischemic este un sindrom clinic caracterizat prin instalarea bruscă a unui deficit neurologic din cauza scăderii fluxului sangvin într-o anumită regiune cerebrală. Dacă aceasta scădere a fluxului este importantă și durează sufficient astfel încât să producă necroza a țesutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct cerebral). Dimpotrivă dacă scăderea fluxului este tranzitorie și nu produce necroza a țesutului cerebral, vorbim despre un atac ischemic tranzitor.

AVC ischemic trebuie diferențiat de ischemia cerebrală globală, care se întâlnește în stopul cardiac resuscitat tardiv și în colaps, cât și de hipoxia cerebrală globală, care este efectul asfixiei sau intoxicației cu monoxid de carbon. În ischemie, țesutul cerebral este privat atât de oxigen, cât și de substanțe nutritive, în timp ce în hipoxie scade numai aportul de oxigen, cele două situații implicând situații fiziopatologice în parte diferită. În ischemia și hypoxia cerebrală globală se produc leziuni biemisferice extinse, cele mai sensibile zone fiind substanță albă și ganglionii bazali.

3.2 Accidente vasculare cerebrale hemoragice

Din punct de vedere al cauzelor care le produc, hemoragiile intracraniene se împart în spontane (netraumatice) și traumatice. Acumularea patologică a sângelui poate să se producă la nivelul parenchimului cerebral, intraventricular, în spațial subarahnoidian sau meningeal. Termenul de AVC hemoragic include hemoragiile cerebrale spontane intraparenchimatoase, intraventriculare și hemoragiile subarahnoidiene. Acumularea de sânge între dura mater și arahnoidă (hematomul subdural) sau între tăblia internă a craniului și dura mate (hematomul extradural), cât și alte tipuri de hemoragii care însoțesc contuzia și dilacerarea cerebrală apar în urma traumatismelor cranio-cerebrale și nu sunt AVC hemoragice. În plus, sângerare la nivelul parenchimului cerebral mai poate să apară ca o complicație a altor afecțiuni neurologice, cum se întâmplă în transformarea hemoragică a unui AVC ischemic, în sângerarea la nivelul tumorilor cerebrale primare sau metastazelor cerebrale sau în trombozele venoase cerebrale cu infarct venos hemoragic.

AVC hemoragice reprezintă în Europa și S.U.A aproximativ 10-15% din totalul accidentelor vasculare cerebrale. Țările asiatice au o frecvență mai mare a AVC hemoragice decât restul zonelor de pe glob.

Morbiditatea și mortalitatea AVC hemoragice sunt mai mari decât pentru AVC ischemice. Astfel, numai 20% dintre pacienți recuperează sufficient deficitele neurologice după un AVC hemoragic încât să recâștige independent funcțională. Rata mortalității la o lună de la debut este peste 40%, jumătate dintre aceste decese survenind în primele 48 ore. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt de o gravitate extremă, având o rată a mortalității de 75% la 24 ore de la debut.

Capitolul IV

Studiu de caz I

4.1 Culegerea datelor

4.1.1 Culegerea datelor

Nume: A.

Prenume: I

Vârstă: 54 ani

Sex: Masculin

Limbă vorbită: romană

Domiciliu: Județul Galați

Profesie: Învățător

Grup sanguin: AII

Antecedente personale: nu prezintă

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Din relatările aparținătorilor am aflat că pacientul obișnuia să fumeze 1 pachet/zi și să bea 3 cafele zilnic. Avea un regim alimentar normal, mese regulate, făcea mișcare zilnic, nu ducea o viață sedentară. Locuiește în condiții decente.

Istoricul bolii: Aflăm de la aparținători că pacientul s-a trezit și nu putea vorbi clar, nu putea să își miște brațul drept și membrul inferior drept. A fost chemată salvarea și transportat la U.P.U în dată de 15.04.2015, ora 7:30, cu T.A 165-90 mmHg, puls 65/ min, R. 20/min.

Pacientul prezintă următoarele manifestări de dependența:

Tulburări de deglutiție

Incotinenta urinară

Agitat, anxios, neliniștit, refuza ajutorul aparținătorilor

Hemiplegie dreaptă

Afazie.

Diagnostic medical: AVC ischemic cu hemiplegie dreaptă.

Investigații: EKG; EEG; C.T.

EXAMEN CLINIC PE APARATE:

Stare generală: mediocră

Stare de nutriție: mediocră

Facies: asimetric

Tegumente: normale

Mucoase: normale

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: atrofie musculară, ipotență funcțională pe partea dreaptă.

Sistem osteo-articular: mobil.

Aparat respirator: torace mobil, fără raluri

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace crescute, T.A=165-90mmHg, Av=65/min

Aparat digestiv: abdomen suplu.

Ficat, căi biliare, splina: relativ normale

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, urini normo-crome.

Sistem nervos endocrin, organe de simț: fără semne meningiene, hemiplegie dreaptă, Babinski pozitiv –membru drept.

SECȚIA RADIOIMAGISTICĂ

DIAGNOSTIC LA TRIMITERE: AVC hemoragic

Regiune examinată:craniu

4.1.2 Grila de stabilire a gradului de dependență

4.1.3 Plan de ingrijire

4.1.4 Examinări paraclinice

4.1.5 Externarea pacientului

Data externării: 18.04.2015

Starea la externare: Pacientul a fost internat în data de 15.04.2015 cu manifestări de deficit motor al membrelor de pe partea dreaptă, cu afazie și tulburări de deglutiție, incotinență urinară și anxietate. Pe parcursul internării s-au făcut investigații confirmându-se diagnosticul de AVC ischemic, în urma computerului tomograf. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare, anxiolitice. Starea generală s-a îmbunătățit răspunzând pozitiv la tratamentul administrat.

Pacientul a fost externat cu o stare ameliorată urmând tratament în ambulator.

Bilanțul autonomiei:

Evaluarea funcțiilor vitale:

Respirație liberă cu frecvența în limite fiziologice 18r/minut;

T.A este 120/60 mmHg;

A.V este 80/minut;

Temperatura 37.2°C;

La externare pacientul se poate deplasa susținut. Se poate alimenta singur cu mâna stângă. Prezintă cunoștințe despre boală și tratament.

Recomandări la externare:

Regim alimentar hiposodat și sărac în grăsimi animale;

Control medical după 1 lună de la externare;

Renunțarea la alcool, tutun, cafea, cola, etc.

Control periodic la medicul de familie.

Studiu de caz II

4.2 Culegerea datelor

4.2.1 Culegerea datelor

Nume: I.

Prenume: V.

Vârsta: 75 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Stare civilă: văduvă

Ocupație: pensionară

Domiciliu: mediu rural

Greutate: 65kg

Înălțime: 1.60 m

Grupa sanguină: AB

Rh +

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu fiul(căsătorit), într-o casă cu 5 camere, încălzită cu centrală termică, mediu decent. Muncește prin gospodărie și petrece timpul liber privind la televizor sau prin lecturarea unor cărți.

Antecedente personale:

– Fiziologice: -menarha la 13 ani

-menopauza 54 ani

-sarcini: 2; nașteri:1; avort spontan:1.

-Patologice: bolile copilăriei fără să poată preciza care anume.

Antecedente heredo-colaterale:

-neaga luesul , TBC-ul, infecția HIV în familie.

Istoricul bolii:

Pacienta I.V, în vârstă de 75 ani, se prezintă în cursul dimineții de azi 24.06.2015, cu deficit motor la nivelul hemicorpului stâng. Se internează de urgență ptr investigații și tratament de specialitate.

Diagnostic la internare: AVC hemoragic, hemiplegie stângă, HTA

Examenul pe aparate

Tegumente și mucoase – tegumente palide.

Sistemul ganglionar- superficial nepalpabil, nedureros.

Sistemul osteo-articular –imposibilitatea de a se mobiliza, atrofie musculară, ipotență funcțională.

Aparatul respirator-dispnee, dificultate de a respira în limite normale, exursii costale simetrice, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic.

Aparatul cardiovascular-tahicardie, zgomote cardiace aritmice, artere pedioase pulsatile, T.A- 210/100 mmHg

Aparatul digestiv- nedureros la palpare.

Aparatul uro-genital – Giordano negativ bilateral, normal.

Sistemul nervos-tulburări de gândire, hemiplegie stângă, Babinski pozitiv –membru stâng.

Investigații: EKG; EEG; C.T

Data internării: 24.06.2015

4.2.2 Grila de stabilire a gradului de dependență

4.2.3 Plan de ingrijire

4.2.4 Examinări paraclinice

4.2.5 Externarea pacientei

Data externarii: 8.07.2015

Stare externare: ameliorate

Pacienta a fost externată cu menifestări de deficit motor al membrelor pe partea stângă. Pe parcursul internării s-au făcut investigații confirmându-se diagnosticul de AVC hemoragic, în urma computerului tomograf. I s-a administrat medicamente antihipertensive, antiedematoase, neuroprotectoare. Starea generală s-a îmbunătățit răspunzând pozitiv la tratamentul administrat. Este externată în stare ameliorată urmând tratamentul în ambulator.

Bilanțul autonomiei:- T.A= 130/60 mmHg

Av=80/minut

R=18/minut

T=37°C

Se poate deplasa susținută, se alimentează singură. Prezintă cunoștințe suficiente despre boala și tratament.

Recomandări la externare:

-regim igieno dietetic;

-antialgice la nevoie;

-tratament conform R.p: – Captopril 25mg 2/zi.

– Piracetam 400 mg 2/zi.

Studiu de caz III

4.3 Culegerea de date

4.3.1 Culegerea de date

Nume: G

Prenume: A

Vârsta: 37 ani

Sex: masculin

Religie: catolică

Naționalitate: germană

Stare civilă: căsătorit

Ocupație: Director adjunct

Domiciliul: Oraș Galați, Județ Galați

Greutate:86kg

Talie:1,75m

Grup sanguine: B III

Rh:+

Alergii: polen

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu soția lui într-un apartament cu 3 camere, locul de munca este foarte solicitant pentru pacient.

Mod de petrecere a timpului liber: plimbări, pescuit, vizionare filme.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

-neaga luesul , TBC-ul, infecția HIV în familie

ANTECEDENTE PERSONALE

-FIZIOLOGICE:

-pneumonie-la 8 ani;

PATOLOGICE:

-bolile copilăriei fără să poată preciza care anume.

INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ

MOTIVELE INTERNĂRII

-deficit motor hemicorp drept însoțit de dureri foarte mari la nivelul întregului corp

ISTORICUL BOLII

Pacientul G.A. , în vârstă de 37 ani care prezintă în jurul amiezii zilei de 07 aprilie 2015 deficit motor total la nivelul hemicorpului drept se prezintă pentru internare de urgență pentru investigații și tratament de specialitate la Spitalul Județean “SF. Apostol Andrei” Galați.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

AVC ischemic, hemiplegie dreaptă.

DATA INTERNĂRII

07.04.2015 ora 17.00

EXAMEN CLINIC PE APARATE:

Stare generală: mediocră

Stare de nutriție: mediocră

Facies: asimetric

TegumenteE: normale

Mucoase: normale

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: atrofie musculară, ipotență funcțională pe partea dreaptă.

Sistem osteo-articular: mobil.

Aparat respirator: torace mobil , fără raluri.

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace normale, TA=140/60 mmHg; Av=74/minut; R= 18/minut; T= 37,5°C.

Aparat digestiv: abdomen suplu.

Ficat, cai biliare, splina: relativ normale.

Apparat uro-genital: rinichi nepalpabili, urini normo- crome.

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: fără semne meningiene, hemiplegie dreaptă, Babinski pozitiv –membru drept.

SECȚIA RADIOIMAGISTICĂ

DIAGNOSTIC LA TRIMITERE: AVC ischemic.

Regiune examinata: craniu

4.3.2 Grila de stabilire a gradului de dependență

4.3.3 Plan de ingrijire

4.3.4 Examinări paraclinice

4.3.5 Externarea pacientului

Data externării: 17.04.2015

Starea la externare: Pacientul a fost internat în data de 17.04.2015 cu manifestări de deficit motor al membrelor de pe partea dreaptă, cu afazie și tulburări de deglutiție și anxietate. Pe parcursul internării s-au făcut investigații confirmându-se diagnosticul de AVC ischemic, în urma computerului tomograf. I s-au administrat medicamente antiedematoase, anxiolitice. Starea generală s-a îmbunătățit răspunzând pozitiv la tratamentul administrat.

Pacientul a fost externat cu o stare ameliorată urmând tratament în ambulator.

Bilanțul autonomiei:

Evaluarea funcțiilor vitale:

Respirație liberă cu frecvența în limite fiziologice 18r/minut;

T.A este 120/60 mmHg;

A.V este 80/minut;

Temperatura 37.2°C;

La externare pacientul se poate deplasa susținut. Se poate alimenta singur cu mâna stângă. Prezintă cunoștințe despre boală și tratament.

Recomandări la externare:

Regim alimentar hiposodat și sărac în grăsimi animale;

Control medical după 1 lună de la externare;

Renunțarea la alcool, tutun, cafea, cola, etc.

Control periodic la medicul de familie.

Concluzii

Accidentele vasculare cerebrale(AVC) sunt de două tipuri: ischemice (iau naștere prin procese trombotice sau embolice) și hemoragice (apar prin ruperea peretelui unui vas cerebral).

Principalii factori etiologici sunt hipertensiunea arterială, ateroscleroză cerebrală și anevrismele cerebrale.

Factorii favorizanți: eforturile și oboseala fizică, emoții, stări de încordare, expunerile la soare, variații bruște de temperatură, efort de defecație, sedentarismul, menstruația, sarcina, nașterea, prezența unor dureri viscerale, consumul de alcool, abuzuri alimentare.

Manifestări de dependență: cefalee, vărsături, amețeli, confuzie, convulsii, stări de neliniște, deficiențe motorii, tulburări vizuale, somnolență, parastezii în membre, alte tulburări respiratorii, tulburări vegetative (bradicardie, hipertermie, creșterea tensiunii arteriale).

Intervențiile asistenței medicale:

– atitudinea adecvată în ceea ce privește transportul bolnavului;

– profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energetică și consecvență a acțiunilor răspunzătoare și a factorilor de risc : HTA , ateroscleroză , diabet, cardiopatie;

– asigură o ventilație pulmonară adecvată;

– așează membrele pacientului în pat astfel: brațul în abductie, antebrațul în extensie, degetele în extensie, iar membrele inferioare în extensie;

– se scot protezele dentare, se curăță cavitatea bucală de mucozități și de resturi alimentare;

– înlăturarea mucozităților depozitate pe limbă, gingii și buze;

– aplicarea unui tub umed pe gură la bolnavii în comă;

– instilații conjuctivale;

– asoirația secrețiilor traheobronșice cu sonde și dispozitive speciale de aspirație;

– profilaxia focarelor congestive pulmonare hipostatice și a escarelor;

– aplicarea de sonde uretrale „a demeure”;

– investigații cardiace;

– se instituie o sondă nazogastrica în cazul în care bolnavul prezintă tulburări de deglutitie; la bolnavii cu tulburări de conștiință prelungită se pot administra soluții concentrate de aminoacizi și vitamine în dextroză;

– pentru combaterea HTA , se administrează hipotensoare, moderate (diuretice);

– pentru diminuarea edemului cerebral se administrează :

soluții hiperonice – Glucoză 33%, Manitol 20%, Glicerol 10%;

diuretice administrate în perfuzii lente cu Furosemid;

Dexametazonă;

tratament hemostatic după : recunoașterea unui eventual defect de coagulare;

investigații: tomografia computerizată, puncție lombară, EEG, EKG.

terapie hematologică;

pentru stimularea metabolismului cerebral și pentru ameliorarea suferințelor tisulare;

pentru combaterea stărilor de agitație psihomotorie : Diazepam;

pentru combaterea vărsăturilor : Torecan, Propiozin;

pentru combaterea hipertermiei se administrează antibiotice: Ampicilină, Gentamicină, Kanamicină, Ceftriaxon.

Reabilitarea acestor bolnavi reprezintă un ansamblu de metode active, din ce în ce mai perfecționate, care vizează menținerea și aducerea pacienților într-o stare fizică și neuropsihică satisfăcătoare și apoi progresiv și sistematic, recuperarea și readaptarea motorie.