Ingrijirea Păacientilor cu Arsuri

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

ARGUMENT

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

Noțiuni de anatomia și fiziologia

1.1.1.Structura macroscopica a pielii

1.1.2.Vascularizarea și inervația pielii

1.1.3.Fiziologia tegumentului

1.1.4.Anexele pielii

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1.Definiția

1.2.2.Etiologia

1.2.3.Patogenia

1.2.4.Diagnostic

1.2.5.Tratament

CAP. ÎI. ÎNGRIJIRI GENERALE

Internarea pacientului în spital

Asigurarea condițiilor de spitalizare

Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Alimentația bolnavului

Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Recoltarea produselor biologice și patologice

Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Externarea pacientului

PARTEA SPECIALĂ

CAP III. ÎNGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Boala nu este o fatalitate, a fi bolnav nu înseamnă a fi pradă unui destin. Încrederea în puterea medicinei sprijinită astăzi în cercetările ei de dezvoltare tehnică modernă, trebuie dublată de înțelegerea corectă a fenomenului de boală și de o comportare activă și conștientă față de prevenirea îmbolnăvirilor suvenite. În medicină „omul” trebuie să fie intodeauna prezent și prevenirea oricărei posibilități de îmbolnăvire trebuie să constituie pentru toți o preocupare de fiecare clip. A fi indiferent față de micile suferințe fizice sau turburări funcționale înseamnă nu numai refuz de a înțelege ce se întâmplă cu corpul nostru ci și o autocondamnare pe care o putem plăti uneori cu suferințe grele.

Un aspect foarte important al bolnavilor cu arsuri îl reprezintă suferința fizică, psihică și morală. Arsură este leziunea ce poate avea cea mai mică proporție sub raportul întinderii sau poate reprezenta cel mai grav traumatism pe care îl poate avea omul. Din această cauză, mai mult decât în oricare altă boală chirurgicală, arsul trebuie să facă față timp îndelungat unei boli lungi și uneori fără să se remarce îmbunătățiri substanțiale în evoluția sa. Rezolvarea uneori fără îmbunătățirea substanțiale remarcate în evoluția sa. Rezolvarea convenabilă a suferințelor psihice ale acestor bolnavi, necesită o doză foarte ridicată de efort psihic dar și fizic din partea persoanelor unității specializate, efort ce se depune atât față de bolnav, care reclamă o permanentă îngrijire și susținere, cât și față de aparținătorii săi.

În medicină vârsta nu echivalează cu însumarea anilor. În această frumoasă meserie rămâi tânăr atâta vreme cât știm să rămânem totdeauna studenți.

Acestea sunt câteva din motivele care au făcut să-mi aleg ca temă pentru Lucrarea de diplomă “Îngrijirea pacienților cu arsuri”.

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

Noțiuni de anatomia și fiziologia

Structura macroscopica a pielii

Țesutul cutanat este un înveliș de tip membranos, conjunctivo-epitelial continuu care acoperă în întregime suprafața corpului uman. El se continuă la nivelul cavitațiilor naturale cu semimucoasele și mucoasele, iar greutatea este de 14-16 kg fiind cel mai greu dintre organele corpului omenesc. Din cele 14-16 kg, 75% reprezintă hipodermul, 23% reprezintă dermul și 2% reprezintă epidermul.

Țesutul cutanat este caracterizat printr-o rezistență crescută și o elesticitate remarcabilă, având o grosime variabilă în concordanță cu regiunea anatomică, sex, vârstă și rasă. De exemplu: este mai subțire pe față, frunte, organe genitale și mai groasă pe toracele anterior, abdomen și marile pliuri.

Astfel, în zone de maximă presiune grosimea pielii poate ajunge până la 5mm iar în zone precum pleoape sau prepuț măsoară 0,2 mm. Dintre straturile pielii cel mai subțire este epidermul între 0,03 mm și 1 mm, dermul este ceva mai gros între 0,5 și 0,8 mm la față până la 2 mm pe torace.

La examenul vizual pe suprafața pielii putem observa o multitudine de pliuri de diverse adâncimi sau lungimi. O împărțire a lor se poate face în cute congenitale sau structurale și funcționale, ultimele apărând odată cu îmbătrânirea și pierderea elasticității pielii.

Se decriu pliuri mari precum cele inghino-crurale, poplitee, axilare, interfesiere și șanțuri fine, microcute, ce se văd cu ajutorul lupei. Pliurile mari prezintă o serie de particularități fiziopatologice precum: pH alcain sau neutru, umiditate mai crescută ca restul tegumentului, pilozitate mai accentuată, fapte pentru care are o susceptibilitate mai mare la diverse afecțiuni: micoze, intertrigo.

Microcutele sunt deosebit de numeroase și realizează un desen romboidal denumit “cadrilajul normal al pielii”, pe întreaga suprafață corporal, reunind orificiile porilor, cu excepția plantelor și palmelor unde se descriu bine cunoscutele amprente. Aceste cute mici constituie expresia unei elasticități normale. În ceea ce privesc palmele și plantele microcutele sunt dispuse paralel, în linii arcuate, juxtapuse delimitând mici proeminențe regulate, numite “crește palmare” care în ansamblul lord au naștere unui desen specific individului, cu o determinare genetică. La nivelul pavilioanelor urechilor și în jurul unghiilor lipsesc șanțurile fine, pielea având un luciu special.

Cutele funcționale (ridurile) apar în urma procesului de îmbătrânire odată cu pierderea elasticității pielii.

Culoarea pielii este influențată de o serie de factori precum cantitatea de pigment melanic care conferă nuanțe de la alb până șa negru (exces de melanină) și de modul de dispunere al melanodermilor Cantitatea de melanină este determinată genetic însă se apreciază că variația culorii tegumentului se face și în raport cu regiunea geografică și reprezintă o reacție de adaptare a organismului la condițiile din mediul extern. Cantitatea de melaină poate fi influențată și de cantitatea de radiații ultraviolete pe care tegumentul o recepționează.

Alți factori care influențează culoarea tegumentului sunt gradul de vascularizație capilară ce conferă o colorație roz-roșie-, cantitatea de hemoglobină paloarea specifică anemiilor -, grosimea pielii: pielea copiilor mici este roză, pielea de pe regiunea volară are o colorație gălbuie prin prezența unui strat cornos mai bogat. Abundența stratului granulos conferă pielii o colorație albă. Mucoasele permit perceperea vascularizației din profunzime fapt pentru care au acea colorație roșie prin faptul că sunt mai subțiri decât epidermul și ca melania, keratina și keratohialina lipsesc de la nivelul mucoaselor.

Sistemul pilar a pierdut în ziua de astăzi rolul de înveliș protector. De la naștere și până la pubertate perii se canotează la nivelul scalpului, sprâncene, gene. După pubertate perii vor fi găsiți și în zonele axilare, genito-pubiene, față -la bărbați, în restul tegumentului fiind distribuiți neuniform cu dezvoltare și densitate reduse. Pielea păroasă cu foliculi piloși și glande sebacee nu preyină organe de simț încapsulate. Pielea prezintă o elesticitate caracteristică datorită căreia pielea este depresibilă, precum și o mobilitate față de planurile profunde.

Pielea este constituită din trei învelușuri: epidermul de origine ectodermică, dermul și hipodermul-stratul celular subcutanat- care sunt de origine (mezodermică mezenchimală)

Epidermul: – este alcătuit dintr-un epiteliu pluristratificat și pavimentos, cornificat, celulele sale fiind în permanentă regenerare.

Acest strat nu conține vase sagvine, nutriția celulelor fiind reazizată prin difuzarea limfei interstițiale din derm, de la nivelul membranei bazele și prin spațiile dintre celule vitale ale acestui strat -de aproximativ 10mm – în cazul lezării stricte ale acestui strat neânregistrându-se hemoragii ci doar o exoxeroză limfatică. La nivelul epidermului segăsesc două tipuri de linii celulare: keratinocitele și dendrocitele. Aceasta din urmă sunt celule cu prelungiri citoplasmice, dendritele, din care fac parte melanocitele, celule Langherhans și celulele Merkel.

Celulele fiice vor fi împinse spre suprafață realizând o mișcare lentă ascendentă, continuă, fiecare celulă parcurgând toată grosimea eăidermului. Reânnoirea epidermică sau "turn-over-ul " durează în mod normal 25-30 zile, însă în unele afecțiuni în care intra și psoriazisul se constată starea de parakeratoză ce reprezintă un "turn- over" mult accelerat cu o durată de numai 3-4 zile. Aceste constaări au fost realizate prin studii cu izotopi marcați în special cu glicocol sau glicină marcată cu izotopi de carbon radioactiv.

Funcția keratinocitelor este de a sintetiza și mai apoi de a stoca keratina, care este o scleroproteină fibrilară cu rol de susținere și protecție. Evoluția acestor celule epidermice pornește de la nivelul membranei bazele cu keratinoblaști, trec în stratul spinos în keratinocite și sfârșesc în stratul cornos ca și cornocite. Markerii ultrastructurali ai keratinelor sunt tonofilamentele, granule de keratohialină și keratinosomii.

Melanocitele reprezintă aproximativ 1% din populația celulară epidermică și au rolul de a elabora pigmentul melanic. Aceasta urmeayă a fi stocat de celulele epidermice din stratul bazal cu precădere cât și de către macrotagele dermice, care devin în acest fel melanofore.

Pornind de la nivelul joncțiunii dermoepidermice spre exterior putem să identificăm patru straturi cu morfologie propie: stratul bazal sau germinativ, stratul spinos sau corpul mucos al lui Malpighi, stratul granulos, stratul lucidum-cu predominanță la nivelulregiunilor volare-și stratul cornos.

Stratul bazal este cel mai profund, este în contact direct cu membrana bazală și are aproximativ 0,18-0.003 mm. Celulele din acest strat au o mărime de 5-6 u, au formă cilindrică, voluminoase, îinalte, perpendiculare pe membrana bazală. Citoplasma lor este bazofilă, ARN-ul fiind bogat reprezentat alături de ribozomi. La nivelul lor se remarcă o serie de semne care trădează o intensă activitate biologică: nucleii fiind în mitoză -aproximativ una din 200-600 celule fiind în această stare, nucleul situat apical prezintă numeroși nucleoli și cromatină.

Proporția de celule aflate în mitoză reprezintă indexul mitotic care crește o dată cu înaintarea în vârstă. La microscopul optic nucleul apare ca având o dublă membrană, cu o multitudine de pori și granule ribozomale în timp ce carioplasma conșine cromatină și suc nuclear. Cromatina are în alcătuire lanțuri plicaturate și laxe de acid dezoxiribonucleic. În ceea ce privesc nucleolii aceștia au în compoziție fragmente de ARN și proteine dar nu sunt delimitați de o membrană propie. Între celulele din stratul bazal întâlnim melanocite și terminații senzoriale: corpusculii Merkel-Ranvier.

În ceea ce privește stratul bazal al mucoaselor se întâlnește o structură asemănătoare dar cu câteva modificări și anume cornificarea este absentă, iar la 99% dintre femei găsim cromatina sexuală, componentă a heterocromozomului X.

La microscopul electronic keratinocitul se relevă a avea trei structuri principale și anume: glicolema, plasmolema-alcătuiește baza organizării membranei celulare, citoscheletul-format din proteine fosforilate.

Primul strat apare încărcat majoritar negativ, cu rol în schimbările de ioni. Cel de-al doilea strat este de natură lipido-protetică trilaminată, cu rolde permeabilitate selectivă și pe de altă îndeplinește și o funcție de rezistență celulară prin flexibilitatea ce o are.

Între celule conexiunea este realizată cu ajutorul unor întrepătrunderi ale prelungirilor digitiforme ale membranei celulare, fapt observat tot la microscopul electronic, rezultatul fiind o foarte bună rezistență a acestui strat.

Se descriu deasemenea niște formațiuni cu rol deosebit în adezivitatea celulară și anume desmozomii ce prezintă o mare capacitate de interaderare, fară însă a impieta asupra schimburilor intracelulare sau deplasarea substanțelor de la o celulă la alta. Localizarea acestor desmozomi – cu o grosime de 15 nµ-este la nivel epidermal, mai précis la locul în care celulele vin în contact intim. Stratul cornos disjunct este limita superioară până la care desmozomii pot fi întâlniți. Componența desmozomiilor se rezumă la ciment intercelular precum și componente ale membranelor celulare. În exterior, extracelular, în zona celulară sunt înconjurați de discurile M iar median sunt înconjurați de glicozide densificate.

O pereche de plăci împreună formează desmozomii ce în planul microscopiei optice corespund nodulului Bizzozero. Deoarece celulele din epiderm sunt într-o continuă mișcare, deplasându-se una în raport cu alta, tranformându-se mereu, aceste punți descrise anterior nu rămân a fi structuri fixe, ci dimpotrivă sunt în continuă dezintegrare pentru că ulterior să se refacă cu dinamica celulară.

Tot electronomicroscopia a relevat și prezența tonofilamentelor care se disting ușor prin dispoziția lor paralelă cu axul mare al celulei, uneori grupându-se în mănunchiuri ce ar corespunde filamentelor spiralate descrise de Herxheimer, străbătând celula între cei doi poli. Grosimea tonofilamentelor ajunge la 50 Ĺ spre baza stratului și solidarizarea lor se face prin densificări în formă de disc plas, alemei din componența desmozomiilor.

Se mai descriu și semidesmozomi care reprezintă variante de desmozomi dar care au rolul de a lega celulele bazale de membrana bazală și a fixa tonofilamentele. Astfel se realizează și aderența epidermului la derm, iar prin propietățile stratului cel mai bazal al epidermului care conține celule disparate în strânsă legătură cu membrana bazală și cu dermul papilar sunt posibile o serie de legături funcționale cum ar fi schimbul nutritiv cu dermul subiacent.

Stratul spinos este următorul strat al epidermului și este numit împreună cu cel bazal strat malpighinian. Acest strat spinos ia naștere odată cu alunecarea și proliferarea în exterior a celulelor stratuli bazal. Cuprinde aporximativ 6+15 straturi celulare măsurând 0,015-0,5 mm. Celulele situate mai în profunzime au forma poliedrică, mari dispuse în mozaic și odată cum înaintarea spre suprafață devin mai turtite și mai puțin vitale. Sunt ușor mai mari decât celulele bazale: 10-15µ și nu au nucleu în creștere. În acest strat se descrie “sistemul lacunar epidermic” ce este format din rare cellule limfocitare și polinucleare, terminații nervoase amielinice și limfă interstițială. Citoplasma celuleor conține tonofilamente și tonofibrile cu rol în sinteza keratinei, precum și corpii lui Odland (keratozomi) ce intervin și ei în keratinogeneză.

Stratul granulor (Langherhans) măsoară 0,1 mm și conține 1- 5 rânduri de celule turtite, abundente în keratohialină. În acest strat nu mai predomină procesele de keratinizare grăbită. Filetele nervoase se opresc la nivel.

Stratul lucidum demunit și stratuș cornos bazal se află deasupra stratului granulos. Este mai evident la nivelul regiunilor volare. Acest strat este ultimul strat în care întâlnim elemente vitale și împreună cu sratul cornos alcătuiește „bariera epidermică”.

Stratul cornos este dispus la suprafața pielii și conține 4-10 rânduri celulare. Grosimea lui este de 0,18 mm. Conține două sub-straturi: cornos profund sau conjunct și cornos superficial sau disjunct sau exfoliator. Celulele cornoase au forma de solzi, nu au nucleu, iar citoplasma conține multe osmiofile-lipoide și colesterol.

Stratul funcțional este situat deasupra celui cornos și este rezultatul secreției sudoripare și sebacee și a debriurilor celulelor cornoase și a substanței intercelulare.

Dermul și hipodermul reprezintă celelalte două componente al țesutului cutanat.

Conțin substanța fundamentală –gel de mucopolizaharizi, cu grad mare de polimerizare, semilichid; elemente celulare –histiocite, fibroblaști și mastocite; și fibre –de colagen, elestice și de reticulină.

Dermul cuprinde trei porțiuni: dermul papilar – cu papile dormice ce se întrepătrund cu epidermul, dermul subpapilar și corionul dermic.

Vascularizarea și inervația pielii

Vasele sangvine și limfatice formează două plexuri paralele cu suprafața pielii: unul superficial, subpapilar, și altul profund, subdermic. Arterele ascendente traversează vertical dând naștere plexului subpapilar de unde pleacă câte o arteriolă terminală pentru fiecare papilă dermică unde se va capilariza și va forma o venulă ce va alcătui plexul venos subpapilar, de unde se formează o venă descendentă ce va da naștere plexului venos profund. Limfaticele au același traiect cu vasele sangvine cu excepția că nu prezintă strat musculos.

Nervii citanați sunt senzitivi (conectați sistemului cerebrospinal), motori (vegetativi), și secretori. Pot fi mielinici sau amielinici, liberi sau corpusculari: specializați pentru fiecare senzație în parte.

Fiziologia tegumentului

Funcțiile pielii sunt biochimice și clasice. Funcțiile biochimice sunt reprezentate de sinteză de keratina și melanogeneză. Sinteza de keratină are ca bază aminoacizi sulfurați ca cisteina, cistina, metionina și altele, etapele sunt enzimatice și au la bază legătura dintre două funcții-SH Cu eliminarea a doi atomi de H și apariția unei funcții S-S. În această funcție intervin EGF și vitamina A cu derivații ei.

Melanogeneza are ca suport melanocitele. Precursorul este tirozina din melanozon ce va da 18 produși intermediari dirijați de cuproenzime. Melanina fie va rămâne în melanozom fie se va transfera keratinocitelor învecinate sau va fi preluată de histiocitele din derm.

Funcțiile clasice sunt externe precum cele de protecție – protecția mecanică, protecția termică. Protecția antiactinică, protectică electrică, protecția chimică, protecția biologică-și funcția senzitivă. Funcțiile clasice interne sunt funcția de termoreglare, funcția excretorie. Se mai descrie și un rol imunologic și un rol respirator al tegumentului.

Anexele pielii

Anexele pielii sunt de tip glandular:

Glandele sebacee și sudoripare și de tip cornos;

părul și unghiile.

Glandele sudoripare sunt de două tipuri:

ecrine –întinse pe toată suprafața corpului, funcționale de la naștere și

apocrine situate axiliar, perigenital ce vor intra în funcțiune la pubertate.

Glandele sebacee au o structură acinoasă, se află situate în yonele seboreice, ungând firul de păr cu secrețiile lor.

Firul de păr prezintă o tijă (aeriană) și o rădăcină cu bulbul firului de păr unde pătrunde pachetul neurovascular. Firul de păr este bine ancorat în saculn folicular prin mijloace de adeziune.

Unghia este o lamă cornoasă din sclerokeratină, situată pe aptul unghial. Porțiunea vizibilă se numește lama unghială, sub ea se află șanțul subunghial, porțiunea ascunsă de piele se numește rădăcina unghiei, porțiunea profundă se numește matricea unghială.

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acțiunea unor agenți traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli și uneori asupra țesuturilor subiacente, antrenând pe lângă tulburări locale și tulburări generale. Efectul patologic al arsurii depășește cadrul local de acțiune al agentului traumatic și o transformă într-o boală chirurgicală, deosebit de severă a întregului organism. Orice arsură poate fi urmată de complicații și de invalidități importante, prognosticul vindecării bolnavului depinzând de suprafața arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologică a accidentatului și de calitatea asistenței medicale acordate.

1.2.2. Etiologia

În funcție de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:

– Arsuri produse prin căldura (termice);

– Arsuri produse prin substanțe chimice;

– Arsuri produse prin electricitate;

– Arsuri produse prin radiații;

Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin acțiunea de deshidratare celulară. Aspectul anatomo-clinic și gravitatea leziunilor sunt în funcție de proprietățile fiecărei substanțe, cantitatea și concentrația substanței, durata de acțiune și penetrabilitatea ei în țesuturi.

Acizii, sărurile metalice și unii esteri acționează prin deshidratarea țesuturilor și coagularea proteinelor. Se produce o escară galben-brună, mai mult sau mai puțin dureroasă. Bazele acționează prin deshidratarea și combinarea cu lipidele, formând săpunul. Acționând asupra țesuturilor timp mai îndelungat, escara se formează lent. Dacă nu se îndepărtează, bazele acționează și după accident, arsurile transormându-se dintr-un grad inferior, într-un grad superior.

Arsurile cu fosfor prezintă un potențial de malignizare tardivă. În toate formele de arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formându-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la tulburări funcționale ale regiunii interesate.

Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin structură se degajă energie termică. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare și de ieșire ale curentului electric, unde se degajă temperaturi mari.,

Marca electrică” apare ca un punct sau zonă neagră, retractată, cu aspect de arsură de grad IV puțin dureroasă. Mai ales la punctul de ieșire, există soluții de continuitate cu aspectul unor, plăgi explodate” foarte profunde, ce prezintă o colorație brun-cenușie a marginilor și fundului plăgii, miros fetid după infecția rapidă cu anaerobi și lipsa sângerării. La periferie se produc tromboze vasculare, edem menținut sub tensiune, miozite (infectarea rapidă cu germeni anaerobi a țesuturilor devitalizate).

Accidentații prezintă, de regulă, o stare de șoc manifestată prin semne clinice (anoxie determinată de contracții tetanice prelungite ale mușchilor respiratori, fibrilație ventriculară) și intense perturbări metabolice (deshidratare, anemie severă cu hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip, rinichi de șoc”. Experiența clinică a arătat că gravitatea arsurii depinde de numărul de volți, fapt exprimat prin postulatul, amperii omoară, volții ard”.

Escara se suprainfectează, se elimină greu, lasă cicatrici sechelare mai ales la nivelul degetelor.

Primă măsură ce trebuie luată este întreruperea curentului prin desfacerea siguranței sau tăierea firelor electrice, apoi îndepărtarea victimei de lângă sursa de curent cu o bucată de lemn uscat sau cu pumnul învelit bine într-o haină. După aceea se face reanimarea victimei prin respirație gură la gură, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital se continuă reanimarea cu defibrilare cardiacă, se administrează Adrenalină intracardiac, se reface volemia, se corectează acidoza și dezechilibrul metabolic.

Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite și de arsurile cauzate de explozia atomică.

Radiodermitele sunt acute și cronice. Cele acute apar la câteva zile sau săptămâni de la aplicarea de raze Róntgen în scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care manipulează aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care apare în astfel de cazuri este definitivă. Există forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad ÎI) și ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supuși la tratamente anticanceroase.

Arsurile cauzate de explozia atomică sunt determinate de acțiunea imediată a emanației de lumină (de 2000 de ori mai puternică decât lumina solară la 900 m. distanță de locul exploziei) și de acțiunea radiațiilor α și β. În timpul exploziilor de la Hiroshima și Nagasaki arsurile au fost întâlnite pe o rază de 3 km. Arsurile se asociază cu boala de iradiere: zona arsă este contaminată radioactiv și infectată, iar cicatrizarea se face lent cu cicatrici cheloide care evoluează spre malignizare.

1.2.3. Patogenia

Temperaturile înalte produc fenomene locale și generale. Fenomenele generale apar atunci când arsura depășește 15 % din suprafața corpului și sunt mai grave, când arsura interesează jumătatea superioară a corpului.

Leziunile locale sunt consecința directă a acțiunii agentului termic. O agresiune termică determină modificări lezionale și funcționale în sens tridimensional. Leziunea maximă este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400°C, când din țesut rămâne numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 – 80°C se produce coagularea proteinelor și distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare, lăsând în urmă o soluție de continuitate. La temperaturi de 50 – 60°C, se produc deteriorări structurale și funcționale reversibile, cu distrugerea unui număr limitat de celule.

Într-o regiune arsă, se disting două zone:

O zonă centrală de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroză, cu tulburări de microcirculație, leziuni care sunt ireversibile;

O zonă periferică de leziuni indirecte, caracterizată prin prezența fenomenelor inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.

În urma distrucției celulare, se eliberează histamină, serotonină, prostaglandine, care produc o vasodilatație activă, cu creșterea fluxului vascular și a permeabilității capilare, fenomene care duc la formarea edemului postcombustional, rezultatul plasmexodiei.

Fenomene generale.

-gradul I: interesează stratul superficial al epidermei (foliculi piloși și canalele glandelor sudoripare). Clinic apare eritem, edem, creșterea temperaturii locale și durere datorită excitației terminațiilor nervoase libere și eliberării de histamină, prostaglandine, etc. responsabile de vasodilatație și stimularea melanogenezei;

-gradul ÎI: interesează tot epidermul dar lasă intactă membrana bazală și stratul bazal, responsabil de regenerarea tegumentelor. Clinic apare eritem, edem, căldură locală, durere și flictenă cu lichid serocitrin prin clivare dermo-epidermică;

-gradul III -a: interesează epidermul, inclusiv stratul bazal (germinativ) cu membrana bazală și suprafața dermului cu plexul capilar superficial. Clinic apare eritem, edem, căldură locală, durere și flictenă sanghinolentă (datorită lezării capilarelor dermului superficial).

-III-b: reprezintă arsura care interesează dermul în totalitate, clinic apărânmd “escara albă”, dermică (elastică, hidratată, subțire) care este mai puțin dureroasă (chiar nedureroasă datorită distrugerii în proporție variabilă a terminațiilor nervoase libere;

-gradul IV: interesează epidermul, dermul și hipodermul (uneori chiar și structurule anatomice mai profunde) cu apariția (clinică) a escarei “negre” groase, rigide, nedureroase care după eliminare necesită grefă cutanată.

Pe măsura amorsării fenomenelor fiziopatologice ale șocului, în lipsa unei intervenții terapeutice corespunzătoare, intră în joc mecanismele neuroendocrine, având ca efect, creșterea secreției de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni și hormoni tiroidieni.

Consecința este hipercatabolismul și retenția hidrică. În metabolismul glucidic sunt accentuate procesele de glicogenoliză, conducând la hiperglicemie și acidoză metabolică. În metabolismul lipidic se accentuează lipoliza și apar corpii cetonici, iar în metabolismul proteic se accentuează proteoliza, cu apariția hipoproteinemiei.

Tulburările circulatorii sunt precoce în șocul postcombustional și se caracterizează prin vasodilatație și hiperpermeabilitate, ceea ce explică apariția edemului postcombustional și a hipovolemiei. În compoziția sângelui apar modificări importante ca urmare a modificărilor volemice, hipoxice și metabolice, cum ar fi hemoconcentrație, anemia prin hemoliză, creșterea vâscozității sângelui.

Aspectele patogene descrise depind de întinderea și profunzimea leziunii locale, de asocierea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vârstă, de particularitățile individuale precum și de promptitudinea intervenției terapeutice.

1.2.4. Diagnostic

Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adâncimii arsurii și a timpului necesar vindecării, pentru a hotărî cel mai bun tratament. Nu există până în prezent criterii clinice și de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspecția și palparea plăgii, cu aprecierea funcției senzitive a terminațiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante.

1.2.5. Tratament

Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul accidentului, tratamentul aplicat în cursul transportului și apoi tratamentul acordat în serviciul de chirurgie generală.

Primul ajutor la locul accidentului.

Dacă arsura se produce printr-o flacără, accidentatul este învelit imediat cu cearșafuri, haine groase, pături pentru a stinge focul. În lipsa altor mijloace, flăcările pot fi stinse prin rostogolirea victimei pe pământ, prin turnare de apă sau acoperire cu zăpadă. Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ci se vor utiliza spumante cu conținut de CO2. Rostogolirea pe pământ este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasă, pentru că plaga se poate infecta cu bacili tetanici.

Dacă arsura este pe o suprafață restrânsă (sub 25%) și este de grad ÎI, aplicarea de gheață sau dacă turnăm insistent apă rece pe locul ars, împiedicam pătrunderea mai în profunzime a acțiunii agentului termic. La nevoie se execută resuscitarea cadio-respiratorie, iar dacă există condiții se administrează O2 100% (în caz de intoxicație cu CO2).

La primul contact cu o arsură, nu se îndepărtează hainele sau corpi străini, dezbrăcarea arsului este necesară numai când îmbrăcămintea este îmbibată cu lichide iritante sau fierbinți, care ar putea agrava leziunile și suferințele. Nu este permisă nici o manevră locală: aplicarea de ulei, vaselină, sare, albuș de ou, praf de sulfamidă, pentru că ele nu calmează durerea și nu vindecă arsură, ele fiind cea mai frecventă sursă de infectare a plăgii.

După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi transportată la spital învelit peste hainele sale cu un cearșaf curat și o pătură. Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orală. Setea se combate prin umezirea buzelor cu apă și perfuzii intravenoase.

Primul ajutor constă și în combaterea durerii și a agitației psihomotorii, prin administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacă evacuarea celui ars nu poate fi realizată imediat și arsura depășește 10-15%, se pune o perfuzie cu ser fiziologic, glucoză 5% sau soluții macromoleculare.

Când arsura se produce prin electricitate, smoală, minereu supraâncalzit, apă fierbinte, vapori, etc., primul ajutor constă în îndepărtarea bolnavului de la locul accidentului. Dacă este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, așa cum am mai spus, timp îndelungat la un jet de apă rece.

Tratamentul în timpul transportului.

Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore, se face pe targă și se continuă perfuzarea de substituenți, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsa transportului imediat într-un spital atrage după sine instalarea șocului și agravarea riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzător.

Tratamentul în spital.

Se face obligatoriu anatoxină tetanică (ATPA) 0.5 ml și eventual ser antitetanic 3000 U, pentru că plăgile prin arsură sunt predispuse la infecția tetanică. Se fac probele de laborator necesare și anume: hemogramă completă, glicemie, uree, proteinogramă, ionogramă, rezervă alcalină, creatinină, sumar de urină. Bolnavul este dezbrăcat complet, îmbăiat ori de câte ori este posibil și, apoi, dus în sala de operații aseptice.

De acum înainte întregul tratament se desfășoară în perfecte condiții de asepsie, medicii și ajutoarele îmbracă halate și mănuși sterile, se lucrează cu pansamente și instrumente sterile.

În timp ce echipa operatorie se pregătește pentru intervenție chirurgicală, bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice suferință în plus, generatoare de șoc. Sub anestezie generală se va efectua toaleta chirurgicală primară. Bolnavul este dezbrăcat complet și se face toaleta minuțioasă a zonei arse, care constă în curățirea tegumentelor cu apă caldă și săpun, sau soluție de bromocet 1‰, cloramină. Aceste soluții de detergent cu rol dezinfectant se îndepărtează apoi cu apă sterilă. Pacientul este dus în sala de operații aseptice și totul se desfășoară în perfecte condiții de asepsie. Se trece la îndepărtarea chirurgicală a flictenelor și țesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o triplă acțiune: precipită proteinele din piele limitând sau oprind procesul exudativ, acțiune anestezică și antiseptică. Se aplică un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag feșe sterile fixate cu agrafe.

Dacă plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindecă în 10-14 zile. Dacă pansamentul este îmbibat cu plasmă, se scot straturile superficiale ale pansamentului și se adaugă alte comprese și fese sterile.

În arsurile cu smoală topită, nu se va îndepărta imediat stratul de smoală solidificat (care este un bun izolator), ci numai după 10-12 zile, prin dizolvare cu benzină.

Arsurile de grad I nu necesită pansament. Peste ele se pulverizează spray Bioxiteracor, Oxycort și se lasă la aer.

Unde există unități spitalicești bine organizate, în care aerul din camera bolnavului se poate steriliza, se aplică așa-zisele, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode constau în faptul că tratamentul local este ușor de aplicat, plaga este ușor controlabilă, iar epitelizarea sub crusta brun roșcata formată se produce repede.

Avantajele ‚, pansamentului închis”:

Protejează plaga împotriva suprainfecțiilor;

Combate durerea prin punerea în repaus a segmentului ars;

Favorizează o cicatrizare uniformă și rapidă;

Efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.

La bolnavii arși cu leziuni profunde și circulare pe gât, trunchi și membre, cu risc de ischemie, se fac de urgență incizii de decompresiune pe toată lungimea și profunzimea placardului de arsură, care se vor termina în țesut sănătos.

Prevenirea și combaterea șocului postcombustional trebuie instituit imediat prin aplicarea de tratament antișoc. Acest tratament se aplică în orice arsură de grad ÎI sau III, care depășește 15% din suprafața corporală.

Combaterea șocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului (primele 3 zile) și urmărește reechilibrarea hemodinamică și hidroelectrolitică, combaterea anemiei, a insuficienței respiratorii și renale.

Reanimarea respiratorie este necesară întotdeauna, dar în mod deosebit în cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesară intubația orotraheală sau traheostomia și ventilația artificială. Oxigenoterapia prin sondă nazală cu O2 umidificat ca și aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezintă adjuvanta necesară.

Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie începută cât mai precoce, ea putând preveni sau atenua șocul hipovolemic. Sunt înlocuite lichidele sustrase din patul circulant prin plasmoragie, plasmexodie și/sau evaporare.

Se face și reechilibrarea acido-bazică, de normalizare a presiunii osmotice și de corectare a anemiei.

Reechilibrarea hidroelectrolitică este de lungă durată, cantitățile de lichid administrate în primele 24 h. sunt egale cu cantitățile administrate și în ziua următoare. Distribuirea cantitativă a soluțiilor administrate în primele 24 h. se face astfel: în primele 8 h. se administrează jumătate din cantitatea calculată, iar în celelalte 2 perioade de câte 8 h. se administrează câte un sfert.

Indicele cel mai valoros al echilibrării homeostaziei îl reprezintă cantitatea de urină evacuată (30-50 ml/h) și absența tahicardiei (AV sub 120/min).

Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menținere a homeostaziei sanguine și stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros antianemic.

Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. după accident se calculează înmulțind greutatea cu suprafața arsă (în procente) și cu un coeficient (2,3 sau 4), ce reprezintă profunzimea majoritară a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri predominant de grad III, pierde în primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml.

La peste 50% suprafață arsă, calculul nu va lua în considerare procente mai mari. Astfel, la un ars cu 70% suprafață arsă și greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60×50 (nu 70%) x 3 ml. =9000 ml.

Lichidele perfuzate reprezintă:

– 1/3 coloizi: sânge 500 ml. Până la 30% suprafață arsă și 1000 ml. la peste 30% suprafață arsă, iar restul Dextran;

– 2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză 5%-10%.

Pentru copii se folosește schema Lehner: greutatea x suprafața arsă x 4 ml. =2/3 Ringer lactat + 1/3 soluții coloidale (plasmă).

Soluțiile ce se administrează sunt izotone și hipertone.

Soluțiile cristaloide folosite în prima, zi sunt soluții izotone: NaCl 9‰, glucoza 5%-10%, fructoză, bicarbonat de Na, iar ulterior se folosește Ringer lactat (care aduce în plus Ca și K), care este și alcalinizată. În primele 24 h. se recomandă soluții cristaloide și nu plasmă, pentru că trecerea proteinelor în interstițiu crește și mai mult presiunea osmotică, iar astfel crește edemul.

Soluțiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a crește presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arșii tratați cu soluții saline hipertone sunt mai reduse.

Pentru a combate acidoza metabolică, pe lângă soluția de bicarbonat de Na 8,4% izotonă, se mai folosește și soluția Tham 3,6%.

Datorită ileusului, soluțiile cristaloide se administrează intravenos asociat cu controlul debitului urinar.

Soluțiile coloidale proteice nu sunt recomandate în primele 24 h. Dintre acestea se preferă albumina umană, iar plasma (proaspătă, congelată sau uscată) se administrează cu rezervă, pentru că există riscul transmiterii unor boli infecțioase (hepatită virală, infecția cu HIV).

Soluțiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune osmotică mai mare decât soluțiile coloidale proteice.

Combinația de soluții coloidale neproteice și proteice (administrate în această ordine), reface volemia și reduce edemele.

Reechilibrarea hidroelectrolitică urmărește asigurarea unui aport lichidian corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea hiperhidratării și a edemelor (prin menținerea proteinemiei și a presiunii osmotice în limite normale cu albumina umană și sânge) și corectarea sodiului.

Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, pH-ul), este un indicator important de evoluție și tratament. Pentru a urmări diureza este necesară o sondă Foley a demèure. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menține la 30-50 ml/h prin soluțiile administrate în primele 8h), se folosește soluție de Manitol 20% 2×250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluție dializă.

Forțarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care lichidele calculate pentru primele 8 h. nu reușesc să mențină diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.

Lichidele se administrează prin abordul venelor de la membrele superioare, dacă sunt accesibile. Se evită venele de la membrele inferioare pentru că există risc trombo-embolic. La arsurile mai mari de 30% suprafață arsă, se impune cateterizarea sistemului cav superior și anume puncția venei subclaviculare, a venei jugulare externă sau internă.

În ziua a-2-a și a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se întorc în patul circulator, iar volumul de lichide, folosite în reechilibrarea bolnavului, se reduce la 50% din cantitatea totală administrată în prima zi.

Prevenirea disfuncțiilor digestive. După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv, de menținere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conținutului stomacului și monitorizarea pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranța gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriție hipercalorică și hiperproteică, pentru a înlocui pierderile și pentru a face față necesităților metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursă energetică oferită este glucoză 5% sau fructoză 5%.

După primele zile ca surse energetice se pot adăuga hidrolizatele proteice, iar după 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanțial.

Pentru ameliolarea funcției imunitare, manifestată cu precădere din ziua a 5-a, ne stau la dispoziție:

– Antienzimele ce diminuează proteoliza;

– Măsurile de protecție a funcției hepatice;

– Antioxidantele;

– Imunglobulinele i.v. în perfuzie lentă 0,5-5g/zi în stări toxico-septice, la interval de 1 săptămână, sau în lipsa lor, imunglobulinele i.m. la același interval, dar în doze de 0,1-0,5ml/kg.

Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă greu durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în continuare: Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.

Tratament medicamentos-local și general

Paralel cu celelalte măsuri terapeutice aplicate arsului, se mai administrează anticoagulante la 6 h. cu rol în combaterea hipercoagulării și în îmbunătățirea microcirculației, vitaminoterapie, antibiotice.

Adiministrarea profilactică de antibiotice se practică în 3 situații clinice:

– În cazul autogrefării, care necesită pansamente ocluzive pentru câteva zile, sub care se pot dezvolta specii de streptococ;

– În intervențiile operatorii de excizie a escarei de arsură, iar antibioticul se administrează preoperator și postoperator;

– La copii.

Administrarea de antibiotic nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici prelungită prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile până la obținerea răspunsului clinic evident și apoi 10-15 zile până la eradicarea infecției.

Antibioterapia profilactică de rutină, nu este indicată la arși, pentru că ea selectează microbismul și face ineficientă terapia cu antibiotice atunci când este necesară.

Febra nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea infecției. Dispneea, agitația glicozuriei, instalarea insuficienței renale funcționale cu pierderi azotate și creșterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecție.

Antibioticele de uz curent la pacienții arși sunt: Penicilina G, Oxacilina, Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.

La arși, antibioterapia este dificil de aplicat și trebuie să se țină cont că antibioticele nu trebuie aplicate, pe încercate”, ca umbrelă de acoperire”, ci trebuie făcute antibiograme repetate săptămânal și din diferite zone de escară, deoarece flora plăgii poate varia mult de la o arie la alta.

Folosirea agenților topici 5-7 zile, reduce riscul de infecție a plăgilor arse. Dintre agenții locali folosiți amintim:

– Soluție de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;

– Nitratul de cerium împreună cu sulfadiazina de argint sunt mai active în caz de arsuri cu peste 50 la sută suprafață corporală arsă;

– Sulfamylon-cremă cu acțiune bacteriostatică față de mulți germeni grampozitivi și gramnegativi. Se aplică pe arsurile de grad II-III și pe plăgile infectate, reducând marcat populația bacteriană. Efectul nu este modificat de prezența puroiului și de pH-ul local. Se aplică pe suprafața arsă de 1-2ori/zi, în condiți sterile. Poate produce durere, senzație de arsură locală, erupții alergice;

– Sulfamida metilată este o cremă hidrosolubilă, activă pe clostridii, pseudomonas, cu acțiune rapidă. Trebuie aplicată de 2ori/zi.

Produce: diureza apoasă, tahipnee, pneumonie-daca se aplică pe suprafețele de peste 40%. În aceste cazuri se întrerupe imediat aplicarea locală.

– Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea și tratarea arsurilor infectate, a rănilor suprainfectate, inclusiv escare și răni adânci netratate. Crema are un spectru larg antibacterian, incluzând toate speciile de microbi cu potențial de infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla, Candida albicans, Proteus.

Tratamentul se poate aplica imediat după aprecierea extinderii și profunzimii arsurilor. După ce se curăță zona și se înlătură țesuturile devitalizate, crema Dermazin se aplică într-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafața arsurii sau pe un tifon steril, care se plasează pe rană. Crema se poate aplica cu o mănușă sau spatulă sterilă. Se aplică o dată pe zi.

Înainte de fiecare aplicare, rana se va spăla sub jet de soluție antiseptică, pentru a înlătura resturile de cremă și de exudat, ce apare din abundență după aplicarea cremei Dermazin, care în realitate este aseptic.

Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile în perceperea infecției tratamentului, înainte de evidențierea semnelor clinice.

Îngrijirea plăgilor arse

Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând rana la aer.

Arsurile de grad ÎI necesită excizia flictenelor și pansament câteva zile, după care se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecție, se aplică pansamente umede cu soluție de cloramină sau acid boric, care grăbește eliminarea escarelor. Chiar dacă evoluția este favorabilă și pansamentul nu se umezește, el necesită totuși schimbarea zilnică.

Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se tratează prin aplicare de pansamente umede antiseptice, băi segmentare sau generale în soluție de cloramină sau bromocet 1‰. Uneori se obțin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care favorizează detașarea escarelor.

În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală a escarelor, iar plăgile fie că sunt rezultatul exciziei precoce, fie că sunt plăgi granulare (granulații roșii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cât mai rapid cu grefe.

Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficiență, care reduce suferințele bolnavlui, îndepărtează rezervorul de germeni și diminuează mult sechelele funcționale. Se practică excizia suprafascială sau tangențială, până în țesut sănătos.

Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:

– Arsurile profunde (grad IV) care nu depășesc în suprafață 10-15%;

– Arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcționale: mâini, suprafețe de flexie;

– Arsurile chimice și electrice.

Momentul exciziei nu trebuie să depășească 5 zile după accident.

Etapa următoare exciziei este grefarea. Soluția ideală și definitivă este autogrefarea.

Dacă evoluția este bună, cu diminuarea secrețiilor și dezvoltarea unui pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a – a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cât ea se va efectua mai precoce, cu atât riscul de retracție a plăgii este mai scăzut. Zonele grefate vor fi ferite de radiații UV. Grefarea se face când starea pacientului este bună, apetitul prezent, alimentația orală reluată, lipsește febră, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuată.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liberă despicată-PPLD), când suprafețele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcționale, iar dintre acestea în primul rând mâinile. Aplicarea pielii se face pe suprafețe mici, în, timbru poștal”.

Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele și se recoltează cu electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie să depășească 10% din suprafața corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Începând de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lăsa la expunere și se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindecă în 12-16 zile. După 24 h de la acoperire, aria grefată va fi repansată.

Factorii ce determină un eșec al grefării sunt:

– Aplicarea grefelor la un bolnav ce nu îndeplinește condițiile biologice minimale;

– Interpunerea între grefă și, pat” a unor elemente ce se opun penetrării vasculare: hematoame, seroame, țesuturi necrotice;

– Existența unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;

– Aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.

CAP. ÎI. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Internarea în spital constituie un eveniment important în viață bolnavului; el se desparte de mediul său obișnuit și este nevoit să recurgă la ajutorul unor oameni străini.

Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internați sunt înscriși la Biroul serviciului de primire în registrul de internări, unde se completează și foaia de observație clinică cu datele de identitate ale bolnavului.

Bolnavii vor fi examinați la internare de medicul de gardă, care va culege datele anamnetice de la bolnav său însoțitor și le va nota în foaia de observație, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar și din punctul de vedere al dirijării bonavului în secțiile de spital. În vederea examinării clinice, efectuată de medicul de gardă, asistență medicală ajută bolnavul să se dezbrace.

După stabilirea diagnosticului prezumtiv și repartizarea bolnavului în secție, asistență medicală însoțește bolnavul la baie, îl ajută să se dezbrace, observă tegumentele și fanerele (la nevoie deparazitează bolnavul), îl ajută să-și facă baie (dacă acesta nu poate), apoi îl conduce în camera de îmbrăcare unde îl ajută să se îmbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).

Hainele bolnavului vor fi preluate și înregistrate cu grijă în vederea înmagazinării, eliberându-se bolnavului sau însoțitorului un bon de preluări (la nevoie și hainele vor fi supuse deparazitării).

Astfel pregătit, asistență conduce bolnavul la salon unde îl prezintă celorlalți pacienți, îl informează asupra regulamentului de ordine interioară a spitalului și îl ajută să se așeze în patul pregătit cu lenjerie curată.

După ce a fost culcat bolnavul în pat, asistență medicală întocmește foaia de temperatură, determina greutatea bolnavului, măsoară T0, pulsul, T.A., iar datele obținute le notează în foaie de observație.

Asistență medicală va liniști și membrii familiei pacientului, asigurându-i asupra îngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia în spital, comunicându-le numărul salonului în care a fost internat bolnavul și orarul vizitelor.

Primirea bolnavilor în secție și inițierea lor în obiceiurile secției, reprezintă un moment hotărâtor în câștigarea încrederii bolnavului în personalul medico-sanitar.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

Confortul

Regimul terapeutic de protecție urmărește să creeze condiții de spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică și fizică. Secțiile cu pături, cu ceea ce intră în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerințele de igienă, cerințele estetice și de confort.

Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Păturile distanțate, astfel că bolnavii să nu se deranjeze unii pe alții.

Aerisirea

Se face prin deschiderea ferestrelor dimineață după toaletă bolnavului, după tratamente, vizită medicului, după mese, vizitatori și ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substanțe odorizante.

Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii superioare.

Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puțin ¼ din suprafață salonului.

Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulți o temperatură de 18-19 ºC și în saloanele de copii 20-23 ºC.

Liniștea este o altă condiție care trebuie asigurată bolnavilor internați, pentru că pacientul poate fi iritat cu ușurință de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund și mai îndelungat, decât cel obișnuit.

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore, se face pe targă și secontinuă perfuzarea de substituenți, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsatransportului imediat într-un spital atrage după sine instalarea șocului și agravareariscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzător.

În timp ce echipa operatorie se pregătește pentru intervenție chirurgicală, bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice suferință în plus, generatoare de șoc. Sub anestezie generală se va efectua toaleta chirurgicală primară. Bolnavul este dezbrăcat complet și se face toaleta minuțioasă a zonei arse, care constă în curățirea tegumentelor cu apă caldă și săpun, sau soluție de bromocet 1‰, cloramină. Aceste soluții de detergent cu rol dezinfectant se îndepărtează apoi cu apă sterilă. Pacientul este dus în sala de operații aseptice și totul se desfășoară în perfecte condiții de asepsie. Se trece la îndepărtarea chirurgicală a flictenelor și țesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o triplă acțiune: precipită proteinele din piele limitând sau oprind procesul exudativ, acțiune anestezică și antiseptică. Se aplică un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag feșe sterile fixate cu agrafe. Dacă plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindecă în 10-14 zile. Dacă pansamentul este îmbibat cu plasmă, se scot straturile superficiale ale pansamentului și se adaugă alte comprese și feșe sterile.

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

A. Pulsul

Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un plan osos (arteră radială, temporală, carotidă, femurală, humerală, pedioasa posterioară).

Pacientul va fi în repaus fizic și psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare.Se reperează șanțul radial la extremitatea distală a antebrațului în continuarea policelui.

Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu și inelar de la mâna dreaptă. Se execută o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui care îmbrățișează antebrațul la nivelul respectiv. Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.

Notarea în foaia de temperatura se face cu pix roșu, pentru fiecare linie orizontală socotindu-se patru pulsații.

Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsații/minut.

B. Tensiunea arterială

Pentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic și psihic.

Se aplică manșetă sprijinită și în extensie cu brațul, se fixează membrană stetoscopului pe arteră humerală sub marginea interioară a manșetei.Se introduc olivele stetoscopului în urechi, se pompează aer în manșetă pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reține valoarea indicată de coloană de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reține valoarea indicată de coloană de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, această valoare reprezentând tensiunea arterială minimă.

Se notează în foaia de temperatura valorile obținute cu linie orizontală de culoare roșie, socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat.

Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar tensiunea arterială minimă 75-90 mmHg.

C. Respirația

În timpul măsurării respirației pacientul va fi așezat în decubit dorsal fără a explica tehnică ce urmează să fie efectuată cu palmă mâinii pe suprafață palmară pe torace.Se numără inspirațiile timp de un minut. Aprecierea respirației se poate face prin simplă observare a mișcărilor respiratorii prin ridicarea și revenirea toracelui la normal.

Pe foaia de temperatura se notează cu verde, fiecare linie orizontală reprezentând două respirații.

Valorile normale la adult: seară 20 respirații/minut, dimineață 18 respirații/minut.

D. Diureza

Pentru determinarea cantității de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să urineze numai în urinar timp de 24 de ore.. Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite și ținute la răcoare pentru a împiedica procesele de fermentație.

Alături de înregistrarea valorii diurezei se va nota și cantitatea de lichide ingerate. Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate și cele eliminate reflectă bilanțul circulației apei în organism.

Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore.La bărbați este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

2.5. Alimentația bolnavului

Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim perderile proteice din primele perioade ale bolii și de a accelera la maxim procesele anabolice din perioada de convalescență.

Acoperirea necesarului caloric implica evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu ajutorul calorimetriei, măsurarea consumului de O2 și măsurarea producerii de CO2.

În cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezintă prioritatea absolută. Arsul poate să oxideze complet până la CO2 și apa aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulină administrată i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomanda menținerea glicemiei intre 150-225 mg/dl.

Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantitățile de proteine administrate pot să atingă, în funcție de toleranța pacientului, valori de până la 3 g/kg. corp/zi.

Dintre micronutriente se indica, în mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul și vitamina K.

Alimentația pacientului ars se începe la cca. 72 h. de la depășirea fazei de șoc primar, când se obține o oarecare stabilitate circulatorie și hidroelectrolitica. Se administrează pe sonda o dietă bogată în proteine (soluții în amestec cu ou și lapte) de cca. 1500 cal/zi, imbogasita cu zinc și vitamina C.

Se începe prin tatonare cu cantități mici de alimente, care se măresc progresiv în funcție de toleranța digestivă.

Dacă pacientul este capabil să-și asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os, alimentația pe sonda se recomanda pe timpul nopții, pentru a încuraja apetitul. Alimentația parenterală are un rol principal la cei cu disfuncție gastro-intestinala. Restul aportului caloric este asigurat de soluții cu lipide, administrate i.v. Pentru ca la pacientul ars riscul infecției este mare, se recomanda schimbarea cateterelor la 3-4 zile.

Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor înlocuite, pentru a preveni dezvoltarea eventualior germeni și a decontamina zonele de puncție.

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Combaterea șocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului (primele 3 zile) și urmărește reechilibrarea hemodinamică și hidroelectrolitică, combaterea anemiei, a insuficienței respiratorii și renale. Reanimarea respiratorie este necesară întotdeauna, dar în mod deosebit în cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesară intubația orotraheală sau traheostomia și ventilația artificială. Oxigenoterapia prin sondă nazală cu O2 umidificat ca și aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezintă adjuvanta necesară.

Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie începută cât mai precoce, ea putând preveni sau atenua șocul hipovolemic. Sunt înlocuite lichidele sustrase din patul circulant prin plasmoragie, plasmexodie și/sau evaporare. Se face și reechilibrarea acido-bazică, de normalizare a presiunii osmotice și de corectare a anemiei.

Reechilibrarea hidroelectrolitică este de lungă durată, cantitățile de lichid administrate în primele 24 h. sunt egale cu cantitățile administrate și în ziua următoare. Distribuirea cantitativă a soluțiilor administrate în primele 24 h. se face astfel: în primele 8h. se administrează jumătate din cantitatea calculată, iar în celelalte 2 perioade de câte 8 h. se administrează câte un sfert. Indicele cel mai valoros al echilibrării homeostaziei îl reprezintă cantitatea de urină evacuată (30-50 ml/h) și absența tahicardiei (AV sub 120/min).

Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menținere a

Homeostaziei sanguine și stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros antianemic.

Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. după accident se calculează înmulțind greutatea cu suprafața arsă (în procente) și cu un coeficient (2,3 sau 4), ce reprezintă profunzimea majoritară a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri predominant de grad III, pierde în primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml. La peste 50% suprafață arsă, calculul nu va lua în considerare procente mai mari. Astfel, la un ars cu 70% suprafață arsă și greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60×50 (nu 70%) x 3 ml. =9000 ml.

Lichidele perfuzate reprezintă:

– 1/3 coloizi: sânge 500 ml. Până la 30% suprafață arsă și 1000 ml. la peste 30% suprafață arsă, iar restul Dextran;

– 2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză 5% – 10%.

Pentru copii se folosește schema Lehner: greutatea x suprafața arsă x 4 ml. =2/3 Ringer lactat + 1/3 soluții coloidale (plasmă). Soluțiile ce se administrează sunt izotone și hipertone. Soluțiile cristaloide folosite în prima, zi sunt soluții izotone: NaCl 9‰, glucoza 5%-10%, fructoză, bicarbonat de Na, iar ulterior se folosește Ringer lactat (care aduce în plus Ca și K), care este și alcalinizată. În primele 24 h. se recomandă soluții cristaloide și nu plasmă, pentru că trecerea proteinelor în interstițiu crește și mai mult presiunea osmotică, iar astfel crește edemul. Soluțiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a crește presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arșii tratați cu soluții saline hipertone sunt mai reduse.

Pentru a combate acidoza metabolică, pe lângă soluția de bicarbonat de Na 8,4% izotonă, se mai folosește și soluția Tham 3,6%. Datorită ileusului, soluțiile cristaloide se administrează intravenos asociat cu controlul debitului urinar. Soluțiile coloidale proteice nu sunt recomandate în primele 24 h. Dintre acestea se preferă albumina umană, iar plasma (proaspătă, congelată sau uscată) se administrează cu rezervă, pentru că există riscul transmiterii unor boli infecțioase (hepatită virală, infecția cu HIV). Soluțiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune osmotică mai mare decât soluțiile coloidale proteice. Combinația de soluții coloidale neproteice și proteice (administrate în această ordine), reface volemia și reduce edemele.

Reechilibrarea hidroelectrolitică urmărește asigurarea unui aport lichidian corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea hiperhidratării și a edemelor (prin menținerea proteinemiei și a presiunii osmotice în limite normale cu albumina umană și sânge) și corectarea sodiului.

Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, pH-ul), este un indicator important de evoluție și tratament. Pentru a urmări diureza este necesară o sondă Foley. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menține la 30-50 ml/h prin soluțiile administrate în primele 8h), se folosește soluție de Manitol 20% 2×250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluție dializă. Forțarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care lichidele calculate pentru primele 8 h. nu reușesc să mențină diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h. Lichidele se administrează prin abordul venelor de la membrele superioare, dacă sunt accesibile. Se evită venele de la membrele inferioare pentru că există risc tromboembolic.

La arsurile mai mari de 30% suprafață arsă, se impune cateterizarea sistemului cav superior și anume puncția venei subclaviculare, a venei jugulare externă sau internă. În ziua a-2-a și a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se întorc în patul circulator, iar volumul de lichide, folosite în reechilibrarea bolnavului, se reduce la 50% din cantitatea totală administrată în prima zi.

Prevenirea disfuncțiilor digestive. După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv, de menținere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conținutului stomacului și monitorizarea pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranța gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriție hipercalorică și hiperproteică, pentru a înlocui pierderile și pentru a face față necesităților metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursă energetică oferită este glucoză 5% sau fructoză 5%. După primele zile ca surse energetice se pot adăuga hidrolizatele proteice, iar după 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanțial.

Pentru ameliolarea funcției imunitare, manifestată cu precădere din ziua a V-a, ne stau la dispoziție:

– Antienzimele ce diminuează proteoliza;

– Măsurile de protecție a funcției hepatice;

– Antioxidantele;

– Imunglobulinele i.v. în perfuzie lentă 0,5-5g/zi în stări toxico-septice, la interval

De 1 săptămâna, sau în lipsa lor, imunglobulinele i.m. la același interval, dar în doze de 0,1- 0,5ml/kg.

Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă greu

Durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în continuare:

– Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.

– Tratament medicamentos-local și general

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Recoltare abces deschis

– Mod de recoltare – dezinfectați cu alcool etilic 70% sau betadina. Dacă este necesar, irigați leziunea cu o soluție salină non-inhibitorie. Aspirați cu o seringă sterilă (de preferat) sau profund din leziune cu un tampon steril.

– Cantitate – > 1 ml sau 2 tampoane din același loc.

-Transport – < 2 ore.

– Observații – se recomanda recoltarea cu seringa sterilă prin aspirație sau biopsie. Dacă se recoltează cu tamponul, este obligatorie recoltarea a doua tampoane din profunzimea leziunii (1 tampon pentru însămânțare și 1 tampon pentru frotiul Gram). Se va folosi mediul de transport Stuart sau Amies. Sistemul anaerob de transport este obligatoriu pentru a asigura supraviețuirea bacteriilor anaerobe implicate în procesul infecțios. Aceleași recomandări la recoltare se aplică pentru: vezicule, pustule, plăgi, flictene, furuncule, arsuri, ulcere de decubit, fistule etc.

 Excizia-grefarea precoce

– Este un procedeu terapeutic de mare eficiență, care reduce suferințele bolnavlui, îndepărtează rezervorul de germeni și diminuează mult sechelele funcționale. Se practica excizia suprafasciala sau tangențiala, până în țesut sănătos.

Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:

– Arsurile profunde (grad IV) care nu depășesc în suprafața 10-15%;

– Arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcționale: mâini, suprafețe de flexie;

– Arsurile chimice și electrice.

Momentul exciziei nu trebuie să depășească 5 zile după accident.

Etapa următoare exciziei este grefarea. Soluția ideală și definitivă este autogrefarea.

Dacă evoluția este bună, cu diminuarea secrețiilor și dezvoltarea unui pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cât ea se va efectua mai precoce, cu atât riscul de retracție a plăgii este mai scăzut. Zonele grefate vor fi ferite de radiații UV. Grefarea se face când starea pacientului este bună, apetitul prezent, alimentația orală reluată, lipsește febră, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuată.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele libera despicata-PPLD), când suprafețele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcționale, iar dintre acestea în primul rând mâinile. Aplicarea pielii se face pe suprafețe mici, în, timbru poștal”.

Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele și se recoltează cu electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie să depășească 10% din suprafața corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Începând de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lăsa la expunere și se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindeca în 12-16 zile.

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv, de menținere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conținutului stomacului și monitorizarea pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranta gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriție hipercalorica și hiperproteica, pentru a înlocui pierderile și pentru a face fata necesitaților metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursă energetică oferită este glucoza 5% sau fructoza 5%.

După primele zile ca surse energetice se pot adăuga hidrolizatele proteice, iar după 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanțial. [23]

Pentru ameliolarea funcției imunitare, manifestată cu precădere din ziua a 5-a, ne stau la dispoziție:

– Antienzimele ce diminuează proteoliza;

– Măsurile de protecție a funcției hepatice;

– Antioxidantele;

– Imunglobulinele i.v. în perfuzie lentă 0,5-5g/zi în stări toxico-septice, la interval de 1 săptămâna, sau în lipsa lor, imunglobulinele i.m. la același interval, dar în doze de 0,1-0,5ml/kg.

Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru ca ei suporta greu durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în continuare: Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

Pregătirea pacientului pentru operație are obiective specifice:

– Restricția aportului de alimente și lichide;

– Pregătirea câmpului operator (suprafața cutanată);

– Recoltarea produselor pentru examene de laborator;

– Efectuarea igienei personale și pregătirea psihică a bolnavului;

– Asigurarea siguranței pacientului după administrarea medicației preanestezice;

– Pregătirea documentelor pacientului pentru operație: revederea semnăturii

Consimțământului chirurgical.

Supravegherea înaintea operației constă în:

– Măsurarea funcțiilor vitale: puls, TA, temperatură, respirație;

– Se cântărește bolnavul pentru dozarea premedicației și anestezicelor;

– Se notează eventualele semne de infecție de căi respiratorii sau apariția menstruației la femei.

Investigația paraclinică va cuprinde obligatoriu:

– Grupul sanguin și factorul Rh.

– Hemograma.

– Glicemia.

– Ureea și creatinina serică.

– Ionograma sanguină.

– Probele hepatice.

– Factorii de coagulare.

– Sumarul de urină.

– Se efectuează ECG-ul și radiografia pulmonară.

2.10. Externarea pacientului

Pentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie să fie o preocupare, așa cum s-a arătat că trebuie să fie și primirea acestuia.

Un segment mare al bolnavilor nu ridică probleme la externare, ei cunosc dată externării, se pot deplasa singuri însă cu dificultate din cauza parezelor a diferite porțiuni ale corpului.

În aceste situații, asistentul medical specialist trebuie să se ocupe că formele de externare efectuate de medic să ajungă la bolnavi la timp, să dea unele lămuriri suplimentare, dacă bolnavul nu a înțeles perfect lămuririle date și scrise de medic.

Concluzii

              În urma studiului făcut asupra unui lot de 28 de bolnavi, am observat că majoritatea leziunilor de arsură au fost provocate de lichide fierbinți, majoritatea fiind persoanele de sex feminin.

              Cu cea mai mare adresabilitate a fost populația ce provine din mediul rural, respectiv muncitori, cu vârste cuprinse între 41- 60 ani.

              Studiul făcut releva faptul că au existat și plăgi infectate, în special cele de gradul III și IV și la care transportul de la locul accidentului nu a asigurat pe deplin asepsia.

              Din cele 28 de cazuri luate în studiu, toate s-au produs accidental, nu a existat nici o tentativă de suicid sau vreun act criminal.

              Protocolul terapeutic în cazul arsurilor este cuprinzător, amplu, incluzând mai multe grupe de medicamente ( antialgice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative, topice locale ) și dublat de îngrijire adecvată, din punct de vedere al tehnicilor de nursing, asigurând o bună evoluție a acestei afecțiuni.

               Urmărind de-a lungul perioadei de stagiu, evoluția unor cazuri de arsură, am ajuns la concluzia că pentru a îngriji leziunile provocate de arsuri avem nevoie de cunoștințe teoretice și practice care să fie bine stăpânite, de seriozitate și profesionalism.

Bibliografie

1. Nicolae Angelescu – “Patologie și nursing chirurgical “, ed. Medicală, București, 1998.

2. Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed. Dacia, Cluj Napoca, 1993.

3. Daschievici Silvian, Mihăilescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicală, București, 1997.

4. Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed. Mirton, Timișoara, 1997.

5. Popovici Andrei – “Cursuri de chirurgie generală”, ed. Celsius, 1997.

6. Titirca Lucreția – “Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale”, vol. I, ed. Viața medicală Românească, București, 2003.

7. Titirca Lucreția – “Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali”, ed. Viața medicală Românească, București, 2001.

8. Titirca Lucreția – “Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali”, ed. Viața medicală Românească, București, 2003.

9. Titirca Lucreția – “Urgențele medico-chirurgicale, sinteze”, ed. Medicală, București, 2005.

10. Proca E. – “Tratat de patologie chirurgicală”, ed. Medicală, București, 1989.

11. *** – Informații preluate de pe INTERNET.