Ingrijirea Pacientului Geriartric cu Factura de Col Femural

LUCRARE DE LICENȚĂ

Îngrijirea pacientului geriatric cu fractură de col femural

CUPRINS

Introducere /Motivație

CAPITOLUL1.DATE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1.1 Anatomia centurii pelvine

1.2 Fiziologia centurii pelvine

1.3 Structura si vascularizatia extremitătii superioare a femurului

CAPITOLUL 2.FRACTURA DE COL FEMURAL

2.1.Definiția fracturii de col femural

2.2.Epidemiologie.

2.3.Etiopatogeniesi Fiziopatologie

2.4 Clasificarea fracturilor de col femural

2.5 Simptomatologie    

2.6Investigații paraclinice

2.7Diagnostic (Pozitiv și Diferențial)

2.8Complicații

2.9 Evoluție, Prognostic

2.10 Tratamentul curativ al fracturii de col femural

2.11 Tratamentul recuperator postoperator

CAPITOLUL3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI GERIATRIC CU FRACTURĂ DE COL FEMURAL

CAPITOLUL 4. PREZENTARE DE CAZURI

Cazul I

Cazul II

Cazul III

CONCLUZII

Bibliografie

Introducere

Motto:

‘Sănatatea este o comoară pe care puțin stiu să o pretuiască, deși aproape toți se nasc cu ea.”

Hipocrate

Fractura de col femural reprezintă o afecțiune specifică vârstei a treia,importanată prin consecințele ei imediate cât si pe termen lung. Complicațiile post fractura de col femural sunt dintre cele mai dificile, putând duce chiar și la moartea pacientului vârstnic. Din punct de vedere funcțional, fractura de col femural are drept consecință sindromul de imobilizare care la rândul său reprezintă factor de risc în alte patologii geriatrice ( tromboflebita, escarele, decompensări ale organelor vitale), prin care starea pacientului se deteriorează continuu.

Cauza cea mai frecventă a fracturii de col femural este deteriorarea calitații osului,în cadrul procesului normal de îmbatranire. Fractura de col femural apare mai frecvent la femei decât la bărbați, fiind în relație directă cu osteoporoza, care fragilizează oasele, predispunându-le la fracturi. Așadar, femeile în varstă sunt cele mai afectate, deoarece pe langă osteoporoza senilă se adauga și osteoporoza endocrinologică, postmenopauza.

  Așadar, orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient că orice fractură poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoză. Astfel, el trebuie să se investigheze pentru a vedea dacă suferă de această afecțiune cu scopul de a preveni evolutia și de a urma un tratament specific corect.

Evoluția și prognosticul fracturii de col femural depind de afecțiunile anterioare ale pacientului și abia apoi de tipul fracturii (cu sau fara deplasare). Fractura de col poate decompensa boli cronice deja existente cum ar fi: diabetul zaharat, boala cardiacă sau afecțiunea renală cronică.

Vârsta și starea generală sunt criterii determinante pentru prognosticul vital pe termen lung,mai mult decât interventia însăși și durata imobilizării postoperatorii.

CAPITOLUL1. CENTURA PELVINA- Date de anatomie si fiziologie

Anatomia centurii pelvine

Centura pelvină sau centura membrului inferior este alcatuită din cele doua oase coxale care leagă membrele inferioare de trunchi.La nivelul centurii pelvine predomină legaturile articulare,astfel că miscarile în centura pelvină vor fi mai puțin ample decat cele de la nivelul centurii umarului. Rolul centurii pelviene este de a lega scheletul trunchiului de cel al membrelor inferioare.

Cele doua oase coxale se unesc anterior, între ele-formand simfiza pubiana,iar posterior se unesc cu sacrul,formând peretele osos al unei cavitații importante, numită pelvis (bazin).

Oasele coxale sunt oase plane, voluminoase și neregulate,torsionate ca o alice.Fiecare coxal este format din trei oase: ilion,pubis și ischion. Sudarea definitiva a celor trei oase se face la fete între 12-16 ani,iar la baieti între 13-18 ani.

Orientarea oaselor coxale:

Posterior -marginea care prezintă o mare scobitură.

Lateral-fata prevazută cu o cavitate emisferică(acetabulul)

Inferior – scobitura acestei cavităti.

Ilionul(Os ilium):formează portiunea superioară a osului coxal si reprezintă mai mult din jumatatea lui.Prezinta un corp care participă la formarea acetabului si o portiune superioară, turtită,numita aripa osului iliac.

Ischionul(Ischium):situat inferior și posterior prezintă un corp si o aripă.Corpul participă la formarea acetabului,alcatuind portiunea postero-inferioară a acestei cavitatii.Se continuă cu ramura ce se îndreaptă înainte.

Pubele(Pubis):reprezintă porțiunea antero-inferoară a osului.Este format din corpul pubisului, situat superior,ramura superioară și ramura inferoară.

Ramurile ischionului și a pubisului delimitează gaura obturată (locul de trecere a pachetului venos și nervos al centurii pelvine).

Coxalul prezintă doua fețe(laterală și medială),patru margini și patru unghiuri.

Fata laterală:prezintă în mijloc o cavitate numită acetabul ce ajută la orientarea osului.Acetabulul este format din corpul celor trei oase constitutive ale coxalului.Deasupra acetabului se găsește gaura obturată(formata de ischion și pubel) și fata gluteală a aripii osului iliac.

Cavitatea cotiloidă sau acetabulul(Acetabulum).Este o cavitate profundă, emisferică,care servește la articulația cu femurul.Circumferinta acetabulului este proeminentă și ascuțită și poarta numele de spranceana cotiloida sau limbul acetabular(Limbus acetabuli sau Margo acetabularis).Suprafata interoară a acetabulului prezintă o suprafată semilunată (Facies lunata)localizată la periferia cavitații ce este articulara si fosa acetabulului(Fossa acetabula) care ocupă fundul cavitații și este nearticulară.

Gaura obturată(Foramen obturatum).Se gasește în partea cea mai inferioară a feței laterale.Este acoperită de membrana obturatoare.Marginile sale sunt ascuțite,marginea superioară prezentând un sanț numit sanț obturator(sulcus obturatoriu) marginit medial si inferior de creasta obturatoare.Sanțul obturator este transformat în canalul obturator (canalis obturatorius),acest canal constituie o legatura între pelvis și coapsa, prin el trecând nervul,artera și vena obturatoare.

Suprafața gluteala a osului iliac (Facies glutealis) este excavată usor în portiunea mijlocie,pe ea se găsește gaura nutritivă a osului și este strabatută de trei linii:linia gluteală anterioară,posterioară și inferioară.

Fata medială

Este strabatută de linia arcuata(Linea arcuata).Aceasta linie împarte fața medială în două:

Superior găsim fosa iliaca(Fossa iliaca) pe care se insera mușchiul iliac.

Sub linia arcuată se gasește:suprafata sacro-pelvina,o suprafată plană,ce corespunde acetabulului și gaura obturată.

Marginile osului Coxal

Marginea anterioară este accidentată și este formată dintr-o porțiune verticala ce aparține ilionului și o porțiune orizontala ce aparține pubelului.Cele doua portiuni formează între ele un unghi obtuz.

Marginea posterioară este formata din ilion și ischion,este la fel de accidentata și are o directie aproape verticala.

Marginea superioară se întinde de la spina iliaca anterosuperioară la spina iliaca posterosuperioara.Marginea apartine în totalitate osului iliac.Corespunde crestei iliace,care are forma literei S culcat,concava lateral în partea posterioara și convexa medial în partea anterioara,este cea mai groasa dintre cele patru margini,poate fi palpata în întregime sub tegument.

Marginea inferioară este formată din marginea inferioară a ramurii ischionului si a ramurii inferioare a pubisului. Marginea prezinta o suprafata ovala numita fata simfizara,ce serveste la articularea cu osul coxal de partea opusa,cu care formează simfiza pubiană.

Unghiurile osului Coxal

Unghiul antero-superior este reprezentat de spina iliaca antero-superioara.

Unghiul postero-superior este reprezentat de spina iliaca postero-superioara.

Unghiul antero-inferior este reprezentat prin unghiul pubelului.

Unghiul postero-inferior este format de tuberozitatea ischiatica.

Fiziologia centurii pelvine

Centura pelvină leagă oasele membrelor inferioare de scheletul axial al trunchiului. Este locul unde femurul se articulează cu trunchiul. Pelvisul astfel alcatuit are drept rol principal de a prelua si transmite greutatea corpului de la trunchi la membrele inferioare. Articulatiile care alcatuiesc pelvisul sunt articulatii masive, rezistente capabile sa suporte solicitari mecanice mari. Miscarile din articulatia coxo-femurala sunt complexe avand in vedere ca în acetabul se gaseste capul femural putând efectua miscari de rotatie.

Miscarile articulare coxo-femurale sunt de natura să ajute deplasarea trunchiului, produc rotatia membrului inferior în jurul axului pelvian, sau fac flexia coapsei pe abdomen.

Centura pelvina are de asemenea rolul de a proteja organele intrapelvine: intestinul gros, rectul, sigmoidul, vezica urinara, uter, ovare, sau prostata în cazul barbatilor, rinichii si ureterele, ultimele situate retroperitoneal.

1.3 Structura si vascularizatia extremitătii superioare a femurului.

Colul femural (gatul femurului) reprezintă regiunea anatomică cuprinsa între capul femural și regiunea pertrohanteriană. La un adult, unghiul cervico-diafizar al femurului este de aproximativ 130 ±7, iar unghiul de anteversie este de 10,4±6,7, fără prea mari diferente între sexe.

Lungimea și forma colului femural variază larg. Membrana sinovială și capsula articulară sunt cele care acoperă anterior colul femural și posterior doar zona cea mai proximală. Privit dinspre lateral, datorita prelungiri mult spre posterior a marelui trohanter, capul femural se gaseste localizat în jumatatea anterioară a extremitatii proximale a femurului. Acest aspect este important de luat în considerare pentru a se face o fixare corectă.

Structura interioară a colului femural: În 1838, Ward a fost cel care a descris pentru prima dată structura trabeculelor regiunii proximale femurale.

Conform legii lui Wolf, trabeculele sunt orientate pe direcția liniilor de forță la care este solicitat osul.

Structura extremitații superioare a femurului sub aspectul tensiunilor care se exercită asupra ei se aseamană foarte mult cu brațul unei macarale, conform cercetarilor lui Kulman.

La nivelul acestei structurii substanța osoasă este dispusă în două sisteme trabeculare importante, unul situat la nivelul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian.

Primul sistem trabecular se găsește la nivelul colului femural, dispus sub formă de evantai. Pornește de la fața superioară a colului, îndreptându-se în jos și extern catre corticala inferioară a colului femural, constituind evantaiul de susținere Delbet.

Acest evantai, la partea sa inferioară, se condensează într-o zona densă, constituind pintenul Adams, iar partea inferioară este constituită din lamele dure și compacte care formează pintenul Merkel.

Cel de al doilea sistem trabecular este dezvoltat pe direcția forțelor de tensiune care tind să flecteze colul femural, porneste din partea inferioara a colului femural și se îndreapta în sus și extern către corticala superioară a colului femural.Acest sistem trabecular se intersectează cu traveele sistemului de susținere, încât conferă capului femural o rezistență deosebită, capul fiind de fapt partea cea mai rezistentă a extremității superioare a femurului. Rezistența sa cea mai mare este în centru, unde se încrucisează cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteză va găsi la acest nivel un punct solid de sprijin.

La nivelul colului femural găsim o zona de os spongios cu densitate mică numită triunghiul lui Ward, ce separă trabeculele primare de tensiune de cele de compresiune. Rezistența diminuată a colului femural în această zonă face ca pâna la vârsta de 45 de ani frecvența fracturilor mediocervicale sa fie mai rare decât a celor pertrohanteriene.

Vascularizația capului femural

Din artera femurală comună pornește artera femurală profundă din care se desprind arterele circumflexe femurale, ce vor asigura irigația pe cei doi versanti(anterior și posterior)ai colului femural. Vascularizația pe fața anterioară este asigurată de artera circului. Rezistența sa cea mai mare este în centru, unde se încrucisează cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteză va găsi la acest nivel un punct solid de sprijin.

La nivelul colului femural găsim o zona de os spongios cu densitate mică numită triunghiul lui Ward, ce separă trabeculele primare de tensiune de cele de compresiune. Rezistența diminuată a colului femural în această zonă face ca pâna la vârsta de 45 de ani frecvența fracturilor mediocervicale sa fie mai rare decât a celor pertrohanteriene.

Vascularizația capului femural

Din artera femurală comună pornește artera femurală profundă din care se desprind arterele circumflexe femurale, ce vor asigura irigația pe cei doi versanti(anterior și posterior)ai colului femural. Vascularizația pe fața anterioară este asigurată de artera circumflexa femurala laterala cu ramurile:ascendenta,transversa și descendenta.

Pe versantul posterior vascularizația este asigurată de artera circumflexa femurala medial cu ramurile ei : transversa, ascendenta, profunda și cetabulara.

Din alte ramuri ale arterei femurale la vascularizația capului și colului femural mai contribuie:

ramura acetabulara a arterei obturatorii care irigă capul pe calea ligamentului rotund al capului femural și prin foseta acestuia de la nivelul capului.

Artera fesiera inferioară ce vascularizează capul și colul pe fata lor posterioară.

Toate aceste ramuri arteriale se grupează în patru pediculi,dintre care cel superior asigură 4\5 din irigația capului și colului și este cel mai frecvent întrerupt în fracturile de col femural,ducând la necroza capului femural.

Fractura de col femural are un efect distructiv asupra vascularizației capului femural.Severitatea afectarii vascularizației capului femural depinde de gradul de deplasare al fracturi.

Oasele sunt țesuturi vii și ca toate țesuturile vii se hranesc prin intermediul vaselor de sange de care depind pentru a se menține viabile.

Afectarea unui vas de sânge poate sa nu puna probleme majore deoarece alte vase de sânge pot să suplinească aportul de sânge din alte direcții. Insă nu și articulația șoldului care are un numar redus de vase care o străbate. Odata compromise vasele retinaculare,artera ligamentului rotund devine incapabila sa ofere suficient sange pentru revascularizarea capului femural.

O consecință directă a lezarii acestor vase este reprezentata de necroza avasculara de cap femural ce poate evolua pana la distrugerea articulatiei soldului.

Sindromul de tamponada (moarte celulara) apare atunci cand presiunea intracapsulara creste afectand circulatia sanguine de la nivelul capului femural.

Miscarea de extensie si rotatie a soldului trebuie evitata în faza preoperatorie a tratamentului deoarece duce la cresterea presiuni intracapsulare prin limitarea volumului capsular. Este recomandată poziția de flexie și rotatie externa.

CAPITOLUL.2 FRACTURA DE COL FEMURAL

Definiția fracturii de col femural

Fractura de col femural se definește ca o lipsă de continuitate osoasa completă sau incompletă(cu sau fara deplasare)la nivelul colului femural.

Acest tip de fractură,de col femural,este întalnită destul de rar la tineri și adulti cand poate aparea din cauze pur accidentale,pe când la vârstnici este foarte frecventă și este responsabilă de invaliditatea și mortalitatea crescută în rândul acestei categori de varstă.

Odată cu vârsta are loc și scaderea densitații osoase,afectând calitatea sistemului osos,obținându-se astfel un teren favorizant pentru producerea fracturilor.S-a observat o săadere mai precoce a densitații osoase la pacienții ce suferă fracturi la nivelul colului femural.

Epidemiologie

Din totalul pacienților cu fractură de col femural doar un grup foarte mic (3-5%) sunt pacienti tineri ce au suferit traumatisme majore,în majoritatea cazurilor reprezentate de accidente rutiere și de căderi de la înaltime. In rest, fracturile apar la pacienții în vârsta iar aproximativ 90% dintre acestea sunt provocate de căderi de la aceeasi înaltime.

Frecventa fracturilor crește odată cu vârsta. Între 50 si 60 de ani are loc o creștere la femei, datorită osteoporozei postclimaterice. Dupa 75 de ani are loc o creștere importantă a ratei fracturilor,îinregistrându-se circa 75% din totalul acestora.Între 50 și 60 de ani, predomină fractura încheieturii mâinii, în jurul vârstei de 70 de ani, fractura vertebrelor, iar după 70 de ani,fractura de col femural.

Acest tip de fractură se întâlnește mai frecvent la populatia albă,decât la cea africană sau japoneză. Acest lucru este explicat cel putin parțial de diferențele în geometria extremității superioare a femurului.

Fracturile pe partea stangă sunt mai frecvente decat cele pe partea dreaptă,motivul înca nu este clar,dar fără legatură cu mâna dominantă.

În funcție de sex,70% din fracturi survin la femei datorită predominanței demografice a femeilor la âarste înaintate,pe de alta parte,prin vârful de incidența postmenopauză.

Etiopatogenie si fiziopatologie

Pentru a înțelege modul de producere a fracturilor de col femural și cauzele care predispun la producerea lor sunt necesare cunoasterea noțiunilor de anatomie privind structura extremitătii superioare a femurului, prezentate în capitolul 1.

Odată cu ȋnaintarea în vârstă are loc o degradare a calitații osului,cauzată de scăderea densitații osoase. Pentru o evaluare corectă a densitatați osoase de la nivelul extremitații superioare a femurului se poate face examen radiologic,cu ajutorul indexului Singh. Progresia poate fi de la normal (gradul VI) cu trabecule de tensiune și compresiune,bine definite,până la gradul I,ȋn care mai ramân doar cateva trabecule primare de compresiune.

Pentru populatia în vârstă sunt propuse 3 posibile mecanisme de producerea fracturilor de col femural:

Primul mecanism ar fi căderea direct pe regiunea laterală a marelui trochanter. Acest mecanism explică impactarea în valgus pe care o întalnim uneori.

A doua modalitate de producere a fost descrisă de Garden și este dată de rotația laterală asociată cu o creștere bruscă a încărcării.

Al treilea mecanism posibil este transformarea bruscă a unei fracturi incomplete de oboseală într-o fractura completă.

Freeman a aratat că cel mai mare numar de microfracturi trabeculare apare în regiunea subcapitală și că acest numar crește odată cu scaderea densitați osoase. În această situație este posibil ca fractura să preceadă și să determine căderea.

În etiologia fracturilor apărute la vârstnic regăsim numeroase conditii predispozante:

căderile

ereditatea

scăderea vitaminei D datorată expunerii insuficiente la soare

prezența unor boli demineralizate(mielom,metastaze osoase,diabet zaharat)

restârngerea activitații fizice

tulburari de echilibru

infirmitați

hipertensiune

afectiunu neurologie și psihice

Fracturile femurale ale vârstnicului se datorează în special căderilor. Dar căderea în sine nu produce fractura decât în condițiile unui teren favorizant, când osul este demineralizat, acesta este considerat un factor mai important decât căderea în sine. La nivelul membrelor inferioare căderile determină cedarea osului în zona cea mai spongioasa–colul femural. Fracturile de col femural apar cel mai frecvent la bătrânul cu osteoporoză.

Sindromul căderii la varstnic

Reprezină un sindrom destul de frecvent întalnit la vârstnici și care are drept urmare de multe ori, fractura de col femural. La vârstnic căderea nu trebuie sa fie considerată un accident banal, întamplator, ea trebuie luată în serios și odată ce a apărut trebuie luate masuri imediate pentru prevenirea repetării căderii. Căderile reprezintă o importantă cauză de deces la vârstnic.

Căderile constiuie o situație clinică frecventă și particulară vârstnicului, cu etiologie multifactorială și implicații psihice și somatice majore.

Căderile sunt mai frecvente la femei, datorită gradului de osteoporoză mai mare față de bărbați,care începe postmenopauza și se accentuează progresiv odată cu vârsta. Apar deobicei dupa vârsta de 65 de ani,la persoanele care traiesc singure și având boli cronice. Cel mai adesea sunt rezultatul interacțiuni între factori de mediu (extrinseci) și factori care țin de organism (intrinseci). Factorii extrinseci țin de locul unde se produc căderile: la domiciliu, pe strada, în instituțiile de îngrijire.

Pentru persoanele vârstnice care evită iesirea din casă pe cât de mult posibil, denivelările cele mai mici pe care le întalnesc cu prilejul unei deplasări prin locuință pot fi cauze de cădere.

O altă categorie de factori o constiuie medicamentele precum:sedativele, hipnoticele,tranchilizantele, diureticele,antihipertensivele,care provin din afara organismului,dar modifică funcțiile acestuia, afectând funcția de echilibru și pot determina scăderi ale tensiuni arteriale,tulburări de vedere.

Factorii sociali și comportamentali intervin și ei în mecanismul căderilor.Multe din persoanele vârstnice care au dus o viată activă până nu demult,refuză să aprecieze scăderea posibilitatilor lor de miscare și se aventurează în activitati și eforturi cu risc pentru vârsta lor.

Vârsta înaintată este unul din principali factori de risc ai căderilor. Factori de mediu (extrinesci) sunt considerați vinovați pentru căderi la varstele mici, la vârstele mai mari domină factori patologici (intrinseci).

Unele din cauzele principale care stau la baza căderilor sunt urmatoarele:

hipotensiunea ortostatică sau post-prandială

consumul de alcool

medicamentele(sedativele hipnoticele,trachilizante,diuretice,barbiturice)

obstacolele din mediu

afectiuniile neuromotorii și locomotorii

sindroame vertiginoase acute

stări de :deshidratare,de hipoglicemie,hiponutritionale.

Hematomul subdural este o alta complicație a căderii, dar usor trecută cu vederea, de care trebuie ținut seama la vârtsnicii cu semne neurologice recent aparute, inclusiv existența doar a confuziei, chiar în absența cefaleei. Pot aparea de asemenea semne de deshidratare,dezechilibre electrolitice,dureri și hipotermie,care pot pune în pericol viata pacientului după cădere.

Consecințele căderilor merg de la simple leziuni ale pieli cu restabilire completă,până la fracturi,imobilizare prelungită sau definitivă și chiar deces.

Căderea reprezintă un eveniment destul de grav pentru vârstnic cât și pentru familia sa. Problemele aparute la nivelul șoldului dar și frica de a cădea din nou sunt cauze majore de pierdere a autonomiei. Familia din dorința de a ajuta vârstnicul optează pentru instituționalizarea acestuia deși cel mai indicat pentru persoana în vârsta ar fi dupa ce este consultat amanunțit de către medic iar dacă acesta consideră că nu necesită internare,să se întoarca înapoi acasă.

Riscul căderilor se poate minimaliza prin luarea anumitor măsuri profilactice, cum ar fi: supravegherea vârstnicului, identificarea și eliminarea factorilor iatrogenici(medicamentosi), evitarea consumului de alcool, controale oftalmologice periodice, îndepartarea obstacolelor din spațiul de deplasare, iluminat corespunzator,încalțăminte potrivită și educarea mersului,utilizarea bastonului sau a cadrului de mers.

Persoanele în vârsta care au căzut vor fi susținute moral prin întreținerea unei atmosfere de încredere și optimism, vor fi încurajați să revină la activitațile lor zilnice obișnuite cât mai repede. Cei care au fost imobilizați vor fi ajutați prin remobilizare precoce,redobândirea autonomiei și reintregarea socială.

2.4 Clasificarea fracturilor de col femural:

Dupa Delbet avem o ȋmparțire a fracturilor de col femural ȋn funcție de situația traiectului de fractură ȋn fracturi:

subcapitale

mediocervicale

bazicervicale

Doar cele subcapitale și mediocervicale sunt considerate a fi adevaratele fracturi de col femural. Fractura bazicervicală are mai multe asemanari cu fracturile trohanteriene.

În 1928, Pauwels a realizat o clasificare biomecanică a fracturile de col femural,cu rol ȋn conduita terapeutică si le clasifică în funcție de unghiul facut de focarul de fractură cu orizontala.

ȋn cazul unui unghi mai mic de 300,cănd traiectul de fractură este mai apropiat de orizontală,forțele de decompresiune din focar favorizează consolidarea.

ȋn cazul unui unghi cuprins între 30-500 crește riscul de neconsolidare prin predominanta forțelor de forfecare.

ȋn cazul unui unghi mai mare de 500,acest tip de fractură evoluează aproape întotdeauna către pseudartroză.

O alta clasificare o avem dată de Garden care împarte fracturile de col femural dupa sistemul trabecular al colului, în patru categorii. Clasificarea prezintă un mare interes prognostic și terapeutic.

gradul I: fractură incompletă,impactată în valgus,cu unghiul trabecular crescut. Prezinta un prognostic favorabil și pot fi tratate ortopedic.

gradul II: fractură completă ,fără deplasare,cu unghiul trabecular nemodificat.

gradul III: fractură completă cu deplasare partială în varus. Dacă vascularizația capului este asigurată sunt șanse de evoluție favorabilă.

gradul IV: fractură completă cu deplasare totală cu disocierea completă a capului de col. Se reduc foarte greu ,au un grad mare de instabilitate iar consolidarea este foarte rară.

Bohler împarte fracturile în functie de mecanismul de producere în:

Fracturi prin abducție: angrenate,cu aspect de “coxa valga” care au prognostic favorabil.

Fracturi prin adducție:are loc deplasarea fragmentelor, cu aspect de “coxa valga”iar evoluția este incostantă.

2.5.Simptomatologie

În fracturile de col femural simptomatologia este comună,formată din semne generale și locale.

Semne generale: alterarea stării generale,temperatura,frison.

Aceste semne dispar dupa imobilizare, la scurt timp.

Semne locale:

Durerea: reprezintă principalul semn într-o fractură,este foarte vie,într-un punct fix,exacerbată prin mobilizarea fragmentelor,poate fi localizată la nivelul coapsei sau a abdomenului inferior.

Deformarea regiuni

Atitudine vicioasa: adducție,rotatie externă exagerată și ascensionare a membrului inferior

Mobiliate anormală

Echimoza prezentă la baza coapsei,vizibilă în primile zile de dupa fractură.

Imposibilitatea de a se deplasa sau șchiopatare la mers

Impotența functională: un semn des întalnit

Scurtarea membrului : membrul afectat este orientat spre exterior si o scurtare a membrului inferior sub 2 cm.Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei lui Schoemaker,triunghiul lui Bryant, este mai mic pe partea bolnavă.

La inspecție și la palpare se constată o proeminență la baza triunghiului lui Scarpa.Este fragmentul distal al colului femural care prin rotație externă predomină și constituie semnul lui Laugier.

În ascensionarile din fracturile de col femural este scurtată cateta vertical (ce prelungește axul femurului).

Fractura de col femural poate duce la decompensarea unor boli asociate precum diabetul zaharat,insuficiența cardiacă,respiratorie sau renală.

În cazul fracturilor fără deplasare,fractura poate fi ocultă și sugerata doar de durere în regiunea proximală a coapsei,inghinala sau mai rar zona laterala a șoldului. Pacientul poate sta în picioare și durerea poate fi suportabilă, dar cu riscul de a degenera într-o fractură cu deplasare.

Fracturile de col femural cu deplasare determină instalarea imediata a durerii la nivelul șoldului cu impotența functională totală.

La pacientii în vârstă este necesar efectuarea unui examen complet senzitiv,motor și vascular al ambelor membre inferioare pentru a identifica alte leziuni musculo-scheletale. Trebuie căutate și leziuni ale membrului superior deoarece la persoanele în vârstă cele doua tipuri de fracturi sunt asociate relativ frecvent.

2.6 Investigații paraclinice

Principalele investigații paraclinice cu rol diagnostic și de monitorizare în fractura de col femural sunt:

Examenul radiologic este obligatoriu de executat în orice suspiciune de fractură.Radiografia de bazin se va executa față și profil. Radiografia de față trebuie făcută în rotatie interna de circa 20o pentru a corecta anteversia colului femural. Radiografia de profil a gâtului femural permite aprecierea cominuției posterioare.

Ajută la stabilirea diagnosticului,arata sediul și aspectul fracturii,daca există sau nu deplasare de fragmente osoase sau scurtarea oaselor,permite încadrarea în una din clasificarile prezentate și furnizează indicații pentru tratament.

Analize de laborator: sunt obligatorii în orice situații, în fracturi multiple, diferite complicații, precum infecțiile. Analizele biologice (Hemoleucograma, VSH)și biochimice( ioni, uree, creatinina, glicemia, colesterol, testele de inflamatie etc) vor servi la acuratețea diagnosticului.

RMN-ul de bazin ofera informații despre fractura,structura osoasă și articulară.

Tomografia computerizată de bazin are rolul de evaluare al articulației șoldului după fractură.

2.7. Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv: Se stabilește pe baza anamnezei,examenului fizic și efectuarea unei radiografii osoase de bazin. Se apelează la examenul CT sau RMN atunci cand fractura nu se evidențiază radiografic.

Prezența semnelor locale: durerea, impotența funcțională, scurtarea și rotatia externă a membrului inferior, stabileste diagnosticul de suspiciune de fractura de col femural. Anamneza este cea care ne furnizează date despre starea și nivelul de activitate al pacientului înainte de fractură. La pacienții în vârstă este importantă pentru alegerea tipului de tratament.

Diagnosticul de certitudine este stabilit de către investigațiile paraclinice. Radiografia este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidență o fractură,ajută la stabilirea tipului de fractura,la diagnostic și în stabilirea tratamentului cel mai eficace. Suspiciunea de fractura de col contraindică deplasarea (mersul) deoarece o fractură simplă se poate transforma într-o fractură cu deplasare.

Diagnosticul diferențial se poate face cu:

contuzia de șold

luxația de șold

fracturile de bazin

fracturile pertrohanteriene și subtrohanteriene

bursitele trohanteriene traumatice.

Examenul radiologic/RMN și CT de bazin ajută la stabilirea diagnosticului de certitudine.

2.8 Complicații

Ca urmare a fracturii de col femural și legat de procesul de vindecare al acesteia apar o serie de complicații imediate și tardive.

Complicații imediate

Complicațiile imediate sunt complicații de urgentă având în vedere faptul că fractura de femur este socogenă în primele ore,apoi poate fi trombogenă. De asemenea, în cazul vârstnicilor pot apărea decompensări ale unor afectiuni preexistente ca exemplu:insuficiența cardiacă,insuficiența renală,diabet,retenție de urină.

Infecția este una din complicațiile care apar imediat, sau mai târziu, mai ales dupa o intervenție chirurgicală. Administrarea promptă și bazată pe dovezi, de antibiotice a dus la scăderea ratei de infecții postoperatorii.Suprainfecțiile bronhoplmonare sunt destul de frecvente la vârstnici, ca urmare a sindromului de imobilizare prelungit. De asemenea, pot aparea infecții urinare cu germeni multipli și instalarea incontinenței urinare.

Complicațiile tomboembolice sunt deosebit de redutabile și se previn printr-un complex de măsuri igienico-medicale și tratament anticoagulant obligatoriu de administrat în primele 30 de zile.

Escara de decubit reprezintă una din complicațiile cele mai frecvente și mai grave care apare la persoanele în vârsta în urma unei fracturi de col femural, prin imobilizarea prelungita și nerespectarea regulilor de profilaxie a escarelor.

Escara se definește ca o necroză tisulară ce se găseste fracvent localizată la nivelul zonelor de presiune(sacru,calcaneu,coate).Factorul determinant este reprezentat de presiunea exagerată și prelungită a țesuturilor moi între planul osos și planul de sprijin (pat,fotoliu rulant).Principalul semnal de apariție al unei escare este dat de placa eritematoasă care evoluează rapid către leziune dermo-epidermică, leziuni cutanate, ca în final să cuprindă toate țesuturile inclusiv periostul.

Cel mai frecvent, escara apare la nivelul sacrului și a zonei posterioare a regiunii calcaneene în cazul fracturii de col femural,în special la membrul afectat. Pacienții în vârsta,în deosebi femeile sunt cei mai afectati,deoarece odată cu vârsta scade și regenerarea tisulara. Trebuie, pe cât posibil, evitată apariția lor deoarece odată apărute sunt greu de vindecat. Este o complicație cu prognostic nefavorabil datorită profunzimii lor și riscului crescut de a se suprainfecta.

Consecințele escarelor: reprezintă o adevarată problemă a domeniului practicii asistentei și ingrijirilor,prelungește durata de internare ce are drept consecință apariția și întreținerea infecțiilor nosocomiale,crește costul spitalizarii iar complicatiile care pot aparea pot fi printre cele mai grave:infecții severe și septicemia.

Apariția escarelor este determinată de mai mulți factori:

Durata presiunii

Intensitatea presiunii

Capacitatea tesutului de a tolera presiunea

Principalii factorii de risc pentru apariția escarelor sunt reprezentați de imobiliate sau nivelul scăzut de activitate,care pot fi determinate de:

stare de sănătate precară care limitează mobilitatea

Recuperarea dupa o intervenție chirurgicală

Leziuni sau afectiuni care necesită imobilizare la pat

Paralizie

Stare de sedare,comă

Vârsta

Nivelul scazut de activitate

Incontinența urinară și/sau fecală

Alți factori de risc în apariția escarelor sunt:

Piele fragilă,în special la persoanele vârstnice

Boli cronice specific vârstnicilor(diabet sau boala vasculara),care împiedică alimentarea corectă cu sânge a unor zone ale corpului

Incapacitatea de a mișca anumite parți ale corpului fără ajutor(traumatism cerebral sau vertebral,afecțiuni neuromusculare)

În anumite forme de demența ,când pacientul pierde contactul cu realitatea și nu mai poate să prevină sau să trateze escarele(Boala Alzheimer).

Alimentația și deshidratarea corespunzatoare.

Fumatul,o consecinta a fumatului este afectarea circulației sanguine și reducerea cantitați de oxigen din sange.

Alte complicații destul de frecvente în cazul vârstnicilor ce apar destul de timpuriu sunt tulburările de comportament: agresivitate, necoperarea, iritabilitatea, depresia, negativismul. Aceste complicații pot apărea la pacienți vârstnici în grade mai mici sau mai mari și pot pune în pericol vindecarea și recuperarea pacientului.

Complicații tardive

Cele mai importante complicații tardive, prin fracvența dar și gravitatea lor sunt reprezentate de: lipsa consolidării fracturii de col femural, necroza ischemică a capului femural,pseudoartroza,coxartroza posttraumatică.

Lipsa consolidării fracture de col femural apare frecvent la pacienți ce au suferit fracturi de col femural cu deplasare și foarte rar în cazul fracturilor fără deplasare. Fracturile de col femural trebuie să se consolideze până la 6 luni postoperator. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu necroza ischemică a capului femural prin scintigrafie osoasă.

Necroza ischemică a capului femural: apare datorită distrugeri vascularizației capului femural. Poate fi asimptomatică sau pacientul poate prezenta dureri la nivelul zonei inghinale,zonei proximale a copasei sau a fesei.

Pseudoartroza: reprezintă lipsa consolidării fracturii. Apare frecvent în tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu deplasare,dar se întalnește și dupa tratamentul chirurgical,chiar corect efectuat,într-o proporție de pana la 30% din cazuri. Pesudoartroza este constituită atunci când apare spatiu clar radiografic interfragmentar la 6 luni dupa accident. Manifestarile clinice se instalează mai devreme și sunt mai severe.Simptomul clinic principal este durerea prezentă la nivel inghinal și fesier cu extensia soldului dureroasă. Vârsta înaintată și gradul de deplasare al fracturi sunt cauzele principale de apariție a pseudoartrozei.

Coxartroza posttraumatica:apare rar si se instaleaza relativ târziu; duce la deteriorarea întregii articulații. Tratamentele medicamnetoase și paleative sunt foarte puțin eficiente.

2.9 Evoluție și prognostic

Evoluția fracturilor de col femural la pacienții geriatrici este destul de imprevizibilă chiar dacă tratamentul chirurgical a fost efectuat cu succes starea pacientului se poate deteriora din cauza complicațiior apărute pe parcurs. Evoluția și prognosticul depind de afecțiunile anterioare ale pacientului și abia apoi de tipul fracturii, cu sau fără deplasare.

Dacă, la adult în urma fracturilor este în joc prognosticul funcțional, la bătrâni în joc este prognosticul vital. Căderea în sine reprezintă un șoc pentru vârstnic la care se adaugă șocul operației și șocul anesteziei. Mortalitatea, destul de crescută în cazul fracturii de col femural la vârstnici poate apare din cauza imobilizarii prelungite, cu toate consecințele ei în principal tromboflebita cu embolie.

Fracturile de col femural prezintă chiar și în secolul XXI un prognostic destul de grav. Deși în domeniul chirurgiei,anesteziei și recuperarii s-au obținut progrese destul de mari,ele nu sunt de ajuns pentru a îmbunatati prognosticul vital pe termen lung deoarece vârsta și starea generală sunt factorii principali care îl influentează.

2.10 Tratamentul curativ al fracturii de col femural.

Principalul obiectiv în tratamentul fracturilor de col femural este restabilirea funcției piciorului și,pe cât posibil,chiar a formei membrului. Din punct de vedere anatomic,refacerea osului fracturat se obține corijând deplasarile prin reducerea fracturii și imobilizare până la formarea unui calus solid.

Pentru fracturile de col femural există mai multe tipuri de tratament:profilactic,igieno-dietetic, tratament ortopedic și chirurgical.

Tratmentul profilactic

In cadrul tratamentului profilactic al fracturii de col femural, la pacienții vârstnici trebuie luate toate masurile necesare de prevenire a traumatismelor, ca de exemplu:

evitarea mersului iarna,mai ales în caz de polei,datorită fragilitați oaselor

evitarea zonelor aglomerate

purtarea de baston când este necesar

încalțăminte adecvată, fără tocuri, cu talpa aderentă

întreținerea sistemului osos printr-o dieta echilibrată,bogată în calciu și vitamin D

efectuarea de exercitii fizice regulate înca din perioada adulta,sau corespunzatoare persoanelor în vârstă în limita capacitații de efort (mers,alergat,exercitii în bazine de înot) .

Toate aceste măsuri sunt necesare în cazul persoanelor în vârsta datorită riscului crescut de apariție a căderilor și a numeroaselor complicații precum fracturile, apărute odata cu ele.

Tratamentul igieno-dietetic: include o serie de reguli pe care pacientul le va urma acasă luni de zile sau chiar toată viața. Aceste reguli fac parte din așa numita “igienaa soldului”și constă în:

Scăderea în greutate pentru pacientul supraponderal

Evitare ortostatismului și mersului prelungit.

Evitarea terenului accidentat și a zonelor alglomerate.

Purtarea de baston

Evitarea schiopatatului prin control mental al mesului=igiena mersului.

Purtarea de încălțăminte adecvată.

Corectarea scurțimii membrului inferior cu ajutorul unor talonete speciale pentru pantofi.

Efectuarea de exerciți fizice regulate pentru mobilitate și prevenirea sarcopeniei.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în primul rând în reducerea fracturii urmată de imobilizarea gipsată.Trebuie instituit precoce pentru o reducere mai usoară a fracturii. Este recomandat atunci când pacientul nu poate fi operat, cum ar fi o persoană în vârstă,tarata ce prezintă și alte afecțiuni ce ar crește riscul operației și al anesteziei. Pot fi tratați ortopedic personele imobilizate cu hemiplegie sau paraplegie la care durerea este suportabilă sau remisa prin tratament medicamentos. Acest tip de tratament constă în repaus la pat cu mobilizarea pacientului în scaun imediat ce durerea permite acest lucru.

In cazul pacientilor geriatrici acest tip de tratament este rar folosit datorita ratei de esec destul de mare dar și complicatiilor aparute în urma imobilizarii la pat.

Tratamentul chirurgical.

Corecția chirurgicală este metoda cea mai eficientă de tratament,asigură alinierea corectă a oaselor, favorizând procesul de vindecare.Se va interveni chirurgical ori de câte ori starea pacientului o permite. La vârstnici,cu stări organice moderate,operația poate fi socotită o manevră de reanimare,de salvare. Scopul principal în tratamentul chirurgical este: o reducere anatomică perfectă și o fixare internă rigidă.

Principalele avantaje ale corecției chirurgicale la persoanle vârstnice sunt:

Scăderea mortalitați,chiar și la pacienti foarte în vârstă.

Scade perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului.

Scade apariția complicațiilor de decubit.

Șansa de consolidare a fracturii mult crescută.

Riscul de agravare a bolilor asociate scade.

Micșorează perioada de prezență a durerii.

Dacă la pacientii tineri tratamentul chirurgical se realizează în regim de urgență la pacienții în vârstă se realizează în regim de urgentă amânată,dupa 12-24 de ore,pentru stabilizarea celorlalte afectiuni existente (cardiovasculare, pulmonare,diabet zaharat).

Metode de corecție chirurgicală

Osteosinteza realizată cu ajutorul unor șuruburi metalice plasate trans-trohanterocervicocapitata;pot fi introduse paralel sau în triangulatie,pentru o mai bună fixație a fragmentelor și pentru a evita rotatia fragmentului proximal.

Pacientul poate fi mobilizat la 2-3 saptamani postoperator,cu interdicția de a calca pe picorul operat timp de 4 luni.Dupa 3 luni se va efectua un control scintigrafic al șoldului si daca sunt semne de consolidare se va mentine fixarea cu suruburi. Daca consolidarea întârzie să apară se ia decizia înlocuirii capului femural cu o proteza bipolara sau cu o proteza cervico-cefalica de tip MOORE.

Hemiartroplastia este indicat în tratamentul fracturii de col femural la pacient vârstnic ce prezintă o patologie preexistentă a articulatiei soldului,structura osoasa deficitara,speranța de viată scăzută și afecțiuni ce nu permit vindecarea normală a fracturii.

Artoplastia totală de sold cu proteză bipolară sau cu o proteza cervico-cefalica de tip MOORE este indicată pacientilor în vârstă,activi,cu fracturi deplasate de col femural,cu patologie preexistentă a șoldului cum ar fi artroza,artrita reumatoidă,boala Paget.

La bolnavii foarte vârstnici cu ostoporoză severă trebuie ca aceste proteze sa fie cimentate pentru a nu se “înfunda”în femur (proteza Thomson). Înlocuirea capului femural cu o proteză de șold: hemiartoplastia sau artoplastia totală. Aceste proteze coxo-femurale permit mobilizarea rapidă a pacientului.

După intervenția chirurgicală,medicul va fi primul care va încuraja pacienții să participe la un program de reabilitare,mai ales că sa dovedit că exercițiile pentru tonusul muscular pot îmbunătăți calitatea vieții și pot ameliora incapacitatea funcțională.

Fractura de col femural este o afecțiune destul de gravă ce poate fi fatală pentru pacienți vârstnici și tarati. Tehnicile moderne chirurgicale rămân principlalul tratament curativ al fracturilor de col femural.

Tratament recuperator postoperator

Tratamentul de recuperare este la fel de important ca și reducerea și imobilizarea fracturii. Cea mai corectă și stabilă metodă de tratament poate rămâne fara rezultatul funcțional dorit, dăcă nu este urmată de o corectă și atentă recuperare postoperatorie.

Ingrijirile postoperatorii

Incep imediat dupa intervenția chirurgicală și se încheie odată cu vindecarea completă a pacientului. Aceste îngrijiri pot dura de la câteva zile până la câteva luni,în funcție de fiecare pacient în parte.

In această perioadă bolnavul necesită o supraveghere și îngrijire foarte atentă deoarece de acestea nu depinde doar rezultatul operației ci și viața pacientului,mai ales în cazul pacientului geriatric ce asociază și alte patologii.

Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului,asigurarea cicatrizarii normale a plagii si evitarea complicatiilor.

Asistenta medicala va pregăti salonul și patul pentru primirea pacientului, ,va ajuta sa fie transportat la pat,sa aiba o pozitie comoda si sa fie acoperit,va supraveghea cu atentie operatul în salon. Va controla frecvent starea pasamentului și va administra corect medicația prescrisă postoperator.

Va masura și nota funcțiile vitale: puls, temperatură,respirație,tensiune arterial.

Va controla si va nota diureza,va supraveghea culoarea feței,a tegumentelor și mucoaselor, acestea pot indica de multe ori apariția de complicații postoperatorii.

Alimentația bolnavului se va face treptat până se ajunge la necesarul zilnic.In prima zi se vor administra doar lichide :apa sau ceai,din a doua zi se va da supa strecurată,în a treia zi se va da alimente semilichide iar începând cu ziua a șasea se poate trece la alimentația normală.

Bolnavul operat cu anestezie generală va trebui supravegheat cu atenție până la apariția reflexelor de deglutitie,faringian,cornea și tuse și până la revenirea completă a starii de constiință.

Supravegherea feței,a tegumentelor și mucoaselor: se urmarește apariția palorii însoțită de transpiratie rece cu răcirea extremitatilor,apariția cianozei.

Supravegherea comportamentului bolnavului:la trezire unii pacienții pot prezenta o stare de agitație,confuzie putând să își smulgă perfuzia,pasamentul sau chiar să se ridice. In acest caz imobilizarea este singura soluție.

Supravegherea respiratiei: se supraveghează stabilind tipul,frecvența și amplitudinea respirației. În caz de dispnee sau respirație superficială se anunță medicul.

Supravegherea și monitorizarea pulsului și a tensiunii arteriale: Puls va fi crescut și moale datorită pierderilor de sânge,dar va reveni la normal peste cateva zile. Se măsoara de mai multe ori pe zi,mai ales în prima zi. Hemoragia este anunțată prin prezența pulsului filiform. Tensiunea arterială la fel ca în cazul pulsului,va fi masurată la 15 minute în primele două ore,apoi la 30 de minute din oră în oră până a doua zi.

Supravegherea pansamentului: se controlează de mai multe ori pe zi, să fie menținut curat tot timpul și schimbat ori de câte ori este nevoie,să fie uscat,să nu fie îmbibat cu sange, în acest caz va fi anunțat imediat medicul. Evoluția procesului de vindecare a plăgii se notează în foaia de observație a pacientului.

Supravegherea pozitiei pacientului se va face dupa trezirea completa a acestuia. La trezire pacientul va fi așezat într-o poziție pe care o suportă mai ușor.

Prevenirea escarelor: cu schimbarea lenjeriei de pat ,de corp a pozitiei pacientului si masarea zonelor predispuse la escare.

Evacuarea vezicii urinare :în urma interventiilor chirurgicale se instalează o retentie urinară,dacă pacientul nu poate urina spontan se provoacă micțiunea: prin stimularea mictiunii,tratament sau sondaj vezical.

Asigurarea somnului pacientului: baia sau dușul de seară,schimbarea lenjeriei de corp și linistea îi oferă pacientului un somn liniștit sau se va face prin administrarea de somnifere la indicatia medicului.

Îngrijirile și supravegherile acordate în primele zile după intervenție

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative: în prima zi temperatura poate să aibă febră de resorbtie(37,8°-39°)se masoară dimineața și seara,tensiunea arterială,pulsul,se va urmari diureza și se va stabili bilanțul hidric.

Îngrijirile igienice și prevenirea escarelor: se va face cu strictețe toaleta pacientului,schimbarea lenjeriei de pat și corp,a pozitiei,se vor face masaj și frecții în zonele predispuse la escare.

Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului pacientului: este cunoscut faptul că bolnavul geriatric suportă cu greu durerile și suferă din cauza neliniștii datorate traumatismului suferit dar și intervenției operatorii. De aceea trebuie depuse toate eforturile pentru calmarea pacientului,acesta trebuie convins că a trecut cu bine peste operație și că se va vindeca. Calmarea durerilor se face prin asigurarea unei bune pozitii a pacientului în pat, prin administrarea de medicamente analgesice și calmante.

Exerciții respiratorii: pacientul va fi încurajat să tusească pentru eliminarea secrețiilor.

Mobilizarea bolnavului se face înca din prima zi pentru prevenirea complicatiilor: escare și flebita.

Apariția de meteorism ce duce la întârzierea eliminării gazelor,provocând balonari și dureri abdominale pacientului. Tratamentul în acest caz este introducerea în rect a tubului de gaze sterilizat prin fierbere și uns cu o substanță lubrefiantă. Eliminarea de gaze se face de regulă spontan a doua zi după intervenție iar eliminarea scaunului se face tot spontan în a treia zi.

Alimentația în prima zi va fi usoară: la începuta pacientul va avea voie sa bea ceai neîndulcit iar după ce va elimina gazele ceai îndulcit.

Începând cu a treia zi :temperatura,pulsul,tensiunea arterial se vor supraveghea dimineata si seara. Se încep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele membre inferioare. Se începe tratamentul preventive cu anticoagulante.

În a doua săptămână bolnavul va putea fi ridicat în pozitie sezândă sau ortostatica în cârje dar fără sprijin pe membrul inferior afectat și începe mersul.

În urmatoarele săptamâni se vor scoate firele de sutură de la nivelul plăgii. În cazul apariției unui hematom sau altor complicații etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Recuperarea funcțională

Indiferent de tipul de tratament al fracturii, ortopedic sau chirurgical,imediat dupa realizarea imobilizării trebuie să înceapa tratamentul de recuperare funcțional. Acesta se amplifică progresiv,pe masura consolidării fracturii,mărind gradat încarcarea membrului pelvin. Acesta vizează tonifierea musculaturii ,creșterea mobilitații și mersul.

În recuperarea geriatrică nu se urmărește restaurarea capacității de muncă a persoanei în vârstă ci redobândirea autonomiei,a independentei,a capacitatii de a avea grija de ele însele. Vârsta,condiția fizică înainte de fractura dar și starea psihică a pacientului vor fi criteriile principale care vor sta la baza alcatuirii programului de recuperare la vârstnic.

Menținerea în stare functională a articulațiilor,a mușchilor și a circulației membrului sau restabilirea cât mai rapidă a acestor funcții se realizează prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar pentru consolidarea fracturii,și prin instituirea cât mai precoce a unui tratament de recuperare funcțională, prin contractii musculare și mobilizare articulară,chiar din timpul imobilizari fracturii.

Cu cât pacientul este mai în vârstă cu atât trebuie mobilizat mai devreme. Trebuie mobilizat înca din prima zi postoperator, indiferent de tipul de operatie, fixare interna sau artroplastie.

In cazul unor defecte neurologice se vor utiliza atele de imobilizare în pozitii fiziologice pentru a evita instalarea contracturilor. Pentru fracturile impactate sau fără deplasare,sprijinul total pe membrul operat în cazul fixarii interne este permis dupa 6-8 saptamani.In cazul fracturilor cu deplasare este permis dupa 8-12 saptamani.

Tratamentul de recuperare trebuie să cuprindă: exerciții pentru tonusul muscular,antrenamentul mersului,instruirea pacientului cu privire la folosirea cadrului și a carjelor,ce pozitii și activități trebuie să evite pentru nu apune în pericol proteza. Toate aceste exerciții fizice vor fi alcatuite în asa fel încât sa nu solicite prea mult pacientul geriatric,să fie usor de înteles și efectuat deoarece s-a constatat că după vârsta de 80 de ani capaciatea de a mai efectua exerciții fizice scade .

Persoanele vârstnice au nevoi de îngrijiri speciale incluzand fizioterapia și kinetoterapia,tratament asistat și igiena personală.

Programul de recuperare al vârstnicului va începe din secția de chirurgie-ortopedie și se va continua într-o clinică de recuperare/reabilitare geriatrică apoi se contiunuă la domiciliu,sub supraveghere.

Kinetoterapia în cazul protezării are urmatoarele obiective:

tonifiere musculară;

creșterea mobilitatii articulare;

mersul.

Terapia prin kinetoterapie și fizioterapie trebuie să parcurgă mai multe etape progresive:

Perioada de imobilizare la pat:are loc în primele doua saptamani de la operație; mobilizarea trebuie începută imediat ce devine posibila pentru evitarea apariției escarelor de decubit,a hipotoniei și hipotrofiei musculare,a redorii articulare. Se efectuează contracții izometrice ale mușchilor cvadriceps și fesier mare și contracții izodinamice cu ajutorul kinetoterapeutului în grupele musculare flexoare ale șoldului și genunchiului. Aceste mișcări se vor mai face și pentru grupele musculare ale membrului inferior neafectat,pentru centura scapulo-humerala și pentru membrele superioare.

Perioada de deplasare fără sprijin pe membrul inferior operat:în această etapă bolnavul capătă mai multă libertate de deplasare,se readaptează la ortostatism și recuperarea mersului se face cu ajutorul cârjelor canadiene ,aceste lucruri au pentru vârstnic o importantă deosebită. Pacientul învata cum sa meargă cu ajutorul cârjelor și anume:

sprijinul se face pe membrul sanatos,

cârjele se aduc în fata,

membrul afectat se aduce între cârje atingând doar solul,

greutatea corpului se trece pe cârje prin balansarea în fata a acestora,

membrul inferior sanatos este primul care se pune pe sol înaintea cârjelor concomitant cu trecerea greutați corpului de pe cârje pe membrul sanatos.

Perioada de încarcare progresivă a membrului inferior afectat se face treptat. Reluarea sprijinului pe piciorul operat nu se face în totalitate din primele exercitii ci se începe cu un procent de 10% din greutatea corpului.

Mersul cu ajutorul bastonului se face dupa stabilitatea focarului de fractură,bastonul se ține în mâna opusă membrului operat și se deplaseaza împreună. Incarcarea în continuare se gradeaza slăbind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii.Uneori mersul cu sprijin în baston se va pastra toată viața.

Perioada de recuperare funcțională cere o serie de exercitii pentru refacerea normala a funcției șoldului:mersul liber în pantă ,urcatul scarilor,mersul înapoi și în lateral;

Masajul medical

Prin noțiunea de masaj se înțelege o procedura manuală sau mecanica,aplicata la suprafața organismului în scop terapeutic sau fiziologic.

Este important în scop terapeutic și fiziologic(igienic). Se va efectua la distanta de focarul de fractura. Inainte de începerea masajului se va inspecta starea tegumentului bolnavului (prezenta echimozelor sau alte infecții ale pieli contraindica masajul). Masajul terapeutic trebuie completat cu miscari active și pasive,care contribuie la reabilitarea funcțiilor lezate. Masajul se utilizează pentru accelerarea resorbtiei revarsatelor posttraumatice,pentru stimularea mușchilor atrofiați,precum și pentru mobilizarea articulațiilor.

Msajul medical este recomandat la pacientul geriatric deoarce acest tip de pacient prezintă o patologie complexa încat indicațiile masajului sunt nenumarate în rândul acestei categorii de pacienti. Rezultatele obtinute la acesti pacienti sunt foarte numeroase și extreme de benefice pentru această categorie de vârstă.

Efectele masajului:

stimulează întoarcerea venoasă

calmează durerea

previne contracturile musculare

accelerează procesele de resorbție.

Tratamentul de recuperare postoperator îl completeaza și îl desvarsete pe cel ortopedic sau chirurgical,ușurand recuperarea segmentara și generala ca și reîntroducerea familială și socială a pacientului. Un tratament corect al fracturii de col femural trebuie să ducă la consolidarea ei și recuperarea funcției membrului inferior afectat.

CAPITOLUL3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

GERIATRIC CU FRACTURĂ DE COL FEMURAL

Îngrijirea persoanelor vârstnice este probabil unul din domeniile cele mai complexe ale nursingului. Ca urmare a creșterii speranței de viata,tot mai multe persoane în varsta au nevoie de îngrijiri medicale.

Patologia vârstnicului diferă de cea a adultului iar acest lucru implică o atentie sporită a cunostintelor de nursing geriatric și un numar mai mare de cadre medicale specializate în acest domeniu.

Particularitațile de îngrijire ale bolnavilor vârstnici izvorasc din caracterele fiziologice și patologice ale vârstei înaintate. Majoritatea problemelor de îngrijire izvorasc din indisponibilitatea bolnavului de a se adapta.

Asistentii medicalii pentru a putea acorda o îngrijire corespunzatoare pacientului în vârstă trebuie să aibă pe lângă cunostiințele medicale și abilitați de comunicare și, cel mai important trebuie să dea dovadă de dragoste și respect fată de persoana în vârstă.

Asistenta medicala nu poate iniția un tratament de îngrijire acordat vârstnicului fara a ține seama de transformarile fiziologice prin care acesta trece și care influențează, direct sau indirect,satisfacerea nevoilor pacientului.

Mobilizarea bolnavilor tebuie efectuată la timp,în special în cazul pacientiilor vârstnici. Dupa cum mobilizarea precoce poate fi dăunatoare procesului de vindecare sau chiar fatală pentru unii bolnavi,tot așa depășirea sau omiterea timpului oportun pentru mobilizare poate da naștere la complicații și prelungeste timpul necesar pentru vindecare. Medicul este cel care aprobă începerea miscarilor,stabilirea ritmului de mobilizare și fixarea momentului ridicarii bolnavului din pat însa executarea lor este sarcina asistentei medicale.

După o fractură de col femural netratată chirurgical pacientul nu are voie să se deplaseze la început pană la consolidarea fracturii; acest lucru impune imobilizarea pacientului la pat pentru o perioadă mai lungă de timp. Pentru un pacient tânăr imobilizarea dată de o fractură de col femural nu prezintă un pericol dar în cazul unui pacient geriatric imobilizarea poate avea consecințe grave și anume poate determina sau agrava depresia vârstnicului,îi poate afecta starea de sanatate, teama de a nu avea înca un accident, îl determină să își impuna singur o autoimobilizare fapt ce poate duce la o instalare definitivăa acestui sindrom de imobilizare, determinând invaliditatea vârstnicului.

Asistentei medicale îi revine în primul rând sarcina de a-l ajuta pe pacient să își revină și să prevină complicațiile favorizate de imobilizare (escare,tromboze).

Comportamentul asistentei medicale fața de pacientul vârstnic:

Asistenta medicala trebuie să nu încerce dezobișnuirea lui de anumite obiceiuri formate în cursul anilor.

Asistenta medicala trebuie să planifice activitatile în asa fel încât să nu urgenteze vârstnicul în arânjarea treburilor sale.

La nevoie cu mult tact trebuie să-l ajute în activitati dar sa nu le execute în locul sau.

Asistenta medicala trebuie să pregatească psihic pacientul pentru efectuarea procedeelor de investigație și tratament.

Acordarea de atenție vârstnicului și a stimei indiferent de starea pacientului.

Cu rabdare și sistematic asistenta poate să evite imobilizarea prelungită sau definitivă a pacientului prin luarea unor masuri precum:

Crearea unor condiții optime de confort: asigurarea unui pat special corespunzator afectiunii,patul să fie prevazut cu o saltea specială(burete sau pneumatica)pentru prevenirea escarelor,se vor asigura utilaje auxiliare (agățătoare din metal sau confecționate din pânză) de care bolnavul să se poată prinde cu mâinile și care să-i permită să execute anumite mișcări singur.

Igiena generală și corporală: igiena bolnavilor varstnici se face cu acelasi tehnici ca si a celorlalti bolnavi dar problemele aparute din cuza patologiei caracteristice varstei inainte cer multa atentie si intelegere fata de persoana varstnica. Aerisirea salonului,curățenia așternuturilor și a lenjeriei de corp, schimbarea ori de câte ori bolnavul s-a murdărit; la nevoie se folosesc cămăși desfăcute la spate, la mâneci. Toaleta frecventă sub formă de băi parțiale la pat. Se va avea grijă în special în cazul bolnaviilor cu aparate gipsate (acestea să nu se îmbibe cu apă în timpul toaletei).Igiena gurii (este necesară o grijă deosebită pentru bolnavii care au proteze; curățirea acesteia după fiecare masă);

Schimbarea lenjeriei de pat:Schimbarea lenjeriei trebuie facută cu atenție pentru a nu îi provoca dureri bolnavului. Schimbarea lenjeriei de pat se face de obicei dimineața dupa toaleta bolnavului și dupa pasament sau ori de câte ori este nevoie. Schimbarea cearsafului pe pat. Pacientul se așează în decubit lateral pe partea sănătoasă cu piciorul sănătos flexat și cel afectat întins,iar între genunchi se asează o pernă. Cearșaful murdar se ruleaza,iar în urma lui se aseaza cearșaf curat;de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza în decubit dorsal,cu o perna sub piciorul afectat,dupa care sprijinindu-se în picorul sănătos se ridică,iar în acel moment este tras cearșaful murdar și este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna și a plicului de plapuma se efectuează ca de obicei.

Alimentarea bolnavului: se face în funcție de boala pacientului și de starea sa generală,trebuie facuta la pat și poate fi efectuata în trei feluri: activ,pasiv sau artificial în funcție de starea pacientului,asigurândui-se o poziție corectă și confortabilă. Bolnavi în vârstă internați în spital, adesea sunt inapetenți. Acest lucru se datoreaza în primul rând bolii de care suferă vârstnicul,ce este însoțită de multe ori de lipsa poftei de mâncare,pe de altă parte,schimbării regimului de alimentație față de cel cu care sunt obisnuiți. De aceea este recomandată o supraveghere corespunzatoare a vârstnicului pentru a ne da seama dacă se hranește și se hidratează corespunzator și pentru a putea interveni atunci când este cazul.

Supravegherea stării generale, executarea examinărilor și tratamentelor: supravegherea pacientului este rolul cel mai important al asistentei medicale ,prezenta permanenta langa pacient îi permite asistentei medicale posibilitatea de a culege toate datele privind starea generala și evoluția bolii a acestiua ,comunicând medicului tot ce a obesrvat la bolnav în cursul zilei sau noptii. Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate grapfic în foaia de observație. Observarea faciesului, a stării psihice,a somnului bolnavului și reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului și aprecierea evoluției bolii. Se urmăresc și se notează zilnic funcțiile vitale și vegetative (puls, respirație, T.A., temperatură, diureză, scaun, tegumente, mucoasă). In cazul aparatelor gipsate, asistenta va urmări și semnala apariția edemelor la extremitățile libere ale membrelor. Examinările paraclinice, tratamentele vor fi executate la pat sau, dacă este posibil, bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv.

Prevenirea escarelor: una din complicațiile de temut ale bolnavilor imobilizați timp îndelungat la pat o constituie escarele de decubit. Escarele sunt mai usor de prevenit decat de tratat. Identificarea factorilor de risc în vederea diminuarii actiunii acestora este cel mai importanta actiune în prevenirea aparitiei escarelor. Factorii de risc principalii în aparitia escarelor sunt reprezentați de imobilitate prelungită și nivelul scăzut de activitate al pacientului. Este important să se ia măsuri special pentru atenuarea sau îndepartarea acestor factori,esențială fiind reducerea presiunii de la nivelul proeminentelor osoase,precum și îngrijirea pielii din aceste zone.

Rolul asistentei medicale în prevenirea escarelor:

Asistenta va verifica sistematic zonele expuse la escare, cunoscând rapiditatea lor de apariție.

Pacientul va fi întors la fiecare trei ore, atat ziua cât și noaptea,folosind pozitiile de decubit dorsal și decubit lateral. Întoarcerea regulată previne și staza urinară.

Îngrijirea tegumentelor:tegumentele vor fi menținute curate și uscate

Se recomandă:

Utilizarea de saltele special antiescare

Utilizarea pernelor clasice pentu a evita contactul direct dintre proeminentele osoase și planul dur

Utilizarea pansamentelor din spuma poiuretanica hidrocelulara în cazul apariției primelor semne de eritem cutanat

Recoltarea de produse și examene complementare: cuprinde examenele biologice și radiologice. Asistenta medicala la cererea medicului îi va recolta sânge pacientului pentru analizele uzuale sau îl va însoți la alte examene. Asistenta va recolta prin puncție venoasă analizele uzuale:

Hemoleucograma

Coagulograma

Biochimia

Viteza de sedimentare a hematiilor

Urocultura

Sumarul de urină

Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o vena prin intermediul unui ac de puncție.

Bolnavul este pregătit psihic anuntându-l și explicându-i necesitatea puncției venoase.

Bolnavul este pregatit fizic pentru puncția la venele brațului sau antebrațului.

.Bolnavul se aseaza într-o pozitie confortabila atat pentru el cât și pentru persoana care execută tehnica. Este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijnit în extensie fie întins pe pat,în decubit dorsal,cu membrul superior sprijinit în extensie. Se dezbracă bratul ales,se examinează calitatea și starea venelor, se asează bratul sub perna și musama în abductie și extensie maximă. Asistenta se spală pe maini cu apa și săpun dupa care se dezinfectează.

Se aplică garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei,strângându-l astfel încât să opreasca circulația venoasa fără a comprima vena. Cu indexul mainii stângi,se palpează locul pentru punctie și se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa închidă și să deschidă pumnul de cateva ori ramanand cu el închis,venele vor deveni astfel turgescenteSe fixează vena cu policele mainii stângi,la 4-5 cm sub locul punctiei,exercitând o usoara compresiune și tracțiune în jos a țesuturilor vecine. Se introduce acul traversând,în ordine,tegumentul în direcție oblică,apoi peretele venoe ,învigându-se o rezistenta elastica,pâna când acul înaintează în gol,se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei. Se controlează directia acului în vena prin aspirație cu seringa. Cu manca stangă se trage încet pistonul aspirand pana se extrage cantitatea necesară de sânge. Se îndepartează staza venoasă dupa executarea puncției prin desfacerea garolui și a pumnului. Se aplica tamponul îmbibat în soluție dezinfectanta la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc acul. Se comprima 1-3 minute,bratul fiind în poziție vertical. Sângele recoltat se strânge în eprubetele pregatite ,se etichetează și se trimite la laborator.

Urocultura reprezintă o proba de laborator prin care se identifică cultura microbiana din urina. Se recoltează urina de dimineata,datorita concentrației mari de germeni. Prima cantitate de urina emisa, aproximativ 50 ml,se elimină la toaleta sau în bazinet,apoi fără să se întrerupa jetul urinar, se recoltează 5 ml într-o eprubeta sterilă. Se astupă repede cu dopul se eticheteaza și se trimite la laborator.

Examenul radiologic:Rolul asistentei medicale:investigarea bolnavilor prin examen radiologic al sistemului osteoarticular nu necesită o pregatire prealabilă deosebită. Pasamentele vor fi ridicate de pe porțiunile examinate, vor fi indepartate unguentele sau alte forme medicamentoase de pe piele pentru a nu produce opacitate de imagine. Pentru executarea radiografiilor,bolnavul va fi întins pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili poziția adecvată pacientului pentru examinare,iar asistenta va trebui să ajute pacientul pentru ocuparea și mentinerea acestei poziții. Asistenta medicala îi va administra pacientului un medicament analgesic,în cazul în care miscarile îi provoaca dureri.

Administrarea tratamentului la indicația medicului:asistenta medicala va administra medicația bolnavului doar la indicația medicului,respectand anumite reguli. Va administra doar medicamentul prescris de medic și nu îl va înlocui cu alt medicament cu efect asemănător. Inaintea administrarii va verifica eticheta medicamentului,calitatea,ca acesta să nu fie alterat,degradat,să nu aibă culoarea schimbată.Va respecta întotdeauna calea de administrare prescrisă de medic,deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave.Va respecta orarul și ritmul de administrare prescris de medic deoarece unele substanțe se descompun sau se elimină din organe intr-un anumit timp. Asistenta medicala va respecta doza prescrisă,somnul fiziologic al bolnavului,va organiza administrarea tratamentului în afara orelor de somn ale pacientului.Va evita incompatibilitatea dintre medicamente. Daca intervin greșeli în administrarea medicamentului va anunța imediat medicul.Va avea grijă să administreze imediat medicamentele deschise deoarece se alterează repede.Va preveni infecțiile intraspitalicesti prin respectarea măsurilor de asepsie și igienă pentru fiecare cale de administare.

O mare importanță trebuie acordată schimbarii de poziție, asigurându-se în acelasi timp poziția care sa nu jeneze cu nimic bolnavul. Manevrele se execută cu una sau cu doua persoane,cu multă atenție și blândețe.Schimabarea poziției poate fi activă sau pasivă,cu ajutorul asistentei. Miscarile active sunt cele executate de pacient fără ajutor.

Miscarile pasive cele mai fecvente sunt urmatoarele:

Schimbarea poziției din decubit dorsal în decubit lateral. Asistenta se asează de partea patului spre care dorește să se întoarcă bolnavul. Se ridică patură, se pliază și se așază pe marginea opusă a patului. Se prinde bolnavul de umar cu mâna dreaptă, se ridica și se întoarce, iar cu mâna stângă se introduce patura sub spatele bolnavului pentru a-l sprijini. Cu o mână se sprijină bolnavul în noua poziție, iar cu cealaltă se rotesc bazinul și membrele inferioare.  Bolnavul este mentinut în această poziție cu ajutorul sulurilor asezate în lungime, la spate.

Readucerea pacientului din decubit lateral în decubit dorsal. Doua asistente se asează la spatele bolnavului. Asistenta I, asezata la capul bolnavului, îl apucă de sub axila, sprijinindu-i capul de antebrat. Asistenta II introduce mâna stângă sub bazinul bolnavului, iar cu mâna dreaptă îl rotește readucandu-l în decubit dorsal, sincronizandu-și miscarile cu asistenta I.

Schimbarea poziției din decubit dorsal în poziție sezând. Se descopera bolnavul pana la mijloc,îndoind patura. Asistenta întoarsa către pat ,cu mâna dinspre capatul distal al patului prinde regiunea axilară opusă a bolnavului,iar cu cealaltă mană cuprinde spatele bolnavului,sprijinindu-i capul cu antebratul. Se solicită bolnavului,daca starea generală îi permite ,să se prindă de umerii ajutorului,să-și îndoaie genunchii,să se sprijine pe tălpi și să-și aducă înainte capul. Se ridică usor bolnavul în pozitie sezandă. Repunerea în decubit dorsal se face cu acelasi miscari în sens invers,dar avand grija ca bonavul sa nu cada brus in pozitia initiala. Bolnavii in stare grava sau cei cu palgi extinse in regiunea dorsala,vor fi ridicati cu ajutorul unui cearsaf sau traverse. Se poate fixa ca punct de sprijin capatul distal al patului,pentru a se putea depune un efort fizic mai mare.

Dupa ce bolnavul s-a obisnuit cu pozitia sezând, și la recomandarea medicului, ajutat de asistenta medicala se va ridica în poziție ortostatică. Pacientul este adus la marginea patului de catre asistenta,se susține și se ridică în picioare fiind susținut,se observă pacientul ,se aseza în pat dacă are amețelii. Reasezarea în pat se face executând mișcăriile exact invers.

În momentul în care statul în picioare este posibil fără tulburări de echilibru se începe mersul.

Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regulă într-o primă etapă, în recuperarea traumatismelor șoldului. Pacientul este învatat să mearga cu cârje în prima etapă ,dupa aceea va putea folosi cadrul ,membrul afectat va fi încarcat trepatat în timpul mersului apoi va putea folosi bastonul .

Educarea pacientului: un alt rol important al asistentei medicale îl reprezintă educarea pacientului. Asistenta medicala îi va explica pacientului cum sa evite efortul,lucru obligatoriu într-o fractura de col femural.

Gimnastica abuzivă și mersul prelungit nu ajută,ci sporește uzura.

Cresterea în greutate constituie un factor determinant și agravant al afectarii articulației,de aceea pacientului i se va recomanda o alimentație echilibrată formată dintr-o dieta hipoglucidică.

Evitarea sedentarismului,inactiviatea ducând la scăderea forței musculare.

Evitarea efortului fizic intens duce la aparitia tendinitelor și a durerilor musculare.

Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului-se previn în acest fel deviațiile coloanei vertebrale.

Tratarea infecțiilor microbiene și virale.

Evitarea mersului pe teren accidentat,se evită astfel agravarea suferinței soldului.

Menținerea capacitații de efort prin mers pe jos,activitati fizice cu regularitate.

Evitarea traumatismelor:montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacientii cu tulburari de vedere,varstnici,cu tulburari de echilibru.

Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei,dieta bogata in calciu,fumat,consum excesiv de cafea ,exces de proteine.

Un alt rol important ce îi revine asistentei medicale dar si personalului medical geriatric în general este acela de a reintegra pacientul în familie dar și în societate. Daca se consideră că starea vârstnicului, tratamentul și recuperarea sunt posibile și la domiciliu,se vor face la domiciliu fara a fi nevoie de spitalizare. De aceea familia trebuie educată în așa fel încât să înteleagă importanța acordării chiar de ei a unor îngrijiri medicale și de masuri igienico-sanitare necesare vârstnicului și să înțeleagă și modificarile de atitudine,de comportament pe care vârstnicul le-a dobândit în urma tramuatismului precedat de șocul emoțional. Dar de cele mai multe ori membrii familiei de teama unei responsabilitatii prea mare pentru ei și nestiind cum să facă față situației cred că cea mai bună soluție este instutionalizarea vârstnicului în spitale-camine,fiind de părere că acolo va avea parte de toate îngrijirile necesare. Aceștia neluând în considerare și percepția vârstnicului,acesta va crede că este abandonat,că reprezintă o povara pentru ceilalți,toate acestea vor duce mai întâi la o degradare psihică urmata de cea fizică. Sunt anumite tehnici de recuperare pe care vârstnicul le poate efectua și acasă cu ajutorul familiei. In sânul familiei,înconjurat de cei dragi ,pacientului îi va fi mult mai bine psihic ceea ce va duce la o recuperare fizică mult mai rapidă.

CAPITOLUL.4 PREZENTARE DE CAZURI

Cazul I

Culegerea de date

Date subiective

NUMELE : P.M

VÂRSTA: 77 ani

SEX: feminin

STARE CIVILĂ: casatorită

RELIGIE: ortodoxă

NATIONALITATE: română

OCUPAȚIE:pensionară

DOMICILIUL: Arges, Cîmpulung

CONDIȚII DE VIAȚĂ : bune, locuiește cu soțul

OBISNUINȚE DE VIAȚĂ : nu consumă alcool, nu ține regim, consuma 1 cafea zilnic

SEMNE PARTICULARE : – înaltime : 1,65 m

– greutate : 77 Kg

– nu se știe alergica la nici un medicament

FUNCȚII VITALE : TA =110/80 mmHg

AV = 80 b/minut ritmic

T =36,6 grade C

FUNCTII VEGETATIVE: bune

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : – mama HTA

– sora DZ tip II insulino tratat

DATE OBIECTIVE

Data internarii :18.08.2013

Data externării : 29.08.2013

DIAGNOSTIC MEDICAL :fractura pertrohanteriană dreaptă operată. BCI. Hipercolesterolemie.

Motivele internarii : Pacienta în vârstă de 77 ani, dislipidemică, cunoscută cu status post fractura trohanter drept operat în urma cu 2 sapatmani sa practicat osteosinteza cu DHS cu placa, se internează pe Secția de Geriatrie și Gerontologie a Spitalului de Boli Cronice “Sf.Luca”București pentru tratament și recuperare medicală.

Examenul clinic general :

Stare generală bună. Stare nutriție – supraponderală. Tegumente și mucoase normal colorate. Tesut conjunctiv-adipos : panicul adipos abdominal în exces. Test muscular normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular:durere cu imobilizare la nivelul șoldului drept, cicatrice postoperatorie vindecată.

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil.

Sistem respirator: – cai respiratorii superioare permeabile;

– torace conformat, amplitudinea mișcarilor respiratorii egale;

– percuție-sonoritate pulmonară;

– auscultație – murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri;

Sistem cardio-vascular: – zona precordială de aspect normal;

– zgomote cardiace normale;

– artere pulsatile;

– TA = 110/80 mmHg; – Puls = 80 b/minut.

Aparat uro-genital: – rinichi nepalpabili;

– mictiuni fiziologice ;

– semnul Giordano negativ ;

Sistem nervos: ROT – prezente bilateral; RFM – prezente bilateral

Sistem endocrin: normal.

ANALIZE DE LABORATOR ȘI INVESTIGAȚII PARACLINICE

OBIECTIVELE

Normalizarea tonusului muscular.

Mentinerea mobilitatii articulare.

Asigurarea starii de bine și independența pacientului.

Stimularea metabolismului.

Stimularea circulației sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumopatiilor, escarelor, contracturilor

Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcție de afecțiunea sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de mișcări.

DIAGNOSTIC DE NURSING:

1. Alterarea mobilității fizice datorita durerii și imobilizarii de la nivelul piciorului drept.

2. Alterarea stării de confort legat de prezenta inflamației.

3. Perturbari ale ritmului de somn.

4. Potential de alterare a tegumentelor și mucoaselor.

5. Alterarea stării de nutriție legată de procesul inflamator (datorită medicamentelor).

6. Perturbarea imaginii de sine.

PLAN DE NURSING

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Diagnostic la externare: status post fractura trohanter drept operat, osteoproza, HTA.

Pe parcursul internarii pacienta a urmat tratament cu AINS, hipotensoare, statina protectoare gastrice cu evolutie favorabila.

Se externeaza cu urmatoarele recomandari:

regim alimentar hiposodat, hipoproteic; hipolipidic

evita eforturile fizice

Continua tratamentul conform retetei :- Enalapril cp 10mg/zi; -Aflamil cp 100mg x 2/zi;Fraxiparine 0,6 ml 1 fl/zi sc

Revine la control peste 3 luni.

CAZUL NR. II

Culegerea de date

1. Date subiective

NUMELE:C.I

VÂRSTA: 75 ani

SEX: feminin

STARE CIVILĂ: casatorită

RELIGIE: ortodoxă

NAȚIONALITATE: română

OCUPAȚIE: pensionară

DOMICILIUL:Bucuresti, sector 6

CONDIȚII DE VIAȚĂ:bune, locuiește cu soțul

OBISNUINȚE DE VIAȚĂ: nu consumă alcool,nu ține regim,consumă o cafea zilnic

SEMNE PARTICULARE: – înalțime: 1,62 m;

– greutate: 77 Kg;

– grup sanguin: BIII,RH pozitiv;

– nu se stie alergică la nici un medicament.

FUNCȚII VITALE: TA = 150/90 mmHg

AV = 75b/min ritmic

T = 36,5 gradeC

FUNCȚII VEGETATIVE: bune

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: BAVP, osteporoza, HTA

2. DATE OBIECTIVE

Data internării: 22.10.2013

Data externării: 04.11.2013

DIAGNOSTIC MEDICAL:Status post fractura trohanter stang operată , osteoporază,BAVP,HTA

Motivele internării: tratament și recuperare medicala

ISTORICOL BOLII:Pacienta în vârstă de 75 ani cunoscută cu fractură de trohanter stang operata,BAVP și osteoporoză,se internează în Spitalul de Boli Cronice” Sfantul Luca”pe secția de Geriatrie și Gerontologie pentru tumefacție dureroasa la nivelul soldului stâng.

Examenul clinic general:

Stare generală bună.Stare nutritie –obezitate grad I.Tegumente și mucoase normal colorate.Țesut conjunctiv-adipos: panicul adipos abdominal în exces.Țesut muscular normoton,normokinetic.

Sistem osteo-articular: dureri la mobilizarea activa/pasiva la nivelul soldului stang.

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil.

Sistem respirator:- căi respiratorii superioare permeabile;

– torace conformat, amplitudinea mișcărilor respiratorii egale;

– percutație-sonoritate pulmonară;

– auscultație-murmur vezicular prezent bilateral,fără raluri;

Sistem cardio-vascular:- zona precordiala de aspect normal;

– zgomote cardiace normale;

– artere pulsatile;

– TA 150/90mmHg;

-Puls 75b/minut.

Aparat uro- genital: -rinichi nepalpabili;

– mictiuni fiziologice;

– semnul Giordano negativ.

Sistem nervos: ROT- prezente bilateral;

RFM – prezente bilateral;

Sistem endocrin – normal.

ANALIZE DE LABORATOR ȘI INVESTIGAȚII PARACLINICE

OBIECTIVELE

1.Normalizarea tonusului muscular.

2.Mentinerea mobilității articulare.

3.Asigurarea stării de bine și independența pacientului.

4.Stimularea metabolismului.

5.Stimularea circulației sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumopatiilor, escarelor, contracturilor

6.Mobilizarea face parte din terapia prescrisa de medic, în funcție de afecțiunea sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de miscari.

DIAGNOSTIC DE NURSING:

1. Alterarea mobilitatii fizice prin prezenta procesului inflamator la nivelul soldului stang.

2. Disconfort legat de prezenta inflamatiei de la nivelulsoldului stang.

3. Tulburari ale ritmului de somn.

4. Posibilitate de alterare a tegumentelor și mucoaselor.

5. Alterarea starii de nutriție legată de procesul inflamator (datorită medicamentelor).

6. Dificultatea de a elimina – constipație.

Plan de Nursing

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Diagnostic la externare:status psot fractura trohanter stang operată, osteoproza, BAVP, HTA.

Pe parcursul interăarii pacienta a urmat tratament cu AINS,hipotensoare, protectoare gastrice cu evolutie favorabila.

Se externeaza cu urmatoarele recomandari:

regim alimentar hiposodat, hipoproteic; evita eforturile fizice

Continua tratamentul conform retetei :

Enalapril cp 10mg/zi; Aflamil cp 100mg x 2/zi; Fosavance 70mg/saptamana;Fraxiparine 0,2 ml/zi sc.

Revine la control peste 3 luni.

CAZUL NR.III

Culegerea de date

1.Date subiective

NUMELE: R. I.

VÂRSTA: 76 ani

SEX: masculin

STARE CIVILĂ: casatorit

RELIGIE: ortodoxă

NAȚIONALITATE: română

OCUPAȚIE: pensionar

DOMICILIUL: Gorj

CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune, locuiește cu soția și un copil

OBISNUINȚE DE VIAȚĂ: neagă consumul de cafea, alcool și tutun

SEMNE PARTICULARE: – înalțime: 1,70 m

– greutate: 83 Kg

– nu se stie alergic la nici un medicament

FUNCȚII VITALE: TA = 120/60 mmHg

AV = 80b/min

T = 36,8 gradeC

FUNCȚII VEGETATIVE: bune

ANTECEDENTE PERSONALE: DZ tip II în tratament cu ADO (2005)

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: sora cu diabet

2. Date obiective

Data internarii:29.10.2013

Data externarii: 09.11.2013

DIAGNOSTIC MEDICAL:FRACTURA DE COL FEMURAL STÂNG. DZ tip II in tratament cu ADO. HTA std.II. Dislipidemie mixta. BRGE. Microlitiaza renala dreapta.

Motivele internarii: dureri la nivelul soldului stang, cu limitarea mobilitatii la nivelul articulatiei soldului stang.

ISTORICUL BOLII: Pacient în vârstă de 76 ani diabetic în tratament cu ADO (Siafor si Amaryl),cu fractură de col femural stâng operat în urmă cu 6 săptămâni se prezintă la Spitalul de Boli Cronice ‚’’Sfântul Luca’’ ,București, pe Sectia de Geriatrie și Gerontologiea acuzând dureri la nivelul șoldului, cu limitarea mobilitatii.Pacientul se internează pe secția noastră pentru tratament și recuperare medicala.

Examenul clinic general:

Stare generala bună. Stare de nutritie – supraponderal. Tegumente și mucoase normal colorate. Țesut conjunctiv-adipos: în exces reprezentat la nivel abdominal. Sistem muscular: contractură musculară paravertebrala cervico-lombara.

Sistem osteo-articular: dureri și limitarea mobilității la nivelul șoldului stîng.

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil.

Sistem respirator: – căi respiratorii superioare permeabile;

– torace conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale;

– percuție – sonoritate pulmonară;

– auscultatie – murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri;

Sistem cardio – vascular: – zona precordială de aspect normal;

– zgomote cardiace normale;

– artere pulsatile;

– TA = 120/60mmHg;

– Puls = 80b/minut

Aparat uro-genital: – rinichi nepalpabili;

– mictiuni poliurie, polakiurie;

– semnul Giordano negativ

Sistem nervos: ROT – prezente bilateral;

RFM – prezente bilateral;

Sistem endocrin: normal

ANALIZE DE LABORATOR ȘI INVESTIGAȚII PARACLINICE

OBIECTIVELE

Normalizarea tonusului muscular.

Menținerea mobilității articulare.

Asigurarea stării de bine și independența pacientului.

Stimularea metabolismului.

Stimularea circulatiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumopatiilor, escarelor, contracturilor

Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcție de afecțiunea sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de mișcări.

DIAGNOSTIC DE NURSING

1.-Alterarea mobilitatii fizice legată de durere la nivelul articulariei șoldului stâng

2.-Alterarea stării de confort și modului de a dormi legat de durere.

3.-Alterarea tegumentelor și mucoaselor.

4.-Nutriție alterată:greutate crescuta făță de normal.

5.-Eliminare urinară alterată (poliurie, polakiurie).

PLAN DE NURSING

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:Staus fractura de col femural stang operata. DZ tip II in tratament cu ADO. HTA std II. Dislipidemie mixta.Microlitiaza renala dreapta. BRGE.

Pe parcursul internarii pacientul a urmat tratament cu AINS, protector gastric, diuretic, antiagregant plachetar, hipolipemiant ADO.

Se externeaza cu urmatoarele recomandari :

regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hiopcaloric, hipolipidic ;

evita efortul fizic, frigul, umezeala, infectiile;

tratament medicamentos:

Tertensif SR 1,5mg 1 cp/zi

Aspenter 75mg 1 cp/zi

Tratament DZ conform indicatiei medicului specialist diabetolog

Dispensarizare prin medicul de familie

Reevaluare clinico-biologica peste 3 luni

Concluzii

Fractura de col femural reprezintă una din afecțiunile principale specifice persoanelor geriatrice,importantă atât prin consecințele ei pe termen scurt cât și pe termen lung. Este o leziune importantă,cu morbiditate și mortalitate crescută mai ales la persoanele în vârstă.In ciuda dezvoltarii tehnicii chirurgicale, ea încă reprezintă o provocare pentru medicina modernă.

Ceea ce caracterizează fracturile de col femural este tocmai faptul că tratamentul lor este dificil și adesea neimplementat la timp duce la agravarea starii pacientului până la deces. Fiecare zi pierdută de la producerea fracturii duce la degradarea progresivă a pacientului prin imobilizare la pat.

Scopul tratamentului la un pacient vârstnic cu fractură de col femural este de a-i crește calitatea vieții acestuia. Pentru acest obiectiv în cazul pacientului cu fractură de col femural trebuie dat jos din pat și să meargă. La un pacient nu mai este importantă vârsta cronologică ci a devenit mult mai importantă vârsta fiziologică,cât de sanatos esti. Un pacient în vârsta poate prezenta doar anumite afecțiuni “normale” pentru vârsta sa:osteoporoza,cardiopatie ischemica cronica, pe de alta parte un pacient mai tânăr poate avea numeroase boli grave,cu riscuri mari pentru tratamentul unei fracturii de col femural.O calitate buna a vietii si prelungirea ei isi gaseste rostul numai atunci cand pacientul varstnic este multumit si lipsit de suferinte.

Tratamentul chirurgical/ortopedic este cel care dă rezultatele cele mai bune în cazul pacientilor vârstnici cu fractura de col femural deși are cele mai mari riscuri . Acesta este singurul care scade apariția sindromului de imobilizare și escarelor prin faptul că oferă posibilitatea unei mobilizarii precoce și o refacere cât mai rapidă din punct de vedere locomotor dar și psihic a pacientului geriatric.

Dar la această categorie de persoane riscul ca tratamentul chirurgical să de a greș deși a fost corect efectuat este foarte mare. Nu este suficient doar să operezi o persoana vârstnică de fractura de col femural, deoarece nu operația în sine vindecă ci un tratament post operator bine pregatit pentru pacient.

Scopul tratamentului recuperator este salvarea vietii pacientului prin mobilizarea acestuia în pat: este ridicat în șezut pentru a nu face escare sacrate și complicații pulmonare,este tapotat toracic,este întors cu grija pe o parte și pe cealaltă,i se administrează medicamente antialgice contra durerii.Insa este foarte greu de îngrijit în acest mod un bolnav vârstnic,mai ales dacă este obez.

Reabilitarea unui bolnav cu fractură de col femural putem spune că a fost făcută cu succes numai atunci când sa intervenit prin toate mijloacele de îngijire:fizice,medicamentoase și psihice,iar pacientul în vârstă sa întors în sanul familiei și a putut continua mai departe felul lui obisnuit de viață.

Un rol foarte important în tratamentul fracturii de col femural îl au recomandările adresate de medic pacientului și respectarea acestora de către pacient: să foloseasca bastonul,să poarte încaltaminte adecvată,să nu solicite excesiv membrul afectat,să scadă în greutate. Obezitatea la aceasta categorie de vârstă este unul din factori care duce la degradarea membrului pelvin afectat prin suprasolicitarea lui. Dar la această vârstă este indicată o scădere în greutate doarece scade suprasolicitarea asupra membrului inferior cu fractură și îmbunatățește starea de sănătate generală a pacientului geriatric.

Îngrijirea și recuperarea în cazul unui pacient vârstnic cu fractura de col femural asociind un sindrom de imobilizare,obezitate,tulburări de vedere sau alte afecțiuni specifice vârstei sale poate fi grea și anevoioasă pentru personalul medical dar mai ales pentru familie care cu greu va face față la nevoile mult crescute ale vârstnicului cu această patologie. De aceea este nevoie și de o buna instruire a membrilor familiei cu privire la nevoile pacientului și ce trebuie să facă pentru a-I le satisfice pentru ca pacientul să se recupereze în condiții optime și să se reintegreze din nou în familie și în societate.

Rolul asistentului medical în cazul îngrijirii și tratamentului acestui tip de pacienți –vârstnici cu fractură de col femural este unul important și destul de laborios care necesită multe cunostințe teoretice medicale dar și practice, specifice, de îngrijire.

Bibliografia

A.Denischi, O.Medrea, Gh.Panait, D.Niculescu, Ortopedie-Traumatologie Curs,Bucuresti, 1988:106-114

Constantin Bogdan,Ana Capisiziu,Șerban Stoianovici,Elemente de Nursing Geriatric,Editura Tipografia De Carte,2012:33-41;54-59

C.Bogdan,Elemente de Geriatrie Practică,Editura Medicală,București,1992

Carol Mozes,Tehnica Ingrijiri Bolnavului,Editura Medicala Bucuresti,2012,Editia a VII-a

Corneliu Borundel,Medicină Internă Pentru Cadre Medii,Editura ALL,2009.

Irinel Popescu,Dinu Antonescu,Mihai Viorel Popescu,Emil Haritinian,Tratat de Chirurgie,Volumul X Ortopedie- Traumatologie,Editura Academiei Romane,280-293

Lucretia Titirca,Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenti medicali,Editura Viata Medicala Romaneasca,Vol.2,2008:44-46,93-95

Lucreția Titircă, Urgențele Medico-Chirurgicale Sinteze ,Editura Medicala,2002

Monica Moldoveanu,Geriatrie si Gerontologie pentru Asistenti Medicali,Editura ALL,2011:86-90

Marecean,C.Tratat de Nursing.Ingrijirea omului sanatos si bolnav.Editura Medicala,Bucuresti,2010.

N.Popovici,Maria Vladescu Ingrijirea bolnavului imobilizat.Editura Medicala,Bucuresti 1969,:61-62

Th.Burghele,Patologie Chirurgicala,Editura Medicala,Bucuresti,1975:469-480

Victor Papilian,Anatomia Omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Editia a XI-a/XII-a, revizuita integral de Prof.Univ.Dr.Ion Albu,Membru omerit al Academiei de Stiinte Medicale in colaborare cu: Prof.Univer.Radu,Prof.Univer.Dr.Alexandru Vaida, Editura ALL,1993, 1998, 2001, 2003, 2006:68-71.

V.Ranga,Anatomia Omului,Peretii trunchiului,Editura Cerma,Bucuresti:17-21

V.Ranga,Anatomia Omului,Membrele,Editura Cerma,Bucuresti:130-137

Bibliografia

A.Denischi, O.Medrea, Gh.Panait, D.Niculescu, Ortopedie-Traumatologie Curs,Bucuresti, 1988:106-114

Constantin Bogdan,Ana Capisiziu,Șerban Stoianovici,Elemente de Nursing Geriatric,Editura Tipografia De Carte,2012:33-41;54-59

C.Bogdan,Elemente de Geriatrie Practică,Editura Medicală,București,1992

Carol Mozes,Tehnica Ingrijiri Bolnavului,Editura Medicala Bucuresti,2012,Editia a VII-a

Corneliu Borundel,Medicină Internă Pentru Cadre Medii,Editura ALL,2009.

Irinel Popescu,Dinu Antonescu,Mihai Viorel Popescu,Emil Haritinian,Tratat de Chirurgie,Volumul X Ortopedie- Traumatologie,Editura Academiei Romane,280-293

Lucretia Titirca,Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenti medicali,Editura Viata Medicala Romaneasca,Vol.2,2008:44-46,93-95

Lucreția Titircă, Urgențele Medico-Chirurgicale Sinteze ,Editura Medicala,2002

Monica Moldoveanu,Geriatrie si Gerontologie pentru Asistenti Medicali,Editura ALL,2011:86-90

Marecean,C.Tratat de Nursing.Ingrijirea omului sanatos si bolnav.Editura Medicala,Bucuresti,2010.

N.Popovici,Maria Vladescu Ingrijirea bolnavului imobilizat.Editura Medicala,Bucuresti 1969,:61-62

Th.Burghele,Patologie Chirurgicala,Editura Medicala,Bucuresti,1975:469-480

Victor Papilian,Anatomia Omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Editia a XI-a/XII-a, revizuita integral de Prof.Univ.Dr.Ion Albu,Membru omerit al Academiei de Stiinte Medicale in colaborare cu: Prof.Univer.Radu,Prof.Univer.Dr.Alexandru Vaida, Editura ALL,1993, 1998, 2001, 2003, 2006:68-71.

V.Ranga,Anatomia Omului,Peretii trunchiului,Editura Cerma,Bucuresti:17-21

V.Ranga,Anatomia Omului,Membrele,Editura Cerma,Bucuresti:130-137