Ingrijirea Pacientului CU Dementa

INGRIJIREA PACIENTULUI CU

DEMENTA

MOTTO

“Nimic nu este mai puternic decât dragostea pentru a ne îndrepta gândurile noastre spre cei necajiți și pentru a ne însufleți compasiunea,deoarece este izvorul tuturor lucrurilor.

Vã asigur cã dragostea este o putere socialã de a mișca pe cineva și de a-i câștiga spiritul,deoarece elocvența ei ajunge pânã în adâncul tuturor inimilor.”(Blaasveld,1787)

Cuprins

Partea I-Partea generalã

Capitolul I-Definiție

Capitolul II-Repere istorice ale conceptului de demențã

Capitolul III-Cauze ale demenței

Capitolul IV-Simptomatologia dementei

4.1.Simptome cognitive și neurologice

4.1.1.Deteriorarea memoriei

4.1.2.Afazia

4.1.3.Apraxia

4.1.4.Agnozia

4.1.5.Scãderea capacitãții de achiziționare de informații noi

4.1.6.Dezorientarea

4.2.Simptome funcționale

4.3.Simptome comportamentale/psihiatrice

4.3.1.Tulburãri ale dispoziției

4.3.2.Tulburãri comportamentale

4.4.Accentuarea deteriorãrii prin intervenția factorilor externi

Capitolul V-Diagnosticul demenței și diagnosticul diferențial al demențelor

Capitolul VI-Tipuri de demențã

Demența de tip Alzheimer

Demența vascularã

Boala Pick

Boala Creutzfeldt-Jacob

Boala Huntington

Alte demențe

Capitolul VII-Tratamentul demențelor

Terapia nemedicamentoasã

Partea a-II-a-Contribuții personale

Motivația lucrãrii

Scopul lucrãrii

Rezultate și discuții

Materiale și metode

Concluzii

Studiu de caz 1

Studiu de caz 2

Bibliografie

CAPITOLUL I

DEFINITIE

Demența este o deteriorare generalizatã a intelectului, memoriei și personalitãții, fãrã a implica și o deteriorare de conștiințã. Este o tulburare dobanditã, diferitã de amentia care e prezentã la naștere.Deși majoritatea cazurilor de demențã sunt ireversibile, un grup mic dar important este tratabil.

Trebuie specificat de la inceput ca, spre deosebire de alte boli psihice demența are un substrat organic, nu este o boalã psihicã, de proces, ci de organ (nu existã un eveniment ce imbolnavește organul – creierul – ci afectarea organului produce efectele pe care le observam). Cu alte cuvinte existã o afectare a creierului care produce o afectare a funcționarii acestuia (inclusiv a proceselor psihice) si, ca urmare, a comportamentului persoanei.

Funcțiile afectate includ inteligența, limbajul, rezolvarea problemelor, memoria de scurtã si lungã duratã, orientarea in timp si spaãiu, atenția, concentrarea, posibilitațile de planificare, organizare, abstractizare, dar si abilitațile (funcționarea) socialã (relaționarea cu ceilalți).

Demența constituie în primul rând o boală a vârstnicilor, prevalența fiind estimată la majoritatea studiilor la 5 % pentru grupa de vârstă 65-80 de ani și 20-25% pentru vârsta peste 80 de ani. Odată cu creșterea speranței de viață, demența devine și o problemă de sănătate publică. Cea mai frecventă formă de demență este, fără îndoială, boala Alzheimer, cca 60% (Cummings, 1992), dar noi entități nosologice s-au clarificat în ultimii ani, și anume: demența fronto-temporală, demența cu corpusculi Lewy, în timp ce alte concepte, cum ar fi demența subcorticală sau demența vasculară, încep să-și piardă din relevanță.

-2-

CAPITOLUL II

REPERE ISTORICE ALE CONCEPTULUI DE DEMENTA

Inainte de anii 1800,demența a fost consideratã fi datoratã unor factori de ordin moral ori religios.Cuvântul ”degenerativ´se referea la deteriorarea caracterului persoanei în cauzã,nu la pierderea celulelor nervoase.Caracterizarea biologicã a bolii –prin identificarea plãcilor senile și a ghemelor neurofibrilare- a trebuit sã “aștepte” dezvoltarea tehnologiei științifice și nașterea tehnicilor imagistice cerebrale ca și a persoanelor capabile de a le inventa și folosi.Alois Alzheime a avut contribuții remarcabile în multe arii ale neuropatologiei înainte ca sã dea numele sãu acestei boli(și anume,descrierea sifilisului,a bolii Huntington și afecțiunilor vasculare).Alzheimer a practicat un tip de psihiatrie care a fost numita “psihiatria creierului”.

Pioneri ca Emil Kraepelin si Theodore Meynert au propus ca abordarea afecțiunilor mintale sa se bazeze pe ințelegerea patologiei cerebrale.Monografia clasicã de psihiatrie a lui Meynert,intitulatã “A Clinical Treatise on Diseases of the Forebrain”,publicata in anul 1885,a inclus in majoritate detalii neuroanatomice,el reușind în final sã demonstreze cã studiile sale anatomice sunt relevante pentru dezvoltarea și progresul psihiatriei.

Carl Wernicke a fost discipolul lui Meynert și împreunã au reușit disecția fasciculelor arcuate ,fascicule care fac legatura între pãrțile frontalã și temporalã ale creierului.Ideea lui Wernicke a devenit un model pentru a ințelege modul în care creierul funcționeaza,prin interconectarea a diverși centri de activitate.Freud,alt discipol a lui Meynert a fãcut primele incercãri de a înțelege agnozia din perspectivã biologicã,dar din cauza incapacitãții sale de a explica comportamentul complex uman în termini pur anatomici,mai târziu a abandonat percepția psihiatriei din acest unghi exclusivist.

-3-

Meynert și colaboratorii sãi au deschis drumul dezvoltãrii tehnicilor imagistice de examinare a creierului.Descoperirile anatomopatologice ale lui Alzheimer au depins de munca de cercertare a lui Nissl și Bielschowsky,colaboratorii și prietenii

sãi,care sunt amintiți în principal pentru descoperirea metodelor de colorație celularã.Astfel la sfârșitul secolului 19,neuroanatomia și neuropatologia ai devenit științe de bazã dominante în psihiatrie.

Alte descoperiri din domeniul biologiei de o importanțã remarcabilã pentru cunoașterea bolii Alzheimer au fost fãcute la sfârșitul secolului 19 și începutul secolului 20.Conceptul neurotransmițãtorilor a fost dezvoltat de Lewii și colaboratorii sãi;acetilcolina,a fost primul neurotransmițãtor identificat și mai târziu a jucat rolul principal în ințelegerea patologiei bolii Alzheimer.La inceputul anilor 1900,Erlich și colaboratorii sãi au dezvoltat conceptul moleculelor receptoare ale neurotransmițãtorilor,descoperire care a avut o influențã deosebit de importantã asupra producției de medicamente în timpurile moderne.Alois Alzheimer a practicat psihiatria într-un mediu înfloritor din punct de vedere al descoperirilor în domeniul biologiei,în care speranțele pentru viitor se bazau pe ințelegerea patologiei afecțiunilor mintale.

“Psihiatria biologicã”

Intre psihiatria sfârșitului de secol 19 și psihiatria biologicã modernã de la începutul secolului 21 existã legaturi evidente.In fiecare caz,științele biologice sunt percepute ca fiind sursã de modele explicative și de intervenție terapeuticã.

Studiile neurochimice effectuate asupra bolilor degenerative la sfârșitul anilor 1960 și 1970 au dus la identificarea scãderii neurotransmițãtorilor specifici în creierul pacienților autopsiați.De exemplu ,detectarea nivelelor scãzute de dopaminã în boala Parkinson a dus la descoperirea terapiei eficiente a acestei afecțiuni.Reducerea concentrației de acetilcolinã în boala Alzheimer a dus la instituirea tratamentului cu acetilcolinesterazãenzima care metabolizeazã acetilcolina la nivel cerebral) chiar dacã cu mai putin success decât in cazul administrãrii L-dopa in boala Parkinson.

Modelul explicativ dominant dar și controversat in boala Alzheimer se centrazã pe așa-numita ipotezã colinergicã.Aceastã ipotezã are un punct ”forte”,susținut de faptul cã pierderea celulelor colinergice explicã disfuncția cognitivã,dar și un punct “slab”,pentru cã ipoteza colinergicã nu explicã toatã simptomatologia bolii

-4-

Alzheimer.Totuși ipoteza colinergicã a fost susținutã și prin factorii politici,care au incurajat producerea medicației ce crește nivelul acetilcolinei și au aprobat administrarea lor pentru utilizarea clinicã,chiar dacã controversele asupra eficienței acțiunii acetilcolinei în boala Alzheimer continuã.

“Biologia celularã”

In ultima parte a secolului 20 ,biologia și genetica molecularã au subminat rolul dominant al științelor biologice,rol pe care pânã atunci îl dețineau neuropatologia și neurochimia.Intrebãrile referitoare la cauzele biologice esențiale ale diferitelor afecțiuni s-au transferat de la studiul creierului uman la cel al genelor umane(și uneori al genelor animale).Stabilirea integralã

a genelor asociate afecțiunilor specifice sunt obiective fundamentale pentru dezvoltarea de noi medicații.Dupã identificarea genei anormale,a proteinelor rezultate și a tulburãrii pe care o genereazã la nivel cerebral se poate trece la dezvoltarea unor medicații pentru corectarea acesteia.Șoarecii transgenici,obținuți cu mari eforturi financiare,constituie elementul cheie pentru testarea medicației,înainte ca aceasta sã fie administratã la om.

-5-

CAPITOLUL III

CAUZE ALE DEMENTEI

Cea mai frecventa cauza este maladia Alzheimer(50-60% din cazuri),urmata de patologia vascularã(formele mixte sunt și ele frecvente).Alte cauze frecvente includ traumatismele cranio-cerebrale,alcoolul,tulburãrile de mișcare cum ar fi Huntington si Parkinsonși infecția cu virusul imunodeficienței umane(HIV).

-Tumori-cerebrale primare

-Traumatisme-hematoame,demența posttraumaticã

-Infecții(cronice)-metastatice,sifilis,boala Creutzfeldt-Jakob,complex SIDA-demențã

-Cardio-vasculare-infarct unic,infarcte multiple,infarct mare,infarcte lacunare,boala Binswanger(encefalopatii arterio-sclerotice subcorticale),tip hemodinamic

-Congenitale-boala Hungtinton,leucodistrofie metacromatica

-Psihiatrice primare-pseudodemențã

-Fiziologice-epilepsie,hidrocefalie cu presiune normalã

-Metabolice-deficite de vitamine,tulburãri metabolice cronice,stãri anoxice cronice,endocrinopatii cronice

-Demențe degenerative-boala Alzheimer,boala Pick,boala Parkinson,paralizie supranuclearã progresivã,ferocalcinozã cerebralã idiopaticã(boala Fahr),boala Wilson

-Demielinizare-scleroza multiplã

-Droguri și toxine-alcool,metale grele,intoxicație cu oxid de carbon,medicamente,iradiere

La pacienții vârstnici predominã cauzele degenerative si vasculare ,dar la alte

-6-

vârste nu existã predominanța vreunui subgrup.Prin urmare clinicianul trebuie sã aibã in vedere întreaga diversitate de cauze când evalueazã un pacient și trebuie sã aibã grijã sã nu omita vreuna care poate fi rezolvatã parțial sau total prin tratament,cum ar fi un neoplasm cerebral operabil,neuroluesul sau hidrocefalia cu presiune normalã.

-7-

CAPITOLUL IV

SIMPTOMATOLOGIA DEMENTEI

Defectele majore din demențã implicã orientarea,memoria,perceptia,

Funcționarea intelectualã și raționamentele.Pot sã existe modificãri marcate ale personalitãții,afectului și comportamentului.Demențele se insoțesc frecvent de halucinații (20-30% din pacienți) și deliruri(30-40%).Simptomele de depresie și anxietate sunt prezente la 40-50% din bolnavii cu demențã.

Persoanele care suferã de demențã pierd treptat,pe parcursul evoluției bolii abilitãțile cognitive,fapt ce se va reflecta și în modificarea comportamentului pacientului și pierderea diferitelor funcții.

Simptomatologia demenței poate fi grupatã în 4 categorii:

-supranuclearã progresivã,ferocalcinozã cerebralã idiopaticã(boala Fahr),boala Wilson

-Demielinizare-scleroza multiplã

-Droguri și toxine-alcool,metale grele,intoxicație cu oxid de carbon,medicamente,iradiere

La pacienții vârstnici predominã cauzele degenerative si vasculare ,dar la alte

-6-

vârste nu existã predominanța vreunui subgrup.Prin urmare clinicianul trebuie sã aibã in vedere întreaga diversitate de cauze când evalueazã un pacient și trebuie sã aibã grijã sã nu omita vreuna care poate fi rezolvatã parțial sau total prin tratament,cum ar fi un neoplasm cerebral operabil,neuroluesul sau hidrocefalia cu presiune normalã.

-7-

CAPITOLUL IV

SIMPTOMATOLOGIA DEMENTEI

Defectele majore din demențã implicã orientarea,memoria,perceptia,

Funcționarea intelectualã și raționamentele.Pot sã existe modificãri marcate ale personalitãții,afectului și comportamentului.Demențele se insoțesc frecvent de halucinații (20-30% din pacienți) și deliruri(30-40%).Simptomele de depresie și anxietate sunt prezente la 40-50% din bolnavii cu demențã.

Persoanele care suferã de demențã pierd treptat,pe parcursul evoluției bolii abilitãțile cognitive,fapt ce se va reflecta și în modificarea comportamentului pacientului și pierderea diferitelor funcții.

Simptomatologia demenței poate fi grupatã în 4 categorii:

-simptome cognitive și neurologice

-simptome funcționale sau deteriorarea capacitãții de a participa la activitãți zilnice uzuale

-simptome comportamentale sau”psihiatrice”

-accentuarea deteriorãrii prin intervenția factorilor externi

4.1.SIMPTOME COGNITIVE SI NEUROLOGICE

La debutul afecțiunii persoana cu demențã prezintã pierderea gradate a memoriei și afazie.Acestea sunt frecvente urmate de instalarea apraxiei,agnozie,pierderea capacitãții de învãțare,dezorientare temporo-spațialã.Alte simptome neurologice care pot apãrea sunt:convulsii,contracția unor grupe musculare,modificãri ale reflexelor,tremor,dificultatea coordonãrii musculare.

4.1.1.Deteriorarea memoriei.Caracteristica principalã a demenței este deteriorarea memoriei,care diferã de uitarea benignã ce apare la indivizii sãnãtoși.In demențã se pierd informații importante cum ar fi numele membrilor familiei sau drumul spre casã dintr-un loc familiar.

-8-

Existã câteva tipuri diferite de memorie:

-memoria imediatã(dureazã câteva secunde)

-memoria de scurtã duratã(dureazã câteva minute)

-memoria de lungã duratã(reținerea informațiilor invãțate de la an la an)

4.1.2.Afazia-deficiența în utilizarea limbajului.La unele persoane este primul simptom al demenței;apare în unele cazuri la pacienții cu boala Alzheimer.

Afazia de expresie constã în incapacitatea utilizãrii limbajului vorbit sau scris,în timp ce afazia receptive este incapacitatea sau deteriorarea capacitãții de înțelegere a limbajului scris sau vorbit.Pe masura progresãrii bolii posibilitatea comunicãrii devine din ce în ce mai dificilã,pânã se pierde total.

4.1.3.Apraxia-imposibilitatea executãrii mișcãrilor sau actelor motorii intenționale-manevrarea butoanelor,mers.îmbrãcat,alimentare sau menținerea unei poziții statice-în absența unei deficiențe motorii sau senzoriale.Spre deosebire de o persoanã accidentatã sau paralizatã,persoana cu apraxie “a uitat” un act motor.Dizabilitatea unei astfel de persoane este echivalentã așadar cu cea a unei persoane care a suferit o amputație.

4.1.4.Agnozia-o tulburare de percepție constând în lipsa abilitãții de a înțelege sensul sau de a recunoaște importanța variatelor tipuri de stimulare senzorialã.Aceasta pierdere este diferitã de pierderea memoriei și poate fi descrisã ca incapacitatea utilizãrii informației senzoriale pentru a recunoaște ceva.Persoanele cu agnozie pot fi incapabile sã facã legatura între diferitele elemente ale unei sau ale unui obiect.

4.1.5.Scãderea capacitãții de achiziționare de informații noi.Persoanele afecta de demențã prezintã o profundã deteriorare a capacitãții de învãțare.Ei pot fi incapabili sã reținã o listã de numere într-o situație de test sau sã nu fie capabilisã reținã localizarea toaletei într-o reședințã nouã(aceastã inabilitate este strâns legatã de alte deficite cum e pierderea memoriei de scurtã duratã).

4.1.6.Dezorientarea-lipsa informației corecte asupra unei persoane,loc sau timp-

-9-

unde este o persoanã,cine sunt cei din jur,care este ora,ziua din sãptãmânã sau în care lunã suntem.La pacienții care prezintã dezorientare,aceasta apare progresiv.In primele stadii ale bolii sau când se aflã într-un loc familial pacienții pot sã se comporte normal.

4.2.SIMPTOME FUNCTIONALE

Persoanele cu demențã pierd gradual capacitatea de a efectua acivitãți zilnice normale cum sunt îmbracarea și alimentarea și activitãți numite instrumentale cum ar fi rãspunsul la telefon sau capacitatea efectuãrii de schimbãri.

Persoanele cu demențã nu prezintã deficite uniforme-abilitãțile sunt pierdute la diferite momente de-a lungul progresiei bolii.Un procent mai mare din pacienții cu demențã pot sã se deplaseze fãrã ajutor decat sã se îmbrace sau sã se alimenteze singuri;un procent mic din aceștia pot efectua munci casnice sau sã se descurce cu banii.In general,capacitatea efectuãrii de munci casnice sau de a manipula banii neasistat se pierd de obicei devreme în cursul evoluției bolii;abilitatea mersului se pierde tardiv.Abilitatea efectuãrii variatelor activitãți cotidiene depinde de severitatea deficitului cognitive.De exemplu periajul dentar va fi efectuat fãrã probleme în cazul în care pacientul își amintește și recunoaște periuța de dinți și este capabil sã efectueze acțiunea motorie ș.a.m.d..Pierderea abilitãților poate fi parțialã,de exemplu pacientul poate fi capabil sã se îmbrace singur darn u e capabil sã-și aleagã îmbrãcãmintea sau poate sã se alimenteze independent numai daca mâncarea este pregãtitã pentru ingestie.

4.3.SIMPTOME COMPORTAMENTALE/PSIHIATRICE

Simptomele comportamentale sau “psihiatrice” include izbucnirile de mânie,violențã,depresie,apatie,încãpãțânare și rezistențã la acordarea de îngrijiri,suspiciune și acuzații,vagabondaj,repetarea fãrã întrerupere a aceleeași întrebãri,schimbarea ritmului nictemeral cu agitație nocturnã,halucinații,delir.

-10-

4.3.1.Tulburãri ale dispoziției

Pe parcursul evoluției bolii pacienții pot prezenta frecvent tulburãri de dispoziție și de personalitate.De exemplu o persoanã înainte amabilã devine ostilã și plinã de suspiciune sau îsi poate schimba rapid dispoziția de la râs la plans sau furie pentru o cauzã minorã sau fãrã o cauzã aparentã.

Reacția catastroficã

Pacienții cu demențã pot prezenta izbucniri de furie în urma unor situații apparent minore.Clinicienii se refera la acest comportament denumindu-l “reacția catastroficã”,deosebindu-l de comportamentul unei persoane fãrã afectare cerebralã.Episodul poate fi minor(strigãte sau încãpãțânare,împotrivire) sau majore (lovire sau mânuirea unei arme).

Depresia este una dintre afecțiunile psihice care poate fi prezentã asociat unui sindrom demențial.Funcție de cauza demenței variazã și probabilitatea dezvoltãrii depresiei secundare.Nu oricine cu un process demențial va prezenta episoade depresive.

Apatia

Pe parcursul evoluției bolii persoanele cu anumite tipuri de demențã pot deveni apatice,fãrã motivația participãrii la diverse activitãți sau nedorind sa-si menținã un nivel adecvat al igienei proprii.Aceste comportamente pot fi interpretate de persoanele fãrã experiențã în îngrijirea acestui tip de pacienți ca lene sau încãpãțânare.

Neliniștea psihomotorie

In mod uzual,neliniștea și agitația psihomotorie în demențã se manifestã prin incapacitatea de a sta liniștit ,adresarea aceleeași întrebãri timp de câteva ore, „frãmântarea” mâinilor,manifestãri care sunt o sursã de stres pentru îngrijitori care cer deseori ca pacientului sã i se administreze tranchilizante,chiar dacã agitația psihomotorie nu prezintã un pericol nici pentru persoana respectivã nici pentru anturaj.

Simptomatologia subiectivã

Deteriorarea cognitivã nu înseamnã în același timp și modificarea capacitãții persoanei respective de a experienta o varietate de emoții și sentimente.Pânã târziu

-11-

în cursul evoluției bolii pacienții experienteazã emoții care sunt reflectate în comportamentul lor.Astfel,deși acțiunile noastre pot sã nu aibã efect asupra funcției mnezice,ele pot reduce sentimentele neplãcute pe care le poate prezenta pacientul respectiv.

4.3.2.Tulburãri comportamentale

Inversarea ciclului somn-veghe

Pacienții care suferã de demențã pot sã se trezeascã frecvent în toiul nopții ,sã se îmbrace și sã doreascã sã pãrãseascã domiciliul,sau sã-și înceapã activitatea.Astfel de compostamente necesitã supraveghere constantã pe timpul nopții și un mediu securizant pentru siguranța pacientului.

Pierderea “ceasului interior”

Din cauza faptului cã acesti indivizi pierd capacitatea aprecierii trecerii timpului,ei pot insista de exemplu cã e timpul sã plece acasã când de fapt ei de abia au ajuns într-un anume loc sau pot sã-i acuze pe nedrept pe cei din jur cã nu-I viziteazã sau nu le dau sã mãnânce.Intr-o asemenea fazã individului îi va fi greu dacã nu chiar imposibil sã înțeleagã explicațiile.

Vagabondajul

Vagabondajul care apare la persoanele cu demențã poate fi –cu scop- cum ar fi cautarea unor rude,prieteni,a toaletei,a fostei locuințe sau –fãrã scop-cu agitație,cu akatisie sau hiperactivitate fãrã țel.

Vagabondajul și riscurile care sunt asociate cu acesta pot fi controlate prin utilizarea unor metode supportive de mediu,non-restrictive(medii simple,familiare,pentru cã ei sunt incapabili sã învețe cum sã se adapteze unor medii noi).

Modificarea personalitãții(suspiciunea și paranoia)

Unele persoane cu demențã pot deveni suspicioase și sã creadã cã sunt furate,cã alții încearcã sã-I otrãveascã sau cã familiile lor le-au furat toate posesiunile și banii.Acesti indivizi pot sã ținã minte suspiciuni nefondate și frica în detaliu chiar dacã nu-și pot aminti alte informații simple.Astfel de suspiciuni pot fi înțelese în parte ca un aspect al deteriorãrii funcției mnezice(individual a uitat unde sunt lucrurile),dar la unele persoane se depãșește aceastã limitã.

Comportamentul social necorespunzãtor

Persoanele cu demențã se pot comporta inadecvat pentru cã nu știu unde

-12-

sunt,cine sunt sau de cine sunt însoțiți.Ei pot sã-și confunde copiii cu pãrinții,o asistentã sau un alt rezident al instituției cu soțul/soția.Pot crede cã se aflã în casa pãrinteascã.Pot fi incapabili sã-și exprime necesitatea utilizãrii toaletei.

Chiar dacã majoritatea sunt confuzi,pierduți sau înspãimântați și acționeazã neadecvat,unele persoane cu afecțiuni demențiale pãstreazã pentru mult timp unele abilitãți sociale care vor fi utile la depãșirea dificultãților intelectuale.

Comportamentul sexual

Majoritatea studiilor asupra comportamentului pacienților au arãtat cã indivizii care nu au avut niciodatã un istoric de comportament sexual anormal rar dezvoltã astfel de comportamente odatã cu debutul demenței.

Deteriorarea raționamentului și judecãții

Se poate datora scãderii funcției intelectuale,dezorientãrii,uitãrii anumitor informațîi pânã ce aspectele unei situații au fost evaluate sau însuși procesului bolii,prin extinderea atrofiei cerebrale.

Persoanele cu demențã la care apare deteriorarea raționamentului și judecãții nu mai pot fi lãsate sã trãiascã singure,ele fiind expuse la o serie de pericole.Acestea însã,pot fi capabile sã argumenteze cã de fapt ele sunt bine și cã familiile lor încearcã sã le știrbeascã independența.

Indivizii cu demențã pot sã nu realizeze faptul cã sunt exploatați sau abuzați și pot sã nu fie capabili sã-și aminteascã sau sã raporteze abuzul.

Halucinațiile

Sunt experiențe senzoriale unice fiecãrui individ;el sau ea pot auzi,vedea,mirosi,gusta sau simți ceva pe care alte persoane nu le experimenteazã.Când apar halucinațiile sunt alarmante pentru familie din cauza asocierii lor cu boala psihicã.Ele pot reprezenta un factor de risc pentru pacientul care acționeazã rãspunzând la halucinații.In mod normal,rãspund la tratamentul medicamentos.

Pacienții cu demențã pot prezenta și iluzii:pot sã nu înțeleagã informația senzorialã și astfel sã aibã o percepție incorectã asupra realitãții.

Ideile delirante

Reprezintã idei false și fixe.Ca și în cazul suspiciunii persoanele cu demențã.

Pot fi capabile sã menținã o idee delirantã pentru perioade lungi de timp,dar în același timp pot fi incapabile sã-și aminteascã informații pentru mai mult de câteva

-13-

minute.Natura rigida,fixã a ideii delirante pare sã contrazicã o deteriorare a memoriei individului.Ingrijitorul crede frecvent cã,dacã individul este capabil sã ținã minte o idee delirantã,atunci el sau ea ar fi de asemenea capabil sã-și aminteascã diverse lucruri.

Comportamente paradoxale

Comportamentele paradoxale se datoreaza probabil ariilor specifice de funcționare care au fost afectate și caracterului fluctuant și afectãrii incomplete a funcției neurologice.Oricare ar fi cauza,comportamentul paradoxal poate afecta calitatea relației dintre individul cu demențã și îngrijitor.

4.4.ACCENTUAREA DETERIORARII PRIN INTERVENTIA FACTORILOR EXTERNI

Nivelul la care o persoanã cu o afecțiune demențialã este capabilã sã funcționeze poate fi afectat și de alți factori decât demența propriu-zisã.Unul dintre acești factori ar consta în tratamentul simptomelor psihiatrice secundare.Alții includ prezența altor afecțiuni sau reacții la medicație,delirul,deficite senzoriale sau stresori externi.

Prezenta altor afecțiuni

Prezența oricãrei alte afecțiuni asociate demenței(mai frecvent afecțiuni cardiace,artritã,diabet,osteoporozã,ș.a.m.d.) complicã managementul ambelor boli.

Persoanele cu demențã sunt incapabile sã învețe sã se îngrijeascã sau sã-și compenseze deficitul(de exemplu:autoadministrarea insulinei,utilizarea unui mergãtor sau respectarea unei diete).Mai mult,asocierea unei boli poate contribui la creșterea deteriorãrii cognitive.

Prezența delirului

Pacienții cu demențã pot prezenta frecvent delir datoritã altor afecțiuni sau reacții medicamentoase,delir ce poate determina adâncirea deficitului lor funcțional.Pentru aceste persoane,monitorizarea atentã a sãnãtãții și ajustarea dozelor terapeutice poate conduce la îmbunãtãțirea nivelului de funcționare.

Prezența unui deficit senzorial

Persoanele suferinde de demențã pot sã prezinte și deficite senzoriale(pierderea sau reducerea auzului,vederii,gustului sau a mirosului) comune la varstnici.Aceste deficite pot fi trecute cu vederea la indivizii incapabili sã se plângã

-14-

de disabilitatea lor sau a cãror comportare este greșit interpretatã.Pierderea senzorialã va accentua fãrã îndoialã deteriorarea unei persoane care nu realizeazã deficitul sau care își pierde abilitatea de a-și compensa pierderea.

Prezența stessorilor externi

In cazul unei persoane cu demențã nivele aparent scãzute de stres(de exemplu:prezența mai multor persoane în camerã,o examinare medicalã sau rãtãcirea persoanei în cauzã) poate reduce semnificativ nivelul de funcționare.

Stresorii care pot precipita o deteriorare în funcționarea cognitivã pot fi fizici(o afecțiune ușoarã,disconfort sau obosealã),exogeni(o cãlãtorie sau schimbarea mediului înconjurãtor),sau psihologici(fricã sau descurajare datorate incapacitãții îndeplinirii unei sarcini simple).Menținerea pacienților cu demențã pe cât posibil sãnãtoși din punct de vedere somatic,ajustarea deficitelor senzoriale și a cererilor îngrijitorilor pot duce la îmbunãtãțirea funcționãrii și reducerea problemelor comportamentale.

-15-

CAPITOLUL V

DIAGNOSTICUL DEMENȚEI ȘI DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL DEMENȚELOR

Criterii de diagnostic DSM-IV-TR pentru demențã

A.Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple,cu manifestãri de la ambele puncte de mai jos:

1.Afectare a memoriei(descreșterea capacitãții de a învãța informații noi sau de a evoca informații învãțate anterior).

2.Una(sau mai multe) din urmatoarele tulburãri cognitive:

a.Afazie(tulburare a limbajului)

b.Apraxie(afectarea abilitãții de a efectua activitãți motorii,cu toate cã funcția motorie este la îndemânã)

c.Agnozie(incapacitatea de a recunoaște sau identifica obiecte,cu toate cã funcția senzorialã este la îndemânã).

d.Perturbarea funcționãrii executive (planificare, organizare, secvențializare,abstractizare).

B.Deficitele cognitive de 1 si A2 cauzeazã,fiecare,afectarea semnificativã a funcționãrii sociale sau ocupaționale și constituie un declin semnificativ fațã de un nivel anterior de funcționare.

C.Istoricul,examenul somatic sau datele de laborator furnizezã dovezi potrivit cãrora tulburarea este consecința fiziologicã directã a unei condiții medicale generale,alta decât boala Alzheimer sau boala cerebro-vascularã(de exemplu infecție HIV,leziune cerebralã traumaticã,boala Parkinson,boala Huntington,boala Pick,boala Creutzfeldt-Jacob,hidrocefalia cu presiune normalã,hipotiroidismul,tumorile cerebrale sau deficitul de vitaminã B12).

D.Deficitele nu apar exclusiv în cursul unui delirium.

-16-

In funcție de prezența sau absența unei tulburãri comportamentale semnificative clinic:

Fãrã perturbarea comportamentului:dacã perturbarea cognitivã nu se însoțește de vreo perturbare comportamentalã semnificativã clinic.

Cu perturbarea comportamentului:dacã tulburarea cognitivã se însotește de o peturbare comportamentalã semnificativã clinic.

Întrucât este important să se facă diagnosticul diferențial al demenței și de a încadra tulburările cognitive în categoriile diagnostice corespunzătoare, se recomandă folosirea diagnosticului de tulburare cognitivă ușoară conform criteriilor Petersen, și anume:

I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

II. Activități zilnice normale, fără afectarea activității sociale sau profesionale.

III. Funcție cognitivă în general normală.

IV. Scăderea obiectivă a performanțelor mnestice caracteristice vârstei bolnavului (evidențiată prin teste neuropsihologice).

V. Absența demenței.

Menționăm că tulburarea cognitivă ușoară are mai multe forme, funcție de tipul de disfuncție cognitivă implicat (formă monodomeniu amnestică sau non-mnestică, formă cu domenii multiple cu sau fără afectare mnestică). Deși nu există o corelație certa, identificarea corectã a formei clinice de tulburare cognitivă ușoară este importanța ca factor de prognostic al formei de demență către care poate evolua (boala Alzheimer, demență vasculară, demență asociată bolii Parkinson, boala difuză cu corpi Lewy, demență fronto-temporală, etc.). Un fapt de extremă importanță practică este acela că studiile populaționale au arătat că numai cca. 30-50% dintre pacienții cu tulburare cognitivă ușoară evoluează spre o formă de demență, motiv pentru care în prezent nu există o indicație terapeutică specifica acestei tulburări cognitive. Studiile în curs au ca scop identificarea unor markeri clinici, imagistici, neuropsihologici și/sau biologici care să crească gradul de predicție a evoluției către o formă de demență sau nu, și care astfel să permită introducerea cât mai precoce a unei forme de tratament cu efect de modificare a evoluției bolii care să întârzie sau ideal, să prevină evoluția către demență.

-17-

Diagnosticul diferențial al demențelor se bazează pe examenul clinic și pe investigații suplimentare.

Ar fi de dorit să se poată realiza abordarea multidisciplinară a oricărui pacient cu tulburări cognitive la nivelul unor servicii specializate – centre ale memoriei, în cadrul cărora o echipă multidisciplinară să realizeze o evaluare complexă în vederea stabilirii corecte a diagnosticului.

Stabilirea diagnosticului pozitiv și inițierea tratamentului trebuie să fie făcută de către un medic specialist cu capacitate de expertiză în diagnostic (medici neurologi, psihiatri, psihogeriatri).

Funcție de taloul clinic dominant, de faza evolutivă și de specialitatea medicului curant examinările se pot face într-o ordine diferită, dar în final evaluarea diagnostică a unui pacient cu sindrom demențial trebuie să cuprindă:

1. Istoricul și anamneza – cu insistență asupra modalității de debut, antecedente, evidențierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie să includă, pe lângă interviul cu pacientul respectiv, discuția cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcționare cognitivă ca și evoluția în timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).

2. Examinarea cognitivă clinică și a stării de sănătate mintală care trebuie să cuprindă examinarea atenției și a capacității de concentrare, evaluarea capacității de orientare, a memoriei de scurtă și lungă durată, a praxiei, limbajului și funcțiilor de execuție. Principalele entități clinice de care sindromul demențial ar trebui diferențiat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependență față de substanțe. Apoi se va stabili cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demență, încercându-se stabilirea etiologiei sindromului.

3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune în evidență semne care să orienteze către diagnosticul unei afecțiuni generale care se însoțește de demență (de exemplu o tumoră malignă, o afecțiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă, etc.).

4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care să orienteze diagnosticul către boli neurologice primare care se asociază cu demență (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demență de tip Alzheimer de o demență vasculară.

-18-

5. Examenul psihiatric poate depista tulburări non cognitive: simptome psihiatrice și de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia și fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiție, agitație, în scopul asigurării unui management optim al bolii.

6. Examenul neuropsihologic, trebuie să facă parte din examinare în mod obligatoriu în cazurile de demență ușoară sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca și scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demență sau se poate asocia unei demențe). Dintre aceste teste, este recomandabil să se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca și testul de desenare a ceasului de către medicul care stabilește diagnosticul. Alte teste sunt facultative, urmând să fie efectuate în funcție de specificul situației în centre specializate cum ar trebui să fie Centrele Memoriei. De asemenea investigații neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificultăți de învățare instalate anterior îmbolnăvirii de demență. Pentru tulburările psihiatrice (de dispoziție, perceptuale și de gândire) și de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcției cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de importantă pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activităților zilnice prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activităților zilnice funcționale sau echivalente) este esențială pentru diagnostic, având de asemenea un grad de recomandare de nivel A.

Prin chestionarele neuropsihologice (dar în egală măsură și printr-o anamneză minuțioasă și un examen clinic complet și atent) se poate diferenția demența de tip cortical, în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului și praxiei, de demența de tip subcortical, caracterizată prin bradifrenie și tulburări de comportament, cu modificarea structurii de personalitate. Boala Alzheimer se manifestă întotdeauna clinic ca o demență de tip cortical, demența vasculară se poate manifesta atât cortical cât și subcortical, în timp ce demențele din afecțiunile metabolice, endocrine și infecțioase sunt de tip subcortical.

7. Analize de laborator, și anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; se recomandă de asemenea, efectuarea ionogramei și investigarea funcției tiroidiene (TSH).

-19-

Acestea au în principal rolul de a identifica afecțiunile metabolice. În cazuri selecționate de anamneză și examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infecțioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioză, encefalită herpetică, etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicațiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demenței fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutații genetice), alte dozări (de exemplu nivelul seric de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste specifice.

8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic și al celularității) este indicat în cazuri selecționate de diagnostic diferențial. În boala Alzheimer peptidul ABETA42 are un nivel scăzut iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecții non-demenți de aceeași vârstă . Dozarea acestor markeri în LCR are un grad de recomandare de nivel B, însă are un preț crescut și nu este încă o metodă disponibilă în țara noastră. În cazul suspiciunii de boală Creutzfeldt-Jakob (demență rapid prograsivă asociată cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este importantă pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel B.

9. Investigațiile neuroimagistice ar trebui să facă parte dintr-un diagnostic complet fiind util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale și pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demență. Ar fi de dorit efectuarea cel puțin a unei tomografii computerizate cerebrale fără contrast (grad de recomandare de nivel A). În cazuri selecționate poate fi necesară rezonanța magnetică cerebrală (grad de recomandare de nivel A), sau examinări imagistice cu contrast. În cazuri selecționate poate fi necesară pentru diagnosticul etiologic al demenței și SPECT cerebral (diagnostic diferențial între demență de tip Alzheimer și demență vasculară), însă SPECT cerebral nu trebuie utilizată niciodată ca unică investigație imagistică, având un grad de recomandare de nivel B în acest sens (pentru probabil nefolositor în comparație cu CT sau RMN). Investigația imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demență, etc.) cât și de a sprijini diagnosticul tipului de demență neurodegenerativă (de exemplu în boala Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului și a lobului temporal, în demența fronto-temporală atrofia cerebrală predominantă la nivelul lobilor frontali și

-20-

temporali, în demența vasculară evidențierea leziunilor vasculare și a tipului acestora, etc.). Sunt însă și situații în care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului. Deasemenea investigațiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat într-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe.

10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, în cazuri selecționate, aducând informații necesare diagnosticului etiologic al demenței (spre exemplu în suspiciunea de boală Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.

11. Biopsia cerebrală poate fi necesară numai în cazuri rare, selecționate cu mare grijă, în care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie să se efectueze în centre de neurochirurgie cu experiență, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant și cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului.

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer trebuie folosite fie criteriile DSM-IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenței vasculare trebuie folosite scala ischemică Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru diagnosticul demenței cu corpi Lewy se recomandă folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnosticul demenței fronto-temporale se recomandă folosirea criteriilor grupurilor din Lund și Manchester. Toate criteriile de diagnostic se referă la demențe "probabile" întrucât diagnosticul de certitudine pentru demențe rămâne neuropatologic.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

a. Demență diagnosticată prin examen clinic și documentată prin testul MMSE, scala de demență Blessed sau alt test similar și confirmată prin examen neuropsihologic;

-21-

b. Deficite în două sau mai multe arii cognitive;

c. Caracter progresiv al afectării memoriei și altor funcții cognitive;

d. Stare de conștiență nealterată;

e. Debut între 40 și 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;

f. Absența bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile pentru deficitele cognitive.

II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susținut de:

a. Deteriorarea progresivă a funcțiilor cognitive, și anume a limbajului (afazie), a executării secvențiale a actelor motorii (apraxie), a percepțiilor și interpretării acestora (agnozie);

b. Afectarea activităților zilnice și apariția tulburărilor de comportament;

c. Istoric familial de demență, mai ales confirmat neuropatologic;

d. Teste de laborator după cum urmează:

i. Examen LCR normal

ii. Traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de unde lente)

iii. Atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie cerebrală repetate.

III. Alte caracteristici care susțin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă numai dacă celelalte cauze de demență au fost excluse:

a. Platouri în cursul progresiei bolii;

b. Prezența de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinența, idei delirante, halucinații, agitație cu paroxisme verbale, emoționale sau motorii, tulburări sexuale și pierdere ponderală;

c. Prezența altor semne și simptome neurologice la unii pacienți, mai ales în fazele avansate de boală, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;

d. CT cerebral normal pentru vârsta respectivă.

IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

a. Debut brusc al simptomatologiei;

b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectivă, afectarea câmpului vizual, tulburarea de coordonare, apărute precoce în

-22-

cursul evoluției bolii;

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul evoluției bolii.

Având în vedere o multitudine de studii recente, atât clinice cât și de laborator, prin care s-a demonstrat că boala Alzheimer se asociază frecvent cu factori de risc vasculari, în ultima vreme este folosit din ce în ce mai autoritar diagnosticul de boală Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, care tinde să înlocuiască treptat formula diagnostică anterioară de demență mixtă (degenerativă și vasculară). Ghidul de față propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu același sens. Întrucât nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer asociată boală cerebrovasculară, ghidul de față recomandă folosirea acestui diagnostic în condițiile în care se respectă criteriile de diagnostic de boală Alzheimer iar imagistica cerebrală structurală identifică leziuni vasculare cerebrale sau în condițiile în care un pacient cu boală Alzheimer diagnosticată suferă un accident vascular cerebral.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demență vasculară probabilă:

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demență vasculară probabilă:

a. Demență definită printr-un declin cognitiv față de un nivel anterior și manifestă prin afectarea memoriei și a minim două alte arii cognitive (orientare, atenție, limbaj, integrare vizual-spațială, funcție executivă, control motor, praxie), evidențiată prin examen clinic și documentată prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie să fie suficient de severe încât să interfere cu activitățile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu deficitul motor);

Criterii de excludere de diagnostic: alterarea stării de conștiență, delirium, psihoză, afazie severă, deficit senzorial și motor major, care să împiedice testarea neuropsihologică. De asemenea sunt excluse cazurile cu afecțiuni sistemice sau alte afecțiuni neurologice cu demență (de exemplu boală Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.

b. Boală cerebrovasculară, definită prin prezența semnelor neurologice focale evidențiate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facială centrală, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologică de sindrom neurovascular (cu sau fără istoric clinic

-23-

de accident vascular cerebral) și dovadă imagistică de boală cerebrovasculară (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, partea bazală a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substanței albe, a leziunilor extensive la nivelul substanței albe periventriculare sau a oricăror combinații de asemenea leziuni.

c. O relație de cauză-efect între demență și boala cerebrovasculară, manifestată printr-una dintre următoarele variante: 1. debutul demenței în interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral; 2. deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcțiilor cognitive sau progresie "în trepte" a deficitelor cognitive.

II. Caracteristici care susțin diagnosticul de demență vasculară probabilă:

a. Apariția precoce a unei tulburări de mers (mers cu pași mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);

b. Istoric de afectare a stabilității și posturii, cu apariția căderilor frecvente, neprovocate;

c. Tulburări micționale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polaikiurie și alte simptome neexplicate de o afecțiune urologică;

d. Sindrom psudobulbar;

e. Modificări ale structurii de personalitate și ale afectului, abulie, depresie, incontinență emoțională și alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor și sindrom disexecutiv.

III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demență vasculară probabilă:

a. Debut precoce al tulburării mnestice și agravare progresivă a acesteia și a altor tulburări cognitive (afazie, agnozie, apraxie) în lipsa unor leziuni corespunzătoare evidențiate prin imagerie cerebrală;

b. Absența semnelor focale neurologice, cu excepția afectării în ariile cognitive;

c. Absența leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă:

I. Criteriul esențial necesar pentru diagnosticul demenței cu corpi Lewy posibile sau probabile:

-24-

a. Demența definită ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea socială sau cu ocupația obișnuită.

b. Afectarea proeminentă sau persistentă a memoriei poate să nu apară neapărat în fazele inițiale ale bolii dar devine evidentă odată cu progresia acesteia.

c. Deficite de atenție, de funcție executivă, de integrare vizual-spațială pot fi proeminente.

II. Manifestări clinice esențiale (două dintre următoarele manifestări clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă, unul pentru diagnosticul de demență cu corpi Lewy posibilă):

a. Tulburare cognitivă fluctuantă cu variații pronunțate ale atenției și ale nivelului stării de conștiență;

b. Halucinații vizuale recurente bine formate și detaliate;

c. Semne clinice spontane de parkinsonism.

III. Manifestări clinice sugestive (Dacă una sau mai multe dintre acestea sunt prezente împreună cu una sau mai multe manifestări clinice esențiale, diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă poate fi stabilit.

Diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă nu poate fi stabilit numai pe baza manifestărilor clinice sugestive):

a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);

b. Sensibilitate severă la neuroleptice;

c. Semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali evidențiat prin SPECT sau PET.

IV. Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demență cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostică):

a. Căderi repetate și sincope;

b. Pierderi ale stării de conștiență tranzitorii, neexplicate

c. Disfuncție autonomă severă, de ex. hipotensiune ortostatică, incontinență urinară

d. Halucinații de alte tipuri decât vizuale

e. Delir sistematizat

f. Depresie

g. Relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)

-25-

h. Scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală redusă

i. Scintigrafie miocardică cu captare anormală (redusă) de MIBG

j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuțite tranzitorii temporale.

V. Diagnosticul de demență cu corpi Lewy este mai puțin probabilă

a. În prezența bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebrală

b. În prezența oricărei alte afecțiuni sistemice sau cerebrale care ar putea să fie răspunzătoare în parte sau în totalitate pentru tabloul clinic

c. Dacă parkinsonismul apare de abia în stadiul de demență severă.

VI. Secvența temporală a simptomelor

Demența cu corpi Lewy trebuie diagnosticată atunci când demența apare înaintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (dacă parkinsonismul este prezent). Termenul de demență asociată bolii Parkinson trebuie folosit pentru a descrie demența care apare în contextul unei boli Parkinson cunoscute. În activitatea practică trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situației clinice și termeni generici cum ar fi cel de boală cu corpi Lewy pot fi adesea utili. În activitatea de cercetare, când trebuie făcută distincția între demența cu corpi Lewy și demența asociată bolii Parkinson, se continuă recomandarea regulii de maxim 1 an între debutul parkinsonismului și debutul demenței (în cazul demenței cu corpi Lewy). În studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate împreună în categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau alpha-sinucleinopatii.

Criteriile grupurilor din Lund și Machester pentru diagnosticul de demență fronto-temporală probabilă:

I. Manifestări clinice esențiale pentru diagnosticul de demență fronto-temporală probabilă:

Tulburarea de comportament

– debut insidios și progresie lentă;

– pierdere precoce în evoluție a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);

– pierdere precoce în evoluție a comportamentului normal în societate (pierderea tactului social, infracțiuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);

-26-

– semne precoce de dezinhibiție (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.);

– rigiditate mentală, inflexibilitate;

– hiperoralitate (modificări de dietă, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare orală a obiectelor, etc.);

– comportament stereotip și perseverent (plimbare excesivă, gesturi manieriste repetate ca bătăi din palme, cântat, dansat, preocupare excesivă și rituală pentru îmbrăcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);

– comportament de utilizare (explorare excesivă și continuă a obiectelor din mediul înconjurător);

– tulburare de atenție, impulsivitate;

– lipsa criticii acțiunilor proprii, lipsa conștientizării bolii.

Tulburarea afectivă

– depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe și suicidare, delir (precoce și trecătoare);

– ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce și trecătoare);

– indiferență emoțională, apatie, lipsa empatiei și simpatiei;

– amimie (lipsă de spontaneitate, inerție).

Tulburarea de limbaj

– reducere progresivă a limbajului spontan și a vocabularului ("economie" în exprimare, lipsă de spontaneitate);

– stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuțiuni);

– ecolalie cu perseverare;

– mutism (în stadiul tardiv).

Orientarea spațială și praxia sunt conservate

Semne clinice la examenul neurologic

– reflexe primitive (precoce);

– incontinență (precoce);

– akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);

– hipotensiune arterială cu valori oscilante.

Investigații paraclinice și neuropsihologice

– traseu electroencefalografic normal;

-27-

– imagerie cerebrală (structurală și funcțională) – modificări predominant la nivelul lobilor frontali și temporali (anterior);

– alterarea testelor neuropsihologice "de lob frontal", în lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburării de percepție spațială.

II. Caracteristici care susțin diagnosticul de demență fronto-temporală probabilă:

– Debut înainte de 65 de ani;

– Istoric familial pentru o afecțiune similară la o rudă de gradul I;

– Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculații (boală de neuron motor).

III. Elemente de excludere a diagnosticului de demență fronto-temporală probabilă:

– Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;

– Traumatism cranio-cerebral premergător debutului simptomatologiei;

– Amnezie severă precoce;

– Dezorientare parțială precoce, cu rătăcirea pacientului în medii familiare, localizare deficitară a obiectelor;

– Apraxie severă precoce;

– Limbaj logoclonic cu pierderea șirului gândirii

– Mioclonii;

– Deficite cortico-bulbare și spinale;

– Ataxie cerebeloasă;

– Coreo-atetoză;

– Modificări patologice precoce și severe ale traseului electroencefalografic;

– Modificări la imageria cerebrală (leziuni multiple evidențiate prin CT sau IRM sau modificări structurale sau funcționale la nivelul girusului postcentral);

– Teste paraclinice sau de laborator care să pledeze pentru diagnosticul altei afecțiuni neurologice sau inflamatorii (scleroză multiplă, sifilis, SIDA, encefalită herpetică, etc.).

IV. Elemente de excludere relativă a diagnosticului de demență fronto-temporală probabilă:

– Istoric tipic de alcoolism cronic;

– Hipertensiune arterială cu valori susținut crescute;

– Istoric de boală vasculară (angină pectorală, claudicație, etc.).

CAPITOLUL VI

TIPURI DE DEMENTA

Tipuri de dementa
1. Dementa de tip Alzheimer
2. Dementa vasculara (dementa multiinfarct)
3. Demente datorate altor conditii medicale generale
4. Dementa datorata maladiei HIV
5. Dementa datorata traumatismului cranian
6. Dementa datorata maladiei Parkinson
7. Dementa datorata maladiei Huntington
8. Dementa datorata maladiei Pick
9. Dementa datorata maladiei Creutzfeldt-Jakob

DEMENTA DE TIP ALZHEIMER (DAT)

Boala Alzheimer (Morbus Alzheimer) este o afecțiune degenerativă progresivă a creierului care apare mai ales la persoane de vârstă înaintată, producând o deteriorare din ce în ce mai accentuată a funcțiilor de cunoaștere ale creierului, cu pierderea capacităților intelectuale ale individului și a valorii sociale a personalității sale, asociată cu tulburări de comportament, ceea ce realizează starea cunoscută sub numele de demență (din latină: demens). Boala și modificările organice din creier care o însoțesc au fost descrise pentru prima dată de Alois Alzheimer, psihiatru și neuropatolog german. Denumirea de „boală Alzheimer” a fost utilizată pentru prima dată de psihiatrul german Emil Kraepelin în manualul său de psihiatrie ("Lehrbuch der Psychiatrie", 1911). Această boală reprezintă forma cea mai comună de declin mintal la persoanele în vârstă și a devenit tot mai frecventă o dată cu creșterea longevității.

Demențã progresivã în care toate cauzele reversibile cunoscute ale demenței au fost incluse.Are douã tipuri:

-29-

-cu debut tardiv(dupã vârsta de 65 de ani)

-cu debut precoce(înainte de 65 de ani).

Este cea mai frecventã cauzã de demențã.Demența de tip Alzheimer constituie 50-60% din totalul demențelor.Poate sã afecteze pânã la 5% din persoanele în vârstã de peste 65 de ani și 15-25% din persoanele în vârstã de peste 84 de ani.Factorii de risc includ sexul feminin,istoricul de traumatism cranian,prezența unei rude de gradul întâi care are boala.Incidența crește cu vârsta.Bolnavii cu DAT ocupã mai mult de 50% din paturile din cãminele de nursing.

Examenul anatomopatologic al bolnavilor cu boală Alzheimer a evidențiat o semnificativă micșorare a volumului cerebral (atrofie corticală)și un număr mare de plăci extracelulare și noduri neurofibrilare intracelulare.Hipocampul este în mod deosebit afectat de procesele patologice, ceea ce pare că stă la baza problemelor majore de memorie din AD.În fazele inițiale ale bolii apare așa-zisul ”sindrom prodromal” al demenței, în care principalele funcții alterate sunt atenția și memoria de lucru.În acest sindrom prodromal, studiile de neuroimagistică funcțională au evidențiat alterări ale neocortexului prefrontal, în special la nivelul cortexului prefrontal dorsolateral drept, circuitelor cortico-subcorticale, lobului median temporal, lobului parietal și cerebel.Suportul microbiologic al modificărilor macroscopice îl reprezintă plăcile senile și aglomerările neurofibrilare.Pierderea neuronală progresivă din AD afectează în mod semnificativ sistemul colinergic. Reducerea activității colinergice din regiunile limbice și paralimbice perturbă proiecții corticale și stă la baza dezvoltării simptomelor comportamentale. Aceasta poate apărea ca o consecință directă a nivelelor scăzute de Ach din creier, fiind dovedit faptul că scăderea proiecțiilor colinergice poate genera halucinații. Pe de altă parte, scăderea Ach induce dezechilibre în alte sisteme de neurotransmițători; dereglarea dopaminei și/sau serotoninei poate genera deliruri și agresivitate. Dezechilibrul monoaminic în regiunile limbice, mezencefal și trunchi poate duce la depresie și anxietate.

Pentru toate sistemele de neurotransmisie, odată cu înaintarea în vârstă se alterează semnificativ eficacitatea transmisiei sinaptice.

-30-

DEMENTA VASCULARA

Cel de-al doilea tip de demențã ca frecvențã este demența care rezultã din boala cerebro-vascularã..De obicei,demența vascularã progreseazã în trepte,odatã cu fiecare infarct cerebral suferit de bolnav.Unii pacienți vor observa momente specifice când funcționarea lor s-a înrãutãțit și apoi,s-a ameliorat putin în urmãtoarele zile,pâna la urmãtorul lor infarct.Frecvent sunt prezente semne neurologice.Infarctele pot fi produse de plãci ocluzive sau de tromboembolism. Constatãrile somatice pot sã includã suflu carotidian,anormalitãți ale fundului de ochi și mãrirea ventriculilor cerebrali.Afectarea cogniției poate fi lacunarã,unele domenii rãmânând intacte. Demențele vasculare reprezintã 15-30% din totalul demențelor,având frecvența maximã la persoanele în vâstã de 60-70 de ani.Este mai puțin frecventã decât DAT și mai frecventã la barbați decât la femei.Debutul are loc la o vârstã mai tânãrã decât cel al DAT.Factorii de risc includ hipertensiunea,patologia cardiacã și alți factori de risc ai accidentelor vasculare cerebrale(AVC).CT sai RMN vor evidenția infarcte cerebrale.

BOALA PICK

Este o demențã degenerativãprimarã relativ rarã,asemãnãtoare clinic cu DAT.Boala Pick constituie aproximativ 5% din totalul demențelor ireversibile.Lobul frontal este puternic implicat și pot sã aparã precoce semne frontale de comportament dezinhibat.Cu o relativã pãstrare a funcțiilor cognitive,sindromul Kluver-Bucy(hipersexualitate,hiperoralitate și placiditate) este mai frecvent în boala Pick decât în DAT.In lobii frontali și temporali se constatã atrofie,pierdere neuronalã,gliozã și depozite intraneuronale numite corpi Pick.Diagnosticul se pune adesea la autopsie,deși CT sau RMN pot sã evidențieze implicarea majorã a lobilor frontali.

BOALA CREUTZFELDT-JAKOB

Este o maladie demențialã degenerativã rapid progresivã,cauzatã de o infecție cu prioni.Prionii sunt o proteinã replicativã care cauzeazã o serie de maladii spongiforme.Prionii se pot transmite prin utilizarea de dura mater sau de trasplanturi

– 31-

corneene contaminate sau prin ingestia de de carne de la vite infectate cu encefalopatia spongiformã bovinã.De obicei debutul are loc la un pacient în vârstã de 40-60 de ani.Primele semne ale bolii pot fi acuze somatice vagi sau senzații neprecizate de anxietate.Alte semne includ ataxie,semne extrapiramidale,coreoatetoza și dizartrie.Sunt prezente adesea tresãriri mioclonice.De obicei boala este fatalã în 6 pânã la 12 luni dupã diagnostic.CT aratã atrofie corticalã și cerebelarã.In stadiile mai tardive apare un aspect EEG caracteristic,care constã de obicei dintr-un patern vârf-undã bilateral sincron,care lasã loc mai târziu complexelor de unde ascuțite sincrone trifazice;activitatea în vârf poate sã corespundã tresãririlor mioclonice.Nu existã tratament cunoscut.

BOALA HUNTINGTON

Boala geneticã autosomal dominantã cu penetranțã completã(cromozomul 4),caracterizatã prin mișcãri coreo-atetozice și demențã.Persoanele cu un pãrinte care suferã de maladia Huntington au probabilitatea de 50% de a face și ele boala.Debutul survine,de regulã,la persoane în vârstã de 30-50 de ani(frecvent,pacientul a avut deja copii).Mișcarile coreiforme apa,în general,primele si devin din ce în ce mai severe.Demența se manifestã mai târziu,adesea cu elemente psihotice.In stadiile inițiale,familia pacientului poate sã descrie demența ca pe o modificare a personalitãții.Trebuie cãutate antecedente familiale de maladie Huntington. Din punct de vedere fiziopatologic se observã o atrofie cerebralã cu implicare extensivã în special a ganglionilor bazali și a nucleului caudat. Evoluția este progresivã și duce,de regulã,la exitus în termen de 15 pânã la 20 de ani dupã diagnosticare.Sinuciderea este frecventã.

ALTE DEMENTE

Alte demente includ pe cele datorate bolii Wilson,paraliziei supranucleare,hidrocefaliei cu presiune normalã(demențã,ataxie,incontinențã), tumorilor cerebrale,bolii cu corpusculii Levy si bolii Binswanger.

Cauzele sistemiceale demenței includ patologia tiroidianã,patologia hipofizarã(bolile Addison și Cushing),insuficiențã hepaticã,hemodializa renalã

-32-

extracorporalã,deficitul de acid nicotinic(pelagra cauzeazã cei trei D:demențã,dermatitã,diaree),deficitul de vitaminã B12,deficitul de folat,infecțiile,intoxicațiile cu metale grele și abuzul cronic de alcool.

CAPITOLUL VII

TRATAMENTUL DEMENȚELOR

Terapia nemedicamentoasă

În combinație cu terapia medicamentoasă specifică, persoanele suferinde de demență ar trebui să beneficieze de servicii medicale integrate, care să le asigure: îngrijirea primară, îngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, îngrijire specializată în cămin spital, îngrijire intermediară și de recuperare, îngrijire în cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sănătate mintală, incluzând echipe comunitare de evaluare a sănătății mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice și de îngrijire la domiciliu.

Persoanelor cu demență – forme ușoară și medie, li se recomandă programe structurate de stimulare cognitivă, asigurate de personal medical și social cu pregătire și calificare corespunzătoare.

Persoanele cu demență care prezintă simptomatologie psihiatrică și comportamentală, ar trebui să fie evaluate, printro analiză comportamentală și funcțională condusă de profesioniști cu abilități specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburările de comportament. Dintre aceștia de reținut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determină schimbări neașteptate comportamentale.

Pacienților care prezintă și agitație, indiferent de tipul sau severitatea demenței ar trebui să li se ofere accesul la intervenții specifice în concordantă cu preferințele, abilitățile și deprinderile personale, cu istoria lor de viață. Aceste

abordări includ: terapia memoriei (amintiri), exerciții psihomotorii, stimularea multisenzorială, alte forme de terapie socială, ocupațională, prin muzică, dans.

-33-

Pentru persoanele cu demență care au depresie și/sau anxietate, terapia cognitiv-comportamentală cu implicarea activă a îngrijitorilor poate fi eficientă.

În formele medii și grave, pacienții cu demență au nevoie de supraveghere și îngrijire permanentă din partea familiei sau a unui îngrijitor specializat (drept la însoțitor).

În fazele evolutive severe, pacienții cu demență se recomandă a fi spitalizați în instituții medicale specializate pentru îngrijirea terminală a pacienților cu demență, pe durată nelimitată, din cauza totalei dependențe fizice și psihice și a multiplelor complicații medicale care survin în această etapă finală a bolii.

-34-

PARTEA a II a

CONTRIBUTII PERSONALE

-35-

MOTIVATIA LUCRARII

Demențele presenile constituie unul din domeniile multidisciplinare spre care s-a indreptat atenția psihiatrilor în ultimele decenii.

Deși fiecare tip de demențã senilã are pe fundalul tabloului clinic un sindrom psihoorganic particular,le unesc trãsãturile comune și anume:vârsta la care debuteazã,gravitatea și evoluția ireversibilã puțin și greu influențabilã(în majoritatea cazurilor cu mijloacele terapeutice actuale).

Am optat pentru aceastã temã deoarece îmi place sã lucrez cu bãtrânii și consider cã au nevoie de o mai mare atenție și rãbdare din partea noastrã,au nevoie de mai mult ajutor și înțelegere empaticã și pentru a cunoaște în profunzime problematica pacientului cu demențã.

SCOPUL LUCRARII

Scopul prezentului studiu este

1)Evaluarea factorilor socio-familiali la cazuri bde demențã

2)Evaluarea gradului de demențã pe Scala Mini Mental State Examination

3)de a evidenția nevoile de îngrijire a pacienților cu demențã particularizând aspectele legate de condiția trecerii la asistența instituționalizatã.

REZULTATE SI DISCUTII

Prima directie de studiu

MATERIALE SI METODA

Studiul a fost unul statistic și retrospectiv pe un lot de 176 paciente,internate în perioada martie 2011-martie 2012,În Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iasi,Clinica II Psihiatrie Acuti/ I F.

In studiu au fost incluse paciente diagnosticate cu diferite forme de demențã.

Pentru efectuarea studiului am folosit de la fiecare pacientã urmãtorii parametri:

1)varsta

2)diagnostic de demențã

-36-

3)tipul de internare

Aceste date au fost obținute prin studiul foii de observație ale celor 176 de paciente,fiecare dintre aceste date fiind supuse unor acțiuni de contabilizare ce au avut ca rezultat realizarea unei statistici sub forma unor grafice si tabele care încearcã sã evidențieze aspecte clinice ale demenței.

1)Vârsta

Vârsta pacientelor investigate în prezentul studiu a fost cuprinsã în intervalul 51-100 ani.Cercetând incidența bolii separat pentru fiecare decada de vârstã,studiul a relevat urmãtoarele:

-Intre 51-60 ani-au fost internate un numãr de 24 paciente,reprezentând 13,64% din totalul pacientelor studiate.

-Intre 61-70 ani-au fost internate un numãr de 27 paciente,reprezentând 15,34% din totalul pacientelor studiate.

-Intre 71-80 ani-au fost internate un numãr de 74 paciente,reprezentând 42,04% din totalul pacientelor studiate.

-Intre 81-90 ani-au fost internate un numãr de 46 paciente,reprezentând 26,14% din totalul pacientelor studiate.

-Intre 91-100 ani-au fost internate un numãr de 5 paciente,reprezentând 0,28%.

-37-

Tabelul nr.1.Distributia pacientilor in functie de varsta

Aceste elemente evidențiazã nevoia instituționalizãrii pacientului cu demențã la diferite grupe de vârstã,frecvența cea mai mare fiind în decada de vârstã 71-80 ani,reprezentând un procent de 42,04 din totalul de paciente de 176,urmatã de decada de 81-90 ani,reprezentând un procent de 26,14%din totalul de 176 de pacienți ai lotului.

-38-

Graficul tabelului nr.1

2)Diagnostic de demențã

Pentru a pune diagnosticul de demențã trebuie ca mai multe sfere ale activitãții mintale sã fie afectate:memoria,limbajul,orientarea spațialã,emoțiile sau personalitatea,cogniția și comportamentul.

-39-

Tabelul nr.2.Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul de demențã

Conform procentajului se constatã prezența intr-o proporție relativ mare a pacientelor cu Demența nespecificatã,în proporție de 42,05% din totalul pacienților aflați în studiu,urmatã de Demența vascularã cu un procent de 34,66% și apoi de Demența Alzheimer cu un procent de 22,73%.S-a inregistrat și un caz de Demențã în boala Pick,adica 0,57%.

-40-

Grafic pentru tabelul nr.2

3)Tipul de internare

Spitalizarea de zi este un serviciu de care pot beneficia toți pacienții care necesitã investigații amãnunțite pentru diagnosticarea unei afecțiuni si monitorizarea afecțiunilor cronice.

Aceste servicii asigurã pacienților posibilitatea de a efectua într-o singurã zi toate investigațiile necesare,nemaifiind obligatorie internarea continuã.

In județul Iași,protocolul cu C.J.A.S.Iasi prevede pentru obținerea medicației specifice,prin program național o evaluare la 6 luni.

-41-

Tabelul nr.3.Distribuția pacienților în funcție de tipul de internare

Dupa studierea lotului de 176 de paciente dupa tipul de internare se observã cã 139 de paciente au apelat la serviciul de zi,adica un procent de 79%,si doar pentru 37 de paciente,reprezentand un procent de 21%,a fost necesara spitalizarea.

-42-

Graficul pentru tabelul nr.3

-43-

A doua directie de studiu

Am selectat din totalul de 176 de paciente cu internare de zi si internare la pat,cele 37 de paciente cu Demențã vascularã,mixtã și Alzheimer,pentru care a fost necesarã internarea la pat.Aceste paciente au fost diagnosticate cu Demențã vascularã și Demențã Alzheimer,cu vãrste cuprinse între 54-83 ani.

MATERIALE SI METODA

La aceste paciente am urmãrit urmãtorii parametri:

-Mediu de proveniențã

-Nivelul de pregatire

-Stare civilã

-Factori legati de familie

-Comorbiditãți

– Numarul de internãri anterioare

-Evaluarea demenței pe scala Mini Mental State Examination(MMSE).

1)Mediul de proveniențã

Am studiat de asemenea,mediul de proveniențã (urban sau rural) din care provin pacientele din lotul studiat.

-44-

Tabelul nr.4.Mediul de proveniențã al pacientului

In urma analizei lotului de studiu din 37 de paciente,a fost evidențiat faptul cã ponderea cea mai mare a cazurilor existã în mediul urban de aproximativ 60%,totalizând un numar de 22 paciente.In mediul rural avem un procent de aproximativ 40%,totalizand un numar de 15 paciente.

-45-

Graficul pentru tabelul nr.4

2)Nivelul de pregãtire al pacientei

In ceea ce privește pregãtirea profesionalã a pacientelor,datele sunt trecute în tabelul nr.5.

-46-

Repartiția pacientelor în raport cu nivelul pregãtirii.evidențiazã cã din lotul de pacienți studiat de 37 de paciente,6 paciente reprezentând 16,22%,erau neșcolarizate,23 de paciente,reprezentând 62,16% pacientele cu studii elementare,5 paciente,reprezentând 13,51% cu studii medii și 3 paciente,adica 8,11% din total cu studii superioare.

S-a observat si o strânsã corelație între mediul de proveniențã și nivelul de pregãtire intelectualã.Mediul rural deține ponderea cea mai mare în cadrul pacientelor neșcolarizate,iar cel urban în cadrul pacientelor școlarizate.

-47-

Graficul pentru tabelul nr.5

3)Starea civilã

Tabelul nr.6.Distribuția pacientelor în funcție de starea civilã

In funcție de starea civilã am gãsit o incidențã mai mare la pacientele vãduve 51,37%,fațã de cele cãsãtorite 32,43%,divorțate 10,81% și un procent de 5,40% la pacientele necãsãtorite.

-48-

Graficul pentru tabelul nr.6

4)Factori legați de familie

Poate,mai mult decât la oricare altã afecțiune,suferința de tipul demenței la un membru din familie,afecteazã întreaga familie.

Pacienții cu demențã,indiferent de tipul acesteia nu pot locui singuri.

-49-

Tabel nr.7.Factori legați de familie

Din acest studiu am constatat cã aproape toate pacientele locuiesc fie cu soțul (32,43%) fie cu copiii (43,24%) sau sunt în grija unui îngrijitor(16,22%).Din aceste paciente,doar o pacienta locuiește singurã în apartamentul sãu și douã paciente sunt abandonate de cãtre familie și locuiesc într-un centru.

Pentru 35 de paciente,reprezentând aproape 95% din totalul pacientelor din lotul studiat,singura sursa de venit este pensia.

Doua din totalul pacientelor,nu beneficiaza decât de un ajutor social.

-50-

Graficul pentru tabelul nr.7.

5)Numãrul de internãri

Instituționalizarea trebuie să asigure păstrarea demnității și, pe cât posibil, autonomia persoanelor cu demență,suplinind rolul familiei și pe cel al îngrijitorului.

Decizia de a interna o rudă într-o instituție de îngrijire este dificilă, fiind însoțită de sentimente de culpabilizare,dar are și aspecte pozitive cum ar fi îmbunătățirea somnului și a dispoziției familiei.

Studierea acestui parametru este importantã pentru cã permite evidențierea timpului scurs de la debutul bolii,si de asemenea permite evidențierea recãderilor.

-51-

Tabelul nr.8.Numãrul internãrilor anterioare

Astfel repartiția lotului în funcție de numãrul de internãri anterioare relevã ca mai mult de 62% din paciente au mai mult de trei internãri anterioare,iar 27% dintre paciente sunt la prima internare.

Dintre pacienții instituționalizați pe perioade mai mari de timp fac parte mai ales cei cu modificări de comportament,în particular tulburări ale somnului și probleme fizice cum ar fi imobilizarea și inconștiența.

-52-

Grafic pentru tabelul nr.8.

6)Comorbiditãți

Comorbiditatea clinicã este recunoscutã din ce în ce mai mult ca o realitate definitorie a îngrijirii medicale.Aproape orice pacient care se prezintã într-o unitate medicalãare de cele mai dese ori,mai multe afecțiuni asociate.

Pacienții care suferã de o serie de afecțiuni somatice(hipertensiune arterialã,obezitate,boli cerebro si cardiovasculare,infarct) sau psihiatrice (depresie,deteriorare cognitivã medie) au rate crescute de demențã Alzheimer.

-53-

Tabel nr.9 Comorbiditãți

Acest studiu a evidențiat faptul cã mai mult de 62% dintre paciente aflate în lotul de studiu suferã de depresie,și 29,73% dintre acestea au Hipertensiune arterialã.Un procent de 43,24% din paciente sufera de o boalã cardivascularã și 24,32% dintre ele sunt cu o boalã cerebrovascularã.La 24,32% dintre pacientele din lot sunt cu obezitate și cu procent foarte mic de 5,41% sunt cu diabet zaharat.

-54-

Grafic pentru tabelul nr.9

7)Evaluarea demenței pe scala Mini Mental State Examination

(MMSE)

Mini Mental State Examination este un test utilizat pe scarã largã,pentru detectarea pacienților suferinzi de demențã,care constã în întrebãri relativ simple,prin care se cerceteazã memoria,atenția,gândirea abstractã,capacitatea de denumire a obiectelor,orientarea vizuo-spațialã și alte funcții cognitive.Scorul maximal este de 30 de puncte.

Scorul MMSE mic se asociazã unui grad de deteriorare cognitivã severã.

-55-

Tabelul nr.10.Evaluarea demenței pe scala MMSE

Pe cazuistica studiatã aplicând aceste criterii asupra scorului MMSE se constatã cã 10,81% dintre cazuri au un grad ușor de deteriorare cognitivã și 32,43% dintre cazuri au un grad sever de deteriorare cognitivã, celelalte,adicã mai mult de jumãtate din cazuri,56,76% fiind cu o deteriorare cognitivã moderatã.

-56-

Grafic pentru tabelul nr.10

8)Motivele internãrii

Decizia de a interna o rudă într-o instituție de îngrijire este dificilă, fiind însoțită de sentimente de culpabilizare,dar are și aspecte pozitive cum ar fi îmbunătățirea somnului și a dispoziției familiei.

Factorii care determină internarea pe timp mediu diferă de cei care precipită instituționalizarea pe perioade mai mari,ultimii fiind reprezentați de tulburările de comportament, în particular agresivitatea.

Se recomandã instituționalizarea ca pe o ultimã opțiune de îngrijire,în cazul celor care nu se pot îngriji singuri,nu beneficiazã de ajutorul familiei sau au o stare de sãnãtate care impune o supraveghere medicalã atentã.

-57-

Tabelul nr.11.Motivele internãrii

-58-

Graficul pentru tabelul nr.11

Varietatea fenomenologiei clinice prezente în demențã și prezența concomitentã a mai multor simptome explicã diversitatea mãsurilor medicale recomandate pentru cele 37 de paciente luate în studiul de fața.

Dupã analizarea acestui parametru se constatã cã pacientele au suferit tulburãri în sfera atenției,memoriei,gãndirii și limbajului predominând hipomnezia și hipoprosexia în procent de 87,78%,diminuarea capacitãții de judecatã(87,78%),bradilalia și bradipsihia(32,43%).Am întalnit și tulburãri de percepție ca halucinații vizuale(18,92%),halucinații auditive(29,73%) și idei delirante de tip paranoid(21,62%).In 62,16% din cazuri existã tulburãri ale dispoziției de tip depresiv și în 70,27% tulburãri ale conștiinței.Un procent de 43% dintre pacientele aflate în studiu au prezentat agitație psihomotorie,10,81% din paciente au prezentat tendințe domomane si o pacientã cu tendințe piromanice(2,70%).

CONCLUZII

Pe baza datelor furnizate de analiza parametrilor cercetați în prezentul studiu am concluzionat urmatoarele:

1)Vârsta avansatã devine cel mai dramatic factor de risc,având în vedere faptul cã incidența bolii se dubleazã la fiecare 5 ani dupã vârsta de 65 de ani.Din studiul lotului de 176 de pacienți am constat cã frecvența cea mai mare a internãrilor a fost în decada 71-80 de ani(42,04%),urmatã de decada 81-90(26,14%).

2)Aproape jumãtate din cei 176 de pacienți,42,05% sunt cu demența nespecificatã iar 34,66% din pacienți sunt cu Demența vascularã.40 de pacienti,reprezentãnd 22,73% sunt cu Demența Alzheimer.

3)Dupã tipul de internare se constatã cã un numãr destul de mare de paciente cu demențã,139,reprezentând 79% din totalul de 176 de pacienți au solicitat Serviciul de zi,nefiind necesarã internarea acestora la pat și doar 21% au fost internate la pat,necesitând asistența medicalã pentru o perioadã madicalã mai îndelungatã.

4)Raportat la mediul de proveniențã al pacientelor cu demența,se observã cã mai mult de 59% dintr-un lot de 37 de paciente internate la pat,provin din mediul urban,și 41%provin din mediul rural.

5)Datele prezentului studiu relevã cã cea mai mare parte dintre pacientele spitalizate din lotul de 37 de paciente,provin din categoria persoanelor cu pregãtire elementara cu un procent de 62,16%,urmate de cele neșcolarizate cu un procent de 16,22%,în timp ce pe ultimele locuri se aflã categoria persoanelor cu pregãtire medie(13,51%) și cu studii superioare(8,11%).

-60-

6)Acest studiu aratã cã demența,indiferent de tipul acesteia este o afecțiune care are impact major asupra calitãții vieții pacientului și aparținãtorilor devenind o problemã a familiei.Pacientul suferind de demențã,ajunge sã depindã parțial și apoi total pe parcursul evoluției bolii de persoana îngrijitoare,ceea ce presupune un efort foarte mare din partea familiei.De aceea se spune cã demența este o boalã cu douã victime:pacientul și familia acestuia.

7)Din cei 37 de pacienți ai lotului studiat,27 de paciente au avut mai mult de trei internãri anterioare.Dintre ele,43% au fost cu agitație psihomotorie,21% cu ideație delirantã,4 paciente cu tendințe domomane și o pacientã cu tendințe piromanice.

Tot mai mult,familiile încearcã plasarea pacienților cu demențã în unitãți de îngrijire,din considerente financiare,alteori din comoditate.

8)Comorbiditatea-boala organicã influențeaza negativ evoluția bolii.Pacienții care suferã de o serie de afecțiuni medicale ca hipertensiunea,diabetul zaharat,bolicardiovasculare,boli cerebrovasculare,obezitate au rate crescute de demența.Indivizii supuși unui stres psihologic sau cei cu depresie cronicã au rate mai crescute de a dezvolta o demențã.Depresia instalatã chiar la debutul nolii este o problemã relativã prin faptul cã depresiile la o vârstã înaintatã se însoțesc de un deficit cognitiv semnificativ.

9)Pe parcursul evoluției bolii la tulburãrile cognitive se adaugã simptomele comportamentale(de exemplusimptome psihotice,agitația,simptome depresive,ideație delirantã,ș.a).Prezența agresivitãții poate fi factorul principal în decizia instituționalizãrii pacientului cu demențã.

10)In urma realizãrii testului Mini Mintal State Examination,am constatat cã un numãr de 21 de paciente din 37 sunt cu un deficit cognitv moderat si 12 paciente cu o deteriorare cognitivã severã.

Asistența medicalã psihiatricã a Spitalului Clinic Socola,se confruntã cu o creștere a numãrului de cazuri de demențã.

-61-

Diagnosticarea precoce a demenței permite medicului sã instituie rapid terapia antidemențialã care stagneazã evoluția bolii pe parcursul a 2-3 ani și permite pacientului o ameliorare semnificativã a proceselor discomportamentale și a declinului cognitiv.

STUDIU DE CAZ

1.Descrierea cazului

Pacienta M.R.,în vârstã de 77 ani,vãduvã de 6 ani,locuiește împreunã cu fiica sa într-un apartament cu 2 camere in orașul Iași.

2.Anamneza familialã

Pacienta provine dintr-o familie cu 4 copii,dintre care un frate locuiește in alt județ si cu care nu are o relație bunã iar doi frați sunt decedați în urma unor suferințe cardiace.

3.Anamneza personalã

La internare pacienta prezenta o hipoacuzie bilateralã.

Pe parcursul spitalizãrii a fost investigatã de cãtre medicul internist și diagnosticatã cu Cardiopatie ischemicã,Insuficiențã cardiacã cronicã,Insuficiențã circulatorie cerebralã și Insuficiențã renalã organo-funcționalã.

4.Istoricul bolii

Pacienta M.R. se aflã la prima internare,cu diagnosticul „Sindrom Demențial de tip Alzheimer,cu agravãri depresive”.Fiica relateazã debutul bolii printr-un tablou depresiv,pierderea memoriei recente(uitã date și evenimente recente).

Din cauza afectãrii memoriei scurte prezintã dificultãți în îndeplinirea activitãților,nu-și menține continuitatea(de ex. uitã sã incuie ușa,lasã apa sã curgã,nu mai știe sã pregãteascã o mâncare).

-62-

Starea ei s-a înrãutãțit în momentul în care a gãsit pe sora sa decedatã în casã.

Stã mai mult singurã,comunicarea este redusã,nu doarme noaptea,se trezește și hoinãrește prin casã și nu mai știe unde se aflã.Este apaticã,se alimenteazã cu dificultate,la insistentele fiicei,este neliniștitã,plânge aproape tot timpul.

Este aparent indiferentã,dar prezintã schimbãri de dispoziție și comportament(devine irascibilã la contrarieri).

5.Motivele internãrii

Pacientã aflatã la prima adresabilitate psihiatricã,vine la internare însoțitã de fiica sa pentru o simptomatologie manifestatã prin:dispoziție afectiv-depresivã,izolare și comunicare redusã,insomnii marcate,marcate tulburãri mnezice și prosexice,dezorientare temporo-spațialã,dificultãți relaționale,capacitate de autoconducție pentru activitãțile obișnuite mult diminuatã.Simptomatologie agravatã în ultimele 4-5 luni.

6.Evaluare psihiatricã

Pacienta are un aspect general neîngrijit,cu igiena corporalã deficitarã evidențiind pierderea obișnuinței de a-și pãstra igiena.

Deteriorarea globalã a stãrii psihice asociatã cu vârsta,conferã constituției sale un aspect prãbușit.Cooperarea se face cu dificultate.Pacienta prezintã labilitate emoționalã,dispoziție depresivã,stare de neliniște,scãderea apetitului alimentar,dificultãți de relaționare datoritãdeficitului mnezo-prosexic,insomnii.

Faciesul este trist,mimicã hipomobilã.Gândirea este înceatã,vocabularul este sãrac,prezintã ideație cu flux lent,ecolalie.

Gesticã sãracã,iar miscãrile sunt lente,imprecise.Vocea este de tonalitate joasã.

Este dezorientatã temporo-spațial.Nu se evidențiazã modificãri calitative ale percepției.

Prezintã hipoprosexie spontanã și voluntarã(nu se poate concentra,trece de la o idee la alta).De asemenea prezintã hipomnezie de fixare și evocare a evenimentelor recente.

Capacitatea de autoconducție pentru activitãțile obișnuite este mult diminuatã. -63-

Nu are conștiința bolii.

Inca din primele zile de la internare pacienta folosește un limbaj simbolic pentru a-și exprima ideile și sentimentele și anume:”Vreau la mama.De ce nu mai

vine?”,exprimãri ce pot fi înțelese cã nu se simte în siguranțã și de aceea cautã securitate și cãldurã,folosindu-se de situații din trecut pentru a exprima trairea prezentului.

7.Diagnosticul medical

Demențã de tip Alzheimer cu debut tardiv.

8.Plan de îngrijire

8.1.Identificarea problemelor

-strategii de adaptare ineficientã,cauzatã de anxietate datoritã sentimentului de insecuritate;

-alterarea capacitãții de a se alimenta și hidrata;

-deficit de îngrijire personalã,datoritã pierderii interesului pentru igiena personalã cauzat de incontinența funcționalã;

-perturbarea modului de somn;

-alterarea proceselor gândirii;

-violențã potențialã împotriva sa și a celorlalți cauzatã de o frustrare și halucinații.

8.2.Stabilirea obiectivelor

In urma identificãrii problemelor am stabili urmãtoarele obiective pe termen lung,mediu și scurt:

-OTL(obiectiv pe termen lung)

-pacienta sã accepte susținerea Si ajutorul ce i se oferã

-OTS(obiective pe termen scurt) si OTM(obiective pe termen mediu)

-pacienta va consuma suficientã hranã și alimente

-pacienta iși va îmbunãtãți igiena și modul de somn

-pacienta va încerca sã depãșeascã momentele în care prezintã halucinații

-pacienta va încerca sã nu-și facã rãu și nici celor din jur.

-64-

8.3.Planificarea intervențiilor

Boala Alzheimer afecteazã abilitatea persoanei de a gândi,comunica și de a face activitãțile de bazã zilnice,dar ca fiecare om,persoana cu aceastã boalã are sentimente de bucurie,tristețe,mândrie si gelozie.

Persoana cu demențã Alzheimer adesea nu-și poate aminti unde este și vede mediul înconjurãtor ca amenințãtor pentru cã nu-i este familial.Motivul poate nu este mediul,ci sentimentul de dezorientare care face parte din boalã.De aceea,trebuie sã intervenim astfel:

-La început am stabilit o relație terapeuticã de calitate,bazatã pe încredere.Am ascultat pacienta activ și cu înțelegere empaticã și am abordat-o cu calm.

-Am creat un mediu calm,liniștitor,plãcut într-o rezervã,înconjuratã de câteva obiecte personale.

-Am observat comportamentul nonverbal de tristete ,mânie sau anxietate rãspunzându-i cu afecțiune,calm.

-Am ajutat-o sã se alimenteze și sã se hidrateze,asigurându-i o ambianțã plãcutã,masa aranjatã atractiv și respectând orele de masã.

-Am indrumat-o și am ajutat-o când a fost cazulsã meargã la toaletã.

-Am ajutat-o în îngrijirea zilnicã.

-Am asigurat lenjerie curatã și uscatã.

-Am ajutat-o sã-și foloseascãenergia,însoțind-o la plimbare în cursul zilei;controlând dieta și reducând alimentele și bãuturile excitante am reușit sã-i readuc starea de neliniște și insomnia.

-I-am vorbit rar și calm,folosind propoziții simple și i-am dat timp pentru a auzi și pregãti raspunsul.

-Am folosit o exprimare pozitivã,convingãtoare.

-Am pregatit-o pentru ce se va întãmpla,i-am spus „noi trebuie sã mergem acum….”

-Mã exprim în mod sugestiv,clar și corect,astfel încât sã audã și sã înțeleagã.

-Pãstrez comunicarea la nivel adult-adult,evitând descrierile crude.

-Impart sarcinile în pași mici și-i acord timp suficient pentru a-și efectua sarcinile.

-Caut semnele de frustrare în activitãți ca baie,îmbrãcat,masã.

-Am ajutat-o sã-și ia medicația prescrisã.

-Am tratat-o ca pe o persoanã cu nevoi emoționale și spirituale.

-Când a prezentat halucinații am încercat sa-i distrag atenția prin conversație si nu

-65-

am contrazis-o în legaturã cu ceea ce vede și simte.

-Indepãrtez obiectele contondente din jurul sãu,pentru a nu rãni pe ea sau pe cei din jur.

-In cadrul modalitãților de îngrijire m-am orientat dupã nevoile și sentimentele pe care pacienta le-a exprimat nonverbal și am încercat pe cât posibil sã o înțeleg și sã o ajut.

8.4.Evaluare

In evaluarea demenței este importantã cãutarea cauzelor tratabile,deși acestea sunt rare,adesea minime și mai degrabã cauze asociate,decât primare.

Dezorientarea și interpretarea greșitã a mediului am redus-o printr-o abordare calmã,consecventã,cât și prin crearea confortului și liniștii într-o rezervã,înconjuratã de obiecte personale.

Am stabilit ore regulate pentru masã,baie,pacienta reușind în limita posibilitãților sale,fiind ajutatã sã-și menținã igiena corporalã,sã se alimenteze și sã se hidrateze suficient.

Controlând dieta,ajutând-o sã practice diverse activitãți libere(plimbare) și sub tratament medicamentos somnul pacientei s-a îmbunãtãțit.

Pacienta nu-și mai recunoaște fiica ,stã aproape mereu cu ochii închiși,executã mișcãri de sugere și mestecare în gol,prezintã tulburãri de deglutiție.

Degradarea fizicã si psihic își urmeazã cursul,chiar dacã îngrijirile acordate de personalul medical reușesc sa-i facã evoluția mai lentã.

-66-

STUDIU DE CAZ

1.Descrierea cazului

Pacienta L.M. are 76 ani și locuiește în mediu rural.Este cãsãtoritãde la vârsta de 23 de ani și are 2 copii de 40 de ani,respectiv de 38 de ani.Starea de sãnãtate a copiilor este bunã.Soțul pacientei are 77 de ani,pensionar.Condițiile de locuit sunt bune-casã cu 2 camere în care pacienta locuiește impreunã cu soțul sãu.

2.Anamneza personalã

Pacienta a absolvit patru clase primare și s-a calificat la locul de muncã.

In urma discuțiilor cu familia și cu pacienta am aflat cã pacienta a avut o rutã profesionalã constantã-a fost muncitoare la o fabrica timp de 28 ani de unde s-a și pensionat.A fost fumatoare,și consumatoare de bãuturi alcoolice.

3.Antecedente personale patologice

Se consemneazã o încãrcãturã somaticã pregnantã:HTA ST.II,cardiopatie ischemicã dureroasã,ulcer gastro-duodenal.Pentru afecțiunile cardiace urmeazã tratament specific.Pacienta relateazã câteva traumatisme cranio-cerebrale vechi cu pierderea cunoștinței,dar neagã maladii infecto-contagioase de duratã recentã.

4.Motivele internãrii și istoricul afecțiunii

Pacienta se aflã la prima adresabilitate psihiatricã,se prezintã la internare,fiind adusã de familie pentru stare de agitație psiho-motorie,insuficința controlului emoțional,reacții afective violente la contrarieri minore,dificultãți relaționale,iritabilitate,fatigabilitate,aprecieri eronate ale faptelor reale,simptomatologie apãrutã insidios(din declarațiile familiei) de aproximativ 3-4 luni.

Pacienta este internatã în spital de o perioadã îndelungatã de timp(4 luni).In faza inițialã prezenta un deficit de atenție și de memorie,ca și diminuarea raționamentelor,slãbirea memoriei numelor proprii,a datelor și evenimentelor recente,gândirea fiind lentã,desfãșurându-se dupã șabloane demult însușite.Pacienta era indiferentã,cu irascibilitate crescutã doar la contrarietãți.

-67-

5.Evaluarea psihicã

Pacienta are un aspect neîngrijit,care reflectã pierderea obișnuinței de a-și pãstra igiena.Pacienta mãnâncã mult la ore nepotrivite.

Multiplele afecțiuni somatice combinate cu deteriorarea globalã a stãrii psihice conferã constituției sale un aspect prãbușit.Pacienta este apaticã,are un nivel de activitate redus,neimplicându-se în viața salonului.Cooperarea se face cu dificultate,contactul verbal stabilindu-se greu,la insistențe.Relatãrile se desfãșoarã lent,sincopat.Greșelile de sintaxã și disfazia nominalã sunt obișnuite.

Scãderea de memorie este evidentã,ca și dificultatea de a achiziționa informații noi(pacienta iși identificã cu dificultate salonul și patul,apariția unor alți pacienți o dezorienteazã).Pacienta nu știe sã ajungã la baie,se rãtãcește.

Pacienta confabuleazã frecventpentru a ascunde defectele memoriei,atenția și concentrarea sunt vizibil diminuate.

Mimica este hipomobilã,privirea pierdutã și inexpresivã.Gestica de acompaniament este sãracã,redusã,Mișcãrile sunt ample,lente și imprecise,conferind un aspect stângaci.

Dispoziția este depresivã,judecata deficitarã,marcatã de idei de persecuție și prejudiciu,cu numeroase acuze cenestopate.

Pacienta este dezorientatã în timp la debut,ulterior,ulterior,odatã cu agravarea bolii este dezorientatã și în spațiu și la propria persoanã.Nu are conștiinta bolii.Pe parcursul internãrii,din conversația cu pacienta nu a reieșit cã ar fi avut halucinații auditive sau vizuale,dar aparținãtorii relateazã cã,înainte de a fi internatã,pacienta ar fi transferat delirul de persecuție spre terțe persoane,pe care a povestit cã le vede doar seara,când era singurã în încãpere.

Ritmul somn-veghe este aproape în totalitate inversat,pacienta se agitã sau vegheazã într-o neliniște continuã în timpul nopții,iar ziua doarme.Inducerea medicamentoasã a somnului a condus la o normalizare a ritmului nictemeral.

In urma tratamentului,pacienta recunoaște o diminuare a cenestopatiilor,dar nu se remarcã o îmbunãtãțire a stãrii psihice globale.

6.Diagnosticul medical si tratamentul medicamentos

Demențã senilã

-68-

Pacienta a fost spitalizatã pe parcursul a mai multor luni și a urmat tratament cu neuroleptice incisive,roborante cerebrale,vitaminoterapie,sedative.

7.Identificarea problemelor

Pentru identificarea problemelor si rezolvarea acestora în ordinea prioritãților am folosit cele „14 nevoi fundamentale”ale Virginiei Henderson.

Diagnosticele de îngrijire gãsite sunt urmatoarele:

-Alterarea capacitãții de a se alimenta datoritã bulimiei din demențã;

-Deficit de autoîngrijire datorat incontinentei funcționale ca o consecințã a dezorientãrii temporo-spațiale și inversãrii ritmului somn-veghe;

-Alterarea modului de somn datoratã inversãrii ritmului nictemeral;

-Alterarea relațiilor familiale datoratã modificãrii procesului de gândire din demențã.

8.Stabilirea obiectivelor

In funcție de aceste probleme am stabilit urmãtoarele obiective:liniștirea pacientei și asigurarea unui mediu calm,liniștit,în care aceasta sã-și poatã crea repere stabile,cu cât mai puține contrarietãți:controlarea funcțiilor vitale și tratarea adecvatã a tulburãrilor somatice,cât și a acuzelor cenestopate;reglarea medicamentoasã a ritmului somn-veghe;stabilirea de contacte sociale de cãtre pacientã(în limita posibilitãților sale);relaționarea cu familia,pentru a-i determina pe aceștia din urmã sã reconsidere atât pacienta cât și boala sa.

Obiectiv pe termen lung(OTL):Familia va acorda mai multã atenție îngrijirii pacientei și înțelegere.

9.Planificarea îngrijirilor

Pentru ca sã pot sã ating scopurile propuse,am folosit terapia de orientare în realitate și de validare.

De asemenea am folosit cursurile de nursing psihiatric pentru îngrijirea persoanelor vârstnice ,precum și Ghidurile de nursing cu piramida nevoilor scrise de Virginia Henderson.

M-am asigurat cã lucrul cu acest tip de pacient este dificil și planul poate fi dat peste cap de coaliția stãrii fizice și psihice a pacientei.

Am alocat timp pentru discuția cu familia,pentru analizarea problemelor și

-69-

sugerarea unor mãsuri de îngrijire,neînțelese corect de cãtre familie pânã atunci.Acest sprijin a avut rol în a ajuta familia sã evite frustrãrile și anxietãțile îngrijirii unui pãrinte în vârstã.

10.Implementarea planului de îngrijire

Lucrul cu aceastã pacientã l-am început prin stabilirea unei relații terapeutice de calitate.Am constatat cã pacienta are mobilitatea pãstratã,vede fãrã ajutorul ochelarilor dacã este scris mare,dentiția este bunã.Am stat lângã ea de la 4-5 minute pânã la jumãtate de ora,la inceput intrebând-o diverse(având discuții pe diverse teme),ocazie cu care am constatat pierderea obiceiurilor pentru autoîngrijire,hranã și alimentație precum și pierderea de memorie.Incetul cu încetul pacienta m-a acceptat ca fãcând parte din viața ei.

Pentru cã obișnuia sã mãnânce dezordonat,haotic și în cantitãți exagerate am început prin a-i porționa mâncarea și lichidele,totodatã explicându-i necesitatea unei alimentații normale.Am obligat-o sã mãnânce mai încet.

Pe toatã perioada cât am lucrat cu aceastã pacientã am însoțit-o la masãși tot timpul i-am explicat beneficiile alimentației normale atât din punct de veder cantitativ precum și a ritmului de deglutiție.Adesea înainte de a începe sã mãnânce o puneam sa-mi explice pentru a nu uita.

Tot de la început a trebuit sã lucrez pentru recãpãtarea obișnuinței sau readucerea în memorie a obișnuinței de a se spãla și a-și schimba hainele.Am însoțit-o la baie ajutând-o și învãțând-o sã-și facã baia.Acest lucru a fost însoțit de explicații zilnice și pusã pacienta sã repete.

Constatând cã pacienta are dese pierderi din decor uitând adesea unde este camera ei,sala de mese,WC-ul,am pus pe ușa de la baie etichete.Am folosit etichete și desene care sã o ajute sã se orienteze în pavilion.Astefel ,de exemplu pentru ușa de la baie s-a folosit o etichetã cumpãratã specific pentru toaletã.Pentru usa de la sala de mese am afișat un desen viu colorat reprezentând o farfurie și o furculițã,iar pentru ușa salonului sãu a fost scris mare pe un afiș numele sãu.Zilnic am pus pacienta sã repete ce înseamnã semnele respective și bineînțeles cã am ajutat-o în momentul în care a uitat.Am urmarit pacienta dacãse orienteazã dupã semnele afișate.

Tot pentru orientarea în realitate și a nu pierde contactul cu familia s-a

-70-

amenajat pe noptierã și deasupra patului,pe perete un loc unde s-au pus fotografii ale membrilor familiei,în special a copiilor și a nepoților.Zilnic o rugam sa-mi spunã ce reprezintã fiecare fotografie și ce-mi poate spune despre persoana din fotografie.O ajutam mereu cu întrebãri,deseori o completam când uita.

Pentru a fi orientatã în realitate,la nivelul salonului am mai pus un radio cu ceas și un calendar mare și zilnic o întrebam în ce zi suntem și o rugam sã taie ziua care a fost înainte în calendar.

Am încercat și în parte am reușit sã-și facã patul dimineața și ordine pe noptierã.

In cursul serilor la nivelul salonului am inițiat diverse discuții cu ceilalți pacienți rugând ca fiecare sã povesteascã ceva,binenteles si pacienta mea.

Am monitorizat somnul de zi,lasându-i pacientei numai 1h,1h1/2,fãcând uneori plimbãri atât în interiorul pavilionului cât și afarã în funcție de condițiile meteo existente.

Contactele cu familia au fost sporadice,iar în ocaziile când m-am întâlnit cu aceștia i-am informat despre necesitatea ca pacientul sã fie vizitat cât mai des și sã-i aducã foarte multe lucruri din familie pentru a nu pierde contactul cu cei dragi.

11.Evaluare

Dupã 3 sãptãmâni cât am lucrat cu pacienta L.M. am constatat cã aceasta a învãțat sã mãnânce aproape normal,dar numai atunci cand stau lângã ea.Singurã la masã împreunã cu ceilalți pacienți,nu are capacitatea de a nu se grãbi și de a nu mânca și din mâncarea celorlalți.

Iși face singurã toaleta matinalã,dar sub îndrumare și sub supraveghere.

Cu ajutorul etichetelor de pe uși,știe unde se afla baia,WC-ul,sala de mese,salonul,patul sãu.

Iși recunoaște familia,le acceptã vizitele și pune întrebãri despre membrii familiei și despre casa(animale,pãmânt etc).

In urma coroborãrii medicației și a intervențiilor de nursing starea sa psihicã s-a ameliorat,pacienta este mult mai liniștitã,mai cooperantã,mai prezentã în realitate.

-71-

12. Concluzii generale

Demența senilã este o boala cu consecințe grave pentru pacient.Degradarea fizicã și psihicã își urmeazã cursul chiar dacã îngrijirile acordate cu atenție reușesc sã-i facã evoluția mai lentã.

Este dificil pentru noi,ca persoane care îngrijim,deoarece experiența profesionalã ne spune cã,oricâte îngrijiri deosebite i-am acorda,evoluția este nesigurã,de cele mai multe ori.Pe de altã parte,cei care îngrijim suntem oameni și fiecare ușoarã îmbunãtãțire a stãrii fizice sau fiecare rãspuns adecvat la terapia de orientare în realitate ne bucurã și ne face sã sperãm la o ameliorare.

In urma internãrii prelungite a pacientei în spital am constatat cã familia s-a detașat de ea într-o oarecare mãsurã.

Am încercat sã contactez familia în repetate rânduri,afectând suficient timp pentru a-i explica consecințele bolii și pentru a ajuta la reintegrarea pacientei.Rezultatele nu au fost pe mãsura așteptãrilor,deoarece familia punea boala pe seama abuzurilor etanolice.

Am explicat familiei cã boala are multe cauze necunoscute,abuzul etanolic fiind doar un factor favorizant.Le-am explicat cã traumele fizice din tinerețe pot fi mai curând incriminate drept cauze ale bolii.In cele din urmã le-am explicat cã lucrurile bune pe care pacienta le-a fãcut într-o viațã,ca soție și pãrinte sunt mai importante decât greșelile omului.

Din toate acestea familia și-a reconsiderat comportamentul fațã de pacientã.astfel încât aceasta a început sã mai fie luatã acasã în week-enduri și vizitatã mai des în cursul sãptãmânii.

-72-

Bibliografie

1.Andreea Silvana Szalontay,Vasile Chirițã,Roxana Chirițã-Boala Alzheimer,Management clinico-terapeutic-Ed.Gr.T.Popa,U.M.F.,,2005

2.Michael Gelder,Dennis Gath,Richard Mayou-Tratat de psihiatrie-Oxford,ed.a-II-a,1994

3.Catedra de neurologie S.U.U.B.,Facultatea de medicinã,U.M.F.Carol Davila,Catedra de Psihiatrie,Facultatea de medicinã Carol Davila-Ghid de diagnostic și tratament în demențe

4.Ministerul sãnãtãții,Anexã din 16.09.2010 publicat în Monitorul Oficial,partea I,nr 723 bis din 29.10.2010 cuprinzând anexele nr.1-25,privind aprobarea ghidurilor de practicã medicalã pentru specialitatea neurologie

5.Sfatul medicului.ro

6.Andreea Silvana Szalontay,Oana-Cristina Crețu,Ramona Mircea,Vasile Chirițã,Roxana Chirițã-Evaluãri conceptuale etico-normative în asistența bolii Alzheimer, Revista Română de Bioetică, Vol. 8, Nr. 2, Aprilie – Iunie 2010

7.Monica Moldoveanu-Geriatrie și Geropatologie pentru asistenți medicali,ed.ALL,2011

8. 158. Predescu V. (1998). Psihiatrie-vol II. București: Editura Medicală.

9. . Boișteanu P. (2005). Direcții de cercetare în Boala Alzheimer. Buletin de Psihiatrie Integrativă, an XI, vol. X , nr.1

10. . Chiriță V., Papari. A., Roxana Chiriță (2009). Tratat de Psihiatrie, vol.1. Constanța: Ed. Fundației „Andrei Șaguna”

-73-

11. http://ro.wikipedia.org/wiki/Boala_Alzheimer

12. http://www.descopera.ro/dnews/7347938-dementa-cea-mai-costisitoare-boala-a-secolului

13.Nursing.Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asistenții medicali-Ed.Viața Medicalã Româneascã,București,1997

14.Lucreția Titircã-Ghid de nursing,1997

-74-

Bibliografie

1.Andreea Silvana Szalontay,Vasile Chirițã,Roxana Chirițã-Boala Alzheimer,Management clinico-terapeutic-Ed.Gr.T.Popa,U.M.F.,,2005

2.Michael Gelder,Dennis Gath,Richard Mayou-Tratat de psihiatrie-Oxford,ed.a-II-a,1994

3.Catedra de neurologie S.U.U.B.,Facultatea de medicinã,U.M.F.Carol Davila,Catedra de Psihiatrie,Facultatea de medicinã Carol Davila-Ghid de diagnostic și tratament în demențe

4.Ministerul sãnãtãții,Anexã din 16.09.2010 publicat în Monitorul Oficial,partea I,nr 723 bis din 29.10.2010 cuprinzând anexele nr.1-25,privind aprobarea ghidurilor de practicã medicalã pentru specialitatea neurologie

5.Sfatul medicului.ro

6.Andreea Silvana Szalontay,Oana-Cristina Crețu,Ramona Mircea,Vasile Chirițã,Roxana Chirițã-Evaluãri conceptuale etico-normative în asistența bolii Alzheimer, Revista Română de Bioetică, Vol. 8, Nr. 2, Aprilie – Iunie 2010

7.Monica Moldoveanu-Geriatrie și Geropatologie pentru asistenți medicali,ed.ALL,2011

8. 158. Predescu V. (1998). Psihiatrie-vol II. București: Editura Medicală.

9. . Boișteanu P. (2005). Direcții de cercetare în Boala Alzheimer. Buletin de Psihiatrie Integrativă, an XI, vol. X , nr.1

10. . Chiriță V., Papari. A., Roxana Chiriță (2009). Tratat de Psihiatrie, vol.1. Constanța: Ed. Fundației „Andrei Șaguna”

-73-

11. http://ro.wikipedia.org/wiki/Boala_Alzheimer

12. http://www.descopera.ro/dnews/7347938-dementa-cea-mai-costisitoare-boala-a-secolului

13.Nursing.Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asistenții medicali-Ed.Viața Medicalã Româneascã,București,1997

14.Lucreția Titircã-Ghid de nursing,1997