Ingrijirea Pacientului cu Degeraturi

ARGUMENT

Viața oricărui cetățean poate fi amenințată la un moment dat de o suferință apărută brusc, care-l aduce într-o situație critică, acută, ce trebuie rezolvată de personalul medical cu promptitudine și deosebită competență.

Eficiența asistenței medicale presupune o muncă exercitată în echipă, unde cadrele medii sunt “mâna dreaptă” a medicilor. Această muncă în echipă, pentru a fi eficientizată la maxim, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în același timp și multă responsabilitate, conștiință și competență profesională.

Lucrarea de față scoate în evidență toate aceste calități pe care orice cadru medical trebuie să le posede, iar degeratura, o boală chirurgicală a întregului organism, este prilejul cu care orice asistent medical își poate demonstra competența profesională.

Degeratura reprezintă o mare urgență chirurgicală, de corectitudinea și precocitatea măsurilor terapeutice de prim ajutor, depinzând viața bolnavului. Cu cât aceste măsuri vor fi aplicate mai prompt și mai corect, cu atât cresc mai mult șansele de viață ale pacientului.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PIELII

SCURT RAPEL DE MORFOLOGIE A PIELII

Pielea este cel mai mare organ al corpului atât ca greutate (16% din greutatea corpo-rală la adult) cât și ca suprafață, fiind alcătuită din celule epiteliale și conjunctive specializate și având un important rol de protecție și sinteză. În mod normal pielea separă mediul intern al organismlui de mediul extern, dar afecțiunile și infecțiile pielii sau anexelor sale (unghii, păr) pot afecta această barieră.

Rolurile pielii barieră față de mediul înconjurător (glandele sebacee și celulelele Langerhans pre-zintă proprietăți antiinfecțioase de tip imunologic, etc.): protejează împotriva agen-ților chimici, biologici și a traumelor minore; stratul adipos subcutanat (hipoderm, subcutis) constituie la rândul său o barieră termică și un tampon mecanic (variază ca grosime de la o persoană la alta și funcție de localizarea anatomică);

canal de comunicație cu lumea exterioară;

protecție împotriva pierderii de apă, ca și a plăgilor prin frecare sau impact (lovire);

protecție împotriva razelor ultraviolete (prin celule pigmentare specializate);

sinteză de vitamină D în stratul epidermic (în momentul expunerii la soare);

rol important în termoreglare prin glandele sudoripare;

rol important în reglarea metabolică;

conține segmentul periferic al analizatorului cutanat, cu rol în perceperea senzațiilor (receptori neuronali elaborați și terminații nervoase libere mici mediază senzația de atingere, poziție, presiune, temperatură și durere);

calități estetice și de frumusețe (se vorbește de o funcție reproducătoare a pielii, de-oarece atracția sexuală este dependentă de aspectul și mirosul pielii);

rol în vindecarea rănilor.

Straturile pielii:

derm (stratul profund, compus din țesut conjunctiv, vase sangvine și limfatice, ter-minații nervoase, foliculi piloși, glande sudoripare și sebacee);

epiderm (stratul superficial, vizibil, impermeabil pentru apă al pielii): grosimea sa variază cu vârsta, sexul și localizarea (epidermul feței anterioare a antebrațului are în jur de 5 straturi celulare, în timp ce epidermul tălpii piciorului poate să ajungă la 30 de straturi).

Epidermul, reînnoit în totalitate la fiecare 15-30 de zile (posibil chiar la 7-10 zile în afecțiuni ca psoriazis, etc.) este alcătuit din următoarele straturi celulare:

– strat cornos (extern), format din multiple straturi de celule epiteliale plate numite keratinocite ce sintetizează keratină (proteină rezistentă specifică pielii, părului și unghiilor); este în mare parte mortificat (keratină + celule parabiotice);

– strat granulos (pelucid, translucent, tranzițional): este un strat subțire de celule ce conțin mai ales filamente de keratină; mai bine evidențiat în cazul pielii groase;

– straturi spinos (suprabazal): este alcătuit din 3-5 straturi de celule ce conțin dease-menea keratină; dacă desmozomii ce unesc aceste celule sunt afectați (vezi pemfi-gus autoimun, etc.) se produce procesul numit acantoliză manifestat prin apariție de bule intraepidermice;

– strat bazal (germinativ): situat pe membrana bazală, este alcătuit dintr-un singur strat de celule ce susțin prin diviziune procesul de reînnoire continuă supraiacentă.

Dermul este alcătuit din două straturi: derm papilar (alcătuit din țesut conjunctiv lax, conține terminații nervoase libere, corpusculi Meissner ai senzației tactile și rețeaua vasculară cu două funcții importante: susținere nutrițională a epidermului avascular și termoreglare) și derm reticular (situat sub precedentul, e constituit din țesut conjunc-tiv dens ce dă pielii rezistență și elasticitate; adăpostește complexul pilo-sebaceu). Componenta celulară a dermului este reprezentată de fibroblaști (sintetizează colagen, elastină și reticulină), histiocite, celule endoteliale, macrofage perivasculare și celule dendritice, mastocite, mușchi netezi, celule nervoase periferice cu receptori specifici.

Componenta fibroasă este reprezentată de colagen (cea mai abundentă proteină din organism, reprezentând aproximativ o treime din greutate), reticulină și elastină, iar substanța fundamentală este constituită în principal din glicozamino-glicani (acid hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat).Tipurile de celule ale pielii: keratinocite (celule majoritare în epiderm, sintetizează keratină), fibroblaști (componentă celulară principală a dermului de origine mezen-chimală, sintetizează colagenul și elastina ce dau pielii rezistență din interior), melanocite (celule epidermice cu origine în creasta neurală care, sub controlul MSH hipofizar, produc granule de melanină, pigment ce dă culoare pielii și părului, fiind ingerat de keratinocite; protejează împotriva ultravioletelor), celule Langerhans (ma-crofage stelate care fagocitează organismele invadatoare, le procesează și le prezintă antigenic limfocitelor T, palierul ultim de identificare a unei substanțe ca fiind periculoasă pentru organism), celule Merkel (receptori mecanici senzoriali care răspund la stimuli de tipul presiunii și atingerii, fiind mai numeroși la nivelul palmelor și tălpilor).

Anexele pielii:

unghia, caracteristică primatelor (restul mamiferelor au gheare), este o placă de celule

epiteliale keratinizate; ea crește în afară de la nivelul unei rădăcini unghiale ce are origine într-o matrice unghială; este așezată pe un pat unghial;

părul, constituit din keratinocite și keratină (complexul pilosebaceu este reprezentat de foliculul pilos împreună cu glandele sebacee și mușchii erectori piloși aferenți);

glande sebacee: sunt glande holocrine care secretă sebumul, substanță uleioasă ce con-ține lipide și ceruri, având acțiune slabă antibacteriană și antifungică; mai dense la nivelul scalpului, feței și frunții, lipsesc la nivelul palmelor și tălpilor; încep să funcționeze la pubertate sub acțiunea hormonilor sexuali (disfuncția glandelor sebacee se traduce clinic prin acnee);

glande sudoripare: sunt glande apocrine sau eccrine care secretă apă, clorură de sodiu și produși finali toxici ai metabolismului proteic (uree, amoniac și acid uric).

N.B.: Histologic se descriu următoarele tipuri de glande:

glande apocrine = glande în care o parte a celulei este eliminată o dată cu secreția, rămânâd intact nucleul și cea mai mare parte din citoplasmă; un exemplu sunt acele glande sudoripare care produc periodic o transpirație vâscoasă cu miros caracteris-tic;

glande merocrine = glande în care celulele secretorii își mențin integritatea în ciclu-rile succesive de activitate secretorie;

glande eccrine = glande merocrine tubulare încolăcite; un exemplu sunt acele glande sudoripare mici, distribuite pe toată suprafața corpului uman, care secretă sudoare apoasă clară cu rol important în termoreglare;

glande holocrine = glande a căror funcție secretorie se efectuează cu prețul alterării celulelor secretorii; un exemplu îl reprezintă glandele sebacee.

ISTORIC

Chirurgia este ramura medicinei care se ocupă cu bolile pentru a căror vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul „kheirourgia” adică lucru efectuat cu mâna.

Originile chirurgiei se pierd în negura comunei primitive. Progresele în chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. În timpul lui Hipocrate însă se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul, chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanația craniană, cauterizarea hemoroizilor, amputațiile. Nu se cunoștea ligatura arterială, ceea ce a împidicat realizarea unei amputații eficiente, de pildă în gangrenă.

Școala din Alexandria, cu trei secole înaintea erei noastre, constituie un moment de referință deoarece aprofundează anatomia prin disecții. Viscerele și sistemul nervos central încep să fie cunoscute, datorită studiilor făcute mai ales de Herofil și Erasistrate.

Chirurgia greco-romană din secolul I al erei noastre face progrese evidente prin cărțile lui Celsus, în legătură cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea tumorilor – evoluția și prognosticul lor, operația buzei de iepure, a calculilor vezicali.

Figura cea mai proeminentă în chirurgia bizantină este Pavel din Egina, „nașul cancerului”. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase, inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotulă și propune tehnici originale pentru operarea herniilor și hidrocelului.

Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a cărui „Chirurgia Magna” constituie un punct de referință în evoluția chirurgiei.

În secolul al XV-lea chirurgia era practicată atât de bărbieri (numiți „de robă scurtă”) cât și dechirurgi („de robă lungă”) care erau pregătiți temeinic în colegii speciale. Figura cea mai ilustră din chirurgia Renașterii este Ambroise Pare (Franța) care redescoperă ligatura vasculară și creiază un pansament digestiv cicatrizant eficient.

Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei câțiva chirurgi remarcabili ca: italianul Marco Aurelio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard Wiseman ș.a. Dar abia în secolul al XVIII-lea, secolul „luminilor”, știința chirurgicală ajunge să guverneze mâinile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui Soare, a creat o veritabilă Facultate de Chirurgie la Paris, unde își desăvârșeu pregătirea adevărații chirurgi, care învățau reguli clare și precise după care să se conducă în practică. Dar nu numai Franța participă la acest proces civilizator ci întreaga Europă.

Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observație, orice intervenție chirurgicală, am observa că secolul XVIII este perioada de cristalizare a unei concepții logice, biologice, bazate pe datele furnizate de disciplinele fundamentale ale medicinei (anatomie, fiziologie, fiziopatologie ș.a.). După ce în sec.XVIII s-a făcut ordine în medicină și în chirurgie, sec. XIV poate fi considerat de-a dreptul revoluționar. Bazale raționale ale chirurgiei erau puse, acum se pun și cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. În 1847, Simpson utilizează în Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, în Germania, kelenul iar Morton la Boston descoperă anestezia prin inhalație. La introducerea antisepsiei și apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomandă utilizarea acidului fenic pentru spălarea mâinilor înaintea oricărei operații, pentru dezinfecția instrumentelor chirurgicale și a rănilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventează pensa hemostatică, drenajul plăgilor cu tub de cauciuc găurit, în 1889 – mănușile de cauciuc iar în 1899 Bier efectuiază prima rahianestezie.

În sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul și mijloacele de investigație s-au diversificat și completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, ș.a.).

Cam tot ceea ce se întâmpla în lume în mica și marea chirurgie se petrecea și pe teritoriu României. Abia în 1842, lturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul și mijloacele de investigație s-au diversificat și completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, ș.a.).

Cam tot ceea ce se întâmpla în lume în mica și marea chirurgie se petrecea și pe teritoriu României. Abia în 1842, la Colțea în București s-a deschis prima școală de chirurgie, înființată și condusă de Nicolae Kretzulescu – doctor în medicină de la Paris. Sosirea lui Carol Davila în Țara Românească, în 1853, reprezintă punctul de plecare a unui șir de reforme care nu vor mai fi abandonate. Dintre chirurgii de seamă ai sec.XIX amintim: Constantin Dimitrescu, Grigore Romniceanu, Victor Babeș, George Assaky, Nicolae Kalinderu, Thoma Ionescu, Victor Gomoiu. La începutul sec XX se disting: Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Th. Burghele, N Hortolomei ș.a.

În perioada interbelică se desprind din chirurgia generală trei ramuri care devin de sine stătătoare: chirurgia infantilă, ortopedia, neurochirurgia. Urologia, O.R.L. și Oftalmologia deveniseră specialități chirurgicale distincte, încă înaintea primului război mondial.

În ultimii 60 ani, chirurgia se dezvoltă, punându-se accent pe dotarea tehnică și materială. Se constituie noi specialități: chirurgia cardio-vasculară (fundamentată de N. Hortolomei și V. Marinescu), chirurgia plastică și operatorie, chirurgia de urgență. Fiziopatologia este așezată la baza chirurgiei contemporane și în domeniul chirurgiei vasculare, toracice (C.Cărpinișan, E.Zitti)), în oncologie (I.Chiculiță) și în chirurgia endocrinologică.

CAP I DEGERATURI

Definiție

Degeraturile se definesc ca totalitatea modificarilor morfofuncționale evolutive, limitate la nivelul zonelor expuse.

Etiopatogenie

Agresiunea frigului asupra substratului biologic este apreciată în funcție de 2 parametri de gravitate: intensitatea gra-dientului termic și durata expunerii.

Cedarea de caldura tisulara este dependenta de diferența de temperatura fața de mediu, de conductibilitatea calorica a acestuia (proporponala cu umiditatea) și de viteza curenților de convectie. Proportiile cedarii de caldura sunt dependente și de suprafața expusa schimbului termic și durata procesului. Frigul uscat, chiar intens, este bine tolerat în absența curenților de aer. Prezenta lor și, mai ales, a unei umiditati crescute agraveaza evident crioagresiunea. Imersia sau contactul cu mase conductoare termice (melalice, de exemplu) produc mult mai frecvent leziuni grave.

Factorii enunțați sunt exclusiv fizici, msa pentru intregirea tabloului fiziopato-logic al unei agresiuni prin frig trebuie ținut cont de factorii biologici intrinseci (rasiali, constitutional de varsta, antrenament, nutriție, surmenața, patologie asociata etc.) sau extrinseci (comportamentali, posturali, ținand de echipament, grad de igiena, expunerea la toxice vasculare, hipoxie etc.). Apartenenta la un grup populațional de clima calda, longilin, labil vegetativ, de varste extreme, neantrenat, carențat, surmenat, cu afectiuni pulmonare, cardiovasculare, endocrinometabolice, reprezinta un context sistemic nefavorabil. Arteriopatiile, insuficiența venoasa, traumatismele se constituie m factori agravanți locali. Imobilizarea, posturile vicioase (ortostatism, „squatting'', gambele „atarnand" etc.), echipamentul inadecvat (subpre, straml, cu șireturi, jartiere, moleticre, neimper-meabil), lipsa de igiena, fumatul excesiv, consumul de alcool reprezinta factori extrinseci agravanți.

Fiziopatologie

In raport cu factorii menponati, substratui biologic suporta consecințe locale (vasomotorii și celulare) precum și sistemice (termoreglatoare). Vasomotricitatea se adapteaza prin spasm la nevoia de a limita pierderea de caldura. Hipoxia este initial bine suportata datorita reducerii metabolismului tisular.

Revenirea la temperatura normala induce vasodilatata si corecteaza tulburarile metabolice (anaerobiotice). Prelungirea sau intensitatea agresiunii determina vasoplegie, fenomene de „sludge", microtromboze, care sigileaza microcirculația și anunța ireversibilitatea deviatiilor metabolice. Acidoza, acumularea de produsi intermediari și radicali liberi creeaza premisele inevitabilelor leziuni tisulare.

Acțiunea criogenica directa asupra celulelor determina apariția cristalelor de gheata care distrug membrane și organite și hiperconcentreaza citosolul. Celula moare lent, intoxicand mediul intercelular cu enzime lizozomale, mediatori ai inflamatici, alergene de self-alterat și trom-boplastine. Reincalzirea grabește difuziunea acestora și explica apariția inflamației si agravarea microlrombozei.Modificarile sistemice pentru reducerea termolizei și creșterea termogenezei (centralizarea circulației, frison, activare tireoadrenala), in intenția de a proteja organismul, vor sacrifica hemodinamic si metabolic segmentul agresat, daca actiunea frigului se prelungește. Degeneres-centa este delimitata de un front de leziuni cu potential de reversibilitate. Dar și în afara acestora, leziunile vasculare centripete vor diminua drastic adaptabilitatea vasomotorie a segmentului res-pectiv, vor determina hipotrofie musculara și leziuni osoase de tip Siideck-Leriche. Constituirea leziunilor recunoagte 4 perioade (expunerea, reincalzirea, degeratura constituita și faza scchelara). In faza de expunere, paloarea, hipotermia si tulburarile nervoase (parestezii,anestezie) reflecta vasoconstricția, iar leziunile celulare definitiveaza prognosticul vital al structurilor afectate. Reincalzirea este marcata de vasodilatatie (adesea paralitica), fenomenele inflamator-edematoase coexistand cu obliterari microcirculatorii progresive.

Acestea din urma fac imposibil orice bilanț lezional și incert prognosticul in aceasta faza. Constituirea degeraturii coincide cu faza manifestarii complicațiilor. Daca evoluția se face spre necroza, aceasta începe sa se contureze și se va delimita net la 2-3 saptamani

Etiopatogenia complexa explica varietatea formelor anatomoclinice. Degeratura propriu-zisa prezinta 4 grade dc severitate.

Gradul I (dermatita eritematoasa) se manifesta prin eritem cu cianoza, apariția edemului, parestezii (caractcr de arsura, prurit, dureri uneori lancinante). Simptomatologia apare din primele ore, este spontan, dar lent reversibila. Dupa 7-10 zile tegumentele incep sa se des-cuameze. Paresteziile pot continua si lasa o mare sensibilitate la frig.

Gradul II (stadiul flictenular) debuteaza prin edem și cianoza, mai pregnante și mai precoce instalate. La 10-12 ore apar vezicule și flictene cu continut initial serocitrin, clar. Uneori, confinutul devine serosanguinolent (necroze afectand plexul dermic superficial). Dupa 10-12 zile edemul retrocedeaza și flictenele se estompeaza progresiv sau efracționeza, lasand în urma escare atone, cenușii, insa superficiale și cu vindecare fara sechele in urmatoarele saptamani. Durerile și paresteziile, foarte vii la debut, dispar dupa un interval de timp variabil. Ca și la gradul I, subiectul ramane cu o mare sensibilitate la frig.

Gradul III (necroza tegumentală) se manifestă prin lividitatea tegumental pe care apar flictene hemoragice. Acestea efracționează greu și lasa in urma escare uscate, negre sau ulcerații alone.

In jurul lor persistă fenomene de congestie si cianoza. Granularea și epitelizarea ulcerațiilor postnecrotice vor necesita 2-3 luni. Simptomele constau. in special, din tulburări de sensibilitate (hipoanestezie termoalgezica de tip siringomielinic sau paradoxale, cu anestezie la frig și dureri intense la caldura). Tulburarile motorii sunt inconstantc si discrete.

Gradul IV (gangrena uscata sau umeda) evolueaza cu devitalizarea legumentelor parpilor moi și osului, realizand mumificarea fesuturilor. Aspectul de gangrena umeda apare doar in suprain-fecții sau „piciorul de imersie" („tranșee"). Inițial, perilezional, persistă grave tulburari vasomotorii și progresiunea necrozei nu poate fi precizată. Fenomenele au insa tending autolimitanta și la 1 Iuna se schițeaza un șanț de delimitare cutanat între necrotic și viabil, delimitarea coborand în profunzime, pana la nivelul osului, in 2-3 luni.

DEGERATURI SUPERFICIALE

DEGERATURI PROFUNDE

Forme clinice

In afara de aspectele menționate, putem întalni:

1. „Piciorul de imersie" („de tranșee") sau „degeratura umeda". Apare în condiți de frig și umezeala, uneori deasupra a 4°C. Evolueaza rapid, în 4 stadii asemanatoare gradelor de degeratura uscata, fara ca ultimele stadii sa fie obligatoriu atinse la fiecare caz:

anestezie dureroasa (disparipa completa a sensibilitați epicritice, cu parestezii prezentate de dureri lancinante, mai ales la haluce, înpiedicand mersul si somnul și impunand recurgerea la analgetice majore, morfinomimetice; alteori paresteziile sunt cu caracter de crampa, furnicaturi, „deget mort" sau „gaura în ciorap";

edem palid sau congestiv, ce nu lasă godeu, dezvoltat la nivelul degetelor și antepiciomlui, rareori ascendent. Pulsul este normal la pedioasa;

flictene în regiunile edematoase, succedand cu 1-2 zile edemele sau aparand concomitent cu acestea. Dimensiunile lor sunt variabile iar conținutul este clar sau hemoragic gelatinos. Dupa evacuare, lasa un bogat depozit fibrinos pe dermul descoperit și care este normal sau congestiv-cianotic;

escare ce succeda flictenelor (evacuate sau nu), incepand cu false membrane, cruste galben-brune moi, devenind dure, violacee și apoi lemnoase, negre. Transformarea lor este însoțita de îngro-șare progresiva cu marcata tendința la extensie în profunzime. Afectarea parților moi și osteoarticulara este progresiva și neinfluențata de ablapa escarei, care se constituie în traume repetate și cresc riscul infecțios.

Concomitent cu progresiunea leziunilor, de la edeme la escare, apar și ascensiuni ale curbei termice (38-39°C), tulburari digestive, astenie, mergand pana la stari septice și șoc.

2. Eritemul pernio este o leziune produsa de ,,înghețarea lenta" și se manifesta prin edem, cianoza și parestezii (prurit intens). Fenomenele sunt lent reversibile, trecand printr-o faza de hiperpigmentare.

Rareori se însoțește de flictene. In afara de forma menpionata, exista și una cro-nica, sezoniera, întalnita mai frecvent la femei: mici maculopapule congestive (1-2 mm) pe degete, dosul piciorului și gambe, care veziculeaza și apoi ulcereaza.

3. Forme nevritice, predominant senzitive (dureri, parestezii, arsuri), cu simptome reproduse la presiune, fara manifestari obiective.

4. Forme Lindemann, ce se manifesto prin dureri tibiale exacerbate noctum, însoțite de febra (vegetonevrita).

5. Ulceratiile corneei sunt necroze cauzate de expunerea la frig, dispuse orizontal, atingand conjunctiva și putand duce la limitarea acuitații vizuale prin cicatrice (leucom).

Diagnostic

Se stabilegte pe baza anamnezei gi examenului obiectiv.

La debut este prezenta triada: paloare, hipotermie, hipoanestezie. Sunt mai dificil de recunoscut initial „piciorul de imersie", eritemul pernio si formele clinice amputate.

Diferențierea gradelor și delimitarea leziunilor ireversibile sunt mai delicate și pot necesita, în afara manevrei clinice Bilroth, puncție, cu evidențierea anesteziei și absentei sangerarii,

capilaroscopie,

termometrie cutanata,

oscilometrie,

arterio-/flebografie.

Complicații

Sunt, in special, dalorita infectiei sau tulburarilor trofice:

1. Infecțioase locale (pustulizare, abcese, celulite, limfangite, adenite și adenoflegmoane) sau generale (tromboflebite, endocardite, infecții pleuropulmonare, abcese la distantă, septicemii). Uneori, loziunile prin crioagresiune sunt porți de intrare pentru agenți patogeni redutabili și aceștia determina erizipel, tetanos, gangrena gazoasa etc.

2. Distrofice: legate de procese degenerative definitive (a/hipotrofii cutanate sau musculare, demineralizari tip Lerichc etc.).

3. Vasculare: arterite obliterante ale microcirculatiei, arterite hiperplazice ale vaselor medii (latente, de efort, favorizand leziuni degenerative diabetice, luetice, aterosclerotice), flebite și edeme ortostatice.

4. Nervoase: prin nevrite, vegetonevrite, leuconevrite, ce determina hipoestezii, parestezii, disociație senzitiva de tip siringomielinic, anizotermognozie. Vegetonevritele determina hiperhidroza, dureri simpatalgice, cauzalgice §și tulburari reflexe vasculare periferice.

Prognostic

Este in general favorabil, cu vindecari in proportie de 95% din cazuri, in saptamani luni.

Sechelele funcționale și trofice, recaderile, vegetopatiile vor determina insa limitari pana la handicapuri indivizilor afectați.

Tratament

Profilaxia degeraturilor este importanta și se adrescaza condițiilor extrinseci (limitarea expunerilor, echipament adecvat, igiena etc.) și intrinseci (antrenament, alimentape echilibrata, odihna etc.).

Masurile curative vor trebui sa fie intalnite precoce, sa fie energice și susținute.

Ele presupun:

combaterea frigului (incalzire progresiva lenta in degeraturi usoare moderate și mai rapida in formele grave) prin: adapostire, contact corporal, bai calde, ingestie de lichide calde, mobilizare pasiva/activa etc.);

medicare vasodilatatoare (pentoxifilin, xantinolnicotinat, papaverina) sau hiperemianta (infillratie anestezica lombara sau peri arteriala);

perfuzii cu glucoza incalzita, cu vitamine B6, xilina, ACTH sau cortizonice, vasodilatatoare, sedative;

Leziuni produse de temperaturi scazute

profilaxie antiinfecțioasa (antibiotice, vaccinare antitetanica);

oxigenoterapie (preferabil hiperbara initial);

toaleta locala antiseptica, pudraj cu talc, pulberi antibiotice, oxid de zinc. Pansament steril simplu;

fizioterapie antiinflamatorie și hiperemianta (asocieri de ultrascurte, ultra-violete, inflaroșii).

In evoluție, in afara de continuarca celor menponate, mai pot fi indicate:

decaparca flictenelor și badijonajul cu antiseptice (betadina, clorhexidina, flamazina) sau acoperirea lor cu folii semipermeabile (de tip Comfeel);

ablația unghiilor afectate de degeraturi superioare gradului I (cad singure intre a 8-a a 10-a zi), mai ales daca prezinta semne de infecție;

intervenți hiperemiante (simpatectomia cervicotoracica sau lombara, eventual prin abord toraco-/celioscopic), care delimitcaza gangrenele și le reduc extensia;

ablapa țesuturilor devitalizate, necrectomia, care se poate practica începand cu a 5-a zi de la crioagresiune;

amputația segmentelor gangrenoase dupa delimitare (a 10-a a 21-a zi);

plastii miocutanate, grefe de piele (ultimele cu indicapi restranse), plastii ale bonturilor etc.;

imobilizarea segmentului afectat in faza de granulape-epitelizare;

eventuala protezare in amputați.

Sechelele pot fi tratate prin:

vitaminoterapie (B,, B6, C);

redergine;

fizioterapie;

infiltrații anestezice sau intervenți hiperemiante (cand nu au fost deja practicate).

CAP II . SCOPUL LUCRĂRII

Am ales această lucrare pentru că iubesc în general oamenii, m-au impresionat bolnavii afectați și accidentați în mod involuntar de degraturi. M-au impresionat acești oameni, m-a impresionat calmul și răbdarea acestor făpturi omenești în fața vicisitudinilor vieții.

Medicina este o artă. Pentru mine „etica” înseamnă respectul oricărei vieți omenești. Prin intermediul acestui respect universal intrăm în contact cu lumea, suntem în armonie cu legile ei. Un astfel de principiu duce spre umanism profund și universal care trebuie să fie elementul dominant în lumea contemporană.

Meseria noastră rămâne o artă oricând am face-o noi să beneficieze de toate achizițiile fundamentale.De aceea responsabilitatea unei vieți omeneștieste cu atât mai grea cu cât este asumată într-o nesiguranță tulburătoare. Scopul muncii noastre trebuie să fie omul cu suferințele sale organice, funcționale și morale omul întreg care nu vrea să fie numai obiectul nostru stiințific, dar care doreste să fie respectat și înțeles, pacientul așteaptă de la noi nu numai un ajutor ci și cuvinte de încurajare de solidaritate și atitudine umană.

Să ne ridicăm deci la inălțimea acestei arte minunate! Să fim demni de ea! Să fim demni de destinul nostru! Și pentru că nici nu se poate altfel noi trebuie să depindem numai de conștiința noastră, să ascultăm vocea ei suverană și de fiecare data când vom tine în mâinile noastra destinul unei vieți umane, al acestei vieți prodijioase, al acestei scântei sublime care o clipă strălucește în noapte și dispare pentru totdeauna să coborâm în noi înșine și să urmărim fără regrete și fără slăbiciune, acea voce interioară, acea voce în același timp puternică și tăcută care urcă din străfundurile noastre și comandă datoria noastra.

ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR SUFERINZI DE DEGERATURI

Asistenței medicale îi revine o serie de sarcini deosebite de importante în tratarea bolnavilor suferinzi de degeraturi, deoarece de priceperea și calitatea îngrijirilor pe care ea le acordă acestora depinde adesea soarta lor.

Primele masuri care se iau dupa ajungerea in spital sunt:

indepartarea hainelor constrictive sau cele de pe zonele afectate;

manipularea cu grija a segmentelor afectate (de multe ori insensibile), pentru a evita producerea unor traumatisme suplimentare.

Afectarea celulara directa este tratata prin re-incalzire rapida, imersie in apa incalzita la 40-42°C. Acesta este singurul tratament acceptat pentru degeraturile de toate gradele. Reincalzirea la temperaturi mai mici este mai putin benefica pentru supravietuirea tesuturilor afectate.

Reincalzirea la

temperaturi mai mari poate produce leziuni de arsura.

Daca temperatura centrala a organismului este scazuta trebuie luate masurile de resuscitare ale pacientului cu hipotermie sistemica.

Dupa reincalzire apar dureri intense, ce necesita administrarea de antialgice, uneori chiar morfi-nice.

Extremitatile sunt tinute in apa calda pana cand tegumentele zonelor afectate devin eritematoase (de obicei cel putin 30 minute). in acest timp extremitatile trebuie sa fie miscate activ sau pasiv.

Aspectul clinic al zonelor reincalzite poate da indicatii prognostice.

Reincalzirea rapida, cu revenirea sensibilitatii si culoarea eritematoasa a tegumentelor sunt semne favorabile. Persistenta tesuturilor reci, fara sensibilitate si tegumentele palide intuneca prognosticul. Reincalzirea rapida produce topirea cristalelor de gheata. insa, modificarile la nivelul microcircu-latiei persista si au potential evolutiv, fiind necesara administrarea de topice si agenti sistemici, care sa scada sinteza de mediatori chimici (PG si Tx).

Mc Cauley, in 1983 a elaborat un protocol pentru tratamentul degeraturilor:

1. Reincalzirea rapida.

2. Debridarea flictenelor cu continut clar, care contin cantitati crescute de TxB2 si PGF2a.

3. Flictenele profunde cu continut hemoragie nu sunt debridate, doar se aspira continutul. Flictenele hemoragice se formeaza datorita lezarii plexurilor subdermice. Este indicata aspirarea continutului flictenelor pentru indepartarea PG si TX, dar debridarea este contraindicata, deoarece ar produce disecarea dermului profund si necroza acestuia.

4. Profilaxia antitetanica.

5. Administrarea de antialgice in muschi sau in vena, daca este necesar.

6. Administrarea de aspirina ca inhibitor al sintezei de PG si Tx. Dozele nu trebuie sa fie mari, pentru a evita efectele adverse.

7. Administrarea de antibiotice injecile.

8. Administrarea de topice ce contin agenti care inhiba sinteza de PG si Tx.

9. Elerea segmentelor afectate contribuie la remisia edemelor.

Acest protocol este util pentru majoritatea degeraturilor, in special a celor de mai mica intindere si profunzime. in degeraturile superficiale, uneori doar simpla reincaizire este suficienta. Deoarece, in cele mai multe cazuri degeraturile afecteaza extremitatile membrelor, este indicata terapia ocupationala si fizioterapia, pentru prezerrea potentialului functional al acestora. Pentru prevenirea trombozei progresive si a necrozei tesuturilor au fost incercate si alte metode terapeutice, multe dintre ele neintrand in uzul terapeutic curent, datorita insuficientei elucidari a rolului mediatorilor chimici in fiziopatologia degeraturilor.S-a constatat ca imediat dupa reincalzirea leziunilor de degeratura sele sunt dilatate, iar eritro-cite in gramezi au tendinta de a bloca lumenul scular. Acesta nu reprezinta o aderata tromboza, aceste grupuri de eritrocite putand fi usor dislocate. Se presupune ca acest fenomen se produce datorita cresterii scozitatii sangelui. Pentru a scadea scozitatea sangelui s-a recomandat utilizarea Dextranului cu molecula mica. Se recomanda folosirea a un litru de Dextran, administrat intravenos in prima zi, apoi se dau 500 ml pe zi in urmatoarele 5 zile.

S-a sugerat si folosirea heparinei, pentru a preveni aparitia trombozelor. Studii experimentale au aratat utilitatea acesteia in scaderea potentialului evolutiv al leziunilor de degeratura.Rezerpina administrata intraarterial, monitorizarea realizandu-se prin angiografii inainte si dupa administrare. Rezerpina reduce spasmul initial. Studii ate au aratat ca rezerpina injectata intraarterial, ca si folosirea altor droguri (Tala-zolina intraarterial, Dextran intravenos), sunt utile atunci cand reincalzirea leziunilor prin frig se face lent (aceasta se intampla cand pacientii ajung tarziu la spital). Daca se aplica metoda reincalzirii rapide, aceasta simpla metoda aduce beneficii mai mari decat oricare alt medicament anticoagulant sau sodila-tator folosit.

CAZ I

Nume :Marinescu

Prenume: Viorel

Varsta :55 ani

Sex: masculin

Domiciliu :Craiova

Judetul: Dolj

Religia: ortodoxă

Diagnostic: Degeratura de gradul I

Motivele internarii: Bolnavul prezinta eritem cu cianoza la nivelul extremitatilor

C.Situatia familiala si sociala:

Situatia familiala : proasta

Ocupatia: fara ocupatie,

Conditii de locuit: medii intr-o garsoniera fara caldura.

E.Antecedente heredo-colaterale:

Nu au importanta, nu neaga tutunul si alcoolul

F.Istoricul boli: pacientul a fost gasit de vecinii in propriu apartament fara caldura si insalubru

G.Aspecte psihologice:

-stare de constienta: pacientul nu este constient

-comportament: agitat, alternand cu momente de liniste,

-anxios din cauza incertitudini diagnosticului si a durerii ce persista,

-particularitati; se simte singur,izolat in mediul spitalicesc, acesta nefiind inainte bolnav,

Observarea initiala:

Date de internare: Greutate -65Kg;

Inaltimea-1,57m;

T.A = 160/90mm/Hg;

Puls = 65 batai / minut;

Respiratii = 20/minut;

Examen clinic : eritem cu cianoza la nivelul extremitatilor

Examene paraclinice:efectuate in serviciul de urgenta;

-gl=90mg/dl,

-timol=2UML,

-Hb=13,5g/dl,

-TGP=14 U/L,

-TGO=11,9U/L,

VSH:-40/mm³(1h)

-80/mm³(2h)

-Ex. Sumar de urina =1030

Stabilirea diagnosticului de nursing

– Plan de ingrijire

BIBLIOGRAFIE

Anatomia și fiziologia omului.- I Teodorescu Exarcu, Ed didactică și pedagogică 1998

Urgențe medico chirurgicale: L. Titircă, Ed Viața Medicală 2000

Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, L.Titircă, M Zamfir, Ed Viața românească 2007