Ingrijirea Pacientului cu Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

MOTIVAȚIA

Bronhopneumopatia Cronică Obstructivă (BPCO) reprezintă o cauză majoră de morbiditate cronică și de mortalitate în întreaga lume. BPCO este în prezent cea de-a patra cauză de deces în întreaga lume și se preconizează pentru următoarele decenii creșteri ale prevalentei și mortalității date de această boală. Pentru oprirea acestei tendințe sunt necesare eforturi conjugate la nivel internațional.

BPOC afectează capacitatea de a respira și ucide, anual, peste trei milioane de persoane, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)

Inițiativa Globală privind Bronhopneumopatia Cronică Obstructivă (the Global Inititative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) este elaborată în colaborare cu Institutul Național al Inimii, Plămânului și Sângelui din Statele Unite (Național Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI) și cu Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Obiectivele sale constau în conștientizarea problemei reprezentate de BPCO și scăderea morbidității și mortalității determinate de această boală. Programul GOLD urmărește îmbunătățirea acțiunilor de prevenire și tratament al BPCO printr-un efort convergent la nivel global al persoanelor implicate în toate domeniile legate de sănătate și în politicile de sănătate, precum și încurajarea unui interes renăscut pentru cercetarea acestei maladii cu prevalenta foarte mare.

Raportul GOLD, Strategia Globală pentru Diagnosticul, Tratamentul și Prevenirea BPCO, reprezintă un plan de management al BPCO cu patru componente: (1) Evaluarea și monitorizarea bolii; (2) Reducerea factorilor de risc; (3) Tratamentul BPCO stabile; (4) Tratamentul exacerbărilor. Raportul se bazează pe cele mai acceptate concepții actuale asupra patogenezei BPCO și pe datele disponibile despre cele mai adecvate strategii de tratament și prevenire. Raportul a fost elaborat de către persoane cu experiență în cercetarea BPCO și în îngrijirea pacienților, și revizuit în amănunțime de mai mulți experți și societăți științifice. Anterior înaintării lui spre publicare, lucrarea a fost revizuita de către NHLBI și OMS.

În  țara noastră potrivit unui studiu de prevalenta a bolilor respiratorii cronice realizat de Societatea Romană de Pneumologie și Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate, peste 600.000 de romani suferă de bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).

'Un adult de peste 40 de ani din 10 suferă de BPOC, ceea ce înseamnă că 600.000-800.000 de romani suferă de această boală, însă doar 25% dintre aceștia sunt diagnosticati'

În România, peste 80% dintre adulți fumează, potrivit studiului de prevalenta a bolilor respiratorii cronice, prezentat de Societatea Romană de Pneumologie.

Studiul mai arata că 13% dintre români suferă de bronșita cronică, 5,2% – de rinita alergică, în timp ce bolile obstructive cronice au o incidență de 35%. Apariția acestora este favorizată de fumat, atât de cel pasiv, cât și de cel activ.

CUPRINS

CAPITOLUL I NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1 Definiție

1.2 CLASIFICARE

1.3 EPIDEMIOLOGIE

CAPITOLUL 2 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

2.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

2.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

CAPITOLUL 3NOTIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1 PATOGENEZA

3.2 FIZIOPATOLOGIE

CAPITOLUL 4 SIMPTOMATOLOGIE

CAPITOLUL 5INVESTIGATII

CAPITOLUL 6 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

6.1 EVOLUȚIE

6.2 PROGNOSTIC

CAPITOLUL 7 TRATAMENT ȘI COMPLICATII

7.1 TRATAMENT

7.2 COMPLICATII

CAPITOLUL 8

PREZENTARE DE CAZ NR. I

PREZENTARE DE CAZ NR. II

PREZENTARE DE CAZ NR. III

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiție

Definiția BPOC – BPOC se caracterizează prin obstrucția căilor aeriene. Obstrucția căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă și nu se modifică marcat în decursul mai multor luni. Boala este cauzată în principal de fumat.

1.2. Clasificarea severității

Se recomandă o clasificare simplă, în patru stadii (Tabelul 1). Tratamentul BPCO este dictat în mare parte de apariția simptomelor, existând o corespondentă imperfectă între prezenta acestora și sindromul obstructiv. De aceea, stadializarea reprezintă o abordare pragmatică, care tinde să fie introdusă în practică și o indicație foarte generală privind modul de abordare a bolii. Toate valorile VEMS se referă la VEMS postbronhodilatator.

Stadiul 0: Cu risc – se caracterizează prin tuse cronică și expectorație. Funcțiile plămânului măsurate prin spirometrie sunt normale.

Stadiul I: BPCO ușoară – se caracterizează printr-un grad mic de obstrucție (VEMS/CV <70%, dar cu VEMS ≥80% din valoarea prezisă); de obicei – dar nu întotdeauna –se asociază cu tuse cronică și expectorație. În acest stadiu, subiectul poate chiar să nu conștientizeze că funcția să pulmonara este deteriorată.

Stadiul ÎI: BPCO moderată – caracterizată prin agravarea obstrucției (VEMS cuprins între 30 și 80% din valoarea prezisă) și, de regulă, evoluția simptomelor, cu dispnee care apare în mod tipic la efort. Acesta este stadiul în care pacienții ajung de obicei în atenția medicului din cauza dispneei sau a exacerbării bolii. Împărțirea în substadiile IIA și IIB se bazează pe faptul că inrauattirea bolii se constată în special la pacienții cu un VEMS sub 50% din valoarea prezisă

Prezența agravărilor repetate are impact asupra calității vieții pacienților și necesită o abordare adecvată.

Stadiul III: BPCO severă – sindrom obstructiv sever (VEMS <30% din valoarea prezisă) sau prezența insuficientei respiratorii sau a manifestărilor clinice de insuficienta cardiacă dreapta. Pacienții pot prezenta BPCO severă (stadiul III) chiar dacă VEMS este >30% din valoarea prezisă, oricând sunt prezente aceste complicații. În acest stadiu, calitatea vieții este sever afectată, iar exacerbările bolii au potențial letal.

Obstrucția greu reversibila asociată cu bronsiectazia, fibroză chistică, tuberculoză sau astmul bronșic nu este inclusă, exceptând cazurile în care aceste stări patologice se suprapun peste BPCO. În multe țări în curs de dezvoltare, sunt frecvente atât tuberculoza pulmonară, cât și BPCO. De aceea, la toți subiecții cu simptome de BPCO trebuie luat în considerare un posibil diagnostic de tuberculoza, mai ales în zonele în care este cunoscută prevalenta acestei boli. În țările în care prevalenta tuberculozei este mult diminuată, posibilitatea acestui diagnostic este uneori neglijată.

Fig. 1

VEMS1: volumul expirator maxim pe secundă; CV: capacitatea vitală; insuficientă respiratorie: presiunea arterială parțială a oxigenului (PaO2) mai mică de 8,0 kPa (60 mmHg) cu sau fără presiunea arterială parțială a CO2 (PaCO2) mai mare de 6,7 kPa (50 mmHg) în timpul respirației la nivelul mării. 

1.3. Epidemiologie

Cele mai multe date disponibile despre prevalenta, morbiditatea și mortalitatea prin BPCO provin din țările în curs de dezvoltare, însă chiar și în aceste țări, culegerea unor date epidemiologice exacte despre BPCO este dificilă. Datele privitoare la prevalenta și morbiditate subestimează mult costul total generat de BPCO, pentru că de obicei boala nu este diagnosticata decât atunci când se manifestă clinic și se afla deja în stadiu moderat. Definițiile variate și imprecise date BPCO fac dificilă cuantificarea morbidității și mortalității acestei boli în țările dezvoltate și în cele în curs de dezvoltare. Datele privitoare la mortalitate subestimează de asemenea BPCO ca și cauza de deces, pentru că boala este citata mai degrabă ca și factor care a contribuit la deces, și nu ca și cauza acestuia, sau poate chiar să nu fie deloc menționată.

Prevalenta

 În Studiul Costurilor Globale ale Bolii desfășurat sub auspiciile OMS și ale Băncii Mondiale, prevaleta BPCO la nivel mondial în 1990 era estimată la 9,34/1000 de bărbații și 7,33/1000 de femei. Aceste estimări cuprind însă toate grupele de vârstă și subestimează prevalenta reală a BPCO la vârstnici. Prevalenta BPCO este mai mare în țările în care fumatul a fost sau este încă un obicei des întâlnit, în timp ce prevalenta este mai scăzută în țările în care fumatul se practică mai rar sau consumul total individual de tutun este mai scăzut.

Morbiditatea

 Datele restrânse disponibile arata ca morbiditatea prin BPCO crește odată cu vârsta și este mai mare la bărbați decât la femei. BPCO este responsabilă de un număr important de consultații medicale, frecventări ale serviciilor de urgență și spitalizări.

Mortalitatea:

BPCO este în prezent cea de-a patra cauză de deces la nivel mondial, fiind prognozate creșteri ale prevalentei și mortalității și în următoarele decenii. În Statele Unite, ratele de deces sunt scăzute sub vârsta de 45 de ani, pentru că apoi să crească odată cu vârsta; astfel, la persoanele peste 45 de ani, BPCO este cea de-a patra sau a cincia cauza de deces.

Factorii de risc

Factorii de risc ai BPCO includ factorii endogeni și factorii de mediu, boala instalându-se de obicei datorită interacțiunii acestora. Factorul endogen cel mai bine studiat este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsina. Nu s-au identificat încă alte gene implicate în patogeneza BPCO. Factorii de mediu cei mai importanți sunt fumatul, expunerea marcată la pulberi și substanțe chimice industriale (vapori, iritante, fum), și poluarea atmosfera din spațiile închise și mediul exterior.

Rolul sexului ca factor de risc al BPCO rămâne în continuare neclar. În trecut, cele mai multe studii au arătat că prevalenta și mortalitatea BPCO erau mai mari la bărbați decât la femei. Studii mai recente din țările dezvoltate arata ca prevalenta bolii este aproape egală la bărbați și femei, fapt care reflectă probabil modificările de comportament în ceea ce privește fumatul. Unele studii au sugerat, de altfel, ca femeile sunt mai sensibile la efectele fumatului decât bărbații, problemă importantă în condițiile unei rațe în creștere a femeilor fumătoare atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare.

Fig. 2 Plămân sănătos vs. Plămân fumător

Factori endogeni

Gene: Se crede că mai mulți factori genetici cresc (sau scad) riscul apariției BPCO. Cel mai bine documentat factor de risc genetic este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsina, rar întâlnit. Dezvoltarea prematură și accelerată a emfizemului panlobular, precum și afectarea progresivă a funcțiilor plămânului, survin la mulți fumători și nefumători cu deficit sever, riscul fiind mult crescut în rândul fumătorilor. Alte gene implicate în patogeneza BPCO nu au fost încă identificate.

Reactivitatea crescută a căilor aeriene: Astmul bronșic și reactivitatea crescută a căilor aeriene, identificate ca factori de risc care contribuie la evoluția BPCO, sunt afecțiuni complexe cu cauze genetice și de mediu. Nu se cunoaște modul în care acestea influențează dezvoltarea BPCO. Reactivitatea crescută a căilor aeriene se poate de asemenea dezvolta după expunerea la fumul de tutun sau alți factori de mediu agresivi, putând reprezenta, deci, rezultatul bolii cailor aeriene determinate de fumat.

Creșterea plămânului: Creșterea plămânului depinde de procesele care survin în perioada de gestație, de greutatea la naștere și de expunerile din perioada copilăriei. Reducerea parametrilor funcționali pulmonari maximi (măsurată prin spirometrie) poate identifica persoanele care sunt expuse unui risc crescut de apariție a BPCO.

Expunerile

Fumatul: Comparativ cu nefumătorii, fumătorii de țigări au o prevalență crescută a anomaliilor funcțiilor pulmonare și a simptomelor respiratorii, o rata anuală de scădere a VEMS mai mare, precum și rațe crescute de deces prin BPCO. Fumătorii de trabucuri și de pipă au rate de morbiditate și de mortalitate prin BPCO crescute, deși acestea sunt mai mici decât cele ale fumătorilor de țigări. Nu toți fumătorii fac BPCO, ceea ce sugerează probabilitatea ca factorii genetici să modifice riscul individual. Expunerea pasivă la fumul de țigară contribuie de asemenea la apariția simptomelor respiratorii și BPCO prin supraîncărcarea totală a plămânului cu partic prevalență crescută a anomaliilor funcțiilor pulmonare și a simptomelor respiratorii, o rata anuală de scădere a VEMS mai mare, precum și rațe crescute de deces prin BPCO. Fumătorii de trabucuri și de pipă au rate de morbiditate și de mortalitate prin BPCO crescute, deși acestea sunt mai mici decât cele ale fumătorilor de țigări. Nu toți fumătorii fac BPCO, ceea ce sugerează probabilitatea ca factorii genetici să modifice riscul individual. Expunerea pasivă la fumul de țigară contribuie de asemenea la apariția simptomelor respiratorii și BPCO prin supraîncărcarea totală a plămânului cu particulele și gazele inhalate. Fumatul în timpul sarcinii poate și el generă un risc pentru făt, afectând creșterea și dezvoltarea plămânului în uter și, posibil, pe cea a sistemului imunitar.

Fig. 3 Fumător

Pulberi și substanțe chimice industriale: Dacă expunerile sunt destul de intense sau prelungite, pulberile și substanțele chimice (vapori, iritanți, fum) pot determina apariția BPCO independent de fumat și pot spori riscul apariției bolii în prezența fumatului concomitent de țigări. Expunerea la particule, substanțe iritante, pulberi organice și agenți sensibilizanți poate determina o creștere a reactivității cailor aeriene, în special la nivelul cailor aeriene deja afectate de alte expuneri profesionale, fumat sau astm bronșic.

Poluarea atmosferică din spațiile închise și mediul exterior: Gradul mare de poluare a aerului în mediul urban este dăunător pentru persoanele care prezintă afecțiuni pulmonare și cardiace preexistente. Rolul poluării atmosferice în apariția BPCO este neclar, dar pare să fie mai mic în comparație cu fumatul. Poluarea aerului din încăperi prin arderea combustibililor pentru gătit și încălzire în casele slab ventilate a fost implicată ca și factor de risc pentru BPCO.

Infecțiile: Antecedentele de infecții severe ale tractului respirator în copilărie au fost asociate cu reducerea funcțiilor pulmonare și creșterea simptomelor respiratorii la adult. Cu toate acestea, infecțiile virale pot fi corelate cu un alt factor, ca de pildă greutatea mică la naștere, care este ea însăși asociată cu BPCO.

Statutul socioeconomic: Exista dovezi conform cărora riscul apariției BPCO este invers proporțional cu statutul socioeconomic. Cu toate acestea, nu este clar dacă acest raport reflecta expunerea la poluanții atmosferici din exterior și din încăperi, suprapopularea, nutriția precară sau alți factori legați de statutul socioeconomic.

Cele patru componenete ale managmentului BPOC introducere

Un plan eficient de management al BPCO include patru componente:

(1) evaluarea și monitorizarea bolii;

(2) reducerea factorilor de risc;

(3) tratamentul BPCO stabile;

(4) tratamentul exacerbărilor bolii.

Obiectivele unui management eficient al BPCO constau în:

            • Prevenirea evoluției bolii

            • Înlăturarea simptomelor

            • Ameliorarea toleranței la efort

            • Ameliorarea stării de sănătate

            • Prevenirea și tratamentul complicațiilor

            • Prevenirea și tratamentul exacerbărilor

            • Reducerea mortalității

Aceste obiective trebuie atinse cu un minimum de efecte secundare determinate de tratament, o provocare deosebită în cazul pacienților cu BPCO, la care sunt des întâlnite afecțiunile asociate. Măsura în care se pot realiza aceste obiective variază de la un individ la altul, iar unele tratamente vor avea efecte benefice în mai multe domenii. Când se alege un plan de tratament, trebuie să fie luate în considerare beneficiile și riscurile pentru pacient, precum și costurile directe sau indirecte pentru societate.

Pacienții trebuie diagnosticați înaintea instalării stadiilor terminale ale bolii, când invaliditatea este marcată. Totuși, beneficiile screening-ului populației în general sau al fumătorilor prin spirometrie sunt încă neclare. Educarea pacienților și a medicilor cu privire la faptul că tusea, expectorația și în special dispneea nu sunt simptome banale, este un aspect esențial de sănătate publică al acestei afecțiuni.

Reducerea tratamentului odată ce s-a reușit controlarea simptomelor nu este posibilă în mod normal în cazul BPCO. Deteriorarea ulterioară a funcției plămânului necesita de obicei introducerea progresivă a altor tratamente, farmacologice și nefarmacologice, în încercarea de a limita impactul acestor modificări. Exacerbările acute ale semnelor și simptomelor, o caracteristică a BPCO, alterează calitatea vieții pacientului și îi înrăutățesc starea de sănătate. Trebuie aplicate cât mai repede cu putință tratamente și măsuri adecvate pentru a preveni agravările ulterioare.

COMPONENTA 1: EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA BOLII

IDEI PRINCIPALE

            • Diagnosticul BPCO se bazează pe antecedentele bolnavului de expunere la factorii de risc și pe prezenta sindromului obstructiv care nu este total reversibil, cu sau fără prezența de simptome.

            • Pacienții cu tuse cronică și expectorație și cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testați în ceea ce privește obstrucția, chiar dacă nu prezintă dispnee.

            • Spirometria reprezintă standardul pentru diagnosticarea și evaluarea BPCO, fiind cea mai reproductibila, standardizata și obiectivă metodă de măsurare a obstrucției. VEMS/CV < 70% și VEMS postbronhodilatator <80% din valoarea prezisă confirma prezența sindromului obstructiv care nu este total reversibil.

            • Personalul sanitar implicat în diagnosticarea și tratarea BPCO trebuie să aibă acces la spirometrie.

            • Măsurarea presiunilor gazelor sanguine trebuie luată în considerare la pacienții cu VEMS<40% din valoarea prezisă sau semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiacă dreapta.

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI

FIZIOLOGIE APARATULUI RESPIRATOR

2.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

Aparatul respirator este compus din totalitatea organelor care asigura mecanismul respirației: al ventilației pulmonare și al hemostazei ( schimburile de gaze de la nivelul alveolelor pulmonare).

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism și mediul extern. Acest aprarat are rolul de a asigura preluarea oxigenului din aer și eliminarea dioxidului de carbon din organism. În plus la nivelul acestui aparat se percepe mirosul (partea superioară a cavității nazale) și se realizează fonatia-vorbirea (la nivelul laringelui, corzilor vocale). 

Fig. 1 Plămânii

Aparatul respirator este alcătuit din:

căile aeriene-respiratorii prin care aerul pătrunde și iese din organism

plămânii sunt organele la nivelul cărora are loc schimbul de gaze.

Căile aeriene se împart în cai aeriene superioare și inferioare. Cele superioare sunt alcătuite din cavitatea nazală și faringe iar cele inferioare sunt alcătuite din laringe, trahee și bronhii.

Cavitatea nazală este primul segment al căilor respiratorii și este divizată de septul nazal în două cavități numite fose. Fosele nazale sunt căptușite cu o mucoasă umedă, care are rolul de a încălzii aerul. Tot aici se găsește mucusul, cu rol de a reține impuritățile din aer. Deci nasul are rolul unui adevărat filtru.

Faringele este un organ comun pentru calea aeriană și digestiva (alimentară). 

Laringele este organul vorbirii, este format din mai multe cartilaje mobile, cel mai mare fiind așezat în față ca o proeminentă având formă unei cărți deschise, cunoscută și sub denumirea de "Mărul lui Adam". În laringe se găsesc și două perechi de cute (pliuri) numite corzi vocale, cele situate inferior au rolul în producerea sunetelor. 

Traheea continua laringele, este situată în fata esofagului. Se ramifica la partea sa inferioară în două ramuri care se numesc bronhii principale. 

Bronhiile sunt ultimele segmente ale cailor aeriene inferioare și fiecare din ele pătrund în câte un plămân. 

Plămânii sunt organe pereche așezați în cutia toracică și cuprind între ei inima. 

Fig.2 Aparatul respirator

Plămânii

Localizare : în cavitatea toracică

Alcătuire : doi plămâni acoperiți de două foite = PLEURE (viscerala și parietala) între care se afla un lichid pleural

Structura: lobi pulmonari → segmente → lobuli pulmonari → acini pulmonary

Lobii pulmonari: 3in plămânul drept , 2 în plămânul stâng; au independenta structurală , funcțională și patologică

Acinul pulmonar : unitatea morfo-functionala a lobulului pulmonar; este alcătuit dintr-o bronhiolă, canale alveolare și alveole pulmonare

Alveolele pulmonare : reprezintă suprafața de schimb a gazelor; este alcătuită din: epiteliu alveolar unistratificat, membrana bazală, țesut conjunctiv elastic și o rețea de capilare din ramurile terminale ale arterei aorte.

Fig.3 Anatomia plămânului

Fiziologia respirației

Schimburile gazoase pulmonare se realizează datorită succesiunii ritmice a două procese : inspirația și expirația.

Procesul prin care se face circulația alternativă a aerului între mediul extern și alveolele pulmonare se numește VENTILAȚIE PULMONARĂ.

1.INSPIRAȚIA

Pătrunderea aerului atmosferic prin căile respiratorii până la nivelul alveolelor pulmonare;

Proces activ, deoarece se contractă mușchii inspiratori;

Se realizează prin mărirea volumului cutiei toracice (se contracta diafragmul și mușchii intercostali) → mărirea volumului plămânilor → scăderea presiunii intrapulmonare → pătrunderea aerului în plămâni

EXPIRAȚIA

Proces pasiv , musculatura inspiratorie se relaxează

Cutia toracică își revine → scăderea volumului plămânilor → creșterea presiunii intrapulmonare → expulzarea aerului din plămâni

În timpul efortului și în anumite condiții patologice expirația devine active

Volume și capacitate respiratorii

Volumul current(V.C.) = introducerea prin inspirație normală în plămâni a unui volum de 500 ml aer care este eliminate prin expirație

Volumul inspirator de rezervă (V.I.R.) = volumul introdus în plămân printr-o inspirație forțată (1500 ml aer)

Volumul expirator de rezervă ( V.E.R.) = volumul de aer expirat printr-o expirație forțată care urmează după o inspirație obișnuită (1000-1500 ml aer)

V.C. + V.I.R. + V.E.R. = C.V.( capacitatea vitală ) = 3500 ml aer

Volumul rezidual (V.R.) = volumul de aer rămas în alveole care poate fi expulzat din plămâni doar prin deschiderea toracelui (1500 ml )

C.V. + V.R. = C.P.T. (capacitate pulmonară totală) = 5000 ml aer

Frecventa mișcărilor respiratorii în repaus la ♀ = 16/minut, iar la ♂ = 18 / minut

Debitul ventilator = V.C. (500 ml) x frecventa respiratory

2.2. Noțiuni de fiziologie

Respirația reprezintă un proces vital în care au loc aportul de O2 la țesuturi și eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului, fiind una dintre funcțiile vegetative și de nutriție.

Respirația se realizează în 3 etape:

Etapa pulmonară: constă în trecerea gazelor respiratorii prin membrana alveolo-capilara pe baza diferențelor presiunii parțiale a acestora

Aer alveolar Sânge capilar

O2

100 mm Hg 40 mm Hg

CO2

40 mm Hg 47 mm Hg

Etapa sangvină: constă în transportul gazelor respiratorii

Transportul sangvin al oxigenului : – 1,5 % sub forma dizolvata în plasmă

– 98,5 % sub formă de oxihemoglobina

Transportul sangvin al dioxidului de carbon:- 10 % dizolvat în plasmă

– 60 % sub formă de bicarbonați

– 30 % sub formă de

carbohrmoglobina

Etapa tisulară : constă în schimbul de gaze între sânge și celule

procesul are loc prin difuziune , în sensul gradientului de presiune parțială.

Sânge capilar Lichid interstițial

O2

97,5 mm Hg 40 mm Hg

CO2

40 mm Hg 47 mm Hg

– oxigenul este utilizat în mitocondriile celulelor → procese de oxido-reducere

Enzime specifice

Substanțe organice + O2 CO2 + H2O + ENERGIE

VENTILATIA PULMONARA

Plămânii, neavând mușchi, urmează pasiv mișcările cutiei toracice.

VENTILATIA – consta in succesiunea inspiratiei si expiratiei.

Frecventa miscarilor respiratorii in repaus este de 16 respiratii / minut la Barbat

18 respiratii / minut la femei

Acest ritm creste in activitati sportive si scade in timpul somnului.

Ventilatia pulmonare depinde si de activitatea organismului.

În timpul inspirației, volumul cutiei toracice crește datorită contracției mușchilor respiratori: diafragma se contractă și coboară, mușchii intercostali trag coastele și le ridică.

Mișcarea coastelor împinge sternul înainte, iar plămânii se umplu cu aer. Presiunea intrapulmonara scade si astfel aerul patrunde in plaman.

În momentul expirației, mușchii se relaxează, iar plămânii își micșorează volumul o dată cu cel al cutiei toracice, eliminând aerul.

Inspirația este, deci, faza activă a respirației, iar expirația este faza pasivă.

Sistemul respirator este caracterizat de anumite valori.

Capacitatea pulmonara totala reprezinta suma mai multor volume pulmonare.

– Volumul curent: (VC) = 500 cm ; reprezinta volumul de aer introdus in timpul inspiratiei si eliminat prin expiratie.

– Volumul inspirator de rezerva ( VIR ) – este un volum de circa 1500 cm care este introdus in tiimpul unei respiratiii fortate.

– Volumul expirator de rezerva – (VER) – 1000- 1500 cm – aerul eliminat printr-o expiratie fortata.

– Volumul rezidual – (VR ) – 1500 cm – este cantitate de aer care ramane in plaman, deoarece acestia nu pot fi complet goliti de aer.

[ CP = VC+ VIR + VER + VR ]

CAPACITATEA VITALA = VIR + VC+ VER.

Cantitatea de are mobilizata /minut = DEBIT VENTILATOR = 500ML x 16 RESPIRATII /’ MINUT

* Aerul este un amestec de gaze în următoarea proporție: 21% oxigen, 78% azot, 0,03% dioxid de carbon și alte alte gaze în cantități foarte mici. Caracteristicele aerului inspirat sunt diferite de cele ale aerului expirat.

SCHIMBURILE GAZOASE

După ventilația alveolară, urmează o nouă etapă a procesului respirator; aceasta este difuziunea oxigenului din alveole în sângele capilar și difuziunea în sens invers a dioxidului de carbon.

Procesul se desfasoara in 3 etape:

1. Etapa pulmonara – trecerea O in sange si a CO in alvelole

Schimbul are loc doar în condițiile în care există o diferență de presiune, iar sensul procesului va fi totdeauna orientat dinspre zona cu presiune mare câtre zona cu presiune mică.

2. Etapa sanguina – transportul gazelor prin intermediul sangelui.

Sub forma de oxihemoglobina si si carhemoglobina

3. Etapa tisulara – reprezinta schimbul de gaze la nivelul tesuturilor.

Se realizeaza tot in sensul gradientului de presiune partiala.

*Membrana alveolo-capilară (respiratorie) este alcătuită din:

la acest nivel are loc schimbul de gaze.

Peretele alveolar este format din

-1 – epiteliu alveolar –unistratificat

-2 – asezat pe o membrana bazala

-3- tesut conjunctiv cu fibre elastice si capilare sanguine

1. endoteliul capilar; 2. interstițiul pulmonar; 3. epiteliul alveolar; 4. surfactant. Grosimea sa medie este de 0,6 microni, putând atinge în anumite locuri 0,2 microni. Suprafața sa totală este de 50-100 m2.

Difuziunea oxigenului se face din aerul alveolar spre sângele din capilarele pulmonare, deoarece presiunea parțială a O2 în aerul alveolar este de 100 mm Hg, iar în sângele care intră în capilarele pulmonare este de 40mmHg. După ce traversează membrana respiratorie, moleculele de O2 se dizolvă în plasmă, ceea ce duce la creșterea presiunii parțiale a O2 în plasmă; consecutiv, O2 difuzează în hematii, unde se combină cu hemoglobina. În mod normal, egalarea presiunilor parțiale, alveolară și sangvină, ale O2 se face în 0,25 secunde. Hematia petrece, în medie, 0,75 secunde în capilarul pulmonar; dacă echilibrarea apare în 0,25 secunde, rămâne un interval de 0,50 secunde, numit margine de siguranță și care asigură o preluare adecvată a O2 în timpul unor perioade de stress (efort fizic, expunere la altitudini mari etc.).

Difuziunea CO2 se face dinspre sângele din capilarele pulmonare spre alveole, deoarece presiunea parțială a CO2 în sângele din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg, iar în aerul alveolar, de 40 mm Hg. Deși gradientul de difuziune al CO2 este de doar o zecime din cel al O2, CO2 difuzează de 20 de ori mai repede decât O2, deoarece este de 25 de ori mai solubil în lichidele organismului decât O2. În mod normal, egalarea presiunilor parțiale, alveolară și sangvină, ale CO2 se face în 0,25 secunde.

* Transportul gazelor

            Transportul sanguin al oxigenului se face în proporție de 1% sub formă dizolvată în plasmă și restul sub forma unei combinații labile cu hemoglobina (Hb), denumită oxihemoglobină.

            Datorită fierului bivalent pe care îl conține, Hb se combină foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai grupărilor hem putând fixa o moleculă de oxigen. În repaus, sângele arterial transportă, sub formă de oxihemoglobină, 97,5% din cantitatea totală de oxigen. Forma dizolvată, deși minimă comparativ cu cea combinată cu Hb, din punct de vedere funcțional este cea mai importantă, deoarece se află în schimburi directe cu lichidele interstițiale și, prin acestea, cu celulele.

            Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face în mică măsură (aproximativ 8%) sub formă dizolvată în plasmă și în cea mai mare parte sub forma unor combinații chimice labile (bicarbonați, carbohemoglobină). Dioxidul de carbon rezultat din oxidările celulare ajunge prin difuziune în lichidul interstițial. În sânge, se dizolvă în lichidele plasmatice și pătrunde cu ușurință în eritrocite, datorită difuzibilității sale ridicate.

            Atât în plasmă, cât și în eritrocite, sub influența anhidrazei carbonice, dioxidul de carbon se hidratează, rezultând acid carbonic care se disociază rapid, eliberând anionul bicarbonic, care se combină cu ionul de potasiu în eritrocit și cu cel de sodiu în plasmă. Sub formă de bicarbonați se transportă în sânge aproximativ 80% din dioxidul de carbon, din care 10% în eritrocite și 70% în plasmă.

REGLAREA MISCARILOR RESPIRATORII

Reglarea respirației

Reglare nervoasa.

1. Reglarea comportamentala si voluntara

Mușchii respiratori sunt mușchi scheletici, așadar, pentru a se contracta, au nevoie de stimuli electrici transmiși de la nivelul sistemului nervos central. Acești stimuli sunt transmiși prin neuroni somatici.

Respiratia poate fi oprita – apnee-

Poate fi amplificata sau incetinita.

2 Reglarea automata realizata de structuri nervoase din formatiunea reticulata bulbo-pontina

Centrii bulbari

Ritmul de bază, involuntar, automat al respirației este generat în bulbul rahidian.

Respirația spontană are loc atât timp cât bulbul și măduva spinării sunt intacte.

Bilateral, în bulb există două grupuri de neuroni care generează ritmul de bază: ( grupul respirator dorsal (GRD) și grupul respirator ventral (GRV). ) o unitate inspiratorie si o unitate expiratorie

Exista neuroni inspiratori si neuroni expiratori .Activitatea celor 2 tipuri este complementara. Cand cei inspiratori sunt inhibati functioneaza cei expiratori

 Activitatea acestor centri este influentata de activitatea centrilor pontini

Centrii pontini

Sunt arii ale trunchiului cerebral care modifică activitatea centrilor bulbari respiratori.

Centrul apneustic se găsește în zona inferioară a punții, Eferențele de la acest centru determină creșterea duratei inspirației, micșorând frecvența respiratorie; rezultatul este un inspir mai adânc și mai prelungit.

Centrul pneumotaxic, localizat dorsal, in puntea superioară, transmite continuu impulsuri câtre aria inspiratorie.

Are actiune antagonica a centrului apneustic limitează inspirația / inhiba respiratia ). În același timp, însă,

*un semnal pneumotaxic puternic poate crește frecvența respiratorie până la 40 pe minut.

Mușchiul inspirator cel mai important, diafragma, este inervat prin fibre motorii ale nervilor frenici, care își au originea în regiunea cervicală a măduva spinarii

Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe căi voluntare sau involuntare ale SNC.

Această dualitate a căii de conducere permite controlul voluntar al respirației în timpul unor activități cum sunt vorbitul, cântatul, înotul, alături de controlul involuntar, care permite oamenilor să respire automat, fârâ efort conștient.

Reglarea umorala

Prin intermediul presiunilor partiale ale gazelor si prin concentrati lor in sange. In mod special a CO2

* Chemoreceptorii centrali. (aria chemosenzitivă a centrului respirator), localizați la nivelul bulbului rahidian, sunt stimulați de creșterea concentrației ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian (LCR) și din lichidul interstițial. lonii nu pot traversa bariera hematoencefalică; CO2 poate traversa această barieră, apoi se hidratează, rezultând H2CO3 care disociază în H- și HCO3-, ceea ce modifică concentrația H- în LCR și țesutul cerebral: astfel, dioxidul de carbon sangvin are un efect foarte mic de stimulare directă asupra acestor chemoreceptori, în schimb, efectul său direct, prin H- este remarcabil. Aproximativ 85% din controlul bazal al respirației prin mecanism chimic se realizează prin efectul stimulator al dioxidului de carbon asupra chemoreceptorilor centrali. Restul de 15% se realizează cu ajutorul chemoreceptorilor periferici.

* Chemoreceptorii periferici

Se găsesc în afara SNC, la nivelul corpilor aortici și carotidieni. Ei sunt stimulați de scăderea presiunii parțiale a O2, creșterea presiunii parțiale a CO2 și scăderea pH-ului în sângele arterial. Chemoreceptorii periferici sunt singurii din organism care detectează modificarea presiunii parțiale a O2 în lichidele organismului. Sunt stimulați de scăderea presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial sub 60-80 mmHg. Impulsurile aferente de la acești receptori sunt transmise sistemului nervos central prin nervii vag (de la corpii aortici) și glosofaringian (de la corpii carotidieni), consecința stimulării lor fiind creșterea frecvenței și amplitudinii respirațiilor.

Fig.4 Respiratia

Respirația tisulară

În cadrul respirației tisulare are loc arderea substanțelor cu eliberarea energie prin ardere de glucoză.

                                 enzime

C6H12O6 + 6O2                           6H2O + 6CO2I + E

                              respiratorii

E = 675 Kcal

Organismul transforma energia chimică în alte forme de energie:

–         energie de contracție musculară;

–         energie calorică;

–         energie electrică.

Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns în plămâni prin ventilație este condus în alveole, unde are loc schimbul de gaze între aerul alveolar și sânge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, în funcție de presiunea parțială a gazelor respiratorii O2 și CO2 de o parte și de alta a membranei alveolo-capilare.

      Ventilația pulmonară normală sau normoventilatia se realizează la concentrații alveolare ale :

–         CO2 de 5-6%       menținute la o frecvență respiratorie normală, de repaus(12-20/min.)

–         O2 de 14%

Hiperventilația : când CO2 scade și O2 crește. Procesul este complexat reflex prin apnee

și bradipnee.

Hipoventilația: când CO2 crește și O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea parțială a unui gaz în amestec (legea lui Dalton) este proporțională cu

concentrația gazului în amestec și este egală cu presiunea pe care ar exercita-o asupra pereților recipientului , un gaz, dacă acesta ar ocupa singur recipientul.

      În aerul alveolar, presiunea parțială este : pentru- O2=100 mmHg

                                                                                   -CO2=40 mmHg

     În sângele venos, presiunea parțială este : pentru – O2 = 37-40 mmHg

                                                                                    -CO2 = 46 mmHg

      Datorită diferenței de presiune, CO2 trece din sângele venos în aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar în sângele venos. Schimbul de gaze se face cu viteză foarte mare.

      Dacă membrana alveolară este îngroșata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales în ce privește CO2 și se instalează hipoxemia.

      Reglarea respirației

Procesele metabolice având o intensitate variabilă în funcție de activitatea organismului, consumul de O2 și producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilației pulmonare la necesitățile variabile ale organismului se realizează permanent, grație unor mecanisme extreme de fine, care reglează ventilațiile prin modificarea atât a frecvenței, cât și amplitudinii respirațiilor.

      Reglarea nervoasă : o respirație se realizează prin intervenția centrilor respiratori. Aceștia asigura o reglare automată a respirației. Există centrii respiratori primari, situați  în bulb , și centrii respiratori accesorii, localizați la nivelul punții. Activitatea centrilor nervoși bulbopontini este modificată atât în intensitate, cât și în frecvența, sub influențe nervoase și umorale.

      Influențele nervoase pot fi de două feluri :

–         directe, de centrii nervoși encefalici ( din hipotalamus și scoarța cerebrală) sau de alți centrii vecini;

–         reflexe, de la receptorii răspândiți în organism.

Influențele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, în anumite limite, al mișcărilor ventilatorii. Ele explica modificările respiratorii în stări emoționale, precum și reflexele condiționate respirației.

     Sub influența scoarței cerebrale are loc reglarea comportamentală a respirației.

     Respirația poate fi oprită voluntar(apnee) pentru câteva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenați. Actul ventilator se adaptează unor activități psiho-sociale (vorbitul, cântatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expirația poate fi accelerată (polipnee) sau încetinită (bradipnee)voluntar.

      Reglarea umorală a respirației se datorează influențelor exercitate asupra centrilor respiratori de către o serie de substanțe. Rolul cel mai important în această reglare îl joacă CO2 și O2 și variațiile de pH ale sângelui și ale LCR.

      Rolul CO2 este esențial și de aceea a fost denumită această substanță – hormonul respirator . El acționează direct asupra centrilor respiratori. Creșterea presiunii de CO2 în sângele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmată de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scăderea presiunii CO2 determina rărirea respirației și chiar oprirea ei.

      Rolul O2 este de asemenea important. Scăderea O2 din sângele arterial exercita chemoreceptorii vasculari și determină intensificarea respirației.

CAPITOLUL 3

NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE

ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1. Anatompatologie

Anatomia patologică arată fie atrofia, fie hipersecreția mucoasei, cu edem, hiperemie și hipersecreție. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronșic, cu deformări, care favorizează retenția continuă a secrețiilor.

BPCO este caracterizată prin inflamația cronică existenta la nivelul tuturor cailor aeriene, parenchimului și vaselor pulmonare. Macrofagele, limfocitele T (predominant cele CD8) ți neutrofilele se găsesc în număr mare în diferite localizări la nivelul plămânului. Celulele inflamatorii activate eliberează o varietate de mediatori – leucotrienele B4 (LTB4), interleukina 8 (IL-8), factorul de necroza tumorală α (TNF- α), precum și alții – capabile să afecteze structurile pulmonare ți/sau să întrețină inflamația neutrofilica. Pe lângă inflamație, se preconizează că mai exista încă două procese importante în patogeneza BPCO: dezechilibrul proteinaze – antiproteinaze la nivel pulmonar și stres-ul oxidativ.

Inflamația plămânilor este determinată de expunerea la particulele și gazele nocive inhalate. Fumatul poate induce inflamația și poate afecta plămânul în mod direct. Deși exista puține date disponibile, este posibil ca și alți factori de risc pentru BPCO să inițieze procese inflamatorii asemănătoare. Se preconizează că aceasta inflamație poate duce la BPCO.

Fig.5

3.2. Fiziopatologie

Din punct de vedere fiziopatologic, BPOC se caracterizează prin procese de distructie a plămânului care conduc la emfizem, bronșita cronică sau ambele. Emfizemul debutează că o boală a căilor aeriene mici și progresează spre distructie alveolara, cu îngustarea cailor aeriene mici și hiperplazia glandelor mucoase. Fiziopatologia BPOC nu este pe deplin cunoscută. Inflamația cronică a celulelor din pereții arborelui bronșic joacă un rol central. Fumatul și alți iritanți inhalatori, perpetuează un răspuns inflamator al plămânului care conduce la obstrucție și hiperreactivitate bronșica. Ca rezultat, căile aeriene devin edematoase, apare hipersecreție mucoasă cu inactivitate ciliară. Odată cu progresia bolii, pacienții prezintă dificultatea eliminării secrețiilor bronșice. În consecință, apare o tuse cronică productivă, wheezing (respirație șuierătoare) și dispnee. Colonizarea bacteriană a căilor aeriene accentuează inflamația, cu formarea de diverticuli în arborele bronșic.

American Thoracic Society (ATS) și Global Inițiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) definesc exacerbarea ca fiind o schimbare acută a dispneei de fond a pacientului, a tusei și/sau producției de sputa, diferită de variabilitatea zilnică, și care determină necesitatea schimbării tratamentului. Exacerbarea BPOC poate fi cauzată de numeroși factori, incluzând iritanți atmosferici, insuficientă cardiacă sau necomplianta la tratamentul medicamentos. Cel mai des, exacerbarea este rezultatul unei infecții bacteriene sau virale. Infecția bacteriană este cauza a 70 până la 75% din exacerbări, până la 60% din cazuri fiind datorate infecției cuStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis. Microorganismele atipice cum esteChlamydia pneumoniae au fost implicate în aproximativ 10% din exacerbări. Restul de 25-30% din cazuri sunt datorate virusurilor. Cele mai severe exacerbări ale BPOC, care au necesitat ventilație mecanică, s-au datorat tulpinilor de Pseudomonas. Exacerbările sunt mai frecvente la pacienții cu boala severă și cu istoric de exacerbări frecvente.

Fig.6 Inervatia plamanilor

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIE

Examenul fizic al toracelui se execută de medic și cuprinde: inspecția, palparea, percuția și auscultația.

Inspecția dă informații asupra cutiei toracice și asupra mișcărilor respiratorii. Cutia toracică poate prezenta și modificări la nivelul tegumentelor, sub formă de erupții vezicu-lare (herpes zoster), edeme ale extremității superioare a toracelui cu circulație colaterală (tumori mediastinale etc.) sau deformări toracice, ca de exemplu:

torace emfizematos, boltit uniform, cu ambele diametre mărite, cu bombarea gropilor supraclaviculare, orizonalizarea coastelor și unghiul epigastric obtuz;

torace paralitic, cu cele două diametre micșorate, alungit și turtit, cu musculatură redusă și spații intercostale evidente. Apare în scleroze pulmonare întinse la ambii plămâni, poate fi congenital;

torace rahitic, cu sternul proeminent, asemănător sternului de găină, iar coastele turtite lateral;

alte deformații interesează coloana vertebrală și constau în exagerarea unor curburi fiziologice; toracele cifotic, cu diametrul antero-posterior considerabil mărit; toracele lordotic cu același diametru micșorat; toracele cu exagerarea curburii laterale; cifo-lor-dotic sau cifoscoliotic,cu prezența unei duble deformări.

Inspecția poate furniza relații și asupra mișcărilor respiratorii. în mod normal, există trei tipuri respiratorii: tipul costal superior (la femei), costal inferior (la adolescent) și costo-abdominal sau diafragmatic (la copii și adulți). în unele boli, tipul respirator se inversează, în afecțiunile pleurei și în caz de dispnee intensă, respirația devine de tip costal superior, iar în nevralgiile mtercostale, de tip costal inferior sau abdominal. Tot inspecția, permite să se precizeze amplitudinea respirațiilor și să se constate un eventual tiraj supra-sternal (depresiune inspiratorie profundă a scobiturii suprasternare și supraclaviculare) sau un tiraj substernal (depresiune inspiratorie epigastrică).

Palparea dă informații asupra ritmului respirator și asupra transmiterii vibrațiilor vocale. Ritmul respirator se notează așezând palma pe regiunea sternală. La fiecare inspirație, mâna este ridicată. Adultul are 16-18 respirații/min. Vibrațiile vocale se caută, aplicând palma succesiv, pe fiecare hemitorace, în diferite regiuni, de sus în jos, cerând bolnavului să repete cifra 33. Normal, vibrațiile produse la nivelul laringelui, sunt transmise sub forma unui freamăt ușor și rapid. Amplificarea vibrațiilor, sugerează o condensare a parenchimului pulmonar (pneumopatii, tuberculoză pulmonară, tumori pulmonare etc.). Scăderea sau dispariția vibrațiilor, arată interpunerea unei mase de lichid sau de gaze (pleurezii,penumotorax) între parenchimul pulmonar și palma examinatorului.

Percuția folosește lovirea (ciocnirea) pereților toracelui, pentru a provoca zgomote, care sunt interpretate după calitatea lor. Percuția poate fi: imediată, constând în lovirea directă a peretelui toracic, în puncte variate și simetrice, cu extremitatea degetelor, și mediată (digiodigitală), care dă informații mai fine și mai localizate. Tehnica acestui procedeu, constă în lovirea perpendiculară a degetului mijlociu al mâinii drepte, îndoit în unghi. Se aplică două trei lovituri egale și ritmice. După calitatea sunetului obținut la percuție, se deosebesc:

matitatea (scăderea sonorității) indică o condensare a parenchimului pulmonar (penumonie, tumori pulmonare) sau colecție lichidiană în pleură (pleurezii);

hipersonoritatea sau timpanismul (creșterea sonorității) apare în pneumotorax și în emfizemul pulmonar.

Auscultația permite sesizarea și intepretarea diverselor zgomote, care se produc în cavitatea toracică în cursul respirației, tusei și al vorbirii. Auscultația poate fi imediată, aplicând pavilionul urechii pe peretele toracic, și mediată, folosind stetoscopul. Aplicând urechea sau stetoscopul la nivelul peretelui toracic, la individul normal se aude numai murmurul vezicular. Acest zgomot este datorat trecerii aerului din bronhiole, în spațiul lărgit al vestibulului alveolar. Este un zgomot care se percepe, pe toată aria toracică în inspirație și la începutul expirației. în stări patologice, pot apărea modificări ale murmurului vezicular (sufluri, raluri și frecături).

Modificările murmurului vezicular constau în: diminuare sau dispariție (penumotorax, pleurezie) și exagerare (procese patologice care măresc amplitudinea sau frecvența mișcărilor respiratorii).

Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare, care înlocuiesc zgomotul respirator normal. Ele rezultă din disparițaia murmurului vezicular și înlocuirea lui cu zgomotul laringotraheal, modificat de unele procese patologice pulmonare sau pleurale. La individul normal, zgomotul laringo-traheal – care ia naștere prin trecerea aerului din orificiul glotic în trahee – nu se percepe în parenchimul pulmonar. Când apar modificări patologice în parenchimul pulmonar, acest zgomot se aude, dar modificat. După caracterele lor, se deoebesc următoarele varietăți de sufluri:

suflul tubar, apare în cazul unei condensări a parenchimului pulmonar (penumonie, unele cazuri de tuberculoză pulmonară sau tumori) și este aspru, grav, apropiat de ureche;

sulful pleuretic este un zgomot ascuțit, voalat, depărtat și este caracteristic în pleurezie;

suflul cavitar apare în cazul unor cavități deschise în bronhii (tuberculoză pulmonară, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu conținutul evacuat), este grav, intens.

Ralurile sunt zgomote patologice care iau naștere în alveole sau bronhii și se modifică prin respirație sau tuse. Pot fi uscate sau umede. Dintre ralurile uscate se deosebesc:

Ralurile crepitante care sunt fine, egale, apărând în salve, la sfârșitul inspirației, mai evidente după tuse. Sunt asemănătoare cu zgomotul pe care-1 auzim când frecăm între degete o șuviță de păr. Apar în pneumonie, edemul pulmonar etc.;

Ralurile bronșice, care șe datoresc secrețiilor mucoase abundente din bronhii, și care vibrează ca niște coarde, când trece aerul. Unele sunt groase ca niște sunete de contrabas (raluri ronflante); altele sunt asemănătoare cu țiuitul vântului sau al fluierăturilor (raluri sibilante).

Dintre ralurile umede, cele mai frecvent întâlnite, sunt ralurile subcrepitante, asemănătoare cu zgomotul care se aude când, se suflă într-un tub de sticlă plin cu.apă și apar bășicuțe care se sparg. Se formează în bronhii și bronhiole și se întâlnesc în bronșite, supurații pulmonare, tuberculoză pulmonară. Se aud și în respirație, și în expirație și se modifică după tuse.

Frecăturile pleurale sunt zgomote patologice, care iau naștere între cele două foițe ale pleurei, când acestea sunt inflamate. Se aud în pleurite, la începutul și la sfârșitul unei pleurezii și sunt asemănătoare cu zgomotul produs prin frecarea unei bucăți de piele.

Fig.7 Tuse

Anamneza: O anamneză detaliată a unui pacient nou depistat sau bănuit că ar suferi de BPOC trebuie să evalueze: 

Expunerea la factorii de risc

Antecedentele patologice, precum astmul bronșic, alergia, sinuzita sau polipoza nazală, infecțiile respiratorii din copilărie și alte afecțiuni respiratorii

Istoric familial de BPOC sau alte afecțiuni cronice respiratorii

Tipologia simptomelor

Antecedente de agravări sau spitalizări pentru tulburări respiratorii

Prezenta de boli asociate, cum ar fi afecțiuni cardiace sau boala reumatismală, care pot contribui la restrângerea activității. Caracterul adecvat al tratamentelor medicamentoase.

 Impactul bolii asupra vieții pacientului, cum ar fi limitarea activității, absență de la locul de muncă și impactul economic; efectul asupra obiceiurilor familiale; senzațiile de deprimare sau anxietate.

 Susținerea socială sau familială.

Posibilitățile de reducere a factorilor de risc, în special renunțarea la fumat

Abordarea pacientului cu BPOC presupune diagnosticul de boală pulmonară cronică obstructivă (BPOC) și stadializarea severității bolii.

Examen clinic

Oferă date de diagnostic în BPOC prin:

Anamneză:

statut de actual sau fost fumător

expunerea profesională la poluanți (pulberi și substanțe iritante)

vârsta ≥ 40 ani

tusea cronică

creșterea producției de spută; expectorația este vâscoasă și aderentă

wheezing, ocazional

dispneea cu grade de severitate estimată prin scala MRC (Medical Research Council):

dispnee grad 1 – apare la alergat sau urcat pe deal

dispnee grad 2 – apare la mers pe plan plat și impune uneori oprirea mersului

dispnee grad 3 – dispneea impune oprirea mersului pe plan plat la 100m sau la câteva minute

dispnee grad 4 – apare la îmbrăcat/dezbrăcat sau care limitează părăsirea locuinței

antecedentele familiare de BPOC (BPOC prin deficiență de α1antitripsină)

Examenul fizic:

Oferă date diagnostice:

torace cu diametrele antero-posterioare mărite, spații intercostale lărgite,

dispnee expiratorie, uneori wheezing

hipersonoritate pulmonară

intensitate redusă a murmurului respirator

raluri bronșice – ronflante, uneori sibilante

Oferă date de apreciere a prognosticul grav în prezența manifestărilor de:

insuficiență respiratorie

cianoză

cefalee (matinală), somnolență/agitație, confuzie

hipertensiune pulmonară și insuficiență cardiacă dreaptă:

zgomotul 2 întărit la focarul pulmonarei

pulsațiile ventricolului drept (VD) în epigastru

tahicardie și galop ventricular derpt

jugulare turgescente, hepatomegalie de stază, edeme la membrele inferioare

manifestărilor sistemice pierdere ponderală /cașexia (relaționată cu BPOC), miopatia

Va diagnostica exacerbarea în prezența:

febrei

exacerbării tușei

creșterii cantității de expectorație, aspectul purulent al sputei

Atenție !Se va aprecia contribuția exacerbării în apariția insuficienței cardiace și respiratorii.

Examene paraclinice

Examenul de spută va preciza contribuția infecției bacteriene în exacerbarea infecțioasă (infecția bacteriană inclusiv cu bacterii atipice este responsabilă de 50% din exacerbările infecțioase).

Probele funcționale respiratorii

evidențiază scăderea capacității de difuziune (DLCO) sub 70% din valoarea ideală

Spirometria

– documentează caracterul ireversibil al obstrucței prin reversibilitate VEMS < 12%

– este diagnostică pentru BPOC atunci când testarea postbronhodilatație cu alfa agoniști evidențiază: FEV1/FVC < 70% și FEV1 < 80% este utilă stadializării (Tabel no 1)

Diagnositicul și severitatea BPOC bazată pe spirometrie

Tabel no 1

Teste adiționale:

Hemoleucograma – poate evidenția polglobulie secundară.

Radiografia pulmonară nu este investigație diagnostică în BPOC, dar este utilă excluderii altor acuze de dispnee, și elemente de diagnostic a hiperinflației alveolare (diametru anterio posterior toracic crescut, spații intercostale orizonltalizate, hipertransparență pulmonară)

ECG – poate evidenția microvoltaj, dilatație de atriu drept (unda P înalt, ascuțit, de tip “pulmonar”)

Ecocardiografia: identifică hipertensiunea pulmonară și dilatațiile cavităților cardiace drepte

Saturația în oxigen la repaus va fi determinată în exacerbarea BPOC și în formă foarte severă a BPOC (FEV1<50% din prezis) fiind importantă în stabilairea nevoii de administrare de oxigen pe termen lung

Presiunea parțială a gazelor sanguine este indicată în formă foarte severă de BPOC (FEV1<30% din prezis), în prezența cianozei, insuficienței cardiace drepte, plicitemiei (Ht>55%), fiind importantă în diagnosticul hipercapniei și evalaurea severității insuficienței respiratorii.

Testarea cardiopulmonară la efort este indicată la pacienții la care dispneea este mai severă decât scăderea FEV1, pentru stabilirea participării cardiace în apariția dispneei. Testarea este practic utilă în indicația chirurgiei de reducere a volumului pulmonar, cu beneficii la pacienții la care dispneea este determinată de boala pulmonară.

Nivelul seric de α1antitripsină : va fi măsurat la pacienții cu BPOC și care sunt tineri,nefumători și au BPOC în antecedentele familiale.

Măsurile terapeutice recomandate includ:

modificarea stilui de viață prin oprirea fumatului și evitarea expunerii la polunați

vaccinarea anuală antiinfluenza și vaccinarea antipneumococcică la 5 ani

medicația va fi prescrisă funcție de severitatea bolii:

stadiul 1: beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (PRN)

stadiul 2:

beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (PRN*)

de elecție anticolinergice cu durată scurtă de acțiune

(oxitropium bromid) sau cu durată lungă de acțiune

(ipratropium bromid) cu

alternativa: beta2-agoniști cu durata lungă de acțiune

stadiul 3:

beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (PRN)

anticolinergice cu durată scurtă sau lungă de acțiune

alternativă: beta2-agoniști cu durata lungă de acțiune

și/sau

corticoizi inhalatori sau combinație corticoizi inhalatori

+ beta2-agoniști cu durata lungă de acțiune

stadiul 4:

beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (PRN)

anticolinergice cu durată scurtă sau lungă de acțiune

alternativă: beta2-agoniști cu durata lungă de acțiune

și/sau

combinație corticoizi inhalatori + beta2-agoniști cu

durata lungă de acțiune

oxigenoterapie pe termen lung în insuficiența respiratorie

PRN= Pro re nata ( la nevoie)

Oxigenoterapia este recomandată pacienților cu hipoxemie:

PaO2 ≤55mmHg și/sau SaO2 ≤ 80%

PaO2 56-59mmHg și/sau SaO2 ≤ 89% și (Ht >55%, hipertensiune

pulmonară, cord pulmonar cronic)

Hipoxemie la efort: SaO2 ≤ 88%

Eficiența tratamentului se va monitoriza prin supravegherea simptomelor și a testelor

funcționale.

Se referă pneumologului pacienți cu BPOC și:

stadiul 4 de boală

insuficiență respiratorie

cord pulmonar cronic

indicații de chirurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de

transplant pulmonar

deficiență de α1-antitripsină.

CAPITOLUL 5

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Diagnosticul de BPCO trebuie luat in considerare la orice pacient care se prezinta cu tuse, expectoratie sau dispnee si/sau antecedente de expunere la factorii de risc ai acestei boli. Diagnosticul este confirmat printr-o metoda obiectiva de masurare a obstructiei respiratorii, fiind preferata spirometria.

Fig.14 Spirometria

Investigatii suplimentare: 

La pacientii aflati in Stadiul II: BPOC moderata sau intr-un stadiu mai avansat, pot fi utile urmatoarele investigatii suplimentare:

Testarea caracterului reversibil al bronhodilatatiei:

Acest test, practicat in general doar o singura data, la momentul diagnosticarii, este util pentru efectuarea diagnosticului diferential cu astmul bronsic, pentru stabilirea celei mai bune previziuni cu privire la restabilirea functiilor pulmonare, pentru stabilirea prognosticului bolnavului si pentru dirijarea deciziilor terapeutice. Cu toate acestea, chiar si pacientii care nu prezinta un raspuns semnificativ al VEMS la testul bronhodilatator pe termen scurt, pot beneficia de tratamentul bronhodilatator pe termen lung.

Testul de reversibilitate la glucocorticoizi:

Cea mai simpla si potential cea mai sigura cale de a identifica pacientii cu probabilitatea cea mai mare de a raspunde la tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutica reprezentata de inhalarea de glucocorticosteroizi timp de 6 saptamani pana la 3 luni, folosind ca si criteriu pentru reversibilitatea la tratamentul cu glucocorticosteroizi o crestere a VEMS de 200 ml si 15% peste nivelul de referinta. Raspunsul la glucocorticosteroizi trebuie evaluat luand in considerare VEMS-ul postbronhodilatator (asta insemnand ca efectul tratamentului inhalator cu glucocorticosteroizi trebuie sa se cumuleze cu cel al tratamentului obisnuit cu un agent bronhodilatator).

Radiografia toracica:

Radiografia toracica este rareori diagnostica pentru BPCO, in afara cazului in care releva prezenta evidenta a emfizemului bulos, dar este utila pentru excluderea altor diagnostice. Tomografia computerizata (TC) a toracelui nu este recomandata ca examen de rutina. Totusi, atunci cand planeaza dubii asupra diagnosticului de BPCO, TC cu rezolutie inalta (HRCT) poate fi de folos in diagnosticul diferential. In plus, TC toracica este utila cand se evoca o interventie chirurgicala cum ar fi bulectomia sau reducerea patului pulmonar.

Fig.15

Masurarea presiunii arteriale partiale a gazelor:

In BPCO avansata este importanta. Acest test trebuie practicat la pacientii cu VEMS <40% din valoarea prezisa sau cu semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnele clinice de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta includ cianoza centrala, edemul gambier si cresterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptand perioadele de agravare. Insuficienta respiratorie este indicata de valorile PaO2 <8kPa (60 mm Hg), cu sau fara PaCO2 > 6 kPa (45 mmHg), estimate pe respiratia la nivelul marii. Masurarea gazelor arteriale trebuie sa se faca prin recoltare din artera; oximetria prin recoltare din deget sau ureche nu da rezultate de incredere.

Screening-ul pentru deficitul de alfa-1 antitripsina:

La pacientii la care BPCO apare la varste mici (<45 de ani) sau care au antecedente familiale de boala, identificarea unui deficit de alfa-1 antitripsina poate fi utila. Aceasta inseamna screening familial si consiliere de specialitate.

Educația bolnavului cu BPOC este un mijloc important de a îmbunătăți îndemânarea pacientului în administrarea tratamentului, de a facilita cunoașterea bolii și creșterea complianței la tratament, ajutor în refuzul fumatului și include:

• Abandonarea tabagismului activ și pasiv.

• Este importantă perceperea de către bolnav a particularităților bolii, factorilor de râse favorizanți progresării bolii, înțelegerea aportului propriu și al personalului medical în optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat.

• Programul educațional trebuie să fie individual, maximal adaptat la fiecare bolnav în parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil și axat pe ameliorarea calității vieții bolnavului și familiei sale.

• Componentele programului educațional: abandonarea fumatului, informarea pacientului și a familiei despre natura și cauzele BPOC, despre evoluția bolii cu și fără tratament, despre beneficiile tratamentului și posibilele efecte adverse, despre importanța administrării corecte a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrării corecte a preparatelor inhalatoare, aplicării spacerului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie învățat să recunoască modificările pulmonare și să aprecieze de sine stătător când să apeleze la medic.

• Pacientul trebuie ajutat să-și înțeleagă și să-și accepte limitările sau handicapurile fizice, trebuie motivat în sensul îmbunatățirii performanței fizice, a obținerii impresiei de control a dispneei și a unei anumite siguranțe în timpul exercițiilor. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, medicația anxiolitică și antidepresivă, consilierea în vederea creșterii motivării și a complianței. Corecția statutului nutritiv: suplimentarea nutrițională la cei cu malnutriție și corecția greutății coфoга1e la obezi.

• Programele educaționale pot varia de la fișe informaționale până la ședințe și seminare educaționale prin oferirea informației despre maladie și familiarizarea cu deprinderile practice.

• Procesul educativ este mai efectiv când se petrece în grapuri mici.

• Cu scopul profilactic pentru prevenirea acutizărilor BPOC în timpul epidemiilor virale se utilizează vaccinul antigripal. Vaccinul antigripal reduce severitatea evoluției și mortalitatea BPOC cu 50%. La fel este recomandată indicarea preparatelor imunomodulatoare.

• Implementearea măsuri de reducere și evitare a poluării de la combustibilii folosiți pentru gătit și încălzire în locuințele insuficient ventilate. Sfătuiește pacienții să monitorizeze anunțurile publice despre calitatea aeralui și, în funcție de severitatea bolii lor, să evite exercițiile viguroase în aer liber sau să stea în casă în timpul episoadelor poluante.

CAPITOLUL 6.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

6.1. Evoluție

Evoluția cronică, ani, zeci de ani, cu exacerbări, acutizări frecvente în anotimpul rece.

Etape:

bronșita cronică simplă

bronșita cronică cu emfizem moderat

bronșita cronică cu emfizem manifest

bronșita cronică cu emfizem și cord pulmonar cronic

Evoluția poate fi foarte lentă sau precipitată

6.2 Prognostic

În funcție de stadiul bolii, de complicațiile existente, de apariția insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic.

Prognosticul în formele evoluate cu elemente obstructive este sever.

Gravitatea este dată de: intensitatea dispneei, prezenta sindromului obstructiv, hipoxia importantă, suprainfecția cu germeni rezistenți

Fig.16

CAPITOLUL 7.

TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

7.1. Tratament

În tratamentul bronșitei cronice și a BPOC-ului ca și a altor afecțiuni bronhopulmonare, între care astmul bronșic ocupă un loc deosebit, afecțiuni cu afectarea funcției respiratorii, se utilizează diferite metode și proceduri cu scop preventiv, curativ și recuperativ.

Ca măsuri preventive, deoarece fumatul joacă un rol atât de important în producerea acestor boli, cea mai bună măsură de prevenire este propagandă antitabacică. în ceea ce privește bolnavul, acesta trebuie convins, să întrerupă definitiv și total fumatul. O altă măsură este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii. Sensibilitatea particulară a bronșiticilor și a bolnavilor cu afecțiuni pulmonare cronice la infecții, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum și evitarea aglomerației în timpul epidemiei.

Vaccinarea antigripală este de recomandat dar, variabilitatea virusurilor o face relativ inoperantă. Chimioprofilaxia recidivelor bronșitice sezoniere, cu Tetraciclină 1 g/zi, în lunile de iarnă, influențează frecvența și durata recidivelor bolilor pulmonare. S au mai încercat: Penicilina V, Eritromicina, Ampicilina. Rezultate bune se pot obține cu Biseptol 0,5 g seara în lunile de iarnă. Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabilă în anumite forme de BPOC și astm bronșic.

Se folosesc diferite tipuri de aerosol bronhodilatatori (nebulizatori). Sunt necesare 3-4 inhalații pe ședință, repetate la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fără a abuza. Este posibil ca metoda să ducă și la inhalarea de diferiți germeni (streptococi, stafilococi, proteus, pseudomonas), ceea ce impune folosința strict personală și păstrarea aparatului în stare de sterilitate. Subliniem că preparatele folosite sub formă de aerosoli, se administrează frecvent și pe cale orală.

Dintre substanțele cele mai folosite în tratamentul bolilor cronice pulmonare (bronșite cronice BPOC, astm bronșic cu sau fără insuficiență respiratorie, etc) sunt: Beta 2 adrenergicele, Anticolinergicele și derivații Metilxantinei.

Beta adrenergicele, sunt derivați ai adrenalinei. Atât adrenalina cât și efedrina

Datorită efectelor secundare pe care le provoacă, sunt practic neutilizabile. Dintre derivații din generația a doua folosiți și astăzi, prezentăm: Izoprenalina (Aludrin, Astmopent) și Orciprenalma (Aiupent, Asmopent) care deși au reprezentat un progres în momentul introducerii în practică clinică, au fost înlocuiți cu preparate din generația a treia datorită reacțiilor adverse provocate, (în special tahicardiile).

Dintre preparatele din generația a treia enumerăm: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin și Sultanol) și Clenbutarolul (Spiropent). Utilizați cu precădere în aerosol dozați, sunt practic lipsiți de efecte secundare cardiovasculare. S-a încercat prepararea și de tablete de Orciprenalină (20 mg), de Salbutamol (4 mg), Terbutalin (2,5 mg cu doză totală între 10 și 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obținut cu Salbutamolul, spray și comprimate.

Betaadrenergicele inhibă eliberarea de histamine, relaxează musculatura netedă bronhiolară, stimulează epurarea mucociliară și inhibă degranularea masocitelor. Apar uneori în caz de supradozaj, unele reacții adverse în special cardiovasculare, care dispar spontan sau prin reducerea dozei.

Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie Atropină. în pactică s-a impus preparatul Atrovent (Bromură de ipotropium), care nu prezintă efectele secundare ale atropinei. Se folosește ca aerosol dozat, cu rezultate inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotex sau Salbutamol) reprezintă o metodă superioară fiecărui preparat în parte.

Derivații Xantinei, Teofilinei și în special Aminqfilina, au slabă acțiune pe cale orală și superioară pe cale intravenoasă sau de aerosoli.

Alte metode și droguri folosite în tratamentul afecțiunilor pulmonare cronice (bronșita cronică, BPOC, astmul bronșic, supurațiile bronșice etc), sunt următoarele:

1. Corticoterapia, în aerosoli sunt eficace dar numai preparatele insolubile, derivați din prednisolon: Becoctid sau Sanasthmyl (dipropronionat de Beclomethason), 0,15 mg de inhalație, 2 – 3/zi și Bextasol (Valerat de Betamethason). Corticoterapia este mult mai frecvent utilizată pe cale orală. Acționează antiinflamator și antialergic. Nu este bronhodilatator.

2. Prostaglandina, bronhodilatatoare și blocantă alfaadrenergic (Fentolamina), nu este întrebuințata în mod curent.

3. Cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) este întrebuințat în astmul bronșic, cu acțiune preventivă fiind folosită înaintea expunerii la alergenul cauzal. Zaditerul (Ketotifen) acționează tot preventiv. Preparatele vor fi prezentate pe larg la tratamentul asmului bronșic.

4. Dezobstruarea bronșică, este o metodă, care prin manevre bronholigice urmărește înlăturarea obstrucției bronșice.

5. Ventilația mecanică, este utilizată în insuficiența respiratorie acută sau cronică, în puseul acut, cu mijloace speciale.

6. O metodă foarte utilă pentru fluidificarea secrețiilor bronșice, din bolile pulmonare cronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidifierea mucoasei bronșice se realizează în condiții bune, cu aerosoli calzi de apă distilată. Hidratarea este recomandabilă la bronșiticii cronici și în afecțiunile pulmonare cronice în general. Bolnavii trebuie să consume multe lichide, în special seara, pentru a preveni uscarea secreției bronșice în timpul nopții. Metoda are importanță specială, la bolnavii grav, în astmul intricat și în alte cazuri, în care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secreții vâscoase. Se pot folosi și infuzii de plante medicinale.

7. Drenajul postural, își păstrează indicațiile clasice în bronșiectazie, supurații bronșice secundare, bronșite cronice, astm bronșic cu supurație secundară etc. El trebuie făcut în poziția care facilitează drenajul secrețiilor.

8. Kineziterapia (cultura fizică terapeutică, gimnastică respiratorie). Are largi întrebuințări. Se urmărește dezvoltarea respirației abdominale sau diaftagmatice, care este mai economicoasă decât cea toracică. Bolnavul trebuie să execute expirații forțate prelungite, cu ajutorul presei abdominale puse în mișcare conștient și controlat (cu palma proprie). Se umflă abdomenul (cu coborârea diafragmului) în inspirație și se retrage abdomenul (cu urcarea diafragmului) în

expirație). Se poate folosi și metoda inspirației forțate cu un sac de nisip, de 2,5 kg, aplicat pe abdomen, pornind de la câteva minute și mergând pană Ia 30 minute.

9. Terapia ocupafională, se bazează pe obținerea unor efecte terapeutice, prin exercitarea unor ocupații sau profesii cât mai adecvate capacității funcționale și dorinței bolnavului.

10. Cura balneară (Govora, Slănic etc)

11. Speleoterapia, practicată în saline, realizează efecte favorabile prin atmosfera locală, saturată în vapori de apă, săracă în particule în suspensie, cu concentrație mai imare de ioni de calciu. Speleoterapia acționează spasmolitic și expectorant.

12. Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorită numărului redus de alergeni din atmosferă.

13. Hiposensibilizarea specifică (Imunoterapia), se practică în toate bolile pulmonare în care acționează un alergen (în special în astmul bronșic). Se administrează pe cale subcutanată, doze subclinice, progresiv, crescânde din alergenul în cauză. Este indicată când alergenul este bine dovedit și face parte din alergene imposibil de înlăturat (polenuri, praful de casă, fungi, unii alergeni profesionali ca: făina, praful de cereale, peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicată în unele cazuri de BPOC, de bron- șiectazii, de tuberculoză pulmonară, emfizem și diferite boli generale grave, care au la bază un mecanism autoimun.

14. Alături de cele expuse anterior, se utilizează tratamentul de fluidificare a secrețiilor bronșice, fie prin hidratarea corectă, fie prin aerosol cu ser fiziologic, lodură de potasiu, 1g/zi, fie în diferite expectorante, enzime proteolitice ca Tripsina, Alfachimo-tripsina, în aerosoli și mai puțin intramuscular. Fluidificarea secrețiilor bronșice se obține și cu alcaloizi de tipul Bromhexinei, Bisolvon, Brofimen. Se combate tușea cu Codenal 2 – 3 comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10 mg comprimatul). Corticoterapia și tratamentul antiinfecțios sunt necesare și în cazurile acute și în puseurile cronice. Normal este că tratamentul antiinfecțios să se bazeze pe izolarea germenului, acțiune de obicei imposibilă. în practică, se începe tratamentul antiinfecțios cu Tetraciclină (2 g/zi) sau Ampicilina (2-4 g/zi) și numai în cazuri de necesitate cu Cloramfenicol (2 g/zi). Septrinul (Biseptol) este uneori util (2 comprimate de 12 ore). Nu se recomandă nici Penicilină, nici Streptomicină; prima este alergizantă, iar a doua selecționează mutante rezistente și poate masca o tuberculoză. Tratamentul durează 7 zile (terapie de atac) și se continuă 2-3 săptămâni cu Septrin (1 g/zi), Doxicilină (Vibramicin). Bronhopneumonia de suprainfecție se tratează 10 zile cu asocierea Penicilină G + Kanamicină sulfat. Corticoterapia trebuie temporizată și recomandată numai în cazurile cu componență alergică și cu semne de bron-șiolită. Fluidifiantele și mucoliticele – Mucosolvin (Acetilcisteină), Bisolvon, Alfachimio-tripsină, Benzonat de sodiu – pot fi utile în formele cu secreții aderente. Miofilinul, numai pe cale venoasă, injectat lent (1 – 2 fiole) combate bronhospasmul. Simpaticomimeticele (Alupent, Berotec, Ventolin, Bronhodilatin) trebuie administrate cu prudență. în cazuri deosebite se recomandă reeducarea respiratorie (kineziterapia), oxigen umidificat, cu sondă nazală, în debit scăzut, discontinuu, ventilația asistată, vaccinarea antigripală (indispensabilă iarna), vaccinarea antimicrobiană, vaccinul polivalent, stirriulenți ai centrului respirator (Micoren), cure balneoclimaterice (Govora). Esențială este depistarea bolii într-un stadiu precoce, posibilă numai prin explorări funcționale și supraveghere regulată a bolnavului.

7.2. Complicații

Insuficientă respiratorie este forma terminală a bronșitelor cronice obstructive. Este indicată de valorile PaO2<8 kPa (60mmHG), cu sau fără PaCO2 6 kPa (45mmHG). Persistenta sindromului de hipoxie alveolară cronica duce la creșterea presiunii în capilarul pulmonar și apariția hipertensiunii pulmonare secundare.

Măsurarea presiunii arteriale parțiale a gazelor în BPCO avansat este importantă. Acest test trebuie practicat la pacienții cu VEMS<40% din valoarea prezisă sau cu semne clinice sugestive pentru insuficientă respiratorie sau insuficientă cardiacă dreapta. 

Semnele clinice de insuficientă respiratorie, sau de insuficientă cardiacă dreapta, includ cianoza centrală, edemul gambier și creșterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptând perioadele de agravare. 

Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferință pulmonară de regulă cronică. Este caracterizat prin hipertensiune pulmonară, hipertrofie ventriculară dreapta și eventual insuficientă ventriculară dreapta. Când apare decompensarea codului drept se instalează edemele și dispneea progresivă. Inhipertensiunea pulmonara severă apare incompetenta valvei tricuspidiene și pulmonare cu hepatomegalie, ascita. Infecții respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae și Hemophilus influenzae.

cca 40% dintre pacienții cu BPOC suferă și de afecțiuni cardiac

10% au și diabet

17-42% au hipertensiune arterial

2-19% suferă de osteoporoza (un procent dublu comparativ cu numărul persoanelor – de vârste similare – care nu au și BPOC)

18-22% suferă de depresie (de trei ori mai frecvent decât în cazul persoanelor neafectate de BPOC).

Fig.27

CAPITOLUL 8

PREZENTARE DE CAZ NR. I

A.Nume și prenume:Udeanu Ilie

Sex:masculin

Data nașterii:09.07.1942

Naționalitate :Romană

Adresă: str. Călugăreni 145

Data internării: 11.07.2013

Data externării: 23.07.2013

B.Identificare socială:Pensionar, nu plătește spitalizarea.

Religie: Ortodoxă

C.Situație administrativă: Bună

D.Descrierea pacientului: Scădere ponderală, I-177cm,G=55 kg.

Diagnostic la internare: BPOC acutizat, Sindrom stomac operat

Diagnostic la 72 h: BPOC acutizat, Sindrom stomac operat

Diagnosticul la externare : BPOC acutizat,Pneumonie acută virală, Spondiloza lombară, Sindrom

stomac operat, Gastrita bontului.

Motivele internării :Dispnee expiratorie de repaus, tuse cu expectorație seromucoasa,lombalgii,dureri și parestezii membre pelvine.

AHC : Neagă

APP: BPOC, Stomac operat pentru Ulcer duodenal.

Condiții de viață și mediu:A lucrat pe șantier.

Comportamente :Fumează 20 țigări/zi, consuma alcool ocazional.

Preferințe alimentare:Fructe și legume.

Activități preferate : Grădinărit, privit la TV.

Istoricul bolii :Pacient cunoscut cu BPOC și Stomac operat pentru Ulcer duodenal se internează în urgență pentru simptomele menționate mai sus.

Examen clinic general

Stare generală: Influențată.

Stare de nutriție : Satisfăcătoare.

Stare de conștientă: Păstrată.

Tegumente și mucoase: Normal colorate.

Țesut conjunctiv-adipos: Slab reprezentat.

Sistem ganglionar: Ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: Normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: Lombalgii la efort.

Aparat respirator:

Torace normal conformat cu mișcări simetrice bilateral.

Raluri bronșice pe ambele arii pulmonare.

Aparat cardiovascular:

Aria relativă a matității cardiace în limite normale.

Șoc apexian în spațiul V ic stg.Zgomote cardiace bine bătute, ritmice.

TA=145/90 mmHg , AV = 70 b/min.

Aparat digestiv:

Abdomen moale suplu, dureros spontan și la palpare în epigastru.

Aparat uro-genital:

Loji renale libere,

Giordano negativ bilateral,micțiuni fiziologice, urini normocrome.

EXAMENE PARACLINICE

SUMAR URINA

Rx. Cord-pulmon:Transparenta pulmonară crescută.Desen peribronhovascular accentuat intercleidohilar și infrahilar drept.Cord, aorta vârstei.

Rx. Cord-pulmon control:Fibroză hilio-bazala.Emfizem pulmonar, sechele nodulare apical stg.Cord, aorta normale.

Rx. Gastro-duodenala: Esofag normal, stomac rezecție cca 60% și anastomoza termino-terminala.Bont cu relief îngroșat și evacuare rapidă.

R-grafie coloana lombară: demineralizare.

Tratament

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Culegerea datelor

Date obiective

Nume și prenume:

Udreanu Ilie

TA mmHg =145/90 mmHg, AV= 78 b/min

dispnee expiratorie de repaus, tuse cu expectorație seromucoasa

Transparenta pulmonară crescută.Desen peribronhovascular accentuat intercleidohilar și infrahilar drept.

R-grafie coloana lombară: demineralizare.

Date subiective

Lombalgii,dureri și parestezii membre pelvine

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

DX 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta

DX 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

DX 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Dx 4:Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectul acestora asupra mucoasei inflamate.

Dx5:Alimentație insuficientă cantitativ și calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de inapetenta, greață;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( Stomac operat pentru Ulcer duodenal ) manifestată prin inapetenta, țesut conjunctiv adipos slab reprezentat, scădere ponderală.

DX 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

DX 2: Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

DX 3: Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

SCOP: Ventilație adecvată pe perioada spitalizării.

OBIECTIVE:

reducerea dispneei zilnic;

mobilizarea și îndepărtarea secrețiilor zilnic;

monitorizarea zilnică a respirației și revenirea la valori cât mai aproape de normal;

monitorizarea zilnică a gazelor arteriale.

INTERVENȚII:

I)Observ:

respirația, inclusiv examinarea fizică;

rata respirației, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea mușchilor accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificări care indică rezistenta cailor respiratorii, bronhospasmul, îngustarea bronhiilor, prezenta iritanților;

tusea cronică, creșterea cantității de sputa, capacitatea de a mobiliza și expectora;

cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scăderea nivelului oxigenului și hipoxemie;

abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultație hiperrezonanta la percuție, scăderea frecăturii, ca rezultat al afectării bronheolelor ce indică severitatea bolii și a circulației aerului;

creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflației contra toracelui;

distentia jugularelor și ochii exoftalmici ca rezultat al dificultății respirației.

II)Monitorizez și notez:

respirația, TA, gazele arteriale, HL, funcționalitatea pulmonară;

scăderea oxigenului și creșterea dioxidului de carbon, rezultând hipoventilație și posibilă acidoza respiratorie cronică, creșterea HTA apare de la hipoxia cronică pe măsură ce organismul încearcă să suplinească oxigenul.

III)Administrez:

oxigen pe masca, 1-3l/min;

mucolitice pentru a facilita desprinderea secrețiilor;

spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;

antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.

IV)

asigur poziție de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respirația;

educ pacienta să facă exerciții de respirație amplă și să tușească cu buzele strânse, să execute respirație abdominală cu emfază asupra respirației prelungită, la fiecare 2 ore;

asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele și pentru a se desprinde secrețiile tenace;

accentuez importanta hidratării pentru a fluidifia secrețiile;

execut drenaj postural, percuție și vibrație după prescripție pentru a îmbunătăți desprinderea secrețiilor.

V)Educ pacienta și familia acesteia:

în legătură cu afecțiunea, îi descriu noțiuni de anatomie și fiziologie, îi explic importanta exercițiilor de respirație pentru a facilita funcția respiratorie, cum acționează medicația pentru a îmbunătăți funcția respiratorie, pentru a reduce anxietatea și supunerea și cooperarea la tratament;

administrarea corectă a medicației inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare și ce să facă dacă apar rezultate neașteptate;

utilizarea aerosolilor și îngrijirea aparatului;

importanta evitații medicamentelor fără prescripție, a fumatului, expunerii la poluanți, infecții ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;

semne și simptome pe care să le raporteze, că dispnee, tuse, culoarea sputei, febră, frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua căile respiratorii care pot indica complicații posibile ca pneumonia;

exerciții de respirație și tuse eficienta;

utilizarea umidificatorului, a aerului condiționat pentru a menține umiditaea aerului pentru mucoase, a fluidifia secrețiile și a filtra aerul;

să poarte brățara de alertă pe care să scrie afecțiunea și medicația aferenta.

Evaluare:

Ziua 1: – Dispnee de repaus cu tuse seromucoasa

Astenie fizica

Dificultate in respiratie

Ziua 2 : – Administrare de oxygen pe masca

Scaderea hipoxemiei

Tuse productive

Expectoratii abundente

Ziua 3:- Bolnavul reactioneaza la tratament

Eliminarea unei cantitati mai mici de sputa, sange si tesuturi bine oxygenate

Respiratie mult imbunatatita

Ziua 4:- Functii vitale in limite normale.

Exercitiile respiratorii sunt benefice.

Ziua 5:- Dispare dispneea

Usoara astenie fizica.

Tegumentele si mucoasele nu mai sunt palide

Stare generala ameliorate.

Dx4:Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii datorită demineralizării la nivelul coloanei vertebrale.

Scop: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Obiective

Calmarea durerii zilnic

Pacientul să nu mai acuze dureri abdominale până la externare

Pacientul să descrie durerea și factorii care o intensifică

Pacientul să prezinte FV(P, TA, R) zilnice în limite normale

Intervenții nursing:

Identific tipul, intensitatea și localizarea durerii precum și factorii care exacerbează durerea

Apreciez durerile epigastrice, dacă apar după ingestia de iritante gastrice, debutul durerii înainte sau după masă, alți factori care intensifică sau diminuează durerea.

Apreciez meteorismul abdominal și disconfortul asociat cu acesta

Observ obișnuințele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

Monitorizez și notez zilnic FV și bilanțul ingesta-excreta

Cântăresc pacientul zilnic pe același cântar și la aceeași oră

Administrez antispastice(Spaverin 2tb/zi,PO), antialgice (Algifen 2f/zi)

Învăț pacientul și familia în vederea abaterii atenției de la durere prin concentrarea asupra altor activități (citit, relaționare cu alți pacienți din salon, etc.)

Evaluare:

ZIUA I: Epigastralgii care cedează după administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate II; lombalgii

TA: 145/90 mmHg, AV= 78 b/min

ZIUA ÎI : Dureri epigastrice care cedează după administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate II; TA: 140/80 mmHg; cefalee, vertij

ZIUA III : Dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor și antialgicelor până la intensitate I; TA: 135/80 mmHg

ZIUA IV: Dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor și antialgicelor până la intensitate I; TA: 120/80 mmHg

ZIUA V : Stare generală ușor ameliorata; TA: 120/70 mmHg.

Dx 5: Alimentație insuficientă cantitativ și calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de inapetenta, greață;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric (Stomac operat pentru Ulcer duodenal ) manifestată prin inapetenta, țesut conjunctiv adipos slab reprezentat

MD: inapetenta, greață, țesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

SCOP: -asigurarea unui aport nutrițional adecvat pe perioada spitalizării

– restabilirea apetitului până la externare

OB: -pacientul să aibă un apetit și o ingestie orale corespunzătoare zilnice

-pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse în regimul prescris

-pacientul se va hidrata corespunzător zilnic

-cantarirea zilnică a pacientului

ÎN: -observ apetitul pacientului, greață, anorexia, factori care influențează dieta pacientei

-apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal

-apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

-observ starea de nutriție a pacientei, greutatea sau fluctuații ale greutății în ultimii ani

-apreciez preferințele alimentare, inclusiv alimente mixate

-cantaresc pacientul zilnic cu aceleași haine, pe aceleași cântar și la aceleași oră

-administrez medicația prescrisă de medic: Arnetin- 2f/zi , Novogast 20 mg 1tb/zi.

-ofer pacientului alimentele preferate, în cantități mici pentru îmbunătățirea absorbției

-fractionez necesarul caloric în 3 mese și 2 gustări

-asigur un mediu liniștit în timpul meselor

-educ pacientul în legătură cu dietă și necesitatea respectării acesteia(brânză de vaci, caș, urda, iaurt, carne slabă fiartă, fără alimente prăjite sau rântașuri)

-educ pacienta să mănânce încet și să mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai bună a HCl

-invat pacientul și familia despre importanța respectării unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice și abundente servite seară înainte de culcare

-educ pacienta să consume lapte dacă îl tolerează deoarece grăsimile din acesta scad secreția gastrică

-educ pacienta și familia să excludă condimentele, alimentele prea fierbinți sau prea reci, băuturile care conțin cofeină și alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrică

-invat pacientul să evite consumul de lichide în timpul mesei fapt ce îngreunează digestia datorită diluării sucurilor gastrice

-pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor și stocarea lor educ pacientul să ia vitamine hidrosolubile

– evitarea consumului de alcool deoarece este toxic și scade apetitul

-educ pacienta să raporteze scăderea în greutate

Evaluare:

ZIUA I: inapetenta; G=55 Kg, Rx gastro-duodenal: esofag normal. Stomac cu hernie hiatala, rezecat 2/3 cu anastomoza gastro-jejunala. Pliuri, bont gastric edematiate. Evacuare pe ansa aferenta și eferenta. Respectă dietă și orarul meselor; pacienta nu prezintă vărsături.

ZIUA ÎI: abdomen suplu, mobil cu respirația, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=55 Kg.

ZIUA III: stare staționară, abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=55 Kg.

ZIUA IV: stare generală ameliorata, abdomen suplu, G=55 Kg, tolerează medicația.

ZIUA V: stare generală ameliorata, abdomen suplu, G=55 Kg; a înțeles educația sanitară.

PREZENTARE DE CAZ NR. II

A.Nume și prenume: Coman Floarea

Sex: Feminin

Data nașterii: 22 octombrie 1937

Naționalitate :romană

Adresă: Sutești, Brăila

Data internării: 20 ianuarie 2014

B.Identificare socială: CI-seria XR 274935

Religie: ortodoxă

C.Situație administrativă:Pensionara

D.Descrierea pacientului: -pacienta slabă, cu afecțiuni cronice de mai mulți ani
Diagnostic la internare: BPOC acutizat, Insuficientă respiratorie cronica acutizata,

Pneumonie interstițială, HTA st I/II

Diagnostic la 72 h: : BPOC acutizat, Insuficientă respiratorie cronica acutizata,

Pneumonie interstițială, HTA st I/II

Diagnosticul la externare : BPOC acutizat, Insuficientă respiratorie cronica acutizata,

Pneumonie interstițială, HTA st ÎI grup risc B, BCI Angor intricat, IVS cl ÎI NYHA

Motivele internării : dispnee de efort,tuse cu expectorație muco purulenta, vertij, cefalee, epigastralgii, apetit scăzut

AHC :fără importanță

APP: : BPOC acutizat, Insuficientă respiratorie cronică, HTA st ÎI grup risc B, BCI Angor intricat, IVS cl ÎI NYHA

Condiții de viață și mediu: modeste, pensionara cu venit mic( 350)

Comportamente : nu fumează, nu consuma alcool

Preferințe alimentare: legume, fructe

Activități preferate : grădinărit, lucru manual

Istoricul bolii : De aproximativ o săptămână pacienta prezintă simptomele de mai sus.Se internează pentru diagnostic și tratament. .

Examen clinic general

Stare generală:- influențată, Înălțime=160cm, Greutate=50 kg

Stare de nutriție :- satisfăcătoare

Stare de conștientă:- OTS

Tegumente și mucoase:- normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos:- :- normal colorate

Sistem ganglionar:- ggl superficiali nepalpabili

Sistem muscular:-normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular:- aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator:

Torace emfizematos, dispnee de efort și repaus.

Hipersonoritata pulmonara, MV fiziologic.

Aparat cardiovascular:

AMC în limite normale.

Șoc apexian în sp V ic stg pe LMC.

Zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

Fără sufluri supraadăugate.

Puls diminuat la tibiale.

TA=130/80mmHg , AV = 74 b/m

Aparat digestiv:

Abdomen moale, suplu, nedureros la palpare.

Tranzit intestinal prezent.

Ficat, splina nepalpabile.

Aparat uro-genital:

Loji renale libere,

Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice, urini normocrome.

SN-ROT prezente bilateral

EXAMENE PARACLINICE

SUMAR URINA

Ecografie abdominală

Pancreas diametru cefalic 20 mm.Ficat LSH=53 mm, normal ecografic.Colecist 78 mm ax longitudinal, mic sediment, cudat infundibular.RD ptoza gr I, cu mici ectazii.Splina normală.RS cu ectazii caliceale, microlitiaza.VU mediu capacitata, simetrică.Aerocolie etaj abdomonal inferior.

R-grafie coloana cervicală

Osteofite C5-C6-C7 și demineralizare.

Tratament

Analiza și interpretarea datelor:

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Culegerea datelor

Date obiective:-Nume și prenume: Coman Floarea

–TA=130/80mmHg , AV = 74 b/m

-dispnee de efort,tuse cu expectorație muco purulenta

-Osteofite C5-C6-C7 și demineralizare.

Date subiective: : durere în epigastru, vertij, cefalee, apetit scăzut

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Dx 1: Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

Dx 2: Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3: Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon

Dx4: Durere datorită creșterii presiunii LCR, creșterii presiunii intravasculare manifestată prin valori tensionale mari , cefalee, vertij

Durere datotita osteofitelor C5-C6-C7 și demineralizării.

Dx 5: Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită regimului recomandat hiposodat hipolipidic,sărac în colesterol,hipocaloric manifestat prin incapacitatea de a controla HTA .-datorita incapacității de a digera alimente cauzată de gastrita.

Dx 6:Deficit de cunoștințe datorită lipsei de informații despre afecitune, factorii de risc medicație S/S de raportat

Dx7:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului între aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

Dx8:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

DX 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

DX 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

DX 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

SCOP: Ventilație adecvată pe perioada spitalizării.

OBIECTIVE:

reducerea dispneei zilnic;

mobilizarea și îndepărtarea secrețiilor zilnic;

monitorizarea zilnică a respirației și revenirea la valori cât mai aproape de normal;

monitorizarea zilnică a gazelor arteriale.

INTERVENȚII:

I)Observ:

respirația, inclusiv examinarea fizică;

rata respirației, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea mușchilor accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificări care indică rezistenta cailor respiratorii, bronhospasmul, îngustarea bronhiilor, prezenta iritanților;

tusea cronică, creșterea cantității de sputa, capacitatea de a mobiliza și expectora;

cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scăderea nivelului oxigenului și hipoxemie;

abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultație hiperrezonanta la percuție, scăderea frecăturii, ca rezultat al afectării bronheolelor ce indică severitatea bolii și a circulației aerului;

creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflației contra toracelui;

distentia jugularelor și ochii exoftalmici ca rezultat al dificultății respirației.

II)Monitorizez și notez:

respirația, TA, gazele arteriale, HL, funcționalitatea pulmonară;

scăderea oxigenului și creșterea dioxidului de carbon, rezultând hipoventilație și posibilă acidoza respiratorie cronică, creșterea HTA apare de la hipoxia cronică pe măsură ce organismul încearcă să suplinească oxigenul.

III)Administrez:

oxigen pe masca, 1-3l/min;

mucolitice pentru a facilita desprinderea secrețiilor;

spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;

antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.

IV)

asigur poziție de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respirația;

educ pacienta să facă exerciții de respirație amplă și să tușească cu buzele strânse, să execute respirație abdominală cu emfază asupra respirației prelungită, la fiecare 2 ore;

asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele și pentru a se desprinde secrețiile tenace;

accentuez importanta hidratării pentru a fluidifia secrețiile;

execut drenaj postural, percuție și vibrație după prescripție pentru a îmbunătăți desprinderea secrețiilor.

V)Educ pacienta și familia acesteia:

în legătură cu afecțiunea, îi descriu noțiuni de anatomie și fiziologie, îi explic importanta exercițiilor de respirație pentru a facilita funcția respiratorie, cum acționează medicația pentru a îmbunătăți funcția respiratorie, pentru a reduce anxietatea și supunerea și cooperarea la tratament;

administrarea corectă a medicației inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare și ce să facă dacă apar rezultate neașteptate;

utilizarea aerosolilor și îngrijirea aparatului;

importanta evitații medicamentelor fără prescripție, a fumatului, expunerii la poluanți, infecții ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;

semne și simptome pe care să le raporteze, că dispnee, tuse, culoarea sputei, febră, frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua căile respiratorii care pot indica complicații posibile ca pneumonia;

exerciții de respirație și tuse eficienta;

utilizarea umidificatorului, a aerului condiționat pentru a menține umiditaea aerului pentru mucoase, a fluidifia secrețiile și a filtra aerul;

să poarte brățara de alertă pe care să scrie afecțiunea și medicația aferenta.

Evaluare:

Ziua 1: – Dispnee de repaus cu tuse seromucoasa

Astenie fizica

Dificultate in respiratie

Ziua 2 : – Administrare de oxygen pe masca

Scaderea hipoxemiei

Tuse productive

Expectoratii abundente

Ziua 3:- Bolnavul reactioneaza la tratament

Eliminarea unei cantitati mai mici de sputa, sange si tesuturi bine oxygenate

Respiratie mult imbunatatita

Ziua 4:- Functii vitale in limite normale.

Exercitiile respiratorii sunt benefice.

Ziua 5:- Dispare dispneea

Usoara astenie fizica.

Tegumentele si mucoasele nu mai sunt palide

Stare generala ameliorate.

DX 4:Durere datorită creșterii presiunii LCR, creșterii presiunii intravasculare manifestată prin valori tensionale mari , cefalee, vertij

Durere datotita osteofitelor C5-C6-C7 și demineralizării.

SCOP:Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare

OBIECTIVE:

-calmarea durerii evidențiata prin verbalizarea că durerea este absența și pacientul se simte mai bine cu scăderea cererii de anlgezice

-monitorizare zilnică a pacientului pentru a preveni complicațiile

-normalizarea valorilor TA și Puls și monitorizarea lor zilnică

ÎN:

– apreciez localizarea și tipul durerii pe o scală de la 1-10;apreciez prezenta amețelilor,cefaleei,factori care precipita durerea,oboseala

-monitorizez FV zilnic

-administrez tratamentul prescris:ALGOCALMIN 2f îm, Prestarium 5mg 1/2cpx2/zi

-asigur repaos la pat și un mediu liniștit lipsit de stress

-ridic capul patului pt a scădea TIC

-educ pacientul și familia să raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de tratament

EVALUARE:

Ziua 1 TA 130/70 mm Hg, AV 76/min .Dureri la nivelul coloanei cervicale. Cefalee, vertij

Ziua 2 afebrila ,TA 130/80 mm Hg AV=72/min

ZIUA 3 afebrila,TA 120/70 mm Hg,AV 68/min

Ziua 4 TA 130/70 mm HG, AV 68/min ,afebrila

Ziua 5 TA 120/70 mm Hg,AV 68/min, afebrila

DX5:Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită regimului recomandat hiposodat hipolipidic,sărac în colesterol,hipocaloric manifestat prin incapacitatea de a controla HTA .

-datorita incapacității de a digera alimente cauzată de gastrita.

DX6:Deficit de cunoștințe datorită lipsei de informații despre afecitune, factorii de risc medicație S/S de raportat

SCOP:Cunoașterea și înțelegerea afecțiunii și îngrijirilor necesare pt a preveni complicațiile

OBIECTIVE:

– asigurarea apotului nutritiv zilnic-

-recapatarea apetitului

-educarea pacientului în legătură cu modificarea dietei

-monitorizarea zilnică a greutății și bilanțului hidric

ÎN:

– observ pacientul pt tegumente uscate sete turgor slab,scăderea densității urinare,vărsături,diaree care sunt S/S de deshidratare

-apreciez senzația de plenitudine abdominală,intoleranta lipidelor în dieta

-observ pierderea în greutate,slăbiciune,oboseala

-intreb preferințele alimentare pt a determina necesarul de aport caloric

-apreciez cunoștințele despre stilul de viață, diagnosticul present, tratatment ,nivelul de educație, dorința de a învăța

-identific etnia(religie,dieta,limbaj),stil de viață și practici,valori,intercatiunea familiei

-monitorizez și notez zilnic greutatea pe același cântar cu aceleași haine și la aceeași oră

-calculez aportul pt bilanțul hidric

-pregatesc și recoltez pacientului analizele indicate

-adiministrez tratamentul prescris PEV cu glucoza 5% 500 ml,Arnetin 1 f în PEV,Novogast 20 mg 1 cp PO dimineața pe nemâncate

-explic clar și cu acuratețe în termeni pe care îi poate înțelege pt a preveni greșelile și concepțiile greșite,tratamentul și modificările stilului de viață

-asigur un mediu luminos,liniștit,folosesc materiale ajutătoare:casete video,imagini,instrucțiuni scrise

-colaborez cu asistentul de dietetică în stabilirea regimului,mese mici și dese pt a evita senzația de plenitudine,să nu vb în timpul mesei pt a preveni flatulenta

-educ pacienta și familia să evite grăsimi,prăjeli,lapte și produse lactate deoarece sunt bogate în grăsimi animale

-sa mănânce încet,să mestece bine,să nu bea în timpul mesei pt a preveni greață și senzația de plenitudine

-sa se odihnească după mese pt a reduce G/V

-sa evite alcoolul deoarece ficatul afectat este incapabil să metabolizeze alcoolul

-sugerez să consume pâine integral, cereal,carne albă,ou,legume verzi pt aportul de fier acid folic vitamina B12

-sugerez consumul de banana,sucuri de fructe,supe,bulion pentru a înlocui electroliții pierduți

-explic fiziopatologia și procesul HTA precum și efectul asupra altor organe(inima,rinichi,creier și ochi)

-factorii de risc ca obezitate,fumat,consumul de alcool stres în exces,nerespectarea dietei prin consum de grăsimi animale colesterol sare cofeină care agravează simptomele și progresia HTA

-sa măsoare TA și pulsul și să le noteze

-sa se cantareasa de 2x pe săptămână și să noteze valorile

-efectul medicamentelor doza,orar,cale de administrare și posibile efecte secundare(gura uscată,micțiuni dese,oboseala,letargie,amețeli,insomnia,cefalee ușoară)

-informez pacientul să nu ia medicamente fără prescripție deoarece pot interacționa cu cele prescrise

-explic rolul dietei hiposodate,hipolipidice și sărace în cholesterol,hipocalorice recomandate pt asista la scăderea valorilor TA ,prevenirea ATS ,reducerea greutății și retenția de sodium cauzată de incapacitatea rinichiului de a excreta

-ofer o listă cu alimente premise și interzise:conserve,hrana procesată,produse lactate bogate în grăsimi,carne roșie,prăjeli

-explic nevoia de exercițiu fizic în special mers pe jos,înot și jogging care sunt exerciții izotonice șiș a evite ridicarea greutăților(exerciții izometrice) pt a crește stare de bine, a îmbunătăți funcția cardio-vasculară,a scădea TA și stresul

-explic exercițiile de relaxare și tehnicile de respirație pt e reduce TA și răspunsul la stress

-explic importanta controlului regulat al profilului lipidic(cholesterol,trigliceride)electroliți și sumar urina pt a monitoriza valorile acestora și a evalua eficienta tratamentului și diatei

-instruiesc pac să raporteze valori crescute ale TA cefalee ,G/V,piedere sau creștere în greutate,edeme gambiere,epistaxis,modificarea pulsului și respirațiilor,tulburări de vedere,slăbiciune sau crampe musculare care pot indica complicații că AVC, IMA, ICC dezechilibru electrolitic

-importanta controlului regulat la cardiolog,medicul de familie,laborator,grupurile de suport,consilier și informații periodoce de la Asociația Cardiologică Romană

Evaluare

Pacienta slabă,Înălțime=160cm, Greutate=50 kg prezintă epigastralgii care se remit sub tratamentul cu Arnetin și Novogast 20mg.Are valori normale ale TA sub tratament cu Prestarium 5 mg.Respectă regimul hiposodat dar probabil nu se hrănește suficient.

DX7:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului între aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

DX8:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

SCOP: Creșterea nivelului de activitate până la externare.

OBIECTIVE:

creșterea zilnică a activității;

reducerea fatigabilității evidențiata prin independenta progresivă în îndeplinirea activităților zilnice;

pacienta va verbaliza creșterea nivelului de toleranță și energie fără episoade de dispnee de efort.

INTERVENȚII:

I)Apreciez:

nivelul de activitate și toleranța, tipul de activitate și motivele intoleranței;

efectul asupra respirației, dispneea de efort care coboară aportul de oxigen;

cât se odihnește/doarme pacienta și cât exercițiu tolerează.

II)Monitorizez și notez funcțiile vitale înainte și după desfășurarea activității.

III)Administrez oxigen înaintea activității.

IV)

cresc progresiv nivelul de activitate mărind distanțele de mers după toleranță;

supraveghez și asist la activitățile zilnice de proprie îngrijire pentru a conservă energia și a aprecia necesitatea creșterii aportului de oxigen;

planific perioade de odihnă înainte de activitate, tratament, explorări pentru a preveni oboseala și epuizarea.

V)Educ pacienta și familia în legătură cu:

tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor în apropiere, să facă duș în poziția șezând pe scaun, să se ridice în timpul expirului pentru a conservă energia și a preveni dispneea de efort și oboseală;

să dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihnă și activitate posibilă, program de reabilitare pulmonară.

EVALUARE:

PREZENTARE DE CAZ III

A.Nume și prenume: Scarlat Stoean FO:11689

Sex: M

Data nașterii: 10.09.1950

Naționalitate :RO

Adresă: Str.Industriei, nr.4, Bl A2,Ap 8

Data internării: 04.02.2014

B.Identificare socială:pensioner

Religie: ortodoxă

C.Situație administrativă:

D.Descrierea pacientului: – obezitate gr.ÎI,I=168cm,G=120Kg

Diagnostic la internare: BPOC, pneumopatie stânga cu reacție lichidiană bazala , PAHIPLEURITA BAZALĂ DREAPTA ,status postcontuzie toracică(traumatism prin cădere),Obezitate gr.II
Diagnostic la 72 h: BPOC ,pneumopatie stânga cu reacție lichidiană bazala , PAHIPLEURITA BAZALĂ DREAPTA ,status postcontuzie toracică(traumatism prin cădere),Obezitate gr.II
Diagnosticul la externare : BPOC, pneumopatie stânga cu reacție lichidiană bazala,PAHIPLEURITA BAZALĂ DREAPTA ,status postcontuzie toracică(traumatism prin cădere),Obezitate gr.II
Motivele internării :dureri toracice cu limitarea mișcărilor, tuse seacă, dispnee

AHC : fără importanță.

APP: neagă HAV,Apendicectomie.Pleurezie bazală dreapta 2012

Condiții de vitata și mediu: Pensionar

Preferințe alimentare:

Activități preferate :

Istoricul bolii : debut în urmă cu aproximativ 6 zile cu dureri toracice , cu limitarea mișcărilor, tuse seacă, simptome debutate după un traumatism prin cădere.

Examen clinic general

Stare generală:- modificată

Stare de nutriție :- obezitate gradul II

Stare de conștientă:- păstrată

Tegumente și mucoase:- normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos:- în exces reprezentat, edeme gambiere

Sistem ganglionar:- nepalpabil

Sistem muscular:- normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular:- integru morfo-functional.

Aparat respirator:

Torace normal conformat.

Matitate la baza hemitoracelui stâng.

MV cu expir ușor prelungit, rare raluri bronșice. MV mult diminuat la baza hemitoracelui drept.

Aparat cardiovascular:

AMC în limite normale.

Șoc apexian spațiul V ic pe LMC.

Zgomote cardiace egale ritmice, asurzite .

TA 160/80mmHg , AV = 76 b/m.

Artere periferice pulsatile.

Aparat digestiv:

Abdomen mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palpare.

Ficat la 2 cm sub rebordul costal. ȚI normal

Aparat uro-genital: Rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice, urini normocrome.

EXAMENE PARACLINICE

SUMAR URINA

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 cord etalat pe diafragm. Opacitate de tip congestiv proiectată ½ inferioară plămân drept. Focar atelectativ paravertebral drept. Voalare sinusuri costodiafragmatice. Dr. Costea

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 control pahipleurita hemitorace drept cu retracții costale și mediastin. Dr. Tane

Radiografie cord pulmon: 07.02.2014 lama de lichid din sinusul costodiafragmatic stâng aproape resorbita. În rest rezultat neschimbat.

Ecografie abdominală splina 120mm în ax longitudinal, aspect normal. Lamă de lichid în sinusul costodiafragmatic. Dr. Tane

Tratament

Analiza și interpretarea datelor:

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Culegerea datelor

DX 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

DX 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

DX 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

DX4:Durere datorită traumatismului toracic prin cădere cauzând inflamație și presiune datorită prezenței de lichid în spațial pleural manifestată prin junghi thoracic, TA 160/80 mmHg AV 76 b/min

DX5. Alimentație insuficientă în calitate și cantitate datorită dietei recomandate hiposodate, hipolipidice, hipocalorice manifestată prin incapacitatea de a controla HTA și valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor

DX6:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului între aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

DX7:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

DX8. Nesupunere dat. concepțiilor greșite de sănătate și influente culturale manifestate prin rezistență la mod. stilului de viață în ceea ce privește practicele sănătoase și acceptarea trat

DX9. Risc de complicații datorită creșterii presiunii vasculare cauzând AVC, valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor care pot cauza IMA, AVC.

DX 1.Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

DX 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

DX 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

SCOP: Ventilație adecvată pe perioada spitalizării.

OBIECTIVE:

reducerea dispneei zilnic;

mobilizarea și îndepărtarea secrețiilor zilnic;

monitorizarea zilnică a respirației și revenirea la valori cât mai aproape de normal;

monitorizarea zilnică a gazelor arteriale.

INTERVENȚII:

I)Observ:

respirația, inclusiv examinarea fizică;

rata respirației, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea mușchilor accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificări care indică rezistenta cailor respiratorii, bronhospasmul, îngustarea bronhiilor, prezenta iritanților;

tusea cronică, creșterea cantității de sputa, capacitatea de a mobiliza și expectora;

cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scăderea nivelului oxigenului și hipoxemie;

abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultație hiperrezonanta la percuție, scăderea frecăturii, ca rezultat al afectării bronheolelor ce indică severitatea bolii și a circulației aerului;

creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflației contra toracelui;

distentia jugularelor și ochii exoftalmici ca rezultat al dificultății respirației.

II)Monitorizez și notez:

respirația, TA, gazele arteriale, HL, funcționalitatea pulmonară;

scăderea oxigenului și creșterea dioxidului de carbon, rezultând hipoventilație și posibilă acidoza respiratorie cronică, creșterea HTA apare de la hipoxia cronică pe măsură ce organismul încearcă să suplinească oxigenul.

Pregătesc pacientul pentru Rx corp pulmon

III)Administrez:

oxigen pe masca, 1-3l/min;

mucolitice pentru a facilita desprinderea secrețiilor; Bromhesin 3cp/zi

bronhodilatatoare Miofilin 100mg 2cp/zi

IV)

asigur poziție de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respirația;

educ pacientul să facă exerciții de respirație amplă și să tușească cu buzele strânse, să execute respirație abdominală cu emfază asupra respirației prelungită, la fiecare 2 ore;

asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele și pentru a se desprinde secrețiile tenace;

accentuez importanta hidratării pentru a fluidifia secrețiile;

execut drenaj postural, percuție și vibrație după prescripție pentru a îmbunătăți desprinderea secrețiilor.

V)Educ pacienta și familia acesteia:

în legătură cu afecțiunea, îi descriu noțiuni de anatomie și fiziologie, îi explic importanta exercițiilor de respirație pentru a facilita funcția respiratorie, cum acționează medicația pentru a îmbunătăți funcția respiratorie, pentru a reduce anxietatea și supunerea și cooperarea la tratament;

administrarea corectă a medicației inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare și ce să facă dacă apar rezultate neașteptate;

utilizarea aerosolilor și îngrijirea aparatului;

importanta evitații medicamentelor fără prescripție, a fumatului, expunerii la poluanți, infecții ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;

semne și simptome pe care să le raporteze, că dispnee, tuse, culoarea sputei, febră, frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua căile respiratorii care pot indica complicații posibile ca pneumonia;

exerciții de respirație și tuse eficienta;

utilizarea umidificatorului, a aerului condiționat pentru a menține umiditaea aerului pentru mucoase, a fluidifia secrețiile și a filtra aerul;

să poarte brățara de alertă pe care să scrie afecțiunea și medicația aferenta.

EVALUARE:

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 cord etalat pe diafragm. Opacitate de tip congestiv proiectată ½ inferioară plămân drept. Focar atelectativ paravertebral drept. Voalare sinusuri costodiafragmatice. Dr. Costea

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 control pahipleurita hemitorace drept cu retracții costale și mediastin. Dr. Tane

Radiografie cord pulmon: 07.02.2014 lama de lichid din sinusul costodiafragmatic stâng aproape resorbita. În rest rezultat neschimbat

DX4:Durere datorită traumatismului thoracic prin cădere cauzând inflamație și presiune datorită prezenței de lichid în spațial pleural manifestată prin junghi thoracic. TA 160/80 mmHg AV 76 b/min

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării.

OBIECTIVE:

calmarea durerii zilnic;

pacientul va exprima zilnic necesitatea unei cantități mai mici de medicamente.

INTERVENȚII:

I)Apreciez:

severitatea, localizarea, tipul durerii, iradierea;

descrierea verbală a pacientului despre cauza traumatismului

expresii nonverbale: agitație, grimase, plâns, gemete, poziții antalgice;

factorii care calmează sau agravează durerea.

II)Monitorizez și notez funcțiile vitale.

III)Administrez:

analgezice: Algocalmin 1f/zi ; Tramadol 50mg 2cp/zi

inhibitori ai receptorilor de H2: Ranitidina 150mg 2cp/zi

hepatoprotectoare:Silimarina 3cp/zi.

Diuretice Furosemid 1f în prima zi, Tertensif 1,5 mg 1cp/zi

IECA: Prestarium 10 mg 1cp/zi seara.

Coronarodilatator:Preductal 35mg 2cp/zi

IV)

asigur un mediu cald, liniștit, încurajez și asist la activitățile pacientei după efectul calmant al medicamentelor;

monitorizez efectul antialgicelor timp de 30 de minute după adminstrare și de câte ori este nevoie.

V)Educ pacienta și familia în legătură cu:

tehnici de relaxare, de respirarie controlată, ghidarea imaginației pentru a distrage atenția pacientei.

Să raporteze cefaleea dacă nu se reduce în urma administrării medicației antihypertensive

EVALUARE:

DX5. Alimentație insuficientă în calitate și cantitate datorită dietei recomandate hiposodate, hipolipidice, hipocalorice manifestată prin incapacitatea de a controla HTA și valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor.

SCOP : Acumulare de cunoștințe în legătură cu afecțiunea, tratamentul, reducerea factorilor de risc, modificarea stiului de viață,

OBIECTIVE : – Educarea pacientului și familiei în legătură cu afecțiunea în prim zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu modificarea stilului de viață pentru a reduce riscul de IMA, AVC și pentru a controla HTA, în a II-a zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu medicația în a III-a zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu dieta în a IV-a zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu programul de exerciții, importanta controlului periodic

INTERVENȚII NURSING

Apreciez :

Nivelul de educație, cunoștințe și capacitatea de a învăța;

Etnia, stilul de viață, interacțiunea cu familia;

Comportamentul care indică rezistența de a schimba stilul de viață.

Educa pacientul și familia :

În legătură cu fiziopatologia și procesul și efectul HTA asupra organismului;

Factorul de risc ca obezitate,fumat, stress, lipsa exercițiului fizic, obișnuințe incorecte că alimentative bogată în grăsimi animale, colesterol;

Identific factorii de risc,planific perioada de odihnă, explic importanta evitării tensiunilor,stresului;

Să-și monitorizeze TA șiș a noteze valorile dimineața și seară;

Indic dieta 1200 – 1400 cal, hiposodata, cu colesterol 300 mg/zi cu limitarea cărnii roșii ouă, produse lactate bogate în grăsimi pentru a reduce factorii de risc;

Să dezvolte un plan de activități inclusiv plimbare, mers cu bicicletă, înot de 3 ori/sapt. pentru a reduce factorii de risc pentru un atac de cord;

Să raporteze durerea care nu se calmează, cefalee, amețeli care pot indica o complicație.

DX6:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului între aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

DX7:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

SCOP: Creșterea nivelului de activitate până la externare.

OBIECTIVE:

creșterea zilnică a activității;

reducerea fatigabilității evidențiata prin independenta progresivă în îndeplinirea activităților zilnice;

pacienta va verbaliza creșterea nivelului de toleranță și energie fără episoade de dispnee de efort.

INTERVENȚII:

I)Apreciez:

nivelul de activitate și toleranța, tipul de activitate și motivele intoleranței;

efectul asupra respirației, dispneea de efort care coboară aportul de oxigen;

cât se odihnește/doarme pacienta și cât exercițiu tolerează.

II)Monitorizez și notez funcțiile vitale înainte și după desfășurarea activității.

III)Administrez oxigen înaintea activității.

IV)

cresc progresiv nivelul de activitate mărind distanțele de mers după toleranță;

supraveghez și asist la activitățile zilnice de proprie îngrijire pentru a conservă energia și a aprecia necesitatea creșterii aportului de oxigen;

planific perioade de odihnă înainte de activitate, tratament, explorări pentru a preveni oboseala și epuizarea.

V)Educ pacienta și familia în legătură cu:

tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor în apropiere, să facă duș în poziția șezând pe scaun, să se ridice în timpul expirului pentru a conservă energia și a preveni dispneea de efort și oboseală;

să dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihnă și activitate posibilă, program de reabilitare pulmonară.

EVALUARE:

DX8. Nesupunere dat. concepțiilor greșite de sănătate și influente culturale manifestate prin rezistență la mod. stilului de viață în ceea ce privește practicele sănătoase și acceptarea tratamentului.

SCOP : Acumularea de cunoscinte despre afecțiune și îngrijire, mod. stilului de viață ptr a red. Riscul de IMA .

OBIECTIVE :

Educ pac. în legătură cu examenele paraclinice ptr. următoarea zi

Informez pac. și fam. În legătură cu afecțiunea și îngrijiri necesare

Informez pac. și fam. În legătură cu dietă.

Informez pac. și fam. În legătură cu trat. și adm. lui , cale , doza ,orar.

Informez pac. în leg. Cu importanța ex. Fizic și nivelul de activitate s-au schimbrea stilului de viață ptr. a red. Riscul de IMA .

INTERVENȚII NURSING:

I. Apreciez nivelul de educație , cunoscinte de bază despre practicele de sănătate DG actual și trat. ptr. a preveni repetarea informării.

II. Apreciez orinta de a învăța a pacientului, originea etnică, obișnuințe și practici de sănătate , valori, interacțiuni cu familia .

III. Apeciez gradul de motivație de învața și schimbării stilului de viață necesar ptr. scădea fact. de risc.

IV. Iau la cunoscinta percepția pac. fără să-l judec , stabilesc o rel. De încredere cu pacientul într-un mediu confortabil.Explic într-o manieră clară, ușor de înțeles ptr. pac. nu ofer multe informații odată ptr. a preveni concepții greșite, atitudini greșite despre afecțiune.Asigur un mediu liniștit ptr. că pac. să nu fie distas , i-l educ în legătură cu adm. trat. și schimbarea stilului de viață.Folosesc cărți,casete video,imagini,plânse,pliante, sfătuiesc pacientul să consulte asistentu dietician.

V.Educ pacentul și familia .

în legătură cu fiziopatologia, procesul și efectul anginei pectorale ATS

factori de risc: obezitate, fumat, stres, lipsa exercițiului, alimente ce conțin grăsimi animale, colesterol deoarece aceștia agravează progresia bolii.

Să identifice factorii stresanți și să-i reducă prin planificarea perioadelor de odihnă, să nu muncească după program, să nu fie tensionat, o învăț tehnici antistres.

Să monitorizeze HTA prin măsurarea TA, respectarea tratamentului antihipertensiv și diuretic pentru a controla TA.

Dieta hipocalorica 1200-1400calorii, hiposodata cu Na <4 mg/zi, sărac în colesterol< 300mg/zi cu limitarea grăsimilor animale(carne roșie, uleiuri, ouă,produse lactate) și includerea cerealelor în special a ovăzului secară pentru a reduce factorii de risc asociați cu angina

Să dezvolte un program de activitate inclusiv plimbat, mers cu bicicletă, înot 3x /săptămână pentru a reduce factorii de risc care duce la infart, care duce la IMA.

Adm. NTG sublingual topic, transdermic, acțiune, daza de administrare ce e prescrisă, când să le ia , cum să le ia, posibile efecte secundare.

Când durerea precordială persista poate să ia până la 3 tablete la 5 min. Interval.NTG este vasodilatator care crește O2 la nivelul miocardului în timpul atacului anginos.

să piardă în greutate , să renunțe la fumat, să reducă stresul pentru a reduce factorii de risc

să raporteze dacă nu se calmează, P slab și neregulat, cefalee, amețeli care pot indica complicații a unei afecțiuni cardiac

EVALUAREA

04.02.2014 : TA= 160/80 mmHg, AV = 76 b/min,

. pacientul nu cunoaște efectele secundare ale medicamentelor, nu cunoaște factorii de risc: obezitate, fumat, colesterol, stres, alimente ce conțin grăsimi animale.

05.02.2014 : TA= 130/80 mmHg, AV = 72b/min,

07.02.2014 : TA = 140/80 mmHg, AV = 76 b/min,

Absența cefaleei ;Pacientul citește cărți , dezleagă rebus

10.02.2014 : TA = 130/80 mmHg, AV = 72 b/min,

11.02.2014 : TA = 120/70 mmHg, AV = 72 b/min,

Stare generală ameliorata

consulta asistentul dietician.

Pacientul a învățat efectele secundare ale medicamentelor.

Reducerea factorilor de risc și stresanți

Se cântărește zilnic și monitorizează FV.

Pacientul a introdus în alimentație cereale(ovăz și secară).

Dieta hipocalorica 1200- 1400 calorii, hiposodata > 4 mg/zi.

Pacientul raportează durerea, cefaleea , amețelile

Pacientul urmează tratamentul corect.

Pacientul și-a schimbat stilul de viață, evita activitățile ce cauzează durerea , schimbările de T0 , atitudine, emoțiile, stresul care accelerează rata inimii

Pacientul se odihnește după fiecare masă cel puțin 2 ore, nu ridica greutăți, evita frigul, i-și acoperanasul și gură la frig și aer rece.

Pacientul evita mesele copioase, excesul de cafea , cola.

Nu folosește medicamente neprescrise de medic care pot crește TA .

Evita băuturile alcoolice deoarece pot crește efectele secundare .

DX9. Risc de complicații datorită creșterii presiunii vasculare cauzând AVC, valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor care pot cauza IMA, AVC.

SCOP : Prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare;

Acumularea de cunoștințe despre afecțiune, factorii de risc, tratament până la externare.

OBIECTIVE : Respectarea zilnică a dietei hiposodate, hipolipidice, hipocalorice;

Cântărirea zilnică a pacientei.

INTERVENȚIILE NURSING

Apreciez :

Pentru precordialgii , dispnee, greutate, vârstă, care pot indica ischemia cardiac și creșterea presiunii LCR;

Cefalee, amețeli, greutate, vârstă, epistaxis, modificări ale stării mentale și a acuității vizuale, modificări ale functilor motorii = semne și simptome de ischemie sau edem cerebral;

a) Recoltez CK și CKMB, Colesterol, Trigliceride, Proteine totale;

Monitorizez pentru bradicardie, tahicardie, hipotensiune ortostatică, sincopa, oboseala care sunt efecte secundare ale tratamentului antihipertensiv;

Slăbiciune, crampe muscular, puls neregulat, parastezii = simptome de hipocalcemie secundar,tratament antihipertensiv, care poate cauza aritmii.

Explic pacientei și familiei într-o manieră clară pe înțelesul lor dieta prescrisă, mese mici și dese

Folosesc material vizuale, imagini,informații scrise;

Să consulte dietecianul pentru înțelegerea mai bună a dietei.

Educ pacienta și familia :

În legătură cu afecțiunea și complicațiile la nivelul creierului, inimii și rinichilor;

Factorii de risc ca obezitate, fumat, consum de alcool, stres excesiv, obișnuințe greșite de a consuma grăsimi animale, alimente bogate în colesterol, sare și cofeină, factori care agravează simptomele și evoluția HTA;

Să formulize un plan realist de a modifica stilul de viață;

Să –si măsoare tensiunea de 2 ori/zi în poziția șezând și ortostatism și să noteze valorile;

Să se cântărească măcar o dată pe săptămână și să noteze valorile;

În legătură cu administrarea medicamentelor, efecte așteptate, efecte secundare, doza, orar, cale de administrare;

O sfătuiesc să nu ia medicamente fără avizul medicului;

Dieta hiposodata cel mult 2 g/zi, hipolipidica, hipocalorica pentru a preveni evoluția procesului de ATS, retenția de sodiu;

Necesitatea exercițiului fizic moderat, mers alert 45 min./zi, înot, mers cu bicicleta;

Exercițiile de relaxare și respirație pentru a scădea valorile TA și stresul;

Să monitorizeze periodic valorile colsterolului,trigliceridelor, sumar urina;

Despre importanța controlului regulat la medical de familie și cardiologul.

EVALUAREA

04.02.2014 : TA= 160/80 mmHg, AV = 76 b/min,

. pacientul nu cunoaște efectele secundare ale medicamentelor, nu cunoaște factorii de risc: obezitate, fumat, colesterol, stres, alimente ce conțin grăsimi animale.

05.02.2014 : TA= 130/80 mmHg, AV = 72b/min,

07.02.2014 : TA = 140/80 mmHg, AV = 76 b/min,

Absența cefaleei ;Pacientul citește cărți , dezleagă rebus

10.02.2014 : TA = 130/80 mmHg, AV = 72 b/min,

11.02.2014 : TA = 120/70 mmHg, AV = 72 b/min,

Stare generală ameliorata

ANEXE

Anexa nr. 1 – ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ

Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale și a intestinului subțire sau gros.

Scop

Obținerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

Efecte locale:

favorizează cicatrizarea ulcerațiilor mucoasei digestive

protejează mucoasa gastrointestinală

înlocuiește fermenții digestivi, secreția gastrică, în cazul lipsei acestora

dezinfectează tubul digestive

Efecte generale: -medicamentele administrate pe cale orală se resorb la nivelul mucoasei digestive, pătrund în sânge și apoi acționează asupra unor organe, sisteme, aparate (antibiotice, vasodilatatoare, cardiotonice, sedative).

Contraindicații

Administrarea medicamentelor pe cale orală:

medicamentul este inactivat de secrețiile digestive

medicamentul prezintă proprietăți iritante asupra mucoasei gastrice

pacientul refuză medicamentele

se impune o acțiune promptă a medicamentelor

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă

se impune evitarea circulației portale

Forme de prezentare a medicamentelor.

lichide – soluții, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii (cunoștințe din farmacologie)

solide – pulberi, tablete, drageuri, granule, mucilagii

Pregătirea administrării medicamentelor.

pacientul:

– este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respectiv și a eventualelor efecte secundare

– i se dă în poziție șezând, dacă starea lui permite

materiale:

– lingură, linguriță, pipetă, sticlă picurătoare, pahar gradat, ceașcă

– apă, ceai, lapte

Administrarea medicamentelor.

lichidele

– siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii

– se măsoară doza unică cu paharul, ceașca de cafea

– mixturile, soluțiile, emulsiile se măsoară cu lingura, lingurița

– tincturile, extractele se dozează cu pipeta sau sticla picurătoare

Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apă sau se administrează ca atare, apoi pacientul bea apă, ceai.

solidele:

tabletele, drajeurile se așează pe limba pacientului și se înghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se așează sub limbă

pulberile divizate în casete amilacee, sau capsule cerate – se înmoaie înainte caseta în apă și se așează pe limbă pentru a fi înghițită

pulberile nedivizate – se dozează cu lingurița sau cu vârful de cuțit

granulele se măsoară cu lingurița

unele pulberi se dizolvă în apă, ceai și apoi se administrează sub formă de soluții (ex. purgativele saline)

Reorganizarea.

Instrumentele folosite se dezinfectează.

DE EVITAT:

– manipularea comprimatelor direct cu mâna, după scoaterea din ambalajul lor

– amestecarea unor medicamente sub formă de prafuri sau sub altă formă cu cărbune medicinal,
care absoarbe și medicamentele reducând din acțiunea lor

– administrarea tabletelor, drajeurilor ca atare la copii sub vârsta de 2 ani.

– folosirea acelorași pahare, linguri, lingurițe la mai multe

Anexa nr. 2 – INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Generalități:

– calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor medicamentoase sau când acestea pot provoca distrucții tisulare

-injecția intravenoasă constă în introducerea soluțiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulația venoasă

Loc de elecție:

pentru administrarea anumitor medicamente al căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice

abordul venos poate fi efectuat periferic sau central

abordul venos periferic este realizat de către asistenta medicală sau medic iar cel central numai de către medic

alegerea tipului de abord venos și a locului de elecție depinde de:

– starea clinică a pacientului și criteriul de urgență în administrare sau nu

– tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat

– cantitatea de administrat, durata tratamentului

pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase examinăm atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa calitatea și starea anatomică a venelor

Pregatirea puncției :

A.pregatirea materialelor

-materiale de protecție (musama , aleză)

materiale pentru dezinfecția locului punctiei.

Ac, seringi sterile , garou sau bandă esmarch

Medicamente de injectat

Manuși

Tăviță renala.

B. pregatirea pacientului:

– psihica-se informeaza pacientelu cu privire la scopul punctiei.

-fizic-pentru puncția la venele brațului sau antrebrațului,se așează pacientul intr-o poziție confortabila atât pentru el cât și pentru asistenta și acesta este DDsau șezand .

-se așeaza baratul pacientului pe perniță în abductie și extensie maximă.

Tehnica de lucru:

mă spăl pe mâini cu apă curentă și săpun;

mă dezinfectez pe mâini cu alcool medicinal, eventual

aplic mănuși sterile (dacă există);

montez seringa în condiții de asepție corectă;

după verificarea fiolei, încarc seringa cu substanță

medicamentoasă de injectat, apoi elimin bulele de aer, obligatoriu pentru a exclude riscul unei embolii gazoase;

dezinfectez pielea cotului cu tamponul alcoolizat, apoi

aleg și palpez vena;

aplic garoul pentru evidențierea venei;

dezinfectez din nou zona și cu indicele sau pelicele de

la mâna stângă fixez vena ce urmează să fie puncționată;

cu acul îndreptat cu secțiunea bizeului în sus, montat la

seringă în unghi ascuțit față de planul regiunii, străbat pielea, apoi înaintez puțin aproape paralel cu tegumentul, pe deasupra venei, după care voi puncționa vena;

după pătrunderea acului în venă, aspir ușor pentru a

verifica poziția acului;

înlătur garoul și injectez substanța lent sau rapid, în

funcție de specificitatea acesteia și de prescripția medicului;

scot acul printr-o mișcare sigură, evitând riscul lezării

venei și țesutului;

acopăr locul puncționat cu tamponul alcoolizat, care se

va menține un timp necesar opririi sângerării (2-3 min).

Reorganizarea la locul de muncă:

arunc la coș deșeurile (fiole golite, acoperitorile seringilor și acelor);

pun seringa și acele în locul special amenajat pentru colectarea acestora în vederea distrugerii lor;

mă spăl pe mâini cu apă curentă și săpun;

Complicații posibile:

durere – la înțeparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu miște brațul

embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce ia decesul pacientului

hematom și revărsări sanguine = prin străpungerea venei sau retragerea acului menținând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut

interzis a se puncționa vena din nou după formarea hematomului

vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute

tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos – revărsarea substanței în afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării.

flebalgia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie

valuri de căldură și senzația de uscăciune în faringe = soluții injectabile ca Ca, Mg, vor fi introduse foarte lent

tensiunea pe cale reflexă = injectarea prea rapidă a soluției medicamentoase

amețeli, lipotimie, colaps = întrerupem imediat injectarea și se anunță medicul

embolie gazoasă = injectare de soluție uleioasă => decesul pacientului/

Anexa nr. 3 – Injectia intramusculara

Injecția intramusculară se face în scop terapeutic pentru introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locul puncției:

mușchii voluminoși lipsiți de trunchiuri de vase și nervi;

regiunea supero-externă a fesei;

fața externă a coapsei în treimea mijlocie;

fața externă a mușcgiului deltoid.

Soluții administrative: se administrează soluții izotone, soluții uleioase, soluții coloidale (soluții apoase + uleioase). Reabsorția începe imediat după administrare și se termină în 3-5 minute, mai lent însă pentru soluțiile uleioase.

Materiale necesare: seringi și ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10 și lungimea de 40-70 mm, alcool cu tampon, tăviță renală.

Pregătirea pacientului: Se informează pacientul în legătură cu intervenția ce are să i se execute. Se recomandă ca pacientul să relaxeze musculatura, să se așeze cât mai comod în decubit ventral, iar dacă nu-i permite starea i se poate face în decubit lateral sau în ostostatism la bolnavii dispeptici. Se dezbracă regiunea fesieră și se împarte în cadranul spero – extern fesier rezultat din întretăierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioară a marelui tronhanter până spre șanțul interfesier cu o altă linie verticală perpenticular pe mijlocul celei orizontale.

Tehnica: Asistenta se spală pe mâini și va dezinfecta locul unde va puncționa. Se întinde pielea cu ajutorul mâinii stângi și se înțeapă perpendicular pielea, cu rapiditate și siguranță, cu acul adaptat la seringă. Se verifică poziția acului, se injectează prin aspirare și apoi, după injectare, se retrage brusc acul cu seringa, se dezinfectează locul și se masează ușor, după care se așează pacientul în poziție comodă și i se recomandă să stea pe pat 5-10 minute după injecție.

Accidente și incidente:

durere vie, prin atingerea nervului sciatic;

paralizia, prin lezarea nervului sciatic;

hematom, prin lezarea unui vas;

ruperea acului;

supurație aseptică;

embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge.

Intervenții:

Dacă apare hematom sau echimoză se aplică pungă de gheață.

Dacă se atinge un nerv sau un vas se retrage acul și se injectează în altă parte.

Ruperea acelor se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi în masa musculară.

Retragerea acului se face manual sau chirurgical. Injecția se poate face și cu acul detașat de seringă, dar în condiții de perfectă asepsie.

Dacă avem substanță colorată, poziția acului se poate vedea prin detașarea seringii de la ac după introducerea în masa musculară.

Infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alterarea locurilor de elecție.

Anexa nr. 4 – Masurarea pulsului

Ne interesează ritmul pulsului sau elemente de apreciat: ritm, frecvențe și amplitudine. Locurile unde se măsoară pulsul: la orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos. De obicei se folosește artera radială, femurală.

Materiale necesare:

Ceas cu secundar

Creion sau pix cu mină roșie.

Intervențiile asistentei la măsurarea pulsului.

Pregătirea pshihică a pacientului: anuntam pacientului despre manefra pe care o sa o facem;

asigură repaos fizic și psihic 10 – 15 minute.

Se spală pe mâini

Reperarea arterei

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei.

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor.

Numărarea pulsațiilor timp de 1 minut.

Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură ținând cont că fiecare linie orizontală a foii de temperatură reprezintă 4 pulsații. Unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie pentru obținerea curbei.

Consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului

Anexa nr. 5 – Masurarea tensiunii arteriale

Evaluarea funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor)

Este nevoie de: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, cu mercur Riva-Roci, cu manometru, oscilometru Pachon, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roșu.

Pentru metoda auscultatorie trebuie pregătirea psihică a pacientului, asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute, spălarea pe mâini, se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie,se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi, se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile, se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime) se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reține valoarea indicată de coloana de mercur, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă. Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur,se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

În alte documente medicale valorile se înregistrează cifric:

Ex. TA max. = 150 mmHg

       TA min. = 75 mmHg

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool.

 Se palpează artera radială, nu se folosește stetoscopul biauricular, etapele sunt identice metodei auscultatorii, are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare.

Metoda oscilometrică: manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului, manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea, măsurătoarea va fi precedată de liniștirea pacientului.

În caz de suspiciune, se repetă măsurătoarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului, la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe.

Anexa nr. 6 – Recolatarea sumarului de urina

Examenul de urină face parte din analizele indispensabile de laborator ce pot furniza date nu numai asupra stării funcționale a rinichilor, dar și asupra homeostazei organismului.

Urocultura reprezintă recoltarea urinei pentru examenele bacteriologice având ca obiectiv diagnosticul infecțiilor urinare și a unora din cauzele ajutătoare.

Urina poate fi recoltată dintr-o singură emisie sau din emisiile corelate timp de 24 ore. Un element important în scopul recoltării de urină este pregătirea și educația pacientului pentru:

– toaleta locală, utilizarea corectă a vaselor colectoare, să urineze fără defecație,

să colecteze urina imediat după emisie în vasul colector;

– pentru femei să evite recoltarea în perioada menstruală;

– să nu arunce din urină, să nu urineze în timpul toaletei efectuate pe ploscă.

Pentru examenul fizic urina trebuie recoltată timp de 24 ore determinându-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea.

Pentru examenul chimic urina colectată pe 24 ore se omogenizează și se trimite la laborator 100-150 ml sau se recoltează numai urina proaspătă de dimineață, care este mai concentrată.

Vasele, eprubetele, tubulatura de unică folosință trebuie să fie curată și clătită cu apă distilată pentru a nu schimba compoziția urinei recoltate.

         Principalii corpi azotați ai urinii:

ureea:

– excreția sa fiind legată de rația de proteine alimentare;

– crește după regimuri hiperproteice, în cursul bolilor însoțite de hipercatabolism;

– scade în insuficiență renală, afecțiuni hepatice, sarcină, anabolism.

acidul uric:

– valorile variază în funcție de vârstă, regimul alimentar, factori patologici (renali, extrarenali).

creatinina:

– scazută în hipertiroidism, tratament cu testosteron, cașexie, screloză renală etc. ;

– crește în hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing.

aminoacizii urinari:

– cresc în insuficiențele hepatice grave, în mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, în intoxicații cu metale grele.

        Analiza urinei mai cuprinde determinarea următorilor produși:

urobilinogenul:

– urina normală, proaspăt emisă conține numai urobilinogen, care prin oxidarea la lumină trece în urobilină: de aceea în urina proaspătă trebuie să căutăm urobilinogenul, iar în cea care a stat câteva ore, urobilina (practic se determină ambele substanțe deodată);

– își are originea în circuitul bilirubinei, întâlnindu-se creșteri în hiperproducție biliară prin hemoliza exagerată, leziuni ale celulelor hepatice, infecții biliare, icter obstructiv.

corpii cetonici:

– sunt expresia tulburărilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat.

catecolaminele:

– crescute în special în fecromocitom.

Fișa de analiza a urinei:

Reorganizarea

Notarea in foaia de observație

– se notează examenul, numele persoanei care a efectuat recoltarea

DE ȘTIUT:

– dacă se face examen biochimic din urina emisă în 24 ore se instruiește pacientul în legătură cu modul de colectare, se omogenizează întreaga cantitate și se trimite un eșantion la laborator precizând volumul din 24 h.

DE EVITAT:

– recoltarea urinei pentru urocultură după administrarea antibioticelor

– consumul de lichide cu 12 ore înainte de recoltare

Anexa nr. 7 – Recoltarea sangelui venos cu trusa vacutainer

Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie și prezintă o tehnică simplă, sigură, menținând însă precauții generale ca:

spălarea mâinilor cu apă curentă și săpun, dezinfectarea lor

echipament de protecție: mănuși, mască, halat, șorț, ochelari etc.

evitarea expunerii la contaminare cu agenți infecțioși

menținerea securității personalului medical

În funcție de codul de culoare al dopului prezentăm tuburile Vacutainer:

roșu – Vacutainer pentru chimie clinică

verde – Vacutainer cu litiu heparină pentru analize biochimice

galben – Vacutainer S.S.T.TM pentru chimie clinică

mov – Vacutainer E.T.A. – K3 pentru analize hematologice

albastru – Vacutainer pentru determinări de coagulare

negru – Seditainer pentru determinări V.S.H

Etapele prelevării:

recoltarea sângelui prin puncție venoasă pentru investigații de laborator se practică dimineața pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicația medicului indiferent de oră

pregătirea psihică și instalarea pacientului pentru recoltare

verificarea și completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic

alegerea și pregătirea materialului pentru puncția venoasă

alegerea locului pentru efectuarea puncției venoase

aplicarea garoului

dezinfectarea locului de elecție

efectuarea puncției venoase

efectuarea recoltării

aplicarea pansamentului adeziv

reorganizarea mediului ( eliminarea materialelor utilizate)

transmiterea tuburilor la laborator

Pregătirea materialelor.

materiale necesare:

holder

ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranță și valabilitatea termenului de utilizare

garou elastic

soluție dezinfectantă

tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv

tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic

ordinea prelevării în tuburi este:

flacoane pentru hemocultură

tuburi fără aditivi

tuburi pentru determinări de coagulare – citrat Na, DIATUBE-H

tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparină, trombină

montare holder-ac:

ținem acul cu ambele mâini

efectuăm o mișcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă având loc astfel ruperea benzii de siguranță

îndepărtăm carcasa protectoare de culoare albă

se înșurubează capătul liber al acului în holder

ATENȚIE: este interzis să scoatem carcasa colorată de pe celălalt cap al acului.

Puncția venoasă:

în timpul lucrului ne poziționăm vis-à-vis de pacient

alegem locul puncției și îl dezinfectăm, interzis a palpa vena după dezinfectare

menținem brațul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns

întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în așa fel ca policele să fie situat la 4- sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine

holderul trebuie să formeze cu brațul pacientului un unghi de 15°

detașăm carcasa colorată a acului

introducem acul în venă cel puțin

Efectuarea recoltării în tuburi:

introducem tubul în holder apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul și mediusul, iar cu policele împingem tubul

presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului nu și asupra acului aflat în venă

capătul căptușit al acului înșurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului Vacutainer , iar sângele va fi aspirat în tub când sângele nu mai curge în tub acesta va fi scos din holder printr-o ușoară împingere a policelui asupra aripioarelor

holderul este menținut stabil bîn timpul recoltării cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agită puternic deoarece provoacă hemolizarea probei, pur și simplu îl răsturnăm de câteva ori pentru a se amesteca sângele cu aditivul din tub

dacă se recoltează din canula venoasă sau cateter montat pacientului primii mililitri de sânge îi aruncăm deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile soluțiilor injectate sau perfuzabile

calea venoasă o curățăm după recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9

acul utilizat, carcasele sunt puse în recipientul pentru deșeuri

în cazul în care holderul este contaminat din greșeală va fi aruncat este interzis să punem carcasa protectoare cu mâna pe acul deja utilizat – risc de contaminare prin înțepare

după recoltare comprimăm locul puncției 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat în soluție antiseptică (atenție la soluțiile antiseptice care provoacă senzație de arsură), iar la pacienții cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata compresiei trebuie mărită și aplicăm pansament adeziv

Complicații posibile. sunt aceleași ca și la injecția intravenoasă

dacă sângele nu este aspirat în tub controlăm ca acesta să fie corect împins în holder

dacă sângele nu curge, nu am puncționat corect vena și îl împingem sau îl retragem fără a-l scoate din venă

atât timp cât acul se găsește sub piele tubul este vidat iar sângele va fi aspirat imediat ce am puncționat corect vena

Notă:

– în cazul puncției venoase cu ajutorul unui ac steril atașat la seringa sterilă, materialele necesare, pregătirea pacientului, tehnica de lucru, este aceeași ca pentru injecția intravenoasă aspirând sângele prin retragerea lentă a pistonului până la extragerea cantității necesare.

BIBLIOGRAFIE

BORUNDEL C. – Manual de medicina Interna pentru cadre medii, Editura ALL, Bucuresti, 1994. pag. 213.

Bronhopneumopatiei cronice obstructive (RAPORTUL NHLBI*/OMS)

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007

Epstein, R.J.- Medicină Generală, Ed.Medicală Amaltea, Bucuresti 1996, ed.II

http://old.ms.md/public/policies/bpoc/

http://www.desprebpoc.ro/adevarat-sau-fals-despre-bpoc.html

http://www.pharma-business.ro/practica-si-cercetare/bronhopneumopatia-cronica-obstructiva-exacerbata.html

http://www.pneumo-iasi.ro/articole/GhidBPOC.pdf.

Kumar,J.P., Clark, M.L.- Clinical Medicine Ed.Tindall, London Philadelphia, Toronto, Sidney, Tokio, 1988.

Marie S. Jaffe – Medical – Surgical Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Interventions second edition

Strategia globala pentru diagnosticul, tratamentul si prevenirea

TITIRCA O. – Urgente-Chirurgicale

www.corpul-uman.com

* NHLBI – Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui (National Heart, Lung and Blood Institute)

BIBLIOGRAFIE

BORUNDEL C. – Manual de medicina Interna pentru cadre medii, Editura ALL, Bucuresti, 1994. pag. 213.

Bronhopneumopatiei cronice obstructive (RAPORTUL NHLBI*/OMS)

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007

Epstein, R.J.- Medicină Generală, Ed.Medicală Amaltea, Bucuresti 1996, ed.II

http://old.ms.md/public/policies/bpoc/

http://www.desprebpoc.ro/adevarat-sau-fals-despre-bpoc.html

http://www.pharma-business.ro/practica-si-cercetare/bronhopneumopatia-cronica-obstructiva-exacerbata.html

http://www.pneumo-iasi.ro/articole/GhidBPOC.pdf.

Kumar,J.P., Clark, M.L.- Clinical Medicine Ed.Tindall, London Philadelphia, Toronto, Sidney, Tokio, 1988.

Marie S. Jaffe – Medical – Surgical Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Interventions second edition

Strategia globala pentru diagnosticul, tratamentul si prevenirea

TITIRCA O. – Urgente-Chirurgicale

www.corpul-uman.com

* NHLBI – Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui (National Heart, Lung and Blood Institute)

ANEXE

Anexa nr. 1 – ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ

Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale și a intestinului subțire sau gros.

Scop

Obținerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

Efecte locale:

favorizează cicatrizarea ulcerațiilor mucoasei digestive

protejează mucoasa gastrointestinală

înlocuiește fermenții digestivi, secreția gastrică, în cazul lipsei acestora

dezinfectează tubul digestive

Efecte generale: -medicamentele administrate pe cale orală se resorb la nivelul mucoasei digestive, pătrund în sânge și apoi acționează asupra unor organe, sisteme, aparate (antibiotice, vasodilatatoare, cardiotonice, sedative).

Contraindicații

Administrarea medicamentelor pe cale orală:

medicamentul este inactivat de secrețiile digestive

medicamentul prezintă proprietăți iritante asupra mucoasei gastrice

pacientul refuză medicamentele

se impune o acțiune promptă a medicamentelor

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă

se impune evitarea circulației portale

Forme de prezentare a medicamentelor.

lichide – soluții, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii (cunoștințe din farmacologie)

solide – pulberi, tablete, drageuri, granule, mucilagii

Pregătirea administrării medicamentelor.

pacientul:

– este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respectiv și a eventualelor efecte secundare

– i se dă în poziție șezând, dacă starea lui permite

materiale:

– lingură, linguriță, pipetă, sticlă picurătoare, pahar gradat, ceașcă

– apă, ceai, lapte

Administrarea medicamentelor.

lichidele

– siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii

– se măsoară doza unică cu paharul, ceașca de cafea

– mixturile, soluțiile, emulsiile se măsoară cu lingura, lingurița

– tincturile, extractele se dozează cu pipeta sau sticla picurătoare

Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apă sau se administrează ca atare, apoi pacientul bea apă, ceai.

solidele:

tabletele, drajeurile se așează pe limba pacientului și se înghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se așează sub limbă

pulberile divizate în casete amilacee, sau capsule cerate – se înmoaie înainte caseta în apă și se așează pe limbă pentru a fi înghițită

pulberile nedivizate – se dozează cu lingurița sau cu vârful de cuțit

granulele se măsoară cu lingurița

unele pulberi se dizolvă în apă, ceai și apoi se administrează sub formă de soluții (ex. purgativele saline)

Reorganizarea.

Instrumentele folosite se dezinfectează.

DE EVITAT:

– manipularea comprimatelor direct cu mâna, după scoaterea din ambalajul lor

– amestecarea unor medicamente sub formă de prafuri sau sub altă formă cu cărbune medicinal,
care absoarbe și medicamentele reducând din acțiunea lor

– administrarea tabletelor, drajeurilor ca atare la copii sub vârsta de 2 ani.

– folosirea acelorași pahare, linguri, lingurițe la mai multe

Anexa nr. 2 – INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Generalități:

– calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor medicamentoase sau când acestea pot provoca distrucții tisulare

-injecția intravenoasă constă în introducerea soluțiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulația venoasă

Loc de elecție:

pentru administrarea anumitor medicamente al căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice

abordul venos poate fi efectuat periferic sau central

abordul venos periferic este realizat de către asistenta medicală sau medic iar cel central numai de către medic

alegerea tipului de abord venos și a locului de elecție depinde de:

– starea clinică a pacientului și criteriul de urgență în administrare sau nu

– tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat

– cantitatea de administrat, durata tratamentului

pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase examinăm atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa calitatea și starea anatomică a venelor

Pregatirea puncției :

A.pregatirea materialelor

-materiale de protecție (musama , aleză)

materiale pentru dezinfecția locului punctiei.

Ac, seringi sterile , garou sau bandă esmarch

Medicamente de injectat

Manuși

Tăviță renala.

B. pregatirea pacientului:

– psihica-se informeaza pacientelu cu privire la scopul punctiei.

-fizic-pentru puncția la venele brațului sau antrebrațului,se așează pacientul intr-o poziție confortabila atât pentru el cât și pentru asistenta și acesta este DDsau șezand .

-se așeaza baratul pacientului pe perniță în abductie și extensie maximă.

Tehnica de lucru:

mă spăl pe mâini cu apă curentă și săpun;

mă dezinfectez pe mâini cu alcool medicinal, eventual

aplic mănuși sterile (dacă există);

montez seringa în condiții de asepție corectă;

după verificarea fiolei, încarc seringa cu substanță

medicamentoasă de injectat, apoi elimin bulele de aer, obligatoriu pentru a exclude riscul unei embolii gazoase;

dezinfectez pielea cotului cu tamponul alcoolizat, apoi

aleg și palpez vena;

aplic garoul pentru evidențierea venei;

dezinfectez din nou zona și cu indicele sau pelicele de

la mâna stângă fixez vena ce urmează să fie puncționată;

cu acul îndreptat cu secțiunea bizeului în sus, montat la

seringă în unghi ascuțit față de planul regiunii, străbat pielea, apoi înaintez puțin aproape paralel cu tegumentul, pe deasupra venei, după care voi puncționa vena;

după pătrunderea acului în venă, aspir ușor pentru a

verifica poziția acului;

înlătur garoul și injectez substanța lent sau rapid, în

funcție de specificitatea acesteia și de prescripția medicului;

scot acul printr-o mișcare sigură, evitând riscul lezării

venei și țesutului;

acopăr locul puncționat cu tamponul alcoolizat, care se

va menține un timp necesar opririi sângerării (2-3 min).

Reorganizarea la locul de muncă:

arunc la coș deșeurile (fiole golite, acoperitorile seringilor și acelor);

pun seringa și acele în locul special amenajat pentru colectarea acestora în vederea distrugerii lor;

mă spăl pe mâini cu apă curentă și săpun;

Complicații posibile:

durere – la înțeparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu miște brațul

embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce ia decesul pacientului

hematom și revărsări sanguine = prin străpungerea venei sau retragerea acului menținând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut

interzis a se puncționa vena din nou după formarea hematomului

vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute

tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos – revărsarea substanței în afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării.

flebalgia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie

valuri de căldură și senzația de uscăciune în faringe = soluții injectabile ca Ca, Mg, vor fi introduse foarte lent

tensiunea pe cale reflexă = injectarea prea rapidă a soluției medicamentoase

amețeli, lipotimie, colaps = întrerupem imediat injectarea și se anunță medicul

embolie gazoasă = injectare de soluție uleioasă => decesul pacientului/

Anexa nr. 3 – Injectia intramusculara

Injecția intramusculară se face în scop terapeutic pentru introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locul puncției:

mușchii voluminoși lipsiți de trunchiuri de vase și nervi;

regiunea supero-externă a fesei;

fața externă a coapsei în treimea mijlocie;

fața externă a mușcgiului deltoid.

Soluții administrative: se administrează soluții izotone, soluții uleioase, soluții coloidale (soluții apoase + uleioase). Reabsorția începe imediat după administrare și se termină în 3-5 minute, mai lent însă pentru soluțiile uleioase.

Materiale necesare: seringi și ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10 și lungimea de 40-70 mm, alcool cu tampon, tăviță renală.

Pregătirea pacientului: Se informează pacientul în legătură cu intervenția ce are să i se execute. Se recomandă ca pacientul să relaxeze musculatura, să se așeze cât mai comod în decubit ventral, iar dacă nu-i permite starea i se poate face în decubit lateral sau în ostostatism la bolnavii dispeptici. Se dezbracă regiunea fesieră și se împarte în cadranul spero – extern fesier rezultat din întretăierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioară a marelui tronhanter până spre șanțul interfesier cu o altă linie verticală perpenticular pe mijlocul celei orizontale.

Tehnica: Asistenta se spală pe mâini și va dezinfecta locul unde va puncționa. Se întinde pielea cu ajutorul mâinii stângi și se înțeapă perpendicular pielea, cu rapiditate și siguranță, cu acul adaptat la seringă. Se verifică poziția acului, se injectează prin aspirare și apoi, după injectare, se retrage brusc acul cu seringa, se dezinfectează locul și se masează ușor, după care se așează pacientul în poziție comodă și i se recomandă să stea pe pat 5-10 minute după injecție.

Accidente și incidente:

durere vie, prin atingerea nervului sciatic;

paralizia, prin lezarea nervului sciatic;

hematom, prin lezarea unui vas;

ruperea acului;

supurație aseptică;

embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge.

Intervenții:

Dacă apare hematom sau echimoză se aplică pungă de gheață.

Dacă se atinge un nerv sau un vas se retrage acul și se injectează în altă parte.

Ruperea acelor se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi în masa musculară.

Retragerea acului se face manual sau chirurgical. Injecția se poate face și cu acul detașat de seringă, dar în condiții de perfectă asepsie.

Dacă avem substanță colorată, poziția acului se poate vedea prin detașarea seringii de la ac după introducerea în masa musculară.

Infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alterarea locurilor de elecție.

Anexa nr. 4 – Masurarea pulsului

Ne interesează ritmul pulsului sau elemente de apreciat: ritm, frecvențe și amplitudine. Locurile unde se măsoară pulsul: la orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos. De obicei se folosește artera radială, femurală.

Materiale necesare:

Ceas cu secundar

Creion sau pix cu mină roșie.

Intervențiile asistentei la măsurarea pulsului.

Pregătirea pshihică a pacientului: anuntam pacientului despre manefra pe care o sa o facem;

asigură repaos fizic și psihic 10 – 15 minute.

Se spală pe mâini

Reperarea arterei

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei.

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor.

Numărarea pulsațiilor timp de 1 minut.

Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură ținând cont că fiecare linie orizontală a foii de temperatură reprezintă 4 pulsații. Unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie pentru obținerea curbei.

Consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului

Anexa nr. 5 – Masurarea tensiunii arteriale

Evaluarea funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor)

Este nevoie de: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, cu mercur Riva-Roci, cu manometru, oscilometru Pachon, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roșu.

Pentru metoda auscultatorie trebuie pregătirea psihică a pacientului, asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute, spălarea pe mâini, se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie,se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi, se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile, se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime) se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reține valoarea indicată de coloana de mercur, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă. Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur,se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

În alte documente medicale valorile se înregistrează cifric:

Ex. TA max. = 150 mmHg

       TA min. = 75 mmHg

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool.

 Se palpează artera radială, nu se folosește stetoscopul biauricular, etapele sunt identice metodei auscultatorii, are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare.

Metoda oscilometrică: manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului, manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea, măsurătoarea va fi precedată de liniștirea pacientului.

În caz de suspiciune, se repetă măsurătoarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului, la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe.

Anexa nr. 6 – Recolatarea sumarului de urina

Examenul de urină face parte din analizele indispensabile de laborator ce pot furniza date nu numai asupra stării funcționale a rinichilor, dar și asupra homeostazei organismului.

Urocultura reprezintă recoltarea urinei pentru examenele bacteriologice având ca obiectiv diagnosticul infecțiilor urinare și a unora din cauzele ajutătoare.

Urina poate fi recoltată dintr-o singură emisie sau din emisiile corelate timp de 24 ore. Un element important în scopul recoltării de urină este pregătirea și educația pacientului pentru:

– toaleta locală, utilizarea corectă a vaselor colectoare, să urineze fără defecație,

să colecteze urina imediat după emisie în vasul colector;

– pentru femei să evite recoltarea în perioada menstruală;

– să nu arunce din urină, să nu urineze în timpul toaletei efectuate pe ploscă.

Pentru examenul fizic urina trebuie recoltată timp de 24 ore determinându-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea.

Pentru examenul chimic urina colectată pe 24 ore se omogenizează și se trimite la laborator 100-150 ml sau se recoltează numai urina proaspătă de dimineață, care este mai concentrată.

Vasele, eprubetele, tubulatura de unică folosință trebuie să fie curată și clătită cu apă distilată pentru a nu schimba compoziția urinei recoltate.

         Principalii corpi azotați ai urinii:

ureea:

– excreția sa fiind legată de rația de proteine alimentare;

– crește după regimuri hiperproteice, în cursul bolilor însoțite de hipercatabolism;

– scade în insuficiență renală, afecțiuni hepatice, sarcină, anabolism.

acidul uric:

– valorile variază în funcție de vârstă, regimul alimentar, factori patologici (renali, extrarenali).

creatinina:

– scazută în hipertiroidism, tratament cu testosteron, cașexie, screloză renală etc. ;

– crește în hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing.

aminoacizii urinari:

– cresc în insuficiențele hepatice grave, în mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, în intoxicații cu metale grele.

        Analiza urinei mai cuprinde determinarea următorilor produși:

urobilinogenul:

– urina normală, proaspăt emisă conține numai urobilinogen, care prin oxidarea la lumină trece în urobilină: de aceea în urina proaspătă trebuie să căutăm urobilinogenul, iar în cea care a stat câteva ore, urobilina (practic se determină ambele substanțe deodată);

– își are originea în circuitul bilirubinei, întâlnindu-se creșteri în hiperproducție biliară prin hemoliza exagerată, leziuni ale celulelor hepatice, infecții biliare, icter obstructiv.

corpii cetonici:

– sunt expresia tulburărilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat.

catecolaminele:

– crescute în special în fecromocitom.

Fișa de analiza a urinei:

Reorganizarea

Notarea in foaia de observație

– se notează examenul, numele persoanei care a efectuat recoltarea

DE ȘTIUT:

– dacă se face examen biochimic din urina emisă în 24 ore se instruiește pacientul în legătură cu modul de colectare, se omogenizează întreaga cantitate și se trimite un eșantion la laborator precizând volumul din 24 h.

DE EVITAT:

– recoltarea urinei pentru urocultură după administrarea antibioticelor

– consumul de lichide cu 12 ore înainte de recoltare

Anexa nr. 7 – Recoltarea sangelui venos cu trusa vacutainer

Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie și prezintă o tehnică simplă, sigură, menținând însă precauții generale ca:

spălarea mâinilor cu apă curentă și săpun, dezinfectarea lor

echipament de protecție: mănuși, mască, halat, șorț, ochelari etc.

evitarea expunerii la contaminare cu agenți infecțioși

menținerea securității personalului medical

În funcție de codul de culoare al dopului prezentăm tuburile Vacutainer:

roșu – Vacutainer pentru chimie clinică

verde – Vacutainer cu litiu heparină pentru analize biochimice

galben – Vacutainer S.S.T.TM pentru chimie clinică

mov – Vacutainer E.T.A. – K3 pentru analize hematologice

albastru – Vacutainer pentru determinări de coagulare

negru – Seditainer pentru determinări V.S.H

Etapele prelevării:

recoltarea sângelui prin puncție venoasă pentru investigații de laborator se practică dimineața pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicația medicului indiferent de oră

pregătirea psihică și instalarea pacientului pentru recoltare

verificarea și completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic

alegerea și pregătirea materialului pentru puncția venoasă

alegerea locului pentru efectuarea puncției venoase

aplicarea garoului

dezinfectarea locului de elecție

efectuarea puncției venoase

efectuarea recoltării

aplicarea pansamentului adeziv

reorganizarea mediului ( eliminarea materialelor utilizate)

transmiterea tuburilor la laborator

Pregătirea materialelor.

materiale necesare:

holder

ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranță și valabilitatea termenului de utilizare

garou elastic

soluție dezinfectantă

tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv

tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic

ordinea prelevării în tuburi este:

flacoane pentru hemocultură

tuburi fără aditivi

tuburi pentru determinări de coagulare – citrat Na, DIATUBE-H

tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparină, trombină

montare holder-ac:

ținem acul cu ambele mâini

efectuăm o mișcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă având loc astfel ruperea benzii de siguranță

îndepărtăm carcasa protectoare de culoare albă

se înșurubează capătul liber al acului în holder

ATENȚIE: este interzis să scoatem carcasa colorată de pe celălalt cap al acului.

Puncția venoasă:

în timpul lucrului ne poziționăm vis-à-vis de pacient

alegem locul puncției și îl dezinfectăm, interzis a palpa vena după dezinfectare

menținem brațul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns

întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în așa fel ca policele să fie situat la 4- sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine

holderul trebuie să formeze cu brațul pacientului un unghi de 15°

detașăm carcasa colorată a acului

introducem acul în venă cel puțin

Efectuarea recoltării în tuburi:

introducem tubul în holder apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul și mediusul, iar cu policele împingem tubul

presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului nu și asupra acului aflat în venă

capătul căptușit al acului înșurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului Vacutainer , iar sângele va fi aspirat în tub când sângele nu mai curge în tub acesta va fi scos din holder printr-o ușoară împingere a policelui asupra aripioarelor

holderul este menținut stabil bîn timpul recoltării cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agită puternic deoarece provoacă hemolizarea probei, pur și simplu îl răsturnăm de câteva ori pentru a se amesteca sângele cu aditivul din tub

dacă se recoltează din canula venoasă sau cateter montat pacientului primii mililitri de sânge îi aruncăm deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile soluțiilor injectate sau perfuzabile

calea venoasă o curățăm după recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9

acul utilizat, carcasele sunt puse în recipientul pentru deșeuri

în cazul în care holderul este contaminat din greșeală va fi aruncat este interzis să punem carcasa protectoare cu mâna pe acul deja utilizat – risc de contaminare prin înțepare

după recoltare comprimăm locul puncției 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat în soluție antiseptică (atenție la soluțiile antiseptice care provoacă senzație de arsură), iar la pacienții cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata compresiei trebuie mărită și aplicăm pansament adeziv

Complicații posibile. sunt aceleași ca și la injecția intravenoasă

dacă sângele nu este aspirat în tub controlăm ca acesta să fie corect împins în holder

dacă sângele nu curge, nu am puncționat corect vena și îl împingem sau îl retragem fără a-l scoate din venă

atât timp cât acul se găsește sub piele tubul este vidat iar sângele va fi aspirat imediat ce am puncționat corect vena

Notă:

– în cazul puncției venoase cu ajutorul unui ac steril atașat la seringa sterilă, materialele necesare, pregătirea pacientului, tehnica de lucru, este aceeași ca pentru injecția intravenoasă aspirând sângele prin retragerea lentă a pistonului până la extragerea cantității necesare.