Ingrijirea Pacientului cu Acromegalie

Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Ingrijirea pacientului cu Acromegalie”

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

INTRODUCERE

Capitolul I

Hipofiza

1.Anatomie

2. Fiziologie

Capitolul II

Acromegalia

1.Definiție

2. Etiologie

3. Patogenie

4. Anatomie patologică

5. Histologie

6. Etiopatogenitate

7. Tablou clinic

8. Diagnostic

8.1. Diagnostic pozitiv

8.2. Diagnostic diferențial

9. Evoluție

10. Complicații

11. Tratament

11.1. Tratament chirurgical

11.2. Iradiere

11.3. Tratament medicamentos

12. Prognostic

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I

1.Rolul asistentului medical

2.Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu acromegalie

2.1 Rolul asistenului medical în simptomatologia pacientului cu acromegalicului

2.2 Rolul asistentului medical în anamneză, tehnicile utilizate în vederea explorărilor paraclinice în acromegalie

Capitolul II

Cazuistică

Cazul 1

Cazul 2

Cazul 3

Concluzii

Anexe

Bibliografie

Introducere

Trăind într-o lume a complexelor, acromegalici nu sunt tocmai cei mai satisfăcuți în ceea ce privește aspectul lor fizic, însă ce nu se poate schimba se poate adapta, acceptându-se așa cum sunt.

Acromegalia, subiectul lucrări de față, este o boală deformatoare care se asociază cu numeroase complicații, cunoscută din ce în ce mai frecvent în România, ceea ce a dus la scăderea semnificativă a gravidății complicațiilor date de aceasta.

Acromegalia este o boală rară, caracterizată prin hipersecreție de hormon de creștere, care se asociază cu multiple complicații cardiovasculare și metabolice. Prevalența bolii este de 15-25 cazuri la 1 milion de locuitori, iar anual apar 3-4 cazuri noi afectând cu predispoziție sexul feminin (3:2).

Adeseori, semnele și simptomele acromegaliei se dezvoltă lent și sunt diagnosticate după mai mulți ani. Acromegalia poate fi suspectată de orice medic, care recunoaște modificările fizice, dar pentru confirmarea acromegaliei sunt necesare teste de laborator care măsoară nivelurile hormonului de creștere și ale IGF-1. Pot fi necesare, de asemenea, tomografii ale creierului prin care să se identifice existența unei tumori hipofizare și un test oral de toleranță la glucoză.

Semnele și simptomele pe care le prezintã pacienții sunt adeseori oprite sau controlate. Durerile de cap pot dispărea, mâinile și picioarele pot să nu se mai umfle, transpirația poate fi mai puțin abundentã, durerile articulare pot înceta, persoana va dormi mai bine și va avea mai multã energie. Tratamentul acromegaliei urmărește oprirea secreției hormonului de creștere și readucerea nivelurilor hormonale la normal.

Scopul lucrări este acela de a evidenția principalele îngrijiri acordate de către asistenta medicală pacientului cu acromegalie având ca obiective ameliorarea simptomelor induse de boală și tratament.

Metodologia a fost realizată printr-un studiu retrospectiv bazat pe foile de observație din Arhiva Institutul National de Endocrinologie C.I. Parhon din București pe un grup de 15 pacienți internați cu diagnosticul de acromegalie.

PARTEA GENERALĂ

Hipofiza

Anatomia

Hipofiza, numită și glanda pituitară este situată în șaua turcească a osului sfenoid, la baza craniului, fiind separată de creier printr-o prelungire a durei mater numită diafragma șeii turcești iar printr-un strat osos subțire de sinusurile sfenoide anterior și posterior.La un adult normal hipofiza are o greutate medie de 0.6g și dimensiuni de 6/8/10mm.

Hipofiza este formată din două componente: lobul anterior sau adenohipofiza și lobul posterior sau neurohipofiza. Între cei doi lobi există o regiune intermediară de dimensiuni reduse, avasculară, care este aproape absentă la om, însă la unele specii inferioare, dimensiunile sunt mult mai mari și funcțiile mult mai importante.

Originea embrionară a celor două componente hipofizare diferă. Lobul anterior iși are originea dintr-o invaginație ectodermală a orofaringelui, denumită punga lui Rathke, reprezentând 70-75% din glandă iar lobul posterior își are origine neurală derivând din hipotalamusul ventral și ventricolul III.

Vascularizația pentru lobul anterior și lobul posterior diferă. Lobul anterior fiind țesutul cel mai bogat vascularizat. Vascularizația arterială provine din arterele carotide interne, prin arterele hipofizare superioară, medie și inferioară. Artera hipofizară superioară se capilarizează și formează la nivelul eminenței mediane plexul capilar portal primar care se continuă cu venele porte dispuse în lungul tijei hipofizare. Odată ajunse la nivelul lobului anterior hipofizar acestea se capilariza a doua oară unde vor da naștere plexului capilar portal secundar din care sângele este drenat prin canale venoase în sinusul cavernos. Capilarele de la acest nivel prezină fenestrări care permit pătrunderea hormonilor eliberați în circulație. Drenajul venos se face în sinusul cavernos ajungând în sinusul pietros inferior și superior iar ulterior în vena jugulară (Figura 1).

Rapoarte anatomice:

Superior:

lobul frontal;

ventriculul III;

chiasma optică.

Anterior:

fosele nazale;

sinusul sfenoid.

Posterior:

lama patrulateră;

trunchiul bazilar și ramurile sale.

Lateral:

sinusurile cavernoase (carotida internă, nervii oculomotori III, IV, VI).

Inferior:

sinusul sfenoid.

Din punct de vedere histologic adenohipofiza se clasifică astfel:

Clasic, la nivelul adenohipofizei, se descriu celule:

acidofile;

bazofile;

cromofobe.

Imunohistochimic și în microscopia electronică, după secreție se descriu celule:

somatotrope

lactotrope

tireotrope

corticotrope

gonadotrope

alte tipuri de celule: cromofobe, celule primitive de diferentiere.

Figura 1. Sistemul vascular hipofizar

Fiziologia

Hipofiza este formată din două componente: lobul anterior sau adenohipofiza și lobul posterior sau neurohipofiza.

Hipofiza anterioară secretă 6 hormoni importanți care joacă un rol major în reglarea funcțiilor metabolice ale organismului plus alții cu o importanță redusă, iar cea posterioară 2 hormoni peptidici importanti. Cei 6 hormoni ai hipofizei antrioare sunt:

Hormonul de creștere cu rol în stimularea creșterii tuturor țesuturilor din organism;

Hormonul adenocorticotrop cu rol în reglarea secreției unora dintre hormonii corticosuprarenalieni care au rol în metabolimul glucidic, lipidic si proteic;

Hormonul tireostimulant controlează rata de secreție de tiroxină (T3) și triiodotironină (T4) a tiroidei;

Prolactina determină stimularea dezvoltării glandei mamare și a secreției lactate;

Hormonii gonadotropi: hormonul foliculostimulant și hormonul luteinizant care controlează creșterea ovarelor și a testiculelor dar și funcțiile hormonale și reproducătoare ale acestora;

Hormonii hipofizei posterioare sunt: vasopresina care controlează excreția apei prin urină pentru a menține o concentrație osmotică echilibrată în lichidele organismului și oxitocina care în timpul sarcinii induce din glanda mamară în mamelon ejecția laptelui și mai poate avea rol în expulzia fătului la sfârșitul acesteia.

Hipofiza anterioară este alcătuită din mai multe tipuri de celule cu rol în sinteza și secreția hormonală. Acestea sunt:

celulele somatotrope secretă hormonul de creștere (hGH);

celulele corticotrope secretă hormonul adenocorticotrop (ACTH);

celulele tireotrope secretă hormonul tireostimulant (TSH);

celulele gonadotrope secretă: hormonul luteinizant (LH) și hormonul foliculostimulant (FSH);

celulele lactotrope secretă prolactina (PRL).

Celulele somatotrope reprezintă 30-40% dintre celulele hipofizei anterioare iar aproximativ 20% sunt celule corticotrope. Celelalte tipuri de celule deși secretă hormoni importanți constituie numai 3-4% din total.

Hipofiza posterioară nu prezintă propriu-zis celule care secretă hormoni, ci se gasesc în nucleii paraventriculari și supraoprtici ai hipotalamusului, fiind transportați ulterior prin axoplasma fibrelor nervoase neuronale din hipotalamus la hipofiza posterioară.

Hipofiza anterioară este controlată de către hipotalamus prin hormoni eliberatori și inhibitori secretați de catre acesta la nivelul eminenței mediane și tuber cinerum.

Principalii hormoni hipotalamici eliberatori și inhibitori sunt:

Hormonul de eliberare al tireotropinei (TRH), care determină secreția hormonului tireostimulant (TSH);

Hormonul de eliberare a corticotropinei (CRH), care determină secreția adenocorticotropinei;

Hormonul de eliberare a hormonului de creștere (GHRH), care unduce secreția hormonului de creștere (GH) și hormonul de inhibare a hormonului de creștere (GHIH), numit și somatostatină, care inhibă secreția de GH;

Hormonul de eliberare a gonadotropinelor (GnRH), care determină secreția a doi hormoni gonadotropi, hormonul luteinizant și hormonul foliculostimulant;

Hormonul de inhibare a prolactinei (PIH), care inhibă secreția prolactinei.

Majoritatea hormonilor importanți ai hipofizei anterioare iși exercită efectele principale prin stimularea unor glande țintă precum tiroida, corticosuprarenale, ovare, testicul, glande mamare însă hormonul de creștere își exercită efectele direct asupra tuturor țesuturilor din organism sau asupra majorității acestora.

Hormonul de creștere (GH)

Hormonul de creștere, numit și hormonul somatotrop sau somatotropină, este un polipeptid cu o molecula proteică mică, alcătuită dintr-un singur lanț de 191 aminoacizi, fiind secretat de adenohipofiză.

Acesta este secretat într-o manieră pulsatilă, cu creșteri și descreșteri (Figura 2). Deși nu se cunosc precis mecanismele care controlează secreția hormonului de creștere, s-a evidențiat factori care cresc secreția, cum ar fi: stresul, efortul fizic, emotiile, traumele, subnutriția și prin intermediul altor hormoni (T3, Estrogeni, ACTH).

Figura 2. Variația secreției hormonului de creștere pe parcursul zilei

Concentrația normală a hormonului în plasmă la adult este între 1.6 și 3ng/ml iar la copil aproximativ 6ng/ml.

Hormonul stimulează creșterea dimensiunilor celulare și amplificarea mitozelor precum a celulelor responsabile de creșterea osului si celulelor musculare primordiale.

Efectul hormonului de creștere cel mai evident este acela de a stimula creșterea structurilor osoase. Acest lucru se realizează prin două mecanisme principale: acțiunea la nivelul cartilajelor și stimularea osteoblastelor.

Actiunea la nivelul cartilajelor constă în formarea de cartilaj nou, care se transformă în os nou, ce determină alungirea diafizelor. În același timp cartilajul epifizelor suferă și el modificări, astfel încât, la sfârșitul adolescenței nu mai există cartilaj epifizar capabil să producă o creștere a osului. Odată ajuns în acest stadiu are loc fuziunea diafizei cu epifiza la ambele capete ale osului, astfel încât nu mai este posibilă creșterea în lungime a oaselor lungi.

Stimularea osteoblastelor de către hormonul de creștere este intensă. Acestea sunt localizate în periost și anumite cavități osoase cu rol de a depune os nou la suprafața osului mai vechi care a fost înlăturat de către osteoclaste. Osul se poate îngroșa pe durata întregii vieți, fiind valabil în special pentru oasele cu osificare membranoasă.

Hormonul de creștere induce la nivelul ficatului sinteza unor proteine numite somatomedine, care au un puternic efect de amplificare a etapelor creșterii osoase. Somatomedinele au efecte similare insulinei, de aceea, sunt numite și factorii de creștere similari insulinei (IGF). Cea mai importantă este somatomedina C numită și IGF-1 care are concentrația plasmatică direct proporțională cu rata de secreție a hormonului de creștere.

Hormonul de creștere are o durată scurtă de acțiune, acesta legându-se slab de proteinele plasmatice din sânge și astfel trece rapid din circulație către țesuturi, având un timp de înjumătățire în circulație mai mic de 20 de minute. În schimb somatomedina C are o durată de acțiune prelungită, aceasta legându-se puternic de proteina transportoare din sânge, prin urmare, va fi eliberată lent din circulație către țesuturi, timpul de înjumătățire fiind de aproximativ 20 ore.

Prezintă și rolur somatomedine, care au un puternic efect de amplificare a etapelor creșterii osoase. Somatomedinele au efecte similare insulinei, de aceea, sunt numite și factorii de creștere similari insulinei (IGF). Cea mai importantă este somatomedina C numită și IGF-1 care are concentrația plasmatică direct proporțională cu rata de secreție a hormonului de creștere.

Hormonul de creștere are o durată scurtă de acțiune, acesta legându-se slab de proteinele plasmatice din sânge și astfel trece rapid din circulație către țesuturi, având un timp de înjumătățire în circulație mai mic de 20 de minute. În schimb somatomedina C are o durată de acțiune prelungită, aceasta legându-se puternic de proteina transportoare din sânge, prin urmare, va fi eliberată lent din circulație către țesuturi, timpul de înjumătățire fiind de aproximativ 20 ore.

Prezintă și roluri metabolice, acest fiind împlicat în metabolismul proteinelor, lipidelor, glucidelor și echilibrul hidromineral. Hormonul de creștere prezintă o amplificare a ratei de sinteză a proteinelor în majoritatea celulelor din organism și un puternic efect de „cruțare” a metabolizării proteinelor în favoarea eliberării acizilor grași liberi din țesutul adipos.

Hormonul de creștere influențează utilizarea preferențială a lipidelor ca sursă de energie, în defavoarea glucidelor și al proteinelor, transformând acizii grași în acetil-coenzima A utilizată în producerea de energie.

În urma stimulării metabolismului proteic si lipidic de către hormonul de creștere apare o creștere a masei corporale slabe.

Metabolismul glucidelor este influențat prin producerea de multiple efecte, precum:

reducerea captării glucozei în țesuturile musculare, scheletice sau cele adipoase;

stimularea producției hepatice de glucoză;

amplificarea secreției de insulină.

Efectele hormonului de creștere sunt considerate “diabetogene” datorită atenuări efectului insulinei: de a stimula captarea și utilizarea glucozei de către muschiul scheletic și țesutul adipos și de a inhiba gluconeogeneza hepatică, care va duce la o creștere a glicemiei și o amplificare a secreției de insulină.

Tulburari ale secreției hormonului de creștere

Nanismul apare în urma unui deficit generalizat al secreției de hormon de creștere în perioada copilăriei. La bolnavii cu nanism hipofizar caracterele morfologice ale corpului se dezvoltă proporțional, intelectul nu are de suferit însă rata dezvoltării este mai scazută.

Gigantismul este consecința faptului că în urma hiperactivități celulelor secretoare de hormon de creștere acestea secretă o cantitate crescută de hormon în urma căruia toate țesuturile corpului vor suferi un proces de creștere rapidă, inclusiv oasele dacă modificările apar înainte de adolescență. Persoana respectivă va crește în înălțime, uneori până la 2.4-2.5 m.

Majoritatea pacienților vor dezvolta hipopituitarism, deoarece gigantismul este produs de o tumoră hipofizară care se dezvoltă până la distrugerea completă a glandei. Insuficiența hipofizară apărută în urma distrucției hipofizei determină, în general, decesul la vârsta de adult tânăr.

Acromegalia apare în aceleași condiții ca ale gigantismului însă după adolescență, când creșterea în lungime a oaselor nu mai este posibilă.

Creșterea cea mai marcată este la nivelul oaselor mâinii, picioarelor, craniului și mandibulei precum și la nivelul țesuturilor moi, precum limba, ficatul și mai ales rinichii.

Prolactina (PRL)

Este un polipeptid format din 198 de aminoacizi. Induce și menține secreția lactică a glandei mamare, stimulată de estrogeni și progesteron. La nivelul hipotalamusului, prolactina inhibă secreția de Gn-RH și scade secreția de gonadotropi hipofizari.

Reglarea secreției de prolactină este asigurată de dopamină, FSH, estrogeni, serotonină, efort fizic. Secreția de prolactină este blocată de L-DOPA și agoniștii dopaminergici.

Hormonul adenocorticotrop (ACTH)

Este un polipeptid din 39 de aminoacizi. Secreția ACTH are un ritm circadian cu maxim matinal și minim la miezul noptii. Stimulează funcția corticosuprarenalei, în special secreția de glucocorticoizi și mai putin de mineralocorticoizi. Controlul feed-back este asigurat de către cortizol. CRH-ul hipotalamic stimuleaza secreția.

Hormonul tireotrop (TSH)

Este o glicoproteină cu două subunității: α și β. Subunitatea α este comună tuturor hormonilor glicoproteici (TSH; FSH, LH) și are 96 de aminoacizi; subunitatea β este specifică, incluzând 110 de aminoacizi. TSH controlează morfogeneza tiroidei și toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni. Reglarea secreției de TSH este asigurată de TRH și feed-back prin T4 convertit în T3.

Hormonii gonadotropi- FSH și LH

Hormonul luteinizant (LH) este o glicoproteină cu două subunității: α care are 96 de aminoacizi și β care are 108 de aminoacizi. Secreția se face pulsatil sub influența Gn-RH. La femei, induce sinteza de androgeni de către celulele tecale ale foliculilor ovarieni iar la bărbați, stimulează celulele Leydig și producerea de androgeni.

Hormonul foliculostimulator (FSH) este o glicoproteină care are subunitatea α cu 96 de aminoacizi și β cu 115 aminoacizi. Secreția este pulsatilă sub influența Gn-RH. Acționează la nivelul celulelor granuloasei foliculare și a celulelor Sertoli. La femei, stimulează producerea de estrogeni, iar la bărbați dezvoltarea receptorilor pentru LH în celulele Sertoli. Este un factor major implicat în spermatogeneză. La femei feed-back-ul negativ este asigurat de estrogeni și de inhibină iar la bărbați doar de inhibină.

ACROMEGALIA

Definiție

Boală hormonală provocată de hipersecreția hormonului somatotrop, caracterizată prin creșterea exagerată a oaselor feței, a mandibulei, a oaselor late, îngroșarea buzelor, creșterea viscerelor (inimă, ficat, rinichi,limbă) alungirea exagerată a mâinilor și picioarelor.

Etiologie

Hipofizară:

tumori hipofizare secretante de STH;

hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreție de GH-RH.

Extrahipofizară:

adenom hipofizar ectopic;

tumori cu secreție paraneoplazică de GH.

Patogenie

Hormonul de creștere induce sinteza hepatică de somatomedine (IGF-1) care acționează la nivelul periostal și determină creșterea în grosime a oaselor.

Alte efecte ale excesului de Gh sunt independente de IGF-1:

hiperglicemie (efect antiinsulinic);

creșterea nivelului de acizi grași liberi în circulație (favorizează insulinorezistența);

retenția de sodiu (favorizează hipertensiunea cardiacă).

Acțiunile GH sunt de două tipuri:

IGF-1 dependent: creșterea sintezei de ARN și ADN, a sintezei proteice, a transportului de aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celulară, creșterea cartilajului și osului.

IGF-1 independent: rezistența periferică la acțiunea insulinei, hiperinsulinism, lipoliză, hiperglicemie, retenția de sodiu-apă. Astfel se explică apariția diabetului zaharat în acromegalie.

Datorită efectului de masă, pooate apărea insuficiența hipofizară și tulburări de câmp vizual.

În general, tumorile hipofizare sunt macroadenoame, astfel se dezvoltă sindromul tumoral hipofizar cu hipertensiune craniană.

Anatomie patologică

Diagnosticul de adenom GH se pune de regulă atunci când diametrul tumorii este > 10 mm. Adenomul se dezvoltă pe părțile laterale ale hipofizei.

Doar în 20% dintre cazuri diagnosticul se pune în faza de microadenom. Incidența anuală a bolii este de 3/1 milion.

Histologie

Prezintă doua tipuri de celule:

– celule cu granulații dense;

– celule cu granulații rare (cromofobe); imunohistochimic, se identifică GH asociat cu PRL în 15% dintre cazuri (adenoame mixte).

Etiopatogenie

Disfuncție hipotalamo-hipofizară:

a) tulburare primitivă hipofizară

b) tulburare hipotalamică cu scăderea somatostatinei și creșterea GH ce duce la apariția unui adenom hipofizar

Secreție ectopică de GH sau GH-RH (rar)

a) tumori în care se semnalează secreție de GH:

– carcinom pulmonar;

– tumori carcinoide;

– tumori insulare pancreatice.

b) tumori în care s-a semnalat prezența GH-RH:

– cancer mamar;

– cancer de endometru;

– cancer pancreatic.

Tablou clinic

Acromegalia se manifestă prin simptome necaracteristice: modificări ale extremităților, dureri difuze, somnolență, tulburări gonadice uneori psihice. Confirmarea se face prin evidențierea mai multor categorii de semne ce alcătuiesc un tablou clinic, care poate fi grupat în trei sindroame de bază: somato-visceral, tumoral și endocrino-metabolic.

Principalele manifestări ale sindromului somato-visceral sunt predominate de modificările scheletului. Apare o disproportionalitate a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete și oasele plate. În urma sporirii procesului de osificare periostală, compacta oaselor se îngroasă, iar pe locul de inserție al mușchilor apare exostoze.

Apare faciesul acromegalic: față alungită, pomeții obrajilor și arcadele zigomatice sunt proeminente, dezvoltarea exagerată a bazelor frontale și arcadelor sprâncenare, maxilarul inferior se hipertrofiză. Apar diasteme datorită faptului că dinții nu cresc proporțional cu maxilarul. Calota craniană se îngroașă și se mărește, ploapele, urechile și limba se hipertrofiază iar buzele se resfrâng. La nivelul cervico-occipital si frunte apar cute grosolane ale pielii numite cutis girata.

Aproximativ 80% din cazuri prezintă cifoză datorită creșterii exagerate a vertebrelor, acestea crescând mai rapid decât ligamentele iar omoplații, clavicula, coastele și sternul se hipertrofiază.

Extremitățile distale ale membrelor superioare și inferioare se îngroașă în mod caracteristic, devenind groase, cu tuberozități: palmele se lățesc iar degetele devin cilindrice. Mâinile au un aspect capitonat în urma adâncirii pliurilor palmare și hipertrofiei părților moi. Hipertrofia fiind accentuată în special la degetul mare și la călcâie.

În general bolnavii cu acromegalie au pielea îngroșată și umedă, având un aspect de “pahidermie”. Uneori se constată xantoame, nevi, pete brune sau vitiligo. Părul capului devine aspru și gros iar la femeii apare o afecțiune destul de rară și anume, hipertricoza.

Apare o exagerare a secrețiilor glandelor sebacee și sudoripare in urma hipertrofieri acestora. În ceea ce privește articulațiile la nivelul lor apare o artrită caracterizată prin hipertrofia ligamentelor capsulare, intraarticulare și sinoviale și prin îngroșarea cartilajului articular. În faza de debut a bolii apare o diminuare a forței musculare datorită hipertrofiei musculare iar în fazele mai avansate apare atrofia musculă. Hipertrofie mai apare și la nivelul laringelui determinând modificări ale timbrului vocal, devenind mai grav.

Modificări apar și la nivelul viscerelor, fiind mărite în volum. Principalele organe afectate sunt: ficatul (hepatomegalie), splina (splenomegalie) și intestinul (mega- și dolicocolon). Datorită afectării intestinului apar modificări ale apetitului acesta fiind mai crescut, senzația de greutate abdominală și constipație. Însă cea mai impresionantă este hipertrofia cardiacă, prezentând adeseori bradicardie și hipertensiune cardiacă.

Sindromul hipofizar-tumoral se caracterizează prin cele mai precoce simptome care apar, fiind: cefaleea cu evoluție în crize bitemporale și retrooculare. În primă etapă apar dureri de cap datorită compresiunii cortului hipofizar urmată apoi de o scadere în intensitate a cefaleei pricinuită de instalarea tulburărilor vizuale însă în ultima etapă a bolii devine din nou intensă, fiind însoțită de bradicardie, somnolență, hipertensiune craniană și uneori grețuri și vărsături. Când regiunea hipotalamică este comprimată de către tumoră apar tulburări de somn, polifagie și transpirații excesive.

Un alt simptom precoce care apare ca semn al sindromului tumoral este tulburarea de vedere aparută în urma compresiunii exercitate asupra chiasmei optice de tumora hipofizară. Modificările apărute la nivelul câmpului vizual pot fi unilaterale au bilaterale; acestea sunt: hemidiscromatopie urmată de hemianopsie bitemporală. În ceea ce privește fundul de ochi se atestă următoarele modificări: edem papilar, urmat de stază și atrofie însă poate apărea atrofie și fără edem papilar.

Sistemul endocrino-metabolic. În ceea ce privește sfera endocrină, funcția genitală este cea mai perturbată, femeile prezentând frecvent amenoree, oligomenoree și galactoree, iar bărbații impotență.

Apar modificări și la nivelul tiroidei prin hiperplazie difuză sau gușă nodulară care se poate asocia cu hipertiroidie sau exoftalmie iar corticosuprarenala fie prezintă un exces hormonal fie un deficit. Diabetul zaharat și glicozuria mai sunt întânlite în acromegalie, aproximativ 15-20% din cazuri prezintă diabet zaharat iar 40% glicozurie.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv este sugerat de aspectul clinic și confirmat de testele paraclinice.

GH are nivelul bazal în plasmă de 40 ng/ml iar concentrațiile care sunt cuprinse între 1-40 ng/ml necesită un test de inhibiție și anume TTGO (Testul de toleranță la glucoză orală). În mod normal răspunsul GH după administrarea de 75 g glucoză orală este prin scăderea concentrației plasmatice sub 1 ng/ml însă în acromegalie GH continuă să se secrete, astfel concentrația plamatică nu scade, menținându-se constantă sau chiar crescând paradoxal.

IGF1-plasmatic. Concentrația normală este <1,4 U/ml și se corelează cu STH astfel la pacienții cu diabet zaharat la care nu se poate efectua TTGO se determină IGF1.

Pe radiografii și tomografii simple șaua turcească va fi vizualizată eronatdin cauza compresiunii osului de către tumoră sau invazie in stadiile mai avansate. Masa tumorala este vizualizată direct prin tomografie computerizată cu substanță de contrast.

Examenul oftalmologic relevă acuitate vizuală scăzută, câmpul vizual cu hemianopsie bitemporală, fund de ochi cu edem papilar, urmat de stază și atrofie.

Testul dinamic cu administrare de agoniști dopaminergici per os inhibă eliberarea de GH la aproximativ 75% din pacienții cu acromegalie.

Diagnostic diferențial

GH bazal crește fiziologic la persoanele active, la efort fizic,diabet zaharat necontrolat, insuficiență hepatică. Alte cauze de mărire a mâinilor pe lângă creșterea GH avem: hipotiroidie, osteoartopatie, muncă manuală.

Acromegaloidie: trăsături caracteristice care nu sunt determinate de creșterea GH.

În timpul gravidități apar schimbări ale aspectului exterior determinate de efectul hormonului lactogen placentar (HLP) de tip GH.

Evoluție

Depinde de momentul diagnosticării și al complicațiilor de la acel moment. Hipertensiunea arterială evolutivă și cardiomiopatia umbresc prognosticul. Acromegalia netratată evoluează în 15-20 ani spre exitus.

Complicații

Cele mai grave complicații care apar dar și cele mai frecvente sunt cele cardiovasculare (hipertrofie biventriculară, aritmii, valvulopatii, hipertensiune arterială, ateroscleroză, disfuncții endoteliale) și respiratorii (apnee de somn, disfuncție ventriculatorie). Însa prezintă și complicatii gastro-intestinal (polipi de colon), metabolice (diabetul zaharat), oftalmice (pierderea vederii), sindromul tunelului carpian, neurologice (nevralgii).

Tratament

Tratamentul are următoarele obiective: readucerea la un nivel normal al GH și IGF-I; stabilizarea sau reducerea dimensiunilor tumorii, conservarea funcției normale a hipofizei și prevenirea recurenței.

Pentru stabilirea eficacități tratamentului GH trebuie să: mențină în limite normale concentratia, în cursul TTGO supresibil sub 1ng/ml, fără răspuns la teste dinamice.

Tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicală transsfenoidală are avantajul obținerii unui răspuns terapeutic rapid; ea este potențial curatică, fiind tratamentul de elecție. Concentrația GH poate reveni la normal în câteva ore, iar modificările țesuturilor moi (nu și cele osoase) pot fi remediate chiar înaintea externării pacientului. Succesul acestei intervenții depinde de efectuarea unei rezecții complete, fiind influențat de dimensiunile tumorii. Rata de vindecare variază de la 80% pentru microadenoame, la mai putin de 50% pentru tumorile mai mari de 1 cm în diametru. Nivelul preoperator al GH are de asemenea, o valoare predictivă. Pentru chirurgii cu experiență, rata aparentă de vindecare (GH< 5 μg/l) este în medie de 75% la pacienții cu nivelul preoperator al GH < 40 μg/l și de doar 35% la cei cu nivel preoperator al GH ˃ 40 μg/l. Acest fapt poate explica reapariția tumorii și acromegalia recurentă, care apare mai fercvent decât s-a crezut. Persistența răspunsului GH la stimularea TRH poate avea valoare predictivă în aprecierea riscului de recădere chiar și la acei pacienți cu concentrații "normale" de GH dupa intervenția chirurgicală. La 10-20% dintre pacienții cu tumorii de dimensiuni mari se poate produce hipopituitarism postoperator, însă la mai mult de 10% dintre pacienșii cu insuficiență hipofizară anterioară intervenției chirurgicale se restabilește funcționarea normală a hipofizei.

Iradierea. Iradierea hipofizei cu particule grele este folosită cu succes în scaderea concentrației GH în acromegalie, însă aceasta se produce lent. Radioterapia pituitară convențională timp de 5 săptămâni, poate determina scăderea nivelului GH, dar acest efect poate să se dezvolte după ani de zile. GH scade de obicei cu 50% după 2 ± 1 an. Iradierea se efectuează într-o sedință unică; radiațiile obținute la nivelul tumorii sunt echivalente cu de 2-3 ori cantitatea obținută prin iradiere convențională. Rezultatele nu sugerează un avantaj asupra radioterapiei convenționale, metoda având aceași eficacitate și risc al producerii hipopituitarismului. Rarele complicații ale iradierii hipofizei includ dezvoltarea malignității în câmpul de iradiere, alterări ale aparatului vizual, necroză cerebrală și alterări cognitive. Radioterapia este indicată la pacienșii la care tratamentul chirurgical și cel medicamentos nu dau rezultate, când tumora este inoperabila sau când intervenția chirurgicala este contraindicată sau refuzată de către pacient. Datorită intervalului lung existent între iradierea hipofizară și apariția răspunsului terapeutic, tratamentul medicamentos trebuie asigurat pe parcursul acestei perioade.

Tratamentul medicamentos. Bromocriptina este un adjuvant în tratament, însă rar dă rezultate utilizată singură. Îmbunătățirea stării clinice a pacienților s-a obținut în peste 90% dintre cazuri, folosind doze cuprinse între 20-60 mg/zi. Scăderi obiective ale dimensiunilor mâinii și degetului inelar, precum și amelioararea diabetului zaharat, pot apărea în absența scăderii valorilor GH însă dimensiunile tumorii scad rar. Un analog al somatostatinei cu acțiune îndelungată, octreotidul, scade concentrația GH <5 μg/l și normalizează nivelul IGF-I la jumătate dintre pacienți. Reduceri moderate ale dimensiunilor tumorii se obțin în 30-50% din cazuri. Medicamentul se administreaza subcutan, de mai mult ori pe zi. Doza medie este de 100-200 μg la 8 ore , însă se pot folosi doze de la 50 la 250 μg la 6-12 ore, până la o doză maximă de 1500 μg/zi. Efectele adverse tranzitorii sunt minime, constând în durere locală, steatoree și crampe abdominale; riscul de litiază biliară este mare, putând fi determinat de scăderea contracțilitații vezicii biliare. Octreotidul este de 2000 ori mai potent decât somatostatina în inhibarea secreției GH, însă de doar 1,5-2 ori mai puternic în ceea ce privește inhibarea secreției insulinei. Deși se poate produce alterarea toleranței la glucoză sau agravarea diabetului zaharat, efectul de scădere al nivelului GH poate ameliora toleranța la glucoză. Cefaleea dispare rapid, probabil prin efectul posibil asupra debitului sanguin cerebral.

Toți pacienții cu acromegalie necesită urmărire îndelungată și investigarea unei posibile recurențe. Variațiile nivelulului GH determinat în diferite laboratoare pot fi considerabile; de aceea, când este posibil, se vor efectua determinări repetate la nivelul GH în același laborator. Creșteri false ale concentrației GH la unii acromegalici se poate datora anticorpilor ce înlocuiesc GH în testele radioimunologice utilizate. Supravegherea apariției polipior colonici și/sau cancerului colonic, incluzând colonoscopia, este oportună la toți pacienții; dar mai ales pacienților de peste 50 ani, acei care suferă de acromegalie de peste 10 ani și la cei cu mai mult de 3 nevi cutanați.

Prognostic

În acromegalie durata vieții este scurtată semnificativ din cauza leziunilor cerebrovasculare și cardiovasculare apărute.

PARTEA SPECIALĂ

Rolul asistentului medical

“Să ajuți individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individul să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca aceasta să aibă tăria, voința sau cunoasterea, necesară pentru a o face” (Virginia Henderson).

Conceptul Virginiei Henderson cuprinde mai mulți factori implicați în știința nursingului, nu numai îngrijirea pacientului în sine. Astfel, identifică 14 nevoi fundamentale, corelate cu dimensiunile ființei umane, bazându-se pe atingerea independenței în satisfacerea acestor nevoi.

Privind majoritatea conceptelor și modelelor existente s-a demonstrat necesitatea abordării persoanei prin prisma tuturor nevoilor, fiind relevant faptul că asistentul medical, prin natura profesiei sale, acordă îngrijiri persoanei nu numai din punct de vedere medical ci ca un întreg bio-psiho-social.

În Codul de etică pentru nurse , Consiliul Internațional al asistenților medicali, apreciază că asistentul medical are patru responsabilitați fundamentale, acela de a: promova sănătatea, preveni îmbolnăvirile (profilaxie), păstra sănătatea și alina suferința.

Asistentul medical trebuie să întrunească o serie de calități pentru a se implica în îngrijirea pacientului, calitățăți fără de care țelul suprem al îgrijirii medicale -sanatatea- nu ar putea fi atins. Calitățile acestuia sunt: competența profesională, acordarea îngrijirii de sănătate fără discriminări, cunoașterea în totalitate a legislației din sistemul sanitar, mult devotament, înțelegere pentru nevoile oamenilor, sensibilitate la suferința acestora, tact, răbdare, perseverența, capacitatea de a educa.

Asistentul medical totodată îndeplinește activități de natură dependentă (delegată), independentă (autonomă) cât și de natură interdependentă. Activitatea de natură dependentă -urmărește indicațiile medicului și administrează tratamentul necesar conform prescripțiilor acestuia; medicul decide și asistentul execută tehnica de îngrijire respectivă. Activitatea de natură independentă –oferă îngrijire pacientului din propria inițiativă, stabilește relații de încredere și transmite informații pacientului în legătură cu problemele de sănătate pe care le are. Activitatea de natură interdependentă –colaborează cu ceilalți membri ai echipei medicale și cu persoanele care acordă îngrijiri globale pentru îndeplinirea scopului propus.

Conform Legii 307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical și a profesiei de moașă, precum organizarea și funcționarea Ordinului Asistentilor Medicali și Moașelor din România.

Art. 5. Conținutul și caracteristicile activităților de asistent medical generalist sunt:

a) determinarea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate și furnizarea îngrijirilor generale de sănătate, de natură preventivă, curativă și de recuperare, conform normelor elaborate de către Ministerul Sănătații, în colaborare cu Ordinul Asistenților Medicali și Moaselor din Romania;

b) administrarea tratamentului, conform prescripțiilor medicului;

c) protejarea și ameliorarea sănătății, elaborarea de programe și desfășurarea de activități de educație pentru sănătate și facilitarea acțiunilor pentru protejarea sănătății în grupuri considerate cu risc;

d) participarea asistenților medicali generaliști abilități ca formatori, la pregătirea teoretică și practică a asistenților medicali generaliști în cadrul programelor de formare continuă;

e) desfășurarea opțională a activităților de cercetare, în domeniu îngrijirilor generale de sănătate de către asistenții medicali generaliști licențiați;

f) pregătirea personalului sanitar auxiliar;

g) participarea la protejarea mediului ambiant;

h) întocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifică desfășurată.

Art. 16. În exercitarea profesiei, asistentul medical și moașa trebuie s respecte demnitatea ființei umane.

Art. 17. Asistentul medical este obligat să păstreze secretul profesional, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.

“Cei care au îmbrațișat aceasta profesie sunt chemați să aline suferințele, să ofere sprijin, să ajute indivizii să se ocupe de propria sănătate, să transforme “a fi bolnav” în “a fi sănătos””(Florence Nightingale).

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu acromegalie

Asistentul medical se află în permanență lângă pacient, având o legătură directă cu acesta, îngrijind-l în funcție de nevoile acestuia și făcându-și o imagine a evoluției bolii. Se va menține o comunicare permanentă, creând un climat de ințelegere empatică.

Un rol important al asistentului medical este acela în asigurarea condițiilor favorabile pacientului în adaptarea la un nou mediu asigurând un climat cald și securitate. Vor fi alese saloane mici, liniștite fără factori perturbatori, aerisite cu o temperatură optimă, bine luminate, se va urmări curătenia în salon, a lenjeriei de pat și corp și igiena corporală a pacientului.

Asistentul medical întocmește un plan zilnic de menținere a sănătății cu pacientul privind alimentația, îngrijirile de bază, somnul, exercițiile, eliminarea și îl ajută în planificarea activităților cotidiene.

Educă pacientul să adopte posturi adecvate, măsuri de prevenire a infecțiilor și un comportament pozitiv cu privire la conservarea sănătății.

Asistentul medical va încerca să limiteze atentia acordată gândurilor triste încurajând pacientul să-și exprime temerile și emoțiile care vor fi controlate prin respectarea tăcerilor și plângerilor acestuia.

Rolul asistentului medical în simptomatologia pacientului cu acromegalie

Datorită contactului direct cu pacientul, asistentul medical are capacitatea de a identifica precoce simptomele apărute, urmând a fi adresate medicului. Datorită identificării precoce a simptomelor, îl ajută în elaborarea unui plan de îngrijire adecvat pacientului.

Simptomele relatate de către pacient și observate de către asistentul medical nu sunt în mod complet specifice boli, însă datorită modului, circumstanțelor de apariție și asocierea cu alte simptome poate avea o valoare deosebită:

Cefaleea – apare datorită presiunii exercitate de către tumoră asupra țesuturilor cerebrale, nu cedează la antialgice, astfel pentru diminuarea durerii se aplică comprese reci pe frunte;

Transpirații excesive și miros specific al pacientului – asistentul medical se va asigura ca pacientul să aibă o igienă adecvată, se va schimba lenjeria de corp de câte ori este nevoie, la indicația medicului se va face administrare de lichide și bilanțul de ingestie și eliminare al lichidelor;

Tulburări de somn – atenția diminuată și somnolență excesivă în timpul zilei apare în urma trezirilor repetate pe parcursul noptii datorită apneei de somn unde somnul este fragmentat și neodihnitor….

Tulburări gastrointestinale – apetitul crescut, constipația- explicarea pacientului necesitatea respectării unui regim alimentar și stabilirea unui orar de mese regulate în funcție de activitățile acestuia. Se va urmări și nota în foaia de observație consistența si frecvența scaunelor. Administrarea de laxative se va face numai la indicația medicului.

Apnee de somn – oprire a respirației în timpul somnului care determină o diminuare a cantității de oxigen inspirate, pentru a corecta această problemă asistentul medical educă pacientul în a adopta o poziție laterală și ridicată a părți superioare a corpului în timpul somnului.

Sindromul tunelului carpian – neuropatie idiopatică determinată de compresia nervului median manifestată prin parestezii, senzația de "degete umflate" și durere percepută sub formă de crampă, pentru diminuarea simptomelor vor fi administrate antiinflamatoare nesteriodiene.

Hipertrofie musculară – deși musculatura este mărită în volum forța musculară este scăzută, apărând obodeala și slăbiciunea la eforturi mai scăzute decat normal.

Artrita – inflamație a articulațiilor prezentând dureri atroce la nivelul acestora, adesea nocturne care pot trezi pacientul.

Rolul asistentului medical în anamneză, tehnicile utilizate în vederea explorărilor paraclinice în acromegalie

Acromegalia ca și altă boală constituie alterarea stării de sănătate a persoanei în unitatea sa bio-psiho-socială. Înainte de începerea examinării trebuie să se stabilească o legătură, un climat de încredere reciprocă pe cât posibil între pacient și asistentul medical.

Anamneza reprezintă o metodă de investigație dintre mediu și pacient în scopul obținerii unui diagnostic cuprinzând date generale ale pacientului de la naștere până la momentul internării.

Anamneza cuprinde mai multe etape și anume: motivul internării (toate semnele și simptomele pe care le prezintă pacientul la internare), antecedente heredocolaterale (boli apărute în familie), antecedente personale fiziologice (interesează persoanele de sex feminin și anume: apariția ciclului menstrual, nașteri, avorturi, menopauză), antecedente personale patologice (boli ale pacientului din copilărie până în momentul înternării), condiții de viață (factorii de mediu de la domiciliu, cuprinzând: locuința, alimentația), condițiile de muncă (locul de muncă și profesia) și istoricul bolii (modul de apariție, cauzele determinante, caracterul simptomelor, evoluția lor în timp).

Examenul somatic cuprinde examinarea morfologică generală (înălțime, greutate, eventuale asimetrii, cicatrici, reprezentarea țesutului musculo-adipos, starea coloanei) și examinarea sistemelor și aparatelor.

Examenul neurologic începe sistematic cu nervii cranieni, urmărind apoi simțurile speciale (auz, văz, miros, gust), sensibilități generale, mucoasele, cercetarea reflexelor cutanate și osteotendinoase, cele posturale și neurovegetative.

Examene de laborator

Analize de sânge care confirmă sau nu diagnosticul de acromegalie (glicemie, Hb glicozilată, profil lipidic, PRL, FSH, LH, TSH, ACTH) se fac prin punctie venoasă (Anexa 1).

Testul de toleranță la glucoză se face în stabilirea nivelului sangvin de hormon de creștere, care în mod normal în urma ingestiei de glucoză acesta scade însă în acromegalie are tendința de a rămâne constant sau în cazuri exceptionale chiar să și crească (Anexa 2)

Rezonanță magnetică nucleară (RMN) – pentru confirmarea prezenței unui adenom de glandă hipofizară (Anexa 3).

Examenul fundului de ochii – compresia exercitată de către tumora hipofizară asupra chiasmei optice duce la diverse tulburări de vedere (Anexa 4).

Electrocardiogramă (ECG) – în urma nivelului ridicat al hormon de creștere apare și o hipertrofie a cordului ce duce la diverse tulburari cardiace (Anexa 5).

Colonoscopie existând posibilitatea de apariție a polipilor la nivelul colonului și a cancerului această investigație este destul de frecventă (Anexa 6).

Cazuistică

Acromegalia este o boală caracterizată prin creșterea exagerată a extremităților, capului și mărirea în volum a viscerelor.

Nediagnosticată la timp, acromegalia are consecințe nefavorabile pe multe planuri, putându-se complica cu: insuficineță cardiacă, HTA, diabet zaharat, artrită , apnee de somn, sindrom de tunel carpian, pierderea vederii.

Scopul lucrări este acela de a evidenția principalele îngrijiri acordate de către asistenta medicală pacientului cu acromegalie.

Obiective

– Ameliorarea simptomelor induse de complicațiile bolii

– Ameliorarea simptomelor induse de tratament

Ipoteze

Dacă pacientul prezintă acromegalie acestuia îi este administrat și tratament care induce anumite simptome.

Dacă boala este depistată cât mai precoce și tratamentul este instituit timpuriu complicațiile ar fi mult mai reduse și simptomatologia indusă de acestea la fel.

Subiecții participanți

Analiza a fost făcută pe un grup de 15 pacienți cu acromegalie din cadrul Institutului National de Endocrinologie I.C. Parhon, București, cu vârste cuprinse între 23-66 ani dintre care 2 bărbați și 13 femei, mediul de provenieță nefiind un factor determinant.

Din lotul studiat de 15 pacienți am ales 3 cazuri clinice pentru a prezenta, care conțin aspecte clinice și terapeutice.

Rezultate

Se observat că sexul feminin este predominant față de sexul masculin întruncât din cei 15 pacienți pe care s-a facut analiza doar doi erau de sex masculin.

Acromegalia nu ține cont de condițiile sociale și nici de grupele de vârstă apărând la toate categoriile în ciuda faptului că se zice că boala este diagnosticată după vârsta de 40-45 de ani în studiul efectuat a reieșit că majoritatea pacienților au vârsta cuprinsă între 31-40 de ani.

Principalele semne și simptome care au fost prezente în monentul internării de către pacienți au fost în marea majoritate….

Majoritatea complicațiilor prezente în momentul internării au fost în proporție….

Cazul I

Pacient: C.Z.

Sex: F

Vârsta: 66 ani

Data internării: 02.12.2013

Data externării: 06.12.2013

Mediul de proveniență: Rural

Diagnostic principal: Macroadenom hipofizar secretant de GH. Acromegalie activă

Diagnostic secundar: -FiA cronică. Cardiomiopatie acromegalică

-Insuficiență cardiacă clasa II NYHA

-HTA stadiul II

-Tiroidită cronică autoimună

-Anemie hiporcromă microcitară

-Hipertrigliceridemie

-Diabet zaharat tip II

-BPOC

Motivele internării: Acromegalie activă. Adenom hipofizar secretant de GH.

Antecedente heredo-colaterale: mama- HTA

-tata – diabet zaharat

Antecedente personale: -menarhă=14 ani, G=2, N=1, A=1

Condiții de viață: bune.

Comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 66 ani diagnosticată cu acromegalie în 1992. Este cunoscută Institutului "C.I. Parhon" cu adenom hipofizar însoțit de acromegalie, operat în 1992 și iradiat în 2004. În tratament cu analog de Somatostatin.

Examenul clinic:

-Stare generală buna

-Stare de nutriție normoponderală

-Facies acromegalic

-Tegumente palide

-Mucoase normal colorate, hidratate

-Fanere trofice

Examenul pe sisteme și aparate:

-Țesut musculo-adipos normal reprezentat.

-Sistem ganglio-limfatic: superficial nepalpabil

-Sistem osteo-articular: accentuarea cifozei, durere la percuția coloanei vertebrale cervicale

Aparatul respirator:

-Torace în butoi, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent bilateral, înăsprit, raluri crepitante bilaterale diseminate.

Aparat cardio-vascular:

-Cord în limite normale, zgomote cardiace neregulate, diminuate, fără sufluri

-Puls palpabil în locurile de elecție

-Fără edeme gambiere,

-AV = 80 b/min

-TA = 100/60 mmHg

Aparatul digestiv:

-Abdomen suplu, nedureros spontan sau la palpare, mobil cu respirația

-Tranzit intestinal prezent, fiziologic

-Ficat cu limita inferioară la 2 cm sub rebordul costal, suprafață netedă

Aparat uro-genital:

-Rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice prezente, normale,

-Giordano negativ

Sistemul nervos central:

-Orientat temporo-spațial

Rezultate analize:

LH = 8,86

PRL = 0,29 (sub Dostinex)

TSH = 1.60

T3= 94.86

FSH = 24,32

IGF-1 = 354.3

ACTH= 50,54

Cortizol plasmatic = 12,51

INR = 2,54

Trigliceride = 249

RMN hipofizar: micronodul hipofizar situat la baza glandei hipofize cu diametrul transversal 8mm și vertical 4.5mm

Tratament

Sandostatin 20 mg/28 zile

Coryol 12,5 mg 1½cp + 1 cp (seara)

Noliprel 1 cp (dimineața)

Sintrom în funcție de INR

Prestance ½ la nevoie dacă T.A. crescută

Aspacardin 1 cp/zi – 10 zile/lună

Lipanthyl nano 1 cp/zi

Omacor 1 cp×2/zi

Seretide

Cazul II

Pacient: O.C.

Sex: M

Vârsta: 46 ani

Data internării:26.05.2014

Data externării: 29.05.2014

Mediul de proveniență: Urban

Diagnostic principal: Macroadenom hipofizar secretant de GH. Acromegalie activă în tratament.

Diagnostic secundar: -Acromegalie activă în tratament

-Insuficiență gonadotropă

-Gușă polinodulară

-Deficit de vitamina D în tratament

-Hiperparatiroidism secundar

-Hipercolesterolemie în tratament

-Obezitate de aport

Motivele internării: Acromegalie activă. Adenom secretant de GH

Antecedente heredo-colaterale: – tatăl – AVC

-bunica maternă – DZ tip 2

Antecedente personale: -ritm de creștere al bărbii păstrat

-neagă tulburări de dinamică

-ginecomastie

Condiții de viață: -fumător (un pachet pe zi)

-consum ocazional de alcool

Comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 46 ani prezintă hemicranie dreaptă, însoțită de tinitus ureche dreaptă și fatigabilitate la eforturi medii-mici de câteva luni. Este cunoscută Institutului "C.I. Parhon" cu adenom hipofizar însoțit de acromegalie, operat în 1986. În prezent se află în tratament cu Bromocriptină 3cp/zi, Nifedipină 2 cp/zi, Neocristepin 1 cp/2 zile.

Examenul clinic:

-Stare generală buna

-Facies acromegalic

-Tegumente hiperpigmentate, foliculită la nivelul abdomenului, membre superioare, torace

-Mucoase normal colorate

-Fanere trofice

Examenul pe sisteme și aparate:

-Țesut adipos în exces reprezentat

-Sistem muscular normoton, normokinetic

-Sistem ganglio-limfatic superficial nepalpabil.

-Sistem osteo-articular aparent integru morfofuncțional

-Dezvoltarea scheletică: modificări de hipersomatotropism, macrocheilie, bose frontale accentuate, arcade spâncenoase proeminente, număr pantofi (crescut cu 2 numere)

Aparatul respirator:

-Torace cu diametrul crescut, murmur vezicular înăsprit, wheezing bazal

Aparat cardio-vascular:

-Cord în limite normale, zgomote cardiace întărite ritmice, fără sufluri

-AV = 88 b/min

-TA = 150/110 mmHg

Aparatul digestiv:

-Abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu respirația

-Tranzit intestinal fiziologic

-Ficat cu limita inferioară la rebordulcostal

-Căi biliare și splină în limite normale

Aparat uro-genital:

-Rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice prezente, normale, Giordano negativ

Sistemul nervos central:

-Orientat temporo-spațial

Rezultate analize

IGF-1 = 1053

FSH = 5,24 mUI/l

LH = 1,31 mUI/ml

PRL = 6,54 ng/dl

Testostron = 1,68 ng/ml

TSH = 0,86 μUI/ml

fT4 = 94.86

Vitamina D = 4

PTH = 84,51

Cortizol seric = 12,75

RMN hipofizar: micronodul hipofizar situat la baza glandei hipofize cu diametrul transversal 8mm și vertical 4.5mm

Consult oftalmologic: CV normal

Consult cardiac: -Rx: elemente de hipertrofie ventrucul stâng, AV= 88 b/min

-Eco: "nu se poate efectua, fereastră acustică foarte deficită"

Cazul III

Pacient: C.N.

Sex: F

Vârsta: 34 ani

Data internării:24.03.2014

Data externării: 01.04.2014

Mediul de proveniență: Rural

Diagnostic principal: Macroadenom hipofizar secretant de GH. Acromegalie

Diagnostic secundar: -Macroadenom hipofizar operat, rest tumoral

-Anemie hipercromă microcitară

-Colecistită cronică

-Dificultăți și proasta administrare a alimentației

Motivele internării: Acromegalie activă. Adenom hipofizar secretant de GH.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță.

Antecedente personale: -menarhă=14 ani, G=2, N=1, A=1

Condiții de viață: bune.

Comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 51 ani diagnosticată cu acromegalie în ianuarie 2011 cu debut al simptomelor remarcat de mai mulți ani; februarie 2011 adenomectomie transfenoidală; colecistită cronică în tratament cu Bilichol 3cp/zi și Ursofalk 3cp/zi

Examenul clinic:

-Stare generală buna

-Facies acromegalic

-Tegumente și mucoase normal colorate

-Fanere trofice

Examenul pe sisteme și aparate:

-Tegumente și mucoase: normal colorate.

-Țesut musculo-adipos normal: reprezentat.

-Sistem ganglio-limfatic: nepalpabil.

-Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional

Aparatul respirator:

-Torace normal, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, normal bilateral.

Aparat cardio-vascular:

-Cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri

-Puls palpabil în locurile de elecție

-AV = 68 b/min

-TA = 110/70 mmHg

Aparatul digestiv:

-Abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu respirația

-Tranzit intestinal prezent

-Ficat, căi biliare și splină în limite normale

Aparat uro-genital:

-Rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice prezente, normale, Giordano negativ

Sistemul nervos central:

-Orientat temporo-spațial

-Semnul Chvostek pozitiv

-Acroparestezii, crampe musculare prezente

Rezultate analize:

LH = 38,24

PRL = 13,69

E2 = 280

TSH = 0,94

FSH = 13,53

IGF-1 = 326

Ft4 = 15,10

Cortizol plasmatic = 9,08

RMN hipofizar: rest tumoral 10/10/13mm

Tratament

Anexa 1

Puncția venoasă

Reprezintă crearea accesului la o venă cu scopul recoltării sângelui pentru examenul de laborator, evacuarea unei cantități de sânge sau introducerea unor medicamente în circulația venoasă. este metoda cea mai folosită pentru toate tipurile de examene putându-se recolta o cantitate suficientă de sânge.

Scop – prelevarea venoasă vizează un eșantion de sânge dintr-o venă superficială cu ajutorul unui ac steril în vederea examinării în laborator.

Materiale necesare:

– garou;

– mănuși de unică folosință;

– seringi;

– vacuumuri;

– ace pentru seringi;

– o canulă Butterfly;

– tampoane, comprese de bumbac;

– soluții dezinfectante: betadină sau alcool 70% (alcoolul nu este folosit pentru recoltarea alcoolemiei);

– etichete/cod de bare;

– mușama, aleză;

– pansament adeziv;

– recipiente pentru colectarea materialelor folosite conform precauțiilor universale.

Pregătirea pacientului

– se identifică pacientul;

– se informează pacientul asupra necesității procedurii;

– se atenționează pacientul că înțepătura este dureroasă și este necesar să colaboreze;

– persoana trebuie informată cât mai curând (la trezire dacă e posibil) pentru a evita/combate anxietatea;

– se întreabă pacientul dacă i s-a mai recoltat sânge, dacă a simțit leșin, transpirație, greață, vărsături;

– se verifică dacă a respectat condițiile impuse de recoltare: persoana nu a mâncat și n-a băut cel puțin 8 ore dacă examenul le necesită sau a întrerupt administrarea medicamentelor la recomandarea medicului;

– se obține consimțământul informat;

– se asigură poziția corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, scopul și locul puncției (decubit dorsal sau mai rar șezând) cu brațul întins, sprijinit;

– se examinează calitatea venelor și se alege locul.

Efectuarea puncției

– se spală mâinile și se pun mânușile;

– se pregătesc vacuumurile, se etichetează;

– se alege locul: venele de la plica cotului (vena mediană, cubitală, vena cefalică și bazilică); venele antebrațului și cele de pe fața dorsală a mâinii folosind ace mai mici;

– se selectează venele uzuale;

– dacă venele nu sunt vizibile, se procedează astfel:

– se încălzesc aplicând o compresă caldă sau se masează brațele;

– se balansează brațele în jos (sub nivelul inimii) câteva minute pentru a se umple venele;

– se lovește ușor cu indexul fosa anterocubitală;

– se pune materialul de protecție sub brațul pacientului pentru a nu păta patul cu sânge sau dezinfectant;

– se palpează vena aleasă cu indexul (nu cu policele pentru a diferenția de arteră);

– se pregătește vacuumul prin îndepărtarea capacului necolorat al acului dublu care acoperă partea de ac în înveliș de cauciuc/prin răsucire ușoară;

– se înșurubează bine în holder;

– se verifică poziția brațului care trebuie să fie îndreptat în jos;

– se aplică garoul la 5-8 cm deasupra locului puncției;

– se face dezinfecția locului cu mișcări circulare de la centru spre periferie (evitând transportul germenilor spre locul înțepăturii);

– se lasă să se usuce sau se șterge cu un tampon; – se îndepărtează capacul colorat al acului dublu

– se fixează vena aplicând policele mâinii nedominante la 2-3 cm. sub abord pentru a evita accidentele determinate de mișcarea bruscă a pacientului;

– se introduce acul în venă cu bizoul în sus, orientat oblic sub un unghi de 10-30° în funcție de calibrul și profunzimea venei;

– după intrarea în venă se constată scăderea rezistenței la înaintare și se pătrunde în lumenul vasului 1-2 cm.;

– se alege primul tub și se împinge în holder apăsând cu degetele mijlociu și arătător pe marginea holderului până ce partea acului dublu dinspre tub străpunge diafragma de cauciuc a capacului tubului (acul trebuie să înțepe zona centrală a capacului);

– vacuumul din tub extrage din venă cantitatea de sânge prestabilită;

– se îndepărtează garoul (nu se lasă mai mult de 1 minut);

– când primul tub este plin și sângele nu mai curge, se scoate din holder și din ac (apăsând cu degetul mare bordura holderului);

– se umplu cu sânge celelalte tuburi conform recomandării și respectând schema de recoltare;

– tuburile cu anticoagulant se răstoarnă cu mișcări lente pentru a realiza un amestec omogen.

Anexa 2

Testul de toleranță la glucoză pe cale orală

Materiale necesare

– doză standard: – 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă pentru adulți;

-1,75 g/kg corp (greutatea ideală) pentru fără a depăși 75 gr. la copil;

– seringi, ace, flacoane sau vacuteinere pentru recoltarea sângelui (capac gri sau roșu pentru a evita hemoliza);

– flacoane pentru urină.

Pregătirea pacientului

– se explică necesitatea efectuării probei și modul de derulare;

– se informează că ingerarea soluției de glucoză se face în 5 minute;

– se obțin eventuale informații despre regimuri de slăbire;

– se evită stresul;

– se informează pacientul că este posibil să apară amețeli, tremor, anxietate, transpirații care trebuie semnalate;

– se instruiește să nu mănânce cel puțin 10 ore, să nu fumeze, să nu bea ceai sau cafea;

– este atenționat că restricțiile se mențin pe timpul desfășurării probei;

– înaintea probei nu se impun restricții alimentare, pacientul consumă minim 150 g hidrocarbonate;

– în timpul probei, pacientul stă în repaus.

Efectuarea probei (orar de desfășurare 7,30-10,00)

Ora 7,30:- se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;

– se recoltează sânge pentru glicemia a jeun

– se administrează soluția de glucoză (300 ml. apă + 75 g glucoză) pe care pacientul o bea în 5 minute;

– se notează timpul din momentul primei înghițituri;

– pacientul rămâne în repaus, nu consumă alimente, nu fumează. Poate să bea apă;

La interval de 1 oră și 2 ore de la administrarea glucozei

– se recoltează sânge pentru glicemie și GH;

– se etichetează probele și se trimit la laborator.

Îngrijirea pacientului după probă

– rămâne sub supraveghere;

– se verifică dacă apar transpirații, stare de anxietate, reacțiile fiind mai frecvente la supraponderali și sunt determinate de creșterea secreției de insulină stimulată de creșterea glicemiei;

Dacă manifestările apar în timpul probei, aceasta se întrerupe, pacientul primește mâncare.

Anexa 3

Rezonanța magnetică nucleară

Această procedură folosește un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvență și un computer pentru a produce imagini asemănătoare razelor X.

Această procedură este extrem de folositoare în vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizează ușor, de exemplu trunchiul cerebral.

Pregătirea pacientului:

nu este necesară o pregătire fizică

se îndepărtează obiectele ce ar putea fi vătămate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemakerul)

se explică pacientului durata investigației: aproximativ 60 minute.

Anexa 4

Examenul oftalmologic

Examinarea se face într-o cameră obscură cu ajutorul oftalmoscopului care mărește elementele de 15-20 ori. Prin oftalmoscopie directă se examinează: corpul vitros, retina, papila nervului optic (pata oarbă), macula (pata galbenă), vasele retiniene.

Pregătirea bolnavului

Pentru examinarea fundului de ochi (F.O.) este necesar ca pupila să fie dilatată. În acest scop asistenta va instila 1-2 picături de homatropină 1% sau mydrium în sacul conjunctival, cu 30 min. înainte de examinare.

Anexa 5

Electrocardiograma simplă

Pregătirea pacientului

– se informează pacientul ca înregistrarea nu comportă nici o gravitate și nu e dureroasă;

– este rugat să colaboreze urmând întocmai recomandările asistentului medical;

– este așezat în decubit pe o canapea, bratele fiind lejer întinse pe lângă corp;

– membrele inferioare sunt întinse depărtate, pentru ca electrozii să nu se atingă între ei;

– legătura între pacient și aparat se face prin cabluri de culori diferite.

Înregistrarea electrocardiogramei

– se fizează electrozii pentru înregistrare;

– pentru realizarea unui contact bun între tegument și electrozi, aceștia se ung cu un gel bun conducător de electricitate;

– montarea electrozilor se face astfel:

– la nivelul membrelor roșu

– mâna dreaptă galben

– mâna stângă verde

– picior stâng negru

– picior drept

– în zona procedurală, fixarea se face astfel:

V1 – numit punct parasternal drept situat în spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;

V2 – punctul parasternal stâng , situal în spațiul IV intercostal , pe marginea stângă a sternului;

V3 – situat între punctele V2 și V4;

V4 – situat în spațiul V intercostal pe linia medio- claviculară stângă;

V5 – situat la intersecția de la orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă;

V6 – situat la intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară mijlocie stângă.

Se înregistrează:

– 3 derivații bipolare standard notate cu D1 , D2 , D3;

– 3 derivații unipolare ale membrelor aVR , aVL , aVF;

– 6 derivații procordiale : V1 , V2 , V3 , V4 , V5 , V6;

– după ce pacientul se linistește , se face întâi testarea aparatului și apoi înregistrarea propriu- zisă;

– dacă aparatul înregistrează corerct, se trece la efectuarea examenului propriu-zis

– pacientul este avertizat când trebuie să rămână în apnee;

– electrocardiograma este o succesiune de – unde notate convențional cu litere : P, Q, R, S, T, U;

– segmente – distanța dintre 2 unde : PQ, ST

– intervale – (unda + segment) notate QRS, PQ, QT, TP

Pe electrocardiogramă se notează:

– numele și prenumele pacientului;

– vârsta, înălțimea, greutatea;

– medicația folosită (care influențează înregistrarea);

– data și ora înregistrării;

– semnătura celui care e înregistrat;

Înterpretarea electrocardiogramei este de competența medicului.

Indicații:

– angină pectorală;

– suspiciune de infarct sau pericardită;

– aritmii;

– evaluare în cadrul testului de efort;

– monitorizarea evoluției și a unor tratamente.

Anexa 6

Colonoscopia

Colonoscopia este examenul vizual direct al colonului cu ajutorul unui coloscop flexibil, lung de 135-185 cm care permite observarea/vizualizarea colonului sigmoid, descendent, transvers și ascendent până la cec.

Scop/indicații:

– stabilirea diagnosticului în suspiciune de cancer de colon, polipi colonici, hemoroizi;

– boli intestinale inflamatorii;

– rectoragii; – excizia polipilor colonici;

– obținerea biopsiilor tisulare.

Materiale necesare:

– materiale de protecție: aleză, mușama, mănuși de unică folosință:

– materiale pentru colonoscopie:

– colonoscopul cu anexe în funcție de scopul examenului;

– pensa pentru biopsie;

– eprubete, recipiente cu soluții conservatoare pentru materialul recoltat;

– materiale pentru anestezie sau medicamente pentru reducerea sensibilității și anxietății;

– vaselină sterilă pentru lubrifiere;

– materiale pentru asepsie și antisepsie:

– soluții dezinfectate cerute de medic;

– câmpuri sterile prevăzute cu deschidere centrală;

– comprese sterile.

Pregătirea pacientului

– se explică pacientului necesitatea examenului și modul de colaborare;

– este informat asupra senzațiilor neplăcute (durere, presiune) pe care le poate avea la introducerea și înaintea colonoscopului;

– dacă examenul este însoțit de intervenție chirurgicală (biopsie, rezecție de polipi) se face un bilanț al hemostazei;

– rezultatul examenului depinde în mare măsură de pregătirea/curățirea colonului care se realizează prin:

– regim alimentar fără reziduri 3 zile înainte de examen: se evită legumele (conțin fibre și cresc deșeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brânza fermentată, sosurile;

– regim alimentar recomandat: produse lactate, carne albă (pește, pasăre fără sos, făinoase, pâine veche, biscuiți, produse dulci și produse grase);

– se administrează purgativ – FORTRANS – care se prezintă sub formă de pudră solubilă (4 plicuri care se dizolvă în 4 litri de apă). Soluția este ingerată în priza unică, 4 litri cu o seara înainte în 4 ore, sau fracționat 2 litri seara și 2 litri dimineața. Se recomandă ca ultimul pahar să fie băut cu 3-4 ore înainte de examen.

– Pacientul este atenționat că soluția are un gust foarte dulce, poate produce grețuri și vărsături.

– cu o seară înainte pacientul poate poate servi o masă foarte ușoară

– să nu mănânce cel puțin 4 ore înainte de examinare;

– este atenționat să nu ia fier sau cărbune timp de 8 zile înainte de examinare;

– după ce pacientul este informat asupra riscurilor se obține acordul scris;

– dacă examinarea este asociată cu intervenția chirurgicală se consultă un anestezist, se montează o linie venoasă; – se îndepartează proteza dentară dacă se face anestezie generală;

– examinarea nu se face, nefiind concludentă, dacă pacientul a facut un examen cu sulfat de bariu în ultimele 48 ore.

Participarea asistentului medical la procedură

– se identifică pacientul;

– se verifică recomandarea medicală;

– se verifică dacă pacientul a respectat indicațiile privind curățirea colonului;

– se așează pacientul în decubit lateral stâng cu genunchii flectați;

– se acoperă zona ano-perineală cu un câmp steril prevăzut cu deschidere centrală;

– se lubrifiază vârful tubului cu vaselină sterilă și se introduce încet prin anus cu mișcări ușoare de rotație;

– tubul colonoscopului este introdus încet sub controlul monitorului de care este legat;

– pentru destinderea pereților colonului în vederea examinării se introduce aer;

– în timpul examinării asistenta liniștește pacientul, îi recomandă să se relaxeze și să colaboreze; – urmărește funcțiile vitale;

– schimbă poziția pacientului dacă medicul solicită;

– servește medicului piesele anexe în funcție de scopul și indicația examenului;

– primește materialele extrase și le pregătește pentru expedierea la examene de laborator.

Îngrijirea pacientului după colonoscopie

– dacă s-a făcut anestezie generală, pacientul rămâne în sală până la trezire;

– se supraveghează pulsul, TA, To, dureri abdominale;

– se hidratează pacientul dacă acuză slăbiciune;

– pot apărea: dureri abdominale, febră, frisoane, scaun cu sânge, situații în care este necesară continuarea spitalizării;

– senzația de balonare determinată de introducerea a cateterului dispare treptat.

Concluzii

Din punct de vedere al repartițiilor cazurilor pe grupele de vârstă se observă că cel mai frecvent au fost afectate femeile

Distribuția pe grupele de vârstă arată proporțiile echilibrate, de câte 2-3 persoane la grupele extreme, pe când grupa de vârstă 31-40 înregistrează o relativă creștere a numărului de cazuri ceea ce susține o identificare precoce a bolii în populație

În ceea ce privește mediul de proveniență acesta nu reprezintă un criteriu de diagnosticare pentru că nu influențează boala în apariția ei

Simptomele cele mai frevente prezente în momentul internării au fost cefaleea și fatigabilitatea

Tratamentul cel mai frecvent administrat pacienților a fost Sandostatin în asocoere cu medicația bolilor aferente.

Bibliografie

1.România. Parlamentul României. Legea nr. 307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical și a profesiei de moașă, precum și organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali și Moașelor din România, 30 iunie 2004, nr 578.

2.Titircă L.,Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali. Editura Viața Medicală Românească, București, 2000

3.C. Marcean. Tratat de nursing. Îngrijirea omului sănătos și bolnav. Editura medical, București, 2010

4.Dr. Gh. P. Cuculici, Dr. Anca W. Gheorghiu. Tratat de fiziologie. Ediția XI. Editura medical Callisto

5.Eusebie Zbranca. Endocrinologie. Ghid de diagnostic și tratament în bolile endocrine. Ediția a-III-a. Editura Polirom, Iași, 2008

6.A.S. Fauci, E.Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo. Harisson-Principiile medicinei interne. Vol II. Ediția a-II-a. Editura Teora, 2002

Bibliografie

1.România. Parlamentul României. Legea nr. 307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical și a profesiei de moașă, precum și organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali și Moașelor din România, 30 iunie 2004, nr 578.

2.Titircă L.,Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali. Editura Viața Medicală Românească, București, 2000

3.C. Marcean. Tratat de nursing. Îngrijirea omului sănătos și bolnav. Editura medical, București, 2010

4.Dr. Gh. P. Cuculici, Dr. Anca W. Gheorghiu. Tratat de fiziologie. Ediția XI. Editura medical Callisto

5.Eusebie Zbranca. Endocrinologie. Ghid de diagnostic și tratament în bolile endocrine. Ediția a-III-a. Editura Polirom, Iași, 2008

6.A.S. Fauci, E.Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo. Harisson-Principiile medicinei interne. Vol II. Ediția a-II-a. Editura Teora, 2002