Ingrijirea Pacientilor cu Peritonita

Îngrijirea pacienților cu

PERITONITĂ

CUPRINSUL

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

Noțiuni de anatomia și fiziologia peritoneului și cavității peritoneale

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția
1.2.2. Etiologia
1.2.3. Patogenia

1.2.4. Clasificarea

1.2.4.1.Peritonita acută

1.2.4.1.1. Peritonita acută difuză

1.2.4.1.2. Peritonita acută localizată

1.2.4.1.3. Peritonita circumscrisă supramezocolică

1.2.4.1.4. Peritonita circumscrisă submezocolică

1.2.4.2. Peritonita cronică

1.2.4.2.1. Peritonita plastică

1.2.4.2.2. Peritonita cronică încapsulată

1.2.5. Diagnosticul clinic

1.2.6. Diagnosticul diferențial

1.2.7. Tratament

1.2.7.1.Tratamentul igieno-dietetic

1.2.7.2.Tratamentul medical

1.2.7.3.Tratamentul chirurgical

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Îngrijirea pacienților cu peritonită

2.2. Alimentația bolnavului cu peritonită

2.3. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.4. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.5. Educație pentru sănătate

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

Argument

Am ales sa urmez cursurile acestei scoli datorita admirației, curiozității si devotamentului meu pentru profesia de asistent medical generalist de care asistenta medicală generalistă trebuie să dea dovadă prin tehnicile de nursing și stăpânirea de sine.

În același timp cu progresele remarcabile din medicină ale ultimilor ani, s-au făcut cercetări tot mai ample în domeniul îngrijirii nursing a pacientului. La nivel internațional s-a conturat o știință a îngrijirilor de sănătate numită nursing.

Originea nursingului ca profesie a fost atribuită influenței exercitate de Florence Nightingale, care a practicat-o în a doua jumătate a secolului XIX. La baza conceptului de nursing au stat conceptele promovate de Florence Nightingale:

„clientul trebuie preluat în totalitatea funcțiilor sale, iar scopul urmărit este de a-i reda autonomia”,

„sănătatea este starea de armonie rezultată din echilibrul tendințelor fundamentale ale

ființei umane”.

În prezent, nursa este acea persoană pregătită printr-un program de studiu care include promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și îngrijirea bolnavilor din punct de vedere fizic, mintal, cu deficiențe, indiferent de vârstă și în orice unitate sanitară. Această definiție este acceptată de toată lumea, fiind în prezent utilizată și în România.

Virginia Henderson definește nursingul astfel:

„să ajuți individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate și recuperare,

să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a face în așa fel încât să-și poarte singur de grijă cât mai curând posibil”

Profesia de asistentă medicală, sub diferitele ei denumiri, născută din inițiativă particulară de inspirație caritabilă s-a dezvoltat prin ea însăși. Măsura drumului parcurs trece prin trecut, ca o privire aruncată în urmă, care inspiră mersul înainte. Nimic nu este imuabil, mai ales în această profesie cu o atât de largă implicație socială, pentru că îngrijirile de sănătate sunt o componentă esențială a societății care evoluează odată cu ea.

Asistenta medicală urmărește reacțiile: individuale, familiale și de grup, ea este ca o „mamă” ce acționează conform nevoilor copilul și trebuie adeseori să îndeplinească sarcini cât mai diverse – mamă profesionistă.

Semnificația asistentei medicale sub toate formele ei mi-am dat seama ca este o profesie care mi s-ar potrivi din toate punctele de vedere, fiind o profesie complexă care mereu te ține în „priza”, iar rolul asistentei medicale este acela de a se implica activ în procesul de îngrijire prin stabilirea de diagnostice nursing, administrarea medicației, monitorizarea efectelor tratamentului și în procesul de educație pentru sănătate care este considerat un aspect esențial al practicii nursing.

Am decis să aleg să tratez proiectul cu titlul de „Îngrijirea pacienților cu peritonită” sub îndrumarea doamnei prof. Ligia-Adina Ivănescu, deoarece în perioadele de practică din secția Chirurgie am observat dramatismul acestei bolii, tabloul clinic și evoluția sa imprevizibilă. De asemenea am constatat importanța unei îngrijiri de înaltă clasa a acestor pacienți atât cu scopul depistării precoce a semnelor de peritonită cât și pentru o bună supraveghere postoperatorie a acestora în vederea refacerii cât mai rapide și complete a lor.

1.1. Noțiuni de anatomia și fiziologia peritoneului și cavității peritoneale

Peritoneul este o membrană seroasă continuă, lucioasă, alunecoasă și transparentă. Tapetează cavitatea abdominopelviană și acoperă viscerele (Fig. 1). Peritoneul este alcătuit din două straturi continue: peritoneul parietal, situat pe suprafața internă a peretelui abdominopelvian și peritoneul visceral, care acoperă viscerele abdominale (stomac, intestin). Ambele straturi peritoneale sunt formate din mezoteliu, un strat de celule epiteliale scuamoase simple.

FIGURA 1 [?]

Secțiune transversală prin abdomen la nivelul bursei omentale. Figura orientativă (medalionul) indică la suprafață nivelul secțiunii. Săgeata neagră pornește din marea cavitate peritoneală (P), trece prin gaura omentală (epiplopică) și străbate pe toată lungimea bursa omentală (cavitatea peritoneală mică).

Peritoneul parietal are aceeași vascularizație, drenaj limfatic și inervație somatică ca și regiunea peretelui abdominal pe care o tapetează. La fel ca tegumentul supraiacent, peritoneul care acoperă fața internă a peretelui abdominal este sensibil la presiune, durere, căldură, frig și lacerații. Durerea cu origine în peritoneul parietal este în general bine localizată, cu excepția celei provenite de la suprafața inferioară a zonei centrale a diafragmului, a cărei intervenție este asigurată de nervii frenetici; durerea de la acest nivel iradiază adeseori în zona umărului, în aria dermatoamelor C3-C5.

Peritoneu visceral are aceeași vascularizație, drenaj limfatic și inervație ca organele pe care le acoperă. Peritoneul visceral nu este sensibil la atingere, căldură, frig și lacerații; este stimulat în principal de întindere și de iritație chimică. Durerea produsă este imprecis localizată, fiind iradiată în zona dermatoamelor corespunzătoare ganglionilor spinali de unde pornesc fibrele senzitive, în special porțiunile mediane ale acestor dermatoame. Ca urmare, durerea cu origine la nivelul structurilor derivate din intestinul anterior este resimțită de obicei în regiunea epigastrică, cea de la structurile provenite din intestinul mijlociu în regiunea ombilicală, iar cea de la structurile formate din intestinul posterior în regiunea pubiană.

Peritoneul și viscerele sunt situate în cavitatea abdominopelvină. Între viscere și peritoneu există urmatoarele raporturi:

• Organele intraperitoneale sunt acoperite aproape în totalitate de peritoneu visceral (stomacul și splina). În acest caz, termenul intraperitoneal nu se referă la interiorul cavității peritoneale (deși clinic se folosește pentru injectarea de substanțe în această cavitate). Conceptual, dacă nu literal, organele intraperitoneale s-au invaginat în sacul peritoneal închis, situația fiind similară cu apăsarea pumnului pe un balon umflat.

• Organele extraperitoneale, retroperitoneale și superitoneale sunt situate de asemenea în afara cavității peritoneale (la exterior în raport cu peritoneul parietal) și sunt acoperite numai parțial de peritoneu (de obicei pe o singură suprafață). De exemplu, rinichii (organe retroperitoneale) se află între peritoneul parietal și peretele abdominal posterior, fiind acoperiți de peritoneu numai pe suprafațele anterioare (adeseori se interpune și o cantitate variabilă de țesut adipos). În mod similar, vezica urinară (organ subperitoneal) are peritoneu parietal numai pe suprafața superioară.

Cavitatea peritoneală este situată în cavitatea abdominală și se continuă inferior în cavitatea pelviană. Este un spațiu virtual cu grosime capilară, format între straturile parietal și visceral ale peritoneului. Nu conține organe, ci numai o peliculă fină de fluid peritoneal, compus din apă electroliți și alte substanțe provenite din fluidul interstițial al țesuturilor adiacente. Fluidul peritoneal lubrifiază suprafețele peritoneale, permițând viscerelor să se miște fără frecare unele în raport cu altele și favorizând peristaltismul intestinal. În afara faptului că lubrifiază suprafețele viscerale, fluidul peritoneal conține leucocite și anticorpi care oferă rezistență împotriva infecțiilor. Acest fluid este absorbit prin vase limfatice, în special cele aflate pe suprafața inferioară a diafragmului (un mușchi cu activitate constantă). La sexul masculin, cavitatea peritoneală este complet închisă. Însă la sexul feminin există o cale de comunicare cu exteriorul corpului, formată din trompe uterine, cavitate uterină și vagin. Pe această cale pot pătrunde de la exterior germeni, care uneori produc infecții.

Formațiunile peritoneale

Cavitatea peritoneală are formă complexă. Există câteva aspecte importante care trebuie avute în vedere:

Cavitatea peritoneală conține tubul digestiv, care este foarte lung și în cea mai mare parte este acoperit de peritoneu.

Între peritoneul parietal și peritoneul visceral există numeroase zone de continuitate, care permit structurilor vasculonervoase să ajungă de la peretele corpului până la viscere.

Deși volumul cavității abdominale reprezintă numai o parte din volumul corporal total, suprafața peritoneului visceral și parietal care o tapetează este mult mai mare decât suprafața externă a corpului (aria tegumentului); aceasta însemnă că peritoneul este foarte pliat.

Există numeroși termeni care descriu porțiunile peritoneale care unesc organele între ele sau cu peretele abdominal, precum și compartimentele și recesurile pe care acesta le delimitează.

Figura 2.[?]

Principalele formațiuni ale peritoneului.

A.Cavitatea peritoneală este deschisă și porțiuni din omentul mare, colonul transvers, intestinul subțire și mezenterul acestuia au fost îndepărtate pentru a expune elementele din profunzime și straturile structurilor mezenterice. Mezenterul jejunului și ileonului (segmente de intestin subțire) și mezocolonul sigmoid au fost secționate aproape de inserțiile lor parietale.

B. Pe acestă secțiune mediană a cavității abdominopelviene la sexul masculin se observă raporturile inserțiilor peritoneale.

C. Omentul mare este ilustrat în poziție „fiziologică”, acoperind majoritatea viscerelor abdominale.

D. Omentul mic, care unește fucatul cu curbura mică a stomacului, este ilustrat prin tracțiunea superioară a ficatului si vezicii biliare. Omentul mare a fost îndepărtat de la nivelul curburii gastrice mari și colonului transvers, pentru a expune intestinul.

E. Omentul mare a fost deplasat superior, iar intestinul subțire a fost tracționat de partea dreaptă pentru a expune mezenterul intestinului subțire și mezocolonul transvers.

Mezenterul este o structură peritoneală bistratificată formată prin invaginarea unui organ în peritoneu și reprezintă o zonă de continuitate între peritoneul visceral și peritoneul parietal. Conține structurile vasculonervoase cu traiect între peretele corpului și organul corespunzător (Fig.2 A, E). Fiecare mezenter unește un anumit organ intraperitoneal cu peretele corpului-de obicei peretele abdominal posterior (mezenterul intestinului subție).

De obicei, mezenterul intestinului subțire este numit pur și simplu „mezenter”; însă mezenterele corespunzătoare altor componente ale tractului digestiv ar mezenterice. Mezenterul jejunului și ileonului (segmente de intestin subțire) și mezocolonul sigmoid au fost secționate aproape de inserțiile lor parietale.

B. Pe acestă secțiune mediană a cavității abdominopelviene la sexul masculin se observă raporturile inserțiilor peritoneale.

C. Omentul mare este ilustrat în poziție „fiziologică”, acoperind majoritatea viscerelor abdominale.

D. Omentul mic, care unește fucatul cu curbura mică a stomacului, este ilustrat prin tracțiunea superioară a ficatului si vezicii biliare. Omentul mare a fost îndepărtat de la nivelul curburii gastrice mari și colonului transvers, pentru a expune intestinul.

E. Omentul mare a fost deplasat superior, iar intestinul subțire a fost tracționat de partea dreaptă pentru a expune mezenterul intestinului subțire și mezocolonul transvers.

Mezenterul este o structură peritoneală bistratificată formată prin invaginarea unui organ în peritoneu și reprezintă o zonă de continuitate între peritoneul visceral și peritoneul parietal. Conține structurile vasculonervoase cu traiect între peretele corpului și organul corespunzător (Fig.2 A, E). Fiecare mezenter unește un anumit organ intraperitoneal cu peretele corpului-de obicei peretele abdominal posterior (mezenterul intestinului subție).

De obicei, mezenterul intestinului subțire este numit pur și simplu „mezenter”; însă mezenterele corespunzătoare altor componente ale tractului digestiv au denumiri specifice – de exemplu, mezocolon transvers și mezocolon sigmoid (Fig.2 B), mezoesofag, mezogastru și mezoapendice. Mezenterele au la interior țesut conjunctiv care conține vase sanguine și limfatice, nervi, ganglioni limfatici și țesut adipos.

Omentul este un termen care desemnează o extensie sau un pliu peritoneal cu două straturi (foițe), care se întinde de la stomac și partea proximalǎ a duodenului până la organele adiacente din cavitatea abdominală (Fig.2).

Omentul mare este un pliu peritoneal proeminent, cu patru straturi, suspendat asemeni unui sorț de curbura mare a stomacului și porțiunea proximalǎ a duodenului (Fig.2 A, C, E). Are traiect descendent, se pliază posterior și urcă pentru a se atașa pe suprafața anterioară a colonului transvers și a mezenterului acestuia.

Omentul mic este un pliu peritoneal bistratificat cu dimensiuni mult mai reduse, care unește curbura mică a stomacului și porțiunea proximalǎ a duodenului cu ficatul (Fig.2 B, D). De asemenea, unește stomacul cu un grup de trei elemente (triadă portală) care trece de la duoden la ficat prin marginea liberă a omentului mic (Fig. 2).

Un ligament peritoneal este o structură peritoneală bistratificată care unește viscerele între ele sau cu peretele abdominal.

Ficatul este unit cu:

Peretele abdominal anterior, prin ligamentul falciform (Fig.3).

Stomacul, prin ligamentul hepatogastric, porțiunea membranoasă a omentului mic.

Duodenul, prin ligamentul hepatoduodenal, marginea liberă îngroșată a omentului mic, ce conține triada portală: vena portă, artera hepatică și ductul biliar (Fig. 3).

Ligamentele hepatogastric si hepatoduodenal formează împreună omentul mic și sunt numite diferit doar din motive descriptive.

Stomacul este unit cu:

Suprafața inferioară a diafragmului, prin ligamentul gastrofrenic.

Splina, prin ligamentul gastrosplenic, care se reflectă la nivelul hilului splenic.

Colonul transvers, prin ligamentul gastrocolic (porțiunea omentului mare similară unui șorț, care coboară de la curbura mare, se pliază posterior și are traiect ascendent până la colonul transvers).

Toate aceste structuri au inserții continue la nivelul curburii mari a stomacului și fac parte din omentul mare, fiind numite diferit doar din motive descriptive.

Deși organele intraperitoneale sunt acoperite aproape în totalitate de peritoneu visceral, fiecare organ trebuie să aibă o zonă liberă care să permită trecerea structurilor vasculonervoase. Aceste zone sunt numite arii nude și se formează în raport cu inserțiile la nivelul organelor ale formațiunilor peritoneale (mezentere, oment și ligamente peritoneale) ce conțin structurile vasculonervoase.

Pliurile peritoneale sunt reflectări ale peritoneului produse prin ridicarea acestuia de pe peretele corpului de către diverse structuri, cum ar fi vase sanguine, ducte și ligamente formale în urma obliterării unor vase fetale (pliurile ombilicale, situate pe suprafața antero-lateral). Unele pliuri peritoneale conțin vase sanguine și secționarea lor produce hemoragie (de exemplu, pliurile ombilicale laterale care conțin arterele epigastrice inferioare).

Recesurile sau fosele peritoneale sunt structuri saciforme peritoneale formate de pliurile peritoneale (recesul inferior al bursei omentale, situat între straturile omentului mare și fosele supravezicale și ombilicale, localizate între pliurile ombilicale.

Figura 3 [?]

Componentele omentului mare și omentului mic.

Ficatul și vezica biliară sunt reflectate superior. Partea centrală a omentului mare a fost secționată pentru a evidenția raporturile acestuia cu colonul si mezocolonul transvers. Termenul „ omentul mare” se utilizează adeseori ca sinonim pentru ligamentul gastrocolic, dar în realitate include și ligamentele gastrosplenic și gastrofrenic, toate acestea având inserții contiunue pe curbura mare a stomacului. Ligamentul hepatoduodenal (marginea liberă a omentului mic) include triada portala: artera hepatică, ductul biliar si vena portă.

1.2. Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția

Peritonita acută este un sindrom de urgență foarte frecvent întâlnit în cadrul abdomenului acut chirurgical. Este provocată de inflamația seroasei peritoneale și caracterizată la început prin durere violentă, continuă, localizată în focar, prin contractura ‹de lemn› a peretelui, iar într-un stadiu mai înaintat, prin difuzarea contracturii, iar general prin starea de șoc – colaps septic și pierderi masive hidro-electrolitice.

1.2.2. Etiologia

Contaminarea microbiană a peritoneului se poate realiza pe trei căi: direct, prin perforație, pe cale limfatică sau pe cale hematogenă.

Contaminarea peritoneală pe cale directă se poate produce prin perforația traumatică a peritoneului parietal sau a peritoneului visceral, în cursul unei plăgi abdominale penetrante prin armă albă, gloanțe, schijă, explozie sau prin perforația inflamatorie a peritoneului visceral al unui organ bolnav. La fetițe, contaminarea directă se poate produce excepțional prin tractul genital. Vulvovaginita gonococică, stafilococică, pneumococică se transmite la peritoneu prin continuitate anatomică, prin intermediul foramenului tubar determinând peritonite sau pelviperitonite.

În ordinea descrescândă a frecvenței se citează: peritonite prin ulcer perforat gastro-duodenal, prin apendicită acută perforată, colecistită, piosalpinx spart etc. Peritonita post- operatorie după afecțiuni cronice se produce prin dezunirea suturilor sau prin manevre septice.

Contaminarea peritoneului se face pe cale limfatică, ‹‹ prin propagare ››, apendicită acută, colecistită acută, anexită etc. Infecția se propagă pe căile limfatice de la mucoasa viscerală la mucoasă și apoi la seroasa viscerală, fără să fi avut loc o perforație sau o ruptură de organ.

Contaminarea peritoneului pe cale hematogenă survine în cursul stărilor septice și determină peritonitele primitive streptococice, pneumococice, colibacilare, stafilococice etc. Se întâlnește mai des la copii, ce prezintă valoarea redusă a funcției imunitare de apărare.

Gravitatea peritonitei depinde de natura și de virulența germenilor, de terenul bolnavului și de indicele imunitar biologic. Asocierea microbilor ca streptococul, stafilococul colibacilul, enterococcul și anaerobii determină peritonite grave hiperseptice. De asemenea, peritonita produsă prin microbi antibiorezistenți este gravă, deoarece nu se poate acționa terapeutic în mod eficient.

Peritonita virotică primitivă pe cale hematogenă survine la bolnavi cu hepatită cronică, în cursul infecțiilor gripale însoțite de amigdalită, rinofaringită. Se întâlnește la bolnavi cu trecut inflamator peritoneal care constituie un punct e minimă rezistență ‹‹de apel›› în condițiile scăderii indicelui imunologic determinată de infecția gripală.

Terenul biologic hiporeactiv la bolnavii în vârstă, copii, tarați cardio-pulmonari, diabetici, denutriți, în stare de șoc traumatic sau hemoragic, cu valoarea indicelui bacteriolitic scăzut, infecția peritoneală evoluează grav.

Modul în care se declanșează peritonita și fenomenele pe care le determină:

Din lupta dintre germenii patogeni pătrunși în peritoneu și elementelede apărare ale organismului, existente în țesutul reticuloendotelial de pe suprafața peritoneului și a marelui epiploon, rezultă lichidul purulent care caracterizează peritonita generalizată. Acest lichid purulent conține mari cantități de toxine, eliberate de către germenii patogeni. Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacție peritoneală dureroasă și, pe de altă parte, intră prin resorbție în circulație, determinând fenomenele toxice caracteristice peritonitei. Dacă nu se face tratament, germenii se înmulțesc și lichidul peritoneal de reacție se acumulează din ce în ce mai mult în cavitate, putând ajunge la câțiva litri. Germenii patogeni eliberează numeroase toxine care intoxică grav organismul.

Din punct de vedere clinic, toate peritonitele acute au o simptomatologie comuna sau foarte puțin diferită una de alta.

1.2.3. Patogenia

Peritonita acută difuză rezultă din reacția locală a peritoneului și viscerelor abdominale și cea generală determinată de acțiunea determinată de acțiunea agresivă a germenilor, toxinelor și a unor produși pătrunși în peritoneu.

a) factorii de agresiune sunt reprezentați de: microbii și toxinele microbiene prin virulență, viteza de însămânțare, puterea necrozantă; sunt mai agresivi germenii anaerobi;

b) produse biologice pătrunse în peritoneu prin perforație sau sufuziune; suc gastric, pancreatic, bilă, conținut intestinal, colic etc.

c) reacțiile peritoneului la factorii de agresiune sunt de tip inflamator manifestate prin: secreție seropurulentă însoțită de edem și hiperemie a viscerelor și mezourilor, cu ileus paralitic, urmat de exudat muco-purulent cu tendință de închistare și în final șoc toxico-septic.

Factorii de gravitate sunt: terenul biologic, cauza peritonitei, virulența și agresivitatea microbilor, toxicitatea produselor biologice pătrunse în cavitatea peritoneală, timpul scurs de la producerea peritonitei, slaba reactivitate a organismului și apariția stării de șoc toxico-septic.

1.2.4. Clasificarea

1.2.4.1. PERITONITA ACUTĂ

Peritonitele reprezintă o boală generală caracterizată printr-un proces patologic complex, în care inflamația peritoneului constituie veriga principală. Seroasa peritoneală inflamată devine punctul de plecare al impulsurilor patologice, care dereglează funcțiile sistemului neuro-endocrin, cu repercursiuni asupra întregii economii a organismului. Concomitent, toxinele microbiene absorbite la nivelul peritoneului se difuzează pe cale sanguină și limfatică determinând alterări ale parenchimului organelor vitale, ceea ce agravează tabloul clinic.

Clasificarea peritonitelor este complexă. Ele se împart după cauza determinantă, evoluție, întinderea leziunilor, caracterul secrețiilor și natura germenilor patogeni, în:

peritonite acute si cronice;

peritonite generalizate sau difuze și peritonite localizate;

peritonite seroase, fibrinoase și purulente;

peritonite cauzate de diverse specii microbiene (piogene sau de altă natură).

1.2.4.1.1. PERITONITA ACUTĂ DIFUZĂ

Peritonitele continuă să fie însoțite de o mortalitate ridicată, cu toate binefacerile erei antibioticelor. Ele sunt determinate de cele mai multe ori de germenii obișnuiți ai supurației, care în ordinea descrescândă a frecvenței – sunt: colibacilul, streptococul, stafilococul, diplococul pneumoniei, gonococul și eneterococul, iar dintre anaerobi cel mai des întâlnit este bacilul perfingens, ca în formele gangrenoase ale peritonitei apendiculare, sau în cele secundare inecției endometrului uetrin. Agenții microbieni de mai sus acționează adesea în asociație, din care cauză termenii de peritonită colibacilară sau safilococică, streptococică etc. nu se pot aplica întotdeuana.

Căile de pătrundere a germenilor patogeni în cavitatea peritoneală sunt multiple:

În cursul plăgilor abdominale penetrante microbii pot fi introduși în cavitatea peritoneală prin agentul vulnerant și corpii străini antrenați o dată cu acesta, sau prin revărsarea conținutului septic al unui viscer cavitar lezat. O eventualitate mai rară este infectarea seroasei peritoneale în cursul unei laparotomii, când nu sunt respectate cerințele unei asepsii riguroase.

Prin ruptura sau perforarea unui segment al tubului digestiv în cursul contuziilor abdominale sau în urma unei perforații spontane, datorită unei ulcerații sau gangrene. În asemenea condiții, peritonita se dezvoltă în marea majoritate a cazurilor datorită perforațiilor: gastroduodenale, în cursul bolii ulceroase sau cancerului, ale intestinului, în cursul febrei tifoide, tuberculozei, ocluziei intestinale sau strangulării herniare; ale apendicelui, prin gangrena organului; ale veziculei biliare, prin perforarea unei colecistite supurate.

Prin ruptura unei colecții purulente în cavitatea peritoneală, cum se observă în cazurile de abcese hepatice, chiste hidatice supurate, abcese splenice, supurații perinefretice, colecții purulente anexiale, etc.

Prin migrarea transparietală a microbilor în cazul herniilor strangulate, al ocluziilor intestinale și a infarctelor intestinale, când pereții destinși ai intestinului nu au ajuns încă la o perforație perceptibilă.

Prin propagarea limfatică a unei infecții viscerale, sau prin contiguitate de la mucoasă prin musculară spre seroasa peritoneală. Această evoluție se observă mai ales în cazul peritonitelor pelviene la femei, în peritonitele purperale sau în peritonitele apendiculare, fără perforarea apendicelui.

Sau, în sfârșit, printr-o infecție sanguină în cazul septicemiilor cu sterptococ, după erizipel, scarlatină, febră purperală sau cu pneumococ, după pneumonie, cu stafilococ după stafilococii, când seroasa peritoneală este interesată pe cale hematogenă.

În cadrul condițiilor etiologice, virulența și cantitatea germenilor, precum și terenul, joacă un rol deosebit de important într-o infecție peritoneală constituită.

În general, peritoneul sănătos se apără bine contra invaziei și a difuziunii germenilor patogeni, când virulența lor și cantitatea acestora nu întrec capacitatea de apărare. În privința terenului, există condiții individuale inegale. În general, tinerii și adulții sănătoși rezistă mult mai bine la infecția peritoneală difuză decât copiii și bătrânii debilitați.

În formele supraacute ansele intestinale sunt destinse de gaze. Peritoneul este congestionat, echimotic, de culoare roșie-violacee, suprafața este lipsită de luciu. Aceste alterații sunt totdeauna mai intense pe foița viscerală a seroasei decât pe cea parietală. Caracteristică este lipsa revărsatului în cavitatea peritoneală sau prezența lui în cantitate foarte mică.

În formele acute, unde evoluția nu este atât de rapidă, leziunile sunt mult mai pregnante. Și în această formă reacția peritoneului la început este mai intensă pe seroasa viscerală decât pe cea parietală. Peritoneul este îngroșat și acoperit cu un exudat vâscos. Marele epiploon apare mult mai congestionat, adeseori infiltrat cu puroi, aderă de ansele intestinale, de pereții abdominali prin false membrane fibrinoase și fibrino-purulente. Ansele intestinale sunt destinse de gaze, sunt aglutinate între ele printr-un exudat galben-cenușiu. Revărsatul mai mult sau mai puțin abundent poate lua aspecte diferite: seropurulent sau net purulent, uneori hemoragic și nemirositor în peritonitele streptococice sau stafilococice; galben mirositor în cazul infecției cu bacilul coli, și foarte fetid în infecțiile gangrenoase cu anaerobi.

Când peritonita este determinată de o perforație, revărsatul conține gaze și are de obicei un aspect tulbure, cenușiu, cu un miros fetid, gangrenos. Uneori el conține: materii fecale, resturi alimentare, urină, calculi sau bilă.

Când peritonita acută se termină prin vindecare, exudatul lichid se poate resorbi. Alteori el se îngroasă, se închistează sau se evacuează printr-o perforație intestinală sau prin peretele abdominal. Falsele membrane se pot organiza dând aderențe, cuduri și strangulări intestinale.

Forme clinice

a. Peritonita supraacută de formă toxemică se observă în cazurile de infecții masive cu germeni foarte virulenți, care se dezvoltă pe un organism slăbit, cu rezistență și reactivitatea scăzută (peritonita astenică). Local, abdomenul este ușor balonat și puțin sensibil; contractura musculară este slabă sau chiar inexistentă; extremitățile sunt reci. Tranzitul intestinal poate fi oprit sau uneori poate apărea diareia. Dimpotrivă, semnele generale apar rapid, aproape concomitent cu instalarea semnelor peritoneale, caracterizându-se prin tabloul clinic al șocului peritoneal decompensat. Astfel se constată la majoritatea bolnavilor o disociere între puls și temperatură, în timp ce pulsul este mic, filiform, accelerat, ajungând până la 140 – 160 bătăi pe minut, temperatura este normală sau chiar subnormală. Pe lângă aceste situații însă, există cazuri cu temperatură înaltă până la 40˚C. Respirația de asemenea este frecventă și superficială, uneori apar crize de dispnee cu senzații de sufocare. Moartea survine după 4 – 5 zile sau chiar în primele 48 de ore.

b. Peritonita acută difuză purulentă este forma cea mai frecventă, intervenind după perforații apendiculare, ulceroase sau în urma leziunilor inflamatorii de la nivelul anexelor. Datorită reactivității bune a organismului, fenomenle inflamatorii locale evoluează mai încet, iar semnele clinice sunt nete. Aceste peritonite, denumite și peritonite stenice, se manifestă la persoane sănătoase anterior, printr-un debut brutal, durere, suprimarea tranzitului intestinal, vărsături, contractură abdominală și temperatură ridicată 39 – 40˚C. Pulsul accelerat 110-120/ min. are un caracter „cățărător”, printr-o accelerare progresivă; starea lui arată cel mai fidel gravitatea situației. Respirația este frecventă și este jenantă mecanic de distensia anselor, care reprezintă un obstacol în coborârea diafragmei. Dacă nu se intervine, moartea survine prin insuficiență cardiovasculară între a 6 – 10 a zi.

Aspectul clinic al peritonitei variază, de asemnea, cu vârsta.

La copil, peritonita evoluează cu un tablou clinic grav. Această gravitate se datorește rezistenței scăzute a organismului infantil la intoxicații, dezvoltării insuficiente a sistemului nervos și, astfel, imposibilității de a elabora și organiza în condiții bune mijloacele de apărare.

Astfel la copii, leziunile evoluează rapid, peritonita luând un caracter supraacut, iar în cursul evoluției unei peritonite la copil, organismul cedează brusc, iar intervenția de urgență nu mai lasă decât puține posibilități de vindecare.

La bătrâni, peritonita evoluează cu un tablou clinic mai șters, datorită reactivității scăzute a organismului. Durerea și contractura, deși sunt totdeuna prezente, de multe ori trebuie căutate cu mare atenție, pentru a fi descoperite. Febra este de obicei moderată, în schimb pulsul este accelerat, uneori chiar filiform, cu extrasistole. Dacă nu se intervine la timp, starea generală alterată, datorită deficiențelor organice, nu se poate redresa și prin aceasta prognosticul acestor peritonite devine foarte grav.

În cadrul formelor clinice ale peritonitelor generalizate, unele peritonite, după cauza lor etiologică (peritonitele pneumococice, streptococice, stafilococice, gonococice, enterococice) și după aspectul clinic, evoluție și tratamentul, prezintă o serie de particularități al căror interes deosebit face ca ele să fie descrise separat.

Peritonita pneumococică apare mai ales la fetițe intre 5-10 ani la care, din cauza lipsei de igienă, infecția se produce pe cale vagino-uterotubară. Se caracterizează prin fenomenele peritoneale dramatice – dureri abdominale violente, fără localizare precisă (pot fi în fosa iliacă dreaptă, preombilical sau în fosa iliacă stângă). Durerile sunt însoțite de vărsături precoce, constante, cu caracter alimentar, bilios sau poraceu. Diareea este un semn important ce apare precoce, scaunele fiind moi, fetide, de aspect negricios, însoțite de colici și tenesme. Local, se constată o ușoară apărare musculară, fără o contractură veritabilă. Nu se constată balonare, iar la presiune abdomenul este puțin sensibil.

Peritonita streptococică intervine mai ales după o stare septicemică. Astfel intervine după scarlatină, erizipel, febră purperală, angine. Este o afecțiune gravă, în care se constată o temperatură ridicată, puls rapid, cefalee, frison, respirație raidă și colaps vascular precoce. Local, abdomenul este dureros și balonat. Sunt și forme mai atenuate, unde semnele generale nu sunt așa de marcante.

Peritonita gonococică este o formă mai atenunată care se observă mai ales la femei tinere, în urma însămânțării microbiene a peritoneului pe cale sanguină sau direct de la nivelul trompelor. Boala, deși apare cu o simptomatlogie alarmantă – temperatură înaltă, peste 40˚C, puls accelerat, vărsături precoce, față vultuoasă caracteristică și oprirea tranzitului intestinal, contractura abdominala este totdeuna moderată. La fetele mici diagnosticul este greu, totuși din secreția vulvară putem prezice natura bolii.

Peritonitele postoperatorii pot surveni în urma dezunirii suturilor de pe tractul digestiv, a însămânțărilor intraoperatorii în cazul abordării colecțiilor supurate din viscerele sau excepțional prin însămânțarea peritoneală de la exterior (deficiențe ale aspesiei, sau defecte de tehnică chirurgicală). Suspiciunea ei impune trecerea în revistă a momentelor intervenției chirurgicale și diferențierea tabloului clinic de dilatația acută a stomacului și de ocluzia intestinală.

Bolile cu simptomatologie clasică bine cunoscută, ce se pot complica cu peritonită și care ușurează, diagnosticul, sunt:

apendicita acută,

ulcerul gastroduodenal sau cancerul gastric,

perforația veziculei biliare,

perforațiile intestinale de origine tifică,

Prognosticul peritonitelor acute difuze este totdeauna grav. Fără o operație urgentă, peritonita în marea majoritate a cazurilor duce la moarte în câteva zile. O vindecare spontană, prin încapsularea focarului, urmată de reabsorbția sau perforarea spontană a colecției într-un organ cavitar, sunt eventualități cu totul excepțioanale.

1.2.4.1.2. PERITONITA ACUTĂ LOCALIZATĂ

Peritonitele acute localizate sunt abcese ale cavității peritoneale, limitate prin aderențe interviscerale sau visceroparietale și închistate în membrane de neoformație. Ele corespund unor infecții mai puțin virulente, cu evoluție mai lentă și apar datorită unei mai bune reacții de apărare a organismului, mai ales din partea seroasei peritoneale. Între formele circumscrise, cu evoluție lentă și cele de peritonite acute difuze există unele reversibile și într-un sens sau altul, fie că o peritonită difuză are tendință la limitare, fie că un focar localizat, circumscris, determină și alte focare secundare în cavitatea peritoneală sau se poate generaliza difuz.

Etiopatogenie. teritonitele localizate, ca și cele generalizate, pot fi primitive, consecință a unei septicemii sau a piemii, secundare, ca urmare a perforării unui organ cavitar (apendice, stomac, căi biliare etc.) sau traumatice, prin soluția de continuitate a peritoneului parietal sau visceral, în urma unui traumatism. Condițiile principale ale realizării unei peritonite localizate sunt date de existența unui peritoneu sănătos, în cadrul unui organism cu mari posibilități de apărare prin diapeteză și fagocitoză și de o virulență microbiană atenuată. Peritoneul va reacționa printr-un exudat fibrinos, care, organizându-se în variate forme, va împărți marea cavitate abdominală în compartimente, infecția fiind astfel circumscrisă. Ca urmare acestui fapt, transformarea purulentă a exudatului în urma organizării și a ramolirii maselor fibrinoase se va face într-un compartiment închis. Vom avea astfel, în locul unei peritonite difuze, o peritonită localizată.

Diagnostic Diagnosticul trebuie să precizeze atât prezența peritonitei localizate cât și, pe cât posibil, leziunile viscerale care constituie originea ei. Diagnsoticul pozitiv se bazează pe existența în atecedente a unei afecțiuni viscerale care să poată fi punctul de plecare a infecției, pe prezența durerii și a contracturii localizate, iar dacă colecția s-a constituit, vor exista tumefacția locală și semnele generale de supurație.

Diagnosticul diferențial se discută față de peritonita purperală, care evoluează la lehuze în condițiile stării postpartum, peritonita prin perforație (ulcerul gastroduodenal, perforația veziculei, biliare, perforațiile tifice) care evoluează la blonavii cu antecedentele bolii de bază și la care simptomele acute peritoneale au localizarea maximă în funcție de organul lezat, peritonita apendiculară care evoluează cu durere și apărarea musculară maxime în fosa iliacă dreaptă și peritonita pneumococică, care poate evolua în doi timpi, în cel de-al doilea putându-se forma o peritonită circumscrisă.

1.2.4.1.3. PERITONITA CIRCUMSCRISĂ SUPRAMEZOCOLICĂ

-ABCESELE SUBFRENICE

Abcesele subfrenice sunt supurații circumscrise dezvoltate în etajul supramezoncolic al abdomenului, între diafragm și mezoncol. Aici se încadrează de obicei și supurațiile retroperitoneale ale reginunii lombare superioare, a căror evoluție și terepeutică seamănă cu aceea a abceselor perinefretice. Caracteristica acestor abcese o constituie simptomatologia incertă și de împrumut, ca urmare a localizării lor profunde și, de asemnea, problema grea a căilor de abordare.

Etiologie Agenții microbieni întâlniți în abcesele subfrenice sunt: streptococul, stafilococul, bacilul coli, adesea asociați cu anaerobi.

Abcesele subfrenice pot fi primitive, în cadrul unei infecții generale, secundare unei perforații a unui viscer cavitar (stomac, duoden, apendice, vezicula biliară) sau a unor abcese viscerale (abcese hepatice, splenice, pancreatice, renale) și traumatice, consecutive rănilor prin arme albe sau arme de foc.

Conținutul abceselor sufrenice e format din puroi, uneori amestecat cu gaze, povenite din perforația unui organ cavitar, fie din acțiunea mictrobilor anaerobi. Aspectul puroiului variază în funcție de germenii care-l produc.

În evoluția lor anatomică, abcesele subfrenice tind să se propage către torace, spre abdomen sau posterior spre regiunea lombară.

Propagarea spre torace se face fie: fără perforarea diafragmei, sub forma unei pleurezii adezive sau serofibrionoase de reacție, fie prin erodarea și perforarea diafragmei, stabilindu-se o comunicare între abces și pleură-plămân, cauzând pleurezii purulente, pneumonii spetice, gangrene pulmonare etc. Uneori abcesul poate perfora într-o bronhie, când se evacuează prin vomică.

Propagarea către abdomen duce la instalarea unei peritonite generalizate, fie lent prin difuziune, fie brusc, prin inundație, datorită ruperii pungii purulente. Alteori, colecția se poate deschide într-un organ cavitar sau să fistuleze la piele. Propagarea spre regiunea lombară împrumută toate caracterele flegmoanelor perinefretice.

1.2.4.1.4. PERITONITA CIRCUMSCRISĂ SUBMEZOCOLICĂ

a. Peritonita circumscrisă pneumococică, ca urmare a unei peritonite pneumococice difuze, este constituită dintr-un abces de obicei unic, închistat, cuprins între ombilic și simfiza pubiană, preintestinal și preepiploopic, în contact cu peretele abdominal anterior. Puroiul este alb-verziu, gros, cremos, cu multe false membrane. Debutul este cel al unei peritonite pneumococice generalizate. După câteva timp, fenomenele generale se atenuează și apar semne de localizare a infecției: bombarea regiunii, edem al peretelui etc. Colecția are tendință la fistulizare spontană la nivelul ombilicului. Vindecarea se obține numai printr-o incizie largă și drenaj decliv al colecției, atunci când aceasta a devenit fluctuentă și bine delimitată.

b. Peritonitele circumscrise periapendiculare. Sunt consecința perforării apendicelui este într-o zonă circumscrisă prin formare de aderență. Puroiul abcesului este fetid, cu miros de coli, conținând gaze, coproliți apendiculari, eventual resturi de apendice. În legătură cu situația apendicelui, abcesul periapendicular va avea un sediu variabil: anterior și ilac (ilio-inghinal), când ocupă partea inferioară a fosei iliace drepte deasupra arcadei femurale; posterior, retrocecal sau lombar, în spațiul costoiliac sau regiunea lombară; median sau mezoceliac, când abcesul e localizat în hipogastric sau periombilical și pelvian, când puroiul se acumulează în fundul de sac al lui Douglas.

Abcesul Douglas-ului mai poate fi dat o pelviperitonită în urma perforației uterului sau a inflamației anexelor. În aceste cazuri, din cauza iritației mucoasei rectale prin prezența în vecinătate a puroiului, bolnavii prezintă tenesme și scaune diareice mucoase-gelatinoase, asemănătoare albușului de ou. Tușeul rectal pune în evidență bombardarea dureroasă a fundului de sac Douglas și fluctuența lui. Deseori, colecția pelvină produce o iritație a vezicii urinare dând disurii și polachiurii. La femei tușeul vacinal va ajuta informarea obținută prin tușeul rectal.

În aceste cazuri, abordarea abcesului se face pe cale transrectală, transvaginală sau pe cale abdominală, prin incizie sau drenaj. În celălalte localizări, tratamentul va consta tot din incizie și drenaj, care se va realiza pe căile de acces cele mai directe.

1.2.4.2. PERITONITA CRONICĂ

Peritonita tuberculoasă. Peritonita tuberculoasă este o localizare frecventă a tuberculozei extrapulmonare. Ea evoluează sub acut sau mai frecvent cronic.

Etiopatogenie Tuberculoza peritoneală reprezintă o localizare secundară a infecției tuberculoase în organism. Este mai frecventă la femei decât la bărbați, interesând cu predilecție vârsta copilăriei și a adolescenței. Cauzele favorizante sunt acelea întâlnite în infecția tuberculoasă în general. Bacilul Koch poate infecta peritoneul prin mai mute căi: prin continuitate de la organele genitale bolnave sau alte focare bacilare intraabdominale, prin penetrare directă din lumenul intestinal; pe cale limfatică, mai ales în pleureziile tuberculoase; pe cale sanguină – modalitatea cea mai frecventă.

După numărul bacililor, virulența lor, calitatea toxinelor elaborate, se pot descrie mai multe forme care pot exista izolat sau asociate:

Formele ascitice se caracterizează prin prezența în mare cantitate a exudatului. Peritoneul visceral și parietal are luciu pierdut și este presărat cu granulațiuni caracteristice.

Formele fibrocazeoase se caracterizează prin false membrane fibrinoase sau fibroase, prin colecții serofibrinoase, hemoragice sau cazeoase. Epiploonul și mezenterul sunt infiltarate cu tuberculi cazeoși și granulațiuni. Se produc închistări cu formarea unor abcese reci care se pot deschide în cavitatea peritoneală, în intestin sau la piele, dând fistule purulente sau piostercorale interminabile.

Formele fibroadezive sau plastice se caracterizează prin aderențe și simfize întinse care cuprind ansele intestinale și pot cauza ocluzii intestinale. De obicei, aceste forme reprezintă etapa de vindecare a unei forme deschise anterior.

Formele localizate sunt foarte frecvente: pelviperitonite la femei, periviscerite scleroase sau cazeoase în jurul diverselor organe (ficat, splină, căi biliare etc.).

Diagnosticul este greu în fazele de debut ale bolii. Boala poate fi confundată cu apendicita acută sau subacută.

În formele ascitice intră în discuție ciroza hepatică, chisturile mezenterice, ovariene, sarcina cu hidroamnios etc. Semnele clinice ala infecției bacilare ca și examinările de laborator (VSH, tabloul sanguin, intredermoreacția la tuberculină etc.) sunt în măsură să stabilească diagnosticul.

1.2.4.2.1. PERITONITA PLASTICĂ

Peritoneul reacționează ca orice seroasă la iritațiile mecanice, chimice, sau în cursul inflamațiilor, prin formare de aderențe, care se manifestă automoclinic prin peritonita plastică sau periviscerite.

Cauzele care pot provoca prin iritație o reacție a seroasei peritoneale sunt multimple. Ele pot fi de origine traumatică (contuzii ale abdomenului, intervenții chirurgicale diverse), de origine mecanică (corp străin, material de sutură, comprese uitate în timpul operațiilor, tubul de drenaj, pudra de talc cu care se pudrează mânușile etc.), prin substanțe chimice (iod, praf de sulfamidă, praf de penicilină, streptomicină etc.), prin uscarea seroasei (eviscerație), dar mai ales sunt consecințe ale extinderii unei infecții viscerale, de la ulcere gastroduodenale, colescitite, apendicite, sigmoidite și leziuni metroanexiale. Tot în acest cadru trebuie amintit rolul important al tuberculozei și într-o măsură mai mică al sifilisului.

Toți acești factori determină o congestie a seroasei peritoneale care va reacționa printr-un exudat bogat în fibrină și care prin coagulare contribuie la formarea aderențelor, a peritonitei plastice.

Aderențele pot îmbrăca aspecte anatomice diferite. Se întâlnesc forme membranoase, ce apar ca un voal ușor disociabil, forme ligamentoase caracterizate prin cordoane dure scleroase, sau forme adezive, cu aderențe în suprafață, care aglutinează ansele intestinale pe o mare întindere. Un loc aparte ocupă forma tumorală care, printr-un proces proliferativ pronunțat, produce aderențe întinse și mase de țesut granulomatos ce se confundă adesea cu tuberculoza, actinomicoza sau cu un neoplasm, și uneori numai examenul histologic poate preciza diagnosticul. Peritonita plastică se mai poate manifesta sub aspectul epiplooitei cronice sau mezenteritei reactile cu rol important în geneza tulburărilor viscerale.

1.2.4.2.2. PERITONITA CRONICĂ ÎNCAPSULATĂ

Peritonita cronică încapsulată este o entitate anatomo-clinică caracterizată printr-o înglobare a anselor intestinale într-o membrană densă, fibroasă, asemănătoare unei glazuri. Etiopatogenia nu este elucidată, după unii această entitate fiind ultima etapă organizată a unei peritonite plastice tuberculoase. Afecțiunea se descoperă operator în cursul laparotomiei, preoperator fiind confundată cu cele mai variate afecțiuni intraabdominale, manifestându-se clinic sub forma ocluziei intestinale.

1.2.5. Diagnostic clinic

Simptomatologie și diagnostic

♦ Semne locale

a) Durearea este primul simptom care apare într-o peritonită acută. Locul unde apare durerea, intensitatea ei, modul se difuzare și de evoluție trebuie analizate cu foarte multă atenție, pentru că datele culese ne pot fi de mare folos în vederea stabilirii cauzei determinante și a gravității cazului respectiv:

După cum se știe, abdomenul este împărțit în 9 cadrane (fig.4).

Figura 4 [?]

Organele situate înapoia acestor cadrane trebuie avute în permanență în minte, atunci când se palpează regiunea respectivă, pentru că aceasta ajută la prezicerea diagnosticului.

Organele situate înapoia acestor cadrane trebuie avute în permanență în minte, atunci când se palpează regiunea respectivă, pentru că aceasta ajută la prezicerea diagnosticului. Astfel, o durere extrem de vie în epigastru, ce apare aproape fără nici un simptom premergător, care în minutele următoare se răspândește și în restul abdomenului, rămânând totuși mai intensă la locul unde a apărut întâi, este caracteristică pentru ulcerul gastric sau duodenal perforat.

În acest gen de peritonită, durerea este extrem de vie din cauză că sucul gastric, fiind acid, irită mult mai puternic peritoneul decât o face lichidul care se evacuează din intestinul subțire sau colon, de exemplu, care este alcalin. Durerea inițială este determinată de contactul peritoneului cu lichidul care se revarsă în el. Numai după aceea începe procesul de infectare a peritoneului, producând peritonita generalizată.

Dacă durerea apare inițial în hipocondrul drept și apoi coboară de-a lungul flancului drept și în fosa iliacă dreaptă, generalizându-se după aceea, avem de a face cu o peritonită prin perforarea unui colecist. O astfel de durere este inițial mult mai puțin intensă, întrucât bila nu este prea iritantă pentru peritoneu, dar starea generală a pacientului se alterează repede, peritonita biliară fiind recunoscută ca o afecțiune hipertoxică.

O durere care apare în hipocondrul stâng și se răspândește apoi în epigastru- durere în bară – care mai târziu se generalizează, poate îndreptăți diagnosticul de pancreatită acută hemoragică sau necrotică cu reacție peritoneală.

O durere care se intensifică treptat și permanent, apărută inițial în fosa iliacă dreaptă și care de obicei se generalizează mai târziu, însoțită fiind adeseori de frisoane, grețuri, vărsături și temperatură în jur de 37,6 – 38˚C, îndreptățește diagnosticul de apendicită acută perforată cu peritonită generalizată.

Inflamația și perforația de diverticul Meckel, malformație diverticulară care se găsește la unele persoane pe una sin ultimele anse intestinale, prezintă toate fenomenele de mai sus, cu deosebire că durerea nu apare inițial în fosa iliacă dreaptă, ci într-o altă regiune a abdomenului – de obicei în regiunea ombilicală.

O durere care se instalează insidios undeva în perimetrul intern al abdomenului, apărută la un bolnav cu febră tifoidă (boală, din fericire foarte rară astăzi), sau cu vechi suferințe ale intestinului subțire, poate demonstra o perforație a unei anse intestinale. Același caracter al durerii poate fi observat și într-o perforație de colon neoplazic, în cazul unei perforații prin tuberculoză a unei anse intestinale sau prin intermediul unui corp străin (os de pește, scobitoare etc.) ingerat și care perforează intestinul (subțire sau gros) și iese în exteriorul acestuia.

Dacă la un bolnav suspectat de ocluzie intestinală durerea se generalizează brusc în tot abdomenul, poate fi suspectată perforarea anselor angajate în fenomenul ocluziv.

O durere generalizată, care pornește din pelvis – hipogastru – la o femeie care a avut o perioadă relativ lungă de dureri pelviene și temperatură ridicată, poate să demonstreze o peritonită generalizată prin ruperea unui piosalpinx.

Ori de câte ori se bănuiește o peritonită, este obligatoriu să se execute la femei examenul genital și tușeul rectal, iar la bărbați tușeul rectal. „ Strigătul Douglas-ului” (durere vie declanșată de palparea, chiar blândă, a peritoneului prin intermediul peretelui vaginal și rectal) arată prezența unei peritonite generalizate cu lichidul peritoneal, care a ajuns în fundul de sac Douglas. Cu puțină experiență, degetul care palpează poate percepe și prezența de lichid peritoneal existent in fundul de sac Douglas.

În cazul în care peritonita s-a declanșat ca urmare a unui traumatism abdominal, procesul infecțios apare acolo unde s-a produs perforarea organului cavitar și se extinde repede în tot abdomenul.

Dacă, din contră, peritonita este urmarea unei infecții hematogene, ea poate să apară de la început în tot abdomenul. Durerea este relativ moderată inițial și se intensifică în orele următoare.

Durerea pielii, la cea mai mică atingere (hiperestezie cutanată), este, de asemenea, foarte importantă. Această durere provocată, ca și cea spontană – subiectivă – arată că punctul de plecare al peritonitei se găsește în organul sau în organele de sub acea zonă.

Putem afirma că este o inflamare a peritoneului (în caz de apendicită acută, spre exemplu) dacă bolnavul acuză o durere vie la retragerea bruscă a mâinii de pe peretele abdominal care fusese compresat anterior (semn Blumberg pozitiv).

b) Contractura peretului abdominal, adică o tonicitate foarte crescută a peretului abdominal, se poate pune în evidență și la inspecția (observarea vizuală) abdomenului.

În caz de peritonită se vede un abdomen plat (greu de observat la peroanele obeze), uneori chiar excavat, cu mușchii contractați, imobili (care nu urmează mișcările respiratorii ale toracelui). Lipsa mișcărilor peretelui abdominal în timpul respirației se datorează și faptului că diafragmul este și el parțial imobil, fiind iritat de procesul inflamator peritoneal.

Contractura abdomenului se poate constata cel mai bine prin palpare. Degetele nu pot învinge tonicitatea mușchilor abdominali contractați reflex datorită procesului peritoneal de dedesubtul lor. Avem de-a face cu un „abdomen de lemn”. Palpând, se provoacă o durere și mai vie, semn caracteristic pentru peritonită.

c) Apărarea musculară. Atunci când nu avem de-a face cu o veritabilă contractură (cu un „abdomen de lemn”), palparea poate pune în evidență o „apărare musculară”, care este o contractură reflexă a maselor musculare sesizată de mâna celui care palpează.

Durerea, contractura pereților abdominali și apărarea musculară sunt semne

patognomonice precoce ale peritonite. Ele sunt suficiente pentru punerea diagnosticului de peritonită. Celelalte semne – despre care vom vorbi mai departe – sunt comune și altor boli, iar unele apar târziu. Este necesar ca și acestea să fie bine cunoscute, deoarece pot ajuta foarte mult la stabilirea diagnosticului.

d) Pneumoperitoneul este un semn valoros. El arată că în cavitatea peritoneală există aer intrat prin perforarea unui organ cavitar care conține aer (de obicei stomacul). Acest aer se acumulează, atunci când bolnavul stă în picioare, în partea superioară a abdomenului, sub diafragm și se evidențiază prin radiografie ca o semilună transparentă, vizibilă bine între cupola diafragmatică și ficat. (fig.5).

Fig.5 – Pneumoperitoneul.

Aerul pătruns în peritoneu (de cele mai multe ori ca urmare a perforării stomacului sau duodenului prin ulcer) se insinuează între ficat, stomac și diafragm, pe aceasta din urmă ridicându-l mult mai sus. Imaginea are forma unei semilune. De obicei această imagine apare numai în dreapta, uneori, ca în figura de mai sus, apare atât în dreapta între ficat și diafragm, cât și în stânga, între ficat, stomac și diafragm.

e) Matitate deplasabilă. Atunci când în abdomen există o cantitate relativ mare de lichid, se poate pune în evidență acest lichid percutând flancurile bolnavului, în timp ce acesta este așezat – alternativ – în decubit lateral.

f) Puncția abdominală trebuie efectută cu prudență de către medic și cu o tehnică adecvată pentru a nu provoca o leziune de organ. Poate fi uneori o manevră extrem de utilă pentru diagnostic. Prin puncție putem extrage în seringă puroi, sânge (stabilind diagnosticul de abdomen acut) sau lichid de ascită, ceea ce demonstrează o afecțiune cronică (ciroză hepatică, neoplasm).

g) Meteorismul abdominal. O iritație peritoneală poate destinde ansele intestinale determinând meteorismul abdominal (umplerea cu gaze a intestinelor și creșterea în volum a abdomenului). Meteorismul se poate vedea și radiografic.

h) Retenția de urină. Vezica urinară este supusă și ea uneori unui proces de iritație musculară, care se poate traduce prin retenția de urină. Bolnavii pot avea uneori și oligurie , dar în cazuri avansate chiar anurie.

i) Grețurile și vărsăturile sunt prezente, de cele mai multe ori, în primele ore de debut ale peritonitei, ele reflectând o iritație peritoneală. Grețuri și vărsături apar însă în foarte multe alte afecțiuni abdominale și extraabdominale. Totuși, încadrate într-un „cortegiu simptomatic”, împreună cu celelalte simptome descrise mai sus, pot fi uneori foarte utile pentru susținerea diagnosticului de peritonită și efectuarea unui diagnostic precoce.

♦ Semne generale

a) Alterarea stării generale. În cazurile cu hipersepticitatea a lichidului de peritonită, starea generală se poate altera din primele ore, cu deosebire la copii. O stare generală alterată (ca o stare gravă de șoc), determinată în mare măsură de durerile vii abdominale, se remarcă în peritonita prin ulcer gastric sau duodenal perforat. Ea se datorează invadării bruște a peritoneului de către sucul gastric foarte iritant. O stare similară este pancreatita acută hemoragică.

b) Tensiunea arterială se menține normală în primele 24-48 de ore de la debut. Ea scade apoi, fiind greu de remontat dacă peritonita depășește 2-3 zile de la debut.

c) Pulsul este ușor crescut ca frecvență încă din primele ore. Pe măsură ce starea toxică peritoneală avansează, el este din ce în ce mai frecvent, ajungând să depășească 130-150 bătăi pe minut. În final el devine slab bătut, depresibil, filiform.

d) Temperatura este ușor ridicată la început, apoi crește mai mult, luând și, o alură de proces septic septic (mari oscilații termice).

e) Faciesul bolnavului este adeseori caracteristic „facies suferind” – palid, agitat, înspăimântat, transpirat – cunoscut și sub numele de facies peritoneal.

1.2.6. Diagnosticul diferențial

a) afecțiuni medicale – colicile abdominale (biliară, renală etc), infarct miocardic cu debut abdominal, penumonie și pleurezie banală, ulcer gastro-duodenal în puseu dureros;

b) afecțiuni chirurgicale – ocluzia intestinală, pancreatita acută, sarcina extrauterină ruptă, infarct mezenteric.

1.2.7. Tratament

Tratamentul peritonitelor acute difuze are un caracter de urgență. Cu toate acestea un bolnav peritonitic nu va fi supus unei intervenții chirurgicale înainte de a se preceda la o corectă evaluare a funcțiilor vitale și de a lua toate măsurile pentru corectarea acestora. Intervenția precipitată într-o peritonită tardivă practicată la un bolnav nepregătit cu grave tulburări ale fondului biologic constituie o greșeală medicală sancționată de obicei prin decesul bolnavului.

Măsurile de reanimare primează în faza inițială asupra chirurgiei, având un rol hotărâtor asupra rezultatelor acestuia.

La primirea bolnavului se recoltează un set de analize care va fi interpretat ulterior. Se evaluează starea clinică pentru a decide asupra măsurilor de reanimare ce trebuiesc luate. Tratamentul peritonitei vizează în esență trei obiective:

1. Reechilibrarea hidro-electrolitică a bolnavului

2. Combaterea infecției prin antibioterapie

3. Asanarea infecției pe cale chirurgicală

1.2.7.1. Tratamentul igieno-dietetic

Pulsul, tensiunea arterială, temperatura, numărul respiraților pe minut, vor fi monitorizate pe tot parcursul perioadei postoperatorii. Se va instala un cateter într-o venă centrală pentru urmărirea presiunii venoase centrale. O sondă uretrală fixată „demeure” ne va da indicații asupra debitului urinar. Se suprimă orice alimentație orală și se aspiră lichidul de stază printr-o sondă nazo-gastrică. Această manevră are ca efect evacuarea aerului și lichidelor stagnante în intestinul paralitic cu reducerea distensiei abdominale și ușurarea respirației. Un alt avantaj al aspirației constă în faptul că ușurează exploatarea chirurgicală în prezența unui intestin parțial golit, iar anestezia este ferită de pericolul regurgitării lichidului de stază în căile respiratorii. Se va măsura cantitatea lichidului aspirat pentru calcularea bilanțului hidric. Aspirația se menține intra- și postoperator. Ea va fi suprimată numai după clarificarea lichidului de aspirație și reluarea tranzitului intestinal.

Compensarea pierderilor hidro-electrolitice. În peritonitele difuze, acumularea lichidelor în intestinul paralitic, în cavitatea peritoneală și în spațiul subseros duce la o scădere importantă a volumului circulant. O evaluare cantitativă exactă a lichidelor necesare pentru rehidratare este greu de făcut. Considerând suprafața funcțională a peritoneului ca având 2 mp, egală cu a tegumentului, rezultă că într-o peritonită acută difuză pierderile lichidiene sunt comparabile cu cele dintr-o arsură totală. Se vor administra deci volume mari, perfuzate rapid. Aceste includ soluții glucozate, electroliți (Na, K, Cl), în funcție de rezultatele ionogramei, dar mai ales după starea clinică a bolnavului. Dacă este necesar se va corecta hipoproteinemia sau anemia cu sânge, plasmă, soluții de aminoacizi.

Pentru controlul administrării lichidelor se va urmări debitul urinar, care trebuie adus și menținut la 25-50 ml/h, PVC și tensiunea arterială. Menținerea acestor parametrii în limite normale ne ferește de accidente prin supraîncărcare cum ar fi edemul pulmonar acut, mai ales la vârstnici cu deficiențe cardio-pulmonare. La această categorie de bolnavi rehidratarea trebuie sa fie mai reținută, iar activitatea cordului monitorizată pre-, intra- și postoperator.

1.2.7.2. Tratamentul medical

Folosirea pe scară largă a antibioticelor a schimbat prognosticul acestei afecțiuni. Înainte de apariția lor, mortalitatea era de 40-50% din cazurile operate. În prezent se raportează o mortalitate de 10-20%. Îmbunătățirea acestui indice nu trebuie pus numai pe seama utilizării antibioticelor. Perfecționarea tehnicilor chirurgicale, cunoașterea substratului fiziopatologic al afecțiunilor și măsurile complexe de reanimare de care dispunem în prezent, au avut un loc hotărâtor în îmbunătățirea prognosticului.

Antibioterapia nu mai poate lipsi din tratamentul peritonitelor. Dispunem azi de o multitudine de substanțe bactericide și bacteriostatice. Alegerea celor mai indicate din acestea constituie o problemă pentru clinician.

Administrarea antibioticelor conform antibiogramei este aplicabilă în practică, deoarece citirea rezultatelor durează 2-3 zile, perioadă care nu poate fi lăsată neacoperită. Cunoașterea florei microbiene din infecțiile peritoneale ne este de folos pentru a lua o decizie în acest caz. Flora microbiană din peritonitele secundare este întotdeauna polimorfă. Examenul organoleptic – aspect, miros – al exsudatului ne poate indica prezența anumitor germeni.

Studii clinice și de laborator au dus la desemnarea unui „spectru tipic al patogenilor” din infecțiile peritoneale, care arată astfel: din flora Gramm pozitivă predomină b. Coli. Anaerobii sunt reprezentați de bateroidacee, în special de b. Fragilis încapsulat, urmat de Chlostridii și Peptostreptococi. Din acest tablou rezultă că antibioterapia trebuie să fie țintită, atât asupra b. Coli și b. Fragilis și asupra enterococului, care devin patogen în combinație cu b. Fragilis.

Pentru a cuprinde atât flora aerobă cât și pe cea anaerobă, este nevoie de asocierea unor antibiotice cu spectru larg de acțiune.

Între antibioticeleactive asupra florei anaerobe sunt: clinadamicina, metronidazolul, cloramfenicolul.

Pentru anihilarea enterococului este indicată ampicilina.

Asocierea dublă sau triplă de antibiotice din aceste categorii are cele mai multe șanse de a îmbunătăți evoluția clinică a bolnavului operat. Dozele vor fi mari, spre limita superioară de toleranță, administrate la intervale regulate, pentru a menține o concentrație cu efect terapeutic optim. Calea intravenoasă de administrare este preferabilă pentru multiplele ei avantaje. Administrarea aminoglicozidelor va fi făcută cu precauție, datorită efectului oto- și nefrotoxic.

Aceste antibiotice își găsesc indicația majoră în peritonitele cu Pseudomonas.

Durata tratamentului va fi de cel puțin 7 zile.

Schimbarea antibioticului în funcție de rezultatele antibiogramei, va fi făcută numai dacă evoluția clinică a bolnavului este nesatisfăcătoare.

Adaptarea antibioterapiei la rezultatele însămânțărilor poate conduce uneori și la erori, deoarece pe mediile de cultură pot crește germeni care nu contribuie la dezvoltarea infecției peritoneale.

Administrarea intraperitoneală a antibioticelor este discutabilă. Unele au efecte adverse redutabile. Cloramfenicolul poate produce inhibiție medulară sau anemie aplstică, de aceea este mai bine să fie evitate. Unele cefalosporine determină coagularea, cu hemoragii postoperatorii. În afară de aceasta, aproape toate substanțele antibiotice interferează cu mecanismele umorale și celulare de apărare ale gazdei, împiedecând parțial activitatea acestora în procesul de vindecare.

1.2.7.3. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are ca scop controlul sursei de infecție peritoneală, curățirea cavității peritoneale de produsele rezultate din procesul inflamator și drenajul cavității abdominale.

a. Controlul sursei de infecție

Abordul se face printr-o incizie mediană suficient de largă pentru a permite explorarea completă a cavității abdominale. Dacă locul perforației a fost stabilit preoperator, se pot folosi și alte incizii, pentru a cădea direct pe focar. În majoritatea cazurilor perforația este ușor de identificat, ajutați fiind și de datele clinice. Uneori găsirea ei necesită o explorare amănunțită a tuturor organelor cavitare. Se vor cerceta cu atenție locurile mai greu accesibile, cum ar fi ultimele trei porțiuni ale duodenului, bursa omentală, cadrul colic (insistând asupra zonei de implantare a mezourilor) fundul stomacului, căile biliare externe, etc. Prezența bilei libere în zona subhepatică în absența unei perforații vizibile poate pune problema unei peritonite biliare prin permeația peretelui colecistului. Bila poate fi prezentă și în rupturile porțiunilor a treia și a patra ale duodenului, infiltrând peritoneul dorsal, însoțită de sânge și de gaze. Găsirea unei surse de contaminare nu este suficientă pentru a ajunge la o concluzie definitivă. Leziunile multiple sunt frecvente în plăgile prin înjunghiere sau prin arme de foc, ca și în alte traumatisme. De aceea, explorarea sistematică a tuturor organelor abdominale, inclusiv a diafragmului trebuie făcută de rutină. Pentru închiderea sursei de contaminare există mai multe posibilități tehnice.

Sutura perforației, eventual cu excizia marginilor (de exemplu la un ulcer calos), asigurată cu un pedicul epipoic poate fi suficientă la un bolnav cu peritonită tardivă sau cu tare biologice, care contraindică o operație de exereză.

Reacția organismului perforat se practică în operațiile apendiculare, utero-anexiale, ale colecistului și, după caz, în cele gastro-duodenale. Ea poate fi necesară și în rupturi ale jejuno-ileonului sau ale colonului, cu delabrări parietale întinse, precum și în leziuni ischemice ale acestor organe, urmate sau nu de peritonită. În suturile colonului există un risc mare de dezunire. Acesta va fi prevenită prin practicarea unei colostomii proximal de anastomoza, urmând cu restabilirea continuității intestinale să se facă într-un timp ulterior.

Drenajul extern al organului perforat. În unele cazuri este necesar ca ansa colică perforată să fie exteriorizată, folosind-o pentru efectuarea unei colostomii, care va fi închisă după 4-6 săptămâni de la episodul peritonitic. Deranjul bilei la exterior printr-o colecistostomie poate fi unicul gest posibil salvator la bătrâni cu stare generală gravă, în colecistite gangrenoase.

b. Curățirea cavității peritoneale

Aceasta constă în evacuarea puroiului și a resturilor de material septic exteriorizat din tubul digestiv, urmată de lavajul cavității abdominale. S-au propus mai multe modalități de lavaj:

Lavajul simplu, cu ser fiziologic călduț, urmat de aspirația lichidului.

Lavajul intraoperator cu mari cantități de lichid (Ringer sau ser fiziologic). După ce se efectuează o primă spălare cu 1-2 litri care se aspiră, se repetă manevra de mai multe ori până când aspiratul devine relativ clar. Se estimează că sunt necesari 8-12 litri lichid pentru efectuarea acestei manevre la un adult. Avantajul metodei față de lavajul simplu nu a putut fi însă dovedit.

Lavajul postoperator continuu s-a practicat în cazul poluărilor grave, îndeosebi în peritonitele fecaloide. Aceasta necesită instalarea unui sistem de tuburi de dren plasate în diferite compartimente ale abdomenului, unele folosind la perfuzarea lichidului, iar altele la evacuarea lui. Pentru lavaj sunt necesare cantități mari de lichid (până la 30 litri/zi). Nici această metodă nu a cunoscut o largă răspândire. Din studiile efectuate avantajele ei asupra metodei standard au rămas neconcludente. În practică s-a dovedit că tuburile sunt repede izolate prin baraje aderențiale. iar lavajul devine ineficace.

În legătură cu lavajul abdominal, prezintă interes practic studiile efectuate asupra aderenței microbiene la suprafața peritoneului.

La scurt timp după efracția peretelui intestinal, bacteriile aderă la suprafața peritoneului, neputând fi îndepărtate prin lavaj, spre deosebire de bacteriile prezente în exudat, care după lavaj descresc numeric în mod semnificativ.

In peritonita indusă experimental, suprafața mezoteliului este colonizată în primele 4 ore de enterobateriacee. După 8 ore tabloul bacteriilor aderente la suprafața peritoneală este dominată de b. Fragilis încapsulat. Tentativa de îndepărtare a acestuia prin lavaje eșuează invariabil.

Dealtfel și scăderea numărului de bacterii din lichidul peritoneal în urma lavajului este tranzitorie. După 24 h fără tratament cu antibiotice, populația microbiană, se reface într-o proporție mai mare chiar decât înainte. Acest fapt subliniază importanța terapeutică a lavajului însoțit de antibioterapie.

Dacă lavajul nu este suficient pentru îndepărtarea resturilor de țesuturi devitalizate și a depozitelor fibrinoase masive, se efectuează debridarea chirurgicală a acestora. Această manevră poate fi însoțită uneori de inevitabile sângerări, favorizând diseminarea infecției în spațiul retroperitoneal. De aceea trebuie efectuată cu atenție, fără a se răni peritoneul.

Este deosebit de important ca toaleta cavității peritoneale să fie completă. Ea va viza și spațiile mai greu accesibile, ca loja splenică, spațiul interhepato-frenic, cavitatea retro-gastrică, firidele latero-colice. Persistența materialului septic în unul din aceste spații recesuale poate constitui sursa unor colecții localizate în perioada postoperatorie.

c. Drenajul și închiderea abdomenului

Dacă suprimarea sursei de infecție și toaleta cavității abdominale sunt admise în unanimitate că timpi indispensabili ai tratamentului chirurgical, drenajul constituie încă obiect de controversă. După o toaletă corectă a cavității abdominale, teoretic drenajul nu își mai găsește rostul. Cu toate acestea el se justifică și este chiar obligator în următoarele cazuri:

când focarul de infecție nu a putut fi suprimat în întregime și ne putem aștepta la persistența supurației,

când suturile sunt efectuate într-un țesut cu vitalitate incertă, putând ceda după câteva zile. În aceste cazuri, tuburile de dren se vor plasa în vecinătatea suturii, evitând contactul direct cu acesta, spre a preveni o leziune de decubit,

când avem incertitudini privind hemostaza.

Funcționarea drenurilor este limitată în timp. După câteva zile ele se colmatează cu secreții și sunt izolate de aderențe fibrinoase , devenind inutile. Dacă nu drenează semnificativ, drenurile vor fi retrase după 2-3 zile.

Închiderea peretelui abdominal necesită precauții deosebite, datorită contaminării acestuia în timpul intervenției. Se vor schimba mănușile, câmpurile și instrumentarul, se va efectua lavajul plăgii cu ser conținând eventual antibiotice sau cu substanțe dezinfectante (betadină, cloramină, etc.). Închiderea propriu-zisă trebuie făcută uneori pe fire sprijinite la distanță, care se scot după 12-14 zile. Unii chirurgi preferă lăsarea deschisă a tegumentului și aplicarea în plagă a unor meșe cu antibiotice, urmând ca vindecarea să se facă per secundam sau prin sutura secundară.

Pentru situații deosebite, când peretele nu poate sau nu trebuie să fie închis la sfârșitul operației, s-a conturat conceptul de „abdomen deschis” sau, mai recent, „reparația în etape succesive”. Primul procedeu constă în lăsarea peretelui abdominal deschis, acoperindu-se ansele intestinale cu plase din material sintetic cusute la marginea plăgii.

În al doilea caz, pornind de la această metodă simplă, s-au realizat dispozitive de acoperire care permit relaparotomizarea bolnavilor ori de câte ori este nevoie. În acest scop se folosesc folii de material sintetic prevăzute cu fermoar și aplicate pe defectul parietal prin adeziune sau prin sutura.

Relaparotomizarea permite urmărirea evoluției procesului septic din peritoneu și luarea măsurilor ce se impun (evacuarea exudatului, debridare, etc.). După stingerea sepsei peritoneale, în condițiile unui perete apt de a fi suturat, se face închiderea definitivă a cavității peritoneale.

Indicațiile metodei, deși restrânse, nu sunt exceptionale. Ea își găsește locul în următoarele cazuri:

când peretele abdominal nu poate fi sutura din cauza edemului și distinsei intestinului. Sutura sub tensiune exagerată prezintă două pericole: eviscerația și disfuncția aparatului cardio-respirator și renal cauzată de presiunea exercitată de masa intestinală asupra diafragmului;

peretele abdominal precar, infectat, după multiple intervenții, care nu permite sutura;

când se prevede necesitatea unei reexplorări a abdomenului, cum se întâmplă frecvent în pancreatitele necrotice sau în infarctul entero-mezenteric, aceasta din urmă evoluând de obicei spre necroza intestinală în etape succsesive;

în prezența unor abcese abdominale, care nu pot fi rezolvate într-o singură etapă operatorie, mai ales dacă acestea de însoțesc de fistule digestive necontrolabile.

2.1 Îngrijirea pacientilor cu peritonită

În optica Virginiei Henderson, îngrijirile trebuie să fie de suplinire în satisfacerea nevoilor fundamentale ale pacientului. De asemenea, îngrijirile trebuie să favorizeze drumul spre independență, spre câștigarea autonomiei pacientului. Pentru aceasta, asistenta medicală trebuie să fie capabilă de disponibilitate, de voința de a ajuta și de o deschidere față de alții care constituie un factor esențial în desfășurarea activități. Această relație trebuie să urmărească stabilirea unei comunicări funcționale, pedagogice și terapeutică.

comunicarea funcțională: ușurarea dialogurilor cotidiene

comunicarea pedagogică: învățarea; transmiterea informațiilor necesare prevenirii (primare, secundare, terțiare), reabilitării atât psihice cât și fizice a pacientului;

comunicarea terapeutică: stabilirea unei relații între asistentă și pacient de:

– acceptare reciprocă

– atitudine de respect și căldură

– înțelegere empatică

În cursul îngrijirilor de igienă și tratament, asistenta comunică cu pacientul, îl ascultă, răspunde la întrebările sale, împarte cu el povara bolii și comunică acestuia înțelegerea sa. Contactul cu pacientul este un mod de a realiza relații de încredere, respect reciproc, ceea ce conferă îngrijirilor acordate un caracter uman. Deseori însă, din cauza sarcinilor pe care le are asistenta medicală, se observă ca nivelul relațiilor între îngrijitor și cel îngrijit nu este propice stabilirii unor asemenea relații deoarece preocuparea asistentei este mai degrabă centrată asupra sarcinilor medicale decât asupra persoanei. Este cazul pacienților în stare gravă și cu multe tratamente astfel încât asistenta este supraaglomerată. Trebuie însă să țină cont de faptul că, cu cât starea pacientului este mai critică, cu atât anxietatea și durerea sunt mai mari iar el are nevoie de suport și înțelegere. O problemă asemnănătoare se pune și în cazul îngrijirii unui pacient confuz sau inconștient. În aceste situații, îngrijirile acordate cu devotament și căldură pot să creeze pacientului revenirea conștiinței.

În munca sa de îngrijire a pacientului, asistenta trebuie să comunice cu acesta în circumstanțe multiple:

atunci când acesta ajunge la spital

atunci când se face interviul pentru culegerea datelor

atunci când se execută îngrijirile zilnice, momentul în care asistenta trebuie să-i explice pacientului starea sa, despre examenele și intervențiile pe care va trebui să le suporte.

Această comunicare verbală și nonverbală trebuie să fie de natură terapeutică, de ajutor pentru pacient.

Pentru a asigura îngrijiri de calitate pacienților, asistenta trebuie să tină cont de câteva situații sau reacții venite din partea pacientului, dintre care putem menționa:

anxietatea

stresul

frica

durerea

singurătatea

sentimentul de neputință

modificarea schemei corporale

pierederea unei ființe dragi

doliul

Anxietatea: este un sentiment de discomfort și tensiune pe care îl resimte pacientul. Poate să apară în formă acută în prezența unei dureri, a fricii, neliniștii. Poate să producă ușoare modificări ale pulsului, ale respirației, ale T.A.

Stresul: este una dintre cele mai răspândite probleme. Se poate manifesta din punct de vedere fizic și psihic. Stresul psihic provine dintr-un dezechilibru între exigențele la care individul trebuie să facă față și capacitatea reală de a răspunde. Stresul poate antrena numeroase probleme psihologice: anxietatea, frica de eșec, depresia. Pe plan fizic, prin intensificarea anumitor nevoi fiziologice cum ar fi: foamea, setea, disconfortul. Indiferent de proveniență, stresul poate afecta și anumite organe: ex. – stomacul – ulcere de stres. Asistenta poate ajuta pacientul prin suport psihologic și prin satisfacerea nevoilor fundamentale ale acestuia.

Durerea: este o senzație neplăcută percepută în unul sau mai multe puncte ale organismului. Ea poate fi însoțită de:

– reacții psihologice: anxietate, depresie, furie

– preocupări sociale: neliniște, îngrijorare pentru viitor, grija pentru familie.

Există diverse forme de durere: -acută sau cronică.

Rolul asistentei constă în administrarea de medicamente, a-i acorda îngrijirile necesare, să inițieze comunicarea terapeutică cu aceștia.

Singurătatea: boala, infirmitatea, bătrânețea conduce la inactivitate; de aceea, numeroși pacienți trăiesc frecvent experiența singurătăți și a izolării. Trebuie să existe un echilibru între fondul de intimitate de care peroana are nevoie și între legăturile sociale care sunt necesare pentru deschiderea și dezvoltarea personalității. Singurătatea prelungită duce la deteriorare mentală și afectivă. Rolul asistentei este de a stabili o relație de ajutor, un climat de încredere și acceptare.

Sentimentul de neputință: situația în care pacientul se vede neajutorat și crede că nimeni nu mai poate face ceva pentru el.

Modificarea schemei corporale: schimbări progresive cum ar fi: slăbirea, obezitatea, infirmitatea, pot să producă la unele persoane tulburări importante. Șocul cel mai puternic este declașat de o boală deformantă cum ar fi: artrita, paralizia, intervențiile chirurgicale mutilante (amputația membrelor, a organelor genitale etc.). Aceste situații fac pacientul să trăiască sentimente de frustrare, de devalorizare și de pierdere a încrederii în sine.

Doliul: decesul unei ființe dragi poate avea repercursiuni imprtante de natură fizică și psihică. Toate aceste repercursiuni pot fi atenuate prin îngrijiri pozitive, tratament și suport psihic sau ajutor psihologic.

2.3. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Include măsuri de examinare, observare, tratament și îngrijire. Aceste măsuri au ca scop pregătirea optimă a pacientului în vederea anesteziei și a intervenției chirurgicale. Resposabilitatea sarcinilor de supraveghere și îngrijire, de importanță vitală pentru evoluția pacientului și hotărâtoare pentru durata însănătoșirii, revine nurselor.

Paracenteza – pătrunderea în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau trocar, prin traversarea peretelui abdominal.

Pregătirea pacientului presupune:

– se identifică pacientul;

– se verifică recomandarea;

– se explică pacientului importanța procedurii și necesității medicale a acesteia;

– pacientul este prevenit, este ajutat să se instaleze în decubit dorsal în timpul puncției și două ore după puncție;

– se informează pacientul că procedura durează aproximativ 30 minute pentru puncția exploratoare;

– se explică poziția în timpul puncției și este rugat să nu se miște;

– se măsoară circumferința taliei și se cântărește pacientul;

– se recomadă pacientului să-și golească vezica urinară;

– se măsoară T.A și pulsul înaintea realizării examenului;

– se degajă zona puncțională – fosa iliacă stângă pe linia spino-ombilicală stângă la locul de unire între treimea externă cu treimea medie.

Scop

Evacuarea lichidului de ascită când e în cantitate mare și jenează circulația:

– la pacientul politraumatizat;

– în abdomenul acut chirurgical;

– pentru stabilirea existenței lichidului abdominal;

– pentru realizarea dializei peritoneale;

– explorator – precizarea diagnosticului terapeutic;

– terapeutic – pentru evacuarea lichidului care provoacă tulburări respiratorii și circulatorii prin presiune exercitată asupra diafragmului.

Efectuarea procedurii

Este de competența medicului, ajutat de 1-2 asistenți medicali.

Participarea asistentului medical la procedură

– așează pacientul în decubit dorsal la margine stângă a patului, ușor înclinat spre stânga;

– se dezinfectează locul unde se face puncția (fosa iliacă stângă);

– pregătește seringa cu anestezic și o înmânează medicului pentru a face anestezia locală;

– oferă medicului acul sau trocarul pentru puncție;

– medicul puncționează peretele cu acul orientat perpendicular circa 3-4 cm;

– se retrage mandrenul, se evacuează lichidul, care se colectează în eprubete sterile, pentru examen de laborator;

– asistentul medical preia eprubeta cu lichidul extras;

– în puncția cu scop evacuator la trocar se atașează un tub de polietilenă pentru a asigura scurgerea lichidului în vasul colector;

– acul sau trocarul se fixează la tegument;

– asistentul medical urmărește scurgerea lichidului care se realizează sub influența presiunii intra abdominale, fără să depășească 4-6 l la prima puncție;

– la sfârșitul puncției se scoate acul sau trocarul, se comprimă locul un minut;

– pe locul înțepăturii se aplică un pansament steril.

2.4. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

Pregătirea pentru operație a bolnavului chgirurgical se poate sistematiza în trei categorii: pregătirea psihică, biologică și chirurgicală.

În funcție de caracterul intervenției operatorii – chirurgie reglată sau în urgențe – pregătirea se poate întinde în timp de la câteva zile la minute. Pregătirea generală și specifică, de organ, reprezintă de obicei primul timp al terapiei chirurgicale. În chirurgia abdominală majoritatea cazurilor de urgență permit un interval de temporizare, în care chirurgul și medicul anestezist-reanimator pot aplica măsurile de terapie intensivă, care să pună pacientul într-o condiție mai bună pentru intervenția operatorie.

Pregătirea psihică

Spitalul este perceput de majoritatea pacienților ca un mediu agresiv sau cel puțin neprietenos. De aceea, trebuie ca timpul de spitalizare în preoperator să fie redus cât mai mult posibil. Atutudinea modernă și mai ieftină economic, este de executare a tuturor probelor diagnostice, consulturi chirurgicale, anestezice și conexe în ambulator, preoperator, pentru toate operațiile programate, cu spitalizare în ziua intervenției.

În spital trebuie să oferim fiecărui pacient cele mai bune condiții de cazare, care să permită atât odihna și toaleta corectă, cât și accesul pacientului la mijloacele de comunicare și relaxare, apropiate de cele existente la domiciliu. Majoritatea bolnavilor preferă saloane mici ori rezerve individuale, cu telefon, televizor și baie proprie. Alături de patul de spital, care poate fi modificat la nevoie în poziții speciale, este util și un fotoliu, care permite mobilizarea precoce a pacientului și repausul în poziție sezândă. Existența meselor mobile ce pot fi suspendate peste pat ca și a noptierelor în imediata vecinătate, sunt pese de mobilier apreciate ca foarte utile de către pacienți.

Alimentația asigurată în spital trebuie adaptată bolii de bază și suferințelor anexe ca și intervenției programate, fără a fi excesiv de restrictivă.

Pentru psihicul pacientului, atât în pre- cât și în postoperator, vizita familiei și a prietenilor este foarte importantă. Programul de vizită este de obicei reglat în fiecare spital și permite celui internat menținerea contactului cu lumea din afara spitalului.

Primordial însă pentru actul chirurgical este stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și medicul curant, alături de întreaga echipă medicală implicată în terapie. Psihicul bolnavului, de multe ori neglijat în spital, este la fel de important în procesul de vindecare și în recuperarea postchirurgicală. Pe de altă parte, o bună relație pecient-chirurg îl poate scuti pe acesta din urmă de neplăceri în cazul unui nedorit eșec al intervenției chirurgicale, în special în cazul operațiilor cu viză funcțională.

Menținerea moralului și stimularea efortului de voință al pacientului în depășirea efectelor secundare ale operației se poate realiza doar prin câștigarea încrederii acestuia în medic și în tratamentul aplicat. Contactul direct cu chirurgul operator, atât înainte cât și după actul chirurgical, este calea cea mai bună de realizare a acestui deziderat. Reluarea anamnezei și a analizelor efectuate în ambulator, chiar repetarea acestora în spital, ascultarea suferințelor fiecărui pacient în parte, reușesc să-i înlăture pacientului teama că va fi tratat ca „pe bandă”, ca boală și nu ca bolnav individual. Totodată contactul prelungit și repetat cu medicul și echipa sa mai îndepărtează senzația de singurătate și de „abandon” în mediul necunoscut și ostil al spitalului modern.

Stabilirea unei comunicări „personalizate” cu fiecare pacient ține de experiența și ușurința în comunicare a fiecăruia dintre chirurgi. Este esențial ca pacientul să înțelegă explicațiile chirurgului, găsirea limbajului comun, cu cuvinte pe înțelesul bolnavului fiind esențială în comunicare.

Mai dificilă este de multe ori situația pacienților care cred că știu totul despre boala lor, tratament, durată a spitalizărilor și rezultate, confuzia pornind de multe ori încă de la felul și gradul suferinței reale. Chiar dacă pierdem un timp suplimentar important cu explicațiile, fiecare pacient trebuie informat de la început despre suferința sa reală, modalitățile terapeutice și posibilitățile de evoluție ale bolii, în așa fel încât consimțământul scris semnat la internare să fie dat în cunoștință de cauză.

Fiecare viitor operat are un grad variabil de stres, cauzat de lipsa cunoasterii. Explicarea în cuvinte simple, eventual folosind comparația cu fapte din viața cotidiană, a tuturor etepelor operației și a alternativelor acesteia (exemplu: conversia unei intervenții laparoscopice, executarea unei stomii temporare) pot scuti pacientul de angoasă și nesomn. De asemnea, se evită nemulțumirile firești ale unui pacient care se trezește din anestezie cu o colostomă, chiar temporară, despre care nu a fost informat preoperator și nu știe cât timp și în ce fel îl va invalida.

Pe lângă rezultatele operației e bine ca bolnavul să primescă informații și despre felul anesteziei programate, desfășurarea acesteia și efectele secundare cele mai frecvente ce pot surveni în postoperator. Tot în cadrul pregătirii psihice a pacientului putem include și preanestezia, cel mai frecvent prin administrare de sedative ori tranchilizante ușoare încă din preziua operației.

Ideal ar fi existența în fiecare spital a unu-doi psihologi medicali care să discute cu bolnavul și familia acestuia și să-i încurajeze, explicându-le oportunitatea intervenției operatorii și beneficile acesteia. Chiar mai utile sunt sfaturile și încurajările primite de la foști pacienți care au suferit intervenții asemănătoare, în special în cazurile grave, datoria noastră fiind de a ajuta și organiza astfel de grupuri de oameni tratați, dispuși să facă această muncă pe bază de voluntariat.

Pregătirea biologică

Examenul clinic al pacientului, rezultatele probelor paraclinice și de laborator ca și urgența actului chirurgical sunt cele care decid tipul și durata pregătirii preoperatorii.

Stabilirea diagnosticului clinic, vârsta și starea generală a pacientului ca și antecedentele personale patologice pot determina urgentarea sau temporizarea actului chirurgical. Sunt foarte importante de știut și de notat atât alergiile cunoscute, la anestezice, antibiotice, dezinfectante, antialgice și alte medicamente, cât și tratamentul medical urmat de pacient până la internare, insistându-se asupra anticoagulantelor, antihipertensivelor, vasodilatoarelor, diureticelor, medicației de supleere hormonală etc.

Foarte util este consultul medical interdisciplinar în cazul pacienților tarați, renale, neuroligice sau cu posibilități de decompensare hormonală ori gicemică, precum și cei aflați în stări fiziologice speciale (gravide). Pentru cazurie simple, avizul medicului anestezist, obținut în preoperator și consemnarea antecedentelor alergice, infecțioase și a medicației în curs sunt de obicei suficiente.

Analizele sangvine usuale, recomandate în preoperator în toate cazurile sunt: hemograma, coagulograma, grupul și Rh-ul sangvin, ureea, creatinina, glicemia. Frecvent se adaugă probele hepatice, de stază și de citoliză, electroliți serici, determinarea proteinelor și a lipidelor cu fracțiile lor, probele de inflamație (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă). Dozările hormonilor tiroidieni și alte investigații suplimentare specifice se pot adăuga în funcție de patologie și complexitatea cazului, utilitatea fiind în tratamentul de protecție sau de supleere în perioada postoperatorie. ECG-ul, radiografia toracică și sumarul de urină sunt celelalte probe paraclinice și de laborator frecvent cerute în preoperator.

Tratamentele anterioare cu anticoagulante, antiagregante sau „banala” aspirină luată cu sau fără indicație trebuie cunoscute atât de către chirurg cât și de către anestezist, putând chiar contraindica anumite tipuri de anestezie. De asemenea, pacienții hipoproteinemici și cei cu tratamente cronice cu cortizon sunt pacienți cu risc în privința anastomozelor digestive. Oprirea bruscă a hormonilor tiroidieni administrați în preoperator se poate solda cu insuficiențe respiratorii severe după anestezia generală.

Examinarea clinică și radiologică a aparatului respirator este în general suficientă pentru intervențiile mici și mijlocii, clasice sau laparoscopice. În intervențiile mari și cele care deschid toracele devin utile și probele funcționale respiratorii, ca și la pacienții cu boli pulmonare cronice obstructive. Oprirea fumatului, medicația bronhodilatatoare și mucolitică, precum și fizioterapia respiratorie în pre- și postoperator sunt proceduri ce pot scurta și îmbunătați recuperarea după intervenție.

Anemia descoperită preoperator poate fi urmare a unui accident acut, ce impune intervenția de urgență, a unor pierderi cronice „oculte” sau a tulburărilor hematopoiezei induse de deficite metabolice ale bolii de bază, metastazelor medulare etc.. Corectarea se poate face rapid, prin transfuzii de sânge integral ori masă eritrocitară, sau în timp, prin tratament parțial și stimularea hematopoieziei. Autotransfuzia, în chirurgia reglată, rămâne calea cea mai sigură de evitare a accidentelor hematologice și a infectărilor posttransfuzionale. Asigurarea cantităților de sânge necesar în preoperator rămâne o regulă de bază a reușitei terapeutice.

Hipoproteinemia o întâlnim atât la pacienții subnutriți, cât și la boli consumptive cronice cât și la neoplazii. Corecția cea mai fiziologică este pe cale enterală, prin dietă hipoproteică și hipercalorică, angajându-se uneori până la gastro- și jejunostomii de alimentație. Cum aceste proceduri necesită o perioadă mai lungă de timp, frecvent reechilibrarea se face parenteral, cu soluții de aminoacizii, lipide, glucoză etc.

Pacientii cu suferință renală, acută sau cronică, sunt printre cei mai delicați în privința reechilibrării biologice. Hipoproteinemia, uremia și alterarea probelor de coagulare reprezintă de obicei regulă.

Antiboterapia, diureticele, dializa cută, evitarea supraîncărcarii cu apă și a medicamentelor cu eliminare renală, incluziv ajustarea dozelor acestora, presupun de obicei o bună colaborare cu medicul anestezist-reanimator și deseori consultul nefrologic de specialitate. La dializații cronici se recomandă ca intervenția chirurgicală să se desfășoare în același spital ca unitatea de dializă, imediat după efectuarea sedinței programată, adaptându-se inclusiv amploarea intervenției chirurgicale. Dialoza de urgență se impune la potasemie peste 6 mEq/l și creatinemie superioară de 10 mg %.

Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, frecvente în cazurile de ocluzii intestinale, vărsături ori scaune diareice, se poate face rapid pe cale parenterală, sub controlul ionogramei, al reluării diurezei normale și a echilibrului acido-bazic.

Premedicația pacienților echilibrați se începe de obicei în seara ce precede operația, cu somnifere, tranchilizante și antisecretorii gastrice, după executarea măsurilor de igienă generală și locală și după pregătirea specifică a organului ce va fi operat, iar continuarea se face în dimineața intervenției cu aplicarea măsurilor profilactice.

Pregătirea chirurgicală

Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale și specifice, pregătirea organului ce urmează a fi operat și instruirea echipei operatorii și de anesteziști-reanimatori.

Igiena uzuală costă în spălarea generală (duș sau la pat, cu bureți cu apă și săpun, în cazul celor imobilizați) în seara precedentă intervenției. Tot atunci se recomandă și raderea largă a părului în regiunea intervenției, urmată de badijonarea antiseptică și îmbrăcarea unei lenjerii curate sau chiar acoperirea zonei cu pansament steril, ce va fi îndepărtat în sala de operație.

Clisma preoperatorie, intrată în tradiția pregătirii pentru operație, nu este indicată în afara intervențiilor de amploare,după care se poate instala ileusul dinamic, precum și în intervențiile de tub digestiv. La operațiile mici și mijlocii, mai ales în cazul pacienților cu tranzit regulat, ea poate fi înlocuită de administrarea de laxative ușoare cu 12-24 ore în preoperator.

Pregăirea specifică a organului sau aparatului pe care se va interveni chirurgical se face în funcție de fiecare caz în parte.

Pregătirea în intervențiile pe tub digestiv diferă în funcție de organul ce va fi operat. Megaesofagul va fi aspirat și spălat pe tub Fauche, manevră care diminuează atât conținutul cât și septicitatea organului, dar previne și refluxul în arborele respirator, posibil în perioada de inducție anestezică.

Aceeași manevră de lavaj gastric este indicată și pacienților cu stenoze pilorice sau în alte situații în care golirea stomacului se face cu dificultate sau deloc. Pentru cei cu funcția motorie păstrată și care urmează a suferi o intervenție pe stomac, repausul alimentar pentru 12 ore preoperator este suficient. În cazul perforațiilor gastro-duodenale sau a ocluziilor intestinale, aspirația conținutului stomacului pe o sondă nazo-gastrică, începută preoperator, este suficientă și eficientă.

Pregătirea colonului și rectului este în primul rând mecanică, evacuarea conținutului lumenului fiind și principala armă antiseptică. Golirea intestinului gros se poate începe cu 2-3 zile preoperator, cu purgative și laxative ușoare, alături de clisme evacuatorii. Ultima clismă, în intervențiile programate, se va face în seara dinaintea operației.

Pregătirea antimicrobiană a colonului cu sulfamide și antibiotice orale cu spectru larg (neomicină) este greu tolerabilă și nu foarte eficientă din punct de vedere al aseptizării. Pe lângă golirea lumenului, administrarea tip „flash” cu 15 minute preoperator a 1 g de cefalosporină cu spectru larg si 1 g metronidazol sunt suficiente atât petru flora aerobă cât și pentru cea anaerobă.

Tratamentele profilactice preoperatorii, care se pot continua chiar în mainera curativă în potoperator, trebuie să acopere trei situații riscante: infecția, tromboza venoasă profundă și hemoragia gastrică „de stres”.

Antibioterapia profilactică preoperatorie se poate începe cu 15 minute – 2 ore înaintea inciziei cutanate, prin injectarea intravenosă ori intramusculară a antibioticelor cu spectru larg, astfel încât „pic-ul” concentrației să fie atins intra-operator. O a doua doză „profilactică” este necesară doar la intervențiile foarte lungi, la peste 6 ore de la administrarea inițială, sau în cazul perderilor sangvine ce reclamă transfuzii masive. Uzual se folosesc cefalosporine de generația 2 sau 3, eficiența antibioprofilaxiei fiind dovedită clinic pentru toate tipurile de intervenții.

Tot în pregătirea preoperatorie includem și informarea tuturor celor implicați în intervenția programată. Atât ajutoarele directe cât și medicul anestezist trebuie bine informați despre timpii operatori, starea bolnavului și posibilele complicații și incidente ce pot apărea în timpul intervenției chirurgicale și imediat după ea. Evident trebuie avută în vedere și schimbarea tacticii și tehnicii operatorii în funcție de descoperirile intraoperatorii. Este utilă, de asemenea, revederea tehnicii chirurgicale înaintea operației, în special pentru tehnicile mai laborioase ori cele rar executate de respectiva echipă.

Atât echipele conexe de la sala de operație, cât și cele de la radiologie, anatomie-patologică, laborator și punctul de transfuzie din spital trebuie informate despre aparatura, data, ora și eventualele proceduri complexe necesare în operațiile mari, programate.

Dacă medicul reanimator este diferit de anestezist și apreciem că postoperator pacientul va necesita tratamentul în terapie intensivă, atunci și acest doctor trebuie contactat în preoperator și, în ziua operației, trebuie să ne asigurăm că avem loc în ATI.

Odată cu ajungerea pacientului în sală trebuie să ne asigurăm de două aspecte:

1. că a fost adus pacientul corect, programat pentru respectiva intervenției;

2. care este exact regiunea/partea de operat.

Ultima parte a pregătirii preoperatorii se desfășoară în sala de operații. Montarea sondei urinare și a celei nazo-gastrice e bine să se efectueze, pentru confortul bolnavului, după efectuarea anesteziei. Este apoi obligatorie verificarea aparaturii ce va fi folosită: bisturiu electric, trusa de celioscopie, aspiratorul, setul de pense, depărtătoarele, aparatele de sutură mecanică, invenatrul instrumentarului și materialele cele necesare.

În urgențele majore, toată această procedură se restrânge la manevrele esențiale, tip terapie intensivă, de susținere a funcțiilor vitale și se poate desfășura direct în sala de operație. Montarea de catetere venoase centrale, intubație oro-traheală sau traheostomie de urgență, alături de tot ansamblul substanțelor cardiotonice, antiaritmice, vasoconstrictoare, în coordonarea cu echipa anestezică, pot reprezenta singura pregătire preoperatorie în urgențele majore.

Îngrijirea postoperatorie

Supravegherea postoperatorie începe din momentul terminării intervenției chirurgicale. Printr-o supraveghere și îngrijire postoperatorie atentă sunt prevenite, recunoscute și înlăturate posibilele tulburări ale funcțiilor vitale.

Se va urmări asigurarea unei stări de curățenie a salonului în care va sta bolnavul după operație: salon aerisit, pat schimbat și aranjat. Patul trebuie să fie comod și să satisfacă cerințele de confort ale pacientului.

Asistentele medicale vor urmări continuu evoluția plăgii pentru a reveni procesele infecțioase. Pansamentul va trebui să fie tot timpul uscat și curat fapt realizat prin schimbarea, ori de câte ori este nevoie a pansamentului. Tehnicile vor fi cât mai sterile pentru a nu favoriza infecțiile. Se vor preveni apariția escarelor de decubit prin mobilizarea continuă a bolnavului, le intervale mici de timp.

Pozițiile în care aranjăm bolnavul în pat, după ce se întoarce de la sala de operație sunt: decubit dorsal, ventral, lateral (drept sau stâng), poziția Trandelenburg, poziția șezând Fowler.

Bolnavii cu intervenții chirurgicale pe torace vor fi așezați mai ales în decubit lateral care constă în ridicarea jumătății superioare a corpului sprijinită de perne , mai sus decât jumătatea inferioară, această poziție favorizând drenajul. O altă poziție în care pot fi așezați este poziția Fowler cu toracele ridicat la 45 grade și sprijinit sub genunchi.

1.Calmarea durerii

Durerea atinge maximum de intensitate în seara operației și diminuează progresiv în 48 ore. Intensitatea cu care se recepționează durerea depinde de psihicul bolnavului.

2. Mobilizarea bolnavilor

Aceasta trebuie să înceapă cât mai precoce. Atunci când bolnavii devin cooperanți și pot realiza o mobilizare cât de cât bună vor fi puși să respire adânc, să-și mobilizeze membrele.

Se va acorda o mare atenție bolnavilor cărora li s-a aplicat un bandaj de corp strâns care va diminua capacitatea respiratorie. Dacă se constată că bolnavii au arborele bronșic îcărcat vor fi puși să tușească și să expectoreze.

Prin mobilizarea bolnavului urmărim să preîntâmpinăm staza venoasă factor important în producerea bolii tromboembolice.

Mobilizarea bolnavului are următoarele avantaje:

1. creșterea încrederii bolnavului în reușita operației;

2. combate atelectazia pulmonară și preîntâmpină infecția pulmonară (pneumonia, bronhopneumonia);

3. facilitează reluarea tranzitului intestinal;

4. favorizează drenajul gastric și previne staza gastrică;

5. evită vărsăturile precoce postoperatorii;

6. stimulează contracțile musculare ale membrelor inferioare care au rol în propulsarea circulației de întoarcere.

3.Reluarea alimentației

În primele zile se vor administra lichide neîndulcite, la temperatura camerei, în cantități mari. Necesarul energetic și lichidian va fi refăcut prin perfuzii administrate pe cale venoasă. Alimentația se va îmbogăți treptat, în funcție de starea pacientului și de afecțiunea suferită.

4.Urmărirea funcțiilor cardiace și respiratorii

Se va urmări pulsul, TA, ritmul respirator. În primele 3 ore de la operație se urmăresc din 15 în 15 minute, în următoarele 3 ore din oră în oră, iar ulterior de 2 ori pe zi.

Febra poate fi un indiciu important al evoluției potoperatorii a bolnavului. În mod normal putem avea o stare subfebrilă datorată resorbției de la nivelul plăgii operatorii; o ascensiune mai importantă a febrei în ziua a treia poate evidenția existența unei complicații: supurația plăgii, infecția urinară sau pulmonară.

5.Supravegherea evoluției plăgii operatorii și a drenajului

De la sala de operații bolnavul vine cu plaga acoperită de un pansament steril. Asistenta medicală are obligația să examineze acest pansament și să vadă dacă nu este îmbibat cu sânge.

După operațiile mai mari pe torace se lasă de obicei unul sau mai multe tuburi de dren. Cantitatea de secreții sanguinolente sau purulente care se evacuează prin aceste tuburi trebuie să fie, în general, redusă. Pentru ca prin ele să nu intre bacterii din afară, vor fi acoperite cu comprese și vată sterilă suficientă sau vor fi adaptate unor pungi speciale de dren.

Trebuie avut grijă ca tuburile de dren să nu cadă în cavitatea abdominală sau toracică sau să nu iasă din aceste cavități. Ele vor fi scoase în momentul în care nu mai sunt secreții în cavitatea operată sau sunt diminuate cantitativ.

6.Tratamentul de reechilibrare

Are următoarele scopuri:

corectarea deshidratării sau hiperhidratării (reechilibrare hidrică);

corectarea izosmiei;

corectarea izotomiei (restabilirea raportului cantitativ al ionilor);

corectarea dezechilibrului acido-bazic;

asigurarea unui aport caloric minim.

2.5 Educație pentru sănătate

Putem considera educația pentru sănătate ca fiind o componentă a instrucției generale, o

ramură a culturii umane, una din bazele sănătății cu rol în influențarea modului de viață

modern si in în realizarea de generații care să aibă un comportament sanogen.

Educația pentru sănătate folosește mai multe tipuri de abordări:

– medicală (bazată pe tipul de relație medic-pacient);

– educațională (bazată pe informarea oamenilor, care vor lua singuri decizii privind sănătatea);

– personalizată (individualizată), având drept caracteristică lucrul cu clienții, pentru a-i sprijini să identifice singuri problemele și să ia singuri deciziile necesare;

– care presupune schimbări sociale, în care se urmărește realizarea unor schimbări în mediu pentru a facilita luarea deciziilor cele mai favorabile sănătății, ex. Ajutoare sociale pentru mamele singure, astfel încât acestea să nu fie nevoite să se întoarcă prea devreme la lucru.

Conceptul de sănătate

Prin sanatate se intelege starea unui organism la care functionarea tuturor organelor se

face in mod normal si regulat.

Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit sanatatea ca " o completa bunastare fizica,

mentala si sociala, care nu consta numai in absenta bolii si a infirmitatii".

– a fi sanatos inseamna a te simti bine, a avea un organism echilibrat din punct de

vedere fizic si psihic.

Sanatatea mai poate fi definita ca starea in care omul nu este constient de functionarea

organismului lui.
Conceptul de boală

Pentru limba română, termenul de boala este de origine slavonă și semnifică în accepțiunea curentă, laică, “ o abatere de la starea de sănătate ”.

Boala este definită în mod diferit, dar după Dicționarul Medical Român reprezintă:

„ o deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale

acțiunii unor agenți din mediul extern ” sau: „ este o deviație sau o abatere de la normal, cu

consecințe nedorite asupra confortului personal și activității sociale”.
Promovarea sănătății

Promovarea sănătății este procesul care oferă individului și colectivităților posibilitatea de a-și crește controlul asupra determinanților sănătății și, prin aceasta, de a-și îmbunătăți starea de

sănătate.

Promovarea sănătății este un termen care presupune o abordare multidimensională de îmbunătățire a stării de sănătate, care include:

• activități de educație,

• activități de promovare a unor schimbări comportamentale și de stil de viață,

• politici și măsuri legislative.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) subliniază (1986) că sănătatea este mult prea importantă pentru a fi lăsată numai practicienilor din domeniul sanitar; educația și elaborarea de politici trebuie să fie centrale pentru dezvoltarea sănătății la nivel individual, comunitar și național.

Promovarea sănătății este un concept relativ nou, dezvoltându-se la sfârșitul anilor ’70 și începutul anilor ’80. De fapt, “nașterea” promovării sănătății se consideră a fi marcată de discuțiile legate de Strategia OMS “ Sănătate pentru toți in secolul XXI ”.

Bibliografie:

Busu I., Busu Gr., Nemeș R., „Semiologie chirurgicală – tub digestiv și glande anexe”, Scrisul Românesc, Craiova, 1981. [3]

Beldean Luminița, Meșteru Valeriu, „Îngrijirea pacienților cu boli chirurgicale”, Alma Mater, Sibiu, 2004.

Chelase Fane, Mercut Dorin, Rotaru Adrian Pârvănescu Horia, „Chirurgie generală”, Medica Universitară Craiova, Craiova, 2004. [8]

Coldea Liliana, Beldean Luminița, Gherhghinica Col, „Nursing în afecțiuni ale aparatului locomotor”, Universitatea Lucian Blaga, Sibiu, 2001. [6]

Coldea Liliana, Luminița Beldean, Gheghinica Col, „Nursing – Principii fundamentale”, Alma Mater, Sibiu, 2003. [5]

Daschievici Silvian, Mihăilescu Mihai, „Chirurgie – specilități chirugicale”, Medicală, București, 2002. [4]

Fluture Vlasimir, „Patologie chirurgicală, partea a II a, fascicola I”, Universitatea de medicină și farmacie, Timișoara, 1998. [7]

Georgescu A.C., Pop A., „Igienă, Microbiologie și Patologie Medicală (Manual pentru școlile postliceale)”, Didactică și Pedagogică, București, 1972. [11]

Mandache Fl., „Propedeutică, semiologie și clinică chirurgicală”, editura didactică și pedagogică, București, [1]

Mohor Cosmin, Mohor Călin, Boicean Adrian, „Anatomia abdomenului”, Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2014. [10]

Prișcu Alecs, „Chirurgie volumul 2”, Didactică și pedagogică, București, 1994. [12]

Tîbîrnă Constantin, Groza Silvia, Ilcenco Violeta, Pisarenco Sergiu, „Abdomen acut (diagnostic și tratament)”, Academia de Științe a Moldovei, Chișinău, 2006. [9]

Toader Cornel, „Patologie Chirugicală”, volumul I, editura , Cluj, 1974[2]

Bibliografie:

Busu I., Busu Gr., Nemeș R., „Semiologie chirurgicală – tub digestiv și glande anexe”, Scrisul Românesc, Craiova, 1981. [3]

Beldean Luminița, Meșteru Valeriu, „Îngrijirea pacienților cu boli chirurgicale”, Alma Mater, Sibiu, 2004.

Chelase Fane, Mercut Dorin, Rotaru Adrian Pârvănescu Horia, „Chirurgie generală”, Medica Universitară Craiova, Craiova, 2004. [8]

Coldea Liliana, Beldean Luminița, Gherhghinica Col, „Nursing în afecțiuni ale aparatului locomotor”, Universitatea Lucian Blaga, Sibiu, 2001. [6]

Coldea Liliana, Luminița Beldean, Gheghinica Col, „Nursing – Principii fundamentale”, Alma Mater, Sibiu, 2003. [5]

Daschievici Silvian, Mihăilescu Mihai, „Chirurgie – specilități chirugicale”, Medicală, București, 2002. [4]

Fluture Vlasimir, „Patologie chirurgicală, partea a II a, fascicola I”, Universitatea de medicină și farmacie, Timișoara, 1998. [7]

Georgescu A.C., Pop A., „Igienă, Microbiologie și Patologie Medicală (Manual pentru școlile postliceale)”, Didactică și Pedagogică, București, 1972. [11]

Mandache Fl., „Propedeutică, semiologie și clinică chirurgicală”, editura didactică și pedagogică, București, [1]

Mohor Cosmin, Mohor Călin, Boicean Adrian, „Anatomia abdomenului”, Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2014. [10]

Prișcu Alecs, „Chirurgie volumul 2”, Didactică și pedagogică, București, 1994. [12]

Tîbîrnă Constantin, Groza Silvia, Ilcenco Violeta, Pisarenco Sergiu, „Abdomen acut (diagnostic și tratament)”, Academia de Științe a Moldovei, Chișinău, 2006. [9]

Toader Cornel, „Patologie Chirugicală”, volumul I, editura , Cluj, 1974[2]