Ingrijirea Pacientilor cu Infarct Miocardic Acut In Prespital

CUPRINS

CAPITOLUL I. MEMORIU JUSTIFICATIV

I.1.INTRODUCERE

I.2.SCOP ȘI MOTIVAȚIE

CAPITOLUL II. DATE ȘTIINȚIFICE DESPRE INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

II.1.DEFINIȚIE

II.2. EPIDEMIOLOGIE

II.3.ETIOLOGIE

II.4. FACTORII PREDISPOZANȚI ȘI PRECIPITANȚI AI IMA

II.5. PATOGENEZĂ ȘI FIZIOPATOLOGIE

II.6. TABLOUL CLINIC SEMNE ȘI SIMPTOME

II.7. TABLOU PARACLINIC

II.8. DIAGNOSTICUL POZITIV

II.9. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

II.10.COMPLICAȚII

II.11. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

II.12. PROFILAXIE

II.13.TRATAMENTUL

1.FAZA PRESPITAL

2.TRATAMENTUL ÎN SPITAL

II.14. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

II.15. MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU

CAPITOLUL III. PREZENTARE DE CAZ

III.1.CAZUL NUMARUL 1

III.2.CAZUL NUMARUL2

III.3.CAZUL NUMARUL3

PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN VEDEREA REALIZĂRII ELECTROCARDIOGRAMEI

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

"Nu disprețui lucrurile mici;

O lumânare poate face oricând,

ceea ce nu poate face soarele niciodată:

să lumineze în întuneric"

Octavian Paler

CAPITOLUL I. MEMORIU JUSTIFICATIV

I.1. INTRODUCERE

“Onorează pe bolnavul tău de orice vârstă ar fi: copil, tânăr sau bătrân. Când a ajuns în mâinile tale, este o ființă fără apărare, care nu are armă de susținere decât apelând la știința și la caritatea ta.’’ ”Să nu uiți niciodată că secretul ce ți se încredinƫează în ceea ce privește o maladie este ceva sfânt, care nu poate fi trădat, destăinuit altei persoane […]”– Decalog al personalului sanitar- B.Masci.

Acolo unde este iubire de oameni este și iubire față de profesie. Omul nu poate trăi singur, izolat, ci are nevoie de dragoste, de respect, de ajutor în diverse situații și nu în ultimul rând, de întelegere. Dacă fiecare dintre noi avem nevoie de aceste lucruri fără a fi neapărat bolnavi, cu atât mai mult îi sunt necesare unui om bolnav.

Cine ar putea să înțeleagă problemele și temerile unui bolnav, să contribuie cu blândețe și tenacitate la alinarea suferințelor lui, la recăpătarea încrederii în propriile forțe, să-i fie alături în situații neplacute, mai bine decât asistenta medicală? Ea îngrijește cu fapta, cu vorba și cu sufletul.

Deci scopul constant al asistentei medicale generaliste este să restaureze independența pacientului, dacă este posibil, să-l ajute să trăiască cât se poate de sănatos și să poată să accepte sfârșitul inevitabil.

Infarctul miocardic este un diagnostic frecvent la pacienții spitalizați în țarile dezvoltate. Rata mortalității prin Infarct miocardic acut este de aproximativ 30%, mai mult din jumatate de decese producându-se înainte ca pacientul să ajungă la spital. Deși rata mortalității după spitalizare pentru Infarctul miocardic acut a scăzut cu 30% de-a lungul ultimelor două decenii totuși unul din 25 de pacienți care supraviețuiesc la spitalizarea inițială moare în primul an după infarctul miocardic.

I.2. SCOP ȘI MOTIVAȚIE

Cei trei ani de studiu efectuaƫi la Școala Postliceală Sanitară „Ocrotirea’’ împreună cu experiența dobândită în stagiile de practică, m-au ajutat să înțeleg complexitatea muncii de asistent medical care presupune atât pricepere practică, dar și un bogat și complet bagaj de cunoștințe care trebuie să cuprindă cât mai multe domenii.

Am ales ca subiect pentru lucrarea de diplomă Infarctul miocardic acut deoarece în ultimul timp frecvența acestei afecțiuni a crescut semnificativ, iar prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% în faza acută. Aproximativ 50% dintre bolnavi supraviețuiesc 5 ani și 30 % în jur de 10 ani. Deoarece cele mai multe decese se produc în primele ore de la debutul infarctului miocardic, am decis să studiez această afecțiune în primele ei ore de debut, în prespital, cât și probleme de profilaxie și educație pentru sănătate ale bolnavului, pentru a fi mai bine instruită și pentru a ști să acord ajutor acestor pacienți.

ELEMENTE MAJORE ALE ÎNGRIJIRII PRESPITALICEȘTI A PACIENȚILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT:

recunoașterea simptomelor de către pacient și adresarea rapidă către îngrijire medicală;

desfașurarea rapidă a unei echipe medicale de urgență capabilă să execute manevre de resuscitare, inclusiv de defebrilare;

transportul expeditiv al pacientului către o unitate spitalicească, cu asigurare avansată a suportului vital cardiac.

Cea mai mare întarziere se produce, de obicei, nu în timpul transportului către spital, ci mai ales între debutul durerii și decizia pacientului de a apela la ajutor.

Această întârziere poate fi mult redusă prin educarea publicului în ceea ce privește semnificația durerii toracice și importanța adresării precoce către îngrijirea medicală.

Tot mai mult, monitorizarea și tratamentul sunt asigurate de personal antrenat în ambulatoriu, scurtând astfel timpul dintre debutul simptomatologiei și tratamentul adecvat.

CAPITOLUL II. DATE ȘTIINȚIFICE DESPRE INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

II.1. DEFINIȚIE

Infarctul miocardic acut este un sindrom clinic provocat de necroza ischemică a unei porțiuni din miocard, determinată de obstruarea bruscă a unei artere coronare, apărută printr-un dezechilibru brusc între necesarul de oxigen și aportul de oxigen de la nivelul miocardului.

II.2. EPIDEMIOLOGIE

Infarctul miocardic acut reprezintă cea mai importantă cauză de deces printr-o singură boală la populația țărilor dezvoltate. În diferite statistici, decesul prin infarct, reprezintă 20-25% din totalitatea deceselor.

În România, din 100 de decese, 58 s-au datorat bolilor cardiovasculare (din care circa 25 reprezentate de infarct, 15 decese au fost datorate diferitelor tumori maligne, 9 bolilor respiratorii, 6 accidentelor și 12 din alte cauze).

Rata standardizată a mortalității prin boli cardiovasculare (0-64 de ani) a fost pentru România de peste 150 la 1.000.000 locuitori, față de o medie de 80 la 1.000.000 locuitori pentru Europa. Diferența de la simplu la dublu este produsă de două cauze: incidența diferită a aterosclerozei și eficiența tratamentului în faza acută a bolilor cardiovasculare și în special a infarctului miocardic acut.

Mortalitatea acută în Infarctul miocardic acut s-a redus spectaculos în ultimii 30 de ani, datorită progreselor în terapia de urgență.

II.3. ETIOLOGIE

Cauza principală a producerii infarctului miocardic acut în (90-95%) din cazuri este Ateroscleroza coronariană. Cauzele neaterosclerotice ale infarctului miocardic acut, cu mult mai rare decât Ateroscleroza coronariană sunt:

Coronaritele – care pot constitui un teren pentru dezvoltarea aterosclerozei coronariene. Infecțiile virale pot produce I.M.A., iar unele boli virale pot precede Infarctul miocardic la tineri având coronare normale;

alte coronaropatii – Stenoza ostiilor coronariene în aortita sifilitică, arterite necrozante, Poliarterita nodoasă, Lupusul eritematos sistemic, Arterita în celule gigante, îngroșarea și Hialinizarea coronariană, secundare iradierii mediastinale, traumatisme coronariene, Tromboză coronariană corelată cu traumatism toracic, Spasmul coronarian;

disecțiile coronariene sau aortice, emboliile coronariene;

anomalii congenital-coronariene;

disproporția dintre cererea și aportul de oxigen;

Tromboza în situațiile din bolile hematologice (Trombocitoza, coagularea intravasculară diseminată);

abuzul de cocaină;

complicații ale cateterismului cardiac.

Infarctul miocardic acut este astăzi conceput ca unul dintre sindroamele coronariene acute (alături de Angina pectorală instabilă), al caror punct de plecare este ruptura placii aterosclerotice.

II.4. FACTORII PREDISPOZANȚI ȘI PRECIPITANȚI AI IMA

Deși majoritatea infarctelor survin fără nici un semn prodromal, se presupune totuși că fisura plăcii de aterom ar putea fi favorizată de anumiți factori de risc, cum ar fi efortul fizic excesiv, sau de secreția de catecolamine, care duc la creșterea consumului de oxigen și la accelerarea trombogenezei. De aceea se admite ca cel puțin la o parte din cazuri se pot întâlni anumiți factori precipitanți. Și dacă la 50% din cazuri nu se poate găsi nici un factor precipitant, la 30% din cazuri se poate găsi un efort fizic deosebit, iar la 20% din cazuri un stres psihic mai important .

O importanță din punct de vedere practic o au urmatorii factori predispozanți:

eforturi mari, mai ales dacă sunt efectuate în condiții de oboseală sau de stres emoțional;

evenimente stresante pentru pacient, intervenții chirurgicale ce determină sângerări acute;

hipotensiuni arteriale severe (din șocul septic sau hemoragic, oxigen miocardic);

infecții respiratorii, hipoxemii de orice cauză, embolia pulmonară, hipoglicemia, administrarea de preparate de cocaină, simpaticomimetice;

boala serului, alergie, rareori înțepaturi de viespe;

traumatism toracic;

accidente vasculare cerebrale, Diabetul zaharat, Hiperlipemia, Obezitatea, fumatul, sedentarismul;

mesele copioase, hipercolesterolemiile, expunerea la frig;

Ateroscleroza coronariană, Stenoza congenitală coronariană;

leziuni valvulare.

Instalarea infarctului miocadic acut are periodicitate circadiană. Incideța maximă se înregistrează dimineața între orele 6 și 12, în momentele de maximă hipercatecolaminemie a zilei.

II.5. PATOGENEZĂ ȘI FIZIOPATOLOGIE

Cea mai mare parte a I.M.A. sunt secundare aterosclerozei coronariene, fiind rezultatul a două procese anatomopatologice de bază: Placa aterosclerotică și tromboza supraadaugată acesteia. Există o serie de factori asociați, cum ar fi spasmul coronarian sau circulația colaterală, care au o contribuție importanță în declanșarea Ischemiei coronariene acute.

În aproximativ jumătate din cazuri, Infarctul miocardic acut apare pe fondul unor stenoze coronariene sub 50% din lumenul coronarian, respectiv pe fondul unei circulații coronariene cu o funcționalitate absolut normală. Datorită acestui fapt nici unul dintre mecanismele compensatorii nu sunt puse în funcțiune înaintea infarctului miocardic acut, iar survenirea trombozei coronariene, care declanșează în marea majoritate a cazurilor Infarctul miocardic acut, determină apariția unor tulburări fiziopatologice severe atât din punct de vedere electrofiziologic cât și al funcției de pompă a inimii.

Localizarea cea mai frecventă a infarctului miocardic acut o reprezintă ventriculul stâng și septul interventricular.

Fiziopatologic, Infarctul miocardic acut se caracterizează prin:

apariția durerii prin produși de metabolism din cursul Ischemiei și Necrozei;

hipocontractilitate, instabilitate electrică cu tulburări de ritm;

ischemie, leziune și necroză.

II.6. TABLOUL CLINIC SEMNE ȘI SIMPTOME

În evoluția infarctului miocardic se deosebesc patru perioade:

a) perioada prodromală;

b) perioada de debut;

c) perioada de stare;

d) perioada de convalescență.

Perioada prodromală:

Incidența unor simptome care preced debutul infarctului variază în statistici între 20 și 60%. Dacă luăm în considerare toate simptomele premonitorii, la circa o treime din bolnavi, ele apar sub 24 de ore, la o altă treime apar între o zi și o săptămână și la ultima treime simptomele apar între o săptămână și o lună înaintea debutului infarctului miocardic.

Majoritatea acestor simptome apar sub formă de durere coronariană și se caracterizează prin accentuarea intensitații, duratei și frecvenței acceselor dureroase la un vechi anginos sau apariția la un bolnav fără antecedente anginoase a unor accese de angina pectorală de efort, de mare intensitate.

Alte simptome premonitorii pot fi cele ale unei Ischemii silențioase cu diverse nivele de gravitate: anxietate, fatigabilitate, dispnee.

Perioada de debut: durează 3-5 zile și este cea mai critică, datorită mortalității mari și complicațiilor numeroase și grave. Durerea, hipotensiunea și febra sunt semnele clinice esențiale.

DUREREA – În infarct durerea este, de obicei, o durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită și fără raspuns la nitrați.

localizarea durerii este în majoritatea cazurilor retrosternală, Infarctul inferior poate produce durere retroxifoidiană sau epigastrică, foarte rar duome apar sub formă de durere coronariană și se caracterizează prin accentuarea intensitații, duratei și frecvenței acceselor dureroase la un vechi anginos sau apariția la un bolnav fără antecedente anginoase a unor accese de angina pectorală de efort, de mare intensitate.

Alte simptome premonitorii pot fi cele ale unei Ischemii silențioase cu diverse nivele de gravitate: anxietate, fatigabilitate, dispnee.

Perioada de debut: durează 3-5 zile și este cea mai critică, datorită mortalității mari și complicațiilor numeroase și grave. Durerea, hipotensiunea și febra sunt semnele clinice esențiale.

DUREREA – În infarct durerea este, de obicei, o durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită și fără raspuns la nitrați.

localizarea durerii este în majoritatea cazurilor retrosternală, Infarctul inferior poate produce durere retroxifoidiană sau epigastrică, foarte rar durerea se percepe exclusiv la sediile de iradiere;

iradierea poate avea loc în oricare dintre sediile uzuale pentru durerea coronariană, în umărul sau pe membrul superior stâng, de elecție, pe latura cubitală, ambele brațe, ambele coate, la baza gâtului, în mandibulă, interscapulovertebral, în epigastru;

caracterul durerii este de strivire, constricție, apăsare, cu totul ocazional durerea poate fi asemănată cu o rană sfredelitoare sau o arsură;

intensitatea durerii este foarte mare, adeseori de nesuportat, mult mai rar intensitatea este medie, iar în 5-10% din cazuri durerea poate fi absentă sau dominată de alte simptome;

durata durerii este de zeci de minute pană la ore, de regulă dispare după 12 – 24 de ore odată cu definitivarea necrozei, persistența durerii peste acest interval sugerează, fie prelungirea ischemiei cu necroza instalată în trepte, fie pericardită periinfarct, fie expansiunea infarctului cu tendința la ruptura de cord, fie un alt diagnostic decat infarct (Anevrism disecant de aortă, Pancreatită, Ulcer perforat), ocazional, infarctul se poate manifesta cu dureri coronariene scurte, sub limita de 20 de minute acceptată pentru angina, dar repetate în cursul aceleași zile;

de obicei nu există factori declanșați evidenți ai durerii, efortul fizic deosebit, stresul psihic sau intervențiile chirurgicale sunt factori mai frecvent semnalați de bolnavi.

durerea nu cedează la Nitroglicerină sau alți nitrați și nici la analgezicele uzuale, adeseori chiar opiaceele au efect doar incomplet și trecător;

durerea din infarct este, de regulă, însoțită de fenomene asociate: anxietate, paloare, transpiratii profunde.

Modificari ale T.A.: frecvent se constată hipotensiune arterială și uneori, șoc cardiogen, la început compensate (tahicardie, cianoză unghială, oligurie), mai târziu decompensat (prăbușirea tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie). Uneori apar și semne de insuficiență ventriculară stângă (dispnee, edem pulmonar acut, galop, puls alternant, marire a cordului, suflu sistolic la varful inimii), mai rar dă insuficiență cardiaca globală.

Într-o minoritate de cazuri se poate constata Hipertensiune arterială la debut, la bolnavii hiperactivi, cu infarct neextins și de regulă, cu H.T.A. în antecedente. Febra este de obicei, moderată, apare la 24-48 ore după debut și durează 8-10 zile.

Alte manifestări clinice care pot surveni în infarctul miocardic acut:

agitație psiho-motorie;

anxietate;

paloare;

transpirații reci;

palpitații (sunt resimțite în mod evident atât în cazul tahiaritmiilor cât si al brandiaritmiilor, datorită hiperreactivitații psihice obișnuite în infarct) ;

lipotimie, sincope, mai rar, manifestări neurologice de focar;

dispneea (poate deveni manifestarea dominantă în caz de infarct complicat cu disfuncție de pompă);

grețuri, vărsaturi (apar la debutul infarctului în peste jumătate din cazuri și sunt produse prin reflexe vagale, în special în infarctul inferior);

diaree sau senzația acută de evacuare intestinală sunt prezente mai rar;

sughițul (apare ocazional în infarctele inferioare cu iritare frenică fiind persistent și rezistent la tratament).

Alte manifestări pot include o senzație inexplicabilă de fatigabilitate, șfârseală, cu sau fără durere, dispnee sau aritmii. Astenia fizică accentuată poate fi adeseea singurul simptom în infarctele indolore.

EXAMENUL FIZIC:

Examenul clinic este sărac și nespecific la bolnavii cu infarct necomplicat. Majoritatea semnelor fizice survin de la eventualele complicații:

starea generală este, de regulă, afectată, majoritatea bolnavilor sunt anxioși și agitați în cautarea unei poziții antalgice pe care nu o pot găsi, mai rar bolnavii stau imobili, necomunicativi, temându-se că mișcările le-ar putea face rău;

examenul de laborator arată leucocitoza (care apare din primele ore și dispare după o săptămână), acelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor și creșterea fibrinogenului după primele 2-3 zile. Cel mai important semn de laborator este creșterea enzimelor (transaminazele) din primele ore de la debut. În practică se dozează transaminaza glutamicoxalacetică (TGO), CPK, LDH care începe să crească după 4-6 ore de la debut și se normalizează in 4-7 zile (normal 20 u.i.);

Examenul electrocardiografic este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei evolutive și a localizarii.

c) Perioada de stare: durează 4-5 săptămâni și se caracterizează prin ameliorarea stării generale, dispariția febrei, asteniei și normalizarea T.A. Persistă uneori dureri moderate precordiale și modificări electrocardiografice.

d) Convalescența: începe după 5-6 saptămani și se caracterizează, anatomic, prin formarea unei cicatrici fibroase, iar clinic, prin restabilirea lentă a capacității de muncă.

II.7. TABLOU PARACLINIC

Examinările paraclinice încearcă să obiectiveze necroza miocardică și să precizeze repercusiunile Infarctului miocardic. Infarctul miocardic acut constituit se poate afirma numai dacă, prin explorări paraclinice, se poate dovedi experiența necrozei miocardice.

Electrocardiograma permite diagnosticul pozitiv al Infarctului miocardic, diagnosticul localizării, aproximarea extinderii sale, precum și diagnosticul unor complicații, îndeosebi tulburăti de ritm.

Examenul radiologic. Radiografia toracică poate identifica staza sanguină pulmonară, eventuală cardiomegalie, anevrismul ventricular.

Ecocardiografia identifică și cuantifică zonele de cinetică segmentară anormală, identifică anevrismul ventricular și eventual, trombii ventriculari, poate identifica rupturile de sept interventricular și de pilieri, evidențează și cuantifică pericardita și permite calculul fracției de ejecție a ventriculului stâng (indice de funcție sistolică).

Ecografia Doppler identifică fluxurile sanguine anormale din rupturile de sept cu sanț interventricular, din insuficiența mitrală și dă date asupra funcției diastolice ventriculare stângi.

Coronarografia precizează starea trunchiurilor coronariene principale și starea circulației colaterale.

Alte examinări: examenul sângelui relevă Leucocitoză nespecifică, curând după instalarea infarctului. Glicemia crește, în cadrul stării de șoc, ori ca semn al revelării unui diabet zaharat preexistent. Viteza de sedimentare a eritrocitelor crește în primele zile după debutul bolii și se menține ridicată timp îndelungat, scăzând în timp de câteva săptămâni.

II.8. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazează pe durere (violentă, prelungită și neinfluențată de Nitroglicerină), modificările EKG arată necroza, ischemie, leziune și creșterea enzimelor serie. Diagnosticul de Infarct miocardic este sigur când două dintre cele trei elemente sunt prezente și probabil când durerea este tipică, chiar dacă celelelte două elemente sunt absente. Localizarea epigastrică a durerii tretează la confuzii.

Anevrismul disecant al aortei, pericardită acută exudativă, cu debut brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar stâng, embolia pulmonară pot crea dificultăți diagnostice.

Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimină prin EKG.

Electrocardiograma – în funcție de locul și suprafața unde se distruge mușchiul cardiac, loc ce poate fi apreciat de electrocardiogramă, putem distinge mai multe tipuri de IMA.

IMA apial – distrugerea (necroza miocardului de la vârful inimii);

IMA septel- necroza miocardului septului ce desparte cele două ventricule;

IMA anterior – necroza feței anterioare a miocardului cardiac;

IMA antero – lateral-necroza feței laterale a miocardului;

IMA inferior – necroza feței bazale a inimii;

IMA ventricul drept.

Infarctul de miocard se exprimă pe electrocardiogramă în primele ore de la apariție prin supradenivelarea segmentului ST iar apoi unda Q. Există și infarcte ce nu se exprimă prin unde Q, infarcte caracterizate printr-o distrugere mai puțin profundă a peretelui cardiac – infarcte subendocardice. În aceste cazuri, diferența față de angina instabilă, este determinata de prezența manifestărilor clinice și de persistența modificariilor peste 3-4 zile. Se pare ca infarctele non-Q au un prognostic mai bun decat infarctele cu unda Q.

Sunt infarcte care debutează atipic, în unele cazuri durerea poate fi localizată în epigastru, putând fi confundată cu gastrita, sau cu ulcerul gastric. În alte cazuri durerea este localizată în umăr putând fi confundată cu o periartrită scapulo-humerală, în altele durerea poate lipsi complet, sau, sunt cazuri cand poate debuta cu manifestări digestive sau neurologice, putând predomina amețelile și vertijul, sau, uneori, debutează cu o sincopa.

II.9. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Problematica diagnosticului diferențial al Infarctului miocardic acut cuprinde trei aspecte: diferența față de alte sindroame coronariene acute, diferențierea Infarctului miocardic acut tipic de alte boli acute în care domină durerea și diagnosticul diferențial al infarctului cu prezentare atipică.

1: Diagnosticul diferențiat cu sindroamele coronariene acute:

Diferențierea IMA de angina instabilă este mai dificilă în cazul IM non Q și ocazional în cazul infarctului cu leziune subepicardică față de angina Prinzmetal.

a) Angina pectorală instabilă – în majoritatea formelor sale, se poate manifesta prin dureri coronariene de repaus, prelungite peste 15-20 minute și prin modificări EKG de faza terminală, cel mai des subdenivelări patologice de ST asociate sau nu cu negativitatea undei T. Aspectul poate fi identic în infarctul non-Q dar, de obicei, în infarct modificările sunt mai ample și mai persistente (ore sau zile). Totuși clinic și EKG nu se pot diferenția, adeseori, cele două sindroame. Diagnosticul este tranșat de curba enzimatică sau cercetarea altor produși de citoliză (în special CK-MB și de mioglobină).

În mod formal în IMA enzimele cresc peste dublul normalului, iar în angina instabilă ele rămân normale, sindroamele coronariene acute cu creșterea izolată a enzimelor sub dublul normalului sunt greu de încadrat. Ele reflectă probabil, de cele mai multe ori, o citoliză miocardică paracelară, minimă, în cursul anginei instabile.

Dacă stabilirea corectă a diagnosticului poate fi dificilă, atitudinea practică este însă comună pentru cele două sindroame: tratament medicamentos maximal, dar fără trombolitice și coronarografie de urgență în caz de insucces.

b) Angina Prinzmetal – este singura formă de angină cu leziune electrică subpericardică ce este încadrată în sindromul anginei instabile. Diferențierea de IMA la debut, cu leziunea subepicardică, se face prin labilitatea ECG și absența citolizei, în condițiile unei dureri de repaus cu orar fix și de durată scurtă.

2. Diagnosticul diferențial al IMA tipic

Infarctul miocardic acut cu durere toracică intensă, însoțită de tahicardie, anxietate și eventual polipnee, trebuie făcut cu câteva boli acute severe, ale căror tratament este uneori complet diferit de al infarctului.

a) Pericardita acută – poate avea dureri asemănatoare cu a infarctului, și în caz de miocardită asociată, bolnavul poate avea tahicardie și galop. Frecătura pericardică este tipică pericarditei, dar se regăsește și în infarct, la cateva ore de la debut. Un element important de diferențiere este aspectul EKG. În infarct evolutivitatea EKG este mai rapidă și de amploare mai mare. Dacă diferențierea nu se poate face pe date clinice și EKG atunci explorările biologice, inclusiv aspectul curbei produșilor de citoliză sunt hotărâtoare.

b) Disecția de aortă toracică – se poate manifesta cu durere transfixiantă toracică foarte asemănătoare cu cea din IMA. În absența prinderii coroanelor în cadru disecției EKG rămâne normal. Unul din semnele caracteristice ale disecției de aortă este variația mare tensională care însoțește episoadele dureroase.

Diferențierea corectă a disecției de aortă de IMA de origine aterosclerotică este foarte importantă deoarece la suspiciunea de disecție de aortă sunt contraindicate tromboliza și anticoagularea.

c) Trombembolismul pulmonar – poate da un tablou clinic asemănator cu IMA, cu durere toracică, tahicardie, polipnee, hipotensiune. Pot exista aritmii și semne de insuficiență cardiacă dreaptă.

Semnele de forțare ventriculară dreaptă pot mima Ischemie subepicardică anterioară. Diferențierea de IMA se face prin disconcordanța dintre semnele severe de debit cardiac mic și insuficiența cardiacă dreaptă.

d) Pneumotaraxul – poate mima un IMA prin asociere dintre durerea toracică intensă, dispneea și tahicardie. Lipsesc semnele ECG de IM iar tranșarea diagnosticului se face prin examen fizic și radiologic .

e) Afecțiunile acute – de la etajul abdominal superior se confundă mai ales cu Infarctul miocardic inferior și de VD, în care există greață, vărsături, dureri epigastrice și de hipocondru drept, prin distensie hepatică. În IMA durerea epigastrică la palpare este absentă sau minimă și evident nu se gasesc semne, chiar minime, de iritație peritoneală.

f) Altele: sindroame dureroase toraco-abdominale – ce pot intra in discuție în cadrul diagnosticului diferențiat al IMA includ: pleurita acută, pneumonia, zona Zoster toracică, sindromul Tietze, abcesele subfrenice, și infarctul splenic, boli acute musculo scheletice. Caracterul durerii, examenul clinic și uneori, radiologic și absența semnelor ECG de infarct tranșează de cele mai multe ori diagnosticul.

3. Diagnosticul diferențiat al IMA cu prezentare atipică:

Se consideră că 20-40% din IMA nu sunt recunoscute și sunt diagnosticate ulterior, prin examen EKG, dar postmortem. Aproape jumătate din aceste infarcturi sunt probabil silențioase, dar restul nu sunt recunoscute deoarece simptomele de prezentare sunt atipice. O sinteză citată de Braunwald deosebește următoarele forme sau manifestări atipice de infarct: debut agravat de insuficiență cardiac-congestivă; Angina clasică fără semnele particulare ale unui episod mai grav, durere atipică; semne neurologice mimând accident vascular, psihoză sau simplu atac de nervozitate, fără cauză aparentă, sincopă sau episod de fatigabilitate extremă, dispepsie acută, embolie periferică.

II.10. COMPLICAȚII

Necroza miocardică se poate complica cu tulburări de ritm și cu tulburări de pompă, așa cum ar fi insuficiență ventricular stângă, edemul pulmonar acut, sindromul de debit cardiac mic și șocul cardiogen .

Complicațiile infarctului miocardic:

I. Tulburări de ritm:

Aritmii supra ventriculare:

tahicardia sinusală

extrasistolă atrială

tahicardia paroxistică

flutterul atrial

fibrilația atrială

B. Aritmii ventriculare:

extrasistole ventriculare

tahicardie ventriculară

fibrilație ventriculară

II. Tulburări de conducere:

bradicardie sinusală

bloc atrio-ventricular

bloc de ramură

III. Tulburări de trompă:

insuficiență ventriculară stângă

edem pulmonar acut

sindromul de debit cardiac mic

șocul cardiogen

IV. Complicații mecanice:

disfuncție mitrală

ruptură de sept

anevrism ventricular

Se apreciază că aproape toți bolnavii cu infarct fac anumite tulburări de ritm cardiac, tulburările de ritm pot fi ventriculare, sau supra-ventriculare iar tulburările de conducere pot fi atrioventriculare, sau intra-ventriculare. În mod clasic Killip și Kimball au descris în 1967 pentru clase funcționale în faza acută a infarctului, bazându-se doar pe date clinice.

II.11. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Prognosticul este sever cu mortalitate de 20% în faza acută. Aproximativ 50% dintre bolnavi supraviețuiesc 5 ani și 30%, 10 ani. IMA necomplicat evoluează favorabil, permițând mobilizarea timpurie și externarea din spital a bolnavului pe parcursul primelor trei săptămâni de la debutul bolii. Recuperarea bolnavului poate fi completă, reîntoarcerea la lucru e posibilă pe parcursul primelor 2-3 luni de la debut. În grupuri selecționate de IMA supus manevrelor de repermeabilizare miocardică, mortalitatea poate scadea sub 5 %.

II.12. PROFILAXIE

Anumiți factori, numiți factori de risc coronarieni, cresc riscul de apariție a aterosclerozei. Procesul de ateroscleroză poate fi încetinit prin reducerea acestor factori de risc, reducând astfel riscul de deces sau invaliditate prin Infarct miocardic. Obezitatea și diabetul pot, deasemenea, crește riscul de infarct. Majoritatea dintre acești factori sunt influențabili. În anumite familii există o tendință mai mare de apariție a infarctului miocardic acut. Incidența acestuia crește cu vârsta, iar bărbații au risc mai mare decât femeile de a suferi un Infarct miocardic la o vârstă mai scăzută. Acești factori de risc: ereditatea, vârsta, sexul – nu pot fi modificați.

Norme generale de prevenire a bolilor coronariene:

asanarea focarelor de infecție din organism;

alimentație echilibrată;

combaterea obezității;

regim de viață echilibrat;

evitarea consumului de alcool, cafea, tutun;

controlul tensiunii arteriale;

tratamentul afecțiunilor cronice;

limitarea stresului.

II.13.TRATAMENTUL

Faza prespital:

Importanța tratamentului prespital rezultă în principal din două premise:

– majoritatea deceselor în faza acută (60%) se produc înainte de spitalizare, cea mai mare prin FV primăvara;

– prognosticul imediat și de durată depinde indirect de eficacitatea obținerii perfuziei miocardice, al cărei efect este cu atât mai favorabil cu cât este mai precoce.

În consecință bolnavul cu IMA trebuie să ajungă cât mai rapid la spital și pe durata transportului, trebuie sa primească adeseori îngrijiri medicale complexe.

Aceste deziderate se obțin prin combinarea a trei elemente:

numărul și promptitudinea stațiilor de salvare;

dotarea lor tehnică și competența medicală a echipei;

gradul educației populației pentru a apela la timp la serviciile medicale;

În mod practic echipa medicală a ambulanței chemată să îngrijească un bolnav cu durere în piept trebuie sa ia urmatoarele măsuri:

1. Tratamentul durerii:

se începe cu Algocalmin și Piafen, însotite eventual de 5-10 mg de Diazepam i.v.;

în caz de ineficiență, dupa 5-10 minute se continuă cu Fortral i.v. sau chiar cu un opiaceu subcutan sau i.v. ( Morfina 5-10 mg, Mialgin 25-50 mg).

2. Nitroglicerina:

dacă tensiunea arterială permite, se administrează la fiecare 15 minute câte o tabletă de 0,5 mg Nitroglicerină;

perfuzia cu Nitroglicerina se începe numai dacă o permite competența echipajului;

3. Oxigenoterapia:

se aplică oxigen pe sondă sau mască (6 l/minut) chiar și în absența insuficienței cardiace.

4.Tratamentul antiaritmic:

în caz de extrasistole numeroase se recomandă bolus de Xilină i.v.

1 mg/kg corp, urmat imediat de o perfuzie continuă de 2-4 mg/minut.

5. Tratamentul bradiaritmiilor:

– în caz de ritm cardiac rar (sub 50/minut) se recomandă Atropina 0,5-1 mg i.v. și evitarea Xilinei.

6.Tratamentul altor complicații (hipotensiune, fibrilație atrială, insuficiența ventriculară stânga acută, puseu hipertensiv) trebuie făcut în mod corespunzător, în raport cu dotarea și competența echipei medicale.

De asemenea bolnavul va fi transportat, de la locul intervenției echipajului medical, cu evitarea totală a efortului fizic .

2. TRATAMENTUL ÎN SPITAL

După evaluarea initială, a bolnavului ajuns la spital, în cazul confirmării diagnosticului de INFARCT MIOCARDIC ACUT, bolnavul trebuie transportat în unitatea terapie intensivă cardiacă (UTIC).

1. Activitatea:

pacienții cu IMA trebuie ținuți în repaus la pat;

mișcările active ale membrelor sunt permise după 24-48 de ore, iar șederea la marginea patului, alimentarea la pat și toaletă, dupa 7-14 zile.

2. Dieta:

pacienții trebuie să primească fie deloc, fie doar lichide pe cale bucală în primele 4-12 ore.

3.Tranzitul intestinal:

daca pacientul devine constipat, la indicația medicului, se poate administra un laxativ

4. Sedarea:

de obicei este eficientă administrarea a 5 mg Diazepam, 15-30 mg Oxazepam de 3-4 ori pe zi.

Tratamentul anticoagulant se face cu Heparina-300-400 mg/24 de ore, la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Calciparina sau substante trombolitice -Streptokinoză), urmată după 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombină. Se mai administrează tratamentul depolarizant (ser glucozat+insulină+ KC1) în infarctul miocardic complicat și Xilina preventive. Medicația coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicată (Intensain-1-2 fiole/zi, Persantin, Agozol).Tratamentul complicațiilor comportă combaterea șocului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel), 2 zile, i.v. sau în perfuzie. Metaraminol ( 2 fiole i.m. sau i.v. ), Noradrenalina (1-2 fiole, 4 mg, în perfuzie), Hemisuccinat de Hidrocortizon (500 mg i.v.), oxigen pe sonda nazală; de asemenea, se aplică tratamentul insuficienței cardiace cu Lanatosid-C, Chinidina, Procainamida și tulburărilor de conducere (Atropina, Alupent, Bronhodilatin, Prednison, Hemisuccinat de Hidrocortizon ), după caz. Tratamentul de fond, adresat aterosclerozei, este obligatoriu. În general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi), cu o rație caloric adaptată greutații sale (în caz de obezitate 1000-1200 colorii/zi), hipocolesterolemiant și hipolipemiant și desodat. După caz se vor administra analgezice (Morfina, Mialgin, Fortral), sedative și tranchilizante (Diazepam, Meprobamat, Fenobarbital), laxative în caz de nevoie (ulei de parafină, Magnesia), oxigen, anticoagulante, trombolitice, (Streptokinază și Urokinaza), Calciparina, soluții depolarizante etc.

II.14. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

Asistenta medicală trebuie să aibă în activitatea sa ca punct de plecare întregul pe care omenirea îl formează sub aspectul fizic, psihic și social. Asistenta trebuie să dovedească în activitatea sa respect față de colegii săi; să fie încrezătoare și conciliantă deoarece lucrează în echipă unde fiecare își are rolul propriu bine definit, și o colaborare impecabilă pentru rezultate deosebite în ceea ce privește sănătatea bolnavului.

Intervențiile autonome și delegate ale asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu infarct miocardic acut în prespital trebuie să îndeplinească urmatoarele:

prevenirea morții subite prin repaus absolut la pat în poziție de decubit dorsal

ameliorarea durerii prin administrarea tratamentului adecvat, la indicația medicului

monitorizarea în permanență a funcțiilor vitale

menținerea permeabilițatii căilor aeriene superioare

la indicația medicului administrează oxigen 4-6 l pe minut, pe sonda nazală sau mască

crearea unei atmosfere destinse, de liniște și încredere.

nu va ascunde pacientului diagnosticul, se va explica fiecarui pacient în funcție de nivelul său de înƫelegere despre ce este vorba, care sunt riscurile și pentru ce sunt necesare unele manevre terapeutice

se va asigura un microclimat corespunzător în unitatea coronariană mobilă pe tot timpul transportului

II.15. MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU

În redactarea lucrării de diplomă privind cazurile cu acest diagnostic, prezint trei planuri de îngrijire, pacienți care au avut probleme de dependență mai relevante, referitoare la alterarea funcției cardiace.

Metode utilizate pentru întocmirea planului de îngrijire sunt:

comunicarea;

observația;

conduita de urgență.

Comunicarea – prin interviul cu pacienții am primit informații privind comportamentul pacienților pe toată perioada cuprinsă de la preluarea pacientului de la locul solicitării, pe durata transportului și până la predarea într-un serviciu de cardiologie, la intervențiile delegate ce urmează să le efectuez.

Comunicarea – prin discuție cu aparținătorii pacienților informându-i despre conduita de viață pe viitor și importanța implicării lor în recâștigarea funcției deținute înainte de pacient în familie și în societate.

Observația – metoda prin care am primit relații despre profilul fizic al pacientului, reactivitatea la tratamentul și îngrijirile aplicate putând, astfel, să concluzionez obținerea sau atingerea independenței în satisfacerea nevoilor fundamentale alterate.

Studiul fișei de urgență în prespital – am utilizat această metodă ca să-mi completez anumite date referitoare la starea biologică a pacientului din punct de vedere medical.

CAPITOLUL III. PREZENTARE DE CAZ

III.1. CAZUL NUMARUL 1

Profilul pacientului:

Nume și prenume: P.C.

Sex: feminin

Vârsta: 59 de ani

Ocupatia: vânzătoare

Domiculiu: Cluj Napoca

Religia: Ortodoxă

Nationalitatea: română

Starea civila: căsătorită, 2 copii

Antecedente personale fiziologice:

Menopauză fiziologică, la vârsta de 52 ani

Antecedente personale patologice:

Hipertensiune arterială, formă medie, diagnosticată în urmă cu 4 ani

Antecedente heredo-colaterale: – pacienta neagă

Condiții de viață și de muncă:

lucrează de 28 de ani ca și vânzătoare la un magazin alimentar din oraș

este nefumătoare

consumă ocazional alcool

alimentația este aproximativ corespunzătoare

locuiește într-un apartament de 2 camere, condiții bune

are doi copii căsătoriți, soț iubitor.

Diagnosticul EKG: Infarct miocardic acut.

Valorile funcțiilor vitale pe durata transportului, aproximativ 15 minute:

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

Mișcările celor două hemitorace simetrice, respirația de tip costal superior, cu o frecvență de 14r/minut, respirație alterată manifestată prin dispnee, T.A=110/75mmHg, palpitații și amețeli, mucoasă respiratorie umedă, fără tuse și expectorație, pulsul cu o frecvență de 60 p/minut, ritmic, bine bătut.

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata:

Pacienta are dentiție completă, reflex de deglutiție prezent, apetit păstrat, programul meselor – 3 mese, 3 gustări, preferă compania familiei la masă, consum de lichide în funcție de nevoi, consumă multe fructe, legume, lichide, aproximativ 2 l/zi, apă dar și sucuri naturale, preparate acasă.

3. Nevoia de a elimina

Menarha de la vârsta de 13 ani. Micțiunile sunt spontane, nedureroase cu un ritm normal de 3-4 ori pe zi, 1 scaun normal pe zi, de obicei dimineața, prezintă grețuri și transpirații reci generalizate, vărsături din cauza cărora se trezește noaptea.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o postură adecvată:

Aparat locomotor integru, mobil, ceea ce permite o independență totală, tonus muscular prezent, pacienta este o fire activă, în momentul intervenție noastre mobilizarea este restricționată.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:

În ultimele 6-7 zile pacienta afirmă că somnul de noapte nu a fost odihnitor, cu treziri multiple, a prezentat grețuri, vărsături, transpirații reci generalizate.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Vestimentația și-o alege singură în funcție de circumstanțe, îmbrăcaminte ordonată, curată, se îmbracă și se dezbracă cu ajutorul nostru, datorită restricției mobilizării.

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale:

Pacienta prezintă subfebrilitate (37,2oC), este sensibilă la frig, preferă anotimpurile calde.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele:

Tegumentele și mucoasele sunt normal colorate, integre, fără leziuni de grantaj, își efectuează singură toaleta corporală zilnică, părul, unghiile curate, îngrijite.

9. Nevoia de a evita pericolele:

În momentul intervenției noastre pacienta prezintă durere, anxietate, stare de neliniște, frică, are un facies crispat, se enervează repede, știe să evite, pe cât posibil, pericolele.

10. Nevoia de a comunica:

Organe de simț integre, limbaj clar, ritm moderat, exprimare fluentă, fire foarte sociabilă.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:

La ceremoniile religioase participă frecvent.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

Pacienta este mulțumită de statutul actual.

13. Nevoia de a se recrea:

Este o fire foarte activă, are o casă la țară, unde merge ori de câte ori are timp și se ocupă de gospodărie, îi plac florile de apartament.

14. Nevoia de a învața cum să-ți păstrezi sănătatea:

Pacienta este interesată de boala ei, ascultă și vizionează emisiunile cu tematică medicală.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi am descoperit următoarele probleme ale pacientului:

Disconfort fizic legat de alterarea perfuziei tisulare cardiace, manifestat prin durere precordială.

Alterarea funcției respiratorii legată de irigare deficitară a plămâniilor, manifestată prin dispnee cu tahipnee.

Alterarea confortului psihic din cauza anxietății, manifestat prin agitație.

Potențial de complicații cardio-respiratorii: insuficiență pulmonară, accidente embolice, tulburări de ritm.

Deficit de cunoștințe legat de boală și evoluția ei manifestat prin teamă, neliniște

III.2. CAZUL NUMARUL2

Profilul pacientului:

Nume și prenume: A.K.

Sex: masculin

Vârsta: 50 de ani

Ocupația: pensionar

Domiculiul: Cluj-Napoca

Religia: Catolică

Nationalitatea: maghiară

Srarea civila: căsătorit, 4 copii

Antecedente personale patologice:

Hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 2 ani

Hipercolesterolemie

Obezitate de la vârsta de 35 de ani

Antecedente heredo-colaterale:

rudele de grad I-boli cardiace

Condiții de viață și de muncă:

fumător, de la vârsta de 14 ani

cosum de alcool ocazional

locuiește la casă particulară

șofer 23 ani (alimentație inadecvată calitativ și cantitativ, orarul de odihnă nerespectat, viață dezordonată).

în prezent respectă cele 3 mese pe zi

mișcare aproape absentă

În timpul dialogului cu pacientul observ detalii care cumulate cu informațiile obținute mă determină să suspicionez o situație mai gravă: mimica suferindă a bolnavului, transpirațiile profunde, agitația datorată durerii, toate acestea mă determină să adopt conduita impusă în urgențele cardio-vasculare:

a) evaluarea funcțiilor vitale:

starea de conștiență: în acest caz nealterată, dialogul este posibil.

respirația: observ că pacientul are dificultate de respirație;

pulsul: este bine bătut, susținut, regulat dar puțin accelerat;

b) montarea unei branule: aceasta manevră este esențială în urgențe deoarece de ea depind rapiditatea administrării tratamentului necesar și nu în ultimul rând viața bolnavului (în cazul apariției complicațiilor majore, sau a stopului cardio-respirator);

c) masurarea tensiunii arteriale: în urma măsurării, am constatat o valoare ușor crescută a tensiunii arteriale: 160/90mmHg

d) efectuarea electrocardiogramei și monitorizarea bolnavului

monitorizarea se face cu ajutorul monitorului – defibrilator care indică funcțiile vitale: puls (90 p/minut), saturatia oxigenului din sânge (97%), frecvența cardiacă (90 p /minut), tensiunea arterială (160/80mmHg).

pentru obținerea unui traseu EKG în 12 derivații este necesară montarea celor 10 electrozi:

e) stabilirea diagnosticului: în urma corelării semnelor clinice și a interpretării EKG se stabilește diagnosticul de Infarct miocardic lateral acut .

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI:

1) Nevoia de a respira si de avea o buna respirație :

Pacientul prezintă torace normal conformat, mișcări respiratorii simetrice, frecvența respiratorie 15 resp/ min; respirația este dificilă, prezintă dispnee, T.A = 160/90 mmHg, mucoasă respiratorie umedă, fără tuse și expectorație, pulsul cu o frecvență de 90p /minut, ritmic, bine bătut.

2) Nevoia de a se alimenta si hidrata:

Reflexul de deglutiție este prezent, mucoasa bucală nu prezintă leziuni, dentiția este completă, apetitul păstrat, consumul de lichide, aproximativ 1,5 litri pe zi, are un program regulat al meselor, nu consumă alcool și nici cafea.

3) Nevoia de a elimina:

Micțiuni spontane nedureroase cu o frecvență de 3-4 ori pe zi, 1 noaptea, 1 scaun normal/24h.

4) Nevoia de a se mișca și a avea o postură adecvată:

Aparat locomotor integru, mobil, ceea ce permite o independență totală, tonus muscular prezent, în momentul intervenției noastre mobilizarea este restricționată.

5) Nevoia de a dormi și a se odihni:

Pacientul afirmă că somnul de noapte este în jur de 7 ore, dimineața se trezește odihnit.

6) Nevoia de a se imbrăca si dezbrăca:

Vestimentația și-o alege singur în funcție de circumstanțe, se îmbracă și se dezbracă cu ajutorul nostru datorită restricției mobilizării.

7) Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale:

Pacientul prezintă temperatura de 37,6oC, nu este sensibil la frig.

8) Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele:

Tegumentele și mucoasele sunt normal colorate și integre, fără leziuni de grataj, își efectuează singur toaleta corporală, este curat, îngrijit.

9) Nevoia de a evita pericolele:

Pacientul este anxios, prezintă neliniște referitoare la boală și evoluție.

10) Nevoia de a comunica:

Pacientul are o exprimare usor influențată de limba maghiară, este sociabil.

11) Nevoia de a acționa după propriile cerdințe:

La ceremoniile religioase participă mai rar, este o fire mai comodă, iar, de când a ieșit la pensie este mai sedentar.

12) Nevoia de a se recrea:

Majoritatea timpului și-l petrece la televizor și reparând diverse defecțiuni ale autoturismului personal.

13) Nevoia de a invăța:

Pacientul este interesat de boala lui, ascultă și pune întrebări legate de starea lui de sănătate, în prealabil el informandu-se din presă scrisă și emisiuni cu tematică medicală despre ceea ce însemnă patologia cardiovasculară.

14) Nevoia de a se realiza:

Pacientul este mulțumit de statutul de pensionar.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi am descoperit următoarele probleme ale pacientului:

alterarea confortului fizic legat de durere

alterarea confortului psihic cauzat de anxietate, manifestat prin frică și agitație

alterarea circulatiei coronariene manifestată prin dispnee, hipotensiune arterială

riscul aparitiei complicatiilor

dificultate de a evita pericolele din cauza anxietatii.

III.3. CAZUL NUMARUL3

Profilul pacientului:

Nume si prenume: C.V.

Sex: feminin

Varsta: 69 de ani

Ocupatia: pensionară

Domiculiu: Apahida

Religia: Ortodoxă

Nationalitatea: română

Starea civilă: căsatorită, 3 copii

Antecedente personale patologice:

Hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 7 ani

Hipercolesterolemie

Obezitate de la vârsta de 35 de ani

Osteoporoză, imediat după instalarea menopauzei (55 ani).

Antecedente heredo-colaterale:

fiul în vârstă de 35 ani decedat prin cancer colorectal

mama – afecțiuni renale

Condiții de viață și de muncă:

nefumătoare

cosum de alcool- pacienta neagă

locuiește la casă particulară

a lucrat 25 de ani în agricultură, acum este pensionară.

mișcarea este aproape absentă.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI:

1) Nevoia de a respira si de avea o buna circulație :

Torace normal conformat, simetric, participă la mișcările respiratorii, respirație de tip costal superior, cu o frecvența de 14 r./minut, mucoasă respiratorie umedă, nu prezintă tuse și nici expectorație, prezintă dispnee, amețeli, pulsul cu o frecvență de 90 p./minut, amplu, ritmic, bine bătut, T.A=160/90 mmHg.

2) Nevoia de a se alimenta si hidrata:

Pacienta prezintă edentații, halenă, afte bucale, igienă bucală precară, apetit păstrat, masticație greoaie, reflex de deglutiție prezent, consum de lichide (aproximativ 1 litru pe zi, apă,sucuri acidulate), pacienta preferă alimentele grase, prăjite, prăjiturile facute de ea acasă, pâinea albă, consumă doar o ceașcă de cafea slabă pe zi, consum redus de legume și fructe proaspete, nu consumă alcool.

3) Nevoia de a elimina:

Micțiuni spontane, nedureroase, cu o frecvență de 5-6 ori pe zi, tranzit intestinal lent, uneori constipații severe, pacienta folosește tratamente naturiste pentru constipație și supozitoare cu glicerină, în momentul intervenției noastre pacienta prezintă transpirații abundente.

4) Nevoia de a se mișca și a avea o postură adecvată :

Pacienta se deplasează greu, acuză dureri severe ale membrelor inferioare, prezintă dispnee, în momentul intervenției noastre mobilizarea este restricționată.

5) Nevoia de a dormi și a se odihni:

Pacienta afirmă că somnul de noapte este în jur de 10 ore, dimineața se trezește obosită. Din cauza durerilor la membrele inferioare, ziua doarme aproximativ 2 ore la amiază.

6) Nevoia de a se îmbrăca si dezbrăca:

Vestimentația și-o alege singură în funcție de circumstanțe, îmbrăcaminte aproximativ curată și ordonată, se îmbracă și se dezbracă cu ajutorul nostru datorită restricției mobilizării.

7) Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale:

Pacienta prezintă tegumente roșii, transpirate, temperatura de 37,6oC, este foarte sensibilă la frig.

8) Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele și mucoasele:

Tegumentele sunt roșii, transpirate, datorită temperaturii de 37,6oC, însă integre, fără leziuni de grataj, pacienta își efectuează singură toaleta corporală, aproximativ corespunzătoare, unghiile sunt neîngrijite, prezintă miros dezagreabil.

9) Nevoia de a evita pericolele:

Pacienta, din cauza dezechilibrelor, este predispusă la căderi răniri, comportamentul este depresiv și agresiv în special față de soț și nepot, se enervează repede prezintă iritație, neîncredere, stare de neliniște, agitație, anxietate, din cauza durerii.

10) Nevoia de a comunica:

Limbaj imprecis, neclar, ton neadecvat, neîncredere, nesiguranță, dificultate în a-și aminti evenimentele trecute.

11) Nevoia de a acționa după propriile credințe și valori:

Nu participă la ceremoniile religioase, este o fire mai comodă, microclimat familial tensionat.

12) Nevoia de a se recrea:

Este mai sedentară de când a ieșit la pensie, timpul și-l petrece mai mult la televizor, îi plac florile, are multe flori în curtea casei.

13) Nevoia de a invăța:

Cunoștințe insuficiente despre boală, tratament, consecințe, nesiguranța, frică de necunoscut, participă, totuși, la dialogul cu echipa medicală,

14) Nevoia de a se realiza:

Pacienta este mulțumită de statutul de pensionară, are mult timp liber, îi place să gătească, să facă prăjituri, să-și îngrijească florile.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi am descoperit următoarele probleme ale pacientului:

alterarea confortului fizic din cauza durerii, manifestat prin agitație, anxietate, facies crispat.

alterarea confortului psihic cauzat de anxietate, frică si agitație.

alterarea circulației coronariene prin dispnee, hipertensiune arterială.

riscul apariției complicațiilor.

dificultate în a evita pericolele din cauza anxietății.

PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN VEDEREA EFECTUĂRII ELECTROCARDIOGRAMEI

Electrocardiograma (EKG, ECG) este o metodă de investigație care urmarește fenomenele bioelectrice pe care le produce inima în cursul activității sale.

Curenții electrici produși de inimă sunt de o intensitate foarte slabă și se transmit la suprafața tegumentelor prin țesuturi, a caror rezistența le reduce și mai mult voltajul. Pentru a fi înregistrate este necesară amplificarea lor cu aparate foarte sensibile.

Activitatea electrică a inimii poate fi detectată de la nivelul pielii prin electrozi. În timpul electrocardiogramei electrozii sunt atașați de piele, la nivelul toracelui, membrelor superioare și a membrelor inferioare.

Aceștia sunt conectați la un aparat ce transformă impulsurile electrice într-o reprezentare grafică, pe care o înregistreaza pe hartie. Aceasta reprezentare grafică, ce apare sub forma unei linii, este analizată de aparat și interpretată de către medic.

O electrocardiogramă poate fi folosită pentru a evalua simptomele unei afecțiuni cardiace sau funcția cardiacă, atunci când există factori de risc pentru boli cardiace (precum Diabetul zaharat, Hipercolesterolemia, fumatul, Hipertensiunea arterială, sau istoric familial de afecțiuni cardiace la vârste tinere).

Medicul care efectueaza electrocardiograma trebuie informat asupra medicației pe care pacientul o are prescrisă deoarece unele medicamente pot influența rezultatele electrocardiogramei.

Pregatirea pacientului pentru EKG:

se pregătește bolnavul din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoționali;

se însoƫește bolnavul în sala de înregistrare cu 10-25 min. înainte de înregistrare;

aclimatizarea bolnavului cu sala;

bolnavul va fi întins comod (decubit dorsal) pe patul de consultație și va fi rugat să-și relaxeze musculatura;

poziția pacientului este decubit dorsal cu toracele și membrele descoperite.

înregistrarea se va realiza la temperatura de confort, evitându-se temperaturile scăzute care determină contracții musculare sau temperaturile ridicate, deoarece transpirațiile determină modificări de conductibilitate, care pot produce erori de înregistrare;

tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar pentru transmiterea impulsurilor electrice se va folosi gel conductor.

Pentru obținerea unui traseu EKG în 12 derivații este necesară montarea celor 10 electrozi:

Montarea electrozilor pe membre;

roșu la mâna dreaptă;

galben la mâna stângă;

negru la piciorul drept;

verde la piciorul stâng;

Montarea electrozilor precordiali

V1 – spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;

VI2 – spațiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului;

V3 – între V2 si V4;

V4 – spațiul V intercostal, stâng pe linia medioclaviculară;

V5 – la intersecția de la orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă;

V6 – la intersecția de la orizontala dusă din V4 și axilara mijlocie stângă;

CONCLUZII

Nivelul mortalitații prin Infarct miocardic acut în țara noastră a crescut în grupa de vârstă 45-54 ani, îndeosebi la bărbați.

Ponderea cea mai mare în ultimul deceniu au avut-o bolile cardiovasculare, aproximativ 25-27% Cardiopatii, 18-22% Hipertensiune arterială.

Pe baza acestor date am concluzionat importanța prevenirii instalării infarctului miocardic acut, prin educația populației privind o conduită de viață echilibrată, evitând stresul, abuzul în alimentaƫie, efortul fizic excesiv, evitarea fumatului și a altor noxe.

Hipertensiunea arterială, nivelul crescut de colesterol, fumatul și sedentarismul sunt factori de risc importanți pentru Infarctul de miocard. Obezitatea și Diabetul zaharat pot, de asemenea, crește riscul de infarct.

Există, însă, circa un sfert din cazuri, pacienți care prezintă infarct miocardic fără durere toracică. În aceste cazuri, infarctul se poate manifesta doar prin senzația de sufocare sau leșin, prin neregularități ale ritmului cardiac și alte simptome nespecifice. Dar riscul acestor forme de infarct nu este mai mic decît în cazul prezenței durerii. În consecință, importanța majoră rămîne în domeniul prevenției riscului cardiovascular prin adoptarea măsurilor explicate anterior. Prevenirea Infarctului miocardic acut prin educație sanitară în masă, prin toate mijloacele de informare și asistență, are aici un rol foarte important. Acestea înseamnă să îndrumăm populația să facă controale medicale regulate, să evite fumatul, tratamentul corect al Hipertensiuni arteriale și Diabetului zaharat, acolo unde este cazul, păstrarea unei activițăți fizice regulate, tratamentul afecțiunilor cronice.

În cazul bolnavilor coronarieni, aceasta presupune o activitate susținută desfășurată timp de mai multe luni, iar în cadrul orientării profesionale, societatea, familia, colegii de muncă, fiecare au un rol bine determinat și stăpânit profesional.

Este extrem de important rolul asistentului medical și pregatirea sa în recunoașterea precoce a semnelor care pot pune în pericol viața pacientului și de asemenea, modul de abordare a pacientului.

Familia pacientului are, de asemenea, un rol important în procesul de ingrijire al acestuia. Aceasta va fi antrenată să-l ajute pe pacient să se reintegreze în societate și la locul de muncă. Astfel, după spitalizare va fi ajutat să-și reia statutul social deținut inainte de îmbolnăvire.

S-a constatat că 60-70% dintre pacienții care au prezentat un infarct miocardic acut se reîntorc la locurile de muncă intr-un interval de până la 4 luni, chiar dacă nu sunt supuși unei proceduri riguroase de recuperare. Dacă însă se recurg la măsuri de reabilitare mai specializate, proporția acestor pacienți crește la peste 80%.

BIBLIOGRAFIE

Drăghici A., Sâmpălean D., Sâmpălean M. – „Elemente de medicină internă’’

Ed.Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca

Drăghici A., Sămpălean D., Negrean V.- ,,Medicină internă pentru stomatologi”,

Ed.Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca, 2002

Borundel C.- ,,Manual de medicină internă pentru cadre medii”

Ed.ALL,.București, 2000

4. Colegiul Medicilor din România- „Ghiduri de pracică medicală”

Ed.Info Medica, 2001, vol. 2

5. Cardiologie și nursing în cardiologie – Notițe de curs

6. Harrison – „Principiile medicinei interne”

Ed.Teora 2003, volumul 1

7. Gherasim L. – „Medicină internă,- bolile cardiovasculare metabolice”

Ed.Medicală, vol. 2

8. Titircă L. – „Ghid de nursing”

Ed.Viața Medicală Românească, 2000

9. Titircă L. – „Urgențele medico-chirurgicale”,

Ed.Medicală, București, 2002

10. Cazacu M., Drăghici A., Negrean V.-„Urgențele medico-chirurgicale pentru farmaciști”

Ed. Casa cărții de știință, Cluj Napoca, 2001

11. Nemeș R.,Georgescu I.,Enescu A., Chiuțu L. – „Urgențe medico-chirurgicale”,

Ed.Universitară,Craiova, 2007

12. Simu D., Roman G., Szilaghi I.,-„Ghidul nutriției și alimentației optime”,

Ed.Dacia,Cluj Napoca, 2001

13. Simu D., Roman G., Szilaghi I.-„Ghidul nutriției și alimentației optime”,

Ed.Medicală București 2001 volumul 2

14. Negrean V., Nemeș A. -„Medicină internă – întrebări grilă”,

Casa Cărƫii de Știinƫă, Cluj-Napoca, 2011

BIBLIOGRAFIE

Drăghici A., Sâmpălean D., Sâmpălean M. – „Elemente de medicină internă’’

Ed.Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca

Drăghici A., Sămpălean D., Negrean V.- ,,Medicină internă pentru stomatologi”,

Ed.Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca, 2002

Borundel C.- ,,Manual de medicină internă pentru cadre medii”

Ed.ALL,.București, 2000

4. Colegiul Medicilor din România- „Ghiduri de pracică medicală”

Ed.Info Medica, 2001, vol. 2

5. Cardiologie și nursing în cardiologie – Notițe de curs

6. Harrison – „Principiile medicinei interne”

Ed.Teora 2003, volumul 1

7. Gherasim L. – „Medicină internă,- bolile cardiovasculare metabolice”

Ed.Medicală, vol. 2

8. Titircă L. – „Ghid de nursing”

Ed.Viața Medicală Românească, 2000

9. Titircă L. – „Urgențele medico-chirurgicale”,

Ed.Medicală, București, 2002

10. Cazacu M., Drăghici A., Negrean V.-„Urgențele medico-chirurgicale pentru farmaciști”

Ed. Casa cărții de știință, Cluj Napoca, 2001

11. Nemeș R.,Georgescu I.,Enescu A., Chiuțu L. – „Urgențe medico-chirurgicale”,

Ed.Universitară,Craiova, 2007

12. Simu D., Roman G., Szilaghi I.,-„Ghidul nutriției și alimentației optime”,

Ed.Dacia,Cluj Napoca, 2001

13. Simu D., Roman G., Szilaghi I.-„Ghidul nutriției și alimentației optime”,

Ed.Medicală București 2001 volumul 2

14. Negrean V., Nemeș A. -„Medicină internă – întrebări grilă”,

Casa Cărƫii de Știinƫă, Cluj-Napoca, 2011