Ingrijirea Pacientilor CU Cancer DE Pancreas

INGRIJIREA PACIENTILOR CU
CANCER DE PANCREAS

CUPRINSUL

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

Noțiuni de anatomia și fiziologia pancreasului

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția
1.2.2. Etiologia
1.2.3. Patogenia
1.2.4. Diagnosticul clinic (simptomatologia)
1.2.5. Diagnosticul paraclinic
1.2.6. Diagnosticul diferențial
1.2.7. Evoluția și prognosticul
1.2.8. Tratament

1.2.8.1. Tratament igieno-dietetic

1.2.8.2. Tratament medical

1.2.8.3. Tratament chirurgical

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE (supravegherea pacientului din momentul internării până la externare și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune)

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare (pregătirea patului și accesoriilor lui, schimbarea lenjeriei de pat)

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați (asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului, efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat, observarea poziției pacientului, schimbarea poziției și imobilizarea pacientului, captarea eliminarilor)

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația bolnavului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Educație pentru sănătate (profilaxia bolii)

2.11. Externarea pacientului

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

Prezentarea cazurilor de boală (vezi anexele)

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

Argument.

Am hotarat abordarea acestei teme “ Ingrijirea pacientilor cu cancer de pancreas”,datorita incidentei tot mai crescute a acestei afectiuni in randul populatiei din noastra.

În Europa, cancerul pancreatic este pe locul 10 ca frecvență,

reprezentând ≈2,6% din toate cazurile de cancer și pe locul 8 ca și

cauză de mortalitate prin cancer, cu ≈65.000 decese anual. La

bărbați, incidența anuală variază între 8,7 (est) și 7,3 (nord și vest) la

100.000 locuitori, iar la femei între 5,7 (nord) și 4,5 (est). Incidența

ajustată în funcție de vârstă este cu ≈50% mai mare la bărbați decât

la femei. Incidența crește brusc odată cu vârsta, de la 1,5/100.000

pentru intervalul 15-44 ani la 55/100.000 pentru populația > 65 ani.

Cancerul pancreatic este unul din cancerele cu mortalitatea cea mai

mare, decesul prin această boală înregistrându-se la >95% din

persoanele afectate.

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

Anatomia și fiziologia pancreasului.

Pancreasul este un organ-glanda, anexa a tubului digestiv, avand atat o functie exocrina cat si o functie endocrina cu rol in digestie si metabolismul hidrocarbonatelor.

Anterior este acoperit de peritoneu, fiind situat pe peretele posterior al cavitatii abdominale. Are forma literei "J" dispus orizontal cu carligul orientat inferior. Are greutate de 80-100 g., lungime de 15-20 cm. si o grosime de 2 cm. Pancreasul este un organ friabil, rupandu-se usor.

Pancreasul este situat in etajul superior al abdomenului, posterior stomacului, intinzandu-se transversal de la potcoava duodenala pana la splina, este un organ retroperitoneal dispus anterior coloanei vertebrale, proiectat la nivelul L1 – L2, fiind in cea mai mare parte lipsit de peretele abdominal posterior prin fascia treiz la dreapta, pe o zona transversala, dispusa intre epigastru si hipocondrul stang, iar coada pancreatica este mobila in ligamentul pancreatico-splinic.

Pancreasului i se disting patru portiuni:

            Capul

            Gatul sau Colul

            Corpul

            Coada

capul pancreasului: este cea mai voluminoasa parte a pancreasului, care inconjoara ca o fanta fata interna a potcoavei duodenale. In afara de raporturile ventrale, respectiv cu ficatul si stomacul, sunt de retinut cele dorsale, pancreasul acoperind in aceasta zona: aorta, vasele mezenterice superioare, plexul solar, vena cava, originea venei porte si vena splenica, iar canalul coledoc este asezat pe un sant sapat in spatele capului pancreasului, numit incizura pancreasului.

Circumferinta capului prezinta un sant determinat de duoden.la acest nivel tesutul pancreatic se muleaza pe duoden si cele doua adera strans unul de altul prin tracturi conjunctive, vase, nervi care merg prin ansa duodenala. Din aceasta cauza, si din faptul ca ductul pancreatic se deschide in partea descendenta a duodenului, cele doua organe nu pot fi despartite in interventiile pe duoden sau pancreas, fara fisuri de necroza duodenala.

Gatul sau colul pancreasului: situat intre cap si corp, este marcat de marginea inferioara a organului de o scobitura numita incizura pancreasului, prin care trece inapoia pancreasului vena mezenterica superioara si iese artera mezenterica superioara.

corpul pancreasului: situat anterior de coloana vertebrala si aorta, are pe sectiunea transversala feruia triunghiulara. El prezinta o fata anterioara, o fata posterioara si una inferioara delimitata de marginea anterioara si marginea inferioara. Corpul pancreasului prezinta in vecinatatea capului o proeminenta in bursa amenrala determinata de coloana vertebrala numita tubercul amental.

coada pancreasului: reprezinta extremitatea stanga a organului, este mpbila fiind cuprinsa in ligamentul pancreatico-splenic si ajunge pana pe fata anterioara a rinichiului si la hilul splinei.

Vascularizația și inervația pancreasului

Pancreasul este un organ bogat vascularizat. Capul pancreasului este irigat de două arcade arteriale formate din arterele pancreaticoduodenale superioară și inferioară. Corpul și coada pancreasului sunt irigate de ramificații ale arterei splenice. Sângele venos de la nivelul pancreasului este colectat de ramuri ale venei porte.
Inervația vegetativă a pancreasului provine din plexul celiac (simpatic) și de nervul vag (parasimpatic).

Limfaticele

Drenajul limfatic al pancreasului se realizeaza prin vase care pleaca din reteaua limfatica perilobulara si prin colectare de calibru crescand, formeaza vasele aferente ale ganglionilor mai multor grupuri ganglionare.

                   STRUCTURA SI ULTRASTRUCTURA PANCREASULUI

Pancreasul este invelit de o capsula fibro-conjunctiva, laxa ce contine corpusculi de tip KRAUS si WALTER PACINI. Din capsula se desprind trame subtiri ce acompaniaza parendicul pancreatic in lobuli.

Perendicul pancreatic este format din doua tipuri de elemente secretoare: exocrine si endocrine.

Pancreasul exocrin: este alcatuit din acini secretori care reprezinta unitatea morfofunctionala a pancreasului. Fiecare acin are un perete propriu subtire si doua tipuri de celule: celule acinoase si celule acino-centrale.

      Celulele acinoase sunt inalte, piramidale.

      Celule centro-acinoase sunt situate in interiorul acinilor si reprezinta, de fapt, portiunile initiale ale ductelor intercalare.

Ele au o citoplasma clara si omogena dispusa continuu.

Produsul de secretie este vehiculat spre duoden printr-un sistem de canale colectoare. Aceste canale, dupa morfologia si propritatile lor fiziologice, sunt:

1.      canale intercalare, de la acini, la canale interlobulare;

2.      canale interlobulare, situate in lobulii glandulari care formeaza canale interlobulare;

3.      canale interlobulare sau canale colectare situate in intervalul care separa lobulii.

Canalul colector principal (Wirsung) strabate glanda pe toata lungimea ei. Exista si un canal colector accesor, SANTORINI.

Care se varsa in duoden prin papila mica. Canalul colector principal, WIRSUNG, contine in peretele sau abundente fibre musculare netede, in tunica sa conjunctiva. Se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste SFINCTERUL ODDI.

PANCREASUL ENDOCRIN este format din insulele LANGHERHANS, reduse ca numar la nivelul cozii si numeroase in corpul si capul pancreasului.

Ele sunt formate din cordoane de celule prismatice, anastormozate intre ele si inconjurata de o bogata retea capilara.

Cordoanele sunt formate din doua tipuri de principale celule α si β. Celulele β secreta hormonul numit insulina; iar celulele α secreta glaucagonul.

Insulele Langherhans nu poseda canale de excretie, ci isi varsa produsul direct in sange.

ULTRASTRUCTURA PANCREASULUI

Organizarea acinului

Celulele ancinoase si centro-ancinoase din acelasi acin sunt separate prin doua membrane foarte osmiofile si un spatiu intercelular.

1.6.                        FIZIOLOGIA PANCREASULUI

A. PANCREASUL EXOCRIN acesta este alcatuit din lobulii. Lobulii sunt alcatuiti din acini glandulari si ducturi. Este glanda digestiva fundamentala pentru procesele de digestie si absorbtie.

Prin continutul sau bogat in bicarbonat, sucul pancreatic contribuie impreuna cu bila si cu secretiile intestinale, la neutralizarea aciditatii chimului gastric, prevenind lezarea celulelor mucoasei intestinale.

Secretia glandei este reglata pe cale umerala si vagala. Cea mai importanta este reglarea umorala, prin doi hormoni duodenali: secretina si pancreozimina. Secretina este produsa sub forma de prosecretina si activata de HCL.

Enzimele elaborate de pancreas sunt cele proteolitice: tripsina si chimotripsina, cu rol important in digestia proteinelor, alaturi de proteaze, pancreasul, secreta amilaze, lipaze, fosfolipaze, nucleaze si elastaze, toate elaborate, ca percursori inactivi, activate in duoden in contact cu sucul euteric.

Amilaza este o enzima glicolitica sintetizata in ribozomi si transferata in vezicule microzaniale.

Actiunea hidrolitica a amilazei este foarte rapida si foarte puternica. Amilaza se elimina pe cale urinara.

Cresteri exprimate ale amilazei serice de cinci ori peste valoarea normala se constata in pancreatita acuta si in uremie (perturbarea eliminarii pe cale urinara).

Cresteri moderate sunt in cancerul de cap de pancreas si in afectiuni abdominale acute, de exemplu: ulcer perforat, ocluzie intestinala, colecistita acuta, sarcina extrauterina, de asemenea in afectiuni ale glandelor salivare: parotidita si calculii salivari.

Cresteri trecatoare se pot observa dupa administrarea de morfina sau in intoxicatii cu alcool.

Cresteri ale activitatii amilazice ale serului se constata in afectiunea macroamilazemie, caracterizata prin molecule anormal de mari ale amilazei care nu pot fi excretate de rinichi. Ea transforma amidonul in maltoza si care va fi transformata de maltoza in glucoza.

Lipaza intervine in saponificarea grasimilor.

Sucul pancreatic contine lipazii, enzima care catalizeaza reactia de scindare hidrolitica a grasimilor neutre in glicerol si acizi grasi in prezenta bilei.

Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica din tractul digestiv. In absenta ei, grasimile trec nedigerate in fecale.

Enzimele proteolitice din sucul pancreatic sunt reprezentate de doua proteinoze distincte, tripsina, chimotripsina, ambele sunt endopeptidaze

Trispina este secretata sub forma inactiva tripsinogen.

Chimotripsina se gaseste sub forma inactiva de chimotripsinogen si este activata de tripsina.

Poseda si propritatea de a coagula laptele.

Ambele enzime sunt activate la un pH = 8.

Tripsina are o puternica si rapida actiune proteolitica.

Peptidazele din sucul pancreatic sunt exopeptidaze.

Celulele pancreatice contin: polinucreotidaze, ribonucleaze, dezoxiribonucleaze care trec in sucul pancreatic.

Aceste peptidaze sunt: – carboxipeptidaza

–   aminopeptidaza

–   depeptidaza.

Primele au proprietatea de a transforma polipeptidele in dipeptide eliberand in acelasi timp si o seama de aminoacizi. Dipeptidaza actioneaza asupra dipeptidelor, scindeaza in aminoacizi, din care sunt alcatuite.

B. PANCREASUL ENDOCRIN: este format din insulele lui Langherhans. Acestea na extrauterina, de asemenea in afectiuni ale glandelor salivare: parotidita si calculii salivari.

Cresteri trecatoare se pot observa dupa administrarea de morfina sau in intoxicatii cu alcool.

Cresteri ale activitatii amilazice ale serului se constata in afectiunea macroamilazemie, caracterizata prin molecule anormal de mari ale amilazei care nu pot fi excretate de rinichi. Ea transforma amidonul in maltoza si care va fi transformata de maltoza in glucoza.

Lipaza intervine in saponificarea grasimilor.

Sucul pancreatic contine lipazii, enzima care catalizeaza reactia de scindare hidrolitica a grasimilor neutre in glicerol si acizi grasi in prezenta bilei.

Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica din tractul digestiv. In absenta ei, grasimile trec nedigerate in fecale.

Enzimele proteolitice din sucul pancreatic sunt reprezentate de doua proteinoze distincte, tripsina, chimotripsina, ambele sunt endopeptidaze

Trispina este secretata sub forma inactiva tripsinogen.

Chimotripsina se gaseste sub forma inactiva de chimotripsinogen si este activata de tripsina.

Poseda si propritatea de a coagula laptele.

Ambele enzime sunt activate la un pH = 8.

Tripsina are o puternica si rapida actiune proteolitica.

Peptidazele din sucul pancreatic sunt exopeptidaze.

Celulele pancreatice contin: polinucreotidaze, ribonucleaze, dezoxiribonucleaze care trec in sucul pancreatic.

Aceste peptidaze sunt: – carboxipeptidaza

–   aminopeptidaza

–   depeptidaza.

Primele au proprietatea de a transforma polipeptidele in dipeptide eliberand in acelasi timp si o seama de aminoacizi. Dipeptidaza actioneaza asupra dipeptidelor, scindeaza in aminoacizi, din care sunt alcatuite.

B. PANCREASUL ENDOCRIN: este format din insulele lui Langherhans. Acestea reprezinta la om aproximativ 1-2% din greutatea totala a pancreasului.

Ele sunt diseminate in intreg pancreasul, dar reduse la nivelul cozii si numeroase la capul si corpul pancreasului.

Insulina este un hormon deosedit de important secretat de celulele pancreatice β ale insulelor Langherhans.

Insulina este implicata intr-o serie de etape importante ale metabolismului intracelular.

Reglarea secretiei de insulina

Glucoza reprezinta agentul insulinotrop cel mai important. O usoara hiperglicemie constituie nucleul pentru sinteza si eliberarea de insulina.

Descarcarea insulinica accelereaza tranzitul de glucoza din compartimentul extracelular in tesuturile insulino-dependente.

INSULINA actioneaza asupra metabolismului glucidic.

–         La nivelul ficatului, unde creste sinteza de glicogen si diminueaza glicogeneza.

–         La nivelul muschiului, unde glucoza este transformata in energie, sau depozitata sub forma de glicogen.

–         La nivelul tesutului adipos, unde glucoza este transformata in acizi grasi si este depusa sub forma de trigliceride de rezerva.

Insulina stimuleaza atat transportul de aminoacizi in celula, cat si incorporarea lor in proteine, ambele actiuni fiind independente fata de efectele asupra transportului de glucoza.

Muschiul este principalul loc de actiune al insulinei nu numai pentru utilizarea glucidelor, dar si pentru metabolismul proteic. Insulina este principalul hormon care provoaca stocajul energetic in tesutul adipos si in alte tesuturi.

Ea creste formarea de acizi grasi si glicerol in celula grasa adipoasa.

GLUCAGONUL: este un hormon polipeptidic format dintr-un sant de 29 reziduuri de aminoacizi. Are actiune antagonica cu a insulinei. Secretia lui este declansata de hipoglicemie.

Reglarea secretiei de glucagon: se realizeaza de catre nivelul glicemic in mod normal existand un raport invers intre eliberarea de lucagon si concentratia plasmatica a glucozei, in sensul ca hiperglicemia o mareste.

Este efectul inhibator al hiperglicemiei asupra secretiei de glaucon, necesita prezenta insulinei dovedind ca celulele sunt tesuturi insulino-dependente.

El intervine in mecanismul homeostaziei glicemice, prin stimularea glicogen-fosforilaza din ficat, astfel ca intreaga secventa de reactii de la glucogen hepatic la glucoza este accelerata si creste afluxul hepatic de glucoza.

1.2 Cancerul de pancreas.

1.2.1 Definiea cancerului de pancreas este una dintre afectiunile maligne cele mai dificil de tratat si cu o rata a mortalitatii extrem de ridicata pentru ca, deseori, este diagnosticat in stadii avansate.

1.2.2. Etiologie

Cancerul de pancreas este una dintre afecțiunile maligne cele mai dificil de tratat și cu o rată a mortalității extrem de ridicată pentru că, de cele mai multe ori, este diagnosticat în stadii avansate. Cauza este necunoscuta. Incidenta de trei ori mai mare la fumatori  Cancerul de pancreas este o boală întâlnită mai ales la persoanele vârstnice. Conform statisticilor, vârsta medie a pacienților diagnosticați cu cancer de pancreas fiind de 72 de ani. Peste 80% dintre pacienți sunt diagnosticați în stadiul avansat al bolii și doar 15% – 20% sunt eligibili pentru intervenția chirurgicală la momentul diagnosticului. Chiar și după intervenția chirurgicală, prognosticul pacienților cu cancer de pancreas este unul extrem de rezervat: doar între 10% și 30% dintre cei operați supraviețuiesc 5 ani.

Factori de risc

Genetici:

5-10 % din pacienti au rude de gr.1 cu aceasta boala

BRCA1 si BRCA2

Sindromul Peutz- Jeghers : risc >36%

Ataxia-telangiectazia: risc crescut

FAP si HNPCC

Factorii genetici sunt implicati in <20% din cazuri

De mediu:

fumatul ( risc relativ mic 1.5 %, renuntarea reduce riscul cu 48 % in 2 ani)

obezitatea

viata inactiva

dieta hiperlipidica

cafeaua, alcoolul

adpirina si AINS

gastrectomia partiala si colecistectomia

Helicobacter Pylori

dieta

Expunerea la anumite substante chimice ( pesticide, coloranti industriali si alte substante chimice )

diabet de tip 1, (insulino-dependent), cat si cel de tip 2 (insulino-independent, al adultului)

1.2.3. Patogenia:

* 3 variante celulare epiteliale

– celule acinare ( formeaza 80% din masa glandei pancreatice)

– celule ductale ( formeaza 10-15% din masa glandei pancreatice)

– celule insulare ( formeaza 1-2% din masa glandei pancreatice)

* Carcinomul ductal- (85-90%)

60 -70% sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal si 10-15% in coada pancreasului

Masa tumorala infiltrativa

Grade de diferentiere diferite in cadrul aceleiasi tumori

* Carcinomul cu celule acinare – 1%

– la batrani

– tumori mari

– seamana cu tumorile insulare – necesita uneori imunohistochimie

1.2.4. Diagnosticul clinic

Simptome

durere violenta in epigastru, subombilical

senzatia de foame

meteorism

anorexia progresiva

icter (Colorarea in galben a ochilor si pielii)

convulsii

transpiratii

tremor

indispozitie

tulburari de tranzit

varsaturi

Mancarimi la nivelul pielii, a palmelor si talpilor- este o reactie a pielii la bilirubina, substanta galben-maronie din ficat ce provoaca ingalbenirea tegumentelor.

Ai diabet instalat brusc

Modificare a gustului.

Scaune deschise la culoare, grasoase, foarte urat mirositoare ( doar daca o tumoare pancreatica impiedica patrunderea enzimelor digestive in intestine, rezultatul este incapacitatea organismului de a digera alimentele grase)

Scaune negricoase ( doar cand apare o sangerare la nivelul intestinelor superioare).

prezentarea initiala poate sugeralocalizarea

– corp /coada durere si pierdere ponderala

– cap – steatoree, pierdere ponderala si icter.

altele

diabet zaharat atipic

tromboflebita recenta

pancreatita in antecedente

Examenul obiectiv

– masa tumorala

ascita

ganglionul Virchow

evenimente tromboembolice ( sindromul Trousseau)

1.2.5. Diagnosticul paraclinic

Laborator

hemoleucograma

biochimie.

Imagistica

echografie

CT si angioCT

RMN

PET

ecografie endoscopica

Markeri tumorali (CA 19-9)

Biopsie cu ac fin ( percutan, ghidata echografic)

Laparoscopie imagistica.

1.2.6. Diagnosticul diferențial va lua in discutie in primul rand cancerele regiunii periampulare.

Ampulomul vaterian – care evolueaza cu icter ondulant, hemoragii digestive superioare. Examenul endoscopic poate preleva biopsia si transeaza diagnosticul.

Cancerul coledocului inferior – poate fi evidentiat la explorarea radiologica.

Pancreatita cronica- pune cele mai dificile probleme de diagnostic diferential deoarece – simptomatologia clinica este asemanatoare

– multe cazuri nu prezinta etiologie evidenta

– prezenta calcificarilor pledeaza pentru benignitate, doar examenul histopatologic poate transa un diagnostic dar necesita ghidarea ecografica interoperatorie.

1.2.7. Evoluția și prognosticul Evolutia cancerului de pancreas dureaza de la 6 luni pana la 3 ani; moartea este provocata de complicatii sau de aparitia unei boli intercurente.

Prognosticul este grav – depinde de:

momentul diagnosticului clinic

supravietuire medie – 8-12 luni in tumori locale avansate, nerezecabile

– 3-6 luni in tumorile metastazice.

– supravietuire la 5 ani – stadiul IA 31%

– stadiul IB 27%

– stadiul IIA 16%

– stadiul IIB 8%

– stadiul III 7%

– stadiul IV 3%

1.2.8. Tratament

Chirurgia poate vindeca acest tip de cancer, conditia este sa nu fie raspandit in afara pancreasului. Efectele adverse depind de dimensiunea interventiei chirurgicale, iar tumora este indepartata, lasand cat mai mult tesut pancreatic intact. Din pacate, in cancerul de pancreas, celulele canceroase sunt deja raspandite in afara pancreasului in momentul diagnosticului. In acest caz, chirugia poate fi utila pentru a ameliora simptomele si pentru a preveni alte probleme legate de dimensiunea masei tumorale.

   Radioterapia utilizeaza radiatii puternice pentru a distruge celulele canceroase. Este indicata 5 zile pe saptamana timp de mai multe saptamani sau luni.

  Chimioterapia foloseste medicamente pentru a distruge celulele canceroase si opreste multiplicarea acestora. Pot fi administrate pe cale orala sau prin injectie.

Imunoterapia mai este cunoscuta si sub numele de terapie biologica si are rolul de a creste sistemul imunitar pentru a lupta impotriva bolii. Imunoterapia nu este inca disponibila pentru cancerul de pancreas, insa este pe deplin cercetata, impreuna cu vaccinurile ce determina sistemul imunitar sa atace celulele canceroase.

  Terapia paliativa este utilizata pentru a ameliora simptomele si pentru a usura durerea. Scopul terapiei paliative este de a imbunatati calitatea vietii nu numai fizica, ci si psihica. Desi terapiile paliative sunt indicate in stadiile foarte avansate ale bolii, acestea sunt de ajutor si atunci cand sunt folosite impreuna cu alte tratamente pentru cancer.

1.2.8.1. Tratament cancerului pancreatic in functie de standardizare

Tratamentul cancerului pancreatic in functie de stadiu

Cel mai bun tratament pentru cancerul pancreatic se stabileste in functie de raspandirea acestuia, adica de stadiul sau. Stadiile cancerului pancreatic sunt usor de inteles. Ce este mai dificil este determinarea acestuia fara a se recurge la chirurgie majora. In practica, medicii aleg tratamentul pentru cencerul pancreatic bazandu-se pe studii imagistice si factori individuali.

Stadiile cancerului pancreatic
Stadiul este un termen folosit in tratametul cancerului pentru a descrie extinderea bolii.
Stadiile cancerului pancreatic exista in parte pentru ghidarea tratamentului, dar si pentru clasificarea pacientiilor pentru studiile clinice.

Stadiile cancerului pancreatic sunt:

1. Stadiul 0: fara extindere. Cancerul pancreatic este limitat doar la un singur strat de celule la nivelul pancreasului. In acest stadiu cancerul nu este vizibil prin imagistica si nici macar cu ochiul liber.

2. Stadiul I: crestere locala. Cancerul este limitat la pancreas, si are cel mult 2 cm in diametru (stadiul IA) sau este mai mare de 2 cm (stadiul IB)

3. Stadiul II: extindere locala. Cancerul pancreatic s-a extins dincolo de pancreas si/sau este prezent si in ganglionii limfatici zonali.

4. Stadiul III: extindere mai mare. Tumora s-a extins la vasele de sange majore din zona sau o cuprins nervii. Pana in acest stadiul cancerul nu poate fi identificat in alte organe.

5. Stadiul IV: extindere confirmata. Cancerul pancreatic este gasit si in organe aflate la distanta.

Determinarea stadiului cancerului pancreatic este deseori un lucru dificil. Testele imagistice ca tomografia computerizata sau imagistica prin rezonanta magnetica ofera unele informatii, dar pentru determinarea extinderii cancerului este, de obicei, nevoie de interventie chirurgicala.
Cum chirurgia prezinta riscuri, medicii trebuie sa determine mai intai daca tumora poate fi indepartata prin operatie (daca este rezecabila).

Atunci cancerul pancreatic este descris astfel:
– rezecabil: pe testele imagistice cancerul pancreatic nu s-a extins (sau cel putin nu prea departe), iar chirurgul considera ca tumora poate fi indepartata. Aproximativ 10% dintre cancerele pancretice sunt considerate rezecabile la momentul diagnosticului.
– cu extensie locala (nerezecabil): cancerul pancreatic a crescut in interiorul vaselor mari, astfel ca tumora nu poate fi indepartata in siguranta prin chirurgie.
– metastatic: cancerul pancreatic s-a extins si la alte organe, astfel incat chirurgia nu-l poate indeparta. In cazul in care cancerul pancreatic este rezecabil, interventia chirurgicala poate creste speranta de viata a pacientului si poate oferi o sansa mica de vindecare.

Tratarea cancerului rezecabil

Pacientii al caror cancer pancretic este considerat rezecabil pot suferi una dintre urmatoarele interventii chirurgicale:
– pancreatoduodenectomia: chirurgul indeparteaza capul pancreasului, parti din stomac si intestinul subtire, unii nodului limfatici, vezicula biliara si canalul biliar comun. Organele ramase sunt reconectate intr-un nou mod pentru a permite digestia. Aceasta procedura este foarte dificila. Chirurgii si spitalele care au mai multa experienta cu aceasta procedura au cele mai bune rezultate.
In aproape jumatate din cazuri, odata ce chirurgul poate vedea in interiorul abdomenului, cancerul pancreatic care era considerat rezecabil se dovedeste a fi deja extins si din acest motiv devine nerezecabil. In aceste cazuri aceasta procedura nu va mai fi efectuata.
– Pancreatectomia distala; coada si/sau capul pancreasului sunt indepartate, dar capul pancreasului ramane pe loc. Aceasta interventie este mai putin folosita deoarece majoritatea tumorilor care apar in alt loc decat capul pancreasului sunt nerezecabile.
– Pancreatectomia totala: intregul pancreas este indepartat in timpul interventiei chirurgicale. Desi in trecut era considerata o interventie utila, astazi este realizata foarte rar.

Chimioterapia si/sau radioterapia pot fi folosite impreuna cu chirurgia pentru tratarea cancerului pancreatic rezecabil pentru:
– micsorarea tumorii inainte de operatie, crescand astfel sansele de rezectie reusita (terapie neoadjuvanta);
– prevenirea sau intarzierea reaparitiei cancerului pancreatic dupa interventia chirurgicala (terapie adjuvanta);
Chimioterapia include medicamente care circula prin tot corpul. Chimioterapia distruge atat celulele canceroase de la nivelul tumorii, cat si pe cele care s-au extins.

Medicamentele care pot fi folosite in cazul cancerului pancreatic sunt:
– 5-fluorouracil
– Gemcitabin

Ambele medicamente sunt administrate prin perfuzie intravenoasa. In cazul radioterapiei, un aparat produce particule de raze X cu energie inalta. Razele X penetreaza pielea si distrug celulele canceroase. Radioterapia este realizata in timpul unei serii de vizite la spital, de obicei pe o perioada de o saptamana.

Atat radioterapia cat si chimioterapia pot afecta celulele normale ale organismului. Efectele secundare pot fi greata, varsaturile, pierderea apetitului, scadere ponderala, si oboseala. Chimioterapia poate determina anemie severa si supresia sistemului imunitar. De obicei simptomele se amelioreaza la cateva satamani dupa terminarea curei de radioterapie.

Tratamentul cancerului pancreatic cu extindere locala – nerezecabil

In cazul cancerului pancreatic cu extindere locala, chirurgul nu poate extirpa intraga tumora. De vreme ce este indepartata doar o parte a tumorii, este mai bine sa se foloseasca terapii nechirurgicale.

Tratamentul consta in chimioterapie cu sau fara radioterapie. Cele doua chimioterapice care pot fi folsite pot creste speranta de viata a pacientilor cu cancer pancreatic nerezecabil.

Tratarea cancerului pancreatic cu metastaza

In cazul cancerului pancreatic metastatic, chirurgia nu poate oferi o sanse de vindecare. Intrucat cancerul s-a extins la alte organe, radioterapia nu este nici ea de folos. Chimioterapia cu gemcitabin este cel mai bun tratament disponibil pentru acest tip de cancer. Acest medicament ajuta la cresterea duratei de viata a pacientului si la reducerea simptomelor cancerului pancreatic, inclusiv a durerii. Pentru cancerele metastatice care nu mai raspund la tratamentul cu gemcitabin, medicii pot incerca si alte chimiotarapice.

1.2.8.2. Tratament igieno-dietetic

Dieta

-Se începe tratamentul printr-o cură exclusivă bazată pe consumul de sucuri de fructe. Având pancreasul afectat, este posibil ca acesta să nu mai producă sucuri digestive, făcând astfel imposibilă digestia nutrienților. In această situație, singura șansă de supraviețuire a bolnavului este hrănirea în exclusivitate cu sucuri de fructe. Fructoza poate fi absorbită direct în sânge fără să mai fie nevoie de sucurile digestive, implicit sucurile pancreatice. Se va consuma câte 250 ml de suc de fructe la două ore și jumătate. într-o zi se va însuma 1,5 – 2,5 litri de sucuri.

1.2.8.3. Tratament paleativ

Pe masura ce cancerul pancreatic progreseaza prima prioritate a tratamentului se poate schimba de la prelungirea vietii la ameliorarea simptomelor, in special a durerii.

Mai multe tratamente pot ajuta la protejarea de disconfortul dat de un cancer pancreatic in stadiu avansat:
– Proceduri de restabilire a tranzitului bilei pentru reducerea pruritului si a pierderii apetitului date de obstructia cailor biliare;
– Morfina si alte medicamente puternice pentru reducerea durerii;
– Antidepresivele si consilierea pot ajuta la reducerea simptmelor depresiei, care apare frecvent la pacientii cu cancer pencreatic in stadiu avansat.

NOTA: Vindecarea nu este posibilă nici chiar dacă recurențele sunt

diagnosticate precoce, astfel încât trebuie discutat cu pacienții și pus

la punct un program de monitorizare care să evite stresul emoțional și

costurile inutile. Când înainte de operație nivelul CA19-9 este crescut,

acest marker poate fi dozat la fiecare 3 luni în primii 2 ani, iar la

fiecare 6 luni se poate face o tomografie computerizată. Este însă

important de reținut că depistarea precoce a recurențelor nu oferă

nici un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea.

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

1. INTERNAREA PACIENTULUI IN SPITAL

Intrenarea in spital se face pe baza de planificare, pe baza biletelor de internare, bilet de trimitere emise de catre medicul specialist sau medicul de familie sau internare de urgenta. Bolnavii internati vor fi inscrisi la biroul serviciului de primire in registrul de internari, tot aici completandu-se si foaia de observatie cu datele de identificare.

Identificarea bolnavului se face pe baza actelor personale si a documentelor emise in unitatea sanitara care trimite bolnavul.

La inscrierea bolnavului in registrul de internare vor fi mentionate: ziua si ora la care s-a prezentat, numele complet, varsta, sexul. Adresa, diagnostic de internare precum si numele si adresa persoanelor care au insotit bolnavul.

Pentru examinarea bolnavului in vederea stabilirii diagnosticului de internare, bolnavul este dezbracat prin manevre rapide, dar efectuate cu indemanare si blandete. Examinarea clinica poate fi completata cu prelevari de produse biologice si patologice(sange, urina) in vederea unor examene de laborator efectuate de urgenta.

Hainele si efectele vor fi inregistrate in vederea inmagazinarii si la nevoie vor fi supuse deparazitarii si dezinfectarii.

Inainte de a fi dus pe sectia de chirurgie bolnavul va fi inbaiat si daca este cazul, deparazitat. Dupa terminarea baii va fi imbracat in haine de spital. Bolnavul astfel pregatit va fi insotit pe sectia de chirurgie indicata de serviciul de primire. De aici este preluat de asistenta de serviciu si dus in salon unde va primi patul lui.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

a) Pregatirea patului si accesoriului

Patul trebuie sa fie comod, sa prezinte dimensiuni potrivite care sa satisfaca atat cerintele de confort a pacientului, cat si ale personalului de ingrijire. Trebuie sa-i permita pacientului sa se poata misca in voie, sa nu-i limiteze miscarile, sa poata la nevoie sa coboare din pat, sa poate sta in pozitie sezand, sprijinindu-si picioarele comod de podea. Patul trebuie sa permita ca asistenta sa poata efectua tehnicile de ingrijire, investigatie si tratament cat mai comod. Patul trebuie sa fie usor de manipulat si curatat, prevazut cu rotite, dispozitiv de ridicare si la nevoie aparatoare.

Patul va fi acoperit cu un cearsaf, musama si aleza. Pacientului i se ofera doua perne si o patura din lana moale, usor de intretinut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cat mai putine cusaturi. Cearsaful trebuie sa fie destul de mare pentru a intra sub saltea.

b) Schimbarea lenjeriei de pat

Scop: – asigurarea igienei si confortul pacientului

– indepartarea lenjeriei murdare

Materiale necesare:

lenjerie curata ( cearsaf simplu, cearsaf plic, doua fete de perna, una-doua paturi, doua perne)

sac pentru colectarea lenjeriei murdare

manusi de cauciuc.

Efectuarea procedurii:

– dupa ce se indeparteaza noptiera de pe langa pat se aseaza un scaun cu spatar la capatul patului. Pe scaun se aseaza, in ordinea intrebuintarii, lenjeria curata, pernele, patura, impaturite corect. Cearsaful se aseaza la mijlocul saltelei; se desface si se intinde o parte a cearsafului spre capataiul patului, cealalta spre capatul opus. Cearsaful se introduce adanc sub saltea la ambele capete. Se executa coltul apoi se introduce sub saltea toata partea laterala a cearsafului. Se intinde bine cearsaful sa nu prezinte cute.

Daca este nevoie se aseaza musamaua si se acopera cu aleza.

Pernele se introduc in fetele de perna curate si se aseaza pe pat.

Incheierea procedurii:

– se indeparteaza lenjeria murdara, se depoziteaza in saci speciali,

– se indeparteaza manusile de cauciuc,

– se spala mainile

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați se intelege ansamblul de tehnici si proceduri utilizate in scopul intretinerii curateniei mucoaselor, tegumentelor si fanerelor ceea ce reprezinta in fond o modalitate de aparare a organismului impotriva bolilor.

Igiena corporala a bolnavului incepe inca de la internare, cand este imbaiat si la nevoie deperazitat, iar in timpul spitalizarii bolnavul va face baie sau dus cel putin de doua ori pe saptamana. Cu aceasta ocazie i se va schimba si lenjeria de corp.

Baia generala va fi efectuata in mod obligatoriu si inaintea interventiilor chirurgicaleca si inaintea externarii bolnavului. Aceasta nu va depasii 15 minute. se vor indeplinii urmatoarele conditii:

                           ferestrele si usile incaperii vor fi inchise

                           temperatura incaperii de cc 18-200C

                           materialele necesare sa fie asezate in ordine la indemana

                           lenjeria curata se asaza pe un radiator pentru a fi calda

                           se recomanda ca toaleta sa se faca inainte de masa si nu dupa ce bolnavul a mancat

Bolnavul este sprjinit pentru a patrunde in cada de dus, se sapuneste, fiind in continuare spalat cu ajutorul dusului mobil; bolnavul este ajutat sa iasa din cada si ajutat sa calce pe pardoseala, sa nu alunece, se sterge cu prosoape , se imbraca cu lenjeria pregatita si este condus la pat

Asistenta medicala raspunde de starea igienica a bolnavului indiferent daca acesta si-o asigura singur, acesteia revenindu-i sarcina de a-i pune la dispozitie materialul necesar si de a supraveghea modul in care acesta isi efectueaza toaleta.

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea functiilor vitale in hemoragiile masive se face din ora in ora. Asistenta supravegheaza bolnavul, va inregistra daca respiratia este modificata, cu salturi sau daca se face cu dificultate. Buna desfasurare a evolutiei postoperatorii se urmareste dupa graficul temperaturii, al pulsului si prin inregistrarea tensiunii arteriale.

a) Respiratia se masoara in scopul evaluarii functiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului.

Elemente de apreciat sunt : – tipul respiratiei

– amplitudinea miscarilor respiratorii

– ritmul

– frecventa

Materiale necesare : ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatura.

Asistenta aseaza pacientul in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi executat. Plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui si numara inspiratiile timp de un minut.

Respiratia se noteaza cu culoare verde. Fiecare linie orizontala corespunde la doua respiratii. Valorile normale a respiratiei sunt :

– la adulti 16-18 respiratii / minut

– la varstnici 15-25 respiratii / minut

b) Orice operat poate prezenta in primele zile dupa operatie o usoara ascensiune termica (37,5-38°C). Aceasta curba este in descrestere incepand din a treia – a patra zi. Daca aceasta descrestere nu se produce sau dimpotriva, temperatura creste, explicatia consta de obicei intr-o infectie la nivelul plagii operatorii. Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Masurarea temperaturii in axila : se aseaza pacientul in decubit dorsal sau sezand. Se ridica bratul bolnavului, se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie bratul pe trunchi cu bratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui. Termometrul se mentine timp de zece minute. Masurarea temperaturii in cavitatea bucala : se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pa latura externa a arcadei dentare. Pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas. Termometrul se mentine cinci minute. In cazul masurarii temperaturii pe cale rectala se lubrifiaza termometrul. Se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in semiflexie asigurandu-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului in rect prin miscari de rotatie si inaintare. Se mentine trei minute.

Dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate, se sterge cu o compresa si se citeste gradatia la care a ajuns mercurul. Se spala termometrul, se scutura si se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta (cloramina 1%).

In foaia de temperatura, temperatura se noteaza cu pix de culoare albastra. Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespund doua diviziuni de grad.

Valorile normale a temperaturii : – adult 36-37°C

– varstnic 35-36°C

c) Pulsul trebuie sa urmeze curba temperaturii. Cu cat temperatura este mai mare cu atat pulsul este mai accelerat, pana la valoarea de 100 batai / minut dar daca acest ritm se mentine si in zilele urmatoare, bolnavul trebuie tinut sub supraveghere permanenta.

Factori care influenteaza pulsul sunt : factori biologici (varsta, inaltimea, greutatea, somnul, alimentatia, efortul fizic), factori psihologici (emotiile, plansul, mania), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice artera accesibila palpatiei care poate fi comprimat pe un plan osos : radiala, temporala superficiala, carotida, humerala, brahiala, femurala . In practica curenta pulsul se ia la nivelul arterei radiale.

Materiale necesare : ceas cu secundar, creion sau pix rosu. La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic cel putin 5-10 minute inainte de numaratoare, intru-cat un efort sau o emotie oarecare in timpul sau inaintea luarii pulsului ar putea modifica valorile reale. Bratul bolnavului trebuie sa fie sprijinit, pentru ca musculatura antebratului sa se relaxeze. Se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului, dam de un sant marginit de tendoanele muschilor flexor radial al carpului si brahioradial in profunzimea caruia se gaseste artera radiala. Palparea pulsului se face cu varful degetelor index, mediu si inelar de la mana dreapta. Dupa ce s-a reperat santul lui, se va exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, pana la perceperea zvacuiturilor pline ale pulsului.

Fixarea degetelor se realizeaza cu ajutorul policelui, cu care se imbratiseaza antebratul la nivelul respectiv.

Notarea pulsului se face cu pix sau creion rosu, fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespunde la patru pulsatii. Valorile normale a pulsului sunt : – la adult 90-100 pulsatii / minut

– la varstnic 80-90 pulsatii / minut

d) Tensiunea arteriala trebuie controlata la toti bolnavii postoperator si in special la cei hipertensivi. Scaderea tensiunii arteriale asociata cu alte semne poate indica o complicatie hemoragica.

Scopul masurarii tensiunii arteriale este evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor).

Materialele necesare sunt : aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vata si alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului si creion sau pix rosu pentru insemnarea valorilor in foaia de temperatura.

Exista doua metode de masurare a tensiunii arteriale : auscultatoric si palpatoric.

Metoda auscultatorie : se explica pacientului tehnica si i se asigura un repaus fizic aproximativ 15 minute. Asistenta se spala pe maini, aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie. Membrana stetoscopului se fixeaza pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei. Se introduc olivele stetoscopului in urechi. Se pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile. Aerul din manseta se decomprima usor prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial, care prezinta valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata. Se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului in momentul in care zgomotele dispar acesta reprezentand tensiunea arteriala minima (diastolica). Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute.

La metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare.

Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza spatiul rezultat. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt :

– la adult 115/140-75/90 mmHg

– la varstnici 120/150 – 80/90 mmHg

e) Urmarirea diurezei este importanta in vederea stabilirii bilantului hidric. Mai ales in cazul hemoragiilor masive este importanta rehidratarea organismului. Pentru masurarea diurezei urina se colecteaza pe 24 de ore in recipiente cilindrice, gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu apa distilata. Colectarea se incepe dimineata la o anumita ora si se termina a doua zi la aceeasi ora. Pentru prevenirea fermentatiei se vor adauga la urina cristale de timol. Diureza se noteaza in foaia de temperatura prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatii de urina si zilei respective. Spatiul dintre doua linii orizontale a foii de temperatura corespunde la 100 ml de urina. Cantitatea de urina eliminata in 24 de ore in mod normal este de aproximativ 1500 ml.

2.5. Alimentația bolnavului

Regimul alimentar este extrem de important, deoarece pacientii au nevoie de multe calorii, care sunt consumate in cursul acestei boli, dar pe de lata parte, tolereaza destul de greu alimentele, datorita lipsei de enzime digestive produse de pancreas.

Se poate consuma:

Carne de pasare sau vita fiarta sau fripta

Oua fierte moi

Paine si fainoase

Branza si branzeturi, lapte si lactate

Budinci

Sote-uri de legume

Cereale cu lapte

Fructe uscate sau compoturi nu foarte dulci

Supe si ciorbe de legume

Apa plata

De evitat:

Prajelile

Dulciurile concentrate

Bauturile alcolice de orice fel

Bauturile gazoase

Cafeaua

Grasimile animale

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR SI HIDRATAREA ORGANISMULUI

Medicamentele sunt produse de origine minerala, vegetala, animala sau chimica, transformate intr-o forma de administrare prescrisa de medic.

Actiunea lor asupra organismului depinde in primul rand de structura chimica, dar o importanta aprope tot atat de mare o au si doza administrata precum si calea de administrare.

Regulile generale de administrare sunt:

–                  respectarea intocmai a medicamentului prescris

–                  identificarea medicamentelor administrate

–                  verificarea calitatii medicamentelor administrate

–                  respectarea cailor de administrare

–                  respectarea dozajului prescris

–                  respectarea orarului de administrare

–                  respectarea somnului bolnavului

–                  evitarea incompatibilitatii medicamentelor

–                  respectarea ordinii de administrare a medicamentelor

–                  raportarea imediata a greselilor de administrare

Hidratarea este un factor esential in mentinerea sanatatii. Este foarte importanta, hidratarea pentru celule, tesuturi si pentru ca organele sa functioneze optim. Cantitatea de lichide pe care o necesita corpul variaza in functie de cativa factori importanti precum varsta, greutate, starea de sanatate dar si de conditiile de mediu.

  Perfuzia intravenoasa

reprezinta introducerea pe cale parenterala, picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a organismului.  

Scop

Hidratarea si mineralizarea organismului .

Administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit .

Depurative, diluant si favorizand excretia din organism a produsilor toxic

Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine .Alimentarea pe cale parenterala  

Solutii utilizate pentru hidratarea si remineralizarea organismului

Solutie izotonica de NaCl: solutie apoasa de 9‰, denumita si ser fiziologic 

Solutie hipertona de NaCl: 10 – 20% 

Bicarbonate de sodium: solutie apoasa izotonica de 1.4% 

Lactate de sodium: solutie izotonica 1.9% 

Glucoza: solutie izotonica 5%; solutie hipertonica 10 – 20 – 33 – 40% 

Solutie Ringer: solutie de electroliti: KCl – 0.3g; CaCl  – 0.5g; NaCl – 8.5g; apa la 1000ml 

Solutie Krebs: NaCl – 7g; KCl – 0.89g; fosfat de K bibazic – 0.25g; solutie lactate de Na – 20% 11.2g;  glucoza 24g apa la 1000ml 

Solutie Tham: baza aminata ce se combina cu bioxidul de carbon formand bicarbonat (se foloseste in combaterea acidozei metabolice) 

Dextran 70: Macrodex 

Dextran 40: Rehomacrodex 

Marisang 

Plasma umana, sange integral, derivate de sange masa eritrocitara  

 Pregatirea materialelor
– tava medicala
– trusa pentru perfuzat
-solutii prescrisa
– garou
– tavita renala;
– stativ prevazut cu bratari cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
– 1 – 2 seringi
– o perna musama;
– o pensa hemostatica;
– comprese sterile;
– antiseptic pentru tegument
– romplast;
– foarfece;

 Pregatirea echipamentului:
-se verifica data de expirare a solutiilor de administrat, volumul si tipul solutiilor
-se verifica aspectul lor( sa nu fie tulburi, precipitate etc)
-se agata solutia in stativ
-se inlatura  capacul sau dopul protector si se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat portiunea unde va fi introdus perfuzorul
– se introduce cu seringa sterila un alt medicament in solutia perfuzabila daca acest lucru este indicat si se va eticheta flaconul specificand medicatia introdusa
– se desface perfuzorul si se introduce in solutie avand grija sa nu atingem capatul sau de nimic pentru a-l pastra steril
– se clampeaza perfuzorul si apoi se preseaza camera de umplere pana se umple jumatate
– se declampeaza perfuzorul si se goleste de aer lasand lichidul sa curga in tavita pana cand nu mai este nici o bula de aer
– daca solutia este in flacon de sticla va trebui sa se deschida filtrul de aer pentru ca ea sa curga. Daca este in punga de plastic nu este nevoie
– se detaseaza capacul protector al celuilalt capat al perfuzorului si se ataseaza perfuzorul la ac/branula
– se eticheteaza flaconul de solutie cu data si ora administrarii

Pregatirea psihica si fizica a bolnavului
-I se explica bolnavului necesitatea tehnicii.
-Se aseaza bolnavul pe pat, in decubit dorsal, cat mai comod, cu antebratul in extensie si pronatie.

Efectuarea perfuziei
-spalarea pe maini cu apa si sapun,manusi
-se examineaza calitatea venelor.
-se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului.
-se aseptzeaza plica cotului cu alcool.
-se cere bolnavului sa inchida pumnul
-se efectueaza punctia venei alese.
-se verifica pozitia acului in vena
-se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac.
-se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, in functie de necesitate.
-se fixeaza cu leucoplast amboul acului si portiunea tubului invecinat acestuia, de piele bolnavului
-se supravegheaza permanent starea bolnavului si functionarea aparatului.

Daca este necesar se pregateste cel de-al II-lea flacon cu substanta medicamentoasa, incalzindu-l la temperatura corpului.
Inainte ca flaconul sa se goleasca complet, se inchide prestubul pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor si se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului sa curga; operatia de schimbare trebuia sa se petreaca cat  mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac si se regleaza din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
Inainte de golirea flaconului se inchide prestubul, se exercita o persiune asupra venei punctionate cu un tampon imbibat in solutie dezinfectanta si printr-o miscare brusca, in directia axului vasului, se extrage axul din vena.
Se dezinfecteaza locul punctiei , se aplica un pansament steril si se fixeaza cu romplast.

Calculul ritmului de administrare a solutiilor perfuzabile (rata de flux)
– Formula 1: total solutie/total ore=ml/ora
– Formula 2: ml/ora x factor picurator=picaturi/ora
– Formula 3: total solutie x factor picurator/nr.ore x 60min=picaturi/min
Unde factor picurator:
Picurator copii=micro=60pic/ml
Picurator adulti-macro-15pic/ml
Picurator sange=10picaturi/ml

Exemplu-un pacient are prescris 1000mlde solutie de administrat in6ore

Picaturi/minut=1000 x 15 /6 x60=aprox 42
Ingrijirea bolnavului dupa tehnica
-Se aseaza bolnavul confortabil in patul sau.
-Se administreaza bolnavului lichide caldute ( daca este permis).
-Se supravegheaza bolnavul.

 Reorganizarea locului de munca
-se noteaza in foaia de observatie data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Incidente,accidente
-hiperhidratarea prin perfuzie in exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se intrerupe complet, se injecteaza cardiotonice.
-embolie pulmonara prin patrunderea aerului in curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, intreruperea ei inainte de golirea completa a flaconului
-nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea si aparitia de frisoane.
-coagularea sangelui pe ac sau canula-se previne prin introducerea pe lumen a solutiei de heparina
-revarsarea lichidului perivenos-flebita-durere,creste temperatura tegumentului,eritem de-a lungul venei-se anunta medicul
-lichidul nu se scurge desi acul este in vene-se verifica pozitia acului,se mobilizeaza putin,se verifica presiunea lichidulu

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice .

A. Recoltarea sangelui pentru examen de laborator

Asistenta va relua explicatiile medicului, se va asigura ca pacientul le-a inteles bine si va verifica daca pacientul a semnat consimtamantul atunci cand este necesar. pregatirea materialelor si instrumentelor necesare

1. Eprubeta pentru examen sumar urina (Examen sumar de urina)
2. Urocultor (Urocultura)

3. Tub recoltare sange pentru determinarea analizelor biochimice si imunologice (capac rosu) 4. Tub recoltare sange pentru determinarea analizelor biochimice si imunologice (capac galben)

5. Tub recoltare sange K2-EDTA pentru determinarea analizelor hematologice (capac mov)

6. Tub recoltare sange 3.2% citrat citrate de sodium pentru determinarea testelor de coagulare (capac bleu)

7. Tub recoltare sange 3,8% citrat de sodium pentru determinarea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor (capac negru)

8. Tub recoltare sange Sodium F-K3-EDTA pentru determinarea glicemiei (capac gri)

9. Coprocultor (materii fecale)

10. Coprocultor cu mediu de transport (materii fecale – coprocultura) efectueaza tehnica cu professionalism completeaza imediat si corect buletinul de analiza etichetarea produsului transporta la laborator ambalate corespunzator(cutii cu capac)

Scop :

Screening,

Stabilirea diagnosticului

Identificarea tulburarilor de coagulare, monitorizarea hemostazei, a statusului trombolitic.

Identificarea tulburarilor metabolice si endocrine

Evaluare preoperatorie.

Modalitati de recoltare:

punctie capilara

punctie venoasa

punctie arteriala

Tipuri de examene :

examene hematologice , coagulare,

examene biochimice

examene imunologice

examene bacteriologice

examene virusologice

examene parazitologice

Efectuarea tehnicii de recoltare a sangelui in vacutainer
Inaintea recoltarii sangelui,desfaceti acul prin rasucirea capacului sigilat ,inlaturati capacul si expuneti partea filetata , avand grija sa nu indepartati teaca sterila in care se gaseste acul
asamblati acul la holder .
Toate tuburile pot fi acum umplute unul dupa altul in concordanta cu urmatoarele:
a. Aplicati un garou pe antebratul pacientului si intepati pielea de la plica cotului, ajutandu-va de degetul mare si indexul mainii drepte.

b. Inversati pozitia mainilor cat mai curand posibil dupa ce acul a penetrat vena; apasati vacutainerul cu degetul mare al mainii drepte, indexul si degetele mijlocii sustinandu-l. c.sangele este atras de vacumul din vacutainer si curge in tub cu viteza proprie ;se elibereaza garoul din jurul bratului pacientului imediat ce sangele a aparut in vacutainer,cu mana stanga ,sustinand in continuare holderul

d.se retrage vacutainerul cu mana dreapta,apasand usor cu degetul mare pe una din marginile holderului
e. Pentru a asigura optima omogenizare a sangelui cu anticoagulantul, efectuati 8-10 miscari de inversiune a tubului. f. Daca se recolteaza mai mult de un vacutainer, inserati cel de-al doilea tub si repetati pasii descrisi mai sus .

Ordinea de recoltare a tuburilor:

1. recipientele pentru hemocultura;

2. tuburile fara aditivi;

3. tuburile ce contin citrat;

4. tuburile ce contin heparina;

5. tuburile ce contin EDTA

De respectat utilizati manusi de unica folosinta pentru fiecare pacient caruia i se recolteaza probe de sange evitati punctionarea in zonele in care exista leziuni cutanate;
Dezinfectati zona aleasa pentru punctionare cu ajutorul unui tampon steril imbibat in solutie de alcool 70%, prin miscari circulare, din interior spre exterior dupa tamponare, lasati sa se usuce zona inainte de a trece la punctionare (daca zona este umeda, poate fi indusa hemoliza probei);
La sfarsitul punctionarii, aplicati imediat un tampon compresiv pentru a asigura hemostaza si a evita formarea hematomului (durata recomandata a compresiei 2-3 minute);
Formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu datele pacientului, analizele cerute, data si ora recoltarii, numele medicului care indica analizele.
Fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele pacientului a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliza.
Acul de punctie nu va fi reintrodus in teaca (pentru a evita inteparea), indoit sau taiat, ci va fi depus intr-un container de plastic rezistent la reziduuri intepatoare sau taietoare.

B. Captarea eliminarilor

Scop : observarea caracterelor fiziologice si patologice ale dejectiilor precum si descoperirea modificarilor lor patologice in vederea stabilirii diagnosticului

1. Captarea materiei fecale.

Se separa patul de restul salonului cu paravan, se indeparteaza patura si cearsaful care acopera pacientul. Patul se protejeaza cu musamaua si aleza. Pacientul se dezbraca si se introduce bazinetul cald sub zona sacrala apoi se acopera cu invelitoarea. Se efectueaza toaleta regiunii perianale si se indeparteaza bazinetul cu atentie. Dupa ce se acopera cu capacul se indeparteaza din salon. Se imbraca pacientul, se reface patul. Salonul se aeriseste si se spala mainile pacientului. Scaunul acoperit se pastreaza pentru vizita medicala in locuri special amenajate.

2.Captarea urinei

Servirea urinarelor se face in mod asemanator cu a bazinetelor. Dupa utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza.

Nu trebuie ignorat cantitatea, culoarea, mirosul urinei; poate indica unele diagnostice.

3. Captarea varsaturilor

Pacientul se aseaza in functie de starea generala in pozitie sezand, decubit dorsal cu capul intors intr-o parte, decubit lateral (pozitie de siguranta). Lenjeria de pat se protejeaza cu musama si aleza, iar pacientul cu un prosop in jurul gatului. Proteza dentara mobila se indeparteaza unde este cazul si se ofera pacientului o tavita renala.

Se incurajeaza pacientul, i se ofera pahar cu apa sa-si clateasca gura. I se ofera cuburi de gheata, lichide reci in cantitati mici.

Varsatura se pastreaza pentru vizita medicala. Caracterul varsaturii si frecventa se noteaza in foaia de temperatura. Se spala si se dezinfecteaza recipientele, se pregatesc pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare.

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Pregatirea pacientului pentru ecografie.

Ecografia furnizeaza informatii asupra formei, pozitiei si dimensiunii tumorale, precum si alte date privind structura organului, formatiuni solide,aspectul pancreasului.

Pregatirea bolnavilor este minima, trebuie sa linistesc bolnavul explicandu-i ca examinarea este lipsita de orice pericol, in timpul examinarii pacientul se afla in decubit dorsal.

Pregatirea pacientului pentru CT

Înaintea oricărei examinări CT pacientul va trebui să completeze un chestionar. În urma interpretării acestui chestionar se verifică eligibilitatea pacientului pentru investigația CT.

Dupa caz se poate administrara oral substanță de contrast și/sau injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast în cea de-a doua parte a examinării, care va facilita diagnosticul corect și complet al afecțiunilor investigate.

Dacă pacientul a efectuat o examinare radiologică cu bariu (inclusiv irigografie) anterior examinării CT, este necesar ca între cele două investigații să treacă un interval minim de 2-3 zile.

Instrucțiunile specifice fiecărui tip de examinare CT vor fi comunicate de personalul specialist fiecărui pacient în parte, ținând cont de specificitatea investigației și tipul afecțiunii examinate.

Pentru unele investigații CT, pacientul va trebui să efectueze un set de analize de laborator, anterior examinării.

Pregatirea pacientului pentru radioterapie.

Radioterapia folosește radiații pentru a distruge sau leza celulele tumorale, astfel încât acestea nu se mai pot multiplica. Radioterapia poate fi utilizată în tratamentul tumorii primare sau metastazelor

Se va explica pacientului : – necesitatea efectuarii acestei manevre si de modul de efectuare

– masura nu este traumatizanta

– trebuie sa stea nemiscat in pozitia indicate de medical specialist

– este rugat sa colaboreze cu medical.

Pregatirea pacientului pentru chimioterapie.

Chimioterapia utilizează medicamente pentru a distruge sau încetini dezvoltarea celulelor tumorale. Medicamentele chimioterapice sunt denumite și citostatice.

Pregatirea pacientului:

– se anunta si se explica necesitatea efectuarii procedurii

-obtinerea acordului si a colaborarii in timpul procedurii

-informarea pacientului privind derularea procedurii

Pregatirea pacientului pentru operatie chirurgicala:

se linisteste pacientul , se sustine psihic,

se verifica sa fie nemancat, san u bea, sa nu fumeze,

se verifica igiena corporala si depilarea zonei operatorii

se verifica absenta lacului de pe unghiile de la picioare si maini,

se departeaza protezele dentare, ochelari , bijuterii, lentile de contact,

se administreaza premedicatia conform prescriptiei medicale,

se obtine acordul acestuia in scris

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta intr.o pregatire generala si o pregatire locala, bolnavii care prezinta risc operator primind ingrijiri suplimentare speciale.

Pregatirea generala preoperatorie consta in examenul clinic care pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului si este completat de examinarile paraclinice, pregatirea psihica a bolnavului – bolnavul este informat despre riscurile operasiei si se cere consimtamantul, se suprima tot ceea ce ar putea sa produca bolnavului o stare de neliniste, se reduce starea de anxietate prin informatii sumare privind interventia chirurgicala. La nevoie i se administreaza calmante la indicatia medicului.

Ingrijirile igienice presupune efectuarea unei bai sau dus in seara dinaintea interventiei chirurgicale sau in dimineata zilei interventiei chirurgicale.

Pregatirea din preziua interventiei chirurgicale presupune asigurarea repausului fizic, intelectual, psihic, administrarea somniferului la prescriptia medicului, efectuarea unei clisme evacuatoare si asigurarea igienei corporale.

Pregatirile din dimineata interventiei presupune intreruperea alimentatiei (bolnavul nu manaca cel putin 12 ore inainte de interventia chirurgicala) indepartarea protezelor dentare, indepartarea bijuteriilor, a lacului de pe unghii si a fardului, golirea vezicii urinare.

Bolnavul este insotit de asistenta medicala in sala de operatie, unde este preluat de personalul de la sala de operatii, impreuna cu foaia de observatie. Aici va avea loc interventia chirurgicala, dar inainte de aceasta bolnavul va fi investigat din nou de medicul anestezist. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa si se noteaza eventulele escoriatii . se verifica starea de curatenie, daca s-a indepartat proteza dentara; se pregatesc zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate, se instaleaza sonda urinara.

In sala de operatii se executa ultima parte a pregatirii pacientului, se instaleaza si se fixeaza pacientul pe masa de operatie, se monitorizeaza functiile vitale, se pregateste campul operator si se instaleaza campul steril.

INGRIJIRI POSTOPERATORII

Ingrjirea posoperatorie a pacientului incepe din momentul terminarii intervensiei chirurgicale, deci inainte ca el sa fie transportat in camera. Din sal de operatii pacientul este transportat cu patul rulant sau cu targa in sectia de chirurgie de unde a venit, unde va fi supravegheat permanent. In timpul transportului vom urmarii: aspectul fetei, respiratia, pulsul, perfuzia.

In salonul in care va fi instalat bolnavul, trebuie sa fie mobilier redus si usor lavabil, sa fie bine aerisit, linistit, in semiobscuritate, temperatura optima de 18-200C, instalatii de oxigen montate in perete, cu prize in stare de functionalitate. Patul va avea lenjerie curata si va fi protejat cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de panza, va fi accesibil din toate partile, astfel incat operatul sa poata fi ingrijit corespunzator.

Cea mai frecventa pozitie a bolnavului operat este decubit dorsal cu capul intr-o parte, pana cand acesta isi recapata cunostinta.

Pacientul va fi supravegheat in permanenta iar elementele de apreciat sunt:

       Coloratia pielii

       Coloratia unghiilor, urmarind aparitia cianozei

       Starea extremitatilor, paloarea sau racirea nasului, urechilor, mainilor si picioarelor

       Starea mucoaselor

       Starea de calm sau agitatie

       TA. se masoara ori de cite ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie, din 15 in 15 minute, din 30 in 30 minute in urmatoarele 6 ore, din ora in ora pentru urmatoarele 16 ore

       Pulsul se masoara din 15 in 15 minute

       Respiratia este rara imediat dupa operatie, datorita anesteziei, devine usor accelerata din cauza durerii postoperatorii si a anxietatii, revine la normal dupa 24-36 ore.

       Temperatura se masoara dimineata si seara si se noteaza in foaia de temperatura

       Starea abdominala: pacientul prezinta o usoara tensiune a peretelui abdomonal, chiar o hiperextensie superficiala si dureri in primele 2-3 ore dupa operatie

       Reluarea emisiei de urina in prima parte a zilei este un semn bun, la inceput cantitatea nu este abundenta, dar revine la normal in doua zile. Se masoara cantitatea si aspectul, daca emisia de urina lipseste se practica sondajul vezical

       Scaunul se reia in urmatoarele 2-3 zile si este precedat de eliminarea de gaze, in cazul in care nu apar gazele se foloseste tubul de gaze, iar daca scaunul nu este bspontan se face o clisma evacuatoare

       Vomismentele – se va nota cantitatea, aspectul si caracterul

Ingrijirea plagii operatorii:

– plaga suturata, neinflamata se trateaza prin pansare sterila: se degreseaza cu benzina tegumentul din jurul plagii. Se dezinfecteaza cu tintura de iod sau alcool pe o distanta de 6-7cm

2.10. Educatia pentru sanatate

Profilaxia bolii

Educatia sanitara are o importanta deosebita in prevenirea hemoragiei digestive superioare si astfel evitarea suferintei bolnavului prin interventie chirurgicala si implicit scaderea rezistentei organismului acestuia fata de imbolnavirii.

Se recomanda respectarea unor masuri profilactice cum ar fi :

– o alimentatie echilibrata si rationala cu evitarea abuzurilor de orice fel;

– evitarea fumatului si a cafelei care sunt daunatoare;

– evitarea condimentelor servite in exces;

– evitarea abuzului de bauturi alcoolice care pregatesc calea unor boli severe;

– abuzurile de medicamente : antibiotice, aspirina, purgative

– alimentele prea fierbinti ca si cele prea reci

– se recomanda evitarea utilizarii de – Aspirina

– Fenilbutazona

– Indometacin

– Corticosteroizi

– alte medicamente in exces

– diferite tulburari digestive, chiar si mai putin alarmante trebuie sa ne conduca la medic pentru a nu lasa sa evolueze o boala care mai tarziu se poate agrava

– respectarea orarului de masa

– evitarea stresului

Se recomanda regim alimentar individualizat si adaptat stadiului in care se afla boala cu protejarea mucoasei gastrice (alimente bine mestecate) si cu protectie termica.

2.11. Externarea bolnavului

Medicul este cel care va hotari momentul externarii bolnavului cand acesta nu mai necesita o supraveghere permanenta si poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispozitia medicului documentele bolnavului necesare formularii epicrizei si completarii biletului de iesire si va asigura alimentatia bolnavului pana la externare.

Asistenta va anunta familia bolnavului cu privire la externarea acesteia, va avea grija ca bolnavul sa-si primeasca lucrurile personale de la magazia spitalului si sa aiba o imbracaminte corespunzatoare anotimpului.

Va aprofunda cu bolnavul indicatiile primite de la medic si cuprinse in biletul de iesire. Asistenta va conduce bolnavul la iesire unde il lasa in grija apartinatorilor.