Ingrijirea Pacientilor cu Bpoc

PARTEA GENERALA

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU BPOC

Funcția unică a nursingului este de a asista individul bolnav sau sănătos in efectuarea acelor activități care contribuie la însănătoșirea acestuia (sau la o moarte ușoară), activități pe care individul le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea, voința sau cunoștințele necesare și de a face aceasta în așa fel încât individul să-și recapete starea de independență cât de repede posibil.

Asistenta medicală inițiază și controlează acest aspect al muncii ei, această parte a funcției ei, ea este stăpână pe acest lucru. În plus, ea ajută pacientul să urmeze planul terapeutic așa cum este el inițiat de medic (Henderson 1966).

DEFINIȚIA NURSINGULUI ȘI A NURSEI

Organizația Mondială a Sănătății și Consiliul Internațional al Nurselor definește nursingul ca o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătății care cuprinde:

Promovarea sănătății

Prevenirea îmbolnăvirilor

Îngrijirea bolnavilor de toate vârstele și în toate stadiile bolilor, chiar și în stadiul terminal

După Consiliul Internațional al Nurselor, nursa este persoana care:

A parcurs complet programul de formare aprobat de Consiliul Asistenților Medicali

A promovat examenele stabilite de acest Consiliu

Îndeplinește standardele impuse de Consiliul Asistenților Medicali si are autorizația de a practica această profesie

Este autorizată să îndeplinească procedurile și funcțiile care se impun în procesul de îngrijire a sănătății în funcție de competențele ei profesionale

Asistenta medicală este un membru cu roluri precise al echipei medicale care desfășoară activitate cu competențe bine stabilite, cu sarcini curative și profilactice. Ea intervine atât în îngrijirea pacientului (cu particularitățile lui) cât și în comunitate promovând starea de sănătate.

Asistenta medicală are de asemenea un rol important și în societate prin asistarea indivizilor, familiilor și grupurilor in procesul de adaptare la noua situație ivită prin modificarea stării de sănătate.

Asistenta medicală ca prestator de servicii trebuie să întrunească următoarele calități:

Competență profesională

Cunoștință socială

Acordarea de îngrijiri de sănătate fără discriminări

Să fie informată în problemele de legislație

La modul general, practica asistentei medicale implică o relație de îngrijire dinamică acordată pacientului pentru obținerea celei mai bune stări de sănătate.

Etapele procesului de nursing

Procesul de nursing este un proces deliberat, de rezolvare a problemelor de sanatate si a nevoilor de nursing ale pacientilor.

Aceasta implica anamneza (colectarea datelor), diagnosticul de nursing, planificarea, punerea in practica si evaluarea, folosirea mecanismelor de feedback pentru sustinerea diagnosticelor de nursing.

Caracteristicile procesului de nursing

Procesul de nursing este:

un proces organizat si planificat,

un proces dinamic in fiecare etapa putand obtine noi date despre pacient,

un sistem ciclic – etapele procesului de nursing sunt in inter-relatie

o metoda rationala de planificare si promovare a intervențiilor individualizate,

o metoda stiintifica de rezolvare a problemelor actuale si potentiale ale pacientului,

transformat in actiune prin utilizarea planului de nursing.

Pașii necesari in procesul de nursing sunt:

Anamneza – colectarea sistematică a datelor pentru determinarea starii de sanatate a pacientului si identificarea unor probleme de sanatate actuale sau potentiale.(Analizarea datelor face parte din procesul de anamneza. Pentru cei care cred ca are o mai mare importanta, analizarea poate constitui un pas distinct in procesul de nursing.)

Diagnosticul de nursing-identificarea problemelor de sanatate actuale sau potentiale ale pacientului care se preteaza la o solutie prin masuri de nursing.

Planificarea-dezvoltarea unui plan si a unor scopuri de ingrijire pentru a ajuta pacientul in rezolvarea diagnosticului de nursing.

Implementarea-punerea in practica a planului de ingrijire prin interventia nursei sau supervizarea altora care pun in practica masurile necesare.

Evaluarea-determinarea raspunsului pacientului la interventia nurselor in functie de care se va evalua daca au fost atinse scopurile propuse.

Strategii eficiente în penirea exacerbărilor de BPOC

Exacerbările bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) afectează calitatea vieții și crește costurile sociale ale maladiei. Deși efectele pe termen lung ale hipersecreției bronșice asupra deteriorării funcției ventilatorii la pacienții cu BPOC au fost destul de controversate, în ultimii ani, studii recente indică faptul că există o relație directă între hipersecreție și deteriorarea ventilatorie la pacienții respectivi. De aceea, mucoliticele, care par să fie eficiente în exacerbarile hipersecretorii, pot atenua deteriorarea progresivă din BPOC. Exacerbările au un rol negativ in evoluția bronșitei cronice, deoarece afectează în special calitatea vieții. De asemenea, au o serie de consecințe socioeconomice. Din acest motiv, sunt necesare strategii terapeutice care să prevină apariția exacerbărilor, precum și severitatea lor.

Tratament eficient în exacerbări BPOC:

Bronhodilatatoare inhalatorii (beta 2 agoniștiși sau anticolinergice)

Teofiline

Glucocorticoizi sistemici

Prezența semnelor clinice de infecție bacteriană

În exacerbarea BPOC asociată cu prezența semnelor clinice de infecție bacteriană (creșterea volumului sputei, spută purulentă, febră) se indică administrarea de antibiotice (empiric) cu spectru pe următorii germeni: Streptococcus Pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella Catarrahalis

Dacă exacerbarea infecțioasă nu răspunde la terapia inițială cu antibiotice, empirică, se reevaluează infecția bacteriană efectuându-se cultura și antibiograma din spută (secreții bronșice), frotiu gram.

Alți germeni implicați în exacerbările infecțioase severe:

Enterobacteriacee

Pseudomonas aeruginosa

Chlamydia pneumoniae

Staphylococcus aureus

Strategia globală de tratament și diagnostic, tratament și prevenție pentru BPOC

PARTEA SPECIALA

STATISTICA

I. OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiu clinico statistic prospectiv al pacienților cu bronhopneumopatie cronică obstructivă între 01.01.2001 și 31.12.2005 pentru a studia :

Etapele îngrijirii pacienților cu BPOC

Studierea prospectivă a factorilor de risc în patogenia bronhopneumopatiei cronice obstructive la un eșantion reprezentativ pentru populația generală pentru elaborarea diagnosticului de nursing si a planului de îngrijire.

Rolul evaluarii clinice a pacienților cu BPOC (prezența simptomatologiei) în inițierea și conducerea îngrijirii paciențilori cu BPOC.

Rolul asistentei medicale în inițierea și conducerea procesul de nursing în concordanță cu planul terapeutic inițiat de medic.

II. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost efectuat în Spitalul Clinic Municipal Arad, în Secția Clinică Pneumoftiziologie I.

Descrierea materialului de studiu

Studiul prospectiv, clinico statistic s-a desfășurat pe o perioadă, cuprinsă între anii 01.01.2001 și 31.12.2005; pe un lot reprezentativ pentru populația generală de 200 de cazuri de pacienți bronhopneumopatie obstructivă cronică.

Culegerea datelor s-a efectuat prin analiza unui număr de 2511 foi de observație din care s-au selectat pacienții care au prezentat bronhopneumopatie obstructivă cronică. Se exclud din studiu nou pacienții decedați și cei transferați în alte secții pentru acutizarea patologiei asociate.

Colectarea datelor

Colectarea datelor începe odată cu primul contact al pacientului cu un serviciu de sănătate și se continua pe toată perioada acordării îngrijirilor. Informațiile culese trebuie să fie complete, concise, neinterpretabile.

Datele inexacte, incomplete și inadecvate vor face dificilă identificarea problemelor de sănătate și antrenează un diagnostic de nursing inadecvat, inexact.

Profilul pacientului

Elemente de baza pentru precizarea profilului pacientului:

Informații generale: nume, prenume, vârstă, sex, stare matrimonială, copii, ocupație, nivel de școlarizare

Probleme de sănătate anterioară: bolile copilăriei, imunizări, traumatisme, intervenții chirurgicale, spitalizări, alergii medicamentoase.

Starea de sănătate a familiei: afecțiuni cardiace, diabet, HTA, afecțiuni neuropsihice

Comportamente față de starea de sănătate:încredere în serviciile de sănătate,obiectivele îngrijirilor de sănătate, obișnuințe igienice,alimentare, de somn, consum de alcool, tutun, droguri, automedicație

Profilul psihosocial și cultural:concept de sine,stare de spirit,interacțiuni sociale,grup cultural,influente culturale,mod de comunicare,capacitate de concentrare,memorie de scurta și lunga durata

Profil spiritual:valori, credințe, morala, practici religioase

Probleme de sănătate actuala: apariția simptomelor, durata, factori declanșatori,favorizanți, agravanți, măsuri luate pentru ameliorare

Examenul aparatelor și sistemelor

Examinări paraclinice:radiologice, endoscopice, explorări funcționale, examene de laborator.

Profilul pacientului se conturează prin cunoașterea:

informațiilor culese referitoare la nivelul lui de sănătate,

modului și obiceiurilor lui de viață, (alimentație, activitate fizică, fumat, etc.)

rolului său socio-cultural,

reacțiilor emoționale față de boală.

Surse de date

Obținerea datelor subiective se face prin intervievarea:

pacientului,

membrilor familiei

sau a altor persoane care dețin date.

Trebuie folosită această oportunitate pentru a stabili o relație de încredere și de a transmite pacientului interesul, sprijinul și înțelegerea din partea dumneavoastră.

Pentru obținerea informațiilor este necesar să se utilizeze toate sursele posibile și anume:

Pacientul – este considerat sursa principală; uneori datele furnizate sunt neconcludente dacă luăm în considerare faptul că unii indivizi suportă cu stoicism durerea iar alții o exagerează;

Familia și persoanele importante în viața pacientului – în special în cazul copiilor și a pacienților inconștienți, aceștia pot suplimenta informațiile cu date despre reacția pacientului la boală și modul de adaptare la stres;

Membrii echipei de sănătate-medici, asistente medicale, asistente sociale, fizioterapeuți;

Documentația medicală – foaia de observație,carnet de sănătate,

Literatura de specialitate-pentru obținerea informațiilor despre diagnosticul medical.

Tipuri de date

Datele obținute pot fi:obiective și subiective.

Datele subiective sunt cele percepute și descrise de pacient:

durerea,

emoțiile,

oboseala.

Datele obiective sunt cele decelate de asistenta cu ajutorul simțurilor:

schimbări fizice sau de comportament,

funcțiile vitale,

greutatea

înălțimea.

Toate informațiile culese mai pot fi descrise ca date constante sau variabile.

De exemplu: temperatura corpului se poate modifica de la o zi la alta, în timp ce data nașterii, grupa sanguina rămân constante pe toată viața.

Metode de culegere a datelor

Interviul

Reprezintă dialogul dintre asistenta și pacient. Obiectivele interviului vizează:

Obținerea de informații referitoare la dimensiunea bio-fiziologica, psihologica, socio-culturala și spirituala a pacientului, reacțiile pacientului, punctele sale forte, resurse;

Începerea relației terapeutice între asistenta și pacient;

Observarea interacțiunilor pacientului cu familia și membrii echipei de sănătate;

Observarea evoluției pacientului în mediul spitalicesc;

Oferirea de informații pacientului referitoare la intervenții, tratament, examinări, pentru a-l determina să participe la stabilirea obiectivelor și planificarea intervențiilor;

Încă de la prima întâlnire cu pacientul, asistenta va începe relația printr-o convorbire liberă care constă în exprimarea formelor convenționale de politețe, pentru a se crea un climat de apropiere cu bolnavul și de încredere din partea acestuia, pentru a răspunde corect întrebărilor. În continuare, succesul relației depinde de atitudinea, competența și profesionalismul asistentei.

Tipuri de interviu

Un interviu poate fi condus în scopul culegerii de informații pentru identificarea unei probleme sau pentru a ajuta pacientul în rezolvarea problemelor.

Tipul de interviu ce urmează a fi ales este mult influențat de personalitatea individului,de nevoile sale de sănătate,de mediu.

a. Interviul direct este un interviu structurat,care urmează un plan stabilit pentru obținerea informațiilor precise. În acest scop sunt utilizate întrebările închise,la care pacientul răspunde cu “da” sau “nu” sau în câteva cuvinte.

Exemplu: “În acest moment durerea este prezentă?”

“Ați dormit bine?”

Răspunsurile la aceste întrebări sunt limitate dar ele pot fi utilizate cu succes în cazul pacienților cu dificultăți de comunicare sau cu un nivel ridicat de stres.

b. Interviul indirect este condus pe baza unor obiective dinainte stabilite și urmărește clarificarea unor elemente importante. Asistenta folosește în acest tip de interviu, întrebările deschise care permit obținerea unui răspuns mai amplu și antrenarea pacientului în această comunicare.

Exemplu: “Cum se manifestă durerea?”

“Cum ați dormit?”

Astfel de întrebări oferă pacientului libertatea de a divulga informațiile pe care le dorește.

Răspunsurile detaliate pot scoate în evidență atitudinile și credințele pacientului. Au însa dezavantajul că pacientul acorda uneori mult timp pentru probleme irelevante.

Reguli in formularea și punerea întrebărilor

Indiferent de tipul de interviu, asistenta trebuie sa respecte câteva reguli în formularea și punerea întrebărilor și anume:

Formulare clara în termeni accesibili pacientului

Întrebarea sa nu cuprindă în text răspunsul

Sa se pună numai întrebări absolut necesare

Sa nu se pună mai multe întrebări odată

Întrebările sa fie puse într-o ordine logica

Sa se acorde pacientului timp suficient pentru a răspunde la fiecare întrebare

Principii pentru un interviu eficient

Este foarte important sa se planifice interviul înainte de începerea lui. Asistenta trebuie sa revadă daca informațiile pe care dorește sa le obțină îi vor servi în atingerea scopului propus. Ea poate concepe un plan al interviului care să cuprindă întrebările ce urmează a le pune pacientului.

Momentul ales pentru interviu trebuie sa tina cont de starea de confort fizic și psihic al pacientului. Se vor evita momentele în care pacientul prezintă durere, oboseala, are vizitatori, este în timpul orelor de masa sau de odihna.

Locul desfășurării interviului trebuie sa asigure intimitatea și confortul pacientului. În funcție de starea de sănătate și preferințele pacientului interviul se poate desfășura în salon, cabinet de consultații, sala de tratamente.

Durata interviului va fi precizată înainte de începerea acestuia, fie în minute, fie specificând numărul de întrebări ce urmează a-i fi puse.

Respectarea etapelor în desfășurarea interviului va facilita comunicarea cu pacientul și obținerea informațiilor pertinente:

Pregătirea interviului: revizuirea obiectivelor interviului, la tipul de informații ce urmează a fi obținute, a problemelor ce vor fi discutate, alegerea tipului de interviu

Informarea pacientului asupra naturii,scopului și duratei interviului

Desfășurarea propriu-zisa prin dirijarea conversației asupra problemelor ce trebuie elucidate

Acordarea unui timp necesar pacientului sa pună întrebări

Semnalarea apropierii sfârșitului interviului:”vom termina în doua minute” sau”mai am sa va pun trei întrebări”

Stabilirea momentului pentru următorul interviu

Încheierea interviului, mulțumind pacientului

Când asistenta pregătește bine interviul, parcurge cu abilitate fiecare etapă, ea poate obține informații pertinente asupra stării de sănătate a pacientului.

Strategii de comunicare

In timpul desfășurării interviului asistenta va apela la strategii de comunicare eficace dintre care:

Liniștea in timpul interviului permite asistentei sa observe mai atent pacientul, permite pacientului sa-și organizeze gândurile, să răspundă complet la întrebări

Ascultarea atenta – va ajuta pacientul sa înțeleagă ca asistenta este preocupata de problemele sale de sănătate

Adoptarea unei atitudini de acceptare – fără manifestări de aprobare sau dezaprobare,va demonstra respectarea credințelor și valorilor pacientului

Utilizarea parafrazei – in scopul validării informațiilor date de pacient

Clarificarea – informațiilor prin utilizarea de întrebări secundare

Rezumarea – informațiilor pentru a primi din partea pacientului confirmarea exactității lor.

Evaluarea factorilor de risc la pacienții cu BPOC

Am efectuat un studiu prospectiv, clinico statistic pe o perioadă, cuprinsă între anii 01.01.2001 și 31.12.2005; pe un lot reprezentativ pentru populația generală de 200 de cazuri de pacienți bronhopneumopatie obstructivă cronică.

Culegerea datelor s-a efectuat prin analiza a 2511 foi de observație întocmite în perioada de studiu în Clinica de Pneumoftiziologie I, din care s-au selectat pacienții care au prezentat bronhopneumopatie obstructivă cronică.

Se exclud din studiu nou pacienții decedați și cei transferați în alte secții pentru acutizarea patologiei asociate.

Factorii principali de risc, identificați sau suspectați pentru bronhopneumopatia cronică obstructivă sunt:

Factori ce țin de mediu:

fumatul (activ, pasiv, fumatul matern),

poluarea atmosferică,

expunerea la noxe profesionale,

status socio-economic,

nutriție, precum și

factori individuali:

deficit de alfa 1 antitripsină,

condiția genetică,

vârsta,

hiperreactivitatea bronșică,

hipersecreția de mucus,

nou născuți subponderali.

Prin studierea prospectivă a factorilor de risc și a patologiei asociate în patogenia bronhopneumopatiei cronice obstructive la un eșantion reprezentativ pentru populația generală sau obținut următoarele rezultate.

În lotul studiat sexul feminin a fost reprezentat într-un procent de 18,50% (37 de cazuri), în timp ce reprezentarea sexului masculin: 163 de cazuri predomină printr-un procentaj de 81,50%, după cum reiese din diagrama de mai sus.

Deși nu suficient explicate, unele observații epidemiologice sunt sugestive, ponderea reală a acestor factori nefiind cunoscută. Bărbații se îmbolnăvesc mai frecvent decât femeile; mortalitatea este mai mare la albi decât la non-albi; morbiditatea și mortalitatea sunt mai mari în straturile de populație cu status socio-economic mai scăzut.

În diagrama de mai jos este prezentată structura lotului studiat pe grupe de vârstă: incidența maximă a BPOC se înregistrează la grupa de vârstă 61-65 de ani cu un procentaj de 21% reprezentând 42 de cazuri, grupa de vârstă 66-70 de ani este reprezentată într-un procent de 19% (38 de cazuri). Se remarcă faptul că grupa de vârstă cuprinsă între 51-70 de ani are o pondere de 40% în lotul de studiu, în timp ce grupa de vârstă cuprinsă între 51-60 de ani este reprezentată într-o proporție de 24% (48 de cazuri) și anume 13,50% (27 de cazuri) ce reprezintă grupa de vârstă 51-55 de ani iar grupa de vârstă cuprinsă între 56-60 de ani – 10,50% (21 de cazuri).

Grupa de vârstă peste 71 de ani are o reprezentare de 25,50% în lotul studiat (51 de cazuri), în timp ce grupa de vârstă sub 50 de ani în lotul studiat este reprezentată doar în proporție de 10,50%.

Din analiza structurii lotului de studiu pe grupe de vârstă reiese faptul că grupele extreme de sub 45 de ani și peste 75 de ani au o reprezentare de doar 13,50% și anume: 11% (22 de cazuri) grupa de vârstă peste 75 de ani în timp ce grupa de vârstă sub 45 de ani are o reprezentare în lotul de studiu de 2,5% (5 cazuri).

Aceste date, conforme cu cele din literatura de specialitate, atestă faptul că bronhopneumopatia cronică obstructivă este o afecțiune întâlnită în intervalul de vârstă 50-70 de ani.

Diagrama următoare analizează reprezentarea pe sexe a lotului de studiu în funcție de grupele de vârstă mai sus menționate.

Reprezentarea sexului masculin la toate grupele de vârstă este net superioare reprezentării sexului feminin cu proporții variind între 1:8 pentru grupa de vârstă 51-55 de ani, la 1:5,3 pentru grupa de vârstă 66-70 de ani, la 1:2 pentru grupa de vârstă 71-75 de ani.

Aceste rezultate, conforme cu cele citate în literatura de specialitate relevă sexul masculin și grupa de vârstă 50-70 de ani ca factori de risc propice bronhopneumpatiei cronice obstructive.

Analizând structura lotului din perspectiva mediului de proveniență se obține o ușoară preponderență a reprezentării mediului rural 59% (118 cazuri) comparativ cu cel urban 41% (82 cazuri).

Analizarea lotului prin „filtrul” grupe de vârstă, sexe, mediu de proveniență, categoria masculin-rural predomină la toate categoriile de vârstă, fiind urmată de categoriile: masculin urban, feminin urban (24 de cazuri) și feminin rural (13 de cazuri) după cum reiese din diagrama de mai jos.

După selectarea cazurilor cu BPOC, prin evaluarea fiecărui caz anamnestic clinic și biologic au rezultat două loturi distincte: un lot cu BPOC de tip predominat bronșitic de 182 cazuri și altul cu BPOC predominant emfizematos de 72 de cazuri.

În diagrama de mai jos este reprezentată structura lotului de studiu pe grupe de vârstă. sexe, mediu de proveniență și predominența tipului bronșitic sau emfizematos a bronhopneumopatiei.

Ponderea cea mai mare în lotul de studiu la toate grupele de vârstă o reprezintă categoria masculin-rural-bronșitic (MRB), categoriile masculin-rural-emfizematos (MRE) și masculin-urban bronșitic (MUB) urmează MRB cu ponderi aproximativ egale dar mult mai mici față de prima categorie menționată.

Pe ultimele locuri se situează categoriile emfizematos-masculin-urban (EMU), feminin-urban-bronșitic (FUB), femini-urban-emfizematos (FUE) și cu o pondere nesemnificativă consemnăm reprezentarea categoriei feminin-rural-emfiezematos (FRE).

S-a studiat frecvența utilizării toxicelor sociale: alcool, tutun precum și expunerea la noxe profesionale.

Fumatul este factorul major de risc pentru bronhopneumopatia cronică obstructivă. Fumătorii se îmbolnăvesc incomparabil mai frecvent decât nefumătorii, iar mortalitatea este semnificativ mai mare la fumători. (34) Vârsta relativ mică la care se începe fumatul, numărul mare de țigarete fumate și “dependența de fumat” sunt elemente de predicție pentru riscul de mortalitate prin bronhopneumopatia cronică obstructivă. (77) Probabil datorită unor diferențe constituționale încă neelucidate, numai aproximativ 15% din fumători ajung la forme severe de bronhopneumopatie cronică obstructivă.(36)

Studii epidemiologice au dovedit o frecvență mai mare a bolilor respiratorii la copiii fumătorilor, comparativ cu cei neexpuși, fumatul pasiv, mediul cu fum de tutun având un rol încă insuficient cunoscut.

Fumul de țigară alterează mobilitatea ciliară, inhibă funcția macrofagică, alveolară, antrenează hiperplazia și hipertrofia glandelor cu mucus, inhibă antiproteazele și stimulează eliberarea enzimelor proteolitice de către polinucleare, inhibă sinteză surfactantului, favorizând supradistensia plămânului.

Inhalarea fumului produce o creștere a rezistenței căilor aeriene prin contracția musculaturii netede.

Unele studii relevă faptul că oprirea fumatului antrenează la cei cu obstrucții bronșice ireversibile o reducere a descreșterii VEMS și o apropiere de scăderile înregistrate la nefumători; în același timp, scade riscul de mortalitate cu 17% după 10 ani și cu 83% după 20 de ani, de asemenea se semnalează și existența unei relații între doză și răspunsul funcției pulmonare. (26).

Fumatul pasiv. La copiii expuși la fumat pasiv frecvența apariției bronșitei este semnificativ mai mare. Fumatul la mame, mai ales când acest obicei există și în timpul sarcinii, crește numărul de spitalizări datorită patologiei respiratorii în primii 5 ani de viață și determină la copiii până la vârsta de 18 luni o diminuare semnificativă a capacității reziduale funcționale și a debitului maximal. Vârsta tânără și sexul masculin sunt doi factori agravanți ai fumatului pasiv.

Alcoolul potențează efectele fumatului deoarece se elimină în mare parte pe calea respiratorie.

Se remarcă uzarea de tutun la toate grupele de vârstă la sexul masculin, în timp ce acest lucru se semnalează în cazul sexului feminin doar la categoria feminin-fumat-bronșitic în timp ce categoria care nu uzează de toxice predomină la sexul feminin.

Consumul de alcool la pacienții fumători cu BPOC nu îmbunătățește rata anuală de declin a VEMS, dar are o ușoara influență pozitivă asupra ratei anuale de declin a CV.

Pacienții cu BPOC, bărbați sau femei prezintă rate de declin a CV și VEMS mai mari decât rata anuala obișnuită. Consumul cronic de tutun și/sau alcool agravează acești parametri.

În diagrama de mai jos este reprezentată uzarea de toxice sociale sau expunerea sau nu la noxe profesionale la lotul studiat pe sexe și în funcție de predominanța tipului bronșitic sau emfizematos al bronhopneumopatiei.

Se remarcă faptul că atât la sexul masculin cât și la sexul feminin raportul fumat bronșitic:fără noxe este de aproximativ 2:1, această proporție respectându-se și în cazul categoriei masculin fumat-emfizematos:fară noxe-emfizematos. La sexul feminin se semnalează rezultate apropiate valoric în cazul categoriilor fără noxe atât bronșitic cât și emfizematos.

La sexul masculin se remarcă uzarea atât de tutun cât și de alcool în peste 50% din cazurile cuprinse în studiu, clinic acest fapt orientând investigațiile spre evidențierea unei hepatopatii etanolice cronice sau miocardopatii.

Este cunoscut faptul că expunerea profesională la noxe respiratorii potențează efectele fumatului. Printre poluanții care antrenează sindroame ventilatorii obstructive se numără particulele organice (lână, lemn) anorganice (praf de metal, de rocă) și gazele (izocianați, dioxid de sulf, dioxid de azot). În cazul lotului studiat expunerea la noxe profesionale a fost semnalată sporadic, datele obținute fiind fără relevanță.

În literatura de specialitate se citează, de asemenea că poluarea atmosferică are un rol incontestabil în favorizarea morbidității prin brponhopneumopatie cronică deoarece frecvența bronșitei cronice este mai crescută în zonele urbane industrializate.

Importanța sa etiologică variază de la o regiune la alta întrucât nocivitatea particulelor sau gazelor poluante depinde de mai mulți factori: chimici, granulometrici, imunologici, metabolici și chiar meteorologici.

Constituentul chimic cel mai incriminat este dioxidul de sulf.

Deși dioxidul de azot este responsabil de obstrucția căilor aeriene mici (bronșiolita) la animalele de laborator expuse la concentrații mari nu există nici o dovadă a rolului său chiar la concentrații atmosferice crescute, în geneza sau agravarea obstrucției bronșice la om.

Poluarea urbană constă în: poluare cu particule acide (dioxid de sulf, particule fine în suspensie și aerosoli acizi de sulfați), poluare cu foto-oxidanți (ozon, dioxid de azot, monoxid de azot și compuși organici volatili ca hidrocarburi și aldehide).

Odată cu restrângerea până la încetare a activității Combinatului Chimic din proximitatea Aradului odată cu anii ’80, poluarea atmosferică a fost mult redusă, acest factor neputând fi semnalat ca fiind semnificativ pentru studiul de față.

Sursele poluante casnice se împart în:

Surse care emit “continuu” (materiale de construcție, mobilarea și decorarea locuinței), substanțele organice volatile;

Surse care emit “discontinuu” (gătitul cu gaz – dioxidul de azot, produși de îngrijire corporală, derivați de etilenă).

Expunerea casnică depinde de intensitatea emisiei, de nivelul de reînnoire a aerului, de temperatură, umiditate și de reacțiile poluanților între ei și cu suprafețele din mediul casnic.

Poluarea profesională este dificil de apreciat datorită intricării cu alți factori. Totuși frecvența bronșitei cronice este mai mare la muncitorii expuși la pulberi organice sau anorganice și gaze nocive. Un declin accelerat al funcției respiratorii s-a demonstrat la numeroși lucrători din industria materialelor plastice sau din industria bumbacului.

Expunerea profesională potențează efectele fumatului. Sectoarele profesionale sunt foarte variate. Printre poluanții care antrenează sindroame ventilatorii obstructive se numără particulele organice (lână, lemn) anorganice (praf de metal, de rocă) și gazele (izocianați, dioxid de sulf, dioxid de azot).

Lucrul in mină determină creșterea incidenței simptomelor și a prevalenței sindroamelor obstructive independent de instalarea pneumoconiozelor.

La lotul studiat am analizat reprezentarea numărului de internări corelate obișnuit, cu intercurențe respiratorii. S-au obținut diagramele de mai jos din care reiese că într-un procent de 68% s-a semnalat o singură internare, în tip ce în procent de 17% s-au semnalat 2 internări în secție de profil pneumologic, respectiv 15% au necesitat 3 sau mai multe intervenții intraspitalicești.

Există o corelație între scăderea VEMS, morbiditatea și mortalitatea prin bronhopneumopatia cronică obstructivă în cazul apariției unei pneumopatii deși rolul infecțiilor respiratorii în geneza exacerbărilor rămâne nedemonstrat. Asocierea unei exacerbări de origine infecțioasă constituie factor de risc de creștere a mortalității.

Efectul infecțiilor respiratorii asupra declinului FEV 1 este disputat.

Unii autori nu au găsit o relație între acesta din urmă și apariția infecțiilor acute, pe când alții au corelat numărul infecțiilor respiratorii de tract inferior cu rata anuală de declin a FEV1.

Bacteriile (Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis, Streptococcus pneumoniae), mycoplasmele și alte virusuri au fost evidențiate cu frecvență identică în timpul episoadelor acute sau între episoade. La fumători se dezvoltă tranzitoriu sau se agravează o obstrucție a căilor aeriene mici cu ocazia infecțiilor respiratorii virale, chiar minime.

Există argumente că pneumopatiile virale severe apărute în perioada primilor ani de viață, pot fi la originea unei obstrucții cronice, localizată preferențial la nivelul căilor aeriene mici. etiologia infecțiilor acute la bolnavii cu sindrom obstructiv cronic este de cele mai multe ori mixtă (inițial virală, apoi bacteriană).

Infecțiile repetate determină inflamația bronșică, agravează obstrucția și distrucția tisulară bronșică ca și alveolară prin inactivarea alfa – 1 – antitripșinei și lizil – oxidazei.

Printre pacienții care au necesitat o singură internare în secția clinică se regăsesc pacienții cu complianță bună la tratament, care au abandonat fumatul și care mențin o relație continuă cu medicul de familie și specialistul pneumolog de monitorizare a regimului igieno dietetic și medicamentos.

Pacienții care necesită 2,3 sau mai multe internări în secția de pneumologie sunt pacienți care prezintă intercurențe respiratorii, lipsă de suport în îngrijire din partea familiei sau societății, complianță scăzută la tratament, abandonarea terapiei medicamentoase,regim de viață nerațional.

Evaluarea clinică

Observarea

Este o metoda de culegere a datelor utilizata de asistenta pe parcursul întregii activități. Aceasta metoda presupune abilitați intelectuale, integritate senzoriala,spirit de observație, continuitate. Pentru a fi eficace asistenta va evita subiectivismul, ideile preconcepute, rutina și superficialitatea.

Asistenta (nursa) poate utiliza doua forme de observare:

1. Observarea intenționată – este planificată și controlată. Ea presupune stabilirea unor parametrii de observat. Este eficace in evaluarea efectelor terapeutice ale medicamentelor sau ale regimului alimentar. Problemele pacientului dictează numărul parametrilor aleși și frecvența observării.

2. Observarea neintenționată – trebuie utilizată în orice situație, datorită faptului că apariția oricăror noi stimuli in mediul pacientului atrage după șine noi probleme pentru pacient.

Examenul fizic

Examinarea fizică vizează obținerea datelor obiective pentru determinarea problemelor fizice ale pacientului. Trebuie respectată intimitatea pacientului, confortabil, in mod eficient și cu respect pentru pacient.

Examenul fizic consta în examinarea sistematică a pacientului, în vederea aprecierii stării sale fizice și mentale. Este un proces de investigație desfășurat alături de intervențiile de nursing.

Tehnicile clasice utilizate de asistenta sunt:

Inspecția – examinarea vizuala utilizată pentru a aprecia culoarea tegumentelor, expresiile faciale, care pot reflecta diferite emoții, modificări fizice sau comportamentale.

Auscultația – constă in ascultarea sunetelor produse în organism. Poate fi efectuată direct cu urechea sau indirect cu stetoscopul. Auscultarea presupune aprecierea frecventei, intensității, duratei sunetelor.

Pink puffer

Blue bloater

Boala pulmonară cronică obstructivă. Caracteristicile celor două tipuri

Palparea – examinarea efectuata cu ajutorul simțului tactil care poate sesiza de exemplu: temperatura corpului, distensia vezicii urinare, pulsul periferic.

Examenul clinic este rareori relevant pentru diagnosticul de BPOC, deși este esențial in abordarea pacientului. Semnele clinice de obstrucție sunt rareori prezente până în momentul în care apar afectări semnificative ale funcțiilor pulmonare, detectarea acestora având sensibilitate și specificitate relativ scăzute.

Examenul clinic general la pacientul cu BPOC urmărește evidențierea:

Deformării toracelui,

Prezența hipocratismului digital (indicator de hipoxie cronică),

Cianoza extremităților,

Prezența edemelor declive,

Polipneea,

Obezitate sau cașexie (Blue Bloater, Pink Puffer).

Auscultație: ronchus, sibilante

Evaluarea simptomelor:

Tusea cronică este de obicei primul simptom apărut in BPCO. Tusea cronică și expectorația preced adesea cu mulți ani sindromul obstructiv, cu toate că nu toate persoanele cu tuse productivă vor dezvolta BPOC.

Inițial, tusea poate avea caracter intermitent, ulterior fiind prezentă zilnic, uneori pe parcursul întregii zile.

După accesele de tuse, pacienții cu BPOC elimină mici cantități de spută vâscoasă.

Tusea în BPOC are rareori caracter nocturn.

Dispneea reprezintă motivul pentru care cei mai mulți pacienți se prezintă la medic. Pe măsură ce funcționalitatea plămânului se deteriorează, dispneea devine mai invalidantă.

Wheezing-ul și senzația de constricție toracică sunt simptome nespecifice și pot varia de la o zi la alta sau de-a lungul aceleiași zile. Absenta wheezing-ului sau a senzației de constricție toracica nu exclude diagnosticul de BPOC.

Simptomele și semnele clinice, cum ar fi o dispnee anormală și creșterea duratei expirului forțat pot fi utile in diagnostic.

Dispneea expiratorie predomină într-un procentaj de 54,00%, urmată la valori apropiate de dispneea de efort (49,00%) în timp ce dispneea de decubit a fost semnalată în procentaj de 11,00% cazuri din lotul studiat.

Dispneea de tip expirator fiind întâlnită la toate aceste categorii, cu incidențe variind între 17,50% la categoria BMR, 10,50% la categoria BMU și 1,50%

Tusea productivă purulentă este prezentă la categoriile de BPOC de tip predominat bronșitic cu incidențe variind de la 17,00% , 10,00% , 5,00% , 3,00%

La categoriile BMR și BMU se semnalează și hemoptizii minime recidivante sau spute hemoptoice în procentaje de 2,00% respectiv 1,50%.

La categoriile EMR, EMU, EFU predomină tusea cu componentă seroasă-seromucoasă cu incidențe in ordinea menționată de: 5,50%, 2,00%, 1,50% sau seacă: 9,00%, 3,00%, 2,50%.

Se semnalează relații invers proporționale între uleiul de pește și riscul de a dezvolta o bronhopneumopatie cronică obstructivă.

Normoponderali au fost 55,50% dintre pacienții din lot. Obezitate de grade diferite a fost prezentă în 13,50% din cazuri în timp de un procent de 31,00% au prezentat greutate sub valorile normale. Obezitatea s-a întâlnit mai frecvent la categoriile din mediul rural (BMR, EMR) la sexul masculin

Subponderalitatea a predominat în raport de 2,8:1 cu obezitatea la categoria EMR, în timp ce la categoria BMR acest raport a fost de 1,85:1.

Edemele declive ale membrelor au fost semnalate în 4,00% din cazuri la categoriile BMR (1,50%), BMU, BFU, EMU, EMR, EFU în procente de câte 0,50%.

Ascita a fost prezentă la 1 caz (0,50%) masculin-urban cu bronhopneumopatie cronică obstructivă tip predominant emfizematos.

Wheezingul a fost semnalat la 4,00% dintre cazuri, fenomene de sleep apnee la 2,00% dintre cazurile studiate în timp ce hepatomegalia a fost consemnată la 6,50% din cazurile studiate.

Evaluarea paraclinică

Viteza de sedimentare a hematiilor, probă nespecifică, crescută, a fost corelată în general cu prezența acutizărilor infecțioase ale BPOC și a numărului crescut al leucocitelor .

Hematocrit cu valori peste 50%, expresie a hipoxiei cronice persistente cu presiunea parțială a oxigenului cu valori între 55-60% s-a semnalat în procentaje de: 9,00% , 4,00%

CONCLUZII

1. Bronhopneumopatia cronică obstructivă este o boală controlabilă la nivelul actual de cunoaștere. Progresele importante ale medicinei contemporane sunt reflectate în diminuarea generală a morbidității și mortalității și creșterea speranței de viață a populației prin crearea pe plan internațional, la inițiativa US National Heart, Lung and Blood Institute și Organizația Mondială a Sănătății a programului GOLD – Inițiativa Globală pentru bronhopneumopatia cronică obstructivă – acțiune concretizată prin publicarea unui ghid practic de diagnostic, management (îngrijire) și prevenire a BPOC-ului.

2. Principalii factorii de risc, identificați sau suspectați pentru bronhopneumopatia cronică obstructivă sunt: fumatul, creșterea incidenței fumatului la persoanele de sex feminin, alcoolul, poluarea, poluarea profesională, infecțiile respiratorii, poluarea atmosferică, factorii genetici și familiali, îmbătrânirea populației.

3. Din punct de vedere fiziopatologic, bronhopneumopatia cronică obstructivă desemnează condiția morbidă caracterizată prin tulburări obstructive cronice ale ventilației pulmonare, ireversibile ori numai parțial reversibile, cu evoluție progresivă, provocate de procese bronho – pulmonare de etiologie neelucidată.

4. Procesul de nursing este inițiat și controlat de către asistenta medicală în concordanță cu planul terapeutic inițiat de medic, funcția nursingului fiind de a asista individual bolnav sau sănătos în efectuarea acelor activități care contribuie la însănătoșirea acestuia (sau la o moarte ușoară), activități pe care individul le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea, voința sau cunoștiințele necesare și de a face aceasta în așa fel încât individual să-și recapete starea de independență cât de repede posibil.

5. Diagnosticul de bronhopneumopatie cronică obstructivă se bazeză pe istoricul de expunere la factori de risc și prezența limitării (îngustării) căilor aeriene care nu este complet reversibilă, cu sau fără prezența simptomelor. Acest diagnosticul trebuie luat in considerare la orice pacient care acuza tuse, expectoratie sau dispnee si/sau antecedente de expunere la factori de risc pentru boala.

6. Probele funcționale respiratorii reprezintă “standardul de aur” pentru diagnosticul șI evaluarea BPOC, de aceea persoanele implicate în diagnosticul și stadializarea BPOC trebuie să aibă acces la spirometrie.

7. Explorarea funțională respiratorie și a aparatului respirator este obligatorie când se pune în discuție prevenirea unei insuficiențe respiratorii acute, reîncadrarea în muncă sau stabilirea unei indicații chirurgicale.