Ingrijirea Pacientelor cu Sarcina Ectopica

MOTTO:

"Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramâne doar o parte a activitatii asistentei medicale. Esentiala ramâne cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale. "

Lucretia Clocotici

PLANUL LUCRĂRII

Cap. I ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITO-MAMAR

Cap. II NOȚIUNI DESPRE BOALĂ

Cap. III PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI

Cap. IV NEVOILE FUNDAMENTALE (DUPĂ VIRGINIA HENDERSON) PENTRU FIECARE BOALĂ ÎN PARTE: A; B; C.

Cap. V PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU FIECARE BOLNAV: A; B; C.

Cap. VI INTREVENȚII LEGATE DE PLANUL DE ÎNGRIJIRE

TEHNICA INJECȚIEI INTRAMUSCULARE

TEHNICA PENTRU EFECTUAREA CLISMEI

TEHNICA ÎNGRIJIRII POST-OPERATORII A BOLNAVELOR

Cap. VII EDUCAȚIA SANITARĂ, PROFILAXIE, RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Cap. VIII BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

APARATUL GENITO-MAMAR

Este alcătuit din organele genitale externe, organe genitale interne și glanda mamară.

Organele genitale externe sunt reprezentate de regiune pubiană (muntele lui Venus), labiile mari și mici, glandele Bartholin, orificiu extern al uretei, himen și clitoris.

Organele genitale interne sunt ovarele, uterul, trompele și vaginul.

ANATOMIA APARATULUI GENITO-MAMAR – UTERUL

Este un organ musculo-cavitar, destinat în mod esențial dezvoltării sarcinii și expulziei fătului în momentul nașterii.

Uterul este un organ mic, median, de formă triunghiulară, cu o înălțime de 6-8 cm. Se compune din corp, istm și col. În interior posedă o cavitate care este virtuală.

Corpul – triunghiular, situat deasupra și având o margine superioară orizontală, care este fundul uterului, două unghiuri laterale – coarnele uterine (unde se implantează cele două trompe) și un unghi inferior continuat prin istm.

Colul cu aspect cilindric, străbătut de canalul cervical care are un orificiu intern spre cavitatea uterină și un orificiu extern care se deschide în vagin.

Peretele uterului este constituit dintr-un strat dens de musculatură netedă, miometrul, căptușit la interior de o mucoasă, endometrul, și tapetat spre suprafață de peritoneu.

Mucoasa endometrială – hormono-sensibila cuprinde un epiteliu cilindric cu numeroase glande și țesut conjuctiv de susținere, bogat în vase de sânge, de asemenea hormono-sensibile.

Mucoasa uterină (endometrul) suferă modificări sub influența glandelor cu secreție internă car o fac aptă de a primi și permite dezvoltarea oului fecundat.

Uterul este situat în micul bazin în mijlocul excavației. Corpul uterului este orientat oblic față de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un triunghi deschis denumit înainte unghi versiune. Înclinația uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic.

Axul colului uterin face cu axul uterului un unghi deschis înainte denumit unghi flexiune.

În mod normal uterul este situat în planul sagital, ușor ante versat și ante flecat.

Uterul are o mare mobilitate și își menține poziția datorită mijloacelor de suspensie:

Peritoneul, care prin acoperire și reflectare pe organele vecine determină formarea excavațiilor vezico-urinare și recto-uterine (fund de sac Douglas)

Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră întinse pe marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelvine; fiecare ligament larg are două foițe peritoneale

una anterioară

una posterioară

Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la marginea superioară a ligamentului larg. În această margine se găsesc trompa uterină și vasele adiacente. Dedesubtul trompei, foițele formează mezalpingele în care circulă vasele menționate. Foița posterioară se continuă cu mezovariul.

Ligamentele rotunde pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbat ligamentele largi și pătrund în canalul inghinal; parcurg acest canal, ies prin orificiul subcutanat și se termină în țesutul grăsos al muntelui pubeului și al labiilor mari.

Mijloacele de susținere

aderențe la vezică și la rect

aderențe la lampele sacro-recto-genito-pubiene, care reprezintă condesări ale țesutușui conjuctiv pelvi-subperitoneal organizate pe traiectul vaselor hipogastrice; au direcție sagitală, întinse de la sacru la oasele pubiene.

Porțiunea posterioară leagă regiunea cervico-istimcă de rect și de fața anterioară a sacrului, invidualizând ligamentele utero-sacrate.

perineul

Raporturile uterului sunt: anterior cu vezica, posterior cu rectul, în sus cu masa de anse intestinale, mai ales colonul sigmoid, lateral – trompele implante de fiecare parte în coarnele uterine, realizând comunicarea cavității uterine cu marea cavitate peritoneală.

VAGINUL

Este un organ musculo-membranos, care unește organele genitale externe cu organele genitale interne.

Cavitatea vaginală este virtuală.

Vaginul se instalează în sus pe colul uterin, mai sus de orificiul extern al colului, formând astfel în jurul colului fundurile de sac vaginale: anterior, două laterale și unul posterior mai profund.

Vaginul este oblic în jos și înainte. El părăsește cavitatea pelviană trecând printre marginile interne ale mușchilor ridicători anali, având anterior vezica urinară și uretra și posterior rectul.

Fundul de sac posterior este în raport cu fundul de sac peritoneal Douglas pe 2-3 cm lungime, raport cu reală semnificație practică întrucât aici se realizează puncția transvaginală a fundul de sac peritoneal inferior.

În jos, vaginul se termină la vulva de care este separat prin himen.

Ca structură, prezintă o mucoasă dublată de țesut conjunctiv și câteva fibre musculare.

Mucoasa vaginală are patru structuri: bazal, parabazal, intermediar, superficial.

Examenul citologiei și secreției vaginale este foarte important pentru evaluarea aspectelor fiziologice și patologice ale aparatului genital feminin.

TROMPELE, TUBELE SAU SALPINGELE

Sunt organe canaliculare care se deschid liber în peritoneu cu un capăt, iar celălalt se deschide în cavitatea uterină.

Se deosebesc:

porțiunea interstițială cu orificiul tubo-uterin (în grosimea peretelui uterin)

porțiunea istmică

infundibul sau pavilionul trompei, care este capătul peritoneal al trompei, prezintă orificiu tubo-abdominal circumscris de o perdea de fimbrii.

Structura trompelor cuprinde trei straturi:

mucoasa – care este un epiteliu unistratificat cilindric și ciliac

un strat subțire de fibre musculare netede

seroasa peritoneală.

Funcțiile trompei:

de a capta ovulul și de a conduce oul spre fecundație, spre uter. Migrația oului se face lent prin perisaltismul tubar, mișcarea cililor și secreția tubară

vector al lichidului folicular. Conținutul hormonal al acestui lichid este favorabil mucoasei utero-tubare.

OVARELE

Reprezintă glandele sexuale feminine și sunt situate în pelvis de o parte și de alta a uterului, într-o fosetă a peretelui lateral pelvin, numită foseta ovariană.

Sunt de mărimea unor nuci uscate, au o culoare albicioasă și reprezintă o suprafață neregulată, cu numeroase cicatrice și șanțuri (la femeia în plină activitate genitală).

Ovarul este singurul organ din abdomen neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul ovarian (mezovarian).

Ovarul este format din două straturi:

periferic (extern) – numit corticală

central (inferior) – numit medulară

Corticala conține foliculii ovarieni în diferite stadii de dezvoltare, corpul galben, țesut conjunctiv, corpul albicans și atreticum.

După gradul lor de maturare se deosebesc: foliculii primordiali, foliculii primari, foliculii Graaf și foliculii involuntivi.

Foliculii primordiali nu au conținut lichidian și evoluează spre foliculul matur (cavitar).

Foliculul crește și se maturizează progresiv, se situează către suprafața ovarului și ajuns la maturitate își elimină ovulul.

Foliculul matur (de Graaf) are în medie 18 mm, este o veziculă cu lichid, care conține (de la exterior spre interior):

teaca externă formată din fibre conjunctive, vase sangvine;

teaca internă;

membrana Slavjanski ce desparte teaca de granuloasă;

membrana granuloasă este formată din mai multe straturi de celule care sintetizează estrogeni; la rândul ei ea asigură un înveliș ovulului – coaroana radiată;

membrana pellucida, spațiul pervitelin, ovocit.

După ruptura foliculului, cu eliberarea ovulului (ovulație), care are loc în ziua 13-15 a ciclului menstrual sau cu aproximativ 14 zile înainte de menstruația următoare, foliculul se trasnformă și dă naștere corpului galben, care este o glandă cu secreție internă. Când ovulul este fecundat și începe gestația, corpul galben se dezvoltă și devine funcțional.

În caz contrar, la sfârșitul celor 12-14 zile, corpul galben involuează și devine corpul albicios, care persistă multă vreme în ovar.

Există un grup (2-5) de foliculi „neprivilegiați" ce evoluează paralel (cresc, se dezvoltă), începând cu sfârșitul unui ciclu menstrual.

Rolul acestor foliculi este de a asigura creșterea sintezei de estrogeni pentru faza estrogenică a ciclului menstrual următor.

Dintre acești foliculi va fi recrutat un folicul (privilegiat) care va avea o dezvoltare accelerată, ajungând folicul matur.

Ceilalți foliculi, după îndeplinirea rolului lor (de secreție crescândă de estrogeni), vor involua spontan, formând corpii atreticum.

Mecanismul descris se repetă la fiecare ciclu menstrual.

Ovarul are două funcții:

funcția gametogenă de formare și eliminare a gameților feminini – ovulul prin care specia se perpetuează

funcția hormonală – secreția de hormoni sexuali, care creează condițiile necesare fecundației, instalării și menținerii sarcinii, dezvoltă și mențin caracterele sexuale feminine – somatice și psihice.

GLANDA MAMARĂ

Glandele mamare (sânii), care aparțin complexului morfologic și funcțional numit genito-mamar sunt esențiale în sarcină și alăptare, când iau o dezvoltare mare datorită secreției de lapte; acesta constituie alimentul esențial al nou născutului și al sugarului.

Sânii prezintă formă, dimensiuni, consistență variabilă în funcție de vârstă, tip constituțional și etapele fiziologice ale femeii: menstruație, sarcină, alăptare.

În alcătuirea mamelei intră trei elemente esențiale: învelișul cutanat, corpul mamelei și o masă de țesut conjunctivo-adipos premamar și retromamar.

Învelișul cutanat – format dintr-o zonă periferică cu structura și aspectul caracteristice tegumentului și o zonă centrală, alcătuită din areolă mamară și mamelon.

Areola mamară este o regiune circulară în partea proeminentă a mamelei, cu un diametru de 2,5 – 3 cm, de culoare roz la virgine și nulipare și ușor brun la femeile care au născut.î

La suprafața areolei se găsesc 10-15 proeminențe neregulate – tuberculii Morgagni – determinate de glandele sebacee sujacente foarte dezvoltate.

Sub influența gravidității, aceste proeminențe își măresc volumul și iau numele clinic de tuberculii Montgomery.

Mamelonul – proeminența cilindrică sau conică, cu bază șargă și vârf ascuțit, situat în centrul areolei, prezintă o suprafață neregulată; pe vârful lui se deschid 15-25 canale galactofore prin mici orificii.

Stratul conjunctivo-adipos se subțiază progresiv spre centrul mamelei, fiind compartiment prin tracturi conjunctive, într-o serie de loji grăsoase (abcesele sunt limitate în primă fază).

Uneori, grosimea unei loji străbate glanda și se continuă cu grăsimea stratului retromamar.

Acest strat conține vasele de sânge, nervii și limfaticile regiunii.

Corpul mamelei, format dintr-o porțiune periferică, parenchim glandular, alcătuit și el din acini glandulari și o porțiune centrală, formată din canale galactofore, care continuă glandele acinoase.

Porțiunea glandulară are rol în secreția laptelui, canalele galactofore în transportul și ejecția lui.

Creșterea, dezvoltarea și funcția glandei mamare sunt sub controlul estrogenilor și progesteronului, la care se adaugă o multitudine de factori, care interacționează: PRL (prolactina), TRH (Thyroid Realising Hormone), hormonii tiroidieni, insulă și factorii de creștere epidermică.

Pe parcursul sarcinii, prolactina crește progresiv, dar la nivelul acinilor estrogenii și progesteronul blochează receptorii pentru prolactină.

La naștere, scad brusc estrogenii și progesteronul și astfel prolactina, aflată în cantitate mare, poate acționa asupra secreției laptelui.

Întreținerea secreției lactate este asigurată de prolactină, ocitocină și un fenomen de automatism.

În primele luni, stimulii pentru secreția de prolactină și ocitocină sunt asigurați prin supt, care creează un reflex, vederea copilului, care adaugă componenta psihică, fricțiunea zonei aoreală periaoreale. Ulterior, apare automatismul.

Ocitocina contractă celulele mioepiteliale (netede), producând eliminarea laptelui.

FIZIOLOGIA GENITO-MAMARĂ

În cadrul corelațiilor neuro-hormonale ale organismului feminin, funcționează următoarele cicluri, care se condiționează reciproc: ciclul hipotalami-hipofizar, ciclul ovarian, alcătuit din ciclul exocrin și ciclul endocrin, ciclul vaginal, ciclul uterin (endometrial), ciclul tubar, ciclul cervical și ciclul mamar.

Hormonii hipofizari genitali produși de lobul anterior hipofizei sunt reprezentați de FSH (hormonul de stimulare foliculară), LH (hormonul de luteinizare) si PRH sau LTH (prolactina sau hormonul luteotrofic).

Acești hormoni, alături de ocitatea lobului posterior hipofizar, de estrogeni și progesteron, asigură funcționalitatea ciclurilor enumerate.

Ciclul menstrual normal cuprinde două faze delimitate între ele prin ovulație:

o fază preovulatorie sau estrogenică, sub influența secreției de FSH și imediat preovulator a LH, caracterizată prin maturarea unui folicul recrutat și selecționat purtător al unui ovul: grupul de foliculi în creștere (din care este selecționat viitorul folicul matur) este responsabil de creșterea secreției de estrogeni.

ovulația are loc în jurul zilei a 14-a înaintea menstruației următoare sub acțiunea conjugată a FSH, LH și a estrogenilor (într-un ciclu normal de 28 de zile).

o fază postovulatorie sub influența LH și parțială FSH caracterizată prin transformarea în corp galben (luteinizarea) a unui folicul debarasat de ovul.

Corpul galben secretă estrogeni și mai ales progesteron (faza estro-progesteronică).

Ovulul eliminat în afara foliculului ovarian, în timpul ovulației este captat de franjurile pavilionare ale trompei uterine (fimorii) situate în vecinătatea ovarului care urmează să elimine ovulul. Ovulul își începe imediat traiectul spre uter de-a lungul trompei suferind modificările cromozomiale care vor determina apariția gametului feminin, apt de fecundare.

Sub influența LH, corpul galben secretă cantități importante de estrogen și progesteron, hormoni care vor pregăti mucoasa uterină în vederea unei eventuale sarcini: mucoasa uterină sau endometrul se îngrașă și se îmbogățește în vase sanguine, pentru nida și hrăni (oul) viitorul ou.

Corpul galben, odată format, are o viață proprie, determinată (13+2 zile) indiferent de stimularea gonadotrofică hipofizară (LH îl formează dar, nu-l menține).

Regresiunea lui este prevenită numai de apariția HCG (gonadotrofina corionică), secretată de troboflast dacă are loc concepția. În acest caz, corpul galben persistă și își intensifică activitatea, devenind corp galben de sarcină, ce frunizează cantități crescute de estrogeni și progesteron, hormoni indispensabili menținerii sarcinii. Secreția progesteronică persistentă favorizează nidarea la peste 37 C, mai mult de 12-14 zile, interval care acoperă, în mod normal, faza progesteronică a ciclului menstrual.

Menstruația, consecința corelațiilor hipotalamo-hipofizo-ovariene la femeie este reprezentată de o hemoragie exteorizată prin vagin, (asociată cu o necroză superficială a mucoasei uterine), care se produce ciclic, începând cu pubertatea și sfârșind cu menopauza, și constituie expresia activității genitale feminine.

Sângele menstrual este un lichid hematic care conține 75% sânge și 25% mucus și resturi endometriale necrozate.

Periodicitatea ciclului de 27 +/- 4 zile, durata de 3-5 zile și cantitatea de 50-200 ml sunt determinate hormonal. Sunt cazuri în care menstruația se repetă la 30-35 zile sau la 21-23 zile.

Aspectul pierderilor menstruale este mucos și amestecat cu sânge și detritusuri celulare la început, devine apoi roșu-negricios și la urmă roșu deschis.

Sângele menstrual nu coagulează, fiind lipsit de fibrinogen, conține o substanță numită metrotoxină.

Menstruația normală evoluează fără dureri demne de menționat, provocând însă la marea majoritate a femeilor tulburări subiective ca jenă hipogastrică, nervozitate, etc. de unde și expresia că femeia este indispusă.

Menstruația, fiind sub influența glandelor cu secreție internă, va avea de suferit în urma tulburărilor ivite în funcționarea acestora, dar și afecțiunile uterului însuși sau ale mucoasei uterine vor duce la anomalii menstruale; de asemenea, vor apărea tulburări ale ciclului menstrual în cadrul tulburărilor grave ale stării generale, cum este cazul bolilor infecțioase, în bolile febrile, bolile de sistem de nutriție, etc.

CAPITOLUL II

NOȚIUNI DESPRE BOALĂ – SARCINA ECTOPICĂ (EXTRAUTERINĂ)

Prin sarcină extrauterină sau ectopică se înțelege implantarea produsului de concepție în afara cavității extrauterine.

Sarcina extrauterină constituie o urgență chirurgicală (abdomen acut chirurgical ginecologic).

Date privind semnificatia anamnezei si a tabloului clinic

Anamneza ramane o etapa de diagnostic clinic deosebit de importanta, incepand cu constatarea existentei perioadei de amenoree si remarcarea factorilor posibili favorizanti pentru nidatia extrauterina a blastocistului in curs de dezvoltare.Es te cunoscutfaptulcalocalizarile di fe rite ale sarcinii extrauterine prezinta un corespondent clinic aparte. Cu cat localizarea sarcinii ectopice la nivelul trompei este mai aproape de uter co respunzator localizarii an gulare, interstitiale sau ist mice, evo lutia sarcinii ectopice este mai scurta, iar manifestarea tabloului clinic este eloc venta prin aparitia semnelor de inun datie peritoneala. Ruperea sal pingei intracapsular conduce la formarea hema tocelului pelvin. Aspectele de scrise sunt des intalnite in practica curenta. Toate aceste localizari ale sarcinii ectopice tu bare au in comun manifestari clinice pre cum durerea pelvina cu iradiere, me nometroragia, lipo timia, semne clinice ce survin la o femeie fertila cu amenoree cu prinsa adesea intre 5 si 12 saptamani.

ETIOLOGIE

Orice piedică în migrarea oului de la ovar prin trompă, spre uter, poate fi cauza sarcinii extrauterine.

Când sarcina extrauterină se întâlnește în apropiere, 90% în trompă, factorii etiologici interesează în general această localizare și depind de modificările biologice ale oului și calitățile anatomice și funcționale ale trompei.

Astfel se disting:

cauze ovulare: dezvoltări anormale ale oului: ou mare; ou neregulat; modificări cromozomiale (cariotip anormal); factor spermatozoidic (bărbați cu anomalii de număr și formă ale spermatozoizilor).

cauze tubare: – malformații tubare congenitale: trompe sinuoase infantile, lungi, cu lumen îngust, hipoplazic

– procese inflamatorii utero-axiale ce determină micșorarea lumenului tubar (prin endem), alterarea cililor vibratili edotubari, petrurbarea perisalticii tubare.

Factorii hormonale:

deficiențe ale corpului galben

ovulație întârziată

tratamente hormonale

Etiologia extratubară:

aderențe peritoneale peritubare care comprimă trompa

tumori ale trompei, ale organelor învecinate (uter, ovar, mezenter, etc.)

inflamații pelviene

Mijloace contraceptive. Întreruperi de sarcină:

folosirea steriletelor și a anticoncepționalelor

avorturi provocate

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundatiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice. Fecundatia în afara trompei, precum si orice factor care împiedica procesul de migrare obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste.

Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza înca neconfirmata (Bronstein) ar explica totusi sarcina tubara unilaterala multipla.

Întârzierea nidarii oului datorita unei cauze locale (60 – 80%) constituie patogenia cea mai frecventa a sarcinii ectopice.

–         salpingita cronica: datorita distrugerii partiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal si peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceasta etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplica de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (creste frecventa sarcinii ectopice), procesele aderentiale peritubare.

–         endometioza tubara sau endosalpingioza (10-20%)

–         tuberculoza tubara – în cazurile stabilizate, tratate, frecventa sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normala

–         malformatiile tubare – stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

–         plastiile tubare – trautismul operator asociat leziunilor initiale

–         spasmul tubar (Asherman, 1960)

–         tumorile uterine (miomul) – prin compresiunea exercitata pe traiectul interstitial.

Influenta factorilor hormonali. Este cunoscuta actiunea progesterolului de accelerare a migrarii oului si cea de frânare a estrogenilor.

Nidarea oului se poate face în diferite portiuni ale trompei: pavilionara, ampulara (70%), istmica si interstitiala, pe sau între planurile mucoasei. Oul nu ramâne la suprafata, ci patrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaza si erodeaza tesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Vasele materne se deschid, formând kacuri materne mai mult sau mai putin dezvolate. Sângele poate patrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta si tesutul adiacent. Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul patrunde mai repede si mai usor în peretele muscular. Mucoasa tubara nu ofera o transformare deciduala normala, iar peretele tubar nu face fata invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea directa a peretelui tubar (ruptura extracapsulara) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptura intracapsulara) ducând la ruptura intraperitoneala sau avort tubar. Distensia si subtierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constata o crestere a calibrului vaselor, precum si hipertrofie a celulelor musculare, fara hiperplazie marcata. Cu exceptia locului de implantare a placentei, peretele tubar este îngrosat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit în evolutie (Mac Donald).

Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravietuieste. Sarcina poate evolua daca o portiune a placentei ramâne atasata sau se implanteaza secundar.

Modificarile uterine. Nidarea ectopica determina modificari similare cu o sarcina incipienta. Volumul uterului creste, consistenta scade, are loc înmuierea istmului si a colului. Caracteristica este însa discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Endometrul se transforma decidual în absenta elementelor trofoblastice. Arias – Stella (1954) descrie modificari caracteristice ale epiteliului si glandelor endometriale în sarcina ectopica datorate actiunii gonadotrofinelor corionice.Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulati si de forma neregulata. Citoplasma creste cantitativ si poate sa ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi întâlnite si mitoze în locuri atipice. Tubii glandulari apar dilatati cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare. Atipiile Alias – Stella sunt sugestive, nu însa si patognomice pentru sarcina ectopica, ele fiind întâlnite si în endometrioza, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fara celule trofoblastice.

Sângerarea uterina, comuna sarcinii ectopice se datoreaza involutiei endometrului si clivajului deciduei.

Durerea întâlnita în sarcina tubara este de doua feluri:

-durerea abdominala sau abdomino-pelviana datorita distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colica în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

-durerea iridiata, frecvent înalta, spre hipocondru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic provocata de sângele din cavitatea peritoneala. În hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioara, catre rect, însotita de dureri la defecatie sau tenesme rectale.

Lipotimia se datoreaza hipovolemiei secundara hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominala ca urmare a ileusului reflex, secundar iritatia seroasei peritoneale data de hemoperitoneu.

LOCALIZAREA SARCINII EXTRAUTERINE

Sediul sarcinii tubare este diferit:

tubară – cea mai frecventă poate fi în 94% a cauzelor interstițiale, istmică, apulară, pavilionară (în partea cea mai externă a trompei)

ovariană – internă (într-un folicul de Graaf rupt) sau externă (prin suprafața ovarului prin disobulație)

abdominală – poate fi: – primitivă: oul se grefează de la început în cavitatea peritoneală;

– secundară: după expulzarea lui în trompa cu reimplantarea în peritoneu.

Trompa are aceeași origine embriologică și prin urmare aceeași constituție histologică ca și uterul. În consecință, oprirea oului în trompă determină la acest nivel, transformări deciduale ale trompei și fenomene de histoliză ce duc la nidarea oului, fenomene absolut analoage cu cele ce se întâmplă în uter, în caz de implantarea eduoterina. Pentru necesitățile mereu crescânde ale produsului de concepție în dezvoltare, trompa reprezintă „un teren" slab și, cu toată hiperemia și transformările deciduale, nu poate face față solicitării oului. Din acest decalaj între solicitările și posibilitățile de satisfacere, se nasc complicațiile redutabile ale sarcinii extrauterine.

Sarcina tubara Localizarea ampulara. Exceptând cazurile foarte rare când o sarcina ectopica situata ampular poate sa ajunga pâna în trim.2 sau chiar pâna la termen, celelalte au o evolutie scurta. Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de al gazdui apare initial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evolutia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului în cavitatea peritoneala si formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara) urmata de inundatie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauza hemoragica. Daca oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecari spontane prin liza în timp al oului si repermeabilizarea în timp a trompei. Ruptura survine de regula în localizarile ampulare între saptamânile 8 si 12 iar cazurile în care continua sa se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen si la viabilitatea produsului de conceptie.

Localizarea istmica datorita inextensibilitatii analitica a trompei în aceasta regiune evolueaza frecvent spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubara si instalarea tabloului clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine de obicei între saptamânile 8 si 12.

Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubara. Frecvent survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundara a placentei în cavitatea tubara sau ovar duce la aparitia varietatilor de sarcina ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominala.

Localizarea interstitiala. Datorita faptului ca în aceasta situatie sarcina este înconjurata de tesut miometrial evolutia este mai lunga decât în celelalte localizari ruptura survenind de regula în lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneala, uterina mai rar în ligamentul larg, urmata de dilacerari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata în cavitatea uterina. Datorita vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana, rupturile din aceasta zona au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervicala Dispozitia anatomica a colului uterin nu permite evolutia sarcinii decât în cazuri exceptionale în trim.I, II sau III. De regula accidentul hemoragic apare 8 – 10 saptamâni ca urmare a rupturii în canalul cervical în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu aparitia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitatile coriale pot sa patrunda în baza ligamentului larg (I. Safta si colab.) iar alteori sarcina se poate opri în evolutie.

Sarcina abdominala În cazuri exceptionale localizarile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse pâna la trim.II 50% evolueaza spre termen iar jumatate din ele cu feti vii, în majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu potential scazut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplica în primul trim. ruptura în cavitatea peritoneala, în spatiul retroperitoneal sau în organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subtire, vezica, ficat sau splina. Oprita în evolutie se poate transforma uneori în "adipocere" sau lithopedion iar în caz de suprainfectie poate duce la abces peritoneal.

Sarcina ovariana Sarcina ovariana ajunge foarte rar în trim.III, când placenta evolueaza spre hil sau organele vecine. De regula survine ruptura între 10 (M. Cernea) si 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditatii tesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional se poate transforma în lithopedion (Giles si Lockier).

Sarcina combinata (dubla) În caz de nidatie dubla intra si extrauterina sarcina tubara poate sa evolueze catre avort sau ruptura iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen. În situatia nidatiei tubare bilaterale sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

SIMPTOMATOLOGIE

Nu exista semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopica dar anumite combinatii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile

Evoluția:

sarcina poate fi dusă la termen (feții au, foarte des, discrete sau grave malformații) extrem de rar;

formarea de hematosalpinx: unele vilozități coriale, slab nutritive se retractă, producând deschideri de vase tubare cu revărsări de sânge, care se interclasează între peretele tubar și ou. Trompa se umple de sânge, se formează hematosalpinxul, oul moare, se întrerupe orice activitate deciduală. Sângele din trompă formează un cheag, ce poate persista mulți ani fără o simptomatologie evidentă.

Hematosalpinxul cu moartea produsului de concepție și oprirea fenomenelor bilogice reprezintă rezolvarea fericită a sarcinii extrauterine.

În sarcina mică (1-2 luni) embrionul se resoarbe. În sarcina de 2-4 luni, embrionul poate suferi încrustări calcare devenind pietrificată (lithopedion).

Avortul tubar, oul desprins prin mecanismul descris, împreună cu sângele revărsat, nu rămâne în trompă, ci este expulzat în cavitatea abdominală. Se acumulează sânge-rutilat și cheaguri (hematocel), punctul abdominal cel mai decliv.

Gravitatea cazului este proporțională cu gravitatea hemoragiei.

Ruptura tubară este accidentul cel mai temut al sarcinii extrauterine. Este o mare urgență. Mecanismul rupturii tubare are la bază două fenomene: destinderea organului prin dezvoltarea oului și slăbirea rezistenței pereților tubari, prin discinderea fasciculelor musculare în urma acțiunii vilozităților coriale.

Aceste două fenomene duc trompa până la limita rezistenței sale, când este suficient un efort minim (mișcare, tuse, defecare, examen genital, etc.) pentru ca trompa să se rupă, determinând drama abdominală a hemoragiei interne.

SIMPTOMATOLOGIA SARCINII EXTRAUTERINE

Simptomatologia sarcinii extrauterine necomplicate. Aceasta este faza în care trebuie să stabilim diagnosticul cât mai precoce. Diagnosticul se sprijină pe patru simptome cardinale:

întârzierea menstruației cu 3-4 săptămâni, după care bolnava începe să piardă sânge de culoare închisă, în cantitate redusă, cu intermintență, cu persistență în timp. Bolnava interpretează de obicei ca o revenire a menstruației;

semne simpatice de sarcină (grață, vărsături), ceea ce poate crea convingerea unei sarcini intrauterine. Aceste semne sunt de obicei de intensitate redusă sau pot lipsi.

durerea localizată în una din fosele iliace cu iradierea în pelvis, lombe, membrele inferioare sau la distanță, în umeri (semnul Laffont-Stanca). Intensitatea durerii este în funcție de vârsta sarcinii: jenă, până la durere suportabilă în primele săptămâni, colici violente în faza de avort tubar, preruptură și ruptură.

Orice sarcină care evoluează cu durere este suspectă de sarcină extrauterină.

tumora anexială este elementul de bază al tușeului vaginal care decelează:

uterul mărit cu caractere de sarcină, ramolit;

tumora laterouterină, suficient de mobilă care se deplasează cu uterul, foarte sensibilă la palpare.

Se mai pot asocia amețeli, care pot merge până la lipotimii, colici intestinale cu diaree, disurie cu polakiurie, scaune foarte dureroase,eliminarea pe cale vaginală de lambouri deciduale sau decidua în întregime.

Reacția de sarcină poate fi pozitivă (cu indice de eroare mare).

Trebuie subliniate două fapte esențiale:

simptomele uneori lipsesc sau au un caracter de intensitate minor, putând trece neobservate;

sarcina extrauterină necomplicată nu are semne patognomonice. Din aceste motive medicul trebuie să fie foarte exigent în adâncimea anamnezei și examenului intern, care constituie cheia diagnosticului.

Examinări paraclinice în spital:

Explorări radiologice (radiografia abdominală, histerosalpinografie)

Ecografie (ultrasonografie)

Explorări hormonale (diagnosticul biologic sau imunologic de sarcină)

Chiuretaj bioptic

Puncția fundului de sac Douglas: se extrage sânge de obicei necoagulabil cu microcheaguri, sânge negricios, sânge alterări ale globulelor roșii.

Celioscopie (laparoscopia)

Laparoctomia – explorarea este finală și cel mai specific mod de diagnostic

Examinările de laborator sunt specifice (nespecifice), arată modificări determinate de hemoragia intraperitoneală: scăderea numărului de hematii și de hemoglobină, hiperbilirubinemie, hiperbencocitoză.

În sarcina extrauterină complicată pot apărea următoarele complicații:

torsiunea de anexă gravidă

infecție acută sau cronică (salpinginta)

hemo sau piosalpinx

peritonita sau pelviperitonita

ocluzie intestinală

Cea mai frecventă și gravă complicație este hemoragia internă.

Simptomatologia în sarcina uterină complicată este în funcție de abundența și bruschețea hemoragiei.

Oul impantat în peretele tubar poate determina două feluri de accidente hemoragice: avortul tubar și/sau ruptura trompei.

Accidentele hemoragice sunt: hematosalpinxul (colecție sanguinolentă în cavitatea tubară), provenită din dezlipirea oului; hematocelul pelvian (hemoragie interperitoneală circumscrisă, localizată); inundație peritoneală, caracterizată printr-o hemoragie bruscă și abundentă (1-1,5 l de sânge).

Când hemoragia nu este mare și nu afectează starea generală, la simptomatologia descrisă se adaugă un Douglas dureros, a cărui puncționare este pozitivă (sânge incoagulabil cu microcoaguli). O puncție în Douglas este dovada unei hemoragii și se indică totdeauna o intervenție chirurgicală de urgență. În inundația peritoneală se dezvoltă un tablou de abdomen acut hemoragic.

METODE DE DIAGNOSTIC PRECOCE

-Teste imunologice care folosesc anticorpi mono-clonali față de beta HCG

-Examen ecografic – cu sondă abdominală și vagi-nală, inclusiv Colour Doppler

-Laparoscopie

-Estimarea progesteronului seric nu este de ajutor

Teste de sarcină

•Evaluarea pacientelor pornește de la efectuarea unui test de sarcinăsensibil și rapid.

•Sunt folosite atât teste de sarcină pentru sânge cât și pentru urină.

•Testele mai vechi, cu placă de plastic au dat între 15% și 50% rezultatefals-negative în sarcina ectopică

•Un test cu o sensibilitate de 2,5 mIU/mL are o rată fals-negativă de 0,5%.Un test urinar pentru beta-hCG care dă un nivel mai mare de 25 IU/L are osensibilitate de 99% 

•Un test de sarcină din sânge negativ teoretic elimină o sarcină și astfel și osarcină ectopică. Un test pozitiv necesită investigații mai departe,necesitând o evaluare dinamică a titrului de hCG și o examinare ecograficăa pelvisului.

•Atunci când valoarea beta HCG nu se dublează în 48 de ore se confirmăsarcina ectopică.

Debut brutal cu:

junghi de extremă violență, localizat de obicei în urma din fosele iliace

pierderea cunoștinței (lipotimie)

starea generală se alterează:

paloarea tegumentului și a mucoaselor, sudori reci, extremități reci

puls accelerat 120-140/min, slab bătut

tensiunea arterială prăbușită

dispnee, anexitate, sete accentuată (stare de șoc hemoragic)

abdomen balonat și sensibil la palpare, cu o ușoară apărare musculară

palparea fundului de sac Douglas provoacă o durere vie ( „țipătul" Douglas-ului) și bombează

puncția Douglas-ului este pozitivă (se extrage sânge necoagulabil cu microcheaguri)

De reținut

Hemoragia abundență – inundația peritoneală (hemiperitoneul) este marea dramă abdominală și este o urgență extremă.

Diagnosticul diferențial se face cu: sarcina uterină deranjată (avort), tumorile anexiale inflamatorii în faza acută, fibromiomul uterin complicat, chistul ovarian rupt sau torsionat, apendicita sau peritonita acută, ocluzia intestinală, colica hepatică, ulcer gastro-duodenal, etc.

PROGNOSTIC – poat fi benign, în sarcina extrauterină neruptă sau grav în ruptură cu inundație peritoneală.

TRATAMENTUL – complicațiile descrise impun atitudinea ce se bazează pe principiul că: „orice sarcină extrauterină se consideră ca o tumoră de extremă malignitate și se operează de urgență".

În condițiile medicului de teren sunt necesare câteva măsuri de primă însemnătate:

Diagnosticul trebuie făcut în timp util, adică în faza sarcinii uterine necomplicate.

Trebuie cunoscute rapid semnele accidentelor sarcinii extrauterine, ale avortului tubar sau ale rupturii tubare care se exprimă prin simptomatologia generală și locală a hemoragiei interne.

Măsurile de prim ajutor trebuie luate chiar în timpul transportului spre spital sau până vine mașina salvării: repaos absolut în poziție Trendelenburg moderat, administrarea de morfină sau mialgin (o fiolă) i.v., transfuzii de sânge (izogrup, izorh), soluție glucoză hipertonică, vit. C în doze masive, oxigenoterapie.

Nu administrăm cardioanaleptice înainte de operație deoarece ridică tensiunea, măresc hemoragia, agravează anemia și șocul hemoragic.

INTERVENȚIA CHIRURGICALă – este obligatorie în caz de sarcină extrauterină.

În cazurile de hemoragie internă, viața femeii depinde de rapiditatea intervenției și a măsurilor de reanimare.

Anestezia poate fi locală sau generală prin intubație orotreaheală (I.O.T.)

Intervenția urmărește asigurarea hemostazei în primul rând și natural, extirparea trompei compromise (salpingectomie) la femeile care au copii și conservare la limita posibilă a trompei la femeile fără copii.

În hematocelul complicat (supurat) se va face și deranjul cavității abdominale.

Dacă bolnava este în stare de șoc hemoragic, se impune reanimarea pre- și intraoperatorie.

Tehnica rezolvării chirurgicale a sarcinii extrauterine și atitudinea adoptată față de trompă sunt detaliate în manualele tehnice.

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII ECTOPICE

•Opțiunea de a înlătura trompa în cadrul unei laparoscopiipermite efectuarea unui procedeu chirurgical radical într-omanieră conservatoare. În plus, salvarea trompei nu este întotdeauna posibilă sau recomandată cum ar fi în cazul uneirupturi repetate, a unei ruperi importante a trompei sau aeșecului unei salpingostomii.

•Salpingectomia laparoscopică, parțială sau completă, oferămulte avantaje față de laparotomie. Folosirea pensei bipolareși a buclelor de sutură preformate (Endoloop, Ethicon Corp.,Sommerville, NJ) ușurează efectuarea acestei proceduri.

TERAPIA CHIRURGICALA

 • În trecut, laparotomia și salpingectomia erarecomandată pentru pacientele instabile hemo-dinamic.

•Odată cu îmbunătățirile apărute în anestezie șimonitorizarea cardiovasculară, împreună cu ridicareanivelului de pregătire în chirurgia laparoscopică, esteposibil să se execute proceduri laparoscopice și încazurile cu instabilitate hemodinamică.

•După salpingectomie nu mai este recomandat să semăsoare dinamic nivelurile de β-hCG.

TERAPIA ADJUVANTĂ

•Medicația folosită este aceeași ca și în cazul chirurgieipentru bolile cronice tubare în cazul infertilității.

•Include profilaxia cu antibiotice, soluții macromoleculareinstilate în cavitatea abdominală postoperator prin portulde laparoscopie pentru a preveni formarea aderențelor.

•Pacientele Rh-negative trebuie să primeascăgammaglobulină antiD.

•Postoperator, pacientele trebuie urmărite cu ohist

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR A,B,C

CAZUL A

Nume și prenume: A

Sex: Feminin

Vârsta: 35 ani

Data internării: 5 Iulie 2015, ora 9:30

Data externării: 24 Iulie 2015, ora 12:00

Diagn. de trimitere: Vine personal

Diagn. la internare: Tulburări menstruale

Suspect de sarcină extrauterină

Diagn. la externare: S.E.U. dreaptă complicată cu inundație peritoneală

Bolnava în vârstă de 35 de ani se internează în spital pentru tulburări menstruale și S.E.U. dreaptă complicată cu inundare peritoneală.

Nu fumează și nu consumă alcool. Nu a suferit de nici o boală contagioasă.

Motivele internării: – pelvialgii

metrotargie

Anamneză: – menarha apare la 14 ani, cu cilcuri regulate la interval de 28 de zile, flux moderat nedureros.

este căsătorită, ultima menstruație a fost pe data de 15 iunie. 2015.

2 nașteri normale, cu 2500g primul făt, 2500g al doilea făt

2 avorturi spontane și o sarcină ectopică în anul 1996.

Condițiile de viață sunt bune și comportarea față de mediu este normală.

A.H.C. – sunt nesemnificative.

ISTORICUL BOLII

Bolnava se internează pentru pelviagii și metrotargie. Nu a făcut nici un tratament ambulator și se internează în secția Ginecologie, pentru investigații și tratament.

Simptome obiective: bolnava este palidă, declară o durere bruscă în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în umăr și întreg abdomenul. Prezintă amenoree, după care apar niște sângerări vaginale.

Bolnava acuză stări lipotimice, care pot fi explicate prin aceste sângerări.

Examenul local: organele genitale externe sunt normal conformate. La tușeul vaginal se constată: vagin suplu, col cilindric cu orificiu extern închis, iar corpul uterin de mărime normală.

Anexa dreaptă palpabilă: sensibilitatea fundului de sac posterior.

Examenul clinic general:

Tegumentele și mucoasele ușor palide.

Ap. respirator: torace normal conformat.

Ap. cardio-vascular: T.A.= 100/60 mm Hg cu zgomote cardiace ritmice.

Ap. digestiv și anexe: apetit păstrat, tranzit normal, ficat și splină în limite normale.

Ap. renal: – loje renale libere nedureroase

micuțiuni fiziologice, urini clare.

Examenul oncologic: clinic normal.

Alte examene de specialitate:

Se efectuează examen în boli interne E.C.G.

T.A. = 130/90 mm Hg, Av= 120/ ' regulat

E.C.G. = ritm sinusal = 120/90 – ischemie difuză

Diagnostic: tahicardie sinusală.

Se recomandă: – Propanolol 20 mg x 2/zi

Aspacardin tb. III

Diazepam 10 mg

Investigații de laborator:

Cultură de col – secreție col cu floră nepatogenă.

H.L.G. = Hb – 12,5%

L= 8700

DIS = negativ

V.S.H. = 10 mm/1h 25 min/2 h

Ex. Oncologic: Se recomandă tratament cu vitamine și Fosfobion.

Urocultura = 40.000 ml.

Bacil Proteus – cu sensibilitate la Kanamicină și Gentamicină.

Cultură de col – Bacil Coli, sensibil Gentamicină, Colimicin, Neomicin, Kanamicină

– Bacil Proteus, sensibil la Kanamicină, Gentamicină, Colimicin, Neomicin

EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT PE ZILE

La intrarea bolnavei s-a luat T.A. = 100/60 mm Hg și temperatura = 36,9°C.

Ca tratament i se administrează: Penicilină 4 mil., Vit. K și Gluconat de Calciu 1f.

06.07. Este afebrilă, cu abdomen suplu, sensibil în flancul stg. I se administrează în continuare Penicilină 1 mil. U.I. / fl – 2 fl / 6 ore, Ser fiziologic, fl VII, Clorocalcin fl 1, Piafen cp. VI.

07.07. Funcția fundului de sac Douglas – pozitivă; se indică intervenție chirurgicală. Este operată (salpingectomie dreaptă cu rezecție cuneiformă de ovar drept, ablația chistului stâng). Se administrează Mialgin fl., Procaină f 1, Edefrină f 1, Atropină f 1, Catgut 0,1,2,3,4 câte 2 fiole, feși 10/20 2 buc., H.H.C. = 100 mg, Ser fiziologic f VII, Oxacilină fl. VIII, Fortral f.

10-11.07. Stare generală bună, afebrilă, abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată, iar scara T = 38°C. Se administrează Oxacilină 500 mg. fl. XII, Ser fiziologic f XII, Piafen f XII, Fortral f II, Metronizadol cp III, Kanamicină fl III, vit. B1, B6, C, Fosobion câte 3 fiole, Aspirină.

12.07. Afebrilă, stare generală bună, abdomen suplu nedureros la nivelul unghiului interior al plăgii – secreție serosangvinolentă. Dimineața T = 37,4°C, seara T = 37,7 °C.

12-14.07. Se administrează Oxacilină 500 mg. fl. VIII, 1 fl/ 6 ore, ser fiziologic f. VIII, Kanamicină fl. IV, lg/ 12 ore, Metronizadol cp. VIII, Piafen cp. VI, Aspirină cp. VI, Diazepam cp. II.

15.07. Afebrilă, abdomen suplu nedureros; se admin. Aspirină cp. IV.

16.07. Afebrilă, abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată; s-au scos firele. Se admin. Diazepam cp. III, Gentamicină 80 mg. o fiolă la 8 ore – 6 fiole.

18.07. Aspirină.

19.07. Se ia T.A. = 120/ 80 mm Hg. Puls 110 bătăi /min. Se admin. Diazepam cp. III, Piafen cp. XII.

20.07. Afebrilă, bolnava acuză palpitații fără efort, abdomen suplu nedureros, plaga operatorie curată, T.A. = 100/ 70 mm Hg.

20-21.07 Se admin. Propranolol 0,50 cp. VI – 3 cp / zi. Extravenal cp. VI, Diazepam cp. II.

24.07. Se externează afebrilă, cu abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată, în curs de cicatrizare.

EPICRIZA și RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Bolnava se internează cu diagnosticul de S.E.U. pe data de 05.07.2015; se practică salpingectomie dreaptă, rezecție cuneiformă de ovar drept și ablația chistului stâng.

Evoluția postoperatorie este favorabilă. Este externată afebrilă, cu abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată, tranzit intestinal și durează normale.

Se recomandă: evitarea eforturilor mari, control periodic medical, concediu medical 12 zile.

CAZUL B

Nume și prenume: B

Sex: Feminin

Vârsta: 38 ani

Ocupația: casnică

Data internării: 6 Iunie 2015, ora 12:45

Data externării: 20 Iunie 2015, ora 20:00

Număr zile spitalizare: 15 zile

Motivele internării: – pelvialgii

– metroragie

Anamneza: – A.P. – menarha apare la 14 ani, cu cicluri neregulate la 28 zile, flux moderat nedureros.

– A.O. – are cinci nașteri și nici un avort. Condițiile de viață sunt bune; comportare față de mediu normală.

– A.H.C. – nesemnificative.

ISTORICUL BOLII

Bolnava, în vârstă de 38 de ani, a fost spitalizată, unde a urmat tratament cu antiseptice și este transferată la secția Ginecologie pentru investigații și tratament. Bolnava declară că de o săptămână prezintă pelvialgii și metroragii reduse.

Simptomele obiective: bolnava prezintă dureri abdominale, este palidă cu tendință de lipotimie, metroragii mici, negricioase, dureri în una din fosele iliace, tulburări vegetative de sarcină și sindrom anemic.

Examenul local: la E.V.D. și E.V.V., se observă o scurgere sangvinolentă redusă, col uterin cilindric cu orificiul extern închis.

E.V.D. – observăm col uterin cilindric de dimensiuni normale, sensibil la palpare, fundurile de sac deosebit de sensibile.

Examenul clinic general: tegumente și mucoase palide.

Ap. respirator: respirație normală.

Ap. cardio-vascular: T.A. = 110/60 mmHg; P = 70 bătăi/ min., zgomote cardiace ritmice.

Ap. digestiv: un apetit păstrat, cu tranzit intestinal normal, ficat și splină în limite normale.

Ap. renal: loje renale nedureroase, cu micțiuni fiziologice și urini clare.

Examenul oncologic: clinic normal.

Examene de laborator și alte explorări:

Alte examene de specialitate: puncția de sac Douglas = puncția negativă ( nu se extrage sânge).

Investigații de laborator:

Grupa sangvină = Rh –

H.L.G.= Hb = 11,6; L = 9700

Ex. urină:

DIS = pozitiv

VSH = 30 mm /1h; 58 mm/ 2h

Trombocite: 190 mii mmc

Creatinină: 1,2 g/ 24 ore

Uree: 35 g/ 24 ore

Cultură de col: floră nepatogenă

Intervenții chirurgicale: se efectuează chiuretajul cavității uterine extrăgându-se fragmente de endometru ce se trimit la examenul hispatologic. Puncția fundului de sac Douglas negativă, nu se extrage sânge.

Operația: anexectomie stângă și rezecția cuneiformă de ovar.

EVOLUȚIA ȘI TRATAMENT PE ZILE

06.06.: Se ia TA = 100/ 60 mmHg, T = 37,3°C, se pune pungă cu gheață, se face monitorizare clinică. Se administrează Oxacilină 500 mg, fl. IV, HHC 25 mg. fl. II, Calciu gluconic f. II, Vit. B1 f. I, B6 f. I.

07.06.: La ora 10 se ia TA = 115/ 70 mmHg, se admin. Oxacilină 4 mil (1mil./6 ore), Ser fziologic f. IV, Piafen cp. III, Diazepam cp. II.

08.06.: Se efectuează chiuretajul uterin.

09.06.: Se admin. Colimicin 1 mil. + Ser fiziologic f. VI, fl. VI, Metronizadol cp. VIII, Piafen cp. VI, Diazepam cp. VI. La ora 10 se face intubație orotraheală. SOM – Catagut, nr. = 0,1,2,3,4 f2, tifon 5 m.

10.06.: Stare febrilă cu abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată. Se admin. Colimicin fl. IX i mil, 1fl/ 6 ore.

12.06.: Afebrilă, abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată. Se admin. Colimicin fl. IX 1mil./ 6 ore.

13.06.: Se administrează Metronizadol cp. XII, Piafen cp. XII, Diazepam cp. III. Se admin. Colimicin fl. I/ 8 ore.

14.06.: Afebrilă cu stare generală bună, plagă operatorie curată, tuse productivă. Se admin. Metronizadol cp. VIII, Calmotusin fl. I, Faringosept cp. VI, Aspirină cp. VI, Diazepam cp. II, Piafen cp, VI.

15-16.06.: Afebrilă, plagă operatorie curată, s-au scos firele. Se administrează Colimicin 1 mil. fl VI (1fl/ 8 ore), Ser fiziologic fl. VI, Metronizadol cp. VIII, Piafen cp. VI, Faringosept cp. VI, Aspirină cp. VI, Viplex cp. IX.

17.06.: Metronizadol cp. VIII.

18.06.: Afebrișă, abdomen suplu nedureros, plagă operatorie curată.

EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Bolnava se externează cu diagnosticul de sarcină extrauterină stângă operată pe 09.06.2015.

Se practică anexectomie cu rezecție cuneiformă de ovar stâng.

Evoluție postoperatorie favorabilă.

Este externată afebrilă, cu abdomen suplu nedureros, metroragie absentă, plagă operatorie curată, în curs de cicatrizare.

Recomandări:

evitarea eforturilor fizice mari, a frigului și a umezelii

control medical periodic.

CAZUL C

Nume și prenume: C

Sex: Feminin

Vârsta: 36 ani

Ocupația: șomeră

Data internării: 11 iulie 2015, ora 05:00

Data externării: 21 iulie 2015, ora 12:00

Număr zile spitalizare: 10 zile

Motivele internării: – dureri lombare hipogastrice, amețeli, stare de lipotimie

Diagnosticul la internare: Inundație peritoneală SEU dreaptă

Diagnosticul la externare: Salpingactomie dreaptă

Stare prezentă: bolnava, în vârstă de 36 de ani, se internează pe data de 11.07.2012 în secția Ginecologie pentru inundație peritoneală și SEU dreaptă.

Anamneză: A.P. – prima menstruație apare la vârsta de 14 ani, ciclu menstrual neregulat, flux moderat.

Are trei nașteri și trei avorturi la cerere. Condițiile de viață sunt relativ bune și comportarea față de mediu normală.

ISTORICUL BOLII

Bolnava se internează în spital pentru dureri hipogastrice, amețeli, stare de lipotimie.

Simptome obiective: bolnava este palidă, cu tendință de lipotimie, paloare, junghi localizat în fosa iliacă dreaptă ce prezintă sensibilitate în zilele următoare.

Exmenul local:

E.V.D. – abdomenul este balonat, sensibil la palpare, cu apărare musculară în etajul abdominal inferior;

– în vagin, hemoragie moderată, col închis în fanta transversală

E.V.V. – observăm vagin suplu, corpul uterin mărit în volum și sensibil la palpare și anexe sensibile la palpare.

Examenul clinic general:

tegumentele și mucoase palide

sistemul ganglionar nepalpabil

sistemul osteoarticular integru

sistemul muscular normal

Ap. respirator – respirație normală.

Ap. cardiovascular – T.A. = 100/ 60 mmHg, P. = 90 bătăi/ min., zgomote cardiace ritmice.

Ap. digestiv și anexe – un apetit păstrat, cu tranzit intestinal normal, ficat și splină în limite normale.

Ap. renal – loje renale nedureroase cu micțiuni fiziologice și urini clare.

Examenul oncologic – clinic normal.

Examene de laborator și alte explorări:

12.07. H.L.G: Hb = 7 gr %, L = 7900

13.07. Hb = 6,7%, Ht = 24%

17.07. H.L.G.: Hb = 7,4%, L = 4400

Examen urină: glicemie = 1,50 gr%

F.T.°C – afebrilă

Puncția fundului de sac Douglas – pozitivă; se recomandă intervenție chirurgicală.

Intervenție chirurgicală – se practică salpingectomie dreaptă cu extirparea trompei compromise.

EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT PE ZILE

11.07. Se ia T.°C = 36°C și T.A. = 80/ 50 mmHg. La ora zece se efectuează salpingectomia dreaptă. Se administrează sânge B III (+) 206/0250400.

S.O.M. – se folosește Catgut nr. = 0,1,2,3,4 = f 0,2 și tifon 5 m, H.H.C. = f4 Ca gluconic f. I, Ser fiziologic ml. 1000, Oxacilină 500 mg. fl. XII, Ser glucozat 10% = 200 ml.

12.07. Abdomen suplu cu plagă curată. Se admin. în continuare Oxacilină, Vit. B1 f. II, B6 f. II, Miostin f. VI, Algocalmin f. VI, Gluconat de calciu f. II, sânge 400 fl. I, B3 (+) 402/287.

15.07. Se admin. Oxacilină 500 mg. fl. VIII, Miostin f. VI, Gluconat de Ca. f. II, Fier polimaltozat.

16.07. La contravizită se admin. Dipiridamol cp. III, Aspirină cp. III.

17.07. Oxacilină, Fier polimaltozat f. II, Miostin f. II, Dipiridamol cp. IX, Gluconat de Ca f. II

20.07. Bolnava este afebrilă, cu stare generală bună, abdomen suplu nedureros, plagă curată. Se admin. Fier polimaltozat f. II, Gluconat de Ca. f. II.

25.07. Afebrilă, stare generală bună, abdomen suplu nedureros și plagă curată.

EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Bolnava se externează cu diagnosticul de sarcină extrauterină dreaptă operată.

Evoluție favorabilă. La externare se recomandă: evitarea frigului, eforturilor, umezelii, control medical periodic.

CAPITOLUL IV

INTERVENȚII LEGATE DE PLANUL DE ÎNGRJIRE

TEHNICA INJECȚIEI INTRAMUSCULARE

TEHNICA EFECTUARII SONDAJULUI VEZICAL

TEHNICA PENTRU EFECTUAREA CLISMEI

TEHNICA ÎNGRIJIRII POST-OPERATORII A BOLNAVELOR

TEHNICA INJECȚIEI INTRAMUSCULARE

Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat de seringă.

Scop: introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locuri de elecție: – regiunea superexternă fesieră, deasupra marelui trohanter

– fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

– fața externă a brațului în mușchiul deltoid.

Materiale necesare: tavă medicală, ace intramusculare, (lungimea 40,50, 60, 70 mm), cu diametrul = 7/10, 8/10, 9/10, 10/10 mm, cu bizoul lung, înarmate cu mandren, sterilizate și uscate; seringă tip Record sterilizată și uscată, de capacitate corespunzătoare; medicamentul de injectat.

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare:

se pregătesc materialele necesare și instrumentele

se transportă materialele pregătite lângă bolnav ( cu tava, măsuța)

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului; stabilirea locului injecției.

Se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii.

Se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare.

Se descoperă regiunea pentru injecție (locurile de elecție).

Pentru injecție în regiunea fesieră se reperează următoarele puncte:

punctul Smirnov la un lat de deget deasupra marelui trohanter și înapoia lui;

punctul Barthelemy, la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ale liniei care unește zona iliacă antero-superioară a șanțului interfesier;

zona situată deasupra liniei care unește spina iliacă posterioară cu marele trohanter.

Pentru poziția șezândă injecția se efectuează în toată regiunea fesieră, deasupra punctului de sprijin.

Efectuarea injecției:

spălare pe mâini cu apă curentă și săpun;

dezinfectarea cu alcool;

se montează seringa în condiții de asepsie perfectă;

se încearcă seringa cu substanța de injectat; după verificarea fiolei se elimină bulele de aer;

se schimbă acul îndepărtându-l pe cel cu care a fost aspirată substanța, se adaptează un ac potrivit pentru injecție;

se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu alt tampon de alcool;

se invită bolnavul să-și relaxeze musculatura și să stea liniștit;

se întinde pielea între policele și indexul sau mediul mâinii stângi;

se înțeapă perpendicular pielea, pătrunzând (4-7 cm) cu rapiditate și siguranță cu acul montat în seringă;

se verifică poziția acului prin aspirare;

se injectează lent lichidul;

după injectare se scoate dintr-odata cu seringa acoperind locul cu un tampon cu alcool;

se masează locul cu tamponul cu alcool pentru a disocia planurile țesuturilor străpunse, activând circulația pentru a favoriza absorbția;

se așează bolnavul în poziție comodă, unde va sta în repaos fizic de 5-10 min;

spălare pe mâini cu apă curată și săpun.

Reorganizarea locului de muncă:

se aruncă în recipiente speciale (incinerare) deșeurile de la injecție (fiole golite, tampoane de vată);

se spală imediat seringa, acele folosite cu apă și detergent;

se dezinfectează după clătire abundentă și se pregătesc pentru sterilizare;

dacă se folosesc seringi de unică folosință, acestea se colectează în cutii speciale ce vor fi ulterior incinerate.

Incidente și accidente:

Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia. Se impune retragerea acului și efectuarea injecției în altă parte.

Paralizare prin lezarea nervului sciatic.

Hematom prin înțeparea unui vas.

Supurație aseptică din cauza unor substanțe care nu sunt resorbite.

Ruperea acului – se va extrage pe cale chirugicală.

Embolie prin introducerea accidentală într-un vas de sânge a unei substanțe uleioase sau în suspensie.

Observație:

Poziția acului, pentru soluțiile injectabile colorate, se verifică detașând seringa.

TEHNICA EFECTUARII SONDAJULUI VEZICAL

Definitie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdusa în meat, uretra.

Indicatii: . în retentie acuta de urina

·  interventie chirurgicala în micul bazin, pe organele genitale ale femeii

·   permite prelevarea unei urini în conditii sterile în vederea obtinerii unei uroculturi corecte

În scop terapeutic: introducerea deficitelor substantelor în vezica:

·       antiseptice

·       antibiotice

·       chimioterapeutice

Contraindicatii:

·    infectii acute ale uretrei

·    ruptura traumatica a uretrei

·    stricturi ureterale.

Pregatirea materialului necesar .sonda vezicala Foley, sterila

.manusi sterile

.solutii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)

.solutie de cloramina

.ulei de vasilina, parafina

.recipient pentru colectarea urinei

.eprubeta sterila pentru colectarea urinei pentru urocultura

Pregatirea psihica .se explica pacientei necesitatea efectuarii tehnicii si i se solicita colaborarea.

Pregatirea fizica a pacientei .se anunta pacienta, explicându-i importanta tehnicii

.se aseaza pacienta în pat în decubit dorsal, cât mai comod cu antebratul în extensie si pronatie

.sub bratul ales se aseaza o perna tare acoperita cu musamaua si câmp steril

.se acopera bolnavul cu o patura

.i se solicita pacientului participarea.

Tehnica

-asistenta se spala pe mâini cu apa si sapun, se dezinfecteaza cu alcool iodat, îsi pune manusi sterile

-se aseaza în partea dreapta a pacientei, cu degetele de la mâna stânga desface labiile si pune în evidenta meatul urinar, cu un tampon steril înmuiat în solutie de hipermanganat de potasiu, dezinfecteaza meatul urinar

-sterge meatul cu o compresa uscata, se prinde sonda lubrefiata cu ulei de parafina si se introduce cu vârful în meat

-când sonda a ajuns în vezica, vine urina sub presiune

-la capatul proximal al sondei se poate adapta o punga sterila gradata pentru a colecta urina în sistem închis

Accidente: frison cu ascensiune termica datorat unei bacteriemii produsa prin lezarea mucoasei ureterale la o pacienta cu urina infectata

Incidente: sonda nu progreseaza, daca nu este corespunzatoare

TEHNICA EFECTUĂRII CLISMEI EVACUATORII

Clisma reprezintă introducerea prin anus, în rect și colon a unor lichide pentru îndepărtarea materiilor fecale sau tratamente.

Clismele pot fi:

evacuatoare

medicamentoase

alimentare

Scop:

Evacuator – pregătirea bolnavului pentru anumite examinări (rectoscopie, irigoscopie sau intervenții chirurgicale asupra rectului).

Terapeutic – introducerea de medicamente sau alimente.

Materiale necesare: masă de tratament, tavă pentru aparatură și materiale necesare, irigator cu un tub de cauciuc cu calibrul de 10 mm si 1-2 m lungime, prevăzut cu robinet sau pensă, canulă rectală din ebonită, tăviță renală, bazinet, mușama și traversă, o învelitoare din flanelă, apă caldă (35-37°C), soluție cu substanță medicamentoasă în cantitate, concentrație și temperatură precisă, substanță lubrifiantă (vaselină boricată), casoletă cu compese sterile, materiale pentru toaleta perineală, stativ pentru irigator, apă caldă (500-1000 ml pentru adulți, 200 ml pentru adolescenți, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari), sare (o linguriță la 1l de apă) sau ulei (4 linguri la 1l de apă), glicerină (40 g la 500 ml apă), săpun (1 linguriță rasă la 1l apă).

Pregătirea materialelor și instrumentelor necesare:

se pregătesc instrumentele și materialele necesare;

se fixează canula rectală pe tubul irigatorului și se închide robinetul;

se așează irigatorul pe stativ și se racordează tubul de cauciuc la irigator;

se verifică temperatura soluției sau substanței medicamentoase (23-30°C) și se umple irigatorul;

se verifică permeabilitatea canulei și se evacuează aerul și prima coloană din porțiunea superioară a tubului care de obicei este mai rece, captând-o în tăvița renală;

se lubrefiază canula folosind o compresă sterilă;

se fixează extremitatea tubului de cauciuc împreună cu canula fără să se atingă de obiectele din jur.

Pregătirea fizică și psihică a pacientului:

se anunță și se aplică tehnica;

dacă în momentul introducerii canulei în rect, bolnavul are senzația necesității de defecare, va fi solicitat să nu evacueze sonda, ci să împiedice mișcările reflexe de contracție ale rectului prin inspirații și relaxarea peretelui abdominal;

se izolează patul bolnavului de restul salonului;

se împăturește pătura și se așează la picioarele bolnavului, apoi acesta se dezbracă și se așează în decubit dorsal cu o pernă sub el în decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flecat;

se așează sub bazinul bolnavului traversa și mușamaua în situații de decubit dorsal, se flectează ușor membrul inferior;

se așează bazinetul sub regiunea sacrală și se acoperă bolnavul.

EFECTUAREA TEHNICII

Clisma evacuatoare simplă

se spală pe mâini cu apă curentă și săpun;

se îndepărtează fesele bolnavului cu mâna stîngă și se introduce canula prin anus în rect cu mâna dreaptă perpendicular pe suprafața subiacentă, cu vârful îndreptat puțin înainte în direcția vezicii urinare prin mișcări de rotație până ce se învinge rezistența sfincterului anal;

se ridică extremitatea externă a canulei imediat ce vârful a trecut prin sfincter și se îndreaptă vârful în ansa ampulei rectalei;

se introduce canula la o distanță de 10-12cm;

se deschide robinetul și se reglează viteza de scurgere a apei din irigator în colon prin ridicarea cu mâna stângă la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului;

se indică bolnavului să respire adânc;

se închide robinetul când venirea apei se apropie de nivelul tubului de scurgere;

se îndepărtează canula și se așează în tăvița renală;

bolnavul este adus în cubit lateral drept și peste câteva minute în decubit dorsal (se facilitează pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare);

dacă bolnavul se poate deplasa va merge la toaletă;

spălare pe mâini cu apă curentă și săpun.

Clisma înaltă

se introduce o canulă flexibilă la 30-40 cm în colon;

se ridică irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei, în rest se procedează ca la punctul a).

Clisma medicamentoasă (simplă)

Se poate administra medicamentație digitală: CaCl, tinctură de opiu, kinină – care absoarbe prin mucoasa rectală sau cele cu efect local, soluții izotonice în microclisme sau clisme (la 1-3 ore) după clisma evacuatoare cu un ritm de 60 de picături/ min.

Microclismele

10-15 ml apă, ser fiziologic, soluție izotonică de glucoză sau substanță medicamentoasă care se introduce cu o seringă adaptată la canula rectală.

Clisme picătură cu picătură

Pentru menținerea temperaturii soluției de introdus se întrebuințează reervoare, termostate.

Irigatoarele se învelesc în vată, pernă electrică.

Clisme uleioase

200 ml ulei vegetal încălzit la 37°C în baie de apă; se injectează profund. Se indică în constipări cronice, fecalom.

Îngrijirea după tehnică a bolnavului

se efectuează toaleta regiunii anale;

se așează lenjeria de pat a bolnavului în poziție comodă;

se acoperă bolnavul cu o învelitoare de flanel;

se deschide fereastra pentru a aerisi salonul.

Reorganizarea locului de muncă:

se îndepărtează materialele cu care s-a efectuat tehnica;

se spală instrumentele utilizate și se dezinfectează.

INCIDENTE

Canula întâmpină rezistență – în acest caz se va retrage câțiva cm sau se va da drumul la apa din irigator pentru ca aceasta să permită înaintarea canulei prin întinderea și lărgirea rectului precum și prin dizolvarea li dizlocarea materiilor fecale.

ACCIDENTE

Dureri, crampe intestinale – în acest caz se oprește curentul de apă pentru câteva minute până când se liniștește musculatura colonului.

ATENȚIE

Ca și celelalte îngrijiri ale organelor perineale, clisma probează sensibilitatea bolnavului.

Pătrunderea aerului în rect provoacă o senzație puternică de defecare care împiedică bolnavul în a reține lichidul.

Nu se va utiliza vată pentru ungerea canulei, deoarece firicelele de vată introduse în rect și rămase pe loc pot să irite mucoasele.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI

ÎNGRIJIRILE POST-OPERATORII

PREGĂTIREA PREOPERATORIE GENERALĂ ȘI LOCALĂ

Pregătirea preoperatorie a bolnavului se face în funcție de:

felul intervenției, a bolnavului,procedându-se diferit în funcție de varietatea de intrevenții chirurgicale;

intervenții pe diferite segmente ale tubului digestiv și glandele anexe;

intervenții pe aparatul renal;

intervenții privind unele glande endocrine;

intervenții ortopedice, ginecologice, etc.;

starea fiziologică a bolnavului;

bolile însoțitoare (anemie, diabet, boli hepatice, boli pulmonare);

timpul avut la dispoziție: unele intervenții permit o pregătire preoperatorie de câteva zile (apendicită, ulcer gastric, litiază biliară) sau o perioadă mai lungă, iar altele impun actul chirurgical de urgență (apendicită acută, hernie strangulată, ulcer gastric perforat, sarcină extrauterină ruptă, etc.)

SCOP – pregătirile preoperatorii se acordă bolnavului pentru asigurarea condițiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni în cursul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie imediată.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului constă în examenul clinic și paraclinic, pregătirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcțiilor vitale și vegetative precum și a schimbărilor în starea bolnavilor, regimul dietetic preoperator.

Examenul clinic

Acesta este efectuat de către medicul chirurg ajutat de de soră, pune în evidență starea fiziologică a bolnavului dând totodată posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismului și a unor boli însoțitoare. El este completat de examinările paraclinice.

Pregătirea psihică

Medicul informează bolnavul privind intervenția chirurgicală:

bolnavul este informat despre riscuri, eventuale mutilări (amputări – anus artificial, etc.) și i se cere consimțământul.

pentru minori, părinții dau în scris consimțământul, la fel rudele pentru bolnavii inconștienți.

se fixează data aproximativă a intervenției.

Pregătirea psihică a bolnavului:

bolnavul este înconjurat cu atenție și solicitudine

se suprimă tot ceea ce poate da bolnavului o stare de neliniște

se va reduce starea de anexitate prin informații sumare privind intervenția chirurgicală

se asigură bolnavul și se încurajează punându-l în contact cu convalescenți care au o evoluție postoperatorie optimă

bolnavului i se dă o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut

i se asigură legătura cu aparținătorii

la indicația medicului i se asigură calmante.

Îngrijirile igienice

Efectuarea băii sau a dușului:

dacă starea bolnavului o permite, zilnic bolnavul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duș urmat de: igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor (când este cazul)

Asanarea focarelor de infecție

se efectuează control stomatologic (la recomandarea medicului) urmat de tratament stomatologic (dacă este cazul).

Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative și a apariției unor schimbări în starea bolnavului (care pot amâna intervenția chirurgicală)

Etape de execuție:

Măsurarea funcțiilor vitale și vegetative inclusiv notarea lor:

măsurarea și notarea temperaturii (matinal, vesperal);

măsurarea și notarea pulsului;

observarea și notarea respirației (la indicația medicului);

observarea și notarea tensiunii arteriale (se repetă la indicația medicului);

observarea diurezei;

observarea scaunului.

Observarea apariției unor schimbări în starea bolnavului (trebuie semnalate medicului):

apariția febrei (chiar foarte redusă);

apariția unor infecții otorinolaringiene și pulmonare;

apariția unor infecții pe piele;

apariția menstruației la femei.

Regimul dietetic preoperator adecvat diagnosticului și deficiențelor bolnavului va ține seama de greutatea și vârsta acestuia astfel încât să asigure caloriile necesare și să fie ușor digerabile și bogate în vitamine.

PREGĂTIREA ÎN PREZIUA INTERVENȚIEI CHIRURGICALE

Pregătirea generală

Asigurarea repaosului

repaos fizic (nu este obligatorie imobilizarea la pat);

repaos intelectual;

repaos psihic;

seara se administrează un somnifer la indicația medicului.

Asigurarea alimentației necesare:

se asigură alimentația normală dacă intervenția nu se face pe tubul digestiv;

pentru intervenția pe tubul digestiv se asigură dieta hidrică;

cina va fi compusă din elemente ușor digerabile.

Evacuarea intestinului:

se va efectua clisma (dacă nu sunt contraindicații);

se repetă efectuarea clismei și dimineața la indicația medicului.

Asigurarea igienei corporale:

se va efectua duș, baie sau baie pe regiuni la pat.

Pregătirea locală

Pregătirea câmpului operator:

se curăță pielea săpunind regiunea și insistându-se la plinuri și ombilic;

pielea păroasă se rade cu grijă evitându-se să se producă mici tăieturi (porți de intrare pentru infecții, dureroase la efectuarea dezinfecției);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perineală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool);

se acoperă câmpul operator la indicația medicului.

PREGĂTIREA DIN DIMINEAȚA INTERVENȚIEI

Se întrerupe alimentația:

bolnava nu mănâncă cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale;

Îmbrăcămintea bolnavului:

bolnavul va fi îmbrăcat în cămașa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru bărbați) și șosete în picioare;

la femei părul lung va fi prins într-o bonetă sau basma;

îndepărtarea protezelor dentare;

protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon și vor fi puse în noptiera bolnavului.

Îndepărtarea bijuteriilor:

bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului cu proces verbal.

Îndepărtarea lacului de pe unghii:

este necesară îndepărtarea lacului de pe unghii ca și a fardului de pe buze (prezența lacului face dificilă depistarea semnelor de anexie manifestată prin cianoză la nivelul extremităților).

Golirea vezicii urinare:

bolnavul va fi atenționat pentru micțiune voluntară se va efectua sondaj vezical (la indicația medicului)

se introduce sonda A'demeure la femei (în cazul intervențiilor pe micul bazin).

Administrarea medicației preanestezice indicată de medicul anestezist:

se va administra un hiptonic opiacen (morfin mialgin) sau un barbituric (fenobarbital);

se administrează un vagolitic (atropină); dozele și orele injectării sunt indicate de medicul anestezist.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ÎN CAZUL INTERVENȚIILOR DE URGENȚĂ

Tratamentul șocului atunci când este nevoie:

medicamentația este administrată la indicația medicului.

Dezbrăcarea bolnavului:

se dezbracă hainele cu grijă pentru a nu traumatiza bolnavul și pentru a nu-i accentua durerea (factor șocogen) sau i se taie hainele.

Evacuarea stomacului – spălătura gastrică la indicația medicului:

golirea și spălătura gastrică se execută numai dacă medicul indică.

Îngrijiri igienice (în funcție de gravitatea cazului și timpul care stă la dispoziție):

realizăm prima etapă a pregătirii câmpului operator;

se vor efectua baie, duș sau baie la pat;

se pregătește câmpul operator prin spălarea pielii cu săpun.

Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative:

se măsoară și se notează temperatura;

se măsoară din sfert în sfert de oră și se notează în foaia de temperatură valorile pulsului și T.A.

Recoltări în vederea analizelor de laborator ce se efectuează în mod sistematic:

se efectuează determinarea grupei și factorul Rh;

timpul de sângerare și timpul de coagulare;

rezultatele de mai sus pot fi comunicate și după ce a început intervenția.

PREGĂTIREA SPECIALĂ A BOLNAVILOR CU RISC OPERATOR

Scop: îngrijirile acordate acestor bolnavi urmăresc să corecteze deficiențele organismului și să restabilească echilibrul fiziologic al bolnavului pentru a suporta actul operator și pentru a evita complicațiile grave ce se pot produce atât în timpul intervenției chirurgicale cât și după aceasta.

CAPITOLUL VIII

EDUCAȚIA SANITARĂ, PROFILAXIE, RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Educatia sanitara in sectia de ginecologie:

Reteaua de obstetrica ginecologie prezinta un teren excelent, favorabil muncii de educatie sanitara.

Importanta educatiei sanitare consta în sfaturile medicului si asistentei medicale generaliste la care pacienta sa fie receptiva pentru a evita complicatiile.

Asistenta medicala educa despre:

.evolutia normala a sarcinii

.prevenirea sarcinilor nedorite

.planificarea sarcinii

.igiena individuala, sexuala

.prevenirea bolilor venerice: lues, gonoree

.prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuala: HIV, SIDA, Hepatita B.

Cu pacienta, asistenta medicala trebuie sa lamureasca felul cum se va îngriji postoperator – la domiciliu, sa pregateasca pacienta pentru reântoarcerea acasa, sa lamureasca pacienta despre regimul de viata ce trebuie continuat acasa cel putin 21 de zile, pansament, igiena sexuala, controlul medical la specialist la 21 de zile.

IGIENA FEMEII

Pentru a asigura o bună dezvoltare și funcționare a organelor genitale și pentru a preveni îmbătrânirea lor, femeia trebuie să respecte regulile de igienă genitală. Chiar din momentul nașterii trebuie aplicate anumite reguli de igienă.

Astfel, pentru prevederea infecției gonococice cu care s-ar putea contamina copilul de la mamă, în cursul nașterii, se administrează fetiței câteva picături de soluție de nitrat de argint 1% în regiunea vulvară. Uneori fetița nou-născută poate prezenta o mică scurgere de sânge (criza genitală) prin vulvă, pentru care se face toaleta cu apă sterilă și pansament.

În perioada care precede epoca pubertății, perioada de dezvoltare a organelor genitale și a pregătirii funcției hormonale, ținând seama de strânsa legătură care există între dezvoltarea hormonală și întreg organismul, fetițele trebuie să respecte regimul alimentar (alimentație bogată în vitamine, proteine, hidrocarbonate), trebuie să facă exerciții fizice și să fie pregătite printr-o bună educație pentru schimbările fiziologice care urmează.

Odată cu apariția pubertății, concretizată prin apariția menstruației (menarha), se cere, pe lângă regulile de igienă personală, o îngrijire specială în cursul menstruației, și anume: evitarea frigului, a căldurii excesive, a eforturilor exagerate. Se va aplica în timpul menstruației un pansament vulvar menținut printr-un bandaj. În timpul menstruației se va face toaleta vulvoperineală cu săpun și apă călduță de 2-3 ori pe zi. Toaleta externă a organelor genitale este indicată o dată pe zi și în perioadele dintre menstruații.

Raportul sexual la adulte în timpul fluxului menstrual este interzis, întrucât în această fază femeia se va contamina mai ușor, iar prin congestia pelviană menstruația se poate prelungi (menoragie).

Apariția oricărui simptom anormal ca: durere, leucoree, hemoragie, trebuie să atragă atenția asistentei care va îndruma femeia la spital sau policlinică.

În perioada preclimaterică, în jurul vârstei de 42 – 45 de ani (premenopauză), sau în menopauză, în care survin fenomene caracteristice, apariția tulburărilor locale, și în special a hemoragiei, trebuie să atragă atenția asistentei, ele necesitând de urgență măsuri medicale, deoarece aceasta este vârsta la care apare, de cele mai multe ori, cancerul uterin.

Profilaxia bolilor aparatului genital feminin se face, pe lângă respectarea regulilor de igienă, prin examene genitale periodice în masă. Se pot astfel depista la timp și trata corespunzător bolile venerice, diversele leziuni ale aparatului genital, dintre care cancerul uterin prin gravitatea lui prezintă cea mai mare importanță.

Educația sanitară are ca scop nu numai de a pune la îndemână informația necesară protecției sănătății, ci mai ales de a imprima simțul responsabilității fiecăruia și tuturor bolnavilor, dar și celor care au responsabilitatea socială, de la capul de familie la conducătorii de industrii, activiști sindicali.

Sarcinile educației sanitare revin în primul rând personalului medicosanitar.

Rolul esențial al asistentei medicale este acela de a ajuta o persoană bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut voința și cunoștințele necesare încât să câștige sau recâștige independența cât mai curând posibil.

Asistenta medicală trebuie să ducă muncă de lămurire în masele largi feminine, difuzând principiile regulilor de igienă, insistând asupra importanței ginecologice periodice, prin care se pot asigura diagnosticul precoce al bolii și apicarea tratamentului necesar.

În cazul sarcinilor extrauterine se iau următoarele măsuri:

efectuarea examenelor de laborator necesare;

tratamentul manifestării patologice din cursul S.E.U.;

îndrumări cu privire la igiena generală;

controlul medical periodic.

Educația sanitară se face de asistenta medicală de specialitate, aceasta cuprinzând:

regulile de igienă ale femeii;

medicația;

alimentația;

instituirea controalelor medicale periodice indicate de medic.

Igiena bolnavei:

bolnava trebuie supravegheată postoperator, trebuie ajutată, trebuie luate măsuri pentru prevenirea unor eventuale infecții;

medicamentele vor fi luate numai la indicația medicului;

pe perioada spitalizării, i se vor măsura: temperatura, T.A., plus;

i se va face toaleta organelor genitale de două ori pe zi cu apă caldă, la care se adaugă un antiseptic slab (KmnO4);

spălătura vaginală se face numai la indicația medicului, deoarece se pot introduce microbi din afară și se poate produce o infecția gravă.

Bolnava va purta pansament valvar steril care se va schimba de mai multe ori pe zi (zilnic).

În caz de constipație se face clismă sau se administrează laxative ușoare.

Alimentația:

după operație, alimentația trebuie sa fie bogată în vitamine. De obicei va bea și va mânca alimente și lichide ușoare iar după câteva zile va trece la alimentație normală cu regimul obișnuit;

după primele zile sunt permise dușuri călduțe, baie în cadă și raport sexual se va face după aproximativ 6 săptămâni;

se vor evita eforturile fizice mari, a frigului și umezelii.

CONCLUZII

Definitie :-Sarcina ectopica se defineste a fi dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine.

Etiologie: modificarea fiziologiei tubare, a fecundatiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice;

-fecundatia in afara trompei, precum si orice factor care impiedica procesul de migrare, obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste;

-in 60-80% din cazuri este din cauza intarzierii nidarii oului datorita unei cauze locale.

Participarea asistentei la interventii:

-examinarea clinica a bolnavului

-ajuta medicul si pacientul ,avand un climat favorabil pentru relatia medic-pacienta-asistenta

-pregateste fizic si psihic pacienta

-explica toate manevrele ce urmaza a-i fii facute si importanta lor

-pregateste materialele si instrumentele necesare examinarii

-asigura microclimatul in salon

-pregateste produsele biologice si le trimite la laborator

-transporta in conditii optime produsele recoltate la laborator ,dupa ce in prealabil le eticheteaza

-administreaza tratamentul medical la indicatia medicului

-schimba si dezinfecteaza pansamentele

-scoate firele de la operatie

-instruieste pacienta in vederea ingrijirii dupa externare

Evolutia sarcinii ectopice:

-favorabila daca se intervine in timp util

-nefavorabila – daca se ajunge la hemoragie interna

•Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune viața pacientei in pericol.

•Sarcinile ectopice cu localizare neobișnuită sunt întâlnite mai puțin frecvent dar sunt mai periculoase.

•Ecografiile cu rezoluție mare, RMN-ul și testele serice de β-hCG ultrasensibile trebuie să ajungă la un diagnostic precoce.

•Medicul trebuie să aibă în minte și aceste posibilități rare. Nu există studii largi privind eficiența diferitelor tipuri de conduită.

•De obicei trebuie aleasă modalitatea de tratament cu care medicul este obișnuit.

•Trebuie avută în vedere posibilitatea imediată de a putea efectua o hemostază chirurgicală de urgență.

Asistentele medicale își îndreaptǎ atenția asupra bolnavilor, ele au responsabilitatea de a crea un mijloc psihic, social și spiritual favorabil vindecǎrii și se strǎduiesc prin pregǎtire și exemple sǎ previnǎ bolile și sǎ promoveze sǎnǎtatea.

Asistentele sunt în serviciul sǎnǎtǎții individului, al familiei și al societǎții, ele coordonându-și acțiunile împreunǎ cu membrii altor profesii din echipa sanitarǎ.

A servi umanitatea este funcția esențialǎ a asistentelor și motivul profesiei lor.

Exercițiul profesiei este bazat pe nevoile omului, în consecințǎ el nu poate fi limitat nici de considerație naționalǎ, de rasǎ, de credințǎ, de culoare și nici de considerații de ordin politic sau social.

Principiile fundamentale sunt credința în libertǎțile esențiale ale omului și respectul pentru viața umanǎ. Profesia recunoaște cǎ un cod internațional nu poate sǎ ia în considerație, în detaliu tot ceea ce înseamnǎ comportamentul individual și social al asistentelor condiționat în caz cert de convingeri și pǎreri personale.

Asistenta are trei responsabilitǎți principale:

pǎstrarea vieții;

alinarea suferinței;

promovarea sǎnǎtǎții.

În atenția pe care ea o acordǎ și în exercițiul profesiei sale, asistenta trebuie ca în tot acest timp sǎ menținǎ cel mai înalt grad calitativ. Trebuie sǎ vegheze constant la menținerea unui nivel ridicat al cunoașterii sale teoretice și tehnice.

Conștientǎ de întinderea responsabilitǎților sale, asistenta în cunoștința limitelor, nu recomandǎ și nu executǎ un tratament fǎrǎ prescripție medicalǎ, iar în caz de urgenta și într-o eventualitate face raport medicului pânǎ la cel mai mic detaliu.

-Asistenta are obligația de a executa prescripțiile medicului cu inteligențǎ și loialitate.

-Asistenta trebuie sǎ stimuleze și sǎ încurajeze încrederea fațǎ de medic și de ceilalți membrii ai echipei sanitare.

-Ea trebuie sǎ coopereze cu colegii sǎi și sǎ menținǎ cu ei relații armonioase.

-Asistenta trebuie sǎ facǎ dovada unei moralitǎți care sǎ onoreze profesia sa.

Asistenta împarte resposabilitǎțile și se alǎturǎ acțiunii concetǎțenilor și altor membrii ai echipei sanitare în vederea de a rǎspunde nevoilor publicului în domiciliul sǎnǎtǎții pe plan local, național și internațional

BIBLIOGRAFIE

1 OBSTETRICĂ – Dr. Marius Moga

– Dr. Dimitrie Nanu

– Dr. Leonard Samanschi

OBSTERICĂ ȘI – Dr. I. Negruț

GINECOLOGIE, Vol 1,2 – Dr. O. Rusu

EdituraDidactica si Pedagogica, 1981

URGENȚE – Lucreția Titirică

MEDICO

CHIRURGICALE

Editura MEDICALA , 2006

TEHNICI DE – Dr. Georgeta Balta

ÎNGRIJIRE A – Dr. Carol Mozes

BOLNAVULUI

Editura MADICALĂ București;

5 MANUAL DE – N.N. Gheorghiu

OBSTETRICĂ ȘI – Ion Lemnete

GINECOLOGIE – Ion Rădulescu

Editura Medicala, Bucuresti, 1975

6 MANUAL DE ÎNGRIJIRI

SPECIALE ACORDATE – Lucreția Titirică

PACIENȚILOR DE

ASISTENȚII MEDICALI

Anul aparitiei: 2008