Ingrijirea Pacientei CU Disgravidie Tardiva

ÎNGRIJIREA PACIENTEI

CU DISGRAVIDIE TARDIVĂ

MOTIVATIE

Am ales această temă, determinat fiind de frecvența disgravidiei tardive în clinică și de posibilele complicații materno-fetale, unele dintre ele de mare gravitate.

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

I. ETIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA DISGRAVIDIEI TARDIVE

II. DIAGNOSTICUL DISGRAVIDIEI TARDIVE

II.1. SEMNELE CLINICE PRINCIPALE

II.2. SEMNE CLINICE ASOCIATE

II.3. INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI PARACLINICE

III. TRATAMENTUL DISGRAVIDIEI TARDIVE

III.1. RECOMANDĂRI ETAPIZATE

PARTEA SPECIALĂ

IV. ÎNGRIJIRILE GRAVIDELOR CU DISGRAVIDIE TARDIVA

IV.1. METODOLOGIA ASISTENȚEI LA CAZURILE URMĂRITE

IV.2. CAZUL NR.1

IV.3. CAZUL NR.2

IV.4. CAZUL NR.3

V. CONCLUZIILE GENERALE PLECÂND DE LA CAZURILE URMĂRITE

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Pentru ca o sarcină să evolueze normal, sunt necesare condiții locale și generale care să favorizeze dezvoltarea oului.

O mulțime de factorii interni și/sau externi pot afecta organismul gravidei și pot perturba dezvoltarea fătului.

Cu o incidență mare, în a doua jumătate a sarcinii survine o afectare a organismului gravidei, cu consecinte fetale implicite, care afectare poartă

denumiri diferite în funcție de țară și de școală. Școala franceză și română folosește încă denumirea “Disgravidie tardivă”, literatura anglo-saxonă utilizează sintagma “Toxemie gravidică acută”, iar în ultimii ani de largă circulație sunt “Hipertensiune arterială indusă de sarcină” și “Preeclampsie” (Ultimul termen nu trebuie confundat cu semnificația mai veche de iminență de eclampsie, pentru care termenul actual este eclampsism)

Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă următoarea clasificare a dezordinilor tensionale prezente în sarcină după săptămâna 20-a de gestație:

Hipertensiune arterială indusă de sarcină, unde intră Preeclampsia și Eclampsia. Cu preponderență, teza prezentă se referă , cea mai frecventă formă clinică de hipertensiune arterială în cursul sarcinii

Hipertensiune cronică preexistentă sarcinii

Hipertensiune cronică cu preeclampsie supraadăugată

Hipertensiune tranzitorie.

Preeclampsia apare la gravide după săptămâna 20-a (alții, a 24-a) de sarcină și se definește în principal prin triada simptomatică: hipertensiune arterială ( manifestarea cea mai importanta), proteinurie și edeme.

PARTEA GENERALĂ

I. ETIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA

DISGRAVIDIEI TARDIVE

Etiologia.

Numeroasele teorii despre cauzele și mecanismele de instalare a disgravidiei tardive i-au atras eticheta de „boală a teoriilor”.

În prezent sunt unele opțiuni mai larg acceptate.

Teoria imunologică atribuie debutul fenomenelor unei reactivități imunomaterne incorecte, excesive sau inadecvate față de semialogrefa fetală. În disgravidia tardiva ar fi vorba de o invazie trofoblastică anormală în uterul matern, consecutiv căreia survin modificări vasculare asemănătoare celor observate la rejetul alogrefelor în patul placentar. Toleranța imunologică este sub nivelul celei din sarcina normală. Alți cercetători au observat complexe imune depuse în organe cum ar fi rinichii gravidei, ceea ce ar putea să rezulte din dintr-o supraîncărcare antigenică maternă, prin suprainvazie trofoblastică.

Teoria ischemiei uteroplacentare, ceva mai veche, constată survenirea hipertensiunii arteriale a gravidei, când fluxul utero-placentar scade cu 40%. Mnemotehnic este ca și cum, atunci când din diverse cauze fluxul de sânge utero-placentar scade, prin creșterea presiunii în sângele matern organismul gravidei ar încerca să compenseze, să asigure totuși un flux utero-placentar satisfăcător. Cauze de diminuare a fluxului utero-placentar ar putea fi, endoteliale, mecanice vasculare, nonadaptative, etc.

Teoria alterării reactivității vasculare, prin înlănțuirea retenție de ioni de sodiu în sarcină – alterare a compoziției electrolitice a pereților arteriali – modificare a reactivității vaselor de sânge la gravidă este de asemenea luată în considerare.
Se mai acuză ca punct de plecare o modificare a concentrației eicosanoizilor, inclusiv a tromboxanului (TxA2), vasoconstrictor și prostaciclinei (PGI2), vasodilatatoare. Primul crește, a doua scade în disgravidia tardiva.

Unele observații evidențiază posibili factori genetici.

Sunt de asemenea implicați mai mulți factori de dietă. Au un rol defavorabil condițiile socio-economice deficitare (disgravidia tardiva, „boală a subnutriției”), insuficientul aport de calciu, zinc și magneziu. Rolul factorului sodiu apare scăzut în ultimii ani, recomandările de regim hiposodat la gravide fiind actualmente controversate. După instalarea disgravidiei tardive se recomandă totuși evitarea excesului sodat, dat fiind că în această condiție epurarea renală de sodiu este deficitară.

Fiziopatologia
Fără cauză cunoscută, se observă o scădere a volumului plasmatic circulant, asemănătoare stărilor de șoc. Hipovolemia este mai marcată la disgravidiile tardive mai severe. Ca o reacție posibilă ar apărea hipertensiunea arterială. Mai susținută încă este creșterea tensiunii arteriale în urma eliberării de substanțe vasoconstrictoare de la nivelul uterului hipoperfuzat.

La gravidele cu disgravidie tardiva s-a mai constatat posibilitatea apariției coagulării intravasculare diseminate și o activitate fibrinolitică deficitară. Fibrinogenul și trombocitele scad, protrombina și timpul parțial de tromboplastină cresc.

Rinichii suferă modificări morfologice și funcționale. Endotelioza glomerulară determină scăderea filtrației glomerulare. Clearance-ul acidului uric și la cazurile severe de preeclampsie și al creatininei scad. La fel, excreția sodiului scade.

La nivelul ficatului au fost constatate necroză hemoragică periportală, extravazări sanguine, chiar hemoragii subcapsulare.

Cu toată îndelungata rezistență a sistemului nervos central, cu avansarea disgravidiei tardive se ajunge și la acest organ la leziuni vasculare, de la hemoragii peteșiale la hemoragii intracraniene abundente. Prezența edemului cerebral este controversată.

Vasospasmul, creșterea tensiunii arterei centrale a retinei și edemul retinian dovedesc și interesarea ochilor. Există și riscuri de edem pulmonar.

Modificările placentare par cauze, dar unele sunt și efecte ale perturbărilor circulatorii. O „toxină” produsă de placenta infarctizată a fost postulată, apoi modificările vasculare de la nivelul patului de placentație, cu creșterea rezistenței vasculare la nivelul arterelor spiralate (uterine) și placenta prematur îmbătrânită.

Dintre modificările hidroelectrolitice sunt de reținut hipovolemia, creșterea volumului lichidului extracelular. De remarcat că edemul este prezent în ciuda valorilor aldosteronului inferioare celor de la gravidele normotensive.

Efectele fetale ale dezordinilor vasculare ocupă întreaga gamă a consecințelor fetale. Hipotrofia fetală, alias suferința fetală cronică și in extremis suferința fetală acută sunt consecințe fetale cunoscute. Hipoperfuzia utero-placentară este cel mai adesea responsabilizată.

II. DIAGNOSTICUL DISGRAVIDIEI TARDIVE

II.1. SEMNELE CLINICE PRINCIPALE

Disgravidiile tardive sunt afecțiuni ce apar în ultimul trimestru de sarcină, după săptămâna 20-a (a 24-a după alți autori) de gestație. Caracteristică este triada simptomatică: hipertensiune arterială (manifestarea cea mai importantă), proteinurie și edeme.

Hipertensiunea arterială. Disgravidia tardiva este caracterizată prin valori ale TA>140/90mmHg sau mai mari, care se mențin mai mult timp. Se consideră o creștere anormală dacă valoarea sistolică este >30mmHg și cea diastolica > cu 15mmHg decât cele anterioare. HTA se poate asocia cu modificări ale fundului de ochi, simptome neurologice, semne de insuficiență cardiacă. O alta caracteristică a TA in disgravidie tardiva este labilitatea valorilor. Ritmul diurn al valorilor le arată scăzute dimineața și crescute noaptea, invers decât in sarcina normală. Testul postural de măsurare a T.A. este util în urmărirea tuturor gravidelor. Poate prognoza riscul apariției hipertensiunii arteriale.

Tradițional, după literatura franceză, valorile tensiunii arteriale au determinat o clasificare în disgravidia tardiva ca formă ușoară (atingerea T.A de 140/90 mm Hg), formă medie (T.A între 140/90 și 160/110 mm Hg) și severă (valori mai mari de 160/110 mm Hg). În 1952, Comitetul American pentru Starea de Bine Maternă a lansat o clasificare mai realistă, recomandată și de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie : disgravidie tardiva formă medie (T.A. între 140/90 și 160/110 mm. Hg., adică a renunțat la forma ușoară). În prezent manualele de referință par a fi renunțat la asemenea clasificări tratând afecțiunea ca disgravidie tardiva, când valorile T.A. depășesc 140/90 mm. Hg.

Proteinuria. Este de obicei ultimul semn cronologic al triadei și reprezintă prezența proteinelor urinare in concentrație > de 0,3g/l in urina din 24h. Proteinuria in disgravidia tardiva este in mod obișnuit moderată sub 2g/24h și numai in formele severe poate fi mai mare asociindu-se cu sindrom nefrotic. Proteinuria apare și izolat in a doua jumătate a sarcinii și nu se asociază cu HTA și edem. Studii recente au arătat că și microproteinuria, cu valori de 150-300mg/24h, poate apărea asociat cu apariția unor complicații materne (dezlipirea de retină) sau fetale (hipotrofie, moarte fetală intrauterină), având semnificație predictivă mai ales când se asociază cu valori crescute ale acidului uric.

Edemul. A fost descris ca fiind cel mai precoce semn in disgravidia tardiva, indică o modificare in conținut, intensitate și distribuție a fluidelor organismului.Spre deosebire de edemele din cursul unei sarcini normale care sunt declive, edemele din disgravidia tardiva apar și la mâini, față sau generalizat. Edemul este alb, moale și poate apărea brusc, asociat cu HTA și proteinurie.

Retenția hidrosodată antrenează creșterea excesivă in greutate a gravidei. Consecutiv acumularii de lichide in spațiul intra și extracelular, au loc creșteri in greutate cu 10%.

Prezența edemului nu este un semn de alarmă deosebit. Disgravidia tardiva poate apărea și in absența retenției de lichide, responsabilizat fiind volumul plasmatic redus. De aceea la cazurile de disgravidie tardiva, utilizarea diureticelor poate fi periculoasă; ele reduc și mai mult volumul plasmatic circulant și prin aceasta diminuă perfuzia utero-placentară.

II.2. SEMNE CLINICE ASOCIATE

-cefalee persistentă și intensă; apare rar in formele ușoare și mai frecvent la cele severe, este localizată frontal sau occipital și este rezistentă la tratament.

-dureri epigastrice (sub formă de bară) sau in hipocondrul drept; reprezintă un simptom al unei preeclampsiei severe, cu valoare de iminență a agravării/trecerii disgravidiei tardive în eclampsie (crize convulsive); apare datorită distensiei capsulei hepatice, determinată de hemoragii și edem.;

-tulburări senzoriale: amețeli, vâjâituri in urechi, diplopie, scotoame;

-astenie cu stare de somnolență, alteori stări de agitație, polipnee.

Aceste semne sunt grave, constituie eclampsismul, adică iminența de intrare în eclampsie!

II.3. INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI PARACLINICE

-hemoglobina și hematocritul pot fi crescute datorită hemoconcentrației, sau, in cazurile severe, poate exista anemie din cauza hemolizei:

-trombocitopenia este considerată semnul cel mai precoce, survenind chiar cu câteva săptămâni înainte ca semnele clinice ale disgravidiei tardive să devină evidente;
-acidul uric este peste 6mg% ;

-creatinina serică este normală (0,6-0,8%) în forma clinică medie și crește in disgravidia tardiva severă

-glicemia și electroliții serici sunt normali;

-proteinele totale, albuminele și gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate.

-lipidele plasmatice sunt moderat crescute, iar creșterea se acenemolizei:

-trombocitopenia este considerată semnul cel mai precoce, survenind chiar cu câteva săptămâni înainte ca semnele clinice ale disgravidiei tardive să devină evidente;
-acidul uric este peste 6mg% ;

-creatinina serică este normală (0,6-0,8%) în forma clinică medie și crește in disgravidia tardiva severă

-glicemia și electroliții serici sunt normali;

-proteinele totale, albuminele și gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate.

-lipidele plasmatice sunt moderat crescute, iar creșterea se acentuează odată cu severitatea preeclampsiei.

-examenul de urină poate evidenția proteinurie și ocazional cilindri hialini.

III. TRATAMENTUL DISGRAVIDIEI TARDIVE

III.1. RECOMANDĂRI ETAPIZATE

Prevenire, monitorizare.

Măsurile de prevenire sunt concentrate pe identificarea gravidelor cu risc crescut, urmată de monitorizare clinică și de laborator, pentru a împiedica instalarea disgravidiei sau a surprinde cât mai precoce instalarea ei.

Cazurile cu risc sunt cele la care identificăm factorii etiologici menționați

Monitorizare și recomandările sunt:

– dispensarizare;

– control la 2 săptămâni al TA, testul postural;

– controlul greutății; se consideră patologică o creștere în greutate >1kg/lună in semestru II și mai mare de 2kg/lună in semestrul III),

– examen sumar de urină, proteinemie, prozeinurie, uricemie (dozare acid uric in sânge);

– controlul evoluției fătului: BCF, circumferința abdominală, inălțimea fundului uterin, examene echografice;

-regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat in vitamine;

-regim de viața și muncă de protecție (evitarea oboselii fizice și psihice, a frigului, umezelii).

Asistența în formele ușoare, la limita admiterii ca disgravidie tardiva

-se derulează în ambulatoriu;

-dispensarizare;

– repaus la domiciliu;

-control săptămânal, la dispensar;

-regim alimentar normosodat, bogat in proteine și vitamine;.

-aport suplimentar de Ca;

-aportul de magneziu – unii cercetători au sugerat că ar exista o relație intre deficitul de Mg și disgravidia tardiva;

-sedative ușoare, la nevoie;

-medicație antihipertensivă pentru femeile cu HTA cronică preexistentă sarcinii;

În cazul formelor medii de disgravidie tardiva

– Pacientele diagnosticate cu disgravidie tardiva vor fi spitalizate pentru evaluarea stării materne și fatale.

– Gravidelor cu vârsta gestațională de 37 săptămâni sau peste li se va declanșa nașterea.

– Gravidele sub 37 de săptămâni de amenoree intră în atentă monitorizare.

Monitorizarea maternă:

– TA de 4 ori /zi (diastolica să nu fie peste 100mmHg);

-cântărire zilnică a gravidei (o creștere rapidă în greutate este semn de agravare);

-diureza (cel puțin 30ml/oră);

– surprinderea altor semne clinice (cefalee, tulburări de vedere, dureri epigastrice. Pericol!),

Monitorizare fetală:

mișcările fatale;

BCF;

urmărire ecografică;

Investigațiile de laborator:

proteinurie;

hematocrit;

numărătoare de trombocite;

teste hepatice;

uricemie;

creatinină;

uree sanguină;

ionogramă.

Tratament:

– regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat in proteine și vitamine;

– sedative;

– diuretice (dacă sunt edeme importante ce nu cedează la repaus) Nefrix (hidroclorotiziadă) 25mgX2/zi; Mare prudență, mai bine nu.

-hipotensoare când TA nu scade la repaus: hidralazina (Hipopresol) 25mg-100mg/24h. Tensiunea diastolică nu trebuie să scadă sub 90mmHg.

Dacă TA rămâne stabilă la valori sub 140/100 și proteinuria <0,5g/24h, urmărirea se face în continuare în ambulatoriu, cu recomandări de dispensarizare, repaus relative la pat, măsurare zilnică a TA și mișcărilor fetale.

Formele severe de disgravidie tardiva

Se caracterizată prin degradarea progresivă a stării materne și fetale.

Gravida trebuie internată de urgență.

Asistența deosebit de atentă:

– repaus la pat in decubit lateral stâng;

– hidralazină (50-200mg/24h), sau nifedipină (oral 10mg), în doze fragmentate și până la diminuarea presiunii diastolice sub110 mmHg, dar să nu scadă sub 90-100mmHg.

– pacientelor cu vârsta gestațională <34 săptămâni li se administrează corticosteroizi (Dexametazonă-f.II) pentru accelerarea maturării pulmonare fetale.

– regim hiposodat, bogat in proteine (sub controlul funcției renale) și vitamine (fructe și legume);

– diuretice in caz de edeme rezistente, creșterea brutală in greutate, oligurie funcțională sau manifestări critice cum ar fi insuficiența cardiacă sau edemul pulmonar acut.

– sedative;

– se monitorizează ritmic: TA, diureză, frecvența ventriculară, statusul cerebral, mișcările fetale active, bătăile cordului fetal, lichidul amniotic (prin amnioscopie);

Analize: acid uric, creatinină, hematocrit, număr trombocite, enzime hepatice.

La pacientele cu HTA rezistentă la tratament se declanșează nașterea indiferent de vârsta gestațională. Prevenirea sindromului de depresă respiratorie neonatală se realizează prin administrare de Betamethasone 12mg cu repetare la 24h. înaintea declanșării artificiale a travaliului.

In travaliu;

-hidralazină, 5-10mg-iv, dacă TA trece de 160/110mmHg (repetată la 15-20 minute la nevoie);

-analgezice (Mialgin 50-100mg repetat la 3 ore);

Nașterea (declanșarea artificială a travaliuliu) are următoarele indicații la cazurile de disgravidie tardiva:

Cauze materne:

– vârstă gestațională >38 săptămâni;

– număr trombocite <100 000/mm³;

– deteriorarea progresivă a funcției hepatice;

– deteriorarea progresivă a funcției renale;

– suspiciuni de dezlipire a placentei;

– cefalee intensă persistentă;

– tulburări de vedere;

– durere epigastrică, greață, vărsături.

Cauze fetale:

-oligoamnios;

-restricție severă a creșterii fetale;

-scor biofizic anormal;

-prezența decelerațiilor tardive pe cardiotokogramă;

-reducerea severă a fluxului utero-placentar,

PARTEA SPECIALĂ

IV. ÎNGRIJIRILE GRAVIDELOR CU DISGRAVIDIE TARDIVA

IV.1 METODOLOGIA ASISTENȚEI

Am plecat de la conceperea îngrijirii cazurilor de disgravidie tardiva în cinci etape:

CULEGEREA DE INFORMAȚII

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

PLANIFICAREA INTERVENȚIILOR

EXECUTAREA INTERVENȚIILOR

EVALUAREA INGRIJIRILOR

Procesul de ingrijire reprezintă aplicarea personalizată a modului științific de rezolvare a problemelor, analiza situației și a posibilităților de ingrijire destinate acoperirii nevoilor fizice și psihosociale ale persoanelor cu disgravidie tardiva. Este neavenită administrarea stereotipă, rutinieră, a îngrijirilor. Acesta credem că este un mod de a gândi logic, care permite o intervenție conștient planificată a ingrijirilor, în scopul protejării și promovării sănătății individului.

IV.2. PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL NR.1

Culegerea de date

Surse de informatie:

Pacienta

Foaia de observatie

Echipa de ingrijire

Familia

Rezultate analize de laborator, ecografii, fisa de urmarire a sarcinii

Date relativ stabile

– Nume: A.

– Prenume: L.

– Varsta: 35 ani

– Sex: feminin

– Ocupatia: vanzătoare

– Starea civila: recăsătorită

– Religie: ortodoxă

– Nationalitate: romană

– Alergii: neagă

– Grupa sanguină: BIII , Rh +

Date variabile

-Domiciliul: Buzău

-Conditii de locuit: deficitare, apartament 2 camere

-Aspectul cavitatii bucale:

Buze palide

Dantura deficitară, lipsuri dentare si carii

Limba uscată

Reflex de deglutitie prezent

-Aspectul faciesului: paloare, anxietate, edeme

-Acuitate vizuală: normală

-Acuitate auditivă: normală

-Acuitate olfactivă: percepe gustul si mirosul

-Acuitate dureroasă: suportă relativcu dificultate C.U.D.

-Acuitate tactilă: prezentă

-Semne particulare: nu prezintă

-Mobilitate articulară: păstrează

-R.O.T: normale

-Sistem osos: integru

-Reteaua de sustinere: familia

Date antropometrice

– Inaltimea: 1,80m.

– Greutatea: 90kg

Data internarii: 19.03.2013

II. Anamneza

A.H.C.- neagă

A.P.F.- menarhă la 13 ani, cicluri regulate de 4-5 zile, nedureroase, flux normal

A.P.O.- 1 nastere la termen (2800g)

– 0 avorturi

A.P.G.- neagă patologie inflamatorie, tumorală sau hemoragică in sfera genitală

A.P.P.- neagă boli transmisibile sau de alta natură

A.P.Chir.- fără

Motivele internarii: – C.U.D., de câteva zile cefalee, stări de greață și vărsături, durere in epigastru, vertij, spune că se simte foarte slabită și că are o stare de somnolență.

Istoricul bolii:

D.U.M.- 16.07.2012

D.P.M.F.A.- 18.11.2012

– Gravida cu o sarcină de 35 săptămâni, acuză C.U.D. nesistematizate, de câteva zile cefalee, stări de greață și vărsături,durere in epigastru, vertij, spune că se simte foarte slabită și că are o stare de somnolență. În ultima săptămână a luat in greutate . Gravida prezintă edeme importante la față mâini și membrele inferioare. Ea afirmă ca in ultima lună mai are o constipație rebelă, iar eliminările urinare sunt reduse .Pacienta este anxioasă și ii este teamă de evoluția sarcinii, să nu i se intâmple ceva fătului.

Examenul clinic general:

Stare generală- apatie alternand cu agitatie psihomotorie

Tegumente si mucoase- palide, edeme generalizate

Sistem musculo-adipos- normal reprezentat

Sistem ganglionar- nepalpabil

Aparat respirator- torace normal conformat

-murmur vezicular prezent

Aparat digestiv- ficat si splină in limite normale

-tranzit intestinal incetinit (constipatie)

Aparat cardio-vascular-

Puls = 86/min

-T.A. = 150/90mmHg

Aparat uro-genital- mictiuni frecvente in ultima perioadă a sarcinii

S.N.C.- somnolenta alternand cu agitatie, constientă

III Elemente de igienă

1.Alimentatie:

-Apetit- diminuat

-Alimente preferate- cascaval, mezeluri

-Alimente evitate- nu a respectat regimuri alimentare

-Lichide preferate- sucuri acidulate

-Cantitatea de lichide- 1500ml

-Dificultati digestive- constipatie

-Masticatie- fără dificultati

2.Eliminari:

-Tranzit- un scaun/zi inaintea sarcinii, un scaun la 3-5 zile in ultimele luni, de consistentă tare.

-Diureza- 6-8 mictiuni/zi la inceputul sarcinii. Actual diureza scazută: 650 ml

-Transpiratii- abundente, mai ales in ultimul trimestru de sarcină

-Vărsături- aproape tot timpul

-Expectoratii- nu prezintă

-Metroragii- amenoree de sarcină

3.Igiena personala:

-Baie generală- baie generală de 1-3 ori pe săptămană.

-Baie partial- zilnic, de cateva ori pe zi.

4.Activitati si repaos:

-Activităti- treburi usoare gospodaresti, ingrijeste de celălat copil minor.

-Odihna- in ultima vreme doarme 3-4 ore ziua , petrece cateva ore la tv, 8 ore de somn/noapte.

5.Obisnuinte de viata:

-Consumă cafea- da

-Consumă alcool- nu

-Fumează- nu

IV.Comportament

Orientată temporo-spatial, somnolentă

Colaborează cu echipa de ingrijire

Posedă capacitati adaptive

Nu creează probleme anturajului sau echipei de ingrijire

Diagnostic medical: IIG, IP, sarcină 35 săptămâni, făt viu, unic, prezentație craniană, occipitoiliacă stângă, membrane intacte, disgravidie tardivă (HTA+edeme) .

Examen clinic obstetrical

F.U.- abdomen destins de volum de un uter gravid cu nivelul superior la 34cm. suprasimfizar . La polul inferior craniul fetal, la cel superior pelvisul fetal; in flancul stang spatele fetal, in cel drept, părti mici fetale.

B.C.F.- 136 b/min

C.U.D.- nesustinute

T.V.- colul lung inchis, nu sangerează, nu pierde lichid amniotic (punga amniotică perceptibilă, craniul fetal mobilizabil in O.I.S.A.)

Din culegerea de date rezultă că pacienta are urmatoarele probleme:

HTA

edeme

cefalee

stări de greață și vărsături

durere in epigastru

vertij

Nevoi fundamentale perturbate:

Nevoia de a evita intrarea in eclampsie

Nevoia de a diminua T.A. si de a scădea edemele

Nevoia de somn, confort

Nevoia de a asigura o diureza bună

Nevoia de a deprinde reguli igieno-sanitare

Nevoia de a mentine fătul in conditii bune

Analize efectuate:

– Gr. sanguină BIII , Rh +

-urocultură <1000 UFC/ml

-proteinuria = absenta

-examen fund de ochi = normal la ambii ochi

-hematologice: -RBC = 3,88 mil.cel./mic.

-HGB = 11,9 g/dl

-MCHC = 203 g/dl

-biochimice: -acid uric = 5,2mg/dl

-creatinină = 0,84 mg/dl

-uree=33 mg/dl

-glucoză=63mg/dl

-TGO = 22 u/l

-TGP = 16 u/l

Tratament 19.03.2013.

– Dopegyt-comprimate 2/zi,(când TA>160→3c./zi)

– Adalat intre Dopegyt (când TA>140)

– Scobutil-f.II/zi;

– Diazepam-f.I/zi-seara

-Furosemid-f.I/zi

– Torecan-f.I/zi

-Tardyferon-compr.I/zi

– regim desodat

– repaus la pat in DL stg.

Tratament 20.03.2013

– Dopegyt-comprimate 2/zi,

-Adalat intre Dopegyt

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I/zi-seara

-Furosemid-f.I

– Torecan-f.I/zi

-Tardyferon-compr.I/zi

-regim desodat

-repaus la pat in DL stg.

Tratament 21.03.2013

-Dopegyt-comprimate 2/zi,

-Adalat intre Dopegyt când TA>140;

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I/zi-seara

– Torecan-f.I/zi

-Tardyferon-compr.I/zi

-regim desodat

-repaus la pat in DL stg.

Tratament 22.03.2013

-Dopegyt-comprimate 2/zi,

-Adalat intre Dopegyt

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I /zi-seara

– Torecan-f.I/zi

-Tardyferon-compr.I/zi

-regim desodat

-repaus la pat in DL stg.

Sinoptic, evoluția, monitorizarea și îngrijirile sunt sistematizate astfel:

GRILA LUI NORTON

ZIUA a-II-a

ZIUA a-III-a

ZIUA a-IV-a

Evaluare finală:

Pacienta A.L. este internată pe data de 19.03.2013 cu diagnosticul de : IIG, IP, sarcină 35 săptămâni, făt viu, unic, prezentație craniană, occipitoiliacă stângă, membrane intacte, disgravidie tardivă (HTA+edeme).

I se instituie tratament cu hipotensoare, diuretice si antispastice. Sub tratament T.A. s-a normalizat, edemele au cedat.

Gravida a fost externată pe data de 23.03 2013, după 4 zile de spitalizare, timp in care s-a instituit tratament și a fost supravegheată atent.

Se externează in stare bună, afebrilă, edeme diminuate, a scăzut in greutate , G=88 kg, TA=125/80 mmHg, alura ventriculară 75 b/min , fătul viu, BCF=130b/min ritmice, contracțiile uterine dureroase sistate , colul uterin lung posterior, membrane intacte, prezentație sus situată, lichidul amniotic in cantitate normală.

Recomandări la externare:

-tratament conform rețetei:- Dopegyt- compr.1-2/zi;

– Scobutil- compr. 2/zi;

– Elevit- compr.1/zi;

-regim desodat;

-evitarea efortului, frigului și umezelii;

-control TA la 2 zile;

-control de specialitate peste 7 zile.

IV.3. PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL NR. 2

I.Culegerea de date

Surse de informatie:

Pacienta

Foaia de observatie

Echipa de ingrijire

Familia

Rezultate analize de laborator, ecografii, fisa de urmarire a sarcinii

Date relative stabile

– Nume: M.

-Prenume: B.

-Varsta: 22 ani

-Sex: feminin

-Ocupatia: casnică

-Starea civila: căsătorită

-Religie: ortodoxă

-Nationalitate: romană

-Alergii: nu are

Grupa sanguină: 0I ,Rh(+)

Date variabile

-Domiciliul: Buzău

-Conditii de locuit: deficitare, casă 2 camere

-Aspectul cavitatii bucale:

Buze palide

Dantura deficitară, lipsuri dentare si carii

Limba uscată

Reflex de deglutitie prezent

-Aspectul faciesului: somnolent, edeme

-Acuitate vizuala: normală

-Acuitate auditiva: acufene

-Acuitate olfactiva: percepe gustul si mirosul

-Acuitate dureroasa: fără

-Acuitate tactila: prezentă

-Semne particulare: nu prezintă

-Mobilitate articulara: pastrată

-R.O.T: vii

-Sistem osos: integru

-Reteaua de sustinere: familia

Date antropometrice

-Inaltimea: 1.76m.

-Greutatea:

Data internarii: 07.03.2013

II.Anamneza

A.H.C.- neagă

A.P.F.- menarhă la 14 ani, cicluri regulate, flux moderat de 3-4 zile, nedureroase.

A.P.O.- 0 nasteri

-0 avorturi

A.P.G.- neagă patologie inflamatorie, tumorală sau hemoragică in sfera genitală

A.P.P.- neagă boli transmisibile sau de alta natură

A.P.Chir.- fără

Motivele internarii:- astenie, somnolență, edeme, ușoară cefalee, ușoare dureri abdominale.

Istoricul bolii:

D.U.M.- 28.07.2012

D.P.M.F.A.- 28.11.2012 Luată in evidentă de medicul de familie in săptămana a 14-a.

In ultimele 3-4 zile se simte obosită, slăbită, are o cefalee ușoară, amețește , uneori prezintă tulburări senzoriale- acufene și prezintă grețuri. Pacienta spune că in ultimele 2 săptamâni a luat in greutate , ea prezintă edeme importante generalizate, eliminare urinară redusă.

Examenul clinic general:

Stare generala- apatie alternand cu agitatie psihomotorie

Tegumente si mucoase- palide, edeme generalizate

Sistem musculo-adipos- normal reprezentat

Sistem ganglionar- nepalpabil

Aparat respirator- torace normal conformat

-murmur vezicular prezent

– dispnee

Aparat cardio-vascular-

-Puls =100/min.

-T.A.=160/110mmHg

Aparat digestiv- ficat si splină in limite normale

Aparat uro-genital- mictiuni frecvente in ultima parte a sarcinii

-loje renale nedureroase, libere

S.N.C.- somnolentă alternand cu agitatie, constientă

IIIElemente de igiena

1.Alimentatie:

-Apetit- diminuat

-Alimente preferate- branză, oua, carne

-Alimente evitate- nu a respectat regimuri alimentare

-Lichide preferate- sucuri acidulate

-Cantitatea de lichide- 1500 ml

-Dificultati digestive- fără

-Masticatie- fără dificultati

2.Eliminari:

-Tranzit- un scaun /zi la inceputul sarcinii, un scaun la 1-2 zile in ultimile luni

-Diureza- 6-8 mictiuni/zi la inceputul sarcinii. Diureza scăzută, in prezent 550ml/24 ore.

-Transpiratii-abundente, mai ales in ultimul trimestru de sarcină

-Varsaturi- prezente

-Expectoratii- nu prezintă

-Metroragii- amenoree de sarcină

3.Igiena personala:

-Baie generala- face baie de 1-3 ori pe săptămană

-Baie partial- zilnic, de cateva ori pe zi

4.Activitati si repaos:

-Activitati- casnică fiind, se ocupă de treburi usoare gospodaresti, plimbări scurte

-Odihna- 2-3 ore de somn ziua, petrece 3-4 ore /zi in fata televizorului, doarme 7-8 ore in timpul noptii

5.Obisnuinte de viata:

-Consuma cafea- da

-Consuma alcool- nu

-Fumeaza- nu

IV.Comportament

Orientată temporo-spatial

Colaborează cu echipa de ingrijire

Posedă capacitati adaptive

Nu creeaza probleme anturajului sau echipei de ingrijire

Diagnostic medical: IG, 0P, sarcină 32 săptămâni , făt viu, unic, prezentație craniană mobilă in O.I.S.A. Membrane intacte, disgravidie tardivă .

Examen clinic obstetrical:

F.U.- abdomen destins de volum de un uter gravid cu nivelul superior la . La polul inferior craniul fetal, la cel superior pelvisul fetal; in flancul stang spatele fetal, in cel drept, părti mici fetale.

B.C.F.- 130b/min

C.U.D.- nesustinute

T.V.- colul lung inchis, nu sangerează, nu pierde lichid amniotic (punga amniotica perceptibila, craniul fetal mobilizabil in O.I.S.A.)

Din culegerea de date rezultă ca pacienta are urmatoarele probleme:

HTA

edeme

cefalee

stări de greață și vărsături

acufene

dispnee

Nevoi fundamentale perturbate:

Nevoia de a evita intrarea in eclampsie

Nevoia de a diminua T.A. si de a scădea edemele

Nevoia de somn, confort

Nevoia de a asigura o diureză bună

Nevoia de a deprinde reguli igieno-sanitare

Nevoia de a mentine fătul in conditii bune

Examan laborator în primă instanță:

Medicație pe zile de spitalizare:

Tratament 07.03.2013

-Scobutil- f.II/zi;

-Diazepam- f.I/zi;

-Dopegyt- compr.2/zi;

-Furosemid- f.I/zi;

-Ser fiziologic-1000ml;

-Glucoză 5%-1500 ml;

-Adalat-compr.1/zi,intre Dopegyt dacă TA>140/90 mmHg;

Tratament 08.03.2013

-Furosemid-f.I/zi;

-Ser fiziologic-1000ml;

-Glucoză 5%-1500 ml;

-Adalat-compr.1/zi,intre Dopegyt dacă TA>140/90 mmHg;

Tratament 09.03.2013

-Miofilin-f.I/zi in 500 ml ser fiziologic.

-Torecan-f.I/zi

-Glucoză 5%-1500 ml.

-Diazepam-f.I/zi-seara.

-Algocamin-f.II;

Sinoptic, evoluția, monitorizarea și îngrijirile sunt sistematizate astfel:

GRILA LUI NORTON

Ziua a-II-a

Ziua a-III-a

Evaluare finală:

Pacienta M.B. se internează cu diagnosticul de IG, 0P, sarcină de 32 săptămâni, făt viu, unic, prezentație cefalică, membrane intacte, disgravidie tardivă (HTA=160/110mmHg și edeme) pe data de 07.03.2013. I s-a instituit tratament cu hipotensoare, antispastice, diuretice, sedative, perfuzii de corectare a hipovolemiei . Sub tratament evolutia a fost favorabilă.

Gravida a fost externată pe data de 10.03 2013, după 3 zile de spitalizare timp in care a beneficiat de tratament și a fost supravegheată atent.

Se externează in stare bună, afebrilă, edeme diminuate, a scăzut in greutate la , TA=125/80 mmHg, pulsul =75 b /min , fătul viu, BCF=144b/min ritmice, fără contracții uterine dureroase, col uterin lung, posterior, membranele intacte, prezentația craniană mobilă, lichidul amniotic in cantitate normală.

Recomandări la externare:

– tratament conform rețetei: – Dopegyt-c.1-2/zi;

– Scobutil-tb.-2/zi;

– regim alimentar normosodat;

– evitarea efortului, frigului și umezelii;

– control TA la 2 zile;

– control de specialitate peste 7 zile.

IV.4. PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL NR. 3

I.Culegerea de date

Surse de informatie:

Pacienta

Foaia de observatie

Echipa de ingrijire

Familia

Rezultate analize de laborator, ecografii, fisa de urmarire a sarcinii

Date relative stabile

– Nume: D.

-Prenume: M.

-Varsta: 26 ani

-Sex: feminin

-Ocupatia: economist

-Starea civila: căsătorită

-Religie: ortodoxă

-Nationalitate: romană

-Alergii: nu are

-Grupa sanguină: AII, Rh (+)

Date variabile

-Domiciliul: Buzău

-Conditii de locuit: relativ bune, apartament 3 camere, 3 persoane.

-Aspectul cavitatii bucale:

Buze palide

Dantura bună

Limba uscată

Reflex de deglutitie prezent

-Aspectul faciesului: somnolent, edeme

-Acuitate vizuala: in limite normale

-Acuitate auditiva: normală

-Acuitate olfactiva: percepe gustul si mirosul

-Acuitate dureroasa: fără

-Acuitate tactila: prezentă

-Semne particulare: nu prezintă

-Mobilitate articulara: pastrată

-R.O.T: normale

-Sistem osos: integru

-Reteaua de sustinere: familia

Date antropometrice

-Inaltimea: 1,78m.

-Greutatea: 91kg

Data internarii: 20.03.2013.

II. Anamneza

A.H.C.- neagă

A.P.F.- avut menarhă la 14 ani, cicluri regulate, flux moderat de 3-4 zile, nedureroase.

A.P.O.- 0 nasteri

-0 avorturi

A.P.G.- neagă patologie inflamatorie, tumorală sau hemoragică in sfera genitală

A.P.P.- neaga boli transmisibile sau de alta natură

A.P.Chir.- apendicectomie la varsta de 10 ani

Motivele internarii- astenie, slăbire in puteri, cefalee ușoară, amețeli, greturi, uneori prezintă tulburări senzoriale – acufene . Pacienta spune că in ultimele 2 săptămâni a luat in greutate , ea prezintă edeme importante generalizate, eliminare urinară redusă.

Istoricul bolii:

D.U.M.- 9.07.2012

D.P.M.F.A.- 20.11.2012

De câteva zile semnalează cefalee, somnolență, edeme și spune că se simte foarte slabită și că in ultima săptămână a luat in greutate 3 kg. Gravida prezintă edeme importante la fața maini și membre inferioare. Ea afirmă ca in ultima luna este constipată, iar eliminările urinare sunt reduse. Pacienta este ușor anxioasă și ii este teamă de evoluția sarcinii să nu ii se intâmple ceva fătului.

Examenul clinic general:

Stare generala- apatie alternand cu agitatie psihomotorie

Tegumente si mucoase- palide, edeme generalizate

Sistem musculo-adipos- normal reprezentat

Sistem ganglionar- nepalpabil

Aparat respirator- torace normal conformat

– murmur vezicular prezent

Aparat cardio-vascular-

-Puls = 100/min

-T.A. =165/105mmHg.

Aparat digestiv- ficat si splină in limite normale

-tranzit intestinal incetinit (constipatie, 1 scaun la 2-3 zile)

Aparat uro-genital- mictiuni frecvente in ultima perioadă a sarcinii

-loje renale nedureroase, libere

S.N.C.- somnolentă alternand cu agitatie, constientă

III. Elemente de igiena

1.Alimentatie:

-Apetit- diminuat

-Alimente preferate- salam, lapte, branză

-Alimente evitate- nu a respectat regimuri alimentare

-Lichide preferate- sucuri acidulate

-Cantitatea de lichide- 1500 ml

-Dificultati digestive- constipatie

-Masticatie- fără dificultati

2.Eliminari:

-Tranzit- un scaun/zi inaintea sarcinii, un scaun la 3-5 zile in ultimele luni de consistentă tare

-Diureza- 6-8 mictiuni/zi la inceputul sarcinii. Actual diureza scazută: 750ml/24 ore

-Transpiratii- abundente, mai ales in ultimul trimestru de sarcină

-Varsaturi- aproape tot timpul

-Expectoratii- nu prezintă

-Metroragii- amenoree de sarcină

3.Igiena personala:

-Baie generala- face baie generală de 1-3 ori pe săptămană

-Baie partial- zilnic de 3-4 ori/zi

4.Activitati si repaos:

-Activitati- usoare treburi gospodaresti, plimbari, cumpărături

-Odihna- rareori doarme ziua, 2-3 ore in fata televizorului, noaptea doarme 7-8 ore

5.Obisnuinte de viata:

-Consumă cafea- da

-Consumă alcool- nu

-Fumează- nu

IV.Comportament

Orientată temporo-spatial , somnolentă

Colaborează cu echipa de ingrijire

Posedă capacitati adaptive

Nu creează probleme anturajului sau echipei de ingrijire

Diagnostic medical: IG,0P, sarcină 32 săptămâni , făt viu, unic, prezentație craniană mobilă, membrane intacte, bazin osos normal, disgravidie tardivă .

Examen clinic obstetrical

F.U.- abdomen destins de volum de un uter gravid cu nivelul superior la . La polul inferior craniul fetal, la cel superior pelvisul fetal; in flancul stang spatele fetal, in cel drept, părti mici fetale.

B.C.F.- 144b/min

C.U.D.- nesustinute

T.V.- colul lung inchis, nu sangerează, nu pierde lichid amniotic (punga amniotica perceptibilă, craniul fetal mobil in O.I.S.A.)

Din culegerea de date rezultă ca pacienta are urmatoarele probleme:

HTA

edeme

cefalee

stări de greață și vărsături

vertij

constipatie

Nevoi fundamentale perturbate:

Nevoia de a evita intrarea in eclampsie

Nevoia de a diminua T.A. si de a scadea edemele

Nevoia de somn, confort

Nevoia de a asigura o diureza buna

Nevoia de a deprinde reguli igieno-sanitare

Nevoia de a mentine fatul in conditii bune

Analize efectuate:

-Rh +,Gr sanguin BIII

-urocultura<1000

-proteinuria=negativ

-examen fund de ochi=normal la ambii ochi

-hematologice: -RBC=3,81 mil.cel./mic.

-HGB=11,9 g/dl

-MCHC=208 g/dl

-biochimice: -acid uric=5,2 mg/dl

-creatinină=0,83 mg/dl

-uree=33 mg/dl

-glucoză=63 mg/dl

-TGO=22 u/l

-TGP=16 u/l

Tratamentele și recomandările de regim, enumerare:

Tratament 20.03.2013.

-Dopegyt-compr. 2/zi,la tensiune arterială peste 160/110 – 3/zi

-Adalat intre Dopegyt dacă TA>140;

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I/zi-seara

-regim hiposodat

-repaus la pat in DL stg.

Tratament 21.03.2013

-Dopegyt-comprimate 2/zi,

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I/zi-seara

– Plegomazin f I

-regim hiposodat

-repaus la pat in DL stg.

Tratament 22.03.2013

-Dopegyt-comprimate 2/zi,

-Adalat intre Dopegyt când TA>140;

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I/zi-seara

-regim hiposodat

-repaus la pat in DL stg.

Tratament 23.03.2013

-Dopegyt-comprimate 2/zi,când TA>160→3c./zi;

-Scobutil-f.II/zi;

-Diazepam-f.I/zi-seara

-regim hiposodat

-repaus la pat indecubit lateral stâng

Sinoptic, evoluția, monitorizarea și îngrijirile sunt sistematizate astfel:

GRILA LUI NORTON

ZIUA a-II-a

ZIUA a-III-a

ZIUA a-IV-a

Evaluare finală:

Pacienta D.M. se internează cu diagnosticul de IG, 0P, sarcină 32 săptămâni, făt viu, unic, prezentație craniană mobilă, membrane intacte, bazin osos normal, disgravidie tardivă (TA=165/105mmHg și edeme) pe data de 20.03.2013. I se instituie tratament cu hipotensoare, antispastice, sedative, vitamine. Sub tratament și repaus la pat evoluția a fost favorabilă.

Gravida a fost externată pe data de 24.03 2013, după 4 zile de spitalizare timp in care s-a instituit tratament și a fost supravegheată atent.

Se externează in stare bună, afebrilă, edeme reduse la zona perimaleolară, a scăzut in greutate , G=88 kg, TA=130/85 mmHg, Puls 76 b/min, tonusul uterin normal, BCF=146 b/min ritmice, contracțiile uterine dureroase absente, colul uterin lung, închis, membranele intacte, prezentația craniană sus situată, lichidul amniotic în cantitate normală.

Recomandări la externare:

-tratament conform rețetei:-Dopegyt-compr.1-2/zi;

-Scobutil-compr. 2/zi;

-Elevit-compr.1/zi;

-regim desodat;

-evitarea efortului,frigului și umezelii;

-control TA la 2 zile;

-control de specialitate peste 7 zile.

V. CONCLUZIILE GENERALE PLECÂND DE URMĂRITE

Coroborând datele semnificative de la cazurile monitorizate cu literatura de specialitate se pot stabili câteva precepte utile în îngrijirea gravidelor cu preeclampsie.

Disgravidia tardiva este o afecțiune preocupantă prin incidența clinică (5-10% din sarcini, predominant la primipare), prejudiciile gravidei și fătului, consecințele familiale și sociale. Cu toate cercetările întreprinse persistă destule necunoscute referitoare la etiopatogenia afecțiunii. Totuși, acestea nu influențează patent atitudinea medicală adecvată, privitoare la prevenire, depistare precoce și terapie.

Evoluția disgravidiei tardive, spontană sau sub tratament, se caracterizează prin oscilații, uneori paroxisme și întotdeauna riscul scăpării unor momente terapeutice hotărâtoare. DE AICI REZULTĂ POATE CEL ASISTENȚEI ÎN ECHIPĂ A ACESTOR CAZURI.
Coroborând recomandările diverșilor autori am totalizat, în coloana a treia a tabelelor sinoptice ale cazurilor urmărite ATRIBUȚIILE ASISTENTULUI MEDICAL, menite să monitorizeze strâns evoluția cazurilor sub tratament. Celelalte coloane sunt preponderent explicative.

După cum rezultă din evoluția celor trei cazuri, o asemenea monitorizare strânsă, împreună cu particularizarea asistenței împiedică evoluția spre eclampsie și în cele mai multe cazuri readuce echilibrul, permițând continuarea sarcinii.
Coloana a treia a tabelelor oferă o impresie referitoare la numărul și dificultatea sarcinilor asistentului care monitorizează cazurile de disgravidie tardiva. Rezultatele finale bune răsplătesc eforturile. Și pledează convingător în favoarea muncii în echipă.

BIBLIOGRAFIE

– Anatomia și fiziologia omului, Albu M.R. – Editura Corint, București 1997

– Tehnica îngrijirii bolnavilor, Mozes C. – Editura Medicală, București, 1998

– Agenda medicală – Editura București 1998

– Tehnici de îngrijire aplicate de asitenții medicali, Titircă L. – Editura Viata medicala romaneasca , Bucuresti

– Tratat de Obstetrică, sub redacția Prof.dr. IOAN MUNTEANU,

Editura Academiei Române, Bucuresti 2000

BIBLIOGRAFIE

– Anatomia și fiziologia omului, Albu M.R. – Editura Corint, București 1997

– Tehnica îngrijirii bolnavilor, Mozes C. – Editura Medicală, București, 1998

– Agenda medicală – Editura București 1998

– Tehnici de îngrijire aplicate de asitenții medicali, Titircă L. – Editura Viata medicala romaneasca , Bucuresti

– Tratat de Obstetrică, sub redacția Prof.dr. IOAN MUNTEANU,

Editura Academiei Române, Bucuresti 2000