Ingrijirea Bolnavului cu Fractura de Col Femural

CUPRINS

Motto

Anatomia si fiziologia colului femural

– Structura interioara a colului femural

– Artera ligamentului rotund

– Arterele capsulare

Etiologia

Patogenia

Anatomia patologica

Clasificarea fracturilor de col femoral.

Simptomatologia

Examen radiologic

Diagnostic

Evolutie

Complicatii

Tratament

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului

cu fractura de col femoral

Cazuri

Bibliografie

Motto

“ Un om care vindeca oamenii face cat o suta de oameni”

Homer

Motivatie

Am ales aceasta lucrare la sfarsitul studiului deoarece pe parcursul perioadei de practica am intalnit multe cazuri cu fractura de col femural.

Fractura de col femural se intalneste la orice varsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate si mortalitate crescuta.

Organismul varstnicului intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.

Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii cardiovasculare, boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.

Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col femural si cat de importanta este sanatatea.

Autorul

MINCIU BEATRICE

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL

FEMURUL

Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.

Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

Femurul prezinta corpul si doua epifize.

ORIENTARE

Se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.

CORPUL

Prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.

FATA ANTERIOARA

Concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

MARGINEA POSTERIOARA

Este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.

In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:

O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, ramura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.

Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.

Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

EPIFIZA SUPERIOARA

Prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter.\

Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical

COLUL FEMURAL

Intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.

COLUL (COLLUM FEMORIS).

Este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.

Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117o – 130o .

Din punct de vedere descriptive colul femurului prezinta:

fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara

fara posterioara concava tranversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.

Marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.

Axul colului cu axul tranversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatiune, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatiune au mare ro in determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatiune imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatiunea externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lord au nastere la un system de bolti cu o mare importanta arhitectonica.

Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe:

grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanteriana mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset “evantaiul de sustinere”

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette “fascicol arciform”.

Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.

Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.

Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel.

Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.

De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.

Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femoral.

Vascularizarea capului femoral este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND

Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE

Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:

Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femoral la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern.

Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior.

Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

FRACTURILE GATULUI FEMURAL

Fracturile gatului femoral ocupa un loc aparte in traumatologia asteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin local si general care pot sa apara in cursul evolutiei.

ETIOLOGIE

FRECVENTA

Fracturile gatului femoral se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX

Aceste fracture se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza.

VARSTA

Toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor gatului femurl creste cu varsta, 75% din fracture survine dupa 60 de ani.

PATOGENIE

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor gatului femural sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.

Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.

Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata superioara, portanta, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a gatului femoral, constituind evantaiul de sustinere Delbet.

Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze gatul femoral porneste din partea inferioara a capului femoral si de indeparteaza n catre corticala inferioara a gatului femoral, constituind evantaiul de sustinere Delbet.

Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze gatul femoral porneste din partea inferioara a capului femoral si de indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a gatului femoral.

Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.

Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde de incruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivele un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.

In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a gatului femural exista o zona – zona ward – in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a gatului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene.

Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

Cercetarile experimentale effectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura gatului femural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a gatului femural fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contracture musculara.

Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a gatului femural exista un mechanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe associate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).

Cand fractura se dezangreneaza pentru una pentru una realize fractura in coxa vara (adductie) aceasta nu se poate intampla decat se accentueaza miscarea initiala, care se poate continua exagerand unul din cele doua componente ale sale, in functie de rezistenta intalnita la nivelul peretelui posterior al colului.

Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.

Daca tosiunea predomina si peretele posterior al gatului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.

ANATOMIA PATOLOGICA

Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a gatului, ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).

Acest traiect de fractura ne este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

O buna radiologie de profil a gatului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior.

Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a gatului femural face ca asteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea gatului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.

Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii.

In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.

Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.

Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la reducere prin manevre externe.

Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate.De alminteri aceasta notiune de “angrenat” este relative caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinate de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a deposit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand nasonul sinovial care imbraca gatul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.

In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

Clasificare

Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile gatului femural in fracture:

subcapitale

transcervicale

vicotrohanteriene

baricervicale

Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie si fracturile prin adductie.

Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.

Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil.

Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracture cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

Pauxuls, privind fracturile gatului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit in trei tipuri – dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.

In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o. In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30o si 50o, iar in tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cata traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune in focar diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu effect nefavorabil consolidarii.

Fracturile cervicale se imparte in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a gatului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si caror prognostic este mult mai intunecat.

O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile gatului femural in patru grupe:

– grupa I: fractura incomplete – acest tip de fractura corespunde fracturii prin abductie.

– grupa II: fractura completa fara deplasare – in acest tip corticala inferioara a gatului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentulu cefalic.

– grupa III: fractura completa cu deplasare partiala; in aceasta grupa fragmentele raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a gatului femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie si rotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulor la nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin orizontale, in vreme ce travule cervicale apar verticale.

– grupa IV: fractura completa cu deplasare totala; la acest tip sinoviala si repliul pertineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travule capului apar normal orientate si paralele cu travule cervicale.

Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes therapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.

Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si la bascularea capului in valgus.

Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al gatului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

SIMPTOMATOLOGIE

Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.

DUREREA

Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA

Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului sau ,relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei, calcaiul se taraste pe planul patului. Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA

Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul de fractura. In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata, membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului. Rotatia externa poate sa fie corectata, dar se reproduce imediat.

Fracturile angrnate prezinta o portie fixa nemodificata.

STRUCTURA MEMBRULUI

Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene. Peter, care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului.

De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, plecand de la varful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA

Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur – este data de prezenta fragmentului extern al gatului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.

La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei lata – semnul Aliss – de altfel greu de apreciat.

In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.

In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a gatului femural cominutia posterioara.

Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv este relative usor de facut cand semnele clinice sunt prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului; scurtare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu contuzia soldului se face pe caracterul durerii si al impotentei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI, mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in abductie.

Fractura cotulului

Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului fracturat.

Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

EVOLUTIE

Fracturile gatului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.

Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia fracturilor gatului femural este in functie si de tipul de fractura.

Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracture prin adductie.

Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).

Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.

COMPLICATII

COMPLICATII IMMEDIATE

Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic care se facea acestora , moratalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarole, infectia urinara, bronchopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

COMPLICATII TROMBOEMBOLICE

Se previn prin tratament anticoagulant, care la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE

Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.

PSEUDARTROZA

Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu deplasare.

Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.

Dar se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperecta a fracturii, aseosinteza neadecvata, resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia.

NECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURAL

Consecutiva suprimarii vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.

Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 ½ la 3 ani, la inceput pe seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala.

ARTROZA POSTTRAUMATICA

Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cu alte coxartroze secund

TRATAMENT

Ceea ce caracterizeaza fracturile gatului femural este tocmai faptul ca tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de consolidare care duc la pseudoartroza.

Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura deficientelor de tratament, dar si particularitatilor arhitecturale (structurale) si de vascularizatii ale capului si ale gatului femural.

S-a vazut ca in sistemul trabecular al gatului femural exista doua zone de rezistenta scazuta si la aceste niveluri, fracturile sunt frecvente.

Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul femural pot sa fie rupte ceea ce expune capul femural la necroza ischemica. Sau duce nefavorabil consolidarii il constituie suprafata mica de contact intre fragmentele fracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica a fragmentelor, lucru dificil de realizat in practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul fracturii impiedica si ele formarea calusului.

Tratamentul fracturilor gatului femural poate sa fie orthopedic sau chirurgical, dupa forma anatomo clinica si dupa varsta bolnavilor.

1. Fracturile gatului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale si mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace ortopedice; in aceste cazuri trebuie evitata tractiunea in ax a membrului. Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8 saptamani, evitand rotatia externa printr-o gheata sau botina gipsat cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson Jones. Alti autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obtine prin solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand posibilitatea pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.

Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dupa tratamentul ortopedic ceea ce a determinat pe unii autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a acestor fracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks, folosesc sistemic osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de vitalium.

Aceasta osteosinteza “de securitate” fara a deveni o metoda de rutina, poate sa fie indicata, tinand seama de inconvenientul pe care il reprezinta aparatul gipsat la batranii de peste 70 de ani si la unele persoane nervoase.

2. Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu deplasarea fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si mentinerea reducerii pana la consolidarea fracturii.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brase Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.

Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica, pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.

Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipedios cu placa thoracic de contraadductie, timp de 12 saptamani.

Metoda nu a dus insa la rezultate separate , intrucat, asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa de Campbell si Orr, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30 % cazuri, cu o mortalitate de 28%.

Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului orthopedic, deoarece fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizare fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.

Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, astazi se prefera TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau prin artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza, suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.

OSTEISINTEZA CU COMPRESIUNE

Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.

GREFELE OSOASE au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor gatului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

OSTEOTOMIA

In fracturile gatului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din focare prin forte de presiune.

PROTEZA

De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.

TRATAMENTUL FUNCTIONAL

Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul vital major la bolnavii senili imobilizati la pat.

In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui tratament al fracturii, procurarea principala fiind profilaxia complicatiilor generale si locale legate de imobilizare.

In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si modernizata.

Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.

In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat bolnavul se mobilizeaza cu carje.

Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie sa salvam viata.

Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen.

Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tusee inflamatorii sau dureroase.

Antibioatice: oxacilina, gentamicina, Rifampicilina.

4. Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi norme, ca si la adulti. Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor vasculare si de pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in coxa vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru contentia reducerii se recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea

pacientului cu fractura de col femural

1. Conditii de spitalizare

Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e) Urocultura

f) Sumar de urina

3. Punctia venoasa. Recoltarea de sange

Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie.

Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.

UROCULTURA caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.

3. Supravegherea pacientului

In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:

temperature

respiratia

pulsul

tensiunea arteriala

diureza

4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

Pregatirea preoperatorie

Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

– antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

Starea generala:

varsta

greutatea

slabire asociata cu deshidratare

Aparatul respirator

se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

se caracterizeaza semnele functionale: frecventa amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala

Obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

Aparatul cardio-vascular

Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.

Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular.

E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

b) Bilantul paraclinic cuprinde:

– examenele de rutina absolut obligatorii:

Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

– examene complete

HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara – se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8%

Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm

la 24 ore 20-50 mm

Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

– timp Quick – valori normale = 6-12 secunde

– timp Hovell – valori normale= 60-120 secunde

Bilantul electronic

Examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

In sala de operatie – felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.

Ingrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

Supravegherea facusului – urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.

Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.

In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Complicatiile protezelor totale

Acute – mortale

– infectii acute precoce primitive

Precoce – luxatia protezei

Cronice – infectii tardive

– infectii cronice

– osificarile

– proteza dureroasa

– decimentarile

Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:

Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.

Sa se asigure de absorbtia secretiilor

Sa se aseptizeze

Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.

Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea

Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

Efectuarea pansamentului

Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

Indepartarea vechiului pansament

Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.

Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat

Tratarea plagii operatorii

Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul

Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.

Spalarea cu apa curenta si sapun

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite.

Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand complet musculatura.

Rolul asistentei medicale in electroterapie – de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.

O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.

Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.

7. Realizarea unui protocol educativ

Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei.

Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare

Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor musculare.

Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta.

Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

antrenament progresiv

incalzire inainte de efortul propriu-zis

oprire periodica a efortului pentru recuperare

Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

– ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala

7. Mentinerea posturii si aliniamentului correct al corpului – se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale

8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului.

11. Evitarea ortostatismul prelungit – se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici

12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate.

14. Evitarea traumatismelor

– montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru

– purtarea echipamentului de protectie adecvat

– prevenirea accidentelor rutiere, casnice

15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.

CAZURI

Caz I

Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala

Istoricul boli:

Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

Antecedentele personale

operatie plasa gastrica

operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a spitalului de ortopedie “Foisor” nemaisuportand durerile. Pacienta este internata pe sectia Ortopedia I la medical Dr. Noveanu Dan.

Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice

Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

Timpul Howell = 85 secunde

Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

Trombocite = 120000

Transaminaze

TGO = 17 u.i./.l

TGP = 13 u.i./.l

UREE = 10 mg/dl

CREATINA = 0,44 mg/dl

CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

CRP negativ

In cazul doamnei Popescu Iuliana nu se poate interveni chirurgical, deoarece inainte de aceasta trebuie a se efectua o recuperare motorize prin gimnastica. Piciorul drept este contractat. Pacienta refuza sa se hidrateze ceea ce in mod inevitabil a dus la deshidratare.

Respiratia este superficiala. Pacienta este instruita de catre asistenta medicala sa efectueze exercitii respiratorii.

Pacienta nu tuseste, nu fumeaza, elimina materii fecale si urina in cantitate redusa.

Doamna Popescu Iuliana a fost febrila. Valoarea temperaturii fiind de 38,3oC din cauza prezentei bacilului Eschirichia Coli.

Rezultatul uroculturii fiind pozitiv se efectueaza antibiograma. Pe baza antibiogramei se incepe administrarea de Nitrofurantori. Se constata o scadere progresiva a temperaturii. Pacienta prezinta hipertensiune arteriala. T.A. se controleaza periodic si la valori mai mari de 170 mm Hg. Se administreaza Nifedipin 1cp sublingual. Se mai administreaza Nitropector 1 tb ( 20oo-8oo).

Pacienta este foarte trista pentru ca nu este vizitata de nimeni. Seara nu se poate odihni din cauza durerilor.

Dr. Noveanu Dan (medical curent al pacientei) indica: efectuarea de gimnastica medicala de doua ori pe zi.

Pacienta este sfatuita sa stea cat mai mult timp in sezut. De asemeni este sfatuita sa se hidrateze si sa se alimenteze pentru a se putea intervene chirugical. Aceasta recuperare are loc pe parcursul a 30 de zile. Interventia chirurgicala putea avea loc mult mai devreme, dar din cauza ca pacienta s-a prezentat la spital dupa 60 se zile de la accident trebuia sa se faca recuperarea.

Dupa 30 de zile de recuperare se efectueaza analize ale sangelui constatandu-se o imbunatatire a acestora, si astfel se poate interveni chirurgical.

Imediat dupa operatie:

T.A. = 100/50 mmHg si T = 37oC

Se administreaza urmatorul tratament:

16.09.2006 Oxacilina 6 g (1,5g/6h)

Gentamicina 2f

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

17.09.2006 Oxacilina 6g

Gentamicina 2f

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1cp

18.09.2006 Oxacilina 3g

Gentamicina 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f

Pentoxifilin 1f

Diclofenac 1tb

Algocalmin 3f

Diazepam 1cp

19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diclofenac 1tb

Algocalmin 1tb

Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

Caz I – Plan de ingrijire preoperator

Cazul II

Nume: Rusu

Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile.

Pe data de 5.10.2006 I se va recolteaza analizele care demonstreaza: Hemoglobina 11,45%, Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

Glicemia = 89mg%

Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a intervene chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

Tratamentul postoperator:

9.10.2006 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 4f

Diazepam 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f

10.10.2006 Oxacilina 2f

Gentamicina 2f

Algocalmin 2f

Diazepam 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

11.10.2006 Diclofenac 1tb/zi

Agocalmin la nevoie

Diazepam 1tb/zi

Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la operatie.

Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr.Nicolae Mihailide .

Planul de ingrijire:

Doamna Rusu Elena este o fire voioasa, care-i place sa stea de vorba cu pacientele din salon.

Are un baiat care locuieste in Bucuresti si care vine des cu familia sa o vada. Celelalte paciente din salon sunt foarte multumite de dansa.

In ziua dinaintea operatiei este nelinistita, mai tulburata ca de obicei.

Ii place sa manance orice, nu are preferinte culinare, are apetit bun. Consuma in jur de 2000 ml lichide si urineaza in cantitate si calitate fiziologica.

Are un scaun pe zi cu aspect normal.

Somnul este linistit, doarme cate 10 ore pe noapte. Respiratia este normala (18 respiratii pe minut); nu tuseste, nu fumeaza sin u consuma bauturi alcoolice. Are tegumente curate, de aspect normal.Nu a avut niciodata febra de cand s-a internat, unghiile sunt curate, ingrijite, taiate scurt.

Cazul II Planul de ingrijire postoperator

Cazul III

Nume: Barbulescu

Prenume: Valeriu

Varsta: 72 ani

Adresa: str. Stefan cel Mare, nr 25, sector 2, Bucuresti

Data internarii: 9.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural

Pacientul Barbulescu este internat in serviciul Camera de garda de catre medical primar ortoped si traumatolog Corneliu Stanescu.

Motivul pentru care se interneaza: dureri puternice la nivelul soldului drept. Impotenta functionala marcata.

Antecedentele feredo colaterale: pacientul neaga

De asemenea pacientul Barbulescu neaga prezenta hepatitei, TBC, sifilis. Pacientul a suferit o interventie chirurgicala la data de 3 decembrie 2004 – colecistectomie.

Prezinta hipertensiune arterial oscilanta.

Motiv pentru care i se administreaza zilnic Enap 2 cp/zi (5mg), aspacardin, nifedipin (2 cp/zi daca T.A. >160 mmHg). Asistenta medicala va controla periodic tensiunea arteriala. Si la valori mai mari de 160 mmHg va administra 2 cp de nifedipin.

Pacientul a mai suferit o interventie chirurgicala adenoma de prostate.

Conditii de viata si munca:

Barbulescu Valeriu locuiesre impreuna cu sotia lui. Ambii sunt pensionari. Are un singur copil de la care are 2 nepoti.

Istoricul bolii:

Barbulescu Valeriu in varsta de 72 de ani cade pe strada in data de 8 decembrie 2006. Seara simte o durere puternica la nivelul soldului si impotenta functionala marcata.Pe data de 9 decembrie cheama salvarea si este adus la camera de garda, unde se stabileste diagnosticul de mai sus si se interneaza pentru tratament de specialitate. Imediat se incep examenele clinice si paraclinice. Se recolteaza sange.

Rezultatele analizelor sangelui releva:

Hemoglobina 11,7

Hematocrit 34,9%

Probele de coagulare a sangelui: Timp Quick = 10,3 secunde

Timp Howell =105 secunde

VSH – 86 mm

Biochimia

CRP – negative

Creatinina – 1,79

Glicemia 75,698 mg/dl

Uree – 24,804 mg/dl

Au mai fost efectuate urmatoarele examene EKG si radiografia.

Interventia chirurgicala consta in proteza totala de sold.

Interventia va avea loc pe data de 11.12.2006 si va fi efectuata de Dr. Corneliu Stanescu si echipa lui Dr.Ovidiu Tracau si Dr. Iurie Hancu

Tratament postoperator:

11.12. 2006 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 4f

Diazepam 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f

Metoclopramid 2f

Aspacardin 2 cp

Enap 2cp/zi

Nifedipin 2cp

12.12.2006 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 3f

Diazepam 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Metoclopramid 1f

Aspacardin 2 cp

Enap 2cp/zi

Nifedipin 2cp

13.12.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diclofenac 3tb/zi

Dicarbocalm 3tb/zi

Diazepam 1tb/zi

Aspacardin 2 cp

Enap 2cp/zi

Nifedipin 2cp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile de la operatie cate o fiola/zi subcutanat.

Domnul Barbulescu Valeriu prezinta o respiratie normala (18 respiratii/minut), nu tuseste, nu are expectoratie patologica, fumeaza, are apetit bun, mananca orice, ii plac dulciurile.

Este vizitat de sotie, rude si prieteni. Eliminarea de materii fecale si urina este fiziologica atat calitativ cat si cantitativ. Doarme cam 8 ore pe noapte.

Atat inainte cat si dupa operatie a necesitat ajutor in imbracare si dezbracare. Are tegumentele curate si sanatoase. Ii place sa se recreeze si sa se odihneasca citind, ascultand la radio sau uitandu-se la televizor.

Caz III – Plan de ingrijire preoperator

Plan de ingrijire postoperator

Bibliografie

PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III

Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE Patologie chirurgicala

Red. Acad. Th. Burghele

Autori prof.dr. doc. A.Ionescu

Conf. dr.doc. O. Medrea

Prof. dr. doc. O. Treianescu

Prof. dr. doc. D. Vereanu

NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti – vol I si II

Editura Medicala 1978

LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze

Editura Medicala 2002

HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural

Editura Medicala 1990

MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a omului

IVASCU, ALEXANDRU

Bibliografie

PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III

Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE Patologie chirurgicala

Red. Acad. Th. Burghele

Autori prof.dr. doc. A.Ionescu

Conf. dr.doc. O. Medrea

Prof. dr. doc. O. Treianescu

Prof. dr. doc. D. Vereanu

NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti – vol I si II

Editura Medicala 1978

LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze

Editura Medicala 2002

HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural

Editura Medicala 1990

MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a omului

IVASCU, ALEXANDRU