Indicatiile Interventiilor Chirurgicale In Neoplasmul de Col Uterin

Partea Generală

1.Introducere

Cancerul de col uterin este datorat creșterii incontrolabile de celule anormale ale colului. Diminuarea mortalității se datorează diagnosticului precoce și codificării tratamentului leziunilor inițiale, dar și utilizarea unor programe adecvate de educație sanitară. Folosirea testului Papanicolau ȋn programele de screening au redus drastic posibilitățiile de dezvoltare ale acestuia. Acest tip de cancer este unul din cele mai frecvente printre femei, majoritatea fiind cauzate de infecția cu virusul HPV(Human Papillomavirus),(ȋn peste 90% din cazuri), ce se obține ȋn urma unui contact sexual cu o persoană ce este deja infectată. [1]

Principalele obiective ale acestei lucrări au fost de ….

Prima parte a lucrării cuprinde date generale din literatura de specialitate privind anatomia și fiziologia colului uterin; epidemiologia, diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin.

În a doua parte a lucrării sunt prezentate rezultatele studiului personal, discuțiile și concluziile acestui studiu.

2. Anatomia colului uterin

Colul uterin(cervix uteri)reprezintă porțiunea inferioară a uterului. La o femeie negravidă, cervixul este de obicei ȋntre 2 și 3 cm lungime și are o formă aproximativ cilindrică. Canalul cervical este ȋngust, situat central, de-a lungul ȋntregii lungimi ale colului, conectȃnd cavitatea uterină și lumenul vaginului. Are o forma aplatizată anteroposterior iar lățimea sa maximă atinge uneori și 8-9 mm. Se deschide la nivelul uterului printr-un orificiu intern, iar la nivelul vaginului prin orificiul extern, fapt ce permite scurgerea sângelui menstrual și trecerea spermei din vagin spre cavitatea uterină și trompe. Forma și dimensiunile orificiului extern depind ȋn mare masură de vȃrstă, de statusul hormonal și ȋn special de numărul de nașteri pe cale vaginală. Femeile care nu au născut pe cale vaginală au un orificiu extern circular de dimensiuni reduse, ȋn timp ce femeile care au avut nașteri pe cale naturală ȋl au deformat, sub forma unei fante situate transversal. De asemenea forma acestui orificiu este deformată și de existența unor intervenții chirurgicale(conizații, biopsii) sau traumatisme obstetricale (rupturi la naștere). Porțiunea care se proiecteaza ȋn interiorul vaginului se numește ectocervix sau porțiune vaginală și este disponibilă inspecției. In medie, această porțiune are cam 3 cm lungime și 2.5 cm lățime. Are o suprafață convexă și este ȋmparțit ȋntr-o buză superioară și una inferioară. Consistența colului la tactul vaginal este elastică, rezistentă, asemănătoare celei prezentate de către cartilajul nazal. [2]

In mod obișnuit, colul formează cu corpul uterin un unghi obtuz deschis anterior, iar orificiul său extern privește ȋnspre peretele posterior vaginal.

Colul uterin este acoperit de două tipuri de mucoase (epitelii) și anume: un epiteliu scuamos (format din mai multe straturi suprapuse care pe măsură ce devin mature se desprind și se regăsesc în secreția din jurul colului) și un epiteliu cilindric sau glandular (format dintr-un singur strat de celule care secretă mucus). Cele două tipuri de epitelii se continuă unul cu altul și acoperă astfel suprafața colului și suprafața canalului endocervical, iar locul de ȋntalnire ale celor două tipuri de epitelii se numește "joncțiunea scuamo-cilindrică".Proporția între cele două epitelii variază în mod fiziologic între pubertate și post-menopauză, iar poziția joncțiunii variază și ea cu vârsta.

În general, joncțiunea scuamo-cilindrică se află la pubertate pe exocol, iar la menopauză în endocol. Mai pot influența poziția joncțiunii intervențiile chirurgicale pe col, tratamentele hormonale și sarcina. Joncțiunea scuamo-cilindrică reprezintă locul principal prin care HPV pătrunde în epiteliu și infectează celulele profunde ale acestuia.

Colul uterin are o structură diferită de restul uterului, raportul țesut conjunctiv – țesut muscular este net ȋn favoarea primului. Acest tip structural permite colului sa rămȃnă la dimensiuni relativ constante ȋn timpul sarcinii și să mentină canalul cervical ȋnchis ȋn aceasta perioadă, ȋn timp ce ȋn momentul travaliului să ȋși poată schimba consistența devenind moale și permițȃnd dilatarea canalului cervical care să facă posibilă trecerea fătului prin el.[3]

Mucusul cervical este ȋn ultimă instanță un gel care este constituit ȋn proporție de minim 90% de apă (ȋn funcție de perioada din ciclu) și restul din diferiți constituenți precum ioni, glucide, proteine sau glicerol dar și o serie de enzime. El este secretat de către glande specializate din epiteliul endocervical. Mucoasa cervicală conține numeroase cripte bogate ȋn glande mucosecretoare a căror activitate este reglată de hormonii ovarieni estrogen si progesteron. In consecință mucusul diferă ȋn funcție de perioada de ciclu, existȃnd un mucus gestogenic (mucus G) ȋn faza luteala și unul estrogenic ȋn faza proliferativă. Mucusul estrogenic este o mixtură de trei tipuri de mucus, fiecare avȃnd o vȃscozitate specifică și este prezent ȋn perioada fertilă a ciclului. [4]

Colul uterin este irigat de ramura descendentă a arterei uterine iar drenajul se face prin vena uterină. Inervația este realizată de nervi splanhnici pelvieni cu emergența din S2-S3. Colectoarele limfatice ale colului sunt organizate ȋn 3 pediculi limfatici: anterior, hipogastric și posterior.[5]

3.Epidemiologie

La nivel mondial cancerul de col uterin este a patra forma de cancer ca răspȃndire și reprezintă a patra cauză de mortalitate datorată cancerului la sexul feminin. 70% din cazuri survin ȋn țările dezvoltate, iar ȋn țările sărace este cea mai comună cauză de mortalitate. [6]

Rata de supraviețuire este de aproximativ 100% pentru femeile cu forme microscopice de cancer de col uterin. Cu tratament , rata de supraviețuire relativă de 5 ani pentru cele mai precoce forme de cancer invaziv de col uterin este de 92 % , iar ȋn toate formele(toate stagiile) rata de supraviețuire relativă este de aproximativ 72%. Aceste statistici pot fi îmbunătățite atunci când se aplică femeilor precoce diagnosticate.

Cu tratament , 80-90% dintre femeile cu cancer stadiul I și 60 pȃnă la 75% din cele cu stadiul II de cancer sunt ȋn viață la 5 ani după diagnosticare . Ratele de supraviețuire scad de la 30 până la 40% pentru femeile cu stadiul III de cancer și 15 % sau mai puțin dintre cele cu stadiul IV de cancer la 5 ani după diagnosticare. [7]

Se ȋntalnește mai frecvent la femeile căsătorite, incidența sa crescȃnd cu cȃt vȃrsta la căsătorie este mai mica iar debutul vieții sexuale este mai precoce. Se ȋntȃlnește mai ales ȋn medii cu o igienă sexuală deficitară și la femeile cu multipli parteneri sexuali. Viața sexuală poate duce la creșterea incidenței cancerului cervical prin iritația mecanică produsă de actul sexual, respectiv carcinogenitatea spermei și a smegmei.

Incidența maximă a cancerului de col uterin este ȋntre 48-55 de ani, cu 2 peak-uri: unul ȋntre 35-39 de ani și altul ȋntre 60-64 de ani. Incidența este mult mai mare ȋn țările Africii și ale Americii Latine .

4.Etiologie

Factorul determinant al neoplaziei celulare este ȋnca necunoscut, dar acțiunea lui asupra celulelor cervicale are loc în timpul procesului de metaplazie a epiteliului cilindric cervical. Există anumiți factori de risc ce cresc posibilitatea de a dezvolta cancer de col uterin, intrinseci și extrinseci.

4.1. Factori extrinseci

4.1.1. Mediul socio-economic scăzut favorizează apariția cancerului de col.

4.1.2. Igiena genitală și sexuală:

Neȋnceperea vieții sexuale se asociază foarte rar cu cancerul de col, pȃnă ȋn prezent sunt descrise doar 12 cancere cervicale la virgine. S-a constatat și lipsa cancerului de col la unele secte religioase la care viața sexuală este legată de anumite practici (circumcizia).

Alți factori ar mai fi: abuzul sexual, debutul sexual precoce, vȃrsta mică la căsătorie, intervalul scurt ȋntre menarhă și primul contact sexual, precum și numarul mare de parteneri sexuali .

4.1.3. Infecția virală și bacteriană:

Virusul Herpes simplex tip II este implicat ȋn displaziile cervicale prin cedare de elemente de ADN.

Infecția cu HPV este obținută ȋn urma unui contact sexual cu o persoană care este deja infectată. Există peste 100 tipuri diferite de HPV; 15 care pot cauza cancer cervical. Tipurile HPV 16, 18, 31, 33 și 45 au în schimb un potențial oncogen. Se estimează că tipurile HPV 16 și 18 cauzează aproximativ 70% din cazurile de cancer cervical, iar tipurile de HPV 6 și 11 cauzează 90% din condiloamele acuminate. Alte tipuri de HPV pot cauza neoplazii cervicale intraepiteliale (cervical intra-epithelial neoplasia (CIN) – creșterea anormală de celule la suprafața cervixului).

Alte infecții legate de cancerul cervical sunt cele cu Chlamydia, Mycoplasma, Gonoree sau Sifilis. S-a stabilit că infecțiile cu HPV țin mai mult dacă și Chlamydia este prezentă.

4.1.4. Antecedentele obstetricale și ginecologice ale femeii:

Cancerul de col este ȋntalnit mai frecvent la femeile cu multe sarcini, cu multe nașteri(cel puțin 3), cu multe avorturi sau ȋn cazul unei asistențe obstetricale deficitare, ce determină leziuni cervicale, mai ales ȋn cazul suturii incorecte a rupturilor cervicale.

4.1.5. Contraceptivele orale:

Incidența cancerului cervical crește la o administrare pe o perioadă de peste 5 ani de contraceptive orale cu doze mari de estrogen, la femei foarte tinere sau foarte ȋn vȃrstă.

4.1.6. Fumatul:

Riscul de cancer de col uterin crește datorită fumatului.

4.1.7 Stresul pe termen lung

O femeie cu nivele mari de stres pe o perioadă ȋndelungată prezintă o capacitate scăzută de a lupta ȋmpotriva HPV și un risc crescut de a dezvolta cancer.

4.2. Factori intrinseci

4.2.1. Factori endocrini:

Dezechilibrul hormonal, mai ales ȋn premenopauză, poate favoriza transformările epiteliale ce au loc sub influența estrogenilor și favorizează displazia, ȋn timp ce progesteronul se opune transformărilor celulare.

4.2.2. pH-ul vaginal:

Un pH vaginal cu aciditate peste normal poate determina un răspuns mai agresiv de remaniere a epiteliului cervical.

4.2.3. Depresia imuna:

O scădere a subpopulației celulelor T helper scade capacitatea de a controla infecțiile virale.

Persoanele imunodeprimate, precum cele cu infecții HIV/AIDS, sau cele cu transplant de organe ce sunt sub un tratament imunosupresiv prezintă un risc major de a dezvolta cancer de col.

4.2.4. Factorul ereditar:

Există o frecvență mai mare la descendentele din mame care au avut cancer de col uterin. Totuși există unele femei ce prezintă anumite gene ce le protejează ȋmpotriva dezvoltării tumorale.[8]

5. Simptomatologie

Mult timp neoplasmul de col uterin rămȃne asimptomatic și trebuie depistat prin consultație activă și screening.

Dintre simptomele precoce, care apar ȋnsă doar cȃnd există necroză,avem :

Leucoreea – este inițial albicioasă, apoi rozată (chiar sanguinolentă)și ȋn final fetidă.

Hemoragia – inițial declanșată de spălătura vaginală, contactul sexual sau examenul genital. Este caracterizată de sȃngerări postcoitale, ȋn postmenopauză, ȋntre menstruații sau menstruații abundente. Este prezentă ȋn cantitate mică, cu sȃnge roșu datorită efracțiilor vasculare. La ȋnceput hemoragia este insidioasa, pentru ca ȋn stadiile tardive sa fie abundentă, amenințătoare de viață.

Durerea – apare ȋn stadii avansate și se datorează fie inflamației cronice sau necrozei tumorale, fie compresiei și/sau invaziei directe a nn.lombosacrati, rectului, vezicii urinare, ureterelor. Poate apărea inițial ȋn timpul contactului sexual.[9]

Tardiv, cȃnd cancerul este răspȃndit ȋn țesuturile și organele ȋnconjuratoare, poate genera următoarele simptome:

-constipație

-hematurie

-incontinență urinară

-dureri osoase

-edemul membrelor inferioare

-hidronefroză

-inapetență

-scădere ponderală

-astenie [10]

6.Diagnostic

Diagnosticul clinic al neoplasmului de col se efectuează pe baza unui program de diagnostic ce cuprinde:

– test screening de depistare activă;

– diagnostic clinic;

– diagnostic paraclinic de confirmare a neoplaziei;

– diagnostic paraclinic al extinderii neoplazice.

Cel mai important test screening pentru diagnosticul ȋn masă al neoplasmului de col este examenul ginecologic și citologic vaginal, examen care trebuie efectuat de cel puțin de două ori pe an la femeile ȋntre 25-50 de ani și o dată la 2 ani la restul populației feminine. Anamneza poate da de asemenea date utile prin relatarea apariției sȃngerării anormale si leucoreei, deși acestea apar tardiv.

Pentru diagnosticul ȋn stadiile inițale se folosesc:

1. Citologia exfoliativă Babeș Papanicolau

Pune în evidență atipiile ce definesc starea canceroasă, iar prezența koilocitelor atestă infecția virală. Se recoltează cu ansa sau cu spatule speciale trei lame: prima din raclarea endocolului, a doua din raclarea exocolului, mai ales din zonele ce par suspecte, și a treia din fundul de sac vaginal posterior. Citirea frotiurilor ne dă o ȋmparțire ȋn cinci clase:

Clasa I – celule cu aspect normal;

Clasa a II-a – modificări reactive sau reparatorii;

Clasa a III-a – displazie usoară, moderată, severă; prezintă neregularitați nucleare cu inversarea raportului nucleu-citoplasma și hipercromatofilie. Poate fi datorată unei vaginite microbiene sau parazitare, de aceea examenul se va repeta după un tratament antiinflamator local vaginal;

Clasa a IV-a – carcinom „in situ”; pe frotiu apar celule neoplazice izolate;

Clasa a V-a – carcinom invaziv; pe frotiu apar plaje de celule canceroase cu detritusuri celulare multiple.

2. Colposcopia

Se examinează leziunile care sunt roșii, congestionate, atipice, bine delimitate. Se practică cu ajutorul unui aparat optic biocular ce luminează și mărește imaginea de 10-40 de ori, astfel se poate vizualiza ȋntreaga leziune, se mai efectuează testul Lahm-Schiller și biopsia țintită. Există colposcoape care pot fixa imaginea pe film fotografic, permițȃnd și urmărirea ei in dinamică.

Aceste zone se studiază și după aplicare de acid acetic 3% la nivelul zonele suspecte, iar

datorită coagulării proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe. In pasul următor utilizăm testul Lahm-Schiller, care constă ȋn badijonarea colului cu o soluție slaba de Lugol, iar zonele suspecte sărace în glicogen vor deveni brune. In cazul ȋn care exocolul prezintă o mucoasă anormala (stare precanceroasă sau canceroasă), aceasta nu se colorează ȋn brun, testul fiind negativ, iar pacientele sunt suspecte de neoplasm.

O colposcopie corectă trebuie să pună în evidență întrega zonă de joncțiune

scuamoasă – cilindrică.

Colposcopia permite și studierea rețelei vasculare ce poate fi punctată sau în rețea creând aspectul "în mozaic".

Urmărim următoarele aspecte colposcopice anormale:

– epiteliu alb sau leucoplazic;

– mozaicul;

– punctația;

– vascularizația atipică

– hiperkeratoză.

Dacă avem aceste modificări utilizăm biopsia țintită.

3. Colpomicroscopia

Realizează o mărire de 100-200 de ori, avȃnd avantajul de a se studia starea normală sau anormală a epiteliului in vivo, iar ȋn cazul leziunilor canceroase se pot observa caracterele de malignitate ale celulelor chiar și in stare incipientă.

4. Biopsia țintită – sub ghidaj colposcopic se realizează din zonele suspecte evidențiate la nivelul joncțiunii. Dacă există posibilitatea existenței unor leziuni atipice concomitent cu leziuni neoplazice, este indicat să se efectueze biopsia multiplă, recoltȃndu-se material din 2-3 locuri si obligatoriu de la marginea leziunii.

5. Conizația colului

In prezența unei leziuni suspecte sau când joncțiunea nu poate fi abordată colposcopic se recurge la conizație. Constă ȋn excizia pentru examenul anatomopatologic a unui trunchi de con, ce cuprinde o porțiune din exocol, ȋmpreuna cu tot endocolul, pȃnă la orificiul intern. Cu aceasta metodă cresc șansele diagnosticării neoplaziei, mai ales ȋn formele infiltrante.

Se pot obține informații histologice directe asupra caracterelor morfologice ale celulelor și nucleilor, putând fi abordate zone anatomice dificil accesibile: canalul cervical și cavitatea uterină.

6. Chiuretajul biopsic fracționat

Se separă materialul raclat de la nivelul endocolului și de la nivelul cavitatii uterine, ulterior putȃndu-se diagnostica forma precoce de cancer infiltrativ. Această tehnică ȋncearcă să stabilească extensia procesului neoplazic spre cavitatea uterină.

Examenul anatomopatologic al materialului recoltat prin biopsie simplă, conizație sau chiuretaj biopsic este singurul care poate pune diagnosticul de certitudine al neoplasmului de col și al varietății sale histologice.

In stadiile tardive se utilizează:

1.Examenul clinic:

1.1 Examenul cu valvele poate pune în evidență o formațiune tumorală dezvoltată exocervical, vegetantă, friabilă, cu contururi neregulate, posibil hemoragică. In tumorile dezvoltate endocervical examenul cu valvele poate să fie negativ.

1.2.Tușeul vaginal – se poate palpa o formațiune proliferativă putându-i-se aprecia consistența, friabilitatea și caracterul hemoragic. Se pot explora și fundurile de sac vaginale.

1.3. Tușeul combinat vagino-rectal – abordează parametrele și stabilește gradul de infiltrație tumorală , caz în care în locul unui spațiu liber și suplu între col și peretele pelvian se va decela o indurație ce se poate prelungi până la perete.

2.Examinări paraclinice

2.1. Citologia și colposcopia își vor pierde din interes, porțiunea tumorală fiind deja evidentă, în schimb biopsia este obligatorie pentru diagnostic diferențial (sifilis, T.B.C.) și pentru a aprecia tipul de leziune histologică.

2.2. Cistoscopia și rectoscopia sunt indicate în cazul unei suspiciuni clinice de invadare loco-vaginală.

2.3. Urografia este obligatorie pentru aprecierea unei eventuale compresiune a căilor excretorii.

2.4. Tomografia și RMN – nu prezintă un interes deosebit. Teoretic, permit vizualizarea formațiunii tumorale și a raporturilor sale anatomice.

2.5.Limfografia – se utilizează pentru a pune în evidență metastazele ganglionilor cu un procent mare de rezultate fals negative în caz de metastaze. Se injectează ȋntr-un vas limfatic distal lipiodol ultrafluid, care opacifiază ganglionii limfatici. Invazia neoplazică va arăta hipertrofia ganglionară cu alterarea structurii interne.

2.6. Pelviscopia retroperitonală – permite evaluarea chirurgicală a ganglionilor interiliaci.[11]

7.Anatomie patologică

7.1. Carcinom in situ sau neoplazia intraepitelială cervico-uterină (CIN)

Expunerea mucoasei cilindrice la nivelul exocolului duce la apariția unui proces de metaplazie, cu transformare în țesut pavimentos, ce se deosebește însă de epiteliul pavimentos al exocolului prin prezența în profunzime a glandelor care sunt mai mult sau mai puțin modificate de procesul de metaplazie.

Cancerul in situ sau CIN în general se dezvoltă la nivelul acestei zone de metaplazie, putȃnd fi cuprinse în procesul neoplazie și glandele endocervicale ceea ce ȋnseamnă o prelungire în profunzime, ceea ce nu trebuie confundat cu procesul invaziv, deoarece principala caracteristică a CIN-ului este faptul că membrana bazală nu este depășită.

Cancerul in situ se caracterizează printr-o acumulare dezordonată de celule ce respectă stratificarea epiteliului paramalpighian normal, ce provin din celulele bazale ale epiteliului pavimentos exocervical și prezintă toate caracterele celulelor canceroase în special un nucleu hipertrofic cu contur neregulat și o cromatină densă și inomogenă.

Carcinomul in situ se diferențiază de displazii prin două elemente histopatologice: în displazii atipiile celulare sunt mai puțin marcate, iar arhitectura epiteliului de suprafață este extrem de asemănătoare cu structura normală.

Se apreciază că aproximativ 50% dintre aceste leziuni se vor transforma în cancer invaziv într-un interval de 5 – 15 ani.

Fazele evolutive ale neoplaziei intraepiteliale spre cancer invaziv:

– cancer in situ "extensiv";

– cancer in situ "expansiv";

– cancer in situ "cu invazie debutantă";

– cancer microinvaziv

7.2. Cancerul invaziv – Plecând din faza de CIN invazia țesutului conjunctiv se desfașoară în mai multe etape. Prima etapă este cea a invaziei stromale debutante.

a. Cancerul microinvaziv – aici există și o etapă intermediară – cancerul in situ expansiv. Acesta se caracterizează printr-o denivelare a membranei bazale ce va rămâne intactă datorită împingerii ei spre profunzime de către proliferarea celulară din straturile superficiale.

Invazia stromală debutantă- se caracterizează prin ruperea membranei bazale și pătrunderea unor celule în țesutul conjunctiv, izolate și organizate în grupuri mai mici.Penetrarea este limitată la 3 mm.

Microinvazia veritabilă- se definește prin prezența unor insule epiteliale atipice în profunzime, ce nu depășesc limita de 5 mm, măsurată de la nivelul membranei bazale.

Când profunzimea de penetrare nu depășește 3 mm, iar lumenele vaselor limfatice sunt libere, nu există pericolul de propagare la distanță(stadiul I A)

Apariția de celule tumorale în lumenul vaselor limfatice permite încadrarea în stadiul II A. Prezența unor insule tumorale cu un diametru de 4 mm la o profunzime de 5 mm corespunde stadiului I B.

b. Cancerul invaziv

Formele histologice cele mai frecvente sunt carcinomul scuamos sau epidermoid și adenocarcinomul.

Carcinomul scuamos poate avea 3 forme:

– carcinom keratinizant cu celule mari;

– carcinom nekeratinizant cu celule mari;

– carcinom cu celule mici – forma cea mai puțin diferențiată.

Adenocarcinomul are originea ȋn celulele epiteliului cilindric iar în funcție de gradul de maturare poate fi clasificat în:

– adenocarcinom mucinos (bine diferențiat);

– adenocarcinom slab diferențiat;

– adenocarcinom nediferențiat.

O altă categorie histologică aparte o reprezintă adenocantonul, în care forma glandulară malignă se va asocia cu metaplazia scuamoasă benignă și carcinomul adenoscuamos, unde ambele componente sunt maligne.Alte categorii mai rare sunt carcinomul cu celule clare și carcinomul adenochistic.

7.3. Cancerele neepiteliale. Tumorile conjunctive maligne sunt foarte rare( 1 caz la 1000 de cancere ale colului):

-melanomul malign;

-tumori carcinoide;

-sarcoame (leiomiosarcomul);

-limfoame;

-carcinomul verucos (foarte bine diferențiat, prezintă invazie locală și rar metastazează);

-hemangioendoteliomul (0,1% din cancerele colului uterin).

Macroscopic leziunea poate îmbrăca mai multe forme:

– Forma exofitică – tumoare vegetantă cu aspect polipoid, friabilă;

– Forma ulcerativă – ce apare ca un crater cu margini neregulate, dure, infiltrate, cu un proces granulativ în interior;

– Forma endofitică – formațiune de volum variabil și consistență crescută,ȋn care suprafața colului prezintă modificări minime, sau nu prezintă modificări deloc, cancerul dezvoltȃndu-se ȋn grosimea colului. In stadii tardive apare necroza suprafeței colului, care se va detașa, rezultȃnd un ulcer carcinomatos, cu fundul ulcerației acoperit cu țesut necrotic și purulent;

– Forma endocervicală – care va modifica aspectul și volumul colului ("col în butoiaș"). [11][12]

8.Căi de diseminare

Riscul unui carcinom in situ de a deveni invaziv este de aproximativ 30-60% ȋntr-o perioadă de 10-12 ani și de 80% ȋn 30 de ani.

Cancerul de col se va dezvolta prin invazia structurilor adiacente: vagin, endometru, pereții laterali ai pelvisului, vezica urinara, rect,etc

Diseminarea la distanță este ȋn special limfatică, dar și hematogenă.

Stațiile ganglionare limfatice de propagare sunt:

a) Statia I este reprezentată de ganglionii iliaci externi, interni și ai arterei uterine;

b) Statia a II-a este reprezentată de ganglionii iliaci comuni, promontorieni și laterosacrați;

c) Statia a III-a, extrapelvină, este reprezentată de ganglionii lomboaortici și pericavi.

In stadii avansate, metastazările hematogene sunt relativ frecvente ȋn plămȃni și oase (corpurile vertebrale) și mai rar ȋn ficat, suprarenale, pancreas, creier.

9.Stadializare

In literatura de specialitate sunt folosite două stadializări:

-TNM – utilizată predominant de oncologi și

-FIGO – folosită cu predilecție de ginecologi și radioterapeuți.

10.Diagnostic diferențial

I. Forma ulceroasa

A. In stadiul I cu:

1) exocervicita;

2) șancrul sifilitic;

3) ulcerația sifilitică secundară;

4) herpesul;

5) boala Nicolas-Favre – forma ulceroasă;

6) leziuni micotice;

7) BIP

B. In stadiul II cu:

1) sarcomul colului;

2) sifilisul terțiar;

3) șancrul moale;

4) polipul voluminos sfacelat;

5) tuberculoza colului.

II. Forma vegetanta

A. In stadiul I cu:

1) polipul cervical;

2) leiomiom cervical;

3) limfom cervical;

4) sarcină ectopică cervicală.

In stadiile III si IV diagnosticul diferențial aproape că se va exclude, deoarece leziunile sunt evidente și patognomonice.[13]

11.Factori prognostici

A. Vȃrsta. Frecvența cazurilor sub 40 de ani este ȋn creștere. Prognosticul femeilor vȃrstnice (65-70 ani) este rezervat.

B. Anemia. Factor de prognostic nefavorabil deoarece s-a constatat că ȋn cazurile cu valori ale Hb sub 10 g% riscul recurențelor este semnificativ crescut.

C. Stadiul bolii.

D. Volumul tumoral: este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic.

E. Tipul histologic: prognosticul cel mai bun ȋl au carcinoamele epidermoide.

F. Gradul de diferențiere: cu cȃt o tumora este mai bine diferențiată, cu atȃt prognosticul este mai bun.

G. Invazia vasculară sau limfatică prezintă un prognostic prost.

H. Invazia parametrelor.[14]

12.Tratament

Tratamentul standard pentru pacienții diagnosticați ȋn stadii incipiente ale bolii este intervenția chirurgicala. Cȃt de extinsă va fi rezecția depinde de mărimea tumorii și de profunzimea invaziei. Iradierea adjuvanta va fi efectuata la pacienții ce au un risc crescut de recidivă locală sau locoregională.

Pregatirea preoperatorie

Prepararea abdomenului, perineului, vaginului se va realiza cu mijloace antiseptice uzuale. Evacuarea intestinului este importantă pentru a evita limitarea cȃmpului operator și pentru a preveni constipația ce se poate manifesta postoperator. Eventualele forme de patologie asociată vor fi evaluate și echilibrate.

Tratamentul chirurgical are drept scop ȋndepartarea organelor genitale interne ȋntr-o marjă de siguranță ȋn țesut sănătos, precum și a stațiilor ganglionare.

Se utilizează incizia mediana pubo-subombilicală.

In formele preinvazive:

A. Histerectomie totală interanexială. Poate fi simplă sau colpohisterectomie, respectiv cu excizia unei porțiuni de 1 cm din vagin. Metoda poate fi utilizată și după o conizație în care s-a constatat că excizia nu a trecut prin zona sănătoasă.

B. Conizația. Poate fi utilizată ca gest terapeutic cu următoarele condiții:

– excizia să fie făcută în țesut sănătos la o anumită distanță de leziune;

– să fie urmată de o supraveghere corectă.

– leziunea se ȋntinde ȋn canalul endocervical, depășind cȃmpul de vizibilitate al colposcopului;

– există o discrepanță ȋntre diagnosticul histologic și rezultatul citologic;

– se suspectează un carcinom microinvaziv pe baza biopsiei țintite

C. Coagulare cu laser CO2 – Se utilizează ȋn carcinomul in situ cu extindere limitată confirmat prin biopsie și colposcopie. Totuși cancerul microinvaziv poate scăpa celor două metode de diagnostic – colposcopia și biopsia.

D. Supraveghere ulterioară – în primii 5 ani se va face anual un examen de citologie exfoliativă

de pe bontul vaginal sau colul restant, ulterior odată la 3 ani. In situația în care s-a efectuat numai conizația, cu ocazia controlului se va face și o colposcopie.

In formele invazive:

A. Curieterapia uterovaginală – se face cu Iridium sau Cesium plasat în vagin.

B Radioterapie transcutană – se realizează prin telecobaltoterapie sau acceleratori liniari.

C. Chirurgia – se va efectua histerectomie totală cu anexectomie asociată cu limfadenectomie iliacă internă, externă și primitivă și cu excizia unei părți din parametru.

Indicațiile sunt variabile:

– Stadiul I și II A – Curieterapie urmată de colpohisterectomie lărgită cu limfadenectomie și anexectomie. Iar în caz de invadare ganglionară este indicată radioterapia externă postoperatorie.

– Stadiul IIB – tratamentul de elecție este radioterapia, sau tratamentul combinat radiochirurgical unde radioterapia poate preceda sau să urmeze histerectomiei radicale.

– Stadiul III și IV – tratamentul de elecție este radioterapia. Strategia radioterapeutică cea mai comună este asocierea tehnicilor transcutane cu energii înalte (Co 60, accelatori liniari), cu curieterapia endocavitară efectuată cu Radium sau substituanții lui (Co 60, cisplatinium 137, Iridiu 192).

In multe servicii este utilizată operația Wertheim clasică și limfadenectomia pelvină.

O atenție particulară va fi acordată explorării ficatului, ganglionilor paraaortici, rinichilor si ureterelor, zonelor subdiafragmatice, paracolice, splinei și apendicelui. Se va aprecia mobilitatea uterului și o eventuală extensie a procesului cervical in parametre. Se evaluează starea ovarelor, vezicii si rectului și prezența adenopatiilor.[15]

Limfadenectomia pelviană asociată cu histerectomia largită este motivată printr-o frecvență crescută a metastazelor ganglionare limfatice, ȋn 15-20% din cazuri, chiar ȋn stadiul I. Limitele limfadenectomiei sunt reprezentate: lateral de către nervul genito-femural, anterior de arcada inghinala, medial de către ureter, superior de artera iliaca comuna si posterior de către nervul obturator [16].

Eviscerația pelvică reprezintă o intersecție de excepție care se folosește doar ocazional.

In stadiile avansate pot fi efectuate intervenții chirurgicale cu realizarea unor derivații paleative urinare și digestive.

Supravegherea ulterioară – se va face la trei luni în primul an ,apoi la șase luni, cinci ani și anual ulterior, constă ȋn examen clinic, căutarea unor eventuale adenopatii inghinale sau subclaviculare, hepatomegalii etc. In primul an ,o dată la șase luni se vor efectua frotiuri, apoi anual.

Se mai indică o urografie postoperatorie, la trei luni, șase luni, un an și cinci

ani, care va fi eventual înlocuită cu examen ecografic, o radiografie pulmonară efectuată

anual.

Contraindicațiile tratamentului chirurgical:

-Volumul tumoral și starea parametrelor atunci cȃnd nu se ȋncadrează ȋn stadiile IB/IIA

– Diabetul zaharat necontrolat, cardiopatiile necompensate, afecțiunile pulmonare obstructive cronice constituie contraindicații pȃnă la restabilirea echilibrelor.

– Obezitatea marcată.

Complicațiile postoperatorii sunt ȋnregistrate des (infecții, embolii, dehiscențe, eviscerații, fistule).Sunt ȋmpărțite ȋn:

a) Complicații acute:

– hemoragie;

– fistule vezico-vaginale;

– fistule uretero-vaginale;

– embolie pulmonară;

– ocluzie intestinală;

– morbiditate febrilă: pulmonară, pelvină(celulită, abces), urinară, flebite, plagă operatorie.

b) Complicații subacute:

-disfuncția vezicală, incontinența cervico-istmică;

-formarea chisturilor limfatice.

c) Complicații cronice:

– hipotonia vezicală;

– stenoze ureterale.

Radioterapia

Radioterapia poate fi indicată ȋn toate stadiile carcinomului cervical, ȋn stadiile avansate fiind utilizată ca metoda de elecție. Tratamentul constă ȋn combinația de iradiere pelvină externă ( pentru tratarea ganglionilor regionali și reducerea volumului tumoral) și brahiterapie intracavitară (tratarea tumorii centrale). Terapia intracavitară, ca metodă unică, poate fi recomandată ȋn leziunile precoce deoarece incidența metastazelor ganglionare este neglijabilă.

Iradierea pelvină externă este aplicată ȋnaintea inserțiilor intracavitare, ȋn cazurile cu tumori voluminoase, pentru a ameliora condițiile aplicării intracavitare și pentru a trata tumorile exofitice sȃngerȃnde, necrozate sau infectate.

Penetrabilitatea și doza ȋn mediul iradiat depind de energia radiației, relația fiind direct proporțională. Există mai multe forme de iradiere externă:

-radioterapia superficială (cu energii de 60-120 keV); penetrabilitatea ȋn profunzime fiind de cațiva cm;

– radioterapia convențională (cu energii de 160-300 keV);

– radioterapia de supravoltaj (cu energii de 300-500 keV);

– radioterapia de megavoltaj (cu energii de 0,6 pana la 35-45 MeV);

Supraviețuirea la 5 ani după radioterapie este de 60-75% pentru stadiul II și 35-50% pentru stadiul IIIB.

Iradierea interna presupune plasarea sursei de radiatii ȋn contact intim cu tumoarea.

Terapia intracavitară va elibera doze mari pentru uter și țesuturile paracervicale, dar este neadecvată pentru a trata ganglionii limfatici pelvini, astfel este necesară suplimentarea dozei prin iradiere externă.

Complicațiile postradioterapie pot fi: grețuri, dureri abdominale, diaree, polakiurie, uneori hematurie, iar complicațiile cronice se pot instala la intervale de luni sau ani după radioterapie, și pot fi: fistule intestinale și vezicale, stenoze, ocluzii, sȃngerari intestinale, ulcere rectale, diverticulite, sindroame de malabsorbție, cistite, incontinențe, stenoze vaginale, necroze ale bolții vaginale.

Radioterapia postoperatorie este recomandată ȋn cazurile considerate avȃnd un risc mare de boală persistentă.

Chimioterapia.

Până în ultimii ani rolul chimioterapiei în tratamentul cancerului de col a fost contestat. Această rezervă se datora eșecurilor tratamentului cu alkilanți ,antifolici și radiomimetici. Studii recente cu bleomicină, mitomicină și în special cu cisplatinium au schimbat atitudinea față de chimioterapie, astăzi majoritatea școlilor acceptând rolul adjuvant al chimioterapiei prechirurgicale. Chimioterapicele utilizate sunt: cisplatinium, bleomicină și metotrexatul.

Agenții cel mai frecvent utilizați ȋn monochimioterapie sunt Cisplatinul și Ifosfamida. Datorită toxicității renale, tratamentul cu cisplatin va fi asociat cu hiperhidratare și diuretice și vor fi efectuate evaluări ale creatininei și clearence-ului creatininei.

Polichimioterapia permite obținerea unor rezultate mai bune decȃt monochimioterapia, fără a ameliora ȋnsă supraviețuirea.

Chimioterapia neoadjuvanta (preoperatorie sau preiradiere) este utilizată pentru ameliorarea prognosticului ȋn tumorile voluminoase.

Se utilizează terapia antiblastică în perioada imediat chirurgicală în caz de risc de recidivă, sau când boala este în fază avansată de invazie (interesarea ganglionilor limfoaortici). Se recunoaște de asemenea rolul cisplatiniumului pentru reducerea volumului tumorii și în tratamentul metastazelor la

distanță, ce nu pot fi abordate chirurgical sau radioscopic.[11]

Eficacitatea sa este limitată de mai mulți factori:

– biodisponibilitate diminuată(vascularizația locală este afectată de intervenția chirurgicală și de iradiere);

– toxicitatea hematologică (rezerva medulara fiind redusă de iradierea pelvina);

– o posibilă rezistență ȋntre agenții alkilanti și iradiere .

Cancerul de bont restant

Pentru a preveni cancerul de col restant după o histerectomie subtotală este obligatorie examinarea citologică, colposcopică și histologică a colului ȋnaintea fiecarei histerectomii subtotale.

Atitudinea terapeutică constă ȋn radioterapia locală sau percutană, urmată de o intervenție chirurgicală ce constă ȋn excizia bontului restant cu colpectomie și limfadenectomie.[11]

Bibliografie

1. Kufe, Donald (2009). Holland-Frei cancer medicine. (8th ed.). New York: McGraw-Hill Medical. p. 1299. ISBN 9781607950141

2. Gray, Henry (1995). Williams, Peter L, ed. Gray's Anatomy (38th ed.). Churchill Livingstone. pp. 1870–73. ISBN 0-443-04560-7.

3. Beckmann, Charles R B A; Herbert, William; Laube, Douglas; Ling, Frank; Smith, Roger (March 2013). Obstetrics and Gynecology (7th ed.). pp. 408–11. ISBN 9781451144314.

4. Sharif, Khaldoun; Olufowobi, Olufemi (2006). "The structure chemistry and physics of human cervical mucus". In Jordan, Joseph; Singer, Albert; Jones, Howard; Shafi, Mahmood. The Cervix (2nd ed.). Malden, MA: Blackwell Publishing. pp. 157–68. ISBN 978-1-4051-3137-7.

5. Daftary (2011). Manual of Obstretics, 3/e. Elsevier. pp. 1–16. ISBN 81-312-2556-9.

6. World Cancer Report 2014. World Health Organization. 2014. pp. Chapter 5.12. ISBN 9283204298

7. "Cervical Cancer". Cervical Cancer: Cancers of the Female Reproductive System: Merck Manual Home Edition. Merck Manual Home Edition. Retrieved 2007-03-24

8. http://www.medicalnewstoday.com/articles/159821.php#causes_of_cervical_cancer

9.http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/moreinformation/cervicalcancerpreventionandearlydetection/cervical-cancer-prevention-and-early-detection-cervical-cancer-signs-and-symptoms

10. http://www.nhs.uk/Conditions/Cancer-of-the-cervix/Pages/Symptoms.aspx

11. Stamatian F., Obstetrica si Ginecologie vol.2,București

12. Crisan N., Nanu D., Ginecologie, Bucuresti, 2001.

13. http://www.mdguidelines.com/cancer-cervix/differential-diagnosis

14. Lawrence M. T., Stephen J. M., Maxine A. P., Diagnostic si tratament in practica medicala, 2001.

15. Angelescu N., Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat, Editia II revazuta si adaugata, Ed. Celsius, 2003.

16. Sarbu P., Chiricuta I., Chirurgia Ginecologica, Bucuresti, 2000