Indicatia Anestezica In Chirurgia Orala de Ambulator

Anestezia, intervenția operatorie chiar minoră, prin faptul că întrerupe cursul normal al vieții de relație, aducându-l pe pacient într-o stare de dependență față de medicul curant, personalul medical, medicamente, preocuparea față de tipul de anestezie, durata și desfășurarea intervenției , reușita sau complicațiile ei, inspiră în mod logic un sentiment de teamă.(American Society of Anesthesiologists 2003, Brad , Băncila , Lăzărescu 2001, Burlibașa , Popescu , Ionescu 1999, Coldwell , Milgrom , Getz 2000)

În medicina dentară, pacienții care ajung în cabinet au în general un minim de cunoștințe provenite fie din experiențe personale anterioare, fie din relatările unor foști pacienți, rude apropiate sau îndepărtate, prieteni etc.

Aceia care au beneficiat de influențe pozitive, experiențe fericite, lipsite de incidente, accidente sau complicații neplăcute, vor intra în cabinetul stomatologic calmi și cooperanți. Dimpotrivă, pacienții care au trăit experiențe personale sau străine mai puțin fericite, vor fi de regulă precauți, fricoși, stressați.( Anderson 2004, Davidson , Abercrombie 1999, Gross 2007 , Melzack 1999)

Pacientul se teme în primul rând de durere, durerea fiind o experiență pe care fiecare om o trăiește mai mult sau mai puțin frecvent, cu mai mare sau mai mică intensitate.

Este normal deci ca pacientul să fie preocupat de metoda, tehnica și calitatea anesteziei și a actului chirurgical, de posibilitatea unor deficiențe în instalarea sau durata anesteziei care ar putea să cauzeze durere în timpul intervenției sau în perioada imediat următoare.

În conștiința maselor practica stomatologică este legată de durere, teama de durere determinând o mare parte din populație să nu-și trateze afecțiunile oro-dentare. (Abrahamson 2000, Anderson 2004, Berggren , Meynert 1998, Brad , Băncila , Lăzărescu 2001, Chiriță , Szalontay , Iliescu 2001, Cohen , Fiske 2000)

Majoritatea autorilor sunt de acord că în stomatologie, percepția durerii la pacienți este în strânsă concordanță cu starea lor psihică. O terapie solitară nu este suficientă 100% în practica dentară ci doar combinarea a mai multor factori are un efect cumulativ pozitiv:

pregătirea psihică

sedarea farmaco-terapeutică

anestezia loco-regională.

Deși procedeele de anestezie moderne au schimbat mult mediul de lucru în cabinetele de stomatologie sau ambulatoriile de chirurgie orală și maxilo-facială , emoția și neliniștea, temerile continuă să existe încă la pacienții care vor avea de suportat tratamente de îngrijiri dentare .

În aceste condiții, prevenirea și combaterea durerii constituie pentru medicul stomatolog sau chirurgul oral un obiectiv extrem de important. (Chiriță , Szalontay , Iliescu 2001, Cohen , Fiske 2000, Dinescu 2005, Dulger, Soley 2001 , Liddel , Locker 2000, Main , Booker 2000)

Anestezia loco-regională este metoda prin care folosind substanțe chimice, fizice sau curent electric, se realizează o insensibilizare temporară a regiunii anatomice asupra cărora se intervine, cu păstrarea intactă a conștientului. Deoarece în această anestezie este abolită doar sensibilitatea dureroasă, sensibilitățile termice, tactile și de presiune fiind păstrate, autorii americani au denumit-o „analgezie loco-regională”.

În vederea aplicării unor tehnici de anestezie loco-regională cât mai corecte și mai eficiente, cunoașterea cracteristicilor anatomice ale teritoriului oro-maxilo-facial devine un deziderat imperios necesar, fără care instalarea și efectul anestezicelor loco-regionale lasă de dorit.Datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă, anestezia loco-regională este considerată ca metodă de uz curent în cursul îngrijirilor stomatologice de rutină.

Un bun anestezic local sau loco regional trebuie să fie inofensiv pentru țesuturi, să nu aibă toxicitate locală sau generală, să determine o anestezie de calitate și durabilă, să nu determine leziuni la nivelul terminațiilor nervoase, să fie hidrosolubil, să nu determine fenomene alergice.

Anestezia în zilele noastre permite adaptarea metodelor și tehnicilor individualizate pentru fiecare pacient, astfel încât pacientul să beneficieze de o anestezie perfectă și cu cât mai puține riscuri folosind substanțe cât mai apropiate ca proprietati de „anestezicul ideal”.

Progresele considerabile realizate în ultimele decenii în anesteziologie au fost posibile și datorită cercetărilor farmacologice, fiziopatologice și clinice,

care au permis atât descoperirea unor substanțe noi cu acțiuni bine individualizate, cu mare eficință și toxicitate redusă, cât și o mai corectă indicație care să prevină și să trateze eficient accidentele locale și generale.

În contextul actual internațional, în care în medicină se pune accentul mai ales pe profilaxia incidentelor, accidentelor și complicațiilor tehnicilor chirurgicale, am considerat necesară abordarea unei teme de studiu care să contribuie la reactualizarea problematicii oportunității indicației anestezice cu rezultat imediat în reducerea riscului anestezic și chirurgical chirurgical și asigurarea comfortului pre – intra și post – operator al pacientului în terapia stomatologică și de chirurgie dento-alveolară. O atitudine modernă susținută prin studii clinice și prin rezultate, poate oferi medicului practician stomatolog și chirurg oral , un pacient calm, cooperant, încrezător într-un maxim de confort și siguranță, cu reducerea la minim a riscurilor posibile.

În medicina modernă se acordă o mare importanță pregătirii pacientului pentru anestezie și intervenția chirurgicală. Pe cât posibil este bine ca această perioadă să decurgă firesc, fără exagerări și supraevaluări, astfel încât pacientul să ajungă în sala de operație încrezător, netrumatizat psihic și cât mai avertizat asupra manoperelor chirurgicale pe care urmează să le suporte. (American Society of Anesthesiologists 2003, Anderson 2004, Bucur , Cioacă 2004, Burlibașa , Popescu , Ionescu 1999, Voroneanu , Popovici , Granate 2000, Wallace 1999).

Propunerea pentru orice tratament chirurgical este recepționată de obicei ca un eveniment încărcat de necunoscute, de riscuri și bineînțeles nedorit.

Frica provine de cele mai multe ori din neștiință. Aprofundarea cunoștințelor medicale, succesele chirurgiei moderne, au întărit și mai mult vechiul cult al oamenilor pentru medicină, pentru cei chemați să calmeze durerea sau să înlăture boala. Fără să exagerăm această opinie, considerăm că medicul, prin prezența sa profesională și morală, trebuie să inspire o încredere totală .

În al doilea rând sau poate chiar în primul rând, pacientul își pune problema păstrării vieții. Un pacient la care se va executa o anestezie loco-regională sau generală, o intervenție chirurgicală – chiar minoră, va păstra aproape întotdeauna (chiar dacă nu recunoaște) în interiorul ființei sale frica de amenințare sau chiar pierdere a vieții . Aceste considerații generale vin să contureze ideea că pregătirea pacientului , cunoașterea, investigația comportamentului și a reacțiilor lui neuro-psihice și organice pentru orice terapie stomatologică sau de chirurgie orală, necesită o atenție și o preocupare deosebită în ceea ce privește tehnicile de preanestezie.

Considerăm că pentru un medic practician stomatolog sau chirurg oral nu este suficientă numai cunoașterea tehnicilor de anestezie loco-regională. În perspectiva înlocuirii metodelor tradiționale de îngrijiri dentare cu o stomatologie modernă, contemporană, medicul practician trebuie să posede un câmp larg de informații privind anatomia și fiziologia sistemului nervos central, a aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv, excretor etc., în scopul unei evaluări corecte organice a pacientului.

Extracția dentară a fost una dintre primele intervenții chirurgicale practicate la om, de aceea și descoperirea anesteziei s-a impus chiar de la începuturi tocmai în acest domeniu.

Istoricul anesteziei nu poate fi separat de istoricul dentisticii, iar evoluția și progresul medicinii dentare nu poate fi conceput fără dezvoltarea șiperfecționarea anesteziei.

Deși anesteziologia ca disciplină medicală și-a primit recunoașterea oficială a statutului de specialitate abia în anul 1948, descoperirea și evoluția ei s-a făcut în trei perioade, cu începuturi ce se pierd în antichitate.

Referința cea mai veche asupra anesteziei este cea din tratatul „ De Trinitate” a lui Saint Hillaire – anul 350 e.n., care susținea că „ sufletul poate fi trecut în somn cu ajutorul unor medicamente care înving durerea și produc în minte o stare de uitare a puterii sale de a simți, asemenea morții”.

Hua To (cca 230 î.e.n.) cel mai faimos medic al Chinei antice, era priceput în utilizarea unor substanțe care determinau anestezie generală înainte de intervenția chirurgicală; probabil că el este primul medic care a folosit anestezia locală. Scrierile babilonienilor și egiptenilor arată preocupări cu multe secole înaintea erei noastre pentru diminuarea sau suprimarea senzațiilor dureroase.

În perioada primitivă a anesteziei se foloseau opiul, belladona, hașișul și băuturile alcoolice, ca principale substanțe pentru reducerea durerii în actul chirurgical.

Până la descoperirea anesteziei, intervențiile operatorii reprezentau adevărate performanțe tehnice, medicii fiind preocupați de rapiditatea actului chirurgical și mai puțin de diversificarea tehnicilor de tratament.

În Evul mediu, Hugh și Teodosius ( în jurul anului 1250 ) folosesc așa-zisul „burete somnifer” pe baza de opium.

În secolul al XVI-lea, Ambroise Pare utilizează principiul presiunii pentru analgezia pacienților pe care îi opera.

În 1540, Valerius descoperă eterul, substanță cu proprietăți anestezice ce a fost utilizată ulterior în chirurgie și stomatologie.

La mijlocul secolului al XVII-lea, Thomas Bartholinus utilizează gheața și zăpada ca anestezici locali, metode cunoscute deja din antichitate.

Primul anestezic gazos descoperit a fost protoxidul de azot în 1776 de către Joseph Priestley, iar Humprey Davy în 1799 a comunicat capacitatea acestuia de a suprima durerea în cursul manoperelor chirurgicale.

Utilizarea protoxidului de azot ca anestezic marchează începutul perioadei de descoperire a anesteziei generale. Horace Wells și-a autoadministrat în 1844 prima narcoză în scop chirurgical cu protoxid de azot, în vederea unei extracții dentare, efectuată de dentistul John Riggs.

În anul 1846, William Morton a efectuat o extracție dentară sub anestezie generală cu eter în stare pură pe care l-a obținut cu ajutorul profesorului de chimie Charles T. Jackson. Tot în anul 1846 William Morton, dentist în Boston, administrează vapori de eter unui bolnav, pentru extirparea unei tumori submandibulare la Spitalul General din Massachussetts. Operația a fost efectuată de către chirurgul american John Collins Warren.

În Europa, primul medic specializat în administrarea anesteziei generale cu eter a fost John Snow.

Deși descoperirea anesteziei generale se datorează celor doi dentiști. H. Wells și W. Morton, totuși anestezia generală nu a putut fi introdusă la scară largă în cabinetul dentar, din cauza numeroaselor particularități și dificultăți tehnice legate de teritoriul oro-maxilo-facial.

În schimb, medicina dentară, și în special chirurgia dento-alveolară, au beneficiat din plin de introducerea în practică a anesteziei locale.

Astfel, în 1862, Schraff descoperă proprietățile anestezice ale cocainei și pune bazele anesteziei loco-regionale în practica medicală.

În 1884 Koller utilizează primul cocaina pentru o intervenție oculară, iar W. S. Halsted, chirurg oral american introduce conceptul de „blocare chimică a nervului” și efectuează prima anestezie tronculară periferică pentru nervul mandibular. Acest lucru nu ar fi fost posibil dacă Lafargue (1836), Jayne (1841) și Wood (1843) nu ar fi imaginat și perfecționat seringa.

Concomitent, Wolffer în Germania și Reclus în Franța, au descris independent tehnicile analgeziei prin infiltrație.

În 1897, John Abel din Statele Unite descoperă epinefrina. În același an, Heinrich Braun (Germania) recomandă adăugarea adrenalinei la soluția de cocaină pentru a reduce rata de absorbție și a prelungi durata analgeziei.

Din cauza toxicității generale a cocainei, anestezia loco-regională a intrat în practica curentă abia în anul 1905 când Alfred Einhorn a sintetizat novocaina (procaina hidrocloridă). Braun a introdus novocaina în practica chirurgicală cu rezultate excepționale, motiv pentru care este considerat părintele anesteziei loco-regionale.

Metoda de infiltrare a țesuturilor a dus la o răspândire largă a anesteziei locale, această metodă fiind legată de numele lui Schleich și Vișnevscki.Anestezia intravenoasă a fost introdusă în practica medicală curentă în 1937 de către dr. John Lundy care folosește tiopentalul.

În anul 1939, Dan Theodorescu publică „Anestezia în stomatologie”, una din primele cărți de anestezie în specialitatea noastră din lume și care, în mare parte, își păstrează valabilitatea și astăzi.

În 1943, Lofren și Lundquist sintetizează xilina, pentru ca în anul 1945 să intre în practica medicală. Odată cu aceasta, protoxidul de azot încetează a mai fi substanța ideală pentru eliminarea durerilor, scopul principal pentru utilizarea lui fiind devenind eliminarea anxietății, concomitent cu obținerea unei cooperări eficiente medic-pacient.

În 1947, Hary Seldin publică un manual clasic de anesteziologie în care descrie utilizarea protoxidului de azot în amestec cu oxigenul în diverse proporții, pentru obținerea analgeziei și a inhalosedării. În deceniul 1950-1960, popularitatea protoxidului de azot crește impresionabil, fiind utilizat din ce în ce mai mult în stomatologie pentru tratarea stărilor de anxietate. În aceeași perioadă se introduc pentru studenți cursuri teoretice și practice de inhalo-sedare la facultățile de stomatologie din U.S.A. si nu numai, legiferându-se organizarea de seminarii pentru medicii stomatologi sub egida asociațiilor stomatologice din țările respective.

Progresele considerabile realizate în ultimele decenii în anesteziologie au fost posibile și datorită cercetărilor farmacologice, fiziopatologice și clinice, care au permis atât descoperirea unor substanțe noi cu acțiuni bine individualizate, cu mare eficiență și toxicitate redusă, cât și o mai corectă indicație care să prevină și să trateze eficient accidentele generale și locale.

Anestezia în zilele noastre permite adaptarea metodelor și tehnicilor individualizate pentru fiecare pacient, astfel încât pacientul să beneficieze de o anestezie perfectă și cu cât mai puține riscuri folosind substanțe cât mai apropiate de „anestezicul ideal”.

INDICAȚIA ANESTEZICĂ ÎN CHIRURGIA ORALĂ DE AMBULATOR

Durerea este privită ca un fenomen subiectiv sau ca o percepție a unei experiențe emoționale sau senzitive neplăcute, asociate cu un injuriu actual sau potențial. Durerea poate fi percepută sau experimentată de un individ doar atunci când impulsuri certe ajung la nivelul “minții conștiente”și sunt interpretate ca fiind dureroase (Brad , Băncila , Lăzărescu 2001, Chiriță , Szalontay , Iliescu 2001, Craig 1999, Gross 1992, Main , Booker 2000, Mungiu 1999 , Rotaru , Sîrbu , Campianu 2001).

Eforturile specialiștilor de a “media” durerea implică întreruperea mesajelor dureroase, împiedicându-le să atingă nivelul de conștiență precum și activarea căilor ascendente pentru a modifica emiterea semnalelor dureroase. Mesajele dureroase sunt relaționate de structurile înalte ale creierului în ceea ce privește procesarea impulsului senzorial nociv.

După Chung 2000, Main , Booker 2000, Rotaru , Sîrbu , Campianu 2001 pragul de durere reprezintă prima senzație dureroasă abia perceptibilă, provocată de un stimul minim și pe care un individ prevenit, o poate semnaliza verbal. Pragul poate fi cuantificat prin cea mai scăzută intensitate a stimulului care evocă durerea.

Variațiile individuale ale pragului sensibilității dureroase sunt mari, de la hiperactivitate până la indiferentism congenital, fiind unul din criteriile de apreciere a comportamentului față de durere. În contrast cu capacitatea de adaptare a celor mai mulți receptori senzoriali, receptorii sensibili la durere nu se adaptează. Dimpotrivă chiar, pragul de excitație al fibrelor ce conduc durerea scade progresiv, receptorii devin mai activi în timp, această creștere a sensibilității la durere fiind evaluată ca o hiperalgie.

Lipsa adaptării la durere constituie un important factor de alarmă și protecție față de eventualele lezări ale organismului. Sensibilitatea dureroasă generează un șir de manifestări individuale ce se constituie într-un act comportamental complex ca “prieten” sau “dușman” al stării de sănătate, în funcție de intensitatea și durata excitantului nociceptiv (Melzack 1986).

Devenind în final conștientizată, durerea rămâne și azi o manifestare dificil de cuantificat, îndeosebi datorită antrenării unei importante componente afective cu un înalt grad de subiectivitate. Substratul material al sensibilității dureroase cuprinde structuri neuro-anatomice și factori neuro-chimici care realizează mecanismul de producere, de mediere și de modulare al acesteia la diferite niveluri, atât ascendente cât și descendente, la care se adaugă influențe educaționale și motivaționale (Mungiu 1999).

Anestezia loco-regională reprezintă metoda prin care se realizează o insensibilizare temporară a regiuni anatomice pe care se intervine, conștientul pacientului fiind păstrat. Aceasta are indicații pentru majoritatea intervențiilor stomatologice asupra dinților și parodonțiului precum și într-o serie de intervenții la nivelul părților moi ale feței și gâtului, oaselor maxilare și sinusurile feței.

Clasificarea metodelor de anestezie loco-regională:

►anestezia locală (terminală)

prin refrigerație

de contact

prin injecție

►anestezia regională (tronculară)

tronculară periferică

bazală

ganglionară

Anestezia locală a fost definită ca pierderea senzației intr-o zona circumscrisă a corpului cauzată de deprimarea excitării nervoase a terminațiilor nervoase sau inhibarea procesului de conducție in nervii periferici.

Anatomofiziologia nervului trigemen, al V-lea nerv cranian, se referă la cele trei componente ale sale: senzitiv, motor și vegetativ.

Nervul trigemen, după cum îi spune numele este alcătuit din trei ramuri, oftalmic, maxilar superior și maxilar inferior, primele două ramuri sunt senzi-tive, ultima fiind mixtă.

Nervul trigemen senzitiv cu cele trei ramuri își are originea în ganglionul semilunar a lui Gasser în cavum Mekeli în dedublarea durei mater, între carotida internă și sinusul cavernos aproape de vârful stâncii, unde se găsesc celulele primului neuron senzitiv care primește excitațiile exteroceptive și apoi sunt conduse la nucleul senzitiv al trigemenului din punte și care se continuă în bulb și măduva spinării (primele 3-4 cervicale); se constituie astfel o rădăcină ascendentă și una descendentă. Acești nuclei sunt localizări lateral și posterior nucleului motor în partea laterală a formației reticulate punții; de aici fibrele se încrucișează formând fasciculul quinto-talamic, care se adaugă fasciculului spino-talamic (nucleul ventral posteromedialis) și apoi prin fibrele talamo-corticale ajung la scoarța parietală laterală și porțiunea inferioară a circumvoluției postcentrală (parietala ascendentă).

Trigemenul senzitiv inervează pentru ramul oftalmic nervii lacrimali, frontal și nasociliar; după ce culege impulsurile senzitive nervul trece prin fanta sfenoidală împreună cu III, IV și VI, se angajează în peretele extern al sinusului cavernos cu aceiași nervi și apoi în ganglionul gasserian unde se află prima celulă senzitivă.

Cea de a doua ramură – maxilarul superior – trece prin gaura mică rotundă, prin partea inferioară și laterală a peretelui sinusului cavernos; primește ramuri din nervul meningeal mijlociu care inervează dura mater din fosa craniană mijlocie și se divide în ramurile terminale a pleoapei inferioare, nazalul intern și extern precum și ramura labială superioară.

Ramura a treia, mandibulară care este și motorie, trece prin gaura ovală apoi prin ganglionul lui Gasser, unde se găsește prima celulă senzitivă pentru ramul mandibular.

Are două ramuri principale, una este spinosul (ramul recurent) care intră în craniu prin foramen și inervează dura mater, osul sfenoid și celule mastoide iar alt ram vine de la mușchiul pterigoidian intern.

Din acest nerv o parte vine prin nervul buccinator, iar porțiunea posterioară a mandibularului se împarte în trei mari ramuri, două din ele, lingualul și auriculotemporalul sunt exclusiv senzitive.

Ramul inferior (al treilea) alveolar inferior are filete motorii pentru mușchiul milohyoidian și burta anterioară a digastricului.

Fiziologic: oflalmicul inervează pielea frunții, tâmplelor și scalpul până la vertex, pleoapa superioară și partea laterală a nasului; de asemenea globul ocular, conjunctiva superioară, corneea, corpul ciliar și irisul, precum și mucoasele sinusului frontal și parțial sfenoidal și etmoidal și partea superioară a cavității nazale . Dă unele fibre pentru ganglionul ciliar, ramuri pentru glanda lacrimală, cortul creierașului și nervii oculomotori.

Maxilarul superior inervează senzitiv jumătatea postenoară a nasului, pleoapa inferioară, obrazul superior, regiunea temporală anterioară, și buza superioară; mucoasele membranoase și conjunctiva inferioară a sinusului maxilar și parțial a sinusurilor sfenoidal și etmoidal, partea inferioară a nasului, buza superioară și obrazul, uvula și nasofarinxul.

Ramurile alveolare inervează gingiile superioare, alveolele și dinții . De asemenea inervează dura mater medială prin nervul meningean mijlociu și trimite ramuri pentru ganglionul sfenopalatin, unde comunică cu ganglionul geniculat (al nervului VII) și cu sistemul nervos simpatic prin nervii vidian și marele superficial și drept petros.

Ramura mandibulară, senzitivă, inervează pielea capului, partea posterioară a obrazului și ariile temporale, porțiunea anterioară a omușorului, peretele superior al canalului extern auditiv, partea anterioară a timpanului, buza inferioară și bărbia, mucoasa membranoasă a buzei inferioare, porțiunea inferioară a suprafeței bucale, limba și planșeul gurii.

Nervul alveolar inferior inervează aria gingivală inferioară, cu alveolele și dinții respectivi. De asemenea prin ramul recurent (meningean) inervează dura în fosa mijlocie anterioară și celulele mastoide.

Ramurile sale mai inervează articulația tempo-romandibulară și trimite ramuri pentru ganglionul otic și submaxilar.

După schemă se poate vedea că întreaga față și frunte afară de regiunea unghiului mandibular este inervată senzitiv de cele trei ramuri ale nervului trigemen (exceptând unghiul mandibular inervat de cea de a doua rădăcină cervicală .

Funcția motorie este numai pentru ramura mandibulară care este, așa cum am mai spus, mixtă.

Nucleul motor al trigemenului este situat în protuberantă anterior și medial a cărui fibre merg în partea laterală a formației reticulate lângă planșeul ventriculului al IV-lea. Părăsirea punții se face lateral, emergența nervului trigemen motor fiind de fapt locul unde fața anterioară se întâlnește cu fața laterală a punții, apoi trecând pe lângă ganglionul lui Gasser, se angajează în baza craniului și prin gaura ovală merge spre a inerva mușchii masticatori.

Vizita la medicul stomatolog constituie cel mai adesea pentru pacient un moment stressant, plin de necunoscute, cu mare încărcătură psihică și distonie neuro-vegetativă.

În conștiința maselor practica stomatologică este legată de durere, teama de durere determinând o mare parte din populație să nu-și trateze afecțiunile dento-alveolare. (Abrahamson 2000, Anderson 2004, Burlibașa , Popescu , Ionescu 1999, Chiriță , Szalontay , Iliescu 2001, Granate 2002, Melzack 1999)

Deși în arsenalul terapeutic există tehnici de reducere sau de anulare a durerii începând cu analgezicele, anestezia loco-regională și/sau generală, emoția și neliniștea, temerile continuă să existe încă la pacienții care vor avea de suportat îngrijiri dentare.

Propunerea pentru orice tratament de stomatologie și/sau chirurgie dento-alveolară este recepționată de obicei ca un eveniment încărcat de necunoscute, de riscuri și bineînțeles nedorit. Anestezia, intervenția chirurgicală chiar minoră prin faptul că întrerupe cursul normal al vieții de relație aducându-l pe pacient într-o stare de dependență față de medicul curant, personalul medical, medicamente, preocuparea față de tipul de anestezie, durata și desfășurarea operației, reușita sau complicațiile ei, inspiră un sentiment de teamă, de anxietate. Anxietatea stomatologică este asociată în principal cu un comportament negativist iar sursa sa primară o constituie durerea sau frica de durere, durerea fiind o experiență pe care fiecare om o trăiește mai mult sau mai puțin frecvent, cu mai mare sau mai mică intensitate.

Mai mult chiar, pacienții puternic anxioși sunt cei mai sensibili la durere. Acești pacienți descriu un comportament de evitare a contactului cu medicul stomatolog sau chirurgul oral, având de obicei un status de sănătate și igienă orală destul de precar. Adresabilitatea acestor pacienți în domeniul îngrijirilor dento-alveolare este guvernată în marea majoritate a cazurilor de factorul extrem: durere, supurații, traumatisme.

Cu toate că pacientul este conștient că starea lui de frică nu este justificată ci chiar irațională, el nu poate face nimic pentru a o controla sau anihila.

Considerăm că pentru un medic stomatolog, chirurg oral, nu este suficientă numai cunoașterea tehnicilor de anestezie loco-regională. Un studiu epidemiologic realizat de către American Dental Association Council în anul 2008 a comunicat că 16 % din populația S.U.A evită îngrijirile medicului practician din cauza anxietății chiar dacă acuzau dureri dentare.

Aceste aspecte legate de pacient și atitudinea lui față de actul stomatologic de rutină sau de urgență, de locul și momentul în care are loc “impactul” psihologic, de modul în care medicul practician poate aborda pacientul cu sau fără anxietate declarată, considerăm că reprezintă primii pași în alegerea unei metode de preanestezie optime, sigure și eficiente . ( American Society of Anesthesiologists 2003, Granate , Voroneanu , Earar 2001, Pop , Sîrbu , Nastase 1999, Rotaru , Sîrbu , Campianu 2001)

Stressul emoțional care apare în urma îngrijirilor dureroase este cel mai distructiv aspect al fluxului de trăiri, gânduri și imagini pe care durerea le provoacă.

În prezent extrem de puține manopere chirurgicale se execută fără anestezie loco-regională sau generală. S-a constatat însă că acestea nu sunt suficiente întotdeauna pentru prevenirea și controlul durerii în practica stomatologică sau de chirurgie orală.

Substanțele anestezice prin proprietățile lor acționează asupra unui singur aspect al complexului de control al durerii și anume pe componenta senzorială. (Mungiu 1999)

Main , Booker 2000 au atras atenția că și atunci când sunt folosite metode farmacologice în controlul durerii, starea psihologică este cea care va determina eficiența lor chimică.

Un anumit grad de anxietate este comun tuturor pacienților care descriu durere, mai ales dacă nu li s-a explicat sursa durerii. Percepția durerii este influențată atât de calitățile sensoriale cât și de impactul emoțional . Durerea este mai puternică, mai intensă dacă pacientul este obosit sau deprimat, iar factorii emoționali influențează nu numai pragul dureros dar și abilitățile de a discrimina durerile după calitatea sensorială și după intensitate. (Cohen , Fiske 2000, Coulthard , Rood 1993, Craig 1999, Dulger, Soley 2001 )

Durerea în medicină reprezintă un fenomen extrem de complex în percepția, transmisia și modularea ei intervenind o gamă variată de factori cognitivi, comportamentali, emoționali și de mediu.

Datorită recunoașterii importanței impactului generat de stressul emoțional asupra experienței durerii, s-au propus mai multe “instrumente” la îndemâna clinicianului.

Aceste “instrumente” urmăresc evaluarea globală a anxietății cu ajutorul chestionarelor sau a unor probe analitice ce se adresează prelucrării cognitive a acesteia (Cohen , Fiske 2000, Coulthard ,Rood 1993, Dulger, Soley 2001, Freeman 2000, Hagglin , Berggren 1999, Kaakko , Winter 1999)

Cele mai cunoscute “instrumente” de evaluare globală a anxietății sunt Chestionarul de evaluare a anxietății ca stare sau trăsătură (STAI X1, X2) și Scala Corah iar pentru proba analitică se recomandă Scala de evaluare a simptomelor anxietății față de durere (PASS) în care este inclusă proba STOOP.

Dintre aceste posibilități descrise în literatură, Scala Corah se recomandă ca “instrumentul” cel mai cunoscut, în aprecierea gradului de anxietate a pacientului față de tratamentul stomatologic.

Variațiile ratei pulsului și ale presiunii arteriale (de obicei în limite fiziologice și cu revenire spontană la valorile normale!) sunt determinate mai ales de anticiparea vizitei la medicul stomatolog dar și prin unele manopere terapeutice dureroase.( Brand , Gortzak 1995, Kaakko , Winter 1999, Meyer 1987)

Anticiparea vizitei la medicul stomatolog constituindu-se într-un eveniment mai puțin obișnuit față de programul zilnic, constituie un stress emotiv atât pentru pacientul anxios dar și pentru cel declarat neanxios.

De obicei modificări ale frecvenței cardiace și ale tensiunii arteriale se înregistrează în ambele cazuri cu diferența că pacientul anxios prezintă fluctuații mai mari la aceste valori, fluctuații în strânsă corelație cu valoarea scorului DAS.

DUREREA JOACĂ UN ROL IMPORTANT ÎN MODULAREA RĂSPUNSULUI CARDIO-VASCULAR. Manevrele terapeutice dureroase (tehnica de anestezie loco-regională, extracția dentară, terapia endodontică, restaurări odontale coronare etc.) pot produce o reacție cardio-vasculară puternică mai ales în grupa pacienților anxioși.

Mulți medici practicieni stomatologi sau chirurgi orali sunt preocupați de ideea de a nu pierde prea mult timp în discuții cu pacienții și de a trece cât mai rapid la intervenția operatorie propriu-zisă. Numeroasele accidente care survin în cabinetele stomatologice sau ambulatoriile de chirurgie orală și maxilo-facială sunt imputabile tocmai unui examen preanestezic superficial, incomplet, dezordonat.

Din păcate, investigația pacienților – în stomatologie mai mult decât în chirurgia orală și maxilo-facială ambulatorie, de obicei se oprește mai mult asupra istoricului afecțiunii patologice care l-a adus pe pacient la consultație și tratament. Din punct de vedere al unui examen organic, în mod obișnuit se practică doar măsurarea valorilor pulsului și ale presiunii arteriale. (Aderhold , Raetzke 1999, American Dental Association Council 2003, American Society of Anesthesiologists 2003)

Deși în condiții de ambulator efectuarea unui examen general complet este relativ dificilă, trebuie adoptat un sistem rațional și eficient prin întrebări precise și examen metodic, în scopul obținerii datelor necesare și suficiente pentru precizarea terenului și a gradului de risc.

Bilanțul preanestezic cu valoare certă clinică ia în considerație anamneza medico-chirurgicală, examenul general pe aparate, examenul loco-regional și examenele biologice paraclinice, în raport cu starea fizică a pacientului.

Toate aceste date sunt extrem de valoroase deoarece în funcție de interpretarea lor se hotărăștre timpul, locul, tehnica de anestezie, amploarea și durata intervenției chirurgicale (Burghele 1965, Rotaru 1992, Voroneanu , Vicol , Gogălniceanu 1997).

Chirurgia orală de ambulator este o problemă care implică multă responsabilitate din partea medicului practician, responsabilitate morală, profesională și nu în ultimul rând medico-legală, ceea ce comportă abordarea ei din următoarele puncte de vedere: dotarea materială, investigarea din punct de vedere general a pacientului precum și limitele acestor intervenții în practica obișnuită de cabinet .

Procedurile chirurgicale care se efectuează în cabinetele stomatologice și de chirurgie orală în ambulator nu trebuie să depășească competența medicului ca indicație, timp și amploare. Intervențiile de chirurgie orală în ambulator trebuie să selecteze pacienți cu un risc minim dar medicul stomatolog este necesar să posede pregătirea necesară pentru a face față unor situații nepervăzute, de urgență .

În ceea ce privește gama, diversitatea și complexitatea intervențiilor de chirurgie orală de tip ambulator care se pretează a fi planificate, ele trebuie să fie efectuate cu mult discernământ și responsabilitate medicală. (Aderhold 1988, Harrison , Fauci , Kasper 2001, Latham 1999).

Pentru chirurgie, problema biopatologiei individuale se pune într-un mod particular. Nu este vorba atât de felul general în care răspunde un organism la agresiunea operatorie, cât mai ales, de specificul reacțiilor pe care le are față de acțiunea deviatoare a agresiunii chirurgicale – un organism caracterizat printr-un teren anormal, modificat fie de o boală pentru care se intervine, fie de altă boală.

Deci, concret, problema terenului în chirurgia oro – maxilo – facială o gândim în felul următor: față de aceeași intervenție chirurgicală cum reacționează un bolnav care are un teren clinic normal sau nemodificat prin boala chirurgicală, sau prin altă boală anterioară sau existentă și ce măsuri suplimentare trebuie să luăm în cadrul pregătirilor preoperatorii, al anesteziei, tehnicii și tacticii operatorii, îngrijirilor postoperatorii, pentru ca să diminuăm, cât mai mult riscul operator?

Problematica RISCULUI ANESTEZIC este o realitate complexă care trebuie privită și abordată din mai multe puncte de vedere :

Poate intervenția chirurgicală prin etapa anestezică să decompenseze un bolnav clinic compensat?

Poate intervenția chirurgicală prin etapa anestezică agrava un teren morbid patologic?

În ce măsură etapa anestezică și anume prin care elemente poate transforma o intervenție chirurgicală în aparență fără riscuri în una aflata la granița dintre incident- accident- complicație – eroare – iatrogenie sau malpraxis ?

Noi considerăm că acestea sunt în general principalele aspecte practice ale problemei terenului în chirurgie. Toate în fond, converg spre un element de prognostic: aprecierea și diminuarea riscului operator în raport cu terenul și reactivitatea bolnavului asupra căruia se intervine chirurgical.

Pentru nici o specialitate medicală problema terenului și individualizarea terapiei în raport cu el nu se pune atât de stringent ca pentru chirurgie. Metoda de anestezie, intervenția chirurgicală constituie o agresiune care dacă ignoră particularitățile reactive ale bolnavului respectiv poate aduce mai multe dezavantaje decât beneficiul operator. (Aderhold, Raetzke 1999 , Bennett 2002, Bremer 2000, Bucur , Burlibașa , Popescu , Ionescu 1999, Cioacă 2004, Rock, Passannante 2004, Rotaru 1992, Schwenzer , Grimm 1999)

Folosit de multă vreme termenului de “teren” i s-a dat un sens foarte variat. Inițial concepțiile asupra terenului au fost dominate de reacțiile individuale față de o cauză dată, relația directă fiind legată în special cu etiopatogenia.

Ulterior, terenul a fost interpretat prin componenta prognostică, ea exprimând eficiența vitală a reactivității și adaptării.

În prezent, terenul poate fi definit ca “totalitatea factorilor care conferă organismului anumite calități prin care răspunsurile sale la agenții deviatori îmbracă sau nu caractere particulare”. C.I. PARHON a dat o denumire științei care se ocupș de teren și anume EDATOLOGIE (edafos = constituție).

Factorii care conferă organismului calitățile morfo-funcționale și biochimice ce condiționează reactivitatea și eficiența adaptării sunt reprezentați prin toate elementele care au conlucrat la dezvoltarea și evoluția pacientului până în momentul respectiv: factori genetici, sexul, vârsta, nutriția, patologia preexistentă și actuală, particularitățile constituționale, imunobiologice, biochimice, endocrine, nervoase, labilitatea homeostaziei și nu în ultimul rând factorii sociali.

În medicina clinică, importanța practică a terenului se relevă mai ales atunci când răspunsul unui pacient față de o agresiune oarecare, diferă de la norma cunoscută în patologia respectivă. (Menigaux 1994)

Anamneza medico-chirurgicală, examenul general pe aparate, examenele biologice generale au rolul de a depista unele deficiențe sau insuficiențe funcționale sau organice, latente uneori, manifeste alteori dar întotdeauna de ținut cont de ele. Numeroși autori acordă o mare importanță vizitei preliminare a pacientului la medicul stomatolog în vederea investigației datelor de anamneză medicală, de evaluare a stării generale.

Menigaux (1994) insistă pe “consultația preanestezică” ca o etapă necesară și medico-legală înaintea oricărei decizii chirurgicale, deoarece ea permite evaluarea medicală a pacientului.

După autori de renume cunoașterea pacientului comportă un interogatoriu precis și un examen fizic obligatoriu.

Interogatoriul poate să se deruleze parțial prin completarea prealabilă a unui chestionar medical dar ulterior el trebuie continuat și finalizat neapărat sub controlul medicului curant.

Mc Carthy în Physical Evaluation American Dental Association (1988) a publicat Forma lungă și Forma scurtă a Chestionarului Medical pentru medicii de practică dentară.

Ulterior, Asociația Medicală Dentară din Chicago (1990) obligă pe fiecare medic stomatolog să utilizeze formulare “tip” de chestionar medical înaintea îngrijirilor dentare. Este categoric depășită etapa când un istoric medical consta dintr-o singură întrebare: “Vă aflați în stare de sănătate bună” sau pur și simplu: “Sunteți sănătos”?

Valoarea chestionarului depinde de fapt de abilitatea medicului de a interpreta datele informative și de a-și creea o imagine reală și corectă asupra pacientului care va avea de suferit o îngrijire dentară de amploare mai mică sau mai mare.

După opinia noastră pacientul nu trebuie lăsat singur să completeze formularul numai cu “da” sau “nu”. Este de datoria medicului să găsescă timpul necesar și să dea atenția cuvenită fiecărei întrebări, fiecărui răspuns deoarece astfel el se apropie de pacient , îi câștigă încrederea și reușește să aprecieze cât mai exact “terenul” pe care se va desfășura intervenția stomatologică sau de chirurgie orală.

Aparatul cardio-vascular, respirator, digestiv, renal, sistemul nervos central și periferic, impun investigații clinice cu deosebit spirit de observație și discernământ deoarece stomatologia poate reprezenta o “capcană” pentru medicii superficiali, grăbiți. ( Aderhold 1988, Bucur , Cioacă 2004, Dinescu 2005, Milzman, Milzman 1999, Oral and Maxillofacial Surgery National Insurance Company )

În cabinetul stomatologic sau ambulatorul de chirurgie orală și maxilo-facială se prezintă frecvent pacienți pentru îngrijiri stomatologice de rutină, intervenții de chirurgie orală cu stare generală “aparent bună” dar uneori fie că o afecțiune generală nu s-a manifestat încă zgomotos (hipertensiune arterială, boală coronariană, diabet zaharat etc.), fie că pacientul își ascunde deliberat boala fiind presat de durere.

Pentru aceste motive, se impune un control medical clinic atent și competent al simptomelor și semnelor principalelor aparate pentru o apreciere cât mai obiectivă a funcționalității lor.( Rock , Passannante 2004, Rotaru , Băciuț G. , Băciuț M., 2003)

Pentru a avea o imagine cât mai completă asupra pacientului , nu pot lipsi date despre :

Coloana vertebrală cervicală – uneori se evidențiază o artroză la acest nivel sau în alte cazuri așa zisul “gât scurt”, factor de dificultate în manoperele de resuscitare respiratorie.

Starea sistemului venos în special la membrele superioare, mai ales dacă se consideră că va fi necesară instalarea unei perfuzii în scopul administrării premedicației sau pentru asigurarea liniei parenterale în eventualitatea unei resuscitări cardio-respiratorii.

Testele cutanate se pot efectua la pacienții cu “teren” alergic dar și pentru depistarea alergiei pe un “teren” fără trecut alergic la anestezicele loco-regionale.

Examenele complementare sunt ghidate întotdeauna de datele culese de anamneza medico-chirurgicală.

Studiul parametrilor ventilatorii – explorarea funcțională pulmonară, radioscopie pulmonară etc., nu este recomandat decât dacă din anamneză s-a reținut o interesare patologică a aparatului respirator.

Din contra, practicarea unei electrocardiograme înaintea oricărei intervenții de chirurgie orală și maxilo-facială, mai ales la pacienții peste 45 ani, ar trebui să fie sistematică deoarece uneori ajută la stabilirea unui prim diagnostic de suferință cardio-vasculară.(Dinescu 2005)

Examenele paraclinice de laborator completează examenul clinic general. Ele se solicită în raport cu indicațiile obținute de acesta, cu metoda de anestezie preconizată, cu durata și locul de desfășurare a intervenției chirurgicale.

Sângele se cercetează măsurându-se timpul de sângerare și coagulare, hemoglobina, hematocritul, numărătoarea de hematii și trombocite, formula leucocitară, timpul de consum al protrombinei, viteza de sedimentare a hematiilor, sero-reacțiile pentru lues etc.

Uneori pentru precizarea unui bilanț mai complet sunt necesare și alte examene biologice: glicemia, proba Gross, Tymol,electroforeza colesterolul, lipidele totale și trigliceridele, ureea, calciul, fosforul, fosfataza alcalină etc.

Urina este verificată prin examenul sumar (albumină, glucoză, sediment) sau uneori poate fi necesară o investigație mai amănunțită din punct de vedere fizic, chimic, citologic și bacteriologic .

Cunoașterea cât mai profundă a terenului pacientului permite nuanțarea explorărilor, a indicațiilor de pregătire preanestezică, a formulărilor prognostice și bineînțeles evitarea recomandărilor eronate.

Anamneza medicală riguroasă, examenul complet organic, examenele biologice generale efectuează de fapt evaluarea terenului bolnavului și nu un diagnostic de boală propriu-zis. (Aderhold , Raetzke 1999, Bucur , Cioacă 2004, Gănuță , Canavea , Garfunkel 2002, Kwon , Laskin 2001 , Rotaru , Băciuț G., Băciuț M. 2003)

Dacă din interpretarea acestor date apare un teren cu devieri semnificative de la normal, se recomandă investigații mai complexe în clinici sau laboratoare de specialitate și numai cu o colaborare strânsă interdisciplinară (medicul internist, cardiolog, diabetolog, alergolog etc.) se stabilește conduita de anestezie, timpul, locul și amploarea intervenției chirurgicale.

Din punct de vedere medical dar și din punct de vedere medico-legal, consultația preanestezică este obligatorie și după cum afirma Menigaux în 1994 “un act chirurgical trebuie să asigure întotdeauna cea mai bună prestație, adaptată fiecărei situații în parte”.

Orice îngrijire dentară are un caracter traumatic chiar pentru un pacient până atunci considerat sănătos, cu atât mai mult dacă este cazul unui pacient cu terenul în condiții fiziologice particulare (bătrâni, copii, femei gravide) sau organisme tarate. Traumatismul operator tulbură echilibrul neuro-hormonal global al bolnavului, în raport direct cu intensitatea agresiunii anestezico-chirurgicale dar și cu capacitatea reacțională a țesutului interesat prin intervenția stomatologică sau chirurgicală.

Importanța actului anestezico – chirurgical nu trebuie să depășească rezervele funcționale ale organismului deoarece din dezechilibrul acestor 3 factori decurge periclitarea bolnavului așa numitul “risc operator”. (Little , Falace 1991, Martin 1985, Milzman , Milzman M. 1999, Perrott , Andresen 2003, Priestland 1993)

Evaluarea riscului la pacientul care va avea de suportat îngrijiri dentare este de mare importanță în practica de cabinet. Precizia pretinsă, depistarea pe baza unor criterii obiective a terenului fragil, reclamă o anamneză medicală completă și riguroasă, un examen general minuțios și competent, investigații și date de laborator și nu în ultimul rând experiență și simț clinic . (Bucur , Cioacă 2004, Domnișoru 1995, McCarthy 1988, Milzman 1999, Perrott , Andresen 2003, Rieder 1987, Roisen 1994, Ronis 1994)

În medicina tradițională au existat mai multe încercări de evaluare a riscului operator dintre acestea cele mai cunoscute fiind Scala de risc a lui MOORE sau Scala lui MOUSSEL-MAYERHOFFER care totuși nu au intrat în practica chirurgicală curentă deoarece erau greu de realizat, imperfecte și mai ales nesigure. (McCarthy 1988, Rieder 1987, Vassend 1993)

Primul care a făcut o clasificare clinică a gradelor de risc și care s-a dovedit aproape de scopul propus a fost Archer în anul 1965.

În medicina americană , Societatea de Anestezie din SUA (1977) evaluează riscul operator pe baza a două elemente fundamentale:

amploarea intervenției chirurgicale

starea de teren a pacientului (Fig. 1)

Fig. 1. după American Society of Anesthesiologists , 2003: Manual for anesthesia department organization and management. A.S.A, Park Ridge, II

În prezent gradele de risc unanim acceptate în practica chirurgicală, tot după Societatea de Anestezie SUA și citate și de Bucur, Cioacă 2004, Voroneanu , Vicol , Gogălniceanu 1997 sunt (fig.2):

Fig. 2. după Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D.,1994 : Chirurgie orală și maxilo-facială – Anestezie generală și loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide, Iași, 28-39

Școala românească de anesteziologie a elaborat o altă scală de risc luând în considerație pe lângă terenul pacientului și amploarea intervenției dar și vârsta și riscul urgenței. (Voroneanu, Vicol, Gogălniceanu 1997)

Efectuarea examenului general al pacientului cât mai conștiincios, mai complet, mai corect are drept scop realizarea următoarelor obiective:

EVALUAREA RISCULUI ANESTEZIC

APRECIEREA PREGĂTIRII PREANESTEZICE ȘI A MOMENTULUI OPTIM DE INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ

STABILIREA METODEI DE ANESTEZIE ÎN VARIANTA CEA MAI FAVORABILĂ.

Pe lângă aceste elemente de matematizare a riscului,în practica dentară mai intervin 3 factori specifici care se adaugă la evaluarea riscului operator (fig.3):

Fig. 3. după Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D.,1994 : Chirurgie orală și maxilo-facială – Anestezie generală și loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide, Iași, 28-39

Problema evaluării riscului operator este departe de a fi epuizată. Dificultăți numeroase provin și în urma multitudinii de tehnici chirurgicale, substanțe anestezice și asocieri posibile, polipragmazia etc.

Intervenția unui raționament eronat în indicație, o tehnică chirurgicală greșit aleasă sau efectuată, supravegherea incompetentă, arată condiționarea directă a riscului de erorile medicului stomatolog, de gradul său de pregătire . Doleanța de matematizare a riscului atât de mult dorită de către specialiști apare ca fiind practic imposibilă din cauza multitudinii factorilor care trebuiesc luați în considerație. (Burlibașa , Canavea, Stroescu 1987, Gănuță , Bucur , Vârlan 1999, Kwon , Laskin 2001, Popescu E. 1999, Rotaru 1992 )

În prezent datorită unei vieți deosebit de agitate, probleme și frământări sociale și economice, insatisfacții de ordin material dar și moral, profesional sau familial, deficiența unei alimentații corecte și ritmice, tulbură uneori serios echilibrul neuro-psihic, neuro-vegetativ al pacienților care se prezintă pentru îngrijiri dentare, acest fapt alăturându-se elementelor clasice de risc operator.

Cu toate acestea, cu ajutorul unei evaluări corecte a terenului și gradului de risc, o terapie stomatologică sau de chirurgie orală poate fi de calitate, sigură și comfortabilă dacă este efectuată de către un medic cu o judecată clară și exactă, cu capacitate de discernământ, cu bogate cunoștințe medico-chirurgicale și cu un simț clinic dezvoltat.

Exactitatea și competența medicului practician în efectuarea examenului clinic general, în interpretarea investigațiilor paraclinice, colaborarea cu medici din alte specialități, pregătirea preoperatorie corespunzătoare precum și calitatea tehnicilor de anestezie și tehnică chirurgicală, favorizează în prezent lărgirea și diversificarea chirurgiei orale în condiții de ambulator. Beneficiul evaluării riscului anestezico – chirurgical trebuie considerat nu numai prin rezultatele obținute dar și prin reducerea numărului contraindicațiilor și a justificării lor.

Afecțiunile patologice coexistente-prin prezență și gravitate , leziunea de bază, degradarea biologică , realizează tablouri clinice în care indicația anestezică și chirurgicală sunt discutabile . În fața acestor eventualități , recomandăm ca medicul să nu adopte o atitudine rigidă a contraindicațiilor de principiu , ci pe baza explorărilor , a colaborărilor interdisciplinare , a justeței tratamentelor preoperatorii, a creșterii experienței, să ajungă la extinderea rezonabilă a indicațiilor operatorii și la categoriile de pacienți cu un risc mai mare, dar cu rezultate controlabile , satisfăcătoare.

Utilizarea în practica de zi cu zi, a uneia dintre cele mai anodine metode de anestezie, anestezia locală, nu se dovedește a fi lipsită de riscuri. Arta medicului practician se dovedește în acordarea perfectă a particularităților biologice ale pacienților cu proprietățile substanței administrate, în scopul obținerii unui efect anestezic optim (care să permită actul terapeutic cu minimum de anestezic) reducând astfel riscul apariției efectelor nedorite care uneori, pot pune în pericol viata pacientului, iar atunci când apar, recunoașterea imediată în scopul instituirii cat mai precoce a tratamentului specific.

Deși numărul incidentelor, accidentelor și complicațiilor locale sau generale ce pot să apară în anestezia loco-regională este mare, noi trebuie să insistăm mai mult asupra facilităților și securității aduse de aceste anestezii.

Statisticile lui SENTILHES (1993) arată că riscul apariției deceselor cu ocazia efectuării unei anestezii loco-regionale este "aproape nul" între 1-45 ani; ușor crescut înainte de 55 ani și crescut după 75 ani. Riscul toxicității la un adult sănătos de 72 kg apare după utilizarea a 13 carpule (de 1,8 ml) lidocaină 2% cu vasoconstrictor și 8 carpule lidocaină 2% simplă (după ALANTAR).

Marja de securitate este deci considerabilă ceea ce permite o largă utilizare a anesteziilor loco-regionale în practica curentă stomatologică.

INCIDENTELE SI ACCIDENTELE APAR IMEDIAT, COMPLICAȚIILE SINT SECUNDARE.

Prevenirea lor se realizează prin:

Anamneză completă a pacientului

Preanestezie corectă cu vagolitice în premedicație

Indicație judicioasă a metodei de anestezie și a substanței anestezice

Tehnică corectă de administrare

Evitarea vasoconstrictorului mai ales in primele stadii

Monitorizarea parametrilor organici ai pacientului (puls, respirație, tensiune arterială, sistem nervos)

Orice tip de anestezie loco-regională poate determina diferite accidente și complicații precoce (în timpul injectării anestezicului sau în perioada de instalare a anesteziei) sau tardiv (în zilele ce urmează instalării anesteziei), acestea putând fi generale sau locale.

MALAMED (1997) a clasificat complicațiile locale și sistemice asociate cu administrarea anestezicelor locale astfel:

ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII LOCALE

Ruperea acului

Durere în timpul injectării

Senzație de arsură în timpul injectării

Anestezie sau parestezie persistentă

Trismus

Hematom

Infecție

Edem

Indurarea țesuturilor

Leziuni de părți moi – automușcarea

Pareza nervului facial

Leziuni intraorale postanestezice

Alveolita uscată

Complicații sistemice

Reacții adverse la anestezic

Febră

Inhibarea hematopoiezei

Fotosensibilitate

Supradozaj

Reacții alergice

Angioedem

Urticarie

Dermatită

Anafilaxie

Leziuni vasculare

Introducerea acului într-o arteră mai mare se manifestă prin pătrunderea de sânge roșu în seringă. Pătrunderea acului într-o vena poate fi pusă în evidență numai prin aspirare . Înțeparea vaselor determină hemoragii care formează frecvent hematoame. Riscul de hematoame este mai mare în anesteziile tronculare bazale sau anestezia la tuberozitate. De îndată ce se constată lezarea vaselor în cursul anesteziilor prin injecție, trebuie comprimată regiunea respectivă prin podul palmei și se aplică un pansament compresiv pentru zilele următoare. De asemenea se recomandă comprese reci si, după caz, se pot administra preventiv antibiotice.

Leziuni ale nervului

Se datoreaza traumatizării nervului de către ac, substanței anestezice care nu îndeplineste condițiile necesare (urme de alcool, eroare de soluție) sau injectării intranervoase a soluției. Aceste accidente se manifesta în timpul injecției prin durere vie, fulguranta, în teritoriul nervului respectiv, iar ulterior, prin anestezie prelungită sau parastezii diverse. Anestezia intranervoasă cu urme de alcool pe un ac sau în seringa poate determina alcoolizarea nervului. Lezarea trunchiului nervos de varful acului da naștere uneori la tulburări de sensibilitate, furnicături sau chiar la nevrite sau nevralgii. Se recomanda vitamina Bl si fizioterapie: ultrascurte, diatermie.

Paralizia tranzitorie a nervului facial sau auriculo-temporal constituie un incident în cursul anesteziei prea profunde sau respectiv prea înalte la spina Spix. Durează aproximativ 60-90 minute si nu necesita tratament.

Tulburări oculare. În cursul anesteziei nervului maxilar sau infraorbitar se poate produce edem palpebral, exoftalmie midriaza, diplopie, tulburări ale vederii sau chiar pierderea tranzitorie a vederii. Sunt tulburări de scurta durata si nu necesita tratament.

Ruperea acului se poate produce printr-o mișcare neprevăzuta a bolnavului, mai ales la copii, prin folosirea de ace necorespunzatoare sau prin folosirea de ace necorespunzatoare sau printr-o tehnica defectuasa. Pentru prevenirea acestui accident trebuie luate măsuri privind bolnavul, acele si tehnica anesteziei. Acul nu trebuie introdus complet în țesuturi, deoarece ruperea se produce cel mai frecvent la unirea cu amboul. În caz de accident acul trebuie prins cu o pensă hemostatică și extras înainte ca bolnavul să se miște sau să închida gura. În cazul cind acul rupt se afla în profunzime, accidentul este grav, și acul trebuie extras prin intervenție chirurgicala înainte de a da complicații.

Căderea acului in faringo-laringe constituie un accident care poate fi grav și necesita extracție imediată.

Absența totală sau parțială a anesteziei se datorește cel mai frecvent unei greșeli de tehnică, dar poate fi determinată și de starea de reactivitate sau de rezistență a bolnavului fata de substanța anestezica (mai ales la etilici) alterarea soluției anestezice, o anomalie anatomica locala, efectuarea injecției in țesuturi hiperemiate, inflamate. Când anestezia nu a reușit, trebuie repetată folosind soluție anestezica dintr-o altă fiolă sau sticlă, respectând riguros tehnica și injectând o cantitate mai mare de anestezic.

Dureri si edem postanestezic. Se datoresc cel mai des folosirii de soluții, ace sau tehnica necorespunzatoare. Pot fi determinate și de vasodilatarea care urmează vasoconstrictiei adrenalinice.

Trismus datorită traumatizarii fibrelor musculare de către ac sau soluția anestezica. Este consecutiv îndeosebi anesteziei la spina Spix sau anesteziei nervului mandibular pe cale cutanata laterală. Poate fi determinat și de formarea unui hematom în spațiul pterigomandibular sau de infecție, prin nerespectarea regulilor de asepsie și antisepsie.

Ulcerații si necroze ale mucoasei. Se pot produce mai ales la nivelul fibromucoasei gingivale sau palatine și sunt determinate de ischemia adrenalinică, mai ales când se folosește o concentrație prea mare, sau greșeli de tehnica; injectarea prea rapidă sub presiune a unei cantități prea mari de anestezic, urme de alcool sau infecție. Aceste complicații pot fi favorizate de starea țesuturilor la bolnavi cu lues,t.b.c.,diabet.

Alveolita uscată postextracțională cauzată de ischemia adrenalinică locală prelungită.

Complicații septice prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie privind cimpul operator, instrumentarul, soluția sau tehnica. Supuratiile pot avea localizări și forme foarte variate, pot interesa lojile profunde ale teritoriului oro-maxilo-facial și pot avea o gravitate deosebită.

Efectele adverse ale anestezicelor locale se pot grupa în 2 mari categorii:

– reacții alergice

– reacții prin supradozaj relativ sau absolut, care pot induce aritmii cardiace, hipotensiune arteriala, stimularea sistemului nervos central, toxicitate tisulara directa si methemoglobinemii.

Alergia reprezintă o hiperreacție datorată expunerii la un anumit alergen cu manifestări clinice variate. Anestezicele loco-regionale pot provoca reacții de tip anafilactic care, spre deosebire de accidentele toxice ce sunt determinate de supradozaj, apar la administrarea unor doze deosebit de mici de substanță. Aceste accidente se observă, în deosebi la novocaina, dar pot fi cauzate si de xilina sau alti ingredienti ai soluției anestezice si se datorează unei "sensibilizări anterioare de grup" la medicamente cu structura chimică apropiată (ex. sulfamide, unele antibiotice). Dar, desigur că în declanșarea accidentelor alergice intervine hotărâtor terenul individual, predispoziția ereditară la alergeni variați, ca și echilibrul neurovegetativ si endocrin, starea funcțională a anumitor organe (ficat, tub digestiv, rinichi, sistem imunitar).

Anestezicele locale de tip amidic determină mult mai rar reacții de tip alergic fată de cele de tip ester .

Reacțiile alergice pot fi:

1. reacții de tip imediat, care au la baza un mecanism umoral si se manifesta sistemic, generalizat.

2. reacții de tip întârziat, care au la baza un mecanism imunologic celular, inducând după ore sau zile de la contact o dermita alergică. Clinic, semnele unei reacții alergice sistemice sunt:

dispnee de tip astmatiform.

hipotensiune arteriala, grețuri, vărsaturi, dureri articulare, prurit, urticarie.

Uneori constatăm apariția edemului angioneurotic generalizat, iar în formele grave a socului anafilatic (chiar după administrarea unei cantități minime de anestezic) caracterizate prin tulburări severe cardiorespiratorii (hipotensiune arteriala brutala, cu extremități calde, bronhospasm, edem glotic, si edem generalizat).

Anestezicele locale reprezintă medicamente sigure dacă sunt utilizate corect, dar există riscul apariției unor reacții adverse ușoare sau severe.

Pentru înțelegerea acțiunii complexe a unei substanțe anestezice, PEDERSEN a formulat următoarele principii:

nici un medicament nu are doar o singură acțiune

nu există medicament fără efecte toxice

toxicitatea potențială a unui medicament depinde de modul de administrare

Supradozarea

În cadrul complicațiilor sistemice datorate anestezicului, o importanță deosebită o are supradozarea. Mecanismul producerii manifestărilor clinice datorate supradozării implică trecerea în sistemul circulator a unei cantități suficiente de anestezic .

Există factori ce favorizează apariția acestei complicații, fie legați de pacient (vârsta, greutatea, sex, administrarea concomitentă a altor medicamente, patologie sistemică asociată, profil psihologic), fie de soluția anestezică administrată (concentrație, doză, calea de administrare, rata injectării, vascularizația teritoriului, asocierea vasoconstritorului).

Manifestările clinice ale supradozelor minime sau moderate:

creșterea debitului verbal

excitabilitate crescută

tremur al feței și al extremităților distale

disartrie

nistagmus

transpirații

grețuri, vărsături

incapacitatea de a răspunde prompt la comenzi

dezorientare

absența răspunsului la stimuli durerosi

creșterea presiunii arteriale și a frecvenței cardiace

creșterea frecvenței respiratorii

Pe măsura ce crește concentrația sangvină a anestezicului apar:

amețeli

stare de neliniște, nervozitate

gust metalic

tulburări vizuale și auditive

dezorientare

pierderea stării de conștiență

Manifestările clinice ale supradozelor crescute:

contracții tonico-clonice

depresie generalizată a SNC

scăderea tensiunii arteriale, a pulsului și a frecvenței respiratorii

Reacțiile prin supradozaj pot fi datorate fie administrării i.v. (sau intr-o regiune bogat vascularizata) a unui volum mare de anestezic in concentrație crescută, fie datorate deficitului de inactivare si eliminare a substanțelor anestezice (bolnavi cu disfunctii hepato-renale). Clinic se manifestă prin simptome nervoase, respiratorii si cardiovasculare.

Tulburările nervoase pot evolua în trei faze:

Semne de stimulare a S.N.C. (amețeli, tulburări de vedere, acufene, gust metalic).

Dacă acesta stare nu a fost observata, sau nu a fost tratata, apare o stare de agitație, teama, incoerenta verbala, cefalee, grețuri, vărsaturi, simptome ce caracterizează cea de-a doua fază.

Daca nici aceste semne nu sunt observate sau tratate, pacientul intra in ultima faza, caracterizata prin convulsii, pierderea stării de conștiență, colaps respirator si cardiovascular, urmate de exitus.

Tulburările respiratorii se caracterizează inițial printr-o fază de excitație, urmată rapid de faza de depresiune, apare respirația neregulată, de mică amplitudine, perioade scurte de apnee care apoi se lungesc instalându-se oprirea respiratorie. Există pacienți la care apar și în supradozaj semnele unei reacții alergice, fiind greu de apreciat care categorii de efecte adverse aparțin.

Tulburări cardiovasculare, datorită hipoxiei și hipercapniei, trec inițial printr-o faza scurta de hipertensiune arteriala si tahicardie, urmata de bradicardie si hipotensiune arteriala (faza a doua), după care daca nu este tratata la timp se intaleaza semnele fazei a treia (cianoza progresiva, tegumente reci, urme de puls filiform, apoi imperceptibil, midriaza) urmate de stop cardiac. De obicei, simptomele descrise se instalează in 5 – 30 minute din momentul injectării anestezicului. Exista insa si cazuri rare când chiar in timpul administrării substanțelor anestezice sau după câteva secunde, pacientul intra rapid in colaps, iar moartea poate surveni inainte ca masurile de resuscitare sa poată fi instituite.

LIPOTIMIA provocată cel mai adesea prin acțiunea hipotensiva a procainei, este accidentul cel mai frecvent. Poate fi precedată de tendința de a casca, transpirații, paloarea fetii, uneori greața sau se instalează brusc cu pierderea parțiala a cunoștinței, facies palid, transpirații reci, stare de slăbiciune. Se impune examenul foarte rapid al pulsului, tensiunii arteriale si ritmului respirator. Inițial crescut, pulsul devine foarte repede încet și slab bătut, neregulat, tensiunea arteriala scade, respirația devine superficiala cu ritm diminuat.

CONVULSIILE, cauzate de anoxia cerebrală, reprezintă o reacție toxica mai severa. Pot completa tabloul clinic precedent ale cărui simtome sint intensificate sau survin brusc și se însotesc de semnele si simtomele depresiunii sistemului nervos central; pot lua aspect epileptiform.

SINCOPA este un accident rar, foarte grav, care poate surveni brusc și este continuarea unei lipotimii. Pierderea cunoștinței este totala. Se poate prezenta sub forma de sincopa albastra (respiratorie) cu cianoza provocata de oprirea respirației, inima continuind sa bata, pulsul imperceptibil si sincopa alba (cardiaca) caracterizata prin oprirea brusca a inimii, absenta pulsului si zgomotelor cardiace, prăbușirea tensiunii arteriale, paloare generala, cianoza a patului capilar. Dacă nu se intervine imediat se instalează stopul respirator cu excepția cazurilor cind acesta a fost leziunea primara care a declanșat oprirea cardiocirculatorie. Daca lipsa perfuziei cerebrale depășește 1,5-2 minute apare midriaza maxima si imediat mitriaza intermediara areactiva care trădează apariția leziunilor ireversibile.

Deși procedeele de anestezie moderne au schimbat mult mediul de lucru în cabinetele de stomatologie sau ambulatoriile de chirurgie orală și maxilo-facială , emoția și neliniștea, temerile continuă să existe încă la pacienții care vor avea de suportat tratamente de îngrijiri dentare .

În aceste condiții, prevenirea și combaterea durerii constituie pentru medicul stomatolog sau chirurgul oral un obiectiv extrem de important.

Anestezia loco-regională este metoda prin care folosind substanțe chimice, fizice sau curent electric, se realizează o insensibilizare temporară a regiunii anatomice asupra cărora se intervine, cu păstrarea intactă a conștientului. Deoarece în această anestezie este abolită doar sensibilitatea dureroasă, sensibilitățile termice, tactile și de presiune fiind păstrate, autorii americani au denumit-o „analgezie loco-regională”.

Căutarea, cercetarea și evaluarea unor metode optime de anestezie loco regională care să se poată adresa cu succes și pacienților angoasați ca alternative la metoda combinată anestezie – preanestezie în medicina dentară nu este deloc simplă sau ușoară.

Ea presupune neapărat cunoștințe temeinice în ceea ce privește aspectele fiziologice, fiziopatologice și nu în ultimul rând psihologice ale durerii. Cunoașterea farmacologiei și farmacodinamiei medicamentelor sedative, analgezice și anestezice este un deziderat major al conceperii schemelor alternative de preanestezie.

Intervențiile de chirurgie orală și maxilo-facială implică inevitabil efectuarea prealabilă a anesteziei locale, loco-regionale sau generale. Aceasta comportă diverse riscuri, care pot fi limitate prin cunoașterea atât a terenului pacientului, cât și a tehnicilor de anestezie indicate. Experiența practicianului, dublată de simțul clinic reprezintă premisele unui abord corect al cazului clinic.

Utilizarea în practica de zi cu zi, a uneia dintre cele mai anodine metode de anestezie, anestezia locală, nu se dovedește a fi lipsită de riscuri. Arta medicului practician se dovedește în acordarea perfectă a particularităților biologice ale pacienților cu proprietățile substanței administrate, în scopul obținerii unui efect anestezic optim (care să permită actul terapeutic cu minimum de anestezic) reducând astfel riscul apariției efectelor nedorite care uneori, pot pune în pericol viata pacientului, iar atunci când apar, recunoașterea imediată în scopul instituirii cat mai precoce a tratamentului specific.

Deși numărul incidentelor, accidentelor și complicațiilor locale sau generale ce pot să apară în anestezia loco-regională este mare, noi trebuie să insistăm mai mult asupra facilităților și securității aduse de aceste anestezii.

Statisticile lui Sentilhes (1993) arată că riscul apariției deceselor cu ocazia efectuării unei anestezii loco-regionale este "aproape nul" între 1-45 ani; ușor crescut înainte de 55 ani și crescut după 75 ani. Riscul toxicității la un adult sănătos de 72 kg apare după utilizarea a 13 carpule (de 1,8 ml) lidocaină 2% cu vasoconstrictor și 8 carpule lidocaină 2% simplă (după Alantar).

Marja de securitate este deci considerabilă ceea ce permite o largă utilizare a anesteziilor loco-regionale în practica curentă stomatologică.

Stressul emoțional negativ care nu poate fi corect controlat crește mult amploarea experienței dureroase, scade pragul ei și modifică toleranța la medicație. În prezent extrem de puține manopere chirurgicale se execută fără anestezie loco-regională sau generală. S-a constatat însă că acestea nu sunt suficiente întotdeauna pentru prevenirea și controlul durerii în practica stomatologică sau de chirurgie orală. Substanțele anestezice prin proprietățile lor acționează asupra unui singur aspect al complexului de control al durerii și anume pe componenta senzorială. Anesteziologia este una dintre specialitățile medicale corelată cu malpraxisul în medicină. Anestezia poate avea uneori complicații care determină decesul pacientului, erorile fiind inadmisibile în acest domeniu.

SCOPUL principal al studiului nostru a fost acela de a stabili prin mijloace clinice și statistice incidența și prevalența pacienților cu „indicație pentru anestezie loco-regională" în chirurgia dento-alveolară.

De asemenea am încercat să definim rolul medicului practician în evaluarea corectă a acestei categorii de pacienți precum și în alegerea metodei optime de anestezie loco-regională ca primă etapă în realizarea unei terapii chirurgicale eficiente, sigure și de calitate.

OBIECTIVELE propuse de cercetarea noastră în această etapă au urmărit:

Stabilirea tabloului indicației anestezice în chirurgia orală de ambulator

Stabilirea incidenței și prevalenței incidentelor, accidentelor și complicațiilor locale sau generale, imediate sau tardive asociate anesteziei loco-regionale în chirurgia orală de ambulator ca indici de oportunitate

În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de licență , am efectuat un studiu exhaustiv pe un eșantion uman reprezentativ format din :

984 de pacienți , rezolvați în Cabinetul Stomatologic de practică privată Dr. Lucia Popa din Galați în intervalul 1.01.2012-01.02.2015. Cercetarea clinică a cazurilor am făcut-o aleatoriu în raport cu adresabilitatea pacienților pe perioada desfășurării studiului.

Eșantionul uman cuprins în cercetarea noastră l-am abordat ca metodologie de lucru pe două direcții:

Clinic

Statistic , informatizat

Din punct de vedere clinic la nivelul ambelor loturi studiate, selecția cazurilor am făcut-o aleatoriu, în raport cu adresabilitatea pacienților pe perioada desfășurării cercetării .

La cei 984 pacienți, am practicat manopere de chirurgie dento-alveolară.

Tipul studiului realizat de noi în această etapă :

Deschis: subiectii studiului și investigatorul cunosc tratamentul administrat

Scopul principal al cercetărilor noastre l-a constituit identificarea „metodei ideale de anestezie ” . Am considerat astfel necesară eliminarea din loturile studiate a următoarelor categorii de pacienți:

cu teren în condiții speciale

copii până la 18 ani

vâstnicii peste 60 de ani

Raționamentul pentru care nu am inclus în cercetarea noastră aceste categorii de pacienți a fost următorul :

Pacienții cu teren în condiții speciale necesită scheme de preanestezie individualizate în raport cu natura afecțiunii generale preexistente, și mai mult decât atât aprobate de medicul specialist curant : cardiolog, internist, diabetolog .

Copii până la 18 ani au un prag extrem de ridicat al anxietății

Pacienții vâstnici, peste 60 de ani au într-un procent destul de ridicat o combinație de probleme generale , impunând astfel o abordare specială

Pentru simplificarea cercetării statistice am inclus în studiu doar următoarele manoperele chirugicale intitulate generic astfel :

Manopere chirurgicale prin programare “la rece” : extracția dentară, rezecția apicală, odontectomia de canin sau molar , regularizarea de creastă alveolară, gingivectomia

Algoritmul de investigare a lotului general a presupus analiza unei multitudini de date legate de pacient și de intervenția propusă pe care le-am obținut cu ajutorul unui chestionar propriu conceput.

Datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă, anestezia loco-regională este considerată ca metodă de uz curent în cursul îngrijirilor stomatologice de rutină.

Tehnicile de anestezie loco-regională precum și proprietățile farmacodinamice ale substanțelor anestezice se bazează pe principii anatomice, fiziologice și histologice. Principiile lor fundamentale și datele clinice ce susțin aceaste tehnici de anestezie, indică faptul că poate înlocui în mod avantajos senzația de durere din timpul actului chirurgical, în funcție de diferite situații clinice astfel încât se asigură în mod optim confortul pacientului în timpul operator.

Începând cu 1853, seringa cu ac a fost standardul mondial în distribuția parenterală a medicamentelor. Chiar și în medicina dentară, începând cu 1884 când cocaina a fost primul anestezic local administrat injectabil intraoral, seringa cu ac a rămas de departe principalul mijloc de administrare a anestezicelor. Singurele schimbări care au fost introduse de atunci la seringa cu ac au fost adăugarea unui rezervor și utilizarea ulterioară a unui piston pentru aspirație.

Pe măsură ce au fost descoperite noi tehnici și sisteme de administrare, medicilor dentiști le-a fost acordată șansa de a avea la îndemână metode noi de anesteziere a dinților și părților moi, metode care la început au fost privite cu foarte mare reținere și suspiciune. Situații mai speciale sunt întâlnite la molarii mandibulari cu inervații accesorii.

În 1968, Magnus a folosit un ac și o seringă pentru a injecta un anestezic local direct în os.

Ulterior, în 1974, Bourke a descris o tehnică de injectare a anestezicului direct în osul spongios. Prin utilizarea unui mic burghiu sferic care a penetrat corticala osoasă, a fost creat un mic spațiu prin care anestezicul a fost introdus în osul spongios cu ajutorul unei seringi și a unui ac standard. Astfel, dinții care înainte nu puteau fi tratați datorită durerilor din timpul preparațiilor, erau acum mult mai bine anesteziați.

În ultimii ani au fost dezvoltate și introduse pe piață noi tehnici de anestezie intraosoasă cum ar fi:

Sistemul STABIDENT al firmei Fairfax Dental;

Sistemul QUICKSLEEPER al firmei Dental HI TEC;

Sistemul INTRAFLOW al firmei INTRAVANTAGE;

În ultimii ani s-au înregistrat progrese în ceea ce privește metodele de injectare a anestezicelor, apărând astfel pe piață sisteme electronice computerizate de administrare a anestezicelor lor. Este vorba despre sistemul Comfort Control Syringe al firmei Dentsply, sistemul The Wand, sistemul SleeperOne al firmei Dental HITEC.(196,301) Unele din aceste sisteme sunt adaptate și pentru administrarea anesteziilor intraosoasă.

Deși modul principal de administrare al anestezicelor locale este prin injecție acestea pot fi aplicate și local. Aplicațiile topice intraorale pot fi utilizate pentru reducerea disconfortului ce apare in timpul injectării anestezicului.; pentru a asigura anestezia din manoperele intraorale; pentru a reduce durerea ce apare datorita unor leziuni ale mucoasei( ulceratii) sau pentru a reduce durerea din timpul erupției sau durerea potextracțională. Studii realizate pe voluntari au arătat că locurile de aplicare intraoral influențează timpul de instalare si durata anesteziei după aplicarea anestezicului local.

Un alt aspect care influențează durata anesteziei este gradul de cheratinizare a mucoasei orale. Mucoasa boltii palatine este mai cheratinizata decât mucoasa vestibulului bucal astfel efectul anesteziei este mai redus la nivelul boltii palatine. Nu numai gradul de cheratinizare influențează eficacitatea, dar s-a observat ca la mandibula anestezia in vestibulul bucal se instalează mai rapid decât in alte zone ale maxilarului

Rezultatele studiului retrospectiv realizat pe 703 pacienti care au primit anestezie prin injecție cu sau fără Benzocaină 20% aplicată topic timp de 1 min, au sugerat că anestezia topică a avut eficiență în reducerea disconfortului provocat de puncție în dreptul incisivului lateral superior dar nu a avut efect in zona vestibulara a molarilor superiori.

Există mai multe forme de prezentare a anestezicului folosit intraoral. Anestezicul se poate prezenta sub forma de : sare dizolvata in apa; dizolvata in solvenți organici ; emulsie uleioasa; un amestec eutectic.; sub forma de plasture sau alt dispozitiv cu eliberare controlată.

Forma de prezentare influențează eficacitatea. Într-un studiu pe voluntari umani s-a observat ca este necesara o cantitate mai mică de Lidocaină pe un plasture în comparație cu aplicarea prin spray sau unguent pentru a atinge același efect anestezic la nivelul gingiei .În plus, incorporarea pe un plasture a anestezicului crește durata de aplicare a anestezicului topic în comparație cu alte forme de prezentare .

Anestezicul local își atinge efectul prin cuplarea la anumiți receptori ai canalelor de sodiu din celulele nervoase . Acesta necesită ca agentul să aibă forma modificată ; totuși, numai forma neschimbată este cea care intră în interiorul celulei nervoase ( locul din care anestezicul ajunge la situsul de acțiune). Apa facilitează difuzia anestezicului ; totuși , moleculele de anestezic nemodificate nu sunt solubile in apa.

Acest dezavantaj este depășit prin utilizarea emulsiilor uleioase, care cresc concentrația bazelor in apa. Anestezicul este dizolvat in ulei apoi este emulsionat cu un vehicul apos. Maximul de concentrare a lidocainei in ulei este de 20%; totuși, când Lidocaina și Benzocaina sunt combinate produc un amestec eutectic cu atingerea unei concentrații de 80%.Acest amestec este cunoscut sub numele de EMLA (eutectic mixture of local anesthetics).

Când este aplicat sub forma de unguent sau crema anestezicul local este eliberat pe suprafața pe care s-a aplicat. Cantitatea care intră în mucoasă este necontrolată. Pentru a depăși acest inconvenient , utilizarea unor dispozitive cu eliberare controlată au fost realizate pentru a elibera o cantitate bine determinata la o anumita perioada . Aceste dispozitive au fost utilizate in numeroase studii.

Aplicarea plasturilor conținând 20mg Lidocaina pe mucoasa vestibulara sau palatinala /linguala a fost testată și în cazul extracțiilor dentare. Atât copiii cat si adulții au fost incluși in acest studiu cu 49 extracții la 40 pacienti. Extracțiile au fost realizate când gingia se putea detașa de dinte fara durere. Timpul de realizare a extracției a variat intre 19-13 min la maxilar si mandibula respectiv. Anestezia totală a fost atinsă la 81% dintre dinții extrași.

Studiile mai recente au analizat utilizarea anestezicelor topice pentru tratamentul durerii . S-a subliniat ca anestezia țesutului moale (incluzând si periostul) poate influenta reducerea durerii si ca penetrarea prin os si pulpa nu are rezultat in reducerea durerii , datorita convergentei fibrelor trigeminale la nivelul substanței nervoase.

Gelul cu Benzocaina 7,5% reduce mai bine durerea decât placebo când este aplicat pe gingie în dreptul dintelui dureros într-un studiu dublu-orb pe 49 de pacienți. Îndepărtarea durerii s-a produs pentru 3-4 minute. Tratamentul nu a avut succes in totalitate, numai in 85% din cazuri dispărând durerea. Un studiu similar a făcut comparație intre gelul cu Benzocaina 10 sau 20% si placebo rezultatele arătând ca Benzocaina este mai eficienta. Hersh si colab au utilizat deasemenea Benzocaina dar pe un plasture adeziv (12mg Benzocaina) in comparație cu un gel intr-un studiu dublu-orb cu placebo pe 60 pacienti cu durere dentara. Plasturii au fost aplicați pe joncțiunea muco-gingivala in dreptul dintelui afectat , lăsându-l pentru 4 ore sa acționeze. Cercetătorii au indicat un răspuns mare la cei cu placebo si deși plasturele era cum superior in toate calitățile ( intensitatea durerii si scorul indepartarii durerii ), singura diferența semnificativă a fost la procentul de pacienți la care durerea s-a redus timp de 30 minute cu Benzocaina. Media timpului de la care s-a redus durerea a fost de 5-6 minute. Într-un alt studiu, cercetătorii au raportat un număr mare de subiecți care nu au mai avut dureri după aplicarea gelului cu Benzocaina 20% în comparație cu placebo. Media de timp de instalare a anesteziei a fost de 8,3 minute.

Anestezicul aplicat local este absorbit și apoi ajunge in fluxul sanguin. Acest fapt este important deoarece utilizarea incorecta a acestora poate induce toxicitatea prin aplicare singulară sau prin asociere cu anestezia prin injecție. S-a spus ca reacțiile toxice sunt comune după aplicarea topică in comparație cu alte metode de administrare a anestezicelor.

Cantitatea de anestezic este importanta atunci când vorbim de reacții topice.Concentratia anestezicului in preparatele topice este mai mare decât la formele injectabile.

Administrarea topică atinge nivele înalte in comparație cu injectarea intravenoasa cu viteza redusa. Deși nivelul plasmatic este 1/3 din cel obținut prin administrarea intravenoasă, viteza de intrare in fluxul sangvin este mai rapidă. Este cert că reacțiile toxice au produs și decese chiar și în cazul aplicațiilor topice.

Aplicarea topică a anestezicelor pare să producă puține probleme locale. Problematica alergiilor, în special la anestezicele de tip ester menționată mai devreme și care trebuie menținută tot timpul , în special când este vorba de Benzocaina, anestezic utilizat frecvent. Agenții non-esterici, cum este Diclonine produc alergii după administrare topica .Totuși nu se produc leziuni ale mucoasei iar efectele adverse sunt reversibile . O excepție o reprezintă cocaina care poate provoca ulcerații si necroza gingivala după aplicare locala datorita vasoconstricției . Un studiu histologic pe hamsteri a arătat ca o aplicare de Lidocaina 5% pe o perioada pana la 24 ore nu produce răspuns inflamator sau edem tisular in timp ce la oameni aplicarea de plasturi cu Lidocaina 10%, 20% nu a avut efecte diferite fata de placebo in ceea ce privește reacțiile adverse la nivelul mucoasei. Nu au existat efecte adverse locale la 30 minute după aplicarea a 8g de EMLA pe mucoasa umană .

S-a sugerat că efectele adverse ale unor anestezice este methemoglobinemia și medicamentele cel mai capabile să producă asta sunt Benzocaina și Prilocaina. Există peste 100 rapoarte de caz de methemoglobinemie asociată aplicării benzocainei , în special Benzocaina 20% spray .

UTILIZAREA UNUI ANESTEZIC TOPIC ÎNAINTE DE PUNCȚIA ANESTEZICA ESTE CEVA COMUN ÎN STOMATOLOGIE. Lidocaina și Benzocaina sunt cele mai utilizate anestezice topice.

Efectul anestezicului topic nu este în întregime farmacologic existând și un efect psihologic. Subiecții care au fost informați că vor primi anestezic topic înainte de realizarea puncției au avut durerii mai mici in comparație cu cei care nu au fost anunțați. Un alt studiu a găsit o corelație semnificativa între durerea expectata și durerea experimentată .

Pipa-Vallejo , Garcia-Pola-Vallejo M.J. 2004 au studiat efectul autosugestiei la 500 pacienti cu anestezie topică. Pacienții care au fost anunțați că au primit anestezie topică au reacționat mai puțin sever la injecția anestezică .Efectul farmacologic poate fi determinat printr-un studiu caz-control placebo . Un număr de investigații au comparat anestezicele topice cu placebo intraoral iar rezultatele au fost neclare. Unele au arătat efecte benefice după utilizarea anesteziei topice înainte de puncție și altele nu. Explicația acestor discrepanțe rezidă din variația situsurilor si durata aplicării, tipul de material ( forma medicamentoasa).

Concluziile care decurg din aceste studii sunt ca anestezicele topice au efect atunci când sunt administrate intraoral si ca unele formule anestezice sunt mai bune decât altele.Când sunt utilizate corect reduc disconfortul puncției cu acul înainte de injecția anestezica.

Totuși, există studii în care disconfortul produs de puncția anestezică nu poate fi redus prin aplicarea anestezicului local.

Intervențiile de stomatologie și chirurgie dento-alveolară se pot desfășura în contextul următorului protocol:

precedate sau nu de efectuarea unor scheme individualizate de preanestezie

Raționamentul care stă la baza găsirii unor metode alternative de prevenire și combatere a durerii în chirurgia orală de ambulator, urmărește ca un prim obiectiv farmaco-terapeutic scăderea nivelului de anxietate a pacientului pentru ca în acest fel să se poată controla trăirea durerii și în consecință liniștirea răspunsului vaso-vagal .

Pentru atingerea acestui obiectiv se pot utiliza droguri cu acțiune anxiolitică, sedativă, ușor hipnotică și miorelaxantă, preferința practicienilor de chirurgie orală oprindu-se pe preparate din grupa Benzodiazepinelor: Diazepam, Alprazolam și Midazolam (Dormicum). Considerăm că actul premedicației este necesar deoarece produce sedare psihică și inducție blândă, permite menținerea mai ușoară a anesteziei și produce amnezie postoperatorie.

Utilizarea în practica de zi cu zi, a uneia dintre cele mai anodine metode de anestezie, anestezia locală, nu se dovedește a fi lipsită de riscuri.

Incidentele și accidentele apar imediat, complicațiile sint secundare. Prevenirea lor se realizează prin:

Anamneză completă a pacientului

Preanestezie corectă cu vagolitice în premedicație

Indicație judicioasă a metodei de anestezie și a substanței anestezice

Tehnică corectă de administrare

Evitarea vasoconstrictorului mai ales in primele stadii

Monitorizarea parametrilor organici ai pacientului (puls, respirație, tensiune arterială, sistem nervos)

Fiecare din tehnicile de anestezie utilizate în mod uzual în cabinetele de medicină dentară, a apărut ca urmare a problemelor ridicate de anestezierea diferiților dinți ce prezintă patologii diferite. Dacă evaluăm problemele ridicate de tehnicile convenționale de anestezie, acestea par a fi: anestezia incompletă (dinții cu pulpită), disconfortul pacientului (anestezii prin infiltrație locală în zona frontală, anestezierea nervilor palatini, linguali).

Dacă o tehnică de anestezie combină dorințele și așteptările pacientului cu dorințele practicianului, atunci această tehnică se apropie de tehnica ideală de anestezie și ar trebui să îndeplinească următoarele caracteristici:

Să fie nedureroasă (dorința pacientului);

Să nu necesite injectări suplimentare (palatinale);

Să nu cauzeze senzația de amorțire a părților moi (dorința pacientului);

Să fie profundă, chiar în prezența patologiei pulpare (dorința practicianului);

Să facă posibilă tratarea mai multor dinți în aceeași ședință.

Astfel am încercat în studiul nostru să identificăm preferințele practicienilor pentru o anumită opțiune anestezică – metodă și să stabilim o serie de corelații cu incidențele detectate ale incidentelor, accidentelor și complicațiilor locale sau generale, imediate sau tardive asociate anesteziei loco-regionale în chirurgia orală de ambulator.

Manopera chirurgicală care s-a situat pe primul loc în topul intervențiilor a fost (fig.4) :

Extracția dentară…………………………………………………..49%

Rezecția apicală …………………………………………….….26%

Odontectomia ……..……………………………………….… 11%

Chiuretajul periapical ……………………………………… 8%

Regularizarea de creastă alveolară …………………..…. 6%

Fig.4. Repartiția pacienților în raport cu intervenția chirurgicală practicată

Metodele de anestezie loco-regională folosite au fost :

Anestezie loco-regională

Anestezie loco-regională + anestezie topică

Anestezie loco-regională + medicație preanestezică (XANAX 0,25 mg/per os, cu ½ ora preoperator)

Repartiția celor 984 de pacienți pe variabila TIPUL DE ANESTEZIE , a fost următoarea: (fig.5)

Anestezie loco-regională ––––––––––––––58 %

Anestezie loco-regională + anestezie topică–––––––16 %

Anestezie loco-regională + medicație preanestezică –––-26 %

Fig.5

Oricât de precisă ar fi tehnica stomatologică și îndemânarea medicului practician, o indicație anestezică eronată – care nu ia în considerație condițiile specifice fiecărui pacient , poate avea ca rezultat final apariția unor complicații cu riscuri nebănuite.

Demonstrarea valorii metodelor de anestezie s-a făcut prin analiză încrucișată comparativă apreciată pe baza următorilor indici :

SCORUL DE TOLERANȚĂ A DURERII INTRAOPERATORII

INSTALAREA UNUI EVENIMENT MEDICAL NEPREVĂZUT (ALERGIC, CARDIO-VASCULAR)

Deși în studiu au fost cuprinși pacienții declarați sau în aparență sănătoși , din analiza datelor bazei de date am constatat instalarea urgenței medicale pe parcursul intervețiilor desfășurate.

Din totalul de 984 pacienți consultați și tratați ca primă etapă de studiu ne-a interesat distribuția acestora pe variabila urgență medicală .

Deducțiile statistice informatizate ne – au condus la următoarele rezultate procentuale : (fig.6)

94 % nu au declanșat urgențe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară

6 % …… 58 pacienți au declanșat urgențe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară

Fig.6

La nivelul pacienților care au declanșat urgențe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară , în continuarea studiului nostru ne-a interesat distribuția tipului de urgență medicală pe care aceștia au declanșat-o.

Deducțiile statistice informatizate ne – au condus la următoarele rezultate procentuale : (fig.7)

38 % au declanșat insuficiență hipotonă acută ( sincope vaso-vagale, sincope de ortostază, sincopa gravidelor, sindromul de sinus carotidian)

35 % au declanșat urgențe cardio- circulatorii ( tulburări de ritm, crize de HTA , crize de angor pectoris)

11 % au declanșat accidente alergice

9 % au declanșat urgențe neurologice

7 % au declanșat alte tipuri de urgențe

Fig.7

În continuarea cercetărilor noastre vom încerca să demonstrăm relevanța practică a acestor procente atribuite incidenței urgențelor medicale prin corelarea cu incidențele detectate pentru tabloul indicației anestezice.

Deși mici , aceste valori procentuale ascund situații clinice care în absența unei conduite adecvate pot evolua dramatic , amenințând viața pacienților noștri.

Deducțiile statistice informatizate ne – au condus la următoarele rezultate procentuale : (fig.8)

6 % …… 58 pacienți au declanșat urgențe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară

Analiza datelor pe variabila INDICAȚIA ANESTEZICĂ vs. INSTALAREA URGENȚEI MEDICALE ne-a relevat următoarele date preliminarii :

Anestezia loco-regională vs. URGENȚE ––––––––––94 %

Anestezia loco-regională + anestezie topică vs. URGENȚE ––-5 %

Anestezia loco-regională + medicație preanestezică vs. URGENȚE –––-1 %

Fig.8

Intervalul cuartilic Q25, mediana și Q75 este reprezentat de valori diferite incidențele urgenței , aspect ce demonstrează o diferență semnificativă între valorile mediilor acesteia , cu un maxim semnificativ pentru indicele ALR.

Testul de corelație neparametrică Spearman, bazat pe analiza varianței valorilor URGENȚĂ , verifică dacă între valorile medii ale indicelui corespunzătoare loturilor studiate, apar diferențe semnificativ statistice. Atât valoarea statisticii Chi-pătrat (2=21.2, 2>12.59 corespunzător pentru indicele urgență (df=6) cât și valoarea nivelului de semnificație a testului indică o diferență semnificativă a incidenței urgenței în funcție de indicația anestezică (p=0.00167). (fig.9)

Fig.9

Principalul scop al cercetărilor noastre , bazându-ne pe incidențele detectate a fost acela de a trage un semnal de alarmă pentru specialiștii stomatologi sau chirurgi dento-alveolari, vizavi de justețea indicației anestezice .

Procentul mare atribuit urgenței medicale în condițiile unei metode simple , necombinate de anestezie ne-a motivat în continuare să analizăm factorii cauzali.

Din analiza chestionarelor completate de pacienții noștri s-au detașat 3 factori majori :

Percepția durerii asociate procedurii chirurgicale amplificate de scorul anxietății dentare

Aparența unei stări de sănătate generală indusă de necunoașterea sau nedeclarea de către pacient a vreunei afecțiuni patologice

Incapacitatea practicianului , prin neglijență sau minimalizare, de a efectua o anamneză completă.

Analiza datelor pe variabila FACTORI DE RISC vs. INSTALAREA URGENȚEI MEDICALE ne-a relevat următoarele date preliminarii : (fig.10)

Scorul anxietății dentare …………………………………………..68%

Aparența unei stări de sănătate generală …………………… 18%

Anamneză incompletă. …………………………………………………… 14%

Fig.10

Putem concluziona astfel că în cursul terapiei stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgențe medicale este influențată de indicația anestezică .

3 factori majori pot altera indicația anestezică cu consecință imediată în instalarea urgenței medicale :

Scorul anxietății dentare – deține procentul majoritar

Aparența unei stări de sănătate generală

Anamneză incompletă.

Anestezia loco- regională este departe de a fi tehnica ideală de anestezie. Dacă se eludează starea de sănătate generală a pacientului și starea psihică a acestuia la momentul operator ALR-ul nu reușește să elimine riscul unui accident medical neprevăzut. Alternativa în indicația anestezică este metoda combinată de anestezie loco – regională combinată cu premedicația anestezică.

În continuarea cercetărilor la nivelul grupului pacienților care au declanșat urgența care urmare a unui nivel ridicat al anxietății ne-a interesat distribuția stimulilor fobici pe care aceștia i-au declarat (fig.11)

Frica de durere ( anticiparea durerii)…. 39 %

Frica de anestezie ………………………………38 %

Frica de intervenția chirurgicală ……….23 %

Fig.11

Procentele detectate pe incidențele stimulilor fobici ne-au motivat să analizăm modul în care indicația anestezică reușește să moduleze gradul de trăire a durerii asociat intervenției pe care îl declară pacientul.

În scopul evaluării modului în care opțiunea anestezică propusă reușește să moduleze recepționarea de către pacient a manevrelor considerate ca fiind dureroase am pus la punct un sistem de apreciere a gradului durerii la momentul operator. Acest sistem s-a bazat pe observarea independentă a gradului de percepție a durerii particularizată pe următorul indice de evaluare :

Verbal :

Scor 0 – toleranță 100% a durerii – pacientul nu transmite verbal nici o acuză vizavi de percepeția durerii

Scor 1 – toleranță 75 % a durerii – unele acuze minore , dar care nu indică durere sau discomfort

Scor 2 – toleranță 50 % a durerii – unele acuze minore care indică o ușoară percepție a durerii sau ușor discomfort

Scor 3 – toleranță 0 % a durerii – acuze majore sau minore dar frecvente vizavi de percepția gesturilor dureroase

Anestezia loco-regională

Distribuția scorurilor declarate de pacienții luați în studiu a fost următoarea : (fig.12)

Scor 0 – 52% dintre pacienți

Scor 1 – 27 % dintre pacienți

Scor 2 – 17 % dintre pacienți

Scor 3 –4 % dintre pacienți

Fig.12

Anestezia loco-regională + Anestezie topică

Distribuția scorurilor declarate de pacienții luați în studiu a fost următoarea : (fig.13)

Scor 0 – 58 % dintre pacienți

Scor 1 – 31 % dintre pacienți

Scor 2 – 11 % dintre pacienți

Fig.13

Anestezia loco-regională + Premedicație anestezică

Distribuția scorurilor declarate de pacienții luați în studiu a fost următoarea : (fig.14)

Scor 0 – 81 % dintre pacienți

Scor 1 – 19 % dintre pacienți

Fig.14

Testul ANOVA, bazat pe analiza varianței valorilor fiecărui tip de indicație anestezică , a verificat diferențele semnificative statistice. (fig. 15)

Fig.15

Analiza datelor pe variabila INDICAȚIA ANESTEZICĂ vs. PERCEPȚIA DURERII ne-a relevat următoarele date preliminarii : (fig. 16)

ALR vs. PERCEPȚIA DURERII –––64 %

ALR + topică vs. PERCEPȚIA DURERII ––-32%

ALR + preanestezie vs. PERCEPȚIA DURERII –––-15 %

Fig.16

Putem concluziona astfel că indicația Anestezie+ premedicație (cu o medie informatică 64 %) este metoda care s-a demonstrat cea mai eficientă în păstrarea în limite normale a scorului durerii .

Intervalul cuartilic Q25, mediana și Q75 este reprezentat de valori diferite pentru scorurile durerii , arătând o diferență semnificativă între valorile mediilor ale acestora , cu un maxim semnificativ metoda ALR + PREANESTEZIE . (fig. 17)

Fig. 17

După realizarea tuturor corelațiilor propuse între indicii analizați putem concluziona că metoda combinată Anestezia loco- regională + Medicație preannestezică se apropie cel mai mult de tehnica ideală de anestezie în practica de cabinet dentar sau ambulator de chirurgie orală, ea reușind să reducă la minim riscurile asociate actului anestezic. (fig.18)

Fig.18

Oricât de precisă ar fi tehnica stomatologică și îndemânarea medicului practician, o indicație anestezică eronată – care nu ia în considerație condițiile specifice fiecărui pacient , poate avea ca rezultat final apariția unor complicații cu riscuri nebănuite.

Fiecare din tehnicile de anestezie utilizate în mod uzual în cabinetele de medicină dentară, a apărut ca urmare a problemelor ridicate de anestezierea diferiților dinți ce prezintă patologii diferite. Dacă evaluăm problemele ridicate de tehnicile convenționale de anestezie, acestea par a fi: anestezia incompletă (dinții cu pulpită), disconfortul pacientului (anestezii prin infiltrație locală în zona frontală, anestezierea nervilor palatini, linguali).

La pacienții anxioși, agitați, necooperanți, în intervenții de chirurgie orală de durată, laborioase, traumatizante ( extracții dentare dificile, alveoloplastice, regularizări de creastă alveolară, intervenții preprotetice, odontectomii, intervenții chirurgicale ajutătoare tratamentului conservator endodontic etc.) recomandăm, ca metodă ideală de anestezie, anestezia loco-regională accompaniată de o preanestezie sigură și eficientă.

Stressul emoțional negativ care nu poate fi corect controlat crește mult amploarea experienței dureroase, scade pragul ei și modifică toleranța la medicație. În prezent extrem de puține manopere chirurgicale se execută fără anestezie loco-regională sau generală. S-a constatat însă că acestea nu sunt suficiente întotdeauna pentru prevenirea și controlul durerii în practica stomatologică sau de chirurgie orală. Substanțele anestezice prin proprietățile lor acționează asupra unui singur aspect al complexului de control al durerii și anume pe componenta senzorială.

Utilizarea unui anestezic topic înainte de puncția anestezica este ceva comun în stomatologie. Lidocaina și Benzocaina sunt cele mai utilizate anestezice topice. Efectul anestezicului topic nu este în întregime farmacologic existând și un efect psihologic. Subiecții care au fost informați că vor primi anestezic topic înainte de realizarea puncției au avut durerii mai mici in comparație cu cei care nu au fost anunțați.

Dacă o tehnică de anestezie combină dorințele și așteptările pacientului cu dorințele practicianului, atunci această tehnică se apropie de tehnica ideală de anestezie și ar trebui să îndeplinească următoarele caracteristici:

Să fie nedureroasă (dorința pacientului);

Să nu necesite injectări suplimentare (palatinale);

Să nu cauzeze senzația de amorțire a părților moi (dorința pacientului);

Să fie profundă, chiar în prezența patologiei pulpare (dorința practicianului);

Să facă posibilă tratarea mai multor dinți în aceeași ședință.

Principalul scop al cercetărilor noastre , bazându-ne pe incidențele detectate a fost acela de a trage un semnal de alarmă pentru specialiștii stomatologi sau chirurgi dento-alveolari, vizavi de justețea indicației anestezice .

În cursul terapiei stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgențe medicale este influențată de indicația anestezică .

3 factori majori pot altera indicația anestezică cu consecință imediată în instalarea urgenței medicale :

Scorul anxietății dentare – deține procentul majoritar

Aparența unei stări de sănătate generală

Anamneză incompletă.

Anestezia loco- regională este departe de a fi tehnica ideală de anestezie. Dacă se eludează starea de sănătate generală a pacientului și starea psihică a acestuia la momentul operator ALR-ul nu reușește să elimine riscul unui accident medical neprevăzut. Alternativa în indicația anestezică este metoda combinată de anestezie loco – regională combinată cu premedicația anestezică.

Indicația Anestezie+ premedicație (cu o medie informatică 64, 66 %) este metoda care s-a demonstrat cea mai eficientă în păstrarea în limite normale a scorului durerii .

Indicația Anestezie+ premedicație (cu o medie informatică 70 %) este metoda care s-a demonstrat cea mai eficientă în controlul durerii postoperatorii .

Metoda combinată Anestezia loco- regională + Medicație preannestezică se apropie cel mai mult de tehnica ideală de anestezie în practica de cabinet dentar sau ambulator de chirurgie orală, ea reușind să reducă la minim riscurile asociate actului anestezic.

Aartman J.H., De Jong A., 1997 : Psychological charactheristics of patients applying for treatment in a dental fear clinic. Europ. J. Oral Science, 105: 384-388

Aartman J.H., 1998: Reliability and validity of short version of the Dental Fear Inventory. Comm. Dent. Oral Epidem., 26:350-354

Aartman J.H., 1999 : Treatment modalities in a dental fear clinic and the relation with general psychopathology and oral health variables. Brit. Dent. J., 186 (9):467-471

Abrahamson K.H., 2000 : Psycho-social aspects of dental and general fear in dental fobic patients . Acta Odont. Scandinav., 58(l):37-43

ADA News , 2009: Generic versions of local anesthetics, ADA.org: http://www.ada.org/prof/resources/pubs/adanews/adanewsarticle.asp?articleid=2393

Allen G.D., 1992 : Dental anesthesia and analgesia . 3 rded., Edit. The Williams & Wilkins Comp., Baltimore

American Dental Association, 1989 : Council on Community Health, Hospital Institution and Medical Affairs. Oral Health Care Guidelines ,1-13

American Dental Association Council , 2003: Guidelines for teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry . Chicago Amer. Dent. Association

American Society of Anesthesiologists , 2003: Manual for anesthesia department organization and management. A.S.A, Park Ridge, II

Amir R., Argoff C.E., Bennett G.J., Cummins S., 2006 : The Role of

Archer W.H., 1965 : Preanesthetic and preoperative preparation of ambulatory patient. Manual of Dental Anesthesia. W. B. Saunders Comp., New York

Archer W.H.,1987 : Oral surgery. 5th ed. , W.B. Saunders Comp., Philadelphia

Arntz A., van Eck M., 1990 : Prediction of dental pain : the fear of an expected evil is worse than the evil itself . Behav. Res. Ther., 94 : 320-328

Arntz A., De Jong P., 1994 : The influence of anxiety and pain: attentional and attributional mediators. Pain, 56: 307-314

Arseni C., Oprescu I., 1982 : Durerea. Edit. Didactică și Pedagogică, București

B.A.O.M.S. , 1994 : Pilot Clinical Guidelines, Dento-alveolar Surgery I. London

Barash P.G., Cullen B.F., 1999 : Clinical anesthesia. 2nd ed., Edit. J.B. Lippincott Comp., Philadephia

Bădescu M., Ciocoiu M., 2003 : Fiziopatologie specială. Edit.Cantes, Iași

Bennett CR., 1978 : Monheim's Local Anesthesia and Pain Control in Dental Practice. The C.W. Mosby Comp., St. Louis, 172-182

Bennett J.D., Rosenberg M.B., 2002 : Medical emergencies in dentistry. Edit. W.B. Saunders , Louissiana

Blanton P.L., Roda R. S., 1995: The anatomy of local anesthesia, J .Calif. Dent. Assoc. 23(4): 55-65

Blanton P.L., Jeske A.,H., 2002: Avoiding complications in local anesthesia induction: anatomical considerations, J.A.D.A., 134(7): 888-893

Blanton P.L., Jeske A.,H., 2003 : The key to profound local anesthesia: neuroanatomy, J.A.D.A., 135 (2): 228-234

Brand H.S., Gortzak R.A., Palmer-Buova C.C., 1995 : Cardiovascular and neuroendocrine responses during acute stress induced by different types of dental treatment, Int. Dent. J., 45: 45-4831.

Brown R.S., Cheryl M., 2002: Evaluating a dental patient for local anesthesia allergy in Compendium of continuing education in dentistry By Jamesburg N.J. , 125-148

Bucur A., Cioacă R., 2004: Urgențe și afecțiuni medicale în cabinetul stomatologic. Edit. Etna,București

Bucur A., Vila C.N., Lowry J., Acero J., 2009: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Edit. Q Med Publishing, București

Burghele T., 1965 : Studiul terenului în chirurgie. Edit. Medicală, București

Burlibașa M., Popescu S., Ionescu I., 1999 : Unele aspecte privind intervențiile de chirurgie dento-alveolară practicate curent în cabinetul stomatologic. Viața Stomatologică, 5:27-29

Burlibașa C., 1999 : Chirurgie orală și maxilo-facială. Edit. Medicală, București

Cahier S., 1980: Indication de l'anesthesie ambulatoire. Anesth. Franc., 15: 807-812

Cathelin M., 1983 : Anesthesie ambulatoire. Encyclopedie medico-chirurgicale de stomatologie, 22091, A70, 4, Edit. Techniques, Paris

Cathelin M., 1996 : La premedication. Acta Odont.Stom., 179:541-548.

Cavellat M., Cavellat A., 1986 : Anesthesie-Reanimation. Encyclopedie medico-chirurgicale de stomatologie, 22100 , A73, Edit. Techniques, Paris

Cawson R.A. 1991 : Pain, anxiety and neurological disorders. In “Essential of Dental Surgery and Pathology “ by R.A. CAWSON . Edit. Churchill Livingstone, London

Chiriță R., Szalontay A.S., Iliescu D., 2001: Interrelațiile dintre tulburările anxioase și tratamentul stomatologic. Med. Stom.,5(1): 276-279

Cohen S.M., Fiske J., 2000: The impact of dental anxiety on daily living. Brit. Dent. J., 189 (7) : 14-17

Commissionat Z., Rimett J.L., 1992 : Anesthesie locale. Edit. Churchill Livingstone, London

Craig K.D., 1999 : Emotions and psychobiology. In “The Text Book of Pain.” by P. D. Wall & R. Melzack . Churchill Livingstone, Edinburgh, London

Dinescu I., Voroneanu M., Catargiu O., 2003: Contribuții la studiul nevralgiilor de trigemen de cauză dentară, Supl. Rev. Med. Stomatologică.. 7(7) : 145-150

Dinescu I., Catargiu O., Voroneanu M., Constantin M., 2004 : Orientări actuale privind medicația la pacienții cu intervenții de chirurgie orală, Rev. Med. Stomatologică.. 8(6) :78-81

Dinescu N.N., Voroneanu M., Catargiu O., 2003 : Evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului în chirurgia orală în ambulator, Supl. Rev. Med. Stomatologică.. 7(1) : 133-140

Dinescu N.N., Voroneanu M., 2003 : Accente moderne privind riscul pacientului cardio-vascular în chirurgia orală . Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(4): 39-43

Dinescu N.N., Voroneanu M., Burlea L., 2003 : Posibilități și limite în evaluarea clinică pentru pacientul cu risc cardio-vascular. Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(5): 65-71

Dionne R., Gordon S.M., 1998: Assessing the need for anesthesia and general sedation . J. Amer. Dent. Assoc., 128: 167-173

Dorobăț Gh., Voroneanu M., Catargiu O., 2003: Anestezia generală ambulatorie la bolnavul stomatologic cardiac, Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(1):391-395

Evans H.S., 1980 : Psychological aspects of dental practice. Local and General Anesthesia in Dentistry. Leo & Febinger, Philadelphia, 17 –29

Faraco F.M., Paschoal L.A., 2006: Assessment of cardiovascular parameters during dental procedures under the effect of benzodiazepines: a double blind study. Braz. Dent. J., 14(3): 17-25

Fennis J.F., 1996 : Internal medicine and local anesthesia in dentistry. A review of possible side effects, Ned.Tijdschr.Tandheelkd., 103( 5):174-177

Friedman M. J., 2000: New advances in local anesthesia, Compend. Educ. Dent., 21(5): 432-436

Fukayama H., Suzuki N., 2002: Comparison of topical anesthesia of 20% benzocaine and 60% lidocaine gel, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. and Endodont. , 94(2) : 157-161

Gănuță N., Canavea I., 1993 : Anestezia în stomatologie și chirurgie maxilo-facială. Edit. Edimpex – Speranța, București

Gănuță N., 1997 : Chirurgie orală. Edit. Didactică și Pedagogică, București

Gănuță N., Bucur Al., 1998 : Chirurgie oro-maxilo-facială. vol.II Edit.S.C.Național Imprim, București

Gănuță N ., Canavea I., Garfunkel A., 2002 : Chirurgie oro –maxilo-facială. vol. I. Edit. National, București

Granate V., Voroneanu M., Earar K., 2001 : Principii de management ale durerii orale și maxilo-faciale. Tehnologii contemporane în clinică și laborator. Supl. al rev. Medicina Stomat., 5(1): 154-156

Granate V., Voroneanu M., Catargiu O., 2002: Premedicația în chirurgia orală de ambulatoriu, Supl. Rev. Med. Stom. 1( 5) : 180-185

Granate V., 2002 : Metode alternative de prevenire și combatere a durerii în chirurgia orală de ambulator . Teză de doctorat, U.M.F. “ Gr. T.Popa” Iași

Hochman M. N., 2007: Single-tooth anesthesia: pressure-sensing technology provides innovative advancement in the field of dental local anesthesia, Compend. Educ. Dent., 28(4):186-188

Horch H.H., 1992: Mund– Kiefer– Gesichts Chirurgie. Edit. Urban & Schwarzenberg, München– Viena– Baltimore

Hupp J.R., Williams S.T.P., Vallerand W.P., 1996: The five minute clinical consult for dental professionals. Edit. Williams Wilkins, Baltimore

Irimia T., Voroneanu M., Catargiu O., 2003: Atitudinea medicului stomatolog în fața urgențelor medicale de cabinet, Supl. Rev. Med.Stom.7(1): 127-133

Jeske A.H., 2006 : Selection of local anesthetics in dentistry: clinical impression versus scientific assessment, J. Amer. College of Dentists, 73(3) : 21-24

Kissin J., 1999 : Preemptive analgesia: Why its effect is not always obvious. Anesth., 84:1015-1021

Kline S.N. 1987: Risk management Oral surgery and anesthesia, Fla. Dent J., 58(4): 19-20

Kumar R., Rao S.N., 2000: Local anaesthetic for minor oral surgical procedures, Review, Indian J. Dent. Res., 11(4): 163-166

Kwon P.H., Laskin D.M., 2001 : Clinician’s manual of oral and maxillofacial surgery . 3rd ed., Edit. Quintessence Publishing Comp. Inc., Illinois

Little J.W., 2000 : The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. and Endodont. , 90(5) : 591-599

Litz R.J., Popp M., 2006 : Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion, Anaesth.,61: 800-806

Malamed S.F., 1990: Local anesthesia. 3rd ed., Edit. The C.W. Mosby Comp., St.Louis, Baltimore, Boston, Toronto

Malamed S.F., Gagnon S., 2000: A comparison between articaine HCl and lidocaine HCl in pediatric dental patients, Ped. Dent. , 22(4) : 307-311

Malamed, S. F., 2000: New anesthetics, Revue belge de médecine dentaire. Belgisch tijdschrift voor tandheelkunde, 55; 1, pp.9-18

Malamed, S. F; Gagnon, S; Leblanc, D; (2000), Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic, Journal of the American Dental Association, 131; 5: 635-642

Malamed S.F., Gagnon, S ; Leblanc, D; (2001), Articaine hydrochloride: a study of the safety of a new amide local anesthetic, JADA;132: 177-85.

Malamed SF., 2003: Allergy and toxic reactions to local anesthetics, Dent. Today, 22; 4: 114-116, 118-121

Malamed SF., 2004: Handbook of local anesthesia, 5th ed. St. Louis (MO): Elsevier Mosby;

Malamed SF., 2006 : Emergency medicine in pediatric dentistry: preparation and management, J.Calif.Dent.Assoc., 31(10): 749-755

Malamed SF., 2006 : Local anesthetics: dentistry’s most important drugs, clinical update, J.Calif.Dent.Assoc., 34(12): 971-976

Malamed SF., 2009: What’s new in local anesthesia ?, SAAD digest, 25: 4-14

Melzack R., 1999 : Pain and Stress : a New Perspective. In “Psychological factors in pain.” By R.J.GATCHEL . The Guilford Press, New York, London

Menigaux C., 1994 : Consultation pre – anesthesique . Anesthesie, Reanimation, Urgences .Tome I. Universite Paris, VI – Medicines du Monde, 49-75

Meijer Van Putten J.B., 1996: The history of local anesthesia, Ned. Tijdschr. Tandheelkd., 103(5): 201-202

Miller R.A., Siegeman L.I., 1998: Dental anesthetic management of patient with ventricular arrhythmias, Anesth. Prog., 45: 68-73

Mungiu O.C., 1999 : Algeziologie generală. Edit. Polirom, Iași

Orr D.L., Curtis W.J., 2005 : Obtaining written informed consent for the administration of local anesthetic in dentistry, J.A.D.A., 136(11): 1568-1571

Perry D.A., Gansky S.A., Loomer P.M., 2005 : Effectiveness of a transmucosal lidocaine delivery system for local anaesthesia during scaling and root planning, J. Clin. Periodont. 32(6): 590-594

Pipa-Vallejo A, Garcia-Pola-Vallejo M.J., 2004 : Local anesthetics in dentistry, Oral Med. Oral Patol. Oral Chir. Bucal, 9(5): 438-440

Popescu E., 1999 : Chirurgie orală. vol. I. Edit. Cantes , Iași

Popescu V., Burlibașa C., 1976 : Tehnici curente de chirurgie stomatologică. Edit. Medicală, București

Popescu Val., 1971 : Anestezia în stomatologie . Edit. Medicală, București

Radford A., 2007 : Reasons for failed local anaesthesia in dentistry, SAAD , 23: 24-28

Roisen M.F., 1994 : Preoperative evaluation. In “ Anaesthesia “ by R.D.MILLER. 4th ed., Edit. Churchill Livingstone, New York , 205- 256

Roisen M.F., 1994 : Anesthetic implications of concurrent diseases. In “ Anaesthesia “ by R.D.MILLER. 4th ed., Edit. Churchill Livingstone, New York , 906-1014

Rock P., Passannante A., 2004: Preoperative assessment: pulmonary. Anesth. Clin. North Amer.,22(1):77-91

Rood J.P., 2000 : Adverse reaction to dental local anaesthetic injection—‘allergy’ is not the cause, Brit. Dent. J., 189(7): 380-384

Rosenberg M., Reed K.L., 2000 : Internet Resources for Dental Anesthesia, Anesth. Progr., 46(1):30–36

Rosenberg M., Reed K.L., 2004 : Maximum recommended doses of local anesthetics: A multifactorial concept, Reg. Anesth. Pain Med., 29(6): 564-575

Rotaru Al., 1999 : Durerea in teritoriul oro-maxilo-facial. În “Chirurgie orală și maxilo-facială “, de C.BURLIBAȘA . Edit. Medicală, București, 429 – 493

Rotaru Al., Sîrbu C., Campianu R., 2001 : Durerea o experiență multidimensională . În “Durerea orală si cranio-facială “, de Al. ROTARU . Edit. Clusium, Cluj Napoca, 17-90

Rotaru Al., Băciuț G., Băciuț M., 2003 : Chirurgie maxilo-facială. vol. II, Edit. Medicală, Cluj-Napoca

Rothwell P.S., Wragg K.A., 1972 : Assessment of the medical status of patients in general dental practice. Brit. Dent. J., 13(3) : 252-255

Saxen M.A., 1999 : Anesthesia in dentistry. Dent. Clin. North Amer., 43(2) : 185-192

Schafer K.E., 1992 : Notfallmedizin . Edit. Springer –Verlag , Berlin

Shin S.C., Cho C.W., 2004 : Development of lidocaine gels for enhanced local anesthetic action, Intern.J. Pharmac., 287(1) : 73-78

Silvestre F.J., Verdú M.J., 2001 : Effects of vasoconstrictors in dentistry upon systolic and diastolic arterial pressure, Patología y Medicina Bucal, 6(1): 57-63

Sixou J.L., Barbosa-Rogier M.E., 2008: Efficacy of intraosseous injections of anesthetic in children and adolescents, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. and Endodont. , 106(2): 173-178

Sîrbu Cr., Rotaru Al., 2001 : Pregătirea psihologică a pacienților în contextul tratamentului stomatologic . În “Durerea orală și cranio-facială “, de Al. .ROTARU . Edit. Clusium, Cluj Napoca, 591-620

Tang M., Haas D.A., 2004 : Capsaicin-induced joint inflammation is not blocked by local anesthesia, Anesth. Progr., 51(1): 2-9

Timoșca G., Burlibașa C., 1983 : Chirurgie buco-maxilo-facială. Edit.Didactică și Pedagogică, București

Tofoli G.R., Ramacciato J.C., 2003 : Comparison of effectiveness of 4% articaine associated with 1: 100,000 or 1: 200,000 epinephrine in inferior alveolar nerve block, Anesth. Progr., 50(4): 164-168

Tofoli G.R., Ramacciato J.C., 2007 : Anesthetic efficacy and pain induced by dental anesthesia: the influence of gender and menstrual cycle, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. and Endodont. , 103(2): 34-38

Touyz L.Z., Lamontagne P., Smith B.E., 2004 : Pain and anxiety reduction using a manual stimulation distraction device when administering local analgesia oro-dental injections: a multi-center clinical investigation, J. Clin. Dent., 15: 88-92.

Truță E.T., Voroneanu M., Catargiu O., 2003 : Natura și bazele anatomice ale durerii în anestezia loco-regională în stomatologie, Supl. Rev. Med. Stom., 7(1): 133-140

Vandermeulen E., 2000 : Pain perception, mechanisms of action of local anesthetics and possible causes of failure, Rev.Belge de Méd. Dent., 55(1): 29-40

Vicol C., Voroneanu M., Gogalniceanu D., 1995 : Asepsia și antisepsia în stomatologie, Edit. Shakti, Iași

Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D.,1994 : Chirurgie orală și maxilo-facială – Anestezie generală și loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide, Iași, 28-39

Voroneanu M., Vicol C., Barna M., 1994 : Preanestezia în stomatologie . În „Chirurgie orală și maxilo-facială – Anestezie generală și loco-regională” de M. VORONEANU. Edit. Cariatide, Iași

Voroneanu M., Popovici R., Granate V., 2000 : Neuroleptanalgesia în stomatologie. Rev. Med. Stom., 4(5): 69-72

Wallace P., 1999: Anesthesia in oral and maxillo- facial surgery office : past , present future . J. Amer.Dent.Ass., 89(3): 28-30

White P.F., 2000: Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth. Analg., 90:1234 –1237

White P.F., 2002: The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth. Analg., 94:577– 585

White P.F., 2005: The Changing Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain. Anesth. Analg.,101: 5– 22

Wiener R. C., 2009: Local anesthetic syringe ergonomics and student preferences, J. Dent. Educ., 73(4): 518-522

Yagiela J.A., 1989 : Regional anesthesia for dental procedures, Int. Anesth. Clin., 27(2): 68-82

Yagiela J.A.,1999 : Principles of Anaesthesia and Sedation. 3rd ed., Edit. The C.W.Mosby Company, New York

Yagiela J.A., 1999: Office based anesthesia in dentistry. .Past, present and future trends. Dent. Clin. Nth. Amer. 43 (2): 201-252

Yagiela J.A., 2004 : Recent developments in local anesthesia and oral sedations, Compend. Contin. Educ. Dent., 25(9): 697-706