Importanta Kinetoterapiei In Tratamentul Nevralgiei Cervico Brahiala

INTRODUCERE:

Motivația alegerii temei

Activitatea medicală de recuperare funcțională este complexă și se desfășoară în diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare și alte tipuri de unități cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil marii majorități a populației.

Mijloacele folosite în activitatea de recuperare funcțională sunt: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia și kinetoterapia care necesită dotări specifice. Dintre acestea cele mai accesibile dotări sunt cele pentru electroterapie.

Astfel, în ambulatoriul de specialitate se aplică tratamente pentru o gamă foarte mare de suferințe, pentru un număr relativ mare de pacienți, fiecare pacient primind cel puțin o procedură de electroterapie,gimnastica medicala .

Am ales această temă pentru lucrarea mea de licență întrucat pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor dupa acestea..

Deși patologia discală este de o mare complexitate și necesită o abordare terapeutică deosebită cu folosirea tuturor mijloacelor aparținand medicinei fizice, am constatat că există un număr de pacienți care beneficiază de tratament fizical în ambulatoriul de specialitate.

Prin realizarea acestei teme am dorit să evaluez personal beneficiile terapeutice ale electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale.

CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale

Rolul aparatului muscular este mai complex decât cel evident funcțional de a mobiliza coloana; musculatura intrinsecă și extrinsecă a coloanei vertebrale intervine și în preluarea unei părți din greutatea corpului, dar și în repartizarea greutății pe celelalte structuri, mai ales pe articulațiile interapofizare, conform teoriei „chingii musculare”. Această „chingă musculară” abdomino-spinală contribuie la o repartizare judicioasă a greutății corpului pe DIV, pe articulațiile interapofizare preluând și ea o parte din sarcină. Solicitarea dinamică excesivă în condițiile unei musculaturi deficitare funcțional va conduce în timp la o uzură precoce a structurilor discului și a celor ale articulațiilor interapofizare având ca rezultat apariția durerilor. Chiar tensionarea musculară prelungit menținută, prin acumulare de metaboliți specifici anaerobiozei determinată de ischemie, determină apariția durerii.

Mobilizările vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteză de execuție sau asociind flexia cu o inflexiune laterală amplă, sau flexie cu torsiune vertebrală, pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor fisuri radiale până la ruperea lui cu apariția herniei de disc.

Dinamica vertebrală defectuos executată provoacă uzura precoce și a suprafețelor articulațiilor interapofizare, a sinovialei și capsulei lor, precum și accidente acute de tipul unei luxații articulare cu apariția semnelor clinice ale sindromului fațetal.

Factorii metabolici și nutriționali.

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburările metabolice ce survin, în mod firesc, odată cu înaintarea în vârstă. Principala consecință a acestora este diminuarea capacității de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odată cu înaintarea în vârstă se ajunge la 70% situație în care DIV nu-și mai poate îndeplini funcțiile mecanice. Deshidratarea înseamnă pierderea proprietății de ,,capcană de apă” a nucleului pulpos micșorând astfel forța de tensionare a inelului fibros, care devine mult mai puțin rezistent la acțiunea forțelor de presiune pe verticală și la efectuarea mișcărilor de basculare ale platourilor vertebrale în plan orizontal. Aceste tulburări ale mecanicii DIV creează tensiuni anormale asupra formațiunilor nervoase, ligamentare.

Deshidratarea DIV poate începe să se instaleze chiar la subiecți tineri, după unii autori degenerescența discală poate să apară chiar la vârsta de 20 ani. Acest fenomen este consecința mai multor factori care determină o nutriție tot mai slabă a DIV, proces ce conduce la apariția unor tulburări severe ale metabolismului discal din cauza modificărilor biochimice din nucleul pulpos induse de carența unor substanțe de bază: glucoza, sulf, oxigen. Această carență se produce ca urmare a perturbării mecanismelor de:

– difuziune a substanțelor solubile din mediul înconjurator spre DIV, proces fizic ce se desfășuară datorită coeficienților de distibuție și de difuziune (studiile au demonstrat că presiunea de umflare cu apă a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);

– permeabilitatea hidraulică: ce depinde de diferența de presiune a fluidelor existentă la granița dintre osul spongios al vertebrei și DIV;

– nutriția DIV este asigurată în viață embrionară de două artere ce abordează DIV pe fața sa posterioară: lateral dreapta și lateral stânga. După dispariția arterelor nutritive, aprovizionarea DIV cu toate substanțele nutritive necesare se efectuează de la structurile anatomice din vecinătate, în principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe: difuziunea substanțelor datorită 222b12c gradienților de concentrație chimică, transport activ, funcția de pompă mecanică a DIV), dar și de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral.

Cele doua componente ale discului: inelul fibros și nucleul pulpos au funcții oarecum diferite, dar care se intercondiționează în cel mai înalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca laboratorul biochimic în care iau naștere elemente morfologice ale rezistenței mecanice, elastice, ale D.I.V. (reamintim că nucleul pulpos reprezintă 30-60% din întregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi privit ca o carcasă elastică, de care depinde robustețea întregului D.I.V.

Nucleul pulpos este format din:

A. matricea de colagen sau substanța fundamentală- în care sunt plasate celelalte elemente componente ale nucleului pulpos,

B. celule specifice țesutului conjunctiv: fibrocite

C. fibre de colagen

D. apă și electroliți

A. Substanța fundamentală este formată din glicozominoglicani – substanțe care conferă țesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate și vâscozitate, controlând totodată deplasările apei și electroliților în spațiile extracelulare. Aceste substanțe sunt specifice numai regnului animal, ele lipsesc în regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc în fibrocitele din nucleul pulpos, materia primă fiind glucoza din care se vor forma lanțuri de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate și apoi legate de molecule proteice rezultând, într-o etapă mai avansată a reacțiilor biochimice, proteoglicanii.

Odată cu înaintarea în vârstă proporția proteoglicanilor se modifică, în mod fiziologic, astfel încât crește proporția de cherato-sulfani, substanțe care au mai puține sarcini anionice decât condroitinsulfații, deci au o mai mică capacitate de hidropexie.

Concomitent, diminuarea proporției generale a condroitinsulfaților din masa substanței fundamentale, scade mult și cantitatea totală de apă din nucleul pulpos. Această deshidratare a nucleului pulpos este startul unui lanț de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prin alterarea anatomică și funcțională a întregului DIV.

B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale țesutului conjunctiv, sunt însă prezente concomitent și numeroase celule tinere: fibroblaștii. Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt așezate perechi în substanța fundamentală din întreaga masă a nucleului pulpos, prezentând la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul cărora ele se unesc într-o rețea tridimensională.

În aceste celule se desfășoară cele mai multe din procesele biochimice prin care se formează glicozaminoglicanii și proteoglicanii. Tot în fibrocit se realizează și primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecând de la aminoacizi, urmând o schemă specifică biosintezei proteinelor, după care aceste substanțe fibrilare elementare sunt expulzate din celulă și vor suferi, în spațiul extracelular, alte transformări până când vor deveni fibre mature de colagen în substanță fundamentală.

Numărul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezultă importanța lor funcțională, dar, odată cu înaintarea în vârstă, numarul lor scade în mod normal.

Odată cu diminuarea numărului de fibrocite diminuă și funcția de laborator biochimic al acestora și astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescența discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfaților, determinând astfel preponderența cheratosulfaților, ajungându-se la micșorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate consecințele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezintă unele particularității biochimice în funcție de care s-au identificat până în prezent 15 variante de colagen în regnul animal. În nucleul pulpos predomină fibrele de colagen de tip II, în proporție de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se găsesc și fibre de colagen de tip I (în proporție de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. În acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise până acum este atât de mare încât termenul de ,,capcană de apă” este perfect justificat. Modificările biochimice ce apar în activitatea fibrocitelor odată cu înaintarea în vârstă determină o sinteză tot mai redusă a fibrelor de colagen de tip II și apare în nucleul pulpos o creștere a procentului de fibre de colagen de tip I având drept consecință scăderea cantității de apă din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce în toate organele nu numai în DIV; a fost determinat timpul de înjumătățire a colagenului din diverse organe la șobolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru mușchi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor.

D. Apa și electroliții. Structura complexă sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redusă la o rețea de lanțuri de macromolecule, care prezintă numeroase sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci și numeroși cationi de Na, K și Ca, substanțe minerale pe care apa le aduce din spațiul extracelular în lanțuri proteice macromoleculare. Cantitatea de apă reținută de toate elementele chimice amintite până aici conferă nucleului pulpos forța explozivă multidirecțională prin care inelul fibros este pus într-o stare de tensiune permanentă, elastică. Aceasta îi permite să amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa și să protejeze platourile vertebrale, menținândule totodată îndepărtate atât cât este necesar pentru funcția respectivului segment vertebral.

Inelul fibros.

Lamele inelului fibros, prin constituția lor biochimică și prin așezarea spațială specifică, asigură o parte importantă a funcției de rezistență mecanică a DIV. Sursa substanțelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt în proporție de 66% de tip I și 34% de tip II, asigurându-se astfel o hidropexie convenabilă și în această structură conjunctivă fibrilară, dar nu atât de mare ca în nucleul pulpos.

Durata de viață și calitatea fibrelor inelului fibros depind de evoluția proceselor biochimice din nucleul pulpos. Senescența inelului fibros instalată paralel cu o deshidratare progresivă (fie naturală, fie patologică) conduce la diminuarea rezistenței sale mecanice și la apariția unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite.

La apariția și evoluția degenerescenței DIV concură mai multe fenomene:

     scade aportul substanțelor nutritive

     scade numărul de fibrocite

     scade cantitatea globală de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen și de apă

     se produce o acumulare de substanțe specifice metabolismului de tip anaerob (și în mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob)

     crește activitatea enzimatică

Consecințele mecanice ale acestor procese degenerative:

–                 lamele inelului fibros se îngroașă , dar devin totodată mai puțin elestice, mai puțin rezistente,

–                 se rup unele lame ale inelului fibros și apar fisuri dispuse radiar ce ajung până la straturile sale cele mai superficiale,

–                 lamele externe ale inelului fibros se pot deforma și bombează spre exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discală surprinsă de imaginile RMN,

–                 lamele extene se pot rupe complet, apar breșe în inelul fibros prin care se exteriorizează spre canalul spinal porțiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos și se produce astfel hernia de disc înregistrată pe clișeele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali

Fiecare vertebră prezintă la exterior o carcasă de țesut osos compact, acoperită de un periost (bine inervat) și o structură complexă de țesut osos spongios situată în mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezintă aproximativ 40% din compoziția osului. Structura osului spongios este relativ asemănătoare cu a altor structuri ale țesutului conjunctiv: substanța fundamentală (formată din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani și proteoglicani), în care sunt așezate diferitele celule specifice osului; există aici și o rețea fibrilară densă (fibre de colagen și fibre elastice), precum și apă (în proporții variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat chiar și numai de faptul că în 24 ore este schimbată întreaga cantiatate de apă constituientă. Acest metabolism este susținut de o vascularizație bine reprezentată și de un flux sanguin abundent, care asigură un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de sânge în os va traversa platoul vertebrei și cartilagiului vertebral și va pătrunde în discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os și disc este posibilă datorită micilor orificii existente la nivelul fiecărei placi terminale ale vertebrelor și prin mici canale ce traversează cartilajul hialin. Difuziunea substanțelor prin această ,,membrană” se realizează, conform legilor biofizicii, prin diferența de presiune hidrostatică și osmotică dintre cele două medii.

Aprovizionarea DIV cu substanțele nutritive de care are nevoie metabolismul său, prin acest mecanism, se desfașoară astfel perfect timp îndelungat. Odată cu înaintarea în vârsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale întregului organism și modificări locale, care concură la alterarea difuziunii substanțelor (mai ales glucoză, sulf, O2 ) de la vertebră spre disc; această perturbare se agravează tot mai mult și metabolismul DIV începe să sufere generând apariția proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutriție.

I.1.2. Structurile neurale

În cursul dezvoltării embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

–                 din notocord, scheletul primar al șirei spinării, ce va fi înglobat în interiorul coloanei vertebrale, vor ramâne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,

–                 din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos și organele senzoriale;

–                 din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator și aparatul uro-genital;

–                 din endoderm derivă aparatul respirator și digestiv;

–                 din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinală, dispusă metameric, secvențial, în lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizați și ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foițe primare.

Protecția structurilor nervoase, medulare și radiculare, față de agresiuni mecanice este bine asigurată. În canalul spinal măduva spinării, conul medular terminal și rădăcinile ,,cozii de cal” sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoidă și dura mater.

Nutriția nervilor este asigurată de o rețea vasculară complexă, dar și de LCR care scaldă simultan și măduva spinării și rădăcinile rahidiene.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominată de două tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: acțiunea mecanică asupra nervilor și cea exercitată asupra vaselor sanguine ce asigură nutriția nervilor.

Agresiunea mecanică asupra rădăcinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta într-o modalitate acută printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronică prin micșorarea dimensiunilor canalului spinal (în esență o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatică sau stenoză secundară instalată ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulațiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilită ankilopoietică). Această stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor în efecte mecanice asupra nervilor și efecte mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte puțin decalate în timp și se intercondiționează reciproc.

Compresiunea rădăcinilor rahidiene este urmată de apariția unor efecte directe și a unor efecte indirecte.

Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra rădăcinilor în lumenul canalului vertebral sau în canalul foraminal. În cele mai multe cazuri hernia de disc afectează o singură rădăcină, mai rar sunt afectate mai multe rădăcini rahidiene. În raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc și în funcție de dimensiunile canalului medular, rădăcinile rahidiene se pot ,,eschiva”, în limite mici, prin deplasare laterală, fenomen aproape irealizabil în cazul herniilor ce pătrund în canalul foraminal. În cazul compresiunilor minore rădăcinile sunt doar iritate, situație în care apare doar durere în teritoriul dermatomului respectivei rădăcini.

În alte cazuri compresiunea este mai severă și se produce o aplatizare a rădăcinii urmată de tensionarea fibrelor nervoase declanșând apariția durerilor și a paresteziilor radiculare într-un membru inferior. În formele grave se produc ruperi ale unor fibre din rădăcina respectivă, mai puține sau mai multe, situație în care apare pareza sau paralizia radiculară, de multe ori odată cu dispariția durerii din membrul inferior, mai ales în cazul herniilor intraforaminale. Este de reținut faptul că rădăcinile dorsale sunt mult mai puțin rezistente la agresiunea mecanică. Instalarea iritației radiculare și a inflamației măresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanică, deoarece s-a demonstrat, experimental, că tracțiunile moderate exercitate asupra unei rădăcini sănătoase nu produc apariția durerii, dar o rădăcină iritată răspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere și tulburări de conductibilitate nervoasă motorie sau senzitivă (s-a observat că în cazurile cu compresiuni asupra mai multor rădăcini apar mai frecvent grave tulburări de conducere motorie). Fenomenele iritative și inflamatorii sunt agravate și de asocierea unui alt proces: iritația chimică produsă de substanțele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substanțe rezultate din catabolism anaerob al DIV, producând o adevărată ,,radiculită chimică”. Tabloul clinic se complică și mai mult dacă materialul discal herniat afecteză și ganglionul spinal de pe rădăcina dorsală în canalul foraminal.

Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercită circumferențial asupra mai multor rădăcini, procesul se instalează lent, în timp mai îndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult indirecte decât directe, dar, în evoluția bolii pot surveni accidente acute având caracterele efectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifestă asupra microcirculației rădăcinilor rahidiene, cu consecințe de multe ori mai grave decât efectele directe ale compresiunilor mecanice.

Multă vreme suferințele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul acțiunii mecanice asupra rădăcinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos în evidență apariția unor tulburări severe de nutriție responsabile de perturbarea funcțiilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales în cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau lombar) cu consecințe fiziopatologice foarte grave:

1-                  cronicizarea tulburărilor de nutriție a rădăcinilor rahidiene prin scăderea fluxului sanguin;

2-                  mărirea permeabilității structurilor microvasculare determină apariția edemului cu modificarea homeostaziei locale prin intervenția unor metaboliți acizi și ionilor de Ca, reprezentând noi surse de durere;

3-                  edemul și fibroza odată instalate la nivelul sacului dural favorizează apariția unor coalescențe între foițele acestuia blocându-se astfel circulația liberă a LCR-ului, proces prin care nervii sunt privați de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentuând defectul de nutriție al nervilor.

4-                  edemul și fibroza instalate în ganglionul spinal modifică funcția acestuia în transmiterea informațiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectați se pot activa și spontan dacă se asociază și leziuni ale nervilor periferici, situație în care bolnavul va descrie apariția intermitentă a unor dureri fulgurante și senzații de arsură în membrele inferioare (așa zisele simptome pseudotabetice).

5-                  scade cantitatea substanțelor necesare asigurării unui transport axonal normal determinând tulburări ale propagării impulsului nervos și privarea nervilor periferici de materialul nutritiv și plastic necesar funcției și troficității funcției acestora; în consecință: apar dureri, parestezii și deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunoștințe de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizării obiectivelor de tratament și a metodologie terapeutice:

                    protecție radiculară;

                    combaterea energică și precoce a inflamației și a durerii;

                    combaterea ischemiei structurilor nervoase;

                    ameliorarea funcției nervilor (medicație neurotropă susținută mai mult timp decât evoluția puseului dureros);

                    restabilirea posturii și dinamicii coloanei vertebrale cât mai precoce posibil;

                    insistență în respectarea normelor de conduită din „școala spatelui”.

Articulațiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulații pot suferi modificări anatomopatologice ca și oricare alte articulații cu implicații importante în fiziopatologia coloanei vertebrale: în apariția durerilor, a tulburărilor de statică și dinamică. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ și cele de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al înaintării în vârstă, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitări excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin solicitări dinamice excesive.

Degeneresecența osteocartilaginoasă articulară, chiar în formele cele mai banale de artroză a interapofizarelor, constituie sursa frecventă a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articulară și a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un răsunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura musculară reflexă se manifestă ca sursă secundară de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de câte ori survine o inflamare accidentală a acestora.

Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare număr de ligamente. Structura lor elastică permite îndeplinirea funcțiilor multiple: asigurarea contenției formațiunilor anatomice și facilitarea unor funcții dinamice ale coloanei vertebrale.

Solicitările normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar. Tensionările excesive ca întindere sau cele prelungit menținute produc iritarea filetelor nervoase și apar dureri (acest fenomen survine și în cazul aparatului ligamentar al articulațiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odată cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit menținute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale orienteză și conduita terapeutică: corectarea posturii și educația privind evitarea suprasolicitărilor dinamice excesive.

Structurile musculare

Musculatura paravertebrală este implicată frecvent în fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, în cadrul unor variate situații etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea musculară excesivă. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, după solicitări dinamice excesive, sau prin modificări severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el însuși sursă de durere, dar prin ischemia musculară consecutivă declanșează cercul vicios Travel: durere-contractură-ischemie-durere-contractură, care odată amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decât prin anularea a cel puțin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apelând la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor.

1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

•         Nevralgia cervico-brahială este definită ca un sindrom dureros al regiunii cervicale și al umărului survenind în teritoriul de distribuție ale rădăcinilor cervicale C5 – C8.

•         Topografia durerii este elementul esențial la care se adaugă paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzații parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enervează membrele superioare, este format din ultimele patru rădăcini cervicale; pe traiectul pe care acestea părăsesc canalul rahidian și în special la nivelul orificiilor de conjugare, una sau mai multe rădăcini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe înțelesul tuturor -excrescențe osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 și osteofîtoza.
Ca urmare a iritației mecanice, rădăcinile amintite se congestionează și se edemațiază: atât iritația directă, cât și inflamația supraadăugată, determină dureri și parestezii în interiorul inervat de radacina afectată.Ținând seama că în producerea durerii o contribuție importantă o are inflamația radiculară, principalul mijloc de tratament îl constituie medicamentele antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 săptămâni), fie nesteroidiene (diclofenac sau indometacin câte 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).
Fizioterapia este extrem de utilă: se aplică diatermie, infraroșii și masaj, ca și ionizări cu calciu sau novocainăCurele balneare sunt indicate în formele prelungite de nevralgie cervico-brahială.
Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIE

Etiologic, se deosebesc două tipuri:

•         NCB comună, prin artroză cervicală și

•         NCB simptomatică, care poate fi de cauză rahidiană sau intrarahidiană.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

•         leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile),

•         morb Pott cervical,

•         traumatisme cervicale.

•         spodilite cu germeni banali,

•         hernia de disc cervicală.

CAUZELE INTRARAHIDIENE

•         tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

•         Meningoradiculite

•         procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidită, meningită cervicală)

•         epidurite acute și cronice

ALTE CAUZE

•         sindrom Pancoast-Tobias

•         coastă cervicală

•         zona zoster include în tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament și care pot persista timp îndelungat după dispariția erupției

•         scleroză post radioterapie

•         calus vicios post-fractură de claviculă

•         sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În etiologia iritației radiculare se întâlnesc mai frecvent:

Cervicartroza

Hernia de disc

Caracteristic pentru evoluția procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioară și postero-laterală poate intercepta traiectul radicular. În acest caz nevralgia apare după 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicală, apare mult mai rar și recunoaște drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanța curburii fiziologice, forțele de tracțiune și presiune ce se exercită la acest nivel, precum și relativa fixitate a rădăcinilor cervicale.

Hernia de disc cervicală apare rar în urma solicitărilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportând încărcări de patru ori mai mari decât structura osoasă. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului și asocierea anomaliilor congenitale se supraadaugă, favorizând apariția herniei. Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupă traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, și efortul. Hernia de disc cervicală este mai frecvent postero-laterală, în vecinătatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominată de durere, ce are următoarele caracteristici:

debut brutal, dimineața la sculare sau instalată progresiv

•   precedată de o cervicalgie de intensitate crescândă,

•   se acompaniază de o iradiere brahială din ce în ce mai accentuată.

•   ca orice durere radiculară poate fi agravată de tuse, decubit, cu exacerbare nocturnă.

•   durerile se pot însoți frecvent de parestezii diverse: amorțeli

Durerea respectă un teritoriu strict monoradicular astfel:

•         în radiculopatia C5 durerea iradiază în umăr și pe fața externă a brațului până la cot;

•         în radiculopatia C6 durerea este descrisă de pacient pe fața antero-externă a umărului, brațului și antebrațului până la police;

•         în afectarea C7 simptomatologia se înregistrează pe fața posterioară a brațului, antebrațului, fața dorsală a pumnului, index și medius;

•         pentru C8 durerea este localizată pe fața anteroi-nternă a brațului, pumnului și în degetele 4 și 5.

Pot fi prezente și iradieri toracice superioare și posterioare, precum și occipitale.

Hernia C6-C7 care irită sau comprimă rădăcina ce formează nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot apărea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea mișcărilor de finețe, crampe musculare.

Din partea simpaticului se înregistrează tulburări de ordin vegetativ în membrul superior (paloare, hipersudorație), ca și la nivelul extremității cefalice.

ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importantă pentru a identifica momentul cînd a apărut durerea, cauzele declanșatoare și cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneză putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

STAREA PREZENTĂ

Examenul fizic are în vedere deopotrivă segmentul vertebral și cel brahial.

Rahisul cervical examinat în statică și în dinamică, bolnavul fiind în poziție șezândă sau în decubit, relevă tulburări de atitudine de tipul redresării sau inversării curburii fiziologice. Palparea spinoaselor și a masivelor articulare interapofizare este dureroasă. Poate apărea “semnul soneriei anterioare” care reproduce sau exacerbează durerea radiculară. Intensificarea durerii poate avea loc și la presiunea pe vertex, în timp ce tracțiunea prudentă a extremității cefalice poate să influențeze favorabil suferința bolnavului. Mișcările rahisului sunt limitate, iar testările în hiperflexie și lateroflexie opusă brahialgiei accentuează simptomatologia.

Examenul obiectiv continuă cu studiul sindromului radicular. Probele de elongație a brațului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritație neurală se apreciază prin studiul motricității, sensibilității și reflexelor pe teritoriul aceluiași metamer. Examenul neurologic nu relevă în numeroase cazuri fenomene deosebite, dar în formele evoluate poate constata existența unui deficit motor.

Manevrele de elongație pentru rădăcinile C5-C8 (pozitive în NCB) sunt reprezentate de:

•   manevra Lasegue a membrului superior – abducția maximă a brațului cu antebrațul în extensie,

•   manevra Lasegue a gâtului – înclinarea și rotarea capului spre partea sănătoasă.

În sindromul C5 tulburările de sensibilitate afectează umărul și fața externă a brațului până la cot. Tulburările motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deteriorează abducția și rotația externă a brațului.

În sindromul C6 hipoesteziile apar pe fața externă a umărului, brațului și antebrațului până la police. Scăderea forței musculare interesează bicepsul, lungul supinator și musculatura eminenței tenare. Sunt afectate flexia cotului și pronosupinația. Reflexul bicipital și stiloradial pot fi abolite sau diminuate.

În sindromul C7 tulburările de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fața posterioară a umărului, brațului, antebrațului, fața dorsală a pumnului, index și medius. Tulburările motorii afectează tricepsul brahial, extensorii mâinii și ai degetelor. Poate fi afectată extensia cotului, pumnului și degetelor. Posibilele tulburări de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.

În sindromul C8 hipoestezia se întâlnește pe fața internă a antebrațului, pumnului, mâinii și degetelor 4 și 5. Eventualele tulburări de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a mâinii și pe eminența hipotenară. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

1.                 CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

a)      CRITERII CLINICE

NCB comună este forma cea mai frecventă și în favoarea ei se rețin următoarele elemente:

•         terenul, reprezentat adesea de sexul feminin și menopauză;

•         unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

•         existența semnelor rahidiene cu limitare dureroasă a mișcărilor rahisului;

•         absența semnelor neurologice obiective;

•         prezența unei artroze cervicale;

NCB simptomatică trebuie suspicionată în cazurile în care:

•         există în general atingeri pluriradiculare,

•         dureri rebele care se agravează progresiv

•         se asociează cu tulburări obiective de sensibilitate majore și tulburări motorii (cu pareze, amiotrofii și abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/și controlateral;

•         asocierea unei atingeri medulare prin evidențierea și a unei parapareze spastice;

•         prezența unui sindrom Claude Bernard-Horner;

•                        alterarea stării generale;.

b)      CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care dă informații asupra modificărilor uncodiscale și de la nivelul găurilor de conjugare. Pensarea spațiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscală, hipertrofia și încurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor găurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este și studiul radiocinetic al coloanei cervicale care oferă posibilitatea aprecierii elasticității discale, jocul articulațiilor discovertebrale și interapofizare, marcând și zonele de redoare.

Mielografia, tomodensitometria și examenul RMN aduc relații suplimentare în ceea ce privește etiologia și importanța leziunilor rahidiene și radiculomedulare.

Explorarea periferică a sistemului neuromuscular completează infor-mația conturând mai bine nivelul și gradul suferinței neurologice și contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

c)      CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie să se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguină.

Când etiologia este mecanică sau artrozică parametrii biologici nu sunt modificați.

2.                 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial trebuie să aibă în vedere alte sindroame algice cu topografie asemănătoare:

•         Nevralgia amiotrofică (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrită a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic și exprimată clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umărului, iradiind la braț, excepțional dincolo de cot. Se asociază instalarea unui deficit motor proximal interesând electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 – deltoid, biceps) și ramurile sale colaterale (supra- și subspinos, mare dințat). Rapid, în 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital și uneori tricipital pot fi abolite. Starea generală nu este alterată, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absentă. Examenul electric confirmă natura neurogenă, pluriradiculară predominent pe C5. Evoluția este favorabilă, cu regresiune în 6-12 săptămâni (recuperarea motorie poate ajunge pâna la un an), dar recidivele rămân posibile.

•         Nevralgia nervului suprascapular și nervului mare dințat – se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abducției (nervul suprascapular) și a ridicării anterioare a brațului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dințat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular în incizura coracoidiană sau a nervului mare dințat în traiectul său în scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorată unei greutăți purtate pe umăr, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umărului

•         Sindrom de apertură toracică superioară (incluzând sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabducție) trebuie evocat în prezența durerilor și paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abducție a brațului, asociate cu diminuare de forță, dar în mod deosebit de semne de atingere neurovasculară: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificări de amploare a pulsului și tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locală cu ulcere trofice și chiar cangrenă, fenomene Raynaud.

•         Periartrita scapulo-humerală, caracterizată prin dureri în articulația scapulohumerală, însoțite de cracmente și dureri la mobilizarea pasivă a articulației. Nu există parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidenția umbre calcare periarticulare.

•         Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umăr-mână) poate fi întâlnit într-un mare număr de condiții patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afecțiuni ale plexului brahial, artroză cervicală întinsă, etc. Clinic se manifestă prin dureri în umăr cu iradieri în centura scapulară și braț, dar în special în mână și degete unde au caracter pulsatil. Se asociază deseori tulburări vegetative cu edem al mâinii, cu cianoză a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburări trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala

•         amiotrofii ale centurii scapulare și mușchilor mici ai mâinii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare și anchiloze în poziții vicioase.

3. EVOLUȚIA BOLII

NCB în forma comună are evoluție favorabilă în 3-6 săptămâni. În forma simptomatică evoluția este diferită, în funcție de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, după formarea unui calus vicios.

Recuperarea este dificilă la persoanele vîrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afecțiuni neurologice.

Există riscul ca recuperarea să nu se facă integral, bolnavul putînd să rămînă cu diverse parestezii ale membrului superior 8amorțeli, furnicături, hipoestezie).

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE

Aspectul clinic depinde de:

•         sediul herniei de disc cervicale

•         amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

•         durere cervicala

•         radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat.

DATE GENERALE

INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:

•         Radacini scurte, fixe in canalul rahidian

•         Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

•         Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,

2.micro-traumatisme repetate,

3.fracturi-luxatii cervicale.

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.

SIMPTOMATOLOGIE:

Contureaza 2 sindroame majore:

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

▪durere

▪deficit senzitivo-motor

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde :

•         un miotom

•         un dermatom

•         un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA

Hernia discului C4-C5 (radacina C5):

•         durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;

•         deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

•         modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

•         durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index;

•         deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

•         diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

•         durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;

•         deficit motor al muschiului triceps;

•         diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :

•         durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;

•         deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;

•         modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV

•         limitarea miscarilor gatului,

•         contractura musculaturii cervicale,

•         pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

•         tetrapareza,

•         tetraplegie,

•         sindrom Brown-Sequard

•         tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele radiologice:

•         Radiografia standard

•         Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

•         Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

•         E.M.G.

Examene biologice:

•         ionograma sangvina

•         calcemie

•         tablou sangvin

•         VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

•         afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

•         afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

•         Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

•         Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial:

•         sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

•         sindromul Claude-Bernard-Horner;

•         plexita brahiala postiradiere;

•         sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

•         sindromul de canal carpian-nervul median;

•         sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

•         compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala

TRATAMENTUL CONSERVATOR

•         Repaus fizic

•         Tratament medicamentos

•         tratament antialgic,

•         antiinflamator

•         miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

•         abord anterior

•         abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE

•         Abordul anterior +/-fuziune

•         Abordul posterior +/-fuziune

•         Foraminotomia posterioara keyhole

•         Abordul endoscopic anterior sau posterior

•         Aborduri combinate sau succesive

•         Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

•         Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

•         Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

•         Durere brahiala inacceptabila

•         Simptome progresivecu aparitia ataxiei

•         Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

•         Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

•         Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

•         Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom Brown-Sequard

•         TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SI CONDITIA PACIENTULUI

•         Sportiv de performanta

•         Solist vocal

•         Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

•         Pacient activ social

•         Pacient dispus sa coopereze

•         Pacient tarat sau necompleant

•         Pacient cu afectiuni psihiatrice

•         Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate

•         Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical

•         ETC…

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

•         Nu este necesara pentru radiculopatii

•         unilaterale

•         Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

•         Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

•         Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie

•         Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

•         Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu recurrent este inacceptabil

•         Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular

•         Se foloseste pentru:

•         Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un osteofit lateral

•         Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

•         Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu gatul scurt

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

•         Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

•         Paralizia de corzi vocale

•         11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala)

•         Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

•         Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

•         Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

•         Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie

•         Injuria v. jugulare

•         Fistula LCS –reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar

•         Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia

•         Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR

SPINALE

•         Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase

•         Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei-(maiales in cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient

•         Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului)

•         Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei

PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA

•         Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice

•         Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch)

•         Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior

•         Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.

ALTE COMPLICATII

•         Infectia plagii<1%

•         Hematoame cervicale (mascate de plasarea gulerului!)

•         Disfagiesiraguseala-inevitabile! Daca edemul se agraveaza poate duce la obstructia traheei.

•         Degenerarea nivelului discal adiacent–controversata, reprezinta o sechela a alterarii biomecancii cervicale ca urmarea chirurgiei, conditiecare predispune la spondiloza cervicala-70% asimptomatica

•         Osteoliza grefonului implantat

•         Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva luni

•         Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat

•         Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90%

•         La pacienti peste60 de ani-87%

•         20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele

•         Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor de osteosinteza

•         Mortalitate<4%

•         Morbiditate10-23%

• Caracteristic pentru evoluția procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioară și postero-laterală poate intercepta traiectul radicular. În acest caz nevralgia apare după 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

•         Hernia de disc cervicală, apare mult mai rar și recunoaște drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanța curburii fiziologice, forțele de tracțiune și presiune ce se exercită la acest nivel, precum și relativa fixitate a rădăcinilor cervicale.

•         Hernia de disc cervicală apare rar în urma solicitărilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportând încărcări de patru ori mai mari decât structura osoasă.

•         O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului și asocierea anomaliilor congenitale se supraadaugă, favorizând apariția herniei.

•         Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupă traumatismul craniovertebral,

direct sau indirect, și efortul.

•         Hernia de disc cervicală este mai frecvent postero-laterală, în vecinătatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominată de durere, cu următoarele caracteristici:

•         debut brutal, dimineața la sculare sau instalată progresiv,

•         precedată de o cervicalgie de intensitate crescândă,

•         se acompaniază de o iradiere brahială din ce în ce mai accentuată.

•         ca orice durere radiculară poate fi agravată de tuse, decubit, cu exacerbare nocturnă.

•         Durerile se pot însoți frecvent de parestezii diverse: amorțeli

Durerea respectă un teritoriu strict monoradicular astfel:

•         în radiculopatia C5 durerea iradiază în umăr și pe fața externă a brațului până la cot;

•         în radiculopatia C6 durerea este descrisă de pacient pe fața antero-externă a umărului, brațului și antebrațului până la police;

•         în afectarea C7 simptomatologia se înregistrează pe fața posterioară a brațului, antebrațului, fața dorsală a pumnului, index și medius;

•         pentru C8 durerea este localizată pe fața antero-internă a brațului, pumnului și în degetele 4 și 5.

Pot fi prezente și iradieri toracice superioare și posterioare, precum și occipitale.

•         Hernia C6-C7 care irită sau comprimă rădăcina ce formează nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

•         Mai pot apărea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea mișcărilor de finețe, crampe musculare.

•         Din partea simpaticului se înregistrează tulburări de ordin vegetativ în membrul superior (paloare, hipersudorație), ca și la nivelul extremității cefalice.

Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin :
-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilor unciforme)
-durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling)
-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate.
-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,

acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia si extensia capului (sindromul Barre-Lieou).

CAPITOLUL II

2.1.                        TERAPIA FIZICALĂ ȘI DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot să traduca suferința trunchiurilor nervoase.

         Local se previne atitudinea vicioasă, traumatismele regiunii

         Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecțioase, dar și supravegherea corectă a tratamentelor cu potențial toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex și cuprinde :

         tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie ratională și evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice.

         ca și în cazul oricarei alte afecțiuni, indiferent de natura ei, corecția stării psihice a pacientului are deosebită importanță. Bolnavul trebuie convins că participarea la programul recuperator are o deosebită importanță în recîștigarea capacității funcționale a mîinii, că afecțiunea sa nu-l face inferior față de cei din jur și că, respectînd programul de recuperare și indicațiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cîștigat ca prieten în întreg programul recuperator.

         repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanșate de cele mai mici mișcări sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijată: pozitionarea antideclină a antebrațului și mîinii, alături de masaj și celelalte metode luptă împotriva instalării edemului la nivelul acestor segmente.

         Tratamentul este adaptat fazelor de boală, putând fi conservator și chirurgical.

Tratamentul conservator are următoarele obiective:

– reducerea durerii, a iritației radiculare și a contracturii;

– corectarea tulburărilor de statică cervicală;

– tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

– coordonarea mobilității coloanei cervicale cu a membrului superior și integrarea segmentului în ansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizează folosind mijloace ortopedice, medicamentoase și fiziokinetice.

a)      MEDICAȚIE ANTIALGICĂ ȘI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar în perioadele algice și constă din administrarea de:

      antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) și steroidiene,

      antalgice,

      decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)

      sedative.

În formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar în formele hiperalgice sunt indicați corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapidă a dozei sau în infiltrații paravertebrale, când se preferă produșii cu acțiune lentă.

In cazurile cu deficit neurologic este utilă medicația neurotropă și care facilitează transmisia sinaptică.

b)      TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic constă dintr-o serie de măsuri care urmăresc punerea în repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc în perioadele hiperalgice și pe timpul deplasărilor; repausul se efectuează pe pat semidur cu pernă mică, membrul superior fiind așezat în ușoară abducție cu un suport sub umăr. In poziție șezândă se recomandă utilizarea de cotiere, tetiere și păstrarea posturii de „dublă bărbie”. Se respectă postura corectă a coloanei vertebrale cu menținerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritației radiculare se mai poate acționa efectuând tracțiuni cervicale în delordoză, preferându-se tehnicile manuale în altemanță cu manevrele de masaj și mobilizare.

c)      TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele și prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca și formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculară și/sau medulară.

Tratamentul chirurgical constă în exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeză cu indicație excepțională în formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.

În forma simptomatică, se face tratamentul afecțiunii cauzale:

      exereza unui neurinom,

      a unei hernii discale,

      a unei coaste cervicale,

      radioterapia unei metastaze,

      antibioterapie și imobilizare într-o spondilodiscită

1.2. Balneoterapia și termoterapia au indicație în etapele cronice.

      Reeducarea mobilității coloanei cervicale este o etapă importantă și obligatorie a tratamentului conservator. Ea începe imediat după ameliorarea fenomenelor acute cu mișcări pasive în altemanță cu tracțiuni și tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizărilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulară și oculokinetică care își au sediul la nivelul segmentului cervical.

      Programul continuă cu exerciții care au în atenție unitatea funcțională a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene și cu membrul superior.

      Tonifierea musculaturii paravertebrale și a umărului, reeducarea pro-prioceptivă contribuie la refacerea stabilității rahisului.

      Bolnavul este instruit ca și la domiciliu să efectueze programe reeducaționale și de gimnastică medicală care să promoveze suplețea coloanei, tonifierea musculară și crearea unui comportament adecvat față de solicitările din mediu.

Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale :

-contracturi musculare

-dureri

-tulburari neurologice

Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace)
Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.

Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice “școlii spatelui”

–          conștientizarea posturii coloanei vertebrale,

–          “zăvorârea segmentară”,

–          controlul mișcărilor,

–          controlul efortului și readaptarea la effort,

–          controlul pozițiilor corpului în timpul mișcărilor și în repaus.

Kinetoterapie individuală

–          conștientizarea poziției corecte vertebrale prin exerciții de dezvoltare a percepției

–          proprioceptive prin tehnica dublei percepții: din poziția culcat, așezat și din ortostatism,

–          “zăvorârea segmentară” prin exerciții de menținere a chingii musculare activate în

–          condiții de mobilizare a bolnavului în spațiu( se va continua programul și la sala de CFM),

–          controlul mișcărilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizări ale coloanei

–          cervicale controlând permanent viteza și amplitudinea mișcărilor,

–          controlul efortului: instruire privind exploatarea rațională a coloanei în timpul unor solicităr icervicale de tip dinamic sau static,

–          controlul poziției: învățarea evitării menținerii prelungite a pozițiilor cervicale fixe sau a pozițiilor extreme ce vor fi înlocuite cu poziții de facilitare a efortului cervical.

Kinetoterapie colectivă: la sala CFM și la bazin ca continua kinetoterapie specifică, cu

accent pe:

–          tehnici de mobilizare controlată,

–          tehnici de stabilizare cervicala,

–          tehnici de antrenare la efort,

–          exerciții de control cervical static și dinamic.

–          Bolnavii cu o patologie specifică stadiului subcronic stabilizată beneficiează de tratament de recuperare în stațiunile cu profil de reumatologie.

2.3.                        ELECTROTERAPIA ANALGETICĂ

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstrează că diferitele tipuri de durere răspund mai mult sau mai puțin bine la diversele metode de fizioterapie deci și la procedurile electroterapeutice. Există cateva mecanisme care explică efectul analgezic al electroterapiei – pe lângă bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitații dureroase este demonstrată și cresterea producției de opiacee endogene. Efectul analgezic este susținut și de efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea îndepărtează hipertonia musculară și prin urmare durerea de origine miofascială.

Durerea este de regulă definită ca o senzație neplacută și ca o experiență emoțională legată de deteriorarea actuală sau potențială a țesutului. Se face deobicei dinstincție între durerea acută și cea cronică. Durerea acută este de scurtă durată (maximum cateva zile sau săptămâni). Este produsă prin deteriorarea mecanică a țesutului sau datorită unei boli, apare imediat după aplicarea stimulului dureros și scade după încetarea acțiuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea stimularii. Pe de altă parte durerea cronică este de lungă durată (mai mult de 3 luni) sau este recurentă; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emoțiile au un rol decisiv pentru percepția sa.

Teoria actuală general acceptată a percepției durerii se bazează pe acceptarea existenței unui sistem senzorial specific care transferă informația de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat și este prezentat în mod detaliat în cadrul literaturii de specialitate.

Pentru a înțelege efectele electroterapiei este importantă înțelegerea în special a factorilor de modulare care pot influența percepția și transferul stimulului nervos:

           Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se bazează pe prezumția ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale măduvei acționeaza ca o mică barieră care lasă să treacă numai un număr limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central în funcție de cât de mult este descrisă această barieră. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau închiderii barierei pentru stimuli dureroși și astfel să crească sau să scadă transferul informațiilor nociceptive. O barieră asemănătoare se presupune că există și la nivelul talamusului.

           Un alt factor important de modulare este descris în cadrul teoriei neuromodulatorilor care se bazează pe efectul analgezic al unor substanțe ce aparțin grupului de neuromodulatori în special endorfine și encefaline. Aceste substanțe sunt produse în sistemul nervos central și conform teoriei menționate au o importanță crucială în special pentru percepția subiectivă a durerii.

        Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce în ce mai mult. Pentru ca fizioterapia să aibă un real beneficiu pentru pacient este necesar să fie luate în considerare următoarele pricipii:

1.                  Nu se va suprima funcția de semnalizare și protejare a durerii (care este importantă în special pentru durerea acută!), adică se va lua în considerare mai întâi informația care a fost semnalizată de către durere, se va determina diagnosticul corespunzător sau cel puțin o ipoteză preliminară a acestuia și numai după aceea se va interveni împotriva durerii. Durerea modificată de fizioterapie sau analgezice poate să își piardă specificitatea într-o asemenea măsură încât ulterior să numai poată fi descrisă.

2.                  Fizioterapia aplicată în scop analgezic determină reducerea considerabilă a cantității de substanțe analgezice administrate. Această regulă este foarte importantă datorită posibilitații de obținere a efectului analgezic relativ țintit al fizioterapiei (un contrast cu acțiunea difuză a medicamentelor) și datorită posibilelor interacțiuni nedorite dintre fizioterapie și medicamente.

3.                  Atunci când se alege tipul de fizioterapie se vor lua în considerare efectele probabile (conform teoriei pragului dureros și teoriei endorfinelor).

4.                  Pentru afecțiunile cronice sau recurente când se pot aplica diferite tipuri de curenți se va examina în prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de către un specialist), pentru că foarte frecvent sursa acestor afecțiuni se află la distanță de locul de proiecție a durerii.

MODALITĂȚI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE „CONVENȚIONALE’’

Fiziologia analgeziei prin electroterapie

Încă de la inceputurile aplicațiilor terapeutice cu curenții excitatori (deceniile 3 si 4) și constatarea efectului lor analgetic, s-a încercat explicarea acestui mod de acțiune. Bineânteles, s-a pornit de la studierea amănunțită a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si obictive, a reacțiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de apărare, a recepției la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a căilor de transmisie și integrare, a zonelor de percepție.

Este cunoscut faptul că toți receptorii pentru durere nu sunt altceva decât ramificații ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcătuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanați au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile să conducă impulsuri generate în circumstanțe deosebite. La om, fibrele Aα conduc impulsuri pentru apariția senzațiilor tactile, fibrele Aδ pentru dure bine localizată,de tipul înțepării scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariția durerii intense și difuze. Fibrele A-delta subțiri si fibrele C sunt sărace în mielină și lent conducătoare ale informațiilor nociceptive.

Fibrele sensibilității somatice abordează măduva spinarii pe calea rădăcinii posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsă cu “neuronii de releu” localizați în substanța cenușie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanații au acțiune excitatoare independentă asupra a cel puțin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar celălalt neuron primeste excitații și de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiectează la nivele diferite ale encefalului, alcătuind căile durerii. Prin căile spino-talamice și spino-reticulare, informațiile sunt conduse și proiectate pe cortexul cerebral, după ce acestea mai fac o stație sinaptică la nivelul mezencefalului („conducere subcorticală a dureri”)

Pentru înțelegerea si explicarea acțiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfăcatoare, scoteau in evidența efectele locale de la ischemizare și decongestionare a zonelor tratate sau „înlocuirea” senzației de durere cu senzațiile de vibrație și parestezie produse de excitațiile „faradovibratoare” locale. Altele , au căutat să explice analgezia electrică pe căi reflexe și anume:

–         acțiunea hiperemizantă a curenților excitatori de joasă frecvență cu producere de substanțe vasoactive – mediatori ca acetilcolină , histamină ș.a, mecanism de acțiune asemănator celui produs de masaj;

–         prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiași segment medular;

–         prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus și scoarța cerebrală.

Cercetările din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicații a căror integrare si corelare a făcut posibilă întelegerea unor circumstanțe de analgezie .S-a observat că releul medular prezintă o importanță deosebită în percepția durerii , întrucât la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptivă. Transmiterea sinaptică a durerii este influențată la nivelul măduvei spinării atât de influxuri venite de la periferia organismului , cât și de la nivelul unor formațiuni nervoase superioare. Numeroase observații clinice au sugerat ideea că durerea ar putea fi în acest caz , mai curând rezultatul pierderii capacității inhibitorii, decât a unor procese de stimulare propriu-zisă.

Este cunoscut faptul că activitatea fibrelor A-alfa blochează la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta și C.

Asupra mecanismului care intervine în această inhibiție sunt încă păreri controversate. Una din explicațiile mai interesante (și de mulți specialiști acceptată) este oferită de teoria „controlului de poartă” propusă de Melzack și Wall (1965),care se bazează pe fenomenul de inhibiție presinaptică, adică printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibiție presinaptică se petrece la nivelul cornului posterior medular și este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informațiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanța gelatinoasă Rolando), un câmp electric negativ, cu scăderea activării sistemului T (neuronul central de origine a căilor asscedente extralemniscale) și astfel, cu „ închiderea porții’’(a barierei de control) pentru transmiterea informațiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta și C (figura 1).

În acest mod, durerea nu este percepută la nivelul creierului. Invers, dacă stimularea periferică a fibrelor specifice pentru durere (A-delta și C) devine predominantă prin intensitate, frecvență sau condiții patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ‚,poarta de control’’prin contrareacție pozitivă in straturile sus menționate ale cordonului posterior și va avea loc în acest caz o transmitere a informațiilor dureroase și consecutiv, o percepere a dureri.

Aceasta teorie a fost corectată (mai bine zis completată) de diferiți autori (Schmidt, Nathan, Wall) în unele privințe, aceștia postulând și intervenția unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale – trunchiul cerebral, substanța cenușie a mezencefalului, scoarța cerebrală- pe care acestea le exercită descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzătoare din structura măduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibiție a transmisiei și percepției durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrică a structurilor nervoase centrale supraspi considerate similare celor produse prin acțiunea opiaceelor (morfina și derivatelor) la aceleași nivele, cu producere de encefaline – polipepdite endogene care blochează transmiterea informațiilor nociceptive prin măduva spinării. (Hughes)

Figura 1 : concepția lui Wall și Melzack in legatura cu "controlului de poartă" asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (după Popoviciu și Hăulică)

În figura 1 este prezentată schematic concepția lui Wall și Melzack privind teoria „controlului de poartă” în transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subțire; T-neuronul central de origine a căilor extralemniscale; SG-substanța gelatinoasă Rolando.

Semnificațiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate că nu este chiar unanim acceptată, au o serie de implicații terapeutice deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât și de electroterapie a durerii.

Metode analgetice „convenționale’’ din domeniul frecvențelor joase.

Curenții diadinamici sunt curenți de joasă frecvență folosiți pentru efectele lor terapeutice favorabile. Principalele efecte – dupa opinia quasiunanimă a autorilor – sunt cele analgetice, hiperemiante și dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensități, forma curentului diadinamic și modalitatea de aplicare a electroziilor.

Intensitatea curenților se reglează progresiv, ajungându-se la senzație de vibrații bine tolerate, nedureroase, deci până la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instalează repede, intensitatea sa mai crește în timpul tratamentului, sub pragul dureros. Dacă se urmăreste obținerea contracțiilor musculare, intensitatea se crește la pragul de contracție, fară senzație de crampă musculară (acțiune dinamogenă, mai pregnantă la frecvența de 50 Hz).

Trebuie menționat faptul că răspunsul obținut este influențat în mare măsură de particularitățile reacției individuale și adaptării organismului la curent, în sensul că hiporeacția (analgezia) prin ridicarea pragului la durere și hipereacția (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ.

Curenții Trabert sunt curenții dreptunghiulari cu efect analgetic și hiperemiant. Descrierea lor și a efectelor produse (asemanătoare cu a curenților Leduc descoperiți în 1902) aparțin lui Trabert (1957). Autori germani îi mai denumesc curenți de „ultrastimulare’’ , iar în 1959, Koeppe i-a denumit „masaj cu impulsuri excitatorii”. Acțiunea lor este cunoscută ca pronunțat analgetică.

Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS după terminologia recunoscută pe plan internațional) constiutuie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute și cronice de diverse cauze, utilizând curenți cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență furnizați de aparate mici, cu unu sau două canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicați pe tegumentul bolnavilor. După ce Shealy le-a utilizat prima dată în SUA (1972) ca screening la selecționarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezică a cordonului posterior medular, metoda s-a extins rapid în tratamentul stărilor dureroase acute de diferite etiologii.

Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce câstigă teren, fiind netraumatizat, economic, ușor de executat și având rezultate rapide când este indicat si aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapice, având ca loc de acțiune punctele ( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctură în proporție de 80%. Ca și în electroterapia segmento-neurală, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relație fața de suprafața înconjurătoare) trebuie să coreleze cu anumite stări funcționale ale organismului. Patologia indicată este reprezentată de tulburări funcționale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).

Efectul trofic și antiedematos

Este produs de hiperemia care survine în aproape toate tipurile de PT (cu excepția crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este necesară cunoașterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. În general poate fi recomandată galvanizarea în special cea longitudinală (hiperemie capilară, tonifiere vasculară), curenții de frecvență joasă cu frecvența de 30-60 Hz și intensitatea egală sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatică polarizată specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.

Efectul trofic poate fi parțial produs de către cele mai multe forme de fizioterapie, în special de laser și magnetoterapie care furnizează energie organismului în scopul utilizarii acesteia de către celule pentru a-și desfășura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat și concomitent cu efectul analgezic.

Efectul Antiedematos se manifestă practic concomitent cu hiperemia, tonifierea pereților și creșterea permeabilitații capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au și efect antiedematos.

Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendința să considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Dacă fizioterapia este efectuată la întâmplare, fără a cunoaște mecanismul de acțiune al acesteia, fără o aplicare țintită și o dozare corectă, efectele sale pot fi considerate placebo.

Datorită acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesită a lua în considerare individualitatea pacientului și statusul său funcțional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihică a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivația, atitudinea față de boală a pacientului). De aceea este aproape imposibilă delimitarea unui grup pentru o procesare statistică ulterioară a datelor. Crearea unui lot de referință practic nu intră în discuție.

Efectul placebo al fizioterapiei poate să se manifeste numai în afectarea sistemului aferent. Sistemul aferent procesează toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alți analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanța funcțională a organismului (chiar dacă aceasta este patologică) și utilizând posibilitățile sale enorme de auto-reparare organismul se ajută singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fără să existe cel puțin o excitație minimă a sistemului aferent și\sau a componentelor mai înalte ale SNC.

Defectele funcționale ale organelor locomotorii cărora li se adresează principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendința la auto-reparație în cazul în care aceasta nu este împiedicată (de exemplu prin farmacoterapie inadecvată). Dacă este indicată corect fizioterapia inițiază și accelerează această auto-reparație care este însă dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvențe fixe

Contraindicațiile electroterapiei

Electroterapia nu poate fi aplicată fără a ține seama de situațiile obiective care interzic acest tip de terapie. Aceste situații pot fi sistematizate astfel:

   TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase;

   aplicarea în zona cordului sau a ochilor;

   implanturi cohleare, implanturi metalice, pace – maker cardiac;

   afecțiuni cutanate ce împiedică aplicarea electrozilor;

   menstruația, sarcina;

   sindrom psiho-patologice și psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvențe variabile (spectru)

CAPITOLUL III

STUDIUL INDIVIDUAL

III.1. Material și metodă de lucru

Pentru realizarea temei de licență am alcătuit un lot de 14 pacienți care efectuau tratament fizioterapic în ambulatoriul de specialitate pentru suferințe dureroase lombare.

Criterii de includere în lotul de studiu:

           pacienți cu durere cervico-brahiala;

           pacienți cu istoric semnificativ pentru suferința cervicala degenerativă de tip discal;

           pacienți cu prescripție medicală pentru aplicația curenților dejoasa si medie frecvență;

           absența medicației antiinflamatorii sau/și antialgică;

III.2. Prezentarea lotului de studiu

În lotul de studiu au fost incluși 14 pacienți cu vârsta cuprinsă între 21 și 75 de ani, cu media de vârstă 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost bărbați a căror medie de varstă a fost 44.12 ani și 6 au fost femei cu media de varstă 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombară, 4 sufereau de spondiloză lombară, 1 pacient avea spondilită ankilopoetică și 2 pacienți aveau sindroame miofasciale. În tabelul 1 este prezentată componența lotului de studiu

Table 3 lotul de studio

Distribuția pacienților pe sexe este prezentată în figura 1.

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă este prezentată în tabelul…și figura….

Table 4 distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Figure 2 distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Distribuția patologiei în lotul de studiu este prezentată în tabelul…și figura…

Table 5 distribuția patologiei

III.3. Rezultate și discuția rezultatelor

În tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat și valorile pe care pacienții le-au dat evoluției durerii pe scala analoga vizuală (vas) în 4 momente ale tratamentului ambulator: la începutul tratamentului (vas1), după patru zile de tratament (vas4), după 8 zile de tratament (vas8) și la sfârșitul tratamentului în ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite între 10 (durere insuportabilă) și 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absența durerii) și 3.

Table 7 evoluția scorului vas pe durata tratamentuli

Analiza evoluției scorului vas am realizat-o în funcție de vârsta pacienților, de sex, tipul patologiei și tipul aplicației terapeutice.

Table 8 evoluția scorului vas pe grupe de vârstă

Figure 5 dinamica scorului vas în funcție de grupa de vârstă

Din analiza datelor se observă că cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se înregistrează la grupa de vârstă 51 60 de ani (8,33) și cel ai mic la pacienții peste 70 de ani (6,50)

Cea mai bună evoluție au avut-o pacienții din grupa de vârstă 51 – 60 ani la care pe durata curei am înregistrat scăderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variație cu 7,33, ceea ce procentual reprezintă o scădere cu 87,99% a intensității durerii.

Pacienții din grupa de vârstă 31 – 40 de ani au avut o evoluție la fel de bună a scorului vas de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scădere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mică a scorului vas la internare a fost notată la grupa de vârstă peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistrează si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La această grupă de vârstă scăderea intensității durerii a fost de 69,23%. Având în vedere polipatologia și vârsta pacienților evoluția mai modestă a scorului este justificată.

Evoluția durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizată prin scorul vas prezintă unele variații în funcție de sexul pacienților sintetizate in tabelul….și figura

Analizând datele din tabel se observă un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbaților (6,88). Diferența se micșorează la sfârșitul curei.

Table 9media scorului vas în funcție de sexul pacienților

Figure 5 dinamica scorului vas în funcție de grupa de vârstă

Din analiza datelor se observă că cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se înregistrează la grupa de vârstă 51 60 de ani (8,33) și cel ai mic la pacienții peste 70 de ani (6,50)

Cea mai bună evoluție au avut-o pacienții din grupa de vârstă 51 – 60 ani la care pe durata curei am înregistrat scăderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variație cu 7,33, ceea ce procentual reprezintă o scădere cu 87,99% a intensității durerii.

Pacienții din grupa de vârstă 31 – 40 de ani au avut o evoluție la fel de bună a scorului vas de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scădere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mică a scorului vas la internare a fost notată la grupa de vârstă peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistrează si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La această grupă de vârstă scăderea intensității durerii a fost de 69,23%. Având în vedere polipatologia și vârsta pacienților evoluția mai modestă a scorului este justificată.

Evoluția durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizată prin scorul vas prezintă unele variații în funcție de sexul pacienților sintetizate in tabelul….și figura

Analizând datele din tabel se observă un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbaților (6,88). Diferența se micșorează la sfârșitul curei.

Table 9media scorului vas în funcție de sexul pacienților

Figure 6 dinamica scorului vas în funcție de sexul pacienților

Procentual scăderea intensității durerii la bărbați a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.

În funcție de frecvențele folosite se constată variațiile sintetizate în tabelele 11 și 12 și în figurile 8, 9 și 10.

Table 11variația edei scorului vas în funcție de frecvența fixă

Analiza scăderii intensității durerii în funcție de frecvența fixă prescrisă (tabelul 11) evidențiază calitatea analgetică mai crescută a frecvențelor mai mari. Astfel, pentru frecvența de 35 Hz scorul vas a înregistrat o scădere cu 71,87%, pentru frecvența fixă de 50 Hz scăderea a fost de 76.96%, iar pentru frecvența de 80 Hz scăderea a fost de 79.95%.

Privitor la distribuția scorului vas în funcție de frecvența fixă se constată că alegerea frecvenței este corelată cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei scorului vas (8,33) îi este asociată frecvența cea mai analgetică: 80 Hz, iar frecvenței de 35 de Hz care are actiune vasculoactivă în principal și doar secundar analgetică prin stimularea circulației îi este asociată o medie a scorului vas de 6,4.

Figure 8 variația mediei scorului vas pe durata tratamentului în funcție de frecvența fixă aplicată

Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate în tabelul 12 și figura 9.

Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distribuție asemănătoare cu modul de lucru cu frecvența fixă: la valori mai mari ale frecvenței efectul antialgic este mai evident.

Table 12 variația scorului vas în funcție de modul de lucru spectru

CONCLUZII

Pe durata desfășurării studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reacții adverse neplăcute la aplicația terapeutică deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, le-am sintetizat și analizat în funcție de:

varsta pacienților,

sexul pacienților,

tipul patologiei;

modul de lucru cu frecvențele de interferență;

tipul interferenței;

Si astfel, am putut să conturez următoarele concluzii :

•         Cea mai bună evoluție au avut-o pacienții din grupa de vârstă 51 – 60

•         ani la care pe durata curei am înregistrat scăderea cu 87,99% a intensității durerii. Pacienții din grupa de vârstă 31 – 40 de ani au avut o evoluție la fel de bună a scorului vas, respectiv o scădere cu 87,5%. La grupa de vârstă peste 70 de ani scăderea intensității durerii a fost de 69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scăderea intensității durerii a fost de 81.25% comparativ cu bărbații unde scăderea a fost de 79.94%.

•         La pacienții cu durere cervicala de cauză discală scăderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauză spondilozică a fost de 69%, iar la pacienții cu cervicoartroza de 93%.

•         Analiza scăderii intensității durerii în funcție de frecvența fixă prescrisă

•         este în concordanță cu datele din literatura de specialitate: frecvențele de 80 Hz, respectiv spectru 80 – 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecvența fixă de 80 Hz scăderea a fost de 79.95%, pentru frecvența fixă de 50 Hz scăderea a fost de 76.96%, iar pentru frecvența fixă de 35 Hz scorul vas a înregistrat o scădere cu 71,87%, Aceeași situație se înregistrază și pentru modul de lucru spectru: frecvențele mai mari sunt mai analgetice.

Deci, în ambulatoriul de specialitate poate fi tratată cu succes patologia cronică degenerativă a coloanei vertebrale cervicale , durerea putând fi ameliorată considerabil în absența medicației antialgice.

Aplicația terapeutică judicios recomandată și corect efectuată este o opțiune terapeutică valoroasă pentru aceia dintre pacienți pentru care terapia medicamentoasă prezintă contraindicații.

Bibliogarfie

IONEL A. BRATU , Gimnastică pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice, Editura Sport-Turism(1977).

BRATU I. , Indicații tehnico-metodice și concepte de lecții pentru corectarea deficiențelor morfo-funcționale, Editura I.C.F. 1964.

IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corectă a corpului, București,

Editura V.C.F.S. 1964.

DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport-Turism, București 1981.

ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicină fizică și recuperare, vol. III,

Editura Universitară Carol Davila 1928.

TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicală 1962.

LAPIERRE A. Concepția generală asupra reeducării atitudinilor corpului, Editura Alier 1967.

RĂDULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicală, vol. II, București Editura muzicală 1966

ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, București Editura muzicală 1965.

VORABIEV G. Dereglări în ținuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972.

WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educație Fizică și Sport, Paris 1968.

GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizică și balneocliatologie, vol. I editura medicală 2009.

A.V CIUREA, GH.CHIRIȚI, G. ONESE, Recuperare, medicină Fizică și Balneoclimatologie la adulți și vârstnici – Geriatrie întrebări și raspunsuri, Editura Medicală Românească 2008.

JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală 2008.

J. KISS, Fiziokinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală 2004.

TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, bucrești 1987.

CEZAR TH.NICULESCU, VOICULESCU BOGDAN, CRISTIAN NIȚĂ, RADU CÂRMACIU, CARMEN SĂLĂVĂSTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia și fiziologia omului compendiu, Editura Corint București 2001.

Dr. ELENA LUMINIȚA SIDENCO, Bilanțul muscular și articular, Editura A.P.P. București 2000

PAPILIAN V, Anatomia omului ‚ vol I. ediția a IV, Editura Didactică și Pedagogică, București 1974

DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001