Importanta Kinetoterapiei In Recuperarea Scoliozei la Copii

Medicina

Importanta Kinetoterapiei In Recuperarea Scoliozei la Copii

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

IMPORTANȚA KINETOTERAPIEI ÎN

RECUPERAREA SCOLIOZEI LA COPII

CUPRINS

I.PARTEA GENERA

I.1. ETIOLOGIE

1.1. Scoliozele funcționale

1.2. Scoliozele structurale

1.3. Principii de clasificare a scoliozelor

I.2. DIAGNOSTIC

I.3. EXAMEN RADIOLOGIC

3.1. Examen imagistic

3.2. Repere radiologice

3.3. Determinarea magnititudinii unei scolioze

3.4. Determinarea rotației vertebrelor

3.5. Determinarea maturității osoase

I.4. TRATAMENTUL

4.1. Tratamentul profilactic

4.2. Tratamentul kinetoterapeutic

4.3. Tratamentul prin electroterapie

4.4. Tratamentul prin masaj

4.5. Tratamentul ortopedic

4.5. Tratamentul chirurgical

II.PARTEA SPECIALĂ

II.1. SCOPUL LUCRĂRII

II.2. MATERIAL ȘI METODE

2.1. Metode de evaluare

2.2.Tratament specific

II.3. Rezultate obținute

II.4. Concluzii

III. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

I.Partea generală

I.1.Etiologie

Scolioza este o boală evolutivă, care se caracterizează printr-o deformare laterala a coloanei vertebrale, cu rotirea corpilor vertebrali, incomplet reductibilă, cu o evoluție progresivă și cu consecinte asupra morfologiei și functionalitatii acestuia. Scolioza apare de obicei în adolescență, atunci când are loc o creștere accelerată în lungime a schetetului osos, fiind una dintre cele mai frecvente afectiuni întalnite în ortopedia pediatrică. [1]

Coloana vertebrală este un oran axial complex destinat inserției tuturor părților componente ale corpului, precum protejează și maduva spinarii. Coloana vertebrală conține 344 de suprafețe articulare, 24 de discuri intervertebrale, 363 de ligament, 750 de muschi cu 730 puncte de inserție.[2]

Coloana vertebrală este alcatuită din suprapunerea vertebrelor, care se articulează între ele; Se descriu 3 coloane articulare(între corpii vertebrali și între procesele articulare), alternând cu 3 coloane sindesmotice puternice: ligamentele vertebrale anterioare și posterioare, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase. [3]

În afară de aceste elemente pasive, coloana vertebrală este menținută în timpul repausului și mișcarilor într-un echilibru activ de structura muschilor intrinseci sau extrinseci ai gâtului, toracelui și abdomenului. [4]

Muschii au un rol important în mentinerea posturii la nivelul diverselor articulații. Principalul scop al activității lor “în repaus” este acela de a menține poziția dreaptă a corpului,în lupta cu forța gravitației.

Printre elementele pasive se mai poate menționa scheletul cutiei toracice, cu rol deosebit în contracararea rotației și deviației laterale vertebrale. [5]

Importanța elementelor pasive este demonstrată de modificările suferite de acestea în curul evoluției unei scolioze-gibozitatea costală este reacția coastelor la tendința de rotație a vertebrelor. De asemenea,coloana,în cursul deviației, își ia masuri de apărare,de fixare a poziției: coastele se lățesc și se sprijină una pe altă în dreptul arcurilor posterioare, micile articulații formează adevărate artroze între ele în dreptul concavității curburii. [6]

Toate elementele scheletului,articulațiilor și aparatului muscuo – tendinos iau parte la statica și mecanică normală sau patologică a coloanei vertebrale: vertebre, discuri intervertebrale ,ligamentele muschilor.[7]

Nu trebuie neglijat rolul altor factori, cum este starea morfo-funcțională a toracelui și a membrelor.

Morfologia unei scolioze nu trebuie judecată independent de curburile normale ale coloanei vertebrale sau de regiunile de maxima solicitare din timpul anumitor mișcări-rotație în regiunea dorsală,flexia și înclinațiile laterale în regiunea lombară. [8]

Biomecanica coloanei vertebrale- poate explica o mare parte din modificarile observate la nivelul coloanei vertebrale scoliotice. În ceea ce privește rotația vertebrelor, acesta se desfasoară,în mod fiziologic, diferit la nivelul coloanei toracale față de coloana lombară. Fațetele articulare ale coloanei toracale sunt orientate anterior,în jos și medial,în timp ce la nivelul coloanei lombare sunt orientate dorsal și medial, din aceste motive, rotația în regiunea lombară se face cu mare deplasare lateral a vertebrelor. În schimb, în regiunea toracală, rotația este mult ajutată de contracția muschilor transverso-spinoși, care sunt inserați orizontal, între procesele transverse și procesul spinos al vertebrei superioare care coboară la același nivel; în regiunea lombară aceste inserții sunt oblice avînd o mică eficiență.[9]

Un rol important în joaca discului intervertebral, acesta suportând o presiune egală cu greutatea segmentului de trunchi supraiacent, plus presiunea dată de forta muschilor care asigură echilibrul trunchiului. Orce modificare a acestor presiuni duce la modificări ale discului, iar orice modificare a structurii discului duce la solicitări anormale ale acestuia-in ambele cazuri rupându-se echilibrul osteo-musculo-ligamentar al coloanei vertebrale și apărând astfel, curburi sau agravându-se curburile fiziologice. [10]

Creșterea complică și mai mult situația anormală,muschii din concavitate trag mai tare având pârghie mai bună,vertebrele se turtesc pe partea concavă,discul intervertebral își deplasează nucleul pulpos spre convexitate,osificarea vertebrală este mai puternică pe partea concavă a vertebrelor,iar cartilajul de creștere se sudează pe partea convexă,fiind solicitat de forta de tracțiune divergente. [11

Scolioza congenitală este cea mai frecventă modificare congenitală a coloanei vertebrale, urmată de cifoză si lordoză. [12]

Statistic, scolioza afecteaza mai frecvent sexul feminin,între 10-16 ani, o varstă critică în dezvoltarea psihomotorie a adolescentelor,peste 70% dintre cazuri respectand aceaste limite. [13]

În 90% dintre cazuri etiologia bolii este necunoscută(scolioza idiopatica)iar în 10 % din cazuri, scolioza poate să apară datorită maflormațiilor vertebrelor, boli neuromusculare, fractura vertebrelor.

În mod normal scolioza apare la coloana toracică și la coloana lombară, și este împarțită în 2 grupe principale: scolioze functionale și scolioze structurale. [14]

Scoliozele funcționale pot fi determinate de anchiloze ale soldului in poziții vicioase, de inegalitați ale membrelor inferioare, de contracții musculare paravertebrale antalgice, aceste atitudini dispar odata cu corijarea sau trecerea motivului care le-a produs. Scoliozele funcționale se caracterizează print-o deviație laterală a coloanei complet reductibilă radiologic si clinic în poziție culcată. Acest tip de atitudini scoliotice nu se însoțesc de gibozitate sau modificari de structura vertebrală și se reduc spontan sau prin intervenții minime.

Scoliozele structurale pot aparea din cauze genetice, metabolice, neurologice, musculare, însa majoritatea au cauze necunoscute- ex. Scoliozele idiopatice. În acest tip de scolioze structura coloanei vertebrale are modificari ce se amplifică în perioada de crestere sau pe parcursul evoluției bolii de bază ce determină o deformare a corpilor vertabrali, fiind insoțite de gibozitate laterala datorită rotației vertebrelor în jurul axului lor vertical și sunt rigide, gibozitatea fiind situata pe partea convexității curburii. Scoliozele structurale se caracterizează printr-o inflexiune laterală a rahisului cu rază mare de curbură se determină un aspect discret asimetric al spatelui: un umar mai inalat decat altul, un sold mai inalat, dezechilibru taliei, ompolat mai proeminent. [15,16,17]

Scoliozele functionale

1.1.1 Atitudinea scoliotica

1.1.2 Scolioza profesională

1.1.3 Scolioza statică

Prin asimetrie de bazin (redoare a soldului);

Prin ascensionarea congenitala a omplatului;

Prin inegalitatea membrelor inferioare[18];

1.1.4 Scolioza antalgică – sindromul vertebral din discopatia vertebrală .

Fig.1.1.3 Scolioza statică

1.2 Scoliozele structurale

1.2.1 Scoliozela congenitale

-cu malformații vertebrale asimetrice: hemivertebre, blocuri vertebrale, condrodistrofii;

-fara malformații vertebrale: scolioza idiopatică a nou-nascutului.

Fig.1.2.1 Scolioza congenitală

1.2.2 Scoliozele aparute pe timpul vieții

– Afecțiuni genetice: sindromul Marfan,boala Maryuio, boala Ehlers-Danlos ;

– Afecțiuni musculare: distrofii musculare,miopatii;

-Afecțiuni neurologice: boala Friedreich, oliomielita paralizia cerebrale;

– Rahitismul[19] .

Fig 1.2.2 Scolioza in boli neuromusculare [6]

1.2.3 Scoliozele secundare unor afecțiuni dobandite:

– osoase: traumatisme,costectomii;

-neurologice: scolioze tetanice, neurofibromatoza;

-empiem toracic cu retractie fribroasă[18];

1.2.4 Scoliozele idiopatice: cele mai frecvente 75%:

-scolioza infantilă 0-3 ani;

-scolioza juvenilă 3-14 ani;

-scolioza adolescenților;

-scolioza idiopatică a adultului [19] .

1.3 Alte principii de clasificare ale scoliozei:

1.3.1 Orientarea concavității curburii:

Dextroconvexă

Dextroconcava

1.3.2 Proba firului de plumb:

Scolioze echilibrate

Scolioze neechilibrate

1.3.3 Numărul de curburi:

Scolioză unică

Scolioză dublă

Scolioză triplă [20]

Fig 1.3.3 [9] Scolioza dublă

I.2.Diagnostic

Pentru diagnosticarea scoliozei, cea mai importanta etapa este examenul clinic. Pentru ințelegerea expresiei clinice a deformarii coloanei în scolioză, trebuie să se cunoască anatomia patologică a acesteia. In mod normal, coloana vertabrala este perfect rectilinie in plan frontal, iar in plan sagital prezinta 3 curburi fiziologice: lordoza cervicala cu concavitatea spre posterior, cifoza toracala, convexitatea spre posterior si lordoza lombara. [21]

Examenul clinic –trebuie să cuprinda inspectia intregului corp, precum si o analiza atenta, bilaterala a umerilor , soldurilor, a coloanei vertebrale. La inspecția trunchiului copilul trebuie sa fie descult, si dezbracat de la talie in sus. Din ortostatism, la examinarea din fata, trebuie sa se observe daca linia umerilor si a soldurilor este normala. Santul interfesier trebuie sa fie vertical, iar pliurile subfesiere sa fie la acelasi nivel. In cazul unei scolioze, pacientii mentin un umar sau un sold mai sus decat celalat; totusi, la scoliozele cu doua curburi inversate, umerii pot fi uneori la acelasi nivel . În cazul unei scolioze cu un grad de curbură mare, se va observa și înfundarea simetrică a peretelui toracic anterior datorită rotației vertebrelor. [22]

1 2

Fig 2. Coloana vertebrală în scolioză

La examninarea din spate, se palpeaza apofizele spinoase, urmarind traiectul coloanei vertebrale. Pentru a observa mai bine eventuala deformare pacientul trebuie sa-si aplece trunchiul in fata. Din aceasta pozitie, de partea convexitatii curburii apare o proeminenta numita gibus determinata de rotatia vertebrelor. Pe partea anterioara a corpului, hemitoracele care prezinta in posterior gibusul, va prezenta a depresiune costala. [21]

Pentru a aprecia gradul deformarii, subiectul este rugat sa isi corecteze pozitia in fata unei oglinzi.In cazul scoliozele structurale,pacientul nu isi poate corecta decat foarte putin pozitia.[ 23]

Clinic se descriu 3 grade de scolioza: [24,25,26]

2.1 Scolioza de gradul I este cea mai reductibila si mobila si poate fi confundata foarte usor cu atitudinile scoliotice functionale. Curbura poate fi dorsala, insotita sau nu de curburi compensatorii, ori lombara cand creasta iliaca si spina iliaca proemina pe partea concavitatii. Poate sa apara curburi laterale compensatorii, lombosacrate sau dorsala inferioara. Curburile compensatorii realizeaza scolioza in „S” inversat. Scolioza se reduce prin flexia trunchiului la 90.

2.2 Scolioza de gradul II poate fi încă reductibilă. Contractura paravertebrală percepută pe partea concavă a deviației este însoțită de dezechilibrul și prăbușirea rahisului și de rotația vertebrelor cu modificările caracteristice toracelui. Anteflexia rahismului pune și mai bine în evidență tulburarea de statică. Toracele dea.[ 23]

Clinic se descriu 3 grade de scolioza: [24,25,26]

2.1 Scolioza de gradul I este cea mai reductibila si mobila si poate fi confundata foarte usor cu atitudinile scoliotice functionale. Curbura poate fi dorsala, insotita sau nu de curburi compensatorii, ori lombara cand creasta iliaca si spina iliaca proemina pe partea concavitatii. Poate sa apara curburi laterale compensatorii, lombosacrate sau dorsala inferioara. Curburile compensatorii realizeaza scolioza in „S” inversat. Scolioza se reduce prin flexia trunchiului la 90.

2.2 Scolioza de gradul II poate fi încă reductibilă. Contractura paravertebrală percepută pe partea concavă a deviației este însoțită de dezechilibrul și prăbușirea rahisului și de rotația vertebrelor cu modificările caracteristice toracelui. Anteflexia rahismului pune și mai bine în evidență tulburarea de statică. Toracele devine asimetric- proeminent pe partea concavității, iar copilul scade în înalține. Coastele pe partea convexității se îndepartează, în timp ce pe partea concavității se ating.

Fig. 2.2 Imagine coloană vertebrală

2.3 Scolioza de gradul III este ireductibilă, are consecințe estetice și funcționale majore și afectează organele toracale și abdominale. În afara de, deformarea toracelui, starea generală se alterează progresiv ca urmare a disfuncțiilor organice și a durerilor. În stadiile foarte avansate cu înfundarea toracelui și expansiunea coastelor spre oasele coxale apar tulburari grave ale organelor interne.

I.3.Examenul radiologic

După examinarea clinică, se va face o radiografie de fată și de profil a întregii coloane vertebrale, o radiografie a bazinului.

3.1.Examenul imagistic în cazul scoliozei este esențial pentru urmatoarele argumente:

Confirmă sau infirmă diagnosticul

Evaluează gravitatea scoliozei

Poate stabili diagnosticul etiologic

Poate da indicații privitoare la evoluția bolii[27]

Examenul radiologic se presupune efectuarea a două clisee, de fată și din profil, în poziție verticală. Ideal este realizarea unei radiografii de la o distantă de 2 m, pacientul fiind desculț, având o pozițtie cât mai corectă.

Radiografia de fată trebuie să fie facută în poziție “în picioare”, cu bazinul echilibrat, în incidenta postero-anterioară la fete, pentru a proteja sânii și ovarele și în incidența antero-posterioară la băieți, protejând testiculele cu un șorț de plumb. [28] (fig.3.1A)

fig.3.1A Radiografie coloana fată

Radiografia de profil trebuie efectuată cu brațele la orizontală pentru a permite analiza curburilor rahidiene de profil și de asemenea pentru a permite analiza bazinului osos și a extremității proximale a celor doua femururi, fiind indispensabilă analizei balanței pelvirahidiene. [29](fig.3.1B)

Fig.3.1B Radiografie de profil a coloanei vertebrale

3.2. Repere radiologice

Este foarte important determinarea vertebrelor limită superioară și inferioară și a vertebrei “vârf”. Vertebrele limită superioară și inferioară sunt vertebrele cele mai inclinate în raport cu orizontala din partea superioara și inferioară a curburii scoliotice, iar vertebra vârf este vertebra cea mai îndepartată de verticala care coboară din relieful apofizei spinoase a vertebrei T7.[30] (fig.3.2 A)

Vertebrele neutre sunt acele vertebre de o parte și de alta a vertebrei “vârf” care nu prezintă rotație. Există adesea un decalaj de unul sau două niveluri între verebrele limită și vertebrele neutre,de fiecare parte a curburii. O curbură se înscrie între două vertebre limită, superioară și inferioară, și trebuie definită in funcție de partea convexă.[29]

Fig.3.2 A Repere radiologice

3.3. Determinarea magnitudinii unei scolize

Pe cliseul de fată se identifică tipul de curbură în raport cu nivelul vertebrei vîrf și apoi se masoară unghiul Cobb, reprezentat de unghiul format prin intersecția tangentei la platoul superior al vertebrei limită superioară cu tangenta la platoul inferior al vertebrei limită inferioară.

Pe clișeul de profil se măsoară curburile sagitale, tot prin intermediul metodei lui Cobb:

– lordoza cervicală: de la C1 la platoul inferior al vertebrei T2

– cifoza toracală: de la platoul superior T3 la patoul inferior T11

– lordoza lombară: de la platoul superior T12 la platoul inferior T5

– cifoza sacrococcigiană: de la platoul sacral la coccis[31,32]

Fig. 3.3. Unghiul Cobb

3.4.Determinarea rotației vertebrale

Rotația vertebrală face diferenta între atitudinea scoliotică și scolioza propriu-zisă. Este masurată după tehinica propusă de Nash și Moe, care clasează în 5 grade simetria și echidistanța pediculilor vertebrali de marginile laterale ale corpurilor vertebrelor vârf, acestea fiind cele mai rotate vertebre. Masurarea în grade a rotației vertebrelor poate fi determinată într-un mod exact cu ajutorul torsiometrului lui Perdriolle, care este gradat din 5 în 5 unitați si astefel permite o evaluare a unghiului de rotație sau a vertebrelor intermediare. Nu trebuie sa neglijam faptul că vertebra neutră coincide adesea, dar nu în mod obligatoriu,cu vertebra limită. În curburile toracale lungi sau toracolombare, rotația se continuă în curbura de compensare. [33]

Fig.4 Gradele scoliozei

Pentru aprecierea reductibilității și o posibilă corecție a curburilor scoliotice, se realizează clisee complementare, în decubit dorsal flexie laterală maximă – testul Bending- și in suspensie vertebrele limită rămân întotdeauna neschimbate pentru orice măsuratoare.

Radiografia de fată, în poziție culcat cu coloana vertebrală relaxată, este utilă pentru evaluarea tuturor deformărilor scoliotice minore. Ea permite o distincție între atitudinile scoliotice, care dispar complet în descarcare și scoliozele structurale, care persistă în poziția culcat. [34]

3.5.Determinarea maturității osoase

Datorită faptului ca scolioza reprezintă a deformare care se agraveaza permanent, numai aprecierea exactă a vârstei osoase permite evaluarea evoluției curburii, pentru că adesea vârsta osoasă nu corespunde varstei reale

Vârsta osoasă este determinată cu ajutorul atlasului elaborat de Greulich. Evoluția sa este stabilită conform decalajului de osificare a oaselor încheieturii mâinii, carpului, metacarpului și falangelor. În general, apariția sesamoidului degetului mare coicide cu vârsta pubertații și corespunde vârstei de 11 ani la fete și 13 ani la băieți.

Pentru determinarea stadiilor de maturare osoasă este folosit testul lui Risser-in fig.3.5 este determinată osificarea crestelor iliace. În principiu Risser 1,2,3 și 4 se derulează intre 13 și 15 ani vârstă osoasă, cu o marjă în plus sau în minus de 6 luni. Aceeasi evoluție este valabilă și la baiat dar cu un decalaj de 2 ani.

Radiografia de profil furnizează o imagine directă a osificarii vertebrale prin identificarea a 6 stadii de osificar a inelelor vertebrale. [35]

Fig 3.5 Aprecierea maturității osoase-Testul Risser

I.4.Tratamentul

În scolioză există o standardizare, un protocol terapeutic care nu lasa loc pentru niciun fel de interpretări. Acest protocol a fost propus de Stagnara și este în funcție de magnitudinea curburii scoliotice:

– De la 00 la 300 – este indicată kinetotarapia

– De la 300 la 500- kinetoterapie și tratament ortopedic

– Peste 500 – intervenție chirurgicală[36]

4.1 Tratamentul profilactic

Trebuie să se renunțe anumite obiceiuri care pot accentua sau favoriza deviația vertebrală, cum ar fi atitudinile scoliotice, sprijinirea pe un singur picior, pe care o folosesc adesea copii și adolescenții. Utilizarea ghiozdanului cu carți cel mai corect se face pe spate, iar daca se face în mână, să se alterneze dintr-una în alta. [37]

O importanță deosebită o trebuie acordată și poziției corecte în bancă la scoală sau la biroul de la domiciuliu. Pentru a asigura o poziție corectă în cazul în care există o deviație vertebrală este recomandat să se înalțe masa de lucru prin aplicarea pe ea a unui pupitru cu suprafața înclinată, care să-l oblige pe scolar să mențină poziția corectă. (fig.4.1)

Este recomandabil ca pacientul să nu stea timp îndelungat la masa de lucru, până când oboseala l-ar face să ia o poziție incorectă, ci să facă pauze în care să execute câteva exerciții fizice sau să se întindă în pat. [38]

Este necesar să se încerce combaterea pozițiilor vicioase pe care unii copii le însusesc în timpul somnului, ca de exemplu flexia accentuată sau în decubit lateral mereu pe aceeași parte.[36]

fig.4.1. Poziția corectă în bancă

4.2 Tratamentul kinetoterapeutic

Tratamentul este variabil și depinde de importanța deviațiilor, de localizare, reductibilitate, evoluție și etiologia lor.

Coloana vertebrală reprezintă o succesiune de segmente organizate în asa fel încât să asigure o mai bună mobilitate și o stabilitate optimă, suportând solicitări importante, grație succesiunii diferitelor curburi, și permițând o adaptare mecanică la stațiunea bipedă. Orice alterare a unuia dintre segmente sau curburi fiziologice afectează ansamblul coloanei vertebrale și mai ales segmentele supra- și subiacente.[37]

Kinetoterapia urmareste echilibrarea musculaturii paravertebrale și a bazinului. În general cele ma eficiente sunt exercițiile simetrie, solicitând abductorii și adductorii coapsei, și muschii paravertebrali lombari, incercând sa ii creeze pacientului simtul poziției corecte a bazinului și să tonifice muschii care asigură echilibrarea acestuia.

Modificarea lungimii și tonusului muschilor care mențin echilibrul bazinului este în general consecința, iar nu cauza înclinării laterale a acestuia în atitudinile scoliotice. Este necesar ca odată constituite acste modificări, să se corecteze și să se reechilibreze lungimea și tonusul acestor muchi.

În ceea ce privește mobilizarea coloanei vertebrale în atitudinile scoliotice, se recurge de obicei la întinderea în lungime prin suspensii, de obicei simetrice, la spalier și prin exerciții active de auto-întindere în pozițiile pe spate culcat, sezând sau stând. [39,40]

Kinetoterapia atitudinilor scoliotice trebuie combinate cu tonificarea complexă, simetrică, a întregii musculaturi a spatelui, abdomenului și membrelor, dar și exerciții pentru antrenarea capacității generale de efor, ca jocuri sportive si sport.[41]

Exercițiile fizice corective, exercițiile analitice și cele pentru condiționarea fizică generală trebuie să asigure formarea simtului tinutei corecte să asigure un tonus un tonus și o fortă corespunzătoare grupelor musculare care trebuie să mențină ținuta corectă și poziția echilibrată a bazinului,precum să asigure întregului organism vigoarea generală necesară și să înlăture starea de hipotonie generală.[42]

Mobilitate coloanei vertebrale trebuie să preceadă tonificarea musculară, pentru ca acesta să se poată face pe un cat mai flexibil și corectat. Pentru mobilizarea coloanei vertebrale se pot folosi urmatoarele metode:

Întinderea în lungime

Flexia laterală

Derotarea

Presiunea directă asupra gibozității[43]

4.2.1. Întinderea în lungime ae actiune corectivă asupra deviației laterale a coloanei, dar și asupra rotației vertebrale.

Întinderea se poate realiza în pot pasiv, sub acțiunea greutății corpului prin urmatoarele metode:

– atârnări în brate la spalier sau pe o bancă

– se pot efectua și prin tracțiuni simultane de solduri și de ca sau umeri, cu dispozitive speciale.

În mod activ,întinderile se poate realiza prin auto-extensie, cu contracția mushilor paravertebrali.[44]

4.2.2. Flexia laterală în direcția convexității este usor de realizat în scolizele cu o singura curbură, în “C”. În scoliozele cu dublă curbură, corectarea prin inflexiune laterală se poate face prin mai multe modalități:

-acționând simultan asupra ambelor curburi, dar în sens invers una față de cealaltă

-acționând selectiv asupra uneia din curburi, în timp ce cealaltă este fixată în poziția corectată sau hipercorectată.[45]

O curbură dorsală se poate fixa în poziție corectă prin:

-tracțiune asupra membrului superior din partea concavității

-presiune directă asupra hemitoracelui din partea convexității

O curbură lombară se poate fixa în poziție corectă prin:

-tracțiune asupra membrului inferior pe partea concavității

-ridicarea fesei de partea convexă prin fixarea unui suport pe scaun în poziție sezând

-flexia pe bazin a coapsei din partea convexității[46]

4.2.3. Derotarea vertebrală

În scolioze se produce o rotare a vertebrelor din curbură,care își deplasează fața anterioară a corpului vertebral înspre convexitate,antrenând în această rot are și coastele, ceea ce face sa apară o gibozitate în hemitoracele din partea convexității.

Detotarea trebuie făcută în sens invers. De exemplu, daca este prezentă scolioza pe partea dreaptă în zona dorsală, derotarea se va face prin deplasarea umarului drept înainte și a celui stâng înapoi. Pentru a fi durabilă derotarea trebuie făcută activ, cu participarea contracțiilor musculare corective. [47]

4.2.4. Presiunea directă asupra gibozității se aplică pe hemitoracele corespunzător convexității,în direcție oblică dinapoi înainte.Ea favorizează atât derotarea vertebrelor,cât și reducerea curburii scoliotice. Presiunea se face manual,sau cu ajutorul unei pelote aplicata sub gibozitate, pe care apară greutatea corpului.[48]

4.3. Tratamentul prin electroterapie

Rolul electroterapiei în afecțiunile scoliotice este de a reduce retracțiile și contracțiile prin incalzirea profundă a regiunii, utilizând ultrasunete, diadinamici, de a asupliza musculatura și ligamentele retractate și sclerozate, de a limita efectele dureroase sau anchilizele și artrozele secundare.

Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitari pasive, de întindere, mai pot beneficai de bai de lumină infraroșii, masaj, iar hioptoniile musculare de termoterapie, curenți aperiodici de joasa frecventă, curenți faradici și galvanici.

Electroterapia locală se folosește atât pentru durere(electroterapie antalgică simptomatică), cât și contracturii musculare,si ea fiind sursă de durere(electroterapie antalgică patogenică)

Cele mai importante proceduri de electroterapie sunt: fototerapia și ultrasunetul, galvanizarea, ionoterapia electrică, curenții diadinamici.[49]

4.3.1 Ultrasunetul este folosit în special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, creșterea temperaturii locale prin frecarea indusă de ultrasunet, efectul fibrolitic ce dezorganizează procesele incipiente de fibrozare.(fig.4.3.1)

fig.4.3.1 Ultrasunet

4.3.2 Galvanizarea transversală este decontracturantă și antalgică, efectul antalgic fiind influențat de alegerea unor soluții medicamentoase cu efect anastezic de suprafață(xilină,novocaină). Esențial este ca marimea electrozilor să acopere întrega zona de tratat, intensitatea curentului să fie la prag și durata tratamentului suficient de mare (peste 2 de min). [50] fig.4.3.2

fig.4.3.2

4.3.3 Curenții diadinamici au un rol antalgic care acționează și prin contracțiile musculare pe care le induc formele excitomotorii(RS,PS,PL). Ca și la galvanizare, dozarea intensității și durata sedintei condiționează efectul terapeutic.[51]

4.3.4 Curentul interferențial în aplicație statică, dar mai ales dinamică folosind frecvente excitomotorii în formă de spectru, aduce o contribuție în pregătirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. [52]

4.4 Tratamentul prin masaj

Masajul este o procedura terapeutică care constă în manevre executate pe suprafața corpului cu o anumită intensitate și într-o anumită ordine, în funcție de regiunea masată, de evoluția bolii și de starea generală a organismului, în scop terapeutic, igienic sau sportiv.

Masajul regiunii dorsale se execută asezând bolnavul în decubit dorsal, cu mâinile pe langa corp,acoperindu-l cu un cearceaf, lasând descoperită numai regiunea de masat.[53]

fig.4.4 A Netezirea pe coloană

În cazul scoliozelor urmărim echilibrarea și egalarea forței de contracție a musculaturii paravertebrală în vederea restabilirii aliniamentului fiziologic al coloanei vertebrale. Astfel ,vom executa menevre decontracturante(neteziri, fricțiuni, vibrații)pe partea concavității curburii scoliotice și manevre de tonifiere(framântari,tapotament) pe partea convexității curburii scoliotice.[53]

Se incepe cu netezirea cu ambele palme întinse, pornind de la partea inferioară a toracelui pe muschii paravertebrali și muschii dorsali, partea superioară a trapezilor, încojurând umerii. O altă formă de netezire este netezirea pe coloana cu două degete depărtate, cu spina vertebrală între degetele depărtate. Se mai poate face netezire pe musculatura bine dezvoltată, netezire ce constă în formă de pieptene, derulând pumnul de la radacina către vârful degetelor.[52] (fig.4.4 A)

O altă manevră decontracturantă este vibrația care are o acțiune relaxantă, sedativă, calmantă.

Frământarea este o manevră specifică musculaturii. Datorită efectuluide tonifiere pe care îl are frământarea este folisită pe musculatura flască, atona sau atrofiată. Tapotamentul este o manevră specifică musculaturii și are o acțiune mai tonifiantă decât frămantarea.[54]

fig. 4.4 B Tapotamanetul

4.5 Tratamentul ortopedic

Dacă este recomandat corsetul trebuie să se țină cont de două lucruri:

cortetul este inutil dacă angulația este sub 300, deoarece scolioza poate să fie neevolutivă, iar purtarea lui nu este lipsită de anumite dezavantaje, atât funcționale cât și psihice.

Tratamentul optopedic poate fi apreciat ca a fi eficient dacă la sfârșitul creșterii el reușește să mențină deviația vertebrală la o valoare de +/- 50 din valoarea de la începutul tratamentului, în concluzie corsetul nu corectează curbura scoliotică, ci doar previne agravarea ei. Corsetul este o modalitate eficientă prin care poate fi oprită evoluția unei scolioze, cu condiția ca acesta să fie purtat 22 de ore din 24, cele 2 ore fiind păstrate pentru igiena personală și kinetoterapie. În rare cazuri, o utilizare corectă a corsetului duce la o ameliorare cuprinsă între 100 și 200 [55].

Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare active și pasive:

4.5.1 Aparate ortopedice pasive-face corijarea deviației folosind forța de presiune, de obicei la nivelul părții convexe a curburii și forța de tracțiune care tinde să elongheze coloana și astfel să reducă curbura.

Corijarea este în general realizată prin aparate gipsate succesive. Când se obține corijarea maximă, întreținerea ei este dată unor corsete ortopedice.[56]

Pentru scolioza corijarea se obține cu ajutorul unui cadru ce realizează atât elongarea cât și derotarea coloanei pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbot,Risser,Cotrel ), au același principiu. În cardul se aplică aparatul gipsat. După o perioadă de 1-2 luni aparatul gipsat se schimbă, obtinându-se o nouă corecție.[57]

fig.4.5.1 Corset

4.5.2 Aparate ortopedice active – caută să obțină corijarea printr-o autoredresare activă a coloanei.Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee Corsetul lui este purtat permanent sau intermitent, în funcție de gradul curburii. Un alt aparat activ este corsetul cu trei puncte de sprijin care caută să redreseze scoliozele lombare.

O altă serie de metode ortopedice active sunt: tracțiune continua în timpul nopții-Cotrel, stimularea electrică a musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se adresează deviaților vertebrale de gravitate medie și se asociază în programul terapeutic. [58]

Fig. 4.5.2 Corset cotrel

4.6 Tratamentul chirurgical

Interveția chirurgicală este indicată când există o deformare importantă a coloanei vertebrale care nu a putut fi rezolvată sau ameliorată prin fiziokinetoterapie și tratament corector ortopedic. Absența acestui tip de tratament poate antrena după tipul de scolioză o agravare a deformării, dureri,probleme respiartorii și într-un caz foarte rar o paralizie.

În unele cazuri, folosirea corsetului nu este suficientă pentru a opri evoluția scoliozei. Principalul scop al intervenției chirurgicale este să oprească evoluția scoliozei, să restabilească un echilibru și o estetică mai aproape de normal a coloanei. Copii care au curburi scoliotice cu un grad mai mare de 500 pot beneficia de intervenții chirurgicale, în cazul adulțiilor operația este necesară din cazul durerii cronice.[56]

Intervențiile se adresează tuturor componentele aparatului osteo-musculo-ligamento-capsular al coloanei vertebrale. Pacientul este necesar să fie investigat, făcându-i-se un examen clinic obiectiv și paraclinic complet.

Preoperator se face o mobilizare intensă a coloanei vertebrale, cu indinteri și corectarea gibozității, după care se intervine chirurgical la interval de 2-3 săptămâni.

Înainte de efectuarea unei intervenții chirurgicale, medicul trebuie să evalueze starea pacientului: trebuie să evelueze numarul curburiilor, localizarea și mărimea lor, prin efectuarea a mai multor radiografii și examenul RMN. Se evaluează capacitatea respiratorie prin teste specifice, și la pacienții cu scolioza congenitală se pot efectua urografia și examenul cardiac.

Fig 4.6 Operație scolioză

Obiectivele intervenției chirurgicale:

Corectarea deformării- importanța corecției variază după cauza și gravitate deformării.

În unele cazuri este nevoie de mai multe intervenții chirurgicale pentru a se ajunge la corecția dorită.Metodele prin care chirurgul poate realiza această operație sunt: fie va opera prin anterior trecând prin abdomen sau prin torace,fie posterior trecând prin musculatura dorsală.Uneori poate fi necesară o pregatire preoperatorie cu corsete de gips,tracțiune cu halou cranian.

Menținerea corecției-se obține cu ajutorul tijelor și a plăcilor metalice.

Aceste implante sunt fixate la vertebre cu ajutorul suruburilor sau a carligelor. Există multe modele de instrumentar de chirurgie vertebrală, dar nici unul nu este mai important ca altul. Pentru a se asigura de menținerea corecției în timp se utilizează frecvent o grafă osoasă. [59]

Complicațiile post operatorii ale intervențiilor chirurgicale sunt:

– complicații nervoase: lezare medulară, modificări senzoriale tranzitorii;

– fracturi vertebrale;

– infecții postoperatorii;

– pseudartroză;

– agravarea curburii progresive.

Fig 4.6 B Imagine scolioză postoperator

II.PARTEA SPECIALĂ

II.1.SCOPUL LUCRĂRII

1. Analiza aspectelor epidemiologice specifice.

2. Analiza cazurilor în fucție de repartiția pe sexe și a antecedentelor heredocolaterale și personale.

3. Importanța diagnosticului și începerea cât mai precoce a tratamentului.

4. Analiza schemelor de tratament kinetoterapeutic, ortopedeic și chirurgical.

5. Evaluarea eficienței tratamentului de fiziokinetoterapie pe o perioadă lungă de tratament.

6. Evaluarea complicațiilor precum și corelațiile cu alte morbidități.

7. Evaluarea recomandărilor primite de către familiile pacienților cu scolioză privitor la importanța aplicării tratamentului de recuperare.

8. Analiza metodelor de reeducare și de reintegrare în societate a pacienților cu scolioză idiopatică.

9. Analiza rezultatelor obținute la pacienții care au urmat tratamentul de recuperare comparativ cu pacienții care nu au urmat acest tip de tratament.

II.2. MATERIAL ȘI METODE

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 76 pacienți, diagnosticați cu scolioză, internați și tratați din ianuarie 2008- decembrie 2013 in cadrul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “ Louis Țurcanu” Timișoara.

Perioada în care s-a efectuat studiul este octombrie 2013 – iunie 2014.

Metoda de lucu a constat în:

1.Cercetarea retrospectivă pe baza foilor de observație, simptomatologiei, tabloului clinic, protocoalelor de diagonstic și terapeutice (ortopedice, chirurgicale, kinetoterapeutice).

2.Urmarirea unui lot de 5 pacienți prospectiv -internați și tratați in perioada efectuării studiului (octombrie 2013 – iulie 2014), asupra cărora s-a instituit tratament de specialitate ortopedic și de recuperare.

Lotul de studiu format dintr-un numar de 5 pacienți are urmatoarea componentă:

– Lotul A: 3 pacienți cu scolioză toracală curbură unică, 2 pacienți cu scoliză toracală dextro- convexă dintre care doar unul a urmat tratamentul de recuperare și 1 pacient cu scolioză toracală sinistro- convexă care a urmat tratamentul de recuperare.

– Lotul B: 2 pacienți cu scolioză toraco-lombară, unul având scolioză toraco-lombară sinistro- convexă, și celalalt scolioză toraco-lombară dextro- convexă, ambii pacienți urmând tratamentul de recuperare.

II.2.1. Metode de evaluare

Pacienții au fost eveluați inițial, pe parcurs și la sfârșitul studiului. Evaluarea a fost alcatuită din:

– Anamneză;

– Examenul clinic al coloanei;

– Testingul articular;

– Examenul neurologic.

2.1.1.Anamneză

În cadrul anamnezei, am aflat:

vârsta cronologică;

dezvoltarea dentiției;

data apariției deformației: perioada de agravare a curburilor, perioadele dureroase, tratamentele efectuate, tipul constituțional;

debutul caracterelor sexuale secundare;

antecedente heredo-colaterale;

factori favorizanți: ereditari, endocrini, obezitate.

2.1.2.Examenul clinic al coloanei

Examinarea se face în culcat (în cazul traumatismelor mari), sezând și în picioare, privind bolnavul din față, spate și profil.

Inspecția – trebuie inspectată întreaga structură a corpului, precum și analiza atentă, bilaterală a umerilor, coloanei vertabrale și soldurilor, cu pacientul în ortostatism, din față, din spate și din profil.

Pacientul trebuie să desculț și dezbracat de la talie în sus. Trebuie să observăm dacă linia umerilor și a soldurilor este normală. Frecvent, în scolioză pacienții mențin un umăr sau un șold mai sus.

Prin palparea apofizelor spinoase, observam dacă traiectul coloanei vertabrale este normal. Pentru a observa mai bine dacă există o eventuală deformare rugam pacientul să-și aplece trunchiul în față. În această poziție, de partea convexității curburii apare o proeminentă numită gibus datorită rotației vertebrelor.

Pe partea anterioară a corpului, hemitoracele care prezintă în posterior gibusul, va prezenta o depresiune costală.

Pentru a realiza examenul obiectiv, putem să folosim firul de plumb, cu capătul superior lipit de protuberența occipitală externă. Pe o coloană vertebrală normală, firul va atinge sacrul în sanțul inferior și va atinge coloana la nivelul vertebrei toracale T7. Firul trebuie să se suprapună proiecției apofizelor spinoase pe tot traiectul coloanei. Prin acest procedeu se poate observa daca coloana cu scolioză este echilibrată sau nu. Dacă firul cade în șanțul interfesier coloana este echilibrată (fie are 2 curburi care se compensează reciproc, fie are o curbură mică), iar dacă firul cade în afara șantului interfesier, este vorba despre o coloană vertebrală dezechilibrată.

2.1.3.Testingul articular

Testingul articular completează datele examenului obiectiv. Se efectuează un bilanț cantitativ, cât și unul calitativ. Bilanțul calitativ explorează tonusul muscular și relieful maselor musculare, iar bilanțul cantitativ vrea să obiectivitizeze, insuficiența de forță musculară ce este direct sau indirect corespunzătoare de producerea durerii lombare.

2.1.4.Examenul neurologic

Urmărește:

mersul;

mobilitatea membrului superior și inferior;

tulburari de sensibilitate;

tulburări motorii;

tulburarea reflexelor.

Acesta ne poate releva tulburări de mers, disfuncții motorii sau senzitive la nivelul membrelor superioare sau inferioare, reflexe abolite sau asimetrice, anomalii neurologice cu leziuni intracraniene, deformări sau anomalii ale piciorulu.

2.2. Tratamentul specific

TRATAMENTUL DE RECUPERARE

a. MASOTERAPIA

Masajul medical are acțiune sedativă, hiperemiată locală, stimulează troficitatea neuromusculară.

S-au utilizat urmatoarele tehnici clasice: netezirea, frământatul, fricțiunea, baterea și vibrațiile. Masajul este folosit pentru a ameliora stările de disconfort ale scoliozei, unde se folosesc manevrele specifice cu scopul de a tonifia musculatura din exteriorul curburii și manevre pentru relaxarea musculaturii din interiorul curburii, unde fibrele musculare sunt mai scurte.

S-au practicat ședințe de 20 – 30 minute, o dată pe zi, pe toată perioada studiului.

Tehnicile de masoterapie menționate s-au efectuat pe toata suprafața spatelui și toracelui, cu grijă, ținând cont de sensibilitate țesuturilor pacientului determinată de vârstă.

Masajul în scolioză colectie proprie, cu acordul pacientei

b. KINETOTERAPIA

Obiectivele:

Ameliorarea posturii;

Creșterea flexibilității coloanei vertebrale;

Creșterea forței musculare (abdominale și paravertebrale);

Relaxarea musculară generală;

Ameliorarea respirației;

Corectarea deficiențelor secundare;

Evitarea recidivelor prin urmarea tratamentului de fiziokinetoterapie pe toată perioada de creștere;

Combaretrea dezechilibrelor musculo – ligamentare;

Reantrenarea pacientului la efort;

Ameliorarea posturii

Se realizează prin posturi fixe menținute corectoare sau hipercorectare: decubit dorsal, lateral, din sezând, din ortostatism. Se utiliezează perne, suluri, spătarul scaunului sau peretele. Posturile se utilizează în pauzele programului de gimnastică, după cum și atunci când scoate corsetul. Controlul în fața oglinzii are un foarte dun efect.

Creșterea flexibilității coloanei

Coloana scoliotică este rigidă, cu mobilitate limitară mai ales în zona scoliotică. Exercițiile de flexibilitate se fac din șanțuri speciale care blochează segmente de coloană, lăsând posibilă mișcarea doar în segmentele dorite.

Creșterea forței musculare are ca obiective:

Creșterea tonicității muschilor abdominali;

Tonifierea muschilor fesieri mari;

Tonifierea și reechilibrarea musculaturii paravertebrale pe principiul progresivității prin adăugarea de greutăți și creșterea duratei exercițiului.

Ameliorarea respirației

Este un obiectiv important la bolnavul scoliotic care va prezenta în timp o disfuncție ventilatorie restrictivă cu hipoventilație alveolară și cu toate consecințele ulterioare. Cele mai grave sunt scoliozele paralitice datorită interesării diafragmatice.

Corectarea deficiențelor secundare

Corectarea deficiențelor secundare și reintegrarea în aliniamentul normal al corpului, bazinului, umerilor și a altor deviații secundare care apar datorită afecțiunilor de bază sau compensator.

Evitarea recidivelor prin urmarea tratamentului de fiziokinetoterapie pe toată perioada de creștere

Recidivele reprezintă un nou dezechilibru neuro – muscular ce determină reapariția poziției vicioase a coloanei vertebrale. Acest lucru este posibil datorită corectării coloanei doar în mod pasiv, mecanic, fără susținerea activă. Din această cauză, pentru a evita anumite recidive este indicat ca tratamentul de fiziokinetoterapie să fie efectuat până la sfârșitul creșterii.

Reantrenarea pacientului la efort prin creșterea

treptată a forței și rezistenței la nivelul grupelor musculare, se vor introduce o serie de aparate ajutatoare în recuperare și reantrenare, cum ar fi:

Bicicletă ergometrică;

Stepperul,

Placa de echilibru și spalierul;

Covorul rulant;

Gim – ball

Program de exerciții pentru scolioza

Urmatoarele exerciții se adresează scolizei în “C” sinistro- convexă.

Din ortostatism

1. Mers cu brațul drept sus, stângul pe șold se execută arcuirea brațului drept spre stânga in ritmul pașilor.

2. Din poziția stând, piciorul stâng sprijinit lateral pe un suport, piciorul drept pe sol, mana dreaptă sus, stânga pe șold; se execută îndoirea trunchiului spre stânga, cu expirație, revenirea cu inspirație

3. Din poziția stând asezat cu un baston aseza diagonal la spate, apucat cu mâna dreaptă de sus și cu stânga de jos, se execută întinderea brațelor înapoi cu extensia trunchiului- inspirație, revenire cu expirație.

4. Din ortostatism cu bastonul apucat de ambele capete, se executa ducerea bastonului lateral stânga (brațul drept sus, stângul lateral), concomitent cu răsucirea trunchiului și usoară aplecare spre stânga.

Colectie personală cu acordul pacientului

5. Din ortostatism cu mâinile ridicate deasupra capului, cu ajutorul unei benzi, se trage spre lateral membrele superioare în expir, iar in tipul inspirului se revenie în poziția inițială.

6. Din ortostatism cu ajutorul unei benzi, membrul superior drept ridicat deasupra capului, și membrul superior stâng pe langa corp, se trage pe diagonală de bandă.

7. Din poziția pe genunchi, cu mâna dreaptă pe creștet și stânga pe șold, se va executa îndoirea trunchiului spre stânga, cu inspirație, revenirea, cu expirație.

La spalier

8. Atârnat cu spatele la scara fixă, se ridică ambele membre inferioare la piept.

9. Atârnat cu spatele la scară fixă, se ridică membrele inferioare spre stânga.

10. Atârnat cu spatele la scara fixă, se balansează membrele inferioare spre stânga și spre dreapta (pendularea membrelor).

11. Stând cu partea stânga spre spalier, îndoirea trunchiului spre spalier, apucând cu brațul drept o treaptă deasupra capului.

Colectie personala

La saltea

12. Din decubit ventral, mâinile la ceafa, coatele îndoite, se ridică trunchiul.

13. Din decubit ventral, mâinile întinse în lateral, se ridică trunchiul, și capul în hiperextensie kinetoterapeului fixează bazinul.

14. Din decubit ventral, mâinile întinse în față se ridică mâinile și trunchiul, kinetoterapeului fixează bazinul.

15. Din decubit ventral, cu mâna dreaptă la ceafă, și stânga întinsă in față, mâna stânga se adduce spre corp, pacientul ridicând și îndoind capul pentru ca privirea să urmarească mâna stânga.

Colectie personala

Urmatoarele exerciții se adresează scolizei în “C” dextro – convexă.

Din ortostatism

1. Mers cu brațul stâng sus, dreptul pe șold se execută arcuirea brațului stâng spre dreapta în ritmul pașiilor.

2. Din poziția stând, piciorul drept sprijinit lateral pe un suport, piciorul stâng pe sol, mana stânga sus, dreapta pe șold; se execută îndoirea trunchiului spre drepta, cu expirație, revenirea cu inspirație

3. Din poziția stând asezat cu un baston aseza diagonal la spate, apucat cu mâna stânga de sus și cu dreapta de jos, se execută întinderea brațelor înapoi cu extensia trunchiului- inspirație, revenire cu expirație.

4. Din ortostatism cu bastonul apucat de ambele capete, se executa ducerea bastonului lateral dreapta (brațul stânag sus, dreptul lateral), concomitent cu răsucirea trunchiului și usoară aplecare spre dreapta.

5. Din ortostatism cu mâinile ridicate deasupra capului, cu ajutorul unei benzi, se trage spre lateral membrele superioare în expir, iar in tipul inspirului se revenie în poziția inițială.

6. Din ortostatism cu ajutorul unei benzi, membrul superior stâng ridicat deasupra capului, și membrul superior drept pe langa corp, se trage pe diagonală de bandă.

7. Din poziția pe genunchi, cu mâna stânga pe creștet și dreapta pe șold, se va executa îndoirea trunchiului spre dreapta, cu inspirație, revenirea, cu expirație.

Colecție proprie

La spalier

8. Atârnat cu spatele la scara fixă, se ridică ambele membre inferioare la piept.

9. Atârnat cu spatele la scară fixă, se balansează membrele inferioare spre dreapta

10. Atârnat cu spatele la scara fixă, se balansează membrele inferioare spre stânga și spre dreapta (pendularea membrelor).

11. Stând cu partea stânga spre spalier, îndoirea trunchiului spre spalier, apucând cu brațul drept o treaptă deasupra capului.

La saltea

12. Din decubit ventral, mâinile la ceafa, coatele îndoite, se ridică trunchiul.

13. Din decubit ventral, mâinile întinse în lateral, se ridică trunchiul, și capul în hiperextensie kinetoterapeului fixează bazinul.

14. Din decubit ventral, mâinile întinse în față se ridică mâinile și trunchiul, kinetoterapeului fixează bazinul.

15. Din decubit ventral, cu mâna dreaptă la ceafă, și stânga întinsă in față, mâna stânga se aduce spre corp, pacientul ridicând și îndoind capul pentru ca privirea să urmarească mâna stânga.

Colecție proprie

Patrupedia Klapp:

– Se pornește din poziția neutră sau chiar puțin cifozantă și se ajunge în poziția lordozantă.

– în cazul curburii unice se folosește mersul obișnuit al patrupedelor: se duc înainte membrul superior și genunchiul de partea opusă.

Tehnica Cotrel :

– într-o scolioză sinistro- convexă, membrul superior stâng se întinde pe lângă cap în timp ce membrul superior drept se întinde pe lângă șold.

– imobilizarea toracică din poziția “ pe genunchi ”, (fesele pe taloane), trunchiul aplecat înainte peste coapse, bratele întinse înainte pe lângă cap, mâinile pe sol, se face înclinarea laterală (mâinile “pășind cu degetele spre stânga”).

Urmtatoarele exerciții sunt pentru o scolioză dublă ( în S ).

În cazul in care avem o scolioză în, de exemplu o scolioză toraco-lombară dextro convexă, putem să lucram în 2 feluri, în funcție de exerciții: fie lucram câte o parte și o fixăm pe ceaălaltă, fie pe amandouă.

Patrupedia Klapp : în cazul curburii duble se utilizează “ Pasul camilei ”, pășirea concomitentă cu membrele de aceeasi parte.

– din ortostatism: membrul inferior stâng flectat pe un scaun, membrele superioare deasupra capului, tinând un baston, și se fac aplecări ale trunchiului spre partea dreaptă.

– pe o saltea, în decubit heterolateral, pe partea stângă,cu brațul flectat spre ureche, si piciorul stâng flectat și cel drept întins, se îndoaie trunchiul.

– pe o saltea, cu șezutul pe taloane, mâinile abduse si coatele flectate, trunchiul aplecat peste coapse, coloana lombară se stabilizează, și se fac îndoiri ale trunchiului spre dreaptă.

Colectie proprie

II. 3. REZULTATELE OBȚINUTE

Am înregistrat repartiția pacienților după următorii parametrii:

Ani calendaristici

Mediu de proveniență

Sexul

Vârsta

Topografia scoliozelor

Curburile principale

Orientarea convexității

Complicații

Repartiția numarului de pacienți pe anii de studiu

Grafic 1. Repartiția numărului de pacienților pe anii de studiu

Se observa o creștere a pacienților în perioada 2010-2011, cu un maxim de pacienți in 2010, de 24 de pacienți (graficul 1.).

Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Graficul 2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență.

Tabel 1.

Am constatat o predominență a numărului de pacienți din mediul urban (52 – 63%), comparativ cu pacienții din mediul rural ( 24 – 37%),(tabelul 1).

Structura pe sexe

Datele din literatură arată o proeminentă la sexul feminin; analiza cazurilor luate în studiu arată o prepoderentă a bolii la sexul feminin (70 % fete din totalul pacienților luați în studiu, adică 52 de fete și 30 % băieți, adică 24).

Graficul 3. Repartiția pacienților în funcție de sex.

Tabelul 2.

Vârsta pacienților

Am facut studiul pe baza vârstei paciențiilor când s-au prezentat la medic, nu atunci când a debutat boala. La noi în țară există o important problema cu educația parinților în privința scoliozei, acest lucru ducând la faptul că mulți părinți se prezintă târziu cu copii la medicul specialist, când afecțiunea este într-un stadiu mai evoluat. Au fost și forme avansate de boală cu deformări importante și modificări ale aparatelor respirator și cardiac.

Din analiza lotului studiat am oberva faptul că vârsta medie a pacienților este de 15 ani.

Vârsta medie: 15 ani

Vârsta medie la fete: 14 ani

Vărsta medie la băieți: 15 ani

Lotul pacienților cu scolioză a fost analizat din punct de vedere al repartiției de vârstă și sex.

Graficul 4. Repartiția pe grupe de vârstă

Tabelul 3.

Topografia scoliozelor

Prin analiza lotului din punct de vedere al topografiei, cele mai multe cazuri 47 sunt de scolioze toraco- lombare, urmate de cele toracale în numar de 20, 9 de scolioze lombare.

Graficul 5. Repartiția scoliozelor în funcție de topografie

Tabelu 4.

După topografia scoliozelor se poate observă că scoliozele toraco-lombare predomină ( 47 – 62 %), urmate de scoliozele toracale (20 – 27%), și cele lombare (9 -11 %).

Repartiția scoliozelor în funcție de curburile scoliozei.

Am constatat că sunt mult mai frecvente scoliozele în forma de S, adică scolioze duble, decat cela cu unică curbură.

Graficul 6. Repartiția pacienților cu scolioză în

funcție de curbura principală.

Tabelul 5.

Orientarea covexității în funcție de localizarea curburii.

Scolioze toracale.

Graficul 7. Repartiția pacienților în funcție de orientarea

convexității curburii toracale.

La nivelul coloanei toracale se observă că cele mai multe scolioze apar pe partea dreapta 70% (graficul 7.)

Scolioze lombare

Graficul 8. Repartiția pacienților în funcție de orientarea

convexițății curburii lombare

La nivelul coloanei lombare este evidentă formarea scoliozei de partea dreaptă 65% ( graficul 8).

Scolioze toraco-lombare.

Graficul 9. Repartiția pacienților în funcție de orientarea convexității curburii toraco-lombare.

În unele cazuri de scolioze, acestea au curbură dublă, la nivelul coloanei toracale și celei lombare, localizarea majoritară fiind pe partea dreaptă la nivelul coloanei toracale și pe partea stânga la coloana lombară (graficul 9).

Diagrama 1.

Diagrama 2.

În cazul scoliozelor cu curbură unică, este evidentă orientarea convexității pe partea dreaptă la nivelul segmentelor toracale și lombare (18 pacienți). Și în cazul curburii duble, este evidentă o localizare majoritară (28 pacienți) pe partea dextro- sinistro-convexă toraco-lombară. (diagramele 1,2).

Cele mai frecvente complicații asociate.

Graficul 11. Cele mai frecvente complicații asociate.

Am constatat că cele mai frecvente complicații sunt apariția cifozei (22 %) , urmate de hiperlordoză (20 %), mai poate exista mers schiopătat (16 %),

B. Rezultatele obținute în urma observării lotului de pacienți

Cazuri clinice

CAZUL 1:

– Pacientul C. I. în vârstă de 16 ani și 1 lună (născută în data de 20.07.1993), cu domiciliul în județul Timiș (mediul rural).

– Diagnosticul principal: scolioză toraco-lombară sinistro-convexă.

– Diagnostice secundare: – inegalitate de membre inferioare

– insuficientă mitrală.

– Unghiul Cobb inițial 400

– Istoric: pacienta a fost adusă prima dată într-un serviciu de specialitate la vârsta de 15 ani, datorită unor dureri de spate, fiind internată cu diagnosticul principal de scolioză toraco-lombară sinistro-convexă, cu unghiul Cobb de 200. A urmat o săptămând tratament de recuperare, după externare aceasta nu a mai urmat tratamentul din motivul imposibilității deplasării într-un centru de specialitate (pacienta provenind din mediul rural). A revenit insă după 2 ani, datorită agravării, observând că incepe să existe o inegalitate de membrelor inferioare, și o asimetrie a umerilor. La al 2-lea control se observă o agravare, unghiul Cobb ajungând la 400.

– Examenul local: – Se poate observa musculatura spastică pe parte dreaptă

– Umarul stâng este mai ridicat decât pe partea dreaptă.

– Inegalitatea membrelor inferioare

– Tratamentul pe perioada studiului: pacienta a urmat tratament de kinetoterapie, electroterapie, și masaj. Durata tratamentului a fost de 6 luni, pacienta a facut în primele 3 luni zilnic exerciții de kineto câte 50-60 de minute la ficare sedintă, electroterapie pentru o tonifiere musculara pe partea stânga, sedinte de 15-20 de minute și masaje aplicate la nivelul spatelui, cu tehnici tonifiante pe partea convexității scoliozei (partea stângă), și tehnici cu caracter relaxant pe partea concavității (partea dreaptă), o dată pe zi în sedințe de 20 de minute. Dupâ cele 3 luni, tratamentul a fost efectuat de 3 ori pe săptămână, urmărind aceleași tehnici descrise mai sus. De asemenea pacienta a purtat pe toată perioada tratamentului, corset de tip Cheneau.

– Discuții : acest caz este un exemplu al tratării scoliozei, în care prezența la medic a fost tardivă, starea pacientului fiind agravată de o situație materială precară, cu un unghi Cobb de 200 inițial (în 2011), însă acesta ajungând la 400 (în 2013), dar cu ajutorul tratamentului de recuperare format din exerciții de kinetoterapie, electroterapie și masaj, și purtarea corsetului de tip Cheneau.

Colecție proprie

CAZUL 2:

– Pacientul R.P. în vărstă de 6 ani și 9 luni (născut în data de 01.08.2007), cu domiciliul în judetul Timiș (mediul urban).

– Diagnosticul principal: scolioză toracală dextro-convexă.

– Diagnostice secundare: – atitudine cifotică (cifoză toracală).

– torace infundat.

– spina bifidă

– Unghiul Cobb inițial de 15 0 .

– Istoric: Pacientul a fost verificat de medicul scolii unde învăța, și în urma unui control de rutină a fost depistată scolioza, și a venit într-un serviciu de specialitate pentru mai multe investigații, fiind depistat cu scolioză toracală dextro- convexă, cu un unghi Cobb de 150.

– Examenul local: – se poate observa musculatura spastică pe partea stăngă

– Tratamentul în intervalul studiului: pacientul a urmat tratament de kinetoterapie, electroterapie și masaj. Durata tratamentului a fost de aproximativ o lună, în care pacientul a facut aproape zilnic kineto, masaj și electroterapie, după tratamentul a fost efectuat de 3 ori pe săptamână timp de 3 luni.Masajul a constat în tehnici de stimulare și tonifiere pe partea dreaptă, și tehnici de relaxare pe partea stânga. S-a efectuat 50-60 de minute exerciții în sala de kineto.

– Parametrii evoluției: – după cele 4 luni unghiul Cobb a ajuns la aproape 50

– combaterea spasticității musculaturii spatelui.

Colecție proprie

CAZUL 3:

– Pacientul L.G. în vârstă de 12 ani (nascut în data de 27.07.2001), cu domiciuliul în judetul Timiș (mediul urban).

– Diagnosticul principal: scolioză toraco- lombară dextro-convexă.

– Diagnostic secundar: cifoză toracală.

– Unghiul Cobb inițial de 200.

– Istoric: La vărsta de 12 ani, copilul acuză dureri de spate, și în urma unei radiografii de observă existența unei scolioze de 200.

– Tratamentul în intervalul studiului: Pacientul a urmat tratament de kinetoterapie, electroterapie și masaj. Durata tratamentului a fost de 2 saptamani, în care a urmat tratamentul zilnic, după această perioadă a mai urmat tratamentul timp de 1 lună cu frecvența de 3 ori pe săptamână.

– Discuții: Am observat în urma unui studiu realizat în cadrul licenței mele, că în mediul urban rata vindecării scoliozei este mai mare, deoarece oamenii au acces la cunoaștere și posibilitatea de a urma un tratament adecvat într-un centru de specialitate.

Colecție proprie

CAZUL 4:

– Pacientul I.R. în vârstă de 9 ani (nascut în data de 22.09.2004), cu domiciuliu in județul Timiș (mediul urban).

– Diagnosticul principal: scolioză toracală sinistro- convexă.

– Diagnosticul secundar: – spina bifidă

– hiperlordoză lombară

– bazin ușor asimetric.

– Unghiul Cobb inițial 170.

– Istoric: Pacientul a fost diagnosticat în urmă cu 1 an, cu scolioză toracală sinistro- convexă, cu un unghi Cobb de 14 0, a facut kinetoterapie 1 lună, și a purtat corset de tip Cheneau, timp de 6 luni, întrerupând kinetoterapia și purtarea corsetului, unghiul cobb a crescut, pacientul ajungând să aibă și o ușoară asimetrie a bazinului, și un mers schiopătat.

-Tratamentul pe care l-am plicat în intervalul studiului : pacientul a urmat tratamentul de kinetoterapie, electroterapie și masaj. Durata tratamentului a fost de 4 luni, primele 2 săptămâni a facut în fiecare zi, până la 2 luni a facut de 3 ori pe săptămână, și în ultimele 2 luni a urmat tratamentul o dată pe săptămână.La sfârșitul tratamentului unghiul Cobb măsura 60

– Discuții: Am observat că purtarea corsetului nu este eficientă fără un program de kinetoterapie, insă un program de recuperare cu purtarea unui corset avem rezultate foarte bune.

II.4.Concluzii

În urma efectuării studiului retrospectiv și a urmăririi lotului de pacienți am observat:

1. Neavând o rețea specifică de depistare a scoliozelor în România există un număr foarte mare de copii și adolescenți cu forme grave. Acest lucru nu este apanajul țării noastre ci faptului că acestia nu beneficiază de consult de specialitate și deci de un tratament adecvat de la începutul afecțiunii.

2. Din lucrarea de față se observă o mai mare incidență a cazurilor la sexul feminin, în procent de 70,00%, acest lucrul fiind confirmat și de literatura de specialitate.

3. Analiza frecvenței apariției scoliozei la pacienții lotului de studiu în funcție de mediul de proveniență, s-a dovedit că există o asociere semnificativă între mediul urban și apariția scoliozelor, cu un procent de 63%.

4. Există un risc mai mare de apariție al scoliozelor la copii din mediul rural,comparativ cu riscul pe care îl prezintă copii din mediul rural.

5. Se observă că sunt predispusi la scolioză, copii care prezintă spina bifida-fara a avea o explicatie.

6. Depistarea trebuie să se facă în rețeaua scolară, prin uniformizarea cunostințelor de profil la nivelul medicilor scolari dar și ai medicilor de familie pentru a îndruma copilul către specialist, beneficiind astfel de un tratament adecvat.

7. Diagnosticarea bolii într-un stadiu precoce este esențială în stabilirea conduitei terapeutice precum și dezvoltarea ulterioară a pacientului.

8. Deformarea coloanei vertebrale în stadiile avansate dulce la modificările funcționale și organice cardio- pulmonare, aceasta depinde de localizarea defectului și de vârsta pacientului.

9. Tratamentul trebuie să respecte cu strictețe criteriile Stagnara:

curburile mai mici de 30 grade se supraveghează;

tratament ortopedic si kinetoterapeutic pentru curburile cuprinse între 30 si 50 grade;

tratament chirurgical pentru curburile mai mari de 50 grade, se efectuează la vârsta cuprinsă între 15-17 ani la băieți și 13-15 ani la fete.

10. Corsetul previne, dar nu corectează cresterea curburii scoliotice. Corsetul trebuie purtat între 20-22 ore pe zi, alternând cu kinetoterapia.

11. Algoritmul terapeutic în scolioza idiopatica la copil și adolescent:

a) Medicul de familie si medicul din reteaua scolară trebuie să urmărească:

Asimetria umerilor;

Inegalitatea proeminenței scapulei;

Spațiul mare dintre membrul superior și trunchi de partea concavă a curburii;

Gibozitatea;

b) Medicul specialist pe baza unei radiografii a coloanei de față și profil stabilește:

1. Dacă curbura este sub 30 grade se supraveghează la 6 luni pentru a stabili dacă scolioza este evolutivă sau nu si se recomandă kinetoterapie.

2. Dacă curbura este 30-50 grade se recomandă kinetoterapie si corset.

12. Obținerea complianței bolnavului și familiei pentru tratamentul recuperator depinde de colaborarea dintre ortoped, kinetoterapeut, medicul de familie, psiholog.

III.BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian,Anatomia omului,vol 1,ediția XII, 145-148

2.Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Koop SE. Prevalence of spinal canal or cord abnormalities in idiopathic, congenital, and neuromuscular scoliosis. Orthopedic Transcripts 1992;16:135.

3.Dutkowsky JP, Shearer D, Schepps B, Orton C, Scola F. Radiation exposure to patients receiving routine scoliosis radiography measured at depth in an anthropomorphic phantom. J Pediatr Orthop 1990;10:532–4.

4..Krismer M, Sterzinger W, Haid C, Frischhut B, Bauer R.Axial rotation measurements of scoliotic vertebrae by means of computed tomography scans. Spine 1996;21:576–581.

5. Birchall D, Hughes DG, Robinson L, Williamson JB. Analysis of intravertebral

axial rotation in idiopathic scoliosis using 3D MRI [abstract]. Br J Radiol 1998; S71:19.

6.Charry O, Koop S, Winter R, Lonstein J, Denis F, Bailey W. Syringomyelia and scoliosis: a review of twenty-five pediatric patients. J Pediatr Orthop 1994;14:309–17.

7.Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Koop SE. Prevalence of spinal canal or cord abnormalities in idiopathic, congenital, and neuromuscular scoliosis. Orthopedic Transcripts 1992;16:135.

8. Barnes PD, Brody JD, Jaramillo D, Akbar JU, Emans JB. Atypical idiopathic scoliosis:MR imaging evaluation. Radiology 1993;186:247–53.

9. Samuelsson L, Lindell D, Kogler H. Spinal cord and brainstem anomalies in scoliosis.MR screening of 26 cases. Acta Orthop Scand 1991;62:403–6.

10.O’Brien MF, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K. Preoperative spinal canal investigation in large adolescent idiopathic scoliosis curves (70 to 140°): is it warranted? J Pediatr Orthop 1994;14:397.

11.ShenW-J, McDowell GS, Burke SW, Levine DB, Chutorian M. Routine preoperative MRI and SEP studies in adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 1996;16: 350–3.

12.Noordeen MHH, Taylor BA, Edgar MA. Syringomyelia: a potential risk factor in scoliosis surgery. Spine 1994;19: 1406–9.

13. 1. Arlet V, Papin P, Marchesi D (1999) Halo femoral traction and sliding rods

in the treatment of a neurologically compromised congenital scoliosis: technique. Eur Spine J 8:329–331

14. Beals R, Robbins JR, Rolfe B (1993) Anomalies associated with vertebral malformations. Spine 18:1329–1332

15. Benacerraf BR, Greene MF, Barss VA (1986) Prenatal sonographic diagnosis

of congenital hemivertebra. J Ultrasound Med 5:257–259

16. Bradford DS, Boachie-Adjei O (1990) One-stage anterior and posterior hemivertebral

resection and arthrodesis for congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am 72:536–540

17. Bradford DS, Tribus CB (1997) Vertebral column resection for the treatment

of rigid coronal decompensation. Spine 22:1590

18. Bradford DS, Heithoff KB, Cohen M (1991) Intraspinal abnormalities and congenital spine deformities: a radiographic and MRI study. J Pediatr Orthop 11:36–41

19. Callahan BC, Georgopoulos G, Eilert RE (1997) Hemivertebral excision for

congenital scoliosis. J Pediatr Orthop J 17:96–99

20. Campbell RM, Vocke AK (2001) Growth of the thoracic spine in congenital scoliosis after expansion thoracoplasty. Scoliosis Research Society 36th annual meeting. Cleveland, Ohio

21. Cheung KM, Zhang JG, Lu DS, K Luk KD, Y Leong JC (2002) Ten-year follow-up study of lower thoracic hemivertebrae treated by convex fusion and concave distraction. Spine 27:748–753

22. Chirpaz-Cerbat JM, Michel F, Berard J, Onimus M, Michel CR (1993) Early and semi-early surgery for scoliosis caused by hemivertebrae – indications and results. Eur J Pediatr Surg 3:144– 153

23. Dubousset J, Katti E, Seringe R (1993) Epiphysiodesis of the spine in young children for congenital spinal deformations. J Pediatr Orthop Part B 1–292: 123–130

24. Keller PM, Lindseth RE, DeRosa GP (1994) Progressive congenital scoliosis treatment using a transpedicular anterior and posterior convex hemiepiphysiodesis and hemiarthrodesis. A preliminary report. Spine 19:1933–1939

25. Kieffer J, Dubousset J (1994) Combined anterior and posterior convex epiphysiodesis for progressive congenital scoliosis in children aged ≤5 years. Eur Spine J 3:120–125

26. Klemme WR, Polly DW Jr, Orchowski JR (2001) Hemivertebral excision for

congenital scoliosis in very young children. J Pediatr Orthop 21:761–764

27. Lazar RD, Hall JE (1999) Simultaneous anterior and posterior hemivertebra excision. Clin Orthop 364:76–84

28. Leatherman, KD, Dickson RA (1978) Two stage corrective surgery for congenital deformity of the spine. J Bone Joint Surg Br 61:324–328

29. Loder RT, Urquhart A, Steen H, Graziano G, Hensinger RN, Schlesinger A, Schork MA, Shyr Y (1995) Variability in Cobb angle measurements in children with congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Br 77:768–770

30. MacEwen GD, Winter RB, Hardy JH (1982) Evaluation of kidney anomalies in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am 54:1451–1454

31. McMaster MJ (1998) Congenital scoliosis caused by a unilateral failure of vertebral segmentation with contralateral hemivertebrae. Spine 23:998–1005

32. McMaster MJ, Ohtsuka K (1982) The natural history of congenital scoliosis. A study of two hundred and fifty one patients. J Bone Joint Surg Am 64: 1128–1147

33. McMaster MJ, Singh H (2001) The surgical management of congenital kyphosis and kyphoscoliosis. Spine 26:2146–2154

34. Nakamura H, Matsuda H, Konishi S, Yamano Y (2002) Single-stage excision of hemivertebrae via the posterior approach alone for congenital spine deformity:

follow-up period longer than ten years. Spine 27:110–115

35. Holte DC, Winter RB, Lonstein JE, Denis F (1995) Excision of hemivertebrae and wedge resection in the treatment of congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am 77:159–171

36. Gilsanz V, Roe TF, Mora S, Costin G, Goodman WG: Changes in vertebral bone density in black girls and white girls during childhood andpuberty. New Engl J Med 1991, 325:1597–1600.

37. Hernandez JD, Wesseling K, Pereira R, Gales B, Harrison R, Salusky IB:Technical approach to iliac crest biopsy. Clin J Am Soc Nephrol 2008,3(Suppl 3):S164–9.

38. Parfitt AM, Drezner MK, Glorieux FH, et al: Bone istomorphometry: standardization of nomenclature, symbols, and units. Report of theASBMR Histomorphometry Nomenclature Committee. J Bone Miner Res 1987, 2:595–610.

39. Bakkaloglu SA, Wesseling-Perry K, Pereira RC, et al: Value of the New bone classification system in pediatric renal osteodystrophy. Clin J Am Soc Nephrol 2010.

40. Sanchez CP, Salusky IB, Kuizon BD, et al: Bone disease in children and adolescents undergoing successful renal transplantation. Kidney Int 1998, 53:1358–1364.

41. Pereira RC, Juppner H, Azucena-Serrano CE, Yadin O, Salusky IB, Wesseling- Perry K: Patterns of FGF-23, DMP1, and MEPE expression in patients with chronic kidney disease. Bone 2009, 45:1161–1168.

42. Chambers TJ, Magnus CJ: Calcitonin alters behaviour of isolated osteoclasts. J Pathol 1982, 136:27–39.

43. Gooi JH, Pompolo S, Karsdal MA, et al: Calcitonin impairs the anabolic

effect of PTH in young rats and stimulates expression of sclerostin by osteocytes. Bone 2010, 46:1486–1497.

44. Smith R: Idiopathic juvenile osteoporosis: experience of twenty-one

patients. Br J Rheumatol 1995, 34:68–77.

45. Lorenc RS: Idiopathic juvenile osteoporosis. Calcif Tissue Int 2002, 70:395–397.

46. Weber LT, Mehls O: Limitations of dual x-ray absorptiometry in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2010, 25:3–5.

47. Mayranpaa MK, Tamminen IS, Kroger H, Makitie O: Bone biopsy findings

and correlation with clinical, radiological, and biochemical parameters in children with fractures. J Bone Miner Res 2011, 26:1748–1758.

48. Burrows M, Liu D, Perdios A, Moore S, Mulpuri K, McKay H: Assessing bone

microstructure at the distal radius in children and adolescents using HRpQCT: a methodological pilot study. J Clin Densitom 2010, 13:451–455.

49. Bacchetta J, Boutroy S, Vilayphiou N, et al: Bone assessment in children with

chronic kidney disease: data from two new bone imaging techniques in a single-center pilot study. Pediatr Nephrol 2011, 26:587–595.

50. Hartikka H, Makitie O, Mannikko M, et al: Heterozygous mutations in the

LDL receptor-related protein 5 (LRP5) gene are associated with primary osteoporosis in children. J Bone Miner Res 2005, 20:783–789.

51. Laine CM, Koltin D, Susic M, et al: Primary osteoporosis without features of

OI in children and adolescents: clinical and genetic characteristics. Am J Med Genet A 2012, 158A:1252–1261.

52. Hoekman K, Papapoulos SE, Peters AC, Bijvoet OL: Characteristics and bisphosphonate treatment of a patient with juvenile osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1985, 61:952–956.

53. Brumsen C, Hamdy NA, Papapoulos SE: Long-term effects of bisphosphonates on the growing skeleton. Studies of young patients with severe osteoporosis. Medicine (Baltimore) 1997, 76:266–283.

54. Kauffman RP, Overton TH, Shiflett M, Jennings JC: Osteoporosis in children and adolescent girls: case report of idiopathic juvenile osteoporosis and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2001, 56:492–504.

55. Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Genevois P, Lecante C, Berge B: Orthoses for mild scoliosis: a prospective study comparing traditional plaster mold manufacturing with fast, noncontact, 3-dimensional acquisition. Spine 2005, 30(4):399–405.

56. Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Lecante P: Traitement orthopédique de la scoliose: nouvelle technique de prise d’empreinte par procédé optique. Arch Pediatr 1997, 4(5):464–467.

57. Bernard JC, Roussouly P, Dimnet J: Etude tridimensionnelle du rachis scoliotique. Ann Readapt Med Phys 1992, 35:305–313.

58. Perdriolle R, Boffelli N, Ousset M: La Scoliose: Son Etude Tridimensionnelle. Paris: Maloine; 1979.

59. Bernard JC, Deceuninck J, Bard R, Lecante C, Barral F, Notin G: Évaluation du résultat d’un corset monocoque carbone respectant la respiration (CMCR) dans la scoliose idiopathique chez l’enfant et l’adolescent: étude

rétrospective sur 115 patients [Abstract].SOFMER: 24ème congrès. Lyon:

15–17 Octobre 2009. Ann Readapt Med Phys 2009, 52(suppl 1):e30.

BIBLIOGRAFIE