Importanta Kinetoterapiei In Osteoporoza

Medicina

Importanta Kinetoterapiei In Osteoporoza

Byadmin ianuarie 1, 2024

CAPITOLUL I

ASPECTE TEORETICE FUNDAMENTALE

I.1 Actualitatea temei.

Osteoporoza a fost mult timp considerată ca o stare normală a vârstnicilor, neacordându-i-se atentie. Astăzi este o problemă majoră de sănătate și cea mai obișnuită boală a scheletului osos, cu un impact social enorm. Din cauza pierderii de calciu, oasele sunt expuse frecvent fracturilor, calciul fiind foarte important pentru rezistența acestora. În general, ele se produc în urma căzăturilor sau a unor accidente obișnuite care se întâlnesc frecvent.

Dezvoltarea cunoștințelor medicale arată că osteoporoza nu este specifică doar generației a treia, ea apare și la vârste mai tinere. În România, în prezent, riscul ca o femeie să sufere o fractură osteoporotică se apropie de 40%, iar 20% dintre victimile unei fracturi de șold mor în anul următor, din cauza complicațiilor.

Riscul de deces:

Fractura de șold: 2,8% (25% dintre persoanele care suferă de fractură de șold mor în următoarele 12 luni din cauza complicațiilor.)

Cancerul de sân: 2,8%

Cancerul uterin:0.7%

Osteoporoza poate fi tratată și mai ales poate fi prevenită, cu cât boala este depistată într-o fază incipientă, eficiența intervenției va fi mai mare. E bine ca boala să fie tratată înaintea primelor fracturi osteoporotice, deoarece o primă fractură va iniția apariția altora.

Deși nici bărbații nu sunt ocoliți de această boală, incidența este de 2-4 ori mai mare la femei decat la bărbați (1 din 3 femei adulte va dezvolta, de-a lungul vieții, o fractură osteoporotică, pe când doar 1 din 8 bărbați va suferi din aceiași cauză; la categoria de varsta 50-60 de ani, incidența este aceeași atât la femei, cât și la bărbați.)

I.2 Istoricul kinetoterapiei

Kinetoterapia este o terapie realizată cu ajutorul mișcării prin care se ȋncearcǎ sǎ se restabileascǎ anumite funcții ale corpului. Kinetoterapia utilizeazǎ mișcarea pentru a regla dezechilibrul prezent la nivelul organismului, tulburare care poate duce la apariția anumitor boli. Ȋn cadrul ședințelor, un kinetoterapeut alege cele mai potrivite programe de exerciții care sǎ stimuleze mușchii pacientului, ȋn cazul ȋn care abilitǎțile sale motorii au fost afectate de o boalǎ sau de un accident.

De asemenea, ȋn funcție de nevoile pacientului, specialiștii pot recomanda un program care sǎ ajute bolnavul sǎ realizeze exercițiile cu ajutorul hidroterapiei sau cu ajutorul unor dispozitive speciale. Stresul cotidian și bolile creeazǎ probleme musculare, iar prin kinetoterapie acestea se pot regenera. Ȋnainte de a ȋncepe un program, specialistul evalueazǎ pacientul din punct de vedere motric și muscular.

Obiectivele kinetoterapiei se referǎ ȋn primul rȃnd la redobȃndirea forței musculare și a capacitǎții de a face efort, la redobȃndirea controlului și a echilibrului muscular, la ȋmbunǎtǎțirea legǎturii dintre creier și mușchi, precum și la corectarea traumatismelor.

Scopul kinetoterapiei este de a restaura funcțiile normale ale nervilor, normalizarea digestiei, a mișcǎrii, a funcțiilor endocrine, a imunitǎții sau chiar a funcțiilor unor organe. Cu toate acestea, kinetoterapia nu poate vindeca boli precum diabetul, boli ale inimii sau cancerul.

Tipuri de kinetoterapie:

Kinetoterapia de recuperare este cea mai importantǎ secțiune deoarece prin intermediul mișcǎrii se urmǎrește refacerea funcțiilor organismului diminuate ȋn urma unor traumatisme sau ȋn urma unor boli. Ȋn cazul ȋn care un mușchi este afectat, ireversibil se urmǎrește antrenarea altor mușchi care sǎ preia parțial din funcțiile celui afectat.

Kinetoterapia profilactică. Ȋn cadrul aceste terapii, se urmǎrește menținerea stǎrii de sǎnǎtate sau oprirea avansării unei boli atȃt prin intermediul exercițiilor fizice, dar și prin masaj medical sau prin intermediul tehnicilor de relaxare.

Kinetoterapia ȋncearcǎ sǎ stimuleze ȋntregul potențial al corpului pentru a elibera energie, tocmai de aceea kinetoterapeuții ȋncearcǎ sǎ stimuleze pacientul din trei sau chiar patru perspective: cea fizicǎ, chimicǎ, emoționalǎ și uneori spiritualǎ. Ȋn cadrul ședințelor de kinetoterapie pe lȃngǎ stimularea fizicǎ, specialiștii căutǎ și anumite dezechilibre ale organismului care stau, de obicei, ȋn spatele problemelor de sǎnǎtate.

Kinetoterapia trateazǎ o serie de afecțiuni precum:

• Stresul

• Tulburările musculare

• Tulburările nervoase (paralizie, boala Parkinson)

• Tulburǎrile respiratorii

• Tulburǎrile ortopedico-traumatice

• Tulburǎrile reumatologice (poliartrita reumatoidǎ, coxartroza, gonartroza)

• Maladiile congenitale

• Tulburǎrile cardiovasculare (cardiopatie ischemicǎ, sindromul de ischemie perifericǎ progresivǎ cronicǎ, boala varicoasǎ)

I.3 Anatomia sistemului osos.

Țesutul osos este cel mai rezistent și dur țesut mecanic din grupa țesuturilor conjunctive. Substanța sa fundamentală impregnată cu săruri minerale îi asigură duritate și rezistentă.

Oasele sunt organe vii, supuse unor modificări continue, cu rol locomotor în susținere, în protecție și în metabolism. De asemenea, oasele răspund la stimulii interni și externi prin remodelare.

În ansamblu, scheletul osos uman atinge o greutate de aproximativ 4000g, căreia îi corespunde un conținut total de calciu de cca 1050g.

Anatomic, oasele care alcătuiesc scheletul uman sunt:

a) Oasele lungi, tubulare (femur, tibie, humerus, ulna, radius, clavicula, coaste), la nivelul cărora se descriu epifizele osoase, diafiza osoasă și metafiza osoasă.

Conformația interioara a unui os lung ne apare clar pe o secțiune longitudinală.

Corpul osului este format dintr-un cilindru de țesut osos compact, străbătut în tot lungul său de un canal central, larg, numit cavitate medulară. Tubul osos e mai gros în partea mijlocie a diafizei. Cavitatea medulară pătrunde în epifize, unde se îngustează datorită unor sisteme lamelare ogivale. În cavitatea medulară se află măduva osoasă.

Extremitățile sau epifizele osului lung sunt formate dintr-o pătură subțire de substanță osoasă compactă la periferie, care îmbracă o masă de substanță spongioasă. Aceste cavități comunică print-un grup de areole cu cavitate medulară. La bătrâni, substanța spongioasă a extremităților se resoarbe parțial, iar cavitatea medulara a diafizei se extinde.

b) Oasele plane ( oasele craniului ).

Conformația interioară a oaselor plane. Ele sunt formate din două lame de substanță osoasă compactă, care cuprind între ele un strat mai gros sau mai subțire de substanță osoasă spongioasă. La nivelul marginilor osului, lamele de substanță osoasă compactă furnizează, astfel în cât, învelesc din toate parțile substanța spongioasă. În cazul oaselor plane ale boltei craniene, lamele de țesut compact se numesc table ( una externă sau exocraniană, cealaltă internă sau indocraniană), iar substanța osoasă spongioasă dintre ele se numește diploe.

c) Oasele scurte ( mandibula, scapula, oasele bazinului).

Conformația internă a oaselor scurte se aseamănă cu cea a epifizelor oaselor lungi: la exterior se află o lamă, o coajă de substanță compactă, care învelește la interior o masă de substanță spongioasă. În cavitățile acesteea se află măduva osoasă.

La nivelul oaselor aflate în crestere, delimitarea epifizo-metafizară se realizează prin intermediul cartilajelor de crestere, complet osificate la adult. Suprafața epifizară este învelită de cartilajul articular.

Structura țesutului osos

Am putea defini termenul de substanță osoasă (țesutul osos) ca o strucură materială, de natură organică, cu o compoziție specifică, plurifazică, alcatuită din :

componentă celulară

matricea extracelulară

componentă minerală.

La rândul său, matricea extracelulară este alcatuită din fibre de colagen, între care, și în interiorul cărora, sunt dispuse cristale de mărime egală de apatite și proteine necolagene.

Țesutul osos matur este dispus sub forma unor lamele alcătuite din fibre de colagen, strâns împachetate, în timp ce cristalele de apatite sunt dispuse predominant intrafibrilar.

Aspectul dezorganizat al țesutului osos caracterizează osul nou format în cursul modelării endocondrale si intramembranoase, cât și în cursul repararii fracturii.

Maduva osoasă

Cavitațile substanței osoase spongioase precum și cavitatea medulară sunt umplute cu o substanță moale, semifluidă, buretoasă, bogată în elemente sanguine denumită măduvă osoasă.

Măduva roșie: formează oasele fătului și copilului; la adult se găsec în vertebre, coaste, stern. Denumirea pe care a primit-o sugerează faptul că, prezintă un număr mare de capilare sanguine și elemente figurate, îndeplinind astfel, rol hematopoietic.

Măduva galbenă: conține rezerve de grăsimi și elemente figurante, îndeplinind astfel, rol hematopoietic.

Măduva gelatinoasă: conține multe elemente conjunctive și se întâlnesc, în special, în oasele persoanelor în vârstă.

Măduva osoasă îndeplinește următoasele roluri:

participă la edificarea țesutului osos în perioada osteogenezei;

participă la procesele de refacere osoasă ale adultului;

hematopoietic;

rezervă de țesut adipos pentru organism.

Osul ca țesut

Țesutul osos propriu-zis este format din matricea mineralizată și elemente celulare, specific carora li se adaugă alte structuri ale țesutului conjunctiv (vase, cartila, celule hematoformatoare etc.). Celulele vii sunt înglobate într-o matrice bogat vascularizată. Din greutatea osului 92% este substanță solidă (uscată) iar 8% este apă. Din greutatea uscata, 65% este substanță minerală iar 35% este substanță organică. Celulele ososase sunt structural (osteocite, celule burdante) si metabolic active (obsteoblaste, osteoclaste). (fig.1)

Fig 1.

Osteoblastele

Osteoblastele derivă din celulele mezenchimale pluripolente (stem) prezente in măduva osoasă, aceleași din care provin și alte elemente celulare ale țesutului conjunctiv: condrocite, miocite, adipocite, fibroblaste și celule hematopoietice.

Osteocitele

Osteocitele sunt celule mature, incapabile de diviziune, care ocupă spații (lacune) în matricea mineralizată a osului. Acestea prezintă prelungiri lungi și numeroase prin care se anastomozează cu celulele vecine și cu celulele bordante pentru a forma o rețea complexă.

Celulele Bordante

Celulele bordante ocupă în scheletul adult majoritatea suprafetelor osoase. Acestea sunt elemente plate și lungi , dispuse în zonele în care osul este inactiv. Activitatea lor metabolică este mult scăzută, iar printre functiile lor principale se numără protejarea osului față de substanțele circulante care ar putea să-i dizolve cristalele și eliberarea promtă a calciului din os ca răspuns la hipocalcemie.

Osteoclastele

Osteoclastele sunt celule multinucleare, de foarte mari dimensiuni, care se realizează prin fuziunea mai multor celule precursoare, care aderă strâns la os în aria de resorbție închisă ermetic. Funcția principăl a osteoclastelor este resorbția osoasă.

Osul ca organ

Osul conține si alte țesuturi:cartilaje, țesut fibros, țesut adipos, țesut vascular, măduvă, țesut nervos. Oasele se modifică in funcție de vârstă: oasele tinere sunt flexibile, iar oasele bătrâne sunt rigide si au măduva fibroasă. Forma globală a osului este determinată de factorii genetici. Factorii epigenetici (nutriționali, greutatea, activitatea musculară) au rol în remodelarea osoasă.

Funcțiile osului:

– susținerea trunchiului si extremităților, alături de mușchi, ligamente

– protecție a creierului, măduvei spinării, viscerelor toracice

– reprezinta mediul specific tesutului hematopoietic

– asigura homeostazia ionilor minerali

Vascularizația și inervația osoasă

Arterele. Oasele lungi primesc artere nuntitive (diafizare) și atere periostale:

nutritive: patrund prin găurile nutritive de ordinui I și prin intermediul canalelor nutritive ajung în cavitatea medulară; ramurile din arterele nutritive sunt pentru maduvă, canalele Havers; arterele terminale sunt pentru epifizele osoase.

Periostale pentru: periost, osul subiacent și canalele Havers.

Cele doua tipuri de artere se anastomozează în interiorul osului.

Oasele plane au tot două sisteme arteriale: nutritive și periostal.

Oasele scurte prezintă numai artere periostale.

Venele au, în general, traiectul invers al arterelor.

Circulația limfatică pare să fie reprezentată de spații limfatice perivasculare.

Nervii. Nervii pătrund în găurile nutritive împreună cu arterele respective și după ce ajung în cavitatea medulară formează un plex nervos din care se desprind fibre nervoase ce ajung până la nivelul canalelor Havers.

Nervii periostali formează un plex nervos bogat în proprioceptori.

Masa osoasă

Se admite că masa osoasă este principalul determinant al rezistenței și răspunde in proporție de 50-60% de aceasta. În condiții clinice masa osoasă este măsurată prin DXA și dedusă din DMO areala, care include deopotrivă dimensiunile și nivelul de mineralizare a regiunii scheletului.

Masa osoasă nu răspunde în întregime de rezisțență, rezultă din câteva observații venite din practică:

-până la vârsta de 50 de ani există o relație aproape liniară între DMO și riscul de fractură, după aceea, rata fracturilor crește mai mult decât ar fi de așteptat de la nivelul de reducere a masei osoase.

-fracturile din atecedente cresc riscul pentru altele noi, independent de masa osoasă a subiecților

-toate medicamentele entiresorbtive produc sporirea DMO, dar în proporție diferită, și cu toate acestea, reducerea ratei fracturii este destul de asemănătoare în termeni statistici.

Cantitatea de os este hotărîtoare pentru rezistență la fractură, dar aproape tot atât de important este modul în care aceasta este distribuită la nivel macroscopic si microscopic.

Declinul masei osoase

Incepând cu pubertatea , masa osoasă a bărbaților este cu aproximativ 15% mai mare decât a femeilor, datorită dimensiunii superioare a scheletului, și acest decalaj se păstrează de-a lungul întregii vieți. După atingerea MOV si menținerea pentru o vreme a acesteia în platou, în jurul vârstei de 50 de ani începe declinul fiziologic al masei osoase. Acesta este un fenomen universal care survine indiferent de sex, rasă, populație sau epocă.

Mineralizarea

Faza minerală a matricii osoase crește rezistența osului, dar îi sacrifică flexibilitatea.

Raportul optim de colagen mineral în os este, de asemenea, important pentru rezistența sa. Excesul de minerale sau modificarea proprietăților stoichimetrice și a calității cristalelor de hidroxiapatită sunt dăunătoare. Alterarea moleculelor de colagen poate crea condiții anormale procesului de mineralizare, de exemplu înglobând sau nu cristalele de dimensiuni diferite sau favorizând depozitarea extrafibrilară a acestora.

Există, prin urmare, o mineralizare optimă pe care osul trebuie s-o atingă, pentru a-și obține proprietățile mecanice.

Alterararea strucurii osoase și procesele reparative.

Constructiile realizate de om sufera deteriorarii progresive, dar spre deosebire de acestea, osul are capacitatea de a le detecta și repara, cu alte cuvinte, ca oricare structură vie, aceasta lupată cu succes împotriva entropiei. În termenii rezistentei, importante sunt microfisurile. Microfisurile apar inclusive în osul normal și sunt ținta reparatorie a procesului de remodelare dirijata.

Menopauza

În epoca noastra, peste 95% dintre femei treaisc suficient pentru a depași vârsta menopauzei, care este de 50+-1,5 ani (extreme 35-60de ani ). La menopauză, femeile pierd 90% din capacitatea de estradion, iar cea mai mare parte din cea reziduală nu provine din ovar, ci pe seama conversiei androgenilor la nivelul tesutuli adipos.

Echilibrul

În timpul copilariei, mai ales in primii 2-3 ani si apoi din nou la pubertate, are loc mai mult o construcție decât o distrugere a oaselor. Această tendință scade în perioada adultă timpurie, iar între 25-35 de ani cele două procese se află în echilibru: nu se câștigă dar nici nu se pierde măsa oaoasă.

În jurul vârstei de 35 de ani este un moment hotărâtor în viața oaselor, balanța înclinand în mod decisiv în favoarea resorbției. Se pierde treptat țesut osos și împreuna cu el și substanță minerală și calciu.

Părțile cele mai afectate sunt zonele trabuculare, fiecare ciclu însemnând o pierdere în plus, ce duce la apariția osteoporozei.

Când acest proces este acelerat, oasele devin din ce în ce tot mai fragile (chiar dacă la exterior par solide) și structura lor se aseamană tot mai mult cu un burete cu gauri mari în interios. (fig.2)

Osteoporoza (fig.2) Os normal

I.4 Osteoporoza

Osteoporoza “os poros” este definită ca boală scheletică caracterizată prin rezistență osoasă scăzută, cauzată de pierderea de masă osoasă și de compromiterea calitații osului.

I.4.1 Etiologie

Osteoporoza este considerată sindrom anatomo-radiologic-clinic, determinată de numeroase cauze.

Clasificarea otiologică a osteoporozei cuprinde următoarele forme:

Osteoporoza idiopatică (primară):

-osteoporoza comună:

-tip I (postmenopauză, presenilă)

-tip II (senilă, de involuție)

-osteoporoza idiopatică a adultului tânăr

-osteoporoza idiopatică juvenilă

Osteoporoze secundare:

Osteoporoza secundară unor boli endocrine:

– indusă de glucocorticoizi:

a) forma spontană

b) forma iatrogenă

– osteoporoza din:

a) hipertiroidism

b) hipogonadism

c) acromegalie

d) amenoreea (lipsa menstruației) atletelor de performanță

Osteoporoza secundară a unor boli digestive:

– sechele după rezecții gastrice

– sindroame de malabsorbție

– icter obstructiv cronic

– ciroză biliară primitivă

– malnutriție severă

Osteoporoza secundară a unor boli metabolice:

– diabet zaharat

– hemocromatoză

Osteoporoza de imobilizare

Osteoporoza cosmonauților

Osteoporoza genetică

Osteoporoza de cauze diverse:

– alcool

– tratament prelungit cu heparină

– metastaze carcinoase în măduva osoasă

Osteoporoza idiopatică este tipul idiologic cel mei frecvent reprezentând peste 75% din totalitatea cazurilor de osteoporoză.

Osteoporoza idiopatică reprezintă în cazul sexului feminin o proporție de 65-80%

din totalitatea cazurilor; în cazul sexului masculin, proporția este de aproximativ 60%.

Dintre diversele tipuri de osteoporoză idiopatică, unele sunt rar întâlnite : osteoporoza

idiopatică a adultului tânăr și mai ales osteoporoza idiopatică juvenilă.

Osteoporoza comună, cu cele două subtipuri ale ei, osteoporoza postmenopauză

(întâlnită la femeile în vârstă de 45-60 de ani) și osteoporoza senilă (osteoporoza vârstnicilor

de peste 70 de ani) constituie cea mai frecventă formă de osteoporoză, pentru care sunt

valabile noțiunile prezentate mai sus și cele ce urmează. Factorii de risc ai osteoporozei idiopatice sunt genetici, hormonali, alimentari și exogeni. Când aceștia lipsesc,

trebuie luate în considerare cauzele unei osteoporoze secundare.

Osteoporoza secundară are cel puțin șase forme etiologice; în prim plan se situează osteoporoza bolilor endocrine, în special osteoporoza cortizonică cum este cea întâlnită în sindromul Cushing, ca și cea determinată de tratamentul cu hormoni glucocorticoizi.

Osteoporoza secundară este întâlnită în proporție de 20% la femei și 40% la bărbați, care se prezintă la medic pentru fracturi vertebrale.

I.4.1.1 Factorii de risc care pot contribui scăderea masei osoase pot fi:

Factori de risc inevitabili:

1 Vârsta. Masa osoasă maximă este atinsă în jurul vârstei 30-35 de ani. Începând cu această vârstă, pierderea de masă osoasă este de aproximativ 1% pe an; ea se accelerează după menopauză si poate atinge 5-15% pe an.

2 Sexul. Femeile pierd in jocul cu osteoporoza pe toată linia. Chiar și înainte de menopauză, oasele lor sunt mai ușoare și mai puțin puternice. La vârsta de 45 de ani, când producția de hormoni feminini începe să se reducă, există o diferență categorică, de 1 la 6, între bărbați si femei în ceea ce privește prevalența osteoporozei și a simptomelor ei majore – fracturile osoase produse cu ușurință. Chiar și la vârste foarte înaintate, de două ori mai multe femei suferă de fractură de șold decât barbații.

3 Genele pot influența masa osoasă maximă, rata pierderii osoase fiind legată de vârstă și de alți factori, cum ar fi: deficitul de hormon estrogen și acțiunea unor medicamente.

Vârsta la care apare prima menstruație și vârsta la care se instalează menopauza sunt tot sub controlul genelor.

Genetica osteoporozei este comparată cu cea a obezitații. În ambele cazuri, starea patologică este consecința dezechilibrului între formarea și resorbția osoasă, pe de o parte, și între aportul și consumul de energie, pe de altă parte. În ambele cazuri, parametrul cantitativ, masa de țesut osos și masa de țesut adipos suferă influența genelor și a mediului înconjurator. Printr-un stil de viață sănătos, putem avea un schelet robust, în ciuda unor gene nu tocmai favorabile. Un studiu privind transmiterea genetică a fracturilor, efectuat in Finlanda timp de 25 de ani, asupra gemenilor de același sex, a arătat că influența factorului genetic este mică, în special la femei. Moștenirea densității osoase nu are o semnificație deosebită deoarece vârsta la care apare osteoporoza, masa osoasă este și așa redusă. Schimbarea modului de alimentație și creșterea activității fizice pot întârzia mult pierderea de țesut osos.

Factori de risc influențabili:

4. Tipul constituțional. Persoanele slabe, de rasă albă și statură mai mică au oasele mai mici, o masă osoasă și o densitate osoasă mai mică. Acest dezavantaj aparent este compensat de faptul că, în cazul unei căderi, persoanele mai scunde fac mai rar fracturi.

5. Alimentația lipsită de calciu, bogată în proteine animale și sare, bogată în fosfor (Cola, Pepsi).

6 . Stilul de viață: fumatul, alcoolul, cofeină în exces

7. Musculatură slab dezvoltată

8. Radioterapie și chimioterapie

9. Masă corporală redusă (cure de slăbire)

I.4.1.2 Riscuri deosebite pentru persoanele în vârstă:

Predispoziția pentru căderi – cauzele includ:

-simț al echilibrului deteriorat

-control scăzut al mușchilor

-timp de reacție redus

-medicamente care provoacă stări de confuzie și amețeli

-alcoolul

-tensiune arterială scăzută

-articulații instabile (genunchii)

-artrite

-boala Parkinson

-slăbirea vederii și a auzului

-probleme la nivelul picioarelor(inflamații,bătături)

-nivelul scăzut al calciului:

-calciul este mai puțin absorbit de către persoanele în vârstă

-utilizarea în cantități mai mici a produselor lactate

-dietă inadecvată

Alte considerente:

-oamenii în vârstă fac mai puțină mișcare

-mai puține activitați in aer liber (raze UV)

-răspuns mai slab al pielii la lumina soarelui (vitamina D)

-moral scăzut, memorie slabă( uită să ia suplimentele la dietă)

-măsuri de siguranță pentru vârstnici:

-precauții pentru prevenirea căderilor (balustrade pentru scări, covorașe, vizibilitate bună.)

-dietă care să includă toți factorii de nutriție necesari

-supliment de calciu și vitamina D

-exerciții fizice zilnice

-tratarea depresiilor

-o trecere în revistă a medicamentelor cu diminuarea sau renunțarea la cele care nu sunt momentan necesare

I.4.2 Fiziologia osteoporozei

Procesele fiziologice ale osului sunt osificarea și resorbția. Osificarea, la rândul ei, constă din două faze succesive și intricate: edificarea matricei proteice și depunerea sărurilor fosfocalcice. Edificarea matricei proteice se face sub influența osteoblastelor care secretă fibrele de protocolagen și substanță fundamentală, iar mineralizarea ei are loc sub acțiunea fosfatazei alcaline, a factorilor hormonali și a proceselor fizico-chimice. Resorbția osoasă constă în scăderea conținutului mineral și a celui organic, traveele osoase devenind mai subțiri și mai rare. În mod normal există un echilibru între procesele de osificare și resorbție, cu predominanța unuia sau altuia, în diferite perioade ale vieții. Astfel, în tinerețe predomină osificarea dar odată cu vârsta aceasta se diminuează, predominând resorbția osoasă cu instalarea osteoporozei. Pierderea masei osoase începe la 35-40 de ani pentru ambele sexe, inițial la nivelul osului spongios apoi la nivelul osului cortical. Proporția inițială a pierderii masei osoase corticale este de 0,3-0,5% anual atât la femei cât și la bărbați. După apariția menopauzei pierderea masei osoase atinge 2-3% și se menține ridicată 8-10 ani pentru a reveni la procentul de pierdere inițială. Proporția pierderii osului trabecular este între 0,6-2,4% anual la femei și 1-2% anual la bărbați.

În total femeile pot pierde în decursul anilor între 35-50% din masa osului trabecular și 25-30% din masa osului cortical, în timp ce bărbații pot pierde 14-45% din osul trabecular și 5-15% din cel cortical. Importanța pierderii masei osoase după instalarea menopauzei explică frecvența mai mare a fracturilor la femei. Indiferent de tipul osteoporozei, scăderea densității osoase ca și bulversarea arhitecturii funcționale a osului, determină apariția riscului de fractură.

I.4.3 Fiziopatologia osteoporozei

Remodelarea osoasă inițiată de osteoclaste servește primenirii țesutului scheletic, înlăturării țesutului îmbătrânit și reparării microleziunilor. În acest context reprezintă un proces fiziologic care participă la menținerea integrității osoase.

Alterarea echilibrului dintre rata de resorbție osoasă și cea de formare osoasă în cadrul procesului fiziologic de remodelare osoasă conduce la osteopenie. Prin urmare, fragilitatea osoasă excesivă este rezultatul unor anomalii ale remodelarii osoase, constând în imbalansul dintre resorbția osoasă la momentul dat, excesivă pentru formularea osoasă disponibilă.

Pierderea de masă osoasă este condiționată prin diferite pârghii care intervin la nivelul remodelării osoase:

Rata turnover-ului osos determină spațiul de remodelare, adică volumul de os ocupat, la momentul dat, de unitațile de remodelare aflate în stare activă. Astfel, stimulii care cresc frecvența de activare a unităților de remodelare, măresc spațiul de remodelare osoasă, ceea ce cotribuie, în timp, la pierderea unui volum prin formarea ulterioară la nivelul fiecării unități de remodelare, rămâne nealtercat.

Balanța de remodelare, definită ca echilibrul fiziologic dintre cantitatea de os resorbit și cea de os format la nivelul fiecărei unități de remodelare.

În sinteză, alterarea remodelarii osoase rezultă din:

resorbția osteoclastică excesivă

formarea osoasă inadecvată

mecanisme combinate

Resorbția osoasă în exces poate fi pusă pe seama creșterii ratei de resorbție a osului, cu cantitate de os resorbit per osteoclast normală (rezultă în amplificarea spațiului de remodelare) sau a adâncirii cavităților de resorbție per osteoclast, prin activitatea osteoclastului în prezența unei rate normale a remodelarii. În timp, conduce la subțierea și perforarea trabuculelor osului spongios, respectiv la creșterea porozității osului cortical. Totodată, hiperresorbția nu permite mineralizarea osoasă adecvată. Osul insuficient mineralizat este predispus deformărilor excesive și riscului crescut de fractură.

Diminuarea formării osoase este rezultanta ratei încetinite a formării (de regulă în cadrul unei rate global scăzute a turnover-ului) sau a cantității diminuate de os nou format per osteoblast, în prezența unei rate normale a remodelarii, (osteoblastele nu pot umple o cavitate de resorbție normală). În cazul reducerii în exces a ratei turnover-ului, osul va antrena consecințele nefavorabile pentru că, pe de o parte, va împiedica desfășurarea mecanismului fiziologic de reparare a microlezinilor, iar pe de altă parte, va conduce la formarea unui os hipermineralizat, casant și supus riscului crescut de fractură.

Situațiile care au ca mecanism fiziopatologic principal exacerbarea resorbției de os (osteoporoza cu turnover osos crescut) li se asociază o evoluție severă a bolii întâlnită la femei în postmenopauză, unde peretele trabecular se subțiază foarte mult odată cu instalarea perforațiilor și a pierderii conectivității trabeculare. Perforațiile trabeculare reduc mult rezistența osoasă, astfel încât scăderea cu 10% a DMO este cauzată de reducerea numărului de trabecule ce se reflectă în scăderea cu cca 70% a rezistenței osoase.

Cu alte cuvinte, parametrul determinant al osteoporozei de postmenopauză constă în alterarea calității osoase. Mecanismul este valabil și în osteoporoza glucocorticoidă sau osteoporoza post transplant.

În situațiile caracterizate fiziopatologic, prin formare perturbată, studiile histopatologice evidențiază subțierea trabeculelor fară distrugerea continuității procesului de remodelare osoasă (osteoporoza de involuție, osteodistrofia aluminiu-dependentă). Subțierea trabeculelor osoase creează așa numite trepte de stres, prin faptul că, forțe mecanice de aceiași intensitate vor acționa asupra unei arii de secțiune trabeculare semnificativ diminuată. Excesul de sarcină per unitară de suprafață crește, antrenând fractura trabeculară. Reducerea cu 10% a DMO cauzată de subțierea trabeculară corespunde unei reduceri de cca 20% a rezistenței osoase.

În mod fiziologic, remodelarea osoasă funcționează pe principiul cuplării resorbției cu formarea osoasă. În situații patologice, turnover-ul osos se menține cuplat sau, dimpotrivă, etapele remodelarii se decuplează. În condițiile unui turnover osos cuplat, activitatea osteoclastică și cea osteoblastică sunt deviate de la normal, dar în același sens, adică turnover-ul osos este global crescut, respectiv global scăzut. Exemple în acest sens sunt osteoporoza de postmenopauză (turnove crescut), osteoporoza din tirtoxicoză (turnove crescut) sau osteodistrofia indusă de aluminiu (turnove scăzut). Atunci când cele două etape se decuplează, activitatea osteoclastică și cea osteoblastică sunt alterate în sens opus, de exemplu, în osteoporoza glucocorticoidă (resorbție crescută și formare redusă) sau în osteoporoza prin deficit sever de magneziu (resorbție crescută și formare redusă).

I.4.4 Tipuri de osteoporoză

1.Osteoporoze idiopatice (primare):

Osteoporoza idiopatică tip I (postmenopauză,presenilă)

Este întâlnită la femei în vârstă de 50-65 de ani, la un interval de 15-20 de ani de la instalarea menopauzei.

Fracturile vertebrale, cele de radius (Pouteau Colles), și cele costale sunt cele mai întâlnite manifestări clinice ale acestui tip de osteoporoză.

Sunt fracturi prin zdrobire care antrenează deformări osoase și dureri intense, locul de elecție al acestor fracturi este reprezentat de zone osoase, care conțin cantități mari de os trabecular.

La persoanele cu osteoporoză de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare decât cea normală, în timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depășește numai cu puțin normalul.

În timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforații ale plăcilor trabeculare cu slăbirea structurii vertebrelor și ci o marcată tendință a acestora la colaps acut.

În cazul osteoporozei de tip I, la majoritatea bolnavilor, turnoveru-ul osos este înalt, cu o resorbție osoasă accentuată și cu o formare osoasă compensatorie insuficientă.

În ceea ce privește patogenia osteoporozei de tip I există unele particularități: majoritatea factorilor implcați în acest tip de osteoporoză sunt determinați de deficitul de estrogeni, menopauză, accelerarea pierderii de țesut osos, scăderea secreției de hormon paratiroidian, scăderea semnificativă a absorbției calciului, ceea ce sugerează pierderea osoasă.

Osteoporoza idiopatică de tip II (senilă, de involuție)

Este întâlnită la persoanele de peste 70 de ani de ambele sexe, rezultând dintr-o pierdere lentă de țesut osos.

Se manifestă mai ales prin fracturi de cil femural, dar și prin fracturi vertebrale, ale humerusului, ale tibiei proximale și ale bazinului, fracturi vertebrale deseori multiple și realizând aspectul de vertebre cuneiforme – pot duce la o accentuată cifoză dorsală.

Subțierea trabeculelor și reducerea lentă a masei osoase determină o deformare treptată a corpilor vertebrali, neînsoțită de durere.

Mecanismele care duc la constituirea osteoporozei de involuție acționează lent si se aplică ambelor sexe si la întreaga populație.

Pe măsura înaintării în vârstă crește proporția celor la care scăderea densității osoase atinge pragul fracturar.

Principalele mecanisme de involuție sunt reprezentate de scăderea capacității măduvei osoase de a forma precursori osteoblastici și de hiperparatiroidismul secundar.

Pierderea accentuată de țesut osos în perioada postmenopauză explică dece osteoporoza de involuție și fracturile de col femural sunt dedouă ori mai frecvente la persoanele vârstnice desex feminin decât la bărbații de vârstă corespunzătoare, deși rata pierderii osoase lente este similară la cele două sexe.

Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr

Este rar întâlnită la ambele sexe, manifestându-se mai ales prin fracturi vertebrale, dar și prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice.

Evoluția este uneori blândă, alteori severă, progresivă, refractară la tratamentul clasic al osteoporozei.

Uneori ea apare la femei tinere în cursul sau după o sarcină, la unele dintre ele notându-se o scădere a fosfatazei alcaline în ser.

Osteoporoza idiopatică juvenilă

Mai rară decât osteoporoza adultului tânăr.

Poate afecta băieți și fete în perioada prepubertară, între 8-14 ani.

Are o evoluție zgomotoasă pentru 2-4 ani, cu dureri osoase și fracturi după traumatisme minime; după care se produce o remisie spontană, urmată de reluarea creșteii țesutului osos.

2. Osteoporoze secundare:

Osteoporoza indusă de glucocorticoizi

Este întânlită în sindromul Cushing si după tratamentul îndelungat cu corticoizi.

Tratamentul cu hormono glucocorticoizi detrmină o pierdere osoasă datorită facptului că rata resorbției osoase o depășește pe cea a formării osoase.

Dozele suprafiziologice de hormoni glucocorticoizi realizează acest dezechilibru prin două mecanisme:

– reducerea formării osoase datorate deprimării funcțiilor osteoblaștilor

– creșterea resorbției

Sunt afectate în special oasele cu conținut mare de os trabecular (vertebrele și coastele), rezultând un mare risc de fractură, dar și riscul de fractură de șold este triplat.

Scăderea densității osoase are loc mai ales în primul an al corticoterapiei, dar continuă, într-un ritm mai lent, și în perioada următoare.

Mecanismele prin acre dozele suprafiziologice de cortizon suprimă formarea de os sunt:

Reducerea conversiei unor celule precursoare în osteoblaste;

Reducerea sintezei de către osteoblastele mature a principalelor proteine ele matricei oaselor;

Suprimarea unor factori locali de creștere datorită suprimării sintezei de prostaglandine, care au unele acțiuni asupra factorilor de creștere propriu-ziși.

Efectul hormonilor glucocorticoizi de a mări resorbția osoasă se realizează prin următoarele mecanisme: a)Reducerea absorbției intestinale a calciului

b) Reducerea resorbției calciului, la nivelul tubilor renali cu creșterea pierderii sale urinare;

c) Stimularea secreției de parathormon, ca rezultat al malabsorbției calciului și pierderii urinare

d) Activarea osteoclastelor,secundară semnalelor declanșate de excesul de parathormon.

Glucocorticoizii scad și concentrațiile serice de hormoni sexuali, în special la bărb at și la femeie după menopauză.

Urmarea acestor efecte cumulative este o pierdere substanțială de os trabecular, evaluată în unele studii până la 30% în primele luni ale tratamentului.

Pierderea de os are ca urmare apariția de fracturi la circa o treime din bolnavi după 5-10 ani de tratament.

Incidența osteoporozei secundare corticoterapiei, însoțită de fracturi ale scheletului axial și periferic este atât de mare încât reprezintă o problemă medicală majoră.

Aceste fracturi sunt mai frecvente la vârstnici deoarece osteopenia cortizonică se adaugă celei determinate de vârstă, de menopauză și de descreșterea activității fizice.

Studii clinice și densiometrice efectuate pe subiecții tratați cu cortizon (Prednison, 30mg/zi) timp îndelungat au demonstrat la 80% dintre ei fie osteoporoză, fie prezența unor complicații ale acesteia (fracturi).

Factorii majori care măresc riscul fracturilor în cazul celor tratați cu cortizon sunt:

Cifra marea dozei cumulate de hormoni glucocorticoizi,

Vârstele mari

Perioada postmenopauză

Examenul radiologic al coloanei vertebrale evidențiază uneori târziu o hipertransparență a corpilor vertebrali.

Studiile densiometrice sunt costisitoare, dar permit un diagnostic prcoce al acestei forme de osteoporoză secundară.

Diversele fracturi certifică diagnosticul tardiv.

Osteoporoza din hipertiroidism

Poate fi atât endogenă, cât și exogenă în cazul subiecților cărora li se administrează tiroidă (levitiroxină) ca tratament de substituție.

Este o formă cu turnover înalt și se traduce clinic prin dureri osoase și fracturi

Mecanismul principal este reprezentat de stimularea resorbției osoase de către nivelurile excesive ale hormonului tiroidian.

Datorită creșterii resorbției osoase, are loc următoarea succesiune de tulburări:

Diminuareasecreției de hormon paratiroidian

Scăderea concentrației de vitamina D

Malabsorbția calciului

Dintre parametri biochimici sunt dereținut creșterea în plasmă a calciului și a fosfatazei alcaline, însoțită de creșterea în urină a calciului, fosforului și hidroxiprolinei.

Osteoporoza bărbatului cu hipogonadism

Hipogonadismul constituie una din cauzele osteoporozei la bărbat, identificat la 3-7% dintre bărbații cu fracturi vertebrale.

În această formă are loc atât o reducere a osului cortical, cât și a celui trabecular, ca urmare a creșterii resorbției și scăderii mineralizării, ambele fenomene putând fi corectate prin tratament cu androgeni.

În patogenie par să intervină următorii factori:

Efectul direct al androgenilor pe țesut osos

Scăderea concentrației plasmatice a formei active de vitamina D

Malabsorbția calciului

Reducerea nivelului calcitoninei circulante

Diagnosticul osteoporozei prin hipogonadism este facilitat de dozarea în ser a testosteronului și a gonadotrofinelor.

În acromegalie poate apărea uneori o osteoporoză la constituirea căreia participă panhipopituitarismul secundar și hipogonadism asociat.

Osteoporoza atletelor amenoreice

Exercițiile fizice în general au un efect beneficasupra scheletului, atleții având o amsă osoasă mai mare decât subiecții sedentari.

Totuși atletele de performanță care au devenit amenoreice au o masă osoasă mai mică și prezintă riscul unei fracturi de stres.

Amenoreea este comună în cazul atletelor și al dansatoarelor de balet, ajungând pâna la 50% dintre alergătoare de cursă lungă și dintre balerinele de elită.

Amenoreea se datorează probabil unei greutăți corporale prea mici.

Osteoporoza atletelor amenoreice se datorează deficitului de estrogeni circulanți ele găsindu-se într-o situație similară femeilor tinere, cu ovariectomie bilaterală.

Osteopenia atletelor amenoreice este -cel puțin în parte- reversibilă, reducerea intensității exercițiilor ducând la o creștere în greutate, creșterea estrogenilor circulanți, reapariția menstrelor și ameliorarea masei osoase.

Osteoporoza rezecaților gastric

Osteoporoza este relativ frecvent întâlnită în cazul bolnavilor supuși chirurgiei gastrice, de ambele sexe.

Un studiu recent arată că 9% dintre bărbații care prezentau fracturi de osteoporoză aveau în antecedente rezecții gastrice.

Factorii care pot explica acest tip de osteoporoză sunt:

Scăderea absorbției vitaminei D

Reducerea aportului alimentar

Malabsorbția calciului

Absența activității gastrice și accelerarea tranzitului intestinal

Osteoporoza din diabetul zaharat

Nu prezintă o complicație majoră a acestuia deși masa osoasă este redusă la persoanele cu diabet și aceștia prezintă un risccrescut de farctură.

Pierderea osoasă poate începe la puțin timp după apariția diabetului.

Mecanismele careexplică apariția osteoporozei în cadrul persoanelor caresuferă de diabet sunt următoarele:

Scăderea formării osoase datorită deficitului de insulină

Pierderea de calciu prin urină însițind glicozuria

Creșterea resorbției osoase prin alte mecanisme insuficient precizate.

Osteoporoza de imobilizare

Activitatea fizică și orostatismul sunt esențiale pentru menținerea masei osoase, diminuareaactivității fizice contribuind la pierderea osoasă ce apare odată cu înaintarea în vârstă.

Imobilizarea duce la o rapidă pierdere osoasă, de aproximativ de 1% pe săptămână, care continuă timp de aproximativ șase luni, după care pierderea osoasă devine tot mai lentă.

Osteoporoza de imobilizare este determinată de accentuarea resorbției osoase și de diminuarea formării osoase, la care se asociază o creștere a concentrației calciului în plasmă, hipercalciurie, diminuarea secreției de hormon paratiroidian, diminuarea absorbției de vitamina D și calciului.

Imobilizarea duce la o mai mare pierdere osoasă în oasele ce participă la portul greutății corporale, ceeace sugerează că la apariția pierderii osoase contribuie factori mecanici locali.

Osteoporoza cosmonauților

Expunerea la un mediu microgravitațional determină o pierderede calciu din scheletul cosmonauților. Această pierdere are loc datorită absenței gravitației terestre ceea ce perturbă procesele de menținere a osului în exercitarea funcției sale majore – aceea dea suporta greutatea corpului – se consideră că acest mecanism similar celui ce inetrvine și în osteoporoza de imobilizare, reprezintă principala explicație a osteoporozei cosmonauților.

Nu este excul ca la această pierdere să contribuie și alți factori, cum ar fi unele tulburări hormonale sau un anumit deficit nutrițional.

Osteogenesis imperfectă

Este o afecțiune ereditară rară, determintă de o sintză anormală a colagenului cu modificări ale compoziției acestuia și a stabilității sale.

Este caracterizată prin:

Osteoporoză

Fracturi multiple

Deformări ale scheletului

Surditate

Anomalii dentare

Piele subțire

Anomalii cardiace, etc

În funcție de apariția anomaliilor menționate, boala aredouă forme:

Osteogenesis imperfecta congenita

Osteogenesis imperfecta tarda

Forma tardivă, mai frecventă decât cea congenitală, este transmisă în mod autosomal dominant și se poate manifesta prin fracturi în primul an de viață (forma gravă), sau mai târziu (forma ușoară).

Boala poate determina fracturi vertebrale, reducerea înălțimii, scolioză și fracturi ale oaselor lungi cu deformări și poziție vicioasă (aplecată).

Osteoporoza, alături de tegumantele subțiri și alte câteva consecințe ale aceste boli, constituie argumente în favoarea unei anomalii generalizate a țesutului conjunctiv.

Osteoporoza din alcoolism

Consumul mare și îndelungat poate duce la o osteoporoză severă.

Alcoolismul cronic poate fi identificat la 5-10% dintre bărbații cu osteoporoză, cu fracturi vertebrale.

Alcoolismul se însoțește de o scădere a formării osoase printr-un efect direct al alcoolului asupra osteoblastelor.

Alți factori patogeni ai osteoporozei din alcoolism sunt:

alimentația deficitară

malabsorbția calciului datorită deficitului de vitamină D

pierderea decalciu prin urină (indusă de alcool)

afectarea hepatică

Osteoporoza indusă de anticonvulsivante

Studiile densiometrice au identificet o masă osoasă redusă cu 10-30% la bolnavii epileptici tratați cu aniconvulsivante.

Administrarea anticonvulsivantelor la copii poate reduce masa osoasă maximă, rezultând fracturi la vârsta adultă.

În cazul bolnavilor cu epilepsie, fracturile vertebrale pot apărea și ca urmarea a traumatismelor și convulsiilor.

Osteoporoza bolnavilor cu homocistinirie

Homocistinuria se datorează unei eroro innăscute în metabolismul metioninei.

Datorită deficitului enzimei cistationin sintetază se acumulează în organism metionina și homocistina.

Boala este ereditară, recesiv autosomală, foarte rară și se traduce prin:

Osteoporoză

Anomalii scheletice

Dislocarea cristalinului

Epilepsie

Întârziere mintală,etc

Osteoporoza care afectează coloana vertebrală determină apariția vertebrelor biconcave.

Osteoporoza oaselor lungi induce tendința la fracturi patologice, cu vindecare lentă.

I.4.5 Diagnostic

În trecut, diagnosticul osteoporozei se făcea cu ochiul liber. Tabloul caracteristic era cel al unei femei de talie mică, slabă, foarte redusă de spate și cu așa numitul „ghebul bătrânei doamne”. În trecut se făcea un control privind pierderea masei osoase potrivit căruia se măsura deschiderea brațelor pe orizontală, de la vârful degetelor unei mâini până la vârful degetelor celeilalte mâini. Dacă această lungime măsurată reprezintă mai mult decât înălțimea acelei persoane este probabil ca vertebrele să fi cedat, deoarece oasele devin mai slabe din cauza osteoporozei și se tasează. Întotdeauna masa osoasă scăzută și densitatea minerală scăzută se i-au în considerare impreună. Acestea sunt semnele particulare ale osteoporozei și prezic posibilitatea producerii unei fracturi și toate implicațiile acesteia. Valori săzute pot apărea și în osteopenie și osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape în dezvoltarea osteoporozei.

În ultima jumătate a secolului trecut s-au dezvoltat câteva tehnici pentru măsurarea masei osoase și a DMO (densitatea masei osoase). Toate se bazează pe o tehnologie complexă iar precizia lor este de importanță vitală deoarece cele mai mici modificări ale masei și densității osului reflectă mari modificări în rezistența acestuia.

1.Radiografiile

Radiografiile simple arată densitatea redusă prin transparența mărită a oaselor.

O radiografie la locul unei fracturi sau poate una toracică întâmplătoare în cazul unei probleme la acest nivel pot constitui baza unui prim diagnostic în cazul osteoporozei.

Din păcate, osteoporoza se poate detecta pe film abia atunci când s-a pierdut 40% din rezistența minerală a osului.

2.Radiogrametria

Radiogrametria compară lățimea unui os cu lățimea părții sale dire, a cortexului exterior, și de aici cu lățimea părții interne trabeculare sau poroase. Procesul de osteoporoză afectează mai întâi și mai grav această parte de os, dar conținutul mineral al osului se găsește în principal în cortex. O pierdere substanțială la nivelul osului compact este pusă în evidență dacă lățimea totală a părții corticale este mai mică decât cea a osului trabecular.

3.Morfimetria spinală calitativă

Metodă de evaluare a densității osului cu raze X, ce se utilizează de peste 50 de ani. Aceasta reprezintă un sistem de clasificare a structurării eșafodajului osului la nivelul osului trabecular. Pe măsură ce se pierde din ce în ce mai mult din masa osoasă, sunt eliminate trabeculele orizontale, ceea ce rămâne fiind o structură cu dungi verticale.

4.Indicele Singh

Procedură ce se bazează pe aranjarea trabeculelor într-un triunghi al osului de la capătul superior al osului coapsei.

5.Măsurarea absorbției energiei duale a razelor X (DEXA)

Reprezintă „tehnica standard de aur” pentru evaluarea densității osului.

Principiul constă în reducerea numărului și intensității fotonilor emiși de razele X atunci când trec prin os sau alte țesuturi. Materialul solid atenuează fotonii mai mult decât o structură rarefiată și ceea ce se măsoară este gradul de atenuare. Aparatul DEXA este programat să facă diferența dintre os și țesutul moale și să măsoare soliditatea osului. DEXA poate fi utilizată pentru orice os din corp și este mai puțin influențată decât alte forme de radiografii de cantitatea de țesut adipos din vecinătate. Totuși, osteoartritele din zona lombară a coloanei vertebrale si calcifierea aortei pot perturba rezultatele. Pentru aceasta, pe lângă radiografia din față se va face și una din profil, care mărește diferențele dintre osul normal și cel osteoporotic.

Fracturile vertebrelor apar ca niste zone osoase mai dense deoarece osul este comprimat și parțial turtit.

6.Tomografia computerizată cantitativă

Reprezintă varianta avansată a vechilor metode de scanare computerizată dar, ca și acestea, dă o imagine reprezentând radiografiile efectuate pe secțiuni transversale înguste ale corpului.

Acestea pot fi redate intr-o imagine 3D, aflându-se care este densitatea minerală osoasă a oricărui os.

7.Ecografia cantitativă

Tehnică cu ultrasunete fără a implica expunerea la radiații. Ea constă în trimiterea de unde sonore prin zona care este investigată măsurând viteza cu care acestea se transmit, cât de repede iși pierd din intensitate și de pe ce suprafețe ricoșează sub formă de ecou. Dezavantajul acestei metode este că, în timp ce ea este performantă pentru evaluarea masei osoase a șoldului folosind osul poros al călcâiului, mai ales la femeile de peste 70 de ani, aceasta nu este la fel de utilă pentru examinarea coloanei vertebrale.

I.4.6 Tratament

În cele ce urmează se va prezenta tratamentul osteoporozei în general, insistându-se asupra tratamentului osteoporozei comune (osteoporoza idiopatică, postmenopauză și senilă).

Tratamentul profilactic include prevenirea căderilor, respectiv prevenirea poticnirilor, luminarea suficientă a locuinței, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului și a purtării de greutăți și mai ales prevenirea fragilității osoase prin:

a) obținerea unei solidități și a unui titru mineral maximal al scheletului în cursul anilor creșterii;

b) menținerea masei osoase la nivel maxim cât mai mult timp posibil;

c) încetinirea ritmului de pierdere osoasă, ce apare odată cu înaintarea în vârstă;

d) reducerea sau prevenirea pierderii osoase rapide din perioada postmenopauză.

Obiectivele prevenirii osteoporozei pot fi în mare măsură cuantificate: mărirea taliei medii a scheletului cu 10-20 mm în cursul anilor de creștere, creșterea masei osoase maxime cu 5%, diminuarea cu 50% a vitezei pierderii osoase cu vârsta, reducerea cu 50% (în medie) a

accelerării post-menopauză a acestei pierderi.

Cum 97% din subsțanta osoasă se constituie înaintea vârstei de 20 ani, tinerii au nevoie de suficient calciu. Un grup cu risc potențial de osteoporoză îl constituie fetele tinere a

căror asigurare este deficitară în toată Europa și al căror calciu este scăzut, datorită regimurilor de slăbire pentru siluetă; aceste regimuri scad conținutul în estrogeni al corpului, reduc aportul de calciu și pot duce la osteoporoză. O atenție deosebită trebuie deci acordată acestei categori în asigurarea cu suficient calciu. Pentru vârsta de 11-18 ani acesta trebuie să fie de 800-1200 mg/zi.

Tratamentul profilactic al osteoporozei ar trebui efectuat de întreaga populație, dar cum acest lucru nu este posibil, el va fi aplicat cu prioritate subiecților la care sunt identificați anumiți factori de risc. După Riggs și Melton principalii factorii de risc ai osteoporozei sunt: femeie caucaziană sau asiatică, menopauză precoce sau amenoree prelungită, antecedente eredocolaterale prezente, statură joasă și greutate corporală mică, scădere a aportului de calciu sau a absobției sale, inactivitate, consum exagerat de alcool.

O altă metodă de a selecționa subiecții, în vederea unui tratament profilactic, este aceea de a măsura prin osteodensiometrie masa osoasă în diferite zone, pentru a identifica subiecții cu masă osoasă și deci cu risc crescut de fracturi, metoda este puțin fiabilă prentru screening, datorită costului său ridicat.

Christiansen a propus următoarele criterii pentru selecționarea femeilor după menopauză, la care este necesar tratamentul profilactic (inclusiv tratamentul hormonal de substituție); greutatea corporală, dozarea fosfatazei alcaline serice și a calciului și hidroxiprolinei într-un eșantion de urină raportate la creatină; pe baza acestor criterii, femeile pot fi împărțite în 3 grupuri: cu pierdere osoasă rapidă, medie sau mică.

În tratamentul preventiv al osteoporozei trebuie luat în considerare faptul că la o anumită vârstă (deci riscul de fractură) este determinat de : masa osoasă maximă, vârsta la care masa osoasă începe să scadă și ritmul în care se produce această scădere.

Dacă unii factori de care depinde masa osoasă maximă nu pot fi modificați, cum sunt rasa, sexul, unii factori ereditari, există și factori ce pot accentua depunerea de os în timpul creșterii și consolidarii, astfel încât să contribuie la crearea unei mase osoase cât mai mari. Principalii factori sunt : exercițiul fizic, alimentația cu un conținut adecvat de calciu și factorii hormonali; de asemenea pot fi avute în vedere și alte mijloace: vitamina D, calcitonina și disfonații.

Exercițiul fizic are o mare importanță, lucru dovedit de faptul că atleții au o masă osoasă mai mare decât subiecții sedentari; creșterea masei musculare stimulează formarea osului. Adolescenții și adulții trebuie încurajați să facă exerciții fizice, să practice diferite sporturi: alergări, ciclism, înot; în cazul persoanelor de gen feminin exercițiile fizice nu trebuie să ducă la amenoree, ceea ce ar putea avea consecințe negative. Pentru vârstele mai mari se recomandă gimnastica adaptată vârstei și mersul pe jos; plimbările de 30-60 de minute, efectuate de 3-4 ori pe săptămână, pot contribui la menținerea masei osoase la persoanele cu vârstă între 50 și 70 de ani, mai ales cele de sex feminin.

Aportul adecvat de calciu în alimentație este necesar în timpul copilăriei în vederea depozitării acestuia în schelet, în timpul creșterii și consolidării.

În timpul adolescenței, aportul alimentar zilnic trebuie să fie de 1100 – 1200 mg calciu.

În cazul adultului matur și al femeii, înaintea menopauzei, aportul alimentar zilnic de calciu trebuie să fie de 800 – 1000 mg.

Barbații de peste 55 de ani și femeile postmenopauză au nevoie de 1500 mg calciu /zi.

Având în vedere că este relativ greu să se realizeze un aport alimentar zilnic de 1500 mg de calciu și ținând seama de faptul că absobția intestinală a calciului este deficitară la vârstnici, la femeile postmenopauză este justificat un supliment zilnic de calciu de 1000 mg/zi.

Odata instalată osteoporoza, nu este posibilă refacerea masei osoase.

Totuși intervenția precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardivă poate opri progresia bolii.

Dacă este prezentă o cauză secundară tratamentul specific are scopul îndepărtării cauzei.

Metode fizice:

corset / brâu ortopedic

exerciții fizice cu consultarea unui kinetoterapeut

In faza acută a tasării:

Analgezice

Miorelaxante

Căldură

Masaj

Repaus conform indicațiilor medicului

CAPITOLUL II

PREZENTAREA PLANULUI DE ACTIVITATE ȘI A METODELOR DE ÎNREGISTRARE

II.1. IPOTEZA LUCRĂRII

Presupunem că prin aplicarea programul kinetoterapeutic adaptat pe o durată de 3 luni, pacientul va dobândi o forță musculară optimă îmbunătățind atât mobilitatea articulară prin creșterea amplitudinii de mișcare cât și echilibrul, crescând nivelul calitativ al vieții acestuia.

II.2. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Osteoporoza este una din cele mai răspândite afecțiuni ale sisitemului osos și reprezintă un pericol pentru orice persoană, mai ales în cazul femeilor. Ținând cont de faptul că numărul persoanelor ce suferă de osteoporoză este în creștere datorită longevității vieții, această patologie devine din ce în ce mai importantă.

După vârsta de 35 de ani osul pierde în mod continuu din substanța sa, un fenomen normal și natural odată cu înaintarea în vârstă. Această pierdere poate deveni însă o problemă serioasă dacă "rezerva osoasă" inițială a fost prea mică sau dacă pierderea de substanță osoasă se face prea repede. Rezultatul este creșterea riscului de fractură, fie printr-o cădere obișnuită, ca în cazul încheieturii mâinii sau șoldului, fie printr-un efort moderat de ridicare, ca în cazul vertebrelor.

Osteoporoza reduce semnificativ calitatea vieții pacienților și speranța de viață a acestora, prin apariția durerilor cronice, a diformităților și a incapacității funcționale.

Cele prezentate mai sus m-au determinat să studiez în profunzime tema aleasă și să alcătuiesc un program de exerciții, adaptat patologiei, pentru a reda pacientului un nivel calitativ crescut al vieții și o stare de sănătate optimă.

II.3. SCOPUL SARCINILE ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări este de a informa populația cu privire la profilaxia osteoporozei prin diferite mijloace ca: (exerciții fizice de gimnastică, plimbări în aer liber și alimentație corespunzătoare) și întocmirea și aplicarea unor programe de recuperare medicală ce țin cont de cauzele osteoporozei și studierea modalităților de prevenire și combatere a complicațiilor acesteia. Kinetoterapia în osteoporoză are un rol foarte important, deoarece ajută la fixarea calciului în oase.

Sarcinile lucrării:

Studierea temei în literatura de specialitate;

Stabilirea duratei cercetării;

Stabilirea subiecților;

Stabilirea evaluărilor inițiale și finale;

Prelucrarea datelor și interpretarea lor;

Realizarea graficelor pentru a observa diferențele rezultate în urma studiului de caz.

Realizarea concluziilor ce se desprind în urma cercetării.

Obiective generale:

1. Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile fiecărui subiect;

2. Stabilirea ipotezei cercetării, precum și a modalităților prin care vor fi verificate;

3. Depistarea și selectarea unor cazuri reprezentative, care să ajute și să contribuie la atingerea scopului și a obiectivelor propuse;

4. Realizarea unui program kinetoterapeutic prin care să se ajungă la rezultatele dorite;

5. Organizarea activității concrete de recuperare, succesiunea logică și necesară în etapizarea sa în curs, să derive și să se bazeze pe cea anterioară și să o pregătească pe următoarea;

6. Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția;

7. Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării.

II. 4. METODE DE CERCETARE UTILIZATE ÎN STUDIU

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării și interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale au fost folosite următoarele metode:

1. Metoda studiului de caz

Constă în determinarea caracteristicilor unice ale subiectului (tratament, pacient, grup) sau a condițiilor și facilitarea înțelegerii unor situații asemănătoare.

Prin utilizarea studiului de caz se realizează o cercetare explicativă. Studiu de caz este utilizat pentru creșterea bazei de cunoștințe și informații, pentru a scoate în evidență anumite particularități referitoare la indivizi, grupuri, organizații, societate și alte fenomene înrudite. Prin această metodă se pot extrage caracteristicile evenimentelor din viața reală.

Prin studiu de caz nu se urmăresc doar aspectele pozitive ci și neajunsurile întâlnite atât la nivel individual sau de echipă, organizație. Când se face referire la cazuri particulare nu trebuie să se înțeleagă neapărat o persoană în sensul de individ ci o situație unică: tratament (rezultat), organizație, grup, individ etc.

Datorită posibilității de cunoaștere amănunțită a cazului (specific studiului de caz) se dă posibilitatea formulării unor ipoteze multiple care urmează a fi verificate pentru confirmarea unora dintre ele.

Principalul avantaj al metodei îl constituie faptul că oferă idei noi și ipoteze din sfera de aparteneță a cazului. De asemenea, studiu de caz poate fi utilizat pe scară largă, se pot realiza statistici dacă se întâlnesc mai multe cazuri, se pot deschide noi direcții de cercetare. Este prima metodă utilizată atunci când este vorba de o problemă nouă; Oferă date valabile care provin din viața reală și care au caracter de noutate; Dă posibilitatea analizării amănunțite a situației deoarece este un singur caz, ceea ce încurajează utilizarea observației, anchetei și produce noi idei și ipoteze în sfera de apartenență a cazului.

Lucrarea de față are la bază studiul de caz în ceea ce privește optimizarea stării de sănătate a pacienților ce sunt diagnosticați cu osteoporoză, prin intermediul exercițiilor fizice.

2. Metoda documentării

Documentarea constituie o etapă indispensabilă, care furnizează informații despre fondul de bază al disciplinei și toate datele recent apărute în publicații periodice. Informațiile necesare pentru desfășurare studiului au fost extrase din publicațiile de specialitate. Studiul acestor materiale a ajutat la îmbogățirea cunoștințelor și la abordarea problematicii tratate în profunzime. Pe baza acestor informații sistematizate și valorificate a fost stabilit întregul studiu.

2. Metoda anchetei a fost folosită pentru întocmirea anamnezei urmărind: cunoașterea subiecților și dinamica evoluției lor; cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat afecțiunea. Informațiile au fost culese de la pacienți și obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în documentele medicale și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate.

3. Metoda comparativă

Aceasta este un gen de cercetare prin care se studiază, analizează sau apreciază în paralel un fenomen care s-a desfășurat identic în mai multe situații sau cazuri.

Această metodă a fost utilizată pentru a compara rezultatele inițiale ale testelor cu cele finale, cu scopul de a verifica o evoluție sau un regres în urma programului kinetic.

4. Metoda observației a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri și caracterizării complexe a subiecților, precis și obiectiv. Observarea simplă, directă întâmplătoare a pacienților în condiții nespecifice și nepregătite urmărind postura întregului corp, caracteristicile mersului și echilibrului, coordonarea mișcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în relizarea cercetării.

Pe baza unei observații sistematice au fost culese date ce privesc deformațiile articulare, culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului, retracții musculare, troficitatea, temperatura tegumentelor, blocaje articulare. Observațiile sunt înregistrate în fișele individuale.

5. Metoda de măsurare (explorare și evaluare) a urmărit obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate si forță musculară. Am apelat la diferite teste funcționale care reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ și cantitativ capacitatea de "mișcare" a sistemului mioarticular.

Am folosit goniometria ca metodă de măsurare a amplitudinilor de mișcare în articulație și testingul muscular pentru determinarea forței musculare.

6. Metoda statistic – matematică

Este etapa de abstractizare superioară a unei științe, care, prin utilizarea conceptelor matematice, formularea ipotezelor și regulilor de deducere matematică dobândește precizie în formularea concluziilor și capacitate predictivă superioară. Transformă cantitatea de informații în calitate.

Această metodă a fost utilizată în capitolul IV prin intermediul diagramei, pentru o înțelegere mai bună a rezultatelor obținute și evidențierea progreselor.

II.5. TESTE ȘI EVALUĂRI

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale și ale istoricului bolii. Aceste date oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic, social, educațional.

Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale. Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor și fanerelor, mușchilor, oaselor și articulațiilor.

Palparea poate oferi informații asupra:

– temperaturii tegumentelor care indică:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

– gradul de suplețe;

-deshidratarea pielii – indică tulburări trofice:

– depistarea punctelor dureroase la presiune, sau tracțiune și la mișcare;

– depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, etc.

– crepitația țesutului moale (sinovita. hematoame subcutanate cartilaginoase).

Aprecieri ale locomoție – în cadrul activităților zilnice se fac următoarele

observații:

– așezări și ridicări de pe scaun;

– variante de mers: înainte, lateral, cu pas încrucișat, pe vârfuri, pe călcaie,

inversat, eversat, cu sprijin extern;

– mers pe teren variat;

– urcări și coborâri ale scărilor.

Bilanț muscular

Bilanț articular

Tabel nr. 1.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CERCETĂRII

III. 1. Locul desfășurării cercetării

Studiul de caz s-a desfășurat pe o perioadă de 3 luni începând în luna februarie 2014 și terminându-se în luna mai 2014, în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iași.

Instituția, dispune de o bază materială și resurse naturale unice și un personal calificat și antrenat în realizarea activităților specific reabilitării. În cadrul sălii de kinetoterapie, programul recuperator începe imediat, pacienții continuând la domiciliu programul învățat.

Dotarea sălii constă în: scări fixe, canapea, bancă de gimnastică, saltele, saci cu nisip, stepper, gantere, scripeți, aparatura Kettler, mingi medicinale.

III. 2. Etapele cercetării

Etapa I în care s-a urmărit preluarea noțiunilor teoretice fundamentale ale problematicii tratate din literatura de specialitate și argumentarea teoretico – științifică.

S-a urmărit prezentarea următoarelor aspect prin studierea bibliografiei:

istoricul temei;

însemnătatea teoretică și practică a temei de cercetare;

precizarea noțiunilor întâlnite în titlu;

delimitarea temei în cadrul domeniului;

particularități specifice acesteia.

Etapa a II – a a debutat cu selectarea subiecților și pregătirea prealabilă a locului de desfășurare a studiului. Prin intermediul mijloacelor specifice metodelor de cercetare și a testelor s-a realizat evaluarea subiecților.

A fost necesară studierea fișelor medicale personale, aplicarea examenului somatoscopic, a palpării, de asemenea s-a apreciat locomoția, testing – ul articular și cel muscular.

În urma obținerii acestor date au fost elaborate planuri generale de exerciții, având ca scop refacerea mobilității, recâștigarea stabilității, optimizarea echilibrului și creșterea forței musculare.

Etapa a III – a constă în aplicarea programului de exerciții pentru fiecare subiect. Prin intermediul mijloacelor specifice kinetoterapiei (exercițiul fizic, posturarea) și ajutătoare (terapia ocupațională recreativă) utilizate în alcătuirea programelor, s-a urmărit îndeplinirea obiectivelor.

Etapa a IV – a, vizează realizarea evaluării finale, iar pe baza datelor înregistrate și prelucrate s-a putut realiza interpretarea lor comparativă evoluției subiecților pe întreaga durată a studiului. Materialul obținut a constituit baza elaborării și redactării lucrării.

III. 3. Obiective generale:

1. Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile fiecărui subiect;

2. Stabilirea ipotezei cercetării, precum și a modalităților prin care vor fi verificate;

3. Depistarea și selectarea unor cazuri reprezentative, care să ajute și să contribuie la atingerea scopului și a obiectivelor propuse;

4. Realizarea unui program kinetoterapeutic prin care să se ajungă la rezultatele dorite;

5. Organizarea activității concrete de recuperare, succesiunea logică și necesară în etapizarea sa în curs, să derive și să se bazeze pe cea anterioară și să o pregătească pe următoarea;

6. Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția sa;

7. Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării.

III. 4. Subiecți cuprinși în cercetare

Studiul s-a realizat pe un eșantion de trei subiecți.

Tabel nr. 2.

Timpul acordat tratamentului recuperator a fost diferit, depinzând de gravitatea disfuncționalității, de rezultatele evaluărilor inițiale, a gradului de mobilitate, vârstă și particularitățile individuale, de buna colaborare a pacientului și de data intrării lor în tratament.

III. 5. Prezentarea fișelor subiecților și a evaluărilor efectuate

Fișa individuală nr.1

I. Date personale

Nume și prenume: G. A.

Vârstă: 63 ani

Sex: F

Profesia: Pensionar

Diagnostic clinic: Oteoporoză senilă cu risc crescut de fractură; Coxartroză primitivă bilaterală;

Diagnostic funcțional: Dureri cu caracter mixt la nivelul articulațiilor mici ale antepiciorului drept și articulației tibio-tarsiene, tulburări de statică și mers, atrofierea musculaturii coapsei și gambei.

Data intrării în tratament: 11.02.2014

Locul de efectuare a tratamentului: Sala de kinetoterapie a Spitalului Clinic de Recuperare, Iași.

Bilanț articular – testare inițială (11. 02. 2014)

Tabel nr. 3.

Bilanț muscular – testare inițială (11. 02. 2014)

Tabel nr. 4

Obiective:

Învățarea posturii corecte și a mișcărilor corpului, pentru a combate efectele osteoporozei;

Creșterea forței musculare prin programe de exerciții rezistive și cu greutăți;

Redobândirea mobilității articulare;

Învățarea modalității corecte de ridicare a greutăților, pentru a proteja coloana vertebrală;

Îmbunătățirea echilibrului pentru a preveni căderile;

Îmbunătățirea coordonării și creșterea stabilității;

Menținerea funcționalității;

Program de exerciții:

Ex 1: Reeducarea posturii de repaus

Poziția inițială: Ortostatism, umerii și fesele lipite de perete, cu picioarele la 5 până la 8 cm de perete.

T1: se relaxează umerii, se trage bărbia spre piept, se contractă musculatura abdominală și fesieră.

T2: se presează spatele de perete, lăsând spațiu în zona lombară pentru a introduce palma.

Ex 2: Reeducarea posturii de mers

Mersul tonifică musculatura membrelor inferioare, antrenează cordul și ameliorează echilibrul.

Pentru a menține o postură corectă în mers, se ține capul ridicat, spatele și gâtul cât mai drepte, bărbia paralelă cu solul.

Se încordează ușor muscuatura abdominală și se lasă umerii să se miște liber și natural.

Ex 3: Poziția inițială: decubit dorsal, genunchii flectați.

T1: contractarea musculaturii abdominale concomitent cu abducția brațelor;

T2: relaxarea musculaturii abdominale concomitent cu adducția brațelor;

Exercițiul de repetă de 10 ori.

Ex 4: Poziția inițială: ortostatism la spalier, piciorul stâng în fața celui drept, mâna stângă apucă șipca spalierului la nivelul bazinului, brațul drept pe lână corp.

T1: extensia brațului drept, ținând o greutate de 500 g.

T3: revenirea brațului drept în poziția inițală.

Exercițiul se repetă de 10 ori după care se schimbă poziția picioarelor, cel drept în fața celui stâng, iar greutatea în mâna stângă.

Ex 5: Poziția inițială: ortostatism, cu fața la perete și brațele pe lângă corp, păstrând o distanță de 15 cm față de zid.

T1: inspirație concomitent cu aplatizarea abdomenului și ridicarea ambelor brațe pentru a atinge peretele;

T2: expirație concomitent cu coborârea brațelor;

T3: revenirea la poziția inițială;

T4: inspirație concomitent cu ridicarea brațului drept și împingerea celui stâng spre sol;

T5: expirație concomitent cu revenirea brațelor în poziția inițială;

T6: poziția inițială;

T7: inspirație concomitent cu ridicarea brațului stâng și împingerea celui drept spre sol;

T8: expirație concomitent cu revenirea brațelor în poziția inițială;

T9: poziția inițială;

Fiecare mișcare se repetă de 5 ori.

Ex 6: Poziția inițială: așezat la marginea patului cu tălpile fixate pe sol, brațele pe lângă corp.

T1: abducția brațelor extinse, cu palmele orientate în sus, până la nivelul umerilor;

T2: flectarea brațelor;

T3: realizarea rotației externe din articulația umărului, până ce palmele sunt îndreptate către piept.

T4: revenirea la poziția inițială.