Importanta Factorilor de Risc In Avc Ischemic

IMPORTANȚA FACTORILOR DE RISC

ÎN AVC ISCHEMIC

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1. Definiția AVC și clasificare

1.2. Poligonul Willis

CAPITOLUL II

2.1. Etiopatogenie și statistică în patologia vasculară cerebrală embolică

2.2. Etiopatogenia infarctului cerebral

2.3. Fibrilația atrială

2.4 Scorul CHADS2

CAPITOLUL III

Imagistica cerebrală modernă în boala vasculară cerebrală ischemică

3.1 Tomografia computerizată (CT)

3.2 Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

3.3. Alte explorări neinvazive (ultrasonografia Doppler)

3.4. Tratamentul AVC ischemic

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

4.1. Scopul lucrării

4.2. Material și metodă

REZULTATE

PREZENTARE DE CAZURI CLINICE

Cazul clinic 1

Cazul clinic 2

Cazul clinic 3

DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

LISTĂ DE ABREVIERI

INTRODUCERE

Constatăm în prezent un progres în cunoașterea și dezvoltarea cercetărilor cu privire la prevenția și tratamentul bolilor cardiovasculare în țara noastră, precum și o evoluție favorabilă în abordarea metodologiilor moderne ce se aplică în practica științifică internațională. Din păcate, în România mortalitatea de cauză cardiovasculară ajunge la impresionanta cifră de 60-65% dintre toate cauzele de deces, față de 20-30% în țările dezvoltate din punct de vedere economic. Un anumit bilanț se impune în acest moment întrucât se constată o evoluție favorabilă în cunoașterea și managementul stroke-ului (AVC) și în același timp se înregistrează un beneficiu pentru întreaga practică medicală și științifică în domeniul bolilor cardiovasculare în general. Experiența mai optimistă acumulată de specialiștii din domeniul neurovascular se datorează și acestor importante conferințe de un nivel științific internațional.

În cadrul studiului TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Ischaemic Stroke) a fost elaborat un nou sistem de categorisire a subtipurilor AVC în funcție de etiologie. Cele 5 subtipuri propuse s-au dovedit a avea o rată înaltă de concordanță între medici: 1. Ateroscleroza arterelor de calibru mare, 2. Cardioembolism, 3. Ocluzia vaselor de calibru mic, 4. AVC de altă etiologie determinată, 5. AVC de etiologie necunoscută. Prin utilizarea acestei terminologii, medicul poate evita anumite idei preconcepute și stereotipuri, putând avea o abordare receptivă la schimbări și opinii noi în cadrul diagnosticului și tratamentului optimal al pacienților cu AVC.

AVC ischemic este a doua cauză a decesului și a dizabilității la momentul actual . Organizația Mondială a Sănătății estimează că 5,7 mln de oameni mor anual din cauza unui AVC ischemic. Dintre toți pacienții între 45 și 65 de ani care au suferit un ictus ischemic, 8-12% vor deceda în primele 30 de zile. Riscul cumulativ de AVC recurent la supraviețuitori este de 7,7% la 1 an, și crește la 18,3% la 5 ani . Riscul de ictus recurent după un atac ischemic tranzitor (AIT) sau AVC ischemic variază de la 5% la 20% pe an. Cel mai mare risc este în primele câteva zile după un prim accident. Aceste cifre alarmante sugerează importanța managementului aspectelor preventive ale AVC în mod urgent. Numeroase trialuri clinice și meta-analize nu au lăsat nici o îndoială faptului că tratamentul antiagregant reduce efectiv riscul de AVC la pacienții cu episoade precedente de AVC sau AIT. Cu toate acestea, mai rămân unele întrebări la care nu s-a dat un răspuns și în ciuda recomandărilor disponibile, tratamentul preventiv pentru fiecare pacient în parte rămâne în mare măsură unul “general”. Pe primul loc între dispute se află optimizarea regimului antiagregant la un pacient individual cu un set unic de factori de risc.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1. Definiția AVC și clasificare

AVC este definit ca un deficit neurologic apărut brusc datorita unei hemoragii sau ischemii nevraxiale centrale. Cel mai frecvent este AVC-ul ischemic (75% din toate AVC-urile), restul de 25% fiind reprezentat de hemoragia cerebrală (HC) și de hemoragia subarahnoidiană (HSA). AVC ischemic este cauzat de ocluzia focală vasculară, conducând la oprirea aportului de oxigen și glucoză spre creier cu întreruperea consecutivă a proceselor metabolice in teritoriul afectat. Un infarct ischemic este o leziune structurală ireversibila a țesutului nervos, iar atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt episoade scurte (sub 24h) de deficit neurologic complet reversibil. Noua definiție consideră AIT-ul ca fiind „un episod scurt de disfuncție neurologică produsă prin ischemie cerebrală sau retiniană cu durata sub o ora și fără infarct constituit evidențiabil prin imagistică”. AIT-urile sunt determinant important al strok-ului ischemic cu un risc de 10,5% în primele 90 zile, maxim in prima săptămână post-eveniment.

Clasificare

În funcție de extinderea leziunilor sunt individualizate o ischemie cerebrală cronică difuză, care afectează creierul în întregime și o ischemie regională sau focală, care afectează un teritoriu cerebral dependent de artera ocluzionată. Ambele forme apar ca rezultat al insuficienței circulatorii sau a suplierii inadecvate, cu sânge, a creierului.

În raport cu teritoriul arterial afectat, ischemia cerebrală poate fi in teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar.

În raport cu durata ischemiei cerebrale avem atac ischemic tranzitoriu, AVC ischemic constituit reversibil sau progresiv, sindromul neurologic persistent, cu evoluție spre remisiune totală, sechele sau moartea bolnavului.

În raport cu etiologia ischemiei cerebrale avem AVC embolic, trombotic și infarctul cerebral hemodinamic.

Clasificarea stroke

Stroke hemoragic

-hemoragia intracerebrală

-hemoragia subarahnoidiană

Stroke ischemic

-trombotic

artere mari extracraniu și boala ocluzivă a arterelor intracraniene – infarctul cerebral aterotrombotic

boala arterelor penetrante mici-infarctul lacunar

-embolic -1. cardiac

– 2. arterio-arterial

– 3. aortic

– 4. paradoxal

-infarctul cerebral hemodinamic

Factori de risc în stroke

Factorii de risc pot fi hereditari, alții câștigați prin mecanisme endogene sau prin modul de viață al persoanei și al mediului în care trăiește (singurii modificabili).

Factori de risc nemodificabili:

– vârsta: riscul de stroke crește proporțional cu vârsta, este comun la vârstnic, totuși o mare parte a populației sub 65 ani prezintă AVC

– factori ereditari (incidența familială) și rasa: poate să apară cu frecvență crescută în aceeași familie, populația afroamericană are un risc mai crescut de deces față de populația caucaziană (incidență crescută de HTA, diabet și obezitate)

– sex: stroke este mai frecvent la populația masculină, deși mai mult de 1/2 din decese sunt prezente la femei. Până la menopauză există la femei un grad de protecție hormonală, contraceptivele favorizează apariția tulburărilor de coagulare. Sarcina poate mări riscul de stroke.

– stroke în antecedente personale, AIT sau afecțiune cardiacă: o persoană care face AIT are un risc de 10 ori mai mare pentru un stroke major. Recunoașterea și tratamentul AIT-urilor, tratamentul afecțiunilor cardiace reduce riscul de stroke.

Factori de risc care pot fi schimbați, modificați sau tratați: (pot fi asociați)

Exogeni: fumatul, contraceptivele orale, obezitate și viață sedentară, dietă inadecvată cu multă sare, grăsimi, alcool, sau hipercalorică.

Endogeni: Hipertensiune arterială – factorul de risc principal în producerea stroke în țările europene, 1/2din populația de peste 65 de ani suferă de HTA, 60% din totalul pacienților cu stroke au în istoric HTA, 78% din pacienții cu stroke ischemic sunt sau au fost hipertensivi. Relația stroke-HTA a fost demonstrată și la vârste înaintate. O evaluare sistematică a 17 trialuri clinice pentru medicamente antihypertensive la pacienți cu HTA, a demonstrat că o reducere cu 5-6 mm hg a TA diastolice și cu 10-12 mmhg a TA sitolice este asociată cu o reducere de 38% a stroke fatal și nonfatal, independent de vârsta pacientului sau forma clinică de HTA. Dintre studiile de prevenție primară, HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) bazat pe ramipril, a demonstrat că reducerea valorilor tensionale dă o scădere a riscului de stroke nonfatal cu 32% și stroke fatal cu 61%. IDNT (Irbesartan type IIDiabetic Nefropathy Trial) cu utilizare de sartan și blocanți de canale de calciu a evidențiat net rolul profilactic în stroke prin reducerea valorilor TA la pacienți cu nefropatie diabetică. PROGRESS (perindopril PROtection aGainst Recurrent Stroke Study) după 4 ani de tratament cu perindopril-indapamid a obținut o reducere medie de 9 mmHg TA sistolică și cu 4 mmHg TA diastolică, frecvența recurenței a stroke-ului a fost cu 28% comparativ cu grupul placebo.

Diabetul zaharat – este un factor independent pentru stroke, prevalența, recurența și prognosticul este mai sever la acești pacienți. Pacienții cu diabet zaharat au o mortalitate cardiovasculară comparabilă cu nondiabeticii care au suferit un infarct miocardic sau un AVC. Acest fapt este explicat prin prevalența crescută a aterosclerozei, HTA, dislipidemiei și obezității. Asocierea dintre stroke ischemic și diabet zaharat are un risc ratio între 1,8 și 6. La peste 60 % din diabetici se găsește hipertensiunea arterială. Macroangiopatia diabetică predispune pacientul la boala perifirică vasculară, boala coronariană și AVC ischemic, în timp ce microangiopatia favorizează retinipatiile, neuropatiile și lacunarismul cerebral. Asocierea diabet zaharat, HTA și dislipidemie cu apariția sindromului dismetabolic este un factor mare de risc în producerea stroke, mai ales de tip ischemic. Creșterea valorilor glicemie la debutul AVC și la pacienții nondiabetici poate determina evoluția zonei cerebrale infarctate, valorile mari ale glicemiei influențează negativ zona de penumbră ischemică.

Fibrilația atrială: la pacienții cu valvulopatii sau fără boală valvulară. Ea are cel mai mare potențial emboligen pentru stroke ischemic. Pacienții cu FA au un risc de 7% pe an de AVC ischemic, prezența trombilor intraatriali este un semn de alarmă în tratamentul preventive pentru stroke. Stoddard et all (2003) a stabilit o rată a evenimentelor vasculare cerebrale anual de 1,9% versus 1,9% (p<0,0001) la pacienții cu aspect ecografic de tromboză intraatrială stângă.

Alte boli cardiace: cardiomiopatia dilatativă, valvulopatiile corectate prin protezare (risc anual de 1-4% pentru protezele mecanice și 0,2-2,9% pentru bioproteze). La pacienții cu infarct miocardic se înregistrează o incidență de stroke de aproximativ 2,5% în primele 4 săptămâni de la evenimentul vascular. Hipertrofia ventriculară stângă este asociată cu o creștere de 2,5-5 % a riscului de AVC ischemic. Cardiomiopatia cu ventricul stâng hipokinetic, trombii intracavitari, anevrismul de sept interatrial, persistența de foramen ovalae sunt alți factori favorizanți pentru stroke. Cu risc mai mic sunt menționate următoarele boli: prolapsul de valvă mitrală, stenoza mitrală fără fibrilație atrială și starea după infarct miocardic în primele 6 luni. Ultimele studii arată că hipertrofia ventriculară stângă este un factor favorizant în sine pe lângă boala de bază care a generat-o.

Bolile arterei carotide sau alte boli arteriale: ateromatoza aortei și a marilor artere cervicale sunt factori de risc pentru AVC ischemic cu mecanism embolic arterio-arterial. Arteriopatia hipertensivă aortică cu reducerea elasticității peretelui arterial este un factor predictor independent pentru stroke (Laurent și colab.). Stenoza carotidiană simptomatică este asociată cu un risc relativ de stroke de 3-5 ori mai mare față de normal. Alte boli mai rare sunt vasculitele infecțioase (tifos, alte ricktsetioze, malaria, schizostomiaza), sau vasculitele inflamatorii (Arteriat Takayasu, PAN, LED, granulomatoza Wegener, boala Behcet).

Dislipidemiile: Dislipidemia este caracterizată prin una sau mai multe anomalii, cum ar fi creșterea colesterolului total sau a colesterolului rău (LDL), scăderea colesterolului bun (HDL), creșterea raportului colesterol total/colesterol HDL ru AVC ischemic cu mecanism embolic arterio-arterial. Arteriopatia hipertensivă aortică cu reducerea elasticității peretelui arterial este un factor predictor independent pentru stroke (Laurent și colab.). Stenoza carotidiană simptomatică este asociată cu un risc relativ de stroke de 3-5 ori mai mare față de normal. Alte boli mai rare sunt vasculitele infecțioase (tifos, alte ricktsetioze, malaria, schizostomiaza), sau vasculitele inflamatorii (Arteriat Takayasu, PAN, LED, granulomatoza Wegener, boala Behcet).

Dislipidemiile: Dislipidemia este caracterizată prin una sau mai multe anomalii, cum ar fi creșterea colesterolului total sau a colesterolului rău (LDL), scăderea colesterolului bun (HDL), creșterea raportului colesterol total/colesterol HDL peste 5, creșterea trigliceridelor.

Valorile normale ale acestor parametri sunt diferite. Astfel, pentru colesterol total, valorile trebuie să fie sub 200 mg/dl, pentru HDL peste 35 mg/dl, colesterol LDL sub 130 mg/dl, raportul colesterol total/colesterol HDL sub 5, trigliceride sub 200 mg/dl. Riscul global de a dezvolta boli cardiovasculare, inclusiv infarct de miocard și accident vascular cerebral, diabet zaharat, este definit ca risc cardio metabolic.

Printre cei mai importanți factori de risc cardiometabolic se numară obezitatea abdominală – grăsimea în exces la nivelul abdominal profund. Aceasta se asociază cu valori scăzute ale colesterolului "bun", adică HDL, trigliceride crescute, valori crescute ale glucozei în sânge și tensiunii arteriale. Riscul e mult amplificat dacă se asociază cu fumatul și cu valorile crescute ale colesterolului "rău”, adică LDL.

Interconexiunile dintre tulburările metabolice și bolile cardiovasculare, în special hipertensiunea, au constituit ținta studiului EAST, un proiect epidemiologic european la care au participat șapte țări (Bulgaria, Cehia, Croația, România, Slovacia, Slovenia și Ungaria). Studiul reflectă profilul de risc și statusul terapeutic al unei populații hipertensivetintă cu risc cardio-metabolic crescut, necontrolată din punct de vedere tensional.

Fumatul: este considerat ca o boală sistemică, modifică peretele vascular prin ceșterea rigidității peretelui arterial, creșterea fibrinogenului, hematocritului și a agregabilității plachetare. De asemenea scade nivelul LDL – colesterolului. O metanaliză a 22 de studii a indicat o dublare a riscului de stroke în timpul perioadei de fumător, după renunțarea la fumat riscul scade semnificativ. Se pare că fumatul determină o creștere a numărului de AVC hemoragice, mai ales în asociere cu HTA (Kurth și colab.).

Consumul de alcool: Alcoolismul sau sindromul de dependență alcoolică este o boală sistemică, cronică, influențată în dezvoltarea și manifestările ei de interacțiune a factorilor ce țin de personalitate cu cei ai mediului, cunoaște o evoluție predictibilă și progresivă, adesea putând fi fatală și se caracterizează prin pierderea controlului asupra consumului de alcool, constant sau periodic, preocuparea față de alcool și consumul de alcool în ciuda consecințelor nefaste și dereglărilor gândirii. Se pare că un consum mic de alcool zilnic ar avea un efect protectiv vascular, consumul excesiv duce la creșterea bolilor cerebrovasculare în special hemoragice.

Sedentarismul și obezitatea: Dieta săracă în grăsimi saturate și colesterol, săracă în sodiu și bogată în potasiu și calciu, asociată cu consum de fructe și legume reduce riscul apariției HTA, iar la coronarieni este mai eficientă decât tratamentul cu statine. Consumul crescut de pește și ulei de pește este corelat cu riscul scăzut pentru AVC ischemic prin mecanism aterotrombotic. Obezitatea (definită ca o creștere a indexului de masă corporală – BMI – peste 30kg/ m2) favorizează AVC indiferent de sex și vârstă. Obezitatea asociata sedentarismului, fumatului, consumului de alcool, condițiile socio-economice stresante duc la o ateroscleroză rapid progresivă.

Mortalitatea cardiovasculară este direct proporțională cu indicele de masă corporală. La femei, obezitatea este factor de risc major pentru afectarea cardiovasculară, dar deseori subapreciat. Ea este însoțită de un marcat sindrom inflamator, ca factor major al instabilității aterosclerozei. Se impune tratament complex – stil de viață și medicație.

Activitatea fizică moderată și regulată previne bolile cardiace și cardiovasculare, contribuie la controlarea nivelului de colesterol din sânge, a diabetului și obezității. În mod normal se recomandă minim 30 de minute de activitate fizică zilnic.

Alți factori – localizarea geografică a zonelor cu prevalență de stroke, factorii socioeconomici, abuzul de alcool și droguri (cocaine, amfetaminele și heroina).

Reacția în fața stresului – toată lumea se confruntă cu stresul, însă, fiecare persoană are stilul său specific de a reacționa în fața lui. Stresul acumulat într-o cantitate sporită pe o durata lungă de timp și reacția de negare a acestuia pot cauza diferite probleme (mâncatul excesiv, fumatul etc.) care predispun la bolile cardiovasculare.

1.2. Poligonul Willis

Se află situat la baza creierului, constituind una dintre cele mai importante anastomoze. Este alcătuit, în forma lui completă, din porțiunea lui inițială a arterelor cerebrale anterioare care sunt unite prin comunicanta anterioară, cele două cerebrale posterioare (porțiunea inițială) anastomozate prin cele două artere comunicante posterioare.

Asigură prezervarea circulației cerebrale când una dintre arterele carotide este blocată. Poligonul Willis conectează circulația din sistemul carotidian cu cea din sistemul vertebro-bazilar, ceea ce asigură, în anumite situații, un flux colateral antero-posterior sau dreapta-stânga. Fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt „ nefuncționale” în condițiile unei circulații cerebrale normale și devin „ funcționale” în diferite condiții patologice sau se pot evidenția prin manevrele de compresie carotidiană.

CAPITOLUL II

2.1. Etiopatogenie și statistică în patologia vasculară cerebrală embolică

Accidentul cerebral vascular este a treia cauză de deces în majoritatea țărilor industrializate și principala cauză de handicap neurologic, mai ales în rândul vârstnicilor.

Bolile cerebro-vasculare predomină în perioada mijlocie și târzie a vieții. Produc aproximativ 200.000 de morți în S.U.A în fiecare an, dar, în egală măsură, și disconfort neurologic. Incidența atacurilor crește cu vârsta și afectează mulți oameni în “epoca lor de aur”, un segment al populației cu o creștere rapidă. Aceste boli produc fie ischemie-infarct, fie hemoragie intracraniană. În țările vestice ischemia și infarctul constituie 85-90% dintre atacuri, în timp ce 10-15% sunt hemoragii intracraniene.

Morbiditatea și mortalitatea prin boli cerebro-vasculare a scăzut în ultimii ani, datorită mai ales recunoașterii și tratamentului bolilor arteriale și cardiace încriminate, inclusiv al hipertensiunii. Probabilitatea anuală de accident vascular cerebral la populația vârstnică este de 0,6%.

Frecvența diverselor entități clinice ale accidentelor vasculare cerebrale indică următoarele cifre:

-hemoragie cerebrală 15%

-hemoragie sub arahnoidiană 8%

-infarcte cerebrale 65%

-alte boli cerebro-vasculare 12%

Cazurile cu accident vascular cerebral care supraviețuiesc prezintă următoarele posibilități de evoluție ulterioară:

– vindecare totală cu reluarea activității profesionale 10%

– sechele moderate, reinserție profesională în 1/3 cazuri 40%

– sechele severe cu invaliditate 40%

– infirmități majore care necesită spitalizare cronică 10%

Incapacitatea profesională a acestor pacienți și durata spitalizării explică faptul că impactul economic este unul dintre cele mai severe în medicină.

2.2. Etiopatogenia infarctului cerebral

A. Factori Genetici

anomalii ale lipoproteinelor, tulburări de coagulare, anomalii ale peretelui vascular, proliferare anormală a musculaturii netede vasculare

B. Tromboză

ateroscleroză

vasculitele

Colagenoze vasculare: arterita temporală, arterita granulomatoasă, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, arteritele granulomatoase ale vaselor mari (arterita Takayasu, sifilisul).

Meningite: meningita tuberculoasă, meningita micotică, meningita bacteriană, herpes zoster.

disecțile:carotidiene, vertebrale sau ale arterelor intracraniene de la baza creierului (spontane sau traumatice).

boli hematologice: policitemia, trombocitoza, coagularea intravasculară diseminată, dislipidemii, disproteinemii, siclemia, purpura trombocitară trobocitopenică.

alte afecțiuni: consumul de cocaină și amfetamine, boala Moyamoya, displazia fibromusculară, maladia Binswagner.

C. Embolism

Origine cardiacă:

disritmii: fibrilația atrială, sindromul de sinus bolnav;

boala coronariană cronică: infarct miocardic, cardiomiopatie ischemică;

boala cardiacă reumatică: stenoza mitrală, cu sau fără fibrilație atrială;

altele: cardiomiopatii non-ischemice, valve prostetice, boli cardiace congenitale (foramen ovale patentă, prolaps de valvă mitrală), endocardita septică, calcificarea inelului mitral, mixom atrial, embolii grăsoase, endocardită trombotică nebacteriană, stări de hipercoagulabilitate (cancer, boli sistemice, contraceptive orale).

Origine aterotrombotică arterială:

bifurcația arterei carotide comune, sifonul carotidian, artera vertebrală distală, arcul aortic.

D. Origine necunoscută

asocieri: stare de hipercoagulabilitate secundară unor boli sistemice, carcinoame (în special pancreatic), eclampsia din sarcină, contraceptive orale, lupus, anticoagulante, deficitul de factor C, deficit de factor S, etc.

E. Vasoconstricție

vasospasm cerebral după hemoragie subarahnoidiană;

vasoconstricție cerebrală reversibilă :idiopatică, migrenă, traumatism, eclampsia din sarcină.

F. Venoase

desidratare, infecție pericraniană, stări postpartum sau postoperatorii, cancer sistemic.

G. Alte Cauze

sexul: riscul unui accident vascular cerebral este cu aproximativ 30% mai mare la bărbați decât la femei ; această diferență pe sexe este mai evidentă sub 65 de ani, vârstă după care accidentele vasculare sunt mai frecvente la sexul feminin.

rezistența crescută la insulină, diabetul zaharat, factori geografici și climaterici, factori socio-economici, factori emoționali, migrena, stresul, fumatul, psihotipul A de comportament, obezitatea, sedentarismul, dieta, senescența.

ETIOPATOGENIA ISCHEMIEI CEREBRALE

Boala cerebro-vasculară ischemică este împărțită în două categorii distincte: trombotică și embolică. Cauza exactă a ischemiei adeseori nu poate fi determinată. Accidentele vasculare cerebrale trombotice apar fără semne premonitorii la 80-90% dintre pacienți; 10-20% din accidentele vasculare cerebrale sunt precedate de unul sau mai multe accidente ischemice tranzitorii (AIT).

Adesea, accidentele vasculare cerebrale trombotice prezintă simptome fluctuante, agravate în câteva minute sau ore.

Accidentele cerebrale embolice se prezintă adesea cu un deficit neurologic care este maxim la debut.

Embolismul cerebral cardiogen

Emboliile se pot produce în orice teritoriu arterial cerebral, însă frecvența lor este mai importantă în sistemul carotidian decât în sistemul vertebro-bazilar.

Cardioembolismul produce aproximativ 15% din toate accidentele vasculare cerebrale. Accidentul vascular cerebral produs de boala cardiacă este datorat în principal embolizării de material trombotic format pe peretele atrial sau ventricular, sau pe valvele inimii stângi. Acești trombi se pot detașa și emboliza în circulația arterială unde se pot fragmenta și liza, iar circulația se poate restabilii rapid. Alteori, ocluzia arterială poate fi permanentă, iar tromboza distal de obstrucție poate să apară consecutiv întreruperii circulației colaterale.

Localizarea și mărimea infarctului depind de extinderea circulației colaterale cruțate.

Cele mai frecvente cauze de accident vascular cerebral cardioembolic sunt fibrilația atrială (FA) nereumatică (numită și nonvalvulară), infarctul miocardic, valvele prostetice, boala cardiacă reumată și cardiopatia ischemică.

Edemul acompaniază invariabil necroza tisulară. În infarctele mici, poate fi relativ insignifiant. Totuși, în infarctele mari, edemul masiv comprimă țesuturile adiacente și se adaugă procesului ischemic; de asemenea crește presiunea intracraniană putând determina hernierea creierului dintr-un compartiment cranian în altul.

2.3 Fibrilația atrială

Este o tahiaritmie supraventriculară caracterizată printr-o activitate electrică cardiacă dezorganizată și deteriorarea progresivă a funcției electromecanice atriale. Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica clinică. Aceasta afectează peste 5% dintre populația peste 69 de ani. Prevalența fibrilației atriale crește cu vârsta și este asociată cu factori de risc cardiovasculari cum ar fi hipertensiunea, boala arterială coronariană și valvulară și diabet.

Datele studiilor de caz arată că fibrilația atrială este asociată cu un risc crescut de deces, mai ales datorită asocierii cu afecțiuni tromboembolice. Mulți pacienți pot fi asimptomatici. Cei care prezintă manifestări clinice datorită fibrilației atriale acuză: palpitații, dispnee, fatigabilitate, amețeli, angină și insuficiență cardiacă decompensată. In plus fibrilația atrială poate fi acompaniată de disfuncție hemodinamică, tahicardie și tromboembolism sistemic.

Aproximativ 15-25% dintre atacurile de cord pot fi atribuite fibrilației atriale. Factorii de risc cunoscuți cuprind sexul masculin, boala cardiacă valvulară, istoric pozitiv de infarct miocardic, diabet și hipertensiune. Factorii de risc adiționali, cum ar fi vârsta înaintată și istoricul de infarct miocardic în antecedente, plasează pacienții cu fibrilație atrială preexistentă la un risc mai mare de deces decât infarctul miocardic.

În timpul fibrilației atriale, contracțiile atriilor sunt atât de rapide încât pereții atriali nu reușesc să țină ritmul și prezintă o activitate electromecanică dezorganizată. Drept rezultat sângele nu mai este pompat normal spre ventriculi. În timpul fibrilației atriale ritmul atrial este neregulat influențându-l pe cel ventricular. Activitatea dezorganizată a atriilor și secundar a ventriculilor determină golirea inadecvată a atriilor în ventriculi și acumularea progresivă de sânge în acestea. În timp sângele acumulat în atrii va stagna și forma trombi. Trombii se pot rupe și elibera in circulație emboli care vor bloca anumite artere. Dacă un trombus va bloca o arteră cerebrală rezultatul va fi un atac cerebral.

Simptomele fibrilației atriale depind de cât de repede se contractă atriile. Dacă ritmul atrial este sub 120 de bătăi pe minut bolnavul nu va prezenta simptome. Dacă ritmul crește peste 120 bătăi pe minut pacientul va resimți palpitații și disconfort precordial.

Netratată fibrilația atrială poate ajunge la 180 de bătăi pe minut. Scopul medicației este de a aduce ritmul cardiac la normal, adică mai puțin de 90 de bătăi pe minut în repaus.

Cardioversia este o formă de control a ritmului cardiac prin stimulare electrică a inimii sau prin administrare de medicamente antiaritmice: amiodaronă, flecainidă, propafenonă sau sotalol. Cardioversia electrică este mult mai eficientă decât cea medicamentoasă.

În cazuri rare când alte terapii sunt ineficiente se optează pentru distrugerea nodului atrioventricular prin ablație cu radiofrecvență printr-un electrod introdus in inimă.

Atunci când fibrilația atrială este transformată în ritm normal există riscul că un trombus deja format din atrii să se rupă și să formeze emboli care vor pleca în circulația sistemică și vor bloca diferite artere. Majoritatea bolnavilor la care ritmul cardiac normal a fost restabilit sunt puși pe terapie anticoagulantă pentru a preveni formarea de trombi.

Clasificarea fibrilației atriale

Fibrilatia atrială paroxistică este caracterizată de episoade recurente de fibrilație atrială care durează sub 7 zile. Fiecare episod se succede rapid și dispare fără nici o intervenție terapeutică, inima revenind la ritmul normal. Perioada de liniște dintre fiecare episod variază de la persoana la persoană.

Fibrilația atrială persistentă se caracterizează prin ritm atrial neregulat peste 7 zile consecutive care nu dispare fără tratament. Ritmul cardiac poate fi convertit în unul normal prin cardioversie. Fibrilația atrială persistentă tinde sa fie recurentă și va reveni la un moment dat după cardioversie.

Fibrilația atrială permanentă se caracterizează prin ritm cardiac neregulat pentru o perioadă neprecizată, peste 7 zile. Bolnavii sunt tratați prin cardioversie dar ritmul acestora rămâne neregulat.

Mecanismul fibrilației atriale

Originea fibrilației dintr-un focar ectopic atrial susține existența unei aglomerări de celule cu automatism care emite impulsuri electrice cu o frecvență foarte mare. Un număr mare din stimulii atriali sunt blocați la nivelul nodului încât la ventricul ajung maximum 140-160 din cei 400-600 de stimulii emiși.

Venele pulmonare par a fi localizarea cea mai întâlnită pentru focarul ectopic, dar s-a demonstrat existența acestora în zone variate din atrii. Mușchiul cardiac din venele pulmonare pare a avea proprietăți electrice asemănătoare dar nu identice cu miocitele atriale. Venele pulmonare pot fi declanșatori automatici care inițiază fibrilația atrială.

Ipoteza undei circulare susține existența unei unde de excitație care s-ar roti în jurul orificiilor celor două vene cave și care activează parcelar, neregulat și fără încetare atriile, cu o frecvență de 400-600 stimuli pe minut.

Fibrilația atrială este asociată și cu factori declanșatori precum insuficiența cardiacă, boala arterială coronară, boala valvulară, diabetul și hipertensiunea arterială. Aceștia au fost clasificați drept factori de risc înalt dar relația dintre aceștia și mecanismul prin care declanșează fibrilația atrială este încă necunoscut. Excesul de catecolamine, stressul hemodinamic, ischemia atrială, inflamația atrială, stressul metabolic și activarea cascadei neurohormonale sunt presupuși factori care ar declanșa fibrilația atrială.

Pacienții care sunt supuși intervențiilor chirurgicale cardiotoracice și esofagiene reprezintă o altă populație supusă riscului de fibrilație atrială. 20-40% dintre aceștia experimentează episoade de fibrilație atrială post-operator.

Cauze

a. Stresul hemodinamic.

Hipertensiunea arterială este cauza cea mai întâlnită. Stresul hemodinamic prin creșterea presiunii intra-atriale determină modificări structurale și electrice ale atriilor care predispun la fibrilație atrială.

Boala cardiacă valvulară mitrală sau tricuspidiană sunt de asemenea cauze frecvente ale fibrilației atriale. Hipertensiunea sistemică sau pulmonară predispune de asemenea la încărcare presională atrială. Tumorile intracardiace sau trombușii sunt cauze rare de presiune cardiaca crescută.

b. Consumul de anumite substanțe.

Stimulanții, alcoolul, cocaina pot declanșa fibrilația atrială.

c. Tulburări endocrine.

Hipertiroidismul și feocromocitomul au fost asociate cu fibrilația atrială.

d. Tulburări neurologice.

Procesele intracraniene cum ar fi hemoragia subarahnoidiană sau atacul cerebral pot de asemenea sa precipite fibrilația atrială.

Cauzele fibrilației atriale pot fi împărțite în cardiovasculare și non-cardiovasculare.

Cauzele cardiovasculare includ:

– hipertensiunea arterială, boala cardiacă ischemică, orice formă de cardită

– cardiomiopatia, orice tip de boală cardiacă infiltrativă

– sindromul de sinus bolnav.

Cauzele non-cardiovasculare includ:

– hipertiroidismul, feocromocitomul

– hipopotasemia, hipomagnezemia, hipocalcemia

– agenții simpatomimetici, electrocutarea și alcoolul.

Factori de risc

Fibrilația atrială (FA) survine deseori la persoanele care suferă sau au suferit de boli coronariene, de stop cardiac, sau de insuficiența cardiacă. Apare și la pacienții cu afecțiuni ale valvelor inimii (valvulopatii), cu inflamație a miocardului (miocardita) sau a endocardului (endocardita), sau în urma unei intervenții chirurgicale cardiace. Pacienții cu ateroscleroză sau angină pectorală pot suferi de asemenea de fibrilație atrială. Uneori aceasta este legată de anomalii congenitale ale inimii. Fibrilația atrială poate surveni la pacienții cu boli pulmonare cronice, trombembolism pulmonar, emfizem pulmonar sau astm.

Vârsta și sexul influențează riscul apariției FA și gravitatea sa. Bărbații prezintă un risc ușor mai crescut de a dezvolta FA, dar femeile diagnosticate cu această afecțiune prezintă un risc mai mare de moarte prematură. Vârstnicii sunt mai predispuși la FA decât persoanele tinere. Alți factori de risc sunt afecțiunile tiroidei, diabetul, hipertensiunea arterială, consumul excesiv de alcool, fumatul sau consumul de stimulante (inclusiv cafeina).

Semne și simptome

Mulți pacienți cu fibrilație atrială nu prezintă nici un simptom. Cel mai comun simptom al fibrilației sunt palpitațiile. Simptomele pot evolua de la palpitații până la edem pulmonar. Alte simptome ale fibrilației atriale includ: fatigabilitatea, dispneea, angina, sincopa. Examenul fizic este util în identificarea cauzelor de bază și a sechelelor fibrilației atriale.

Semnele vitale: ritmul cardiac, presiunea sanguină, ritmul respirator și saturația în oxigen sunt importante pentru evaluarea stabilității hemodinamice.

Examinarea capului și gâtului poate detecta exoftalmia, tireomegalia, presiunea crescută a venelor jugulare sau cianoza. Auscultația suflurilor carotidiene sugerează boala arterială periferică.

Examenul pulmonar poate detecta insuficiența cardiacă (raluri sau pleurezie). Diminuarea murmurului vezicular și wheezingul sunt sugestive pentru boli de bază pulmonare: BPOC sau astm.

Examenul cardiac poate evidenția zgomotul 3 cardiac care sugerează dilatație ventriculară și presiune ventriculară stângă crescută. Este necesară evaluarea pacientului pentru boala cardiacă valvulară sau cardiomiopatie.

Examenul abdomenului poate evidenția ascita, hepatomegalie sau sensibilitate hepatică care sugerează insuficiența ventriculară stângă sau boala hepatică.

Examinarea extremităților inferioare poate evalua cianoza, claudicația sau edemul. Pulsul periferic diminuat sugerează boala cardiovasculară periferică sau debit diastolic cardiac scăzut.

Diagnostic

Teste de laborator:

hemoleucograma (anemie, infecții), teste hepatice, teste tiroidiene (tirotoxicoza)

teste ale funcției renale (creatinina, electroliți), teste toxicologice (nivelul de digoxină)

enzimele cardiace-troponinele și creatinfosfokinaza-MB pentru a evalua un posibil infarct miocardic.

Electrocardiograma se caracterizează prin:

unde P absente înlocuite de unde F de fibrilație, haotice, neregulate

complexe QRS neregulate

semne de infarct miocardic acut sau în antecedente

blocuri de ramură, hipertrofie ventriculară stângă

sindrom de preexcitație.

Monitorizarea Holter este necesară la pacienții cu fibrilație paroxistică care nu este evidentă la prezentarea la medic.

Testul la efort poate fi folosit pentru a determina dacă terapia de control a ritmului cardiac este adecvată, pentru a reproduce fibrilația atrială indusă de exerciții și pentru a exclude patologia ischemică.

Studii imagistice.

Echocardiograma transtoracică permite investigarea pentru boala valvulară, a camerelor și pereților atriali și ventriculari, estimează funcția ventriculară și evaluează prezența trombilor ventriculari, evaluează hipertensiunea pulmonară și prezența bolilor pericardice.

Echocardiograma transesofagiană investighează atriul stâng pentru trombi și ghidează cardioversia.

Tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară este utilă în evaluarea anatomiei atriale în caz de indicație pentru ablație atrială.

Radiografia toracică poate ajuta la evaluarea parenchimului pulmonar și a vascularizației pulmonare în context clinic.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: flutter atrial, tahicardia atrială, tahicardia de reintrare nodală atrioventriculară tahicardia supraventriculară paroxistică, sindromul WPW, toxicitatea la digoxină, hipertiroidismul, boala pulmonară, ischemia cardiacă secundară ritmului ventricular rapid.

Prognostic

Fibrilația atrială este asociată cu o morbiditate și mortalitate crescută mai ales datorită riscului crescut de tromboembolism. Alte complicații cuprind insuficiența cardiacă, cardiomiopatia, infarctul cardiac și angina pectorală. Persoanele cu boală valvulară și cele cu hipertensiune arterială sunt cele mai predispuse la dezvoltarea insuficienței cardiace. Aproximativ 15-25% din infarctele miocardice pot fi atribuite fibrilației atriale.

2.4 Scorul CHADS2

Scorul CHADS2 este un instrument pentru estimarea riscului de stroke la pacienții cu fibrilație atrială. El este o formulă memotehnică pentru factorii care cresc riscul de accident cerebrovascular:

C (congestive heart failure) – 1 punct pentru insuficiență cardiacă congestivă

H (Hypertension) – 1 punct pentru hipertensiune arterială

A (Age) – 1 punct pentru vârstă ≥75 ani

D (Diabetes mellitus) – 1 punct pentru diabet zaharat

S2 (Stroke or TIA) – 2 puncte pentru antecedente de accident ischemic tranzitor (AIT) sau stroke (AVC)

La un scor de 0, riscul este considerat mic și se recomandă tratament antiagregant (aspirină 81-325 mg/zi). La un scor de 1, riscul este mediu și se recomandă tratament antiagregant (aspirină 81-325 mg/zi) sau anticoagulant oral (INR 2-3). La un scor mai mare sau egal cu 2 riscul este crescut și este indicat tratament anticoagulant oral cu o țintă INR de 2-3. Riscul anual de stroke este de 1.9% pentru un scor 0, 2.8% pentru un scor 1, 4% pentru un scor 2, 5.9% pentru un scor 3, 8.5% pentru un scor 4, 12.5% pentru un scor 5 și 18.2% pentru un scor 6.

Scorul CHADS2 este concis și simplu de folosit, însă nu ia în considerare o serie de factori semnificativi pentru riscul de stroke. Analizând pacienții cu scor 0 care nu au primit tratament anticoagulant , care au suferit accidente cerebrovasculare la 1 an de urmărire, cercetătorii de la Universitatea Birmingham (UK) au identificat 3 factorii de risc adiționali: sexul feminin, vârsta între 65-74 ani și prezența de afecțiuni vasculare (coronaropatie, infarct miocardic, boală arterială periferică, ateromatoză aortică). A fost propusă astfel o nouă abordare cu acuratețe mai mare în predicția riscului de stroke – 2009 Birmingham Schema.

Schema Birmingham și Scorul CHA2DS2-VASc

Dacă la aplicarea scorului CHADS2 60% dintre pacienți erau încadrați cu risc intermediar de stroke, schema Birmingham a reușit să limiteze această categorie la doar 15%, restul de 45% fiind stratificați ca risc înalt și inițiați cu tratament anticoagulant oral. În plus, schema a mai reușit să elimine proporția de 1.4% dintre cei încadrați ca risc scăzut după scorul CHADS2 care au suferit un eveniment tromboembolic, acest procent fiind redus la 0% după noua stratificare.

Schema Birmingham (GYH Lip et al.,Chest, 2010) se bazează pe 2 grupe de factori de risc:

factori definitivi – istoric de stroke/AIT, vârsta ≥75 ani

factori combinați – hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, diabet zaharat, vârsta între 65-74 ani, sexul feminin, boli vasculare (cel mai frecvent factor de risc din această categorie a fost hipertensiunea 67.3%, urmat de boala coronariană 38.4%)

Schema Birmingham are 2 moduri de evaluare a riscului, ambele fiind ușor mai complicate și mai greu de reținut:

Scorul CHA2DS2-VASc

Scorul CHA2DS2-VASc este o variantă îmbunătățită a scorului CHADS2:

C (congestive heart failure/left ventricular dysfunction) – 1 punct pentru insuficiență cardiacă congestivă sau disfuncție ventriculară stângă

H (Hypertension) – 1 punct pentru hipertensiune arterială

A2 (Age) – 2 puncte pentru vârstă ≥75 ani

D (Diabetes mellitus) – 1 punct pentru diabet zaharat

S2 (Stroke or TIA or thromboembolism) – 2 puncte pentru antecedente de stroke, AIT sau eveniment tromboembolic

V (Vascular disease) – 1 punct pentru boală coronariană, infarct miocardic, boală arterială periferică, ateromatoză aortică

A (Age 65-74) – 1 punct pentru vârsta cuprinsă între 65-74 ani

Sc (Sex category) – 1 punct pentru sexul feminin

Riscul înalt este definit ca un scor CHA2DS2-VASc mai mare sau egal de 2.

Diagrama pentru utilizarea anticoagulantelor în prevenirea stroke-ului la pacienții cu fibrilație atrială

Întrebarea 1: Vârsta peste 75 ani? Da = anticoagulare orală, Nu = mergi la întrebarea 2

Întrebarea 2: Antecedente de stroke, AIT sau embolism? Da = anticoagulare orală, Nu = continuă la întrebarea 3

Întrebarea 3: Sexul? Masculin = evaluează factori de risc, Feminin = evaluează factori de risc

Întrebarea 4: Factori de risc – vârsta 65-74 ani, hipertensiune, boală vasculară, insuficiență cardiacă, fracție de ejecție scăzută, diabet zaharat? Bărbat + cel puțin 2 factori de risc = anticoagulare orală, Femeie + cel puțin 1 factor de risc = anticoagulare orală

La pacienții fără factori de risc se recomandă doar tratament cu antiplachetare.

Scorul HAS-BLED

Scorul HAS-BLED este un scor sintetic care stratifică riscul de sângerare terapeutică la pacienții cu fibrilație atrială aflați sub tratament anticoagulant oral. El a fost validat prin 2 studii ample (Pisters et al., Chest, 2010 și Lip GY et al., JACC, 2011), valoarea sa predictivă pentru riscul de sângerare majoră la 1 an fiind superioară scorurilor anterioare.

Scorul HAS-BLED este un instrument pragmatic, simplu și ușor de utilizat pentru practician. Evaluarea pacienților se face atât înaintea inițierii tratamentului anticoagulant, cât și după, deoarece modificarea unor parametri (INR, funcție hepatică) poate schimba încadrarea în ceea ce privește categoria de risc. Punctele forte ale scorului sunt reprezentate de faptul că ia în considerare comorbiditățile (fiind vorba adesea despre pacienți vârstnici, cu patologie asociată) și riscul hemoragic asociat tratamentului cu antiplachetare (deși considerată benignă, aspirina poate crește semnificativ riscul de sângerare digestivă, similar cu anticoagulantele orale – studiul BAFTA).

Numele scorului reprezintă acronimele a 7 parametri care sunt notați cu 1 sau 2 puncte (maxim 9 puncte):

Hypertension – 1 punct pentru hipertensiune arterială necontrolată, cu TAS ≥ 160 mmHg

Abnormal kidney/liver function – 1 punct pentru disfuncție renală sau hepatică și 2 puncte pentru ambele (funcție renală anormală a fost considerată dializa cronică/transplant renal/creatinină ≥ 2.2 mg/dl, iar funcție hepatică anormală bilirubină de 2 ori valoarea superioară a normalului și transaminaze de 3 ori VSN)

Stroke – 1 punct pentru istoric de stroke, în special AVC lacunar (profund)

Bleeding – 1 punct pentru antecedente de hemoragie, anemie sau predispoziție la sângerare

Labile INR – 1 punct pentru INR mare, instabil, sau sub 60% din timp în afara intervalului terapeutic

Elderly – 1 punct pentru vârstă peste 65 ani

Drugs and/or alcohol – 1 punct pentru tratament cu antiplachetare (aspirină, clopidogrel) sau antiinflamatoare nesteroidiene, 1 punct pentru consumul a peste 8 băuturi alcoolice/săptămână, 2 puncte pentru ambele

Studiile au arătat că folosirea scorurilor CHADS2 și HAS-BLED la pacienții cu fibrilație atrială ar fi dus la abținerea de la tratamentul anticoagulant la 12% dintre pacienții care au suferit o hemoragie majoră în decurs de 1 an și la inițierea terapiei la 95% dintre pacienții care au suferit un stroke în decurs de 1 an. Folosirea combinată a celor 2 scoruri arată că riscul de sângerare la pacienții care necesită anticoagulare orală (CHADS2 ≥2) depășește potențialele beneficii ale tratamentului dacă valoarea la scorul HAS-BLED este mai mare decât cea a indexului CHADS2. Scorul HAS-BLED este inclus în ghidul ESC pentru fibrilația atrială, poate fi utilizat pentru setarea dozei de anticoagulant și pentru identificarea pacienților care ar beneficia mai bine de închiderea percutantă a auriculului stâng (cu dispozitiv Watchman) decât de anticoagulare orală. Un dezavantaj al scorului HAS-BLED este că nu evaluează  prezența bolii tiroidiene, care este un factor de risc pentru fibrilația atrială și o acompaniază frecvent.

CAPITOLUL III

Imagistica cerebrală modernă în boala vasculară cerebrală ischemică

O evaluare cardiacă completă este necesară atunci când se suspectează embolismul. Monitorizarea prin electrocardiogramă (EKG) și EKG continuă poate evidenția anomalii de conducere, aritmii sau poate dovedi existența unui infarct miocardic. EKG împreuna cu ecocardiografia pot indentifica pacienții cu infarcte anteroapicale întinse, anevrisme ventriculare, trombi murali și alți factori care predispun la embolism periferic.

Pentru a efectua terapia accidentului vascular cerebral ischemic într-un mod corect este necesar un diagnostic precis al acestei afecțiuni, care să determine patologia vasculară primară, extinderea și localizarea accidentului vascular cerebral. Diagnosticul exact se bazează, în mare parte, pe istoric și pe examenul fizic, la care se asociază teste sanguine și imagistice cerebrale și ale vaselor sanguine.

3.1 Tomografia computerizată (CT)

Tomografia computerizată (CT) exclude hemoragia ca fiind cauza atacului și identifică hemoragiile extraparenchimatoase, neoplasmele, abcesele și alte afecțiuni care pot mima un accident vascular cerebral. Nu poate detecta cu certitudine infarctele cerebrale în primele 24-48 de ore. Mai târziu, vizualizează sediul și extinderea infarctului și poate susține diagnosticul de embolism. Poate detecta un infarct cerebelos mare în teritoriul arterei cerebeloase posteroinferioare, un infarct în teritoriul periferic al arterei cerebrale posterioare și evidențiază majoritatea infarctelor lacunare supratentoriale. CT cu substanță de contrast crește specificitatea, prin evidențierea contrastului în infarctele subacute.

Angiografia cerebrală, prin injectarea selectivă extracraniană de substanță de contrast, prin cateterizare transfemurală este cea mai de încredere metodă de evaluare a sistemului cerebro-vascular. Detectează leziuni ulcerative, stenoze severe și formarea de trombi, disecția sifonului carotidian sau a vaselor intracraniene, arterite, spasm, evidențiază ocluzia embolică a ramurilor vaselor cerebrale.

Figura nr.1.

Imagine CT la un pacient cu ischemie sylviană stângă.

3.2 Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Rezonanța magnetica nucleară (RMN) oferă date sigure, în intervalul primei ore de la debut, asupra localizării și întinderii infarctului. De asemenea, putem obține date privind hemoragia cerebrală primară și alte anomalii. RMN-ul explorează cu succes infarctele atât supratentoriale, cât și infratentoriale și este cea mai sensibilă metodă de detectare a infarctului embolic.

Angiografia RMN este o tehnică nonvazivă care ne oferă imagini ale fluxului arterial și poate fi folosită în diagnosticul accidentului vascular cerebral ischemic.

Figura nr.11.

Examinare imagistica IRM a unui pacient suspect AVC ischemic stâng.

3.3. Alte explorări neinvazive (ultrasonografia Doppler)

Examenul Doppler extracranian permite examinarea stenozelor și ocluziilor de artere carotide cât și de arteră vertebrală. Oferă date despre gradul stenozei, diametrul lumenului vascular, cât și despre caracteristicile plăcii de aterom și ale fluxului sanguin.

Examenul Doppler transcranian este un test non-invaziv care asigură informații cantitative despre vitezele de flux cerebral în segmentele arteriale majore la nivel intracranian. Cuprinde date despre arterele oftalmice, arterele carotide în segmentul intracranian, arterele cerebrale anterioară, mijlocie și posterioară, arterele vertebrale în porțiunea intracraniană și artera bazilară, folosind ferestre acustice specifice.

Figura nr.12.

Imagine obținută prin examen eco-doppler carotidian

3.4. Tratamentul AVC ischemic

Tratamentul preventiv are trei obiective:

reducerea factorilor de risc vasculari și deci diminuarea procesului patologic;

prevenirea recidivelor (prevenția secundară) tratând leziunile subiacente;

diminuarea leziunilor cerebrale secundare, menținând o perfuzie subiacentă la marginea zonelor ischemice și reducând edemul.

Majoritatea cercetărilor în domeniul profilaxiei secundare a AVC suportă valoarea clinică a aspirinei. Aspirina a fost în primul rând verificată prin timp. Au fost descoperite și alte preparate, însă aspirina rămâne cea mai puțin controversată, necostisitoare și rezonabil eficientă (dacă comparăm cu alte medicamente disponibile la moment). Întrebările care încă nu au primit un răspuns satisfăcător sunt:

Trebuie considerată în continuare aspirina ca fiind cel mai valoros agent antiagregant?

Care este dozajul optimal al aspirinei

Este mai eficientă combinarea dintre preparatele agregante cu diferite mecanisme de acțiune decât utilizarea unui singur medicament?

Sunt oare preparatele antiagregante noi așa ca clopidogrel mai eficiente decât aspirina?

Sunt oare mai efective/sigure preparatele mai potente, de ex. antagoniștii GP IIb/IIIa decât aspirina?

Tratamentul antiagregant

Metaanaliza publicată de Antiplatelet Trialists Collaboration (ATC) a cuprins 287 studii pe 135000 pacienți în evaluarea comparativă a tratamentului antiagregant vs. placebo și pe 77000 pacienți in încercarea de a compara diferite tratamente agregante. Principalele rezultate au fost sumarizate ca o reducere a accidentelor vasculare grave (în care se includ infarctul miocardic nefatal, AVC nefatal sau moartea vasculară) cu aproximativ 25%. În termeni absoluți, accidentele vasculare prevenite reprezintă 3,6% din cele tratate timp de 2 ani. Beneficiile au depășit substanțial riscurile absolute de hemoragie intracraniană.

Mecanismul de acțiune al antiagregantelor plachetare

Pentru ca un preparat să fie considerat un agent antiplachetar, este necesar de a poseda următoarele caracteristici:

Inhibiția proprietăților trombocitare măsurabile, așa ca adezia, retenția sau agragarea.

Inhibarea formării trombilor inițiată de trombocite.

Prelungirea perioadei de supraviețuire a trombocitelor marcate radioactiv în situații clinice sau experimentale în care rata de supraviețuire trombocitară poate fi scăzută.

Fiecare agent antiagregant are un mecanism unic de acțiune.

Aspirina este un inhibitor al ciclooxigenazei, în timp ce tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel), inhibă fixarea adenozin difosfatului de receptorii săi plachetari. Dipiridamol este considerat a fi un agent antiagregant slab, însă se crede că amplifică activitatea antitrombotică vasculară (de ex. datorită potențării oxidului nitric, proprietăților sale antioxidante și inhibării proliferării musculaturii netede vasculare).

Aspirina

Aspirina, cel mai utilizat antiagregant plachetar, este disponibilă de mult timp. Aspirina rămâne un tratament necostisitor, relativ inofensiv, efectiv, ușor de utilizat și accesibil în cadrul profilaxiei maladiilor cardiovasculare și cerebrovasculare. În ultimii 10-15 ani, câteva preparate antiagregante noi au fost aprobate în prevenția secundară a AVC. Apariția acestor noi medicamente oferă noi opțiuni medicilor implicați în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale.

Aspirina continuă să fie cel mai studiat medicament și în doze de 75-150 mg este cel puțin la fel de efectiv în reducerea riscului de AVC ca și dozele zilnice mai mari. În comparație cu placebo, reducerea relativă a riscului de AVC, IM sau moarte vasculară este de 13%. Tabela 1 listează dozele de aspirină utilizate în diferite patologii.

Dozele crescute au fost studiate în alte studii clinice și s-au dovedit a nu oferi careva beneficii de reducere a riscului. Dozarea optimă a aspirinei prin urmare continuă să fie inefabilă și în cele mai multe cazuri clinice consensul pare a fi limitat la doze de 150-300 mg/zi.

Siguranța

Aspirina are un profil de siguranță binecunoscut. Fenomenele dispeptice așa ca indigestia, greața, pirozisul, vomele și hemoragiile gastro-intestinale sunt efectele adverse definite. Una din cele mai grave complicații legate de administrarea aspirinei este ictusul hemoragic. Riscul de hemoragie intracerebrală pentru pacienții care primesc aspirină ca prevenție a AVC recurente pare a fi mic. Acesta poate varia în dependență de rasă/etnie. Asiaticii și populația africană care în general au un risc crescut de AVC hemoragic, posibil pot avea un risc crescut de complicații hemoragice la administrarea aspirinei. S-a speculat că evidențierea microhemoragiilor la RMN cu gradient eco (GRE RMN) poate deasemenea reprezenta un indiciu de creștere a riscului de complicații hemoragice la pacienții care primesc aspirină. În cazul administrării aspirinei se impune o monitorizare riguroasă a tensiunii arteriale cu scop de reducere a riscului de ictus hemoragic.

Dozele de aspirină utilizate în diferite patologii vasculare

Ticlopidina

Eficacitatea

Ticlopidina a devenit un medicament popular în prevenirea recurențelor AVC la începutul și mijlocul anilor ’90 ai secolului trecut, însă foarte repede popularitatea sa a scăzut dat fiind profilul reacțiilor sale adverse, necesitatea în monitorizări frecvente a analizei generale a sângelui în vederea depistării neutropeniei și trombocitopeniei în primele 3 luni de tratament și din cauza stabilirii faptului că pe fon de tratament cu acest medicament se poate dezvolta purpura trombotică trombocitopenică (PTT).

Două studii randomizate largi, CATS și TASS (Canadian American Ticlopidine Study și Ticlopidine, Aspirine Stroke Study), au arătat o reducere cu 23,3% a accidentelor vasculare la pacienții cu AVC majore și cu 12% la cei după ictusuri minore la 3 ani pe fond de tratament cu Ticlopidină. Analiza post-hoc a rezultatelor studiului TASS a sugerat că pacienții care nu fac parte din rasa albă au cu aproximativ 10% mai puține reacții adverse și o reducere mai semnificativă a riscului de accidente vasculare. Aceste rezultate au determinat realizarea studiului AAASPS (African American Antiplatelet Stroke Prevention Study), sponsorizat de către NINDA. Analiza rezlutatelor nu a susținut o utilizare preferențială a ticlopidinei. În plus au existat și aspecte de siguranță semnificative. Toate aceste date au dus practic la o abandonare a ticlopidinei în profilaxia secundară a AVC.

Siguranța

Principalele efecte adverse asociate cu utilizarea ticlopidinei sunt diareea, simptomele GI, rash-ul, neutropenia și trombocitopenia. Prin urmare este obligatorie efectuarea analizei generale a sângelui fiecare 2 săptămâni în primele 3 luni de tratament. PTT chiar dacă rară poate fi fatală. Se estimează a surveni odată la 2000-4000 de cazuri.

Clopidogrel

Clopidogrel este un derivat de tienopiridină chimic asemănător cu ticlopidina, fiind superior aspirinei în prevenirea AVC. Studiul CAPRIE (clopidogrel versus aspirine in patient at risk of ischemic events study) este cel mai mare studiu cunoscut care a cercetat utilizarea clopidogrelului la pacienții cu AVC. A fost un studiu randomizat dublu-orb care a comparat efectele a 75 mg de clopidogrel cu cele ale 325 mg de aspirină administrate o dată pe zi. În total au fost înrolați circa 20 000 de pacienți cu antecedente de AVC, IM sau moarte vasculară. După o perioadă de urmărire de 1,9 ani, s-a stabilit o reducere absolută semnificativă a riscului cu 8,7% în favoarea clopidogrelului.

Astfel clopidogrelului este puțin mai efectiv decât aspirina în prevenirea accidentelor vasculare. În analiza post-hoc a studiului CAPRIE, s-a demonstrat că beneficiul clopidogrelului a fost evident în subgrupul pacienților cu risc crescut, incluzând pacienții cu antecedente de AVC, IM, cei care urmează un tratament hipolipemiant, pacienții cu diabet zaharat și intervenții chirurgicale pe cord, riscul în acest caz fiind scăzut cu 14,9% versus aspirina.

Sumând aceste date, diferența absolută dintre clopidogrel și aspirină este foarte mică. Prin urmare, o utilizare pe larg a clopidogrelului la pacienții cu AVC pare a nu fi justificată. Clopidogrel este preparatul de elecție la pacienții cu contraindicații sau reacții adverse la administrarea aspirinei sau în caz de ineficiență a ultimei. Deasemenea, clopidogrel pare a avea un avantaj față de aspirină în prevenirea AVC la subgrupurile de pacienți cu accidente coronariene, cu patologie vasculară periferică, la femei și la pacienții cu stent al arterei carotide.

Siguranța

Principalele reacții adverse ale clopidogrelului sunt rash-ul și diareea. Neutropenia nu a fost raportată. Rareori poate surveni PTT, însă relația cauzală este una dubioasă.

Clopidogrel plus aspirină

Studiul MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk patients with recent TIA or ischemic stroke) a fost un studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo care a comparat aspirina (875 mg/zi) cu placebo pe fond de administrare al clopidogrelului (75 mg) la 7599 pacienți cu AVC ischemic sau AIT recent și cu cel puțin un factor de risc adițional. Durata tratamentului și a urmăririi a fost de 18 luni. Punctul de reper primar a fost una din următoarele: AVC ischemic, IM, moarte vasculară sau spitalizare de urgență pentru un accident vascular. Recurențele au survenit la 15,7% din cei cu tratament combinat și la 16,7% din pacienți cu clopidogrel, ceea ce a reprezentant o diferență nesemnificativă. În schimb, hemoragiile periculoase pentru viață au fost mult mai frecvente în grupul pacienților cu tratament combinat (2,6% vs. 1,3%). Aceste rezultate diferă de cele obținute în studiile pe pacienți la care episodul vascular primar a fost ischemia coronariană. Principala diferență este o rată mai mare a hemoragiilor intracerebrale la pacienții cu terapie combinată. Studiul CARESS (Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis) a arătat că în cazul tratamentului combinat numărul de microemboli generați de o stenoză carotidiană simptomatică a fost redus comparativ cu utilizarea aspirinei singure. Durata acestui studiu a fost scurtă.

Dipiridamol plus aspirină

Studiul ESPS 2 (European Stroke Prevention Study), fiind unul randomizat dublu-orb controlat prin placebo, a comparat aspirina (50 mg zilnic) și dipiridamolul cu eliberare prelungită (200 mg 2 ori/zi) cu combinația dintre aspirină și dipiridamol cu eliberare prelungită și placebo la pacienții care au suferit un AIT sau AVC. Punctul de reper la 2 ani de urmărire a fost AVC ischemic sau moartea vasculară. Reducerea relativă a riscului de AVC la 2 ani în grupul cu tratament combinat a fost semnificativ mai mare (37%) decât în grupul cu aspirină (18,1%) sau în cel cu dipiridamol (16,3%). Astfel, tratamentul combinat a dublat efectele aspirinei în monoterapie. Rezultatele studiului ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial), publicat in The Lancet, confirmă faptul că tratamentul cu dipiridamol cu eliberare prelungită și aspirină este superior aspirinei în prevenirea trombogenezei la pacienții cu AVC. Studiul a arătat o reducere statistic semnificativă (20%) a riscului relativ de accidente primare în perioada de urmărire (AVC nonfatal, moarte vasculară, IM nonfatal sau complicații hemoragice majore) la pacienții tratați cu combinații dintre dipiridamol cu eliberare prelungită și aspirină, comparativ cu pacienții tratați doar cu aspirină. Studiul ESPRIT a fost realizat în 79 de centre din 15 țări și a randomizat un total de 2739 de pacienți cu AIT sau AVC ischemic minor de origine presupusă arterială. Pacienții au fost randomizați pentru aspirină (30-325mg/zi) sau dipiridamol cu eliberare prelungită (200 mg 2 ori/zi) plus aspirină (30-235 mg/zi). Punctul de reper primar a inclus moartea vasculară, AVC nonfatal, IM nonfatal sau complicații hemoragice majore, indeferent care din ele vor surveni primele.

ProFESS

Rezultatele celui mai mare studiu de profilaxie a AVC realizat vreodată, ProFESS, au fost prezentate la Congresul European de AVC la Nice realizat anul trecut. ProFESS reprezintă un studiu clinic dublu-orb, controlat cu placebo realizat în 695 de centre în 35 de țări, cu mai mult de 20000 de pacienți randomizați pentru a primi dipiridamol cu eliberare prelungită (200 mg) plus aspirina (25 mg) de două ori pe zi sau clopidogrel (75 mg) o dată pe zi, fiind simultan randomizați pentru telmisartan și placebo. Timpul de observare mediu a fost de 2,5 ani. Dintre cei care au dezvoltat recurențe ale AVC, din grupul cu dipiridamol plus aspirina au făcut parte cu 25 pacienți mai puțin decât din grupul cu clopidogrel, însă au fost cu 38 mai mulți pacienți cu complicații hemoragice în grupul cu dipiridamol și aspirină comparativ cu clopidogrel. Ratele episoadelor secundare de AVC, IM sau moarte vasculară au fost similare (13,1% și 13,1%).

Acesta este cel mai mare studiu în profilaxia secundară a AVC cunoscut la moment. Combinația dintre aspirină și dipiridamol cu eliberare prelungită nu a satisfăcut criteriile prespecificate de neinferioritate clopidogrelului, însă ratele de AVC recurent, punctul de reper primar, au fost similare între aceste grupuri.

Prin urmare, studiul nu a demonstrat superioritatea aspirinei+dipiridamol sau clopidogrelului față de alte preparate în prevenția AVC. Rezultatele oferă date adiționale de eficacitate și inofensivitate de care au nevoie medicii pentru a face o decizie de tratament individual în prevenirea ictusului recurent.

În baza acestor rezultate, chiar dacă aspirina rămâne cel mai prescris antiagregant plachetar la pacienții cu AVC iar ghidurile elaborate nu favorizeaza categoric unul din noile preparate în defavoarea celorlalte, aspirina în doze mici plus dipiridamol cu eliberare prelungită devin preparatele de elecție pentru clinicienii determinați de a selecta cel mai optimal regim terapeutic bazat pe evidențe în prevenirea secundară a unui AVC. Compararea indirectă a acestor studii sugerează în mod logic faptul că combinarea preparatelor va fi superioară agenților individuali. Cu toate acestea, rezultatele studiilor MATCH, CHARISMA și ProFESS au arătat că “logica imperativă a proprietăților tranzitive, atât de sigură în matematică, are puțină autoritate în frecvent alogica lume a studiilor clinice.” Studiile nu doar nu au putut să arate careva beneficii a combinării preparatelor, ci într-un studiu a fost demonstrată nesiguranța sa (MATCH) și chiar imposibilitatea de a atinge limita de neinferioritate (ProFESS).

Într-o eră a eficacității comparative, când numeroasele medicamente sunt comparate între ele, studiile randomizate frecvent nu pot fi înțelese în mod izolat, ci necesită a fi interpretate în contextul unor rețele frecvent complexe de evidențe similare sau relevante. Cu toate acestea, reducerea acestor rețele la recomandări clinice nu este întotdeauna un lucru atât de direct. Acest concept devine mult mai semnificativ atunci când stratificarea și evaluarea riscului la un pacient individual este considerată a influența eficacitatea unui anume regim antiagregant.

Ghidurile curente europene și americane recomandă ca aspirina, aspirina + dipiridamol și clopidogrelul să fie utilizate în profilaxia secundară a recurențelor AVC, însă nu fac careva recomandări în privința alegerii unuia din aceste preparate în defavoarea altora.

Antagoniștii GP IIb/IIIa

În studiul BRAVO (Blockade of the Glycoprotein IIb/IIa Receptor to Avoid Vacular Occlusion), pacienții cu patologie vasculară au fost randomizați pentru a primi lotrafiban 30 mg sau 50 mg de două ori pe zi sau placebo ca supliment la tratamentul cu aspirină în doze de la 75 mg la 325 mg pe zi. Urmărirea s-a realizat pentru o perioadă de 2 ani. Punctul de reper primar a fost un complex din mortalitatea de orice cauză, IM, AVC și ischemie recurentă. Din 9190 pacienți înrolați din 23 de țări și 690 de spitale, 41% au avut un AVC la includere, iar 59% maladie coronariană. Moartea a survenit în 2,3% din cazurile tratate doar cu aspirină versus 3% din cazurile la care s-a asociat și lotrafiban. Cauza excesului de decese a fost una vasculară. Studiul BRAVO a arătat în mod clar faptul că combinarea dintre aspirină și antagoniști ai GP IIb/IIIa nu este superioară monoterapiei cu aspirină, având chiar un risc mai mare de hemoragii.

Cilostazol

Rezultatele studiului pilot randomizat CASISP (Cilostazol vs. Aspirin for Secondary Ischemic Stroke prevention), au sugerat că cilostazol este la fel de eficient ca și aspirina în prevenirea ictusului recurent, cu rate ale hemoragiilor semnificativ mai mici. Cilostazol este cunoscut a amâna debutul aterosclerozei, a proteja endoteliul vascular și a inhiba proliferarea miocitelor arteriale. Studiul multicentric dublu-orb CASISP a înrolat 729 de pacienți la 1-6 luni de la un AVC ischemic. Punctul de reper primar a fost orice recurență a ictusului, atât cel ischemic cât și hemoragic, sau hemoragie subarahnoidiană. Unul din aceste repere primare a survenit la 12 pacienți în grupul cu cilostazol și la 20 de pacienți din grupul cu aspirină. Rata de hazard, calculată cu ajutorul curbei Kaplan-Meier (riscul punctului de reper primar în grupul cu cilostazol vs. grupul cu aspirină) a fost 0,62 (95% CI, 0.30-1.26; P=0.185). La sfârșitul studiului a fost atinsă o reducere a riscului relativ de recurențe cu 38,1% în grupul cu cilostazol versus grupul cu aspirină. În plus, diferența în rata hemoragiilor simptomatice a reprezentat o distincție semnificativă între aceste două terapii. În total, accidentele cerebrale hemoragice au survenit la 7 pacienți tratați cu aspirină versus 1 din cei care au primit cilostazol, ceea ce a reprezentat o diferență statistic semnificativă (P=0.034).

Profilaxia AVC la pacienții cu fibrilație atrială

Terapia anticoagulantă este superioară celei antiagregante în prevenirea AVC la pacienții cu fibrilație atrială. Combinarea aspirinei cu preparatele antiocoagulante în FA va duce la o creștere a riscului de hemoragii. Unica situație în care se impune combinarea acestor două regimuri este FA plus o intervenție coronariană percutană și/sau stentare și/sau sindrom coronarian acut.

Consensul în ceea ce privește fibrilația atrială și profilaxia AVC afirmă următoarele:

Fibrilația atrială afectează 5% din persoanele după 65 de ani.

Printre pacienții cu FA, riscul de AVC este în jur de 5% pe an.

Riscul de AVC crește cumulativ odată cu înaintarea în vârstă, în caz de atacuri ischemice tranzitorii sau AVC în antecedente, hipertensiune, diabet, disfuncție ventriculară stângă și atriomegalie stângă.

Managementul este îndreptat spre identificarea și tratarea patologiilor cauzale, controlarea ritmului ventricular, restabilirea și menținerea ritmului sinusal și minimizarea riscului de AVC.

Warfarina reduce riscul de AVC cu aproximativ 1/3 iar aspirina cu circa 1/5. Riscul de hemoragii asociate tratamentului anticoagulant crește în caz de comorbidități serioase, în cazul unui control deficitar al hipertensiunii și a anticoagulării.

Toți pacienții cu fibrilație atrială cronică vor necesita a fi considerați pentru un tratament anticoagulant oral, iar decizia va fi bazată pe raportul dintre riscul de tromboembolism și cel de hemoragie.

Coeficientul internațional de normalizare (INR) recomandat este 2.0-3.0.

Tratarea a 1000 de pacienți “clasici” cu FA (adică cei cu un risc de AVC de 5% pe an) cu warfarină previne circa 30 de AVC și cauzează cel puțin 2 episoade de complicații hemoragice majore în fiecare an. Tratamentul a 1000 de pacienți cu FA cu aspirină previne 15 AVC pe an.

Situațiile clinice unice și luarea deciziei

Studiile recente sugerează că riscul de recurențe foarte precoce a AVC este crescut semnificativ la pacienții cu stenoză de arteră carotidă, sugerând că în acest grup s-ar impune un tratament antiagregant mult mai agresiv. Tot mai multe evidențe susțin faptul că semnalele microembolice asimptomatice (MES), care pot fi considerate un marker surogat optimal in vivo, detectate prin ultrasonografie Doppler transcraniană, pot reprezenta un marker util al riscului de AVC la pacienții cu stenoză carotidiană. Pe parcursul a unei singure ore de înregistrare a arterei cerebrale medii ipsilaterale, embolizările asimptomatice au fost depistate la circa 40% din pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică. MES sunt mult mai frecvente la pacienții care se cunosc deja a avea un risc crescut de AVC, inclusiv cei cu simptome mai recente, în ulcerarea plăcilor, într-un grad mai mare de stenoză, și la cei cu status simptomatic versus asimptomatic. Studiul CARESS a demonstrat că la pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică recentă care embolizează activ, terapia combinată cu clopidogrel și aspirină este mai eficientă decât aspirina în monoterapie în reducerea embolizării asimptomatice. Diferența cu MATCH relevă heterogenitatea accidentelor vasculare cerebrale și prin urmare necesitatea examinării efectelor acestor tratamente asupra diferitor subtipuri de AVC.

Disecția arterelor cervicale

În grupul pacienților tineri, disecția arterelor cervicale (CAD) se consideră a fi principala cauză a accidentelor vasculare cerebrale. Rata de recurență în CAD este <1% pe an, cu excepția cazurilor familiale. Se mai discută încă și astăzi care din cele două regimuri terapeutice, antiagregant și anticoagulant, sunt mai eficiente la pacienții cu CAD, riscurile și beneficiile fiecărei abordări fiind în echilibru. Anticoagularea este sprijinită pe larg, cu toate că evidențe venite din studii randomizate asupra eficacității acestei terapii lipsesc.

Patofiziologia, observările clinice și metaanalizele sistematice oferă câteva argumente prezumtive atât pro cât și contra anticoagulării imediate în CAD. Până vor fi disponibile datele bazate pe dovezi, tabela 2 poate fi utilă din punct de vedere clinic pentru alocarea unui tratament individual, dat fiind că aceasta recapitulează argumentele prezumtive în favoarea versus cele contra anticoagulării imediate în CAD.

Sarcina și perioada peripartum

Pentru femeile însărcinate cu ictus ischemic sau AIT și o patologie cu un risc tromboembolic crescut așa ca o coagulopatie cunoscută sau un implant valvurar mecanic, va fi necesar de luat în considerație următoarele opțiuni:

Doze ajustate de heparină nefracționată pe toată perioada sarcinii, cum ar fi doze subcutanate fiecare 12 ore cu monitorizarea timpului parțial de activare a tromboplastinei.

Doze ajustate de heparină cu masă moleculară mică cu monitorizarea factorului Xa pe toată perioada sarcinii.

Heparina nefracționată sau heparina cu masă moleculară mică până la săptămâna a 13-a, urmată de warfarină până la jumătatea trimestrului al treilea, după care se va reinstitui heparina nefracționată sau cea cu masă moleculară mică care va fi continuată până la naștere.

Femeile însărcinate cu risc scăzut pot fi tratate cu heparină nefracționată sau heparină cu masă moleculară mică în primul trimestru, urmată de aspirină în doze mici pentru perioada rămasă a sarcinii. Această recomandare are evidențe de Clasa IIb, nivelul C.

Perioada perioperativă

Este frecventă practica de a trata pacienții programați pentru intervenție chirurgicală cu antiplachetare datorită indicațiilor largi ale acestora. Abordarea antiagregantelor plachetare în perioada perioperatorie are considerații duble: riscul de hemoragii la pacienții operați sub efectul antiagregantelor versus riscul de tromboză în cazul sistării acestora.

Elemente clinice în favoarea sau contra terapiei anticoagulante de urgență în disecția arterelor cervicale

Principala încercare pentru anesteziologi și chirurgi o reprezintă pacienții cu stent coronarian, care au suportat o intervenție chirurgicală urgentă și cei după o intervenție cu risc crescut de complicații hemoragice.

Recomandările curente cer menținerea în limitele posibilităților a aspirinei în perioada perioperatorie, cu scop de a limita riscul de complicații cardiace, neurologice și vasculare, chiar dacă aceasta impune asumarea unui mic risc de complicații hemoragice la unii pacienți. Cu toate acestea, mai sunt încă multe circumstanțe neclare, și în această situație este crucial ca pacienții să fie abordați într-un mod multidisciplinar (cu implicarea anesteziologilor, chirurgilor, cardiologilor și hematologilor). Astfel managementul rămâne unul individualizat, și chirurgii pot prefera sistarea antiagregantelor pentru o perioadă de 3-7 zile înainte de intervenție și restartarea acestora la câteva zile până la o săptămâna după operație.

Tratamentul antiagregant după o hemoragie intracraniană

Nu există recomandări dacă trebuie de inițiat profilaxia secundară după un ictus hemoragic hipertensiv și dacă da când. Chiar dacă factorii de risc sunt identici și riscul de AVC hemoragic există la acești pacienți, riscul de recurență a hemoragiilor îl depășește pe cel de ischemie; riscul de hemoragie datorat utilizării antiagregantelor rămâne în acest caz neclar. Mulți specialiști promovează neoficial utilizarea antiagregantelor în mediu la 6 luni după o hemoragie intracraniană.

Costul diferitor terapii antiagregante

Aspirina este ieftină, accesibilă pe larg, ușor de administrat și relativ inofensivă și eficientă. Chiar dacă asocierea dintre aspirină și dipiridamol cu eliberare prelungită, clopidogrel și ticlopidină poate avea avantaje față de aspirina în monoterapie, ultimele sunt mult mai costisitoare decât aspirina și costul acestora poate varia în dependență de regiune. Analizele cost-eficacitate, cu limitările lor inerente, sugerează ca la pacienții cu risc crescut să fie recomandată aspirina plus dipiridamol cu eliberare prelungită sau clopidogrel în defavoarea aspirinei singure. Cu toate acestea, dezbaterile continuă pe marginea faptului dacă să fie preferată aspirina sau alte antiagregante ca tratament inițial în profilaxia secundară a recurențelor AVC.

Rezistența și eșecul antiagregantelor plachetare

Conceptele de rezistență și eșec al antiagregantelor au apărut relativ recent. Pentru aspirină, rezistență poate fi definită ca o persistență a activării și adeziei trombocitare (determinate prin examenul funcțiilor plachetare) în ciuda administrării preparatului, și eșecul ca o survenire a recurenței de AVC sau AIT în pofida tratamentului cu aspirină. Eșecul unui medicament antiagregant poate apărea din mai multe cauze. Acestea includ incomplianța pacientului, dozajul neadecvat, rezistența la medicament ș.a. Mai recent, unele studii a maladiilor cardiovasculare au sugerat rezistența la aspirină în baza măsurărilor unui marker urinar al sintezei tromboxanilor, 11-dehidrotromboxan B2.

Evaluarea riscului și stratificarea terapiei

Dacă acum ne asumăm faptul că orice preparat sau combinație de preparate cu un potențial mai mare de inhibare a funcției plachetare, nu este neapărat mai efectiv decât monoterapia cu aspirină, există oare un subtip de pacienți care ar continua să beneficieze de pe urma clopidogrelului sau în special de combinația dintre aspirină și dipiridamol cu eliberare prelungită sau aspirină plus clopidogrel. În acest context de idei a fost realizat un studiu post-hoc utilizând datele studiului ESPS-2. Ratele anuale de AVC și accidente vasculare au fost determinate pentru aspirină + dipiridamol și pentru aspirina singură, și stratificate pe grupuri de risc și factori de risc nemodificabili. Scorul maximal posibil a fost 10. Pacienții cu risc mic de 0-2 nu au manifestat diferențe între aspirină și dipiridamol. La pacienții cu risc crescut, combinația preparatelor este net superioară monoterapiei cu aspirină. Aceste rezultate demonstrează că stratificarea pacienților conform riscului de recurență va duce la regimuri terapeutice diferite.

Rezultatele studiilor sunt doar niște simple recomandări. Ele nu pot fi extrapolate fără distincție la fiecare pacient pe care îl întâlnim în practica clinică. Aceste preparate sunt administrate uneori fără careva distincții la toți pacienții, aceștia răspunzând într-o măsură mică în ciuda gidurilor originale. Utilizarea nediscriminată poate duce la o diluare a efectelor terapeutice și la expunerea pacienților la unele reacții adverse posibile.

Chiar dacă testele biochimice complexe în vederea relevării rezistenței și eșecului la aspirină pot să nu fie justificate la toți pacienții, acești doi parametri care pot avea un impact asupra rezultatelor profilaxiei trebuie de avut în vedere și de fiecare dată când vor fi considerate necesare se va impune realizarea lor.

Microhemoragiile cerebrale observate la RMN cu gradient eco la pacienții care primesc aspirină poate deasemenea juca un rol predictiv pentru hemoragiile cerebrale subsecvente. Pentru reducerea complicațiilor hemoragice ale terapiei, screening-ul pentru microhemoragii cerebrale poate fi util înainte de inițierea tratamentului de lungă durată cu antiagregate, iar aspirina se va impune a  fi selectată cu prudență în special la pacienții cu microhemoragii cu localizări multiple.

Accidentele cerebrale sunt deosebite de accidentele cardiace

Spre deosebire de infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral este o entitate variată, iar patogeneza și potențialul terapeutic în ictusurile cardiogene și lacunare sunt total diferite de cele din vasculita cerebrală. Aceste patologii cerebrovasculare se comportă diferit și necesită a fi tratate în mod diferit. Mecanismele patogenetice variate responsabile pentru cauzarea unui AVC pot explica răspunsul diferit al diferitor pacienți la regimurile antiagregante.

Antiagregante plachetare noi

Preparatele antiagregante care sunt în curs de evaluare în profilaxia secundară a aterotromboembolismului includ alți antagoniști ai receptorilor ADP P2Y2 (prasugel, cangrelor, AZD 6140), antagoniștii receptorilor tromboxanului (de ex. S18886 – terutroban), antagoniștii receptorilor trombinei PAR-1 (de ex. SCH530348).

Polipastilele

Wald și Law au elaborat o formă medicamentoasă compusă – polipastila – care va reduce simultan patru factori de risc cardiovasculari majori: creșterea LDL, hipertensiunea arterială, agregarea plachetară și nivelurile crescute ale homocisteinemiei. Pastila va conține o statină, un medicament hipertensiv, aspirină și acid folic, și va fi destinată tuturor celor peste 55 de ani și celor cu maladii cardiovasculare anterioare. În ciuda rafalelor de mesaje ostile iscate ulterior, o vizită astăzi în oricare secție de boli cerebrovasculare sau coronariene va demonstra că această tactică este utilizată pe larg.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

4.1. Scopul lucrării

Scopul principal al cercetării a fost evaluarea factorilor de risc în accidentelor vasculare cerebrale ischemice, iar la cele cardioembolice și pacienții cu FA, importanta scorului CHADS2.

Rolul scorului CHA2DS2-VASc în evaluarea riscului de AVC ischemic, ca o variantă îmbunătățită a scorului CHADS2

Utilizarea anticoagulantelor în prevenirea stroke-ului la pacienții cu fibrilație atrială

Riscul de AVC ischemic la pacienții cu insuficiență cardiacă apreciată după fracția de ejecție (FE).

Scorul HAS-BLED este un scor sintetic care stratifică riscul de sângerare terapeutică la pacienții cu fibrilație atrială aflați sub tratament anticoagulant oral, corelația lui cu AVC ischemic cardioembolic cu transformare hemoragică.

S-a urmărit și modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral și localizarea leziunii cerebrale provocate de acest accident vascular.

Studiul a fost retrospectiv pe Secția Clinică de Neurologie Arad, în final s-au prezentat 3 cazuri clinice mai reprezentative.

4.2. Material și metodă

Studiu retrospectiv s-a desfășurat pe un lot format din 200 de pacienți cu patologie vasculară cerebrală ischemică supra – și infratentorială acută, internați în spital în perioada ianuarie 2009-martie 2011.

Criterii de includere

– confirmarea de AVC ischemic

– explorarea cardiologică echografică a pacienților studiați

– vârsta de peste 60 de ani a pacienților

– prezența de tulburări cognitive și lacunarism cerebral la paciente cu FA cronică

Criteriide excludere:

– avc hemoragic

– comă și deces la scurtă vreme de la internare

– demență severă

– pacienți cu investigații incomplete

REZULTATE

Din cele 200 de cazuri luate în studiu 120 (60%) au fost macroangiopatii, 62 (31%) microangiopatii și 18 (9%) au fost embolii.

Tabelul nr. 1. Distribuția AVC pe subtipuri de ischemie cerebrală

Graficul nr.1. Reprezentarea AVC pe subtipuri de ischemie cerebrală

– Aspecte etiopatogenice în AVC ischemice

Distribuția pe mediul de proveniență a subtipurilor de ischemie cerebrală a decelat faptul că în cazul macroangiopatiei a predominat mediul urban (37,5%, respectiv 75 de cazuri), în cazul microangiopatiei a predominat mediul rural (16%, respectiv 32 de cazuri), iar în cazul emboliei proporția pacienților în ceea ce privește cele două medii de proveniență a fost egală (4,5%, respectiv 9 cazuri).

Tabelul nr. 2. Distribuția subtipurilor de AVC pe mediu de proveniență

Graficul nr.2. Reprezentarea subtipurilor de AVC pe mediu de proveniență

– Aspecte etiopatogenice în AVC ischemice

Distribuția pe sexe a subtipurilor ischemice a decelat o incidență mai mare a AVC-urilor embolice la bărbați (11 cazuri, adică 61%) față de femei care reprezintă 39% (7cazuri) din totalul cazurilor de embolie cerebrală. În cadrul AVC-urilor microangiopatice au predominat de asemenea pacienții de sex masculin și anume 52% (32 cazuri) față de femei care au reprezentat 48% (30 de cazuri). În subgrupul AVC-uilor macroangiopatice ponderea celor două sexe a fost aceeași (60 de cazuri, respectiv 50%).

Tabelul nr. 3. Distribuția subtipurilor de AVC ischemice pe sexe

Graficul nr. 3. Repartiția subtipurilor de AVC ischemice pe sexe

– Aspecte etiopatogenice în AVC ischemice

Vârsta medie la internare a fost de 67,6 ani. Cea mai ridicată medie de vârstă a fost înregistrată în cazul emboliei și anume, 71,6 ani, urmată de cea a macroangiopatiei de 67,7 ani iar cea mai mică medie de vârstă s-a înregistrat în cazul microangiopatie, 66,4 ani.

Tabelul nr.4. Distribuția pe vârstă a subtipurilor de AVC ischemice

Graficul nr.4. Repartiția pe vârstă a subtipurilor de AVC ischemice

-Aspecte etiopatogenice în AVC ischemice

Pe ansamblul de AVC ischemice, scorul NIHSS a fost 10,30. În caz de embolie scorul mediu a fost 7,66; la microangiopatie 8,46; iar la macroangiopatie 11,66.

Tabelul nr.5. Scorul NIHSS la internare

Graficul nr.5. Repartiția AVC în funcție de scorul NIHSS la internare

-Aspecte etiopatogenice în AVC ischemice

Complicații decelate: pe ansamblul de AVC s-au înregistrat 28 bronhopneumonii (14%), 20 infecții de tract urinar (10%), 7 sindroame hemoragipare secundar administrării de antitrombotice (3,5%) și 10 decese(5%). În subgrupul AVC-urilor macroangiopatice, bronhopneumoniile au înregistrat o pondere de 14,16% (17 cazuri), din totalul cazurilor, 8,33% (10 cazuri) sunt microangiopatice reprezentate de infectii de tract urinar, sdr hemoragipar procentajele sunt: bronhopneumonii 12,90% (8 2,5% (3cazuri), decese 3,33% (4cazuri). În subgrupul AVC-urilor cazuri), infecții de tract urinar 11,29% (7 cazuri), sdr hemoragipar 3,22% (2 cazuri). Pentru AVC-urile embolice:bronhopneumonii 16,66% (3 cazuri) infecții de tract urinar 16,66% (3 cazuri), sdr hemoragipar 11,11% (2cazuri) și decese 22,22% (4 cazuri).

– Aspecte etiopatogenice în AVC ischemice

În subgrupul macroangiopatiilor s-au înregistrat 17 bronhopneumonii, 10 infecții de tract urinar, 3 sindroame hemoragipare consecutiv administrării de antitrombotice și 4 decese. Astfel din totalul complicațiilor înregistrate în cazul AVC-urilor macroangiopatice 50% sunt reprezentate de bronhopneumonii, 29,41% de infecții de tract urinar, 8,82% de sdr hemoragipare și 11,76% decese

Tabelul nr.6. Complicații înregistrate în evoluția AVC macroangiopatice

Graficul nr.6. Reprezentarea complicațiilor înregistrate în evoluția AVC macroangiopatice

În subgrupul microangiopatiilor s-au înregistrat 8 bronhopneumonii, 7 infecții de tract urinar, 3 sindroame hemoragipare și 2 decese. Astfel decesele 10%. bronhopneumonia a reprezentat 40% din totalul complicațiilor, infecția de tract urinar 35%, sindrom hemoragipar 15%.

Tabelul nr.7. Complicații înregistrate în evoluția AVC microangiopatice

Graficul nr.7. Reprezentarea complicațiilor înregistrate în evoluția AVC microangiopatice

În cadrul subgupului emboliilor cerebrale s-au decelat 3 bronhopneumonii, 3 infecții de tract urinar, 2 sindroame hemoragipare și 2 decese. Astfel bronhopneumonia reprezină 30% din totalul complicațiilor apărute la acest grup, infecțiile de tract urinar 30%, sindrom hemoragipar 20% iar decesele 20%

Tabelul nr.8. Complicații înregistrate în evoluția emboliilor cerebrale

Graficul nr.8. Reprezentarea complicațiilor înregistrate în evoluția emboliilor cerebrale

În ceea ce privește ponderea deceselor s-au putut constata:

– în cazul macroangiopatiei, s-au înregistrat 5 decese, adică 4,16%

– în grupul microangiopatiilor, s-au înregistrat 3 decese, adică 4,83 %

– în subgrupul emboliei, s-au înregistrat 2 decese, adică 11,11%

Tabelul nr.9. Ponderea deceselor pe subtipuri de AVC

Graficul nr.9. Reprezentarea deceselor pe subtipuri de AVC

Pe ansamblul de AVC ischemice indexul Barthel la externare a fost 80,47%. Pe subtipuri etiologice de ischemie cerebrală s-au înregistrat următoarele valori medii ale acestui parametru: în embolie 80,27%; în macroangiopatie 81,54%; în microangiopatie 78,46%.

Tabelul nr.10. Indexul mediu Barthel la externare pe subtipuri de AVC ischemic

Graficu nr.10. Reprezentarea indexului mediu Barthel la externare pe subtipuri de AVC ischemic

Se poate concluziona în urma acestui studiu că prognosticul este bun pentru embolie și microangiopatii și rezervat pentru macroangiopatii. Procentul de complicații este mai mare la macroangiopatii. În ceea ce privește starea la externare corelată cu complicațiile infecțioase se poate constata că bronhopneumonia, prin alterarea stării generale, febră, hipoxie duce și la alterarea prognosticului funcțional neurologic (index Barthel semnifivativ mai mic la macroangiopatie unde s-au înregistrat majoritatea bronhopneumoniilor), față de infecțiile urinare care nu au influențat acest parametru (procente aproximativ egale la macroangioaptie și microangiopatie, dar subtipurile au avut valori medii ale indicelui Barthel diferite în favoarea microangiopatiei).

Factorii de risc studiați pe subtipuri de AVC au fost:

– distribuția pe vârstă

– distribuția pe sexe

– hipertensiunea arterială

– dislipidemia

– diabetul zaharat

– obezitatea

– cardiopatia

– fumatul

– consumul de alcool

În cazul hipertensiunii arteriale, s-au găsit 159 pacienți (79,5%) majoritatea fiind reprezentată de HTA stadiul II, grupa de risc foarte înalt (110 pacienți) urmată de HTA stadiul III (45 pacienți) și de HTA stadiul I (4pacienți).

În ceea ce privește ponderea cazurilor de HTA pe subtipuri de ischemie cerebrală, s-a constatat:

-ponderea HTA pe ansamblul cazurilor de AVC ischemice a fost de 79,5% (159 cazuri)

-ponderea HTA în cazul AVC microangiopatice a reprezentat 90,32% (56 cazuri)

-în ceea ce privește AVC macroangiopatice HTA a fost 85% (102 cazuri)

-în cadrul emboliilor ponderea HTA a reprezentat 61,11% (11 cazuri).

Tabelul nr. 11. Ponderea cazurilor de HTA pe subtipuri de ischemie cerebrală

Graficul nr. 11. Reprezentarea cazurilor de HTA pe subtipuri de ischemie cerebrală

Au fost înregistrați 77 pacienți cu dislipidemie (38,5%).

Pe subtipuri etiologice s-au constatat următoarele:

– 24 cazuri de microangiopatie (38,70%) au prezentat dislipidemie;

– 45 cazuri de macroangiopatie (37,5%) au prezentat acest factor de risc;

– 8 cazuri de embolie (44,44%) au fost înregistrate cu dislipidemie.

Tabelul nr.12. Distribuția dislipidemiei pe subtipuri de AVC ischemice

Graficul nr.12. Repartiția dislipidemiei pe subtipuri de AVC ischemice

S-au găsit 75 cazuri (37,5%) cu diabet zaharat din care: tip 1-3 cazuri și tip 2-72 cazuri.

Distribuția pe subtipuri etiologice a arătat următoarele:

-16 cazuri de embolie (88,88%) au asociat diabet zaharat

-26 de cazuri de microangiopatie (41,93%) au prezentat diabet zaharat

-33 cazuri de macroangiopatie (27,5%) au fost asociate cu acest factor de risc

Tabelul nr.13. Distribuția diabetului zaharat pe subtipuri de AVC ischemice

Graficul nr.13. Reprezentarea pacienților cu diabet zaharat pe subtipuri de AVC ischemice

Obezitatea a fost prezentă la 70 cazuri, adică 35%. Pe subtipuri de ischemie cerebrală s-au constatat următoarele:

-în cazul emboliei au fost înregistrate 10 cazuri, adică 55,55%

-în cazul microangiopatiei s-au înregistrat 25 cazuri, adică 40,32%

-în cazul macroangiopatiei s-au înregistrat 35 cazuri, adică 29,16%

Tabelul nr.14. Distribuția pacienților cu obezitate pe subtipuri de AVC ischemice

Graficul nr.14. Reprezentarea pacienților cu obezitate pe subtipuri de AVC ischemice

Cardiopatii s-au înregistrat 149 de cazuri (74,5%) din care:

– cardiopatie ischemică 105 cazuri, adică 70,46%:

a. fără tulburări de ritm – 60 cazuri, adică 57,14% din cazurile cu CI

b. cu tulburări de ritm – 45 cazuri, adică 42,85% din cazurile cu CI

– valvulopatii – 19 cazuri, adică 12,75%:

a. fără tulburări de ritm – 9 cazuri, adică 47,36% din valvulopatii

b. cu tulburări de ritm – 10 cazuri, adică 52,63% din valvulopatii

– cardiomiopatii – 25 cazuri%, adică 16,77%:

a. fără tulburări de ritm – 12 cazuri, adică 48% din cardiomiopatii

b. cu tulburări de ritm – 13 cazuri, adică 52% din cardiomiopatii

Tabelul nr.15. Ponderea diferitelor tipuri de cardiopatii

Graficul nr.15. Reprezentarea diferitelor tipuri de cardiopatii

Pe subtipuri etiologice s-au constatat:

– toate emboliile, 18 cazuri, adică 100% au survenit pe fond de cardiopatie ischemică cu fibrilație atrială

– microangiopatiile, 62 de cazuri au survenit pe fond de valvulopatii 9,67%, cardiomiopatii 11,29% și cardiopatie ischemică 79,04%.

– macroangiopatiile, 120 de cazuri au survenit pe fond de valvulopatii 9,16%, cardiomiopatii 12,5% și cardiopatie ischemică 78,34%.

Tabelul nr.16. Ponderea diferitelor tipuri de cardiopatii pe subtipuri de AVC ischemice

Graficul nr.16. Ponderea diferitelor tipuri de cardiopatii pe subtipuri de AVC ischemice

Fumatul s-a înregistrat la 95 de cazuri, adică 47,5% dintre care:

-7 cazuri (38,88%) au fost înregistrate în grupul emboliilor;

-23 cazuri (37,09%) s-au constatat în grupul microangiopatiilor;

-65 cazuri (54,16%) cu macroangiopatie sunt fumători.

Tabelul nr.17. Ponderea fumatului pe subtipuri de AVC ischemice

Graficul nr.17. Reprezentarea ponderii fumătorilor pe subtipuri de AVC ischemice

Consumul de alcool s-a constatat la 32 de cazuri, adică 16% din care:

-în cazul microangiopatiei, s-au semnalat 5 cazuri (8,06%);

– în subgrupul emboliilor s-au înregistrat 2 cazuri (11,11%);

– în cazul macroangiopatiei au fost înregistrate 25 cazuri (20,83%).

Tabelul nr.18. Ponderea consumului de alcool pe subtipuri de AVC ischemice

Graficul nr.18. Reprezentarea ponderii consumului de alcool pe subtipuri de AVC ischemice

PREZENTARE DE CAZURI CLINICE

Cazul clinic 1

Pacientul B.R., 57 ani, sex masculin

AVC ischemic bulbopontin și cerebelos stâng

Ocluzie de AV stânga. Stenoză de AV dreapta

Pacient cunoscut hipertensiv și cu fibrilație atrială paroxistică, în tratament cronic cu Enalapril 20mg/zi, Indapamid 1,5mg/zi și Aspirină 250mg/zi.

Fumător de aproximativ 5 țigări/zi și consumator moderat de băuturi alcoolice, prezintă brusc în ziua internării amețeli intense, greață și vărsături repetate, urmate la scurt timp de apariția unei disabilități a mâinii stângi, tulburări de vorbire și de deglutiție.

Examenul obiectiv la internare a arătat:

sindrom vestibular: vertij, mari tulburări de echilibru cu imposibilitatea mersului și a ortostațiunii, ataxia membrelor de partea stângă, nistagmus orizonto-girator și de verticalitate

sindrom cerebelos stâng: ataxia membrelor stângi (predominant membrul superior stâng), dizartrie

tulburări de oculomotricitate: strabism convergent OS, pareza de verticalitate OS

sindrom Claude Bernard-Horner stâng

reflex cornean stâng abolit, parestezii și hipoestezie în hemifața stângă (nervul V stâng)

tulburări de degluție și disfonie – prin pareza de hemival palatin stâng (nervii IX si X)

hipoestezie în hemicorpul stâng

Corelând datele tabloului clinic, diagnosticul a fost de sindrom Wallenberg stâng.

Leziunea ar trebui să fie situată laterobulbar, retroolivar stâng, afectând următoarele structuri: nucleii vestibulari, pedunculul cerebelos inferior, fasciculul simpatic descendent, tractul descendent al nervului V, nucleul ambiguu, nucleul dorsal al vagului.

Prezenta tulburărilor de oculomotricitate la OS indică extensia rostrală a leziunii către zona ponto-mezencefalică stângă.

Diagrama de mai jos prezintă sediul leziunii și structurile anatomice implicate:

Secțiune la nivelul bulbului (modificat dupa William DeMyer – Neuroanatomy)

Examenele de laborator au fost în limite normale. Electrocardiograma nu a prezentat modificări.

S-a efectuat tomografie computerizata cerebrala, care a decelat hipodensități milimetrice pontine paramedian drept, cu aspect de infarcte lacunare.

La RMN cerebral se constată o zonă de infarct probabil recent în zona bulbo-pontină stângă (zona olivei) și un infarct cerebelos stâng.

Angio RMN pune în evidență ocluzia AV stângi și îngustare moderată AV drepte, cu aspect de dilatare poststenotică:

Cazul clinic 2

Pacientul B.M., 52 ani, sex masculin

AVC ischemic ponto-mezencefalic drept

AVC ischemice cerebeloase bilaterale

Ocluzie de AV stânga. Stenoză de AV dreapta

Pacient fără antecedente patologice personale semnificative, însă fost fumător și mare consumator de băuturi alcoolice (cu o cură de dezalcoolizare în urmă cu un an), prezintă brusc în ziua internării hemicranie dreaptă, greață și vărsături repetate, amețeli, tulburări de echilibru cu imposibilitatea menținerii ortostatismului, apoi sughiț, tulburări de vorbire și de deglutiție. Este adus de urgență la spital. La internare acuză în plus parestezii în hemicorpul stâng și vedere dublă.

Examenul obiectiv la internare:

– sindrom bicerebelos cu ataxie statică și dinamică dreapta > stânga, nistagmus orizonto-girator spontan și la privirea laterală bilateral, proba Drăgănescu-Voiculescu + pe dreapta

– frusta hemipareză stânga

– hipoestezie la nivelul hemifeței drepte

– hipoestezie termo-algică la nivelul hemicorpului stâng

– tulburări de oculomotricitate: globii oculari deviați preferențial spre stânga, strabism divergent OD intermitent, ptoza palpebrală dreaptă, diplopie în privirea laterală stângă.

Corelând datele din tabloul clinic, leziunea ar trebui să fie situată la nivel ponto-mezencefalic drept, cuprinzând structuri cerebeloase bilaterale, fasciculul piramidal drept, nucleul sau fibrele nervului V, fasciculul spinotalamic drept, nucleul sau fibrele nervului III drept.

Diagramele următoare prezintă posibilul sediu al leziunii și structurile anatomice implicate:

Secțiuni la nivel pontin superior și mezencefalic inferior

(modificat după William DeMyer – Neuroanatomy)

EKG a fost fără modificări semnificative.

Analizele de laborator au fost in limite normale, cu excepția glicemiei și trigliceridemiei la limita superioară a normalului (120 mg% și respectiv 164 mg%).

S-a efectuat RMN cerebral, care a decelat un infarct bulbopontin drept și infarcte cerebeloase bilaterale (în teritoriul PICA).

AngioRMN a arătat absența vizualizării AV drepte – posibil tromboză în V0-V1:

În ciuda tratamentului efectuat, evoluția a fost spre agravare – cu tulburări de respirație, alterarea stării de conștiență și deces prin stop cardio-respirator – posibil prin angajare transforaminală.

Cazul clinic 3

Pacientul C.E., 60 ani, sex masculin

AVC ischemic pontin paramedian stâng

Pacient hipertensiv și dislipidemic, fumător, operat pentru ulcer duodenal cu 12 ani în urmă, a prezentat în urmă cu patru luni într-o singură zi patru accidente ischemice tranzitorii cu deficit motor al membrelor drepte și tulburări de vorbire, urmate la 48 de ore de instalarea de deficit persistent. Pacientul fiind la momentul respectiv în Franța, se internează de urgență într-o clinică de neurologie de acolo. A urmat tratament antiagregant cu Plavix sub care a mai prezentat trei agravări tranzitorii ale deficitului, motiv pentru care a fost trecut pe tratament anticoagulant (intravenos, apoi oral). Se externează din clinica din Franța cu ameliorarea cvasitotală a deficitului.

Patru luni mai târziu se internează din nou în clinica IBCV pentru reapariția deficitului motor de partea dreaptă, pacientul fiind în continuare pe tratament anticoagulant (Sintrom), antihipertensiv (Prestarium, Tertensif) și hipolipemiant (Zocor).

La examenul obiectiv la internare se constată hemipareza dreaptă și pareza facială dreaptă de tip central, TA=170/100 mmHg.

Tabloul clinic nu permite o localizare certă doar pe baze clinice a leziunii, aceasta fiind probabil localizata la nivel ponto-mezencefalic stâng, cu afectarea fascicului piramidal stâng și a conexiunilor cerebeloase de aceeași parte.

Diagrama următoare prezintă posibilul sediu al leziunii și structurile anatomice implicate:

Secțiune la nivelul joncțiunii ponto-mezencefalice (modificat dupa William DeMyer – Neuroanatomy)

Se efectuează CT cerebral în urgență, care exclude hemoragia cerebrală (pacientul fiind sub tratament anticoagulant), descoperind doar multiple lacune în substanța albă periventriculară.

Analizele de laborator au fost în limite normale, inclusiv lipidele serice.

Examenul ultrasonografic Doppler decelează ateromatoza carotidiană bilaterală (placa de aterom de 7 mm pe peretele anterior al bulbului carotidian drept, iar la nivelul originii ACI stângi o placă de aterom de 8-10 mm extinsă și pe peretele anterior și pe peretele posterior), fără a determina însă turbulențe de flux sau stenoze semnificative:

La TCD, AV în V4 si TB în porțiunea incipientă au un aspect normal.

Ecografia cardiacă pune în evidență îngroșarea pereților aortei, în rest fără alte surse emboligene evidente.

Se efectuează RMN cerebral, la care se constată următoarele modificări:

imagine lacunară (sechelă ischemică) cu hipersemnal T2 și hiposemnal FLAIR pontin paramedian stâng

imagine lacunară ischemic sechelară cu hipersemnal T2 și hiposemnal FLAIR lenticular dr

arterele mari de la baza creierului au semnal normal de flux sangvin rapid

Evoluția a fost favorabilă sub reluarea tratamentului anticoagulant cu Heparina i.v., cu remiterea deficitului motor, la externare pacientul fiind trecut din nou pe tratament anticoagulant oral.

DISCUȚII

Factorii de risc constituie criterii ale unui individ sau ale unei populații care sunt asociate cu un risc mai mare al AVC în comparație cu indivizii sau populația care nu posedă aceste caracteristici. Factorii de risc sau markerii de risc pentru AVC au fost clasificați în conformitate cu potențialul lor pentru modificare (nemodificabili, modificabili sau potențial modificabili) și puterea de evidență(bine sau mai puțin documentați). Cel mai important factor de risc pentru AVC-ul ischemic îl constituie vârsta, incidența acestuia dublându-se la fiecare deceniu la persoanele trecute de 55 ani. Incidența anuală a AVC crește o dată cu vârsta(de la 1:1000 indivizi pentru vârsta cuprinsă între 40-45 ani la 20:1000 pentru 7085 ani).Deși boala este apanajul vârstelor înaintate, un număr substanțial de infarcte cerebrale se instalează la persoanele sub 65 ani. Din păcate, în prezent s-a constatat o incidență însemnată a stroke-ului la tineri cu vârsta cuprinsă între 15-45 ani, în țările vestice fiind atins un procentaj de 3-4%,iar în Europa înregistrându-se o incidență mai mare de 10 mii de bolnavi tineri cu AVC. Cel mai important factor de risc ce poate fi supus cu certitudine controlului este hipertensiunea. Sunt dovedite relațiile interdependente biologic plauzibile între HTA și AVC. Persoanele cu HTA au un risc dublu de a dezvolta un stroke față de cei normotensivi. Controlul periodic al TA și tratamentul corect al HTA fac parte din măsurile elementare de prevenție a AVC-ului, întrucât HTA pe de o parte poate induce AVC ischemic prin ea însăși, iar pe de altă parte favorizează instalarea aterosclerozei, un alt factor de risc pentru infarctul cerebral.

Persoanele cu DZ tip 2 au atât o susceptibilitate sporită pentru ateroscleroză, cât și o prevalență crescută a factorilor de risc aterogeni, în special hipertensiunea și obezitate. Studiile epidemiologice de perspectivă au confirmat un efect independent al diabetului asupra stroke-ului ischemic, cu o creștere a ratei riscului la persoanele cu DZ. Chiar și cu menținerea glicemiei sub control, DZ crește riscul de stroke deoarece majoritatea pacienților cu DZ suferă de afecțiuni vasculare și cardiace; un motiv ar fii asocierea acestuia cu HDL colesterol scăzut și creșterea trigliceridelor. Fibrilația atrială este asociată cu un risc crescut al trombembolismului sistemic și al AVC-ului. Circa 15% din persoanele care fac infarct cerebral suferă de fibrilație atrială (National Stroke Association 2000). Anual, aproximativ 5% din indivizii ce suferă de FA dezvoltă AVC acut, ceea ce este de 5-6 ori mai mult decât la populația cu ritm sinusal. Relația dintre FA și AVC este cert plauzibilă deoarece FA induce stază sanguină și formare de trombi în atriul stâng, aceasta fiind mai mult o relație incidentală, decât cauzală: FA este cauzată adesea de boala coronariană sau HTA, ambele fiind factori de risc cauzali pentru AVC, de altfel infarctul cerebral este provocat mai des de alte mecanisme și nu de embolii din atriul stâng aritmic. Aceste mecanisme includ: embolismul din ventriculul stâng akinetic, plăci aterosclerotice carotidiene sau angiopatie hipertensivă a vaselor mici intracerebrale care cauzează infarctul lacunar sau hemoragiile intracerebrale netraumatice. Faptul că tratamentul cu anticoagulanți la pacienți cu FA reduce remarcabil riscul pentru primul AVC sau infarctul recurent este suficient pentru a confirma cauzalitatea. Asocierea dintre consumul de alcool și AVC este neclară. Majoritatea studiilor sugerează o relație sub formă J între consumul de alcool și riscul de AVC ischemic, cu un efect protector al consumului ușor sau moderat și un risc major în caz de abuz. Consumul de alcool ușor/moderat (maxim 1 băutură/zi pentru femei și 3băuturi/zi pentru bărbați) poate crește nivelul HDL colesterolului, reduce agregarea plachetară și reduce concentrația fibrinogenului plasmatic. Consumul abuziv de alcool poate duce la hipertensiune, hipercoagulabilitate, reducerea circulației cerebrale și probabilitatea dezvoltării fibrilației atriale. Fumatul este un factor de risc independent pentru stroke, riscul de a dezvolta un AVC fiind de două ori mai mare la fumători comparativ cu nefumătorii și crește cu numărul de țigări fumate zilnic. Riscul este deci dependent de doză și constant pentru toate subtipurile de AVC ischemic, dar este mai puternic pentru hemoragia subarahnoidiană și pentru infarctul cortical datorită aterotrombembolismului arterial. Riscul relativ este la fel de mare pentru femeile și bărbații fumători și este maximal la vârsta medie, scăzând o dată cu vârsta. Fumatul ar putea accentua de asemenea efectele altor factori de risc ai stroke-ului. Există astfel un efect sinergic al hipertensiunii arteriale cu fumatul și abuzul de alcool asupra riscului de infarct cerebral. De asemenea asocierea semnificativ riscul de stroke. Consumul de anticoncepționale orale crește de 9 ori riscul de a dezvolta AVC ischemic, hipertensiunea, dislipidemia, tabagismul și migrenele fiind contraindicații pentru acest tip de contraceptive. Mai multe mecanisme sunt responsabile de asocierea dintre consumul de anticoncepționale și stroke între care: modificări ale agregării plachetare, ale anumitor factori ai coagulării, alterarea peretelui vascular. În mod obișnuit la aceste paciente se caută anticorpii antietinilestradiol. Sedentarismul și obezitatea sporesc riscul de stroke prin creșterea incidenței hipertensiunii, diabetului zaharat, hipercolesterolemiei.

Efectul factorilor de risc pentru apariția și incidența subsecventă a AVC este cumulativ, asociativ și multiplicativ, astfel prezența corelației și asocierea factorilor de risc expune persoana la un risc mai sporit pentru apariția AVC decât prezența unui singur factor de risc major. Asocierea vârstei peste 65 ani cu doi sau mai mulți factori de risc joacă un rol important în prognosticul evoluției AVC ischemic.

CONCLUZII

Studiul în cauză confirmă etiologia multifactorială și asociată AVC, corelarea și polimorfismul factorilor de risc în apariția AVC-ului ischemic.

Obiceiurile alimentare nesănătoase, coroborate cu nivelul de educație medicală precară, asistență medicală cu deficiențe precum și complianța scăzută la tratament sunt factori care explică incidența crescută a acestei patologii

Profilul factorilor de risc apare net diferit pe cele trei subtipuri. Astfel:

– vârsta medie 67 ani; – ponderea celor două sexe a fost aceeași;

– HTA a fost prezentă la 102 cazuri, adică 85%

– cardiopatia ischemică a fost prezentă la 55 de pacienți, FA la 70 de pacienți.

Macroangiopatie:

– obezitate 35 cazuri, adică 29,16%

– dislipidemie 45 cazuri (37,50%)

– fumat 65 cazuri (54,16%)

– DZ 33 cazuri, adică 27,50%

– alcool 25 cazuri (20,83%)

Microangiopatie:

– vârsta medie 66 ani;

– sexul masculin a fost cel predominant afectat

– HTA a fost prezentă la 56 de cazuri (90,32%)

– cardiopatia ischemică la 40 de cazuri (79,04%)

– obezitate 25 cazuri, adică 40,32%

– DZ la 26 cazuri (41,93%)

Dacă HTA și cardiopatia ischemică se regăsesc în toate tipurile de AVC ischemic, există factori care par sa aibă o semnificație mai redusă pentru anumite subtipuri. Astfel pentru embolie nu au semnificație deosebită diabetul, obezitatea și dislipidemia. Din păcate, pacienții neglijează tratamentul sau nu este aleasă cea mai eficace formă de prevenție, astfel că în grupul microangiopatiilor și macroangiopatiilor recidivele sunt numeroase

Efectul factorilor de risc pentru apariția și incidența subsecventă a AVC este cumulativ, asociativ și multiplicativ, astfel prezența corelației și asocierea factorilor de risc expune persoana la un risc mai sporit pentru apariția AVC decât prezența unui singur factor de risc major.

Factorii de risc pentru stroke și tromboembolism la pacienți cu FA sunt analizați în trialurile clinice pe cohorte de pacienți, cel mai folosit și accesibil este CHADS(2) (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled]).

Riscul de accident vascular cerebral a fost cel puțin la fel de mare pentru pacienții cu insuficiență ușoară (FE 41% la 50%), ca și pentru pacienții cu disfuncție moderată până la severă (FE ≤ 40%).

Reducerea ușoară a EF creste riscul de accident vascular cerebral la fel de mult ca moderată până la reducerea severă.

Indivizii cu fibrilație atrială au risc de 3 până la 5 ori mai mare pentru accident vascular cerebral ischemic.

Hipertensiunea arterială a fost evidențiată ca un factor de risc primordial modificabil, asocierea acesteia cu alți factori de risc conducând la creșterea ratei riscului de apariție a unui AVC.

Riscul dezvoltării unui AVC ischemic poate fi diminuat prin intermediul acțiunilor direcționate asupra factorilor de risc majori

Măsurile de profilaxie primară și modificarea stilului de viață ar putea conduce la micșorarea semnificativă a incidenței strokeului ischemic.

Având în vedere gravitatea AVC, rata crescută a mortalității, gradul ridicat de invaliditate, incapacitatea de muncă a supraviețuitorilor, dificultățile de reinserție socială și costul ridicat al cheltuielilor necesare îngrijirii acestor bolnavi, profilaxia primară și secundară a AVC ocupă un loc central alături de organizarea serviciilor de asistență medicală, de tratament de urgență în timp util și de reabilitare a bolnavilor cerebrovasculari.

Factorii de risc pentru stroke și tromboembolism la pacienți cu FA sunt analizați în trialurile clinice pe cohorte, cel mai folosit și accesibil este CHADS(2) (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled]).

BIBLIOGRAFIE

Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;

Bravata DM, Ho SY, Meehan TP, Brass LM, Concato J. Readmission and death after hospitalization for acute ischemic stroke: 5-year follow-up in the medicare population. Stroke 2007;

Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008;

Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;

Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2004;

Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;

Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study Group. N Engl J Med 1991;

SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet 1991;

Sze PC, Reitman D, Pincus MM, Sacks HS, Chalmers TC. Antiplatelet agents in the secondary prevention of stroke: meta-analysis of the randomized control trials. Stroke 1988;

Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, et al. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke. Lancet 1989;

Hass WK, Easton JD, Adams HP Jr, Pryse-Phillips W, Molony BA, Anderson S, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med 1989;

Harker LA, Boissel JP, Pilgrim AJ, Gent M. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: results from CAPRIE. CAPRIE Steering Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Drug Saf 1999;

CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;

HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004

Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE,et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;

DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE,et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2007;49:1982-8.

Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005;

Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid ithe secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;

ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;

Diener HC, Sacco RL, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Effects of aspirin plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial: a double-blind, active and placebo-controlled study. Lancet Neurol 2008;

Topol EJ, Easton D, Harrington RA, Amarenco P, Califf RM, Graffagnino C, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, international trial of the oral IIb/IIIa antagonist lotrafiban in coronary and cerebrovascular disease. Circulation 2003;

Huang Y, Cheng Y, Wu J, Li Y, Xu E, Hong Z, et al. Cilostazol as an alternative to aspirin after ischaemic stroke: a randomised, double-blind, pilot study. Lancet Neurol 2008;

Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBride R, et al. Lessons from the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trials. Ann Intern Med 2003;

Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology 2004;

Siebler M, Kleinschmidt A, Sitzer M, Steinmetz H, Freund HJ. Cerebral microembolism in symptomatic and asymptomatic high-grade internal carotid artery stenosis. Neurology 1994;

Markus HS, Thomson ND, Brown MM. Asymptomatic cerebral embolic signals in symptomatic and asymptomatic carotid artery disease. Brain 1995;

Molloy J, Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke 1999;

Georgiadis D, Lindner A, Manz M, Sonntag M, Zunker P, Zerkowski HR, et al. Intracranial microembolic signals in 500 patients with potential cardiac or carotid embolic source and in normal controls. Stroke 1997;

Droste DW, Dittrich R, Kemény V, Schulte-Altedorneburg G, Ringelstein EB. Prevalence and frequency of microembolic signals in 105 patients with extracranial carotid artery occlusive disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;

Siebler M, Sitzer M, Rose G, Bendfeldt D, Steinmetz H. Silent cerebral embolism caused by neurologically symptomatic high-grade carotid stenosis. Event rates before and after carotid endarterectomy. Brain 1993;

Sitzer M, Müller W, Siebler M, Hort W, Kniemeyer HW, Jäncke L, et al. Plaque ulceration and lumen thrombus are the main sources of cerebral microemboli in high-grade internal carotid artery stenosis. Stroke 1995;

Valton L, Larrue V, Arrué P, Géraud G, Bès A. Asymptomatic cerebral embolic signals in patients with carotid stenosis. Correlation with appearance of plaque ulceration on angiography. Stroke 1995;

Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D, Arnold M, Caso V, Mattle HP, et al. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;

Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology 2006;

Touzé E, Gauvrit JY, Moulin T, Meder JF, Bracard S, Mas JL; Multicenter Survey on Natural History of Cervical Artery Dissection. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology 2003;

Bassetti C, Carruzzo A, Sturzenegger M, Tuncdogan E. Recurrence of cervical artery dissection. A prospective study of 81 patients. Stroke 1996;

Donnan GA, Davis SM. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice. Stroke 2005;

Lyrer PA. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice: against. Stroke 2005;

Norris JW. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice: for. Stroke 2005;

Sturzenegger M. Spontaneous internal carotid artery dissection: early diagnosis and management in 44 patients. J Neurol 1995;

Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001;

Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2003;

Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008;

Llau JV, Lopez-Forte C, Sapena L, Ferrandis R. Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2009;

Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost 2003;

Helgason CM, Tortorice KL, Winkler SR, Penney DW, Schuler JJ, McClelland TJ, et al. Aspirin response and failure in cerebral infarction. Stroke 1993;

Weimar C, Diener HC, Alberts MJ, Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, et al. The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events: a validation within the REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry. Stroke 2009;

Krötz F, Sohn HY, Klauss V. Antiplatelet drugs in cardiological practice: established strategies and new developments. Vasc Health Risk Manag 2008;4:637-45.Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;

Gage BF,Waterman AD, ShannonW, Boechler M, RichMW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;

European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;

Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY (October 2010). A comparison of risk stratification schema for stroke in 79884 atrial fibrillation patients in general practice.. J Thromb Haemost.: no. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.04085

LISTĂ DE ABREVIERI

AVC – accident vascular cerebral

HIP – hematom intraparenchimatos

IP – intraparenchimatos

HTA – hipertensiune arterială

CT – tomografie axială computerizată

RMN – rezonantă magnetică nucleară

BIBLIOGRAFIE

Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;

Bravata DM, Ho SY, Meehan TP, Brass LM, Concato J. Readmission and death after hospitalization for acute ischemic stroke: 5-year follow-up in the medicare population. Stroke 2007;

Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008;

Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;

Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2004;

Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;

Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study Group. N Engl J Med 1991;

SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet 1991;

Sze PC, Reitman D, Pincus MM, Sacks HS, Chalmers TC. Antiplatelet agents in the secondary prevention of stroke: meta-analysis of the randomized control trials. Stroke 1988;

Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, et al. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke. Lancet 1989;

Hass WK, Easton JD, Adams HP Jr, Pryse-Phillips W, Molony BA, Anderson S, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med 1989;

Harker LA, Boissel JP, Pilgrim AJ, Gent M. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: results from CAPRIE. CAPRIE Steering Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Drug Saf 1999;

CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;

HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004

Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE,et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;

DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE,et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2007;49:1982-8.

Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005;

Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid ithe secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;

ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;

Diener HC, Sacco RL, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Effects of aspirin plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial: a double-blind, active and placebo-controlled study. Lancet Neurol 2008;

Topol EJ, Easton D, Harrington RA, Amarenco P, Califf RM, Graffagnino C, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, international trial of the oral IIb/IIIa antagonist lotrafiban in coronary and cerebrovascular disease. Circulation 2003;

Huang Y, Cheng Y, Wu J, Li Y, Xu E, Hong Z, et al. Cilostazol as an alternative to aspirin after ischaemic stroke: a randomised, double-blind, pilot study. Lancet Neurol 2008;

Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBride R, et al. Lessons from the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trials. Ann Intern Med 2003;

Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology 2004;

Siebler M, Kleinschmidt A, Sitzer M, Steinmetz H, Freund HJ. Cerebral microembolism in symptomatic and asymptomatic high-grade internal carotid artery stenosis. Neurology 1994;

Markus HS, Thomson ND, Brown MM. Asymptomatic cerebral embolic signals in symptomatic and asymptomatic carotid artery disease. Brain 1995;

Molloy J, Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke 1999;

Georgiadis D, Lindner A, Manz M, Sonntag M, Zunker P, Zerkowski HR, et al. Intracranial microembolic signals in 500 patients with potential cardiac or carotid embolic source and in normal controls. Stroke 1997;

Droste DW, Dittrich R, Kemény V, Schulte-Altedorneburg G, Ringelstein EB. Prevalence and frequency of microembolic signals in 105 patients with extracranial carotid artery occlusive disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;

Siebler M, Sitzer M, Rose G, Bendfeldt D, Steinmetz H. Silent cerebral embolism caused by neurologically symptomatic high-grade carotid stenosis. Event rates before and after carotid endarterectomy. Brain 1993;

Sitzer M, Müller W, Siebler M, Hort W, Kniemeyer HW, Jäncke L, et al. Plaque ulceration and lumen thrombus are the main sources of cerebral microemboli in high-grade internal carotid artery stenosis. Stroke 1995;

Valton L, Larrue V, Arrué P, Géraud G, Bès A. Asymptomatic cerebral embolic signals in patients with carotid stenosis. Correlation with appearance of plaque ulceration on angiography. Stroke 1995;

Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D, Arnold M, Caso V, Mattle HP, et al. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;

Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology 2006;

Touzé E, Gauvrit JY, Moulin T, Meder JF, Bracard S, Mas JL; Multicenter Survey on Natural History of Cervical Artery Dissection. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology 2003;

Bassetti C, Carruzzo A, Sturzenegger M, Tuncdogan E. Recurrence of cervical artery dissection. A prospective study of 81 patients. Stroke 1996;

Donnan GA, Davis SM. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice. Stroke 2005;

Lyrer PA. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice: against. Stroke 2005;

Norris JW. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice: for. Stroke 2005;

Sturzenegger M. Spontaneous internal carotid artery dissection: early diagnosis and management in 44 patients. J Neurol 1995;

Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001;

Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2003;

Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008;

Llau JV, Lopez-Forte C, Sapena L, Ferrandis R. Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2009;

Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost 2003;

Helgason CM, Tortorice KL, Winkler SR, Penney DW, Schuler JJ, McClelland TJ, et al. Aspirin response and failure in cerebral infarction. Stroke 1993;

Weimar C, Diener HC, Alberts MJ, Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, et al. The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events: a validation within the REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry. Stroke 2009;

Krötz F, Sohn HY, Klauss V. Antiplatelet drugs in cardiological practice: established strategies and new developments. Vasc Health Risk Manag 2008;4:637-45.Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;

Gage BF,Waterman AD, ShannonW, Boechler M, RichMW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;

European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;

Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY (October 2010). A comparison of risk stratification schema for stroke in 79884 atrial fibrillation patients in general practice.. J Thromb Haemost.: no. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.04085