Impactul Protezarii cu Sold Asupra Calitatii Vietii Pacientilor

Cuprins

2.1. Epidemiologia și relevanța coxartrozei în patologie 4

2.2. Tipuri de implante disponibile actual 5

2.3. Influența protezării asupra vieții pacienților 9

2.4 Precauții pentru pacienții cu protezǎ de șold 11

3. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII 14

4. STUDIU RETROSPECTIV ASUPRA INCIDENȚEI ARTROPLASTIEI ȘOLDULUI IN SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚǍ BRAȘOV ÎN ANUL 2013 15

4.1 DESCRIEREA STUDIULUI 15

4.2 REZULTATE 16

TABEL DE CONTINGENȚĂ 2X2 19

4.3 CONCLUZII 23

5. STUDIU PRIVIND EVALUAREA 24

FUNCȚIONALITĂȚII 24

ȘOLDULUI PROTEZAT CU AJUTORUL SCORULUI HARRIS 24

5.1. OBIECTIVELE STUDIULUI 24

5.2. MATERIALE ȘI METODĂ 24

5.3. REZULTATE 27

5.4. EVALUAREA REZULTATELOR TIPULUI DE PROTEZĂ 40

5.5. CONCLUZII 43

6. CONCLUZII GENERALE 44

7. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………………………..45

8. ANEXE…………………………………………………………………………………………………………………………………..48

PARTEA I

INTRODUCERE

Afecțiunile aparatului locomotor traumatice sau degenerative reprezintă o problemă cu un impact social major in societatea modernǎ. În ultima perioadǎ se pune tot mai mult accentul pe profilaxia diferitelor afecțiuni osteoarticulare, care o dată cu progresia lor, pot determina afectare articularǎ și osoasǎ severǎ și totodatǎ dezechilibre musculare. Odatǎ cu dezvoltarea și perfecționarea tehnicii medicale existǎ o tendințǎ de a trata o mare parte din afecțiunile osteoarticulare prin metode minim invazive cu afectare minimǎ functionalǎ. Tendința actualǎ este de a reda cât mai mult funcționalitatea articularǎ cu agresivitate minimǎ asupra anatomiei locale sau generale.

Articulația genunchiului, este una din cele mai mari și mai complexe articulații a scheletului uman, cu un rol esențial în locomoție, în susținerea greutății corporale, și este adesea ținta unor afecțiuni patologice care reduc șansele pacientului de a duce o viață normală. Odata cu afectarea unei articulatii, cum ar fi genunchiul, apar dezechilibre biomecanice cu rǎsunet și asupra altor articulații. Frecvent existǎ o legaturǎ între apariția coxartrozei și a gonartrozei, afecțiuni ce necesitǎ în stadiile avansate intervenții artroplastice. Astfel, artoplastia de șold și artroplastia genunchiului sunt intervenții chirurgicale cu scop de a reda și îmbunǎtǎții mobilitatea articularǎ, intervenții practicate de peste 50 de ani. În ultimii ani însă, procentul pacienților implantați a crescut îngrijorător, fapt susținut și de statisticile Registrului Național de Endoprotezare.

Prin înlocuirea articulației cu o proteză parțială sau totală, i se oferă pacientului șansa unui nou început, șansa de a duce o viață normală, lipsită de durere și de limitări ale mișcării corespunzatoare vârstei. Chiar dacă în momentul actual pe piață există mai multe tipuri de proteze cu design diferit și principii relativ diferite, iar noile tehnici de implantare se îmbunătățesc foarte repede, nu a fost încă găsită soluția care să poată înlocui perfect articulația naturală.

CADRUL TEORETIC

Epidemiologia și relevanța coxartrozei în patologie

Artroza este o artropatie cronică, degenerativǎ, caracterizată clinic prin durere, impotență funcțională în diferite grade cu reducerea dureroasă a mișcărilor, având ca substrat anatomopatologic distrucția cartilajului articular, cu aspecte radiologice în funcție de stadiul evolutiv sub forma de osteofite, chiste și geode, cu dispariția interliniului articular .

Coxartroza este poate una dintre cele mai importante dintre toate artrozele, pentru că afectarea sa duce la deficiențe serioase în stabilitatea și mobilitatea pacientului, după cum aceste douǎ funcții sunt mai mult sau mai puțin alterate. Această afecțiune este un reumatism degenerativ progresiv al șoldului – o întâlnim cu preponderențǎ la vârste de peste 50 ani, cu o frecvență mai mare la bǎrbați, însǎ poate sǎ aparǎ și la tineri.
Cauzele acestei boli sunt în 45% din cazuri idiopatice, iar 55% sunt reprezentate de coxartroze secundare favorizate de malformații congenitale ale șoldului sau de traumatisme ce duc la fracturi de col femural, de "sprânceanǎ" acetabulară sau de luxație coxo- femuralǎ. Tulburările de statică ale bazinului determinate de inegalitatea membrelor și afectiunilor coloanei vertebrale au și ele un rol important în declanșarea și progresia coxartrozei. Cartilajul este afectat datorită unor forțe mecanice dezordonate asupra articulației șoldului, alternând nutriția cartilajului și determinând tulburări vasculare, microfracturi repetate ciclic în decursul vieții individului.

Diagnosticul se bazează atât pe simptomatologie, examen clinic, cât și pe cel radiologic. Radiologic se constată modificări tipice ale articulației șoldului (osteofite, adică excrescențe osoase de diferite forme și mărimi).
Coxartroza instalată are, din păcate, un caracter progresiv, eventual stagnant cu ajutorul tratamentelor fiziokinetoterapeutice și medicamentoase și determinǎ deformarea bazinului, scurtarea membrului afectat, alterarea și a celorlaltor articulații prin suprasolicitare, manifestate prin îngreunarea mersului și imobilizarea progresivǎ a individului. .
În cazul artrozei șoldului durerea este cronică, progresivǎ și trebuie diminuată pânǎ la suprimare prin diverse mijloace de tratament, atâta timp cât nu s-a ajuns la anchiloză ori la forme acute de durere. Medicamentele antiinflamatoare sunt cele mai frecvent utilizate însă trebuie ținut cont că toate au efecte adverse (digestive, renale, hepatice, hematologice) uneori foarte grave. Mișcarea, kinetoterapia, mobilizează articulațiile, amânănand procesul retractil muscular secundar. Fizioterapia poate de asemenea să ajute. Când toate acestea nu dau rezultate și boala avansează până la invaliditate, se poate recăpăta articulația cu ajutorul unei proteze de șold.

Tipuri de implante disponibile actual

Implanturile folosite pentru pacienții studiați au fost implanturi de ultimǎ generație, marca Biotechni Franța, realizate din materiale biocompatibile, rezistente la uzurǎ și stres.

Fiecare produs este realizat în condiții tehnice excepționale .Protezele folosite au o vastǎ experiențǎ naționalǎ si internaționalǎ, fiind implantate în clinici de renume din lume.

Pentru articulația șoldului se folosesc implanturi/proteze de șold marca BIOTECHNI – Franța. Fondata in 1984 compania BIOTECHNI este prezentǎ în întreaga lume și are ca obiectiv principal sǎ rǎspundǎ prin produsele sale, exigențelor medicilor și așteptarilor pacienților. Utilizând resurse umane, tehnologice și financiare deosebite, BIOTECHNI deține o gamǎ de implanturi ortopedice de top.

In cazul protezǎrii șoldului se inlocuiește articulația șoldului cu un ansamblu de implanturi articulate ce permite efectuarea mișcǎrilor naturale ale șoldului.

Fiecare tip de protezǎ este disponibil într-un mare numar de variante tipo-dimensionale, potrivite fiecǎrui pacient în parte.

Proteza totala de sold necimentatǎ

Asigurǎ o fixare naturalǎ mai durabilǎ și este compusǎ dintr-o tijǎ femuralǎ, un cap femural și o cupǎ acetabularǎ.

Tija femuralǎ realizatǎ din aliaj de titan prezintǎ o dubla acoperire a suprafeței: titan poros si hidroxiapatitǎ, ambele contribuind la osteointegrarea rapida și eficace a implantului.
Capul femural asigurǎ o alunecare cu un indice de fricțiune scǎzut fațǎ de elementele cupei acetabulare.
Cupa este deasemenea confecționatǎ din aliaj de titan și este acoperitǎ cu titan poros și hidroxiapatitǎ pe întreaga suprafațǎ ce intrǎ în contact cu osul pentru a facilita osteointegrarea.

Fig.1 Proteza totala de șold necimentatǎ

Proteza totala de șold necimentatǎ cu contact ceramic

Este cel mai evoluat tip de protezǎ de șold și asigurǎ cel mai îndelungat timp de utilizare.
Elementele ce intrǎ în mișcare (cuplul de fricțiune) sunt confecționate din material ceramic special cu proprietați fizice deosebite. Suprafețele de contact sunt înalt polișate, frecarea este minimǎ ceea ce conduce la o funcționare fǎrǎ uzurǎ a protezei.

Fig . 2 Proteza totala de șold necimentatǎ cu contact ceramic

Proteza pentru displazie

Este special conceputǎ pentru cazurile dificile la care o protezǎ clasicǎ nu poate fi utilizata cu succes.
Aceastǎ protezǎ este indicatǎ în mod particular acelor pacienți cu displazie luxantǎ a șoldului, morfologia implantului favorizând o rezolvare optimǎ a displaziei. Dubla acoperire – titan poros si hidroxiapatitǎ- permite o osteointegrare rapidǎ și solidǎ.

Fig. 3 Proteza pentru displazie

Proteza totalǎ de șold hibrid

Aduce din avantajele unei proteze necimentate acelor pacienți la care o protezǎ necimentatǎ nu are o indicație fermǎ. Având o tijǎ autocentrantǎ confecționatǎ din titan și acoperitǎ cu titan poros, aceastǎ protezǎ reprezintǎ o alternativǎ sigurǎ și cu eficiențǎ doveditǎ la proteza de șold clasicǎ cimentatǎ.

Proteza totalǎ de șold cimentatǎ

Aceasta protezǎ este indicatǎ pacienților la care osteointegrarea ulterioarǎ poate fi deficitarǎ, proteza fiind fixatǎ prin cimentare intraoperatorie. Cimentul asigurǎ o repartiție echilibratǎ a forțelor dintre implant și os. Cimentarea intraoperatorie asigurǎ o mobilizare precoce a pacientului și o recuperare rapidǎ.

Fig .4 Proteza totala de sold cimentata

Proteza totalǎ de revizie și reconstrucție

Permite efectuarea de revizii a unor proteze implantate anterior, degradate, în condițiile în care existǎ defecte osoase majore sau pierderi de capital osos. Este o protezǎ modularǎ adaptabilǎ oricǎrei morfologii anatomice, ce se fixeaza distal cu șuruburi de zǎvorâre.

Fig. 7 Proteza totalǎ de revizie și reconstrucție

2.3. Influența protezării asupra vieții pacienților

Odată cu creșterea speranței de viață a oamenilor precum și a schimbărilor de regim de viață (sedentarism, obezitate), se observǎ o tendințǎ de creștere a afecțiunilor artozice. Deși nu se cunoaște cauza directă a bolii artrozice primare, există anumiți factori predispozanți, care cresc riscul de îmbolnăvire. Dintre aceștia, trebuie menționați: factorul genetic, vârsta înaintată, obezitatea, osteoporoza, tulburările hormonale. Predispoziția geneticǎ presupune un risc mult mai mare al descendenților celor afectați de aceastǎ afecțiune de a dezvolta artoze decât restul populației. Sedentarismul favorizează creșterea în greutate creând o încărcare suplimentarǎ articularǎ, cu un risc descris de aproximativ 4-5 ori mai mare comparativ cu normoponderalii.

Vârsta predilectǎ de debut a afecțiunii artrozice este de 50- 60 ani. În cazul coxartrozelor secundare, debutul clinic este la vârste tinere, leziunile fiind uni sau bilaterale cu modificǎri minime ale altor articulații. Cauze de coxartrozǎ pot fi sechelele posttraumatice, displazia luxantǎ, bolile inflamatorii, infecțiille .

Impactul social și psihologic duc la izolarea pacientului și scǎderea calitǎții vieții acestuia, imprimându-le o mentalitate de invalid .

Intervenția de endoprotezare este una majorǎ și presupune capacitatea organicǎ a pacientului de a trece peste o astfel de intervenție. Pregǎtirea preoperatorie implicǎ crearea unor condiții optime de suport clinic și biologic. Important este timingul efectuǎrii intervenției chirurgicale astfel încât afecțiunea sǎ nu distrugă în totalitate articulațiile. Tratamentele balneo-fizice îincetinesc evoluția bolii până la un anumit punct. Dar și efectul lor este limitat, temporar. Se mizează, însă, foarte mult pe tratamentul balneo-fizic și medicamentos, în speranța ca protezarea poate fi inlǎturatǎ, astfel că mulți pacienți ajung la protezare cu un grad de deteriorare masivă a articulației șoldului, care pune probleme de tehnică chirurgicală reconstructivă a articulației.

Din fericire, beneficiem de condiții tehnice deosebite și astfel se reuseste operarea pacienților cu vârste destul de înaintate, mergând până la 90 de ani.

După aproximativ 2-3 luni de la endoprotezare, majoritatea pacienților nu mai percep durerea invalidantǎ și astfel își recâștigǎ calitatea vieții anterior avutǎ.

Pacientul trebuie să aibă convingerea cǎ este necesarǎ implantarea unei proteze. Majoritatea pacientilor, la scurt timp după endoprotezare, regretǎ amanarea acestei intervenții, de cele mai multe ori de teamǎ , deoarece diferența de confort este mare, ei putând fi mobilizați din pat a doua sau a treia zi după intervenție, cu asistarea mersului cu un cadru metalic sau cârje. Acolo unde nu este nevoie și se poate, se incurajeazǎ călcarea pe membrul inferior operat, pentru că mobilizarea rapidă permite evitarea unei complicații redutabile a afecțiunilor de acest tip și anume tromboembolismul.

  Postoperator, pacienții se pot întoarce la o viață normală. Există dureri reziduale, care țin de intervenția chirurgicală, dar acestea se diminueazǎ treptat pânǎ la dispariție în timp relativ scurt . Existǎ și pacienți al caror prag de durere este scăzut și care resimt mici senzații de jenă, la nivelul osului, însă acestea sunt limitate în timp astfel cǎ la 2-3 luni de la intervenția chirurgicalǎ acestea sunt remise , ba mai mult, pacienții ajung să nu mai perceapă existența unei proteze.

Precauții pentru pacienții cu protezǎ de șold

fiți atent în primele sǎptǎmâni postoperator pentru a evita cǎderile. Acestea vǎ pot afecta șoldul protezat. Folosiți cârja sau apelați la cineva care sǎ vǎ ajute pâna vǎ recuperați forța muscularǎ, mobilitatea și echilibrul.

nu încrucișați picioarele.

nu vǎ flectați șoldurile mai mult de 90 ̊.

nu vǎ rǎsuciți excesiv picioarele și corpul înǎuntru sau în afarǎ.

respectați programul de recuperare recomandat.

prezentați-vǎ în mod regulat la controalele clinice și radiologice indicate.

așezați-vǎ pe scaune suficient de înalte sau folosiți o pernǎ pentru a ridica înǎlțimea scaunului.

folosiți un înǎlțǎtor pentru scaunul de toaleta.

folosiți un încǎlțǎtor cu mâner mai lung pentru a evita flexarea în articulația șoldului.

dormiți cu o pernǎ între picioare pe o perioadǎ de 3 luni postoperator.

Ideea de a urmǎri impactul protezǎrii de șold asupra calitǎții vieții pacienților a pornit de la studiul efectuat în cele ce urmeazǎ, în urma cǎruia s-a dezvoltat clar faptul cǎ protezarea este o intervenție chirurgicalǎ din ce în ce mai întâlnitǎ pentru diverse patologii.

Primul studiu efectuat a fost pe un lot de pacienți operați în perioada ianuarie –decembrie 2013 la Spitalul Clinic Județean de Urgențǎ Brașov și din care apoi am extras o serie de pacienți, mai exact un lot de pacienți care au fost evaluați postoperator la un an, conform scorului Harris pentru a determina în ce mǎsurǎ calitatea vieții lor a fost afectatǎ și modificatǎ de implantarea endoprotezelor de șold .

STUDIU RETROSPECTIV ASUPRA INCIDENȚEI ARTROPLASTIEI ȘOLDULUI IN SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚǍ BRAȘOV ÎN ANUL 2013

4.1 DESCRIEREA STUDIULUI

Studiul este unul retrospectiv, efectuat pe un lot de 368 pacienți, 202 femei, și 166 bǎrbați, internați și operați în perioada 1.01.2013 – 31.12.2013 în Spitalul Clinic Județean de Urgențǎ Brașov, Secția Ortopedie, cu artroplastie totalǎ sau partialǎ de șold, ,având ca diagnostic etiologic coxartroza, necroza asepticǎ de cap femural sau fracturi apǎrute la nivelul șoldului.

OBIECTIVUL STUDIULUI

Scopul studiului este de a evidenția incidența artroplastiei șoldului în aceastǎ clinicǎ corelatǎ cu diferite aspecte legate de protezǎ (protezǎ totalǎ cimentatǎ sau necimentatǎ, protezǎ parțialǎ) și diferiți parametrii clinici și demografici (vârsta, gen , mediu de proveniențǎ, parte operatǎ).

MATERIAL SI METODA

Au fost incluși în studiu toți pacienții operați în anul 2013, bǎrbați și femei, cu vârste cuprinse între 25 și 93 ani, internați pentru fracturi de col femural, artroze decompensate algic și funcțional ce au prezentat indicație operatorie de protezare. Menționez ca toate protezele implantate sunt produse de firmele Biotechni (protezele totale de șold) și Surgival (protezele parțiale) iar conduita pre și postoperatorie a respectat protocolul standard al clinicii.

4.2 REZULTATE

Distribuția pe gen

În ceea ce privește repartiția eșantionului în funcție de gen, dintre cei 368 pacienți, 202 au fost femei și 166 de pacienți au fost bǎrbați, ceea ce înseamnǎ cǎ incidența patologiei șoldului la femei este mai mare decât la bǎrbați.

Grafic 1 Repartiția lotului în funcție de gen

Distribuția pe grupe de vârstǎ

Vârstele pacienților operați au variat de la 25 de ani la 93 de ani.

La bǎrbati s-a observat o incidențǎ crescutǎ între 56- 65 de ani, respectiv 52 de bǎrbati, iar la femei între 76 și 85 de ani, respectiv 64 de femei.

Grafic 2. Repartiția lotului pe grupe de vârsta

Aceastǎ incidențǎ se modificǎ însa puțin atunci când luǎm în calcul doar pacienții care sunt protezați ,dar în urma unor fracturi de col femural, astfel:

La bǎrbați , incidența mai mare a fracturilor a fost pentru intervalul de vârsta 66- 75 de ani , urmatǎ îndeaproape de pacienții cu vârsta între 76 și 85 ani

La femei incidența mai mare a fracturilor a fost pentru intervalul de vârstǎ 76 -85 de ani (54 cazuri)

Grafic 3 .Repartiția lotului pe grupe de vârstǎ la pacienții cu fractura

Mediul de proveniențǎ

În urma repartizǎrii pacienților protezați pe mediul de proveniențǎ, se concluzioneazǎ cǎ incidența mai mare este în mediul urban atât la femei cît și la bǎrbați .

Grafic 4 Repartiția lotului în funcție de mediul de proveniențǎ

TABEL DE CONTINGENȚĂ 2X2

Distribuția unui eșantion de 368 pacienți în funcție de gen și de mediul de proveniențǎ.

Tabel 1. Tabel de contingențǎ

א2c(1)=n(|ad-bc|-n/2)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) =1,6179553

Incidența pe membrul afectat

Cu o diferențǎ micǎ , membrul mai afectat a fost stângul atât la femei cât și la bǎrbați.

Grafic 5 Repartiția lotului în funcție de membrul afectat

Decizia operatorie pentru fracturi în funcție de vârstǎ și tipul de fracturǎ

Protocolul operator standard presupune:

Pentru rezolvarea chirurgicalǎ a fracturilor la pacienți < 65 ani activi se foloseste PTN (proteza totalǎ necimentatǎ).

Pentru rezolvarea chirurgicalǎ a fracturilor la pacienți >65 ani cu status osos alterat, mai puțin active, montarea de PTC (proteza totalǎ cimentatǎ ). și Proteza Austin – Moore (proteza partialǎ) , în funcție de comorbiditǎți, ținându-se cont dacǎ pacienții sunt sau nu imobilizați la pat sau inactivi.

Protezarea pe fracturi s-a realizat astfel:

Cu PTC 34 pacienti

Cu PTN 20 pacienti

Cu Proteza Austin –Moore 121 pacienti

Grafic 6. Protezarea pe cazurile de fracturǎ de col femural

Incidența fracturilor de col femural

S-a remarcat faptul cǎ din totalul de 175 de cazuri de pacienți care au suferit o fracturǎ de col femural, 108 au fost femei și doar 67 bǎrbați.

Grafic 7. Incidența fracturilor de col femural

Protezarea pe artroze si fracturi

Colectarea tuturor datelor a dus la faptul cǎ în ceea ce privește femeile ,rata de protezare pentru fracturi nu este foarte diferitǎ fatǎ de cea pentru artoze, iar la bǎrbați predominǎ protezarea pentru artozǎ.

Grafic 8. Repartiția lotului în funcție de motivul protezǎrii

Incidența protezelor

În studiul de fațǎ , proteza Austin- Moore are incidențǎ mai mare la genul femeiesc, în timp ce proteza totalǎ necimentatǎ este implantatǎ cu o frecvențǎ mai mare la bărbați. Proteza totalǎ cimentatǎ este implantatǎ în procente aproximativ egale.

Grafic 9. Incidența diferitelor tipuri de proteze

4.3 CONCLUZII

Incidența artroplastiei în lotul studiat a fost mai mare la femei , reprezentând 54,89% comparativ cu a bǎrbaților, 45,11% , datoritǎ incidenței crescute a fracturilor și a coxartrozei la genul femeiesc datorate osteoporozei.

Grupele de vârstǎ cele mai afectate sunt 56- 65 ani la bǎrbați și 76- 85 ani la femei, fapt ce denotǎ o scǎdere a calitǎții și fragilizǎriii osoase la aceasta vârstǎ, secundarǎ osteoporozei sau reducerii gradului de activitate.

Un procent de 72,89 % bǎrbați operați și 71,78 % femei operate provin din mediul urban.

Membrul mai afectat ,deopotrivǎ la femei cât și la bǎrbați, a fost membrul stâng, însǎ diferența de procente la nivelul afectǎrii unei pǎrți nu a fost semnificativǎ. Astfel, procentul de afectare pe membrul stang a fost de 52,97 % la femei si 53,61 % la bǎrbați.

Atunci când cazurile au fost de fracturǎ de col femural , decizia operatorie s-a luat în funcție de protocolul standard , în urma cǎruia remarcǎm o utilizare mai frecventǎ a Protezei Austin-Moore, respectiv 69,14%.

Un procent de 61,71% din cazurile prezentate care au suferit fractura de col femural au fost femei și doar 38,29% bǎrbați, ceea ce indicǎ faptul cǎ femeile au o fragilitate osoasǎ mai mare decat bǎrbații.

Rata de protezare pentru fracturi diferǎ foarte puțin fatǎ de cea pentru artroze, astfel cǎ procentul de protezare pe artroza pentru femei a fost de 46,53% iar pentru bǎrbați de 59,63%.

Utilizarea protezei necimentate la bǎrbați a avut o incidențǎ mai mare,reprezentând 42,17% din totalul protezelor folosite, iar la femei incidența mai mare a fost la protezele Partiale Austin-Moore, adicǎ 45,05%.

STUDIU PRIVIND EVALUAREA

FUNCȚIONALITĂȚII

ȘOLDULUI PROTEZAT CU AJUTORUL SCORULUI HARRIS

5.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

► Studiul face o evaluare retrospectivă clinică a artroplastiilor de șold cu diferite tipuri de endoproteze, în funcție de diagnosticul etiologic, la 1 an de la intervenție.

► Pentru evaluarea clinică am folosit Scorul Harris .

► S-a urmărit relația între tipul de proteză folosit (cimentată, necimentată, proteză parțială Moore) și rezultatele evaluării clinice .

5.2. MATERIALE ȘI METODĂ

S-a folosit un lot retrospectiv de 76 de pacienți cu artroplastie de șold, operați în perioada Ianuarie 2013– Decembrie 2013 la secția de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Județean Brașov, lot considerat a fi reprezentativ pentru evaluarea impactului pe care endoprotezarea îl are asupra calitǎții vieții pacienților.

Pacienții au fost protezați fie cu proteză parțială Moore, fie cu proteză totală cimentată sau necimentată ( toate tip BIOTECHNI), iar conduita postoperatorie a fost identică.

La majoritatea pacienților s-a folosit abordul lateral al șoldului ( Hardinge modificat Antonescu), abordul Watson-Jones (antero-lateral) folosindu-se la un procent mai mic de pacienți.

Acești pacienți au fost chemați la control cu invitații personale. S-a făcut evaluarea clinică precum și evaluarea radiologică la 1 an de la protezare .

CRITERII DE INCLUDERE IN STUDIU :

Pacienți cu vǎrsta cuprinsǎ între 18 și 95 ani.

Bǎrbați și femei.

Pacienți care au fost protezați cu protezǎ totalǎ cimentatǎ, protezǎ totalǎ necimentatǎ , protezǎ Austin – Moore.

Pacienți cu coxartroze primare sau secundare.

Pacienți cu fracturi de col femural.

CRITERII DE EXCLUDERE DIN STUDIU :

Pacienți cu patologie neurologicǎ asociatǎ cu deficiențe motorii.

Paciețti cu afecțiuni neuropsihiatrice la care colaborarea nu a putut fi posibilǎ.

Pacienți cu sechele dupǎ accident vascular cerebral sau cu paraplegie, hemiplegie.

Pacienți cu dizabilitate auditivǎ sau surdomutitate.

Pacienți care nu și-au exprimat acordul de a participa la studiu.

EVALUAREA CLINICĂ

Am folosit scorul Harris ce urmărește principalii parametrii folosiți de toate cotațiile de evaluare după artroplastia șoldului : durerea, funcția, activități, absența diformității și mobilitatea. Acești parametri au fost apreciați de către pacienți prin diferite grade de la normal la patologic, grade care sunt notate cu puncte (vezi Anexa 1). În final punctele acumulate de un pacient sunt însumate și relizează un scor total care este la rândul lui evaluat printr-o scală de apreciere . Scorul global ajută la compararea rezultatelor clinice cu cele radiologice, și la evaluarea performanțelor diferitelor tipuri de proteze.

Tabel 2. Scor global prin adiție de puncte în cotația cifrată Harris

EVALUAREA REZULTATELOR TIPULUI DE PROTEZĂ

S-a făcut prin compararea rezultatelor clinice ale șoldurilor cu cele trei tipuri diferite de proteze.

5.3. REZULTATE

Din cei 76 de pacienți chemați la control s-au prezentat 43 (56,57%) .

Motivele neprezentării au fost : imobilizarea la domiciliu (9 pacienți), decesul (5 pacienți), altele(19 pacienți) .

În cazul celor imobilizați la domiciliu cauza acestui neajuns este sigur handicapul indus de artroplastie în asociere cu vârsta înaintată, la cei decedați cauza a fost în principal alta decât protezarea, inclusiv vârsta înaintată.

Graficul 10. Cauze de neprezentare

Din cei 43 de pacienți consultați 11 prezintă artroplastie la ambele șolduri, astfel avem de evaluat 54 de șolduri protezate.

Grafic 11. Prezența protezei de șold uni/bilateral

Distribuția pe vârstă și gen

Din punctul de vedere al distribuției pe vârstă și gen, se observă o predominență netă a genului feminin ( 32 cazuri ) în comparație cu cel masculin ( 11 cazuri ). Această constatare este discordantă cu prevalența artrozei de șold care este mai mare la barbați, dar arată că femeile ajung în grade mai avansate de artroză ce necesită protezare.

În ceea ce privește vârsta, decadele VI și VII sunt cele mai afectate. Aceasta se poate explica prin faptul că incidența artrozei de șold este maximă la aceste grupe de vârstă, ea fiind principala afecțiune ce a stat la baza indicației protezării șoldului la pacienții din lotul studiat.

Grafic 12. Distribuția pe vârstă și gen

Diagnosticul etiologic

În ceea ce privește diagnosticul etiologic, cele mai multe șolduri au fost protezate pentru coxartroză primară (35,65%), alte motive fiind coxartroza secundară (6,11%), fractură (12, 22%), și cotiloidită (1caz, 2%). Aceste rezulate sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate care situează coxartroza pe primul loc în indicațiile de artroplastie de șold, urmată de fractura capului sau colului femural.

Grafic 13. Diagnosticul etiologic

Tipul de abord

Pe lotul studiat s-au folosit două tipuri de abord – lateral și Watson-Jones. Abordul Watson-Jones la un număr de 10 șolduri, iar abordul lateral a fost folosit la un număr de 44 de șolduri.

Grafic 14. Tipul de abord

Abordul lateral a fost folosit mai frecvent în ultimii doi ani deoarece se crede a avea unele avantaje, printre care și un procent mai mic de osificări heterotopice.

Tipul artroplastiei

Toate protezele folosite la acești pacienți sunt tip BIOTECHNI, dar în funcție de diagnosticul etiologic, vârsta, activitate și cost s-au folosit proteze totale (cimentate și necimentate) sau parțiale ( endoproteze Austin-Moore) .

Grafic 15. Tipul artroplastiei

Rezultatele evaluării clinice după Scorul Harris

1. Durerea

Se observă că durerea după artroplastia șoldului este absentă sau ușoară în 74,08% din cazuri, mică sau moderată în 24,07% din cazuri și marcată în doar 2% din cazuri.

Grafic 16. Gradul durerii

2. Funcția (mers)

Funcția șoldului în timpul mersului este evaluată clinic prin :

a. gradul șchiopătatului

b. folosirea unui ajutor la mers

c. distanța parcursă

a. Șchiopătatul

La pacienții din lotul studiat șchiopătatul a fost absent sau ușor în 77,78% din cazuri, moderat în 18,52% din cazuri și sever în 3,70% din cazuri, incapacitatea deplasării nefiind semnalată în nici un caz .

Grafic 17.Gradul șchiopǎtǎrii

b. Ajutor la mers

În ceea ce privește folosirea unui ajutor la mers 50% dintre pacienți nu l-au necesitat iar 50% folosesc unul din dispozitivele de susținere la mers .

Grafic 18.Ajutor la mers

c. Distanța parcursă

Din tabel și grafic se poate observa că majoritatea pacienților se pot deplasa pe distanțe nelimitate (24,07%), mari (24,07%) și medii (40,75%), un procent mic de pacienți fiind imobilizați la domiciliu.

Grafic 19.Distanța parcursǎ

3. Activități

Evaluarea funcției șoldului a vizat și capacitatea efectuării unor activități din viața de zi cu zi :

a. urcatul sau coborâtul scărilor

b. încălțatul cu șosete sau pantofi

c. statul pe scaun

d. folosirea transportului public

a. Urcatul sau coborâtul scărilor

Toți pacienții din lotul studiat sunt capabili să efectueze această activitate, cei mai mulți în mod normal (53,70%), dar și prin aducerea unui picior lângă celălalt pe aceiași treaptă (27,78%), sau prin orice altă metodă (18,52%).

Grafic 20.Urcatul sau coborâtul scǎrilor

b. Încălțatul cu șosete sau pantofi

Un procent foarte mic de pacienți (3,70%) nu sunt capabili să-și încalțe singuri piciorul protezat, majoritatea realizând această activitate cu ușurință (59,26%) sau cu dificultate(37,04%).

Grafic 21. Încălțatul cu șosete sau pantofi

c. Stat pe scaun

Majorității pacienților din studiu, șoldul protezat le permite statul pe orice scaun timp de o oră (,78%), mai puțini fiind cei care necesită un scaun înalt și o durată scăzută la ½ oră (18,52%), doar un procent foarte mic de pacienți nefiind capabili să facă acest lucru (3,70%).

Grafic 22. Stat pe scaun

d. Transportul public

Majoritatea pacienților (85,19%) din studiu sunt capabili să folosească transportul în comun.

Grafic 23. Transportul public

4. Absența diformității

Membrul inferior cu artroplastie de șold nu prezintă diformitate dacă îndeplinește următoarele 4 criterii:

a. adducție fixă < 10º

b. rotație internă fixă (în extensie) <10º

c. determină o inegalitate mai mică de 3,2 cm

d. flexie fixă <30º

Dacă sunt mai puțin de 4 criterii membrul respectiv prezintă un anumit grad de diformitate.

Nici un pacient din acest studiu nu a prezentat diformitate.

5. Mobilitatea

Evaluarea mobilității necesită îndeplinirea următoarelor criterii:

a. Flexie – 140º

b. Abducție – 40º

c. Adducție – 40º

d. Rotație externă – 40º

e. Rotație internă – 40º

Se face numărul total de grade și se acordă puncte pentru fiecare . O mobilitate neafectată presupune un număr total de grade de 210 -300 (55,55 % șolduri). Scăderea numărului total de grade la 160-210 , 100-160 reflectă o mobilitate ușor și moderat afectată și a fost întălnită la 37,04% respectiv 7,41 % din șoldurile studiate. Afectarea severă a mobilității , respectiv un număr total de grade între 60-100, 30-60 sau 0-30, nu a fost întâlnită la șoldurile studiate .

Grafic. 24. Mobilitatea

La majoritatea șoldurilor cele mai afectate mișcări au fost flexia și rotația internă, spre deosebire de abdducție, adducție și rotație externă care au fost mai puțin interesate, așa cum se observă în graficul următor.

Grafic 25. Afectarea mobilitǎții

Pentru evaluarea globală a funcției șoldului am folosit Scorul global prin adiție de puncte în cotația cifrată Harris. Scorul global de evaluare pentru șoldurile din lotul studiat este următorul .

Grafic 26. Scorul global al funcției șoldului

5.4. EVALUAREA REZULTATELOR TIPULUI DE PROTEZĂ

Pe lângă vârstă, diagnostic etiologic, conduita pre, intra și postoperatorie, cauzele unui scor clinic mai puțin satisfăcător sunt legate și de tipul de proteză utilizat. Datele obținute de noi sunt în concordanță cu cele din literatura de specialitate, și arată rezultate bune din punct de vedere al durerii și al funcției șodului la protezele totale necimentate, urmate de cele totale cimentate, și rezultate nesatisfăcătoare la protezele parțiale Austin Moore .

In urma studiului efectuat, în urma implantǎrii protezelor totale necimentate, s-a ajuns la concluzia cǎ rezultatele din punct de vedere al durerii și funcției șoldului sunt în 61,55% din cazuri foarte bune si destul de bune.

Grafic 27. Scorul clinic al PTN

In ceea ce priveste scorul clinic al protezelor totale cimentate, rezultatele privind aceeasi parametrii,durere si functia soldului, au fost foarte bune si destul de bune in 64,51% din cazurile analizate.

Grafic 28. Scorul clinic al PTC

Diferenta majora insa se face in cazul scorului clinic al protezei Moore fata de celelalte tipuri de proteze, deoarece pacientii cu endoproteza partiala resimt dureri iar functionalitatea soldului este limitata in timp, motiv pentru care se ajunge la revizie.

Grafic 29. Scorul clinic al protezei Moore

5.5. CONCLUZII

1. Grupa de vârstă 60-70 ani este cea mai reprezentată din punct de vedere al distribuției artroplastiilor, probabil ca o consecință a incidenței maxime a coxartrozei în această etapă.

2. Sexul feminin are o predominanță clară față de cel masculin, datorită evoluției mai rapide a coxartrozei la femei (legată probabil de menopauză).

3. Cel mai frecvent diagnostic etiologic pentru care s-a făcut protezare este coxartroza (primară și secundară), urmată de fractura extremității superioare a femurului (cap și col) și de cotiloidită secundară protezării cu proteză parțială Moore.

4. Durerea, funcția și mobilitatea sunt parametri clinici indispensabili pentru evaluarea rezultatelor artroplastiei șoldului; ei prezintă un grad înalt de corelare, iar în cadrul mobilității cele mai afectate mișcări sunt flexia și rotația internă.

5. Scorul clinic global poate fi considerat satisfăcător, având în vedere că aproximativ 60% din șolduri prezintă rezultate clinice foarte bune și bune.

6. Compararea rezultatelor clinice în funcție de tipul de implant a dus la concluzia că protezele totale , cimentate și necimentate, au rezultate bune pe termen mediu, pe cînd proteza parțială Moore determină de pe acum simptome îngrijorătoare cum ar fi durere marcată și impotență funcțională.

6. CONCLUZII GENERALE

Pentru evaluarea artroplastiei de șold, indiferent de tipul protezei, medicul folosește o gamǎ de instrumente care permit evidențierea eficacitǎții privind funcționalitatea și calitatea vieții datorate intervenției în sine.

Vârsta ți patologiile asociate influențeazǎ rezultatul artoplastiei.

Este foarte importantǎ o evaluare fǎcutǎ de cǎtre medicul curant a pacientului , postoperator ,pentru îmbunǎtǎțirea rezultatelor viitoare.

Este important de introdus în practica uzualǎ a endoprotezǎrii a unui plan de recuperare augmentat.

Educația psihicǎ a pacientului , în perioada preoperatorie, este importantǎ pentru reducerea anxietǎții pacientului, pentru dezvoltarea unei colaborari utile între chirurg, fiziokinetoterapeut și pacient, astfel încât recuperarea sǎ fie rapidǎ și totalǎ.

Grupa de vârsta cea mai afectată este 60- 70 ani la femeiesc.

Simptomatologia clinica după evaluarea conform scorului Harris, durerea și impotenta functionala în diferite grade sunt parametrii ce trebuie sa determine pacienții sa consulte medicul.

După analiza harris din studiul prezentat , rezultatele în 60% din cazuri au fost bune și foarte bune, diferența facandu-se la protezele partiale Moore ce determina precoce necesitatea reviziei.

BIBLIOGRAFIE

Cabral DL, Laurentino GE, Damascena CG, 2012, Comparisons of the Nottingham Health Profile and the SF-36 health survey for the assessment of quality of life in individuals with chronic stroke. Rev Bras Fisioter.

Franzen H, Johnsson R and Nilsson LT,1997, Impaired quality of life 10 to 20 years after primary hip arthroplasty, USA.

Fusama M, Nakahara H, Hamano Y, et al ,2012, Improvement of health status evaluated by Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS-2) and Short Form-36 (SF-36) in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab. Mod Rheumatol.

Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, et al. 2001, Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture. Risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA. [PubMed].

N-ai voie picior peste picior! Available from:<http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/sanatatea-familiei/n-ai-voie-picior-peste-picior-313977.html>.[12 .02.2008].

Proteza de sold, 2008,available from < http://ortopediaonline.ro/content/view/26/45/#4>.

[10.04.2008].

http://sanatate.cugetliber.ro/boli-si-afectiuni/ortopedie-traumatologie/proteza-de-sold-reda-sansa-la-viata/.

http://sanatate.cugetliber.ro/boli-si-afectiuni/ortopedie-traumatologie/cum-te-pune-pe-picioare%E2%80%A6-proteza-de-sold/.

http://www.clinicco.ro/servicii-medicale/ortopedie/sfaturi-pentru-pacienti/.

Ilfeld BM, Ball ST, Gearen PF, et al, 2009, Health-related quality of life after hip arthroplasty with and without an extended-duration continuous posterior lumbar plexus nerve block: a prospective, 1-year follow-up of a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Anesth Analg, USA.

Ito H, Matsuno T, Hirayama T, et al.,2007 , Health-related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus after medium to long-term follow-up of hip arthroplasty.

Jandric S and Manojlovic S , 2009, Quality of life of men and women with osteoarthritis of the hip and arthroplasty: assessment by WOMAC questionnaire. Am J Phys Med Rehabil.

Lavernia CJ and Alcerro JC, 2011, Quality of life and cost-effectiveness 1 year after total hip arthroplasty. J Arthroplasty.

Lieberman JR, Dorey F, Shekelle P, et al., 1997, Outcome after total hip arthroplasty. Comparison of a traditional disease-specific and a quality-of-life measurement of outcome. J Arthroplasty.

March LM, Cross MJ, Lapsley H, et al., 1999, Outcomes after hip or knee replacement surgery for osteoarthritis. A prospective cohort study comparing patients' quality of life before and after surgery with age-related population norms. Med J Aust.

Montin L, Leino-Kilpi H, Katajisto J, et al.,2007, Anxiety and health-related quality of life of patients undergoing total hip arthroplasty for osteoarthritis. Chronic Illn.

Nilsdotter AK and Lohmander LS, 2002, Age and waiting time as predictors of outcome after total hip replacement for osteoarthritis. Rheumatology , Oxford.

Nilsdotter AK and Lohmander LS, 2003, Patient relevant outcomes after total hip replacement. A comparison between different surgical techniques. Health Qual Life Outcomes.

Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, et al., 2003, Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)–validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord.

Nilsdotter AK, Petersson IF, Roos EM, et al., 2003, Predictors of patient relevant outcome after total hip replacement for osteoarthritis: a prospective study. Ann Rheum Dis.

Nilsdotter AK, Roos EM, Westerlund JP, et al., 2001, Comparative responsiveness of measures of pain and function after total hip replacement. Arthritis Rheum.

Panula J, Sävelä M, Jaatinen PT, Aarnio P, Kivelä SL., 2008, The impact of proximal femur geometry on fracture type -a comparison between cervical and trochanteric fractures with two parameters. Scand J Surg. [PubMed].

Papavasiliou AV and Villar RN, 2008, Quality of life in different age groups after metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty. Hip Int.

Patil S, Garbuz DS, Greidanus NV, et al., 2008, Quality of life outcomes in revision vs primary total hip arthroplasty: a prospective cohort study. J Arthroplasty.

Popescu M, Atasiei T, 2002, Ortopedie, Traumatologie practică, Ed. Publistar, București.

Popescu M, Capitanu L, 2006, Proteze totale de sold. Ortopedie si inginerie, Ed. Bren. Bucuresti

Popescu Mihai, Trandafir Traian, 1998, Artrologie și biomecanică, Ed. Scaiul, București.

Rissanen P, Sogaard J and Sintonen H, 2000, A comparison of the 15D (Health-Related Quality of Life) and NHP (Nottingham Health Profile) in hip and knee replacements. Int J Technol Assess Health Care.

Rorabeck CH, Bourne RB, Laupacis A, et al., 1994, A double-blind study of 250 cases comparing cemented with cementless total hip arthroplasty. Cost-effectiveness and its impact on health-related quality of life. Clin Orthop Relat Res.

Seki T, Hasegawa Y, Masui T, et al., 2008, Quality of life following femoral osteotomy and total hip arthroplasty for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head..

Shyu YI, Chen ML, Chen MC, et al., 2009, Postoperative pain and its impact on quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge. J Clin Nurs.

Tanaka K, 2006, The impact of hip fracture on patients' quality of life with emphasis on cost utility analysis. Clin Calcium.

Tylka J, 2010, SF-36 questionnaire – final part of discussion. Kardiol Pol.

Van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, et al., 2005, The impact of non-traumatic hip and knee disorders on health-related quality of life as measured with the SF-36 or SF-12. A systematic review.

Witvoet J, 1997, Should total hip prostheses be cemented?

X Jiang H, Majumdar SR, Dick DA, et al., 2005, Development and initial validation of a risk score for predicting in-hospital and 1-year mortality in patients with hip fractures. J of Bone and mineral research. [PubMed].

Zhang ZJ, Zhao XY, Kang Y, et al., 2012, The influence of body mass index on life quality and clinical improvement after total hip arthroplasty. J Orthop Sci.

Ziden L, Kreuter M and Frandin K,2010, Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture – 1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people.

Anexe

Anexa1. Scorul Harris