Hipotonia Infantila – Aspecte Clinice Si Genetice

Hipotonia infantilă – aspecte clinice și genetice

CUPRINS

1. HIPOTONIA –DATE GENERALE

Hipotonia este o stare de tonus muscular scăzut [1] (tensiunea sau rezistența exercitată de un mușchi), care implică adesea forță musculară redusă. Hipotonia nu este o tulburare medicală specifică, ci o manifestare potențială a mai multor boli diferite și tulburări care afectează controlul nervilor motori de către creier sau forța musculară.

Alte nume pentru hipotonie • tonus muscular scăzut • Hipotonia benignă congenitală • hipotonia congenitală • Hipotonia musculară congenitală • slăbiciune musculară congenitală • Amiotonia Congenita • Sindromul „Floppy baby” • Hipotonia infantilă

Hipotonia poate afecta copiii în proporții diferite. Pentru unii copii simptomele de tonus muscular scazut sunt evidente de la naștere, în timp ce pentru alții hipotonia este vizibilă mai târziu.

Identificarea hipotoniei, încă din primele luni de viata, este, de obicei relativ simplă, dar diagnosticarea cauzelor care stau la baza acesteia pot fi dificile si adesea fără succes [2]. Efectele pe termen lung ale hipotoniei în ceea ce privește dezvoltarea copilului și ulterior pe parcursul evoluției depind în principal de severitatea hipotoniei și de etiopatogenie. Unele tulburări au un tratament specific, dar pentru cele mai multe tipuri de hipotonie idiopatică sau neurologică au ca tratament principal cauza terapie fizică și / sau terapie ocupațională pentru a compensa pentru handicapul neuromuscular. 

În urma unei examinări se constată o rezistență scăzută la mișcările pasive, mușchii pot fii anormal de moi și se înregistrează diminuarea reflexelor tendinoase profunde. Hipotonia poate afecta fiecare mușchi, astfel încât orice activitate care necesită activitatea musculară este potențial îngreunată.

Hipotonia generalizată se referă la un tonus postural scăzut patologic care implică cele patru extremități, trunchi, și gât. Implicarea facială nu este o condiție esențială pentru diagnosticul de hipotonie generalizată.
Tonusul postural nu este același lucru cu tonusul dinamic [3]. Tonusul dinamic se referă la rezistența pe care mușchii striați și tendoanele o exercită atunci când sunt efectuate manevre specifice de examinatori.

Diagnosticul de hipotonie generalizată la nou-născuți ar trebui să ia în considerare: vârsta gestațională și statusul comportamental. Diagnosticul de hipotonie generalizată ar trebui să fie rezervat pentru nou-născuți al căror tonus muscular posturale este mai mic decât normal pentru vârsta lor gestațională. Nou-născuții prematuri nu ar trebui diagnosticați cu hipotonie generalizată, deoarece tonusul lor postural nu este similar cu cel al nou-născuților la termen [4].

Tonusul postural este determinat prin observarea rezistenței musculare împotriva forței gravitaționale, prin testarea rezistenței de la nivelul membrelor la manevre de extindere efectuate de către examinator și prin testarea reculului pasiv al membrelor după astfel de manevre. Din punct de vedere clinic, rezistența musculară la forța gravitațională este evaluată prin observarea unghiului membrelor superioare și inferioare, în timp ce nou-nascutul este așezat, unghiul membrelor inferioare și rezistența musculară a umărului în timpul suspendării verticale, și unghiul membrelor, curbura trunchilui și gâtului în timpul suspendării verticale. Tonusul facial este apreciat prin expresia facială.

Evaluarea tonusului postural în timpul somnului nu este sigură, deoarece acesta este fiziologic scăzut în timpul somnului și, mai ales in timpul somnului activ.

Semne și manifestări obiective

Pacienții cu hipotonie pot prezenta o varietate de manifestări obiective care indică un tonus muscular scăzut. Abilitați motorii întârziate sunt adesea observate, împreună cu articulații hipermobile sau hiperflexible, salivație excesivă și dificultăți de vorbire, reflexe sărace, forță musculară scăzută, postura cu umerii rotunjiți și deficit de atenție și motivație. Amploarea și apariția unor manifestări obiective specifice depinde de vârsta pacientului, severitatea hipotoniei, mușchii specifici afectați, și, uneori, de etiopatogenie.

Sindromul „Floppy baby”

Termenul de "sindrom floppy baby" este folosit pentru a descrie lipsă de tonus muscular. Sugarii care suferă de hipotonie sunt adesea descriși ca "păpuși de cârpă" (brațele și picioarele atârnă și nu au controlul capului decât putin sau deloc), un "sac de jeleu" sau o "pernă plină de budincă" ce parcă alunecarea din mâinile examinatorului [5]. Acești copii nu sunt în măsură să mențină ligamentele flexate și sunt capabili să le extindă dincolo de lungimile normale. Adesea, miscarea capului este de necontrolat, nu în sensul de mișcare spasmatică ci de ataxie cronică. Sugarii cu hipotonie au adesea dificultăți de alimentare, întru-căt musculatura orală nu se poate menține modelului de supt-înghițire.

Întârzierea de dezvoltare

Copiii cu tonus muscular normal sunt de așteptat să atingă anumite abilități fizice într-un termen mediu de după naștere. Cei mai mulți nou-nascuți cu hipotonie au întârzieri ale etapelor de dezvoltare, dar lungimea acestora poate varia foarte mult. Retardul de dezvoltare motorie este cel mai pregnant la copii cu hipotonie. Retardul de dezvoltare motorie poate fi împărțit în două categorii: achiziții motorii grosiere și abilitățile motorii fine, ambele fiind afectate. Sugari hipotoni prezintă o întârziere în ceea ce privește ridicarea capului din poziția culcat pe stomac, rostogolire, ridicare în poziție așezat, menținerea poziției fără a cădea peste, echilibru, târât și mers.

Copiii cu hipotonie învață să vorbească mai târziu decât semenii lor, chiar dacă par să înțeleagă un vocabular mare și execută comenzi simple. O posibilă explicație rezidă din dificultatea mușchiilor din regiunea orală și a maxilarului de a pronunța corect și astfel copilul este descurajat să asocieze cuvinte și să formeze propoziții. Întrucât starea de hipotonie este de fapt o manifestare obiectivă a unor tulburări complexe, poate fi dificil de stabilit dacă întârzierea vorbirii este un rezultat al tonusului muscular scăzut sau consecința unei afectiuni neurologice, cum ar fi retardul mintal.

Tonusul muscular vs forța musculară

Tonusul muscular scăzut asociat cu hipotonie nu trebuie confundat cu forța musculară redusă deși cele două condiții pot co-exista. Hipotonia poate fi cauzată de traumatisme, factori de mediu, sau pot avea cauze genetice, tulburări ale sistemului nervos central.

Tonusul muscular neurologic este o manifestare a potentialului de acțiune periodic al neuronilor motori. Deoarece este o proprietate intrinsecă a sistemului nervos, aceasta nu poate fi schimbată prin control voluntar, exercițiu sau dietă.

Tonusul muscular adevărat este capacitatea inerentă a mușchiului de a răspunde la o întindere. Mușchii copiilor cu tonus scăzut sunt lenți în ceea ce privește inițierea de contracții musculare ca răspuns la un stimul și nu pot menține o contracție pe o perioadă de timp la fel de lungă ca și copii cu tonus normal. Deoarece acești mușchi cu tonus scăzut nu se contractă pe deplin înainte de a se relaxa, rămân foarte elastici și nu vor realiza întregul lor potențial de a menține o contracție musculară de-a lungul timpului.

Hipotonia ușoară sau benignă este de multe ori diagnosticată de fiziokinetoterapeuți printr-o serie de exercitii concepute pentru a evalua progresele de dezvoltare sau observarea a interacțiunilor fizice. Un semn comun al sugarilor cu hipotonie este tendința de a observa activitatea fizică a celor din jurul lor pentru o lungă perioadă de timp înainte de a încerca să imite. Intârzierea in dezvoltare poate indica hipotonie.

Diagnostic

Hipotonia este uneori considerată o formă de distrofie musculară sau paralizie cerebrală. Dacă cauza hipotoniei se consideră a fi o disfuncție sau afectare nervoasă hipotonia se poate clasifica drept paralizie cerebrală. În cazul în care cauza pare a fi musculară, ar putea fi clasificată ca distrofie musculară, chiar dacă cele mai multe forme de hipotonie nu sunt cu distrofie severă. Cu toate acestea, hipotonia este rareori o distrofie musculară reală sau paralizie cerebrală.

Pentru diagnostic este necesar să se obțină date despre antecedentele familiale patologice, un examen fizic cu o evaluare detaliată, inclusiv o evaluare a aptitudinilor motorii și senzoriale, echilibrul și coordonarea, starea psihică, reflexe, și funcționalitatea nervilor. și teste suplimentare, precum tomografia computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN), electroencefalogramă (EEG), teste de sânge, testele genetice (cariotip și teste pentru anomalii genice specifice), teste musculare -electromiografia, biopsie de țesut muscular și nervos.

Observarea posturii

In timpul de veghe liniștită, nou-născuții cu hipotonie au o postură caracteristică. Brațele lor sunt fie flectate de la cot cu dosul mâinilor sprijinite de pat, sau extinse, cu palmele îndreptate în sus sau în jos. Picioarele lor sunt în abducție și flectate de la genunchi, astfel încât partea laterală a coapselor se sprijină pe pat. În contrast, nou-născuți au în mod obișnuit brațele ridicate din pat și flectate la coate in timpul stării de veghe liniștită, șoldurile si genunchi sunt flectați, astfel încât numai regiunea fesieră și tălpile se sprijină pe pat [6].

Postura nou-născutului hipotonic

Răspunsul la tracțiune

Cu ajutorul brațelor se trage încet nou-născutul de mâini pentru a obține o poziție așezat. Nou-născuții hipotonici nu își mențin capul, brațele rămân extinse, corpul este tras în sus, iar picioarele rămân în contact cu patul. Un nou-născut normal își menține capul, o tragere înapoi este resimțită de examinator, și nu există flexie din coate, genunchi, glezne.

Răspunsul la tracțiune- hipotonie Răspunsul la tracțiune normal

Răspuns la suspensia verticală

Nou-născutul este luat cu ambele mâini de la nivelul axilei și ridicat în poziție verticală. Un nou-născut cu hipotonie prezintă sprijin scăzut al umărului, capul cade pe spate și extremitățile inferioare rămân extinse și moi. Un nou-născut normal prezintă un sprijin al umărului puternic își menține capul, iar șoldurile, genunchii și gleznele sunt flectate.

Suspensia verticală-hipotonie Suspensia verticală-normal

Răspuns la suspensia orizontală

Se realizează prin plasarea nou-născutul cu fața în jos și ridicare acestuia de la nivelul trunchiului. Un nou-născut hipotonic se apleacă ventral și capul și membrele cad înainte ca la o păpușă de cârpă. Un nou-născut normal îndreaptă trunchiul, ridică capul, și flectează coatele, șoldurile, genunchii și gleznele.

Suspensia orizontală-hipotonie Suspensia orizontală-normal

Nou-născuții cu hipotonie generalizată și nou-născuții cu mișcări reduse datorită durerii au aceeași postură, dar în timpul tracțiunii și suspendării verticale și orizontale răspunsurile tipice copiilor hipotonici nu sunt prezente la nou-născuții cu mișcare redusă din cauza durerii. Nou-născuții cu mișcări reduse din cauza durerii deveni rigizi și țipă în timpul acestor manevre.

Prognostic și tratament

Cele mai multe cazuri de hipotonie nu beneficiază de tratament. Rezultatul, în orice caz particular de hipotonie depinde în mare măsură de natura bolii subiacente. În unele cazuri, prin îmbunătățirea tonusului muscular de-a lungul timpului pacientul poate învăța sau să elaboreze mecanisme de adaptare care să le permită să depășească handicapul acestei condiții. În cazurile cu hipotonie cauzată de disfuncție cerebeloasă sau boli ale neuronului motor evoluția poate fi progresivă și poate pune viața în pericol. Specialiștii care pot fi implicați în îngrijirea unui copil cu hipotonie includ pediatrii (specializați in dezvoltarea copilului), neurologii, neonatologii, geneticienii, ergoterapeuții, fiziokinetoterapeuții, logopezii, ortopezii, pentru îngrijire medicală de specialitate.

2. CAUZELE HIPOTONIEI

HTONIEI

Hipotonia poate fi congenitală sau dobândită.

Hipotonia congenitală se referă la identificarea acestui simptom de la naștere și include deasemenea boli ce debutează în primele 6 luni de viață.

Cele mai frecvente boli congenitale ce asociază hipotonie sunt:

sindrom Down

deleție 22q13

Acondroplazia

sindromul X Fragil

Dwarfism Pituitar

sindrom Marfan

Distrofie miotonică

Boala Niemann-Pick

sindrom Prader-Willi

sindrom Rett

sindrom de Morsier

Trisomie 13

sindrom Williams

Ataxia cerebelară

Hipotiroidism (congenital)

Hipotonia dobândită are debut post natal. Cauzele hipotoniei dobândite sunt:

Genetice

Distrofia musculară

Atrofia Spinală Musculară

Infecții

Encefalită

Sindrom Guillain-Barré

Botulism

Meningită

Poliomielită

Sepsis

Toxice

Intoxicație cu mercur

Boli autoimune

Miastenia gravis

Reacții anormale postvaccinare

Boala Celiacă

Boli metabolice

Hipervitaminoza

Kernicterus

Rickets

Neurologice

Sindrom Shaken Baby

Leziuni ale neuronului motor superior și inferior

Hipotonia congenitală

Hipotonia congenitală este cauzata de obicei de factori genetici (moșteniți), care perturbă dezvoltarea normală a nervilor, mușchilor și creierului. Cele mai frecvente boli genetice care sunt asociate cu hipotonie congenitală includ:

• sindromul Down

• sindromul Rett

• sindromul Prader-Willi

Pentru multi copii cu hipotonie congenitală cauza etiologică nu poate fi identificată și sunt încadrați cu hipotonie benignă congenitală.

Top of Form

Bottom of Form

Pentru diagnostic există două posibile abordări: identificarea leziunii neuro-anatomice și determinarea unei posibile slăbiciuni. Pentru aceasta este necesară o examinare atentă neurologică care să localizeze leziunea la nivelul unității neuronului motor superior sau a neuronului motor inferior.
Slăbiciunea este mai puțin frecventă în cazul afectării neuronului motor superior cu excepția cazurilor în faza acută și mai degrabă sugerează implicarea neuronului motor inferior.

Evaluarea puterii musculare la sugari este în general limitată la inspecție. Indicatori utili pentru stabilirea slăbiciunii musculare sunt:

• Abilitatea de a tuși și curățarea secretiile din căile respiratorii ("testul de tuse"). Se aplică o presiune pe trahee și se așteptă o tuse unică, care curață secrețiile. Dacă tușește de mai multe ori este un indicator de slăbiciune musculară.

• capacitatea slabă de înghițire este indicată de salivare necontrolată

• plânsetul – copiii cu slăbiciune a mușchilor respiratorii au un plânset slab.

• modelul de respirație paradoxal – indică paralizia mușchiilor intercostali cu diafragm normal.

Aspectul de batracian ca postura si calitatea mișcărilor spontane – slabe sunt caracteristice afectării neuronului motor inferior. Indicatorii pentru confirmarea acesteia: sunt nemenținerea capului, senzația de "alunecare din mâini " în timpul suspendării verticale și poziția de U inversat la suspendarea ventrală.

Există modele distincte de slăbiciune ce pot fi sugestive pentru anumite etiologii:

• Slăbiciunea axială este o caracteristică importantă în hipotonia de cauză centrală.

• Slăbiciune generalizată care nu implică mușchii faciali, ai pelvisului și sfincterelor sugerează implicarea neuronilor din cornul anterior

• În cazul miasteniei, cei mai afectați sunt mușchii bulbari și oculomotori

• Distrofinopatia este sugerată de o slăbiciune proximală simetrică progresivă

Semnele de slăbiciune proximală la copilul mai mare includ o postură lordotică, mers Trendelenburg și semnul Gower.

• O slăbiciune marcată a musculaturii feței, a părții superioare a brațelor și a umerilor sugerează distrofie musculară fascioscapulohumerală.

Grupurile musculare distale sunt predominant afectate în cazul neuropatiilor periferice. Semne care sugerează slăbiciune musculară distală la un copil mai mare includ stângere de mână slabă, aruncare piciorului înainte și un pas mare, mers de marionetă.

Floppy Baby cu forță musculară scăzută

După ce se stabilește că leziunea a fost localizată la nivelul neuronului motor inferior este necesară examinarea pentru a stabili cu exactitate compartimentul afectat. Astfel se examinează limba pentru a stabili dimensiunea și prezența fasciculațiilor (fasciculațiile, mișcările neregulate indică o anomalie a celulelor cornului anterior). Co-existența unei atrofii este un indicator al unei etiologii denervative. Macroglosia poate sugera o tulburare metabolică cum este boala Pompe. Prezența diplegiei faciale (facies miopatic) sugerează o miopatie congenitală structurală sau miastenia gravis.

Floppy Baby cu forță musculară normală

Prezența dismorfiei faciale poate sugera posibilitatea existenței unui sindrom sau tulburare genetică. Astfel trebuie excluse trisomia 21, sindromul Prader-Willi și sindromul Zellweger.

Sindrom Langdon-Down (mongolismul) – trisomie la nivelul cromozomului 21: 47, XX, + 21sau 47, XY, +21;

Retard psihomotor este în mod constant întâlnit la acești pacienți: hipotonie de la naștere, retardul mental este mai puțin evident la naștere. Dismorfia facială include : microcefalie, brahicefalie, facies rotund, hipertelorism, orientarea mongoloidă a fantelor palpebrale, epicant, pete Brushfield la nivelul irisului, nas mic, cu baza lățită, pseudomacroglosie, glosită exfoliativă, limbă scrotală (la adolescent și la adult), gura adesea deschisă, palat ogival și strâmt, dentiție deficitară.

Sindromul Prader-Willi (PWS) este datorat lipsei expresiei genelor de origine paternă localizate în regiunea 15q11q13, absență care poate fi datorată microdeleției cromozomului patern (70-75%), disomiei uniparentale 15 maternă (20-30%) sau unei mutații în centrul de amprentare (2-5%). Manifestările clinice ale sindromului Prader-Willi sunt complexe, semnele clinice variază pe parcursul dezvoltării, în perioada neonatală elementul cel mai important fiind reprezentat de hipotonie, iar după mica copilărie, obezitate, care poate deveni morbidă în lipsa unui management corect.

La naștere copii Prader-Willi au anomalii faciale deseori nesemnificative iar diagnosticul este, de obicei stabilit după debutul obezității. Markeri utili timpuri includ: dificultăți de hrănire, mâini și picioare mici, ochii migdalați, diametru îngust bifrontal și hipogonadism. Imposibilitatea de a identifica anomalii electrofiziologice la nou-născuți cu hipotonie profundă ar trebui să fie un indicator pentru testare pentru sindromul Prader-Willi.

Sindromul Zellweger asociază la nou-născut dismorfie facială tipică: frunte înaltă, fontanele și suturi largi, crestele orbitale superficiale, epicant și micrognație. Manifestările neurologice includ hipotonie severă cu reflexe tendonare scăzute sau absente și dificultăți de supt și înghițire. Alte manifestări prezente sunt: hepatomegalia și disfuncția hepatică.

Hipotonia dobândită

Dobândită, hipotonia se poate dezvolta consecutiv unei boli, infecție sau leziune la nivelul creierului și / sau a sistemului nervos.

Cele mai frecvente cauze sunt:

• distrofia musculară

• infecții grave, cum ar fi meningita sau encefalita

• miastenia gravis

Tulburările neuromusculare sunt cele mai frecvente cauze de hipotonie generalizată. În tulburările neuromusculare generalizate, hipotonia se produce prin scăderea proprietăților elastice ale fibrei musculare striate în urma unei perturbări fizice sau funcționale a elementelor contractile ale fibrei musculare sau ca și consecință a unor impulsuri nervoase anormale la elementele contractile musculare.

Patologia sistemului nervos ce implică alterarea unor structuri care transmit informațiile la neuronii alfa motori sau de la neuronii alfa motori către muschi, sau ambele poate produce hipotonie.

Axonii neuronilor motori alfa devin fibrele nervului motor care formează sinapse în cele din urmă cu fibrele musculare striate la joncțiunea mioneurală. Neuronii motor inferiori desemnează neuronii motori alfa din cornul anterior al măduvei spinării și din nucleele motori ale nervilor cranieni, axonii lor și regiunea presinaptică a joncțiunii mioneurale.

HIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ

Pentru sugarii cu hipotonie centrală, inițial investigațiile includ efectuarea cariotipului și teste neuroimagistice (CT sau RMN). Analiza citogenetică convențională este o necesitate la copilul hipoton dismorfic. Cariotipul standard poate fi combinat cu testarea FISH dacă sunt suspectate sindromul Prader-Willi sau alte sindroame de microdeleție.

RMN poate identifica pacienții cu malformații structurale ale SNC, defecte ale migrației neuronale și anomalii ale substanței albe (distrofii musculare congenitale) [7].

Hipotonia poate fi o manifestare pregnantă în cazul unor boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers Danlos sau Marfan. Pentru aceste sindroame indicii importante de diagnostic sunt mobilitate articulară anormală, postura neobișnuită, contorsiuni diverse ale membrelor și/sau hiperelasticitatea pielii.

Deși tulburările metabolice asociază în mod frecvent hipotonie centrală, datorită incidenței reduse a acestor afecțiuni diagnosticul este uneori destul de dificil.

HIPOTONIA DE CAUZĂ PERIFERICĂ

Datorită analizelor genetice și mai exact a testelor moleculare, bolile neuromusculare (distrofii musculare, atrofii musculare spinale și neuropatii ereditare) pot fi diagnosticate relativ facil. Astfel atrofia musculară spinală, poate fi acum confirmată prin reacția de polimerizare în lanț (PCR) și distrofia congenitală miotonică poate fi diagnosticată prin evaluarea expansiunii tripletului citozina timină guanină (CTG).

O altă investigație importantă este electromiografia (EMG) care nu permite un diagnostic definitiv pentru că nu există forme de unde patognomonice pentru o boala specifică, dar este indispensabilă pentru a stabili dacă este o scădere a forței musculare datorită unei boli neuromusculare, sau hipotonie de alte cauze. EMG este, de asemenea, util pentru a confirma o suspiciune clinică de miotonie la un copil mai mare [8].

Studiile de conducere nervoasă sunt utile în diagnosticul neuropatiilor ereditare senzoriale și tulburărilor de demielinizare. Testarea moleculară este utilizată pentru identificarea tulburărilor specifice demielinizante, deși testarea comerciale nu este încă disponibilă pentru cele mai multe forme de neuropatii axonale ereditare.

Biopsia musculară rămâne metoda paraclinică de elecție în cazul unui copil la care se suspicioneaz o miopatie structurală congenitală, dar la care caracteristicile clinice nu sunt patognomonice. Biopsia musculară este, de asemenea, indicată la sugarii cu suspiciune de distrofie musculară limb-girdle (LGMD).

Termenul de " hipotonie benignă esențială" sau "hipotonie cu rezultate favorabile" ar trebui să fie utilizat cu precauție, deoarece noile tehnici de investigație au permis identificarea cauzei etiologice în multe situații și astfel au putut fi clasificate în tulburări specifice. Cu toate acestea, există multe cazuri de hipotonie congenitală benignă care rămân neclasificate, chiar si cu examinarea detaliată a muschilor [9]. Pacienții cu "hipotonie cu rezultate favorabile" ar trebui să îndeplinească următoare caracteristici:

• hipotonie cu debut precoce, de obicei, la naștere

• miscari active ale membrelor și reflexe tendinoase normale

• retard motor ușor, care se îmbunătățește mai târziu

•enzime musculare, EMG, examen histologic – normale.

3. PRINCIPII DE MANAGEMENT

Fizioterapia regulată este esențială pentru a preveni contracturile. Terapia ocupațională este de asemenea importantă în facilitarea activităților de zi cu zi. Tratamentul riguros al infecțiilor respiratorii este indicat și este necesară vaccinarea anuală antigripală.

Anual, este necesară evaluarea ortopedică pentru a monitoriza scolioza și pentru a exclude o posibilă luxație/subluxație de șold. La copii subnutriți se recomandă instituirea de sondă nazogastrică sau gastrostomie [10]. La copii cu risc crescut de obezitate, întreținerea greutății ideale este importantă, deoarece greutatea excesivă va exacerba slăbiciunea existentă.
Copiii cu tulburări neuromusculare necesită o atenție deosebită în timpul anesteziei, anestezistul ar trebui să să fie avertizat cu privire la posibilitatea existenței unei afecțiuni musculare, chiar dacă copilul are simptome minore sau non-existente. Relaxantele musculare ar trebui să fi folosite numai în cazul în care sunt esențiale, datorită faptului că au efecte prelungite și mai puternice la copii miopatici. Toți copii cu boli neuromusculare sunt considerați potential sensibili la hipotermie malignă [11].

Medicația pentru îmbunătățirea funcției neurologice include anticonvulsivante, suplimente pentru a stabiliza o tulburare metabolică, intervenții chirurgicale.

Cu ajutorul fizioterapeuților se pot dezvolta programe specifice pentru a optimiza controlul postural, în scopul de creșterii echilibrului și siguranței. Stimularea electrica neuromusculară (NMES) poate fi de asemenea folosită pentru a "activa mușchii hipotonici și pentru a îmbunatăți puterea”. [12].

Terapia ocupațională poate fi folosită pentru a ajuta la dezvoltarea motilității fine și a controlului mâinii. Terapia pentru vorbire-limbaj poate ajuta la îmbunătățirea respirației, vorbire și în cazul dificultăților de înghițire. Terapia specifică pentru sugari și copii mici poate include programe de stimulare senzorială, iar copiii cu dificultăți de vorbire pot beneficia în mod considerabil prin utilizarea limbajului semnelor.

4. SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării este de a prezenta cazuistica înregistrată cu hipotonie sindromică pe o perioadă de trei ani 2007-2010.

Termenul “sindrom” se referă la o entitate a bolii, un tablou clinic ce cuprinde modificări patologice și simptome clinice complexe, cu etiologie comună și exprimare variabilă. Toate aceste sindroame au fost sau vor fi în continuare investigate prin metode molecular-genetice.

Cazurile au fost investigate la Cabinetul de consult genetic al Spitalul Clinic Bega și în cadrul Universității de Medicină și Farmacie din Timișoara.

Materialul de studiu prezentat e compus din următoarele cazuri:

sindrom Down -30 de cazuri

sindrom Prader Willi – 2 cazuri

sindrom “cri du chat” – 1 caz

agenezie de corp calos – 6 cazuri

sialuria, tipul Findlandez – 1 caz

sindrom de Morsier – 1 caz

5. METODOLOGIA UTILIZATĂ

Dintre metodele utilizate în diagnosticarea hipotoniei infantile amintim:

examenul clinic

dismorfii faciale

anomalii asociate la nivelul membrelor

malformații

evaluare psiho-motorie

ancheta familială pentru a putea stabili incidența cazurilor în familie

efectuarea arborelui genealogic

examen de laborator (dozări hormonale, enzimatice ionogramă)

examene imagistice

ecografia transfontanelară,

RMN,

CT,

EEG;

analize genetice

cariotip constituțional cu bandare GTG

tehnica moleculară FISH

Diagnosticul a cuprins trei etape:

anamneza;

examenul clinic;

examenele complementare.

Anamneza este o etapă importantă în diagnosticul hipotoniei infantile datorită faptului că poate oferi date importante cu privire la etiologie. Anamneza urmărește obținerea de informații ereditare culese de la părinți, cu privire la:

anomalii genetice;

aberații cromozomiale;

perioada intrauterină;

agresiuni de-a lungul morfogenezei;

agresiuni de-a lungul organogenezei;

agresiuni perinatale;

agresiuni postnatale (diferite maladii, traumatisme sau influențe terapeutice).

Examenul clinic a mărit evidențierea de semne fenotipice, malformații scheletale și viscerale, evaluarea funcției neurologice și motorii, stabilirea etapei de dezvoltare psihică și somatică.

Exaemenele paraclinice solicitate au fost adaptate pentru particularitățile fiecărui caz, în funcție de suspiciunea clinică de diagnostic și de vârsta pacientului.

Investigații genetice

Citogenetica clasică

Investigațiile citogenetice efectuate pentru pacienții luați în studiu au necesitat metoda indirectă de cultură „in vitro” a limfocitelor din sângele periferic, timp de 72 de ore, urmată de prelucrarea termică și enzimatică. Cariotipul constituțional urmat de bandare GTG, evidențiază anomaliile structurale întinse și anomaliile numerice.

Cu toate că aneuploidiile și multe dintre anomaliile cromozomilale pot fi identificate prin metoda citogenetică clasică, analiza citogenetică convențională efectuată din limfocite din sânge venos periferic nu poate detecta modificările fragmentelor mai mici de 5-10 Mb și ar putea scăpa diagnosticul unor mozaicisme criptice.

Procedeu de lucru:

Trebuie luate toate măsurile de protecție necesare întrucât probele de sânge pot avea potențial infecțios.

Probele de sânge trebuie să fie etichetate corespunzător

Se amestecă sângele în seringă sau în tubul de transport,

Se îndepărtează acul de pe seringă,

Se pun câteva picături de sânge: 8 picături de sânge(aprox. 0,5ml) în fiecare tub de cultură; la nou-născut se folosesc doar 4 picături de sânge.

Dacă mediul de cultură nu conține PHA se adaugă 0,05 ml PHA,

Se amestecă, nu se înșurubează complet capacul tubului,

Se termostatează la 37ºC timp de 66-70 de ore, în termostatul cu CO2- 5% atmosfere, în poziție înclinată ,

Se pot folosi și termostate cu atmosferă normală, caz în care tuburile trebuie să fie inșurubate strâns.

Timpul standard de termostatare este de 3 zile dar în cazul necesitării de urgență a diagnosticului, în special cel prenatal, se poate face cultură de 48 de ore.

Se adaugă 0,2 ml colcemid(concentrația finală 0,5µg/ml)

Se amestecă și se incubează timp de 2 ore,

Se centrifughează timp de 10 min. la 1000 rotații pe minut,

Se aruncă supernatantul prin extragere cu pipeta și sedimentul se prelucrează în continuare,

Șocul hipotonic se face cu clorură de potasiu astfel încât volumul celular va crește, membranele se vor rupe și cromozomii se vor dispersa; se adaugă în tubul de cultură soluție de KCl la început strop cu strop, în timp ce tubul se agită ușor,

Se incubează timp de 15-20 min.,

Se centrifughează 10 min. cu 1000 rotații pe minut,

Se aruncă supernatantul prin extragere cu pipeta și sedimentul se prelucrează în continuare,

Se fac trei fixări succesive cu fixator format din methanol absolut și acid acetic glacial, fiecare fixare este precedată și urmată de centrifugare,

După ultima fixare se picură pe lamă ultimul sediment peste care se adaugă un volum scăzut de fixator (3-5 stropi pe fiecare lamă),

Lamele trebuie să fie congelate; se fac maxim 8 lame din fiecare cultură.

Bandare GTG

Lamele obținute se supun unei proteolize enzimatice cu soluție de tripsină și apoi se colorează cu soluție Giemsa.

Procedeu de lucru:

Lamele trebuie uscate(se incubează la 60-80ºC sau la 37ºC timp de 5-7 zile) și etichetate corespunzător,

Soluția trebuie să fie proaspătă; soluția de tripsină 0,025%, soluția de colorare 5 ml Giemsa în 100 ml de soluție de lucru,

Se pregătesc 4 pahare: 1. soluția de tripsină

2. soluția de lucru

3. soluția de lucru

4. soluție de colorare

Se bandează prin imersie în primul pahar(12-15 min.) și apoi se imersează in paharele 2 și 3, apoi se colorează prin imersie în paharul 4 (2-3 min. ).

Se verifică lamele la microscopul optic

Se mai recolorează dacă este nevoie,

Se pun lamelele peste lame.

Condițiile de lucru: la temperatura camerei.

Genetica moleculară

Tehnicile de citogenetică moleculară sunt în general focalizate pe identificarea unor cromozomi specifici, regiuni cromozomiale și secvențe unice de ADN sau gene.

Hibridizarea in situ cu fluorescență (FISH) este o tehnică de citogenetică moleculară prin care se urmărește detectarea unor anomalii cromozomiale, care nu pot fi identificate cu precizie prin cariotipul convențional.

Tehnica moleculară FISH este folosită pentru:

stabilirea localizării cromozomiale a genelor

detectarea delețiilor cromozomiale submicroscopice

stabilirea nivelului de activitate a genelor în diferite țesuturi

Principiul acestei metode este hibridizarea (legarea) prin complementaritate a unei sonde de ADN cu o anumită regiune a unui cromozom. Sonda de ADN este în prealabil marcată cu ajutorul unui fluorocrom, ceea ce o face vizibilă la microscopul cu fluorescență. Astfel, se stabilește prezența sau absența secvenței de ADN de interes (corespunzătoare sondei), numărul de copii ale secvenței respective și poziția pe un anumit cromozom. Prin microscopie în fluorescență se identifică apoi dacă proba fluorescentă s-a legat de segmentul specific țintă de cromozom.

Pentru studiile FISH se utilizează trei tipuri de probe în funcție de aplicație:

probe care recunosc secvențele repetitive specifice fiecărui cromozom din jurul centromerului (probe de ADN alpha satelitice) sau, secvențele repetitive telomerice (utilizate pentru detectarea aneuploidiilor sau a translocațiilor criptice și a delețiilor terminale sau interstițiale);

probe specifice unui anumit locus, care conțin secvențe capabile să hibridizeze cu o singură copie de ADN dintr-o genă sau regiune cromosomială (ex.cosmide pentru recunoașterea unor gene în microdeleții);

probe care coloreză în intregime un cromozom particular recunoscând și hibridizând de-a lungul întregului cromozom și astfel ambii cromozomi omologi vor fi fluorescenți și colorați identic. Se pot utiliza amestecuri de probe cu fluorocromi diferiți, pentru detectarea translocațiilor, a originii derivaților sau markerilor supranumerari;

Evidențierea genei patologice se face cu ajutorul a două metode:

metoda PCR

secvențializarea ADN

Metoda PCR

Scopul principal al acestei metode este reprezentat de obținerea într-un timp scurt a unui număr foarte mare de copii ale unei gene sau a unui fragment de ADN. Aceasta se realizează printr-o amplificare enzimatică, ce are loc în mod exponențial. Un ciclu de amplificare cuprinde trei etape:

denaturarea termică a fragmentului de ADN, rezultand ADN monocatenar

legarea capetelor ADN monocatenar de primeri și inițierea catenei complementare

extensia catenei nou formate

PCR cuprinde 30-40 de cicluri realizate cu un aparat automat.

Importanța acestei metode constă în:

detectarea de rutină a mutațiilor cunoscute

determinarea prenatală a sexului

detectarea alterărilor genetice din tumorile maligne

obținerea proteinelor recombinate utilizate în terapia bolilor genetice sau nongenetice

identificarea persoanelor în medicina legală

Secvențializarea ADN

Metoda standard de secvențializare folosită este denumită didezoxinucleotide terminatoare ale lantului.

Definiție și etape:

– se izolează o cantitate de ADN pur folosind ADN recombinant și multiplicat

– se separă cele două catene ale ADN-ului

– un primer este legat de un sit specific la capătul 5’ al ADN-ului

– se adaugă enzimele care vor sintetiza o catenă nouă (ADN-polimeraza)

– se adaugă o cantitate mică de didezoxinucleotide care sunt marcate.

Acestea nu au capătul hidroxiterminal 3’ necesar pentru formarea legăturilor fosfodiesterice. Odată încorporate sinteza moleculei nu va continua. Moleculele nou formate vor avea astfel lungimi diferite, toate terminându-se cu un didezoxinucleotid. Important este faptul că fiecare didezoxinucleotid este marcat cu un florocrom de o anumită culoare.

– catenele nou sintetizate au capatul 5’ identic, dar diferă ca lungime la capătul 3’. Toate se termină cu o substanță marcată fluorescent. ADN-ul se denaturează din nou, rezultând ADN monocatenar și se repară pe baza lungimi prin electroforeză. Vor rezulta astfel mai multe benzi. Un detector activat prin laser va citi secvența ADN-ului, verificând culoarea fluorocromului fiecărei benzi în ordinea migrării în gel

6. PREZENTARE CAZUISTICĂ

Cazul I- sex masculin evaluat în perioada neonatală

Parametrii la naștere au fost:

greutate: 3340 g,

lungime: 52 cm,

circumferinta craniana 33 cm.

Examen obiectiv :

Cap: brahicefalie, occiput turtit, fontanele largi

Fata: rotundă, de lună plină, plată

Ocular: epicantus, fante palp mongoloide,

Nas: mic, radacina turtită, narine mici, anteversate

Oral: gura deschisă, macroglosie, protruzia limbii,

Urechi: jos situate, mici,rotunde,

Gat: scurt

Maini scurte si late, brahidactilie, clinodactilie deget V, spatiul interdigital I la picior e mai larg

Dermatoglife: plica simiana

Hipotonie musculară, reflex Monro absent

Examenul citogenetic din sânge venos periferic a confirmat suspiciunea clinică de sindrom Down.

Evoluție si prognostic:

Dezvoltarea motorie este de obicei întârziată.Dezvoltarea limbajului și a vorbirii este mult mai întârziată decât dezvoltarea abilităților non‐verbale. La aceast tip de retard contribuie și deficiențele de auz.

În evoluție, la pacienții cu sindrom Down pot apare:

infecții respiratorii frecvente

leucemie

boli cardiace

probleme de auz

tulburări digestive

cataractă

disfuncții ale tiroidei

demență—similară cu maladia Alzheimer

Recomandări:

monitorizare cardiacă,

depistarea altor malformații asociate,

stimulare neuro-psihică,

recuperare motorie prin fiziokinetoterapie,

urmărire pentru dezvoltarea unei posibile leucemii.

Cazul II, sex feminin, investigat la vârsta de 9 luni

-evaluată pentru întârzierea achizițiilor motorii și limbajului.

Date generale la naștere:

născută prin cezariană

greutate la naștere 2000g,

lungime 49 cm,

perimetru cranian 30 cm,

perimetru toracic 32 cm,

APGAR 9.

Examenul clinic:

distonie,

telecantus,

epicantus,

boltă palatină ogivală,

urechi mari rotate posterior,

gât scurt,

pilozitate pubiană,

hipertrofie mamară

falduri labioscrotale.

Manifestări psiho-motorii:

nu stă în șezut

nu-și ține capul

capul stă menținut doar cu flectare

fără achiziții motorii

Alte manifestări:

convulsii,

insuficiență renală

suflu sistolic.

Evaluarea oftalmologică: atrofia bilaterale parțială a nervului optic, hipermetropie și astigmatism.

RMN a relevat agenezie de Corpus callosum, tetrapareză spastică și asimetrie ventriculară cu extindere moderată a ventriculilor laterali și cisterna Magna.

EEG a aratat hipsaritmia.

Teste de laborator: FT3 =3,69pg/ml, FT4=0,83 ng/dl, TSH=3,39μU/ml, 17-cetosteroizi=14,2 mg/24h, 17-hidroxicorticoteroizi=1,18mg/24h.

Analiza citogenetică nu a relevat nici o modificare cromozomială numerică sau structurală.

Datorită anomaliilor genitale, diagnosticul diferențial a fost făcut cu hiperplazie adrenaliană congenitală, care a fost exclusă după testarea hormonală. Coroborând examenul clinic cu investigațiile imagistice și de laborator, a fost stabilit diagnosticul de sindrom De Morsier.

Sindromul De Morsier presupune un retard de dezvoltare, care devine aparent în copilarie si este caracterizat prin hipoplazia nervului optic, malformații centrale de linie mediană si disfuncția glandei pituitare.

Prognostic și recomandări terapeutice:

O caracteristică a acestui sindrom este statura mică datorită combinației de deficit de GH și pubertate precoce, care va determina o rată crescută de închidere a epifizelor. Pubertatea prematură se datorează creșterii secreției de gonadotrofine datorită modificărilor axului hipotalamo-hipofizar. Pubertatea prematura a fost observată în acest caz și a fost indicat tratament hormonal. Prin intervenție timpurie copilul poate ajunge la potențialul maxim de dezvoltare și datorită faptului că diagnosticul a fost stabilit precoce se așteptă o evoluție bună a cazului.

Cazul III, sex masculin, investigat în perioada neonatală

Parametrii la naștere au fost:

greutate: 2100 g,

lungime: 46 cm,

circumferinta craniana 34 cm.

Examenul clinic a relevat:

frunte înaltă,

palpebrale orientate ușor în sus,

microretrognație

gât scurt

tegumente infiltrate

hipotonie generalizată.

Analiza citogenetice convențională a stabilit un cariotip normal 46, XY.

Profilul hormonal

Hormoni tiroidieni:

FT3=5,09 pg/ml,

FT4=1,24 ng/dl (n),

TSH=9,42 µU/ml

Nivelul hormonilor tiroideini a sugerat hipotiroidism congenital, dar mai târziu a fost definit ca fiind tranzitoriu.

Hormoni sexuali:

LH=9,3 mUI/ml

FSH=1,6 mUI/ml,

testosteron=20 ng/dl.

Profil metabolic

colesterol =5,04 mmol/l

glicemiei =10,83 mmol/l

GPT=45 U/l

Pacientul a dezvoltat episoade recurente de bronșiolită, pneumonie și cardiomiopatie hipertrofică hipoxică cu defect septal atrial.

Din cauza hipotoniei, la vârsta de 7 luni, a fost suspectat sindromul Prader-Willi și s-a efectuat analiza FISH folosind sonda SNRPN, care a confirmat diagnosticul.

Prognostic și recomandări

Testarea genetică pentru sindromul Prader-Willi ar trebui să fie luată în considerare pentru toți nou-născuții cu hipotonie centrală nediagnosticată chiar și în absența altor caracteristici majore ale acestui sindrom, deoarece un diagnostic precoce va fi urmat de un management corect cu rezultate mai bune.

A fost recomandată o profilaxie a infecțiilor respiratorii și evaluare cardiologică cu monitorizarea funcției cardiace. Pentru îmbunătățirea tonusului muscular s-a recomandat efectuarea de ședințe de fiziokinetoterapie. În evoluție se vor efectua reevaluări periodice și se va monitoriza starea de nutriție.

Cazul IV, sex feminin investigat la vârsta de 3 luni

Motivele investigației: plânset asemănător mieunatului de pisică și dismorfie facială.

Parametri la naștere:

greutate 2530 g,

circumferinta capului a fost de 31 cm,

lungime: 48 cm și

circumferința toracică: 31 cm.

Examen clinic:

hipotonie

microcefalie,

facies rotund,

asimetrie facială,

fante palpebrale antimongoloide,

hipertelorism,

strabism,

comisuri bucale orientate în jos,

urechi mici,

gât scurt,

plică simiană,

clinodactilie.

Analiza citogenetică din sângele venos periferic a identificat o deleție la nivelul brațului scurt al cromozomului 5, cariotipul a fost:

6,XX,(5)(p14→pter).

Analiza moleculară FISH folosind sonda Vysis Cri-du-Chat Region – LSI D5S23, D5S721 Spectrum Verde a confirmat microdeleția la nivelul cromozomului 5.

Prognostic și recomandări

În ceea ce privește prognosticul pacienților, studiile au arătat că, după primii ani de viață, speranța de supraviețuire este mare si morbiditatea este scăzută.

Studiile au stabilit că, în primele luni de viață ale copilului,acesta se confruntă cu dificultăți de supt și de hrănire și cu infecții respiratorii.

Deasemenea, au fost raportate dificultăți la intubație legate de anomalii ale laringelui.
Dezvoltarea psihomotorie este intarziată la toți pacienții, dar există o variabilitate legată de dimensiune și tip, precum și a altor factori genetici și de mediu.

Reabilitarea precoce (kinetoterapie, logopedie) a fost recomandată pentru îmbunătățirea tulburărilor psihomotorii și a limbajului.

Cazul V , sex masculin, investigat la vârsta de 5 luni

Date generale:

al doilea copil al unui cuplu sănătos, neînrudit, respectiv a unei mame de 33 de ani și al unui tată de 33 de ani

naștere prin cezariană

Parametrii la naștere:

greutatea: 3700 g,

perimetru cranian 36 cm,

lungime 51 cm,

APGAR 9

Anomalii faciale:

Dolicocefalie

Hipertelorism

Urechi mici, jos implantate

Baza nasului înfundată

Gura întredeschisă

Păr jos implantat

Anomalii ale extremităților:

1.mâini:

degete lungi și subțiri

pliul transversal distal are originea între index și degetul III

2.picioare:

“sandal gap”

Imagistică:

Ecografie transfontanelară: agenezie parțială de corp calos, EHIP forma ușoară, hipertrofie de CSP

RMN: parenchim cerebral de aspect normal cu girație normală, fără heterotrofie de substanță cenușie, fără leziuni de suferință cerebrală. Mielinizare conform vârstei. Ventriculi simetrici la linia mediană normal dimensionați cu corp calos hipoplazic, dar prezent. Fosă posterioară normală. Conduct auditiv intern și extern vizualizat în partea dreaptă. Conductul auditiv intern în stânga normal vizualizat. Nu se vizualizează conductul auditiv în stânga.

Consult neuropsihiatrie:

craniu cu pol posterior nedezvoltat în creasta sagitală și pol anterior dezvoltat în limite normale.

Hipotonie axială, hipertonie pe flexori la MS și extensie la MI.

Reflex cutanat plan și evantai spontan, bilateral.

Analiza citogenetică convențională a stabilit un cariotip normal 46, XY.

Concluzie:

-un sindrom neîncadrabil, fiind necesare investigații genetice ulterioare.

Cazul VI, sex feminin evaluată la vârsta de 4 ani

Parametrii la naștere:

vârsta gestațională : 38 de săptămâni

greutate: 2880 g

APGAR: 6

Evaluare:

retard de dezvoltare psiho-motor

hipotonie axială marcată cu spasticitatea membrelor și prezența semnelor piramidale

poziție de batracian

luxație de șold

gingii hipertrofice

strabism convergent

nistagmus congenital

nu răspunde la stimuli verbali

crize cu aspect tonic de la vârsta de 1 lună și 3 săptămâni, până la vârsta de 1 an și 1 lună, apoi sporadic 2-3 crize pe an.

RMN encefal și trunchi:

Se observă o atrofiere parenchimală supra și infratentorial, corpul calos atrofic, puntea și bulbul hipotrofici, spațiile subarahnoide marite, sistemul subtentorial de dimensiuni mărite.

EEG:

Traseul înregistrat în stare de veghe a prezentat fluctuații scurte și ușoare ale nivelului de vigilență. Traseul în repaus este simetric, cu discretă diferențiere topografică a ritmurilor. Concluzia: episoade frecvente cu “spasme”, focalitate iritativă posterioară partea stângă.

Teste de laborator:

arilsulfataza A: 164 nmoli-hg-mg

beta-N acetil glucozaminidaza

beta-Hex total: 3422nmoli/hg/mg

beta-Hex A: 272 nmoli/hg/mg

cerebrozid beta galactozidaza: 3,70 nmoli/hg/mg

Acidograma plasmatică:

asparagina 27,6 micromoli/L

glutamina: 311,4 micromoli/L

glicina: 349,2 micromoli/L

alanina 194,5 micromoli/L

cisteina 16 micromoli/L

triptofan 12,7 micromoli/L

Examen imunohistochimic:

distrofina cu anticorpi antiC-terminal: normal

ά-sarcoglican: normal

y-sarcoglican: normal

merozina: normal

caveolina: normal

miozina fetală: normal

spectrina: normal

ά-distroglican: normal

colagen VI: normal

Datele clinice au fost sugestive pentru o mucopolizaharidoză, mucolipidoză sau glicoproteinoză. Cu toate acestea, activitatea enzimelor lizozomale, excreția mucopolizaharidelor și oligozaharidelor reactive pentru orcinol, au avut valori normale.

În prezent suspiciunea este de boală Salla, o boala de stocare lizozomală inițial observată în Finlanda (sialuria, tipul Findlandez), caracterizată prin nistagmus, hipotonia musculară și tulburări cognitive. Copii sever afectați nu merg și nu vorbesc. Sialuria, tipul Findlandez este cauzată de o mutatie a genei SLC17A5, situată pe cromozomul 6q14-15. Boala se transmite recesiv autozomal.

Analiza pentru detectarea mutației este în curs de efectuare.

Prognostic și recomandări

Pacienta urmează tratament pentru stimularea neurosenzorială și anticonvulsivante și ședințe de fiziokinetoterapie.

În funcție de rezultatul analizei pentru mutația genei SLC17A5 se vor face recomandări specifice de terapie și management pentru această pacientă.

CONCLUZII

Hipotonia este o manifestare prezentă într-un număr mare de afecțiuni congenitale sau dobîndite, fiind ușor de identificat, dar încadrarea etiologică este deseori dificilă, iar în unele cazuri nu se poate stabili mecanismul etiopatogenic.

La lotul de studiu, cea mai mare inccidență printre copii hipotoni a avut-o sindromul Down, urmat ca frecvență de agenezia de corp calos și sindromul Prader Willi.

Analiza citogenetică clasică, coroborată în unele cazuri cu analize de genetică moleculară s-au dovedit extrem de importante pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și sunt investigații esențiale pentru confirmarea suspiciunii clinice în cazurile de hipotonie.

Majoritatea cazurilor au fost diagnosticate precoce, înaintea vârstei de 1 an, simptomatologia fiind sugestivă s-a realizat încadrarea etiologică a hipotoniei pentru 39 dintre cele 41 de cazuri incluse în studiu.

Diagnosticul precoce a permis instituirea unui management eficient, fiind facute recomandări terapeutice ce vor îmbunătății tonicitatea generală și vor facilita o dezvoltare mai bună a pacienților.

Pentru o bună recuperare a acestor pacienți este necesară o abordare complexă interdisciplinară, o colaborare eficientă între un număr mare de specialiști: medic neonatolog, genetician, pediatru, neurolog, neuropsihiatru infantil, radiolog, medic de laborator, fiziokinetoterapeuți, logopezi, nutriționiști.

Datorită implicațiilor majore în ceea ce privește dezvoltarea ulterioară a copiilor cu hipotonie, diagnosticul precoce și managementul adecvat sunt elementele cheie pentru o recuperare eficientă.

Bibliografie

NEJM Case: A Newborn Boy with Hypotonia.  NEJM Nov. 16 2006.

WB Saunders, , Victor M, Principles of Neurology, 4th ed. McGraw-Hill, Menkes JH, Textbook of Child Neurology, 5th ed.

Williams and Wilkins, Paro-Panjan D, Neubauer D. Congenital hypotonia: is there an algorithm? Journal of Child Neurology; Jun2004, Vol.19 (6): 439-43.

Steifel. Laurence. Hypotonia in Infants Pediatrics in Review. March 1996.

Peredo D, Hannibal M.  The Floppy Infant.  Pediatrics in Review September 2009.

Fenichel GM, Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 2nd ed.

, Victor M, Principles of Neurology, 4th ed. McGraw-Hill

Menkes JH, Textbook of Child Neurology, 5th ed. Williams and Wilkins

Oski FA, Principles and Practice of Pediatrics. Lippincott.

Thompson CE; Benign congenital hypotonia is not a diagnosis. Dev Med Child Neurol. 2002 Apr;44(4):283-4.

Carboni P, Pisani F, Crescenzi A, et al; Congenital hypotonia with favorable outcome. Pediatr Neurol. 2002 May;26(5):383-6.

Pisani F, Carboni P; Role of EMG in congenital hypotonia with favorable outcome. Acta Biomed. 2005 Dec;76(3):171-4.

Bibliografie

NEJM Case: A Newborn Boy with Hypotonia.  NEJM Nov. 16 2006.

WB Saunders, , Victor M, Principles of Neurology, 4th ed. McGraw-Hill, Menkes JH, Textbook of Child Neurology, 5th ed.

Williams and Wilkins, Paro-Panjan D, Neubauer D. Congenital hypotonia: is there an algorithm? Journal of Child Neurology; Jun2004, Vol.19 (6): 439-43.

Steifel. Laurence. Hypotonia in Infants Pediatrics in Review. March 1996.

Peredo D, Hannibal M.  The Floppy Infant.  Pediatrics in Review September 2009.

Fenichel GM, Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 2nd ed.

, Victor M, Principles of Neurology, 4th ed. McGraw-Hill

Menkes JH, Textbook of Child Neurology, 5th ed. Williams and Wilkins

Oski FA, Principles and Practice of Pediatrics. Lippincott.

Thompson CE; Benign congenital hypotonia is not a diagnosis. Dev Med Child Neurol. 2002 Apr;44(4):283-4.

Carboni P, Pisani F, Crescenzi A, et al; Congenital hypotonia with favorable outcome. Pediatr Neurol. 2002 May;26(5):383-6.

Pisani F, Carboni P; Role of EMG in congenital hypotonia with favorable outcome. Acta Biomed. 2005 Dec;76(3):171-4.