Hipertrofie Benigna de Prostata

Hipertrofie benigna de prostata

Introducere

Diagnosticul de adenom de prostata este o eticheta ce se aplica aproape fiecarui barbat trecut de varsta de 60 ani cu tulburari de urinare .

Prostata prezinta o mare importanta in patologia barbatului prin bolile pe care le poate prezenta, boli care pot determina manifestari atat urinare cat si sexuale. Rudimentara la copil, ea incepe sa -si mareasca volumul odata cu aparitia pubertatii.

De la aceasta varsta incep si bolile ei, mai ales cele inflamatorii, legate de inceputul vietii sexuale. Odata cu inaintarea in varsta, dupa 50 -60 de ani, leziunile inflamatorii se raresc, dar incep sa apara adenomul de prostata, tumora benigna, mai rar cancerul de prostata.

Geneza adenomului, ca a oricarei tumori, este necunoscuta.

Adenomul de prostata se dezvolta dupa varsta de 50 de ani, mai rar la o varsta mai mica. Are o evolutie lenta si progresiva. Poate evolua ani intregi absolut tacut, sau determinand tulburari usoare, care nu atrag atentia individului.

Complicatii spontane se pot produce in evolutia adenomului ca : infectia

adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoaca hemoragii mici sau

mai abundente, mai rar cancerizarea adenomului.

In aparitia adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie, pentru ca nu se cunoaste cauza sau cauzele aparitiei lui. Putem insa vorbi de o profilaxie a complicatiilor pe care le poate determina si aceasta este realizata prin urmarirea periodica a adenomului si tratamentul chirurgical aplicat la timp.

Capitolul I

1.1 ANATOMIA PROSTATEI

Prostata este un organ glandular de marimea unei castane,atasat aparatului genital masculin, situat in spatiul pelvi-subperitonial, deasupra diafragmei urogenitale si sub vezica urinara, de care este legata strans. Este localizata intr-o loja bine determinata, care permite efectuarea interventiilor chirurgicale in bune conditii . Ea este dezvoltata in jurul portiunii initiale a uretrei, care o strabate si are cu ea raporturi foarte intime anatomo -pografice si clinico-operatorii. La barbatul adult,prostata are 20-30 mm lungime, 40 mm largime, 25-30 mm grosime. Greutatea ei normala este de 20 -25 grame.

Configuratia externa

Prostata are forma uni con turtit care este situata dinainte inapoi, cu baza superioaraspre fundul vezicii si varful interior.Este strabatuta de portiunea prostatica a uretrei, baza este in raport cu vezica, iar varful cu diafragma urogenitala.

Fata sa anterioara este in raport cu simfiza pubiana, iar fata posterioara cu rectul (facies rectalis). Prin tact rectal poate fi palpata si masata. Fete le laterale sunt in raport cu muschii ridicatori anali. Este constituita din doi lobi laterali, care sunt legati prin istmul prostatic, posterior si portiunea preuretrala, anterior. Istmul se hipertrofiaza la unii batrani si da nastere unui lob mijlociu, generand adenomul de prostata dezvoltat in uretra si vezica, care trebuie sa fie indepartat chirurgical. Uretra prostatica o strabate pe o lungime de 3 cm. Pe peretele ei dorsal se afla asa numitul colicul seminal, prelungit in sus si in jos prin crist uretralis.Pe colicul seminal se gaseste utricula prostatica, un tub in deget de manusa, adanc de 9-10 mm. Este rest al canalului lui Muler, care prezinta vagina masculina. De o parte si de alta se deschid canalele ejaculatoare si orificiile celor 30 -50 de glande proprii care sunt infasurate in tesut conjunctiv si fascicule de musculatura neteda (ce alcatuiesc asa numitul muschi prostatic).

Secretia prostatei este vascoasa, si are un miros caracteristic functia ei contribui la mobilitatea spermat ozoizilor, care se misca cu o viteza de 25 µ pe secunda.

Prostata este situata intr-o loja limitata de sase pereti.Peretele posterior este format de aponevroza prostato -peritoneala a lui Demonvilliers (septrectovezical). Peretele anterior este alcatuit din pubis. Peretii laterali, drept si stang sunt formati din tesutul conjunctiv, care intra in alcatuirea lamelor sacro-recto-genito-pubiene si din muschii ridicatori anali; in grosimea lor se gasesc plexurile venoase laterale ale prostatei. Peretele superior este format din ligamentele puboprostatice si de fundul vezicii urinare, si iapoi de ducturile deferente si veziculele seminale (glandele veziculare). Peretele inferior este format din diafragma uro-genitala.

Loja comunica, prin spatiile dintre ligamentele puboprostatice, cu spatiul prevezical,iar posterior cu spatiul retrovezical. Intre loja si glanda se formeaza spatial periprostatic, in care se gaseste tesut conjunctiv lax. In jurul glandei, acest tesutcondensat formeaza fascia periprostatica (fascia prostatae). Lateral de acest tesut segasesc plexurile venoase vezico-prostatice. Fascia periprostatica nu trebuieconfundata cu capsula proprie a glandei. Prostata este fixata prin perineu, prinligamentele puboprostatice si p rin aderentele cu uretra si cu vezica urinara.

Raporturile prostatei pot fi impartite in doua categorii:

raporturi extrinseci, realizate prin intermediul peretilor lojei prostatice ;

raporturi intrinseci, cu organele care o strabat .

Raporturile intrinseci sunt cu uretra prostatica si ductele ejaculatoare. Datorita raporturilor stranse ale prostatei cu portiunea prostatica a uretrei, ca urmare a marimii de volum a prostatei (hipertrofia prostatei) se poate obtura uretra cu imposibilitatea de a elimina urina din vezica. Se formeaza globul vezical care impune evacuarea de urgenta fie prin sondaj vezical (sonda de cauciuc), fie prin punctie, imediat deasupra simfizei pubiene.

Atitudinea moderna si cea mai logica in caz de adenom de prostata consta in efectuarea interventiei chirurgicale, care consta in indepartarea lobului hipertrofiat al prostatei. Aceasta se poate realiza cu ajutorul unui instrument numit rezectoscop care se introduce in uretra (rezectie transuretrala a prostatei), se face legatura temporara a canalelor deferente pentru prevenirea infectiei. Uretra membranoasa este de partea cea mai ingusta a uretrei dupa ce s-a intrat in orificiul uretral extern. Ingustimea sa se datoreaza contractiei sfincterului uretral. Acestui invelis muscular circular i se datoreaza, de asemenea, faptul ca uretra membranoasa este de partea cea mai putin extensibila a canalului.

Raporturile extrinseci ale prostatei sunt urmatoarele:

anterior, cu simfiza pubiana, de care este despartita print r-un spatiu in care segaseste tesut conjunctiv si plexul venos prostatic, delimitat superior de ligamentele subprostatice;

posterior, cu ampula rectala, de care este separata prin aponevrozaprostatoperitoneala a lui Demonvilliers;

inferolateral cu muschii ridicatori anali, cu lamele sacro-genito-pubiene si cu prelungirile anterioare ale foselor ischiorectali, superior, baza prostatei (basis prostatae) este in raport cu baza vezicii urinare, veziculele seminale si ductile deferente;

inferior, varful prostatae (apex prostatae) este in raport direct cu diafragma genital pe care se sprijina structura, prostata este alcatuita din substanta glandulara (substanta glanduris) si o storma cusculoconjunctiva, in care preponderente sunt fibrele musculare netede, specifice acestei glande, avand rolul de a evacua secretia prostatica in timpul ejacularii. Substanta glandulara formeaza patru lobi: doi lobi laterali (lobus dexter, lobus sinister), istmul prostatei (isthmus prostatae), ce uneste cei doi lobi laterali si se afla inaintea uretrei, putand lipsi uneori, lobul mijlociu (lobus medius), situat in partea posterosuperioara a glandei si lobul posterior (lobus posterius) situat in portiunea posteroinferioara din apropierea rectului.

Se gasesc doua categori de glande : periuretrale, de tip mucos, situate in jurul

uretre , care se deschid prin orificii in uretra si glandele prostatice propriu-zise de tip tubuloveolar, in numar de 30-50, ale caror canale excretoare se unesc formand ductele prostatice (ductului prostatici), ce se deschid in sinusurile prostatice, ele sunt in raport cu sfincterul uretral, sunt extrasfincteriane, spre deosebire de cele periuretrale ce sunt intrasfincteriene.

Stroma inerglandulara este alcatuita din fibre musculare netede, colagene si elastice. Prostata este invelita intr-o capsula proprie, formata din tesut conjunctiv dens,fibre elastice si musculare netede, de la nivelul caruia pornesc septuri conjunctivo-musculoelastice ce despart parenchimul glandular, strabatuta de ductele ejac ulatoare si utriculul prostatic, uretra situandu-se anterior.

1.2. Vascularizatia si inervatia prostatei

Irigatia arteriala este data de arterele vezicale inferioare (vezicalis inferior) si de arterele rectale mijlocii (rectalis media).

Venele se deschid in plexul venos prostatic, ce inconjoara glanda si apoi dreneaza in vena rusinoasa interna. Legatura intre plexul venos prostatic si plexul venos vertebral este importanta din punct de vedere clinic. Venele avalvulare din plexul venos prostatic dreneaza in venele vertebrale avalvulare. Deoarece sangele curge in ambele directii, el poate fi impins, in cursul tusei, stranutului sau unui efort din plexul venos prostatic in venele vertebrale. Odata ajuns in plexul venos vertebral, sangele poate trece si in venele intervertebrale segmentare si de acolo in sistemul venos azigos. Deci sangele din uretra si vezica urinara poate ajunge la inima prin vena cava superioara in loc sa treaca prin vena cava inferioara. Plexul venos vertebral intern este suficient de mare pentru a transporta sangele pelvian, daca vena cava este obturata.

Limfa merge in limfonodulii iliaci interni, externi si sacrati. Interventia este data de plexul prostatic, ramnificatie a plexului hipogastric inferior ce contine fibre simpatico si parasimpatice.

1.3. Hipertrofia de prostata

Odata cu diminuarea producerii de hormoni sexuali, la barbatii mai in varsta apare uneori hipertrofia de prostata, o marire de volum a acestui organ care se gaseste situate in portiunea de inceput a uretrei, inconjurand-o din toate partile si a carei structura este partial musculara si partial glandulara.

De la dimensiunea unei castane si greutatea de 20 grame prostata se poate mari pana la marimea unui pumn de adult si greutatea de 80-100 grame sau chiar mai multe sute de grame.

Semnele care insotesc hipertrofia de prostata sunt:

– dificultate in urinat;

– imposibilitatea de goli complet vezica, nevoia de a urina des in timpul noptii, in loc ca urina sa fie eliminata printr-un jet continuu, curge incet, incet chiar cu picatura.

Uneori bolnavul nu prezinta nici un fel de simptome pana cand se instaleaza brusc o retentie acuta de urina. Este necesar ca medicul sa intervina prin sondaj sau alte masuri pentru a evita complicatiile grave.

1.4 Generalitati

Prostata este o glanda gladulara care se afla in spatiul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltata in jurul portiunii initiale a uretrei. Numele ii vine de la grecescul “prostates” – care sta inainte.

Intradevar, in cazul cand organele pelviene se abordeaza anatomic sau chirurgical – pe cale perineala, primul organ care “sta inaintea celorlalte” este prostata.

Culoarea prostatei este cenusie-rosiatica. Consistenta este elastica, dar ferma in acelasi timp , usor de perceput prin tactul rectal. In stare normala, suprafata ei este neteda, in anumite imprejurari patologice, prezinta portiuni indurate si neregularitati. Dimensiuni:

Prostata este putin dezvoltata la nastere. Creste exploziv la pubertate si continua sa creasca la adulti. La batrani prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiaza si comprima uretra. Ea masoara 3 cm in sens vertical, 4 cm in sens transversal si 2,5 cm in sens sagital. La adult are o greutate de 20 -25 g.

Conformatie exterioara:

La nou nasc ut are forma sferica. La adult se compara de obicei cu o castana usor turtita antero -posterior, sau cu un con usor recurbat inainte.

Prostata este alcatuita din :

o fata anterioara;

fata posterioara;

doua fete inferolaterale;

baza proiectata in sus;

un varf care priveste in jos;

uneori prezinta o proeminenta transversala, care o imparte in doua zone.

Forma clinica pe care medicul o gaseste prin tactul rectal, este cea a unui as de pica ale carui extremitati superioare – coarnele – continua cu veziculele seminale, iar varful cu uretra. Un sant median, usor de perceput, situat pe fata posterioara, marcheaza limita dintre cei doi lobi laterali ai prostate.

1.5. Loja prostatica

Prostata este situata sub vezica urinara, inapoia simfizei pubiene, inaintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a muschilor ridicatori anali. Cum acesti muschi separa pelvisul de perineu, rezulta ca prostata se gaseste profund in pelvis, in spatiul pelvisubperitoneal.

Axul prostatei este oblic, orientat de sus in jos si dinapoi inainte, formand cu verticala un unghi de 20-25 grade.

Prostata este continuta intr-o loja, limitata de sase pereti :

peretele anterior – format din oasele pelviene;

peretele posterior – format din septul rectore si coprostatic Denovilliers;

doi pereti laterali – constituiti din muschii ridicatori anali tapetati de fascia

pelviana parietala;

peretele inferior – constituit de diafragma urogenitala;

peretele superior – format din ligamentele puboprostatice si fundul vezicii

urinare.

Loja comunica in sus si inainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spatiul prevezical, iar in sus si inapoi cu spatiul retrovezical. Intre peretii lojei si glanda se delimiteaza spatiul periprostatic. Ingust, inapoia si pe

partile laterale ale prostatei, acest spatiu este destul de larg inaintea glandei. El este

umplut cu tesut conjunctiv lax, dependent de tesutul pelvisului peritoneal. In vecinatatea prostatei, tesutul conjunctiv se condenseaza in lame dispus e concentric in jurul ei formand capsula periprostatica.

Aceasta se ingroasa mai mult pe p artile laterale si fuzioneaza cu lamele sacrorectogenitopubiene. In tesutul conjunctiv periprostatic se gasesc numeroase vase sanguine mai ales vene. Pe partile laterale, aceste vene sunt largi, bogat anastomozate si se impletesc intimcu lamele fasciei prostatice, din care este imposibil sa fie separate. Ele formeaza cele doua plexuri venoase vezicoprostatice. Din cauza abundentei acestor vene, enudarea glandei din capsula periprostatica este extrem de hemoragica. Fascia prostatei sau capsula periprostatica, nu trebuie confundata cu capsula proprie a glandei , care face parte din stoma conjunctivo -musculara.

In spatiul periprostatic se pot dezvol ta abcesele periprostatice. Cum loja prostate comunica cu spatiile pre- si retrovezical, flegmoanele pot difuza in aceste spatii.

Mijloace de fixare:

Prostata este solid fixata prin perineu, care ii formeaza un important mijloc de sustinere. Acestuia i se adauga aderentele la organele invecinate – vezica si uretra- precum si la formatiunile fibroase inconjuratoare (in primul rand ligamentele puboprostatice).

Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata impreuna cu vezica prin introducer ea in rect a balonului Petersen sau a degetului inmanusat, procedeu folosit curent in prostatectomia transvezicala.

1.6. Raporturile prostatei

Raporturile prostatei sunt urmatoarele :

fata anterioara – este verticala, convexa si priveste spre simfiza pubiana, de care este distantata cu aproximativ 2cm. Spatiul dintre simfiza si prostata -limitat in sus de ligamentele si muschi.

puboprostatici, iar in jos de ligamentul transvers al perineului – este ocupat de tesut conjunctiv in care se gaseste plexul venos prostatic. Reamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul uretrei (striat sau extern);

fata posterioara – este inalta, orientata oblic dinapoi inainte. Am vazut ca prezinta un sant median, vertical, care o imparte in doi lobi laterali. Fata posterioara este mai larga in partea superioara, iar marginile laterale se rotunjesc pe masura ce urca. In partea superioara, pe linia mediana, prezinta o incizura, iar v arful este ascutit. Aceste caracteristici au facut ca fata posterioara sa fi e asemanata cu un “as de pica”. Are urmatoarele raporturi importante : este acoperita partial de sfincterul striat al uretrei; raspunde ampulei rectale; intre ampula rectala si prostata se gasesta o formatiune conjunctiva

fibroasa, septul rectovezicoprostatic Denonviliers care permite cu usurinta separarea chirurgicala a celor doua organe. Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplicatiile practice : dau posibilitatea explorarii digitale (tuseu rectal), si al abordarii chirurgicale a glandei; explica fenomenele rectale in prostatite si cele vezicoprostatice in rectite, hemoroizi; explica emisiunile de lichid la unii indivizi la trecerea bolului fecal.

Fetele inferolaterale – sunt convexe si raspund muschilor ridicatori anali , acoperiti de fascia lor. Intre ridicatori si prostata se gaseste portiunea corespunzatoare a lamei sacrorectogenitopubiene. Lateral de ridicatori se afla prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport explica posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic in fosa ischioanala, dupa ce perforeaza muschiul ridicator. Tot asa se explica fenomenele vezicale in cazul flegmoanelor ischioanale. La unirea fetelor inferolaterale cu baza se gasesta hilul glandei, adica locul pe unde patrund sau ies vasele ei.

Baza – a fost comparata cu un acoperis cu doi versanti, separati printr -o usoara creasta transversala. Versantul anterior raspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelor seminale si ductelor deferente. Creasta transversala raspunde portiunii fundului vezicii situate imediat inapoia colului. Creasta este ridicata de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat in hipertrofia glandei. Separand prin disectie prostata de organele suprajacente, cele t rei zone apar foarte deslusit. In zona anterioara se distinge orificiul intern al uretrei inconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie variaza ca aspect. La copii si tineri e foarte redusa, la batrani ea se poate dezvolta foarte mult datorita hipertrofiei lobului mijlociu, care ridica trigonul vertical si mai ales buza posterioara a orificiului intern al uretrei.Uretra se deformeaza, orificiul e ingustat, iar mictiunea devine anevoioasa. Zona posterioara este de fapt o depresiune transversala, prin care patrund in glanda ductile ejaculatoare. Varful sau “ciocul prostatei”se sprijina pe diafragma urogenitala, de care adera prin sfincterul uretrei. El se gaseste sub linia ce trece prin marginea inferioara a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm de anus.

1.7. Structura prostatei

Prostata se dezvolta in luna a 3-a a embrionului, iar la un adult ajunge la 3,8 cm lungime si 20-30 de gr. in greutate la pubertate. Glanda este compusa din 30-50 tuburi sau mici glande, a carei secretie este in jur de 1/4 de lingurita pe zi si care se varsa in uretra si in canalele de ejaculare. Tesuturile care inconjoara canalele secretoare si glanda sunt compuse din muschi cu fibre elastic e si colagen, care sunt un suport si un invelis tare.

Structura interna a prostatei este formata din 3 lobi.

Lobul interior, care inconjoara uretra, este cel care produce inflamatia la oamenii in varsta. El va constrange uretara producand o multitudine de simptome colective, cunoscute ca hipertrofia benigna a prostatei (HBF) .

Lobii sau capsulele exterioare ale glandei sunt rezerva intr –o interventie chirurgicala pentru eliminarea hipertrofiei benigne a prostatei (HBF); este locul unde apare cancerul de prostata. Prostata secreta un lichid cu aspect laptos, care se revarsa in portiunea prostatica a uretrei, de obicei in timpul actului sexual. Localizarea prostatei prevesteste viitoarele probleme, ce pot apare din cauza potentialului de crestere al prosta tei, care poate in mod gradat strangula uretra, provocand o multitudine de posibile probleme. Din statisticile facute, 11% din barbatii americani au fost surprinsi ca exista prostata si 57% nu cunosc simptomele unor deranjamente ale prostatei.

Reamintim ca prostata este invelita la exterior de sfincterul uretrei , iar in interiorul ei uretra este inconjurata de sfincterul vezicii. In afara sfincterului extern se gaseste fascia prostatei sau capsula periprostatica, provenita din fascia pelviana viscerala. Toate aceste formatiuni nu fac parte din prostata.

Structura prostatei este predominent glandulara. Glandele prostatice formeaza parenchimul si sunt dispuse in mai multe grupe, separate in lobi. Pe langa glande , mai gasim o stroma musculo-conjunctivo-elastica, in care predomina fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristica a organului.

Prostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei abundenta indeplineste rolul biologic de a evacua extrem de rapid secretia in timpul ejacularii.

Ontogenetic, functional si arhitectonic – glandele prostatice se grupeaza in patru lobi: doi lobi laterali, legati printr-un istm, lobul mijlociu si lobul posterior.

Lobii laterali – drept si stang – formeaza cea mai mare parte a glandei. Ei se gasesc pe laturile si inapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductile ejaculatoare. Pe linia mediana posterioara ei determina santul deschis la fata respectiva.

Istmul prostatei – este o punte glandulara subtire, situata inaintea uretrei, care leaga cei doi lobi laterali. Poate contine tesut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculara. Sunt cazuri rare cand istmul lipseste. In aceste cazuri, uretra invelita in sfincterul vezicii se situeaza intr -un jgheab de pe fata anterioara a prostatei.

Lobul mijlociu – formeaza partea postero-superioara a glandei. El ocupa partea de baza situata inapoia colului vezicii si se intinde in jos pana la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic descendent de sus in jos si dinapoi inainte. De remarcat ca ductele ejaculatoare nu strabat de fapt substanta glandulara, ci se insinueaza intre grupul de glande laterale si cel mijlociu. Sunt autori care inteleg prin “istm” lobul

mijlociu.

Lobul posterior – nu este omologat in nomenclatura anatomica, dar este recunoscut de clinicieni datorita marii importante pe care o are in patologie. Ocupa partea periferica postero-inferioara, departata de uretra, dar invecinata cu rectul.

Parenchimul – este format din doua tipuri de glande, care dupa marimea si situatia lor topografica sunt:

glandele periuretrale – mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate in tesutul din jurul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe peretii uretrei, deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subjacente sfincterului vezicii, care la separa de glandele propriu -zise.

glandele prostatice – sunt de tip tubulo-alveolar, lungi si puternic ramificate. Sunt in numar de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta 15-20-30 canalicule prostatice. Acestea se deschid prin niste orificii punctifirme, situate – cele mai multe- in sinusurile prostatice, care flancheaza coliculul se minal.

Glandele propriu-zise sunt situate in afara sfincterului vezicii. Sunt formate dintr –un canal excretor si dintr-un segment secretor. Acesta din urma are forma alveolara cu un epiteliu uni- sau bistratificat, in raport cu starea functionala. Aceste glande sunt at at formatiuni secretorii, cat si depozit al lichidului prostatic.

Stroma fibro-musculara – caracteristic pentru structura prostatei, este prezenta unei importante componente de musculatura neteda – atat in structura capsulei si a septelor dependente de ea, cat si in cea a stromei interglandulare. Substanta musculara constituie circa 1/3 din masa totala a glandei.

Pe suprafata, prostatei poseda un strat de tesut conjunctiv dens, care contine numeroase fibre elastice si un numar mare de celule musculare netede. Este capsula proprie, capsula de organ, care nu trebuie confundata cu capsula periprostatica (aceasta din urma provine din tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal) De pe fata profunda a capsulei proprii se desprind septe sau travee despartitoare conjunctivo -musculo-elastice, care impart parenchimul glandular in lobuli. Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu -zise. Septele se intalnesc intr-

un nucleu central, care este strabatut de ductele ejaculatoare si utriculul prostatic; uretra se gaseste inaintea lui. Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celule musculare netede, intretesute cu fibre colagene si elastice

1.8 . Fiziologia prostatei sau functiile prostatei

Glandele prostatice produc un lichid laptos, fluid si tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros care da mirosul specific ejaculatului. Reactia slab alcalina a secretiei prostatice, favorizeaza motilitatea spermatozoizilor. Este bogata in fosfataza acida, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului si prin aceasta permit spermatozoizilor sa-si desfasoare motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obtinut prin exprimarea glandei prin masaj rectal. Lichidul prostatic este depozitat in glandele propriu -zise, mai ales in segmentul lor

alveolar, si de aici este expulzat in timpul ejacularii printr -o contractie puternica a substantei musculare, careia i se adauga si actiunea muschilor perineali.

Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel putin la animale), le reduce

capacitatea reproducatoare. Dupa varsta de 20-25 de ani in alveolele prostatice se constituie concretiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie asa – numitul “nisip prostatic”. Sunt formati din proteine (cristale de sparmina) si numarul lor creste odata cu inaintarea in varsta.

Prostata este o glanda hormonodependenta fiind puternic influentata de hormonii sexuali. Prezenta la nastere, ea se dezvolta “exploziv” la pubertate. In decursul v arstei adulte, lobii laterali sunt stimulati de productia de testosteron, pe cand lobul mijlociu si glandele periuretrale stau sub influenta estrogenilor. Odata cu inaintarea in varsta, in conditii obisnuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiaza.

Aceasta atrofie senila intereseaza intreg organul, atat componenta glandulara cat si cea musulo – conjunctiva. Daca odata cu diminuarea secretiei de testosteron se instaleaza o crestere a nivelului estrogenilor, se va produce “hipertrofia de prostate”.

Aceasta intereseaza in special glandele periuretrale si lobul mijlociu. In schimb o crestere a concentratiei de testosteron produce cancerul de prostata, care cuprinde mai ales lobul posterior. De aici se desprinde aplicatia practica a hormono -influentarii tumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni si castrare.

Capitolul II. Date generale despre afectiune: Adenomul de prostata

2.1. DEFINITIE

Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne, care apar la barbati si care se dezvolta in interiorul prostate. In cazul acestei afectiuni prostate este o formatiune glandulara situata la baza vezici urinare a aparatului reproducator masculin , la 20 de ani prostata are un volum de 15 cm cubi si seamana cu o castana, dupa varsta de 50 de ani nivelul testosteronului scade iar prostate se mareste in volum devenind mai dura si mai putin elastica, in aceasta situatie apare adenomul de prostate.

Din aceasta definitie rezulta ca originea glandulara a tumorii nu este contestata , dar este aceptata in alt sens decat sar deduce din termenul de adenom de prostata.

Aceasta ideie a aparut dupa ce sau observant ca dupa enuclearea adenomului pe cale tranzvezicala , prostate propriu zisa persista impreuna cu canalele ejaculatorii ,studi mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoaste doua portiuni : craniala si caudala . Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii .Prostata craniala provine din partea terminala a canalelor cu Wolff si Muller, cea caudala din sinusul urogenital , avand embriologic origini diferite raspund diferentiat la stimuli hormonali si au patologie proprie . Prostata craniala raspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni si din aceasta portiune se va dezvolta adenomul de prostate. Prostata caudala este sub dependenta hormonala androgenica se atrofiaza sub estrogenoterapie si pe seama acesteia se dezvolta cancerul de prostata.

2.2. PATOGENIE

Nu se cunoaste in mod precis cauza hipertrofiei portiunii craniale a prostatei. Au fost invocati mai multi factori :

congestia venoasa pelvina;

ateroscleroza;

inflamatiile cronice ale prostatei;

excesele sau absenta sexuala.

In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in vreme ce prostata craniala, bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, duc and la hipertrofie. Mai plauzibila este ipoteza care coreleaza aparitia adenomului de perturbarile hormonale legate de varsta.

In acest sens se stie ca evolutia, dezvoltarea si secretia prostatei, ca si a veziculelor seminale, sunt sub dependenta hormonala hipofizo-testiculara. Hipofiza (sub dependenta neuro-hipotalamica) secreta gonadotrofinele A si B .

Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependenta tubii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostatei craniale.

Gonadotrofina B controleaza dezvoltarea si activitatea celulelor Leydig, ce stimuleaza secretia androgenica.

Involutia testiculara legata de varsta rupe echilibrul hormonal, lasand sa predomine secretia estrogenica, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale. Cu toate progresele si argumentele aduse in sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine incercate nu au dus la nici un rezultat therapeutic valabil.

2.2.1. Modificari ale aparatului urinar legate de evolutia adenomului

Date fiind conexiunile stranse intre prostata craniala si uretra supramontanala, aceasta va fi cel mai mult influentata de dezvoltarea adenomului, fiind alungita de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar inchiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de cresterea in inaltime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la acesti bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire). Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogivala.

Pe buza posterioara se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali. Uneori el poate constitui un mic opercul ca re sa obstrueze orificiul colului. In alte cazuri una sau ambele parti laterale ale colului pot sa bombeze mai mult sau mai putin in vezica.

In functie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat in vezica, modific and raportul dintre col, bara interuretrala si orificiile uretrale. Vezica sufera si ea modificari – mucoasa vezicala poate sa -si pastreze aspectul normal sau sa devina congestiva, cand adenomul se complica cu cistita sau litiaza.

Musculatura, in fata obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmeaza alungirea si treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. In distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinati de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular. Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in functie de marimea si evolutia adenomului, astfel ele pot fi apr opiate sau indepartate de col. edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. Poate sa devina un obstacol in progresiunea urinei. Hiperpresiunea vezicala in contextul distensiei, poate duce la fortarea orificiilor determinand refluxul vezico-uretral.

2.3. FIZIOPATOGENIE

Localizarea prostatei la nivelul uretrei determina prin cresterea in dimensiune tulburari de mictiune . Capsula prostate nu este elastica iar atunci cand prostata se mareste comprima uretra .

Eliminarea urinei din vezica se realizeaza prin contractia musculaturi vezicale precum si datorita presiuni exercitate de musculatura abdominala, prin importanta si evolutia sa adenomul constituie un obstacol in eliminare urini din vezica , asa dar aparitia denomului de prostata produce modificari alea actului mictional. Pentru golirea corespunzaroare a vezicii urinare in cazul in care eliminarea urini nu este ingreunata muschii vezicii si cei abdominali cauta sa depaseasca acest obstacol printr-un efort suplimentar in asa fel incat la inceput fluxul si debitul urinar sa nu sufere modificari .Odata deposit mecanismul de golire a vezici urinare determina aparitia rezidului vezical , in mod normal reziduu vezical este de 20-40 ml de apa iar in cazul aparitiei adenomului de prostata reziduul mictional creste , ajungand pana la 100 ml apa . Daca obstructia persista sau chiar se agraveaza se instaleaza reziduu vezical , deci retentie cronica incompleta , polakiuria devine si diurna si se acentuiaza progresiv .

Starea vezicala poate duce la fortarea orificiilor uretrale determinand refluxul uretral . Rareori exista bolnavi la care se instaleaza distensia vezicala fara a trece prin fazele premergatoare . Distensia vezicala reprezinta stadiul in care reziduul a deposit limita capacitatii fiziologice vezicale , adica 300ml.

2.4. MANIFESTARI CLINICE

Clinic, adenomul de prostata, evolueaza in trei faze :

faza de prostatism;

faza de retentie cronica fara distensie;

faza de retentie cronica incompleta cu distensie

a) Faza de prostatism – este definita prin manifestari premonitorii.In mod obisnuit suferinta clinica este legata de evolutia unui adenom ce apare in jurul varstei de 60 de ani si mut mai rar,inainte de aceasta,cunoscandu-se totusi cazuri operate in jurul varstei de 40 de ani.Polakiuria nocturna, apare in a doua jumatate a noptii,disuria,diminuarea fortei jetului urinar, marcheaza debutul afectiunii.Dupa predominanta si intensitatea unora din manifestarile simptomatologice,se pot recunoaste trei forme clinice:

polakiuria moderata nocturna (1-2 mictiuni) ce apare in a doua jumatate a noptii, insotita de diminuarea fortei de proiectie a jetului. Durata mictiunii este mai prelungita. Dimineata, dupa trezire, apar doua mictiuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tulburarile mictional e dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de tenis;

evolutia clinica se caracterizeaza prin perioade de exacerbari ale polakiuriei nocturne (4-5 mictiuni) de durata variabila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice, de pastrarea indelungata a pozitiei sezand, la suprimarea carora totul intra in normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la acesti bolnavi se gaseste un adenom de volum mare,moale;

suferinta clinica este dominata de disurie. Controlul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explorarile evidentiaza un lob median. In faza de prostatism, pe langa simptomele enuntate se mai pot observa : senzatia de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne.

b) Faza de retentie cronica, incompleta, fara distensie, sau stadiul II – se caracterizeaza prin aparitia reziduului vezical care nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic, pe langa manifestarile din prima faza, apar e polakiuria diurna, iar ureea sanguina va incepe sa creasca ajungand la 1g/1.000. Din momentul aparitiei stazei urinare, deci si a reziduului vezical, functia renala va fi afectata. In afara de manifestarile urinare se pot observa : anemie, cefalee, ameteli acuze legate de gradul de insuficienta renala. Vezica urinara nu se palpeaza suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urina restanta dupa mictiune poate fi evaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin cistografie urografica postmictionala.

c) In faza de retentie incompleta cu distensie – reziduul vezical depaseste 300 ml, putand ajunge capacitatea anatomica maxima a rezervorului. Pe langa manifestarile urinare, apar si cele de ordin general.

Manifestari urinare – disuria si polakiuria se accentueaza atat ziua cat si noaptea. Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorita cresterii reziduului vezical. Falsa incontinenta este datorata mictiunii prin prea plin. Aceasta este mai intai nocturna, apoi diurna.

La examenul regiunii hipogastrice se palpeaza globul vezical. Urina, daca nu este infectata, are aspect pa lid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicatia si a unui grad mai mult sau mai putin accentuat de poliurie.

Manifestari de ordin general – sunt legate de gradul de insuficienta renala. Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare. Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma ne rvoasa) sau inapetenta, greata, limba uscata.

Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 1 -3/1.000 sau mai mult. In cursul evolutiei unui adenom de prostata sunt frecvent intalnite manifestarile cardio- vasculare. Ele pot fi sistematizate in ; cardiopatii ischemice, cu tulburari de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca. In afara de faptul ca orice cardiopatie m areste riscul chirurgical, sau este agravata de evolutia adenomului, exista cazuri care se amelioreaza dupa adenomectomie.

2.5. DIAGNOSTIC

Diagnosticul initial al adenomului de prostata poate fi stabilit de catre medical specialist urolog si se presupun urmatoarele: anamneza detaliata , trebuie sa se refere la simptomele caracteristice prostatei si a altor boli pe care le prezinta pacientul .

Scorul simptomalogic prostatic , incearca sa obiectiveze suferinta bolnavului , examenul clinic general trebuie sa permita prin palparea hipogastrului , decelarea unei eventuale vezici cu urina reziduala, examenul fizic consta in examenul aparatului uro-genital si tuseul rectal .

Diagnosticul pozitiv

Manifestarile clinice – identificate la consultul urologic:

senzatia de greutate perineala sau rectala dupa pozitia sezanda prelungita;

dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului;

retentie acuta de urina;

hematurii, mai ales cu caracter initial;

incontinenta de urina;

polakiurie in a doua jumatate a noptii si care evolueaza in crize;

manifestari de insuficienta renala cronica;

scurgeri uretrale dupa defecatie;

Tuseul rectal, intotdeauna bimanual, arata :

formatiune tumorala, bine delimitata, fara sant median, de consistenta elastica, cu suprafata neteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior al rectului;

peretele rectal nu adera la formatiune;

lobii pot avea dezvoltare inegala;

exista situatii cand la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferinta clinica este caracteristica si apare la “varsta adenomului”.

Uretrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot evidential existent lobului median. Diferentierea de o prostatita acuta este relativ usoara, date fiind antecedentele infectioase, starea febrila, durerea si sensibilitatea glandei la tactul rectal.

Mai dificila este problema diferentierii unor noduli de adenomita de cei cancerosi. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasa, evolutia rapida si varsta pacientilor. Mai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea si prudenta vor impune intotdeauna punctia biopsica.

Explorari paraclinice – un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale carui valori creste in adenomul de prostata si in cancerul de prostata. Examene din sange recomandate in adenomul de prostata :

PAP – fosfataza acida specifica prostatei;

PSA – antigen specific prostatei; valori normale :

0-3 nanograme

intre 3-9 nanograme – cancer de prostata

PAP si PSA ± cresc in adenomul de prostata.

Odata precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impun unele explorari in vederea evaluarii rasunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar si a precizarii existentei unei complicatii. Date fiind v arsta la care evolueaza adenomul si mai ales daca se pune problema indicatiei operatorii va trebui sa avem in vedere evaluarea cat mai exacta a unor afectiuni concomitenta. Electrocardiograma, testele de coagulare, probele hepatice si radiografia pulmonara vor permite un bilant general sumar, pentru a evita unele surprize in evolutia postoperatorie. In acelasi context se inscrie controlul functiei renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei si diurezei, date obligatorii inaintea efectuarii urografiei.

Urografia standard – fara compresiune, cistografia, cistouretrografia mictionala, vor permite aprecierea modificarilor uretro -pielo-renale legate de existent adenomului. Modificarile aparatului urinar superior sunt in mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. Asimetria functionala si anatomica, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de: un diverticul sau calcul inclavat intr -o celula din apropierea orificiului uretral, tumoare vezicala in sediul periorificial, neoplasm de prostata sau afectiuni uretero – pielo-renale preexistente sau concomitente cu evolutia adenomului. La partea inferioara a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evolu and spre cavitatea vezicala si acoperita de o pacitatea acesteia. Marginea superioara a adenomului poate fi convexa sau lobii pot fi separati de o mica scobitura (sant) marcand limitele lor. Lateral se observa cele doua uretere orizontale sau “in carlig de undita”. Pe linia mediana sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunara data de lobul median, ceea ce poate pune problema diferentierii de imaginea data de o tumora sau calcul vezical. Importanta acestor imagini va fi apreciata in functie de volumul si dezvoltarea adenomului sp re vezica. De retinut ca in cazul unui adenom cu evolutie joasa, deformarile conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de lupta. Diverticulii verticali apar ca imagini supraadaugate, dezvoltate mai mult spre partea inferioara a vezicii. Intensitatea scazuta a opacitatii vezicale poate sa fie datorita diluarii contrastului intr-o vezica in retentie.

Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prin echografie, este foarte util, dar nu se pot face afirmatii asupra importantei acestuia. Imaginile cu peretele vezical subtire, semnifica o vezica in retentie cu distensie cronica.

Uretrografia de profil – arata alungirea uretrei supramontanale, inchiderea unghiului anterior si deformarea ei in Älama de sabie´, iar imaginea din fata evidentiaza eventualele devieri laterale prin dezvoltarea inegala a lobilor laterali. Orice explorare radiologica va fi precedata de o radiografie reno –abdominala fara substanta de contrast. explorarea permeabilitatii uretrale prin cateterism trebuie facuta cu cea mai mare prudenta, datorita riscului unor leziuni traumatice si infectioase.

Uretroscopia – arata de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendinta ca peretii laterali sa bombeze spre lumenul uretral, precum si deformarea in foseta a peretelui posterior supramontan al.

Cistoscopia – are indicatii restranse : hematurie de etiologie si origine incerta, piurie inexplicabila, simptomatologie de adenom fara ca examenul local sa explice suferinta clinica. Se pot evidentia : prezenta de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scapa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai apare circular si concav, ci este delimitat de o buza posterioara, convexa si de doua laterale ( tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar in jos se intalnesc cu extremitatile laterale ale celei inferioare dand aspectul “au rideau de fenetre“. Orificiile uretrale se vad odata cu buza posterioara a colului vezical (semn precoce de adenom de prostata).

2.6. COMPLICATII. EVOLUTIE

Evolutia unui adenom de prostata poate fi grevata de numeroase complicatii : retentia acuta de urina, hematuria, infectia, calculoza, degenerarea maligna, insuficienta renala, diverticuloza vezicala.

Retentia de urina

Poate surveni in oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostata. Considerata de unii ca un incident, retentia acuta poate fi urmata de serioase consecinte ca eclatarea vezicala si uremia acuta.

Poate sa apara in mod brusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei. Excesele alimentare, a bauturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la retentia acuta de urina. Bolnavul devine agitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme vezicale si rectale. Senzatia de mictiune imperioasa accentueaza si mai mult starea de neliniste a bolnavului. Uneori se pot elimina c ateva picaturi de urina. Vezica ramane plina. Odata retentia acuta aparuta, va impune unul din gesturile terapeutice in functie de existenta complicatiilor si a coexistentelor morbide : deblocarea farmacodinamica, punctie suprapubiana, cistotomie suprapubiana. Alegerea fiecarui procedeu se va face in functie de locul unde este surprins bolnavul, de dotarea si de conditiile existente.

Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui sa avem in vedere posibilitatile evolutive ale unei retentii acute de urina, dupa rezolvarea accidentului de retentie :

reluarea mictiunilor, bolnavul reintr and in faza evolutiva in care era inainte de episodul acut;

sa treaca eventual faza de pro statism in una din fazele cu retentie cronica incompleta de urina;

accidentele de retentie acuta sa se repete tot mai frecvent;

sa devina un bolnav cu retentie cronica completa.

Retentiile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati si faze evolutive ale adenomului.

Hematuria

Hematuria este definita ca fiind eliminarea urinii ce contine sange provenit din aparatul urinar situate deasupra uretrei anterioare. Hematuria de origine prostatica este de obicei initiala, indolora, redusa cantitativ, dar poate fi si abundenta, cu caracter total. Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acopera adenomul, sau poate sa apara dupa un cateterism evacuator.

Hematuria cu caracter total trebuie considerata ca o complicatie si necesita explorari cat mai complete (cistoscopi e, urografie etc.) pentru a se preciza originea si natura ei.

Prin abundenta sau retentie acuta cu cheaguri, hematuria poate sa impuna adenomectomia de urgenta. In cursul interventiei se poate remarca importanta congestiei si ectaziei vasculare a mu coasei vezicale ce acopera adenomul.

Infectia

Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital. Infectia adenomului – adenomita – este un accident serios in cursul evolutiei adenomului. Poate imbraca aspectul unei infectii acute sau cronice. In cazul evolutiei acute, apar febra, frisoane, leucocitoza, bolnavul acuza dureri si senzatie de greutate perineala cu iradiere spre gland, disuria se accentueaza duc and rapid la retentie de urina.

La tuseul rectal se remarca sensibilitatea adenomului, care poate prezenta in unul din lobi ( mult mai rar in ambii lobi) o zona mai bombata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. Evolutia formelor colectate poate fi spre inchistare sau spre deschiderea in rect sau uretra. Uneori, in cursul adenomectomiei, se pot gasi abcese inchistate in jurul sau in masa adenomului.

Evolutia spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa aiba o evolutie torpida de la inceput. Adenomul devine dur si scleros, facand dificila deosebirea dintre adenom si cancerul de prostata. Prostata in totalitate devine fixa si ferma. Punctia biopsica este cea care precizeaza diagnosticul. In formele acute se impune antibioterapia masiva si eventual cistoto mia, urmand ca adenomectomia sa se faca in al doilea timp .

Epididimita

Epididimitele sunt mai frecvente. Infectia se propaga pe cale canaliculara. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate aparea si spo ntan. Evolutia spre abces nu este exclusa. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale generala sau locala. Drenajul colectiei, epididimectomia sau castratia pot devein necesare in anumite imprejurari.

Pielonefrita

Pielonefritele pot evolua acut, subacut si cronic. Tabloul clinic este al unei infectii urinare care devine grava cand afectiunea este bilaterala. In etiologia lor se noteaza : staza legata de obstacolul la nivelul jonctiunii uretero -vezicale sau refluxul urinei infectate din vezica.

Este obligatoriu drenajul urinei vezicale la bolnavi cu retentie cronica.Tratamentul cu chimioterapice si antibiotice este cu atat mai eficace cu cat este mai instituit mai precoce

Diverticulii vezicali

Sunt produsi de hernierea mucoasei vezicale in cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se afla mai frecvent in jurul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar in partea superioara a vezicii. Mictiunea in doi timpi este manifestarea caracteristica, dar este dificil de pus in evidenta la acesti bolnavi.

Diagnosticul de certitudine il pun cistoscopia si mai ales cistografia retrograda din fata si profil. Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici, adenomectomia este suficienta; diverticulii mijlocii si mari putandu-se opera in aceeasi sedinta cu adenomul.

Litiaza vezicala

Este mai putin frecventa ca in trecut. Staza si infectia, stau la originea calculilor vezicali. Mictiunile sunt dureroase si frecvente. Durerea iradiaza mai frecvent in gland. Mictiunea poate fi intrerupta cand calculul obstrueaza colul si se poate relua la schimbarea pozitiei.

Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei si al examenelor radiologice. Tratamentul consta in rezolvarea calculilor in aceeasi sedinta cu adenomul. Interventia in doi timpi nu -si mai are indicatia decat in conditiile unor piurii severe sau la varstnici cu tare organice. Calculii vezicali de mici dimensiuni vor fi tratati prin litotritie mecanica, dupa triturare fragmentele fiind extrase pe teaca instrumentului, ulterior se va face rezectia endoscopica a formatiunii tumorale prostatice.Calculii de dimensiuni mari vor fi extrasi prin cistolitotomie, rezolvarea obstacolului tumoral prostatic facandu-se in functie de natura si marimea lui.

Insuficienta renala

Este cea mai grava dintre complicat ii. Este fie consecinta distensiei cronice a aparatului urinar superior, prin retentie cronica de urina, fie a compresiunii lente a ureterului terminal datorita evolutiei adenomului. Infectia supraadaugata, agrav and leziunile parenchimatoase, duce la insuficienta renala ireversibila. Importanta acestei insuficiente renale poate contraindica adenomectomia.

Tratamentul profilactic vizeaza evitarea infectiilor si, daca acestea au aparut, tratarea lor corecta, depistarea si tratarea in faze incipiente a afectiunilor renale ,in special a celor bilaterale.

Tratamentul curativ: repausul va fi partial in stadiul compensat (12 – 14 ore pe zi) si total in cel decompensat.

Tratamentul medicamentos: se combate acidoza administrand alcaline sub forma de lactat de sodiu, bicarbonat de sodiu sau Citrat de sodiu; se va avea grija ca sodiul sa nu fie dat in exces.

Degenerarea maligna

In conditiile actuale se considera ca adenomul de prostata nu degenereaza si ca acesta este mai degraba invadat secundar de catre cancerul dezvoltat initial in prostata caudala.

Discutiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizat e in trei aspect (Proca, 1977):

procesul neoplazic se dezvolta ca tesut prostatic hipertrofiat;

concomitenta celor doua afectiuni;

degenerarea adenomului este exceptionala.

Nodulii duri, perceputi pe suprafata adenomului trebuie priviti cu multa circumspectie. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice si mai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezenta acest or noduli constituie o indicatie majora a adenomectomiei.

La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, aparitia durerilor perineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom. Prezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridica probleme terapeutice ulterioare.

Dupa Baccon -Gibod (1971) atitudinea trebuie sa tina seama de importanta invaziei :

in cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supusi estrogeno -terapiei, dupa

criteriile tratamentului cancerului de prostata;

in eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vorfi dispensarizati si numai in caz de evolutie spre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat.

Evolutia adenomului

In cursul evolutiei unui adenom de prostata trebuie sa remarcam ca :

nu exista paralelism intre volumul adenomului si tulburarile clinice;

din stadiul de tulburari premonitorii tabloul clinic nu evolueaza in mod obligatoriuspre celelalte stadii;

existenta unui reziduu constant de peste 100ml trebuie sa sugereze evolutia a la longue spre insuficienta renala;

retentia acuta de urina poate sa apara in oricare din stadiile evolutive ale maladiei;

complicatiile septice sunt mai grave la cei cu retentie cronica.

In prima faza, bolnavul urineaza foarte des iar in a doua jumatate a noptii mictiunile devin si mai dese si actul mictional se declanseaza mult mai greu dar odata declansat ,urinarea decurge in mod normal. In prima faza, adenomul este mic. El se dezvolta in interiorul sfincterului neted, fiind o tumora benigna mic a. Prin volumul sau, inca nu constituie un factor obstructiv. Dar, prezenta in interiorul sfincterului constituie un factor iritativ. Si bolnavul, in a doua jumatate a noptii, incepe sa se trezeasca, sa urineze mai des.

"In prima faza, simptomele sint foarte usor de recunoscut: bolnavul urineaza des in a doua jumatate a noptii si asteapta un pic mai mult ca sa poata declansa mictiunea. Declanseaza cu greu urinarea".

In a doua faza, bolnavul incepe sa urineze des ziua si noaptea l de asemenea, urineaza cu efort de la inceput pina la sfirsit.

In etapa a doua, cind adenomul incepe sa creasca in volum, acesta incepe sa fie obstacol. Si atunci, fiind un obstacol in calea evacuarii urinii, vezica incepe sa se adapteze. Vezica trebuie sa depuna un efort mai mare ca sa invinga acest obstacol – fapt ce duce la cresterea fortei de contractie a vezicii urinare.

2.7. TRATAMENTUL

2.7.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Cel mai bun tratamen medicamentos si foarte eficien in adenomul de prostata sa dovedit a fi :

Inhibitori sintetici de 5 a reductaza de tip finasterid (preparatul comercialProscar), utilizat deja pe scara larga, cu rezulate bune. Mecanismul sau de actiune consta in blocarea conversiei testosteronului in didrotestosteron. S-a observat scaderea cu 30 % a dimensiunilor prostatei in primele sase luni de la inceperea tratamentului, cu ameliorarea simptomelor urinare iritative si obstructive amintite anterior. Efectele adverse sunt rare, constand in probleme de ejaculare sau impotenta.

Permixon este un medicament care are aceleasi mecanism de actiune ca si preparatul Proscar, dar obtinut din extracte de plante. Efectul sau este mai slab decat al preparatului sintetic.

Blocantii a1 receptorilor adrenergici de la nivelul tesutului glandular si al capsulei prostatice (terazosin), ce actioneaza prin scaderea tonusului musculaturii netede a sfincterului uretral, sunt utili in cazurile cu disurie marcanta.

In situatiile cu retentie urinara refractara,hematurie macroscopic persistenta sau recurenta litiaza renala,tratamentul este prin excelenta chirurgical.

Tratamentele medicale nu fac decat sa amelioreze unele tulburari functionale, in contextul unor puseuri congestive pelviene care exacerbeaza polakiuria si disuria fara sa influenteze evolutia adenomului.

Printre cele mai cunoscute sunt baile calde pelvine, urmate de microclisme cu Antipirina (1g Antipirina la 70g apa calda), supozitoare (dupa formula : Ihtiol 0,25 g, Papaverina 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, inainte de culcare. Se mai utilizeaza preparate ce contin extracte orhitice si prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou).

In acelasi context se inscriu evitarea pozitiei sezande prelungite, a frigului, a umezelii, a picanteriilor, a bauturilor alcoolice si a apelor minerale. Toate aceste procedee isi gasesc justificarea la bolnavii din faza de prostatism sau la cei cu reziduu sub 50 ml, cu urini clare si fara dilatatii ale aparatului urinar superior verificate urografic.

2.7.2. TRATAMENTE HORMONALE

Tratamentele hormonale incercate nu si-au justificat utilizarea. Androgenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sa biciuiasca unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa.

Folosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nu -si gaseste justificarea datorita tulburarilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice). Progestativele de sinteza (Depostal) nu au indreptatit sperantele.

Celulele canceroase prostatice patreaza unele insusiri ancestrale, ramanand la fel ca si cele normale, dependente de hormonul mascul, de testosteron. In lipsa testosteronului dezvoltarea lor este incetinita sau oprita.

Chimioterapia cancerului de prosta ta este acelasi ca si in alte localizari si cu aceleasi efecte secundare , medicamentele chimioterapeutice provoaca distrugerea selectiva a celulelor canceroase pentru ca acestea se multiplica mai rapid decat cele normale; dar ele lezeaza tesuturile normale din maduva spinarii, intestine si piele, nefiind posibila realizarea unei specifitati anticanceroase.

2.7.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical consta in extractia prostatei (prostatectomie) prin uretra, fara vreo incizie a pielii. Mai putine sunt cazurile in care este preferata prostatectomia deschisa,printr-o incizie cutanata. Cu toate ca cele mai bune rezultate se obtin la pacienti rezistenti, cu urini clare si uretra permeabila, indicatiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse in contextual unor complicatii. Cea mai acceptata sistematizare a acestor indicatii este urmatoarea (Mihon, 1971):

A. indicatii de necesitate;

B. indicatii de protejare a aparatului urinar superior

C.indicatii relative.

A.indicatii de necesitate:

retentiile acute de urina se repeta tot mai frecvent;

retentiile cronice complete;

hematuriile de origine prostatica ce antreneaza retentii de urina si se stap anesc greu;

adenomite;

reziduu limpede peste 100 ml;

reziduu vezical infectat (indiferent de volum);

adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerarii maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata.

B. indicatiile de protejare a aparatului urinar superior :

distensia cronica a vezicii urinare;

vezica Äfortata´ cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociati unei disurii marcate;

litiaza vezicala asociata;

alterarea progresiva a probelor functionale renale;

dilatatii ale aparatului urinar superior verificate urografic.

C. indicatii relative :

importanta tulburarilor functionale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat;

persistenta suferintei clinice cu tot tratamentul medical respectat de catre pacient;

polakiuria si mictiunile imperioase ce impiedica o viata sociala nor mala;

dorinta bolnavului.

Se intelege ca indicatiile operatorii vor impune un bilant general al starii de sanatate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, system nervos.

Interventia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai are frecventa de altadata, poate fi pastrata cu indicatii restr anse cum ar fi varsta inaintata, marii infectati sau la cei cu distensie urinara.

Cistotomiei definitive i se prefera astazi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine intretinute si schimbate periodic. Adenomectomia, interventie benigna s -a impus ca singura solutie terapeutica eficace.

Anestezia

La stabilirea indicatiilor anesteziei, va trebui sa se aiba in vedere vasta, starea aparatului respirator si cardiovascular, precum si statusul nutritional al bolnavilor. Indiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intubatie orotraheala), va trebui ca bolnavul sa fie bine oxigenat in timpul interventiei si sa se evite instabilitatile hemodinamice, greu suportate de catre varstnici.

Metode de abord

Caile de abord chirurgical

Caile de abord sunt numeroase: transvezicala, retropubiana, perineala, transuretrala. Preferintele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuinta operatorului, tehnica aplicata si starea bolnavului.

Calea transvezicala suprapubiana – prin incizia verticala sau transversala la tegument, este cea mai intrebuintata.

Dupa importanta inciziei vezicii, se descriu doua categorii de adenomectomii:

adenomectomia cu incizie vezicala minima;

adenomectomie cu vezica larg deschisa, in care operatia si hemostaza se efectueaza sub control vezical.

Fiecare din aceste modalitati au numeroase variante, adaptate fieca rui caz in parte. Indiferent de importanta inciziei, unele recomandari trebuie respectate (Couvelaire, 1968) :

enucleerea sa se efectueze intr -un bun plan de clinaj si sa fie completa;

sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale;

sectiunea uretrei sa se faca astfel incat sa fie respectat, pe cat posibil, veru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretra posterioara;

loja prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsula, sursa de infectii sau calcifieri;

hemostaza sa fie cat mai eficace.

In procedeul Freyer incizia vezicii este minima. Pentru enucleerea adenomului se introduce indexul mainii stangi in rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obtine fie printr-un clinaj perfect, fie prin mesaj, sau prin sonda cu balonet. I se aduce obiectia ca in loja restanta, fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lambouri capsulare si nu ne pune la adapost de stenoze ale lojei si leziuni cicatriceale ale uretrei.

Cu toate criticile ce se aduc mesajului, pare sa mai recunoasca unele indicatii, extrem de reduse, in contextul unor loja mari, ce nu se retracta, la cei cu obezitate avansata, la varstnici. In adenomectomiile cu vezica larg deschisa, dupa enucleerea digitala a adenomului, se tamponeaza temporar loja, dupa care se cauterizeaza punctele sangerande. Apoi se face retrigonizarea cat mai corecta, cu intentia de a apropia mucoasa vezicala de cea uretrala si inchiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cat mai mult din peretii lojei. Se instaleaza o sonda uretrala a demeure.

Urmatorii timpi sunt: controlul orificiilor uretrale, inchiderea vezicii in doua planuri si spalarea vezicii cu solutie citrata. In tehnica Hrynkschak se practica hemostaza celor doua puncte posterolaterale, se inchide comisura anterioara cu 2 -3 fire transversale, iar peretii lojii se sutureaza pe cateter cu fire transversale de catgut. Se inchide vezica in bursa.

In procedeul Hey, se procedeaza astfel : dupa enucleerea adenomului se practica hemostaza lojii prin cauterizare; sonda uretrala a demeure; rezectia cuneiforma a buzei posterioare a colului, inchiderea vezicii. Postoperator se urmareste riguros permeabilitatea sondei.

Zabre practica aceeasi tehnica de adenomectomie ca si Hey, hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completa, cu puncte transfixiante la locurile de sangerare.

In conditiile actuale, dupa adenomecto mie si capitonajul lojei, intrebuintarea sondei cu balonet (Delinotte) asigura o mai buna hemostaza si o evolutie ulterioara simpla.

Prin cerclajul lojei (Malament, Wovak) se separa cavitatea vezicala de loja prostatica, cu scopul unei hemostaze rap ide. In afara de aceste procedee, exista numeroase modificari ce nu difera prea mult unul de altul.

Calea retropubiana – (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prinsectiunea transversala a capsulei prostatice.este dificila la obezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicala nefiind bine expusa. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene si nevritele obturatorii pot antrena infirmitati mari.

Calea perineala – este bine tolerata si are indicatii la marii obezi si la bolnavii fragili. Este grevata de riscul lezarii rectului in timpulinterventiei, iar tardiv, de fistulele urinare si procentaj mare de incontinenta de urina.

Rezectia endoscopica – permite ablatia tumorii fara incizie hipo-gastrica sau perineala. Fara o tehnica bine pusa la punct metoda este grevata de mari riscuri (cai false, hemoragie, perforatie vezicala, rezec -tii incomplete) si nu permite tratarea unei afectiuni vezicale concomitente.

Motivele expuse par sa justifice reticenta fata de utilizarea acestui mod de rezolvare. Ca urmari tardive se mentioneaza : incontinenta de urina si persistenta polakiuriei. In conditiile actuale, se pare ca rezectia transuretrala isi pastreaza indicatia in contextul unor adenoame mici, disectozante.

Criochirurgia – ablatia adenomului prin congelare, in ideea unor manevre de scurta durata, la fragili urinari, nu a indreptatit sperantele. Pentru ca nu totdeauna fragmentele congelate pot fi manevrate usor. Infectiile urinare si mai ales eventualitatea unor interventii secundare, ca si unele spitalizari de lunga durata au facut ca utilizarea acestui procedeu sa fie privita cu multa reticenta.

2. COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

In conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatorie cuprinsa intre 2 si 5% si peste 90% vindecari, ceea ce reprezinta o buna rezolvare daca avem in vedere ca majoritatea bolnavilor sunt operati injurul varstei de 70 de ani, varsta la care sunt prezente numeroase tare organice.

Printre cauzele de deces mai frecvente, in stadiul actual, par sa fie tulburarile cardiace, cerebrale si insuficientele respiratorii, tare pe care bolnavii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie.

Complicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frecvente cand adenomectomia se face cu indicatii judicioase, cand se asigura o buna hemostaza si un drenaj corect al vezicii :

Hemoragia – complica rar evolutia imediata cand hemostaza s -a facut sub control vizual, iar pierderile de sange au fost bine corectate. Hemoragiile secundare datorita caderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor in contextul unor infectii dificil de stap anit, au devenit extrem de rare;

Accidentele embolice – precedate deseori de stari de anxietate, mici crosete febrile, meteorism abdominal, disconfort digestiv, ce apar la cateva zile de la operatie, ridica problema tratamentului preventiv cu anticoagulante, datorita riscului tromboembolic pe care il prezinta acesti bolnavi;

Infectiile grave – pot complica evolutia postoperatorie, cu toata gama de antibiotice existente. Hemostaza, drenajul bun al urinilor, asepsia riguroasa si terapia cu antibiotice aplicata sub control bacteriologic si al antibiogramei sunt precautii ce pot preveni aceste infectii;

Tulburarile cerebrale – prin accidente vasculare sunt posibile la varstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatului cardiovascular;

Insuficientele respiratorii – sunt greu de stapanit in urmarile imediate, cu atat maimult cu cat s-a intervenit la bolnavi cu alterari respiratorii preexistente;

Insuficienta renala acuta – dupa adenomectomie a devenit foarte rara, cand in timpul operatiei orificiile ure trale au fost bine supravegheate si perderile sanguine sunt bine compensate;

Urmarile imediate si tardive – la suprimarea sondei se constata uneori o scurta perioada de disurie, polakiurie, mictiuni uneori imperioase si un grad redus de incontinenta.

Instilatiile vezicale , 2-3 sedinte de dilatatii uretrale si tratamentul infectiei, readuc progresiv mictiunea normal.