Hernia Inghinala

INTRODUCERE

Încă din Egiptul Antic datează istoria herniei inghinale, începând cu metodele clasice , Bassini sau Shouldice până la cele actuale bazate pe proteze clasice sau endoscopice, această evoluție a ajutat la înțelegerea anatomiei și dezvoltarea tehnicilor chirurgicale.

Cel care a reușit să utilizeze cele două revoluții ale epocii sale a fost E. Bassini, care a reușit să transforme rezultatele rămase descurajatoare în tratametul herniilor inghinale, în inovații tactice și tehnice care au pus bazele chirurgiei herniare moderne. În timp ce încercările predecesorilor săi rămăseseră cantonate la sutura orificiului superficial al canalului inghinal, Bassini propune prima operație anatomică, operație ce îi poartă numele.

Reprezintă una din cele mai comune intervenții chirurgicale de perete abdominal, repararea herniei inghinale.Numărul de intervenții chirurgicale pentru hernii se menține pe locul trei în activitatea secțiilor chirurgicale. Anual în România sunt realizate câteva mii de intervenții de acest gen.

Până recent , toate erau practicate pe cale deschisă, rezultând dureri importante pentru pacienți. În prezent este unanim acceptată ideea plastiei peretelui inghinal cu material sintetic aplicat fără tensionarea țesuturilor locale drept metoda cea mai efectivă cu cele mai puține recidive. Conceptul aplicării materialelor de protezare sintetică pentru acoperirea defectelor parietale este argumentat și unanim acceptat în toate centrele de chirugie. Însă rezultatul tratamentului rămâne încă controversat numărul recidivelor persistând chiar și în clinicile specializate de herniologie în jur de 10 %.

În prezent , tehnica minim invazivă prin abord endoscopic poate fi utilizată pentru a repara cele mai multe tipuri de hernie. Pacienți tratați endoscopic par a experimenta o vindecare mai rapidă și relatează dureri mult mai mici în timpul recuperării. Ei se pot întoarce la o activitate normală după doar câteva zile , în timp ce recuperarea după o cură clasică poate dura până la cinci săptămâni. Abordul laparoscopic se poate adresa herniilor inghinale directe sau indirecte dar și herniilor femurale. Intervenția necesită o foarte bună experiență în chirurgia laparoscopică și are o curbă de învățare relativ lungă.

CAPITOUL I

ANATOMIA CAVITĂȚII ABDOMINALE ȘI A PERETELUI ABDOMINAL

1.1 Generalități despre anatomia cavității abdominale

Cavitatea abdominală constituie un spațiu localizat in partea mijlocie a trunchiului. Acest spațiu are o formă cilindrică,neregulată, ovoid si turtit pe direcția înainte. Înapoi este delimitat astfel: în partea superioară de mușchiul diafragm , care separă cavitatea abdominală de cea toracică și care este un perete mobil și musculos reprezentat prin diafragma pelvină constituită din mușchii perineali.

Peretele posterior nu este mobil si este reprezentat de coloana vertebrală pe mijloc și de mușchii spatelui de-o parte și de alta a coloanei, iar peretele anterior si lateral este mărginit de fiecare parte din patru mușchi formând peretele musculo-aponevrotic al cavității abdominale. În ansamblu, caviatatea abdominală are forma unei pâlnii cu deschiderea mare orienatată in sus și cea mică orientată in jos. Această cavitate este împărțită prin anumite formațiuni anatomice in trei zone:

Etajul supramezocolic

Etajul submezocolic

Etajul pelvin

De fapt prin cavitatea abdominală si cavitatea pelvină se ințelege spațiul cuprins între pereții osteomusculari ai abdomenului și pelvisului ceea ce ii determină pe unii anatomiști să o numească cavitate abdomino-pelvină cuprinsă superior între mușciul diafragm și inferior de diafragma pelvină.

Cavitatea abdominală adăpostește importante organe artere,vene și vase limfatice. Interiorul acestei cavități este învelit de o foiță subțire , o membrană seroasă numită peritoneu, care totodată , îmbracă și înconjoară diferite organe digestive. Pereții abdominali musculari ai acestei cavități prezintă numeroase puncte sau zone slabe , prin care , în anumite condiții se pot exterioriza sub piele sub diferite organe din interiorul cavității ( mai ale intestinul subțire sau epiploonul) producând hernia.

Asemenea zone sunt : zona canalului inghinal , a inelului femural, a inelului ombilical , a liniei albe , a canalului obturator , a orificiilor diafragmatice , a planșeului pelvin, a zonei lombare din peretele abdominal posterior , dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele si punctele slabe din peretele abdominal anterior.

1.2 Generalități privind anatomia peretelui abdominal

Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusă in trei paturi musculare primitive, într-un strat muscular extern , unul mijlociu și altul intern , fiecare strat având o orientare caracteristică.

Mușchii abdomenului sunt lați și participă la formarea pereților laterali I si II ai abdomenului , întinzându-se între baza toracelui și marginea superioară a bazinului.

Stratul extern este format din oblicul extern si continuă direcția fibrelor intercostalilor externi.

Stratul mijlociu este format din oblicul intern si continuă direcția intercostalilor interni. Între cele două foițe de dublare a aponevrozei sale anterioare este cuprins mușchiul drept abdominal cu fibre verticale , dublat în partea inferioară a mușchiului piramidal.

Stratul intern este format din transversul abdomenului și pătratul lombelor. Acestea din urmă completează spațiul dintre ultima coastă si creasta iliacă și participă la formarea peretelui posterior al abdomenului.

1.3 Componentele peretelui abdominal

Canalul inghinal. Este un traiect situat între straturile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale a peretelui ventral abdominal care lasă să treacă la bărbat cordonul spermatic și la femeie ligamentul rotund.

Traiectul său este oblic îndreptat in jos ,înainte și înăuntru , paralel cu arcada femurală și situat la 1-1,5 cm de spina iliacă antero-superioară cu spina pubisului : măsoara 4cm la bărbați și 4,5cm la femeie.

Canalul inghinal este format din patru pereți: ventral( anterior), dorsal(posterior), caudal(inferior), cranial (superior) și două orificii : orificiul profund(intern), orificiul superficial(extern). Orificiul profund se găsește situat la 1-2 cm cranial de jumătatea arcadei femurale.

Peretele Ventral

Este format de porțiunea inferioară a aponevrozei mușchiului oblic extern. Canalul inghinal conține la bărbat elementele feniculului spermatic . Acesta este format din canalul deferent situat postero-medial de celelalte elemente și însoțit de artera deferențială , artera testiculară, însoțită de plexul testicular situată anterior de canalul deferent.

Venele testiculară , epididimară formează grupul situat posterior de canalul deferent. Tunicile funiculului spermatic sunt: fascia spermatică internă ,mușchiul cremaster și fascia lui care înconjoară fascia spermatică internă.

Postero-lateral de elementele funiculului se află artera cremasterică , iar posterior de funicul, ramura genitală a nervului genito-femural, ramura cutanată anterioară a nervului ilio-hipogastric.

Peretele Dorsal

Este format din porțiunea fascia transversalis cuprinsă între :

Superior-marginea inferioară a mușchiului transvers

Inferior –marginea superioră a ligamentului inghinal pe care se inseră această parte a fasciei transversalis

Medial –marginea laterală a tecii mușchiului drept

Lateral – fascia iliacă cu care fascia transversalis se continuă

Peretele superior este format din marginea inferioară a mușchiului transvers situată mai profund.

Peretele inferior este format din ligamentul inghinal și de ligamentul lacunar.

1.4 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE A CAVITĂȚII ABDOMINALE

Cavitatea abdomino-pelvină conține organe importante care sunt supuse unei forțe, unei presiuni pozitive, numită presiune abdominală.

Presiunea face ca organele să iasă din interiorul cavității dar i se opune presa musculară abdominală formată:

Anterior din chinga mușchilor abdominali

Superior din mușchiul diafragm

Posterior din peretele muscular întărit de axul osos al coloanei toraco-lombare. Presa abdominală se datorează mușchilor abdominali, care sunt așezați în mai multe planuri distincte, cu o contră din partea diafragmelor abdominală și pelvină, iar contracția formează o centură contractilă care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavității abdomino-pelviene comprimându-le, iar pe de altă parte mărește rezistența peretelui abdominal. Acest perete prezintă, după cum am arătat puncte și zone slabe prin care organele din cavitatea abdominală ar putea migra spre exterior sub piele.

Când tonicitatea și forța mușchilor scad, valoarea lor funcțională este diminuată și rezistența peretelui abdominal micșorată, favorizând ieșirea organelor dn cavitate prin locurile slabe și prin ele ies organele abdominale.

Presiunea exercitată asupra viscerelor în cavitatea abdomino-pelvină pe care le comprimă,intervine în toate actele fiziologice ce necesită o contracție a unor rezervoare în vederea evacuării lor, ca de exemplu în cazul micțiunilor, defecației sau nașterii.

În condiții fiziologice, cele două forțe contrare- presiunea intraabdominală și presa abdominală se găsesc într-un echilibru dinamic. Orice cauză care influențează una din aceste forțe, cu atât mai mult pe amândouă, predispune la apariția herniilor.

Îmbătrânirea, bolile cronice, obezitatea scad troficitatea mușchilor și în special a celor abdominali favorizând apariția herniilor abdominale în punctele slabe ale abdomenului, în spărturile normale ale peretelui sau la intersecțiile musculare

Capitolul II

Generalități privind Hernia

2.1 Definiție

Hernia reprezintă exteriorizarea spontană,temporară sau permanentă a unui viscer abdominal sub piele printr-o zonă de slăbiciune anatomică , urmarea unei predispoziții congenitale sau dobândite.

2.2 CLASIFICAREA HERNIILOR

În literatura de specialitate există o varietate de clasificări, cele mai cunoscute fiind în funcție de:

Modul de producere

Sediul

Aspectul sacului

Conținut

Stadiul evolutiv

După modul de producere pot fi:

Hernii congenitale

Hernii dobândite

După sediu pot fi :

Hernii exteriorizate la peretele abdominal anterior

Hernii inghinale

Hernii ombilicale

Hernii epigastrice

Herniile liniei arcuate

Localizările posibile sunt numeroase dar în practică două regiuni ale peretelui abdominal sunt efectiv afectate: regiunea inghino-crurală sau inghino-femurală, de o parte la limita dintre abdomen și membrul inferior și regiunea ombilicală pe de altă parte. În fața unei tumefacții care își are sediul în una din aceste zone de elecție , un examen metodic condus trebuie să permită, prin semne clinice , punerea diagnosticului de hernie.

În practică există două mari categorii de hernie:

Hernia de volum mic la un subiect tânăr cu stare general bună, cu un perete abdominal solid. Cura chirurgicală este ușor de efectuat. În același timp există un risc de recidivă.

Hernia voluminoasă, la bătrâni , cu deficit de perete care beneficiază de consolidarea parietală prin punerea unei plase sintetice.

2.3 Caracterele generale ale herniilor

Modul lor de instalare este variabil: uneori apare în copilărie , alteori este urmarea unui efort, sau în toate cazurile de hiperpresiune abdominală.

Modificările funcționale sunt nule sau discrete: greutate ,tracțiune. Volumul lor este variabil: crește în poziție verticală după efort, hernia se reduce mai mult sau mai puțin în repaus sau în decubit.

Examenul se practică pe un bolnav, în picioare , apoi culcat; el pune în evidență caracterele generale ale herniilor necomplicate:

Indiferența la palpare

Reductibilitatea : presiune exercitată pe tumoră face să dispară uneori cu gorgorismente caracteristic pentru prezența intestinului

Impulsiunea la tuse : sub efectul presiunii abdominale hernia este pusă în tensiune și crește în volum

Un ultim punct ce permite diagnosticul de hernie ar fi: această tumefacție se continuă printr-un pedicul care prelungește polul său superior ce comunică cu cavitatea abdominală

Tumefacția este indoloră, reductibilă cu expansiune la tuse , prelungită către abdomen printr-un pedicul; sunt elementele semiologice ale unei hernii necomplicate. Terminațiile mușchilor lați ai peretelui antero-lateral, ai abdomenului, protejează două căi mari de trecere:

una sperficială pentru cordonul spermatic la bărbat și ligamentul rotund la femei este canalul inghinal

altul profund pentru vasele femurale , este canalul femural sau crural.

Aceste orificii de trecere slăbesc regiunea inghinală, care în poziție ortostatică , este în mod normal convexă către înainte, suportă presiunea abdominală. Diverticulii peritoneali pot să se exteriorizeze în aceste orificii antrenând formarea herniei.

În sfârșit, trebuie să ne imaginăm regiunea inghino-femurală slăbită de un orficiu unic, orificiu musculo-pectineal limitat de :

în jos de ramura orizontală a pubisului

în sus de mușchii peretelui antero-lateral al abdomenului care se ordonează pe două planuri : unul superficial constituit de mușchiul oblic intern și transvers

în față : mușchiul drept abdominal și teaca sa întărită în spatele ei de tendonul conjunct

în spate mușchiul psoas înconjurat de fascia iliacă

superficial, acest orficiu musculo-pectineal este împărțit în două etaje de ligamentul inghinal care reprezintă terminarea aponevrozei mușchiului oblic extern

etajul inghinal superior ce permite să treacă cordonul spermatic sau ligamentul rotund

etajul femural inferior sau crural ce permite să treacă vasele femurale

În profunzime orificiul musculo-pectineal este închis de fascia transversalis, formațiune fibroasă rotundă și solidă care vine să închidă ca o perdea orificiul musculo-pectineal , îmbrăcând de jur împrejur elementele spermatice sau femurale , traversând regiunea.

Această fascie prezintă un orificiu supero-extern sau inghinal profund, prin care pătrund în canalul inghinal, elementele cordonului și un orificu infero-intern sau inghinal superficial, prin care cordonul spermatic iese din canalul inghinal.

Această configurație anatomică explică ce le două mari varietăți de hernie:

herniile congenitale care se produc prin persistența canalului peritoneal în interiorul cordonului spermatic. Sunt totdeauna indirecte( oblice externe)

herniile de slăbiciune legate de o distensie sau a unei rupturi a fasciei trasnversalis care se poate produce deasupra arcadei crurale în regiunea inghinală(hernia directă) sau sub ligamentul inghinal în canalul femural, în fața vaselor femurale: hernia femurală.

2.4 ANATOMIA PATOLOGICĂ A HERNIILOR

Elementele anatomice ale unei hernii sunt ; traiectul parietal , sacul herniar cu învelișurile sale și conținutul sacului.

Traiectul parietal străbătut de sacul herniar si conținutul acestuia are formă și structură diferită , în funcție de varitatea topografică a herniei.

Sacul herniar este un diverticul peritoneal cu structură asemănătoare peritoneului , iar învelișurile sale sunt reprezentate de grosimea peritoneală și fascia transversalis. Sacul herniar are forme variabile , cilindric , infundibular, în „ceas de nisip”, și este foarte subțire la sugar , îngroșându-se cu timpul.

Spre deosebire de herniile congenitale , la care sacul herniar preexistă , în herniile dobândite el rezultă din alungirea și alunecarea treptată a peritoneului parietal sub impulsul viscerului care herniază.

În timp, sacul suferă o serie de iritații mecanice care duc la revărsări serioase, îngroșări , uneori alipiri ale pereților viscerului și chiar calcificări ce-i modifică forma și flexibilitatea pereților.

2.5 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE A REGIUNILOR HERNIARE

Trecerea la ortostatism a dus la apriția unor imperfecțiuni anatomice ale regiunii inghino-femurale, specifice omului. Ca urmare , fiziologia regională a suferit modificări importante , canalul inghinal la om neputând opune o rezistență suficientă împotriva eforturilor abdominale repetate.

În mod normal presiunea intraabdominală este rezultatul a trei factori fiziologici tonusul sau contracția mușchilor parietali, gradul de distensie a viscerelor intraabdominale și presiunea hidrostatică. În poziția culcat presiunea abdominală ajunge la 15-20mmHg, iar la efort sub influența contracției diafragmului și a mușchilor abdominali, presiunea abdominală ajunge la 80-150mmHg. În mod normal două mecanisme acționează în păstrarea integrității canalului inghinal prevenind ieșirea conținutului abdominal prin orificiul inghinal profund sau prin „zona slabă” a peretelui posterior.

Protecția esențială a canalului inghinal este localizată la nivelul orificiului inghinal profund, dilatația acestuia în prezența unui canal peritoneo-vaginal permeabil poate duce la apariția herniilor indirecte.

Al doilea mecanism esențial de închidere și protejare la efort a canalului inghinal este dat de acțiunea sfincteriană sau de diafragma arcului muscular al orificiului inghinal și a arcului aponevrotic al transversului. Arcul aponevrotic al transversului, când are o inserție joasă și este dublat de o aponevroză puternică ce întărește fascia transversalis, constituie protecția cea mai sigură și eficace a canalului inghinal la efort.

2.6 ETIOPATOGENIA HERNIILOR

Herniile inghinale sunt de 8-10 ori mai frecvente la bărbați față de femei , aceste incidențe crescute fiind datorate cu siguranță și unor diferențe anatomice ale regiunii inghino-femurale.

Hernia apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre presiunea intraabdominală pozitivă care are tendința de a împinge permanent viscerele în afara cavității și factorii care mențin viscerele în abdomen prin tonicitatea musculară.

În producerea herniilor sunt implicați mai mulți factori cum ar fi:

Ereditatea – este implicată în unele cazuri de apariție a unei hernii –hernia inghinală bilaterală – asociată cu o laxitate anormală a țesuturilor musculo-aponevrotice în regiunea inghinală la doi frați , sugerează că ar fi vorba de un defect ereditar dat de o singură genă cu caracter autosomal dominant responsabilă de afectarea țesuturilor de susținere.

Apendicectomia- poate duce dacă este prea joasă (sub linia bispinoasă) la apariția unei hernii inghinale indirecte prin lezarea ramurilor nervoase regionale ce afecteză prin paralizia mușchiului transvers abdominal mecanismul protector al orificiului inghinal profund. S-a constatat o frecvență a herniei inghinale indirecte drepte de aproximativ 3 ori mai mare la pacienții apendicectomizați.

Obezitatea datorită creșterii presiunii intra-abdominale prin infiltrația grăsoasă a mezourilor si epiploanelor. Frecvent la herniile liniei albe supraombilicale, grăsimea properitoneală la persoanele obeze , datorită presiunii intraabdominale crescute, pătrunde în orificiile anatomice formându-se lipoame care antrenează diverticulii peritoneali ce devin saci herniari.

Vârsta – prin deficiențe nutriționale , ateroscleroză , diabet zaharat, atrofia musculaturii peretelui abdominal datorat înaintării în vârstă.

Sexul – prin particularitățile anatomice specifice la femeie explică frecvența herniilor femurale la acestea; la bărbați tendonul conjuct se inseră la 2-5 cm mai sus ca la femei, generând mărirea trigonului inghinal.

Multiparitatea – prin atrofia musculaturii peretelui abdominal

Ocupația – prin creșterea presiunii intraabdominale la anumite profesiuni.

Afecțiuni colonice – diverticuloza, cancerul prin creșterea presiunii intraabdominale.

2.7 HERNIA INGHINALĂ

Hernia inghinală reprezintă cea mai frecventă varietate topografică de hernie , ieșirea viscerului herniat din cavitatea peritoneală făcându-se prin canalul inghinal, de fapt un interstițiu în peretele abdominal, pe unde trece funiculul spermatic la bărbat și ligamentul rotund la femeie.

2.7.1CLASIFICARE

Herniile inghinale raportate la momentul apariției se pot clasifica în:

Congenitale

1-2% din total , mergând până la 7-8%, la prematuri

99% din acestea sunt hernii inghinale indirecte

Raportul M:F este 4:1

Dobândite

Reprezintă 10-15% din totalul herniilor

Raportul M:F devine 12:1

Peste 45% apar după 75 de ani

2.7.2Etiologie

Factori favorizanți în apariția herniei inghinale sunt: ereditatea , prezența unei tumori la nivelul regiunii inghinale, efortul fizic intens, apendicectomia.

Viscerul herniat se poate angaja prin una dintre cele trei fosete peritoneale inghinale, constituind tot atâtea varietăți de hernie inghinală:

Hernie oblică externă prin foseta peritoneală laterală

Hernie directă , prin foseta peritoneală mijlocie

Hernie oblică internă, prin foseta peritoneală mijlocie

2.7.3 ANATOMIA PATOLOGICĂ A HERNIILOR INGHINALE

În funcție de mecanismul de apariție herniile se împart în hernii inghinale congenitale și dobândite.

Herniile inghinale congenitale sunt frecvente și posibile datorită persistenței canalului peritoneo-vaginal. Din acest motiv sunt oblice externe , conținutul sacului herniar pătrunde în canalul inghinal prin fosa oblică externă , traversează canalul inghinal și se exteriorizează la nivelul orificiului extern al acestuia.

Forme anatomopatologice ale herniei inghinale congenitale

Hernia testiculară – conținutul sacului este în contact cu testiculul

Hernia funiculară –canalul peritoneo-vaginal , în porțiunea sa terminală este obliterat și conținutul sacular nu poate progresa decât până la nivelul funiculului , rămânând separat de testicul.

Hernia asociată cu hidrocel închistat al vaginalei testiculare- sacul herniar nu se află în contact direct cu testiculul , ci cu punga închistată a hidrocelului închistat

Hernia asociată cu chist de cordon

Herniile congenitale inghino-peritoneale

Herniile dobândite sunt majoriatatea oblice externe iar sacul herniar se formează treptat în cazul unor circumstanțe etiologice în care efortul asociat uneori unei slăbiri a tonicității musculaturii abdominale este cel mai important. Apar frecvent la adultul tânăr în varietatea oblică externă și la bătrâni în varietatea directă. Conținutul sacului de hernie inghinală poate fi reprezentat de oricare dintre organele cavității peritoneale cu excepția pancreasului.

2.7.4 Tabloul Clinic

Debutul brutal , survenind la un bolnav cu o hernie cunoscută sau ca prim simptom relevator, de regulă după un efort , uneori minor (tuse,micțiune,defecație), după care bolnavul simte o durere vie la nivelul zonei herniare. Durerile vii , grețurile și vărsăturile pot să apară precoce dacă este strangulată o ansă intestinală.

Semnele generale ale herniei simple sunt de obicei foarte șterse. Jena epigastrică discretă , uneori grețuri , tulburări de tranzit , tulburări de micțiune , sunt singurele semne generale întâlnite.

Semnele locale apar în mers în ortostatism prelungit , în efort și se caracterizează prin senzația de greutate , tracțiune , jenă durerosă locală. Durerea epigastrică sau paraombilicală , ca rezultat al tracțiunilor pe mezouri poate însoți o hernie inghinală evidentă atunci când în sacul peritoneal se angajează o ansă intestinală. Se consideră că o hernie inghinală oblică externă este mai dureroasă decât o hernie inghinală directă.

Examenul clinic trebuie să fie complet în ortostatism începând cu regiunea inghino-femurală afectată, apoi cu cea de partea opusă continuată centrifug cu întreg abdomenul.

La examenul clinic obiectiv elementul dominant este prezența unei formațiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal.

Examenul bolnavului în ortostatism , la inspecție se poate remarca prezența unei formațiuni tumorale , la nivelul unei zone cunoscută ca zonă slabă a peretelui abdominal.

Dimensiunile și forma acesteia sunt în funcție de vechimea și tipul de hernie , ea își mărește de obicei volumul la efort. La palpare , se constată conturul mai mult sau mai puțin regulat al acesteia ca și consistență variabilă după conținut : renitent elastică sau moale cu suprafața granulară , uneori sensibilă.

Tot prin palpare sesizăm că tumora herniară se continuă spre cavitatea abdominală printr-o porțiune mai îngustă – pediculul herniei.

Impulsiunea și expansiunea sunt semnele esențiale ale hernei. Impulsiunea la tuse este un semn diagnostic foarte util în herniile mici , unde celelalte semne lipsesc.

2.7.5 Varietăți de hernie inghinală

Hernia inghinală oblică externă se produce prin foseta inghinală externă , urmând oblicitatea traiectului inghinal , în jos și înăuntru , pe drumul parcurs de testicul. Hernia oblică externă congenitală are sacul situat întotdeauna între elementele cordonului și învelit de fascia spermatică internă. În hernia oblică externă câștigată sacul poate fi situat și în afara elementelor canalului spermatic.

Pentru a putea vorbi de o hernie inghinală indirectă clinic evidentă trebuie ca pe lângă prezența canalului peritoneo-vaginal permeabil să existe și o afectare a integrității anatomo-fiziologice a orificiului inghinal profund ce permite astfel intrarea conținutului abdominal în sacul herniar. Deci toate herniile inghinale indirecte sunt congenitale , apariția unei hernii putând să se producă și după zeci de ani , atunci când protecția orificiulului inghinal profund este învinsă.

Hernia inghinală directă reprezintă 20 % din totalul herniilor. Se produce prin zona slabă a peretelui posterior-foseta inghinală mijlocie- medial de marginea dreptului abdominal, inferior de aponevroza transverului , superior de tractul ilio-pubic și ligamentul Cooper.

Sacul se găsește în afara elemnentelor funiculului spermatic și medial de aceasta , independente de fascia spermatică internă sau fibroasă comune sunt deci extrafuniculare. Semnele herniei directe sunt oarecum specifice, fiind vorba de o formațiune situată deasupra mijlocului arcadei crurale, adesea bilaterală aparută în special la bolnavii peste 35-40 de ani cu un perete abdominal slab , coexistând eventual cu alte varietăți topografice de hernie , ca hernie ombilicală sau crurală.

Hernia inghinală oblică internă denumită uneori hernie spiegeliană joasă datorită topografiei sale proiectată pe linia albă laterală în segmentul caudal are sacul plasat între ligamentul ombilical lateral si uracă , mai precis între ligamentul ombilical lateral și marginea externă a tecii dreptului abdominal. Se produce prin foseta inghinală internă, supravezicală , este de mici dimensiuni , nu coboară în scrot și are sacul strâmt , sclerozat din cauza contactului cu marginea rigidă aponevrotică.

Apare numai la bătrâni cu deficiențe accentuate musculo-aponevrotice. Este o hernie de slăbiciune. Organul care herniază este vezica urinară.

2.7.6 Examene paraclinice

Teste Screening:

Hemoleucogramă cu valori în limite normale.

VSH – normal.

Ureea sanguină normală.

Creatinină normală.

Glicemia cu valori în limite normale.

Radiografia abdominală simplă în ortostatism evidențiază imagini hidroaerice. În herniile strangulate sunt obligatorii: tranzitul baritat, irigoscopia, irigografia, cistoscopia și cistografia.

2.7.7 DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale se bazează pe date furnizate de examenul clinic , indiferent de stadiul evolutiv , pediculul herniei și orificiul herniar extern trebuie să fie deasupra arcadei inghinale , reprezentată de linia Malgaigne. După reducere, explorarea digitală simte caudal arcada femurală.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului radiologic care evidențiază tumora herniară. Reductibilitatea herniei prin presiune blândă și începând de la fundul sacului se reintroduce conținutul herniei în cavitatea abdominală. Diagnosticul este precizat și de senzația de masă păstoasă neregulată mată la percuție uneori cu frenisment.

Diagnosticul diferențial trebuie să elimine:

Afecțiuni congenitale: testiculul ectopic în traiectul inghinal , chisturi funiculare, chisturi ectodermice și tumori solide ce reprezintă formațiuni tumorale delimitate , nedureroase , nereductibile, fără impulsie și fără expansiune la tuse.

Afecțiuni inflamatorii cronice: boala Hodkin, abcesul rece osifluent migrat din regiunea vertebrală.

Afecțiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghino-scrotale: hidrocel comunicant de consistență renitentă, fără reductibilitate ; varicocel voluminos, masă neregulată la baza scrotului, se întâlnește la indivizi înalți sau cu deficit veno-valvular evident; funiculită, seminom, orhiepididimită cronică.

2.7.8 DIAGNOSTIC NURSING

Stabilirea diagnosticului nursing se face pornind de la informațiile culese , analiza și interpretarea lor de către asistentă. Diagnosticul de îngrijire exprimă, problema pacientului, cauza ei și semnele prin care se manifestă și va fi colaborat cu diagnosticul medical.

În herniile inghinale, diagnosticul nursing presupune determinarea problemelor și manifestărilor de dependență cu care se întâmpină pacientul precum:

Imposibilitatea desfășurării unor activități ce presupun efort fizic sau ortostatism prelungit

Anxietate, tulburări de gândire

Modificarea dietei pentru prevenirea constipației

Incapacitatea de a se odihni pe fond de stabilitate emoțională

Dificultate de a efectua anumite activități

Dificultate de a fi util care se poate manifesta prin scăderea stimei de sine.

2.7.9 EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Evoluția unei hernii este în general lentă și progresivă , putând fi suportată ani de zile. Singurele hernii care se pot vindeca spontan sunt cele congenitale care își fac apariția în prima copilărie , unele hernii ombilicale mici se pot vindeca în perioada imediat următoare după naștere. Herniile căpătate ale adultului și vârstinicului nu se vindecă niciodată spontan, ele evoluează de cele mai multe ori spre complicații.

Complicațiile descrise în literatura de specialitate sunt reprezentate de :

Complicațiile prin lezarea conținutului datorită fenomenului de:

Încarcerare

Strangulare

Traumatism

Complicații prin propagarea fenomenelor infecțioase:

Peritonite intrasaculare

TBC, mai rar

Complicații în evoluție

Ireductibilitatea herniei, care prezintă risc vital crescut.

Încarcerarea herniară se produce când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a căror integritate se păstrează, nefiind afectată vascularizația.

Strangularea herniară

Se realizează prin contracția brutală strânsă și permanentă a conținutului în interiorul sacului herniar; factorul cel mai important este efortul brutal. Apare în special la femei datorită incidenței mai mare la acestea a herniei femurale , varianta cu cea mai mare tendință la strangulare. Strangularea apare în special la herniile mici. Leziunile viscerului herniat , intestin subțire mai rar colon evoluează gradat:

Stadiul de congestie , în care inelul de stricțiune stânjenește circulația venoasă determinând edem parietal și transudație în lumenul ansei și în interiorul sacului.Macroscopic ansa este edemațiată iar la locul stricțiunii se remarcă imprimat șanțul de strangulare cu leziuni morfologice mai avansate față de restul ansei. Leziunile acestui stadiu sunt reversibile.

Stadiul de echimoze este datorat unei ischemii arteriale progresive . Microscopic intestinul este violaceu cu multiple echimoze subseroase acoperite pe alocuri cu false membrane . La nivelul șanțului de strangulare, peretele este subțiat redus la seroasă.

Stadiul de gangrenă cu perforație este stadiul final în evolutivitatea lezională. Ansa este inertă , flască, de culoare cenușie , cu tentă verzuie , extrem de friabilă. Mezoul prezintă leziuni trombotice difuze, este infiltrat , friabil.

2.7.10 TRATAMENTUL

Tratamentul chirurgical este singura metodă radicală , celelalte fiind paleative.

Obiectivele tratamentului chirurgical

Izolarea sacului herniar

Tratarea conținutului

Refacerea peretelui abdominal

Tratamentul herniei strangulate este exclusiv chirurgical și reprezintă o urgență majoră. Intervenția chirurgicală trebuie să rezolve defectul parietal, cât și complicația generată de strangulare- ocluzia intestinală.Elementul definitoriu în stabilirea extinderii intervenției îl reprezintă gradul de viabilitate al organului conținut în sacul herniar.

Bandajul ortopedic este indicat numai dacă hernia este perfect reductibilă, la copil și la bolnavii în vârstă , cu contraindicații chirurgicale; la copil , dacă până la vârsta de 6 ani hernia nu s-a vindecat trebuie operată.

Taxis-ul. Rezolvarea prin taxis a herniei este indicată a se practica cu mare prudență putând determina participarea gâtului sacului la strangularea conținutului.

Această tehnică de reducere perioperatorie sau preoperatorie a conținutului sacului herniar trebuie lăsată în seama chirurgilor experimentați și serviciilor chirurgicale ce au în structura lor posibilitatea intervenției rapide în cazul apariției complicațiilor.

Figura2.1- Cura herniei

CAPITOLUL III

PROCEDEE CHIRURGICALE

3.1 HERNIOPLASTIA CLASICĂ

Această tehnică presupune incizia peritoneului în dreptul fosetelor inghinale, disecția elementelor anatomice regionale, poziționarea și fixarea plasei și închiderea peritoneului.

Incizia peritoneului va începe transversal la 1-3 cm superior de orificiul inghinal profund și se întinde medial până la plica ombilicală medială, fără interceptarea acesteia.

Disecția completă a spațiului properitoneal cu îndepărtarea țesutului adipos de pe marginea inferioară a mușchiului transvers de pe ligamentul Cooper , tractul ilio-pubian, precum și a vaselor epigastrice.

Prepararea sacului herniar al herniei oblice externe, directe și femurale se face de obicei prin disecție boantă, separând și disecând lipomul preherniar ce însoțește frecvent sacul. Trebuie evidențiată și porțiunea tractului ilio-pubic situată lateral de funiculul spematic, deoarece acesta este unul din punctele de sprijin în cazul calibrării prin sutură a orificiului inghinal profund.

Închiderea breșei herniare este considerată o manevră indispensabilă care presupune alegerea unui tip de plasă corespunzător, ca dimensiune și material, pentru diametrul acesteia suturată cu un fir monofilament, de grosime 0. Se introduce plasa în câmpul operator , iar apoi este introdus aplicatorul de clipuri, care permite o fixare bilaterală.

Proteza se aplică pe ligamentul Cooper , pe tractul ilio-pubic medial de vasele iliace, pe marginea laterală a mușchiului drept și pe marginea inferioară a mușchiului tranvers. Nu se aplică sub niciun motiv agrafe în triunghiul delimitat de ductul deferent și vasele spermatice, datorită pericolului major de lezare a vaselor iliace și nici sub tractul ilio-pubic , lateral de funiculul spermatic, deoarece se pătrunde în aria triunghiului durerii prin care trec nervul genito-femural și cutanat femural lateral.

La final se practică drenajul cavității prin plasarea unui tub de dren, introdus printr-o incizie minimă, care coboară pe lângă vasele epigastrice , până în punctul cel mai decliv.

Închiderea peritoneului este necesară pentru a evita contactul direct al plasei cu ansele intestinale, acestea putându-se face cu agrafe sau prin sutură continuă terminată cu nod intracorporeal sau blocat la capete prin clipuri.

3.2 HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICĂ

Principiile tratamentului laparoscopic sunt similare cu cele din tehnica clasică: cale de abord convenabilă, identificarea precisă a elementelor anatomice, rezecția lipomului presacular, adaptarea tehnicii la tipul de hernie și fiecărui bolnav în parte.

Obiectivele curei laparoscopice a herniilor inghinale sunt similare cu cele din tehnica clasică-disecția sacului și protezarea peretelui posterior pentru a evita recidivele. Cea mai utilizată tehnică la ora actuală este tehnica transabdominală properitoneală-TAPP.

Această tehnică începe cu o incizie subombilicală, paramediană și transversală de 2 cm, care să permită disocierea țesutului cutanat și incizarea foiței anterioare a tecii mușchiului drept abdominal.

Apoi se retractă lateral mușchiului și se pătrunde digital posterior de acesta , pentru a creea spațiu de inserție a trocarului cu balon și vârf bont , alunecând pe fața anterioară a foiței posterioare a tecii dreptului abdominal, până în momentul atingerii simfizei pubiene.

După ce s-a controlat , prin palpare transparietală, distensia balonului, se retrage mandrenul cu vârf bont și se introduce camera cu înclinație la 30 de grade. Ruptura peritoneului în cursul acestor manevre, obligă la conversia la TAPP dacă nu se reușește sutura breșei.

Pacienții cu antecedente chirurgicale prin laparotomie subombilicală, prezintă riscul de lezare viscerală prin tensiunea exercitată pe eventualele aderențe viscero-parietele.

Dispoziția plasei este identică cu cea din TAPP , dar dacă se alege dispunerea fără fixare, marginile protezei trebuie să depășească cu cel puțin 2 cm limitele defectului parietal. Prezența unor hernii directe bilaterale , voluminoase, cu o lățime redusă a mușchiului drept abdominal, obligă fixarea lor la ligamentul Cooper.

3.3 Hernioplastia laparoscopică comparativ cu hernioplastia deschisă

Deși procedeele chirurgicale laparoscopice ale herniei inghinale sunt aplicate cu succes în numeroase centre, acestea nu sunt unanim acceptate. Unul din motivele cele mai importante este accesibilitatea tehnicilor clasice și gradul de acceptare al pacienților pentru aceste metode. Pentru a putea recomanda în mod expres o tehnică laparoscopică, aceasta trebuie să se fi dovedit superioară celor clasice , însă majoritatea studiilor clinice publicate până la ora actuală, nu au putut confirma acest fapt.

Dintre procedeele expuse mai sus, TAPP, este cel mai frecvent utilizat în clinicile de chirurgie, datorită complicațiilor postoperatorii scăzute. Principalul dezavantaj al metodei este pătrunderea în cavitatea peritoneală, cu riscul lezării viscerelor.

Din punctul de vedere al complicațiilor apărute la cura laparoscopică față de cea clasică, s-a observat o incidență mai mică a complicațiilor grave precum leziuni vasculare sau orhita ischemică cu atrofie testiculară. Complicațiile minore, cum ar fi hidrocelul, apar mai frecvent când se utilizează două plase suprapuse , iar durerile testiculare par a fi provocate de o incizură în plasă prea strâmt calibrată.

Figura3.1 – Hernioplastie laparoscopic

CAPITOLUL IV

CURA HERNIEI

Tratamentul chirurgical al herniei necesită o capacitate substanțială de adaptare a operatorului la condițiile locale-anatomice și patologice a căror nerespectare poate duce la recidivă.

Rolul cel mai important în profilaxia recidivelor îl are tratamentul chirurgical precoce, deoarece cu cât se amână momentul operator, prin tehnici de contenție ortopedice, cu atât mai mult crește frecvența apariței complicațiilor acute, crește volumul herniei și defectul parietal, iar din acest moment este mult mai greu de efectuat secțiunea chirurgicală și se poate ajunge la eșecul actului chirurgical.

4.1 Indicația operatorie

Se extinde și la persoanele vârstnice, mai ales în herniile strangulate, când se impune o intervenție chirurgicală de urgență, care se asociază cu o serie de riscuri de loc de neglijat. Indicația operatorie devine relativă dacă hernia este rezultatul acestei patologii, care nerezolvată va duce la recidivă. De exemplu, o hernie inghinală directă la un purtător de adenom de prostată , necesită inițial rezolvarea chirurgicală a adenomului și apoi a herniei.

Indicația operatorie este absolută pentru toate herniile chiar din momentul diagnosticului.

Argumentele în favoarea acestei opțiuni sunt:

Profilactice: cura herniei previne complicațiile cu risc vital precum și leziunile cutanate scrotale prezente în herniile voluminoase

Estetice și funcționale: hernia împiedică desfășurarea de activități fizice curente

Cura herniilor diagnosticate poate crește speranța de viață în grupa de vârstă peste 65 de ani prin evitarea mortalității secundare chirurgiei de urgență, ameliorează calitatea vieții prin suprimarea durerii, a disconfortului provocat de portul bandajului ortopedic.

Indicațiile absolute se referă la :

Herniile complicate: strangulate , ireductibilitate , subocluzie, peritonită herniară, traumatisme corpi străini intrasaculari, tuberculoză saculară, tumori herniare.

Herniile recidivate, herniile bilaterale, herniile voluminoase, herniile însoțite de anomalii de migrare a testiculului, hernii cu hidrocel concomitent.

4.2 Contraindicații

Absolute: când starea generală a pacientului nu permite intervenția chirurgicală- neoplazie avansată, ascită cirotică în care beneficiul chirurgical este minim.

Relative: tare cardiovasculare și pulmonare până la compensare pentru o hernie recent apărută la o femeie în ultimul trimestru de sarcină, când hernia este secundară unei alte afecțiuni care supune bolnavul în mod continuu la efort- afecțiuni vezico-prostatice, afecțiuni pulmonare cronice

4.3Tehnica operatorie

Cura chirurgicală a herniei inghinale cuprinde o serie de tehnici prin care se realizează tratamentul sacului herniar și a conținutului său, precum si plastia peretelui abdominal.

4.4Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie generală a vizat echilibrat și ameliorat statusul metabolic al pacientului, echilibrul nutrițional, afecțiuni asociate. Cele mai frecvente afecțiuni întâlnite la pacienții cu defecte parietale au fost : obezitatea, bolile bronho-pulmonare cronice, bolile cardio-vasculare, afecținunile urinare obstructive.

Pacienții cu defecte parietale voluminoase au necesitat o pregătire mai îndelungată, evacuarea colonului prin clisme repetate , asociarea unui regim hipocelulozic pe o durată de 4-7 zile și antibioterapie per os cu neomicină , streptomicină la 24 de ore preoperator , precum și administrarea , la cei vârstnici și de regulă cu un tranzit intestinal mai lent , a unor laxative ușoare.În urgență, pregătirea este scurtă, energică și se adresează ocluziei secundare strangulării herniei.

Pentru herniile necomplicate cu o seară înaintea operației se face clismă evacuatorie și se administrează sedative. Preoperator se golește vezica. Este foarte importantă pregătirea locală a bolnavului prin spălarea loco-regională cu apă și săpun după care dezinfecția tegumentului cu soluții antiseptice.

4.5 Profilaxia tromboembolismului venos

Aplicarea unei profilaxii eficiente a depins de natura și severitatea factorilor de risc individuali pentru tromboembolismul venos: vârstă peste 40 de ani , imobilizare prelungită, tromboză venoasă în antecedente, intervenții chirurgicale abdominale, obezitate , insuficiență cardiacă congestivă, boli maligne, terapie cu estrogeni. Folosirea mijloacelor de profilaxie pentru tromboembolismul venos a fost facută după încadrarea într-un nivel de risc al pacientului care a necesitat profilaxie. Au fost utilizate clasificări cu 3 sau 4 nivele de risc . Pentru fiecare nivel de risc , pe baza unor explorări obiective, s-au estimat riscurile pentru tromboza venoasă profundă, tromboembolismul pulmonar clinic și tromboembolismul pulmonar fatal.

4.6Clasificarea nivelelor de risc

Risc redus: cura chirurgicală a unor hernii necomplicate la persoane sub 40 de ani fără alți factori de risc;

Risc moderat: orice cură chirurgicală herniară la pacienții cu vârstă cuprinsă între 40-60 de ani , dar fără alți factori de risc adiționali și cura chirurgicală a herniilor necomplicate la pacienții cu vârstă sub 40 de ani , fără factori de risc adiționali.

Risc înalt : cura chirugicală a herniilor complicate la pacienții cu vârstă peste 60 de ani , fără factori de risc adiționali, cura chirurgicală a herniilor complicate la pacienții cu vârstă cuprinsă între 40-60 de ani , cu factori de ric adiționali și pacienții cu infarct acut de miocard sau cu patologie medicală și factori de ric.

Risc foarte înalt: cura chirugicală a herniilor complicate la pacienții peste 40 de ani, cu tromboză venoasă profundă în antecedente sau cu neoplazii sau cu stări de hipercoagulabilitate.

4.7 ANESTEZIA

Tipuri de anestezie folosite

Alegerea a fost în funcție de dimensiunea intervenției chirurgicale, dimensiunea sacului herniar, vârsta pacientului, bolile asociate, complexul lezional. Anestezia poate fi generală intravenoasă sau prin intubație orotraheală în cazul herniilor mari, rahianestezia cea mai des întalnită și anestezia locală indicată la pacienții în vârstă cu tare cardiovasculare, hipotensivi.

Dispozitivul Operator

Pacientul este așezat în decubit dorsal. Pentru deplisarea stinghiei se pune un rulou sub fesele bolnavului pentru a obține un anumit grad de hiperextensie a coapselor de bazin. Expunerea stinghiei este și mai bună dacă se pune coapsa de partea herniei în abducție mijlocie, astfel incât genunchiul de partea operată să ajungă la marginea mesei de operație, iar gamba flectată să cadă liberă în afara mesei.

4.8 Tehnica Chirurgicală

Se inițiază abordul inghinal folosind incizia clasică de 6-8 cm , care corespunde bisectoarei unghiului deschis superior, format de marginea laterală a mușchiului drept abdominal și proiecția ligamentului inghinal cu vârful la tuberculul pubic. Incizia începe de la circa 2 cm de tuberculul pubic și se termină la circa 2 cm sub linia orizontală care trece prin spina iliacă antero-superioară.

Hemostaza vaselor din țesutul celular subcutanat;

Deschiderea canalului inghinal prin incizia aponevrozei oblicului extern în lungul fibrelor;

Reperarea pe pense Koher a celor două lambouri de aponevroză , medial și lateral;

Identificarea și prezervarea nervului ilio-inghinal, care aderă la fața internă a lamboului inferior;

Decolarea celor două lambouri de aponevroză pe fața internă cu punerea în evidență inferior a arcadei ighinale pe toată lungimea și superior , a tendonului conjunct și a marginii laterale a tecii mușchiului drept abdominal;

Evidențierea și izolarea funiculului spermatic de peretele posterior al canalului inghinal la bărbați,

Evidențierea ligamentului rotund la femei

La bărbat refacerea peretelui este complexă, procedeele de refacere parietală fiind împărțite în raport cu cordonul spermatic în:

Procedee prefuniculare , în care planurile musculo-aponevrotice se refac înaintea cordonului: Forgue , Ferrari , Kimbarovski;

Procedee retrofuniculare , în care sutura elementelor musculo-aponevrotice se face înapoia funiculului spermatic. Din această categorie face parte procedeul Bassini considerat anatomic, care suturează retrofunicular tendonul conjunct la arcada femurală întărind peretele posterior și desființând zonele de slăbiciune; peretele anterior al canalului se reconstituie prin refacerea aponevrozei oblicului mare.

Când elementele anatomice ale canalului sunt slabe , insuficiente , se pot folosi procedee care caută să obțină o refacere parietală solidă și să prevină recidivele; dintre acestea menționăm sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper , dacă arcada este slabă sau procedeele Postemski și Halsted , care suturează ambele planuri musculo-aponevrotice la arcada femurală retrofuniculară , lăsând cordonul sub piele, în defectele parietale mari se recurge la procedee plastice cu material autohton sau plase din material plastic, bine tolerate.

La femei , refacerea parietală nu ridică probleme deosebite , neexistând cordonul spermatic; peretele se reface prin sutura în bloc a tendonului conjunct și aponevrozei oblicului mare la arcada inghinală.

4.9 Procedee chirurgicale:

Procedeul Shouldice – incizia și disecția fasciei transversalis în două lambouri laterale, de la orificiul inghinal intern până la tuberculul pubian. Apoi se efectuează sutura cu fir continuu neresorbabil în trei planuri:

Sutura lamboului lateral inferior al fasciei transversalis la fața profundă a lamboului superomedial de la orificiul intern la tuberculul pubian și în sens invers a lamboului supero-medial la fața anterioară a celui latero-inferior;

Peste acest plan suturat în rever , se suturează tendonul conjunct la ligamentul inghinal tot cu fir continuu , având grijă să calibrăm orificiul inghinal intern pe unde trece cordonul spermatic pentru a nu fi strangulat sau să jenăm circulația sanghină.

Sutura aponevrozei oblicului extern prefunicular ;

Atât în procedeul Bassini,cât și Shouldice se poate aplica o perniță sau plasă de Vicryl cu resorbție întârziată la 120 de zile. Ea poate fi plasată sub fascia transversalis properitoneal în procedeul Shouldice sau anterior de cordonul spermatic în procedeul Bassini.

4. 10 Procedee care utilizează proteze de poliester:

Procedeul Lichtenstein aplică plasa retrofunicular , pe peretele posterior al canalului inghinal după confecționarea unui orificu la nivelul orificiului profund.

Tehnica Rives aplică plasa pe fața internă a fasciei transversalis și o fixează cu fire izolate la ligamentul Cooper , teaca dreptului abdominal și periferia orificiului inghinal profund;

Tehnica Stoppa constituie o ultimă resursă în herniile multirecidivate. Ea constă în incizia mediană subombilicală, inclusiv cu incizia fasciei transversalis și îndepărtarea mușchilor drepți abdominali; tracțiunea , disecția și rezecția sacului herniar din canalul inghinal ; properitoneal, inghino-abdominal se aplică o plasă de Mersilene, fixată sau nu cu puncte de sutură. Nu se face orificu de trecere a cordonului spermatic, deoarece acesta este parietalizat.

Cura aloplastică Tension Free Mesh-Plug constă în obliterarea orificiului inghinal profund cu 1-2 pluguri cilindrice confecționate din plasă de Mersilene și fixate la acest nivel cu 2 fire resorbabile ; peretele posterior al canalului inghinal se întărește cu plasă fixată cu fir continuu de Vicryl sau Dexon la tuberculul pubian, ligamentul inghinal și arcul aponevrotic al mușchiului transvers. Cozile plasei se suprapun în jurul orificului inghinal profund. Sutura aponevrozei oblicului mare anterior cordonului spermatic.

4. 11 Procedee Laparoscopice

Chirurgia laparoscopică este o alternativă reală la tehnicile clasice herniare, mai ales pentru herniile recidivate și cele directe bilaterale.

Folosirea unor proteze mari și corect fixate va face ca recidivele să devină din ce în ce mai rare. Rezultatele chirurgiei laparoscopice au făcut subiectul numeroaselor publicații apărute în Europa și Statele Unite. Procedeele laparocopice sunt: procedeul transabdominal properitoneal și procedeul total extraperitoneal.

4. 12 Accidente si incidente intraoperatorii

Lezarea canalului deferent;

Lezarea arterei spermatice și a plexului venos pampiniform

Lezarea conținutului herniar: intestin , vezică , colon, mai rar , în cazul herniilor prin alunecare

Lezarea nervului ilio-inghinal cu zone de anestezie inghino-scrotală

Leziuni ale venei sau arterei femurale , accidente rare , dar extrem de grave , cu consecințe imprevizibile uneori.

4.13Îngrijirile postoperatorii

Au constituit un set de măsuri terapeutice care au debutat încă de la finalul intervenției chirugicale propriu-zise:

Trezirea pacienților a fost efectuată de medicul anestezist evitând eforturile de tuse sau de expir forțat pentru a nu solicita tranșa de sutură;

Sonda de aspirație a fost scoasă în momentul trezirii pacienților , la aducerea din salonul postanestezic;

În cazul în care intervenția a presupus rezecții de intestin, sonda de aspirație nazogastrică a fost menținută până la reluarea tranzitului;

În prima zi postoperator pacienții au fost ridicați în șezut pe marginea patului, apoi în zilele următoare, au coborât complet din pat și au mers pe o distanță din ce în ce mai mare;

Bandajul de contenție abdominala a fost menținut până la vindecarea plăgilor și suprimarea tuburilor de dren , când a fost înlocuit cu o orteză elastică amovibilă pe care pacientul a fost sfătuit să o poarte în ortostatism pe o perioadă de 6 luni de zile;

Sonda urinară a fost suprimată la mobilizarea din pat a pacienților;

Sistemele de drenaj au fost menținute până în momentul în care au drenat mai puțin de 50 ml;

4.14 Complicații postoperatorii

Hematomul și infecția plăgii

Recidiva herniei prin hematom sau infecția plăgii, țesuturi slabe, atrofiate , persistența hipertensiunii abdominale, tehnică operatorie defectuoasă

Apariția herniei femurale prin lărgirea inelului femural în timpul curei chirurgicale pentru hernia inghinală

Atrofie testiculară

Figura4.1- Strangularea herniei inghinale.

CAPITOLUL V

ROLUL ASISTENTEI ÎN PERIOADA PREOPERATORIE ȘI POSTOPERATORIE A PACIENȚILOR CU HERNIE INGHINALĂ

5.1 ROLUL ASISTENTEI ÎN PERIOADA PREOPERATORIE

Îngrijirea bolnavilor în perioada preoperatorie, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenția , cu starea generală a bolnavului precum și cu timpul avut la dispoziție până în momentul operației.

Înainte de intervenția chirurgicală bolnvii trebuie feriți de traumatisme psihice. Majoritatea lor sunt obsedați de frica intervenției , ceea ce le scade rezistența organismului față de șocul operator.

Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecție prin înlăturarea factorilor care au o influență negativă asupra analizorilor, înlăturând suferințele psihice, neliniștea, senzațiile dureroase și prin asigurarea repausului pasiv și activ, prelungirea somnului fiziologic și acordarea unei alimentații corespunzătoare.

Pregătirea generală la care sunt supuși toți bolnavii înainte de intervenție constă din:

Explorarea capacității de apărare a organismului , a gradului de reactivitate si rezistență față de șocul operator

Întărirea rezistenței organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizare și la nevoie alimentare specială

Menajarea bolnavului de traumatisme psihice și lămurirea lui asupra felului cum va decurge operația

Stabilirea datei intervenției în funcție de starea bolnavului

Golirea și la nevoie spălarea cavităților naturale ale organismului, stomacul, colonul , vaginul, vezica urinară și toaleta bolnavului

Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operație;

5.1.1Pregătire preoperatorie specială

În pregătirea preoperatorie specială se dezbracă pacientul de haine cu grijă pentru a nu traumatiza bolnavul și pentru a nu-i accentua durerile dacă acest lucru nu este posibil se vor tăia hainele pacientului.

La indicația medicului asistenta medicală va executa: spălătură gastrică, golirea vezicii urinare cu sondă Foley la femei. Protezele dentare vor fi scoase și vor fi puse în familie sau administrației spitalului sub întocmirea unui proces verbal. La indicația medicului anestezist asistenta medicală va respecta doza și ora injectării medicației preanestezice.

5.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE

Recoltarea produselor biologice în vederea efectuării analizelor se face de către asistenta medicală care trebuie să cunoască modul de recoltare și să asigure trimiterea produselor recoltate în condiții perfecte la laborator.

Asistenta medicală trebuie să cunoască foarte bine orarul recoltărilor, aceasta trebuie să informeze pacientul, sa îl pregătească fizic și psihic, să-i explice pe limbaj cunoscut acestuia ceea ce va urma să îi facă. Asistenta trebuie să își pregătească materialele necesare recoltării, să efectueze tehnica propriu-zisă cu profesionalism. Imediat după recoltare aceasta trebuie să completeze buletinul de analize care va conține : numele și prenumele pacientului , codul numeric personal, diagnosticul, secția și un număr unic de înregistrare.

Analizele efectuate sunt:

Hemoleucogramă completă – recoltată prin puncție venoasă, 2 ml de sânge , valorile normale: Ht 36-46%, Leucocite 5000-10000/ mm, Hb 14-16gr%

Uree- puncție venoasă 5 ml de sânge- valori normale 20-40mg%

Creatinină- puncție venoasă , 5 ml de sânge-valori normale 0,6-1,3mg%

Glicemie- puncție venoasă 4,5 ml sânge , 0,5 mg fluorură de sodiu – valori normale 80-100mg%

VSH-puncție venoasă 1,6 ml 0,4 citrat de sodiu- valori normale 3-5mm/1h 5-10mm/2h

Grup sanguin și grup Rh- puncție venoasă 2 ml sânge.

5.3 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

Îngrijirile postoperatorii încep de la terminarea intervenției chirurgicale până la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile se acordă în funcție de tipul inervenției de complicațiile intraoperatorii, de anestezia efectuată și de starea generală a pacientului.

5.3.1 Scopul îngrijirilor postoperatorii

Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru stabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și evitarea complicațiilor.

La pacienții cu anestezie generală îngrijirile constau de la pregătirea camerei până la instalarea bolnavului în pat, asistenta medicală va aerisi camera, va controla temperatura camerei și o va menține între 18-20 de grade,va atenua lumina. Patul îl schimbă ori de câte ori este nevoie acesta va fi protejat cu o aleză de cauciuc.

În vederea reanimării bolnavului postoperator, asistenta medicală va pregăti materialele pentru perfuzii, seringi , ace, garou, soluții de perfuzat, aspiratorul și sondele , materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardiovasculare și respiratorii, alcool , pregătirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspirație, verifică sursa de oxigen.

5.3.2 Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor

Asistenta medicală va pregăti :termometrul , cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureză, foaie de temperatură pentru terapie intensivă. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu targa, acesta este așezat în pat în decubit dorsal. Toate manevrele se execută cu blândețe fără zdruncinături. Asistenta medicală va supraveghea pulsul la carotidă, eventualele vărsături apariția cianozei perfuzia dacă se continuă în timpul transportului și drenurile. Până la trezire bolnavul va fi așezat în decubit dorsal, dacă perfuzia se continuă flaconul se așează în suport se verifică poziția acului și ritmul perfuziei. Tuburile de dren sunt racordate la săculeți sau borcane când este cazul.

5.3.3 Supravegherea și îngrijirile imediate

Supravegherea faciesului

Se supraveghează faciesul pacientului, apariția palorii însoțită de transpirații reci și răcirea extremităților indică starea de șoc. Apariția cianozei este semn de insuficiență respiratorie și asistenta medicală va administra bolnavului oxigen pe sondă.

Supravegherea comportamentului

Asistenta medicală va supraveghea comportamentul deoarece operatul poate să prezinte la trezire o stare de agitație și va avea o atenție deosebită că operatul să nu-și smulgă pansamentul, drenurile , perfuzia, să nu se ridice din pat, va fi imobilizat dacă este nevoie.

Supravegherea respirației

Respirația trebuie să fie ritmică de amplitudine normală. Dacă apare jena respiratorie , ea poate trăda încărcarea bronșică, cu mucozități (fiind necesară aspirație faringiană), căderea limbii ( este prevenită prin menținerea pipei Gueddel până la trezirea completă a bolnavului), inundarea căilor respiratorii cu vomismente (se previne prin poziția bolnavului, aspirație, eventual intubație traheală).

Supravegherea pulsului

Pulsul trebuie să fie regulat, accelerat, rărindu-se în mod progresiv. Pulsul filiform este dat de o hemoragie sau de altă stare critică.

Supravegherea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială va fi controlată în mod ritmic, prăbușirea tensiunii arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferențiale,însoțită de accelerarea pulsului, indică starea provocată de hemoragie. Asistenta medicală anunță de urgență medicul și se va pregăti penrtu reintervenție și oxigeno-terapie.

Supravegherea pansamentului

Asistenta medicală va anunța medicul de urgență dacă pansamentul nu este uscat ci îmbibat cu sânge sau serozități.

Schimbarea poziției pacientului

După trezire asistenta medicală va ajuta pacientul să stea comod , să aibă o poziție adecvată intervenției.

Îngrijirea mucoasei bucale

Pentru umidificarea mucoasei bucale, asistenta medicală va șterge mucoasa bucală cu tampoane, umezește în soluții de bicarbonat, îi curăță stratul existent pe limbă cu tampoane umezite cu o soluție preparată dintr-o lingură de bicarbonat de sodium + o lingură de glicerină la un pahar de apă, dacă starea bolnavului îi permite să-și clătească gura.

Prevenirea escarelor

Îi va efectua des frecții cu alcool la nivelul regiunii dorsale și călcâilor, se va evita umezeala, i se va schimba des poziția.

Evacuarea vezicii

Micțiunea îi va fi stimulată prin aplicarea unei buiote în regiunea pubiană, dacă nu este contraindicat, lăsând apa de la robinet să curgă sau prin aplicații locale calde, dacă nu este posibilă micțiunea spontană se va evacua prin sondaj vezical.

5.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanțe utilizate cu scopul de a preveni , a ameliora sau a vindeca bolile. Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanță aproape tot atât de mare o au și doza administrată, precum și calea de administrare.

Asistenta medicală nu are voie să schimbe medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemănător, fără aprobare prealabilă a medicului. Nu pot fi înlocuite între ele nici măcar preparatele identice , care circulă sub diferite denumiri. Asistenta va verifica eticheta medicamentelor la preluarea acestora, în primul rând verificând termenul de valabilitate al acestora. Odată cu identificarea medicamentului , asistenta va verifica dacă acesta nu este cumva alterat. Prin alterare unele medicamente își pierd din eficacitate , altele însă se transformă în produse toxice dăunătoare organismului.

Efectul unor medicamentelor este legat de calea de administrare. Nerespectarea căilor de administrare duce la periclitarea efectului medicamentelor, la efecte nedorite, precum și la complicații locale.

Odată cu identificarea medicamentelor se vor verifica și dozele prescrise. Dozele notate în foile de observație trebuie să coincidă cu cele din condicile de predare.Când administrează mai multe medicamente simultan asistenta trebuie să fie atentă la compatibilitatea medicamentelor

La administrarea medicamentelor se vor respecta cu strictețe regulile asepsiei. Medicamentele vor fi administrate personal de către asistenta medicală.

Dacă bolnavul primește pentru prima dată medicamentele asistenta îi va explica efectul fiecărui medicament în parte pentru ca acesta să nu refuze administrarea lor.

5.5 ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PERIOADA POSTOPERATORIE

Pentru pacient , rolul asistentei medicale, este important și de lungă durată atât în pregătirea preoperatorie cât și după intervenția chirurgicală.

Dacă preoperator rolul său a fost de a pregăti fizic și moral intervenția chirurgicală, postoperator rolul său constă în ușurarea restabilizării complete, până la starea anterioară intervenției chirurgicale.

La întoarcerea din sala de operație, pacientul va trebui să găsească o asistentă medicală binevoitoare, indulgentă dar și eficientă,care îl face să înțeleagă că este acolo pentru a-l ajuta și determina să se ajute singur, făcându-i astfel mai simplă vindecarea.

Asistenta medicală va lucra cu capul, sufletul,mâinile și propria conștiință nelăsând nimic la voia întâmplării și neomițând să transmită cel mai mic detaliu colegelor cei urmează în tură.

Operatul este o persoană dezechilibrată temporar, exclusă de la viața fizică normală și foarte vulnerabilă.

Figura5.1 – asistenta oferind sprijin moral pacientului

Pentru a împiedica acest lucru asistenta medicală trebuie să dea dovadă de inteligență și abilitate, chiar din momentul în care pacientul se reîntoarce în salon.

Ea va trebui să-i asigure confortul, calmul din jurul său, să educe familia, să limiteze cu tact , timpul vizitelor.

Alinarea suferințelor fizice și psihice va fi obiectivul principal în îngrijirea postoperatorie. Cu blândețe și fermitate, de fiecare dată, gesturile și comportamentul ei vor oferi operatului un grad crescut de confort, încredere în echipa de îngrijire, precum și un climat favorabil refacerii.

Acest climat de încredere și siguranță creat în perioada preoperatorie, va fi exploatat la maximum în perioada postoperatorie.

Anxietatea operatului antreneză de cele mai multe ori, neîncrederea și judecata greșită a evoluției postoperatorie.

Devotamentul, amabilitatea, discreția și abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale și care vor completa în mod fericit conștiinciozitatea profesională, cu scopul bine precizat- reîntoarcerea pacientului la viața normală.

Pacientul poate avea nevoie, de asemenea, de asistență religioasă, să dorească să-și continue rugăciunile sau obiceiurile și singura care îl poate ajuta, fără ostentație este tot asistenta medicală.

CAPITOLUL VI

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTUL LUCRĂRII

6.1 Motivația și obiectivele lucrării

Primele date istorice despre herniile inghinale apar în perioada papirusului Erbes în Egipt. Informațiidespre patologia herniară este întâlnită și în lucrările lui Hipocrat, Galen , Heliodor. Foarte răspândită a fost purtarea bandajului elastic, produsă de Lequen ( 1663). În 1884 E. Bassini a creat un nou concept unic pentru tratamentul chirurgical al herniilor și a demonstrat rolul fundamental al peretelui posterior al canalului inghinal. În 1894 Phelps a utilizat fire de argint pentru plastia canalului inghinal.

Totuși introducerea în practică a plaselor sintetice a pus capăt folosirii materialelor metalice. Lichtenstein (1968) a publicat rezultatele a 1000 de hernioplastii cu plastia peretelui posterior cu plasă sintetică. Rata recidivei a fost nu mai mare de 1%.Hernia inghinală reprezintă una din cele mai frecvente patologii, fiind prezentă în proporție de 2-4% din populația globului. În secțiile de chirurgie patologia peretelui abdominal reprezintă până la 10% din totalul intervențiilor chirurgicale.

Hernioplastia se află pe locul trei , după numărul intervențiilor efectuate în clinicile chirurgicale din întreaga lume. În ziua de azi se utilizează doar tratamentul chirurgical al herniilor inghinale, cu atitudine individuală, diferențială, a metodei de tratament, se iau în vedere forma și dimensiunea herniei, condiții patogenetice de dezvoltarea herniei, starea țesuturilor peretelui abdominal.

În ziua de azi pentru tratamentul defectelor parietale se folosesc trei tipuri de plase sintetice: poplipropilenă, politetrafluoretilenă, poliester.

În urma studiului realizat am umătoarele obiective de parcurs:

Clasificarea pacienților în funcție de vârstă, sex , mediu de proveniență

Importanța procedeului aplicat în funcție de avantajele și dezavantajele acestuia

Cele mai importante materiale care s-au folosit la majoritatea pacienților în funcție de vârsta și de sexul acestora

Dacă au apărut recidive la anumite cazuri

Care tip de hernie a fost întâlnit cel mai des

Monitorizarea clinică și biologică a pacienților

Stabilirea diagnosticului nursing precum și atenuarea nevoilor afectate

6.2 MATERIAL ȘI METODĂ

La baza studiului statistic a stat analiza cazuisticii din cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Militar Clinc de Urgență „ Dr. Ștefan Odobleja” Craiova pe o perioadă de 1 an în intervalul 05.01.2014-23.12.2014, rezultând un total de 241 de pacienți cărora li sa efectuat hernioplastie cu diferite procedee aplicate în funcție de fiecare caz în parte.

Au fost revizuite protocoalele operatorii ale pacienților operați , precum și foile de observație ale acestora din care am extras următoarele date: nume , prenume, vârstă, mediu de proveniență, antecedente personale fiziologice și patologice precum și antecedente heredo-colaterale, simptomatologie, analize de laborator, explorări imagistice, evoluție preoperatorie și postoperatorie precum și tratamentul aplicat.

6.3 STUDIUL STATISTIC

6.3.1REPARTIȚIA CAZURILOR DE HERNIE INGHINALĂ PE GRUPE DE VÂRSTĂ ȘI SEX

Tabel I.-Repartiția cazurilor în funcție de vârstă și sex.

În urma studiului realizat este evidențiat faptul că în anul 2014 a existat o incidență crescută a hernioplastiilor la pacienții de sex masculin față de sexul feminin.

Rezultă o incidență crescută în jurul vârstelor de 60-80 de ani cu un număr de 105 pacienți operați dintre care 92 de bărbați și doar 13 femei.

Figura 6.1-Diagrama cazurilor de hernie inghinală pe grupe vârstă și sex

6.3.2 REPARTIȚIA CAZURILOR DE HERNIE INGHINALĂ PE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Tabel II- Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

În urma rezultatelor obținute observăm că au existat mai mulți pacienți din mediul rural decât din mediul urban, cele mai multe cazuri fiind de sex masculin față de sexul feminin unde s-a înregistrat un număr scăzut de cazuri respectiv 17 de femei și 114 bărbați dintr-un total de 218 pacienți.

Incidența crescută fiind în mediul rural și frecventă la sexul masculin deoarece persoanele care locuiesc în mediul rural depun mai multă muncă fizică ceea ce presupune un efort crescut și face ca presiunea intraabdominală să crească foarte mult determinând de cele mai multe ori apariția formațiunii tumorale la nivelul zonei inghinale.

Figura 6.2- Diagrama cazurilor de hernie inghinală în funcție de mediul de proveniență

6.3.3 REPARTIȚIA CAZURILOR DE HERNIE INGHINALĂ ÎN FUNCȚIE DE PROCEDEUL APLICAT

Tabel III. Repartiția cazurilor în funcție de procedeul aplicat

În urma studiului realizat s-a demonstrat că cel mai aplicat procedeu a fost procedeul Lichtenstein cu o incidență de 168 de cazuri majoritatea fiind aplicate la sexul masculin ( 163 de cazuri) față de sexul feminin ce prezintă o incidența scăzută (5 cazuri).

Figura 6.3.-Diagrama cazurilor de hernie inghinală în funcție de tipul procedeului aplicat

6.3.4 REPARTIȚIA CAZURILOR DE HERNIE INGHINALĂ ÎN FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

Figura 6.4- Diagrama cazurilor de hernie inghinală în funcție de diagnosticul la internare.

Conform tabelului de mai sus precum și diagramei rezultă faptul că cei mai mulți dintre pacienți au prezentat o hernie inghinală stângă. Foarte puțini pacienți s-au prezentat cu hernii recidivate ceea ce demonstrează o evoluție favorabilă a intervenților de acest gen.

6.3.5 REPARTIȚIA CAZURILOR DE HERNIE INGHINALĂ ÎN FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL POSTOPERATOR

TabelulV- Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul operator

În urma studiului efectuat asupra diagnoscticului postoperator putem concuziona că cele mai multe cazuri întâlnite au fost de hernie inghinală stângă cu o incidență crescută la sexul masculin unde au fost 60 de cazuri față de sexul feminin unde au fost doar 3 cazuri.

Figura6.5-Diagrama cazurilor de hernie inghinală în funcție de diagnosticul postoperator.

CAPITOLUL VII

CAZURI CLINICE

CAZUL I

Nume – P

Prenume- I

Sexul- masculin

Vârstă- 56

Mediu de proveniență- urban

Grup sanguin- OI

Grup Rh-pozitiv

Înălțime-1,74cm

Greutate-70kg

Data internării: 12-03-2015 Data externării: 17-03-2015

Diagnostic la trimitere : Hernie inghinală stângă

Diagnostic la externare: Hernie inghinală stângă

Diagnostice secundare la externare:

HTA

Cardiopatie ischemică

Viteza de sedimentare a eritrocitelor crescută

Intervenție chirurgicală principală : cura herniei cu plasă de polipropilenă Tension Free

Alte intervenții concomitente: drenaj

Motivele internării : formațiune pseudotumorală inghinală stângă

Antecedente heredocolaterale: neagă

Antecedente personale fiziologice și patologice : hernie inghinală dreaptă

Condiții de viață de și muncă: normale

Comportamente : neagă

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 56 de ani se prezintă la spital pentru prezența unei formațiuni pseudotumorală stângă depistată în urmă cu 3 luni , pacientul se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen clinic general

Stare generală- bună

Stare de nutriție- bună

Stare de conștiență- pozitivă

Facies- normal

Tegumente- normal colorate

Mucoase- normal colorate

Fanere- norma implantate

Țesut conjunctivo-adipos- normal reprezentate

Sistem ganglionar- superfical nepalpabil

Sistem muscular- normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular- integru, morfofuncțional

Aparat respirator. Căi respiratorii superioare libere, torace normal conformat, cu respirație prezentă, amplitudinea mișcărilor respiratorii transmise egal bilateral

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V pe linia medio-claviculară stângă , aria matității cardiace în limite normale

Aparat digestiv: fără semne de iritație peritoneală

Ficat, Splină, Căi Biliare: în limite normale, splină nepalpabilă

Aparat Uro-Genital: micțiuni fiziologice, manevra Giordano negativă bilateral

Sistem nervos, endocrinologic, organe de simț: ROT prezente bilateral orientat temporo-spațial

Biologic: Leucocite= 5500/mm, VSH= 25 mm/h, Hb= 14,2 gr%, Glicemie= 100mg/dl, INR= 1,11, CK= 1mg%, Uree= 50mg/dl, TGP= 30UI/l

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia este satisfăcută în totalitate. Pacientul prezintă căi respiratorii căi aeriene , permeabile, prezintă o respirație normală, având o frecvență respiratorie de 18 respirații/minut. (Gd-1 pc)

Nevoia de a mânca și a bea

Nevoie alterată datorită faptului că pacientul este nevoit să își modifice dieta pentru prevenirea constipației consumând mai multe alimente lichide și semilichide. (Gd-2pc)

Nevoia de a elimina

Această nevoie nu este satisfăcută din cauza instalării constipației oferindu-i pacientului o stare de rău atât din punct de vedere fizic cât și psihic.(Gd-2pc)

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Nevoie alterată din cauza prezenței durerilor în zona inghinală stângă ceea ce îi conferă pacientului atât o deplasare cu dificultate cât și imposibilitatea desfășurării activităților zilnice.(Gd-3pc)

5.Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoie ușor influențată din cauza durerii precum și din cauza formațiunii pseudotumorale ce împiedică pacientul să aibă parte de un somn liniștit.(Gd-2pc)

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoie satisfăcută în totalitate pacientul având o ținută impecabilă cu haine curate, adecvate sezonului și vârstei sale.(Gd-1pc)

7.Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale

Nevoie pe deplin satisfăcută , deoarece pacientul nu prezintă o stare febrilă ceea ce l-ar abate de la normal. Temperatura centrală fiind în limite normale 36,8-37,2 grade Celsius.(Gd-1pc)

8.Nevoia de a fii curat , a-și proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia nu este alterată pacientul având o igienă perfectă, întrucât pielea și mucoasele fiind curate și îngrijite.(Gd-1pc)

9.Nevoia de a evita pericolele

Nevoie afectată din punct de vedere fizic pacientul nefiind în siguranță din cauza durerilor pe care le acuză în zona inghinală, precum și a posturii inadecvate ceea ce îi provoacă pacientului anxietate și tulburări în gândire. ( Gd-2pc)

10.Nevoia de a comunica

Nevoie satisfăcută în totalitate. (Gd-1pc)

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Nevoie satisfăcută pacientul fiind ortodox având propriile convingeri și valori.(Gd-1pc)

12.Nevoia de a fi util

Nevoia nu este satisfăcută deoarece pacientul prezintă un disconfort din cauza durerii pezente în zona inghinală ceea ce îi provoacă dificultate de a fi util care se poate manifesta prin sentiment de devalorizare față de propria persoană.(Gd-2pc)

13.Nevoia de a se recrea

Nevoie îndeplinită în totalitate , pacientul se poate plimba și își poate respecta tabieturile.(Gd-1pc)

14.Nevoia de a învăța să își păstreze sănătatea

Nevoie satisfăcută în totalitate deoarece pacientul are încredere în echipa medicală și este dispus să comunice cu aceasta pentru îmbunătățirea stării lui de sănătate.(Gd-1pc)

DIAGNOSTIC NURSING

Imposibilitatea desfășurării unor activitățăi ce presupun efort fizic sau ortostatism prelungit

Anxietate , tulburări în gândire

Modificarea dietei pentru prevenirea constipației

Incapacitatea de a a se odihni pe fond de instabilitate emoțională

Dificultate de a efectua anumite activități

Diificultate de a se odihni datorită neliniștii

Dificultate de a fi util care se poate manifesta prin sentiment de devalorizare față de propria persoană

OBIECTIVE NURSING

Calmarea durerii

Reducerea anxietății

Monitorizarea funcțiilor vitale

Pregătirea preoperatorie fizică, psihică și biologică

Îngrijiri postoperatorii

Mobilizare precoce

Prevenirea complicațiilor

Reechilibrare hidroelectrolitică

Reechilibrare psihică

PLAN DE ÎNGRIJIRI PREOPERATOR 12-03-2015

Diagnosticul de hernie inghinală stângă impune necesitatea intervenției chirurgicale în data de 13-03-2015.

INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

Incizie în regiunea inghinală stângă, se pătrunde în canalul inghinal și printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală directă care se înfundă în bursă.Control hemostază. Cura herniei inghinale-procedeu Lichtenstein. Parietorafie în straturi anatomice. Drenaj cu tub de politen scos prin plagă. Ață la piele. Pansament.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 14-05-2015

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 15-03-2015

Evoluție conform foii de observație

16-03-2015

Pacientul prezintă o stare generală bună, este echilibrat hidro-electrolitic, i s-a suprimat tubul de dren. Diureză fiziologică, tranzit intestinal prezent pentru gaze și materii fecale.

Evaluare finală

La internare pacientul prezenta un grad de dependeță ușoară de 19 puncte care a crescut postoperator la un grad de dependență de 28 de puncte determinat de alterarea anumitor nevoi fundamentale. Dependeța s-a ameliorat treptat , pe măsură ce pacientul este echilibrat hidro electrolitic, se deplasează mai bine și prezintă o postură corporală adecvată. La externare pacientul prezintă o dependență ușoară de doar 15 puncte.

Se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Să evite efortul fizic intens, frigul și umezeala

Regim igieno-dietetic

Să evite tusea profundă

Revenirea la control medical pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile

CAZUL 2

Nume- H

Prenume-G

Sexul – masculin

Vârstă-40

Mediu de proveniență-urban

Grup sanguin- BIII

Gru Rh-pozitiv

Înălțime-1,80cm

Greutate-78kg

Data internării- 23.03.2015 Data externării-01.04.2015

Diagnostic la internare: hernie inghinală dreaptă

Diagnostic la externare: hernie inghinală dreaptă directă

Intervenție chirurgicală principală: cura herniei- procedeul Lichtenstein

Alte intervenții concomitente: drenaj

Motivele internării: formațiune pseudotumorală în regiunea inghinală dreaptă

Antecedente heredo-colaterale: mama diabet zaharat

Antecedente personale fiziologice și patologice: – amigdalectomie în 2011 , TBC în 1993

Condiții de viață și muncă: corespunzătoare

Comportament( fumat, alcool): ocazional

Medicație de fond administrată înaintea internării: neagă

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 40 de ani se prezintă pentru durere la nivel regiunii inghinale drepte și pentru apariția unei formațiuni pseudotumorale dureroasă. Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen clinic general:

Stare generală:bună

Stare de nutriție: normoponderal

Stare de conștiență: păstrată

Facies – necaracteristic

Tegumente- normal colorate

Mucoase- normal umezite

Fanere- normal implantate

Țesut conjunctivo-adipos- normal reprezentat pe torace și abdomen

Sistem ganglionar-ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular-normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular- intregru morfofuncțional

Aparat Respirator: căi respiratorii superioare libere, torace normal conformat, amplitudinea mișcărilor respiratorii simetrice bilateral.

Aparat Cardiovascular: amplitudinea mișcărilor cardiace în limite normale, artere periferice pulsatile, AV 83b/minut, TA=150/82mmHg

Aparat Digestiv: abdomen suplu, mobil, cu respirație, fără semne de iritație peritoneală

Ficat, Căi Biliare, Splină: Ficat, splină în limite normale.

Aparat Uro-Genital: loje renale libere, manevra Giordano negativă bilateral, micțiuni fiziologice

Sistem nervos,Endocrinologic, Organe de simț: ROT prezente bilateral, orientat temporo spațial

Biologic: L= 6,24mii/mm; Ht=49,5%, Hb=17,1g/Dl; INR=0,98, Glucoză=106mg/dl, Uree=39mg/dl, Creatinină=0,73mg/dl.

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoie satisfăcută în totalitate , deoarece pacientul prezintă căi aeriene superioare libere, cu respirație normală, amplitudinea mișcărilor respiratorilor fiind normal reprezentată, frecvența respiratorie fiind de 18 respirații/minut.(Gd-1pc)

2.Nevoia de a se alimenta și a bea

Nevoie alterată datorită faptului că pacientul trebuie să își modifice dieta pentru prevenirea constipației o complicație ce ar putea înrăutăți stare de sănătate a bolnavului. De aceea regimul alimentar al pacientului ar trebui să se bazeze pe alimente lichide sau semilicihide.(Gd-2pc)

3.Nevoia de a elimina

Nevoie alterată datorită anxietății pacientului de a se instala constipația, fapt ce i-ar putea agrava starea de sănătate, în același timp îi oferă pacientului o stare de disconfort atât din punct de vedere fizic cât și psihic.(Gd-2pc)

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Nevoie alterată în totalitate, din cauza prezenței durerilor în zona inghinală, precum și a formațiunii pseudotumorale prezente ce îi provoacă pacientului imposibilitatea desfășurării unor activități ce presupun efort fizic sau ortostatism prelungit.(Gd-3pc)

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoie influențată de prezența durerii precum și de formațiunea pseudotumorală ce îi provoacă pacientului disconfort, acesta neputându-se odihni pe fond de instabilitate emoțională.(Gd-2pc)

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoia este satisfăcută în totalitate pacientul prezentând o ținută impecabilă, cu haine corespunzătoare vârstei și sezonului.(Gd-1pc)

Nevoia de a-și menține temperatura corpului constantă

Nevoie pe deplin satisfăcută, deoarece pacientul nu prezintă o stare febrilă temperatura centrală a acestuia fiind în limite normale, 36,8-37,2grade Celsius.(Gd-1pc)

Nevoia de a fi curat, a se îngriji și a-și proteja tegumentele și mucoasele

Această nevoie este pe deplin satisfăcută pacientul având o igienă perfectă, acesta prezentând o imagine impecabilă.(Gd-1pc)

Nevoia de a evita pericolele

Nevoie afectată atât din punct de vedere fizic pacientul nefiind în siguranță din cauza durerilor pe care le acuză în zona inghinală, precum și din punct de vedere psihic acesta acuzând o stare de nervozitate și îngrijorare pentru ceea ce va urma.(Gd-2pc)

Nevoia de a comunica

Această nevoie este satisfăcută în totalitate, pacientul fiind cooperant.(Gd-1pc)

Nevoia de acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Nevoie satisfăcută pacientul fiind ortodox practicându-și propriile sale convingeri din punct de vedere religios.(Gd-1pc)

Nevoia de a fi util

Alterarea acestei nevoi este provocată de anxietatea și tulburările de gândire pe care le prezintă pacientul datorită durerilor ce îi conferă un stres emoțional acesta neputând fi util în totalitate.(Gd-2pc)

Nevoia de a se recrea

Nevoie îndeplinită pacientul se recrează atunci când simte nevoia, acesta fiind un adept al plimbărilor în aer liber.(Gd-1pc)

Nevoia de a învăța să își păstreze sănătatea

Nevoie satisfăcută , pacientul fiind o persoană cooperantă , înțelegătoare cu echipa medicală față de care prezintă mare încredere, pacientul fiind o persoană foarte bine informată față de boala care o prezintă.(Gd-1pc)

DIAGNOSTIC NURSING

Starea pacientului este alterată din cauza prezenței durerilor și a formațiunii pseudotumorale ce îi provoacă pacientului, imposibilitatea desfășurării unor activități ce presupun efort fizic și ortostatism prelungit, anxietate și tulburări de gândire, modificarea dietei pentru prevenirea constipației precum și incapacitatea de a se odihni pe fond de instabilitate emoțională.

OBIECTIVE NURSING

Calmarea durerii

Reducerea anxietății

Monitorizarea funcțiilor vitale

Pregătire preoperatorie fizică, psihică și biologică

Îngrijiri postoperatorii

Mobilizare precoce

Prevenirea complicațiilor

Reechilibrare hidroelectrolitică

Reechilibrare psihică

Tratament postoperator și exerciții fizice

Îmbunătățirea stării de sănătate

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR 23.03.2015

Diagnosticul de hernie inghinală dreaptă impune necesitatea intervenției chirurgicale în data de 24.03.2015

Incizie în regiunea inghinală dreaptă. Se pătrunde în canalul inghinal, și printre elementele funicului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală directă care se înfundă în bursă. Control hemostază, cura herniei inghinala-procedeul Lichtenstein. Parietorafie în straturi anatomice. Drenaj cu tub de politen scos prin plagă. Ață la piele. Pansament.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 25.03.2015

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 26.03.2015

Evoluție conform foii de observație

27.03.2015

Stare generală bună a pacientului, afebril echilibrat hidro-electrolitic, i se golește punga de colectare a tubului de dren aceasta conținând 300 ml de lichid, i se schimbă pansamentul acesta fiind ușor pătat pacientului conform recomandărilor medicului. Diureză fiziologică, tranzit intestinal pentru gaze și materii fecale.

28.03.2015

Pacientul prezintă o stare generală bună, este hidratat, este echilibrat nutrițional, intesitatea durerilor s-a mai redus i se suprimă tubul de dren . Pacientul prezintă o diureză fiziologică, tranzit intestinal reluat.

Evaluare finală

La internare pacientul prezenta un grad de dependență ușoară de 21 de puncte care a crescut postoperator la un grad de dependență de 30 de puncte determinat de alterarea majoră a nevoilor fundamentale. Dependență ce s-a ameliorat treptat, pe măsură ce pacientul este echilibrat hidro electrolitic și nutrițional, se deplasează și adoptă o postură adecvată. La externare pacientul prezintă o dependență ușoară de 16 puncte.

Se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Să evite efortul fizic intens

Să evite să tușească puternic

Reegim igieno-dietetic

Revenirea la control medical pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile

CAZUL 3

Pacient T.N. în vârstă de 51 din mediul urban se internează în secția de chirurgie a Spitalului Militar de Urgență Craiova în data de 03.03.2015 cu diagnosticul de hernie inghinală dreaptă. Pacientul acuză dureri în zona inghinală dreaptă precum și apariția unei formațiuni pseudotumorale. Examenul clinic pe aparate și sisteme este normal. Din punct de vedere biologic pacientul prezintă:

L=6000/mm, Hb=13g/dl,Ht=47%,INR=1,00, Glucoză=110mg/dl, Uree=30mg/dl, Creatinină=1mg/dl.

În data de 04.03.2015 se intervine chirurgical cu rahianestezie cu Marcaină 5% f1. Se practică cura herniei- procedeul Lichtenstein. Inervenție chirurgicală în regiunea inghinală dreaptă se pătrunde în canalul inghinal și printre elementele funiculului spermatic se izoloează sacul de hernie inghinală dreaptă directă care se înfundă în bursă. Control, hemostază. Drenaj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

Postoperator i s-a aplicat tratament medicamentos cu :vitamina B1, B6, algifen fiole, ketonal fiole, algocalmin fiole, ampicilină, precum și soluții perfuzabile: ringer, glucoză 5 %.

La internare pacientul prezenta un grad de dependență de 29 de puncte fiind afectate nevoi fundamentale precum : nevoia de a se mișca și a avea o bună postură, nevoia de a bea și a mânca, nevoia de a fi util. După efectuarea intervenției și aplicarea tratamentului corespunzător acesta se externează cu un grad de dependență de 20 puncte.

Evoluție postoperatorie favorabilă se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Regim igieno-dietetic

Evitarea efortului fizic intens

Revenirea la control medical pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile.

Cazul 4

Nume : C

Prenume:M

Vârsta: 73

Sexul : masculin

Mediul de proveniență: rural

Data internării: 02.02.2015 Data externării: 11.03.2015

Diagnostic la internare: hernie inghinală stângă

Diagnostic la externare: hernie inghinală stângă

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Antecedente personale fiziologice și patologice : neagă

Motivele intenării. Prezența durerii în regiunea inghinală dreaptă, precum și a unei formațiuni pseudotumorale.

Examenul clinic obiectiv pe aparate și sisteme este normal. Din punct de vedere biologic pacientul prezintă:

L=5000/mm , Hb=12,2gr% , INR=0,88 , Glucoză= 113mg/dl , Uree= 27mg/dl, Creatinină=0,65mg/dl.

Pacient în vârstă de 73 de ani se internează în secția de chirurgie a spitalului Militar de Urgență din Craiova pentru prezența unei formațiuni pseudotumorale în regiunea inghinală dreaptă precum și a durerii, se internează pentru tratament de specialitate.

În data de 03.03.2015 se practică cura herniei. Incizie în regiunea inghinală dreaptă se pătrunde în canalul inghinal printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală stângă oblică externă care se înfundă în bursă. Control, hemostază. Drenaj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

Pacientul se internează cu un grad de dependeță de 30 puncte acestuia fiindui afectate nevoi fundamentale precum : nevoia de a se mișca și a avea o bună postură, nevoia de a evita pericolele, nevoia de a mânca și a bea. Se externează cu un grad de dependeță de 19 puncte, acesta fiind vindecat din punct de vedere chirurgical, lucru confirmat și de pacient care afirmă că starea sa de sănătate s-a ameliorat foarte mult.

Evoluție postoperatorie favorabilă se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Regim igieno-dietetic

Evitarea efortului fizic intens

Revine la control medical pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile

CAZUL 5

Pacient D.F. în vârstă de 65 de ani se internează în data de 09.03.2015 în secția de chirurgie a spitalului Militar de Urgență Craiova pentru prezența unei formațiuni pseudotumorale în regiunea inghinală dreaptă precum și pentru prezența durerilor în regiunea inghinală. Se internează în secție cu diagnosticul de hernie inghinală stângă.

Examenul clinic pe aparate și sisteme este în limite normale.Din punct de vedere biologic pacientul nu prezintă nicio abatere de la normal.

În data de 10.03.2015 se intervine chirurgical practicându-se cura herniei-procedeul Lichtenstein.

Incizie în regiunea inghinală stângă se pătrunde în canalul inghinal printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală care se înfundă în bursă. Control, hemostază. Drenaj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

În momentul internării pacientul afirma afectarea anumitor nevoi fundamentale ce îl împiedicau să își desfășoare activitățile zilnice. Acesta prezenta un grad de dependență de 30 de puncte, care în urma intervenției și a tratamentului aplicat corespunzător s-a diminuat la 19 puncte, fapt simțit și de pacient care se simte mult mai bina față de momentul internării.

Acest lucru nefiind posibil fără profesionalismul întregii echipe medicale, precum și încrederea pacientului în aceștia lucru pe care la început pacientul nu l-a avut acesta fiind foarte pesimist în recuperarea sa.

Evoluție postoperatorie favorabilă se externează din punct de vedere chirurgical vindecat cu recomandările:

Evită efortul fizic intens

Regim igieno-dietetic

Revenire la control medical penrtu suprimarea firelor de sutură după 7 zile

CAZUL 6

Pacient în vârstă de 29 de ani din mediul rural se prezintă pe data de 06.03.2015 la secția de chirurgie a spitalului Militar de Urgență Craiova pentru prezența unei formațiuni pseudotumorale în regiunea inghinală dreaptă precum și de prezența durerilor.

Este internat cu diagnosticul de hernie inghinală dreaptă. La internare i se recoltează probe biologice , i se măsoară tensiunea arterială, i se efectuează EKG. Examenul clinic pe aparate și sisteme este în limite normale.

În data de 09.03.2015 de intervine chirurgical practicându-se cura herniei –procedeul Lichtenstein.

Incizie în regiunea inghinală dreaptă. Se pătrunde în canalul inghinal și printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inginală care se înfundă în bursă. Control hemostază. Parietorafie în straturi anatomice. Drenaj cu tub de politen prin plagă.Pansament.

La internare pacientului îi erau afectate mai multe nevoi fundamentale acestea reprezentând un grad de dependență de 29 de puncte , fapt ceea ce l-a și făcut pe pacient să se prezinte la spital.

Acesta prezenta afectată nevoia de a se mișca și a avea o bună postură, lucru ceea ce îl împiedică să își desfășoare activitatea profesională, nevoia de a elimina, de a fi util, nevoia de a evita pericolele. Se externează cu grad de dependență de 19 puncte. Acesta fiind vindecat din punct de vedere chirurgical.

Evoluție postoperatorie favorabilă, se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Evitarea efortului fizic intens

Să evite să tușească , să evite constipația

Regim igieno-dietetic

Să revină la control medical pentru suprimarea firelor de sutură dupa 7 zile.

CAZUL 7

Pacient, G.I., în vârstă de 67 de ani sexul masculin se prezintă la Spitalul Militar de Urgență Craiova, în secția de chirurgie, în data de 04.05.2015, cu diagnosticul de hernie inghinală stângă. Pacientul acuză dureri în zona inghinală stângă precum și prezența unei formațiuni pseudotumorale.

Examenul clinic pe aparate și sisteme este normal. Din anamneză reiese că nimeni din familia pacientului a nu a mai fost diagnosticat cu hernie inghinală. Acesta neprezentând antecedente personale patologice. Din punct de vedere biologic pacientul prezintă:

L= 55OO/mm , Hb= 15g/dl, Ht= 45%, INR=1,00, Glucoza=100mg/dl, Uree=28mg/dl, Creatinin=1mg/dl.

În data de 05.05.2015 se intervine chirurgical cu rahianstezie cu Marcaină 5% f1. Se practică cura hernie – procedeul Lichtenstein.

Intervenție chirurgicală în regiunea inghinală stângă se pătrunde în canalul inghinal și printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală stângă directă care se înfundă în bursă. Control, hemostază. Drenaj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

Postoperator i s-a administrat tratament medicamentos cu ampicilină, algifen fiole, algocalmin fiole, și soluții perfuzabile cu NACL0,9%, ringer, glucoză 5%.

Evoluție postoperatorie favorabilă se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Regim igieno-dietetic

Evitarea efortului fizic intens

Evită să tușească

Revenirea la control medical pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile.

CAZUL 8

Pacient P.O, în vârstă de 57 de ani din mediul rural se internează în secția de chirurgie a Spitalului Clinic Militar de Urgență Craiova, în data de 21.04.2015 cu diagnosticul de hernie inghinală dreaptă. Pacientul acuză dureri în zona inghinală dreaptă precum și prezența unei formațiuni pseudotumorale. Examenul clinic pe aparate și sisteme este normal. Din antecedentele heredocolaterale ale pacientului nu reiese date importante deoarece pacientul nu susține faptul că unul din părinții săi ar fi avut hernie inghinală. Din punct de vedere biologic pacientul este în limite normale.

În data de 22.04.2015 se intervine chirurgical cu rahianestezie cu Marcaină 5%f1. Se practică cura herniei-procedeul Lichtenstein. Intervenția chirurgicală în regiunea inghinală dreaptă se pătrunde în canalul inghinal și printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de herniei inghinală inghinală dreaptă care se înfundă în bursă. Control , hemostază. Dreanj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

Postoperator i s-a aplicat tratamentul prescris de către medic.

Se extrenează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Evitarea efortului fizic

Evită să tușească

Regim igieno-dietetic

Revenirea la control medical pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile

CAZUL 9

Pacient I.M, în vârstă de 70 de ani din mediul rural se internează în secția de chirurgie a Spitalului Militar de Urgență Craiova, în data de 24.03.2015 cu diagnosticul de hernie inghinală dreaptă. Simptomatologia sa evidențiind dureri în regiunea inghinală dreaptă precum și prezența unei formațiuni tumorale ce îi provoacă pacientului unui anumit disconfort. Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului reiese că și tatăl său a avut această patologie în antecedente ceea ce ne-ar putea face să credem că ar putea fi o anomalie ereditară. Examenul clinic pe aparate și sisteme este în limite normale. Din punct de vedere biologic nu sunt foarte multe abateri de la normal.

În data de 27.04.2015 se intervine chirurgical cu rahianestezie cu Marcaină sol 5% f1. Se practică cura herniei inghinale-procedeul Lichtenstein. Intervenția chirurgicală se practică în regiunea inghinală dreaptă se pătrunde în canalul inghinal și printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală dreaptă care se înfundă în bursă. Control, hemostază. Drenaj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

Postoperator i s-a aplicat tratamentul prescris de către medic.

Se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Evitarea efortului fizic

Evită să tușească

Regim igieno-dietetic

Revenirea la control pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile.

CAZUL 10

Pacient G.I în vârstă de 55 de ani din mediul rural, salariat, se internează în secția de chirurgie a Spitalului Clinic Miitar de Urgență Craiova în data de 26.03.2015 cu diagnosticul de hernie inghinală stângă. Pacientul acuzând dureri în regiunea inghinală stângă deasemenea și prezența unei formațiuni tumorale. Din antecedentele heredocolaterale și personale patologice ale pacientului nu reiese nicio altă afecțiune. Examenul clinic pe aparate și sistem este normal. Din punct de vedere biologic nu sunt prezente abateri de la normal.

În data de 27 03 2015 se intervine chirurgical cu rahianestezie cu Marcaină 5% f1. Se practică cura herniei inghinale-procedeul Lichtenstein. Intevenția chirurgicală se practică în regiunea inghinală stângă se pătrunde în canalul inghinal printre elementele funiculului spermatic se izolează sacul de hernie inghinală stângă care se înfundă în bursă. Control, hemostază. Drenaj cu tub de politen. Parietorafie în straturi anatomice. Ață la piele. Pansament.

Se externează vindecat din punct de vedere chirurgical cu recomandările:

Evitarea efortului fizic

Evită să tușească

Regim igieno-dietetic

Revenirea la control pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile.

CAPITOLUL VIII

CONCLUZII

Istoria herniei inghinale datează încă din Egiptul Antic pornind de la metodele Shouldice și Bassini până la cele actuale care se bazează pe cele mai moderne proteze clasice sau endoscopice.

E. Bassini fiind primul care a propus prima operație anatomică de refacere a acestei patologii , operație ce îi poartă numele.

Defectul parietal necomplicat reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii din chirurgia generală

Etiologia defectelor parietale inghinale a parcurs etape istorice, de la aspecte pur anatomice la concepte fizio-patologice

Procedeele protetice reprezintă noile soluții ale timpurilor moderne pentru defectele parietale.

O hernie inghinală poate apărea în orice moment , din copilărie la maturitate și este mult mai frecventă la bărbați decât la femei asemenea studiului statistic realizat la toți pacienții operați cei mai mulți fiind de sex masculin.

O hernie inghinală este diagnosticată printr-un simplu examen fizic, de cele mai multe ori aceasta poate fi vizibilă datorită formațiunii pseudotumorale prezente la nivelul canalului inghinal.

Tratamentul herniilor inghinale este exclusiv chirurgical, rareori s-a mai încercat aplicarea tratamentului ortopedic dar fără niciun rezultat benefic ajungându-se tot la tratamentul chirurgical.

Tipul plasei folosite influențează în mai mică măsură rezultatele obținute și absența complicațiilor cea mai importantă fiind modalitatea de efectuare a plastiei, datorită unei bune modalități de efectuarea a plastiei sunt evitate eventualele complicații ce pot agrava starea de sănătate a pacientului.

În urma studiului statistic efectuat s-a demonstrat că procedeul Lichtenstein a fost aplicat la cei mai mulți pacienți majoritatea fiind de sex masculin.

Pe baza studiului statistic efectuat în cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Militar Clinic de Urgență „Dr Ștefan Odobleja”, Craiova, s-a demostrat că , niciunul din cazurile operate nu a suferit recidive și nici nu au fost prezente complicații fapt ce demostrează eficacitatea intervenției precum și profesionalismul echipei medicale.