Hepatita Virala de Tip A

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiție

Hepatita virală de tip A este o boală infecțioasă transmisibilă, cu infecțiozitate ridicată frecvent la copii și tineri, apărînd sub formă de epidemii sau chiar pandemii. Este determinată de un virus filtrabil care provoacă o îmbolnăvire a întregului organism și în mod special a parenchimului hepatic. Hepatita virală A este o boală infecto-contagioasă acută, benignă, manifestată prin fenomene infecțioase generale, digestive și hepatice, având o evoluție autolimitată în marea majoritate a cazurilor. Virusul este introdus în organism pe cale digestivă sau accidentală.

“In general, primele descrieri ale hepatitei (icter epidemic) sunt atribuite lui Hipocrat. Epidemiile de icter, probabil hepatita A, au fost raportate in secolele 17 si 18, mai ales in asociere cu campaniile militare. Hepatita A (denumita anterior hepatita infectioasa) a fost mai intai diferentiata epidemiologic de hepatita B, care are o perioada de incubatie lunga, in anii ’40. Dezvoltarea testelor serologice a permis diagnosticul definitiv al hepatitei B. In anii ’70, identificarea virusului si dezvoltarea testelor serologice a contribuit la diferentierea hepatitei A de alte tipuri de hepatite non-B.”

Fig 1. Transmiterea virusului pe cale cale respiratorie

1.2. Procesul epidemic

Izvorul sau sursa de infecție

Sursa de infecție este umană, reprezentată de bolnavii acuți cu forma clinica manifestată sau cu infecții inaparente in special la copii. Contagiozitatea incepe cu 7-10 zile înaintea debutului și se opreste la aproximativ două săptamîni în faza de stare cînd secreția de virus dispare . În ultima parte a perioadei de incubație și in faza preicterica acută a bolii virusul hepatic A prezent în fecale poate fi izolat din bilă, fecale și sînge, însă excreția virusului prin fecale și viremie diminuiază rapid o dată cu apariția virusului. Virusul hepatic A poate fi izolat și din naso faringe, salivă și urină.

Căi și modalităti de transmitere:

Virusul hepatitei A se gaseste in materiile fecale ale persoanelor infectate. Se transmite atunci cand o persoana ajunge in contact cu alimente, apa contaminate cu fecalele altei persoane (transmitere fecal-orala), de obicei in conditii de igiena inadecvata. Persoanele infectate pot incepe sa transmita infectia la aprox. 7 zile de la expunere, chiar daca boala este asimptomatică. Rezistenta in medie a virusului permite supraviețuirea în apă, alimente si pe mainile murdare; la clorinarea uzuala a apei potabile, a apei de piscina si la dezinfectantele uzuale; la 60 C rezista o ora, dar este distrus la fierbere de 5 minute. Mâinile murdare, prin intermediul lor virusul ajunge la gură sau contaminează diverse alimente; mâinile mai pot fi contaminate după folosirea closetului. De aceea, este foarte important să se utilizeze corect și igienic closetele publice, ținând cont de spălarea mâinilor după folosirea closetului și înaintea consumului de alimente;

Fig. 2. Transmiterea virusului prin mâinile murdare

Apa de băut necorespunzătoare din fântâni, neigienic întreținute sau din apele de suprafață, contaminate cu ape reziduale murdare. Apa de băut necorespunzătoare nu trebuie folosită nici la spălatul vaselor și nici la mâncare dacă nu este fiartă. Atunci când nu suntem siguri că o apă este bună de băut trebuie să o fierbem sigur;

Alimentația  neigienică se referă la consumul de alimente nespălate, cum ar fi: fructele și zarzavaturile, alimentele contaminate ca de exemplu laptele.

Folosirea de diverse obiecte contaminate și manipulate de bolnav cum ar fi: jucării, rufărie, termometre, closete.

Comportamentul neigienic care creează insalubritate ca: depunerea neigienică a urinei și fecalelor în afara closetelor, scuipatul pe jos depozitarea gunoaielor în mod necorespunzător.

Muștele  de asemenea pot constitui calea de transmitere prin contaminarea alimentelor neprotejate.

În general, sărutul, contactul intim, cum ar fi mediul familial sau în colectivități închise de copii, realizeză transmiterea cea mai frecventă prin contact direct.

Masa receptivă

Masa receptivă este generală si incepe din prima copilarie;

Particulară este circulatia bolii, in deosebi la copii si tineri cu imunizare progresiva a populatiei, „astfel ca aproximativ 90 % din populatie devine imuna in jurul varstei de 40 de ani – in tarile cu dezvoltare socio-economica slaba si doar 40% in tarile bogate; la noi se inregistreaza modul de imunizare accelerata.”

1.3. Etiologie

“Hepatita A este cauzată de infectia cu un enterovirus HAV, un virus ARN lipsit de invelis care este clasificat ca picornavirus. A fost izolat pentru prima oară in 1979. Omul este singura gazdă naturală, deși in condiții de laborator au fost infectate cateva primate non-umane. In funcție de conditii, HAV poate fi stabil in mediul înconjurator timp de luni de zile. Virusul este relativ stabil la niveluri scazute de pH si temperaturi moderate, dar poate fi inactiv la temperaturi ridicate (185°F [85°C] sau mai mult), formalină, si clor.” S-au descris epidemii hidrice și mici focare epidemice după consum de stridii și moluște. De regulă contagiunea se face prin contact direct dar se poate face și indirect, încondițiile unor deficiențe de igienă personală, comunală și alimentară. Rezistență virusului fiind mare în mediul extern, se explică intensă circulație avirusului hepatitei A, care duce la o morbiditate mult mai mare decât arată cazurile icterice (10 cazuri anicterice la 1 caz icteric) mai ales în colectivitățile școlare. Se realizează astfel o imunizare naturală, de cele mai multe ori ocultă, care crește cu vârstă. Eliminarea fecală a virusului durează de obicei o săptămâna înainte de debutul icteruluisi o săptămâna după. Infecția cu virus A conferă imunitate, neexistând purtători cronici de virus hepatitis. Perioada de incubație durează între 2 și 6 săptămâni. În cursul bolii, virusul A a fost găsit în sânge, în sucul duodenal și în materiile fecale. A putut fi decelat în materii fecale și la 18 luni după boală. Contaminarea făcându-se cel mai frecvent pe cale digestivă, vectorul obișnuit este apă. Boală poate să apară sporadic, dar deseori în focare epidemice, care interesează colectivități cu sursă de apă comună: familie, internate, cămine, școli, cazărmi. În timpul războaielor sau al calamităților naturale, când se produc aglomerări de populație cu condiții de igienă deficitară, izbucnirile epidemice, ale bolii cuprind mari mese de oameni. Infecția cu virus A conferă o imunitate homoloaga.

“Astfel la două treimi din cazurile de H.V.A. prezintă AgHa ce poate fi evidențiată în citoplasmă hepatocelulară din a două jumătate a perioadei de intubație și în continuare 3-4 săptămâni. Viremia este prezența după jumătatea perioadei menționate și durează până în primele zile după debut”

1.4. Clasificare hepatitelor virale

După tip:

Hepatitele sunt infecții cu manifestari hepatice (cu sau fara icter) produse de un grup de virusuri hepatotrope (A, B, C, D si E) ce prezinta doua modalitati distincte de transmitere: una digestive pentru virusurile A si E si alta parenterala pentru virusurile B, C si D.

a) Hepatita virală A (HVA) – denumită cândva și hepatită epidemică, este cauzată de un enterovirus (HVA) cu transmitere fecal-orală; evoluează de regulă favorabil cu vindecare și imunitate durabilă;

b) Hepatită virală B (HVB) – denumită cândva serică, datorită transmiterii parenterale a agentului cauzal (HVB) un dezoxiribovirus, cu mare rezistență în mediul extern; evoluează uneori sever, cu deces prin comă hepatică, sau cu cronicizare în 10-15% din cazuri, putând duce la ciroză hepatică. Persistența virusului în sânge și pe tumori pe timp îndelungat și marea lui rezistență conferă bolii particularități epidemiologice;

c) Hepatită virală C (HVC) – s-a desprins din grupul hepatitelor zise non-A, non-B (nici A, nici B); se transmite pe cale parenterală, că și precedentă, survenind mai ales (dar nu numai), posttransfuzional; este cauzată de un flavivirus din familia toga viridae, VHC, un ribovirus are evoluție similară cu hepatită B, posibil severă și deseori (până la 50%) cu cronicizare;

d) Hepatită virală D (HVD) – sau delta, cum a fost numită prima dată, este cauzată de un ARN-virus, defectiv, care nu se dezvoltă decât în prezența VHB cu al cărei înveliș antigenic de suprafață (Ag HBS) se acoperă. Boală evoluează sever, potentandu-se cu HVB și se transmite tot parenteral că și precedentele (B și C);

e) Hepatită virală E (HVE) – „s-a desprins și ea din grupul non-A, non-B, fiind determinată de un ARN-virus, calcivirus, distinct de VHA, deși epidemiologic și simptomatologic se apropie mult de hepatită A”.

După etiologie – hepatită A se caracterizează prin prodrom digestiv febril astenic, de scurtă durata, evoluție favorabilă a bolii, fără sfârșit letal și cronicizare.

După evoluție și gravitate se deosebesc:

– forme anicterice caracterizate prin lipsa sindromului icteric, caracterizate prin simptome digestive (greață, anorexie, balonare abdominală, uneori vărsături), hepatomegalie dureroasă, dureri articulare și musculare, astenie, urini reduse și închise la culoare. Recunoașterea lor se face în context epidemiologic și prin examen de laborator (probe funcționale hepatice);

– forma comuna

Dupa durata bolii:

– forme scurte (abortive, fruste) – evoluează în câteva zile, cu astenie, greață, amețeli, tulburări abdominale minore;

– forme prelungite – durează 2-3 luni, putându-se întinde la 1-2 ani. Se caracterizează printr-un icter pronunțat, luând aspect cenușiu-verzui, cu mucoase intens colorate în galben, slăbire pronunțată, o hepatomegalie de consistentă fermă, treptat dura, splenomegalie de consistentă crescută, persistența tulburărilor digestive și deseori oscilații febrile și prurit;

– formă prelungită simplă.

După intensitatea bolii:

– formă comatoasă (fulminantă) – apare cu totul excepțional, cam 1/10.000 cazuri, este numit și marea insuficientă hepatică, apare rar și numai în hepatitele B, posibil în C și D. Distrofia acută a ficatului (atrofia acută) apare de obicei la tineri în cursul unei hepatite obișnuite, în prima parte a bolii. Debutează cu agitație psihomotorie, stare de torpoare și apoi comă; sindromul hemoragic este prezent, ficatul este mic, abia percutabil. Distrofia subacută hepatică (formă fulminantă) sfârșește fie printr-o ciroză, fie letal.

După vârstă:

– la copil hepatită evoluează de obicei mai ușor decât la adult, dominând în etiologie virusul hepatitic A. Hepatomegalia este accentuată și persistă, icterul este mai puțin intens și durează mai puțin. Adenopatiile sunt mai frecvente decât la adult. La începutul bolii s-a observat un facies particular: pomeții roșii, paloare periorală cu tonalitate subicterică și buzele colorate intens în roșu închis (aspect de buze vopsite), amintind masca Filatov din scarlatină, „masca de hepatită”.

– la sugar hepatită virală evoluează sever, cu letalitate de 8-17%, dominând în etiologie virusul hepatitei B.

– la bătrâni hepatită virală apare mai rar, evoluează mai sever, date fiind particularitățile vârstei.

– la gravidă hepatită virală evoluează mai sever în ultimile luni. În primele luni, hepatită evoluează obișnuit, însă poate influență nociv sarcina (nașteri premature, imaturitate, mortalitate fetală), putând să constituie motiv de întrerupere a cursului sarcinii.

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

2.1. Notiuni de anatomie

Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consistenta ferma, ficatul cantareste la adult 1 200 – 1 500 g cu vasele golite. Este situat in loja subdia-fragmatica si partea interna a hipocondrului stang.El intervine în metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor și lipidelor; detoxifică organismul, transformând unele substanțe toxice în compuși nenocivi pe care îi elimina. Ficatul nu primește numai sânge arterial, ca oricare organ. La el este dus prin vena porta și sânge încărcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale. “Aceste multiple activități hepatice solicită aproximativ 12% din consumul general de oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul de întoarcere venoasă în atriul drept provine din venele hepatice. Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totală determina moartea.“

Fig . 3. Anatomia ficatului

Greutate si dimensiune

Organ plin, de consistenta ferma, ficatul cantareste la adult 1400-1500g cu vasele golite si circa 2.000g cu vasele sale umplute cu sange.Prin volumul si greutatea sa, ficatul reprezinta cea mai mareglanda secretoare din organism.Dimensiunile ficatului variaza dupa starea functionala. In fazasecretorie, ziua, ficatul este mai mic si creste in dimensiuni noaptea, infaza de asimilatie, cand poate castiga in greutate pana la 500g si chiar mai mult.Aceste fapte explica predilectia nocturna a unor dureri hepatice. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt următoarele: 28 cm în sens transversal (lungimea); 8 cm în sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) și 18 cm în sens antero-posterior (lărgime). Dar volumul ficatului variază foarte mult: cu vârstă, cu sexul, după cantitatea de sânge conținut, cu perioadele digestiei, cu stările patologice.

Culoare

Ficatul la omul viu e rosu-brun. Intensitatea culorii, variază in raport cu cantitatea de sange pe care o contine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sange, are o culoare mai inchisă.
Consistenta, elasticitate, plasticitate

Ficatul are o consistentă mai mare decat celelalte organe glandulare. El este dur, percutia lui dă matitate. Este friabil si putin elastic, motiv pentru care se rupe si se zdrobeste usor. In practica medicală, se intalnesc frecvente rupturi ale organului de origine dramatică. Ficatul are o mare plasticitate, ceea ce ii permite sa se muleze dupa organele invecinate.

Situatie 

Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei patrimi) se gaseste in jumatatea dreaptă a abdomenului si numai restul (o pătrime) se gaseste in jumatatea stangă. El raspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stîng.

Aspect

Ficatul are un aspect lucios și e foarte neted. Numai versantul posterior al fetei diafragmatice, care e lipsit de peritoneu, are un aspect aspru, rugos. Ficatul este situat în etajul supramezocolic. El este menținut la locul lui, cu toate organele abdominale în primul rând prin presă abdominală. Deasemenea el este susținut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale. Cu toate mijloacele de fixare, ficatul nu e imobil. El se mișcă în timpul respirației: coboară în respirație și urcă în inspirație. De aceea când se palpează ficatul se recomandă pacientului să respire superficial.

Conformatie exterioară si raporturi

Ficatului i se descriu două fețe: una inferioară, viscerală și una superioară, diafragmatică.

Fețele sunt separate în partea anterioară printr-o margine inferioară, totdeauna bine exprimată. În partea posterioară, cele două fețe se continuă una cu cealaltă, așa că limita separativa dintre ele apare foarte ștearsă. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept și unul stâng. Separația lor e indicată pe față diafragmatică a organului prin inserția ligamentului falciform. Acest ligament e situat în planul medio-sagital al corpului, așa că lobul drept e mult mai voluminos decât lobul stâng. Pe față viscerului linia de separare între cei doi lobi e dată de șanțul sagital stâng.

Fig. 4. Ligamentele ficatul

– Față viscerală. Pe această față se găsește o regiune deosebit de importantă-hilul ficatului. Față este plană și privește în jos, înapoi și spre stânga. Se continuă cu porțiunea posterioară a fetei diafragmatice.

– Față diafragmatică privește în sus și înainte, de aceea o numesc față superioară. Fata diafragmatica este acoperita de peritoneu cu exceptia ariei unde ligamentul falciform o imparte in 2 lobi: drept si stang. Aceasta fata este convexa si este situata sub bolta diafragmei. I se descrie o portiune toracica, si una mai mica in contact cu peretele anterior al abdomenului, numita parieto-abdominala. Portiunea toracica este in raport prin intermediul diafragmei cu peretele toracic, pleurele si plamanii, cu pericardul si inima.

Fig. 5. Fața superioară a ficatului

Structura ficatului

Ficatul este invelit de două membrane:

– peritoneul

– tunica fibroasă.

Parechimul ficatului este format din lame anastomozate intre ele de celule hepatice, cuprinse intr-o vasta retea de capilare sanguine; intre lamele de celule hepatice se formeaza un sistem de canalicule biliare.

Invelisurile ficatului

Ficatul este invelit in cea mai mare parte de peritoneul visceral care îi formeazǎ tunica seroasã. Peritoneul acoperã fața visceralã și majoritatea feței diafragmatice. Cele doua fețe (cea superioarã și cea inferioarã) tind sã se apropie pe portiunea posterioarã a feței diafragmatice formând ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trecând de pe fantã pe organele învecinate,dã naștere unor formațiuni peritoneale: smentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Între diafragmã și organele din etajul supramezocolic-și dintre ele în primul  rând ficatul- se formeazã douã depresiuni adânci ale peritoneului: recesurile subfrenetice,drept și stâng, separate intre ele de ligamentul falciform . În aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice.

Vase si nervi

„Ficatul are o dublă circulație sanguină: nutritivă si funcțională.

Circulația nutritivă asigura aportul de sânge hrănitor, bogat în oxigen . Sângele este adus de arteră hepatică, ramură a trunchiului celiac. După ce a servit nutriția oxigenului, sângele este condus prin venele hepatice în venă cava inferioară.

Circulația funcțională este asigurată de venă porta. Această venă aduce sângele încărcat cu substanțele nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale și de la splină, substanțe pe care celulele hepatice le depozitează sau le prelucrează.

De la ficat, sângele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulației de aport, este format de arteră hepatică și de venă porta; acestora li se adaugă ductul hepatic, vasele limfatice și nervii ficatului, alcătuind toate împreună pediculul hepatic. Pediculul eferent (superior) al circulației de întoarcere este format de venele hepatice.

Fig. 6. Vascularizatia ficatului

Arteră hepatică pleacă din trunchiul celiac și după un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se bifurcă în arteră hepatică proprie și în arteră gastroduodenală. Arteră hepatică proprie urcă în pediculul hepatic, între foitele omentului mic, și la 1-2 cm dedesubtul șanțului transvers, se divide în cele două ramuri terminale ale sale-dreapta și stânga.

Venă porta colectează și transporta la ficat sângele venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestin subțire și gros, pancreas) și de la splină. Ea are particularitatea de a posedă la ambele extremități câte o rețea capilară: una la extremitatea perifica de origine, cealaltă la extremitatea periferică centrală, terminată în ficat.

Venele suprahepatice formează pediculul eferent. Ele culeg sângele adus la ficat de venă porta și arteră hepatică; nu însoțesc ramurile pediculului portal, ci trec între acestea, având o directive perpendicular pe ele. Sângele drenat din lobuli prin venele central, trece în venele sublobulare, apoi în vene, din ce în ce mai mari, care în cele din urmă dau naștere la trei vene hepatice. Cele trei vene se varsă în partea superioară a porțiunii hepatice a venei cave inferioare. Nervii provin din nervii vagi, din plexul celiac și din nervul vag parasimaptic.”

2.2. Noțiuni de fiziologie

Ficatul este o glandă anexă a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolică reprezintă unul dintre cele mai complexe organe interne.

Configurație externă

Ficatul are dimensiunile: in sens transversal 28 cm, 18 cm in sensul anteroposterior și 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roșu-cărămiziu. Are 3 fețe:

a) Fața superioară este rotunjită, fiind divizată intr-un lob drept și unul stang de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă ficatul de diafragm. Această față corespunde diafragmului și prin intermediul acestuia pleurei, plămanului, pericardului și inimii

b) Fața inferioară sau viscerală care privește in jos, inapoi și la stanga. Aceasta se află in raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi și glanda suprarenală dreaptă. Această față este parcursă de 3 șanțuri, două longitudinale și unul transversal care impreună descriu litera „H”, și anume:

– șanțul transversal sau hilul ficatului in care este situat pediculul hepatic in următoarea ordine:

– posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă și stangă, apoi artera hepatică care se divide și ea in două ramuri terminale;

– anterior – canalele biliare care se reunesc formand canalul hepatic;

– șanțul longitudinal stang se intinde de la marginea anterioară a ficatului pană la marginea sa posterioară. El este divizat prin șanțul transversal in 2 segmente, unul anterior și unul posterior.

In segmentul anterior se găsește ligamentul rotund, rămășita a venei ombilicale, care merge spre ramura stangă a venei porte. In segmentul posterior se găsește canalul Arantius provenit prin obliterarea venei Arantius de la făt, care se intinde de la ramura stangă a venei porte pană la vena suprahepatică stangă.

– șanțul longitudinal drept este și el compus din 2 segmente: unul anterior care corespunde veziculei biliare și altul posterior care face drum venei cave inferioare.

Aceste trei șanțuri divid fața inferioară a ficatului in patru lobi:

– lobul pătrat situat inaintea șanțului transvers, intre șanțul venei ombilicale și vezicula biliară;

– lobul Spiegel se găsește inapoia sanțului transvers;

– lobul stang și lobul drept de o parte și de alta a șanțurilor anteroposterioare.

c) Fața posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 și pe care se văd lobul stang, lobul drept și lobul lui Spiegel.

Fig. 7. Fața inferioară (viscerală) a ficatului

Funcțiile ficatului

– „Elimina pe cale biliară pigmenții biliari, colesterol, unele metale grele și fosfatază alcalină.

– Intervine în metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor și substanțelor minerale.

– Are rol în termoreglare, sângele din venele hepatice având temperatura cea mai ridicată în organism.

– Are funcție antitoxică, captează particulele străine în intestin în circulația prin celulele Kupffer; în hepatocite se produce conjugarea, oxidarea și reducerea unor substanțe cu efect nociv:

– formarea ureei din amoniac (funcție ureoproteica);

– reducerea, conjugarea și inactivarea unor hormoni.Funcția antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activități prin care substanțele toxice de origine exogenă, că și acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate în substanțe mai puțin toxice și eliminate că atare. Neutralizarea substanțelor toxice este realizată de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substanțe, cu sulful de exemplu (acțiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine în convertirea carotenilor în vitamina A, în transformarea vitaminei B1, în cocarboxilaza, în conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, în procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K. Sinteză fermentilor necesari proceselor vitale este îndeplinită într-o foarte mare măsură de ficat. Fermentii sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar sinteză lor reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului și necesită integritatea anatomică și funcțională a ficatului. Ficatul mai intervine în menținerea echilibrului acidobazic, că depozit al apei și posibilitatea de a echilibra perturbările circulatorii.

– În perioada embrionară are funcție hematopoetica.

– La adult sintetizează factorii coagulatorii și fibrinolizei.

– Contribuie la transferul sângelui din sistemul port în marea circulație și la depozitarea sângelui (volumul stagnant).

– Funcția biligenetica, de formare și excreție a bilei.”

Bila

Este produsul de secreție a excreției hepatice.nu este un suc digestiv propriu-zis,pentru că nu conține enzime.

Singură enzima biliară care se excretă prin bilă este fosfatază alcalină (N = 2 – 4,5 unități Bodansky sau 21 – 81 U.I./l la 37°C) și alte componente că:

– Săruri biliare care se formează pe seama colesterolului. Funcția sărurilor biliare:

– emulsionarea grăsimilor (fractionarea lipidelor în picături fine);

– activează lipazele din intestin;

– favorizează absorbția acizilor grași.

– Pigmenți biliari care rezultă din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formează globină și fierul care sunt reutilizate, iar porfirină se descompune în pigmenți biliari. Din globină se formează biliverdină (culoarea verde) care este redusă la bilirubină (culoare galben-auriu).

Bilirubină circulă în sânge sub formă neconjugata, instabilă = bilirubină indirectă sau neconjugata. La nivelul ficatului această este conjugată cu acidul glucuronic și formează bilirubină directă sau conjugată. Bilirubină – totală = 3-10 mg/1

– directă = 1-3 mg/1

– indirectă = 2-7 mg

Pigmenții biliari sunt reprezentați de bilirubină care ajung prin căile biliare în intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubină conjugată este din nou deconjugata și se transformă în urobilinogen și acesta în stercobilinogen, care în contact cu aerul se oxidează și formează stercobilină care da culoarea brună materiilor fecale. Acumularea pigmentilor biliari în țesuturi da culoarea galbenă a tegumentelor și mucoaselor=icter.

Cauzele icterului:

– obstrucția cailor biliare (icter obstructiv);

– degradarea intensa a hematiilor (icter hemolitic);

– distrugerea celulelor hepatice (hepatite);

– congenital, prin absenta enzimei care intervine in conjugarea bilirubinei indirecte (glucuroil-transferaza).

– Colesterolul este o altă substanță organică care se găsește în bilă; el este menținut în suspensie datorită sărurilor biliare. Când concentrația sărurilor biliare scade, colesterolul precipită și formează calculi biliari. Colesterolul total plasmatic = 130-180 mg/1.

Reglarea secretiei biliare.

Secreția biliară este stimulată de substanțele care măresc secreția biliară:

– coleretice;

– săruri biliare;

– produși de digestie proteică, grăsimile și uleiurile (mai puțin glucidele);

– secretină (eliberată de glandele duodenale). Fig. 8. Topografia ficatului

Evacuarea bilei.

„În afară perioadelor de digestie, musculatura veziculei biliare este relaxată; uneori se observă contracții ritmice slabe. Contracțiile puternice ale veziculei sunt provocate în primul rând, de ingerarea alimentelor (iar datorită elaborării unui reflex condiționat,și de loti excitantii care însoțesc acest act); în al doilea rând, aceste contracții sunt determinate de unii agenți care stimulează musculatura veziculei biliare acționând din partea intestinului. Bilă este secretată continuu, eliminarea ei în intestin este ritmată de perioadele digestive. În perioadele interdigesti-ve, bilă se acumulează în veziculă biliară. Substanțele care produc evacuarea bilei – colagose:

– galbenusul de ou;

– grasimea si laptele, frisca, smantana;

– produsele de digestie a proteinelor, peptinele.

Unele substanțe care intensifică foarte mult secreția biliară a ficatului, cum ar fi acidul clorhidric, bilă, apă, provoacă relaxare pereților veziculei biliare.

Contracțiile ritmice ale veziculei biliare, o dată intrate sub influență excitantior de la nivelul intestinului, durează un timp îndelungat (3-4 ore și chiar mai multe), scăzând treptat. Odată cu contracțiile ritmatice se observă o modificare a gradului de tensiune a veiculei, adică modificarea tonusului ei; intensificarea contractiilor este însoțită de obicei de creșterea tonusului.

Nervos, evacuarea bilei este stimulată de vag și inhibată de simpatic; se pare că există și influențe umorale asupra musculaturii veziculei biliare. S-a descris un anumit hormon numit colecistikinina, care se elaborează în peretele intestinal în aceleași condiții în care se formează și secretină; acest hormon stimulează pe cale sanguină motilitatea veziculei biliare.

Rolul bilei intervine în: absorbția grăsimilor, absorbția vitaminelor, hiposolubile (A, D, K), eliminarea unor substanțe (colesterolul), are efecte laxative prin stimularea motilitătii intestinale.”

CAPITOLUL 3

NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1. Noțiuni de anatomie patologică

Tabloul anatomo-patologic este comun tuturor formelor etiologice de hepatită neexistând elemente distinctive nici macro, nici microscopic. La examenul microscopic al formelor obișnuite ficatul este puțin modificat uneori de culoare închisă. În formele severe ficatul este micșorat cu capsulă zbârcită de culoare deschisă cenușie roșiatică sau gălbuie (distrofie hepatică acută) în unele situații suprafataficatului prezintă înfundări alterând cu ridicături mai deschise la culoare (distrofie hepatică acut, subacută). În funcție de intensitatea bilirubinei poate avea o culoare mai intense galbenă sau mai intens verdinica pe secțiune.

La examenul macroscopic apar modificări atât în parenchim și în mezenchim. Celulele hepatice pot prezența tumefieri și leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic; apar infiltrării celulare în spațiile porte și perii lobularii: leziuni de vascularitate, trombibiliari, proli-ferare Kupfferiana. Reticulul de susținere este pătrat.

Fig. 10. Celule hepatice

3.2. Noțiuni de fiziopatologie

Concomitent cu acest aspect pot fi observate și semne de regenerare hepatocelulare. Arhitectomia este păstrată. În formele severe leziunile de necroză sunt foarte extinse; apar zone de regenerare nodulare cu țesut conjunctiv; multe venule prezintă leziuni de degenerescență grasă, reticulul de susținere este pe alocuridistrus, arhitectomia numai este păstrată în întregime

Examenul morfologic al celorlalte organe arată procese inflamatorii moderate, de tip edematos și cu caracter versibil. Sunt interesate în mod deosebit căile biliare, duodenul și pancreasul, dar și stomacul și restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator.

Fig. 11. Procesul inflamator

Restabilirea anatomică survine la 3-6 luni după remisia clinician formele autolimitate, în formele persistente este lentă sau absența. În formele fulminante se ajunge la predominant leziunilor degeneratve, cu dispariția în masă a hepatocitelor rămânând stomă goală, sau – în cazurile de distrofie subacută – aspectele degenerative sunt concomitente cu focare imflamatorii perioportale și proliferative fibroblastice. În formele colestatice apare un aspect inflamator pericanalicular, acestea fiind dilatate mult și cu epiteliul fipertrofiat.

Pot fi surprinse deasemenea, modificări și la nivelul altor organe:

– hipertrofie splenică a ganglionilor periviscerali (cu hiperplazie și hipertofie a celulelor reticulo-endoteliale)

– modificari endematoase si degenerative pancreatice;

– leziuni de mucoasa gastroduodenala si chiar aspect de miocardita. Toate aceste modificari ilustrand conceptul ca hepatita este o boala a intregului organism.

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia se desfășoară în patru perioade:

Incubația durează între 14 si 42 de zile, fiind în medie 21-35 de zile; se caracterizează prin prezența virusului în scaun si prin contagiozitate crescută în a doua jumătate a perioadei.

Perioada preicterică (prodromală) – are o durată de 3-7 zile până la 2 săptămâni, poate uneori lipsi boală începând cu icter sau poate dura mai mult.

Simptomatologia se instalează relativ treptat și incubatia este în medie 25 de zile (2-6 săptămâni).

Principalele simptome sunt cele digestive și anume: anorexie, inapetență, grețuri, vărsături, jenă epigastrică cu caracter continu, balonări postprandiale, modificări de scaun (constipație sau diaree). Pot prezența dureri în hipocondrul drept sau fosa iliacă dreaptă. Simptomatologia prodromală poate fi dominată și de alte manifestări: febra în 2-4% din cazuri, cu intensitate și durata variabile (37,2ºC – 37,5ºC) și durand câteva zile, cefalee, dureri musculare generalizate (curbatură musculară), catar respirator (întâlnit mai ales la copii), îmbrăcând un aspect pseudogripal.

În alte cazuri, simptomele dau un aspect pseudoreumatismal (în 6% din cazuri) cu febra și artralgii care mimează un RAA care nu cedează la antiinflamatoare.

Debutul mai poate fi de tip nervos cu simptome neuropsihice că: astenie, amețeli, cefalee, insomnie, irascibilitate, somnolență.

Mai rar apar modificări cutanate că erupțiile cutanate de tip urticarian (în 2-5% din cazuri).

La examenul obiectiv se constată o hepatomegalie moderată, cu ficatul ușor sensibil și eventual o splenomegalie discretă.

Examenele de laborator evidențiază: urobilinogenurie, creșterea transaminazelor, VSH normal sau scăzut.

Perioada icterică (de stare) – este dominată de apariția unui sindrom icteric. El se instalează de obicei în câteva zile, începând cu față și mucoasa conjunctivală (unde fondul alb al sclerei permite observarea precoce a coloratiei galbene), apoi se generalizează pe trunchi și membre.

În această faza, simptomele obiective din faza preicterica se atenuează sau dispar, apetitul revine, starea subfebrilă dispare. În perioada de stare icterul se menține la nivelul maxim de intensitate atins. El poate fi discret, moderat, intens sau foarte intens, iar nuanță lui este de obicei galbenă (icter flavinic), sau poate fi franc (portocaliu sau rubiniu).

„Durata icterului este în medie 2-4 săptămâni, însă poate fi prelungită în formele colestatice, în care nuanță lui devine galben-verzuie sau galben-teroasă, amintind icterul obstructiv („verdiu”, „melas”) și se însoțește de prurit.” Urină este hipercroma (colurica), iar scaunele ușor decolorate (hipocolice). Diureza scade sub 1.000 ml, putând ajunge la 500 ml (oligurie). Pe lângă sindromul icteric, se evidențiază mărirea ficatului care depășește rebordul costal cu câțiva cm, fiind de consistentă moale și dureros la palpare, cu marginea ascuțită, bine delimitată. Căile biliare, stomacul, duodenul și pancreasul sunt implicate în procesul infecțios, afectarea lor manifestându-se prin diverse tulburări: constipație, dureri, flatulență, balonări, pirozis. Splina este moderat mărită, în special la tineri și copii.

Tensiunea arteriala scade in cursul hepatitei, ritmul cardiac este bradicardic in timpul perioadei icterice. Examenele de laborator evidentiaza:

– bilirubina crescută la 10-30mg%;

– in urina există bilirubină si saruri biliare;

– imunoglobinele cresc;

– transaminazele sunt crescute.

Fig. 12.a.b.  Faciesul icteric în hepatita acuta virala

Perioada de declin – se caracterizează printr-o regresiune treptată, alteori mai rapidă a simptomelor din perioada de stare. În această perioadă dispar tulburările digestive majore, reapare apetitul, scaunul se recolorează, dispare astenia, apare poliurie cu decolorarea urinii.

Modificările umorale din perioada de stare dispar: apare o hemodilutie, cu creșterea diurezei, bilirubinemia scade către cifra normală, VSH-ul crește ușor.

Perioada de convalescență a hepatitei virale acute este lungă (2-4 luni); se manifestă prin dispariția sindromului icteric, bilirubinemia scade sub 10 mg%, ficatul se normalizează, apetitul este prezent, scaunul are aspect normal.

CAPITOLUL 5

INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI DIAGNOSTIC

5.1. Investigații de laborator

Teste de laborator

Examenul de laborator al sangelui pentru explorare:

– Sindromul de hepatocitolize;

– Sindromului de deficit funcțional;

– Sindromului colestatic

Recoltarea sangelui: sângele se recoltează de obicei pentru examinări hematologice, parazitologice, biochimice, serologice, microbiologice și virusologice. Se poate recolta sânge capilar, venos arterial.

Hemoleucograma constă in determinarea numărului de elemente figurate: eritrocite (4,5-5 mil/ mm3 femei); reticulocite 10-15%; hemoglobina 15-2g/100 ml barbati; 13 – 2 g/100 ml femei) leucocite 4200 – 8000/mm3; limfocite (20-40%) monocite (4-8%); trombocite 150-400.000/ mm3.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): Rapiditatea cu care se produce depunerea hematiilor (1-10 mm/1h, 7-15 mm/2h; 2-13 mm/1h; 12-17 mm/2h femei).

Examene biochimice:

Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind „a jeune”.

Sideremia – consta in determinarea cantitatii de fier in singe, in hepatita virală se observa o crestere.

Se recolteaza 10 ml de sange intr-o eprubetă cu ac de platin fară seringă; valoarea normală este de 100 – 160 ml.

Transaminaza, fosfataza alcalină – constă in dozarea enzimelor celulare, se recolteaza 5 – 10 ml sange venos, dimineata pe nemancate, fara subsțantă anticoagulantă; valorile normale sunt:

– TGO = 2 – 20 u.i;

– bilirubina totală = 0,6 – 1 mg;

– bilirubina directă = 0,1 – 0,4 mg%

– fosfataza alcalină = 2 – 4u.i.

Fig. 13. Dinamica modificărilor serologice în hepatita acută virală

Electroforeza – serveste pentru determinarea cantitativă a fractiunilor proteice din sange. In hepatită virală se constată o crestere.

Indicele de protombină – tip Quick – protombina este sintetizată in ficat, de aceea imbolnavirile parenchimatoase se arată deficit de protombina.

Ureea si creatinina – in hepatita virală se observă o crestere. Valori normale:

– uree = 0,20 – 0,40g/ 1000 ml

– creatinină = 0,6 – 1,20 mg%

Glicemia – reprezinta cantitatea de glucoză din sange, in hepatita virală acută este normală. Valoare normlă = 0,80 – 1,20 gr%

Examenele serologice – cercetează prezenta sau absenta anticorpilor in serul bolnavului. In hepatita virală se caută AgHBs.

Examenul urinii – examenul urinii informează asupra starii functionale a rinichilor sau a altor organe, in acest caz ficatul.

Examenul materiilor fecale – se efectuează fie după o defecare spontană, fie după administrarea unor substante purgative sau clismă. Este foare important ca fecalele trimise pentru analiza de laborator sa nu fie amestecate cu urina, bariu (după examene radiologice), grasime si apă (după clisme).

Examenul endoscopic

Laparoscopia – este o metoda de examinare a suprafetei ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi exploatate fata inferioara si marginea anterioara. Este utila mai ales in neoplasme si hemoragiile cu icter, in plus sunt cercetate vezicula biliara si o parte din caile biliare. In leziunile circumscrise, laparascopia permite efectuarea unei biopsii dirijate.

Examenul morfologic

Punctia – biopsie hepatica este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu conditia ca leziunile sa fie difuze. In unele situatii, cum este cazul suspiciunii de cancer, punctia – biopsie se executa sub controlul laparoscopului.

Explorări și informații paraclinice

Testele enzimatice pun în evidență leziuni celulare hepatice (citoliză), care eliberează în sânge o serie de enzime. Creșterea activității enzimelor ALAT (TGP) și FIFA începe foarte precoce, încă din perioada preicterica. Numărul de leucocite este normal sau scăzut, formulă leucocitară arată limfocitoză și monocitoză.

Testele de coagulare au valori ce decelează insuficientă hepatocelulară. Explorarea funcțiilor hepatice în perioada preicterica pun în evidență lezarea parenchimului hepatic.

Determinarea bilirubinei totale, precum și a bilirubinei indirecte și directe este foarte utilă în perioada preicterica. La început crește bilirubină indirectă și apoi cea directă. Probele de disproteinemie cercetează stabilirea proteinelor în diferite soluții, punând în evidență dezechilibrul acestora, tendința la precipitare.

5.2. Diagnosticul pozitiv

Se pune pe:

– date epidemiologice: contact infectat cu cazuri similare, focar epidemic, familial sau de colectivitate, contacte profesionale, posibilitatea de inoculare parenterală, transfuzii de sânge sau derivate de sânge, hemodializă, injecții cu instrumentar nesterilizat.

– date clinice: variatele tipuri de debut, tulburări dispeptice persistente, astenie inexplicabilă, hipercromia urinii, hepatomegalia dureroasă;

– date de labolator nespecificate și specificate;

– nespecifice – creșterea valorilor până la 1000-2000 u.i ale enzimelor TGO, TGP.

Fosfatază alcalină (valori normale: 80-120mg%) crește la valori de 200-500 mg% fiind revelatoare a leziunilor hepatice.

Modificările proteinelor serice care apar în hepatită virală se pun în evidență prin teste de diproteinemie și electroforeză.

– reacția timol: 4UML

– reacția sulfat de Zn: 10UML

– reacția Takata-Ara +++ Leucemie cu neutropenie, USA normal chiar scăzut specifice (Markerii de virusuri hepatice).

Decelarea antigenului hepatitei A în materiile fecale în primele 14 zile.

Detectarea anticorpilor specifici anti VHA. IgM apar precoce în sânge dar dispar după 10-14 zile de boală pun diagnosticul de hepatită A. IgG apar târziu în sânge dar persistă uneori toată viață semn de imunitate. Decelarea antigenului HBs în sânge cu 4-8 săptămâni înaintea debutului bolii persista luni-ani gasirea pune diagnosticului de certitudine, daca gasim in sange anticorpii specifici anti- HBc arata tendinta de vindecare.

AgHBc in hepatocit, nu se poate identifica persista mult daca gasim anticorpi specifici anti-HBc este de rau augur deoarece denota ca organismul se straduieste sa blocheze virusul din celula hepatica. Antigenul virusului hepatitei C nu se poate depista in sange.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential va fi facut atat in perioada preicterica, icterica, cat si in perioada de declin.

In faza preicterică deosebim hepatita epidemică de:

– dispepsiile febrile;

– gripa;

– reumatism articular acut;

– gastrită;

– toxinfectii alimentare;

– debutul altor boli infectioase.

In perioada icterică diagnosticul va fi facut cu celelalte afectiuni insotite de icter:

– mononucleoza infectioasă, icterul produs de colica biliară;

– hepatita toxică, icterele hemolitice.

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIE. COMPLICAȚII. PROGNOSTIC.

6.1. Evoluție

Evoluția hepatitei epidemice prezintă în majoritatea cazurilor un caracter ciclic, dezvoltându-se pe anumite perioade : incubație, perioada preicterica, perioada de stare, declinul și convalescență. Hepatită virală evoluează spre vindecare completă într-un interval de 3-4 săptămâni. Formele care trec de 3-4 luni au tendința la permanentizare. O parte din bolnavi rămân cu suferințe extrahepatice, iar alții trec spre hepatită cronică, că urmare a hepatitei acute. Unii bolnavi de hepatită epidemică rămân în stadiul preicteric, ulterior aceștia suferind aceleași consecințe, că și cei care au prezentat o formă comună. În situațiile în care faza icterică durează până la 6 săptămâni, pot surveni și recăderi preicterice la intervale de câteva zile sau săptămâni.

Dacă icterul revine după 3 luni de la dispariție, se consideră că este vorba de o nouă îmbolnăvire (reinfectie). Recăderile și reinfectiile au în general o evoluție mai severă.

6.2. Complicațiile și sechelele hepatitei virale tip A

În cursul hepatitei epidemice pot surveni, datorită anergiei create de infecția virotică și datorită unor factori favorizanti, complicații că: stază biliară, angiocolite și colecistite bacteriene, cu diferiți coci și colibacili, însoțite de febra, frisoane, dureri puternice în hipocondrul drept și înrăutățirea stării generale.

Datorită stării de anergie, bolnavii sunt expuși unor infecții intercurențe bacteriene (mai ales streptococice), sau virale (viroze respiratorii). În perioada de regresie a icterului, pot să apară infecții biliare, favorizate de dischinezia posthepatica. S-au descris cazuri foarte rare de anemie aplastică, cu pancitopenie prin aplazie medulară. O altă complicație hematologică este anemia hemolitică, ce apare în convalescență. Dintre sechele, cele mai grave se referă la starea parenchimului hepatic. Una din sechelele grave ale HVA este cronicizarea. Ea survine într-o proporție de aproximativ 10% după hepatită tip B și 40-50% după hepatită tip C și nu survine deloc după hepatitele D și E. Cea mai gravă sechelă a hepatitei este ciroză hepatică, care se dezvoltă treptat, dintr-o hepatită cronică icterică, alteori dintr-o hepatită anicterică. Dintre sechelele biliare pot apărea: dischinezii, colecistite și angiocolite.

6.3. Prognostic

„Prognosticul hepatitei cu virus A necesită măsuri igienico-sanitare privind apă potabilă, alimentele, toaletele și igienă personală. Nu trebuie omisă nici posibilitatea transmiterii prin muște. Izolarea este obligatorie.”

Măsurile de prevenire ale hepatitei epidemice vizează atât factorii epidemiologici principali, cât și pe cei favorizanti:

– Profilaxia trebuie să înceapă cu o depistare completă și precoce a tuturor formelor de infecție cu virusul hepatitei epidemice, omul bolnav și purtătorii sănătoși de virus.

– Toate cazurile se vor anunță nominal, cu adresa. O mare atenție se acordă raportării cazurilor din sectorul alimentar și din colectivități.

– Izolarea trebuie aplicată atât bolnavilor cât și suspecților, până la infirmare.

– Izolarea se va face în spitale (secții) de boli infecțioase.

– Organizarea spitalizării trebuie să aibă în vedere aplicarea măsurilor de dezinfecție a rufelor și obiectelor bolnavilor, dezinfecția instrumentelor medicale prin fierbere (30 minute la 100 grade celsius).

– Dezinfecția termometrelor se va face cu soluție de permanganat de K 1% saucloramina 1%.

– Personalul care îngrijește bolnavii va respectă normele de asepsie și antisepsie în toate manoperele efectuate.

– După contactele infectante (cu sânge sau materii fecale) se vor spală și dezinfecta riguros.

– Se vor respectă măsurile de igienă alimentară prin protecția alimentelor (fierberea laptelui, spălarea fructelor).

– Se vor spală mâinile cu apă curentă și săpun, se va efectua igienă individuală.

– Se vor proteja sursele de apă de contaminarea cu dejecții umane.

– În condiții speciale de expunere se recomandă utilizarea de apă fiartă (ceai) și alimente fierte sau curățate bine.

– Se va efectua control sever al muncitorilor din sectorul alimentar (inclusiv contactiicelor bolnavi).

Profilaxia specifică în hepatită virală tip A se face prin:

a) imunizare pasivă cu imunoglobuline standard 16% (gama-globuline) administrate în primele 7 zile de la contact, intramuscular (IM) în doze de 0,02-0,05 ml/kgcorp; acestea conferă protecție de 2-6 luni. Este indicată la contactii cu risc crescut, în cazurile individuale sau la grupuri care se deplasează în teritorii cu endemie crescută, ori cu condiții precare de igienă;

b) imunizarea activă cu vaccin produs pe celule diploide umane, inactivat cu formol, administrat intramuscular (IM) în 2 doze, la interval de o luna și cu rapel la 1 an, care asigura protecție de 99%, cu durata de minim 10 ani.

Fig. 14. Imunizare

CAPITOLUL 7

TRATAMENT ȘI PROFILAXIE

7.1. Tratament

Tratament igieno – dietetic

La un bolnav cu HVA, repausul fizic și intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii și până la dispariția icterului, repausul va fi la pat, apoi în perioada de convalescență, va fi relativ (10-12 ore culcat), timp de 2-3 luni.

Bolnavul de hepatită, odată considerat vindecat, își va putea relua activitatea abia după 2-3 luni, cu program de muncă redus. Reluarea timpurie a activității pot favoriza trecerea bolii într-o hepatită cronică, sau apariția unei recăderi. Dietă va ține seama de faptul că în hepatită virală acută tip A există o hipofermentatie gastrică, biliară și pancreatică și deci să nu ceară un efort digestiv prea mare. Alimentația trebuie să fie suficientă caloric, să conțină celuloză, să fie adaptată gustului bolnavului.

În regimul alimentar, baza va fi din glucide ușor digerabile, cu vitamine și proteine suficiente, cu o cantitate moderată de grăsimi, acestea mai mult de origine vegetală. Regimul alimentar va fi alcătuit și în raport cu perioada evolutivă a bolii. În perioada acută a bolii, când există intoleranță gastrică și inapetență, hrană trebuie oferită mai ales sub formă de lichide (ceai, compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume, miere, dulceață, biscuiți, lapte, iaurt, brânză de vaci proaspătă, pâine prăjită).

Alimentele trebuie să conțină cât mai puțină clorură de Na (3-4 g/zi) pentru a favoriza diureza.

Se vor adaugă la regim ouă fierte moi sau ochiuri în apă, unt proaspăt, carne slabă (pui, vițel, iepure) sau peste slab (știucă, șalău), pregătite rasol, cu adaos de ulei și lămâie, morcov ras.

Apoi se trece către un regim alimentar complet rămânând excluse: produsele prăjite, conserve, murături, carne de porc, oaie, gașcă, mezeluri, sosuri, condimente picante, produse de cofetărie (tort, prăjituri, ciocolată, înghețată), alcool, cafea, legume bogate în celuloză.

Tratament medicamentos

Pentru tulburările dispeptice (grețuri și vărsături) se administrează antiemetice că: Metoclopramid, Emetiral, Clordelazin sau Torecan. Inapetență se combate prin vitaminoterapie.

Persoanelor subnutrite li se va da un regim mai bogat în hidrocarbonate și proteine, un supliment de vitamine. Dintre vitamine sunt indicate: vitamina B1, B6 și complexul vitaminic B, vitamina C.

Corticoterapia în hepatită virală acută este privită că o medicație adjuvantă, cu rol patogenic, simptomatic și cu indicații limitate la formă severă. Se administrează Prednison 1mg/kgcorp, în doză unică la ora 9 sau10 AM, odată la două zile, cu întrerupere bruscă.

Tratamentul patogenic urmărește ameliorarea funcțiilor ficatului și refacerea morfofunctio-nala.

În caz de vărsături se administrează perfuzii cu soluții glucozate sau saline, ori acizi amînați. Dozele pot fi de 100-125 ml Glucoză 20-40% și de 1000-2000 ml Glucoză 5%. Se mai administrează, perfuzii cu Multiglutin, cu Arginină sorbitol sau Aspatofort pentru scăderea amoniemie. Se corectează acidoză, se administrează oxigen prin sondă nazală în caz de insuficientă respiratorie, se combate anemia și se controlează repetat analizele. În caz de semne de coagulare intravasculară se administrează Heparină sau Trombostop.

În complicațiile infecțioase se administrează antibiotice: Penicilină, Gentamicină și Cefalosporine.

Formele colestatice, cu icter prelungit, se tratează cu coleretice: Anghirol, Colebil, Carbicol, Fiobilin, Bilicol.

Medicamentele lipotrope și hepatotrope sunt foarte utile mai ales în formele cu evoluție prelungită. Dintre acestea avem: Mecopar, Metaspar, Aspatofort, Silimarină, Trofopar.

Constipația se tratează cu laxative, clisme înalte și reci. Pentru ameliorarea funcțiilor hepatice și retragerea tumefactiei hepatice se recomandă aplicarea de căldură pe regiunea hepatică.

Dispensarizarea

Programul de supraveghere constă în dispensarizarea bolnavului aproximativ 2 ani, controlându-se starea de sănătate la intervale de 2-3 luni prin controale clinice și examene de laborator (TGP, bilirubină, teste de disproteinemie, electroforeză). Sunt corectate după caz, tendințele evolutive nefavorabile.

Se recomandă repaus prelungit, dietă și o medicație metabolică (vitamine, fosfolipide), medicații ce restabilesc echilibrul de membrană a celulei hepatice că Silimarină și Trofoparul, medicații ce sprijină ciclul amoniacului către uree (Aspatofort).

Hepatită virală și sarcina

Evoluția hepatitei virale tip A la gravidele cu o bună stare de nutriție și supraveghere a gravidității este favorabilă.

În ultimele luni de sarcina, evoluția poate fi dificilă, chiar la gravidele aflate în bune condiții. Virusul hepatitei A nu se transmite la produsul de concepție.

7.2. Profilaxia

Măsuri față de sursele de infecție. Bolnavii cu hepatită virală acută că și suspecții depistați se declara obligatoriu și nominal.

Izolarea bolnavilor (iar a suspecților până la precizarea diagnosticului) este obligatoriu în spital pentru o durata variabilă de la debutul bolii (2 săptămâni pentru hepatită A până nu se mai elimina HAV prin scaun; 30 zile pentru hepatită de tip B până la negativare AgHBs). Izolarea se face separat pentru fiecare tip de hepatită.

Contactii (receptivi) se îregistrează și se controlează periodic clinic prin testele de laborator. Măsurile de dezinfecție curente trebuiesc aplicate riguros. Pentru mâini, termometre instrumentar (autoclavare 12.08%) timp de 30 secunde, formalizare 12 h dezinfecție terminală.

Măsuri față de căile de transmitere :

– protecția apei potabile și alimentelor (de la producător până la consumator) precum și controlul persoanei respective (igienă, educație sanitară);

– controlul igienic al colectivităților de copii ;

– distrugerea muștelor și gândacilor;

– sterilizarea corectă a instrumentelor și a diferitelor materiale utilizate în predică medico-chirurgicală.

Profilaxia hepatitei post – transfuzională

Include următoarele măsuri:

– depistarea și excluderea dintre donatori purtătorilor de AgHBs;

– utilizarea rațională a transfuziilor de sânge și a derivatelor; folosirea înlocuitorilor de plasmă;

– protecția cu imunoglobuline umane (HBIG) a celor transfuzații.

Profilaxia hepatitei profesională

Se realizează prin:

– informarea personalului asupra riscului și asupra măsurilor de protecție (tehnică aseptică, dezinfecție, spălare, purtarea de mănuși);

– contolul prezenței de AgHBs și a anticorpilor specifici (anti – AgHBs) la personalul medico – sanitar cu risc crescut la infecție;

– imunizare pasivă, cu imunoglobuline imane specifice anti – AgHBs a personalului respectiv un caz de inoculare accidentală;

– imunizare activă cu vaccin hepatic B începând cu grupele de risc.

Profilaxia specifică

Imunizarea specifică se face în hepatită A, prin imunizare pasivă cu imunoglobuline standard (Gammaglobuline) în doze de 0,1-0,3 ml/ kgcorp imediat la: contacte cu bolnavi în familie, în colectivități de copii, inloculari accidentale. Aplicarea nu se face imediat după contactul infectat. În hepatită de tip B imunizarea pasivă cu imunoglobuline standard (Gammaglobulina) în lipsa celor specifice (greu de obținut) este ineficace în prevenirea post- transfezionale însă poate fi utile în prevenirea îmbolnăvirii prin contact sau accidente profesionale în cazul în care infecția se face cu o cantitate mult mai mică de virus hepatic B, decât în cazul transfuziei.

Imunizarea active:

– pentru hepatită de tip A recent introdusă în România;

– pentru hepatită de tip B exist mai multe tipuri de vaccin.

– Vaccinuri preparate ci AgHBs obținute din plasmă purtătorilor de AgHBs (purificate, inactivate și contolate pentru absența altor virusuri).

– Vaccin hepatic ADN recombinat preparat prin “ingenire genetică“. Durata protecției cu vaccinurile AgHBs este de 5 ani (sau mai mult). Revaccinarea se face la 5 ani.

Indicații:

– Personal medico-sanitar (inclusiv în centrele de sânge);

– Pacienți supuși hemodializei;

– Nou-născuții din mame AgHBs pozitive;

– Cadre medico-sanitare care s-au inoculat accidental cu sânge de la pacienți.

Profilaxia transmiterii perinatală

Toate gravidele testate pentru prezența de AgHBs (repetat la fiecare sarcina) și cu ocazia orcarui contact infectat. Nou-născuții din gravidele AgHBs (+) vor primi imediat (sau în primele 12 h) imunoglobuline umane specifice anti-AgHBs 0,5 ml (100 u.i) i.m și în altă parte a corpului prima doză de vaccin cu AgHBs (10 micrograme pe doză de vaccine plasmatic sau 5 micrograme de vaccine recombinant). Următoarele 2 doze urmează la câte o luna interval.

CAPITOLUL 8

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL NR. 1

Nume si prenume: C.B.

Sex: feminin

Vârsta: 15 ani

Nationalitate: Română

Domiciliu: Brăila

Starea civilă: Necăsătorită

Data internării: 18.02. 2014

Identificare socială

Ocupatia: Elevă

Religia: Crestin-ortodoxă

Identificare socială

Ocupatia: Elevă la Scoala cu clasele I-VIII “Spitu Haret” , Brăila

Religia: Crestin-ortodoxă

Situația administrativă

Este spitalizată, nu plătește spitalizare, prezintă adeverință de elev

Descrierea pacientei

Pacienta în vărstă de 14 ani, cu o greutate corporală de 40 kg și înălțimea de 1,50 cm.

A.P. – menarhă la 11 ani, varicelă la 7 ani.

A.H.C. – fără importantă

Istoricul socio-cultural

Condiții de viață bune împreună cu părinții.

Concepția spirituală: crede în Dumnezeu.

Conostinte despre boală: pacienta nu cunoaște prea multe despre boală să dar nu este supărată deoarece are o reactive bună, fiind optimistă.

Diagnosticul: Hepatită virală acută

Motivul internării:

– adinamie;

– paloare;

– inapetență;

– durere abdominală;

– icter sclerotegumentar.

Istoricul bolii

Boala a debutat în urmă cu o săptămâna, când pacienta a fost în vizită la o colegă aflată în stadiul de purtător .

S-a prezentat la medic împreună cu tatăl său pentru că prenzenta următoarele simptome: febra, tuse seacă (catar respirator), icter, anorexie, repulsie la alimente, senzație de greutate în hipocondrul drept, apatie.

Examenul clinic

Stare generală: nesatisfăcătoare;

Tegumente și mucoase: palede, icter scleral,

Sistem musculo-adipos: în dezvoltare;

Sistem osteo-articular: integru,

Aparat respirator:

– torace normal conformat cu mișcări simetrice bilateral;

– sonoritate pulmunară normal;

– murmur vesicular present, R = 16 resp/min;

Aparat cardio-vasculat:

– matitate cardiac în limite normale;

– șoc apexian în spațial V i.c. stânga pe linia medio – claviculară;

– zgomote cardiac ritmice;

– T.A. = 110/70 mmHg, P = 80 bat./min;

Aparat digetiv:

– inapetență cu repulsie la alimente, deshidratare;

– balonare, greață, vărsături, epigastralgii;

– limba saburală;

– abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru și hipocondrul drept;

– ficat la limita inferioară a rebordului costal;

– tranzit intestinal normal, scaune normale.

Aparat uro-genital:

– mictiuni fiziologice;

– rinichi nepalpabili;

Sisten nervos central:

– reflexe osteotendinoase și pupilare normale;

– pacienta orientată în temporo-spațial.

Examene de laborator

Tratament

Culegerea datelor

Date obiective: Date subiective:

Nume prenume- – astenie fizic;

Sex: feminin – icter sclerotegumentar;

Varsta : 14 ani – dureri abdominal, varsaturi, adimanie.

Procesul nursing

Dx. 1. Hipertermie din cauza procesului infecțios, manifestat prin subfebrilitate .

Obiective :

– Pacienta să fie echilibrată fizic și psihic;

– Pacienta să prezinte o temperatură a corpului în limite normale;

– Pacienta să poarte lenjerie curată și lejeră; să aibă tegumente curate și integre .

Intervenții nursing:

– aplic comprese reci pacientei pe frunte;

– observ semnele de deshidratare (turgor, uscăciunea pielii și a mucoaselor);

– creez un mediu calm liniștit și de siguranță;

– ofer 500 ml lichide în plus pentru fiecare grad de temperature peste 37°C;

– asigur lenjerie curată și lejeră;

Evaluare :

Ziua 1 :

– salonul a fost aerisit corespunzător. Temperatura se prezintă astfel: TD = 37,9 C și TS = 38.3 C

Ziua 2 :

– pacienta prezintă o temperatura puțin mai scăzută decât în prima zi de spitalizare. Anume:

TD =37 C și TS = 37,1 C;

Ziua 3 :

– pacienta se simte mai bine decât în primele zile având următoarea temperatura:

TD = 36,6 C și TS = 36,7 C;

Ziua 4 și 5 :

– pacientei i s-a normalizat temperatura: TD = 36,3 C și TS = 36,5 C .

Dx. 2. Diminuarea mobilității fizice (intolerant la activitate) legată de astenie, amețeli , alterarea metabolismului manifestată prin insuficientă a activității fizice .

Obiective :

– Pacienta să fie echilibrată fizic și psihic;

– Pacienta să exprime diminuarea asteniei și amețelilor;

Intervenții nursing :

– implic familia în activitățile fizice ale pacientei;

– organizez activități ușoare, plimbări, ieșiri în aer liber;

– asigur un exercițiu fizic bun ceea ce duce la îmbunătățirea organismului;

– combat astenia și amețeală prin progresia exercițiului fizic;

– îndepărtez orice factor care reduce lipsa de activitate.

Evaluare :

Ziua 1-2 :

– pacienta a început să facă mici plimbări, a început să citească și să aculte muzică.

Ziua 3-4 :

– pacienta verbalizează că plimbarea și activitatea fizică au ajutat-o să se simtă mai puternică. Este vizitată de familie zilnic dar și de prieteni care îi crează o atmosfera bună și solidă .

Ziua 5 :

– starea pacientei s-a îmbunătățit progresiv și privește cu optimism spre viitor.

Dx. 3. Posibilitatea de afectare a integrității pielii datorită icterului rezultat cu rurit manifestat prin diminuarea imaginii de sine.

Obiective :

– Promovarea unui mediu sigur;

– Pacienta să aibe capacitatea de a se îngriji singură;

– Pacienta să prezinte tegumente intacte evidențiate prin absența leziunilor de grataj.

Intervenții nursing :

– ajut pacienta să își schimbe atitudinea față de aspectul sau fizic și față de îngrijirea să igienică;

– asigur un mediu calm și liniștit dar și o comunicare eficientă;

– ajut pacienta să își taie unghiile pentru a preveni leziunile de grataj;

– ofer pacientei haine lejere și ușoare;

– aplic comprese reci în zonele pruriginoase și medicație calmantă a pruritului;

– conștientizez pacienta în legătură cu menținerea curată a tegumentelor pentru prevenirea îmbolnăvirilor .

Evaluare :

Ziua 1:

– pacienta este epuizată datorită pruritului care i-a perturbat somnul nocturm, i-am aplicat comprese reci în zonele pruriginoase;

Ziua 2:

– pacienta încă mai prezintă prurit, i-am pudrat zonele pruriginoase cu pudra mentolată;

Ziua 3:

– pacienta verbalizează că după aplicarea tratamentului a putut să doarmă dar se simte încă obosită;

Ziua 4:

– pruritul a cedat mult în intensitate, strea generală s-a ameliorat;

Ziua 5:

– pacienta prezintă tegumente intact fără leziuni de grataj, starea generală satisfăcătoare.

Dx. 4. Deficit de cunostite pentru menținerea sănătății datorită vârstei mici manifestată prin cunoștințe insuficiente .

Obievtive:

– Pacienta să domabdeasca suficiente cunoștințe despre boală;

– Pacienta să fie informată în legătură cu afecțiunea, semnele și simptomele unor posibile complicații;

– Pacienta să colaboreze cu personalul medical;

– Pacienta să își exprime dorința de a învață și a acumula informații despite boală .

Intervenții nursing:

– încurajez pacienta să își exprime semtinentele despre boală;

– apreciez nivelul de înțelegere și cunoștințele paciente;

– informez pacienta despre afecțiune și tratament: doză, orar, efecte secundare, regimul alimentar.

– explic importantă tratamentului;

– educ pacienta în legătură cu investigațiile necesare după externare;

– explic necesitatea de a se odihni și de a evita eforturile fizice deoarece favorizează regenerarea ficatului și previne recidivă .

– explic pacientei și familiei modul de transmitere al infecției deoarece ascesta este primul pas în prevenire.

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta a acumulat minimum de cunoștințe despre boală să;

Ziua 2 :

– se observă interesul pacientei pentru a cunoaște cât mai multe în legătură cu afecțiunea să;

Ziua 3 :

– pacienta a înțeles explicațiile acordate despre boală să;

Ziua 4 – 5 :

– pacienta e informată suficient că să înțeleagă apariția bolii și necesitatea tratamentului după externare.

Dx. 5. Dificultatea de a se odihni datorită stării de discomfort manifestată prin treziri frecvente .

Obiective:

– Pacienta să fie echilibrată fizic și psihic;

– Pacienta să aibe un somn odihnitor în 24 ore.

Intervenții nursing :

– asigur o bună ventilație și o atmosfera liniștită pentru a favoriza somnul;

– apreciez și îndepărtat factorii care împiedică pacienta să doarmă;

– ofer o cană cu lapte înainte de culcare;

– educ pacienta în legătură cu importantă odignei pentru organism;

– apreciez durata și calitatea somnului.

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta afirmă că nu a putut să doarmă decât 3-4 ore pe noapte având un somn agitat cu frecvente treziri;

Ziua 2 :

– pacienta afirmă că a dormit 6 ore cu somn cu frecvente treziri din cauza gemetelor și agitației;

Ziua 3 :

– pacienta a avut un somn mai liniștit față de celelalte zile,fără întreruperi dese și agitație;

Ziua 4 :

– pacienta a avut un somn liniștit pe tot parcursul nopții și a putut dormi 8 ore;

Ziua 5 :

– pacienta se simte mulțumită de starea ei de bine afirmă că se simte odihnită și nu mai prezintă tulburări de somn.

Dx. 6. Alimentație inadecvată prin deficit datorită durerii manifestată prin anorexie

Obiective:

– Pacienta să prezinte o normalizare a greutății corporale;

– Prevenirea complicațiilor.

– Pacienta să prezinte poftă de mâncare;

– Pacienta să fie hidratata, hrănită suficientă cantitativ și calitativ;

– Pacienta să fie echilibrată nutritional;

Intervenții nursing :

– administrez regim hiperproteic (lapte și leguminoase);

– aranjez alimentele pentru a stârni atenția și plăcerea pacientei;

– hidratez pacienta, 2 litri pe zi, cu apă, compot, suc de fructe, ceai, PEV G 10% și vitamine la indicația medicului;

– țin cont de preferințele pacientei și de greutatea corporală;

– asigur posibilitatea unei activități zilnice;

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta a mâncat puțină brânză proaspătă de vaci și un iaurt, restul de necesar caloric i-a fost completat prin perfuzie cu Glucoză 10% și vitamine;

Ziua 2 :

– pacienta a început să mănânce puțin mai mult decât ieri, la prânz a mâncat fidea cu lapte și o banană . I să administrat perfuzie cu Glucoză 10% și vitamine;

Ziua 3 :

– pacienta a avut poftă de mâncare; a mâncat un iaurt și piept de pasăre la grătar cu piure de cartofi . I s-a administrat perfuzie cu Glucoză 10% și vitamine, în urmă cântăriri pacientei s-a observant o creștere în greutate cu 500 g .

Ziua 4 :

– pacienta a învățat să i-a masă la interval mici și dese, pentru a stimuli apetitul și a preveni sațietatea .

Ziua 5 :

– pacienta se odihnește înainte și după mese, manaca încet și bine alimentele preparate; prezintă o greutate normal și un aport suficient de lichide pentru a preveni deshidratarea .

Dx. 7. Risc de infecții bacteriene sau virale supra adăugate legate de starea de nutritivă anterioară (carență de proteine) manifestat prin imunitate scăzută.

Obiective :

Promovarea unei nutritii corespunzătoare;

Intervenții nursing :

– asigur o nutriție adecvată caloric prin consumul de legume, fructe și lapte;

– informez pacienta în legătură cu importantă unei bune igiene corporale;

– asigur un microclimat calm,liniștit și de siguranță;

– administrez antibiotic (ampicilina 500 mg i.m) la indicația medicului;

– informez pacienta în legătură cu importantă controlului periodic;

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta prezintă un risc crescut de infecție însă a început să între în contact cu tehnicile de diminuare a infecției prin: alimentație, igienă corporală;

Ziua 2 :

– pacienta încă presintă risc de infecție;

– a început să mănânce si să accepte medicația prescrisă de medic, antibiotic – ampicilină 500 mg i.m;

Ziua 3 și 4 :

– pacienta a înțeles importantă igienei și a alimentației dar și a controlului periodic;

Ziua 5 :

– pacienta nu mai prezintă risc de infecție, simțindu-se mult mai bine și a înțeles tehnicile care previn H.V.A.

Dx. 8. Alterarea confortului datorită procesului infecțios manifestat prin durere abdominale.

Obiective :

– Promovarea confortului prin lenjerie de pat, corp curate;

– Pacienta să aibă o igienă personală corespunzătoare;

– Asigurarea unui climat bun prin igienă aerului și a obiectelor ireproșabilă;

– Pacienta să fie echilibrată fizic și psihic;

– Pacienta să prezinte o diminuare a simptomelor.

Intervenții nursing :

– ofer lenjerie de pat și corp curate;

– educ pacienta în legătură cu o igienă personală corespunzătoare;

– păstrez și reînnoiesc igienă mediului ambient;

– asigur repaus la pat până la normalizarea testelor de laborator;

– administrez antialgic (Algocalmin) la indicația medicului pentru diminuarea durerilor abdominale.

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta afirmă că durerea încă persistă, este sâcâietoare ceea ce face că pacienta să se simtă agitată . Funcțiile vitale sunt : T.A. = 100/60 mmHg , P = 80 bat./min, R = 16 resp/min;

Pentru reducerea durerii am administrat algocalmin la indicația medicului;

Ziua 2 :

– durerea a început să scadă în intensitate datorită medicației administrate. Starea generală este încă nesatisfăcătoare;

Ziua 3 :

– durerea s-a diminuat iar starea generală se ameliorează;

Ziua 4 :

– durerea a scăzut mult în intensitate iar starea genarala a pacientei este mult ameliorată;

Ziua 5 :

– pacienta verbalizează dispariția durerii, este echilibrată fizic și psihic. Starea generală s-a îmbunătățit.

CAZUL NR. 2

Nume si prenume: B.M.

Sex: feminin

Varsta: 31 ani

Nationalitate: Romana

Domiciliu: Braila

Starea civila: Casatorita

Data internarii: 17.04.2014

Identificare sociala

Ocupatia: Profesoara

Religia: Crestin-ortodoxa

Situația administrativă

Este spitalizată, nu plătește spitalizare deoarece prezintă adeverință de salariat .

Descrierea pacientei

Pacienta în vîrstă de 31 de ani, cu o greutate corporală de 65 kg și înălțimea de 1,56 cm, neagă alte afecțiuni.

Pacienta afirmă că nu prezintă alergie la niciun produs alimentar sau medicamentos.

Obișnuințele zilnice: pacienta nu este obișnuită să ia mese regulate, neagă somnul din tipul zilei, consumă baututri alcoolice ocazional, nefumătoare.

Istoricul socio-cultural

Condiții de viață bune împreună cu părinții și soțul.

Concepția spiritual: crede în Dumnezeu

Conostinte despre boală: pacienta nu cunoaște prea multe despre boală să dar nu este supărată deoarece are o reactive bună, fiind optimistă.

Diagnosticul: Hepatită virală acută

Motivul internării: – astenie fizică

– paloare

– hepatalgii

– cefalee

– epistaxis.

Istoricul bolii

Din relatările bolnavei rezultă că prezintă astenie fizică, paloare, hemoragii, cefalee, epistaxis. Nu a făcut tratament în ambulator și se prezintă la camera de garda.

Examenul clinic

Stare generală: adinamie marcantă, somnolență;

Tegumente și mucoase: icter scleral și tegumentar;

Sistem musculo-adipos: modelat prezent;

Sistem osteo-articular: integru, mobil, nedureros;

Aparat respirator:

– torace normal conformat;

– sonoritate pulmunară normal;

– murmur vesicular present, R = 16 resp/min .

Aparat cardio-vasculat:

– matitate cardiac în limite normale;

– zgomote cardiace ritmice;

– T.A. = 120/70 mmHg, P = 77 bat./min.

Aparat digetiv:

– inapetență;

– limbă saburală;

– tranzit intestinal normal;

– ficat la limita inferioară a rebordului costal;

– abdomen ușor meteorizat, sensibil la palpare în epigastru și hipocondrul drept;

– splină nepalpabilă;

Aparat uro-genital:

– urini hipercrome;

– mictiuni fiziologice;

– rinichi nepalpabili;

Sisten nervos central:

– reflexe osteo tendinoase și pupilare prezente;

– pacienta se orienteaza în timp și spațiu;

Examene de laborator

Tratament

Culegerea datelor

Date obiective: Date subiective:

Nume prenume – B.M. – astenie fizică

Varsta 31 ani – hepatalgii

Sex feminin – cefalee

Procesul nursing

Dx. 1. Astenie fizica manifestata prin slabiciuni si oboseala din cauza evoluarii procesului infectios.

Obiective:

– combaterea dureri,

– prevenirea complicațiilor,

– supravegherea funcțiilor vitale.

Interventii nursing:

– explic pacientei importanta odihnei in aceasta perioada si cam cat ar trebui sa sa odihneasca,

– creez un mediu favorabil odihnei si ajutam la favorizarea somnului,

– monitorizez funcțiile vitale: TA, temperatură, respirație, diureză,

– pregătesc pacienta pentru recoltarea probelor de sânge și urină indicate de medic,

– administrez tratamentului prescris de medic (Glucoză, Silimarina,Vitamine).

Evaluare :

Ziua 1:

– pacienta prezinta astenie continua iar starea de sanatate nu se amelioreaza.

Ziua 2:

– după administrarea medicației din prima zi, pacienta afirmă că oboseală începe să dispară, dar încă se simte obosită iar activitățile zilnice îi creează dificultăți.

Ziua 3 :

– pacienta afirmă că se simte mai bine iar starea de oboseală începe de dispară de tot.

Ziua 4 :

– pacienta afirmă că a prelungit timpul de odihnă și că acestu lucru îi face bine.

Ziua 5 :

– starea de oboseală a dispărut iar pacienta se simte cu mult mai bine decât în prima zi.

Dx. 2. Alimentație inadecvată,deficitară din cauza greturilor și vărsăturilor.

Obiective

– pacienta să aibă o stare de bine fără grețuri și vărsături în termen de 3 zile ;

– pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutritional în termen de 6 zile.

Intervenții nursing :

-administrez tratamentul medicamentos prescris de medic (Metoclopramid – Polivitaminizant S- 2 drajeuri/zi, Ca Efervescent- 3 drajeuri/zi);

– supraveghez vărsăturile; notez frecvența lor în foaia de temperatură ;

– așez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte;

– ajut pacienta în timpul vărsăturilor;

– o învăț să respire profund și o incurajeaz;

– asigur un climat confortabil – regim hidric 24h;

– după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacienta treptat, cu cantități mici de lichide reci ( sucuri de fructe, ceaiuri);

– explorez preferințele pacientei asupra alimentelor permise și interzise;

– servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderată, în cantități mici, la ore fixe;

Evaluare:

Ziua 1 :

– pacienta a mâncat puțin, restul necesarului caloric i-a fost asigurat prin perfuzie cu Glucoză și vitamine,

– vărsăturile nu au mai fost în cantități mari datorită medicației antiemetice.

Bilanțul hidric : Aport : – băuturi 200 ml Eliminări: – urină 1200 ml

– alimente 150 g – scaun 200 g

– PEV 1500 ml – pierderi insensibile 450

Total 1350 Total 1800

Ziua 2:

– pacienta a reușit să aibă un aport alimentat mai crescut față de ziua precedentă,

– vărsăturile s-au diminuat și aportul de lichide a fost completat cu soluții perfuzabile.

Bilanțul hidric:

Aport : – băuturi 500 ml Eliminări: – urină 1200 ml

– alimente 350 g – scaun 200 g

– PEV 1000 ml – pierderi insensibile 450 ml

Total 2200 Total 1850

Ziua 3 :

– Densitatea urinară este normală ceea ce indică că nu prezintă deficit de lichide. Prezintă o usoara creștere în greutate.

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 800 ml Eliminări: – urină 1200 ml

– alimente 600 g – scaun 200 g

– PEV 1000 ml – pierderi insensibile 500 ml

Total 1700 Total 1900

Ziua 4:

– pacienta a învățat că trebuie să ia mese mici și dese pentru a stimula apetitul și a preveni sațietatea. Prezintă o stare bună mai bună decât în prima zi de spitalizare.

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 900 ml Eliminări: – urină 1200 ml

– alimente 700 g – scaun 200 g

– PEV 500 ml – pierderi insensibile 550 ml

Total 2100 Total 1950

Ziua 5

– Pacienta e echilibrată nutritional. Greutatea corporală se menține constant.

Dx. 3. Alterarea tegumentelor și mucoaselor rezultat cu prurit cauzat de depunerea pigmentilor biliari sub țesuturi manifestat prin deficit de adaptare la modificarea corporală.

Obiective:

– Pacienta să prezinte tegumente intact evidențiate prin absența leziunilor de grataj zilnic;

– Pacienta să prezinte o bună igienă corporală;

– Pacienta să își redobandesac stimă de sine;

– Pacienta să exprime verbal reducerea pruritului;

– Pacienta să nu devină sursă de infecție nosocomiala.

Intervenții nursing :

– conștientizez pacienta în legătură cu menținerea curate a tegumentelor pentru prevenirea îmbolnăvirilor;

– ajut pacienta să i-și schimbe față de aspectul sau fizic și față de îngrijirile igienice;

– asigur toaletă zilnică, ajut pacienta să își taie unghiile pentru a preveni leziunile de grataj;

– ofer pacientei lenjerie curate;

– aplic comprese reci și pudra mentolată la zonele pruriginoase.

Evaluare:

Ziua 1 :

– pacienta este foarte obosită datorită pruritului care i-a perturbat somnul, i-am aplicat comprese reci pe regiunile pruginoase ;

Ziua 2 :

– pacienta încă prezintă prurit, am aplicat pudra mentolată pe zonele pruriginoase;

Ziua 3 :

-pacienta afirmă că pruritul s-a diminuat semnificativ și a reușit să doarmă în timpul nopții;

Ziua 4 :

– pruritul a cedat, starea generală de sănătate a pacientei s-a ameliorat semnificativ;

Ziua 5 :

– pacienta rezinta tegumente integre fără leziuni de grataj, având o imagine de sine plăcută.

Dx. 4. Dificultate în respirație și oboseală din cauza prezenței epistaxisului și a procesului infecțios.

Obiective :

– Pacienta să fie echilibrată psihic;

– Pacienta să aibe repaos la pat;

– Combaterea epistaxisului și asteniei pe perioada spitalizării;

Intervenții nursing:

– urmăresc respirația;

– dezobstruez căile respiratorii de cheaguri;

– aerisesc salonul;

– mențin un mediu curat în salonul pacientei pentru a nu îi provoca vreo cădere nervoasă din cauza stării generale dezechilibrate, adăugând lipsa igienei din salon.

– explic tehnicile care trebuiesc aplicate în caz de epistaxis și ceea ce are de făcut pacienta pentru combaterea acestuia;

– administrez medicației prescrise de medic;

– administrez oxigen în caz de nevoie;

Evaluare:

Ziua 1 :

– bolnavă parțial dependență privind nevoia de a respira;

Ziua 2 :

– pacienta a avut epixtasis și a acționat așa cum i sa explicat;

Ziua 3:

– pacienta a înțeles necesitatea evitării efortului pentru prevenirea epixtasisului;

Ziua 4-5 :

– pacienta se simte mai bine, epistaxisul este absent iar pacienta afirmă că se simte mai odihnită și că a dormit mai bine .

Dx. 5. Anxietate datorită modificaarii stării de sănătate cauzată de H.A.V. manifestată prin neliniște față de tratament și prognostic.

Obiective:

– Reducerea nivelului anxietății cu creșterea abilității de a face față situației stresante;

– Pacienta să fie echilibrată psihic;

Intervenții nursing :

– asigur un mediu calm, de siguranță;

– ofer pacientei informații în legătură cu aspectele bolii și evoluției ei;

– informez familia că este necesar să încurajeze pacienta sis a o susțină moral.

– informat familia despre importantă pe care o are în evoluția bolii și prijinul moral pe care îl poate da pacientei;

– asigurat în salon o atmosfera cât mai liniștită și de siguranță;

– exlic pacientei că dacă va continuă să își facă probleme cu privire la starea ei acutală de sănătate este un factor distructiv pentru sănătatea ei .

Evaluare :

Ziua 1 :

– anxietatea pacientei persistă;

Ziua 2 :

– anxietatea s-a redus datorită tratamentului administrat,această înțelegând modul de administrare al acestuia;

Ziua 3 :

– pacienta acceptă situația actuală și a înțeles boală și starea ei;

Ziua 4 :

– anxietatea s-a redus în mod vizibil și promovează o relație de încredere;

Ziua 5 :

– anxietatea a dispărut iar familia se implică sufficient în viață pacientei, lucru care o face să se simtă mult mai bine.

Dx. 6. Potențial de transmitere a infecției legat de natură contagioasă a virusului A manifestat prin lipsa de cunoașterea mijloacelor de prevenire a transmiterii H.A.V.

Obiective:

– Pacienta să rămână izolată atât timp cât poate transmite afecțiunea altor personale;

– Pacienta va demonstra tehnnica meticuloasă de spălare pe mâini în timpul spitalizării;

Intervenții nursing:

– asigur salonul să fie curat, aerisit și liniștit;

– informez pacienta asupra importanței unei toalete corporale eficiente;

– administrez medicația antibiotică și cea pentru creșterea rezistenței organismului;

– explic importantă controlului periodic clinic și paraclinic;

– asigur condiții corecte de izolare: halate de protective și mănuși când se anticipează contactul cu materii fecale.

Evaluare:

Ziua 1:

– pacienta este izolată într-o rezervă;

Ziua 2 :

– pacienta este încă izolată, iar materilul infectat este dispus correct pentru a preveni transmiterea bolii;

Ziua 3 :

– pacienta acceptă administrarea medicației, această începe să se simtă mai bine;

Ziua 4 :

– pacienta a înțeles importantă spălării e maaini și menținerea unei igiene corporale frecvente;

Ziua 5 :

– pacienta a înțeles necesitatea controlului clinic și paraclinic regulat;

Dx. 7. Dificultate de a acționa după credință și valori datorită izolării manifestată prin anxietate și stres.

Obiective :

– Promovarea activităților religioase,

– Îndeplinirea activităților religioase zilnice,

Intervenții nursing :

– încurajez pacienta să își exprime sentimentele în legătură cu boală sa,

– planific împreună cu pacienta activități religioase,

– caut modalități de practicare a religei(citirea unor documente religioase),

– informez pacienta despre serviciile de comunitate oferite,vizită preotului .

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta încă nu s-a acomodat cu mediul și nu se poate exprimă pe plan religios,

Ziua 2 :

– pacienta a început să se exprime verbal în legătură cu practicile religioase,

Ziua 3:

– pacienta a început să citească sis a împărtășească convingerile sale,

Ziua 4:

– anxietatea să redus semnificativ,

Ziua 5 :

– pacienta este mulțumită de serviciile acordate și felul în care își practică religia.

CAZUL NR. 3

Nume și prenume: R.M.

Sex: feminin

Vârstă: 21 ani

Naționalitate: română

Domiciliu: Brăila

Starea civilă: necăsătorită

Data internării: 16.03.2014

Identificare socială

Ocupatia: studenta, in anul II la facultate

Religia: Crestin-ortodoxă

Situatia administrativa

Este spitalizată, nu plateste spitalizare deoarece prezintă adeverintă de studentă

Descrierea pacientei

Pacienta în varstă de 25 de ani, cu o greutate corporală de 60 kg și înălțimea de 1,75 cm, neagă alte afecțiuni

Pacienta afirmă că nu prezintă alergie la niciun produs alimentar sau medicamentos.

Obișnuințele zilnice: pacienta este obișnuită să ia mese regulate, neagă somnul din tipul zilei,nu consumă bauturi alcoolice sau tutun.

Istoricul socio-cultural

Condiții de viață bune împreună cu părinții.

Concepția spiritual: crede în Dumnezeu

Cunoștințe despre boală: pacienta nu cunoaște prea multe despre boală să dar nu este supărată deoarece are o reactive bună, fiind optimistă.

Diagnosticul: Hepatită virală acută

Motivul internării:

– inapetență

– greață, vărsături

– adinamie

– tegumente și mucoase icterice

Istoricul bolii

Din relatările bolnavei rezultă că prezintă astenie fizică, paloare, hemoragii, cefalee, epistaxis De câteva zile observă urină hipercromă, icter tegumentar, motiv pentru care se internează la Spitalul de Boli infecțioase pentru investigații și tratament.

Examenul clinic general

Stare generală: insatisfacatoare, adinamie, somnolent

Tegumente și mucoase: icter scleră și tegumentar present

Sistem musculo-adipos: normal

Sistem osteo-articular: integru, mobil, nedureros

Aparat respirator:

– torace normal conformat

– sonoritate pulmunară normal

– murmur vesicular present, R = 20 resp/min

Aparat cardio-vasculat:

– șoc apexian în sp. V i.c. drept

– zgomote cardiac normale

– T.A. = 100/60 mmHg , P = 80 b./min

Aparat digetiv:

– inapetență, limba saburală

– abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru și hipocondrul drept

– ficat la limita inferioară a rebordului costal, splină nepalpabila

– tanzit intestinal normal, scaune decolorate

Aparat uro-genital:

– mictiuni frecvente

– rinichi nepalpanili

– urină hipercromă

SNC:

– reflexe osteo tendinoase și pupilare normale

– orientată temporo-spațial

Examene de laborator

Tratament

Culegerea datelor

Date obiective: Date subiective:

Nume prenume: R.M. – durere in hipocondurul drept

Varsta 21 ani – adinamie avansată

Sex feminin – somnolență si varsături

Cefalee, greață – hepatomegalie

Procesul nursing

Dx. 1. Hipertermie datorită procesului infecțios manifestat prin agitație,transpirații.

Obiective:

– pacienta sa aiba o temperatura a corpului in limite normale,

– sa prezinte o stare de bine fizic si psihic,

– sa aiba tegumente si mucoase integre, uscate si curate,

– sa aiba un aport hidric corespunzator pentru a compensa pierderea de lichide prin transpiratie.

Interventii nursing:

– discut cu pacienta problemele care o framanta pentru a putea ajuta sa se descarce emotional pentru a-i creea o stare de bine,

– asigur o igiena corespunzatoare,

– asigur o buna ventilatie in salon,

– asigur in salon o atmosfera de calm si liniste.

– discut cu pacienta despre importanta aportului hidric pentru sanatate,

– aplic comprese reci si cresc aportul de lichide,

– masor temperatura dimineata si seara si notez in foaia de observatie valorile,

Evaluare:

Ziua 1:

– încăperea a fost aerisită și ventilată corespunzător. TD – 37.8°C, TS – 38,2°C

Ziua 2:

– pacienta nu mai prezintă o creștere a atât de mare a temperaturii corporale că în prima zi, a crescut aportul de lichide,

Ziua 3:

– pacienta se simte mai bine,starea de agitație a dispărut iar transpirațiile s-au reglat,

Ziua 4:

– pacienta răspunde bine la tratament și începe să se stabilizeze,

Ziua 5:

– pacienta este stabilă din punct de vedere al valorii temperaturii corporale.

Dx. 2. Potențial de transmitere a infectiei legat de natură contagioasă a virusului A manifestată prin lipsa de cunoștințe legate de prevenirea H.V.A.

Obiective:

– pacienta să rămână izolată într-o rezervă atât timp cât prezintă risc de infecție,

Interventii nursing:

– administrez medicația, antibiotice, la indicația medicului.

– informez pacienta în legătură cu importantă unei bune igiene corporale,

– asigur un confort pacientei prin aerisirea și curățirea salonului, un mediu curat,

– informez în legătură cu importantă periodică a controlului clinic cât și paraclinic,

– explic pacientei cum se transmite boală și mă asigur că a înțeles toate riscurile.

– informez pacienta asupra importanței de a-și face toaletă corporală, totală și parțială o dată pe zi sau de câte ori este necesar,

– inițiez precauții necesare de izolare prin folosirea de halate de protecție și mănuși,

– supraveghez tegumentele și mucoasele,

Evaluare:

Ziua 1:

– pacienta se află izolată intr-o rezervă deoarece poate fi sursă de infectie;

– materialul infectat este dispus corect pentru a preveni transmiterea bolii

– am administrat medicatia prescrisă de catre medic,

Ziua 2:

– pacienta se află tot in rezervă deoarefe infecția incă persistă

– am administrat Ampicilină,

Ziua 3:

– pacienta se afla in rezervă, acceptă medicația si deja incepe să se simta mai bine,

Ziua 4:

– pacienta a ințeles importanța igienei corporale si a controlului periodic,

Ziua 5:

– pacienta a înțeles modalitatea de transmitere a bolii și acceptă toate măsurile de precauție, cât și medicația, lucru ce o face să se simtă mai bine din punct de vedere emoțional înțelegând ceea ce se petrece cu ea.

Dx. 3. Alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită icterului rezultat cu pruritul cauzat de depunerea pigmentilor biliari.

Obiective:

– Pacienta să exprime verbal a reducerii pruritului;

– Pacienta să prezinte tegumente și mucoase integre și normale;

– Pacienta să își dobândească stimă de sine;

– Pacienta să prezinte o bună oigiena corporală zilnică;

– Prevenirea complicațiilor în 24 ore .

Intervenții nursing:

– informez și încerc să conștientizez pacienta în legătură cu menținerea curată a întregului corp

pentru prevenirea îmbolnăvirilor;

– monitorizez pulsul și T.A.;

– ajut pacienta să își schimbe atitudinea față de aspectul fizic și față de îngrijirile sale igienice;

– informez pacienta în legătură cu tăierea unghiilor pentru prevenirea leziunilor de grataj .

– ofer pacientei haine și lenjerie curate penttru a preveni pruritul;

– aplic comprese reci și am aplicat ungvente cu soluții antipruriginoase pe tegumente;

Evaluare:

Ziua 1 :

– pacienta prezintă o stare extenuate din cauza lipsei de odihnă și datorită pruritului present , perturbându-i somnul de noapte. I-am aplicat comprese reci în zonele pruriginoase.

Ziua 2 :

– pacienta încă prezintă tegumente și mucoase icterice, persistă în continuare, am aplicat pe zonele pruriginoase soluție mentolată,

Ziua 3 :

– tegumentele și mucoasele nu mai prezintă icter accentuat, iar după aplicarea tratamentului a putut să doarmă în timpul nopții 5 ore. Pacienta afirmă că se simte în continuare obosită,

Ziua 4 :

– pruritul a cedat mult în intensitate. Starea generală a pacientei să ameliorat vizibil,

Ziua 5 :

– pacienta prezintă tegumente și mucoase integre și nu prezintă leziuni de grataj. Pacienta și-a recăpătat o bună stimă de sine.

Dx. 4. Alterarea imaginii de sine datorită factorului biologic al icterului cauzat de difuziunea bilirubinei în țesuturi.

Obiective :

– Pacienta să fie echilibrată fizic și psihic.

– Pacienta să prezinte o imagine bună de sine,

– Promovarea unei comunicări optime,

– Promovarea capacităților pacientei de a se îngriji,

– Pacienta să aibe încredere în personalul medical,

Intervenții nursing

– asigur liniștea și siguranță microclimatului,

– asigur o bună igienă individuală,

– am încurajat-o să își exprime ideile în legătură cu boală,

– calmez și liniștesc în legătură cu boală și tratarea ei,

– informez familia pacientei despre importantă pe care o are în evoluția bolii și sprijinul moral pe care îl pot acordă.

Evaluare

Ziua 1 :

– pacienta este neliniștită și neîncrezătoare în personalul medical, prezentând o imagine de sine necorespunsatoare,

Ziua 2 :

– pacienta a început să își exprime verbal propria suferință și începe încet, încet să aibă încredere în personalul medical,

Ziua 3-4 :

– pacienta afirmă că se simte mai încrezătoare în sine și sprijinul familie a făcut-o să se ridice din starea de neîncredere în propria persoană,

Ziua 5 :

– pacienta comunica cu celelalte paciente din salon dar și cu personalul medical fiind mai liniștită. Pacienta și-a recăpătat încrederea și bună imagine de sine.

Dx. 5. Alterarea potențial a sănătății legat de cunoștințe insuficiente asupra bolii și de regimul igieno-dietetic manifestat prin cunoștințe puține legate de boală și regim.

Obiective :

– Pacienta și familia să își exprime dorința de a învață și a reține informații cu privire la afecțiune,

– Pacienta să exprime o îmbunătățire a stării de sănătate până la externare,

Intervenții nursing :

– explic necesitatea dietei bogate în proteine și calorii care cresc în timpul de vindecare a țesutului

– explic importantă evitării aloolului deoarece crește iritatia hepatică și poate interfera cu vindecarea,

– explic pacientei și familiei modul de transmitere a infecției deoarece acesta este primul pas în prevenire,

– explic necesitatea de a se obihni și de a evita eforturile fizice deoarece favorizează regenerarea ficatului și a preveni recidivă

– apreciez dorința și capacitatea pacientei și a familiei de a învață și a reține informații,

-educ pacienta în legătură cu importantă controlului periodic și al testelor de laborator deoarece permit evaluarea funcțiilor hepatice și detectarea recidivei.

Evaluare :

Ziua 1 :

– pacienta are dorința mare de a învață și a reține informații despre boală infecțioasă și regimul igieno-dietetic.

Ziua 2 :

– pacienta a încercat să se odihnească bine și încearcă să evite eforturile fizice.

Ziua 3 :

– pacienta a înțeles importantă evitării acloolului și a altor factori nocivi ce cresc iritatia hepatică.

Ziua 4-5 :

– pacienta a acumulat informațiile necesare și le-a reținut înțelegând și importantă controlului periodic și a testelor de laborator care le va avea de efectuat.

Dx. 6. Fatigabilitate datorita scaderii metabolismului manifestată prin somnolență.

Obiective:

– pacienta să prezinte o crestere a nivelului de energie.

– pacienta sa fie echilibrată fizic si psihic,

– pacienta să consume alimente bogate in vitamine si saruri minerale,

– pacienta sa beneficieze de un numar crescut de ore de somn si odihnă,

– pacienta sa prezinte o stare bună de confort,

Interventii nursing:

– explic pacientei cateva aspect ale bolii pentru a se calma,

– asigur un climat corespunzator in salon care sa favorizeze somnul si odihna;

– informez pacienta despre alimentele bogate in vitamine si saruri minerale,

– administrez medicatia prescrisa.

– educ pacienta in legatură cu orele de somn,

Evaluare:

Ziua 1:

– pacienta afirma ca nu poate realiza nici o activitate deoarece se simte slabită,

Ziua 2:

– starea de oboseală persistă, dar pacienta a inceput totusi sa realizeze activităti usoare,

Ziua 3:

– pacienta se simte mai viguroasă participând la activități de autoingreijire. Starea generală este acceptabilă

Ziua 4:

– pacienta se simte mai odihnită starea generală s-a ameliorat vizibil,

Ziua 5:

– pacienta este echilibrată fizic și psihic, calitatea somnului îmbunătățindu-se, iar starea de oboseală nu mai persistă.

Dx. 7. Durere datorită agentului traumatic fizic al inflamației manifestat prin facies crispat, iritabilitate.

Obiective:

– Pacienta să verbalizeze dacă durerea e absența sau mai puțin frecvența.

– Pacienta să fie echilibrată pshic,

– Reducerea sau calmarea durerii în primele 24 de ore,

– Pacienta să aina un confort bun,

– Pacienta să nu mai prezinte durere în primele 12 ore,

Intervenții nursing:

– promovez relaxarea,odihnă și somnul,

– monitorizez funcțiile vitale: puls, respirație.

– asigur un mediu liniștit odihnitor prin evitarea stimulilor externi,

– liniștesc pacienta, informând-o să nu îi fie teamă pentru că durerile se vor reduce,

efectele adverse,

– administrez analgezice prescrise de medic și monitorizez efectul medicamentului, tolerant și

– educ pacienta să raporteze dacă durerea să redus din intensitate,

Evaluare:

Ziua 1:

– în această zi pacienta prezintă durere în hipocondrul drept, având următoarele funcții vitale.

Dimineață: T.A. – 135/60 mmHg Seară: T.A. – 145/60 mmHg

R -19 resp/min R – 18 resp/min

P – 80 bătăi/min P – 82 bătăi/min

Ziua 2:

– pacienta nu mai prezintă o durere cu intensitate mare, funcțiile vitale prezentându-se astfel:

Dimineață: T.A. – 120/50 mmHg Seară: T.A. – 130/60 mmHg

R – 18 resp/min R – 18 resp/min

P – 80 bătăi/min P – 82 bătăi/min

Ziua 3:

– pacienta afirmă că durerile au scăzut în intensitate, dar cresc în urmă emoțiilor și stresului.

Ziua 4-5:

– pacienta se odihnește destul având un mediu cald și liniștit. Durerea a fost calmată.

Dx. 8. Dificultate de a se odihni datorită procesului inflanator și a durerii manifestat prin treziri frecvente.

Obiective:

– Pacienta să aibe un somn liniștit timp de 6-7 ore;

– Pacienta aibe un mediu calm și de siguranță;

– Pacienta să fie echilibrată fizic și psihic pacienta.

Intervenții nursing:

– învăț pacienta diverse activități în timpul zilei pentru a evita somnul pe parcursul zilei.

– educ pacienta în legătură cu importantă odihnei,

– apreciez și am îndepărtat factorii care împiedică pacienta să doarmă,

– aerisesc salonul și asigur o atmosfera liniștită care să faciliteze somnul,

– apreciez calitatea și durata somnului,

Evaluare :

Ziua 1:

– în această zi pacienta afirmă că nu a dormit în timpul zilei,dar noaptea somnul îi este agitat cu treziri frecvente ;

Ziua 2:

– pacienta afirmă că a dormit 5 ore cu somn întrerupt de gemete ;

Ziua 3:

– pacienta a avut un somn liniștit, dormind 7 ore fără întreruperi dese și gemete și agitație ;

Ziua 4 :

– pacienta are un somn liniștit pe tot parcursul nopții ;

Ziua 5 :

– pacienta este mulțumită de starea ei de bine, se simte mai odihnită și nu mai prezintă tulburări de somn.

Dx. 9. Risc mare de deshidratare datorita pierderilor excesive pe cai normale manifestat prin dezechilibru hidroelectrolitic.

Obiective:

– Menținerea bilanțului hidric normal, evidențiat prin aport-eliminări zilnic.

– Pacienta să consume o cantitate suficientă de lichide,

– Pacienta să consume alimente bogate în lichide (fructe, legume proaspete),

– Reducerea simptomelor și semnelor de deschidratare că rezultat al pierderilor excesive,

– Pacienta să prezinte mucoase și tegumente integre și normale și să nu fie uscate,

Intervenții nursing:

– reduc simptomele prin administrare a medicației prescrise de medic și anume:

– suplimente de vitamine B1, B6, C

– antiemetice: pentru reducerea vărsăturilor Metoclopramid 1 tb

– hepatoprotectoare Silimarină tb 1 x 3/zi

– soluții Ser Glucozat 10%

– explic pacientei importantă pe care o are consumul de lichide mai mare decât deobicei,

– asigur lenjerie curate ori de câte ori a fost nevoie,

– măsor zilnic bilanțul hidric,

– ofer pacientei, ceai, fructe și legume proaspete,

– educa pacienta să mănânce încet, să nu bea apă în timpul mesei (previne plenitudinea și greață).

Evaluare:

Ziua 1:

– pacienta a mâncat puțin, restul necesarului caloric i-a fost asigurat prn perfuzie cu Glucoză și vitamine,

– vărsăturile nu au mai fost în cantități mari datorită medicației administrate.

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 200 ml Eliminări: – urină 1000 ml

– alimente 200 g – scaun 250 g

– metabolism 150 g – vărsături 300 ml

– PEV 1500 ml

Total 2050 Total 1550

Ziua 2:

– vărsăturile s-au diminuat și aportul de lichide a fost completat cu soluții perfuzabile.

– pacienta a simțit nevoia de a mânca și a reușit să aibă un aport alimentat mai crescut față de ziua precedentă,

– a avut perfuzie cu vitamine pentru a acoperi necesarul caloric,

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 350 ml Eliminări: – urină 1200 ml

– alimente 300 g – scaun 300 g

– metabolism 200 g – vărsături 600 ml

– PEV 1350 ml

Total 2200 Total 2100

Ziua 3 :

– după cântărirea pacientei s-a observat o creștere în greutate cu 500 g.

– densitatea urinară este normal ceea ce indică că nu prezintă deficit de lichide.

– nu prezintă dispnee, flatulență.

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 500 ml Eliminări: – urină 1350 ml

– alimente 450 g – scaun 100 g

– metabolism 300 g – vărsături 650 ml

– PEV 1200 ml

Total 2500 Total 2100

Ziua 4:

– pacienta a învățat că trebuie să ia mese mici și dese pentru a stimula apetitul și a preveni sațietatea.

– bea 250-350 ml lichide mai mult decât diureza și prezintă o stare bună, mai bună decât în prima zi de spitalizare.

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 600 ml Eliminări: – urină 1200 ml

– alimente 250 g – scaun 150 g

– metabolism 250 g – vărsături 500 ml

– PEV 1100 ml

Total 2200 Total 1750

Ziua 5:

– pacienta are o dietă hipoproteica, hipercalorica și își asigura suplimente nutritive. Se odihnește după mese, bea, mănâncă lent și mestecă bine.

– are aport de lichide suficient pentru a preveni deshidratearea.

Bilanțul hidric :

Aport : – băuturi 900 ml Eliminări: – urină 1550 ml

– alimente 850 g – scaun 150 g

– metabolism 350 g – vărsături 600 ml

– PEV 500 ml

Total 2600 Total 2300

CONCLUZII

Hepatita virala A este o boala infecto-contagioasa acuta, produsa de virusul hepatitic A – se mai numeste si hepatita epidemica, deoarece apare in focare epidemice sau epidemii, mai ales la copii.

Sursa de infectie este reprezentata de bolnavii si purtatorii asimptomatici (mai frecvent copii). Transmiterea este de obicei digestiva, fecal-orala:

– prin contaminarea directa cu bolnavul (mai frecventa in colectivitati)

– prin contaminarea indirecta (alimente, apa contaminata) – mai frecventa in epidemii. 

Boala se poate transmite rar prin sange sau contact sexual. Perioada de contagiozitate este de 2 saptamani inainte si 1 saptamana dupa debutul bolii. Virusul este prezent la bolnavi in fecale, incepand din ultima parte a perioadei de incubatie si in primele doua saptamani ale bolii.
Practic, omul se infecteaza frecvent in copilarie cu acest virus, dar si ulterior de-a lungul anilor, incat 80-85% dintre persoanele cu varsta de peste 30 de ani au deja dezvoltati anticorpi fata de acest virus (imunitate specifica).

Nu exista un tratament specific, ci doar simptomatic bazat pe administrarea de vitamine si protectoare hepatice.

Igiena riguroasa poate reduce riscul de contaminare, dar nu asigura o protectie eficienta si sigura. Evolutia hepatitei cu virus A este aproape totdeauna favorabila, cu o vindecare completa, fara sechele. Nu se cunosc hepatite cronice si nici purtatori cronici de virus A, dupa infectia cu virus hepatitic A. Perioada de covalescenta este de 30-60 zile, reprezentand perioada in care se face un control periodic, clinic si de laborator si se consolideaza vindecarea.

Administrarea de imunoglobuline este o metoda rapida, scumpa si limitata in timp (3-6 luni de protectie). 

Vaccinarea este singura metoda cu adevarat sigura, rapida si eficace, asigurand protectia pe termen lung impotriva hepatitei A.

ANEXE

MĂSURAREA ȘI OBSERVAREA RESPIRAȚIEI

Scop: Evaluarea funcției respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Elemente de apreciat: – tipul respirației

– amplitudinea mișcărilor respiratorii

– ritmul

– frecvența.

Materiale necesare: – ceas cu secundar

– creion de culoare verde sau pix cu pastă verde

– foaie de temperatură.

IN

Așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

Plasarea mâinii cu fața palmei pe suprafața toracelui

Numărarea inspirațiilor timp de 1 minut

Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare linie orizontală a foii reprezintă două respirații)

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei

În alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută, cât și caracteristicile respirației

Aprecierea celorlalte elemente ale funcției respiratorii se face prin simpla observare a mișcărilor respiratorii.

MĂSURAREA PULSULUI

Scop: Evaluarea funcției cardio-vasculare.

Elemente de apreciat: – ritmicitatea

– frecvența

– celeritatea

– amplitudinea.

Locuri de măsurare: – Oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, humerală, carotidă, temporală, superficială, pedioasă.

Materiale necesare:

Ceas cu secundar

Creion cu mină roșie.

IN

Pregătirea psihică a pacientului

Asigurarea repausului fizic și psihic 10-15 minute

Spălarea pe mâini

Reperarea arterei

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

Numărarea pulsațiilor timp de 1 min

Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont de fiecare linie orizontală a foii care reprezintă patru pulsații

Unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obținerea curbei

Consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului.

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: Evaluarea funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul oaselor).

Elemente de evaluat:

– Tensiunea arterială sistolică (maximă)

Tensiunea arterială diastolică (minimă)

Materiale necesare:

– Aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale

Cu mercur Riva-Rocci

Cu manometru

Oscilometru Pachon

Stetoscop biauricular

Tampon de vată

Alcool

Creion sau pix cu mină roșie.

Metode de determinare:

– Palpatorie

– Auscultatorie.

IN

a) Pentru metoda auscultatorie:

Pregătirea psihică a pacientului

Asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute

Spălarea pe mâini

Se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie

Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

Se introduc olivele stetoscopului în urechi

Se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul pernei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale minime)

Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată

Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă

Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii, o unitate coloană de mercur

b) Pentru metoda palpatorie:

Determinarea se face prin palparea arterei radiale

Nu se folosește stetoscopul biauricular

Etapele sunt identice metodei auscultatorii

Are dezavantajul obținerii unei valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare.

MĂSURAREA TEMPERATURII

Scop: Evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză.

Locuri de măsurare: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală.

Materiale necesare: – Termometru maximal

Casoletă cu tampoane de vată și compresii sterile

Recipient cu soluție dezinfectantă

Tavă medicală

Alcool medicinal.

IN

Pregătirea materialelor lângă pacient

Pregătirea psihică a pacientului

Spălarea pe mâini

Se scoate termometrul din sol. dezinfectantă, se clătește și se șterge cu o compresă, se scutură

Se verifică dacă este în rezervor mercur

Pentru măsurarea în axilă se așează pacientul în poziție de decubit dorsal sau semișezând

Se ridică brațul pacientului

Se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

Se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele

Dacă pacientul este slăbit, agitat, precum și la copii, brațul va fi menținut în această poziție de către asistentă

Termometrul se menține 10 minute după care se citește valoarea.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ

Definiție:

– Calea orală → calea naturală de administrare a medicamentelor care se resorb la nivelul mucoase digestive.

Forma de prezentare:

Formă lichidă:

Soluții – substanțe dizolvate în apă, alcool.

Mixturi – suspensii.

Infuzii – ceaiuri.

Decoct – soluții extractive obținute prin fierbere.

Tincturi – soluții extractive alcoolice.

Extract.

Uleiuri.

Emulsii – amestec de două lichide.

Siropuri.

Formă solidă:

Tablete (comprimate).

Drajeuri – acoperite cu strat protector, colorat diferit, cu rol în mascarea gustului, mirosului preparatului.

Granule.

Mucilagii.

Pulberi.

Capsule.

Efect medicamentos:

Local – favorizează cicatrizarea, excită peristaltismul, dezinfectează etc.

General – efect asupra întregului organism etc.

Contraindicațiile administrării pe cale orală:

Medicamente inactivate de sucurile digestive.

Medicamente care nu trec bariera digestivă.

Când se dorește efect rapid.

Refuz din partea bolnavului.

Au efect iritant digestiv. Intervenții chirurgicale pe tub digestiv.

Lipsa reflexului de deglutiție. Evitarea sistemului venei porte.

Mod de administrare:

Cu pahare gradate. Cu cană, căniță.

Cu lingurița sau cu lingura.

Cu pipeta sau cu picurător.

Medicamentele care se resorb la nivelul mucoasei bucale se administrează sublingual (Nitroglicerina).

Indicații tehnice de administrare:

Se folosesc materiale individuale pentru administrare.

Prafurile se aplică pe rădăcina limbii și se înghit cu apă, ceai etc.

Granulele se administrează cu lingurița.

Capsulele ajung nedizolvate în stomac.

Pentru bolnavii cu tulburări de deglutiție medicamentele se administrează sfărmate.

Observații:

Medicamentele se verifică înaintea folosirii.

Nu se manipulează direct cu mâna.

Se administrează personal, fiecare doză.

Nu se asociază medicamente cu efecte incompatibile.

Se evită atingerea dinților cu medicamente cu efect asupra smalțului dentar.

Înaintea servirii medicației se spală mâinile și se dezinfectează.

Se atenționează pacientul asupra efectelor medicamentelor.

INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

calea intramusculară este aleasă atunci când densitatea medicamentului este mai mare
când întârzierea resorbției provoacă modificarea compoziției soluțiilor medicamentoase sau când prin stagnarea soluției prin țesuturi ar provoca iritația lor

resorbția soluțiilor injectate începe imediat deoarece țesutul muscular este foarte bine vascularizat de o bogată rețea de vase limfatice fiind lipsit de trunchiuri importante nervoase care ar putea fi lezate

intramuscular pot fi introduse și soluții uleioase sau soluții înglobate în substanțe speciale

dintre toate injecțiile are cel mai mare risc de infecție – abces post-injectabil – din această cauză atenție la cantitatea maximă de introdus a substanței medicamentoase (fără urmări, 5 ml).

Loc de elecție.

regiunea superoexternă fesieră deasupra marelui trohanter

mușchii externi sau anteriori ai coapsei în treimea mijlocie fără rotirea exterioară a membrului inferior – se produc leziuni vasculare

sugarii au musculatura dezvoltată mai mult în regiunea coapsei decât în cea fesieră fiind de preferat această zonă pentru efectuarea injecțiilor

fața externă a brațului în mușchiul deltoid fără rotirea brațului deoarece se pot produce leziuni de vase sanguine și nervi.

Efectuarea injecției.

– injecția intramusculară poate fi efectuată pacientului aflat în decubit ventral, lateral, poziție șezând

– injecția efectuată la pacientul aflat în ortostatism, prezintă riscuri mari, deoarece msculatura regiunii fesiere nu este complet relaxată în această poziție, iar în caz de șoc, lipotimii, colaps cu pierdere de echilibru și cădere acul se poate rupe, injecția nu poate fi efectuată, iar pacientul suferă traumatisme cu consecințe grave

Poziția decubit lateral: – pac. se va afla cu capul în partea stângă față de cel care efectuează injecția

Poziția șezând: – injecția se execută în toată regiunea fesieră de deasupra punctului de sprijin.

după poziționarea pacientului degresăm și dezinfectăm locul de elecție timp de 1 minut dinspre centru în afară

fixăm regiunea aleasă cu policele, indexul sau medianul mâinii stângi și cu o mișcare rapidă introducem acul perpendicular pe piele aproximativ 4-7 cm (seringa încărcată cu soluție medicamentoasă, se află în mâna dreaptă la nevoie putem fixa degetul mic pe ambou – ac, pentru a ajunge în mușchi)

schițăm o ușoară mișcare de aspirare pentru a verifica poziția acului în cazul soluțiilor colorate

detașăm seringa de ac și introducem lent soluția prin apăsarea pistonului cu policele mâinii drepte, indexul și medianul fiind fixate la aripioarele seringii

după injectarea totală a substanței medicamentoase, retragem brusc acul pe direcția de introducere, dezinfectăm locul înțepăturii cu un tampon îmbibat cu o soluție dezinfectantă, iar pentru a activa circulația și favoriza închiderea canalului format de lumenul acului precum și resorbția soluției masăm zona respectivă, pacientul va sta în repaus 5-10 minute

resorbția începe imediat și în 5-10 min. sol. pătrunde în circulație cu excepția celor uleioase.

Complicații posibile.

durere vie = atingerea nervului sciatic sau a ramurilor sale; scoatem acul și efectuăm injecția în altă regiune

paralizia parțială sau totală a nervului sciatic = injectarea în/lângă nerv a unor substanțe medicamentoase ca de exemplu: săruri de chinină, bismut, sulfamide

hematom = puncționarea cu acul într-un vas sanguin, sângele refulează în seringă; scoatem acul și injectăm în altă parte

embolie = introducerea de soluții uleioase sau în suspensie într-un vas sanguin datorită lipsei de verificare prin aspirație; se poate produce decesul pacientului

ruperea acului = tehnică incorectă, extracția se poate executa numai chirurgical (în cazul pacienților agitați vor colabora 2 cadre medicale pentru injectare)

abces, injectite= deficiențe grave de sterilizare și în tehnica de lucru

transmiterea de boli infecto-contagioase sau infecții generale = prin refolosirea acelor și seringilor

iritație periostală – injectarea substanței medicamentoase aproape de os; acul trebuie retras în mușchi deoarece a fost introdus prea adânc și lângă os

necroza țesuturilor = introducerea de soluții injectabile cu cale strict intravenoasă ca de exemplu calciul bromat sau prin înțeparea unei ramuri arteriale

flegmon – supurație aseptică prin soluții care nu se resorb sau nerespectarea normei de asepsie și a tehnicii de lucru

INJECȚIA INTRAVENOASĂ

calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor medicamentoase sau când acestea pot provoca destrucții tisulare

injecția intravenoasă constă în introducerea soluțiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulația venoasă

Loc de elecție.

– pentru administrarea anumitor medicamente al căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice

– abordul venos poate fi efectuat periferic sau central

– abordul venos periferic este realizat de către asistenta medicală sau medic iar cel central numai de către medic

– alegerea tipului de abord venos și a locului de elecție depinde de:

– starea clinică a pacientului și criteriul de urgență în administrare sau nu

– tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat

– cantitatea de administrat, durata tratamentului

– pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase examinăm atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa calitatea și starea anatomică a venelor

– evităm regiunile care prezintă: – procese supurative

– piodermite

– eczeme

– traumatisme etc.

– examinarea o efectuăm în următoarea ordine:

plica cotului

antebraț

fața dorsală a mâinilor

vena maleolară internă
– vena jugulară

venele epicraniene la sugari și copii

la nivelul plicii cotului venele antebrațului cefalica și bazilica, anastomozează dând naștere venelor mediană cefalică și mediană bazilică.

Manevre pentru facilitarea palpării și puncționării venelor.

aplicăm garoul elastic și înclinăm brațul pacientului în jos, abducție și extensie maximă

solicităm pacientului să-și strângă bine pumnul sau să închidă și să deschidă pumnul de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoasă

masăm brațul pacientului dinspre pumn către plică cotului

tapotăm locul pentru puncție cu 2 degete

încălzim brațul cu ajutorul unui tampon îmbibat în apă caldă sau prin introducere în apă caldă

efectuăm mișcări de flexie și extensie a antebrațului

Utilizarea garoului.

– garoul elastic se aplică la aproximativ 10 cm deasupra locului puncției, pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a brațului cu cea mijlocie

– strângem garoul în așa fel încât să oprească complet circulația venoasă și controlăm pulsul radial care trebuie să rămână perceptibil altfel am întrerupt circulația arterială a brațului prin comprimarea arterei; în cazul unei staze normale presiunea este de 80-100 mmHg

– în timpul recoltării sanguine este recomandat a se slăbi garoul.

Atenție! dacă staza venoasă este prea lungă poate modifica parametrii biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare etc.)

dacă între garou și extremitatea brațului apare cianoză, slăbim sau detașăm garoul pentru circa 3 minute, apoi repunem garoul

dacă pacientul prezintă frison, slăbim și detașăm garoul care a fost prea strâns sau menținut timp îndelungat

Efectuarea injecției.

– injecția intravenoasă constă în puncția venoasă și injectarea medicamentului

– injecția intravenoasă nu se efectuează în poziție șezând
Puncția venoasă:

în timpul lucrului ne poziționăm vis-à-vis de pacient

aspirăm medicamentul din fiolă după care schimbăm acul cu unul de lumen mai mic și aplicăm garoul

alegem locul puncției și îl dezinfectăm

interzis a palpa vena după dezinfectare

menținem brațul pacientului înclinat în jos

întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în așa fel ca policele să fie situat la 4-5 cm sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine.

pătrundem cu acul montat la seringă în lumenul vasului

după ce am pătruns cu acul în lumenul vasului, schițăm o ușoară mișcare de aspirare pentru a verifica poziția acului

desfacem garoul cu mâna stângă

Injectarea substanței medicamentoase:

menținem seringa cu mâna dreaptă fixând indexul și medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apăsăm pistonul introducând soluția lent și verificând pentru control la nevoie cateterizarea corectă a venei prin aspirare

în afara acelor pentru pătrundere în lumenul vasului, în special în cazul investigațiilor cu substanțe de contrast, în cazul pacienților agitați sau perfuzii înseriate folosim catetere intravenoase cu canulă și valvă, fluturaș etc

Puncția venoasă cu cateter intravenos:

cateterul intravenos este un produs non toxic, steril, non pirogen

cateterul intravenos este format din canula flexibilă ce va fi menținută în lumenul vasului și unitatea prevăzută cu mandren și dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge

cateterul este atraumatic și perfect adaptat pentru fixarea și orientarea pe traiectul venos fără a risca vătămarea venei

Atenție: nu vor fi folosite la pacienții cu hipersensibilitate la materialele folosite în compoziție

precauție la administrarea de soluții cu grad înalt de vâscozitate sau a cantităților de sânge – trasfuzia

tipuri de catetere: cateter i.v. cu canulă, cateter i.v. cu canulă și valvă

cateterul intravenos se selectează în funcție de starea anatomică a venelor

scoatem cateterul din ambalajul steril

nu retragem mandrenul în timpul puncției venoase

retragem mandrenul când sângele apare în capătul translucid, înaintând pe traiectul vasului cu canulă propriu-zisă

mandrenul se pune în recipientul pentru deșeuri și conectăm rapid seringa cu soluție medicamentoasă

la nevoie se poate fixa cu romplast pe brațul pacientului

după injectare retragem brusc acul din venă, numai pe direcția de introducere aplicăm un tampon cu soluție dezinfectantă și compresăm locul injecției pentru hemostază timp de 3 min. fără a flecta brațul deoarece provoacă staza venoasă cu formare de hematom; pacientului i se recomandă repaus 15 min.

Reguli generale:

abordul venos periferic este realizat de o singură persoană

mănușile folosite sunt sterile

venele de la plica cotului sunt păstrate pentru prelevări sanguine iar pentru perfuzii se
începe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mâinii și antebrațului)

abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar în cazuri de
urgență majoră și de scurtă durată pentru a evita complicațiile tromboembolice și septice

poziția pacientului pentru abordul venei jugulare externe este decubit dorsal, Trendelenburg 150° cu capul întors contralateral

tegumentul gâtului îi destindem cu policele mâinii libere și puncționăm vena la locul de
încrucișare cu marginea externă a mușchiului sternocleidomastoidian

abordul venos profund este realizat de către medic în condiții tip protocol operator:

– vena jugulară internă, vena femurală, vena subclaviculară

Complicații posibile.

durere – la înțeparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu miște brațul

embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce ia decesul pacientului

hematom și revărsări sanguine = prin străpungerea venei sau retragerea acului menținând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut

interzis a se puncționa vena din nou după formarea hematomului

vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute

tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos – revărsarea substanței în afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării.

flebalgia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie

valuri de căldură și senzația de uscăciune în faringe = soluții injectabile ca Ca, Mg, vor fi introduse foarte lent

tensiunea pe cale reflexă = injectarea prea rapidă a soluției medicamentoase

amețeli, lipotimie, colaps = întrerupem imediat injectarea și se anunță medicul

embolie gazoasă = injectare de soluție uleioasă => decesul pacientului

paralizia nervului median = consecința injectării paravenoase a substanțelor cu acțiune neurolitică; la indicația medicului se vor administra soluții neutralizante

acționarea și injectarea unei artere produce necroza totală a extremităților cu următoarea simptomatologie: durere exacerbată până la albire a mâinii și degete cianotice – se întrerupe de urgență injectarea.

PERFUZIA

calea intravenoasă, denumită "linia vieții", constă în introducerea soluțiilor de perfuzat direct în circulația sanguină, picătură cu picătură, pentru reglarea echilibrului apei și electroliților (corecție și conservare), alimentație parenterală parțială sau totală, administrare rapidă cu efect imediat a medicamentelor sau ca singură cale de administrare a unor medica-mente, reglarea echilibrului acido-bazic, diluarea și favorizarea excreției din organism a unor produși toxici precum și menținerea căii de acces venoasă

perfuzia intravenoasă poate fi clasificată după durata și ritmul introducerii lichidului perfuzabil

în funcție de scop, soluție și cantitate poate fi de scurtă durată sau de lungă durată;

după ritmul perfuziei poate fi: jet continuu = perfuzie rapidă fără întrerupere și picătură cu picătură = perfuzie lentă

pentru perfuzii repetate se începe puncția venoasă cu venele distale, protejând vasele de calibru mare.

Alegerea și pregătirea materialelor

pansamente adezive tip folie sau plasă, soluții dezinfectante

câmp steril, mănuși sterile

tampoane de vată, comprese sterile

garou elastic, mască

mușama, aleza

tăviță renală, foarfece

pensă hemostatică

romplast, fașă

soluția perfuzabilă

perfuzor, piese intermediare (robinete)

stativ, canulă i.v., fluturaș

seringi și ace de diferite dimensiuni, sterile

Soluția de perfuzat

înainte și după efectuarea perfuziilor este obligatoriu spălarea cu apă curentă și săpun mâinilor și folosirea soluțiilor dezinfectante

controlăm:

ca soluția să fie cea prescrisă de medic

aspectul soluției să fie limpede și să nu prezinte particule solide în suspensie

etanșeitatea sacului prin comprimarea acestuia

încadrarea în termenul de valabilitate

sacii de P.V.C. sau flacoanele al căror conținut nu a fost epuizat la prima administrare și cele cu dopul perforat nu se refolosesc

soluțiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoanele, sacii P.V.C. sunt sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai dacă sunt ușor încălzite sau la temperatura corpului, cu excepția soluției hipertonice 10-20% de Manitol unde este obligatorie încălzirea sacului, când acesta
prezintă cristale, până la dispariția lor deoarece soluția este suprasaturată

soluțiile perfuzabile, în special glucidele și aminoacizii trebuiesc administrate și depozitate în locuri ce asigură protecția față de temperaturi ridicate și luminozitate puternică, în caz contrar își pot pierde din valoarea biologică cu efecte nocive pentru pacienți

atât flacoanele din sticlă cât și cele din plastic sunt transparente, etanșe, rezistente la acțiuni mecanice, la temperaturi ridicate și luminozitate puternică, în caz contrar își poate pierde din valoarea biologică cu efecte nocive pentru pacienți

atât flacoanele din sticlă, cât și cele din plastic sunt transparente, etanșe, rezistente la acțiuni mecanice, la temperaturi și oferă protecție substanței medicamentoase împotriva contaminării

flacoanele din sticlă au greutate mai mare față de cele din plastic

presiunea care se creează în interior cu ajutorul acului de perfuzie este pozitivă

Perfuzor

perfuzorul Sicomed are următoarea alcătuire:

– trocar acoperit cu carcasă transparentă

– tubulatura din material plastic

– cameră de vizualizare a picăturilor prevăzută cu filtru

clemă sau robinet de închidere

manșon din material plastic, elastic, galben-brun

port-ac cu carcasă protectoare

conform scopului de utilizare prezentăm diferite tipuri de perfuzoare împreună cu caracteristicile lor:

set pentru perfuzie cu filtru tip monedă

set pentru perfuzie – cu valvă și micropicurător filtru tip monedă

set pentru perfuzie cu valvă pentru suprapresiune și filtru tip monedă

trusă pentru transfuzie

vom insista asupra filtrului sau microfiltrului încorporat în camera de vizualizare a picăturilor ce are rolul de a reține particulele (de exemplu provenite din perforarea dopurilor de cauciuc cu trocarul), care ajunse în circulația sanguină ar provoca reacții caracteristice de respingere față de corpi străini, leziuni vasculare și microembolii

acest risc de contaminare nu trebuie minimalizat mai ales în cazul pacienților cu perfuzii înseriate sau 24 din 24 de ore, mai ales că acestora le sunt injectate suplimentar alte soluții

rata de flux a perfuziei este fixată cu ajutorul clemei la indicația medicului, prin comprimarea exterioară a tubulaturii perfuzorului fiind dependentă și de diferența de înălțime dintre pacient și soluția aflată pe stativ

în cadrul noilor tehnici de perfuzie vom descrie aparatele de perfuzie cu caracteristici proprii

Aparate de perfuzie:

În cadrul tehnicilor de perfuzie se remarcă următoarele aparate de perfuzie, cu proprietăți specifice:

Pompa de perfuzie:

are un sistem propriu de propulsie și transport

poate fi programat să regleze perfuzarea după volum sau după numărul de picătur

din motive de securitate a pacientului, trebuie folosită doar cu truse de perfuzie cu presiune pozitivă

Pompa de perfuzie – injecție

eliberează una sau mai multe seringi simultan cu ajutorul unui propulsor linear cu piston, de mare precizie

este adecvată administrării unei doze exacte de medicamente cu un debit între 1 – 100 ml/oră

ambele sisteme sunt prevăzute în caz de întrerupere sau micșorare a ratei de flux cu alarmă vizuală și sonoră

Piese intermediare:

acestea sunt montate în cazul pacienților care necesită perfuzii simultane având un număr variabil de căi de administrare

ele se numesc robinete; în cazul robinetului trifazic pot fi racordate simultan la aceeași linie venoasă 2 perfuzii, iar la schimbarea trusei de perfuzie se poate închide oprind refularea soluției perfuzabile

montarea se face prin înfiletare la ac, canulă, fluturaș fiind steril, apirogen, de unică folosință și se poate roti cu 360°

există posibilitatea de orientare și reorientare a fluxului perfuzabil prin montarea robinetelor unul după altul formând așa zisa "rețea de robinete" .

Tehnica montării perfuziei

îndepărtăm ambalajul soluției perfuzabile și armătura metalică badijonând dopul gumat cu soluție dezinfectantă și fixăm pe stativ flaconul sau punga P.V.C.

îndepărtăm ambalajul trusei de perfuzat și acolo unde perfuzorul permite fixăm pensa hemostatică sub trocar și închidem clema sau robinetul de fixare al numărului de picături îndepărtăm carcasa protectoare de pe trocar și îl introducem prin dopul gumat în flacon fără a atinge trocarul cu degetele

îndepărtăm pensa hemostatică și umplem camera de vizualizare a picăturilor 2/3 (niciodată complet pentru a putea observa numărul de picături pe minut)

eliberăm clema pentru umplerea întregii tubulaturi a perfuzorului cu soluție fără a scoate carcasa protectoare de pe port-ac pe care îl menținem deasupra nivelului soluției din flacon-sac si coborârea lui progresivă pe măsura umplerii tubulaturii eliminând astfel complet bulele de aer

în cazul flacoanelor de sticlă sau plastic folosim tubul-filtru de aer prevăzut la un capăt cu trocar

Pregătirea pacientului.

după pregătirea psihică a pacientului, poziția în pat este decubit dorsal cât mai comod cu membrul în care se va efectua perfuzia în abducție și instalarea la îndemână a obiectelor utile, ca de exemplu soneria

atunci când este necesar se efectuează depilarea zonei interesate și chiar anestezie locală.

Loc de elecție și puncția venoasă.

loc de elecție vezi injecția intravenoasă.

după execuția puncției venoase îndepărtăm garoul elastic și carcasa protectoare de pe
port-ac pe care îl fixăm la canulă i.v, fluturaș fixând cu benzi de romplast atât amboul
acului cât și manșonul perfuzorului

la execuția puncției venoase cu ac, aceasta se efectuează cu acul deja montat la port-acul perfuzorului

deschidem imediat clema pentru a evita refularea prin ac, canulă, perfuzor a sângelui și
reglăm viteza de scurgere în funcție de scop și soluție perfuzabilă

numărul de picături și durata perfuzie se stabilește de către medic și se calculează după formulele:

picături cantitatea prescrisă de soluție în mililitri

––– = –––––––––––––––––

minut durata prescrisă în ore × 3

cantitatea perfuzată în mililitri × 20

Durata (ore) = –––––––––––––––-

numărul de picături pe minut × 60

schimbarea sacilor P.V.C. sau a flacoanelor se efectuează fără introducerea de aer în venă

după terminarea administrării cantității prescrise, se închide clema înainte ca soluția să se golească complet, exfoliem romplastul și exercităm presiune asupra venei puncționate cu tamponul îmbibat în soluție dezinfectantă

retragem acul printr-o mișcare bruscă în direcția axului venei (numai pe direcția de introducere) și aplicăm un pansament steril

în cazul în care avem de introdus soluții strict intravenos în timpul perfuziei întrerupem perfuzia prin închiderea clemei, badijonăm manșonul de cauciuc al perfuzorului cu soluție dezinfectantă, așteptăm circa 10 sec; pentru evaporarea soluției dezinfectante și înțepăm manșonul introducând soluția de injectat

în cazul cateterelor i.v. cu valvă închidem clema perfuzorului iar soluția de injectat se introduce prin valva canulei

clema perfuzorului se închide obligatoriu deoarece altfel soluția de injectat i.v. ar fi aspirată în flacon/sac

la nevoie, în cazul acului, se poate detașa port-acul perfuzorului menținându-l într-un tampon cu soluție dezinfectantă sau compresă sterilă introducând soluția cu seringa direct pe ac

dacă în timpul perfuziei medicul recomandă administrarea de vitamine, electroliți, antibiotice, calmante, etc în perfuzie badijonăm cu alcool iodat 1% sacul P.V.C. deasupra nivelului soluției din sac și introducem substanțele medicamentoase după care aplicăm la locul înțepăturii sacului P.V.C. o bandă romplast

flaconul de sticlă sau plastic în care adăugăm soluții îl răsturnăm succesiv pentru amestecul omogen cu soluția de bază și a evita oscilațiile de concentrație

perfuzia picătură cu picătură a 2 soluții deosebite, poate fi realizată prin racordarea
simultană la aceeași linie venoasă prin robinetul trifazic

în timpul perfuziei pacientul trebuie supravegheat – monitorizat pentru observarea
eventualelor complicații

pentru "a ține vena deschisă" se introduc pe canula i.v. 0,1-0,2 ml heparină și conectăm
căpăcelul de plastic cu care acesta este prevăzut

capacul de plastic trebuie curățat după fiecare utilizare cu heparină 10 u.i/ml sau soluție
NaCl 0,9%

alternarea locului de elecție este recomandată la cel mult 72 ore altfel riscăm apariția
infecțiilor sau flebitei

Complicații posibile.

frison și stare febrilă = în cazul numărului mare de picături pe minut sau utilizarea soluțiilor expirate, nesterile etc

embolie gazoasă însoțită de sincopă cardiacă = pătrunderea aerului în cantitate mare în circuitul circulator

dispnee și dureri precordiale = supraîncărcarea inimii la introducerea bruscă de cantități mari de soluție; întrerupem perfuzia și asigurăm ritm lent al picăturilor

hrănirea îndelungată prin perfuzie crește riscul la infecții prin aspirație și diaree

compresia vaselor sau a nervilor = datorită folosirii diferitelor aparate sau obiecte de susținere a brațului

pentru a preveni complicațiile toate soluțiile folosite i.v. le etichetăm cu: data, ora, medicația adăugată și doza

flebită sau necroze = în cazul revărsării soluțiilor hipertonice în țesuturi perivenoase

coagularea sângelui pe ac = datorită înfundării acestuia sau bizoul calcă pe peretele venei; scoatem acul

tromboză = prin mobilizarea cheagului sanguin

limfangită = apariția traiectului dureros, colorat în roșu și cald la atingere datorită intoleranței la soluții și cateter sau greșeli de asepsie

refluare masivă sanguină = puncționarea unei artere

embolie de cateter parțială sau totală = prin fixarea neglijentă a acestuia

administrarea de glucoza, indiferent de valoarea calorică impune pentru a preveni modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor/sacilor P.V.C. cu insulina atât pentru pacientul cu diabet cât și pentru pacientul cu valori normale ale glicemiei.

Recoltarea sângelui

Recoltarea sângelui pentru examene biochimice se efectuează prin puncție venoasă, dimineața. Tehnica puncției venoase fiind similară cu injecția intravenoasă.

Pentru VSH este necesară seringa de 2 ml, sterilă, uscată, ace de puncție, soluție citrat de natriu 3,8 % , stativ, eprubetă.

VSH-ul se recoltează fără stază venoasă. În seringa de 2 ml se aspiră 0,4 ml citrat de natriu 3,8 %, iar prin puncție venoasă se aspiră 1,6 ml sânge. Amestecul citrat – sângele se scurge în eprubetă lent și se agită.

Hematocritul se determină prin puncție venoasă recoltând 1-2 ml sânge care se amestecă cu două picături de heparină (anticoagulant) sau EDTA în flacoane de penicilină agitându-se ușor.

Ureea se determină prin puncție venoasă recoltând 2-5 ml sânge fără substanță coagulantă. Transaminazele se recoltează identic.

Glicemia se recoltează identic. Aceasta se recoltează cu 2 ml sânge și cu 4 mg florură de sodiu.

Thymolul se recoltează fără substanțe anticoagulante prin puncție venoasă cu 5 ml sânge.

RECOLTAREA URINII PENTRU EXAMENUL SUMAR DE URINĂ

Condiții generale de recoltare: analiza se efectuează din jetul mijlociu al primei emisii din urină din ziua respectivă, colectată într-un recipient curat.

Tipuri de execuție:

Se anunță bolnavul în seara dinaintea examinării privind modul de recoltare și importanța acestei examinări

Dimineața, înainte de recoltare, se efectuează igiena organelor genitale cu apă călduță și săpun

Recoltarea se face din jetul mijlociu al primei emisii de urină

Se trimite recipientul la laborator, însoțit de următoarele date: nume și prenume, secția, denumirea analizei cerute.

Examenul sumar de urină cuprinde determinarea următorilor parametrii:

Densitate: normal 1012-1027

Albumina: normal absentă

Glucoza: normal absentă sau urme

Pigmenți biliari: normal absenți

În sediment se cercetează:

Epiteliile: normal rare

Numărul hematiilor: normal absente sau rare

Numărul leucocitelor: normal absente sau rare, până la 2000/ml

Cilindrii: normal absenți

Cristale: normal absente

Floră microbiană: normal absentă sau rară

BIBLIOGRAFIE

Angelescu, Mircea, Boli infectioase, Editura Didactică și Pedagogică, Bucuresti, 1980

Bocarnea, Constantin, Boli infectioase si epidemiologie, Editura Medicalǎ, Bucuresti, 1999

Borundel, Corneliu, Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii, Editura All, Bucuresti, 2008

Carol, Mozes, Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1990

Gherasim, L., Medicina interna. Boli digestive, hepatice si pancreatice, Editura Medicala, Bucuresti, 2002

Gorgan, Ioan, Cursuri de boli infectioase, Editura Spiru Haret, Iași, 2008

Karl, Heinz, Kristel, Îngrijirea bolnavului, Editura All, București, 1998

Titircă, Lucreția, Manual de ingrijiri speciale acordate de asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2006

Titiricǎ, Lucretia, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asinstentii medicali, Editura Viata Medicalǎ Romaneascǎ, Bucuresti, 1997

Voiculescu, Marin, Gheorghe, Boli infectioase, vol. II, Editura Medicalǎ, Bucuresti, 1990

BIBLIOGRAFIE

Angelescu, Mircea, Boli infectioase, Editura Didactică și Pedagogică, Bucuresti, 1980

Bocarnea, Constantin, Boli infectioase si epidemiologie, Editura Medicalǎ, Bucuresti, 1999

Borundel, Corneliu, Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii, Editura All, Bucuresti, 2008

Carol, Mozes, Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1990

Gherasim, L., Medicina interna. Boli digestive, hepatice si pancreatice, Editura Medicala, Bucuresti, 2002

Gorgan, Ioan, Cursuri de boli infectioase, Editura Spiru Haret, Iași, 2008

Karl, Heinz, Kristel, Îngrijirea bolnavului, Editura All, București, 1998

Titircă, Lucreția, Manual de ingrijiri speciale acordate de asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2006

Titiricǎ, Lucretia, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asinstentii medicali, Editura Viata Medicalǎ Romaneascǎ, Bucuresti, 1997

Voiculescu, Marin, Gheorghe, Boli infectioase, vol. II, Editura Medicalǎ, Bucuresti, 1990