Hepatita Cronica

Cuprins

PARTEA GENERALĂ

1. DEFINIȚIA HEPATITEI CRONICE

2. EPIDEMIOLOGIA HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

2.1 Prevalența hepatitei cronice cu virus C

2.2 Căi de transmitere a hepatitei cronice cu virus C

3. ETIOLOGIA HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

3.1 Structura VHC

3.2 Variabilitatea genomică a VHC

3.3 Factorii favorizanți ai variabilității genetice a VHC

3.4 Repartiția geografică a genotipurilor VHC

4. PATOGENIA HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

4.1 Istoria naturala a infectiei VHC

4.2 Ciclul de viață al viruslui hepatitei C

5. CARACTERISTICILE CLINICE ALE HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

6. EVALUAREA BIOLOGICĂ ȘI MORFOPATOLOGICĂ A HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

6.1 Evaluarea biologică

6.2 Evaluarea morfologică

6.3 Metode neinvazive utilizate în evaluarea hepatitei cornice cu virus C

7. TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

7.1 Măsuri generale

7.2 Medicația antivirală

PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere

2. Material și metodă

2.1 Pacienți

2.2 Regimuri terapeutice

2.3 Analiza statistică

3. Rezultate

3.1 Pacienți

3.2 Eficiența tratamentului

4. Discuții

5. Concluzii

Index reprezentări grafice

Index tabele

Index prescurtări

Bibliografie

Introducere

Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) reprezintă o problema importantă de sănătate publică în lume prin:

numărul pacienților infectați (circa 200 mil. de persoane / ~ 3% din populație) (Alter);

profilul evolutiv mai sever al bolii comparativ cu hepatita cronică cu virus B;

costul ridicat al terapiei;

aproximativ 80% din pacienții infectați dezvoltă ulterior hepatită cronică și se estimează că 20-30% din aceștia vor evolua spre ciroză hepatică sau carcinom hepatocelular.

În ultimii ani au apărut noi date privind epidemiologia și patogenia acestei boli. De asemenea, s-au descoperit noi tehnici de diagnostic și s-au înregistrat progrese în tratamentul acestei boli.

Obiectivul principal al terapiei bolii constă în eradicarea virusului, care este cel mai eficient mod de a întârzia sau preveni consecințele histologice (fibroza hepatică) și clinice (insuficiența hepatică, carcinomul hepatocelular și decesul) ale infecției cronice cu VHC și ameliorarea calității vieții.

De aceea este necesar ca informațiile actuale despre hepatita C să fie permanent reactualizate în dorința de a îmbunătăți controlul, recunoașterea și tratamentul acestei boli.

PARTEA GENERALĂ

DEFINIȚIA HEPATITEI CRONICE

Hepatitele cronice reprezintă procese necro-inflamatorii și fibrotice hepatice cu o evoluție de peste 6 luni. Modificările hepatice sunt în legătură cu severitatea afectării ficatului și pot evolua progresiv, mai ales în cazurile asociate cu alterări serioase ale arhitecturii hepatice. Stadiul final al acestor modificări este numit ciroză hepatică .

Au fost obsevate mai multe cauze de hepatită cronică. Cele mai frecvente sunt: hepatita virală, hepatita indusă medicamentos, hepatita autoimună. Alte cauze posibile, mai rare, sunt boala Wilson (deficit de ceruloplasmină), hemocromatoza si deficitul de α1-antitripsină. De asemenea, există termenul de hepatită cronică idiopatică (criptogenică), considerată în prezent o formă de hepatită autoimună. Această formă de hepatită cronică este întâlnită la 10-25% dintre pacienți .

EPIDEMIOLOGIA HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

2.1 Prevalența hepatitei cronice cu virus C

Aproximativ 3% (170 de milioane) din populația lumii este infectată cu virusul hepatitei C (VHC). Pentru cele mai multe țări, prevalența infecției este < 3%. O prevalență crescută de pâna la 15% este întâlnită în unele țări din Africa și Asia, și de peste 15% în Egipt (Figura 1) .

Aproximativ 75% din ei dezvoltă infecție cronică exprimată ca hepatită cronică, ciroză hepatică 25-50% sau carcinom hepatocelular .

Pentru ca infecția cu VHC să se extindă este necesar să existe sursa de infectie, căile de transmitere și masa receptivă. Sursa de infecție este reprezentată de subiectul viremic (bolnav/ donator de sânge). Receptivitatea populației la infecție este generală având în vedere că nu există un vaccin împotriva hepatitei C. Transmiterea infecției se face pe cale percutană, transfuzional sau non-transfuzional, sau pe cale non-percutană, ocultă .

Figura 1. Prevalența globală estimată a infecției cu virusul hepatitei C .

Studiile epidemiologice efectuate în România indică o rată crescută a prevalenței hepatitei virale C.  Comparativ cu ratele înregistrate în țările Uniunii Europene, cifrele sunt mult mai mari în țara noastră .

Un studiu efectuat în 1990 pe persoane cu vârste cuprinse între 0 și 82 de ani, din medii de activitate diferite, a demonstrat că rata cea mai mare de îmbolnăvire se regăsește la personalul medical și la orfani, iar cel mai puțin afectați sunt copiii până în 16 ani și femeile însărcinate. Cele mai multe cazuri de infecție au fost depistate în Transilvania, urmată de Muntenia, Moldova și Banat . 

Un alt studiu a fost efectuat în august 2006 în Transilvania, Muntenia și Moldova pe aproximativ 16000 de subiecți. Au fost analizați din punct de vedere al sexului, vârstei, domiciliului, factorilor de risc, stilului de viață și grupurilor de risc. Astfel, în Muntenia s-a depistat o de îmbolnăvire de 3,35%, în Moldova 4,25%, iar în Transilvania și Banat un procent al îmbolnăvirilor de 2,63%. Rezultatul final pe România de seroprevelanță a arătat că procentul celor bolnavi de hepatita C este de 3,23% . 

În perioada 1-6 August 2011, au fost testate 11471 de persoane în 27 de județe din țara, dintre care 877 au primit un rezultat pozitiv. Aceste cifre confirmă că la nivelul orașelor în care au avut loc testări, media pacienților depistați cu hepatită C este de 7,65%. Printre județele cu cea mai mare prevalență a hepatitei C sunt: București (14,67%), Bacău (12,4%), Sibiu (10,6%), Botoșani (9,6%), Argeș (9,26%) (Figura 2) .

Figura 2. Prevalența infecției cu virusul hepatitei C în 27 de județe din România

Seroprevelanța diferă de la mediul rural la mediul urban. Studiul a demonstrat că rata îmbolnăvirilor este mai mare în mediul rural, față de cel urban. Vârsta pacienților are o influență statistic semnificativă în infecția cu virus hepatic C. Astfel, în comparație cu un pacient între 18 – 29 ani, probabilitatea de a fi infectat cu VHC pentru un pacient între 40 – 49 ani este de 1,75 de ori mai mare, pentru un pacient cu vârstă între 50 – 59 ani este de 2,6 ori mai mare, iar pentru un pacient peste 60 ani este de 4,36 ori mai mare .

2.2 Căi de transmitere a hepatitei cronice cu virus C

Transmiterea percutană transfuzională. Virusul hepatic C a fost considerat la începutul aniilor `90 responsabil de ~95% din hepatitele posttransfuzionale (HPT). Screeningul corect al sângelui a condus la o scădere dramatică a HPT, dar riscul se menține în ariile de înaltă prevalență, în zonele în care nu s-a renunțat la donatorii plătiți și în cele în care se lucrează cu teste diagnostice neperformante. Riscul este crescut când sunt necesare transfuzii masive și/sau iterative. Derivatele de sânge obținute din pool-uri plasmatice, în special concentratele factorilor de coagulare, prezintă un risc inerent de infecție .

Transmiterea percutană non-transfuzională este responsabilă de infecție la toxicomani, hemodializați, personalul medical, pacienți cu intervenții chirurgicale în antecedente, netransfuzați ca și de infecțiile nozocomiale semnalate în serviciile oncologice sau centrele de plasmafereză .

Transmiterea non-percutană ocultă pare a fi de tip sexual și perinatal. Calea sexuală pare mai puțin importantă decât se credea, dovadă procentajul mic de infecții la homosexuali anti-HIV urmariți prospectiv. Infecția la partenerii heterosexuali ai pacienților este rară .

Transmiterea perinatală demonstrată se corelează cu titruri mari ale viremiei (106 + 1010 virioni/mL), dar este rară la nou-născuții din mame anti-HIV .

Masa receptivă este foarte largă, identificându-se în ea grupe populaționale cu risc și anume: personalul medical și paramedical din instituțiile publice și private, toxicomanii, recipienții de sânge sau organe (talasemici, hemofilici, operați pe cord deschis, transplantați renal), hemodializați, prostituatii (M/F), mai ales cei anti-HIV + .

ETIOLOGIA HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

De îndată ce diagnosticul serologic al hepatitelor A și B a fost posibil, a devenit evident că hepatitele virale nu sunt cauzate în totalitate de aceste două virusuri, și că există o altă entitate clinică, pentru care s-a folosit o lungă perioadă de timp, termenul de hepatită nonA, nonB (NANB). Primele date referitoare la existența unui agent etiologic NANB au fost semnalate de Havens W in 1956 . Primele studii care au apărut în S.U.A în anii 1960 au avut ca prioritate HPT, pornindu-se de la observația că peste 50 % dintre pacienții care au primit multiple transfuzii, au avut hepatită. După anul 1970, donatorii de sânge au fost testați și au fost excluse de la donare persoanele care aveau antigenul HBs prezent.

Faptul că HPT ale pacienților din secțiile de chirurgie cardiacă nu au fost eradicate prin eliminarea donatorilor cu antigen HBs prezent, i-a determinat pe cercetători să efectueze teste de laborator suplimentare pentru lămurirea etiologiei .

VHC a fost identificat în 1989 , grație dezvoltării noilor metode moleculare, în special utilizării tehnicilor bazate pe amplificarea genică tip PCR (polymerase chain reaction) (Figura 3). În absența unui sistem de cultivare celulară adecvat, caracterizarea diferitelor izolate de VHC face apel la datele privind secvențele. Acumularea acestor date moleculare a demonstrat că VHC se distinge printr-o variabilitate genetică importantă. Compararea secvențelor, bazată pe determinarea procentajului de omologie stă la baza a două concepte privind variabilitatea genomică: genotipurile și cvasispeciile. Termenul de genotip corespunde unei heterogenități virale importante, observate între izolate diferite de VHC (omologie > 75%), clasate astfel ca grupuri distincte din punct de vedere genetic. Opusul acestui termen este cel de cvasispecii, care face referire la prezența într-un individ infectat a unui număr important de secvențe virale foarte apropiate, care diferă între ele prin cîteva mutații (omologie > 98%). Între aceste limite se situează subtipurile din cadrul fiecărui genotip, care prezintă peste 85% omologie .

Figura 3. Structura virusului hepatitei C

3.1 Structura VHC

VHC este un virus ARN pozitiv monocatenar, din familia Flaviviridae, genul Hepacivirus. Genomul viral este de aprox. 9400 nucleotide și poartă un cadru de lectură deschis “open reading frame” (ORF) foarte lung, care codifică o poliproteină clivată co- și posttranslațional în proteine virale mature, cele structurale fiind situate în regiunea N-terminală, iar cele nestructurale în jumătatea C-terminală a poliproteinei. ORF este flancat de două regiuni care nu sunt translate (untranslated regions = UTR), 5’UTR și 3’UTR. Procesarea proteolitică a poliproteinei de către proteazele gazdei și cele virale duce la obținerea a 10 proteine virale mature, incluzînd proteina de capsidă (core) C, cele două glicoproteine de înveliș E1 și E2 și proteinele nestructurale p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A și NS5B (Figura 4) .

Regiunea 5’UTR este formată din 341 de nucleotide și formează structuri secundare specifice care funcționează ca situs intern de intrare a ribozomului (internal ribosomal entry site = IRES) . Dintre toate zonele genomice ale VHC, aceasta este cea mai coonservată caracteristică , fiind utilizată ca marker de diagnostic prin PCR . Majoritatea genotipurilor prezintă în această regiune 5 codoni start (AUG) care nu sunt utilizate pentru inițierea translației, situație similară cu cea a picornavirusurilor. Modele generate pe calculator prezintă pe baza secvenței primare în 5’UTR, structuri secundare și terțiare sub forma unor bucle. Menținerea acestor structuri, cu relevanță funcțională pentru inițierea translației, ar fi explicația extremei conservări la nturale în jumătatea C-terminală a poliproteinei. ORF este flancat de două regiuni care nu sunt translate (untranslated regions = UTR), 5’UTR și 3’UTR. Procesarea proteolitică a poliproteinei de către proteazele gazdei și cele virale duce la obținerea a 10 proteine virale mature, incluzînd proteina de capsidă (core) C, cele două glicoproteine de înveliș E1 și E2 și proteinele nestructurale p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A și NS5B (Figura 4) .

Regiunea 5’UTR este formată din 341 de nucleotide și formează structuri secundare specifice care funcționează ca situs intern de intrare a ribozomului (internal ribosomal entry site = IRES) . Dintre toate zonele genomice ale VHC, aceasta este cea mai coonservată caracteristică , fiind utilizată ca marker de diagnostic prin PCR . Majoritatea genotipurilor prezintă în această regiune 5 codoni start (AUG) care nu sunt utilizate pentru inițierea translației, situație similară cu cea a picornavirusurilor. Modele generate pe calculator prezintă pe baza secvenței primare în 5’UTR, structuri secundare și terțiare sub forma unor bucle. Menținerea acestor structuri, cu relevanță funcțională pentru inițierea translației, ar fi explicația extremei conservări la nivel de secvență a regiunii 5’UTR asupra căreia se exercită o presiune selectivă .

Figura 4. Organizarea genomului virusului hepatitei C și proteinele asociate .

Proteina core este o proteină VHC înalt conservată, conține 191 aminoacizi și are o masă moleculară de 21kDa. Clivarea poliproteinei de către o peptidază a celulei gazdă duce la formarea proteinei core imature, care conține secvența semnal E1 în regiunea C-terminală. Peptidul semnal este ulterior procesat de către peptidază și, astfel, rezultă proteina core matură. Rolul primar al proteinei core constă în formarea nucleocapsidei virale, dar are și alte funcții: modulează transcrierea genelor virale, intervine în proliferarea celulară, în moartea celulară, în fenomene de semnalizare celulară, interferă cu metabolismul lipidelor și cu imunosupresia .

Recent a fost identificată o proteină adițională numită ARFP (alternative reading frame protein), F (frameshift) sau core+1, sintetizată de core+1 ORF (open reading frame overlapping the core gene at nucleotide +1), un cadru de citire alternativ din regiunea capsidei (core), a cărei funcție rămâne încă necunoscută .

Regiunea NS5 din poliproteină este compusă din două proteine, NS5A și NS5B, care sunt eliberate prin scindarea acționată de proteaza NS3, în conjuncție cu NS4A .

NS5B reprezintă ARN polimeraza virală, ARN-dependentă. Polimeraza virală este o enzimă cu fidelitatea încorporării nucleotidelor relativ scăzută (absența sistemului de corectare a încorporării nucleotidelor, proof-reading). S-a estimat că rata de substituție prin greșeli de încorporare în timpul replicării virale a VHC este de aproximativ un milion de ori mai mare (10-2 – 10-3) decât rata de substituție în cazul genomului uman. Acest fapt conduce la o heterogenitate genomică ridicată care stă la baza clasificării în cele 6 genotipuri majore, cu peste 60 de subtipuri . Deși prezintă un grad de conservare la nivel nucleotidic mai mic decât 5’UTR, regiunea NS5B prezintă constrîngeri legate de funcționalitatea sa contra unei variații importante de secvență. Contrar regiunilor E1 și E2, pentru care variabilitatea constituie unul din mecanismele virale de eludare a sistemului imun, regiunea polimerazei virale trebuie să mențină secvențe specifice de aminoacizi, cum este G-DD, caracteristice tuturor polimerazelor ARN dependente de ARN. În timpul replicării virale polimeraza VHC produce erori de încorporare a nucleotidelor numite mutații. Unele pot fi tolerate, altele pot modifica profund funcționarea ARN-ului viral pînă la abolirea acesteia (mutații letale). Genoamele virusurilor strâns înrudite diferă prin mutații care privesc o singură nucleotidă (punctiforme), aflate de obicei în poziția a treia (redundantă) a codonului. Această redundanță a codului genetic permite o evoluție mai rapidă și implicit, o variabilitate mai mare a secvenței nucleotidice decât a secvenței proteice codificate. Mutațiile care determină o modificare în structura proteinei sunt denumite non-sinonime, prin comparație cu cele care nu schimbă structura în aminoacizi (mutații sinonime) .

3.2 Variabilitatea genomică a VHC

După ce întreg genomul VHC a fost elucidat în 1991 de către Choo și colab., mai multe izolate din diferite părți ale lumii au fost secvențiate. În urma comparării diferitelor secvențe s-au identificat mai multe tipuri (grupuri filogenetice) distincte de VHC. Diferențele dintre secvențele studiate sunt folosite pentru realizarea de arbori filogenetici, pe baza cărora se pot observa grupurile filogenetice .

Primele indicații privind nomenclatura și clasificarea virusului au fost puse la punct de către Comitetul Internațional de Taxonomie a Virusurilor (International Committee on Taxonomy of Viruses – ICTV). Toate virusurile hepatitei C izolate până în prezent pot fi grupate în șase grupuri filogenetice distincte. Cele 6 tipuri genetice majore diferă unul de celălalt în proporție de 30%, între subtipuri se înregistrează o diferență de 20%, iar în cadrul aceluiași subtip, o diferență de până la 10% .

Diferitele regiuni ale genomului prezintă grade diferite de variabilitate. Zonele netranslate, care conțin elementele implicate în replicarea virală și procesarea proteinelor, sunt înalt conservate între diferite genotipuri, la fel ca și gena pentru proteina core. Alte regiuni, cum ar fi E1 și E2, care codifică glicoproteinele învelișului viral, prezintă o variabilitate importantă. Tipurile și subtipurile VHC prezintă modele complexe de distribuție geografică, predominanță relativă și moduri de transmitere ce pot fi bine înțelese dacă sunt clasificate în trei grupuri :

1. Grupul epidemic cuprinde subtipurile 1a, 1b, 2a, 2b și 3a, care au o distribuție globală și sunt responsabile pentru majoritatea infecțiilor din lumea întreagă. Rapida transmitere și diseminare globală a acestor subtipuri derivă din transmiterea lor eficientă prin sânge si la utilizatorii de droguri intravenoase. Subtipurile 1b și 2a sunt asociate cu transmiterea prin sânge, în timp ce 1a și 3a se întâlnesc la dependenții de droguri.

2. Grupul endemic are o distribuție mai redusă decât grupul epidemic. De exemplu, genotipul 6 se găsește numai în sud-estul Asiei. Diversitatea foarte mare a acestui genotip sugerează o perioadă lungă de evoluție de la introducerea virusului in populație.

3. Grupul local epidemic prezintă o predominanță mare în anumite regiuni ale globului și anumite populații. Subtipul 4a este responsabil de infectarea a mai mult de 10% din populația Egiptului și este rar întâlnit în afara Orientului Mijlociu. Studiile de epidemiologie moleculară sugerează că acest fenomen a avut loc de-a lungul secolului XX, când au avut loc campanii de vaccinare împotriva unei boli parazitare.

Toate aceste modele evidențiază comportamentul epidemiologic al tipurilor și subtipurilor VHC, care este dat mai degrabă de modul de transmitere decât de diferențele genetice existente între ele. Atât timp cât virusul are la dispoziție căi eficiente de transmitere, oricare dintre subtipurile VHC poate genera epidemii .

3.3 Factorii favorizanți ai variabilității genetice a VHC

Variabilitatea genomică a VHC se caracterizează printr-o heterogenitate a populațiilor virale derivate din sușa originală .

În acest sens, pot fi individualizate 2 nivele:

complexitatea genetică, definită prin numărul de variante moleculare existente în interiorul unei populații numite cvasispecie și

diversitatea genetică, definită prin distanța filogenetică între variantele moleculare, luând drept referință o tulpină dată.

Această variabilitate este rezultatul mutațiilor genomice punctiforme produse în timpul replicării virale în absența unui sistem de corecție al erorilor “proof – reading” (activitatea – exonucleazică a ARN polimerazei virale).

VHC este înzestrat cu o variabilitate genetică extrem de importantă. Aceasta este în parte responsabilă de persistența virală și duce la cronicizarea bolii, “scăparea” imunologică, terapeutică și vaccinală a virusului.

Numeroși parametrii influențează această variabilitate:

rata producției virale, aproximativ 2107 virioni pe zi, antrenând o reînnoire importantă a VHC în celulele infectate

concentrația mutațiilor genomului de 1,4410-3 nucleotide per poziție și per an pentru genomul întreg și de 2,110-3 nucleotide pentru regiunile hipervariabile E2/NS1

importanța populației virale între 109 și 1012 genomuri

“fitness”-ul – puterea mutagenă proprie fiecărei sușe virale.

În plus, aceste mutații sunt accentuate de presiunea, mai mult sau mai puțin importantă, a sistemului imunitar al gazdei și de acțiunea interferonului propriu pe regiunile hipervariabile, toate acestea conducând la o selecție a unui virus mai “adaptat” gazdei .

3.4 Repartiția geografică a genotipurilor VHC

VHC este ubicuitar. Amestecul diferitelor genotipuri este rezultatul călătoriilor, al utilizării transfuziilor de sânge și produse de sânge, precum și consumului de drogurilor cu administrare intravenoasă. Repartiția genotipurilor este în funcție de populația studiată și de regiunile globului (Figura 5) .

Figura 5. Repartiția geografică a genotipurilor VHC

Astfel, genotipurile 1, 2, și 3 sunt responsabile de majoritatea hepatitelor în Europa de Vest, SUA și Japonia .

În SUA, genotipul 1a este prezent în 36% din infecții, genotipul 1b în 36%, genotipul 2 – 14%, genotipul 3 – 6%, iar în 4% din cazuri se întâlnesc genotipuri mixte .

În Europa de Vest, genotipul 1b este predominant, iar genotipurile 2a, 2b, 2c și 3a sunt prezente.

Există caracteristici genotipice proprii anumitor continente. Astfel, genotipul 4 este frecvent în Africa centrală, de Nord și în Orientul Mijlociu (Egipt), genotipul 5 predomină în Africa de Sud, genotipul 6, precum și numeroase variante sunt prezente în Sud-Estul Asiei . Genotipul 3, cu numeroase subtipuri: 3a-, este în particular frecvent în India .

În aceeași regiune, repartiția genotipurilor este în funcție de populația studiată. Astfel, prevalența genotipurilor VHC la populația libiana a arătat o distribuție variabilă în funcție de grupa de vârstă (Tabelul 1) .

*UC = genotip viral neclasificat

Tabelul I. Prevalența diferitelor genotipuri de VHC în funcție de grupa de vârstă (ani)

Se poate observa că genotipul 1 a fost asociat cu grupa de vârsta tânără 15-34 ani, descrește la grupa de vârstă mijlocie 35-44 ani și scade cu vârsta la pacienții de peste 55 de ani (45,1%, 33,2%, 8,9%, 12,8%). Din contră, genotipul 2 este frecvent asociat cu grupa de vârstă de peste 55 ani, scade la grupele de vârstă 45-54 si 35-44, fiind mult mai mică la tinerii din grupa de vârstă 15-34 de ani (13,4%, 18,3%, 22,6%, 45,7%). Genotipurile 3 & 4 au fost asociate cu pacienții de până la 45 de ani (88,4%, 69,8) .

Ultima endemie din India a invadat Europa prin intermediul tinerilor “hippies” europeni în anii 1970 care, prin revenirea lor din India au propagat acest genotip prin utilizarea de seringi contaminate. Din contră, genotipul 3a este foarte slab reprezentat în SUA.

Factorii de risc asociați cu transmiterea VHC la pacienții studiați a demonstrat că procedurile chirurgicale reprezintă factorul cel mai frecvent implicat în transmiterea infecției (Tabelul II). Din 300 de pacienți (24,2%) infecați pe această cale, 176 (58,6%) au fost de sex masculin si 124 (41,4%) au fost de sex feminin. În cazul transfuziilor de sânge, un total de 212 pacienți (17,1%) au dobândit infecția pe această cale, 109 (51,2%) bărbați si 103 (48,8%) femei, în timp ce abuzul de droguri a determinat apariția infecției la un număr de 85 de pacienți (6,9%) de sex

masculin. Numărul pacienților infectați în timpul procedurilor stomatologice a fost de 225 (18,2%), din care 142 (58,3%) bărbați și 83 (36,8%) femei. Istoricul familial de VHC a fost atribuit unui număr de 80 (6,5%) de pacienți, 64 (80%) bărbați si 16 (20%) femei în timp ce istoricul de promiscuitate a aparținut unui număr de 27 (2,1%) de pacienți de sex masculin. Un număr de 311 pacienți (25,1%), nu au putut identifica cauza infecției, 181 (58,3%) bărbați si 130 (41,7%) femei .

*UC = genotip viral neclasificat

Tabelul II. Prevalența principalelor genotipuri de VHC în funcție de factorii de risc studiați

PATOGENIA HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

VHC este un virus citopatogen, care determină leziuni hepatocitare prin acțiune toxică virală directă și prin mecanism mediat imunologic. În principal, intervine imunitatea mediată celular prin mecanism specific antigen dependent, respectiv mecanism nespecific. Incapacitatea eliminării VHC faca ca persistența acestuia să conducă la progresia leziunilor în cadrul hepatitei cronice și ulterior la ciroză hepatică .

4.1 Istoria naturala a infectiei VHC

Obisnuit, episodul acut de infecție VHC evoluează subclinic, icterul fiind prezent numai la 10% din cazuri Aspectul de hepatită acută fulminantă este rar întâlnit, dar boala îmbracă o formă acută severă când infecția se grefează pe fondul unei hepatopatii cronice necunoscute, când se produce o coinfecție VHC-HCB, sau la primitorii de transplant hepatic. Evoluția este marcată de numărul mare de cronicizări (70-80%) și de dezvoltarea cirozei (20%) după un interval mediu de trei decenii . Carcinomul hepatocelular și ciroza, explică marea majoritate a deceselor la cei cu hepatită posttransfuzională de această etiologie .

Este caracteristică dezvoltarea lentă a unei boli hepatice progresive cu final sever, un număr important de persoane cu infecție neprogresivă sau boală hepatică cronică ușor progresivă rămânand necunoscut (Figura 6)

Mai mulți factori ar putea influența progresia hepatitei cornice :

Factori legați de virus:

nivelul viremiei pare să nu influențeze progresia bolii;

cvasispeciile influențează numai trecerea de la faza acută la cea cronică, dar nu și progresia bolii cronice de ficat deja instalate;

Factori legați de gazdă:

vârsta: pacienții peste 40 ani au progresie mai rapidă;

sex: femeile par sa aibe o progresie mai lentă;

coinfecțiile cu HIV, HBV grăbesc progresia bolii;

comorbidități: hemocromatoza, steato hepatita non-alcoolică (non-alcoholic steatohepatitis – NASH), obezitatea, parazitozele (schistosomiaza) determină o progresie mai rapidă;

factori genetici: antigenele sistemului HLA clasa II care intervin în imunitate;

expresia bolii: de obicei, formele cu transaminaze normale progresează mai lent;

Factori externi:

alcoolul este factorul cel mai important de accelerare a progresiei bolii, un consum peste 50 g/zi se asociază cu o instalare mai rapidă a cirozei;

fumatul și factori toxici din mediu au fost de asemenea corelați, în unele studii, cu o progresie mai rapidă către stadiile finale ale bolii hepatice;

Figura 6. Istoria naturala a VHC

În medie, durata de instalare a cirozei este de 30 ani, însă diferă în funcție de factorii amintiți; astfel, bărbații care beau și persoanele infectate la o vârstă de peste 40 ani pot evolua către ciroza în 13 ani, pe când femeile care nu beau, persoanele infectate înainte de 40 ani pot prezenta această complicație și după 42 ani .

Dacă se instalează ciroza hepatică, supraviețuirea pacienților după 10 ani este de 80%; în 20 ani, 40% din acești bolnavi vor prezenta complicații legate de ciroză (hipertensiune portală, insuficiență hepatică cu encefalopatie cronică, carcinom hepatic) .

4.2 Ciclul de viață al viruslui hepatitei C

Ciclul de viață al virusului hepatic C prezintă numeroase etape, multe dintre ele fiind ținta trantamentelor antivirale: a | atașarea; b | endocitoza; c | fuziunea virion–membrana endosomală; d |elibararea ARN-ului în citoplasmă; e | translația si pătrunderea în ribozom; f | asamblarea complexului replicativ; g | sinteza copiilor pozitive ale ARN-ului viral; h | asamblarea particulei virale în reticulul endoplasmatic (ER) și în complexul Golgi; i | formarea de vezicule de transport și maturarea glicoproteinelor; j | fuziunea veziculei și eliberarea virionilor din hepatocit (Figura 7)

Figura 7. Ciclul de viață al VHC

Ciclul de replicare al VHC are loc în hepatocite, leucocite mononucleare, limfocite T și B, fiind considerat un „virus limfotropic”.

La câteva zile după infecția VHC se pot detecta în sânge particulele virale. Anticorpii anti-VHC apar după aproximativ 45-90 zile . Nu se cunoaște exact mecanismul prin care se produc leziunile hepatice, dar se pare că sistemul imunitar al gazdei joacă un rol important în producerea acestora. ARN viral nu se integrează în materialul genetic al gazdei, de aceea, pentru a se menține în organism, virusul trebuie să se replice constant și eficient în celula umană. În ciuda unui răspuns imun umoral și celular multispecific îndreptat împotriva proteinelor structurale și nestructurale, la aprox. 70-85% din pacienți infecția persistă. Sistemul imun trebuie să elimine rapid infecția, înainte ca virusul să aibă timp să dezvolte strategii pentru eludarea răspunsului imun. Replicarea virală persistentă a fost detectată, în special, în hepatocite și în limfocitele periferice . Au fost autori care au studiat la autopsii prezența replicării virale și în alte organe decât ficat (Laskus și colab.), la imunodeprimați (co-infectați HIV/VHC), găsind acest virus și în ganglionii limfatici, pancreas, suprarenale, măduva osoasă, splină. Semnificația clinică a prezenței VHC extrahepatic nu este încă pe deplin elucidată, fiind încă necesare studii mai amănunțite in vivo.

CARACTERISTICILE CLINICE ALE HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

Aspectul clinic al infecției cronice cu VHC are câteva particularități. Hepatita cronică cu VHC este asimptomatică ca și hepatitele cronice în general. În cursul infecției cu VHC pot apărea o serie de manifestări extrahepatice de boală, mult mai frecvente decât cele care pot însoți infecția cronică cu virusul hepatitei B. Aceste manifestări sunt comparabile ca frecvență și amploare cu cele întâlnite în hepatitele autoimune .

Tabloul clinic în hepatita cronică C diferă mult. O parte din pacienți nu prezintă semne sau simptome de boală hepatică, au valori normale ale transaminazelor, iar la puncția biopsie-hepatică (PBH) prezintă un oarecare grad de hepatită (ușoară), aceștia au de obicei un prognostic favorabil. La polul opus, sunt pacienții cu hepatită cronică severă, cu simptome prezente, cu ARN-VHC prezent în ser, sunt pacienții care vor dezvolta ciroză hepatică și stadii finale de boală hepatică. Între aceste două categorii se află majoritatea pacienților, care au câteva simptome (sau sunt asimptomatici), transaminaze ușor sau moderat crescute, ei au un prognostic incert .

Hepatita cronică cu virus C este considerată o boală silențioasă. Deși date recente au arătat că în cursul bolii cronice pot fi infectate până la 50% din hepatocite, simptomele din hepatita cronică C sunt ușoare, nespecifice, intermitente și numai în 10% din cazuri sunt legate de boala hepatică. Ele includ: oboseala, de departe cel mai frecvent simptom descris, disconfort în hipocondrul drept (descris de pacienți ca ”dureri hepatice”), grețuri, scăderea apetitului, dureri musculare și articulare .

Examenul obiectiv în hepatita necomplicată poate fi normal sau poate arăta hepatomegalie, de consistență mai fermă; unii pacienți pot prezenta steluțe vasculare și eritroză palmară. În ciroză, pe lângă oboseala care este mai accentuată, mai apar: slăbiciune musculară, inapetență, grețuri, scădere ponderală, prurit, urini hipercrome, edeme, ascită .

În hepatita C, sunt întâlnite uneori manifestări extrahepatice care pot constitui în 1-2% din cazuri singurele simptome sau semne de boală. Astfel, cel mai frecvent apare crioglobulinemia, care se manifestă prin: senzație de slabiciune, rash cutanat (sub forma de purpură, mai ales la nivelul membrelor inferioare, vasculită, urticarie), dureri articulare, afectare renală (edeme renale), neuropatie (dureri pe traiectul nervilor), sindrom Raynaud, modificări serice (prezența de crioglobuline, factor reumatoid, scăderea complementului seric). Alte manifestări extrahepatice pot fi: glomerulonefrita și porfiria cutanată tardivă .

Incidența manifestărilor extrahepatice ale infecției cronice cu VHC variază între 38% și 74%. Asocierea VHC cu unele manifestări extrahepatice de tip autoimun este frecventă. De aceea, este recomandat ca în toate situațiile in care se diagnosticheaza o boală autoimună să se testeze infecția concomitentă cu VHC .

VHC poate fi considerat cu certitudine agentul etiologic în cazul crioglobulinemiei mixte esențiale, glomerulonefritei membranoproliferative și porfiriei cutanea tarda, pe când pentru alte manifestări: reumatologice, dermatologice, pulmonare, cardiace, endocrinologice, neurologice și hematologice mai sunt necesare studii asupra patogeniei acestora, unele asocieri fiind, poate, simple coincidențe .

Una din explicațiile posibile o reprezintă particularitatea VHC de a fi în același timp un virus hepatotrop și limfotrop. Prin proteina de suprafata E2, VHC se fixează pe un receptor celular (tetraspanina CD81) reprezentat mai ales pe hepatocite și limfocitele B (dar nu și pe limfocitele T), ceea ce conferă infecției cu VHC un caracter ubicuitar. Datorită capacității sale mutagene, el scapă de mecanismele imunologice, dar determină concomitent o stimulare perpetuă a limfocitelor B și T. Va rezulta o incidență crescută a manifestărilor autoimune extrahepatice la bolnavii infectați cronic cu VHC .

Un alt factor decisiv este terenul genetic al gazdei. Pe lângă apartenența la haplotipul HLA ancestral, indivizii ce asociază mai frecvent aceste manifestări sunt mai ales de sex feminin, dupa decada a 4-a de viață .

EVALUAREA BIOLOGICĂ ȘI MORFOPATOLOGICĂ A HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

Din punct de vedere al manifestărilor paraclinice, o particularitate a infecției cronice cu VHC, o constituie titrul oscilant al aminotransferazelor, care la 40-50% dintre pacienți poate rămâne în limitele valorilor de referință. Cronicizarea infecției se caracterizează prin nivele ușor crescute sau normale ale ALT, ARN-VHC detectabil (posibil după o negativare tranzitorie). Până la stadiile finale, boala evoluează în medie 20-40 ani. Coinfecțiile (HIV, VHB) sau comorbiditățile (consumul de alcool), influențează semnificativ evoluția bolii și scurtează acest interval .

6.1 Evaluarea biologică

Se impune în fața unei suspiciuni de hepatită cronică si constă în explorarea funcției hepatice (cele patru sindroame) și investigarea etiologiei ei (Tabelul III) .

Tabelul III. Explorarea funcției hepatice

Stabilirea etiologiei

Primul test pentru determinarea anticorpilor anti VHC a folosit o polipeptidă recombinată derivată din regiunea NS4 a genomului pentru a detecta anticorpii anti C100-3 . La majoritatea pacienților cu hepatită C, anticorpii detectați cu acest test apar după 1-3 luni de la debutul hepatitei acute, dar uneori chiar la un an sau mai mult.

Testele din a doua generație conțin proteine recombinate din miezul nucleocapsidic, C22-3 și din regiunea NS3, C33c (exprimată ca C200 în combinație cu C100-3); aceste teste sunt mai sensibile cu aproximativ 20% și detectează anticorpii anti-VHC cu 30 până la 90 de zile mai devreme, în timpul perioadei de hepatită acută .

A treia generație de teste imunologice, conținând proteine ale regiunii NS5 și care substituie câteva proteine recombinate cu peptide sintetice, pot detecta anti-VHC chiar mai precoce. Pentru că în probele clinice testate pentru anticorpi anti-VHC au fost întâlnite cazuri nespecifice, s-a introdus un test suplimentar de imunologie recombinată (RIBA – Recombinant Immunoblot Assay) .

Deoarece detectarea anticorpilor anti-VHC este insuficientă pentru a identifica toate persoanele infectate cu VHC, cel mai sensibil indicator este prezenta ARN VHC, care necesită o amplificare moleculara prin reacția de polimerizare în lanț (PCR). ARN VHC poate fi detectat în câteva zile de la expunerea la VHC, cu mult înaintea apariției anticorpilor anti-VHC și are tendința de a persista pe parcursul infecției VHC; Totuși, la pacienții cu infecție VHC cronică, în mod ocazional ARN VHC poate fi detectat doar intermitent .

Testele serologice

În practica curentă, depistarea infectiei cu VHC constă în evidențierea prezenței anticorpilor anti-VHC în ser sau plasmă prin metode imunoenzimatice (Enzyme Immuno Assay- EIA) de generația a 3-a, care evidențiază un amestec de anticorpi dirijați împotriva unor epitopi de pe suprafața VHC. În acest scop, se utilizează antigene recombinante pentru a captura anticorpii circulanți. Specificitatea testelor EIA de generația a 3-a este de peste 99%. Sensibilitatea metodei este mai greu de apreciat, deoarece nu există un standard de aur, dar metoda este foarte bună pentru pacienții imunocompetenți .

Deși testele de generația a 3-a folosite în prezent sunt mai sensibile și mai specifice decât cele folosite înainte, sunt totuși posibile rezultate fals-pozitive sau fals-negative. Deseori, este necesară confirmarea infecției fie prin determinarea ARN viral în ser prin teste cantitative sau calitative, fie prin RIBA. Anticorpii anti VHC sunt prezenți la aproape toți pacienții la o lună de la debutul bolii acute (la peste 8 săptămâni de la infecție), la unii bolnavi aceștia pot să apară mai târziu, chiar până la 3 luni de la debutul bolii, virajul serologic de la negativ la pozitiv constituind un criteriu de diagnostic pozitiv de infecție acută cu VHC. În aceste cazuri (anticorpi anti-VHC negativi), dacă se suspectează totuși o infecția acută cu virus C, se recomandă determinarea ARN-VHC, care apare în primele 1-2 săptămâni de la infecție. O altă situație de reacție fals negativă apare în cazul pacienților imunodeprimați (infecție HIV, hemodializați), situație în care, de asemenea se recomandă documentarea infecției cu VHC prin evidențierea ARN-VHC .

Testele de tip RIBA sunt teste complementare care pun în evidență prezența unor anticorpi anti-VHC în serul sau plasma pacienților care prezintă reacții pozitive pentru anticorpii anti-VHC prin metode imunoenzimatice, în absența ARN-VHC. Aceste teste permit diferențierea unor reacțiile fals-pozitive de infecțiile cu virus C vindecate .

Testele sunt considerate pozitive când pun în evidență minimum două proteine și indeterminate când evidențiază o singura proteină. În cazul unei infecții cu VHC vindecate, cu persistența anticorpilor, RIBA va fi pozitiv, pe când în cazul unei reacții EIA fals-pozitive RIBA va fi negativă. Situația de indeterminare necesită supravegherea în continuare prin ARN-VHC .

Determinarea serologică a genotipului este posibilă prin căutarea directă a epitopilor specifici pentru genotip. Metoda Murex VHC de serotipare identifică tipurile 1-6 de VHC, dar nu poate diferenția subtipurile. Totodată pot apare reactivități serologice complexe prin prezența mai multor tipuri de virus la același pacient, prin reactivitate încrucișată sau prin vindecarea după infecția cu un genotip și persistența viremiei cu alt genotip.

Determinarea ARN-VHC

Determinarea calitativă se poate face prin metode PCR sau Transcription Mediated Amplification (TMA). Prin aceste metode, ARN-VHC este extras și transformat prin transcriere inversă într-un lanț dublu-catenar complementar de ADN (cADN). Acesta este procesat printr-o reacție enzimatică ciclică, determinând formarea unui mare număr de copii. Prin PCR, se sintetizează copii de ADN dublu catenar, iar prin TMA copii de ARN monocatenar .

Determinarea calitativă pune în evidență cantități mici de virus. Pragul minim de pozitivitate acceptat în general pentru testele calitative este de 50 UI/mL și are o sensibilitate egală pentru toate genotipurile. Există și metode mai sensibile care pun în evidență cantități foarte mici de virus, dar limita inferioară variază în funcție de metodă .

Determinarea cantitativă a ARN-VHC se face prin tehnici de amplificare a țintei (PCR competitiv sau real time) sau a semnalului prin branched DNA (bDNA). Prin real time PCR, fiecare ciclu de amplificare duce la emiterea unui semnal fluorescent, iar numărul de semnale din ciclu este proporțional cu viremia din proba inițială .

Genotiparea VHC

Deoarece distribuția geografică, evoluția bolii sau răspunsul la terapie sunt legate de diferite genotipuri de VHC, identificarea corectă a acestora constituie un test clinic și epidemiologic. Metoda de referință este reprezentată de secvențierea unor regiuni genomice amplificate prin PCR, urmată de analiză filogenetică. În acest mod se pot identifica noi tipuri și subtipuri virale. Se utilizează în mod curent pentru secvențiere regiunile 5’ UTR, core, E1 și NS5, avînd grade de consevare diferite .

În practica clinică, genotipul poate fi determinat prin kituri comerciale ce analizează direct secvențele regiunii non-codante 5' (Trugene 5'NC HCV genotyping kit, Bayer) sau prin analiza hibridizării inverse, folosind teste specifice de genotip (INNO-LiPA HCV II Immunogenetics sau Versant HCV Genotyping Assay Bayer) .

Alte sisteme fac apel la utilizarea enzimelor de restricție pentru determinarea polimorfismului lungimii fragmentelor de restricție (RFLP). Prin aceaste metode, un fragment de ADN amplificat prin PCR este digerat cu endonucleaze de restricție care recunosc situsuri specifice de clivare pentru fiecare genotip (Xavier, 1998). Prin restricția unor fragmente PCR, amplificate în regiuni ca 5’ UTR sau NS5, se obțin fragmente de diferite lungimi care se vizualizează în gel de agaroză .

Deși toate aceste metode sunt capabile să identifice corect majoritatea genotipurilor, numai secvențierea poate discrimina între diferitele subtipuri. Secvențele obținute sunt aliniate și supuse analizei filogenetice .

Metodele de filogenie moleculară se bazează pe ipoteza conform căreia asemănările între 2 izolate sunt cu atât mai numeroase cu cât între ele există legături de înrudire mai strânse. După compararea secvențelor de acizi nucleici se aplică programe informatice bazate pe modele matematice complexe care permit reconstituirea filogeniei secvențelor. În general, se utilizează 3 categorii de metode: analiza de parcimonie, analiza asemănării maxime și analiza de distanță. Rezultatele sunt vizualizate grafic ca arbori filogenetici în care lungimea brațelor este proporțională cu distanța observată între secvențe. Nici una dintre aceste metode nu este perfectă, fiind necesară testarea mai multor algoritmi. Pentru aprecierea robusteții arborilor și validarea lor se efectueză analize statistice (analiza eșantionării sau bootstrap), care vor estima, printr-o extragere aleatorie a secvențelor studiate, topologia arborelui obținut, exprimată ca numere la încrengătura brațelor .

Probleme puse de infecțiile cu genotipuri multiple

Existența unei coinfecții cu două sau mai multe genotipuri a fost descrisă în particular la hemofilici . Dificultatea de a determina corect aceste genotipuri este de ordin tehnic. Diferitele metode utilizate (RFLP, hibridizarea inversă, serotiparea) nu sunt la fel de sigure ca și PCR specifică tipului viral, dar reprezintă tendințe în creșterea procentului genotipurilor găsite .

6.2 Evaluarea morfologică

Evaluarea unei hepatite cronice se face prin PBH, permițând stadializarea bolii și decizia terapeutică. Ceea ce este oarecum tipic hepatitei cu virus C este prezența leziunilor lobulare, cât și prezența steatozei (chiar în absența alcoolismului). PBH este o tehnică cu invazivitate redusă și cu un risc minim, se efectuează sub control ecoghidat (Figura 8) (la aproximativ 1-2% din cazuri pot apărea: durere intensă în omoplat, hemoperitoneu). Fragmentul bioptic, după fixare și colorare cu hematoxilină-eozină (HE) sau colorații speciale, va fi citit de un anatomopatolog .

Figura 8. Puncția biopsie hepatică

Biopsia hepatică a fost introdusă pentru prima dată în practica clinică în anul 1883, în Germania, de Paul Ehrlich. În 1958, Menghini a raportat pentru prima dată tehnica prin care acul de biopsie rămâne un timp foarte scurt în ficat „one-second needle biopsy in the liver” (folosind acul ce îi poarta numele). Mai târziu, au apărut sistemele automate de biopsie de tip „gun” și folosirea ultrasonografiei pentru ghidarea unei biopsii hepatice. Toate aceste ameliorări au făcut ca biopsia hepatică să permită o evaluare relativ corectă a histologiei hepatice, în așa fel încât biopsia hepatică este considerată „gold” standard-ul evaluării hepatice. Biopsia hepatică, prin volumul fragmentului prelevat, evaluează a 50.000-a parte din volumul hepatic, iar faptul că distribuția fibrozei hepatice este heterogenă în ficat este un lucru cunoscut .

Evaluarea biopsiilor hepatice în hepatitele cu virus C are ca scop :

Confirmarea diagnosticului clinic și serologic

Aprecierea activității necro-inflamatorii și fibrozei

Evaluarea eficacității terapeutice (reducerea cu două puncte a scorului necro-inflamator după terapie)

Excluderea bolilor hepatice având o altă etiologie

Distingerea procesului patogenic prodominant în cazul unei duble etiologii (B+C, alcool + virus hepatitic)

În mod normal, evoluția hepatitei cronice cu VHC este lentă cu modificări inflamatorii minime. Totuși, chiar în formele ușoare, asimptomatice, ale hepatitei cronice C, episoade de activitate inflamatorie marcată asociată cu piecemeal necrosis și bridging porto-central pot accelera evoluția bolii. Din acest motiv, clasificarea tradițională morfologică a hepatitelor cronice și termenul de “hepatită cronică persistentă” și-au pierdut semnificația predictivă, mai ales în cazul hepatitei C .

Caracteristici histopatologice ale hepatitei cronice VHC

Afectarea hepatică cronică este caracterizată prin prezența unor foliculi limfoizi în spațiul port, afectarea ductelor biliare, dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory, alături de un proces necroinflamator portal, periportal sau lobular și identificarea imunohistochimică a ARN VHC în hepatocitele infectate .

Diagnosticul histopatologic al hepatitei cronice cu VHC se bazează pe evaluarea separată a tracturilor portale, a interfeței mezenchim-parenchim, în special în regiunea periportală și parenchimul lobular. Limfocitele sunt celulele inflamatorii predominante în hepatitele cronice. Inflamația limfocitară care este în mare măsură limitată la tracturile portale, așa-numita “hepatită portală” carcaterizează o hepatită cronică fără tendință de progresie în mometul biopsiei hepatice .

Inflamația periportală – inflamația limfocitară – se extinde de la nivelul interfeței mezenchim-parenchim în parenchimul periportal determinând piecemeal necrosis. Aceasta poate fi definită ca o degenerare numai a hepatocitelor sau a unor mici grupuri de celule hepatice datorită contactului strâns cu limfocitele, cu predominanță limfocitelor CD8+ supresoare și a celulelor T citotoxice. Piecemeal necrosis determină o distrucție progresivă a parenchimului hepatic periportal și periseptal, urmată de fibroză. Acest model de inflamație corespunde unei hepatite cronice active .

Figura 9. Stadializarea leziunilor hepatice în concordanță cu scorul METAVIR

În hepatitele cronice cu activitate inflamatorie minimă se pot observa doar una sau câteva zone mici de piecemeal necrosis în jurul unui singur tract portal. Piecemeal necrosis la mai puțin de 50% din circumferința majorității tracturilor portale indică activitate inflamatorie moderată .

Inflamația lobulară predomină în hepatitele acute și cronice incipiente. În inflamația lobulară, degenerarea edematoasă și necrozele litice și acidofile hepatocitare sunt răspândite în întreg parenchimul lobular. În contrast cu necrozele acidofile (corpi Councilman), resturile litice ale celulelor hepatice sunt fagocitate imediat de celulele mononucleare inflamatorii. Inflamația lobulară afectează celule izolate sau arii confluente ale parenchimului central, nu influențează evoluția hepatitelor .

Necrozele confluente care leagă tracturile portale și venulele terminale sunt caracteristica dominantă în hepatitele cronice active severe. Acestea determină fibroză septală porto-centrală și apariția vaselor de șunt care sunt matricea relevantă pentru evoluția spre ciroză (Figura 9). Accelerarea evoluției unei forme ușoare sau moderate de hepatită cronică prin episoade inflamatorii intens active cu bridging necrosis porto-centrale se consideră a fi un mecanism patogenic important în dezvoltarea cirozei hepatice, mai ales în hepatita cronică cu VHC. Aceste episoade pot fi rezultatul unor modificări ale imunității gazdei, variabilității genomului VHC sau a cofactorilor hepatotoxici .

Fibroza, rezultată în urma unei activități necroinflamatorii progresive, este un alt element important în diagnosticul histopatologic al hepatitelor cronice. Piecemeal necrosis determină în timp fibroză periportală și periseptală incompletă. Extinderea fibrozei septale determinate de piecemeal necrosis și bridging necrosis confluente duce la ciroză incompletă și completă cu transformarea nodulară a parenchimului hepatic. Ciroza hepatică reprezintă cea mai avansată formă de fibroză hepatică .

Corpii Mallory pot fi evidențiați și în hepatita cronică cu VHC în 9% până la 17% din cazuri prin metode de colorație uzuale. Spre deosebire de boala hepatică alcoolică, sunt localizați în hepatocitele periportale .

Pentru evaluarea leziunilor histopatologice, se utilizează un scor de cuantificare pentru leziunile de tip necroinflamator (grading) și un scor de cuantificare pentru cele de tip fibrotic (staging). Evaluarea activității inflamatorii a fost inițial stabilită prin indicele Knodell. Scheuer și alții au propus sisteme alternative de clasificare ce arată gradul activității inflamatorii în conformitate cu locul injuriei: portal, periportal și lobular .

Scorul KNODELL

Reprezintă cel mai utilizat sistem alături de scorul METAVIR, apreciază activitatea histologică prin cuantificarea a 4 modificări lezionale majore, atribuind un scor de la 0 la 10 pentru necroza periportală cu sau fără necroză în punte și un scor de la 0 la 4 pentru modificările degenerative intralobulare și necroză focală, inflamația portală și pentru fibroză (Tabelul IV) .

Tabelul IV. Componentele indicilor de activitate histologică pentru scorul KNODELL

Cuantificarea leziunilor care compun scorul KNODELL în cazul celor 4 modificări lezionale majore se efectuează conform tabelului de mai jos (Tabelul V):

Tabelul V. Scorul KNODELL

Scorul KNODELL este criticabil deoarece:

Adiționează scorului lezional de necroză un scor de fibroză (fibroza reprezentând consecința necrozei).

Are o elasticitate prea mare deoarece cuantificarea nu se face din treaptă în treaptă, ci “sare” de la 1 la 3.

Acordă un punctaj similar unor modificări lezionale cu semnificație histopatologică și mai ales prognostică diferite.

În prezent, se impune orientarea spre o evaluare separată a gradării și a stadializării. Gradarea (gradingul) evaluează activitatea necroinflamatorie în funcție de extinderea sa fără a se lua în considerare fibroza (stagingul).

Evaluarea activității inflamatorii a fost inițial stabilită prin indicele Knodell. Scheuer și alții au propus sisteme alternative de clasificare ce arată gradul activității inflamatorii în conformitate cu locul injuriei: portal, periportal și lobular (Tabelul VI) .

Tabelul VI. Sistemul Scheuer pentru scorul inflamator și fibroză

Conform gradului lezional HAI Desmet, scorul se poate modifica în funcție de activitatea lezională (Tabelul VII) :

Tabelul VII. Gradarea lezională în funcție de HAI Desmet

Scorul METAVIR

Reprezintă o grilă în care activitatea necroinflamatorie (A) și fibroza (F) sunt cuantificate separat. Gradul fibrozei orientează asupra severității acestei afectări și a evoluției cirogene. Scorul METAVIR este folosit pentru evaluarea fibrozei și activității necroinflamatorii hepatice la pacienții cu hepatopatie cronică (în special în hepatita virală C) la care se practică biopsie. Scorul METAVIR cuprinde 2 sisteme de gradare: a inflamației (A) și a fibrozei (F) (Tabelul VIII) .

Tabelul VIII. Scorul METAVIR

Tabelul IX. Corespondența grading și staging cu descrierea concisă a HC

6.3 Metode neinvazive utilizate în evaluarea hepatitei cornice cu virus C

Testele neinvazive pentru evaluarea severitații hepatopatiilor cronice reprezintă o alternativă interesantă, care este evaluată tot mai mult în ultimii ani, cu scopul de a înlocui biopsia hepatică. După anul 2000, testele noninvazive predictoare ale histologiei au fost evaluate tot mai mult, în special în hepatita cronică virală C, iar mai recent și în hepatita cronică virală B sau NASH sau hepatopatia cronică colestatică .

Elastografia unidimensională tranzitorie hepatică cu Fibroscan®

Metoda introdusă de firma Echosens din anul 2003 în studiul neinvaziv al fibrozei hepatice a fost validată de-a lungul timpului prin numeroase studii, în ceeace privește concordanța cu rezultatele puncției hepatice, atât în cazul hepatitei cronice cu virus C, cât și în cazul hepatitei cronice cu virus B. Tehnica constă în măsurarea elasticității țesutului hepatic cu ajutorul unei sonde speciale cilindrice care, în afară de emiterea ultrasunetelor produce și o vibrație (undă mecanică) ce se propagă prin ficat. Cu ajutorul fasciculului de ultrasunete este măsurată viteza de propagare a undei mecanice prin ficat (deformare), aceasta fiind ulterior convertită în kilopascali (kPa – elasticitate) (Figura 10) .

Figura 10. Fibroscan®

Undele reflectate de țesutul hepatic sunt preluate de transducer, iar viteza undelor este proprtionala cu duritatea țesutului hepatic (Figura 11). Metoda de evaluare este total indoloră și durează câteva minute. Determinarea elasticitații tisulare se face pe o profunzime hepatică de circa , utilizându-se un diametru de evaluare de (ceea ce permite evaluarea unui eșantion de aproximativ 500 de ori mai mare decât prin biopsie hepatică). Echipa lui Foucher a evaluat o regiune hepatică cu o lungime de și cu un diametru de , astfel că volumul de ficat evaluat este egal cu a 500-a parte din ficat .

Cu cât duritatea organului este mai crescută, cu atât viteza de propagare este mai mare. Transformarea din kPa în grade de fibroză METAVIR se face pe baza unor grafice de corespondență puse la dispoziție de către producător, sau, în diverse centre, pe rezultate ale unor studii sau metaanalize, neexistând încă un consensclar în ceea ce privește limitele cut-off pentru diversele grade .

Figura 11. Principul elastografiei efectuată cu Fibroscan®

Rezultatul examinării reprezintă o medie a 10 testări succesive (validate de aparat) și se exprimă după urmatoarea scală (Tabelul X) :

Tabelul X. Gradul de fibroză determinat cu Fibroscan® corelat cu scorul METAVIR

Criteriile de validare ale elastografiei: IQR<30% din rezultatul final, rata de succes minim 60%, minimum 10 măsurători valide. Valoarea predictivă este de circa 80% pentru F2, 90% pentru F3 și 95-97% pentru F4 .

Sonoelastografia

A fost introdusă de Hitachi (Hitachi Real-Time Tissue Elastography), reprezintă o nouă modalitate ecografică pentru determinarea in timp real a elasticității tisulare. Elasticitatea este determinată pe baza răspunsului la o presiune (impuls) realizată cu sonda, este calculată și prezentată într+o manieră color suprapusă unveil imagini de ecografie convențională în modul B. Cu cât structura tisulară este mai dură, cu atât culoarea țesutului evaluat este mai albastră. Țesuturile mai elastice vor apărea în roșu .

Elastografia în “timp real” de la Siemens folosește o tehnologie diferită ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) și aplicația “Virtual Touch™ tissue imaging”, prin care impulsul (care va interoga proprietățile elastice ale țesutului) este generat de sonda ecografică, dispărând astfel factorul subiectiv al presiunii generate cu transducerul, așa cum se întâmplă la metoda Hitachi .

Elastografia RMN

Este o metodă relativ recentă, propusă pentru evaluarea fibrozei hepatice la pacienții cu hepatopatii cronice. Utilizează unde de joasă frecvență (65 Hz), transmise în ficat printr-un transducer plasat în spatele pacientului. Astfel se realizează o „hartă” a elasticității și respectiv a vâscozității hepatice .

Comparând elastografia RMN cu biopsia hepatică la un lot de 25 de pacienți, grupul lui Huwart a găsit următoarele corelații :

Tabelul XI. Gradul de fibroză determinat cu elastografia RMN corelat cu scorul METAVIR

FibroTest® și ActiTest®

Testul a fost patentat în anul 2001 de către o echipă de la Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, în urma cumulării datelor a 339 de pacienți. FibroTest® a fost validat luându-se ca referință puncția-biopsie hepatică, pe un important număr de pacienți cu hepatită cronică cu VHC (n=4.600) și utilizat în practica clinică la peste 350.000 de pacienți .

FibroTest® permite aprecierea gradului de fibroză, ActiTest® stabileste gradul de activitate necro-inflamatorie la pacienti cu hepatita virala cronica B sau C, fiind considerate o alternativă viabilă la puncția biopsie hepatică în cazul pacienților cu boli hepatice cronice .

FibroTest® utilizează 5 markeri serici: α2-macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, gama-glutamil transpeptidaza (GGT), bilirubina totală, care introduși într-un algoritm permit calcularea unui scor statistic de fibroză și împreună cu ALT, activitate necro-inflamatorie pentru ActiTest®. Rezultatele obținute sunt ajustate în funcție de sexul și vârsta pacientului atât pentru FibroTest® cât și pentru ActiTest® .

Interpretarea rezultatului FibroTest®:

Rezultatul FibroTest este un scor de la 0 la 1, proporțional cu severitatea fibrozei, fiind prezentat sub o formă similară clasificării METAVIR (de la F0 la F4). Pentru facilitarea interpretării vizuale, rezultatul este obligatoriu însoțit de un grafic în culori, pe trei clase de severitate (Figura 12):

verde (minimă sau absentă)

portocaliu (moderată)

roșu (importantă)

Figura 12. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru FibroTest®

Scorul FibroTest poate fi convertit în stadiile corespunzătoare celor mai utilizate trei clasificări histologice (METAVIR, Knodell și Ishak) (Tabelul VI).

Tabelul XII. Conversia scorului FibroTest® în stadii după cele mai utilizate trei clasificări histologice (METAVIR, Knodell și Ishak)

Interpretarea rezultatului ActiTest®:

Rezultatul ActiTest este un scor de la 0 la 1, proporțional cu importanța activității necrotico-inflamatorii, fiind prezentat și sub o formă similară clasificării METAVIR (de la A0 la A3). Pentru facilitarea interpretării vizuale, rezultatul este obligatoriu însoțit de un grafic în culori, pe trei clase de severitate (Figura 13) :

verde (minimă sau absentă)

portocaliu (moderată)

roșu (importantă)

Figura 13. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru ActiTest®

Conversia scorului ActiTest în grade după cele mai utilizate trei clasificări histologice (METAVIR, Knodell și Ishak) (Tabelul VII) :

Tabelul XIII. Conversia scorului ActiTest® în stadii după cele mai utilizate trei clasificări histologice (METAVIR, Knodell și Ishak)

FibroMax®

Dezvoltat de BioPredictive, constituie o combinație de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest®, ActiTest®, SteatoTest®, NashTest® si AshTest®, utile în evaluarea fibrozei, steatozei și modificărilor necro-inflamatorii ale ficatului. Rezultatele testelor se obțin cu ajutorul unui algoritm care include atât valorile unor markeri serici specifici: α2-macroglobulina, haptoglobulina, apolipoproteina A1, GGT, bilurubina totală, ALT, AST, glicemie, trigliceride, colesterol, cât și vârsta, sexul, greutatea și înălțimea pacientului .

Steatoza hepatică reprezintă o acumulare de trigliceride în hepatocite. Scorul de steatoză este construit plecând de la procentul de hepatocite încărcate cu steatoză citoplasmatică și variază de la 0 la 100% .

Activitatea necrotico-inflamatorie: steato-hepatita alcoolică (ASH)

Activitatea (sau gradul) evaluează importanța leziunilor de necroză hepatocitară, de infiltrat cu polinucleare, de balonizare hepatocitară și prezența corpilor Mallory. Scorul pentru ASH evaluează activitatea după o clasificare în 4 grade :

H0: fără steato-hepatită alcoolică

H1: steato-hepatită alcoolică minimă

H2: steato-hepatită alcoolică moderată

H3: steato-hepatită alcoolică severă

AshTest® evaluează prin aceeași analiză de sânge gradul de activitate necrotico-inflamatorie determinată de alcool prin combinarea markerilor utilizați pentru determinarea FibroTest® și ActiTest® cu TGO. AshTest® a fost validat folosind ca referință puncția-biopsie hepatică pe 224 subiecți .

Interpretarea rezultatului pentru AshTest®Rezultatul AshTest® este un scor de la 0 la 1, proporțional cu importanța activității (de la H0 la H3). Pentru facilitarea interpretării vizuale, rezultatul este obligatoriu însoțit de un grafic în culori, pe trei clase de severitate (Figura 14) :

verde (minimă sau absentă)

portocaliu (moderată)

roșu (importantă)

Figura 14. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru AshTest®

Conversia AshTest® în grade de activitate necro-inflamatorie se efectuează conform tabelului (Tabelul VIII) :

Tabelul XIV. Conversia scorului AshTest® în grade de activitate necrotico-inflamatorie

Activitatea necrotico-inflamatorie: steato-hepatita non alcoolică (NASH)

Activitatea (sau gradul) evaluează importanța leziunilor inflamatorii lobulare, de balonizare a hepatocitului și necroză. Scorul pentru NASH evaluzează activitatea după o clasificare diagnostică consensuală în 3 categorii pornind de la un scor care combină steatoza, necroza și inflamația țesutului hepatic (Tabelul IX) .

Tabelul XV. Scorul NAS al lui Kleiner

NashTest® evaluează prin aceeași analiză de sânge, activitatea necrotico-inflamatorie de origine metabolică. NashTest® combină markerii serici din FibroTest®-ActiTest®, la care se adaugă TGO, colesterolul total, trigliceridele, glicemia à jeun, ajustate cu greutatea și înălțimea. NashTest® a fost validat pe 267 subiecți, folosind ca referință puncția-biopsie hepatică .

Interpretarea rezultatului pentru NashTest®

Rezultatul NashTest® este un scor în 3 categorii: fără NASH, NASH posibilă și NASH certă. Pentru facilitarea interpretării vizuale, rezultatul este obligatoriu însoțit de un grafic în culori, pe trei clase de severitate (Figura 15):

verde: fără NASH

portocaliu: NASH posibilă

roșu: NASH certă

Figura 15. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru NashTest®

Raportul AST-ALT

În mod normal, acest raport are valoarea apropiată de 0,8. Unele studii au sugerat că un raport supraunitar ar fi sugestiv pentru ciroză, dar datele nu au fost confirmate în totalitate .

Indicele APRI

Se calculează conform formulei : APRI = [(AST/LSN)X100]/Nr. trombocite x 109/L

Unde LSN reprezintă limita superioară a normalului pentru trombocite.

O metaanaliză recentă a demonstrat că pentru o valoare cut-off de 0,5 indicele APRI a avut o sensibilitate de 81% și o specificitate de 50% în discriminarea fibrozei semnificative (F≥2 METAVIR), iar pentru o valoare cutt-off de 1, sensibilitatea și specificitatea pentru predicția cirozei au fost de 76%, respectiv 71% .

Numărul trombocitelor

Trombocitopenia este o complicație recunoscută a cirozei hepatice, fiind în general secundară hipersplenismului. Pentru o valoare cutt-off de 150 x 109/L, numărul trombocitelor a avut o valoare predictivă pozitivă de 90% pentru prezența cirozei, în timp ce valori mai mari de 150 x 109/L, au avut o valoare predictivă negativă de 90% pentru absența cirozei .

TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

7.1 Măsuri generale

Regimul de viață al unui bolnav cu hepatită cronică C este apropiat de cel al unui individ normal. Activitatea fizică ușoară (mișcarea) nu va fi contraindicată. În formele ușoare și moderate, bolnavul poate să își continuie activitatea profesională, mai ales în meserii fără eforturi fizice deosebite. Se va contraindica în mod absolut consumul de alcool, datorită efectului sinergic hepatotoxic. Dieta este apropiată de cea a individului normal, recomandându-se aport suficient de proteine, vegetale și fructe. Administrarea de medicamente va fi evitată pe cât posibil, din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente. Medicamentele hepatotrope nu modifică evoluția bolii și nu au efect antiviral.

7.2 Medicația antivirală

În prezent cea mai recomandată terapie pentru tratamentul infecției cronice cu VHC este combinația PegInterferon alfa cu Ribavirină. Alegerea acestui regim a fost bazată pe rezultatele a 3 studii clinice, care au demonstrat superioritatea acestei combinații de tratament față de tratamentul standard cu alfa-interferon și Ribavirină. Deși nu se pot compara direct, aceste studii au definit câteva componente cheie ale terapiei, și anume: doza adecvată de medicamente, durata optimă de terapie și nevoia unui regim diferit la pacienții cu genotipurile 2 și 3 .

Conform legislației române, criteriile de administrare a tratamentului antiviral în hepatita cronică cu VHC sunt: infecție cu VHC mai veche de 6 luni, ARN VHC pozitiv, transaminaze normale sau crescute, leziuni histologice de hepatită cronică activă, scor METAVIR A ≥ 2, F ≥ 1, ISHAK ANI ≥ 6 și F ≥ 1, ciroză hepatică compensată (Child-Pugh A) .

Schemele de tratament administrate în România, unde genotipul 1b este dominant (peste 99%) sunt prezentate în Tabelul XVI și XVII .

Monoterapia cu PegInterferon (alfa-2a 180 µg/ săptămână sau alfa-2b 1,5 µg/ kg/ săptămână), este indicată numai în caz de contraindicații pentru Ribavirină sau reacții adverse la Ribavirină .

Tabelul XVI. Schema de tratament cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină

Tabelul XVII. Schema de tratament cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină

Interferonul se administrează injectabil subcutan (o singură injecție/săptămână), iar efectul lui este atât antiviral cât și imunomodulator.

Interferonii au și alte actiuni biologice :

stimulează activitatea limfocitelor T citotoxice;

stimuleză diferențierea și maturarea limfocitelor B;

activează macrofagele și cresc capacitatea bactericidă și tumoricidă a acestora;

cresc raportul limfocite T helper / T supresor și nivelul seric al TNF α și IL 1;

reglează diferențierea celulară;

favorizează acțiunea dintre limfocit și hepatocit putând produce în unele situații exacerbarea afecțiunii hepatice (cu Kumagai);

opresc fibroza hepatică prin reducerea multiplicării virale și scad inflamația hepatică prin inhibiția activitații fibroblaștilor;

În terapia hepatitei cronice cu virus C, IFN inhibă replicarea virală prin blocarea transcripției genice și a transducerii, fără a modifica metabolismul celular .

S-a demonstrat că celulele Th1 CD4+ producătoare de IFN y, IL2 și TNF α sunt responsabile de imunitatea mediată celular. În contrast, celulele Th2 produc predominant IL4, IL5 și IL10 și mediază răspunsul imun umoral prin efectul lor asupra limfocitelor B .

Caracteristicile pegInterferonilor sunt prezentate în Tabelul XVIII :

Tabelul XVIII. Caracteristicile PegInterferonilor

În afară de farmacocinetica și dimensiunile moleculelor de PegInterferon, un factor important care influențează răspunsul la tratament este doza de Ribavirină, care trebuie menținută peste un minim de 10,6 mg/ kg/ zi, mai ales în primele 3 luni de tratament .

Factori predictivi de răspuns la terapie:

Numeroase cercetări clinice au avut drept scop anticiparea răspunsului la terapia antivirală. Este demonstrată prezența unor factori virali care anticipează răspunsul pacienților la terapia antivirală. Astfel, genotipul viral și încărcătura virală reprezintă principalii factori care influențează rata de succes a tratamentului .

Pacienții infectați cu VHC cu genotip 1 și 4 sunt considerați ca fiind mai dificil de tratat față de cei infectați cu genotip 2 sau 3 .

Pacienții cu încărcătură virală preterapie mai mică de 1 x 106 UI / mL reprezintă un factor bun de răspuns la tratament. Scăderea precoce a încărcăturii virale este asociată cu un procent mai crescut de răspuns viral susținut (RVS), în timp ce lipsa răspunsului precoce determină scăderea șanselor de răspuns susținut .

Fibroza moderată, absența cirozei constituie factori favorabili de răspuns la terapie. Gradul crescut al fibrozei portale influențează în mod nefavorabil rata normalizării transaminazelor serice în timpul terapiei. Pacienții care au prezentat histologic piecemeal necrosis accentuat și număr mic de foliculi limfoizi au înregistrat pe perioada tratamentului valori crescute ale transaminazelor serice chiar și după negativarea viremiei serice .

Alți factori predictivi de răspuns la tratament sunt reprezentați de vârsta pacientului (răspuns bun prezintă pacienții tineri) și calea de transmitere a infecției (alta decât cea posttransfuzională). Pacienții tineri cu transmitere a bolii pe cale intravenoasă (prin injectare de droguri) prezintă un răspuns bun la terapie fiind, de regulă, infectați cu genotipul viral 2 sau 3 .

Pe lângă factorii menționați anterior, regimul terapeutic și aderența pacientului la terapie reprezintă factori importanți în determinarea ratei de răspuns viral susținut .

Un rol important în răspunsul la tratament se pare că îl joacă variabilitatea regiunii E1 (hipervariabilitatea regiunii E1) care este dependentă de genotip și/sau de încărcătura virală. La pacienții responsivi la tratament pe termen lung (cei cu RVS) variabilitatea tulpinii infectante este mai redusă decât cea prezentă la pacienții non-responsivi .

Factorii nesemnificativi în aprecierea răspunsului la terapie sunt reprezentați de: rasă, greutate corporală, suprafața corporală, sexul .

Factorii care scad eficiența terapiei sunt reprezentați de :

– incărcătură virală crescută (peste 2 x 106 copii/ml);

– genotipul 1 (subtipul 1b) sau 4;

– leziuni histopatologice avansate la PBH;

– infecție mai veche de 5 ani;

– ciroză instalată, decompensată;

– fier hepatic crescut;

– mutante rezistente la interferon;

– steatoză hepatică.

Eficiența terapiei antivirale:

Tratamentul este considerat eficient dacă s-a obținut dispariția viremiei și normalizarea transaminazelor serice la sfarșitul tratamentului și la 6 luni dupa încheierea terapiei. Eficiența se apreciază pe baza: răspunsului biochimic, răspunsului virusologic și a răspunsului histologic .

Răspunsul biochimic se apreciază prin determinarea transaminazelor serice (ALT) în timpul tratamentului și în primele 6 luni postterapie, valorile acestora fiind în limite normale.

Răspunsul virusologic este apreciat în funcție de nivelul viremiei în timpul și post-tratament. Astfel, au fost definite următoarele tipuri de răspuns :

răspuns viral susținut (SVR) un pacient a cărui viremie rămâne nedetectabilă la 6 luni de la oprirea tratamentului

răspuns viral precoce (EVR), viremie nedetectabilă sau scăderea cu minimum 2 log10 a nivelului viremiei după 12 săptămâni de tratament în comparație cu viremia ințială

răspuns viral rapid (RVR), viremie nedectabilă după 4 săptămâni de tratament

răspuns viral lent, scăderea cu minimum 2 log10 a nivelului viremiei după 12 săptămîni de tratament, în comparație cu viremia ințiala, fără să devină nedetectabilă, cu viremie nedetectabilă la 24 săptămâni de tratament

răspuns la sfârșitul terapiei (ETR), viremie nedetectabilă la sfârșitul terapiei

răspuns parțial, deși viremia a scăzut pe parcursul tratamentului (de exemplu cu mai mult de 2 2 log10) nu este aviremic

nonresponder, individ la care viremia rămâne la niveluri constante pe tot parcursul terapiei

„relapser”, individ aviremic la sfârșitul terapiei prezintă creșterea nivelului viremiei după întreruperea tratamentului

“breakthrough”, viremia devine detectabil în cursul tratamentului, după ce a fost, la un moment dat, nedetectabilă

Răspunsul histologic constă în diminuarea scorului necroinflamator hepatic cu cel puțin 1 punct în scorul METAVIR și cu cel puțin 2 puncte în scorul Knodell între PBH pre și post tratament. Ameliorarea histologică este net superioară în cazul tratamentului cu durata de 48 săptămâni, fața de cel de 24 săptămâni .

Conform ghidurilor AASLD, indicație fermă de tratament au pacienții cu infecție dovedită cu VHC (cu viremie detectabilă), cu vărsta : 18 ani, cu ALT crescut, cu leziuni histologice cel puțin moderate (F ≥ 2 METAVIR), cu boală hepatică compensată (bilirubină totală < 1,5 g/ dl; INR < 1,5; albumine > 3,4 g/ dl; trombocite > 75 000/mm3, fără istoric de ascită sau encefalopatie .

Contraindicații ale terapiei antivirale :

boli hepatice nonvirale: boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de α1 antitripsină, hepatitele autoimune, ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă, steatoza hepatică nonalcoolică și alcoolică, hepatita medicamentoasă;

hipersensibilitatea la substanța activă sau excipienții produsului;

transplant hepatic, cardiac sau renal în antecedente;

boli pulmonare cronice cu insuficiența respiratorie severă;

disfuncție hepatică severă sau ciroză hepatică decompensată cu icter, tulburări severe de coagulare, hipersplenism hematologic sau complicații ca: hemoragii variceale, ascită, encefalopatie porto-sistemică;

afecțiuni cardiovasculare instabile sau necontrolate în ultimele șase luni: angina pectorală instabilă sau agravată, infarct miocardic recent, insuficiența cardiacă, tulburări majore de ritm cardiac, pacienți operați pe cord aflați în tratament anticoagulant cronic, purtători de stenturi coronariene sau de proteze valvulare;

hemoglobinopatii: talasemia, siclemia;

afecțiuni hematologice: anemie hemolitică autoimună, anemia aplastică, purpura trombocitopenică idiopatică;

boli mediate imun ca: rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliartrita reumatoidă;

nefropatii cronice cu insuficiență renală;

diabet zaharat decompensat;

boli psihice sau distimii curente, mai ales depresie;

traumatism cranio-celebral în antecedente la care a existat pierdere de cunoștință îndelungată și/sau convulsii, precum și tratament cronic anticonvulsivant;

femei insărcinate sau care alăptează;

prezența insuficienței hepatice: albumină sub 3g%, icter colestatic, indice Quick sub 60%;

citopenie marcată: leucopenie sub 3.000/mm3, trombocitopenie sub 100.000/mm3, anemie (Hb sub 9,5 g/dL);

disfuncție tiroidiană netratată (anticorpi anti microzomi tiroidieni prezenți);

vârste extreme: nou născuți și copii sub 3 ani (interferonul conține alcool benzilic) și vârstnici peste 65 de ani.

Efecte secundare ale terapiei antivirale

Principalele efecte adverse ale tratamentului cu PegInterferon sunt: sindromul pseudogripal, simptome digestive, psihiatrice, reacții la locul injecției, căderea părului; tulburări hematologice uneori severe, tiroidită .

Principalele efecte adverse ale Ribavirinei sunt: anemia hemolitică, teratogenicitatea, tuse și dispnee, rash cutanat și prurit, insomnie, anorexie .

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Scopul studiului a fost de a evalua răspunsul viral susținut la pacienții naivi cu hepatită cronică VHC tratați cu regim standard de PegInterferon și Ribavirină.

Material și metodă

2.1 Pacienți

Studiul a fost unul retrospectiv, incluzând pacienți din două centre aparținând Universității de Medicină și Farmacie Timișoara: Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie și Clinica de Boli Infecțioase. Pacienții au urmat tratament standard pentru hepatita cronică C, în perioada 2008-2012.

Criteriile de includere în studiu coincid cu criteriile de administrare ale tratamentului antiviral în hepatita cronică cu VHC:

infecție dovedită cu VHC (cu viremie detectabilă)

vărsta > 18 ani – ≤ 65 ani, > 65 ani la pacienții cu stare biologică bună și fără co-morbidități semnificative

ALT crescut

leziuni histologice cel puțin moderate (F ≥ 2 METAVIR)

boală hepatică compensată (bilirubină totală < 1,5 g/ dL; INR < 1,5; albumine > 3,4 g/ dL; trombocite > 75 000/ mm3)

fără istoric de ascită sau encefalopatie

la care se adauga:

infecție cu VHC mai veche de 6 luni

pacienți naivi

indici hematologici și biochimici acceptabili (Hb ≥ 13 g/ dL la b[rbați și respectiv 12 g/ dL la femei, număr absolut de neutrofile ≥ 1500 / mm3, creatinină serică ≤ 1,5 mg/ dL

viremie determinată prin PCR la 24 de săptămâni de la terminarea tratamentului

Criteriile de excludere din studiu, se suprapun peste contraindicațiile terapiei antivirale:

coinfecție VHB

alte cauze de hepatopatie cronică diagnosticate prin teste serologice specifice, biopsie hepatică sau testare genetică (CBP, hemocromatoza, boala Willson, HAI, etc.)

boli autoimune a căror evoluție poate fi exacerbată de PegInterferon și Ribavirină

disfuncție tiroidiană netratată sau necontrolată medicamentos

boală concomitentă cardiacă, pulmonară, renală semnificativă clinic, diabet zaharat necontrolat

antecedente sau boală psihiatrică severă

transplant de organ parenchimatos (rinichi, inimă sau plămân)

consum de droguri

consum regulat de alcool mai mult de 20 g/ zi la femei, respectiv 30 g/ zi la bărbați

sarcină sau lactație

refuzul utilizării contracepției în timpul tratamentului și 6 luni de la sfârșitul lui

indici hematologici și biochimici alterați (leucocite < 3000/ mm3, neutrofile < 1500 / mm3, hemoglobină < 12 g/ dL la femei, respectiv 13 g/ dL la bărbați)

Puncția biopsie hepatică a fost efectuată conform metodologiei standard, iar interpretarea histopatologică a fragmentului de biopsie s-a făcut conform scorului KNODELL. Atunci când pacientul a refuzat efectuarea puncției hepatice, evaluarea fibrozei hepatice s-a efectuat cu metode neinvazive: Fibroscan®, FibroTest®, ActiTest®. În cazul măsurătorilor efectuate cu Fibroscan®, elasticitatea (kPa) obținută a fost convertita în scor METAVIR, iar în cazul FibroTest® și FibroMax®, scorul obținut a fost de asemenea convertit în scor METAVIR.

2.2 Regimuri terapeutice

Regimurile terapeutice administrate au fost în concordanță cu legislația română și cu criteriile de administrare ale tratamentului antiviral în hepatita cronică cu VHC ținând cont de faptul că genotipul 1b, este cel mai frecvent în Romania.

Pe parcursul tratamentului, a fost urmărit răspunsul viral precoce (EVR/viremie nedetectabilă sau scăderea cu minimum 2 log10 a nivelului viremiei după 12 săptămâni de tratament), în comparație cu viremia inițială. Dacă pacienții nu au prezentat răspuns viral precoce, au fost declarați non-responderi și tratamentul a fost întrerupt, deoarece șansa de a obține un răspuns viral susținut este minimă în aceste condiții (0%, respectiv 3% în 2 studii de referință).

Pacienților cu răspuns viral parțial după 12 săptămâni de tratament (care au prezentat o scădere a viremiei cu cel puțin 2 log10 față de viremia inițială, dar care nu erau aviremici) le-a fost determinată viremia și după 24 săptămâni de tratament. Pacienții aviremici la acest moment au continuat terapia până la 48 de săptămâni, iar cei care aveau în continuare viremie detectabilă au fost declarați non-responderi și au întrerupt tratamentul.

La 24 de săptămâni de la sfârșitul terapiei pacienților le-a fost determinată viremia, fiind declarați ca având răspuns viral susținut (SVR), pacienții aviremici după 12, respectiv 24 de săptămâni de tratament, a căror viremie este nedetectabilă și la 24 de săptămâni post-terapie.

Înainte de inițierea terapiei, pacienții au fost evaluați din punct de vedere psihiatric și al funcției tiroidiene, iar lunar li s-a efectuat hemoleucograma si transaminazele.

Ulterior, la fiecare 12 săptămâni pacienților li s-a determinat nivelul TSH și au fost evaluați din punct de vedere psihiatric pentru a diagnostica posibilele efecte adverse care ar necesita intervenție terapeutică sau care ar putea determina modificarea dozelor.

Dozele de PegInterferon și Ribavirină au fost ajustate astfel încât nivelul hemoglobinei să fie menținut peste 9 g/ dL, numărul absolut al neutrofilelor să fie mai mare decât 750/ mm3 și numărul trombocitelor să fie menținut peste 75 000/mm3.

Analiza statistică

Datele obținute de la pacienți au fost colectate într-un fișier Microsoft Excel. Pentru analiza statistica a variabilelor cantitative am calculat valoarea medie si deviatia standard, iar pentru variabilele calitative am calculat procentele. Analiza statistica s-a efectuat utilizand programele Microsoft Excel 2007 și GraphPad Prism. Am comparat rata SVR din grupul tratat cu PegInterferon alfa-2a cu cea din grupul tratat cu PegInterferon alfa-2b.

Rezultate

3.1 Pacienți

Lotul de studiu a inclus 500 pacienți naivi cu Hepatită cronică VHC. Dintre aceștia 315 (63%) au fost femei și 185 (37%) au fost bărbați (Figura 16).

Figura 16. Repartiția în funcție de sex a lotului de studiu

Cât despre vârsta pacienților luați în studiu 2 (0,4%) au avut sub 20 de ani, 17 (3,4%) au avut între 20-29 de ani, 38 (7,6%) au avut între 30-39 de ani, 92 (18,4%) au avut între 40-49 de ani, 183 (36,6%) au avut între 50-59 de ani și 115 (23%) au avut între 60 și 65 de ani și 53 (10,6%).

Figura 17. Repartiția în funcție de vârstă a lotului de studiu

În ceea ce privește severitatea fibrozei evaluată prin PBH conform scorului KNODELL, 90 (19,1%) din pacienți aveau fibroză 0, 184 (36,3%) pacienți aveau fibroză 1, 82 (16,2%) pacienți aveau fibroză 2, 124 (24,5%) pacienți aveau fibroză 3 și 20 (3,9%) de pacienți aveau fibroză 4 (Figura 18). De remarcat, că mai mult de jumătate din pacienți aveau fibroză absentă sau minimă (F0 sau F1 conform scorului KNODELL), sub 4% din pacienți având ciroză hepatică.

Figura 18. Repartiția lotului studiat în funcție de severitatea fibrozei prin PBH conform scorului KNODELL

Atunci când severitatea leziunilor hepatice a fost evaluată prin metode neinvazive FibroTest®, FibroMax®, fibroza hepatică a fost evaluată conform scorului FibroTest® furnizat, iar rezultatele obținute au fost convertite în grade de fibroză conform scorului METAVIR (F0-F4). 3 (5.8%) din pacienți au avut F0, 7 (13,5%) pacienți au avut F0-F1, 2 (3,8%) pacienți au avut F1, 7 (13,5%) pacienți au avut F1-F2, 3 (5,8%) pacienți au avut F2, 11 (21,1%) pacienți au avut F3, 1 (1,9%) pacient a avut F3-F4 și 18 (34,6%) au avut F4 (Figura 19).

Figura 19. Severitatea leziunilor hepatice de tip fibroză determinate cu FibroTest®

Activitatea necro-inflamatorie a fost evaluată conform scorului ActiTest® furnizat, iar rezultatele obținute au fost convertite în grade de activitate necro-inflamatorie conform scorului METAVIR (A0-A3). 6 (11,5%) pacienți au avut A0, 7 (13,5%) pacienți au avut A0 – A1, 3 (5,8%) pacienți au avut A1, 14 (26,9%) pacienți au avut A1 – A2 și 19 (36,5) au avut A3 (Figura 20).

Figura 20. Activitatea necro-inflamatorie a ficatului determinta cu ActiTest®

În ceea ce privește viremia inițială, 47% din pacienți aveau viremie < 800.000 UI/ml, iar 30% dintre ei aveau viremie, < 400.000 UI/ml (Figura 21).

Figura 21. Nivelul viremiei inițiale

Din punct de vedere al regimului terapeutic, jumătate din pacienți (252) au urmat tratament cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină, si cealaltă jumătate (248), tratament cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină.

3.2 Eficiența tratamentului

Din cei 500 pacienți incluși în studiu, după 12 săptămâni de tratament, 401 (80,2%) pacienți au prezentat răspuns viral precoce (scădere a viremiei cu cel puțin 2 log10 față de viremia inițială), 332 (66,4%) EVR nonviremic și 69 (13,8%) EVR viremic. 77 (15,4%) au fost declarați non-responderi și, în consecință, s-a oprit terapia, iar 22 pacienți (4,4%) au decis întreruperea tratamentului înainte de prima etapă de evaluare de la 12 săptămâni (Figura 22).

Figura 22. Evaluarea răspunsului viral la 12 săptămâni de la inițierea tratamentului

Din 401 (80,2%) pacienți evaluați la 12 săptămâni, 28 (5,6) au întrerupt terapia și 373 (74,6) au continuat tratamentul, din aceștia, 325 (65%) au prezentat răspuns la sfârșitul terapiei (ETR) și 48 (9,6%) au prezentat un răspuns parțial (Figura 23).

Figura 23.Evaluarea răspunsului viral la 48 de săptămâni de la inițierea tratamentului (terminarea tratamentului)

Din 325 (65%) pacienți evaluați la 48 de săptămâni care aveau viremia nedetectabilă (ETR) la sfârșitul tratamentului, 46 (9,2%) au părăsit studiul, nefiind disponibile datele corespunzătoare evaluării de la 72 săptămâni, pentru 279 (55,8%) de pacienți fiind disponibilă viremia la 72 de săptămâni. Dintre aceștia, 260 (52%) au avut un răspuns viral susținut, si 19 (3,8%) au prezentat un răspuns la tratamentul antiviral de tip “relapser” (Figura 24).

Figura 24. Evaluarea răspunsului viral la 72 de săptămâni

Ratele de răspuns viral susținut la pacienții tratați cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină versus pacienți tratați cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină

Comparând ratele răspunsului viral susținut la subloturile de pacienți care au fost tratați cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină vs. pacienți tratați cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină, am constatat că rata răspunsului viral susținut era similară cele 2 subgrupuri de pacienți: 137/252 (54,4%) vs. 123/248 (49,6%); (Figura 25).

Figura 25. Rata răspunsului viral susținut în funcție de tipul de tratament

Pentru a vedea dacă există diferențe semnificative în ceea ce privește cele două subgrupe de pacienți tratați cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină respectiv cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină, am comparat, severitatea fibrozei, vârsta pacienților și proporția celor două sexe. Am constatat că cele 2 subgrupuri sunt similare în ceea ce privește parametri investigați. (Tabelul XIX).

Tabelul XIX. Datele demografice comparative ale subgrupelor de pacienți tratați cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină respectiv cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină

Discuții

Hepatita cronică VHC reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, deoarece se estimează că prevalența infecției cu VHC în lume este de 3% . Conform ghidului AASLD publicat în 2009, în Statele Unite ale Americii, 4.100.000 de indivizi sunt anti VHC pozitivi, 80% dintre aceștia fiind viremici. De asemenea, infecția cu virusul hepatitei C este principala cauză de deces secundar bolilor hepatice și principala indicație de transplant hepatic în Statele Unite. Mai mult, se estimează că mortalitatea legată de infecția VHC (prin insuficiență hepatică sau/și hepatocarcinom) va continua să crească în următorii 20 de ani .

Principalul obiectiv al tratamentului este eradicarea virusului (obținerea răspunsului viral susținut – SVR), și, în consecință, prevenirea apariției complicațiilor infecției VHC. În urma eradicării virusului, are loc o îmbunătățire a calității vieții pacienților, o îmbunătățire a activității necroinflamatorii și o scăderea a nivelului transaminazelor (răspuns biochimic). La pacienții care nu au obținut SVR, au fost constatate în unele cazuri o îmbunătățire histologică și o scăderea a nivelului transaminazelor.

Unul din scopurile acestui studiu, a fost de a evalua rata răspunsului viral susținut în lotul de pacienți studiat. Din cei 279 pacienți care au terminat tratamentul, au prezentat răspuns viral susținut (SVR – viremie nedetectabilă prin PCR) un număr de 260 pacienți (52% din lotul inițial de 500).

Factorii predictivi pozitivi ai răspunsului terapeutic sunt bine cunoscuți la ora actuală: genotip non-1 (în special 2 și 3), absența fibrozei avansate, viremie joasă (< 800.000 UI/mL), sex feminin, absența obezității (IMC 18,5-24,9). Au mai fost identificați și alți factori predictivi ai răspunsului, absența steatozei, aderența la tratament, răspunsul viral precoce, doza de Ribavirină, rasa albă, absența rezistenței la insulină, ALT > 3xVN. Conform Ghidului AASLD 2009, în urma analizei multivariate, principalii factori predictivi pretratament ai SVR în hepatita cronică VHC sunt genotipul și încărcătura virală.

De mai bine de 10 ani, interferonul reprezintă standardul de terapie în hepatita cronică VHC, ulterioarele modificări ale terapiei prin adăugarea Ribavirinei și, respectiv, pegilarea interferonului reprezentând modalități de creștere a ratei de răspuns terapeutic. Pentru ambele tipuri de PegInterferon schema terapeutică prevede asocierea cu Ribavirina în doză de 800-1200 mg/zi (în funcție de greutate), iar reducerea acesteia pe timpul terapiei, mai ales în primele 12-24 săptămâni reduc rata de răspuns virusologic susținut (SVR) .

Având în vedere că în acest moment există două tipuri de PegInterferon pe piața farmaceutică, a apărut ideea unor studii comparative asupra eficienței terapeutice a acestora, bineînțeles asociate cu Ribavirină. O metaanaliză privind eficacitatea și siguranța tratamentului cu PegInterferon alfa-2a vs. alfa-2b în infecția cronică cu VHC prezintă avantaje semnificative. Metaanaliza cuprinde caracteristicile a șapte studii (trei au fost realizate în Italia, două în SUA, unul în Turcia, și unul în România). Toate aceste studii au fost publicate între anii 2006 și 2010.

Studiul realizat de Scotto și colaboratorii a inclus doar non-responderi la terapia combinată anterioară cu IFN standard și Ribavirină. Sporea și colab. au inclus în studiul lor atât pacienți naivi cât și non-responderi la IFN standard și Ribavirină. Pacienții din alte studii au fost naivi și nu urmaseră nici un tratament anti-VHC. Toate studiile incluse au fost randomizate. Trei studii realizate de Di Bisceglie, Sporea și Yenice și colab. nu au declarat metoda de randomizare, Doar studiul lui McHutchison a fost dublu-orb și multicentric, celelalte studii au fost unicentrice. Modul de randomizare a fost neclar în studiile realizate de Yenice și de Rumi și colab. Toate studiile au avut criterii de includere similare. Aceste studii controlate randomizat, au cuprins 3518 pacienți care au primit tratament cu PEG-IFN alfa-2a + Ribavirină (n=1762) sau PEG-IFN alfa-2b + Ribavirină (n=1756). Răspunsul viral precoce (EVR), răspunsul la tratament (ETR) și răspunsul viral susținut (SVR) au fost mai bune la pacienții tratați cu PEG-IFN alfa-2a. Odds Ratios (ORs) au fost 1,38 (95% interval de confidență [CI] 1,11-1,71), 1,67 (95% CI 1,24-2,24), și respectiv 1,38 (95% CI 1,02-1,88). În subsetul de pacienți naivi cu genotipul 1/4 și 2, ORs ale SVR au fost 1,38 (95% CI 1,02-1,88) și respectiv 4,06 (95% CI 1,67-9,86). PEG-IFN alfa-2a a avut rate semnificativ mai crescute de neutropenie OR=1,50 (95% CI 1,25-1,79) dar estimarea comparativa a datelor cumulate pentru ratele de abandon fost nesemnificativă OR=0,78 (95% CI 0,47-1,29).

Studiul conceput în USA, numit IDEAL, realizat de McHuchinson (Individualised Dosing Efficacy vs. flat dosing to Assess optimal pegylated interferon therapy), este un studiu de tip “comparativ cap la cap”, cu trei brațe, a inclus 2054 de pacienți și a comparat eficiența terapeutică a două doze diferite de PegInterferon alfa-2b în combinație cu Ribavirină (1035 pacienți) vs. PegInterferon alfa-2a și Ribavirină (1019 pacienți). Concluziile acestui studiu sunt că ratele SVR sunt similare la pacienții tratați cu PegInterferon alfa-2a, respectiv cu PegInterferon alfa-2b, deși rata EVR a fost mai mare la tratații cu PegInterferon alfa-2a, dar aceștia au prezentat o rată mai mare de recăderi .

Studiul MIST, realizat de Rumi și colaboratorii, a fost un studiu randomizat care a inclus 431 de pacienți naivi la tratament, dintre care 212 au primit PegInterferon alfa-2a și 219 au primit PegInterferon alfa-2b. Rata de răspuns viral susținut a fost semnificativ mai mare în cazul celor care au primit tratament cu PegInterferon alfa-2a, comparativ cu cei care au primit tratament cu PegInterferon alfa-2b (66% vs 54%, p=0,02). Această tendință s-a menținut indiferent de genotipul viral. În cazul genotipului 1, ratele răspunsului viral susținut au fost de 48% pentru PegInterferon alfa-2a comparativ cu 32% pentru PegInterferon alfa-2b (p=0,02). În cazul genotipului 2, ratele răspunsului viral susținut au fost de 96% PegInterferon alfa-2a vs. 82% PegInterferon alfa-2b (p=0,01). Regimurile terapeutice au arătat profiluri de siguranță și tolerabilitate similare .

Studiul randomizat, realizat de Ascione și colaboratorii, a fost un studiu prospectiv în care au fost incluși 160 de pacienți în tratament cu PegInterferon alfa-2a și 160 de pacienți în tratament cu PegInterferon alfa-2b. Rata de răspuns viral susținut a fost semnificativ mai mare în cazul pacienților tratați cu PegInterferon alfa-2a comparativ cu cei tratați cu PegInterferon alfa-2b 54,4% vs. 39,8% (p=0,04), inclusiv în cazul subgrupelor de pacienți fără ciroză sau pacienți cu încărcătură virală mare .

Este important de menționat că studiile Ascione si Rumi au arătat avantajele semnificative ale PegInterferon alfa -2a asupra alfa-2b, astfel că fiecare metaanaliză care a fost realizată până atunci a concluzionat că există o asemănare în activitatea antivirală la ambele tipuri de PegInterferon. Acumularea de date referitoare la profilul de siguranță al PegInterferon alfa-2a și alfa-2b a arătat că diferențele privind modificarea dozelor și renunțarea la tratament în cazul ambelor tipuri de PegInterferon nu erau semnificative per total, dar neutropenia (<750 /mm³) a fost de 1,5 ori mai accentuată în cazul PegInterferon alfa-2a, fără a fi observată vreo heterogenitate în cadrul studiior.

Studiul realizat de Sporea si coaboratorii, a inclus 116 pacienți cu hepatită cronică VHC. Pacienții fost randomizați 1:1, astfel încât 58 de pacienți au fost tratați cu PegInterferon alfa-2a 180 μg/kg/săpt.+Ribavirină (grupul 1) și 58 cu PegInterferon alfa-2b 1,5 μg/kg/săpt.+Ribavirină (grupul 2). Ribavirina a fost administrată în dozele recomandate în funcție de greutate. În grupul 1, 48 de pacienți erau naivi, 7 erau relapseri la terapie anterioară și 3 erau non-responderi la terapia anterioară. In grupul 2, 33 de pacienți erau naivi, 18 erau relapseri și 7 erau nonresponderi. După 12 săptămâni de tratament au fost evaluați toți pacienții în ceea ce privește răspunsul viral precoce (EVR), definit ca o scădere a viremiei cu 2 log10 față de viremia inițială .

Toate studiile clinice randomizate au comparat activitatea antivirală a PegInterferon alfa-2a și alfa-2b din punct de vedere clinic, în termeni de răspuns viral în săptămânile 4, 12, 48 și 72 de la ințierea terapiei, și a profilului de siguranță, incluzând rata de renunțare la tratament și modificările dozelor ca rezultat al efectelor adverse sau anomaliilor hematologice. Prin acumularea acestor studii, s-a descoperit un model similar de superioritate a PegInterferon alfa-2a comparativ cu alfa-2b în ceea ce privește răspunsul viral susținut (SVR), răspunsului la sfârșitul tratamentului (ETR), răspunsului viral precoce (EVR), însă nu și a răspunsul viral rapid (RVR). Diferențele de probabilitate a raspunsului viral au fost de 6% (95% CI 1-12%) pentru SVR, 10% (95% CI 4-15) pentru ETR și de 7% (95% CI 3-10) pentru EVR, în favoarea PegInterferon alfa-2a. Diferența cumulată a probabilității RVR a fost de 0,00 (95% CI 5-5), cuprinzând date de la 2865 de pacienți. Probabilitatea SVR a fost, de asemenea, mai ridicată în cazul PegInterferon alfa-2a vs. Alfa-2b în subsetul de pacienți naivi cu ambele tipuri VHC greu de tratat: genotip 1/4 6% (95% CI 0-12) și genotip 2 14% (95% CI 6-22).

Bruno și colaboratorii, într-un studiu randomizat controlat au comparat dinamica virală la pacienții cu hepatită C în timpul primelor 12 săptămâni de terapie cu PegInterferon alfa-2a și alfa-2b și au obținut același rezultat. Diferența între nivelurile serice ale ARN-VHC era nesemnificativă în săptămâna a 4-a de tratament, dar era semnificativ mai mică în săptămâna a 12-a de tratament la pacienții care au primit PegInterferon alfa-2a. Este un aspect important, cu atât mai mult cu cât rezultatele studiilor anterioare nu au arătat diferențe semnificative din punct de vedere statistic .

Într-un studiu retrospectiv german care a inclus peste 3000 de pacienți (Witthoeft si colaboratorii), ratele SVR erau statistic semnificativ mai mari la pacienții tratați cu PegInterferon alfa-2a vs. PegInterferon alpha-2b .

Într-un alt studiu retrospectiv italian efectuat pe 1017 pacienți naivi cu VHC genotipul 1, tratamentul cu PegInterferon alfa-2a a fost descoperit ca fiind un predictor independent pentru SVR, prin analiza regresivă logistică. (SVR 36% vs. 29%; OR 1,44; p = 0,02).

Toate studiile descrise au fost realizate randomizat, pacienții de pe ambele tratamente, din toate studiile la un loc, prezentau o omogenitate remarcabilă, astfel că rezultatele oricărui studiu luat individual nu puteau fi atribuite unei selecții preferențiale ori diferențelor între caraceristicile de bază ale pacienților.

În al doilea rând, pe lângă omogenitatea observată în cadrul studiilor, a existat o omogenitate semnificativă și în privința anomaliilor de laborator, efectelor adverse obișnuite și a modificării dozelor. Heterogenitatea observată în cazul întreruperii tratamentului comparativ și a sindromului pseudogripal s-ar putea datora diferitelor etnii ale pacienților cât și factorilor individuali și ambientali discordanți. Calitatea metodologică modestă a studiilor incluse este singura limitare a metaanalizei de față. Doar studiul realizat de McHuchinson a fost dublu-orb, modul de randomizare (orb sau nu) a fost neclar în studiile realizate de Yenice și Sporea, fiind nedeclarat în alte trei studii. Cercetarea metodologică a arătat că în absența randomizării dublu orb, chiar randomizrea aleatorie poate da nastere la erori. Omogenitățile semnificative din cadrul studiilor și natura rezultatului final (surogat) fac puțin probabil ca estimarea comparativă a datelor cumulate a oricăror răspunsuri virale să fie influențată de lipsa calității de “orb” a pacienților sau a investigatorilor. Mai mult decât atât, studiile care au raportat în mod corespunzător articole metodologice de calitate sunt vaste și domină estimările comune ale efectului final. De aceea, este puțin probabil ca evaluarea finala a datelor cumulate să fie eronate.

Concluziile rezultate în urma acestor studii sunt că PegInterferon alfa-2a, având o siguranță similară, este mult mai eficient decât PegInterferon alfa-2b. O durată mai lungă a concentrației serice maxime (comparată cu PegInterferon alfa-2b – 168 ore vs. 48-72 ore) aduce beneficii mai mari în ceea ce privește SVR, însă efectele adverse sunt mai pronunțate (neutropenie) la pacienții tratați cu PegInterferon alfa-2a.

Studiul de față a arătat rate similare ale SVR la pacienții tratați cu PegInterferon alfa-2a în combinație cu Ribavirina și PegInterferon alfa-2b cu Ribavirina: 137/252 (54,4%) vs. 123/248 (49,6%). De asemenea, trebuie să menționăm că subgrupurile de pacienți tratați cu PegInterferon alfa-2a și PegInterferon alfa-2b erau compensați cu privire la încărcătura virala pretratament severitatea fibrozei, vârsta medie a pacienților, raportul femei/bărbați fiind de asemenea comparabil.

Concluzii

Din cei 500 pacienți 279 (56%) au încheiat studiul (a fost diponibilă viremia la 24 de săptămâni de la încheierea tratamentului), 373 (74,6%) au fost evaluați la sfârșitul tratamentului, 478 (95,6) au fost evaluați la 12 săptămâni de tratament

Din cei 478 pacienți evaluați la 12 săptămâni, 401 (80,2%) au prezentat un răspuns viral precoce (EVR), 373 (74,64%) au fost aviremici și 69 (13,8%) au fost viremici

Din cei 373 pacienți evaluați la sfârșitul tratamentului, 325 (65%) au prezentat răspuns la sfârșitul terapiei (ETR), 48 (9,6%) au prezentat un răspuns incomplet

La 72 de săptămâni, 260 (52%) din pacienții incluși în studiu au obținut un răspuns viral susținut si 19 (3,8%) au prezentat un răspuns la tratament de tip relapser

În analiza intenției de tratament, rata răspunsului viral susținut a fost de 52% (260/500 pacienți)

Răspunsul viral susținut la pacienții tratați cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină a fost 137 (54,4%), respectiv 123 (49,6%) la cei tratați cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină, diferența fiind nesemnificativă din punct de vedere statatistic (p=0.4017)

Grupa de vârsta 50-59 ani a fost cea mai afectată 183 (36,6%)

39% din pacienți au prezentat o viremie inițială < 800 000 UI/mL, iar 22% au avut viremia inițială < 400 000 UI/mL

Gradul fibrozei conform scorului KNODELL determinat prin PBH la pacienții supuși terapiei a fost F1 – F2 de 52%, iar F3 – F4 de 29%

Index reprezentări grafice

Figura 1. Prevalența globală estimată a infecției cu virusul hepatitei C (3). 6

Figura 2. Prevalența infecției cu virusul hepatitei C în 27 de județe din România (6) 7

Figura 3. Structura virusului hepatitei C (11) 10

Figura 4. Organizarea genomului virusului hepatitei C și proteinele asociate (16). 11

Figura 5. Repartiția geografică a genotipurilor VHC (27) 15

Figura 6. Istoria naturala a VHC (33) 19

Figura 7. Ciclul de viață al VHC (35) 20

Figura 8. Puncția biopsie hepatică (41) 28

Figura 9. Stadializarea leziunilor hepatice în concordanță cu scorul METAVIR (45) 30

Figura 10. Fibroscan® (50) 35

Figura 11. Principul elastografiei efectuată cu Fibroscan® (50) 36

Figura 12. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru FibroTest® (54) 38

Figura 13. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru ActiTest® (54) 39

Figura 14. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru AshTest® (54) 41

Figura 15. Reprezentarea grafică a rezultatului pentru NashTest® (54) 42

Figura 16. Repartiția în funcție de sex a lotului de studiu 53

Figura 17. Repartiția în funcție de vârstă a lotului de studiu 53

Figura 18. Repartiția lotului studiat în funcție de severitatea fibrozei prin PBH conform scorului KNODELL 54

Figura 19. Severitatea leziunilor hepatice de tip fibroză determinate cu FibroTest® 55

Figura 20. Activitatea necro-inflamatorie a ficatului determinta cu ActiTest® 55

Figura 21. Nivelul viremiei inițiale 56

Figura 22. Evaluarea răspunsului viral la 12 săptămâni de la inișierea tratamentului 57

Figura 23.Evaluarea răspunsului viral la 48 de săptămâni de la inițierea tratamentului (terminarea tratamentului) 57

Figura 24. Evaluarea răspunsului viral la 72 de săptămâni 58

Figura 25. Rata răspunsului viral susținut în funcție de tipul de tratament 59

Index tabele

Tabelul I. Prevalența diferitelor genotipuri de VHC în funcție de grupa de vârstă (ani) (31) 16

Tabelul II. Prevalența principalelor genotipuri de VHC în funcție de factorii de risc studiați (31) 17

Tabelul III. Explorarea funcției hepatice (1) 24

Tabelul IV. Componentele indicilor de activitate histologică pentru scorul KNODELL (46) 32

Tabelul V. Scorul KNODELL (46) 32

Tabelul VI. Sistemul Scheuer pentru scorul inflamator și fibroză (46) 33

Tabelul VII. Gradarea lezională în funcție de HAI Desmet (46) 33

Tabelul VIII. Scorul METAVIR (47) 34

Tabelul IX. Corespondența grading și staging cu descrierea concisă a HC (47) 34

Tabelul X. Gradul de fibroză determinat cu Fibroscan® corelat cu scorul METAVIR (52) 36

Tabelul XI. Gradul de fibroză determinat cu elastografia RMN corelat cu scorul METAVIR (53) 37

Tabelul XII. Conversia scorului FibroTest® în stadii după cele mai utilizate trei clasificări histologice (METAVIR, Knodell și Ishak) (54) 39

Tabelul XIII. Conversia scorului ActiTest® în stadii după cele mai utilizate trei clasificări histologice (METAVIR, Knodell și Ishak) (54) 40

Tabelul XIV. Conversia scorului AshTest® în grade de activitate necrotico-inflamatorie (54) 41

Tabelul XV. Scorul NAS al lui Kleiner (54) 41

Tabelul XVI. Schema de tratament cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină (48) 44

Tabelul XVII. Schema de tratament cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină (48) 44

Tabelul XVIII. Caracteristicile PegInterferonilor (48) 45

Tabelul XIX. Datele demografice comparative ale subgrupelor de pacienți tratați cu PegInterferon alfa-2a și Ribavirină respectiv cu PegInterferon alfa-2b și Ribavirină 59

Index prescurtări

Bibliografie:

Sporea I., Goldiș A., (2009), Curs de gastroenterologie și hepatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara, p.86-99;

Jeffers J., Hasan F., deMedina M. și colaboratorii, (1992), Prevalence of antibodies to hepatitis C virus among patients with cryptogenic chronic hepatitis and cirrhosis. Hepatology, 15: p.187-190;

World Health Organization, Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. 42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30–Oct 3, 2004. Modificat de Perz J. F., Farrington L. A., Pecoraro C., și colaboratorii.

Ioniță A., Oproiu Al., (1999), Hepatitele cronice, în Tratat de Medicină internă, sub redacția Gherasim L., Editura Medicală Bucuresti, XXXII: p.765-831;

MSD și Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice Împreună pentru viață. Sănătate prin cunoaștere [http://www.impreunapentruviata.ro/content/hInRom.htm], accesat mai 2012;

MSD & Bioclinica și Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice, (2011), Împreună pentru viață [http:/ /www.impreunapentruviata.ro/content/rezultate-campanie.htm], accesat mai 2012;

Mosley J. W. și colaboratorii, (1977), Multiple hepatitis viruses in multiple attacks of acute viral hepatitis, în NewEngland J Med, no. 296;

Purcell R. și colaboratorii, (1971), Seroepidemiologial studies of transfusion-associated hepatitis, în Journal of Infectious Diseases, no. 123;

Choo Q., Kuo G., Weiner A. J., Overby L. R., Bradley D. W., Houghton M., (1989), Isolation of a cDNA Clone Derived from a Blood-Borne Non-A, Non-B Viral Hepatitis Genome, Science, New Series, Vol. 244, No. 4902, p. 359-361;

Houghton M., (2002), Hepatitis C Viruses, Virology, 3rd edn. Fields B.N., Knipe D.M., Howley P.M., p.1035-1058;

Henderson L., by John Henderson based on HCV models. Model of the Human Hepatitis C Virus. 2001;

Tsukiyama-Kohora K., Iizuka N., Kohora M., Nomoto A., (1992), Internal ribosome entry site within hepatitis C virus RNA, J Virol 66(3): p.1476-1483;

Bukh J., Purcell R. H., Miller R.H., (1992), Importance of primer selection for the detection of hepatitis C virus RNA with the polymerase chain reaction assay. Proc Natl Acad Sci USA 89: p.187-191.

Smith D.B., Mellor J., Jarvis L.M., Davidson F., Kolberg J., Urdea M., Zap P-L, Simmonds P. & The International HCV Collaborative Study Group. (1995), Variation of the hepatitis C virus 5’ non-coding region: implications for secondary structure, virus detection and typing. J. Gen. Virol. 76: p.1749-1761;

Simmonds P., (1995), Variability of hepatitic C virus. Hepatology, 21: p.570 – 583;

Anzola M., Burgos J. J., Centre for Applied Resarch in Educational Technologies;

Penin F., Dubuisson J., Rey F.A., Moradpour D., Pawlotsky J.M., (2004), Structural biology of hepatitis C virus, Hepatology 39(1): p.5-19;

Varaklioti A., Vassilaki N., Georgopoulou U., Mavromara P., (2002), Alternate translation occurs within the core coding region of the hepatitis C viral genome. J Biol Chem 277: p.17713-17721;

Walewski J. L., Gutierrez J. A., Branch-Elliman W., Stump D. D., Keller T. R., Rodriguez A., Benson G., Branch A.D., (2002), Mutation Master: profiles of substitutions in hepatitis C virus RNA of the core, alternate reading frame, and NS2 coding regions. RNA 8: p.557-571;

Xu Z., Choi J., Yen T. S., Lu W., Strohecker A., Govindarajan S., Chien D., Selby M. J., Ou J., (2001), Synthesis of a novel hepatitis C virus protein by ribosomal frameshift. EMBO J 20: p.3840-3848;

Clarke B., (1997), Molecular virology of hepatitis C virus, Journal of General Virology, 78, p.2397–2410;

Simmonds P., (1999), Viral heterogeneity of the hepatitis C virus, Journal of Hepatology, Volumul 31, Supliment 1, p.54–60

Oprișan G., (2008), Investigarea unor mecanisme moleculare din genomul HCV cu implicații în dezvoltarea unor sisteme de diagnostic și terapeutice, Editura Universitară „Carol Davila” București;

Robertson B. și colaboratorii, (1998), Classification, nomenclature, and database development for hepatitis C virus (HCV) and related viruses: proposals for standardization. International Committee on Virus Taxonomy. Arch Virol. 1998;143(12): p.2493-2503;

Stumpf M. P., Pybus O.G., (2002), Genetic diversity and models of viral evolution for the hepatitis C virus, FEMS Microbiol Lett, Vol:214, P.143-152;

Bukh J., Miller R.H., (1997), Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: quasispecies and genotypes, Semin liver dis.;

Bowden D. S., Berzsenyi D. M., (2006), Chronic hepatitis C virus infection: genotyping and its clinical role, Future Microbiol 1: p.103–112;

McOmish F., Yap P.L., Dow B.C. și colaboratorii, (1994), Geographical distribution of different hepatitic C virus genotypes in blood donors, Journal clinical microbiology;

Mellor J., Walsh E.A. și colaboratorii, (1996), Survey of type 6 group variants of hepatitis C virus in Southeast Asia by using core-based genotyping assay, Journal clinical microbiology;

S. Mori și colaboratorii, (1992) A new type of hepatitis C virus in pacients in Thailand, Biochemical and Biophysical Research Communication, 183-1, p.334-342;

Elasifer H.,  Agnnyia Y.,  Al-Alagi B.,  Daw M., (2010), Epidemiological manifestations of hepatitis C virus genotypes and its association with potential risk factors among Libyan patients, Virology Journal, 7:317 doi:10.1186/1743-422X-7-317;

Schottenfeld D., Fraumeni J. F. jr., (2006), Cancer Epidemiology and Prevention 3rd-ed, Oxford, p.761-786;

Chen S., Morgan T., (2006), The Natural History of Hepatitisn C Virus (HCV) Infection, Int J Med, 3(2): p.47-52;

Poynard T., Yuen M-F., Ratziu V., Lai C. L., (2003), Viral hepatitis C, The Lancet, Vol.362, p. 2095 – 2100, doi:10.1016/S0140-6736(03)15109-4;

Tan S-L., Pause A., Shi Y. & Sonenberg N., Hepatitis C therapeutics: current status and emerging strategies, (2002), Nature Reviews Drug Discovery 1, p. 867-881, doi:10.1038/nrd937;

Seeff L. B. și colaboratorii, National Institutes of Health Consensus development Conference: Mangement of hepatitis C. 2002;

Schouten J., Pathogenesis, Viral Dynamics, & Immunologic Response of Hepatitis C Virus, The Hepatitis Report from Treatment Action Group 2000;

Strader D. B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B., (2004), Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C AASLD Practice Guideline, Hepatology, p. 1147-1171;

Fauci A. S., Braunwald E., Isselbacher K. J., Wilson J. D., Martin J. B., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., (2002), sub redacția Harrison – Principiile Medicinei Interne, editia 14, vol. 2, 11: p.1871-1853;

Gretch D.R., (1997), Diagnostic Tests for Hepatitis C, Hepatology (Suppl.), 26:43S-47S;

Dugdale D. C., Longstreth G. F., (2011), University of Maryland Medical Center (UMMC);

Afdhal N. Debate, (2006), Are non-invazive ready to replace liver biopsy? In favor of the use of non-invazive test. Clinical Care Option, p.7-19;

Sporea I., Popescu A., Sirli R., How relevant is the liver biopsy for the evaluation of chronic viral hepatitis? Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases – in press;

The British Society of Gastroenterology, (1999), The British SociGuidelines on the use of liver biopsy in clinical practice, 45 (Suppl.4): p.1-11;

Asselah T., Bieche I., Sabbagh A., Bedossa P., Moreau R., Valla D., Vidaud M., Marcellin P., (2009), Gene expression and hepatitis C virus infection , BMJ Journals, 58: p.846–858, doi:10.1136/gut.2008.166348;

Brunt E. M., (2000), Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyoud. Hepatology, 31, p. 241-246;

Poynard T., Bedossa P., Opolon P., (1997), Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C, The Lancet, Volume 349, p.825- 832, doi:10.1016/S0140-6736(96)07642-8;

Sporea I., (2010), Ghid practic de gastroenterologie și hepatologie, Editura Mirton;

Gherlan G., Calistru P., Neata M., Voinea C., Szabo C., (2011), Concordanța celor mai utilizate metode de diagnostic neinvaziv al fibrozei hepatice în hepatitele virale cornice, Revista Română de boli infecțioase – volumul XIV, nr. 4;

http://journals.lww.com/eurojgh/Abstract/2010/04000/noninvasive_markers_of_fibrosis_and_inflammation.14.aspx;

Sandrin L., Fourquet B., Hasquenoph J.M. și colaboratorii, (2003), Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis, Ultrasound Med Biol, 23: 1, p.705-713;

Castera L., Vergniol J., Foucher J., Le Bail B., Chanteloup E., Haaser M. și colaboratorii, (2005), Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroentero;

Huwart L. și colaboratorii, (2007), Liver Fibrosis: Noninvasive Assessment with MR Elastography versus Aspartate Aminotransferase–to-Platelet Ratio Index1, Original Research Gastrointestinal Imaging Radiology: Volume 245: Number 2, p.458-466;

www.biopredictive.com;

Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C., Rustgi V.K., Shiffman M., Reindollar R. și colaboratorii, (2001), Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial, 358: p.958-965;

Fried M. W., Shiffman M.L., Reddy K.R., Smith C., Marinos G., Goncales F.L. Jr. și colaboratorii, (2002), Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection, N Engl J Med, 347: p.975-982;

Hadziyannis S.J., Sette H. Jr., Morgan T.R., Balan V., Diago M., Marcellin P. și colaboratorii, (2004), Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Medicin, 140: p.346-355;

Fensterl V., Sen G. C., (2009), Interferons and viral infections. BioFactors, 35: 14–20. doi: 10.1002/biof.6

Karino Y., Toyota J., Sugamara M. și colaboratorii, (1997), Early loss of serum hepatitis C. Virus RNA can predict a sustained response to interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Am. J. Gastroenterol, 92: p. 61-6;

Pearlman B.L., Ehleben C., Saifee S., (2007), Treatment extension to 72 weeks of peginterferon and ribavirin in hepatitis C genotype 1-infected slow responders. Hepatology, 46, p. 1688-1694;

Zeuzem S., Welsch C., Herrmann E. (2003), Pharmacokinetics of peginterferons. Semin Liver Dis, 23(Suppl 1), p.23-28;

Armstrong G.L., Wasley A., Simard E.P., McQuillan G.M., Kuhnert W.L., Alter M.J, (2006), The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through 2002, Ann Intern Med 144: p.705-714;

Reddy K.R., Nelson D.R., Zeuzem S. (2009), Ribavirin: current role in the optimal clinical management of chronic hepatitis C. J Hepatol, 50(2): p.402-411;

Sulkowski M., Lawitz E., Shiffman M.L. și colaboratorii, (2008), Final results of the IDEAL (individualized dosing efficacy versus flat dosing to assess optimal pegylated interferon therapy) phase IIIB study (abstract). J Hepatol, 2: p.370;

Rumi M. si colaboratorii, (2009), Randomized Study of PegInterferon – alfa-2a Plus Ribavirin vs. PegInterferon – alfa-2b Plus Ribavirin in Chronic Hepatitis C, Gastroenterology, Article in Press;

Ascione A. si colaboratorii, (2009), PegInterferon alfa-2a Plus Ribavirin Is More Effective Than PegInterferon alfa-2b Plus Ribavirin for Treating Chronic Hepatitis C Virus Infection, Gastroenterology. Article in Press;

Sporea I., Danilă M., Șirli R., Popescu A., Laza A., Bădițoiu L., (2006), Comparative Study Concerning the Efficacy of PegInterferon alpha-2a versus PegInterferon alpha-2b on the Early Virological Response (EVR) in Patients with Chronic Viral C Hepatitis;

Bruno R., Sacchi P., Ciappina V. și colaboratorii, (2004), Viral dynamics and pharmacokinetics of PegInterferon alpha-2a and PegInterferon alpha-2b in naive patients with chronic hepatitis C: a randomized, controlled study. Antivir Ther., 9(4): p.491-497;

Witthoeft T., Hueppe D., John C. și colaboratorii, (2008), Efficacy and safety of Peginterferon alpha-2a or alpha-2b plus Ribavirin in the routine daily treatment of chronic hepatitis C patients in Germany: The Practice Study. J Hepatol, 48: p.315;

Craxi A., Piccinino F., Alberti A. și colaboratorii, (2008), Predictors of SVR in naive HCV G1 patients in real life practice: the PROBE. J Hepatol, 48: p.291;

Bibliografie:

Sporea I., Goldiș A., (2009), Curs de gastroenterologie și hepatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara, p.86-99;

Jeffers J., Hasan F., deMedina M. și colaboratorii, (1992), Prevalence of antibodies to hepatitis C virus among patients with cryptogenic chronic hepatitis and cirrhosis. Hepatology, 15: p.187-190;

World Health Organization, Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. 42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30–Oct 3, 2004. Modificat de Perz J. F., Farrington L. A., Pecoraro C., și colaboratorii.

Ioniță A., Oproiu Al., (1999), Hepatitele cronice, în Tratat de Medicină internă, sub redacția Gherasim L., Editura Medicală Bucuresti, XXXII: p.765-831;

MSD și Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice Împreună pentru viață. Sănătate prin cunoaștere [http://www.impreunapentruviata.ro/content/hInRom.htm], accesat mai 2012;

MSD & Bioclinica și Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice, (2011), Împreună pentru viață [http:/ /www.impreunapentruviata.ro/content/rezultate-campanie.htm], accesat mai 2012;

Mosley J. W. și colaboratorii, (1977), Multiple hepatitis viruses in multiple attacks of acute viral hepatitis, în NewEngland J Med, no. 296;

Purcell R. și colaboratorii, (1971), Seroepidemiologial studies of transfusion-associated hepatitis, în Journal of Infectious Diseases, no. 123;

Choo Q., Kuo G., Weiner A. J., Overby L. R., Bradley D. W., Houghton M., (1989), Isolation of a cDNA Clone Derived from a Blood-Borne Non-A, Non-B Viral Hepatitis Genome, Science, New Series, Vol. 244, No. 4902, p. 359-361;

Houghton M., (2002), Hepatitis C Viruses, Virology, 3rd edn. Fields B.N., Knipe D.M., Howley P.M., p.1035-1058;

Henderson L., by John Henderson based on HCV models. Model of the Human Hepatitis C Virus. 2001;

Tsukiyama-Kohora K., Iizuka N., Kohora M., Nomoto A., (1992), Internal ribosome entry site within hepatitis C virus RNA, J Virol 66(3): p.1476-1483;

Bukh J., Purcell R. H., Miller R.H., (1992), Importance of primer selection for the detection of hepatitis C virus RNA with the polymerase chain reaction assay. Proc Natl Acad Sci USA 89: p.187-191.

Smith D.B., Mellor J., Jarvis L.M., Davidson F., Kolberg J., Urdea M., Zap P-L, Simmonds P. & The International HCV Collaborative Study Group. (1995), Variation of the hepatitis C virus 5’ non-coding region: implications for secondary structure, virus detection and typing. J. Gen. Virol. 76: p.1749-1761;

Simmonds P., (1995), Variability of hepatitic C virus. Hepatology, 21: p.570 – 583;

Anzola M., Burgos J. J., Centre for Applied Resarch in Educational Technologies;

Penin F., Dubuisson J., Rey F.A., Moradpour D., Pawlotsky J.M., (2004), Structural biology of hepatitis C virus, Hepatology 39(1): p.5-19;

Varaklioti A., Vassilaki N., Georgopoulou U., Mavromara P., (2002), Alternate translation occurs within the core coding region of the hepatitis C viral genome. J Biol Chem 277: p.17713-17721;

Walewski J. L., Gutierrez J. A., Branch-Elliman W., Stump D. D., Keller T. R., Rodriguez A., Benson G., Branch A.D., (2002), Mutation Master: profiles of substitutions in hepatitis C virus RNA of the core, alternate reading frame, and NS2 coding regions. RNA 8: p.557-571;

Xu Z., Choi J., Yen T. S., Lu W., Strohecker A., Govindarajan S., Chien D., Selby M. J., Ou J., (2001), Synthesis of a novel hepatitis C virus protein by ribosomal frameshift. EMBO J 20: p.3840-3848;

Clarke B., (1997), Molecular virology of hepatitis C virus, Journal of General Virology, 78, p.2397–2410;

Simmonds P., (1999), Viral heterogeneity of the hepatitis C virus, Journal of Hepatology, Volumul 31, Supliment 1, p.54–60

Oprișan G., (2008), Investigarea unor mecanisme moleculare din genomul HCV cu implicații în dezvoltarea unor sisteme de diagnostic și terapeutice, Editura Universitară „Carol Davila” București;

Robertson B. și colaboratorii, (1998), Classification, nomenclature, and database development for hepatitis C virus (HCV) and related viruses: proposals for standardization. International Committee on Virus Taxonomy. Arch Virol. 1998;143(12): p.2493-2503;

Stumpf M. P., Pybus O.G., (2002), Genetic diversity and models of viral evolution for the hepatitis C virus, FEMS Microbiol Lett, Vol:214, P.143-152;

Bukh J., Miller R.H., (1997), Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: quasispecies and genotypes, Semin liver dis.;

Bowden D. S., Berzsenyi D. M., (2006), Chronic hepatitis C virus infection: genotyping and its clinical role, Future Microbiol 1: p.103–112;

McOmish F., Yap P.L., Dow B.C. și colaboratorii, (1994), Geographical distribution of different hepatitic C virus genotypes in blood donors, Journal clinical microbiology;

Mellor J., Walsh E.A. și colaboratorii, (1996), Survey of type 6 group variants of hepatitis C virus in Southeast Asia by using core-based genotyping assay, Journal clinical microbiology;

S. Mori și colaboratorii, (1992) A new type of hepatitis C virus in pacients in Thailand, Biochemical and Biophysical Research Communication, 183-1, p.334-342;

Elasifer H.,  Agnnyia Y.,  Al-Alagi B.,  Daw M., (2010), Epidemiological manifestations of hepatitis C virus genotypes and its association with potential risk factors among Libyan patients, Virology Journal, 7:317 doi:10.1186/1743-422X-7-317;

Schottenfeld D., Fraumeni J. F. jr., (2006), Cancer Epidemiology and Prevention 3rd-ed, Oxford, p.761-786;

Chen S., Morgan T., (2006), The Natural History of Hepatitisn C Virus (HCV) Infection, Int J Med, 3(2): p.47-52;

Poynard T., Yuen M-F., Ratziu V., Lai C. L., (2003), Viral hepatitis C, The Lancet, Vol.362, p. 2095 – 2100, doi:10.1016/S0140-6736(03)15109-4;

Tan S-L., Pause A., Shi Y. & Sonenberg N., Hepatitis C therapeutics: current status and emerging strategies, (2002), Nature Reviews Drug Discovery 1, p. 867-881, doi:10.1038/nrd937;

Seeff L. B. și colaboratorii, National Institutes of Health Consensus development Conference: Mangement of hepatitis C. 2002;

Schouten J., Pathogenesis, Viral Dynamics, & Immunologic Response of Hepatitis C Virus, The Hepatitis Report from Treatment Action Group 2000;

Strader D. B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B., (2004), Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C AASLD Practice Guideline, Hepatology, p. 1147-1171;

Fauci A. S., Braunwald E., Isselbacher K. J., Wilson J. D., Martin J. B., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., (2002), sub redacția Harrison – Principiile Medicinei Interne, editia 14, vol. 2, 11: p.1871-1853;

Gretch D.R., (1997), Diagnostic Tests for Hepatitis C, Hepatology (Suppl.), 26:43S-47S;

Dugdale D. C., Longstreth G. F., (2011), University of Maryland Medical Center (UMMC);

Afdhal N. Debate, (2006), Are non-invazive ready to replace liver biopsy? In favor of the use of non-invazive test. Clinical Care Option, p.7-19;

Sporea I., Popescu A., Sirli R., How relevant is the liver biopsy for the evaluation of chronic viral hepatitis? Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases – in press;

The British Society of Gastroenterology, (1999), The British SociGuidelines on the use of liver biopsy in clinical practice, 45 (Suppl.4): p.1-11;

Asselah T., Bieche I., Sabbagh A., Bedossa P., Moreau R., Valla D., Vidaud M., Marcellin P., (2009), Gene expression and hepatitis C virus infection , BMJ Journals, 58: p.846–858, doi:10.1136/gut.2008.166348;

Brunt E. M., (2000), Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyoud. Hepatology, 31, p. 241-246;

Poynard T., Bedossa P., Opolon P., (1997), Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C, The Lancet, Volume 349, p.825- 832, doi:10.1016/S0140-6736(96)07642-8;

Sporea I., (2010), Ghid practic de gastroenterologie și hepatologie, Editura Mirton;

Gherlan G., Calistru P., Neata M., Voinea C., Szabo C., (2011), Concordanța celor mai utilizate metode de diagnostic neinvaziv al fibrozei hepatice în hepatitele virale cornice, Revista Română de boli infecțioase – volumul XIV, nr. 4;

http://journals.lww.com/eurojgh/Abstract/2010/04000/noninvasive_markers_of_fibrosis_and_inflammation.14.aspx;

Sandrin L., Fourquet B., Hasquenoph J.M. și colaboratorii, (2003), Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis, Ultrasound Med Biol, 23: 1, p.705-713;

Castera L., Vergniol J., Foucher J., Le Bail B., Chanteloup E., Haaser M. și colaboratorii, (2005), Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroentero;

Huwart L. și colaboratorii, (2007), Liver Fibrosis: Noninvasive Assessment with MR Elastography versus Aspartate Aminotransferase–to-Platelet Ratio Index1, Original Research Gastrointestinal Imaging Radiology: Volume 245: Number 2, p.458-466;

www.biopredictive.com;

Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C., Rustgi V.K., Shiffman M., Reindollar R. și colaboratorii, (2001), Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial, 358: p.958-965;

Fried M. W., Shiffman M.L., Reddy K.R., Smith C., Marinos G., Goncales F.L. Jr. și colaboratorii, (2002), Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection, N Engl J Med, 347: p.975-982;

Hadziyannis S.J., Sette H. Jr., Morgan T.R., Balan V., Diago M., Marcellin P. și colaboratorii, (2004), Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Medicin, 140: p.346-355;

Fensterl V., Sen G. C., (2009), Interferons and viral infections. BioFactors, 35: 14–20. doi: 10.1002/biof.6

Karino Y., Toyota J., Sugamara M. și colaboratorii, (1997), Early loss of serum hepatitis C. Virus RNA can predict a sustained response to interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Am. J. Gastroenterol, 92: p. 61-6;

Pearlman B.L., Ehleben C., Saifee S., (2007), Treatment extension to 72 weeks of peginterferon and ribavirin in hepatitis C genotype 1-infected slow responders. Hepatology, 46, p. 1688-1694;

Zeuzem S., Welsch C., Herrmann E. (2003), Pharmacokinetics of peginterferons. Semin Liver Dis, 23(Suppl 1), p.23-28;

Armstrong G.L., Wasley A., Simard E.P., McQuillan G.M., Kuhnert W.L., Alter M.J, (2006), The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through 2002, Ann Intern Med 144: p.705-714;

Reddy K.R., Nelson D.R., Zeuzem S. (2009), Ribavirin: current role in the optimal clinical management of chronic hepatitis C. J Hepatol, 50(2): p.402-411;

Sulkowski M., Lawitz E., Shiffman M.L. și colaboratorii, (2008), Final results of the IDEAL (individualized dosing efficacy versus flat dosing to assess optimal pegylated interferon therapy) phase IIIB study (abstract). J Hepatol, 2: p.370;

Rumi M. si colaboratorii, (2009), Randomized Study of PegInterferon – alfa-2a Plus Ribavirin vs. PegInterferon – alfa-2b Plus Ribavirin in Chronic Hepatitis C, Gastroenterology, Article in Press;

Ascione A. si colaboratorii, (2009), PegInterferon alfa-2a Plus Ribavirin Is More Effective Than PegInterferon alfa-2b Plus Ribavirin for Treating Chronic Hepatitis C Virus Infection, Gastroenterology. Article in Press;

Sporea I., Danilă M., Șirli R., Popescu A., Laza A., Bădițoiu L., (2006), Comparative Study Concerning the Efficacy of PegInterferon alpha-2a versus PegInterferon alpha-2b on the Early Virological Response (EVR) in Patients with Chronic Viral C Hepatitis;

Bruno R., Sacchi P., Ciappina V. și colaboratorii, (2004), Viral dynamics and pharmacokinetics of PegInterferon alpha-2a and PegInterferon alpha-2b in naive patients with chronic hepatitis C: a randomized, controlled study. Antivir Ther., 9(4): p.491-497;

Witthoeft T., Hueppe D., John C. și colaboratorii, (2008), Efficacy and safety of Peginterferon alpha-2a or alpha-2b plus Ribavirin in the routine daily treatment of chronic hepatitis C patients in Germany: The Practice Study. J Hepatol, 48: p.315;

Craxi A., Piccinino F., Alberti A. și colaboratorii, (2008), Predictors of SVR in naive HCV G1 patients in real life practice: the PROBE. J Hepatol, 48: p.291;