Hemoragiile Peri Intraventriculare la Nou Nascut

Cuprins

Capitolul I

Definiția hemoragiei peri/intraventriculare

Incidența hemoragiilor peri/intraventriculare la nou-născut

Etiopatogenia hemoragiilor peri/intraventriculare la nou-născut

Neuropatologia hemoragiilor peri/intraventriculare

Patogeneza hemoragiilor peri/intraventriculare

Diagnosticul și clasificarea hemoragiilor peri/intraventriculare

Diagnosticul hemoragiilor peri/intraventriculare

Clasificarea hemoragiilor peri/intraventriculare

Managementul hemoragiilor peri/intraventriculare

Prognosticul hemoragiilor peri/intraventriculare

Complicațiile hemoragiilor peri/intraventriculare

Tratamentul hemoragiilor peri/intraventriculare

Capitolul II

Capitolul I

Definiția hemoragiilor intra/periventriculare

Hemoragiile cerebrale ale nou-născutului sunt leziuni cerebro-vasculare determinate de agresiune mecanică sau chimică (hipoxic-ischemică), ce acționează asupra fătului în perioada travaliului și expulziei. Hemoragia periventriculară-intraventriculară ocupă primul loc ca frecvență și gravitate în cadrul hemoragiilor cerebrale la nou-născut, apărând la 50% din prematurii sub 34 săptămâni de gestație.
Originea hemoragiei este matricea germinativă subependimară (periventriculară) care este foarte vascularizată. Se produce ruptura capilarelor, cu hemoragie care ulterior invadează ventriculii laterali, ventriculul III prin orificiile Monroe, se transmite în ventriculul IV prin apeductul Sylvius și în spațiul subarahnoidian pericerebral și perimedular prin orificiile Maghendie și Lushka.

Incidența hemoragiilor peri/intraventriculare

Hemoragiile peri/intraventriculare sunt o patologie a copiilor născuți prematur, cu toate că există cazuri documentate și la nou-născuți la termen, dar acestea au o incidență extrem de scăzută. În anii 1990-2000, frecvența raportată de cazuri de hemoragii peri/intraventriculare la prematuri cu greutate sub 1500 g sau cu vârstă gestațională sub 35 de săptămâni, a fost între 34-49%[1]. Date mai recente indică o varietate mare în ceea ce privește frecvența.

Există o relație invers proporțională între vârsta gestațională si hemoragiile peri/intraventriculare, astfel că riscul cel mai înalt este prezent la nou-născuții prematuri cu vârstă gestațională foarte mică (prematuri cu vârstă gestațională între 24-28 săptămâni). Prematurii cu vârstă gestațională sub 28 de săptămâni au un risc de 3 ori mai mare ca frecvență pentru hemoragii intracraniene și un risc de 2 ori mai mare pentru hemoragii de severitate mare, urmate de complicații [1,2,3].

Hemoragiile peri/intraventriculare apar cu frecvență extrem de ridicată în primele 2 zile, dar pot avea loc oricând între 1-7 zile postnatal. În rândul prematurilor care decedează în primele 1-7 zile postnatal, frecvența hemoragiilor este mai mare, în timp ce pentru prematurii care supraviețuiesc este mult mai mică. În ceea ce privește corelația între severitatea și mortalitate, există o relație pozitivă, astfel că 50% din nou-născuții prematuri cu hemoragie severă, 15% din nou-născuții prematuri cu hemoragie medie și 5% din nou-născuții prematuri cu hemoragie ușoară decedează.[3,4,5]

Etiopatogenia hemoragiilor peri/intraventriculare

Neuropatologia hemoragiilor peri/intraventriculare

Hemoragiile peri/intraventriculare au ca punct de plecare matricea germinală subependimară, acesta fiind locul proliferării celulelor gliale și neuronale în primele 2 trimestre de sarcină. Majoritatea neuronilor de la nivelul cortexului sunt formati la 25 săptămâni de gestație, iar arborele axono-dendritic este constituit și încep să se formeze sinapsele. Matricea germinativă este localizată la nivelul capului nucleului caudat și sub ependima ventriculară. Este o structură vaculară bogată de precursori celulari neuronali si gliali, conține vase mari, neregulate, cu o slabă organizare a membranei proteice sau a suportului glial. Hemoragia poate rămâne localizată în matricea germinativă sau se poate extinde până la nivelul ventriculilor laterali. Datorită particularitățiilor structurale ale vaselor ce o constituie, matricea germinala are o deosebită vulnerabilitate la hipoxie.

Densitatea și aria secțiunii transversale a vaselor de sânge sunt cele mai mari la nivelul matricei germinale umane, urmate de cortexul cerebral și materia albă pentru toate vârstele gestaționale (17-40 de săptămâni)[6,7]. Densitatea și vascularizația în secțiune transversală crește semnificativ cu vârsta gestațională. Vasele de sânge din matricea germinală sunt circulare, in timp ce vasele din cortexul cerebral și substanța albă sunt relativ plate. Conturul rotunjit al vasului de sânge în secțiune indică imaturitate a vascularizației matricei germinale[8]. Vascularizația bogată a matricei celulare este necesară pentru a face față necesarului metabolic al proliferării și maturării celulelor precursoare neuronale ale acestei regiuni cerebrale. Bogata vascularizare a matricei germinale sporește probabilitatea de hemoragie în comparație cu alte regiuni mai slab vascularizate de la nivelul creierului. Cu toate acestea, acest lucru nu explică în totalitate mecanismul fragilității intrinseci și al susceptibilității acesteia pentru hemoragie.

Vârsta de gestație este factorul principal care determină mărimea si localizarea exactă a hemoragiei. În primul trimestru de gestație hemoragia se extinde de la corpul la capul nucleilor caudali, la nivelul foramenului Monro. Cu creșterea vârstei de gestație hemoragia se resoarbe, astfel încât la termen este complet dispărută în majoritatea cazurilor. La nou-născutul la termen, matrice germinativă reziduală care poate fi originea unei hemoragii ventriculare, alături de alte surse de hemoragii intraventriculare la nou-născutul la termen, cum este tromboza venoasă și de plexuri coroide.

Studii recente au demonstrat că eficiența autoreglării fluxului sanguin cerebral crește odată cu vârsta de gestație. Astfel, creierul în dezvoltare este susceptibil atât la ischemie în cursul perturbărilor hipotensive, cât și la hemoragie în cursul perturbărilor hipertensive[9]. Hemoragia la nivelul plexurilor coroide se datorează în primul rând capacității limitate de autoreglare a fluxului sanguin cerebral. În ciuda faptului că celulele primitive din matricea germinală rămân active pînă la 32-34 săptămâni de gestație și este o zonă cu vascularizație crescută, riscul de hemoragie este în ziua a 4-a – a 5-a de viață.

Localizarea hemoragiilor depinde de cauza determinantă și de vârsta gestațională. Teritoriile vasculare cerebrale care sunt vulnerabile la hipoxie își schimbă poziția pe parcursul trimestrului III de sarcină. În cazul nașterilor premature, localizarea hemoragiilor este cu preponderență la nivel periventricular. Manifestările tipice sunt reprezentate de hemoragiile matricei germinale și de leucomalaciile periventriculare. În cazul nou-născuțiilor la termen, datorită deplasării ariilor vasculare vulnerabile, leziunile constau în infarcte cu localizare corticală și subcorticală.

Hemoragia intraventriculară apare prin extinderea procesului hemoragic subependimal la nivelul ventriculilor. Într-un procent mai redus de cazuri, hemoragiile intraventriculare se asociază cu afectare intraparenchimatoasă.

Patogeneza hemoragiilor peri/intraventriculare

Patogeneza hemoragiilor peri/intraventriculare este multifactoriala, fiind atribuită: fragilității inerente a vascularizației matricei germinale, tulburarea fluxului cerebral și a capacității de autoreglare a acestuia, tulburări de coagulare. Nașterea vaginală și travaliul prelungit, scorul Apgar sub 7, sindromul de destresă respiratorie sever, pneumotoraxul, hipoxia, hipercapnia, convulsiile, persistența canalului arterial, trombocitopenia, infecțiile, sex (raport masculin:feminin – 2:1), gestațiile multiple, traumatismul obstetrical, sepsis, acidoza, instabilitatea termică, hiperosmolaritatea, coagulopatiile predispun la apariția hemoragiilor intraventriculare.[10,11]

Factorii vasculari sunt: integritatea tunicilor vasculare, involuția normală a vaselor de la nivelul matricei germinale, flux sanguin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde ( în trimestrul II și III de sarcină), leziuni hipoxic-ischemice în matricea germinativă și vase.[12]

Factorii intravasculari sunt reprezentați de: fluctuații ale fluxului sanguin cerebral, creșterea și scăderea fluxului sanguin cerebral, tulburări plachetare și de coagulare, persistența ductului arterial.

Factorii extravasculari sunt: suport perivascular slab al vaselor matricei germinative, prezența enzimelor fibrinolitice, prezența diatezelor hemoragice.

Disturbarea fluxului cerebral vascular este dată de fluctuații, factorii de risc fiind: hipoxia, hipercapnia [30], acidoza severă, asincronia între respirația si ventilarea nou-născutului, sindrom de detresă respiratorie sever, persistența canalului arterial, aspirarea frecventă a căilor aeriene, infuzia rapidă de bicarbonat de sodiu.[13] Hipertensiunea venoasă cerebrală este determinată de factori de risc ca: pneumotorax, presiune ventilatorie înaltă, naștere vaginală și travaliu prelungit. Hipotensiunea, hipertensiunea, sepsisul și deshidratarea determină presiune vasculară anormală. Nou-născuții prematuri cu greutate sub 1000 g prezintă circulație cerebrală care se adaptează dificil fluctuațiilor fluxului cerebral, ceea ce poate de asemenea să determine apariția hemoragiei peri/intraventriculare.

Un alt factor major îl reprezintă fragilitatea inerentă a matricei vasculare germinale, putând fi agravată de lezarea inflamatorie a barierei vasculare cerebrale.

Tulburările coagulării și a plachetelor duc la prabușire hemostatică, trombocitopenia și coagularea intravasculară diseminată fiind luate în considerare ca fiind factori de probabilitate care pot duce la apariția hemoragiilor peri/intraventriculare.[14,31]

Prematuritate ( vârsta gestațională sub 32 de săptămâni) și de greutatea mică la naștere, sub 1500 g au importanță foarte mare în apariția hemoragiilor peri/intraventriculare. Există corelație de directă proporționalitate între gradul prematurității și incidența hemoragiilor cerebrale neonatale.

O altă modalitate de clasificarea este reprezentată de împărțirea în factori prenatali și postnatali. Factorii prenatali care sunt asociați cu apariția hemoragiilor intra/periventriculare, dar și din punctul de vedere al gravității și al apariției complicațiilor ulterioare sunt: feții născuți din sarcini obținute prin fertilizare in vitro, consumul matern de toxice în timpul sarcinii, placenta previa si alte anomalii ale placentei, amniotita,contracțiile premature,tratamentul antenatal cu steroizi, beta-mimetice sau antibiotice, terapia tocolitică, ruptura prematura de membrane [18], vârsta maternă, diabet gestațional, preeclampsie, hemoragie antenatală, inducerea travaliului [15,16,]. Factorii postnatali care pot determina hemoragia intraventriculară sau care sunt asociați cu debutul acut al hemoragiei sunt iatrogeni: resuscitarea energică, administrarea de bicarbonat, administrarea precoce de surfactant sau datorați complicațiilor postnatale în urma nașterii premature, la vârste gestaționale sub 32 de săptămâni: sindromul de detresă respiratorie, hipoxemia, acidoza, pneumotoraxul, convulsiile.

Diagnosticul și clasificarea hemoragiilor peri/intraventriculare

1.4.1 Diagnosticul hemoragiilor peri/intraventriculare

Principala investigație paraclinică pentru depistarea și extensia hemoragiilor peri/intraventriculare este ecografia transfontanelară. Aceasta se realizează în ziua a 3-a sau a 4-a de viață la toți nou-născuții prematuri cu vârstă gestațională sub 30 de săptămâni sau cu greutate sub 1250 g la naștere, dar și la nou-născuți cu greutate sau vârstă gestațională mai mare în baza suspiciunilor clinice. În cazul nou-născuților cu simptomatologie clinică severă, se impune urmărirea ecografică săptămânală pentru supravegherea dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica severitatea hemoragiei, începând de la hemoragia izolată la hemoragia majoră cu distrucție parenchimatoasă întinsă [32]. De asemenea, prin ultrasonografie se pot vizualiza și complicațiile hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemoragică și infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventriculară)[19].

Tomografia computerizată este superioară ultrasonografiei permițând diferențierea leziunilor hemoragice de cele nehemoragice[20,21].

Din punct de vedere hematologic s-a evidențiat: scăderea hematocritului și a hemoglobinei la aproximativ 75% din copii, fără simptomatologie clinică, dar și a prezenței trombocitopeniei cu prelungirea TP si TPT [22]. Din punctul de vedere al echilibrului acido-bazic se observă următoarele modificări: acidoză metabolică, hipoxemie, hiperbilirubinemie, iar la puncția lombară: lichid hemoragic cu proteinorahie 1,5 g ‰.

Simptomatologia clinică include: apnee și bradicardie, cianoză, plâns, convulsii, bombarea fontanelei.

Clasificarea hemoragiilor peri/intraventriculare

Există diferite modalități de abordare a clasificării hemoragiilor peri și intraventriculare: descrierea localizării, a gradului de extensie sau clasificare în cele 4 grade de severitate în funcție de extensia hemoragiei (Papile, Burstein) [1,3]. Această clasificare, utilizată la ora actuală de majoritatea ultrasonografiștilor, a fost inițial realizată pornind de la datele rezultate din examinarea computer tomografică, pentru ca ulterior aceasta sa fie extrapolate și adaptate la datele ecografice:

Tabel 1.1 Clasificarea hemoragiilor intraventriculare dupa Papile, Burstein, 1978 [3]

Hemoragiile de grad I si II reprezinta 75% dintre hemoragiile peri si intraventriculare.

Din punct de vedere al corelatiei aspectului ecografic cu prognosticul, hemoragiile peri si intraventriculare se pot clasicia in urmatoarele trei forme de severitate: usoare – hemoragiile de grad I și II, moderate – hemoragiile de grad III, severe – hemoragiile de grad IV.

Tabel 1.2 Clasificarea Volpe a hemoragiilor intracraniene, 1995 [1]

Tabel 1.2 Prognosticul posthemoragie intra/periventriculara (dupa Siegel, Jacobi, Volpe)[1,3]

Hemoragii de gradul I (subependimale)

Secțiunile optime pentru evidențierea hemoragiilor subependimale sunt secțiunea coronală la nivelul coarnelor anterioare, respectiv sagitală la nivelul ventriculilor laterali.

Localizarea tipică, la nivelul matricei germinale, ca și evoluția comună a proceselor hemoragice explică aspectul ecografic caracteristic. Colecția inițial transsonică, se transformă rapid (24-48h) într-o structură ecogenă omogenă situată la nivelul șanțului talamo-caudat. Hemoragiile importante deformează în grade variate planșeul ventriculului lateral.

O hemoragie de gradul I izolată nu are impact clinic semnificativ, fiind de regulă asiptomatică, iar din punctul de vedere al evoluției pe termen lung nu se corelează cu sechele neurologice.

Cu toate că sunt considerate tipice pentru prematuri, uneori aspectul de chisturi subependimale este observat și la nou-născutul la termen. Aceste cazuri par să fie corelate cu hemoragii produse în cursul vieții intrauterine, înainte de săptămâna 32 de gestație, cele mai multe fiind întâlnite la nou-născuții cu infecții virale congenitale, insuficiență placentară sau cu suferințe hipoxice în cursul sarcinii.

Hemoragii de gradul II

Hemoragia de gradul II poate fi izolată, dar cel mai frecvent este asociată celei subependimale. Spre deosebire de hemoragia de gradul I aceasta se definește prin prezența unui mic cheag intraventricular cu dilatație ventriculară absentă sau minimă. Diferențierea acestuia de plexul coroid poate fi uneori dificilă, mai ales imediat postnatal când cheagul este de obicei izoecogen cu plexul coroid. Ulterior, delimitarea este mai ușoară deoarece, prin liza centrală, cheagul devine hipoecogen la acest nivel.

Hemoragii de gradul III

Procesul hemoragic intraventricular determină distensie ventriculară bilaterală, adesea asimetrică. Sangerarea importantă în ventriculul lateral, materializată prin prezența continuțului ecogen abundent, determină dilatația corpului, a porțiunilor posterioare sau a întregului ventricul, uni sau bilaterală, asociată sau nu cu dilatație de ventricul III și uneori de ventricul IV. În unele cazuri se observă prezența unor ecouri slabe și/sau a nivelurilor lichidiene la nivelul coarnelor posterioare ventriculare.

Resorbția hemoragiei are loc în 5-6 saptamani fiind urmată de dilatații ventriculare în grade diferite. Uneori pot fi vizualizate benzi conjunctive sau septuri reziduale in interiorul ventriculilor.

Evoluția hemoragiilor de grad III este de regulă severă, cu complicații imediate și cu risc crescut de sechele neurologice. Hidrocefalia posthemoragică se instalează într-un procent de 55-60% dintre cazuri.

Hemoragiile de grad IV

Se definesc prin prezența procesului hemoragic la nivel parenchimatos. În jur de 75-80 % dintre hemoragiile de gradul IV se asociază cu hemoragie a matricei germinale

și intraventriculară de aceeași parte. Inițial s-a considerat că acest aspect ar reprezenta

extinderea parenchimatoasă a procesului hemoragic intraventricular, dar date recente

[3,22] demonstrează mecanismul patogenic diferit constând din infarcte venoase periventriculare. Hemoragia produsă la nivelul venelor profunde situate în vecinătatea ventriculilor laterali, ca urrnare a unei injurii de tip hipoperfuzie-reperfuzie determinând obstrucția acestora cu infarcte hemoragice secundare. Spre deosebire de hemoragia intraventriculară care are loc precoce, hemoragia parenchimatoasă se produce in ziua 2-4 postnatal.

Aspectul ecografic inițial este de obicei cel al unei hemoragii intraventriculare severe cu sângerare și distensie ventriculară masivă, uni sau bilaterală. Cheagurile mari

ocupă întreg ventriculul și datorită aspectului ecogen-omogen inițial pot crea dificultăți

de diagnostic. Asociat hemoragiei intraventriculare există leziuni hemoragice periventriculare, cu aspect inițial hiperecogen. Ulterior, prin procesul de fibrinoliză, tabloul se modifică constând de obicei dintr-o dilatație ventriculară importantă asociată unuia sau mai multor chisturi porencefalice adiacente ventriculului

ce comunică sau nu cu acesta.

Managementul hemoragiilor peri/intraventriculare

Conform ghidului elaborat de Ministerul sănătății: ,,Urmărirea nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice și de dezvoltare” (Ghidul 13/Revizia 1/ 03.12.2010) [23], prematurii cu hemoragie intra/periventriculară reprezintă o categorie de nou-născuți care au nevoie de supraveghere atentă deoarece prezintă riscuri de dezvoltare a unor sechele neurologice care includ: tulburări motorii, cognitive, comportamentale și senzoriale.

1.5.1 Prognosticul hemoragiilor peri/intraventriculare

Prognosticul hemoragiilor peri/intraventriculare difera în funcție de vârsta gestațională astfel: la nou-născutul la termen 40% din cazuri prezintă deficite neurologice majore, 50% din cazuri dezvolta hidrocefalie, iar la nou-născutul prematur leziunile severe au drept consecințe deficite de neurodezvoltare pe termen lung; incidența sechelelor neurologice (paralizie cerebrală, retard mental sau ambele) în funcție de gradul hemoragiei este următoarea: gradul I – 15%, gradul II – 25%, gradul III – 50%, gradul III iar dupa infarct hemoragic periventricular – 75%.[24]

O explorare ultrasonografică normală este asociată cu 90% probabilitate de excludere a unei hemoragii peri/intraventriculară și a complicațiilor. Depistarea unei hemoragii peri/intraventriculare are un pronostic bun dacă aceasta nu se asociază cu dilatarea ventriculară, unde șansele sunt aproximativ 60% și se reduc la 25% dacă se asociază și cu hidrocefalie. Lezarea substanței albe este de asemenea importantă, fiind asociată cu complicații majore cum sunt handicapuri severe. Rezonanța magentică ulterioară, realizată la vârsta de 2-3 ani a pus în evidență întârzierea mielinizării și lezarea oligodendrogliei[24].

Complicațiile hemoragiilor peri/intraventriculare

Hidrocefalia posthemoragică apare după o hemoragie moderată sau severă. Ea reprezintă o combinație între ventriculomegalie și creșterea presiunii intracraniene (peste 140 mm H2O). Hidrocefalia presupune un blocaj la nivelul foramen Lushka sau Magendi în fosa posterioară (forma comunicantă) și este secundară unei resorbții defectoase a lichidului cefalorahidian, fapt ce conduce la arahnoidită obliterantă în fosa posterioară. Hidrocefalia obstructivă poate apărea secundar în urma blocajului lichidului cefalorahidian la nivelul apeductului lui Sylvius de către cheaguri de sînge. De asemenea dilatarea ventriculară rapidă poate să apară în cursul hemoragiei în matricea germinativă și intraventriculară inițială ca urmare a acumulării unei cantități excesive de sînge în sistemul ventricular. Este important de recunoscut semnele clasice de hidrocefalie: creșterea rapidă a circumferinței craniene (măsurarea zilnică a perimetrului cranian), bombarea fontanelei, dehiscența suturilor craniene, care pot apărea în cîteva zile sau săptămîni de la instalarea hemoragiei. O altă complicație o reprezintă distrucția matricei germinale cu organizarea chistică secundară.

Un procent redus de copii pot avea hidrocefalie noncomunicantă, cu bloc la nivelul apeductului Sylvius, secundar unei reacții ependimale. Tratamentul este chirurgical în această situație.

Tratamentul hemoragiilor peri/intraventriculare

Tratamentul profilactic constă în evitarea travaliului și a nașterii premature,iar dacă aceasta nu poate fi evitată se intervine prin transportarea nou-născutului la un centru de perinatologie specializat. Transportul nou-născutului după naștere poate influența statusul neurologic, astfel administrarea de betametazonă cu 48 de ore înainte de naștere și tocoliza cu sulfat de magneziu pare a avea consecințe directe asupra diminuării incidenței hemoragiei intraventriculare[25].

Prevenirea sau corectarea tulburărilor hemodinamice majore incluzând fluctuațiile de flux cerebral și creșterea presiunii venoase cerebrale au o valoare deosebită în reducerea incidenței hemoragiei. Astfel trebuie evitate: manevrarea excesivă a prematurului, aspirarea excesivă, infuzia rapidă de sînge sau alte substanțe coloide, trebuie menținută o ventilație adecvată pentru a evita hipercapneea și pneumotoraxul, paralizia musculară cu Pancuronium la copiii pe ventilator previne fluctuațiile periculoase ale fluxului sanguin cerebral și creșterea presiunii venoase.

Agenți farmacologici:

Indometacinul este folosit la nou-născuții prematuri atât pentru închiderea canalului arterial persistent, cât și pentru prevenția hemoragiei intraventriculare. Acționează prin inhibiția nonspecifică a COX-1 și COX-2, care scad sinteza de prostaglandine. Indometacinul previne hemoragia intraventriculară prin efectul său asupra fluxului sanguin și a maturării membranei bazale. Leziuni precum hipertensiune, asfixie sau hipercapnie duc la hiperemie la animale experimentale, dar administrarea intravenoasă de indometacin șuntează acest răspuns și îmbunătățește autoreglarea sanguină de la nivel cerebral[26,27]. Administrarea de indometacin în primele 4-6 ore de la naștere în doză de 0,1 mg/kgc, la nou-născuții cu greutate sub 1500 grame, s-a corelat cu o scădere a incidenței hemoragiei intraventriculare. [26] Astfel, în corelație cu datele experimentale, nou-născuții tratați cu indomethacin au arătat o scădere atât a incidenței, cât și a severității hemoragiilor peri/intraventriculare.[26,34]

Administrarea de vitamină K1 prenatal sau postnatal poate fi benefică. Nu s-au raportat concluzii cu semnificație statistică în ceea ce privește prevenția hemoragiei peri/intraventriculară. În prezent nu sunt însă formulate concluzii pertinente. [28]

Administrarea de plasmă proaspătă congelată a arătat o scădere a incidenței totale a hemoragiei, dar studii recente au demonstrat că folosirea plasmei și albuminei umane 5% ca și volum expander la acești nou-născuți poate induce hemoragie intraventriculară.

Etamsilatul și vitamina E au o valoare în stabilizarea vaselor fragile din matricea germinală [34]. Astfel, etamsilatul promovează adezivitatea plachetară și îmbunătățește stabilitatea capilară a membranei bazale prin polimerizarea acidului hialuronic, inhibând sângerarea capilară. Pentru că traverseză placenta, administrarea etamsilatului prenatal ar scădea incidența hemoragiei. Doza postnatală este de 12 mg/kgc, pînă la o doză totală de 300-400 mg. Vitamina E, un antioxidant, scade rata hemoragiei peri/intraventriculare, deși efectul asupra hemoragiilor peri/intraventriculare de severitate mare nu a fost examinat și mortalitatea globală nu a fost afectată [29].

Pancuronium a fost testat pentru a fi folosit la nou-născuții ventilați. Prin inducerea paraliziei musculare, pancuronium pare a avea un rol în prevenția asincronismului respirator și a alterarii oxigenării de la nivelul fluxului cerebral care apar cu frecvență ridicată la nou-născuții prematuri.[34]

Bibliografie

Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: Germinal matrix hemorrhage. Neurology of the Newborn. 5th. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. 403-463

Sheth RD. Trends in incidence and severity of intraventricular hemorrhage. J Child Neurology; 1996. 260-263

Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 1978; 92:529

Koksal N, Baytan B, Bayram Y, et al; Risk factors for intraventricular haemorrhage in verz low birth weights infants. Indian J Pediatr. 2002 Jul; 69(7): 561-564

Sarkar S, Bhagat I, Dechert R, et al; Severe intraventricular hemorrhage in preterm infants: comparison of risk factors Am J Perinatol. 2009 Jun;26(6):419-24. Epub 2009 Mar 6.

Annibale DJ et al, Periventricular Hemorrhage-Intraventricular Hemorrhage, Medscape, Jul 2010

Ballabh P, Braun A, Nedergaard M. Anatomic analysis of blood vessels in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing infants. Pediatr Res. 2004;56:117–124

 Hellstrom M, Gerhardt H, Kalen M, Li X, Eriksson U, Wolburg H, Betsholtz C. Lack of pericytes leads to endothelial hyperplasia and abnormal vascular morphogenesis. J Cell Biol. 2001;153:543–553

Advances in Fetal and Neonatal Physiology: Proceedings of the Center for Perinatal Biology 40th Anniversary Symposium, Loma Linda University, center of perinatal biology; Springer 2014; 180-186

Cooke R W I. Factors associated with periventricular haemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis Child 1981; 56: 425-31

Dykes F. D., Lazzara A, Ahmann P, Blumenstein B, Schwartz J, Brann A W. Intraventricular hemorrhage: a prospective evaluation of etiopathogenesis. Pediatrics 1980; 66: 42-9.

Du Plessis AJ 2008 Cerebrovascular injury in premature infants: current understanding and challenges for future prevention. Clin Perinatol 35:609–641

Soul JS, Hammer PE, Tsuji M, Saul JP, Bassan H, Limperopoulos C, Disalvo DN, Moore M, Akins P, Ringer S, Volpe JJ, Trachtenberg F, du Plessis AJ 2007 Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulation of sick premature infants. Pediatr Res 61:467–473

Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease PRAVEEN BALLABH Department of Pediatrics, Anatomy and Cell Biology, New York Medical College-Westchester Medical Center, Valhalla, New York 10595, Vol 67, No 1, 2010

Fanaroff JM, Fanaroff AA 2006 Blood pressure disorders in the neonate: hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Med 11:174–181

Antoniuk S, da Silva RV 2000 Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants. Rev Neurol 31:238–243

Kenny JD, Garcia-Prats JA, Hilliard JL, Corbet AJ, Rudolph AJ 1978 Hypercarbia at birth: a possible role in the pathogenesis of intraventricular hemorrhage. Pediatrics 62:465–467

DiSalvo D 1998 The correlation between placental pathology and intraventricular hemorrhage in the preterm infant. The Developmental Epidemiology Network Investigators. Pediatr Res 43:15–19

Malcom I. Levene, Jonathan L. Williams, Claire-Lise Fawer, Ultrasound of the infant brain; Clinics in Development Medicine No. 92, 1985, 25-28

BarKovich J.A., Pediatric Neuroimaging, 4th edition, 2005, Lippincott Williams& Wilkins 190-248; 329-372 

Rutherford MA, Wath’s new in neuroimaging? Magnetic resonance imaging of the immature brain. Eur Journal of Paediatric Neurology 2002; 6: 5-13 

Watkins AM, West CR, Cooke RW 1989 Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Hum Dev 19:103–110

Urmărirea nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice și de dezvoltare; Ghidul 13/Revizia 1/ 03.12.2010

Hansen BM, Dinesen J, Hoff B, et al. Intelligence in preterm children at four years of age as a predictor of school function: a longitudinal controlled study. Dev Med Child Neurol 2002;44:517.

Petrova A, Mehta R; Magnesium Sulfate Tocolysis and Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Indian J Pediatr. 2011 May 28.

Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic indomethacin for preterm infants: a systematic review and metaanalysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F464.

MJ Luque, JL Tapia, L Villarroel, G Marshall, G Musante, W Carlo, J Kattan and the Neocosur Neonatal Network, A risk prediction model for severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants and the effect of prophylactic indomethacin, Journal of Perinatology (2014) 34, 43-48

Chiswick M, Gladman G, Sinha S, et al. Vitamin E supplementation and periventricular hemorrhage in the newborn. Am J Clin Nutr 1991;53:370S

Cools F, Offringa M. Neuromuscular paralysis for newborn infants receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 CD002773.

Kaiser JR, Gauss CH, Pont MM, et al. Hypercapnia during the first 3 days of life is associated with severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants. J Perinatol epub. 2006

Leviton A, Dammann O. Coagulation, inflammation, and risk of neonatal white matter disease. Pediatr Res 2004;55:541.

Ment LR, Bada HS, Barnes PD, et al. Practice parameter: Neuroimaging of the neonate. Neurology 2002;58:1726.

Bassan H. Intracranial hemorrhage in the preterm infant: understanding it, preventing it. Clin Perinatol 2009; 36(4): 737–762.

Heather J. McCrea, Laura R. Ment, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Clin Perinatol. 2008 December ; 35(4): 777–vii. doi:10.1016/j.clp.2008.07.014

Vohr B.R., et al., Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely lox birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 993-994. Pediatrics 2000

Gomella Tricia Lacy, Cunningham M.D., Karin E. Z.: Neonatology- Management procedures, On-call Problems, Diseases and Drugs, 5th ed, 2004, McGraw-Hill Companies

American Academy- Guidelines for Perinatal Care, fourth edition

Amiel Tison C.I., Neurologic Problems in care of high risk neonate 2002, 320-356

O’Rahilly, Muller F – Prenatal development of the brain. In: Timor-Tritsch, Monteagudo, Cohen, editors. Ultrasonography of the prenatal and neonatal brain, 2nd ed, New York: McGraw-hill Divison; 2001. p.1-12

Kinney HC, Armstrong DL – Perinatal neuropathology. In: Graham DI, Lantos PL, editors. Greenfield's Neuropathology, 8th ed, London: Arnold, 2008

Battin MR, Maalouf EF – Magnetic resonance imaging of the brain invery preterms infants: visualisation of the germinal matrix, early myelinisation, and cortical folding. Pediatrics, 1998 Jun; 101 (6): 957-62.

Cucerea M – Aportul ecografiei transfontanelare în depistarea și urmărirea unor afecțiuni cerebrale la nou-născuții și sugarii cu suferință neurologică centrală perinatală. Corelații clinico-ecografice [teză de doctorat]. [Tg. Mureș]: UMF Tg. Mureș; 2003. p.8-49

Hernandez-Andrade E, Steiner H, Arabin B – Perinatal cerebral circulation. In:Levene MI, Chervenak FA, editors. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 4th ed, Philadelphia: Churchill Livingston, Elsevier; 2009. p.155-168

Popescu V, Efrim M – Encefalopatia hipoxic-ischemică (EHIP). Hemoragiile intracraniene. În: Popescu V, editor: Neurologie pediatrică. vol 1, București: Ed Teora; 2001. p. 445-89, 490-499\

Ognean ML, Cucerea M – Ecografia transfontanelară în perioada neonatală Noțiuni introductive. Sibiu: Alma Mater; 2009

Whitelow A – Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with intraventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev, 2005