Hemodializa Ca Metoda Terapeutica In Intoxicatiile Acute cu Alcooli Grei. Criterii de Eficienta

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Hemodializa ca metodă terapeutică în intoxicațiile acute cu alcooli grei. criterii de eficiență

CUPRINS:

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. PARTE GENERALĂ

1. ALCOOLI

1.1. GENERALITĂȚI

1.1.1. DEFINIȚIE. NOMENCLATURĂ. CLASIFICARE

1.1.2. PROPRIETĂȚI FIZICE

1.1.3. PROPRIETĂȚI CHIMICE

1.1.4. METODE DE OBȚINERE

1.2. ALCOOLUL METILIC

1.2.1. NOMENCLATURĂ. OBȚINERE.

1.2.2. PROPRIETĂȚI FIZICE. UTILIZĂRI

1.2.2.1. PROPRIETĂȚI FIZICE

1.2.2.2. UTILIZĂRI

1.2.3. METABOLISM ȘI TOXICITATE

1.2.3.1. TOXICITATE

1.2.3.2. METABOLISM

1.2.4. INTOXICAȚII ACUTE CU METANOL

1.2.4.1. MANIFESTĂRI CLINICE ALE INTOXICAȚIEI

1.2.4.2. MANIFESTĂRI PARACLINICE ALE INTOXICAȚIEI

1.2.4.3. TRATAMENT

1.3. ALCOOLUL ETILIC

1.3.1. NOMENCLATURĂ. OBȚINERE

1.3.2. PROPRIETĂȚI FIZICE. UTILIZĂRI

1.3.2.1. PROPRIETĂȚI FIZICE

1.3.2.2. UTILIZĂRI

1.3.3. METABOLISM ȘI TOXICITATE

1.3.3.1. TOXICITATE

1.3.3.2. METABOLISM

1.3.4. INTOXICAȚII ACUTE CU ETANOL

1.3.4.1. MANIFESTĂRI CLINICE ALE INTOXICAȚIEI

1.3.4.2. MANIFESTĂRI PARACLINICE ALE INTOXICAȚIEI

1.3.4.3. TRATAMENT

1.4. ETILENGLICOLUL

1.4.1. ISTORIC

1.4.2. NOMENCLATURĂ. OBȚINERE.

1.4.3. PROPRIETĂȚI FIZICE. UTILIZĂRI.

1.4.3.1. PROPRIETĂȚI FIZICE

1.4.3.2. UTILIZĂRI

1.4.4. PĂSTRARE. STABILITATE. REACTIVITATE

1.4.5. METABOLISM ȘI TOXICITATE

1.4.5.1. TOXICITATE

1.4.5.2. METABOLISM

1.4.6. INTOXICAȚII ACUTE CU ETILENGLICOL

1.4.6.1. MANIFESTĂRI CLINICE ALE INTOXICAȚIEI

1.4.6.2. MANIFESTĂRI PARACLINICE ALE INTOXICAȚIEI

1.4.6.3. TRATAMENT

1.4.7. ASPECTE ALE EXPUNERII CRONICE LA ETILENGLICOL

1.4.8. ASPECTE PRIVIND INTOXICAȚIA CU ETILENGLICOL. MEDIUL AMBIANT ȘI EXPUNEREA UMANĂ.

1.4.9. ASPECTE PRIVIND INTOXICAȚIA CU ETILENGLICOL LA ANIMALE

2. HEMODIALIZA

2.1. DATE GENERALE

2.2. PROCESE FIZICO-CHIMICE ÎN CURSUL HEMODIALIZEI

2.3. SOLUȚIA PENTRU HEMODIALIZĂ

2.4. ELEMENTELE SISTEMULUI DE HEMODIALIZĂ

2.5. TEHNICA HEMODIALIZEI

2.6. EVALUAREA EFICIENȚEI TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZĂ

2.7. INDICAȚIILE ȘI CONTAINDICAȚIILE HEMODIALIZEI

2.8. COMPLICAȚII ALE HEMODIALIZEI

2.9. EFICIENȚA HEMODIALIZEI

CAPITOLUL II. PARTE SPECIALĂ

PREMIZELE STUDIULUI

MATERIAL ȘI METODĂ

REZULTATE ȘI DISCUȚII

PREZENTARE CAZURI

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Intoxicațiile acute cu alcooli grei au reprezentat de-a lungul timpului, o provocare atât ca diagnostic cât și ca tratament. Principalul mod de intoxicare cu alcooli grei se face prin ingestie voluntară, în scop suicidar, dar mai ales accidentală, în cazul soluției de antigel, mai ales în anotimpul rece, soluție care conține etilenglicol.

Etilenglicolul este un alcool saturat, dihidroxilic, primar ce este alături de etanol și metanol printre alcoolii care sunt cauze de intoxicație acută, atât accidental cât și voluntar în scop suicidar. Etilenglicolul are doza minima letală de 1-1,5 ml/kg sau aproximativ 100 ml la adult.

Metanolul are doza letală de 15-30 ml, sau între 50-100 ml, din soluția de 40%; atunci când sunt semne clinice de intoxicație concentrația de metanol din sânge variază între 10-100 mg/dl;

Etanolul are doza letală de 5-8 g/kg la adult și de 3 g/kg la copil (doză ce poate varia în funcție de o serie de condiții ce pot apărea, printre care hipoglicemia și medicamente asociate).

Intoxicațiile acute cu alcooli grei reprezintă aproximativ 1% din intoxicațiile acute, în cadrul acestora, cea mai frecventă fiind cea cu etilenglicol. Spre deosebire de intoxicațiile cu etanol, intoxicațiile cu alcooli grei sunt mult mai rare. Deasemenea, intoxicația cu etilenglicol este mult mai frecventă la bărbați decât la femei în comparație cu intoxicațiile acute în general, în care raportul femei/bărbați este ușor in favoarea femeilor.

Studii pe loturi de pacienți intoxicați acut cu etilenglicol au arătat că prezentarea precoce la spital după ingestie (primele 12 ore) și măsurile terapeutice luate cât mai precoce (antidotism : etanol / 4-metilpirazol; hemodializă; etc.), pe baza punerii diagnosticului de intoxicație acută cu etilenglicol, au dus la o rată de supraviețuire mult mai bună decât prezentarea tardivă și cu concentrații mari de etilenglicol în sânge.

În cadrul intoxicațiilor acute mortalitatea a reușit să scadă la circa 4%, totuși mortalitatea în intoxicațiile cu etilenglicol este mult mai importantă, eforturile lumii medicale implicate în aceste intoxicații fiind să scadă cât mai mult mortalitatea prin menținerea funcțiilor vitale după intoxicație și prin descoperirea unor noi antidoturi cât mai eficiente.

CAPITOLUL I. PARTE GENERALĂ

I. ALCOOLI

1.1. GENERALITĂȚI

1.1.1. DEFINIȚIE. NOMENCLATURĂ. CLASIFICARE.

Alcoolii sunt compuși hidroxilici în care gruparea funcțională hidroxil (-OH) este legată la un atom de carbon saturat, în stare de hibridizare sp3. În alcooli gruparea –OH poate fi legată de o catenă saturată, de partea saturată a catenei unei alchene, sau de catena laterală a unei hidrocarburi aromatice. Alcoolii au formula generală: R-OH. [8]

Numele alcoolilor se formează adăugând sufixul ol la denumirea hidrocarburii cu același număr de atomi de carbon: CH3-OH (metanol); CH3-CH2-OH (etanol); etc. O nomenclatură mai veche denumește radicalul cu sufixul ic, precedat de cuvântul alcool: CH3-OH (alcool metilic); CH3-CH2-OH (alcool etilic); etc. [8]

Deoarece gruparea hidroxil poate ocupa, într-o catenă cu trei sau mai mulți atomi de carbon poziții diferite, generând astfel izomeri de poziție, este necesar ca în numele alcoolilor să se arate și indicii de poziție:

CH3-CH2-CH2-CH2-OH (1-butanol);

CH3-CH2-CH-CH3 (2-butanol); etc.

I

OH

Dacă alcoolul conține mai multe grupe hidroxil (-OH), se indică numărul și poziția acestora:

CH2-CH2 (1,2 etandiol/glicol);

I I

OH OH

CH2-CH-CH2 (1,2,3 propantriol/glicerină);

I I I

OH OH OH

Alcoolii pot fi clasificați în general după trei mari criterii :

a) după natura radicalului hidrocarbonat din care face parte atomul de carbon saturat purtător al grupării funcționale, în:

– alcooli saturați: CH3-CH2-CH2-OH (alcool n propilic);

– alcooli nesaturați: CH2=CH-CH2-OH (alcool alilic);

– alcooli aromatici: C6H5-CH2-OH (alcool benzilic);

b) după numărul grupărilor funcționale în:

– alcooli monohidroxilici: CH3-CH2-OH (alcool etilic)

– alcooli di(poli)hidroxilici: CH2-CH2 (1,2 etandiol/glicol)

I I

OH OH

c) după natura atomului de carbon saturat care poartă gruparea funcțională:

– alcooli primari: CH3-CH2-CH2-OH (alcool n propilic);

– alcooli secundari: CH3-CH-CH3 (alcool izopropilic/2-propanol)

I

OH

OH

I

– alcooli terțiari: CH3-C-CH3 (alcool terțbutilic);

I

OH

1.1.2. PROPRIETĂȚI FIZICE:

Alcoolii inferiori sunt lichizi, cei superiori sunt solizi. Au densitatea mai mică decât a apei, dar superioară hidrocarburilor corespunzătoare. Punctele de topire și de fierbere sunt anormal de ridicate comparativ cu alte funcțiuni organice (punct de fierbere: ex.: etanol: 65 °C, monoclormetan: -24 °C, metilamina: -6 °C). Acest fapt se explică prin coexistența legăturilor de hidrogen între moleculele de alcool care se asociază, ca și în cazul apei, formând agregate de diferite mărimi. Formarea legăturilor de hidrogen între moleculele de alcool și moleculele de apă explică dizolvarea alcoolilor inferiori în apă, solubilitatea scăzând cu mărirea radicalului hidrocarbonat și crescând cu înmulțirea numărului de grupări hidroxil. [8]

1.1.3. PROPRIETĂȚI CHIMICE

Comportamentul chimic al alcoolilor este determinat de prezența grupării funcționale hidroxil, a cărei reactivitate este mai mare la alcoolii inferiori ai seriei.

– Metalele alcaline reacționează cu alcoolii formând alcoxizi sau alcoolați (hidroxizi alcalini în care hidrogenul este înlocuit de un radical organic), ex:

CH3-CH2-OH + Na ——› CH3-CH2-ONa + ½ H2

– Alcoxizii sunt compuși puternic ionizați, ionul alcoxil fiind o bază mai tare decât ionul hidroxil pe care îl poate deplasa din apă refăcând alcoolul inițial, ex:

CH3-CH2-ONa + H2O ——› CH3-CH2-OH + NaOH

– Eliminarea apei din alcooli are loc în două moduri, în funcție de condițiile de lucru:

a) în prezența H2SO4 la cald, alcoolii eliminând apa intramolecular, formând alchene:

CH3-CH-CH3 ——› CH3-CH=CH2 + H2O

I

OH

b) dacă H2SO4 este în cantitate mică, eliminarea apei se face intermolecular, rezultând eteri:

C2H5-OH + HO-C2H5 ——› C2H5-O-C2H5 + H2O

(eterii sunt substanțe lichide, volatile, cu mirosuri caracteristice, au proprietatea de a dizolva multe substanțe și sunt utilizate ca solvenți)

– Reacția de esterificare este reacția dintre alcooli și acizi, formând cu acizii minerali esteri anorganici (CH3-OH + HOSO3H ——› CH3-OSO3H + H2O), iar cu acizii organici ( acizii carboxilici ), esteri organici ( CH3-COOH + C2H5-OH ‹——› CH3-COOC2H5 + H2O )

– Reacția de oxidare a alcoolilor decurge diferit, în funcție de natura alcoolului și de agentul folosit. Dacă agentul folosit este bicromat de potasiu (K2Cr2O7) și acid sulfuric (H2SO4) reacția de oxidare este blândă; dacă agentul folosit este permanganatul de potasiu (KMnO4) și acidul sulfuric (H2SO4), reactia de oxidare se desfășoară energic.

Alcoolii terțiari sunt rezistenți la acțiunea agenților oxidanți, în condiții energice dând mai mulți acizi. [8]

1.1.4. METODE DE OBȚINERE

– Hidroliza derivaților halogenați, în prezența bazelor:

CH3-Cl + NaOH ——› CH3-OH + NaCl

(H2O)

– Adiția apei la alchene este o reacție ce decurge în prezență de acid sulfuric, se formează în primă etapă sulfați acizi de alchil care prin hidroliză formează alcooli:

CH2=CH2 + HOSO3H ——› CH3-CH2-OSO3H + HOH ——›CH3-CH2-OH + H2SO4

Toți omologii superiori ai etenei dau prin adiția apei alcooli secundari, deoarece radicalul acid (-OSO3H) se adiționează la atomul de carbon cel mai sărac în hidrogen (regula lui Marcovnicov). [22]

– Hidrogenarea compușilor corbonilici este o metodă generală de obținere a alcoolilor: a) din aldehide se obțin alcooli primari:

CH3-C=O + H-H ——› CH3-CH2-OH

I (Ni)

H

b) din cetone se obțin alcooli secundari:

CH3-C=O + H-H ——› CH3-CH-OH

I (Ni) I

3CH 3CH

Aceste reacții decurg ca adiții ale hidrogenului la dubla legătură carbon-oxigen, caracteristică compușilor carbonilici în condiții catalitice (Ni sau Pt) ori cu sisteme reducătoare (sodiu și alcool). [8]

1.2. ALCOOLUL METILIC

1.2.1. NOMENCLATURĂ. OBȚINERE.

(metanol: www.anzacfueltech.com)

Fig. 1 – formula moleculară a metanolului

Metanolul (alcoolul metilic), este primul termen al seriei: CH3-OH. Se prepară industrial din gazul de sinteză la 300-400 °C și 250 de atmosfere în prezența unui catalizator de oxid de zinc și crom:

CO + 2H2 ————————————› CH3-OH

(350 °C; 250 atm, ZnO, Cr2O3)

deasemenea se mai obține și prin distilarea distructivă uscată a lemnului. [8]

1.2.2osit este permanganatul de potasiu (KMnO4) și acidul sulfuric (H2SO4), reactia de oxidare se desfășoară energic.

Alcoolii terțiari sunt rezistenți la acțiunea agenților oxidanți, în condiții energice dând mai mulți acizi. [8]

1.1.4. METODE DE OBȚINERE

– Hidroliza derivaților halogenați, în prezența bazelor:

CH3-Cl + NaOH ——› CH3-OH + NaCl

(H2O)

– Adiția apei la alchene este o reacție ce decurge în prezență de acid sulfuric, se formează în primă etapă sulfați acizi de alchil care prin hidroliză formează alcooli:

CH2=CH2 + HOSO3H ——› CH3-CH2-OSO3H + HOH ——›CH3-CH2-OH + H2SO4

Toți omologii superiori ai etenei dau prin adiția apei alcooli secundari, deoarece radicalul acid (-OSO3H) se adiționează la atomul de carbon cel mai sărac în hidrogen (regula lui Marcovnicov). [22]

– Hidrogenarea compușilor corbonilici este o metodă generală de obținere a alcoolilor: a) din aldehide se obțin alcooli primari:

CH3-C=O + H-H ——› CH3-CH2-OH

I (Ni)

H

b) din cetone se obțin alcooli secundari:

CH3-C=O + H-H ——› CH3-CH-OH

I (Ni) I

3CH 3CH

Aceste reacții decurg ca adiții ale hidrogenului la dubla legătură carbon-oxigen, caracteristică compușilor carbonilici în condiții catalitice (Ni sau Pt) ori cu sisteme reducătoare (sodiu și alcool). [8]

1.2. ALCOOLUL METILIC

1.2.1. NOMENCLATURĂ. OBȚINERE.

(metanol: www.anzacfueltech.com)

Fig. 1 – formula moleculară a metanolului

Metanolul (alcoolul metilic), este primul termen al seriei: CH3-OH. Se prepară industrial din gazul de sinteză la 300-400 °C și 250 de atmosfere în prezența unui catalizator de oxid de zinc și crom:

CO + 2H2 ————————————› CH3-OH

(350 °C; 250 atm, ZnO, Cr2O3)

deasemenea se mai obține și prin distilarea distructivă uscată a lemnului. [8]

1.2.2. PROPRIETĂȚI FIZICE. UTILIZĂRI.

1.2.2.1. PROPRIETĂȚI FIZICE.

Metanolul este un lichid volatil, are punctul de fierbere 65 °C, incolor, cu miros caracteristic, arde ușor cu flacără albastră. Are putere calorică mare (aprox. 7000 kcal/kg), formează prin ardere produși nepoluanți, este mai ieftin decât benzina și ușor de obținut, astfel având șansa să devină carburantul viitorului.

1.2.2.2. UTILIZĂRI.

Metanolul este utilizat ca solvent, lichid antigel, solvent pentru lacuri și vopsele, aditivi, denaturarea alcoolului etilic, este conținut în soluțiile pentru fotocopiere, în tipografie, în industria de pielărie și mătase artificială, în soluții pentru lustruirea mobilei.

1.2.3. METABOLISM ȘI TOXICITATE

1.2.3.1. TOXICITATE.

Doza letală este de 15-30 ml, sau între 50-100 ml, din soluția de 40%. Atunci când există semne clinice de intoxicație, concentrația de alcool metilic din sânge variază între 10-100 mg/dl.

Metanolul reprezintă un exemplu de toxic care își are agresivitatea chimică drept o consecință a metabolizării și respectiv a genezei de aldehidă formică și de acid formic. După cum s-a observat oxidarea metanolului sub acțiunea alcool-dehidrogenazei la aldehidă formică este limitantă de viteză, a doua etapă de metabolizare a metanolului din formaldehidă în acid formic sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei se desfășoară foarte rapid, oxidarea acestuia din urmă la dioxid de carbon și apă fiind dependentă de acidul folic și fiind de asemenea mai înceată. Ca urmare a acestor elemente, acidul formic se acumulează în tesuturi, acest proces determinând acidoză metabolică, care se corelează mai bine cu toxicitatea clinică, decât cu toxicitatea plasmatică a metanolului.

În intoxicațiile severe acidul lactic se acumulează ca urmare a inhibiției respirației mitocondriale și a hipoxiei produse de formiați. (Voicu A.V și colab.) [53]

Oxidarea metanolului de asemenea scade raportul NAD/NADH cu predominența glicolizei anaerobe și creșterea consecutivă a producției de lactat. Toate aceste modificări contribuie la scăderea concentrației serice de bicarbonat, cu creșterea consecutivă a hiatusului anionic. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.2.3.2. METABOLISM.

Cea mai frecventă cale de pătrundere în organism a alcoolului metilic este calea digestivă, dar poate pătrunde și prin inhalație și chiar transcutanat.

Absorbția digestivă a metanolului este rapidă și completă, atingând valori maxime plasmatice în 30-60 minute de la ingestie. Absorbția transcutană și respiratorie este de asemenea și ea semnificativă.

Distribuția este similară cu cea a alcoolului etilic cu un volum aparent de distribuție de 0,6-0,7 litri/kg. Legarea sa de proteine este neglijabilă.

Principala cale de eliminare din organism este cea metabolică, respectiv 90-95%, conversia metabolică a metanolului fiind făcută în mai multe etape, sub acțiunea unor anumite enzime la fiecare etapă:

– prima etapă se desfășoară sub acțiunea alcool-dehidrogenazei hepatice:

(CH3-OH ————————› HCOH (formaldehida)), obținându-se aldehida

(alcool-dehidrogenaza) formică

– a doua etapă se desfășoară sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei hepatice:

(HCOH —————————› HCOOH(acid formic)), obținându-se acid formic;

(aldehid-dehidrogenaza)

– în a treia etapă acidul formic se oxidează sub influenta acidului folic:

(HCOOH —————› CO2 + H2O), obținându-se apă și dioxid de carbon.

(acid folic)

Este important de reținut și că viteza de metabolizare a metanolului reprezintă a zecea parte din cea a etanolului, acesta din urmă fiind metabolizat preferențial de alcool-dehidrogenază. Eliminarea pe cale respiratorie și urinară reprezintă doar 5-10 % din eliminarea totală. Eliminarea se face după o cinetică de ordinul I, timpul de injumătățire plasmatic al metanolului este de aproximativ 3 ore la concentrații serice joase, în condiții de intoxicație medie de 14-20 ore, iar în forme grave de 24-30 ore, administrarea de etanol prelungește timpul de înjumătățire al metanolului la 30-35 ore. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.2.4. INTOXICAȚIA ACUTĂ CU METANOL.

1.2.4.1. MANIFESTĂRI CLINICE ALE INTOXICAȚIEI.

Debutul este variabil și poate fi tardiv. Absența semnelor și simptomelor imediat după ingestie nu este echivalentă cu absența toxicității.

În general în intoxicația cu metanol există o latență de aproximativ 12-24 ore. Această perioadă poate fi prelungită în cazul coingestiei de etanol care întârzie instalarea simptomelor prin inhibiție competitivă, având afinitate mult mai mare pentru alcool-dehidrogenază.

La debut se constată o serie de simptome limitate la S.N.C., ochi, tract gastrointestinal.

Astfel, la nivelul S.N.C. se descriu:

• cefalee;

• vertij;

• letargie și confuzie în intoxicațiile medii;

• edemul cerebral este relevat de convulsii;

• în intoxicațiile severe se instalează coma.

Toxicitatea oculară se manifestă de obicei la 15-19 ore de la ingestie și constă în:

• vedere estompată („în ceață”);

• fotofobie cu senzație de „câmp de zăpadă”;

• scăderea acuității vizuale;

• reducerea câmpului vizual;

• pupile fixe și dilatate;

• edem retinian;

• hiperemia discului optic;

• puncte luminoase mișcătoare.

Chiar în condițiile unei terapii adecvate, în 25% dintre intoxicațiile acute severe persistă tulburările vizuale care merg până la orbire.

Gastrointestinal pot apărea fenomene iritative cu greață, vomă și dureri abdominale.

În intoxicațiile severe, tardiv, se poate produce scăderea funcției miocardice, bradicardie și șoc, deasemenea se poate instala și insuficiența renală. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.2.4.2. MANIFESTĂRI PARACLINICE ALE INTOXICAȚIEI.

Precoce se poate determina o hiperosmolalitate serică asociată cu semne ale unei intoxicații etanol-like, fiind confirmată prin determinarea metanolului seric, de obicei mai mare de 6 mmol/l; concentrația sangvină a metanolului poate furniza elemente de prognostic și sugestii pentru măsuri terapeutice adecvate:

• concentrație sangvină metanol sub 20 mg %, nu are simptome speciale;

• concentrație sangvină metanol peste 20 mg %, prezintă simptome S.N.C.;

• concentrație sangvină metanol peste 100 mg %, prezintă simptome oculare;

• concentrație sangvină metanol 100-200 mg %, determină deces, fără tratament;

• la o concentrație sangvină de metanol de peste 50 mg %, se impune hemodializă

Metanolul produce și o creștere semnificativă a hiatusului osmolal (pentru fiecare mililitru de metanol la suta de mililitri de sânge hiatusul osmolal crește cu 0,34 miliosmoli). (Voicu A.V și colab.) [53]

Mai târziu se evidențiază o profundă stare de acidoză (mortalitatea se corelează mai degrabă cu ea decât cu concentrația metanolului în sânge), cu un deficit anionic mare, dat de bicarbonatul seric redus, și un nivel sangvin crescut al metanolului sau formiatului.

Examenul fund de ochi relevă diverse grade de afectare. Prognosticul afectării vizuale se corelează cu gradul acidozei. Tulburările vizuale sunt o caracteristică a acestei intoxicații. Se pare că afectarea nervului optic se produce prin acumularea formaldehidei la nivelul retinei. [34]

1.2.4.3. TRATAMENT

Stabilizarea vizează în special respirația, deoarece metanolul produce deprimarea S.N.C. și posibila apnee. Se administrează la toți pacienții obnubilați glucoză, naloxonă, tiamină și se recoltează probe de sânge pentru dozarea metanolului și determinarea modificărilor de echilibru acido-bazic. (Voicu A.V și colab.) [53]

Decontaminarea gastrointestinală se recomandă la toți pacienții, în primele două ore fiind indicată spălătura gastrică. Cărbunele activat nu este eficient pentru absorbția alcoolilor.

Antidotismul se bazează pe două posibilități, prima se referă la administrarea de etanol care este oxidat preferențial în raport cu metanolul, blocându-se astfel geneza metaboliților toxici ai metanolului: formaldehida și acidul formic. Concentrația eficientă a etanolului este de 100-150 mg %, pentru a realiza completa blocare a formării metaboliților toxici. Concentrația eficientă de etanol se poate calcula astfel: 0,6-0,8 g/kg urmată de o doză de întreținere de 125-130 mg/kg/oră pentru a realiza și menține o concentrație sangvină de 100 mg%. Indicațiile administrării etanolului sunt la concentrații ale metanolului de peste 20 mg%. (Voicu A.V și colab.) [53]

A doua posibilitate antidotică este reprezentată de un inhibitor al alcool-dehidrogenazei, respectiv 4-metilpirazol (4-MP)/fomepizol, care în doză de 20 mg/kg blochează formarea metaboliților toxici ai metanolului, pentru 24 ore.

Acidul folic acționează drept cofactor pentru oxidarea completă a acidului formic la dioxid de carbon și apă, și se administrează în doză de 50 mg la intervale de 4 ore. Acidul folic poate fi substituit cu congenerul său superior leucovorin (acid folinic). (Voicu A.V și colab.) [53]

Terapia de susținere se adresează corectării acidozei metabolice prin administrare de bicarbonat de sodiu, putând fi necesară o cantitate mare. Alcalinizarea urinii crește eliminarea acidului formic. Adaosul de tiamină și acid folic cresc metabolizarea acidului formic. Se monitorizează și corectează tulburările electrolitice, hepatice, renale, se dozează metanolul și etanolul din sânge pentru măsuri terapeutice corelate. Convulsiile se tratează cu diazepam. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.3. ALCOOLUL ETILIC.

1.3.1. NOMENCLATURĂ. OBȚINERE.

(etanol: www. bioterapi.ro)

Fig. 2 – formula moleculară a etanolului

Etanolul (alcoolul etilic) este al doilea termen al seriei: CH3-CH2-OH. Se cunoaște și se prepară din cele mai vechi timpuri. Se obține industrial prin adiția apei la etenă; adiția are loc în prezența acidului fosforic, pe suport de oxid de aluminiu drept catalizator la temperatură de 250-300 °C și presiune de 70-80 atmosfere.

CH2=CH2 + H-OH ——————————› CH3-CH2-OH

Etena (250-300 °C, 70-80 atm.) etanol

Se mai poate obține și prin fermentația alcoolică a zaharidelor. În cazul sucurilor dulci din fructe sau al melasei (deșeu de la fabricarea zahărului), fermentația are loc direct sub acțiunea microorganismelor din drojdia de bere, conform ecuației:

C6H12O6 —————› 2CO2 + 2CH2-CH2-OH

glucoză etanol

Fermentarea cerealelor sau cartofilor, care conțin mult amidon (polizaharid), se face după o transformare prealabilă a acestuia în glucoză (realizată fermentativ cu amilază). Produsul de fermentare este o soluție apoasă ce conține 12-18 % alcool etilic, care se separă prin distilare fracționată. Rezultă un alcool de concentrație 96 % cunoscut sub numele de spirt alb sau spirt rafinat. [26]

1.3.2. PROPRIETĂȚI FIZICE. UTILIZĂRI.

1.3.2.1. PROPRIETĂȚI FIZICE.

Alcoolul etilic este un lichid incolor, cu miros plăcut, gust arzător, densitate de 0,7894 g/cm³ , masă molară de 46,07 g/mol, solubilitate bună în apă datorită grupării hidroxil din molecula alcoolului prin intermediul căreia între moleculele de apă și de alcool se stabilesc legături de hidrogen intermoleculare, punct de topire -114,4 °C, punct de fierbere 78,36 °C, ușor inflamabil.

1.3.2.2. UTILIZĂRI.

Este un bun solvent pentru grăsimi, lacuri, se folosește în industria medicamentelor, în parfumerie, la fabricarea esterilor, a butadienei, a eterului. Mari cantități de alcool etilic se utilizează în alimentație ca băuturi alcoolice naturale sau de fabricație. Alcoolul etilic denaturat sau modificat, adică cu adăugarea unei substanțe colorante, se utilizează ca antiseptic contra bacteriilor, doar pentru piele și în absența oricărei plăgi.

1.3.3. METABOLISM ȘI TOXICITATE.

1.3.3.1. TOXICITATE

Doza toxică letală a etanolului este de 5-8 g/kg la adult și de 3 g/kg la copil. Această doză poate varia în funcție de o serie de condiții ce pot apărea, printre care hipoglicemia și medicamente asociate.

Pe baza greutății corporale, concentrația și cantitatea de alcool ingerată, se poate calcula concentrația sangvină de alcool (alcoolemia), prin următoarea formulă toxocinetică :

Concentrația sangvină(mg%) = doza (mg de etanol consumat)/Vd (l/kg) x G* x 10

* – greutatea corporală

Vd – volumul de distribuție = 0,6 l/kg

Doza = cantitatea ingerată(ml) x concentrația de etanol (%) x 800 (coeficient de conversie(greutatea specifică) pentru ml în mg)

Factorul 10 permite conversia mg/l în mg %. (Voicu A.V și colab.) [53]

Etanolul este un compus deprimant al S.N.C., primele concentrații acționând inițial selectiv asupra SRAA. Sensibilitatea diferitelor etaje ale S.N.C. este invers corelată cu vechimea filogenetică a acestora, astfel lobul frontal fiind mai sensibil decât lobul occipital, la rândul său mai sensibil decât cerebelul. Implicit sunt afectate inițial gândirea și dispoziția, înaintea tulburărilor de vedere sau de echilibru și de coordonare motorie. Etanolul se poate compara practic cu un deprimant tipic al S.N.C. cu acțiune progresivă, descendența asupra diferitelor etaje ale acestuia fiind în directă corelație cu creșterea concentrației sangvine. Neuronii inhibitori prezintă sensibilitatea cea mai mare la etanol, astfel încât modificările comportamentale, care sugerează efecte excitatorii la concentrații mici, se explică în acest mod. Sunt astfel afectate achizițiile cele mai recente, inhibițiile și autocontrolul dobândite prin educație și antrenament, precum și performanțele psiho-intelectuale. Testele psihometrice adecvate au pus în evidență acest tip de tulburări, la concentrații de 0,05 g% sau mai puțin, la indivizii care nu prezintă toleranță. O problemă de reactivitate personală este ce comportament specific va supresa mai întâi și ce inhibiție va fi anulată inițial. La rândul său reactivitatea individuală depinde de un important număr de variabile presupuse, dar greu identificabile, de tipul: factori genetici, consum în antecedente, coingestia altor medicamente, status nutrițional, traumatisme sau alte boli asociate, complicații ale etilismului cronic, etc. (Voicu A.V și colab.) [53]

Mecanismele intime toxodinamice ale etanolului se desfășoară la nivelul membranelor celulare și constă, în esență, în perturbarea transportului ionic și al aminelor biogene la acest nivel, astfel putându-se face o analogie între efectul etanolului și cel al anestezicelor generale asupra membranelor celulare. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.3.3.2. METABOLISM

Calea de pătrundere în organism a etanolului este în primul rând cea digestivă, dar este de luat în calcul și calea de pătrundere respiratorie, în condiții bine definite.

Absorbția etanolului pe cale digestivă se face 20 % la nivelul stomacului, restul de 80 %, absorbindu-se la nivelul intestinului subțire. Absorbția gastrică a etanolului depinde de o serie de factori, dintre care: tipul de băutură, concentrația de alcool, conținutul gastric, motilitatea gastrică, asocierea cu medicamente. În general, etanolul se absoarbe în proporție de 80-90 % în 30-60 minute, alimentele putând întârzia absorbția sa la 4-6 ore. (Voicu A.V și colab.) [53]

Etanolul este amfifil, se distribuie în apa totală a organismului, penetrează barierele biologice, inclusiv cea hematoencefalică. Volumul lui de distribuție este de aproximativ 0,6 l/kg.

Eliminarea etanolului din organism se realizează pe cale metabolică cu o viteză maximă de 100-125 mg/kg/oră. Un adult metabolizează în medie 7-10 g/oră și concentrația de etanol din sânge scade cu 15-20 mg %/oră. Consumul cronic poate crește viteza de metabolizare la 30-40 mg %/oră. (Voicu A.V și colab.) [53]

Metabolizarea hepatică a etanolului se realizează pe trei căi principale:

1) calea alcool-dehidrogenazei din citosol (calea principală). Aici etanolul în primă fază, împreună cu NAD (nicotinamid adenin dinucleotidul forma oxidată), sub acțiunea alcool-dehidrogenazei trece în aldehida acetică și NADH (nicotinamid adenin dinucleotidul forma redusă):

CH3-CH2-OH + NAD —————————› CH2-CHO + NADH

(alcool-dehidrogenaza)

în etapa următoare aldehida acetică cu NAD (nicotinamid adenin dinucleotidul forma oxidată), sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei trece în acid formic și NADH (nicotinamid adenin dinucleotidul forma redusă); în continuare acidul acetic, sub acțiunea CoA (coenzima A), trece în acetilCoA și de aici intră în ciclul Krebs unde ajunge la CO2 + H2O

CH3-CHO + NAD —————————› CH3-COOH + NADH

(aldehid-dehidrogenaza)

CH3-COOH ———› AcetilCoA ——————› CO2 + H2O

(CoA) (ciclul Krebs)

2) calea sistemului oxidant microsomal din reticulul endoplasmatic;

3) calea minoră a sistemului peroxidază-catalază

Eliminarea pe cale renală a etanolului nemodificat se realizează în proporție de 5-10 % din doza ingerată. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.3.4. INTOXICAȚIA ACUTĂ CU ETANOL.

1.3.4.1. MANIFESTĂRI CLINICE ALE INTOXICAȚIEI.

Manifestările clinice sunt în directă legătură cu concentrația de alcool din sânge, etanolul producând deprimare selectivă a S.N.C. la doze mici și deprimare generalizată la doze mari, astfel simptomatologia din intoxicația acută incluzând o mare varietate de manifestări, de la ataxie până la comă.

În intoxicația ușoară când concentrația de etanol este între 0,05-0,1 g %: aria S.N.C. afectată este lobul frontal apărând:

• tulburări vizuale ușoare;

• scăderea vitezei de reacție;

• creșterea încrederii;

• logoree.

Vasodilatația periferică explică senzația de căldură și roșeața.

Când concentrația de etanol este de 0,15-0,3 g %, avem o intoxicație medie: lobii afectați în ordine crescătoare a concentrației sunt lobul parietal, apoi cel occipital și apoi cerebelul, cu manifestări de tipul:

• ataxie;

• tulburări de vorbire;

• scăderea performanței motorii;

• diplopie;

• alterarea percepției;

• tulburări de echilibru;

• senzație de căldură;

• greață;

Dacă concentrația etanolului este de peste 0,3 g % atunci intoxicația este severă afectând și diencefalul, iar la concentrație de peste 0,5 g % este afectat și bulbul apărând coma. Deasemenea, mai pot apărea manifestări de tipul:

• alterarea vederii;

• tulburări grave de echilibru;

• stupor.

TABEL 1: STADII ALE INTOXICAȚIEI ETILICE: (Voicu A.V și colab.) [53]

Coma poate fi indusă de insuficiența respiratorie și circulatorie; coma se datorează acțiunii narcotice a etanolului, fiind o comă liniștită, fără convulsii, cu respirație stertoroasă, cu halenă alcoolică, pupilele pot fi normale sau midriatice, ROT sunt abolite; eventualele convulsii sunt explicate de hipoglicemia care însoțește concentrațiile ridicate de alcool. (Voicu A.V și colab.) [53]

Durata unei come alcoolice netratate este de 6-12 ore, dar la copii se poate instala decesul în timpul comei. [28]

DL50 se atinge la concentrații de 0,45-0,5 g %. [34]

1.3.4.2. MANIFESTĂRI PARACLINICE ALE INTOXICAȚIEI.

Se pune în evidență hiatusul osmolar, ce este crescut ca urmare a prezenței unei mari concentrații de etanol, din acest punct de vedere, concentrațiile letale producând un hiatus osmolal de peste 80 miliOsmoli.

Hipoglicemia este prezentă adesea, nefiind direct corelată cu concentrația sangvină a etanolului. Nu este o manifestare constantă. Cauza hipoglicemiei este inhibiția gluconeogenezei hepatice. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.3.4.3. TRATAMENT

Se intervine pentru prevenirea aspirației în căile respiratorii, prin poziționarea bolnavului în poziție adecvată.

Decontaminarea digestivă după mai mult de o oră de la ingestie este ineficientă, cu excepția situațiilor când motilitatea scade ca urmare a coingestiei de medicamente sau alimente. Cărbunele activat nu este eficient.

După determinarea glicemiei se administrează glucoză 50 % (50-100 ml) i.v. la toți intoxicații cu fenomene de deprimare. S-a observat că administrarea de fructoză este mai eficientă decât cea de glucoză, însă fructoza poate genera fenomene adverse de tipul: prurit, dureri abdominale, etc. [28]

La pacienții în comă se evaluează rapid necesitatea protezării respiratorii cu reechilibrare circulatorie și se administrează glucoză-naloxonă-tiamină. Dacă sunt necesare, măsuri de creștere a eliminării vizează în special hemodializa, care crește viteza de eliminare de 3-4 ori. Această metodă se aplică dacă concentrația etanolului în sânge depășește 0,5 g % sau se constată o deteriorare gravă a funcției hepatice, fiind necesare o serie de măsuri de corectare a perturbărilor asociate, respectiv rehidratarea, corectarea dezechilibrelor acido-bazice și electrolitice, a deficitelor nutriționale (Mg, vit. B1, vit. B6, vit. K, vit. C).

Delirum tremens se poate declanșa la 3-14 zile de la întreruperea administrării etanolului și poate persista pentru mai mult timp starea de confuzie gravă, halucinații, hiperreactivitate vegetativă, agitație, febră, transpirație, tahicardie, midriază, hipertensiune, insomnie. Se tratează ca o mare urgență medicală, având o mortalitate de 10-15 %.

Alte măsuri de tratament ce mai pot fi luate sunt: reechilibrare hidro-electrolitică, monitorizarea și tratarea tulburărilor de ritm, corectarea hipomagnezemiei, se administrează diazepam i.v. 10 mg la 10 minute până pacientul redevine sedat. Agitația gravă și halucinațiile pot răspunde la neuroleptice de tipul haloperidol: 2-4 mg i.m. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.4. ETILENGLICOLUL

1.4.1. ISTORIC.

Etilenglicolul a fost preparat pentru prima dată în anul 1859 de către chimistul francez Charles-Adolphe Wurtz. A fost produs în cantități mici, pe timpul primului război mondial, când a fost folosit ca și colorant și ca ingredient în prepararea de explozibili.

Producerea sa industrială pe sacră largă a început din 1937 când etilenoxidul, un component al sintezei sale, a devenit ieftin de obținut.

Când a fost introdus, a creat o mică revoluție în industria aeronautică, pentru că a fost folosit în locul apei în radiatoare ca mijloc de răcire, pentru că etilenglicolul are un punct de fierbere mai mare decât apa, permițând crearea și folosirea unor radiatoare mai mici, și operarea lor la o temperatură mai ridicată. Anterior de larga răspândire a etilenglicolului, mulți producători din industria aeronautică au încercat să folosească sistemul de răcire cu vapori, sistem care se baza pe apa sub presiune. Bineînțeles că acel sistem s-a dovedit a fi mai nesigur și era ușor de distrus în luptă pentru că ridica mult greutatea avionului, aceasta ducând și la o posibilitate mai mică de manevrabilitate și la o mai mică posibilitate de a transporta arme. [10]

1.4.2. NOMENCLAURĂ. OBȚINERE.

(etilenglicol: en.wikipedia.org)

Fig. 3 – formula moleculară a etilenglicolului

Etilenglicolul este un alcool saturat, dihidroxilic, primar.

Denumiri sinonime: 1,2-etandiol, 1,2-dihidroxietan, alcool glicolic, etan 1,2-diol, etilen alcool, etilen dihidrat, monoetilen glicol.

Formula sa chimică este : C2H6O2 sau CH2-CH2

I I

OH OH

În industrie, în general etilenglicolul se obține folosind ca materie primă etena și având ca produs intermediar oxidul de etenă, care hidrolizat cu apa formează etilenglicolul:

CH2=CH2 + ½ O2 ————› CH2-CH2 ———› CH2-CH2

(Ag, 250°C) \ / I I

OH OH O

Reacția poate fi catalizată de unii acizi sau baze, ori se poate face la un pH neutru însă la o anumită temperatură. Cea mai mare parte a producției de etilenglicol se face într-un pH acid sau neutru, cu un mare exces de apă. În aceste condiții se obține peste 90% din producția totală de etilenglicol. Produșii secundari ce se obțin la sinteza etilenglicolului sunt, în principal: dietilenglicolul, trietilenglicolul și tetraetilenglicolul.

Alte modalități de obținere a etilenglicolului mai pot fi:

acetoxidarea: reacția etenei cu acidul acetic în prezență de catalizatori (telur, brom), formând mono- și diacetat, care este hidrolizat la etilenglicol și acid acetic;

din monoxid de carbon și hidrogen derivat din gazele din cărbune coxificabil;

sau din oxidarea catalitică a etenei la diacetat, urmată de hidroliza la etilenglicol. [8]

În cazul obținerii etilenglicolului prin electroliză cu anod de argint rezultă o reacție exotermă, de exemplu focul din catastrofa Apollo 1, care a fost cauzat de o astfel de reacție. Etilenglicolul combinat cu apa s-a aprins și a putut arde într-o atmosferă cu o presiune scăzută a oxigenului. [5]

Din punct de vedere al cantității produse în 1999, în S.U.A. s-au produs circa 2,765 milioane kilograme, în timp ce consumul a fost de 2,4 milioane kilograme. [1]

1.4.3. PROPRIETĂȚI FIZICE. UTILIZĂRI.

1.4.3.1. PROPRIETĂȚI FIZICE.

Etilenglicolul este un lichid vâscos (vâscozitate de 1,61 x 10‾² N*s / m), cu gust dulce, incolor, inodor, hidrosolubil. El are o greutate moleculară de 62.068 g/mol, densitate de 1,1132 g/cm³ la 20 °C, are punctul de topire la -12,9 °C, punctul de fierbere la 197,3 °C, presiunea vaporilor de etilenglicol este de 0,06 toor la 20 °C. Din punct de vedere al solubilității, el este solubil în apă și etanol, slab solubil în eter, insolubil în benzen și alți derivați petrolieri. Factorul de conversie al etilenglicolului este: 1ppm = 2,5 mg/m³ la 25 °C. Triplul punct al etilenglicolului este de -17 °C. [8]

1.4.3.1. UTILIZĂRI.

Utilizările majore ale etilenglicolului sunt: în soluția de antigel (reprezintă cam 95%, restul este apă), în sistemele hidraulice de frânare, component în condensatorii electrici, ca solvent în industria vopselelor și al maselor plastice, component în cerneala pentru copiatoare, era folosit pentru fabricarea unor fibre sintetice (Terylene, Dacron, etc.), în sinteza de ceară sintetică, în sinteza unor loțiuni de piele, deasemenea a fost folosit în emulsii, în compoziția de adezivi pentru lemn și industria mobilei, ca lichid antiîngheț pentru avioane, în aeroporturi pentru decolare (emisia de etilenglicol raportată de autoritățile din California bazată pe cele mai recente estimări (2005) arată 32,213 tone numai în aeroporturi). [4]

Etilenglicolul este utilizat ca antigel nu numai pentru mijloace de transport, ci și pentru sistemul de răcire al computerelor. Mai este utilizat și la prezervarea de material biologic (țesuturi și organe). Are și un rol ca produs intermediar în producerea de 1,4-dioxan, previne și creșterea algelor în lichidul de răcire al computerelor. Din cauza punctului de fierbere ridicat și al afinității pentru apă este ideal ca deshidratator în producția de gaze naturale. Etilenglicolul este folosit și la sinteza unor vaccinuri, dar el nu este prezent ca atare în injecții. Este și un component minor (1-2 %) în crema de pantofi. [22]

Etilenglicolul este folosit și în mod comun în laboratoare să precipite proteine în soluție, acesta fiind adesea un intermediar în fracționarea, purificarea și/sau cristalizarea lor.

În industria maselor plastice este utilizat pentru a produce recipiente pentru băuturi răcoritoare. Intră și ca ingredient al soluțiilor pentru developarea fotografiilor.

1.4.4. PĂSTRARE. STABILITATE. REACTIVITATE.

Păstrarea etilenglicolului se face cu respectarea tuturor regulamentelor și standardelor. Se păstrează în loc uscat și răcoros. Trebuie ținut în recipiente închise ermetic. Deasemenea trebuie separat de alte substanțe chimice incompatibile.

Etilenglicolul este stabil în condiții de temperatură și presiune adecvate și la evitarea contactului cu substanțe incompatibile.

Reacționează cu: acizii și oxidanții puternici (permanganatul de potasiu, peroxidul de sodiu, bicromatul de potasiu, acidul sulfocloric, acidul sulfuric, acidul percloric, pentasulfitul difosforic,etc.). [39]

1.4.5. METABOLISM ȘI TOXICITATE.

1.4.5.1. TOXICITATE.

Doza minimă letală de etilenglicol este de 1-1,5 ml/kg sau aprox. 100 ml la adult.

Efectele deprimante ale etilenglicolului sunt comparabile cu cele ale etanolului. Toxicitatea acută a etilenglicolului este în special datorată metaboliților săi toxici. Acidoza metabolică este inițial rezultatul formării acidului glicolic și acumulării de acid lactic. În plus inhibiția ciclului Krebs și formarea acidului oxalic contribuie la acidoza metabolică. Acidul oxalic, deși format în cantitate mică, probabil prin precipitarea sub formă de oxalat de calciu deprimă miocardul și produce necroză acută tubulară renală. La manifestarea toxicității asupra S.N.C. contribuie deasemenea glicolaldehida, acidul glicolic și acidul glioxilic. [27]

1.4.5.2. METABOLISM.

Calea de pătrundere în organism a etilenglicolului este în majoritatea cazurilor cea digestivă, unde ajunge fie accidental, fie în scop suicidar. Majoritatea cazurilor de intoxicație se petrec în sezonul rece, pentru că atunci este folosit cel mai mult ca antigel.

Odată ajuns în organism pe calea digestivă, etilenglicolul se absoarbe rapid la nivel gastric și la nivelul intestinului subțire. Concentrația maximă este atinsă cam după două ore de la ingestie.

Se distribuie conform hidrosolubilității sale în apa tuturor țesuturilor. Are un volum de distribuție de 0,6-0,8 l/kg corp.

Metabolizarea etilenglicolului se face în mai multe etape succesive sub acțiunea diverselor enzime. Astfel etilenglicolul, inițial sub acțiunea alcool-dehidrogenazei, trece în glicolaldehidă. În următoarea etapă, glicolaldehida, sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei, trece în acid glicolic; apoi acesta este transformat în acid glicoxilic, care la rândul său poate merge spre două direcții de metabolizare, una de transformare în acid formic care sub acțiunea acidului folic este redus la CO2 și H2O, a doua cale fiind să treacă în acid oxalic care la rândul său la nivel renal și nu numai, formează cristale de oxalat care la nivel renal împreună cu ionii de calciu formează cristale de oxalat de calciu monohidrat, în principal, care precipită la nivelul tubilor, determinând necroză tubulară.

Fig. 4 – Calea de metabolizare a etilenglicolului (Walder 1994)

Compușii acizi rezultați din metabolismul etilenglicolului sunt mai toxici decât compușii de origine. În acest sens, ordinea toxicității este: acid glioxilic mai toxic decât glicolaldehida, mai toxică decât etilenglicolul. (Voicu A.V și colab.) [53]

Eliminarea etilenglicolului se efectuează pe cale renală în jur de 20% nemodificat, ceva mai puțin de 1 % fiind convertit în acid oxalic.

Semitimpul de eliminare din plasmă al etilenglicolului este de circa 3-5 ore, timpul de înjumătățire al etilenglicolului se prelungește în prezența etanolului (100-200 mg %) la 17 ore, datorită afinității mai mari a alcool-dehidrogenazei pentru etanol. (Voicu A.V și colab.) [53]

Metabolizarea etilenglicolului are loc în mai multe etape, astfel, din punct de vedere al vitezei de desfășurare trecerea etilenglicolului în glicolaldehidă și a acesteia în acid glicolic se fac rapid, în schimb trecerea acidului glicolic în acid glioxilic are loc lent, astfel acumulându-se acid glicolic care interferă cu metabolismul enzimelor celulare și fiind deasemenea responsabil pentru acidoza metabolică severă specifică intoxicației acute cu etilenglicol. Acidul glioxilic format este mult mai toxic decât acidul glicolic. Trecerea de la acid glioxilic la acid oxalic se face rapid și precipită ca oxalat, care este depozitat sub formă de cristale mai ales la nivel renal.

1.4.6. INTOXICAȚIA ACUTĂ CU ETILENGLICOL

1.4.6.1. MANIFESTĂRI CLINICE ALE INTOXICAȚIEI

Etilenglicolul și metaboliții săi produc depresia S.N.C.. Etilenglicolul are din acest punct de vedere efecte mai toxice decât etanolul.

O cantitate extrem de redusă, de exemplu 120 mg/kg corp sau 0,1 ml/kg corp (o înghițitură) de etilenglicol pur poate avea drept consecință o concentrație sangvină potențial toxică de 3 mmol/l (20 mg/dl). Efectele nocive debutează la 30 minute postingestie. [4]

Se descriu astfel trei stadii ale intoxicației, dependente de gravitatea acesteia:

Stadiul I se consideră de la 30 minute – 1 oră postingestie până la 12 ore după ingestie. Se caracterizează prin deprimare, direct produsă de etilenglicol. În acest stadiu pot apărea și tulburări iritative digestive (greață, vomă), precum și acidoză, comă, convulsii. Pot fi prezente: îngreunarea vorbirii, letargie, ataxie, nistagmusul și oftalmoplegia. Se poate identifica o halenă slabă, dulceagă. Leziunile secundare depunerii de oxalat de calciu pot agrava tabloul, cu apariția edemului cerebral. Moartea precoce se produce prin insuficiență respiratorie și/sau insuficiență cardiacă.

Stadiul II este considerat între 12-24 ore postingestie. Se caracterizează prin simptome cardiopulmonare, descriindu-se tahicardie, edem pulmonar acut, cianoză, tahipnee și ușoară hipertensiune. Starea se poate complica în intoxicațiile severe cu insuficiență cardiacă și colaps.

Stadiul III reflectă afectarea renală după 24-72 ore de la debutul intoxicației. Acest stadiu este caracterizat de simptome ca: oligurie, durere în flancuri, hematurie, necroză acută tubulară, insuficiență renală; lezarea renală se poate permanentiza. (Voicu A.V și colab.) [53]

Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele elemente: intoxicație de tip etilic, dar fără halenă specifică, acidoză cu hiatus anionic mare și comă, hiatus osmolal, cristale de oxalat de calciu în urină și afectarea statusului mental. (Voicu A.V și colab.) [53]

Deasemenea manifestările clinice ale intoxicației cu etilenglicol pot fi grupate și în funcție de organul afectat, astfel:

la nivelul S.N.C. etilenglicolul nemetabolizat produce o intoxicație de tip etanol-like, simptomele incluzând: dezorientare, ataxie, amețeală, iritație, agitație, cefalee, nistagmus, vorbire neclară și somnolență. Intoxicația severă poate determina comă și chiar moarte. Edemul cerebral și depunerea de cristale de oxalat de calciu în endoteliul vaselor mici cerebrale contribuie deasemenea la toxicitatea asupra S.N.C.; [31]

toxicitatea renală este o consecință majoră a intoxicației cu etilenglicol, care determină moartea celulelor renale (necroză tubulară), iar afectarea renală apare de obicei în 24-28 ore, ca rezultat al citotoxicității directe a acizilor oxalic, glicolic și glioxilic sau al precipitării cristalelor de oxalat în tubii renali. Degenerarea tubulară focală, atrofia și inflamația tubulară interstițială, pot fi deasemenea observate. Afectarea renală, dacă nu este tratată, duce la insuficiență renală acută. Hiperpotasemia poate cauza aritmii cardiace amenințătoare de viață; [31]

afectarea metabolică se caracterizează prin faptul că hiatusul osmolal poate fi prezent rapid după ingestie, cauza reprezentând-o etilenglicolul nemetabolizat. Acidoza metabolică severă și hiatusul anionic sunt rezultatul metabolizării etilenglicolului la acid glicolic, glioxilic si oxalic. Se pot administra mari cantități de bicarbonat de sodiu fără să afecteze acidoza metabolică, pentru că metaboliții acizi ai etilenglicolului sunt generați continuu; oricum, o alcalinizare prea energică poate cauza hipocalcemie; hipocalcemia și tetania pot fi și rezultatul generării și depozitării de oxalat de calciu; [31]

la nivel respirator, o concentrație mare de vapori de etilenglicol inhalat poate irita tractul respirator superior, nivele mai ridicate de 80 ppm producând un discomfort respirator netolerabil cu tuse și expectorație. Efectele asupra S.N.C. ale etilenglicolului pot da deprimare respiratorie și acidoză metabolică, urmare a hiperventilației și a alcalozei respiratorii. Aspirația de etilenglicol poate determina edem pulmonar; [31]

efectele cardiovasculare ale intoxicației includ: tahicardie, disritmii, afectare cardiacă congestivă, hipertensiune sau hipotensiune arterială și colaps circulator. Hiperpotasemia rezultată din toxicitatea renală poate cauza disritmii amenințătoare de viață; [31]

gastrointestinal sunt prezente greața și voma în stadiul inițial al intoxicației;

etilenglicolul este un iritant minor al pielii, totuși au fost raportate câteva cazuri de dermatită alergică de contact; [31]

iritații oculare blânde au apărut după contactul cu etilenglicolul. [31]

Potențialele sechele ale intoxicației cu etilenglicol sunt reprezentate de pierderea funcției renale temporar sau în puține cazuri definitiv, necesitând temporar sau definitiv hemodializă. Au fost raportate, rar, paralizii de nervi cranieni (facial, cohlear-cu pierderea auzului, disfuncții vizuale), sau neuropatii periferice pentru una sau mai multe săptămâni după o intoxicație acută. [31]

1.4.6.2. MANIFESTĂRI PARACLINICE ALE INTOXICAȚIEI.

Determinarea cantitativă a etilenglicolului în sânge se efectuează prin metoda gaz-cromatografică. În absența etanolului, semnele intoxicației apar la niveluri ale etilenglicolului de peste 8 mmol/l (50 mg/dl). (Voicu A.V și colab.) [53]

Laboratorul poate decela:

• oxalat de calciu urinar;

• hipocalcemie cu modificări E.K.G.;

• creșterea creatininei serice;

• hiatus anionic, hiatus osmolar;

• majoritatea prezintă leucocitoză.

Foarte caracteristic (și unic), pentru această intoxicație este apariția în urină a cristalelor de oxalat de calciu, în cantitate neobișnuit de mare și variate ca formă. Dacă la 5 ore de la ingestie aceste cristale de oxalat de calciu nu au fost identificate în urină, intoxicația acută cu etilenglicol poate fi îndepărtată ca eventualitate diagnostică. Cristalele de oxalat de calciu pot fi evidențiate și pe biopsii renale secvențiale, deși aspectul histopatologic evidențiază necroză acută tubulară și nefrită interstițială. [42]

1.4.6.3. TRATAMENT

Stabilizarea unui intoxicat cu etilenglicol vizează corectarea acidozei, a dezechilibrului hidro-electrolitic și deprimării respiratorii. Corectarea acidozei se face prin administrarea de bicarbonat de sodiu, deseori fiind necesare doze mari. Alcalinizarea urinei crește excreția metaboliților acizi. Administrarea de fluide și diuretice poate restabili diureza, dar nu stimulează eliminarea etilenglicolului.

Decontaminarea gastro-intestinală se face în primele 3 ore de la ingestie. Se poate realiza prin lavaj gastric. (Voicu A.V și colab.) [53]

Antidotul în această intoxicație este etanolul, care blochează competitiv metabolizarea etilenglicolului și geneza metaboliților săi toxici. Blocarea are loc la nivelul alcool-dehidrogenazei care transformă etilenglicolul în glicolaldehidă. Concentrația eficientă de etanol este de 100-150 mg %, pentru a realiza completa blocare a metaboliților toxici. Doza de saturare pentru etanol este de 0,6-0,8 g/kg corp, urmată de o doză de întreținere de 125-130 mg/kg corp/oră, pentru a realiza o concentrație sangvină de 100 mg % (0,1%).

Indicațiile terapiei cu etanol includ:

un deficit osmolal crescut sau o creștere a hiatusului anionic la un pacient simptomatic;

anamneza sugestivă sau suspectarea serioasă a ingestiei de etilenglicol;

un nivel de etanol scăzut sau nedetectabil;

concentrație a etilenglicolului mai mare de 20 mg/dl;

persistența acidozei, oricare ar fi concentrația etilenglicolului.

Terapia trebuie continuată până ce nivelul de etilenglicol din sânge scade sub 10 mg/dl. (Voicu A.V și colab.) [53]

Deasemenea recent a fost recomandat ca antidot specific în intoxicația cu etilenglicol (și metanol) 4-metilpirazolul (fomepizol). Acesta este un inhibitor competitiv al alcool-dehidrogenazei, implicit blocant al metabolismului etilenglicolului. Afinitatea fomepizolului pentru alcool-dehidrogenază este de 8 ori mai mare decât a etanolului. Tratamentul poate începe imediat după demonstrarea intoxicației cu etilenglicol sau când avem suspiciunea ingestiei de etilenglicol bazată pe anamneză și/sau pe acidoza metabolică, hiatusul anionic și osmolal crescut sau pe cristalele de oxalat de calciu prezente în urină. Se poate administra oral sau intravenos, doza de încărcare fiind de 15 mg/kg corp, urmată de doze de 10 mg/kg corp la fiecare 12 ore (următoarele 4 doze), apoi din nou 15 mg/kg corp la 12 ore, până când nivelul seric al etilenglicolului scade sub 20 mg/dl.

Dezavantajul său față de etanol este reprezentat de preț (este foarte scump, astfel încât în România etanolul ramâne de elecție), dar ca avantaje, nu are efectele adverse ale etanolului (nu deprimă S.N.C., nu dă depresie respiratorie, hipoglicemie, hipotermie și agitație). În absența disfuncției renale și a acidozei metabolice mari, fomepizolul poate scuti pacientul de hemodializă chiar la concentrații mari ale etilenglicolului, de peste 50 mg/dl. [49]

Pentru accelerarea metabolismului produșilor intermediari și finali toxici se administrează cofactori de tipul piridoxinei (50 mg i.m.) și tiaminei (100 mg i.m.), de 4 ori pe zi timp de 2 zile. Hemodializa crește viteza de eliminare a etilenglicolului și a metaboliților săi toxici. Indicațiile ei sunt:

• acidoză metabolică refractară (pH < 7,25-7,3);

• afectare de organ;

• concentrația etilenglicolului seric de peste 50 mg/dl.

Hemodializa se impune până la atingerea concentrației de 10 mg %.

Tratamentul de susținere vizează menținerea echilibrului hidro-electrolitic, administrarea de gluconat de calciu 10 % pentru corectarea hipoglicemiei, susținere cardio-circulatorie; convulsiile se tratează cu diazepam. (Voicu A.V și colab.) [53]

1.4.7. ASPECTE ALE EXPUNERII CRONICE LA ETILENGLICOL

Din punct de vedere al expunerii cronice la etilenglicol sunt mai puține date și studii, în comparație cu expunerea acută; totuși din datele existente se evidențiază că la expunerea cronică apar semne ale iritației gâtului, ușoare cefalee, dureri de spate blânde, pierderi ale cunoștinței și nistagmus. Aceste simptome se ameliorează când expunerea încetează.

Expunerea pe termen lung la etilenglicol într-o cercetare a Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al S.U.A. (DHHS) și al Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului (IARC), a clasificat etilenglicolul ca substanță fără potențial carcinogenetic. În studiul privind carcinogeneza și expunerea la etilenglicol făcut în 1986 de către DePass și col., au fost incluși 344 șobolani. Aceștia au primit câte 40, 200 sau 1000 mg etilenglicol/kg corp/zi în dieta pentru doi ani, fiindu-le examinate extensiv organele la microscop. La doza de cel puțin 200 mg/kg corp/zi cristalele de oxalat de calciu au fost observate în urina ambelor sexe. La 1000 mg/kg corp/zi, femelele au prezentat o creștere tranzitorie a mărimii rinichilor și o ușoară încărcare steatozică hepatică, în timp ce masculii au prezentat o mortalitate de 100 % în 15 luni (datorită nefropatiei dată de oxalatul de calciu), au pierdut în greutate, scăderea greutății organelor (ficat și rinichi); în rinichi s-au găsit leziuni microscopice (incluzând dilatări, proteinurie, degenerescență glomerulară, hiperplazie), și alterări ale parametrilor urinari și hematologici. Printre șobolanii masculi s-a constatat o mult mai mare incidență a dilatării tubulare renale, a hidronefrozei, nefropatiei oxalice și cristalelor de oxalat de calciu la cei expuși la doză mare de etilenglicol. Cu toate acestea la examinările histopatologice macro- și microscopic nu s-a constatat nici o transformare neoplazică. [36]

Deasemenea în alt studiu limitat făcut de Blood și col. (1962) pe maimuțe de rasa macacus rhesus atât femele cât și masculi, li s-au administrat 80 sau 200 mg etilenglicol/kg corp/zi în dietă pentru 3 ani, dar nu s-au constatat semne de toxicitate și nici depozite de oxalat de calciu sau schimbări histopatologice în majoritatea țesuturilor examinate (inclusiv urogenital, ficat și măduvă osoasă). [36]

Și în două studii făcute de Mason și col. (1971), pe 344 șobolani și studiul lui Dunkelberg (1987), pe șoareci, prin care se făceau injecții subcutanate cu etilenglicol de 1000 mg/kg corp pentru 52 sau 106 săptămâni, la examenele histopatologice nu s-a constatat nici o tumoră. [36]

Din punct de vedere al genotoxicității s-au făcut studii atât in vitro cât și in vivo. Astfel, studii făcute in vitro pe celule bacteriene expuse la etilenglicol au avut rezultate negative, cu sau fără activarea S9 (Clark și col. 1979; Pfeiffer & Dunkelberg 1980; Zeiger și col. 1987). Rezultate deasemenea negative pentru mutagenitate in vitro au fost înregistrate și pentru celulele lymfoma L51784y de șoarece (cu sau fără activare) (McGregor și col. 1991). Rezultate negative pentru aberații cromozomiale și pentru schimbări cromatiniene în culturi de celule ovariene de hamster chinezesc (cu sau fără activare) (NTP 1993) și pentru distrugeri de ADN în hepatocite de șobolan (Storer 1996) [36]

La studiile in vivo de genotoxicitate privind expunerea la etilenglicol s-au constatat rezultate negative pentru mutații letale dominante, la șobolanii masculi (studiu pe mai multe generații), administrându-le 1000 mg/kg corp/zi pentru 155 zile (DePass și col. 1986). Rezultate negative au fost obținute și pentru aberațiile cromozomiale din celulele de măduvă osoasă de șobolan, expuși la injecții intraperitoneale cu 638 mg de etilenglicol/kg corp/zi, pentru 2 zile (Conan și col. 1979). Oricum au fost constatate o mulțime de efecte mici, dar la doze neprecizate, ce s-au bazat pe date adunate de la grupurile tratate. [36]

Din puncte de vedere al reproducerii și dezvoltării, etilenglicolul nu a fost inclus în toxicele pentru reproducere și dezvoltare pe 1991 în raportul „General Accounting Office (GAO)”, care are 30 de substanțe despre care se știe că afectează reproducerea și dezvoltarea. [36]

Unele experimente pe animale expuse la etilenglicol au evidențiat efecte teratogene (displazii scheletale, defecte de închidere ale tubului neural și defecte craniofaciale).

Acidul glicolic și ceilalți metaboliți ai etilenglicolului în combinație cu acidoza metabolică sunt etiologia celor mai multe cazuri de toxicitate a dezvoltării față de etilenglicol, la rozătoare.

Efectele umane pe reproducere și dezvoltare nu au fost documentate.

1.4.8. ASPECTE PRIVIND INTOXICAȚIA CU ETILENGLICOL.

MEDIU AMBIANT ȘI EXPUNEREA UMANĂ.

Riscul relativ asupra sănătății calculat de NPI (The National Polluant Inventory, Australia), privind etilenglicolul pe o scară de la 0 la 3 a fost de 1,2. Scorul de 3 reprezintă un risc foarte mare pentru sănătate, 2 înseamnă un risc mediu și 1 înseamnă dăunător pentru sănătate. Factorii care sunt luați în calcul pentru aprecierea riscului includ: existența materialului toxic sau a otrăvurilor în natură, gradul toxicității, evaluarea tendinței de a produce cancer și/sau efecte teratogene. Nu ține cont de expunerea substanței. Comparativ cu alte substanțe, etilenglicolul are risc mai mare decât amoniacul (risc 1), dar mai mic decât arsenicul (risc 2,3). [54]

Riscul relativ asupra mediului înconjurător calculat tot de NPI, privind etilenglicolul, pe o scară de la 0 la 3 îl plasează la 0,8. un scor de 3 reprezintă un risc foarte mare pentru mediul înconjurător, iar scorul 0 este un risc neglijabil. Factorii care determină scorul includ: existența de material toxic sau otravă în natură, toxicitatea substanței, capacitatea de a rămâne activă în mediul ambiant și acumularea în organismele vii. Nu ține cont de expunerea substanței. Comparativ cu alte substanțe, etilenglicolul are risc mai mare decât monoxidul de carbon (risc 0,7), dar are risc mai mic decât oxidul nitric (risc 3). [54]

Efectul imediat al expunerii la concentrații înalte de etilenglicol poate cauza moartea animalelor, păsărilor sau peștilor, deasemenea moartea sau scăderea ratei de creștere a plantelor. Efectele pe timp îndelungat ale expunerii sunt reducerea ratei de supraviețuire, probleme de reproducere, fertilitate scăzută și schimbări de comportament al animalelor. Riscul total (asupra sănătății oamenilor și a mediului înconjurător) al etilenglicolului este 2, plasându-se pe poziția 23 din 208. [54]

Oamenii care au cel mai mare potențial de expunere la etilenglicol sunt aceia care lucrează la fabricarea unor produse care au o mare concentrație de etilenglicol (antigel, lichid de frână, solvenți, coloranți,etc.), în special care lucrează la pulverizarea lor, în aceste cazuri inhalarea fiind ruta cea mai importantă de expunere. Anumite cantități de etilenglicol au fost detectate și în fumul artificial folosit în concerte de muzică, spectacole și în parcurile de distracții. [29]

1.4.9.ASPECTE PRIVIND INTOXICAȚIA CU ETILENGLICOL LA ANIMALE

Intoxicația cu etilenglicol este frecvent întâlnită, mai ales la animale mici, în special în lunile cu temperaturi scăzute. Intoxicația este observată mai frecvent la câini, dar mai afectează pisici și potențial orice animal. În zonele reci intoxicația cu etilenglicol este observată sezonier în special iarna și primăvara. Sursa cea mai comună de etilenglicol este antigelul, alte posibile surse de toxicitate fiind reprezentate de: lichidul de transmisie și de frână, glicolul folosit pentru procesarea filmelor fotografice, cel din lacuri, cosmetice, esențe aromatizante. În ultimul timp a fost semnalat faptul că și globurile de pom pot conține etilenglicol. Doza letală de etilenglicol , pentru pisici este de 1,4-1,5 ml/kg corp (relativ mică), iar pentru câini de 4,4-6,6 ml/kg corp. Pentru că etilenglicolul este folosit în radiatoarele mașinilor, el se găsește din abundență în gospodăriile oamenilor, este dulceag, deasemenea are o doză letală relativ mică, toate acestea făcând ca el să fie în mod curent asociat cu intoxicarea animalelor. [27]

În corpul animalelor etilenglicolul este absorbit rapid gastrointestinal și distribuit prin sânge către țesuturi. Metabolizarea are loc în special la nivelul ficatului; aici majoritatea lui este adus până la apă și dioxid de carbon, spre deosebire de rinichi, care îl excretă nemodificat. Toxicitatea etilenglicolului per se nu a fost bine stabilită, dar metaboliții săi sunt foarte toxici pentru organismul animalelor. Metaboliții săi sunt aceiași ca la om: glicolaldehida, acidul glicolic, acidul glioxilic și acidul oxalic (asociat cu toxicitatea renală). Etapele metabolizării sunt la fel ca la om: din etilenglicol în glicolaldehidă, apoi din ea în acid glicolic, etape care se desfășoară rapid, iar trecerea din acid glicolic în acid glioxilic se desfășoară semnificativ mai lent (este considerată etapa de limitare a metabolizării etilenglicolului).Acidul glioxilic trece apoi în acid oxalic. [27]

Ca și la om, clinic, intoxicația poate progresa în trei etape:

prima etapă începe cam la 30 minute după ingestie și durează cam până la 12 ore în acest interval de timp majoritatea semnelor fiind asociate cu afectarea sistemului nervos, multe animale prezentând semne similare cu intoxicația etanolică, deasemenea rinoreea și voma sunt prezente. Printre semnele neurologice includem: ataxia, afectare a echilibrului, convulsii și chiar moarte. Animalele deasemenea pot prezenta polidipsie determinând expansiunea volumului intravascular, poliuria putând fi secundară efectului osmotic al etilenglicolului deoarece nu este rezorbit în nefronul proximal;

a doua etapă durează între 12-24 ore de la ingestie; acum predomină semnele cardio-pulmonare, tahipneea și tahicardia fiind cele mai comune;

etapa a treia este de la 24 la 72 ore post ingestie, caracterizată de afectare renală cu oligurie. Mai apar anorexia, voma, azotemia sau uremia și izostenuria. Distrugerea tubilor renali este cauzată de metaboliții etilenglicolului (în special acidul oxalic ce precipită în tubii renali). [27]

Diagnosticul rapid al intoxicației acute este necesar pentru ca tratamentul să fie eficient. Inițial diagnosticul poate fi pus dacă se știe de ingestia de substanțe ce conțin etilenglicol sau de expunerea la astfel de substanțe. Semnele asociate profilului intoxicației cu etilenglicol includ: hiperazotemie, hiperfosfatemie, hiperkaliemie, hipocalcemie severă, acidoză metabolică, hiatus anionic, izostenurie și acidurie cu sau fără glucozurie sau proteinurie. Acidoza metabolică se detectează la 3 ore de la ingestie. Acidul lactic și alte substanțe nemăsurate vor crește hiatusul anionic, care este mai mare de 40-50 mEq/l, este considerat a fi un semn înalt sugestiv de intoxicație cu etilenglicol. Scăderea pH-ului urinar și creșterea excreției de ioni de hidrogen este observată odată cu creșterea acidozei. Cristalele de oxalat de calciu monohidrat apar în sedimentul urinar la 3-5 ore de la ingestie; cristalele variază ca formă și mărime, dar marea majoritate (99%) sunt clare, cu formă de dublă prismă cu șase fețe, determinarea lor în sedimentul urinar oferind posibilitatea unui diagnostic prompt, ceea ce reprezintă cheia succesului terapeutic. [27]

Fig. 5 – Cristale de oxalat de calciu monohidrat din sedimentul

urinar al unui câine intoxicat cu etilenglicol [27]

Tratamentul intoxicației acute constă în inducerea de vomă dacă ingestia a fost cu cel mult 3 ore înainte și prevenirea formării de metaboliți toxici; este necesară inițierea tratamentului la cel mult 8 ore de la ingestie pentru a maximiza șansele de supraviețuire.

Pentru a împiedica formarea metaboliților toxici se folosește etanolul care are afinitate mai bună decât etilenglicolul pentru alcool-dehidrogenază. Etanolul se elimină renal fără să producă distrugeri. [27]

Un tratament modern presupune administrarea de 4-metilpirazol, care este mult mai eficient prin blocarea alcool-dehidrogenazei (la câini se administrează 20 mg/kg corp i.v. inițial, apoi la 12 și la 24 ore o doză de menținere de 15 mg/kg corp i.v., la 36 ore doza va scădea la 5 mg/kg corp, apoi la nevoie, mai pot fi administrate doze de 5 mg/kg corp; pentru pisici însă este nevoie de doze mai mari). [14]

2. HEMODIALIZA.

2.1. DATE GENERALE.

Hemodializa este o metodă de tratament care constă în schimbul de apă și solviți între sângele bolnavului și o soluție cu o compoziție de electroliți analogă celei a plasmei normale (soluție de dializă sau dializant), printr-o membrană semipermeabilă.

Prezumția fundamentală a tratamentului prin dializă este că unele anomalii ale insuficienței renale se datoresc acumulării produșilor metabolici toxici excretați în condiții fiziologice de rinichiul natural. De aceea, obiectivele tratamentului prin dializă sunt:

controlul nivelurilor unui număr limitat de substanțe;

menținerea balanței hidrice și electrolitice;

corectarea acidozei metabolice;

în intoxicația cu anumiți compuși dializabili, de exemplu etilenglicol, cu beneficiul extragerii și a compușilor săi toxici din sânge.

Rinichiul artificial suplinește parțial și discontinuu numai funcțiile excretorie si homeostazică ale rinichiului normal, în timp ce funcțiile endocrină și metabolică nu sunt deloc substituite.

Tratamentul prin hemodializă se aplică precoce în faza acută; pentru pacienții cronici tratamentul se face pentru o perioadă nedefinită în cazul insuficienței renale cronice decompensate, vorbind deci despre o hemodializă cronică, iterativă sau periodică.

Hemodializa este metoda etalon de tratament substitutiv al insuficienței renale. Avantajul ei însă trebuie judecat în raport cu dezavantajele: necesită aparatură complicată, impune crearea unei căi de abord vascular și anticoagulare pe durata tratamentului, transferul de apă, electroliți și deșeuri metabolice este rapid, de unde apare riscul dezechilibrelor, mai ales hemodinamice, protezarea funcției renale este discontinuă. [47]

2.2. PROCESE FIZICO-CHIMICE ÎN CURSUL HEMODIALIZEI.

Hemodializa se bazează pe transferul de apă și solviți printr-o membrană semipermeabilă între două compartimente.

– Transportul difuziv (conducția): difuziunea este procesul prin care moleculele de solvit se repartizează uniform într-o soluție, ca urmare a mișcării browniene. Dacă soluții având concentrații diferite de solvit dar același solvent sunt separate printr-o membrană semipermeabilă, în timp concentrațiile se egalizează. Acest proces de transfer al solviților printr-o membrană semipermeabilă se numește dializă. El este rezultatul mișcării browniene și este pasiv, în sensul că nu necesită o sursă suplimentară de energie: dacă moleculele din compartimentul A lovesc membrana și întâlnesc un por suficient de mare , ele vor trece în compartimentul B (și viceversa). Cantitatea de solvit transportată depinde de: gradientul de concentrație, masa moleculară a solvitului, rezistența opusă de membrană, legarea solvitului de proteinele plasmatice, suprafața membranei (direct proportională) și timpul până la atingerea concentrației de echilibru (direct proporțional).

– Transportul convectiv (ultrafiltrarea): desemnează transferul solventului (apa) prin membrana semipermeabilă sub acțiunea unei forțe aplicate pe una din fețele membranei. Forța aplicată poate fi hidrostatică (în cazul hemodializei) sau osmotică (în cazul dializei peritoneale). Odată cu solventul se deplasează și moleculele solviților care au dimensiuni inferioare porilor membranei, în cantități apropiate concentrațiilor lor inițiale, fenomen cunoscut ca „solvent-drag”. Ultrafiltrarea este influențată de: gradientul transmembranar de presiune hidrostatică eficientă, caracteristicile de permeabilitate ale membranei dializorului (pentru solvent, coeficientul de permeabilitate hidraulică (Kuf), pentru solvit, coeficientul de reflecție), concentrația inițială a solvitului în sânge (direct proporțional), suprafața membranei (direct proporțional), timpul (direct proporțional).

Efectul combinat al difuziei și ultrafiltrării: eliminarea moleculelor cu dimensiuni moleculare mici (uree, creatinină, unii ioni) se realizează în principal prin difuzie simplă. Apa, moleculele cu dimensiuni mai mari și unii ioni sunt eliminați prin ultrafiltrare. De exemplu, cantitatea de sodiu eliminată prin ultrafiltrare la o concentrație plasmatică de 140 mEq/l este de 420 mEq/l în timp ce, dacă dializorul are o concentrație de 140 mEq/l de sodiu eliminarea prin difuzie este nulă. Însă, dacă concentrația sodiului în dializant este de 150 mEq/l transportul convectiv dinspre dializant spre plasmă (300 mEq/l în 4 ore) compensează pierdera prin ultrafiltrare. [47]

2.3. SOLUȚIA PENTRU HEMODIALIZĂ.

Soluția dializantă (dializantul): soluția pentru hemodializă (soluție dializantă, dializant) este o soluție apoasă non-sterilă, fără componente organice (exceptând acetatul și glucoza), cu o compoziție electrolitică asemănătoare cu cea a lichidului extracelular normal. Inițial pentru corectarea acidozei era folosit acetatul, adăugat soluției dializante în concentrații de 33-40 mEq/l, iar compoziția soluției pentru dializă are cationi de sodiu 125-148 (135) mEq/l, potasiu 0-4 (2) mEq/l, magneziu 0,5-2 (1,5) mEq/l, anioni: clor 87-119 (105) mEq/l, acetat 33-40 (35) mEq/l, glucoză 0-5,4 (2)g/l, presiunea parțială a dioxidului de carbon 0,5, iar pH-ul de 7,1-7,3. Odată cu introducerea dializoarelor cu suprafață mare și eficiență crescută a devenit necesară utilizarea bicarbonatului în loc de acetat. Concentația de bicarbonat folosită este de 30-38 mEq/l.

Dializa cu bicarbonat are o serie de avantaje atât pe termen lung, cât și pe termen scurt față de cea cu acetat. Avantajele pe termen scurt sunt: nu are efect vasodilatator, permite ultrafiltrare cu debit mare, nu interferă cu gazele sangvine sau cu respirația, nu produce acumulare de metaboliți în cantități nefiziologice, elimină bine fosfații, nu induce sinteză și eliberare de citokine, corectează mai bine acidoza, în timp ce avantajele pe termen lung sunt: normalizează echilibrul acido-bazic, normalizează metabolismul potasiului, optimizează greutatea corporală și produce în timp mai puține complicații.

Soluția pentru dializă este preparată prin amestecul dintre o soluție concentrată conținând acetat cu apă tratată, în proporție de 1:34-1:40 (1:34 standard german, românesc, 1:35,83 standard belgian, 1:42 standard francez). În cazul soluției concentrate cu bicarbonat, proporția este de 1:27,6. Se recurge la soluția concentrată pentru a simplifica problemele legate de manipularea volumelor mari de lichide (120-180 litri) necesare tratamentului.

Soluția concentrată este produsă industrial sau la nivelul centrului de dializă (din apă tratată și săruri granulare precondiționate amestecate automat în tancuri de reacție sau în trecut, din apă tratată și săruri porționate și amestecate manual). În unele centre de hemodializă, soluția de dializă este preparată ca atare într-o stație centrală și distribuită tuturor aparatelor de dializă. Acest sistem are dezavantajul că nu permite ajustări fine, individuale, ale fiecărui aparat, în funcție de necesitățile particulare ale bolnavului tratat. Calitatea apei folosită pentru soluțiile de dializă este decisivă pentru rezultatele tratamentului. Din cauza prezenței, în concentrații variabile de la o zi la alta a diferitelor substanțe anorganice, a unor compuși organici și a microorganismelor sau produșilor lor, nici apa din rețea, nici cea din fântâni nu sunt proprii utilizării directe pentru tratament prin hemodializă. Principalele substanțe indezirabile care trebuie îndepărtate din apă sunt calciul, nitriții/nitrații, cloraminele, cuprul, sulfații, fluorurile, aluminiul, fierul. Nu trebuie pierdute din vedere nici microorganismele sau produsele lor (endotoxine, care se comportă ca pirogene) și nici particulele în suspensie (determină obstrucții ale tubulaturii aparatelor). În aceste condiții, se recurge la diferite metode de „purificare”/tratare a apei: filtrare de sedimentare, filtrare cu cărbune activ, dedurizare cu rășini schimbătoare de ioni, deionizare cu rășini schimbătoare de ioni, osmoză inversă, distilare (bidistilare), ultrafiltrare. Practic se folosesc combinații ale diferitelor metode prezentate: microfiltrare -filtru cărbune activ-dedurizare-osmoză inversă-ultrafiltrare. Caracteristicile apei pentru hemodializă trebuie investigate periodic și raportate la următorii parametrii: aspect de lichid limpede, incolor, inodor, insipid, cu pH 5-7, conductivitate 0,1-15 μS/cm, fluoruri valoare maximă de 0,00005 g/dl, nitrați valoare maximă de 0,00002 g/dl, clor rezidual valoare maximă de 0,0000025 g/dl, sulfiți valoare maximă de 0,0003 g/dl, fosfați valoare maximă de 0,0005 g/dl, amoniu valoare maximă de 0,00002 g/dl, metale grele valoare maximă de 0,00001 g/dl, reziduu de evaporare valoare maximă de 0,001 g/dl, aluminiu valoare maximă de 0,000005 g/dl, staniu valoare maximă de 0,00001 g/dl, sodiu 0,07 g/dl, potasiu valoare maximă de 0,0008 g/dl, impuritățile pirogene controlate corespunzător, puritatea microbiologică, valoarea maximă de 100 colonii/ml. [47]

2.4. ELEMENTELE SISTEMULUI DE HEMODIALIZĂ.

Sistemul de hemodializă este constituit din două circuite:

circuitul sangvin extracorporeal, asigură circulația continuă a sângelui de la bolnav la dializor (segmentul arterial) și de la dializor la bolnav (segmentul venos);

circuitul dializantului: asigură circulația dializantului de la sursa de dializant la dializor și din dializor spre evacuare sau spre baia de dializă/regenerare.

Circuitul sanguin extracorporeal presupune o cale de abord vascular, tubulatură și dializor. Convențional, partea prin care sângele circulă de la bolnav la dializor este numită linie arterială, iar cea prin care sângele circulă de la dializor la bolnav, linie venoasă.

Calea de abord vascular, pentru cazurile ce necesită hemodializă, se poate face cu ajutorul unui cateter Quinton ce se montează la nivelul venei jugulare drepte sau al venei subclavie; acesta este un cateter cu două lumene: unul de intrare și celălalt de ieșire din venă. Cateterul permite un acces ușor pentru dializă și se poate face în urgență; deasemenea, el este însă numai o modalitate temporară de efectuare a dializei, utilizându-se numai în serviciile de terapie intensivă. Se folosește până la crearea unei căi de abord vascular ce poate permite chiar plecarea acasă a pacientului care necesită dializă temporar sau definitiv.

Drept cale de abord vascular definitivă era folosit inițial scurt-circuitul arterio-venos Scribner, predispus infecțiilor sau trombozelor, înlocuit astăzi de fistula arterio-vasculară Cimino-Brescia, care duce la arteriolizare și dilatarea venelor subcutanat. Linia arterială este prevăzută cu tuburi în „T” care permit monitorizarea presiunii hidrostatice, dispuse fie înainte, fie după pompa de sânge.

Pe linia venoasă se află capcana de aer, care împiedică pătrunderea aerului și a cheagurilor de sânge în circulația venoasă a bolnavului. Pompa de sânge realizează circulația sângelui prin linia sangvină, debitul sangvin realizat de pompă fiind reglabil și variind între 30 și 600 ml/min.

Dializorul este dispozitivul care permite schimbul de substanțe dintre sânge și lichidul de dializă. Este alcătuit din două compartimente: compartimentul sangvin, prin care circulă sângele bolnavului și compartimentul dializantului, prin care circulă, în contracurent, soluția de dializă, separate printr-o membrană semipermeabilă.

Dupa forma compartimentelor și a membranei, dializoarele pot fi:

– dializoare în bobină;

– dializoare în plăci;

– dializoare capilare, al căror compartiment sangvin este format dintr-o multitudine de capilare (10000-20000), cu peretele din membrană semipermeabilă, imersate în soluția de dializă. Dializoarele capilare au cel mai mare raport volum/suprafață dintre dializoarele în uz, fiind cele mai utilizate în prezent.

Membranele de dializă sunt semipermeabile și realizează un film polimeric poros. Ele prezintă pori sau canalicule care permit trecerea ionilor și a moleculelor mici, dar nu și pe cea a macromoleculelor, elementelor figurate sau a bacteriilor. În funcție de structura chimică, există mai multe tipuri de membrane:

– membrane celulozice (celuloză regenerată prin tratare cu cupramoniu, celuloză

substituită cu acetat, celulosintetice (celuloză + compus amino-terțiar));

– membrane biologice (formate din proteine);

– membrane sintetice (formate din diverși polimeri non-celulozici,

poliacrilonitril, polisulfone, poliamide, policarbonat, polimetilmetacrilat).

Permeabilitatea membranelor de dializă variază în funcție de tipul de membrană.

Biocompatibilitatea membranelor de dializă: cele din celuloză regenerată au cea mai mare capacitate de a activa complementul, în timp ce membranele din celuloză substituită sau celulosintetice îl activează într-o mai mică măsură. Membranele sintetice fie nu activează semnificativ complementul, fie absorb fracțiile eliberate ale complementului, blocându-le efectele secundare.

Dializoarele pot fi reutilizate de mai multe ori, cu precauțiile de rigoare, din considerente economice. Mult practicată în S.U.A. (număr mediu de utilizări al unui dializor = 10), în Europa reutilizarea este rară.

Circuitul dializantului variază de la un tip de aparat de hemodializă la altul, dar, în principiu, asigură transportul în contracurent al soluției de dializă prin dializor, de la sistemul de preparare spre calea de evacuare sau spre dispozitivul de regenerare.

Aparatele pentru hemodializă trebuie să realizeze continua măsurare, afișare și controlul parametrilor tratamentului. De aceea, ele mai sunt denumite monitoare, acestea monitorizând pe de o parte circuitul sangvin (debitul sangvin, presiunile din circuitul sangvin, monitorizarea perfuzării de heparină, detectarea prezenței aerului în circuitul sangvin, presiunea arterială prin metoda oscilometrică, temperatura sângelui, volumul sangvin relativ, concentrația sangvină a ureei), și pe de altă parte monitorizează circuitul dializantului (monitorizează concentrația dializantului, presiunea din compartimentul dializantului, debitul de ultrafiltrare, debitul dializantului, prezența sângelui în dializant, monitorizarea temperaturii dializantului). [47]

2.5. TEHNICA HEMODIALIZEI

Implică pregătirea bolnavului (realizarea căii de abord vascular), pregătirea materialelor necesare, pregătirea aparatului.

Heparinarea circuitului extracorporeal: cel mai utilizat mijloc de asigurare al anticoagulării circuitului extracorporeal este heparina sodică (fiole/flacoane, 50 mg 5000UI/ml). Se folosesc, în funcție de condițiile clinice, diverse metode de anticoagulare: heparinarea generală (sistemică) fie în mod continuu, fie discontinuu, heparinarea regională, precum și metode speciale de heparinare (heparinarea minimă, hemodializa „fără heparinare” și heparinele cu greutate moleculară mică).

Heparinarea regională și celelalte metode speciale de heparinare își găsesc indicația la bolnavii cu risc mare de sângerare, aceștia fiind reprezentați de următoarele categorii de bolnavi hemodializați: cei cu pericardite, cu intervenții chirurgicale recente, mai ales chirurgie cardiacă/vasculară, cei cu afecțiuni neurochirurgicale, chirurgie oftalmologică, cu transplant renal, coagulopatii, trombocitopenii, hemoragii intracerebrale și cei cu sângerare activă indiferent de localizare.

Monitorizarea terapiei anticoagulante la bolnavii hemodializați se face prin determinarea periodică a probelor de coagulare. Probele de coagulare și valorile lor țintă sunt următoarele: timpul Lee-White (20-30 minute, valoarea țintă), timpul de coagulare capilar (12-14 minute), timpul de trombină (PT = 60 de secunde), timpul de coagulare activat (APTT = 200-250 de secunde).

Monitorizarea bolnavului hemodializat presupune efectuarea după un plan precis, cu o cadență regulată a examenelor clinice și de laborator specificate.

Investigațiile bolnavului dializat se fac iterativ (în zile), presupunând următoarele: examen fizic complet, examen neuro-psihic, examen O.R.L., examen fund de ochi, hemoglobină, hematocrit, reticulocite, leucocite, trombocite, timp de sângerare, timp de coagulare, timp de protrombină, uree, acid uric, creatinină, ionogramă, EAB, sideremie, transferină, fosfatază acidă și alcalină, transaminaze, Ag/Ac pentru hepatite virale, H.I.V., probe de disproteinemie, bilirubină, electroforeză, glicemie, film lipidic, P.T.H., Kt/V, ecografie cardiacă și abdominală, radiografie de torace și de oase (mâini, tibie, craniu), radiografie gastrointestinală, E.K.G., oscilometrie, electromiogramă, E.E.G. și perimetrul toracelui. [47]

2.6. EVALUAREA EFICIENȚEI TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZĂ

Se realizează utilizând parametrii:

1. clinici:

• stare generală bună;

• apetit bun;

• oscilații ale excesului ponderal de maxim 1 kg/zi;

• presiune arterială normală;

• parametrii nutriționali în limite normale și în absența tulburărilor neurologice.

2. paraclinici:

• uree de dinainte de dializă cuprinsă între 120-200 mg/dl;

• hematocritul stabil în jur de 30 %;

• valori de 20-22,5 mEq/l ale bicarbonatului plasmatic;

• >4g/dl sideremia;

• calciul cuprins între 4,3-4,7 mEq/l;

• fosfații între 5-7 mg/dl;

• produsul fosfo-calcic mai mic de 60.

O mențiune specială putem face și pentru bolnavii care fac hemodializă în cadrul intoxicației cu etilenglicol, când trebuie avută în vedere la evaluarea eficienței tratamentului și nivelul de etilenglicol din sânge (sub 10 mg/dl se poate opri hemodializa) și de metaboliții toxici ai acestuia.

Kt/v reprezintă clearance-ul ureei prin dializor realizat în intervalul de timp, de regulă durata unei ședințe de hemodializă, raportat la volumul de distribuție al ureei. Kt/V este, deci, un clearance al ureei ponderat în funcție de parametrii individuali ai bolnavului, realizat în timpul unei ședințe de hemodializă. Altfel spus, Kt/V este fracția din apa totală a organismului care este depurată de uree în cursul unei ședințe de hemodializă. Nu are unități de măsură. În prezent se consideră că valori de 1,2-1,4 (model monocompartimental), ar corespunde unei eficiențe bune ale hemodializei, pentru bolnavii non-diabetici.

Catabolismul proteinelor endogene este definit drept catabolism net al proteinelor, însemnând diferența dintre catabolismul proteic total (370 g proteine/zi la un adult normal) și anabolismul normal (300 g proteine/zi la un adult normal), valoarea normală fiind deci, 370 – 300 = 70 g proteine/zi. Se exprimă în grame de proteine catabolizate pe zi. Mai utilă clinic este exprimarea în raport cu masa corporală (g/Kg/zi), a bolnavului (nPCR), modalitate care a intrat în uzul curent. Valorile nPCR recomandate în prezent bolnavilor hemodializați sunt de 1,1 g/Kg/zi cu limite între 0,8 și 1,4.

TAC este definit drept concentrația medie a azotului seric (sau ureei) în fucție de timp. Se calculează raportând aria de sub curba valorilor ureei într-o săptămână la numărul de minute al săptămânii. Măsoară valoarea medie a concentrațiilor ureei în cursul unei săptămâni, exprimând gradul mediu de expunere tisulară la toxinele uremice și de aceea este considerat un indicator bun al eficienței hemodializei. Bolnavii hemodializați cu valori TAC < 60 mg/dl (TAC uree < 129 mg/dl) au avut o evoluție mai bună din punct de vedere al morbidității și al mortalității decât bolnavii cu TAC >80 mg/dl (TAC uree > 172 mg/dl) în National Dialysis Cooperative Study. [18]

Alți parametrii de eficiență sunt reprezentați de reducerea ureei în cursul unei ședințe de dializă, cu valori optime de 0,30-0,42 și indicele de reducere a ureei în cadrul ședinței de dializă cu valori optime de 58-70 %.

Evaluarea eficienței hemodializei folosind parametrii cinetici ai ureei se va face de rutină cel puțin o dată la trei luni. Este indicată și atunci când se instalează semne de subdializă. [47]

2.7. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII ALE HEMODIALIZEI.

În ansamblu, hemodializa are următoarele indicații:

• insuficiența renală acută;

• insuficiența renală cronică;

• intoxicații cu substanțe organice dializabile (endogene/exogene);

• dezechilibre grave hidro-electrolitice și acido-bazice;

• insuficiență cardiacă congestivă ireductibilă;

• schizofrenie;

• psoriazis.

În cadrul medicamentelor și toxicelor îndepărtate prin hemodializă intră: acetaminofenul, acidul boric, acidul folic, acidul monocloroacetic, acidul oxalic, acyclovirul, amanita phalloides, amantadina, amfetamine, atenololul, bromisovalul, bromurile, calciul, captopril, carbrolmal, carisoprorol, chelatori de metale, chinidină, ciclofosfamidă, cimetidină, cloralhidrat, clorpropamidă, clorură de amoniu, crom, dapsonă, enalapril, etanol, etilenglicol, famotidină, fenelzin, fenobarbital, fluoruri, formaldehidă, foscarnet, gabapentin, hidrazină, hidroclorotiazidă, ioduri, izoniazidă, izopropanol, ketoprofen, litiu, magneziu, meprobamat, metanol, metaqualon, metformin, metil-dopa, metilprilon, metotrexat, nadolol, paraldehidă, potasiu, procainamidă, ranitidină, rifabutin, salicilați, sotalol, stricnină, teofilină, thaliu, tiocianați, tranilcipromin sulfat și verapamil.

O mențiune trebuie făcută cu privire la necesitatea de hemodializă a intoxicației cu etilenglicol, care se efectuează când una sau mai multe din următoarele condiții sunt îndeplinite:

• acidoză metabolică refractară la tratamentul inițial (pH < 7,25-7,30);

• deteriorarea semnelor vitale în ciuda terapiei intensive;

• insuficiență renală;

• concentrația etilenglicolului din sânge peste 50 mg/dl.

Tipic tratamentul cu hemodializă în această intoxicație durează până nivelul etilenglicolului scade sub 10 mg/dl; dacă este și insuficiență renală asociată hemodializa continuă până la restabilirea funcției renale (în general cam câteva săptămâni, în ședințe de 3 ori pe săptămână, câte 3-4 ore pe ședință), însă sunt cazuri care duc la instalarea insuficienței renale cronice, iar în aceste cazuri hemodializa se va efectua toată viața sau până se va putea efectua transplantul renal.

Contraindicațiile hemodializei în Romania, agreate de Ministerul Sănătății sunt următoarele:

1. contraindicații absolute:

• cancerul;

• boli psihice majore;

• sindroame hemoragipare (hemofilie, boala von Willebrand);

• hemoragii masive recente;

• boli generale cu insuficiențe pluriviscerale;

• alergie la heparine;

• imposibilitatea conectării sistemului vascular al bolnavului la rinichiul artificial.

2. contraindicații relative:

• vârsta înaintată (peste 60 de ani);

• boli sistemice (lupus, poliarterita nodoasă);

• boli cardio-vasculare (cardiopatii cu/fără infarct miocardic, insuficiență cardiacă, afecțiuni vasculare periferice). [47]

2.8. COMPLICAȚII ALE HEMODIALIZEI.

Complicațiile hemodializei pot fi sintetizate astfel:

1. complicații cardio-vasculare:

• hipotensiune arterială;

• hipertensiune arterială;

• aritmii;

• stop cardiac;

• crize anginoase și infarct miocardic;

• cardiomegalie;

• insuficiență cardiacă;

• pericardite;

• embolie gazoasă;

• endocardite.

2. complicații generate de dializant:

• hiponatremie (sindrom dializant hipoton);

• hipernatremie;

• hipocalcemie;

• hipercalcemie;

• sindrom de apă dură;

• acidoză metabolică;

• alcaloză metabolică;

• hemoliză acută.

3. complicații determinate de reacțiile de biocompatibilitate:

• reacții la dializor (de tip A – anafilactice, de tip B – nespecifice);

• leucopenie în cursul ședințelor de hemodializă;

• activare a complementului.

4. complicații ale căii de abord vascular:

• catetere venoase centrale (infecții, tromboze, hemoragii);

• șunturi Scribner (infecții, tromboze, sângerări);

• fistule arterio-venoase (stenoze, tromboze, infecții, edem/ischemie a mâinii,).

5. complicații generate de anticoagulante:

• hemoragii;

• sângerări;

• coagulare a circuitului extracorporeal.

6. alte complicații:

• hipoxemie;

• crampe musculare;

• dureri toracice și de spate;

• cefalee;

• sindrom de dezechilibru indus de dializă;

• greață;

• vărsături;

• prurit;

• febră;

• frison.

2.9. EFICIENȚA HEMODIALIZEI.

Există puține studii privind eficiența hemodializei în insuficiența renală acută. Rezultatele par a fi în mare parte influențate de substratul și contextul insuficienței renale acute: mortalitatea bolnavilor are variații importante în funcție de etiologia insuficienței renale (peste 70 % în IRA posttraumatică sau postoperator, 20-30 % în IRA determinată de toxice, în ciuda tratamentului substitutiv renal).

În cadrul insuficienței renale cronice, afecțiune care determină decesul în câteva săptămâni, hemodializa a schimbat radical evoluția. Șansele de supraviețuire ale bolnavilor cu insuficiență renală cronică tratați prin hemodializă la un an de la inițierea tratamentului tind spre 90 % în unele unități, cele la 5 ani se înscriu între 70-80 %, iar la 10 ani peste 40 %. Există bolnavi care supreviețuiesc după 25 de ani de tratament exclusiv prin hemodializă. Riscul de deces variază între 5 și 24 %.

Variațiile mari ale rezultatelor pe termen lung de la un bolnav la altul și de la o unitate de hemodializă la alta, sunt explicate de o serie de factori de tipul:

1. factori care țin de bolnav:

• vârsta la inițierea tratamentului;

• boala renală primară;

• factori de comorbiditate (hipertensiune arterială, diabet zaharat, ateroscleroză);

• starea de nutriție;

• complianța la: dietă, tratamentul prin hemodializă, tratamentul medicamentos.

2. factori care țin de medic:

• indicația corectă a hemodializei, în frecvențe adecvate;

• monitorizarea corectă a bolnavilor.

3. factori care țin de unitatea de hemodializă:

• experiența echipei medicale;

• calitatea apei și a soluției concentrate pentru dializă;

• dotarea tehnică: monitoare de hemodializă, materiale de hemodializă cu biocompatibilitate înaltă, reutilizarea dializoarelor. [47]

CAPITOLUL II. PARTEA SPECIALĂ

I. PREMIZELE STUDIULUI.

Pornind de la evaluarea statistică a 47 cazuri clinice de intoxicație acută cu alcooli grei (10 cazuri de intoxicație acută cu alcoli grei în 2006, 21 în 2007 și 16 în 2008), s-a urmărit în principal evoluția sub tratament a pacienților intoxicați cu alcooli grei și în special evoluția lor sub tratament cu hemodializă, ținând cont de simptomatologia la internare, intervalul de timp scurs de la ingestie până la prezentare la camera de gardă, complicațiile apărute, comorbiditatea asociată, dar și de variabile precum sexul sau vârsta. La evoluția sub tratament în general și la tratamentul cu hemodializă în special s-au avut în vedere criterii de eficiență clinico-paraclinică.

Un alt element important care modifică timpul de instalare a simptomatologiei, ameliorează gravitatea intoxicațiilor acute cu alcooli grei și prognosticul lor este ingestia concomitentă de alcool etilic, mai ales dacă pacientul se prezintă la camera de gardă în perioada asimptomatică.

Deasemenea, antecedentele personale patologice (în principal afecțiunile cronice hepatice de etiologie toxică etanolică, dar și afecțiuni cardiace, renale, diabet zaharat, pulmonare) și afecțiuni acute supraadăugate intoxicației acute cu alcooli grei (bronhopneumonii comunitare ori nosocomiale), pot influența la rândul lor negativ evoluția acestor pacienți.

2. MATERIAL ȘI METODĂ.

Pacienții din studiu au fost internați în perioada 2006-2008 în Secția de Terapie Intensivă – Toxicologie Clinică a Spitalului de Urgență Floreasca București.

Parametrii urmăriți au fost:

• starea generală;

• starea de conștiență;

• diametrul pupilar;

• reflexul pupilar fotomotor;

• funcțiile vitale

– număr de respirații, tensiune arterială, aliură ventriculară;

• diureza.

Aparatura utilizată uste uzual aparatură de monitorizare și tratament, specifică secțiilor de terapie intensivă:

• monitoare;

• aparate de ventilație mecanică;

• infuzomate;

• aparat de determinare a EAB, a ionilor, glucozei și lactatului.

3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În perioada 2006-2008 au avut loc 47 internări cu diagnosticul de intoxicație acută cu alcooli grei. Din acestea 10 au avut loc în anul 2006, 21 în anul 2007 și restul de 16 în 2008.

Comparativ cu alte substanțe, ponderea intoxicațiilor acute cu alcooli grei este mai redusă, asa cum reiese din următoarele tabele:

Tabel Nr. 1:Repartiția pe grupe de vârstă și tipuri de intoxicații la femei în Secția ATI II

Toxicologie pe anul 2006

Tabel Nr. 2:Repartiția pe grupe de vârstă și tipuri de intoxicații la bărbați în Secția ATI II

Toxicologie pe anul 2006

Tabel Nr. 3: Repartiția pe grupe de vârstă și tipuri de intoxicații la femei în Secția ATI II

Toxicologie pe anul 2007

Tabel Nr. 4: Repartiția pe grupe de vârstă și tipuri de intoxicații la bărbați în Secția ATI II

Toxicologie pe anul 2007

Tabel Nr. 5: Repartiția pe grupe de vârstă și tipuri de intoxicații la femei în Secția ATI II

Toxicologie pe anul 2008

Tabel Nr. 6: Repartiția pe grupe de vârstă și tipuri de intoxicații la bărbați în Secția ATI II

Toxicologie pe anul 2008

S-a constatat deasemenea că numărul intoxicațiilor la femei este mai mare decât la bărbați pe ansamblul cazurilor de intoxicație atât în anul 2006 cât și în 2007, dar în cadrul intoxicațiilor acute cu alcooli grei, majoritatea intoxicaților au fost bărbați.

Tabel Nr. 7: Intoxicațiile la femei/bărbați în anii 2006, 2007, 2008 și 2006-2008 și

intoxicațiile cu alcooli grei la femei/bărbați în anii 2006, 2007, 2008 și

2006-2008

Fig. 6: Incidența pe sexe a intoxicațiilor în anii 2006-2008

Fig. 7: Incidența pe sexe a intoxicațiilor acute cu alcooli grei în anii 2006-2008

Fig. 8: Evoluția intoxicațiilor acute cu alcooli grei la femei în perioada 2006-2008

Fig. 9: Evoluția intoxicațiilor acute cu alcooli grei la bărbați în perioada 2006-2008

Fig. 10: Evoluția comparativă pe sexe a intoxicațiilor acute cu alcooli grei în perioada

2006-2008

Fig. 11: Comparație între intoxicațiile acute în general și intoxicațiile acute cu alcooli

grei în perioada 2006-2008

Din punct de vedere al intoxicațiilor cu alcooli se poate constata că predomină cele cu alcool etilic în raport cu cele cu metanol și etilenglicol:

Fig. 12: Incidența comparativă pentru intoxicațiile acute cu alcool etilic /metanol /

etilenglicol în perioada 2006-2008

Din punct de vedere al repartiției în funcție de vârstă a intoxicațiilor acute cu alcooli se pot constata următoarele:

Tabel Nr. 8: Incidența pe vârstă și sex a intoxicațiilor acute cu alcooli grei în perioada

2006-2008

Fig. 13: Incidența pe vârstă și sex a intoxicațiilor acute cu alcooli grei în perioada

2006-2008

La internare, 33 de pacienți s-au prezentat în stare clinică gravă și 14 pacienți în stare clinică medie.

Fig. 14: Starea clinică la internare a pacienților intoxicați acut cu alcooli grei

Din cei 47 de pacienți intoxicați acut cu alcooli grei, 19 s-au prezentat la mai puțin de 12 ore de la ingestie, 14 au venit între 12-24 ore de la ingestie, iar restul de 14 s-au prezentat la mai mult de 24 de ore de la ingestia alcoolilor grei.

Fig. 15: Intervalul de prezentare la spital după ingestia de alcooli grei

În 12 cazuri din cele 47 ingestia alcoolilor grei a fost în scop suicidar, în restul de 35 de cazuri nefiind vorba despre tentativă de suicid.

Fig. 16: Comparație tentative de suicid/accidente în intoxicațiile acute cu alcooli grei

La rândul lor, din cei 35 pacienți care s-au intoxicat accidental cu alcooli grei, 19 au ingerat accidental soluție antigel, restul de 16 cazuri intoxicându-se pe fondul consumului de băuturi alcoolice de proveniență necunoscută.

Fig. 17: Comparație între intoxicațiile acute accidentale cu alcooli grei

La internare, simptomele și semnele prezentate au fost următoarele, în ordinea descrescătoare a frecvenței:

Tabel Nr. 9: Frecvența simptomelor și semnelor clinice la internare.

Fig. 18:Frecvența comparativă a semnelor și simptomelor la internare (în intoxicațiile

acute cu alcooli grei)

Ca și comorbidități asociate acestea nu s-au înregistrat la toți pacienții (17 pacienți nu au prezentat comorbidități, restul de 30 având), dar la cei ce s-au înregistrat acestea au fost, în ordinea frecvenței, reprezentate de:

• etilism cronic: 12;

• hepatită cronică alcoolică: 7;

• ulcer duodenal: 7;

• diabet zaharat tip II: 4;

• HTA: 4;

• adenom de prostată: 4;

• hepatită virală cu virus B: 2;

• BPOC: 2;

• litiază renală: 2.

Fig. 19: Comparație între prezența/absența comorbidităților la pacienții intoxicați acut

cu alcooli grei

Fig. 20: Frecvența comparativă a comorbidităților asociate intoxicațiilor acute cu alcooli grei

Din punct de vedere al tratamentului s-au efectuat mai multe categorii de măsuri:

• IOT și ventilație mecanică;

• Reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică;

• Tratament antidotic cu etanol;

• Hemodializă;

• Diuretice;

• Administrare cofactori (piridoxină și tiamină);

• Suport vasopresor (dopamină);

• Antibioterapie.

Astfel IOT și ventilație mecanică au fost necesare la 26 din cei 47 pacienți intoxicați acut cu alcooli grei luați în discuție.

Fig. 21: Compararea pacienților care au necesitat IOT și VM cu cei care nu au necesitat

suport ventilator din lotul pacienților intoxicați acut cu alcooli grei.

Dintre pacienții care au avut nevoie de suport ventilator (26 cazuri), 5 pacienți s-au prezentat la <12 ore de la ingestie, 7 pacienți la 12-24 ore de la ingestie și 14 pacienți la >24 ore de la ingestie.

Fig. 22: Corelație între timpul scurs de la ingestie, prezentare la camera de gardă și

necesarul suportului ventilator

S-a efectuat tratament antidotic la 40 de pacienți din lotul de 47, la restul de 7 pacienți această măsură nu s-a aplicat.

Fig. 23: Administrarea de tratament antidotic în intoxicațiile acute cu alcooli grei

Din cei 7 pacienți cărora nu li s-a administrat tratament antidotic 5 aveau stare generală la internare medie, sub 12 ore de la ingestia de alcooli grei și consumaseră și cantitate mare de etanol, ceilalți 2 nu au mai primit tratament antidotic deoarece au decedat rapid pe IOT și VM în timpul primei ședințe de hemodializă prin stop cardiac.

Au necesitat hemodializă 46 pacienți din lotul de 47, la cel la care această măsură a fost temporizată s-a datorat recomandării medicului nefrolog, în urma consultului de specialitate.

Fig. 24: Hemodializa practicată în intoxicația cu alcooli grei în lotul studiat

(cazurile 2006-2008)

În urma tratamentului aplicat s-au putut constata următoarele elemente clinice și paraclinice de evoluție ale intoxicațiilor acute cu alcooli grei:

Elemente clinice:

• Coma:

Tabel Nr. 10: Evoluția comei la pacienții intoxicați acut cu alcooli grei (din lotul studiat).

• HTA:

Tabel Nr. 11: Evoluția HTA la pacienții intoxicați acut cu alcooli grei (din lotul studiat).

• Tahicardia:

Tabel Nr. 12: Evoluția tahicardiei la pacienții intoxicați acut cu alcooli grei

(din lotul studiat).

• hTA:

Tabel Nr. 13: Evoluția hTA la pacienții intoxicați acut cu alcooli grei (din lotul studiat).

• Obnubilare:

Tabel Nr. 14: Evoluția pacienților intoxicați acut cu alcooli grei obnubilați

(din lotul studiat)

B. Paraclinice:

• pH:

Tabel Nr. 15: Evoluția pH-ului la intoxicații acut cu alcooli grei (din lotul studiat)

Fig. 25: pH pacienți intoxicați acut cu alcooli grei la internare

Fig. 26: pH pacienți intoxicați acut cu alcooli grei după tratament (din lotul studiat).

Fig. 27: Comparare pH înainte și după tratament (din lotul studiat)

• HCO3

Tabel Nr. 16: Evoluția HCO3 după tratament la intoxicații acut cu alcooli grei

(din lotul studiat)

Fig. 28: HCO3 înainte de tratament la intoxicații acut cu alcooli grei (din lotul studiat).

Fig. 29: HCO3 după tratament la intoxicații acut cu alcooli grei (din lotul studiat).

Fig. 30: Comparare HCO3 înainte și după tratament la intoxicații acut cu alcooli grei

(din lotul studiat)

• produși de retenție azotată (creatinină, uree)

Tabel Nr. 17: Evoluția înainte și după tratament a produșilor de retenție azotată

(uree, creatinină) la intoxicații acut cu alcooli grei (din lotul studiat).

Fig. 31: Comparare evoluție produși de retenție azotată înainte și după tratament la

intoxicații acut cu alcooli grei (din lotul studiat)

Din punct de vedere al afecțiunilor acute supraadăugate intoxicațiilor acute cu alcooli grei s-au constatat bronhopneumonii comunitare și nosocomiale supraadăugate:

Tabel Nr. 18: Bronhopneumonii supraadăugate intoxicațiilor acut cu alcooli grei

(la lotul studiat)

Fig. 32: Bronhopneumonii supraadăugate intoxicațiilor acute cu alcooli grei

(la lotul studiat)

Un alt element important ce modifică timpul de instalare al simptomatologiei, ameliorează gravitatea intoxicațiilor acute cu alcooli grei și prognosticul lor, este ingestia concomitentă de etanol:

Tabel Nr. 19: Prognosticul ingestiei concomitente de etanol la intoxicații acut cu alcooli

grei (din lotul studiat).

Fig. 33: Corelarea supraviețuirii/decesului cu ingestia concomitentă de etanol în cazul

intoxicațiilor acute cu alcooli grei (din lotul studiat)

Au decedat 26 de pacienți din lotul de 47, iar 21 de pacienți au fost externați fiind vindecați toxicologic și echilibrați din punct de vedere respirator și hemodinamic.

Fig. 34: Fatalitatea în intoxicațiile acute cu alcooli grei (pe lotul studiat).

4. PREZENTARE CAZURI

1. S.G.; sex F; 16 ani;

• Antecedente personale patologice: nu prezintă;

• Motivele internării:

– greață;

– vomă;

– îngreunarea vorbirii;

Instalate cu 8 ore înainte, în urma ingestiei accidentale de solutie

etilenglicol.

• Examenul clinic obiectiv:

– conștientă, cooperantă;

– pupile intermediare egale reactive;

– tensiunea arterială = 130/80 mmHg;

– aliura ventriculară = 80/minut;

– diureza prezentă;

– abdomen mobil cu respirația.

• Examenul paraclinic:

– pH = 7,42;

– HCO3 = 21 mmol/l;

– creatinina = 1,15 mg/dl, în dinamică maxim 5,5 mg/dl;

– ureea = 24 mg/dl, în dinamică maxim 129 mg/dl.

• Terapie:

– reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică (NaHCO3 I.V.);

– etanol I.V.;

– hemodializă repetată.

• Evoluție: favorabilă, retenție azotată în remisie sub terapie (creatinina = 2,1 mg/dl, uree = 66 mg/dl), se externează la 15 zile de la internare, vindecată toxicologic și echilibrată respirator și hemodinamic.

2. L.V.; sex F; 19 ani;

• Antecedente personale patologice: nu prezintă;

• Motivele internării:

– cefalee;

– vărsături;

– bradilalie;

– comă;

Instalate cu 12 ore înainte, în urma consumului de soluție de etilenglicol,

în scop suicidar.

• Examenul clinic obiectiv:

– coma Reed 3, GCS = 6;

– pupile intermediare egale areactive;

– tensiunea arterială = 150/100 mmHg;

– aliura ventriculară = 115/minut;

– diureza prezentă;

– abdomen mobil cu respirația.

• Examenul paraclinic:

– pH = 6,97;

– HCO3 = 2,8 mmol/l; hiatus anionic = 49 mmol/l;

– creatinina = 2,8 mg/dl, în dinamică maxim 7 mg/dl;

– ureea = 50 mg/dl, în dinamică maxim 305 mg/dl;

– pO2 = 155 mmHg, pCO2 = 13 mmHg.

• Terapie:

– IOT și ventilație mecanică;

– reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică (NaHCO3 I.V.);

– hemodializă de urgență;

– diuretice (furosemid);

– protecție gastrică;

– antibioterapie.

• Evoluție: nefavorabilă, acidoză metabolică persistentă, HTA refractară la tratament, stop cardiac prin asistolă la 23 zile de la internare, exitus.

3. A.I.; sex M; 23 ani.

• Antecedente personale patologice: nu prezintă;

• Motivele internării:

– greață;

– vărsături;

– bradilalie;

– obnubilare;

Instalate cu 18 ore înainte, în urma consumului de soluție de etilenglicol.

• Examenul clinic obiectiv:

– obnubilat, greu cooperant;

– pupile intermediare egale reactive;

– tensiunea arterială = 150/100 mmHg;

– aliura ventriculară = 95/minut;

– diureza prezentă;

– murmur vezicular prezent bilateral;

– abdomen mobil cu respirația.

• Examenul paraclinic:

– pH = 7,1;

– HCO3 = 3,9 mmol/l; hiatus anionic = 27 mmol/l;

– creatinina = 3,1 mg/dl, în dinamică maxim 6 mg/dl;

– ureea = 43 mg/dl, în dinamică maxim 112 mg/dl;

– pO2 = 140 mmHg, pCO2 = 12 mmHg.

• Terapie:

– reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică (NaHCO3 I.V.);

– etanol I.V.;

– hemodializă repetată.

• Evoluție; favorabilă, retenție azotată în remisie sub terapie, se externează la 20 de zile de la internare, vindecat toxicologic și echilibrat respirator și hemodinamic.

4. M.L.; sex M; 28 ani.

• Antecedente personale patologice: etilism cronic, litiază renală;

• Motivele internării:

– cefalee;

– vărsături;

– bradilalie;

– comă;

Instalate cu 24-26 ore înainte, în urma consumului de băuturi alcoolice de proveniență necunoscută.

• Examenul clinic obiectiv:

– coma Reed 2;

– pupile intermediare egale reactive;

– tensiunea arterială = 130/80 mmHg;

– aliura ventriculară = 80/minut;

– murmur vezicular prezent bilateral;

– oligoanurie;

– abdomen mobil cu respirația.

• Examenul paraclinic:

– pH = 6,95;

– HCO3 = 3 mmol/l; hiatus anionic = 36 mmol/l;

– creatinina = 3,8 mg/dl, în dinamică maxim 7,5 mg/dl;

– ureea = 50 mg/dl, în dinamică maxim 150 mg/dl;

• Terapie:

– IOT și ventilație mecanică;

– reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică (NaHCO3 I.V.);

– etanol I.V.;

– hemodializă repetată.

• Evoluție: favorabilă, rămâne însă cu IRC necesitantă de hemodializă cronic, se externează la 35 de zile de la internare.

5. B.J.; sex M; 41 ani.

• Antecedente personale patologice: nu prezintă;

• Motivele internării:

– greață;

– vărsături;

– cefalee;

– ataxie;

Instalate cu 12 ore înainte, în urma ingestiei accidentale de metanol.

• Examenul clinic obiectiv:

– conștient, cooperant;

– pupile intermediare egale reactive;

– tensiunea arterială = 140/80 mmHg;

– aliura ventriculară = 90/minut;

– murmur vezicular prezent bilateral;

– diureza prezentă;

– abdomen mobil cu respirația.

• Examenul paraclinic:

– pH = 7,21;

– HCO3 = 21 mmol/l;

– creatinina = 1mg/dl, în dinamică maxim 6 mg/dl;

– ureea = 20 mg/dl, în dinamică maxim 120 mg/dl.

• Terapie:

– reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică (NaHCO3 I.V.);

– etanol I.V.;

– hemodializă repetată.

• Evoluție: favorabilă, retenție azotată în remisie sub terapie (creatinina = 1,5 mg/dl, uree = 70 mg/dl), se externează la 18 zile de la internare, vindecat toxicologic și echilibrat respirator și hemodinamic.

5. CONCLUZII

Intoxicația acută cu alcooli grei reprezintă o problemă dificilă de diagnostic și tratament în cadrul intoxicațiilor acute (prin relativ raritatea lor, cât și prin problemele cu risc vital pe care le produc la cei expuși acut).

Acest studiu efectuat în perioada 2006-2008 pe un lot de 47 pacienți, intoxicați acut cu alcooli grei, internați în Secția de Toxicologie a Spitalului de Urgență Floreasca încearcă să evidențieze valoarea hemodializei ca metodă de tratament, pe baza criteriilor clinico-paraclinice.

Metoda de studiu folosită este studiu clinic descriptiv. S-au observat antecedentele personale patologice, simptomele de la prezentarea la camera de gardă, tratamentul aplicat și nu în ultimul rând evoluția lotului de 47 de pacienți intoxicați acut cu alcooli grei pe baza elementelor clinice și paraclinice anterior de aplicarea tratamentului și după tratament.

Din punct de vedere la repartiției pe sexe a lotului studiat se observă că spre deosebire de intoxicațiile acute în general, unde raportul femei bărbați este de 2248/1632 (58%/42%), în intoxicațiile acute cu alcooli grei raportul este total inversat: femei/bărbați este de 12/35 (26%/74 %).

Din intoxicațiile acute în general cele cu alcooli grei reprezintă foarte puțin: 3380/47 , aproximativ 1 %, iar în cadrul intoxicațiilor acute cu alcooli: etanol/metanol/etilenglicol 353/10/37 (90%/2%/8%) .

La internare 33 de pacienți s-au prezentat în stare clinică gravă și 14 pacienți în stare clinică medie, iar din punct de vedere al timpului scurs de la ingestie până la prezentare 19 s-au prezentat la mai puțin de 12 ore de la ingestie, 14 între 12-24 ore iar restul de 14 peste 24 de ore, constatându-se că starea clinică la prezentarea la camera de gardă a fost mai gravă în general la cei care s-au prezentat mai tardiv.

La internare, simptomele și semnele prezentate au fost următoarele, în ordinea descrescătoare a frecvenței: comă, vărsături, HTA, greață, tahicardie, obnubilare, agitație psiho-motorie, bradilalie, cefalee, hTA, tahipnee, ataxie, nistagmus, oftalmoplegie.

Din cei 47 de pacienți prezentați, doar 17 nu aveau comorbidități asociate, restul de 30 prezentând diverse comorbidități,cea mai frecventă fiind etilismul cronic(12 cazuri)

În ceea ce privește tratamentul s-au efectuat mai multe categorii de măsuri: IOT și ventilație mecanică, reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică, tratament antidotic cu etanol, hemodializă, diuretice, administrare de cofactori (piridoxină și tiamină), suport vasopresor (dopamină), antibioterapie.

Hemodializa a fost aplicată la 46 de pacienți din lotul de 47, la cel la care această măsură a fost temporizată s-a datorat recomandării medicului nefrolog, în urma consultului de specialitate.

Ca evoluție a intoxicațiilor acute cu alcooli grei, pe baza elementelor clinice, în urma tratamentului se constată că:

• 24 pacienți au venit în comă, au supraviețuit 2;

• 19 pacienți cu HTA, au supraviețuit 6;

• 15 pacienți cu tahicardie, au supraviețuit 5;

• 15 pacienți obnubilați, supraviețuitori 3;

• 5 pacienți cu hTA, nici un supraviețuitor.

Ca evoluție a intoxicațiilor acute cu alcooli grei, pe baza elementelor paraclinice, în urma tratamentului se constată că:

• dintre cei cu pH peste 7,2 (17 pacienți) supraviețuiesc toți, dintre cei cu pH sub 7,2 (30 de pacienți) supraviețuiesc doar 5 pacienți;

• HCO3 peste 15 mmol/l la internare au prezentat 16 pacienți, din care toți supraviețuiesc, cei cu HCO3 sub 15 mmol/l fiind 31 dintre pacienți, supraviețuitori fiind doar 6 pacienți;

• Creatinina peste 3 mg/dl a fost măsurată la 40 pacienți înainte de tratament, ea menținându-se peste această limită la 24 pacienți după tratament;

Au decedat 26 de pacienți din lotul de 47, iar 21 de pacienți au fost externați fiind vindecați toxicologic și echilibrați din punct de vedere respirator și hemodinamic.

Din toate datele reiese faptul că pacienții care s-au prezentat precoce la spital după intoxicație (mai puțin de 12 ore), la cei la care s-a instituit rapid tratamentul de stabilizare a functiilor vitale și de îndepărtare a toxicului din organism, au avut o evoluție mult mai bună, o rată a complicațiilor mai redusă și supraviețuire mai bună decât cei ce au ajuns la spital în faze tardive, eficiența tratamentului în acest caz fiind redusă.

BIBLIOGRAFIE

1. A. And Benson, B. E. 2000 Annual report of the American Association of Poison Control Centers, Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2001;19:337-95

2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (1997), ToxFAQS, Ethylene Glycol and Propylene Glycol (accessed, march, 1999)

3. Antizol (fomepizole). Package insert. Minnetoka, Minn.: Orphan Medical, Inc., December 2000

4. ATSDR (1997) Toxicological profile for ethylene glycol and propylene glycol. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Diseaze Registry, 249 pp.

5. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Eatson W., American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc Commitee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:537-60

6. Bartels, M.J. Comparison of in vitro metabolism of ethylene glycol in rat and human liver S-9 homogenate. Midland (MI):R&D Report of The Dow Chemical Company; 2001

7. BIBRA International (1998) Ethylene Glycol – Update to 1996 summary Contract report prepared for Health Canada by BIBRA International, Surrey, November

8. Block Daniel R., „Organic Chemistry Demistified”, Edit Mc.Graw-Hill, 2006

9. Brent J, McMartin K, Phillips S, Burkhard KK, Donovan JW, Wells M. Et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. Methylpirazole for Toxic Alcohols Study Group. N Engl J Med 1999;340:832-8

10. Brent J(2001)„Current management of ethylene glycol poisoning”.Drugs 61(7):979-88

11. CARB. 1999. Air toxics emissions data collected in the Air Toxics Hot Spots Program CEIDARS Database as of January 29, 1999

12. ChemFinder. Ethylene glycol. Avail a<http://chemfinder.cambridgesoft.com> 2002

13. Church AS, Witting MD. Laboratory testing in ethanol, methanol, ethylene glycol, and isopropanol toxicities. J Emerg Med 1997; 15:687-92

14. Connaly HE, Hamar DW, Thrall MA. Inhibition of Canine and Feline Alcohol Dehidrogenase Activity by Fomepizole. Am J Vet Ress 61:450-455, 2000

15. Corley, R.A., Weitz, K.K. and Soelberg, J.J. Toxokinetics of ethylene glycolin male F344 and wistar rats following 1 and 16 weeks of dietary administration (Study No. WIL-186027): Final Report. Richland (WA): Battelle; 2002

16. Daugirdas J.T., „Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis”. Kidney Int 39:233, 1991

17. Davis DP, Bramwell KJ, Hamilton RS, Williams SR. Ethylene glycol poisoning: case report of a record-high level and a review. J Emerg Med 1997; 15:653-67

18. Depner T.A., „Assessing adequancy of hemodialysis : urea modeling”. Kidney, 1994

19. Dial SM, Thrall MA, Hamar DW. Comparison of ethanol and 4-methylpyrazole as treatments for ethylene glycol intoxication in cats. Am J Vet Res. 55: 1771-1782, 1994

20. Dial SM, Thrall MA, Hamar DW. 4-methylpyrazole as treatment for naturally acquired ethylene glycol intoxication in dogs. J Am Vet Med Assoc 195: 73-76, 1989

21. EHD (1993) Draft internal report on exposure factors for assessing total daily intake of priority substances by the general population of Canada. Ottawa, Ontario, Health Canada, Environmental Health Directorate, Bureau of Chemical Hazards.

22. Elliot William H., Elliot Daphne C., „Biochemistry and Molecular Biology”, Oxford

University Press, 2005

23. Environment Canada, Health Canada (2000) Canadian Environmental Protection Act, 1999 – Priority Substances List – State of the science report for ethylene glycol. Hull, Quebek, Environment Canada; and Ottawa, Ontario, Health Canada

24. Environmental Defense Fund (1998), ethylene glycol: The Chemical Scorecard: (accessed, March, 1999)

25. Environmental Health Center, a division of the National Safety Council, Environment Writer – Chemical Backgrounders (March, 1999) (accessed, March, 1999)

26. Eskin N.A.M., Cogan Uri, „Biochemistry of Foods”, Academic Press, 2006

27. Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat, 5-th edition, vol 1&2. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2000

28. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu, „Esențial în Pediatrie” ediția a-2-a, Editura Medicală Almatea, București, 2002

29. FDA. Indirect food additives: adjuvants, production aids and sanitizers – polyethylene glycol. 21 CFR 178.3750.2001

30. FDA. Indirect food additives: Polymers – table of contents – substances for use as basic components of single and repetead use food contact surfaces.21 CFR177.1630 2001

31. Frommer JP, Ayus JC. Acute ethylene glycol intoxication. Am J Nephrol 1982; 2:1-5

32. Goodman L.S., Alfred G. Hardman JG, Limbird LE, Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1996: 1682-3

33. Grauer GF, Thrall MA: Ethylene glycol (antifreeze) poisoning in the dog and cat. J Am Anim Hosp Assoc 18:492-497, 1982

34. HARRISON, „Principiile Medicinei Interne”, ediția a-14-a, Editura Teora,

București, 2003

35. Health Canada (2000) Canadian Environmental Protection Act – Priority Substances List – Supporting document for the health assessment of ethylene glycol. Ottawa, Ontario, Health Canada, Environmental Health Doctorate, Bureau of Chemical Hazards

36. HSDB. Ethylene Glycol. Available at <http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?HSDB>. National Library of Medicine; 2002

37. Hodgman MJ, Wezorek C, Krenzelok E (1997) Toxic inhalation of ethylene glycol: a pharmacological improbability. Clinical Toxicology, 35:109-111

38. Hong HL, Canipe J, Jameson CW, Boorman GA (1988) Comparative effects of ethylene glycol and ethylene glycol monomethyl ether exposure on hematopoesis and histopatology in B6C3F1 mice. Journal of Environmental Pathology, Toxicology, and Oncology, 8:27-38

39. IPCS (2000b) Ethylene Glycol: Environmental Aspects. Geneva, World Health Organization, International Programme on Chemical Safety (Concise International Chemical Assessment Document No. 22)

40. IPCS. Concise International Chemical Assessment Document 45- Ethylene glycol: human health aspects. Geneva: World Health Organization; 2002

41. Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:127-43

42. Laitinen J., Liesivuori J. And Savolainen H. 1995, Exposure to glycols and their renal effects in motor servicing workers. Occup. Med. 45(5):259-262

43. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Dyer KS, Shannon M, Lee S, Powers M, 1997 annual report of the American Association of Poisoning Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1998; 16: 443-97

44. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh D.J., Youniss J, Omslaer JC, Drab Maeda-Nakai E and Ichiyama A. A spectrophotometric method for the determination of glycolate in urine and plasma with glycolate oxidase. J Biochem 2000; 127:279-87

45. Manufacturing Technology Information Service, Oakridge Centers for Manufacturing Technology, Biodegradation of Glycols and natural Gas Pumping Stations (September, 1996) (accessed, March, 1999)

46. Moreau CL, Kerns W, Tomaszewski CA, McMartin KE, Rose SR, Ford MD, Brent J (1998) Glycolate kinetics and haemodialysis clearance in ethylene glycol poisoning. Clinical Toxicology, 36:659-666

47. Nicolae Ursea, „Esențialul în Nefrologie”, Editura Fundației Române a Rinichiului,

București, 2000

48. Sciences International. Assessment of estimated human exposure to ethylene glycol in the vicinity of an ethylene glycol manufaturing facility. Alexandria (VA): 2003

49. Sivilotti ML, Burns MJ, McMartin KE, Brent J., Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: implications for management. For the Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. Ann Emerg Med 2000; 36:114-25

50. SRI. Chemical Economics Handbook (CEH) Product Review: Mono-, Di-, and Triethylene Glycols. 2000

51. US Environmental Protection Agency and the Office of Air Quality Planning and Standards (May, 1998), United Air Toxics Website (accessed, March, 1999)

52. Veronica Dinu, Eugen Truția, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu, „Biochimie medicală – mic tratat”, Editura Medicală, București, 2002

53. Victor A. Voicu, „Toxicologie Clinică”, Editura Albatros, București, 1997

54. Worksafe Australia(1996),Exposure Standard Ethylene Glycol(accessed March 1999)

BIBLIOGRAFIE

1. A. And Benson, B. E. 2000 Annual report of the American Association of Poison Control Centers, Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2001;19:337-95

2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (1997), ToxFAQS, Ethylene Glycol and Propylene Glycol (accessed, march, 1999)

3. Antizol (fomepizole). Package insert. Minnetoka, Minn.: Orphan Medical, Inc., December 2000

4. ATSDR (1997) Toxicological profile for ethylene glycol and propylene glycol. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Diseaze Registry, 249 pp.

5. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Eatson W., American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc Commitee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:537-60

6. Bartels, M.J. Comparison of in vitro metabolism of ethylene glycol in rat and human liver S-9 homogenate. Midland (MI):R&D Report of The Dow Chemical Company; 2001

7. BIBRA International (1998) Ethylene Glycol – Update to 1996 summary Contract report prepared for Health Canada by BIBRA International, Surrey, November

8. Block Daniel R., „Organic Chemistry Demistified”, Edit Mc.Graw-Hill, 2006

9. Brent J, McMartin K, Phillips S, Burkhard KK, Donovan JW, Wells M. Et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. Methylpirazole for Toxic Alcohols Study Group. N Engl J Med 1999;340:832-8

10. Brent J(2001)„Current management of ethylene glycol poisoning”.Drugs 61(7):979-88

11. CARB. 1999. Air toxics emissions data collected in the Air Toxics Hot Spots Program CEIDARS Database as of January 29, 1999

12. ChemFinder. Ethylene glycol. Avail a<http://chemfinder.cambridgesoft.com> 2002

13. Church AS, Witting MD. Laboratory testing in ethanol, methanol, ethylene glycol, and isopropanol toxicities. J Emerg Med 1997; 15:687-92

14. Connaly HE, Hamar DW, Thrall MA. Inhibition of Canine and Feline Alcohol Dehidrogenase Activity by Fomepizole. Am J Vet Ress 61:450-455, 2000

15. Corley, R.A., Weitz, K.K. and Soelberg, J.J. Toxokinetics of ethylene glycolin male F344 and wistar rats following 1 and 16 weeks of dietary administration (Study No. WIL-186027): Final Report. Richland (WA): Battelle; 2002

16. Daugirdas J.T., „Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis”. Kidney Int 39:233, 1991

17. Davis DP, Bramwell KJ, Hamilton RS, Williams SR. Ethylene glycol poisoning: case report of a record-high level and a review. J Emerg Med 1997; 15:653-67

18. Depner T.A., „Assessing adequancy of hemodialysis : urea modeling”. Kidney, 1994

19. Dial SM, Thrall MA, Hamar DW. Comparison of ethanol and 4-methylpyrazole as treatments for ethylene glycol intoxication in cats. Am J Vet Res. 55: 1771-1782, 1994

20. Dial SM, Thrall MA, Hamar DW. 4-methylpyrazole as treatment for naturally acquired ethylene glycol intoxication in dogs. J Am Vet Med Assoc 195: 73-76, 1989

21. EHD (1993) Draft internal report on exposure factors for assessing total daily intake of priority substances by the general population of Canada. Ottawa, Ontario, Health Canada, Environmental Health Directorate, Bureau of Chemical Hazards.

22. Elliot William H., Elliot Daphne C., „Biochemistry and Molecular Biology”, Oxford

University Press, 2005

23. Environment Canada, Health Canada (2000) Canadian Environmental Protection Act, 1999 – Priority Substances List – State of the science report for ethylene glycol. Hull, Quebek, Environment Canada; and Ottawa, Ontario, Health Canada

24. Environmental Defense Fund (1998), ethylene glycol: The Chemical Scorecard: (accessed, March, 1999)

25. Environmental Health Center, a division of the National Safety Council, Environment Writer – Chemical Backgrounders (March, 1999) (accessed, March, 1999)

26. Eskin N.A.M., Cogan Uri, „Biochemistry of Foods”, Academic Press, 2006

27. Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat, 5-th edition, vol 1&2. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2000

28. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu, „Esențial în Pediatrie” ediția a-2-a, Editura Medicală Almatea, București, 2002

29. FDA. Indirect food additives: adjuvants, production aids and sanitizers – polyethylene glycol. 21 CFR 178.3750.2001

30. FDA. Indirect food additives: Polymers – table of contents – substances for use as basic components of single and repetead use food contact surfaces.21 CFR177.1630 2001

31. Frommer JP, Ayus JC. Acute ethylene glycol intoxication. Am J Nephrol 1982; 2:1-5

32. Goodman L.S., Alfred G. Hardman JG, Limbird LE, Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1996: 1682-3

33. Grauer GF, Thrall MA: Ethylene glycol (antifreeze) poisoning in the dog and cat. J Am Anim Hosp Assoc 18:492-497, 1982

34. HARRISON, „Principiile Medicinei Interne”, ediția a-14-a, Editura Teora,

București, 2003

35. Health Canada (2000) Canadian Environmental Protection Act – Priority Substances List – Supporting document for the health assessment of ethylene glycol. Ottawa, Ontario, Health Canada, Environmental Health Doctorate, Bureau of Chemical Hazards

36. HSDB. Ethylene Glycol. Available at <http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?HSDB>. National Library of Medicine; 2002

37. Hodgman MJ, Wezorek C, Krenzelok E (1997) Toxic inhalation of ethylene glycol: a pharmacological improbability. Clinical Toxicology, 35:109-111

38. Hong HL, Canipe J, Jameson CW, Boorman GA (1988) Comparative effects of ethylene glycol and ethylene glycol monomethyl ether exposure on hematopoesis and histopatology in B6C3F1 mice. Journal of Environmental Pathology, Toxicology, and Oncology, 8:27-38

39. IPCS (2000b) Ethylene Glycol: Environmental Aspects. Geneva, World Health Organization, International Programme on Chemical Safety (Concise International Chemical Assessment Document No. 22)

40. IPCS. Concise International Chemical Assessment Document 45- Ethylene glycol: human health aspects. Geneva: World Health Organization; 2002

41. Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:127-43

42. Laitinen J., Liesivuori J. And Savolainen H. 1995, Exposure to glycols and their renal effects in motor servicing workers. Occup. Med. 45(5):259-262

43. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Dyer KS, Shannon M, Lee S, Powers M, 1997 annual report of the American Association of Poisoning Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1998; 16: 443-97

44. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh D.J., Youniss J, Omslaer JC, Drab Maeda-Nakai E and Ichiyama A. A spectrophotometric method for the determination of glycolate in urine and plasma with glycolate oxidase. J Biochem 2000; 127:279-87

45. Manufacturing Technology Information Service, Oakridge Centers for Manufacturing Technology, Biodegradation of Glycols and natural Gas Pumping Stations (September, 1996) (accessed, March, 1999)

46. Moreau CL, Kerns W, Tomaszewski CA, McMartin KE, Rose SR, Ford MD, Brent J (1998) Glycolate kinetics and haemodialysis clearance in ethylene glycol poisoning. Clinical Toxicology, 36:659-666

47. Nicolae Ursea, „Esențialul în Nefrologie”, Editura Fundației Române a Rinichiului,

București, 2000

48. Sciences International. Assessment of estimated human exposure to ethylene glycol in the vicinity of an ethylene glycol manufaturing facility. Alexandria (VA): 2003

49. Sivilotti ML, Burns MJ, McMartin KE, Brent J., Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: implications for management. For the Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. Ann Emerg Med 2000; 36:114-25

50. SRI. Chemical Economics Handbook (CEH) Product Review: Mono-, Di-, and Triethylene Glycols. 2000

51. US Environmental Protection Agency and the Office of Air Quality Planning and Standards (May, 1998), United Air Toxics Website (accessed, March, 1999)

52. Veronica Dinu, Eugen Truția, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu, „Biochimie medicală – mic tratat”, Editura Medicală, București, 2002

53. Victor A. Voicu, „Toxicologie Clinică”, Editura Albatros, București, 1997

54. Worksafe Australia(1996),Exposure Standard Ethylene Glycol(accessed March 1999)